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Enfermedad Arterial Perifrica: Recomendaciones actuales de tratamiento

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA: RECOMENDACIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN La enfermedad arterial perifrica (EAP) es un problema de salud importante no slo por su impacto directo sino por la naturaleza sistmica del proceso de enfermedad. A pesar de su alta prevalencia y su gran asociacin con morbilidad cardiovascular (CV), muchos mdicos no obtienen de manera rutinaria datos relevantes para su identificacin y dejan pasar signos y sntomas de esta. Al dejar de diagnosticar estos pacientes, se est perdiendo un espacio invaluable no slo para mejorar su calidad de vida con un adecuado manejo sintomtico, sino tambin para realizar prevencin secundaria. El objetivo de esta revisin es conocer las diferentes herramientas disponibles para el diagnstico de EAP y la evidencia actual sobre las opciones de manejo farmacolgico y no farmacolgico. DESARROLLO DEL TEMA DEFINICIN La EAP se define como la presencia de aterosclerosis sistmica en arterias distales al arco artico.[1] Es una manifestacin comn de la aterosclerosis que se presenta como una enfermedad arterial obstructiva que interfiere con el flujo sanguneo a las extremidades.[2] El estrechamiento arterial puede ser por placas de ateroma, arteritis, trombos locales o embolizacin. EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad que afecta aproximadamente a 12 millones de personas en Estados Unidos.[3] Aumenta linealmente con la edad y aparece en el 2% de personas comprendidas entre 35-45 aos, en el 11% entre 55 y 64 aos y en 15-20% de los mayores de 70 aos, datos que pueden aumentar si se incluyen pacientes asintomticos.[4] Es ms frecuente en hombres, al igual que su manifestacin ms frecuente, la claudicacin intermitente (CI), con una incidencia anual en hombres entre 4.1-12.9/1000 y en mujeres entre 3.3-8.2/1000. Su localizacin ms frecuente es en extremidades inferiores (90%).[5] FISIOPATOLOGA La enfermedad arterial oclusiva causa un inadecuado flujo sanguneo a las extremidades por alteraciones de la anatoma y la funcin de las arterias. Esta disminucin del flujo puede ocurrir de forma brusca, presentando un cuadro de isquemia arterial aguda, o de forma lenta y progresiva produciendo un cuadro de isquemia arterial crnica. La

disminucin crnica del flujo produce una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos en situacin de ejercicio, dando lugar a la claudicacin intermitente. El desarrollo de la circulacin colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstruccin supere el 70% de la luz del vaso.4 ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de isquemia crnica son la arteriosclerosis obliterante (90-95%), la tromboangeitis obliterante, arteritis de Takayasu, enfermedad del colgeno, arteriopata diabtica y sndrome de atrapamiento vascular. Aunque no es tema de esta revisin, vale la pena citar las causas ms frecuentes de la isquemia aguda como son la embolia arterial (30%) ya sea de origen cardiaco, venoso o arterial y la trombosis arterial aguda (70%) por arteriopatas degenerativas, inflamatorias, lesiones vasculares traumticas o trastornos hematolgicos.4 Adicionalmente la presencia de factores de riesgo aumenta la probabilidad de presentar la enfermedad o su progresin. FACTORES DE RIESGO Sexo: Se presenta con mayor frecuencia en hombres, ya sea EAP asintomtica o sintomtica, incluso sus complicaciones. Su frecuencia tiende a igualarse en pacientes con edad avanzada.[6] Edad: Es ms frecuente, aunque no exclusiva de personas viejas. 2 Se ha tomado los 60 aos como lmite de edad para el aumento del riesgo. Teniendo en cuenta este lmite, se puede establecer una gran diferencia en la prevalencia, ya que en menores de 60 aos puede ser de 3%, mientras que en mayores de 75 aos puede ser de 20%.9 En el 80-90% de los pacientes con EAP podemos encontrar comorbilidades como Diabetes Mellitus (DM), HTA, dislipidemia o ser fumadores. La DM y el consumo de tabaco se consideran los factores de riesgo ms importantes para su desarrollo y progresin.5-6 Consumo de tabaco: La asociacin entre consumo de tabaco y EAP es bien conocida, al igual que con otras enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Los fumadores pesados tienen un mayor riesgo de isquemia crtica, amputacin y mortalidad. Se ha establecido que los fumadores tienen un riesgo 16 veces mayor de padecer EAP y sus complicaciones comparado con no fumadores.1-6 Diabetes Mellitus: Se ha establecido que el aumento de 1% en la HbA1c se asocia a un aumento del 25% en el riesgo de EAP. As mismo estos pacientes tienen un riesgo de amputacin 10 veces mayor, de pobre respuesta a las infecciones y a alteracin en la cicatrizacin de heridas y lceras. Como veremos ms adelante, esta condicin puede dificultar el diagnstico inicial ya que altera la compresibilidad de las arterias y genera falsos negativos en el ndice tobillo/brazo (ITB).6 HTA: En el estudio Framingham se consider a la HTA como uno de los factores de riesgo mayores para el desarrollo y progresin tanto de la enfermedad aterosclertica como de CI.

Sin embargo, no es claro si su tratamiento altera la progresin de la enfermedad o el riesgo de CI.2 Dislipidemia: Los niveles altos de CT LDL y niveles bajos de HDL estn asociados con mayor mortalidad por eventos cardiovasculares. Su tratamiento ha demostrado reducir la progresin de la EAP y el desarrollo de isquemia crtica.6 Otros factores de riesgo incorporados recientemente son la Hiperhomocisteinemia (alteracin en el metabolismo de la homocisteina, de la vitamina B12 y deficiencia de folato),6 asociado a un aumento del riesgo de muerte por causa CV y presente en ms del 30% de pacientes jvenes con EAP.3 Otros son IRC y PCR elevada.6 CLASIFICACIN Clasificacin clnica de Fontaine: 4-6 til para establecer tratamiento y pronstico. Grado I: Asintomtico o sntomas inespecficos. Detectado por ITB <0.9 Grado IIa: CI que no limita las actividades diarias del paciente (>150 metros) Grado IIb: CI que limita las actividades del paciente (<150 metros) Grado III: Presencia de parestesias o dolor en reposo Grado IV: Presencia de lesiones trficas (ulceracin y gangrena) En las dos ltimas hay isquemia crtica, con riesgo de perder la extremidad. CLNICA Su evolucin clnica es estable debido al desarrollo de circulacin colateral, a la adaptacin metablica de la masa muscular y al uso de msculos no isqumicos. El principal sntoma es la claudicacin intermitente (CI) que se describe como dolor en uno o varios grupos musculares que se desencadena por el movimiento o la deambulacin debido a la falta de aporte sanguneo; estos sntomas desaparecen a los pocos minutos de reposo.1-8 La distancia en la marcha con la que se desencadena suele ser constante, aunque se acorta y es ms intenso a mayor velocidad o al subir pendientes.7 Se estima que slo un 25% de los pacientes con CI experimentar un empeoramiento y evolucionar hacia isquemia crtica, lo que suele ocurrir con ms frecuencia despus del primer ao de diagnstico.4 Ms adelante citaremos los otros sntomas y signos que podemos encontrar en la EAP. Por la localizacin del dolor se puede determinar la localizacin de la obstruccin arterial. As, una obstruccin artica se manifestar con claudicacin lumbar, del muslo y cadera; la obstruccin iliaca con claudicacin gltea, del muslo y cadera; la obstruccin iliaca interna

bilateral cursar con impotencia sexual; la obstruccin de la femoral comn y profunda con claudicacin y atrofia de los msculos del muslo; la obstruccin de la femoral superficial y poplteas con claudicacin de la pantorrilla y una obstruccin tibial y peroneal con claudicacin de la pantorrilla y el pie.4-6 DIAGNSTICO En el caso de la EAP, la historia clnica, el examen fsico y algunas pruebas no invasivas pueden aportar informacin suficiente para hacer el diagnstico, el cual ser confirmado y localizado especficamente con imgenes complementarias. Anamnesis: En muchos casos los pacientes pueden referir sntomas inespecficos o no presentarlos. Pueden referir calambres con el ejercicio que mejoran con reposo, dolor nocturno, lceras en miembros de inferiores que no mejoran, cambios de color o temperatura de piernas.1 Adicionalmente hay que indagar por factores de riesgo o comorbilidades asociadas, antecedentes personales (profesin, patologa vascular, antecedentes traumticos, factores de riesgo CV, hiperuricemia, consumo de alcohol) y familiares (Diabetes, HTA, dislipidemia, patologa vascular y cardiopata)4, clase funcional e independencia del paciente y tolerancia al ejercicio.1 La Escala de Edinburgh sirve para evaluar la presencia de claudicacin, con una especificidad del 91% y una sensibilidad del 99%.1 Consiste en 6 preguntas, cada una con una respuesta esperada; para hacer diagnstico, todas deben ser correctas: Siente dolor o malestar en las piernas al caminar? SI Ese dolor inicia al estar de pie o sentado? NO Siente dolor al caminar por una pendiente o a paso rpido? SI

Siente dolor al caminar a un paso habitual? SI NO, depende de la severidad de la CI Qu pasa si se detiene? Desaparece el dolor en 10 minutos Dnde se localiza el dolor? Pierna (CI tpica), muslo glteo (CI atpica)

Examen Fsico: Podemos encontrar hallazgos variables, sin embargo, la ausencia de sntomas no excluye el diagnstico.1 Es importante evaluar: Cojera o dificultad para la marcha a la inspeccin4

Ausencia o disminucin de pulsos distales: femoral, poplteo, pedio (el ms importante) y tibial posterior Auscultacin de soplo carotideo, abdominal o femoral (el ms importante)

Palpacin de masas abdominales

Coloracin anormal de la piel (palidez o enrojecimiento): palidez con elevacin de la pierna a 60 grados por un minuto, el color debe volver a la normalidad a los 10-15 segundos, si demora ms de 40 segundos indica isquemia severa.3 [7] Pobre crecimiento del pelo, piel fra y seca, pobre crecimiento de las uas, edema. Presencia de lceras o zonas de necrosis en los dedos del pie Disminucin de la sensibilidad, hiporreflexia y atrofia muscular4

ndice Tobillo/Brazo (ITB): Se trata de la relacin de la PAS de la arteria tibial posterior o pedia con la PAS del brazo (se toma la cifra ms alta comparando ambos brazos).7 Para su medicin se necesita un manguito de TA y un doppler para medir pulsos arteriales.8 Se ha validado contra angiografa, con una especificidad del 100% y una sensibilidad del 95%. Se considera normal si se encuentra entre 0.91 1.30, indeterminado si >1.30 (por arterias calcificadas, poco compresibles), y diagnstico cuando el ITB es <0.9; en este caso si se encuentra entre 0.41 y 0.9 se considera EAP leve a moderado y severa si el ITB es < a 0.4. [8]-9 Como desventajas no descarta aneurismas proximales o EAP distal al tobillo y puede haber falsos negativos por arterias calcificadas.1 En estos casos se puede complementar la evaluacin con la medicin de presiones segmentarias y el volumen del pulso.8 Cuando existe sospecha clnica, pero el ITB es normal, se puede realizar un test de ejercicio. Se mide el ITB antes y despus de realizar una prueba de ejercicio en banda sin fin o pidiendo al paciente que se empine hasta que se reproduzca el dolor.4 Exmenes complementarios: Se deben realizar exmenes de control, enfocados a evaluar factores de riesgo. Se solicita Hemograma con recuento de plaquetas, glicemia o HbA1c, perfil lipdico, creatinina, parcial de orina (en busca de glucosuria o proteinuria) y electrocardiograma.1-4 Imgenes Diagnsticas: Ecografa doppler: es un examen efectivo, no invasivo y de bajo costo. Sirve para visualizar y establecer la severidad de la lesin. Con una sensibilidad del 80% y una especificidad de 90-100% en la deteccin de lesiones a nivel de arteria femoral o popltea. Se considera de primera lnea para establecer el manejo inicial. Como desventaja, es operador dependiente y su imagen puede limitarse por calcificaciones.4-6 Pletismografa arterial: para medir las ondas de pulso a lo largo del muslo y determinar presiones segmentarias y volumen del pulso. El ndice oscilomtrico debe ser similar en ambas extremidades, si hay una variacin mayor al 30% se considera patolgico4-6

Angiografa: Se considera el patrn de oro. Con alta resolucin, para determinar la localizacin de las lesiones cuando es probable una intervencin quirrgica, o como gua para estas. Como desventaja, se trata de una prueba invasiva, con exposicin a radiacin ionizante y a medio de contraste.[9] Angiografa RM: Tcnica no invasiva, con gran resolucin, con la posibilidad de cubrir la zona anatmica con imgenes 3D contrastadas, no requiere cateterizacin arterial, no expone al paciente a una gran dosis de radiacin, ni es nefrotxica. No utiliza radiacin ionizante. No se usa medio de contraste. Gran sensibilidad al flujo.4-9 Angiografa TAC: Se aconseja en pacientes que tengan limitaciones para realizarse una RM. No invasiva. Con menos costos finales. Usa radiacin ionizante y medio de contraste y tendr limitaciones en la visualizacin de los vasos si existen calcificaciones.4-8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe diferenciar de alteraciones musculoesquelticas y neurolgicas. La estenosis espinal (o compresin en cola de caballo) es uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes ya que los pacientes presentan un dolor similar, pero con pulsos perifricos intactos. Se denomina pseudoclaudicacin. Se debe a la compresin de la cauda equina que se manifiesta con dolor irradiado a miembros inferiores, que ocurre al caminar o permanecer mucho tiempo de pie y no mejora rpidamente con el reposo.1-4 Otros diagnsticos a tener en cuenta son: embolismo, TVP o superficial, sndrome de piernas inquietas, vasculitis sistmica, calambres nocturnos, neuropata perifrica, mononeuropatas por atrapamiento, artrosis de cadera y rodilla, quiste de Baker, sndrome compartimental crnico, claudicacin de cadera, compresin de races nerviosas y claudicacin venosa.1-3 TAMIZAJE Y PREVENCIN PRIMARIA No hay estudios que demuestren disminucin en la morbimortalidad producto de la tamizacin. Los servicios preventivos de Estados Unidos recomiendan en contra de su tamizacin de rutina (Recomendacin D). En cuanto a prevencin primaria, todas las intervenciones relacionadas con consumo de tabaco han demostrado ser efectivas ya que pueden reducir la presentacin y las complicaciones de enfermedad arterial coronaria, EPOC, ECV y cncer de pulmn.1 MANEJO Tiene como objetivo prevenir la progresin de la enfermedad aterosclertica, minimizar la ocurrencia de eventos cardiovasculares,2 mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, prevenir amputaciones y mejorar la durabilidad de las intervenciones. Como parte del seguimiento se debe monitorizar la severidad del dolor, la distancia al caminar libre de dolor y el compromiso de la calidad de vida; en caso de haber un cambio

en la funcionalidad, se debe repetir el ITB, solicitar exmenes y/o referir a ciruga vascular.1 Es importante evaluar si hay progresin a isquemia de la extremidad aguda o crtica, aunque el riesgo es menor de 1% por ao. La isquemia aguda se caracteriza por inicio abrupto de dolor, ausencia de pulsos, palidez, parestesias y parlisis en la extremidad afectada que requiere intervencin inmediata. La isquemia crtica presenta progresin de sntomas, en reposo y nocturno.1 Ejercicio Se debe ofrecer un programa formal de ejercicios ya que es el tratamiento ms afectivo para EAP. Estudios han demostrado que aumenta el tiempo tolerable para caminar hasta en un 150%.1 Se recomiendan sesiones de caminata de ms de 30 minutos, al menos 3 veces a la semana, en las que el paciente camina hasta casi el mximo de dolor, al menos por 6 meses.5-7-[10] Su efecto se debe a la mejora en la funcin vasodilatadora endotelial, la respuesta inflamatoria y el metabolismo musculo esqueltico que se refleja en menor isquemia por mayor aporte de oxigeno.3 Cesacin de tabaco Es el factor de riesgo modificable ms importante para el desarrollo y progresin de la EAP.2 Este riesgo se encuentra aumentado 8-10 veces en fumadores. Aunque esta intervencin no mejora la distancia mxima tolerable de ejercicio, puede reducir la severidad de la CI, la progresin de la enfermedad (menores tasas de amputacin o de isquemia) y el riesgo de eventos CV mayores.9-[11] La intervencin que ha demostrado ser ms efectiva es la combinacin de terapia farmacolgica (bupropin o reemplazo de nicotina) con consejera corta de 3 minutos, con un aumento en la cesacin hasta del 30%.3 Algunos estudios han demostrado que la cesacin de tabaco est asociada con menor tasa de desarrollo del dolor en reposo y mejores resultados POP.2 Diabetes Mellitus En el UKPDS se encontr un mayor impacto del control estricto de la glicemia en la reduccin de complicaciones microvasculares que macrovasculares.7 Un control glicmico estricto puede disminuir el nmero de eventos CV pero no tiene impacto en disminuir el riesgo de EAP,8 sin embargo puede ayudar a controlar infecciones y amputaciones y tener cierto impacto en menos complicaciones propias de la EAP.3 Adems, una reduccin de HbA1c de 1% resulta en 18% de reduccin en IAM, 15% reduccin en ECV y 42% en EAP lo que justifica su tratamiento en pacientes con EAP.2 Por esto se justifica un control glicmico estricto con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Dislipidemia La reduccin de LDL est asociada a reduccin de eventos CV como IAM, ECV y muerte. La terapia con Estatinas puede mejorar la distancia al caminar y el tiempo libre de dolor al

caminar, as mismo, puede disminuir los episodios, severidad y empeoramiento de la CI.2-5 En el Heart Protection Study se demostr el beneficio de Simvastatina sin importar los niveles de colesterol iniciales.3-6 El efecto anti-inflamatorio de las estatinas da el beneficio ms importante. Las metas de LDL <100 mg/dl (muy alto riesgo <70 mg/dl) y TGC <150 mg/dl son las recomendadas.3-8 Su manejo debe constar de cambios en la alimentacin y tratamiento farmacolgico.1 Hipertensin Arterial La reduccin de la TA disminuye eventos cardiovasculares aunque no se ha demostrado que modifique la progresin de EAP.3 En el estudio HOPE se demostr el beneficio de los IECA independiente de las cifras de TA por su efecto cardioprotector; demostr que el Ramipril puede reducir la morbimortalidad en pacientes con EAP en un 25%.1-6-[12] Contrario a lo que se crea anteriormente, en este momento es adecuado utilizar Bbloqueadores en estos pacientes ya que ofrece un efecto cardioprotector y no existe evidencia de empeoramiento de sntomas de CI.2-3-8 Aspirina Acta inhibiendo la agregacin plaquetaria, con un efecto irreversible de 7-10 das. Su dosis habitual es de 75-150 mg/da. The Antiplatelet Trialist Collaboration demostr una reduccin del 23% en eventos vasculares importantes con el consumo de ASA;6-9 el Physicians Health Study demostr que ASA 325 mg interdiario disminuye la necesidad de intervenciones quirrgicas, aunque sin diferencias en el desarrollo de CI entre el grupo con ASA y placebo. En el reporte de la sptima conferencia del ACCP recomiendan ASA 75325 mg/da en pacientes con isquemia crnica (IAM ECV) ya que aumenta el tiempo libre de dolor al caminar y el flujo sanguneo en reposo. Se considera un medicamento de primera lnea y se prefiere sobre otros antiagregantes por costos.2-5 Ticlopidina Es una tienopiridina que inhibe la activacin plaquetaria bloqueando los receptores ADP de plaquetas e interviene con la funcin de la membrana plaquetaria. Disminuye frecuencia de eventos cardiovasculares, mejora la distancia caminada y el ITB. Es la ms afectiva en mejorar distancia y mortalidad, sin embargo, su uso est asociado con riesgo de trombocitopenia y leucopenia, y algunos casos de prpura trombocitopnica (1/2000-4000 pacientes).3-5-10 El ACCP recomienda clopidogrel sobre ticlopidina por los efectos adversos antes mencionados.2 Clopidogrel Es una tienopiridina sin efectos adversos hematolgicos. Inhibe agregacin plaquetaria inducida por ADP. En el estudio CAPRIE se evalu la eficacia de clopidogrel vs ASA para reducir eventos cardiovasculares y se encontr que es tan efectiva como el ASA y an ms efectivo, con una reduccin del RR del 8.7% a favor de clopidogrel (75 mg/dia).1-3-6 En el estudio MATCH se encontr que la combinacin de ASA y clopidogrel se asoci con una diferencia no significativa en la reduccin de eventos CV y que la adicin de ASA estaba

relacionada con aumento en las complicaciones hemorrgicas.2 La recomendacin es usar Clopidogrel si el paciente no tolera el consumo de ASA o si continan los eventos con ASA.1 Es un medicamento aprobado por la FDA para la prevencin secundaria de eventos aterosclerticos en pacientes con EAP.3 Pentoxifilina Derivado de las xantinas con efecto antitrombtico dbil. Tiene la capacidad de mejorar el flujo sanguneo perifrico. Acta sobre la membrana de los hemates deformndolos y reduce su capacidad de agregacin, reduciendo la viscosidad de la sangre. Fue el primer medicamento aprobado por la FDA para manejo sintomtico de CI (1984).10-11 Est contraindicado en pacientes con hemorragia cerebral o retiniana reciente. Estudios recientes han encontrado evidencia limitada de su efectividad, la cual es insuficiente para recomendar su uso rutinario.1 En este momento se considera menos efectivo que el cilostazol aunque mejor tolerado.2-3 La dosis recomendada es iniciar con 200 mg cada 8 horas y mantenimiento con 400 mg cada 8 horas.5 Cilostazol (Cilostal) Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III. Vasodilatador con propiedades antiagregantes, con mayor dilatacin en lecho femoral. Fue el segundo medicamento aprobado por la FDA para CI (1999)2-5. La dosis recomendada es de 100 mg cada 12 horas.3 Aumenta la distancia tolerable al caminar y el tiempo libre de dolor (35-109%);1 con una mejora de la CI de 47% con cilostazol vs 13% placebo (p<.001); disminuye los TGC y aumenta niveles de HDL. Est contraindicado en pacientes con falla cardiaca. Como efectos adversos se pueden presentar cefalea, diarrea, palpitaciones y mareo.8 Se puede utilizar asociado a ASA o clopidogrel sin aumentar el riesgo de sangrado. Debe consumirse 30 minutos antes o 2 horas despus de la comida ya que las comidas ricas en grasa aumentan su absorcin. Mejor tolerado que la pentoxifilina.2-3 Prostaglandinas Su administracin IV est indicada en situaciones avanzadas para el tratamiento del dolor y lceras aunque no ha demostrado mejorar la distancia mxima alcanzada libre de dolor y la calidad de vida.4-5-10 Anticoagulantes: Heparinas y warfarina No se ha establecido su beneficio en el manejo de CI ya que no mejora la distancia caminada libre de dolor o mxima distancia recorrida, no produce cambios en la mortalidad o incidencia de eventos cardiovasculares y aumenta el riesgo de sangrado.10 La colaboracin Cochrane da una recomendacin en contra del uso de anticoagulantes para el manejo de la CI.2 Intervenciones quirrgicas

Indicado en estadio IIb, III y IV de Fontaine.4 Se puede realizar stent endovascular, utilizar trombolticos intraarteriales (urokinasa o activador de plasmingeno recombinante) directos por catter2, angioplastia, angioplastia + braquiterapia (para disminuir re-estenosis) y Bypass. El procedimiento se elige segn la localizacin de la lesin, los riesgos del paciente y del procedimiento, el tipo de cogulo, y si existe contraindicacin de trombolisis. 1 La terapia endovascular se realiza cuando la condicin interfiere con la actividad laboral o estilo de vida, cuando no hay una respuesta adecuada al ejercicio y al manejo farmacolgico y cuando hay isquemia aguda de la extremidad. PRONSTICO Hay que tener en cuenta que los sntomas pueden resolver espontneamente, mantenerse o progresar rpidamente y que el 15% de pacientes con CI pueden desarrollar isquemia aguda. La mayor causa de muerte en estos pacientes es la enfermedad coronaria. A los 5 aos, 20% de pacientes con CI tienen un evento CV no fatal (IAM o ECV), con una tasa de mortalidad 2-3 veces ms alta comparado con controles de la misma edad y sexo. La mortalidad es del 30% a 5 aos del diagnstico y 70% a los 5 aos.5 CONCLUSIONES La EAP es una enfermedad prevalente en pacientes adultos mayores con implicaciones tanto locales como sistmicas. Su diagnstico temprano es importante para iniciar no slo los cambios en el estilo de vida, sino tambin las terapias que sean necesarias para disminuir los sntomas y prevenir futuros eventos cardiovasculares mayores. Despus de realizar la revisin de la evidencia disponible, el grupo de Medicina familiar de la Universidad Javeriana concluye y recomienda: La historia clnica, la identificacin de factores de riesgo, el examen fsico y pruebas no invasivas que se pueden realizar en el consultorio son determinantes para su diagnstico Los laboratorios que se soliciten deben basarse el estudio de comorbilidades y su estado actual. Existen diversas imgenes diagnsticas que nos pueden ser de utilidad para localizar la lesin y determinar la necesidad de otros procedimientos. Se puede realizar ecografa doppler, angiografa y angioRM o angioTAC. No existe una recomendacin especfica para su utilizacin, depender de las caractersticas del paciente, el criterio mdico y la consideracin de realizar un procedimiento quirrgico. En cuanto al manejo, recomendar una rutina de ejercicios formal es la intervencin ms efectiva para mejorar los sntomas y aumentar la distancia tolerable para caminar. Siempre enfatizar en la necesidad de un adecuado control de las comorbilidades que tenga el paciente, recomendar cesacin de tabaco a todos los pacientes, iniciar estatinas para disminuir los niveles de colesterol y un adecuado control de la TA con IECAS o Bbloqueadores, los cuales no estn contraindicados excepto en pacientes con cuadros muy severos de CI. Se recomienda iniciar manejo antiagregante con ASA 100 mg/da, dejando al clopidogrel para pacientes con contraindicacin para el consumo de ASA o que no se

obtengan buenos resultados con esta. En cuanto al manejo sintomtico, actualmente es el cilostazol el frmaco que ha demostrado tener mejores resultados para mejorar el dolor generado por la CI y mejorar la distancia libre de dolor al caminar, adicionalmente puede usarse junto con ASA o clopidogrel sin aumentar el riesgo de sangrado. Por ltimo, insistir en la necesidad que de manera rutinaria los mdicos investiguen por factores de riesgo y comorbilidades que orienten el diagnstico y que entiendan la importancia del tratamiento, no slo para mejorar la calidad de vida de los pacientes sino para poder realizar prevencin secundaria y anticiparnos a futuros eventos fatales.