APARATO CARDIOVASCULAR

Características anatómicas y fisiológicas del aparato

cardiovascular en el niño pequeño:
 En el feto están abiertos el foramen oval y el conducto arterioso.
 El foramen oval se cierra fisiológicamente al nacimiento como consecuencia del
aumento de presión en la aurícula izquierda.
 El conducto arterioso se cierra fisiológicamente dentro de los primeros 3 días de
vida como consecuencia del aumento del contenido de oxígeno de la sangre que lo
atraviesa (esto a su vez se debe a la inversión del flujo, que en el feto es de la
pulmonar a la aorta, mientras que después del nacimiento va de la aorta a la
pulmonar).
 El cierre anatómico del foramen oval se produce después de varios meses; persiste
hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%.
 El cierre anatómico del conducto arterioso se da en un 90% de casos a los 60 días
de vida.
 El conducto arterioso puede persistir más tiempo en los prematuros.
 En el momento del nacimiento el ventrículo derecho es más grande que el
izquierdo; al primer mes las masas ventriculares derecha e izquierda son
semejantes; a los 6 meses la proporción de tamaño corazón izquierdo/derecho es
igual a la del adulto.

Características de la semiología cardiovascular pediátrica:

Con respecto a la ANAMNESIS en busca de ANTECEDENTES cuando se sospecha
cardiopatía:

 Familiares con síndromes congénitos, cardiopatías congénitas, que hayan muerto

en la infancia o fallecido súbitamente (posibles arritmias).
 Antecedentes de factores prenatales que se puedan asociar con cardiopatías
congénitas, como enfermedades maternas (diabetes, lupus, etcétera), infecciones
durante los primeros meses de gestación (rubéola, citomegalovirus, etcétera),
medicaciones y drogas tomados en el embarazo (antiepilépticos, alcohol,
anfetaminas, etcétera).
 Antecedente de signos o síntomas de enfermedades que se puedan asociar con
cardiopatías adquiridas, por ejemplo artritis migratoria u otras manifestaciones de
fiebre reumática, fiebre y exantema del síndrome de Kawasaki, etcétera.
Con respecto al EXAMEN FÍSICO en busca de SIGNOS cuando se sospecha cardiopatía:

Inspección:

 Patrón y frecuencia respiratoria (signos de dificultad en el hiperflujo y el edema

pulmonar).
 Color de la piel (palidez y sudoración en las arritmias, cianosis en diversas
cardiopatías, cutis marmorata cuando se está elevando la temperatura en un
proceso febril).
 Asimetrías torácicas (síndrome de Poland, cardiomegalias importantes).
 Malformaciones congénitas visibles en cualquier parte del cuerpo.

Palpación:

 Aplicar la mano completa para valorar dónde está el choque de punta (descubrir
dextrocardia).
 Sentir frémitos.
 Valorar la intensidad de los pulsos centrales y periféricos en las 4 extremidades y
percibir si hay arritmias.
 Buscar signo de la fóvea para diferenciar panículo adiposo de edema.

Percusión:

 Poco útil en la valoración cardiológica infantil, salvo para valorar hepatomegalia.

Auscultación:

 Primero sin estetoscopio y luego con él: valorar frecuencia cardiaca, ritmo,
intensidad de los ruidos normales y agregados (soplos, etcétera).
 En caso de soplos, buscar irradiaciones (las más frecuentes son a espalda, cuello y
axila).
 Tomar la presión arterial y la saturación de oxígeno en miembros superiores e
inferiores.
 En los recién nacidos y neonatos debe repetirse la auscultación por varios días,
porque algunos soplos pueden aparecer o desaparecer (por cierre o reapertura del
conducto arterioso o del foramen oval).

CIANOSIS

 La cianosis no debe confundirse con cutis marmorata.

 Conviene recordar que la cianosis es la coloración azulada de piel y mucosas que
depende de la concentración de carboxihemoglobina y no de la hipoxemia, aunque
suela estar asociada a esta última. Esto implica que un paciente con anemia
 difícilmente presentará cianosis, mientras que un paciente con policitemia
mostrará cianosis muy fácilmente.
 Para que exista cianosis de causa cardiaca pura (sin insuficiencia respiratoria) debe
existir un cortocircuito de derecha a izquierda. Esto puede darse en las siguientes
circunstancias:
o Cuando hay al mismo tiempo:
 Una comunicación (CIA, CIV, PDA o colaterales anormales entre la
aorta o sus ramas y la arteria pulmonar o sus ramas).
 Un aumento de la presión derecha (hipertensión pulmonar, estenosis
o atresia pulmonar, estenosis o atresia tricuspídea).
o Cuando hay una comunicación intracardiaca muy amplia o múltiple.
o Cuando hay una posición anómala de vasos importantes (TGV o RVPA).

SOPLOS

 La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la cardiopatía.

 Muchos soplos son funcionales; salvo casos particulares no debe alarmarse al
familiar más de lo necesario hasta haber completado los estudios.
 Para recordar el significado fisiopatológico de los soplos se usa la mnemotecnia
DISE – SIDE: en los focos superiores (aórtico y pulmonar) los soplos Diastólicos
corresponden a Insuficiencia y los Sistólicos a Estenosis, mientras que en los focos
inferiores (mitral y tricuspídeo) los soplos Sistólicos significan Insuficiencia y los
Diastólicos Estenosis. Hay que tomar en cuenta, no obstante, que un soplo de
estenosis puede ser resultado de hiperflujo en un vaso de calibre normal. Por
ejemplo, un paciente con una CIV amplia puede no tener soplo por la CIV, ya que
cuando la misma es muy grande no genera mucha turbulencia, pero sí podría dar
un soplo sistólico en el foco pulmonar (como si fuera una estenosis pulmonar)
debido al hiperflujo, que ocasiona que la arteria pulmonar de calibre normal quede
relativamente estrecha para el paso de tanta sangre.
 No basta con auscultar los focos en el pecho, es importante auscultar la espalda.

PULSOS Y PRESIÓN ARTERIAL

 Es conveniente examinar los pulsos, la presión arterial y la saturación de oxígeno

en las 4 extremidades para descartar coartación aórtica.
 La frecuencia cardiaca normal varía con la edad, conviene consultar tablas de
referencia.
 La presión arterial normal varía con la edad. La fórmula para calcular en niños la
presión arterial sistólica es [(edad en años x 2) + 80] y para la diastólica se calcula
[2/3 de la sistólica].
  La arritmia sintomática más frecuente en niños es la taquicardia paroxística
supraventricular.

OTROS SIGNOS A BUSCAR

 Cuando se sospecha una malformación cardiaca congénita hay que buscar otras
malformaciones asociadas para descartar síndromes congénitos: examinar forma
del cráneo, línea de implantación de cabello, forma e implantación de orejas, ojos
(distancia, dirección, epicanto, coloboma, color, tamaño, desviación, ptosis), nariz
(puente nasal), boca (malformaciones dentarias, maloclusión, paladar ojival o
hendido, labio leporino, mentón prominente o retraído, macroglosia), cuello
(pterigium, redundancia), tórax (excavatum, carinatum, asimétrico, agenesia de
músculo pectoral, escoliosis, abombamiento, dextrocardia, frémito), hernias,
testículos (criptorquidia), región lumbosacra (espina bífida), articulaciones (rigidez,
pterigium), antebrazos (radio), manos y pies (número y forma de dedos, dedos en
palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj, edema o descamación de los pulpejos,
pliegue simiesco, signo de la sandalia).
 Es preciso buscar signos de insuficiencia ventricular derecha (hepatomegalia,
edemas, ingurgitación yugular) e izquierda (dificultar respiratoria, crepitantes en
campos pulmonares).

Con respecto a la RADIOLOGÍA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA:

 El índice cardiotorácico normal varía con la edad. Para diagnosticar cardiomegalia

se requiere:
o En neonatos, ICT mayor a 0.6.
o En lactantes, ICT mayor a 0.55.
o En niños mayores y adultos, ICT mayor a 0.5.
 Signos radiológicos clásicos de cardiopatía congénita:
o Signo del zueco en la tetralogía de Fallot: punta del corazón levantada (por la
hipertrofia del ventrículo derecho) y excavación en el sitio de la sombra
aortopulmonar (por el cabalgamiento de la aorta y la estenosis pulmonar).
o Imagen del huevo colgado de una cuerda en la transposición de grandes
vasos: mediastino estrecho (por la superposición de la aorta con la
pulmonar) y cardiomegalia homogénea (por la dilatación de ambos
ventrículos y aurículas).
o Signo del 3 en la coartación aórtica: por la estrechez de la misma.
o Imagen de muñeco de nieve en el retorno venoso pulmonar anómalo total:
por la existencia de venas anómalas cuya sombra ensancha el mediastino.
o Signo de la cimitarra en el retorno venoso pulmonar anómalo parcial: por la
existencia de una vena anómala dirigiéndose hacia la vena cava inferior.
Con respecto al ELECTROCARDIOGRAMA PEDIÁTRICO:

 El eje cardiaco en el recién nacido se dirige a la derecha, por el mayor desarrollo

del ventrículo derecho. En los meses siguientes va disminuyendo esta tendencia.
 El bloqueo incompleto de rama derecha es una variante normal en algunos niños.
Si no se acompaña de ninguna otra alteración no requiere interconsulta a un
especialista.

Clasificación de las cardiopatías congénitas

NO CIANOSANTES

Comunicaciones simples (CIA, CIV, PDA):

 Producen cortocircuito de izquierda a derecha (de la aorta a la arteria pulmonar) lo

cual a su vez ocasiona hiperflujo pulmonar y consecuentemente la manifestación
clínica más importante es la disnea.
 Con el tiempo el hiperflujo ocasiona lesión de los vasos pulmonares y éstos se
endurecen, engrosan y contraen, aumentando la resistencia vascular pulmonar.
Esto se conoce como hipertensión pulmonar. El flujo pulmonar que estaba muy
elevado se va reduciendo poco a poco, acercándose a la normalidad. Cuando la
presión pulmonar supera a la presión sistémica se produce el síndrome de
Eissenmenger (inversión del cortocircuito, que pasa a ser de derecha a izquierda,
con lo que aparece cianosis). Esto puede ocurrir en pocos años si la comunicación
es grande y de alto flujo (como en una CIV) o tardar hasta la adolescencia en las
comunicaciones pequeñas y de bajo flujo (como en la mayoría de las CIA).

Obstrucciones simples (coartación aórtica, estenosis valvulares aisladas, estenosis

pulmonar aislada):

 Producen signos de estasis retrógrada y de hipoflujo distal. Pueden ocasionar

signos de insuficiencia ventricular.

CIANOSANTES

Comunicaciones amplias (aurícula única, ventrículo único, canal AV común, tronco

arterioso persistente).

 Presentan cianosis precoz porque la sangre se mezcla con más facilidad que
cuando los orificios son pequeños.
 Hay un gran hiperflujo pulmonar, por lo que pueden desarrollar síndrome de
Eissenmenger en los primeros años de vida.
Comunicaciones asociadas con hipertensión de las cavidades derechas (tetralogía de
Fallot, atresia tricuspídea, atresia pulmonar, etcétera):

 Producen cortocircuito de derecha a izquierda, hipoflujo pulmonar y cianosis. La

hipoxemia crónica tiende a provocar también poliglobulia compensatoria, lo que a
su vez aumenta la cianosis por el exceso de carboxihemoglobina.
 La tetralogía de Fallot no produce cianosis desde el nacimiento, porque la
estenosis pulmonar se va desarrollando de manera progresiva.

Transposiciones y retornos anómalos (transposición de grandes vasos, retorno venoso

pulmonar anómalo):

 Producen una gran mezcla de sangre, asociando crisis de cianosis con crisis de
insuficiencia cardiaca.
 La transposición completa de grandes vasos provoca cianosis desde el nacimiento,
y requiere de la existencia de otros defectos que permitan mezcla sanguínea (CIA,
CIV o PDA) para ser compatible con la vida.

Cardiopatías complejas (combinaciones múltiples).

Cardiopatías adquiridas de la infancia

 Aneurisma coronario en el síndrome de Kawasaki.
 Cardiopatía de la fiebre reumática: lo más frecuente es la valvulopatía mitral.

Complicaciones de las cardiopatías

 Arritmias:
o Pueden ser consecuencia de la misma cardiopatía, de los fármacos utilizados
o de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas practicadas.
o Suelen manifestarse por palpitaciones, molestias precordiales, disnea,
palidez y sudoración. Si persiste, puede llevar a un síndrome de insuficiencia
cardiaca o a la muerte súbita.
o Su diagnóstico se hace mediante auscultación y electrocardiografía.
o En los pacientes con arritmias no se puede confiar solamente en la
pulsioximetría para su manejo, ya que algunos pulsos pueden ser débiles y
no detectarse adecuadamente.
Endocarditis infecciosa y trombosis:
o Suelen producirse en el sitio donde hay lesión endotelial provocada por la
turbulencia del flujo sanguíneo o por un procedimiento médico. Puede
estar, pues:
 Junto a la malformación anatómica.
  Junto a un dispositivo que actúe como cuerpo extraño (válvula
protésica, stent, marcapaso).
 En un sitio intervenido quirúrgicamente.
 En un lugar lesionado durante un cateterismo.
o La endocarditis infecciosa provoca reacción sistémica (fiebre, leucocitosis); la
trombosis pura no produce esta reacción.
o La trombosis a su vez puede complicarse con embolia pulmonar, sistémica o
paradójica, y esto generar isquemias o infartos en los lugares donde se
detiene el coágulo.
 Neumonías recurrentes:
o Son más frecuentes en las cardiopatías con hiperflujo pulmonar o con
insuficiencia cardiaca, debido a la estasis pulmonar.
o Los infiltrados pulmonares se deben diferenciar de los provocados por
edema o por hiperflujo.
o Deben sospecharse en los cardiópatas que desarrollan tos y fiebre.
 Crisis de cianosis:
o Generalmente llevan asociadas hipoxemia e hipercarbia.
o Suelen coincidir con momentos de esfuerzo, dolor o irritabilidad por varias
razones:
 Aumento del consumo de oxígeno.
 Mayor producción de dióxido de carbono.
 Mayor presión pulmonar por el llanto.
 Mayor contracción ventricular que estrecha el infundíbulo pulmonar
incrementando la presión derecha.
o El niño puede adoptar una postura compensatoria (cuclillas u otra forma de
piernas flexionadas) para incrementar la presión sistémica y reducir el
cortocircuito.
 Crisis de insuficiencia cardiaca:
o En los neonatos y lactantes, debido a la dificultad de percibir signos como
ingurgitación yugular (el cuello es corto y grueso) o edema de extremidades
(las piernas tienen más panículo adiposo), la insuficiencia ventricular
derecha puede manifestarse inicialmente por la hepatomegalia.
o La insuficiencia ventricular izquierda se manifiesta por crisis de disnea (por
edema pulmonar).
o En la insuficiencia ventricular izquierda, si la insuficiencia respiratoria es
extrema, puede llegar a provocar cianosis, pero como signo tardío.
Síndromes frecuentemente asociados con cardiopatías
 Síndrome de Down: siempre se debe descartar cardiopatía, aunque no haya soplo.
Lo más frecuente en ellos son los defectos del desarrollo de las almohadillas
endocárdicas, sean parciales (CIV, CIA, alteraciones de las valvas septales de las
válvulas aurículoventriculares) o total (canal AV común).
 Síndrome de Holt-Oram: la cardiopatía más frecuente en ellos es la CIA, pero
puede ser cualquiera; se asocia con defectos de las extremidades, particularmente
ausencia o hipoplasia del pulgar o el radio.
 Síndrome de Turner: mujeres de talla baja, pueden tener pterigium colli,
presentan pubertad tardía. Las cardiopatías más frecuentes en ellas son las
malformaciones aórticas (coartación aórtica o válvula aórtica bicúspide).
 Síndrome de Marfán: talla alta, extremidades largas, aracnodactilia. El corazón es
hiperlaxo por lo que son propensos a defectos valvulares y arritmias. Es frecuente
en ellos el prolapso de la válvula mitral.
 Síndrome de Poland: agenesia o hipoplasia de músculos torácicos de un lado,
especialmente el pectoral mayor. Se nota por la asimetría torácica. Puede asociar
defectos del antebrazo o la mano del mismo lado. En ellos hay que descartar
anomalías congénitas asociadas, sobre todo del corazón, los pulmones o los
riñones.