Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

1. LA MUJER SANA
CAPÍTULO 1: Atención a la mujer sana

INTRODUCCIÓN
Los ginecólogos, al prestar servicio como especialistas y como proveedores de atención primaria, proporcionan pruebas de detección a las pacientes,
recalcan conductas de salud ideales, y coordinan la consulta apropiada para el cuidado más allá del alcance de su ejercicio de la profesión. Diversas
organizaciones proporcionan recomendaciones de atención preventiva que se actualizan con regularidad. Las pautas a las que se tiene acceso con
mayor frecuencia son las del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), y la American Cancer Society.

INTERROGATORIO MÉDICO
Durante una visita integral de atención a la mujer sana, primero se interroga a las pacientes con respecto a alguna enfermedad nueva o en proceso.
Para ayudar a la evaluación, se obtienen antecedentes personales patológicos, sociales, quirúrgicos y familiares completos. Los temas ginecológicos
específicos por lo general cubren anticonceptivos actuales y previos; resultados de pruebas para enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually
transmitted disease) previas; pruebas de detección de cáncer cervicouterino u otras pruebas ginecológicas; interrogatorio sexual, que se describe en
el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Vaginitis infecciosa), e interrogatorio menstrual, que se esboza en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal).
Las preguntas obstétricas registran las circunstancias que rodearon a partos, pérdida de fetos, o complicaciones. También se completa una
investigación sobre violencia por parte de la pareja íntima o depresión (más adelante). La plática también podría evaluar el sistema de apoyo de la
paciente, y cualquier creencia cultural o espiritual que podría afectar su atención médica general. Por último, una revisión de los sistemas, realizada
sea por el médico o por el personal del consultorio, puede añadir claridad a problemas nuevos de la paciente.

EXAMEN FÍSICO
Examen de las mamas

Muchas mujeres acuden con su ginecólogo con quejas específicas relacionadas con las mamas o la pelvis. En consecuencia, éstas suelen ser áreas de
enfoque primordial, cuya evaluación se describe en seguida.

El autoexamen de las mamas (SBE, self breast examination) es un examen realizado por la propia paciente para detectar anomalías. En contraste, el
examen clínico de las mamas (CBE, clinical breast examination) es completado por un profesional de la atención médica, y puede identificar una
pequeña porción de enfermedades malignas de las mamas no detectadas mediante mamografía. Además, el examen clínico de las mamas puede
identificar cáncer en mujeres jóvenes, que por lo general no son candidatas para mamografía (McDonald, 2004). Sin embargo, en general, los estudios
muestran que el autoexamen de las mamas y el examen clínico de las mamas aumentan las tasas de pruebas diagnósticas para enfermedad mamaria
finalmente benigna, y son ineficaces para disminuir las tasas de mortalidad por cáncer de mama (Kösters, 2008; Thomas, 2002). En consecuencia,
varias organizaciones han eliminado ambos exámenes de sus prácticas de pruebas de detección recomendadas (Oeffinger, 2015; Siu, 2016). Sin
embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) anima la autoconsciencia en cuanto a las mamas, que se centra en el aspecto
y la estructura de las mamas, y puede incluir autoexamen de las mamas. También recomienda que las mujeres reciban un examen clínico de las mamas
cada 1 a 3 años entre los 20 y los 39 años de edad. A los 40 años de edad, se recomienda completar el examen clínico de las mamas anualmente. En el
capítulo 13 se listan pautas para mamografías específicas (Enfermedad mamaria, Detección de cáncer de mama).

Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema, retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.
Page 1 / 51
Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
Access Provided by:
los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema, retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.

Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
y comprime momentáneamente los ganglios contra la pared lateral del tórax. En una paciente delgada, puede ser frecuente que se aprecien uno o más
ganglios linfáticos móviles, normales, de menos de 1 cm de diámetro. El primer ganglio linfático en quedar afectado por metástasis de cáncer de mama
(el ganglio linfático centinela) casi siempre está situado justo por detrás de la porción media del vientre del músculo pectoral mayor.

FIGURA 1–1.

Un método de palpación de los ganglios linfáticos axilares. Las puntas de los dedos se extienden hasta el ápice axilar y comprimen el tejido contra la
pared torácica con un movimiento giratorio, como se muestra en la figura 1–2. El examinador apoya el brazo de paciente.

La palpación de la mama se completa con la mujer en posición supina y con una mano sobre su cabeza para estirar el tejido de la mama sobre la pared
del tórax. El examen incluye el tejido mamario rodeado por la clavícula, el borde esternal, el pliegue inframamario y la línea medioaxilar. La palpación
de la mama dentro de esta área pentagonal se realiza de una manera lineal. La técnica comprende el uso de las yemas de los dedos en un movimiento
giratorio con deslizamiento continuo (figura 1–2). En cada punto de palpación se evalúa el tejido en los planos tanto superficial como profundo.
Durante el examen clínico de las mamas no se requieren intentos deliberados por exprimir secreción por el pezón, a menos que la paciente haya
descrito una secreción espontánea.

FIGURA 1–2.

Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de las yemas de
los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.

Page 2 / 51
FIGURA 1–2.

Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de lasAccess
yemas de
Provided by:
los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.

Si se notan datos anormales en la mama, se describen su ubicación en la mama derecha o izquierda, la posición con base en la carátula del reloj, la
distancia desde la areola, y el tamaño. En el capítulo 13 (Enfermedad mamaria, Valoración de una tumoración mamaria) se describen tanto la
evaluación como el tratamiento de las enfermedades de la mama y el pezón.

Durante el examen, se informa a la paciente que las nuevas masas en la axila o la mama, el dolor mamario no cíclico, la secreción espontánea por el
pezón, la inversión nueva del pezón, y los cambios en la piel de la mama, como formación de hoyuelos, descamación, ulceración, edema o eritema,
deben dar pie a una evaluación. Esto constituye la autoconciencia en cuanto a las mamas. Las pacientes que desean realizar autoexamen de las mamas
deben recibir información sobre sus beneficios, limitaciones y peligros potenciales, e instrucciones para que completen el autoexamen de las mamas
la semana después de la menstruación.

Examen pélvico

Por lo general, el examen pélvico se realiza con la paciente en posición supina, con las piernas en posición de litotomía dorsal, y con los pies
reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan antes del
examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).

CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.

Agente Recomendaciones de pruebas de

Factores de riesgo
infeccioso detección

Clostridium Todas las de ≤24 años; las de mayor edad Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis + con riesgos múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria Cronología: anualmente o si hay factores transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae nuevos o persistentes desde el último
resultado negativo

Treponema Aquéllas con riesgos Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
pallidum
Page 3 / 51

HIV Todas las de 13–64 años de edad: una Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de

veza transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;

reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan antes del
Access Provided by:
examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).

CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.

Agente Recomendaciones de pruebas de

Factores de riesgo
infeccioso detección

Clostridium Todas las de ≤24 años; las de mayor edad Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis + con riesgos múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria Cronología: anualmente o si hay factores transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae nuevos o persistentes desde el último
resultado negativo

Treponema Aquéllas con riesgos Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
pallidum

HIV Todas las de 13–64 años de edad: una Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de

veza transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;

Aquéllas con riesgos: periódicamente diagnóstico de tuberculosis inicial

HCV Todas las 18–79 años de edad: una vez Consumo de drogas inyectadas/por vía intranasal; diálisis; madre infectada;
Aquéllas con riesgos: periódicamente productos de la sangre antes de 1992; tatuaje no regulado; conducta sexual de alto
riesgo

HBV Aquéllas con factores de riesgo HIV; consumo de drogas inyectadas; familiar o pareja afectados; múltiples parejas;
prevalencia alta en el país de origenb

HSV Ninguna prueba de detección sistemática

a Los Centers for Disease Control and Prevention (2015) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017d) recomiendan pruebas de detección una

vez entre los 13 y los 64 años de edad. La U.S. Preventive Services Task Force utiliza un rango de 15 a 65 años de edad.

b Las regiones del mundo con prevalencia alta o intermedia de HBV incluyen gran parte de Europa del este, Asia, África, el Medio Oriente, y las islas del Pacífico.

HBV, virus de la hepatitis B; HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HSV, virus del herpes simple.

Compilado de las fuentes mencionadas y de los Centers for Disease Control and Prevention, 2015; LeFevre, 2014a,b; Moyer, 2013a,b; U.S. Preventive Services Task
Force, 2016c,d, 2019.

Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal

Los cánceres y las infecciones pélvicos pueden drenar hacia los ganglios linfáticos inguinales, y éstos se palpan durante el examen. Después de esto,
una inspección metódica del perineo se extiende desde el monte de Venus en posición ventral hasta los pliegues labiocrurales en posición lateral, y
hasta el ano. Es notable que las infecciones y las neoplasias que afectan la vulva también pueden afectar la piel perianal. Algunos médicos palpan
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.

Examen con espéculo

Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
Page 4 / 51
externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.

Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.
Access Provided by:
Examen con espéculo

Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.

Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
lubricación puede añadir comodidad a la inserción. Los lubricantes en gel no suscitan tasas insatisfactorias en el frotis de Papanicolaou para estudio
citológico ni disminuyen las tasas de detección de Chlamydia trachomatis en comparación con el agua (Griffith, 2005). Si se usa lubricación con gel, se
aplica con moderación una alícuota del tamaño de una moneda de 10 centavos de dólar en la superficie externa de las hojas del espéculo.

FIGURA 1–3.

Espéculos vaginales. A . Espéculo pediátrico de Pederson; es una opción para examinar a niñas, adolescentes o adultas vírgenes. B . Espéculo de
Graves, el cual puede seleccionarse para el examen de mujeres que ya han tenido partos vaginales, con paredes vaginales relajadas o colapsadas. C .
Espéculo de Pederson, es el que se emplea para examinar a mujeres sexualmente activas con tono adecuado de la pared vaginal. (Reproducido con
autorización de US Surgitech, Inc.)

Inmediatamente antes de la inserción, los labios menores se separan con suavidad, y se identifica la uretra. Debido a la sensibilidad uretral, el
espéculo se inserta bastante por debajo del meato. De manera alternativa, antes de la colocación del espéculo puede colocarse un dedo índice en la
vagina, y ejercer presión contra la pared posterior. A continuación se anima a la mujer a que relaje esta pared para que la inserción del espejo le sea
más cómoda; esta práctica puede resultar en especial útil para mujeres en quienes se practica su primer examen, y para aquellas con coito poco
frecuente, dispareunia o ansiedad aumentada.

Con la inserción del espéculo, la vagina por lo regular se contrae, y la paciente puede notar presión o molestia. Una pausa en este punto generalmente
va seguida por relajación del músculo vaginal. A medida que se inserta por completo el pico del espéculo, se coloca en un ángulo de aproximadamente
30° en dirección descendente para llegar al cuello del útero. Con frecuencia, el útero se encuentra en anteversión, y el ectocérvix yace contra la pared
vaginal posterior.

A medida que se abre el espéculo, se puede identificar el ectocérvix. Se inspeccionan las paredes de la vagina y el cuello uterino para buscar masas,
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.

Examen bimanual

Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
Page 5 / 51
bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.
Access Provided by:

Examen bimanual

Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.

Para comenzar, se debe usar guantes e insertar los dedos índice y medio juntos en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Para facilitar la inserción,
puede aplicarse un lubricante a base de agua en los dedos enguantados. Una vez que se llega al cuello uterino, se puede evaluar con rapidez la
orientación del útero al hacer un movimiento de barrido con el dedo índice hacia adentro a lo largo de la superficie anterior del cuello uterino. En las
mujeres con una posición en anteversión se nota que el istmo uterino se desliza hacia arriba, mientras que en aquéllas con una posición en
retroversión, se palpa una vejiga urinaria blanda. Sin embargo, en quienes tienen útero retrovertido, si se hace un movimiento de barrido con un dedo
a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se palpa que el istmo se desliza hacia abajo. En presencia de un útero retrovertido, este mismo dedo
se continúa en dirección posterior hasta el fondo, y después se mueve de un lado a otro para evaluar el tamaño y la hipersensibilidad uterinos.

Para determinar el tamaño de un útero en anteversión, se colocan los dedos por debajo del cuello uterino, y al ejercer presión hacia arriba, el fondo se
inclina hacia la pared abdominal anterior. El médico coloca la mano opuesta contra la pared abdominal para localizar la presión del fondo hacia arriba
(figura 1–4).

FIGURA 1–4.

Examen bimanual. Los dedos debajo del cuello uterino elevan el útero hacia la pared abdominal anterior. Una mano colocada en el abdomen detecta
la presión ascendente desde el fondo uterino. El examen permite evaluar el tamaño, la movilidad y la sensibilidad del útero.

Para evaluar los anexos, el médico inserta dos dedos en la vagina para elevar los anexos desde el fondo de saco posterior o desde la fosa ovárica hacia
la pared abdominal anterior. El anexo queda atrapado entre estos dedos insertados en la vagina y la otra mano del médico, que a la vez ejerce presión
hacia abajo contra la parte inferior del abdomen. En mujeres con útero de tamaño normal, en general es mejor colocar la mano que se encuentra en el
abdomen justo por arriba del ligamento inguinal.

Examen rectovaginal

La decisión de realizar una evaluación rectovaginal varía entre los médicos. Algunos prefieren completar esta evaluación en todas las adultas,
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.

Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
Page 6 / 51
un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.
Access Provided by:
Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.

FIGURA 1–5.

Examen rectovaginal.

Intervalo de examen

Se recomienda una visita inicial de salud de la reproducción entre los 13 y los 15 años de edad (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016b). En esta visita se inicia la plática entre una adolescente y el proveedor de atención médica sobre temas de pubertad, menstruación,
anticoncepción y protección contra enfermedad de transmisión sexual. Aunque no es obligatorio, puede necesitarse un examen de la pelvis si se
describen síntomas ginecológicos.

Para mujeres de más de 21 años de edad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c) recomienda visitas anuales de mujer sana
para examen, pruebas de detección, asesoramiento e inmunizaciones con base en la edad y los factores de riesgo. En muchos casos, el examen físico
incluye un examen de la pelvis a fin de evaluar síntomas específicos o para completar pruebas de detección de cáncer cervicouterino o enfermedad de
transmisión sexual. Sin embargo, fuera de estas indicaciones, el American College of Physicians, la American Academy of Family Physicians (2017), y la
U.S. Preventive Services Task Force (2017) no recomiendan examen pélvico de detección para mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas. Citan
peligros potenciales que incluyen molestias, ansiedad y sobretratamiento (Qaseem, 2014). En contraste, los beneficios potenciales son detección
temprana de cambios dermatológicos o de cáncer vulvar o vaginal. De este modo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b)
recomienda una plática entre la paciente y el médico acerca de los beneficios y riesgos del examen pélvico en la adulta asintomática no embarazada,
que no requiere investigación genital.

Cuidado del paciente transgénero

El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.

CUADRO 1–2.
Terminología de género. Page 7 / 51

Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
Access Provided by:

ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.

CUADRO 1–2.
Terminología de género.

Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
sexo en el momento del nacimiento
Cisgénero: individuos cuya identidad de género se alinea con su sexo en el momento del nacimiento
Disforia de género: malestar que se produce por una discrepancia entre el género asignado de una persona en el momento del nacimiento y la
identidad de género de la persona
Identidad de género: la sensación intrínseca de un individuo de ser varón, mujer o un género alternativo (variante de género), que es
independiente del género asignado en el momento del nacimiento
Orientación sexual: la atracción de un individuo hacia miembros del mismo sexo y/o de un sexo diferente (esto es, lesbianas, homosexuales,
bisexuales, heterosexuales o asexuales)
Expresión de género: los modales usados por individuos para presentarse a sí mismos en la sociedad, que pueden o no ser congruentes con su
identidad de género
Variedad de género/inconformidad con el género: expresión de identidad de género que no se apega por completo a las normas de género
masculino o femenino
Mujer a varón (varones trans): individuos a quienes se asignó el género femenino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más masculino
Varón a mujer (mujeres trans): individuos a quienes se asignó el género masculino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más femenino

Datos tomados de World Professional Association for Transgender Health, 2012.

En 2016 en Estados Unidos, un estimado de 0.6% de los adultos (aproximadamente 1.4 millones) se identificó como transgénero (Flores, 2016), sin
embargo, no se han establecido las tasas de prevalencia mundiales de poblaciones transgénero. En parte, es probable que la expresión conductual de
género que difiere afecte las tasas entre culturas.

A pesar que dentro de la comunidad médica existe una conciencia creciente respecto a los problemas transgénero, los individuos siguen encarando
barreras importantes para el cuidado de la salud tanto médica como mental (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Por ejemplo,
los adolescentes transgénero constituyen hasta 40% de los jóvenes sin hogar, y esto puede limitar el acceso al cuidado de la salud (Ray, 2006). Además,
en las escuelas de medicina se enseña poco acerca de la sexualidad en general, y menos aún en cuanto a los aspectos singulares de la salud
transgénero; esta brecha de conocimiento prepara a pocos proveedores para abordar las necesidades específicas de las personas transgénero
(Mayer, 2008).

En 2017, la Endocrine Society actualizó las pautas de práctica clínica para proporcionar un estándar basado en evidencia científica para el cuidado de
personas transgénero (Hemree, 2017). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) recomienda con firmeza a los ginecoobstetras
que estén dispuestos a, y sean capaces de, brindar cuidado para estos individuos, o de remitirlos para cuidado sistemático o tratamiento de
afirmación de género. De este modo, es esencial una comprensión de las prácticas actuales y de los riesgos para la salud a largo plazo.

Un primer paso en la eliminación de barreras es la creación de un ambiente clínico acogedor e inclusivo para personas transgénero. En circunstancias
ideales, los formularios de admisión incorporan minorías sexuales en el campo donde se anota el género, y usan términos como “estado de relación”
en lugar de “estado marital”. Los proveedores comienzan la consulta con un diálogo abierto en el que se preguntan un nombre y pronombre
preferidos.

Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).

Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
Page 8 / 51
orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.
Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
Access Provided by:
transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).

Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.

Manejo médico de la disforia de género

Disforia de género es el estado o afección comúnmente atribuido a individuos transgénero que buscan atención médica (cuadro 1–2). En la quinta
edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se define como el malestar experimentado por personas cuya
identidad de género es incongruente con el género que se les asignó en el momento del nacimiento (American Psychiatric Association, 2013). La mejor
opción es que este diagnóstico quede en manos de un proveedor de salud mental calificado. Después del diagnóstico, el inicio de terapia hormonal
para afirmación de género apropiada mejora los resultados de salud y la calidad de vida en estos individuos (Gorin-Lazard, 2012). Aquellos con
disforia de género a menudo tienen problemas psicosociales o psiquiátricos concurrentes. De este modo, se recomienda a quienes reciben
hormonoterapia que reciban psicoterapia continua (Spack, 2013).

En personas transgénero de mujer a varón, los objetivos primarios de la terapia con testosterona son el cese de las menstruaciones y la virilización.
Otros efectos son un incremento de la masa muscular y una declinación de la masa adiposa. La testosterona por lo general se administra por vía
intramuscular (IM) o subcutánea cada 1–2 semanas. Para inducir pubertad en adolescentes, las dosis iniciales de testosterona pueden comenzar en 25
mg semanalmente. Las dosis se aumentan de manera progresiva cada 3–6 meses para alcanzar la dosis de mantenimiento característica del adulto,
que es de 50–100 mg semanalmente (Hembree, 2017). Las cremas y los parches no se prescriben tan ampliamente porque los datos con respecto a su
uso para la inducción de la pubertad son limitados.

La concentración sérica de testosterona se mide cada 2–3 meses a fin de asegurarse de que las cifras están dentro del rango fisiológico normal para
varones (320–1000 ng/dL). Es importante que los efectos adversos más comunes de la testosterona exógena son eritrocitosis y concentraciones de
lípidos más aterogénicas (Bhasin, 2006). En consecuencia, los pacientes son objeto de pruebas de laboratorio periódicas mientras reciben
tratamiento. Los paneles comprenden una biometría hemática completa, pruebas de función hepática y concentraciones de lípido y de hemoglobina
A1c (Spack, 2013).

En individuos transgénero de varón a mujer, a menudo se comienza terapia feminizante para promover el crecimiento de las mamas, redistribuir la
grasa corporal y reducir el crecimiento de vello corporal. Los estrógenos, sean estrógenos equinos conjugados o 17β-estradiol, por lo general se
administran por vía oral, transdérmica o parenteral (ésteres de estrógenos). La inducción de la pubertad con 17β-estradiol puede comenzar con una
dosis diaria de 1 mg por vía oral, que se incrementa de manera progresiva cada 3–6 meses hasta alcanzar las dosis de mantenimiento características
del adulto, de 4–6 mg al día. De modo similar, el estrógeno transdérmico se puede comenzar con un parche que suministra 0.1 mg/día de estradiol y se
cambia 1 o 2 veces por semana, dependiendo de la marca. A continuación, la dosificación se puede aumentar de forma progresiva hasta una dosis
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
métodos de administración.

CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.

Supresión de la pubertad Mujer a varón Varón a mujer

Medicamentos Se proporcionan análogos de la GnRH: Testosterona Estrógeno

implante (histrelina) Por vía parenteral (IM o SC) Oral
Intramuscular (leuprolida) Oral Transdérmico
Transdérmica Parenteral

Antiandrógenos
Espironolactona
Page 9 / 51

Efectos anticipados Evita las características sexuales secundarias del Profundización de la voz Crecimiento de las mamas
género asignado Crecimiento de vello ↓ tamaño de los testículos
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
Access Provided by:
métodos de administración.

CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.

Supresión de la pubertad Mujer a varón Varón a mujer

Medicamentos Se proporcionan análogos de la GnRH: Testosterona Estrógeno

implante (histrelina) Por vía parenteral (IM o SC) Oral
Intramuscular (leuprolida) Oral Transdérmico
Transdérmica Parenteral

Antiandrógenos
Espironolactona

Efectos anticipados Evita las características sexuales secundarias del Profundización de la voz
género asignado Crecimiento de vello
facial/corporal
↑ libido
Amenorrea
Agrandamiento del clítoris
↑ porcentaje de masa muscular
en comparación con la grasa
corporal
Crecimiento de las mamas
↓ tamaño de los testículos
↓ porcentaje de masa muscular en
comparación con la grasa corporal
Los antiandrógenos pueden reducir
los efectos de la testosterona
endógena

Riesgos anticipados Puede disminuir la densidad mineral ósea (en Policitemia Tromboembolia venosa
teoría se puede revertir con terapia con Aumento de peso Cálculos biliares
hormona sexual) Acné ↑ concentraciones de enzimas
Pérdida de pelo androgénica hepáticas
Apnea del sueño Aumento de peso
Hipertrigliceridemia

Incremento nulo del Pérdida de densidad mineral Cáncer de mama

riesgo/datos no ósea
concluyentes Cáncer de mama
Cáncer cervicouterino
Cáncer de ovario
Cáncer de útero

GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonad​otropin-releasing hormone); IM, intramuscular; SC, subcutáneo.

De manera concurrente, en circunstancias ideales la testosterona se disminuye a cifras premenopáusicas (<50 ng/dL). Para este grado de supresión, la
monoterapia con estrógeno es insuficiente. De este modo, la opción es utilizar adjuntos, como el uso de progestinas con actividad antiandrógeno o
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonad​otropin-releasing hormone). Otro es la espironolactona, que bloquea
directamente la unión a receptor de andrógeno.

Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).

Manejo quirúrgico de la disforia de género

Page 10 / 51
La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
Access Provided by:
a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).

Manejo quirúrgico de la disforia de género

La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
(Hembree, 2017). Sin embargo, los procedimientos menos legislados pueden considerarse tanto en menores como en adultos que han vivido en su
nuevo rol de género y han recibido hormonoterapia durante aproximadamente 12 meses. Esas operaciones comprenden mastectomía y
reconstrucción de las mamas, así como otros procedimientos dirigidos a feminizar o masculinizar la cara y el cuerpo. Es recomendable el consenso
entre el paciente, el médico y el profesional de la salud mental.

Los individuos transgénero de mujer a varón por lo general eligen histerectomía total, y las opciones de vías de son tanto vaginal como laparoscópica.
De éstas, la vía vaginal parece tener mejor relación costo-eficacia y se presta a faloplastia (creación de un falo) subsiguiente, si se elige (O’Hanlan,
2007). El ginecólogo también proporciona asesoramiento esencial con respecto a la retención o extirpación de los ovarios. Esta decisión se toma con el
mayor respeto por la autonomía del paciente, y depende de su deseo de extirpación de sus gónadas femeninas y sus planes de fecundidad futura. Las
consideraciones ginecológicas también incluyen enfermedad comórbida, como endometriosis o estado positivo en cuanto a mutación del gen BRCA2,
que puede favorecer la ooforectomía. Como otro punto de asesoramiento, la alteración futura de la terapia con testosterona debido a restricciones
financieras podría plantear riesgos de osteoporosis por falta de hormonas esteroides exógenas. La retención primaria de los ovarios puede mitigar
este riesgo.

Durante la transición de mujer a varón también suele emprenderse mastectomía, porque la terapia con testosterona tiene poco efecto sobre la
regresión de las mamas. En adultos, una plática con respecto a la mastectomía por lo general tiene lugar después de que ha comenzado la terapia con
andrógeno. Otros procedimientos disponibles para varones transgénero han sido menos satisfactorios y no se buscan tan ampliamente. El costo de la
creación quirúrgica de un neopene aún es prohibitivo, y por lo general requiere múltiples etapas. Asimismo, con las técnicas quirúrgicas más nuevas
se han obtenido resultados estéticos mejorados (Monstrey, 2007).

La intervención quirúrgica transgénero de varón a mujer puede comprender escisión del pene y los testículos, y creación de una neovagina. Durante el
posoperatorio persisten riesgos importantes de estenosis vaginal y uretral, y se requiere dilatación vaginal de por vida para mantener la
permeabilidad de la neovagina. Otros procedimientos estéticos comprenden intervención quirúrgica de aumento de las mamas y de feminización
facial. Es mejor que estos procedimientos reconstructivos queden en manos de urólogos, ginecólogos o cirujanos plásticos con experiencia y
capacitación especializada en este campo.

Cuidado de adolescentes

Los cambios físicos no deseados que acompañan a la pubertad potencian los efectos de la disforia de género en adolescentes. El tratamiento médico
de la disforia de género durante la pubertad mejora el funcionamiento psicológico en este grupo (de Vries, 2011). La Endocrine Society sugiere
supresión del desarrollo puberal en adolescentes que satisfacen los criterios para disforia de género (Hembree, 2017).

Con frecuencia, la supresión de la pubertad se logra con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la forma de implante de
histrelina (Supprelin LA) o acetato de leuprolida de depósito (Lupron). La histrelina es un implante subcutáneo único que suministra el agonista de la
GnRH durante 12 meses. El acetato de leuprolida de depósito se administra vía IM en dosis bien definidas que suministran actividad durante 1–3
meses. Con estos fármacos, la supresión de gonadotropina es profunda (capítulo 9, Patología uterina benigna).

La supresión se considera una vez que se alcanza el desarrollo hasta la etapa 2 de Tanner (véase figura 15–3), es decir, antes de que los signos de
pubertad hayan progresado de manera significativa. Los agonistas de la GnRH ofrecen la ventaja de reversibilidad completa. Sin embargo, su efecto
general sobre la densidad ósea no se ha estudiado bien. En consecuencia, la Endocrine Society recomienda que se completen pruebas anuales de la
densidad mineral ósea (Hembree, 2017). También apoyan el inicio de hormonas para afirmación de género en adolescentes hacia los 16 años de edad,
aunque se ha descrito el uso en adolescentes de 14 años (de Vries, 2014).

Consideraciones a largo plazo

El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo. Page 11 / 51

La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
Consideraciones a largo plazo

Access Provided by:

El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo.

La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
negativos potenciales de la gonadectomía temprana. Además de vigilar el peso y la presión arterial, y del examen físico dirigido, en la evaluación
sistemática de la salud se debe buscar factores de riesgo vinculados con el estilo de vida (como tabaquismo) y uso concurrente de medicamentos que
pueden aumentar los riesgos de la hormonoterapia para afirmación de género a largo plazo. Las pruebas de laboratorio antes descritas son estándar
para adultos transgénero.

Para varones transgénero se continúan las pruebas de detección apropiadas para la edad para cáncer de mama, según lo recomienda la American
Cancer Society (Smith, 2018a). El uso de estrógeno a largo plazo no aumenta el riesgo de cáncer de mama en este grupo. Sin embargo, se ha reportado
cáncer de mama en varones transgénero incluso después de mastectomía, y esto pone de relieve la necesidad de pruebas de detección continuas
(Shao, 2011). No se han reportado casos de cáncer endometrial en varones transgénero después de tratamiento con testosterona a largo plazo. A su
vez, si los individuos mantienen su útero y ovarios se les da asesoramiento con respecto al riesgo potencial de hiperplasia endometrial originada por
la aromatización de testosterona a estradiol (Futterweit, 1998; Moore, 2003). De este modo, los varones transgénero que se presentan con sangrado
uterino anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) después de amenorrea prolongada pueden beneficiarse a partir de una evaluación similar a la que
se realiza en mujeres cisgénero con sangrado de este tipo. La evaluación para sangrado uterino anormal puede considerarse si el sangrado persiste
pese a 6–12 meses de supresión de las concentraciones de hormona luteinizante y de hormona estimulante del folículo, y una concentración de
testosterona en el rango masculino. Si aún hay tejido del cuello uterino, se realizan pruebas de detección de cáncer cervicouterino como lo
recomienda el American College of Obstetricians and Gynecologists capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de
neoplasia cervical intraepitelial).

Las mujeres transgénero deben continuar las pruebas de detección sistemáticas para cáncer de próstata y de mama. Se ha reportado cáncer de mama
en mujeres transgénero que reciben terapia con estrógeno a largo plazo. Sin embargo, en ningún estudio a largo plazo se ha determinado el riesgo
real de cáncer de mama en esta población (Ganly, 1995). Si bien no se ha establecido el beneficio general de la mamografía de detección para mujeres
transgénero, son razonables las pruebas de detección de cáncer de mama como en la población general (Hembree, 2017).

El uso prolongado de hormonas para afirmación de género tiene efectos potencialmente negativos sobre la función ovárica y testicular. De este modo,
es esencial una plática con respecto a los planes para procreación futura (Mayer, 2008). En circunstancias ideales, estas pláticas tienen lugar antes del
inicio de la hormonoterapia. Las opciones de preservación de la fecundidad ofrecidas a individuos transgénero reflejan las que son idóneas para sus
homólogos cisgénero (capítulo 21, Tratamiento de la pareja estéril, Tecnología de reproducción asistida). Por el contrario, han ocurrido embarazos no
deseados en varones transgénero que reciben testosterona. De este modo, en pacientes que han mantenido su útero se abordan las necesidades de
anticoncepción (Light, 2014). Las opciones de anticoncepción para varones transgénero no difieren de las que se utilizan para mujeres cisgénero
(capítulo 5, Métodos anticonceptivos y esterilización). La testosterona no es una forma de anticoncepción, y esto se debe recalcar durante la plática
con la paciente.

ATENCIÓN PREVENTIVA
Los ginecólogos tienen la oportunidad de evaluar a las pacientes que atienden en cuanto a las causas principales de morbilidad y mortalidad
femeninas, y de intervenir en consecuencia. En 2016 se actualizaron las recomendaciones de pruebas de detección emitidas por el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016c). La U.S. Preventive Services Task Force revisa con regularidad sus pautas en cuanto a pruebas de detección, a
las cuales puede tenerse acceso en www.USPreventiveServicesTaskForce.org. Muchos de estos temas se cubren en otros capítulos del libro. Algunos
temas importantes que restan se presentan en las secciones que siguen.

Inmunización

Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.

CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.
Page 12 / 51

Contraindicaciones y
Vacuna y vía Razón para vacunar Administración de vacuna
a,b
Inmunización

Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
Access Provided by:
completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.

CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.

Contraindicaciones y
Vacuna y vía Razón para vacunar Administración de vacuna
precaucionesa , b

Gripec Todos los adultos Anual Precaución

IIV o RIV Octubre es ideal, o en tanto el virus esté en Síndrome de Guillain-Barré en el
Se administra circulación transcurso de 6 semanas de vacuna
SC previa
IIV: alergia al huevo

Neumocócica Todas las personas ≥65 años Edad ≥65 años sin problemas de salud:
PCV 13 Enfermedad crónica;d PCV13, después PPSV23 luego de un año
Se administra asplenia; alteración o
IM inmunitaria; fumadores PPSV23, después PCV13 luego de un año
PPSV23 Regímenes variantes para otras
Se administra indicacionesd
IM o SC

Hepatitis A Desea inmunidad Dos dosis: 0 y 6 meses

Se administra Riesgo de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd

Hepatitis B Desea inmunidad Tres dosis: 0, 1 y 6 meses

Se administra Riesgos de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd

Hepatitis A + Indicaciones para hepatitis A o Tres dosis: 0, 1 y 6 meses

B combinada B
Se administra
IM

Tdap Todos los adultos Sin vacuna previa: una dosis de Tdap Contraindicación
Tétanos, Embarazo Refuerzo de tétanos, difteria cada 10 años Tdap: encefalopatía después de
difteria Heridas en riesgo: dosis de tétanos, difteria vacuna previa
Se administra de refuerzo si ≥5 años desde la dosis previa
Precaución
IM Embarazo: dosis de Tdap a las 27 a 36
Síndrome de Guillain-Barré en el
semanas independientemente de la
transcurso de 6 semanas de vacuna
dosificación previa
previa
Tdap: estado neurológico inestable

Varicela Carece de inmunidad Dos dosis: 0 y 1 mes Contraindicaciones

Se administra Embarazada no inmune: se administra la Embarazo
SC serie posparto Alteración inmunitaria

Precaución
Administración reciente de Page 13 / 51
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
No se administran antivirales “-
 Varicela Carece de inmunidad Dos dosis: 0 y 1 mes Contraindicaciones
Se administra Embarazada no inmune: se administra la Embarazo
Access Provided by:
SC serie posparto Alteración inmunitaria

Precaución
Administración reciente de
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
No se administran antivirales “-

ciclovir”f 14 días después de la

vacuna

Zóster RZV: ≥50 años Dos dosis: 0, 2–6 meses Contraindicaciones de ZVL
RZV o Una dosis Alteración inmunitaria
Se administra ZVL: ≥60 años Embarazo
IM
Precaución
ZVL
No se administran antivirales “-
Se administra
SC ciclovir”f 14 días después de la
vacuna

MMR Carece de inmunidad Una dosis Contraindicaciones

Se administra Embarazada no inmune: se administra Alteración inmunitaria
SC posparto Embarazo

Precaución
Trombocitopenia previa
Administración reciente de
productos de la sangre que
contenían anticuerpos

HPV Desea inmunidad Tres dosis: 0, 1 y 6 meses Precaución

Se administra Edades de 9 a 45 años Embarazo
IM

a La reacción anafiláctica previa a cualquiera de los componentes de una vacuna constituye una contraindicación para cualquier vacuna.

b La enfermedad moderada a grave es una precaución para la vacunación. La enfermedad leve no es una contraindicación.

c Se dispone de varias vacunas contra la gripe, y se listan en https://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/vaccines.htm.

d Las pautas completas se encuentran en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.

e Se encuentra una lista en https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home.

f Comprenden aciclovir, famciclovir y valaciclovir.

IIV, vacuna inactivada contra la gripe (inactivated influenza vaccine); HPV, virus del papiloma humano; IM, intramuscular; MMR, sarampión, parotiditis, rubéola; PCV,
vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).

Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.

Pruebas de detección de cáncer Page 14 / 51

Cáncer de colon
 vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).
Access Provided by:
Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.

Pruebas de detección de cáncer

Cáncer de colon

En Estados Unidos, el cáncer de colon es la tercera causa principal de muerte por cáncer en mujeres, por detrás de los cánceres de pulmón y de mama
(Siegel, 2019). Las tasas de incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer han declinado durante las dos últimas décadas, en su mayor parte debido a
la mejora de las herramientas de detección. En ningún estudio se ha comparado directamente cualquiera de las herramientas de detección, en lugar
de ello, la identificación de una estrategia de detección aceptable para una paciente individual puede mejorar el apego general a las indicaciones y las
tasas de compleción de pruebas de detección (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a).

En las pautas se recomiendan pruebas de detección en pacientes con riesgo promedio para cáncer colorrectal desde los 50 hasta los 75 años de edad
con cualquiera de los métodos que se muestran en el cuadro 1–5 (Smith, 2018a). Las mujeres de raza negra en Estados Unidos tienen una incidencia
más alta de cáncer colorrectal, y la U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomienda una plática acerca de las pruebas de detección
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
para la práctica de pruebas de detección.

CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a

Pruebas con visualización directa

Prueba Intervalo Temas clave para decisiones informadas

Colonoscopia 10 años Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente

Sigmoidoscopia flexible 5 años Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia

Colonografía con 5 años Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
tomografía computarizada incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias

Pruebas basadas en heces

Prueba Intervalo Temas clave para decisiones informadas

Prueba de sangre oculta en Anualmente 2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia

Prueba inmunoquímica Anualmente Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
fecal

Prueba inmunoquímica 3 años Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal-DNA ameritan colonoscopia

a Se selecciona un método.

Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.

Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon,Page
y puede
15 / 51
obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
Access Provided by:
para la práctica de pruebas de detección.

CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a

Pruebas con visualización directa

Prueba Intervalo Temas clave para decisiones informadas

Colonoscopia 10 años Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente

Sigmoidoscopia flexible 5 años Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia

Colonografía con 5 años Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
tomografía computarizada incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias

Pruebas basadas en heces

Prueba Intervalo Temas clave para decisiones informadas

Prueba de sangre oculta en Anualmente 2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia

Prueba inmunoquímica Anualmente Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
fecal

Prueba inmunoquímica 3 años Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal-DNA ameritan colonoscopia

a Se selecciona un método.

Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.

Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon, y puede
obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.

Dado que la colonoscopia permite tanto pruebas de detección como evaluación diagnóstica simultánea, a menudo es la prueba de detección de
cáncer colorrectal preferida. Para la paciente con riesgo promedio y hallazgos normales, las pruebas se repiten cada 10 años. En Estados Unidos, el
método de visualización directa ofrecido puede depender de la cobertura del plan de seguro de una paciente.

Las pruebas de sangre oculta en heces (gFOBT, fecal occult blood testing) constituyen un método de pruebas de detección anuales adecuado cuando
la paciente recolecta por sí misma 2 o 3 muestras de heces, y las tarjetas se devuelven para análisis. Este método se fundamenta en una reacción de
oxidación química entre la porción de la sangre y el ácido guaiacónico alfa, un componente del papel guayaco. Sin embargo, la prueba de sangre
oculta en heces no es específica para sangre humana, y algunos factores pueden dar resultados positivos falsos. La ingestión de carne roja o de hierro
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones.

De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba Page 16 / 51
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones. Access Provided by:

De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
inmunoquímica fecal con pruebas para biomarcadores de DNA alterado en células desprendidas hacia las heces (FIT-DNA). Una prueba aprobada por
la Food and Drug Administration (FDA), denominada Cologuard, investiga la sangre para biomarcadores tanto de DNA como de hemoglobina que se
asocian con cáncer colorrectal (Imperiale, 2014). El resultado positivo en cualquiera de estas tres pruebas en heces justifica la evaluación adicional
mediante colonoscopia.

Durante la evaluación de la paciente respecto de quejas relacionadas con la pelvis, como dolor, el ginecólogo solicita con cierta frecuencia pruebas de
sangre oculta en heces con propósitos diagnósticos en una muestra única obtenida durante el examen rectal digital. Como se mencionó, esta muestra
de heces es insuficiente para pruebas de detección de cáncer colorrectal.

Estas pautas son apropiadas para mujeres con riesgo promedio. Los factores de riesgo altos son un antecedente personal de cáncer colorrectal o
pólipos adenomatosos, un familiar de primer grado con cáncer o adenomas de colon, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, radiación
abdominopélvica previa relacionada con cáncer, o síndrome hereditario conocido o sospechado, como cáncer de colon hereditario no polipósico
(síndrome de Lynch) o poliposis adenomatosa familiar (Smith, 2018a).

Cáncer de pulmón

En Estados Unidos, se estima que este cáncer explicó 13% de los cánceres nuevos diagnosticados en 2019 (Siegel, 2019); se trata de la causa principal
de muerte relacionada con cáncer en ambos sexos. La exposición acumulativa a humo de tabaco es un factor de riesgo importante para cáncer de
colon; así, es necesario informar a todos los fumadores de los riesgos que plantea el consumo de tabaco, y animarlos a que abandonen el hábito. Más
adelante se presenta una lista de auxiliares potenciales.

Las pruebas de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (CT, computed tomography) en dosis bajas se recomiendan para
individuos de 55 a 74 años de edad que tienen un antecedente de consumo prolongado de 30 cajetillas por año o más, que son fumadores activos o
abandonaron el hábito en el transcurso de los 15 años previos, y que carecen de comorbilidades que limitan la vida (Tanoue, 2015). Cabe tener en
mente que las cajetillas por año se calculan al multiplicar el número de cajetillas fumadas al día por el número de años que la persona ha fumado. Por
convención, una cajetilla contiene 20 cigarrillos. Aunque es una prueba diagnóstica frecuente, la radiografía de tórax no se recomienda como
herramienta de detección de cáncer pulmonar.

Cáncer de piel

La incidencia de cánceres de piel (melanoma y no melanomas) ha aumentado en Estados Unidos durante las últimas tres décadas. En 2019, se
esperaba que el melanoma explicara 1% de las muertes por cáncer en mujeres (Siegel, 2019). Los factores de riesgo para cáncer de piel son tez clara,
uso de camas de bronceado en interiores, antecedente de quemaduras solares, antecedente familiar o personal de cáncer de piel, y antecedente
personal de lunares numerosos (>100). La U.S. Preventive Services Task Force (2016) nota que la evidencia es insuficiente para recomendar revisión
del cuerpo entero por el médico o la paciente para buscar cáncer de piel en la población adulta general. A su vez, recomienda a los médicos usar el
sistema “ABCDE” —asimetría, irregularidad del borde, color, diámetro (>6 mm) y evolución con el tiempo— para evaluar lesiones cutáneas que
despiertan preocupación, y hacer la remisión apropiada.

Cambios del estilo de vida

Tabaquismo

El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte en Estados Unidos, y se ha enlazado con ciertos
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias.

Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a). Page 17 / 51

Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias. Access Provided by:

Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a).

Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.

Preguntar (ask): a todas las pacientes acerca del consumo de tabaco

Recomendar (advise): a todos los usuarios que abandonen el hábito

Evaluar (assess): su disposición para dejar de fumar, y decidir si la paciente está en una fase de: 1) precontemplación, 2) contemplación, 3)
preparación, o 4) acción. Su etapa de preparación guía la plática adicional

Ayudar: en sus intentos de abandonar el hábito (desarrollar un plan juntos)

Hacer arreglos: para seguimiento

Se dispone de muchas intervenciones conductuales, entre ellas programas de grupos locales o comunitarios, sesiones breves de asesoramiento
conductual en persona, o incluso intervenciones de asesoramiento por teléfono. Se puede remitir a las pacientes al sitio web de cese del tabaquismo
del National Cancer Institute: www.smokefree.gov, o indicárseles que llamen a la línea telefónica gratuita para el abandono del hábito (en Estados
Unidos): 1-800-QUIT-NOW. Estos apoyos proporcionan información gratuita basada en evidencia científica, asistencia profesional y, en algunos casos,
medicamentos para el cese del tabaquismo gratuitos o con descuento.

Las intervenciones de farmacoterapia aprobadas por la FDA son bupropión ESR, vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina. Éstas se pueden usar
en combinación con intervenciones conductuales, y las tasas de terminación pueden mejorar cuando se usan juntas. Si es apropiado, pueden
ofrecerse tratamientos farmacológicos para ayudar al cese del tabaquismo a todas las mujeres interesadas, y se listan en el cuadro 1–6. Los
ginecólogos que son competentes en el uso de estas terapias pueden prescribirlas. También es apropiada la remisión (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2014).

CUADRO 1–6.
Fármacos usados para el cese del tabaquismo.

Nombre Duración de Consideraciones

Fármaco Dosificación inicial Mantenimiento
comercial la terapia adicionales

Reemplazo de nicotina

Parched Habitrol Si >10 cigarrillos por día: se Se usa un parche de 14 mg 12 semanas

Nicoderm CQ vuelve a aplicar un parche de 21 durante 7–8 semanas
mg a diario en las semanas 1–6
Si >10 cigarrillos por día: parche
de 14 mg para las semanas 1–6

Goma de Nicorette Una pieza cada 1–2 horas Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No se masca como la goma
mascard 2 mg durante 1–6 semanas (máximo durante 7–9 semanas de mascar regular, sino que
4 mg (si >25 24 piezas/día) se “masca y retiene”
cigarrillos por No para aquellos con trabajo
día) odontológico extenso

Pastillab Commit Una pieza cada 1–2 horas para Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No comer 15 minutos antes
2 mg las semanas 1–6 (máximo 20 durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma piezas/día)
<30 minutos
después de Page 18 / 51
despertarse)

Inhaladord Nicotrol 6 (uso promedio) a 16 12–24 Más costoso

 día) odontológico extenso

Pastillab Commit Una pieza cada 1–2 horas para Una pieza cada 2–4 horas 12 semanas No comer 15 minutos antes
Access Provided by:
2 mg las semanas 1–6 (máximo 20 durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma piezas/día)
<30 minutos
después de
despertarse)

Inhaladord Nicotrol 6 (uso promedio) a 16 12–24 Más costoso

cartuchos en bocanadas semanas
cada día durante 12
semanas

Aerosol nasald Nicotrol 1 dosis = 1 aspersión en 12–24 Más costoso

cada orificio nasal por hora semanas
(máximo 5 dosis/h y 40/día)

Agonistas de la nicotina

Vareniclinac Chantix 0.5 mg VO qd durante 3 días,
después 0.5 mg VO bid durante
los 4 días siguientes
1 mg VO bid 12 semanas Se comienza 1 semana antes
de la fecha de dejar de fumar
Se evita si hay antecedente de
ideación o intento suicida; las
náuseas son habituales

Agentes con acción en el sistema nervioso central

Bupropiónc Wellbutrin SR 1–2 semanas antes del cese: 150 150 mg VO bid 7–12 semanas; Se comienza 1 semana antes
Zyban mg VO qd durante 3 días puede usarse de la fecha de dejar de fumar
durante 6 Se evita en pacientes con
meses trastornos de la alimentación,
convulsiones, insomnio

Nortriptilinaa,d 25 mg VO qd con incremento 75–100 mg VO qd 12 semanas; Se comienza al menos 10 días

gradual puede usarse antes de la fecha de dejar de
durante 6 fumar
meses

Clonidinaa,c Catapres-TTS El parche transdérmico de 0.1 Parche transdérmico de Uso limitado por: boca seca,
mg se cambia semanalmente 0.1–0.2 mg semanalmente sedación, hipotensión
postural

a El U.S. Department of Health and Human Services los recomienda como fármacos de segunda línea (Fiori, 2008).

b La Food and Drug Administration (FDA) no las ha evaluado para embarazo.

c La FDA lo considera un fármaco categoría C durante el embarazo.

d La FDA lo considera un fármaco categoría D durante el embarazo.

Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.

Ejercicio

Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
Page 19 / 51
de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).

En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
 Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.

Access Provided by:

Ejercicio

Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).

En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
Department of Health and Human Services (2018) comprenden actividad de intensidad moderada durante al menos 150 minutos cada semana o
actividades de intensidad vigorosa durante 75 minutos cada semana. Cuando se da asesoramiento a las pacientes sobre la actividad física, la “prueba
del habla” es útil para determinar la intensidad de la actividad. En general, una mujer que hace ejercicio aeróbico de intensidad moderada puede
hablar, pero no cantar, durante la actividad. Una persona que lleva a cabo actividad de intensidad vigorosa en general no puedo decir más que algunas
palabras sin hacer una pausa para respirar. La evidencia actual también apoya aumentar la actividad física diaria rutinaria, como utilizar las escaleras
en lugar del ascensor (Piercy, 2018).

La investigación apoya el ejercicio de fortalecimiento muscular dos veces por semana, que comprende todos los grupos musculares importantes. La
conducta sedentaria, específicamente en el tiempo que se pasa sentado, también ha despertado interés. En las pautas se empieza a abordar riesgos,
pero en la actualidad no se dispone de recomendaciones.

Obesidad

Riesgos asociados y diagnóstico

En 2016, 40% de las mujeres en Estados Unidos tenía obesidad, y esto refleja un aumento constante durante la década previa (Hales, 2018). Las
consecuencias posibles son diabetes mellitus, enfermedad de hígado graso no alcohólica, hipertensión, hiperlipidemia, cardiopatía, osteoartritis y
apnea obstructiva del sueño. Los problemas ginecológicos relacionados con la obesidad son metilación anormal, riesgos de neoplasia endometrial y
empeoramiento del síndrome de ovario poliquístico. Algunos anticonceptivos hormonales y anticonceptivos de emergencia pueden tener eficacia más
baja en mujeres obesas. Finalmente, durante el embarazo, las mujeres obesas sufren tasas más altas de cesárea, diabetes gestacional, preeclampsia y
hemorragia posparto, entre otros (Hawkins, 2018). Incluso si no cuentan con capacitación como especialistas en el manejo del peso, en circunstancias
ideales los médicos investigan si hay obesidad, proporcionan evaluación y manejo iniciales de la obesidad, y hacen remisiones según es necesario.

La detección se logra con el cálculo del índice de masa corporal (BMI, body mass index). Aunque no es una medida directa del contenido de grasa
corporal, este índice es valioso para evaluar el riesgo de complicaciones relacionadas con el peso. Pueden encontrarse varias calculadoras en línea.
Para adolescentes (y niños), el índice de masa corporal se ajusta para edad y género y se calcula como un percentil, hay disponibles herramientas que
permiten calcularlo en adolescentes en http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/.calculator.aspx. El cuadro 1–7 refleja las definiciones para peso
insuficiente, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos. La obesidad en adultos se subdivide. La clase 1 corresponde a un índice de masa
corporal de 30–34.9 kg/m2, la clase 2 es 35–39.9 kg/m2, y la clase 3 es ≥40 kg/m2. La obesidad clase 3 a menudo se denomina obesidad extrema.

CUADRO 1–7.
Definiciones de peso anormal para adultos y adolescentes con el uso del índice de masa corporal.

Grupo de edad Peso insuficiente Sobrepeso Obesidad Obesidad extrema

Adolescente <5° percentil para la edad Percentil 85° a 95° para la edad > Percentil 95° para la edad

Adulto <18.5 25–29.9 Clase 1: 30–34.9 Clase 2: 35–39.9 Clase 3: ≥40

Ninguna prueba de laboratorio única o en panel, estándar, está indicada para una mujer obesa. La evaluación para comorbilidades se individualiza, y
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.

Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.

Page 20 / 51
Tratamiento

La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.

Access Provided by:

Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.

Tratamiento

La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
llevarán a un balance calórico negativo neto. El objetivo inicial es alcanzar una pérdida de peso de 5%–10% durante los primeros seis meses de
tratamiento (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). La reducción calórica es el componente de mayor importancia, mientras
que la actividad física aumentada y sostenida tiene particular importancia en el mantenimiento. En el cuadro 1–8 se ilustran las pautas recomendadas
para dirigir la terapia para mujeres con sobrepeso u obesidad. Pueden encontrarse varios auxiliares para el médico y el paciente en Managing
Overweight or Obesity in Adults, disponible en www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity-in-adults.

CUADRO 1–8.
Recomendaciones de tratamiento de acuerdo con el índice de masa corporal.

Índice de masa Índice de masa Índice de masa Índice de masa Índice de masa
Tratamiento
corporal 25–26.9 corporal 27–29.9 corporal 30–34.9 corporal 35–39.9 corporal ≥4 0

Dieta, actividad, Comorbilidades* Comorbilidades* + + +

terapia conductual

Farmacoterapia − Comorbilidades* + + +

Intervención − − − Comorbilidades* +
quirúrgica

+ representa el uso de tratamiento indicado independientemente de comorbilidades; CC,

* Con comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiaca).

Una de las estrategias más eficaces estimula la autovigilancia con un rastreador de calorías con base en la dieta/actividad. Hay muchas versiones
gratuitas accesibles en línea por medio de aplicaciones para teléfonos inteligentes. Una de ellas, patrocinada por el U.S. Department of Agriculture,
está disponible en www.choosemyplate.gov. Se anima a las mujeres a seguir una dieta baja en calorías que produzca un déficit de 500 calorías/día.
Ésta es una ingestión de 1200–1500 kcal/día (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). Los requerimientos de calorías diarios
específicos por género y edad emitidos por el Institute of Medicine (2002) se listan en www.health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/appendix-2/.

Además de dieta y ejercicio, pueden recomendarse opciones farmacológicas o quirúrgicas a pacientes obesas seleccionadas. En el cuadro 1–9 se
esbozan los detalles de los medicamentos para la pérdida de peso. El orlistat (Xenical) es un inhibidor reversible de las lipasas gástrica y pancreática, y
bloquea la digestión y absorción de aproximadamente 30% de la grasa en la dieta (Kushner, 2018). Este fármaco está aprobado para venta sin receta
con una potencia de 50% de la que contiene el fármaco de prescripción (Allī). Debido a su acción, las heces grasosas y la defecación aumentada son
efectos secundarios frecuentes. Rara vez se ha reportado lesión hepática grave, y la información que viene en la etiqueta advierte este riesgo (Food
and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable que
alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).

CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.

Pérdida de peso
Fármaco (nombre sustraída de
Dosificación diaria orala Mecanismo Efectos adversos
comercial) placebo a 1 año
(%) Page 21 / 51

Bloqueador de la grasa gastrointestinal

and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable que
Access Provided by:
alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).

CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.

Pérdida de peso
Fármaco (nombre sustraída de
Dosificación diaria orala Mecanismo Efectos adversos
comercial) placebo a 1 año
(%)

Bloqueador de la grasa gastrointestinal

Orlistat (Xenical, Alli) 120 mg 3 veces Bloquea la digestión y No disponible Heces grasas, urgencia
absorción de grasa (pérdida de peso fecal o incontinencia
promedio de 6.2 fecal
kg)

Supresor del apetito

Lorcaserina (Belviq) 10 mg 2 veces Agonista del receptor de 3.2 Cefalea, mareo,

serotonina aumento de la
frecuencia cardiaca o de
la presión arterial

Fentermina/topiramato 3.75 mg/23 mg una vez durante 2 Similar a anfetaminas, apetito 8.4 Parestesias, mareo,
(Qsymia) semanas, después 7.5 mg/46 mg una vez suprimido y aumento de la disgeusia, insomnio,
durante 12 semanas saciedad estreñimiento, boca seca

Naltrexona/bupropión 8 mg/90 mg (1 tableta); se titula en Antagonista de opioide, 4.0 Cefalea, efectos

(Contrave) dirección ascendente una tableta cada antidepresivo secundarios
semana hasta alcanzar 2 tabletas 2 veces gastrointestinales,
al día insomnio, boca seca

Liraglutida (Saxenda) 0.6 mg SC; se titula en dirección Agonista de GLP-1, ralentiza el 5.0 Efectos secundarios
ascendente 0.6 mg SC cada semana hasta vaciamiento gástrico, gastrointestinales
alcanzar 3 mg SC una vez al día disminuye la ingestión de
alimento

a Excepto por la liraglutida.

GLP-1, agonista del receptor del péptido tipo glucagón (glucagon-like peptide-1 receptor agonist); SC, subcutánea.

Desde 2012, la FDA ha aprobado cuatro medicamentos: lorcaserina, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropión y liraglutida. Cada uno suprime el
apetito, y todos están aprobados conjuntamente con una dieta reducida en calorías. Estos medicamentos han satisfecho requisitos estrictos de la FDA
que incluyeron medidas de eficacia predeterminadas (pérdida media de 5% del peso corporal después de un año) y estudios de resultado en cuanto a
enfermedad cardiovascular a largo plazo después de comercialización (Kushner, 2018). La FDA recomienda evaluación de la pérdida de peso después
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.

La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.
Page 22 / 51
La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.
Access Provided by:

La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.

La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
medicina, que aún permite a los pacientes tener acceso a los beneficios de un fármaco dado.

La liraglutida es un agonista del receptor de péptido tipo glucagón-1 que se suministra mediante inyección subcutánea autoadministrada. En estudios,
la pérdida de peso media promedia 6 a 8% (Davies, 2015; Pi-Sunyer, 2015). La liraglutida tiene un riesgo asociado de pancreatitis. Debido a esto y un
riesgo no claro de carcinoma medular de la tiroides, la FDA exige participación en un programa de REMS. Este fármaco está contraindicado para
mujeres con un antecedente familiar o personal de carcinoma medular de la tiroides o de neoplasia endocrina múltiple (Novo Nordisk, 2017).

La intervención quirúrgica bariátrica es una consideración importante para mujeres con índice de masa corporal ≥40 o ≥35 en presencia de afecciones
comórbidas (Garber, 2018). De los procedimientos laparoscópicos disponibles, tres se realizan con mayor frecuencia y caen dentro de dos categorías:
restrictivos (banda o manga gástricas) o malabsortivos (derivación gástrica). En el procedimiento de bandas gástricas se coloca un anillo de plástico
ajustable alrededor del estómago para limitar la ingestión de alimentos. En la gastrectomía en manga se extirpa 80% del cuerpo del estómago, lo cual
crea un aspecto en manga tubular. Los procedimientos restrictivos producen pérdida de peso modesta, y conllevan tasas bajas de complicaciones
quirúrgicas (Wolfe, 2016).

La derivación gástrica en Y de Roux crea una bolsa de estómago pequeña que se conecta directo al yeyuno para evitar el paso por el duodeno. Esto
reduce la absorción de calorías y nutrimentos, y puede llevar a pérdida de peso considerable en individuos con obesidad mórbida. La derivación
gástrica se ha enlazado con mejoría de factores de riesgo comórbidos y tasas de mortalidad disminuidas. Sin embargo, los problemas a largo plazo
comunes pueden comprender malabsorción de micronutrimentos como hierro, folato, calcio/vitamina D, y vitamina B12 (Abdeen, 2016).

Después de intervención quirúrgica bariátrica se recomienda a las pacientes que retrasen el embarazo durante 12–24 meses (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017a). La pérdida rápida de peso durante este tiempo plantea riesgos teóricos para restricción del crecimiento fetal
intrauterino y privación nutricional. Sin embargo, a medida que se pierde peso, las tasas de fecundidad en general parecen mejorar, y los riesgos de
embarazo aumentan (Merhi, 2009). De este modo, se necesita anticoncepción eficaz. Casi todos los métodos anticonceptivos parecen ser igual de
eficaces en mujeres con índice de masa corporal alto en comparación con testigos de peso normal. Sin embargo, el parche anticonceptivo (OrthoEvra)
es menos eficaz en quienes pesan más de 90 kg (Zieman, 2002). De modo específico para pacientes con tipos de intervención quirúrgica bariátrica
malabsortivos, la eficacia de la anticoncepción oral puede ser más baja debido a absorción inadecuada (Curtis, 2016). Por último, debido a su riesgo
de aumento de peso asociado, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera) puede ser una elección poco popular en mujeres que
tratan de perder peso.

Enfermedad cardiovascular

Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial y cese
del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.

CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.

≥1 asigna estado de alto riesgo Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida

Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus

≥1 asigna estado en riesgo Tabaquismo

Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada Page 23 / 51
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial y cese
Access Provided by:
del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.

CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.

≥1 asigna estado de alto riesgo Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida

Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus

≥1 asigna estado en riesgo Tabaquismo

Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
Inactividad física
Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Síndrome metabólico
Enfermedad vascular del colágeno autoinmunitaria
Hipertensión inducida por el embarazo o diabetes mellitus gestacional previas

HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).

Abreviado de Mosca, 2011.

Hipertensión crónica

Casi 45 millones de mujeres estadounidenses son hipertensas, que corresponde a 33% de las mujeres estadounidenses de 2011 a 2014. El riesgo de
hipertensión aumenta con la edad, y es más alto para mujeres de raza negra en comparación con las de otras razas (Benjamin, 2018). La hipertensión
crónica aumenta los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (apoplejía), insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y
vasculopatía periférica. Más aún, la hipertensión crónica y sus terapias potenciales pueden limitar las opciones de anticoncepción para algunas
mujeres. De este modo, lo ideal es que los ginecólogos estén familiarizados con los criterios que se usan para diagnosticar hipertensión. Si bien
muchos pueden elegir remitir a las pacientes para tratamiento de hipertensión, los ginecólogos deben estar conscientes de los objetivos buscados y
de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.

Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación es al
menos anual.

CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.

Categoría de presión arterial Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)

Normal <120 y <80

Alta 120 a 129 y <80

Hipertensión etapa 1 130 a 139 o 80 a 89

Hipertensión etapa 2 >140 o >90

Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.

de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.

Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación es al
Access Provided by:
menos anual.

CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.

Categoría de presión arterial Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)

Normal <120 y <80

Alta 120 a 129 y <80

Hipertensión etapa 1 130 a 139 o 80 a 89

Hipertensión etapa 2 >140 o >90

Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.

Con pruebas de detección, lo recomendado es medir la presión arterial con la mujer sentada en una silla, mientras reposa sobre una mesa el brazo en
el que se practica la prueba, al nivel del corazón. En circunstancias ideales, la paciente ha podido descansar tranquilamente durante algunos minutos
antes de la medición, y se ha abstenido de consumir tabaco y cafeína inmediatamente antes de la prueba. Se selecciona un manguito de tamaño
apropiado, y el balón del manguito debe rodear al menos 80% del brazo. Se diagnostica hipertensión si las lecturas están altas en al menos dos visitas
separadas al consultorio en un lapso de una o más semanas.

Después de diagnosticar hipertensión crónica, se procede a evaluar factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto modificables como no
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).

CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.

Frecuentes Enfermedad del parénquima renal

Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales

Poco frecuentes Feocromocitoma

Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita Page 25 / 51

Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
Access Provided by:
identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).

CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.

Frecuentes Enfermedad del parénquima renal

Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales

Poco frecuentes Feocromocitoma

Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita

Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, si la presión arterial está significativamente alta o es resistente a la sola modificación del estilo de vida, puede necesitarse tratamiento
farmacológico para disminuir las complicaciones a largo plazo. Las recomendaciones se muestran en el cuadro 1–13, y la presión arterial blanco con
tratamiento es <130/80 mm Hg.

CUADRO 1–13.
Farmacoterapia inicial para adultos con hipertensión.

Estado de
Tratamiento
salud

General No de raza negra: diurético tipo tiazida, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueador del receptor de angiotensina o
bloqueador de los canales de calcio
Raza negra: diurético tipo tiazida o bloqueador de los canales de calcio

Enfermedad Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina

renal

Accidente cerebrovascular (apoplejía)

Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
Page 26 / 51
prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (Bibbins-
Domingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
Access Provided by:

Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (Bibbins-
Domingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
mujeres ≥60 años de edad, la conversación equilibra los riesgos de complicaciones hemorrágicas por ácido acetilsalicílico, contra los beneficios de la
prevención de accidente cerebrovascular para una paciente dada.

Dislipidemia

Hipercolesterolemia

Se sabe que el colesterol sérico se relaciona con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, atherosclerotic CVD). Los transportadores de
lipoproteína son lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y
lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low-density lipoprotein), y la LDL es la forma aterogénica dominante (Grundy, 2019). Otros factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica son tabaquismo, hipertensión, disglucemia y edad creciente. Ante dichos factores, los modelos
de predicción permiten estimar el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Una herramienta se encuentra disponible por
medio de una aplicación para teléfono inteligente o está accesible en línea en www.tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus.

Con fines preventivos, en circunstancias ideales en adultos de ≥20 años de edad los lípidos se miden (en ayuno o no en ayuno) cada cinco años. Este
perfil comprende medición de las concentraciones de colesterol total, LDL y HDL, y de triglicéridos. Si el perfil de lípidos no en ayuno inicial revela una
concentración de triglicéridos ≥400 mg/dL, se miden los lípidos en ayuno (Grundy, 2019).

La disminución de la concentración de LDL se asocia con tasas reducidas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El manejo inicial
generalmente comienza con cambios del estilo de vida y de la dieta. Se añade tratamiento para disminuir lípidos para prevención primaria, dirigidos a:
1) aquellos con concentración de LDL que persiste en ≥190 mg/dL; 2) aquellos de 40–75 años de edad con diabetes y concentración de LDL ≥70 mg/dL,
y 3) los de 40–75 años de edad con un riesgo estimado de un evento cardiovascular a 10 años de al menos 7.5% (Stone, 2014). La herramienta para
estimar el riesgo a la que se hizo referencia puede guiar a los médicos en cuanto a las recomendaciones, y ayudarlos a ofrecer asesoramiento
terapéutico.

Hipertrigliceridemia

Los triglicéridos no son directamente aterógenos. En lugar de eso, representan un importante biomarcador de riesgo de enfermedad cardiovascular
debido a su asociación con proteínas proinflamatorias, proaterógenas, que se encuentran sobre todas las clases de las lipoproteínas plasmáticas.
Debido a que la hipertrigliceridemia se asocia con muchos otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares singulares, el beneficio de
disminuir directamente los triglicéridos aún es incierto (Jellinger, 2017). Los triglicéridos muestran capacidad de respuesta en particular a los ajustes
de la dieta, específicamente la restricción de grasa y carbohidratos. La suplementación con omega-3 también puede ayudar a disminuir la
concentración. La terapia con medicación se reserva para quienes tienen concentración de triglicéridos ≥500 mg/dL, y se implementa para disminuir
esas cifras a fin de prevenir pancreatitis.

Diabetes mellitus

La diabetes es común, y aproximadamente 14.9 millones de mujeres adultas en Estados Unidos son diabéticas (Centers for Disease Control and
Prevention, 2017a). Las consecuencias a largo plazo de este trastorno endocrino son graves, e incluyen cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.

La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos de tres
años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).

CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.

Page 27 / 51
Edad ≥45 años
Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.

La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos de tres
Access Provided by:
años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).

CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.

Edad ≥45 años

Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
Inactividad física
Grupo étnico: afroamericano, hispano-americano, nativo americano y asiático-americano; personas oriundas de las islas del Pacífico
Valores de prueba dentro del rango de prediabetes previos
Diabetes mellitus gestacional previa
Hipertensión (≥140/90 mm Hg o en tratamiento)
Colesterol de HDL <35 mg/dL y/o concentración de triglicéridos >250 mg/dL
Síndrome de ovario poliquístico
Acantosis nigricans
Enfermedad cardiovascular

HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).

La diabetes y la prediabetes pueden diagnosticarse mediante diversas pruebas de laboratorio que se listan en el cuadro 1–15. La medición de la
concentración plasmática de glucosa se realiza en muestras de sangre venosa, y los valores antes mencionados se basan en el uso de esos métodos.
Las pruebas de glucosa en sangre capilar en las que se utiliza un glucómetro sanguíneo es una herramienta de vigilancia eficaz, pero no se recomienda
para uso diagnóstico.

CUADRO 1–15.
Criterios diagnósticos para diabetes mellitus.

HbA1c ≥6.5%

o
Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL. Ayuno significa ingesta calórica nula durante al menos 8 horas
o
Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL durante una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral
o
Síntomas de diabetes más concentración plasmática de glucosa al azar ≥200 mg/dL. Los síntomas clásicos de diabetes son poliuria, polidipsia, y pérdida de
peso inexplicable
Criterios para riesgo aumentado de diabetes (prediabetes)
Glucosa plasmática en ayuno: 100–125 mg/dL
o
Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral de 75 g: 140–199 mg/dL
o
HbA1c: 5.7 a 6.4%

HbA1c, hemoglobina A1c; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral.

Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
Page 28 / 51
de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).

Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
Access Provided by:
esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).

Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
de evitar esto o retrasarlo, el manejo incluye mayor actividad física y pérdida de peso, fármacos como metformina, asesoramiento nutricional y
pruebas de detección de diabetes anuales. Puede considerarse el uso de medicamentos, incluso los medicamentos para la pérdida de peso ya
comentados, para quienes satisfacen los criterios.

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico se refiere a una agrupación de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular específicos, cuya fisiopatología subyacente
se cree que se relaciona con resistencia a la insulina (Grundy, 2005; Kahn, 2005). Los componentes son resistencia a la insulina, obesidad visceral,
hipertensión y concentración baja de HDL pero alta de triglicéridos.

Cuando se identificó inicialmente el síndrome metabólico, sirvió como un paradigma útil para atraer la atención con respecto al hecho de que los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular a menudo se agrupan en pacientes. Con el tiempo, a medida que se ha avanzado en las
evaluaciones de riesgo y las pautas para pruebas de detección, la utilidad clínica del síndrome metabólico ha disminuido. Si se identifica, el manejo de
este síndrome no difiere del manejo de factores de riesgo individuales, y se centra en la modificación del estilo de vida comentada en secciones
anteriores.

Enfermedad tiroidea

El riesgo de enfermedad tiroidea aumenta con la edad, y la disfunción es más común en mujeres. Los paneles de expertos están en desacuerdo con
respecto a las pruebas de detección de enfermedad tiroidea en la población general. Sólo la American Thyroid Association recomienda que los
adultos, en especial las mujeres, sean objeto de pruebas de detección para disfunción de la tiroides mediante medición de una concentración sérica
de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), comenzando a los 35 años de edad, y de nuevo cada cinco años. En las
pautas emitidas por otras organizaciones se recomiendan pruebas de detección en mujeres de edad más avanzada o en aquéllas con factores de
riesgo para enfermedad tiroidea (LeFevre, 2015). Las personas que tienen riesgo más alto son los ancianos y quienes recibieron tratamiento con
radiación previa de la cabeza o el cuello, intervención quirúrgica de la tiroides, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, un familiar de
primer grado afectado, enfermedad de la hipófisis o uso de litio.

Pruebas de detección en pacientes geriátricas

En la actualidad las mujeres viven más tiempo, y la esperanza de vida actual para mujeres en Estados Unidos es de 81 años (Arias, 2017). A medida que
una mujer deja atrás la menopausia, muchas de sus necesidades de atención médica pueden no ser ginecológicas.

De éstas, el estado funcional es la capacidad de una paciente para desempeñar actividades tanto básicas como complejas para la vida independiente.
Las actividades básicas son el aseo personal y el uso del inodoro, mientras que el pago de servicios y las labores domésticas son actividades
fundamentales más complejas de la vida cotidiana (Katz, 1963; Lawton, 1969). Las declinaciones del estado funcional se enlazan con riesgos más altos
de hospitalización, institucionalización y muerte. La identificación de esta pérdida del estado funcional puede permitir intervención temprana.

La pérdida de la función cognitiva puede presentarse como pérdida de la memoria a corto y largo plazo, dificultad con la resolución de problemas o
inatención a la higiene personal. Si bien no es un experto en el diagnóstico de problemas cognitivos, un ginecólogo puede realizar pruebas de
detección iniciales que restablecen la confianza o dan pie a evaluación más formal por un geriatra o un neurólogo. Durante visitas de persona sana
anuales (AWV, Annual Wellness Visits) de Medicare, la evaluación cognitiva es un componente indispensable.

Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para la hora
solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.

La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
Page 29 / 51
administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.
Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para
AccesslaProvided
hora by:
solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.

La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.

Por último, en quienes el deterioro es una posibilidad, puede usarse la evaluación cognitiva de Montreal (MOCA, Montreal cognitive assessment) para
detección (Nasreddine, 2005). Esta herramienta evalúa diferentes dominios cognitivos, y puede caracterizar un deterioro cognitivo con mayor
precisión que la prueba del reloj o la Mini-Cog.

Salud mental

Depresión

Para mujeres de todas las edades, los trastornos del estado de ánimo son generalizados y explican morbilidad y mortalidad importantes. Éstos se
comentan en detalle en el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina), y durante visitas de salud sistemáticas se deben hacer pruebas
para detectarlos. Para depresión, el Cuestionario personal de salud-2 (PHQ2, Personal Health Questionnaire-2) es una herramienta de detección
sencilla, de dos preguntas (Kroenke, 2003). Las preguntas son: “Durante las 2 semanas pasadas, ¿se ha sentido usted triste, deprimida o sin
esperanza?” y “¿Ha sentido usted poco interés o placer en hacer cosas?” Un resultado positivo en la prueba de detección debe dar pie a evaluación
para depresión (capítulo 14).

Insomnio

El insomnio es un trastorno frecuente. Se define como problemas para conciliar el sueño o mantenerlo, a pesar de tener la oportunidad y las
circunstancias adecuadas para dormir, asociados con consecuencias diurnas (Sateia, 2017). El insomnio puede ser primario o secundario a otras
enfermedades o estados, como depresión, síndrome de las piernas inquietas, uso de estimulantes, síntomas de la menopausia y apnea del sueño
(Baker, 2018).

El insomnio por lo general se trata primero con terapia cognitiva conductual (CBT, cognitive-behavioral therapy) (Sateia, 2017). La terapia cognitiva se
dirige a cambiar las creencias y actitudes de las pacientes con respecto al sueño. Los componentes comprenden control de la cronología y la duración
del sueño, intentos por mejorar el ambiente en la recámara o técnicas de relajación o de biorretroalimentación. Pueden añadirse medicamentos para
ayudar a dormir y muchos funcionan por medio de receptores de benzodiazepina. En el cuadro 1–16 se listan medicamentos aprobados por la FDA
para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDA como para
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.

CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.

Medicamento: marca Dosis

Benzodiazepinas

Temazepam: Restoril 7.5–30 mg

Estazolam: ProSom 0.5–2 mg
Triazolam: Halcion 0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane 15–30 mg
Quazepam: Doral 7.5–15 mg

Agonistas del receptor de benzodiazepina

Page 30 / 51
para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDAAccess
comoProvided
para by:
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.

CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.

Medicamento: marca Dosis

Benzodiazepinas

Temazepam: Restoril 7.5–30 mg

Estazolam: ProSom 0.5–2 mg
Triazolam: Halcion 0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane 15–30 mg
Quazepam: Doral 7.5–15 mg

Agonistas del receptor de benzodiazepina

Eszopiclona: Lunesta 1–3 mg

Zolpidem: Ambien, 5–10 mg

Ambien CRa 6.25–12.5 mg

1.75 mg
Intermezzob
5–20 mg
Zaleplón: Sonata

Agonista del receptor de melatonina

Ramelteon: Rozerem 8 mg

Agonista del receptor de melatonina

Doxepina: Silenor 3–6 mg

Antagonista del receptor de orexina dual

Suvorexant: Belsomra 5–20 mg

a Forma de liberación extendida.

b Indicado para despertamiento a la mitad de la noche.

Asesoramiento preconcepcional

Es valioso dar asesoramiento a las mujeres antes de la concepción, de modo que cada embarazo se planee con el objetivo de alcanzar los mejores
resultados para la madre y el feto. Con esto en mente, inicialmente se abordan los temas que se encuentran en el cuadro 1–17.

CUADRO 1–17.
Temas de asesoramiento preconcepcional.

Tema Recomendaciones

Peso anormal Se calcula el índice de masa corporal anualmente.

Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
Page 31 / 51
Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación

Ejercicio Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después

Tema Recomendaciones
Access Provided by:

Peso anormal Se calcula el índice de masa corporal anualmente.

Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación

Ejercicio Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después

Abuso de Se comentan los efectos perinatales de opioides, cocaína, metanfetamina, alcohol, tabaquismo. Se ofrecen opciones para el cese
sustancias

Enfermedad Se optimiza la función. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, el inhibidor de la ACE, y ARB y, de ser posible, se cambian
cardiaca fármacos antes de la concepción. Se ofrece consejo genético a mujeres que tienen anomalías cardiacas congénitas.

Hipertensión Hipertensión de larga evolución: se evalúan hipertrofia ventricular, retinopatía y enfermedad renal. Se comenta la teratogenicidad del
inhibidor de la ACE y de ARB, y se cambian agentes antes de la concepción

Asma Se optimiza la función. Se proporcionan vacunas apropiadas contra la gripe y antineumocócica

Trombofilia Interrogatorio en cuanto a antecedentes personales y familiares de eventos trombóticos o de resultados inadecuados recurrentes del
embarazo. Si se encuentran, se practican pruebas de detección en quienes contemplan embarazo. Se ofrece consejo genético a quienes
tienen trombofilia conocida. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, y se cambia de fármaco, de ser posible, antes de la
concepción

Enfermedad Se optimiza la hipertensión. Se comenta la teratogenicidad del inhibidor de la ACE y del ARB, y se cambian fármacos antes de la
renal concepción

Enfermedad Enfermedad inflamatoria intestinal: se da asesoramiento sobre subfertilidad y riesgos de resultados adversos del embarazo. Se
gastrointestinal comentan metotrexato y micofenolato de mofetilo, y se cambia de fármacos, de ser posible, antes de la concepción

Enfermedad Hepatitis B: se vacuna antes de la concepción a todas las mujeres de alto riesgo (cuadro 1–1). Se da asesoramiento a portadoras
hepática crónicas sobre la prevención de la transmisión a parejas y al feto
Hepatitis C: pruebas de detección como se indica en el cuadro 1–1. Se da asesoramiento a las mujeres afectadas sobre los riesgos de
transmisión perinatal. Se remite para tratamiento antiviral, se comentan los riesgos del tratamiento durante el embarazo

Trastornos Anemia por deficiencia de hierro: se ofrece suplementación de hierro

sanguíneos Enfermedad de células falciformes: se realizan pruebas de detección en todas las mujeres de raza negra. Se practican pruebas en la
pareja según esté indicado
Talasemias: se practican pruebas de detección en todas las mujeres
Enfermedad de von Willebrand: se da asesoramiento con respecto al riesgo de hemorragia posparto

Diabetes Se optimiza el control de la glucosa, en especial durante el periodo preconcepcional, debido a teratogenicidad conocida. Se evalúa para
retinopatía, nefropatía, hipertensión

Enfermedad de Se realizan pruebas de detección en quienes tienen síntomas de enfermedad de la tiroides. Se asegura una dieta suficiente en yodo.
la tiroides Antes de la concepción se trata el hipertiroidismo o el hipotiroidismo

Enfermedad Artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias: se da asesoramiento sobre el riesgo de exacerbación después del embarazo. Se
del tejido comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción

Trastorno Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible

neurológico
Page 32 / 51
Trastorno Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto
 del tejido comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción
Access Provided by:

Trastorno Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible

neurológico

Trastorno Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto

Enfermedad de Se comenta la teratogenicidad de la isotretinoína y el etretinato, y se cambian fármacos antes de la concepción

la piel

Cáncer Actual: se da asesoramiento sobre las opciones de preservación de la fecundidad antes de terapia del cáncer y sobre fecundidad
disminuida después de tratamiento con ciertos fármacos. Se ofrece asesoramiento genético a quienes tienen cánceres enlazados con
mutación. Se evalúa la función cardiaca en quienes reciben fármacos cardiotóxicos. Se comenta la teratogenicidad del modulador
selectivo del receptor de estrógeno y se cambian fármacos antes de la concepción. Se comentan posibles efectos teratógenos de la
quimioterapia si se continúa durante el embarazo
Previo: mamografía de actualización para las que recibieron radioterapia del tórax durante la niñez. Se comentan los riesgos de la
radiación abdominopélvica durante la niñez (capítulo 28)

Enfermedades Gripe: se vacuna a todas las mujeres antes de la temporada de gripe

infecciosas Paludismo: se evita el viaje a áreas endémicas; quimioprofilaxis durante la concepción
Rubéola o varicela: se evalúa la inmunidad, se vacuna según sea necesario, y se ofrece medicación anticonceptiva eficaz durante los
siguientes 3 meses.
Tuberculosis: se practican pruebas de detección en mujeres de alto riesgo, y se les da tratamiento
Tétanos: se actualiza la vacunación, según sea necesario
Zika: abstinencia o uso de condones después de posible exposición para varones (3 meses) o mujeres (2 meses)

Enfermedad de Gonorrea, sífilis, infección por Chlamydia: pruebas de detección según el cuadro 1–1 y tratamiento según esté indicado
transmisión HIV: para infección, se da tratamiento antes de la concepción a fin de disminuir la transmisión perinatal. Para prevención de pareja
sexual discordante, se comenta profilaxis preexposición si la carga viral de la pareja masculina no está suprimida o se desconoce (capítulo 3,
Infecciones ginecológicas)
HPV: se practican pruebas de detección según las pautas (capítulo 29, Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Pruebas para
HPV). Se vacuna según esté indicado
HSV: se proporcionan pruebas de detección serológicas a mujeres asintomáticas con parejas afectadas. Se da asesoramiento a las
mujeres afectadas sobre los riesgos de transmisión perinatal y profilaxis durante el tercer trimestre y el trabajo de parto

ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); ARB, bloqueador del receptor de angiotensina (angiotensin-receptor blocker); HIV, virus
de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple.

Compilado de American College of Obstetricians and Gynecologist, 2017c,e, 2019; Centers for Disease Control and Prevention, 2017b, 2018b; Jack, 2008; Kim, 2018.

VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

Violencia sexual

Violencia sexual es un término amplio que incluye violación, tacto genital no deseado, intimidación para aceptar tener sexo y vista forzada de
pornografía o participación forzada en pornografía (Basile, 2014). Violación es un término legal, y en Estados Unidos se refiere a la penetración o
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas, es
obligatoria la emisión de informes.

Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
Page 33 / 51
Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas, es by:
Access Provided

obligatoria la emisión de informes.

Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).

Examen y documentación

La evaluación inicial de una víctima de violencia sexual se concentra en identificar lesiones serias que pueden ser genitales y a menudo no genitales
(Riggs, 2000; Zilkens, 2017a). Una vez que se excluyen lesiones que pongan en peligro la vida, un método sistemático, exhaustivo y compasivo para
obtener un interrogatorio y recolectar evidencia es esencial para el tratamiento apropiado de la víctima y para procesamiento futuro de su agresor
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).

Puede recolectarse evidencia válida desde 3 hasta 7 días después de agresión sexual, y la cronología varía con la jurisdicción. El examen inmediato
aumenta la oportunidad de obtener evidencia física valiosa. Se obtiene consentimiento antes del examen y la recolección de evidencia, y es esencial
para que un tribunal acepte la evidencia. En casi todos los estados de Estados Unidos hay kits estandarizados para recolección, y los kits completados
se almacenan en un sitio bajo llave a fin de asegurar que se mantengan los procedimientos de evidencia legal. La recolección de evidencia no
compromete a una víctima a presentar cargos penales. También se informa a la paciente que puede solicitar que se suspenda el examen si es
demasiado doloroso desde el punto de vista emocional o físico.

La recolección de evidencias sigue los pasos que se esbozan en el cuadro 1–18 (Department of Justice, 2013). En aproximadamente 25% de las víctimas
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones más
sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).

CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.

Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana

Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna

Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello

Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19

a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.

Tomado de Department of Justice, 2013.

Page 34 / 51

Tratamiento
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones más
Access Provided by:
sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).

CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.

Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana

Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna

Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello

Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19

a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.

Tomado de Department of Justice, 2013.

Tratamiento

Prevención de embarazo

La profilaxis con medicación para prevenir embarazo después de agresión sexual puede proporcionarse a una mujer en riesgo que tenga órganos
reproductivos. Entre las víctimas en edad fértil, el riesgo de embarazo relacionado con violación se aproxima a 5% (Holmes, 1996). La anticoncepción
de emergencia puede administrarse durante hasta 120 horas después de la violación, pero es más eficaz durante las primeras 24 horas (véase el
cuadro 5–10).

Antes de administrar anticoncepción urgente se confirma un resultado negativo en una prueba de embarazo a fin de excluir un embarazo
preexistente. Esto es en especial cierto para el ulipristal (Ella), un antagonista de la progesterona, debido a riesgos de pérdida fetal si se utiliza durante
el primer trimestre. Con las combinaciones de estrógeno/progestina, las náuseas y los vómitos son efectos secundarios potenciales, y puede
prescribirse un antiemético 30 minutos antes de la administración de hormona (véase el cuadro 42–9).

Se informa a las pacientes de la posibilidad de que su siguiente menstruación se retrase después de esta profilaxis. Aun cuando los regímenes
actuales tienen eficacia de 74%–89%, la prueba de embarazo se repite en la visita siguiente a las 4–6 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of
Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).

Prevención de enfermedades de transmisión sexual

El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual. Page 35 / 51

CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.
Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).

Prevención de enfermedades de transmisión sexual

Access Provided by:

El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual.

CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.

Práctica de pruebas
Prueba de embarazo (en orina o suero). Se repite a las 4–6 semanas
Pruebas en suero para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos contra la superficie, y anticuerpos contra el centro
Práctica de pruebas en suero para HIV y sífilis; se repiten a las 4–6 semanas y a los 3 meses.
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis a partir de cada sitio penetrado
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Trichomonas vaginalis de la vagina
Evaluación al microscopio de un montaje en fresco con solución salina de secreción vaginal

Si se planea profilaxis posexposición de HIV,a se añaden anticuerpos contra el HCV. Se extrae suero para pruebas de función hepática y concentración sérica

de creatinina,b y se repiten tanto a las 4 como a las 6 semanas

Tratamiento
Levonorgestrel, ulipristal o método de Yuzpe para candidatas: todas las dosificaciones se presentan en el cuadro 5–10

Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, dosis únicac

Azitromicina 1 g por vía oral, dosis únicac

Metronidazol 2 g por vía oral, dosis únicac
Vacunación contra la hepatitis B si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Vacunación contra HPV si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Si la exposición fue ≤72 horas antes, se ofrece la profilaxis posexposición de HIV a candidatas idóneas (véase el texto). El régimen se administra a diario

durante 28 días: fumarato de tenofovir disoproxil/emtricitabina (Truvadad) una vez al día, m á s raltegravir, 400 mg (Isentress) dos veces al día

a En Estados Unidos, las preguntas con respecto a la profilaxis posexposición pueden dirigirse al Clinician Consultation Center en el 1-888-448-4911.

b En presencia de disfunción renal y depuración de creatinina <60 mL/minuto, no se recomienda el fumarato de disoproxil de tenofovir/emtricitabina, y se sugiere

consulta para otros regímenes.

c En el capítulo 3, Infecciones ginecológicas, se presentan alternativas de antibiótico para exposición a N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. vaginalis.

d Precaución en pacientes con hepatitis B crónica.

HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano.

Compilado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015, 2016, 2018a; Seña, 2015.

De dichas recomendaciones, la profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis) para infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) se recomienda en casos seleccionados después de agresión sexual; entre ellos se incluyen violación por un agresor que se sabe que está
infectado por HIV o por una persona cuyo estado en cuanto a HIV se desconoce, si la exposición representa un riesgo considerable para la adquisición
(Seña, 2015). En presencia de infección por HIV conocida, el riesgo de adquisición estimado es de 1 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y
vagina, y 138 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y ano (Patel, 2014). La transmisión de HIV asociada con coito oral receptivo es rara.

Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.

Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
Page 36
transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después de /4–6
51

semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
Access Provided by:
positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.

Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después de 4–6
semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
(Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Se proporcionan vacunas adicionales contra la hepatitis B y HPV según lo dicte el programa de
vacunación.

Respuesta psicológica a la agresión sexual

Las sobrevivientes de agresión sexual pueden mostrar una gama de reacciones que suelen incluir ansiedad, agitación, llanto o un estado tranquilo, sin
muestras de afección. Burgess y Holmstrom (1974) caracterizaron por vez primera el “síndrome de trauma por violación” y sus dos fases de respuesta.
La primera, llamada fase de desorganización aguda, dura varias semanas y va seguida por una fase de reorganización, que dura de varias semanas a
años. Durante la etapa aguda son comunes el choque y la incredulidad, temor, vergüenza, autoculpa, humillación, enojo, aislamiento, aflicción,
manifestaciones somáticas y pérdida del control. Durante la fase de reorganización pueden continuar los sentimientos de vulnerabilidad,
desesperación, culpa y vergüenza. Datos longitudinales indican que las sobrevivientes de agresión sexual tienen riesgo aumentado durante toda la
vida de trastorno por estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder), trastornos del estado de ánimo, síntomas somáticos y
contemplación de suicidio o intento suicida (Linden, 2011; Smith, 2017). En circunstancias ideales, los proveedores de atención médica consiguen las
aportaciones de trabajadoras sociales o de consejeros ante crisis por violación a fin de evaluar las necesidades emocionales y de seguridad
inmediatas y futuras de la paciente.

Abuso sexual infantil

Las definiciones de abuso sexual infantil reflejan aquellas que se aplican a adultos (Basile, 2014; Federal Bureau of Investigation, 2013). A partir de una
encuesta grande en Estados Unidos, la prevalencia general estimada de violencia sexual juvenil para mujeres es de 8% (Merrick, 2018). De este modo,
los indicadores que deben dar pie a evaluación son: 1) declaraciones de abuso por la menor o la familia; 2) lesión genital o anal sin antecedente
concordante de traumatismo no intencional; 3) identificación de semen o embarazo, o 4) diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual más allá
del periodo de incubación de transmisión vertical (natal de madre a hija). En Estados Unidos, los proveedores de atención médica tienen la obligación
de reportar sospecha de maltrato infantil a una agencia apropiada, como los servicios de protección a la niñez, o una agencia encargada de hacer
cumplir la ley (Child Welfare Information Gateway, 2016).

Puede ser difícil determinar si los hallazgos anogenitales en niñas son variantes normales o indicativos de agresión, y se han categorizado de acuerdo
con la probabilidad de abuso sexual asociado. Adams y colaboradores (2018) han compilado una lista exhaustiva de signos normales e
indeterminados, y los que se consideran diagnósticos se listan en el cuadro 1–20. El proveedor de atención médica que complete el examen debe tener
capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia con el uso
de un colposcopio.

CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.

Desgarro genital agudo o equimosis extensaa

Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen

Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa

Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo Page 37 / 51
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña
capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia con el uso
Access Provided by:
de un colposcopio.

CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.

Desgarro genital agudo o equimosis extensaa

Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen

Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa

Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña

a Si otras enfermedades médicas, como enfermedad de Crohn, coagulopatía, accidente o adhesión de los labios no explican los hallazgos.

b Si se han excluido transmisión perinatal, transmisión a partir de productos de la sangre y contaminación de aguja.

HIV, virus de la inmunodeficiencia humana.

Compilado de Adams, 2007, 2018; Chiesa, 2017.

La prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en niñas víctimas de abuso sexual es baja (Girardet, 2009a). De este modo, la decisión de
obtener especímenes a partir de un niño se individualiza. Las situaciones que por lo general dan pie a la práctica de pruebas en una niña son: 1) signos
o quejas de penetración genital, o de una enfermedad de transmisión sexual; 2) una enfermedad de transmisión sexual ya diagnosticada; 3) agresor
sospechado con un riesgo alto de enfermedad de transmisión sexual; 4) convivencia en la misma casa con otra persona que padece una enfermedad
de transmisión sexual; 5) abuso por un extraño, o 6) comunidad con una tasa alta de enfermedades de transmisión sexual (Centers for Disease Control
and Prevention, 2015).

Las pruebas recomendadas comprenden una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test) para Neisseria
gonorrhoeae y C. trachomatis a partir de orina o de la vagina. Para infección por Trichomonas vaginalis se prefieren el cultivo y la evaluación con
montaje en fresco de un espécimen de exudado vaginal (Adams, 2018). Las decisiones con respecto a la práctica de pruebas serológicas para
Treponema pallidum, HIV y hepatitis B se individualizan.

Si bien las enfermedades de transmisión sexual que se encuentran más allá del periodo neonatal suscitan la sospecha de abuso sexual, esto tiene
excepciones. Es posible la transmisión perinatal de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HIV, T. pallidum y T. vaginalis. Fuera de esta circunstancia, estas
infecciones sugieren contacto sexual. En contraste, las infecciones por virus del herpes simple, virus del papiloma humano y molusco contagioso
pueden transmitirse de manera no sexual (Adams, 2018). Casi todas las infecciones por virus de la hepatitis B en niños se producen por exposición
doméstica a personas con infección crónica por el virus.

En general, no se recomienda profilaxis sistemática de enfermedad de transmisión sexual para niñas que han sido víctimas de abuso sexual, debido a
tasas más bajas de infección, y una mayor garantía de seguimiento programado para los resultados de las pruebas. Sin embargo, si la situación clínica
lo dicta, o si se encuentra que los resultados de la prueba son positivos para infección, se proporcionan antibióticos. Las tasas de transmisión de HIV
después de abuso sexual también son muy bajas en niñas (Girardet, 2009b). Sin embargo, las niñas toleran bien la profilaxis posexposición por HIV, y
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.

Abuso de ancianas

Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las ancianas
Page 38 / 51
sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.
Access Provided by:
Abuso de ancianas

Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las ancianas
sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
(Acierno, 2017; Wong, 2017).

Los signos que pueden asociarse con abuso son úlceras de decúbito, mala higiene, apego inadecuado a los regímenes de medicación, o signos de
traumatismo, agresión sexual, deshidratación o desnutrición. Los indicios psicológicos son depresión, ansiedad, actitud temerosa, molestias
somáticas vagas y aislamiento social (Lachs, 2015). En casi todos los estados de Estados Unidos los médicos tienen la obligación de reportar sospecha
de abuso de ancianos, y el Department of Justice (2016) publica los requisitos de “reporte obligatorio” de cada estado. La agresión sexual y física
involucrará a las agencias locales encargadas de hacer cumplir la ley. Los reportes de otras formas de abuso por lo general se presentan ante la
agencia de los Adult Protective Services del estado específico (National Adult Protective Services, 2018).

Violencia por parte de la pareja íntima

Violencia por parte de la pareja íntima (IPV, intimate-partner violence) se refiere al daño que uno de los miembros de una pareja íntima inflige al otro
con la intención de causarle dolor o de controlar su conducta. Violencia doméstica, violencia contra las mujeres y violencia basada en género son
sinónimos más antiguos. La violencia basada en el honor (HBV, honor-based violence) es una subcategoría en la cual miembros de la familia varones
actúan contra miembros mujeres para mantener el honor de la familia en la comunidad.

La violencia por parte de la pareja íntima adopta diversas formas e incluye violencia sexual, violencia física, acecho y agresión o coerción psicológica
(Breiding, 2015). La mayoría de las víctimas ha sido agredida más de una vez, y a menudo en el transcurso de años. En Estados Unidos, cerca de una
tercera parte de las mujeres experimentó violencia física por una pareja íntima durante su vida. Una cuarta parte sufrió violencia grave, y 16% ha
descrito violencia con contacto sexual (Smith, 2017). Las tasas de violencia por parte de la pareja íntima son más altas en adolescentes y en personas
que atestiguaron violencia durante su niñez (Jung, 2019; Kann, 2018; Smith, 2017). Las embarazadas también pueden ser víctimas, y el homicidio es la
causa principal de muerte durante el embarazo (Palladino, 2011; Shadigian, 2005).

Diagnóstico

La violencia por parte de la pareja íntima va seguida por muchas complicaciones de salud. Las secuelas a corto plazo son lesiones agudas, embarazo y
adquisición de alguna enfermedad de transmisión sexual (Smith, 2017). Es grave que en 2015, en Estados Unidos, 45% de los homicidios de mujeres
estuvo relacionado con este tipo de violencia (Jack, 2018). Las consecuencias a largo plazo para la salud mental, como PTSD, ansiedad, depresión,
intento de suicidio, y abuso de sustancias, son prominentes (Iverson, 2013). Las molestias somáticas crónicas a menudo se centran en disfunción
gastrointestinal, dolor genitourinario y otro dolor crónico (Campbell, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Los efectos sobre la
función sexual se comentan en el capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual.

Las mujeres que han sido víctimas de agresión tienen muchas más probabilidades de buscar ayuda por parte de su proveedor de atención médica. Si
bien algunos médicos pueden sentirse incómodos con respecto a interrogar a las pacientes, los investigadores concuerdan en que lo más importante
que un médico puede hacer por una mujer maltratada es interrogarla acerca de violencia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
Además, se investigan los síntomas o las conductas que pueden asociarse con victimización. Los CDC ponen a disposición muchas herramientas de
evaluación formal (Basile, 2007).

Manejo

Si una paciente revela violencia por parte de la pareja íntima, el médico debe validar y normalizar la perspectiva que tiene la mujer. Se informa a las
pacientes que muchas mujeres tienen experiencias de agresión, que la mayoría teme contar a otra persona lo que le sucede, que los recuerdos de la
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799-
SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.

La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
Page 39 / 51
han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799-
Access Provided by:
SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.

La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.

Mutilación genital femenina

Esta práctica se refiere a la modificación vulvar innecesaria desde el punto de vista médico. En Estados Unidos, es un delito federal realizar cualquier
intervención quirúrgica genital innecesaria en una menor de 18 años, o enviarla o intentar enviarla al extranjero de modo que pueda realizarse. La
mutilación genital femenina (FGM, female genital mutilation) se practica en países dentro de África, el Medio Oriente y Asia. Hasta 200 millones de
mujeres en todo el mundo han sido objeto de uno de estos procedimientos, y aproximadamente 513 000 niñas en Estados Unidos estaban en riesgo de
esta práctica en 2012 (Goldberg, 2016; UNICEF, 2016). La sensibilidad cultural es indispensable, porque muchas mujeres pueden ofenderse por la
sugerencia de que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). La World Health Organization (2008)
clasifica las mutilaciones genitales en cuatro tipos (cuadro 1–21).

CUADRO 1–21.
Clasificación de mutilación genital femenina, emitida por la Organización Mundial de la Salud.

Tipo Ia Extirpación del prepucio (capuchón del clítoris)

Ib Extirpación del prepucio y del clítoris

Tipo IIa Extirpación de los labios menores

IIb Extirpación de los labios menores y del clítoris

IIc Extirpación de los labios mayores y menores, y del clítoris

Tipo IIIa Extirpación y aposición quirúrgica de los labios menores ± extirpación del clítoris

IIIb Extirpación y aposición quirúrgica de los labios mayores ± extirpación del clítoris

Tipo IV Punción, perforación, incisión, raspado, cauterización u otra lesión genital

Las complicaciones a largo plazo de la operación y de la formación de tejido cicatrizal asociada son infertilidad, dolor vulvar crónico, calidad de vida
sexual disminuida, propensión a infección urogenital, dificultad para la expulsión de sangre menstrual y formación de un neuroma, quiste
epidermoide o queloide vulvar (Almroth, 2005; Andersson, 2012; World Health Organization, 2018). Más aún, puede ser imposible practicar pruebas
para detectar cáncer cervicouterino.

En general, las mujeres con síntomas importantes después de procedimientos tipo III son candidatas para defibulación. En este procedimiento se
divide con una incisión el tejido cicatrizal en la línea media para reabrir la vulva (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas,
Defibulación). Después de la intervención quirúrgica, el funcionamiento sexual generalmente mejora (Krause, 2011; Nour, 2006). Asimismo, después
de la defibulación, las embarazadas con mutilación genital femenina tipo III pueden beneficiarse a partir de tasas más bajas tanto de cesárea como de
desgarro perineal de orden superior (Berg, 2018).

En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).

REFERENCIAS Page 40 / 51

Abdeen G, le Roux CW: Mechanism underlying the weight loss and complications of Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 26(2):410, 2016 [PubMed:
26530712]
En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
Access Provided by:

ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).

REFERENCIAS

Abdeen G, le Roux CW: Mechanism underlying the weight loss and complications of Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 26(2):410, 2016 [PubMed:
26530712]

Acierno R, Hernandez MA, Amstadter AB, et al: Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in
the United States: the National Elder Mistreatment Study. Am J Public Health 100(2):292, 2010 [PubMed: 20019303]

Acierno R, Hernandez-Tejada MA, Anetzberger GJ, et al: The National Elder Mistreatment Study: an 8-year longitudinal study of outcomes. J Elder
Abuse Negl 29(4):254, 2017 [PubMed: 28837418]

Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND: Interpretation of medical findings in suspected child sexual abuse: an update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol
31(3):225, 2018 [PubMed: 29294380]

Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, et al: Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol
20:163, 2007 [PubMed: 17561184]

Almroth L, Elmusharaf S, El Hadi N, et al: Primary infertility after genital mutilation in girlhood in Sudan: a case-control study. Lancet 366:385, 2005
[PubMed: 16054938]

American Academy of Family Physicians: Screening pelvic exam. 2017. Available at: https://www.aafp.org/patient-care/clinical-
recommendations/all/screening-pelvic-exam.html. Accessed November 19, 2018

American College of Obstetricians and Gynecologists: Health care for transgender individuals. Committee Opinion No. 512, December 2011

American College of Obstetricians and Gynecologists: Intimate partner violence. Committee Opinion No. 518, February 2012

American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Women’s Health Care, 4th ed. Washington, ACOG, 2014

American College of Obstetricians and Gynecologists: Sexual assault. Committee Opinion No. 592, April 2014, Reaffirmed 2016a

American College of Obstetricians and Gynecologists: The initial reproductive health visit. Committee Opinion No. 598, May 2014, Reaffirmed 2016b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Well-woman visit. Committee Opinion No. 534, August 2012, Reaffirmed 2016c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Bariatric surgery and pregnancy. Practice Bulletin No. 105, June 2009, Reaffirmed 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179,
July 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion
No. 650, December 2015, Reaffirmed 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine human immunodeficiency virus screening. Committee Opinion No. 596, May 2014,
Reaffirmed 2017d

American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening in the age of genomic medicine. Committee Opinion No. 690, March 2017e

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 565, June 2013, Reaffirmed 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: The utility of and indications for routine pelvic examination. Committee Opinion No. 754,
October 2018b
Page 41 / 51

American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine: Prepregnancy Counseling. Committee Opinion No.
762, January 2019
American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening in the age of genomic medicine. Committee Opinion No. 690, March 2017e

Access Provided by:

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 565, June 2013, Reaffirmed 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: The utility of and indications for routine pelvic examination. Committee Opinion No. 754,
October 2018b

American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine: Prepregnancy Counseling. Committee Opinion No.
762, January 2019

American Diabetes Association: 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019. Diabetes Care 42(Suppl
1):S13, 2019 [PubMed: 30559228]

American Heart Association: Understanding blood pressure readings. 2017. Available at: https://www.heart.org/en/health-topics/consumer-
healthcare/what-is-cardiovascular-disease/heart-health-screenings. Accessed January 19, 2019

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, APA, 2013

Andersson SH, Rymer J, Joyce DW, et al: Sexual quality of life in women who have undergone female genital mutilation: a case-control study. BJOG
119(13):1606, 2012 [PubMed: 23046483]

Arias E, Heron M, Xu J: United States life tables, 2014. Natl Vital Stat Rep 66(4):1, 2017

Astrup BS, Ravn P, Lauritsen J, et al: Nature, frequency and duration of genital lesions after consensual sexual intercourse: implications for legal
proceedings. Forensic Sci Int 219:50, 2012 [PubMed: 22192579]

Baker FC, de Zambotti M, Colrain IM, et al: Sleep problems during the menopausal transition: prevalence, impact, and management challenges. Nat
Sci Sleep 10:73, 2018 [PubMed: 29445307]

Barboza JL, Patel R, Patel P, et al: An update on the pharmacotherapeutic interventions for smoking cessation. Expert Opin Pharmacother
17(11):1483, 2016 [PubMed: 27267498]

Basile KC, Breiding MJ, Smith SG: Disability and risk of recent sexual violence in the United States. Am J Public Health 106(5):928, 2016 [PubMed:
26890182]

Basile KC, Hertz MF, Back SE: Intimate partner violence and sexual violence victimization assessment instruments for use in healthcare settings:
version 1. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 2007

Basile KC, Smith SG, Breiding MJ, et al: Sexual violence surveillance: uniform definitions and recommended data elements, version 2.0. Atlanta,
National Center for Injury Prevention and Control, 2014

Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al: Heart disease and stroke statistics—2018 update: a report from the American Heart Association.
Circulation 137(12):e67, 2018 [PubMed: 29386200]

Berg RC, Taraldsen S, Said MA, et al: The effectiveness of surgical interventions for women with FGM/C: a systematic review. BJOG 125(3):278, 2018
[PubMed: 28755440]

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al: Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical
practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 91(6): 1995, 2006 [PubMed: 16720669]

Bibbins-Domingo K, U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 164:836, 2016 [PubMed: 27064677]

Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr
Psychiatry 15:1021, 2000 [PubMed: 11113982]

Bray G, Look M, Ryan D: Treatment of the obese patient in primary care: targeting and meeting goals and expectations. Postgrad Med 125(5):67, 2013
Page 42 / 51
[PubMed: 24113665]

Breiding MJ, Basile KC, Smith SG, et al: Intimate partner violence surveillance: uniform definitions and recommended data elements, version 2.0.
Bibbins-Domingo K, U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 164:836, 2016 [PubMed: 27064677]

Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Access
GeriatrProvided by:
Psychiatry 15:1021, 2000 [PubMed: 11113982]

Bray G, Look M, Ryan D: Treatment of the obese patient in primary care: targeting and meeting goals and expectations. Postgrad Med 125(5):67, 2013
[PubMed: 24113665]

Breiding MJ, Basile KC, Smith SG, et al: Intimate partner violence surveillance: uniform definitions and recommended data elements, version 2.0.
Atlanta, National Center for Injury Prevention and Control, 2015

Briggs GG, Freeman RK, Tower CV, et al: Drugs in Pregnancy and Lactation, 11th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017, p 1079

Burgess AW, Holmstrom LL: Rape trauma syndrome. Am J Psychiatry 131(9):981, 1974 [PubMed: 4415470]

Buysse DJ: Insomnia. JAMA 309(7):706, 2013 [PubMed: 23423416]

Campbell JC: Health consequences of intimate partner violence. Lancet 359(9314):1331, 2002 [PubMed: 11965295]

Centers for Disease Control and Prevention: Adverse health conditions and health risk behaviors associated with intimate partner violence—United
States, 2005. MMWR 57(5):113, 2008 [PubMed: 18256582]

Centers for Disease Control and Prevention: Interim statement regarding potential fetal harm from exposure to dolutegravir—implications for HIV post
—exposure prophylaxis (PEP). 2018a. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/basics/cdc-hiv-dolutegravir-alert.pdf. Accessed November 11, 2018

Centers for Disease Control and Prevention: National diabetes statistics report, 2017a. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, 2017

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 64(3):1, 2015

Centers for Disease Control and Prevention: Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other
nonoccupational exposure to HIV—United States, 2016. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-
guidelines.pdf. Accessed November 11, 2018

Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States
—2017 update: a clinical practice guideline. 2017b. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf. Accessed
November 20, 2018

Centers for Disease Control and Prevention: Women and their partners trying to become pregnant. 2018b. Available at:
https://www.cdc.gov/pregnancy/zika/women-and-their-partners.html. Accessed November 20, 2018

Chiesa A, Goldson E: Child sexual abuse. Pediatr Rev 38(3):105, 2017 [PubMed: 28250071]

Child Welfare Information Gateway: Mandatory reporters of child abuse and neglect. Washington, Department of Health and Human Services, 2016

Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR 65(4):1, 2016

Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, et al: Efficacy of liraglutide for weight loss among patients with type 2 diabetes: the SCALE diabetes randomized
clinical trial. JAMA 314:687, 2015 [PubMed: 26284720]

De Schrijver L, Leye E, Merckx M: A multidisciplinary approach to clitoral reconstruction after female genital mutilation: the crucial role of counselling.
Eur J Contracept Reprod Health Care 21(4):269, 2016 [PubMed: 27111038]

de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, et al: Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics
134(4):696, 2014 [PubMed: 25201798]

de Vries AL, Steensma TD, Doreleijers TA, et al: Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. J
Sex Med 8(8):2276, 2011 [PubMed: 20646177]

Page 43 / 51
Department of Justice: A national protocol for sexual assault medical forensic examinations: adults/adolescents, second edition. Washington, Office
on Violence Against Women, 2013
de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, et al: Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics
134(4):696, 2014 [PubMed: 25201798]
Access Provided by:

de Vries AL, Steensma TD, Doreleijers TA, et al: Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. J
Sex Med 8(8):2276, 2011 [PubMed: 20646177]

Department of Justice: A national protocol for sexual assault medical forensic examinations: adults/adolescents, second edition. Washington, Office
on Violence Against Women, 2013

Department of Justice: State elder abuse statutes. 2016. Available at: https://www.justice.gov/elderjustice/elder-justice-statutes-0. Accessed
November 18, 2018

Deutsch MB: Overview of feminizing hormone therapy. 2018. Available at: http://transhealth.ucsf.edu/trans?page=guidelines-feminizing-therapy.
Accessed November 27, 2018

Dooling KL, Guo A, Patel M, et al: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR
67:103, 2018 [PubMed: 29370152]

Durborow N, Lizdas KC, O’Flaherty A, et al: Compendium of state and U.S. territory statutes and policies on domestic violence and health care. San
Francisco, Futures Without Violence, 2013

Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al: 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129(25 Suppl 2):S76, 2014 [PubMed: 24222015]

Federal Bureau of Investigation: Summary reporting system (SRS) user manual version 1.0. 2013. Available at: https://ucr.fbi.gov/nibrs/summary-
reporting-system-srs-user-manual. Accessed November 11, 2018

Fedina L, Holmes JL, Backes BL: Campus sexual assault: a systematic review of prevalence research from 2000 to 2015. Trauma Violence Abuse
19(1):76, 2018 [PubMed: 26906086]

Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, U.S. Department of Health and Human Services,
2008

Flores AR, Herman JL, Gates GJ, et al: How many adults identify as transgender in the United States? Los Angeles, The Williams Institute, 2016

Food and Drug Administration: Completed safety review of Xenical/Alli (orlistat) and severe liver injury. 2010.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm213038.htm. Accessed February 13, 2015

Food and Drug Administration: FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old. 2018. Available at:
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm622715.htm. Accessed November 3, 2018

Fredriksen-Goldsen KI, Cook-Daniels L, Kim HJ, et al: Physical and mental health of transgender older adults: an at-risk and underserved population.
Gerontologist 54(3):488, 2014 [PubMed: 23535500]

Futterweit W: Endocrine therapy of transsexualism and potential complications of long-term treatment. Arch Sex Behav 27(2):209, 1998 [PubMed:
9562902]

Ganly I, Taylor EW: Breast cancer in a trans-sexual man receiving hormone replacement therapy. Br J Surg 82:341, 1995 [PubMed: 7796003]

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al: Consensus statement by the AACE and ACE on the comprehensive type 2 diabetes management
algorithm—2018 executive summary. Endocr Pract 24(1):91, 2018 [PubMed: 29368965]

Gay and Lesbian Medical Association: Guidelines for care of lesbian, gay, bisexual and transgender patients. Washington, GLMA, 2006

Girardet RG, Lahoti S, Howard LA, et al: Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics
124(1):79, 2009a Page 44 / 51

Girardet RG, Lemme S, Biason TA, et al: HIV post-exposure prophylaxis in children and adolescents presenting for reported sexual assault. Child
Abuse Negl 33:173, 2009b
Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al: Consensus statement by the AACE and ACE on the comprehensive type 2 diabetes management
algorithm—2018 executive summary. Endocr Pract 24(1):91, 2018 [PubMed: 29368965]
Access Provided by:
Gay and Lesbian Medical Association: Guidelines for care of lesbian, gay, bisexual and transgender patients. Washington, GLMA, 2006

Girardet RG, Lahoti S, Howard LA, et al: Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics
124(1):79, 2009a

Girardet RG, Lemme S, Biason TA, et al: HIV post-exposure prophylaxis in children and adolescents presenting for reported sexual assault. Child
Abuse Negl 33:173, 2009b

Goldberg H, Stupp P, Okoroh E, et al: Female genital mutilation/cutting in the United States: updated estimates of women and girls at risk, 2012.
Public Health Rep 131(2):340, 2016 [PubMed: 26957669]

Gorin-Lazard A, Baumstarck K, Boyer L: Is hormonal therapy associated with better quality of life in transsexuals? A cross sectional study. J Sex Med
9(2):531, 2012 [PubMed: 22145968]

Griffith WF, Stuart GS, Gluck KL, et al: Vaginal speculum lubrication and its effects on cervical cytology and microbiology. Contraception 72(1):60,
2005 [PubMed: 15964294]

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart,
Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 112(17):2735, 2005 [PubMed: 16157765]

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of
Blood Cholesterol. Circulation 139(25):e1082, 2019 [PubMed: 30586774]

Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007–2008 to 2015–
2016. JAMA 319(16):1723, 2018 [PubMed: 29570750]

Hall JE, Karch DL, Crosby AE: Elder abuse surveillance: uniform definitions and recommended core data elements for use in elder abuse surveillance,
version 1.0. Atlanta, National Center for Injury Prevention and Control, 2016

Hartmann D, Güzelhan C, Zuiderwijk PB, et al: Lack of interaction between orlistat and oral contraceptives. Eur J Clin Pharmacol 50(5):421, 1996
[PubMed: 8839667]

Hawkins JS, Casey BM: Obesity. In Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al: Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018

Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869, 2017 [PubMed: 28945902]

Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, et al: Rape-related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. Am
J Obstet Gynecol 175(2):320, 1996 [PubMed: 8765248]

Hoover RM, Polson M: Detecting elder abuse and neglect assessment and intervention. Am Fam Physician 89(6):453, 2014 [PubMed: 24695564]

Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al: Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 370(14):1287, 2014
[PubMed: 24645800]

Institute of Medicine: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, The
National Academies Press, 2002

Iverson KM, McLaughlin KA, Gerber MR, et al: Exposure to interpersonal violence and its associations with psychiatric morbidity in a U.S. national
sample: a gender comparison. Psychol Violence 3(3):273, 2013 [PubMed: 25232484]

Jack BW, Atrash H, Coonrod DV, et al: The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am J Obstet
Gynecol 199(6 Suppl 2):S266, 2008 [PubMed: 19081421]

Jack SP, Petrosky E, Lyons BH, et al: Surveillance for violent deaths—National Violent Death Reporting System, 27 states, 2015. MMWR 67(11):1, 2018
Page 45 / 51

Janssen J, Koekkoek PS, Moll van Charante EP, et al: How to choose the most appropriate cognitive test to evaluate cognitive complaints in primary
care. BMC Fam Pract 18(1):101, 2017 [PubMed: 29246193]
Iverson KM, McLaughlin KA, Gerber MR, et al: Exposure to interpersonal violence and its associations with psychiatric morbidity in a U.S. national
sample: a gender comparison. Psychol Violence 3(3):273, 2013 [PubMed: 25232484]

Jack BW, Atrash H, Coonrod DV, et al: The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am JAccess
Obstet Provided by:

Gynecol 199(6 Suppl 2):S266, 2008 [PubMed: 19081421]

Jack SP, Petrosky E, Lyons BH, et al: Surveillance for violent deaths—National Violent Death Reporting System, 27 states, 2015. MMWR 67(11):1, 2018

Janssen J, Koekkoek PS, Moll van Charante EP, et al: How to choose the most appropriate cognitive test to evaluate cognitive complaints in primary
care. BMC Fam Pract 18(1):101, 2017 [PubMed: 29246193]

Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines
for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease—executive summary. Endocr Pract 23(4):479, 2017 [PubMed: 28156151]

Jenny C, Hooton TM, Bowers A, et al: Sexually transmitted diseases in victims of rape. N Engl J Med 322(11):713, 1990 [PubMed: 2155389]

Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129(25 Suppl
2):S102, 2014 [PubMed: 24222017]

Jung H, Herrenkohl TI, Skinner ML, et al: Gender differences in intimate partner violence: a predictive analysis of IPV by child abuse and domestic
violence exposure during early childhood. Violence Against Women. 25(8):903, 2019 [PubMed: 30160199]

Kahn R, Buse J, Ferrannini E, et al: The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 28(9): 2289, 2005 [PubMed: 16123508]

Källén BA: Antiobesity drugs in early pregnancy and congenital malformations in the offspring. Obes Res Clin Pract 8(6):e571, 2014 [PubMed:
25434912]

Kann L, McManus T, Harris WA, et al: Youth risk behavior surveillance—United States, 2017. MMWR 67(8):1, 2018 [PubMed: 29902162]

Katz S, Ford, AB, Moskowitz RW, et al: Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial
function. JAMA 185:914, 1963 [PubMed: 14044222]

Khera R, Murad MH, Chandar AK, et al: Association of pharmacological treatments for obesity with weight loss and adverse events: a systematic
review and meta-analysis. JAMA 315(22):2424, 2016 [PubMed: 27299618]

Kim DK, Hunter P: Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older—United
States, 2019. MMWR 68(5):115, 2019 [PubMed: 30730868]

Kösters JP, Gøtzsche PC: Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev
3:CD003373, 2008

Krause E, Brandner S, Mueller MD, et al: Out of Eastern Africa: defibulation and sexual function in woman with female genital mutilation. J Sex Med
8(5):1420, 2011 [PubMed: 21366880]

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The Patient Health Questionnaire—2: validity of a two-item depression screener. Med Care 41(11):1284, 2003
[PubMed: 14583691]

Kushner RF: Weight loss strategies for treatment of obesity: lifestyle management and pharmacotherapy. Prog Cardiovasc Dis 61(2):246, 2018
[PubMed: 29890171]

Lachs MS, Pillemer KA: Elder abuse. N Engl J Med 373(20):1947, 2015 [PubMed: 26559573]

Larsen ML, Hilden M, Lidegaard Ø: Sexual assault: a descriptive study of 2500 female victims over a 10-year period. BJOG 122(4):577, 2015 [PubMed:
25315463]

Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: self-monitoring and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9:179, 1969 [PubMed:
5349366] Page 46 / 51

LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 161(12):902, 2014a
Lachs MS, Pillemer KA: Elder abuse. N Engl J Med 373(20):1947, 2015 [PubMed: 26559573]

Larsen ML, Hilden M, Lidegaard Ø: Sexual assault: a descriptive study of 2500 female victims over a 10-year period. BJOG 122(4):577, 2015 [PubMed:
Access Provided by:
25315463]

Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: self-monitoring and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9:179, 1969 [PubMed:
5349366]

LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 161(12):902, 2014a

LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for hepatitis B virus infection in nonpregnant adolescents and adults: U.S. Preventive
Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 161(1):58, 2014b

LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.
Ann Intern Med 162(9):641, 2015 [PubMed: 25798805]

Lenahan LC, Ernst A, Johnson B: Colposcopy in evaluation of the adult sexual assault victim. Am J Emerg Med 16(2):183, 1998 [PubMed: 9517700]

Light AD, Obedin-Maliver J, Sevelius JM, et al: Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstet
Gynecol 124(6):1120, 2014 [PubMed: 25415163]

Linden JA: Care of the adult patient after sexual assault. N Engl J Med 365:834, 2011 [PubMed: 21879901]

Mayer K, Bradford J, Makadon H, et al: Sexual and gender minority health: what we know and what needs to be done. Am J Public Health 98(6):989,
2008 [PubMed: 18445789]

McDonald S, Saslow D, Alciati MH: Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. CA Cancer J Clin 54:345, 2004
[PubMed: 15537577]

Merhi ZO: Impact of bariatric surgery on female reproduction. Fertil Steril 92(5):1501, 2009 [PubMed: 19665703]

Merrick MT, Basile KC, Zhang X, et al: Characterizing sexual violence victimization in youth: 2012 National Intimate Partner and Sexual Violence
Survey. Am J Prev Med 54(4):596, 2018 [PubMed: 29449134]

Monstrey S, De Cuypere G, Ettner R: Surgery: female-to-male patient. In Ettner SR, Monstrey S, Eyler AE (eds): Principles of Transgender Medicine
and Surgery. New York, Haworth Press, 2007, p 135

Moore E, Wisniewski A, Dobs A: Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. J Clin
Endocrinol Metab 88:3467, 2003 [PubMed: 12915619]

Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al: Effectiveness-based guidelines for prevention of cardiovascular disease in women—2011 update. Circulation
123:1243, 2011 [PubMed: 21325087]

Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for hepatitis C virus infection in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 159(5):349, 2013a

Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med
159(1):51, 2013b

Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am
Geriatr Soc 53(4):695, 2005 [PubMed: 15817019]

National Adult Protective Services: Get help. 2018. Available at: http://www.napsa-now.org/get-help/help-in-your-area/. Accessed November 18, 2018

National District Attorney Association: Reporting requirements related to rape of competent adult victims. Arlington, National District Attorney
Association, 2016

National Heart, Lung, and Blood Institute: Managing overweight and obesity in adults: systematic evidence review from the obesity expert Page
panel,472013.
/ 51

Available at: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity-in-adults. Accessed December 9, 2018

Nour NM, Michels KB, Bryant AE: Defibulation to treat female genital cutting: effect on symptoms and sexual function. Obstet Gynecol 108(1):55, 2006
Geriatr Soc 53(4):695, 2005 [PubMed: 15817019]

National Adult Protective Services: Get help. 2018. Available at: http://www.napsa-now.org/get-help/help-in-your-area/. Accessed November 18, 2018
Access Provided by:

National District Attorney Association: Reporting requirements related to rape of competent adult victims. Arlington, National District Attorney
Association, 2016

National Heart, Lung, and Blood Institute: Managing overweight and obesity in adults: systematic evidence review from the obesity expert panel, 2013.
Available at: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity-in-adults. Accessed December 9, 2018

Nour NM, Michels KB, Bryant AE: Defibulation to treat female genital cutting: effect on symptoms and sexual function. Obstet Gynecol 108(1):55, 2006
[PubMed: 16816056]

Novo Nordisk: Saxenda REMS program. 2017. Available at: https://www.saxendarems.com/. Accessed December 9, 2018

Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al: Breast cancer screening for women at average risk: 2015 Guideline Update from the American Cancer
Society. JAMA 314(15):1599, 2015 [PubMed: 26501536]

O’Hanlan KA, Dibble SL, Young-Spint M: Total laparoscopic hysterectomy for female-to-male transsexuals. Obstet Gynecol 110(5):1096, 2007
[PubMed: 17978125]

Palladino CL, Singh V, Campbell J, et al: Homicide and suicide during the perinatal period: findings from the National Violent Death Reporting
System. Obstet Gynecol 118(5):1056, 2011 [PubMed: 22015873]

Park DI, Ryu S, Kim YH, et al: Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk
undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 105(9):2017, 2010 [PubMed: 20502450]

Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al: Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 28(10):1509, 2014 [PubMed: 24809629]

Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al: A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med 373(1):11, 2015
[PubMed: 26132939]

Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al: The physical activity guidelines for Americans. JAMA 320(19):2020, 2018 [PubMed: 30418471]

Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, et al: Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of
Physicians. Ann Intern Med 161:67, 2014 [PubMed: 24979451]

Ray N: Lesbian, gay, bisexual and transgender youth: an epidemic of homelessness. New York, National Gay and Lesbian Task Force Policy Institute,
2006

Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al: Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task
Force on colorectal cancer. Gastroenterology 153(1):307, 2017 [PubMed: 28600072]

Riggs N, Houry D, Long G, et al: Analysis of 1,076 cases of sexual assault. Ann Emerg Med 35(4):358, 2000 [PubMed: 10736122]

Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al: Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American
Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 13(2):307, 2017 [PubMed: 27998379]

Schwarcz SK, Whittington WL: Sexual assault and sexually transmitted diseases: detection and management in adults and children. Rev Infect Dis 12
(S6):682, 1990

Seña AC, Hsu KK, Kellogg N, et al: Sexual assault and sexually transmitted infections in adults, adolescents, and children. Clin Infect Dis 61(8
suppl):S856, 2015 [PubMed: 26602623]

Shadigian E, Bauer ST: Pregnancy-associated death: a qualitative systematic review of homicide and suicide. Obstet Gynecol Surv 60(3):183, 2005
[PubMed: 16570396]

Shao T, Grossbard ML, Klein P: Breast cancer in female-to-male transsexuals: two cases with a review of physiology and management. Clin Breast
Cancer 11(6):417, 2011 [PubMed: 21831723] Page 48 / 51

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 69(1):7, 2019 [PubMed: 30620402]
Seña AC, Hsu KK, Kellogg N, et al: Sexual assault and sexually transmitted infections in adults, adolescents, and children. Clin Infect Dis 61(8
suppl):S856, 2015 [PubMed: 26602623]

Shadigian E, Bauer ST: Pregnancy-associated death: a qualitative systematic review of homicide and suicide. Obstet Gynecol Surv 60(3):183, 2005
Access Provided by:
[PubMed: 16570396]

Shao T, Grossbard ML, Klein P: Breast cancer in female-to-male transsexuals: two cases with a review of physiology and management. Clin Breast
Cancer 11(6):417, 2011 [PubMed: 21831723]

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 69(1):7, 2019 [PubMed: 30620402]

Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force: Behavioral and pharmacotherapy interventions for tobacco smoking cessation in adults, including
pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 163(8):622, 2015a

Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for abnormal blood glucose and type 2 diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med. 163(11):861, 2015b

Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern
Med 164(4):279, 2016 [PubMed: 26757170]

Slaughter L, Brown CR, Crowley S, et al: Patterns of genital injury in female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 176(3):609, 1997 [PubMed:
9077615]

Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al: Cancer screening in the United States, 2018: a review of current American Cancer Society guidelines and
current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 68(4):297, 2018a

Smith SG, Chen J, Basile KC, et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010–2012 state report. Atlanta, National Center
for Injury Prevention and Control, 2017

Smith TD, Raman SR, Madigan S, et al: Anogenital findings in 3569 pediatric examinations for sexual abuse/assault. J Pediatr Adolesc Gynecol
31(2):79, 2018b

Spack NP: Management of transgenderism. JAMA 309(5):478, 2013 [PubMed: 23385274]

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
29(25 Suppl 2):S1, 2014

Tanoue LT, Tanner NT, Gould MK, et al: Lung cancer screening. Am J Respir Crit Care Med 191(1):19, 2015 [PubMed: 25369325]

Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation: Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral
contraceptives for emergency contraception. Lancet 352(9126):428, 1998 [PubMed: 9708750]

Taylor BG, Mumford EA: A national descriptive portrait of adolescent relationship abuse: results from the national survey on teen relationships and
intimate violence. J Interpers Violence 31(6):963, 2016 [PubMed: 25548142]

Thomas DB, Gao DL, Ray RM: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94(19):1445, 2002 [PubMed:
12359854]

Trussell J, Ellertson C, Stewart F: The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Fam Plann Perspect 28 (2):58, 1996 [PubMed:
8777940]

UNICEF: Female genital mutilation/cutting: a global concern. 2016. Available at: https://data.unicef.org/resources/female-genital-mutilationcutting-
global-concern/. Accessed November 15, 2018

U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd ed. Washington, U.S. Department of Health and Human
Services, 2018

U.S. Preventive Services Task Force: Colon cancer: screening. 2016a. Available at:
Page 49 / 51
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2?ds=1&s=colon%20cancer.
Accessed January 8, 2019
UNICEF: Female genital mutilation/cutting: a global concern. 2016. Available at: https://data.unicef.org/resources/female-genital-mutilationcutting-
global-concern/. Accessed November 15, 2018

U.S. Department of Health and Human Services: Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd ed. Washington, U.S. Department of Health andProvided
Access Human by:

Services, 2018

U.S. Preventive Services Task Force: Colon cancer: screening. 2016a. Available at:
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2?ds=1&s=colon%20cancer.
Accessed January 8, 2019

U.S. Preventive Services Task Force: Draft recommendation statement hepatitis C virus infection in adolescents and adults: screening. Available at:
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement/hepatitis-c-screening1. Accessed September 8,
2019

U.S. Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC: Screening for gynecologic conditions with pelvic examination: US Preventive
Services Task Force recommendation statement. JAMA 317(9):947, 2017 [PubMed: 28267862]

U.S. Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al: Screening for skin cancer: US Preventive Services Task Force
recommendation statement. JAMA 316(4):429, 2016b

U.S. Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al: Screening for syphilis infection in nonpregnant adults and adolescents:
US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 315(21):2321, 2016c

U.S. Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al: Serologic screening for genital herpes infection: US Preventive Services
Task Force recommendation statement. JAMA 316(23):2525, 2016d

Walters ML, Chen J, Breiding MJ: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010 findings on victimization by sexual
orientation. Atlanta, National Center for Injury Prevention and Control, 2013

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection,
evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 71(6):1269, 2018 [PubMed: 29133354]

Wolfe BM, Kvach E, Eckel RH: Treatment of obesity: weight loss and bariatric surgery. Circ Res 118(11):1844, 2016 [PubMed: 27230645]

Wong JS, Waite LJ: Elder mistreatment predicts later physical and psychological health: results from a national longitudinal study. J Elder Abuse Negl
29(1):15, 2017 [PubMed: 27636657]

World Health Organization: Care of Women and Girls Living with Female Genital Mutilation: a Clinical Handbook. Geneva, World Health Organization,
2018

World Health Organization: Eliminating female genital mutilation. Geneva, World Health Organization, 2008

World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming
People, 7th ed. 7th Version. Illinois, WPATH, 2012

Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker AW: A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl-norgestrel as postcoital
contraceptive agent. Fertil Steril 37(4):508, 1982 [PubMed: 7040117]

Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al: Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of
pooled data. Fertil Steril 77:S13, 2002 [PubMed: 11849631]

Zilkens RR, Smith DA, Kelly MC, et al: Sexual assault and general body injuries: a detailed cross-sectional Australian study of 1163 women. Forensic
Sci Int 279:112, 2017a

Zilkens RR, Smith DA, Phillips MA, et al: Genital and anal injuries: a cross-sectional Australian study of 1266 women alleging recent sexual assault.
Forensic Sci Int 275:195, 2017b

Page 50 / 51
Zilkens RR, Smith DA, Kelly MC, et al: Sexual assault and general body injuries: a detailed cross-sectional Australian study of 1163 women. Forensic
Sci Int 279:112, 2017a
Access Provided by:

Zilkens RR, Smith DA, Phillips MA, et al: Genital and anal injuries: a cross-sectional Australian study of 1266 women alleging recent sexual assault.
Forensic Sci Int 275:195, 2017b

Page 51 / 51
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología

2. Estudios de imagen en ginecología

INTRODUCCIÓN
Los adelantos técnicos de las décadas recientes permiten obtener imágenes extraordinarias de estructuras de la pelvis y del aparato genital de la
mujer. Como resultado, el uso de la ecografía en la ginecología ahora se equipara al que se le da en obstetricia. Los progresos en la ecografía
tradicional siguen llenando brechas clínicas importantes; por ejemplo, el refinamiento técnico permite obtener hoy imágenes tridimensionales (3-D)
cuya calidad compite incluso con la tomografía computarizada (CT, computed tomography) y de las imágenes por resonancia magnética (MR) en
muchas condiciones. Además, la aplicación de la resonancia magnética incluye ahora a la ecografía enfocada de alta intensidad guiada por resonancia
magnética, que se utiliza para tratar leiomiomas uterinos.

ECOGRAFÍA
Aspectos de física

En la ecografía la imagen que se proyecta en una pantalla es producida por las ondas sonoras devueltas desde una estructura enfocada. Para
empezar, se aplica corriente alterna a un transductor que contiene cristales piezoeléctricos que transforman la energía eléctrica en ondas sonoras de
alta frecuencia. Un gel hidrosoluble que se aplica a la piel actúa como acoplante. Las ondas sonoras atraviesan capas de tejidos, se topan con una
interfaz entre tejidos de densidades diferentes y son devueltas al transductor. Transformadas de nuevo en energía eléctrica, son expuestas en una
pantalla.

El material denso, como los huesos, o de tipo sintético, como el dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device), produce ondas reflejadas de gran
velocidad denominadas también ecos, que se ven blancas en la pantalla y se describen con el nombre de ecógenas. Por lo contrario, el líquido es
anecoico, es decir, genera escasas ondas reflejadas, y en la pantalla su aspecto es negro. Los tejidos de densidad intermedia reflejan de manera
variable las ondas, por lo que crean diversos tonos de gris, y las imágenes se describen como hipoecoicas o hiperecoicas, en relación con los tejidos
vecinos. Las imágenes son generadas con gran rapidez, que va de 50–100 cuadros/segundo, al grado de que la imagen en la pantalla parece moverse
en tiempo real.

El reflejo sonoro es máximo cuando la diferencia entre la impedancia acústica de dos estructuras es grande, y ello explica por qué los quistes se
observan con tanta nitidez en la ecografía. Las paredes de los quistes generan ecos intensos, pero no surge ningún eco del líquido del quiste. Cuanto
mayor sea la cantidad de sonido que atraviesa el quiste, más ecos se recibirán de la zona por detrás del quiste, característica conocida como
transmisión reforzada o realce acústico (figura 2–1). A diferencia de ello, en el caso de una estructura densa, el sonido que pasa por su interior
disminuye, lo cual genera una banda de ecos de menor magnitud a la zaga, que se conoce como sombreado acústico (figura 2–2).

Figura 2–1.

Ecografía transvaginal del ovario de una premenopáusica, que contiene un quiste folicular. El líquido del quiste tiene una imagen negra o anecoica. La
zona blanca o hiperecoica debajo del quiste es un signo sonográfico que ha sido denominado realce acústico posterior o transmisión reforzada.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 1 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–1.

Ecografía transvaginal del ovario de una premenopáusica, que contiene un quiste folicular. El líquido del quiste tiene una imagen negra oAccess
anecoica. La
Provided by:
zona blanca o hiperecoica debajo del quiste es un signo sonográfico que ha sido denominado realce acústico posterior o transmisión reforzada.

Figura 2–2.

Ecografía transvaginal de un leiomioma indicado por marcas electrónicas calibradas; se advierte el sombreado acústico posterior (flechas).

La frecuencia de ondas ecográficas emitidas se expresa en megahertz (MHz), que significa un millón de vibraciones por segundo. La frecuencia guarda
relación inversa con la longitud de onda, de tal forma que los transductores que emiten pulsos de alta frecuencia generan ondas más cortas y con ello
hay una menor resolución espacial o “nitidez” entre las interfaces, pero es menor la penetración. Los transductores curvos generan un campo más
amplio de visión, pero a menudo producen ondas de mayor frecuencia que los de tipo lineal. Las ondas de mayor frecuencia (10–15 MHz) se utilizan
para obtener imágenes de estructuras superficiales, como masas en las mamas o implantes de etonogestrel desprendidos y libres en el brazo. Se
necesitan menores frecuencias para la visualización de estructuras más profundas. Por ejemplo, los transductores transabdominales suelen estar
dentro de límites de 3–5 MHz, en tanto que los transvaginales por lo regular están entre 5–10 MHz.

Técnicas de exploración

El American Institute of Ultrasound in Medicine (2014) ha planteado guías para la exploración ecográfica de la pelvis femenina. Actúan como normas
de garantía de
CAPÍTULO 2: la calidad utilizadas
Técnicas para la atención de la paciente
para estudios y brindan
de imagen auxilio al personal médico que se ocupa de la ecografía. Las guías describen
en ginecología, Pageel2 / 50
©2021 yMcGraw
equipo Hill. All Rights
la documentación y se Reserved. Termsen
pueden consultar ofwww.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf.
Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Se limpian todas las sondas después de cada exploración y las de tipo vaginal se cubren con una camisa protectora antes de introducirlas. En la
necesitan menores frecuencias para la visualización de estructuras más profundas. Por ejemplo, los transductores transabdominales suelen estar
dentro de límites de 3–5 MHz, en tanto que los transvaginales por lo regular están entre 5–10 MHz.
Access Provided by:
Técnicas de exploración

El American Institute of Ultrasound in Medicine (2014) ha planteado guías para la exploración ecográfica de la pelvis femenina. Actúan como normas
de garantía de la calidad para la atención de la paciente y brindan auxilio al personal médico que se ocupa de la ecografía. Las guías describen el
equipo y la documentación y se pueden consultar en www.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf.

Se limpian todas las sondas después de cada exploración y las de tipo vaginal se cubren con una camisa protectora antes de introducirlas. En la
ecografía transvaginal se contará siempre con la presencia de una mujer integrante del personal como acompañante. Las guías describen las fases de
exploración de cada órgano y región anatómica de la pelvis de la mujer. En el caso del útero, se documenta su tamaño, forma y orientación, así como la
descripción del endometrio, el miometrio y el cuello uterino. Los datos de la exploración y su interpretación se registran de manera permanente, se
identifican en forma apropiada y se colocan en la historia clínica. También se guarda una copia en la institución que realiza el estudio.

Imágenes en escala de grises

En la ecografía del aparato genital y la pelvis de la mujer se utilizan diversas técnicas. De ellas, la valoración transabdominal con un transductor curvo
de 3–5 MHz es el primer componente de las exploraciones ginecológicas generales porque ofrece la identificación global de todos los órganos
femeninos y sus relaciones espaciales (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2014). En la mujer no embarazada se prefiere que la vejiga este
llena para la observación adecuada, porque desplaza al útero hacia arriba y detrás de la sínfisis del pubis y desplaza el intestino delgado y lo aleja del
campo de visión. Además, la vejiga actúa como una ventana acústica que mejora la transmisión ultrasonora. En pacientes con grandes lesiones o
masas situadas por arriba de la cúpula vesical, la ecografía transabdominal genera una vista panorámica para una mayor evaluación de
enfermedades. Aun así, la valoración de la cavidad endometrial es deficiente con la vía transabdominal y a menudo se necesita la técnica transvaginal.

La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) utiliza transductores de alta frecuencia (5–10 MHz) y constituye el segundo componente de
las exploraciones ginecológicas generales. Por su mayor sensibilidad y resolución espacial de la imagen, la ecografía transvaginal es óptima para la
exploración de la anatomía y los órganos genitales dentro de los confines de la pelvis verdadera. Si existen masas de mayor tamaño, las imágenes
pueden ser incompletas, por lo que se complementan con la ecografía transabdominal.

En el caso de ecografía transvaginal, se coloca la sonda en los fondos de saco de la vagina de modo que el transductor esté cerca de la región de
estudio y así se aminore la atenuación del haz en el interior de los tejidos blandos superficiales. A diferencia del estudio transabdominal, se vacía la
vejiga antes de la exploración transvaginal. La ecografía transvaginal tiene pocas limitaciones. Las dos contraindicaciones absolutas son himen
imperforado y que la paciente se rehúse. Una contraindicación relativa es la mujer con un introito virginal o estenósico, sin embargo, en tales casos la
exploración puede ser cómoda si se brinda orientación apropiada.

Las técnicas transrectal y transperitoneal utilizan las sondas transrectales y los transductores habituales, que se colocan en la región perineal,
respectivamente, para la obtención de imágenes. Las dos técnicas se usan con menor frecuencia y se escogen para indicaciones como la exploración
del piso pélvico.

Imágenes armónicas

Esta modificación reciente de la ecografía mejora la visualización de tejidos y la calidad mediante el uso de diversas frecuencias simultáneas
procedentes del haz ultrasonoro transmitido, en vez de hacerlo en una sola frecuencia. Las sondas y los procedimientos posprocesamiento más
recientes mejoran la resolución de la imagen, particularmente en interfaces superficiales. También disminuyen los artefactos visuales que surgen de
las estructuras superficiales como el tejido adiposo. La técnica armónica histológica se utiliza de manera sistemática en los estudios ecográficos que
se llevan a cabo en la institución donde colaboran los autores.

Tecnología Doppler

Esta técnica ecográfica se realiza por vía transabdominal o transvaginal para valorar la corriente sanguínea por órganos pélvicos y se basa en la
velocidad eritrocítica (RBS, red blood cell) en el interior de los vasos, en particular en las arterias. El Doppler de color capta y define la onda espectral
de flujo a través de algunos vasos, durante imágenes de tiempo real. A menudo se utilizan proporciones para comparar estos componentes
ondulatorios diferentes. La más sencilla es la proporción sistólica/diastólica (proporción S/D), que compara los flujos sistólico máximo y telediastólico
para valorar la impedancia anterógrada al flujo (figura 2–3). De los parámetros ondulatorios espectrales del Doppler arterial, los calculados más a
menudo son los índices de resistencia y de pulsatilidad. Estos índices cuantitativos estiman la impedancia a la velocidad eritrocítica en el interior de la
arteria porque expresan las diferencias entre las velocidades sistólicas y telediastólicas máximas.

Figura 2–3.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 3 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Índices ondulatorios Doppler sistólicos/diastólicos de velocidad de flujo sanguíneo. S representa el flujo sistólico o velocidad máximos, y D, el flujo o
velocidad telediastólicos. La media, que es la velocidad promedio de tiempo, se calcula con base en ondas digitalizadas por computadora.
de flujo a través de algunos vasos, durante imágenes de tiempo real. A menudo se utilizan proporciones para comparar estos componentes
ondulatorios diferentes. La más sencilla es la proporción sistólica/diastólica (proporción S/D), que compara los flujos sistólico máximo y telediastólico
para valorar la impedancia anterógrada al flujo (figura 2–3). De los parámetros ondulatorios espectrales del Doppler arterial, los calculados más a
Access Provided by:
menudo son los índices de resistencia y de pulsatilidad. Estos índices cuantitativos estiman la impedancia a la velocidad eritrocítica en el interior de la
arteria porque expresan las diferencias entre las velocidades sistólicas y telediastólicas máximas.

Figura 2–3.

Índices ondulatorios Doppler sistólicos/diastólicos de velocidad de flujo sanguíneo. S representa el flujo sistólico o velocidad máximos, y D, el flujo o
velocidad telediastólicos. La media, que es la velocidad promedio de tiempo, se calcula con base en ondas digitalizadas por computadora.
(Reproducida con autorización de Dashe, 2018).

Una segunda aplicación sería el mapeo Doppler de color, en que la información de las velocidades Doppler en pulsos y codificada cromáticamente se
sobreañade a la imagen de escala de grises en tiempo real. El color se expresa en escalas, de tal forma que su brillantez es proporcional a la velocidad
de flujo. Además, la técnica Doppler de color también aporta información sobre la dirección del flujo de sangre, y a tal fenómeno se le asigna un color.
Por costumbre, el flujo que se acerca al transductor se muestra en color rojo, y el que se aleja de él, en color azul.

El Doppler de color no se utiliza en todas las exploraciones ginecológicas generales. Una indicación frecuente es la duda acerca de una tumoración en
anexos. Los vasos nuevos que están en formación dentro del cáncer son estructuras anormales que carecen de músculo liso y contienen múltiples
derivaciones arteriovenosas. En consecuencia, se espera que en tales tumoraciones haya flujo de menor impedancia como en las tumoraciones (figura
2–4) (Timmerman, 2016; Weiner, 1992). Otras indicaciones son la evaluación de tumoraciones en ovarios en busca de torsión, una mejor detección de
vasos extrauterinos vinculados con embarazo ectópico y la valoración de la perfusión uterina en mujeres con leiomiomas y trastornos endometriales
(Navve, 2013; Wang, 2016a). Por motivos de seguridad en relación con las intensidades más altas generadas por el Doppler de color y el espectral, es
mejor no utilizar de manera habitual estas técnicas en el primer trimestre del embarazo, salvo que haya alguna indicación clínica importante.

Figura 2–4.

Tumoración ovárica compleja con áreas quísticas irregulares, en que se advierte flujo con impedancia baja (índice de pulsatilidad = 0.83) en una
tabicación.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 4 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–4.

Tumoración ovárica compleja con áreas quísticas irregulares, en que se advierte flujo con impedancia baja (índice de pulsatilidad = 0.83) Access
en una Provided by:
tabicación.

La técnica Doppler de potencia también expresa en forma gráfica el movimiento eritrocítico. Detecta la energía de las señales Doppler generadas por
los eritrocitos en movimiento, y para ello se utilizan las características de señal/ruido de los vasos, en comparación con los tejidos vecinos. Esta
modalidad no aporta información sobre la dirección del flujo de sangre, por lo que los datos se expresan en un solo color, amarillo o naranja. Sin
embargo, el Doppler de potencia es más sensible a velocidades de flujo bajo, como las que se observan en venas y arterias finas. Este procedimiento se
utiliza con menor frecuencia que el Doppler de color, pero puede recopilar información adicional de anomalías de endometrio y ovario (figura 2–5).

Figura 2–5.

Valoración con Doppler de potencia del saco gestacional en el segmento uterino inferior. Se muestra el flujo circular compatible con el flujo
peritrofoblástico de un embarazo implantado.

Ecografía con solución salina

Denominada también sonohisterografía, la ecografía con solución salina (SIS, saline infusion sonography) define en detalle la anatomía de la cavidad
endometrial porque ese espacio se distiende con solución salina estéril (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). A menudo se
escoge su empleo
CAPÍTULO después
2: Técnicas de que se
utilizadas identifica
para estudioso se
desospecha
imagen endurante una ecografía transvaginal general una tumoración en el endometrio,
ginecología, o que
Page 5 / esta
50
©2021 McGraw
capa tiene Hill. All
un espesor Rights Reserved.
anormal. La ecografíaTerms of Use salina
con solución • Privacy Policyes• útil
también Notice • Accessibility
en algunos estudios de infecundidad y ayuda a visualizar el eco al
centro del endometrio, si no se pueden obtener buenas imágenes por la posición o alteraciones del útero.
Ecografía con solución salina
Access Provided by:

Denominada también sonohisterografía, la ecografía con solución salina (SIS, saline infusion sonography) define en detalle la anatomía de la cavidad
endometrial porque ese espacio se distiende con solución salina estéril (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). A menudo se
escoge su empleo después de que se identifica o se sospecha durante una ecografía transvaginal general una tumoración en el endometrio, o que esta
capa tiene un espesor anormal. La ecografía con solución salina también es útil en algunos estudios de infecundidad y ayuda a visualizar el eco al
centro del endometrio, si no se pueden obtener buenas imágenes por la posición o alteraciones del útero.

La mujer, después de la micción, se somete primero a una valoración integral con ecografía transvaginal. Luego se introduce un especulo vaginal, se
aplica en la vagina y el cuello uterino una solución antiséptica y se introduce un catéter con solución salina estéril en el conducto cervical delante del
orificio interno. Los autores no utilizan de manera sistemática una pinza erina para esta maniobra. Lo ideal es evitar el contacto con el fondo uterino
cuando se introduce el catéter para que la mujer no sienta dolor ni se desencadene una respuesta vasovagal. También se puede desplazar y
desprender endometrio y originar resultados positivos falsos. Una vez en el segmento inferior del útero, se infla el globo del catéter. El espéculo se
retira con cuidado para no desalojar el catéter, se introduce de nuevo la sonda transvaginal y se inyecta solución salina estéril por el catéter a la
velocidad que la paciente lo tolere. Por lo común no se necesitan más de 5 a 40 mL para distender la cavidad endometrial, lo cual depende del estado
hormonal de la paciente y de la patología intracavitaria (figura 2–6). En este lapso se observa con ecografía transvaginal la cavidad. El especialista
examina en el plano longitudinal y obtiene imágenes de un cuerno uterino al otro, y en el plano transverso, del extremo superior del fondo al cuello
uterino. Las irregularidades de la superficie endometrial son definidas con claridad por el contraste anecoico de la solución salina. Al terminar esta
técnica se retira el catéter bajo visualización ecográfica. También se valoran el istmo del útero, el conducto endocervical, la porción superior de la
vagina y los fondos de saco vaginales, y a esta técnica se le conoce como sonovaginografía. En promedio, todo el procedimiento dura de 5–10 minutos.

Figura 2–6.

Ecografía por infusión salina de una cavidad endometrial normal. En el istmo uterino se observa el catéter de balón para infusión (flecha).

Se cuenta con diferentes sistemas de catéter, que incluyen los de tubo rígido y los de tubo flexible, que tienen unidos globos o no los tienen. Los
autores utilizan un conjunto de catéter y globo ecografía con solución salina 7F, que ocluye el orificio cervical interno. Este bloqueo impide el flujo
retrogrado de la solución distensora y también logra un llenado estable y una distensión adecuada. Según la experiencia de los autores, es fácil
colocar el dispositivo y es bien tolerado (figura 2–7). Se han descrito soluciones para distensión como la salina, la de lactato de Ringer, y la de glicina a
1.5%. La primera es barata y permite lograr imágenes óptimas. Como otra posibilidad, se han creado un gel y sustancias espumantes para evitar
problemas de flujo retrogrado. Sin embargo, no se han investigado en forma amplia estos productos alternativos y no se usan en forma generalizada
en la práctica clínica.

Figura 2–7.

A . Sonda ecográfica para infusión salina. B . Técnica de ecografía por infusión salina.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 6 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
en la práctica clínica.

Figura 2–7.
Access Provided by:

A . Sonda ecográfica para infusión salina. B . Técnica de ecografía por infusión salina.

En la premenopáusica, la ecografía con solución salina se realiza mejor en los primeros 10 días del ciclo menstrual y en forma óptima en los días
cuatro a seis del ciclo, en que el endometrio es más delgado. Se recomienda hacerlo en este momento para no interpretar los coágulos de sangre
menstrual como alteraciones intrauterinas ni pasar por alto alteraciones disimuladas por la proliferación gruesa del endometrio. Además, si se hace
en dicho momento también se evita poner en peligro un posible embarazo. En el caso de la mujer posmenopáusica, el momento en que se realiza tal
técnica no depende de ciclos.

Las complicaciones de la ecografía con solución salina son mínimas y el riesgo de infección es <1% (Bonnamy, 2002). En Estados Unidos, el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018) recomienda el uso de antibióticos con fin profiláctico en mujeres que han tenido enfermedad
inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) o hidrosalpinge identificada, en cuyo caso la mujer recibe durante cinco días 100 mg de
doxiciclina oral dos veces al día. Si bien no está basado en evidencia científica, los autores también administran de manera sistemática una dosis única
de doxiciclina, 200 mg por vía oral, después de la ecografía con solución salina en mujeres con diabetes, y en pacientes infértiles, debido al riesgo de
daño tubario importante asociado con infección pélvica. El dolor por lo común es mínimo. En la experiencia de los autores, sienten la mayor molestia
las mujeres que tienen las trompas ligadas, tal vez porque el líquido no puede desplazarse por ellas. De forma típica, se llevan al mínimo las molestias
con un antiinflamatorio no esteroideo (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug), que se administra 30 minutos antes del procedimiento.

Entre las contraindicaciones para practicar ecografía con solución salina están hematometra, embarazo, infección pélvica activa u obstrucción, como
los casos de cuello uterino o vagina atróficos o estenósicos. En posmenopáusicas con estenosis cervicouterina los autores han observado que son
útiles las técnicas siguientes: primero, un comprimido de 200 μg de misoprostol por vía oral la noche anterior y en la propia mañana del
procedimiento. Durante la ecografía con solución salina se proporciona un bloqueo paracervical con lidocaína a 1% sin epinefrina; se coloca un
tenáculo en el cuello uterino para tracción, y se procede a dilatación cervical secuencial guiada con ecografía, con dilatadores para el conducto
lagrimal. A fin de vencer estenosis cervicouterina grave, Pisal y colaboradores (2005) insertaron una aguja espinal calibre 20 directamente en la
cavidad uterina, con guía sonográfica para suministrar la solución salina.

Histerosalpingoecografía con medio de contraste

En épocas pasadas se podía detectar la trompa de Falopio con ecografía solo si estaba distendida con líquido, como en el caso de alguna obstrucción.
En la actualidad, un método exacto para valorar el libre tránsito por las trompas (Lo Monte, 2015) es la inyección de un contraste ecógeno durante la
ecografía de tiempo real, técnica llamada sonosalpingografía, sonohisterosalpingografía o histerosalpingoecografía con medio de contraste (HyCoSy,
hysterosalpingo-contrast sonography).

Este procedimiento se practica en forma semejante a como se hace con la ecografía con solución salina. Para bloquear la salida de solución de la
cavidad uterina se coloca un catéter con globo en el interior del conducto cervicouterino. La ecografía transvaginal permite identificar las trompas de
Falopio en el punto en que desembocan en los cuernos del útero. Se inyecta un medio de contraste ecográfico hiperecoico (Echovist, Albunex o
Infoson) por el catéter para llenar la cavidad y luego las trompas de Falopio (figura 2–8). Otra opción de contraste es inyectar aire junto con la solución
salina estéril. Se escoja el medio que sea, las sondas permeables tienen una imagen hiperecoica visible conforme se llenan del material de contraste.
Las técnicas Doppler de color o de pulsos mejoran la exactitud diagnóstica de la histerosalpingoecografía con medio de contraste porque muestran la
velocidad de flujo en el interior de las sondas (Kupesik, 2007). Los autores utilizan el Sistema de Valoración Tubaria Fem Vue Sono que introduce en
forma simultánea aire y solución salina estéril de un modo controlado. El flujo a presión positiva de la mezcla ecógena genera “centelleos” que son
vigilados de manera visual con ecografía de tiempo real. En el caso de las trompas permeables, el flujo va de la unión uterotubaria, pasa por toda la
trompa y sale por las franjas tubarias. En este punto surgen burbujas alrededor del ovario o llenan el fondo de saco posterior. En la actualidad ningún
estudio en gran escala cuantifica un riesgo de infección pélvica después de histerosalpingoecografía con medio de contraste, y la profilaxis con
antibióticos que realizan los autores en torno al procedimiento es un reflejo del protocolo que siguen para la ecografía con solución salina.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 7 / 50
©20212–8.
Figura McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Imagen transvaginal de un ovario con burbujas ecógenas junto a él (flechas), tal como se capta en la ecografía con histerosalpingocontraste (HyCoSy).
velocidad de flujo en el interior de las sondas (Kupesik, 2007). Los autores utilizan el Sistema de Valoración Tubaria Fem Vue Sono que introduce en
forma simultánea aire y solución salina estéril de un modo controlado. El flujo a presión positiva de la mezcla ecógena genera “centelleos” que son
vigilados de manera visual con ecografía de tiempo real. En el caso de las trompas permeables, el flujo va de la unión uterotubaria, pasa por toda la
Access Provided by:
trompa y sale por las franjas tubarias. En este punto surgen burbujas alrededor del ovario o llenan el fondo de saco posterior. En la actualidad ningún
estudio en gran escala cuantifica un riesgo de infección pélvica después de histerosalpingoecografía con medio de contraste, y la profilaxis con
antibióticos que realizan los autores en torno al procedimiento es un reflejo del protocolo que siguen para la ecografía con solución salina.

Figura 2–8.

Imagen transvaginal de un ovario con burbujas ecógenas junto a él (flechas), tal como se capta en la ecografía con histerosalpingocontraste (HyCoSy).
El aire en la solución salina que actúa como medio de contraste genera el eco brillante y artefactos anulares. La visualización de los ecos junto al ovario
representa medio de contraste que sale de la trompa, situación congruente con libre tránsito por dicho órgano.

La histerosalpingoecografía con medio de contraste realizada conjuntamente con ecografía con solución salina proporciona una evaluación
ambulatoria que se lleva a cabo en un solo episodio, integral, de la permeabilidad de las trompas, la estructura de los anexos y la anatomía de la
cavidad uterina y el miometrio. Comparable a la histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) en la detección de enfermedad y la evaluación de
la anatomía de las trompas, la histerosalpingoecografía con medio de contraste se tolera bien y evita exposición a rayos X o reacción alérgica
relacionada con yodo (Lo Monte, 2015; Luciano, 2014).

Sin embargo, la histerosalpingoecografía con medio de contraste tiene limitaciones. En primer lugar, de modo similar a la histerosalpingografía, el
espasmo tubario puede dar lugar a resultados positivos falsos de oclusión con la histerosalpingoecografía con medio de contraste. Además, una
trompa permeable no siempre se correlaciona con función tubaria normal. En segundo lugar, a menudo es imposible visualizar toda la trompa de
Falopio debido a su tortuosidad normal. Por eso, en estudios recientes se ha evaluado la combinación de ecografía 3-D con histerosalpingoecografía
con medio de contraste para obtener una delineación más exacta de la anatomía tubaria (Alcázar, 2016; Exacoustos, 2017; Wang, 2016b).

Ecografía tridimensional

Aspectos técnicos

Es poca la capacidad inherente de lograr algunas imágenes de órganos del aparato reproductor y la pelvis en dos dimensiones. Por vía
transabdominal, la pelvis ósea impide el rastreo desde la pared lateral de esta estructura ósea. Por vía transvaginal, las imágenes obtenidas son
limitadas por la escasa movilidad de la sonda vaginal. Los escáneres ecográficos permiten la obtención de datos tridimensionales y la representación
de ellos en una pantalla bidimensional (2-D). Con técnicas de imágenes tridimensionales es posible visualizar cualquier plano deseado a través de un
órgano pélvico, sea cual sea la orientación del haz ultrasonoro durante el estudio. Por ejemplo, el plano frontal a través del útero se observa de
manera habitual en los estudios tridimensionales, pero rara vez se capta durante la exploración bidimensional. Esta vista del útero es esencial para
evaluar el contorno externo del útero —en particular, el fondo— y la forma de la cavidad endometrial para diagnosticar anomalías congénitas.

En el caso de la ecografía tridimensional se capta y almacena un volumen de datos ecográficos y no una rebanada. Los datos almacenados se
formatean de nuevo y se analizan en diversas formas, y la navegación y estudio a través del volumen obtenido pueden mostrar innumerables planos.
En cualquier momento se puede recuperar, estudiar, reconstruir y reinterpretar el volumen, según se necesite. Además, el nivel de energía con la
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas
ecografía tridimensional no es mayorpara
queestudios
el que sedeutiliza
imagenconen
la variedad bidimensional, y las manipulaciones de los volúmenes obtenidosPage
ginecología, 8 / 50
se realizan
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
“fuera de línea” para no prolongar el tiempo de exploración ecográfica.

Los tres componentes principales de la ecografía tridimensional son la recopilación del volumen, su procesamiento y su visualización. En primer lugar
órgano pélvico, sea cual sea la orientación del haz ultrasonoro durante el estudio. Por ejemplo, el plano frontal a través del útero se observa de
manera habitual en los estudios tridimensionales, pero rara vez se capta durante la exploración bidimensional. Esta vista del útero es esencial para
evaluar el contorno externo del útero —en particular, el fondo— y la forma de la cavidad endometrial para diagnosticar anomalías congénitas.
Access Provided by:

En el caso de la ecografía tridimensional se capta y almacena un volumen de datos ecográficos y no una rebanada. Los datos almacenados se
formatean de nuevo y se analizan en diversas formas, y la navegación y estudio a través del volumen obtenido pueden mostrar innumerables planos.
En cualquier momento se puede recuperar, estudiar, reconstruir y reinterpretar el volumen, según se necesite. Además, el nivel de energía con la
ecografía tridimensional no es mayor que el que se utiliza con la variedad bidimensional, y las manipulaciones de los volúmenes obtenidos se realizan
“fuera de línea” para no prolongar el tiempo de exploración ecográfica.

Los tres componentes principales de la ecografía tridimensional son la recopilación del volumen, su procesamiento y su visualización. En primer lugar
se automatiza el método preferido para la obtención de volúmenes y se utiliza una sonda tridimensional particular que contiene un dispositivo
mecanizado de impulsión. Cuando se activan las sondas, los elementos del transductor de manera automática exploran la región de interés escogida
por el operador, denominada caja volumétrica, en tanto la sonda permanece en su sitio, sin movimiento.

Una vez que se capta el volumen apropiado, el usuario comienza a procesarlo con las modalidades de que dispone el aparato ecográfico. El volumen
captado se puede mostrar en múltiples formas, y de ellas, la más común es la reconstrucción de múltiples planos, en que se muestran de forma
simultánea y gráfica tres planos perpendiculares que son: el sagital (plano longitudinal que divide el cuerpo en secciones derecha e izquierda), el axial
(plano transversal que divide el cuerpo en secciones superior e inferior) y el coronal (el plano frontal que divide el cuerpo en secciones anterior y
posterior). Para lograr la correlación entre los tres planos en el dispositivo multiplanar, se coloca el punto central planar en el lugar de interés en un
plano y se observa la ubicación de los puntos centrales correspondientes en los otros dos planos (figura 2–9, A–C).

Figura 2–9.

Gráfico multiplanar del volumen tridimensional del útero y la cavidad endometrial normal durante la ecografía con goteo con solución salina. Las
proyecciones se realizaron desde un plano de referencia mesosagital con uso de la técnica en Z. Los planos son: A . Transversal, B . Sagital, C . Frontal,
D . Imagen de conjunto.

Abuhamad y colaboradores (2006) describieron una técnica directa posprocesamiento que ayuda en la manipulación de los volúmenes
tridimensionales del útero, llamada técnica Z. La base anatómica de tal procedimiento es que, al alinear los planos mesosagital y mesotransversal del
útero en sentido paralelo al eje horizontal, se podrá mostrar el plano mesofrontal del útero con facilidad y de manera constante. Además, se podrá
procesar el volumen abarcado, en parte o en su totalidad, en la imagen obtenida, que puede mostrarse sola o en correlación con la visualización de
múltiples planos. Una imagen representada es la suma de todas las imágenes de todos los planos frontales (figura 2–9D). Es el método gráfico que ha
recibido mayor difusión en obstetricia, en que muestra la imagen del rostro del neonato en el interior del útero.

La modalidad inversa es una técnica de representación de todo el volumen en que todas las áreas quísticas dentro de dicho volumen se tornan
digitalmente opacas, y todas las áreas sólidas, transparentes. La técnica es útil cuando se intenta observar áreas quísticas que podrían quedar
escondidas dentro de un volumen, como sería el interior de una tumoración ovárica. Por último, el volumen se puede exhibir en rebanadas
tomográficas paralelas, semejantes a las imágenes que se obtienen con las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas

La técnica tridimensional para estudios
conlleva algunos de imagen
inconvenientes. enlaginecología,
Con ecografía tridimensional surge el mismo tipo de artefactos acústicos quePage
se 9 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
observan con la técnica bidimensional, como sombras acústicas y la intensificación, la refracción y la reverberación, así como artefactos cinéticos por
el peristaltismo intestinal y las pulsaciones vasculares. Otra deficiencia posible del estudio tridimensional de la pelvis es la orientación espacial dentro
recibido mayor difusión en obstetricia, en que muestra la imagen del rostro del neonato en el interior del útero.

La modalidad inversa es una técnica de representación de todo el volumen en que todas las áreas quísticas dentro de dicho volumen se tornan
Access Provided by:
digitalmente opacas, y todas las áreas sólidas, transparentes. La técnica es útil cuando se intenta observar áreas quísticas que podrían quedar
escondidas dentro de un volumen, como sería el interior de una tumoración ovárica. Por último, el volumen se puede exhibir en rebanadas
tomográficas paralelas, semejantes a las imágenes que se obtienen con las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética.

La técnica tridimensional conlleva algunos inconvenientes. Con la ecografía tridimensional surge el mismo tipo de artefactos acústicos que se
observan con la técnica bidimensional, como sombras acústicas y la intensificación, la refracción y la reverberación, así como artefactos cinéticos por
el peristaltismo intestinal y las pulsaciones vasculares. Otra deficiencia posible del estudio tridimensional de la pelvis es la orientación espacial dentro
de los datos del volumen abarcado. La flexión o la versión uterina o la comparación de la mitad derecha con la izquierda tal vez no sean tan evidentes
cuando se revisan los volúmenes en cuestión. Por tanto, durante la exploración preliminar en tiempo real, el operador debe determinar la orientación
del área de interés y hacer las anotaciones correspondientes.

Otro problema se relaciona con el tamaño reducido de la caja de volumen. Por tal causa, a menudo no se capta en un solo volumen todo el útero. En
algunos casos es necesario obtener dos volúmenes, uno del cuello y otro del cuerpo uterino. En forma similar, es posible no detectar del todo en un
solo volumen de datos obtenidos por vía transvaginal tumoraciones grandes de anexos. El tamaño de la caja de volumen que se logra con una sonda
abdominal es mayor. Por eso, con la ecografía tridimensional a veces se necesita la vía transabdominal para captar una tumoración grande, en vez de
la vía transvaginal.

Uso clínico

La ecografía tridimensional, dada su capacidad de estudiar órganos en diversos planos de exploración, se ha tornado un método muy útil en
ginecología para valorar la cavidad uterina, tumoraciones ováricas complejas, la reserva de fecundidad de ovarios, anomalías uterinas y embarazos
intersticiales. De forma simultánea, brinda información anatómica y dinámica de estructuras del piso pélvico y también de implantes reticulados.

De todo lo anterior, un paso esencial para seleccionar a mujeres para tratamiento es la detección tridimensional del sitio de los leiomiomas en
relación con la cavidad endometrial y estructuras vecinas (capítulo 9, Patología uterina benigna, Leimiomas). Para tal mapeo se utiliza la ecografía 3-D,
en particular la ecografía con solución salina 3-D en vez de las técnicas habituales con solución salina o imágenes por resonancia magnética (Keizer,
2018; Mavrelos, 2011). En personas que reciben agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) o
después de embolización de arteria uterina (UAE, uterine artery embolization), también se pueden vigilar la disminución del volumen de los
leiomiomas por medio de ecografía 3-D. A pesar de ello, las imágenes por resonancia magnética constituyen la técnica que se utiliza con mayor
frecuencia después de la embolización de arteria uterina.

Se debe definir con técnicas tridimensionales (figura 2–10) las anomalías del endometrio y del miometrio vecino, en particular zonas definidas de
engrosamiento endometrial como pólipos y cáncer (Benacerraf, 2008). En una revisión reciente de la base de datos Cochrane, la ecografía con
solución salina en 3-D ofreció tasas de visualización del grosor de la cavidad uterina y del endometrio comparables a las que se obtienen con
histeroscopia (Nieuwenhuis, 2017). En la actualidad los autores obtienen imágenes tridimensionales para valorar el endometrio anormal durante los
estudios transvaginales y con todos los procedimientos de ecografía con solución salina.

Figura 2–10.

A . Ecografía transvaginal que muestra las dimensiones de un pólipo endometrial por medio de marcas electrónicas calibradas. B . Imagen
tridimensional de un pólipo en el plano coronal (marcas electrónicas calibradas).

Aun cuando todavía está en investigación, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder (3D-PDA, 3-D sonography with power Doppler
angiography) puede ayudar a distinguir entre enfermedad endometrial benigna y maligna en mujeres con sangrado posmenopáusico y
engrosamiento del endometrio (Makled, 2013). Las lesiones endometriales en mujeres estériles son otra indicación potencial (Ni, 2019). La ecografía
tridimensional con angiografía Doppler de poder permite evaluar el volumen endometrial, lo cual puede reflejar el volumen verdadero de tejido con
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 10 / 50
mayor exactitud que una medición del grosor endometrial 2-D. Hay otra herramienta que también se encuentra en estudio: las imágenes Doppler de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
poder 3-D realzadas mediante medio de contraste por vía intravenosa, para distinguir entre pólipos endometriales benignos y cáncer endometrial
(Lieng, 2008; Song, 2009).
 Access Provided by:
Aun cuando todavía está en investigación, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder (3D-PDA, 3-D sonography with power Doppler
angiography) puede ayudar a distinguir entre enfermedad endometrial benigna y maligna en mujeres con sangrado posmenopáusico y
engrosamiento del endometrio (Makled, 2013). Las lesiones endometriales en mujeres estériles son otra indicación potencial (Ni, 2019). La ecografía
tridimensional con angiografía Doppler de poder permite evaluar el volumen endometrial, lo cual puede reflejar el volumen verdadero de tejido con
mayor exactitud que una medición del grosor endometrial 2-D. Hay otra herramienta que también se encuentra en estudio: las imágenes Doppler de
poder 3-D realzadas mediante medio de contraste por vía intravenosa, para distinguir entre pólipos endometriales benignos y cáncer endometrial
(Lieng, 2008; Song, 2009).

El sitio en que está colocado un dispositivo intrauterino dentro de la cavidad endometrial se puede corroborar en forma adecuada en casi todos los
casos con ecografía transvaginal 2-D tradicional; es decir, la ecografía 3-D mejora la visualización, en particular en el caso de dispositivos intrauterinos
que contienen levonogestrel (Moschos, 2011). Las imágenes en plano coronal, que no se pueden obtener con la técnica bidimensional, permiten
visualizar ambos brazos y el tallo del dispositivo, así como su relación con la cavidad endometrial (Benacerraf, 2009). Las pacientes en la institución de
los autores que se someten a ecografía con dispositivo intrauterino in situ, sea cual sea la indicación para el estudio, se someten tanto a una
valoración 2-D habitual como a otra de adquisición volumétrica 3-D del útero. La vista frontal de la cavidad endometrial se reconstruye para precisar el
tipo, la ubicación y el cambio de posición del dispositivo intrauterino (figura 2–11). La ecografía transvaginal también es un método aceptable para
confirmar la posición apropiada de la bobina Essure (figura 2–12) (Carretti, 2019; Legendre, 2010).

Figura 2–11.

Dispositivos intrauterinos (IUD). Los planos frontales de la ecografía tridimensional muestran mejor el tipo y la posición del dispositivo de cobre T380A
(ParaGard) (A) y del IUD con levonorgestrel (Mirena) (B) en el interior de la cavidad endometrial.

Figura 2–12.

Dispositivo Essure anticonceptivo. La imagen tridimensional en el plano frontal muestra espiras del microinserto en los dos cuernos del útero, que
corresponden a la colocación correcta de los dispositivos.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 11 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Para el examen de masa en los anexos, la mayoría concuerda en que la ecografía 3-D proporciona detalles de la anatomía interna (Alcázar, 2003). Más
aún, la ecografía 3-D con angiografía Doppler de poder muestra la estructura interna y la neovascularización característica de las neoplasias malignas.
Figura 2–12.

Dispositivo Essure anticonceptivo. La imagen tridimensional en el plano frontal muestra espiras del microinserto en los dos cuernos del útero, que
Access Provided by:
corresponden a la colocación correcta de los dispositivos.

Para el examen de masa en los anexos, la mayoría concuerda en que la ecografía 3-D proporciona detalles de la anatomía interna (Alcázar, 2003). Más
aún, la ecografía 3-D con angiografía Doppler de poder muestra la estructura interna y la neovascularización característica de las neoplasias malignas.
Sin embargo, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder no mejoró de manera significativa la exactitud diagnóstica en comparación
con la que se obtiene con estudios de imágenes Doppler de escala de grises y de poder 2-D (Jokubkiene, 2007; Ohel, 2010).

En la medicina de la reproducción, los estudios tridimensionales permiten captar volúmenes ováricos y número de folículos con más precisión que las
mediciones calculadas con imágenes bidimensionales. Este método se transformará en la técnica ecográfica preferida para la valoración de los
ovarios en casos de infecundidad (Nylander, 2017; Peres Fagundes, 2017). Además, con la técnica tridimensional también se puede examinar la
vascularidad del endometrio y su volumen para anticipar la receptividad endometrial antes de la estimulación ovárica (Wu, 2003; Zollner, 2012).

En el caso de anomalías uterinas congénitas de los conductos de Müller, la ecografía tridimensional tiene la misma sensibilidad que la histeroscopia y
las imágenes por resonancia magnética. Genera imágenes detalladas de la forma de la cavidad endometrial y el contorno en el fondo en su cara
externa (Bermejo, 2010; Ghi, 2009). Por esa razón, dado que en el mismo plano se visualizan con claridad los cuernos uterinos y el contorno del fondo,
se pueden diferenciar las anomalías de los conductos de Müller (Troiano, 2004). Esto puede ser útil para elaborar los planes preoperatorios.

En lo que se refiere a las indicaciones para cirugía reconstructiva pélvica, la ecografía 3-D permite valorar la anatomía del piso pélvico y el soporte
pélvico. Además, los implantes reticulados de polipropileno tienen las mismas interfaces ecógenas entretejidas en la imagen ecográfica. Por el
contrario, en las radiografías o la resonancia magnética, la imagen es más imprecisa. Como consecuencia, en la actualidad se elige para tal valoración
la ecografía vaginal y perineal 3-D (Dietz, 2012, 2017; Fleischer, 2012). Durante la exploración de los implantes con ecografía 3-D, a veces las imágenes
de las superficies superiores del retículo o su porción retropúbica pueden ser deficientes. En tales casos puede ser útil la resonancia magnética.

Como segunda indicación, la reconstrucción después de procesamiento en un plano frontal mejora las proyecciones de la uretra y del tejido
periuretral, que no son accesibles con la técnica ecográfica 2-D. Se obtienen imágenes 3-D con transductores abdominales por medio de la vía
translabial-transperineal o con sondas transvaginales y empleo de transductores giratorios especializados (Dietz, 2007, 2012; Santoro, 2011).

En mujeres con disfunción del piso pélvico, las imágenes ecográficas de la zona reconstruida obtenidas por técnica 3-D son particularmente útiles
para cuantificar la magnitud de los defectos del músculo elevador del ano (Dietz, 2017; Hedge, 2017). Quizá lo más importante sea que con los estudios
3-D es posible obtener información anatómica y también dinámica de las estructuras del piso pélvico, porque las imágenes se obtienen cuando la
mujer realiza la maniobra de Valsalva o contrae de manera activa los músculos del piso pélvico (Fleischer, 2012).

Ecografía con intensificación por medio de contraste

Esta nueva técnica combina el medio de contraste IV con la ecografía tradicional. En esta combinación, es posible intensificar la densidad (o intensidad
de la señal) de una lesión focal y compararla así con los tejidos circundantes de órganos normales.

Los agentes 2:
CAPÍTULO deTécnicas
contrasteutilizadas
ecográficos queestudios
para se utilizan
depor vía intravenosa
imagen son pequeñas microburbujas estabilizadas, de 1–10 µg de diámetro,
en ginecología, de12 / 50
Page
©2021 McGraw Hill.
perfluorocarbono All nitrógeno
o gas Rights Reserved. Terms
encapsulado en of Use • Privacy
albúmina, Policyo• cubiertas
fosfolípidos Notice • Accessibility
poliméricas. La interfaz gas/líquido contribuye a la ecogenicidad
de las microburbujas. Asimismo, la gran diferencia de impedancia entre las microburbujas y los eritrocitos adyacentes en los vasos sanguíneos genera
una mayor dispersión y reflexión del haz ultrasonoro, lo cual refuerza la señal ultrasonora y con ello la brillantez o ecogenicidad (Hwang, 2010). El
mujer realiza la maniobra de Valsalva o contrae de manera activa los músculos del piso pélvico (Fleischer, 2012).

Ecografía con intensificación por medio de contraste

Access Provided by:

Esta nueva técnica combina el medio de contraste IV con la ecografía tradicional. En esta combinación, es posible intensificar la densidad (o intensidad
de la señal) de una lesión focal y compararla así con los tejidos circundantes de órganos normales.

Los agentes de contraste ecográficos que se utilizan por vía intravenosa son pequeñas microburbujas estabilizadas, de 1–10 µg de diámetro, de
perfluorocarbono o gas nitrógeno encapsulado en albúmina, fosfolípidos o cubiertas poliméricas. La interfaz gas/líquido contribuye a la ecogenicidad
de las microburbujas. Asimismo, la gran diferencia de impedancia entre las microburbujas y los eritrocitos adyacentes en los vasos sanguíneos genera
una mayor dispersión y reflexión del haz ultrasonoro, lo cual refuerza la señal ultrasonora y con ello la brillantez o ecogenicidad (Hwang, 2010). El
grado de intensificación de ecos depende de muchos factores, como el diámetro de las microburbujas, la densidad del agente de contraste y la
frecuencia de compenetración del ultrasonido. Cuanto mayores sean el tamaño, la densidad y la compresibilidad del agente, se obtendrán reflejo y
ecogenicidad mayores (Eckersley, 2002).

En el caso del cáncer de ovario, la ecografía con intensificación por contraste puede detectar neovascularización en tumores microscópicos en fase de
desarrollo (Wu, 2015). Además, ante el hecho de que los vasos que genera la neoplasia maligna suelen ser insuficientes, se puede detectar la
extravasación de eritrocitos y el medio de contraste (Fleischer, 2008). En consecuencia, el interrogatorio preoperatorio de los carcinomas cervicales y
del endometrio permite determinar el alcance de la invasión (Song, 2009; Zheng, 2018).

Otras aplicaciones clínicas promisorias de la ecografía con intensificación mediante contraste son la vigilancia tumoral y la angiogénesis terapéutica,
la valoración tanto de la inflamación, como de la isquemia y la lesión de reperfusión, la detección temprana del rechazo de trasplante y la
administración de fármacos específicos (Hwang, 2010; Peng, 2016).

Sonoelastografía

La elastografía es una técnica de obtención de imágenes ecográficas que mide la rigidez del tejido en estados tanto fisiológico como patológico. Con
esta modalidad, una fuente de “estrés” promueve la deformación del tejido para evaluar la rigidez (Stoelinga, 2014). Para estudios de imágenes
ginecológicos, en la sonoelastografía de vibración se emplean ondas de corte de amplitud y frecuencia bajas que se propagan por el órgano de
interés. Simultáneamente, técnicas Doppler en color en tiempo real generan una imagen del movimiento del tejido en respuesta a las vibraciones
externas (Taylor, 2000). Por ejemplo, si una masa no homogénea dura, como un tumor, yace dentro de una región de tejido blando, la amplitud de
vibración está disminuida en el sitio del tumor.

Entre las posibles áreas de investigación por medio de la sonoelastografía están distinguir entre pólipos endometriales y miomas pediculados
submucosos; entre cáncer endometrial y engrosamiento endometrial benigno; entre cáncer cervicouterino y estroma de cuello uterino normal, y entre
leiomiomas y adenomiosis (Stoelinga, 2014, 2018). Además, la rigidez del útero y del cuello durante el embarazo podría ser útil para predecir o tratar
complicaciones antes o después del término (Xie, 2018).

Tratamiento con ultrasonido focalizado

La energía ultrasonora durante la obtención de las imágenes habituales se propaga de manera inocua por los tejidos y es poca la energía que se
absorbe. Esta última se deposita en la forma de calor, pero se disipa por los efectos hipotérmicos de la perfusión y la conducción. No se han registrado
efectos perjudiciales con las intensidades utilizadas para fines diagnósticos (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2009).

No obstante, si el haz ultrasonoro porta alta energía y se deposita en un foco muy exacto, esta energía se convierte rápido en calor. Cuando las
temperaturas del sitio establecido como objetivo rebasan los 55°C, hay desnaturalización de las proteínas, las células mueren y deviene necrosis
coagulativa. Por el contrario, los tejidos vecinos se calientan, pero no llegan a temperaturas letales. En el ámbito de la ginecología, esta herramienta
representa una alternativa para la ablación de leiomiomas (capítulo 9, Patología uterina benigna, Cirugía).

Hallazgos ecográficos normales

Órganos del aparato de la reproducción

Durante los años de la reproducción, el útero normal mide 7.5 × 5.0 × 2.5 cm, pero en mujeres prepúberes, posmenopáusicas o hipoestrogenizadas, es
más pequeño. El estroma uterino normal devuelve ecos uniformesy los conductos endometrial y endocervical se indican por franjas ecógenas lineales
que representan las interfaces entre el moco y la mucosa (figura 2–13). El cuello uterino se visualiza mejor por vía transvaginal, con el extremo de la
sonda colocado a 2–3 cm desde él. El conducto endocervical es una continuación de la cavidad endometrial y tiene un aspecto de línea ecógena fina
(figura 2–14). La imagen de la vagina es la de una estructura tubular hipoecoica con un interior ecógeno que describe una curva hacia abajo sobre el
centro fibroso-muscular del perineo a nivel del introito.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 13 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–13.
Durante los años de la reproducción, el útero normal mide 7.5 × 5.0 × 2.5 cm, pero en mujeres prepúberes, posmenopáusicas o hipoestrogenizadas, es
más pequeño. El estroma uterino normal devuelve ecos uniformesy los conductos endometrial y endocervical se indican por franjas ecógenas lineales
Access Provided by:
que representan las interfaces entre el moco y la mucosa (figura 2–13). El cuello uterino se visualiza mejor por vía transvaginal, con el extremo de la
sonda colocado a 2–3 cm desde él. El conducto endocervical es una continuación de la cavidad endometrial y tiene un aspecto de línea ecógena fina
(figura 2–14). La imagen de la vagina es la de una estructura tubular hipoecoica con un interior ecógeno que describe una curva hacia abajo sobre el
centro fibroso-muscular del perineo a nivel del introito.

Figura 2–13.

Ecografía transvaginal en el plano sagital de un cuerpo uterino en anteflexión. Las marcas electrónicas calibradas muestran mediciones de la longitud
del útero (+) y la dimensión anteroposterior (×).

Figura 2–14.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del cuello uterino. Se identifica un quiste endocervical por detrás del angosto conducto endocervical
ecógeno.

Los ovarios tienen forma elipsoide y están normalmente en la fosa ovárica; su eje longitudinal sigue un trayecto paralelo al de los vasos iliacos
internos (figura 2–15). El volumen ovárico varía de 4–10 cm3, según el estado hormonal (Cohen, 1990). Dicho volumen se calcula con la fórmula para
una elipse: π/6
CAPÍTULO × (A × B × utilizadas
2: Técnicas C). En estapara
fórmula, A, B yde
estudios C son los diámetros
imagen del ovario en centímetros, medidos en tres planos. Los folículos ováricos
en ginecología, Page 14tienen
/ 50
©2021
la formaMcGraw Hill. Allanecoicas
de estructuras Rights Reserved. Terms
esféricas en of Usedel
el interior • Privacy Policy
ovario, que • Notice
pueden • Accessibility
alcanzar 3 cm como tamaño normal. Las trompas de Falopio
normales no son visibles.
 Access Provided by:

Los ovarios tienen forma elipsoide y están normalmente en la fosa ovárica; su eje longitudinal sigue un trayecto paralelo al de los vasos iliacos
internos (figura 2–15). El volumen ovárico varía de 4–10 cm3, según el estado hormonal (Cohen, 1990). Dicho volumen se calcula con la fórmula para
una elipse: π/6 × (A × B × C). En esta fórmula, A, B y C son los diámetros del ovario en centímetros, medidos en tres planos. Los folículos ováricos tienen
la forma de estructuras anecoicas esféricas en el interior del ovario, que pueden alcanzar 3 cm como tamaño normal. Las trompas de Falopio
normales no son visibles.

Figura 2–15.

Ecografía transvaginal en el plano sagital de un ovario (marcas electrónicas calibradas) en una premenopáusica. Normalmente el ovario está en la fosa
correspondiente, por delante de la arteria iliaca interna (flecha).

Endometrio

En términos funcionales el endometrio tiene dos capas principales: la capa basal (estrato basal), compuesta del estroma de soporte con innumerables
células, que varía poco con cada fase del ciclo menstrual, y la capa funcional (estrato) que prolifera con cada ciclo y se desprende en forma parcial
durante la menstruación. Estas capas cubren toda la cavidad.

En la imagen ecográfica del endometrio durante cada ciclo menstrual se advierte relación con los cambios básicos de su arquitectura histológica. En la
fase folicular, cuando el endometrio recibe estrógeno de la foliculogénesis ovárica, la capa basal se torna ecógena, por los reflejos espectrales de las
glándulas llenas de moco. A diferencia de ello, la capa funcional es relativamente hipoecoica, por la disposición ordenada de las glándulas que no
tienen secreciones. Las superficies centrales contrarias de estas dos capas endometriales se manifiestan en la forma de una franja fina en la línea
media, con reflejo intenso. En conjunto, las tres líneas ecógenas crean el aspecto trilaminar característico del endometrio proliferativo (figura 2–16).

Figura 2–16.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio característico proliferativo trilaminar. Las marcas electrónicas calibradas muestran la
medición exacta de la “doble capa” que está compuesta por líneas alternas hiperecógenas-hipoecógenas e hiperecógenas.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 15 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–16.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio característico proliferativo trilaminar. Las marcas electrónicas calibradas muestran la
Access Provided by:
medición exacta de la “doble capa” que está compuesta por líneas alternas hiperecógenas-hipoecógenas e hiperecógenas.

Para medir el grosor endometrial, se coloca un calibrador en la interfaz ecogénica de la capa basal anterior y el miometrio. El otro se coloca en la
interfaz ecógena similar de la capa basal posterior. De este modo, representa un “doble espesor”. El halo hipoecoico fuera del endometrio y junto a él
no se incluye en la medición, porque en realidad es la capa compacta interna del miometrio. En la imagen sonográfica se mide el endometrio desde el
plano sagital o eje longitudinal del útero, en el plano en que se advierte que el eco endometrial está junto al conducto endocervical, y que se ve distinto
del miometrio. El espesor del endometrio guarda una relación aproximada con el día del ciclo menstrual hasta los días séptimo u octavo.

Con la ovulación y la producción de progesterona por el cuerpo amarillo, en la estructura histológica se advierte agrandamiento de glándulas y
vacuolas secretoras. En la fase secretora, el endometrio alcanza su espesor máximo porque el estroma se torna más vascular y edematoso. En la
imagen sonográfica, tales cambios hacen que el endometrio parezca ecógeno (figura 2–17).

Figura 2–17.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio en fase secretora. El endometrio, que está marcado con marcas electrónicas calibradas,
muestra ecogenicidad uniforme.

En la menstruación, el endometrio tiene el aspecto de una fina interfaz ecógena algo irregular que deriva de tejido esfacelado y sangre. Al terminar la
CAPÍTULO 2: (figura
menstruación Técnicas utilizadas
2–18), para las
se obtienen estudios de imagen
mediciones en ginecología,
endometriales de menor espesor. Page 16 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–18.
Figura 2–17.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio en fase secretora. El endometrio, que está marcado con marcas electrónicas calibradas,
Access Provided by:
muestra ecogenicidad uniforme.

En la menstruación, el endometrio tiene el aspecto de una fina interfaz ecógena algo irregular que deriva de tejido esfacelado y sangre. Al terminar la
menstruación (figura 2–18), se obtienen las mediciones endometriales de menor espesor.

Figura 2–18.

Ecografía transvaginal en el plano sagital de un endometrio en la fase menstrual, marcado por marcas electrónicas calibradas.

Al interrumpirse la estimulación con estrógeno, el endometrio se atrofia y cesa el desprendimiento cíclico de tejido. Después de la menopausia el
endometrio se ve delgado y uniforme (figura 2–19).

Figura 2–19.

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio atrófico de una posmenopáusica, marcado por marcas electrónicas calibradas.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 17 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
endometrio se ve delgado y uniforme (figura 2–19).

Figura 2–19.

Access Provided by:

Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio atrófico de una posmenopáusica, marcado por marcas electrónicas calibradas.

Piso pélvico

La ecografía se utiliza de manera generalizada para valorar la anatomía y la función del piso pélvico (Dietz, 2017). Primero, para el estudio de la
anatomía de la uretra se utilizan varias técnicas bidimensionales como la ecografía transvaginal, transrectal, transperineal e intrauretral. Además, la
morfología anorrectal y el piso pélvico se pueden evaluar con ecografía vaginal al utilizar una sonda endorrectal giratoria o una sonda transvaginal
estándar (capítulo 25, Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales). De manera menos frecuente, la ecografía transrectal
permite evaluar la forma del esfínter anal después del nacimiento. Para su realización se necesitan equipo especial y distensión del conducto anal. Tal
técnica tiene escasa utilidad en el puerperio inmediato y aporta sólo información del estado del esfínter anal. Por todo ello, sin la valoración del
músculo elevador del ano, la revisión del compartimento posterior es incompleta.

Para realizar la ecografía perineal se necesita llenar la vejiga con unos 300 mL de solución salina. Con la paciente en posición de decúbito o erecta, se
coloca,un transductor curvo de 3.5–6 MHz en orientación sagital al perineo, con el cual se obtienen imágenes en tiempo real de la sínfisis del pubis,
músculos elevadores del ano, uretra, cuello vesical, vejiga, vagina, ampolla rectal y conducto anal en forma simultánea, y con poca manipulación del
transductor (Dietz, 2017; Schaer, 1995; Vellucci, 2018). Por último, la ecografía 3-D se elige con frecuencia cada vez mayor y se emplea para la
valoración de la anatomía pélvica, del soporte de la pelvis y de implantes reticulados, entre otras indicaciones.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA

La ecografía transvaginal suele preferirse para la valoración inicial del dolor pélvico, hemorragia uterina anormal, tumoraciones pélvicas,
complicaciones del embarazo temprano y prácticas contra infecundidad. En otros capítulos se exponen muchos de estos temas y sus características
radiológicas, en tanto que en las secciones siguientes se exponen algunos puntos importantes restantes.

Líquido intraabdominal

Durante la valoración ecográfica general de la pelvis, en el fondo de saco posterior por lo regular se detecta un volumen de líquido libre, que llega a ser
de 10 mL (Khalife, 1998). Si se advierte que dicho líquido se extiende hasta el fondo del útero, se considera que su volumen es moderado. Una vez
identificado, dicho volumen moderado obliga a valoraciones complementarias de las acanaladuras paracólicas y la bolsa de Morison en el cuadrante
superior derecho para cuantificar el volumen del líquido (figura 2–20). Si dicho líquido llena tales áreas, entonces el volumen mínimo del líquido
intraperitoneal será aproximadamente de 500 mL (Abrams, 1999; Branney, 1995). Los volúmenes grandes de líquido peritoneal libre anecoico
descritos de manera genérica como ascitis sugieren una anomalía del estado volumétrico, o un origen infeccioso o inflamatorio. El líquido libre que
contiene ecos de bajo nivel o restos ecógenos indica hemoperitoneo y un coágulo, como en el caso de rotura de un quiste hemorrágico o embarazo
ectópico.

CAPÍTULO
Figura 2–20. 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 18 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hemoperitoneo. A . En la imagen transvaginal se advierte un volumen considerable de líquido libre (flechas) en el fondo de saco posterior, por arriba
del fondo del útero y en el fondo de saco anterior. También se observa un coágulo que flota en la misma zona. B . Imagen transabdominal de la bolsa
superior derecho para cuantificar el volumen del líquido (figura 2–20). Si dicho líquido llena tales áreas, entonces el volumen mínimo del líquido
intraperitoneal será aproximadamente de 500 mL (Abrams, 1999; Branney, 1995). Los volúmenes grandes de líquido peritoneal libre anecoico
descritos de manera genérica como ascitis sugieren una anomalía del estado volumétrico, o un origen infeccioso o inflamatorio. El líquido libre que
Access Provided by:
contiene ecos de bajo nivel o restos ecógenos indica hemoperitoneo y un coágulo, como en el caso de rotura de un quiste hemorrágico o embarazo
ectópico.

Figura 2–20.

Hemoperitoneo. A . En la imagen transvaginal se advierte un volumen considerable de líquido libre (flechas) en el fondo de saco posterior, por arriba
del fondo del útero y en el fondo de saco anterior. También se observa un coágulo que flota en la misma zona. B . Imagen transabdominal de la bolsa
de Morrison en el cuadrante superior derecho. Se visualiza líquido libre que corresponde al área anecoica oscura (asterisco) entre el borde hepático
(L) y el riñón (K), lo cual sugiere que el hemoperitoneo tiene gran volumen.

La valoración focalizada con ecografía para traumatismos (FAST, focused assesment with sonography for trauma) es una exploración limitada que se
dirige sólo a auxiliar en el diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. Con FAST se obtienen imágenes de cuatro áreas específicas: zonas perihepática
(cuadrante superior derecho), periesplénica (cuadrante superior izquierdo), pelvis y pericardio. Para la identificación de líquido libre intraperitoneal,
FAST es una prueba rápida, no invasiva, que se practica al lado de la cama y plantea ventajas significativas en comparación con el lavado peritoneal
diagnóstico o con la tomografía computarizada. Sin embargo, tiene una tasa importante de resultados negativos falsos (Scalea, 1999). Esto se deriva
en parte de que el examen se lleve a cabo cuando sólo se ha acumulado una pequeña cantidad de líquido libre en porciones que dependen de la
cavidad peritoneal.

Características del cáncer ovárico

La ecografía suele ser el estudio de imagen inicial y muy a menudo el único que se realiza durante la valoración ginecológica y en busca de
tumoraciones pélvicas, porque la gran mayoría se puede clasificar de manera correcta con base en las características de la escala gris y las
características de la ecografía Doppler. Las recomendaciones de la conferencia de consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound, que se
presentan en el cuadro 10–2, resume una forma razonable de tratar el ovario asintomático y otros quistes de anexos con imágenes ecográficas
(Levine, 2010).

La ecografía es el mejor método diagnóstico para conocer en el preoperatorio el potencial neoplásico de una tumoración ovárica (Twickler, 2010).
Para alcanzar tal objetivo, y con la finalidad de estandarizar los hallazgos, se han propuesto sistemas cuantitativos morfológicos (DePriest, 1993;
Sassone, 1991) con base en el número y el espesor de los tabiques, la presencia y el número de papilas y la proporción de tejido sólido dentro de la
masa. Cuando se combinan el tamaño, la morfología y las estructuras de las masas en anexos con datos de análisis de Doppler de color y espectrales
en cuanto a señales de flujo, mejoran la especificidad y el valor pronóstico positivo del diagnóstico ecográfico (Buy, 1996; Fleischer, 1993; Jain, 1994;
Kinkel, 2000). El International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) creó el modelo matemático más exacto hasta la fecha para calcular el riesgo de una
tumoración en anexos, con base en las características ecográficas (Timmerman, 2005, 2016). Los autores utilizan el Ovarian Tumor Index (Índice de
Tumores Ováricos) creado por Twickler y colaboradores (1999), en la institución en que laboran.

Los vasos de neoformación secundarios a la angiogénesis en el interior de una neoplasia intensifican las señales del flujo de Doppler de color. Estos
vasos nuevos son anormales, no tienen capa de músculo de fibra lisa y contienen innumerables derivaciones arteriovenosas. En consecuencia, se
espera flujo de menor impedancia con tales tumoraciones (figura 2–4) (Kurjak, 1992; Weiner, 1992). Además, casi todas las lesiones malignas tienen un
aspecto bien vascularizado y muestran señales de flujo tanto en las regiones periféricas como en las centrales, que incluyen tabicaciones internas y
zonas tumorales sólidas. En contraste, la mayoría de los tumores benignos se muestran poco vascularizados. De los parámetros de Doppler, el
contenido cromático del tumor probablemente refleja la vascularización tumoral mejor que cualquier otro. La impresión global de esta
vascularización refleja el número y el calibre de vasos y su capacidad funcional. El sistema de calificación del grupo IOTA utiliza esta valoración
semicuantitativa subjetiva del flujo para describir las características vasculares de masas ováricas (Ameye, 2009; Timmerman, 2005). Se utiliza una
calificación cromática de 4 puntos para describir el flujo sanguíneo en el tumor sólo en el interior de los tabiques y los segmentos sólidos de la
tumoración (Timmerman, 2000). Sin embargo, ante el traslape de parámetros vasculares entre neoplasias benignas y malignas, es imposible el
CAPÍTULO 2: Técnicasfirme
diagnóstico diferencial utilizadas para
con base enestudios de imagenespectral
la sola valoración en ginecología,
Doppler (Valentin, 1997). Page 19 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Enfermedad inflamatoria pélvica
aspecto bien vascularizado y muestran señales de flujo tanto en las regiones periféricas como en las centrales, que incluyen tabicaciones internas y
zonas tumorales sólidas. En contraste, la mayoría de los tumores benignos se muestran poco vascularizados. De los parámetros de Doppler, el
contenido cromático del tumor probablemente refleja la vascularización tumoral mejor que cualquier otro. La impresión global de esta
Access Provided by:
vascularización refleja el número y el calibre de vasos y su capacidad funcional. El sistema de calificación del grupo IOTA utiliza esta valoración
semicuantitativa subjetiva del flujo para describir las características vasculares de masas ováricas (Ameye, 2009; Timmerman, 2005). Se utiliza una
calificación cromática de 4 puntos para describir el flujo sanguíneo en el tumor sólo en el interior de los tabiques y los segmentos sólidos de la
tumoración (Timmerman, 2000). Sin embargo, ante el traslape de parámetros vasculares entre neoplasias benignas y malignas, es imposible el
diagnóstico diferencial firme con base en la sola valoración espectral Doppler (Valentin, 1997).

Enfermedad inflamatoria pélvica

En caso de salpingitis aguda suele realizarse la ecografía pélvica para la valoración de dolor agudo; sin embargo, no se cuenta con estudios grandes
que valoren la sensibilidad, especificidad o utilidad global para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (Romosan, 2014). Los hallazgos
ecográficos varían con la gravedad de la enfermedad y en los comienzos de la infección los signos anatómicos pueden parecer normales. Al
evolucionar el trastorno, entre los hallazgos tempranos inespecíficos están el líquido libre en la cavidad pélvica, engrosamiento endometrial,
distensión de la cavidad endometrial por líquido o gas, o bordes imprecisos del útero y los ovarios. Se ha demostrado que los ovarios agrandados con
un número mayor de quistes pequeños (“imagen de ovario poliquístico”) pueden tener relación con enfermedad inflamatoria pélvica. Con el
tratamiento, el agrandamiento ovárico muestra resolución (Cacciatore, 1992).

Los signos ecográficos de las trompas de Falopio constituyen los datos definitorios más notables y específicos de enfermedad inflamatoria pélvica
(figura 2–21). Rara vez se perciben las trompas normales, salvo que estén rodeadas de líquido atípico, pero la inflamación de la pared tubaria permite
la visualización con la ecografía. Conforme el interior se ocluye en sentido distal, la trompa se distiende y se llena de pus. De ello resultan diversas
imágenes. La trompa puede transformarse en un órgano ovoide o piriforme, lleno de líquido que puede ser anecoico o ecógeno. La pared tubaria se
engrosa hasta llegar a medir ≥5 mm, y es frecuente detectar tabiques incompletos conforme la trompa se dobla en sentido retrógrado sobre sí misma.
Si la trompa distendida se observa en un corte transversal, se puede identificar el signo de la rueda dentada, por engrosamiento de los pliegues
endosalpíngeos (Timor-Tritsch, 1998). Lo habitual es que las trompas edematosas se extiendan en sentido posterior al interior del fondo de saco en
vez de hacerlo hacia arriba y adelante del útero, como tienden a hacerlo tumores ováricos grandes. Los niveles de restos líquidos suelen visualizarse
en las trompas dilatadas y en contadas ocasiones se identifican niveles hidroaéreos o burbujas ecógenas de gas. En el Doppler de color y de potencia
se advierte mayor flujo por hiperemia de las paredes y en los tabiques incompletos de las trompas inflamadas (Tinkanen, 1993).

Figura 2–21.

Ecografía transvaginal de una trompa de Falopio inflamada y dilatada (flecha), en que se advierte engrosamiento de las paredes tubarias, tabiques
incompletos y líquido intratubario.

Al evolucionar la enfermedad, el ovario también resulta afectado. Cuando el ovario se adhiere a la trompa de Falopio pero aún se visualiza, tal cuadro
recibe el nombre de complejo tuboovárico. Por el contrario, el absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess) es consecuencia de la pérdida
completa de la arquitectura del ovario y de la trompa, al grado de que ya no se identifican como estructuras independientes (figura 2–22). Si en el
comienzo no hubo afectación del lado contrario, puede haberla en este punto. Cuando se inflaman y ocluyen las dos trompas, lo habitual es que todo
el complejo adopte
CAPÍTULO la forma
2: Técnicas en U, porque
utilizadas llena el fondo
para estudios de saco
de imagen en yginecología,
se extiende de un anexo a otro, se borran los bordes lateral y posterior del
Pageútero
20 /y50
es
imposible
©2021 distinguir
McGraw Hill.cada trompa
All Rights y cada ovario
Reserved. de manera
Terms of Use •individual. En mujeres
Privacy Policy que
• Notice no mejoran con medidas médicas, los datos de ecografía o
• Accessibility
tomografía computarizada sirven para orientar el drenaje percutáneo o transvaginal de absceso tuboovárico.
Al evolucionar la enfermedad, el ovario también resulta afectado. Cuando el ovario se adhiere a la trompa de Falopio pero aún se visualiza, tal cuadro
Access Provided by:
recibe el nombre de complejo tuboovárico. Por el contrario, el absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess) es consecuencia de la pérdida
completa de la arquitectura del ovario y de la trompa, al grado de que ya no se identifican como estructuras independientes (figura 2–22). Si en el
comienzo no hubo afectación del lado contrario, puede haberla en este punto. Cuando se inflaman y ocluyen las dos trompas, lo habitual es que todo
el complejo adopte la forma en U, porque llena el fondo de saco y se extiende de un anexo a otro, se borran los bordes lateral y posterior del útero y es
imposible distinguir cada trompa y cada ovario de manera individual. En mujeres que no mejoran con medidas médicas, los datos de ecografía o
tomografía computarizada sirven para orientar el drenaje percutáneo o transvaginal de absceso tuboovárico.

Figura 2–22.

Signo de “cuentas en una cuerda”. Se considera que los nódulos murales ecógenos de esta imagen (flechas) dentro del absceso tubárico representan
pliegues endosalpíngeos aplanados y fibróticos de la trompa de Falopio inflamada.

Los hallazgos de enfermedad inflamatoria pélvica crónica incluyen hidrosalpinge. Como se expondrá en el capítulo 10 (Masas anexas benignas,
Alteraciones de las trompas de Falopio), algunos hallazgos ecográficos, como la forma tubular, tabiques incompletos y nódulos murales hiperecoicos,
ayudan a diferenciar entre una hidrosalpinge y otras lesiones quísticas de anexos. Si se detecta flujo cromático en una hidrosalpinge, tiende a ser
menos exuberante que lo observado en enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Molander y colaboradores (2002) identificaron un índice mayor de
pulsatilidad en mujeres con hidrosalpinge crónica (1.5 ± 0.04) que con enfermedad inflamatoria pélvica aguda (0.84 ± 0.04).

Un pequeño número de mujeres que han padecido enfermedad inflamatoria pélvica pueden tener un quiste de inclusión peritoneal; se forman
cuando el líquido de un quiste ovárico roto queda atrapado alrededor del ovario, por adhesiones. Se sospecha tal entidad diagnóstica si el ovario está
rodeado de loculaciones líquidas creadas por los tabiques finos.

Infecundidad

Para la evaluación de infecundidad femenina, la ecografía puede ayudar a identificar anormalidades anatómicas de la pelvis, detectar enfermedad
contribuidora, y evaluar cambios fisiológicos cíclicos del útero y los ovarios. Durante el tratamiento, la ecografía ayuda a la vigilancia ovárica para guiar
el tratamiento.

La ecografía demuestra con facilidad muchos defectos del útero que pueden afectar tanto el paso de gametos como la implantación del huevo. La
ecografía transvaginal puede mostrar leiomiomas y pólipos submucosos, pero sus relaciones con la superficie endometrial se observan mejor con
ecografía con solución salina. Como una herramienta de detección para evaluación de la cavidad en este entorno, la ecografía con solución salina
parece ser dos veces más exacta que la histerosalpingografía o la ecografía transvaginal (Seshadri, 2015). Muchos especialistas en infecundidad
incorporan ahora la ecografía con solución salina como una herramienta de detección de primera línea para la evaluación del útero antes de la
transferencia de un embrión en mujeres que son objeto de fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), donación de huevo o IVF-gestación
subrogada. Las adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se despliegan como líneas hipoecoicas que alteran el endometrio ecógeno.
Durante la ecografía con solución salina éstas se observan de manera más definitiva como bandas ecógenas que se extienden de una superficie del
endometrio a la otra (figura 2–23).
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 21 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–23.
ecografía con solución salina. Como una herramienta de detección para evaluación de la cavidad en este entorno, la ecografía con solución salina
parece ser dos veces más exacta que la histerosalpingografía o la ecografía transvaginal (Seshadri, 2015). Muchos especialistas en infecundidad
incorporan ahora la ecografía con solución salina como una herramienta de detección de primera línea para la evaluación del útero antes de la
Access Provided by:
transferencia de un embrión en mujeres que son objeto de fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), donación de huevo o IVF-gestación
subrogada. Las adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se despliegan como líneas hipoecoicas que alteran el endometrio ecógeno.
Durante la ecografía con solución salina éstas se observan de manera más definitiva como bandas ecógenas que se extienden de una superficie del
endometrio a la otra (figura 2–23).

Figura 2–23.

Síndrome de Asherman. Por ecografía transvaginal con infusión de solución salina se demuestran las sinequias intrauterinas ecógenas.

La ecografía transvaginal también puede ayudar a detectar anormalidades uterinas congénitas relacionadas con infecundidad o aborto espontáneo
temprano. La adición de técnicas 3-D lleva el rendimiento de las pruebas ecográficas a un nivel similar al de la histerosalpingografía, laparoscopia e
imágenes de resonancia magnética. Acto seguido, los estudios de imágenes con resonancia magnética se utilizan para caracterizar y evaluar casos
complicados o ambiguos, en especial durante el preoperatorio.

De las anormalidades, por medio de ecografía se puede diagnosticar con exactitud una anomalía de fusión, como útero didelfo. En este entorno, dos
astas uterinas divergentes están separadas por una hendidura profunda en el fondo del útero, y un ángulo amplio separa las dos cavidades
endometriales (figura 2–24). A diferencia de ello, las anomalías del útero bicorne y tabicado se distinguen con menor precisión si se usan las técnicas
de ecografía transvaginal 2-D tradicionales. En circunstancias óptimas, el ángulo entre las dos cavidades endometriales es ≥105° en el caso del útero
bicorne, pero ≤75% en el del útero tabicado. El contorno del fondo muestra una muesca de >1 cm en el útero bicorne, pero en el útero tabicado tal
muesca es <1 cm (Reuter, 1989).

Figura 2–24.

Útero didelfo. La ecografía transvaginal en el plano transverso muestra con detalle los dos cuernos uterinos totalmente separados. Se advierte un
saco gestacional en el útero derecho.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 22 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 2–24.

Útero didelfo. La ecografía transvaginal en el plano transverso muestra con detalle los dos cuernos uterinos totalmente separados. Se advierte un
Access Provided by:
saco gestacional en el útero derecho.

Sin embargo, en muchos casos, las diferencias entre útero bicorne o septado (tabicado) son sutiles. En un plano coronal tridimensional se puede
medir la relación entre el fondo del útero y la línea intercornual —la línea que une ambas astas de la cavidad uterina— para ayudar al diagnóstico
(figura 2–25). De forma similar, para distinguir con precisión entre el útero arciforme y el tabicado parcial se usan mediciones cuantitativas de la
profundidad de la indentación del fondo de la cavidad endometrial en el plano coronal. La combinación de los hallazgos de ecografía transvaginal 3-D
con los de ecografía con solución salina permite que la exactitud alcance 90%, para diferenciar las dos anomalías. Si bien la resonancia magnética es el
estudio más utilizado, muchos de los colegas consideran que la ecografía 3-D es el mejor método sin penetración corporal para diferenciar entre
dichas anomalías uterinas (Bermejo, 2010).

FIGURA 2–25.

Imágenes tridimensionales (3-D) de anomalías uterinas müllerianas en el plano coronal, y los diagramas correspondientes del útero. A . Útero bicorne.
Esta imagen renderizada en 3-D demuestra un contorno externo cóncavo del fondo que muestra un hundimiento hasta un punto cercano a la línea
intercornual. Este punto yace no más allá de 5 mm desde la línea intercornual (línea roja), lo cual caracteriza a un útero bicorne. La distancia de 5 mm
que forma parte de la definición, sea por arriba o por abajo de la línea intercornual, se usa para diferenciar un útero bicorne de uno septado. B . Útero
tabicado. Esta imagen describe el ángulo estrecho entre las dos cavidades endometriales, que es característico de un útero tabicado, y muestra un
contorno seroso uterino normal. Este contorno se extiende >5 mm (línea roja) por arriba de la línea intercornual, lo cual es característico de un útero
tabicado. El tabique termina en el istmo uterino y no se extiende hacia el cuello uterino. Así, esta anormalidad se denomina apropiadamente
subtabicada. C . Útero arqueado. La imagen ilustra el contorno uterino normal y el ángulo obtuso de la hendidura endometrial que es característico de
un útero arqueado. La hendidura se extiende <15 mm (línea negra) por debajo de la línea intercornual, lo cual es característico de útero arqueado. En
el diagrama B, la distancia (línea negra) entre la hendidura y la línea intercornual es >15 mm, lo que refleja un útero tabicado. Esta distancia de 15 mm
que forma parte de la definición se utiliza para diferenciar entre un útero arqueado y uno tabicado.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 23 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
subtabicada. C . Útero arqueado. La imagen ilustra el contorno uterino normal y el ángulo obtuso de la hendidura endometrial que es característico de
un útero arqueado. La hendidura se extiende <15 mm (línea negra) por debajo de la línea intercornual, lo cual es característico de útero arqueado. En
el diagrama B, la distancia (línea negra) entre la hendidura y la línea intercornual es >15 mm, lo que refleja un útero tabicado. Esta distancia de 15 mm
Access Provided by:
que forma parte de la definición se utiliza para diferenciar entre un útero arqueado y uno tabicado.

El útero unicorne sin un cuerno rudimentario adopta la forma de un útero elíptico exactamente formado y pequeño, que se desvía hacia un lado y que
posee un solo cuerno. El fondo es cóncavo. En imágenes tridimensionales el útero unicorne muestra la clásica configuración en “banana” (figura 2–
26). Sin embargo, en 65% de los casos el útero unicorne se vincula con un cuerno rudimentario, que es difícil identificar con ecografía (véase figura 19–
11) (Jayasinghe, 2005). Un cuerno rudimentario suele diagnosticarse en forma errónea como una tumoración uterina o de anexos. Para la valoración
completa en tales casos suelen ser necesarias las imágenes por resonancia magnética. Como ocurre con casi todas las anomalías uterinas, y en
particular si son unilaterales, hay que corroborar la posición apropiada de los riñones por medio de estudios transabdominales. Esto se debe a la
estrecha relación entre anomalías de los órganos de la reproducción y urinarias. Por último, en mujeres con anomalías complejas relacionadas con
agenesia vaginal o himen imperforado, a menudo se observa hematocolpos que suele asociarse con hematometra o hematosalpinge.

Figura 2–26.

Útero unicorne. El plano frontal de la ecografía tridimensional señala la clásica configuración en forma de “banana”. Se advierte un saco gestacional
dentro de la cavidad endometrial.

La endometriosis pélvica es una causa importante de infecundidad, y la ecografía es el procedimiento de imagen que se usa con mayor frecuencia en
los casos que ésta se sospecha. Es más eficaz para evaluar quistes ováricos endometriósicos, y su capacidad para detectar implantes y adhesiones
pequeños es limitada. Los endometriomas muestran aspectos ecográficos variados; el más frecuente es el de una masa pélvica con pared gruesa y
ecos de bajo nivel difusos en el interior del quiste (véase figura 11–4). Las imágenes de resonancia magnética son más específicas que la ecografía para
identificar endometriomas y, así, están indicadas en aquellos casos en que la anatomía no luce clara en el estudio ecográfico (véase figura 11–5).
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 24 / 50
La ecografía
©2021 McGrawtieneHill.
un All
valor incalculable
Rights paraTerms
Reserved. la vigilancia
of Usedel tratamiento
• Privacy de• infecundidad.
Policy En primer lugar, es posible vigilar la foliculogénesis en ciclos
Notice • Accessibility
tanto normales como estimulados. La observación de un folículo en desarrollo y la predicción de la ovulación permiten que las pruebas poscoito, la
administración de gonadotropina coriónica humana (hCG), el coito, la inseminación y la recolección del huevo se realicen en el momento óptimo.
La endometriosis pélvica es una causa importante de infecundidad, y la ecografía es el procedimiento de imagen que se usa con mayor frecuencia en
los casos que ésta se sospecha. Es más eficaz para evaluar quistes ováricos endometriósicos, y su capacidad para detectar implantes y adhesiones
Access Provided by:
pequeños es limitada. Los endometriomas muestran aspectos ecográficos variados; el más frecuente es el de una masa pélvica con pared gruesa y
ecos de bajo nivel difusos en el interior del quiste (véase figura 11–4). Las imágenes de resonancia magnética son más específicas que la ecografía para
identificar endometriomas y, así, están indicadas en aquellos casos en que la anatomía no luce clara en el estudio ecográfico (véase figura 11–5).

La ecografía tiene un valor incalculable para la vigilancia del tratamiento de infecundidad. En primer lugar, es posible vigilar la foliculogénesis en ciclos
tanto normales como estimulados. La observación de un folículo en desarrollo y la predicción de la ovulación permiten que las pruebas poscoito, la
administración de gonadotropina coriónica humana (hCG), el coito, la inseminación y la recolección del huevo se realicen en el momento óptimo.
Cuando la ovulación ocurre, el folículo dominante por lo general desaparece y se observa líquido en el fondo de saco. En el sitio folicular, el cuerpo
amarillo aparece como una estructura oval irregular que contiene una pequeña cantidad de líquido, genera ecos internos y tiene una pared gruesa. En
general, el flujo sanguíneo en el ovario que está ovulando disminuye de principio a fin del ciclo menstrual. En el momento de la ovulación, las
velocidades del flujo sanguíneo aumentan de modo notable en los vasos que rodean el cuerpo amarillo, debido a neovascularización, y se observan
como ondas de baja impedancia. En mujeres que son objeto de fecundación in vitro, la impedancia baja de los vasos ováricos puede correlacionarse
directamente con las tasas de embarazo (Majeed, 2018).

La ecografía puede usarse para guiar maniobras intervencionistas, como recuperación de ovocito y transferencia de embriones hacia la cavidad
endometrial (véanse figuras 21–10 y 21–12). En ciclos estimulados, la detección ecográfica de demasiados folículos permite interrumpir la inducción
con hCG a fin de prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica (véase figura 21–4). Si esto aparece, se usa ecografía para clasificar por grados la
gravedad de la enfermedad por medio de la medición del tamaño de los ovarios, la detección de ascitis y el análisis de las resistencias al flujo renal.

Ecografía fuera de la pelvis

La ecografía se utiliza en todo el cuerpo. Suele ser el instrumento inicial en la valoración radiológica porque no emite radiación ionizante, su costo es
bajo y se dispone de ella de manera generalizada. En el abdomen, entre las indicaciones comunes para la valoración de órganos sólidos están el dolor
abdominal y de flancos, hematuria, organomegalia y una tumoración palpable. Las anomalías en estudios de sangre, que incluyen mayores niveles de
pruebas de función hepática y de creatinina, también pueden ser indicaciones para la realización de ecografía abdominal. De forma típica, la ecografía
limitada o del cuadrante superior derecho, comprende el hígado, la vesícula, el colédoco, el páncreas y el riñón derecho. La ecografía abdominal
completa añade el bazo, el riñón izquierdo, imágenes de la aorta y la vena cava inferior en la mitad superior del vientre. En circunstancias óptimas se
pide a la mujer que ayune antes de la valoración ecográfica del abdomen, para llevar al mínimo la interferencia de gases intestinales y se permita la
distensión adecuada de la vesícula. La ecografía renal se centra en los riñones, con los sistemas colectores proximales y la vejiga. Fuera del abdomen y
la pelvis, el ginecólogo puede escoger la ecografía para la valoración de estructuras superficiales como la glándula tiroidea y las mamas. En el capítulo
13, Enfermedad mamaria, se exponen completos los estudios de imagen de mamas.

Ecografía por compresión

La ecografía por compresión se combina a menudo con Doppler de color y es el método inicial que se usa para detectar trombosis venosa profunda
(DVT, deep-vein thrombosis) (Hanley, 2018; Needleman, 2018). La valoración ecográfica de las venas de extremidades inferiores se divide en dos
componentes: primero, la exploración de la ingle y el muslo se efectúan con la persona en posición supina. Después, la región poplítea se valora con la
mujer sentada o acostada en decúbito lateral, con abducción del muslo y rotación externa. Algunas instituciones también valoran las venas de las
pantorrillas. El diagnóstico se confirma por la disminución de la visibilidad, falta de compresibilidad, y el típico perfil de ecos, propio de la vena
trombótica (figura 2–27).

Figura 2–27.

Imágenes sagital (A) y transversal (B) de la extremidad inferior. Estudio ecográfico Doppler de color, con trombosis de la vena poplítea. A . Las flechas
rojas que marcan la vena poplítea no tienen flujo, lo cual sugiere la presencia de un coágulo en su interior, que está por arriba de la arteria en que se
advierte flujo normal, tal como lo señala el mapa de color rojo. B . Imagen transversal que indica el gran tamaño de la vena, producida por el trombo
(cursores) y también el flujo normal en la arteria, señalada por el mapa de color rojo.

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 25 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Imágenes sagital (A) y transversal (B) de la extremidad inferior. Estudio ecográfico Doppler de color, con trombosis de la vena poplítea. A . Las flechas
rojas que marcan la vena poplítea no tienen flujo, lo cual sugiere la presencia de un coágulo en su interior, que está por arriba de la arteria en que se
advierte flujo normal, tal como lo señala el mapa de color rojo. B . Imagen transversal que indica el gran tamaño de la vena, producida porAccess
el trombo
Provided by:
(cursores) y también el flujo normal en la arteria, señalada por el mapa de color rojo.

La exploración de las venas femoral, poplítea y la trifulcación de la pantorrilla en personas sintomáticas tiene una sensibilidad mayor de 90% y una
especificidad mayor de 99%, en el caso específico de trombosis venosa profunda proximal (Davis, 2001). Además, en 220 personas en quienes se
sospechó trombosis venosa profunda, Lensing y colaboradores (1989) compararon la ecografía por compresión con la venografía con medio de
contraste, que es el estándar para la detección de trombosis venosa profunda. Observaron que mostraban compresibilidad completa —sin trombosis
— tanto las venas femoral común como la poplítea en 142 de 143 personas que tenían un venograma normal (especificidad de 99%). Las 66 pacientes
con trombosis proximal venosa tuvieron falta de compresibilidad de las venas femoral o poplítea, o ambas estructuras (sensibilidad de 100%).

Para detectar trombosis de la vena de la pantorrilla, los resultados de la ecografía por compresión son menos fiables. A la larga, las trombosis aisladas
de dicha zona se extienden a las venas proximales incluso en 25% de los casos, en término de 1–2 semanas del cuadro inicial, y por esa razón suelen
detectarse con estudios de compresión ecográfica seriados (Bates, 2004). Se ha corroborado la inocuidad de interrumpir los anticoagulantes en los
pacientes sintomáticos cuyos resultados de la exploración por compresión son normales (Birdwell, 1998; Friera, 2002). Es importante señalar que los
hallazgos normales de la ecografía venosa no necesariamente descartan la presencia de embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism), porque la zona
trombótica pudo haber enviado émbolos o porque surgió de venas pélvicas profundas, que no son accesibles a la valoración ecográfica (Goldhaber,
2004).

RADIOGRAFÍA
Las radiografías se utilizan en la práctica ginecológica en una forma semejante a como se usan en otras especialidades médicas. Entre los estudios de
uso frecuente, las series abdominales agudas incluyen una radiografía del tórax con el sujeto en posición vertical para descartar aire libre debajo del
diafragma, otra radiografía del abdomen también con la persona en posición vertical para descartar niveles hidroaéreos dentro de asas intestinales y
otra imagen con la persona en decúbito dorsal para medir la anchura de asas de intestinos. Por lo común se le escoge como una modalidad inicial si
surge la preocupación de obstrucción o perforaciones intestinales. Es importante señalar que las imágenes de personas que en fecha reciente fueron
sometidas a laparotomía o laparoscopia suelen indicar un cúmulo de aire subdiafragmático, lo cual es previsible. Por el contrario, una sola radiografía
del abdomen con el sujeto en decúbito recibe el nombre de radiografía simple de abdomen (KUB, kidneys, ureters, and bladder). Con ella es posible
identificar un sitio extrauterino de un dispositivo intrauterino desplazado o un cálculo del sistema colector.

En mujeres con neoplasias malignas del aparato genital, las radiografías también aportan datos informativos. Los ejemplos incluyen las radiografías
de tórax en busca de metástasis pulmonares durante la estadificación del cáncer y la vigilancia después del tratamiento inicial. Como se expone en las
secciones siguientes, varias técnicas radiográficas especializadas son muy útiles o específicas para ginecología.

Pielografía intravenosa

La urografía excretora, llamada también pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography), es un estudio radiográfico en que se logran imágenes
seriadas de las vías urinarias. La primera radiografía denominada placa provisional identifica cálculos radioopacos en vías urinarias. Como paso
siguiente se administra medio de contraste intravenoso, y la función concentradora de los túbulos proximales hace que el parénquima renal sea
radiodenso en término de 1–3 minutos. La fase nefrográfica muestra el tamaño, el contorno y el eje de los riñones. En siguiente lugar, la radiografía
obtenida 5 minutos después de la inyección muestra el medio de contraste que es excretado al interior del sistema colector. En esta fase del
pielograma
CAPÍTULO se 2: valoran
Técnicaslosutilizadas
cálices y los
para uréteres
estudiosproximales
de imagenen en
busca de simetría y rapidez de la excreción. La imagen seriada se obtiene enPage
ginecología, el momento
26 / 50
en que el sistema colector más distal y la vejiga son opacificados por el material de contraste,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility y una radiografía final después de la micción
complementa la serie.
La urografía excretora, llamada también pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography), es un estudio radiográfico en que se logran imágenes
seriadas de las vías urinarias. La primera radiografía denominada placa provisional identifica cálculos radioopacos en vías urinarias. Como paso
Access Provided by:
siguiente se administra medio de contraste intravenoso, y la función concentradora de los túbulos proximales hace que el parénquima renal sea
radiodenso en término de 1–3 minutos. La fase nefrográfica muestra el tamaño, el contorno y el eje de los riñones. En siguiente lugar, la radiografía
obtenida 5 minutos después de la inyección muestra el medio de contraste que es excretado al interior del sistema colector. En esta fase del
pielograma se valoran los cálices y los uréteres proximales en busca de simetría y rapidez de la excreción. La imagen seriada se obtiene en el momento
en que el sistema colector más distal y la vejiga son opacificados por el material de contraste, y una radiografía final después de la micción
complementa la serie.

Se sabe que hasta 5%–10% de las mujeres muestran una reacción alérgica al yodo durante la pielografía intravenosa, y que en 1%–2% de ellas puede
causar la muerte. Además, el medio de contraste iónico hiperosmolar puede ser nefrotóxico por el daño directo a los túbulos y por la lesión isquémica.
En particular, las mujeres con diabetes, disfunción renal e insuficiencia congestiva cardiaca están expuestas a un gran riesgo de nefrotoxicidad por el
medio de contraste. Otra posibilidad la constituyen los medios de contraste yodados isoosmolares e hipoosmolares no iónicos, que conllevan una
incidencia 5–30 veces menor de ocasionar reacciones alérgicas y son menos nefrotóxicos (Mishell, 1997). Muchos centros clínicos, ante dicha mejoría
en el perfil de seguridad, han dejado de usar el medio de contraste hiperosmolar iónico intravascular.

Antes de la operación se puede escoger pielografía intravenosa, de modo que identifique anomalías de vías urinarias que coexistan con defectos
congénitos del aparato reproductor o confirmen la compresión de la zona inferior de las vías urinarias por una tumoración pélvica adyacente. Sin
embargo, muchas veces la pielografía intravenosa preoperatoria ha sido sustituida por protocolos de urografía tomográfica multifásicos que realizan
tomografía computarizada con cortes múltiples (Beyersdorff, 2008). Por ejemplo, dado que hoy día es un elemento adecuado en la estadificación de
cáncer cervicouterino, muchos médicos sustituyen las técnicas de tomografía computarizada por pielografía intravenosa en la valoración inicial en
busca de dicha neoplasia. Como punto útil, la tomografía computarizada permite el estudio simultáneo del cuello uterino, los parametrios, el útero,
los anexos, los ganglios linfáticos retroperitoneales, el hígado y los uréteres.

En el caso de sospecha de nefrolitiasis, el American College of Radiology recomienda la valoración primaria con tomografía computarizada sin medio
de contraste, porque tiene una mayor sensibilidad para detectar cálculos renales (Moreno, 2015). En la valoración en busca de hematuria, la
combinación de tomografía computarizada sin medio de contraste y con medio de contraste (urografía por tomografía computarizada) es el
procedimiento más apropiado porque tiene una mayor sensibilidad de detectar tumoraciones en riñones y urotelio. La pielografía intravenosa tiene
una mayor resolución espacial planar, pero las recomendaciones actuales indican cambiar de inmediato a la valoración inicial de tomografía
computarizada de una etapa porque a menudo se necesita la tomografía computarizada, independientemente de los resultados de la pielografía
intravenosa, para identificar anomalías (Cowan, 2007, 2012). Por tanto, la pielografía intravenosa aún puede ser útil, sobre todo en zonas de pocos
recursos, pacientes en el posoperatorio y personas en quienes lo ideal es reducir al mínimo la exposición a radiaciones. De manera específica, con la
pielografía intravenosa se genera una dosis promedio eficaz del adulto de 1–10 mSv, en tanto que con la urografía tomográfica la dosis eficaz
promedio es de 10–30 mSv (Moreno, 2015).

Cistouretrografía de micción y uretrografía con presión positiva

Estos métodos radiográficos se utilizan para la valoración de la uretra de la mujer. Para llevar a cabo la cistouretrografía de micción (VCUG, voiding
cystourethography) se coloca una sonda delgada en la vejiga y por ella se instila medio de contraste. Si se intenta identificar un prolapso o
incontinencia, se solicita a la paciente que ejecute la maniobra de Valsalva durante la exploración. En caso de haber divertículos que desemboquen en
la uretra, se llenarán de medio de contraste. Si se sospecha fístula vesicovaginal o uretrovaginal, se observa una trayectoria del medio de contraste
que conecta las dos estructuras involucradas.

A diferencia de lo anterior, las imágenes por resonancia magnética permiten la mejor visualización de anomalías uretrales y es una técnica más
sensible que la cistouretrografía de micción o la uretrografía con presión positiva (PPUG, positive pressure urethrography) para definir divertículos de
estructura compleja (Chou, 2008; Neitlich, 1998). Por la razón anterior, en la actualidad se utiliza más a menudo la cistouretrografía de micción para
valorar lesiones de vías urinarias bajas, como fístulas, y casos de retención prolongada de orina, incontinencia o sospecha de reflujo vesicoureteral.

El uso de la uretrografía con presión positiva ha disminuido, situación que se expone con mayor amplitud en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y
divertículos uretrales, Diagnóstico), situación que se debe más bien al número cada vez menor de técnicos entrenados para realizar dicha técnica y a la
dificultad para contar con el equipo apropiado y la mayor sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética.

Histerosalpingografía

Esta técnica de obtención de imágenes radiográficas se utiliza en forma habitual durante estudios de infecundidad para valorar el conducto
endocervical, la cavidad endometrial y el interior de las trompas de Falopio, mediante la inyección de medio de contraste radioopaco por el conducto
cervicouterino (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril, Valoración de las anomalías anatómicas femeninas). En promedio, la histerosalpingografía
se realiza en2:
CAPÍTULO 10Técnicas
minutos, utilizadas
comprende 90 segundos
para de imagen
estudios de tiempo de
enexposición fluoroscópica y tiene una exposición promedio a la radiación de
ginecología, los27
Page ovarios
/ 50
©2021 McGraw
de 0.01–0.02 Hill. AllseRights
Gy. Como señalóReserved. Terms
en apartados of Use algunos
anteriores, • Privacyginecólogos
Policy • Notice • Accessibility
utilizan la ecografía con contraste/histerosalpingografía en vez de
histerosalpingografía para valorar el libre tránsito por las trompas.
dificultad para contar con el equipo apropiado y la mayor sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética.

Histerosalpingografía
Access Provided by:
Esta técnica de obtención de imágenes radiográficas se utiliza en forma habitual durante estudios de infecundidad para valorar el conducto
endocervical, la cavidad endometrial y el interior de las trompas de Falopio, mediante la inyección de medio de contraste radioopaco por el conducto
cervicouterino (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril, Valoración de las anomalías anatómicas femeninas). En promedio, la histerosalpingografía
se realiza en 10 minutos, comprende 90 segundos de tiempo de exposición fluoroscópica y tiene una exposición promedio a la radiación de los ovarios
de 0.01–0.02 Gy. Como se señaló en apartados anteriores, algunos ginecólogos utilizan la ecografía con contraste/histerosalpingografía en vez de
histerosalpingografía para valorar el libre tránsito por las trompas.

La histerosalpingografía se realiza entre los días 5 y 10 del ciclo menstrual. En ese lapso, al no haber expulsión de sangre menstrual, se lleva al mínimo
la infección y también el riesgo de arrastrar un óvulo desde la trompa de Falopio después de la ovulación. El método origina cólico, y la molestia puede
disminuir si se utiliza un antiinflamatorio no esteroideo 30 minutos antes de realizarlo. Para comenzar, se introduce una sonda especial con punta de
globo o una cánula acodada que pase el orificio interno en el segmento inferior de la cavidad endometrial, pues tal sitio es más cómodo para la mujer.
Sin embargo, la sonda se puede colocar en sentido superior al orificio externo, justo delante del conducto endocervical. En algunas pacientes puede
estar indicado un bloqueo paracervical, como aquellas que tienen estenosis cervicouterina. La inyección rápida puede originar espasmo tubario y por
ello la inyección lenta de un volumen que no exceda 3–5 mL del medio del contraste permite una definición clara de toda la cavidad uterina. En
términos generales, se necesitan pocas proyecciones radiográficas: una vista preliminar antes de inyectar el medio de contraste; otra en que se
identifique el llenado de la cavidad uterina y la tercera que demuestre la dispersión del medio de contraste desde las trompas de Falopio a la cavidad
abdominal. Al final de la exploración se utiliza otra toma adicional con la sonda desinflada y en retroceso por el conducto endocervical para así valorar
la zona inferior de la cavidad uterina y el orificio interno.

Una cavidad endometrial normal es generalmente triangular o en ocasiones tiene forma de T en la proyección anteroposterior (AP) (véase figura 20–
6). En la proyección lateral, su contorno es oblongo. El endometrio puede tener un contorno liso. A veces tiene defectos de llenado polipoides que
pueden ser aislados o difusos, difíciles de diferenciar de los pólipos endometriales o de la hiperplasia. La inyección inadvertida de burbujas de aire
ocasiona artefactos. En tales casos, más adelante se practica ecografía con solución salina para la investigación ulterior de la cavidad endometrial.

Entre las contraindicaciones para realizar histerosalpingografía están infección pélvica aguda, hemorragia uterina aguda, embarazo y alergia al yodo.
Las complicaciones con histerosalpingografía son raras, pero pueden ser graves. De ellas, el riesgo global de infección pélvica aguda que tiene la
gravedad suficiente para obligar a hospitalización es <1%, pero puede alcanzar 3% en mujeres que han tenido infección pélvica antes (Stumpf, 1980).
En mujeres con el antecedente de infección del aparato reproductor se realiza histerosalpingografía sin el uso de antibióticos con fin preventivo. Si en
la histerosalpingografía se demuestra dilatación de las trompas de Falopio, se administran 100 mg de doxiciclina orales dos veces al día durante cinco
días, para aminorar la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica después de realizar histerosalpingografía. En mujeres con el antecedente de
infección pélvica se administra doxiciclina antes del método y se continúa su uso si se identifica dilatación de las trompas de Falopio (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2018). También puede haber dolor pélvico, perforación uterina y reacciones vasovagales. Entre los posibles
riesgos causados por el medio de contraste están la reacción alérgica y la penetración de dicho material en el árbol vascular, por la gran presión
durante su inyección.

Salpingografía selectiva

En algunos casos es imposible diferenciar si el bloqueo tubario identificado por histerosalpingografía es causado por oclusión anatómica o espasmo
de las trompas. Como se describe en el capítulo 44 (Canulación del segmento proximal de las trompas de Falopio), la canulación tubaria por
histeroscopia esclarece con mayor detalle y permite tratar muchos casos de oclusión de la zona proximal de la trompa. Como alternativa, la
salpingografía selectiva transcervical y el cateterismo por sondeo tubario (SSTC, selective salpingography and tubal catheterization) bajo orientación
fluoroscópica es otro procedimiento adecuado. De forma similar a la histerosalpingografía, se efectúa durante la fase folicular del ciclo. Se introduce
la sonda por el cuello uterino y se corrobora su avance por la sensación táctil del orificio tubario. Se confirma por fluoroscopia la posición de la sonda,
y se inyecta el medio de contraste hidrosoluble o liposoluble. Una vez superada la obstrucción, el medio de contraste definirá el contorno de las
trompas. En caso de persistir la obstrucción en el segmento proximal de las trompas, se introduce una guía de alambre por la cánula interna de la
sonda, que avanza en sentido de la obstrucción y se manipula con suavidad para superar el bloqueo. Hecho lo anterior se extrae la guía de alambre y
se inyecta medio de contraste por la sonda, para confirmar el libre tránsito de la estructura anatómica. Este instrumento fluoroscópico es eficaz para
diagnosticar y tratar el bloqueo proximal de las trompas, y se expone en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Valoración de las anomalías
anatómicas femeninas) (Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).

Densitometría ósea

Los huesos, según la densidad de mineral que tengan, absorben rayos X en grados diferentes. El fenómeno anterior permite identificar la densidad
ósea, y muchas mediciones aportan datos de sitios específicos. A pesar de ello, estos estudios no valoran las tasas de remodelación ósea actuales o
pasadas.
CAPÍTULO Por2:eso se necesitan
Técnicas las mediciones
utilizadas seriadas
para estudios de la densidad
de imagen para vigilar las velocidades de pérdida ósea en el transcurso del tiempo
en ginecología, Page(Kaplan,
28 / 50
1995). McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
©2021

La absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) mide la densidad mineral del hueso integral (hueso
anatómicas femeninas) (Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).

Densitometría ósea
Access Provided by:

Los huesos, según la densidad de mineral que tengan, absorben rayos X en grados diferentes. El fenómeno anterior permite identificar la densidad
ósea, y muchas mediciones aportan datos de sitios específicos. A pesar de ello, estos estudios no valoran las tasas de remodelación ósea actuales o
pasadas. Por eso se necesitan las mediciones seriadas de la densidad para vigilar las velocidades de pérdida ósea en el transcurso del tiempo (Kaplan,
1995).

La absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) mide la densidad mineral del hueso integral (hueso
cortical y trabecular) y es el método preferido para diagnosticar osteoporosis y vigilar el tratamiento (véase figura 22–9). En esta prueba se emplean
dos haces de rayos X de magnitudes de energía que difieren, y mide con exactitud la densidad ósea en la cadera y la columna vertebral. Por lo general,
la columna vertebral se examina entre la primera y la cuarta vértebras lumbares. Las mediciones con absorciometría radiográfica de doble energía son
precisas; la dosis de radiación es baja (<5 mrem), y la aceptabilidad por parte de la paciente es alta porque el procedimiento sólo dura 5–15 minutos
(Jergas, 1993). Una de las desventajas de este procedimiento consiste en que es una técnica 2-D que no permite distinguir entre hueso cortical y
trabecular. Además, los espolones óseos, las calcificaciones aórticas y la artritis pueden aumentar falsamente la densidad ósea reportada.

La tomografía computarizada cuantitativa (QCT, quantitative computed tomography) evalúa el mineral óseo en hueso trabecular con recambio alto. En
ella se utilizan múltiples rayos X para proporcionar una proyección de corte transversal del cuerpo vertebral. La tasa de recambio y regeneración del
hueso trabecular es ocho veces mayor que la de la cortical, por lo que es factible detectar con esta técnica cambios metabólicos tempranos en este tipo
de tejido muy vulnerable. Permite conocer la densidad volumétrica, dato valioso en situaciones en que DEXA puede subestimar la densidad mineral
ósea (Damilakis, 2007). Aunque su precisión es excelente, nunca ha sido validada por los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y no se
utiliza de manera habitual como una modalidad de detección sistemática.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Este método consiste en múltiples exposiciones de haces radiográficos finos que son traducidos a imágenes axiales bidimensionales, denominadas
rebanadas o cortes, del área particular de interés. En toda su longitud se obtienen múltiples cortes de la zona corporal por estudiar. La tomografía
computarizada helicoidal de múltiples canales, llamada también tomografía computarizada espiral, permite la obtención continua de imágenes en
forma espiral y la posibilidad de reformatear las imágenes en múltiples planos. Esta técnica es mucho más rápida y permite la manipulación de
imágenes para su análisis después de obtenerlas. Muchas variables modifican la dosis de radiación, en particular el espesor de la rebanada y el
número de cortes obtenidos. Si se realiza un estudio con fases múltiples de contraste, cada fase o adquisición que se suma multiplica la dosis total de
radiación aplicada a la persona.

El medio de contraste intravenoso permite una valoración más detallada del parénquima de órganos sólidos y vasos. Al agregar el medio de contraste
por vía IV se obtiene una imagen más nítida de las tumoraciones por las diferencias de densidad. La angiografía por tomografía computarizada (CTA,
CT angiography), que es una valoración específica de cortes delgados de vasos, se puede realizar en cualquier parte del cuerpo. Aún se practica la
angiografía tradicional (fluoroscópica), pero la información adecuada que aportan las imágenes transversales de tomografía computarizada y su
relativa facilidad técnica han incrementado su empleo. Como se señaló en apartados anteriores, los medios de contraste yodados isomolares e
hipotónicos intravenosos inducen nefrotoxicididad y deben utilizarse con cautela en personas con riesgo de padecer insuficiencia renal. La
hidratación con soluciones intravenosas antes y después de la exploración ayuda a disminuir la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste. Una
opción sería administrar solución salina a 0.9%, a razón de 100 mL/h, lo que se comienza 6–12 horas antes del estudio de imagen y se continúa 4–12
horas después de realizado (American College of Radiology, 2018).

El medio de contraste oral puede realzar el contraste de las imágenes tomografía computarizada si se busca enfermedad del tubo digestivo o si se
necesita distinguir entre los intestinos y las estructuras vecinas. El medio de contraste oral y positivo es el más utilizado y en las imágenes escaneadas
es denso (blanco). Las personas con alergias corroboradas al medio de contraste intravenoso, rara vez son alérgicas a los medios orales. El medio de
contraste intraluminal en el recto o la vejiga también es denso (blanco) y se utiliza a veces para esclarecer algún punto de interés específico, como la
detección de alguna fístula rectovaginal o alguna lesión en la vejiga.

Anatomía normal de la pelvis

El útero se identifica como una estructura homogénea de partes blandas, ovales o triangulares situada por detrás de la vejiga (figura 2–28). Las
paredes del útero se realzan después del medio de contraste IV. Sin embargo, a diferencia de las imágenes por ecografía y resonancia magnética, la
tomografía computarizada genera poca definición del endometrio. Es posible que la imagen del cuello uterino no se realce tanto como el resto del
útero, y lo habitual es que la capa interna de estroma muestre un menor contraste que la capa externa (Yitta, 2011). El conducto endocervical, que se
identifica por medio de resonancia magnética, no muestra una gran definición con tomografía computarizada. De manera típica, es posible distinguir
entre los bordes
CAPÍTULO lateralesutilizadas
2: Técnicas del cuellopara
uterino y la grasa
estudios parametrial
de imagen por las diferencias de densidad. Sin embargo, la tomografía computarizada
en ginecología, Pageno29capta
/ 50
de manera
©2021 sensible
McGraw Hill.laAll
afectación de parametrios
Rights Reserved. Terms enofcaso
Usede cáncer cervicouterino
• Privacy Policy • Notice(Hricak, 2005). Con el uso de la tomografía computarizada es muy
• Accessibility
restringida la definición de imágenes de la vagina y la vulva. En general, los ovarios son relativamente hipodensos, su aspecto y posición son variables
y por lo común están en sentido lateral al útero.
El útero se identifica como una estructura homogénea de partes blandas, ovales o triangulares situada por detrás de la vejiga (figura 2–28). Las
paredes del útero se realzan después del medio de contraste IV. Sin embargo, a diferencia de las imágenes por ecografía y resonancia magnética, la
tomografía computarizada genera poca definición del endometrio. Es posible que la imagen del cuello uterino no se realce tanto como elAccess
restoProvided
del by:
útero, y lo habitual es que la capa interna de estroma muestre un menor contraste que la capa externa (Yitta, 2011). El conducto endocervical, que se
identifica por medio de resonancia magnética, no muestra una gran definición con tomografía computarizada. De manera típica, es posible distinguir
entre los bordes laterales del cuello uterino y la grasa parametrial por las diferencias de densidad. Sin embargo, la tomografía computarizada no capta
de manera sensible la afectación de parametrios en caso de cáncer cervicouterino (Hricak, 2005). Con el uso de la tomografía computarizada es muy
restringida la definición de imágenes de la vagina y la vulva. En general, los ovarios son relativamente hipodensos, su aspecto y posición son variables
y por lo común están en sentido lateral al útero.

Figura 2–28.

Tomografía computarizada de la pelvis femenina en el plano axial en que se advierte el útero normal (flechas) y quistes en el ovario izquierdo (flechas
curvas).

Imágenes después de cirugía ginecológica

La tomografía computarizada es muy útil para diagnosticar posibles complicaciones de procedimientos ginecológicos. En caso de lesiones ureterales,
es útil la tomografía computarizada con medio de contraste IV, o urografía por tomografía computarizada. Para detectar obstrucción o lesión se
generan imágenes por tomografía computarizada después de que los riñones han excretado el medio de contraste y se han opacificado los sistemas
colectores. El medio de contraste de alta densidad (blanco) que se detiene en forma repentina en el interior del uréter sugiere una obstrucción. En
caso de perturbación del uréter, el medio de contraste puede dispersarse libremente desde el sitio mencionado o puede formar un cúmulo
encapsulado que se llama urinoma (Titton, 2003).

En el caso de lesión de la vejiga, la cistografía por tomografía computarizada puede ser muy reveladora. Para realizar tal procedimiento se llena en
sentido retrógrado la vejiga con 300–400 mg de medio de contraste yodado y diluido, por goteo gravitatorio. Hecho lo anterior, se aplica tomografía
computarizada helicoidal de dicho órgano con reformaciones multiplanares (Chan, 2006). La técnica es sensible y específica para diagnosticar rotura
extraperitoneal e intraperitoneal de la vejiga y también muestra la presencia de fístulas que se conectan con la vejiga (Jankowski, 2006; Yu, 2004).

La tomografía computarizada genera mayor información que la radiografía habitual y los estudios con bario en lo que se refiere al diagnóstico de
complicaciones intestinales, como obstrucción del intestino delgado (Maglinte, 1993). Para identificar una acumulación de líquido abdominopélvico,
como abscesos o hematomas, la tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso u oral puede ser más útil que otros estudios de
imagen (véase figura 3–8) (Gjelsteen, 2008).

Neoplasias malignas ginecológicas

En muchos casos, la ecografía es el método inicial preferido para valorar el aparato reproductor y la pelvis de la mujer. Si se necesita más información,
en la actualidad suelen preferirse las imágenes por resonancia magnética, en vez de tomografía computarizada, porque con ella se evita la exposición
CAPÍTULO
a la radiación2:yTécnicas
también autilizadas para
los medios estudios de
de contraste imagen en
IV yodados, se ginecología, Page 30 y/ 50
obtiene excelente contraste de partes blandas y muestra las estructuras pélvicas
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ginecológicas en múltiples planos. Sin embargo, en muchos entornos la disponibilidad mayor de tomografía computarizada es otra ventaja en
comparación con las imágenes de resonancia magnética. Además, para evaluar y vigilar enfermedades malignas ginecológicas, la tomografía
computarizada probablemente es la técnica de obtención de imágenes que se utiliza con mayor frecuencia. Si bien su sensibilidad para identificar
como abscesos o hematomas, la tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso u oral puede ser más útil que otros estudios de
imagen (véase figura 3–8) (Gjelsteen, 2008).

Neoplasias malignas ginecológicas Access Provided by:

En muchos casos, la ecografía es el método inicial preferido para valorar el aparato reproductor y la pelvis de la mujer. Si se necesita más información,
en la actualidad suelen preferirse las imágenes por resonancia magnética, en vez de tomografía computarizada, porque con ella se evita la exposición
a la radiación y también a los medios de contraste IV yodados, se obtiene excelente contraste de partes blandas y muestra las estructuras pélvicas y
ginecológicas en múltiples planos. Sin embargo, en muchos entornos la disponibilidad mayor de tomografía computarizada es otra ventaja en
comparación con las imágenes de resonancia magnética. Además, para evaluar y vigilar enfermedades malignas ginecológicas, la tomografía
computarizada probablemente es la técnica de obtención de imágenes que se utiliza con mayor frecuencia. Si bien su sensibilidad para identificar
metástasis intraperitoneales es escasa, la tomografía computarizada identifica metástasis voluminosas, como el caso de mujeres con algún cáncer
ovárico avanzado.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Con esta tecnología se elaboran las imágenes con base en la señal de radiofrecuencia emitida por núcleos de hidrógeno después de haber sido
“excitados” por pulsos de radiofrecuencia en presencia de potentes campos magnéticos. La señal de radiofrecuencia emitida posee características
denominadas tiempos de relajación, que incluyen el de relajación T1 y el de relajación T2. La intensidad de la señal de un tejido en comparación con la
de otro, es decir, el contraste generado, se manipula mediante el ajuste de parámetros de la adquisición. Los ejemplos son la variación del tiempo que
transcurre entre las aplicaciones de pulsos de radiofrecuencia, situación conocida como tiempo de repetición, y el tiempo que media entre un pulso
de radiofrecuencia y el muestreo de la señal emitida, llamada tiempo de retraso del eco.

Las secuencias con un tiempo breve de repetición y tiempo mínimo de retraso del eco reciben el nombre de ponderadas en T1. Las secuencias con un
tiempo largo de repetición y otro lapso largo de retraso del eco han sido denominadas ponderadas en T2. Como ejemplos, las moléculas de hidrógeno
en un área que contiene agua tienen tiempos de relajación más prolongados que las que están en un tejido sólido. De este modo, en imágenes
ponderadas en T1 la orina en la vejiga urinaria aparecerá oscura o tendrá intensidad de señal baja. En el caso de señales con ponderación en T2, la
misma orina tendrá aspecto brillante o una gran intensidad de señales. Con las imágenes de resonancia magnética, al manipular múltiples parámetros
y planos de imágenes se puede lograr un mucho mejor contraste de partes blandas. La potencia del campo magnético dentro del diámetro del
magneto se mide en teslas (T) (1 tesla = 10 000 gauss). Como punto de referencia, el campo magnético de la Tierra es de cerca de 0.5 gauss. Casi todos
los magnetos clínicos que se utilizan para resonancia magnética tienen 1.5 a 3 T o 15 000–30 000 gauss.

Técnica

La técnica de obtención de imágenes habitual de la pelvis y los órganos reproductores femeninos incluyen secuencias ponderadas en T1 y T2 que se
captan cuando menos en dos planos que son el axial y el sagital. La secuencia ponderada en T2 aporta definición detallada de la arquitectura interna
de órganos, como el útero, la vagina y los ovarios. La secuencia ponderada en T1 define con claridad los límites de órganos y la grasa circundante,
permite la visualización óptima de los ganglios linfáticos y es necesaria para la definición de tejidos y contenido de líquido.

Para facilitar el diagnóstico exacto a menudo se administran antes de la obtención de las imágenes, medios de contraste fuertemente paramagnéticos
a base de gadolinio (GBCA, gadolinium-based contrast agents). Los medios de contraste de este tipo más usados son los extracelulares que se
administran por vía endovenosa. El gadolinio acorta el tiempo de relajación T1 de protones vecinos, lo que intensifica la señal de las imágenes
ponderadas en T1 y mejora la información sobre los vasos de tejidos (Gandhi, 2006). Los efectos secundarios son raros y puede utilizarse el medio de
contraste de resonancia magnética incluso en personas que han tenido reacciones a otros productos de contraste (American College of Radiology,
2018). El medio de contraste se administra en concentraciones y dosis mucho menores que las utilizadas en la tomografía computarizada; son
excretadas por los riñones en término de 24 horas y son sustancias inocuas para personas con deterioro leve de la función renal. Es importante
destacar que en Estados Unidos la FDA recomienda cautela para administrar medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio
por vía IV a personas con nefropatía moderada a terminal debido al riesgo ocasional pero grave de que surja fibrosis sistémica nefrógena (NSF,
nephrogenic systemic fibrosis). Los riesgos y beneficios del uso de medios de contraste del tipo mencionado son planteados por el médico solicitante
y el radiólogo. Se obtiene por escrito el consentimiento informado de la paciente, si es necesario el uso de medios de contraste fuertemente
paramagnéticos a base de gadolinio para personas con disminución grave de la tasa de filtración glomerular. No se ha corroborado la utilidad de la
hemodiálisis inmediatamente después de administrar estos medios de contraste a pacientes de dicha categoría de deterioro renal a fin de evitar
fibrosis sistémica nefrógena.

Además de los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio intravasculares se puede colocar en forma endoluminal, en la
vagina o el recto, el gel hidrosoluble para ecografía con intención de definir mejor la anatomía. La técnica en cuestión también facilita la detección de
fístulas o tabiques vaginales congénitos (Gupta, 2016).

Otros parámetros
CAPÍTULO para lautilizadas
2: Técnicas obtenciónpara
de imágenes
estudios son la saturación
de imagen de grasas para detectar la grasa macroscópica e imágenes de fase contraria
en ginecología, Page 31para
/ 50
©2021 McGraw
identificar Hill.
la grasa All Rights Reserved.
microscópica. Terms
Las imágenes of Use • Privacy
ponderadas Policy(DWI,
por difusión • Notice • Accessibility imaging) con medición cuantitativa del coeficiente
diffusion-weighted
de difusión aparente (ADC, apparent diffusion coefficient) caracterizan el desplazamiento de protones de los tejidos. Los tejidos muy celularizados
restringen el movimiento browniano aleatorio y emiten una señal de imagen ponderada por difusión alta y un valor bajo del coeficiente de difusión
hemodiálisis inmediatamente después de administrar estos medios de contraste a pacientes de dicha categoría de deterioro renal a fin de evitar
fibrosis sistémica nefrógena.

Access Provided by:

Además de los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio intravasculares se puede colocar en forma endoluminal, en la
vagina o el recto, el gel hidrosoluble para ecografía con intención de definir mejor la anatomía. La técnica en cuestión también facilita la detección de
fístulas o tabiques vaginales congénitos (Gupta, 2016).

Otros parámetros para la obtención de imágenes son la saturación de grasas para detectar la grasa macroscópica e imágenes de fase contraria para
identificar la grasa microscópica. Las imágenes ponderadas por difusión (DWI, diffusion-weighted imaging) con medición cuantitativa del coeficiente
de difusión aparente (ADC, apparent diffusion coefficient) caracterizan el desplazamiento de protones de los tejidos. Los tejidos muy celularizados
restringen el movimiento browniano aleatorio y emiten una señal de imagen ponderada por difusión alta y un valor bajo del coeficiente de difusión
aparente. La información de dicha celularidad permite identificar tumores, abscesos y ganglios linfáticos (Moore, 2014).

Seguridad

Hasta la fecha no se han señalado efectos dañinos ni mutágenos con resonancia magnética en las fuerzas de campo utilizadas en seres humanos, es
decir, 3T o menores. Como aspecto adicional, el American College of Radiology considera que el uso de resonancia magnética en el embarazo no
conlleva riesgos, sin importar el trimestre. Por empleo del principio ALARA (lo más bajo que se pueda lograr razonablemente), las imágenes durante el
embarazo suelen limitarse a 1.5 T. Además, los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio no se utilizan de manera
sistemática en la gestación, ante el riesgo teórico de disociación del ion gadolinio en el líquido amniótico (American College of Radiology, 2017).

Algunos dispositivos, aunque no todos, impiden la realización de resonancia magnética. Por ejemplo, se pueden obtener con seguridad imágenes de
muchos dispositivos implantados propios de las mujeres (cuadro 2–1). Entre las contraindicaciones para penetrar un entorno en que se practique
resonancia magnética están dispositivos implantados que se activen por vía mecánica, eléctrica o magnética, como el marcapasos cardiaco interno,
los neuroestimuladores, los desfibriladores cardiacos, las bombas de goteo electrónicas y los implantes cocleares. Algunos clips intracraneales para
aneurismas y cuerpos extraños metálicos en el globo del ojo constituyen contraindicaciones para la resonancia. Antes que el paciente se incorpore a la
sala en que está el aparato de resonancia, el personal de radiología debe documentar el tipo de implante que tiene el paciente (fabricante, modelo y
tipo) y verificar las tasas de seguridad de resonancia magnética.

Cuadro 2–1.
Seguridad de las imágenes por resonancia magnética con algunos dispositivos implantados

Seguro (S), condicional (C) o inseguro (U)

Dispositivo 1.5 T 3 T

Dispositivos intrauterinos

Paragard S C

Mirena S S

Skyla — C

Dispositivos para oclusión tubaria

Essure S C

Adiana (silicona) S S

Adiana (radioopaco) S C

Clips Filshie S C

Clips Hulka (Clemens) S C

Implantes

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,

Implanon/Nexplanon S S Page 32 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Implante de solución salina o silicona en mamas S S
los neuroestimuladores, los desfibriladores cardiacos, las bombas de goteo electrónicas y los implantes cocleares. Algunos clips intracraneales para
aneurismas y cuerpos extraños metálicos en el globo del ojo constituyen contraindicaciones para la resonancia. Antes que el paciente se incorpore a la
sala en que está el aparato de resonancia, el personal de radiología debe documentar el tipo de implante que tiene el paciente (fabricante, modelo y
Access Provided by:
tipo) y verificar las tasas de seguridad de resonancia magnética.

Cuadro 2–1.
Seguridad de las imágenes por resonancia magnética con algunos dispositivos implantados

Seguro (S), condicional (C) o inseguro (U)

Dispositivo 1.5 T 3 T

Dispositivos intrauterinos

Paragard S C

Mirena S S

Skyla — C

Dispositivos para oclusión tubaria

Essure S C

Adiana (silicona) S S

Adiana (radioopaco) S C

Clips Filshie S C

Clips Hulka (Clemens) S C

Implantes

Implanon/Nexplanon S S

Implante de solución salina o silicona en mamas S S

Expansor hístico con sitio de inyección no magnético S —

Expansor hístico con sitio de inyección localizable magnéticamente U U

Agujas de biopsia/marcadores

Alambres de localización U U

Agujas de biopsia U U

Agujas coaxiales U U

Marcadores para biopsia de mama (como HydroMark) S C

Empleo en ginecología

Si bien la ecografía se utiliza de manera generalizada ante la sospecha de enfermedades del aparato reproductor de la mujer, las imágenes por
resonancia magnética pueden aportar datos si los hallazgos ecográficos son ambiguos. De manera específica, las imágenes multiplanares, el mayor
contraste de2:
CAPÍTULO partes blandas
Técnicas y un campo
utilizadas para más grande
estudios de de visiónen
imagen songinecología,
ventajas evidentes de las imágenes por resonancia magnética. Sobre talPage
base,33las
/ 50
©2021 McGraw
indicaciones Hill. All para
frecuentes Rights Reserved.
practicar Termsmagnética
resonancia of Use • Privacy Policy
incluyen • Notice • Accessibility
deformaciones de la anatomía del aparato reproductor de la mujer y la pelvis,
tumoraciones grandes de definición difícil por medio de ecografía, casos indeterminados de adenomiosis y trastornos endometriales en mujeres que
son poco elegibles para cirugías. En algunos casos, la resonancia magnética pélvica puede ser útil para personalizar el tratamiento. También pueden
Empleo en ginecología
Access Provided by:

Si bien la ecografía se utiliza de manera generalizada ante la sospecha de enfermedades del aparato reproductor de la mujer, las imágenes por
resonancia magnética pueden aportar datos si los hallazgos ecográficos son ambiguos. De manera específica, las imágenes multiplanares, el mayor
contraste de partes blandas y un campo más grande de visión son ventajas evidentes de las imágenes por resonancia magnética. Sobre tal base, las
indicaciones frecuentes para practicar resonancia magnética incluyen deformaciones de la anatomía del aparato reproductor de la mujer y la pelvis,
tumoraciones grandes de definición difícil por medio de ecografía, casos indeterminados de adenomiosis y trastornos endometriales en mujeres que
son poco elegibles para cirugías. En algunos casos, la resonancia magnética pélvica puede ser útil para personalizar el tratamiento. También pueden
elegirse las imágenes por resonancia magnética para la valoración primaria y la vigilancia ulterior de neoplasias malignas de la zona pélvica.

Hallazgos normales

Los órganos pélvicos por lo común muestran una intensidad moderada o baja de señales en la técnica ponderada en T1. Las imágenes ponderadas en
T2 del útero durante la menstruación muestran un endometrio con gran intensidad de señales; el miometrio en su capa interna contigua con
intensidad baja, que es la zona de unión, y una capa exterior del miometrio con intensidad moderada de señales (figura 2–29) (McCarthy, 1986).

Figura 2–29.

Imágenes por resonancia magnética con ponderación en T2 sagital del útero y el cuello normales (C). B, vejiga (bladder); M, miometrio; V, vagina.

Es posible diferenciar el cuello uterino del cuerpo del útero por su estroma fibroso notable, que tiene una intensidad general menor de señales. La
arquitectura interna del cuello se identifica en las señales ponderadas en T2, en la forma de una gran imagen central de enorme intensidad (glándulas
endocervicales y moco), rodeadas de señales de intensidad baja (estroma fibroso), y de intensidad moderada en zonas periféricas (músculo de fibra
lisa mezclado con estroma fibroso) (Lee, 1985). En forma semejante, las imágenes ponderadas en T2 de la vagina presentan en el centro una mucosa y
moco de gran intensidad, rodeadas de la pared muscular de baja intensidad de señales (Hricak, 1988). Los ovarios normalmente se identifican en la
secuencia ponderada en T2 en la forma de estroma con intensidad moderadamente alta que contiene folículos de intensidad muy alta de señales
(Dooms, 1986). Lo habitual es que no se visualizan las trompas de Falopio. El estado hormonal influye en la imagen de resonancia magnética de todas
las estructuras y refleja cambios fisiológicos acompañantes.

Enfermedades benignas

Leiomiomas

La ecografía es la primera técnica de imagen que se utiliza ante la sospecha de leiomiomas. Sin embargo, entre sus inconvenientes posibles están el
campo limitado de visión, resolución de imágenes que disminuye cuando aumenta la cantidad de grasa corporal y deformaciones anatómicas por
miomas grandes o múltiples (Wolfman, 2006). Las tasas de resultados negativos falsos pueden llegar a 20% con la ecografía transvaginal, y los tumores
con medida <2 cm suelen no ser detectados (Gross, 1983). Por esas razones se utilizan las imágenes por resonancia magnética si los hallazgos de
ecografía transvaginal son ambiguos o no confirman el diagnóstico (Ascher, 2003). En el tratamiento conservador de los miomas es posible cuantificar
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 34 / 50
con
©2021resonancia
McGrawmagnética los efectos
Hill. All Rights de la administración
Reserved. Terms of Use •de agonistas
Privacy de •GnRH
Policy para
Notice disminuir el volumen tumoral (Lubich, 1991). Además, está
• Accessibility
justificada la práctica de resonancia magnética antes de la embolización de la arteria uterina o tratamientos de miomas focalizados con ecografía, y se
escogen con frecuencia antes de la ablación de miomas por histeroscopia. En esos casos, gracias a las imágenes de ecografía se verifica el sitio del
Leiomiomas

La ecografía es la primera técnica de imagen que se utiliza ante la sospecha de leiomiomas. Sin embargo, entre sus inconvenientes posibles están el
Access Provided by:
campo limitado de visión, resolución de imágenes que disminuye cuando aumenta la cantidad de grasa corporal y deformaciones anatómicas por
miomas grandes o múltiples (Wolfman, 2006). Las tasas de resultados negativos falsos pueden llegar a 20% con la ecografía transvaginal, y los tumores
con medida <2 cm suelen no ser detectados (Gross, 1983). Por esas razones se utilizan las imágenes por resonancia magnética si los hallazgos de
ecografía transvaginal son ambiguos o no confirman el diagnóstico (Ascher, 2003). En el tratamiento conservador de los miomas es posible cuantificar
con resonancia magnética los efectos de la administración de agonistas de GnRH para disminuir el volumen tumoral (Lubich, 1991). Además, está
justificada la práctica de resonancia magnética antes de la embolización de la arteria uterina o tratamientos de miomas focalizados con ecografía, y se
escogen con frecuencia antes de la ablación de miomas por histeroscopia. En esos casos, gracias a las imágenes de ecografía se verifica el sitio del
leiomioma, se identifican características tumorales que anticipan resultados satisfactorios o fracasos y se descartan otras causas de síntomas, como
un cáncer no sospechado o tumoraciones intracavitarias indeterminadas (Cura, 2006; Rajan, 2011).

Como se muestra en la figura 2–30, los leiomiomas generan una imagen variable pero característica en resonancia magnética y es posible
diferenciarlos de la adenomiosis o los adenomiomas con una exactitud de 90% (Mark, 1987; Togashi, 1989). Lo anterior es importante cuando se
considera practicar una miomectomía. Los leiomiomas, incluso los que tienen 0.5 cm, se identifican mejor en imágenes ponderadas en T2 y su aspecto
es el de tumoraciones redondas perfectamente definidas con baja intensidad de señales en relación con el miometrio. Los tumores >3 cm suelen ser
heterogéneos por la diversidad de grados y los tipos de degeneración (Hricak, 1986; Yamashita, 1993). En el caso de las imágenes por resonancia
magnética, las proyecciones multiplanares permiten la localización exacta de tumores en planos subserosos, intramurales o submucosos. Además, es
posible definir los miomas pediculados y el tallo que los une. De los tipos de miomas, los leiomiomas intramurales o subserosos suelen definirse a
menudo por un borde de gran intensidad que representa edema y dilatación de ganglios linfáticos y venas.

FIGURA 2–30.

A . Imagen después de aplicar contraste, con ponderación en T1 sagital, que demuestra un leiomioma de 5.6 cm con contraste, en el fondo uterino. B .
Imagen después de inyectar material de contraste con ponderación T1 sagital de la misma persona, dos meses después de embolización de arteria
uterina, en que desaparece la intensificación en el fibroma y hay una disminución notable del tamaño en ese intervalo (mide en ese momento 2 cm).

Entre las opciones de tratamiento, la ecografía focalizada guiada con resonancia magnética (MRgFUS, magnetic resonance-guided focused
ultrasound), también llamada ecografía focalizada de alta intensidad con resonancia magnética (MR-HIFU, magnetic resonance high-intensity focused
ultrasound), dirige impulsos de ultrasonido de alta energía —sonicaciones— hacia el interior del mioma. Sin orientación por medio de resonancia
magnética, un obstáculo para la aplicación de ecografía focalizada es la imprecisión del punto en que debe aplicarse el haz, pero por fortuna, la
excelente resolución de partes blandas con resonancia magnética permite la orientación hística precisa del haz. Además, con la resonancia magnética
es posible medir la termometría exacta casi de tiempo real, lo cual a su vez permite hacer ajustes de potencia para alcanzar las temperaturas
terapéuticas adecuadas y, aun así, llevar al mínimo el daño térmico. La duración de los pulsos suele ser de unos 15 s, y entre uno y otro se introduce un
intervalo de enfriamiento. La duración promedio de esta técnica es de 3 y media horas (Hindley, 2004). Esto ha mejorado con dispositivos actualizados.
En el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Leimiomas) se describen los resultados, la selección de candidatas y las comparaciones con la
embolización de la arteria uterina.

Anomalías congénitas

Como se expone en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de Müller), las anomalías de los conductos de Müller abarcan muy
diversas malformaciones del desarrollo. En lo pasado, para la valoración completa se necesitaba de laparoscopia, laparotomía, histerosalpingografía
e histeroscopia, técnicas penetrantes que han sido sustituidas en gran medida por las imágenes por resonancia magnética, que tienen una exactitud
de hasta 100% (Carrington, 1990; Fielding, 1996).

Las imágenes por resonancia magnética son muy útiles para diferenciar el útero tabicado y el bicorne, lo que es indispensable porque las
consecuencias clínicas y el tratamiento quirúrgico son diferentes en cada caso. El medio de contraste intravenoso no se necesita siempre, pero si se
CAPÍTULO
sospecha 2: Técnicas
sobre utilizadas
bases clínicas para estudios
un tabique vaginal, de imagen
puede en colocar
ser útil ginecología, Page
un gel para ecografía en el interior de la vagina antes de obtener las 35 / 50
imágenes
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Gupta, 2016). Los procedimientos que mayores datos generan son las imágenes con ponderación en T2 y los planos frontales. Con su empleo, el
útero tabicado por lo general muestra un contorno convexo en el fondo. El útero bicorne, en forma típica, tiene una escotadura importante en el
fondo >1 cm. Sin embargo, cualquier profundidad de escotadura en un radio de 5 mm desde la línea intercornual definiría al útero bicorne (Behr,
diversas malformaciones del desarrollo. En lo pasado, para la valoración completa se necesitaba de laparoscopia, laparotomía, histerosalpingografía
e histeroscopia, técnicas penetrantes que han sido sustituidas en gran medida por las imágenes por resonancia magnética, que tienen una exactitud
de hasta 100% (Carrington, 1990; Fielding, 1996). Access Provided by:

Las imágenes por resonancia magnética son muy útiles para diferenciar el útero tabicado y el bicorne, lo que es indispensable porque las
consecuencias clínicas y el tratamiento quirúrgico son diferentes en cada caso. El medio de contraste intravenoso no se necesita siempre, pero si se
sospecha sobre bases clínicas un tabique vaginal, puede ser útil colocar un gel para ecografía en el interior de la vagina antes de obtener las imágenes
(Gupta, 2016). Los procedimientos que mayores datos generan son las imágenes con ponderación en T2 y los planos frontales. Con su empleo, el
útero tabicado por lo general muestra un contorno convexo en el fondo. El útero bicorne, en forma típica, tiene una escotadura importante en el
fondo >1 cm. Sin embargo, cualquier profundidad de escotadura en un radio de 5 mm desde la línea intercornual definiría al útero bicorne (Behr,
2012). Las cavidades endometriales del útero bicorne muestran anchura normal y se comunican. A pesar de que constituye un marcador menos
fidedigno, la distancia intercornual en el útero bicorne mide típicamente >4 cm (Carrington, 1990; Fedele, 1989).

En el caso del útero tabicado, los dos cuernos son divididos por un tabique fibroso. El colágeno tiene una intensidad baja de señal en las imágenes con
ponderación en T1 y T2, en tanto que el miometrio intermedio del útero bicorne tiene una señal de alta intensidad en las imágenes con ponderación
en T2. El contorno del fondo en el útero tabicado puede ser convexo, aplanado o un poco cóncavo, pero en esos casos, la escotadura en el fondo se
sitúa a >5 mm por arriba de la línea intercornual (Behr, 2012). También, a diferencia del útero bicorne, no aumenta la distancia intercornual del útero
tabicado, y por esa razón cada cavidad uterina es menor de lo habitual (Carrington, 1990; Forstner, 1994).

Las imágenes por resonancia magnética también ofrecen una evaluación más detallada del útero unicorne, en particular para la valoración en busca
de un cuerno rudimentario (figura 2–31). En las imágenes por resonancia magnética aparece tejido endometrial del cuerno rudimentario y se conserva
la anatomía de la zona. Además, reviste importancia clínica considerable el cuerno rudimentario que contiene endometrio (capítulo 19, Trastornos
anatómicos, Anomalías del conducto de Müller). En la mujer que menstrúa, el cuerno no comunicante que contiene endometrio se manifestará en la
forma de hematometra cuando la cavidad se distienda con sangre. Las imágenes por resonancia magnética también permiten identificar úteros
didelfos, agenesia e hipoplasia uterina.

Figura 2–31.

Útero unicorne. La imagen con ponderación en T2 coronal muestra una protrusión del tejido endometrial desde la cara lateral izquierda del cuerpo
del útero (punta de flecha). Tiene isointensidad con el miometrio, pero no muestra anatomía normal de la zona uterina. De forma específica, se
advierte endometrio (flecha) en el cuerno uterino derecho desarrollado, pero no en el izquierdo rudimentario.

Otras indicaciones en ginecología

Las imágenes por resonancia magnética equivalen a la ecografía o son superiores que ella para diagnosticar adenomiosis, y tienen una sensibilidad de
88%–93% y una especificidad de 66%–99% (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold, 1996). En comparación con la ecografía, los estudios de imágenes
con resonancia magnética permiten diagnosticar de manera fiable adenomiosis, en particular adenomiomas focales, en el entorno de enfermedad
concomitante, como leiomioma. Además, la reproducibilidad de los estudios de imágenes con resonancia magnética permite vigilar el tratamiento con
exactitud (Reinhold, 1995).
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 36 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Con la adenomiosis, la zona de unión de intensidad de señal baja (miometrio interno) en imágenes ponderadas en T2 mide >12 mm (figura 2–32). La
zona normal de unión puede medir hasta 8 mm y se consideran como indeterminadas las cifras de 9 a 12 mm (Novellas, 2011). Las áreas con
Otras indicaciones en ginecología

Las imágenes por resonancia magnética equivalen a la ecografía o son superiores que ella para diagnosticar adenomiosis, y tienen una sensibilidad de
88%–93% y una especificidad de 66%–99% (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold, 1996). En comparación con la ecografía, los estudios Access Provided by:
de imágenes
con resonancia magnética permiten diagnosticar de manera fiable adenomiosis, en particular adenomiomas focales, en el entorno de enfermedad
concomitante, como leiomioma. Además, la reproducibilidad de los estudios de imágenes con resonancia magnética permite vigilar el tratamiento con
exactitud (Reinhold, 1995).

Con la adenomiosis, la zona de unión de intensidad de señal baja (miometrio interno) en imágenes ponderadas en T2 mide >12 mm (figura 2–32). La
zona normal de unión puede medir hasta 8 mm y se consideran como indeterminadas las cifras de 9 a 12 mm (Novellas, 2011). Las áreas con
intensidad baja de señal en la adenomiosis suelen incluir focos ovoides internos y puntiformes de intensificación de la señal en las modalidades
ponderadas en T1 y T2. Los focos son nidos de endometrio ectópico con dilatación de glándulas endometriales, con hemorragia o sin ella (Reinhold,
1995, 1996). La aplicación de medio de contraste no mejora la exactitud diagnóstica en el caso de la adenomiosis (Outwater, 1998).

Figura 2–32.

Imágenes por resonancia magnética con ponderación en T2 sagital del útero con adenomiosis difusa. Ésta tiene la imagen de engrosamiento circular
de la zona de unión.

En el caso de los pólipos y la hiperplasia endometrial, instrumentos diagnósticos de uso frecuente son ecografía transvaginal y ecografía con solución
salina. Las imágenes por resonancia magnética pueden ser útiles si no se confirma el diagnóstico con las dos modalidades anteriores en una persona
que no es elegible para cirugía, para la obtención directa de muestras endometriales. Sin embargo, a veces es difícil distinguir entre miomas
intracavitarios y pólipos endometriales cuando se usan imágenes por resonancia magnética si existe necrosis e inflamación.

Para diagnosticar endometriomas ováricos, los estudios de imágenes por resonancia magnética ofrecen especificidad de 98%, que es similar a la de la
ecografía transvaginal. Estos quistes muestran características de imágenes de productos de la sangre viejos que incluyen pérdida de señal “por
sombreado” en imágenes ponderadas en T2, y una señal hiperintensa en imágenes ponderadas en T1 (Chamie, 2011). No obstante, las las imágenes
por resonancia magnética difieren de la ecografía transvaginal en que permiten la valoración en busca de endometriosis en sitios de difícil acceso
ecográfico o laparoscópico, particularmente en el marco de una enfermedad avanzada. Para el diagnóstico de la endometriosis pélvica infiltrativa
profunda, las imágenes por resonancia magnética tienen una sensibilidad de 90%, especificidad de 91% y exactitud de 91% (Bazot, 2004). Otros signos
de endometriosis son los bordes estrellados de placas fibróticas, muescas y obliteración del espacio pélvico normal. En las imágenes con ponderación
en T1, los focos con señales hiperintensas ayudan al diagnóstico de lesiones multifocales que involucran a la vejiga, el recto y los uréteres.

En el caso de otras masas en anexos, las imágenes por resonancia magnética pueden definir con mayor exactitud la anatomía si con la ecografía no se
confirma el diagnóstico o éste no es concluyente. Las imágenes por resonancia magnética aportan información adicional en cuanto a la composición
de partes blandas y el origen y extensión de alteraciones del aparato reproductor y la pelvis que pudieran no ser ginecológicas. La ecografía y las
imágenes por resonancia magnética son muy sensibles para la detección de neoplasias en anexos, pero esta última es un poco más específica
(Adusumilli, 2006; Jeong, 2000; Yamashita, 1995).

Neoplasias malignas en el aparato reproductor de la mujer

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 37 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En el caso del cáncer cervicouterino, los estudios de imagen no constituyen un componente de la estadificación clínica estricta (capítulo 30, Cáncer
cervicouterino, Estudios radiológicos). Sin embargo, las imágenes por resonancia magnética constituyen un complemento excelente para la
En el caso de otras masas en anexos, las imágenes por resonancia magnética pueden definir con mayor exactitud la anatomía si con la ecografía no se
confirma el diagnóstico o éste no es concluyente. Las imágenes por resonancia magnética aportan información adicional en cuanto a la composición
de partes blandas y el origen y extensión de alteraciones del aparato reproductor y la pelvis que pudieran no ser ginecológicas. La ecografía y las
imágenes por resonancia magnética son muy sensibles para la detección de neoplasias en anexos, pero esta última es un poco más específica
Access Provided by:

(Adusumilli, 2006; Jeong, 2000; Yamashita, 1995).

Neoplasias malignas en el aparato reproductor de la mujer

En el caso del cáncer cervicouterino, los estudios de imagen no constituyen un componente de la estadificación clínica estricta (capítulo 30, Cáncer
cervicouterino, Estudios radiológicos). Sin embargo, las imágenes por resonancia magnética constituyen un complemento excelente para la
valoración preoperatoria de neoplasias en el aparato reproductor de la mujer. Su contraste más acentuado de partes blandas y su capacidad de
presentar en forma directa múltiples planos permiten la valoración en busca de extensiones locales del tumor y linfadenopatía.

Si bien suelen utilizarse las imágenes por tomografía computarizada para buscar enfermedad de ganglios y metástasis a distancia, las imágenes por
resonancia magnética supera siempre la valoración clínica y la tomografía computarizada del cáncer cervicouterino, en la cuantificación de la
extensión local del tumor (Choi, 2004; Hricak, 1996, 2007). Las recomendaciones actuales para obtener imágenes por resonancia magnética en caso de
cáncer cervicouterino son neoplasias con un diámetro transversal >2 cm con base en la exploración física, tumores endocervicales o
predominantemente infiltrantes, en que es imposible la valoración clínica exacta, y embarazadas o mujeres que tienen en forma concomitantes
lesiones uterinas que dificultan la valoración (Ascher, 2001; Hricak, 2007). Si sobre bases clínicas no hay precisión en cuanto a la magnitud de la
invasión de parametrio y paredes laterales, las imágenes por resonancia magnética pueden ser importantes por su valor predictivo negativo de 96 a
98% en lo referente a invasión parametrial (Hricak, 2007; Subak, 1995).

En el caso del carcinoma endometrial, la cirugía es aún el método de estadificación más exacto. Las imágenes por resonancia magnética permiten
valorar el grado de extensión al miometrio y el cuello uterino, lo que puede modificar el tipo de histerectomía considerado, la magnitud de la disección
de ganglios linfáticos y la decisión de emprender radiación intracavitaria neoadyuvante (Boronow, 1984; Frei, 2000). Las imágenes por resonancia
magnética tienen una exactitud de 92% en la estadificación de cáncer endometrial y de 82% en la cuantificación de la profundidad de invasión del
miometrio (Hricak, 1987). Por eso, suele considerarse la obtención de imágenes por resonancia magnética cuando existe la posibilidad de metástasis a
ganglios linfáticos, como en la forma de un tumor de alta malignidad; estructura histológica papilar o de células claras; invasión cervicouterina, o si se
requiere de valoración multifactorial de afectación de miometrio, cuello uterino y ganglios linfáticos (Ascher, 2001).

Para neoplasias ováricas, las imágenes por resonancia magnética se reservan para evaluación cuando la ecografía transvaginal o la tomografía
computarizada es indeterminada o no diagnóstica, o en aquellos casos en que se desea minimizar la radiación ionizante (Kang, 2018). Sin embargo, en
una declaración de consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound, se recomendaron imágenes por resonancia magnética para evaluar quistes
ováricos simples >7 cm. Esto tomó en cuenta las limitaciones de la ecografía para detectar nódulos murales en masas ováricas más grandes (Ekerhovd,
2001; Levine, 2010). Las imágenes por resonancia magnética también ayudan a identificar mejor el origen de tumoraciones de anexos, en útero, ovario
o extraginecológicas. En el caso de las neoplasias que provienen de ovarios, por medio de resonancia magnética se puede esclarecer si son
neoplásicas o funcionales, malignas o benignas. En circunstancias óptimas, las imágenes por resonancia magnética de una tumoración de anexos
incluyen imágenes con contraste con gadolinio para valorar los vasos del tumor e incorporan técnicas con saturación de grasa para diferenciar entre
sangre y grasa (Asher, 2001). Si bien es imposible el diagnóstico de la arquitectura histológica, los hallazgos por imágenes en que predomina la
sospecha de neoplasia maligna incluyen el mayor contraste de componente sólido, tabicaciones gruesas, nódulos o proyecciones papilares.

La sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética para detectar alteraciones de los anexos varía de 87%–100%, similar a la de la ecografía y
tomografía computarizada (Siegelman, 1999). Las ventajas de resonancia magnética en comparación con la tomografía computarizada en la
identificación de un cáncer ovárico sospechado son su mejor resolución de contraste y mayor sensibilidad para detectar invasión uterina, metástasis
peritoneales extrapélvicas y ganglionares y extensión del tumor al epiplón, intestinos, huesos y vasos (Low, 1995; Tempany, 2000). Sin embargo, en
comparación con la tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética tienen menor sensibilidad en el caso de implantes <1 cm (Sala,
2013).

Ginecología urológica

Las valoraciones del piso pélvico que se realizaban por medio de fluoroscopia, en la actualidad se practican más a menudo con imágenes por
resonancia magnética, que permite una valoración detallada de partes blandas de la uretra de la mujer, músculos elevadores del ano y estructuras
pélvicas vecinas (Pannu, 2002). Los medios de contraste colocados en la vagina, el recto, la vejiga o en los tres órganos mejoran la calidad de la imagen.

Además de la anatomía, se obtienen datos funcionales; por ejemplo, se obtienen imágenes por resonancia magnética dinámica al tiempo que la mujer
realiza la maniobra de Valsalva. Con la defecografía por resonancia magnética la mujer realiza la maniobra de Valsalva y defeca el material de contraste
por el recto (gel para ecografía) durante tomas cinematográficas rápidas. Los protocolos varían mucho de un centro a otro y no se dispone siempre de
unidades abiertas para la práctica de resonancia magnética con la mujer en posición vertical. En la institución en que trabajan los autores se prefiere la
defecografía por resonancia magnética con la paciente en decúbito dorsal (Khari, 2015; Kumar, 2014). La defecografía con resonancia magnética
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 38 / 50
permite valorar aHill.
©2021 McGraw pacientes conReserved.
All Rights descenso deTerms
órganos pélvicos,
of Use incontinencia,
• Privacy estreñimiento
Policy • Notice y disfunción defecatoria. Se puede tener mayor
• Accessibility
información antes de la reconstrucción compleja del piso pélvico o de reparaciones pasadas fallidas (Macura, 2006).
pélvicas vecinas (Pannu, 2002). Los medios de contraste colocados en la vagina, el recto, la vejiga o en los tres órganos mejoran la calidad de la imagen.

Además de la anatomía, se obtienen datos funcionales; por ejemplo, se obtienen imágenes por resonancia magnética dinámica al tiempo que la mujer
realiza la maniobra de Valsalva. Con la defecografía por resonancia magnética la mujer realiza la maniobra de Valsalva y defeca el materialAccess Provided by:
de contraste
por el recto (gel para ecografía) durante tomas cinematográficas rápidas. Los protocolos varían mucho de un centro a otro y no se dispone siempre de
unidades abiertas para la práctica de resonancia magnética con la mujer en posición vertical. En la institución en que trabajan los autores se prefiere la
defecografía por resonancia magnética con la paciente en decúbito dorsal (Khari, 2015; Kumar, 2014). La defecografía con resonancia magnética
permite valorar a pacientes con descenso de órganos pélvicos, incontinencia, estreñimiento y disfunción defecatoria. Se puede tener mayor
información antes de la reconstrucción compleja del piso pélvico o de reparaciones pasadas fallidas (Macura, 2006).

MEDICINA NUCLEAR
Los estudios con medicina nuclear se utilizan en forma semejante en la paciente ginecológica a la de otras especialidades médicas. Se ingieren o se
inyectan cantidades pequeñas de material radioactivo para el diagnóstico, y en ocasiones, el tratamiento de varias enfermedades. Los estudios en
tiroides utilizan yodo radioactivo para valorar la función Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología 45 de la glándula o la ablación
hormonal. Los gammagramas de huesos se pueden realizar para identificar metástasis. Algunos estudios de riñones brindan información en cuanto a
su función, la perfusión y posible obstrucción. Los estudios de ventilación/perfusión (V/Q) pueden ayudar a identificar émbolos pulmonares. Persiste
la controversia en cuanto a si los estudios de angiografía por tomografía computarizada de arteria pulmonar o V/Q son los más apropiados en la
búsqueda de émbolos de pulmones. El estudio V/Q no utiliza productos nefrotóxicos y se le prefiere en personas con insuficiencia renal. Sin embargo,
no siempre se cuenta fácilmente con radiofármacos, por lo que se utiliza a menudo angiografía por tomografía computarizada de arteria pulmonar.

La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) usa compuestos radioquímicos de vida breve que sirven como
marcadores para medir procesos metabólicos específicos que sugieran cáncer o infección (Juweid, 2006); lo anterior permite la detección temprana
de anomalías bioquímicas de neoplasias que surgen antes de los cambios estructurales. En el caso de FDG-tomografía por emisión de positrones, se
inyecta por vía intravenosa un análogo radionúclido de glucosa 2-[18F] fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG, fluoro-2 deoxy-D-glucose) y es captado por
células metabólicamente activas como las tumorales. Con la tomografía por emisión de positrones se obtiene una imagen inadecuada de los detalles
anatómicos, por lo que a menudo los gammagramas se leen lado por lado o se fusionan con tomografía computarizada. La combinación permite la
correlación de datos metabólicos y anatómicos. Como resultado, los escáneres actuales para tomografía por emisión de positrones están integrados a
los escáneres de tomografía computarizada y durante la misma sesión se realizan las dos técnicas.

La PET/CT se ha tornado un instrumento clínico vital, particularmente en el diagnóstico y tratamiento de cánceres. El marcador más utilizado en la
PET/CT es FDG; éste destaca zonas de glucólisis acelerada, situación frecuente en las células neoplásicas (Goh, 2003).

Varios estudios han demostrado especificidad y sensibilidad altas de FDG-PET en cuanto a la estadificación inicial del cáncer cervicouterino. Esto
puede tener mayor valor en mujeres sin manifestaciones de enfermedad metastásica extrapélvica detectables por resonancia magnética o tomografía
computarizada (Gjelsteen, 2008; Park, 2005). La capacidad de FDG-PET para valorar el estado ganglionar en caso de cáncer cervicouterino repercute
tanto en el pronóstico como en el tratamiento (figura 2–33). Antes de planear la radioterapia de ganglios linfáticos se pueden utilizar los datos
anatómicos adicionales obtenidos con PET/CT para orientar en la radioterapia modulada con intensidad (capítulo 28, Principios de radioterapia,
Radioterapia). Esto reduce de manera significativa la dosis de radiación que se aplica a estructuras normales vecinas (Havrilesky, 2003; Wong, 2004).

Figura 2–33.

Tomografía por emisión de positrones (PET) (A) y tomografía computarizada por PET (PET-CT) en imágenes fusionadas (B) en una mujer con
reaparición de cáncer de ovario. Las flechas demarcan la captación anormal del marcador en la pelvis, lo que representó un ganglio linfático de 1 cm.
El material de biopsia del ganglio indicó reaparición del cáncer ovárico. (Reproducida con autorización de la Dra. Dana Mathews.)

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 39 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Figura 2–33.

Tomografía por emisión de positrones (PET) (A) y tomografía computarizada por PET (PET-CT) en imágenes fusionadas (B) en una mujer con
reaparición de cáncer de ovario. Las flechas demarcan la captación anormal del marcador en la pelvis, lo que representó un ganglio linfático de 1 cm.
Access Provided by:
El material de biopsia del ganglio indicó reaparición del cáncer ovárico. (Reproducida con autorización de la Dra. Dana Mathews.)

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
En ginecología, entre los métodos que son del dominio de los radiólogos intervencionistas están la biopsia o el drenaje orientados por técnicas de
imagen. En algunas personas con cáncer cervicouterino avanzado se necesita la nefrostomía percutánea para conservar la función renal o
descomprimir el sistema colector infectado. La embolización de arteria uterina es una intervención vascular que utiliza la angiografía para definir las
arterias uterinas. Una vez con el catéter en su interior, en cada arteria se inyectan partículas embólicas para ocluir los vasos uterinos. Como se expone
en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico), la embolización de la arteria uterina puede constituir un tratamiento independiente
y definitivo de los leiomiomas. En el comienzo se pensó que la adenomiosis constituía una contraindicación para obtener buenos resultados con la
embolización de la arteria uterina, pero los estudios actuales demuestran que esta última tiene eficacia terapéutica duradera (Kim, 2007). Ante la
frecuencia con que coexisten la adenomiosis y los leiomiomas uterinos, también se han informado resultados terapéuticos satisfactorios y mejoría de
los síntomas en poblaciones con ambas enfermedades después de embolización de la arteria uterina (Froeling, 2012). En contadas ocasiones se
escoge este procedimiento para detener la hemorragia uterina profusa en mujeres que no son elegibles para cirugía.

REFERENCIAS

Abrams BJ, Sukmvanich P, Seibel R, et al: Ultrasound for the detection of intraperitoneal fluid: the role of Trendelenburg position. Am J Emerg Med
17:117, 1999 [PubMed: 10102306]

Abuhamad AZ, Singleton S, Zhao Y, et al: The Z technique: an easy approach to the display of the mid-coronal plane of the uterus in volume
sonography. J Ultrasound Med 25:607, 2006 [PubMed: 16632784]

Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, et al: MR imaging of sonographically indeterminate adnexal masses. AJR 187:732, 2006 [PubMed: 16928938]

Alcázar JL, Galan MJ, Garcia-Manero M, et al: Three-dimensional sonographic morphologic assessment in complex adnexal masses: preliminary
experience. J Ultrasound Med 22:249, 2003 [PubMed: 12636324]

Alcázar JL, Martinez-Astorquiza Corral T, Orozco R, et al: Three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography for the assessment of tubal
patency in women with infertility: a systematic review with meta-analysis. Gynecol Obstet Invest 81(4):289, 2016 [PubMed: 26824833]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Sonohysterography. Technology Assessment No. 12, August 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of infection after gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 195, June 2018

American College of Radiology: ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3, Reston, American College of Radiology, 2018

American College of Radiology: ACR practice parameter for performing and interpreting magnetic resonance imaging (MRI). Reston, American College
of Radiology, 2017

American Institute of Ultrasound in Medicine: Guidelines for performance of the ultrasound examination of the female pelvis. 2014. Available at:
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 40 / 50
https://www.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • PrivacyAccessed
PolicyApril 22, 2019
• Notice • Accessibility

American Institute of Ultrasound in Medicine: Official statement on heat. AIUM Bioeffects Committee, 2009
American College of Radiology: ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3, Reston, American College of Radiology, 2018

American College of Radiology: ACR practice parameter for performing and interpreting magnetic resonance imaging (MRI). Reston, American
Access College
Provided by:

of Radiology, 2017

American Institute of Ultrasound in Medicine: Guidelines for performance of the ultrasound examination of the female pelvis. 2014. Available at:
https://www.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf. Accessed April 22, 2019

American Institute of Ultrasound in Medicine: Official statement on heat. AIUM Bioeffects Committee, 2009

Ameye L, Valentin L, Testa AC, et al: A scoring system to differentiate malignant from benign masses in specific ultrasound-based subgroups of
adnexal tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 33:92, 2009 [PubMed: 19090501]

Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, et al: Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology 190:803, 1994
[PubMed: 8115630]

Ascher SM, Jha RC, Reinhold C: Benign myometrial conditions: leiomyomas and adenomyosis. Top Magn Reson Imaging 14:281, 2003 [PubMed:
14578775]

Ascher SM, Takahama J, Jha RC: Staging of gynecologic malignancies. Top Magn Reson Imaging 12:105, 2001 [PubMed: 11296804]

Bates SM, Ginsberg JS: Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 351:268, 2004 [PubMed: 15254285]

Bazot M, Darai E, Hourani R, et al: Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 232:379,
2004 [PubMed: 15205479]

Behr S, Courtier J, Qayyum A: Imaging of müllerian duct anomalies. Radiographics 32:E233, 2012 [PubMed: 23065173]

Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B: Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a
source of pelvic pain and abnormal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 34:110, 2009 [PubMed: 19565532]

Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B: Which patients benefit from a 3D reconstructed coronal view of the uterus added to standard routine 2D pelvic
sonography? AJR 190:626, 2008 [PubMed: 18287431]

Bermejo C, Martinez Ten P, Cantarero R, et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of müllerian duct anomalies and concordance with
magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 35:593, 2010 [PubMed: 20052665]

Beyersdorff D, Zhang J, Schoder H, et al: Bladder cancer: can imaging change patient management? Curr Opin Urol 18:98, 2008 [PubMed: 18090497]

Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al: The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep
venous thrombosis. Ann Intern Med 128:1, 1998 [PubMed: 9424975]

Bonnamy L, Marret H, Perrotin F, et al: Sonohysterography: a prospective survey of results and complications in 81 patients. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 102:42, 2002 [PubMed: 12039088]

Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, et al: Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet
Gynecol 63:825, 1984 [PubMed: 6728365]

Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al: Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 39:375, 1995 [PubMed:
7674411]

Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al: Characterization of adnexal masses: combination of color Doppler and conventional sonography compared with
spectral Doppler analysis alone and conventional sonography alone. AJR 166:385, 1996 [PubMed: 8553953]

Cacciatore B, Leminen A, Ingman-Friberg S, et al: Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory
disease. Obstet Gyncol 80:912, 1992

Capitanio GL,
CAPÍTULO 2: Ferraiolo
Técnicas A, Croce S,para
utilizadas et al:estudios
Transcervical selective
de imagen salpingography: a diagnostic and therapeutic approach to cases of proximal
en ginecología, Pagetubal
41 / 50
injection
©2021 failure. Hill.
McGraw FertilAllSteril
Rights55:1045, 1991 [PubMed:
Reserved. Terms of 2037102]
Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Carretti M, Dos Santos Simões R, Bernardo WM, et al: Accuracy of ultrasonography in the evaluation of tubal sterilization microinsert positioning:
Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al: Characterization of adnexal masses: combination of color Doppler and conventional sonography compared with
spectral Doppler analysis alone and conventional sonography alone. AJR 166:385, 1996 [PubMed: 8553953]

Access Provided by:

Cacciatore B, Leminen A, Ingman-Friberg S, et al: Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory
disease. Obstet Gyncol 80:912, 1992

Capitanio GL, Ferraiolo A, Croce S, et al: Transcervical selective salpingography: a diagnostic and therapeutic approach to cases of proximal tubal
injection failure. Fertil Steril 55:1045, 1991 [PubMed: 2037102]

Carretti M, Dos Santos Simões R, Bernardo WM, et al: Accuracy of ultrasonography in the evaluation of tubal sterilization microinsert positioning:
systematic review and meta-analysis. J Ultrasound Med 38:289, 2019 [PubMed: 30051486]

Carrington BM, Hricak H, Nuruddin RN, et al: Müllerian duct anomalies: MR imaging evaluation. Radiology 176:715, 1990 [PubMed: 2202012]

Chamie L, Blasalg R, Pereira R, et al: Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics 31:E77, 2011
[PubMed: 21768230]

Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL Jr, et al: CT cystography with multiplanar reformation for suspected bladder rupture: experience in 234 cases.
AJR 187:1296, 2006 [PubMed: 17056919]

Choi SH, Kim SH, Choi HJ, et al: Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: results of prospective study. J
Comput Assist Tomogr 28:620, 2004 [PubMed: 15480035]

Chou CP, Levenson RB, Elsayes KM, et al: Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics 28(7):1917, 2008 [PubMed: 19001648]

Cohen HL, Tice HM, Mandel FS: Ovarian volumes measured by US: bigger than we think. Radiology 177:189, 1990 [PubMed: 2204964]

Cowan NC: CT urography for hematuria. Nat Rev Urol 9:218, 2012 [PubMed: 22410682]

Cowan NC, Turney BW, Taylor NJ, et al: Multidetector computed tomography urography for diagnosing upper urinary tract urothelial tumour. BJU Int
99:1363, 2007 [PubMed: 17428251]

Cura M, Cura A, Bugnone A: Role of magnetic resonance imaging in patient selection for uterine artery embolization. Acta Radiol 47:1105, 2006
[PubMed: 17135018]

Damilakis J, Maris T, Karantanas A: An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques. Eur Radiol 17:1591, 2007 [PubMed:
17131124]

Dashe JS, Twickler DM: Fetal imaging. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill
Education, 2018, p 213

Davis JD: Prevention, diagnosis, and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 184:759, 2001
[PubMed: 11262484]

DePriest PD, Shenson D, Fried A, et al: A morphology index based on sonographic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol 51:7, 1993 [PubMed:
8244178]

Dietz HP: Mesh in prolapse surgery: an imaging perspective. Ultrasound Obstet Gynecol 40:495, 2012 [PubMed: 22847883]

Dietz HP: Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol 29:329, 2007 [PubMed: 17323308]

Dietz HP: Pelvic floor ultrasound: a review. Clin Obstet Gynecol 60:58, 2017 [PubMed: 28005595]

Dooms GC, Hricak H, Tscholakoff D: Adnexal structures: MR imaging. Radiology 158:639, 1986 [PubMed: 3511501]

Dueholm M, Lundorf E, Hansen E, et al: Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril
76:588, 2001 [PubMed: 11532486]

Eckersley RJ,
CAPÍTULO 2:Sedelaar
TécnicasJP, Blomleypara
utilizadas MJ, estudios
et al: Quantitative
de imagen microbubble enhanced transrectal ultrasound as a tool for monitoring hormonal
en ginecología, Pagetreatment
42 / 50
©2021 McGraw
of prostate Hill. AllProstate
carcinoma. Rights Reserved.
51:256, 2002Terms of Use
[PubMed: • Privacy Policy • Notice • Accessibility
11987154]

Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, et al: Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison
Dooms GC, Hricak H, Tscholakoff D: Adnexal structures: MR imaging. Radiology 158:639, 1986 [PubMed: 3511501]

Access Provided by:

Dueholm M, Lundorf E, Hansen E, et al: Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril
76:588, 2001 [PubMed: 11532486]

Eckersley RJ, Sedelaar JP, Blomley MJ, et al: Quantitative microbubble enhanced transrectal ultrasound as a tool for monitoring hormonal treatment
of prostate carcinoma. Prostate 51:256, 2002 [PubMed: 11987154]

Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, et al: Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison
between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 184:48, 2001 [PubMed: 11174478]

Exacoustos C, Pizzo A, Lazzeri L, et al: Three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography with gel foam: methodology and feasibility to obtain
3-dimensional volumes of tubal shape. J Minim Invasive Gynecol 24:827, 2017 [PubMed: 28450252]

Fedele L, Dorta M, Brioschi D, et al: Magnetic resonance evaluation of double uteri. Obstet Gynecol 74:844, 1989 [PubMed: 2586948]

Fielding JR: MR imaging of müllerian anomalies: impact on therapy. AJR 167:1491, 1996 [PubMed: 8956583]

Fleischer AC, Harvey SM, Kurita SC, et al: Two-/three-dimensional transperineal sonography of complicated tape and mesh implants. Ultrasound Q
28:243, 2012 [PubMed: 23149508]

Fleischer AC, Lyshchik A, Jones HW Jr, et al: Contrast-enhanced transvaginal sonography of benign versus malignant ovarian masses: preliminary
findings. J Ultrasound Med 27:1011, 2008 [PubMed: 18577664]

Fleischer AC, Rodgers WH, Kepple DM, et al: Color Doppler sonography of ovarian masses: a multiparameter analysis. J Ultrasound Med 12:41, 1993
[PubMed: 8455220]

Forstner R, Hricak H: Congenital malformations of uterus and vagina. Radiology 34:397, 1994

Frei KA, Kinkel K, Bonel HM, et al: Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrast-enhanced MR
imaging—a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 216:444, 2000 [PubMed: 10924568]

Friera A, Gimenez NR, Caballero P, et al: Deep vein thrombosis: can a second sonographic examination be avoided? AJR 178:1001, 2002 [PubMed:
11906891]

Froeling V, Scheurig-Muenkler C, Hamm B, et al: Uterine artery embolization to treat uterine adenomyosis with or without uterine leiomyomata
results of symptom control and health-related quality of life 40 months after treatment. Cardiovasc Intervent Radiol 25:523, 2012

Gandhi S, Brown M, Wong J, et al: MR contrast agents for liver imaging: what, when, how. Radiographics 26:1621, 2006 [PubMed: 17102040]

Ghi T, Casadio P, Kuleva M, et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil
Steril 92:808, 2009 [PubMed: 18692833]

Gjelsteen A, Ching BH, Meyermann MW, et al: CT, MRI, PET, PET/CT, and ultrasound in the evaluation of obstetric and gynecologic patients. Surg Clin
North Am 88:361, 2008 [PubMed: 18381118]

Goh AS, Ng DC: Clinical positron emission tomography imaging—current applications. Ann Acad Med Singapore 32:507, 2003 [PubMed: 12968557]

Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 363:1295, 2004 [PubMed: 15094276]

Gross BH, Silver TM, Jaffe MH: Sonographic features of uterine leiomyomas: analysis of 41 proven cases. J Ultrasound Med 2:401, 1983 [PubMed:
6632067]

Gupta MK, Khatri G, Bailey A, et al: Endoluminal contrast for the abdominal and pelvic magnetic resonance imaging. Abdom Radiol (NY) 41(7):1378,
2016 [PubMed: 26907710]

Hanley M, Steigner ML, Ahmed O, et al: ACR Appropriateness Criteria®: suspected lower-extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol
CAPÍTULO 2: 2018
15(11S):S413, Técnicas utilizadas
[PubMed: para estudios de imagen en ginecología,
30392609] Page 43 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Havrilesky LJ, Wong TZ, Secord AA, et al: The role of PET scanning in the detection of recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol 90:186, 2003 [PubMed:
12821362]
6632067]

Gupta MK, Khatri G, Bailey A, et al: Endoluminal contrast for the abdominal and pelvic magnetic resonance imaging. Abdom Radiol (NY) 41(7):1378,
Access Provided by:
2016 [PubMed: 26907710]

Hanley M, Steigner ML, Ahmed O, et al: ACR Appropriateness Criteria®: suspected lower-extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol
15(11S):S413, 2018 [PubMed: 30392609]

Havrilesky LJ, Wong TZ, Secord AA, et al: The role of PET scanning in the detection of recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol 90:186, 2003 [PubMed:
12821362]

Hegde A, Aguilar VC, Davila G: Levator ani defects in patients with stress urinary incontinence: three-dimensional endovaginal ultrasound
assessment. Int Urogynecol J 28:85, 2017 [PubMed: 27393694]

Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, et al: MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: early results. AJR 183:1713, 2004 [PubMed:
15547216]

Hricak H, Chang YCF, Thurnher S: Vagina: evaluation with MR imaging. I. Normal anatomy and congenital anomalies. Radiology 169:169, 1988
[PubMed: 3420255]

Hricak H, Gatsonis C, Chi D, et al: Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study
American College of Radiology Imaging Network 6651–Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 23(36):9329, 2005 [PubMed: 16361632]

Hricak H, Gatsonis C, Conkley F, et al: Early invasive cervical cancer: CT and MRI imaging in preoperative evaluation-ACRIN/GOG comparative study of
diagnostic performance and interobserver variability. Radiology 245:491, 2007 [PubMed: 17940305]

Hricak H, Powell CB, Yu KK, et al: Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging in pretreatment work-up—cost minimization and diagnostic efficacy
analysis. Radiology 198:403, 1996 [PubMed: 8596840]

Hricak H, Stern JL, Fisher MR, et al: Endometrial carcinoma staging by MR imaging. Radiology 162:297, 1987 [PubMed: 3797641]

Hricak H, Tscholakoff D, Heinrichs L, et al: Uterine leiomyomas: correlation of MR histopathologic findings, and symptoms. Radiology 158:385, 1986
[PubMed: 3753623]

Hwang M, Lyshchik A, Fleischer A: Molecular sonography with targeted microbubbles: current investigations and potential applications. Ultrasound Q
26:75, 2010 [PubMed: 20498563]

Jain KA: Prospective evaluation of adnexal masses with endovaginal gray-scale and duplex and color Doppler US: correlation with pathologic findings.
Radiology 191:63, 1994 [PubMed: 8134599]

Jankowski JT, Spirnak JP: Current recommendations for imaging in the management of urologic traumas. Urol Clin North Am 33:365, 2006 [PubMed:
16829271]

Jayasinghe Y, Rane A, Stalewski H, et al: The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn. Obstet Gynecol 105:1456, 2005
[PubMed: 15932844]

Jeong Y, Outwater EK, Kang HK: Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics 20:144, 2000

Jergas M, Genant HK: Current methods and recent advances in the diagnosis of osteoporosis. Arthritis Rheum 36:1649, 1993 [PubMed: 8250984]

Jokubkiene L, Sladkevicius P, Valentin L: Does three-dimensional power Doppler ultrasound help in discrimination between benign and malignant
ovarian masses? Ultrasound Obstet Gynecol 29:215, 2007 [PubMed: 17201017]

Juweid ME, Cheson BD: Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med 354:496, 2006 [PubMed: 16452561]

Kang SK, Reinhold C, Atri M, et al: ACR appropriateness criteria® staging and follow-up of ovarian cancer. J Am Coll Radiol 15(5S):S198, 2018
[PubMed: 29724422]

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 44 / 50

Kaplan FS: Prevention and management of osteoporosis. Clin Symp 1995, p 47
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Keizer AL, Nieuwenhuis LL, Twisk JW, et al: Role of 3-dimensional sonography in the assessment of submucous fibroids: a pilot study. J Ultrasound
ovarian masses? Ultrasound Obstet Gynecol 29:215, 2007 [PubMed: 17201017]

Juweid ME, Cheson BD: Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med 354:496, 2006 [PubMed: 16452561]
Access Provided by:

Kang SK, Reinhold C, Atri M, et al: ACR appropriateness criteria® staging and follow-up of ovarian cancer. J Am Coll Radiol 15(5S):S198, 2018
[PubMed: 29724422]

Kaplan FS: Prevention and management of osteoporosis. Clin Symp 1995, p 47

Keizer AL, Nieuwenhuis LL, Twisk JW, et al: Role of 3-dimensional sonography in the assessment of submucous fibroids: a pilot study. J Ultrasound
Med 37:191, 2018 [PubMed: 28777463]

Khalife S, Falcone T, Hemmings R, et al: Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound in detecting free pelvic fluid. J Reprod Med 43:795, 1998
[PubMed: 9777619]

Khatri G, Bailey AA, Bacsu C, et al: Influence of rectal gel volume on defecation during dynamic pelvic floor magnetic resonance imaging. Clin Imaging
39(6):1027, 2015 [PubMed: 26253772]

Kim M, Kim S, Kim N, et al: Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis. AJR 188:176, 2007 [PubMed: 17179361]

Kinkel K, Hricak H, Lu Y, et al: US characterization of ovarian masses: a meta-analysis. Radiology 217:803, 2000 [PubMed: 11110947]

Kumar N, Khatri G, Xi Y, et al: Valsalva maneuvers versus defecation for MRI assessment of multi-compartment pelvic organ prolapse. American
Roentgen Ray Society Annual Meeting, San Diego, May 4–9, 2014

Kupesic A, Plavsic BM: 2D and 3D hysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 113:64, 2007

Kurjak A, Schulman H, Sosic A, et al: Transvaginal ultrasound, color flow, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet
Gynecol 80:917, 1992 [PubMed: 1448259]

Lee JKT, Gersell DJ, Balfe DM, et al: The uterus: in vitro MR anatomic correlation of normal and abnormal specimens. Radiology 157:175, 1985
[PubMed: 4034962]

Legendre G, Gervaise A, Levaillant JM, et al: Assessment of three-dimensional ultrasound examination classification to check the position of the
tubal sterilization microinsert. Fertil Steril 94:2732, 2010 [PubMed: 20451183]

Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al: Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 320:342, 1989
[PubMed: 2643771]

Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at ultrasound: Society of Radiologists
in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q 26:121, 2010 [PubMed: 20823748]

Lieng M, Qvigstad E, Dahl GF, et al: Flow differences between endometrial polyps and cancer: a prospective study using intravenous contrast-
enhanced transvaginal color flow Doppler and three-dimensional power Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 32:935, 2008 [PubMed:
19035544]

Lo Monte G, Capobianco G, Piva I, et al: Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy): let’s make the point! Arch Gynecol Obstet 291:19, 2015
[PubMed: 25234517]

Low RN, Carter WD, Saleh F, et al: Ovarian cancer: comparison of findings with perfluorocarbon-exchanged MR imaging, In-111-CYT-103
immunoscintigraphy, and CT. Radiology 195:391, 1995 [PubMed: 7724757]

Lubich LM, Alderman MG, Ros PR: Magnetic resonance imaging of leiomyomata uteri: assessing therapy with the gonadotropin-releasing hormone
agonist leuprolide. Magn Reson Imaging 9:331, 1991 [PubMed: 1908932]

Luciano DE, Exacoustos C, Luciano AA: Contrast ultrasonography for tubal patency. J Minim Invasive Gynecol 21:994, 2014 [PubMed: 24910933]

CAPÍTULO 2: Técnicas
Macura KJ: Magnetic utilizadas
resonance para estudios
imaging of pelvicde imagen
floor eninginecología,
defects women. Top Magn Reson Imaging 17:417, 2006 [PubMed: 17417089] Page 45 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, et al: Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 188:61, 1993 [PubMed:
8511318]
immunoscintigraphy, and CT. Radiology 195:391, 1995 [PubMed: 7724757]

Lubich LM, Alderman MG, Ros PR: Magnetic resonance imaging of leiomyomata uteri: assessing therapy with the gonadotropin-releasing hormone
Access Provided by:
agonist leuprolide. Magn Reson Imaging 9:331, 1991 [PubMed: 1908932]

Luciano DE, Exacoustos C, Luciano AA: Contrast ultrasonography for tubal patency. J Minim Invasive Gynecol 21:994, 2014 [PubMed: 24910933]

Macura KJ: Magnetic resonance imaging of pelvic floor defects in women. Top Magn Reson Imaging 17:417, 2006 [PubMed: 17417089]

Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, et al: Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 188:61, 1993 [PubMed:
8511318]

Majeed A, Divyashree PS, Rao KA: Perifollicular vascularity in poor ovarian responders in In-vitro fertilization cycles. J Hum Reprod Sci 11:242, 2018
[PubMed: 30568353]

Makled AK, Elmekkawi SF, El-Refaie TA, et al: Three-dimensional power Doppler and endometrial volume as predictors of malignancy in patients with
postmenopausal bleeding. J Obstet Gynaecol Res 39:1045, 2013 [PubMed: 23379512]

Mark AS, Hricak H, Heinrichs LW: Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis by means of magnetic resonance imaging. Radiology 163:527,
1987 [PubMed: 3562836]

Mavrelos D, Naftalin J, Hoo W, et al: Preoperative assessment of submucous fibroids by three-dimensional saline contrast sonohysterography.
Ultrasound Obstet Gynecol 38:350, 2011 [PubMed: 21584888]

McCarthy S, Tauber C, Gore J: Female pelvic anatomy: MR assessment of variations during the menstrual cycle and with use of oral contraceptives.
Radiology 160:119, 1986 [PubMed: 3715022]

Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, et al (eds): Comprehensive Gynecology, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1997, p 691

Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, et al: Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease.
Ultrasound Obstet Gynecol 17:233, 2002

Moore W, Khatri G, Madhuranthakam A, et al: Added value of diffusion-weighted acquisitions in MRI of the abdomen and pelvis. AJR 202:995, 2014
[PubMed: 24758652]

Moreno CC, Beland MD, Goldfarb S, et al: ACR Appropriateness Criteria®: acute onset flank pain—suspicion of stone disease. Reston, American
College of Radiology, 2015

Moschos E, Twickler DM: Does the type of intrauterine device affect conspicuity and position evaluation with 2D and 3D ultrasound imaging? AJR
196:1439, 2011 [PubMed: 21606311]

Navve D, Hershkovitz R, Zetounie E, et al: Medial or lateral location of the whirlpool sign in adnexal torsion: clinical importance. J Ultrasound Med
32:1631, 2013 [PubMed: 23980225]

Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al: Ultrasound for lower extremity deep venous thrombosis: multidisciplinary recommendations from the
Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference. Circulation 137(14):1505, 2018 [PubMed: 29610129]

Neitlich JD, Foster HE, Glickman MG, et al: Detection of urethral diverticula in women: comparison of a high resolution fast spin echo technique with
double balloon urethrography. J Urol 159:408, 1998 [PubMed: 9649250]

Ni J, Han B, Liang J, et al: Three-dimensional 3D ultrasound combined with power Doppler for the differential diagnosis of endometrial lesions
among infertile women. Int J Gynaecol Obstet 145:212, 2019 [PubMed: 30763458]

Nieuwenhuis LL, Hermans FJ, Bij de Vaate AJ, et al: Three-dimensional saline infusion sonography compared to two-dimensional saline infusion
sonography for the diagnosis of focal intracavitary lesions. Cochrane Database Syst Rev 5:CD011126, 2017 [PubMed: 28472862]

Novellas S, Chassang M, Delotte J, et al: MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR
196:1206, 2011 [PubMed: 21512093]
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 46 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Nylander M, Frøssing S, Bjerre AH, et al: Ovarian morphology in polycystic ovary syndrome: estimates from 2D and 3D ultrasound and magnetic
resonance imaging and their correlation to anti-Müllerian hormone. Acta Radiol 58:997, 2017 [PubMed: 28273731]
among infertile women. Int J Gynaecol Obstet 145:212, 2019 [PubMed: 30763458]

Nieuwenhuis LL, Hermans FJ, Bij de Vaate AJ, et al: Three-dimensional saline infusion sonography compared to two-dimensional saline infusion
Access Provided by:
sonography for the diagnosis of focal intracavitary lesions. Cochrane Database Syst Rev 5:CD011126, 2017 [PubMed: 28472862]

Novellas S, Chassang M, Delotte J, et al: MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR
196:1206, 2011 [PubMed: 21512093]

Nylander M, Frøssing S, Bjerre AH, et al: Ovarian morphology in polycystic ovary syndrome: estimates from 2D and 3D ultrasound and magnetic
resonance imaging and their correlation to anti-Müllerian hormone. Acta Radiol 58:997, 2017 [PubMed: 28273731]

Ohel I, Sheiner E, Aricha-Tamir B, et al: Three-dimensional power Doppler ultrasound in ovarian cancer and its correlation with histology. Arch
Gynecol Obstet 281:919, 2010 [PubMed: 19888592]

Outwater EK, Siegelman ES, Van Deerlin V: Adenomyosis: current concepts and imaging considerations. AJR 170:437, 1998 [PubMed: 9456960]

Pannu HK: Magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse. Abdom Imaging 27:660, 2002 [PubMed: 12395253]

Park W, Park YJ, Huh SJ, et al: The usefulness of MRI and PET imaging for the detection of parametrial involvement and lymph node metastasis in
patients with cervical cancer. Jpn J Clin Oncol 35:260, 2005 [PubMed: 15886267]

Peng C, Liu LZ, Zheng W, et al: Can quantitative contrast-enhanced ultrasonography predict cervical tumor response to neoadjuvant chemotherapy?
Eur J Radiol 85:2111, 2016 [PubMed: 27776666]

Peres Fagundes PA, Chapon R, Olsen PR, et al: Evaluation of three-dimensional SonoAVC ultrasound for antral follicle count in infertile women: its
agreement with conventional two-dimensional ultrasound and serum levels of anti-Müllerian hormone. Reprod Biol Endocrinol 15:96, 2017 [PubMed:
29246176]

Pisal N, Sindos M, O’Riordian J, et al: The use of spinal needle for transcervical saline infusion sonohysterography in presence of cervical stenosis.
Acta Obstet Gynecol Scand 84:1019, 2005 [PubMed: 16167923]

Rajan D, Margau R, Kroll R, et al: Clinical utility of ultrasound versus magnetic resonance imaging for deciding to proceed with uterine artery
embolization for presumed symptomatic fibroids. Clin Radiol 66:57, 2011 [PubMed: 21147300]

Reinhold C, Atri M, Mehio AR, et al: Diffuse uterine adenomyosis: morphologic criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography. Radiology
197:609, 1995 [PubMed: 7480727]

Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al: Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation.
Radiology 199:151, 1996 [PubMed: 8633139]

Reuter KL, Daly DC, Cohen SM: Septate versus bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis. Radiology 172:749, 1989 [PubMed: 2528160]

Romosan G, Valentin L: The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the
literature. Arch Gynecol Obstet 289:705, 2014 [PubMed: 24287707]

Sala E, Rockall A, Freeman S, et al: The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the
radiologist needs to know. Radiology 266:718, 2013

Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, et al: State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 37:381,
2011 [PubMed: 20814874]

Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, et al: Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to
predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 78:70, 1991 [PubMed: 2047071]

Scalea TM, Rodriquez A, Chiu WC, et al: Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus
conference. J Trauma 46:466, 1999 [PubMed: 10088853]

Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, et al: Perineal ultrasound for evaluating the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 85:220,
CAPÍTULO 2: Técnicas
1995 [PubMed: 7824234]utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Page 47 / 50
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Seshadri S, Khalil M, Osman A, et al: The evolving role of saline infusion sonography (SIS) in infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 185:66, 2015
Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, et al: Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to
predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 78:70, 1991 [PubMed: 2047071]

Scalea TM, Rodriquez A, Chiu WC, et al: Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus
Access Provided by:
conference. J Trauma 46:466, 1999 [PubMed: 10088853]

Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, et al: Perineal ultrasound for evaluating the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 85:220,
1995 [PubMed: 7824234]

Seshadri S, Khalil M, Osman A, et al: The evolving role of saline infusion sonography (SIS) in infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 185:66, 2015
[PubMed: 25528732]

Siegelman ES, Outwater EK: Tissue characterization in the female pelvis by means of MR imaging. Radiology 212:5, 1999 [PubMed: 10405714]

Song Y, Yang J, Liu Z, et al: Preoperative evaluation of endometrial carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography. BJOG 116:294, 2009 [PubMed:
19076961]

Stoelinga B, Hehenkamp WJK, Brolmann HAM et al: Real-time elastography for assessment of uterine disorders. Ultrasound Obstet Gynecol 43:218,
2014 [PubMed: 23703939]

Stoelinga B, Hehenkamp WJK, Nieuwenhuis LL, et al: Accuracy and reproducibility of sonoelastography for the assessment of fibroids and
adenomyosis, with magnetic resonance imaging as reference standard. Ultrasound Med Biol 44:1654, 2018 [PubMed: 29784438]

Stumpf PG, March CM: Febrile morbidity following hysterosalpingography: identification of risk factors and recommendations for prophylaxis. Fertil
Steril 33:487, 1980 [PubMed: 7371880]

Subak LL, Hricak H, Powell CB, et al: Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet
Gynecol 86:43, 1995 [PubMed: 7784021]

Taylor LS, Porter BC, Rubens DJ, et al: Three-dimensional sonoelastography: principles and practices. Phys Med Biol 45:1477, 2000 [PubMed:
10870705]

Tempany C, Dou K, Silverman S, et al: Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities report from the Radiological Diagnostic
Oncology Group. Radiology 215:761, 2000 [PubMed: 10831697]

Thurmond AS: Selective salpingography and fallopian tube recanalization. AJR 156:33, 1991 [PubMed: 1898568]

Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al: Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a
multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 23:8794, 2005 [PubMed: 16314639]

Timmerman D, Valentin L, Bourne T, et al: Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 16:500, 2000 [PubMed: 11169340]

Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al: Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the simple rules from the International
Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 214:424, 2016 [PubMed: 26800772]

Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, et al: Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol
12:56, 1998 [PubMed: 9697286]

Tinkanen H, Kujansuu E: Doppler ultrasound findings in tubo-ovarian infectious complex. J Clin Ultrasound 21:175, 1993 [PubMed: 8382219]

Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, et al: Urine leaks and urinomas: diagnosis and imaging guided intervention. Radiographics 23:1133, 2003 [PubMed:
12975505]

Togashi K, Ozasa H, Konishi I: Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MRI. Radiology 171:531, 1989 [PubMed:
2704819]

Troiano R, McCarthy S: Müllerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology 233:19, 2004 [PubMed: 15317956]

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 48 / 50

Twickler
©2021 DM, Forte
McGraw Hill.TB,
All Santos-Ramos R, etTerms
Rights Reserved. al: TheofOvarian Tumor Index
Use • Privacy Policypredicts
• Noticerisk for malignancy. Cancer 86:2280, 1999 [PubMed: 10590369]
• Accessibility

Twickler DM, Moschos E: Ultrasound and assessment of ovarian cancer risk. AJR 194:322, 2010 [PubMed: 20093591]
12975505]

Togashi K, Ozasa H, Konishi I: Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MRI. Radiology 171:531, 1989 [PubMed:
Access Provided by:
2704819]

Troiano R, McCarthy S: Müllerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology 233:19, 2004 [PubMed: 15317956]

Twickler DM, Forte TB, Santos-Ramos R, et al: The Ovarian Tumor Index predicts risk for malignancy. Cancer 86:2280, 1999 [PubMed: 10590369]

Twickler DM, Moschos E: Ultrasound and assessment of ovarian cancer risk. AJR 194:322, 2010 [PubMed: 20093591]

Valentin L: Gray scale sonography, subjective evaluation of the color Doppler image and measurement of blood flow velocity for distinguishing benign
and malignant tumor of suspected adnexal origin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 72:63, 1997 [PubMed: 9076424]

Vellucci F, Regini C, Barbanti C, et al: Pelvic floor evaluation with transperineal ultrasound: a new approach. Minerva Ginecol 70:58, 2018 [PubMed:
28891280]

Wang XW, Tian JW, Wang HK: Diagnostic value of transvaginal color Doppler ultrasound on endometrial lesions. Eur J Gynaecol Oncol 37:842, 2016a

Wang Y, Qian L: Three- or four-dimensional hysterosalpingo contrast sonography for diagnosing tubal patency in infertile females: a systematic
review with meta-analysis. Br J Radiol 89(1063):20151013, 2016b

Weiner Z, Thaler I, Beck D, et al: Differentiating malignant from benign ovarian tumors with transvaginal color flow imaging. Obstet Gynecol 79:159,
1992 [PubMed: 1731278]

Wolfman DJ, Ascher SM: Magnetic resonance imaging of benign uterine pathology. Top Magn Reson Imaging 17:399, 2006 [PubMed: 17417087]

Wong TZ, Jones EL, Coleman RE: Positron emission tomography with 2-deoxy-2-[18F]fluoro-d-glucose for evaluating local and distant disease in
patients with cervical cancer. Mol Imaging Biol 6:55, 2004 [PubMed: 15018829]

Wu HM, Chiang CH, Huang HY, et al: Detection of the subendometrial vascularization flow index by three-dimensional ultrasound may be useful for
predicting the pregnancy rate for patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 79:507, 2003 [PubMed: 12620431]

Wu Y, Peng H, Zhao X: Diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound for ovarian cancer: a meta-analysis. Ultrasound Med Biol 41:967,
2015 [PubMed: 25701533]

Xie M, Zhang X, Yu M, et al: Evaluation of the cervix after cervical conization by transvaginal elastography. J Ultrasound Med 37:1109, 2018 [PubMed:
29044684]

Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, et al: Adnexal masses: accuracy of characterization with transvaginal US and precontrast and postcontrast
MR imaging. Radiology 194:557, 1995 [PubMed: 7824738]

Yamashita Y, Torashima M, Takahashi M: Hyperintense uterine leiomyoma at T2-weighted MR imaging: differentiation with dynamic enhanced MR
imaging and clinical implications Radiology 189:721, 1993

Yitta S, Hecht E, Mausner E, et al: Normal or abnormal? Demystifying uterine and cervical contrast enhancement at multidetector CT. Radiographics
31:647, 2011 [PubMed: 21571649]

Yu NC, Raman SS, Patel M, et al: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics 24:1331, 2004 [PubMed: 15371612]

Zheng W, Chen K, Peng C, et al: Contrast-enhanced ultrasonography vs MRI for evaluation of local invasion by cervical cancer. Br J Radiol
91:20170858, 2018 [PubMed: 30028181]

Zollner U, Specketer MT, Dietl J, et al: 3D-Endometrial volume and outcome of cryopreserved embryo replacement cycles. Arch Gynecol Obstet
286:517, 2012 [PubMed: 22532089]

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 49 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
91:20170858, 2018 [PubMed: 30028181]

Zollner U, Specketer MT, Dietl J, et al: 3D-Endometrial volume and outcome of cryopreserved embryo replacement cycles. Arch Gynecol Obstet
286:517, 2012 [PubMed: 22532089] Access Provided by:

CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Page 50 / 50

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e 3. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas

FLORA VAGINAL NORMAL

La flora vaginal normal de una mujer asintomática en edad de reproducción consiste en múltiples especies aerobias y anaerobias, tanto facultativas
como obligadas. De dicho conjunto, las anaerobias predominan y rebasan en número a las especies aerobias en una proporción aproximada de 10 a 1
(Bartlett, 1977). Estas bacterias coexisten con el hospedador en una relación simbiótica y pueden ser modificadas por acción del microentorno.

Algunas especies bacterianas que residen normalmente en la flora vaginal tienen acceso a zonas altas del aparato reproductor. Dicha zona de la mujer
no es estéril, y la presencia de las bacterias no denota infección activa (Hemsell, 1989; Spence, 1982). En conjunto, estos hallazgos sí ilustran las
posibilidades de infección después de cirugía del aparato reproductor de la mujer, así como la necesidad de profilaxis contra microbios.

pH vaginal

Lo habitual es que el pH vaginal varíe de 4 a 4.5; esto se debe en parte a la producción de ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos orgánicos de la
especie aeróbica grampositiva Lactobacillus. Otras bacterias aportan también estos últimos ácidos que se obtienen a partir del catabolismo
proteínico, y las bacterias anaerobias hacen su aporte por medio de la fermentación de aminoácidos.

El glucógeno, que está presente en la mucosa de la vagina sana, aporta nutrientes para muchas especies de ecosistemas vaginales, y es metabolizado
hasta la forma de ácido láctico (Boskey, 2001). En circunstancias normales, el contenido de glucógeno dentro de las células epiteliales vaginales
disminuye después de la menopausia, y es bajo durante la niñez. Como resultado, las mujeres posmenopáusicas que no reciben reemplazo de
estrógeno y las niñas de corta edad tienen una prevalencia más baja de especies de Lactobacillus y menos producción de ácido en comparación con la
de mujeres en edad de reproducción. Esto lleva a un aumento del pH de la vagina. Para mujeres posmenopáusicas, la hormonoterapia de reemplazo
restituye la población vaginal de lactobacilos, lo cual protege contra patógenos vaginales (Dahn, 2008).

Flora alterada

El cambio de otros elementos de la ecología vaginal puede alterar la prevalencia de diversas especies, y llevar a infección. En el ciclo menstrual se
observan cambios transitorios de la flora, predominantemente durante los primeros días del ciclo, y se supone que están vinculados con cambios
hormonales (Keane, 1997). El líquido menstrual también actúa como una fuente de nutrientes de varias especies bacterianas, y gracias a él proliferan
de un modo exagerado. No queda claro el papel de este fenómeno en la generación de infecciones de la parte alta del aparato reproductor después de
la menstruación, pero podría haber una relación. Por ejemplo, las mujeres que tienen síntomas de infección gonocócica aguda en la parte alta del
aparato reproductor típicamente están menstruando o acaban de concluir su menstruación. Por último, la administración de antibióticos de amplio
espectro puede originar síntomas atribuibles a inflamación causada por Candida albicans u otras especies de Candida, porque erradican otras
especies que tienden a equilibrar la flora vaginal.

Vaginosis bacteriana Gardenella Vaginalis

Este síndrome clínico frecuente, complejo y que se entiende poco, refleja flora vaginal en la cual hay representación excesiva de especies anaerobias,
que incluyen especies de Gardnerella, Prevotella, Mobiluncus y Bacteroides; Atopobium vaginae y bacterias asociadas con vaginosis bacteriana (BV,
bacterial vaginosis), provisionalmente llamadas BVAB1, BVAB2 y BVAB3. Estas tres últimas son bacterias recién reconocidas que se encuentran en
mujeres con vaginosis bacteriana (Fredricks, 2005). Ésta también se relaciona con una reducción importante de especies de Lactobacillus normales.

Las técnicas de secuenciación de gen de RNA ribosomal molecular han ayudado mucho a la clasificación de bacterias específicas dentro de los
ecosistemas de la flora vaginal, que también se llaman microbiota vaginal o biomas vaginales. Hay cinco tipos de microbiota vaginal, denominados
tipos de estado de comunidad (CST, community state types). Los tipos de estado de comunidad se definen por su agrupación específica de especies
determinadas, y una mujer puede categorizarse a uno de estos cinco tipos de estado de comunidad con base en la composición de su microbiota
vaginal (Ravel, 2011). Investigadores han comenzado a cuantificar el riesgo de vaginosis bacteriana por estos grupos de tipos de estado de comunidad.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 1 / 58
En específico,
©2021 McGraw losHill.
tipos AlldeRights
estado de comunidad
Reserved. I, II,ofIIIUse
Terms y V son ricos en
• Privacy lactobacilos.
Policy • Notice En contraste, el grupo IV es una microbiota heterogénea de
• Accessibility
anaerobios estrictos, y se relaciona con vaginosis bacteriana. Los tipos de estado de comunidad varían con la raza, y el tipo IV también es el más
común en mujeres de raza negra sanas, asintomáticas (Fettweis, 2014).
mujeres con vaginosis bacteriana (Fredricks, 2005). Ésta también se relaciona con una reducción importante de especies de Lactobacillus normales.

Las técnicas de secuenciación de gen de RNA ribosomal molecular han ayudado mucho a la clasificación de bacterias específicas dentro de los
Access Provided by:
ecosistemas de la flora vaginal, que también se llaman microbiota vaginal o biomas vaginales. Hay cinco tipos de microbiota vaginal, denominados
tipos de estado de comunidad (CST, community state types). Los tipos de estado de comunidad se definen por su agrupación específica de especies
determinadas, y una mujer puede categorizarse a uno de estos cinco tipos de estado de comunidad con base en la composición de su microbiota
vaginal (Ravel, 2011). Investigadores han comenzado a cuantificar el riesgo de vaginosis bacteriana por estos grupos de tipos de estado de comunidad.
En específico, los tipos de estado de comunidad I, II, III y V son ricos en lactobacilos. En contraste, el grupo IV es una microbiota heterogénea de
anaerobios estrictos, y se relaciona con vaginosis bacteriana. Los tipos de estado de comunidad varían con la raza, y el tipo IV también es el más
común en mujeres de raza negra sanas, asintomáticas (Fettweis, 2014).

Al evaluar los riesgos para vaginosis bacteriana, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) no clasifican a dicha entidad como una
enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease). Sin embargo, un mayor riesgo de ella se asocia con múltiples parejas sexuales
o parejas sexuales nuevas, parejas femeninas y sexo oral, mientras que el uso de condón disminuye el riesgo (Fethers, 2008). Más aún, las tasas de
adquisición de enfermedades de transmisión sexual están aumentadas en las mujeres afectadas con vaginosis bacteriana, y se ha propuesto que la
transmisión sexual puede tener cierta importancia en la patogenia de vaginosis bacteriana recurrente (Atashili, 2008; Bradshaw, 2006; Wiesenfeld,
2003). Otros riesgos potenciales son las duchas vaginales, la raza negra, el tabaquismo y el uso de dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device).

La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de secreción vaginal en mujeres en etapa reproductiva. Entre los síntomas, es característica la
secreción no irritante y fétida, aunque no siempre surge. La vagina por lo regular no muestra eritema, y en la exploración cervicouterina no se detectan
anomalías.

Los criterios diagnósticos clínicos fueron propuestos por primera vez por Amsel y colaboradores (1983) e incluyen: 1) estudio microscópico de una
preparación de secreción vaginal en solución salina; 2) liberación de aminas volátiles producidas por el metabolismo anaerobio, y 3) cuantificación del
pH vaginal. El preparado con solución salina, conocido también como “preparación húmeda” contiene una muestra obtenida con aplicador de la
secreción, mezclada con gotas de solución salina en una laminilla microscópica. Las células clave de la vaginosis son las indicadoras más fiables del
trastorno y fueron descritas por primera vez por Garner y Duker (1955) (figura 3–1). Dichas células del epitelio vaginal contienen muchas bacterias
adheridas, lo cual genera un borde celular mal definido y “granuloso”. Cuando menos 20% de las células epiteliales deben ser del tipo de la vaginosis.
El valor diagnóstico de un resultado positivo de esa prueba para la vaginosis es de 95%.

Figura 3–1.

Microfotografía de una preparación con solución salina en que se identifican las células de la vaginosis. Algunas de estas células pavimentosas están
llenas de bacterias. Las células están cubiertas, al grado de que no se identifican sus bordes ni sus núcleos (flecha). (Reproducida con autorización de
Dr. Lauri Campagna y de Mercedes Pineda, WHNP).

image
La solución de hidróxido de potasio (KOH) a 10% agregada a una muestra de secreciones vaginales recién obtenidas libera aminas volátiles con olor a
pescado, situación que a menudo se denomina de manera coloquial “prueba de la bocanada”. El olor suele manifestarse incluso sin la adición de KOH.
En forma similar, la alcalinidad del líquido seminal y de la sangre son los que originan los señalamientos de fetidez después del coito y con la
menstruación. La detección de células de vaginosis y una prueba de la bocanada positiva constituye un dato patognomónico incluso en personas
asintomáticas.

Un dato característico de la vaginosis bacteriana es que el pH vaginal es <4.5, situación que proviene de la menor producción de ácido por las
bacterias. En forma similar, la infección por Trichomonas vaginalis también se acompaña de proliferación excesiva de anaerobios y la elaboración de
aminas. Por esa razón, la mujer en quien se diagnostica vaginosis bacteriana no debe tener signos microscópicos de tricomonosis.

Utilizada principalmente en estudios de investigación y no en la práctica clínica, la calificación de Nugent es un sistema que se emplea para el
diagnóstico de vaginosis bacteriana. Durante el estudio microscópico de un frotis de secreción vaginal con tinción de Gram, los puntajes se calculan
mediante la valoración de la tinción y la morfología de las bacterias.

Por último, los ensayos de DNA moleculares contra los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en mujeres con vaginosis
bacteriana tienen exactitud idónea (Coleman, 2018). Empero, estas pruebas evalúan para bacterias que también pueden formar parte de la flora
normal en mujeres asintomáticas. Más aún, en comparación con los métodos tradicionales, las pruebas moleculares no han mostrado todavía
resultados de salud superiores, pero el costo que añaden es considerable.

En mujeres con vaginosis bacteriana se han observado algunos resultados adversos en la salud ginecológica, como vaginitis, endometritis,
endometritis posaborto, enfermedad inflamatoria pélvica no asociada a Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, susceptibilidad a adquirir el
virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) e infecciones pélvicas agudas después de cirugía del aparato reproductor,
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 2 / 58
en particular
©2021 McGrawhisterectomía (Atashili,
Hill. All Rights 2008; Larsson
Reserved. 1989,
Terms of Use1991, 1992;Policy
• Privacy Soper,• 1990).
NoticeLas embarazadas que tienen vaginosis bacteriana muestran un
• Accessibility
riesgo mayor de parto prematuro y endometriosis posparto (Hillier, 1995; Watts, 1990).
bacteriana tienen exactitud idónea (Coleman, 2018). Empero, estas pruebas evalúan para bacterias que también pueden formar parte de la flora
normal en mujeres asintomáticas. Más aún, en comparación con los métodos tradicionales, las pruebas moleculares no han mostrado todavía
resultados de salud superiores, pero el costo que añaden es considerable.
Access Provided by:

En mujeres con vaginosis bacteriana se han observado algunos resultados adversos en la salud ginecológica, como vaginitis, endometritis,
endometritis posaborto, enfermedad inflamatoria pélvica no asociada a Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, susceptibilidad a adquirir el
virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) e infecciones pélvicas agudas después de cirugía del aparato reproductor,
en particular histerectomía (Atashili, 2008; Larsson 1989, 1991, 1992; Soper, 1990). Las embarazadas que tienen vaginosis bacteriana muestran un
riesgo mayor de parto prematuro y endometriosis posparto (Hillier, 1995; Watts, 1990).

Se dispone de varios regímenes para mujeres no embarazadas (cuadro 3–1). El más nuevo de ellos es el secnidazol, un 5-nitroimidazol en forma de
gránulos que se toma una vez por vía oral (Schwebke, 2017). Las tasas de cura con los regímenes mostrados en dicho cuadro se encuentran en un
rango de 80%–90% a la semana, pero en término de tres meses, en 30% de las mujeres termina por reaparecer la flora alterada. Muchos de estos casos
guardan relación con contactos heterosexuales (Amsel, 1983; Gardner, 1955; Wilson, 2004). Sin embargo, el tratamiento de los compañeros sexuales
varones no beneficia a las mujeres con este cuadro recurrente y no se recomienda. Asimismo, no se han logrado resultados uniformes con otras
formas de tratamiento como la introducción de lactobacilos, geles vaginales acidificantes y el uso de probióticos (Senok, 2009).

Cuadro 3–1.
Tratamiento de la vaginosis bacteriana con un solo fármaco.

Regímenes recomendados

Metronidazol (Flagyl) 500 mg VO dos veces al día durante 7 días

Gel de metronidazol a 0.75% (Metrogel vaginal) 5 g (1 aplicador completo) por vía intravaginal una vez al día durante 5 días

Crema de clindamicinaa a 2% (Cleocin, Clindesse) 5 g (1 aplicador completo) por vía intravaginal a la hora de acostarse durante 7 días

Regímenes alternativos

Secnidazol (Solosec) 2 g VO 1 vezb

Tinidazol (Tindamax) 2 g VO una vez al día durante 2 días

1 g VO una vez al día durante 5 días

Clindamicina 300 mg VO dos veces al día durante 7 días

Clindamicina, óvulosa (Cleocin) 100 mg por vía intravaginal a la hora de acostarse durante 3 días

a La crema y los óvulos de clindamicina tienen una base oleosa y debilitan los condones y los diafragmas de caucho durante 5 días después de su uso.

b Los gránulos se mezclan con puré de manzana, yogurt o budín; no deben masticarse.

Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Schwebke, 2017.

Hay evidencia limitada que apoya formas específicas de prevenir vaginosis bacteriana. Puede considerarse la alteración de las conductas que
constituyen factores de riesgo antes mencionadas. De éstas, algunos datos sugieren que la eliminación o la disminución del uso de duchas vaginales
puede ser benéfico (Brotman, 2008; Klebanoff, 2010).

ÚLCERAS GENITALES INFECCIOSAS

Una úlcera se define como la pérdida completa de la cubierta epidérmica y la invasión de la dermis subyacente. Por el contrario, la erosión describe la
pérdida parcial de la epidermis sin penetración de la dermis. Una y otra situaciones se diferencian por medio de la exploración clínica. En estos casos
las biopsias por lo común no son útiles, pero si se obtiene material y se realizan, las muestras obtenidas del borde de una lesión nueva son las que
más a menudo aportan datos orientadores. Es importante destacar que es indispensable la toma de material de biopsia si se sospecha un carcinoma, y
la figura 4–2 ilustra dicha técnica.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 3 / 58
En Estados
©2021 Unidos,
McGraw Hill.laAll
mayoría
Rightsde las mujeresTerms
Reserved. sexualmente
of Use •activas
Privacyque presentan
Policy úlceras
• Notice genitales tendrá infección por virus de herpes simple (HSV,
• Accessibility
herpes simplex virus) o sífilis. Rara vez, algunas tendrán chancroide, linfogranuloma venéreo o granuloma inguinal. En esencia todas son de
transmisión sexual y se asocian con riesgo más alto de transmisión de HIV.
Una úlcera se define como la pérdida completa de la cubierta epidérmica y la invasión de la dermis subyacente. Por el contrario, la erosión describe la
pérdida parcial de la epidermis sin penetración de la dermis. Una y otra situaciones se diferencian por medio de la exploración clínica. En estos casos
Access Provided by:
las biopsias por lo común no son útiles, pero si se obtiene material y se realizan, las muestras obtenidas del borde de una lesión nueva son las que
más a menudo aportan datos orientadores. Es importante destacar que es indispensable la toma de material de biopsia si se sospecha un carcinoma, y
la figura 4–2 ilustra dicha técnica.

En Estados Unidos, la mayoría de las mujeres sexualmente activas que presentan úlceras genitales tendrá infección por virus de herpes simple (HSV,
herpes simplex virus) o sífilis. Rara vez, algunas tendrán chancroide, linfogranuloma venéreo o granuloma inguinal. En esencia todas son de
transmisión sexual y se asocian con riesgo más alto de transmisión de HIV.

Como regla general, cuando en una mujer se diagnostica una enfermedad de transmisión sexual se le ofrece diagnóstico para otras enfermedades del
mismo tipo. Esto por lo general comprende pruebas para sífilis, gonorrea e infecciones por HIV, Chlamydia y virus de la hepatitis B. Los contactos
sexuales requieren evaluación, y en ambos casos es necesaria la reevaluación después del tratamiento.

Infección por virus de herpes simple Herpes

El herpes genital es la enfermedad ulcerosa en genitales más prevalente y es una infección viral crónica. Tras cruzar la barrera epitelial, el virus penetra
en las terminaciones de nervios sensitivos y es transportado por un mecanismo retrógrado por los axones hasta el ganglio de la raíz dorsal, en donde
permanece en estado latente durante toda la vida. La reactivación espontánea de la partícula por diversos hechos origina el transporte anterógrado
del virus a la superficie, sitio en donde el virus se desprende con formación de alguna lesión o sin ella. Se ha planteado que algunos mecanismos
inmunes controlan la latencia y la reactivación.

Hay dos tipos de virus de herpes simple, HSV-1 y HSV-2. El HSV-1 es la causa predominante de lesiones orales, y a menudo se adquiere durante la niñez.
Además, el HSV-1 ahora es el agente más frecuente de lesiones genitales en mujeres hispanas y de raza blanca (Bernstein, 2013). Este aumento de la
prevalencia de enfermedad genital por HSV-1 quizá se derive de un incremento de las prácticas sexuales bucogenitales. Otra explicación es que la
adquisición de HSV-1 ha declinado durante la niñez como resultado de la mejora en las condiciones de vida e higiene. Sin exposición previa, esto hace
que las personas que carecen de anticuerpos contra HSV-1 sean susceptibles a la adquisición genital de HSV-1 o HSV-2. Este último causa
principalmente lesiones genitales y es la fuente más común de enfermedad genital en mujeres de raza negra (Fanfair, 2013). En Estados Unidos, de
todas las mujeres de 14 a 49 años de edad 16% ha sufrido una infección genital por HSV-2, y casi 50% es seropositivo para HSV-1 (Bradley, 2014).

La mayoría de las mujeres que han quedado infectadas por HSV-1 o HSV-2 carece de un diagnóstico formal debido a infecciones leves o no
reconocidas. Las pacientes infectadas pueden diseminar virus infeccioso mientras permanecen asintomáticas, y casi todos los casos se deben a la
transmisión por contacto sexual por personas que desconocen su infección. En comparación con los varones, las mujeres presentan síntomas más
graves con la infección primaria y recurrente.

Síntomas

Los síntomas en el cuadro inicial dependen más bien de si la mujer durante el episodio actual mostró o no anticuerpos por alguna exposición previa.
Si la persona no tiene anticuerpos, la tasa de afectación en la paciente expuesta se acerca a 70%. El periodo medio de incubación es de alrededor de
una semana. Incluso 90% de las personas sintomáticas con la primera infección mostrará otro episodio en término de un año.

El virus infecta células epidérmicas viables, cuya respuesta es el eritema y la formación de pápulas. Al morir la célula y mostrar lisis su pared, se forman
vesículas (figura 3–2). El recubrimiento se rompe y queda una úlcera dolorosa. En estas lesiones aparecen costras y cicatriz, pero pueden infectarse de
manera secundaria. Las tres fases de las lesiones son: 1) vesícula, con formación de pústula o sin ella, que dura cerca de una semana; 2) úlcera, y 3)
costra. Es de anticipar que el virus se desprenda y se disemine en las primeras dos fases.

Figura 3–2.

Úlceras herpéticas en genitales. A . Vesículas que surgen antes de ulcerarse. B . Las úlceras puntiformes (izquierda) o “cortadas por cuchillo” (derecha)
son comunes. (Reproducida con autorización de Dr. William Griffith).

image
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En el caso de las úlceras, la persona puede señalar polaquiuria, disuria o
ambas por contacto directo de la orina con las lesiones. En raras ocasiones la hinchazón local es consecuencia de las lesiones vulvares y origina
obstrucción uretral. Las lesiones herpéticas también pueden abarcar la vagina, el cuello del útero, la vejiga, el ano y el recto. Casi siempre se presentan
febrícula, cefalea y mialgias.

La carga viral contribuye sin duda al número, tamaño y distribución de las lesiones. Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben la
proliferación3:viral,
CAPÍTULO y la cicatrización
Infecciones comienza en término de uno a dos días. El tratamiento temprano con un antiviral disminuye la carga dePage
ginecológicas, virus.4 Las
/ 58
©2021
personasMcGraw Hill. All Rights Reserved.
con inmunodepresión Terms
tienen mayor of Use • Privacy
susceptibilidad Policy mala
y presentan • Notice • Accessibility
respuesta inmunitaria y retraso en la cicatrización.

En el caso de una persona que no fue infectada en etapa anterior, tanto el periodo de formación de una lesión nueva como el lapso que media hasta la
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En el caso de las úlceras, la persona puede señalar polaquiuria, disuria o
ambas por contacto directo de la orina con las lesiones. En raras ocasiones la hinchazón local es consecuencia de las lesiones vulvares y origina
obstrucción uretral. Las lesiones herpéticas también pueden abarcar la vagina, el cuello del útero, la vejiga, el ano y el recto. Casi siempreAccess
se presentan
Provided by:
febrícula, cefalea y mialgias.

La carga viral contribuye sin duda al número, tamaño y distribución de las lesiones. Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben la
proliferación viral, y la cicatrización comienza en término de uno a dos días. El tratamiento temprano con un antiviral disminuye la carga de virus. Las
personas con inmunodepresión tienen mayor susceptibilidad y presentan mala respuesta inmunitaria y retraso en la cicatrización.

En el caso de una persona que no fue infectada en etapa anterior, tanto el periodo de formación de una lesión nueva como el lapso que media hasta la
cicatrización son mayores. El dolor persiste en los primeros 7 a 10 días y para la curación se necesitan 2 a 3 semanas. Si hubo exposición a HSV-2, el
episodio inicial es mucho menos grave y el tiempo hasta la curación es de unas dos semanas.

La recidiva después de la primera infección por HSV-2 es frecuente, y casi 66% de las pacientes muestra un pródromo antes de que comience la lesión.
A menudo se describen las parestesias precursoras como prurito u hormigueo en la zona antes de que se forme la lesión. Sin embargo, pueden
aparecer los síntomas prodrómicos sin que se forme una lesión real. Las manifestaciones clínicas en mujeres con recurrencias son más limitadas y
sólo hay síntomas durante aproximadamente una semana.

Diagnóstico

El estándar previo para diagnosticar herpes genital era el cultivo de células. La especificidad es alta, pero la sensibilidad es baja y declina conforme las
lesiones cicatrizan. La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test) es mucho más sensible que el cultivo y permite
detectar DNA de virus de herpes simple diseminado desde epitelios sin lesiones vesiculares (LeFoff, 2014); además, los resultados por lo general están
disponibles en 1 a 2 días. Es importante que un resultado negativo en el cultivo o la reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain
reaction) no significa ausencia de infección herpética. En contraste, los resultados positivos falsos son raros.

El virus de herpes simple está rodeado por glucoproteínas de la cubierta, y la glucoproteína G es el antígeno de interés. Se dispone de ensayos
serológicos para detectar anticuerpos formados contra las glucoproteínas específicas para tipo de virus de herpes simple, como la glucoproteína G2
(HSV-2) o la glucoproteína G1 (HSV-1). La especificidad del ensayo es ≥96%, y la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos contra HSV-2 varía de 80%–
98%. Es importante mencionar que con las pruebas serológicas de detección sólo se solicitan ensayos de anticuerpos para inmunoglobulina G (IgG). Si
bien estas pruebas pueden usarse para confirmar la infección por herpes simple, la seroconversión posterior a la infección inicial tarda unas tres
semanas (Ashley-Morrow, 2003). No se recomiendan pruebas de inmunoglobulina M (IgM). Esto puede llevar a resultados ambiguos porque los
ensayos de IgM no son específicos para tipo, y pueden también resultar positivos durante un brote recurrente. De este modo, en casos clínicos que
resulten evidentes el tratamiento inmediato y las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual adicionales pueden iniciarse después
de realizar únicamente el examen físico.

No se recomienda la detección sistemática de virus de herpes simple por técnicas serológicas en personas asintomáticas. Sin embargo, cabe pensar en
métodos serológicos para detectar virus de herpes simple en personas infectadas por HIV o en mujeres que acuden por primera vez para una
valoración de enfermedades de transmisión sexual, en particular las que tienen múltiples compañeros sexuales o en aquéllas en quienes hay
prevalencia demográfica alta (Fanfair, 2013). También puede aportar mayor información en el tratamiento de parejas que, según se piense, son
discordantes en cuanto a la infección, pero en quienes no se ha confirmado tal dato (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).

Tratamiento

Los CDC proporcionan y actualizan con regularidad pautas para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual; estas guías se encuentran
en el sitio web de los CDC en www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm. En el cuadro 3–2 se lista la terapia antiviral disponible en la actualidad para virus de
herpes simple. Si bien estos fármacos pueden acelerar la curación y disminuir los síntomas, la terapia no erradica virus latente y tampoco afecta las
tasas futuras de infección recurrente. Puede prescribirse analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o, si el dolor es de gran intensidad,
con un narcótico leve, como acetaminofén con codeína. Además, los anestésicos tópicos, como lidocaína en ungüento, pueden brindar alivio. Es
importante la higiene local para prevenir alguna infección bacteriana secundaria.

Cuadro 3–2.
Fármacos orales contra la infección de herpes simple en genitales.

Primer episodio clínico

Aciclovir, 400 mg tres veces al día todos los días durante 7–10 días
o
Aciclovir,
CAPÍTULO 3: 200 mg cinco veces
Infecciones al día durante 7–10 días
ginecológicas, Page 5 / 58
©2021oMcGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Famciclovir (Famvir) 250 mg tres veces al día durante 7–10 días
o
herpes simple. Si bien estos fármacos pueden acelerar la curación y disminuir los síntomas, la terapia no erradica virus latente y tampoco afecta las
tasas futuras de infección recurrente. Puede prescribirse analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o, si el dolor es de gran intensidad,
con un narcótico leve, como acetaminofén con codeína. Además, los anestésicos tópicos, como lidocaína en ungüento, pueden brindar alivio. Es
Access Provided by:
importante la higiene local para prevenir alguna infección bacteriana secundaria.

Cuadro 3–2.
Fármacos orales contra la infección de herpes simple en genitales.

Primer episodio clínico

Aciclovir, 400 mg tres veces al día todos los días durante 7–10 días
o
Aciclovir, 200 mg cinco veces al día durante 7–10 días
o
Famciclovir (Famvir) 250 mg tres veces al día durante 7–10 días
o
Valaciclovir (Valtrex) 1 g dos veces al día durante 7–10 días

Tratamiento episódico contra la enfermedad recurrente

Aciclovir, 400 mg tres veces al día diariamente durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg dos veces al día diariamente durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg tres veces al día diariamente durante 2 días
o
Famciclovir, 125 mg dos veces al día diariamente durante 5 días
o
Famciclovir, 1 g dos veces al día un solo día
o
Famciclovir, 500 mg una vez, para seguir con 250 mg dos veces al día durante dos días
o
Valaciclovir, 500 mg dos veces al día durante tres días
o
Valaciclovir, 1 g una vez al día durante cinco días

Tratamiento inmunodepresor
Aciclovir, 400 mg dos veces al día
o
Famciclovir, 250 mg dos veces al día
o
Valaciclovir, 0.5 o 1 g una vez al día

Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

Es posible que las mujeres con infección establecida por HSV-2 no necesiten terapia si los síntomas son leves y tolerables. En circunstancias ideales, la
terapia episódica para enfermedad recurrente se inicia al menos en el transcurso de un día del brote de la lesión, o durante el periodo prodrómico.
Las pacientes pueden recibir una prescripción previa, de modo que el medicamento esté disponible para comenzar la terapia con el inicio de los
pródromos.

Si los episodios recurren a intervalos frecuentes, una mujer puede elegir terapia supresora diaria, que disminuye 70%–80% las recurrencias (Centers
for Disease Control and Prevention, 2015). La terapia supresora puede eliminar recurrencias y disminuir la transmisión sexual. La dosificación una vez
al día puede dar por resultado el aumento del apego a las indicaciones y un costo más bajo.

Es indispensable dar información a la paciente; los temas específicos son el reconocimiento de pródromos, los desencadenantes de recurrencia,
métodos para disminuir la transmisión sexual, y consecuencias obstétricas. En todas las mujeres, el contagio de la infección puede tener
repercusiones psicológicas importantes y en varios sitios de internet se obtiene información y apoyo para la paciente. El sitio de los CDC
(http://www.cdc.gov/std/Hpers/STDFact-Herpes.htm)
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, es un recurso de utilidad. Page 6 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prevención
for Disease Control and Prevention, 2015). La terapia supresora puede eliminar recurrencias y disminuir la transmisión sexual. La dosificación una vez
al día puede dar por resultado el aumento del apego a las indicaciones y un costo más bajo.

Access Provided by:

Es indispensable dar información a la paciente; los temas específicos son el reconocimiento de pródromos, los desencadenantes de recurrencia,
métodos para disminuir la transmisión sexual, y consecuencias obstétricas. En todas las mujeres, el contagio de la infección puede tener
repercusiones psicológicas importantes y en varios sitios de internet se obtiene información y apoyo para la paciente. El sitio de los CDC
(http://www.cdc.gov/std/Hpers/STDFact-Herpes.htm) es un recurso de utilidad.

Prevención

Las mujeres con herpes genital deben abstenerse de actividad sexual con compañeros no infectados cuando tienen síntomas prodrómicos o lesiones.
El condón de caucho puede disminuir el riesgo de transmisión herpética (Martín, 2009). La terapia supresora con valaciclovir, 0.5 g al día por vía oral,
disminuye la transmisión sexual en casi 50% entre parejas discordantes para HSV-2 (Corey, 2004). Lamentablemente, los ensayos de vacuna preventiva
contra el herpes no han mostrado inmunidad protectora en el tracto genital (Belshe, 2012; Shin, 2013).

Sífilis SIFILIS
Fisiopatología

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, microorganismo fino en forma de espiral con
extremos afilados. Las mujeres expuestas al riesgo máximo son las que pertenecen a grupos socioeconómicos bajos, adolescentes, las que
comenzaron su actividad sexual en edad temprana y aquellas que han tenido numerosos compañeros sexuales. Desde 2001, el número de casos de
sífilis ha aumentado casi cada año en Estados Unidos. En 2017 se reportaron a los CDC (2018a) más de 100 000 casos, que incluyeron todas las etapas.

La evolución natural de la sífilis en pacientes no tratadas puede dividirse en cuatro etapas. De éstas, las sífilis primaria y secundaria representan
infección incidente. En la sífilis primaria la lesión característica es el chancro, en que abundan las espiroquetas. En forma clásica, es una úlcera no
dolorosa aislada que tiene bordes redondeados y elevados y una base no infectada (figura 3–3). Sin embargo, puede mostrar infección secundaria y
ser dolorosa. Los chancros a menudo aparecen en el cuello uterino, la vagina o la vulva, aunque también pueden estar en la boca o alrededor del ano.
El periodo de incubación medio es de tres semanas, pero pueden aparecer lesiones 10 días a tres meses después de la exposición. Sin tratamiento, las
lesiones cicatrizan de manera espontánea en el transcurso de seis semanas.

Figura 3–3.

Chancros sifilíticos vulvares. A las lesiones que yacen directamente una frente a otra al lado opuesto de la línea media vulvar se les suele denominar
lesiones “que se besan”.

image
En el caso de la sífilis secundaria la bacteriemia aparece en término de seis semanas a seis meses después de que surge el chancro. Su signo
característico es una erupción maculopapulosa que abarca todo el cuerpo y que incluye palmas de las manos y plantas de los pies, y mucosas (figura
3–4). Las lesiones mucosas, denominadas parches mucosos, dispersan activamente espiroquetas. En zonas corporales calientes y húmedas, tal
erupción puede producir placas muy infectantes amplias de color rosa o grisáceo, denominadas condilomas planos. Debido a que la sífilis es una
infección sistémica, puede haber otras manifestaciones, como fiebre o malestar general. Con menos frecuencia aparecen disfunción de par craneal,
meningitis, hepatitis, síndrome nefrótico y artritis.

Figura 3–4.

Sífilis secundaria. A . Una paciente con múltiples condilomas planos en los labios genitales. Las pápulas y los nódulos blandos, planos, húmedos, de
color rosado-marrón en el perineo y el área perineal son característicos. (Reproducida con autorización de Dr. George Wendel). B . Paciente con
pápulas queratósicas múltiples en las palmas. En la sífilis secundaria pueden observarse erupciones papuloescamosas diseminadas en las palmas, las
plantas o el tronco. (Reproducida con autorización del Dr. Devin Macias). C . Exantema característico en el torso de esta paciente. (Reproducida con
autorización de Dr. Eddie McCord).

image
Sin tratamiento, las manifestaciones de la sífilis secundaria se resuelven, y se diagnostica sífilis latente con el uso de pruebas serológicas. Durante la
sífilis latente temprana, que se diagnostica en el transcurso de un año después de la infección, los signos y síntomas secundarios pueden recurrir. Se
define a la sífilis latente tardía como el periodo que excede de un año después de la infección inicial.

La sífilis terciaria es la fase de sífilis no tratada que puede surgir incluso 20 años después de la latencia. En esa fase se manifiestan las afectaciones en
el aparato cardiovascular, sistema nervioso central y músculo esquelético. Sin embargo, la afectación cardiovascular y la neurosífilis tienen la mitad de
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 7 / 58
frecuencia en mujeres que en varones.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Diagnóstico
image
Sin tratamiento, las manifestaciones de la sífilis secundaria se resuelven, y se diagnostica sífilis latente con el uso de pruebas serológicas. Durante la
sífilis latente temprana, que se diagnostica en el transcurso de un año después de la infección, los signos y síntomas secundarios pueden recurrir. Se
Access Provided by:
define a la sífilis latente tardía como el periodo que excede de un año después de la infección inicial.

La sífilis terciaria es la fase de sífilis no tratada que puede surgir incluso 20 años después de la latencia. En esa fase se manifiestan las afectaciones en
el aparato cardiovascular, sistema nervioso central y músculo esquelético. Sin embargo, la afectación cardiovascular y la neurosífilis tienen la mitad de
frecuencia en mujeres que en varones.

Diagnóstico

Un diagnóstico definitivo requiere detección directa de espiroquetas dentro de una muestra de una lesión. No obstante, el diagnóstico casi siempre es
presuntivo con el uso de evaluación clínica más pruebas serológicas. Las pruebas serológicas incluyen pruebas tanto no treponémicas como
específicas para treponema. Las dos pruebas no treponémicas son la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la reagina plasmática rápida
(RPR, rapid plasma reagin). Ambas pruebas miden anticuerpos IgM e IgG de la paciente formados contra cardiolipina que se libera a partir de las
células hospedadoras dañadas, y posiblemente también a partir de treponemas. Es notable que estos mismos anticuerpos también pueden
producirse en respuesta a la vacunación reciente, enfermedad febril, embarazo o enfermedades o estados crónicos, como abuso del consumo de
drogas por vía intravenosa, lupus eritematoso sistémico, envejecimiento o cáncer. Todos éstos son fuentes potenciales de resultados positivos falsos
(Larsen, 1995). En presencia de infección verdadera, la seroconversión ocurre hacia las tres semanas, pero puede requerir hasta seis semanas
(Peeling, 2004). De este modo, las mujeres con sífilis primaria muy temprana pueden presentar resultados negativos falsos iniciales en la prueba
serológica.

Cuando la prueba no treponémica resulta positiva, los hallazgos se cuantifican y se expresan como títulos. En el algoritmo de detección tradicional, un
resultado positivo en la prueba no treponémica en una mujer que previamente no ha recibido tratamiento para sífilis dará pie a evaluación clínica y
confirmación con una prueba específica para treponema. Éstas son la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent
treponemal antibody-absorp​tion) o la aglutinación de partícula de Treponema pallidum (TP-PA, Treponema pallidum particle agglutination). Estas
pruebas específicas para especie permanecen positivas de por vida después de que ha ocurrido infección. Si los resultados de pruebas específicas
para Treponema también son positivos, se da tratamiento. En una mujer que previamente ha recibido tratamiento para sífilis, una cuadruplicación
(dos diluciones) del título treponémico sugiere reinfección, y se repite el tratamiento.

En un algoritmo de pruebas de detección “inverso” alternativo, se usa primero una enzima específica para Treponema o inmunoensayo de
quimioluminiscencia (inmunoensayo enzimático [EIA, enzyme immunoassay] o inmunoensayo quimioluminiscente [CIA, chemiluminescence
immunoassay]). Si se encuentran resultados positivos, se realiza una prueba de RPR o de VDRL junto con evaluación clínica para determinar la
cronología de la infección (cuadro 3–3). En este escenario, un resultado positivo en una prueba de detección con inmunoensayo enzimático o
quimioluminiscente refleja infección actual o pasada, porque los anticuerpos específicos para treponema por lo general permanecen positivos de por
vida. Para pacientes con resultados discordantes en las pruebas de detección (EIA/CIA+ y RPR/VDRL–), se realiza aglutinación de partícula de
Treponema pallidum. Si ésta resulta positiva y se carece de documentación de tratamiento previo de sífilis, se administran antibióticos. El manejo de
pacientes con el uso del algoritmo inverso se fundamenta sobre todo en el interrogatorio y los hallazgos físicos con respecto a la enfermedad.

Cuadro 3–3.
Interpretación de pruebas serológicas con el uso de pruebas de detección de sífilis de secuencia inversa.

Prueba VDRL o
TP-PA Interpretaciones posibles
treponémica RPR

No reactiva No 1. Ausencia de sífilis

reactivaa 2. Sífilis muy temprana antes de la seroconversión

Reactivab No reactiva Reactiva 1. Sífilis tratada previa

Reactiva 2. Sífilis sin tratamiento
No 3. Resultado positivo falso en la prueba treponémicac
reactiva

Reactiva Reactiva 1. Sífilis activa

2. Sífilis tratada de forma reciente con títulos no treponémicos que todavía no se han tornado no
reactivos
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, 3. Sífilis tratada con títulos persistentesd Page 8 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

No reactiva Reactivaa 1. Resultado positivo falso en la prueba no treponémica

quimioluminiscente refleja infección actual o pasada, porque los anticuerpos específicos para treponema por lo general permanecen positivos de por
vida. Para pacientes con resultados discordantes en las pruebas de detección (EIA/CIA+ y RPR/VDRL–), se realiza aglutinación de partícula de
Treponema pallidum. Si ésta resulta positiva y se carece de documentación de tratamiento previo de sífilis, se administran antibióticos. ElAccess
manejo de
Provided by:
pacientes con el uso del algoritmo inverso se fundamenta sobre todo en el interrogatorio y los hallazgos físicos con respecto a la enfermedad.

Cuadro 3–3.
Interpretación de pruebas serológicas con el uso de pruebas de detección de sífilis de secuencia inversa.

Prueba VDRL o
TP-PA Interpretaciones posibles
treponémica RPR

No reactiva No 1. Ausencia de sífilis

reactivaa 2. Sífilis muy temprana antes de la seroconversión

Reactivab No reactiva Reactiva 1. Sífilis tratada previa

Reactiva 2. Sífilis sin tratamiento
No 3. Resultado positivo falso en la prueba treponémicac
reactiva

Reactiva Reactiva 1. Sífilis activa

2. Sífilis tratada de forma reciente con títulos no treponémicos que todavía no se han tornado no
reactivos
3. Sífilis tratada con títulos persistentesd

No reactiva Reactivaa 1. Resultado positivo falso en la prueba no treponémica

a Por lo general no se realiza si la prueba treponémica inicial resulta negativa.

b Mediante dos métodos diferentes si la prueba no treponémica es no reactiva.

c Puede observarse en el embarazo o entre inmigrantes con exposición previa a treponematosis endémicas.

d El tratamiento exitoso por lo general se considera con una declinación de cuatro veces de los títulos (p. ej., desde 1:32 hasta 1:8).

RPR, reagina plasmática rápida (rapid plasma reagin); TP-PA, aglutinación de partículas de Treponema pallidum (Treponema pallidum particle agglutination); VDRL,
Venereal Disease Research Laboratory.

Derivado de los Centers for Disease Control and Prevention, 2011.

Después del tratamiento de pacientes diagnosticadas ya sea con el uso del algoritmo tradicional o el inverso, se realizan pruebas no treponémicas
secuenciales. Durante esta vigilancia, en circunstancias ideales se usa el mismo tipo de prueba —sea RPR o VDRL— para que haya consistencia. Se
espera una declinación de cuatro veces del título hacia los 6–12 meses después de la terapia para sífilis primaria o secundaria. Las pacientes con sífilis
latente o que inicialmente presentan títulos bajos de anticuerpos no treponémicos tienen menos probabilidades de alcanzar una disminución de
cuatro veces. Si bien las pruebas no treponémicas por lo general se vuelven no reactivas después de tratamiento, algunas mujeres pueden tener
resultados de título persistentemente bajos. Estas pacientes se describen como serorrápidas.

Tratamiento

La penicilina es el fármaco de primera línea para tratar la infección y se escoge de preferencia la benzatínica. En el cuadro 3–4 se incluyen las
recomendaciones específicas de los CDC (2015) para el tratamiento. En el transcurso de las primeras 24 horas después del tratamiento de enfermedad
temprana puede aparecer una respuesta febril aguda, autolimitada, llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, la cual se relaciona con cefalea y mialgia.

Cuadro 3–4.
Tratamiento de la sífilis.

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 9 / 58

Sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año)
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Régimen recomendado:
Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM una vez
Tratamiento

La penicilina es el fármaco de primera línea para tratar la infección y se escoge de preferencia la benzatínica. En el cuadro 3–4 se incluyen las
recomendaciones específicas de los CDC (2015) para el tratamiento. En el transcurso de las primeras 24 horas después del tratamiento deAccess
enfermedad
Provided by:
temprana puede aparecer una respuesta febril aguda, autolimitada, llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, la cual se relaciona con cefalea y mialgia.

Cuadro 3–4.
Tratamiento de la sífilis.

Sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año)

Régimen recomendado:
Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM una vez
Otros regímenes por vía oral (mujeres no embarazadas alérgicas a la penicilina): doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 2 semanas

Sífilis latente tardía, terciaria y cardiovascular

Régimen recomendado:
Penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía IM cada semana en un total de 3 dosis
Otro régimen por vía oral (mujeres no embarazadas alérgicas a la penicilina): doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 4 semanas

Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

Hasta 10% de la población general puede manifestar una reacción alérgica a penicilinas. El riesgo más bajo tiene relación con preparaciones orales,
mientras que el más alto se vincula con las combinadas con procaína y administradas por vía intramuscular (IM). Para pacientes con alergia a la
penicilina que no pueden vigilarse después de la terapia o en quienes se duda que se apegarán a las indicaciones, se recomiendan pruebas cutáneas,
desensibilización y tratamiento con penicilina benzatínica IM (Wendel, 1985). La desensibilización puede realizarse con relativa seguridad, y se esboza
en el sitio web de los CDC: www.cdc.gov/std/tg2015/pen-allergy.htm.

Después del tratamiento inicial, se observa a las mujeres a intervalos de seis meses para evaluación clínica y repetición de pruebas serológicas. Si no
ocurre la declinación esperada de cuatro veces del título, se considera que hay una posible reinfección o fracaso del tratamiento. Para repetir el
tratamiento se recomienda penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM cada semana durante tres semanas.

Chancroide

Tanto el chancroide como el granuloma inguinal y el linfogranuloma venéreo son enfermedades de transmisión sexual raras en Estados Unidos. De
este modo, cualquier evaluación de enfermedad ulcerosa genital inicia con la práctica de pruebas para excluir sífilis e infección por virus de herpes
simple, que son mucho más frecuentes.

El chancroide se produce por Haemophilus ducreyi y el periodo de incubación posterior a la exposición es de 3–10 días, por lo general. A continuación,
una o más pápulas eritematosas se tornan pustulosas y se ulceran. Estas úlceras genitales son dolorosas y típicamente tienen bordes irregulares
blandos y bases friables. Además, muchos pacientes presentan linfadenopatía inguinal hipersensible. Si son grandes y fluctuantes, estos bubones
pueden supurar y formar fístulas.

Antes, el diagnóstico definitivo requería crecimiento de Haemophilus ducreyi en cultivos celulares, pero ahora el estándar aceptado para el
diagnóstico es una prueba de amplificación de ácido nucleico (Romero, 2017). En Estados Unidos, ninguna PCR de H. ducreyi está autorizada por la
Food and Drug Administration (Copeland, 2016). En cambio, es posible hacer un diagnóstico presuntivo a partir de una tinción de Gram del contenido
de una lesión, que muestra pequeños bastones gramnegativos en una cadena. En circunstancias ideales, primero se eliminan restos superficiales.

Los regímenes para tratamiento recomendados por los CDC (2015) son una dosis única de azitromicina, 1 g por vía oral, o de ceftriaxona, 250 mg IM.
Las opciones de segunda línea, con múltiples dosis, son ciprofloxacina o eritromicina base.

Granuloma inguinal

El granuloma inguinal, también conocido como donovanosis, se origina por la bacteria gramnegativa Klebsiella granulomatis. El periodo de
incubación puede durar días a semanas, y la infección se presenta con nódulos inflamatorios indoloros que progresan a úlceras no hipersensibles,
profusamente vascularizadas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo cual puede dar por resultado formación de tejido cicatrizal que semeja
queloides. Los ganglios linfáticos por lo general están indemnes.

Es difícil cultivar este microorganismo, y se carece de pruebas de PCR para K. granulomatis aprobadas por la FDA (Copeland, 2016). En lugar de eso, el
diagnóstico se
CAPÍTULO confirma mediante
3: Infecciones identificación de cuerpos de Donovan, y aparecen como un “alfiler de seguridad cerrado” durante la evaluación
ginecológicas, Page 10 / 58
©2021 McGraw
citológica Hill. All Rights
al microscopio Reserved.
posterior Terms
a la tinción of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de Wright-Giemsa.

El tratamiento recomendado por los CDC (2015) consta de azitromicina, 1 g una vez a la semana durante al menos tres semanas y hasta que las
El granuloma inguinal, también conocido como donovanosis, se origina por la bacteria gramnegativa Klebsiella granulomatis. El periodo de
incubación puede durar días a semanas, y la infección se presenta con nódulos inflamatorios indoloros que progresan a úlceras no hipersensibles,
profusamente vascularizadas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo cual puede dar por resultado formación de tejido cicatrizal que semeja
Access Provided by:
queloides. Los ganglios linfáticos por lo general están indemnes.

Es difícil cultivar este microorganismo, y se carece de pruebas de PCR para K. granulomatis aprobadas por la FDA (Copeland, 2016). En lugar de eso, el
diagnóstico se confirma mediante identificación de cuerpos de Donovan, y aparecen como un “alfiler de seguridad cerrado” durante la evaluación
citológica al microscopio posterior a la tinción de Wright-Giemsa.

El tratamiento recomendado por los CDC (2015) consta de azitromicina, 1 g una vez a la semana durante al menos tres semanas y hasta que las
lesiones hayan cicatrizado por completo. Los regímenes alternativos son doxiciclina, ciprofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol o eritromicina base.
La mejoría se hace evidente en el transcurso de los primeros días de tratamiento, pero la resolución puede ser prolongada, y se han reportado
recidivas.

Linfogranuloma venéreo

Esta enfermedad genital ulcerosa se produce por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis. Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, las tasas
han aumentado en varones que tienen sexo con individuos del mismo género (Stoner, 2015). La incubación varía de tres días a dos semanas y el
linfogranuloma venéreo (LGV) se divide en tres etapas: 1) pápula indolora pequeña; 2) linfadenopatía regional, y 3) fibrosis anogenitorrectal (Ceovic,
2015). En la etapa primaria, las pápulas iniciales cicatrizan con rapidez y sin formar tejido cicatrizal. Durante la segunda etapa hay agrandamiento
progresivo de los ganglios linfáticos inguinales y femorales. A ambos lados del ligamento inguinal pueden confluir ganglios linfáticos dolorosos, lo
cual crea un “signo del surco”. A continuación los ganglios se pueden romper y derivar a fístulas con drenaje crónico. El malestar general, la fiebre y las
artralgias también pueden ser comórbidos. Durante la tercera etapa, la destrucción de tejido y la formación de tejido cicatrizal son prominentes, y
pueden aparecer secuelas de obstrucción linfática.

El linfogranuloma venéreo puede diagnosticarse por resultados positivos en pruebas para Chlamydia. Específicamente, son idóneos el cultivo o
estudio de inmunofluorescencia o la prueba de amplificación de ácido nucleico de muestras de lesiones genitales, ganglios linfáticos afectados o del
recto. Más aún, un título serológico de Chlamydia >1:64 puede apoyar el diagnóstico. Para el tratamiento, los CDC (2015) recomiendan doxiciclina, 100
mg por vía oral dos veces al día durante 21 días. Un tratamiento alternativo es la eritromicina base.

VAGINITIS INFECCIOSA
La secreción vaginal sintomática refleja más a menudo vaginosis bacteriana, candidosis o tricomonosis. La vaginitis aeróbica es una alteración
recientemente descrita de la microbiota vaginal que conduce a inflamación y secreción. La evaluación de la secreción al microscopio muestra
recuentos incrementados de leucocitos y un número mayor de especies aerobias, pero los recuentos de lactobacilos son menores (Sherrard, 2018).
Esto se describe de forma más amplia en el capítulo 4, (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Trastornos vaginales).

Por lo general, la vaginosis bacteriana desencadena quejas de secreción con olor fétido, sin irritación. Por el contrario, si la secreción anormal se
acompaña de ardor, irritación o prurito vulvar, se diagnostica el cuadro como vaginitis. En 7%–70% de mujeres que señalan secreción vaginal no se
corrobora el diagnóstico definitivo (Anderson, 2004). En aquéllas sin una infección identificable no se planteará un diagnóstico de inflamación ni se
tratarán infecciones. En tales casos, la mujer a veces necesita que se le tranquilice cuando está preocupada por una exposición sexual reciente, y las
pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual pueden ofrecer alivio.

Valoración inicial

Durante los pasos iniciales, el médico obtiene información en cuanto a infecciones vaginales previas y su tratamiento, duración de síntomas, datos
específicos de automedicación con preparados que se obtienen sin receta (OTC) y antecedentes menstruales y sexuales completos. En el capítulo 8
(Hemorragia uterina anormal, Diagnóstico) se incluyen las características principales de los antecedentes menstruales. Los antecedentes sexuales, en
forma típica, incluyen preguntas en cuanto a la edad en que comenzaron las relaciones en la forma de coito, fecha de la actividad sexual más reciente,
número de compañeros recientes, género de tales compañeros, el uso del condón como protección, métodos anticonceptivos, antecedente de
enfermedad de transmisión sexual y tipo de prácticas sexuales (anal, oral o vaginal).

También se efectúa una exploración física minuciosa de la vulva, la vagina y el cuello uterino. Se pueden identificar algunas causas en el consultorio
con el estudio microscópico de la secreción (cuadro 3–5). En primer lugar se revisa una preparación con solución salina, que se describió en apartados
anteriores. Una preparación con hidróxido de potasio (KOH) contiene una muestra de la secreción obtenida por aplicador y mezclada con algunas
gotas de hidróxido de potasio a 10% (KOH); este compuesto permite la turgencia osmótica y la lisis de las membranas de células pavimentosas. Lo
anterior aclara visualmente la imagen microscópica y facilita la identificación de yemas de hongos o hifas que mantienen intactas las paredes
celulares; por último, el análisis del pH vaginal aporta información útil. El pH se estima con tiras colorimétricas con sustancias químicas. Para obtener
CAPÍTULO 3: Infecciones
lecturas adecuadas, ginecológicas,
se presiona
Page 11 / 58
una tira de manera directa en la porción superior de la pared vaginal y se deja en ese sitio unos segundos para que
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
absorba líquido. Una vez que se extrae la tira, se identifica su color y se coteja con el colorímetro en el dispensador de tiras. Es importante señalar que
la sangre y el semen son alcalinos y a menudo aumentarán en forma artificial el pH. Por desgracia, los métodos baratos de laboratorio como los
También se efectúa una exploración física minuciosa de la vulva, la vagina y el cuello uterino. Se pueden identificar algunas causas en el consultorio
con el estudio microscópico de la secreción (cuadro 3–5). En primer lugar se revisa una preparación con solución salina, que se describió en apartados
anteriores. Una preparación con hidróxido de potasio (KOH) contiene una muestra de la secreción obtenida por aplicador y mezclada conAccess Provided by:
algunas
gotas de hidróxido de potasio a 10% (KOH); este compuesto permite la turgencia osmótica y la lisis de las membranas de células pavimentosas. Lo
anterior aclara visualmente la imagen microscópica y facilita la identificación de yemas de hongos o hifas que mantienen intactas las paredes
celulares; por último, el análisis del pH vaginal aporta información útil. El pH se estima con tiras colorimétricas con sustancias químicas. Para obtener
lecturas adecuadas, se presiona una tira de manera directa en la porción superior de la pared vaginal y se deja en ese sitio unos segundos para que
absorba líquido. Una vez que se extrae la tira, se identifica su color y se coteja con el colorímetro en el dispensador de tiras. Es importante señalar que
la sangre y el semen son alcalinos y a menudo aumentarán en forma artificial el pH. Por desgracia, los métodos baratos de laboratorio como los
anteriores no son tan exactos como convendría para un médico (Landers, 2004; Lowe, 2009).

Cuadro 3–5.
Características de algunas infecciones vaginales.

Prueba de
pH
Categoría Síntoma principal Secreción KOH o de la Hallazgos microscópicos
vaginal
“bocanada”

Normal Ninguno Material blanco transparente − 3.8–4.2 NA

Vaginosis Olor que se intensifica después del Material fluido, grisáceo o + >4.5 Células de vaginosis en
bacteriana coito o la menstruación blanquecino, adherente, en cúmulos bacterianos
mayor volumen (preparación en solución
salina)

Candidosis Prurito, ardor y secreción Material blanco, grumoso − <4.5 Hifas y yemas (preparación
con solución de KOH a 10%)

Tricomonosis Secreción espumosa, de olor Material verde amarillento, ± >4.5 Tricomonas móviles
intenso, disuria, prurito, expulsión espumoso, adherente y en (preparación en solución
de gotas de sangre mayor cantidad salina)

Vaginitis Secreción fluida, acuosa, prurito Secreción purulenta − >4.5 Muchos leucocitos
aerobiaa

a Escherichia coli, estreptococos o estafilococos.

KOH, hidróxido de potasio; NA, no aplicable.

En la actualidad está disponible un panel de PCR de laboratorio específico para especies de Candida, T. vaginalis y especies que causan vaginosis
bacteriana (Gaydos, 2017a). Este panel, autorizado por la FDA para su comercialización, muestra mayor sensibilidad que las pruebas clínicas descritas
en párrafos previos (Schwebke, 2018). Sin embargo, además de costo añadido, no está claro cuáles mujeres pueden beneficiarse, porque muchos
casos de vaginitis se pueden diagnosticar únicamente por medios clínicos.

Infección fúngica Candida albicans - moniliasis

C. albicans puede encontrarse en la vagina de pacientes asintomáticas, y es un comensal de la boca, el recto y la vagina. Empero, puede sobrevenir
desequilibrio entre esta levadura y su hospedador, lo que puede llevar a candidosis vulvovaginal. En ocasiones pueden estar involucradas otras
especies de Candida, como C. tropicalis y C. glabrata. La candidosis se observa más a menudo en pacientes con inmunosupresión, diabetes mellitus,
embarazo y uso reciente de antibióticos de amplio espectro (Nyirjesy, 2013). La transmisión sexual es poco común, y es innecesario dar tratamiento a
parejas sexuales.

Con frecuencia, las pacientes con candidosis presentan prurito, ardor, eritema y edema con excoriaciones, vulvares (figura 3–5). Para describir la típica
secreción vaginal se la compara con un material cuajado o como queso cottage. La exploración microscópica de la secreción vaginal con preparados a
base de solución salina y KOH a 10% permiten la identificación de las levaduras. Candida albicans es dimórfico y adopta las dos formas, que son yemas
de levadura e3:hifas.
CAPÍTULO En la vagina
Infecciones puede asumir la forma de un hongo filamentoso (pseudohifas) o levadura germinada con micelio. No se recomienda
ginecológicas, Page 12 / 58
realizar de manera sistemática cultivo
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. de material
Termsvaginal
of Use en busca de
• Privacy Candida
Policy . Sin embargo,
• Notice su práctica puede indicarse en personas en que el
• Accessibility
tratamiento empírico es ineficaz y en mujeres con evidencia de infección, y aun así, ausencia de levaduras microscópicas.
embarazo y uso reciente de antibióticos de amplio espectro (Nyirjesy, 2013). La transmisión sexual es poco común, y es innecesario dar tratamiento a
parejas sexuales.

Access Provided by:

Con frecuencia, las pacientes con candidosis presentan prurito, ardor, eritema y edema con excoriaciones, vulvares (figura 3–5). Para describir la típica
secreción vaginal se la compara con un material cuajado o como queso cottage. La exploración microscópica de la secreción vaginal con preparados a
base de solución salina y KOH a 10% permiten la identificación de las levaduras. Candida albicans es dimórfico y adopta las dos formas, que son yemas
de levadura e hifas. En la vagina puede asumir la forma de un hongo filamentoso (pseudohifas) o levadura germinada con micelio. No se recomienda
realizar de manera sistemática cultivo de material vaginal en busca de Candida. Sin embargo, su práctica puede indicarse en personas en que el
tratamiento empírico es ineficaz y en mujeres con evidencia de infección, y aun así, ausencia de levaduras microscópicas.

Figura 3–5.

Infección por Candida. A . El eritema y edema leves de la vulva afectada crean en la piel una textura un poco coriácea. (Reproducida con autorización de
Dr. Savita Joglekar). B . Candida albicans en una preparación de hidróxido de potasio. Se observan seudohifas en serpentina. (Tomado de Hansfield,
2001, con autorización).

image
Los CDC (2015) clasifican a la candidosis vulvovaginal en formas “no complicada” y “complicada”. Los casos no complicados son esporádicos o poco
frecuentes, y la gravedad de los síntomas es leve a moderada, tal vez causada por C. albicans, en mujeres que no muestran inmunodepresión. Contra
las dos formas de la infección, en el cuadro 3–6 se incluyen presentaciones terapéuticas eficaces. Desde el punto de vista conceptual, la vagina puede
considerarse un reservorio para el cual el tratamiento disminuye la carga infecciosa, mientras que la vulva es el sitio en el que los síntomas se
presentan más a menudo (Donders, 2017). De este modo, varios de los productos mencionados son paquetes combinados que contienen
tratamientos separados tanto para la vagina como para la vulva. Para infección no complicada, los azoles son en extremo eficaces, y las mujeres
requieren seguimiento específico sólo si la terapia fracasa.

Cuadro 3–6.

Fármacos tópicos para el tratamiento de candidosis.a

Fármaco Nombre comercial Formulación Dosificación

Butoconazol Gynazole-1b Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal, una vez

Clotrimazol – Crema vaginal a 1% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días

Trivagizole Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal durante 3 días

Clotrimazol + Lotrisonea Crema vaginal con clotrimazol a 1% con betametasona Aplicación tópica de la crema 2 veces
betametasona a 0.05% al díac

Miconazol – Supositorio vaginal con 100 mg 1 supositorio al día durante 7 días

Monistat 7, Miconazole 7
Monistat 3 LESS MESS
Óvulo
Monistat 3 Supositorios
Monistat 3, Miconazol 3
Monistat 1 LESS MESS
Óvulo
Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Óvulo vaginal con 200 mg 1 óvulo vía vaginal durante 3 días
Supositorio vaginal con 200 mg 1 supositorio vía vaginal durante 3
Crema vaginal a 4% días
Óvulo con 1200 mg 1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Un óvulo vía vaginal, 1 vez

Terconazolb Supositorio vaginal con 80 mg 1 supositorio al día durante 3 días

Crema vaginal a 0.4% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Crema vaginal a 0.8% 1 aplicación vía vaginal durante 3 días

Tioconazol Ungüento vaginal a 6.5% 1 aplicación vía vaginal, 1 vez

a Algunos productos ofrecen una combinación de supositorio/crema para uso intravaginal y en el introito.

b Se requiere prescripción.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 13 / 58
©2021
c
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El uso máximo recomendado es de 2 semanas.

La aplicación indica el contenido completo de un aplicador.

considerarse un reservorio para el cual el tratamiento disminuye la carga infecciosa, mientras que la vulva es el sitio en el que los síntomas se
presentan más a menudo (Donders, 2017). De este modo, varios de los productos mencionados son paquetes combinados que contienen
tratamientos separados tanto para la vagina como para la vulva. Para infección no complicada, los azoles son en extremo eficaces, y las mujeres
Access Provided by:
requieren seguimiento específico sólo si la terapia fracasa.

Cuadro 3–6.

Fármacos tópicos para el tratamiento de candidosis.a

Fármaco Nombre comercial Formulación Dosificación

Butoconazol Gynazole-1b Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal, una vez

Clotrimazol – Crema vaginal a 1% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días

Trivagizole Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal durante 3 días

Clotrimazol + Lotrisonea Crema vaginal con clotrimazol a 1% con betametasona Aplicación tópica de la crema 2 veces
betametasona a 0.05% al díac

Miconazol – Supositorio vaginal con 100 mg 1 supositorio al día durante 7 días

Monistat 7, Miconazole 7
Monistat 3 LESS MESS
Óvulo
Monistat 3 Supositorios
Monistat 3, Miconazol 3
Monistat 1 LESS MESS
Óvulo
Crema vaginal a 2% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Óvulo vaginal con 200 mg 1 óvulo vía vaginal durante 3 días
Supositorio vaginal con 200 mg 1 supositorio vía vaginal durante 3
Crema vaginal a 4% días
Óvulo con 1200 mg 1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Un óvulo vía vaginal, 1 vez

Terconazolb Supositorio vaginal con 80 mg 1 supositorio al día durante 3 días

Crema vaginal a 0.4% 1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Crema vaginal a 0.8% 1 aplicación vía vaginal durante 3 días

Tioconazol Ungüento vaginal a 6.5% 1 aplicación vía vaginal, 1 vez

a Algunos productos ofrecen una combinación de supositorio/crema para uso intravaginal y en el introito.

b Se requiere prescripción.

c El uso máximo recomendado es de 2 semanas.

La aplicación indica el contenido completo de un aplicador.

No obstante, de 10%–20% de las mujeres tiene candidosis complicada. Este término abarca infecciones con recurrencia frecuente o síntomas más
graves, aquéllas por especies no albicans, o aquéllas en pacientes inmunodeprimidas. Pueden obtenerse cultivos para dirigir el cuidado en mujeres
con infección complicada, y puede necesitarse terapia más prolongada para alcanzar curación clínica. Los ejemplos incluyen la terapia intravaginal
local durante 7 a 14 días.

Por definición, la enfermedad recurrente refleja cuatro o más infecciones por Candida durante un año. En el caso de la enfermedad recurrente por C.
albicans, una opción es la aplicación intravaginal local de fluconazol durante 7 a 14 días. Otra alternativa a elegir es la administración oral de dicho
fármaco (Diflucan) en dosis de refuerzo de 100 mg, 150 mg o 200 mg cada 48 horas, hasta un total de tres dosis (días 1, 4 y 7). El régimen supresor de
mantenimiento para evitar recidivas es con fluconazol oral, a razón de 100 a 200 mg a la semana, durante seis meses. Las especies de Candida no
albicans responden de manera menos adecuada a los azólicos tópicos. En los casos de infección recurrente no albicans puede ser exitoso una cápsula
de gelatina con 600 mg de ácido bórico por vía intravaginal al acostarse durante dos semanas. Se pueden adquirir cápsulas prellenadas de venta libre
o se pueden montar cápsulas de gelatina tamaño 0 llenas con ácido bórico en polvo.

Se ha relacionado la terapia con azólicos por vía oral con el aumento sérico de las enzimas hepáticas. Además, se han informado interacciones con
múltiples medicamentos que incluyen ciertos antiácidos, antihipertensivos, anticonvulsivos, antirretrovirales, inmunosupresores y antilipidémicos
(Brüggemann,
CAPÍTULO 3: 2009). En casos
Infecciones en los cuales la terapia oral prolongada no es factible debido a interacciones potenciales, la terapia intravaginal
ginecológicas, Page local 1o
14 / 58
©2021
2 veces McGraw
por semanaHill.puede
All Rights Reserved.
generar Termsclínica
una respuesta of Usesimilar.
• Privacy Policy • Notice • Accessibility

Por último, se han sugerido probióticos como tratamiento o como adjuntos para la terapia tradicional. Sin embargo, la evidencia para apoyar uno u
albicans responden de manera menos adecuada a los azólicos tópicos. En los casos de infección recurrente no albicans puede ser exitoso una cápsula
de gelatina con 600 mg de ácido bórico por vía intravaginal al acostarse durante dos semanas. Se pueden adquirir cápsulas prellenadas de venta libre
o se pueden montar cápsulas de gelatina tamaño 0 llenas con ácido bórico en polvo.
Access Provided by:

Se ha relacionado la terapia con azólicos por vía oral con el aumento sérico de las enzimas hepáticas. Además, se han informado interacciones con
múltiples medicamentos que incluyen ciertos antiácidos, antihipertensivos, anticonvulsivos, antirretrovirales, inmunosupresores y antilipidémicos
(Brüggemann, 2009). En casos en los cuales la terapia oral prolongada no es factible debido a interacciones potenciales, la terapia intravaginal local 1 o
2 veces por semana puede generar una respuesta clínica similar.

Por último, se han sugerido probióticos como tratamiento o como adjuntos para la terapia tradicional. Sin embargo, la evidencia para apoyar uno u
otro papel no es robusta (Xie, 2017). Más aún, se carece de acuerdo sobre la especie bacteriana preferida.

Tricomonosis Tricomoniasis
Esta infección es la enfermedad de transmisión sexual no viral más prevalente en todo el mundo (Newman, 2015), y en una encuesta nacional grande
realizada en Estados Unidos la prevalencia fue de 1.8% en mujeres de 18 a 59 años de edad (Patel, 2018). A diferencia de otras enfermedades de
transmisión sexual, su incidencia al parecer aumenta con la edad (Stemmer, 2018). La mayoría de los varones es asintomática, sin embargo, hasta 70%
de los compañeros de mujeres con tricomonosis vaginal presenta dicho microorganismo en sus vías urinarias (Seña, 2007).

Diagnóstico

El periodo de incubación por T. vaginalis necesita el transcurso de tres días a cuatro semanas, y puede infectar vagina, uretra, endocérvix y vejiga.
Incluso la mitad de las mujeres afectadas por tricomonas no perciben síntomas, y la colonización persiste a veces durante meses a años. Se debe notar
que la tricomonosis se relaciona con un riesgo casi duplicado de adquirir HIV (McClelland, 2007; Laga, 1993). En las personas que señalan molestias, la
secreción vaginal se describe de manera habitual como un material fétido, fluido y de color amarillo verdoso. Además, pueden percibirse disuria,
dispareunia, prurito vulvar, punteado vaginal y dolor en la porción baja del abdomen.

Entre los hallazgos clínicos, la vagina contiene la secreción descrita, y dicho órgano y el cuello uterino muestran hemorragias subepiteliales o “puntos
de color fresa”. Es frecuente que el pH vaginal se encuentre elevado, al igual que el conteo microscópico de leucocitos que se observa en
preparaciones salinas de la secreción. Las tricomonas son protozoos anaerobios ovales un poco más largos que un leucocito, con flagelos en su polo
anterior (figura 3–6). El diagnóstico se confirma con la identificación microscópica de tales parásitos móviles. Sin embargo, con el enfriamiento las
tricomonas son menos móviles, y es necesario identificar el material de las laminillas en término de 10 a 30 minutos (Kingston, 2003; Stoner, 2013). La
inspección de un preparado salino es muy específica, aunque tiene una sensibilidad de apenas 40%–70% (Nathan, 2015; Nye, 2009; Schwebke, 2018).

Figura 3–6.

Tricomonas. A . Microfotografía de un frotis de material vaginal en solución salina, que contiene tricomonas (flechas). También se advierte una escama
y muchos eritrocitos. (Reproducida con autorización de Dr. Lauri Campagna y Rebeca Winn, WHNP). B . Esquema de las características anatómicas de
una tricomona. La movilidad de este parásito depende de sus flagelos.

image
Las pruebas de amplificación de ácido nucleico basadas en el laboratorio para DNA de tricomonas son las más sensibles y específicas (Meites, 2015).
Las muestras idóneas son exudado endocervical, exudado vaginal u orina. Empero, la prueba de amplificación de ácido nucleico añade costo, y los
resultados no están disponibles de inmediato. De manera alternativa, es posible practicar pruebas clínicas en el punto de atención; no obstante,
también añaden costo y no se recomiendan para pacientes asintomáticas. De estas pruebas, la OSOM Trichomonas Rapid Test es un ensayo
inmunocromatográfico que proporciona resultados en 10 minutos; ofrece sensibilidad de 88% y especificidad de 99% (Huppert, 2005, 2007). Con
exactitud similar, en el Solana Trichomonas Assay se utiliza una sonda de hibridación de DNA y da resultados en el transcurso de una hora (Gaydos,
2017b). Si bien estas pruebas moleculares pueden añadir exactitud en comparación con la microscopia, en circunstancias ideales en la selección de la
prueba diagnóstica se toman en cuenta los riesgos y síntomas de la paciente, las capacidades del laboratorio y el costo.

El cultivo y el análisis de sensibilidad a antimicrobianos tiene un papel diagnóstico menor, y se eligen principalmente en casos de infección persistente
o sospecha de fracaso del tratamiento. Para cultivo, el sistema InPouch disponible en el mercado proporciona sensibilidad idónea, especificidad de
100% y disponibilidad de resultados en el transcurso de tres días (Hobbs, 2013). La disponibilidad de medios de Diamond para cultivo es menor, y
requieren siete días, por último, también pueden notarse tricomonas en las laminillas para pruebas de detección por Papanicolaou, cuya sensibilidad
diagnóstica se aproxima a 60% (Wiese, 2000). Si se reportan tricomonas a partir de una prueba de Papanicolaou, se anima a realizar su confirmación
mediante la evaluación microscópica de una preparación con solución salina antes de dar tratamiento (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017b).

Tratamiento
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 15 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los regímenes orales recomendados por los CDC (2015) son metronidazol, 2 g una vez, o tinidazol (Tindamax), 2 g una vez. Aunque cada modalidad es
eficaz, en mujeres colaboradoras un régimen terapéutico de siete días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al día puede ser más eficaz y
100% y disponibilidad de resultados en el transcurso de tres días (Hobbs, 2013). La disponibilidad de medios de Diamond para cultivo es menor, y
requieren siete días, por último, también pueden notarse tricomonas en las laminillas para pruebas de detección por Papanicolaou, cuya sensibilidad
diagnóstica se aproxima a 60% (Wiese, 2000). Si se reportan tricomonas a partir de una prueba de Papanicolaou, se anima a realizar su confirmación
Access Provided by:
mediante la evaluación microscópica de una preparación con solución salina antes de dar tratamiento (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017b).

Tratamiento

Los regímenes orales recomendados por los CDC (2015) son metronidazol, 2 g una vez, o tinidazol (Tindamax), 2 g una vez. Aunque cada modalidad es
eficaz, en mujeres colaboradoras un régimen terapéutico de siete días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al día puede ser más eficaz y
tener menos efectos secundarios (Howe, 2017). Sin embargo, la colaboración de la paciente puede ser inadecuada por la larga duración del
tratamiento. Hasta 12% de las pacientes que toman metronidazol por vía oral pueden presentar náuseas o un sabor metálico desagradable. Debido a
que el fármaco produce efectos similares a los del disulfiram, las pacientes deben abstenerse de ingerir bebidas alcohólicas durante 24 horas después
de recibir metronidazol, y 72 horas después de consumir tinidazol.

Las mujeres afectadas que se tornan asintomáticas o que lo son desde un inicio no requieren reevaluación sistemática. Sin embargo, ocurren
recurrencias en aproximadamente 30% de las pacientes. Es importante notar que la prueba de amplificación de ácido nucleico no permite distinguir
entre tricomonas vivas y muertas (tratadas de manera adecuada). Así, en circunstancias ideales, la repetición de la prueba de amplificación de ácido
nucleico se debe retrasar tres semanas después del tratamiento (Williams, 2014). Se anima a las parejas sexuales a buscar tratamiento, y se recuerda a
las pacientes que se abstengan de tener coito hasta que tanto ellas como sus parejas estén curadas. El uso de condón puede brindar protección.

Con poca frecuencia, las pacientes pueden tener cepas muy resistentes al metronidazol, pero estos microorganismos por lo general son sensibles al
tinidazol. Si no se alcanza curación por medio de una dosis única o después, mediante un periodo de siete días subsiguiente de tratamiento con
metronidazol, se considera el uso de tinidazol por vía oral, 2 g al día durante siete días. En Estados Unidos, si el tratamiento fracasa después de apego
a múltiples regímenes de una semana y se excluye reinfección, se considera la obtención de cultivo y pruebas de sensibilidad con la asistencia de los
CDC (404-718-4141). Los casos de alergia a estos dos nitroimidazoles requieren desensibilización por un especialista (Helms, 2008).

CERVICITIS SUPURATIVA
Neisseria gonorrhoeae Gonorrea
N. gonorrhoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade células epiteliales cilíndricas y de transición del cuello uterino, mientras que deja indemne
el epitelio escamoso vaginal. Muchas mujeres con N. gonorrhoeae cervicouterina no tienen síntomas, y por tal razón es necesario practicar detección
sistemática y periódica de mujeres expuestas a ese riesgo. Entre los factores de riesgo de ser portadora de gonococo y de mostrar una posible
infección en la zona alta del aparato genital que justifican la práctica de detección sistemática están: ≤24 años; enfermedades de transmisión sexual
previas o actuales, compañeros sexuales nuevos o múltiples, un compañero que tiene otros compañeros de manera simultánea o un compañero con
enfermedad de transmisión sexual, no contar con una protección de barrera en personas que no llevan una relación monógama y el sexoservicio
comercial (U.S. Preventive Services Task Force, 2014). No se recomienda la detección sistemática en mujeres con riesgo bajo.

Diagnóstico

La gonorrea sintomática de la parte baja del aparato reproductor de la mujer puede asumir la forma de vaginitis o cervicitis. Las personas afectadas de
esta última suelen describir la expulsión de material vaginal profuso, inodoro, no irritante y de color blanquecino amarillento. La observación
microscópica de la secreción en preparación de solución salina por lo general muestra ≥20 leucocitos por campo de alto poder. Las pacientes pueden
señalar expulsión de sangre vaginal intermenstrual o después del coito, y el paso suave de un aplicador con algodón en el orificio del cuello uterino
suele originar la salida de sangre endocervical. El gonococo puede infectar también las glándulas de Bartholin y Skene, además de la uretra, y puede
ascender al interior del endometrio y la trompa de Falopio y originar infección en la zona alta del aparato reproductor.

En el caso de la identificación del gonococo se dispone de la prueba de amplificación de ácido nucleico, que ha sustituido a los cultivos en casi todos
los laboratorios. Antes se obtenían muestras aceptables sólo del endocérvix o la uretra. Sin embargo, los equipos para colectar pruebas de
amplificación de ácido nucleico actuales permiten la obtención de material de la vagina, el endocérvix o la orina. En las mujeres después de
histerectomía y sin cuello uterino, se reúne una muestra de la primera micción. En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador
en la vagina tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con aplicador en el cuello uterino. Las muestras de orina, a pesar de ser
aceptables, son las menos preferidas en el caso de mujeres con cuello (Centers for Disease Control and Prevention, 2014a). En caso de escoger estas
últimas variantes, se reúne el chorro inicial de orina (no el chorro medio). Cabe hacer notar que estas pruebas de amplificación de ácido nucleico no
están autorizadas por la FDA para la identificación diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea, y en los laboratorios se deben establecer
especificaciones para su realización a fin de satisfacer los estándares para la práctica de este tipo de pruebas a partir de muestras extragenitales. Si no
se dispone de pruebas de amplificación de ácido nucleico para estos tipos de especímenes, se debe obtener los cultivos específicos. En mujeres con
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 16 / 58
síntomas vaginales y que practican el coito anal, debe considerarse aplicar pruebas de detección
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility rectales. En un estudio de clínicas urbanas que
atienden a pacientes con enfermedades de transmisión sexual se encontró que aproximadamente 20% de las infecciones rectales por Chlamydia y
gonorrea pasaría inadvertido si sólo se obtuvieran muestras del cuello uterino, la vagina o de orina (Llata, 2018).
histerectomía y sin cuello uterino, se reúne una muestra de la primera micción. En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador
en la vagina tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con aplicador en el cuello uterino. Las muestras de orina, a pesar de ser
aceptables, son las menos preferidas en el caso de mujeres con cuello (Centers for Disease Control and Prevention, 2014a). En caso de escoger estas
Access Provided by:
últimas variantes, se reúne el chorro inicial de orina (no el chorro medio). Cabe hacer notar que estas pruebas de amplificación de ácido nucleico no
están autorizadas por la FDA para la identificación diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea, y en los laboratorios se deben establecer
especificaciones para su realización a fin de satisfacer los estándares para la práctica de este tipo de pruebas a partir de muestras extragenitales. Si no
se dispone de pruebas de amplificación de ácido nucleico para estos tipos de especímenes, se debe obtener los cultivos específicos. En mujeres con
síntomas vaginales y que practican el coito anal, debe considerarse aplicar pruebas de detección rectales. En un estudio de clínicas urbanas que
atienden a pacientes con enfermedades de transmisión sexual se encontró que aproximadamente 20% de las infecciones rectales por Chlamydia y
gonorrea pasaría inadvertido si sólo se obtuvieran muestras del cuello uterino, la vagina o de orina (Llata, 2018).

Tratamiento

Las recomendaciones de los CDC para la terapia dual en caso de infección cervicouterina, uretral o rectal sin complicaciones se incluyen en el cuadro
3–7. Es importante destacar que la gran propagación de gonococos resistentes a quinolonas en Estados Unidos obligó a que los CDC eliminaran esta
clase de antibióticos de sus guías para las enfermedades de transmisión sexual, y la eficacia cada vez menor de la cefixima la ha colocado como un
fármaco alternativo (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). El tratamiento de la faringitis gonocócica no complicada es similar al régimen
recomendado en el cuadro 3–7. En general no se necesitan cultivos para probar la curación, salvo que se utilice otro fármaco en vez de la ceftriaxona
para atender infección gonorreica faríngea.

Cuadro 3–7.

Tratamiento con dosis única de la infección gonocócica no complicada, de cuello uterino, uretra o recto.a

Régimen recomendado

Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg vía IMb

y además
Azitromicina (Zitromax), 1 g VO 1 vez

Régimen alternativo
Cefixima (Suprax) 400 mg VO 1 vez
y además
Azitromicina, 1 g VO 1 vez

a No necesita corroboración de la cura. Las personas con síntomas persistentes de infección gonocócica o aquéllas en que reaparecen los síntomas poco después

del tratamiento, deben ser revaloradas por medio de cultivo en busca de N. gonorrhoeae. Si se detecta el microorganismo, se envía el cultivo para estudios de
resistencia. En Estados Unidos, si se sospecha que el tratamiento es ineficaz, se notifica a los CDC en término de 24 horas.

b Otras opciones entre las cefalosporinas son: 1) ceftizoxima (Cefizox) 500 mg por vía IM, 2) cefoxitina (Mefoxin) 2 g por vía IM, junto con 1 g de probenecid por vía

oral, o 3) cefotaxima (Claforan) 500 mg por vía IM.

De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

En casos de alergia a una cefalosporina, una opción posible sería una sola dosis oral de gemifloxacina, a razón de 320 mg, a la que se añaden 2 g de
azitromicina. Otro esquema es de una sola dosis de 240 mg de gentamicina por vía IM a la que se agregan 2 g de azitromicina oral. En caso de alergia a
la azitromicina, por lo común basta la ceftriaxona. Sin embargo, si se recurre a otro régimen a base de cefixima, habrá que sustituir la azitromicina por
100 mg de doxiciclina oral dos veces al día durante siete días (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Se practica abstinencia hasta que se
complete la terapia, y hasta que las mujeres y sus parejas sexuales tratadas tengan resolución de los síntomas. Ahora se recomiendan pruebas para
detectar reinfección tres meses después del tratamiento, o en la siguiente oportunidad en el transcurso de 12 meses después del tratamiento. No se
recomienda el muestreo más temprano para prueba de curación, y se plantea el riesgo de identificar gonococos muertos, tratados.

A fin de prevenir enfermedades de transmisión sexual y controlarlas, los CDC han creado guías para terapia acelerada de la pareja (EPT, expedited
part​ner therapy). Esta terapia consiste en el suministro de una prescripción por personas infectadas con una enfermedad de transmisión sexual a sus
parejas sexuales, sin evaluación clínica de las parejas. En circunstancias ideales, la terapia acelerada de la pareja no reemplaza a las estrategias
tradicionales, como remisión estándar de pacientes, cuando éstas se encuentran disponibles. Si bien es aceptable para tratamiento de contactos
heterosexuales con gonorrea o infección por Chlamydia, los datos no apoyan administrar la terapia acelerada de la pareja para tricomonosis o sífilis.
Si bien está autorizada por los CDC, la terapia acelerada de la pareja es ilegal en algunos estados dentro de Estados Unidos. Más aún, el riesgo de litigio
CAPÍTULO 3: Infecciones
en caso de resultados ginecológicas,
adversos Page 17 /de
puede ser alto cuando la situación legal de un centro de atención médica es incierta o está fuera de los estándares 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
práctica comunitarios formalmente aceptados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). La condición legal de la terapia acelerada de la
pareja en cada uno de los 50 estados de Estados Unidos puede encontrarse en: www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm.
A fin de prevenir enfermedades de transmisión sexual y controlarlas, los CDC han creado guías para terapia acelerada de la pareja (EPT, expedited
part​ner therapy). Esta terapia consiste en el suministro de una prescripción por personas infectadas con una enfermedad de transmisión sexual a sus
parejas sexuales, sin evaluación clínica de las parejas. En circunstancias ideales, la terapia acelerada de la pareja no reemplaza a las estrategias
Access Provided by:
tradicionales, como remisión estándar de pacientes, cuando éstas se encuentran disponibles. Si bien es aceptable para tratamiento de contactos
heterosexuales con gonorrea o infección por Chlamydia, los datos no apoyan administrar la terapia acelerada de la pareja para tricomonosis o sífilis.
Si bien está autorizada por los CDC, la terapia acelerada de la pareja es ilegal en algunos estados dentro de Estados Unidos. Más aún, el riesgo de litigio
en caso de resultados adversos puede ser alto cuando la situación legal de un centro de atención médica es incierta o está fuera de los estándares de
práctica comunitarios formalmente aceptados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). La condición legal de la terapia acelerada de la
pareja en cada uno de los 50 estados de Estados Unidos puede encontrarse en: www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm.

Chlamydia trachomatis

Este microorganismo constituye una de las especies causantes de enfermedades de transmisión sexual más prevalentes que se identifican en Estados
Unidos. Su máxima prevalencia aparece en personas <25 años de edad, y alcanzó 4.3% según las estimaciones de encuestas nacionales de 2013 a 2017
(Centers for Disease Control and Prevention, 2018a). En vista de que muchas personas con el microorganismo no tienen síntomas, las mujeres con los
mismos riesgos que obligan a la práctica de detección sistemática de gonorrea, incluidas en la sección previa, son elegibles para detección.

Este parásito intracelular obligado depende de células hospedadoras para su supervivencia. Infecta células del epitelio cilíndrico y la infección de
glándulas endocervicales origina una secreción purulenta o endocervical. El tejido endocervical, de estar infectado, por lo común presenta edema e
hiperemia; también puede surgir uretritis y es notable la disuria.

La inspección microscópica de secreciones en una preparación con solución salina por lo general revela ≥20 leucocitos por campo de alto poder.
Asimismo, se encuentran disponibles pruebas de amplificación de ácido nucleico, cultivo y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA,
enzyme-linked immunosorbent assay) para muestras endocervicales. De éstos, se recomienda la prueba de amplificación de ácido nucleico por su
sensibilidad y especificidad altas, y su viabilidad técnica. También se usan de manera generalizada en combinación, estudios para gonococos y para
clamidios. Como ocurre con los métodos usados en gonorrea, los estuches nuevos para obtención de una prueba de amplificación de ácido nucleico
permiten la reunión específica de material de la vagina, el endocérvix u orina. Las muestras vaginales obtenidas con aplicador tienen la misma
sensibilidad y especificidad que las obtenidas del cuello uterino. En el caso de que exista cuello uterino, el último método preferido es el de muestras
de orina, aunque es aceptable. Sin embargo, en las mujeres después de histerectomía se prefieren las muestras después de la primera orina de la
mañana. Una vez más, estas técnicas moleculares que no incluyen cultivo no han sido aprobadas por la FDA para la identificación diagnóstica de
afectación del recto o la faringe. De nuevo, estas pruebas moleculares no están aprobadas por la FDA para identificación diagnóstica de enfermedad
rectal u orofaríngea, pero en algunos laboratorios se han establecido especificaciones para la práctica de la prueba en muestras extragenitales. Como
se mencionó, se consideran pruebas de detección rectales en mujeres con síntomas vaginales y que practican el coito anal.

En el cuadro 3–8 se describe el tratamiento recomendado para infección por C. trachomatis. La azitromicina tiene la ventaja obvia de apego a las
indicaciones terapéuticas. La azitromicina es un antibiótico macrólido de amplio espectro con actividad contra múltiples bacterias grampositivas y
gramnegativas. La concentración media en el tejido es muchas veces más alta que la que se alcanza en el suero, y persiste varios días (Parnham, 2014).

Cuadro 3–8.
Tratamientos orales de clamidosis

Régimen recomendado
Azitromicina 1 g una vez
o
Doxiciclina 100 mg 2 veces al día, durante 7 días

Regímenes alternativos
Eritromicina base, 500 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Etil succinato de eritromicina, 800 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Levofloxacina (Levaquin), 500 mg 1 vez al día durante 7 días
o
Ofloxacina (Floxin), 300 mg 2 veces al día durante 7 días

De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 18 / 58
©2021
DespuésMcGraw Hill. All
de la terapia deRights Reserved.
infección Termsenofmujeres,
por Chlamydia Use • Privacy Policyse
las pruebas • Notice
repiten•aAccessibility
los tres meses o en la siguiente oportunidad hasta 12 meses
después del tratamiento. Se recomienda abstinencia hasta que la paciente y su(s) pareja(s) reciban tratamiento y sean asintomáticas. Al igual que con
la gonorrea en parejas heterosexuales, la terapia acelerada de la pareja está autorizada por los CDC para pacientes seleccionadas.
se mencionó, se consideran pruebas de detección rectales en mujeres con síntomas vaginales y que practican el coito anal.

En el cuadro 3–8 se describe el tratamiento recomendado para infección por C. trachomatis. La azitromicina tiene la ventaja obvia de apego a las
indicaciones terapéuticas. La azitromicina es un antibiótico macrólido de amplio espectro con actividad contra múltiples bacterias grampositivas y
Access Provided by:
gramnegativas. La concentración media en el tejido es muchas veces más alta que la que se alcanza en el suero, y persiste varios días (Parnham, 2014).

Cuadro 3–8.
Tratamientos orales de clamidosis

Régimen recomendado
Azitromicina 1 g una vez
o
Doxiciclina 100 mg 2 veces al día, durante 7 días

Regímenes alternativos
Eritromicina base, 500 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Etil succinato de eritromicina, 800 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Levofloxacina (Levaquin), 500 mg 1 vez al día durante 7 días
o
Ofloxacina (Floxin), 300 mg 2 veces al día durante 7 días

De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

Después de la terapia de infección por Chlamydia en mujeres, las pruebas se repiten a los tres meses o en la siguiente oportunidad hasta 12 meses
después del tratamiento. Se recomienda abstinencia hasta que la paciente y su(s) pareja(s) reciban tratamiento y sean asintomáticas. Al igual que con
la gonorrea en parejas heterosexuales, la terapia acelerada de la pareja está autorizada por los CDC para pacientes seleccionadas.

Mycoplasma genitalium

Recientemente se ha considerado la importancia de esta bacteria como un riesgo potencial de salud pública por su papel en las enfermedades del
tracto reproductor femenino (Weisenfeld, 2017). La mayoría de las portadoras es asintomática, pero en algunos estudios (mas no en todos) se ha
enlazado con uretritis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) e infecundidad por factor tubario (Lis, 2015). De
este modo, en mujeres con uretritis, cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica, persistente o recurrente, se considera M. genitalium. Ésta tiene un
papel mucho más establecido en la uretritis masculina (Daley, 2014), por tanto, los ginecólogos con mayor frecuencia atienden a la pareja femenina
expuesta de un varón infectado.

En estudios de prevalencia, M. genitalium es común en grupos en riesgo para enfermedades de transmisión sexual (Getman, 2016; Trent, 2018).
Empero, un consenso sobre criterios de pruebas de selección queda obstaculizado por la falta de una prueba de amplificación de ácido nucleico que
esté aprobada por la FDA y se encuentre disponible fuera de un entorno de investigación. En la actualidad, los CDC (2015) comentan que puede
considerarse la práctica de pruebas de amplificación de ácido nucleico para mujeres expuestas a M. genitalium, y el tratamiento de infecciones
identificadas de manera subsecuente. En Europa se encuentran más ampliamente disponibles pruebas de amplificación de ácido nucleico para este
microorganismo. Ahí, las pautas para la práctica de pruebas comprenden mujeres con exposición a enfermedades de transmisión sexual o con
síntomas de infección (Jensen, 2016). En estos casos son apropiadas las muestras de orina obtenidas durante la micción, de la vagina o del endocérvix
(Lillis, 2011).

Sin pruebas diagnósticas específicas, a menudo se da a las mujeres tratamiento empírico para uretritis o cervicitis persistente o para exposición a M.
genitalium. Se recomienda azitromicina, 1 g por vía oral una vez, que es más eficaz que la doxiciclina. Con cierta frecuencia se encuentran cepas
resistentes a antibióticos, y para fracaso del tratamiento puede usarse moxifloxacina, 400 mg por vía oral una vez al día durante 7 a 14 días. Este mismo
régimen de moxifloxacina durante 14 días puede considerarse para mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que no muestran respuesta después
de 7 a 10 días de regímenes estándar y en quienes se detecta M. genitalium (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Manhart, 2015).

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Epi

Con esta infección del tracto reproductor femenino superior puede haber afección de todos los órganos del tracto reproductor. No obstante, el
órgano de importancia, con o sin formación de absceso, es la trompa de Falopio. Debido a que la infecundidad de factor tubario, el embarazo ectópico
CAPÍTULO 3: Infecciones
y el dolor pélvico ginecológicas,
crónico son
Page 19 / 58
secuelas conocidas de infección clínica y subclínica, lo ideal es que los médicos tengan un umbral bajo para diagnosticar
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
enfermedad inflamatoria pélvica y tratarla. Se desconoce la prevalencia verdadera de dicha patología debido a la dificultad para diagnosticar con
exactitud una infección pélvica. Entre las mujeres de 15 a 44 años de edad, la tasa de prevalencia autoinformada en 2013 fue de 4%, que fue inferior a
régimen de moxifloxacina durante 14 días puede considerarse para mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que no muestran respuesta después
de 7 a 10 días de regímenes estándar y en quienes se detecta M. genitalium (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Manhart, 2015).

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Access Provided by:

Con esta infección del tracto reproductor femenino superior puede haber afección de todos los órganos del tracto reproductor. No obstante, el
órgano de importancia, con o sin formación de absceso, es la trompa de Falopio. Debido a que la infecundidad de factor tubario, el embarazo ectópico
y el dolor pélvico crónico son secuelas conocidas de infección clínica y subclínica, lo ideal es que los médicos tengan un umbral bajo para diagnosticar
enfermedad inflamatoria pélvica y tratarla. Se desconoce la prevalencia verdadera de dicha patología debido a la dificultad para diagnosticar con
exactitud una infección pélvica. Entre las mujeres de 15 a 44 años de edad, la tasa de prevalencia autoinformada en 2013 fue de 4%, que fue inferior a
la tasa en 1995 (8.6%) (Kreisel, 2017; Leichliter, 2013). El aumento de las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual es una causa
sugerida de esta declinación (Nelson, 2001; Owusu Edusei, 2010).

La enfermedad inflamatoria pélvica puede clasificarse como aguda, subclínica o crónica. La aguda, que por definición dura <30 días, representa la
mayor parte de los casos. La enfermedad inflamatoria pélvica crónica por lo general se asocia con Mycobacterium tuberculosis o con especies de
Actinomyces, y se describe más adelante.

Microbiología y patogenia

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda clásica se relaciona con infección por N. gonorrhoeae, es secundaria a ésta, y puede aislarse también C.
trachomatis. El gonococo incita una respuesta inflamatoria directa en el endocérvix, el endometrio y la trompa de Falopio humanos, y es uno de los
patógenos verdaderos de las células epiteliales de la trompa de Falopio humana. En contraste, C. trachomatis intracelular no causa una respuesta
inflamatoria aguda, y sobreviene poco daño permanente directo por afección tubaria por Chlamydia (Patton, 1983). Sin embargo, la lesión tisular más
tardía puede depender de mecanismos inmunitarios mediados por células (Tiitinen, 2006). En específico, los antígenos de Chlamydia persistentes
pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad retardada, con formación continua de tejido cicatrizal en las trompas y destrucción de estas
últimas (Toth, 2000). Otra especie que suele encontrarse es T. vaginalis. Se ha descrito la presencia de M. genitalium en mujeres con enfermedad
inflamatoria pélvica, pero su patogenia se entiende de forma menos clara (Baczynska, 2007; Short, 2009). En resumen, los riesgos para enfermedad
inflamatoria pélvica reflejan aquéllos para enfermedades de transmisión sexual. Asimismo, la flora en el tracto reproductivo inferior en mujeres con
enfermedad inflamatoria pélvica y en aquéllas con vaginosis bacteriana incluye predominantemente especies anaerobias. La enfermedad inflamatoria
pélvica comparte una relación con la vaginosis bacteriana, pero la causa no está clara (Ness, 2004, 2005).

A pesar de la relación entre enfermedad inflamatoria pélvica e infección por Chlamydia o gonorrea, en muchos casos de enfermedad inflamatoria
pélvica el cultivo resulta negativo para una enfermedad de transmisión sexual (Burnett, 2012; Goller, 2017). En tales casos se cree que la infección del
tracto superior se origina por bacterias que ascienden desde el tracto reproductivo inferior. Esta ascensión aumenta por la pérdida de las barreras
endocervicales que puede acompañar a la menstruación, la vaginosis bacteriana y la infección por gonococos o Chlamydia. Por último, la extensión
directa desde enfermedad inflamatoria gastrointestinal, en particular un absceso apendicular o diverticular roto, por ejemplo, también puede llevar a
salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica.

Diagnóstico

Enfermedad inflamatoria pélvica subclínica

La enfermedad inflamatoria pélvica subclínica es una infección del tracto genital superior sin síntomas. No constituye un diagnóstico clínico, sino más
bien un calificativo último que se impone a mujeres con infecundidad por un factor tubario, que no tienen antecedentes congruentes con enfermedad
inflamatoria pélvica (Weisenfeld, 2005, 2012). Muchas de las mujeres tienen anticuerpos contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae o ambas (Sellors, 1988;
Tjiam, 1985). En la laparoscopia o en la laparotomía, las mujeres afectadas pueden tener signos de alguna afectación tubaria previa en la forma de
adherencias o hidrosalpinges, pero en su mayor parte, a simple vista las trompas son normales. Sin embargo, en su interior muestran aplanamiento
de la mucosa de sus pliegues, debilitación extensa del epitelio y degeneración celular del epitelio secretor (Patton, 1989).

Enfermedad inflamatoria pélvica aguda

Síntomas y hallazgos físicos

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda se diagnostica ante la presencia de hipersensibilidad uterina, hipersensibilidad de los anexos o
hipersensibilidad con el movimiento del cuello uterino, en tanto que otras causas se excluyen o son poco probables. Uno o más de los signos
siguientes refuerza la especificidad diagnóstica: 1) temperatura >38.3°C medida en la boca; 2) secreción o friabilidad cervicouterina, mucopurulenta; 3)
leucocitos abundantes en el estudio microscópico de las secreciones cervicales en solución salina; 4) aumento de la velocidad de eritrosedimentacion
(ESR, eritrocyte sedimentation rate) o de la proteína C reactiva (CRC, C-reactive protein), y 5) presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis en el
CAPÍTULO
material 3: Infecciones
cervical (Centers for ginecológicas, Page 20 / 58
Disease Control and Prevention, 2015). Por todo lo expuesto, lo habitual es que el diagnóstico de enfermedad
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms
inflamatoria pélvica se base en hallazgos clínicos. of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

En la forma aguda, de manera característica surgen los síntomas durante la menstruación o poco después de ella; consisten en dolor en la mitad
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda se diagnostica ante la presencia de hipersensibilidad uterina, hipersensibilidad de los anexos o
hipersensibilidad con el movimiento del cuello uterino, en tanto que otras causas se excluyen o son poco probables. Uno o más de los signos
Access Provided by:
siguientes refuerza la especificidad diagnóstica: 1) temperatura >38.3°C medida en la boca; 2) secreción o friabilidad cervicouterina, mucopurulenta; 3)
leucocitos abundantes en el estudio microscópico de las secreciones cervicales en solución salina; 4) aumento de la velocidad de eritrosedimentacion
(ESR, eritrocyte sedimentation rate) o de la proteína C reactiva (CRC, C-reactive protein), y 5) presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis en el
material cervical (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Por todo lo expuesto, lo habitual es que el diagnóstico de enfermedad
inflamatoria pélvica se base en hallazgos clínicos.

En la forma aguda, de manera característica surgen los síntomas durante la menstruación o poco después de ella; consisten en dolor en la mitad
inferior del vientre o en la pelvis, secreción vaginal amarillenta o verdosa, expulsión de menstruo profuso, fiebre, náuseas, vómito, diarrea,
dismenorrea y dispareunia. Algunas mujeres también señalan datos que sugieren infección de vías urinarias UTI, urinary tract infection). Por
desgracia, ningún síntoma aislado se acompaña de un signo físico que sea específico de dicha entidad diagnóstica. Por esa causa, cabe considerar
otros orígenes posibles del dolor pélvico agudo que se incluyen en el cuadro 12–1.

Entre dichos hallazgos es frecuente identificar endocervicitis mucopurulenta, y se le puede diagnosticar a simple vista o con estudios microscópicos.
Durante la exploración ginecológica bimanual las personas afectadas mostrarán dolor en órganos pélvicos. El dolor a la palpación del cuello uterino
(CMT, cervical motion tenderness) es desencadenado de manera habitual por los movimientos rápidos de dicho órgano por los dedos del explorador
en la vagina, y ello refleja peritonitis pélvica, y se puede considerar como un procedimiento de “rebote” vaginal. Si la persona tiene peritonitis pélvica a
consecuencia de bacterias y pus exudado en el extremo fimbriado de la trompa al interior de los órganos reproductores, dicho movimiento peritoneal
rápido originará una respuesta dolorosa intensa. Se puede obtener información semejante si el operador percute el fondo de saco con un dedo. Esta
última maniobra por lo general origina dolor menos intenso, porque hay menor distensión del peritoneo inflamado.

La peritonitis abdominal se identifica por el sondeo profundo y la liberación rápida de la mano colocada en el abdomen, es decir, una prueba que
busca el rebote. Como otra posibilidad, se coloca una mano exploradora con la palma contra la zona abdominal media y se desplaza en forma suave y
rápida de manera oscilatoria; ello permitirá identificar peritonitis abdominal con menor molestia para la paciente.

En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica y peritonitis hay afectación sólo de la mitad inferior del vientre. Sin embargo, la inflamación de la
cápsula del hígado que a veces acompaña a la enfermedad inflamatoria pélvica puede ocasionar dolor en el cuadrante superior derecho, trastorno
conocido como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Lo clásico es que los síntomas de esta afectación perihepática consistan en dolor penetrante y
pleurítico del cuadrante superior derecho que acompaña al dolor pélvico. El dolor en la mitad superior del abdomen puede irradiarse al abdomen o al
brazo. Es importante destacar que si durante la exploración hay afectación de todos los cuadrantes abdominales, aumenta la sospecha de que se
rompió un absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess).

Pruebas

En mujeres en edad reproductiva, las complicaciones del embarazo se identifican por la medición de la gonadotropina coriónica humana β en suero u
orina. Se escoge como prueba inicial una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) para descartar hemoperitoneo e identificar el
incremento del número de leucocitos. En personas con náuseas y vómito importantes o el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las cifras de enzimas del
hígado pueden ser normales o con incremento mínimo. Si se obtiene en forma apropiada, el examen general de orina no detectará signos de
infección. En forma típica, la preparación salina del material cervical o vaginal indicará “capas” de leucocitos. En mujeres en quienes se sospecha
enfermedad inflamatoria pélvica aguda se realiza el estudio del material endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se describe
en páginas anteriores. También se completan pruebas de detección para otras enfermedades de transmisión sexual. Si bien una biopsia endometrial
que revela endometritis aguda es un criterio específico, esto se usa principalmente en entornos de investigación. En general, el retraso entre la
recolección y la emisión de informes excluye su utilidad clínica.

Ecografía

En mujeres con intenso dolor espontáneo y provocado del abdomen, quizá sea limitada la apreciación de la zona alta del aparato reproductor durante
el tacto bimanual, y un instrumento de estudio primario es la ecografía. Rara vez se obtienen imágenes de las trompas de Falopio normales. Sin
embargo, en caso de inflamación aguda de dichos órganos se observa hinchazón, oclusión de su diámetro interior en sentido distal, distensión, y se
engruesan sus paredes y los pliegues endosalpíngeos. Entre los signos característicos están: 1) trompa de forma ovoide y distendida llena de líquido
anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento de la trompa de Falopio; 3) tabiques internos incompletos, y 4) aspecto de “rueda dentada” de las trompas
inflamadas cuando se les estudia en corte transversal (Timor-Tritsch, 1998) (figura 3–7). Si se aplica Doppler de color o de potencia se identifica
vascularización importante con flujo sanguíneo de baja impedancia, lo cual refleja hiperemia en el interior de las paredes engrosadas y tabiques de las
trompas (Molander, 2001; Romosan, 2013). También se utiliza ecografía para identificar absceso tuboovárico o descartar otras alteraciones como
origen del dolor. Si la ecografía no lleva a un diagnóstico claro, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ser útil, y en especial
en presencia de dolor en el cuadrante superior izquierdo que sugiere perihepatitis (Kim, 2009). Los datos clásicos de enfermedad inflamatoria pélvica
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 21 / 58
aguda
©2021en estudios
McGraw deAll
Hill. imágenes por tomografía
Rights Reserved. computarizada
Terms son engrosamiento
of Use • Privacy Policy • Notice de la trompa de Falopio y presencia de trabeculación de la grasa
• Accessibility
pélvica (Jung, 2011). Las imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) constituyen una alternativa idónea, aunque se usan con poca
frecuencia.
engruesan sus paredes y los pliegues endosalpíngeos. Entre los signos característicos están: 1) trompa de forma ovoide y distendida llena de líquido
anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento de la trompa de Falopio; 3) tabiques internos incompletos, y 4) aspecto de “rueda dentada” de las trompas
inflamadas cuando se les estudia en corte transversal (Timor-Tritsch, 1998) (figura 3–7). Si se aplica Doppler de color o de potencia se identifica
Access Provided by:
vascularización importante con flujo sanguíneo de baja impedancia, lo cual refleja hiperemia en el interior de las paredes engrosadas y tabiques de las
trompas (Molander, 2001; Romosan, 2013). También se utiliza ecografía para identificar absceso tuboovárico o descartar otras alteraciones como
origen del dolor. Si la ecografía no lleva a un diagnóstico claro, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ser útil, y en especial
en presencia de dolor en el cuadrante superior izquierdo que sugiere perihepatitis (Kim, 2009). Los datos clásicos de enfermedad inflamatoria pélvica
aguda en estudios de imágenes por tomografía computarizada son engrosamiento de la trompa de Falopio y presencia de trabeculación de la grasa
pélvica (Jung, 2011). Las imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) constituyen una alternativa idónea, aunque se usan con poca
frecuencia.

FIGURA 3–7.

Piosalpinge. A . Ecografía transvaginal que muestra un piosalpinge en ambos ovarios como parte de un complejo tuboovárico. B . Imagen de
tomografía computarizada que muestra un piosalpinge tortuoso (flecha) adyacente al útero (Ut).

image

Laparoscopia

Históricamente, en los países escandinavos se practica laparoscopia en toda mujer en quien se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica, para
confirmar el diagnóstico. Esta situación se confirma si se detectan hiperemia de la serosa tubaria, edema de la pared de la trompa y exudado
purulento que sale de los extremos franjeados de las trompas, situación denominada piosalpinge, y acumulación de tal material en el fondo de saco.
Hadgu y colaboradores (1986), debido a esta práctica habitual, integraron criterios que en el preoperatorio anticipan enfermedad inflamatoria pélvica
aguda y analizaron su validez por la ausencia o presencia de enfermedad en laparoscopia. Los criterios incluyeron: 1) mujer soltera; 2) tumoración en
anexos; 3) edad <25 años; 4) temperatura >38°C; 5) presencia de N. gonorrhoeae en material cervical; 6) secreción purulenta por vagina, y 7) ESR ≥15
mm/h. El diagnóstico clínico preoperatorio de enfermedad inflamatoria pélvica tuvo una exactitud de 97% si se cumplían los siete criterios. Por tal
razón, ante los riesgos de la laparoscopia es razonable utilizar los hallazgos clínicos solos para diagnosticar enfermedad inflamatoria pélvica. En casos
en que el cuadro inicial no es tan claro, a veces se necesita laparoscopia para descartar otros cuadros, como apendicitis o torsión de anexos.

Absceso tuboovárico

Al haber infección se puede adherir la trompa de Falopio inflamada y supurativa al ovario. En la ecografía, si se identifican la trompa y el ovario se
utiliza el término complejo tuboovárico. En caso de haber inflamación se pierden los planos hísticos, así como la posibilidad de distinguir entre los dos
órganos, y se aplica el término absceso tuboovárico. En general, este trastorno es unilateral y puede abarcar estructuras vecinas, como asas
intestinales, vejiga y anexos contralaterales. Con la evolución del absceso, el debilitamiento estructural ulterior puede hacer que se rompa y surja
peritonitis que puede ser letal. A pesar de que la enfermedad inflamatoria pélvica constituye una causa importante de absceso tuboovárico, éste
también puede surgir después de apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o cirugía.

En el cuadro clásico, las mujeres con absceso tuboovárico presentan signos de enfermedad inflamatoria pélvica y se palpa una masa en anexos o en el
fondo de saco. En la imagen ecográfica, la masa tiene paredes irregulares gruesas, zonas de ecogenicidad mixta, tabiques y ecos internos nacidos de
residuos (figura 3–7). Si el cuadro clínico no es claro, la tomografía computarizada puede agregar información. Además de las cualidades que acaban
de describirse, la masa a menudo muestra cambios inflamatorios circundantes en la tomografía computarizada. El absceso periapendicular es un
imitador frecuente. Los hallazgos que favorecen la identificación de un absceso tuboovárico son entrada de la vena ovárica derecha a la masa,
posición de la masa posterior al mesovario, trabeculación de la grasa pélvica contralateral y engrosamiento de los ligamentos uterosacros (Hiller,
2016). Las imágenes por resonancia magnética suelen mostrar una masa pélvica compleja con intensidad de señal baja en secuencias ponderadas en
T1 e intensidad de señal heterogéneamente alta en secuencias ponderadas en T2. Las imágenes por resonancia magnética no se utilizan de manera
sistemática para el diagnóstico de absceso tuboovárico, pero pueden ser útiles y muestran mayor exactitud que la tomografía computarizada para
distinguir entre absceso tuboovárico y neoplasias ováricas (Fan, 2018).

Los microorganismos que suelen cultivarse a partir de muestras abdominales son Escherichia coli y especies de Bacteroides, Peptostreptococcus y
Streptococcus (Landers, 1983). De este modo, para el manejo inicial de un absceso tuboovárico no roto se seleccionan antibióticos de amplio espectro
que incluyen cobertura anaeróbica. La mayoría de las mujeres con un absceso tuboovárico mostrará respuesta a antibioticoterapia IV sola, y evita la
necesidad de drenaje. Es de esperarse que los resultados sean mejores con regímenes antimicrobianos en combinación, y los CDC (2015)
recomiendan en casos de absceso tuboovárico que se complica a enfermedad inflamatoria pélvica, incluir los regímenes IV mencionados en el cuadro
3–9. Se continúa la administración parenteral de antimicrobianos hasta que la mujer esté afebril 24 horas, y de preferencia, 48 a 72 horas. En la
transición a la vía oral se combinan 100 mg de doxiciclina con metronidazol en dosis de 500 mg, dos veces al día, o 450 mg de clindamicina cuatro veces
al día, hasta completar un ciclo de 14 días.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 22 / 58
©2021
CuadroMcGraw
3–9. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tratamiento parenteral recomendado de enfermedad inflamatoria pélvica.
Streptococcus (Landers, 1983). De este modo, para el manejo inicial de un absceso tuboovárico no roto se seleccionan antibióticos de amplio espectro
que incluyen cobertura anaeróbica. La mayoría de las mujeres con un absceso tuboovárico mostrará respuesta a antibioticoterapia IV sola, y evita la
necesidad de drenaje. Es de esperarse que los resultados sean mejores con regímenes antimicrobianos en combinación, y los CDC (2015)
recomiendan en casos de absceso tuboovárico que se complica a enfermedad inflamatoria pélvica, incluir los regímenes IV mencionados Access en el Provided
cuadroby:
3–9. Se continúa la administración parenteral de antimicrobianos hasta que la mujer esté afebril 24 horas, y de preferencia, 48 a 72 horas. En la
transición a la vía oral se combinan 100 mg de doxiciclina con metronidazol en dosis de 500 mg, dos veces al día, o 450 mg de clindamicina cuatro veces
al día, hasta completar un ciclo de 14 días.

Cuadro 3–9.
Tratamiento parenteral recomendado de enfermedad inflamatoria pélvica.

image

Para mujeres que no han mejorado en término de dos a tres días de tratamiento, están indicadas las modificaciones del régimen antimicrobiano. De
manera alternativa, el drenaje puede proporcionar una muestra para guiar la individualización del tratamiento antibiótico. Más aún, el drenaje más
antibioticoterapia puede considerarse como un tratamiento inicial para abscesos más grandes (≥7 cm) (Dewitt, 2010; Gjelland, 2005; Reed, 1991). La
evacuación puede lograrse con intervención quirúrgica o sin ella. El drenaje con orientación radiológica muestra invasión mínima y con él se ahorran a
la paciente riesgos mayores que conllevan la anestesia general y la cirugía. En términos generales, es posible drenar las acumulaciones pélvicas por las
vías transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal con orientación tomografía computarizada o ecográfica, y analgesia adecuada (figura 3–
8). Según el tamaño del absceso y sus características, se puede extraer el contenido por medio de aspiración con aguja o la colocación de una sonda
fina y drenaje a corto plazo. Las contraindicaciones son: una vía no segura para el absceso, inestabilidad hemodinámica o coagulopatía importante no
corregible (American College of Radiology, 2018). En casos resistentes en que es imposible realizar estas medidas conservadoras está justificada
típicamente la laparoscopia exploradora o la laparotomía. En mujeres con rotura de absceso tuboovárico aguda se necesita cirugía de extrema
urgencia y los objetivos son el drenaje del absceso, la eliminación de tejidos necróticos y lavado de la cavidad peritoneal.

Figura 3–8.

Absceso tuboovárico. A . Tomografía computarizada que demuestra drenaje percutáneo de un absceso tuboovárico. B . El catéter en cola de cerdo se
enrolla para permanecer en su sitio a fin de permitir el drenaje continuo.

image
Como ocurre con los demás abscesos, el drenaje es el elemento decisivo para la mejoría clínica. A pesar de que sería una maniobra tentadora en la
laparotomía, no es necesaria la extracción del tejido con absceso, salvo que afecte el parénquima del ovario, la cual es una situación rara. Abrir en
forma programada los planos peritoneales protectores y otros hísticos para extraer tejidos (en particular el útero) en presencia de una infección
aguda, no mejora los resultados de la paciente en comparación con el drenaje percutáneo. La infección circunscrita a un órgano, como la piosalpinge,
reacciona mucho mejor a los antimicrobianos por su riego sanguíneo y linfático adecuado; esto es cierto incluso si está unida al ovario vecino. Existe
mayor probabilidad, no obstante, de que un absceso en el fondo de saco, entre asas o multiloculado necesite drenaje. Esto se debe a su mayor
tendencia a que los riegos sanguíneo y linfático sean deficientes y una respuesta menos rápida a los antimicrobianos.

Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica

Los mejores resultados se logran con el diagnóstico oportuno y rápido, así como las medidas terapéuticas apropiadas. El objetivo primordial del
tratamiento es erradicar bacterias, aliviar síntomas y evitar secuelas. El daño o la oclusión de las trompas que son consecuencia de infección pueden
culminar en infecundidad. Las cifras después de un episodio se acercan a 10%; después de dos episodios a 20%, y de tres o más episodios, a 40%
(Westrom, 1992). Asimismo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 4%, 8% y 14% después de 1, 2 o 3 episodios, respectivamente (Joesoef, 1991).
Otras secuelas son dolor pélvico crónico, infección recurrente y absceso crónico.

No se requiere antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria para todas las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica. Empero, algunos criterios
predicen mejor resultado para ciertas pacientes (cuadro 3–10).

Cuadro 3–10.
Indicaciones sugeridas para el tratamiento parenteral de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Embarazo
Fiebre alta
Sospecha de absceso
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
Diagnóstico incierto
Page 23 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Peritonitis generalizada
Ineficacia de las medidas ambulatorias
(Westrom, 1992). Asimismo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 4%, 8% y 14% después de 1, 2 o 3 episodios, respectivamente (Joesoef, 1991).
Otras secuelas son dolor pélvico crónico, infección recurrente y absceso crónico.

No se requiere antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria para todas las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica. Empero, algunos criterios
Access Provided by:
predicen mejor resultado para ciertas pacientes (cuadro 3–10).

Cuadro 3–10.
Indicaciones sugeridas para el tratamiento parenteral de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Embarazo
Fiebre alta
Sospecha de absceso
Diagnóstico incierto
Peritonitis generalizada
Ineficacia de las medidas ambulatorias
Incumplimiento del tratamiento farmacológico
Recuento leucocítico >15 000 células/mm3
Náuseas/vómito que impiden la administración de fármacos orales

Otra decisión clínica posible comprende el manejo de un dispositivo intrauterino coexistente. En las primeras tres semanas después de la colocación
del dispositivo, la mujer tiene un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica por dicho cuerpo extraño. Después de esos lapsos se consideran
como causales otros riesgos de enfermedad inflamatoria pélvica. En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que utilizan dispositivo
intrauterino, las preocupaciones teóricas incluyen que un dispositivo coexistente podría empeorar la infección o retrasar la resolución. El médico
puede decidirse por la extracción del dispositivo, pero las evidencias refuerzan la posibilidad de dejarlo durante el tratamiento en mujeres
hospitalizadas, con enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Tepper, 2013). De manera
típica, las enfermedades graves justifican la extracción del dispositivo intrauterino. Las mujeres con dispositivo o sin él son tratadas con regímenes de
antibióticos similares; sin embargo, si no mejoran en término de 48 a 72 horas, se extraerá el dispositivo.

Tratamiento por vía oral

En mujeres cuyo cuadro inicial fue leve o moderado, el tratamiento extrahospitalario y el intrahospitalario generan resultados comparables. La
administración de fármacos orales también es adecuada en pacientes con infección por HIV y enfermedad inflamatoria pélvica. Este grupo tiene la
misma especie identificada, en comparación con las que no tienen infección por HIV, y su respuesta al tratamiento es similar.

Si las mujeres presentan una enfermedad más grave que la moderada, necesitarán hospitalización. Para mujeres tratadas en forma ambulatoria, un
estudio mostró que cumplieron con 70% de las dosis prescritas, y menos de 50% de sus días de tratamiento ambulatorio (Dunbar-Jacob, 2004). Por lo
tanto, en caso de tratamiento ambulatorio puede ser conveniente que la primera dosis sea parenteral. Las mujeres tratadas en forma ambulatoria
serán revaloradas después de unas 72 h por contacto telefónico o en persona. Si no reaccionan a los fármacos orales en ese lapso, se comienza el
tratamiento parenteral intrahospitalario o extrahospitalario si se cuenta con atención hogareña de enfermería. Ello supone que el diagnóstico se
confirmó en la revaloración.

En el cuadro 3–11 se incluyen recomendaciones específicas de tratamiento planteadas por los CDC. Se piensa que los anaerobios actúan en forma
importante en la zona alta de las vías genitales, y que deben ser tratados. En consecuencia, se puede agregar metronidazol para mejorar la protección
contra ellos. Si la mujer tiene vaginosis bacteriana o tricomonosis, se necesitará agregar metronidazol, aunque tal vez no se haga durante 14 días.

Cuadro 3–11.
Tratamiento ambulatorio de enfermedad inflamatoria pélvica.

Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg por vía IM una veza,b

y además
Doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 14 días
con o sin
Metronidazol (Flagyl) 500 mg VO 2 veces al día durante 14 días

a En vez de la ceftriaxona se puede utilizar una vez cefoxitina (Mefoxin), 2 g por vía IM con 1 mg de probenecid oral.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 24 / 58
©2021
b
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En vez de ceftriaxona se pueden utilizar otras cefalosporinas parenterales de la tercera generación por vía IM en una sola dosis, como ceftizoxima o cefotaxima.

IM, intramuscular.
confirmó en la revaloración.

En el cuadro 3–11 se incluyen recomendaciones específicas de tratamiento planteadas por los CDC. Se piensa que los anaerobios actúan en forma
importante en la zona alta de las vías genitales, y que deben ser tratados. En consecuencia, se puede agregar metronidazol para mejorar la protección
Access Provided by:
contra ellos. Si la mujer tiene vaginosis bacteriana o tricomonosis, se necesitará agregar metronidazol, aunque tal vez no se haga durante 14 días.

Cuadro 3–11.
Tratamiento ambulatorio de enfermedad inflamatoria pélvica.

Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg por vía IM una veza,b

y además
Doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 14 días
con o sin
Metronidazol (Flagyl) 500 mg VO 2 veces al día durante 14 días

a En vez de la ceftriaxona se puede utilizar una vez cefoxitina (Mefoxin), 2 g por vía IM con 1 mg de probenecid oral.

b En vez de ceftriaxona se pueden utilizar otras cefalosporinas parenterales de la tercera generación por vía IM en una sola dosis, como ceftizoxima o cefotaxima.

IM, intramuscular.

De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.

Tratamiento parenteral

Cualquier mujer que cumpla con los criterios señalados en el cuadro 3–10 será hospitalizada para tratamiento parenteral durante 24 horas, como
mínimo. Después de ese lapso, si es posible, el mismo tratamiento en el hogar será una opción razonable. De manera alternativa, se puede proceder al
egreso de una mujer que muestra respuesta clínica a los antibióticos por vía parenteral iniciales, y se le puede prescribir uno de los regímenes orales
que se presentan en el cuadro 3–11.

En el cuadro 3–9 se incluyen las recomendaciones para la antibioticoterapia parenteral contra enfermedad inflamatoria pélvica. Con tales antibióticos
se obtiene biodisponibilidad casi idéntica por las vías oral y parenteral de la doxiciclina, pero la segunda vía origina daño cáustico a las venas. Muchos
estudios clínicos prospectivos han indicado que cualquiera de las cefalosporinas solas señaladas, sin doxiciclina, lograrán la cura clínica. Por esa
razón, la administración de esta última se reservará hasta que la mujer pueda tomar medicamentos orales. La recomendación consiste en continuar la
administración parenteral 24 horas después de mejoría clínica, que se continúa con 100 mg de doxiciclina oral dos veces al día hasta completar 14
días. Como otra posibilidad, si se utiliza la vía IV del régimen de gentamicina/clindamicina, la transición a un fármaco oral durante 14 días puede incluir
a la clindamicina por vía oral cuatro veces al día o doxiciclina a razón de 100 mg dos veces al día.

Enfermedad inflamatoria pélvica crónica

Se define como enfermedad inflamatoria pélvica que dura más de 30 días, y una causa es Actinomyces israelii. Ésta es una bacteria grampositiva, de
crecimiento lento, anaerobia, que forma parte de la flora genital endógena de mujeres sanas (Persson, 1984). La infección y el absceso pélvicos son
raros, incluso en quienes se identifica que albergan las bacterias.

En presencia de infección, los hallazgos son fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y sangrado o secreción vaginal anormal. Actinomyces es
sensible a penicilinas. Se requiere administración prolongada de antibióticos por vía parenteral durante 4 a 6 semanas, seguida por antibióticos
orales durante 6 a 12 meses.

Algunos han encontrado especies de Actinomyces con mayor frecuencia en la flora vaginal de usuarias de dispositivo intrauterino, y las tasas de
colonización aumentan con la duración del uso de este dispositivo (Curtis, 1981). Actinomyces también se identifica en frotis de Papanicolaou, y
Fiorino (1996) citó una incidencia de 7% en usuarias de dispositivo intrauterino, en comparación con <1% en no usuarias. En ausencia de síntomas, el
hallazgo incidental de Actinomyces en una muestra de Papanicolaou puede manejarse de manera conservadora. Otras opciones idóneas son terapia
con antibióticos orales extendida con el dispositivo intrauterino colocado, retiro del dispositivo, o retiro de éste seguido por terapia con antibióticos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Las revisiones realizadas por Lippes (1999) y Westhoff (2007) apoyan la retención del
dispositivo intrauterino y observación. Si aparecen signos o síntomas de infección en una mujer que alberga Actinomyces el dispositivo se extrae, y se
instituye terapia antimicrobiana.

Aun cuando 3:
CAPÍTULO es Infecciones
rara en Estados Unidos, la salpingitis y la endometritis pueden originarse por tuberculosis pulmonar. Se cree que Mycobacterium
ginecológicas, Page 25 / 58
tuberculosis se transmite por la sangre, peroTerms
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. la ascensión
of Use puede ser Policy
• Privacy una ruta factible.
• Notice Es importante que, cuando hay presencia de infección, una
• Accessibility
masa pélvica asociada, ascitis, inflamación del epiplón y punteado o engrosamiento peritoneal pueden imitar la diseminación peritoneal de una
enfermedad maligna. Una vez diagnosticado, el tratamiento se coordina mejor con un infectólogo.
hallazgo incidental de Actinomyces en una muestra de Papanicolaou puede manejarse de manera conservadora. Otras opciones idóneas son terapia
con antibióticos orales extendida con el dispositivo intrauterino colocado, retiro del dispositivo, o retiro de éste seguido por terapia con antibióticos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Las revisiones realizadas por Lippes (1999) y Westhoff (2007) apoyan la retención del
Access Provided by:
dispositivo intrauterino y observación. Si aparecen signos o síntomas de infección en una mujer que alberga Actinomyces el dispositivo se extrae, y se
instituye terapia antimicrobiana.

Aun cuando es rara en Estados Unidos, la salpingitis y la endometritis pueden originarse por tuberculosis pulmonar. Se cree que Mycobacterium
tuberculosis se transmite por la sangre, pero la ascensión puede ser una ruta factible. Es importante que, cuando hay presencia de infección, una
masa pélvica asociada, ascitis, inflamación del epiplón y punteado o engrosamiento peritoneal pueden imitar la diseminación peritoneal de una
enfermedad maligna. Una vez diagnosticado, el tratamiento se coordina mejor con un infectólogo.

VERRUGAS Y PÁPULAS INFECCIOSAS

Verrugas genitales externas Virus del Papiloma Humano
Estas lesiones se originan por infección por virus del papiloma humano (HPV), y 86% de los casos de verrugas genitales se deriva de HPV 6 u 11
(Garland, 2009). A partir de una base de datos grande de una compañía de seguros, la incidencia varió de 0.1 a 0.3% en mujeres en edad fértil (Flagg,
2018). Es lógico que la incidencia de verrugas genitales es más baja en quienes recibieron previamente una vacuna contra el HPV. La prevención de
verrugas genitales es una indicación para la vacuna nonavalente (Gardasil), que protege contra nueve serotipos de HPV, incluso 6 y 11 (cuadro 1–4).

El aspecto de las verrugas en genitales varía desde pápulas planas o lesiones clásicas verrugosas exofíticas, denominadas condilomas acuminados
(figura 3–9) (Beutner, 1998). Las verrugas en genitales externos pueden surgir en algunas partes de la zona inferior del aparato reproductor, la uretra,
el ano o la boca. Por lo común son asintomáticas, pero a veces son pruriginosas o dolorosas según su tamaño y el sitio en que están. En forma típica,
se diagnostican por inspección clínica. No es necesaria la toma de material de biopsia, salvo que se sospeche una neoplasia coexistente, que el
diagnóstico no sea claro o que la paciente esté inmunodeprimida (Park, 2015). De forma similar, no se necesita la serotipificación de HPV para el
diagnóstico sistemático.

Figura 3–9.

Condilomas acuminados. Se identifican verrugas exofíticas en los labios mayores del perineo.

image
Los condilomas acuminados pueden no cambiar o pueden mostrar resolución espontánea, y no hay certeza del efecto del tratamiento en la futura
transmisión de virus. Sin embargo, muchas mujeres prefieren su extirpación y es posible retirar o destruir las lesiones por ablación con bisturí, aguja
electroquirúrgica, crioterapia o ablación con láser. Como otra posibilidad, pueden aplicarse fármacos tópicos para la resolución de las lesiones por
varios mecanismos (cuadro 3–12). Uno de ellos, la crema de imiquimod a 5% (Aldara), es un fármaco inmunomodulador tópico contra verrugas
genitales (Yan, 2006). Asimismo, una crema de imiquimod a 3.75% (Zyclara) es eficaz (Baker, 2011). El imiquimod aumenta la producción local de
citocinas estimulantes de la inmunidad para promover una respuesta contra HPV (Miller, 1999). Otro agente modulador de la inmunidad por vía tópica
es un ungüento de sinecatequinas (Veregen) derivadas de extractos de hoja de té verde (Meltzer, 2009; Tatti, 2008). El podofilox, también llamado
podofilotoxina, es un fármaco antimitótico que altera la actividad viral al inducir necrosis local de tejido. Está disponible en una solución o gel a 0.5%
(Condylox), y la paciente puede aplicarlo por sí misma (Komericki, 2011; Yan, 2006). La resina de podofilina en concentración mayor a 10% a 25% ya no
es un régimen recomendado debido a riesgos de toxicidad sistémica. De los otros fármacos, el ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético son
proteolíticos y se aplican de manera seriada en las verrugas. El interferón intralesional, la terapia fotodinámica o el cidofovir por vía tópica son
regímenes alternativos de segunda línea listados por los CDC (2015). Todos los tratamientos tópicos que se mencionan en esta sección pueden dar por
resultado irritación de la piel, lo cual a veces puede requerir recesos en el tratamiento.

Cuadro 3–12.
Tratamiento recomendado de verrugas genitales externas.

Aplicado por la paciente

Imiquimod en crema a 5% (Aldara). Se aplica una capa delgada y se frota hasta que se absorbe, una vez al día a la hora de acostarse, 3 veces a la semana,
durante hasta 16 semanas. Después de 6 a 10 h, se lava el área con jabón y agua.
o
Imiquimod en crema a 3.75% (Zyclara). Se aplica una capa delgada 1 vez al día a la hora de acostarse, durante hasta 8 semanas. Después de 8 h, se lava el
área con jabón y agua.
o
Podofilox en solución o gel a 0.5% (Condylox). La solución se aplica con un hisopo o el gel se aplica con un dedo en verrugas genitales 2 veces al día
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 26 / 58
durante 3 días, seguidos por 4 días sin terapia. Este ciclo se repite hasta 4 veces. El área tratada no debe exceder 10 cm2, y el volumen total de podofilox se
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
limita a 0.5 mL/día.
o
es un régimen recomendado debido a riesgos de toxicidad sistémica. De los otros fármacos, el ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético son
proteolíticos y se aplican de manera seriada en las verrugas. El interferón intralesional, la terapia fotodinámica o el cidofovir por vía tópica son
regímenes alternativos de segunda línea listados por los CDC (2015). Todos los tratamientos tópicos que se mencionan en esta sección pueden dar por
Access Provided by:
resultado irritación de la piel, lo cual a veces puede requerir recesos en el tratamiento.

Cuadro 3–12.
Tratamiento recomendado de verrugas genitales externas.

Aplicado por la paciente

Imiquimod en crema a 5% (Aldara). Se aplica una capa delgada y se frota hasta que se absorbe, una vez al día a la hora de acostarse, 3 veces a la semana,
durante hasta 16 semanas. Después de 6 a 10 h, se lava el área con jabón y agua.
o
Imiquimod en crema a 3.75% (Zyclara). Se aplica una capa delgada 1 vez al día a la hora de acostarse, durante hasta 8 semanas. Después de 8 h, se lava el
área con jabón y agua.
o
Podofilox en solución o gel a 0.5% (Condylox). La solución se aplica con un hisopo o el gel se aplica con un dedo en verrugas genitales 2 veces al día

durante 3 días, seguidos por 4 días sin terapia. Este ciclo se repite hasta 4 veces. El área tratada no debe exceder 10 cm2, y el volumen total de podofilox se
limita a 0.5 mL/día.
o
Sinecatequinas en ungüento a 15% (Veregen). Se aplica una tira de 0.5 cm en cada verruga con un dedo 3 veces al día, durante hasta 16 semanas. No se
elimina por lavado y se debe evitar el contacto sexual cuando el ungüento está presente.
Administrado por el médico
Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Se repiten las aplicaciones cada 1 a 2 semanas.
o
Ácido tricloroacético (TCA) o ácido bicloroacético (BCA) a 80% a 90%. Se aplica una pequeña cantidad sólo en las verrugas y se permite que se seque,
lo cual crea una “congelación” blanca. Esto se repite cada semana, si es necesario. Si se aplica una cantidad excesiva, se espolvorea talco o polvo para
hornear, o se aplica jabón líquido en el área tratada para eliminar el ácido que no ha hecho reacción.
o
Extirpación quirúrgica con tijeras, escisión por rasurado, raspado o aguja electroquirúrgica.

De los tratamientos escogidos, ningún dato sugiere la superioridad de uno respecto del otro. Por tanto, en términos generales, los tratamientos se
escogen con base en las circunstancias clínicas y las preferencias de la paciente y el médico (Werner, 2017). Es importante destacar que ninguna
opción terapéutica, ni siquiera la extirpación quirúrgica, conlleva tasas de 100% de eliminación total. En realidad, las tasas de eliminación varían de
30% a 80%, y sobre tal base, las recurrencias son frecuentes después del tratamiento, en particular en mujeres portadoras de HIV. Se considera la
posibilidad de realizar una biopsia en el caso de lesiones atípicas o recalcitrantes, que pueden albergar una neoplasia intraepitelial concomitante
(Massad, 2011).

Molusco contagioso

Esta infección de la piel se origina por el virus del molusco contagioso, que se transmite por contacto directo entre un ser humano y otro o por fómites
infectados. El contagio por molusco contagioso ocurre en tanto las lesiones no se resuelven, y es característico un periodo de incubación de 2 a 7
semanas. La infección da lugar a múltiples pápulas del color de la piel, de 2 a 5 mm, con umbilicación central (figura 3–10). Éstas se encuentran con
mayor frecuencia en la vulva, los muslos o las nalgas.

Figura 3–10.

Molusco contagioso. Las lesiones en los labios son pápulas del color de la piel abombadas, con umbilicación central.

image
Por lo general, estas pápulas se diagnostican mediante inspección visual sola. Cuando el diagnóstico no es claro, se considera biopsia. En el aspecto
histológico, la lesión en forma de copa clásica tiene capas basales normales, pero los queratinocitos de la superficie adquieren cuerpos de molusco
eosinofílicos que contienen partículas de virus. De manera alternativa, el material de una lesión se puede recolectar con un hisopo, aplicarse en una
laminilla, y enviarlo para tinción diagnóstica. Con esto, los cuerpos de molusco son diagnósticos.

Muchas de las lesiones muestran regresión espontánea en término de 6 a 12 meses. Si la paciente prefiere su extirpación, es posible tratarlas por
medio de crioterapia,
CAPÍTULO coagulación
3: Infecciones electroquirúrgica con aguja o raspado con la punta de una aguja, en el centro umbilicado. Estos métodos
ginecológicas, Pageno27han
/ 58
demostrado
©2021 resultados
McGraw Hill. All superiores al ser comparados
Rights Reserved. con •laPrivacy
Terms of Use cicatrización
Policyespontánea. Puede considerarse el uso de algunos fármacos por vía tópica
• Notice • Accessibility
que se usan para verrugas genitales (Tyring, 2003). No obstante, ningún tratamiento único es superior. De éstos, el imiquimod por vía tópica es
ineficaz y puede causar reacciones graves en el sitio de aplicación (Van der Wouden, 2017).
Por lo general, estas pápulas se diagnostican mediante inspección visual sola. Cuando el diagnóstico no es claro, se considera biopsia. En el aspecto
histológico, la lesión en forma de copa clásica tiene capas basales normales, pero los queratinocitos de la superficie adquieren cuerpos de molusco
eosinofílicos que contienen partículas de virus. De manera alternativa, el material de una lesión se puede recolectar con un hisopo, aplicarse en una
Access Provided by:
laminilla, y enviarlo para tinción diagnóstica. Con esto, los cuerpos de molusco son diagnósticos.

Muchas de las lesiones muestran regresión espontánea en término de 6 a 12 meses. Si la paciente prefiere su extirpación, es posible tratarlas por
medio de crioterapia, coagulación electroquirúrgica con aguja o raspado con la punta de una aguja, en el centro umbilicado. Estos métodos no han
demostrado resultados superiores al ser comparados con la cicatrización espontánea. Puede considerarse el uso de algunos fármacos por vía tópica
que se usan para verrugas genitales (Tyring, 2003). No obstante, ningún tratamiento único es superior. De éstos, el imiquimod por vía tópica es
ineficaz y puede causar reacciones graves en el sitio de aplicación (Van der Wouden, 2017).

INFESTACIONES PRURIGINOSAS
Escabiosis

Sarcoptes scabiei infesta la piel y origina una erupción muy pruriginosa. Este parásito tiene forma de cangrejo pequeño y la hembra penetra en la piel
y permanece en ella unos 30 días y agranda sus madrigueras. Deposita cada día varios huevos que comienzan a brotar después de 3 a 4 días. Los
parásitos en un inicio cavan sus propias galerías, y en unos 10 días se transforman en adultos reproductivos. El número de adultos que aparecen en un
paciente promedio es de una docena. La transmisión sexual es la causa más probable de la infección inicial, pero los contactos dentro del mismo
domicilio pueden infectarse. Las viviendas compartidas o atestadas representan otro riesgo.

Las galerías son túneles finos elevados de la piel que miden 5 a 10 mm de largo. La reacción por hipersensibilidad tardía (tipo 4) a los parásitos, sus
huevos y heces, surge y ocasiona pápulas eritematosas, vesículas o nódulos, relacionados con las galerías cutáneas. Sin embargo, puede surgir
infección secundaria y esconder tales trayectos. Los sitios de infestación más frecuentes incluyen las manos, las muñecas, los codos, la ingle y los
tarsos. El síntoma más predominante en tales zonas son el prurito y los cambios dermatológicos.

La prueba definitiva obliga al raspado por la galería con un bisturí y mezclar los fragmentos en aceite de inmersión en una laminilla para estudio
microscópico. Un signo que confirma el diagnóstico es identificar los parásitos, los huevos, fragmentos de estos últimos o bolitas de heces (figura 3–
11). Un fármaco recomendado para el tratamiento es la crema de permetrina a 5% (Elimite). Se aplica una capa delgada desde el cuello hasta abajo y se
presta atención a las zonas pruriginosas en las manos, los pies y genitales. Lo ideal es tratar a todos los miembros de la familia, con excepción de niños
menores de dos años. Unas 8 a 14 horas después de la aplicación, la persona tomará un baño de regadera o de tina para eliminar el fármaco. Se
necesita una sola aplicación. Otra opción sería ivermectina (Stromectol), a razón de una dosis inicial de 200 µg/kg, que se repite dos semanas después.
Es importante lavar la ropa de cama y la ropa personal recién usada para evitar reinfecciones. Otra opción es el uso de loción de lindano a 1%, pero es
menos preferida porque se relaciona con convulsiones. El uso de un antihistamínico puede ayudar a reducir el prurito, y también se puede tratar con
crema a base de hidrocortisona en adultos o con emolientes o sustancias lubricantes en lactantes. Si se infectan estas lesiones puede requerirse el
uso de antibióticos que actúen directo contra la flora de la piel.

Figura 3–11.

Imágenes microscópicas de Sarcoptes scabiei. A . Se observa un ácaro antes de eclosionar. B . Ácaro eclosionado. C . Cubiertas de huevos remanentes
después de la eclosión, y partículas fecales más pequeñas.

image

Pediculosis

Los piojos son pequeños ectoparásitos que miden cerca de 1 mm (figura 3–12). Tres especies infestan a los seres humanos y son el piojo corporal
(Pediculus humanus), la ladilla (Phthirus pubis) y el piojo de la cabeza (Pediculus humanus capitis). Los piojos se fijan a la base del cabello humano
con pequeñas garras cuyo diámetro varía de una especie a otra. Es este diámetro de cada garra lo que determina el sitio de infestación. Por eso las
ladillas se sitúan en el vello púbico y cabello de diámetro similar al que está en las axilas y la cara, incluidas las pestañas y las cejas. Las ladillas púbicas
se transmiten durante el contacto sexual, en tanto que los parásitos de la cabeza y el cuerpo se transmiten cuando se comparten objetos personales
como peines, cepillos y ropas.

Figura 3–12.

Phthirus pubis. A . Se observan ladillas púbicas adheridas al vello. Además, se identifican liendres en la forma de pequeños puntos oscuros adheridos
al vello púbico. (De Morse, 2003, con autorización). B . Microfotografia de Phthirus pubis. Las extremidades en forma de garra están dispuestas en
forma óptima para fijarse al tallo de los cabellos. (De Birnbaum, 2010, con autorización).
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 28 / 58
image McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
©2021
Cada hembra adulta deposita unos cuatro huevos al día, que quedan adheridos a la base de los cabellos. La incubación dura cerca de un mes. Los
huevos adosados, denominados liendres, quedan unidos al cabello lejos de la línea cutánea conforme evoluciona el crecimiento de cada apéndice
como peines, cepillos y ropas.

Figura 3–12.

Access Provided by:

Phthirus pubis. A . Se observan ladillas púbicas adheridas al vello. Además, se identifican liendres en la forma de pequeños puntos oscuros adheridos
al vello púbico. (De Morse, 2003, con autorización). B . Microfotografia de Phthirus pubis. Las extremidades en forma de garra están dispuestas en
forma óptima para fijarse al tallo de los cabellos. (De Birnbaum, 2010, con autorización).

image
Cada hembra adulta deposita unos cuatro huevos al día, que quedan adheridos a la base de los cabellos. La incubación dura cerca de un mes. Los
huevos adosados, denominados liendres, quedan unidos al cabello lejos de la línea cutánea conforme evoluciona el crecimiento de cada apéndice
capilar. Se necesita una lupa para identificar las ladillas. También es posible examinar microscópicamente mechones sospechosos de vello púbico o
ropas para identificar los parásitos característicos. Los piojos dependen de alimentarse de forma frecuente con sangre humana, y los piojos del pubis
deben desplazarse para encontrar nuevos sitios de fijación. El principal síntoma por la fijación y mordedura de piojos es el prurito.

Algunos pediculicidas sólo matan piojos adultos, mientras que otros también son ovicidas. Basta una sola aplicación para que sea eficaz, pero se
recomienda una segunda dosis en término de siete a 10 días para destruir los nuevos parásitos. Los enjuagues en crema o los champús que se
obtienen sin receta (OTC) contienen permetrina a 1% (Nix) o piretrinas con butóxido de piperonilo (Rid, Pronto, R&C). Deben permanecer 10 minutos
en las zonas afectadas. Otros regímenes planteados por los CDC (2015) son la loción de malation a 0.5% (Ovide) aplicada durante 8 a 12 horas.
Asimismo, 250 µg de ivermectina oral/kg de peso una vez es útil y se puede repetir en término de dos semanas.

En casos escogidos se usa el champú de lindano a 1%, pero también, como se sabe, no se prefiere por sus posibles efectos neurotóxicos. Por último,
existe el problema de tratar la pediculosis de pestañas y cejas; el mejor tratamiento de estas áreas consiste en aplicar petrolato (Vaseline) con un
aplicador de algodón por la noche y eliminarla por la mañana. Se necesita lavar las ropas de cama y las personales infectadas y secarlas en un aparato
con un ciclo de secado por calor.

Aun a pesar del tratamiento, es posible que el prurito continúe, y puede aliviarse con antihistamínicos orales, crema antiinflamatoria tópica, o ambos.
Se evalúa a la paciente después de una semana a fin de documentar la erradicación de piojos. Si las lesiones muestran infección secundaria, puede
necesitarse terapia con antibiótico. Se anima a realizar pruebas de detección para otras enfermedades de transmisión sexual. Otros miembros de la
familia y contactos sexuales requieren evaluación para buscar infestación.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

La cistitis aguda explica casi todas las infecciones bacterianas de vías urinarias inferiores. Éstas son mucho más frecuentes en mujeres que en varones
debido a su anatomía pélvica. Las bacterias ascienden desde la uretra corta, colonizada, y entran con facilidad a la vejiga y después, quizá, a los
riñones. El coito aumenta la inoculación de la vejiga. Asimismo, dado que la vulva y el recto húmedos y calientes están en estrecha proximidad, esto
contribuye a la contaminación. De hecho, la especie de bacteria que se aísla con mayor frecuencia a partir de cultivos de orina infectada es E. coli.
Otras especies identificadas son Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Staphylococcus saprophyticus (Czaja, 2007; Echols, 1999). Una vez en la
vejiga, las bacterias pueden ascender dentro de los uréteres hacia la pelvis renal y causar infección de las vías urinarias superiores. De forma menos
frecuente, el parénquima renal puede quedar infectado por microorganismos que son transportados por la sangre, en especial durante bacteriemia
estafilocócica.

Cistitis bacteriana aguda

Diagnóstico

En presencia de cistitis bacteriana aguda, las quejas frecuentes en mujeres no embarazadas, inmunocompetentes, por lo demás sanas, son disuria,
polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar, hematuria e incontinencia. Cuando hay uno o más de estos síntomas la probabilidad de infección es de
50%. Esto aumenta a 90% en ausencia de síntomas de vaginitis (Bent, 2002). Si la paciente lo prefiere, la mayoría de los casos puede tratarse con base
únicamente en los síntomas para un episodio aislado de cistitis bacteriana aguda no complicada; sin embargo, se dan instrucciones a las pacientes de
que la fiebre >38°C y la persistencia o recurrencia de hematuria, disuria y polaquiuria, a pesar de tratamiento, ameritan más atención.

En mujeres con infecciones complicadas o recurrentes, o con síntomas persistentes o nuevos durante el tratamiento, el examen físico puede brindar
información (cuadro 3–13). Por ejemplo, la hematuria en una mujer posmenopáusica puede reflejar sangrado cervicouterino, uterino o del colon, que
es más evidente para ellas en el momento de la micción. De modo similar, el ardor al orinar puede indicar vulvitis. Junto con el examen, se obtienen
examen general de orina y urocultivo si existe sospecha de infección complicada.

Cuadro 3–13.
Exclusiones de la cistitis “sin complicaciones”.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 29 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Diabetes
Embarazo
En mujeres con infecciones complicadas o recurrentes, o con síntomas persistentes o nuevos durante el tratamiento, el examen físico puede brindar
información (cuadro 3–13). Por ejemplo, la hematuria en una mujer posmenopáusica puede reflejar sangrado cervicouterino, uterino o del colon, que
es más evidente para ellas en el momento de la micción. De modo similar, el ardor al orinar puede indicar vulvitis. Junto con el examen, seAccess
obtienen
Provided by:
examen general de orina y urocultivo si existe sospecha de infección complicada.

Cuadro 3–13.
Exclusiones de la cistitis “sin complicaciones”.

Diabetes
Embarazo
Inmunodepresión
Síntomas que duran >7 días
Hematuria en posmenopáusica
En fecha reciente, infección de vías urinarias o cirugía urológica
Anomalías urológicas corroboradas
Alta reciente de un hospital o un asilo
Temperatura corroborada mayor de 38°C
Dolor abdominal o pélvico, náuseas, vómito
Síntomas de vaginitis (secreción vaginal, irritación de la vulva)
Síntomas persistentes a pesar de que hayan transcurrido >3 días de tratamiento de la infección de vías urinarias

Para que la muestra de cultivo aporte datos útiles, es necesario reunirla de manera correcta. Por lo regular basta una muestra de orina del chorro
medio con “toma limpia”. Se explican a la mujer los pasos de la obtención de la muestra de orina y las maniobras que conlleva, planeadas para evitar
la contaminación por otras bacterias de la vulva, la vagina y el recto. Detectar más de una especie bacteriana en un cultivo de orina denota por lo
regular contaminación durante la obtención de la muestra. En primer lugar, la mujer separa los labios mayores y aplica con una gasa un antiséptico en
la zona periuretral con movimientos de adelante hacia atrás; con los labios separados comienza a orinar, pero descarta el chorro inicial. A
continuación, la paciente colecta una muestra del “chorro medio” en un recipiente estéril. Una vez reunida la muestra de orina, es llevada con la mayor
prontitud al laboratorio y sembrada en cultivo en término de 2 horas de haberla obtenido, salvo que se refrigere.

Cultivo

El cultivo de orina permite la identificación exacta de un patógeno activo y se necesita identificar la susceptibilidad del mismo a diversos antibióticos.
En forma clásica, se define a la bacteriuria significativa como ≥105 bacterias (unidades formadoras de colonias [CFU]) por mililitro de orina. Si la orina
se obtuvo por talla suprapúbica o sondeo, el diagnóstico se confirma con un recuento de colonias ≥102 cfu/mL. Hooton y colaboradores (2013), como
excepción, demostraron que la presencia de E. coli en la orina de mitad de chorro, pronostica con gran frecuencia bacteriuria de la vejiga, incluso con
recuentos muy bajos de 102 cfu/mL.

Aunque las bacterias anaerobias son parte de la flora de la vagina, el colon y la piel, rara vez causan infección de vías urinarias. Por tal razón, los
señalamientos de cultivos no indican la presencia de anaerobios, excepto en casos raros en que se haya instruido al equipo del laboratorio y se solicite
de manera específica identificar especies de este tipo. Se informa la identificación de hongos, pero éstos rara vez son causa de cistitis aguda.

El cultivo es el método de referencia y permite identificar las especies bacterianas en forma preliminar, pero se necesita que transcurran al menos 48 h
para contar con la notificación final del cultivo de orina. A pesar de ello, entre las técnicas rápidas que pueden sustituir al cultivo y confirmar el
diagnóstico de infección de vías urinarias están la microscopia, el método con nitrito y las técnicas con esterasa leucocítica. El tratamiento empírico
inicial se modifica según sea necesario, una vez que se cuente con los resultados del cultivo.

Técnica sustitutiva del cultivo

La tinción de Gram es un método sensible, rápido y sencillo para detectar una concentración ≥105 cfu/mL de alguna especie bacteriana. La
identificación rápida permite la selección apropiada del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, en realidad dicha técnica suele utilizarse
en personas con infección de vías urinarias complicadas o pielonefritis aguda. En vez de ello, el examen microscópico sencillo con centrifugación de
una muestra de orina permite identificar piuria y bacteriuria en el sedimento. Una muestra es examinada en forma expedita porque los leucocitos
muestran deterioro rápido dentro de la orina que no ha sido conservada de manera apropiada. Los estándares para definir piuria son inadecuados,
salvo los recuentos aproximados. Por consiguiente, la prueba rápida para buscar esterasa leucocítica se ha vuelto un sustituto del recuento
microscópico de leucocitos.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 30 / 58
Las pruebas
©2021 de esterasa
McGraw leucocítica
Hill. All Rights miden laTerms
Reserved. enzima
ofesterasa que sePolicy
Use • Privacy encuentra en los
• Notice leucocitos urinarios. Si se usa sola con fines diagnósticos, esta
• Accessibility
prueba tiene sensibilidad baja (Devillé, 2004). De manera específica, si las muestras están contaminadas con bacterias de la vagina o el colon, o con
tricomonas, la prueba puede arrojar un resultado positivo falso para uropatógenos. Por el contrario, la orina muy concentrada o con un resultado
identificación rápida permite la selección apropiada del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, en realidad dicha técnica suele utilizarse
en personas con infección de vías urinarias complicadas o pielonefritis aguda. En vez de ello, el examen microscópico sencillo con centrifugación de
una muestra de orina permite identificar piuria y bacteriuria en el sedimento. Una muestra es examinada en forma expedita porque los leucocitos
Access Provided by:
muestran deterioro rápido dentro de la orina que no ha sido conservada de manera apropiada. Los estándares para definir piuria son inadecuados,
salvo los recuentos aproximados. Por consiguiente, la prueba rápida para buscar esterasa leucocítica se ha vuelto un sustituto del recuento
microscópico de leucocitos.

Las pruebas de esterasa leucocítica miden la enzima esterasa que se encuentra en los leucocitos urinarios. Si se usa sola con fines diagnósticos, esta
prueba tiene sensibilidad baja (Devillé, 2004). De manera específica, si las muestras están contaminadas con bacterias de la vagina o el colon, o con
tricomonas, la prueba puede arrojar un resultado positivo falso para uropatógenos. Por el contrario, la orina muy concentrada o con un resultado
importante de proteinuria, cetonuria o glucosuria planteará el riesgo de resultados negativos falsos (Susianti, 2015). La prueba es más beneficiosa por
su alto valor predictivo negativo, que se aproxima a 95% (Sawyer, 1984).

Los nitritos se producen a partir de nitratos metabolizados por bacterias, en especial la familia de uropatógenos gramnegativos. Empero, este
marcador no identifica especies de Pseudomonas o patógenos grampositivos, como estafilococos, estreptococos y enterococos. En circunstancias
ideales las pruebas se practican en muestras de orina de la primera micción matutina, porque se requieren más de 4 horas para que las bacterias
conviertan nitratos en nitritos con cifras que sean detectables. Un resultado positivo en una prueba de nitrito tiene sensibilidad baja, si es la única
prueba realizada. No obstante, su valor predictivo negativo se aproxima a 90 (Deville, 2004; Marques, 2017).

Los resultados negativos de las pruebas de nitrito y de esterasa leucocítica juntas a partir de una muestra de orina obtenida durante la micción,
directamente del chorro de orina no contaminado, ofrecen una sensibilidad de 80% a 90%, y valor predictivo negativo de 96% (Deville, 2004; Marques,
2017; Patel, 2005). Es notable que las sustancias que hacen que la orina se torne roja, como el analgésico de la vejiga urinaria fenazopiridina (Pyridium)
o la ingestión de betabel, puede llevar a resultados positivos falsos en la prueba de nitrito o de esterasa leucocítica. La vitamina C puede causar
lecturas negativas falsas (Lee, 2017).

Tratamiento

En el cuadro 3–14 se presentan las opciones de tratamiento para infecciones de vías urinarias no complicadas. Es notable que, durante las últimas dos
décadas, la frecuencia de infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y especies de Klebsiella ha aumentado, mientras que las tasas de
infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse contra
los beneficios clínicos del fármaco.

Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.

Categoría de la
Régimen antimicrobiano
infección

Cistitis no complicada

Regímenes recomendados
Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprim-sulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g

Regímenes alternativos Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días

o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
Page 31 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
o
β-lactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa
infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse contra
Access Provided by:
los beneficios clínicos del fármaco.

Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.

Categoría de la
Régimen antimicrobiano
infección

Cistitis no complicada

Regímenes recomendados
Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprim-sulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g

Regímenes alternativos Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días

o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
β-lactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa

Pielonefritis ambulatoria

Regímenes recomendados Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día, 3 díasb

o
Ciprofloxacina 1 000 mg diarios por 4 díasb
o
Levofloxacina 750 mg diarios por 5 díasb
o
Trimetoprim-sulfametoxazol DS, 160/800 mg 2 veces al día, 14 díasb

Regímenes alternativos β-lactámicos específicos en regímenes de 3–7 días, durante 7 a 14 díasa,b

a No se recomienda como tratamiento de primera línea en caso de que las tasas de resistencia local a E. coli superen 20%.

b Entre los fármacos idóneos están amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, cefpodomina-proxetilo.

c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de

larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido.

De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.

Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
CAPÍTULO
orina y ropa 3: Infecciones
teñida ginecológicas,
de amarillo Page 32 / 58
o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
 c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de

larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido.

De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017. Access Provided by:

Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
orina y ropa teñida de amarillo o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
disminuir las recurrencias (Hooton, 2018). Para reinfección enlazada con el coito, la terapia antimicrobiana posterior a éste en dosis bajas, con un
fármaco apropiado de los que se incluyen en el cuadro 3–14, por lo general es eficaz para prevenir recurrencia de infección de vías urinarias. De otro
modo, la profilaxis antimicrobiana en dosis bajas durante 6 a 12 meses puede ser eficaz, pero se relaciona con más efectos secundarios. Es importante
que no hay evidencia de que cualquier régimen particular sea superior (Albert, 2004). En mujeres posmenopáusicas, los estrógenos vaginales pueden
ser en particular útiles para reducir infecciones de vías urinarias recurrentes (Mody, 2014). Las estrategias profilácticas no antimicrobianas carecen de
evidencia sólida que las apoye, pero pueden considerarse (Beerepoot, 2016; Jepson, 2012). De éstas, las proantocianidinas se consideran el
componente importante en productos que contienen arándano, e inhiben la adherencia de E. coli al uroepitelio (Gupta, 2007). Por último, para
mujeres con infección de vías urinarias recurrente después de la modificación de los factores de riesgo conocidos se considera evaluación
neurológica de las vías urinarias.

Bacteriuria asintomática

El término en cuestión se define como la identificación de un número cuantitativo especificado de bacterias en una muestra de orina reunida de
manera apropiada, proveniente de una persona sin signos ni síntomas atribuibles a una infección de vías urinarias (Rubin, 1992). En una mujer sana
no embarazada, la prevalencia de este trastorno se eleva con la edad. Se vincula con la actividad sexual y es más común en diabéticas. Asimismo, 25% a
50% de las ancianas atendidas en instituciones como asilos tienen bacteriuria, que se identifica más bien en aquellas con enfermedades neurológicas
crónicas y discapacidad funcional.

En Estados Unidos, la Disease Society of America recomienda no someter a detección sistemática ni tratar la bacteriuria asintomática en ninguna
premenopáusica no embarazada (Nicolle, 2019). Tal planteamiento también es válido para las diabéticas y ancianas que viven en la comunidad.

Pielonefritis aguda

Se define como una infección del parénquima renal y del sistema pielocalicial. La pielonefritis aguda por lo general se acompaña de fiebre y dolor de
flanco o espalda, además de síntomas de infección de las vías urinarias inferiores.

Los estudios hechos en jóvenes con vías urinarias normales indican que basta el uso de fármacos orales durante 7 a 14 días, en el caso de mujeres
colaboradoras con infección leve (Gupta, 2011). En un estudio con más de 50 universitarias que tuvieron pielonefritis aguda sin complicaciones, la
resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol fue de 30% (Hooton, 1997). Por consiguiente, en caso de tratamiento ambulatorio se recomienda una
fluoroquinolona oral, salvo que el patógeno sea susceptible a trimetoprim- sulfametoxazol. Las fluoroquinolonas orales tienen excelente
biodisponibilidad, penetración en los tejidos, actividad antibacteriana de amplio espectro y vida media prolongada. En el momento del diagnóstico
inicial, los médicos también pueden administrar una dosis parenteral antes de comenzar terapia oral (cuadro 3–14). Esto es en especial cierto si se
cree que la prevalencia de resistencia a la fluoroquinolona excede 10%. Como otra posibilidad, si un microorganismo causal es grampositivo, entre las
opciones recomendadas están la combinación de amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor o cefpodomina proxetilo (Gupta, 2011).

La hospitalización con hidratación y antibioticoterapia por vía intravenosa está indicada para mujeres que muestran hallazgos clínicos importantes en
el momento de la evaluación inicial, o que no mejoran con terapia ambulatoria. Los factores clínicos que favorecen la admisión son vómitos,
concentración sérica de creatinina alta, fiebre alta, leucocitosis notable u otros signos de sepsis. Los factores de la paciente son edad avanzada,
residencia en un hospicio, anatomía anormal de las vías urinarias y enfermedades comórbidas graves (Kang, 2013; Stalenhoef, 2017). Entre los
regímenes iniciales IV adecuados están la administración de una fluoroquinolona; un aminoglucósido con ampicilina o sin ella; una cefalosporina o
una penicilina, ambas de espectro extendido, con un aminoglucósido o sin él, o un carbapenémico. La selección entre los fármacos mencionados
depende de los datos de la resistencia local de microorganismos y se adapta con base en la susceptibilidad derivada de cultivos.

INFECCIÓN POSOPERATORIA
La aparición de una infección en el posoperatorio origina complicaciones graves, y entre las más importantes está la septicemia. Los riesgos de que
surja tal complicación son variados e incluyen factores tanto de la paciente como relacionados con el procedimiento. De ellos, tal vez el más
importante sea el grado de contaminación de la incisión en el momento de la cirugía. Dado que muchas de las operaciones en mujeres son
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 33 / 58
programadas, el ginecólogo cuenta con el tiempo y la posibilidad de disminuir el inóculo microbiano. De ese modo, lo ideal es tratar y erradicar antes
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de la operación vaginosis bacteriana, tricomonosis, cervicitis e infecciones de vías urinarias o respiratorias.
depende de los datos de la resistencia local de microorganismos y se adapta con base en la susceptibilidad derivada de cultivos.

INFECCIÓN POSOPERATORIA
Access Provided by:

La aparición de una infección en el posoperatorio origina complicaciones graves, y entre las más importantes está la septicemia. Los riesgos de que
surja tal complicación son variados e incluyen factores tanto de la paciente como relacionados con el procedimiento. De ellos, tal vez el más
importante sea el grado de contaminación de la incisión en el momento de la cirugía. Dado que muchas de las operaciones en mujeres son
programadas, el ginecólogo cuenta con el tiempo y la posibilidad de disminuir el inóculo microbiano. De ese modo, lo ideal es tratar y erradicar antes
de la operación vaginosis bacteriana, tricomonosis, cervicitis e infecciones de vías urinarias o respiratorias.

Clasificación de incisiones

Las heridas quirúrgicas se clasifican por el grado de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico en el momento de la intervención (Mangram, 1999).
En términos generales, conforme aumenta el número de bacterias en el sitio por operar (inóculos), también aumenta la tasa de infección
posoperatoria.

Las incisiones limpias son las que se observan más a menudo en métodos realizados por indicaciones no traumáticas, que no tienen inflamación en el
sitio por operar y que no incluyen los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. No hay transgresiones que afecten la técnica operatoria.
Por consiguiente, dentro de esta categoría se considera a la mayor parte de las operaciones laparoscópicas y de anexos. Sin medidas profilácticas, la
tasa de infección posoperatoria varía de 1% a 5%. La administración de antimicrobianos con fin profiláctico no disminuye las tasas de infección, y no
son necesarios.

Las incisiones o heridas contaminadas limpias son las que se observan en los aparatos respiratorio, gastrointestinal, genital y urinario porque se
penetra en ellos en situaciones controladas sin contaminación bacteriana excesiva. Los criterios definen, todavía más, que no hay transgresiones de
las técnicas operatorias. Las tasas de infección varían de 5% a 15%. Este grupo incluye muchos de los métodos ginecológicos, como histerectomía
total, conización cervical y dilatación y legrado [D&C]. De todos ellos, la histerectomía es el método ginecológico en el que con mayor frecuencia surge
infección en el sitio operado. Los métodos mencionados por lo común son programados, y sólo la histerectomía y la dilatación y el legrado obstétricos
necesitan profilaxis antimicrobiana para disminuir las tasas de infección posoperatoria (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Las heridas o incisiones contaminadas denotan operaciones con graves transgresiones de la técnica estéril o un derrame importante de material
gastrointestinal, o incisiones en que se tope el cirujano con una inflamación aguda no purulenta. Las tasas de infección se acercan a 10% a 25%. Por
esta razón, se necesita que transcurra un mínimo de 24 horas de administración perioperatoria de antimicrobianos, y escoger el cierre tardío de la
incisión. Dentro de tal categoría se incluyen la laparoscopia o la laparotomía en casos de salpingitis aguda.

Las heridas o incisiones sucias o contaminadas casi siempre son antiguas de origen traumático, o las que comprenden una infección persistente o
vísceras perforadas. En caso de haber un absceso, se les considera como herida sucia. Estos sitios quirúrgicos están infectados clínicamente en el
momento de la operación y las tasas de infección posquirúrgica subsecuente varían de 30% a 100%. Por consiguiente, se necesitan antimicrobianos
con fin terapéutico, y en forma típica se permite que tales heridas cierren por segunda intención.

Clasificación de la infección en el sitio quirúrgico

Los CDC (2019) proporcionan criterios para clasificar infecciones en el sitio quirúrgico (SSI, surgical site infections) posoperatorias (cuadro 3–15). A su
vez, el grupo incisional se subdivide en las clases superficial y profunda (figura 3–13). Las infecciones de órganos/espacios pueden surgir en espacios
u órganos distintos del que se abrió en la incisión original o manipulación durante la técnica operatoria. Entre los sitios específicos están el manguito
vaginal, las vías urinarias y sitios del interior del abdomen. Es importante destacar que, en términos generales, se consideran las infecciones del
manguito vaginal dentro de las categorías de órganos/espacios, en el supuesto que cumplen como mínimo uno de los criterios siguientes: secreción
purulenta procedente del manguito; absceso en tal sitio o identificación de patógenos en el cultivo o tejidos obtenidos del manguito. Dentro de la
categoría de infección/espacio están las infecciones de órganos reproductores, como la de anexos, abscesos o hematoma pélvico infectados.

Cuadro 3–15.
Criterios para definir las infecciones en sitios quirúrgicos (SSI).

Incisiones superficiales
Abarca sólo la piel y tejido subcutáneo de la incisión
Surge y evoluciona en término de 30 días de la técnica operatoria
Posee, como mínimo, una de las características siguientes:
Secreción purulenta de la incisión superficial
Bacterias en el cultivo, obtenidas de manera aséptica, del líquido o tejidos de la incisión superficial
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 34 / 58
El cirujano
©2021 McGraw abre
Hill. AlldeRights
maneraReserved.
deliberada laTerms
incisiónofy Use
detecta microorganismos
• Privacy en cultivos
Policy • Notice (o sin ellos) y el paciente tiene, cuando menos, uno de los
• Accessibility
siguientes signos o síntomas de la incisión:
Dolor a la palpación o espontáneo
vaginal, las vías urinarias y sitios del interior del abdomen. Es importante destacar que, en términos generales, se consideran las infecciones del
manguito vaginal dentro de las categorías de órganos/espacios, en el supuesto que cumplen como mínimo uno de los criterios siguientes: secreción
purulenta procedente del manguito; absceso en tal sitio o identificación de patógenos en el cultivo o tejidos obtenidos del manguito. Dentro de la
Access Provided by:
categoría de infección/espacio están las infecciones de órganos reproductores, como la de anexos, abscesos o hematoma pélvico infectados.

Cuadro 3–15.
Criterios para definir las infecciones en sitios quirúrgicos (SSI).

Incisiones superficiales
Abarca sólo la piel y tejido subcutáneo de la incisión
Surge y evoluciona en término de 30 días de la técnica operatoria
Posee, como mínimo, una de las características siguientes:
Secreción purulenta de la incisión superficial
Bacterias en el cultivo, obtenidas de manera aséptica, del líquido o tejidos de la incisión superficial
El cirujano abre de manera deliberada la incisión y detecta microorganismos en cultivos (o sin ellos) y el paciente tiene, cuando menos, uno de los
siguientes signos o síntomas de la incisión:
Dolor a la palpación o espontáneo
Calor o rubor
Hinchazón localizada
Diagnóstico de SSI planteado por un cirujano o médico tratante
Los abscesos en los puntos de sutura no se incluyen en esta categoría
El diagnóstico de “celulitis” por sí mismo no cumple con los criterios de infecciones en sitios quirúrgicos

Incisión profunda
Comprende los tejidos blandos profundos (músculos y aponeurosis) de la incisión
Aparece en término de 30 días del procedimiento quirúrgico
Cuando menos una de las características siguientes:
Drenaje purulento de la incisión profunda del sitio operado (pero no del componente de órganos o espacio)
Incisión profunda que de manera espontánea muestra dehiscencia o el cirujano abre de manera deliberada e identifica microorganismos en cultivo (o sin
cultivo) y el paciente tiene como mínimo uno de los siguientes signos o síntomas:
Temperatura ≥38°C
Dolor espontáneo o a la palpación, localizado
Absceso u otra infección identificada en la operación de repetición, en estudios histopatológicos o radiológicos

Órgano/espacio
Abarca cualquier zona corporal que fue abierta o manipulada durante el método quirúrgico, pero no abarca la incisión cutánea, la aponeurosis ni capas
musculares.
Surge o evoluciona en término de 30 días de la técnica quirúrgica
Incluye cuando menos una de las características siguientes:
Drenaje purulento expulsado de un dren colocado a través de una contraincisión en el órgano/espacio
Bacterias obtenidas por técnicas asépticas, de tejidos o líquidos en el espacio/órgano
Absceso identificado en la nueva operación, estudio histopatológico o radiológico
En esta categoría se incluyen la infección del manguito vaginal con pus, absceso, presencia de microorganismos o en el cultivo de líquidos

De Centers for Disease and Prevention, 2019.

Figura 3–13.

Anatomía y clasificación de las infecciones de sitios quirúrgicos (SSI).

image

Diagnóstico

Hallazgos físicos
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 35 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La morbilidad febril posoperatoria se define como una temperatura oral ≥38°C en dos o más ocasiones, con 4 o más horas de separación, y 24 o más
horas después de la operación. Un aspecto importante es que la morbilidad febril posoperatoria por lo general no se asocia con otros síntomas o
signos de infección, y no requiere terapia antimicrobiana. Se resuelve sin tratamiento antibiótico en ausencia de otros signos de infección, pero se
Anatomía y clasificación de las infecciones de sitios quirúrgicos (SSI).

image
Access Provided by:

Diagnóstico

Hallazgos físicos

La morbilidad febril posoperatoria se define como una temperatura oral ≥38°C en dos o más ocasiones, con 4 o más horas de separación, y 24 o más
horas después de la operación. Un aspecto importante es que la morbilidad febril posoperatoria por lo general no se asocia con otros síntomas o
signos de infección, y no requiere terapia antimicrobiana. Se resuelve sin tratamiento antibiótico en ausencia de otros signos de infección, pero se
requiere evaluación detallada para excluir fuentes infecciosas.

La evaluación de una paciente con fiebre posoperatoria requiere un interrogatorio exhaustivo y un examen físico cuidadoso para buscar fuentes
quirúrgicas y no quirúrgicas. Esta búsqueda a menudo se complementa con análisis de laboratorio y estudios de imágenes. Las causas no quirúrgicas
de fiebre pueden incluir complicaciones pulmonares, flebitis en el sitio de aplicación IV, e infecciones de vías urinarias; su investigación se presenta en
el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias, Complicaciones endocrinas).

Es normal que el sitio operado duela después de la cirugía (en la incisión, mitad inferior del vientre, órganos genitales, zona dorsal baja o estas dos
últimas juntas). Sin embargo, las personas con infección en el sitio operado indican que el dolor empeora en el sitio de la incisión y aparece
hipersensibilidad cada vez mayor durante la exploración física. En el caso de infección en el sitio quirúrgico superficial, el dolor no es profundo y se
localiza en la incisión. En la infección de órganos de la reproducción se advierte dolor profundo en la mitad inferior del abdomen, la pelvis o ambos
sitios, y los sitios más frecuentes de infección son los parametrios y el manguito vaginal. Son menos frecuentes los abscesos pélvicos o un hematoma
pélvico infectado, y el dolor está presente en el centro del abdomen.

La palpación del abdomen es parte integral del diagnóstico de infección en el sitio quirúrgico. El cirujano esquivará la incisión abdominal, en caso de
haberla, y palpará con lentitud y suavidad y en plano profundo la mitad inferior del vientre sobre el sitio operado, después de la histerectomía, y de
este modo desencadenará en forma normal molestias. El dolor en la palpación no denota un cuadro doloroso quirúrgico abdominal, ni infección. En
el posoperatorio inmediato, dicho dolor a la palpación es predecible y se resuelve con rapidez en pocos días. Las mujeres que terminan por presentar
celulitis pélvica o del manguito pueden tener dolor cada vez más intenso al ejercer compresión suave de la zona baja del abdomen sobre el área
infectada. El dolor a la palpación puede ser bilateral, pero más a menudo es más intenso de un lado. No aparecen signos peritoneales. La celulitis
abarca los parametrios, los anexos o el manguito vaginal y no se acompaña de una masa.

En los casos sin empeoramiento del dolor espontáneo o a la palpación en la mitad inferior del vientre, no se necesitará la exploración bimanual si el
incremento térmico no genera síntomas. Sin embargo, al haber una combinación de fiebre, intensificación de dolor a la palpación o dolor espontáneo
de comienzo nuevo, se necesitará la exploración bimanual suave para identificar con exactitud el sitio de la infección y descartar o diagnosticar una
masa. No se necesita exploración con un espéculo, y los hallazgos con esta inspección son semejantes con infección o sin ella. Tal como ocurre con la
exploración ginecológica habitual, gran parte de la información de la exploración bimanual se obtiene con los dedos en la vagina. La celulitis de partes
blandas no suele alterar la función intestinal, pero el problema puede depender de un absceso del aparato reproductor o un hematoma pélvico
infectado.

Estudios

Las infecciones pélvicas después de la histerectomía son polimicrobianas, y por esa causa es difícil identificar los patógenos precisos. En concreto, las
bacterias identificadas por vía transvaginal del aparato reproductor de mujeres infectadas o clínicamente sin infección, son similares. Por esa razón,
no aporta más información útil el cultivo sistemático de material transvaginal en mujeres con celulitis del manguito vaginal o pélvico. Además, el
cirujano no debe esperar a que lleguen los resultados del cultivo para comenzar la antibioticoterapia empírica con fármacos de amplio espectro. Sin
embargo, si los fármacos iniciales mostraron sólo eficacia parcial o fueron ineficaces, con un cultivo se podrá identificar de manera previsible los
patógenos, porque los tratamientos erradicarán a otras especies. Es necesario modificar el régimen de antibióticos, y los resultados de los cultivos
ayudarán a orientar dicho cambio. A diferencia de ello, se cultiva el líquido de un absceso o un hematoma infectado porque existe menor posibilidad
de que los microorganismos sean contaminantes vaginales. Lo mismo es válido para cualquier material líquido o purulento que aparezca en cualquier
incisión abdominal.

En muchos casos de infección posoperatoria en el sitio quirúrgico, no son indispensables los estudios de imagen. Sin embargo, si se necesita
información anatómica adicional, los métodos más usados son la ecografía transvaginal o tomografía computarizada, y su selección depende de las
circunstancias clínicas y el origen sospechado. Si se aprecia una masa en clínica, la ecografía transvaginal puede identificar un absceso de la porción
posterior del fórnix de la vagina o hematoma infectado de la parte posterior del fórnix. En mujeres con hallazgos menos específicos, la tomografía
computarizada con medio de contraste IV y por vía oral tiene más probabilidades de auxiliar al diagnóstico de una lista más amplia de causas. La
concentración sérica de creatinina se mide antes de la administración IV de medio de contraste, que puede ser nefrotóxico.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 36 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Infecciones específicas
En muchos casos de infección posoperatoria en el sitio quirúrgico, no son indispensables los estudios de imagen. Sin embargo, si se necesita
información anatómica adicional, los métodos más usados son la ecografía transvaginal o tomografía computarizada, y su selección depende de las
circunstancias clínicas y el origen sospechado. Si se aprecia una masa en clínica, la ecografía transvaginal puede identificar un absceso deAccess Provided by:
la porción
posterior del fórnix de la vagina o hematoma infectado de la parte posterior del fórnix. En mujeres con hallazgos menos específicos, la tomografía
computarizada con medio de contraste IV y por vía oral tiene más probabilidades de auxiliar al diagnóstico de una lista más amplia de causas. La
concentración sérica de creatinina se mide antes de la administración IV de medio de contraste, que puede ser nefrotóxico.

Infecciones específicas

Celulitis del muñón vaginal

En esencia, todas las mujeres terminan por presentar esta infección en el borde quirúrgico vaginal después de la histerectomía. La respuesta normal a
la cicatrización es la ingurgitación de vasos finos, con lo cual surge eritema y calor. A esto le sigue estasis vascular con fuga por el endotelio, y de ello
resulta edema intersticial, lo cual origina induración. La zona es dolorosa al tacto. La valoración microscópica de una preparación húmeda indica
innumerables leucocitos y en la vagina se detecta secreción purulenta. El proceso en cuestión por lo común cede, no requiere tratamiento ni
notificación como el caso de infección en el sitio quirúrgico.

Pocas mujeres necesitan tratamiento, y por lo común son las que acuden después del alta hospitalaria con dolor en la mitad inferior del abdomen de
comienzo reciente, pero cada vez más intenso y una secreción vaginal amarillenta (figura 3–14). Los hallazgos son similares a los mencionados, pero el
manguito vaginal es más doloroso al tacto de lo que se prevé en este intervalo desde el comienzo del método operatorio. Son apropiados los
antimicrobianos orales con un solo fármaco de amplio espectro (cuadro 3–16). La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentin)
proporciona excelente cobertura antibiótica oral de amplio espectro. Los regímenes con dos fármacos son otra opción (Lachiewicz, 2015). Luego, la
paciente será revalorada en cuestión de días para evaluar la eficacia terapéutica; esto puede realizarse por teléfono o con una exploración física si es
necesario.

Cuadro 3–16.
Regímenes antimicrobianos empíricos contra infecciones que surgen después de cirugía ginecológica.

image

Figura 3–14.

Infecciones de órganos/espacios. A . Celulitis del manguito vaginal. El borde quirúrgico vaginal muestra edema, hiperemia y dolor al tacto, y se
advierten secreciones purulentas en la vagina. En la exploración bimanual cuidadosa, son normales los parametrios y los anexos. B . Celulitis pélvica
en el parametrio derecho. Es una zona endurecida y dolorosa a la palpación; no hay tumoración. C . Infección de anexos después de histerectomía. Los
parametrios son normales. En la zona de los anexos se percibe dolor a la palpación, sin tumoración.

image

Celulitis pélvica

Es una infección frecuente después de histerectomía vaginal o abdominal. Aparece cuando los mecanismos de defensa humorales y celulares del
hospedador, en combinación con la profilaxis con antibióticos en el preoperatorio, no superan la capacidad patógena del inóculo bacteriano y del
proceso inflamatorio en el manguito vaginal. Este proceso se propaga en las regiones parametriales y ocasiona dolor en la mitad superior del vientre,
hipersensibilidad regional y fiebre a finales del segundo o tercer día del posoperatorio. No hay signos peritoneales y la función intestinal y urinaria son
normales, pero la persona puede notar anorexia.

En el caso de celulitis pélvica conviene la hospitalización y el tratamiento con un régimen de antibióticos de amplio espectro por vía IV, que se señala
en el cuadro 3–16, hasta que la paciente se encuentre afebril durante 24 a 48 horas. En este momento se le vuelve a dar de alta. Se ha demostrado que
los regímenes terapéuticos con un solo fármaco tienen la misma eficacia que los regímenes con combinaciones de fármacos. Las infecciones son
polimicrobianas y el régimen escogido también debe tener actividad contra bacterias aerobias y anaerobias, grampositivas y gramnegativas. La
mayoría de las pacientes que requiere hospitalización para terapia con antibiótico por vía IV egresa con una prescripción de antimicrobiano oral
durante 5 a 7 días.

De los fármacos IV u orales potenciales que se muestran en el cuadro 3–16, las cefalosporinas de segunda generación tienen actividad contra cocos
aerobios grampositivos
CAPÍTULO y algunas
3: Infecciones bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionanPage
ginecológicas, actividad
37 / 58
©2021 McGraw Hill. All
contra grampositivos, Rights Reserved.
cobertura aún mayor Terms
contra of Use • PrivacyyPolicy
gramnegativos, • Notice
algunos efectos• contra
Accessibility
microorganismos anaerobios. Con las penicilinas, el anillo
β-lactámico provee actividad antibacteriana que se dirige principalmente contra bacterias anaerobias grampositivas. Empero, la manipulación
farmacológica también ha creado penicilinas con espectros antibacterianos añadidos, que son idóneas para tratar infección pélvica. Algunas bacterias
los regímenes terapéuticos con un solo fármaco tienen la misma eficacia que los regímenes con combinaciones de fármacos. Las infecciones son
polimicrobianas y el régimen escogido también debe tener actividad contra bacterias aerobias y anaerobias, grampositivas y gramnegativas. La
mayoría de las pacientes que requiere hospitalización para terapia con antibiótico por vía IV egresa con una prescripción de antimicrobiano oral
Access Provided by:
durante 5 a 7 días.

De los fármacos IV u orales potenciales que se muestran en el cuadro 3–16, las cefalosporinas de segunda generación tienen actividad contra cocos
aerobios grampositivos y algunas bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionan actividad
contra grampositivos, cobertura aún mayor contra gramnegativos, y algunos efectos contra microorganismos anaerobios. Con las penicilinas, el anillo
β-lactámico provee actividad antibacteriana que se dirige principalmente contra bacterias anaerobias grampositivas. Empero, la manipulación
farmacológica también ha creado penicilinas con espectros antibacterianos añadidos, que son idóneas para tratar infección pélvica. Algunas bacterias
producen una enzima (β-lactamasa) que abre el anillo β-lactámico e inactiva el fármaco. Los inhibidores de la β-lactamasa son el ácido clavulánico, el
sulbactam y el tazobactam, y éstos se han combinado con varias penicilinas para aumentar su espectro antibacteriano. Además, el probenecid por vía
oral puede administrarse por separado con penicilinas. Este fármaco disminuye la tasa de excreción de estos antibióticos por los túbulos renales, y se
usa para aumentar la concentración plasmática de penicilina o cefalosporina.

Para patógenos gramnegativos, el aminoglucósido gentamicina se selecciona principalmente debido a su costo bajo y eficacia clínica. Sin embargo,
este fármaco tiene el potencial de nefrotoxicidad, y los factores de riesgo son edad más avanzada, insuficiencia renal, hipotensión, disminución de
volumen, intervalos de dosificación frecuentes, tratamiento más prolongado, coadministración de múltiples antibióticos o enfermedad
multisistémica. Para infección pélvica grave, la gentamicina a menudo se combina con clindamicina para alcanzar una cobertura de patógenos
adecuada. La clindamicina es activa principalmente contra bacterias grampositivas aerobias y casi todas las bacterias anaerobias. Su actividad
añadida contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ha aumentado su uso en estos
casos. El metronidazol puede usarse en lugar de clindamicina para mujeres con infecciones pélvicas posoperatorias graves, incluido absceso pélvico.
Sólo es activo contra anaerobios obligados, y se debe combinar con fármacos eficaces contra especies de bacterias anaerobias grampositivas y
gramnegativas, como ampicilina y gentamicina.

Infección de anexos

Esta infección es poco frecuente y surge de manera idéntica a la celulitis pélvica. La diferencia es el sitio del dolor en la exploración ginecológica
bimanual. Las zonas del manguito y parametrio por lo común no son dolorosas a la palpación, pero sí lo son los anexos. La infección de este tipo
también puede surgir después de ligadura de trompas, tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico y otras cirugías de anexos. Los regímenes de
antibióticos empíricos son idénticos a los que se siguen en la celulitis pélvica (cuadro 3–16).

Absceso ovárico

El absceso ovárico es una complicación rara pero letal después de la histerectomía vaginal, predominantemente. Es probable que en el caso de dicha
infección la cirugía se realice a finales de la fase proliferativa de un ciclo ovulatorio menstrual y los ovarios estén muy cerca del manguito vaginal.
Como es de esperar, la celulitis en el manguito surge de manera normal, pero cuando aparece la ovulación, bacterias locales penetrarán en el sitio en
que ocurre y en el cuerpo amarillo. Este último suele ser hemorrágico y la sangre en el sitio funcional constituye el medio perfecto para la proliferación
bacteriana.

Las mujeres afectadas tienen una evolución posoperatoria en esencia normal hasta unos 10 días después de la operación y para esa fecha presentan
dolor agudo en la mitad inferior del abdomen y en un lado, que después puede manifestarse en múltiples cuadrantes. Los síntomas reflejan la rotura
del absceso y peritonitis abdominal. Por lo regular aparece septicemia y constituye una verdadera emergencia ginecológica, razón por la cual es
necesaria la laparotomía exploradora inmediata con administración IV de antimicrobianos de amplio espectro en el periodo perioperatorio, la
evacuación del absceso, y si se puede acceder a los anexos, su extirpación. Como mínimo, se desbridan los tejidos necróticos, lo que puede requerir
ooforectomía. Después del alta hospitalaria, lo habitual es continuar con los antibióticos orales por cinco a siete días más, lo que varía con la
evolución clínica.

En forma similar, muy pocas veces las mujeres presentan un absceso tuboovárico idéntico a los que surgen como resultado final de enfermedad
inflamatoria pélvica aguda. El trastorno se puede tratar con medidas médicas como antimicrobianos por vía IV, y por lo regular no se necesita cirugía,
salvo que el absceso se rompa. De acuerdo con el tamaño y la ubicación, puede considerarse drenaje percutáneo. Los antibióticos de amplio espectro
se continúan hasta que una mujer ha permanecido afebril durante 48 a 72 horas. A continuación, los antibióticos IV pueden reemplazarse por
fármacos orales, que se continúan de manera ambulatoria hasta completar un periodo de dos semanas.

Absceso pélvico y hematoma pélvico infectado

El absceso pélvico que no afecta una estructura de los anexos también en contadas ocasiones complica la histerectomía (figura 3–15). Evoluciona a
partir de acumulaciones de sangre, suero o linfa después de la histerectomía, en que se produce un entorno excelente para la proliferación de
CAPÍTULO 3: Infecciones
bacterias inoculadas en los ginecológicas,
tejidos adyacentes durante el procedimiento quirúrgico.
Page 38 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 3–15.
se continúan hasta que una mujer ha permanecido afebril durante 48 a 72 horas. A continuación, los antibióticos IV pueden reemplazarse por
fármacos orales, que se continúan de manera ambulatoria hasta completar un periodo de dos semanas.
Access Provided by:
Absceso pélvico y hematoma pélvico infectado

El absceso pélvico que no afecta una estructura de los anexos también en contadas ocasiones complica la histerectomía (figura 3–15). Evoluciona a
partir de acumulaciones de sangre, suero o linfa después de la histerectomía, en que se produce un entorno excelente para la proliferación de
bacterias inoculadas en los tejidos adyacentes durante el procedimiento quirúrgico.

Figura 3–15.

Absceso pélvico o hematoma infectado, en plano extraperitoneal y por arriba de los bordes vaginales.

image
Un hematoma pélvico quirúrgico infectado puede presentarse de modo similar. En este caso, una historia clásica es una concentración posoperatoria
de hemoglobina que es significativamente más baja que la predicha por la pérdida de sangre intraoperatoria medida, y esto refleja sangrado
posquirúrgico. A diferencia de las mujeres que terminan por mostrar celulitis hística después de cirugía y cuyo síntoma inicial de infección es el dolor,
las que tienen un hematoma infectado tendrán febrícula (>37.8°C) como primera manifestación del cuadro. En ellas el dolor es un síntoma tardío.
Como medida preventiva, las mujeres con una disminución inexplicada del nivel de hemoglobina en el posoperatorio, pero sin fiebre, son dadas de
alta con instrucciones de medir en forma seriada su temperatura dos veces al día durante una semana, aproximadamente. Por lo regular,
temperaturas ≥37.8°C justifican la valoración clínica.

Los signos y los síntomas de un absceso pélvico o un hematoma infectado se sitúan en la línea media, y en la zona central típicamente se puede
percibir una tumoración. Los abscesos pélvicos a menudo permanecen confinados al espacio extraperitoneal, y por lo general no sobreviene
peritonitis. Algunas pacientes pueden presentar diarrea debido a la proximidad del recto, que por lo general está adyacente al espacio infectado. La
ecografía transvaginal puede caracterizar con exactitud las dimensiones (figura 3–16). En quienes tienen un cuadro clínico menos claro, la tomografía
computarizada puede ser más eficaz para excluir otras causas de fiebre. Para ambas, por lo regular se necesita readmisión al hospital para administrar
antibióticos de amplio espectro por vía IV (cuadro 3–16). Además, para permitir el drenaje y siempre que sea posible, la abertura del margen
quirúrgico vaginal ayudará al tratamiento. Ambos pueden drenarse con guía transvaginal ecográfica o en el quirófano.

Figura 3–16.

Ecografía transvaginal de un hematoma pélvico infectado después de histerectomía. Esta acumulación de sangre de 11 × 12 cm y un coágulo fueron
drenados por vía vaginal en el quirófano. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).

image
La combinación de antibióticos por vía IV se administra hasta lograr que la paciente esté afebril 48 a 72 horas. Para ese momento se podrá sustituir por
productos orales, cuyo empleo se continúa en forma ambulatoria hasta completar un ciclo de dos semanas, si no se drena el absceso o el hematoma.
Si se realiza el vaciamiento, por lo común basta continuar con el uso de fármacos orales, durante 5 a 7 días después de usar los productos IV.

Infección de la incisión abdominal

La localización superficial y de fácil acceso característica de la incisión facilita su diagnóstico. Las incisiones abdominales por lo común son las que
generan más molestias después de la cirugía ginecológica, pero el dolor disminuye cada día. El eritema y el calor en la zona son los primeros signos
físicos de la infección, que por lo regular se diagnostica en el cuarto o quinto día del posoperatorio. En la incisión de la pared abdominal puede
aparecer un hematoma o un seroma sin infección.

El drenaje y la documentación de una incisión intacta de la fascia son aspectos básicos del tratamiento de infección, hematoma o seroma de la incisión
en el abdomen. Estos pasos pueden llevarse a cabo al lado de la cama con inyección local de lidocaína, o en el quirófano, lo que dependerá de la
extensión, el riesgo de dehiscencia fascial comórbida, y la tolerancia de la paciente.

Si surge celulitis de tejidos blandos junto a la incisión, se necesitará tratamiento con antimicrobianos. Si la primera operación fue una técnica limpia,
en este caso predominan especies de Staphylococcus. En cambio, después de procedimientos limpios-contaminados o contaminados, entre los
microorganismos aislados suelen estar las bacterias gramnegativas como E. coli, Pseudomonas aeroginosas y especies de Enterobacter y bacterias
grampositivas, en particular las de Staphylococcus y Enterococcus (Kirby, 2009). Por lo regular los anaerobios no son patógenos importantes en
dichas infecciones, pero pueden estar presentes en particular después de histerectomía. Por lo expuesto, estas infecciones son polimicrobianas y los
antibióticos que se incluyen en el cuadro 3–16 son idóneos para el tratamiento.

El cuidado local subsiguiente con apósitos húmedos que se permite que se sequen, estimula la proliferación fibroblástica y el desarrollo de tejido de
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 39 / 58
granulación
©2021 McGraw saludable.
Hill. AllHumedecer el apósito
Rights Reserved. seco antes
Terms of Usede• Privacy
retirarloPolicy
facilitará el retiro
• Notice y disminuirá las molestias de la paciente. Las heridas casi
• Accessibility
siempre se irrigan con solución salina normal. Para algunas heridas complicadas, se puede elegir la irrigación temprana con ácido hipocloroso (Vashe
Wound Solution), por sus propiedades antimicrobianas y pH neutro con respecto a la piel. La iodopovidona, la gasa con yodóforo, el peróxido de
en este caso predominan especies de Staphylococcus. En cambio, después de procedimientos limpios-contaminados o contaminados, entre los
microorganismos aislados suelen estar las bacterias gramnegativas como E. coli, Pseudomonas aeroginosas y especies de Enterobacter y bacterias
grampositivas, en particular las de Staphylococcus y Enterococcus (Kirby, 2009). Por lo regular los anaerobios no son patógenos importantes en
Access Provided by:
dichas infecciones, pero pueden estar presentes en particular después de histerectomía. Por lo expuesto, estas infecciones son polimicrobianas y los
antibióticos que se incluyen en el cuadro 3–16 son idóneos para el tratamiento.

El cuidado local subsiguiente con apósitos húmedos que se permite que se sequen, estimula la proliferación fibroblástica y el desarrollo de tejido de
granulación saludable. Humedecer el apósito seco antes de retirarlo facilitará el retiro y disminuirá las molestias de la paciente. Las heridas casi
siempre se irrigan con solución salina normal. Para algunas heridas complicadas, se puede elegir la irrigación temprana con ácido hipocloroso (Vashe
Wound Solution), por sus propiedades antimicrobianas y pH neutro con respecto a la piel. La iodopovidona, la gasa con yodóforo, el peróxido de
hidrógeno y el hipoclorito de sodio (solución Dakin) por lo general se evitan una vez que la infección se ha resuelto, porque son cáusticos para los
tejidos en cicatrización. Algunos recomiendan su uso en etapas tempranas, pero seguidos por irrigación con solución salina normal.

Una vez que se establece tejido de granulación no infectado, la cicatrización puede continuar por segunda intención. Para heridas más grandes, puede
considerarse el cierre quirúrgico secundario. El tratamiento de la herida con presión negativa proporcionada mediante dispositivos de cierre asistidos
con vacío se encuentra disponible para heridas más graves o de mayor tamaño.

Síndrome de choque tóxico

Esta entidad, causada por una exotoxina (toxina 1 de TSS) producida por Staphylococcus aureus, surge unos dos días después de la cirugía o del
comienzo de la menstruación. Las tasas del síndrome de choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) asociado a la menstruación han disminuido
después de cambios en la composición y el uso de tampones femeninos. En cuanto al síndrome de choque tóxico, la vagina o la incisión deben estar
colonizadas por una cepa toxígena de estafilococos, y la paciente no debe tener los anticuerpos específicos que bloquean dicho superantígeno.

Los síntomas clásicos de síndrome de choque tóxico son fiebre, malestar general y diarrea. Si ocurren después de una operación, habrá signos
mínimos de infección de la incisión. La persona tiene hiperemia de conjuntivas y faringe, sin purulencia. La lengua por lo regular está enrojecida y la
piel del tronco muestra eritema, pero no es dolorosa ni pruriginosa. Las temperaturas por lo regular exceden de 38.8°C y puede haber hipotensión
ortostática o choque. El síndrome es consecuencia de citocinas del hospedador liberadas en respuesta a las propiedades superantigénicas de la
toxina. En el cuadro 3–17 se presentan los criterios para confirmar el diagnóstico.

Cuadro 3–17.
Criterios para el diagnóstico de síndrome de choque tóxico.

Criterios principales
Hipotensión
Síncope ortostático
Presión arterial sistólica <90 mm Hg en adultos
Eritrodermia macular difuso
Temperatura ≥38°C
Descamación cutánea tardía, en particular en manos, palmas o plantas de los pies (1 a 2 semanas después del inicio del prurito)

Criterios menores (afectación de órganos y sistemas)

Tubo digestivo: diarrea o vómito
Mucosas: boca, faringe, conjuntivas, eritema de vagina o en dos o más sitios
Músculos: mialgia o nivel de creatinina mayor del doble de lo normal
Riñones: nitrógeno ureico sanguíneo y nivel de creatinina mayor del doble de lo normal o >5 leucocitos/hpf en orina sin infecciones de vías urinarias
coexistentes
Hematológicas: recuento plaquetario <100 000 células por mm3
Hígado: niveles de ALT, AST y/o bilirrubina en niveles mayores a dos veces de lo normal
Sistema nervioso central: alteración de la consciencia sin signos focales de localización

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; hpf, campo de gran amplificación (high-power field).

La incisión o herida, en caso de haberla, es tratada como se haría con cualquier otra herida o incisión. Se obtiene material de cultivo para confirmar la
presencia de S. aureus. Sin embargo, los resultados de otros cultivos (como sangre, exudado faríngeo y líquido cefalorraquídeo) serán negativos. Para
cumplir con los criterios estrictos es necesario que existan todos los criterios principales y cuando menos tres menores. Si se sospecha desde fecha
temprana
CAPÍTULO y se
3: comienza
Infecciones con el tratamiento, es posible que no se manifieste en su totalidad el síndrome. Si éste se obtiene, los estudios serológicos
ginecológicas, de
Page 40 / 58
la fiebreMcGraw
©2021 exantemática
Hill. AlldeRights
las Montañas Rocosas,
Reserved. Termssarampión y leptospirosis
of Use • Privacy Policy •son negativos.
Notice La infección viral y la de estreptococos del grupo A también
• Accessibility
pueden ocasionar un cuadro inicial similar.
 Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; hpf, campo de gran amplificación (high-power field).

La incisión o herida, en caso de haberla, es tratada como se haría con cualquier otra herida o incisión. Se obtiene material de cultivo paraAccess Provided by:
confirmar la
presencia de S. aureus. Sin embargo, los resultados de otros cultivos (como sangre, exudado faríngeo y líquido cefalorraquídeo) serán negativos. Para
cumplir con los criterios estrictos es necesario que existan todos los criterios principales y cuando menos tres menores. Si se sospecha desde fecha
temprana y se comienza con el tratamiento, es posible que no se manifieste en su totalidad el síndrome. Si éste se obtiene, los estudios serológicos de
la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, sarampión y leptospirosis son negativos. La infección viral y la de estreptococos del grupo A también
pueden ocasionar un cuadro inicial similar.

Mientras llegan los resultados del cultivo para escoger los antibióticos con especificidad contra estafilococos, las medidas empíricas protegerán
contra S. aureus susceptible a la meticilina o resistente a ella. Se administra vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis) cada 8 a 12 horas, sin exceder de 2 g
por dosis. Independientemente de ello, la característica fundamental del tratamiento es el apoyo general completo con grandes volúmenes de
soluciones IV y electrólitos para sustituir las grandes pérdidas masivas y de líquidos por diarreas, fuga capilar y pérdidas imperceptibles. Las pacientes
pueden mostrar edema importante y lo mejor es tratarlas en una unidad de cuidados intensivos. Incluso con tratamiento apropiado, se ha notificado
que la tasa de mortalidad puede llegar a 5%, porque más adelante pueden surgir síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute
respiratory distress syndrome); coagulopatía intravascular diseminada (DIS, diseminated intravascular coagulopaty) o hipotensión que no cede con
tratamiento. Este síndrome también puede surgir después de intervenciones quirúrgicas en el aparato reproductor, como D&C, histerectomía,
suspensión uretral y ligadura de trompas.

Fascitis necrosante

Entre los factores de riesgo de infección en la incisión posoperatoria están: tener >50 años de edad, cardiopatía arterioesclerótica, diabetes mellitus,
obesidad, enfermedades debilitantes, tabaquismo y radioterapia previa, entidades que se acompañan de disminución de la perfusión hística. En el
servicio clínico de los autores, un riesgo importante es la infección vulvar en diabéticas obesas (figura 3–17). Sólo en cerca de 20% de los casos
aparece después de cirugía. Las bacterias identificadas en mujeres con la infección en cuestión son similares a las que se recuperan después de
cualquier infección posoperatoria del aparato reproductor, en particular y en forma prominente E. coli, E. faecalis, especies de Bacteroides y
Peptostreptococcus, S. aureus y estreptococos hemolíticos de grupos A y B.

Figura 3–17.

Fascitis necrosante vulvar en una paciente diabética, obesa. A . Imagen preoperatoria del labio mayor derecho que muestra eritema leve y edema
moderado. Se observa una erosión separada dentro de un área de exfoliación de la piel. B . Después del desbridamiento, es evidente la extensión de la
destrucción de tejido. C . Una imagen de tomografía computarizada diagnóstica de esta paciente muestra gas subcutáneo, que se observa como
múltiples áreas redondas oscuras dentro del labio mayor (flecha).

image
Si bien esta infección en la incisión durante el posoperatorio es superficial y comienza como cualquier otra infección después de cirugía, con dolor y
eritema, su signo característico es la necrosis en aponeurosis subcutáneas y superficiales, que se manifiesta por edema hístico excesivo en zonas
vecinas. Se forman vesículas o ampollas en tejido que ha perdido su circulación y muestra discromía. Puede detectarse crepitación o induración y
edema que rebasa la región de eritema visible. La destrucción de tejido es mucho más evidente que la que se identifica en la exploración superficial y
puede haber mionecrosis. La piel se deslizará sobre el tejido subyacente y en caso de seccionarla, al no tener circulación ni vasos no surgirá sangre,
sino un ligero trasudado gris. Pueden surgir efectos tóxicos sistémicos y fiebre graves. En casos evidentes, no se necesitan estudios de imagen y hay
que preparar a las pacientes para el desbridamiento. En casos menos claros se puede obtener más información con radiografías o CT, si se pueden
practicar rápido, porque definen la presencia de gas en tejidos afectados producido por especies de clostridios como Clostridium perfringens (figura
3–17) (Ballard, 2018).

Si bien se necesita la administración de antibióticos de amplio espectro, el elemento básico del tratamiento es la identificación rápida y la extirpación
quirúrgica inmediata del tejido necrótico a un nivel que se llegue a tejido sangrante viable. Para lograr lo anterior, a menudo es necesaria la
extirpación de grandes volúmenes de tejido. Es una operación que a veces origina desfiguramiento, pero diferirla mientras se espera la actividad
antimicrobiana de los fármacos sólo incrementará el volumen de tejido necrótico. Es conveniente que los ginecólogos soliciten la colaboración de un
cirujano general o de un oncólogo ginecólogo, si se anticipa desbridamiento extenso en la pared abdominal, el triángulo perineal posterior, los
glúteos y la cara interna de los muslos. Las tasas de mortalidad temprana en personas con esta infección se acercaron a 20% en la revisión sistemática
de 1463 pacientes hecha por Goh y colaboradores (2014).

Las incisiones se dejan abiertas y se tratan como se describió en párrafos anteriores. A menudo será necesario el auxilio de un cirujano general o un
cirujano plástico, ante la posibilidad de injertos.

CAPÍTULO 3: Infecciones
Staphylococcus ginecológicas,
aureus resistente a meticilina
Page 41 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cualquiera de las infecciones polimicrobianas expuestas en esta sección puede complicarse por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Para
proteger contra esta última entidad, entre los antibióticos orales adecuados para uso extrahospitalario en una infección sin complicaciones están
cirujano general o de un oncólogo ginecólogo, si se anticipa desbridamiento extenso en la pared abdominal, el triángulo perineal posterior, los
glúteos y la cara interna de los muslos. Las tasas de mortalidad temprana en personas con esta infección se acercaron a 20% en la revisión sistemática
de 1463 pacientes hecha por Goh y colaboradores (2014).
Access Provided by:

Las incisiones se dejan abiertas y se tratan como se describió en párrafos anteriores. A menudo será necesario el auxilio de un cirujano general o un
cirujano plástico, ante la posibilidad de injertos.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Cualquiera de las infecciones polimicrobianas expuestas en esta sección puede complicarse por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Para
proteger contra esta última entidad, entre los antibióticos orales adecuados para uso extrahospitalario en una infección sin complicaciones están
trimetoprim-sulfametoxazol DS (160/800 mg) dos veces al día; 300 o 400 mg de clindamicina tres veces al día; 100 mg de doxiciclina o 100 mg de
minociclina dos veces al día o 600 mg de linezolida (Zyvox) dos veces al día. En el caso de infecciones complicadas, la Infectious Disease Society of
America recomienda la protección contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina a base de vancomicina por vía IV, clindamicina por vía IV u oral,
linezolida por vía IV u oral a razón de 600 mg dos veces al día, daptomicina por vía IV (Cubicin), 4 mg/kg una vez al día o telavancina IV (Vibativ) 10 mg/kg
una vez al día (Liu, 2011). Entre los nuevos fármacos aprobados por la FDA contra las infecciones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina
complicadas están ceftarolina (Teflaro), dalvabancina (Dalvance); oritavancina (Orbactive) y tedizolida (Sivextro) (Holmes, 2014). Estos fármacos
nuevos son costosos y su empleo se restringe a los infectólogos.

De estos fármacos, la vancomicina sólo es activa contra bacterias grampositivas aerobias. El ginecólogo la usa principalmente para tratar a pacientes
que presentan reacción alérgica grave a otros antibióticos o para infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Los efectos
secundarios más importantes de la vancomicina son su nefrotoxicidad potencial, que aumenta con terapia con aminoglucósido. Empero, el más
notable es el síndrome del “hombre rojo”, que es una respuesta dérmica a la liberación de histamina que crea un exantema pruriginoso eritematoso, y
la posibilidad de hipotensión. La administración intravenosa durante una hora o la administración de un antihistamínico pueden brindar protección.

Prevención

Debido a su mayor exposición a bacterias, la histerectomía suscita el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico descritas en párrafos anteriores. En el
cuadro 3–18 se incluyen otros factores de riesgo.

Cuadro 3–18.
Factores de riesgo para infección posoperatoria del sitio quirúrgico.

Preoperatorios
Tabaquismo
Obesidad
Mala nutrición
Diabetes mellitus
Categoría ≥3 de la ASA
Inmunosupresión
Intervención quirúrgica adyacente previa
Afeitado de la piel en el sitio quirúrgico
Infección reciente de la piel o del tejido blando

Perioperatorios
Procedimiento urgente
Pérdida excesiva de sangre
Profilaxis nula con β-lactámicos
Hipotermia intraoperatoria
Hiperglucemia perioperatoria
Laparotomía para entrada al abdomen
Profilaxis con antibióticos inadecuada
Fracaso para cerrar el espacio muerto de la herida
Clasificación de la herida de categoría más alta
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 horas)
Falta de preparación de la piel con clorhexidina-alcohol
Colocación de cuerpo extraño (catéter, dispositivos de drenaje, etc.)
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 42 / 58
©2021Irrigación
McGrawy eliminación de contaminantes
Hill. All Rights de la herida
Reserved. Terms inadecuadas
of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Uso extenso de coagulación electroquirúrgica o disección de tejido
Prevención

Debido a su mayor exposición a bacterias, la histerectomía suscita el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico descritas en párrafos anteriores. En el
Access Provided by:
cuadro 3–18 se incluyen otros factores de riesgo.

Cuadro 3–18.
Factores de riesgo para infección posoperatoria del sitio quirúrgico.

Preoperatorios
Tabaquismo
Obesidad
Mala nutrición
Diabetes mellitus
Categoría ≥3 de la ASA
Inmunosupresión
Intervención quirúrgica adyacente previa
Afeitado de la piel en el sitio quirúrgico
Infección reciente de la piel o del tejido blando

Perioperatorios
Procedimiento urgente
Pérdida excesiva de sangre
Profilaxis nula con β-lactámicos
Hipotermia intraoperatoria
Hiperglucemia perioperatoria
Laparotomía para entrada al abdomen
Profilaxis con antibióticos inadecuada
Fracaso para cerrar el espacio muerto de la herida
Clasificación de la herida de categoría más alta
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 horas)
Falta de preparación de la piel con clorhexidina-alcohol
Colocación de cuerpo extraño (catéter, dispositivos de drenaje, etc.)
Irrigación y eliminación de contaminantes de la herida inadecuadas
Uso extenso de coagulación electroquirúrgica o disección de tejido

ASA, American Society of Anesthesiologists.

Tomado de Ban, 2017; Lake, 2013; Mahdi, 2014; Steiner, 2017; Uppal, 2016.

Como medida de prevención, las infecciones obvias de la piel o del tracto reproductivo se eliminan antes de intervención quirúrgica electiva.
Asimismo, la profilaxis con antibióticos inmediatamente antes de la operación disminuye el riesgo de infección en el sitio quirúrgico después de
histerectomía abdominal (Ayeleke, 2017). De manera específica, aparecen infecciones en el sitio quirúrgico en 20% a 30% de las mujeres después de
histerectomía vaginal o abdominal; esta tasa disminuye a 15% a 25% con profilaxis antibiótica preoperatoria. En el cuadro 39–8 se listan antibióticos
idóneos para profilaxis, en tanto que en el capítulo 42 se comentan otras medidas preventivas.

OTRAS INFECCIONES DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER

Absceso vulvar

Estas infecciones evolucionan en forma semejante a como lo hacen otros abscesos superficiales, pero pueden extenderse de manera notable porque
existe en esta zona tejido subcutáneo alveolar laxo. Entre los factores de riesgo están diabetes, obesidad, afeitado de perineo e inmunodepresión. Los
microorganismos identificados más a menudo son Staphylococcus, Streptococcus clase B, especies de Enterococcus, E. coli y P. mirabilis. Es
importante señalar que Thurman (2008) y Kilpatrick (2010), junto con sus respectivos colaboradores, detectaron Staphylococcus aureus resistente a
meticilina en 40% a 60% del material cultivado de abscesos vulvares.

En etapas tempranas, el signo más notable puede ser la celulitis circundante, y no se identifica ningún absceso o uno pequeño. En estos casos, el
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 43 / 58
tratamiento razonable incluirá baños de asiento y antibióticos orales. Los abscesos de mayor tamaño pueden ser tratados por incisión y drenaje,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
taponamiento del absceso, si así conviene, y antibióticos orales para tratar la celulitis circundante. En las infecciones sin complicaciones, entre los
fármacos orales idóneos estarán los de amplio espectro para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otras opciones idóneas,
Estas infecciones evolucionan en forma semejante a como lo hacen otros abscesos superficiales, pero pueden extenderse de manera notable porque
existe en esta zona tejido subcutáneo alveolar laxo. Entre los factores de riesgo están diabetes, obesidad, afeitado de perineo e inmunodepresión. Los
microorganismos identificados más a menudo son Staphylococcus, Streptococcus clase B, especies de Enterococcus, E. coli y P. mirabilis. Es
importante señalar que Thurman (2008) y Kilpatrick (2010), junto con sus respectivos colaboradores, detectaron Staphylococcus aureus resistente a by:
Access Provided

meticilina en 40% a 60% del material cultivado de abscesos vulvares.

En etapas tempranas, el signo más notable puede ser la celulitis circundante, y no se identifica ningún absceso o uno pequeño. En estos casos, el
tratamiento razonable incluirá baños de asiento y antibióticos orales. Los abscesos de mayor tamaño pueden ser tratados por incisión y drenaje,
taponamiento del absceso, si así conviene, y antibióticos orales para tratar la celulitis circundante. En las infecciones sin complicaciones, entre los
fármacos orales idóneos estarán los de amplio espectro para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otras opciones idóneas,
entre varias, son trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina o doxiciclina. Sin embargo, en personas con abscesos grandes, inmunodepresión o
diabetes suele preferirse la hospitalización y la antibioticoterapia IV. Una vez más, en los regímenes IV se acepta la protección contra Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (cuadro 3–16).

Lo habitual es que los abscesos grandes necesiten hospitalización para practicar drenaje bajo anestesia. Esto permite el control del dolor para drenar
la acumulación anormal y para explorar su cavidad y eliminar zonas purulentas tabicadas, como se describe en el capítulo 43, Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y drenaje de absceso en la vulva.

Absceso en el conducto de la glándula de Bartholin Bartholin

Esta infección se maneja principalmente por medio de drenaje (figura 3–18). El drenaje con colocación de catéter de Word o marsupialización por lo
general puede completarse en un entorno ambulatorio, y se describe en el capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y
drenaje del conducto de la glándula de Bartholin. No hay una técnica que sea claramente superior, sino que depende de la circunstancia clínica
(Kroese, 2017). Con frecuencia se prefiere agregar antibióticos para tratar la celulitis adyacente. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia de los
abscesos en cuestión son especies de Bacteroides y Peptostreptococcus anaerobios, y entre los aerobios E. coli, S. aureus, especies de Streptococcus
y E. faecalis (Krissi, 2016; Kessous, 2013). También se identifican en ocasiones N. gonorrhoeae y C. trachomatis (Bleker, 1990). Por consiguiente, se
escoge la protección contra varios microorganismos, y un tratamiento idóneo extrahospitalario a base de un solo fármaco oral comprende, entre
otros, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas de la segunda generación. En casi todos los casos, en el cultivo del
material de abscesos se identifican microorganismos aerobios. Según los riesgos para la paciente, se pueden incluir prueba de amplificación de ácido
nucleico para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y puede incluirse la detección de otras enfermedades de transmisión sexual.

Figura 3–18.

Absceso del conducto de la glándula de Bartholin izquierda y edema asociado del labio menor.

image

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Patogenia

Este virus RNA de doble cadena produce infección crónica y disminución progresiva de linfocitos T específicos conocidos como células CD4. El HIV-1 y
el HIV-2 son los dos tipos de virus. El HIV-1 es el más difundido, mientras que el HIV-2 se encuentra principalmente en África. El virus de la
inmunodeficiencia humana se transmite por inoculación directa con sangre infectada o por migración transendotelial a través de una barrera mucosa.
Después, el virus se dirige a células CD4 al fusionar sus glucoproteínas de la envoltura viral a receptores de superficie de la célula blanco. Hay
transcripción inversa del genoma RNA viral hacia DNA viral, que a continuación se integra en el genoma del hospedador, lo que da pie a replicación y
transcripción adicionales del virus. Durante aproximadamente 10 años sin tratamiento, los ciclos de infección y disminución de células CD4, junto con
activación y apoptosis crónicas de células T, finalmente llevan a infección en etapa tardía (Hazenberg, 2000). El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (AIDS, acquired immunodeficiency syndrome), también conocido como infección en etapa 3, es la etapa más avanzada de la infección por
HIV, y se diagnostica en quienes cumplen criterios específicos. Éstos son un recuento de CD4 <200 células/μL, y criterios que definen a este síndrome y
que incluyen, entre otros, neumonía por Pneumocystis jirovecii, sarcoma de Kaposi y cáncer cervicouterino invasivo (Selik, 2014).

Pruebas de detección y diagnóstico

Las pruebas de detección para HIV se recomiendan al menos una vez para todas las mujeres de 13 a 64 años de edad. También se ofrecen a mujeres
que buscan evaluación y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, o aquéllas con otros factores de riesgo identificados (Centers for
Disease Control and Prevention, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). En el cuadro 1–1 se incluyen las guías para pruebas
de detección de enfermedades de transmisión sexual orientadas a mujeres asintomáticas no embarazadas, que tienen actividad sexual.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 44 / 58
La infección
©2021 por HIV
McGraw Hill.puede caracterizarse
All Rights Reserved.como aguda
Terms o crónica,
of Use y las
• Privacy pruebas
Policy diagnósticas
• Notice actuales ayudan a distinguir entre ambas (cuadro 3–19). La
• Accessibility
prueba de detección inicial recomendada es un inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo de cuarta generación, aprobado por la FDA,
que detecta anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, y antígeno p24 de HIV-1. Este antígeno se produce antes de la formación de anticuerpos en la infección
Pruebas de detección y diagnóstico

Las pruebas de detección para HIV se recomiendan al menos una vez para todas las mujeres de 13 a 64 años de edad. También se ofrecen a mujeres
Access Provided by:
que buscan evaluación y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, o aquéllas con otros factores de riesgo identificados (Centers for
Disease Control and Prevention, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). En el cuadro 1–1 se incluyen las guías para pruebas
de detección de enfermedades de transmisión sexual orientadas a mujeres asintomáticas no embarazadas, que tienen actividad sexual.

La infección por HIV puede caracterizarse como aguda o crónica, y las pruebas diagnósticas actuales ayudan a distinguir entre ambas (cuadro 3–19). La
prueba de detección inicial recomendada es un inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo de cuarta generación, aprobado por la FDA,
que detecta anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, y antígeno p24 de HIV-1. Este antígeno se produce antes de la formación de anticuerpos en la infección
por HIV-1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2014b). Si la prueba de detección inicial resulta no reactiva, no están indicadas más pruebas.

Cuadro 3–19.
Resultados de laboratorio para el diagnóstico de infección por HIV.

Inmunoensayo de combinación HIV 1/2

Ensayo de diferenciación de HIV 1/2 NAAT de HIV-1 Interpretación
antígeno/anticuerpo

No reactivo n/a n/a Negativo para HIV

Reactivo Positivo para HIV-1 n/a Positivo para HIV-1

Reactivo Positivo para HIV no tipificable n/a Positivo para HIV

(indiferenciado)

Reactivo Indeterminado en cuanto a HIV Detectado Positivo para HIV-1

No detectado agudo
Negativo para HIV

Reactivo Negativo para anticuerpos contra HIV Detectado Positivo para HIV-1
No detectado agudo
Negativo para HIV

Reactivo Negativo o indeterminado para anticuerpos Inválida o no No concluyente

anti HIV realizada

HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; n/a, no aplica; NAAT, prueba de amplificación de ácido nucleico (nucleic acid amplification test).

Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2014c.

Si resulta reactiva (positiva), las muestras se prueban con un inmunoensayo de anticuerpos aprobado por la FDA que diferencia entre anticuerpos
contra HIV-1 y contra HIV-2 (“ensayo de diferenciación”). En presencia de infección crónica, tanto el inmunoensayo de combinación inicial como el
ensayo de diferenciación de anticuerpos para el tipo de HIV específico son reactivos. En la infección aguda, las muestras pueden ser reactivas
mediante ensayo de combinación de cuarta generación, pero no son reactivas o son indeterminadas en el ensayo de diferenciación. En este caso, se
realiza una prueba de amplificación de ácido nucleico de HIV-1 aprobada por la FDA, que identifica la producción temprana de RNA de HIV antes de la
formación de anticuerpos. Si la prueba de amplificación de ácido nucleico resulta no reactiva (negativa), se considera la posibilidad de un resultado
positivo falso en el inmunoensayo de combinación.

Si no se dispone de un ensayo inicial de combinación de antígeno/anticuerpo de detección basado en laboratorio puede usarse una prueba en el
punto de atención, o “rápida”, aprobada por la FDA, como Alere Determine HIV 1/2 Ag/ Ab Combo (Centers for Disease Control and Prevention, 2017).
No obstante, esta prueba de uso único es menos sensible para infección aguda que las pruebas de detección basadas en el laboratorio.

Prevención

La profilaxis para prevenir infección por HIV puede proporcionarse ya sea antes o después de la exposición. En primer lugar, la exposición ocupacional
o no ocupacional puede justificar profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis). La evaluación inicial determina el momento de la
exposición, el estado de la fuente en cuanto a HIV (cuando es posible), el tipo de líquido(s) infeccioso(s) y el sitio de exposición. Además, en esta
primera visita
CAPÍTULO 3:se completanginecológicas,
Infecciones las pruebas de detección de HIV rápidas de la persona expuesta. Si los resultados son positivos, está justificado el inicio
Page de
45 / 58
©2021
terapia McGraw Hill. All
antirretroviral Rights
(ART, Reserved.therapy
antiretroviral Terms) de
of Use • Privacy
por vida, Policy
más que • Notice •aAccessibility
la profilaxis corto plazo. El inicio expedito de profilaxis posexposición no
debe retrasarse en una exposición de alto riesgo, y se puede continuar o suspender una vez que se ha completado la evaluación inicial.
No obstante, esta prueba de uso único es menos sensible para infección aguda que las pruebas de detección basadas en el laboratorio.

Prevención
Access Provided by:
La profilaxis para prevenir infección por HIV puede proporcionarse ya sea antes o después de la exposición. En primer lugar, la exposición ocupacional
o no ocupacional puede justificar profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis). La evaluación inicial determina el momento de la
exposición, el estado de la fuente en cuanto a HIV (cuando es posible), el tipo de líquido(s) infeccioso(s) y el sitio de exposición. Además, en esta
primera visita se completan las pruebas de detección de HIV rápidas de la persona expuesta. Si los resultados son positivos, está justificado el inicio de
terapia antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) de por vida, más que la profilaxis a corto plazo. El inicio expedito de profilaxis posexposición no
debe retrasarse en una exposición de alto riesgo, y se puede continuar o suspender una vez que se ha completado la evaluación inicial.

Si se elige profilaxis posexposición después de un encuentro sexual de alto riesgo, en el transcurso de 72 horas debe iniciarse profilaxis con un
periodo de 28 días de un régimen antirretroviral aprobado (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Las pautas y los regímenes de profilaxis
posexposición se comentan en el capítulo 1.

Después de una exposición ocupacional de alto riesgo desde un individuo positivo para HIV, se ofrece un régimen de 28 días idéntico. Cuando se
desconoce el estado de la fuente en cuanto a HIV, el uso de profilaxis posexposición se decide caso por caso con la consulta de un experto (Kuhar,
2013). Las exposiciones a través de la piel con pérdida de continuidad, de las mucosas o las lesiones por pinchazo con aguja, se consideran
importantes. Los líquidos infecciosos son la sangre, el semen, las secreciones vaginales y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico y amniótico.

Las mujeres con factores de riesgo activos para adquisición de HIV necesitan medidas preventivas activas. Los factores de riesgo posibles son: relación
sexual actual con una pareja positiva para HIV (serodiferente), uso infrecuente de condón con una o más parejas que son varones bisexuales o que se
inyectan drogas, y un diagnóstico reciente (en el transcurso de los últimos seis meses) de sífilis o gonorrea. Si se identifican riesgos, se recomienda
iniciar con intervenciones conductuales. El uso consistente de condón se relaciona con una reducción de 80% de la transmisión entre parejas
heterosexuales (Weller, 2002). Además, para una mujer con una pareja sexual serodiferente conocida, el tratamiento de la pareja con terapia
antirretroviral disminuye más de 90% el riesgo de transmisión. El logro de supresión viral en la pareja afectada proporciona prevención eficaz (Cohen,
2016).

La profilaxis preexposición (PrEP, preexposure prophylaxis) farmacológica diaria con antirretrovirales se debe considerar en combinación con
prácticas sexuales más seguras para adultos que tienen mayor riesgo, y es una recomendación grado A para varones y mujeres con ciertos factores de
riesgo. Las mujeres que tienen el riesgo más alto son aquéllas con una o más parejas serodiferentes que viven con HIV, uso inconsistente de condón
con una pareja cuyo estado en cuanto a HIV se desconoce y es de alto riesgo (se inyecta drogas o tiene sexo con hombres y mujeres), y mujeres con un
diagnóstico de sífilis o gonorrea en el transcurso de los últimos seis meses (U.S. Preventive Services Task Force, 2019). El apego a la medicación es
esencial. Se desconoce el grado al cual la profilaxis preexposición contribuye a la prevención entre individuos con una pareja serodiferente que ya
están tomando terapia antirretroviral supresiva. Los CDC ofrecen pautas para la evaluación del riesgo para profilaxis preexposición, estudios de
laboratorio iniciales y pruebas continuas de detección de enfermedades de transmisión sexual y vigilancia para efectos secundarios (Centers for
Disease Control and Prevention, 2018b). Además, el National Clinicians Consultation Center PrEPline se encuentra disponible en 1-855-448-7737.

Tratamiento

Si se diagnóstica infección por HIV, se recomienda la remisión a un infectólogo para iniciar cuanto antes la terapia antirretroviral. Los objetivos
terapéuticos primarios para los fármacos antirretrovirales son la enzima viral de transcriptasa inversa, que convierte el RNA del HIV en DNA dentro de
la célula hospedadora; la enzima integrasa, que ayuda a la incorporación del DNA del HIV en el genoma del hospedador, y la enzima viral de proteasa
que se encarga de crear partículas virales maduras. El régimen inicial para una paciente recién diagnosticada comprende dos inhibidores de la
transcriptasa nucleósido inversa (NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) en combinación con un tercer fármaco de las clases inhibidor de la
integrasa (INSTI), inhibidor de proteasa (PI, protease inhibitor) o inhibidor de la transcriptasa no nucleósido inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor) (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2018). Cuando se selecciona terapia antirretroviral inicial, se
consideran comorbilidades médicas, deseos de fecundidad, comodidad y motivación de la paciente. Si se diagnostica infección por HIV en una
paciente que recibe profilaxis preexposición, esta última se suspende hasta que sea posible iniciar un régimen de terapia antirretroviral en dosis
completas (Centers for Disease Control and Prevention, 2018b). Todas las parejas con estado desconocido en cuanto a HIV se remiten para la práctica
de pruebas.

REFERENCIAS

Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001209, 2004

CAPÍTULO 3: Infecciones
American College ginecológicas,
of Obstetricians Page
and Gynecologists: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Practice Bulletin No. 91, 46 / 58
March
©2021 McGraw Hill.
2008, Reaffirmed 2016 All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No.
de pruebas.

REFERENCIAS
Access Provided by:

Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001209, 2004

American College of Obstetricians and Gynecologists: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Practice Bulletin No. 91, March
2008, Reaffirmed 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No.
186, November 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginitis. Practice Bulletin No. 72 May 2006, Reaffirmed 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of infection after gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 195, June 2014,
Reaffirmed 2018

American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine human immunodeficiency virus screening. Committee Opinion No. 596, May 2014,
Reaffirmed 2019

American College of Radiology: ACR–SIR–SPR practice parameter for specifications and performance of image-guided percutaneous
drainage/aspiration of abscesses and fluid collections. Resolution No. 13, 2018

Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al: Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 74:14, 1983
[PubMed: 6600371]

Anderson MR, Klink K, Kohrssen A: Evaluation of vaginal complaints. JAMA 291:1368, 2004 [PubMed: 15026404]

Ashley-Morrow R, Krantz E, Wald A: Time course of seroconversion by HerpeSelect ELISA after acquisition of genital herpes simplex virus type 1 (HSV-
1) or HSV-2. Sex Transm Dis 30(4):310, 2003 [PubMed: 12671550]

Atashili J, Poole C, Ndumbe PM, et al: Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS 22(12):1493, 2008 [PubMed:
18614873]

Ayeleke RO, Mourad S, Marjoribanks J, et al: Antibiotic prophylaxis for elective hysterectomy. Cochrane Database Syst Rev 6:CD004637, 2017
[PubMed: 28625021]

Baczynska A, Funch P, Fedder J, et al: Morphology of human Fallopian tubes after infection with Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis—
in vitro organ culture study. Hum Reprod 22(4):968, 2007 [PubMed: 17158214]

Ballard DH, Raptis CA, Guerra J, et al: Preoperative CT findings and interobserver reliability of Fournier gangrene. AJR Am J Roentgenol 211(5):1051,
2018 [PubMed: 30085837]

Baker DA, Ferris DG, Martens MG, et al: Imiquimod 3.75% cream applied daily to treat anogenital warts: combined results from women in two
randomized, placebo-controlled studies. Infect Dis Obstet Gynecol 2011:806105, 2011 [PubMed: 21876641]

Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al: American College of Surgeons and Surgical Infection Society: surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am
Coll Surg 224(1):59, 2017 [PubMed: 27915053]

Bartlett JG, Onderdonk AB, Drude E, et al: Quantitative bacteriology of the vaginal flora. J Infect Dis 136(2):271, 1977 [PubMed: 894079]

Beerepoot M, Geerlings S: Non-antibiotic prophylaxis for urinary tract infections. Pathogens 5(2):E36, 2016 [PubMed: 27092529]

Belshe RB, Leone PA, Bernstein DI, et al: Efficacy results of a trial of a herpes simplex vaccine. N Engl J Med 366(1):34, 2012 [PubMed: 22216840]

Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 287(20):2701, 2002 [PubMed:
12020306]
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 47 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW 3rd, et al: Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex
virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis 56(3):344, 2013 [PubMed: 23087395]
Beerepoot M, Geerlings S: Non-antibiotic prophylaxis for urinary tract infections. Pathogens 5(2):E36, 2016 [PubMed: 27092529]

Access Provided by:

Belshe RB, Leone PA, Bernstein DI, et al: Efficacy results of a trial of a herpes simplex vaccine. N Engl J Med 366(1):34, 2012 [PubMed: 22216840]

Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 287(20):2701, 2002 [PubMed:
12020306]

Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW 3rd, et al: Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex
virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis 56(3):344, 2013 [PubMed: 23087395]

Beutner KR, Reitano MV, Richwald GA, et al: External genital warts: report of the American Medical Association Consensus Conference. AMA Expert
Panel on External Genital Warts. Clin Infect Dis 27:796, 1998 [PubMed: 9798036]

Birnbaum DM: Microscopic findings. In Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB (eds): Atlas of Emergency Medicine, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 2010

Bleker OP, Smalbraak DJ, Schutte MF: Bartholin’s abscess: the role of Chlamydia trachomatis. Genitourin Med 66:24, 1990 [PubMed: 2107139]

Boskey ER, Cone RA, Whaley KJ, et al: Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source. Hum
Reprod 16(9):1809, 2001 [PubMed: 11527880]

Bradley H, Markowitz LE, Gibson T, et al: Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2—United States, 1999–2010. J Infect Dis 209(3):325,
2014 [PubMed: 24136792]

Bradshaw CS, Morton AN, Garland SM, et al: Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis.
Obstet Gynecol 106:105, 2005 [PubMed: 15994624]

Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al: High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy
and factors associated with recurrence. J Infect Dis 193:1478, 2006 [PubMed: 16652274]

Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR, et al: A longitudinal study of vaginal douching and bacterial vaginosis—a marginal structural modeling
analysis. Am J Epidemiol 168(2):188, 2008 [PubMed: 18503038]

Brüggemann R, Alffenaar J, Blijlevens N, et al: Clinical relevance of the pharmacokinetic interactions of azole antifungal drugs with other
coadministered agents. Clin Inf Dis 48(10):1441, 2009

Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD: Laboratory-confirmed gonorrhea and/or chlamydia rates in clinically diagnosed pelvic inflammatory disease
and cervicitis. Am J Emerg Med 30(7):1114, 2012 [PubMed: 22030186]

Centers for Disease Control and Prevention: Expedited partner therapy in the management of sexually transmitted diseases. Atlanta, U.S. Department
of Health and Human Services, 2006

Centers for Disease Control and Prevention: Discordant results from reverse sequence syphilis screening‒five laboratories, United States, 2006–2010.
MMWR 60(5):133, 2011 [PubMed: 21307823]

Centers for Disease Control and Prevention: Procedure-associated module: surgical site infection (SSI) event. 2014a. Available at:
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf. Accessed March 10, 2019

Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae–2014. MMWR 63(2):1, 2014b

Centers for Disease Control and Prevention, Association of Public Health Laboratories: Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: updated
recommendations. 2014c. Available at http://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447. Accessed March 17, 2019

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 59(12):1, 2015

Centers for Disease Control and Prevention: Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other
nonoccupational exposure to HIV—United States, 2016. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-
CAPÍTULO 3: Infecciones
guidelines.pdf. ginecológicas,
Accessed November 11, 2018
Page 48 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Centers for Disease Control and Prevention: Technical update: use of the determine HIV 1/2 Ag/Ab combo test with serum or plasma in the laboratory
Centers for Disease Control and Prevention, Association of Public Health Laboratories: Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: updated
recommendations. 2014c. Available at http://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447. Accessed March 17, 2019

Access Provided by:

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 59(12):1, 2015

Centers for Disease Control and Prevention: Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other
nonoccupational exposure to HIV—United States, 2016. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-
guidelines.pdf. Accessed November 11, 2018

Centers for Disease Control and Prevention: Technical update: use of the determine HIV 1/2 Ag/Ab combo test with serum or plasma in the laboratory
algorithm for HIV diagnosis. 2017. Available at https://stacks.cdc.gov/view/cdc/48472. Accessed March 17, 2019

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted disease surveillance, 2017. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services,
2018a

Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States
—2017 update: a clinical practice guideline. 2018b. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf. Accessed
March 17, 2019

Centers for Disease Control and Prevention: Surgical site infection (SSI) event. 2019. Available at:
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. Accessed March 16, 2019

Ceovic R, Gulin SJ: Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges. Infect Drug Resist 8:39, 2015 [PubMed: 25870512]

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al: Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. N Engl J Med 375(9):830, 2016 [PubMed:
27424812]

Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: an update. J Clin Microbiol 56(9):e00342, 2018 [PubMed: 29769280]

Copeland NK, Decker CF: Other sexually transmitted diseases chancroid and donovanosis. Dis Mon 62(8):306, 2016 [PubMed: 27107782]

Corey L, Wald A, Patel R, et al: Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 350:11, 2004 [PubMed:
14702423]

Curtis EM, Pine L: Actinomyces in the vaginas of women with and without intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 140:880, 1981
[PubMed: 7023240]

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, et al: Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 45(3):273, 2007 [PubMed:
17599303]

Dahn A, Saunders S, Hammond JA, et al: Effect of bacterial vaginosis, Lactobacillus and Premarin estrogen replacement therapy on vaginal gene
expression changes. Microbes Infect 10(6):620, 2008 [PubMed: 18485781]

Daley G, Russell D, Tabrizi S, et al: Mycoplasma genitalium: a review. Int J STD AIDS 25(7):475, 2014 [PubMed: 24517928]

Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al: The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 4:4, 2004
[PubMed: 15175113]

Dewitt J, Reining A, Allsworth JE, et al: Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet Gynecol
Int 2010:847041, 2010 [PubMed: 20508737]

Donders GG, Sobel JD: Candida vulvovaginitis: a store with a buttery and a show window. Mycoses 60(2):70, 2017 [PubMed: 27687503]

Dunbar-Jacob J, Sereika SM, Foley SM, et al: Adherence to oral therapies in pelvic inflammatory disease. J Womens Health 13:285, 2004

Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, et al: Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect
Dis 29(1):113, 1999 [PubMed: 10433573]

CAPÍTULO
Fan H, Wang3:TT,
Infecciones
Ren G, etginecológicas, PageCT,
al: Characterization of tubo-ovarian abscess mimicking adnexal masses: comparison between contrast-enhanced 49 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(18)F-FDG PET/CT and MRI. Taiwan J Obstet Gynecol 57(1):40, 2018 [PubMed: 29458901]

Fanfair RN, Zaidi A, Taylor LD, et al: Trends in seroprevalence of herpes simplex virus type 2 among non-Hispanic blacks and non-Hispanic whites
Donders GG, Sobel JD: Candida vulvovaginitis: a store with a buttery and a show window. Mycoses 60(2):70, 2017 [PubMed: 27687503]

Dunbar-Jacob J, Sereika SM, Foley SM, et al: Adherence to oral therapies in pelvic inflammatory disease. J Womens Health 13:285, 2004
Access Provided by:

Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, et al: Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect
Dis 29(1):113, 1999 [PubMed: 10433573]

Fan H, Wang TT, Ren G, et al: Characterization of tubo-ovarian abscess mimicking adnexal masses: comparison between contrast-enhanced CT,
(18)F-FDG PET/CT and MRI. Taiwan J Obstet Gynecol 57(1):40, 2018 [PubMed: 29458901]

Fanfair RN, Zaidi A, Taylor LD, et al: Trends in seroprevalence of herpes simplex virus type 2 among non-Hispanic blacks and non-Hispanic whites
aged 14 to 49 years—United States, 1988 to 2010. Sex Transm Dis 40(11):860, 2013 [PubMed: 24113408]

Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, et al: Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 47(11):1426,
2008 [PubMed: 18947329]

Fettweis JM, Brooks JP, Serrano MG, et al: Differences in vaginal microbiome in African American women versus women of European ancestry.
Microbiology 160(Pt 10):2272, 2014 [PubMed: 25073854]

Fiorino AS: Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 87:142,
1996 [PubMed: 8532252]

Flagg EW, Torrone EA: Declines in anogenital warts among age groups most likely to be impacted by human papillomavirus vaccination, United States,
2006–2014. Am J Public Health 108(1):112, 2018 [PubMed: 29161070]

Food and Drug Administration: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with
fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. 2018. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm. Accessed March 10,
2019

Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM: Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 353:1899, 2005 [PubMed:
16267321]

Gardner HL, Dukes CD: Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified non-specific vaginitis. Am J Obstet
Gynecol 69:962, 1955 [PubMed: 14361525]

Garland SM, Steben M, Sings HL, et al: Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of quadrivalent
human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 199(6):805, 2009 [PubMed: 19199546]

Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130(1):181, 2017a

Gaydos CA, Schwebke J, Dombrowski J, et al: Clinical performance of the Solana® Point-of-Care Trichomonas Assay from clinician-collected vaginal
swabs and urine specimens from symptomatic and asymptomatic women. Expert Rev Mol Diagn 17(3):303, 2017b

Getman D, Jiang A, O’Donnell M, et al: Mycoplasma genitalium prevalence, coinfection, and macrolide antibiotic resistance frequency in a
multicenter clinical study cohort in the United States. J Clin Microbiol 54(9):2278, 2016 [PubMed: 27307460]

Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S: Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. Am J
Obstet Gynecol 193:1323, 2005 [PubMed: 16202721]

Goh T, Goh LG, Ang CH, et al: Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg 101(1):e119, 2014 [PubMed: 24338771]

Goller JL, De Livera AM, Fairley CK, et al: Characteristics of pelvic inflammatory disease where no sexually transmitted infection is identified: a cross-
sectional analysis of routinely collected sexual health clinic data. Sex Transm Infect 93(1):68, 2017 [PubMed: 27091727]

Gupta K, Chou MY, Howell A, et al: Cranberry products inhibit adherence of p-fimbriated Escherichia coli to primary cultured bladder and vaginal
epithelial cells. J Urol 177(6):2357, 2007 [PubMed: 17509358]

Gupta K, Grigoryan L, Trautner B: Urinary tract infection. Ann Intern Med 167(7):ITC49, 2017 [PubMed: 28973215]
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 50 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in
women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis
Goller JL, De Livera AM, Fairley CK, et al: Characteristics of pelvic inflammatory disease where no sexually transmitted infection is identified: a cross-
sectional analysis of routinely collected sexual health clinic data. Sex Transm Infect 93(1):68, 2017 [PubMed: 27091727]

Gupta K, Chou MY, Howell A, et al: Cranberry products inhibit adherence of p-fimbriated Escherichia coli to primary cultured bladder and vaginal
Access Provided by:
epithelial cells. J Urol 177(6):2357, 2007 [PubMed: 17509358]

Gupta K, Grigoryan L, Trautner B: Urinary tract infection. Ann Intern Med 167(7):ITC49, 2017 [PubMed: 28973215]

Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in
women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis
52(5):e103, 2011 [PubMed: 21292654]

Hadgu A, Westrom L, Brooks CA, et al: Predicting acute pelvic inflammatory disease: a multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol 155:954, 1986
[PubMed: 3535519]

Hansfield HH: Vaginal infections. In Color Atlas and Synopsis of Sexually Transmitted Diseases. New York, McGraw-Hill, 2001, p 169

Hazenberg MD, Hamann D, Schuitemaker H, et al: T cell depletion in HIV-1 infection: how CD4+ T cells go out of stock. Nat Immunol 1(4):285, 2000
[PubMed: 11017098]

Helms DJ, Mosure DJ, Secor WE, et al: Management of Trichomonas vaginalis in women with suspected metronidazole hypersensitivity. Am J Obstet
Gynecol 198(4):370 e371, 2008

Hemsell DL, Obregon VL, Heard MC, et al: Endometrial bacteria in asymptomatic, nonpregnant women. J Reprod Med 34:872, 1989 [PubMed:
2585386]

Hiller N, Fux T, Finkelstein A, et al: CT differentiation between tubo-ovarian and appendiceal origin of right lower quadrant abscess: CT, clinical, and
laboratory correlation. Emerg Radiol 23(2):133, 2016 [PubMed: 26719159]

Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al: Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal
Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 333:1737, 1995 [PubMed: 7491137]

Hobbs MM, Seña AC: Modern diagnosis of Trichomonas vaginalis infection. Sex Transm Infect 89(6):434, 2013 [PubMed: 23633669]

Holmes NE, Howden BP: What’s new in the treatment of serious MRSA infection? Curr Opin Infect Dis 27(6):471, 2014 [PubMed: 25211361]

Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883, 2013
[PubMed: 24224622]

Hooton TM, Stamm WE: Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 11:551, 1997 [PubMed: 9378923]

Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al: Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections: a
randomized clinical trial. JAMA Intern Med 178(11):1509, 2018 [PubMed: 30285042]

Howe K, Kissinger PJ: Single-dose compared with multidose metronidazole for the treatment of trichomoniasis in women: a meta-analysis. Sex
Transm Dis 44(1):29, 2017 [PubMed: 27898571]

Huppert JS, Batteiger BE, Braslins P, et al: Use of an immunochromatographic assay for rapid detection of Trichomonas vaginalis in vaginal
specimens. J Clin Microbiol 43:684, 2005 [PubMed: 15695664]

Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al: Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection
of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 45(2):194, 2007 [PubMed: 17578778]

Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, et al: 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 30(10):1650,
2016 [PubMed: 27505296]

Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10: CD001321, 2012 [PubMed:
23076891]

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 51 / 58

JoesoefMcGraw
©2021 MR, Westrom
Hill. AllL,Rights
Reynolds G, et al: Terms
Reserved. Recurrence of •ectopic
of Use Privacypregnancy: the role
Policy • Notice of salpingitis. Am J Obstet Gynecol 165:46, 1991 [PubMed:
• Accessibility
1853914]
Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, et al: 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 30(10):1650,
2016 [PubMed: 27505296]
Access Provided by:

Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10: CD001321, 2012 [PubMed:
23076891]

Joesoef MR, Westrom L, Reynolds G, et al: Recurrence of ectopic pregnancy: the role of salpingitis. Am J Obstet Gynecol 165:46, 1991 [PubMed:
1853914]

Jung SI, Kim YJ, Park HS, et al: Acute pelvic inflammatory disease: diagnostic performance of CT. J Obstet Gynaecol Res 37(3):228, 2011 [PubMed:
21114582]

Kang C, Kim K, Lee SH, et al: A risk stratification model of acute pyelonephritis to indicate hospital admission from the ED. Am J Emerg Med
31(7):1067, 2013 [PubMed: 23632268]

Keane FE, Ison CA, Taylor-Robinson D: A longitudinal study of the vaginal flora over a menstrual cycle. Int J STD AIDS 8:489, 1997 [PubMed: 9259496]

Kessous R, Aricha-Tamir B, Sheizaf B, et al: Clinical and microbiological characteristics of Bartholin gland abscesses. Obstet Gynecol 122(4):794, 2013
[PubMed: 24084536]

Kilpatrick CC, Alagkiozidis I, Orejuela FJ, et al: Factors complicating surgical management of vulvar abscess. J Reprod Med 55(3–4):139, 2010
[PubMed: 20506675]

Kim JY, Kim Y, Jeong WK, et al: Perihepatitis with pelvic inflammatory disease (PID) on MDCT: characteristic findings and relevance to PID. Abdom
Imaging 34(6):737, 2009 [PubMed: 19002524]

Kingston MA, Bansal D, Carlin EM: ‘Shelf life’ of Trichomonas vaginalis. Int J STD AIDS 14(1):28, 2003 [PubMed: 12590789]

Kirby JP, Mazuski JE: Prevention of surgical site infection. Surg Clin North Am 89(2):365, 2009 [PubMed: 19281889]

Klebanoff MA, Nansel TR, Brotman RM, et al: Personal hygienic behaviors and bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 37(2):94, 2010 [PubMed: 19823112]

Komericki P, Akkilic-Materna M, Strimitzer T, et al: Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts. Sex
Transm Dis 38(3):216, 2011 [PubMed: 20938374]

Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, et al: Prevalence of pelvic inflammatory disease in sexually experienced women of reproductive age—United States,
2013–2014. MMWR 66(3):80, 2017 [PubMed: 28125569]

Krissi H, Shmuely A, Aviram A, et al: Acute Bartholin’s abscess: microbial spectrum, patient characteristics, clinical manifestation, and surgical
outcomes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 35(3):443, 2016 [PubMed: 26740325]

Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al: Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-
trial): a randomised clinical trial. BJOG 124(2):243, 2017 [PubMed: 27640367]

Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al: Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human
immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 34(9):875, 2013 [PubMed: 23917901]

Lachiewicz MP, Moulton LJ, Jaiyeoba O: Pelvic surgical site infections in gynecologic surgery. Infect Dis Obstet Gynecol 2015:614950, 2015 [PubMed:
25788822]

Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al: Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort
study. AIDS 7(1):95, 1993 [PubMed: 8442924]

Lake AG, McPencow AM, Dick-Biascoechea MA, et al: Surgical site infection after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 209(5):490.e1, 2013

Landers DV, Sweet RL: Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev Infect Dis 5(5):876, 1983 [PubMed: 6635426]

CAPÍTULO
Landers DV,3:Wiesenfeld
Infecciones ginecológicas,
HC, Page
Heine RP, et al: Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet 52 / 58
Gynecol
©2021 McGraw Hill. All Rights
190:1004, 2004 [PubMed: 15118630]Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH: Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 8:1, 1995 [PubMed: 7704889]
Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al: Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort
study. AIDS 7(1):95, 1993 [PubMed: 8442924]

Access Provided by:

Lake AG, McPencow AM, Dick-Biascoechea MA, et al: Surgical site infection after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 209(5):490.e1, 2013

Landers DV, Sweet RL: Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev Infect Dis 5(5):876, 1983 [PubMed: 6635426]

Landers DV, Wiesenfeld HC, Heine RP, et al: Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol
190:1004, 2004 [PubMed: 15118630]

Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH: Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 8:1, 1995 [PubMed: 7704889]

Larsson PG, Bergman B, Försum U, et al: Mobiluncus and clue cells as predictors of pelvic inflammatory disease after first trimester abortion. Acta
Obstet Gynecol Scand 68:217, 1989 [PubMed: 2618604]

Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Försum U, et al: Clue cells in predicting infections after abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 77:450, 1991
[PubMed: 1992415]

Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, et al: Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial
vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study. Am J Obstet Gynecol 166:100, 1992 [PubMed: 1733176]

Lee W, Kim Y, Chang S, et al: The influence of vitamin C on the urine dipstick tests in the clinical specimens: a multicenter study. J Clin Lab Anal 31(5),
2017

LeFoff J, Pere H, Belec L: Diagnosis of genital herpes simplex virus infection in the clinical laboratory. Virol J 11:83, 2014 [PubMed: 24885431]

Leichliter JS, Chandra A., Aral SO: Correlates of self-reported pelvic inflammatory disease treatment in sexually experienced reproductive aged
women in the United States, 1995 and 2006–2010. Sex Transm Dis 40(5):413, 2013 [PubMed: 23588132]

Lillis RA, Nsuami MJ, Myers L, et al: Utility of urine, vaginal, cervical, and rectal specimens for detection of Mycoplasma genitalium in women. J Clin
Microbiol 49(5):1990, 2011 [PubMed: 21411587]

Lippes J: Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol 180:265, 1999 [PubMed: 9988785]

Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 52(3):285, 2011 [PubMed: 21217178]

Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE: Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Inf Dis 61(3):418,
2015

Llata E, Braxton J, Asbel L, et al: Rectal Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections among women reporting anal intercourse.
Obstet Gynecol 132(3):692, 2018 [PubMed: 30095784]

Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA: Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol
113(1):89, 2009 [PubMed: 19104364]

Mahdi H, Goodrich S, Lockhart D, et al: Predictors of surgical site infection in women undergoing hysterectomy for benign gynecologic disease: a
multicenter analysis using the national surgical quality improvement program data. J Minim Invasive Gynecol 21(5):901, 2014 [PubMed: 24768957]

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20(4):250, 1999 [PubMed: 10219875]

Manhart LE, Jensen JS, Bradshaw CS, et al: Efficacy of antimicrobial therapy for Mycoplasma genitalium infections. Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S802,
2015 [PubMed: 26602619]

Marques AG, Doi AM, Pasternak J, et al: Performance of the dipstick screening test as a predictor of negative urine culture. Einstein (Sao Paulo)
15(1):34, 2017 [PubMed: 28444086]

CAPÍTULO 3: Infecciones
Martin ET, Krantz ginecológicas,
E, Gottlieb Page 532009
SL, et al: A pooled analysis of the effect of condoms in preventing HSV-2 acquisition. Arch Intern Med 169(13):1233, / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 19597073]

Massad LS, Xie X, Darragh T, et al: Genital warts and vulvar intraepithelial neoplasia: natural history and effects of treatment and human
Manhart LE, Jensen JS, Bradshaw CS, et al: Efficacy of antimicrobial therapy for Mycoplasma genitalium infections. Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S802,
2015 [PubMed: 26602619]
Access Provided by:

Marques AG, Doi AM, Pasternak J, et al: Performance of the dipstick screening test as a predictor of negative urine culture. Einstein (Sao Paulo)
15(1):34, 2017 [PubMed: 28444086]

Martin ET, Krantz E, Gottlieb SL, et al: A pooled analysis of the effect of condoms in preventing HSV-2 acquisition. Arch Intern Med 169(13):1233, 2009
[PubMed: 19597073]

Massad LS, Xie X, Darragh T, et al: Genital warts and vulvar intraepithelial neoplasia: natural history and effects of treatment and human
immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 118:831, 2011 [PubMed: 21934446]

McClelland RS, Sangare L, Hassan WM, et al: Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 acquisition. J Infect Dis 195(5):698, 2007
[PubMed: 17262712]

Meites E, Gaydos CA, Hobbs MM, et al: A review of evidence-based care of symptomatic trichomoniasis and asymptomatic Trichomonas vaginalis
Infections. Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S837, 2015 [PubMed: 26602621]

Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS: Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol 200(3):233.e1, 2009

Miller RL, Gerster JF, Owens ML, et al: Imiquimod applied topically: a novel immune response modifier and new class of drug. Int J
Immunopharmacol 21(1):1, 1999 [PubMed: 10411278]

Mody L, Juthani-Mehta M: Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 311(8):844, 2014 [PubMed: 24570248]

Molander P, Sjöberg J, Paavonen J: Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound
Obstet Gynecol 17:233, 2001 [PubMed: 11309174]

Morse S, Long J: Infestations. In Morse S, Ballard RC, Holmes KK, et al (eds): Atlas of Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. Edinburgh, Mosby, 2003

Nathan B, Appiah J, Saunders P, et al: Microscopy outperformed in a comparison of five methods for detecting Trichomonas vaginalis in
symptomatic women. Int J STD AIDS 26(4):251, 2015 [PubMed: 24855131]

Nelson HD, Helfand M: Screening for chlamydial infection. Am J Prev Med 20(3 Suppl):95, 2001 [PubMed: 11306238]

Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al: Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 104:761, 2004 [PubMed: 15458899]

Ness RB, Kip KE, Hillier SL, et al: A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol
162(6):585, 2005 [PubMed: 16093289]

Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, et al: Estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012 based
on systematic review and global reporting. PLoS One 10(12):e0143304, 2015 [PubMed: 26646541]

Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al: Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 68(10):1611, 2019 [PubMed: 31506700]

Nye MB, Schwebke JR, Body BA: Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy,
culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 200(2):188.e1, 2009

Nyirjesy P, Sobel JD: Genital mycotic infections in patients with diabetes. Postgrad Med 125(3):33, 2013 [PubMed: 23748505]

Owusu Edusei K Jr, Bohm MK, Chesson HW, et al: Chlamydia screening and pelvic inflammatory disease: insights from exploratory time-series
analyses. Am J Prev Med 38(6):652, 2010 [PubMed: 20494242]

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents: Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV.
2018. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed March 17, 2019

CAPÍTULO 3: Infecciones
Park IU, Introcaso C, Dunneginecológicas, Page
EF: Human papillomavirus and genital warts: a review of the evidence for the 2015 Centers for Disease Control and54 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S849, 2015 [PubMed: 26602622]

Parnham MJ, Erakovic Haber V, et al: Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ther 143:225, 2014
Owusu Edusei K Jr, Bohm MK, Chesson HW, et al: Chlamydia screening and pelvic inflammatory disease: insights from exploratory time-series
analyses. Am J Prev Med 38(6):652, 2010 [PubMed: 20494242]
Access Provided by:

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents: Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV.
2018. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed March 17, 2019

Park IU, Introcaso C, Dunne EF: Human papillomavirus and genital warts: a review of the evidence for the 2015 Centers for Disease Control and
Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 61(8 Suppl):S849, 2015 [PubMed: 26602622]

Parnham MJ, Erakovic Haber V, et al: Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ther 143:225, 2014
[PubMed: 24631273]

Patel EU, Gaydos CA, Packman ZR, et al: Prevalence and correlates of Trichomonas vaginalis infection among men and women in the United States.
Clin Infect Dis 67(2):211, 2018 [PubMed: 29554238]

Patel HD, Livsey SA, Swann RA, et al: Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory workload? J Clin Pathol
58(9):951, 2005 [PubMed: 16126876]

Patton DL, Halbert SA, Kuo CC, et al: Host response to primary Chlamydia trachomatis infection of the fallopian tube in pig-tailed monkeys. Fertil
Steril 40:829, 1983 [PubMed: 6653802]

Patton DL, Moore DE, Spadoni LR, et al: A comparison of the fallopian tube’s response to overt and silent salpingitis. Obstet Gynecol 73:622, 1989
[PubMed: 2927857]

Peeling RW, Ye H: Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bull World Health Organ 82(6):439,
2004 [PubMed: 15356937]

Persson E, Holmberg K: A longitudinal study of Actinomyces israelii in the female genital tract. Acta Obstet Gynecol Scand 63:207, 1984 [PubMed:
6375245]

Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al: Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A 108 (1 Suppl):4680, 2011 [PubMed:
20534435]

Reed SD, Landers DV, Sweet RL: Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agent agents versus
clindamycin-containing regimens. Am J Obstet Gynecol 164(6 Pt 1):1556, 1991 [PubMed: 2048603]

Romero L, Huerfano C, Grillo-Ardila CF: Macrolides for treatment of Haemophilus ducreyi infection in sexually active adults. Cochrane Database Syst
Rev 12:CD012492, 2017 [PubMed: 29226307]

Romosan G, Bjartling C, Skoog L, et al: Ultrasound for diagnosing acute salpingitis: a prospective observational diagnostic study. Hum Reprod
28(6):1569, 2013 [PubMed: 23503942]

Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, et al: Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases
Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 15(1 Suppl):S216, 1992 [PubMed: 1477233]

Sawyer KP, Stone LL: Evaluation of a leukocyte dip-stick test used for screening urine cultures. J Clin Microbiol 20(4):820, 1984 [PubMed: 6490865]

Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol
56(6):e00252, 2018 [PubMed: 29643195]

Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, et al: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of
secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217(6):678.e1, 2017

Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al: Revised surveillance case definition for HIV infection—United States, 2014. MMWR 63(3):1, 2014

Sellors JW, Mahony JB, Chernesky MA, et al: Tubal factor infertility: an association with prior chlamydial infection and asymptomatic salpingitis.
Fertil Steril 49(3):451, 1988 [PubMed: 3342898]
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 55 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Seña AC, Miller WC, Hobbs MM, et al: Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment, and prevention.
Clin Infect Dis 44(1):13, 2007 [PubMed: 17143809]
Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, et al: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of
secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217(6):678.e1, 2017

Access Provided by:

Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al: Revised surveillance case definition for HIV infection—United States, 2014. MMWR 63(3):1, 2014

Sellors JW, Mahony JB, Chernesky MA, et al: Tubal factor infertility: an association with prior chlamydial infection and asymptomatic salpingitis.
Fertil Steril 49(3):451, 1988 [PubMed: 3342898]

Seña AC, Miller WC, Hobbs MM, et al: Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment, and prevention.
Clin Infect Dis 44(1):13, 2007 [PubMed: 17143809]

Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, et al: Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 4:CD006289, 2009

Sherrard J, Wilson J, Donders G, et al: 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health
Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS 29(13):1258, 2018 [PubMed: 30049258]

Shin H, Iwasaki A: Generating protective immunity against genital herpes. Trends Immunol 34(10):487, 2013 [PubMed: 24012144]

Short VL, Totten PA, Ness RB, et al: Clinical presentation of Mycoplasma genitalium infection versus Neisseria gonorrhoeae infection among women
with pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 48(1):41, 2009 [PubMed: 19025498]

Soper DE, Bump RC, Hurt WG: Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J
Obstet Gynecol 163:1016, 1990 [PubMed: 2403128]

Spence MR, Blanco LJ, Patel J, et al: A comparative evaluation of vaginal, cervical and peritoneal flora in normal, healthy women: a preliminary
report. Sex Transm Dis 9(1):37, 1982 [PubMed: 10328022]

Stalenhoef JE, van der Starre WE, Vollaard AM, et al: Hospitalization for community-acquired febrile urinary tract infection: validation and impact
assessment of a clinical prediction rule. BMC Infect Dis 17(1):400, 2017 [PubMed: 28587665]

Steiner HL, Strand EA: Surgical-site infection in gynecologic surgery: pathophysiology and prevention. Am J Obstet Gynecol 217(2):121, 2017
[PubMed: 28209490]

Stemmer SM, Mordechai E, Adelson ME, et al: Trichomonas vaginalis is most frequently detected in women at the age of peri-/premenopause: an
unusual pattern for a sexually transmitted pathogen. Am J Obstet Gynecol 218(3):328.e1, 2018

Stoner BP, Cohen SE: Lymphogranuloma venereum 2015: clinical presentation, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 61 (8 Suppl):S865, 2015
[PubMed: 26602624]

Stoner KA, Rabe LK, Meyn LA, et: Survival of Trichomonas vaginalis in wet preparation and on wet mount. Sex Transm Infect 89(6):485, 2013
[PubMed: 23605849]

Susianti H, Lie S: Auto identify discrepancies between urine test strip and sediment results using cross check function on fully automated urine
analyzer. Int Clin Pathol J 1(4):87, 2015

Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al: Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 111(6):1371, 2008 [PubMed: 18515521]

Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, et al: Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic
review. Contraception 87(5):655, 2013 [PubMed: 23040135]

Thurman AR, Satterfield TM, Soper DE: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a common cause of vulvar abscesses. Obstet Gynecol 112:538,
2008 [PubMed: 18757650]

Tiitinen A, Surcel HM, Halttunen M, et al: Chlamydia trachomatis and chlamydial heat shock protein 60-specific antibody and cell-mediated responses
predict tubal factor infertility. Hum Reprod 21(6):1533, 2006 [PubMed: 16478761]

Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, et al: Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol
CAPÍTULO 3: Infecciones
12(1):56, 1998 ginecológicas,
[PubMed: 9697286]
Page 56 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Tjiam KH, Zeilmaker GH, Alberda AT, et al: Prevalence of antibodies to Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Mycoplasma hominis in
Thurman AR, Satterfield TM, Soper DE: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a common cause of vulvar abscesses. Obstet Gynecol 112:538,
2008 [PubMed: 18757650]

Tiitinen A, Surcel HM, Halttunen M, et al: Chlamydia trachomatis and chlamydial heat shock protein 60-specific antibody and cell-mediated responses
Access Provided by:
predict tubal factor infertility. Hum Reprod 21(6):1533, 2006 [PubMed: 16478761]

Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, et al: Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol
12(1):56, 1998 [PubMed: 9697286]

Tjiam KH, Zeilmaker GH, Alberda AT, et al: Prevalence of antibodies to Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Mycoplasma hominis in
infertile women. Genitourin Med 61(3):175, 1985 [PubMed: 3924815]

Toth M, Patton DL, Campbell LA, et al: Detection of chlamydial antigenic material in ovarian, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of
culture-negative subjects. Am J Reprod Immunol 43(4):218, 2000 [PubMed: 10836251]

Trent M, Coleman JS, Hardick J, et al: Clinical and sexual risk correlates of Mycoplasma genitalium in urban pregnant and non-pregnant young
women: cross-sectional outcomes using the baseline data from the Women’s BioHealth Study. Sex Transm Infect 94(6):411, 2018 [PubMed: 29599387]

Tyring SK: Molluscum contagiosum: the importance of early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 189(3 Suppl):S12, 2003 [PubMed:
14532898]

Uppal S, Harris J, Al-Niaimi A, et al: Prophylactic antibiotic choice and risk of surgical site infection after hysterectomy. Obstet Gynecol 127(2):321,
2016 [PubMed: 26942361]

U.S. Preventive Services Task Force: Clinical summary. Chlamydia and gonorrhea: screening. 2014. Available at:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/ClinicalSummaryFinal/chlamydia-and-gonorrhea-screening. Accessed April 13, 2019

U.S Preventive Services Task Force: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection: recommendation statement. JAMA 321:22, 2019

van der Wouden JC, van der Sande R, Kruithof EJ, et al: Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev
5:CD004767, 2017 [PubMed: 28513067]

Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, et al: Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 75:52, 1990 [PubMed:
2296423]

Weisenfeld HC, Manhart LE: Mycoplasma genitalium in women: current knowledge and research priorities for this recently emerged pathogen. J Inf
Dis 216(2 suppl):S389, 2017

Weller S, Davis K: Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003255, 2002

Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, et al: Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med 312:1229, 1985
[PubMed: 3921835]

Werner RN, Westfechtel L, Dressler C, et al: Self-administered interventions for anogenital warts in immunocompetent patients: a systematic review
and meta-analysis. Sex Transm Infect 93(3):155, 2017 [PubMed: 27803240]

Westhoff C: IUDs and colonization or infection with Actinomyces. Contraception 75:S48, 2007 [PubMed: 17531616]

Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al: Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified
disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 19:185, 1992 [PubMed: 1411832]

Wiese W, Patel SR, Patel SC, et al: A meta-analysis of the Papanicolaou smear and wet mount for the diagnosis of vaginal trichomoniasis. Am J Med
108(4):301, 2000 [PubMed: 11014723]

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, et al: Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection.
Clin Infect Dis 36(5):663, 2003 [PubMed: 12594649]

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, et al: Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol 120(1):37, 2012 [PubMed: 22678036]

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 57 / 58

Wiesenfeld
©2021 HC, Sweet
McGraw Hill. AllRL, NessReserved.
Rights RB, et al: Comparison of acute
Terms of Use and subclinical
• Privacy pelvic
Policy • Notice inflammatory disease. Sex Transm Dis 32(7):400, 2005 [PubMed:
• Accessibility
15976596]
108(4):301, 2000 [PubMed: 11014723]

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, et al: Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection.
Access Provided by:
Clin Infect Dis 36(5):663, 2003 [PubMed: 12594649]

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, et al: Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol 120(1):37, 2012 [PubMed: 22678036]

Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al: Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 32(7):400, 2005 [PubMed:
15976596]

Williams JA, Ofner S, Batteiger BE, et al: Duration of polymerase chain reaction-detectable DNA after treatment of Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, and Trichomonas vaginalis infections in women. Sex Transm Dis 41(3):215, 2014 [PubMed: 24521729]

Wilson J: Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 80:8, 2004 [PubMed: 14755028]

Xie HY, Feng D, Wei DM, et al: Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 11: CD010496, 2017
[PubMed: 29168557]

Yan J, Chen SL, Wang HN, et al: Meta-analysis of 5% imiquimod and 0.5% podophyllotoxin in the treatment of condylomata acuminata. Dermatology
213(3):218, 2006 [PubMed: 17033171]

CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas, Page 58 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

4.
CAPÍTULO 4: Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino ENFERMEDADES
BENIGNAS DEL
APARATO GENITAL
INTRODUCCIÓN FEMENINO

La porción inferior del aparato reproductor de la mujer, que comprende la vulva, la vagina y el cuello uterino, presenta una gran diversidad de
trastornos benignos y neoplásicos. Las características de tales trastornos a menudo se traslapan, y de ese modo, puede ser muy difícil diferenciar las
variantes normales, la enfermedad benigna y las lesiones que pueden ser graves. La infección en la porción baja de dicho aparato es una causa
frecuente que se expuso en el capítulo 3, en tanto que en los capítulos 19 y 29 se describirán anomalías congénitas y las neoplasias en fase
preinvasora, que son poco frecuentes. Las lesiones benignas que se exponen en este capítulo son trastornos comunes, y es esencial conocer en
detalle su identificación y su tratamiento.

LESIONES VULVARES
La piel de la vulva es más permeable que la de los tejidos vecinos por diferencias de estructura, hidratación, oclusión y susceptibilidad a la fricción
(Farage, 2004). Por esa razón, en tal zona pueden surgir alteraciones, aunque es difícil estimar su frecuencia porque las pacientes no informan con la
frecuencia real su situación, pero también porque los médicos no realizan un diagnóstico preciso. Las lesiones pueden surgir debido a exposición a
un alérgeno o a un irritante, infecciones, traumatismos, autoinmunidad o neoplasias. Como resultado, los síntomas pueden ser agudos o crónicos, e
incluyen dolor espontáneo, prurito, dispareunia, hemorragia y secreción, y todas estas afecciones pueden alterar la sensibilidad y el bienestar de la
mujer. Contra muchos trastornos se cuenta con tratamientos eficaces, aunque la vergüenza y el miedo pueden ser obstáculos notables para que
muchas mujeres busquen atención.

Abordaje general

La consulta inicial comprende la afirmación tranquilizadora de que el médico investigará en detalle todos los síntomas que señale la paciente. Las
mujeres tienden a disminuir la importancia de sus molestias, y pueden sentirse incómodas al describir sus síntomas. Relatan historias anteriores de
diagnósticos diversos y tratamientos de innumerables médicos y pueden expresar frustración y duda de que el alivio sea posible. Es mejor no
prometer curación, sino más bien orientar los esfuerzos para controlar los síntomas; para ello se necesitan múltiples visitas, obtención de muestras
hísticas, intentos terapéuticos, e incluso atención por parte de un grupo multidisciplinario. La estrategia de colaboración entre el paciente y el médico
en el tratamiento mejora el cumplimiento de órdenes terapéuticas y la satisfacción por el cuidado recibido. Las pacientes suelen sentir tranquilidad al
enterarse de que sus síntomas y trastornos no son particulares. De este modo, también es útil conocer los sitios de internet que tratan el tema, así
como los grupos de apoyo a nivel nacional.

Diagnóstico

Anamnesis

Programar el tiempo adecuado para llevar a cabo la evaluación inicial es una estrategia inteligente, y los cuestionarios detallados para la paciente son
inestimables. En primer lugar, se aclaran el inicio, la duración y la localización precisa de los síntomas, además de su asociación con quejas
relacionadas con la vagina. El prurito vulvar a menudo se denomina “vaginal”; por ello, lo ideal es esclarecer la localización de los síntomas. La
anamnesis minuciosa busca detectar enfermedades sistémicas, fármacos y alergias identificadas. Los antecedentes obstétricos, sexuales y
psicosociales, además de cualquier hecho desencadenante respecto a la fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir su origen. También
hay que investigar en detalle las prácticas higiénicas y sexuales.

Entre los síntomas, el prurito vulvar es frecuente en muchas dermatosis. Es posible que con anterioridad se hubiese hecho el diagnóstico de psoriasis,
eccema o dermatitis en otros sitios del cuerpo. El prurito vulvar aislado puede surgir con el uso de algún nuevo fármaco. Muy a menudo el prurito
vulvar proviene de una irritación por dermatitis por contacto o alérgica. Entre los productos nocivos frecuentes están la orina, el uso de toallas
húmedas o el lavado con jabones fuertemente perfumados y productos de limpieza o lavandería. El lavado excesivo y el uso de paños para lavado
Page 1 / 38
pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor
psicosociales, además de cualquier hecho desencadenante respecto a la fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir su origen. También
hay que investigar en detalle las prácticas higiénicas y sexuales.

Entre los síntomas, el prurito vulvar es frecuente en muchas dermatosis. Es posible que con anterioridad se hubiese hecho el diagnósticoAccess Provided by:
de psoriasis,
eccema o dermatitis en otros sitios del cuerpo. El prurito vulvar aislado puede surgir con el uso de algún nuevo fármaco. Muy a menudo el prurito
vulvar proviene de una irritación por dermatitis por contacto o alérgica. Entre los productos nocivos frecuentes están la orina, el uso de toallas
húmedas o el lavado con jabones fuertemente perfumados y productos de limpieza o lavandería. El lavado excesivo y el uso de paños para lavado
pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor
que perciben; tales productos contienen a menudo múltiples alérgenos por contacto, y es mejor no utilizarlos (cuadro 4–1).

Cuadro 4–1.

Irritantes y alérgenos vulvares comunes.a

Categorías generales Ejemplos

Aceite de árbol del té

Agentes tópicos:
Anestésicos Benzocaína, lidocaína, dibucaína
Antibacterianos Neomicina, bacitracina, polimixina
Antimicóticos Imidazoles, nistatina
Corticoesteroides
Medicamentos Ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, podofilox o podofilina

Antisépticos Lodopovidona, hexaclorofeno

Colorantes

Condones Que contienen lubricante o espermicida

Cremas, jaleas, espumas anticonceptivas Nonoxinol-9, lubricantes

Emolientes Lanolina, aceite de jojoba, glicerina

Jabones corporales Jabones con perfume, sales para baño, champús, acondicionadores

Líquidos corporales Semen o saliva

Papel higiénico Coloreado o perfumado

Productos de caucho Incluso látex

Productos de lavandería Detergentes, suavizantes, toallitas suavizantes para la secadora

Productos para la higiene vaginal Perfumes, desodorantes

Productos para la menstruación Toallas sanitarias femeninas, tampones

Toallas limpiadoras sanitarias Toallitas limpiadoras para adulto o bebé

a Las categorías están en orden alfabético.

Compilado a partir de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a; Marren, 1992; Margesson, 2004.

Exploración física Page 2 / 38

La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquier neoplasia
pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor
Access Provided by:
que perciben; tales productos contienen a menudo múltiples alérgenos por contacto, y es mejor no utilizarlos (cuadro 4–1).

Cuadro 4–1.

Irritantes y alérgenos vulvares comunes.a

Categorías generales Ejemplos

Aceite de árbol del té

Agentes tópicos:
Anestésicos Benzocaína, lidocaína, dibucaína
Antibacterianos Neomicina, bacitracina, polimixina
Antimicóticos Imidazoles, nistatina
Corticoesteroides
Medicamentos Ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, podofilox o podofilina

Antisépticos Lodopovidona, hexaclorofeno

Colorantes

Condones Que contienen lubricante o espermicida

Cremas, jaleas, espumas anticonceptivas Nonoxinol-9, lubricantes

Emolientes Lanolina, aceite de jojoba, glicerina

Jabones corporales Jabones con perfume, sales para baño, champús, acondicionadores

Líquidos corporales Semen o saliva

Papel higiénico Coloreado o perfumado

Productos de caucho Incluso látex

Productos de lavandería Detergentes, suavizantes, toallitas suavizantes para la secadora

Productos para la higiene vaginal Perfumes, desodorantes

Productos para la menstruación Toallas sanitarias femeninas, tampones

Toallas limpiadoras sanitarias Toallitas limpiadoras para adulto o bebé

a Las categorías están en orden alfabético.

Compilado a partir de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a; Marren, 1992; Margesson, 2004.

Exploración física

La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquier neoplasia
puede desarrollarse dentro de una zona de dermatosis generalizada. Se valoran pigmentaciones irregulares, contextura cutánea, presencia de
nódulos o riego vascular. El tacto con una sonda roma pequeña, como sería un aplicador de algodón, define los límites anatómicos de síntomas
generalizados y sitúa con exactitud el sitio de molestias focales (figura 4–1). Tanto las fotografías como los esquemas en que se señalen las
Page 3 / 38
manifestaciones y los síntomas vulvares pueden almacenarse en el expediente médico para facilitar la valoración del tratamiento en el transcurso del
tiempo.

FIGURA 4–1.
Exploración física

La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquierAccess Provided by:
neoplasia
puede desarrollarse dentro de una zona de dermatosis generalizada. Se valoran pigmentaciones irregulares, contextura cutánea, presencia de
nódulos o riego vascular. El tacto con una sonda roma pequeña, como sería un aplicador de algodón, define los límites anatómicos de síntomas
generalizados y sitúa con exactitud el sitio de molestias focales (figura 4–1). Tanto las fotografías como los esquemas en que se señalen las
manifestaciones y los síntomas vulvares pueden almacenarse en el expediente médico para facilitar la valoración del tratamiento en el transcurso del
tiempo.

FIGURA 4–1.

El dolor se puede valorar y esquematizar por el tacto sistemático con un hisopo con punta de algodón en la vulva.

Las molestias vaginales o algunos trastornos vulvares sin origen neto, típicamente obligan a la exploración vaginal inmediata. La inspección general
puede indicar la presencia de inflamación o atrofia generalizada, secreción anormal o lesiones focales en la mucosa, como úlceras. En estos casos se
hace una preparación de las secreciones para valoración microscópica con uso de solución salina (“preparación húmeda”), valoración del pH vaginal,
prueba con hidróxido de potasio (KOH) y cultivo estándar en busca de microorganismos aerobios genitales para detectar la causa posible.

La exploración general de la piel que incluya la mucosa de la boca y las axilas, puede sugerir el origen de algunos trastornos vulvares. La exploración
neurológica focalizada para valorar la sensación y la fuerza de las extremidades pélvicas, así como la sensibilidad perineal y el tono pueden ser útiles
para identificar disestesias vulvares.

Biopsia vulvar

Los cambios cutáneos en la vulva suelen ser inespecíficos, y el diagnóstico exacto puede requerir biopsia. La biopsia se recomienda si la causa de los
síntomas no es obvia; si hay lesiones focales, hiperpigmentadas/hipopigmentadas o exocíticas, o si el tratamiento empírico inicial fracasa. Durante la
biopsia, si las lesiones son ulcerosas y erosivas, se obtienen muestras de sus bordes, mientras que si son induradas, la biopsia se obtiene de su región
más gruesa (Mirowski, 2004). Las afecciones con morfologías múltiples pueden requerir más de una biopsia para el diagnóstico.

Las fases para la toma de biopsia vulvar se muestran en la figura 4–2. En primer lugar, se limpia el sitio en que se obtendrá el tejido, con un
antimicrobiano y se infiltra con una solución de lidocaína a 1% o 2%. La obtención de tejido se realiza con mayor facilidad con una pinza de Keyes en
sacabocado, cuya hoja abierta circular está diseñada para extraer un disco superficial de tejido cuando se presiona suavemente contra la piel y se rota.
Las muestras con pinza de Keyes se obtienen en varios diámetros, en un rango de 2 a 6 mm. La selección de los tamaños se basa en las dimensiones de
la lesión y del objetivo clínico, es decir, si es obtención de muestras o extirpación. El espesor de la piel y las lesiones de la vulva son variables y es mejor
evitar la rotación excesiva o la presión indebida de la pinza de Keyes. Si el tejido se obtuvo de un plano muy profundo dejará una cicatriz deprimida. De
forma ideal, la rotación y la tensión deben cesar cuando se perciba una mínima resistencia, señal de que ha llegado a la dermis. En este momento se
libera la porción circular de tejido en su base, con tijeras finas. En la obtención de muestras de mayor tamaño en sacabocado (4 a 6 mm) a veces se
necesita el cierre con material de sutura absorbible o gelfoam.

Page 4 / 38
Figura 4–2.

Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
Las muestras con pinza de Keyes se obtienen en varios diámetros, en un rango de 2 a 6 mm. La selección de los tamaños se basa en las dimensiones de
la lesión y del objetivo clínico, es decir, si es obtención de muestras o extirpación. El espesor de la piel y las lesiones de la vulva son variables y es mejor
evitar la rotación excesiva o la presión indebida de la pinza de Keyes. Si el tejido se obtuvo de un plano muy profundo dejará una cicatriz deprimida. De
Access Provided by:
forma ideal, la rotación y la tensión deben cesar cuando se perciba una mínima resistencia, señal de que ha llegado a la dermis. En este momento se
libera la porción circular de tejido en su base, con tijeras finas. En la obtención de muestras de mayor tamaño en sacabocado (4 a 6 mm) a veces se
necesita el cierre con material de sutura absorbible o gelfoam.

Figura 4–2.

Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
presión suave descendente conforme gira el aparato. B . Se genera así un segmento cilíndrico que abarca la epidermis y la dermis. C . Se utiliza la punta
de una aguja fina o una pinza fina para elevar el tejido, y con tijeras finas se secciona su base.

Page 5 / 38
Figura 4–2.

Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
presión suave descendente conforme gira el aparato. B . Se genera así un segmento cilíndrico que abarca la epidermis y la dermis. C . Se utiliza la punta
Access Provided by:
de una aguja fina o una pinza fina para elevar el tejido, y con tijeras finas se secciona su base.

En el caso de lesiones elevadas o pediculadas se utilizan a veces tijeras finas. En ocasiones se escoge un bisturí con hoja núm. 15, de haber lesiones
focales de mayor tamaño. El tejido es extraído en sentido paralelo a los pliegues naturales de la piel y, si es necesario, el defecto se sutura para
acelerar la curación y llevar al mínimo la aparición de cicatrices. Page 6 / 38

Una técnica alternativa para obtener la muestra es la escisión con tijera, modificada. En tal caso, se inicia un punto de sutura en un lado de la lesión y
se avanza por debajo de ella para salir en el lado opuesto. Se tira con suavidad del tejido hacia arriba, y se usan tijeras
 Access Provided by:

En el caso de lesiones elevadas o pediculadas se utilizan a veces tijeras finas. En ocasiones se escoge un bisturí con hoja núm. 15, de haber lesiones
focales de mayor tamaño. El tejido es extraído en sentido paralelo a los pliegues naturales de la piel y, si es necesario, el defecto se sutura para
acelerar la curación y llevar al mínimo la aparición de cicatrices.

Una técnica alternativa para obtener la muestra es la escisión con tijera, modificada. En tal caso, se inicia un punto de sutura en un lado de la lesión y
se avanza por debajo de ella para salir en el lado opuesto. Se tira con suavidad del tejido hacia arriba, y se usan tijeras

Gradle finas para cortar por debajo del punto de sutura para extirpar una elipse de tejido. Las lesiones más grandes, para las cuales el cierre simple
crearía tensión importante sobre la incisión, se pueden extirpar como en una escisión local amplia (capítulo 43, Cirugía de enfermedades
ginecológicas benignas, Tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar).

Después de la biopsia, la presión directa con cloruro de aluminio por vía tópica, pasta de Monsel o palillo de nitrato de plata puede controlar el
sangrado. Los dos últimos pueden causar alteración permanente del color de la piel y provocar confusión en exámenes subsiguientes. Si es necesario,
los puntos de sutura simples interrumpidos con el uso de material de sutura fino, rápidamente absorbible, proporcionan hemostasia y aproximación
de los bordes. Los analgésicos orales no narcóticos por lo general alivian las molestias después de la biopsia, si las hay.

DERMATOSIS VULVARES
Liquen simple crónico

La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) proporciona sistemas de clasificación para anomalías vulvares (Lynch, 2007,
2012). De éstas, el liquen simple crónico se origina por un ciclo de escozor-rascado que lleva a traumatismo crónico por frote y rascado (Lynch, 2004).
La respuesta de la piel se manifiesta como engrosamiento con marcas cutáneas de color gris, de aspecto coriáceo, exageradas, llamadas
liquenificación. Los cambios en la piel por lo general son bilaterales y simétricos, y pueden extenderse más allá de los labios mayores. El prurito vulvar
intenso causa malestar funcional y psicológico, y a menudo hay alteración del sueño. Con frecuencia ésta es la etapa terminal de otras enfermedades
dermatológicas, entre ellas liquen escleroso, dermatitis atópica o psoriasis. Esta afección puede depender de otros irritantes, como el uso de ropa
entallada, calor, sudoración o los productos que se listan en el cuadro 4–1 (Virgili, 2003). Por último, trastornos neurológicos o psiquiátricos pueden
dar como resultado el rascado repetitivo, y lo ideal es abordarlos (Guerrero, 2015); por lo general, el interrogatorio detallado lleva al diagnóstico.

El tratamiento comprende suspender el ciclo de escozor-rascado. En primer lugar, se eliminan los estímulos provocadores, en tanto que los
corticoesteroides por vía tópica en ungüento ayudan a reducir la inflamación. Además, lubricantes como petrolato simple o aceite vegetal, y los baños
de asiento en frío, ayudan a restituir la función de barrera de la piel. El uso de antihistamínico por vía oral, el recorte de las uñas de las manos y el uso
nocturno de guantes de algodón pueden ayudar a disminuir el rascado durante el sueño. De acuerdo con el grado de inflamación, se necesitará
tratamiento durante 4 a 12 semanas para aliviar los síntomas. Es clásico que el estudio histológico muestre engrosamiento tanto de la epidermis
(acantosis) como del estrato córneo (hiperqueratosis). Esta enfermedad a menudo vuelve a ocurrir; por ello, la información y la terapia de
mantenimiento con emolientes suaves son importantes. En casos resistentes a tratamiento es razonable tanto interrogar respecto a exposiciones a
irritantes nuevos, como un periodo de tratamiento de prueba con corticoesteroides de potencia más alta. Ante la ausencia de resolución de los
síntomas, está indicada biopsia a fin de excluir otra enfermedad.

Liquen escleroso

El liquen mencionado se presenta clásicamente en posmenopáusicas y prepúberes, aunque surge con menor frecuencia en premenopáusicas y
varones (figura 15–8). En una clínica dermatológica de referencia se identificó liquen escleroso en 1:300 a 1:1000 pacientes, con una tendencia de
afectación a las personas caucásicas (Goldstein, 2005a). Otros autores estiman una incidencia de liquen escleroso de niños en límites de un caso en
900 (Powell, 2001).

Se desconoce aún la causa del liquen escleroso, aunque se han sugerido algunos factores infecciosos, hormonales, genéticos y autoinmunitarios en
su origen. En promedio, 20% a 30% de los pacientes de liquen escleroso tienen otros trastornos inmunitarios como la enfermedad de Graves, diabetes
tipo 1 y 2, el lupus eritematoso sistémico y la aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Sobre este hecho,
convienen los estudios simultáneos en busca de tales alteraciones, si existen otras manifestaciones que las sugieran.

Diagnóstico

El liquen escleroso puede no ocasionar síntomas, pero a pesar de ello muchas personas se quejan de síntomas anogenitales que empeoran en la
noche. Se sospecha inflamación de las fibras de nervios terminales locales. El rascado inducido por prurito desencadena un ciclo repetitivoPage
que 7puede
/ 38
causar excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Entre los síntomas tardíos están sensación de ardor y dispareunia por fragilidad de la vulva, y
cambios estructurales.
tipo 1 y 2, el lupus eritematoso sistémico y la aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Sobre este hecho,
convienen los estudios simultáneos en busca de tales alteraciones, si existen otras manifestaciones que las sugieran.
Access Provided by:
Diagnóstico

El liquen escleroso puede no ocasionar síntomas, pero a pesar de ello muchas personas se quejan de síntomas anogenitales que empeoran en la
noche. Se sospecha inflamación de las fibras de nervios terminales locales. El rascado inducido por prurito desencadena un ciclo repetitivo que puede
causar excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Entre los síntomas tardíos están sensación de ardor y dispareunia por fragilidad de la vulva, y
cambios estructurales.

A menudo se detecta afectación perianal. Las típicas pápulas atróficas blanquecinas pueden coalescer en placas de color blanco de porcelana que
deforma la anatomía normal de la vulva. Como consecuencia, hay regresión de labios menores, ocultación del clítoris, obstrucción uretral y estenosis
del introito. En términos generales, la piel parece adelgazada y con grietas. Con el paso del tiempo, la afectación se puede extender hasta el perineo y
el ano hasta asumir una forma de “ochos” o de “reloj de arena” (figura 4–3) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La
presencia de placas blancas engrosadas, zonas de eritema o nódulos debe obligar a la toma de material de biopsia para descartar lesiones
preinvasoras y malignas. Dicho cuadro clínico característico y los resultados histológicos confirman típicamente el diagnóstico. En casos de vieja
fecha, los resultados histológicos pueden ser inespecíficos y el tratamiento se orientará y basará en la sospecha por parte del médico.

Figura 4–3.

Liquen escleroso de la vulva. A . Se observa la piel vulvar delgada y pálida, deformación de los labios menores, fusión de los labios mayores por debajo
del clítoris, y distribución en reloj de arena alrededor de la vulva y el ano. B . La turgencia y textura de la piel mejoraron después de varias semanas de
aplicación de corticoesteroides por vía tópica en ungüento (Reproducido con autorización de Dr. David D. Rahn).

Tratamiento y vigilancia

No se dispone de tratamientos curativos del liquen escleroso, y por ello los objetivos terapéuticos incluyen sólo el control de los síntomas para evitar
deformidades anatómicas. A pesar de ser clasificado como una dermatosis no neoplásica, las personas con liquen escleroso tienen un mayor riesgo
de presentar cánceres de la vulva. En 5% de las pacientes se observa la transformación cancerosa dentro del liquen escleroso. La atipia celular
histológica antecede al desarrollo del carcinoma espinocelular invasor. Por esa razón, se sugiere la vigilancia cada 6 a 12 meses de la mujer con liquen
escleroso, de forma permanente (Lee, 2015). Hay que obtener material de biopsia de las lesiones con síntomas persistentes, las nuevas o con cambios
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).

Como se observa en todos los trastornos de la vulva, las recomendaciones de higiene se orientan a llevar al mínimo la irritación cutánea por sustancias
químicas y por elementos mecánicos (cuadro 4–2). El carácter crónico del liquen escleroso y el hecho de no haber cura desencadena emociones muy
diversas. Los grupos de apoyo dedicados a este problema, como el que se puede encontrar en el sitio web www.lichensclerosus.org, brindan apoyo
psicológico necesario.

Cuadro 4–2.
Recomendaciones de cuidados de la vulva.

No usar geles, productos de higiene perfumados, toallitas de limpieza y jabones, porque pueden contener irritantes
Evitar las duchas y enjuagar con abundante agua tibia
Utilizar cremas acuosas para limpiar la vulva
No utilizar telas ásperas para limpiar la vulva
Después del baño, aplicar con moderación un emoliente, como el petrolato común, al epitelio de la vulva húmeda
Secar suavemente la vulva con maniobras compresivas
Page 8 / 38
No usar ropa interior muy ajustada
Escoger ropa íntima de algodón blanco
No lavar la ropa íntima con detergentes de uso comercial. Estas prendas deben lavarse por separado del resto de la ropa
Como se observa en todos los trastornos de la vulva, las recomendaciones de higiene se orientan a llevar al mínimo la irritación cutánea por sustancias
químicas y por elementos mecánicos (cuadro 4–2). El carácter crónico del liquen escleroso y el hecho de no haber cura desencadena emociones muy
diversas. Los grupos de apoyo dedicados a este problema, como el que se puede encontrar en el sitio web www.lichensclerosus.org, brindan apoyo
Access Provided by:
psicológico necesario.

Cuadro 4–2.
Recomendaciones de cuidados de la vulva.

No usar geles, productos de higiene perfumados, toallitas de limpieza y jabones, porque pueden contener irritantes
Evitar las duchas y enjuagar con abundante agua tibia
Utilizar cremas acuosas para limpiar la vulva
No utilizar telas ásperas para limpiar la vulva
Después del baño, aplicar con moderación un emoliente, como el petrolato común, al epitelio de la vulva húmeda
Secar suavemente la vulva con maniobras compresivas
No usar ropa interior muy ajustada
Escoger ropa íntima de algodón blanco
No lavar la ropa íntima con detergentes de uso comercial. Estas prendas deben lavarse por separado del resto de la ropa
Considerar el uso de faldas y no usar ropa interior en el hogar y por la noche, para evitar la fricción y facilitar el secado

Corticoesteroides

La terapia de inicio es una preparación de corticoesteroides ultrapotentes por vía tópica, que ofrece propiedades antiinflamatorias, antipruriginosas y
vasoconstrictoras eficaces. Los ejemplos son el propionato de clobetasol a 0.05%, el propionato de halobetasol a 0.05% o el dipropionato de
betametasona a 0.05% en ungüento. Las formulaciones en ungüento se prefieren sobre las cremas debido a sus propiedades protectoras y a que son
menos irritantes (cuadro 4–3). El uso incorrecto de la medicación puede dar pie a efectos secundarios comunes, como estrías y telangiectasias. Si las
preparaciones de corticoesteroides por vía tópica se usan en grandes dosis durante periodos prolongados, los riesgos posibles son supresión
corticosuprarrenal teórica y síndrome de Cushing iatrógeno.

Cuadro 4–3.
Guía de fármacos tópicos.

Potencia de la clase de esteroides Nombre genérico

Ultrapotentes Dipropionato de betametasona aumentado al 0.05%

Propionato de clobetasol al 0.05%
Diflorasona al 0.05%
Propionato de halobetasol al 0.05%

Alta Amcinónido al 0.1%

Dipropionato de betametasona al 0.05%
Desoximetasona al 0.05%, 0.25%
Diacetato de diflorasona al 0.05%
Fluocinónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.2%
Halcinónido al 0.1%
Triamcinolona al 0.5%

Intermedia Valerato de betametasona al 0.1%

Desónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.025%
Flurandrenólido al 0.025%, 0.05%
Fluticasona (0.005%, 0.05%)
Butirato de hidrocortisona al 0.1%
Valerato de hidrocortisona al 0.2%
Page 9 / 38
Furoato de mometasona al 0.1%
Prednicarbato al 0.1%
Triamcinolona al 0.025%, 0.1%
betametasona a 0.05% en ungüento. Las formulaciones en ungüento se prefieren sobre las cremas debido a sus propiedades protectoras y a que son
menos irritantes (cuadro 4–3). El uso incorrecto de la medicación puede dar pie a efectos secundarios comunes, como estrías y telangiectasias. Si las
preparaciones de corticoesteroides por vía tópica se usan en grandes dosis durante periodos prolongados, los riesgos posibles son supresión
Access Provided by:
corticosuprarrenal teórica y síndrome de Cushing iatrógeno.

Cuadro 4–3.
Guía de fármacos tópicos.

Potencia de la clase de esteroides Nombre genérico

Ultrapotentes Dipropionato de betametasona aumentado al 0.05%

Propionato de clobetasol al 0.05%
Diflorasona al 0.05%
Propionato de halobetasol al 0.05%

Alta Amcinónido al 0.1%

Dipropionato de betametasona al 0.05%
Desoximetasona al 0.05%, 0.25%
Diacetato de diflorasona al 0.05%
Fluocinónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.2%
Halcinónido al 0.1%
Triamcinolona al 0.5%

Intermedia Valerato de betametasona al 0.1%

Desónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.025%
Flurandrenólido al 0.025%, 0.05%
Fluticasona (0.005%, 0.05%)
Butirato de hidrocortisona al 0.1%
Valerato de hidrocortisona al 0.2%
Furoato de mometasona al 0.1%
Prednicarbato al 0.1%
Triamcinolona al 0.025%, 0.1%

Baja Dipropionato de alclometasona al 0.05%

Valerato de betametasona al 0.01%
Acetónido de fluocinolona al 0.01%
Hidrocortisona al 1%, 2.5%

El inicio del tratamiento en el transcurso de dos años después de la manifestación de los síntomas por lo general evita formación importante de tejido
cicatrizal, pero ningún esquema de tratamiento se acepta de manera universal para el uso de corticoesteroides por vía tópica. Las recomendaciones
actuales son tratamiento 1 o 2 veces al día durante hasta tres meses, dependiendo del grosor de las lesiones. Los estudios muestran que la terapia de
mantenimiento de tres veces a la semana, incluso en pacientes asintomáticas, disminuye de manera significativa la aparición de carcinoma de células
epidermoides (Lee, 2015). Durante el tratamiento inicial, algunas pacientes también pueden requerir antihistamínicos por vía oral, en particular por la
noche, para controlar el escozor.

Los corticoesteroides también se pueden inyectar en zonas afectadas, tratamiento que brindan clínicas especializadas que tienen experiencia en tales
técnicas y sus complicaciones potenciales. Un estudio de ocho mujeres en las que se valoró la eficacia de la infiltración intralesional una vez al mes en
un total de tres meses, utilizó el hexacetónido de triamcinolona en dosis de 25 a 30 mg. Las puntuaciones disminuyeron en todas las categorías y
abarcaron síntomas, aspecto macroscópico y resultados histopatológicos (Mazdisnian, 1999).

Otros tratamientos tópicos

El estrógeno en crema no es una terapia primaria para liquen escleroso; sin embargo, está indicado añadirlo para atrofia menopáusica, fusión de
labios y dispareunia. La testosterona en ungüento no ha mostrado eficacia en ensayos, y ya no se recomienda (Bornstein, 1998; Sideri, 1994).
PageLos
10 / 38
retinoides usados históricamente en el pasado para liquen escleroso, han caído en desuso debido a sus efectos secundarios de irritación epitelial. Los
inhibidores tópicos de calcineurina como el tacrolimús y el pimecrolimús tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Su uso está
indicado en el eccema moderado o intenso, y también se ha valorado contra el liquen escleroso (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Sin embargo, un
un total de tres meses, utilizó el hexacetónido de triamcinolona en dosis de 25 a 30 mg. Las puntuaciones disminuyeron en todas las categorías y
abarcaron síntomas, aspecto macroscópico y resultados histopatológicos (Mazdisnian, 1999).
Access Provided by:
Otros tratamientos tópicos

El estrógeno en crema no es una terapia primaria para liquen escleroso; sin embargo, está indicado añadirlo para atrofia menopáusica, fusión de
labios y dispareunia. La testosterona en ungüento no ha mostrado eficacia en ensayos, y ya no se recomienda (Bornstein, 1998; Sideri, 1994). Los
retinoides usados históricamente en el pasado para liquen escleroso, han caído en desuso debido a sus efectos secundarios de irritación epitelial. Los
inhibidores tópicos de calcineurina como el tacrolimús y el pimecrolimús tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Su uso está
indicado en el eccema moderado o intenso, y también se ha valorado contra el liquen escleroso (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Sin embargo, un
estudio doble ciego con asignación al azar concluyó que el propionato de clobetasol por vía tópica era más eficaz para tratar el liquen escleroso que el
tacrolimús tópico (Funaro, 2014). Ante las preocupaciones de la Food and Drug Administration (FDA, 2015) respecto a su vínculo con diversos
cánceres, lo ideal es que los médicos sean muy cautos cuando indiquen tacrolimús por tiempo prolongado.

Por último, en una serie pequeña de 12 posmenopáusicas con liquen escleroso avanzado, se investigó al ácido 5-aminolevulínico como fototerapia
después de un tratamiento previo. Se observaron disminuciones significativas en los síntomas y mejoría a corto plazo incluso hasta los nueve meses
(Hillemanns, 1999). El láser de dióxido de carbono (CO2) fraccionado se ha combinado con corticoesteroides tópicos a largo plazo para liquen
escleroso hipertrófico grave (Lee, 2016). Sin embargo, no está aprobado por la FDA para el tratamiento de liquen escleroso, y se necesitan más
estudios.

Cirugía

La intervención quirúrgica se reserva para tratar secuelas graves y no como tratamiento primario del liquen escleroso. Rouzier y colaboradores (2002)
en el caso de la estenosis del introito, describieron una marcada mejoría de la dispareunia y la calidad de las relaciones sexuales si se realizó la
perineoplastia (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Vestibulectomía). Después de casi todas las correcciones quirúrgicas de
la estenosis del introito se recomienda la dilatación vaginal y el uso de corticoesteroides. En las adherencias del clítoris sintomáticas cabe recurrir a la
disección quirúrgica para liberar el tejido prepucial, del glande. Se puede impedir la reaglutinación con el empleo inicial de pomada ultrapotente de
corticoesteroides tópica, todas las noches. Una vez que el sitio de la cirugía haya cicatrizado, las aplicaciones de clobetasol se reducen a dos por
semana (Goldstein, 2007).

Dermatosis inflamatoria

Dermatitis por contacto

Algunos irritantes o alérgenos primarios originan la inflamación de la piel de la vulva, situación denominada dermatitis por contacto (figura 4–4). Este
trastorno es frecuente y se presenta en cualquier edad. En casos no explicados de prurito e inflamación vulvar se diagnostica dermatitis por contacto
de tipo irritativo incluso en 54% de las pacientes (Fischer, 1996).

Figura 4–4.

Dermatitis por contacto vulvar. A . Reacción a la solución de iodopovidona. Los sitios de contacto muestran eritema y edema simétricos en la vulva, la
parte interna de los muslos y las nalgas. (Reproducida con autorización de Dr. Alicia N. Kiszka). B . La dermatitis crónica crea piel gruesa y coriácea.

En forma clásica, la dermatitis por contacto irritativo inicialmente se manifiesta por ardor inmediato y sensaciones punzantes, después del contacto
con el agente lesivo. A diferencia de ello, las personas con dermatitis por contacto de tipo alérgico presentan un comienzo tardío y una evolución
intermitente de prurito y de forma localizada, eritema, edema y vesículas o ampollas (Margesson, 2004). Los datos de la anamnesis serán útiles para
diferenciar entre las dos entidades y la investigación de posibles agentes lesivos permitirá identificar el factor irritante (cuadro 4–1).

En el caso de la dermatitis por contacto de tipo alérgico, la prueba del parche puede ser útil para identificar el alérgeno causante. Hay quePage
descartar
11 / 38
otros trastornos relacionados, como candidosis, psoriasis, dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular; para ello se utilizarán en forma apropiada
cultivos y biopsia. Los datos histológicos clásicos son espongiosis leve, necrosis de células epidérmicas e infiltrado neutrofílico de la epidermis.
En forma clásica, la dermatitis por contacto irritativo inicialmente se manifiesta por ardor inmediato y sensaciones punzantes, después del contacto
con el agente lesivo. A diferencia de ello, las personas con dermatitis por contacto de tipo alérgico presentan un comienzo tardío y una evolución
Access Provided by:
intermitente de prurito y de forma localizada, eritema, edema y vesículas o ampollas (Margesson, 2004). Los datos de la anamnesis serán útiles para
diferenciar entre las dos entidades y la investigación de posibles agentes lesivos permitirá identificar el factor irritante (cuadro 4–1).

En el caso de la dermatitis por contacto de tipo alérgico, la prueba del parche puede ser útil para identificar el alérgeno causante. Hay que descartar
otros trastornos relacionados, como candidosis, psoriasis, dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular; para ello se utilizarán en forma apropiada
cultivos y biopsia. Los datos histológicos clásicos son espongiosis leve, necrosis de células epidérmicas e infiltrado neutrofílico de la epidermis.

El tratamiento de las dos entidades comprende eliminación del agente o agentes lesivos, restauración de la barrera protectora natural de la piel,
aplacamiento de la inflamación e interrupción del rascado (cuadro 4–4) (Farage, 2004; Margesson, 2004).

Cuadro 4–4.
Tratamiento de la dermatitis vulvar por contacto.

1. Interrumpir el contacto con productos o prácticas (o ambos) lesivos

2. Corregir la función de barrera de la piel vulvar
a. Baños de asiento dos veces al día con agua simple
b. Aplicación de vaselina simple
3. Tratar cualquier infección primaria
a. Antimicóticos por vía oral
b. Antibióticos por vía oral
4. Aplacar la inflamación
a. Corticoesteroides tópicos dos veces al día durante una a tres semanas
i. Pomada de propionato de clobetasol al 0.05%
ii. Pomada de triamcinolona al 0.1%
b. Corticoesteroides sistémicos contra irritación intensa
5. Formas de interrumpir el ciclo de prurito/rascado
a. Aplicar compresas frías (no usar compresas heladas, porque pueden dañar la piel)
b. Aplicar yogur frío simple, en papel sanitario durante 5–10 min
c. Pensar en inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (sertralina 50–100 mg) o un antihistamínico (hidroxicina, 25–100 mg)

Intertrigo

La fricción entre superficies cutáneas húmedas origina este cuadro crónico. Se presenta más a menudo en los pliegues genitocrurales y también
puede desarrollarse en las regiones inguinales e interglúteas o debajo de un panículo de la región inferior del vientre. El problema se complica a veces
por las infecciones bacterianas y micóticas superpuestas.

Sin tratamiento, la fase eritematosa inicial puede progresar a la inflamación intensa con erosiones, exudado, grietas, maceración y costras (Mistiaen,
2004). Por lo común, los síntomas incluyen ardor y prurito. En el intertrigo de vieja fecha surgen a veces hiperpigmentación y cambios verrugosos.

El tratamiento incluye el uso de fármacos secantes como polvos antimicóticos y pasta de óxido de zinc, así como la aplicación de corticoesteroides de
potencia pequeña contra la inflamación. Si no mejoran los cambios cutáneos, entonces se pensará en otras entidades como dermatitis seborreica,
psoriasis, dermatitis atópica, pénfigo vegetante, o incluso escabiosis. Si hay una sobreinfección con bacterias o levaduras, se debe proporcionar
terapia dirigida (capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Vaginitis infecciosa).

Para impedir recurrencias, se insta a las pacientes obesas a perder peso. Otras recomendaciones incluyen las ropas ligeras hechas de fibras naturales,
mejoría de la ventilación de la piel y secar de manera minuciosa los pliegues cutáneos después del baño (Janniger, 2005).

Dermatitis atópica

Esta entidad se presenta clásicamente durante los primeros cinco años de vida, como una erupción pruriginosa grave. Son evidentes las placas con
descamación y fisuras. La dermatitis atópica sigue una evolución crónica, con recaídas, y los individuos afectados pueden presentar más tarde rinitis
alérgica y asma (Spergel, 2003).
Page 12 / 38
Las exacerbaciones se controlan con corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores como el tacrolimús (Leung, 2004). En el caso de sequedad
cutánea, se logra alivio con el humedecimiento a base de emolientes.
Dermatitis atópica

Access Provided by:

Esta entidad se presenta clásicamente durante los primeros cinco años de vida, como una erupción pruriginosa grave. Son evidentes las placas con
descamación y fisuras. La dermatitis atópica sigue una evolución crónica, con recaídas, y los individuos afectados pueden presentar más tarde rinitis
alérgica y asma (Spergel, 2003).

Las exacerbaciones se controlan con corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores como el tacrolimús (Leung, 2004). En el caso de sequedad
cutánea, se logra alivio con el humedecimiento a base de emolientes.

Psoriasis

Se sabe que 1% a 2% de la población estadounidense tiene psoriasis (Gelfand, 2005). El trastorno es un cuadro autoinmunitario mediado por
linfocitos T, en que las citocinas proinflamatorias inducen la proliferación de queratinocitos y células endoteliales. Por lo general, se encuentran
placas de color rojo, gruesas, cubiertas con descamación nacarada sobre las superficies extensoras de las extremidades. En ocasiones, las lesiones
afectan el monte de Venus o los labios genitales. Las placas vulvares están bien definidas, son de color rojo oscuro, y a menudo carecen de la
descamación nacarada característica de la psoriasis (figura 4–5). La psoriasis es exacerbada por estrés nervioso y la menstruación, y presenta
remisiones durante los meses cálidos y el embarazo. Puede desarrollarse prurito que es leve, y el trastorno suele ser identificado sólo por las
manifestaciones clínicas.

Figura 4–5.

Psoriasis. En la vulva se identifican zonas sobresalientes. (Reproducida con autorización de Dr. Saly Thomas).

En su tratamiento se utilizan ampliamente los corticoesteroides tópicos, por su rápida eficacia. Se aplican dichos fármacos de alta potencia a las zonas
afectadas, dos veces al día durante dos a cuatro semanas, para disminuir la frecuencia hasta llegar a las aplicaciones semanales. Las desventajas
posibles del empleo de corticoesteroides por tiempo prolongado están la disminución de la respuesta y la atrofia de la piel; los casos recalcitrantes
deben ser tratados por un dermatólogo. Los análogos de la vitamina D, como el calcipotrieno (Dovonex), tienen eficacia similar a la de los
corticoesteroides potentes y evitan la atrofia de la piel. Sin embargo, éstos suelen asociarse con irritación local (Smith, 2006). Con la fototerapia se
obtiene alivio a corto plazo, pero si se intenta llevar a cabo planes a largo plazo, se necesita la participación de un grupo multidisciplinario (Griffiths,
2000). En el caso de la psoriasis moderada o intensa, se dispone de algunos inmunomoduladores biológicos cuyo uso ha sido aprobado por la FDA en
Estados Unidos, como infliximab, adalimumab, etanercept y ustekinumab (Smith, 2009).

Liquen plano

Trastorno poco frecuente que afecta las superficies cutáneas y mucosas y ataca por igual a los dos géneros, entre los 30 y los 60 años (Mann, 1991). El
liquen plano genital afecta a 1%–2% de la población general de Estados Unidos (Zendels, 2015).

Si bien no se entiende por completo, se cree que en su patogenia subyace la autoinmunidad mediada por células T, dirigida contra queratinocitos
basales (Goldstein, 2005b). El liquen plano puede ser inducido por fármacos, y en ese sentido se han implicado antiinflamatorios no esteroideos, β-
Page 13 / 38
bloqueadores, metildopa, penicilamina y quinina. El liquen plano vulvar puede presentarse como una de tres variantes: 1) erosivo, 2) papulescamoso,
o 3) hipertrófico. De éstas, el liquen plano erosivo es la forma vulvovaginal más frecuente, y la variante más difícil de tratar.

Diagnóstico
Liquen plano

Trastorno poco frecuente que afecta las superficies cutáneas y mucosas y ataca por igual a los dos géneros, entre los 30 y los 60 años (Mann, 1991). El
liquen plano genital afecta a 1%–2% de la población general de Estados Unidos (Zendels, 2015). Access Provided by:

Si bien no se entiende por completo, se cree que en su patogenia subyace la autoinmunidad mediada por células T, dirigida contra queratinocitos
basales (Goldstein, 2005b). El liquen plano puede ser inducido por fármacos, y en ese sentido se han implicado antiinflamatorios no esteroideos, β-
bloqueadores, metildopa, penicilamina y quinina. El liquen plano vulvar puede presentarse como una de tres variantes: 1) erosivo, 2) papulescamoso,
o 3) hipertrófico. De éstas, el liquen plano erosivo es la forma vulvovaginal más frecuente, y la variante más difícil de tratar.

Diagnóstico

El cuadro 4–5 incluye a las entidades que simulan el liquen plano. Las pacientes típicamente señalan secreción crónica por la vagina con prurito
vulvovaginal intenso, dolor ardoroso, dispareunia y pérdida hemática después del coito. En la inspección, en forma clásica las pápulas presentan
eritema brillante o polígonos violáceos, aplanados y brillosos, cuya localización más frecuente es en el tronco, la mucosa, el vestíbulo de la boca o las
superficies flexoras de las extremidades (Goldstein, 2005b; Zellis, 1996). También surgen junto con las pápulas, estrías blanquecinas “en entramado”
(estrías de Wickham) y se presentan, asimismo, en el vestíbulo de la boca (figura 4–6). Las erosiones dolorosas y profundas en la porción posterior del
vestíbulo vaginal se pueden extender a los labios vulvares y dar paso a la llamada aglutinación. Con la inserción del espéculo, la piel de la vulva y la
mucosa vaginal pueden sangrar fácilmente, y es posible que haya una secreción vaginal copiosa. Las erosiones vaginales pueden producir
adherencias y sinequias que pueden llevar a obliteración de la vagina.

Cuadro 4–5.
Diagnóstico diferencial del liquen plano.

Clase de liquen plano Entidad que lo remeda

Liquen plano erosivo Liquen escleroso

Pénfigo vulgar

Penfigoide de membranas mucosas

Enfermedad de Behçet

Vulvitis de plasmacitos

Eritema multiforme mayor

Síndrome de Stevens-Johnson

Vaginitis inflamatoria descamada

Liquen plano papuloescamoso Molusco contagioso

Verrugas genitales

Liquen plano hipertrófico Carcinoma epidermoide

Compilado de Goldstein, 2005b; Kaufman, 1974; Moyal-Barracco, 2004.

Figura 4–6.

Liquen plano de la boca. Las lesiones de la mucosa se manifiestan a menudo en la forma de estrías blanquecinas laxas (de Wickham), aunque a veces
surgen pápulas o placas blancas, erosiones o ampollas. Las lesiones en la boca afectan de forma predominante la mucosa vestibular, la boca, la
lengua y las encías. (Reproducida con autorización de Dr. Edward Ellis).

Page 14 / 38
Figura 4–6.

Liquen plano de la boca. Las lesiones de la mucosa se manifiestan a menudo en la forma de estrías blanquecinas laxas (de Wickham), aunque a veces
surgen pápulas o placas blancas, erosiones o ampollas. Las lesiones en la boca afectan de forma predominante la mucosa vestibular, la boca, la
Access Provided by:
lengua y las encías. (Reproducida con autorización de Dr. Edward Ellis).

En mujeres en quienes se sospecha el liquen plano se necesita una revisión dermatológica minuciosa en busca de lesiones extragenitales. Se sabe que
cerca de 25% de las mujeres con lesiones de la boca también tienen afectación vulvovaginal y muchos casos de liquen plano vulvovaginal erosivo
muestran afectación de la boca (Cooper, 2006). El diagnóstico se confirma mediante biopsia del borde blanco lineal en la unión entre la piel normal y
enfermedad erosiva.

Tratamiento del liquen vulvar plano

La farmacoterapia sigue siendo la medida de primera línea contra este trastorno. Como aspecto adicional, hay que emprender cuidados de higiene de
la vulva, interrumpir el uso de cualquier fármaco que se vincule con cambios liquenoides y también brindar apoyo psicológico.

El liquen plano erosivo de la vulva se trata en el comienzo con pomadas de corticoesteroides tópicos ultrapotentes. Un tratamiento es a base de
propionato de clobetasol al 0.05% aplicado diariamente incluso por tres meses, para después disminuir poco a poco la dosis. Los casos resistentes a
tratamiento son frecuentes y casi 40% de las pacientes necesitará más de un tratamiento para controlar la progresión de la enfermedad (Bradford,
2013).

Tratamiento del liquen plano vaginal

Aunque se prescriben para tratar hemorroides, los corticoesteroides en supositorios que contienen 25 mg de hidrocortisona pueden ser útiles al
utilizarlos por vía vaginal. En un régimen, se insertan dos veces al día, y después la dosificación se disminuye de manera lenta y progresiva para
mantenimiento de la remisión de los síntomas (Anderson, 2002). En mujeres que responden mal al tratamiento, las farmacias especializadas en
preparación de fórmulas pueden elaborar un supositorio con 100 mg de hidrocortisona. Es importante usar con gran prudencia los corticoesteroides
potentes, porque su absorción a nivel general puede ocasionar supresión corticosuprarrenal (Moyal-Barracco, 2004a). La combinación de un
corticoesteroide local y un dilatador vaginal suele ser útil para recuperar la función sexual en mujeres con sinequias vaginales moderadas.

De ser ineficaces los fármacos tópicos ya sea para liquen plano vulvar o vaginal, es posible modular los síntomas con la administración sistémica de 40
a 60 mg de prednisona todos los días, incluso durante cuatro semanas (Moyal-Barracco, 2004). A pesar de que no se han estudiado en detalle otros
fármacos de acción sistémica, el uso de metotrexato, hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo administrados por personal que conozca en detalle su
empleo, es eficaz dentro de un esquema multidisciplinario (Eisen, 1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). La lisis de adherencias es una técnica
quirúrgica de último recurso. En términos generales, el liquen plano vulvovaginal es un trastorno recurrente crónico en que es posible la mejoría
sintomática, pero poco probable su control total.

Hidrosadenitis supurada

Es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones inflamatorias papulosas recurrentes que pueden originar abscesos, fístulas y cicatrices
predominantemente en la piel que tiene glándulas apocrinas (figura 4–7). En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen las axilas; la piel
Page 15 / 38
inguinal, perianal y perineal; lesiones inframamarias y piel retroauricular. La inflamación crónica obstruye los folículos cutáneos y los abscesos en el
plano subcutáneo, se engruesa la piel y se deforma. En forma típica, los abscesos forman trayectos fistulosos y las deformidades resultantes y la salida
de pus por mucho tiempo pueden ser devastadoras en los aspectos físicos, emocionales y sexuales. Descrita mediante la clasificación de Hurley, en la
quirúrgica de último recurso. En términos generales, el liquen plano vulvovaginal es un trastorno recurrente crónico en que es posible la mejoría
sintomática, pero poco probable su control total.
Access Provided by:
Hidrosadenitis supurada

Es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones inflamatorias papulosas recurrentes que pueden originar abscesos, fístulas y cicatrices
predominantemente en la piel que tiene glándulas apocrinas (figura 4–7). En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen las axilas; la piel
inguinal, perianal y perineal; lesiones inframamarias y piel retroauricular. La inflamación crónica obstruye los folículos cutáneos y los abscesos en el
plano subcutáneo, se engruesa la piel y se deforma. En forma típica, los abscesos forman trayectos fistulosos y las deformidades resultantes y la salida
de pus por mucho tiempo pueden ser devastadoras en los aspectos físicos, emocionales y sexuales. Descrita mediante la clasificación de Hurley, en la
etapa I hay lesiones inflamatorias transitorias sin formación de tejido cicatrizal. En la etapa II se observan lesiones únicas o ampliamente espaciadas,
con fístulas y formación de tejido cicatrizal. La etapa III se caracteriza por afección difusa y fístulas múltiples interconectadas entre abscesos (Hurley,
1989).

Figura 4–7.

Hidradenitis supurativa. A . Este caso de enfermedad de Hurley en etapa II muestra varias fístulas separadas que terminan en nódulos elevados de
tejido granular. (Reproducida con autorización de Dr. David Rogers). B . En este caso de enfermedad de Hurley en etapa III, fístulas múltiples
interconectadas drenan líquido purulento y crean desfiguración notoria.

Se desconoce la causa de la hidrosadenitis supurada. Más de 25% de las pacientes señalarán el antecedente familiar del trastorno, y se ha planteado la
hipótesis de un mecanismo autosómico dominante de herencia (Der Werth, 2000). Mortimer y colaboradores (1986), identificaron mayores
concentraciones plasmáticas de andrógenos en mujeres con dicha enfermedad, pero otros autores no han podido repetir tal resultado (Barth, 1996).

En casos incipientes, el tratamiento incluye higiene local, pérdida de peso en personas obesas, antibióticos tópicos o por vía oral, así como compresas
calientes. Para enfermedad episódica leve, según sea necesario, suele ser eficaz un tratamiento inicial que consta de clindamicina en solución al 1%
por vía tópica, aplicada dos veces al día, más lavado con peróxido de benzoilo tres veces a la semana. Los quistes locales pueden tratarse con
inyecciones de acetónido de triamcinolona, más que con incisión y drenaje (Riis, 2016). Usado de forma individual, los antibióticos orales con efectos
antiinflamatorios para uso por tiempo prolongado comprenden: tetraciclina, 500 mg, dos veces al día; eritromicina, 500 mg, dos veces al día;
doxiciclina, 100 mg, dos veces al día. También se ha observado eficacia con un ciclo de 10 semanas con clindamicina oral, a razón de 300 mg dos veces
al día, a la que se le agregan 600 mg de rifampicina dos veces al día (Gener, 2009).

Tal como lo revisaron Rhode y colaboradores (2008), otras modalidades de tratamiento ofrecen eficacia variable. Éstas comprenden acetato de
ciproterona (un antiandrógeno disponible en Europa), corticoesteroides, isotretinoína, ciclosporina e infliximab por vía sistémica. En su revisión
basada en evidencia científica, Alhusayen y Shear (2012) sugieren que los antibióticos o los fármacos que se dirigen al factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) son eficaces para hidrosadenitis. Entre las modalidades no médicas están el láser y la fototerapia. Los casos graves resistentes al tratamiento
obligan a veces a extirpación quirúrgica, que a menudo comprende la ablación extensa de la vulva y zonas vecinas (Rhode, 2008). Hu y Haefner (2018)
publicaron su tratamiento exitoso de enfermedad grave después de vulvectomía con injerto de piel y cierre asistido con vacío. Lamentablemente,
pueden aparecer recurrencias locales posoperatorias.

Úlceras aftosas

En promedio, 25% de las mujeres en el segundo y tercer decenio de la vida presentarán estas lesiones de la mucosa, que ceden por sí solas. Se
identifican clásicamente en la mucosa no queratinizada de la boca, pero las úlceras aftosas también pueden producirse en superficies vulvovaginales.
Las lesiones son dolorosas y pueden reaparecer después de pocos meses. Para diferenciar una úlcera aftosa y el herpes genital pueden necesitarse
pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus), biopsias
dirigidas o ambas. Desde el punto de vista histológico, las úlceras aftosas están compuestas de un infiltrado de mononucleares con un revestimiento
de fibrina. Se desconoce la causa, pero existe la teoría de que la causa puede ser el daño epitelial mediado por mecanismos inmunitarios (Rogers,
Page 16 de
1997). Otros factores desencadenantes descritos incluyen estrés, traumatismo, infecciones, fluctuación hormonal y las deficiencias nutricionales / 38
vitamina B12, ácido fólico, hierro o zinc (Torgenson, 2006). En circunstancias normales, las úlceras son autolimitadas, pero las lesiones persistentes
pueden llevar a formación de tejido cicatrizal doloroso (Rogers, 2003). Si aparecen aftas mutilantes grandes en una adolescente, se sospecha
En promedio, 25% de las mujeres en el segundo y tercer decenio de la vida presentarán estas lesiones de la mucosa, que ceden por sí solas. Se
identifican clásicamente en la mucosa no queratinizada de la boca, pero las úlceras aftosas también pueden producirse en superficies vulvovaginales.
Las lesiones son dolorosas y pueden reaparecer después de pocos meses. Para diferenciar una úlcera aftosa y el herpes genital pueden necesitarse
Access Provided by:
pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus), biopsias
dirigidas o ambas. Desde el punto de vista histológico, las úlceras aftosas están compuestas de un infiltrado de mononucleares con un revestimiento
de fibrina. Se desconoce la causa, pero existe la teoría de que la causa puede ser el daño epitelial mediado por mecanismos inmunitarios (Rogers,
1997). Otros factores desencadenantes descritos incluyen estrés, traumatismo, infecciones, fluctuación hormonal y las deficiencias nutricionales de
vitamina B12, ácido fólico, hierro o zinc (Torgenson, 2006). En circunstancias normales, las úlceras son autolimitadas, pero las lesiones persistentes
pueden llevar a formación de tejido cicatrizal doloroso (Rogers, 2003). Si aparecen aftas mutilantes grandes en una adolescente, se sospecha
ulceración genital aguda no sexual (NAGU, nonsexual acute genital ulceration). Las aftas también pueden ser la primera manifestación cutánea de
enfermedades sistémicas, que se describen a continuación.

No se dispone de una cura, pero los objetivos del tratamiento son higiene básica de la piel de la vulva y manejo del dolor con analgésicos por vía
tópica, como ungüento de lidocaína a 5%. En el momento del inicio de ulceración pueden aplicarse corticoesteroides tópicos de alta potencia. En
casos resistentes a corticoesteroides tópicos, los corticoesteroides orales pueden ayudar a disminuir la inflamación. Por último, la colchicina, la
dapsona y la talidomida pueden ser eficaces en casos recalcitrantes (Steward, 2017).

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD SISTÉMICA

Algunas enfermedades sistémicas pueden manifestarse en sus comienzos en la mucosa vulvar o vaginal en la forma de lesiones ampollosas, sólidas o
ulceradas. Entre los ejemplos están el lupus eritematoso sistémico, la infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), el eritema multiforme
(síndrome de Stevens-Johnson), el pénfigo, el penfigoide, la sarcoidosis y la sífilis. Por lo regular bastan la anamnesis y la exploración física
minuciosas para vincular las lesiones en genitales con cuadros preexistentes. Sin embargo, el estudio de biopsia de las lesiones vulvovaginales
permite detectar algún trastorno nuevo e inesperado si la enfermedad no se ha manifestado en otras zonas.

Acantosis nigricans

La entidad en cuestión se caracteriza por placas verrugosas por color pardo o negro, con márgenes poco definidos. Los cambios anteriores se
identifican típicamente en zonas de flexión de la piel, particularmente en el cuello, las axilas y los pliegues genitocrurales (figura 18–6).

La acantosis nigricans suele vincularse con la obesidad, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico. Por esa razón, si se presentan los
signos o los síntomas de dichas entidades, está indicada la valoración apropiada. Como un factor común en todos estos trastornos, se piensa que la
resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora induce el engrosamiento cutáneo propio de la acantosis nigricans. La insulina se une a
los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina y origina proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos (Hermanns-Le, 2004). En
casos raros la acantosis nigricans es causada por la resistencia a la insulina o trastornos del factor de crecimiento fibroblástico (Saraiya, 2013).

En investigaciones con asignación al azar no se ha valorado el tratamiento de la acantosis nigricans. Sin embargo, la pérdida de peso puede mejorar la
resistencia a la insulina, lo cual permite mejoría en las placas. En casos en que se administra metformina para el control de la glucemia se ha
demostrado mejoría en el caso del trastorno mencionada (Romo, 2008). Los retinoides por vía tópica pueden ser beneficiosos, pero a menudo
producen irritación (Patel, 2018). Por último, los análogos de la vitamina D por vía tópica, como el calcipotrieno, pueden promover la mejoría de la
placa (Bohm, 1998).

Enfermedad de Crohn

Se sabe que hasta una tercera parte de las mujeres con enfermedad de Crohn tienen afectación anogenital, que a veces antecede a los síntomas del
tubo digestivo y al diagnóstico formal de la enfermedad de Crohn. Las lesiones en la vulva suelen ser “metastásicas”, en cuanto a que señalan la típica
inflamación granulomatosa propia de la enfermedad de Crohn, pero no están junto a zonas afectadas del tubo gastrointestinal (Sides, 2013). Sin
embargo, los abscesos y fístulas vulvares y perianales pueden extenderse directamente desde lesiones del tubo digestivo. Los cuatro tipos de
manifestaciones incluyen el edema vulvar (por lo común asimétrico), úlceras, lesiones hipertróficas y abscesos crónicos (Barret, 2014). Las úlceras
lineales “como cortadas por cuchillo” y otras lesiones por lo común afectan los pliegues inguinales, labiocrurales e interlabiales (figura 4–8). Todas
pueden ser asintomáticas, aunque pueden causar ardor o prurito.

Figura 4–8.

Enfermedad de Crohn de la vulva. En este tipo de padecimiento se identifican con frecuencia úlceras de bordes “nítidos” en los pliegues labiocrurales
y el perineo. (Reproducida con autorización de Dr. F. Gary Cunningham).

Page 17 / 38
Figura 4–8.

Enfermedad de Crohn de la vulva. En este tipo de padecimiento se identifican con frecuencia úlceras de bordes “nítidos” en los pliegues labiocrurales
Access Provided by:

y el perineo. (Reproducida con autorización de Dr. F. Gary Cunningham).

La terapia para enfermedad de Crohn gastrointestinal por lo general resulta beneficiosa para las lesiones de Crohn externas. Las lesiones vulvares no
relacionadas con actividad de la enfermedad gastrointestinal a menudo muestran respuesta a periodos de tratamiento prolongados con metronidazol
por vía oral, ya sea solo o junto con corticoesteroides (Andreani, 2010). Los agentes anti-TNF-α (infliximab, adalimumab) muestran resultados
promisorios (Laftah, 2015). Se puede evitar o retrasar la cirugía, por medio de cuidados adecuados de la vulva, nutrición e íntima colaboración con un
gastroenterólogo. La extirpación de fístulas y otras lesiones resistentes al tratamiento como táctica de último recurso o la vulvectomía es una opción.
Sin embargo, en ocasiones se complican por una curación y cicatrización deficientes (Sides, 2013). Sea cual sea el tratamiento, la recidiva es frecuente.

Enfermedad de Behçet

Ésta es una vasculitis sistémica autoinflamatoria rara, que afecta principalmente a personas entre 20 y 39 años, que tienen antepasados asiáticos o del
Cercano Oriente. La enfermedad se caracteriza por lesiones mucocutáneas (oculares, de la boca y genitales) y vasculitis sistémica acompañante. Las
úlceras de la boca y los genitales se asemejan a las aftosas; por lo común curan en término de 7 a 10 días, sin embargo, el dolor acompañante puede
ser debilitante. El tratamiento de las lesiones es similar al que se hace en las úlceras aftosas.

No se conoce a ciencia cierta el origen de la enfermedad de Behçet (aunque se sospechan causas genéticas y autoinmunitarias). La vasculitis
predomina en el proceso patológico y puede abarcar el cerebro, el tubo digestivo, las articulaciones, los pulmones y los grandes vasos. Sobre tal base,
en caso de sospecha de la enfermedad, se recomienda la consulta con un reumatólogo para la práctica de pruebas adicionales y tratamiento.

DISCROMÍAS
Es frecuente observar, especialmente en mujeres de piel oscura, variaciones benignas de la pigmentación de la vulva, el perineo y la zona perianal. Es
común observar en los labios menores y la horquilla áreas difusas de hiperpigmentación. Tales zonas tienden a ser bilaterales y simétricas, e incluso
muestran tono liso y textura normal. Con distensión suave, el color se atenúa de manera uniforme. Sin embargo, también puede observarse con la
variación pigmentada de dermatosis inflamatorias crónicas.

Algunas lesiones benignas de la vulva pueden ser pigmentadas e incluyen melanosis benigna, lentigos, los hemangiomas capilares, los
angioqueratomas y la queratosis seborreica (Heller, 2013). La despigmentación focal despierta preocupación por el surgimiento de algunos cuadros
premalignos o malignos; la biopsia a muy corto plazo evitará retrasos diagnósticos. Como se expone en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto
anogenital inferior, Neoplasia intraepitelial vulvar), las neoplasias intraepiteliales de gradación alta o el cáncer invasor pueden asumir un aspecto
blanquecino (hiperqueratóticas o hiperpigmentadas) y tener inicialmente signos o síntomas o no tenerlos. El tema del melanoma se expone en el
capítulo 31 (Cáncer vulvar, Melanoma).

Nevos

En la vulva con facilidad pasan inadvertidas lesiones pigmentadas, redondas y circunscritas conocidas como nevos o lentigo. Su presenciaPage 18 / la
justifica 38
vigilancia minuciosa, porque más de la mitad de los melanomas provienen de nevos preexistentes (Kaufman, 2005). Los nevos congénitos y los
displásicos son los que tienen el mayor potencial maligno.
premalignos o malignos; la biopsia a muy corto plazo evitará retrasos diagnósticos. Como se expone en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto
anogenital inferior, Neoplasia intraepitelial vulvar), las neoplasias intraepiteliales de gradación alta o el cáncer invasor pueden asumir un aspecto
blanquecino (hiperqueratóticas o hiperpigmentadas) y tener inicialmente signos o síntomas o no tenerlos. El tema del melanoma se expone en el
Access Provided by:
capítulo 31 (Cáncer vulvar, Melanoma).

Nevos

En la vulva con facilidad pasan inadvertidas lesiones pigmentadas, redondas y circunscritas conocidas como nevos o lentigo. Su presencia justifica la
vigilancia minuciosa, porque más de la mitad de los melanomas provienen de nevos preexistentes (Kaufman, 2005). Los nevos congénitos y los
displásicos son los que tienen el mayor potencial maligno.

Los nevos comunes se clasifican en tres grupos: de unión, compuestos y dérmicos, según el hecho que las células melanóticas estén situadas en la
unión dermoepidérmica; se extiendan a la dermis, o evolucionen con el tiempo, para estar totalmente dentro de la dermis. El aspecto de los nevos
dérmicos es azuloso o tienen la coloración normal de la piel, según la profundidad en que estén las células névicas; pueden ser elevados, papilares o
pediculados.

Las recomendaciones en cuanto a la biopsia de lesiones vulvares pigmentadas son variables. El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2016a) recomienda obtener muestras de biopsia de las lesiones en cuestión. Otros grupos sugieren criterios de obtención de muestras del nevo en
cualquier sitio del cuerpo. Es decir que la asimetría, la pigmentación desigual, los bordes irregulares, diámetro >5 mm y la erosión o grietas justifican la
biopsia (Edwards, 2010). El ardor o el prurito también despiertan preocupación. La atipia histológica obliga a la extirpación total de la lesión y dejar
bordes adecuados. La obtención de material en sitios anatómicamente atípicos o difíciles como las lesiones cercanas al clítoris pueden obligar a la
consulta con médicos que posean conocimientos especializados y experiencia con estas lesiones. Los nevos pequeños y blandos de los cuales no se
obtiene material de biopsia, justifican un señalamiento descriptivo o fotográfico cuidadoso en la historia clínica y vigilancia cuando menos cada año,
hasta que la lesión sea estable. Se insta a la persona a la autoexploración; son importantes los cambios en la lesión o en los síntomas.

Vitiligo

La pérdida de melanocitos epidérmicos ocasiona despigmentación de la piel, trastorno denominado vitiligo (figura 4–9). Ninguna raza o etnia tiene
mayores riesgos de presentar el trastorno, pero éste puede ser más deformante y molesto en personas de piel oscura (Grimes, 2005).

Figura 4–9.

Vitiligo vulvar.

Aunque el origen del vitiligo se desconoce, una de las causas más probables son los factores genéticos (Zhang, 2005). Cerca de 20% de los pacientes
tienen como mínimo, un pariente de primer grado afectado. El vitiligo puede ser mediado por procesos autoinmunitarios que destruyen los
melanocitos. Se han vinculado con él cuadros autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus, la
artritis reumatoide, la psoriasis y el liquen escleroso vulvar (Boissy, 1997; Vrijman, 2012).

Con mayor frecuencia, la despigmentación es simétrica y generalizada, aunque la distribución puede manifestarse en zonas distales (extremidades,
oídos) y ser localizada. A veces se le confunde con los cambios epiteliales que surgen en el liquen escleroso, pero el vitiligo conserva la contextura
Page 19 / 38
normal de la piel y su contorno, y por lo demás es asintomático. A la fecha no existe curación de la enfermedad y rara vez hay repigmentación
espontánea. Entre algunos de los tratamientos de la enfermedad están la fototerapia B con luz ultravioleta (UV) de banda angosta, la aplicación del
láser excimérico e inmunomoduladores tópicos (Baciqalupi, 2012). Muchos casos ceden por sí solos y suele bastar la sola explicación del problema.
Aunque el origen del vitiligo se desconoce, una de las causas más probables son los factores genéticos (Zhang, 2005). Cerca de 20% de los pacientes
tienen como mínimo, un pariente de primer grado afectado. El vitiligo puede ser mediado por procesos autoinmunitarios que destruyen los
melanocitos. Se han vinculado con él cuadros autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus, la
Access Provided by:
artritis reumatoide, la psoriasis y el liquen escleroso vulvar (Boissy, 1997; Vrijman, 2012).

Con mayor frecuencia, la despigmentación es simétrica y generalizada, aunque la distribución puede manifestarse en zonas distales (extremidades,
oídos) y ser localizada. A veces se le confunde con los cambios epiteliales que surgen en el liquen escleroso, pero el vitiligo conserva la contextura
normal de la piel y su contorno, y por lo demás es asintomático. A la fecha no existe curación de la enfermedad y rara vez hay repigmentación
espontánea. Entre algunos de los tratamientos de la enfermedad están la fototerapia B con luz ultravioleta (UV) de banda angosta, la aplicación del
láser excimérico e inmunomoduladores tópicos (Baciqalupi, 2012). Muchos casos ceden por sí solos y suele bastar la sola explicación del problema.

TUMORES VULVARES SÓLIDOS

Muchos de los tumores sólidos de la vulva son benignos y nacen de tejido local. Con menor frecuencia, las lesiones malignas surgen en la vulva y
prácticamente se originan del epitelio paavimentoso. En contadas ocasiones surgen tumores sólidos en la forma de lesiones metastásicas. Sobre tal
base, muchas de las neoformaciones justifican la toma de material de biopsia, si por medios visuales no es posible diagnosticarlos con certeza.

Lesiones epidérmicas y dérmicas

Los acrocordones, conocidos comúnmente como fibromas péndulos, son lesiones fibroepiteliales blandas y benignas. Surgen con frecuencia en el
cuello, la axila y la ingle; son masas polipoides oscuras que por lo común no tienen vello y suelen medir 1 a 6 mm de diámetro, aunque pueden ser
mayores (figura 4–10). Con frecuencia, se les considera erróneamente como condilomas vulvares y el hecho de no haber respuesta terapéutica con
ellos obligará a su extirpación para análisis histológico. También se recomienda su extirpación quirúrgica contra la irritación crónica o por problemas
estéticos. Las lesiones pequeñas se extirpan fácilmente con anestésico local en el consultorio. Los acrocordones han sido vinculados con la diabetes
mellitus; la proliferación de fibroblastos mediada por insulina pudiera explicar tal relación (Demir, 2002).

Figura 4–10.

Acrocordones en la vulva. En forma típica, las lesiones son pequeñas (flecha) y no necesitan intervenciones. El acrocordón de mayor tamaño en esta
misma figura fue extirpado, por los síntomas de origen mecánico que ocasionaba.

La queratosis seborreica puede observarse en mujeres con lesiones concurrentes en el cuello, la cara o el tronco. Esas lesiones por lo general están
bien circunscritas, un poco elevadas, y son céreas o muestran descamación. Es mínima la capacidad de cancerización de las lesiones de crecimiento
lento; por ello se replantea la extirpación sólo en caso de molestias o deformidades.

El queratoacantoma es una proliferación de queratinocitos de crecimiento rápido que nacen en una glándula pilosebácea. Rara vez surgen en la vulva;
las lesiones comienzan en la forma de pápulas redondeadas y de consistencia firme, y evolucionan hasta llegar a un nódulo cupuliforme con un cráter
central. Sin tratamiento, la lesión muestra regresión espontánea en término de 4 a 6 meses y queda sólo una cicatriz levemente deprimida. Persiste la
controversia respecto a su potencial maligno (Ko, 2010; Savage, 2014). Algunos autores consideran que el queratoacantoma es benigno, en tanto que
otros lo clasifican como un carcinoma epidermoide perfectamente diferenciado. A pesar de ello, su semejanza histológica con dicho cáncer justifica
Page 20 / 38la
extirpación quirúrgica en casi todos los casos y se dejará un borde de 4 a 5 mm.

El siringoma es una masa exocrina benigna (de una glándula sudorípara) que surge con menor frecuencia en el párpado inferior, el cuello y la cara. En
lento; por ello se replantea la extirpación sólo en caso de molestias o deformidades.

El queratoacantoma es una proliferación de queratinocitos de crecimiento rápido que nacen en una glándula pilosebácea. Rara vez surgen en la vulva;
Access Provided by:
las lesiones comienzan en la forma de pápulas redondeadas y de consistencia firme, y evolucionan hasta llegar a un nódulo cupuliforme con un cráter
central. Sin tratamiento, la lesión muestra regresión espontánea en término de 4 a 6 meses y queda sólo una cicatriz levemente deprimida. Persiste la
controversia respecto a su potencial maligno (Ko, 2010; Savage, 2014). Algunos autores consideran que el queratoacantoma es benigno, en tanto que
otros lo clasifican como un carcinoma epidermoide perfectamente diferenciado. A pesar de ello, su semejanza histológica con dicho cáncer justifica la
extirpación quirúrgica en casi todos los casos y se dejará un borde de 4 a 5 mm.

El siringoma es una masa exocrina benigna (de una glándula sudorípara) que surge con menor frecuencia en el párpado inferior, el cuello y la cara. En
contadas ocasiones afecta a la vulva en ambos lados, con el surgimiento de múltiples pápulas firmes de 1 a 4 mm. El aspecto clínico del siringoma en la
vulva no es patognomónico. De ese modo, el diagnóstico se confirmará con una biopsia de material obtenido en sacabocado de la vulva y así se
descartará un cáncer. No se necesita tratamiento; sin embargo, en personas con prurito, pueden ser útiles los corticoesteroides tópicos de potencia
intermedia y los antihistamínicos. En casos de prurito resistente al tratamiento cabe plantear la extirpación quirúrgica o la ablación de la lesión.

Masas subcutáneas

El leiomioma de la vulva es una masa rara que al parecer surge de músculo liso dentro del tejido eréctil de dicho órgano, o de transmigración a través
del ligamento redondo. La extirpación quirúrgica para descartar un leiomiosarcoma está justificada, y se ha notificado su recurrencia (Nielsen, 1996).

El fibroma es un tumor benigno que en contadas ocasiones surge del tejido conjuntivo profundo de la vulva, por proliferación de fibroblastos. Las
lesiones se presentan predominantemente en los labios mayores; su diámetro varía de 0.6 a 8 cm. Las lesiones de mayor tamaño a menudo se tornan
pediculadas, con un tallo largo, y pueden ocasionar dolor o dispareunia. La extirpación quirúrgica está indicada en el caso de lesiones sintomáticas o
si no hay certeza en el diagnóstico.

El lipoma es una masa blanda sésil o pediculada, compuesta de adipocitos maduros. En forma similar a lo que ocurre con el fibroma, la observación es
razonable en caso de que la paciente no manifieste molestias, aunque los síntomas pueden inducir a la extirpación quirúrgica. Las lesiones en
cuestión no tienen una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo. De ese modo, la disección completa puede requerir una incisión de mayor longitud y
complicarse por pérdida hemática.

El tejido mamario ectópico puede surgir en las líneas lácteas teóricas que se extienden en ambos lados desde la axila hasta la mama, y hasta el monte
de Venus. El tejido mamario fuera de la mama, que pocas veces se sitúa en la vulva, es sensible a cambios hormonales y puede agrandarse en
respuesta al embarazo o a hormonas exógenas (figura 4–11). Es importante mencionar que esta masa típicamente blanda también termina por
mostrar alteraciones mamarias como fibroadenomas, tumor filoide, enfermedad de Paget y adenocarcinoma invasor.

Figura 4–11.

Tejido mamario ectópico. A . Esta masa vulvar crónica creció un poco durante el embarazo y después mostró agrandamiento notable tres días después
de un parto vaginal no complicado, lo que correspondió con la lactación. B . La evaluación histológica después de escisión muestra glándulas
características del tejido mamario (flecha).

TUMORES QUÍSTICOS DE LA VULVA

Quiste y absceso en el conducto de la glándula de Bartholin

El moco generado para lubricar la vulva proviene en parte de las glándulas de Bartholin. La obstrucción del conducto glandular es frecuente y puede
surgir después de infección, traumatismo, cambios en el moco o angostamiento congénito del conducto. Sin embargo, muchas veces no hay certeza
en su causa.
Page 21 / 38
En algunos casos el contenido del quiste se infecta, con lo cual se forma un absceso. Tal anomalía suele presentarse en poblaciones con perfiles
demográficos similares a los que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (Aghajanian, 1994). Sin embargo, del absceso se ha
identificado en cultivo una gran diversidad de microorganismos. El obtenido con mayor frecuencia es Escherichia coli, pero también se han
TUMORES QUÍSTICOS DE LA VULVA
Quiste y absceso en el conducto de la glándula de Bartholin
Access Provided by:
El moco generado para lubricar la vulva proviene en parte de las glándulas de Bartholin. La obstrucción del conducto glandular es frecuente y puede
surgir después de infección, traumatismo, cambios en el moco o angostamiento congénito del conducto. Sin embargo, muchas veces no hay certeza
en su causa.

En algunos casos el contenido del quiste se infecta, con lo cual se forma un absceso. Tal anomalía suele presentarse en poblaciones con perfiles
demográficos similares a los que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (Aghajanian, 1994). Sin embargo, del absceso se ha
identificado en cultivo una gran diversidad de microorganismos. El obtenido con mayor frecuencia es Escherichia coli, pero también se han
identificado otros aerobios y anaerobios grampositivos (Kessous, 2013; Mattila, 1994; Tanaka, 2005). En contadas ocasiones se identifican Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.

Diagnóstico y tratamiento

Muchos de los quistes en la glándula de Bartholin son pequeños y asintomáticos, salvo las molestias de poca intensidad que ocasionan durante el
contacto sexual (figura 4–12). Sin embargo, en el caso de los quistes de mayor tamaño o los infectados, la paciente puede señalar intenso dolor de la
vulva que entorpece la marcha, la posición sedente o el coito (figura 3–18).

Figura 4–12.

Quiste en el conducto de la glándula de Bartholin, que asume la forma de una protuberancia simétrica en la mitad inferior izquierda del vestíbulo.

En la exploración física se advierte, de manera típica, que los quistes son unilaterales, redondeados u ovoides, fluctuantes o tensos. En caso de estar
infectados, presentan eritema vecino y suelen doler al tacto. La masa por lo común está en la zona inferior de los labios mayores o del vestíbulo.
Muchos quistes y abscesos originan asimetría de labios, pero los menores pueden detectarse únicamente por palpación. Los abscesos de la glándula
de Bartholin a punto de descomprimirse de modo espontáneo presentarán una zona de reblandecimiento, en la cual muy probablemente se
producirá la rotura.

Los quistes pequeños y asintomáticos en el conducto de las glándulas no necesitan intervención, salvo la necesidad de descartar neoplasias en
mujeres mayores de 40 años. Si es sintomático, un quiste puede ser tratado por alguna de varias técnicas que incluyen incisión y drenaje (I & D),
marsupialización y ablación de la glándula; se describen e ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y
drenaje del conducto de la glándula de Bartholin). Los abscesos son tratados con I & D o marsupialización.

Masas cancerosas

Después de la menopausia son poco frecuentes los quistes y abscesos del conducto de las glándulas de Bartholin, y deben despertar preocupación
respecto al posible desarrollo de una neoplasia. Sin embargo, es raro el carcinoma de la glándula mencionada y su incidencia se acerca a 0.1% por
cada 100 000 mujeres (Visco, 1996). Casi todos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas (Heller, 2014). Ante la rareza de tales cánceres, no
está indicada en forma típica la ablación de la glándula. Como otra posibilidad, las mujeres que tienen más de 40 años de edad, por medio del drenaje
Page 22 / 38
del quiste y la biopsia de su pared se pueden descartar de forma adecuada la presencia de un cáncer (Visco, 1996).

Divertículo uretral y glándula de Skene

Masas cancerosas

Access Provided by:

Después de la menopausia son poco frecuentes los quistes y abscesos del conducto de las glándulas de Bartholin, y deben despertar preocupación
respecto al posible desarrollo de una neoplasia. Sin embargo, es raro el carcinoma de la glándula mencionada y su incidencia se acerca a 0.1% por
cada 100 000 mujeres (Visco, 1996). Casi todos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas (Heller, 2014). Ante la rareza de tales cánceres, no
está indicada en forma típica la ablación de la glándula. Como otra posibilidad, las mujeres que tienen más de 40 años de edad, por medio del drenaje
del quiste y la biopsia de su pared se pueden descartar de forma adecuada la presencia de un cáncer (Visco, 1996).

Divertículo uretral y glándula de Skene

La oclusión de los conductos de la glándula de Skene o parauretral puede ocasionar agrandamiento quístico parauretral y posible formación de un
absceso. Sus síntomas y tratamiento se describen en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Clasificación).

Quistes epidermoides de inclusión

Estos quistes, conocidos también como quistes de inclusión epidérmica o quistes sebáceos, se presentan por lo general en la vulva y con menor
frecuencia en la vagina. Su estructura histológica es similar y están revestidos de epitelio pavimentoso, pero no hay certeza de que representen
entidades independientes. En forma típica, los quistes epidermoides vulvares se forman de unidades pilosebáceas obturadas (figura 4–13). Sin
embargo, los quistes en cuestión pueden surgir después de la implantación traumática de células epidérmicas en planos hísticos más profundos y
están llenos de queratina.

Figura 4–13.

Se observan múltiples quistes epidermoides de inclusión nudosos y móviles que revisten los labios mayores internos.

El tamaño de los quistes epidermoides de inclusión es variable; en forma típica, son redondeadas u ovoides y del color de la piel, amarillentos o
blancos. En términos generales, suelen estar llenos llenos de un material fétido o viscoso, arenoso o caseoso. Por lo regular, los quistes epidermoides
son asintomáticos y no necesitan mayor valoración. En caso de manifestar síntomas o mostrar infección secundaria, se recomienda la incisión y el
drenaje.

VULVODINIA
En 2015, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease definió la vulvodinia como “dolor vulvar de al menos tres meses de duración, sin
una causa identificable clara, que puede tener factores asociados potenciales” (Bornstein, 2016). A diferencia de la vulvodinia, el dolor vulvar
persistente es atribuible a una enfermedad específica (cuadro 4–6). El término vestibulitis se eliminó de la terminología de la International Society for
the Study of Vulvovaginal Disease porque los cambios inflamatorios no se documentan de manera consistente.

Cuadro 4–6.
Terminología y clasificación de consenso, emitida en 2015, de dolor vulvar y vulvodinia persistentes.
Page 23 / 38

Dolor vulvar causado por un trastorno específico

Infeccioso (p. ej., candidosis o herpes recurrente)
En 2015, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease definió la vulvodinia como “dolor vulvar de al menos tres meses de duración, sin
una causa identificable clara, que puede tener factores asociados potenciales” (Bornstein, 2016). A diferencia de la vulvodinia, el dolor vulvar
persistente es atribuible a una enfermedad específica (cuadro 4–6). El término vestibulitis se eliminó de la terminología de la InternationalAccess
Society for
Provided by:
the Study of Vulvovaginal Disease porque los cambios inflamatorios no se documentan de manera consistente.

Cuadro 4–6.
Terminología y clasificación de consenso, emitida en 2015, de dolor vulvar y vulvodinia persistentes.

Dolor vulvar causado por un trastorno específico

Infeccioso (p. ej., candidosis o herpes recurrente)
Inflamatorio (p. ej., liquen escleroso, liquen plano, trastornos inmunoampollares)
Neoplásico (p. ej., enfermedad de Paget, carcinoma de células epidermoides)
Neurológico (p. ej., neuralgia posherpética, compresión o lesión de nervio, neuroma)
Traumatismo (p. ej., corte genital femenino, obstétrico)
Iatrógeno (p. ej., posoperatorio, quimioterapia, radiación)
Deficiencias hormonales (p. ej., síndrome genitourinario de la menopausia [atrofia vulvovaginal], amenorrea causada por lactancia)

Vulvodinia: dolor vulvar de al menos 3 meses de duración, sin una causa identificable clara, que puede tener factores asociados
potenciales
La descripción se basa en los siguientes:
Localizada (p. ej., vestibulodinia, clitorodinia) o generalizada o mixta (localizada y generalizada)
Provocada (p. ej., por inserción, por contacto) o espontánea o mixta (provocada y espontánea)
Inicio (primaria o secundaria)
Patrón temporal (intermitente, persistente, constante, inmediata, retardada)

De Bornstein, 2016, con autorización.

A partir de estudios limitados, la prevalencia de vulvodinia en la población general es de 3% a 11% (Lavy, 2007; Reed, 2004, 2014). En un estudio se
estimó que anualmente una de cada 50 mujeres presentará vulvodinia (Reed, 2008). Quedan afectadas mujeres de todos los grupos étnicos y de un
amplio rango de edad.

La causa subyacente de la vulvodinia es multifactorial y varía entre los individuos (Stockdale, 2014). Los factores potenciales relacionados con
vulvodinia son otros síndromes dolorosos, influencia genética, factores hormonales, inflamación, disfunción musculoesquelética, mecanismos
neurológicos, elementos psicosociales y defectos estructurales (Bornstein, 2016). Por último, la identificación de estos factores asociados guiará la
planificación individualizada del tratamiento.

Diagnóstico

En forma típica, la valoración y el tratamiento se retrasan años por vergüenza de la paciente, intentos de autotratamiento y desconocimiento de que se
trata de una entidad clínica. Son frecuentes los retrasos del diagnóstico y el tratamiento, a menudo incluso por un equipo multidisciplinario
asistencial (Harlow, 2003, 2014).

Para diagnosticar vulvodinia y sus factores relacionados es esencial un método basado en evidencia científica (Haefner, 2005; Stockdale, 2014). Dado
que la vulvodinia es un diagnóstico de exclusión, un interrogatorio exhaustivo que incluye preguntas sobre aspectos médicos y sexuales, y sobre
antecedentes quirúrgicos, ayuda al diagnóstico (cuadro 4–7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).

Cuadro 4–7.
Preguntas apropiadas en presencia de vulvodinia.

¿Fecha de inicio del dolor? ¿Hubo un evento precipitante?

¿El inicio del dolor fue gradual o súbito?
¿El dolor es intermitente, constante, inmediato o retardado?
Describir el dolor y su intensidad.
¿Hay factores agravantes? ¿El dolor es provocado o espontáneo?
¿Hay factores que lo alivian? ¿Terapia previa?
¿Hay síntomas relacionados? ¿Urinarios? ¿Gastrointestinales? ¿Dermatológicos?
Page 24 / 38
¿El dolor disminuye la calidad de vida? ¿Limita las actividades? ¿Altera la función sexual?
asistencial (Harlow, 2003, 2014).

Para diagnosticar vulvodinia y sus factores relacionados es esencial un método basado en evidencia científica (Haefner, 2005; Stockdale, 2014). Dado
que la vulvodinia es un diagnóstico de exclusión, un interrogatorio exhaustivo que incluye preguntas sobre aspectos médicos y sexuales, Access
y sobreProvided by:
antecedentes quirúrgicos, ayuda al diagnóstico (cuadro 4–7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).

Cuadro 4–7.
Preguntas apropiadas en presencia de vulvodinia.

¿Fecha de inicio del dolor? ¿Hubo un evento precipitante?

¿El inicio del dolor fue gradual o súbito?
¿El dolor es intermitente, constante, inmediato o retardado?
Describir el dolor y su intensidad.
¿Hay factores agravantes? ¿El dolor es provocado o espontáneo?
¿Hay factores que lo alivian? ¿Terapia previa?
¿Hay síntomas relacionados? ¿Urinarios? ¿Gastrointestinales? ¿Dermatológicos?
¿El dolor disminuye la calidad de vida? ¿Limita las actividades? ¿Altera la función sexual?

Como se mencionó, la vulvodinia se categoriza como espontánea (no provocada), desencadenada por presión física (provocada), o mixta. El dolor se
categoriza más por su distribución anatómica general o local, su inicio y su patrón temporal. Las sensaciones pueden ser constantes, intermitentes o
episódicas con exacerbaciones que se notan durante el periodo premenstrual (Arnold, 2006). La vulvodinia se describe de manera variable como
ardor, sensación de que la zona está en carne viva, escozor o dolor incisivo en las áreas afectadas (Bergeron, 2001).

En el interrogatorio se busca identificar síndromes de dolor o trastornos psicológicos relacionados con frecuencia. Éstos pueden incluir síndrome de
intestino irritable, cistitis intersticial, síndrome de vejiga dolorosa, fibromialgia y trastornos del estado de ánimo o estrés postraumático. Se busca un
antecedente de enfermedades infecciosas recurrentes, como herpes simple o zóster. Los procedimientos quirúrgicos u obstétricos previos pueden
ayudar a identificar lesión del nervio pudendo. Un interrogatorio sobre aspectos sexuales puede revelar indicios de abuso pasado o actual, patrones
de coito desfavorables, disfunción sexual femenina, desarmonía en la relación y modalidades anticonceptivas, que podrían provocar vulvodinia
(capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual). Además, los médicos averiguan acerca de
candidosis recurrente, traumatismo genital previo, incluso lesiones relacionadas con el parto, y prácticas de higiene actuales. De manera específica,
pueden ser útiles las preguntas con respecto a afeitado genital, tipo de tela usada en la ropa interior y uso de los productos que se mencionan en el
cuadro 4–1. Se documentan terapias previas a fin de evitar la repetición innecesaria de tratamiento.

El paso siguiente es descartar otras entidades posibles por medio de la exploración minuciosa. Después de la revisión de la porción externa de la vulva
en busca de lesiones e irritación, se explora el vestíbulo para identificar eritema focal, por lo común poco intenso, en la desembocadura de glándulas
en esa zona. Es importante usar una lupa y puede ser de ayuda la obtención de biopsia en forma dirigida de cambios epiteliales no eritematosos.
Como aspecto destacable, Bowen y colaboradores (2008) indicaron dermatosis clínicamente importante en 61% de mujeres con vulvodinia resistente
al tratamiento, enviadas para su atención a una clínica terciaria de trastornos vulvovaginales.

Se completa un esquema o mapa sistemático del dolor en el vestíbulo, el perineo o la cara interna del muslo y constituye una indicación para valorar
los buenos resultados del tratamiento (figura 4–1). Para detectar alodinia e hiperestesia se utiliza un hisopo con algodón, y en primer término se
desenrollará la porción de este material para formar una mecha. Como paso siguiente, se segmenta la varilla de madera para contar con un punto
filoso y estudiar de nuevo las mismas zonas. Se registran las calificaciones en la escala del dolor, ya sea leve, moderado o grave, y se vigilan en el
transcurso del tiempo.

Por último, una “preparación húmeda” de secreciones vaginales con solución salina, y pruebas de pH vaginal, ayudan a excluir causas hormonales o
infecciosas. La práctica de pruebas según esté indicado en clínica para infección por levadura y por virus del herpes simple tiene una utilidad similar
(capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Infección por virus de herpes simple e Infección fúngica).

Tratamiento

Al igual que en otras enfermedades con dolor crónico, el tratamiento de la vulvodinia es un desafío. Es importante que todo el tratamiento de
vulvodinia se individualiza y puede requerir un método multidisciplinario que incluye terapia médica, fisioterapia del suelo pélvico y psicoterapia. Sin
embargo, debido a la falta de ensayos aleatorios bien diseñados, ninguna terapia específica para vulvodinia ha demostrado superioridad. A menudo
se requiere una combinación de varias opciones terapéuticas para aliviar los síntomas (Haefner, 2005; Landry, 2008). Stockdale (2014) y el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) describen más a fondo los métodos. A partir de un estudio de dos años, es estimulante que las
tasas de remisión anual para mujeres con vulvodinia fue de 11% (Reed, 2008). En ausencia de mejoría, la escisión quirúrgica es una opción final.
Page 25 / 38
Tratamiento conductual y físico

La primera fase para tratar todos los trastornos vulvares incluye los cuidados y la higiene de la vulva, tal como se resumen en el cuadro 4–2. También,
Al igual que en otras enfermedades con dolor crónico, el tratamiento de la vulvodinia es un desafío. Es importante que todo el tratamiento de
vulvodinia se individualiza y puede requerir un método multidisciplinario que incluye terapia médica, fisioterapia del suelo pélvico y psicoterapia. Sin
embargo, debido a la falta de ensayos aleatorios bien diseñados, ninguna terapia específica para vulvodinia ha demostrado superioridad.Access Provided by:
A menudo
se requiere una combinación de varias opciones terapéuticas para aliviar los síntomas (Haefner, 2005; Landry, 2008). Stockdale (2014) y el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) describen más a fondo los métodos. A partir de un estudio de dos años, es estimulante que las
tasas de remisión anual para mujeres con vulvodinia fue de 11% (Reed, 2008). En ausencia de mejoría, la escisión quirúrgica es una opción final.

Tratamiento conductual y físico

La primera fase para tratar todos los trastornos vulvares incluye los cuidados y la higiene de la vulva, tal como se resumen en el cuadro 4–2. También,
proveer la información médica precisa permitirá disipar algunos de los temores y dudas del paciente vinculados con dicho trastorno. En Estados
Unidos, la National Vulvodynia Association aporta a la paciente información y apoyo, y se puede obtener acceso en línea a través de la página web
www.nva.org.

En comparación con la población general, no se han encontrado diferencias en la satisfacción marital ni en la angustia psicológica (Bornstein, 1999).
Dicho esto, se ofrece información con respecto a la estimulación erótica previa al coito, las posiciones sexuales, la lubricación y alternativas para el
coito vaginal, si son en potencia útiles. La disfunción sexual femenina y su tratamiento se comentan más a fondo en el capítulo 14 (capítulo 14,
Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual).

La causa de fondo de la vulvodinia quizá sea dorsalgia, espasmo de músculos del suelo pélvico o vaginismo, y en el capítulo 12 (Dolor pélvico) se
describe e ilustra la exploración de los músculos de dicha estructura. Un fisioterapeuta con experiencia en el tratamiento de tales aspectos difíciles
puede brindar masaje interno y externo, técnicas de liberación mioaponeurótica, acupresión, manipulación articular, estimulación eléctrica,
ultrasonido terapéutico y reentrenamiento de los músculos del suelo pélvico para mejorar los síntomas (Bergeron, 2002).

Se ha sugerido que los oxalatos de la dieta excretados hacia la orina agravan los síntomas, pero la evidencia es limitada y muestra resultados
contradictorios (Baggish, 1997; Harlow, 2008). De modo similar, los suplementos con citrato de calcio para equilibrar los oxalatos en la orina cuentan
con poco apoyo (Solomons, 1991).

Medicamentos

Los fármacos para el tratamiento de la vulvodinia pueden administrarse por vía tópica, oral o intralesional (cuadro 4–8). De los fármacos por vía
tópica, la lidocaína al 2% en jalea para la mucosa, o la lidocaína al 5% en ungüento, aplicada en poca cantidad en el vestíbulo antes del coito, a menudo
es una opción de primera línea. Sin embargo, estudios aleatorizados no muestran una diferencia estadísticamente significativa entre éstas y el
placebo. Se han señalado resultados variables con otros preparados anestésicos tópicos. Sin embargo, hay que tener cautela con la benzocaína, pues
se acompaña de mayores índices de dermatitis por contacto.

Cuadro 4–8.
Tratamiento no quirúrgico de la vulvodinia.

Cuidado vulvar Véase el cuadro 4–2

Fármacos tópicos Lidocaína a 2% en jalea o lidocaína a 5% en ungüento, aplicada antes del coito
Gabapentina a 2% a 6% en ungüento o crema, aplicada diario 2 o 3 veces al día

Antidepresivo Amitriptilina, inicialmente 5 a 25 mg por vía oral a diario, y después se aumenta la dosis diaria 10 a 25 mg cada semana. La dosis
máxima es 150 mg al día
Duloxetina (Cymbalta), 30 mg por vía oral a diario. Se puede aumentar a 60 mg al día

Anticonvulsivo Gabapentina, 100 mg por vía oral tres veces al día, e incremento gradual según sea necesario durante 6 a 8 semanas. La dosis
máxima es de 1200 mg tres veces al día

Inyección local Lidocaína a 1%, 1 mL, más betametasona, 1 mL (6 mg/mL) o

Lidocaína, 10 mg, más 40 mg de acetato de metilprednisolona en 10 mL de solución salina normal

Biorretroalimentación

Consejo sexual
Page 26 / 38

Datos tomados de Boardman, 2008; Murina, 2001; Reed, 2006; Segal, 2003; Stockdale, 2014.
tópica, la lidocaína al 2% en jalea para la mucosa, o la lidocaína al 5% en ungüento, aplicada en poca cantidad en el vestíbulo antes del coito, a menudo
es una opción de primera línea. Sin embargo, estudios aleatorizados no muestran una diferencia estadísticamente significativa entre éstas y el
placebo. Se han señalado resultados variables con otros preparados anestésicos tópicos. Sin embargo, hay que tener cautela con la benzocaína, pues
Access Provided by:
se acompaña de mayores índices de dermatitis por contacto.

Cuadro 4–8.
Tratamiento no quirúrgico de la vulvodinia.

Cuidado vulvar Véase el cuadro 4–2

Fármacos tópicos Lidocaína a 2% en jalea o lidocaína a 5% en ungüento, aplicada antes del coito
Gabapentina a 2% a 6% en ungüento o crema, aplicada diario 2 o 3 veces al día

Antidepresivo Amitriptilina, inicialmente 5 a 25 mg por vía oral a diario, y después se aumenta la dosis diaria 10 a 25 mg cada semana. La dosis
máxima es 150 mg al día
Duloxetina (Cymbalta), 30 mg por vía oral a diario. Se puede aumentar a 60 mg al día

Anticonvulsivo Gabapentina, 100 mg por vía oral tres veces al día, e incremento gradual según sea necesario durante 6 a 8 semanas. La dosis
máxima es de 1200 mg tres veces al día

Inyección local Lidocaína a 1%, 1 mL, más betametasona, 1 mL (6 mg/mL) o

Lidocaína, 10 mg, más 40 mg de acetato de metilprednisolona en 10 mL de solución salina normal

Biorretroalimentación

Consejo sexual

Datos tomados de Boardman, 2008; Murina, 2001; Reed, 2006; Segal, 2003; Stockdale, 2014.

Eva y colaboradores (2003) detectaron una expresión más baja de receptores de estrógeno en mujeres con vulvodinia. Sin embargo, la aplicación
tópica o intravaginal de estrógeno ha generado resultados desiguales.

Como han señalado Boardman y colaboradores (2008), la aplicación de crema de gabapentina es tolerada en forma satisfactoria, es eficaz y ahorra a la
paciente los posibles efectos secundarios de dicho fármaco por vía sistémica. En su estudio, se aplicaron tres veces al día 0.5 mL de una crema
compuesta de gabapentina a 2%, 4% o 6% durante ocho semanas a las zonas vulvares afectadas.

De los medicamentos por vía oral, se informa que los antidepresivos y los anticonvulsivos ayudan a pacientes con vulvodinia. Sin embargo, lo ideal es
evitar la polifarmacia, y los médicos prescriben un fármaco a la vez. Además, se requiere anticoncepción para pacientes en edad fértil. Los
antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) se utilizan ampliamente para vulvodinia, y las tasas de respuesta informadas pueden alcanzar
cerca de 60% en ensayos no aleatorios (Pagano, 1999; Reed, 2006). En la experiencia de los autores, iniciar con amitriptilina en dosis de 5 a 25 mg por
vía oral por la noche, con aumento de 10 a 25 mg cada semana según sea necesario, da buenos resultados en algunas pacientes. Las dosis diarias
finales no exceden 150 mg. Es importante animar al apego a las indicaciones durante el lapso de cerca de cuatro semanas que se requiere para
alcanzar alivio significativo del dolor. De manera alternativa, la duloxetina (Cymbalta), que es un inhibidor de la recaptación de serotonina-
norepinefrina, genera menos efectos anticolinérgicos.

Las enfermas que no mejoran con antidepresivos pueden ser tratadas con el anticonvulsivo gabapentina (Harris, 2007). Se comienza el uso de
gabapentina oral en dosis de 100 mg tres veces al día y se aumenta poco a poco durante 6 a 8 semanas hasta una dosis máxima diaria de 1200 mg tres
veces al día. Una vez que se alcanza esta dosis, el dolor se vuelve a evaluar después de 1 a 2 semanas (Haefner, 2005). Casi todo el apoyo para la
gabapentina proviene de series de casos. En un ensayo aleatorio reciente no se encontró mejoría de los puntajes de dolor, pero se encontró mejoría
de los puntajes de funcionamiento sexual (Brown, 2018; Bachmann, 2019).

Los corticoesteroides tópicos por lo común no son útiles para mujeres con vulvodinia. Sin embargo, en casos reportados de ese trastorno localizado,
se han utilizado combinaciones inyectables de corticoesteroides y anestésicos locales (Murina, 2001; Segal, 2003). Como otra posibilidad, según
señalamientos, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano han sido útiles contra el vaginismo vinculado con la vulvodinia
(Bertolasi, 2009; Morrissey, 2015).

Cirugía
Page 27 / 38
Las pacientes de vulvodinia que no mejoran a pesar de las medidas médicas intensivas, son elegibles para cirugía. Entre las opciones están la
eliminación local de un sitio exacto de dolor; la ablación completa del vestíbulo (vestibulectomía) o la extirpación del vestíbulo y el perineo
Los corticoesteroides tópicos por lo común no son útiles para mujeres con vulvodinia. Sin embargo, en casos reportados de ese trastorno localizado,
se han utilizado combinaciones inyectables de corticoesteroides y anestésicos locales (Murina, 2001; Segal, 2003). Como otra posibilidad, según
señalamientos, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano han sido útiles contra el vaginismo vinculado con la vulvodinia
Access Provided by:

(Bertolasi, 2009; Morrissey, 2015).

Cirugía

Las pacientes de vulvodinia que no mejoran a pesar de las medidas médicas intensivas, son elegibles para cirugía. Entre las opciones están la
eliminación local de un sitio exacto de dolor; la ablación completa del vestíbulo (vestibulectomía) o la extirpación del vestíbulo y el perineo
(perineoplastia) (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Vestibulectomía). En una serie de 155 pacientes tratadas, Traas y
colaboradores (2006) señalaron cifras elevadas de buenos resultados con la vestibulectomía en mujeres menores de 30 años. De los tres métodos, la
perineoplastia es el más extenso; su incisión va, desde el punto exactamente detrás de la uretra, hasta el núcleo central del perineo y termina por
arriba del orificio anal. Cabe escoger tal procedimiento si se sospecha que las cicatrices perineales notables contribuyen a la dispareunia. De manera
global, son grandes las cifras de mejoría en personas escogidas apropiadamente después de métodos de ablación vulvar. Sin embargo, se reserva la
cirugía para las mujeres con dolor vestibular de origen antiguo, localizado e intenso, en que fueron ineficaces los intentos de tratamiento conservador
multidisciplinario. Lo recomendable es que sea practicado por ginecólogos con experiencia en la escición quirúrgica de la vulva.

TRAUMATISMO VULVOVAGINAL
Hematoma vulvar

El trastorno en cuestión puede surgir en la vulva relativamente vascularizada después de lesión en “silla de montar”, traumatismos por el coito o
violación o técnicas vulvovaginales. El cúmulo de sangre puede producirse dentro de tejidos subcutáneos o dentro de la bolsa perineal superficial del
triángulo perineal anterior (figura 38–26). En dicha demarcación, puede generar una masa notable el desgarro del bulbo vestibular, los cuerpos
cavernosos del clítoris o ramas de vasos pudendos internos (figura 4–14). Dada la localización anatómica protegida y el cojincillo adiposo de los labios
mayores, son raras en adultas las lesiones traumáticas de la vulva, y son mucho más frecuentes en niñas que no tienen tal capa grasa. Suele ser difícil
diferenciar entre una lesión en silla de montar y el abuso sexual en las menores, porque no se puede discriminar con facilidad los perfiles de daño en
una y otra.

Figura 4–14.

Hematoma vulvar.

Es frecuente que se necesite un anestésico general; la exploración minuciosa de la vulva y la vagina permitirá determinar la estabilidad del hematoma y
la integridad de órganos vecinos como los intestinos, la vejiga, la uretra y el recto. Si no se detectan lesiones asociadas de otros órganos, el origen
venoso de muchos de los hematomas en la vulva los transforma en elegibles par medidas conservadoras, como son las compresas heladas,
analgésicos y expulsión de orina por medio de una sonda de Foley en la vejiga. En términos generales, los hematomas grandes o que están en
Page 28 / 38
expansión rápida, deben ser sometidos a exploración quirúrgica para ligar los vasos sangrantes. Sin embargo, después de la incisión y la evacuación
del coágulo, a menudo queda una cavidad sin un vaso sangrante identificable. Para evitar que de nuevo se acumule sangre, se cierra dicha cavidad en
capas con material de sutura absorbible o de absorción tardía; para tal fin se usan puntos continuos o separados.
Es frecuente que se necesite un anestésico general; la exploración minuciosa de la vulva y la vagina permitirá determinar la estabilidad delAccess Provided by:
hematoma y
la integridad de órganos vecinos como los intestinos, la vejiga, la uretra y el recto. Si no se detectan lesiones asociadas de otros órganos, el origen
venoso de muchos de los hematomas en la vulva los transforma en elegibles par medidas conservadoras, como son las compresas heladas,
analgésicos y expulsión de orina por medio de una sonda de Foley en la vejiga. En términos generales, los hematomas grandes o que están en
expansión rápida, deben ser sometidos a exploración quirúrgica para ligar los vasos sangrantes. Sin embargo, después de la incisión y la evacuación
del coágulo, a menudo queda una cavidad sin un vaso sangrante identificable. Para evitar que de nuevo se acumule sangre, se cierra dicha cavidad en
capas con material de sutura absorbible o de absorción tardía; para tal fin se usan puntos continuos o separados.

Desgarro vaginal

Los traumatismos penetrantes son los que ocasionan gran parte de las lesiones en la vagina. Las causas comunes incluyen fractura de la pelvis,
objetos inanimados aplicados a presión, coito, y fuerzas hidráulicas como las que presentan las personas que practican esquí acuático. Los cambios
atróficos de la vagina predisponen a dicha lesión.

En el caso de desgarros extensos, por lo común se necesita la exploración bajo anestesia para realizar una valoración minuciosa y descartar daños
intraperitoneales. Es más, si ha habido transgresión y penetración de la cavidad mencionada, se necesita la exploración de ésta por laparotomía o
laparoscopia para descartar daño visceral, y algún hematoma por arriba del elevador del ano o en plano retroperitoneal.

Los objetivos del tratamiento incluyen hemostasia y restauración de la anatomía normal. Las fases básicas en el tratamiento inicial comprenden el
lavado, el desbridamiento y la reparación primaria. En forma típica, se reaproximan los bordes de la mucosa vaginal con puntos separados o
continuos, o con material absorbible o de absorción tardía. En contadas ocasiones las infecciones justifican la curación del desgarro por segunda
intención. Los hematomas que no se expanden pueden ser tratados con medidas conservadoras, en tanto que los que se expanden, obligan a menudo
a evacuación e identificación de los vasos sangrantes. Otra alternativa es la angiografía acoplada con embolización. En el caso del desgarro o
hematoma después de la operación, un tapón vaginal puede contener cualquier hemorragia ininterrumpida.

TRASTORNOS VAGINALES
Cuerpos extraños

El traumatismo o la irritación crónica por un cuerpo extraño en el interior de la vagina es una situación que puede afectar a personas de todas las
edades. Los objetos varían con cada grupo; en la vagina de la niña durante juegos pueden penetrar objetos pequeños (figura 15–11). Una adolescente
tal vez no pueda extraer un tampón vaginal, quizá no perciba su presencia o tenga un fragmento de un condón roto. En adultas, una agresión o abuso
sexuales por lo regular explican muchos de los objetos detectados.

Tres objetos notables incluyen un tampón retenido, una esponja anticonceptiva o un pesario vaginal. En casos de retención de un tampón, toalla
femenina o esponja, la persona típicamente señala secreción fétida por la vagina y prurito acompañante, molestias o expulsión inesperada de sangre.
Puede haber el antecedente de múltiples intentos fallidos de recuperación. En casos de no haber leucocitosis, fiebre o signos de endometritis o
salpingitis, las medidas adecuadas incluyen tan sólo la extracción. No está indicado el lavado para limpiar la vagina, y en realidad puede agravar el
riesgo de una infección ascendente. Se ha descrito el síndrome de choque tóxico con los tampones o toallas femeninas y las esponjas anticonceptivas,
y su tratamiento se señala en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Síndrome de choque tóxico). Los pesarios vaginales se escogen para tratar en
forma conservadora el prolapso de órganos pélvicos o la incontinencia. Las complicaciones que surgen con tales aditamentos y su tratamiento, se
describen en detalle en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Tratamiento no quirúrgico).

Vaginitis inflamatoria descamativa

Es probable que la vaginitis inflamatoria descamativa (DIV, desquamative inflammatory vaginitis) sea una forma grave de la vaginitis aeróbica (AV,
aerobic vaginitis) (Sherrard, 2018); esta vaginitis inflamatoria crónica poco común aparece principalmente en mujeres perimenopáusicas, y en
apariencia las mujeres de raza blanca son quienes sufren esta afección más a menudo. Si bien se desconoce la causa de la vaginitis inflamatoria
descamativa, es posible que represente una variante del liquen plano vaginal erosivo (Edwards, 1988). En contraste, la vaginitis aeróbica puede ser
secundaria al crecimiento excesivo de microorganismos aerobios, como E. coli, estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus (Donders, 2002).
La diarrea o el uso de antibióticos son posibles desencadenantes (Bradford, 2010).

La forma de presentación característica incluye secreción vaginal copiosa, ardor en el introito, dispareunia e irritación vaginal, todos ellos resistentes
a las terapias habituales. El examen revela en las paredes de la vagina una secreción difusa, exudativa y purulenta, de color amarillo o verde. Se notan
grados variables de eritema o ulceración vestibular-vaginal. En el estudio microscópico se encuentran muchas células polimorfonucleares y
Page 29
parabasales, así como una población de lactobacilos reducida. En el estudio microscópico del material se detectan muchos polimorfonucleares y / 38
células parabasales, pero por lo regular no se identifican patógenos como las tricomonas o formas de levaduras. El pH vaginal aumenta, es decir, se
alcaliniza, y los resultados de métodos para descartar gonorrea y clamidosis son negativos. La leucorrea profusa puede originar el diagnóstico
erróneo de enfermedad inflamatoria pélvica o cervicitis, pero no hay dolor de órganos genitales a la palpación.
secundaria al crecimiento excesivo de microorganismos aerobios, como E. coli, estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus (Donders, 2002).
La diarrea o el uso de antibióticos son posibles desencadenantes (Bradford, 2010).
Access Provided by:
La forma de presentación característica incluye secreción vaginal copiosa, ardor en el introito, dispareunia e irritación vaginal, todos ellos resistentes
a las terapias habituales. El examen revela en las paredes de la vagina una secreción difusa, exudativa y purulenta, de color amarillo o verde. Se notan
grados variables de eritema o ulceración vestibular-vaginal. En el estudio microscópico se encuentran muchas células polimorfonucleares y
parabasales, así como una población de lactobacilos reducida. En el estudio microscópico del material se detectan muchos polimorfonucleares y
células parabasales, pero por lo regular no se identifican patógenos como las tricomonas o formas de levaduras. El pH vaginal aumenta, es decir, se
alcaliniza, y los resultados de métodos para descartar gonorrea y clamidosis son negativos. La leucorrea profusa puede originar el diagnóstico
erróneo de enfermedad inflamatoria pélvica o cervicitis, pero no hay dolor de órganos genitales a la palpación.

A pesar de que no se dispone de resultados de investigaciones clínicas con asignación al azar, Sobel (2011) señala resultados favorables con la crema
intravaginal de clindamicina a 2%, o la crema y los óvulos intravaginales de hidrocortisona durante 4 a 6 semanas. No se sabe si la eficacia de la
clindamicina es producto de sus propiedades antibacterianas o antiinflamatorias (Bradford, 2010). Ésta es una enfermedad crónica y los periodos de
tratamiento prolongados, las recaídas y la necesidad de retratamiento son frecuentes.

Irregularidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

A mitad del decenio de 1900 se administró a estadounidenses, para tratar algunos problemas propios de la gestación, un estrógeno sintético no
esteroide, el dietilestilbestrol (DES). Las hijas expuestas en su vida fetal a dietilestilbestrol mostraron anomalías congénitas en su aparato
reproductor, y cifras mayores de adenocarcinoma vaginal de células claras (Herbst, 1971). Con mayor frecuencia, en tales pacientes se identifica
adenosis vaginal, representada por una o más áreas de epitelio cilíndrico dentro de la mucosa epidermoide de la vagina. De forma típica, la adenosis
vaginal asume la forma de zonas granulosas rojas y entre sus manifestaciones están irritación y secreción vaginales, así como expulsión de sangre
intermenstrual y pérdida hemática después del coito. En el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías de las trompas de Falopio) se hace un
comentario más amplio de los defectos vinculados con dietilestilbestrol.

Quiste en el conducto de Gartner

Muchos de los quistes vaginales son epidermoides, divertículos uretrales, o propios del conducto de Gartner. Estos últimos son quistes vaginales más
bien raros que se desarrollan a partir de restos del conducto mesonéfrico (Wolff) (capítulo 19, Trastornos anatómicos). En forma típica, no presentan
síntomas, y se les detecta en la pared lateral de la vagina durante la exploración sistemática. En caso de haber síntomas, incluyen dispareunia, dolor
vaginal y dificultad para la colocación de tampones o toallas íntimas. En la exploración se detecta un quiste tenso, palpable o que sobresale desde
detrás de la pared vaginal. En muchos de los casos es razonable un periodo de observación, aunque en caso de quistes sintomáticos puede ser
adecuada la marsupialización o la ablación.

TRASTORNOS CERVICOUTERINOS
Eversión

La unión escamocilíndrica (SCJ, squamocolumnar junction) está situada entre el epitelio cilíndrico del endocérvix y el epitelio epidermoide del
ectocérvix. Tal como se describe e ilustra en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior), el tejido endocervical en algunas
mujeres puede desplazarse hacia afuera desde el conducto endocervical en un cuadro denominado eversión que, según se piensa, es mediado por
hormonas. Como consecuencia, la unión escamocilíndrica queda situada en el punto más distal desde el orificio externo del cuello uterino. La
eversión es un signo normal. Sin embargo, la asimetría del epitelio cilíndrico que rodea al orificio del cuello uterino remeda una lesión erosiva, y la
biopsia de dicho tejido facilita el esclarecimiento en tal caso.

Quiste de Naboth

El conducto endocervical está revestido de células cilíndricas secretoras de moco. Durante la metaplasia escamosa, el epitelio pavimentoso puede
cubrir las células glandulares funcionales, y acumularse las secreciones. Al persistir dicho cuadro benigno se pueden formar elevaciones
redondeadas, blanquecinas o amarillentas, claras y lisas, y se identifican durante la exploración sistemática (figura 4–15). También se les detecta en
imágenes de zonas sonolúcidas, anecoicas y perfectamente definidas en el conducto endocervical (figura 2–14).

Figura 4–15.

Quiste de Naboth del cuello uterino (flecha), que asume la forma de una lesión elevada, simétrica, lisa, amarillenta o clara en el ectocérvix.

Page 30 / 38
imágenes de zonas sonolúcidas, anecoicas y perfectamente definidas en el conducto endocervical (figura 2–14).

Figura 4–15.

Access Provided by:

Quiste de Naboth del cuello uterino (flecha), que asume la forma de una lesión elevada, simétrica, lisa, amarillenta o clara en el ectocérvix.

En forma corriente, los quistes de Naboth no justifican tratamiento. No obstante, si crecen lo suficiente al grado de la práctica de la prueba de
Papanicolaou, la exploración cervicouterina, o causan síntomas, se pueden abrir con una pinza para biopsia y drenar. Aún más, si no hay certeza de
que se trate de una masa cervicouterina, se obtendrá material de biopsia para confirmación histológica.

Pólipo endocervical

Una de las neoplasias benignas más frecuentes del cuello uterino es una proyección hiperplásica de tejido endocervical conocida como pólipo
endocervical (figura 8–10); que por lo general se encuentran durante el examen pélvico sistemático, y con regularidad son asintomáticos. Los pólipos
pueden relacionarse con leucorrea o manchado posterior al coito, y en el capítulo 8 se presenta una exposición adicional.

Estenosis cervicouterina

Se trata de un angostamiento del conducto o el orificio cervicales, que pueden ser congénitos o adquiridos. La primera categoría es rara, y
posiblemente se debe a hipoplasia segmentaria de los órganos de Müller (capítulo 19, Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de Müller). A
diferencia de ello, la segunda forma o adquirida suele ser yatrógena, por cicatrices que se desarrollan después de técnicas de extirpación cervical
como la conización con bisturí y la ablación electroquirúgica con asa. Se estima que tal complicación surge después de 3% a 8% de los métodos
mencionados (Brun, 2002). Entre sus causas menos frecuentes están infección, neoplasia, atrofia intensa y cambios posradiación.

El diagnóstico se basa en síntomas y signos físicos, porque no se cuenta con una definición precisa y aceptada de manera unánime. Las
manifestaciones de la estenosis en mujeres que menstrúan incluyen dismenorrea, amenorrea e infecundidad. Por lo general, se considera diagnóstica
la incapacidad para introducir un dilatador en el canal endocervical. Las mujeres posmenopáusicas generalmente son asintomáticas hasta que se
acumula líquido, exudados o sangre en la porción posterior de la infección. Estas acumulaciones se comentan más a fondo en el capítulo 9 (Patología
uterina benigna, Hematometra). Si la obstrucción es completa, a veces es palpable un útero blando y agrandado por el líquido atrapado en el interior
de las cavidades.

La estenosis cervical se alivia mediante la introducción de dilatadores, lo cual puede requerir anestesia, y el tratamiento puede ir seguido por
recurrencias. La administración de misoprostol antes del procedimiento puede ayudar al ablandar el cuello uterino (capítulo 41, Aspectos
fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Instrumentos histeroscópicos). En mujeres posmenopáusicas, el pretratamiento durante varias
semanas con estrógeno en crema vaginal también puede ayudar a la dilatación. Las técnicas quirúrgicas para vencer la estenosis se describen a fondo
en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas).

REFERENCIAS

Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA: Bartholin’s duct abscess and cyst: a case-control study. South Med J 87(1):26, 1994 [PubMed: 8284713]
Page 31 / 38
Alhusayen R, Shear NH: Pharmacologic interventions for hidradenitis suppurativa: what does the evidence say? Am J Clin Dermatol 13(5):283, 2012
[PubMed: 22676319]
semanas con estrógeno en crema vaginal también puede ayudar a la dilatación. Las técnicas quirúrgicas para vencer la estenosis se describen a fondo
en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas).

REFERENCIAS Access Provided by:

Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA: Bartholin’s duct abscess and cyst: a case-control study. South Med J 87(1):26, 1994 [PubMed: 8284713]

Alhusayen R, Shear NH: Pharmacologic interventions for hidradenitis suppurativa: what does the evidence say? Am J Clin Dermatol 13(5):283, 2012
[PubMed: 22676319]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and management of vulvar skin disorders. Practice Bulletin No. 93, May 2008,
Reaffirmed 2016a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Persistent vulvar pain. Committee Opinion No. 673, September 2016b

Anderson M, Kutzner S, Kaufman RH: Treatment of vulvovaginal lichen planus with vaginal hydrocortisone suppositories. Obstet Gynecol 100(2):359,
2002 [PubMed: 12151163]

Andreani SM, Ratnasingham K, Dang HH, et al: Crohn’s disease of the vulva. Int J Surg 8(1):2, 2010 [PubMed: 19800432]

Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al: Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol
107(3):617, 2006 [PubMed: 16507933]

Bachmann GA, Brown CS, Phillips NA, et al: Gabapentin Study Group. Effect of gabapentin on sexual function in vulvodynia: a randomized, placebo-
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 220(1):89.e1, 2019

Bacigalupi RM, Postolova A, Davis RS: Evidence-based, non-surgical treatments for vitiligo: a review. Am J Clin Dermatol 13(4):217, 2012 [PubMed:
22423621]

Baggish MS, Sze EH, Johnson R: Urinary oxalate excretion and its role in vulvar pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 177(3):507, 1997 [PubMed:
9322615]

Barret M, de Parades V, Battistella M, et al: Crohn’s disease of the vulva. J Crohns Colitis 8(7):563, 2014 [PubMed: 24252167]

Barth JH, Layton AM, Cunliffe WJ: Endocrine factors in pre- and postmenopausal women with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 134(6):1057,
1996 [PubMed: 8763424]

Bergeron S, Binik YM, Khalife S, et al: Vulvar vestibulitis syndrome: reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet
Gynecol 98(1):45, 2001 [PubMed: 11430955]

Bergeron S, Brown C, Lord MJ, et al: Physical therapy for vulvar vestibulitis syndrome: a retrospective study. J Sex Marital Ther 28(3):183, 2002
[PubMed: 11995597]

Bertolasi L, Frasson E, Cappelletti JY, et al: Botulinum neurotoxin type A injections for vaginismus secondary to vulvar vestibulitis syndrome. Obstet
Gynecol 114(5):1008, 2009 [PubMed: 20168100]

Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, et al: Topical gabapentin in the treatment of localized and generalized vulvodynia. Obstet Gynecol 112(3):579,
2008 [PubMed: 18757655]

Böhm M, Luger T, Metie D: Treatment of mixed-type acanthosis nigricans with topical calcipotriol. Br J Derm 139(5):932, 1998

Boissy RE, Nordlund JJ: Molecular basis of congenital hypopigmentary disorders in humans: a review. Pigment Cell Res 10(1–2):12, 1997 [PubMed:
9170158]

Bor S, Feiwel M, Chanarin I: Vitiligo and its aetiological relationship to organ-specific autoimmune disease. Br J Dermatol 81(2):83, 1969 [PubMed:
5767075]

Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al: 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and
Page 32 / 38
vulvodynia. Obstet Gynecol 127(4):745, 2016

Bornstein J, Heifetz S, Kellner Y, et al: Clobetasol dipropionate 0.05% versus testosterone propionate 2% topical application for severe vulvar lichen
Boissy RE, Nordlund JJ: Molecular basis of congenital hypopigmentary disorders in humans: a review. Pigment Cell Res 10(1–2):12, 1997 [PubMed:
9170158]

Bor S, Feiwel M, Chanarin I: Vitiligo and its aetiological relationship to organ-specific autoimmune disease. Br J Dermatol 81(2):83, 1969 Access
[PubMed:
Provided by:

5767075]

Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al: 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and
vulvodynia. Obstet Gynecol 127(4):745, 2016

Bornstein J, Heifetz S, Kellner Y, et al: Clobetasol dipropionate 0.05% versus testosterone propionate 2% topical application for severe vulvar lichen
sclerosus. Am J Obstet Gynecol 178(1 Pt 1):80, 1998 [PubMed: 9465808]

Bornstein J, Zarfati D, Goldik Z, et al: Vulvar vestibulitis: physical or psychosexual problem? Obstet Gynecol 93(5 Pt 2):876, 1999 [PubMed: 10912437]

Bowen AR, Vester A, Marsden L, et al: The role of vulvar skin biopsy in the evaluation of chronic vulvar pain. Am J Obstet Gynecol 199(5):467.e1, 2008

Bradford J, Fischer G: Desquamative inflammatory vaginitis: differential diagnosis and alternate diagnostic criteria. J Low Genit Tract Dis 14(4):306,
2010 [PubMed: 20885157]

Bradford J, Fischer G: Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis 17(1):28, 2013 [PubMed: 23222048]

Brown CS, Bachmann GA, Wan J, et al: Gabapentin for the treatment of vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 131(6):1000, 2018
[PubMed: 29742655]

Brun J, Youbi A, Hocke C: Complications, sequelae and outcome of cervical conizations: evaluation of three surgical technics. J Gynecol Obstet Bio
Reprod 31(6):558, 2002

Cooper SM, Wojnarowska F: Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 142(3):289, 2006 [PubMed:
16549703]

Demir S, Demir Y: Acrochordon and impaired carbohydrate metabolism. Acta Diabetol 39(2):57, 2002 [PubMed: 12120914]

der Werth JM, Williams HC: The natural history of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 14(5):389, 2000 [PubMed: 11305381]

Donder G: Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 109:1, 2002 [PubMed:
11845811]

Edwards L: Pigmented vulvar lesions. Dermatol Ther 23(5):449, 2010 [PubMed: 20868400]

Edwards L, Friedrich EG Jr: Desquamative vaginitis: lichen planus in disguise. Obstet Gynecol 71(6 Pt 1):832, 1988 [PubMed: 3368168]

Eisen D: The therapy of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 4(2):141, 1993 [PubMed: 8435463]

Eva LJ, MacLean AB, Reid WM, et al: Estrogen receptor expression in vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 189(2):458, 2003 [PubMed:
14520218]

Farage M, Maibach HI: The vulvar epithelium differs from the skin: implications for cutaneous testing to address topical vulvar exposures. Contact
Dermatitis 51(4):201, 2004 [PubMed: 15500670]

Fischer GO: The commonest causes of symptomatic vulvar disease: a dermatologist’s perspective. Australas J Dermatol 37(1):12, 1996 [PubMed:
8936065]

Food and Drug Administration: Tacrolimus (marketed as Protopic Ointment) Information, 2015. Available at:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm107845.htm. Accessed February 12, 2019

Frieling U, Bonsmann G, Schwarz T, et al: Treatment of severe lichen planus with mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 49:1063, 2003
[PubMed: 14639385]

Funaro D: A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients
Page 33 / 38
with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 71(1):84, 2014 [PubMed: 24704090]

Gelfand JM Stern RS, Nijsten T: The prevalence of psoriasis in African Americans: results from a population-based study. J Am Acad Dermatol
Food and Drug Administration: Tacrolimus (marketed as Protopic Ointment) Information, 2015. Available at:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm107845.htm. Accessed February 12, 2019

Frieling U, Bonsmann G, Schwarz T, et al: Treatment of severe lichen planus with mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 49:1063, 2003
Access Provided by:

[PubMed: 14639385]

Funaro D: A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients
with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 71(1):84, 2014 [PubMed: 24704090]

Gelfand JM Stern RS, Nijsten T: The prevalence of psoriasis in African Americans: results from a population-based study. J Am Acad Dermatol
52(1):23, 2005 [PubMed: 15627076]

Gener G, Canoui-Poitrine F, Revuz JE, et al: Combination therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: a series of 116
consecutive patients. Dermatology 219(2):148, 2009 [PubMed: 19590173]

Goldstein AT, Burrows LJ: Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol 196(2):126.e1, 2007

Goldstein AT, Creasey A, Pfau R, et al: A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen
sclerosus. J Am Acad Dermatol 64(6):e99, 2011 [PubMed: 21353334]

Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, et al: Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J Reprod Med 50:477, 2005a

Goldstein AT, Metz A: Vulvar lichen planus. Clin Obstet Gynecol 48(4):818, 2005b

Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ, et al: A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 4(40):1, 2000 [PubMed:
11207450]

Grimes PE: New insights and new therapies in vitiligo. JAMA 293(6):730, 2005 [PubMed: 15701915]

Guerrero A, Vankatesan A: Inflammatory vulvar dermatoses. Clin Obstet Gynecol 58:464, 2015 [PubMed: 26125955]

Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al: The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 9(1):40, 2005 [PubMed: 15870521]

Harlow BL, Abenhaim HA, Vitonis AF, et al: Influence of dietary oxalates on the risk of adult-onset vulvodynia. J Reprod Med 53(3):171, 2008 [PubMed:
18441720]

Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RH, et al: Prevalence of symptoms consistent with a diagnosis of vulvodynia: population-based estimates from 2
geographic regions. Am J Obstet Gynecol 210(1):40.e1, 2014

Harlow BL, Stewart EG: A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J
Am Med Womens Assoc 58(2):82, 2003

Harris G, Horowitz B, Borgida A: Evaluation of gabapentin in the treatment of generalized vulvodynia, unprovoked. J Reprod Med 52(2):103, 2007
[PubMed: 17393770]

Heller D: Pigmented vulvar lesions—a pathology review of lesions that are not melanoma. J Low Genit Tract Dis 17(3):320, 2013 [PubMed: 23422641]

Heller DS, Bean S: Lesions of the Bartholin gland: a review. J Low Genit Tract Dis 18(4):351, 2014 [PubMed: 24914884]

Hengge UR, Krause W, Hofmann H, et al: Multicentre, phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen
sclerosus. Br J Dermatol 155(5):1021, 2006 [PubMed: 17034535]

Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC: Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young
women. N Engl J Med 284(15):878, 1971 [PubMed: 5549830]

Hermanns-Le T, Scheen A, Pierard GE: Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am J Clin
Dermatol 5(3):199, 2004 [PubMed: 15186199]

Hillemanns P, Untch M, Prove F, et al: Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminolevulinic acid. Obstet Gynecol 93(1):71,
Page1999
34 / 38
[PubMed: 9916959]

Hu J, Haefner HK: The management of vacuum-assisted closure following vulvectomy with skin grafting. Plast Reconstr Surg Glob Open 6(4):e1726,
Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC: Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young
women. N Engl J Med 284(15):878, 1971 [PubMed: 5549830]

Hermanns-Le T, Scheen A, Pierard GE: Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am JAccess
Clin Provided by:
Dermatol 5(3):199, 2004 [PubMed: 15186199]

Hillemanns P, Untch M, Prove F, et al: Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminolevulinic acid. Obstet Gynecol 93(1):71, 1999
[PubMed: 9916959]

Hu J, Haefner HK: The management of vacuum-assisted closure following vulvectomy with skin grafting. Plast Reconstr Surg Glob Open 6(4):e1726,
2018 [PubMed: 29876173]

Hurley HJ: Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa and familial benign pemphigus: surgical approach. In Roenigk RK,
Roenigk HH (eds): Dermatologic Surgery. New York, Marcel Dekker, 1989, p 729

Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, et al: Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician 72(5):833, 2005 [PubMed:
16156342]

Kahana M, Levy A, Schewach-Millet M, et al: Appearance of lupus erythematosus in a patient with lichen sclerosus et atrophicus of the elbows. J Am
Acad Dermatol 12(1 Pt 1):127, 1985 [PubMed: 3980796]

Kaufman RH, Faro S, Brown D: Benign Diseases of the Vulva and Vagina, 5th ed. Philadelphia, Mosby, 2005

Kaufman RH, Gardner HL, Brown D Jr, et al: Vulvar dystrophies: an evaluation. Am J Obstet Gynecol 120(3):363, 1974 [PubMed: 4416885]

Kessous R, Aricha-Tamir B, Sheizaf B, et al: Clinical and microbiological characteristics of Bartholin gland abscesses. Obstet Gynecol 122(4):794, 2013
[PubMed: 24084536]

Ko CJ: Keratoacanthoma: facts and controversies. Clin Dermatol 28(3):254, 2010 [PubMed: 20541676]

Laftah Z, Bailey C, Zaheri S, et al: Vulval Crohn’s disease: a clinical study of 22 patients. J Crohns Colitis 9(4):318, 2015 [PubMed: 25687208]

Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, et al: The treatment of provoked vestibulodynia. Clin J Pain 24:155, 2008 [PubMed: 18209522]

Lavy RJ, Hynan LS, Haley RW: Prevalence of vulvar pain in an urban, minority population. J Reprod Med 52:59, 2007 [PubMed: 17286071]

Lee A, Bradford J, Fischer G: Long-term management of adult vulvar lichen sclerosus: a prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol
151:1061, 2015 [PubMed: 26070005]

Lee A, Lim A, Fischer G: Fractional carbon dioxide laser in recalcitrant vulval lichen sclerosus. Australas J Dermatol 57(1):39, 2016 [PubMed:
25755049]

Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, et al: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 113(5):651, 2004 [PubMed: 14991059]

Lundqvist EN, Wahlin YB, Hofer PA: Methotrexate supplemented with steroid ointments for the treatment of severe erosive lichen ruber. Acta Derm
Venereol 82:63, 2002 [PubMed: 12013206]

Lynch PJ: Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the anogenital region. Dermatol Ther 17(1):8, 2004 [PubMed: 14756886]

Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Bogliatto F, et al: 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathological subsets and their clinical correlates. J
Reprod Med 52(1):3, 2007

Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J et al: 2011 ISSVD terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical
diagnosis. J Reprod Med 16(4):339, 2012

Mann MS, Kaufman RH: Erosive lichen planus of the vulva. Clin Obstet Gynecol 34(3):605, 1991 [PubMed: 1934713]

Margesson LJ: Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther 17(1):20, 2004 [PubMed: 14756887]
Page 35 / 38
Marren P, Wojnarowska F, Powell S: Allergic contact dermatitis and vulvar dermatoses. Br J Dermatol 126(1):52, 1992 [PubMed: 1531610]

Mattila A, Miettinen A, Heinonen PK: Microbiology of Bartholin’s duct abscess. Infect Dis Obstet Gynecol 1(6):265, 1994 [PubMed: 18475349]
Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J et al: 2011 ISSVD terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical
diagnosis. J Reprod Med 16(4):339, 2012

Access Provided by:

Mann MS, Kaufman RH: Erosive lichen planus of the vulva. Clin Obstet Gynecol 34(3):605, 1991 [PubMed: 1934713]

Margesson LJ: Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther 17(1):20, 2004 [PubMed: 14756887]

Marren P, Wojnarowska F, Powell S: Allergic contact dermatitis and vulvar dermatoses. Br J Dermatol 126(1):52, 1992 [PubMed: 1531610]

Mattila A, Miettinen A, Heinonen PK: Microbiology of Bartholin’s duct abscess. Infect Dis Obstet Gynecol 1(6):265, 1994 [PubMed: 18475349]

Mazdisnian F, Degregorio F, Mazdisnian F, et al: Intralesional injection of triamcinolone in the treatment of lichen sclerosus. J Reprod Med 44(4):332,
1999 [PubMed: 10319301]

Mirowski GW, Edwards L: Diagnostic and therapeutic procedures. In Edwards L (ed): Genital Dermatology Atlas. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004, p 9

Mistiaen P, Poot E, Hickox S, et al: Preventing and treating intertrigo in the large skin folds of adults: a literature overview. Dermatol Nurs 16(1):43,
2004 [PubMed: 15022504]

Morrissey D, El-Khawand D, Ginzburg N, et al: Botulinum toxin a injections into pelvic floor muscles under electromyographic guidance for women
with refractory high-tone pelvic floor dysfunction: a 6-month prospective pilot study. Female Pelvic Med Reconstr Surg 21(5):277, 2015 [PubMed:
25900057]

Mortimer PS, Dawber RP, Gales MA, et al: Mediation of hidradenitis suppurativa by androgens. Br Med J (Clin Res Ed) 292(6515):245, 1986 [PubMed:
2936421]

Moyal-Barracco M, Edwards L: Diagnosis and therapy of anogenital lichen planus. Dermatol Ther 17(1):38, 2004 [PubMed: 14756889]

Murina F, Tassan P, Roberti P, et al: Treatment of vulvar vestibulitis with submucous infiltrations of methylprednisolone and lidocaine. An alternative
approach. J Reprod Med 46(8):713, 2001

Nielsen GP, Rosenberg AE, Koerner FC, et al: Smooth-muscle tumors of the vulva. A clinicopathological study of 25 cases and review of the literature.
Am J Surg Pathol 20(7):779, 1996 [PubMed: 8669526]

Pagano R: Vulvar vestibulitis syndrome: an often unrecognized cause of dyspareunia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 39(1):79, 1999 [PubMed: 10099756]

Patel NU, Roach C, Alinia H, et al: Current treatment options for acanthosis nigricans. Clin Cosmet Investig Dermatol 11:407, 2018 [PubMed:
30122971]

Poskitt L, Wojnarowska F: Lichen sclerosus as a cutaneous manifestation of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 28(4):665, 1993 [PubMed: 8463478]

Powell J, Wojnarowska F: Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 44(5):803, 2001 [PubMed:
11312428]

Reed BD, Caron AM, Gorenflo DW, et al: Treatment of vulvodynia with tricyclic antidepressants: efficacy and associated factors. J Low Genit Tract Dis
10(4):245, 2006 [PubMed: 17012991]

Reed BD, Crawford S, Couper M, et al: Pain at the vulvar vestibule: a web-based survey. J Low Genit Tract Dis 8:48, 2004 [PubMed: 15874837]

Reed BD, Haefner HK, Sen A, et al: Vulvodynia incidence and remission rates among adult women. Obstet Gynecol 112:231, 2008 [PubMed: 18669716]

Reed BD, Legocki LJ, Plegue MA, et al: Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol 123(2 Pt 1):225, 2014 [PubMed: 24402591]

Rhode JM, Burke WM, Cederna PS, et al: Outcomes of surgical management of stage III vulvar hidradenitis suppurativa. J Reprod Med 53:420, 2008
[PubMed: 18664060]

Riis PT, Boer J, Prens E, et al: Intralesional triamcinolone for flares of hidradenitis suppurativa: a case series. J Am Acad Dermatol 75(6):1151, 2016
[PubMed: 27692735] Page 36 / 38

Rogers RS III: Complex aphthosis. Adv Exp Med Biol 528:311, 2003 [PubMed: 12918712]
Reed BD, Legocki LJ, Plegue MA, et al: Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol 123(2 Pt 1):225, 2014 [PubMed: 24402591]

Rhode JM, Burke WM, Cederna PS, et al: Outcomes of surgical management of stage III vulvar hidradenitis suppurativa. J Reprod Med 53:420, 2008
Access Provided by:
[PubMed: 18664060]

Riis PT, Boer J, Prens E, et al: Intralesional triamcinolone for flares of hidradenitis suppurativa: a case series. J Am Acad Dermatol 75(6):1151, 2016
[PubMed: 27692735]

Rogers RS III: Complex aphthosis. Adv Exp Med Biol 528:311, 2003 [PubMed: 12918712]

Rogers RS III: Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 16(4):278, 1997
[PubMed: 9421219]

Romo A, Benavides S: Treatment options in insulin resistance obesity-related acanthosis nigricans. Ann Pharmacother 42(7):1090, 2008 [PubMed:
18492785]

Rouzier R, Haddad B, Deyrolle C, et al: Perineoplasty for the treatment of introital stenosis related to vulvar lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol
186(1):49, 2002 [PubMed: 11810083]

Saraiya A, Al-Shoha A, Brodell RT: Hyperinsulinemia associated with acanthosis nigricans, finger pebbles, acrochordons, and the sign of Leser-Trélat.
Endocr Pract 19(3):522, 2013 [PubMed: 23425641]

Savage JA, Maize JC Sr: Keratoacanthoma clinical behavior: a systematic review. Am J Dermatopathol 36(5):422, 2014 [PubMed: 24366198]

Segal D, Tifheret H, Lazer S: Submucous infiltration of betamethasone and lidocaine in the treatment of vulvar vestibulitis. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 107(1):105, 2003 [PubMed: 12593908]

Sherrard J, Wilson J, Donders G, et al: 2018 European (IUSTI/WHO) International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) World Health
Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS 29(13):1258, 2018 [PubMed: 30049258]

Sideri M, Origoni M, Spinaci L, et al: Topical testosterone in the treatment of vulvar lichen sclerosus. Int J Gynaecol Obstet 46(1):53, 1994 [PubMed:
7805984]

Sides C, Trinidad MC, Heitlinger L, et al: Crohn disease and the gynecologic patient. Obstet Gynecol Surv 68(1):51, 2013 [PubMed: 23322081]

Smith CH, Anstey AV, Barker JN, et al: British Association of Dermatologists’ guideline for biologic interventions for psoriasis 2009. Br J Dermatol
161(5):987, 2009 [PubMed: 19857207]

Smith CH, Barker JN: Psoriasis and its management. BMJ 333(7564):380, 2006 [PubMed: 16916825]

Sobel JD, Reichman O: Diagnosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Am J Obstet Gynecol 117(4):850, 2011

Solomons CC, Melmed MH, Heitler SM: Calcium citrate for vulvar vestibulitis. A case report. J Reprod Med 36(12):879, 1991

Spergel JM, Paller AS: Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 112(Suppl 6):S118, 2003 [PubMed: 14657842]

Steward KM: Challenging ulcerative vulvar conditions: hidradenitis suppurativa, Crohn disease, and aphthous ulcers. Obstet Gynecol Clin North Am
44(3):453, 2017 [PubMed: 28778643]

Stockdale CK, Lawson HW: 2013 Vulvodynia Guideline update. J Low Genit Tract Dis 18(2):93, 2014 [PubMed: 24633161]

Tanaka K, Mikamo H, Ninomiya M, et al: Microbiology of Bartholin’s gland abscess in Japan. J Clin Microbiol 43(8):4258, 2005 [PubMed: 16081994]

Torgerson RR, Marnach ML, Bruce AJ, et al: Oral and vulvar changes in pregnancy. Clin Dermatol 24(2):122, 2006 [PubMed: 16487887]

Traas MA, Bekkers RL, Dony JM, et al: Surgical treatment for the vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 107(2 Pt 1):256, 2006 [PubMed:
16449109]

Virgili A, Bacilieri S, Corazza M: Evaluation of contact sensitization in vulvar lichen simplex chronicus. A proposal for a battery of selectedPage 37 / 38
allergens. J
Reprod Med 48(1):33, 2003 [PubMed: 12611092]

Visco AG, Del Priore G: Postmenopausal Bartholin gland enlargement: a hospital-based cancer risk assessment. Obstet Gynecol 87(2):286, 1996
Tanaka K, Mikamo H, Ninomiya M, et al: Microbiology of Bartholin’s gland abscess in Japan. J Clin Microbiol 43(8):4258, 2005 [PubMed: 16081994]

Torgerson RR, Marnach ML, Bruce AJ, et al: Oral and vulvar changes in pregnancy. Clin Dermatol 24(2):122, 2006 [PubMed: 16487887]
Access Provided by:

Traas MA, Bekkers RL, Dony JM, et al: Surgical treatment for the vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 107(2 Pt 1):256, 2006 [PubMed:
16449109]

Virgili A, Bacilieri S, Corazza M: Evaluation of contact sensitization in vulvar lichen simplex chronicus. A proposal for a battery of selected allergens. J
Reprod Med 48(1):33, 2003 [PubMed: 12611092]

Visco AG, Del Priore G: Postmenopausal Bartholin gland enlargement: a hospital-based cancer risk assessment. Obstet Gynecol 87(2):286, 1996
[PubMed: 8559540]

Vrijman C, Kroon MW, Limpens J, et al: The prevalence of thyroid disease in patients with vitiligo: a systematic review. Br J Dermatol 167(6):1224,
2012 [PubMed: 22860695]

Zellis S, Pincus SH: Treatment of vulvar dermatoses. Semin Dermatol 15(1):71, 1996 [PubMed: 8723828]

Zendels K: Genital lichen planus: update on diagnosis and treatment. Seminar Cutan Med Surg 34:182, 2015

Zhang XJ, Chen JJ, Liu JB: The genetic concept of vitiligo. J Dermatol Sci 39(3):137, 2005 [PubMed: 16140217]

Page 38 / 38
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización

5. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
INTRODUCCIÓN
Hoy, la variedad de métodos efectivos de regulación de la fecundidad continúa creciendo. La disponibilidad de anticonceptivos es primordial para el
cuidado de las mujeres, ya que aproximadamente la mitad de los embarazos en Estados Unidos no es intencional (Finer, 2016). En relación con ello, en
2014, casi 11% de las mujeres fértiles con actividad sexual en dicho país que no buscaban un embarazo no usaban ningún método anticonceptivo
(Kavanaugh, 2018). Estas estadísticas han conducido a un nuevo análisis de la asesoría anticonceptiva para prevenir embarazos no planificados.

Los métodos anticonceptivos se agrupan según su efectividad. Los métodos de primera elección o primer nivel son los más eficaces y se caracterizan
por su facilidad de uso (figura 5–1). Estos métodos requieren una motivación o intervención mínima por parte del usuario y tienen una tasa de
embarazo de uso característico <1 por 100 mujeres durante el primer año de administración (cuadro 5–1) (Guttmacher Institute, 2018; Trussell, 2018).
Como era de esperar, estos métodos de primer nivel proporcionan la mayor duración de la anticoncepción después de su inicio y requieren la menor
cantidad de visitas de regreso. Los métodos de primer nivel incluyen varios métodos de esterilización masculina y femenina, dispositivos
anticonceptivos intrauterinos e implantes anticonceptivos. Los dos últimos se consideran anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC,
long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de
embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección.

Cuadro 5–1.
Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses.

M é t o d oa Uso perfecto Uso típico

Primer tipo: más eficaces

Dispositivos intrauterinos:

LNG-IUS 52 mg 0.1 0.1

T 380A de cobre 0.6 0.8

Implante de etonogestrel 0.1 0.1

Esterilización femenina 0.5 0.5

Esterilización masculina 0.1 0.15

Segundo tipo: muy eficaces

Comprimido combinado 0.3 7

Anillo vaginal 0.3 7

Parche 0.3 7

DMPA 0.2 4

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,

Comprimido de progestágeno solo 0.3 7
Page 1 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Tercer tipo: eficaces

long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de
embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección.

Cuadro 5–1. Access Provided by:

Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses.

M é t o d oa Uso perfecto Uso típico

Primer tipo: más eficaces

Dispositivos intrauterinos:

LNG-IUS 52 mg 0.1 0.1

T 380A de cobre 0.6 0.8

Implante de etonogestrel 0.1 0.1

Esterilización femenina 0.5 0.5

Esterilización masculina 0.1 0.15

Segundo tipo: muy eficaces

Comprimido combinado 0.3 7

Anillo vaginal 0.3 7

Parche 0.3 7

DMPA 0.2 4

Comprimido de progestágeno solo 0.3 7

Tercer tipo: eficaces

Preservativo

Para hombre 2 13

Para mujer 5 21

Diafragma con espermicidas 16 24

Cuarto tipo: menos eficaces

Espermicidas 18 28

Esponja

En multíparas 20 27

En nulíparas 9 14

a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia.

DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
(levonorgestrel releasing intrauterine system).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 2 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 5–1.
 En nulíparas 9 14

Access Provided by:

a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia.

DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
(levonorgestrel releasing intrauterine system).

Figura 5–1.

Métodos anticonceptivos ordenados de acuerdo con su efectividad.

Los métodos de segunda elección incluyen anticonceptivos hormonales sistémicos que están disponibles como tabletas orales, inyecciones
intramusculares, parches transdérmicos o anillos transvaginales. En resumen, su tasa de embarazo de uso característico es de 4 a 7 por cada 100
usuarias durante el primer año (cuadro 5–1). Las tasas de uso perfecto reflejan la tasa de embarazo si un método se utiliza sin problemas. Con los
métodos de segunda elección, es probable que la mayor diferencia entre las tasas de uso perfecto y característico se deba a la falta de redosificación
en el intervalo apropiado. Los sistemas de recordatorio automatizados para estos métodos de segunda elección han demostrado una eficacia limitada
(Halpern, 2013).

Los métodos de tercera elección incluyen preservativos para varones y mujeres, métodos de coito interrumpido y conocimiento de la fecundidad,
como las cuentas del ciclo menstrual. La tasa de embarazo de uso típico es de 13 a 24 embarazos por cada 100 usuarias en el primer año (Guttmacher
Institute, 2018). Sin embargo, la eficacia aumenta con la utilización constante y correcta.

Los métodos del cuarto tipo comprenden preparados espermicidas cuya tasa de ineficacia es de 28% por cada 100 usuarias en el primer año
(Guttmacher Institute, 2018).

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA

En 2016, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron la actualización de los Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos
(US MEC, United States Medical Eligibility Criteria) para el empleo de anticonceptivos (Curtis, 2016). Estas guías están a la disposición en el sitio de
internet: www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html y se actualizan con regularidad. En los US MEC, muchos métodos
anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal
contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y
el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del
1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del
método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo
inaceptablemente
CAPÍTULO alto para
5: Métodos la salud.
anticonceptivos y esterilización, Page 3 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lactancia
anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal
contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y
Access Provided by:
el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del
1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del
método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo
inaceptablemente alto para la salud.

Lactancia

La lactancia es un factor de salud incorporado en las guías de los US MEC. Cerca del 20% de las mujeres que lactan ovula a los tres meses después del
parto. La ovulación suele anteceder a la menstruación, razón, por la cual estas mujeres se encuentran expuestas al riesgo de embarazarse sin
desearlo. En el caso de mujeres que lactan de manera intermitente, se debe comenzar una técnica anticonceptiva eficaz como si no alimentaran a su
hijo. Además, la anticoncepción es esencial después de las primeras menstruaciones, salvo que se planee otro embarazo.

De los métodos disponibles, el dispositivo intrauterino de cobre no afecta la lactancia porque carece de hormonas. El estado de categoría 2 que se
presenta en el cuadro 5–2 refleja una mayor tasa de expulsión si se coloca durante el puerperio, pero más de 10 min después del parto.

Cuadro 5–2.
Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos para utilizar diversos métodos anticonceptivos durante la lactancia.

M é t o d oa Categoría

C H Cb

Mujer que lacta

<21 días 4

21–30 días 3

30–42 díasc 2

>42 días 2

Mujer que no lacta

<21 días 4

21–42 díasc 2

>42 días 1

DMPA, POP, implantes

Mujer que lacta

<1 mes 2

≥1 mes 1

Mujer que no lacta 1

LNG-IUS

Mujer que lacta o no lacta

<10 min 2
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 4 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
10 min a ≤4 semanas 2
 Mujer que no lacta 1

LNG-IUS
Access Provided by:

Mujer que lacta o no lacta

<10 min 2

10 min a ≤4 semanas 2

≥4 semanas 1

Fiebre puerperal 4

Cu-IUD

Mujer que lacta o no lacta

<10 min 1

10 min a ≤4 semanas 2

≥4 semanas 1

Fiebre puerperal 4

a El tiempo refleja el lapso a partir del parto.

b El grupo de anticonceptivos hormonales combinados (CHC combination hormonal contraceptive) incluye píldora, anillo vaginal y parche.

c Entre los riesgos asociados que incrementan la calificación de la categoría puerperal están edad ≥35 años, transfusión en el momento del parto; índice de masa

corporal ≥30; hemorragia puerperal, cesárea, tabaquismo y preeclampsia.

Cu-IUD, dispositivo intrauterino de cobre (copper intrauterine device); DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate);
LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (levonorgestrel releasing intrauterine system); POP, comprimido de progestágenos solos (progestin-
only pill).

Resumido de Curtis, 2016.

De forma ideal, iniciar anticonceptivos hormonales durante el puerperio es un proceso compartido de toma de decisiones entre el profesional de la
salud y la nueva madre (Bryant, 2019). En teoría, los progestágenos sistémicos pueden interferir con la producción inicial de leche materna; esto se
refleja en su estado de periparto de categoría 2 de las guías US MEC durante las primeras cuatro semanas después del parto. En las revisiones, los
autores describen la falta de evidencia para respaldar un efecto negativo en la anticoncepción del progestágeno en la lactancia (Gurtcheff, 2011;
Lopez, 2015c; Phillips, 2016; Tepper, 2016b). Sin embargo, debido a que el metabolismo de los progestágenos varía entre los individuos, es posible la
alteración de la lactancia materna a causa de diferencias individuales. Los anticonceptivos hormonales combinados son de categoría 2 o mayor
porque el componente de estradiol puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism), en especial durante el
puerperio.

Adolescentes

La tasa de natalidad en adolescentes en Estados Unidos alcanzó su mínimo histórico en 2017 (Martin, 2018). A pesar de ello, la tasa de embarazo
adolescente en ese país es la más alta entre las naciones industrializadas, de 22 nacimientos por 1000 mujeres de 15 a 19 años de edad. Los
dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de
los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las
actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios
anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes
(Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de
cáncer cervicouterino.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 5 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Perimenopausia
dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de
los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las
actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios Access Provided by:
anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes
(Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de
cáncer cervicouterino.

Perimenopausia

En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a poco la mujer deja de ser fecunda. Sin embargo, sí hay embarazos, y en las mujeres >40
años cerca de la mitad de todos los embarazos no es deseado (Finer, 2011). Es importante señalar que el embarazo en la mujer de mayor edad conlleva
un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas dentro de ese grupo también pueden tener problemas médicos concurrentes
que impidan la práctica de algunos métodos anticonceptivos. Los últimos síntomas perimenopáusicos pueden mejorarse con métodos
anticonceptivos hormonales. Se alienta a las mujeres a continuar el uso de anticonceptivos hasta que hayan alcanzado un año completo de
amenorrea.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN

Anticoncepción intrauterina

Hoy día, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) es utilizada por casi 12% de todas las usuarias de anticonceptivos en Estados
Unidos (figura 5–2) (Guttmacher Institute, 2018), lo que representa un aumento de seis veces desde 2002. Aun así, esta tasa sigue siendo mucho menor
que la tasa de anticoncepción intrauterina a nivel mundial, que es de 14% y, de manera específica, en China (40%) y el norte de Europa (11%) (Naciones
Unidas, 2013).

Figura 5–2.

Tasas de métodos anticonceptivos utilizados en el último mes por mujeres en Estados Unidos, 2014. La suma no es 100%, ya que no se incluyeron los
métodos de abstinencia ni los valores de anticoncepción de urgencia. DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot
medroxyprogesterone acetate); IUC, anticoncepción intrauterina (intrauterine contraception); NFP, planificación familiar natural (natural family
planning).

Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del
personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les
confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.

Sistema
CAPÍTULO intrauterino
5: Métodos con liberación yde
anticonceptivos levonorgestrel
esterilización, Page 6 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de
sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el
Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del
Access Provided by:
personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les
confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.

Sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel

Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de
sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el
tallo encerrado por un cilindro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (figura 5–3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la
liberación diaria continua de hormonas. Aunque de forma similar, cada tipo de dispositivo se puede distinguir por su tamaño, color de cuerda y
presencia o ausencia de una banda plateada en la unión del tallo y los brazos.

Cuadro 5–3.
Propiedades de los dispositivos intrauterinos.

Cantidad de Ancho × Duración de uso Anillo Marca

Sustancia Diámetro del tubo Color de
sustancia altura aprobada por la FDA de de
activa de inserción (mm) la cuerda
activa (mm) (años) plata fábrica

Levonorgestrel 52 mg 32 × 32 4.4 5 Bronce No Mirena

Levonorgestrel 52 mg 32 × 32 4.8 5 Azul No Liletta

Levonorgestrel 19.5 mg 28 × 30 3.8 5 Azul Sí Kyleena

Levonorgestrel 13.5 mg 28 × 30 3.8 3 Bronce Sí Skyla,

Jaydess

Cobre 380 mm2 32 × 36 — 10 Blanco No ParaGard

Figura 5–3.

Dispositivos intrauterinos. A . T de cobre ParaGard 380A; B . Dispositivo que libera levonorgestrel.

Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El
progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en la cavidad
uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es
un hecho inconstante (Nilsson, 1984).

En el cuadro5:
CAPÍTULO 5–4 se muestran
Métodos las contraindicaciones
anticonceptivos señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel.
y esterilización, Page 7 La
/ 53
©2021 McGraw
mujer que Hill.
tuvo un All Rights
embarazo Reserved.
ectópico previoTerms
puedeofestar
Use expuesta
• PrivacyaPolicy • Notice
un riesgo mayor• Accessibility
de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada
por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser
problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde
Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El
progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en laAccess Provided by:
cavidad
uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es
un hecho inconstante (Nilsson, 1984).

En el cuadro 5–4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. La
mujer que tuvo un embarazo ectópico previo puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada
por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser
problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde
a ≤12 semanas.

Cuadro 5–4.
Contraindicaciones del fabricante para el uso de dispositivo intrauterino.

Dispositivos con cobre

Embarazo o sospecha de embarazo
Anomalía del útero con deformación de su cavidad
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o conducta actual que sugiere un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica
Endometritis posparto o posaborto en los últimos 3 meses
Cáncer uterino o cervicoturerino corroborado o presunto
Hemorragia del aparato genital de origen desconocido
Cervicitis mucopurulenta
Enfermedad de Wilson
Alergia a cualquier componente de ParaGard
Dispositivo intrauterino que se colocó antes y que no se extrajo

Dispositivos con liberación de levonorgestrel

Embarazo y sospecha de embarazo
Anomalía del útero con deformación de su cavidad
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o antecedente de la misma, salvo que haya habido más adelante un embarazo intrauterino
Endometritis posparto o aborto infectado en los últimos 90 días
Neoplasia uterina o cervicouterina confirmada o presunta
Hemorragia uterina de causa desconocida
Cervicitis o vaginitis agudas no tratadas u otras infecciones de la parte baja del aparato genital
Hepatopatía aguda o tumor en el hígado (benigno o maligno)
Mayor susceptibilidad a infección pélvica
Dispositivo intrauterino que se colocó y que no fue extraído
Hipersensibilidad a cualquier componente del dispositivo Mirena
Cáncer mamario confirmado o presunto u otros cánceres sensibles a progestágenos

Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A

Comercializado como ParaGard, este dispositivo se compone de un cilindro fino cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y un brazalete de
33 mm2 del mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superficies es de 380 mm2 de cobre. Como se indica en la figura 5–3, de la base
del cilindro fino se extienden dos filamentos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para una duración continua de 10 años, aunque se ha demostrado
que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).

La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias
que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas
acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.

Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,

Infección Page 8 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también
conceptos erróneos sobre su empleo.
que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).

La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias
que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas
Access Provided by:
acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.

Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos

Infección

Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también
conceptos erróneos sobre su empleo.

En primer lugar, el miedo a infecciones causadas por el dispositivo intrauterino impedía su empleo. Las mejorías en el diseño han aplacado tales
dudas de modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que la conducta sexual y las enfermedades de transmisión
sexual (STD, sexually transmitted disease) son factores importantes de riesgo.

Con los dispositivos actuales, no es necesario administrar antibióticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer
enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c). De las <1 mujeres por cada 100 que padecen
infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del dispositivo intrauterino, muchas tienen otra infección cervicouterina simultánea no
identificada. Por consiguiente, es importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual
en la zona baja del aparato reproductor antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2015;
Turok, 2016). Si el resultado de esta prueba de enfermedad de transmisión sexual es positivo y la paciente se encuentra asintomática, el dispositivo
intrauterino puede permanecer y se proporcionan antibióticos específicos. De forma alternativa, se supone que un número reducido de infecciones
pélvicas es causado por la contaminación intrauterina con la flora normal en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los
antibióticos elegidos para combatir cualquier infección pélvica sintomática en las primeras semanas después de colocar el dispositivo sean de amplio
espectro para proteger de forma adecuada contra dichos microorganismos.

El empleo de la anticoncepción intrauterina por largo tiempo no se relaciona con el incremento de las tasas de infección pélvica en mujeres que tienen
poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. De hecho, estas usuarias de largo plazo tienen una tasa de infección pélvica similar a la de
aquellas que usan anticonceptivos orales combinados. Cualquier infección pélvica que excede de 45 a 60 días debe considerarse de transmisión
sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica). A menos que
se haya formado un absceso tuboovárico, las mujeres que desarrollan una infección del sistema urogenital con un dispositivo intrauterino colocado
no necesitan la extracción de éste. Se justifica una reevaluación clínica cercana, que estaría justificada para el tratamiento extrahospitalario de
cualquier paciente con enfermedad inflamatoria pélvica (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).

Han surgido preocupaciones especiales respecto de las mujeres en quienes se identifica Actinomyces en el sistema urogenital inferior, con mayor
frecuencia durante el informe de la prueba de Papanicolaou. Fiorino (1996) observó una incidencia de 7% en las pruebas de Papanicolaou de las
usuarias de dispositivo intrauterino, en comparación con una incidencia de 1% en quienes no lo utilizan. Hoy día, en ausencia de síntomas, la
identificación incidental de Actinomyces en muestras citológicas tiene una importancia incierta. Para una mujer asintomática, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) favorece el tratamiento mediante vigilancia. Otras alternativas terapéuticas incluyen antibióticos orales,
extracción del dispositivo intrauterino o antibióticos más extracción del dispositivo. La actinomicosis pélvica sintomática es poco frecuente, pero
tiende a ser inconstante y grave. El tratamiento se describe en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica crónica).

Nulíparas jóvenes

Incluidas las adolescentes, estas mujeres pueden usar anticoncepción intrauterina de manera segura (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018a; Lohr, 2017). El etiquetado revisado ahora no impone restricciones al uso de anticoncepción intrauterina en función del número
de partos. Un bloqueo paracervical con lidocaína a 1% colocado inmediatamente antes de la inserción del dispositivo intrauterino puede reducir de
modo notable las puntuaciones de dolor para nulíparas de 14 a 22 años (Akers, 2017). Sin embargo, para todas las mujeres, la administración de
misoprostol antes de la inserción del dispositivo intrauterino no mejora la eficacia de este procedimeinto y puede aumentar el dolor asociado con la
inserción (Matthews, 2016; Lathrop, 2013).

Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana

La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency
virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas más altas
de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la
propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 9 / 53
Colocación del dispositivo
©2021 McGraw intrauterino
Hill. All Rights después
Reserved. de aborto
Terms o parto
of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un
Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana

La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency
Access Provided by:
virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas más altas
de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la
propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a).

Colocación del dispositivo intrauterino después de aborto o parto

Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un
aborto en el primero o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar de inmediato un dispositivo intrauterino después de la
evacuación uterina. Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la
longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el dispositivo intrauterino con el colocador que se incluye en
el empaque. Si la cavidad uterina es más grande, se puede colocar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica.

En quienes se coloca el dispositivo intrauterino inmediatamente después de aborto inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de una
tercera parte de las mujeres que no se deciden por la colocación inmediata del dispositivo (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como puede
esperarse, el riesgo de expulsión del dispositivo intrauterino es un poco mayor si se aplica en seguida del aborto provocado o espontáneo, pero las
ventajas de prevenir embarazos no planeados son mayores y superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Okusanya, 2014).

También se ha estudiado la inserción de un dispositivo intrauterino inmediatamente después del parto vaginal o por cesárea. Además, para la
puérpera con mayor riesgo de complicaciones futuras del embarazo, la Society for Maternal Fetal Medicine (2019) fomenta la inserción inmediata de
anticonceptivos reversibles de acción prolongada posparto para las pacientes elegibles. La colocación a mano o usando un instrumento tiene una tasa
de expulsión similar (Xu, 1996).

Como ocurre con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las observadas en mujeres cuyo
dispositivo intrauterino se colocó después de la involución uterina completa (Lopez, 2015a). En un estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se
acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la aplicación inmediata puede ser beneficiosa porque en algunas
poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la consulta posparto (Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC, la colocación posparto
pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si no hay infección puerperal (cuadro 5–2).

A pesar de estos hallazgos, muchas mujeres deciden diferir la colocación para semanas después del parto. Colocar el dispositivo a las dos semanas es
muy satisfactorio, y en las Parkland System Family Planning Clinics se programa a las seis semanas del puerperio para asegurar la involución total del
útero.

Cambios menstruales

A menudo, la anticoncepción intrauterina puede acompañarse de cambios en los patrones de la menstruación. A las mujeres que aceptan la
colocación de Cu-T 380A se les informa que pueden intensificarse la dismenorrea y la expulsión de sangre menstrual. De manera objetiva, por lo
regular no cabe esperar ningún cambio de importancia clínica en los niveles de hemoglobina (Tepper, 2013). La administración de antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) por lo regular disminuye el volumen de sangre (incluso llega a cantidades normales) y
también reduce la dismenorrea (Grimes, 2006). Sin embargo, el sangrado intermenstrual casi nunca mejora con estos medicamentos (Godfrey, 2013).

En el caso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel, se orienta a la mujer para que no se alarme por la expulsión irregular de gotas de
sangre incluso seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la
amenorrea. El dispositivo del sistema uterino con liberación de levonorgestrel aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en
algunas pacientes con menstruo abundante. Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea.

Expulsión o perforación

Cerca de 5% de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; lo más probable es que suceda en el primer mes.
Por consiguiente, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera periódica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical. Esto
debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la
colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo
menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los
filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer mes. Lo
anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.

El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras
CAPÍTULO 5: Métodos
son asintomáticas. anticonceptivos
Su frecuencia dependey de
esterilización, Page 10
la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett, / 53
2017).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la
pared uterina.
debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la
colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo
menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los
filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer Access
mes. Provided
Lo by:

anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.

El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras
son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett, 2017).
En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la
pared uterina.

Filamentos marcadores

En algunas mujeres, los filamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el espéculo. Mientras se hacen los estudios, la mujer no embarazada
debe recurrir a otras técnicas anticonceptivas. Las posibilidades son que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el dispositivo intrauterino
perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba, o bien, los
filamentos marcadores están ocultos de forma temporal en el interior del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se
considerará que el dispositivo está colocado todavía.

En el comienzo, se puede utilizar un cepillo endocervical o un instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y expulsarlo del conducto
cervical. Si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones, por lo menos. Después de descartar que la mujer esté embarazada, se sondea con toda
suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un cilindro fino con un extremo en gancho. Con este
método se identifican los filamentos o el dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este punto, o tal vez como primera opción, se obtiene
ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2 (Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Técnicas de exploración), la ecografía transvaginal tridimensional define mejor la visualización del dispositivo (Moschos, 2011). Si no se detecta el
dispositivo dentro de la cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo por medio de una radiografía abdominal, con una sonda uterina
colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia.

Las decisiones para el tratamiento dependen del sitio donde está el dispositivo y si hay presencia de un embarazo intrauterino. En primer lugar, la
penetración del dispositivo en la pared uterina puede tener grados variables, lo que hace necesario extraerlo. Los dispositivos cuya ubicación es
intrauterina de manera predominante, se extraen de manera habitual por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han atravesado casi por
completo la pared uterina se extraen con mayor facilidad por laparoscopia.

Para las mujeres con un dispositivo intrauterino intraabdominal, si éste es de material inerte y está ubicado fuera del útero puede causar daño, pero
no de manera universal. Se han notificado perforaciones intestinales tanto del colon como del intestino delgado, así como la presencia de fístulas
intestinales. En situaciones más frecuentes, una vez identificados por vía laparoscópica, los dispositivos inertes pueden recuperarse con facilidad
mediante laparoscopia. Por el contrario, un dispositivo de cobre extrauterino induce una inflamación intensa con adherencias. Dado que éstas
pueden estar adheridas con mayor fuerza, puede ser necesaria la laparotomía (Balci, 2010). Los dispositivos intrauterinos adheridos al epiplón o al
intestino delgado pueden moverse con estos órganos desde su ubicación radiográfica preoperatoria. En raras ocasiones, es posible la necesidad de
una radiografía transoperatoria o fluoroscopia para localizar dichos dispositivos.

En quienes coexisten el embarazo y el dispositivo intrauterino, es importante la identificación de la gestación en su fase temprana. Más o menos hasta
las 14 semanas de embarazo se identifica la cola o los filamentos dentro del cuello uterino y, en caso de que se detecte, se le sujetan para retirar el
dispositivo intrauterino completo; tal maniobra disminuye la frecuencia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, septicemia y parto
prematuro (Brahmi, 2012). Tatum y colaboradores (1976) señalaron una tasa de aborto de 54% con el dispositivo intrauterino en su sitio, en
comparación con 25% si se le extraía pronto. En otro estudio de dispositivo intrauterino de cobre, los resultados se compararon en los dos grupos de
mujeres con y sin extracción del dispositivo, así como con la población obstétrica general. Casi siempre el grupo de mujeres con un dispositivo
intrauterino colocado tuvo los peores resultados.

Se recomienda extraer el dispositivo intrauterino si se desea continuar el embarazo. Sin embargo, si no se identifica la cola o los filamentos, los
intentos de localizarlos y extraer el dispositivo pueden culminar en pérdida del embarazo. Este riesgo debe sopesarse con el de dejar en su sitio el
dispositivo. Si se intenta la extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de infección, se
comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.

Embarazo ectópico

La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina
son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que
una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 11 / 53
©2021 McGraw Hill.
Procedimientos deAll Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inserción

La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera
comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.

Embarazo ectópico
Access Provided by:

La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina
son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que
una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).

Procedimientos de inserción

La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera
detallada los efectos secundarios y los riesgos evidentes de su uso. El momento que se elija para la inserción influye en la facilidad de colocación y
repercute también en las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que
el cuello está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, la inserción
no se lleva a cabo sólo en esa fecha. Para la paciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la inserción
en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación inmediatamente en el puerperio o después del aborto también es factible, como ya se expuso.

Antes de su colocación, se lleva a cabo una exploración ginecológica para identificar la posición y el tamaño del útero. El ginecólogo valora a la
paciente en busca de anomalías porque pueden constituir un elemento que contraindique el uso del dispositivo. Cuando hay evidencia de infección,
como secreción mucopurulenta o vaginitis importante, se administra el tratamiento apropiado para que se resuelva antes de la colocación.

Para combatir el dolor, no se ha decidido cuál es el método de analgesia más eficaz, y las preferencias de la paciente y de su médico son las que
orientan su selección. Es útil aplicar la crema de lidocaína-prilocaína localmente o colocar un bloqueo paracervical antes de la inserción (Samy, 2019).
Como se señaló, las nulíparas jóvenes pueden sufrir menos dolor si se administra un bloqueo paracervical con 1% de lidocaína inmediatamente antes
de la inserción del dispositivo intrauterino (Akers, 2017).

El uso de ketorolaco o naproxeno también tiene algún respaldo basado en evidencia. Pero la mayoría de los otros fármacos antiinflamatorios no
esteroides, el gel de lidocaína tópica o el misoprostol no reducen el dolor de la inserción (Lopez, 2015b; Samy, 2019).

Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento de inserción se realiza una exploración bimanual para valorar el tamaño, la forma y la posición del
útero. Después de la colocación del espéculo, la superficie cervical se limpia con una solución antiséptica y se coloca un tenáculo en el labio cervical.
La ecografía del útero permitirá guiar la colocación profunda correcta. Los pasos de inserción específicos para un dispositivo dado se resumen e
ilustran en el documento de información de prescripción que acompaña a cada dispositivo intrauterino. Si durante la inserción la colocación correcta
del dispositivo es incierta, puede verificarse su ubicación mediante inspección ecográfica. Si el dispositivo no se colocó en su totalidad dentro del
útero, se le extraerá y sustituirá por otro nuevo. Es importante no colocar por segunda vez un dispositivo expulsado en forma total o parcial.

Implantes de progestágeno

Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere la hormona durante
muchos años. Tales dispositivos están recubiertos de un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado varios sistemas, pero sólo uno
se distribuye en Estados Unidos. El primer implante, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis barras finas de silástico, fue retirado del mercado
estadounidense. Al parecer, las barras de silicona ocasionaban síntomas mal definidos que se revertían con la extracción. La FDA aprobó un nuevo
sistema de levonorgestrel de dos barras, Jadelle (Sivin, 2002), aunque no se comercializa ni distribuye en Estados Unidos, el cual provee
anticoncepción durante cinco años y en varios países de Asia y África se ha aprobado su uso (Steiner, 2010).

En la actualidad el implante Nexplanon es el único anticonceptivo subdérmico que se comercializa en Estados Unidos. Este implante subdérmico de
una sola barra contiene 68 mg del progestágeno etonogestrel, cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. El Nexplanon ha sustituido a otro
implante anterior con etonogestrel, el Implanon.

En el caso del Nexplanon se logra el efecto anticonceptivo gracias al progestágeno liberado en forma continua para suprimir la ovulación, hacer más
espeso el moco cervical e inducir la atrofia del endometrio. El implante con dicha sustancia impedirá la concepción incluso durante tres años.
Transcurrida esa fecha se extrae el dispositivo y se puede colocar otra barra dentro del mismo sitio de incisión. Las contraindicaciones para el uso de
dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o
trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no
diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no
se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma
impredecible e irregular deben escoger otro método.

El implante anticonceptivo (Nexplanon) se inserta por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 12 / 53
de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se
encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y
dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o
trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no
diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no
se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma
Access Provided by:

impredecible e irregular deben escoger otro método.

El implante anticonceptivo (Nexplanon) se inserta por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción
de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se
encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se
encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y
migración intravascular (Odom, 2017; Rowlands, 2017). Inmediatamente después de la inserción, el profesional de la salud y el paciente deben
documentar que el dispositivo es palpable debajo de la piel.

Cuando se retira el implante anticonceptivo, esta ubicación superficial permite su extracción en el consultorio. Antes de la extracción, la presión sobre
el extremo proximal del dispositivo debe elevar su punta distal. La incapacidad de apreciar la punta distal puede indicar que la ubicación del
dispositivo es profunda. En este caso, se prefiere que la extracción la lleve a cabo un profesional de la salud con experiencia y conocimiento de la
anatomía de la parte superior del brazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Laumonerie, 2018). Para casos de rutina,
después de la limpieza quirúrgica del sitio se hace una pequeña incisión lo suficientemente grande como para admitir las puntas hemostáticas. El
implante se sujeta y se retira. Si se desea, es posible colocar una nueva barra al mismo tiempo. Con las recomendaciones más recientes para la
ubicación de la inserción, es posible que la barra de reemplazo deba colocarse en un lugar diferente.

Si no se palpa el dispositivo, se pueden realizar radiografías, tomografía computarizada (CT, computed tomography), ecografía o imágenes por
resonancia magnética (MR, magnetic resonance). Norplant y Jadelle también son radioopacos. Esto es una ventaja que no ofrece Implanon, y para
localizarlo se necesita ecografía con un transductor de 10 a 15 mHz o imágenes por resonancia magnética (Shulman, 2006). En el caso muy poco
frecuente de que no se palpe ni se identifique por medios radiológicos el implante de etonogestrel, habrá que entrar en comunicación con el
fabricante (1-877-888-4231) y hacer arreglos para medir el nivel de dicho progestágeno (Merck, 2018).

Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización

En 2014, la esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres en edad de procreación en Estados Unidos
(Guttmacher Institute, 2018). Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasectomías de
intervalo se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, según la National Survey of Family Growth, cada año se llevan a cabo en
Estados Unidos cerca de 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010).

Esterilización tubaria

Esta técnica consiste en ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el National Health
Statistics Report, en Estados Unidos 25% de las mujeres que no desean concebir en ese país utilizan dicho método (Daniels, 2015). Los procedimientos
de esterilización tubaria se realizan junto con aproximadamente 7% de los partos (Moniz, 2017). Los procedimientos con esta temporalidad se
denominan esterilización puerperal. El procedimiento de esterilización tubaria realizado en un momento no relacionado con el embarazo reciente se
denomina esterilización tubaria no puerperal o esterilización por intervalos. Hoy día, la esterilización tubaria no puerperal se lleva a cabo
principalmente mediante laparoscopia.

Métodos para interrupción tubaria

Tres métodos, junto con sus modificaciones, se utilizan para la interrupción tubaria. Comprenden la aplicación de diversos anillos o clips
permanentes en las trompas de Falopio, la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin
ella) de un segmento tubario. En una revisión Cochrane, Lawrie y colaboradores (2016) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son eficaces y
evitan el embarazo.

La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación
unipolar tiene la tasa más baja de ineficacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón, entre las opciones
citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el
clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía de
mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con
asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad
y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 13 / 53
largo plazo.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen
Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial
citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el
Access Provided by:
clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía de
mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con
asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad
y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a
largo plazo.

La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen
Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial
interválica).

También es variable la vía de acceso en el abdomen para la esterilización. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método principal usado en
Estados Unidos para esterilizar a no puérperas. Por lo regular, esto se efectúa en un entorno quirúrgico ambulatorio, con anestesia general y la mujer
es dada de alta horas después. También, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran aceptación
en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones
menores mostraron una frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en una revisión de Kulier y colaboradores (2004). Por último, es posible
penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho.

Asesoramiento

Para realizar este método planeado de esterilización, la paciente debe solicitarlo y saber sin la menor duda que es permanente e irreversible. Se
asesora a cada mujer en cuanto a otras opciones anticonceptivas y su eficacia. Muchas mujeres también pueden tener dudas o malentendidos sobre
posibles resultados a largo plazo después de la esterilización femenina. Como con cualquier intervención quirúrgica, se evalúan los riesgos
quirúrgicos y, en ocasiones, el procedimiento puede estar contraindicado.

Salpingectomía para reducir el riesgo

La Society of Gynecologic Oncology recomienda considerar la salpingectomía bilateral oportunista como una medida preventiva contra los cánceres
serosos de ovario y peritoneo entre las mujeres que tienen un riesgo promedio de cáncer ovárico y se someten a otra cirugía pélvica o esterilización al
finalizar la maternidad (Walker, 2015). Se cree que la mayoría de los cánceres serosos pélvicos se origina en la parte distal de la trompa de Falopio
(Erickson, 2013). Y, aunque hoy día es teórico, la salpingectomía bilateral puede reducir las tasas de cáncer ovárico (Falconer, 2015; Lessard-Anderson,
2014). Como se expone en el capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial, Tumores con bajo potencial maligno), tal situación puede tener importancia especial
para la mujer que está expuesta al máximo riesgo de presentar tales neoplasias, y en particular las pacientes que tienen mutaciones de BRCA1 o
BRCA2. Si se escoge la salpingectomía para disminuir riesgos en mujeres con mutaciones de BRCA, la solicitud para estudio histopatológico debe
señalar dicha información genética. Esto hace que el seccionamiento y la evaluación de las muestras tubáricas sean más minuciosos.

En mujeres de bajo riesgo, dado que el riesgo de cáncer ovárico es menor de 2%, es posible que no esté justificada la salpingectomía como técnica
aislada, para disminuir riesgos. Sin embargo, si se planea la esterilización tubaria, se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de la
salpingectomía en comparación con la ligadura tubaria. Los datos de estudios epidemiológicos encuentran que la ligadura tubaria ofrece una
disminución aproximada de 30% en las tasas de cáncer ovárico (Rice, 2012; Sieh, 2013). En estudios similares se comprobó que la salpingectomía
puede reducir el riesgo 42% a 78% (Gockley, 2018). Como otra ventaja, la cirugía tubaria posterior puede evitarse después de la salpingectomía total.
Los estudios retrospectivos han informado que la salpingectomía laparoscópica tiene una tasa de pérdida de sangre y complicaciones similar en
comparación con la ligadura tubaria (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Sin embargo, aún no se han realizado estudios prospectivos de tamaño
o duración suficientes para demostrar la verdadera relación riesgo-beneficio para las mujeres. La salpingectomía alarga ligeramente el tiempo
quirúrgico y quizá requiera puertos laparoscópicos adicionales. Por último, con la salpingectomía total para la esterilización, pocos datos describen
los posibles efectos sobre la reserva ovárica por la interrupción del suministro de sangre. En un pequeño estudio que comparó las dos cirugías, no se
encontraron diferencias en la concentración de hormona antimülleriana, que es una medida de la reserva ovárica (Ganer Herman, 2017; Findley 2013).
Por tanto, las mujeres que tienen un riesgo promedio y que solicitan anticoncepción permanente deben recibir asesoría completa sobre los riesgos y
beneficios de la salpingectomía bilateral en comparación con la ligadura tubaria.

Arrepentimiento

De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson y
colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró
arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló
arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el
CAPÍTULO
momento de5:laMétodos anticonceptivos
esterilización, y esterilización,
en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999). Page 14 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o
con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados.
Arrepentimiento

De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson yAccess Provided by:
colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró
arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló
arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el
momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999).

Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o
con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados.
Las tasas de embarazo varían mucho con la edad, el tramo de trompa restante y la tecnología utilizada. Las tasas de embarazos varían de 50% a 90%
con la reversión quirúrgica (Deffieux, 2011). Es importante destacar que existe el riesgo de que los embarazos posteriores a la reanastomosis de la
esterilización tubaria sean ectópicos.

Ineficacia del método

No siempre son evidentes las causas por las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria de intervalo, aunque algunas se han
identificado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizás abarca 30% a 50% de los casos. Segundo, la fístula tubaria tal vez complique los
métodos de oclusión. A pesar de que a veces surgen con técnicas de electrocoagulación, es probable que las fístulas por aplicación inadecuada o
deficiente de la corriente eléctrica sean menos frecuentes en la actualidad porque se utiliza siempre un amperímetro. En algunos casos, la ineficacia
del método puede deberse a la reanastomosis espontánea de los segmentos tubarios. En el caso de clips defectuosos, la oclusión puede ser
incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer estaba ya embarazada cuando
se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal eventualidad si se programa la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual, y antes de dicha
intervención debe cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin).

La mejor tasa de ineficacia general estimada con la esterilización tubaria laparoscópica proviene de los estudios CREST informados por Peterson y
colaboradores (1999). La tasa de ineficacia global informada a través de los estudios CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como se
muestra en la figura 5–4, estas tasas varían con diferentes técnicas, e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por ejemplo, en el caso
de la electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, la tasa quinquenal acumulada de embarazo es de unos 12 por 1000
métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de tres o más sitios, dicha tasa será sólo de 3 por 1000. El incremento de las tasas de ineficacia acumulada
con el transcurso del tiempo sirve de sustento a la afirmación de que la ineficacia después de un año seguramente no se debe a errores técnicos.

Figura 5–4.

Datos de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) en Estados Unidos en que se observa la probabilidad acumulada de embarazo por 1000
procedimientos, por medio de cinco métodos de esterilización tubaria.

Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica,
en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación,
en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo
de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en
una mujer a 5:
CAPÍTULO quien se ha realizado
Métodos esterilización
anticonceptivos tubaria.
y esterilización, Page 15 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Otros efectos
Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica,
Access Provided by:
en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación,
en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo
de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en
una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria.

Otros efectos

Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado
vínculo alguno (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, Peterson y colaboradores (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9514 mujeres a
quienes se practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de
menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la
esterilización tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron una mayor
incidencia de irregularidad de ciclos menstruales.

Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a que los riesgos de histerectomía ulterior son elevados (Pati, 2000). En el
estudio de vigilancia CREST, Hillis y colaboradores (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria se sometieron
después a histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon tal incidencia con una cohorte testigo, las indicaciones para
histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado histerectomía. Es muy poco probable que surja
salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000).

Costello y colaboradores (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. La ligadura tubaria no cambió el
interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 80% describió que era positivo.

Esterilización transcervical

En teoría, la esterilización se puede completar utilizando un acceso transcervical para alcanzar la desembocadura tubaria. Sin embargo, ningún
método que utilice este acceso está aprobado hoy día en Estados Unidos.

Los métodos mecánicos emplean la inserción de un dispositivo en la porción proximal de las trompas de Falopio mediante histeroscopia. Tanto el
sistema con espirales de metal (Essure) como el sistema anticonceptivo permanente Adiana se han eliminado del mercado estadounidense.

El sistema de control de la natalidad permanente con espirales de metal mencionado consiste en un microinserto que consta de una bobina interna de
acero inoxidable que está encerrada en fibras de poliéster. Estas fibras están rodeadas por una espiral externa expansible hecha de nitinol, una
aleación de níquel y titanio utilizada en endoprótesis de arterias coronarias (figura 5–5). La proliferación fibroblástica dentro de las fibras causa
oclusión tubaria. Las tasas de fracaso de los anticonceptivos con espirales de metal varían entre <1 y 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).

Figura 5–5.

Dispositivo de microinserción utilizado en el sistema de control permanente de la natalidad Essure.

El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015;
Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014).
Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y
remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen,
2019).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 16 / 53
Al igual McGraw
©2021 que con todas lasRights
Hill. All técnicas de esterilización,
Reserved. Terms ofhay
Useque considerar
• Privacy como
Policy permanente
• Notice la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en
• Accessibility
cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015;
Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014).
Access Provided by:
Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y
remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen,
2019).

Al igual que con todas las técnicas de esterilización, hay que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en
cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).

También es posible colocar sustancias químicas dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios para inducir una respuesta inflamatoria que
ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en >100 000 mujeres es el que utiliza un introductor tipo dispositivo intrauterino
para colocar microglóbulos de quinacrina. Es eficaz, sobre todo si se considera su sencillez. Las tasas de embarazo notificadas por Sokal y
colaboradores (2008) fueron de 1% y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. La Organización Mundial de la Salud (2009) no recomienda su uso
por aspectos de probable carcinogénesis. La evidencia es contradictoria, y algunos autores consideran que sigue constituyendo un método
importante en países y poblaciones de escasos recursos (Lippes, 2015).

Histerectomía

En el caso de la mujer con algún trastorno uterino o del aparato reproductor en que pudiera estar indicada, la histerectomía constituye la forma ideal
de esterilización.

Esterilización del varón

En Estados Unidos, aproximadamente medio millón de varones se someten a vasectomía cada año (Ostrowski, 2018). Se trata de una técnica que se
lleva a cabo en el consultorio con analgesia local, y para su realización se necesitan ≤20 minutos. Como se ilustra en la figura 5–6, se hace una pequeña
incisión en el escroto y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de espermatozoides procedentes de los
testículos. La vasectomía es muy efectiva y tiene una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas incluyen los errores en la relación sexual sin
protección demasiado pronto después de la intervención, oclusión incompleta del conducto deferente o recanalización después de una separación
adecuada.

FIGURA 5–6.

Vasectomía. A la izquierda se muestra el sitio de la incisión. A la derecha, se extirpó parte del conducto deferente.

La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la
expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en
promedio o 20 eyaculaciones. Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien
CAPÍTULO 5: Métodos
muchos expertos anticonceptivos
recomiendan analizar elysemen
esterilización, Page
hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw y 17 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.

Restauración de la fecundidad
 Access Provided by:
La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la
expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en
promedio o 20 eyaculaciones. Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien
muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw y
colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.

Restauración de la fecundidad

Después de la vasectomía, el varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas quirúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de
espermatozoides directamente del testículo. La American Society for Reproductive Medicine (2008) revisó las técnicas de reversión quirúrgica y la
valoración perioperatoria (2008). La técnica de recuperación de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro, evita dichas
intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Inseminación intrauterina). Shridharani y
Sandlow (2010) después de revisar tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es rentable, pero se necesitan estudios con grupo testigo
en que se utilicen métodos de recuperación de espermatozoides.

Efectos de largo plazo

Ya se comentó acerca del arrepentimiento respecto de la esterilización. Salvo ésta, muy pocas veces se observan consecuencias de largo plazo
(Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, en un inicio hubo
preocupaciones de que originaran alguna enfermedad sistémica. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler y colaboradores (2009) e
incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastornos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres en los genitales del varón y
demencia frontotemporal. Los hallazgos de éstos y otros investigadores no indican datos convincentes para atribuir a la vasectomía un mayor riesgo
de enfermedades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada (Schwingl, 2000). Además, al parecer, con este método no aumentan las tasas de
cánceres testiculares o prostáticos (Holt, 2008; Köhler, 2009).

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO

Los preparados hormonales que incluyen anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives), comprimidos con
progestágenos solos y anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compuestos, que están disponibles como inyección, parche
transdérmico o anillo intravaginal, todos son métodos considerados como muy eficaces. Cuando su uso es voluntario, son efectivos, pero su eficacia
depende en gran medida de la usuaria. Por consiguiente, se considera que el uso típico consiste en que la mujer cumpla con tomarse una píldora
todos los días, cambiar parches o anillos transdérmicos o acudir al personal de atención de la salud para que reciba una inyección (cuadro 5–1). Dicho
uso en el “mundo real” disminuye de modo notable la eficacia y, en el caso de las estadounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una
tasa de embarazo en el primer año de uso, de 4 a 7 por 100 usuarias (Trussell, 2018).

Anticonceptivos hormonales combinados

Los productos de esta categoría contienen un estrógeno y un progestágeno. Como tales, hay varias enfermedades subyacentes que constituyen
contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos:
anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en
relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral
combinada.

Cuadro 5–5.
Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Embarazo
Hipertensión no controlada
Mujer fumadora >35 años de edad
Diabetes con afectación vascular
Apoplejía o arteriopatía coronaria
Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes
Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos
Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 18 / 53
©2021Arritmias
McGraw cardiacas
Hill. All trombógenas o valvulopatías
Rights Reserved. Termscardiacas
of Use • trombógenas
Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hemorragia genital anormal no diagnosticada
Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos:
anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en
relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral
Access Provided by:
combinada.

Cuadro 5–5.
Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Embarazo
Hipertensión no controlada
Mujer fumadora >35 años de edad
Diabetes con afectación vascular
Apoplejía o arteriopatía coronaria
Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes
Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos
Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas
Arritmias cardiacas trombógenas o valvulopatías cardiacas trombógenas
Hemorragia genital anormal no diagnosticada
Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
Ictericia colestásica del embarazo o ictericia con el uso de la píldora
Adenomas o carcinomas hepáticos o hepatopatía activa con anomalía de las funciones hepáticas
Cáncer endometrial u otras neoplasias dependientes de estrógenos diagnosticadas o sospechadas

Farmacología

Los anticonceptivos hormonales combinados poseen múltiples acciones anticonceptivas. La más importante es que inhiben la ovulación al suprimir la
hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la secreción hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-
stimulating hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan al endometrio
para impedir la expulsión de sangre, conocida como metrorragia intermenstrual en tal situación. Los progestágenos inhiben la ovulación al suprimir la
LH, espesan el moco cervical para restringir el paso de espermatozoides y hacen que el endometrio quede en un estado inadecuado para la
implantación del óvulo. De ese modo, los anticonceptivos hormonales combinados generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas, y cuando se
toman diario durante 3 de cada 4 semanas, se obtiene una protección prácticamente absoluta contra el embarazo.

Hasta hace poco sólo se contaba con dos estrógenos para utilizar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; eran el etinilestradiol y, con menor
frecuencia, su 3-metil éter, el mestranol (cuadro 5–6). En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el valerato de estradiol. Gran parte de los
progestágenos disponibles se deriva de la 19-nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo espironolactónico y la dosis de ella en los
anticonceptivos orales combinados que se encuentran en el mercado posee propiedades similares a 25 mg de este diurético (Seeger, 2007). La
drospirenona muestra actividad antiandrogénica y en teoría sus propiedades antimineralocorticoides pueden ocasionar retención de potasio que
culmine en hiperpotasemia. Por todo lo expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con disfunción renal, suprarrenal o hepática.
Además, se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio en el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han recibido también
cualquier fármaco que ocasione retención de potasio (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2012). Algunos estudios han señalado mejoría de los
síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal
combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus
indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan alguna técnica
anticonceptiva por vía oral.

Cuadro 5–6.
Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA.

Grageas combinadas

Tipo de estrógeno (dosis por gragea) Progestágeno combinadoa

Etinil estradiol, 10 μg Acetato de noretindrona

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 19 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Etinil estradiol, 20 μg Acetato de noretindrona
Desogestrel
síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal
combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus
indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan algunaAccess
técnicaProvided by:
anticonceptiva por vía oral.

Cuadro 5–6.
Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA.

Grageas combinadas

Tipo de estrógeno (dosis por gragea) Progestágeno combinadoa

Etinil estradiol, 10 μg Acetato de noretindrona

Etinil estradiol, 20 μg Acetato de noretindrona

Desogestrel
Drospirenona
Levonorgestrel

Etinil estradiol, 25 μg Desogestrel

Norgestimato

Ethinyl estradiol 30–35 μg Acetato de noretindrona

Desogestrel
Diacetato de etinodiol
Drospirenona
Levonorgestrel
Noretindrona
Norgestimato
Norgestrel

Etinil estradiol, 50 μg Diacetato de etinodiol

Norgestrel

Valerato de estradiol, 2 mg Dienogest

Mestranol, 50 μg Noretindrona

a Los progestágenos se listan en orden alfabético.

En el comienzo, se elegían los progestágenos por su potencia progestacional. Sin embargo, a menudo se les compara, distribuye y receta con base en
sus supuestos efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos. No obstante, las dosis de progestágenos utilizadas en combinaciones
anticonceptivas son tan bajas que ninguno de estos supuestos efectos secundarios en realidad se manifiesta en términos clínicos. De hecho, un efecto
importante de los anticonceptivos hormonales combinados es la producción optimizada de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG,
sex hormone- binding globulin) por el hígado, y su síntesis es estimulada en su mayor parte por el componente estrogénico de los anticonceptivos
hormonales combinados. Los niveles más altos de SHBG disminuyen los de testosterona libre sérica y con ello limitan la acción de 5α-reductasa,
enzima necesaria para transformar la testosterona en su forma activa, dihidrotestosterona. Por la razón anterior, cabe esperar que los progestágenos
ejerzan efectos beneficiosos en los trastornos causados por andrógenos, como el acné (Rosen, 2003; Thorneycroft, 1999).

Anticonceptivos orales combinados

Formulaciones

Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los
anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es
importante destacar que en 2011, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que
CAPÍTULO 5:presentaciones
respecta a las Métodos anticonceptivos
actuales, laydosis
esterilización, Page 20 / 53
mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la
dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo
Anticonceptivos orales combinados

Formulaciones
Access Provided by:

Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los
anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es
importante destacar que en 2011, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que
respecta a las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable.

Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la
dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo
menstrual. Dichas píldoras multifásicas fueron elaboradas en un intento por disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que se perdiera
la eficacia anticonceptiva o el control de ciclos. Para conseguir esta disminución hay que comenzar con una dosis pequeña de progestágeno y
aumentarla después en el ciclo. En teoría, la dosis total menor lleva al mínimo la intensidad de los cambios metabólicos inducidos por progestágenos y
también los efectos adversos. Entre las desventajas de las presentaciones multifásicas están la confusión creada por píldoras de varios colores (en
algunas marcas hasta cinco colores). A su vez, la tasa de goteo intermenstrual de sangre son mayores en comparación con el que producen las
píldoras monofásicas (Woods, 1992).

FIGURA 5–7.

Diversos anticonceptivos orales combinados (COC, combined oral contraceptive). A . COC de uso extendido. La mujer consume cada una de las tres
tiras seriadas de píldoras. En la tira inferior, están las píldoras placebo (de color durazno). B . COC trifásico 21/7. Se toman durante tres semanas
píldoras activas para seguir con siete píldoras placebo (verdes). En el caso de las píldoras trifásicas, la combinación de estrógeno y progestágeno varía
con el color y en este caso de blanco a azul y a azul oscuro. C . COC monofásico 24/4. Las píldoras monofásicas contienen una dosis constante de
estrógeno y progestágeno en todas las hileras de la tira. En el caso de regímenes con dosis 24/4 el número de píldoras placebo se reduce a cuatro.

En unos cuantos anticonceptivos orales combinados, las píldoras de placebo inerte han sido sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de
ellas incluye el sufijo Fe, agregado. Además, hay una modalidad de ácido fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de las píldoras
activas y las tipo placebo.

Administración

Las mujeres pueden comenzar los anticonceptivos orales combinados con un método de inicio rápido. Con esto, las grageas se inician en cualquier
día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional
(iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un
domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método
adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, en cuyo caso no
es necesario un método anticonceptivo adicional.

Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 21 / 53
secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura
5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante
día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional
(iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un
domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método
adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, enAccess
cuyoProvided
caso noby:

es necesario un método anticonceptivo adicional.

Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras
secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos
regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura
5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante
señalar que para obtener la eficacia anticonceptiva máxima, cada mujer debe adoptar un esquema eficaz que garantice la autoadministración
consistente todos los días, o noches.

Durante el uso de los anticonceptivos orales combinados, si la mujer deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si utiliza los
anticonceptivos orales combinados monofásicos y de dosis altas. Cuando se identifica la situación, tomar la píldora de ese día más la que faltó
reducirá al mínimo la posibilidad de goteo intermenstrual. Luego la mujer se toma una píldora diaria hasta concluir el resto del paquete.

Si la mujer olvida varias dosis, o si omite una dosis en el caso de los comprimidos con dosis menores, habrá que tomar dos píldoras, pero tendrá que
agregar un método eficaz de barrera para los siete días siguientes. La mujer consume el resto del paquete a razón de un comprimido diario. También
se puede comenzar un nuevo paquete y agregar un método de barrera como una técnica adicional durante una semana. En cualquier escenario en
que la mujer olvide las píldoras, si no surge metrorragia por supresión durante los días en que consume las píldoras placebo, se continuará el uso de
las píldoras, pero la mujer debe solicitar consulta médica para descartar un embarazo. Por fortuna los anticonceptivos orales combinados no son
teratógenos si se toman en forma accidental al comienzo de la gestación (Charlton, 2016).

Sistema transdérmico

En Estados Unidos, se cuenta con un sistema de parche transdérmico. El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una matriz hormonal y otra
capa exterior impermeable o resistente al agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo, en la mitad inferior del vientre o
superior del tronco, pero no en las mamas. Expulsa diariamente una dosis de 150 µg de progestágeno que es la norelgestromina y 20 µg de
etinilestradiol. Durante tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente semana no se aplica parche alguno, para permitir que
surja metrorragia por abstinencia.

Las preocupaciones iniciales cuestionaron la eficacia del parche en mujeres obesas. Sin embargo, la evidencia que informa el uso del parche
transdérmico entre las mujeres con un índice de masa corporal (BMI, body mass index) ≥25 es de baja calidad y limitada (Lopez, 2016). Hoy día,
ninguna recomendación sugiere un cambio en la dosis del parche transdérmico para mujeres con un BMI >30 (Curtis, 2016). Otros efectos metabólicos
y fisiológicos del parche son los correspondientes a los observados con los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas, con el inconveniente de
que es escasa la experiencia acumulada. El parche es adecuado para mujeres que prefieren una aplicación semanal al consumo diario de píldoras y
que cumplen con los demás criterios para aplicación de anticonceptivos hormonales combinados.

Otra preocupación fue que los anticonceptivos orales combinados difundidos por el parche pudieran causar mayor riesgo de tromboembolia venosa
y otras complicaciones vasculares; lo anterior surgió después de señalamientos de que el uso del parche originaba mayor síntesis hepática de
procoagulantes que los anticonceptivos orales combinados o el uso de un anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). A pesar de que las
concentraciones séricas máximas de estrógeno fueron menores con el parche, en comparación con lo observado con los anticonceptivos orales
combinados, la exposición total fue mayor (un efecto neto relativamente más grande del estrógeno) (Kluft, 2008; Van den Heuvel, 2005). En 2008, la
FDA ordenó que la información del fabricante del parche señalara que las usuarias podían estar expuestas a mayor riesgo de presentar
tromboembolia venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados de quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método
del parche. A la fecha, no hay pruebas concluyentes de una mayor morbilidad con el parche, en comparación con el uso de otros anticonceptivos
orales combinados (Jick, 2010; Tepper, 2017).

Anillo transvaginal

En Estados Unidos, se cuenta con un anticonceptivo hormonal intravaginal, NuvaRing, el cual es un anillo de polímero flexible con un diámetro externo
de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es
el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año
(Mulders, 2001; Roumen, 2001).

Figura 5–8.

Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno.

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 22 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es
el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año
(Mulders, 2001; Roumen, 2001).
Access Provided by:

Figura 5–8.

Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno.

Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refrigerados los anillos; una vez en manos de la usuaria, su vida útil es de unos cuatro meses. El
anillo se introduce en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación. Después de tres semanas se extrae, para que durante una
semana no esté colocado y se produzca la metrorragia intermenstrual. Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces aparece la
metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres y 35% de los varones notificaron que podían sentir el anillo durante el coito. En caso de ser algo
molesto, el anillo puede extraerse durante la relación sexual pero hay que colocarlo de nuevo en un lapso de 3 horas.

Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos

La aceptación del empleo de anticonceptivos hormonales combinados continuos por más de 28 días es cada vez mayor. Sus beneficios incluyen un
número menor de episodios de hemorragia cíclica, disminución de síntomas menstruales y costos más reducidos. Se cuenta con diversas
presentaciones preenvasadas, pero también se logra evitar embarazos en ciclos extendidos por otros medios. En concreto, los envases de
anticonceptivos orales combinados habituales de 21 o 28 días (si se descartan las píldoras placebo) se utilizan de forma continua; también es posible
usar el parche transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana sin hormonas.

Hay varios factores que son característicos de los anticonceptivos hormonales combinados de ciclos extendidos. Algunos de ellos son iguales a los de
diversos métodos con progestágenos continuos, como los implantes o las inyecciones. El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual
(episodios de hemorragia menos frecuentes, de volumen escaso y casi siempre impredecibles). Por ejemplo, las mujeres señalaron amorrea de seis
meses, con una frecuencia de 8% a 63% de las que utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran como un beneficio, pero éste no es
absoluto. Muy a menudo, las pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por mes lo cual permite compensar y corregir la anemia
acompañante en quienes habían tenido menorragia antes de usar los ciclos extendidos.

Sin embargo, estas características también hacen que algunas mujeres rechacen el método porque para ellas “es contranatural” no menstruar
durante varios meses. A algunas les preocupa que la amenorrea sea un signo de embarazo, disminuya la fecundidad futura o puede incrementar el
riesgo de neoplasia endometrial. Más bien, los hallazgos refuerzan la disminución del riesgo de cáncer endometrial vinculado con el uso cíclico de
anticonceptivos hormonales combinados. De este modo, sobre bases biológicas parecería razonable concluir que dicho efecto protector también
sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es
mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.

Interacciones farmacológicas

Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos
hormonales pueden interferir con las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos
lamotrigina anticonvulsiva y esterilización,
se reducen casi siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados. Page 23 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuadro 5–7.
Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados.
sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es
mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.
Access Provided by:
Interacciones farmacológicas

Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos
hormonales pueden interferir con las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de
lamotrigina anticonvulsiva se reducen casi siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados.

Cuadro 5–7.
Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados.

Fármaco con el
Evidencia Tratamiento
que interactúan

Analgésicos

Acetaminofén Adecuada Es posible que se necesite aumentar la dosis

Ácido acetilsalicílico Probable Es posible que se necesite aumentar la dosis

Meperidina Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis

Morfina Probable Es posible que se necesite aumentar la dosis

Anticoagulantes

Dicumarol, warfarina Controvertida

Antidepresivos

Imipramina Sospecha Reducir la dosis cerca de una tercera parte

Tranquilizantes

Diazepam, Sospecha Reducir la dosis

alprazolam

Temazepam Posible Es posible que se necesite aumentar la dosis

Otras Sospecha Identificar si el efecto es mayor

benzodiazepinas

Antiinflamatorios

Corticoesteroides Adecuada Observar si aumenta el efecto, hacer la disminución correspondiente de dosis

Broncodilatadores

Aminofilina, teofilina Adecuada Disminuir 33% la dosis inicial

Antihipertensivos

Ciclopentiazida Adecuada Aumentar la dosis

Metoprolol Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis

Otros fármacos
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 24 / 53
©2021Trolandomicina
McGraw Hill. All Rights Reserved.
Sospecha de Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
No usar
daño hepático
 Antihipertensivos

Ciclopentiazida Adecuada Aumentar la dosis

Access Provided by:

Metoprolol Sospecha Es posible que se necesite disminuir la dosis

Otros fármacos

Trolandomicina Sospecha de No usar

daño hepático

Ciclosporina Posible Se puede usar una dosis menor

Antirretrovirales Variable Consultar instrucciones del fabricante u otros datosa

Lamotrigina Adecuada Con un solo fármaco o cuando se administra con medicamentos que no se sabe si alteran los niveles de
lamotrigina, será mejor no usar los anticonceptivos orales combinados

a University of California at San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2014.

De Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Wallach, 2000.

En contraste, algunos medicamentos que se muestran en el cuadro 5–8 pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales
combinados. En muchos casos, los genes que codifican las enzimas del sistema de citocromo oxidasa son estimulados o suprimidos. En particular, los
antibióticos que no sean rifampicina no reducen la eficacia clínica de los anticonceptivos orales combinados (Simmons, 2018). Además, la mayoría de
los regímenes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por HIV son compatibles con los anticonceptivos hormonales combinados. De las
excepciones, efavirenz puede disminuir la eficacia de dichos anticonceptivos, mientras que estos últimos pueden reducir la efectividad de
fosamprenavir (Curtis, 2016; Nanda, 2017). Para otros fármacos contra el HIV, se pueden investigar posibles interacciones similares en el sitio de
internet HIV InSite de la University of California en San Francisco: http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02.

Cuadro 5–8.
Fármacos que pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados.

Medicamento antituberculoso
Rifampicina
Medicamento antimicótico
Griseofulvina
Anticonvulsivos y sedantes
Fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, rufinamida, felbamato
Medicamento antirretroviral
Efavirenz
Medicina herbaria
Hierba de San Juan

Resumido de Back, 1980; Berry-Bibee, 2016; Curtis, 2016; Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Reimers, 2015; Van Dijke, 1984.

Estas interacciones a menudo requieren que la dosis del anticonceptivo o la del otro medicamento se ajuste para garantizar la eficacia.
Alternativamente, quizá sea preferible elegir otro método anticonceptivo.

Uso con trastornos médicos

En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A
pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una
contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes.

Cuadro 5–9.
Algunos beneficios de los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 25 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Mejoría del acné

Uso con trastornos médicos

En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A
pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una
Access Provided by:
contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes.

Cuadro 5–9.
Algunos beneficios de los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados.

Mejoría del acné

Mayor densidad ósea
Profilaxis de la aterogénesis
Menores molestias premenstruales
Inhibición de la evolución del hirsutismo
Menor riesgo de embarazo ectópico
Menor actividad de la artritis reumatoide
Menor pérdida menstrual de sangre y menor anemia
Disminución de la frecuencia de algunas mastopatías benignas
Mejoría en la dismenorrea por endometriosis
Riesgo menor de cáncer endometrial y ovárico
Menores incidencia y gravedad de la salpingitis aguda

Mujeres obesas y con sobrepeso

En general, los anticonceptivos hormonales combinados son muy eficaces en las obesas (Lopez, 2016). Sin embargo, la obesidad puede alterar la
farmacocinética de algunos métodos con anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso
son contradictorios respecto del mayor riesgo de embarazo debido a la disminución de la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados por
la reducción de su biodisponibilidad (Brunner, 2005; Edelman, 2009; Holt, 2005; Westhoff, 2010). Es importante señalar que en algunas mujeres la
obesidad puede tener efecto sinérgico con alguna de las entidades patológicas descritas más adelante y que pueden hacer que los anticonceptivos
hormonales combinados se tornen un método anticonceptivo menos óptimo.

El incremento excesivo de peso es motivo de preocupación con el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Gallo y colaboradores (2014)
concluyeron una vez más en su revisión que las evidencias actuales no bastaban para determinar la influencia de los anticonceptivos hormonales
combinados en el incremento ponderal, aunque no era evidente ningún efecto grande.

Diabetes mellitus

Los anticonceptivos hormonales combinados en dosis altas se asociaron a propiedades antagonistas de la insulina, en particular las mediadas por
progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis de los anticonceptivos hormonales combinados, hoy día se han disipado tales
preocupaciones. En mujeres sanas, grandes estudios prospectivos por largo tiempo han identificado que los anticonceptivos hormonales
combinados no incrementan el riesgo de diabetes (Rimm, 1992). Además, estos fármacos no parecen agravar el riesgo de diabetes evidente en
mujeres que alguna vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por último, se ha aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para
diabéticas que no fuman, <35 años de edad y que no tienen además alguna vasculopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d).

Enfermedades cardiovasculares

En términos generales, las enfermedades cardiovasculares graves limitan el empleo de anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, en el
caso de trastornos mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones actuales no agravan los riesgos concomitantes.

En primer lugar, los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas no incrementan de manera apreciable el riesgo absoluto de hipertensión
de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado
el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes
hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien
controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación
de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Las mujeres 5:
CAPÍTULO que han tenido
Métodos un infarto delymiocardio
anticonceptivos corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo,
esterilización, estos
Page 26 / 53
anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007;
Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía
isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo.
de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado
el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes
hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien
Access Provided by:
controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación
de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, estos
anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007;
Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía
isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo.

Enfermedades cerebrovasculares

Las mujeres que han tenido una apoplejía de origen isquémico o hemorrágico no deben usar anticonceptivos hormonales combinados; sin embargo,
la incidencia en pacientes jóvenes que no fuman es pequeña y el empleo de anticonceptivos hormonales combinados no eleva el riesgo de uno u otro
tipo de apoplejía o enfermedad en dichas mujeres (World Health Organization, 1996). La enfermedad cerebrovascular aparece más a menudo en
mujeres que fuman, son hipertensas, tienen migrañas con aura visual y que utilizan anticonceptivos hormonales combinados (MacClellan, 2007).

Las migrañas pueden constituir un factor de riesgo para la aparición de enfermedades cerebrovasculares en algunas mujeres jóvenes. Una revisión
sistemática informó que las mujeres que utilizaban anticonceptivos orales combinados y que tenían migrañas tuvieron un incremento de 2 a 4 veces
en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron tales anticonceptivos (Tepper, 2016c). El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2019d), ante el hecho de que el riesgo absoluto es bajo, concluyó que cabe considerar la utilización de anticonceptivos hormonales
combinados en las pacientes jóvenes no fumadoras que tienen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refiere a muchas de las
mujeres mencionadas, quizá sea más apropiado un método anticonceptivo intrauterino o una píldora con progestágenos solos.

Tromboembolia venosa

Cuando se inició el uso de anticonceptivos hormonales combinados se advirtió que los riesgos de trombosis de venas profundas y de embolia
pulmonar aumentaba de manera significativa en mujeres que utilizaban dichos anticonceptivos (Realini, 1985). Se observó que estos riesgos se
relacionaban con la dosis de estrógeno y se han reducido de manera apreciable con el desarrollo de las presentaciones de dosis pequeñas que
contienen sólo 20 a 35 µg de etinilestradiol (Westhoff, 1998). Es importante destacar que en dos estudios se demostró un posible incremento del
riesgo de tromboembolia venosa con anticonceptivos orales combinados que contiene drosperinona. La FDA ha instado a que se valoren los
beneficios y los riesgos de tromboembolia venosa en usuarias de las píldoras mencionadas (Food and Drug Administration, 2012; Jick, 2011; Parkin,
2011).

Mishell y colaboradores (2000) concluyeron que el riesgo de tromboembolia venosa era tres a cuatro veces mayor en usuarias actuales de
anticonceptivos orales combinados que en las mujeres que no los utilizaban. Sin embargo, el riesgo sin anticoncepción es bajo (cerca de 1 de cada 10
000 mujeres por año) y, por tal situación, la incidencia con los anticonceptivos hormonales combinados es sólo de 3 a 4 por 10 000 mujeres por año. Es
importante señalar que tales riesgos intensificados por los anticonceptivos hormonales combinados al parecer se disipan rápido una vez que se
interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual importancia, estos riesgos de tromboembolia venosa siguen siendo menores que los
estimados durante el embarazo, en que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año.

Algunos cofactores incrementan la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes que utilizan anticonceptivos con estrógeno o las que están
embarazadas o son puérperas. Éstos incluyen una o más de las muchas trombofilias, entre ellas, la deficiencia de vitaminas C o S o mutación del factor
V de Leiden (capítulo 39, Consideraciones preoperatorias, Prevención de tromboembolia) (Mohllajee, 2006). Otros factores que aumentan los riesgos
de tromboembolia venosa son hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y vida sedentaria (Pomp, 2007, 2008).

Estudios originales indicaron un riesgo dos veces mayor de tromboembolia periquirúrgica en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados
(Robinson, 1991). No se cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas utilizadas de modo habitual y, por tal razón, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019d) recomienda comparar y equilibrar los riesgos de tromboembolia venosa con los de un embarazo no buscado,
en las 4 a 6 semanas necesarias en el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos de los anticonceptivos hormonales combinados.
Para las mujeres que se someten a una cirugía mayor que implica inmovilidad prolongada, los anticonceptivos hormonales combinados deben
suspenderse de manera periquirúrgica.

Lupus eritematoso sistémico

El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin
complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba
contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacentePagede
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, 27 / 53
presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility orales con dosis altas de esteroides. La
seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un
hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos
suspenderse de manera periquirúrgica.

Lupus eritematoso sistémico

Access Provided by:

El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin
complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba
contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente de
presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos orales con dosis altas de esteroides. La
seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un
hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos
hormonales combinados no son los anticonceptivos adecuados en mujeres con lupus eritematoso sistémico que también tienen resultados positivos
en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos u otras contraindicaciones identificadas para utilizar tales compuestos. Las mujeres afectadas que
muestran dichos anticuerpos tienen riesgos de coagulación elevados.

Trastornos convulsivos

En Estados Unidos, cerca de un millón de mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada de epilepsia. Como se muestra en los
cuadros 5–7 y 5–8, algunos, no todos, de los anticonvulsivos más usados alteran de modo apreciable el metabolismo y la depuración de algunos de los
anticonceptivos hormonales combinados. Un mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la inducción potente de enzimas del sistema de
citocromo P450. A su vez, esto intensifica el metabolismo de los esteroides anticonceptivos y, con ello, disminuye la concentración de los mismos en el
suero, incluso 50% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d; Zupanc, 2006).

Dichas interacciones metabólicas casi nunca aumentan la actividad convulsiva. Una excepción posible es el uso mixto de anticonceptivos hormonales
combinados y lamotrigina, un anticonvulsivo solo. Las concentraciones séricas del anticonvulsivo disminuyen incluso a 50%, situación que quizás
aumente el riesgo de convulsiones (Gaffield, 2011).

En los US MEC se incluyen las guías basadas en evidencias para el empleo de anticonceptivos por epilépticas. El uso de anticonceptivos hormonales
combinados en dichas mujeres ha sido clasificado como categoría 1. Sin embargo, estos anticonceptivos utilizados junto con algunos anticonvulsivos
pueden disminuir la eficacia anticonceptiva o anticonvulsiva. Por todo lo expuesto, a las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que intensifican la
actividad del citocromo P450 se les debe recomendar que elijan otros métodos contra el embarazo de ser posible; en caso contrario, habrá que utilizar
un anticonceptivos hormonales combinados que contenga como mínimo 30 µg de etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina como fármaco
único, no se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

A pesar de que no son anticonceptivos hormonales combinados, los preparados que contienen sólo progestágenos también son alterados por el uso
de anticonvulsivos que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el resultado es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno y
tasas menores de supresión eficaz de la ovulación, y conllevan un riesgo inaceptable de embarazo no planeado.

Hepatopatía

Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos probados en la función hepática. La colestasis y la ictericia colestásica, que surgen más a menudo
en el embarazo, también son inducidas en algunas ocasiones por el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Es posible que la susceptibilidad
a dichos problemas provenga de una mutación genética hereditaria en el transporte de bilirrubina, por lo que la colestasis con anticonceptivos
hormonales combinados muestra mayor posibilidad de que surja también en mujeres afectadas durante la gestación. Lo habitual es que con la
interrupción de los anticonceptivos hormonales combinados se resuelvan los síntomas. No hay certeza de que dichos efectos colestásicos de los
anticonceptivos hormonales combinados también agraven los riesgos de colestasis y colecistectomía ulteriores. Es probable que cualquier
incremento del riesgo sea pequeño y habría que considerar también los efectos identificados de aumento de la paridad en las mujeres con
colecistopatías.

En cuanto a las pacientes con hepatitis viral o cirrosis, la Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones (Kapp, 2009b). En las que
tienen hepatitis activa es importante no comenzar el uso de anticonceptivos hormonales combinados, pero el empleo de los anticonceptivos se puede
continuar en mujeres que presentan una exacerbación de la hepatopatía en tanto consumen anticonceptivos hormonales combinados. No está
restringido el uso de anticonceptivos que tienen sólo progestágeno en tales mujeres. En el caso de la cirrosis, la enfermedad leve compensada no
limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave
descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.

Enfermedades neoplásicas

Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que,
en general, estas
CAPÍTULO hormonas
5: Métodos no causan cáncer
anticonceptivos (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies
y esterilización, of/ 53
Page 28
©2021
OvarianMcGraw Hill. All
Cancer (2008) Rightsdatos
verificó Reserved. Terms ofestudios
de los primeros Use • Privacy Policy • Notice
que indicaban • Accessibility
un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and
Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el
anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios
limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave
descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.
Access Provided by:
Enfermedades neoplásicas

Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que,
en general, estas hormonas no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies of
Ovarian Cancer (2008) verificó datos de los primeros estudios que indicaban un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and
Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el
anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios
premalignos y malignos en el hígado, el cuello uterino y la mama.

En primer lugar, antes se vinculaba la hiperplasia nodular focal hepática y los adenomas hepáticos benignos con los anticonceptivos orales
combinados antiguos que contenían dosis altas de estrógeno. Sin embargo, los estudios que valoraron a mujeres que toman anticonceptivos orales
combinados contemporáneos de dosis bajas no señalaron que hubiera ninguna relación (Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). En forma similar, las
correlaciones tempranas entre anticonceptivos hormonales combinados y el carcinoma hepatocelular fueron refutadas (Maheshwari, 2007; World
Health Organization, 1989)). En el caso de muchas mujeres con tumores diagnosticados, pueden utilizar anticonceptivos orales combinados las que
tienen hiperplasia nodular focal, pero será mejor no usarlos en las que tienen un adenoma hepático benigno y el carcinoma hepatocelular (Kapp,
2009a).

En segundo lugar, en usuarias de anticonceptivos orales combinados aumentan las cifras de displasia y cáncer cervicouterinos. Estos riesgos
aumentaron con la duración del empleo, pero de acuerdo con la International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007), si se
interrumpe el uso de anticonceptivos orales combinados, a los 10 años los riesgos se tornan similares a los de mujeres que no los utilizaron. Las
explicaciones de tales situaciones son especulativas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de papiloma humano (HPV, human
papillomavirus) por los métodos de barrera menos usados. Tal vez también se explique por la detección citológica más frecuente a la cual se someten
las usuarias de anticonceptivos orales combinados. Además, éstos pueden incrementar la persistencia de la infección por HPV y la expresión del
oncogén de dicho virus (De Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia cervicouterina, en las usuarias de anticonceptivos hormonales
combinados no aumenta la tasa de recurrencia.

Por último, el cáncer de mama es estimulado por la administración de hormonas esteroides sexuales femeninas, pero no se sabe si los
anticonceptivos hormonales combinados tienen un efecto adverso en la proliferación o el desarrollo del tumor. El Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer (1996) analizó datos de estudios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y 100 000 mujeres no afectadas. El
grupo en cuestión observó un incremento notable de 1.24 veces del riesgo en usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo
disminuyó a 1.16, entre 1 y 4 años después de haber interrumpido la utilización de anticonceptivos orales combinados y de 1.07 para aquéllas entre los
5 y 9 años. En los riesgos no influyeron factores como edad en que se consumió por primera vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente
familiar de cáncer mamario, primera utilización antes del embarazo, ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación permitió
cuestionar cualquier importancia causal de los anticonceptivos orales combinados en la oncogénesis mamaria.

Los investigadores del Collaborative Group también observaron que los tumores vinculados con anticonceptivos orales combinados tendieron a ser
menos malignos y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tempranas. Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico de
cáncer tal vez se debió a una vigilancia más intensiva entre las usuarias. En un estudio de casos y testigos (4575 casos y 4682 testigos), no se detectó
relación alguna con el consumo actual o pasado de anticonceptivos orales combinados y el cáncer de mama (Marchbanks, 2002). Por último, no se ha
demostrado que mujeres heterocigotas respecto de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor incidencia de cánceres de mama u
ovario con el uso de anticonceptivos orales combinados (Brohet, 2007). En cuanto a la mastopatía benigna, Vessey y Yeates (2007) publicaron que el
consumo de anticonceptivos orales combinados al parecer disminuyó el riesgo relativo.

Anticonceptivos con progestágeno solo

Los anticonceptivos que contienen sólo un progestágeno fueron creados para eliminar los efectos secundarios indeseados de los estrógenos. Los
progestágenos se pueden administrar por varias vías, como tabletas, inyecciones, dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos.

Comprimidos con progestágenos solos

Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No
inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del
moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días.
Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el
observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 29 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores
de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de
presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son
Comprimidos con progestágenos solos

Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No
Access Provided by:
inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del
moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días.
Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el
observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1).

Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores
de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de
presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son
adecuados para mujeres que lactan. Cuando se usan en combinación con la lactancia, las píldoras que poseen sólo progestágenos generan una
eficacia casi de 100% incluso durante seis meses (Betraber, 1987; Shikary, 1987). Los comprimidos de progestágenos solos no deben ser consumidos
por mujeres con sangrado uterino inexplicable, cáncer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo o hepatopatía grave activa (Janssen
Pharmaceuticals, 2017).

El cumplimiento es esencial para el uso de comprimidos de progestágenos solos. Si la mujer consume la píldora con un retraso de incluso 4 horas,
debe utilizar una forma adicional de protección anticonceptiva las 48 horas siguientes, aunque ello podría contribuir a otro inconveniente importante,
que es el riesgo mayor de ineficacia anticonceptiva en comparación con anticonceptivos hormonales combinados. Además, con la ineficacia, aumenta
la proporción de embarazos ectópicos (Sivin, 1991).

Otra desventaja es la hemorragia uterina irregular que se caracteriza a veces por amenorrea, hemorragia intermenstrual o metrorragia prolongada. Al
igual que ocurre con otros métodos anticonceptivos que contienen progestágeno, surgen quistes ováricos funcionales con mayor frecuencia, aunque
por lo común no necesitan intervención alguna (Hidalgo, 2006; Inki, 2002).

Progestágenos inyectables

Formulaciones

Se conocen tres preparados de progesterona inyectable de depósito que se usan a escala mundial. Este método tiene gran aceptación en Estados
Unidos y lo utilizan cerca de 5% de mujeres que seleccionan un anticonceptivo (Daniels, 2015). Los progestágenos inyectables tienen mecanismos de
acción semejantes a los que se administran por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco cervical, generación de endometrio desfavorable para el
implante y supresión impredecible de la ovulación.

Entre los preparados inyectables están el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate). Cada 90 días se
aplica una inyección intramuscular de 150 mg. Un derivado del acetato de medroxiprogesterona de depósito se aplica por vía subcutánea a razón de
una dosis de 104 mg también cada 90 días. La dosis de 104 mg, por su absorción menor con la inyección subcutánea, equivale a la del preparado
intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). Con uno u otro métodos, si se aplica la dosis inicial en los primeros cinco días después del comienzo de la
menstruación, no se necesitará ningún método anticonceptivo de refuerzo (Haider, 2007). El enantato de noretindrona es un tercer progestágeno
inyectable de depósito que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos meses se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 mg.

Los progestágenos inyectables tienen eficacia anticonceptiva equivalente o mayor que la de anticonceptivos orales combinados. Si se utiliza de
manera perfecta, el acetato de medroxiprogesterona de depósito tiene una tasa de embarazo de 0.2%, pero las tasas de ineficacia con el uso habitual
llegan a 7% a los 12 meses (Trussell, 2018). La progesterona de depósito no suprime la lactancia y existe menor posibilidad de que surja anemia
ferropénica en mujeres que la usan por tiempo prolongado porque es menor el volumen de sangre menstrual con ella. Es importante que no utilicen
los progestágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen metrorragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica activa
o el antecedente de la misma, enfermedad cerebrovascular o hepatopatía grave (Pfizer, 2017).

El acetato de medroxiprogesterona de depósito, al igual que ocurre con casi todos los métodos anticonceptivos que tienen sólo progestágeno, no
afecta en grado significativo el metabolismo de lípidos, los niveles de glucosa, los factores hemostáticos, las funciones de hígado y tiroides ni la
presión arterial (Dorflinger, 2002). Además, se ha demostrado que no aumentan el riesgo de tromboembolia, apoplejía o enfermedades
cardiovasculares (Mantha, 2012; World Health Organization, 1998). A pesar de lo anterior, la información del fabricante suele incluir a la trombosis o a
cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que
contienen progestágenos dentro de la categoría 2.

Efectos importantes

Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En
primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 30 / 53
común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente
de que se trata de un efecto benigno.
cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que
contienen progestágenos dentro de la categoría 2.
Access Provided by:
Efectos importantes

Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En
primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo
común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres
interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente
de que se trata de un efecto benigno.

La supresión prolongada de la ovulación también puede persistir después de interrumpir el uso de inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de
depósito. En un estudio temprano de Gardner y Mishell (1970), 25% de las mujeres tardaron un año para reanudar su menstruación regular. Por
consiguiente, es posible que acetato de medroxiprogesterona de depósito no sea la mejor elección para mujeres que piensan utilizar anticonceptivos
por lapsos breves antes de intentar la concepción.

Puede haber disminución significativa de la densidad de minerales óseos por los menores niveles de estrógeno, y es una situación más preocupante
en usuarias que consumen estos productos por largo tiempo. Tal pérdida es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta muy
rápido de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999). Además, la menor densidad de minerales óseos puede ser motivo de preocupación para las
perimenopáusicas que pronto iniciarán la menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de preocupación anteriores hicieron que
la FDA en 2004 exigiera al fabricante del producto que incluyera una advertencia de que el acetato de medroxiprogesterona de depósito “debe
utilizarse como un método de control de natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son inadecuados los otros métodos anticonceptivos”.
Hay algunos factores que compensan esta preocupación. En primer lugar, a pesar de que la pérdida ósea es máxima en los primeros dos años,
después es mucho más lenta. En segundo lugar, gran parte de la pérdida ósea durante el uso del anticonceptivo se restablece en los cinco años
posteriores a su interrupción (Clark, 2006; Harel, 2010). En resumen, el American College of Obtetricians and Gynecologists (2019c) concluyó que las
preocupaciones sobre la pérdida de la densidad ósea, no deben impedir o limitar el uso de dicho método anticonceptivo.

Entre los riesgos potenciales de cáncer, es posible que el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito aumente las tasas de carcinoma
cervicouterino in situ. Sin embargo, los riesgos de dicho cáncer o de neoplasias hepáticas no son mayores con este método (Thomas, 1995). Una
ventaja es que disminuye la tasa de cánceres ováricos y endometriales (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Además, Skegg y
colaboradores (1995) reunieron los resultados de estudios de casos y testigos en Nueva Zelandia y de la Organización Mundial de la Salud que
incluyeron a casi 1 800 mujeres con cáncer mamario. En comparación con 14 000 personas testigos, el uso de acetato de medroxiprogesterona de
depósito como anticonceptivo se acompañó de un riesgo doble de cáncer en los primeros cinco años de empleo; sin embargo, el riesgo global no
aumentó.

Con respecto a otros riesgos, algunas mujeres señalaron dolorimiento de las mamas con el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito.
También se indicó depresión, pero no se ha demostrado una relación causal. Por último, a pesar de que el incremento de peso se atribuyó a menudo a
los progestágenos de depósito, no todos los estudios han demostrado tal hecho (Bahamondes, 2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995;
Taneepanichskul, 1998). Beksinska y colaboradores (2010) señalaron que las adolescentes que utilizaron acetato de medroxiprogesterona de
depósito intramuscular ganaron 2.3 kg de peso durante un intervalo de 4 a 5 años, en comparación con el peso que aumentaron las adolescentes que
usaron anticonceptivos orales combinados. Se ha demostrado que el acetato de medroxiprogesterona de depósito subcutáneo puede originar un
pequeño incremento ponderal en muchas mujeres (Westhoff, 2007b). Es muy probable que las mujeres cuyo peso se incrementa en los primeros seis
meses de usar acetato de medroxiprogesterona de depósito muestren el mismo fenómeno a largo plazo, por lo que Le y colaboradores (2009)
sugieren que es conveniente un asesoramiento oportuno a estas personas.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL TERCER TIPO

Los métodos anticonceptivos de este grupo son considerados como de eficacia moderada. El primero incluye los llamados métodos de barrera
diseñados para evitar que los espermatozoides funcionales lleguen al óvulo y lo fecunden. La otra categoría consiste en conocer las fechas de
fecundidad. Tal vez en mayor grado que con otros métodos anticonceptivos, los métodos de eficacia moderada tienen tasas altas de buenos
resultados cuando los usan parejas verdaderamente comprometidas con su uso.

Métodos de barrera

Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada de
embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y
constante.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 31 / 53
Preservativo
©2021 McGrawdel varón
Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se
Métodos de barrera
Access Provided by:
Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada de
embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y
constante.

Preservativo del varón

Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se
utilizan poliuretano o ciego de oveja.

La eficacia de los preservativos aumenta de manera apreciable si se siguen algunos consejos. Los lubricantes deben ser hidrófilos, porque los
productos a base de aceite destruyen el látex y los diafragmas (Waldron, 1989). Entre los consejos básicos para asegurar la máxima eficacia del
preservativo están: 1) utilizarlo en cada coito; 2) colocarlo antes de que el pene y la vagina entren en contacto; 3) quitarlo en el momento en que aún
está erecto el pene; 4) sostener su base cuando se retira, y 5) utilizarlo con un espermicida.

Una ventaja clara de los preservativos es que, si se utilizan de manera apropiada, brindan considerable protección (no absoluta) contra muchas de las
infecciones de transmisión sexual. También ayudan a evitar los cambios premalignos del cuello uterino, tal vez porque bloquean la transmisión del
virus de papiloma humano (Winer, 2006).

Para personas sensibles al látex, se cuenta con otro tipo de condones. Son los elaborados con intestinos de oveja (preservativos de piel o zalea
natural) que son eficaces, pero que no protegen de infecciones de transmisión sexual. Los preservativos no alergénicos están fabricados de un
elastómero termoplástico sintético, como el poliuretano, que también se utiliza en algunos guantes quirúrgicos. Aquéllos muestran eficacia contra
infecciones de transmisión sexual, pero sus tasas de rotura y deslizamiento son mucho mayores que las de los preservativos de látex (Gallo, 2006). En
un estudio con asignación al azar efectuado en 901 parejas, Steiner y colaboradores (2003) documentaron rotura y deslizamiento con 8.4% de los
preservativos de poliuretano en comparación con sólo 3.2% con los de látex. También se ha señalado que las probabilidades semestrales de
embarazo típico fueron de 9.0% con los preservativos de poliuretano en comparación con 5.4% con los preservativos de látex.

Preservativo de la mujer

Los preservativos para mujeres, fabricados por muchas compañías con diferentes nombres, evitan el embarazo y las infecciones de transmisión
sexual. Una de las marcas que se distribuyen en Estados Unidos es el FC2 Female Condom, una vaina de poliuretano cilíndrica con un anillo del mismo
material, pero flexible, en cada extremo (figura 5–9). El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el interno cerrado se ajusta detrás de la sínfisis del
pubis y por debajo del cuello uterino, a semejanza de un diafragma (figura 5–10). Es importante no utilizarlo junto con el preservativo del varón,
porque con ambos puede haber deslizamiento, roturas o desplazamiento. Estudios in vitro han indicado que el preservativo de la mujer es
impermeable al HIV, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B. Como se indica en el cuadro 5–1, la tasa de embarazo es mayor que en el caso del
preservativo del varón.

Figura 5–9.

Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 32 / 53

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
preservativo del varón.

Figura 5–9.

Access Provided by:

Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).

Figura 5–10.

Colocación y ajuste del preservativo para la mujer. A . Se comprime el anillo interno para introducirlo y se le sitúa de forma similar a como se hace con
un diafragma. B . El anillo interno se desplaza hacia adentro con el dedo índice.

Diafragma combinado con espermicida

El diafragma consiste en una cúpula circular de látex de diversos diámetros apoyado en un resorte metálico circunferencial (figura 5–11). Cuando se
utiliza en combinación con un gel o crema espermicidas, puede ser muy eficaz. El espermicida se aplica en la superficie del cuello de forma central en
la cúpula y a lo largo del borde. Hecho lo anterior, se coloca en la vagina para que queden separados de modo eficaz el cuello uterino, los fondos de
saco vaginales y la pared anterior de la vagina, del resto de la vagina y el pene. Al mismo tiempo, queda adosado contra el cuello uterino por acción del
diafragma, el agente espermicida colocado en el centro. Si el dispositivo está en la posición apropiada, el borde queda en sentido inferior y plano
profundo dentro del fondo de saco posterior. En sentido superior, el borde está muy cercano a la superficie interna de la sínfisis inmediatamente por
debajo de la uretra (figura 5–12). Si el diafragma es muy pequeño, no permanece en su sitio y, si es muy grande, causa muchas molestias cuando se
coloca. Es necesario especificar los factores variables, como tamaño y flexibilidad del resorte, por lo que el diafragma se vende sólo por prescripción.
Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de
órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión.

Figura 5–11.

Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 33 / 53

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de
órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión.

Access Provided by:

Figura 5–11.

Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).

Figura 5–12.

El diafragma colocado crea una barrera física entre la vagina y el cuello uterino.

Para usarlo, es importante introducir el diafragma y el agente espermicida mucho antes del coito, pero el lapso no debe exceder de 2 horas y, cuando
se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida
antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de
choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas.

El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100
mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa
todavía
CAPÍTULOmayor de ineficacia,
5: Métodos de 12.3 por 100
anticonceptivos mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35
y esterilización, años
Page 34de
/ 53
edad que
©2021 en las más
McGraw Hill. jóvenes.
All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Capuchón cervical
se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida
antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de
choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas.
Access Provided by:

El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100
mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa
todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35 años de
edad que en las más jóvenes.

Capuchón cervical

Este dispositivo de barrera hecho de silicona, lavable y reutilizable, circunda el cuello uterino e impide el paso de espermatozoides, y se combina con
un espermicida. FemCap, que se distribuye en Estados Unidos, en la actualidad se expende en tamaños de 22, 26 y 30 mm de diámetro, para adaptarse
a tamaños diversos de cuello uterino. Se puede colocar en cualquier momento antes de la relación sexual y debe dejarse en su sitio al menos 8 horas
después de realizada. La dosificación del espermicida y las nuevas dosis son similares a las que se siguen con un diafragma.

Métodos basados en el conocimiento de las fechas de fecundidad

Esta modalidad de anticoncepción consiste en identificar los días fértiles del ciclo menstrual (figura 5–13). Al saber tales fechas, la pareja evita el coito
o utiliza un método de barrera durante ellas. Todavía se desconoce la eficacia comparativa de estos métodos (Peragallo Urrutia, 2018). Sin duda
alguna, es de máxima importancia la enseñanza y la orientación apropiadas y en ello interviene un calendario complejo. Dichos calendarios y también
la orientación detallada están disponibles en FertilityUK for the United Kingdom, en: www.fertilityuk.org.

Figura 5–13.

CycleBeads. Durante su empleo, las cuentas rojas señalan el comienzo de la menstruación y se recorre la pequeña banda negra por cada día del ciclo
menstrual. Una vez que se llega a las cuentas blancas, la mujer deja de tener relaciones sexuales hasta que comienzan de nuevo las cuentas de color
marrón. (Reproducida con autorización de Cycle Technologies).

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL CUARTO TIPO

Espermicidas

Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les
utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son
inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana
de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan.

Figura 5–14.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 35 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez
introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida.
Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les
utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son
inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana
Access Provided by:

de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan.

Figura 5–14.

Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez
introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida.

Los espermicidas oponen una barrera física a la penetración de espermatozoides y también aportan su acción espermicida. El ingrediente activo es el
nonoxinol-9 o el octoxinol-9. Es importante señalar que es necesario colocar los espermicidas en un punto alto de la vagina en contacto con el cuello
uterino poco antes del coito. Su eficacia máxima no dura más de 1 hora. A partir de ese momento, hay que colocarlos de nuevo antes de repetir el
coito. Si la mujer acostumbra las duchas, debe evitarlas al menos durante 6 horas después del coito.

Las tasas altas de embarazo se atribuyen más bien al empleo inconstante y no a una ineficacia del método, sin embargo, los espermicidas tienen una
tasa de ineficacia hasta de 28 embarazos por 100 mujeres por año de uso correcto (cuadro 5–1). Si a pesar de utilizarlos la mujer se embaraza, los
espermicidas no son teratógenos (Briggs, 2017).

Los espermicidas que contienen sobre todo nonoxinol-9 no protegen de enfermedades de transmisión sexual. También se señaló que el empleo a
largo plazo del nonoxinol-9 ejercía mínimos efectos en la flora vaginal (Schreiber, 2006).

Esponja anticonceptiva

En 2005, en Estados Unidos se distribuyó de nuevo una esponja anticonceptiva. Ésta se vende sin receta y consiste en un disco de poliuretano
impregnado de nonoxinol-9 que se puede colocar incluso 24 horas antes del coito (figura 5–15). El disco se humedece y aplica de manera directa
contra el cuello del útero. Mientras está colocado, tiene capacidad anticonceptiva sea cual sea el número de coitos. Debe estar en su sitio 6 horas
después de la relación sexual para que sea eficaz, y para reducir la irritación y los riesgos de infección, debe permanecer no más de 30 horas (Mayer
Laboratories, 2011). Aunque quizá sea más cómoda, la esponja es menos eficaz que el diafragma o el preservativo.

Figura 5–15.

Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda hacia
afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla.

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 36 / 53

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 5–15.

Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda hacia
Access Provided by:
afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla.

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
La anticoncepción de urgencia (EC, emergency contraception) es apropiada para las mujeres que se presentan para recibir atención anticonceptiva
después de una relación sexual consensuada pero sin protección o después de una agresión sexual. Si se usa de manera correcta, varios métodos
reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos
que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del
uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos para
la anticoncepción de urgencia.

Cuadro 5–10.
Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia.

Método Presentación Píldoras por dosis

Píldora con progestágeno solo

Plan Ba Levonorgestrel, 0.75 mg 1

Plan B de una faseb Levonorgestrel, 150 mg 1

Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona

Ellab Acetato de ulipristal, 30 mg 1

Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d

Ogestrel Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg 2

Lo/Ovral Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg 4

Trivora (rosa) Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg 4

CAPÍTULO
Aviane5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg 5
Page 37 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Dispositivo intrauterino de cobre

reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos
que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del
uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos para
Access Provided by:
la anticoncepción de urgencia.

Cuadro 5–10.
Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia.

Método Presentación Píldoras por dosis

Píldora con progestágeno solo

Plan Ba Levonorgestrel, 0.75 mg 1

Plan B de una faseb Levonorgestrel, 150 mg 1

Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona

Ellab Acetato de ulipristal, 30 mg 1

Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d

Ogestrel Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg 2

Lo/Ovral Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg 4

Trivora (rosa) Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg 4

Aviane Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg 5

Dispositivo intrauterino de cobre

ParaGard T 380A

a El tratamiento comprende dosis con una diferencia de 12 horas entre cada una.

b El tratamiento consiste en una sola dosis por vía oral.

c El empleo de un antiemético antes de tomar el fármaco aminora el riesgo de náuseas, que constituye un efecto secundario frecuente.

d Un listado de otros anticonceptivos orales combinados adecuados y su dosificación se encuentra en https://ec.princeton.edu/questions/dose.html#dose.

e El norgestrel contiene dos isómeros, y sólo uno de ellos es bioactivo, a saber, el levonorgestrel. Por tanto, la cantidad de norgestrel necesario para que sea eficaz

es del doble que la de los regímenes basados en levonorgestrel.

La información en cuanto a la anticoncepción de urgencia está a la disposición del personal de atención de la salud o de los pacientes en diversas
fuentes las 24 horas del día:

American Congress of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org

Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com

Reproductive Health Technologies Project: rhtp.org/work/contraception/emergency-contraception/

Opciones hormonales

Mecanismos de acción
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 38 / 53
Los anticonceptivos
©2021 McGraw Hill.hormonales tienen diferentes
All Rights Reserved. Termsmecanismos de acción,
of Use • Privacy Policy lo cual depende
• Notice del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también
• Accessibility
del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004).
Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides
 Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com

Reproductive Health Technologies Project: rhtp.org/work/contraception/emergency-contraception/

Access Provided by:
Opciones hormonales

Mecanismos de acción

Los anticonceptivos hormonales tienen diferentes mecanismos de acción, lo cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también
del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004).
Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides
y la disminución de la función del cuerpo lúteo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). A pesar de estos efectos, todos los
métodos utilizados como anticonceptivos después del coito tendrán fracasos. Los embarazos que tienen lugar a pesar de los anticonceptivos
hormonales de urgencia, al parecer no se afectan por dicha profilaxis. Además, la anticoncepción hormonal de urgencia no constituye una forma de
aborto médico. Más bien, este método impide la ovulación o la implantación.

Excepto tal vez por el dispositivo intrauterino de cobre, en general los demás métodos de anticoncepción de urgencia no evitarán el embarazo que sea
consecuencia de coitos ulteriores durante el mismo ciclo. Por consiguiente, el uso de una técnica de barrera es recomendable hasta la siguiente
menstruación. Si la menstruación se retrasa tres semanas de la fecha esperada, la probabilidad de embarazo aumenta y habrá que emprender
pruebas apropiadas para confirmarlo.

Combinaciones de estrógeno con progestágeno

Conocidos también como el método Yuzpe, los regímenes que contienen anticonceptivos orales combinados dentro de esta categoría se incluyen en
el cuadro 5–10 y han sido aprobados por la FDA para utilizar como anticonceptivos de urgencia (Yuzpe, 1974). Se debe tomar las píldoras en un
término de 72 horas luego de la relación sexual, y cuanto antes se tomen tendrán mayor efectividad, aunque se pueden administrar incluso hasta las
120 horas. Después de 12 horas de la dosis inicial, se consume una segunda dosis.

La eficacia se define por el número de embarazos observados después del tratamiento, dividido entre la cantidad estimada que habría ocurrido sin
tratamiento; esta fracción evitada varía mucho de un informe a otro y es de cerca de 75% en el caso de los regímenes con anticonceptivos orales
combinados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).

Las náuseas y el vómito son frecuentes con los regímenes de anticonceptivos orales combinados, por su dosis alta de estrógeno. Un antiemético por
vía oral al menos 1 hora antes de administrar cada dosis puede disminuir los síntomas. En estudios con asignación al azar, resultó eficaz la
administración de 50 mg de meclizina o 10 mg de metoclopramida 1 hora antes de usar la dosis terapéutica (Ragan, 2003; Raymond, 2000). Si la mujer
vomita en un lapso de 2 horas luego de recibir la dosis, se suministra otra de reposición.

Regímenes con progestágenos solos

El método a base de progestágeno solo para situaciones de urgencia se expende en la forma de Plan B y Plan B de una fase. El Plan B consiste en dos
píldoras y cada una contiene 0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis se ingiere en el curso de 72 horas después del coito sin protección, pero
puede usarse incluso hasta luego de 120 horas, y la segunda dosis se toma 12 horas después (cuadro 5–10). Ngai y colaboradores (2005) también
demostraron que es eficaz un intervalo de 24 horas entre una y otra dosis. El Plan B de una fase incluye una sola dosis de 1.5 mg de levonorgestrel por
vía oral de manera óptima en un término de 72 horas o incluso hasta 120 horas después del coito.

Muchos estudios, incluido el multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud, indican que los regímenes con progestágenos solos son
más eficaces que los métodos de anticonceptivos hormonales combinados para evitar el embarazo (Von Hertzen, 2002). El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2018b) cita una disminución de la tasa de embarazos cercana a 50%, en comparación con el anticonceptivos orales
combinados. Ellertson y colaboradores (2003) indicaron una tasa de 55% de profilaxis del embarazo incluso si se emprendía el Plan B 4 o 5 días
después del coito sin protección. A partir de pequeños estudios, los datos farmacocinéticos más recientes sugieren una menor biodisponibilidad de
una dosis de 1.5 mg en mujeres obesas en comparación con pacientes de peso normal (Natavio, 2019; Praditpan, 2017). Aun así, la tasa de embarazo
en mujeres obesas a las que se les prescribió este tipo de anticoncepción de urgencia fue sólo de 2% en un análisis agrupado (Festin, 2017).

Moduladores selectivos del receptor de progestágeno

En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta
120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no
quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el
acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la
menstruación
CAPÍTULO 5: posterior.
Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 39 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Dispositivos intrauterinos que contienen cobre
Moduladores selectivos del receptor de progestágeno

En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta
Access Provided by:
120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no
quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el
acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la
menstruación posterior.

Dispositivos intrauterinos que contienen cobre

La inserción de un dispositivo intrauterino de cobre es un método anticonceptivo posterior al coito efectivo y puede insertarse hasta cinco días
después de una relación sexual sin protección en las mujeres elegibles a anticoncepción intrauterina. Es el método más eficaz de anticoncepción de
urgencia, y una revisión sistemática de 42 estudios calculó una tasa de embarazo de 0.1% (Cleland, 2012). Una ventaja secundaria es que este método
también ofrece una forma efectiva de anticoncepción durante 10 años.

REFERENCIAS

Adelman MR, Dassel MW, Sharp HT: Management of complications encountered with Essure hysteroscopic sterilization: a systematic review. J Minim
Invasive Gynecol 21(5):733, 2014 [PubMed: 24768959]

Akers AY, Steinway C, Sonalkar S, et al: Reducing pain during intrauterine device insertion: a randomized controlled trial in adolescents and young
women. Obstet Gynecol 130(4):795, 2017 [PubMed: 28885425]

Alvarez F, Brache V, Fernandez E, et al: New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 49(5):768,
1988 [PubMed: 3360166]

American Academy of Pediatrics: Contraception for adolescents. Pediatrics 134(4):e1244, 2014 [PubMed: 25266430]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No.
186, November 2017

American College of Obstetricians and Gynecologists: Adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices.
Committee Opinion No. 735, May 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Emergency contraception. Practice Bulletin No. 152, September 2015, Reaffirmed 2018b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of infection after gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 195, June 2018c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Benefits and risks of sterilization. Practice Bulletin No. 208, March 2019a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Clinical challenges of long-acting reversible contraceptive methods. Committee Opinion No. 672,
September 2016, Reaffirmed 2019b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Depot medroxyprogesterone acetate and bone effects. Committee Opinion No. 602, June 2014,
Reaffirmed 2019c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Practice Bulletin
No. 206, February 2019d

American Society for Reproductive Medicine: Vasectomy reversal. Fertil Steril 90(5 Suppl):S78, 2008 [PubMed: 19007653]

Amundsen GA, Ramakrishnan K: Vasectomy: a “seminal” analysis. South Med J 97:54, 2004 [PubMed: 14746423]

Back DJ, Breckenridge AM, Crawford FE, et al: The effect of rifampicin on the pharmacokinetics of ethynyl estradiol in women. Contraception
21(2):135, 1980 [PubMed: 7189454]

Bahamondes L, Del Castillo S, Tabares G, et al: Comparison of weight increase in users of depot medroxyprogesterone acetate and copper IUD up to
5 years. Contraception 64(4):223, 2001 [PubMed: 11747871]
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 40 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bahamondes L, Faundes A, Sobreira-Lima B, et al: TCu 380A IUD: a reversible permanent contraceptive method in women over 35 years of age.
Contraception 72(5):337, 2005 [PubMed: 16246658]
Amundsen GA, Ramakrishnan K: Vasectomy: a “seminal” analysis. South Med J 97:54, 2004 [PubMed: 14746423]

Back DJ, Breckenridge AM, Crawford FE, et al: The effect of rifampicin on the pharmacokinetics of ethynyl estradiol in women. Contraception
Access Provided by:
21(2):135, 1980 [PubMed: 7189454]

Bahamondes L, Del Castillo S, Tabares G, et al: Comparison of weight increase in users of depot medroxyprogesterone acetate and copper IUD up to
5 years. Contraception 64(4):223, 2001 [PubMed: 11747871]

Bahamondes L, Faundes A, Sobreira-Lima B, et al: TCu 380A IUD: a reversible permanent contraceptive method in women over 35 years of age.
Contraception 72(5):337, 2005 [PubMed: 16246658]

Balci O, Mahmoud AS, Capar M, et al: Diagnosis and management of intra-abdominal, mislocated intrauterine devices. Arch Gynecol Obstet
281(6):1019, 2010 [PubMed: 20157719]

Barnett C, Moehner S, Do Minh T, et al: Perforation risk and intra-uterine devices: results of the EURAS-IUD 5-year extension study. Eur J Contracept
Reprod Health Care 22(6):424, 2017 [PubMed: 29322856]

Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Yasmin, drospirenone and ethinyl estradiol tablets: prescribing information. Wayne, Bayer HealthCare
Pharmaceuticals, 2018. Available at: https://resources.bayer.com.au/resources/uploads/PI/file9448.pdf. Accessed March 11, 2019

Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, et al: Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 364(23):2208, 2011
[PubMed: 21651392]

Beksinska ME, Smit JA, Kleinschmidt I, et al: Prospective study of weight change in new adolescent users of DMPA, NET-EN, COCs, nonusers and
discontinuers of hormonal contraception. Contraception 81(1):30, 2010 [PubMed: 20004270]

Berry-Bibee EN, Kim MJ, Tepper NK, et al: Co-administration of St. John’s wort and hormonal contraceptives: a systematic review. Contraception
94(6):668, 2016 [PubMed: 27444983]

Betrabet SS, Shikary ZK, Toddywalla VS, et al: ICMR Task Force Study on hormonal contraception. Transfer of norethindrone (NET) and
levonorgestrel (LNG) from a single tablet into the infant’s circulation through the mother’s milk. Contraception 35:517, 1987 [PubMed: 3117488]

Bounds W, Guillebaud J, Dominik R, et al: The diaphragm with and without spermicide. A randomized, comparative efficacy trial. J Reprod Med
40:764, 1995 [PubMed: 8592310]

Brache V, Cochon L, Jesam C, et al: Immediate pre-ovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum
Reprod 25(9):2256, 2010 [PubMed: 20634186]

Bradshaw HD, Rosario DJ, James MJ, et al: Review of current practice to establish success after vasectomy. Br J Surg 88:290, 2001 [PubMed:
11167883]

Brahmi D, Steenland MW, Renner RM, et al: Pregnancy outcomes with an IUD in situ: a systematic review. Contraception 85(2):131, 2012 [PubMed:
22067777]

Briggs GG, Freeman RK, et al (eds): Drugs in Pregnancy and Lactation, 11th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017, p 1025

Brohet RM, Goldgar DE, Easton DF, et al: Oral contraceptives and breast cancer risk in the international BRCA 1/2 carrier cohort study: a report from
EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON, and the IBCCS Collaborating Group. J Clin Oncol 25:5327, 2007 [PubMed: 18024881]

Brunner LR, Hogue CJ: The role of body weight in oral contraceptive failure: results from the 1995 national survey of family growth. Ann Epidemiol
15:492, 2005 [PubMed: 16029841]

Bryant AG, Lyerly AD, DeVane-Johnson S, et al: Hormonal contraception, breastfeeding and bedside advocacy: the case for patient-centered care.
Contraception 99(2):73, 2019 [PubMed: 30423320]

Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: Combination oral
contraceptive use and the risk of endometrial cancer. JAMA 257:796, 1987a

CAPÍTULO 5: Métodos
Cancer and Steroid anticonceptivos
Hormone Study of they Centers
esterilización, Page 41 / 53
for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: The reduction in
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 316:650, 1987b
Bryant AG, Lyerly AD, DeVane-Johnson S, et al: Hormonal contraception, breastfeeding and bedside advocacy: the case for patient-centered care.
Contraception 99(2):73, 2019 [PubMed: 30423320]
Access Provided by:

Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: Combination oral
contraceptive use and the risk of endometrial cancer. JAMA 257:796, 1987a

Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Development: The reduction in
risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 316:650, 1987b

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 64(3):1, 2015

Chan LM, Westhoff CL: Tubal sterilization trends in the United States. Fertil Steril 94(1):1, 2010 [PubMed: 20497790]

Charlton BM, Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, et al: Maternal use of oral contraceptives and risk of birth defects in Denmark: prospective,
nationwide cohort study. BMJ 352:h6712, 2016 [PubMed: 26738512]

Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, et al: Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States.
Circulation 94:483, 1996 [PubMed: 8759093]

Chen BA, Reeves MF, Hayes JL, et al: Postplacental or delayed insertion of the levonorgestrel intrauterine device after vaginal delivery: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 116(5):1079, 2010 [PubMed: 20966692]

Chudnoff SG, Nichols JE Jr, Levie M: Hysteroscopic Essure inserts for permanent contraception: extended follow-up results of a phase III multicenter
international study. J Minim Invasive Gynecol 22(6):951, 2015 [PubMed: 25917278]

Clark MK, Sowers M, Levy B, et al: Bone mineral density loss and recovery during 48 months in first-time users of depot medroxyprogesterone
acetate. Fertil Steril 86(5):1466, 2006 [PubMed: 16996507]

Clark NV, Rademaker D, Mushinski AA, et al: Essure removal for the treatment of device-attributed symptoms: an expanded case series and follow-up
survey. J Minim Invasive Gynecol 24(6):971, 2017 [PubMed: 28599885]

Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, et al: The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35 years of experience.
Hum Reprod 27(7):1994, 2012 [PubMed: 22570193]

Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer: Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data of 45
epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 371:303, 2008 [PubMed: 18294997]

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on
53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 347:1713, 1996 [PubMed:
8656904]

Costello C, Hillis S, Marchbanks P, et al: The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol 100:3, 2002 [PubMed:
12100797]

Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, et al: Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 108(5):1089, 2006 [PubMed: 17077229]

Cromer BA, Smith RD, Blair JM, et al: A prospective study of adolescents who choose among levonorgestrel implant (Norplant),
medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), or the combined oral contraceptive pill as contraception. Pediatrics 94:687, 1994 [PubMed: 7936897]

Croxatto HB, Ortiz ME, Muller AL: Mechanisms of action of emergency contraception. Steroids 68:1095, 2003 [PubMed: 14668003]

Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al: U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2016. MMWR 65(3):1, 2016

Daniels K, Daugherty J, Jones J, et al: Current contraceptive use and variation by selected characteristics among women aged 15–44: United States,
2011–2013. Natl Health Stat Report 86:1, 2015

CAPÍTULO 5: Métodos
de Villiers EM: anticonceptivos
Relationship y esterilización,
between steroid Page
hormone contraceptives and HPV, cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma. Int 42 / 53
J Cancer
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
103(6):705, 2003 [PubMed: 12516087]

Deffieux X, Morin Surroca M, Faivre E, et al: Tubal anastomosis after tubal sterilization: a review. Arch Gynecol Obstet 283(5):1149, 2011 [PubMed:
Croxatto HB, Ortiz ME, Muller AL: Mechanisms of action of emergency contraception. Steroids 68:1095, 2003 [PubMed: 14668003]

Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al: U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2016. MMWR 65(3):1, 2016
Access Provided by:

Daniels K, Daugherty J, Jones J, et al: Current contraceptive use and variation by selected characteristics among women aged 15–44: United States,
2011–2013. Natl Health Stat Report 86:1, 2015

de Villiers EM: Relationship between steroid hormone contraceptives and HPV, cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma. Int J Cancer
103(6):705, 2003 [PubMed: 12516087]

Deffieux X, Morin Surroca M, Faivre E, et al: Tubal anastomosis after tubal sterilization: a review. Arch Gynecol Obstet 283(5):1149, 2011 [PubMed:
21331539]

DeStefano F, Perlman JA, Peterson HB, et al: Long term risk of menstrual disturbances after tubal sterilization. Am J Obstet Gynecol 152:835, 1985
[PubMed: 4040707]

Dorflinger LJ: Metabolic effects of implantable steroid contraceptives for women. Contraception 65(1):47, 2002 [PubMed: 11861055]

Edelman AB, Carlson NE, Cherala G, et al: Impact of obesity on oral contraceptive pharmacokinetics and hypothalamic-pituitary-ovarian activity.
Contraception, 80(2):119, 2009 [PubMed: 19631786]

Ellertson C, Evans M, Ferden S, et al: Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol
101:1168, 2003 [PubMed: 12798519]

Erickson BK, Conner MG, Landen CN Jr: The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 209(5):409, 2013 [PubMed:
23583217]

Falconer H, Yin L, GrÖnberg H, et al: Ovarian cancer risk after salpingectomy: a nationwide population-based study. J Natl Cancer Inst 107(2), 2015

Fernandez H, Legendre G, Blein C, et al: Tubal sterilization: pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France, 2006–
2010. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 180:133, 2014 [PubMed: 24993770]

Festin MPR, Peregoudov A, Seuc A, et al: Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four
WHO HRP studies. Contraception 95(1):50, 2017 [PubMed: 27527670]

Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA, et al: Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot
randomized controlled trial. Fertil Steril 100(6):1704, 2013

Finer LB, Zolna MR: Declines in unintended pregnancy in the United States, 2008–2011. N Engl J Med 374(9):843, 2016 [PubMed: 26962904]

Finer LB, Zolna MR: Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception 84(5):478, 2011 [PubMed: 22018121]

Fiorino AS: Intrauterine contraceptive device–associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 87:142,
1996 [PubMed: 8532252]

Food and Drug Administration: Drug safety communication: updated information about the risk of blood clots in women taking birth control pills
containing drospirenone. Rockville, Food and Drug Administration, 2012

Fox MC, Oat-Judge J, Severson K, et al: Immediate placement of intrauterine devices after first and second trimester pregnancy termination.
Contraception 83(1):34, 2011 [PubMed: 21134501]

Furlong LA: Ectopic pregnancy risk when contraception fails. J Reprod Med 47:881, 2002 [PubMed: 12497674]

Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR: The use of hormonal contraception among women taking anticonvulsant therapy. Contraception 83(1):16, 2011
[PubMed: 21134499]

Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, et al: Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003550, 2006

CAPÍTULO 5: Métodos
Gallo MF, Lopez anticonceptivos
LM, Grimes y esterilización,
DA, et al: Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003987, 2014 Page 43 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ganer Herman H, Gluck O, Keidar R, et al: Ovarian reserve following cesarean section with salpingectomy vs tubal ligation: a randomized trial. Am J
Obstet Gynecol 217(4):472, 2017 [PubMed: 28455082]
Furlong LA: Ectopic pregnancy risk when contraception fails. J Reprod Med 47:881, 2002 [PubMed: 12497674]

Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR: The use of hormonal contraception among women taking anticonvulsant therapy. Contraception 83(1):16, 2011
Access Provided by:
[PubMed: 21134499]

Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, et al: Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003550, 2006

Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, et al: Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003987, 2014

Ganer Herman H, Gluck O, Keidar R, et al: Ovarian reserve following cesarean section with salpingectomy vs tubal ligation: a randomized trial. Am J
Obstet Gynecol 217(4):472, 2017 [PubMed: 28455082]

Gardner JM, Mishell DR Jr: Analysis of bleeding patterns and resumption of fertility following discontinuation of a long-acting injectable
contraceptive. Fertil Steril 21:286, 1970 [PubMed: 5508497]

Gariepy AM, Creinin MD, Smith KJ, et al: Probability of pregnancy after sterilization: a comparison of hysteroscopic versus laparoscopic sterilization.
Contraception 90(2):174, 2014 [PubMed: 24767963]

Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and
meta-analysis. Lancet 375(9714):555, 2010 [PubMed: 20116841]

Gockley AA, Elias KM: Fallopian tube tumorigenesis and clinical implications for ovarian cancer risk-reduction. Cancer Treat Rev 69:66, 2018 [PubMed:
29909222]

Godfrey EM, Folger SG, Jeng G, et al: Treatment of bleeding irregularities in women with copper-containing IUDs: a systematic review. Contraception
87(5):549, 2013 [PubMed: 23199413]

Goodman S, Henlish SK, Reeves MF, et al: Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception
78:143, 2008 [PubMed: 18672116]

Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD006034, 2006

Gurtcheff SE, Turok DK, Stoddard G, et al: Lactogenesis after early postpartum use of the contraceptive implant: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 117(5):1114, 2011 [PubMed: 21508750]

Guttmacher Institute: Contraceptive use in the United States. 2018. Available at: https://www.guttmacher.org/fact-sheet/contraceptive-use-united-
states. Accessed February 27, 2019

Guttmacher Institute: An overview of consent to reproductive health services by young people. 2014. Available at: https://www.guttmacher.org/state-
policy/explore/overview-minors-consent-law. Accessed February 19, 2019

Haider S, Darney PD: Injectable contraception. Clin Obstet Gynecol 50(4):898, 2007 [PubMed: 17982332]

Halpern V, Grimes DA, Lopez L, et al: Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods of contraception. Cochrane Database
Syst Rev 10:CD004317, 2013

Hannaford PC, Kay CR, Vessey MP, et al: Combined oral contraceptives and liver disease. Contraception 55:145, 1997 [PubMed: 9115002]

Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, et al: Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General
Practitioners oral contraception study. BMJ 335(7621):651, 2007 [PubMed: 17855280]

Harel Z, Johnson CC, Gold MA, et al: Recovery of bone mineral density in adolescents following the use of depot medroxyprogesterone acetate
contraceptive injections. Contraception 81(4):281, 2010 [PubMed: 20227543]

Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S: Age, parity history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception
78:149, 2008 [PubMed: 18672117]

CAPÍTULO
Heinemann 5: LA,Métodos
Weimannanticonceptivos y esterilización,
A, Gerken G, et Page 44 / 53
al: Modern oral contraceptive use and benign liver tumors: the German Benign Liver Tumor Case-Control
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
study. Eur J Contracept Reprod Health Care 3(4):194, 1998 [PubMed: 10036602]

Hidalgo MM, Lisondo C, Juliato CT, et al: Ovarian cysts in users of Implanon and Jadelle subdermal contraceptive implants. Contraception 73(5):532,
Harel Z, Johnson CC, Gold MA, et al: Recovery of bone mineral density in adolescents following the use of depot medroxyprogesterone acetate
contraceptive injections. Contraception 81(4):281, 2010 [PubMed: 20227543]
Access Provided by:

Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S: Age, parity history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception
78:149, 2008 [PubMed: 18672117]

Heinemann LA, Weimann A, Gerken G, et al: Modern oral contraceptive use and benign liver tumors: the German Benign Liver Tumor Case-Control
study. Eur J Contracept Reprod Health Care 3(4):194, 1998 [PubMed: 10036602]

Hidalgo MM, Lisondo C, Juliato CT, et al: Ovarian cysts in users of Implanon and Jadelle subdermal contraceptive implants. Contraception 73(5):532,
2006 [PubMed: 16627041]

Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, et al: Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol
93:889, 1999 [PubMed: 10362150]

Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, et al: Tubal sterilization and long-term risk of hysterectomy: findings from the United States Collaborative Review
of Sterilization. Obstet Gynecol 89(4):609, 1997 [PubMed: 9083322]

Holt SK, Salinas CA, Stanford JL: Vasectomy and the risk of prostate cancer. J Urol 180(6):2565, 2008 [PubMed: 18930503]

Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, et al: Body mass index, weight, and oral contraceptive failure risk. Obstet Gynecol 105:46, 2005 [PubMed: 15625141]

Inki P, Hurskainen R, Palo P, et al: Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs.
hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 20(4):381, 2002 [PubMed: 12383322]

International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer: Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of
individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 370:1609,
2007 [PubMed: 17993361]

Jain J, Dutton C, Nicosia A, et al: Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation
of Depo-Provera. Contraception 70(1):11, 2004 [PubMed: 15208047]

Jamieson DJ, Kaufman SC, Costello C, et al: A comparison of women’s regret after vasectomy versus tubal sterilization. Obstet Gynecol 99:1073, 2002
[PubMed: 12052602]

Janssen-Ortho: Micronor: prescribing information. Titusville, Janssen Ortho, 2017

Jensen JT, Burke AE, Barnhart KT, et al: Effects of switching from oral to transdermal or transvaginal contraception on markers of thrombosis.
Contraception 78(6):451, 2008 [PubMed: 19014790]

Jick SS, Hagberg KW, Kaye JA: ORTHO EVRA and venous thromboembolism: an update. Contraception 81(5):452, 2010 [PubMed: 20399954]

Jick SS, Hernandez RK: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with
women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ 342:d2151, 2011 [PubMed:
21511805]

Kamencic H, Thiel L, Karreman E, et al: Does Essure cause significant de novo pain? A retrospective review of indications for second surgeries after
Essure placement. J Minim Invasive Gynecol 23(7):1158, 2016 [PubMed: 27569594]

Kapp N, Curtis KM: Hormonal contraceptive use among women with liver tumors: a systematic review. Contraception 80(4):387, 2009a

Kapp N, Tilley IB, Curtis KM: The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review.
Contraception 80(4):381, 2009b

Kaunitz AM: Depot medroxyprogesterone acetate contraception and the risk of breast and gynecologic cancer. J Reprod Med 45:419, 1996

Kavanaugh ML, Jerman J: Contraceptive method use in the United States: trends and characteristics between 2008, 2012 and 2014. Contraception
CAPÍTULO 5: Métodos
97(1):14, 2018 [PubMed:anticonceptivos
29038071] y esterilización, Page 45 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kim AJ, Barberio A, Berens P, et al: The trend, feasibility, and safety of salpingectomy as a form of permanent sterilization. J Minim Invasive Gynecol
26(7):1363, 2019 [PubMed: 30771489]
Kapp N, Tilley IB, Curtis KM: The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review.
Contraception 80(4):381, 2009b
Access Provided by:
Kaunitz AM: Depot medroxyprogesterone acetate contraception and the risk of breast and gynecologic cancer. J Reprod Med 45:419, 1996

Kavanaugh ML, Jerman J: Contraceptive method use in the United States: trends and characteristics between 2008, 2012 and 2014. Contraception
97(1):14, 2018 [PubMed: 29038071]

Kim AJ, Barberio A, Berens P, et al: The trend, feasibility, and safety of salpingectomy as a form of permanent sterilization. J Minim Invasive Gynecol
26(7):1363, 2019 [PubMed: 30771489]

Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al: Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus.
JAMA 280:533, 1998 [PubMed: 9707143]

Kluft C, Meijer P, LaGuardia KD, et al: Comparison of a transdermal contraceptive patch vs. oral contraceptives on hemostasis variables.
Contraception 77(2):77, 2008 [PubMed: 18226669]

Köhler TS, Fazili AA, Brannigan RE: Putative health risks associated with vasectomy. Urol Clin North Am 36(3):337, 2009 [PubMed: 19643236]

Kulier R, Boulvain M, Walker D, et al: Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilization. Cochrane Database Syst Rev 3:CD001328,
2004

Laumonerie P, Blasco L, Tibbo ME, et al: Peripheral nerve injury associated with a subdermal contraceptive implant: illustrative cases and systematic
review of literature. World Neurosurg 111:317, 2018 [PubMed: 29309985]

Lathrop E, Haddad L, McWhorter CP: Self-administration of misoprostol prior to intrauterine device insertion among nulliparous women: a
randomized controlled trial. Contraception 88(6): 725, 2013 [PubMed: 24034580]

Lawrie TA, Kulier R, Nardin JM: Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilization. Cochrane Database Syst Rev 8:CD003034,
2016

Le YC, Rahman M, Berenson AB: Early weight gain predicting later weight gain among depot medroxyprogesterone acetate users. Obstet Gynecol
114(2 Pt 1):279, 2009 [PubMed: 19622988]

Lessard-Anderson CR, Handlogten KS, Molitor RJ, et al: Effect of tubal sterilization technique on risk of serous epithelial ovarian and primary
peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol 135(3): 423, 2014 [PubMed: 25316178]

Levgur M, Duvivier R: Pelvic inflammatory disease after tubal sterilization: a review. Obstet Gynecol Surv 55:41, 2000 [PubMed: 10639678]

Lippes J: Quinacrine sterilization: the imperative need for clinical trials. Fertil Steril 77:1106, 2002 [PubMed: 12057713]

Lippes J: Quinacrine sterilization (QS): time for reconsideration. Contraception 92(2):91, 2015 [PubMed: 26072742]

Lohr PA, Lyus R, Prager S: Use of intrauterine devices in nulliparous women. Contraception 95(6), 2017

Lopez LM, Bernholc A, Chen M, et al: Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database Syst Rev
8:CD008542, 2016

Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, et al: Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev
6:CD003036, 2015a

Lopez LM, Bernholc A, Zeng Y, et al: Interventions for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database Syst Rev 7:CD007373, 2015b

Lopez LM, Grey TW, Stuebe AM, et al: Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane
Database Syst Rev 3:CD003988, 2015c

Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM: Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2:CD006586, 2012
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 46 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Maassen LW, van Gastel DM, Haveman I, et al: Removal of Essure sterilization devices: a retrospective cohort study in the Netherlands. J Minim
Invasive Gynecol 26(6):1056, 2019 [PubMed: 30340052]
Lopez LM, Bernholc A, Zeng Y, et al: Interventions for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database Syst Rev 7:CD007373, 2015b

Lopez LM, Grey TW, Stuebe AM, et al: Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane
Access Provided by:
Database Syst Rev 3:CD003988, 2015c

Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM: Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2:CD006586, 2012

Maassen LW, van Gastel DM, Haveman I, et al: Removal of Essure sterilization devices: a retrospective cohort study in the Netherlands. J Minim
Invasive Gynecol 26(6):1056, 2019 [PubMed: 30340052]

MacClellan LR, Giles W, Cole J, et al: Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study.
Stroke 38(9):2438, 2007 [PubMed: 17690308]

Maheshwari S, Sarraj A, Kramer J, et al: Oral contraception and the risk of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 47:506, 2007 [PubMed: 17462781]

Mainwaring R, Hales HA, Stevenson K, et al: Metabolic parameters, bleeding, and weight changes in U.S. women using progestin only contraceptives.
Contraception 51:149, 1995 [PubMed: 7621683]

Mantha S, Karp R, Raghavan V, et al: Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-
analysis. BMJ 345:e4944, 2012 [PubMed: 22872710]

Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al: Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 346:2025, 2002 [PubMed: 12087137]

Margolis KL, Adami HO, Luo J, et al: A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil
Steril 88(2):310, 2007 [PubMed: 17624338]

Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M, et al: Effect of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on ovarian function. Contraception
69:373, 2004 [PubMed: 15105059]

Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al: Births: final data for 2017. Natl Vital Stat Rep 67(8):1, 2018

Matthews LR, O´Dwyer L, O´Neill E: Intrauterine device insertion failure after misoprostol administration: a systematic review. Obstet Gynecol
128(5):1084, 2016 [PubMed: 27741184]

Mayer Laboratories: Today sponge. Consumer information leaflet. 2011. Available at: http://www.todaysponge.com/pdf/todaysponge-pi2.pdf.
Accessed March 11, 2019

Merck: Nexplanon: prescribing information. 2018. Available at: https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/n/nexplanon/nexplanon_pi.pdf.

Accessed March 11, 2019

Michielsen D, Beerthuizen R: State-of-the art of non-hormonal methods of contraception: VI. Male sterilization. Eur J Contracept Reprod Health Care
15(2):136, 2010 [PubMed: 20230339]

Mishell DR Jr: Oral contraceptives and cardiovascular events: summary and application of data. Int J Fertil 45:121, 2000

Mohllajee AP, Curtis KM, Martins SL, et al: Does use of hormonal contraceptives among women with thrombogenic mutations increase their risk of
venous thromboembolism? A systemic review. Contraception 73:166, 2006 [PubMed: 16413847]

Moniz MH, Chang T, Heisler M, et al: Inpatient postpartum long-acting reversible contraception and sterilization in the United States, 2008–2013.
Obstet Gynecol 129(6):1078, 2017 [PubMed: 28486357]

Monteith CW, Berger GS, Zerden ML: Pregnancy success after hysteroscopic sterilization reversal. Obstet Gynecol 124(6):1183, 2014 [PubMed:
25415170]

Moore LL, Valuck R, McDougall C, et al: A comparative study of one-year weight gain among users of medroxyprogesterone acetate, levonorgestrel
implants, and oral contraceptives. Contraception 52:215, 1995 [PubMed: 8605778]

CAPÍTULO
Moschos E, 5: Métodos
Twickler DM:anticonceptivos
Does the type ofy intrauterine
esterilización, Page2011
device affect conspicuity on 2D and 3D ultrasound? AJR Am J Roentgenol 196(6):1439, 47 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 21606311]

Mulders TM, Dieben T: Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril 75:865, 2001 [PubMed:
Monteith CW, Berger GS, Zerden ML: Pregnancy success after hysteroscopic sterilization reversal. Obstet Gynecol 124(6):1183, 2014 [PubMed:
25415170]
Access Provided by:

Moore LL, Valuck R, McDougall C, et al: A comparative study of one-year weight gain among users of medroxyprogesterone acetate, levonorgestrel
implants, and oral contraceptives. Contraception 52:215, 1995 [PubMed: 8605778]

Moschos E, Twickler DM: Does the type of intrauterine device affect conspicuity on 2D and 3D ultrasound? AJR Am J Roentgenol 196(6):1439, 2011
[PubMed: 21606311]

Mulders TM, Dieben T: Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril 75:865, 2001 [PubMed:
11334895]

Munro MG, Nichols JE, Levy B, et al: Hysteroscopic sterilization: 10-year retrospective analysis of worldwide pregnancy reports. J Minim Invasive
Gynecol 21(2):245, 2014 [PubMed: 24126261]

Nanda K, Stuart GS, Robinson J, et al: Drug interactions between hormonal contraceptives and antiretrovirals. AIDS 31(7):917, 2017 [PubMed:
28060009]

Natavio M, Stanczyk FZ, Molins EA, et al: Pharmacokinetics of the 1.5 mg levonorgestrel emergency contraceptive in women with normal, obese and
extremely obese body mass index. Contraception 99(5):306, 2019 [PubMed: 30703352]

Ngai SW, Fan S, Li S, et al: A randomized trial to compare 24 h versus 12 h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception. Hum
Reprod 20:307, 2005 [PubMed: 15567882]

Nilsson CG, Lahteenmaki P, Luukkainen T: Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device.
Fertil Steril 41:52, 1984 [PubMed: 6420203]

Odom EB, Eisenberg DL, Fox IK: Difficult removal of subdermal contraceptive implants: a multidisciplinary approach involving a peripheral nerve
expert. Contraception 96(2):89, 2017 [PubMed: 28583591]

Ogburn JA, Espey E, Stonehocker J: Barriers to intrauterine device insertion in postpartum women. Contraception 72(6):426, 2005 [PubMed:
16307964]

Okusanya BO, Oduwole O, Effa EE: Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 6:CD001777, 2014

Ortiz ME, Croxatto HB: The mode of action of IUDs. Contraception 36:37, 1987 [PubMed: 3311625]

Ostrowski KA, Holt SK, Haynes B, et al: Evaluation of vasectomy trends in the United States. Urology 118:76, 2018 [PubMed: 29578040]

Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, et al: Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or
levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database. BMJ 342:d2139, 2011 [PubMed: 21511804]

Pati S, Cullins V: Female sterilization: evidence. Obstet Gynecol Clin North Am 27:859, 2000 [PubMed: 11091991]

Peragallo Urrutia R, Polis CB, Jensen ET, et al: Effectiveness of fertility awareness-based methods for pregnancy prevention: a systematic review.
Obstet Gynecol 132(3):591, 2018 [PubMed: 30095777]

Peterson HB, Jeng G, Folger SG, et al: The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. N Engl J Med 343:1681, 2000 [PubMed: 11106717]

Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, et al: Pregnancy after tubal sterilization with bipolar electrocoagulation. U.S. Collaborative Review of Sterilization
Working Group. Obstet Gynecol 94:163, 1999 [PubMed: 10432120]

Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al: Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 353:2550, 2005
[PubMed: 16354891]

Pfizer: Depo-Provera: prescribing information. 2017. Available at: http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=522. Accessed March 11, 2019

CAPÍTULO 5: Métodos
Phillips SJ, Tepper anticonceptivos
NK, Kapp y esterilización,contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception
N, et al: Progestogen-only Page 48 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights
94(3):226, 2016 [PubMed: 26410174]Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Pomp ER, le Cessie S, Rosendaal FR, et al: Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic
Working Group. Obstet Gynecol 94:163, 1999 [PubMed: 10432120]

Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al: Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 353:2550, 2005
Access Provided by:
[PubMed: 16354891]

Pfizer: Depo-Provera: prescribing information. 2017. Available at: http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=522. Accessed March 11, 2019

Phillips SJ, Tepper NK, Kapp N, et al: Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception
94(3):226, 2016 [PubMed: 26410174]

Pomp ER, le Cessie S, Rosendaal FR, et al: Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic
mutations. Br J Haematol 139(2):289, 2007 [PubMed: 17897305]

Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJ: Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. Am J
Hematol 83:97, 2008 [PubMed: 17726684]

Powell CB, Alabaster A, Simmons S, et al: Salpingectomy for sterilization: change in practice in a large integrated health care system, 2011–2016.
Obstet Gynecol 130(5):961, 2017 [PubMed: 29016486]

Praditpan P, Hamouie A, Basaraba CN, et al: Pharmacokinetics of levonorgestrel and ulipristal acetate emergency contraception in women with
normal and obese body mass index. Contraception 95(5):464, 2017 [PubMed: 28126541]

Ragan RE, Rock RW, Buck HW: Metoclopramide pretreatment attenuates emergency contraceptive-associated nausea. Am J Obstet Gynecol 188:330,
2003 [PubMed: 12592235]

Raymond EG, Creinin MD, Barnhart KT, et al: Meclizine for prevention of nausea associated with use of emergency contraceptive pills: a randomized
trial. Obstet Gynecol 95:271, 2000 [PubMed: 10674593]

Realini JP, Goldzieher JW: Oral contraceptives and cardiovascular disease: a critique of the epidemiologic studies. Am J Obstet Gynecol 152:729, 1985
[PubMed: 3895946]

Reimers A, Brodtkorb E, Sabers A: Interactions between hormonal contraception and antiepileptic drugs: clinical and mechanistic considerations.
Seizure 28:66, 2015 [PubMed: 25843765]

Rice MS, Murphy MA, Tworoger SS: Tubal ligation, hysterectomy and ovarian cancer: a meta-analysis. J Ovarian Res 5(1):13, 2012 [PubMed:
22587442]

Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, et al: Oral contraceptive use and the risk of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in a large
prospective study of women. Diabetologia 35:967, 1992 [PubMed: 1451955]

Robinson GE, Burren T, Mackie IJ, et al: Changes in haemostasis after stopping the combined contraceptive pill: implications for major surgery. BMJ
302:269, 1991 [PubMed: 1998792]

Rosen MP, Breitkopf DM, Nagamani M: A randomized controlled trial of second-versus third-generation oral contraceptives in the treatment of acne
vulgaris. Am J Obstet Gynecol 188:1158, 2003 [PubMed: 12748463]

Roumen F, Apter D, Mulders TM, et al: Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl
estradiol. Hum Reprod 16:469, 2001 [PubMed: 11228213]

Rowlands S, Mansour D, Walling M: Intravascular migration of contraceptive implants: two more cases. Contraception 95(2):211, 2017 [PubMed:
27452318]

Samy A, Abbas AM, Mahmoud M, et al: Evaluating different pain lowering medications during intrauterine device insertion: a systematic review and
network meta-analysis. Fertil Steril 111(3):553, 2019 [PubMed: 30611553]

Sánchez-Guerrero J, Uribe AG, Jiménez-Santana L, et al: A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med
353:2539, 2005 [PubMed: 16354890]

CAPÍTULO 5: Meyn
Schreiber CA, Métodos
LA, anticonceptivos y esterilización,
Creinin MD, et al:
Page 49 / 53
Effects of long-term use of nonoxynol-9 on vaginal flora. Obstet Gynecol 107:136, 2006 [PubMed: 16394051]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Schwingl PJ, Guess HA: Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 73:923, 2000 [PubMed: 10785217]
Samy A, Abbas AM, Mahmoud M, et al: Evaluating different pain lowering medications during intrauterine device insertion: a systematic review and
network meta-analysis. Fertil Steril 111(3):553, 2019 [PubMed: 30611553]
Access Provided by:

Sánchez-Guerrero J, Uribe AG, Jiménez-Santana L, et al: A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med
353:2539, 2005 [PubMed: 16354890]

Schreiber CA, Meyn LA, Creinin MD, et al: Effects of long-term use of nonoxynol-9 on vaginal flora. Obstet Gynecol 107:136, 2006 [PubMed: 16394051]

Schwingl PJ, Guess HA: Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 73:923, 2000 [PubMed: 10785217]

Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, et al: Risk of thromboembolism in women taking ethinyl estradiol/drospirenone and other oral contraceptives.
Obstet Gynecol 110:587, 2007 [PubMed: 17766604]

Shikary ZK, Betrabet SS, Patel ZM, et al: ICMR Task Force Study on hormonal contraception. Transfer of levonorgestrel (LNG) administered through
different drug delivery systems from the maternal circulation via breast milk. Contraception 35:477, 1987 [PubMed: 3113823]

Shridharani A, Sandlow JL: Vasectomy reversal versus IVF with sperm retrieval: which is better? Curr Opin Urol 20(6):503, 2010 [PubMed: 20852426]

Shulman LP, Gabriel H: Management and localization strategies for the nonpalpable Implanon rod. Contraception 73(4):325, 2006 [PubMed:
16531160]

Shy KK, Stergachis A, Grothaus LG, et al: Tubal sterilization and risk of subsequent hospital admission for menstrual disorders. Am J Obstet Gynecol
166:1698, 1992 [PubMed: 1615977]

Sieh W, Salvador S, McGuire V, et al: Tubal ligation and risk of ovarian cancer subtypes: a pooled analysis of case-control studies. Int J Epidemiol
42(2):579, 2013 [PubMed: 23569193]

Simmons KB, Haddad LB, Nanda K, et al: Drug interactions between non-rifamycin antibiotics and hormonal contraception: a systemic review. Am J
Obstet Gynecol 218(1):88, 2018 [PubMed: 28694152]

Sivin I: Alternative estimates of ectopic pregnancy risks during contraception. Am J Obstet Gynecol 165:1900, 1991 [PubMed: 1750497]

Sivin I, Nash H, Waldman S: Jadelle levonorgestrel rod implants: a summary of scientific data and lessons learned from programmatic experience.
New York, Population Council, 2002

Skegg DC, Noonan EA, Paul C, et al: Depot medroxyprogesterone acetate and breast cancer. JAMA 273:799, 1995 [PubMed: 7861575]

Society for Maternal-Fetal Medicine, Vricella LK, Gawron LM, et al: Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #48: Immediate
postpartum long-acting reversible contraception for women at high-risk for medical complications. Am J Obstet Gynecol 220(5):B2, 2019

Sokal D, Gates D, Amatya R, et al: Two randomized controlled trials comparing the Tubal Ring and Filshie Clip for tubal sterilization. Fertil Steril 74:3,
2000

Sokal DC, Hieu do T, Loan ND, et al: Contraceptive effectiveness of two insertions of quinacrine: results from 10-year follow-up in Vietnam.
Contraception 78(1):61, 2008 [PubMed: 18555819]

Steiner M, Lopez M, Grimes D, et al: Sino-implant (II)—a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of the randomized controlled
trials. Contraception 81(3)197, 2010 [PubMed: 20159174]

Steiner MJ, Dominik R, Rountree W, et al: Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 101:539, 2003 [PubMed: 12636960]

Sulak PJ, Haney AF: Unwanted pregnancies: understanding contraceptive use and benefits in adolescents and older women. Am J Obstet Gynecol
168:2042, 1993 [PubMed: 8512050]

Sulak PJ, Kaunitz AM: Hormonal contraception and bone mineral density. Dialogues Contraception 6:1, 1999

CAPÍTULO 5: Métodos
Taneepanichskul anticonceptivos
S, Reinprayoon y esterilización,
D, Khaosaad Page 50 / 53
P: Comparative study of weight change between long-term DMPA and IUD acceptors. Contraception
©2021 McGraw
58:149, 1998 Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Tatum HJ, Schmidt FH, Jain AK: Management and outcome of pregnancies associated with Copper-T intrauterine contraceptive device. Am J Obstet
Obstet Gynecol 101:539, 2003 [PubMed: 12636960]

Sulak PJ, Haney AF: Unwanted pregnancies: understanding contraceptive use and benefits in adolescents and older women. Am J Obstet Gynecol
Access Provided by:
168:2042, 1993 [PubMed: 8512050]

Sulak PJ, Kaunitz AM: Hormonal contraception and bone mineral density. Dialogues Contraception 6:1, 1999

Taneepanichskul S, Reinprayoon D, Khaosaad P: Comparative study of weight change between long-term DMPA and IUD acceptors. Contraception
58:149, 1998

Tatum HJ, Schmidt FH, Jain AK: Management and outcome of pregnancies associated with Copper-T intrauterine contraceptive device. Am J Obstet
Gynecol 126:869, 1976 [PubMed: 1033668]

Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, et al: Safety of intrauterine devices among women with HIV: a systematic review. Contraception 94(6):713, 2016a

Tepper NK, Dragoman MV, Gaffield ME, et al: Nonoral combined hormonal contraceptives and thromboembolism: a systematic review. Contraception
95(2):130, 2017 [PubMed: 27771476]

Tepper NK, Phillips SJ, Kapp N, et al: Combined hormonal contraceptive use among breastfeeding women: an updated systematic review.
Contraception 94(3):262, 2016b

Tepper NK, Steenland MW, Marchbanks PA, et al: Hemoglobin measurement prior to initiating copper intrauterine devices: a systematic review.
Contraception 87(5):639, 2013 [PubMed: 23040123]

Tepper NK, Whiteman MK, Zapata LB, et al: Safety of hormonal contraceptives among women with migraine: a systematic review. Contraception
94(6):630, 2016c

Thomas DB, Ye Z, Ray RM, et al: Cervical carcinoma in situ and use of depo-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Contraception 51:25, 1995
[PubMed: 7750280]

Thorneycroft IH, Stanczyk FZ, Bradshaw KD, et al: Effect of low-dose oral contraceptives on androgenic markers and acne. Contraception 60:255,
1999 [PubMed: 10717776]

Trussell J: Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception 78(1):85, 2008 [PubMed: 18555825]

Trussell J, Aikens AR, Micks E, et al: Efficacy, safety, and personal considerations. In Hatcher RA, Nelson AL, Trussell J, et al (eds): Contraceptive
Technology, 21st ed. New York, Ayer Company, 2018, p 100

Turok DK, Eisenberg DL, Teal SB, et al: A prospective assessment of pelvic infection risk following a same-day sexually transmitted infection testing
and levonorgestrel intrauterine system placement. Am J Obstet Gynecol 215(5):599, 2016 [PubMed: 27180886]

Tworoger SS, Fairfield KM, Colditz GA, et al: Association of oral contraceptive use, other contraceptive methods, and infertility with ovarian cancer
risk. Am J Epidemiol 166(8):894, 2007 [PubMed: 17656616]

United Nations, Department of Economic and Social Affairs Population Division: World contraceptive patterns, 2013. New York, United Nations, 2013

University of California at San Francisco: HIV Insite: database of antiretroviral drug interactions. 2014. Available at: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.
Accessed March 11, 2019

van den Heuvel MW, van Bragt A, Alnabawy AK, et al: Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive
formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 72(3):168, 2005 [PubMed: 16102549]

van Dijke CP, Weber JC: Interaction between oral contraceptives and griseofulvin. BMJ 288(6424):1125, 1984 [PubMed: 6424759]

Vessey M, Yeates D: Oral contraceptives and benign breast disease: an update of findings in a large cohort study. Contraception 76(6):418, 2007
[PubMed: 18061698]

Vessey MP, Lawless M, Yeates D: Efficacy of different contraceptive methods. Lancet 1:841, 1982 [PubMed: 6122067]
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 51 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, et al: Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre
randomized trial. Lancet 360:1803, 2002 [PubMed: 12480356]
van Dijke CP, Weber JC: Interaction between oral contraceptives and griseofulvin. BMJ 288(6424):1125, 1984 [PubMed: 6424759]

Vessey M, Yeates D: Oral contraceptives and benign breast disease: an update of findings in a large cohort study. Contraception 76(6):418, 2007
Access Provided by:
[PubMed: 18061698]

Vessey MP, Lawless M, Yeates D: Efficacy of different contraceptive methods. Lancet 1:841, 1982 [PubMed: 6122067]

von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, et al: Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre
randomized trial. Lancet 360:1803, 2002 [PubMed: 12480356]

Waldron T: Tests show commonly used substances harm latex condoms. Contracept Tech Update 10:20, 1989

Wallach M, Grimes DA (eds): Modern Oral Contraception. Updates from The Contraception Report. Totowa, Emron, 2000, pp 26, 90, 194

Walker JL, Powell CB, Chen LM, et al: Society of Gynecologic Oncology recommendations for the prevention of ovarian cancer. Cancer 121(13):2108,
2015 [PubMed: 25820366]

Westberg J, Scott F, Creinin MD: Safety outcomes of female sterilization by salpingectomy and tubal occlusion. Contraception 95(5):505, 2017
[PubMed: 28232128]

Westhoff C, Heartwell S, Edwards S, et al: Initiation of oral contraceptive using a quick start compared with a conventional start: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 109:1270, 2007a

Westhoff C, Jain JK, Milsom I, et al: Changes in weight with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg/0.65 mL.
Contraception 75(4):261, 2007b

Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al: Quick start: novel oral contraceptive initiation method. Contraception 66:141, 2002 [PubMed: 12384200]

Westhoff CL: Oral contraceptives and thrombosis: an overview of study methods and recent results. Am J Obstet Gynecol 179:S38, 1998 [PubMed:
9753309]

Westhoff CL, Torgal AH, Mayeda ER, et al: Pharmacokinetics of a combined oral contraceptive in obese and normal-weight women. Contraception,
81(6):474, 2010 [PubMed: 20472113]

White T, Ozel B, Jain JK, et al: Effects of transdermal and oral contraceptives on estrogen-sensitive hepatic proteins. Contraception 74(4):293, 2006
[PubMed: 16982228]

Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al: Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 354:2645,
2006 [PubMed: 16790697]

Woods ER, Grace E, Havens KK, et al: Contraceptive compliance with a levonorgestrel triphasic and a norethindrone monophasic oral contraceptive
in adolescent patients. Am J Obstet Gynecol 166:901, 1992 [PubMed: 1550161]

World Health Organization: Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multi-center case-control study.
Lancet 349:1202, 1997 [PubMed: 9130941]

World Health Organization: Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and combined injectable
contraceptives. Results of an international, multicenter, case-control study. Contraception 57:315, 1998 [PubMed: 9673838]

World Health Organization: Combined oral contraceptives and liver cancer. Int J Cancer 43:254, 1989 [PubMed: 2645220]

World Health Organization: Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and risk of endometrial cancer. Int J Cancer 49:186, 1991 [PubMed: 1831802]

World Health Organization: Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multi-center case-control study. Lancet
348:498, 1996 [PubMed: 8757151]

World Health Organization: The safety of quinacrine when used as a method of non-surgical sterilization in women. Interim statement. Geneva, WHO,
2009
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 52 / 53
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Xu JX, Rivera R, Dunson TR, et al: A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion (IPPI) of the Copper T-380A IUD in
Shanghai, People’s Republic of China. Contraception 54(1):33, 1996 [PubMed: 8804806]
World Health Organization: Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and risk of endometrial cancer. Int J Cancer 49:186, 1991 [PubMed: 1831802]

World Health Organization: Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multi-center case-control study. Lancet
Access Provided by:
348:498, 1996 [PubMed: 8757151]

World Health Organization: The safety of quinacrine when used as a method of non-surgical sterilization in women. Interim statement. Geneva, WHO,
2009

Xu JX, Rivera R, Dunson TR, et al: A comparative study of two techniques used in immediate postplacental insertion (IPPI) of the Copper T-380A IUD in
Shanghai, People’s Republic of China. Contraception 54(1):33, 1996 [PubMed: 8804806]

Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al: Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol 106:492, 2005 [PubMed: 16135578]

Yunker AC, Ritch JM, Robinson EF, et al: Incidence and risk factors for chronic pelvic pain after hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol
22(3):390, 2015 [PubMed: 24952343]

Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, et al: Post coital contraception—a pilot study. J Reprod Med 13:53, 1974 [PubMed: 4844513]

Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, et al: Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review. Contraception 82(1):41,
2010 [PubMed: 20682142]

Zupanc M: Antiepileptic drugs and hormonal contraceptives in adolescent women with epilepsy. Neurology 66(Suppl 3):S37, 2006 [PubMed:
16567741]

CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización, Page 53 / 53

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

6. Aborto en primer trimestre
CAPÍTULO 6: Aborto durante el primer trimestre

TERMINOLOGÍA
Aborto es la terminación espontánea o provocada del embarazo antes de que el feto sea viable. Desde un contexto médico, en lengua inglesa los
términos aborto espontáneo (miscarriage) y aborto provocado (abortion) se pueden utilizar de manera indistinta. Sin embargo, dado que el empleo
popular del término aborto por ley denota la terminación deliberada de un embarazo intacto, los autores prefieren usar la denominación “aborto
espontáneo” para la pérdida fetal no provocada. En este capítulo se utilizan ambos términos.

Para fines estadísticos y legales, la viabilidad por lo general se define por la duración del embarazo y el peso del feto al nacer. Los Centers for Disease
Control and Prevention y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen el aborto como la terminación de cualquier embarazo, espontánea o
provocada, antes de las 20 semanas de gestación, o de que el producto al nacer pese <500 g. A veces se genera confusión por la aplicación de criterios
legales de algunos estados de dicho país, cuyas legislaciones definen al aborto de manera más amplia.

Los adelantos tecnológicos han revolucionado la terminología actual del aborto. La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) y la
medición precisa de las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) permiten
identificar embarazos extraordinariamente incipientes y definir su sitio dentro o fuera del útero (intrauterino o ectópico). El término embarazo de sitio
desconocido (PUL, pregnancy of unknown location) ayuda a la identificación y el tratamiento oportunos del embarazo ectópico. En el contexto de
embarazos tempranos, se han propuesto cinco categorías: embarazo ectópico definido, embarazo ectópico probable, embarazo de sitio desconocido,
embarazo intrauterino probable (IUP, probable intrauterine pregnancy) y embarazo intrauterino probable definitivo (Barnhart, 2011). Las opciones
terapéuticas para embarazos ectópicos se describen en el capítulo 7 (Embarazo ectópico, Manejo). De los embarazos intrauterinos probables,
aquellos que terminan en aborto de manera espontánea durante el primer trimestre, es decir, dentro de las primeras 126/7 semanas de gestación,
también son definidos como pérdida temprana del embarazo por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a). El aborto
espontáneo recurrente se define de forma variable, pero está destinada a identificar a las mujeres con aborto involuntario repetitivo.

Si los estudios se limitan a abortos en el primer trimestre, hasta 70% es anembrionario, es decir, sin elementos embrionarios identificables (Du, 2018;
Soler, 2017). El término “óvulo arruinado” ya no se prefiere. Los embarazos restantes son abortos involuntarios embrionarios, que pueden agruparse
como aquéllos con anomalías cromosómicas (abortos aneuploides) o aquéllos con un complemento cromosómico normal: abortos euploides.

ABORTO ESPONTÁNEO
Incidencia

Más de 80% de los abortos espontáneos ocurre durante las primeras 12 semanas de gestación (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2018a). Su tasa aumenta de modo notable con el avance de la edad materna, por ejemplo, la tasa de aborto involuntario clínico casi se duplica con la
edad materna o paterna mayor de 40 años (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006).

En Estados Unidos, la incidencia publicada de abortos espontáneos varía con la sensibilidad de los métodos usados para identificarlos. Wilcox y
colaboradores (1988) estudiaron a 221 mujeres sanas, durante 707 ciclos menstruales. Utilizaron técnicas cuantitativas muy específicas sensibles a
muy pequeñas concentraciones de β-hCG y advirtieron que 31% de los embarazos se perdía después de la implantación. Como aspecto importante,
dos terceras partes de tales pérdidas tempranas fueron clínicamente silenciosas.

Factores fetales

Aproximadamente la mitad de los abortos de embriones en el primer trimestre son aneuploides. Esta incidencia disminuye en grado extraordinario
conforme evoluciona la gestación, para la fecha de la pérdida del embarazo. En términos generales, los fetos aneuploides se abortan en fecha más
temprana que los que tienen un número normal de cromosomas (complemento). Kajii (1980) señaló que 65% de los fetos aneuploides se abortaron
antes de las ocho semanas, en tanto que la cifra de abortos euploides alcanza su máximo a las 13 semanas, en promedio. Prácticamente 95% de 1las/ 43
Page
anomalías cromosómicas de los fetos aneuploides se producen por errores en la gametogénesis materna (Jacobs, 1980). Es importante destacar que
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) no recomienda el uso sistemático del análisis cromosómico de micromatriz de los
tejidos fetales del primer trimestre.
dos terceras partes de tales pérdidas tempranas fueron clínicamente silenciosas.

Factores fetales
Access Provided by:
Aproximadamente la mitad de los abortos de embriones en el primer trimestre son aneuploides. Esta incidencia disminuye en grado extraordinario
conforme evoluciona la gestación, para la fecha de la pérdida del embarazo. En términos generales, los fetos aneuploides se abortan en fecha más
temprana que los que tienen un número normal de cromosomas (complemento). Kajii (1980) señaló que 65% de los fetos aneuploides se abortaron
antes de las ocho semanas, en tanto que la cifra de abortos euploides alcanza su máximo a las 13 semanas, en promedio. Prácticamente 95% de las
anomalías cromosómicas de los fetos aneuploides se producen por errores en la gametogénesis materna (Jacobs, 1980). Es importante destacar que
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) no recomienda el uso sistemático del análisis cromosómico de micromatriz de los
tejidos fetales del primer trimestre.

Aborto aneuploide

Trisomía es el término que describe la situación en que existen tres copias de un cromosoma particular. Como se señala en el cuadro 6–1, la trisomía
autosómica es la anomalía cromosómica identificada más a menudo en los abortos espontáneos tempranos. Casi todos los casos de tal anomalía son
consecuencia de la falta de disyunción aislada, pero las redisposiciones cromosómicas estructurales “equilibradas” se presentan en uno de los
cónyuges en 2%, aproximadamente, de las parejas que afrontan los abortos espontáneos recurrentes (Barber, 2010).

Cuadro 6–1.
Signos cromosómicos en abortos tempranos.

Estudios cromosómicos Límites publicados de incidencia (porcentual)

Normales (euploidia)

46,XY y 46,XX 45–55

Anómalos (aneuploidia)

Trisomía autosómica 22–32

Monosomía X (45,X) 5–20

Triploidia 6–8

Tetraploidia 2–4

Anomalías estructurales 2

Trisomía doble o triple 0.7–2

Datos de Eiben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.

La monosomía X (45,X) es la anormalidad cromosómica específica más frecuente y también se le conoce como síndrome de Turner. La mayoría de los
fetos afectados con monosomía X se expulsan de manera espontánea, aunque algunos son niñas vivas (capítulo 19, Trastornos anatómicos,
Trastornos del desarrollo sexual). Por el contrario, la monosomía autosómica es rara, pero incompatible con la vida.

El término ploidia describe el número de conjuntos cromosómicos completos. La triploidia suele vincularse con la degeneración placentaria hidrópica
o de molas (capítulo 37, Enfermedad trofoblástica gestacional, Diagnóstico). Los fetos triploides que acompañan a tal cuadro a menudo se expulsan
en fecha temprana, y los no viables que nacen más adelante muestran malformaciones manifiestas. La edad avanzada de la madre y del padre no
incrementan la incidencia de triploidia. Los fetos tetraploides muy a menudo se expulsan en el comienzo de la gestación, y rara vez nacen vivos.

Las anomalías cromosómicas estructurales pocas veces originan aborto. Los neonatos con una translocación equilibrada que están vivos por lo
común tienen aspecto normal, pero en la edad adulta pueden experimentar pérdida del embarazo de manera repetitiva.

Aborto euploide

Las causas de los abortos euploides son poco conocidas, pero se han implicado diversos trastornos médicos maternos, defectos uterinos yPage 2 / 43
condiciones ambientales y de estilo de vida. Las etiologías subsiguientes se analizan de manera más lógica con el aborto espontáneo esporádico, y las
que se relacionan con la pérdida recurrente se describen más adelante.
incrementan la incidencia de triploidia. Los fetos tetraploides muy a menudo se expulsan en el comienzo de la gestación, y rara vez nacen vivos.

Las anomalías cromosómicas estructurales pocas veces originan aborto. Los neonatos con una translocación equilibrada que están vivos por lo
común tienen aspecto normal, pero en la edad adulta pueden experimentar pérdida del embarazo de manera repetitiva.
Access Provided by:

Aborto euploide

Las causas de los abortos euploides son poco conocidas, pero se han implicado diversos trastornos médicos maternos, defectos uterinos y
condiciones ambientales y de estilo de vida. Las etiologías subsiguientes se analizan de manera más lógica con el aborto espontáneo esporádico, y las
que se relacionan con la pérdida recurrente se describen más adelante.

Factores maternos

Trastornos médicos

La pérdida del embarazo tiene relación clara con la diabetes mellitus y las tiroidopatías, como se describe más adelante. La enfermedad intestinal
inflamatoria y el lupus eritematoso sistémico, en especial el síndrome antifosfolípidos, también pueden aumentar el riesgo de forma independiente
(Khashan, 2012; Ling, 2018; Wu, 2018). Más allá de éstas, pocas enfermedades agudas o crónicas generan riesgo en el embarazo temprano.

Infección

Se ha demostrado que sólo unos pocos microorganismos causan aborto. En general, es probable que las infecciones sistémicas infecten la unidad
fetoplacentaria por una vía sanguínea. Otros pueden infectar de forma local a través de la infección o colonización genitourinaria materna. Es
importante destacar que algunas infecciones realmente originan un aborto espontáneo, mientras que otras pueden servir sólo como un marcador
asociado.

Se sospecha que Chlamydia trachomatis causa aborto. El mecanismo no ha sido dilucidado, pero esta infección puede afectar de manera negativa el
resultado al infectar al feto, al estimular una respuesta inflamatoria fetal o al favorecer una reacción inmunitaria materna excesiva (Baud, 2011;
Prasad, 2017). Hay controversia en cuanto a que exista relación entre la vaginosis bacteriana y el aborto espontáneo durante el primer trimestre
(Haahr, 2019; Kuon, 2017). Un metaanálisis de otros investigadores, mostró que el virus de Ébola y la infección por Mycoplasma genitalium se
vincularon de forma importante con el aborto espontáneo (Lis, 2015; Lyman, 2018). Los datos sobre los efectos abortivos de algunas otras infecciones
son contradictorios. A saber, las funciones de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum no están claras (Quinn 1983a, b; Temmerman, 1992). La
infección por el virus de inmunodeficiencia humana no se relaciona con riesgo excesivo de aborto (Haddad, 2017). De otros virus, el virus del papiloma
humano (HPV, human papilloma virus) infecta a los trofoblastos, pero en apariencia no participa en el aborto espontáneo (Ambühl, 2017). Es probable
que las infecciones causadas por parvovirus, citomegalovirus, virus del herpes simple o Listeria monocytogenes no tengan efectos abortivos (Brown,
1997; Feldman, 2010; Yan, 2015). Por último, aunque varias infecciones causan abortos en el ganado, en seres humanos los datos no son concluyentes.
Los microorganismos causales de estas infecciones incluyen Brucella abortus, Campylobacter fetus y Toxoplasma gondii (Feldman, 2010; Hide, 2009).

Estudios de imagen y cirugía

Con dosis bajas de radiación de imágenes de diagnóstico, los riesgos embriofetales parecen ser mínimos. La evidencia actual sugiere que las tasas de
malformación, restricción del crecimiento o aborto espontáneo no aumentan con una dosis de radiación menor de 0.05 Gy (5 rad). De hecho, Brent
(2009) concluyó que las tasas brutas de malformación congénita no serían mayores con una exposición a menos de 0.2 Gy (20 rad). Debido a que las
radiografías diagnósticas rara vez superan 0.1 Gy (10 rad), Strzelczyk y colaboradores (2007) concluyeron que es poco probable que estos
procedimientos originen embriogénesis desordenada. Con la tomografía computarizada (CT, computed tomography), las dosis de radiación pueden
ser más altas. Por tanto, se prefieren protocolos modificados o sustitución con resonancia magnética (MR, magnetic resonance). Es importante
destacar que con esta última no se recomienda el uso de gadolinio a menos que los beneficios superen los riesgos (American College of Radiology,
2018).

No se ha estudiado en detalle el riesgo de aborto espontáneo por cirugía durante el embarazo. Ninguno de los anestésicos usados hoy día posee
efectos teratógenos cuando se han utilizado en cualquier etapa del embarazo. Los métodos quirúrgicos no complicados (incluida la cirugía abdominal
o del aparato reproductor de la mujer) al parecer no agravan el riesgo de aborto (Mazze, 1989). En Estados Unidos, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019c) recomienda que sea mejor diferir cualquier operación quirúrgica programada hasta después del parto, y
cualquier cirugía no urgente se llevará a cabo en el segundo trimestre. Esta práctica disminuye el riesgo teórico de aborto o de contracciones
prematuras. También es adecuada la laparoscopia, y algunas adaptaciones para el embarazo se describen en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales
de la cirugía de mínima invasión, Preparación de la paciente) (Pearl, 2017).

Es posible extirpar tumores o quistes de ovarios sin que haya aborto. Una excepción importante es la extracción temprana del cuerpo lúteo o del
ovario en el cual está. Si se realiza antes de las 10 semanas de gestación, es necesario administrar progesterona complementaria. Entre las 8 y las 10
semanas se aplica en el momento de la operación una sola inyección intramuscular de caproato de 17-hidroxiprogesterona en dosis de 150Page
mg. 3Si/se
43
extirpa el cuerpo lúteo entre las 6 y las 8 semanas habrá que aplicar dos inyecciones más de 150 mg, 1 y 2 semanas después de la primera. Otros
regímenes de reemplazo de progesterona adecuados incluyen: 1) progesterona vaginal micronizada (Prometrium), 200 mg 2 o 3 veces al día; 2) gel
vaginal de progesterona a 8% (Crinone), 90 mg 1 o 2 veces al día; 3) inserto vaginal de progesterona Endometrin), 100 mg 2 o 3 veces al día; 4)
cualquier cirugía no urgente se llevará a cabo en el segundo trimestre. Esta práctica disminuye el riesgo teórico de aborto o de contracciones
prematuras. También es adecuada la laparoscopia, y algunas adaptaciones para el embarazo se describen en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales
de la cirugía de mínima invasión, Preparación de la paciente) (Pearl, 2017).
Access Provided by:

Es posible extirpar tumores o quistes de ovarios sin que haya aborto. Una excepción importante es la extracción temprana del cuerpo lúteo o del
ovario en el cual está. Si se realiza antes de las 10 semanas de gestación, es necesario administrar progesterona complementaria. Entre las 8 y las 10
semanas se aplica en el momento de la operación una sola inyección intramuscular de caproato de 17-hidroxiprogesterona en dosis de 150 mg. Si se
extirpa el cuerpo lúteo entre las 6 y las 8 semanas habrá que aplicar dos inyecciones más de 150 mg, 1 y 2 semanas después de la primera. Otros
regímenes de reemplazo de progesterona adecuados incluyen: 1) progesterona vaginal micronizada (Prometrium), 200 mg 2 o 3 veces al día; 2) gel
vaginal de progesterona a 8% (Crinone), 90 mg 1 o 2 veces al día; 3) inserto vaginal de progesterona Endometrin), 100 mg 2 o 3 veces al día; 4)
progesterona oral micronizada (Prometrium), 200 mg por vía oral, 2 o 3 veces al día, o 5) progesterona en aceite (compuesto en una farmacia
especializada), 50 a 100 mg en inyección intramuscular diaria. Cualquiera de estos regímenes continúa hasta las 10 semanas de gestación.

Los traumatismos pocas veces originan aborto espontáneo del primer trimestre, y a pesar de que el hospital Parkland es un centro traumatológico con
gran volumen de trabajo, se trata de un vínculo poco frecuente. El traumatismo importante y particular en el abdomen puede originar pérdida fetal,
pero es más probable conforme avanza el embarazo.

Radioterapia y quimioterapia

La exposición del feto a la radiación pude ser abortiva, teratógena y carcinógena según la magnitud de la exposición y la fase del desarrollo del
producto. No se conocen con exactitud las dosis límite que originan aborto, pero definitivamente están dentro de las dosis terapéuticas utilizadas para
tratar enfermedades de la gestante (Williams, 2010). El metotrexato es un teratógeno conocido, y sus efectos sobre el embarazo temprano se
describen más adelante.

Las mujeres sobrevivientes de cáncer que fueron tratadas en el pasado con radioterapia abdominopélvica pueden tener un mayor riesgo de aborto
espontáneo. Wo y Viswanathan (2009) informaron un riesgo de 2 a 8 veces mayor de aborto espontáneo, mortalidad perinatal, parto prematuro y
neonatos con bajo peso al nacer y crecimiento restringido en mujeres con radioterapia previa. Hudson (2010) encontró mayor riesgo de aborto
espontáneo en quienes recibieron radioterapia y quimioterapia por un cáncer infantil.

Medicamentos e inmunizaciones

Ciertos medicamentos son abortivos conocidos e incluyen antagonistas de la progesterona, prostaglandina E1 (misoprostol) y metotrexato. Una lista
completa de medicamentos vinculados con el aborto espontáneo se encuentra fuera del alcance de este capítulo. Es mejor consultar antes la forma de
uso en el documento de información de prescripción para cada fármaco.

Muchas inmunizaciones sistemáticas se pueden administrar de manera segura durante el embarazo. La mayoría de los estudios ha demostrado la
seguridad de las inmunizaciones contra el virus del papiloma humano y la influenza si se administran al comienzo del embarazo (Donahue, 2017;
McMillan, 2015; Scheller, 2017). Sin embargo, la mayoría de las inmunizaciones de virus vivos están prohibidas durante el embarazo (cuadro 1–4).
Dicho esto, falta evidencia sólida para vincular las inmunizaciones de virus vivos con el aborto espontáneo.

Factores nutricionales y peso

La deficiencia de cualquier nutriente o la disminución moderada de tales sustancias, al parecer no constituyen una causa importante de aborto.
Incluso en casos extremos como la hiperemesis gravídica, el aborto es raro. La buena calidad de la dieta puede ser importante, y se ha informado una
disminución del riesgo de aborto en mujeres que consumen frutas, vegetales, cereales integrales y pescado (Gaskins, 2015).

Los datos también sugieren que los pesos extremos pueden ser nocivos. La obesidad se acompaña de subfecundidad, mayor riesgo de aborto
espontáneo, y son muchos los resultados adversos en el embarazo (Boots, 2014). En un estudio realizado en 6500 mujeres cuyo embarazo fue
producto de la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization), se observó que las cifras de embarazo y nacimiento de un producto vivo disminuyeron
progresivamente conforme aumentaba el índice de masa corporal (BMI, body mass index) (Bellver, 2010a). Los riesgos de muchos resultados adversos
a finales del embarazo disminuyen después de operaciones bariátricas, pero los efectos provechosos en la cifra de abortos espontáneos no quedan
claros (Guelinckx, 2009).

Un índice de masa corporal menor se ha vinculado con un mayor riesgo de aborto espontáneo según algunos estudios, pero no todos (Balsells, 2016;
Metwally, 2010). En una cohorte de más de 90 000 mujeres se demostró que los factores de riesgo primarios modificables antes del embarazo,
respecto al aborto espontáneo, eran deficiencia ponderal, obesidad, o tener 30 años o más para la fecha de la concepción (Feodor Nilsson, 2014).

Conducta
Page 4 / 43
Entre las opciones relacionadas con el estilo de vida, la que mejor se ha estudiado es el uso del alcohol en el embarazo. Las dos observaciones fueron
que aumentaron las cifras de aborto espontáneo y anomalías fetales con la frecuencia de abuso de alcohol en las primeras ocho semanas de gestación
(Floyd, 1999). Es posible que tales resultados dependan de las dosis, aunque no se han identificado los niveles seguros. Maconochie (2007) identificó
claros (Guelinckx, 2009).

Un índice de masa corporal menor se ha vinculado con un mayor riesgo de aborto espontáneo según algunos estudios, pero no todos (Balsells, 2016;
Metwally, 2010). En una cohorte de más de 90 000 mujeres se demostró que los factores de riesgo primarios modificables antes del embarazo,
Access Provided by:
respecto al aborto espontáneo, eran deficiencia ponderal, obesidad, o tener 30 años o más para la fecha de la concepción (Feodor Nilsson, 2014).

Conducta

Entre las opciones relacionadas con el estilo de vida, la que mejor se ha estudiado es el uso del alcohol en el embarazo. Las dos observaciones fueron
que aumentaron las cifras de aborto espontáneo y anomalías fetales con la frecuencia de abuso de alcohol en las primeras ocho semanas de gestación
(Floyd, 1999). Es posible que tales resultados dependan de las dosis, aunque no se han identificado los niveles seguros. Maconochie (2007) identificó
un riesgo mayor solamente con el consumo constante o excesivo de bebidas alcohólicas. En algunos estudios el consumo en nivel bajo no agravó en
grado significativo el riesgo de aborto, en apariencia, según datos de dos estudios (Avalos, 2014; Feodor Nilsson, 2014). A diferencia de ello, los datos
del Danish National Birth Cohort sugieren un índice ajustado de riesgo de óbito fetal de 1.66 en el primer trimestre cuando la gestante consumía
incluso sólo dos copas a la semana (Andersen, 2012).

En Estados Unidos, 7% de las mujeres que dieron a luz en 2016 fumaba (Drake, 2018). El consumo de cigarrillos puede causar la pérdida temprana del
embarazo por varios mecanismos que también generan efectos adversos al final del embarazo (Pineles, 2014). Algunos estudios, pero no todos,
relacionan el tabaquismo con el riesgo de aborto y encuentran un efecto dosis-respuesta (Nielsen, 2006; Westreich, 2017).

El consumo profuso de cafeína se ha vinculado con un mayor riesgo de aborto, y esa relación se refuerza en fumadoras (Morales-Suárez-Valera, 2018).
Los datos de estudio de la ingesta “moderada”, es decir, menos de 200 mg al día, no demostraron incremento del riesgo (Savitz, 2008; Weng, 2008). En
la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018d), ha llegado a la conclusión de que el consumo moderado posiblemente
no constituya un riesgo importante de aborto; no hay fundamentos respecto a cualquier riesgo vinculado con volúmenes mayores de café.

Los efectos adversos del uso de drogas ilícitas en las pérdidas durante el embarazo temprano no son claros. La cocaína se vinculó con un aumento en
las cifras de abortos espontáneos, según un estudio, pero un nuevo análisis refutó tal conclusión (Mills, 1999; Ness, 1999).

Actividades laborales y entorno

Se ha dicho que en las malformaciones fetales intervienen toxinas del entorno como el benceno, pero no hay certidumbre en los datos que lo
relacionan con el riesgo de aborto espontáneo (Lupo, 2011). Los señalamientos iniciales achacaron al arsénico, plomo, formaldehído, benceno y
óxido de etileno (Barlow, 1982) ser causas del aborto fehaciente. En fechas recientes algunos datos sugieren que el bisfenol A, los bifenilos
policlorados y el diclorodifeniltricloroetano (DDT, dichlorodiphenyltrichloroethane) pueden aumentar las cifras de aborto espontáneo (Krieg, 2016).
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (2011) respalda el uso de insecticidas que contienen dicha sustancia, para la erradicación del
mosquito y con ello evitar el paludismo.

Pocos estudios han valorado la exposición laboral y los riesgos de aborto. Se ha descrito un mayor riesgo para asistentes dentales expuestas durante
3 horas al día o más al óxido nitroso, en consultorios sin equipo de eliminación de gases (Rowland, 1995). Dranitsaris y colaboradores (2005), en su
metaanálisis, identificaron un incremento pequeño en el riesgo de aborto espontáneo en mujeres que trabajaban con antineoplásicos citotóxicos.

Clasificación clínica

El aborto, considerado como un grupo, se ha dividido clínicamente en varias formas. Las categorías más utilizadas incluyen amenaza de aborto, o los
abortos inevitable, completo, incompleto y retenido. Cuando se infectan los productos de la concepción y el, el término aborto séptico es descriptivo.

Amenaza de aborto

Se supone un diagnóstico de amenaza de aborto cuando se expulsa material sanguinolento o sangre por la vagina o a través del orificio cervicouterino
interno cerrado o durante las 20 primeras semanas de gestación. En los comienzos del embarazo es frecuente la expulsión de sangre, e incluye la que
acompaña a la implantación del blastocisto en el momento de la menstruación esperada. En promedio, 25% de las embarazadas presenta expulsión
de gotas en el primer trimestre o salida de sangre en mayor volumen. De ese grupo, 43% más adelante terminará por mostrar aborto espontáneo. La
hemorragia es, con mucho, el factor de riesgo que mayor información aporta respecto a la pérdida del embarazo, pero tal riesgo es sustancialmente
menor si en la ecografía se detecta actividad cardiaca del feto (Tongsong, 1995); sin embargo, la combinación de expulsión de sangre y calambres
uterinos anticipa un mal pronóstico para la continuidad del embarazo. Incluso si no se produce la pérdida espontánea después de la hemorragia
inicial, los riesgos de que más adelante se produzcan resultados adversos son elevados (cuadro 6–2). En un estudio de cerca de 1.8 millones de
embarazos, el riesgo de muchas de las complicaciones de esta índole aumentaron tres veces (Lykke, 2010).

Cuadro 6–2.
Mayor incidencia de algunos resultados adversos en mujeres con amenaza de aborto.
Page 5 / 43

Maternos Perinatales
menor si en la ecografía se detecta actividad cardiaca del feto (Tongsong, 1995); sin embargo, la combinación de expulsión de sangre y calambres
uterinos anticipa un mal pronóstico para la continuidad del embarazo. Incluso si no se produce la pérdida espontánea después de la hemorragia
inicial, los riesgos de que más adelante se produzcan resultados adversos son elevados (cuadro 6–2). En un estudio de cerca de 1.8 millones de
Access Provided by:
embarazos, el riesgo de muchas de las complicaciones de esta índole aumentaron tres veces (Lykke, 2010).

Cuadro 6–2.
Mayor incidencia de algunos resultados adversos en mujeres con amenaza de aborto.

Maternos Perinatales

Placenta previa Rotura prematura de membranas

Desprendimiento prematuro de placenta Parto prematuro
Extracción manual de la placenta Producto de bajo peso neonatal
Cesárea Restricción del crecimiento fetal
Óbito perinatal

De Johns, 2006; Lykke, 2010; Saraswat, 2010; Wijesiriwardana, 2006.

Diagnóstico

En una mujer con embarazo temprano, el sangrado vaginal provocará la búsqueda de valoración. El objetivo principal es diagnosticar embarazos
anómalos que incluyen aborto espontáneo, embarazo ectópico o embarazo molar. Con la valoración física inicial se busca sensibilidad abdominal y su
ubicación. Durante la exploración con espéculo se valora el flujo sanguíneo desde el cuello uterino y mediante una pinza de anillos o con un hisopo se
sondea suavemente la integridad del cuello uterino interno. La parte externa del cuello uterino proporciona menos información y, a menudo, está
levemente dilatado en mujeres que han tenido hijos. Mediante los análisis de laboratorio se determinan el hematocrito, el tipo de sangre y un nivel
cuantitativo de β-hCG en suero. Por último, una ecografía transvaginal puede ayudar a determinar si el feto está vivo y si está dentro del útero. A
menudo son necesarias evaluaciones repetidas ya que ni la β-hCG ni la ecografía transvaginal tienen 100% de precisión para el diagnóstico de la
ubicación del embarazo o la viabilidad fetal. Se han descrito varios modelos predictivos basados en las concentraciones séricas de β-hCG realizados
con 48 horas de diferencia (Barnhart, 2010; Condous, 2007). De éstos, los valores séricos de β-hCG con un embarazo uterino fuerte deberían aumentar
al menos de 33% a 49% cada 48 horas, lo que depende del valor de referencia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018f). En cambio,
en el cuadro 7–2 se muestra la desaparición del valor de β-hCG en suero en mujeres con embarazo de ubicación desconocida y hemorragia que
finalmente tuvieron un aborto espontáneo temprano.

Es posible agregar una valoración de la concentración sérica de progesterona para proporcionar información, aunque su sensibilidad sea escasa. Los
niveles séricos de progesterona <5 ng/mL sugieren que el feto está moribundo. A diferencia de ello, valores >20 ng/mL refuerzan el diagnóstico de un
embarazo sano. A pesar de ello, los niveles de progesterona por lo común se sitúan entre las dos cifras límite; por ello se les considera indeterminados
y que no aportan suficiente información.

Por medio de la ecografía transvaginal se corrobora el sitio y la viabilidad de una gestación, y si es posible realizarla, se diagnostica en ocasiones el
llamado embarazo de sitio desconocido. Como aspecto notable, el resultado de una conferencia por consenso en 2012 concluyó que los criterios
ecográficos previos respecto a viabilidad total generaban tasas inaceptablemente altas de embarazos intrauterinos viables que eran identificados
erróneamente como no viables o como embarazo de sitio desconocido (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a; Doubilet, 2014).
Los errores mencionados pueden culminar en el tratamiento quirúrgico o médico innecesario, interrupción de un embarazo intrauterino viable o la
suposición incorrecta de que la mujer estaba expuesta a un riesgo recidivante de presentar un embarazo ectópico. Debido a esto, como se muestra en
el cuadro 6–3, se plantearon guías más estrictas para el diagnóstico de “embarazo malogrado” (Doubilet, 2014).

Cuadro 6–3.
Guías de la Society of Radiologists in Ultrasound en el diagnóstico de pérdida temprana del embarazo.

Signos ecográficos diagnósticos

Longitud coronilla-rabadilla ≥7 mm, sin latido cardiaco

Diámetro medio del saco ≥25 mm, sin embrión
Ausencia de embrión con latido cardiaco ≥2 semanas después de que en un ecograma se detectó un saco gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrión con latido cardiaco ≥11 días después de que en un ecograma se detectó un saco gestacional con saco vitelino
Page 6 / 43

Uno de los primeros signos de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal es el saco gestacional. Dicho cúmulo anecoico de líquido
erróneamente como no viables o como embarazo de sitio desconocido (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a; Doubilet, 2014).
Los errores mencionados pueden culminar en el tratamiento quirúrgico o médico innecesario, interrupción de un embarazo intrauterino viable o la
suposición incorrecta de que la mujer estaba expuesta a un riesgo recidivante de presentar un embarazo ectópico. Debido a esto, como se muestra en
Access Provided by:
el cuadro 6–3, se plantearon guías más estrictas para el diagnóstico de “embarazo malogrado” (Doubilet, 2014).

Cuadro 6–3.
Guías de la Society of Radiologists in Ultrasound en el diagnóstico de pérdida temprana del embarazo.

Signos ecográficos diagnósticos

Longitud coronilla-rabadilla ≥7 mm, sin latido cardiaco

Diámetro medio del saco ≥25 mm, sin embrión
Ausencia de embrión con latido cardiaco ≥2 semanas después de que en un ecograma se detectó un saco gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrión con latido cardiaco ≥11 días después de que en un ecograma se detectó un saco gestacional con saco vitelino

Uno de los primeros signos de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal es el saco gestacional. Dicho cúmulo anecoico de líquido
representa la cavidad exocelómica. Puede estar rodeado de dos capas externas ecógenas, lo cual constituye el signo de doble decidua, que
representan la decidua parietal y la capsular (figura 6–1). Se identifica el saco gestacional a las 4.5 semanas cuando los niveles maternos de β-hCG se
sitúan entre 1500 y 2 000 mUI/mL (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). En fecha reciente, Connolly y colaboradores (2013) señalaron que se
necesitaba a veces una cifra límite de 3 500 mUI/mL para detectar un saco gestacional en 99% de los casos. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018f) recomiendan en la actualidad este nivel. Como dato importante, el aspecto del saco gestacional puede ser semejante al de otros
cúmulos de líquido intrauterino, como el llamado saco pseudogestacional (pseudosaco) que se produce en el embarazo ectópico (figura 7–4). Se
puede descartar un posible pseudosaco una vez que se detectan dentro del saco, el saco vitelino definitivo o el embrión. Es importante ser cauteloso
al diagnosticar un embarazo intrauterino si no se detecta el saco vitelino (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018g).

Figura 6–1.

Embarazo intrauterino incipiente. A . El ecograma indica el saco gestacional anecoico rodeado de dos capas ecógenas concéntricas que son las
decidua capsular (interna) (flecha) y la decidua parietal periférica (flecha). B . El esquema indica la anatomía del embarazo en sus fases iniciales. C . El
saco vitelino (flecha) es circular y anecoico; en esta imagen se sitúa a la derecha del embrión adyacente.

image
El saco vitelino es una estructura anecoica de 3 a 5 mm de diámetro. Surge específicamente dentro del saco gestacional alrededor de las 5.5 semanas
de gestación, con un diámetro medio de saco (MSD, mean sac diameter) ≥10 mm. A las seis semanas de gestación, en promedio, se identifica el
embrión de 1 a 2 mm junto al saco vitelino (figura 6–1). No detectar el embrión dentro del saco con diámetro medio de 16 a 24 mm debe despertar
sospechas de una gestación malograda (Doubilet, 2014). El movimiento del corazón se detecta entre las seis y las 6.5 semanas de gestación, cuando el
embrión tiene una longitud de 1 a 5 mm. Como se muestra en el cuadro 6–3, la ausencia de actividad cardiaca en algunas etapas plantea el diagnóstico
de embarazo fallido.

Tratamiento

En la amenaza de aborto, a menudo se recomienda reposo en cama, pero esto no mejora los resultados. Tampoco lo hace el tratamiento con diversos
medicamentos y hormonas que incluyen progesterona y gonadotropina coriónica (Devaseelan, 2010). La analgesia a base de acetaminofén ayudará a
aliviar los cólicos. Si se alcanza anemia o hipovolemia importantes debido al sangrado activo, por lo general se indica finalizar el embarazo. En los
casos en que hay un feto vivo es menos frecuente optar por la transfusión y la observación adicional.

Aborto inevitable

El líquido amniótico que se escapa a través de un cuello uterino dilatado presagia un aborto casi seguro. Por lo general, la ecografía mostrará un
volumen de líquido notablemente disminuido. Después de tal rotura de membrana, comienzan contracciones uterinas a corto plazo o surge infección.
En contadas ocasiones, se expulsa un chorro de líquido por la vagina en la primera mitad del embarazo, aunque sin consecuencias graves.

En casos raros se pudo acumular el líquido previamente entre la amnios y el corion, y no ocasionar dolor, fiebre ni expulsión de sangre. Por lo regular,
las ecografías transvaginales muestran un volumen de líquido normal. Si se documenta un feto vivo y un volumen normal de líquido, la actividad
disminuida con observación es razonable. Después de 48 h, si no ha exudado líquido amniótico adicional y no se observa hemorragia, cólicos o fiebre,
la paciente puede reanudar la deambulación. También se recomienda la abstinencia inicial de relaciones sexuales y el ejercicio. En cambio, cuando
hay hemorragia, cólicos o fiebre, el aborto se considera inevitable y se evacua el útero. Page 7 / 43

Aborto incompleto
volumen de líquido notablemente disminuido. Después de tal rotura de membrana, comienzan contracciones uterinas a corto plazo o surge infección.
En contadas ocasiones, se expulsa un chorro de líquido por la vagina en la primera mitad del embarazo, aunque sin consecuencias graves.

En casos raros se pudo acumular el líquido previamente entre la amnios y el corion, y no ocasionar dolor, fiebre ni expulsión de sangre. Por lo regular,
Access Provided by:
las ecografías transvaginales muestran un volumen de líquido normal. Si se documenta un feto vivo y un volumen normal de líquido, la actividad
disminuida con observación es razonable. Después de 48 h, si no ha exudado líquido amniótico adicional y no se observa hemorragia, cólicos o fiebre,
la paciente puede reanudar la deambulación. También se recomienda la abstinencia inicial de relaciones sexuales y el ejercicio. En cambio, cuando
hay hemorragia, cólicos o fiebre, el aborto se considera inevitable y se evacua el útero.

Aborto incompleto

Con pérdidas en el primer trimestre, la muerte del embrión o del feto casi siempre precede a la expulsión espontánea. La muerte del feto suele
acompañarse de hemorragia en la decidua basal. Esto es seguido por una necrosis tisular adyacente que estimula las contracciones uterinas y la
expulsión. Un saco gestacional intacto generalmente está lleno de líquido y puede contener o no un embrión o un feto. Con el aborto espontáneo, la
hemorragia casi siempre comienza primero y los cólicos abdominales siguen horas o días después. Cólicos rítmicos en la línea media baja; dolor
lumbar persistente con presión pélvica, o molestias suprapúbicas sordas y en la línea media son síntomas frecuentes.

El desprendimiento placentario parcial o completo y la dilatación del orificio cervical recibe el nombre de aborto incompleto. El feto y la placenta
pueden quedar totalmente dentro del útero o salir parcialmente a través del orificio cervical dilatado. Antes de las 10 semanas, a menudo se expulsan
en bloque, pero en una etapa más tardía del embarazo puede hacerlo en forma separada. Entre las opciones terapéuticas del aborto incompleto están
el legrado, el aborto médico o la estrategia a la expectativa en una mujer clínicamente estable (cuadro 6–4) (Kim, 2017). En el caso del tratamiento
quirúrgico, a veces se necesita efectuar la dilatación adicional del cuello uterino antes del legrado por aspiración. En otros, el tejido placentario
retenido simplemente se desprende y queda dentro del conducto cervical, con lo cual es fácil su extracción con una pinza de anillos. Los productos
expulsados de la concepción se envían para estudio patológico y el análisis histológico corriente. Con ello se confirma que se trata de productos de la
gestación y se descarta una enfermedad trofoblástica gestacional.

Cuadro 6–4.
Estudios con testigos y asignación al azar para tratar la pérdida temprana del embarazo.

Estudio Criterios de inclusión Núm. Componentes del tratamiento Resultados

Nguyen (2005) Aborto espontáneo 149 1) PGE1 600 µg por vía oral 60% se completó al tercer día
incompleto 2) PGE1, 500 µg por vía oral en el 95% para el séptimo día; en 3% se hizo legrado

comienzo y después cada 4 h

Zhang (2005) Embarazo malogradoa 652 1) PGE1, 800 µg por vía vaginal 71% se completó al tercer día, en 16% hubo

2) Aspiración por vacío falla, buenos resultados en 97%

Trinder (2006) Aborto espontáneo 1200 1) Estrategia a la expectativa 50% con legrado;
(Estudio MIST) incompleto, aborto retenido 2) PGE1 800 µg por vía vaginal ±200 38% con legrado
mg de mifepristona 5% repetir legrado

3) Legrado por aspiración

Dao (2007) Aborto espontáneo 447 1) PGE1, 600 µg por vía oral 95% completados
incompleto 2) Aspiración por vacío 100% completados

Torre (2012) Aborto espontáneo del primer 174 1) Modalidad inmediata: PGE1 200 µg 81% completados
trimestreb por vía oral 19% con legrado
Día 2: 400 µg por vía vaginal 57% completados

2) Tardía-sin tratamiento; ecografía 43% con legrado

transvaginal los días 7 y 14

a Incluye la gestación anembrionaria, muerte del embrión o del feto sin signos de aborto espontáneo incompleto.

b Incluye la gestación anembrionaria, muerte del embrión o del feto o aborto espontáneo incompleto o inevitable.

PGE1, prostaglandina E1. Page 8 / 43

Aborto consumado
quirúrgico, a veces se necesita efectuar la dilatación adicional del cuello uterino antes del legrado por aspiración. En otros, el tejido placentario
retenido simplemente se desprende y queda dentro del conducto cervical, con lo cual es fácil su extracción con una pinza de anillos. Los productos
expulsados de la concepción se envían para estudio patológico y el análisis histológico corriente. Con ello se confirma que se trata de productos de la
Access Provided by:
gestación y se descarta una enfermedad trofoblástica gestacional.

Cuadro 6–4.
Estudios con testigos y asignación al azar para tratar la pérdida temprana del embarazo.

Estudio Criterios de inclusión Núm. Componentes del tratamiento Resultados

Nguyen (2005) Aborto espontáneo 149 1) PGE1 600 µg por vía oral 60% se completó al tercer día
incompleto 2) PGE1, 500 µg por vía oral en el 95% para el séptimo día; en 3% se hizo legrado

comienzo y después cada 4 h

Zhang (2005) Embarazo malogradoa 652 1) PGE1, 800 µg por vía vaginal 71% se completó al tercer día, en 16% hubo

2) Aspiración por vacío falla, buenos resultados en 97%

Trinder (2006) Aborto espontáneo 1200 1) Estrategia a la expectativa 50% con legrado;
(Estudio MIST) incompleto, aborto retenido 2) PGE1 800 µg por vía vaginal ±200 38% con legrado
mg de mifepristona 5% repetir legrado

3) Legrado por aspiración

Dao (2007) Aborto espontáneo 447 1) PGE1, 600 µg por vía oral 95% completados
incompleto 2) Aspiración por vacío 100% completados

Torre (2012) Aborto espontáneo del primer 174 1) Modalidad inmediata: PGE1 200 µg 81% completados
trimestreb por vía oral 19% con legrado
Día 2: 400 µg por vía vaginal 57% completados

2) Tardía-sin tratamiento; ecografía 43% con legrado

transvaginal los días 7 y 14

a Incluye la gestación anembrionaria, muerte del embrión o del feto sin signos de aborto espontáneo incompleto.

b Incluye la gestación anembrionaria, muerte del embrión o del feto o aborto espontáneo incompleto o inevitable.

PGE1, prostaglandina E1.

Aborto consumado

En algunos casos la expulsión de todo el embarazo se completa antes que la paciente acuda a solicitar atención clínica. En tales situaciones, es
frecuente el señalamiento de expulsión profusa de sangre, cólicos y salida de tejidos, en el hogar. En la exploración pélvica se detecta que el orificio
cervical está cerrado. Se insta a la paciente a llevar el tejido expulsado, que puede ser la gestación completa, coágulos de sangre o un molde decidual;
este último es una capa de endometrio con la forma de la cavidad uterina que cuando se esfacela puede asumir la forma de un saco colapsado (figura
7–7).

Si en la muestra expulsada no se identifica a simple vista un saco gestacional, se practica ecografía para diferenciar un aborto consumado, de la
amenaza de aborto o el embarazo ectópico. Con la ecografía transvaginal, los signos intrauterinos característicos del aborto consumado incluyen la
expulsión del endometrio engrosado sin saco gestacional, aunque tal signo no garantiza el embarazo intrauterino reciente. Condous y colaboradores
(2005) describieron el caso de 152 mujeres con expulsión abundante de sangre, un útero vacío con endometrio <15 mm de espesor y el diagnóstico de
aborto espontáneo consumado. De éstos, se encontró que 6% de las mujeres tuvieron un embarazo ectópico. Por esa razón, no se planteará el
diagnóstico de aborto consumado, salvo que se haya diagnosticado por ecografía en embarazo intrauterino o que haya confirmado la expulsión de un
saco gestacional.

En situaciones dudosas, se puede facilitar el diagnóstico por mediciones seriadas de β-hCG en suero. En el caso del aborto consumado, los niveles en
cuestión disminuyen a muy corto plazo Pocius y colaboradores (2017) encontraron una disminución sérica media de 70% después de dos días, y un
Page 9 / 43
decremento mínimo de 36%. Después de cuatro días, estos valores fueron de 91 y 64%, respectivamente.

Aborto retenido y pérdida temprana del embarazo

(2005) describieron el caso de 152 mujeres con expulsión abundante de sangre, un útero vacío con endometrio <15 mm de espesor y el diagnóstico de
aborto espontáneo consumado. De éstos, se encontró que 6% de las mujeres tuvieron un embarazo ectópico. Por esa razón, no se planteará el
diagnóstico de aborto consumado, salvo que se haya diagnosticado por ecografía en embarazo intrauterino o que haya confirmado la expulsión de un
Access Provided by:
saco gestacional.

En situaciones dudosas, se puede facilitar el diagnóstico por mediciones seriadas de β-hCG en suero. En el caso del aborto consumado, los niveles en
cuestión disminuyen a muy corto plazo Pocius y colaboradores (2017) encontraron una disminución sérica media de 70% después de dos días, y un
decremento mínimo de 36%. Después de cuatro días, estos valores fueron de 91 y 64%, respectivamente.

Aborto retenido y pérdida temprana del embarazo

El término aborto retenido obliga a que sea aclarado. Desde el punto de vista histórico, tal vocablo se utilizaba para describir los productos de la
concepción muertos y retenidos semanas o meses en el útero con el orificio cervical cerrado. A pesar de ello, parecían normales los signos tempranos
y coincidentes del embarazo, como amenorrea, náusea y vómito, cambios en las mamas y crecimiento del útero. Para dilucidar tales diferencias,
Streeter (1930) estudió fetos abortados y observó que el intervalo medio de la muerte al aborto era de unas seis semanas.

La descripción histórica del aborto retenido no concuerda con los planteamientos actuales que se basan en los resultados y cuantificaciones seriadas
de β-hCG sérica y ecografía transvaginal (figura 6–2 y cuadro 6–3). Con ayuda de estos instrumentos, la muerte fetal o embrionaria se confirma con
relativa rapidez, incluso en embarazos tempranos. Muchos clasifican esto como un aborto retenido, pero el término se utiliza de manera indistinta con
pérdida de embarazo temprano (Silver, 2011). Las alternativas terapéuticas incluyen dilatación y legrado, aborto con medicamentos o cuidado
expectante (cuadro 6–4).

Figura 6–2.

Ecograma transvaginal en el plano sagital en que se advierte el útero con el embarazo. Las marcas electrónicas calibradas señalan los bordes del saco
de esta gestación anembrionaria.

image

Aborto séptico

Infecciones horribles y muertes maternas asociadas con los abortos sépticos se han tornado infrecuentes con la legalización del aborto. Gracias a las
prácticas actuales de aborto, las tasas son <1% (Achilles, 2011; Upadhyay, 2015). Aun así, el aborto planeado, quirúrgico o médico a veces se complica
por infecciones graves e incluso mortales. Las bacterias penetran en el útero y colonizan los productos esfacelados de la concepción. Dichos
microorganismos pueden invadir tejidos endometriales y extenderse hasta causar parametritis, peritonitis, septicemia y en ocasiones endocarditis
(Vartian, 1991).

Las infecciones suelen ser polimicrobianas. Sin embargo, la causa de las infecciones necrosantes de importancia y el síndrome de choque tóxico
puede ser el estreptococo del grupo A S. pyogenes (Daif, 2009). Asimismo, las infecciones poco frecuentes pero graves con microorganismos de baja
virulencia generan abortos médicos complicados, lo que incluye fallecimientos por síndrome de choque tóxico debido a Clostridium perfringens
(Centers for Disease Control and Prevention, 2005). Infecciones similares originadas por Clostridium sordellii y C. novyi tienen manifestaciones clínicas
que comienzan pocos días después de un aborto. En la primera visita, la paciente puede estar afebril, incluso tener daño endotelial notable, fuga
capilar, hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis profunda (Fischer, 2005; Herrera, 2016; Ho, 2009). La muerte de las gestantes por las especies
mencionadas de clostridios se acerca a 0.58 × 100 000 abortos médicos (Meites, 2010).

El tratamiento del aborto séptico o la septicemia después de aborto incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro. En el
cuadro 3–16 se incluyen regímenes adecuados. En el caso de un aborto séptico incompleto, en aquellos que tienen fragmentos retenidos, después de
la administración intravenosa de antibióticos se practica la evacuación uterina. Muchas de las pacientes reaccionan a esta terapéutica en cuestión de 1
o 2 días y retornan a su hogar cuando están afebriles. A veces no es necesario continuar en casa la administración de antibióticos orales (Savaris,
2011). En casos raros la septicemia ocasiona síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión aguda de riñones o coagulopatía intravascular
diseminada; en estos casos son esenciales las medidas de apoyo intensivas.

Para evitar la septicemia después de aborto, se administran antibióticos con fin profiláctico en el momento de la evacuación quirúrgica o el aborto
incompleto o provocado. Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a,e) incluyen la recomendación de usar una sola
dosis de 200 mg de doxiciclina por vía oral 1 hora antes de la intervención.

Tratamiento

Salvo que haya surgido hemorragia o infección muy graves, es posible individualizar el tratamiento del aborto espontáneo. En los otros casos de
Page 10 / 43
aborto espontáneo es razonable cualquiera de las tres opciones terapéuticas, es decir, estrategia a la expectativa y métodos médicos o quirúrgicos
(cuadro 6–4). Cada una cuenta con riesgos y beneficios propios. Por ejemplo, los primeros dos se acompañan de expulsión impredecible de sangre, y
en caso de algunas mujeres se necesita legrado no planeado. A pesar de ello, la estrategia a la expectativa, si se sospecha aborto espontáneo en el
Para evitar la septicemia después de aborto, se administran antibióticos con fin profiláctico en el momento de la evacuación quirúrgica o el aborto
incompleto o provocado. Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a,e) incluyen la recomendación de usar una sola
dosis de 200 mg de doxiciclina por vía oral 1 hora antes de la intervención.
Access Provided by:

Tratamiento

Salvo que haya surgido hemorragia o infección muy graves, es posible individualizar el tratamiento del aborto espontáneo. En los otros casos de
aborto espontáneo es razonable cualquiera de las tres opciones terapéuticas, es decir, estrategia a la expectativa y métodos médicos o quirúrgicos
(cuadro 6–4). Cada una cuenta con riesgos y beneficios propios. Por ejemplo, los primeros dos se acompañan de expulsión impredecible de sangre, y
en caso de algunas mujeres se necesita legrado no planeado. A pesar de ello, la estrategia a la expectativa, si se sospecha aborto espontáneo en el
primer trimestre, permite la resolución espontánea del embarazo en más de 80% de las mujeres (Luise, 2002). El tratamiento quirúrgico es definitivo y
predecible, pero es penetrante y no es idóneo necesariamente para todas las mujeres. Si la anemia o la hipovolemia son importantes, por lo general se
recomienda la evacuación del embarazo.

Se han revisado varios estudios con asignación al azar que compararon estos esquemas de tratamiento (Kim, 2017; Neilson, 2013; Wu, 2017). Se ha
informado un gran inconveniente para las comparaciones entre estudios; éste es que variaron los criterios y técnicas de inclusión. Por ejemplo, los
estudios que incluyeron mujeres con hemorragia vaginal mostraron mejores resultados del tratamiento médico en comparación con los estudios que
excluyeron a esas mujeres (Creinin, 2006).

Los estudios escogidos que se incluyen en el cuadro 6–4 permiten hacer algunas generalizaciones. En primer lugar, los buenos resultados dependen
del tipo de pérdida del embarazo temprano, es decir, comparación entre el aborto incompleto y el retenido. En segundo lugar, la estrategia a la
expectativa en el aborto incompleto espontáneo, generó cifras de embarazo malogrado incluso de 50%. El legrado da como resultado una resolución
rápida con una eficacia de 95% a 100%. Por último, las tasas de ineficacia del tratamiento médico con prostaglandina E1 (PGE1) pueden relacionarse
con la dosis, la vía y la formulación (tableta, gel, disuelto) y las tasas varían de 5% a 40%. La adición de mifepristona y laminaria parece mejorar la
eficacia de la PGE1 (Dunford, 2018; Khooshideh, 2017; Schreiber, 2018). Es importante destacar que las tasas de embarazo posteriores no difieren
entre estos métodos terapéuticos (Smith, 2009).

Como medicamento único para el tratamiento médico, la costumbre es el uso de misoprostol, 800 μg por vía vaginal como dosis única (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). La dosis puede repetirse en 1 a 2 días. Si se selecciona mifepristona para el pretratamiento con
misoprostol, se administra una dosis oral de 200 mg antes de la dosis vaginal de 800 μg de misoprostol (Schreiber, 2018).

En el aborto espontáneo, 2% de mujeres D-negativas terminarán por ser isoinmunes en caso que no se les practique isoinmunización pasiva. En el
caso del aborto provocado, tal cifra puede llegar a 5%. El American College of Ostetricians and Gynecologists (2017a) recomienda la administración
intramuscular (IM) en todas las etapas de la gestación, de 300 µg de concentrado anti-Rh0(D) inmunoglobulínico. Como otra posibilidad, algunos
médicos recomiendan administrar 50 µg por vía IM en embarazos ≤12 semanas y 300 µg para ≥13 semanas.

En casos de amenaza de aborto, la profilaxis con inmunoglobulinas es controversial y sus recomendaciones se limitan a unos pocos datos basados en
evidencia (Hannafin, 2006; Weiss, 2002). Hasta las 12 semanas de la gestación, la profilaxis es opcional para mujeres con amenaza de aborto y feto vivo.
En el hospital Parkland, los autores administran una dosis de 50 µg de dicha inmunoglobulina a todas las mujeres D-negativas en caso de expulsión de
sangre en el primer trimestre.

ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE

Se han utilizado diversos términos para la pérdida espontánea y repetitiva del embarazo temprano; todas equivalen a la misma entidad, y la última
denominación (aborto espontáneo recurrente) es la que ha tenido gran aceptación. En el pasado se usaba el término aborto habitual, pero se le ha
abandonado. En promedio, 1% a 2% de las parejas fecundas presentan el aborto espontáneo recurrente y una de las definiciones clásicas incluye tres
pérdidas consecutivas o más, antes de las 20 semanas de gestación o de que el feto pese <500 g. Muchas de las mujeres con este tipo de aborto
muestran pérdida en la fase embrionaria o fetal temprana. La pérdida recurrente anembrionaria o las personas con pérdidas consecutivas después de
14 semanas de gestación son casos mucho menos frecuentes.

La definición del aborto espontáneo recurrente varía según las sociedades profesionales, y las revisiones provienen de nueva información sobre sus
causas. En el pasado, se definía como tres o más pérdidas consecutivas; ahora, la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (2012, 2013) y la
European Society of Human Reproduction and Embryology (2017) definen al aborto espontáneo recurrente como la pérdida de dos o más embarazos
(Khalife, 2019; Youssef, 2019). La ASRM requiere que los embarazos sean confirmados por medio de las concentraciones de β-hCG y datos ecográficos
o histopatológicos. Las pérdidas no necesitan ser consecutivas. Además, la definición clásica de pérdida del embarazo a edad gestacional <20
semanas o con peso fetal <500 g se cumple de manera menos estricta. Estos cambios se fundamentan en un estudio de más de 1000 mujeres en el cual
aquéllas con dos pérdidas de embarazo tuvieron una prevalencia de resultados alterados similares a los de mujeres con tres o más pérdidas (Jaslow,
2010). Otras consideraciones para la valoración incluyen la edad materna y el intervalo entre embarazos. La valoración y el tratamiento sePage
consideran
11 / 43
antes en parejas con subfecundidad concordante.

Como se muestra en el cuadro 6–5, la tasa de éxito de un embarazo viable posterior disminuye a medida que aumentan tanto la edad como el número
causas. En el pasado, se definía como tres o más pérdidas consecutivas; ahora, la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (2012, 2013) y la
European Society of Human Reproduction and Embryology (2017) definen al aborto espontáneo recurrente como la pérdida de dos o más embarazos
(Khalife, 2019; Youssef, 2019). La ASRM requiere que los embarazos sean confirmados por medio de las concentraciones de β-hCG y datos ecográficos
o histopatológicos. Las pérdidas no necesitan ser consecutivas. Además, la definición clásica de pérdida del embarazo a edad gestacionalAccess
<20 Provided by:
semanas o con peso fetal <500 g se cumple de manera menos estricta. Estos cambios se fundamentan en un estudio de más de 1000 mujeres en el cual
aquéllas con dos pérdidas de embarazo tuvieron una prevalencia de resultados alterados similares a los de mujeres con tres o más pérdidas (Jaslow,
2010). Otras consideraciones para la valoración incluyen la edad materna y el intervalo entre embarazos. La valoración y el tratamiento se consideran
antes en parejas con subfecundidad concordante.

Como se muestra en el cuadro 6–5, la tasa de éxito de un embarazo viable posterior disminuye a medida que aumentan tanto la edad como el número
de pérdidas consecutivas. Un aspecto sorprendente es que las posibilidades de éxito del embarazo son >50%, incluso después de cinco pérdidas en
mujeres <45 años de edad (Brigham, 1999). Después de vigilar más de 150 000 abortos espontáneos, Bhattacharya y colaboradores (2010) señalaron
cifras de tal problema relacionadas con el número de pérdidas previas (cuadro 6–6). En los dos estudios la cifra de riesgo de un aborto espontáneo
ulterior fue similar después de 2 o 3 pérdidas.

Cuadro 6–5.
Índice anticipable de buenos resultados en un nuevo embarazo, según la edad de la gestante y el número de abortos espontáneos previos.

Número de abortos espontáneos previos

2 3 4 5

Edad (años) Buenos resultados anticipables de un embarazo ulterior (%)

20 92 90 88 85

25 89 86 82 79

30 84 80 76 71

35 77 73 68 62

40+ 69 64 58 52

Cuadro 6–6.

Cifra anticipable de aborto espontáneo y un nuevo embarazo con base en el número de abortos espontáneos previos.a

Pérdidas previas de embarazos

0 1 2 3

Embarazos (número) 143 595 6577 700 115

Riesgo ulterior de aborto espontáneo 7.0% 13.9% 26.1% 27.8%

a Los abortos espontáneos no consecutivos mostraron el mismo perfil de riesgo que los consecutivos.

Etiología

De las supuestas causas de aborto espontáneo recurrente temprano, solamente tres han sido aceptadas ampliamente: anomalías cromosómicas de
los padres, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y anormalidades adquiridas o congénitas del útero. Otras causas sospechadas, pero no
probadas, son aloinmunidad, endocrinopatías y toxinas ambientales. Tal como se expuso antes, muy pocas infecciones tienen una relación firme con
la pérdida del embarazo incipiente. Incluso es menos probable que las infecciones originen abortos espontáneos recurrentes, porque muchos son
eventos aislados y estimulan el desarrollo de anticuerpos maternos protectores.
Page 12 / 43
La fecha de las pérdidas recurrentes puede orientar en cuanto a sus causas. En el caso de una mujer particular con aborto espontáneo recurrente,
cada aborto tiende a surgir cerca de la misma edad de la gestación (Heuser, 2010). Los factores genéticos muy a menudo originan pérdidas
embrionarias tempranas, en tanto que las anomalías autoinmunitarias y anatómicas muy probablemente originen pérdidas en el segundo trimestre.
De las supuestas causas de aborto espontáneo recurrente temprano, solamente tres han sido aceptadas ampliamente: anomalías cromosómicas de
los padres, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y anormalidades adquiridas o congénitas del útero. Otras causas sospechadas, pero no
Access Provided by:
probadas, son aloinmunidad, endocrinopatías y toxinas ambientales. Tal como se expuso antes, muy pocas infecciones tienen una relación firme con
la pérdida del embarazo incipiente. Incluso es menos probable que las infecciones originen abortos espontáneos recurrentes, porque muchos son
eventos aislados y estimulan el desarrollo de anticuerpos maternos protectores.

La fecha de las pérdidas recurrentes puede orientar en cuanto a sus causas. En el caso de una mujer particular con aborto espontáneo recurrente,
cada aborto tiende a surgir cerca de la misma edad de la gestación (Heuser, 2010). Los factores genéticos muy a menudo originan pérdidas
embrionarias tempranas, en tanto que las anomalías autoinmunitarias y anatómicas muy probablemente originen pérdidas en el segundo trimestre.
Muchas causas de aborto espontáneo recurrente muestran correspondencia con el aborto espontáneo esporádico, pero la incidencia relativa difiere
entre las dos categorías. Por ejemplo, las pérdidas recurrentes en el primer trimestre muestran una incidencia significativamente menor de anomalías
genéticas que las que corresponden a pérdidas esporádicas. En una serie, los productos de la concepción tuvieron un cariotipo normal en la mitad de
los abortos recurrentes, pero solamente en 25% de las pérdidas esporádicas (Sullivan, 2004).

Anomalías de origen cromosómico de los padres

Cariotipo parental

Se calcula que las anomalías del cariotipo de los padres causan sólo 2% a 5% de los caos de aborto espontáneo recurrente, pero la American Society
for Reproductive Medicine (2012) recomienda la valoración del cariotipo en los dos componentes de la pareja. Los datos de 8000 parejas en que se
produjeron dos o más abortos espontáneos señalaron anomalías cromosómicas estructurales en 3% de ellas, es decir, una incidencia cinco veces
mayor que la observada en la población general. En los padres, las translocaciones recíprocas equilibradas explicaron la mitad de las anomalías
identificadas; las translocaciones robertsonianas, 24% y el mosaicismo del cromosoma X, como 47,XXY o síndrome de Klinefelter, en 12%. El resto
estuvo compuesto de inversiones y otras anomalías diversas. Hubo la posibilidad de que las mujeres, con una frecuencia dos veces mayor que los
varones, poseyeran la anormalidad citogenética (Tharapel, 1985). La posibilidad de una anomalía cariotípica no difiere entre pérdidas consecutivas y
no consecutivas del embarazo (Van den Boogaard, 2010).

Como se destacó, las translocaciones equilibradas constituyen las anomalías cromosómicas estructurales más comunes y culminan en varios puntos
finales genéticos en lo que toca al producto de la concepción: situación normal, la misma translocación equilibrada, o la desequilibrada (figura 6–3).
Es posible que las hijas que hereden la translocación equilibrada presenten pérdidas recurrentes del embarazo. En el caso de la translocación
desequilibrada, el producto de la concepción se abortará en forma espontánea, o el resultado frecuente sea un feto anormal muerto (mortinato). De
este modo, el antecedente de pérdida en el segundo trimestre o anomalías fetales debe despertar la sospecha de que uno de los progenitores pudiera
tener un perfil cromosómico anormal.

Figura 6–3.

Gametos producidos por una portadora de translocación equilibrada. (Reproducida con autorización de Dashe, 2018).

image

Prueba de DNA espermático

La contribución genética masculina al aborto espontáneo recurrente ha ganado mayor atención. En parejas con aborto espontáneo recurrente,
algunos estudios, pero no todos, informan tasas más altas de aneuploidía y fragmentación del DNA en el esperma de la pareja masculina (Bellver,
2010b; Ramasamy, 2015; Robinson, 2012). Las áreas adicionales de estudio incluyen microdeleción del cromosoma Y, anomalías cromosómicas
estructurales y acortamiento en la longitud de telómero (Ibrahim, 2018).

A pesar de que muy pocas veces asume importancia crítica como lo tiene la edad de la gestante, la edad cada vez mayor del padre guarda una relación
significativa en un mayor riesgo de aborto en un estudio de más de 92 000 neonatos (Kleinhaus, 2006); dicho riesgo tuvo su nivel mínimo antes de los
25 años, pero después de esa fecha aumentó en forma progresiva a intervalos quinquenales. También se ha publicado el efecto nocivo de la edad del
padre en los resultados de los embarazos después de inseminación intrauterina y fecundación in vitro (Belloc, 2008; Robertshaw, 2014). Hoy día no se
recomienda el análisis de semen ni las técnicas para detectar integridad del DNA u otras anomalías genéticas como parte de la valoración en casos de
aborto espontáneo recurrente (American Society for Reproductive Medicine, 2012).

Estudio sistemático de los productos de la concepción

Algunos autores recomiendan el estudio sistemático del tejido fetal en busca de anomalías cromosómicas después del segundo aborto consecutivo
(espontáneo) (Stephenson, 2006). Una razón citada es que un cariotipo anormal sugiere la pérdida esporádica, y en consecuencia, no anticipa un
Page 13 / 43
mayor riesgo de pérdida del nuevo embarazo; por el contrario, el producto abortado con un cariotipo normal sugeriría otra causa y conllevaría la
necesidad de una valoración más temprana.
recomienda el análisis de semen ni las técnicas para detectar integridad del DNA u otras anomalías genéticas como parte de la valoración en casos de
aborto espontáneo recurrente (American Society for Reproductive Medicine, 2012).
Access Provided by:
Estudio sistemático de los productos de la concepción

Algunos autores recomiendan el estudio sistemático del tejido fetal en busca de anomalías cromosómicas después del segundo aborto consecutivo
(espontáneo) (Stephenson, 2006). Una razón citada es que un cariotipo anormal sugiere la pérdida esporádica, y en consecuencia, no anticipa un
mayor riesgo de pérdida del nuevo embarazo; por el contrario, el producto abortado con un cariotipo normal sugeriría otra causa y conllevaría la
necesidad de una valoración más temprana.

Los opositores a la práctica sistemática del cariotipo citan su costo alto y la posibilidad de que surjan resultados desorientadores; ello es válido en
particular si las células anormales provienen de un embarazo con mosaicismo placentario. Aún más, la detección del cariotipo 46,XX, puede reflejar
simplemente contaminación con tejidos de la madre. En resumen, el estudio cariotípico de productos de la concepción tal vez no refleje con precisión
el cariotipo fetal. Ante los costos y la escasa información que aporta, los autores no recomiendan dicha práctica como parte de la valoración
sistemática.

Algunos señalan el uso de técnicas genéticas todavía más complejas y costosas. Estas opciones comprenden hibridación genómica comparativa,
micromatriz multigénica de cromosomas y secuencias del número de copias. Las tecnologías anteriores detectan cambios cromosómicos por debajo
del umbral de sensibilidad de los análisis citogenéticos corrientes (Gao, 2012; Lui, 2015). Algunos problemas prácticos actuales se están mitigando por
la llegada de la tecnología de micromatrices de 24 cromosomas, que es altamente precisa y representa una disminución de los costos (Popescu, 2018);
por tanto, las recomendaciones futuras pueden cambiar.

Hoy día, los autores recomiendan que la valoración de aborto espontáneo recurrente debe incluir un cariotipo estándar de ambos padres. La
evaluación cromosómica más detallada debe permanecer en investigación.

Secuenciación del genoma completo

Los genes específicos que originan los trastornos humanos ahora pueden identificarse a través de la secuenciación del DNA de todo el genoma
(secuenciación del genoma completo) o la parte codificada del genoma (exoma). Originalmente el costo y los gastos relacionados eran prohibitivos,
pero hoy se encuentran en niveles compatibles con la práctica clínica habitual. Este criterio se ha utilizado con éxito en varias especialidades, pero se
ha usado menos en el área de reproducción. Un obstáculo es la capacidad de distinguir las variantes benignas de las causales en la secuencia de
nucleótidos del DNA. A pesar de esto, se espera que en el futuro cercano habrá información importante al respecto (Rajcan-Separovic, 2019).

Tratamiento

El tratamiento individualizado está indicado en parejas con una anomalía genética estructural. Las tecnologías incluyen fecundación in vitro con la
prueba genética previa a la implantación (PGT, preimplantation genetic testing) y el uso de gametos de donantes. Dichas pruebas se describen en el
capítulo 21. Según la fecha en que ocurrieron los abortos anteriores, cabe considerar la obtención de vellosidades coriónicas o la amniocentesis. Se
observó en un estudio retrospectivo en parejas con translocaciones identificadas, que la prueba genética previa a la implantación aumentaba la cifra
de embarazos llevados a buen término y disminuía el lapso que mediaba hasta la concepción (Fischer, 2010). Incluso en tal situación, el pronóstico
suele ser satisfactorio sin intervenciones en parejas con translocación equilibrada. Franssen y colaboradores (2006) compararon a las parejas con
translocaciones equilibradas y parejas no portadoras. En ambos grupos, 85% de esas parejas procrearon un hijo sano, aunque la tasa de aborto
espontáneo fue mayor para las parejas portadoras.

Algunos autores han recomendado practicar la prueba genética previa a la implantación, incluso en parejas con cariotipos normales que tienen
aborto espontáneo recurrente idiopático (Vitez, 2019). Sin embargo, en los resultados de un gran estudio prospectivo de cohortes, no se obtuvieron
datos en favor de tal práctica (Platteau, 2005). En la actualidad, la American Society for Reproductive Medicine (2012) no recomienda realizar la prueba
genética previa a la implantación en parejas cromosómicamente normales.

Factores anatómicos

Se ha planteado la posibilidad de que algunas anomalías uterinas intervienen en aborto espontáneo recurrente y en otros resultados adversos de
embarazos, pero no la infecundidad (Reichman, 2010). Según Devi Wold y colaboradores (2006), en 15% de las mujeres con tres abortos consecutivos
o más, se detectó alguna anomalía uterina congénita o adquirida. La posibilidad de identificar una anomalía es similar, haya tenido la paciente dos,
tres o cuatro abortos consecutivos; ello sugiere que es razonable valorar la cavidad intrauterina después de dos pérdidas de ese tipo (Seckin, 2012).

Defectos uterinos adquiridos

Entre las anomalías de ese tipo vinculadas con pérdidas de la gestación, están las sinequias intrauterinas, los leiomiomas y los pólipos endometriales.
Page 14 / 43
De estas entidades, las sinequias intrauterinas ―conocidas también como adherencias intrauterinas o síndrome de Asherman―, suelen ser
consecuencia de destrucción de grandes zonas de endometrio por legrado o técnicas de ablación. Durante la histerosalpingografía (HSG) o la
ecografía con goteo de solución salina se identifican múltiples defectos característicos de llenado (figuras 2–23 y 20–6). Como forma de tratamiento, se
embarazos, pero no la infecundidad (Reichman, 2010). Según Devi Wold y colaboradores (2006), en 15% de las mujeres con tres abortos consecutivos
o más, se detectó alguna anomalía uterina congénita o adquirida. La posibilidad de identificar una anomalía es similar, haya tenido la paciente dos,
tres o cuatro abortos consecutivos; ello sugiere que es razonable valorar la cavidad intrauterina después de dos pérdidas de ese tipo (Seckin, 2012).
Access Provided by:

Defectos uterinos adquiridos

Entre las anomalías de ese tipo vinculadas con pérdidas de la gestación, están las sinequias intrauterinas, los leiomiomas y los pólipos endometriales.
De estas entidades, las sinequias intrauterinas ―conocidas también como adherencias intrauterinas o síndrome de Asherman―, suelen ser
consecuencia de destrucción de grandes zonas de endometrio por legrado o técnicas de ablación. Durante la histerosalpingografía (HSG) o la
ecografía con goteo de solución salina se identifican múltiples defectos característicos de llenado (figuras 2–23 y 20–6). Como forma de tratamiento, se
prefiere la lisis de adherencias orientada por histeroscopia en vez de legrado, como se expone e ilustra en el capítulo 44, Cirugía de mínima invasión,
Lisis de adherencias intrauterinas. En un estudio, la lisis de adherencias disminuyó la cifra de aborto espontáneo de 79% a 22% y mejoró la de
embarazos llevados a buen término, de 18% a 69% (Katz, 1996). Otros estudios informaron resultados similares; el estudio guardó relación con la
gravedad de la enfermedad (Al-Inany, 2001; Goldenberg, 1995).

Los leiomiomas uterinos se detectan en una gran proporción de adultas, y a veces originan abortos espontáneos, en particular si están cerca del sitio
de implantación de la placenta. El sentido común sugiere que los efectos nocivos con seguridad serán grandes en los que están en plano submucoso,
en comparación con los intramurales, y de las masas de gran tamaño en comparación con las pequeñas. Sin embargo, la deformación de la cavidad
uterina al parecer no constituye una condición para obtener malos resultados, aunque no se cuenta con datos suficientes en este sentido (Saravelos,
2011). Para apoyar esto, en mujeres a quienes se practica fecundación in vitro los resultados del embarazo mostraron afectación adversa por
leiomiomas submucosos, pero no por subserosos o intramurales (Jun, 2001; Ramzy, 1998). En cambio, un metaanálisis señaló mayores tasas de
resultados adversos del embarazo (incluidos el de aborto espontáneo) después de fecundación in vitro en mujeres con miomas intramurales
(Sunkara, 2010).

En la actualidad, a pesar de que los planteamientos se basan en datos de poca calidad, muchos autores aceptan que hay que prestar consideración a
la extirpación de leiomiomas submucosos e intracavitarios en mujeres con abortos recurrentes (American Society for Reproductive Medicine, 2017). La
embolización de arteria uterina para tratar los miomas puede agravar el riesgo de que más adelante se produzca un aborto espontáneo y no es un
procedimiento recomendable (Homer, 2010). Por lo general, se recomienda la extirpación histeroscópica de los pólipos endometriales. Sin embargo,
los datos son limitados, en particular para los pólipos simples o pequeños. En todos estos casos, los beneficios reproductivos se comparan con los
riesgos quirúrgicos, que incluyen la formación de sinequias de novo.

La insuficiencia cervicouterina, conocida también como cérvix incompetente, puede surgir después de traumatismo quirúrgico u obstétrico. Puede
vincularse con un defecto molecular en la síntesis de colágeno (Dukhovny, 2009). La insuficiencia mencionada no causa pérdidas en el primer
trimestre, pero se vincula con un mayor riesgo de pérdidas en el segundo trimestre, a consecuencia de la dilatación cervicouterina indolora después
de las 16 a 18 semanas de la gestación. De manera clásica se presenta como dilatación indolora del cuello uterino después de la semana 16 a 18 de
gestación. La insuficiencia cervicouterina suele ser tratada quirúrgicamente por medio de la técnica denominada cerclaje. Conviene que los lectores
interesados consulten el capítulo 18 de la 25a edición de este texto (Hoffman, 2018).

Anomalías del desarrollo

Las malformaciones congénitas de los conductos de Müller, también ejercen efectos adversos en el embarazo; incluyen útero unicorne, bicorne,
tabicado, arqueado y didelfo. Las cifras citadas de prevalencia varían ampliamente. Es posible que esto refleje diferencias en los criterios para definir
lo que es normal, y de la modalidad de diagnóstico empleada. Las anomalías suelen ser detectadas por histerosalpingografía o ecografía transvaginal
sistemática. Puede ser útil la definición más detallada por medio de ecografía tridimensional 3-D, y las imágenes por resonancia magnética (MRI,
magnetic resonance imaging) pueden ser de ayuda (figura 2–25).

En un estudio de más de 573 000 mujeres, la incidencia observada de anomalías fue de un caso por 600 mujeres fecundas, y de un caso por 30
infecundas. La incidencia global fue de un caso por 200 (Nahum, 1998). Por el empleo de ecografía tridimensional se han señalado cifras mayores, tal
vez por la mayor sensibilidad de las técnicas. Salim y colaboradores (2003) utilizaron ecografía transvaginal 3-D para el estudio de 2500 mujeres e
identificaron anomalías en 24% de las que tenían aborto espontáneo recurrente, pero tal problema se presentó únicamente en 5% de las testigos. Por
su parte, los autores de un metaanálisis concluyeron que las anomalías uterinas aparecían en cerca de 17% de mujeres con aborto espontáneo
recurrente; en 7.3% de mujeres infecundas y en 6.7% de mujeres de la población general (Saravelos, 2008).

La distribución de anomalías y cifras de pérdidas con ellas vinculadas se muestra en el cuadro 6–7. El útero unicorne, el bicorne y el tabicado se
acompañan de tasas mayores de aborto temprano, pérdida en el segundo trimestre, presentación fetal anormal y parto prematuro (Reichman, 2010).

Cuadro 6–7.
Prevalencia estimada de algunas malformaciones uterinas congénitas y tasa de pérdida gravídica que conlleva.

Page 15 / 43

Anomalía uterinaa Proporción (%) Cifra de abortos espontáneos (%)b

su parte, los autores de un metaanálisis concluyeron que las anomalías uterinas aparecían en cerca de 17% de mujeres con aborto espontáneo
recurrente; en 7.3% de mujeres infecundas y en 6.7% de mujeres de la población general (Saravelos, 2008).

La distribución de anomalías y cifras de pérdidas con ellas vinculadas se muestra en el cuadro 6–7. El útero unicorne, el bicorne y el tabicado se
Access Provided by:
acompañan de tasas mayores de aborto temprano, pérdida en el segundo trimestre, presentación fetal anormal y parto prematuro (Reichman, 2010).

Cuadro 6–7.
Prevalencia estimada de algunas malformaciones uterinas congénitas y tasa de pérdida gravídica que conlleva.

Anomalía uterinaa Proporción (%) Cifra de abortos espontáneos (%)b

Bicorne 39 40–70

Tabicado o unicorne 14–24 34–88

Didelfo 11 40

Arqueado 7 —

Hipoplástico o aplástico 4 —

a Prevalencia global calculada: un caso en 200 mujeres (Nahum, 1998).

b Incluye abortos espontáneos del primer y segundo trimestres (SAB).

Datos reproducidos con autorización de: Buttram, 1979; Nahum, 1998; Reddy, 2007; Valli, 2001.

Ha sido difícil demostrar mejores resultados del embarazo incipiente por la corrección de una anomalía uterina. Sin embargo, en un estudio por
observación se hizo revisión de los puntos finales del embarazo después de extracción de un tabique por medio de histeroscopia en mujeres que
habían tenido más de dos abortos espontáneos (Saygili-Yilmaz, 2003). La cifra de dicho problema disminuyó de 96% a 10% después de la cirugía, y los
índices de embarazo que llegaron a término aumentaron de 0% a 70%. Otro metaanálisis señaló que la resección del tabique por histeroscopia se
acompañó de una disminución extraordinaria en la probabilidad de abortos espontáneos, en comparación con mujeres no tratadas (Venetis, 2014).
Con base en los señalamientos mencionados y la seguridad relativa de la corrección quirúrgica, muchos expertos recomiendan la ablación por tal
método, de un tabique uterino en mujeres con pérdidas recurrentes del embarazo incipiente (American Society for Reproductive Medicine, 2012). El
procedimiento se describe en el capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Septoplastia histeroscópica.

A diferencia de lo comentado, la reparación quirúrgica del útero bicorne necesita de la laparotomía y la incisión de todos los planos de la pared
uterina (figura 19–12). Entre las desventajas respecto a la metroplastia uterina están la necesidad de parto por cesárea para evitar la rotura uterina en
un embarazo subsecuente. Esta cirugía también se relaciona con una tasa alta de formación de adherencias pélvicas posoperatorias e infecundidad
ulterior. Por tales razones, en términos generales no se recomienda la metroplastia uterina, excepto en mujeres que han tenido un número muy
elevado de pérdidas de la gestación. En el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Quistes vaginales congénitos) se hacen comentarios adicionales sobre
la incidencia, la trascendencia clínica y el tratamiento de las anomalías anatómicas congénitas. El empleo de una madre sustituta del embarazo
pudiera ser una opción en mujeres que no son elegibles para la cirugía o aquéllas en quienes la cirugía no fue exitosa.

Factores inmunitarios

El sistema inmunitario también tiene un papel importante en el aborto espontáneo recurrente. Yetman y Kutteh (1996) calcularon que 15% de más de
1000 mujeres con abortos incipientes repetitivos tuvieron factores inmunitarios identificados. Dos modelos fisiopatológicos primarios son la teoría de
la autoinmunidad ([inmunidad contra el “yo” o la autointegridad], y la teoría de la aloinmunidad [inmunidad contra antígenos de otra persona]).

Factores autoinmunitarios

Desde hace largo tiempo se ha observado relación en cuanto a los casos de aborto espontáneo recurrente en mujeres con lupus eritematoso
sistémico (Clowse, 2008). Más adelante, se identificó que las mujeres con lupus tenían anticuerpos antifosfolípidos, que es una familia de
autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (Erkan, 2011). Se sabe que de 5% a 15% de mujeres con aborto
espontáneo recurrente tienen anticuerpos antifosfolípidos de importancia clínica, en comparación con sólo 2% a 5% en testigos (Branch, 2010).

La presencia de estos anticuerpos antifosfolípidos, junto con datos clínicos específicos, recibió el nombre de síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos (APS, antiphospholipid antibody syndrome) (American College of Obstetrics and Gynecology, 2017c). En el cuadro 6–8 se Page 16 /los
incluyen 43

criterios para su diagnóstico. En caso de ser positivas las pruebas, se repiten con un mínimo de 12 semanas, y con condiciones estrictas en los
métodos e interpretación de estudios de laboratorio, aceptables (Miyakis, 2006). Éste es el único trastorno autoinmunitario que ha sido vinculado
Desde hace largo tiempo se ha observado relación en cuanto a los casos de aborto espontáneo recurrente en mujeres con lupus eritematoso
sistémico (Clowse, 2008). Más adelante, se identificó que las mujeres con lupus tenían anticuerpos antifosfolípidos, que es una familia de
autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (Erkan, 2011). Se sabe que de 5% a 15% de mujeresAccess
con aborto
Provided by:

espontáneo recurrente tienen anticuerpos antifosfolípidos de importancia clínica, en comparación con sólo 2% a 5% en testigos (Branch, 2010).

La presencia de estos anticuerpos antifosfolípidos, junto con datos clínicos específicos, recibió el nombre de síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos (APS, antiphospholipid antibody syndrome) (American College of Obstetrics and Gynecology, 2017c). En el cuadro 6–8 se incluyen los
criterios para su diagnóstico. En caso de ser positivas las pruebas, se repiten con un mínimo de 12 semanas, y con condiciones estrictas en los
métodos e interpretación de estudios de laboratorio, aceptables (Miyakis, 2006). Éste es el único trastorno autoinmunitario que ha sido vinculado
claramente con pérdidas del embarazo. La cifra de pérdidas de la gestación por síndrome de anticuerpos antifosfolípidos muy a menudo se produce
después de 10 semanas de embarazo. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos suele vincularse más a menudo con óbito fetal, parto prematuro,
preeclampsia de comienzo incipiente, y restricción del crecimiento fetal por insuficiencia y trombosis placentarias (Clark, 2007a, b).

Cuadro 6–8.

Criterios clínicos y de estudios de laboratorio para el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.a

Criterios clínicos Criterios de estudio de laboratoriob

Obstétricos: Presencia de anticoagulante lúpico, según las guías de la International
Una o más muertes inexplicadas del feto morfológicamente normal o que Society on Thrombosis and Hemostasis
ocurre después de 10 semanas de gestación o
o Concentraciones medianas o altas de anticuerpos de tipos IgG o IgM
Preeclampsia intensa o insuficiencia placentaria que obligó al parto antes de anticardiolipina
las 34 semanas o
o Anticuerpo de tipo IgG antiβ2 glucoproteína o IgM
Tres abortos espontáneos o más inexplicables y consecutivos antes de las
10 semanas
Vasculares: uno o más episodios de trombosis arterial venosa o de vasos finos
de cualquier tejido u órgano

a Es importante que esté presente cuando menos uno de los criterios clínicos y otro criterio de laboratorio.

b Los resultados de las pruebas deben ser positivos en dos o más ocasiones, con una diferencia mínima de 12 semanas.

IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.

Modificado de Branch, 2010; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.

No hay certeza de los mecanismos por los cuales los anticuerpos antifosfolípidos originan pérdida del embarazo, pero se dividen en tres categorías
generales: trombosis, inflamación y asentamiento anómalo de la placenta (Meroni, 2010). En la trombosis, se ha propuesto que los anticuerpos
antifosfolípidos actúan sobre el trofoblasto y las superficies endoteliales para inhibir la función de la anexina A5, que es un anticoagulante natural que
impide la activación del factor X y de la protrombina (Rand, 2010). Los anticuerpos comentados también actúan en el complemento, para intensificar la
hipercoagulabilidad, lo cual origina trombosis placentarias repetitivas. Los anticuerpos en cuestión también pueden inducir respuestas inflamatorias
locales agudas en los límites de la placenta y la madre. Por último, puede haber afectación directa por dichos anticuerpos en la implantación de la
placenta, por trastornos en la expresión decidual de las integrinas y las cadherinas, lo cual inhibiría la proliferación placentaria y el desarrollo del
sincitio. Como aspecto notable, la anomalía histológica más frecuente identificada en la pérdida incipiente del embarazo vinculada con síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos, es la invasión defectuosa del trofoblasto decidual (no la trombosis placentaria) (Di Simone, 2007).

Se han descrito otros idiotipos de anticuerpos antilípidos (Bick, 2006). Su medición es costosa, a menudo no hay datos comparativos adecuados y su
importancia es incierta en la valoración de aborto espontáneo recurrente. En consecuencia, los resultados no son concluyentes respecto a la
necesidad de cuantificar otros anticuerpos que incluyen factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y los presentes en la enfermedad celiaca. En la
actualidad, no se recomienda durante la valoración de aborto espontáneo recurrente, la práctica de pruebas para identificar tales anticuerpos
adicionales.

Tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Se ha planteado el uso de algunos tratamientos para mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y aborto espontáneo recurrente (Kutteh,
2014). Las investigaciones han comparado fármacos únicos o combinaciones como las que incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo17
Page peso
/ 43
molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin), ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas, glucocorticoides o concentrado de inmunoglobulina
intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin). No se recomienda por lo regular el empleo simultáneo de glucocorticoides y heparina. Esta
combinación, en comparación con regímenes monoterápicos, pueden agravar el riesgo de fracturas de la gestante, sin mejorar los resultados.
actualidad, no se recomienda durante la valoración de aborto espontáneo recurrente, la práctica de pruebas para identificar tales anticuerpos
adicionales.
Access Provided by:
Tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Se ha planteado el uso de algunos tratamientos para mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y aborto espontáneo recurrente (Kutteh,
2014). Las investigaciones han comparado fármacos únicos o combinaciones como las que incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo peso
molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin), ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas, glucocorticoides o concentrado de inmunoglobulina
intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin). No se recomienda por lo regular el empleo simultáneo de glucocorticoides y heparina. Esta
combinación, en comparación con regímenes monoterápicos, pueden agravar el riesgo de fracturas de la gestante, sin mejorar los resultados.
Tampoco se ha aprobado el uso de inmunoglobulina intravenosa para aborto espontáneo recurrente.

En mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, un grupo de revisores concluyó que la combinación de heparina no fraccionada y ácido
acetilsalicílico en dosis pequeñas beneficiaba de modo considerable los puntos finales de la gestación en mujeres que tuvieron pérdidas del primer
trimestre previas (Ziakas, 2010). No identificaron mejoría con las combinaciones de heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico. En la
revisión Cochrane hasta 2011 se obtuvieron conclusiones similares (Empson, 2012).

Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) sugieren que las mujeres con aborto espontáneo recurrente y síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos que no han tenido un episodio trombótico puedan recibir con fin profiláctico ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas (81
mg por vía oral cada día) y heparina cuando se diagnostique el embarazo. Se continúa su uso hasta el parto y seis semanas del puerperio. Los
regímenes con heparina son variables, pero es frecuente usar la forma no fraccionada (5000 a 10 000 unidades por vía subcutánea al día). Algunos
expertos sugieren comenzar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas antes de la concepción (Kutteh, 2014). Cuando menos es prudente la
vigilancia clínica minuciosa para confirmar la detección del embarazo en su fase inicial.

Factores aloinmunitarios

No se conoce del todo la tolerancia de la mujer a un feto semialógeno (Williams, 2012). Una teoría atractiva sugiere que el embarazo normal necesita
de la expresión de factores de bloqueo que impidan el rechazo por parte de la madre, de aloantígenos fetales provenientes del padre. La embarazada,
sin duda alguna, no generará estos factores de bloqueo si comparte con el padre los antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leukocyte
antigens). Otros trastornos aloinmunitarios que, según algunas teorías, originan aborto espontáneo repetitivo incluyen alteraciones de la actividad de
los linfocitos citolíticos naturales y aumento de los anticuerpos linfocitotóxicos.

Para esclarecer este punto, se han creado algunas pruebas y opciones terapéuticas, pero ninguna ha soportado el escrutinio riguroso. En un intento
de corregir la respuesta disregulada a los antígenos fetales, entre los tratamientos propuestos están inmunización con leucocitos paternos o de
terceros, e inmunoglobulina intravenosa. Las investigaciones clínicas de esta índole, con asignación al azar, no demostraron beneficio alguno de
inmunoglobulina intravenosa o placebo en mujeres con abortos espontáneos idiopáticos (Stephenson, 2010). Una revisión de Cochrane, efectuada en
2014, concluyó que ninguna de las inmunoterapias estudiadas proporcionó un beneficio importante, en comparación con el placebo, para mejorar la
tasa de nacidos vivos o reducir el riesgo de aborto involuntario futuro de las mujeres con aborto espontáneo recurrente (Wong, 2014). En
consecuencia, no se recomienda la inmunoterapia para aborto espontáneo recurrente.

Factores endocrinológicos

Defecto de la fase luteínica

Arredondo y Noble (2006) calcularon que 8% a 12% de los abortos recurrentes son consecuencia de factores endocrinos. La mayor incidencia de este
problema en los trastornos en cuestión suele atribuirse a foliculogénesis anormal, y como consecuencia, función luteínica disfuncional; la situación
ha recibido el nombre de defecto de la fase luteínica (LPD, luteal phase defect) y se ha postulado que se relaciona con desarrollo inadecuado del
endometrio en el momento de la implantación. El tratamiento del defecto de la fase luteínica supuesto ha incluido complementación con
progesterona, administración de hCG para intensificar la función del cuerpo lúteo o inducción de la ovulación con fármacos como el citrato de
clomifeno, para generar cuerpos lúteos adicionales. Un metaanálisis reciente concluyó que el tratamiento con progestágenos puede conducir a una
ligera reducción en el número de abortos espontáneos, pero se basó en datos de calidad relativamente baja y diseños de estudio mixtos (Haas, 2018).
En este momento, el tratamiento con progesterona no se recomienda a pesar de sus costos y riesgos mínimos. La complementación con progesterona
causa controversia en casos de defecto de la fase luteínica, pero está claramente indicada hasta 8 a 10 semanas en las mujeres a quienes se les extirpó
un cuerpo lúteo mediante cirugía.

Tiroidopatías

Pese a que los mecanismos por los cuales el embarazo en sus comienzos puede recibir influencias negativas, conviene comentar sobre los trastornos
Page
tiroideos, la hiperprolactinemia, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome). De todos los 18 / 43
trastornos
anteriores, desde hace mucho se ha sospechado que los problemas tiroideos originan pérdida temprana del embarazo y otros resultados adversos.
Para empezar, la deficiencia intensa de yodo, poco frecuente en países desarrollados, se ha vinculado con cifras excesivas de aborto espontáneo
En este momento, el tratamiento con progesterona no se recomienda a pesar de sus costos y riesgos mínimos. La complementación con progesterona
causa controversia en casos de defecto de la fase luteínica, pero está claramente indicada hasta 8 a 10 semanas en las mujeres a quienes se les extirpó
un cuerpo lúteo mediante cirugía.
Access Provided by:
Tiroidopatías

Pese a que los mecanismos por los cuales el embarazo en sus comienzos puede recibir influencias negativas, conviene comentar sobre los trastornos
tiroideos, la hiperprolactinemia, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome). De todos los trastornos
anteriores, desde hace mucho se ha sospechado que los problemas tiroideos originan pérdida temprana del embarazo y otros resultados adversos.
Para empezar, la deficiencia intensa de yodo, poco frecuente en países desarrollados, se ha vinculado con cifras excesivas de aborto espontáneo
(Castañeda, 2002). Además, las mujeres con hipertiroidismo tienen un riesgo mayor de aborto espontáneo y expulsión de mortinato (Andersen, 2014).

Es frecuente la insuficiencia de la hormona tiroidea, pero tal situación es variable. En el embarazo es raro el hipotiroidismo manifiesto, pero la
incidencia de dicho cuadro a nivel subclínico se acerca a 2% (Casey, 2005). La causa común es la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto; su incidencia
y gravedad aumentan con el envejecimiento. A pesar de esta prevalencia frecuente, todavía no hay certeza de los efectos del hipotiroidismo en las
pérdidas tempranas del embarazo (Krassas, 2010). En ese tenor, De Vivo (2010) señaló que la deficiencia subclínica de hormona tiroidea pudiera estar
vinculada con la pérdida muy temprana de la gestación.

La prevalencia de concentraciones séricas anormalmente elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea o la tiroglobulina, se acerca a 15% en
las embarazadas (Abbassi-Ghanavati, 2010; Haddow, 2011). La mayoría de esas pacientes son eutiroideas, pero las que tienen hipotiroidismo clínico
mostraron una tendencia a presentar mayores concentraciones de anticuerpos. Aun así, los anticuerpos constituyen un marcador del incremento del
riesgo de aborto espontáneo, incluso en las eutiroideas (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011).

En resumen, las recomendaciones actuales sugieren que en todas las mujeres con aborto espontáneo recurrente se realicen análisis de función
tiroidea, los que incluyen pruebas de anticuerpos para anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (Amrane, 2019). Debe tratarse el hipotiroidismo o
hipertiroidismo manifiesto para evitar complicaciones durante el embarazo. No está claro si las pacientes con hipotiroidismo subclínico o
autoinmunidad tiroidea deben recibir tratamiento (Vissenberg, 2012). Es posible considerar el tratamiento en mujeres con concentraciones de TSH
>2.5 mIU/L y análisis positivos de anticuerpos (American Society for Reproductive Medicine, 2015).

Hiperprolactinemia

La ovulación cíclica puede tornarse disfuncional en respuesta a mayores niveles de prolactina sérica, como los que se observan con el prolactinoma.
La prolactina puede tener efectos directos en el endometrio. Hirahara (1998) indicó un incremento en la tasa de embarazos llevados a término en
mujeres con hiperprolactinemia tratada con bromocriptina, agonista de dopamina. Los datos son escasos, pero muchos expertos aún sugieren medir
los niveles de prolactina en mujeres con aborto espontáneo recurrente.

Diabetes mellitus

La diabetes de tipo 1 incrementa en grado superlativo los riesgos de aborto espontáneo y de graves malformaciones congénitas (Greene, 1999); ello
guarda relación directa con el grado de glucemia en periodos periconcepcionales y control metabólico. De hecho, la cifra de aborto espontáneo en
mujeres con un control excelente se equipara al de las mujeres no diabéticas (Mills, 1988).

Asimismo, las diabéticas con aborto espontáneo recurrente pueden tener también niveles de resistencia a la insulina mayores que las diabéticas que
no tienen las pérdidas gestacionales en cuestión (Craig, 2002). Esto sugiere que la resistencia de los ovarios a la insulina en sí, puede ser un factor
contribuyente, como se expondrá adelante.

Síndrome de ovario poliquístico

En términos generales, se ha considerado que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico conllevan un elevado riesgo de aborto espontáneo. Sin
embargo, tal vínculo ha sido cuestionado (Cocksedge, 2009). Por ejemplo, la inhibición de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) sérica
durante un ciclo de inducción de la ovulación a base de gonadotropina, no mejoró la culminación del embarazo en una investigación comparativa;
tales datos no corroboraron la participación de los niveles mayores de LH que se observa en síndrome de ovario poliquístico (Clifford, 1996).

Los datos que achacan a la participación de hiperinsulinemia las pérdidas gravídicas, tienen un poco más de fuerza. La insulina modula las acciones
del factor similar a la insulina en el ovario, y con ello afecta la foliculogénesis y la producción de esteroides. Los datos de estudios retrospectivos y de
casos-testigos concluyeron que la metformina (Glucophage) disminuye las cifras de aborto espontáneo en mujeres con síndrome de ovario
poliquístico (Glueck, 2002; Nawaz, 2010). La metformina disminuye la producción de glucosa por el hígado e incrementa la sensibilidad a la insulina, y
con ello disminuye los niveles de esta hormona. Sin embargo, en una revisión sistemática de investigaciones con asignación al azar, no se detectó
mejoría alguna en las cifras de riesgo de aborto, con el tratamiento a base de metformina (Palomba, 2009). Hoy en día, no se recomienda utilizar de
manera sistemática dicho fármaco en mujeres con síndrome de ovario poliquístico con el fin único de tratar las pérdidas gestacionales. Page 19 / 43

Trombofilias
Los datos que achacan a la participación de hiperinsulinemia las pérdidas gravídicas, tienen un poco más de fuerza. La insulina modula las acciones
del factor similar a la insulina en el ovario, y con ello afecta la foliculogénesis y la producción de esteroides. Los datos de estudios retrospectivos y de
casos-testigos concluyeron que la metformina (Glucophage) disminuye las cifras de aborto espontáneo en mujeres con síndrome de ovario
Access Provided by:
poliquístico (Glueck, 2002; Nawaz, 2010). La metformina disminuye la producción de glucosa por el hígado e incrementa la sensibilidad a la insulina, y
con ello disminuye los niveles de esta hormona. Sin embargo, en una revisión sistemática de investigaciones con asignación al azar, no se detectó
mejoría alguna en las cifras de riesgo de aborto, con el tratamiento a base de metformina (Palomba, 2009). Hoy en día, no se recomienda utilizar de
manera sistemática dicho fármaco en mujeres con síndrome de ovario poliquístico con el fin único de tratar las pérdidas gestacionales.

Trombofilias

La cascada de coagulación puede sufrir alteraciones debido a algunas mutaciones monogénicas que afectan proteínas procoagulantes o
anticoagulantes. Las mutaciones que predisponen a la trombosis (denominadas en conjunto trombofilias) se producen por mutaciones de los genes
del factor V de Leiden, la protrombina, la antitrombina y las proteínas C y S. Todos estos elementos se describen en mayor detalle en el capítulo 39
(Consideraciones preoperatorias, Prevención de tromboembolia). En épocas pasadas se creía que algunas de las trombofilias mencionadas causaban
aborto espontáneo recurrente. Sin embargo, estudios de grandes cohortes de tipo prospectivo han rechazado tales vínculos y no se recomiendan
investigaciones en busca de tales anomalías por dicha indicación (American College of Obstetrics and Gynecologists, 2018b; American Society of
Reproductive Medicine, 2012).

Valoración inicial y tratamiento

En el cuadro 6–9 se incluyen algunas consideraciones para la valoración inicial y el tratamiento de mujeres que muestran aborto espontáneo
recurrente. Las fechas y la magnitud de la valoración se basan en la edad de la madre, infecundidad coexistente, síntomas y el nivel de ansiedad de la
mujer. Según los criterios de los autores, después de anamnesis y exploración clínica minuciosas, se hace el mínimo de estudios orientados a causas
probables. Entre los métodos generales pueden estar la elaboración del cariotipo parental, valoración de la cavidad uterina y búsqueda de síndrome
de anticuerpos antifosfolípidos. La detección de trombofilias hereditarias, endocrinopatías o defecto de la fase luteínica tiene un apoyo
progresivamente menor cada vez. La valoración también detecta la posible necesidad de apoyo psicológico (Koert, 2019).

Cuadro 6–9.
Estudios utilizados para la valoración inicial de parejas en que ha habido aborto espontáneo recurrente.

image

Por desgracia, sólo se identificará una supuesta causa en alrededor de la mitad de las parejas en quienes se ha presentado aborto espontáneo
recurrente. Se desaconseja el tratamiento empírico para la pérdida de embarazo inexplicable. Incluso para aquellos caos en los que no se cuenta con
datos explicativos, se debe asegurar a las parejas de una forma cautelosa que las posibilidades de lograr un parto con éxito son razonablemente
buenas (Branch, 2010). Un aspecto tranquilizador es que un gran estudio de cohorte no detectó tasas más altas de resultados adversos del embarazo
en pacientes con antecedentes de aborto espontáneo recurrente. Los resultados evaluados específicos incluyeron anomalías congénitas, aneuploidía,
asfixia neonatal o neonatos pequeños para la edad gestacional (Sugiura-Ogasawara, 2019).

Aunque son dependientes de la edad, los resultados que se presentan en los cuadros 6–5 y 6–6 anticipan un pronóstico razonable de que más
adelante se lleve a término un embarazo, incluso después de cinco pérdidas repetitivas. Las parejas de esta índole pueden mostrarse ansiosas por
probar cualquier tratamiento, pero hay que considerar con gran cuidado el hecho de que no se obtienen beneficios definitivos con muchos de los
tratamientos, para así brindar una orientación apropiada.

ABORTO PROVOCADO
Frecuencia

El término aborto provocado define a la terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable. Las definiciones para describir
la incidencia comprenden la razón de abortos, que es el número de abortos por 1000 productos vivos, y la frecuencia de abortos, que es el número de
abortos por 1000 mujeres de 15 a 44 años.

El Guttmacher Institute informó que en 2014 se realizaron 926 200 abortos en Estados Unidos (Guttmacher Institute, 2019). Los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) informaron una tasa de aborto de 188 en 2015 (Jatlaoui, 2018). La mayoría de las mujeres que eligieron el aborto
provocado tenían entre 21 y 29 años de edad, y 91% de los abortos en 2015 se llevó a cabo a una edad gestacional ≤13 semanas. Sólo 1.3% se realizó a
una edad gestacional ≥21 semanas. En particular, 25% de todos los abortos correspondió a aborto temprano con medicamentos. Esto refleja un
aumento de 114% en comparación con el número de abortos con medicamentos notificados en 2006 (Jatlaoui, 2018). Page 20 / 43

Se estima que 56 millones de abortos provocados ocurren cada año en todo el mundo. Las mujeres que habitan en regiones en desarrollo tienen una
mayor probabilidad de seleccionar el aborto que las de las regiones desarrolladas. Sin embargo, el aborto tiende a ser más seguro en países con
abortos por 1000 mujeres de 15 a 44 años.

El Guttmacher Institute informó que en 2014 se realizaron 926 200 abortos en Estados Unidos (Guttmacher Institute, 2019). Los Centers for Disease
Access Provided by:
Control and Prevention (CDC) informaron una tasa de aborto de 188 en 2015 (Jatlaoui, 2018). La mayoría de las mujeres que eligieron el aborto
provocado tenían entre 21 y 29 años de edad, y 91% de los abortos en 2015 se llevó a cabo a una edad gestacional ≤13 semanas. Sólo 1.3% se realizó a
una edad gestacional ≥21 semanas. En particular, 25% de todos los abortos correspondió a aborto temprano con medicamentos. Esto refleja un
aumento de 114% en comparación con el número de abortos con medicamentos notificados en 2006 (Jatlaoui, 2018).

Se estima que 56 millones de abortos provocados ocurren cada año en todo el mundo. Las mujeres que habitan en regiones en desarrollo tienen una
mayor probabilidad de seleccionar el aborto que las de las regiones desarrolladas. Sin embargo, el aborto tiende a ser más seguro en países con
mayores ingresos nacionales brutos. Se calcula que, cada año, unos 25 millones de abortos se consideran inseguros, y África y América Latina tienen
las tasas más altas (World Health Organization, 2018). En 2012, el aborto inseguro se relacionó con complicaciones en un estimado de 6.9 millones de
mujeres a nivel global, y con 8% de las muertes maternas.

Indicaciones

Los abortos provocados se efectúan por indicaciones sociales, económicas o de salud materna. Las anomalías médicas y quirúrgicas incluyen
descompensación cardiaca persistente, hipertensión arterial pulmonar, vasculopatía hipertensiva avanzada, diabetes con insuficiencia orgánica en
etapa terminal y cáncer.

Aborto en Estados Unidos

Legalidad

En Estados Unidos, la Suprema Corte estableció la legalidad del aborto provocado a partir del caso de Roe versus Wade, en 1973. La corte definió la
extensión en la cual los estados constitutivos de dicho país deben regular el aborto; dictaminó que los métodos en el primer trimestre deben basarse
en el juicio clínico del médico. Después de ello, el estado debe regular las técnicas de aborto en forma vinculada razonablemente con la salud de la
madre. Después de la viabilidad, el estado puede orientar sus intereses hacia las potencialidades de la vida humana y regular e incluso prohibir el
aborto, excepto para la conservación de la vida o la salud de la gestante. En sí, la definición legal del aborto es la eliminación o interrupción de un
embarazo antes de la viabilidad.

Pronto siguió otra legislación. La Enmienda Hyde, de 1976, prohíbe el uso de fondos federales para proporcionar servicios de aborto, excepto en casos
de violación, incesto o circunstancias con posibilidad letal. El efecto es que, en Estados Unidos, la mayoría de los estados no proporciona fondos
públicos para gastos de aborto. Sin embargo, 16 estados financian todos o la mayoría de los abortos. Al menos 13 estados restringen la cobertura de
aborto por parte de compañías de seguros privadas (Guttmacher Institute, 2019).

En 1992, la Suprema Corte estadounidense revisó el caso Planned Parenthood versus Casey y sostuvo el derecho fundamental de abortar, pero definió
normas antes de la viabilidad como constitucionales, en la medida que no impongan una “carga” excesiva a la mujer. Más adelante, muchos estados
de dicho país aprobaron leyes que imponían exigencias de orientación, periodos de espera, consentimiento de los padres o notificación de menores,
exigencias institucionales y restricciones de fondos. Una restricción importante para la práctica del aborto fue la decisión de la Suprema Corte de
2007, que revisó el caso Gonzales versus Carhart, y promulgó el acta de 2003 de prohibición del aborto y nacimiento parcial. Ese punto se tornó
problemático porque no existe una definición aprobada médicamente de lo que constituye un aborto con nacimiento parcial.

En el caso Whole Woman’s Health versus Hellerstedt, la Suprema Corte estadounidense decidió que dos disposiciones de una ley de Texas creaban
una carga indebida y, por tanto, violaban la Constitución de ese país. La primera requería que un médico que realizaba abortos tuviera privilegios de
hospitalización. La segunda, exigía que las clínicas que proporcionaban abortos tuvieran instalaciones comparables con las de un centro quirúrgico
ambulatorio.

Desde 2011 se han aprobado en Estados Unidos más de 400 leyes que restringen el acceso al aborto (Inman, 2018). En los primeros cinco meses de
2019, siete Estados aprobaron una legislación para prohibir el aborto en el primer trimestre del embarazo. Hoy día, estas prohibiciones son, o se
espera que sean, retenidas en la corte.

Acceso

La posibilidad de que una mujer reciba los servicios de aborto que mejor satisfagan sus necesidades varía de forma considerable según el lugar
(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018). Por ejemplo, en una encuesta a mujeres de Texas después de que se instituyeron
recortes drásticos de fondos para la planificación familiar, 7% de ellas informaron un intento de autoinducción de aborto. Esto es notablemente más
alto que la tasa de 2% informada en una encuesta nacional de Estados Unidos en 2008 (Grossman, 2014). Como correlación, el acceso al aborto seguro
y legal es la medida más efectiva de prevención de la morbilidad materna.
Page 21 / 43
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a,b) solicitó un respaldo más sólido para vencer restricciones, mejorar el acceso y
codificar el aborto como un componente fundamental de la atención de la salud femenina. Dicha institución (2014, 2016b) apoya el derecho legal de
las mujeres para que se les practique un aborto, y considera que se trata de un asunto de índole médica entre la mujer y su médico.
Acceso

La posibilidad de que una mujer reciba los servicios de aborto que mejor satisfagan sus necesidades varía de forma considerable según el lugar
Access Provided by:
(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018). Por ejemplo, en una encuesta a mujeres de Texas después de que se instituyeron
recortes drásticos de fondos para la planificación familiar, 7% de ellas informaron un intento de autoinducción de aborto. Esto es notablemente más
alto que la tasa de 2% informada en una encuesta nacional de Estados Unidos en 2008 (Grossman, 2014). Como correlación, el acceso al aborto seguro
y legal es la medida más efectiva de prevención de la morbilidad materna.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a,b) solicitó un respaldo más sólido para vencer restricciones, mejorar el acceso y
codificar el aborto como un componente fundamental de la atención de la salud femenina. Dicha institución (2014, 2016b) apoya el derecho legal de
las mujeres para que se les practique un aborto, y considera que se trata de un asunto de índole médica entre la mujer y su médico.

Capacitación

Debido a la controversia sobre el aborto, la capacitación para residentes y becarios de posgrado ha sido tanto promovida como atacada. El
Accreditation Council for Graduate Medical Education exige que los programas de residencia en obstetricia y ginecología deben proporcionar
capacitación en materia de aborto o acceso a ella, y esto debe ser parte del plan de estudios planificado (Accreditation Council for Graduate Medical
Education, 2017).

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) define las barreras legislativas, institucionales y sociales respecto a la instrucción en
técnicas de aborto y está en favor de uso de programas de “opción-rechazo”. En tales programas la preparación en técnicas de aborto se integra como
parte corriente del calendario de residencia, pero los residentes con objeciones religiosas o morales pueden rechazar participar en ellos. En 1999 se
estableció el Keneeth J. Ryan Residency Training Program para mejorar este rubro en el terreno del aborto y planificación familiar. Para 2019, se había
comenzado la práctica de más de 70 programas Ryan en Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, una encuesta de directores de programas de
residencia de Estados Unidos encontró que la capacitación sobre el aborto no estaba disponible en 5% de los programas, y era opcional en 31%
(Steinauer, 2018). En Canadá, hasta 15% de los residentes informa tener acceso limitado a la capacitación sobre el aborto durante su residencia
(Liauw, 2016).

Otros programas enseñan a los residentes aspectos técnicos, como sería la asistencia en caso de abortos tempranos incompletos y retenidos,
evacuación del útero a causa de muerte del feto, anomalías fetales graves, amenaza a la vida de la madre, y trastornos médicos y quirúrgicos que
pueden ser mortales (Steinauer, 2005). Freedman y colaboradores (2010) destacaron acertadamente que la preparación respecto a abortos debe
incluir comentarios de los aspectos sociales, morales y éticos de tales procedimientos.

Las becas formales en la materia de planificación familiar, incluyen programas de posgrado que duran dos años. En 2019 se les localizaba en 26
departamentos de obstetricia y ginecología, y en dos departamentos de medicina familiar en Estados Unidos. La preparación incluye experiencia con
investigación de alto nivel y evacuación uterina por aborto provocado o espontáneo.

Especialistas en abortos

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) respeta la necesidad y la responsabilidad del personal asistencial para adoptar
posiciones individuales respecto al aborto provocado. Dicho colegio también insiste en la necesidad de brindar orientación sobre normas
asistenciales y derivaciones oportunas a otros especialistas médicos, si el personal asistencial tiene ideas personales que están en contra de la
terminación del embarazo. Hasta 97% de obstetras-ginecólogos puede encontarse con alguna mujer que solicitaba un aborto, pero sólo 24% informó
haber efectuado un procedimiento de este tipo en el periodo de un año entre 2016 y 2017 (Grossman, 2019; Stulberg, 2011). La mayoría de miembros
del personal de salud ayuda a las mujeres a localizar a un especialista en abortos (Harris, 2011). De cualquier manera, los médicos que atienden a
mujeres deben conocer las diversas técnicas en este sentido, de modo que las remisiones para la atención y el tratamiento de las complicaciones sean
adecuadas.

Orientación antes del aborto provocado

Las mujeres que piensan abortar tienen a su consideración tres decisiones básicas. Pueden continuar el embarazo con sus riesgos y
responsabilidades parentales; pueden continuar el embarazo pero con la entrega en adopción del bebé, o elegir la terminación del embarazo con
todos sus riesgos. Los consejeros bien informados y humanitarios deben describir de forma objetiva y brindar información sobre las decisiones
anteriores, para que la decisión se tome con la información necesaria (Templeton, 2011).

TÉCNICAS DE ABORTO
En ausencia de trastornos médicos maternos graves, los procedimientos de aborto se pueden realizar de forma extrahospitalaria (Levy, 2019). Durante
el primer trimestre el aborto puede llevarse a cabo con medicamentos o por cirugía. En el aborto con medicamentos, por lo general se evita la cirugía
Page 22 / 43y
la necesidad de sedación. Los medicamentos abortivos tienen costos promedio más bajos y pueden permitir una mayor privacidad durante la
terminación del embarazo.
todos sus riesgos. Los consejeros bien informados y humanitarios deben describir de forma objetiva y brindar información sobre las decisiones
anteriores, para que la decisión se tome con la información necesaria (Templeton, 2011).

Access Provided by:

TÉCNICAS DE ABORTO
En ausencia de trastornos médicos maternos graves, los procedimientos de aborto se pueden realizar de forma extrahospitalaria (Levy, 2019). Durante
el primer trimestre el aborto puede llevarse a cabo con medicamentos o por cirugía. En el aborto con medicamentos, por lo general se evita la cirugía y
la necesidad de sedación. Los medicamentos abortivos tienen costos promedio más bajos y pueden permitir una mayor privacidad durante la
terminación del embarazo.

Aborto quirúrgico

Los métodos de aborto quirúrgico se completan de modo predominante por vía transvaginal a través de un cuello uterino adecuadamente dilatado.
En raras ocasiones, se evacuan los embarazos por vía transabdominal mediante histerotomía o histerectomía. La aspiración eléctrica por vacío (EVA,
electric vacuum aspiration) del útero es la forma más utilizada y se ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas,
Dilatación y legrado operatorios). En cambio, la aspiración manual por vacío (MVA, manual vacuum aspiration) se realiza con una cánula que se
conecta a una jeringa de mano como fuente de vacío.

Preparación cervical

A menos que una mujer presente un aborto incompleto o inevitable, el ablandamiento cervical preoperatorio y la dilatación son frecuentes antes de la
evacuación uterina. La preparación cervical suaviza y dilata lentamente el cuello uterino. Existen criterios médicos o mecánicos y ambos apuntan a
minimizar el grado de dilatación mecánica y, por tanto, a reducir el riesgo de traumatismo uterino o del cuello uterino. La preparación cervical también
se relaciona con menos dolor, un procedimiento técnicamente más fácil y tiempos quirúrgicos más cortos (Kapp, 2010).

Para embarazos ≤8 semanas, la maduración cervical previa al procedimiento casi siempre es innecesaria. Después de este tiempo, algunos autores
recomiendan colocar los dilatadores osmóticos el día anterior o administrar misoprostol 2 a 4 horas antes del procedimiento (cuadro 6–10). Las
adolescentes, nulíparas o mujeres con embarazos ≥12 semanas pueden beneficiarse en especial de la preparación cervical preoperatoria (Allen,
2016). Para la edad gestacional ≥12 semanas, el tipo y la duración de la preparación cervical varía según el médico, la paciente y el entorno clínico. La
Society of Family Planning ofrece excelentes directrices clínicas en www.societyfp.org/home (Fox, 2014; Newmann, 2008).

Cuadro 6–10.
Regímenes sugeridos de preparación cervical para procedimientos de aspiración y dilatación y evacuación.

Edad gestacional
Preparación cervical
estimada

<12 semanas Considerar misoprostol, 400 μg vía oral 3 h antes del procedimiento si:
Edad <20 años
Nulípara
Sin parto vaginal previo

≥12 a <15 semanas Misoprostol, 400 μg vía oral 3 h antes del procedimiento si:
Edad <20 años
Nulípara
Sin parto vaginal previo

≥15 a <17 semanas Gel compuesto a base de acrílico (Dilapan-S) (cantidad: 1–4 por ≥4 h)
Laminaria (cantidad: 1–7 por ≥4 h)
o
Misoprostol, 400 μg vía oral ≥3 h antes del procedimiento

≥17 a <20 semanas Gel compuesto a base de acrílico (Dilapan-S) (cantidad: 2–5 para ≥4 h) más Laminaria (cantidad: 1 para ayudar a eliminar el
dilatador)
o
Laminaria (cantidad: 6–10 casi siempre durante la noche)
o
Misoprostol, 400 μg vía oral para ≥3 h; puede requerir dosis repetidas; por lo general, se reserva para cirujanos muyPage 23 / 43
experimentados

≥20 semanas Puede requerir múltiples conjuntos de dilatadores ± mifepristona o misoprostol

recomiendan colocar los dilatadores osmóticos el día anterior o administrar misoprostol 2 a 4 horas antes del procedimiento (cuadro 6–10). Las
adolescentes, nulíparas o mujeres con embarazos ≥12 semanas pueden beneficiarse en especial de la preparación cervical preoperatoria (Allen,
2016). Para la edad gestacional ≥12 semanas, el tipo y la duración de la preparación cervical varía según el médico, la paciente y el entornoAccess
clínico. La
Provided by:
Society of Family Planning ofrece excelentes directrices clínicas en www.societyfp.org/home (Fox, 2014; Newmann, 2008).

Cuadro 6–10.
Regímenes sugeridos de preparación cervical para procedimientos de aspiración y dilatación y evacuación.

Edad gestacional
Preparación cervical
estimada

<12 semanas Considerar misoprostol, 400 μg vía oral 3 h antes del procedimiento si:
Edad <20 años
Nulípara
Sin parto vaginal previo

≥12 a <15 semanas Misoprostol, 400 μg vía oral 3 h antes del procedimiento si:
Edad <20 años
Nulípara
Sin parto vaginal previo

≥15 a <17 semanas Gel compuesto a base de acrílico (Dilapan-S) (cantidad: 1–4 por ≥4 h)
Laminaria (cantidad: 1–7 por ≥4 h)
o
Misoprostol, 400 μg vía oral ≥3 h antes del procedimiento

≥17 a <20 semanas Gel compuesto a base de acrílico (Dilapan-S) (cantidad: 2–5 para ≥4 h) más Laminaria (cantidad: 1 para ayudar a eliminar el
dilatador)
o
Laminaria (cantidad: 6–10 casi siempre durante la noche)
o
Misoprostol, 400 μg vía oral para ≥3 h; puede requerir dosis repetidas; por lo general, se reserva para cirujanos muy
experimentados

≥20 semanas Puede requerir múltiples conjuntos de dilatadores ± mifepristona o misoprostol

De las opciones médicas para la preparación cervical, muchos médicos proporcionan una dosis de misoprostol oral de 400 μg al menos tres horas
antes de la aspiración uterina por vacío (Allen, 2016). Para edades gestacionales >20 semanas, la mifepristona, un antagonista de la progesterona, se
puede administrar como una dosis oral de 200 mg (Fox, 2014; Goldberg, 2015).

De las alternativas mecánicas, los dilatadores higroscópicos extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden para dilatar de forma gradual el
cuello uterino. Un tipo se deriva de varias especies de algas Laminaria que se cosechan del fondo del océano (capítulo 43, Cirugía de enfermedades
ginecológicas benignas, Dilatación y legrado operatorios). Otro tipo es un gel compuesto a base de acrílico. Cada uno está disponible en diferentes
diámetros.

Aspiración eléctrica por vacío

En este método, también conocido como dilatación y legrado (D&C, dilation and curettage), se conecta una cánula a un tubo, y una fuente de vacío con
alimentación eléctrica evacua el útero. La aspiración por succión es muy efectiva y evita la necesidad de un legrado, lo cual conlleva riesgos de lesiones
traumáticas. Para comenzar, el cirujano dilata el cuello uterino. Luego se evacua el embarazo al aspirar el contenido. Se recomienda la succión para
edades gestacionales ≤15 semanas.

Aspiración manual por vacío

La aspiración manual por vacío se logra con una cánula de succión unida a una jeringa con autobloqueo para la fuente de succión. Las ventajas de la
aspiración manual por vacío son que es portátil, es más silenciosa que la aspiración eléctrica al vacío y no requiere electricidad. Sin embargo, puede
Page 24 / 43
estar limitada por el volumen que puede contener el aspirador. Por tanto, en edades gestacionales >9 semanas, los procedimientos de la aspiración
manual por vacío son más prolongados que los de la aspiración eléctrica por vacío, porque la jeringa requiere repetir el vaciado. El tiempo puede
abreviarse mediante el uso de varios aspiradores, los cuales pueden cambiarse.
traumáticas. Para comenzar, el cirujano dilata el cuello uterino. Luego se evacua el embarazo al aspirar el contenido. Se recomienda la succión para
edades gestacionales ≤15 semanas.
Access Provided by:
Aspiración manual por vacío

La aspiración manual por vacío se logra con una cánula de succión unida a una jeringa con autobloqueo para la fuente de succión. Las ventajas de la
aspiración manual por vacío son que es portátil, es más silenciosa que la aspiración eléctrica al vacío y no requiere electricidad. Sin embargo, puede
estar limitada por el volumen que puede contener el aspirador. Por tanto, en edades gestacionales >9 semanas, los procedimientos de la aspiración
manual por vacío son más prolongados que los de la aspiración eléctrica por vacío, porque la jeringa requiere repetir el vaciado. El tiempo puede
abreviarse mediante el uso de varios aspiradores, los cuales pueden cambiarse.

La técnica emplea una jeringa y una cánula de 60 mL accionadas manualmente. Se crea un vacío en la jeringa unida a la cánula, y ésta se inserta por vía
transcervical en el útero. El vacío produce presiones de succión de hasta 60 mm Hg. Las complicaciones de la aspiración manual por vacío son
similares a las de aspiración eléctrica por vacío (Goldberg, 2004).

Dilatación y evacuación

La dilatación y evacuación (D&E, dilation and evacuation) implica dilatación cervical seguida de la evacuación del feto y la placenta mediante una
combinación de pinzas de tejido y cánula de succión. A menos que el cuello uterino ya esté dilatado, la preparación cervical preoperatoria es esencial
para proporcionar un diámetro adecuado para evacuar el mayor volumen de tejido. Para esto, las opciones de maduración descritas con anterioridad
pueden requerir hasta 48 h para un efecto suficiente (cuadro 6–10).

La dilatación y evacuación es el método más utilizado para la evacuación uterina del segundo trimestre en Estados Unidos. Para estos embarazos, por
lo general son más seguras y más rápidas que la inducción del parto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Además, los
riesgos de un segundo procedimiento para eliminar los productos retenidos son menores con la dilatación y evacuación que con la inducción del
parto (Bryant, 2011).

Muchos clínicos realizan de forma sistemática la dilatación y evacuación con guía ecográfica. Esto dirige la extracción de tejido y la inserción del
instrumento y confirma la evacuación completa del tejido. Los fórceps de Bierer o Sopher para la extracción de tejidos son complementos valiosos y
están diseñadas para causar un traumatismo mínimo al endometrio circundante. La finalización de la dilatación y evacuación se confirma con la
identificación de todas las partes fetales (cuatro extremidades, columna vertebral y bóveda craneana). Para las partes faltantes, el útero se puede
explorar con suavidad con los fórceps bajo guía ecográfica.

Aborto con medicamentos

A lo largo de la historia se han administrado muchas sustancias naturales por presuntos efectos abortivos. En la actualidad, la mifepristona es el
medicamento más utilizado para el aborto provocado (cuadro 6–11). Otros dos fármacos estudiados son el misoprostol y el metotrexato. El American
College of Obstetricians and Gynecologists y la Society of Family Planning actualizan con regularidad las directrices clínicas para el tratamiento del
aborto con medicamentos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).

Cuadro 6–11.
Regímenes comunes para terminación del embarazo incipiente mediante fármacos.

Mifepristona/misoprostol
aMifepristona, 200 mg, por vía oral, seguidos de 24–48 h de:

b Misoprostol, 400 µg por vía vaginal, vestíbulo de la boca o vía sublingual

Misoprostol solo
c800 µg, por vía vaginal o sublingual y repetir incluso 3 dosis

Metotrexato/misoprostol
dMetotrexato, 50 mg/m2 por vía intramuscular u oral, seguidos de:

eMisoprostol, 800 µg por vía vaginal en un plazo de 3 a 7 días, y repetir si es necesario una semana después de la primera vez que se usó metotrexato

a Las dosis de 200 y de 600 mg tienen eficacia similar.

Page 25 / 43
b La vía oral puede ser menos eficaz; posiblemente surgen más efectos secundarios y en particular náusea y diarrea. La vía sublingual tiene mayores efectos

secundarios que la vaginal. Los intervalos más cortos (6 h) en el caso de PGE1 administrado después de la mifepristona, pueden ser menos eficaces que cuando se

dejan transcurrir >36 horas.

A lo largo de la historia se han administrado muchas sustancias naturales por presuntos efectos abortivos. En la actualidad, la mifepristona es el
medicamento más utilizado para el aborto provocado (cuadro 6–11). Otros dos fármacos estudiados son el misoprostol y el metotrexato. El American
College of Obstetricians and Gynecologists y la Society of Family Planning actualizan con regularidad las directrices clínicas para el tratamiento del
Access Provided by:
aborto con medicamentos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).

Cuadro 6–11.
Regímenes comunes para terminación del embarazo incipiente mediante fármacos.

Mifepristona/misoprostol
aMifepristona, 200 mg, por vía oral, seguidos de 24–48 h de:

b Misoprostol, 400 µg por vía vaginal, vestíbulo de la boca o vía sublingual

Misoprostol solo
c800 µg, por vía vaginal o sublingual y repetir incluso 3 dosis

Metotrexato/misoprostol
dMetotrexato, 50 mg/m2 por vía intramuscular u oral, seguidos de:

eMisoprostol, 800 µg por vía vaginal en un plazo de 3 a 7 días, y repetir si es necesario una semana después de la primera vez que se usó metotrexato

a Las dosis de 200 y de 600 mg tienen eficacia similar.

b La vía oral puede ser menos eficaz; posiblemente surgen más efectos secundarios y en particular náusea y diarrea. La vía sublingual tiene mayores efectos

secundarios que la vaginal. Los intervalos más cortos (6 h) en el caso de PGE1 administrado después de la mifepristona, pueden ser menos eficaces que cuando se

dejan transcurrir >36 horas.

c Intervalos de 3–12 h por vía vaginal; 3 a 4 h por vía sublingual.

d Eficacia similar en todas las vías de administración.

e Eficacia similar cuando se administra en el tercer día en comparación con el quinto día.

Datos de Borgatta, 2001; Coyaji, 2007; Creinin, 2001, 2007; Fekih, 2010; Guest, 2007; Hamoda, 2005; Honkanen, 2004; Jain, 2002; Kulier, 2011; Pymar, 2001; Raghavan,
2009; Schaff, 2000; Shannon, 2006; Von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 2010; Winikoff, 2008.

Como se señaló, la mifepristona es un antagonista del receptor de progesterona. Prepara al miometrio y al cuello uterino para la actividad de las
prostaglandinas. Clark y colaboradores (2006) informaron que la mifepristona causa degradación del colágeno cervical, posiblemente por mayor
expresión de la metaloproteinasa de la matriz. El misoprostol es un análogo de la PGE1 que estimula de forma directa el miometrio. El metotrexato es
un antimetabolito que detiene la división celular. Interrumpe el crecimiento fetal y la implantación placentaria. Estos dos últimos son teratógenos y se
requiere un consentimiento informado para completar el aborto una vez que se administran estos medicamentos. El metotrexato puede provocar
atresia pulmonar, craneosinostosis y deficiencias en las extremidades (Hyoun, 2012; Nurmohamed, 2011). Con el misoprostol, el sistema nervioso
central, las extremidades, los genitales, los ojos y el paladar pueden sufrir alteraciones (González, 1998; Vargas, 2000).

El aborto con medicamentos es adecuado para mujeres que desean privacidad o quieren evitar un procedimiento, si es posible. Este criterio se puede
efectuar de forma segura en el hogar y es bien tolerado y efectivo hasta los 70 días de gestación. La tasa de ineficacia citada en la mayoría de los
estudios es de 3% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Las contraindicaciones generales para el aborto con medicamentos
son la falta de voluntad del paciente para someterse a un procedimiento en caso de hemorragia abundante o embarazo en evolución; dispositivo
intrauterino in situ; embarazo ectópico confirmado o sospechado, y anemia grave, coagulopatía o uso de anticoagulantes. Además, las pacientes que
se someten a un aborto con medicamentos deben comprometerse a regresar para una visita de seguimiento.

Las contraindicaciones para la mifepristona son el tratamiento actual con corticoesteroides sistémicos a largo plazo, la insuficiencia suprarrenal
crónica o la alergia a la mifepristona. Una alergia conocida al misoprostol es su principal limitación de uso. Las contraindicaciones para metotrexato se
enumeran en el cuadro 7–3.

La provisión de mifepristona requiere completar el formulario del convenio del fabricante con el paciente (Danco Laboratories, 2016). Para los
profesionales de la salud que desean suministrar mifepristona en su práctica, el medicamento está disponible a través de un programa de evaluación
de riesgos y estrategia de mitigación (REMS, risk evaluation and mitigation strategy). Esta evaluación corresponde a estrategias de seguridad
Page 26 / 43
ordenadas por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para ayudar a atender los riesgos conocidos de los medicamentos y, aun así,
permitir el acceso a los beneficios del medicamento (Danco Laboratories, 2019).

La asesoría exhaustiva debe incluir una descripción de los cólicos y la hemorragia durante el paso del feto. La hemorragia que empapa dos o más
Las contraindicaciones para la mifepristona son el tratamiento actual con corticoesteroides sistémicos a largo plazo, la insuficiencia suprarrenal
crónica o la alergia a la mifepristona. Una alergia conocida al misoprostol es su principal limitación de uso. Las contraindicaciones para metotrexato se
enumeran en el cuadro 7–3.
Access Provided by:

La provisión de mifepristona requiere completar el formulario del convenio del fabricante con el paciente (Danco Laboratories, 2016). Para los
profesionales de la salud que desean suministrar mifepristona en su práctica, el medicamento está disponible a través de un programa de evaluación
de riesgos y estrategia de mitigación (REMS, risk evaluation and mitigation strategy). Esta evaluación corresponde a estrategias de seguridad
ordenadas por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para ayudar a atender los riesgos conocidos de los medicamentos y, aun así,
permitir el acceso a los beneficios del medicamento (Danco Laboratories, 2019).

La asesoría exhaustiva debe incluir una descripción de los cólicos y la hemorragia durante el paso del feto. La hemorragia que empapa dos o más
compresas por hora durante más de 2 horas consecutivas asegura una conversación o valoración del profesional de la salud. Las mujeres sin
sangrado dentro de las 24 horas de tomar misoprostol deben comunicarse con su médico porque pueden estar en riesgo de embarazo ectópico o de
aborto.

El etiquetado actualizado de la FDA (2016) ahora coincide con los regímenes basados en evidencia. Para los embarazos de hasta 70 días de gestación,
el etiquetado recomienda que se administre una dosis oral única de 200 mg de mifepristona en el consultorio. Después de 24 a 48 horas, se toma una
dosis oral de 800 μg de misoprostol en casa. En la mayoría de los casos el feto se expulsa después de 2 a 24 horas. Se vuelve a valorar a una mujer
después de 7 a 14 días con ecografía transvaginal o concentraciones de β-hCG en suero para confirmar que no hay un embarazo en evolución y la
finalización del aborto con medicamentos. Un estudio informó que un patrón ecográfico de varias capas indicaba un aborto exitoso (Tzeng, 2013).

La intervención quirúrgica innecesaria en mujeres que abortaron con medicamentos puede evitarse mediante la interpretación adecuada de los datos
ecográficos después del aborto. De forma específica, si no se observa un saco gestacional y la hemorragia no es abundante, la intervención es
innecesaria. Esto es cierto incluso cuando, como es frecuente, el útero contiene restos que se hacen evidentes en la ecografía. La valoración de la
evolución clínica junto con la exploración pélvica bimanual casi siempre es adecuada.

CONSECUENCIAS DEL ABORTO

La morbilidad y mortalidad asociadas con el aborto son muy bajas. La morbilidad posible a corto plazo del aborto provocado incluye tejido retenido,
hemorragia e infección, cada una aproximadamente con la misma frecuencia (Niinimäki, 2009; von Hertzen, 2010). En una revisión de más de 233 000
abortos con medicamentos, 0.65% se complicó por situaciones adversas importantes. En la mayoría de éstos fue un embarazo en evolución (Cleland,
2013). De una revisión sistemática del método de aspiración en el primer trimestre, la tasa general de complicaciones mayores fue ≤1% (White, 2015).
La tasa de cualquier complicación que condujera a una visita al departamento de urgencias fue de 2% en un estudio efectuado en California
(Upadhyay, 2015).

Las tasas de complicaciones aumentan conforme se incrementa la edad gestacional tanto en abortos espontáneos como provocados. Por ejemplo, el
tejido retenido ocurre con mayor frecuencia después de la pérdida en el segundo trimestre (40%) en comparación con las pérdidas anteriores (17%)
(van den Bosch, 2008).

Las tasas de mortalidad por aborto provocado realizado por médicos capacitados, en especial en los primeros dos meses de embarazo, son menores
a un fallecimiento por cada 100 000 procedimientos (Grimes, 2006; Jatlaoui, 2018). Además, la mortalidad asociada con el embarazo es 14 veces mayor
que la mortalidad relacionada con el aborto (8 frente a 0.6 muertes por 100 000) (Raymond, 2012). Los abortos en fase temprana son aún más seguros,
y el riesgo relativo de mortalidad por aborto se duplica aproximadamente por cada dos semanas después de las ocho semanas de gestación. En
Estados Unidos, los CDC identificaron seis decesos vinculados con el aborto en 2014 (Jatlaoui, 2018).

La mayoría de los estudios modernos y las revisiones sistemáticas concluye que el uso de medicamento en el primer trimestre del embarazo y el
aborto por aspiración al vacío no aumentan las tasas de parto prematuro en embarazos posteriores (Kc, 2017; Moreau, 2005; Shah, 2009). Las tasas de
infertilidad o embarazo ectópico tampoco son notablemente más altas después del aborto provocado (Atrash, 1997; Shannon, 2004; Stubblefield,
1984). Las excepciones pueden provenir de infecciones posteriores al aborto, sobre todo las causadas por clamidias. Quizá sea más razonable
comparar a las mujeres que tienen interrupción del embarazo con aquellas que pasan por un aborto espontáneo en el primer trimestre. En este grupo
posterior, la tasa de nacidos vivos de cinco años se aproxima al 80% (Smith, 2009).

Schneider y colaboradores (1991) describieron 21 casos en los que las mujeres que tenían colocado un dilatador higroscópico cambiaron de opinión.
De las 17 mujeres que optaron por continuar su embarazo, 14 fueron llevadas a término, dos dieron a luz de manera prematura y una abortó de forma
espontánea dos semanas después. Ninguna presentó morbilidad relacionada con la infección, incluidas tres mujeres no tratadas con cultivos
cervicales positivos para Chlamydia trachomatis. A pesar de este informe casi siempre tranquilizador, parece prudente presumir irrevocabilidad con
respecto a la colocación de dilatadores y el aborto.

El aborto provocado no afecta de modo negativo la salud mental de una mujer. El Turnaway Study es una investigación longitudinal prospectiva
Page 27que
/ 43
siguió a más de 500 mujeres durante cinco años después de haber obtenido un aborto o de que se les negó practicárselo. Los resultados mostraron
que el aborto provocado no aumenta el riesgo de la mujer de padecer estrés postraumático, depresión, ansiedad, autoestima baja o poca satisfacción
con la vida (Biggs, 2017). Los efectos de que se le niegue un aborto pueden ser más perjudiciales para el bienestar psicológico que obtener un
Schneider y colaboradores (1991) describieron 21 casos en los que las mujeres que tenían colocado un dilatador higroscópico cambiaron de opinión.
De las 17 mujeres que optaron por continuar su embarazo, 14 fueron llevadas a término, dos dieron a luz de manera prematura y una abortó de forma
Access Provided by:
espontánea dos semanas después. Ninguna presentó morbilidad relacionada con la infección, incluidas tres mujeres no tratadas con cultivos
cervicales positivos para Chlamydia trachomatis. A pesar de este informe casi siempre tranquilizador, parece prudente presumir irrevocabilidad con
respecto a la colocación de dilatadores y el aborto.

El aborto provocado no afecta de modo negativo la salud mental de una mujer. El Turnaway Study es una investigación longitudinal prospectiva que
siguió a más de 500 mujeres durante cinco años después de haber obtenido un aborto o de que se les negó practicárselo. Los resultados mostraron
que el aborto provocado no aumenta el riesgo de la mujer de padecer estrés postraumático, depresión, ansiedad, autoestima baja o poca satisfacción
con la vida (Biggs, 2017). Los efectos de que se le niegue un aborto pueden ser más perjudiciales para el bienestar psicológico que obtener un
procedimiento deseado. Los estudios prospectivos más recientes informan que no hay relación entre el cáncer de mama y el aborto provocado
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).

MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS DESPUÉS DEL ABORTO

La ovulación puede reaparecer incluso dos semanas después de la pérdida de un embarazo temprano, sea espontáneo o provocado. Con base en
todo lo planteado, habrá que emprender medidas anticonceptivas eficaces poco después del aborto, salvo que se desee inmediatamente otro
embarazo. Puede colocarse un dispositivo intrauterino después de completar el procedimiento (Bednarek, 2011; Shimoni, 2011). Como otra
posibilidad, cabe emprender en esta fecha cualquiera de los métodos anticonceptivos hormonales expuestos en el capítulo 5 (Madden, 2009, Reeves,
2007).

REFERENCIAS

Abbassi-Ghanavati M, Casey BM, Spong CY, et al: Pregnancy outcomes in women with thyroid peroxidase antibodies. Obstet Gynecol 116:381, 2010
[PubMed: 20664399]

Accreditation Council for Graduate Medical Education: Clarification on requirements regarding family planning and contraception. Review Committee
for Obstetrics and Gynecology. 2017. Available at:
http://www.acgme.org/portals/0/pfassets/programresources/220_obgyn_abortion_training_clarification.pdf. Accessed on June 2, 2019

Achilles SL, Reeves MF, Society of Family Planning: Prevention of infection after induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102.
Contraception 83(4):295, 2011 [PubMed: 21397086]

Al-Inany H: Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand 80:986, 2001 [PubMed: 11703193]

Allen RH, Goldberg AB: Cervical dilation before first-trimester surgical abortion (<14 weeks’ gestation). Contraception 93(4):277, 2016 [PubMed:
26683499]

Ambühl LMM, Leonhard AK, Widen Zakhary C, et al: Human papillomavirus infects placental trophoblast and Hofbauer cells, but appears not to play
a causal role in miscarriage and preterm labor. Acta Obstet Gynecol Scand 96(10):1188, 2017 [PubMed: 28699189]

American College of Obstetricians and Gynecologists: College statement of policy: abortion policy. 2014. Available at: https://www.acog.org/-
/media/Statements-of-policy/Public/sop069.pdf?dmc = 1&ts = 20190602T1940544584. Accessed on June 2, 2019

American College of Obstetricians and Gynecologists: The limits of conscientious refusal in reproductive medicine. Committee Opinion No. 385,
November 2007, Reaffirmed 2016a

American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Family Planning: Medical management of first-trimester abortion. Practice Bulletin No.
143, March 2014, Reaffirmed 2016b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181, August 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Second-trimester abortion. Practice Bulletin No. 135, June 2013, Reaffirmed 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Antiphospholipid syndrome. Practice Bulletin No. 132, December 2012, Reaffirmed 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 200, August 2019b/2018a Page 28 / 43

American College of Obstetricians and Gynecologists: Induced abortion and breast cancer risk. Committee Opinion No. 434, June 2009, Reaffirmed
2018b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181, August 2017a

Access Provided by:

American College of Obstetricians and Gynecologists: Second-trimester abortion. Practice Bulletin No. 135, June 2013, Reaffirmed 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Antiphospholipid syndrome. Practice Bulletin No. 132, December 2012, Reaffirmed 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 200, August 2019b/2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Induced abortion and breast cancer risk. Committee Opinion No. 434, June 2009, Reaffirmed
2018b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No. 197, July 2018c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Committee Opinion No. 462, August 2010,
Reaffirmed 2018d

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of infection after gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 195, June 2018e

American College of Obstetricians and Gynecologists: Tubal ectopic pregnancy. Practice Bulletin No. 193, March 2018f

American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasound in pregnancy. Practice Bulletin No. 175, December 2016, Reaffirmed 2018g

American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion training and education. Committee Opinion No. 612, November 2014, Reaffirmed 2019a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Increasing access to abortion. Committee Opinion No. 613, November 2014, Reaffirmed 2019b

American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Anesthesiologists: Nonobstetric surgery during pregnancy. Committee
Opinion No. 775, April 2019c

American College of Radiology: ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3, Reston, American College of Radiology, 2018

American Society for Reproductive Medicine: Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 99(1):63, 2013 [PubMed: 23095139]

American Society for Reproductive Medicine: Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril 98 (5):1103, 2012
[PubMed: 22835448]

American Society for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a
guideline. Fertil Steril 108(3):416, 2017 [PubMed: 28865538]

American Society for Reproductive Medicine: Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril 104(3):545, 2015
[PubMed: 26239023]

Amrane S, McConnell R: Endocrine causes of recurrent pregnancy loss. Semin Perinatol 43(2):80, 2019 [PubMed: 30665726]

Andersen AM, Andersen PK, Olsen J, et al: Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of fetal death. Int J Epidemiol 41(2):405, 2012
[PubMed: 22253313]

Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al: Spontaneous abortion, stillbirth and hyperthyroidism: a Danish population-based study. Eur Thyroid J 3(3):164,
2014 [PubMed: 25538898]

Arredondo F, Noble LS: Endocrinology of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 1:33, 2006

Atrash HK, Strauss LT, Kendrick JS, et al: The relation between induced abortion and ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 89(4):512, 1997 [PubMed:
9083304]

Avalos LA, Roberts SC, Kaskutas LA, et al: Volume and type of alcohol during early pregnancy and the risk of miscarriage. Subst Use Misuse 49:1437,
2014 [PubMed: 24810392]
Page 29 / 43
Balsells M, García-Patterson A, Corcoy R: Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 207:73, 2016 [PubMed: 27825031]
Atrash HK, Strauss LT, Kendrick JS, et al: The relation between induced abortion and ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 89(4):512, 1997 [PubMed:
9083304]
Access Provided by:

Avalos LA, Roberts SC, Kaskutas LA, et al: Volume and type of alcohol during early pregnancy and the risk of miscarriage. Subst Use Misuse 49:1437,
2014 [PubMed: 24810392]

Balsells M, García-Patterson A, Corcoy R: Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 207:73, 2016 [PubMed: 27825031]

Barber JC, Cockwell AE, Grant E: Is karyotyping couples experiencing recurrent miscarriage worth the cost? BJOG 117:885, 2010 [PubMed: 20482539]

Barlow S, Sullivan FM: Reproductive Hazards of Industrial Chemicals: an Evaluation of Animal and Human Data. New York, Academic Press, 1982

Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al: Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 84(6):1010,
1994 [PubMed: 7970455]

Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil
Steril 95(3):857, 2011 [PubMed: 20947073]

Barnhart KT, Sammel MD, Appleby D, et al: Does a prediction model for pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US
population? Hum Reprod 25(10):2434, 2010 [PubMed: 20716562]

Baud D, Goy G, Jaton K, et al: Role of Chlamydia trachomatis in miscarriage. Emerg Infect Dis 17(9):1630, 2011 [PubMed: 21888787]

Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, et al: Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 364(21):2208, 2011
[PubMed: 21651392]

Belloc S, Cohen-Bacrie P, Benkhalifa M, et al: Effect of maternal and paternal age on pregnancy and miscarriage rates after intrauterine insemination.
Reprod Biomed Online 17(3):392, 2008 [PubMed: 18765010]

Bellver J, Ayllón Y, Ferrando M, et al: Female obesity impairs in vitro fertilization outcome without affecting embryo quality. Fertil Steril 93(2):447,
2010a

Bellver J, Meseguer M, Muriel L, et al: Y chromosome microdeletions, sperm DNA fragmentation and sperm oxidative stress as causes of recurrent
spontaneous abortion of unknown etiology. Hum Reprod 25(7):1713, 2010b

Bhattacharya S, Townend J, Bhattacharya S: Recurrent miscarriage: are three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based
database of 151,021 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 150:24, 2010 [PubMed: 20207064]

Bick RL, Baker WF Jr: Hereditary and acquired thrombophilia in pregnancy. In Bick RL (ed): Hematological Complications in Obstetrics, Pregnancy,
and Gynecology. Cambridge, Cambridge University Press, 2006, p 122

Biggs MA, Upadhyay UD, McCulloch CE, et al: Women’s mental health and well-being 5 years after receiving or being denied an abortion: a
prospective, longitudinal cohort Study. JAMA Psychiatry 74(2): 169, 2017 [PubMed: 27973641]

Boots CE, Bernardi LA, Stephenson MD: Frequency of euploid miscarriage is increased in obese women with recurrent early pregnancy loss. Fertil
Steril 102(2):455, 2014 [PubMed: 24907916]

Borgatta L, Burnhill MS, Tyson J, et al: Early medical abortion with methotrexate and misoprostol. Obstet Gynecol 97:11, 2001 [PubMed: 11152899]

Branch DW, Gibson M, Silver RM: Recurrent miscarriage. N Engl J Med 363:18, 2010

Brent RL: Saving lives and changing family histories: appropriate counseling of pregnant women and men and women of reproductive age, concerning
the risk of diagnostic radiation exposures during and before pregnancy. Am J Obstet Gynecol 200(1):4, 2009 [PubMed: 19121655]

Brezina PR, Kutteh WH: Classic and cutting-edge strategies for the management of early pregnancy loss. Obstet Gynecol Clin North Am 41(1):1, 2014
[PubMed: 24491981]
Page 30 / 43
Brigham SA, Conlon C, Farquhason RG: A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod
14(11):2868, 1999 [PubMed: 10548638]
Branch DW, Gibson M, Silver RM: Recurrent miscarriage. N Engl J Med 363:18, 2010

Brent RL: Saving lives and changing family histories: appropriate counseling of pregnant women and men and women of reproductive age, concerning
Access Provided by:
the risk of diagnostic radiation exposures during and before pregnancy. Am J Obstet Gynecol 200(1):4, 2009 [PubMed: 19121655]

Brezina PR, Kutteh WH: Classic and cutting-edge strategies for the management of early pregnancy loss. Obstet Gynecol Clin North Am 41(1):1, 2014
[PubMed: 24491981]

Brigham SA, Conlon C, Farquhason RG: A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod
14(11):2868, 1999 [PubMed: 10548638]

Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 337:509, 1997 [PubMed: 9262493]

Bryant AG, Grimes DA, Garrett JM, et al: Second-trimester abortion for fetal anomalies or fetal death: labor induction compared with dilation and
evacuation. Obstet Gynecol 117(4):788, 2011 [PubMed: 21422848]

Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al: Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105(2):239, 2005 [PubMed: 15684146]

Castañeda R, Lechuga D, Ramos RI, et al: Endemic goiter in pregnant women: utility of the simplified classification of thyroid size by palpation and
urinary iodine as screening tests. BJOG 109:1366, 2002 [PubMed: 12504972]

Centers for Disease Control and Prevention: Clostridium sordellii toxic shock syndrome after medical abortion with mifepristone and intravaginal
misoprostol—United States and Canada, 2001–2005. MMWR 54(29):724, 2005 [PubMed: 16049422]

Chen L, Hu R: Thyroid autoimmunity and miscarriage: a meta-analysis. Clin Endocrinol 74(4):513, 2011

Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, et al: Incidence of postpartum thrombosis and preterm delivery in women with antiphospholipid antibodies and
recurrent pregnancy loss. J Rheumatol 34(5):992, 2007a

Clark EA, Silver RM, Branch DW: Do antiphospholipid antibodies cause preeclampsia and HELLP syndrome? Curr Rheumatol Rep 9:219, 2007b

Clark K, Ji H, Feltovich H et al: Mifepristone-induced cervical ripening: structural, biomechanical, and molecular events. Am J Obstet Gynecol
194:1391, 2006 [PubMed: 16647925]

Cleland K, Creinin M, Nucatola D, et al: Significant adverse events and outcomes after medical abortion. Obstet Gynecol 121(1):166, 2013 [PubMed:
23262942]

Clifford K, Rai R, Watson H, et al: Does suppressing luteinizing hormone secretion reduce the miscarriage rate? Results of a randomized controlled
trial. BMJ 312:1508, 1996 [PubMed: 8646142]

Clowse ME, Jamison M, Myers E, et al: A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 199:127.e1, 2008

Cocksedge KA, Saravelos SH, Metwally M, et al: How common is polycystic ovary syndrome in recurrent miscarriage? Reprod Biomed Online
19(4):572, 2009 [PubMed: 19909600]

Condous G, Okaro E, Khalid A, Bourne T: Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG
112:827, 2005 [PubMed: 15924545]

Condous G, Van Calster B, Kirk E, et al: Clinical information does not improve the performance of mathematical models in predicting the outcome of
pregnancies of unknown location. Fertil Steril 88(3):572, 2007 [PubMed: 17499248]

Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, et al: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol
121(1):65, 2013 [PubMed: 23262929]

Coyaji K, Krishna U, Ambardekar S, et al: Are two doses of misoprostol after mifepristone for early abortion better than one? BJOG 114(3):271, 2007
[PubMed: 17217359]

Craig TB, Ke RW, Kutteh WH: Increase prevalence of insulin resistance in women with a history of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 78:487, 2002
[PubMed: 12215322] Page 31 / 43

Creinin MD, Huang X, Westhoff C, et al: Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol 107:901, 2006
[PubMed: 16582130]
Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, et al: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol
121(1):65, 2013 [PubMed: 23262929]

Coyaji K, Krishna U, Ambardekar S, et al: Are two doses of misoprostol after mifepristone for early abortion better than one? BJOG 114(3):271, 2007
Access Provided by:
[PubMed: 17217359]

Craig TB, Ke RW, Kutteh WH: Increase prevalence of insulin resistance in women with a history of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 78:487, 2002
[PubMed: 12215322]

Creinin MD, Huang X, Westhoff C, et al: Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol 107:901, 2006
[PubMed: 16582130]

Creinin MD, Pymar HC, Schwartz JL: Mifepristone 100 mg in abortion regimens. Obstet Gynecol 98:434, 2001 [PubMed: 11530125]

Creinin MD, Schreiber CA, Bednarek P, et al: Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109(4):885, 2007 [PubMed: 17400850]

Daif JL, Levie M, Chudnoff S, et al: Group A Streptococcus causing necrotizing fasciitis and toxic shock syndrome after medical termination of
pregnancy. Obstet Gynecol 113(2 Pt 2):504, 2009 [PubMed: 19155935]

Danco Laboratories: Ordering mifeprex. 2019. Available at: https://www.earlyoptionpill.com/for-health-professionals/ordering-mifeprex/. Accessed

June 5, 2019

Danco Laboratories: Patient agreement form. 2016. Available at: https://www.earlyoptionpill.com/wp-content/uploads/2016/03/Patient-Agreement-

Form-March2016-1.pdf. Accessed June 4, 2019

Dao B, Blum J, Thieba B, et al: Is misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results
from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG 114(11):1368, 2007 [PubMed: 17803715]

Dashe JS, Cunningham FG: Genetics. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018,
p 262

De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, et al: Thyroid function in women found to have early pregnancy loss. Thyroid 20(6):633, 2010 [PubMed: 20470201]

Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L: Human chorionic gonadotropin for threatened abortion. Cochrane Database Syst Rev 5:DC007422, 2010

Devi Wold AS, Pham N, Arici A: Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 1:25, 2006

Di Simone N, Meroni PL, D’Asta M, et al: Pathogenic role of anti-beta2-glycoprotein I antibodies on human placenta: functional effects related to
implantation and roles of heparin. Hum Reprod Update 13(2):189, 2007 [PubMed: 17099207]

Donahue JG, Kieke BA, King JP, et al: Association of spontaneous abortion with receipt of inactivated influenza vaccine containing H1N1pdm09 in
2010–11 and 2011–12. Vaccine 35(40):5314, 2017 [PubMed: 28917295]

Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443, 2014

Drake P, Driscoll AK, Mathews TJ: Cigarette smoking during pregnancy: United States, 2016. NCHS Data Brief 305:1, 2018

Dranitsaris G, Johnston M, Poirier S, et al: Are health care providers who work with cancer drugs at an increased risk for toxic events? A systematic
review and meta-analysis of the literature. J Oncol Pharm Pract 2:69, 2005

Du Y, Chen L, Lin J, et al: Chromosomal karyotype in chorionic villi of recurrent spontaneous abortion patients. Biosci Trends 12(1):32, 2018
[PubMed: 29553099]

Dukhovny S, Zutshi P, Abbott JF: Recurrent second trimester pregnancy loss: evaluation and management. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
16:451, 2009 [PubMed: 19838111]

Dunford A, Fyfe R: Combination therapy with mifepristone and misoprostol for the management of first trimester miscarriage: Improved success. Aust
N Z Obstet Gynaecol 58(4):438, 2018
Page 32 / 43

Eiben B, Bartels I, Bahr-Prosch S, et al: Cytogenetic analysis of 750 spontaneous abortions with the direct-preparation method of chorionic villi and
its implications for studying genetic causes of pregnancy wastage. Am J Hum Genet 47:656, 1990 [PubMed: 2220806]
[PubMed: 29553099]

Dukhovny S, Zutshi P, Abbott JF: Recurrent second trimester pregnancy loss: evaluation and management. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
Access Provided by:
16:451, 2009 [PubMed: 19838111]

Dunford A, Fyfe R: Combination therapy with mifepristone and misoprostol for the management of first trimester miscarriage: Improved success. Aust
N Z Obstet Gynaecol 58(4):438, 2018

Eiben B, Bartels I, Bahr-Prosch S, et al: Cytogenetic analysis of 750 spontaneous abortions with the direct-preparation method of chorionic villi and
its implications for studying genetic causes of pregnancy wastage. Am J Hum Genet 47:656, 1990 [PubMed: 2220806]

Empson M, Lassere M, Craig J, et al: Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.
Cochrane Database Syst Rev 2:CD002859, 2012

Erkan D, Kozora E, Lockshin MD: Cognitive dysfunction and white matter abnormalities in antiphospholipid syndrome. Pathophysiology 18(1):93,
2011 [PubMed: 20472406]

European Society of Human Reproduction and Embryology: ESHRE information for couples with recurrent pregnancy loss. 2017. Available at:
https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx Accessed July 3, 2019

Fekih M, Fathallah K, Ben Regaya L, et al: Sublingual misoprostol for first trimester termination of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 109(1):67, 2010
[PubMed: 20053398]

Feldman DM, Timms D, Borgida AF: Toxoplasmosis, parvovirus, and cytomegalovirus in pregnancy. Clin Lab Med 30(3):709, 2010 [PubMed: 20638583]

Feodor Nilsson S, Andersen PK, Strandberg-Larsen K, et al: Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study.
BJOG 121(11):1375, 2014 [PubMed: 24548778]

Fischer J, Colls P, Esudero T, et al: Preimplantation genetic diagnosis (PGD) improves pregnancy outcome for translocation carriers with a history of
recurrent losses. Fertil Steril 94(1):283, 2010 [PubMed: 20034626]

Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, et al: Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. N Engl J Med
353:2352, 2005 [PubMed: 16319384]

Floyd RL, Decoufle P, Hungerford DW: Alcohol use prior to pregnancy recognition. Am J Prev Med 17:101, 1999 [PubMed: 10490051]

Food and Drug Administration: Labeling for mifepristone (Mifeprex). 2016. Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/020687s020lbl.pdf. Accessed June 3, 2019

Fox MC, Krajewski CM: Cervical preparation for second-trimester surgical abortion prior to 20 weeks’ gestation: SFP Guideline #2013–4. Contraception
89(2):75, 2014 [PubMed: 24331860]

Franssen MTM, Korevaar JC, van der Veen F, et al: Reproductive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case-
control study. BMJ 332:750, 2006

Freedman L, Landy U, Steinauer J: Obstetrician-gynecologist experiences with abortion training: physician insights from a qualitative study.
Contraception 81(6):525, 2010 [PubMed: 20472121]

Fritz MA, Speroff L, (eds): Recurrent early pregnancy loss. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th ed. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2011, p 1220

Gao J, Liu C, Yao F, et al: Array-based comparative genomic hybridization is more informative than conventional karyotyping and fluorescence in situ
hybridization in the analysis of first-trimester spontaneous abortion. Mol Cytogenet 5(1):33, 2012 [PubMed: 22794168]

Gaskins AJ, Toth TL, Chavarro JE: Prepregnancy nutrition and early pregnancy outcomes. Curr Nutr Rep 4(3):265, 2015 [PubMed: 26457232]

Glueck CJ, Want P, Goldenberg N, et al: Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod
17:2858, 2002 [PubMed: 12407039]
Page 33 / 43

Goldberg AB, Dean G, Kang MS, et al: Manual versus electric vacuum aspiration for early first-trimester abortion: a controlled study of complication
rates. Obstet Gynecol 103:101, 2004 [PubMed: 14704252]
Gao J, Liu C, Yao F, et al: Array-based comparative genomic hybridization is more informative than conventional karyotyping and fluorescence in situ
hybridization in the analysis of first-trimester spontaneous abortion. Mol Cytogenet 5(1):33, 2012 [PubMed: 22794168]

Access Provided by:

Gaskins AJ, Toth TL, Chavarro JE: Prepregnancy nutrition and early pregnancy outcomes. Curr Nutr Rep 4(3):265, 2015 [PubMed: 26457232]

Glueck CJ, Want P, Goldenberg N, et al: Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod
17:2858, 2002 [PubMed: 12407039]

Goldberg AB, Dean G, Kang MS, et al: Manual versus electric vacuum aspiration for early first-trimester abortion: a controlled study of complication
rates. Obstet Gynecol 103:101, 2004 [PubMed: 14704252]

Goldberg AB, Fortin JA, Drey EA, et al: Cervical preparation before dilation and evacuation using adjunctive misoprostol or mifepristone compared
with overnight osmotic dilators alone: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 126(3):599, 2015 [PubMed: 26196084]

Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, et al: Reproductive outcome following hysteroscopic management of intrauterine septum and adhesions. Hum
Reprod 10:2663, 1995 [PubMed: 8567788]

Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, et al: Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of
pregnancy. Lancet 351(9116):1624, 1998 [PubMed: 9620717]

Gracia CR, Sammel MD, Chittams J, et al: Risk factors for spontaneous abortion in early symptomatic first-trimester pregnancies. Obstet Gynecol
106:993, 2005 [PubMed: 16260517]

Greene MF: Spontaneous abortions and major malformations in women with diabetes mellitus. Semin Reprod Endocrinol 17:127, 1999 [PubMed:
10528364]

Grimes DA: Estimation of pregnancy-related mortality risk by pregnancy outcome, United States, 1991 to 1999. Am J Obstet Gynecol 194:92, 2006
[PubMed: 16389015]

Grossman D, Grindlay K, Altshuler AL, et al: Induced abortion provision among a national sample of obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol
133:477, 2019 [PubMed: 30741798]

Grossman D, White K, Hopkins K, et al: The public health threat of anti-abortion legislation. Contraception 89:73, 2014 [PubMed: 24267635]

Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G: Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update 15(2):189, 2009 [PubMed:
19136457]

Guest J, Chien PF, Thomson MA, et al: Randomised controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and
misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. BJOG 114(2):207, 2007 [PubMed: 17305893]

Guttmacher Institute: An overview of abortion laws. 2019. Available at: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/overview-abortion-laws.

Accessed June 2, 2019

Haahr T, Zacho J, Bräuner M, et al: Reproductive outcome of patients undergoing in vitro fertilisation treatment and diagnosed with bacterial
vaginosis or abnormal vaginal microbiota: a systematic PRISMA review and meta-analysis. BJOG 126(2):200, 2019 [PubMed: 29469992]

Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS: Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane
Database Syst Rev 10:CD003511, 2018 [PubMed: 30298541]

Haddad LB, Wall KM, Mehta CC, et al: Trends of and factors associated with live-birth and abortion rates among HIV-negative women. Am J Obstet
Gynecol 216(1):71, 2017 [PubMed: 27640942]

Haddow JE, McClain MR, Palomaki GE, et al: Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and placental abruption. Obstet
Gynecol 117:287, 2011 [PubMed: 21252741]

Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, et al: A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or
vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. BJOG 112:1102, 2005 [PubMed: 16045525]

Page 34 / 43
Hannafin B, Lovecchio F, Blackburn P: Do Rh-negative women with first trimester spontaneous abortions need Rh immune globulin? Am J Obstet
Gynecol 24:487, 2006
Haddow JE, McClain MR, Palomaki GE, et al: Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and placental abruption. Obstet
Gynecol 117:287, 2011 [PubMed: 21252741]
Access Provided by:

Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, et al: A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or
vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. BJOG 112:1102, 2005 [PubMed: 16045525]

Hannafin B, Lovecchio F, Blackburn P: Do Rh-negative women with first trimester spontaneous abortions need Rh immune globulin? Am J Obstet
Gynecol 24:487, 2006

Harris LH, Cooper A, Rasinski KA, et al: Obstetrician-gynecologists’ objections to and willingness to help patients obtain an abortion. Obstet Gynecol
118(4):905, 2011 [PubMed: 21934455]

Herrera C, Meehan R, Podduturi V, et al: Maternal death due to Clostridium novyi in an injection drug user. Obstet Gynecol 128(4):876, 2016
[PubMed: 27607862]

Heuser C, Dalton J, Macpherson C, et al: Idiopathic recurrent pregnancy loss recurs at similar gestational ages. Am J Obstet Gynecol 203(4):343.e1,
2010

Hide G, Morley EK, Hughes JM, et al: Evidence for high levels of vertical transmission in Toxoplasma gondii. Parasitology 136(14):1877, 2009
[PubMed: 19765335]

Hirahara F, Andoh N, Sawai K, et al: Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treatment trials. Fertil Steril
70(2):246, 1998 [PubMed: 9696215]

Ho CS, Bhatnagar J, Cohen AL, et al: Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. Am J
Obstet Gynecol 201:459.e1, 2009

Hoffman BL, Cunningham FG: First-trimester loss. In Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York,
McGraw-Hill, 2018, p 354

Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril 94(1):324, 2010
[PubMed: 19361799]

Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, et al: WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG
111(7):715, 2004 [PubMed: 15198763]

Hudson MM: Reproductive outcomes for survivors of childhood cancer. Obstet Gynecol 116:1171, 2010 [PubMed: 20966703]

Hyoun SC, Običan SG, Scialli AR: Teratogen update: methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 94(4):187, 2012 [PubMed: 22434686]

Ibrahim Y, Johnstone E: The male contribution to recurrent pregnancy loss. Transl Androl Urol 7(3 suppl):S317, 2018 [PubMed: 30159238]

Inman S: More than 400 abortion restrictions passed since 2011—states working overtime to cut access. 2018. Available at:
https://thehill.com/opinion/healthcare/386976-more-than-400-abortion-restrictions-passed-since-2011-states-working. Accessed June 2, 2019

Jacobs PA, Hassold TJ: The origin of chromosomal abnormalities in spontaneous abortion. In Porter IH, Hook EB (eds): Human Embryonic and Fetal
Death. New York, Academic Press, 1980, p 289

Jain JK, Harwood B, Meckstroth KR, et al: A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal
misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Hum Reprod 17:1477, 2002 [PubMed: 12042265]

Jaslow CR, Carney JL, Kutteh WH: Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril
93(4):1234, 2010 [PubMed: 19338986]

Jatlaoui TC, Mandel MG, et al: Abortion Surveillance—United States, 2018. MMWR 67(13):1, 2018 [PubMed: 30462632]

Johns J, Jauniaux E: Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome. Obstet Gynecol 107:845, 2006 [PubMed: 16582121]
Page 35 / 43
Jun SH, Ginsburg ES, Racowsky C, et al: Uterine leiomyomas and their effect on in vitro fertilization outcome: a retrospective study. J Assist Reprod
Genet 18:139, 2001 [PubMed: 11411428]
Jaslow CR, Carney JL, Kutteh WH: Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril
93(4):1234, 2010 [PubMed: 19338986]
Access Provided by:
Jatlaoui TC, Mandel MG, et al: Abortion Surveillance—United States, 2018. MMWR 67(13):1, 2018 [PubMed: 30462632]

Johns J, Jauniaux E: Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome. Obstet Gynecol 107:845, 2006 [PubMed: 16582121]

Jun SH, Ginsburg ES, Racowsky C, et al: Uterine leiomyomas and their effect on in vitro fertilization outcome: a retrospective study. J Assist Reprod
Genet 18:139, 2001 [PubMed: 11411428]

Kajii T, Ferrier A, Niikawa N, et al: Anatomic and chromosomal anomalies in 639 spontaneous abortions. Hum Genet 55:87, 1980 [PubMed: 7450760]

Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, et al: Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2:CD007207, 2010

Katz A, Ben-Arie A, Lurie S, et al: Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in Asherman’s syndrome. Int J Fertil Menopausal Stud
41:462, 1996 [PubMed: 8934254]

Kc S, Hemminki E, Gissler M, et al: Perinatal outcomes after induced termination of pregnancy by methods: a nationwide register-based study of first
births in Finland 1996–2013. PLoS One 12(9):e0184078, 2017 [PubMed: 28863151]

Khalife D, Ghazeeri G, Kutteh W: Review of current guidelines for recurrent pregnancy loss: new strategies for optimal evaluation of women who may
be superfertile. Semin Perinatol 43(2):105, 2019 [PubMed: 30642578]

Khashan AS, Quigley EM, McNamee R, et al: Increased risk of miscarriage and ectopic pregnancy among women with irritable bowel syndrome. Clin
Gastroenterol Hepatol 10(8):902, 2012 [PubMed: 22373726]

Khooshideh M, Yarmohammadi N, Shahriari A, et al: Sublingual misoprostol plus laminaria for cervical preparation before surgical management of
late first trimester missed abortions, a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 30(3):317, 2017 [PubMed: 27020489]

Kim C, Barnard S, Neilson JP, et al: Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 1:CD007223, 2017 [PubMed:
28138973]

Kleinhaus K, Perrin M, Friedlander Y, et al: Paternal age and spontaneous abortion. Obstet Gynecol 108:369, 2006 [PubMed: 16880308]

Koert E, Malling GM, Sylvest R, et al: Recurrent pregnancy loss: couples’ perspectives on their need for treatment, support and follow up. Hum Reprod
34(2):291, 2019 [PubMed: 30561641]

Krassas GE, Poppe K, Glinoer D: Thyroid function and human reproductive health. Endo Rev 31:702, 2010

Krieg SA, Shahine LK, Lathi RB: Environmental exposure to endocrine-disrupting chemicals and miscarriage. Fertil Steril 106(4):941, 2016 [PubMed:
27473347]

Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, et al: Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 11:CD002855, 2011

Kuon RJ, Togawa R, Vomstein K, et al: Higher prevalence of colonization with Gardnerella vaginalis and gram-negative anaerobes in patients with
recurrent miscarriage and elevated peripheral natural killer cells. J Reprod Immunol 120:15, 2017 [PubMed: 28388469]

Kutteh WH, Hinote CD: Antiphospholipid antibody syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 41(1):113, 2014 [PubMed: 24491987]

Levy BS, Ness DL, Weinberger SE: Consensus guidelines for facilities performing outpatient procedures: evidence over ideology. Obstet Gynecol
133(2):255, 2019 [PubMed: 30633142]

Liauw J, Dineley B, Gerster K, et al: Abortion training in Canadian obstetrics and gynecology residency programs. Contraception 94:478, 2016
[PubMed: 27452315]

Ling N, Lawson E, von Scheven E: Adverse pregnancy outcomes in adolescents and young women with systemic lupus erythematosus: a national
estimate. Pediatr Rheumatol Online J 16(1):26, 2018 [PubMed: 29661199]

Page 36 / 43
Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE: Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis
61(3):418, 2015 [PubMed: 25900174]
Liauw J, Dineley B, Gerster K, et al: Abortion training in Canadian obstetrics and gynecology residency programs. Contraception 94:478, 2016
[PubMed: 27452315]
Access Provided by:

Ling N, Lawson E, von Scheven E: Adverse pregnancy outcomes in adolescents and young women with systemic lupus erythematosus: a national
estimate. Pediatr Rheumatol Online J 16(1):26, 2018 [PubMed: 29661199]

Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE: Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis
61(3):418, 2015 [PubMed: 25900174]

Lui S, Song L, Cram DS, et al: Traditional karyotyping versus copy number variation sequencing for detection of chromosomal abnormalities
associated with spontaneous miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol 46:472, 2015 [PubMed: 25767059]

Luise C, Jermy K, May C, et al: Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 324:873,
2002 [PubMed: 11950733]

Lupo PJ, Symanski E, Waller DK, et al: Maternal exposure to ambient levels of benzene and neural tube defects among offspring, Texas, 1999–2004.
Environ Health Perspect 119:397, 2011 [PubMed: 20923742]

Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard Ø, et al: First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 115:935, 2010
[PubMed: 20410766]

Lyman M, Mpofu JJ, Soud F: Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with suspected Ebola virus disease in Sierra Leone, 2014. Int J
Gynaecol Obstet 142(1):71, 2018 [PubMed: 29569244]

Maconochie N, Doyle P, Prior S, et al: Risk factors for first trimester miscarriage—results from a UK-population-based case-control study. BJOG
114:170, 2007 [PubMed: 17305901]

Madden T, Westhoff C: Rates of follow-up and repeat pregnancy in the 12 months after first-trimester induced abortion. Obstet Gynecol 113:663, 2009
[PubMed: 19300332]

Mazze RI, Källén B: Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol
161:1178, 1989 [PubMed: 2589435]

McMillan M, Porritt K, Kralik D, et al: Influenza vaccination during pregnancy: a systematic review of fetal death, spontaneous abortion, and
congenital malformation safety outcomes. Vaccine 33(18):2108, 2015 [PubMed: 25758932]

Meites E, Zane S, Gould C: Fatal Clostridium sordellii infections after medical abortions. N Engl J Med 363(14):1382, 2010 [PubMed: 20879895]

Meroni PL, Tedesco F, Locati M, et al: Anti-phospholipid antibody mediated fetal loss: still an open question from a pathogenic point of view. Lupus
19:453, 2010 [PubMed: 20353987]

Metwally M, Saravelos SH, Ledger WL, et al: Body mass index and risk of miscarriage in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril 94(1):290,
2010 [PubMed: 19439294]

Mills JL: Cocaine, smoking, and spontaneous abortion. N Engl J Med 340(5):380, 1999 [PubMed: 9929530]

Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al: Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose
pregnancies were identified within 21 days of conception. N Engl J Med 319:1618, 1988

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid
syndrome (APS). J Thromb Haemost 4:295, 2006 [PubMed: 16420554]

Morales-Suárez-Varela M, Nohr EA, Olsen J, et al: Potential combined effects of maternal smoking and coffee intake on foetal death within the Danish
National Cohort. Eur J Public Health 28(2):315, 2018 [PubMed: 29293997]

Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, et al: Previous induced abortions and the risk of very preterm delivery: results of the EPIPAGE study. BJOG 112:430,
2005 [PubMed: 15777440]
Page 37 / 43

Nahum GG: Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 43(10):877, 1998 [PubMed:
9800671]
syndrome (APS). J Thromb Haemost 4:295, 2006 [PubMed: 16420554]

Morales-Suárez-Varela M, Nohr EA, Olsen J, et al: Potential combined effects of maternal smoking and coffee intake on foetal death within the Danish
Access Provided by:
National Cohort. Eur J Public Health 28(2):315, 2018 [PubMed: 29293997]

Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, et al: Previous induced abortions and the risk of very preterm delivery: results of the EPIPAGE study. BJOG 112:430,
2005 [PubMed: 15777440]

Nahum GG: Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 43(10):877, 1998 [PubMed:
9800671]

National Academies of Science Engineering and Medicine: The safety and quality of abortion care in the United States. 2018. Available at:
http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2018/the-safety-and-quality-of-abortion-care-in-the-united-states.aspx. Accessed on June 2, 2019

Nawaz FH, Rizvi J: Continuation of metformin reduces early pregnancy loss in obese Pakistani women with polycystic ovarian syndrome. Gynecol
Obstet Invest 69(3):184, 2010 [PubMed: 20029224]

Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, et al: Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev 3:CD007223,
2013

Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, et al: Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med 340(5):333, 1999 [PubMed:
9929522]

Newmann S, Dalve-Endres A, Drey EA: Society of Family Planning clinical guidelines. Cervical preparation for surgical abortion from 20 to 24 weeks’
gestation. Contraception 77(4):308, 2008 [PubMed: 18342657]

Nguyen NT, Blum J, Durocher J, et al: A randomized controlled study comparing 600 versus 1200 μg oral misoprostol for medical management of
incomplete abortion. Contraception 72:438, 2005 [PubMed: 16307967]

Nielsen A, Hannibal CG, Lindekilde BE, et al: Maternal smoking predicts the risk of spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 85(9):1057,
2006 [PubMed: 16929410]

Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A, et al: Immediate complications after medical compared with surgical termination of pregnancy. Obstet Gynecol
114:795, 2009 [PubMed: 19888037]

Nurmohamed L, Moretti ME, Schechter T, et al: Outcome following high-dose methotrexate in pregnancies misdiagnosed as ectopic. Am J Obstet
Gynecol 205:533.e1, 2011

Oakeshott P, Hay P, Hay S, et al: Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscarriage before 16 weeks’ gestation:
prospective, community based cohort study. BMJ 325:1334, 2002 [PubMed: 12468483]

Palomba S, Falbo A, Orio F Jr, et al: Effect of preconceptional metformin on abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 92(5):1646, 2009 [PubMed: 18937939]

Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, et al: SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 31(10):3767, 2017 [PubMed:
28643072]

Pineles BL, Park E, Samet JM: Systematic review and meta-analysis of miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. Am J
Epidemiol 179(7):807, 2014 [PubMed: 24518810]

Platteau P, Staessen C, Michiels A, et al: Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in patients with unexplained recurrent
miscarriages. Fertil Steril 83(2):393, 2005 [PubMed: 15705380]

Pocius KD, Bartz D, Maurer R, et al: Serum human chorionic gonadotropin (hCG) trend within the first few days after medical abortion: a prospective
study. Contraception 95(3):263, 2017 [PubMed: 27621046]

Popescu F, Jaslow CR, Kutteh WH: Recurrent pregnancy loss evaluation combined with 24-chromosome microarray of miscarriage tissue provides a
probable or definite cause of pregnancy loss in over 90% of patients. Hum Reprod 33(4):579, 2018 [PubMed: 29538673]
Page 38 / 43

Prasad P, Singh N, Das B, et al: Differential expression of circulating Th1/Th2/Th17 cytokines in serum of Chlamydia trachomatis -infected women
undergoing incomplete spontaneous abortion. Microb Pathog 110:152, 2017 [PubMed: 28648621]
miscarriages. Fertil Steril 83(2):393, 2005 [PubMed: 15705380]

Pocius KD, Bartz D, Maurer R, et al: Serum human chorionic gonadotropin (hCG) trend within the first few days after medical abortion: a prospective
Access Provided by:
study. Contraception 95(3):263, 2017 [PubMed: 27621046]

Popescu F, Jaslow CR, Kutteh WH: Recurrent pregnancy loss evaluation combined with 24-chromosome microarray of miscarriage tissue provides a
probable or definite cause of pregnancy loss in over 90% of patients. Hum Reprod 33(4):579, 2018 [PubMed: 29538673]

Prasad P, Singh N, Das B, et al: Differential expression of circulating Th1/Th2/Th17 cytokines in serum of Chlamydia trachomatis -infected women
undergoing incomplete spontaneous abortion. Microb Pathog 110:152, 2017 [PubMed: 28648621]

Pymar HC, Creinin MD, Schwartz JL: Mifepristone followed on the same day by vaginal misoprostol for early abortion. Contraception 64:87, 2001
[PubMed: 11704084]

Quinn PA, Shewchuck AB, Shuber J, et al: Efficacy of antibiotic therapy in preventing spontaneous pregnancy loss among couples colonized with
genital mycoplasmas. Am J Obstet Gynecol 145:239, 1983a

Quinn PA, Shewchuck AB, Shuber J, et al: Serologic evidence of Ureaplasma urealyticum infection in women with spontaneous pregnancy loss. Am J
Obstet Gynecol 145:245, 1983b

Raghavan S, Comendant R, Digol I, et al: Two-pill regimens of misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ gestational age: a
randomized controlled trial of sublingual and oral misoprostol. Contraception 79(2):84, 2009 [PubMed: 19135563]

Rajcan-Separovic E: Next generation sequencing in recurrent pregnancy loss-approaches and outcomes. Eur J Med Genet Apr 13, 2019 [Epub ahead of
print]

Ramasamy R, Scovell JM, Kovac JR, et al: Fluorescence in situ hybridization detects increased sperm aneuploidy in men with recurrent pregnancy
loss. Fertil Steril 103(4):906, 2015 [PubMed: 25707335]

Ramzy AM, Sattar M, Amin Y, et al: Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod 13:198, 1998 [PubMed: 9512257]

Rand JH, Wu XX, Quinn AS, et al: The annexin A5-mediated pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome: role in pregnancy losses and
thrombosis. Lupus 19(4):460, 2010 [PubMed: 20353989]

Raymond E, Grimes D: The comparative safety of legal induced abortion and childbirth in the United States. Obstet Gynecol 119(2, Part 1):215, 2012
[PubMed: 22270271]

Reddy UM: Recurrent pregnancy loss: nongenetic causes. Contemp OB/GYN 52:63, 2007

Reeves MF, Smith KJ, Creinin MD: Contraceptive effectiveness of immediate compared with delayed insertion of intrauterine devices after abortion.
Obstet Gynecol 109:1286, 2007 [PubMed: 17540799]

Reichman DE, Laufer MR: Congenital uterine anomalies affecting reproduction. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 24(2):193, 2010

Robertshaw I, Khoury J, Abdallah ME, et al: The effect of paternal age on outcome in assisted reproductive technology using the ovum donation
model. Reprod Sci 21(5):590, 2014 [PubMed: 24142846]

Robinson L, Gallos ID, Conner SJ, et al: The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a systematic review and meta-analysis. Hum
Reprod 27(10):2908, 2012 [PubMed: 22791753]

Rowland AS, Baird DD, Shore DL, et al: Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 141:531, 1995 [PubMed:
7900720]

Salim R, Regan L, Woelfer B, et al: A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of
recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 18:162, 2003 [PubMed: 12525460]

Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, et al: Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a
systematic review. BJOG 117:245, 2010 [PubMed: 19943827]
Page 39 / 43

Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC: Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal.
Hum Reprod Update 14(5):415, 2008 [PubMed: 18539641]
7900720]

Salim R, Regan L, Woelfer B, et al: A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of
Access Provided by:
recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 18:162, 2003 [PubMed: 12525460]

Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, et al: Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a
systematic review. BJOG 117:245, 2010 [PubMed: 19943827]

Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC: Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal.
Hum Reprod Update 14(5):415, 2008 [PubMed: 18539641]

Saravelos SH, Yan J, Rehmani H, et al: The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with
recurrent miscarriage. Hum Reprod 26:3274, 2011 [PubMed: 21954281]

Savaris RF, Silva de Moraes G, Cristovam RA, et al: Are antibiotics necessary after 48 hours of improvement in infected/septic abortions? A
randomized controlled trial followed by a cohort study. Am J Obstet Gynecol 204:301.e1, 2011

Savitz DA, Chan RL, Herring AH, et al: Caffeine and miscarriage risk. Epidemiology 19:55, 2008 [PubMed: 18091004]

Saygili-Yilmaz E, Yildiz S, Erman-Akar M, et al: Reproductive outcome of septate uterus after hysteroscopic metroplasty. Arch Gynecol Obstet 4:289,
2003

Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, et al: Vaginal misoprostol administered 1, 2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion. A randomized
trial. JAMA 284:1948, 2000 [PubMed: 11035891]

Scheller NM, Pasternak B, Mølgaard-Neilsen D, et al: Quadrivalent HPV vaccination and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 376(13):
1223, 2017 [PubMed: 28355499]

Schneider D, Golan A, Langer R, et al: Outcome of continued pregnancies after first and second trimester cervical dilatation by laminaria tents. Obstet
Gynecol 78:1121, 1991 [PubMed: 1945220]

Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, el at: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl Med 378: 2161, 2018

Seckin B, Sarikaya E, Oruc AS, et al: Office hysteroscopic findings in patients with two, three, and four or more, consecutive miscarriages. Eur J
Contracept Reprod Health Care 17(5):393, 2012 [PubMed: 22974433]

Shah PS, Zao J, Knowledge synthesis group of determinants of preterm/LBW births: induced termination of pregnancy and low birthweight and
preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 116(11):1425, 2009 [PubMed: 19769749]

Shannon C, Brothers LP, Philip NM, et al: Ectopic pregnancy and medical abortion. Obstet Gynecol 104(1):161, 2004 [PubMed: 15229016]

Shannon C, Wiebe E, Jacot F: Regimens of misoprostol with mifepristone for early medical abortion: a randomized trial. BJOG 113:621, 2006
[PubMed: 16709204]

Shimoni N, Davis A, Ramos M, et al: Timing of copper intrauterine device insertion after medical abortion. Obstet Gynecol 118(3):623, 2011 [PubMed:
21860292]

Silver RM, Branch DW, Goldenberg R, et al: Nomenclature for pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 118(6):1402, 2011 [PubMed: 22105271]

Simpson JL: Causes of fetal wastage. Clin Obstet Gynecol 50(1):10, 2007 [PubMed: 17304022]

Simpson JL: Genes, chromosomes, and reproductive failure. Fertil Steril 33(2):107, 1980 [PubMed: 7353685]

Smith LF, Ewings PD, Guinlan C: Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage:
long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomized controlled trial. BMJ 339:b3827, 2009 [PubMed: 19815581]

Soler A, Morales C, Mademont-Soler I, et al: Overview of chromosome abnormalities in first trimester miscarriages: A series of 1,011 consecutive
chorionic villi sample karyotypes. Cytogenet Genome Res 152(2):81, 2017 [PubMed: 28662500]
Page 40 / 43
Steinauer J, Drey EA, Lewis R, et al: Obstetrics and gynecology resident satisfaction with an integrated, comprehensive abortion rotation. Obstet
Gynecol 105:1335, 2005 [PubMed: 15932826]
Simpson JL: Genes, chromosomes, and reproductive failure. Fertil Steril 33(2):107, 1980 [PubMed: 7353685]

Smith LF, Ewings PD, Guinlan C: Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage:
Access Provided by:
long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomized controlled trial. BMJ 339:b3827, 2009 [PubMed: 19815581]

Soler A, Morales C, Mademont-Soler I, et al: Overview of chromosome abnormalities in first trimester miscarriages: A series of 1,011 consecutive
chorionic villi sample karyotypes. Cytogenet Genome Res 152(2):81, 2017 [PubMed: 28662500]

Steinauer J, Drey EA, Lewis R, et al: Obstetrics and gynecology resident satisfaction with an integrated, comprehensive abortion rotation. Obstet
Gynecol 105:1335, 2005 [PubMed: 15932826]

Steinauer JE, Turk JK, Pomerantz T, et al: Abortion training in US obstetrics and gynecology residency programs. Am J Obstet Gynecol 219:86.e1,
2018

Stephenson MD: Management of recurrent early pregnancy loss. J Reprod Med 51:303, 2006 [PubMed: 16737026]

Stephenson MD, Kutteh WH, Purkiss S, et al: Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered
randomized placebo-controlled trial. Hum Reprod 25(9):2203, 2010 [PubMed: 20634190]

Streeter GL: Focal deficiencies in fetal tissues and their relation to intra-uterine amputation. Carnegie Institute of Washington 1930, Publication No.
414, p 5

Strzelczk JJ, Damilakis J, Marx MV, et al: Facts and controversies about radiation exposure, part 2: low-level exposures and cancer risk. J Am Coll
Radiol 4(1):32, 2007 [PubMed: 17412222]

Stubblefield PG, Monson RR, Schoenbaum SC, et al: Fertility after induced abortion: a prospective follow-up study. Obstet Gynecol 63(2):186, 1984
[PubMed: 6694812]

Stulberg DB, Dude AM, Dahlguist I, et al: Abortion provision among practicing obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 118(3):609, 2011 [PubMed:
21860290]

Sugiura-Ogasawara M, Ebara T, Yamada Y, et al: Adverse pregnancy and perinatal outcome in patients with recurrent pregnancy loss: Multiple
imputation analyses with propensity score adjustment applied to a large-scale birth cohort of the Japan Environment and Children’s Study. Am J
Reprod Immunol 81(1):e13072, 2019 [PubMed: 30430678]

Sullivan AE, Silver RM, LaCoursiere DY, et al: Recurrent fetal aneuploidy and recurrent miscarriage. Obstet Gynecol 104:784, 2004 [PubMed:
15458902]

Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, et al: The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 25(2):418, 2010 [PubMed: 19910322]

Temmerman M, Lopita MI, Sanghvi HC, et al: The role of maternal syphilis, gonorrhoea and HIV-1 infections in spontaneous abortion. Int J STD AIDS
3:418, 1992 [PubMed: 1286116]

Templeton A, Grimes D: A request for abortion. N Engl J Med 365(23):2198, 2011 [PubMed: 22150038]

Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence.
BMJ 342:d2616, 2011 [PubMed: 21558126]

Tharapel AT, Tharapel SA, Bannerman RM: Recurrent pregnancy losses and parental chromosome abnormalities: a review. BJOG 92:899, 1985

Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, et al: Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J
Obstet Gynaecol 21:331, 1995

Torre A, Huchon C, Bussieres L, et al: Immediate versus delayed medical treatment for first-trimester miscarriage: a randomized trial. Am J Obstet
Gynecol 206:215.e1, 2012

Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, et al: Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomized controlled trial
Page 41 / 43
(miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 332(7552):1235, 2006 [PubMed: 16707509]

Tzeng CR, Hwang JL, Au HK, et al: Sonographic patterns of the endometrium in assessment of medical abortion outcomes. Contraception 88(1):153,
Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, et al: Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J
Obstet Gynaecol 21:331, 1995

Torre A, Huchon C, Bussieres L, et al: Immediate versus delayed medical treatment for first-trimester miscarriage: a randomized trial. Am J Obstet
Access Provided by:
Gynecol 206:215.e1, 2012

Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, et al: Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomized controlled trial
(miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 332(7552):1235, 2006 [PubMed: 16707509]

Tzeng CR, Hwang JL, Au HK, et al: Sonographic patterns of the endometrium in assessment of medical abortion outcomes. Contraception 88(1):153,
2013 [PubMed: 23507168]

Upadhyay UD, Desai S, Zlidar V, et al: Incidence of emergency department visits and complications after abortion. Obstet Gynecol 125(1):175, 2015
[PubMed: 25560122]

Valli E, Zupi E, Marconi D, et al: Hysteroscopic findings in 344 women with recurrent spontaneous abortion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(3):398,
2001 [PubMed: 11509781]

van den Boogaard E, Kaandorp SP, Franssen MT, et al: Consecutive or non-consecutive recurrent miscarriage: is there any difference in carrier
status? Hum Reprod 25(6):1411, 2010 [PubMed: 20382970]

van den Bosch T, Daemen A, Van Schoubroeck D, et al: Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue: a prospective study. J Ultrasound
Med 27(3):357, 2008 [PubMed: 18314513]

Vargas FR, Schuler-Faccini L, Brunoni D, et al: Prenatal exposure to misoprostol and vascular disruption defects: a case-control study. Am J Med
Genet 95(4):302, 2000 [PubMed: 11186881]

Vartian CV, Septimus EJ: Tricuspid valve group B streptococcal endocarditis following elective abortion. Review Infect Dis 13:997, 1991

Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, et al: Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reprod
Biomed Online 29(6):665, 2014 [PubMed: 25444500]

Vissenberg R, van den Boogaard E, van Wely M, et al: Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: a systematic review.
Hum Reprod Update 18(4):360, 2012 [PubMed: 22431565]

Vitez SF, Forman EJ, Williams Z: Preimplantation genetic diagnosis in early pregnancy loss. Semin Perinatol 43:116, 2019 [PubMed: 30655022]

von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, et al: WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I:
Efficacy. BJOG 110:808, 2003

von Hertzen H, Huong NTM, Piaggio G, et al: Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: a randomized controlled
noninferiority trial. BJOG 117(10):1186, 2010 [PubMed: 20560941]

von Hertzen H, Piaggio G, Huong NT, et al: Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of early
pregnancy: a randomised controlled equivalence trial. Lancet 369(9577):1938, 2007 [PubMed: 17560446]

von Hertzen H, Piaggio G, Wojdyla D, et al: Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early
pregnancy: a randomized factorial controlled equivalence trial. BJOG 116(3):381, 2009 [PubMed: 19187370]

Weiss J, Malone F, Vidaver J, et al: Threatened abortion: a risk factor for poor pregnancy outcome—a population based screening study (the FASTER
Trial). Am J Obstet Gynecol 187:S70, 2002

Weng X, Odouki R, Li DK: Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet
Gynecol 198:279.e1, 2008

Westreich D, Cates J, Cohen M, et al: Smoking, HIV, and risk of pregnancy loss. AIDS 31(4):553, 2017 [PubMed: 27902507]

White KE, Carroll E, Grossman D: Complications from first-trimester aspiration abortion: a systematic review of the literature. Contraception
92(5):422, 2015 [PubMed: 26238336] Page 42 / 43

Wijesiriwardana A, Bhattacharya S, Shetty A, et al: Obstetric outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester. Obstet Gynecol
107:557, 2006 [PubMed: 16507924]
Weng X, Odouki R, Li DK: Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet
Gynecol 198:279.e1, 2008

Access Provided by:

Westreich D, Cates J, Cohen M, et al: Smoking, HIV, and risk of pregnancy loss. AIDS 31(4):553, 2017 [PubMed: 27902507]

White KE, Carroll E, Grossman D: Complications from first-trimester aspiration abortion: a systematic review of the literature. Contraception
92(5):422, 2015 [PubMed: 26238336]

Wijesiriwardana A, Bhattacharya S, Shetty A, et al: Obstetric outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester. Obstet Gynecol
107:557, 2006 [PubMed: 16507924]

Wilcox AF, Weinberg CR, O’Connor JF, et al: Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 319:189, 1988 [PubMed: 3393170]

Williams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Fam Physician 82(5):488, 2010 [PubMed: 20822083]

Williams Z: Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 367(12):1159, 2012 [PubMed: 22992082]

Winikoff B, Dzuba IG, Creinin MD, et al: Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 112(6):1303, 2008 [PubMed: 19037040]

Wo JY, Viswanathan AN: Impact of radiotherapy on fertility, pregnancy, and neonatal outcomes in female cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys
73(5):1304, 2009 [PubMed: 19306747]

Wong LF, Porter TF, Scott JR: Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 10:CD000112, 2014

World Health Organization: Preventing unsafe abortion. 2018. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/preventing-unsafe-
abortion. Accessed June 4, 2019

World Health Organization: The use of DDT in malaria vector control: WHO position statement Geneva, World Health Organization, 2011

Wu HL, Marwah S, Wang P, et al: Misoprostol for medical treatment of missed abortion: a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep
7(1):1664, 2017 [PubMed: 28490770]

Wu J, Ma J, Bao C: Pregnancy outcomes among Chinese women with and without systemic lupus erythematosus: a retrospective cohort study. BMJ
Open 8(4):e020909, 2018 [PubMed: 29654043]

Yan XC, Wang JH, Wang B, et al: Study of human cytomegalovirus replication in body fluids, placental infection, and miscarriage during the first
trimester of pregnancy. J Med Virol 87(6):1046, 2015 [PubMed: 25732959]

Yetman DL, Kutteh WH: Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with
other antiphospholipid antibodies. Fertil Steril 66:540, 1996 [PubMed: 8816614]

Youssef A, Vermeulen N, Lashley EE, et al: Comparison and appraisal of (inter)national recurrent pregnancy loss guidelines. Reprod Biomed Online
39(3):497, 2019 [PubMed: 31182358]

Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N
Engl J Med 353:761, 2005 [PubMed: 16120856]

Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M: Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-
analysis. Obstet Gynecol 115(6):1256, 2010 [PubMed: 20502298]

Page 43 / 43
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

7. Embarazo ectópico
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Un embarazo ectópico o extrauterino es aquél en el cual el blastocisto se implanta en cualquier sitio que no es el revestimiento endometrial de la
cavidad uterina. En cerca de 95% de los embarazos ectópicos la implantación sucede en la trompa de Falopio. En la figura 7–1 se muestran otros sitios;
esta figura refleja los datos de 1800 embarazos ectópicos tratados por medios quirúrgicos (Boyer, 2002). Se han descrito embarazos ectópicos
bilaterales, los cuales son raros (al-Awwad, 1999).

Figura 7–1.

Diversos sitios y frecuencia de embarazos ectópicos.

image
En general, la incidencia informada de embarazo ectópico se calcula como el número de casos tratados divididos por el total de embarazos. En
Estados Unidos, las tasas nacionales de 2013, provenientes de una base de datos grande de aseguradoras privadas y de solicitudes de reembolso de
Medicaid, fueron de 1.54 y 3.8%, respectivamente (Tao, 2017). Stulberg y colaboradores (2014) revisaron datos de Medicaid de 2004 a 2008, de 14
Estados de Estados Unidos, y encontraron una tasa nacional similar.

Si bien el embarazo ectópico constituye una proporción pequeña de todos los embarazos, explica de manera dispar 3% de todas las muertes
relacionadas con embarazo (Creanga, 2017). Aun así, los protocolos de diagnóstico y tratamiento actuales han disminuido en forma considerable las
tasas de letalidad. En un análisis se mostró una declinación de 56% de la proporción de mortalidad por embarazo ectópico entre los periodos de 1980
a 1984 y de 2003 a 2007 (Creanga, 2011). A partir de la misma base de datos de Medicaid ya mencionada, Stulberg y colaboradores (2016) notaron que
53% de las muertes relacionadas con embarazos ectópicos ocurrió en mujeres de raza negra. Es probable que esta tendencia se explique, en parte,
por el acceso insuficiente a atención ginecológica y prenatal.

FACTORES DE RIESGO
Varios riesgos se han enlazado con embarazo ectópico. En la mayor parte de los casos subyace una anatomía anormal de la trompa de Falopio que
altera el transporte normal del embrión (cuadro 7–1). Por ejemplo, el embarazo tubárico previo aumenta los riesgos. En un estudio de más de 1000
embarazos ectópicos tratados, la tasa de recurrencia fue de 10% (de Bennetot, 2012). Las intervenciones quirúrgicas para restitución de la fecundidad,
para embarazo ectópico, o para esterilización, también confieren un riesgo más alto.

Cuadro 7–1.
Factores de riesgo para embarazo ectópico

Índice de probabilidades (CI de

Factor
95%)

Embarazo ectópico previo 12.5 (7.5, 20.9)

Cirugía tubárica previa 4.0 (2.6, 6.1)

Tabaquismo >20 cigarrillos por día 3.5 (1.4, 8.6)

Enfermedad inflamatoria pélvica confirmada mediante laparoscopia o prueba positiva para Chlamydia 3.4 (2.4, 5.0)
trachomatis
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 1 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
≥3 abortos espontáneos previos 3.0 (1.3, 6.9)
Varios riesgos se han enlazado con embarazo ectópico. En la mayor parte de los casos subyace una anatomía anormal de la trompa de Falopio que
altera el transporte normal del embrión (cuadro 7–1). Por ejemplo, el embarazo tubárico previo aumenta los riesgos. En un estudio de más de 1000
embarazos ectópicos tratados, la tasa de recurrencia fue de 10% (de Bennetot, 2012). Las intervenciones quirúrgicas para restitución de la fecundidad,
Access Provided by:
para embarazo ectópico, o para esterilización, también confieren un riesgo más alto.

Cuadro 7–1.
Factores de riesgo para embarazo ectópico

Índice de probabilidades (CI de

Factor
95%)

Embarazo ectópico previo 12.5 (7.5, 20.9)

Cirugía tubárica previa 4.0 (2.6, 6.1)

Tabaquismo >20 cigarrillos por día 3.5 (1.4, 8.6)

Enfermedad inflamatoria pélvica confirmada mediante laparoscopia o prueba positiva para Chlamydia 3.4 (2.4, 5.0)
trachomatis

≥3 abortos espontáneos previos 3.0 (1.3, 6.9)

Edad ≥40 años 2.9 (1.4, 6.1)

Aborto médico o quirúrgico previo 2.8 (1.1, 7.2)

Esterilidad >1 año 2.6 (1.6, 4.2)

>5 parejas sexuales durante toda la vida 1.6 (1.2, 2.1)

Uso previo de dispositivo intrauterino 1.3 (1.0, 1.8)

Datos de Bouyer, 2003; Buster, 1999.

La enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease), que se origina por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, es un
potente factor de riesgo para lesión tubárica y embarazo ectópico. La infección recurrente por Chlamydia causa inflamación intraluminal, depósito
subsiguiente de fibrina y formación de tejido cicatrizal en las trompas de Falopio (Hillis, 1997). Más aún, los antígenos de Chlamydia persistentes
pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad retardada con lesión continua pese a resultados negativos en el cultivo (Toth, 2000). A su vez,
N. gonorrhoeae induce un potente flujo agudo hacia el interior de neutrófilos inflamatorios, lo que aumenta las concentraciones de
metaloproteinasas de matriz destructiva (Stevens, 2018). Estas enzimas líticas dañan el epitelio de la trompa de Falopio y hacen que se forme tejido
cicatrizal en ese epitelio.

El tabaquismo aumenta el riesgo de embarazo ectópico más de tres veces en mujeres que fuman más de una cajetilla de cigarrillos al día (Saraiya,
1998). En un metaanálisis (Waylen, 2009), el riesgo de embarazo ectópico fue 15 veces más alto entre fumadoras que fueron objeto de tecnología de
reproducción asistida. No está claro el mecanismo de esta asociación, pero el tabaquismo altera el funcionamiento de la trompa de Falopio y puede
afectar el transporte del embrión (Shaw, 2010).

La tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) confiere un riesgo aumentado de embarazo ectópico. En mujeres que
son objeto de fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization), el principal factor de riesgo para embarazo ectópico es esterilidad de factor tubárico (Li,
2015a). Perkins y colaboradores (2015) revisaron cerca de 600 000 embarazos desde 2001 hasta 2011 concebidos mediante fertilización in vitro y
encontraron una tasa de 1.7% de embarazo ectópico. Algunas prácticas más recientes se relacionan con un número un poco menor de implantaciones
extrauterinas. Por ejemplo, con transferencias frescas, no de donante, la tasa de embarazo ectópico disminuye conforme se reduce el número de
embriones transferidos. Asimismo, la transferencia de embriones de 5 o 6 días, en comparación con embriones de tres días, disminuye el riesgo de
embarazo ectópico (Du, 2017; Fang, 2015). Por último, la transferencia de embriones congelados-descongelados más que de embriones frescos lleva a
tasas disminuidas (Londra, 2015). Es importante destacar que la implantación “atípica” —es decir, intersticial, abdominal, cervical, ovárica o
heterotópica— es más frecuente después de procedimientos de tecnología de reproducción asistida.
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 2 / 30
La edad materna creciente aumenta los riesgos de embarazo ectópico, y las pacientes de más de 40 años de edad conllevan el riesgo más alto (Tao,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2017). Esto se ha atribuido a cambios hormonales relacionados con la edad que alteran la función de las trompas (Coste, 2000).

La anticoncepción disminuye las tasas de embarazo generales y, en consecuencia, el riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, si ocurre embarazo,
encontraron una tasa de 1.7% de embarazo ectópico. Algunas prácticas más recientes se relacionan con un número un poco menor de implantaciones
extrauterinas. Por ejemplo, con transferencias frescas, no de donante, la tasa de embarazo ectópico disminuye conforme se reduce el número de
embriones transferidos. Asimismo, la transferencia de embriones de 5 o 6 días, en comparación con embriones de tres días, disminuye el riesgo de
Access Provided by:
embarazo ectópico (Du, 2017; Fang, 2015). Por último, la transferencia de embriones congelados-descongelados más que de embriones frescos lleva a
tasas disminuidas (Londra, 2015). Es importante destacar que la implantación “atípica” —es decir, intersticial, abdominal, cervical, ovárica o
heterotópica— es más frecuente después de procedimientos de tecnología de reproducción asistida.

La edad materna creciente aumenta los riesgos de embarazo ectópico, y las pacientes de más de 40 años de edad conllevan el riesgo más alto (Tao,
2017). Esto se ha atribuido a cambios hormonales relacionados con la edad que alteran la función de las trompas (Coste, 2000).

La anticoncepción disminuye las tasas de embarazo generales y, en consecuencia, el riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, si ocurre embarazo,
algunos métodos aumentan la incidencia relativa de embarazo ectópico (Li, 2014a). Los ejemplos son el sistema intrauterino con liberación de
levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) y el dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) de cobre. En un estudio
con 61 448 usuarias de dispositivo intrauterino, sólo se reportaron 118 fallas del anticonceptivo, pero 21 de ellas (18%) fueron embarazos ectópicos
(Heinemann, 2015). Los anticonceptivos orales que sólo contienen progestina también plantean un riesgo un poco más alto debido a sus efectos de
disminución de la motilidad tubárica.

Si ocurre embarazo después de esterilización tubárica, el riesgo de embarazo ectópico se acumula conforme aumenta el tiempo desde la intervención
quirúrgica primaria. Este riesgo también es mayor si se usaron métodos de electrocirugía (Malacova, 2014; Peterson, 1997). Aun cuando el dispositivo
Essure para esterilización transcervical se ha retirado del mercado estadounidense, muchas mujeres todavía utilizan este método. En un estudio, sólo
9 de 722 fracasos de la anticoncepción (1.25%) fueron embarazos ectópicos (Perkins, 2016).

La anatomía tubárica alterada puede depender de adherencias peritubáricas subsiguientes a salpingitis, apendicitis, endometriosis u otros procesos
inflamatorios intraabdominales. La salpingitis ístmica nodosa también altera la anatomía. En esta afección, divertículos revestidos con epitelio se
extienden hacia una capa muscular hipertrofiada (Bolaji, 2015; Kutluay, 1994). Por último, las anomalías congénitas de la trompa de Falopio, en
especial las secundarias a exposición a dietilestilbestrol in utero, pueden constituirse como factores predisponentes (Hoover, 2011).

FISIOPATOLOGÍA
Una vez que se ha alterado el transporte tubárico normal, los resultados del embarazo ectópico son rotura tubárica, aborto tubárico o fracaso del
embarazo con resolución. En presencia de rotura tubárica, el trofoblasto que está invadiendo y la hemorragia asociada desgarran la trompa de
Falopio. En esta génesis, la anatomía de la trompa de Falopio desempeña un papel importante. De manera específica, la trompa de Falopio carece de
una capa submucosa por debajo de su epitelio (Senterman, 1988). Por consiguiente, un óvulo fecundado puede excavar fácilmente el epitelio e
implantarse dentro de la capa muscular de la trompa (figura 7–2). A medida que los trofoblastos proliferan con rapidez, erosionan la capa muscular y
se vierte sangre materna hacia los espacios dentro del tejido trofoblástico o el tejido adyacente. La rotura por lo general es espontánea, pero puede
seguir a traumatismo como el que se asocia con el examen pélvico bimanual o con el coito.

Figura 7–2.

Microfotografía de las trompas de Falopio. A . Porción ampollar normal de una trompa de Falopio. (Reproducida con autorización de Dr. Kelley
Carrick). B . Embarazo ectópico tubárico. Pueden observarse vellosidades coriónicas (flechas) dentro de la luz tubárica. (Reproducida con autorización
de Dr. Raheela Ashfaq).

image
Con el aborto tubárico, el embarazo puede pasar hacia afuera de la parte distal de la trompa de Falopio. Este resultado depende en parte del sitio de
implantación inicial, y se ve favorecido por las implantaciones distales. Después, la hemorragia puede cesar y los síntomas finalmente desaparecen.
Empero, el sangrado puede persistir en tanto algunos productos permanecen en la trompa.

Con el fracaso espontáneo, el embarazo muere y se resorbe. De los embarazos ectópicos que fracasan, la concentración de gonadotropina coriónica
humana beta (β-hCG) por lo general es baja, y esto probablemente refleja trofoblasto que está muriendo.

Después de ocurrir la implantación tubárica, el desarrollo del embarazo ectópico puede seguir una evolución aguda o crónica. El embarazo ectópico
agudo es más frecuente y sigue la patogenia descrita en los párrafos previos. En comparación con el embarazo ectópico crónico, en el embarazo
ectópico agudo hay concentración sérica más alta de β-hCG en el momento de la presentación inicial. La profundidad absoluta de la invasión de
trofoblasto hacia la pared de la trompa y la rotura de esta pared se correlacionan con tales concentraciones séricas altas (Erol, 2015). Asimismo, con la
forma aguda, su rápido crecimiento conduce a un diagnóstico inmediato por distensión dolorosa de la trompa y por rotura. De hecho, en
comparación con el embarazo ectópico crónico, el embarazo ectópico agudo conlleva un riesgo más alto de rotura tubárica (Barnhart, 2003c).

El embarazo ectópico crónico es mucho menos frecuente. Las roturas repetidas menores o el aborto tubárico incitan una respuesta inflamatoria que
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 3 / 30
da pie a la formación de una masa pélvica. Esta masa contiene sangre vieja y tejido gestacional rodeado por adhesiones. El tejido trofoblástico muere
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
en etapas tempranas, y una prueba de β-hCG puede resultar negativa o mostrar cifras muy bajas y estáticas. Los embarazos ectópicos crónicos por lo
general se rompen en etapas tardías, si es que lo hacen, pero de manera frecuente forman una masa pélvica compleja; esa suele ser la indicación que
agudo es más frecuente y sigue la patogenia descrita en los párrafos previos. En comparación con el embarazo ectópico crónico, en el embarazo
ectópico agudo hay concentración sérica más alta de β-hCG en el momento de la presentación inicial. La profundidad absoluta de la invasión de
trofoblasto hacia la pared de la trompa y la rotura de esta pared se correlacionan con tales concentraciones séricas altas (Erol, 2015). Asimismo, con la
forma aguda, su rápido crecimiento conduce a un diagnóstico inmediato por distensión dolorosa de la trompa y por rotura. De hecho, enAccess Provided by:
comparación con el embarazo ectópico crónico, el embarazo ectópico agudo conlleva un riesgo más alto de rotura tubárica (Barnhart, 2003c).

El embarazo ectópico crónico es mucho menos frecuente. Las roturas repetidas menores o el aborto tubárico incitan una respuesta inflamatoria que
da pie a la formación de una masa pélvica. Esta masa contiene sangre vieja y tejido gestacional rodeado por adhesiones. El tejido trofoblástico muere
en etapas tempranas, y una prueba de β-hCG puede resultar negativa o mostrar cifras muy bajas y estáticas. Los embarazos ectópicos crónicos por lo
general se rompen en etapas tardías, si es que lo hacen, pero de manera frecuente forman una masa pélvica compleja; esa suele ser la indicación que
da pie a la intervención quirúrgica diagnóstica (Cole, 1982; Uğur, 1996).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La tríada de síntomas clásica del embarazo ectópico consta de amenorrea, seguida por sangrado transvaginal y dolor abdominal ipsilateral. No
obstante, a medida que las mujeres buscan atención en etapas más tempranas, con cierta frecuencia se puede diagnosticar embarazo ectópico antes
de la rotura —incluso antes del inicio de los síntomas—. De otros síntomas, las molestias banales del embarazo, como hipersensibilidad de las mamas
y náuseas, pueden acompañar a los hallazgos más ominosos. Éstos incluyen dolor de hombro que empeora por la inspiración, el cual se origina por
irritación del nervio frénico que, a su vez, se debe a la presencia de sangre subdiafragmática. Las alteraciones vasomotoras, como vértigo y síncope,
pueden reflejar hipovolemia relacionada con hemorragia.

De los hallazgos físicos, algunas mujeres con hipovolemia muestran cambios ortostáticos, y el índice de choque es una herramienta de evaluación.
Este índice se calcula como la frecuencia cardiaca dividida por la presión arterial sistólica, y permite evaluar si hay choque hipovolémico o séptico en
pacientes con traumatismo. El rango normal yace entre 0.5 y 0.7 en ausencia de embarazo. Un índice de choque >0.85 y una presión arterial sistólica
<110 mm Hg son altamente sugestivos de una urgencia ginecológica capaz de poner en peligro la vida, como embarazo ectópico roto (Birkhahn, 2003;
Polena, 2015). Pese a estos hallazgos de hipovolemia avanzada, los signos vitales normales no son fiables para excluir las etapas más tempranas de
rotura tubárica y pérdida de sangre.

Puede ser notoria la falta de hallazgos abdominales y pélvicos antes de una rotura tubárica. Sin embargo, con la rotura muchas mujeres tendrán
hipersensibilidad evidente en el examen tanto abdominal como pélvico, y el dolor se agrava con la manipulación del cuello uterino. En algunas
mujeres afectadas puede palparse con suavidad una masa pélvica, incluso plenitud en posición posterolateral al útero. En su inicio, un embarazo
ectópico puede sentirse blando y elástico, mientras que la hemorragia intraluminal extensa produce una consistencia más firme. En un gran número
de casos las molestias impiden la palpación de la masa, y la limitación de los exámenes puede ayudar a evitar rotura yatrógena.

DIAGNÓSTICO
El embarazo ectópico se considera en cualquier mujer en edad de reproducción que presente dolor, sangrado uterino, anemia o una combinación de
éstos. Los síntomas de embarazo ectópico pueden imitar múltiples entidades (cuadro 12–1). En términos generales, pueden dividirse primero en
complicaciones de embarazo temprano o no. De este modo, en mujeres sin histerectomía previa está indicada una prueba de embarazo en orina. Si
resulta positiva, la ecografía transvaginal y las mediciones seriadas de β-hCG sérica serán los auxiliares diagnósticos más valiosos. Además, dado que
el embarazo ectópico puede llevar a sangrado importante, una biometría hemática completa es otra prueba de detección inicial rápida y eficaz.

Hallazgos de laboratorio

Mediciones séricas de β-hCG

La gonadotropina coriónica humana es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto de la placenta, y puede detectarse en el suero en
etapas tan tempranas como ocho días después del aumento repentino de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). Las pruebas de embarazo
actuales tienen límites de detección más bajos, que son de 20 a 25 mIU/mL para orina y ≤5 mIU/mL para suero (Greene, 2015). Es importante que, dada
una variabilidad interensayo de 5% a 10%, la interpretación de valores seriados es más fiable cuando queda a cargo del mismo laboratorio (Desai,
2014).

En presencia de un embarazo intrauterino (IUP, intrauterine pregnancy) robusto, los estudios tempranos sugieren que la concentración sérica de β-
hCG debe aumentar al menos 53% a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Ahora suele usarse un aumento más conservador de 35% en 48 h, y
esto disminuye la alteración potencial de embarazos intrauterinos normales (Seeber, 2006). En presencia de gestación multifetal, se espera esta
misma tasa de aumento (Chung, 2006).

Es importante que en casos de embarazo ectópico puede observarse un aumento similar de 53% o más a las 48 horas (Silva, 2006). Más aún, el
CAPÍTULO
aumento 7: Embarazo
insuficiente concentración sérica de β-hCG sólo indica un embarazo que está muriendo, no su ubicación. De este modo, la Page 4 / 30
de laectópico,
©2021 McGraw Hill. All Rights
concentración de β-hCG se acopla Reserved. Terms
con ecografía of Use
y otros • Privacy
hallazgos Policy • Notice • Accessibility
clínicos.

Después de estas 48 horas, la adición de una tercera medición de la concentración sérica de β-hCG en el día 4 o 7 puede determinar mejor la ubicación
En presencia de un embarazo intrauterino (IUP, intrauterine pregnancy) robusto, los estudios tempranos sugieren que la concentración sérica de β-
hCG debe aumentar al menos 53% a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Ahora suele usarse un aumento más conservador de 35% en 48 h, y
esto disminuye la alteración potencial de embarazos intrauterinos normales (Seeber, 2006). En presencia de gestación multifetal, se espera esta
Access Provided by:
misma tasa de aumento (Chung, 2006).

Es importante que en casos de embarazo ectópico puede observarse un aumento similar de 53% o más a las 48 horas (Silva, 2006). Más aún, el
aumento insuficiente de la concentración sérica de β-hCG sólo indica un embarazo que está muriendo, no su ubicación. De este modo, la
concentración de β-hCG se acopla con ecografía y otros hallazgos clínicos.

Después de estas 48 horas, la adición de una tercera medición de la concentración sérica de β-hCG en el día 4 o 7 puede determinar mejor la ubicación
del embarazo y su viabilidad (Morse, 2012; Zee, 2014). Esto se sopesa contra una probabilidad aumentada de rotura de embarazo ectópico durante
estos días diagnósticos adicionales.

Concentración sérica de progesterona

Algunos profesionales de la salud usan la concentración sérica de progesterona para ayudar al diagnóstico de embarazo ectópico cuando la
concentración de β-hCG y los hallazgos ecográficos no son concluyentes (Stovall, 1992). La concentración sérica de progesterona tiene una variación
mínima entre las 5 y las 10 semanas de gestación; de este modo, un valor único es suficiente. A partir de estudios, una concentración sérica única de
progesterona <6 ng/mL (<20 nmol/L) tiene una especificidad de 99% para predecir un embarazo no viable en mujeres sin evidencia ecográfica clara de
la ubicación del embarazo (Van Calster, 2016; Verhaegen, 2012). Finalmente, la concentración sérica de progesterona puede usarse para reforzar una
impresión clínica pero, de nuevo, no permite diferenciar de manera fiable entre embarazos ectópico e intrauterino (Guha, 2014).

Ecografía

La ecografía de alta resolución ha revolucionado el manejo de mujeres en quienes se sospecha embarazo ectópico. Con la ecografía transvaginal (TVS,
transvaginal sonography), por lo general un saco gestacional intrauterino es visible entre las 4.5 y 5 semanas, el saco vitelino aparece entre las 5 y 6
semanas, y un polo fetal con actividad cardiaca se detecta por vez primera entre las 5.5 y 6 semanas. Con la ecografía transabdominal, estas
estructuras se visualizan un poco más tarde. El diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico se fundamenta en la visualización de una masa anexial
separada del ovario (figura 7–3). Los criterios definitivos incluyen un saco vitelino o embrión extrauterino.

Figura 7–3.

Datos ecográficos transvaginales con diversos embarazos ectópicos. Para el diagnóstico ecográfico, una masa ectópica debe observarse en los anexos
separada del ovario, y quizá sea evidente: A ) como una masa anexial no homogénea (flechas amarillas), B ) como un saco extrauterino vacío con un
anillo hiperecoico (flecha), o C ) como un saco vitelino y/o polo fetal con o sin actividad cardíaca dentro de un saco extrauterino. LO, ovario izquierdo
(left ovary). (Reproducida con autorización de Dra. Elysia Moschos).

image
Cuando el embarazo ectópico forma parte de un diagnóstico diferencial, se usan análisis de β-hCG en el suero para definir los hallazgos ecográficos
esperados. Cada institución debe definir un valor discriminatorio de β-hCG para ecografía transvaginal, es decir, el límite inferior al cual un
examinador puede visualizar de manera fiable un embarazo intrauterino. Los valores umbral tempranos eran de ≥1500 o ≥2000 mIU/mL, pero
después otros han sugerido un umbral incluso más alto (Barnhart, 1994; Mehta, 1997). De manera específica, Connolly y colaboradores (2013) notaron
que en presencia de embarazos intrauterinos vivos se observó un saco gestacional 99% de las veces con una cifra discriminatoria de >3510 mIU/mL. El
American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) reconoce este umbral más conservador. Incluso con concentración de β-hCG por arriba
del valor discriminatorio elegido, los desafíos técnicos, como leiomiomas, adenomiosis, gestación multifetal o dispositivo intrauterino, pueden
disminuir la capacidad para diagnosticar con exactitud una gestación intrauterina (Gurel, 2007; Ko, 2014).

Cuando la concentración de β-hCG está por arriba del valor discriminatorio establecido, la ausencia de un embarazo intrauterino puede sugerir un
embarazo anormal. Éstos incluyen embarazo ectópico, aborto incompleto o aborto completado en resolución. Por ejemplo, a pesar de la expulsión
total de productos de la concepción con el aborto completo, las pruebas de β-hCG aún pueden resultar positivas mientras la β-hCG original se
metaboliza y se elimina. La gestación multifetal temprana también persiste como una posibilidad (Ko, 2014). Sin evidencia clara de embarazo ectópico,
la evaluación seriada de la concentración de β-hCG es razonable en una paciente que tiene estabilidad hemodinámica. Esto evita la administración
innecesaria de metotrexato (MTX) a un embarazo intrauterino que está fracasando, y evita dañar un embarazo intrauterino multifetal normal
temprano.

Por el contrario, cuando la concentración de β-hCG yace por debajo del valor discriminatorio, los hallazgos ecográficos por lo general no son
diagnósticos. Con este embarazo de sitio desconocido (PUL, pregnancy of unknown location) se realizan ensayos seriados de la concentración de β-
hCG para identificar patrones que indiquen un embarazo intrauterino en crecimiento o que está fracasando. Como se mencionó, los embarazos
CAPÍTULO 7:que
intrauterinos Embarazo
están enectópico, Page
crecimiento y desarrollo muestran un aumento mínimo de 35% de la concentración de β-hCG después de dos días. En5 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
cambio, los embarazos de sitio desconocido de los que finalmente se encuentra que son embarazos intrauterinos que están fracasando, muestran
una declinación característica (cuadro 7–2). La concentración que aumenta o que cae fuera de estos parámetros esperados despierta la preocupación
la evaluación seriada de la concentración de β-hCG es razonable en una paciente que tiene estabilidad hemodinámica. Esto evita la administración
innecesaria de metotrexato (MTX) a un embarazo intrauterino que está fracasando, y evita dañar un embarazo intrauterino multifetal normal
temprano.
Access Provided by:
Por el contrario, cuando la concentración de β-hCG yace por debajo del valor discriminatorio, los hallazgos ecográficos por lo general no son
diagnósticos. Con este embarazo de sitio desconocido (PUL, pregnancy of unknown location) se realizan ensayos seriados de la concentración de β-
hCG para identificar patrones que indiquen un embarazo intrauterino en crecimiento o que está fracasando. Como se mencionó, los embarazos
intrauterinos que están en crecimiento y desarrollo muestran un aumento mínimo de 35% de la concentración de β-hCG después de dos días. En
cambio, los embarazos de sitio desconocido de los que finalmente se encuentra que son embarazos intrauterinos que están fracasando, muestran
una declinación característica (cuadro 7–2). La concentración que aumenta o que cae fuera de estos parámetros esperados despierta la preocupación
en cuanto a embarazo ectópico.

Cuadro 7–2.
Declinación porcentual de la concentración sérica inicial de β-hCG en pacientes con embarazo de sitio desconocido en quienes finalmente se
diagnostica aborto espontáneo

Declinación porcentuala

Hacia el día 2 Hacia el día 4 Hacia el día 7

HCG inicial (mIU/mL) % esperado (% mínimo) % esperado (% mínimo) % esperado (% mínimo)

50 68 (12) 78 (26) 88 (34)

100 68 (16) 80 (35) 90 (47)

300 70 (22) 83 (45) 93 (62)

500 71 (24) 84 (50) 94 (68)

1000 72 (28) 86 (55) 95 (74)

2 000 74 (31) 88 (60) 96 (79)

3 000 74 (33) 88 (63) 96 (81)

4 000 75 (34) 89 (64) 97 (83)

5 000 75 (35) 89 (66) 97 (84)

a La declinación porcentual se proporciona como la declinación esperada. La declinación esperada mínima entre paréntesis es el valor del 95° percentil. Las

declinaciones inferiores a este mínimo pueden reflejar trofoblasto retenido, ya sea intrauterino o extrauterino.

Datos de Barnhart, 2004; Chung, 2006.

En un intento por unificar el lenguaje usado con evaluación ecográfica de embarazos tempranos, se redactó una declaración de consenso con cinco
categorías: 1) embarazo ectópico definitivo (saco gestacional extrauterino con saco vitelino, embrión o ambos); 2) probable embarazo ectópico (masa
anexial no homogénea o estructura extrauterina tipo halo); 3) embarazo intrauterino probable (saco ecogénico intrauterino); 4) embarazo
intrauterino definido (saco gestacional intrauterino con saco vitelino, embrión o ambos), y 5) embarazo de sitio desconocido (que carece de signos de
embarazo ectópico o embarazo intrauterino) (Barnhart, 2011).

La evaluación ecográfica sistemática es crucial para establecer el diagnóstico correcto. La mayoría comienza con la cavidad endometrial. En
embarazos concebidos de manera espontánea, la identificación de un embarazo intrauterino excluye con eficacia la posibilidad de implantación
ectópica. Empero, cuando se emplea tecnología de reproducción asistida, se examinan con cuidado la trompa y el ovario, incluso con un embarazo
intrauterino, porque las tasas de embarazo heterotópico pueden ser de hasta 1 × 1000 (Perkins, 2015). Una acumulación intracavitaria de líquido
causada por desprendimiento de las deciduas puede crear un saco seudogestacional, o seudosaco. Por lo general, esta acumulación de una capa yace
en la línea media de la cavidad uterina (figura 7–4). En contraste, un saco gestacional normal muestra ubicación excéntrica, es decir, yace dentro de un
lado de la tira endometrial más que del otro (Dashefsky, 1988). Otro hallazgo intracavitario de embarazo ectópico es un patrón endometrial trilaminar,
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 6 / 30
que representa dos capas endometriales en fase proliferativa edematosas adyacentes (figura 2–16) (Lavie, 1996). Para el diagnóstico de embarazo
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ectópico, la especificidad de este hallazgo es de 93%, pero la sensibilidad es de sólo 21% (Col-Madendag, 2010). El grosor de la tira endometrial no se
ha correlacionado bien con embarazo ectópico. No obstante, Moschos y Twickler (2008b) determinaron que ningún embarazo de sitio desconocido
La evaluación ecográfica sistemática es crucial para establecer el diagnóstico correcto. La mayoría comienza con la cavidad endometrial. En
embarazos concebidos de manera espontánea, la identificación de un embarazo intrauterino excluye con eficacia la posibilidad de implantación
ectópica. Empero, cuando se emplea tecnología de reproducción asistida, se examinan con cuidado la trompa y el ovario, incluso con un embarazo
intrauterino, porque las tasas de embarazo heterotópico pueden ser de hasta 1 × 1000 (Perkins, 2015). Una acumulación intracavitaria deAccess Provided by:
líquido
causada por desprendimiento de las deciduas puede crear un saco seudogestacional, o seudosaco. Por lo general, esta acumulación de una capa yace
en la línea media de la cavidad uterina (figura 7–4). En contraste, un saco gestacional normal muestra ubicación excéntrica, es decir, yace dentro de un
lado de la tira endometrial más que del otro (Dashefsky, 1988). Otro hallazgo intracavitario de embarazo ectópico es un patrón endometrial trilaminar,
que representa dos capas endometriales en fase proliferativa edematosas adyacentes (figura 2–16) (Lavie, 1996). Para el diagnóstico de embarazo
ectópico, la especificidad de este hallazgo es de 93%, pero la sensibilidad es de sólo 21% (Col-Madendag, 2010). El grosor de la tira endometrial no se
ha correlacionado bien con embarazo ectópico. No obstante, Moschos y Twickler (2008b) determinaron que ningún embarazo de sitio desconocido
que al final resultó ser embarazo intrauterino normal, tuvo un grosor de la tira <8 mm.

Figura 7–4.

Ecografía transvaginal de un pseudosaco gestacional dentro de la cavidad endometrial. Note su forma circular y ubicación central, que son
características de estas acumulaciones de líquido. (Reproducida con autorización de la Dra. Elysia Moschos).

image
También se inspeccionan las trompas de Falopio y los ovarios. La presencia de un saco vitelino o embrión extrauterino confirma con claridad un
embarazo ectópico, aunque tales hallazgos son menos frecuentes (Paul, 2000). En algunos casos puede observarse un halo o anillo tubárico. Este
anillo rodea un centro anecoico y está cubierto por un área hipoecoica delgada causada por un edema tubárico subseroso. De acuerdo con Burry y
colaboradores (1993), esto tiene un valor predictivo positivo de 92% y una especificidad de 95%. De manera alternativa, una masa anexial compleja
más sólida, no homogénea, por lo general se produce por hemorragia dentro del saco ectópico o por un embarazo ectópico que se ha roto hacia la
trompa. En general, aproximadamente 60% de los embarazos ectópicos se observa como una masa no homogénea adyacente al ovario, 30% aparece
como un anillo hiperecoico, y 8% tiene un saco gestacional evidente con un polo fetal (Nadim, 2018). En mujeres que son objeto de ecografía por
preocupaciones en cuanto a embarazo ectópico, la especificidad es de 95% a 99%, y el valor predictivo positivo es de 96% para embarazo ectópico
cuando se encuentra una masa anexial extraovárica (Brown, 1994; Nadim, 2018). Sin embargo, no todas las masas anexiales extraováricas representan
un embarazo ectópico, y es necesario integrar los hallazgos ecográficos con otra información clínica.

Con las imágenes Doppler en color transvaginales puede observarse flujo de sangre placentario dentro de la periferia de un embarazo ectópico —el
anillo de fuego (figura 7–5)—. Empero, este anillo también puede notarse con un cuerpo lúteo de embarazo. Otra técnica para ayudar a caracterizar
una masa sospechosa comprende la palpación suave de un anexo que está colocado entre la sonda vaginal y la mano que el examinador coloca en el
abdomen durante la exploración de tiempo real. Una masa que se mueve por separado del ovario sugiere un embarazo tubárico, mientras que una
masa que se mueve de manera sincrónica lo más probable es que represente una estructura intraovárica (Levine, 2007).

Figura 7–5.

Ecografía transvaginal Doppler en color de un embarazo ectópico. El “anillo de fuego” refleja flujo de sangre placentario alrededor de la periferia del
embarazo. Sin embargo, este hallazgo también puede observarse en presencia de quistes del cuerpo amarillo.

image
Asimismo, durante la evaluación ecográfica de la pelvis, la ecografía transvaginal permite detectar un volumen tan pequeño como de 50 mL de líquido
peritoneal libre en el fondo de saco posterior (figura 7–6). Esto puede significar un sangrado intraabdominal o líquido peritoneal fisiológico. Un
volumen grande de líquido, o líquido que es ecogénico, despierta más preocupación en cuanto a tratarse de hemoperitoneo. Además, los estudios de
imágenes ecográficos transabdominales del cuadrante superior derecho evalúan la extensión del hemoperitoneo. La sangre en los recesos
paracólicos y la bolsa de Morison indica hemorragia importante. De manera específica, por lo general no se observa líquido libre en la bolsa de
Morison sino hasta que un hemoperitoneo alcanza 400 a 700 mL (Branney, 1995; Rodgerson, 2001). La detección de líquido peritoneal junto con una
masa anexial y resultado positivo en la prueba de embarazo, es altamente predictiva de embarazo ectópico (Nyberg, 1991). Dicho esto, pese a los
avances tecnológicos, la ausencia de hallazgos sugestivos no excluye embarazo ectópico. Más aún, en casos raros, un tumor secretor de hCG puede
producir la tríada de patología anexial, ascitis y resultados positivos en el análisis de hCG (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción,
gonadotropina coriónica humana). De este modo, en todas las circunstancias, la integración clínica es esencial.

FIGURA 7–6.

A . Ecografía transvaginal que muestra líquido hipoecoico (asterisco) en el fondo de saco posterior. B . Ecografía del cuadrante superior derecho que
muestra líquido anecoico (asterisco) en la bolsa de Morison entre el hígado y el riñón (K).

image
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 7 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Culdocentesis

Con una aguja espinal calibre 16 a 18 es posible entrar al fondo de saco posterior a través del fondo de saco vaginal posterior. Las características del
FIGURA 7–6.

A . Ecografía transvaginal que muestra líquido hipoecoico (asterisco) en el fondo de saco posterior. B . Ecografía del cuadrante superior derecho que by:
Access Provided

muestra líquido anecoico (asterisco) en la bolsa de Morison entre el hígado y el riñón (K).

image

Culdocentesis

Con una aguja espinal calibre 16 a 18 es posible entrar al fondo de saco posterior a través del fondo de saco vaginal posterior. Las características del
material que se aspira, junto con los hallazgos clínicos, pueden ayudar a esclarecer el diagnóstico. El líquido peritoneal transparente incoloro o
amarillo se designa como un resultado negativo de la prueba. Si al colocar el líquido que se aspira en un tubo de ensayo seco y limpio se encuentran
fragmentos de un coágulo antiguo o sangre que no se coagula, se diagnostica hemoperitoneo. Si la sangre aspirada se coagula después de extraerla,
esto puede significar sangrado intraperitoneal activo o punción de un vaso adyacente. Si no se puede aspirar líquido, la prueba sólo puede
interpretarse como insatisfactoria. El líquido purulento sugiere una causa relacionada con infección, como salpingitis o apendicitis. El material
feculento puede provenir de un colon perforado o una punción inadvertida del recto durante la culdocentesis.

En varios estudios se ha puesto en tela de juicio la utilidad de esta prueba al lado de la cama, y la culdocentesis ha quedado reemplazada en su mayor
parte por la ecografía transvaginal (Glezerman, 1992; Vermesh, 1990). La ecografía con hallazgos de líquido ecogénico para establecer hemoperitoneo
es más sensible y específica que la culdocentesis (100% y 100% frente a 66% y 80%, respectivamente). Asimismo, la mayoría de las mujeres tolera
mejor la ecografía.

Evidencia endometrial

Varios cambios endometriales se relacionan con embarazo ectópico. Éstos comprenden deciduas que se encuentran en 40% de las muestras,
endometrio secretor en 22% y endometrio proliferativo en 12%, todos con ausencia de trofoblasto (Lopez, 1994). Las deciduas son endometrio que
está hormonalmente preparado para embarazo, y el grado al cual el endometrio se convierte con embarazo ectópico es variable. De este modo,
además de sangrado, las mujeres con embarazo tubárico ectópico pueden expulsar un molde residual, que es el endometrio desprendido completo
que adopta la forma de la cavidad endometrial (figura 7–7). El desprendimiento decidual también puede ocurrir en presencia de un aborto de
embarazo intrauterino. De este modo, se lleva a cabo la evaluación visual cuidadosa del tejido, y después se practica estudio histológico para buscar
evidencia de un producto de la concepción. Si no se observa a simple vista un saco gestacional claro, o si en el estudio histológico no se identifican
vellosidades dentro del molde, aún se debe contemplar la posibilidad de embarazo ectópico.

Figura 7–7.

En este molde decidual, las flechas marcan el área que se conformaba a los cuernos. (Tomada de Hoffman, 2018, con autorización).

image
La técnica de dilatación y legrado (D&C, dilation and curettage) puede ayudar a esclarecer el diagnóstico en casos de embarazo de sitio desconocido
persistente o no claro. Las vellosidades en la muestra quirúrgica apoyarán una ubicación intrauterina, en un esfuerzo para evitar tratar a la madre y
exponer un embarazo intrauterino potencial a metotrexato, un teratógeno conocido. Menos a menudo, en casos de embarazo ectópico diagnosticado,
algunos autores también recomiendan el legrado antes de dar tratamiento con metotrexato, para confirmar la ausencia de vellosidades intrauterinas
(Barnhart, 2002; Chung, 2011; Shaunik, 2011). Esto evita la exposición de la madre, y de un posible embarazo intrauterino, a efectos secundarios
potenciales por el fármaco. La necesidad, el método y los riesgos del muestreo endometrial quirúrgico se deben sopesar con sumo cuidado contra la
evidencia que apoya el diagnóstico de embarazo ectópico y los riesgos que plantea el fármaco en una paciente dada.

La biopsia endometrial con un catéter de Pipelle o la aspiración endometrial se estudió como una alternativa para el legrado quirúrgico, y se encontró
que es inferior (Barnhart, 2003b; Insogna, 2017). En comparación, el corte de fragmentos congelados de legrado quirúrgico para identificar productos
de la concepción es exacto en más de 90% de los casos (Barak, 2005; Li, 2014b; Spandorfer, 1996).

Resumen de la evaluación diagnóstica

La confirmación por medio de laparoscopia diagnóstica persiste como el estándar para el diagnóstico de embarazo ectópico (figura 7–8). Dicho esto,
con la disponibilidad de modalidades diagnósticas sensibles, el embarazo ectópico se puede diagnosticar antes de intervención quirúrgica, por lo
general, y el uso de un método basado en evidencia científica puede ayudar. En primer lugar, después de una evaluación clínica apropiada, en todas
las mujeres en edad fértil con sospecha de embarazo se practican pruebas con el uso de un ensayo sensible de β-hCG en orina. Después de obtener un
resultado positivo en la prueba, se complementa con ecografía transvaginal para todas las mujeres con dolor o sangrado durante el primer trimestre.
Si los hallazgos ecográficos no son diagnósticos y las preocupaciones en cuanto a complicaciones de embarazo ectópico no son urgentes, se mide de
CAPÍTULO
manera 7: Embarazo
seriada ectópico,
la concentración Page
sérica de β-hCG hasta que se alcanzan cifras dentro de la zona discriminatoria. Posteriormente se repite la 8 / 30
ecografía
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
transvaginal. Sin embargo, en la actualidad no está bien definido el intervalo entre las pruebas séricas después de las primeras 48 horas. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018) recomienda la práctica de pruebas de concentración sérica de β-hCG cada 2 a 7 días, de acuerdo con
la magnitud del cambio. En general, las pruebas se aplican con mayor frecuencia en quienes tienen un riesgo más alto de embarazo ectópico. Para
La confirmación por medio de laparoscopia diagnóstica persiste como el estándar para el diagnóstico de embarazo ectópico (figura 7–8). Dicho esto,
con la disponibilidad de modalidades diagnósticas sensibles, el embarazo ectópico se puede diagnosticar antes de intervención quirúrgica, por lo
general, y el uso de un método basado en evidencia científica puede ayudar. En primer lugar, después de una evaluación clínica apropiada, en todas
Access Provided by:
las mujeres en edad fértil con sospecha de embarazo se practican pruebas con el uso de un ensayo sensible de β-hCG en orina. Después de obtener un
resultado positivo en la prueba, se complementa con ecografía transvaginal para todas las mujeres con dolor o sangrado durante el primer trimestre.
Si los hallazgos ecográficos no son diagnósticos y las preocupaciones en cuanto a complicaciones de embarazo ectópico no son urgentes, se mide de
manera seriada la concentración sérica de β-hCG hasta que se alcanzan cifras dentro de la zona discriminatoria. Posteriormente se repite la ecografía
transvaginal. Sin embargo, en la actualidad no está bien definido el intervalo entre las pruebas séricas después de las primeras 48 horas. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018) recomienda la práctica de pruebas de concentración sérica de β-hCG cada 2 a 7 días, de acuerdo con
la magnitud del cambio. En general, las pruebas se aplican con mayor frecuencia en quienes tienen un riesgo más alto de embarazo ectópico. Para
aclarar casos que despiertan preocupación en cuanto a embarazo ectópico, pero que no son claramente diagnósticos de este último, puede
considerarse el uso de dilatación y legrado, de laparoscopia diagnóstica, o de ambas.

Figura 7–8.

Fotografía laparoscópica de un embarazo ectópico en el lado derecho, que muestra una ampolla tubárica distendida. (Reproducida con autorización
de Dr. Lisa Chao).

image
Dado que los embarazos ectópicos pueden romperse incluso ante cifras bajas de β-hCG, los valores séricos de esta última por lo general se vigilan
hasta que yacen por debajo del umbral de resultado “negativo” para el ensayo dado. La rotura a valores bajos probablemente refleja alteración parcial
de la conexión vascular entre el trofoblasto y los vasos maternos. Dicho esto, en un estudio reciente de más de 1 500 embarazos de sitio desconocido
se mostró que una disminución de 85% del valor de β-hCG entre la extracción inicial y los valores en el día 4, o una declinación de 95% hacia el día 7,
excluyeron 100% de los embarazos ectópicos (Cameron, 2016).

Para definir mejor los embarazos de sitio desconocido y su riesgo de embarazo ectópico, se han evaluado varios protocolos y calculadoras de riesgo.
En circunstancias ideales, éstos limitan un exceso de práctica de pruebas en embarazos, pero aún identifican embarazos de alto riesgo para vigilancia
estrecha (Van Calster, 2013, 2016); estas pruebas no se han validado de manera suficiente en poblaciones de Estados Unidos (Barnhart, 2010).

MANEJO
Una vez diagnosticados, los embarazos ectópicos pueden manejarse por medios quirúrgicos, médicamente con metotrexato o a la expectativa. Debido
al potencial de sangrado que pone en peligro la vida, es esencial la selección cuidadosa de las pacientes.

Con el final temprano de cualquier embarazo, se evalúa el estado en cuanto a Rh. La aloinmunización es una posibilidad en mujeres D-negativas. Por
consiguiente, se administran 300 μg de globulina inmunitaria anti-D a estas mujeres si el padre del bebé tiene el antígeno D o si se desconoce su
estado (Krause, 1996).

Manejo médico

Para casi todos los embarazos ectópicos se prefiere terapia médica, si es factible, a fin de evitar riesgos quirúrgicos. Empero, antes de considerar esta
opción se debe satisfacer criterios importantes, a saber, la ausencia de evidencia de rotura tubárica y de inestabilidad hemodinámica, y la ausencia de
contraindicaciones para la administración de metotrexato (cuadro 7–3). Otras consideraciones son el acceso razonablemente cercano a una sala de
urgencias, y el compromiso de cumplir con las pruebas de laboratorio de vigilancia.

Cuadro 7–3.
Protocolos de tratamiento médico para embarazo ectópico

Dosis única Múltiples dosis

Dosificación Una dosis; se repite si es necesario Hasta cuatro dosis de ambos fármacos hasta que la concentración sérica de β-hCG declina
15%

Dosificación de
la medicación 50 mg/m2 de área de superficie 1 mg/kg, días 1, 3, 5 y 7
Metotrexato corporal (día 1) 0.1 mg/kg, días 2, 4, 6 y 8
Leucovorina No aplicable
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 9 / 30
©2021Concentración
McGraw Hill. All Rights
Días 1,Reserved.
4y7 Terms of Use • Privacy
Días 1, 3,Policy
5 y 7 • Notice • Accessibility
sérica de β- h C G
Para casi todos los embarazos ectópicos se prefiere terapia médica, si es factible, a fin de evitar riesgos quirúrgicos. Empero, antes de considerar esta
opción se debe satisfacer criterios importantes, a saber, la ausencia de evidencia de rotura tubárica y de inestabilidad hemodinámica, y la ausencia de
contraindicaciones para la administración de metotrexato (cuadro 7–3). Otras consideraciones son el acceso razonablemente cercano a una sala de
Access Provided by:
urgencias, y el compromiso de cumplir con las pruebas de laboratorio de vigilancia.

Cuadro 7–3.
Protocolos de tratamiento médico para embarazo ectópico

Dosis única Múltiples dosis

Dosificación Una dosis; se repite si es necesario Hasta cuatro dosis de ambos fármacos hasta que la concentración sérica de β-hCG declina
15%

Dosificación de
la medicación 50 mg/m2 de área de superficie 1 mg/kg, días 1, 3, 5 y 7
Metotrexato corporal (día 1) 0.1 mg/kg, días 2, 4, 6 y 8
Leucovorina No aplicable

Concentración Días 1, 4 y 7 Días 1, 3, 5 y 7

sérica de β- h C G

Indicación para Si la concentración sérica de Si la β-hCG sérica declina <15% entre los días 1 y 3, se administra una dosis adicional; se repite
la dosis β-hCG no declina 15% del día la medición de la β-hCG sérica en 48 h, y se compara con el valor previo; máximo cuatro dosis
adicional 4 al día 7
Declinación <15% durante la
vigilancia semanal

Vigilancia Una vez que se ha alcanzado declinación de 15%, se mide la concentración sérica de β-hCG cada semana hasta que sea indetectable

Contraindicaciones para el metotrexato

Sensibilidad al Embarazo intrauterino Enfermedad ulcerosa péptica

metotrexato

Rotura tubárica Disfunción hepática, renal o Inmunodeficiencia

hematológica

Amamantamiento Enfermedad pulmonar activa

β-hCG, gonadotropina coriónica humana β.

Algunos factores predictivos clásicos de éxito con el uso de metotrexato son la concentración sérica inicial de β-hCG, el tamaño del embarazo ectópico,
y la actividad cardiaca fetal. El primero de éstos es el mejor indicador pronóstico único de éxito del tratamiento. En su estudio clásico, Lipscomb y
colaboradores (1999) encontraron que un valor sérico inicial <5000 mIU/mL se asoció con una tasa de éxito de 92%, mientras que una concentración
inicial >15 000 mIU/mL tuvo una tasa de éxito de sólo 68%. Muchos han confirmado esta tendencia. En un estudio más reciente, la tasa de fracaso
relacionada con concentración de β-hCG >4 500 mIU/mL fue de 65% (Cohen, 2014). Si bien no es excluyente, el aumento rápido de la concentración de
β-hCG durante las 48 horas previas a la terapia con metotrexato también puede presagiar una tasa de fracaso más alta (Cohen, 2017; Dudley, 2004). De
manera específica, la American Society for Reproductive Medicine (2013) cita un aumento >50% como un factor predictivo.

El efecto del tamaño sobre las tasas de éxito con terapia médica tiene menos datos de apoyo, aunque en muchos ensayos tempranos se usó “tamaño
grande” como un criterio de exclusión. En un estudio, la tasa de éxito con metotrexato en dosis única fue de 93% en casos con masas ectópicas ≤3.5
cm, mientras que las tasas de éxito fueron de 87% a 90% cuando la masa fue >3.5 cm (Lipscomb, 1998). Estos autores también encontraron que las
pacientes con embarazo ectópico ≤4 cm y que carece de actividad cardiaca son candidatas idóneas.

La actividad cardiaca observada en la ecografía también es una contraindicación relativa para terapia médica. En casi todos los estudios se reporta una
tasa de fracaso más alta si se nota actividad cardiaca. Aun así, se ha reportado una tasa de éxito de 87% (Lipscomb, 1998).
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 10 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Metotrexato
El efecto del tamaño sobre las tasas de éxito con terapia médica tiene menos datos de apoyo, aunque en muchos ensayos tempranos se usó “tamaño
grande” como un criterio de exclusión. En un estudio, la tasa de éxito con metotrexato en dosis única fue de 93% en casos con masas ectópicas ≤3.5
cm, mientras que las tasas de éxito fueron de 87% a 90% cuando la masa fue >3.5 cm (Lipscomb, 1998). Estos autores también encontraron que las
Access Provided by:
pacientes con embarazo ectópico ≤4 cm y que carece de actividad cardiaca son candidatas idóneas.

La actividad cardiaca observada en la ecografía también es una contraindicación relativa para terapia médica. En casi todos los estudios se reporta una
tasa de fracaso más alta si se nota actividad cardiaca. Aun así, se ha reportado una tasa de éxito de 87% (Lipscomb, 1998).

Metotrexato

Este medicamento detiene el crecimiento celular y la producción de proteína al inhibir por completo la enzima dihidrofolato reductasa (Berlin, 1963).
Los efectos secundarios posibles del metotrexato son estomatitis, conjuntivitis, disfunción hepática transitoria, mielosupresión, mucositis, daño
pulmonar y reacciones anafilactoides (Conway, 2015; Salliot, 2009; Shao, 2018; Soysal, 2016; Troeltzsch, 2013). En algunos casos, se administra
leucovorina (ácido folínico) después del tratamiento para mitigar los efectos secundarios del metotrexato o revertirlos. Ese tipo de terapia se
denomina rescate con leucovorina, y se comenta en el capítulo 27 (Principios de quimioterapia, Fármacos quimioterapéuticos).

Para ayudar a seleccionar candidatas idóneas para recibir metotrexato, se obtienen varios análisis de laboratorio. En primer lugar, el metotrexato se
depura mediante los riñones, y la disfunción renal importante contraindica su uso (Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive Group, 1995). De este
modo, se revisa una concentración sérica de creatinina. En segundo lugar, dicho fármaco puede ser hepatotóxico y mielotóxico, y la biometría
hemática completa (CBC, complete blood count) y las pruebas de función hepática (LFT, liver function tests) establecen una basal. Por último, se
determinan el tipo de sangre y el estado en cuanto a Rh. Todas, excepto la tipificación de sangre, se consideran análisis de laboratorio de vigilancia, y
se repiten antes de suministrar dosis adicionales de metotrexato (Lipscomb, 2007).

Con la administración, se aconseja a las mujeres que eviten varios agentes agravantes hasta que se complete el tratamiento; estos agentes son: 1)
suplementos que contienen ácido fólico, que pueden reducir de manera competitiva la unión de metotrexato a la dihidrofolato reductasa; 2) fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, que aminoran el flujo sanguíneo renal y retrasan la excreción del fármaco; 3) alcohol, que puede predisponer a
aumento concurrente de enzimas hepáticas; 4) luz solar, que puede provocar dermatitis relacionada con metotrexato, y 5) actividad sexual, que puede
romper el embarazo ectópico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Es importante mencionar que el metotrexato es un teratógeno que puede llevar a embriopatía grave, incluso atresia pulmonar, craneosinostosis y
deficiencias de extremidades (Hyoun, 2012; Nurmohamed, 2011). De este modo, a fin de evitar exposición fetal inadvertida, en circunstancias ideales el
metotrexato se usa cuando se hace un diagnóstico seguro de embarazo ectópico. El embarazo de sitio desconocido es un diagnóstico de transición, y
no es idóneo para la administración de metotrexato.

Durante los primeros días después de la administración de metotrexato, es frecuente que haya algo de dolor en el abdomen, y se debe informar de eso
a las pacientes. Es probable que este dolor por separación se produzca por distensión tubárica causada por aborto, por formación de hematoma
tubárico, o por ambos (Stovall, 1993). Por lo regular, basta con analgésicos leves. En pocos casos, la observación intrahospitalaria con cuantificaciones
seriadas del hematocrito y el examen con suavidad del abdomen, ayudan a evaluar la necesidad de intervención quirúrgica.

Opciones de dosificación

En el cuadro 7–3 se listan los dos regímenes más frecuentes, y las dosis se administran por vía intramuscular (IM). Con terapia en dosis única, ésta es
de 50 mg/m2 de área de superficie corporal (BSA, body surface area), y esta área se puede deducir al usar diversas calculadoras disponibles en línea.
En la institución donde laboran los autores, se observa a las pacientes durante 30 minutos después de aplicar inyecciones de metotrexato a fin de
excluir alguna reacción adversa.

Durante la terapia con dosis única, se mide la concentración sérica de β-hCG en el día de la administración de metotrexato, y esto se repite en los días 4
y 7 después de la inyección. Las concentraciones en el día cuatro pueden aumentar o disminuir. Si bien ambas tendencias son aceptables, las cifras en
disminución están enlazadas con tasas de resolución más altas (Agostini, 2007; Nguyen, 2010; Skubisz, 2013). A continuación, se comparan los valores
séricos entre los días 4 y 7. Si el valor declina ≥15%, se mide la concentración sérica de β-hCG cada semana hasta que sea <2 mIU/mL. En
aproximadamente 20% de las mujeres tratadas se observa una declinación <15%. En tales casos se repiten la biometría hemática completa, la
concentración de creatinina y las pruebas de función hepática. Si estas pruebas de vigilancia resultan normales, se administra una segunda dosis IM
de 50 mg/m2 basada en el área de superficie corporal. La fecha de esta segunda inyección se convierte en el nuevo día 1, y se reinicia el protocolo.
Otros han tratado, sin éxito, de desarrollar protocolos de vigilancia de la β-hCG sérica más convenientes, pero fiables (Dai, 2017; Kirk, 2007; Thurman,
2010). Al final, se han validado las pautas de día 4 a 7 originales.

En la terapia con múltiples dosis (cuadro 7–3) se proporciona tratamiento con metotrexato (1 mg/kg) con leucovorina (0.1 mg/kg) en días alternos.
Puede administrarse un máximo de cuatro dosis de metotrexato, y cada una va seguida por las dosis adjuntas de leucovorina 24 h más tarde. Después
CAPÍTULO
de la primera7:díada
Embarazo ectópico,se mide la concentración sérica de β-hCG. Se anticipa que los valores entre los días 1 y 3 disminuyan ≥15%.
de inyecciones, Page 11 / 30lo
Si no
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hacen, y si las pruebas de vigilancia resultan normales, se administra una díada adicional alternada de metotrexato/leucovorina. Dos días más tarde se
mide otra vez la concentración sérica de β-hCG. Una vez que se alcanza una declinación >15%, se comienzan las pruebas semanales de medición de la
concentración sérica de β-hCG hasta que los valores son indetectables.
de 50 mg/m2 basada en el área de superficie corporal. La fecha de esta segunda inyección se convierte en el nuevo día 1, y se reinicia el protocolo.
Otros han tratado, sin éxito, de desarrollar protocolos de vigilancia de la β-hCG sérica más convenientes, pero fiables (Dai, 2017; Kirk, 2007; Thurman,
2010). Al final, se han validado las pautas de día 4 a 7 originales. Access Provided by:

En la terapia con múltiples dosis (cuadro 7–3) se proporciona tratamiento con metotrexato (1 mg/kg) con leucovorina (0.1 mg/kg) en días alternos.
Puede administrarse un máximo de cuatro dosis de metotrexato, y cada una va seguida por las dosis adjuntas de leucovorina 24 h más tarde. Después
de la primera díada de inyecciones, se mide la concentración sérica de β-hCG. Se anticipa que los valores entre los días 1 y 3 disminuyan ≥15%. Si no lo
hacen, y si las pruebas de vigilancia resultan normales, se administra una díada adicional alternada de metotrexato/leucovorina. Dos días más tarde se
mide otra vez la concentración sérica de β-hCG. Una vez que se alcanza una declinación >15%, se comienzan las pruebas semanales de medición de la
concentración sérica de β-hCG hasta que los valores son indetectables.

Al comparar la eficacia del metotrexato en dosis única frente al uso de múltiples dosis, Lipscomb y colaboradores (2005) estudiaron a 643 pacientes
tratadas consecutivamente. No encontraron diferencias significativas de la duración del tratamiento, la concentración sérica de β-hCG o las tasas de
éxito entre los protocolos con múltiples dosis y con dosis única —95% y 90%, respectivamente—. Barnhart y colaboradores (2003a) realizaron un
metaanálisis de 26 estudios que incluyeron 1327 mujeres tratadas con metotrexato por embarazo ectópico. Las tasas de éxito fueron de 88% con
tratamiento con dosis única, y de 92% con el de múltiples dosis. Por último, en un ensayo aleatorizado con 70 pacientes, Tabatabaii y colaboradores
(2012) encontraron tasas de resolución de 83% con el régimen con dosis única, y de 87% con el de múltiples dosis, respectivamente. En la institución
donde laboran, los autores usan metotrexato IM en dosis única.

En un protocolo de metotrexato de “dos dosis” híbrido se hacen esfuerzos por equilibrar la eficacia y la conveniencia de los dos protocolos usados
con más frecuencia (Barnhart, 2007). No obstante, en las comparaciones de los protocolos de metotrexato de dosis única y de dos dosis se
encontraron tasas de éxito equivalentes (Mergenthal, 2016; Song, 2016).

Vigilancia

En la vigilancia después de la terapia se evalúa el éxito del tratamiento y se buscan signos de embarazo ectópico persistente. En ausencia de síntomas,
los exámenes bimanuales se limitan a evitar el riesgo teórico de rotura tubárica manual. Es importante que la vigilancia ecográfica de las dimensiones
de la masa ectópica puede ser desorientadora después de que las concentraciones séricas de β-hCG han declinado a <15 mIU/mL. Brown y
colaboradores (1991) describieron que las masas persistentes eran hematomas en resolución, más que tejido trofoblástico persistente. Por esta
razón, la ecografía después de la terapia se reserva para sospecha de complicaciones, como rotura tubárica. El tiempo promedio aproximado hasta la
resolución para todas las mujeres es de 36 días, pero en algunas, el tratamiento requiere hasta 109 días (Lipscomb, 1998).

Después de terapia médica exitosa con metotrexato, el embarazo se retrasa durante al menos tres meses, porque este fármaco puede persistir en
tejidos humanos durante meses después de una dosis única (Hackmon, 2011). Si bien los datos son muy limitados, la concepción antes de que este
periodo de espera finalice parece tranquilizante. En un estudio, 45 mujeres que concibieron <6 meses después de un tratamiento con metotrexato
tuvieron resultados similares del embarazo en comparación con 80 mujeres que concibieron >6 meses después de tratamiento similar (Svirsky, 2009).
A largo plazo, el uso de metotrexato para esta indicación no parece disminuir la reserva ovárica (Hill, 2014; Ohannessian, 2014).

Manejo quirúrgico

Existen dos opciones para la extirpación quirúrgica de un embarazo ectópico: salpingectomía o salpingostomía. Con la salpingectomía, se extirpa toda
la trompa de Falopio, y esto es idóneo para trompas rotas o no rotas. Con raras excepciones, el producto de la concepción completo se retira con la
trompa de Falopio.

De este modo, con la salpingectomía son poco comunes los casos de tejido trofoblástico persistente. En contraste, la salpingostomía por lo general se
usa para extirpar un embarazo pequeño, no roto, pero con preservación de la trompa de Falopio. Para esto, se hace una incisión lineal de 15 mm en el
borde antimesentérico de la trompa de Falopio, sobre el embarazo. Por lo general habrá extrusión de los productos por la incisión, y se podrán retirar
con sumo cuidado (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Salpingostomía laparoscópica). Los principales riesgos son sangrado posoperatorio
desde la incisión tubárica, o persistencia de trofoblasto dentro de la trompa, que más tarde causa rotura de esta última.

Para la salpingostomía, una candidata idónea es aquella que tiene estabilidad hemodinámica y desea preservación de la fecundidad. Esto se aplica en
especial si la otra trompa de Falopio falta o está dañada. Además de atributos tubarios, la concentración sérica de β-hCG puede influir sobre la
selección de pacientes. En un estudio retrospectivo se encontró que las tasas de resolución de embarazo ectópico fueron más bajas después de
salpingostomía en mujeres en quienes la concentración sérica inicial de β-hCG fue >8000 mIU/mL (Milad, 1998). La evidencia de apoyo para esto
proviene de Natale y colaboradores (2003), quienes informaron que la concentración sérica de β-hCG >6000 mIU/mL tiene un riesgo alto de
implantación en la capa muscular de la trompa. Esa implantación obstaculizaría el retiro completo del trofoblasto durante la intervención quirúrgica.

Si bien la salpingectomía alcanza una tasa de resolución quirúrgica inicial más alta, una preocupación fue que las tasas de fecundidad más tardías
serían inferiores
CAPÍTULO a las que se
7: Embarazo observan después de salpingostomía. En respuesta, en dos estudios aleatorizados se han comparado los resultados
ectópico, Page 12 / 30
©2021 McGrawentre
laparoscópicos Hill. All Rights
estos Reserved. Terms
dos procedimientos of Use • con
en mujeres Privacy
una Policy
trompa• de
Notice • Accessibility
Falopio contralateral normal. En el estudio European Surgery in
Ectopic Pregnancy (ESEP) se aleatorizó a 231 mujeres a salpingectomía y a 215 a salpingostomía. Después de la intervención quirúrgica y en embarazos
subsiguientes, las tasas acumulativas de embarazo en proceso mediante concepción natural no difirieron de manera significativa entre los grupos —
selección de pacientes. En un estudio retrospectivo se encontró que las tasas de resolución de embarazo ectópico fueron más bajas después de
salpingostomía en mujeres en quienes la concentración sérica inicial de β-hCG fue >8000 mIU/mL (Milad, 1998). La evidencia de apoyo para esto
proviene de Natale y colaboradores (2003), quienes informaron que la concentración sérica de β-hCG >6000 mIU/mL tiene un riesgo alto de
Access Provided by:
implantación en la capa muscular de la trompa. Esa implantación obstaculizaría el retiro completo del trofoblasto durante la intervención quirúrgica.

Si bien la salpingectomía alcanza una tasa de resolución quirúrgica inicial más alta, una preocupación fue que las tasas de fecundidad más tardías
serían inferiores a las que se observan después de salpingostomía. En respuesta, en dos estudios aleatorizados se han comparado los resultados
laparoscópicos entre estos dos procedimientos en mujeres con una trompa de Falopio contralateral normal. En el estudio European Surgery in
Ectopic Pregnancy (ESEP) se aleatorizó a 231 mujeres a salpingectomía y a 215 a salpingostomía. Después de la intervención quirúrgica y en embarazos
subsiguientes, las tasas acumulativas de embarazo en proceso mediante concepción natural no difirieron de manera significativa entre los grupos —
56% contra 61%, respectivamente (Mol, 2014)—. De nuevo, en el estudio DEMETER, la tasa a dos años subsiguiente para alcanzar un embarazo
intrauterino no difirió de manera significativa entre los grupos —64% contra 70%, respectivamente (Fernandez, 2013)—. En un estudio de cohorte
grande los hallazgos fueron similares (Li, 2015b). De este modo, si la trompa de Falopio contralateral parece normal, la salpingectomía es una opción
de tratamiento razonable que evita la tasa de complicaciones de 5% a 8% causada por embarazo ectópico persistente o recurrente en la misma trompa
(Rulin, 1995). Para mujeres con una trompa contralateral de aspecto normal, la salpingostomía es una opción conservadora para preservación de la
fecundidad.

Con respecto a la vía de acceso abdominal para intervención quirúrgica de embarazo ectópico, en varios estudios se ha comparado la laparotomía con
la laparoscopia para completar ya sea la salpingectomía o la salpingostomía (Murphy, 1992; Lundorff, 1991; Vermesh, 1989). Para una u otra
intervención quirúrgica tubárica, ambas opciones de acceso dieron tasas de resolución equivalentes, tanto de embarazo ectópico como de embarazo
intrauterino subsiguientes. Más aún, específicamente en estudios de salpingostomía, las tasas de permeabilidad de la trompa fueron similares, pero
después de laparoscopia se formaron menos adherencias anexiales. Sin embargo, en una revisión sistemática, la salpingostomía laparoscópica tuvo
una tasa de 13% de enfermedad trofoblástica persistente, en comparación con una tasa de 3% con salpingostomía laparotómica (Mol, 2008).

En resumen, la laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido para embarazo ectópico, a menos que una mujer tenga inestabilidad
hemodinámica. A medida que se ha acumulado experiencia, los casos previamente manejados mediante laparotomía —por ejemplo, embarazos
tubáricos rotos con hemoperitoneo— se pueden manejar sin riesgos por medio de laparoscopia si ésta queda en manos de médicos con experiencia
idónea (Cohen, 2013; Sagiv, 2001). Dicho esto, el retorno venoso y el gasto cardiaco disminuidos que se asocian con el neumoperitoneo necesario para
la laparoscopia se deben tomar en cuenta en la decisión de seleccionar cirugía mínimamente penetrante para una mujer que presenta hipovolemia.

Antes de la operación, se debe comentar los deseos de fecundidad futura. En mujeres que desean esterilización permanente, la trompa no afectada se
puede extirpar de manera concurrente con la salpingectomía para la trompa de Falopio afectada.

Terapia médica versus quirúrgica

El tratamiento con metotrexato en múltiples dosis y la salpingostomía laparoscópica se han comparado en un ensayo aleatorizado de 100 pacientes.
Los autores no encontraron diferencias para las tasas de preservación tubárica, éxito del tratamiento primario y fecundidad subsiguiente (Dias
Pereira, 1999; Hajenius, 1997).

La eficacia de metotrexato en dosis única, en comparación con la salpingostomía laparoscópica, muestra resultados contradictorios. En un ensayo
aleatorizado, el metotrexato en dosis única fue menos exitoso en la resolución del embarazo, mientras que en otro, la dosis única fue igual de eficaz
(Saraj, 1998; Sowter, 2001). Krag Moeller y colaboradores (2009) reportaron durante un periodo de vigilancia de 8.6 años como mediana, que las tasas
de éxito de la resolución de embarazo ectópico y las tasas acumulativas de embarazo intrauterino espontáneo no difirieron de manera significativa
entre las pacientes manejadas mediante salpingostomía laparoscópica y las tratadas con metotrexato en dosis única.

La salpingectomía elimina de manera eficaz el producto de la concepción completo, y proporciona tasas de resolución altas. De este modo, tiene
mejor rendimiento que el metotrexato a este respecto. Aun así, cuando se analizan la fecundidad futura y las tasas de recurrencia de embarazo
ectópico, tanto la salpingectomía como la terapia con metotrexato muestran resultados comparables (de Bennetot, 2012; Irani, 2017). En otro estudio,
la intervención quirúrgica, el metotrexato o el manejo a la expectativa dieron tasas de embarazo intrauterino espontáneo subsiguiente
estadísticamente similares (Demirdag, 2017).

En resumen, el manejo médico o quirúrgico ofrece resultados similares en mujeres que tienen estabilidad hemodinámica, concentración sérica de β-
hCG <5000 mIU/mL, y un embarazo pequeño sin actividad cardiaca fetal. Pese a tasas de éxito más bajas con terapia médica para mujeres con tamaño
más grande de la trompa, concentración sérica de β-hCG más alta y actividad cardiaca fetal, el manejo médico puede ofrecerse a la mujer muy
motivada que entiende los riesgos que plantea la intervención quirúrgica urgente en caso de fracaso del tratamiento.

Manejo a la expectativa

En anticipación de que un embarazo ectópico tubárico se resolverá de manera espontánea, la observación estrecha es razonable en mujeres
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 13 / 30
seleccionadas
©2021 McGraw que noAll
Hill. tienen dolor
Rights o hemorragia
Reserved. Termsimportante. Otras salvaguardas
of Use • Privacy son• un
Policy • Notice compromiso para las visitas de vigilancia, y proximidad
Accessibility
relativa a una sala de urgencias. Es importante que esto difiere del manejo a la expectativa durante la evaluación de un embarazo de sitio desconocido.
hCG <5000 mIU/mL, y un embarazo pequeño sin actividad cardiaca fetal. Pese a tasas de éxito más bajas con terapia médica para mujeres con tamaño
más grande de la trompa, concentración sérica de β-hCG más alta y actividad cardiaca fetal, el manejo médico puede ofrecerse a la mujer muy
motivada que entiende los riesgos que plantea la intervención quirúrgica urgente en caso de fracaso del tratamiento.
Access Provided by:

Manejo a la expectativa

En anticipación de que un embarazo ectópico tubárico se resolverá de manera espontánea, la observación estrecha es razonable en mujeres
seleccionadas que no tienen dolor o hemorragia importante. Otras salvaguardas son un compromiso para las visitas de vigilancia, y proximidad
relativa a una sala de urgencias. Es importante que esto difiere del manejo a la expectativa durante la evaluación de un embarazo de sitio desconocido.

Es difícil formular pautas de consenso a partir de los estudios pequeños disponibles, que tienen criterios de inclusión notoriamente dispares. Pese a
esto, los factores predictivos para el éxito son una concentración sérica inicial baja de β-hCG, una disminución importante de la concentración al cabo
de 48 h, y una masa ecográfica no homogénea, más que un halo tubárico u otra estructura gestacional. Por ejemplo, los valores iniciales <175 mIU/mL
predicen resolución espontánea en 88 a 96% de los intentos (Elson, 2004; Kirk, 2011). Los valores iniciales <1000 mIU/mL tienen tasas de éxito que
varían de 71% a 92% (Jurkovic, 2017; Mavrelos, 2013; Silva, 2015).

Con respecto a la fecundidad subsiguiente, Shalev y colaboradores (1995) no encontraron diferencia de las tasas de permeabilidad tubárica
ipsilateral, embarazo ectópico recurrente o fecundidad a un año con manejo a la expectativa, ya fuera exitoso o fallido. En otro estudio, el manejo a la
expectativa y la salpingectomía tuvieron tasas similares de embarazo ectópico recurrente o de embarazo intrauterino espontáneo subsiguiente
(Helmy, 2007).

El tiempo de resolución con el manejo a la expectativa se aproxima a tres semanas, y las concentraciones de β-hCG se vigilan hasta que las cifras son
indetectables (Mavrelos, 2015). La vigilancia estrecha está justificada durante este tiempo, porque el riesgo de rotura tubárica persiste a pesar que la
concentración sérica de β-hCG sea baja o esté en declinación (Fu, 2007). Más aún, podría argumentarse que los efectos secundarios mínimos del
metotrexato pueden hacerlo preferible sobre las desventajas de la atención a la expectativa. Éstas incluyen una vigilancia que puede ser prolongada,
ansiedad de la paciente y riesgo de rotura tubárica.

Embarazo ectópico persistente

La erradicación incompleta de tejido trofoblástico y su crecimiento continuo causa rotura tubárica en 3% a 20% de las mujeres después de tratamiento
quirúrgico o médico conservador de embarazo ectópico (Graczykowski, 1999). Rara vez, trofoblasto desprendido mediante intervención quirúrgica
puede implantarse de manera secundaria en las superficies del abdomen y sangrar. De este modo, el dolor abdominal después de tratamiento de
embarazo ectópico despierta de inmediato la sospecha de proliferación persistente de trofoblasto.

Después de salpingostomía, el embarazo ectópico persistente puede complicar embarazos en etapa muy temprana (Nathorst-Böös, 2004). Por último,
como se comentó, la concentración inicial más alta de β-hCG que puede reflejar mayor invasión de la porción muscular de la trompa es otro factor
predictivo (Lund, 2002). Para obviar trofoblasto persistente, Graczykowski y colaboradores (1997) administraron una dosis profiláctica de
metotrexato, de 1 mg/m2 de área de superficie corporal durante el posoperatorio. Esto redujo la incidencia de embarazo ectópico persistente, y acortó
la duración de la vigilancia. Empero, de nuevo, esto se equilibra contra los efectos secundarios del metotrexato. En el ejercicio de su profesión, los
autores vigilan la concentración de hormona en lugar de usar metotrexato profiláctico.

No se ha determinado el programa de vigilancia óptimo para identificar embarazo ectópico persistente después de terapia quirúrgica. En los
protocolos se describe vigilancia de la concentración sérica de β-hCG desde cada tres días hasta cada dos semanas. Spandorfer y colaboradores
(1997) estimaron el riesgo de embarazo ectópico persistente con base en la concentración sérica de β-hCG en el primer día del posoperatorio después
de salpingostomía. Observaron que si la concentración sérica de β-hCG disminuyó >50% en comparación con los valores prequirúrgicos, no hubo
fracasos del tratamiento en el transcurso de los primeros nueve días y, así, la repetición de las cuantificaciones de la β-hCG sérica una semana después
de la operación fueron apropiadas. Por el contrario, si la concentración sérica disminuyó <50%, hubo un riesgo 3.5 veces mayor de fracaso en el
transcurso de la primera semana, lo que hace necesaria una evaluación posoperatoria más temprana. En la actualidad, la terapia estándar para
embarazo ectópico persistente en mujeres estables en clínica consta de metotrexato en dosis única con 50 mg/m2 de área de superficie corporal.

EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA

Entre las mujeres con cesárea previa, la implantación dentro de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa sucede en aproximadamente 1 de cada
2000 embarazos (Seow, 2004). De modo similar a las pacientes con embarazo ectópico en otros sitios, las mujeres afectadas pueden tener sangrado
vaginal o dolor en el abdomen, pero hasta 33% es asintomática (Rotas, 2006).

Los embarazos en cicatriz de cesárea (CSP, cesarean scar pregnancies) por lo general se diagnostican durante el primer trimestre, y la ecografía
transvaginal es esencial (figura 7–9). Los criterios diagnósticos son: 1) una cavidad uterina vacía y canal endocervical vacío; 2) placenta o saco
CAPÍTULO 7: Embarazo
gestacional embebido en electópico, Page
nicho de la cicatriz de histerotomía; 3) un manto miometrial delgado entre el saco gestacional y la vejiga, y 4) un 14 / 30
patrón
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vascular prominente en la cicatriz (Timor-Tritsch, 2012). Los imitadores son un aborto con expulsión espontánea o una implantación cervicoístmica.
Para ayudar a diferenciar estos últimos, la incapacidad para desplegar o propulsar el saco gestacional desde su posición con el uso de presión suave
Entre las mujeres con cesárea previa, la implantación dentro de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa sucede en aproximadamente 1 de cada
2000 embarazos (Seow, 2004). De modo similar a las pacientes con embarazo ectópico en otros sitios, las mujeres afectadas pueden tener sangrado
vaginal o dolor en el abdomen, pero hasta 33% es asintomática (Rotas, 2006). Access Provided by:

Los embarazos en cicatriz de cesárea (CSP, cesarean scar pregnancies) por lo general se diagnostican durante el primer trimestre, y la ecografía
transvaginal es esencial (figura 7–9). Los criterios diagnósticos son: 1) una cavidad uterina vacía y canal endocervical vacío; 2) placenta o saco
gestacional embebido en el nicho de la cicatriz de histerotomía; 3) un manto miometrial delgado entre el saco gestacional y la vejiga, y 4) un patrón
vascular prominente en la cicatriz (Timor-Tritsch, 2012). Los imitadores son un aborto con expulsión espontánea o una implantación cervicoístmica.
Para ayudar a diferenciar estos últimos, la incapacidad para desplegar o propulsar el saco gestacional desde su posición con el uso de presión suave
aplicada mediante la sonda endovaginal sugiere implantación (Jurkovic, 2003; Moschos, 2008a).

FIGURA 7–9.

Embarazo en cicatriz de cesárea. A . Ecografía transvaginal de un útero con un embarazo en una cicatriz de cesárea (CSP, cesarean scar pregnancy) en
un plano sagital. El diagnóstico es sugerido por criterios ecográficos indicativos de CSP. En primer lugar, la cavidad uterina sólo contiene ecos
heterogéneos sugestivos de coágulo. El endometrio se mide mediante marcas electrónicas calibradas aquí. Un canal cervical vacío se identifica por
medio de una tira endocervical hiperecoica brillante (puntas de flecha blancas). Por último, se observa una masa intrauterina en la parte anterior del
istmo uterino. B . Espécimen de histerectomía que contiene un embarazo en una cicatriz de cesárea. El fondo yace a la derecha. (Reproducida con
autorización de Dr. Sunil Balgobin).

image
Para el manejo, la información acerca de la patogenia de embarazo en cicatriz de cesárea proporciona actualmente nuevas opciones; a saber,
evidencia creciente sugiere que algunos de estos embarazos no se comportarán como un embarazo ectópico característico, así que las tasas de rotura
y sangrado son más bajas. En lugar de eso, algunos creen que los embarazos en cicatriz de cesárea son un precursor de adherencia mórbida de la
placenta (Rac, 2016; Timor-Tritsch, 2014). Por ende, un porcentaje importante de los embarazos afectados progresará hacia un neonato de edad
viable, aunque con las complicaciones asociadas con placenta ácreta (Cali, 2018; Timor-Tritsch, 2015), las cuales incluyen parto pretérmino,
hemorragia e histerectomía.

Con el cuidado a la expectativa de un embarazo en cicatriz de cesárea, en una revisión sistemática de 69 pacientes se encontró que 10% de los casos se
complicó por rotura o dehiscencia uterina (Cali, 2018). Durante el primer o segundo trimestre, se efectuó histerectomía en 15%. Para las 40 pacientes
que progresaron hasta el tercer trimestre, 17 tuvieron placenta ácreta, en 23 pacientes se practicó histerectomía, y dos pacientes tuvieron rotura o
dehiscencia uterina. Para todos los trimestres, en 60% de los casos finalmente se procedió a histerectomía. Es más tranquilizante que en embarazos
tempranos sin actividad cardiaca, 70% tuvo aborto espontáneo no complicado, mientras que 30% requirió intervención quirúrgica o médica. Nadie
requirió histerectomía. Así, en circunstancias ideales, las mujeres que aceptan cuidado a la expectativa reciben buen asesoramiento sobre estas
complicaciones obstétricas potenciales.

Las pacientes pueden preferir evitar estos riesgos y buscar la terminación del embarazo. A partir de una revisión de la literatura médica, las
intervenciones más exitosas son: 1) resección laparoscópica del istmo uterino; 2) resección transvaginal del istmo por medio de una colpotomía
anterior, creada de manera similar a la vía de acceso anterior durante histerectomía vaginal; 3) embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery
embolization), seguida por dilatación y legrado con o sin histeroscopia, y 4) resección histeroscópica (Birch Petersen, 2016; Wang, 2014). En algunos
casos se requiere histerectomía, o puede elegirse en quienes no desean fecundidad futura (Hudeck, 2014; Sadeghi, 2010).

El manejo médico es una opción para quienes esperan evitar la intervención quirúrgica. No obstante, en comparación con esta última, las tasas de
resolución del embarazo son más variadas. En una revisión sistemática, la inyección local de metotrexato sola proporcionó una tasa de éxito de
aproximadamente 60%, y la inyección de metotrexato sistémica más local aumentó la tasa a cerca de 80% (Maheaux-Lacroix, 2017). En fecha más
reciente, en algunas series de casos se ha usado un catéter novedoso con doble balón, en el cual los balones yacen en tándem (Monteagudo, 2018;
Timor-Tritsch, 2016). El balón que se encuentra en posición cefálica llena herméticamente la cavidad endometrial a fin de prevenir expulsión del
dispositivo, mientras que el balón inferior interrumpe el embarazo en cicatriz de cesárea por medio de presión mecánica, y tapona cualquier sangrado
potencial.

El embarazo en cicatriz de cesárea puede ir seguido de embarazos subsiguientes normales, pero las tasas de recurrencia son altas. En una serie
reciente de 10 embarazos subsiguientes en mujeres con un embarazo en cicatriz de cesárea previo, cuatro fueron recurrentes de esta última condición
(Grechukhina, 2018).

EMBARAZO INTERSTICIAL
Este embarazo ectópico se implanta al interior del segmento tubárico proximal que yace dentro de la pared uterina muscular. El hallazgo anatómico
característico
CAPÍTULO 7:es hinchazónectópico,
Embarazo en posición lateral a la inserción del ligamento redondo (figura 7–10). A veces éstos se denominan, de maneraPage
incorrecta,
15 / 30
embarazos cornuales , pero este término describe correctamente concepciones que se desarrollan
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility en los cuernos de úteros con anomalías de los
conductos de Müller (Moawad, 2010). Los embarazos cornuales se describen en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de
Müller). En el pasado, era clásico que las concepciones intersticiales se rompían en etapas más tardías que los embarazos encontrados en otras
reciente de 10 embarazos subsiguientes en mujeres con un embarazo en cicatriz de cesárea previo, cuatro fueron recurrentes de esta última condición
(Grechukhina, 2018).

EMBARAZO INTERSTICIAL Access Provided by:

Este embarazo ectópico se implanta al interior del segmento tubárico proximal que yace dentro de la pared uterina muscular. El hallazgo anatómico
característico es hinchazón en posición lateral a la inserción del ligamento redondo (figura 7–10). A veces éstos se denominan, de manera incorrecta,
embarazos cornuales, pero este término describe correctamente concepciones que se desarrollan en los cuernos de úteros con anomalías de los
conductos de Müller (Moawad, 2010). Los embarazos cornuales se describen en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de
Müller). En el pasado, era clásico que las concepciones intersticiales se rompían en etapas más tardías que los embarazos encontrados en otras
porciones de la trompa. Esto se atribuye a la mayor distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intersticial de la trompa de Falopio. Los
factores de riesgo son similares a los que se observan para otras ubicaciones ectópicas, aunque la salpingectomía ipsilateral previa es un factor de
riesgo específico para embarazo intersticial (Lau, 1999).

Figura 7–10.

Embarazo intersticial A . Ecografía transvaginal, proyección parasagital que muestra una cavidad uterina vacía (flechas blancas) y una masa en posición
lateral al fondo uterino (flecha roja). (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos). B . Embarazo intersticial antes de resección. (Reproducida
con autorización del Dr. Mario Castellanos).

image
Distinto del embarazo intersticial, el término embarazo angular describe a una implantación intrauterina en uno de los ángulos laterales del útero, y
en posición medial a la unión uterotubárica y el ligamento redondo. Esta distinción es importante porque los embarazos angulares a veces pueden
llevarse a término, pero plantean un riesgo mayor de placentación anormal o rotura uterina en etapas tardías del embarazo (Arleo, 2014; Jansen,
1981).

Desde el punto de vista diagnóstico, los síntomas de embarazo intersticial reflejan los de embarazos en otros sitios de la trompa. Los criterios
ecográficos son un saco gestacional que yace fuera de la cavidad endometrial y a >1 cm del endometrio. El saco es intramiometrial, pero está cubierto
sólo por un manto muscular de <5 mm. Por último, puede observarse una línea ecogénica, conocida como el signo de la línea intersticial, que se
extiende entre el saco gestacional y la cavidad endometrial, y lo más probable es que represente la porción intersticial de la trompa de Falopio
(Ackerman, 1993; Timor-Tritsch, 1992). Los estudios de imágenes mejorados a partir de la ecografía tridimensional pueden ayudar a diferenciar entre
gestaciones angulares e intersticiales (Tanaka, 2014).

Para embarazos intersticiales, el manejo quirúrgico comprende resección o evacuación cornual mediante laparotomía o laparoscopia (capítulo 43,
Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Cornuostomía y ablación cuneiforme de cuernos uterinos). En lugar de manejo conservador con
metotrexato, a menudo se prefiere intervención quirúrgica debido a la proximidad de estos embarazos a las arterias tanto uterina como ovárica. La
hemorragia con rotura puede ser grave, y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5% (Tulandi, 2004). Asimismo, si bien el riesgo de recurrencia
en un embarazo subsiguiente es bajo, la cornuectomía tiene las tasas asociadas más bajas (Egger, 2017).

Si se elige, el metotrexato puede administrarse por varias vías. Jermy y colaboradores (2004) reportaron un éxito de 94% con metotrexato IM sistémico
con el uso de una dosis de 50 mg/m2 de área de superficie corporal (cuadro 7–3). Otros emplean un régimen tradicional con metotrexato en múltiples
dosis (Hiersch, 2014). La inyección directa de metotrexato hacia el saco gestacional también ofrece éxito comparable (Framarino-dei-Malatesta, 2014).
Por último, la infusión de metotrexato seguida por su embolización en la arteria uterina —“quimioembolización”— combinada con metotrexato por
vía sistémica, se han mostrado promisorias (Krissi, 2014).

Después de manejo médico o quirúrgico conservador, no está claro el riesgo de rotura uterina con embarazos subsiguientes. En varias series de casos
pequeñas no se describe rotura uterina en mujeres que dan a luz por vía vaginal (Hoyos, 2019; Ng, 2009; Tulandi, 2004). En la experiencia de los
autores, y de otros, las tasas de rotura son más altas (Liao, 2017; Kim, 2017; Svenningsen, 2019). De este modo, es razonable ejercer observación
cuidadosa de estas mujeres durante el embarazo, además de considerar cesárea electiva.

EMBARAZO CERVICAL
Esta ubicación de embarazo ectópico es rara, y los factores de riesgo son el uso de tecnología de reproducción asistida, y dilatación y legrado previos
(Ginsburg, 1994; Hung, 1996). Para confirmar un embarazo cervical, las glándulas cervicales deben encontrarse en posición opuesta al sitio de fijación
de la placenta. Asimismo, al menos una porción de la placenta está situada por debajo de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo
peritoneal en las superficies anterior y posterior del útero (Rubin, 1911). En la figura 7–11 se muestran los criterios ecográficos.

FIGURA 7–11.
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 16 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Embarazo cervical. A . Ecografía transvaginal, proyección sagital de un útero que contiene un embarazo cervical. Las marcas electrónicas calibradas
señalan la longitud y profundidad del útero, y el grosor endometrial. Los hallazgos ecográficos con embarazo cervical pueden incluir: 1) una forma del
Esta ubicación de embarazo ectópico es rara, y los factores de riesgo son el uso de tecnología de reproducción asistida, y dilatación y legrado previos
(Ginsburg, 1994; Hung, 1996). Para confirmar un embarazo cervical, las glándulas cervicales deben encontrarse en posición opuesta al sitio de fijación
de la placenta. Asimismo, al menos una porción de la placenta está situada por debajo de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo
Access Provided by:

peritoneal en las superficies anterior y posterior del útero (Rubin, 1911). En la figura 7–11 se muestran los criterios ecográficos.

FIGURA 7–11.

Embarazo cervical. A . Ecografía transvaginal, proyección sagital de un útero que contiene un embarazo cervical. Las marcas electrónicas calibradas
señalan la longitud y profundidad del útero, y el grosor endometrial. Los hallazgos ecográficos con embarazo cervical pueden incluir: 1) una forma del
útero en reloj de arena, y canal cervical abombado; 2) tejido gestacional al nivel del cuello uterino; 3) tejido gestacional intrauterino ausente
(calibradores internos), y 4) una porción del canal endocervical que se observa interpuesta entre la gestación y el canal endometrial. La ausencia de un
“signo deslizante” ayuda a diferenciar entre un embarazo cervical y el paso transcervical de un aborto espontáneo. Con la maniobra, se aplica presión
suave en el cuello uterino mediante la sonda vaginal, y el saco de la gestación o un aborto se moverá o deslizará contra el canal endocervical. Esto no
se observará en un embarazo cervical implantado. B . En esta ecografía del mismo cuello uterino, se observa una porción del canal endocervical
(puntas de flecha blancas) en ambos lados del saco gestacional. (Reproducida con autorización de Dr. Angela R. Seasley).

image
Para la mayoría de las mujeres que tienen estabilidad hemodinámica, con un embarazo cervical durante el primer trimestre, puede administrarse
manejo no quirúrgico con metotrexato por vía sistémica, sea en dosis única o con múltiples dosis (cuadro 7–3) (Murji, 2015). De manera alternativa,
pueden inyectarse 50 mg de metotrexato directamente en el saco gestacional (Jeng, 2007; Yamaguchi, 2017). Otros describen quimioembolización de
metotrexato, como se acaba de describir para embarazo intersticial (Xiaolin, 2010). El tratamiento con metotrexato por vía sistémica plantea un riesgo
más alto en mujeres con edad gestacional >9 semanas, concentración de β-hCG >10 000 IU/L, y actividad cardiaca fetal (Hung, 1996). Por esta razón,
muchos inducen muerte fetal con inyección de cloruro de potasio (KCl) en el feto o en el saco gestacional (Jeng, 2007; Verma, 2009). Una opción es 1
mL de KCl de 2 meq/mL. La embolización de la arteria uterina puede ser valiosa para tratar complicaciones hemorrágicas.

Si bien el manejo conservador es factible para muchas mujeres con embarazos cervicales, también puede seleccionarse intervención quirúrgica. Los
procedimientos comprenden evacuación mediante aspiración o histerectomía. Más aún, en quienes tienen gestaciones avanzadas o sangrado que no
se controla mediante métodos conservadores, por lo general se requiere histerectomía. Antes de uno u otro procedimiento, puede considerarse
embolización de la arteria uterina para limitar el sangrado intraoperatorio y posoperatorio (Hu, 2016; Trambert, 2005).

Si se selecciona evacuación mediante aspiración, no se requiere dilatación, e incita sangrado copioso, al igual que el legrado con cureta afilada.
Además de la embolización de la arteria uterina, la hemorragia intraoperatoria se puede disminuir mediante inyección de vasopresina por vía
intracervical o mediante la colocación de un cerclaje en el orificio cervical interno para comprimir los vasos de alimentación (Ishikawa, 2016; Trojano,
2009). Asimismo, las ramas cervicales de la arteria uterina pueden ligarse con eficacia mediante la colocación vaginal de puntos de sutura cervicales
hemostáticos en las caras laterales del cuello uterino a las 3:00 y las 9:00 de la carátula del reloj (Bianchi, 2011). Después de la aspiración, en caso de
hemorragia, una sonda de Foley de 26 F con un balón de 30 mL, o el catéter con doble balón antes descrito, se puede inflar para lograr la hemostasia y
para vigilar el drenaje sanguinolento (Fylstra, 2014). El balón permanece inflado durante 24 horas, y se desinfla gradualmente. Además, puede
considerarse embolización de la arteria uterina.

EMBARAZO OVÁRICO
La implantación ectópica del huevo fecundado en el ovario es rara, y se diagnostica si se satisfacen cuatro criterios clínicos: 1) la trompa ipsilateral está
intacta y separada del ovario; 2) el embarazo ectópico ocupa el ovario; 3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento ovárico al útero, y 4) el
estudio histológico puede demostrar la presencia de tejido ovárico en el tejido placentario (Spiegelberg, 1878). El uso de fertilización in vitro y de
dispositivo intrauterino son factores de riesgo prominentes (Zhu, 2014).

En una revisión de 100 casos, cerca de una tercera parte de las mujeres se presentó con inestabilidad hemodinámica debido a rotura (Ko, 2012). En
casos no rotos, la descripción ecográfica clásica es la de un quiste con un anillo externo ecogénico amplio sobre el ovario o dentro de éste, lo que
podría imitar un quiste del cuerpo lúteo (Comstock, 2005).

Estos embarazos se manejan por medios quirúrgicos. En presencia de embarazos ectópicos más pequeños puede considerarse la resección ovárica en
cuña (Raziel, 2004). Para lesiones más grandes o significativamente rotas, a menudo se requiere ooforectomía.

EMBARAZO HETEROTÓPICO
A un embarazo uterino junto con uno extrauterino se le denomina embarazo heterotópico. La incidencia natural de estos embarazos se aproxima a
uno por cada 30 000 embarazos (Reece, 1983). El uso de tecnología de reproducción asistida es un factor de riesgo, y la tasa de embarazo heterotópico
CAPÍTULO
se aproxima 7:
a 9Embarazo
por 10 000ectópico, Page 17 / 30
mujeres tratadas con dichas técnicas (Perkins, 2015). El metotrexato está contraindicado debido a los efectos perjudiciales
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sobre el embarazo normal. De este modo, casi todos los embarazos tubáricos se extirpan por medios quirúrgicos.
Estos embarazos se manejan por medios quirúrgicos. En presencia de embarazos ectópicos más pequeños puede considerarse la resección ovárica en
cuña (Raziel, 2004). Para lesiones más grandes o significativamente rotas, a menudo se requiere ooforectomía.

Access Provided by:

EMBARAZO HETEROTÓPICO
A un embarazo uterino junto con uno extrauterino se le denomina embarazo heterotópico. La incidencia natural de estos embarazos se aproxima a
uno por cada 30 000 embarazos (Reece, 1983). El uso de tecnología de reproducción asistida es un factor de riesgo, y la tasa de embarazo heterotópico
se aproxima a 9 por 10 000 mujeres tratadas con dichas técnicas (Perkins, 2015). El metotrexato está contraindicado debido a los efectos perjudiciales
sobre el embarazo normal. De este modo, casi todos los embarazos tubáricos se extirpan por medios quirúrgicos.

OTROS SITIOS DE EMBARAZO ECTÓPICO

El embarazo abdominal se forma por implantación en la cavidad peritoneal; esto puede ser el resultado de implantación primaria, o puede aparecer
después de aborto tubárico e implantación peritoneal subsiguiente. Otros sitios menos esperados se han descrito en reportes de caso, e incluyen el
epiplón, el hígado y el retroperitoneo, entre otros (Brouard, 2015; Liang, 2014; Watrowski, 2015).

Un embarazo tubárico implantado hacia la mesosalpinge puede romperse hacia un espacio formado entre las hojas del ligamento ancho para
convertirse en un embarazo intraligamentoso o en el ligamento ancho. Los desgarros en cicatrices de cesárea previas sirven como otro conducto hacia
este espacio (Rudra, 2013).

Los embarazos uterinos intramurales se forman en sitios que no son una cicatriz de cesárea, y los factores de riesgo son intervenciones quirúrgicas
uterinas previas, tecnología de reproducción asistida y adenomiosis (Kirk, 2013; Memtsa, 2013). En clínica, estos embarazos pueden imitar tejido
trofoblástico gestacional invasivo.

Rara vez se han informado embarazos ectópicos en mujeres con histerectomía previa (Fylstra, 2010). Es probable que una fístula en la cúpula vaginal,
una trompa de Falopio colapsada o un muñón cervical permita que el semen tenga acceso a un huevo ovulado. Para todas estas ubicaciones
singulares, por lo general se requiere escisión quirúrgica.

REFERENCIAS

Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al: Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 189(1):83, 1993
[PubMed: 8372223]

Agostini A, Blanc K, Ronda I, et al: Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy.
Fertil Steril 88(2):504, 2007 [PubMed: 17418833]

al-Awwad MM, al Daham N, Eseet JS: Spontaneous unruptured bilateral ectopic pregnancy: conservative tubal surgery. Obstet Gynecol Surv 54:543,
1999 [PubMed: 10481854]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Tubal ectopic pregnancy. Practice Bulletin No. 193, March 2018

American Society for Reproductive Medicine: Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril 100(3):638, 2013 [PubMed:
23849842]

Arleo EK, DeFilippis EM: Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarifying the terms and a review of the literature. Clin Imaging 38(6):763, 2014
[PubMed: 25156020]

Barak S, Oettinger M, Perri A, et al: Frozen section examination of endometrial curettings in the diagnosis of ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand 84:43, 2005 [PubMed: 15603566]

Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, et al: Use of “2-dose” regimen of methotrexate to treat ectopic pregnancy. Fertil Steril 87(2):250, 2007
[PubMed: 17097649]

Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al: Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 84:1010, 1994
[PubMed: 7970455]

Barnhart K, Sammel MD, Chung K, et al: Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal
curve. Obstet7:Gynecol
CAPÍTULO Embarazo104:975, 2004 [PubMed: 15516387]
ectópico, Page 18 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil
Steril 95(3):857, 2011 [PubMed: 20947073]
[PubMed: 17097649]

Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al: Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 84:1010, 1994
Access Provided by:
[PubMed: 7970455]

Barnhart K, Sammel MD, Chung K, et al: Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal
curve. Obstet Gynecol 104:975, 2004 [PubMed: 15516387]

Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil
Steril 95(3):857, 2011 [PubMed: 20947073]

Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, et al: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose”
regimens. Obstet Gynecol 101:778, 2003a

Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, et al: Usefulness of Pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 188:906, 2003b

Barnhart KT, Katz I, Hummel A, et al: Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 100:505, 2002 [PubMed: 12220770]

Barnhart KT, Rinaudo P, Hummel A, et al: Acute and chronic presentation of ectopic pregnancy may be two clinical entities. Fertil Steril 80:1345, 2003c

Barnhart KT, Sammel MD, Appleby D, et al: Does a prediction model for pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US
population? Hum Reprod 25(10):2434, 2010 [PubMed: 20716562]

Berlin NI, Rall D, Mead JA, et al: Folic acid antagonists: effects on the cell and the patient: combined clinical staff conference at the National Institutes
of Health. Ann Intern Med 59:931, 1963 [PubMed: 14082744]

Bianchi P, Salvatori MM, Torcia F, et al: Cervical pregnancy. Fertil Steril 95(6):2123, 2011 [PubMed: 21292258]

Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al: Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril 105:958, 2016
[PubMed: 26794422]

Birkhahn RH, Gaeta TJ, Van Deusen SK, et al: The ability of traditional vital signs and shock index to identify ruptured ectopic pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 189:1293, 2003 [PubMed: 14634556]

Bolaji II, Oktaba M, Mohee K, et al: An odyssey through salpingitis isthmica nodosa. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 184:73, 2015 [PubMed:
25463639]

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al: Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 17:3224, 2002
[PubMed: 12456628]

Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al: Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based
study in France. Am J Epidemiol 157:185, 2003 [PubMed: 12543617]

Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al: Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 40(6):1052, 1995

Brouard KJ, Howard BR, Dyer RA: Hepatic pregnancy suspected at term and successful delivery of a live neonate with placental attachment to the right
lobe of the liver. Obstet Gynecol 126(1):207, 2015 [PubMed: 26241274]

Brown DL, Doubilet PM: Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound
Med 13:259, 1994 [PubMed: 7932989]

Brown DL, Felker RE, Stovall TG, et al: Serial endovaginal sonography of ectopic pregnancies treated with methotrexate. Obstet Gynecol 77:406, 1991
[PubMed: 1992408]

Burry KA, Thurmond AS, Suby-Long TD, et al: Transvaginal ultrasonographic findings in surgically verified ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol
168:1796, 1993 [PubMed: 8317523]

CAPÍTULO 7: Embarazo
Buster JE, Pisarska ectópico,
MD: Medical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 42:23, 1999 [PubMed: 10073296] Page 19 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Calì G, Timor-Tritsch IE, Palacios-Jaraquemada J, et al: Outcome of cesarean scar pregnancy managed expectantly: systematic review and meta-
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51(2):169, 2018 [PubMed: 28661021]
Brown DL, Felker RE, Stovall TG, et al: Serial endovaginal sonography of ectopic pregnancies treated with methotrexate. Obstet Gynecol 77:406, 1991
[PubMed: 1992408]
Access Provided by:

Burry KA, Thurmond AS, Suby-Long TD, et al: Transvaginal ultrasonographic findings in surgically verified ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol
168:1796, 1993 [PubMed: 8317523]

Buster JE, Pisarska MD: Medical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 42:23, 1999 [PubMed: 10073296]

Calì G, Timor-Tritsch IE, Palacios-Jaraquemada J, et al: Outcome of cesarean scar pregnancy managed expectantly: systematic review and meta-
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51(2):169, 2018 [PubMed: 28661021]

Cameron KE, Senapati S, Sammel MD, et al: Following declining human chorionic gonadotropin values in pregnancies of unknown location: when is
it safe to stop? Fertil Steril 105(4):953, 2016 [PubMed: 26698678]

Chung K, Chandavarkar U, Opper N, et al: Reevaluating the role of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Fertil
Steril 96(3):659, 2011 [PubMed: 21733502]

Chung K, Sammel MD, Coutifaris C, et al: Defining the rise of serum HCG in viable pregnancies achieved through use of IVF. Hum Reprod 21(3):823,
2006 [PubMed: 16311298]

Cohen A, Almog B, Cohen Y, et al: The role of HCG increment in the 48h prior to methotrexate treatment as a predictor for treatment success. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 211:103, 2017 [PubMed: 28214759]

Cohen A, Almog B, Satel A, et al: Laparoscopy versus laparotomy in the management of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum. Int J
Gynaecol Obstet 123(2):139, 2013 [PubMed: 23969336]

Cohen A, Zakar L, Gil Y, et al: Methotrexate success rates in progressing ectopic pregnancies: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 211(2):128, 2014
[PubMed: 24657132]

Cole T, Corlett RC Jr: Chronic ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 59(1):63, 1982 [PubMed: 7078851]

Col-Madendag I, Madendag Y, Kanat-Pektas M, et al: Can sonographic endometrial pattern be an early indicator for tubal ectopic pregnancy and
related tubal rupture? Arch Gynecol Obstet 281(2):189, 2010 [PubMed: 19404658]

Comstock C, Huston K, Lee W: The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 105:42, 2005 [PubMed: 15625140]

Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, et al: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol
121(1):65, 2013 [PubMed: 23262929]

Conway R, Low C, Coughlan RJ, et al: Risk of liver injury among methotrexate users: a meta-analysis of randomised controlled trials. Semin Arthritis
Rheum 45(2):156, 2015 [PubMed: 26088004]

Coste J, Fernandez H, Joye N, et al: Role of chromosome abnormalities in ectopic pregnancy. Fertil Steril 74:1259, 2000 [PubMed: 11119765]

Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980–2007. Obstet Gynecol 117(4):837,
2011 [PubMed: 21422853]

Creanga AA, Syverson C, Seed K, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 2011–2013. Obstet Gynecol 130(2):366, 2017 [PubMed:
28697109]

Dai Y, Zhang G, Zhu L, et al: Routine β-human chorionic gonadotropin monitoring for single-dose methotrexate treatment in ectopic pregnancy. J
Minim Invasive Gynecol 24(7):1195, 2017 [PubMed: 28800968]

Dashefsky SM, Lyons EA, Levi CS, et al: Suspected ectopic pregnancy: endovaginal and transvesical US. Radiology 169:181, 1988 [PubMed: 3047783]

de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, et al: Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril
98(5):1271, 2012 [PubMed: 22818285]
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 20 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Demirdag E, Guler I, Abay S, et al: The impact of expectant management, systemic methotrexate and surgery on subsequent pregnancy outcomes in
tubal ectopic pregnancy. Ir J Med Sci 186(2):387, 2017 [PubMed: 26895299]
Dai Y, Zhang G, Zhu L, et al: Routine β-human chorionic gonadotropin monitoring for single-dose methotrexate treatment in ectopic pregnancy. J
Minim Invasive Gynecol 24(7):1195, 2017 [PubMed: 28800968]

Access Provided by:

Dashefsky SM, Lyons EA, Levi CS, et al: Suspected ectopic pregnancy: endovaginal and transvesical US. Radiology 169:181, 1988 [PubMed: 3047783]

de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, et al: Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril
98(5):1271, 2012 [PubMed: 22818285]

Demirdag E, Guler I, Abay S, et al: The impact of expectant management, systemic methotrexate and surgery on subsequent pregnancy outcomes in
tubal ectopic pregnancy. Ir J Med Sci 186(2):387, 2017 [PubMed: 26895299]

Desai D, Lu J, Wyness SP, et al: Human chorionic gonadotropin discriminatory zone in ectopic pregnancy: does assay harmonization matter? Fertil
Steril 101(6):1671, 2014 [PubMed: 24666754]

Dias Pereira G, Hajenius PJ, Mol BW, et al: Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet
353(9154):724, 1999 [PubMed: 10073522]

Du T, Chen H, Fu R, et al: Comparison of ectopic pregnancy risk among transfers of embryos vitrified on day 3, day 5, and day 6. Fertil Steril
108(1):108, 2017 [PubMed: 28602476]

Dudley PS, Heard MJ, Sangi-Haghpeykar H, et al: Characterizing ectopic pregnancies that rupture despite treatment with methotrexate. Fertil Steril
82(5):1374, 2004 [PubMed: 15533363]

Egger E: Recurrent interstitial pregnancy: a review of the literature. Geburtshilfe Frauenheilkd 77(4):335, 2017 [PubMed: 28552996]

Elson J, Tailor A, Banerjee S, et al: Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis.
Ultrasound Obstet Gynecol 23:552, 2004 [PubMed: 15170794]

Erol O, Suren D, Unal B, et al: Significance of trophoblastic infiltration into the tubal wall in ampullary pregnancy. Int J Surg Pathol 23(4):271, 2015
[PubMed: 25710937]

Fang C, Huang R, Wei LN, et al: Frozen-thawed day 5 blastocyst transfer is associated with a lower risk of ectopic pregnancy than day 3 transfer and
fresh transfer. Fertil Steril 103(3):655, 2015 [PubMed: 25542820]

Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al: Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Human Reprod 28(5):1247, 2013

Framarino-dei-Malatesta M, Piccioni MG, Derme M, et al: Transabdominal ultrasound-guided injection of methotrexate in the treatment of ectopic
interstitial pregnancies. J Clin Ultrasound 42(9):522, 2014 [PubMed: 24925856]

Fu J, Henne MB, Blumstein S, et al: Rupture of ectopic pregnancy with minimally detectable beta-human chorionic gonadotropin levels: a report of 2
cases. J Reprod Med 52(6):541, 2007 [PubMed: 17694977]

Fylstra DL: Cervical pregnancy: 13 cases treated with suction curettage and balloon tamponade. Am J Obstet Gynecol 210(6):581.e1, 2014

Fylstra DL: Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into etiology and prevention. Fertil Steril 94(2):431, 2010 [PubMed: 19393994]

Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS, et al: Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 61(5):966,
1994 [PubMed: 8174738]

Glezerman M, Press F, Carpman M: Culdocentesis is an obsolete diagnostic tool in suspected ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 252(1):5, 1992
[PubMed: 1417089]

Graczykowski JW, Mishell DR Jr.: Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy. Obstet
Gynecol 89(1):118, 1997 [PubMed: 8990451]

Graczykowski JW, Seifer DB: Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 42(1):9, 1999 [PubMed: 10073295]

Grechukhina O, Deshmukh U, Fan L, et al: Cesarean scar pregnancy, incidence, and recurrence: five-year experience at a single tertiary care referral
CAPÍTULO 7: Gynecol
center. Obstet Embarazo ectópico, 2018 [PubMed: 30303911]
132(5):1285, Page 21 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Greene DN, Grenache DG, Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientist: Pathology consultation on human
chorionic gonadotropin testing for pregnancy assessment. Am J Clin Pathol 144(6):830, 2015 [PubMed: 26572988]
Graczykowski JW, Mishell DR Jr.: Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy. Obstet
Gynecol 89(1):118, 1997 [PubMed: 8990451]
Access Provided by:
Graczykowski JW, Seifer DB: Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 42(1):9, 1999 [PubMed: 10073295]

Grechukhina O, Deshmukh U, Fan L, et al: Cesarean scar pregnancy, incidence, and recurrence: five-year experience at a single tertiary care referral
center. Obstet Gynecol 132(5):1285, 2018 [PubMed: 30303911]

Greene DN, Grenache DG, Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientist: Pathology consultation on human
chorionic gonadotropin testing for pregnancy assessment. Am J Clin Pathol 144(6):830, 2015 [PubMed: 26572988]

Guha S, Ayim F, Ludlow J, et al: Triaging pregnancies of unknown location: the performance of protocols based on single serum progesterone or
repeated serum hCG levels. Human Reprod 29(5):938, 2014

Gurel S, Sarikaya B, Gurel K, et al: Role of sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 35(9):509, 2007 [PubMed: 17702019]

Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, et al: Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet
350:774, 1997 [PubMed: 9297998]

Hackmon R, Sakaguchi S, Koren G: Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Can Fam Physician 57(1):37,
2011 [PubMed: 21252128]

Heinemann K, Reed S, Moehner S, et al: Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices: the
European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contraception 91(4):280, 2015 [PubMed: 25601350]

Helmy S, Sawyer E, Ofili-Yebovi D, et al: Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
30(7):988, 2007 [PubMed: 18044813]

Hiersch L, Krissi H, Ashwal E, et al: Effectiveness of medical treatment with methotrexate for interstitial pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol
54(6):576, 2014 [PubMed: 25338827]

Hill MJ, Cooper JC, Levy G, et al: Ovarian reserve and subsequent assisted reproduction outcomes after methotrexate therapy for ectopic pregnancy
or pregnancy of unknown location. Fertil Steril 101(2):413, 2014 [PubMed: 24269042]

Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, et al: Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic
inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 176(1 pt 1):103, 1997 [PubMed: 9024098]

Hoffman BL: Ectopic pregnancy. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill Education, 2018,
p 373

Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al: Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med 365(14):1304, 2011
[PubMed: 21991952]

Hoyos LR, Vilchez G, Allsworth JE, et al: Outcomes in subsequent pregnancies after wedge resection for interstitial ectopic pregnancy: a retrospective
cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 32(14):2354, 2019 [PubMed: 29400114]

Hu J, Tao X, Yin L, et al: Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19
cases. BJOG 123(3 suppl):97, 2016 [PubMed: 27627607]

Hudecek R, Felsingerova Z, Felsinger M, et al: Laparoscopic treatment of cesarean scar ectopic pregnancy. J Gynecol Surg 30(5):309, 2014 [PubMed:
25336858]

Hung TH, Jeng CJ, Yang YC, et al: Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Int J Gynaecol Obstet 53:243, 1996 [PubMed: 8793626]

Hyoun SC, Običan SG, Scialli AR: Teratogen update: methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 94(4):187, 2012 [PubMed: 22434686]

Insogna IG, Farland LV, Missmer SA, et al: Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. Am
J Obstet Gynecol 217(2):185.e1, 2017
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 22 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Irani M, Robles A, Gunnala V, et al: Unilateral salpingectomy and methotrexate are associated with a similar recurrence rate of ectopic pregnancy in
patients undergoing in vitro fertilization. J Minim Invasive Gynecol 24(5):777, 2017 [PubMed: 28285056]
Hung TH, Jeng CJ, Yang YC, et al: Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Int J Gynaecol Obstet 53:243, 1996 [PubMed: 8793626]

Access Provided by:

Hyoun SC, Običan SG, Scialli AR: Teratogen update: methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 94(4):187, 2012 [PubMed: 22434686]

Insogna IG, Farland LV, Missmer SA, et al: Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. Am
J Obstet Gynecol 217(2):185.e1, 2017

Irani M, Robles A, Gunnala V, et al: Unilateral salpingectomy and methotrexate are associated with a similar recurrence rate of ectopic pregnancy in
patients undergoing in vitro fertilization. J Minim Invasive Gynecol 24(5):777, 2017 [PubMed: 28285056]

Ishikawa H, Unno Y, Omoto A, et al: Local injection of diluted vasopressin followed by suction curettage for cervical ectopic pregnancy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 207:173, 2016 [PubMed: 27865941]

Jansen RP, Elliott PM: Angular intrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 58(2):167, 1981 [PubMed: 7254728]

Jeng CJ, Ko ML, Shen J: Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 109(5):1076, 2007 [PubMed: 17470585]

Jermy K, Thomas J, Doo A, et al: The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 111:1283, 2004 [PubMed: 15521876]

Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al: First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean
section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 21(3):220, 2003 [PubMed: 12666214]

Jurkovic D, Memtsa M, Sawyer E, et al: Single-dose systemic methotrexate vs expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: a
placebo-controlled randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 49(2):171, 2017 [PubMed: 27731538]

Kadar N, DeCherney AH, Romero R: Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of the relative efficacy of single and serial chorionic
gonadotropin determinations in the early diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril 37:542, 1982 [PubMed: 7067849]

Kim MJ, Cha JH, Bae HS, et al: Therapeutic outcomes of methotrexate injection in unruptured interstitial pregnancy. Obstet Gynecol Sci 60(6):571,
2017 [PubMed: 29184866]

Kirk E, Condous G, Van Calster B, et al: A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the
treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 22(3):858, 2007 [PubMed: 17088266]

Kirk E, McDonald K, Rees J, et al: Intramural ectopic pregnancy: a case and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 168(2):129, 2013
[PubMed: 23375906]

Kirk E, Van Calster B, Condous G, et al: Ectopic pregnancy: using the hCG ratio to select women for expectant or medical management. Acta Obstet
Gynecol Scand 90(3):264, 2011 [PubMed: 21306315]

Ko JK, Cheung VY: Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J
Ultrasound Med 33(3):465, 2014 [PubMed: 24567458]

Ko PC, Lo LM, Hsieh TT, et al: Twenty-one years of experience with ovarian ectopic pregnancy at one institution in Taiwan. Int J Gynaecol Obstet
119(2):154, 2012 [PubMed: 22921271]

Krag Moeller LB, Moeller C, Thomsen SG, et al: Success and spontaneous pregnancy rates following systemic methotrexate versus laparoscopic
surgery for tubal pregnancies: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 88(12):1331, 2009 [PubMed: 19961341]

Krause HG, Goh JT: Positive Kleihauer result following an ectopic pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 36(3):324, 1996 [PubMed: 8883761]

Krissi H, Hiersch L, Stolovitch N, et al: Outcome, complications and future fertility in women treated with uterine artery embolization and
methotrexate for non-tubal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 182:172, 2014 [PubMed: 25300059]

Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al: Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 57:91, 1994 [PubMed: 7859911]

Lau S, Tulandi T: Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 72:207, 1999 [PubMed: 10438980]
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 23 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lavie O, Boldes R, Neuman M, et al: Ultrasonographic “endometrial three-layer” pattern: a unique finding in ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound
24(4):179, 1996 [PubMed: 8727416]
Krissi H, Hiersch L, Stolovitch N, et al: Outcome, complications and future fertility in women treated with uterine artery embolization and
methotrexate for non-tubal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 182:172, 2014 [PubMed: 25300059]
Access Provided by:
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al: Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 57:91, 1994 [PubMed: 7859911]

Lau S, Tulandi T: Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 72:207, 1999 [PubMed: 10438980]

Lavie O, Boldes R, Neuman M, et al: Ultrasonographic “endometrial three-layer” pattern: a unique finding in ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound
24(4):179, 1996 [PubMed: 8727416]

Levine D: Ectopic pregnancy. Radiology 245(2):385, 2007 [PubMed: 17940301]

Li C, Zhao WH, Meng CX, et al: Contraceptive use and the risk of ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. PLoS One 9(12):e115031, 2014a

Li C, Zhao WH, Zhu Q, et al: Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 15:187, 2015a

Li J, Jiang K, Zhao F: Fertility outcome analysis after surgical management of tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study. BMJ Open
5(9):e007339, 2015b

Li Y, Yang Y, He QZ, et al: Frozen section of uterine curetting in excluding the possibility of ectopic pregnancy—a clinicopathologic study of 715 cases.
Clin Exp Obstet Gynecol 41(4):419, 2014b

Liang C, Li X, Zhao B, et al: Demonstration of the route of embryo migration in retroperitoneal ectopic pregnancy using contrast-enhanced computed
tomography. J Obstet Gynaecol Res 40(3):849, 2014 [PubMed: 24738128]

Liao CY, Tse J, Sung SY, et al: Cornual wedge resection for interstitial pregnancy and postoperative outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 57(3):342,
2017 [PubMed: 27456318]

Lipscomb GH: Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 25(2):93, 2007 [PubMed: 17377896]

Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, et al: Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate. Am J Obstet
Gynecol 178:1354, 1998 [PubMed: 9662322]

Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, et al: Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 192:1844, 2005 [PubMed: 15970826]

Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, et al: Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med
341:1974, 1999 [PubMed: 10607814]

Londra L, Moreau C, Strobino D, et al: Ectopic pregnancy after in vitro fertilization: differences between fresh and frozen-thawed cycles. Fertil Steril
104(1):110, 2015 [PubMed: 25956363]

Lopez HB, Micheelsen U, Berendtsen H, et al: Ectopic pregnancy and its associated endometrial changes. Gynecol Obstet Invest 38:104, 1994
[PubMed: 7959335]

Lund CO, Nilas L, Bangsgaard N, et al: Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a non-predictable complication to conservative surgery
for tubal gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 81(11):1053, 2002 [PubMed: 12421174]

Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, et al: Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy. A randomized trial versus laparotomy. Acta Obstet Gynecol
Scand 70:343, 1991 [PubMed: 1836087]

Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, et al: Cesarean scar pregnancies: a systematic review of treatment options. J Minim Invasive Gynecol 24(6):915, 2017
[PubMed: 28599886]

Malacova E, Kemp A, Hart R, et al: Long-term risk of ectopic pregnancy varies by method of tubal sterilization: a whole-population study. Fertil Steril
101(3):728, 2014 [PubMed: 24388203]

Mavrelos D, Memtsa M, Helmy S, et al: β-hCG resolution times during expectant management of tubal ectopic pregnancies. BMC Womens Health
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 24 / 30
15:43, 2015 [PubMed: 25994203]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, et al: Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal
Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, et al: Cesarean scar pregnancies: a systematic review of treatment options. J Minim Invasive Gynecol 24(6):915, 2017
[PubMed: 28599886]

Malacova E, Kemp A, Hart R, et al: Long-term risk of ectopic pregnancy varies by method of tubal sterilization: a whole-population study.Access
FertilProvided
Sterilby:
101(3):728, 2014 [PubMed: 24388203]

Mavrelos D, Memtsa M, Helmy S, et al: β-hCG resolution times during expectant management of tubal ectopic pregnancies. BMC Womens Health
15:43, 2015 [PubMed: 25994203]

Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, et al: Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal
ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 42(1):102, 2013 [PubMed: 23303651]

Mehta TS, Levine D, Beckwith B: Treatment of ectopic pregnancy: is a human chorionic gonadotropin level of 2000 mIU/mL a reasonable threshold?
Radiology 205:569, 1997 [PubMed: 9356647]

Memtsa M, Jamil A, Sebire N, et al: Rarity revisited: diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
42(3):359, 2013 [PubMed: 23417903]

Mergenthal MC, Senapati S, Zee J, et al: Medical management of ectopic pregnancy with single-dose and 2-dose methotrexate protocols: human
chorionic gonadotropin trends and patient outcomes. Am J Obstet Gynecol 215(5):590.e1, 2016

Milad MP, Klein E, Kazer RR: Preoperative serum hCG level and intraoperative failure of laparoscopic linear salpingostomy for ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 92:373, 1998 [PubMed: 9721773]

Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, et al: Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 202(1):15, 2010 [PubMed:
20096253]

Mol F, Mol BW, Ankum WM, et al: Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 14(4):309, 2008 [PubMed: 18522946]

Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al: Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre,
randomised controlled trial. Lancet 383(9927):1483, 2014 [PubMed: 24499812]

Monteagudo A, Calì G, Rebarber A, et al: Minimally invasive treatment of cesarean scar and cervical pregnancies using a cervical ripening double
balloon catheter: expanding the clinical series. J Ultrasound Med 38(3):785, 2018 [PubMed: 30099757]

Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, et al: Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to
the rules. Fertil Steril 97(1):101, 2012 [PubMed: 22192138]

Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM: First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 36(8):504, 2008a

Moschos E, Twickler DM: Endometrial thickness predicts intrauterine pregnancy in patients with pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet
Gynecol 32(7):929, 2008b

Murji A, Garbedian K, Thomas J, et al: Conservative management of cervical ectopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 37(11):1016, 2015 [PubMed:
26629722]

Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, et al: Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial. Fertil
Steril 57:1180, 1992 [PubMed: 1534771]

Nadim B, Infante F, Lu C, et al: The morphological ultrasound types known as “blob” and “bagel” signs should be reclassified from probable to
definite ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 51:543, 2018 [PubMed: 28195383]

Natale A, Candiani M, Merlo D, et al: Human chorionic gonadotropin level as a predictor of trophoblastic infiltration into the tubal wall in ectopic
pregnancy: a blinded study. Fertil Steril 79:981, 2003 [PubMed: 12749441]

Nathorst-Böös J, Rafik Hamad R: Risk factors for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand
83(5):471 2004 [PubMed: 15059161]
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 25 / 30
Ng S, Hamontri
©2021 McGraw S, Chua
Hill. I, et al:Reserved.
All Rights Laparoscopic management
Terms of 53 cases
of Use • Privacy of cornual
Policy • Noticeectopic pregnancy. Fertil Steril 92:448, 2009 [PubMed: 18930204]
• Accessibility

Nguyen Q, Kapitz M, Downes K, et al: Are early human chorionic gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of response in ectopic
Natale A, Candiani M, Merlo D, et al: Human chorionic gonadotropin level as a predictor of trophoblastic infiltration into the tubal wall in ectopic
pregnancy: a blinded study. Fertil Steril 79:981, 2003 [PubMed: 12749441]
Access Provided by:

Nathorst-Böös J, Rafik Hamad R: Risk factors for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand
83(5):471 2004 [PubMed: 15059161]

Ng S, Hamontri S, Chua I, et al: Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy. Fertil Steril 92:448, 2009 [PubMed: 18930204]

Nguyen Q, Kapitz M, Downes K, et al: Are early human chorionic gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of response in ectopic
pregnancy? Am J Obstet Gynecol 202(6):630.e1, 2010

Nurmohamed L, Moretti ME, Schechter T, et al: Outcome following high-dose methotrexate in pregnancies misdiagnosed as ectopic. Am J Obstet
Gynecol 205(6):533.e1, 2011 [PubMed: 21907957]

Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, et al: Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology
178:823, 1991 [PubMed: 1994425]

Ohannessian A, Loundou A, Courbière B, et al: Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 29(9):1949, 2014 [PubMed: 25056087]

Paul M, Schaff E, Nichols M: The roles of clinical assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion
practice. Am J Obstet Gynecol 183:S34, 2000 [PubMed: 10944368]

Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001–2011.
Obstet Gynecol 125(1):70, 2015 [PubMed: 25560107]

Perkins RB, Morgan JR, Awosogba TP, et al: Gynecologic outcomes after hysteroscopic and laparoscopic sterilization procedures. Obstet Gynecol
128(4):843, 2016 [PubMed: 27607866]

Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al: The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group.
N Engl J Med 336(11):762, 1997 [PubMed: 9052654]

Polena V, Huchon C, Varas Ramos C, et al: Non-invasive tools for the diagnosis of potentially life-threatening gynaecological emergencies: a
systematic review. PLoS One 10(2):e0114189, 2015 [PubMed: 25723401]

Rac MW, Moschos E, Wells CE, et al: Sonographic findings of morbidly adherent placenta in the first trimester. J Ultrasound Med 35(2):263, 2016
[PubMed: 26657748]

Raziel A, Schachter M, Mordechai E, et al: Ovarian pregnancy-a 12-year experience of 19 cases in one institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
114(1):92, 2004 [PubMed: 15099878]

Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, et al: Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 146:323, 1983 [PubMed:
6344638]

Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive Group: The effect of age and renal function on the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 22(2):218, 1995 [PubMed: 7738941]

Rodgerson JD, Heegaard WG, Plummer D, et al: Emergency department right upper quadrant ultrasound is associated with a reduced time to
diagnosis and treatment of ruptured ectopic pregnancies. Acad Emerg Med 8(4):331, 2001 [PubMed: 11282667]

Rotas MA, Haberman S, Levgur M: Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 107(6):1373, 2006
[PubMed: 16738166]

Rubin IC: Cervical pregnancy. Surg Gynecol Obstet 13:625, 1911

Rudra S, Gupta S, Taneja BK, et al: Full term broad ligament pregnancy through a cesarean scar. Obstet Gynecol Sci 56(6):404, 2013 [PubMed:
24396820]
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 26 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Rulin MC: Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 86:1010, 1995 [PubMed: 7501323]

Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW: Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature. Am J Perinatol 27(2):111, 2010
Rotas MA, Haberman S, Levgur M: Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 107(6):1373, 2006
[PubMed: 16738166]

Access Provided by:

Rubin IC: Cervical pregnancy. Surg Gynecol Obstet 13:625, 1911

Rudra S, Gupta S, Taneja BK, et al: Full term broad ligament pregnancy through a cesarean scar. Obstet Gynecol Sci 56(6):404, 2013 [PubMed:
24396820]

Rulin MC: Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 86:1010, 1995 [PubMed: 7501323]

Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW: Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature. Am J Perinatol 27(2):111, 2010
[PubMed: 19504427]

Sagiv R, Debby A, Sadan O, et al: Laparoscopic surgery for extrauterine pregnancy in hemodynamically unstable patients. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 8:529, 2001 [PubMed: 11677331]

Salliot C, van der Heijde D: Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann
Rheum Dis 68:1100, 2009 [PubMed: 19060002]

Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, et al: Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 178:493, 1998 [PubMed:
9539515]

Saraj AJ, Wilcox JG, Najmabadi S, et al: Resolution of hormonal markers of ectopic gestation: a randomized trial comparing single-dose
intramuscular methotrexate with salpingostomy. Obstet Gynecol 92:989, 1998 [PubMed: 9840564]

Seeber BE, Sammel MD, Guo W, et al: Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic
pregnancy. Fertil Steril 86(2):454, 2006 [PubMed: 16753158]

Senterman M, Jibodh R, Tulandi T: Histopathologic study of ampullary and isthmic tubal ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 159:939, 1988
[PubMed: 3177549]

Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al: Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 23:247, 2004 [PubMed: 15027012]

Shalev E, Peleg D, Tsabari A, et al: Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 63:15, 1995 [PubMed: 7805905]

Shaunik A, Kulp J, Appleby DH, et al: Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol
204(2):130.e1, 2011

Shaw JL, Dey SK, Critchley HO, et al: Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update 16(4):432, 2010
[PubMed: 20071358]

Shao SC, Yang YH, Chien PS, et al: Methotrexate-induced pancytopenia in a patient with ectopic pregnancy. Arch Med Sci 14(2):475, 2018 [PubMed:
29593825]

Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al: Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 107:605, 2006
[PubMed: 16507931]

Silva PM, Araujo Júnior E, Cecchino GN, et al: Effectiveness of expectant management versus methotrexate in tubal ectopic pregnancy: a double-blind
randomized trial. Arch Gynecol Obstet 291(4):939, 2015 [PubMed: 25315383]

Skubisz M, Dutton P, Duncan WC, et al: Using a decline in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success after single-
dose methotrexate: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 13:30, 2013 [PubMed: 23369098]

Song T, Kim MK, Kim ML, et al: Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized
controlled trial. Hum Reprod 31(2):332, 2016 [PubMed: 26701971]

Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ, et al: A randomized trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the
treatment of unruptured ectopic pregnancy. BJOG 108(2):192, 2001 [PubMed: 11236120]
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 27 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Soysal S, Anık İlhan G, Vural M, et al: Severe methotrexate toxicity after treatment for ectopic pregnancy: a case report. Turk J Obstet Gynecol
13(4):221, 2016 [PubMed: 28913127]
dose methotrexate: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 13:30, 2013 [PubMed: 23369098]

Song T, Kim MK, Kim ML, et al: Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized
Access Provided by:
controlled trial. Hum Reprod 31(2):332, 2016 [PubMed: 26701971]

Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ, et al: A randomized trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the
treatment of unruptured ectopic pregnancy. BJOG 108(2):192, 2001 [PubMed: 11236120]

Soysal S, Anık İlhan G, Vural M, et al: Severe methotrexate toxicity after treatment for ectopic pregnancy: a case report. Turk J Obstet Gynecol
13(4):221, 2016 [PubMed: 28913127]

Spandorfer SD, Menzin AW, Barnhart KT, et al: Efficacy of frozen-section evaluation of uterine curettings in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 175(3 Pt 1):603, 1996 [PubMed: 8828421]

Spandorfer SD, Sawin SW, Benjamin I, et al: Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic
pregnancy after conservative surgical management. Fertil Steril 68:430, 1997 [PubMed: 9314909]

Spiegelberg O: Zur Casuistic der Ovarialschwangerschaft. Arch Gynaekol 13:73, 1878

Stevens JS, Criss AK: Pathogenesis of Neisseria gonorrhoeae in the female reproductive tract: neutrophilic host response, sustained infection, and
clinical sequelae. Curr Opin Hematol 25(1):13, 2018 [PubMed: 29016383]

Stovall TG, Ling FW: Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 168:1759, 1993 [PubMed: 8317518]

Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, et al: Improved sensitivity and specificity of a single measurement of serum progesterone over serial quantitative
beta-human chorionic gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Hum Reprod 7:723, 1992 [PubMed: 1379268]

Stulberg DB, Cain LR, Dahlquist I, et al: Ectopic pregnancy rates and racial disparities in the Medicaid population, 2004–2008. Fertil Steril 102(6):1671,
2014 [PubMed: 25439806]

Stulberg DB, Cain L, Dahlquist IH, et al: Ectopic pregnancy morbidity and mortality in low-income women, 2004–2008. Hum Reprod 31:666, 2016
[PubMed: 26724794]

Svenningsen R, Staff AC, Langebrekke A, et al: Fertility Outcome after cornual resection for interstitial pregnancies. J Minim Invasive Gynecol
26(5):865, 2019 [PubMed: 30176364]

Svirsky R, Rozovski U, Vaknin Z, et al: The safety of conception occurring shortly after methotrexate treatment of an ectopic pregnancy. Reprod
Toxicol 27(1):85, 2009 [PubMed: 19103279]

Tabatabaii Bafghi A, Zaretezerjani F, Sekhavat L, et al: Fertility outcome after treatment of unruptured ectopic pregnancy with two different
methotrexate protocols. Int J Fertil Steril 6:189, 2012 [PubMed: 24520438]

Tanaka Y, Mimura K, Kanagawa T, et al: Three-dimensional sonography in the differential diagnosis of interstitial, angular, and intrauterine
pregnancies in a septate uterus. J Ultrasound Med 33(11):2031, 2014 [PubMed: 25336492]

Tao G, Patel C, Hoover KW: Updated estimates of ectopic pregnancy among commercially and Medicaid-insured women in the United States, 2002–
2013. South Med J 110(1):18, 2017 [PubMed: 28052169]

Thurman AR, Cornelius M, Korte JE, et al: An alternative monitoring protocol for single-dose methotrexate therapy in ectopic pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 202(2):139.e1, 2010

Timor-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, et al: Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med 34(4):601, 2015 [PubMed:
25792575]

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Bennett TA, et al: A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 215(3):351.e1, 2016

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al: Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol
CAPÍTULO 7: Embarazo
44(3):346, 2014 [PubMed: ectópico,
24890256]
Page 28 / 30
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, et al: Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol 79(6):1044,
Timor-Tritsch IE, Khatib N, Monteagudo A, et al: Cesarean scar pregnancies: experience of 60 cases. J Ultrasound Med 34(4):601, 2015 [PubMed:
25792575]

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Bennett TA, et al: A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am
Access J by:
Provided
Obstet Gynecol 215(3):351.e1, 2016

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al: Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol
44(3):346, 2014 [PubMed: 24890256]

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, et al: Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol 79(6):1044,
1992 [PubMed: 1579304]

Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al: The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol
207(1):44.e1, 2012

Toth M, Patton DL, Campbell LA, et al: Detection of chlamydial antigenic material in ovarian, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of
culture-negative subjects. Am J Reprod Immunol 43:218, 2000 [PubMed: 10836251]

Trambert JJ, Einstein MH, Banks E, et al: Uterine artery embolization in the management of vaginal bleeding from cervical pregnancy: a case series. J
Reprod Med 50:844, 2005 [PubMed: 16419633]

Troeltzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S, et al: Oral mucositis in patients receiving low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: report of
2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 115(5):e28, 2013 [PubMed: 23601229]

Trojano G, Colafiglio G, Saliani N, et al: Successful management of a cervical twin pregnancy: neoadjuvant systemic methotrexate and prophylactic
high cervical cerclage before curettage. Fertil Steril 91(3):935.e17, 2009

Tulandi T, Al Jaroudi D: Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 103:47, 2004
[PubMed: 14704243]

Uğur M, Turan C, Vicdan K, et al: Chronic ectopic pregnancy: a clinical analysis of 62 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 36(2):186, 1996 [PubMed:
8798312]

Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, et al: Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk
prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod 28(3):609, 2013 [PubMed: 23293216]

Van Calster B, Bobdiwala S, Guha S, et al: Managing pregnancy of unknown location based on initial serum progesterone and serial serum hCG levels:
development and validation of a two-step triage protocol. Ultrasound Obstet Gynecol 48(5):642, 2016 [PubMed: 26776599]

Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al: Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding:
meta-analysis of cohort studies. BMJ 345:e6077, 2012 [PubMed: 23045257]

Verma U, Goharkhay N: Conservative management of cervical ectopic pregnancy. Fertil Steril 91(3):671, 2009 [PubMed: 18339381]

Vermesh M, Graczykowski JW, Sauer MV: Reevaluation of the role of culdocentesis in the management of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol
162:411, 1990 [PubMed: 2137966]

Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, et al: Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial
of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 73:400, 1989 [PubMed: 2464777]

Wang DB, Chen YH, Zhang ZF, et al: Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies. Fertil Steril
101(2):602, 2014 [PubMed: 24289991]

Watrowski R, Lange A, Möckel J: Primary omental pregnancy with secondary implantation into posterior cul-de-sac: laparoscopic treatment using
hemostatic matrix. J Minim Invasive Gynecol 22(3):501, 2015 [PubMed: 24973638]

Waylen AL, Metwally M, Jones GL, et al: Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Human Reprod
Update 15(1):31, 2009
CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 29 / 30
Xiaolin McGraw
©2021 Z, Ling L,Hill.
Chengxin Y, et
All Rights al: Transcatheter
Reserved. Terms intraarterial methotrexate
of Use • Privacy infusion
Policy • Notice combined with selective uterine artery embolization as a
• Accessibility
treatment option for cervical pregnancy. J Vasc Interv Radiol 21(6):836, 2010 [PubMed: 20400332]
Watrowski R, Lange A, Möckel J: Primary omental pregnancy with secondary implantation into posterior cul-de-sac: laparoscopic treatment using
hemostatic matrix. J Minim Invasive Gynecol 22(3):501, 2015 [PubMed: 24973638]
Access Provided by:

Waylen AL, Metwally M, Jones GL, et al: Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Human Reprod
Update 15(1):31, 2009

Xiaolin Z, Ling L, Chengxin Y, et al: Transcatheter intraarterial methotrexate infusion combined with selective uterine artery embolization as a
treatment option for cervical pregnancy. J Vasc Interv Radiol 21(6):836, 2010 [PubMed: 20400332]

Yamaguchi M, Honda R, Erdenebaatar C, et al: Treatment of cervical pregnancy with ultrasound-guided local methotrexate injection. Ultrasound
Obstet Gynecol 50(6):781, 2017 [PubMed: 27943496]

Zee J, Sammel MD, Chung K, et al: Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of unknown location: data beyond 48 h are necessary.
Human Reprod 29(3):441, 2014

Zhu Q, Li C, Zhao WH, et al: Risk factors and clinical features of ovarian pregnancy: a case-control study. BMJ Open 4(12):e006447, 2014 [PubMed:
25472658]

CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico, Page 30 / 30

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal

8. Sangrado uterino normal

FISIOPATOLOGÍA
El endometrio es la fuente de casi todo el sangrado anormal del tracto reproductivo. Consta de dos zonas: la capa funcional y la capa basal (figura 8–1).
La capa basal yace en contacto directo con el miometrio y por debajo de la capa funcional. La capa basal sirve como un reservorio para la regeneración
de la capa funcional después de la menstruación; en contraste, la capa funcional reviste la cavidad uterina y pasa por cambio notable durante todo el
ciclo menstrual; finalmente se desprende durante la menstruación. En el estudio histológico se observa que la capa funcional tiene un epitelio de
superficie y un plexo capilar subepitelial subyacente. Por debajo de estos están el estroma, glándulas y leucocitos entremezclados (figura 33–1).

Figura 8–1.

Dibujo del riego sanguíneo uterino y de la anatomía endometrial.

La sangre llega al útero por medio de las arterias uterina y ovárica (figura 8–1). Las arterias arqueadas surgen a partir de estas para regar el miometrio
y éstas, a su vez, se ramifican hacia las arterias radiales, que se extienden hacia el endometrio a ángulos rectos desde las arterias arqueadas. En la
unión entre el endometrio y el miometrio, las arterias radiales se bifurcan para crear las arterias basales y espirales. Las arterias basales riegan la capa
basal del endometrio, y son relativamente insensibles a cambios hormonales. Las arterias espirales se extienden para regar la capa funcional, y
terminan en un plexo capilar subepitelial.

La progesterona desempeña un papel crucial en la menstruación humana. Hay dos tipos de receptores de progesterona (PR, progesterone receptors)
en el endometrio: PRA y PRB. Durante la fase secretora, la concentración de PRB declina en las células epiteliales del estroma y glandulares de la capa
funcional. Sin embargo, la expresión de PRA en esta capa persiste en las células del estroma, que a su vez conservan la capacidad de respuesta a la
progesterona y a su supresión (Maybin, 2015).

En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo muestra regresión y reduce la producción de progesterona. La progesterona actúa como un agente
antiinflamatorio y, así, su supresión aumenta la concentración de citocina en el endometrio. Las concentraciones altas de citocinas dan pie a un flujo
hacia adentro de leucocitos, que liberan enzimas líticas; tales metaloproteinasas de matriz desintegran el estroma y la estructura vascular de la capa
funcional (Critchley, 2011). El sangrado y desprendimiento subsiguientes de esta capa constituyen la menstruación (Jabbour, 2006). De manera
concurrente, las concentraciones de factor tisular e inhibidor del activador del plasminógeno-1 en el endometrio disminuyen con la supresión de
progesterona. Estas dos proteínas fomentan la hemostasia durante la fase lútea, pero su declinación promueve un ambiente propicio para sangrado y
fibrinólisis (Lockwood, 2011). Por último, la supresión de progesterona aumenta la concentración de ciclooxigenasa-2, una enzima necesaria en la
síntesis de prostaglandina (PG). Como resultado, la concentración de prostaglandina F2α (PGF2α ) aumenta y causa constricción intensa de las
arteriolas espirales.
CAPÍTULO Las explicaciones
8: Sangrado difieren con respecto a si esta vasoconstricción produce una hipoxia necesaria para dar pie al desprendimiento
uterino anormal, Page 1 / 45
©2021 McGraw
endometrial, o siHill.
sirveAll Rights
para Reserved.
minimizar Terms
la pérdida deofsangre
Use •menstrual
Privacy Policy • Notice
(Maybin, 2015;• Schatz,
Accessibility
2016).

La hemostasia y el cese de la menstruación dependen del sistema de coagulación endometrial. Inicialmente, se agregan plaquetas y son activadas en
hacia adentro de leucocitos, que liberan enzimas líticas; tales metaloproteinasas de matriz desintegran el estroma y la estructura vascular de la capa
funcional (Critchley, 2011). El sangrado y desprendimiento subsiguientes de esta capa constituyen la menstruación (Jabbour, 2006). De manera
concurrente, las concentraciones de factor tisular e inhibidor del activador del plasminógeno-1 en el endometrio disminuyen con la supresión de
Access Provided by:
progesterona. Estas dos proteínas fomentan la hemostasia durante la fase lútea, pero su declinación promueve un ambiente propicio para sangrado y
fibrinólisis (Lockwood, 2011). Por último, la supresión de progesterona aumenta la concentración de ciclooxigenasa-2, una enzima necesaria en la
síntesis de prostaglandina (PG). Como resultado, la concentración de prostaglandina F2α (PGF2α ) aumenta y causa constricción intensa de las
arteriolas espirales. Las explicaciones difieren con respecto a si esta vasoconstricción produce una hipoxia necesaria para dar pie al desprendimiento
endometrial, o si sirve para minimizar la pérdida de sangre menstrual (Maybin, 2015; Schatz, 2016).

La hemostasia y el cese de la menstruación dependen del sistema de coagulación endometrial. Inicialmente, se agregan plaquetas y son activadas en
respuesta a la lesión endotelial; esto ocurre por interacción de glicoproteína de plaquetas con el factor de von Willebrand o por la generación de
trombina por el factor tisular. Después, se forma fibrina por medio de la cascada de coagulación para ayudar a formar un coágulo estable para sellar
los vasos sangrantes. Además, las arteriolas endometriales restantes se constriñen para limitar el sangrado adicional (Ferenczy, 2003). Durante la
menstruación, la producción aumentada de glucocorticoide endometrial también ayuda a controlar la pérdida de sangre al disminuir la respuesta
inflamatoria.

La disregulación de cualquiera de los eventos anteriores puede llevar a menstruación anormal y mayor pérdida de sangre.

DEFINICIONES
En circunstancias normales, las mujeres menstrúan cada 28 ± 7 días. La duración promedio es de cinco días, y el volumen de pérdida de sangre
menstrual normalmente no excede 80 mL. Las variaciones de cualquiera de estas normas constituyen sangrado uterino anormal (AUB, abnormal
uterine bleeding), que puede ser agudo o crónico. El sangrado uterino anormal agudo se define como sangrado suficientemente abundante como
para requerir intervención inmediata a fin de prevenir pérdidas continuas. El sangrado uterino anormal crónico se define como sangrado que ha
estado presente durante la mayor parte de los seis meses previos. Dado que el sangrado uterino anormal puede desplegar varios patrones, los
términos descriptivos que se listan a continuación ayudan a estandarizar la nomenclatura (Munro, 2018).

En circunstancias ideales, la menstruación se caracteriza por cuatro cualidades: volumen, duración, frecuencia y regularidad (cuadro 8–1). El sangrado
menstrual abundante (HMB, heavy men​strual bleeding), que previamente se llamaba menorragia, describe menstruación con flujo excesivo.
Objetivamente, esto se ha definido como >80 mL de pérdida de sangre por cada periodo menstrual. En segundo lugar, la duración de la menstruación
puede variar; el sangrado prolongado dura >8 días por cada periodo menstrual. En algunos casos, las mujeres pueden quejarse de ambos, lo cual se
describe como sangrado menstrual abundante y prolongado. Una tercera cualidad es la frecuencia, que refleja el número de días entre las
menstruaciones. El sangrado frecuente describe menstruaciones con <24 días interpuestos. El sangrado poco frecuente, antes llamado
oligomenorrea, se define por menstruaciones con >38 días interpuestos. La falta de sangrado menstrual en un periodo de 90 días se define como
amenorrea; por último, la regularidad describe la variabilidad de las duraciones de los ciclos. Si las duraciones de los ciclos varían ≥10 días de un ciclo
a otro, se consideran irregulares. Como un ejemplo, la duración de un ciclo es de 28 días, pero la del siguiente es de 60 días.

Cuadro 8–1.
Terminología recomendada para menstruación normal y anormal.

Cualidad Normal Anormal Términos previos

Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia

Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia

Frecuencia: días entre las menstruaciones

24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea
Amenorrea (> 90 días)

Regularidad: número de días por los cuales la duración del ciclo varía

≤ 7–9 días Irregular ≥10 días

Previamente, el término “sangrado uterino disfuncional” (DUB, dysfunctional uterine bleeding) a menudo se usaba para describir sangrado uterino
CAPÍTULO
anormal sin 8:
unaSangrado
patologíauterino anormal,
subyacente clara. Dicho término ahora se ha abandonado a favor de describir los trastornos específicos (Fraser,Page 2 / 45
2011a).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Asimismo, términos específicos describen sangrado no menstrual. Sangrado intermenstrual define el sangrado, por lo general breve, que ocurre
entre menstruaciones bastante normales. Este término reemplaza a metrorragia. El sangrado intermenstrual puede definirse más por el contexto
menstruaciones. El sangrado frecuente describe menstruaciones con <24 días interpuestos. El sangrado poco frecuente, antes llamado
oligomenorrea, se define por menstruaciones con >38 días interpuestos. La falta de sangrado menstrual en un periodo de 90 días se define como
amenorrea; por último, la regularidad describe la variabilidad de las duraciones de los ciclos. Si las duraciones de los ciclos varían ≥10 días de un ciclo
Access Provided by:
a otro, se consideran irregulares. Como un ejemplo, la duración de un ciclo es de 28 días, pero la del siguiente es de 60 días.

Cuadro 8–1.
Terminología recomendada para menstruación normal y anormal.

Cualidad Normal Anormal Términos previos

Volumen 5–80 mL Ligero (< 5 mL) Copioso (> 80 mL) hipomenorrea, menorragia

Duración ≤ 8 días Prolongada (> 8 días) hipomenorrea, menorragia

Frecuencia: días entre las menstruaciones

24–38 días Frecuente (< 24 días) Infrecuente (> 38 días) polimenorrea, oligomenorrea
Amenorrea (> 90 días)

Regularidad: número de días por los cuales la duración del ciclo varía

≤ 7–9 días Irregular ≥10 días

Previamente, el término “sangrado uterino disfuncional” (DUB, dysfunctional uterine bleeding) a menudo se usaba para describir sangrado uterino
anormal sin una patología subyacente clara. Dicho término ahora se ha abandonado a favor de describir los trastornos específicos (Fraser, 2011a).

Asimismo, términos específicos describen sangrado no menstrual. Sangrado intermenstrual define el sangrado, por lo general breve, que ocurre
entre menstruaciones bastante normales. Este término reemplaza a metrorragia. El sangrado intermenstrual puede definirse más por el contexto
clínico. Por ejemplo, el sangrado intermenstrual desencadenado por coito vaginal se denomina sangrado poscoito. Los términos manchado
premenstrual y posmenstrual se explican por sí mismos. El sangrado intraterapéutico y el sangrado no programado son términos que se asocian con
la administración de hormona. Otro término, sangrado por supresión, se refiere al sangrado predecible que se produce por una declinación súbita de
la concentración de progesterona. Por último, las mujeres pueden experimentar sangrado fuera de los años de la reproducción. Menstruación precoz
es el inicio de las menstruaciones durante la niñez y se describe en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal). El
sangrado posmenopáusico se incluye en este capítulo.

Si bien el sangrado menstrual abundante se define como pérdida de sangre menstrual >80 mL, la evaluación puede proceder con base únicamente en
la descripción, por parte de la paciente, de flujo que sugiere el padecimiento. De los métodos objetivos, Hallbergy asociados (1966) describieron por
vez primera una técnica para extraer hemoglobina a partir de toallas sanitarias, con el uso de hidróxido de sodio. A continuación, la hemoglobina se
convierte en hematina y se mide por medio de espectrofotometría. Esta técnica de hematina alcalina ha sido modificada desde entonces, y revalidada
para uso con toallas sanitarias modernas que contienen gránulos de polímero superabsorbentes (Magnay, 2010). Aun cuando se utiliza en
investigación, este método preciso tiene limitaciones obvias en un entorno clínico sistemático.

Otras herramientas que se utilizan para estimar la pérdida de sangre menstrual son la evaluación del hematocrito y la hemoglobina. La concentración
de hemoglobina de menos de 12 g/dL aumenta la posibilidad de identificar sangrado menstrual abundante, sin embargo, una cifra normal no lo
excluye, porque muchas mujeres con sangrado importante en clínica tienen valores normales.

Otro método comprende estimar el número y tipo de toallas higiénicas o tampones que una mujer utiliza durante la menstruación. Warner y
colaboradores (2004) encontraron correlaciones positivas entre el sangrado menstrual abundante objetivo y expulsión de coágulos de más de una
pulgada de diámetro, y cambio de toallas higiénicas con mayor frecuencia que cada 3 horas. Los intentos por estandarizar este tipo de evaluación han
llevado a la tabla pictórica de evaluación de sangre (PBAC, pictorial blood assessment chart) (figura 8–2). Al usar una hoja de puntaje, se solicita a las
pacientes que registren a diario el número de productos sanitarios que estén un poco, moderadamente, o por completo, saturados. Los puntajes se
asignan como sigue: 1 punto por cada tampón ligeramente teñido, 5 si está moderadamente saturado y 10 si está por completo empapado. Se asignan
de manera similar puntajes ascendentes a las toallas higiénicas, de 1, 5 y 20, respectivamente. Se asigna un punto por la presencia de coágulos
pequeños, de 2 mm de diámetro, mientras que se asigna un puntaje de 5 para la presencia de coágulos de 3 mm. A continuación se cuentan los puntos
para cada día. Los totales >100 puntos por ciclo menstrual se correlacionan con pérdida de sangre objetiva >80 mL (Higham, 1990).

Figura 8–2.
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 3 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Puntaje para el cuadro pictórico para evaluación de sangrado. Se dan instrucciones a las pacientes de que evalúen el grado de saturación para cada
producto sanitario que usen durante la menstruación. Los puntos totales se suman para cada menstruación. Los puntos totales >100 por
pacientes que registren a diario el número de productos sanitarios que estén un poco, moderadamente, o por completo, saturados. Los puntajes se
asignan como sigue: 1 punto por cada tampón ligeramente teñido, 5 si está moderadamente saturado y 10 si está por completo empapado. Se asignan
de manera similar puntajes ascendentes a las toallas higiénicas, de 1, 5 y 20, respectivamente. Se asigna un punto por la presencia de coágulos
Access Provided by:
pequeños, de 2 mm de diámetro, mientras que se asigna un puntaje de 5 para la presencia de coágulos de 3 mm. A continuación se cuentan los puntos
para cada día. Los totales >100 puntos por ciclo menstrual se correlacionan con pérdida de sangre objetiva >80 mL (Higham, 1990).

Figura 8–2.

Puntaje para el cuadro pictórico para evaluación de sangrado. Se dan instrucciones a las pacientes de que evalúen el grado de saturación para cada
producto sanitario que usen durante la menstruación. Los puntos totales se suman para cada menstruación. Los puntos totales >100 por
menstruación indican sangrado menstrual abundante.

Como otra opción, una copa menstrual puede ofrecer un método de medición más directo, las cuales se colocan en la vagina de modo similar a un
diafragma y permiten el atrapamiento y la recolección de sangre menstrual. Varias veces durante el día, una mujer puede retirarla, vaciarla, lavarla y
volverla a colocar. Dispositivos de tamaño y rigidez que difieren se adaptan a la anatomía de mujeres que ya han dado a luz o nulíparas. También hay
marcas desechables disponibles.

Los calendarios menstruales son otra opción para evaluar sangrado uterino anormal y sus patrones. Con esto, se solicita a las pacientes que registren
las fechas y la cantidad de flujo de sangre durante todo el mes. Estos calendarios pueden usarse para ayudar al diagnóstico y para documentar mejoría
durante tratamiento médico. De modo similar, se dispone de aplicaciones para teléfonos inteligentes, o “apps”, para registrar la cronología y el flujo
menstruales (Moglia, 2016). Las aplicaciones Clue y iPeriod permiten registrar el flujo menstrual diario, y comentarios. La Me-Period Flow Assessment
recolecta de manera específica datos de la tabla pictórica de evaluación de sangre.

ETIOLOGÍA
Dependiendo de si se utiliza autoinforme subjetivo o medición objetiva de la pérdida de sangre, las tasas verdaderas de sangrado uterino anormal en
la población pueden variar; los datos también pueden diferir dependiendo de las definiciones que se utilicen. Las tasas comúnmente citadas varían de
10% a 30% (Liu, 2007; Matteson, 2013).

La edad y el estado de reproducción influyen más sobre la incidencia de sangrado uterino anormal, y estos factores pueden ayudar a priorizar causas
potenciales. Antes de la menarquia, el sangrado se investiga como un hallazgo anormal. En niñas, la vagina, en lugar del útero, está afectada con
mayor frecuencia. El sangrado uterino verdadero por lo general se produce por exposición aumentada estrógeno endógeno o exógeno. El sangrado
en este grupo de edad se comenta en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal).

Durante la adolescencia, el sangrado uterino anormal se produce por anovulación y defectos de la coagulación a tasas desproporcionadamente más
altas en comparación con mujeres de mayor edad en edad fértil (Ahuja, 2010). En contraste, los crecimientos neoplásicos benignos o malignos son
menos frecuentes. El embarazo, las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexu​ally transmitted diseases) y el abuso sexual también son
posibilidades8:en
CAPÍTULO esta población.
Sangrado uterino anormal, Page 4 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Después de la adolescencia, el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico (HPO) madura, y el sangrado uterino anovulatorio se encuentra menos a menudo. Con
la mayor actividad sexual, las tasas de sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual aumentan. Las incidencias de
mayor frecuencia. El sangrado uterino verdadero por lo general se produce por exposición aumentada estrógeno endógeno o exógeno. El sangrado
en este grupo de edad se comenta en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Metrorragia vaginal).

Access Provided by:

Durante la adolescencia, el sangrado uterino anormal se produce por anovulación y defectos de la coagulación a tasas desproporcionadamente más
altas en comparación con mujeres de mayor edad en edad fértil (Ahuja, 2010). En contraste, los crecimientos neoplásicos benignos o malignos son
menos frecuentes. El embarazo, las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexu​ally transmitted diseases) y el abuso sexual también son
posibilidades en esta población.

Después de la adolescencia, el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico (HPO) madura, y el sangrado uterino anovulatorio se encuentra menos a menudo. Con
la mayor actividad sexual, las tasas de sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual aumentan. Las incidencias de
sangrado a partir de leiomiomas, adenomiosis y pólipos endometriales también aumentan con la edad.

Durante el periodo perimenopausia, al igual que con niñas perimenárquicas, el sangrado uterino anovulatorio por disfunción del eje hipotálamo-
hipófisis-ovárico es un hallazgo más frecuente (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Cambios fisiológicos). En contraste, las incidencias de
sangrado relacionado con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual declinan. Con el envejecimiento, aumentan los riesgos de
crecimiento neoplásico benigno y maligno.

Después de la menopausia, el sangrado por lo general se puede rastrear a un origen benigno, como atrofia o pólipos endometriales o vaginales. Aun
así, en este grupo de edad se encuentran más a menudo neoplasias malignas, en especial carcinoma endometrial. Menos comúnmente, el carcinoma
ovárico productor de estrógeno puede causar hiperplasia endometrial y sangrado uterino. De modo similar, las fuentes pueden ser neoplasias
bulbares, vaginales o cervicales ulcerosas. Rara vez, la secreción serosanguinolenta a partir de un cáncer en una trompa de Falopio puede aparecer
como sangrado uterino. De este modo, el sangrado en este grupo demográfico por lo general da pie a evaluación para excluir estos cánceres.

Hay muchas causas de sangrado del tracto reproductivo (cuadro 8–2). Para organizar las principales causas de sangrado uterino anormal, la
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) creó un sistema de clasificación con el uso del acrónimo PALM-COEIN (Munro, 2011,
2018). Las letras están agrupadas por causas estructurales y no estructurales de sangrado uterino anormal, respectivamente, y reflejan las categorías
que siguen: pólipo, adenomiosis, leiomioma, enfermedad maligna e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, disfunción endometrial,
iatrogénica, y las no clasificadas de otro modo. Las causas de no clasificadas de otro modo pueden incluir afecciones definidas sólo por ensayos
bioquímicos, o aquellas cuya asociación con sangrado uterino anormal aún se encuentra poco definida. Los ejemplos son ist​mocele, malformaciones
arteriovenosas e hipertrofia miometrial. El embarazo no se considera en este sistema, pero el sangrado uterino anormal se encuentra en 15% a 20%
de los embarazos (Everett, 1997; Weiss, 2004). Si bien frecuentemente no se encuentra una razón en estos casos, el sangrado puede reflejar aborto
temprano, embarazo ectópico, infección cervical, enfermedad trofoblástica gestacional, eversión cervical, o pólipo. En los capítulos 6, 7 y 37 se
presentan exposiciones detalladas del sangrado asociado con estas.

Cuadro 8–2.
Sangrado del aparato reproductor.

Sangrado uterino
EMBARAZO: implantación normal, aborto, embarazo ectópico, mola
ESTRUCTURAL
Pólipos: endometriales, endocervicales
Adenomiosis
Leiomiomas
Neoplasias:
Preinvasiva: neoplasia intraepitelial cervical, neoplasia intraepitelial endometrial
Cáncer: cervicouterino, endometrial, sarcoma
NO ESTRUCTURAL
Coagulopatía: hereditaria, insuficiencia hepática, inmunológica
Ovulatorio
Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico de adolescente
Envejecimiento de folículo premenopáusico
Insuficiencia ovárica prematura
Exceso de andrógeno: síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome/enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Obesidad
Hiperprolactinemia: trastorno hipofisario o hipotalámico
Disregulación del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico: estrés, anorexia, ejercicio extremo
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 5 / 45
Endometrial: atrofia, anormalidad intrínseca, hiperplasia endometrial, endometritis crónica
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Iatrogénico:
Dispositivo intrauterino
arteriovenosas e hipertrofia miometrial. El embarazo no se considera en este sistema, pero el sangrado uterino anormal se encuentra en 15% a 20%
de los embarazos (Everett, 1997; Weiss, 2004). Si bien frecuentemente no se encuentra una razón en estos casos, el sangrado puede reflejar aborto
temprano, embarazo ectópico, infección cervical, enfermedad trofoblástica gestacional, eversión cervical, o pólipo. En los capítulos 6, 7 yAccess
37 seProvided by:
presentan exposiciones detalladas del sangrado asociado con estas.

Cuadro 8–2.
Sangrado del aparato reproductor.

Sangrado uterino
EMBARAZO: implantación normal, aborto, embarazo ectópico, mola
ESTRUCTURAL
Pólipos: endometriales, endocervicales
Adenomiosis
Leiomiomas
Neoplasias:
Preinvasiva: neoplasia intraepitelial cervical, neoplasia intraepitelial endometrial
Cáncer: cervicouterino, endometrial, sarcoma
NO ESTRUCTURAL
Coagulopatía: hereditaria, insuficiencia hepática, inmunológica
Ovulatorio
Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico de adolescente
Envejecimiento de folículo premenopáusico
Insuficiencia ovárica prematura
Exceso de andrógeno: síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome/enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Obesidad
Hiperprolactinemia: trastorno hipofisario o hipotalámico
Disregulación del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico: estrés, anorexia, ejercicio extremo
Endometrial: atrofia, anormalidad intrínseca, hiperplasia endometrial, endometritis crónica
Iatrogénico:
Dispositivo intrauterino
Medicaciones: agente esteroide sexual o modulador selectivo del receptor de estrógeno, anticoagulantes, valproato, agente inductor de
hiperprolactinemia
Por lo demás no especificado:
Infección: enfermedad pélvica inflamatoria, cervicitis, tuberculosis, posaborto/posparto
Malformación arteriovenosa
Ausencia parcial de la menstruación: istmocele, síndrome de Asherman

Otro sangrado del tracto genital inferior

Neoplasia: vaginal, vulvar, trompa de Falopio, productor de hormona ovárica
Traumático: traumatismo vulvar o vaginal, cuerpo extraño
Obstrucción parcial de la salida: tabique transversal o longitudinal
Otros: tejido de granulación posquirúrgico, prolapso de trompa de Falopio, adenosis vaginal

DIAGNÓSTICO
Interrogatorio y examen físico

Con el sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es exclusión de embarazo o cáncer, e identificación de la enfermedad subyacente para
permitir tratamiento óptimo. Durante la evaluación inicial, se recaba un interrogatorio exhaustivo de la paciente. Los antecedentes menstruales
comprenden la edad en el momento de la menarquia, la fecha del último periodo menstrual, método de control de la natalidad, y la cronología y
cantidad de sangrado. Una revisión de síntomas asociados, como fiebre, fatiga, síntomas relacionados con un volumen anormal, expulsión de tejido, o
dolor, también puede dirigir la evaluación. Al interrogar sobre los antecedentes familiares se hacen preguntas acerca de miembros con sangrado
uterino anormal u otros problemas de sangrado, y las pruebas de detección de coagulopatía se describen en el apartado coagulopatía, más adelante.
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 6 / 45
Es importante que se revisen las medicaciones, porque el sangrado anormal puede acompañar al
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), anticoagulantes y fármacos con hiperprolactinemia como un efecto secundario potencial (cuadro 13–
2). Evidencia menos robusta implica a suplementos herbales que pueden afectar la coagulación, como el ginseng, ajo, ginkgo, dong quai e hipérico
Con el sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es exclusión de embarazo o cáncer, e identificación de la enfermedad subyacente para
permitir tratamiento óptimo. Durante la evaluación inicial, se recaba un interrogatorio exhaustivo de la paciente. Los antecedentes menstruales
Access Provided by:
comprenden la edad en el momento de la menarquia, la fecha del último periodo menstrual, método de control de la natalidad, y la cronología y
cantidad de sangrado. Una revisión de síntomas asociados, como fiebre, fatiga, síntomas relacionados con un volumen anormal, expulsión de tejido, o
dolor, también puede dirigir la evaluación. Al interrogar sobre los antecedentes familiares se hacen preguntas acerca de miembros con sangrado
uterino anormal u otros problemas de sangrado, y las pruebas de detección de coagulopatía se describen en el apartado coagulopatía, más adelante.
Es importante que se revisen las medicaciones, porque el sangrado anormal puede acompañar al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), anticoagulantes y fármacos con hiperprolactinemia como un efecto secundario potencial (cuadro 13–
2). Evidencia menos robusta implica a suplementos herbales que pueden afectar la coagulación, como el ginseng, ajo, ginkgo, dong quai e hipérico
(hierba de San Juan, Hypericum perforatum) (Cordier, 2012).

Notablemente, casi ningún trastorno ginecológico muestra de manera consistente un patrón de sangrado específico, y las pacientes pueden quejarse
de sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, o ambos. Los síntomas de dolor pueden ser complejos, e incluyen patrones tanto
cíclico como no cíclico. Así, el patrón para una mujer en particular puede tener valor limitado en el diagnóstico de la causa subyacente de sangrado,
pero puede usarse para evaluar la mejoría con el tratamiento.

De los síntomas de dolor, la dismenorrea a menudo acompaña al sangrado anormal causado por anormalidades estructurales, infecciones y
complicaciones del embarazo. Esto parece intuitivo al considerar el papel de las prostaglandinas tanto en el sangrado menstrual abundante como en
la dismenorrea. El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con sangrado uterino anormal, y por lo general sugiere una
fuente estructural o infecciosa.

El examen ginecológico también puede sugerir una causa. Más aún, confirma el sitio del sangrado como uterino, porque el sangrado vaginal, rectal o
uretral puede presentarse de manera similar. Esto es más difícil en ausencia de sangrado activo, y el examen general de orina o la evaluación de las
heces con guayaco pueden ser adyuvantes útiles.

Además, se usan principalmente análisis de sangre, estudio citológico cervical, ecografía (con infusión de solución salina o sin ella), biopsia
endometrial (EMB, endometrial biopsy) e histeroscopia. En muchos casos, no todas estas herramientas se requieren y en lugar de eso se pueden
seleccionar de manera individual con base en variables de la paciente, el diagnóstico sospechado, los recursos disponibles y la capacitación del
proveedor.

Evaluación de laboratorio

Pruebas de gonadotropina coriónica humana β y hematológicas

El aborto espontáneo, los embarazos ectópicos y la enfermedad trofoblástica gestacional pueden presentarse con sangrado uterino anormal, y
pueden causar hemorragia que pone en peligro la vida. Las complicaciones del embarazo se excluyen rápidamente con la determinación de la
concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) β en la orina o el suero. Esta prueba por lo general se
obtiene en todas las mujeres en edad fértil que tienen un útero.

En mujeres con sangrado uterino anormal, una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) identificará anemia, el grado de pérdida de
sangre, y extremos del recuento de plaquetas. Con la pérdida crónica, los índices de eritrocitos reflejarán una anemia microcítica, hipocrómica, y
muestran declinaciones del volumen corpuscular medio (MCV, mean corpuscular volume), la hemoglobina corpuscular media (MCH, mean
corpuscular hemoglobin) y la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration). Más aún, en
mujeres con anemia por deficiencia de hierro clásica, por pérdida crónica de sangre, puede observarse un recuento alto de plaquetas. Cuando la
causa de la anemia no está clara, a menudo están indicados estudios de hierro en las pacientes con anemia profunda o en las que no mejoran con la
terapia con hierro por vía oral. De manera específica, la anemia por deficiencia de hierro produce concentraciones séricas bajas de ferritina y de
hierro, pero la capacidad de unión a hierro total es alta. En quienes están tomando anticoagulantes, o en mujeres y adolescentes con sangrado
menstrual abundante y ninguna otra causa obvia se consideran análisis de laboratorio para trastornos de la hemostasia.

Evaluación de cervicitis

La cervicitis a menudo causa manchado intermenstrual o poscoito. En consecuencia, el examen al microscopio de una preparación con solución
salina, o “preparación en fresco”, de secreciones cervicales, puede brindar información. Cuando la secreción es mucopurulenta, es característico
observar láminas de neutrófilos (>30 por campo de alto poder) y eritrocitos. En presencia de tricomoniasis, se encuentran tricomonas móviles. El
sangrado relacionado con cervicitis suele reproducirse durante muestreo a partir de un cuello uterino inflamado que tiene epitelio friable.

La asociación entre cervicitis mucopurulenta e infección cervical por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se encuentra bien establecida
(Brunham, 1984). De este modo, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) recomiendan practicar pruebas para ambas cuando se
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 7 / 45
encuentra cervicitis
©2021 McGraw Hill.mucopurulenta (capítuloTerms
All Rights Reserved. 3, Infecciones ginecológicas,
of Use • Privacy Policy Cervicitis
• Notice •supurativa). Más aún, incluso en ausencia de secreción manifiesta,
Accessibility
estos microorganismos pueden causar endometritis (Wiesenfeld, 2002). Así, el sangrado o el manchado, solo, puede ameritar pruebas de detección
para estas dos infecciones en poblaciones en riesgo (cuadro 1–1). Por último, el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) puede
La cervicitis a menudo causa manchado intermenstrual o poscoito. En consecuencia, el examen al microscopio de una preparación con solución
salina, o “preparación en fresco”, de secreciones cervicales, puede brindar información. Cuando la secreción es mucopurulenta, es característico
observar láminas de neutrófilos (>30 por campo de alto poder) y eritrocitos. En presencia de tricomoniasis, se encuentran tricomonas móviles. El
Access Provided by:
sangrado relacionado con cervicitis suele reproducirse durante muestreo a partir de un cuello uterino inflamado que tiene epitelio friable.

La asociación entre cervicitis mucopurulenta e infección cervical por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se encuentra bien establecida
(Brunham, 1984). De este modo, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) recomiendan practicar pruebas para ambas cuando se
encuentra cervicitis mucopurulenta (capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Cervicitis supurativa). Más aún, incluso en ausencia de secreción manifiesta,
estos microorganismos pueden causar endometritis (Wiesenfeld, 2002). Así, el sangrado o el manchado, solo, puede ameritar pruebas de detección
para estas dos infecciones en poblaciones en riesgo (cuadro 1–1). Por último, el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) puede
manifestarse como lesiones ectocervicales erosivas y hemorrágicas difusas. En pacientes con ese tipo de hallazgos, que carecen de antecedente
conocido de infección por HSV, puede obtenerse exudado de la lesión para reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) o
práctica de pruebas serológicas.

Estudio citológico o biopsia de cuello uterino

Los cánceres tanto cervicouterinos como endometriales pueden sangrar, y la evidencia para estos tumores se puede detectar durante Papanicolaou
con fines diagnósticos. Los resultados citológicos anormales más frecuentes comprenden alteración patológica de células escamosas, y pueden
reflejar cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer. Menos comúnmente, se encuentran células glandulares o endometriales atípicas. De este modo,
dependiendo de los resultados del estudio citológico y de la edad de la paciente, puede estar indicada colposcopia con biopsia ectocervical, legrado
endocervical o biopsia endometrial, como se comenta en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Tratamiento de
anomalías en células epiteliales). Más aún, en ocasiones, una lesión vaginal o cervical visiblemente sospechosa puede sangrar, y justificar biopsia
directa con pinzas de Tischler.

Biopsia endometrial

Indicaciones

En muchas mujeres, el sangrado uterino anormal depende de alteración patológica endometrial; dichas entidades endometriales pueden dividirse en
teoría en lesiones focales (leiomioma, pólipo) o estados o enfermedades más globales (hiperplasia, cáncer, endometritis). Esa división artificial puede
ayudar en la selección de la herramienta diagnóstica. Específicamente, algunas modalidades tienen mayor sensibilidad para la detección de
enfermedad focal, mientras que otras son más sensibles para alteración patológica global. Dicho esto, ninguna herramienta, incluso la ecografía
transvaginal, se recomienda para pruebas de detección sistemáticas de cáncer endometrial en mujeres asintomáticas de bajo riesgo (Smith, 2018).

Con el cáncer endometrial, se nota sangrado uterino anormal en la mayoría de las afectadas. La incidencia y el riesgo de este cáncer aumentan con la
edad, y la mayoría de las afectadas es posmenopáusica (Siegel, 2019). De este modo, en mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, la
necesidad de excluir cáncer se intensifica, y por lo general está indicada biopsia endometrial. De las mujeres premenopáusicas con neoplasia
endometrial, la mayoría tiene obesidad, o anovulación crónica, o ambas. De manera específica, el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2016a) recomienda evaluación endometrial en cualquier mujer de más de 45 años de edad con sangrado uterino anormal. El muestreo endometrial
también es razonable en mujeres de menos de 45 años de edad en quienes fracasó el manejo médico inicial, tienen este tipo de hemorragia
persistente, o antecedente de exposición a estrógeno sin oposición, como se observa en la obesidad o en el síndrome de ovario poliquístico (PCOS,
polycystic ovarian syndrome). Otros factores de riesgo son diabetes, uso de tamoxifeno, y predisposición genética a cáncer de útero (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Los síndromes genéticos y sus genes correspondientes son cáncer de colon hereditario no polipósico o
síndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2); enfermedad de Peutz-Jeghers (STK11); enfermedad de Cowden (PTEN); síndrome de Li-Fraumeni
(TP53) y poliposis asociada con corrección de pruebas de polimerasa (POLD1) (Ring, 2017).

Métodos de muestreo

Con el muestreo endometrial, la exactitud diagnóstica muestra correlación positiva con la cantidad de tejido endometrial que se recolecta (Reijnen,
2017). Así, con una herramienta de detección preferida se recolecta tanto tejido como es posible para evaluación. Asimismo, en circunstancias ideales
se identificarían lesiones focales y globales. Por último, se toman en cuenta la comodidad de la paciente, el costo, la incapacidad para entrar a la
cavidad, y las tasas de tejido insuficiente.

Durante años, se ha usado dilatación y legrado para muestreo endometrial. Ofrece una tasa alta de acceso a la cavidad endometrial, y en un estudio, la
incapacidad para obtener biopsia fue de sólo 0.5% (Hefler, 2008), su sensibilidad para hiperplasia o cáncer de endometrio excede 90% (Sany, 2012;
Yarandi, 2010). Dicho esto, es posible que el muestreo a ciegas sea incompleto y que pase por alto alteración patológica (Stock, 1975). Esto es
especialmente cierto para lesiones focales (Bettocchi, 2001). La dilatación y legrado también se asocia con riesgos quirúrgicos, costo, dolor
posoperatorio y necesidad de anestesia operatoria; por estas razones, se han evaluado otros sustitutos idóneos para uso en el consultorio.
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 8 / 45
©2021 McGrawtempranas
En las técnicas Hill. All Rights Reserved.
para uso Terms ofse
en el consultorio Use • Privacy
utilizaban Policymetálicas,
curetas • Notice •yAccessibility
los ejemplos son las curetas de Novak y de Kevorkian (figura 8–
3). Las muestras de endometrio que se obtienen con estos dispositivos muestran correlación positiva significativa con los resultados histológicos que
se obtienen a partir de especímenes de histerectomía (Stovall, 1989). De este modo, se consideran métodos de biopsia adecuados (Ferenczy, 1979).
cavidad, y las tasas de tejido insuficiente.

Durante años, se ha usado dilatación y legrado para muestreo endometrial. Ofrece una tasa alta de acceso a la cavidad endometrial, y en un estudio, la
Access Provided by:
incapacidad para obtener biopsia fue de sólo 0.5% (Hefler, 2008), su sensibilidad para hiperplasia o cáncer de endometrio excede 90% (Sany, 2012;
Yarandi, 2010). Dicho esto, es posible que el muestreo a ciegas sea incompleto y que pase por alto alteración patológica (Stock, 1975). Esto es
especialmente cierto para lesiones focales (Bettocchi, 2001). La dilatación y legrado también se asocia con riesgos quirúrgicos, costo, dolor
posoperatorio y necesidad de anestesia operatoria; por estas razones, se han evaluado otros sustitutos idóneos para uso en el consultorio.

En las técnicas tempranas para uso en el consultorio se utilizaban curetas metálicas, y los ejemplos son las curetas de Novak y de Kevorkian (figura 8–
3). Las muestras de endometrio que se obtienen con estos dispositivos muestran correlación positiva significativa con los resultados histológicos que
se obtienen a partir de especímenes de histerectomía (Stovall, 1989). De este modo, se consideran métodos de biopsia adecuados (Ferenczy, 1979).
Las desventajas son la incomodidad de la paciente, y raras complicaciones del procedimiento, como perforación e infección uterinas.

Figura 8–3.

Dispositivos para muestreo endometrial. A . Punta acanalada Pipelle. B . Punta de cureta Novak. C . Punta de cureta Kevorkian. D . Dispositivo de
aspiración Pipelle.

Para minimizar éstas, se han evaluado dispositivos de plástico flexible para obtener muestras para biopsia endometrial. Las muestras que se obtienen
con estos catéteres plantean la ventaja de revelar hallazgos histológicos para alteración patológica global que son comparables con los tejidos que se
obtienen por medio de dilatación y legrado, histerectomía, o con cureta metálica rígida (Dijkhuizen, 2000; Stovall, 1991). Más aún, brindan mayor
comodidad a la paciente en comparación con la dilatación y legrado o el legrado con cureta metálica en el consultorio. De estos dispositivos
desechables para obtener muestras, el dispositivo Pipelle se utiliza ampliamente (figura 8–3).

Antes de realizar la biopsia endometrial, se excluye embarazo en mujeres en edad fértil. Con la inserción del dispositivo, las pacientes frecuentemente
notan cólicos, que pueden aliviarse por medio de un antiinflamatorio no esteroideo oral administrado antes del procedimiento. Para algunas, la
instalación intrauterina transcervical de 5 mL de solución de lidocaína al 2% con el uso de un catéter angiográfico calibre 18 puede disminuir los
puntajes de dolor percibido (Dogan, 2004; Güler, 2010). De manera alternativa, puede aplicarse lidocaína al 2% en gel, 1 mL, en el sitio del tenáculo, y 2
mL en el canal endocervical (Karaca, 2016).

Para comenzar, se coloca un espéculo, y se limpia el cuello uterino con una solución antibacteriana, como solución de iodopovidona. En muchos
casos, se necesita un tenáculo de diente único para estabilizar el cuello uterino, y permitir el paso del dispositivo Pipelle a través del orificio cervical y
hacia la cavidad endometrial. Cuando se coloca el tenáculo en el labio cervical anterior, el cierre lento de la pinza puede disminuir las molestias de la
paciente.

Con el muestreo, el dispositivo Pipelle se dirige hacia el fondo hasta que se encuentra resistencia. Las marcas en el dispositivo Pipelle permiten medir
la profundidad del útero, y este valor se registra en la nota del procedimiento. A continuación se retrae el estilete interno del dispositivo Pipelle para
crear aspiración dentro del cilindro. El dispositivo Pipelle se retira varias veces hasta el nivel del orificio cervical interno, y se hace avanzar de regreso al
fondo. El dispositivo se gira suavemente durante su avance y retracción a fin de permitir muestreo completo de todas las superficies endometriales.
Una vez lleno, el dispositivo Pipelle se retira y su contenido se vacía en un recipiente de recolección lleno con formalina. La punta del dispositivo
Pipelle no se debe sumergir en la formalina antes de la reinserción. Se realizan dos a tres inserciones para ayudar al muestreo adecuado. Rara vez, la
inserción del dispositivo puede ir seguida por una respuesta vagal; en este caso, se termina el procedimiento y se proporciona soporte a la paciente.

Pese a sus ventajas, el dispositivo Pipelle tiene limitaciones. En primer lugar, una muestra de tejido puede ser insuficiente o escasa para evaluación
histológica, en cuyo caso se considera inadecuada. En mujeres posmenopáusicas, posteriormente se encuentra que un porcentaje importante tiene
cáncer o hiperplasia endometrial (Goebel, 2019; Kandil, 2014). Para estas muestras inadecuadas en una paciente posmenopáusica con riesgo bajo de
cáncer, la ecografía transvaginal es razonable. Una tira endometrial delgada por lo general refleja atrofia, y por lo general no se requiere muestreo
adicional si el sangrado se resuelve. En estas mujeres de bajo riesgo, si la ecografía revela una lesión focal, puede preferirse histeroscopia. Para una
muestra inadecuada en mujeres que tienen un riesgo más alto de cáncer y en quienes, de este modo, es mejor la biopsia de tejido, la dilatación y
legrado ofrece tasas más altas de muestreo suficiente (Arafah, 2014). La histeroscopia concurrente durante dilatación y legrado puede detectar
lesiones focales.
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 9 / 45
©2021 McGraw
En mujeres Hill. All Rightscon
premenopáusicas Reserved. Terms
una muestra of Use • es
inadecuada Privacy
mejorPolicy • Notice
recurrir • Accessibility
a dilatación y legrado con histeroscopia. Debe tenerse en mente que en
las pacientes en este grupo inicialmente se procedió al muestreo debido a sus riesgos inherentes de cáncer endometrial. Dicho esto, puede añadirse
ecografía transvaginal preoperatoria para ayudar a identificar otras causas posibles de sangrado uterino anormal en este grupo demográfico.
histológica, en cuyo caso se considera inadecuada. En mujeres posmenopáusicas, posteriormente se encuentra que un porcentaje importante tiene
cáncer o hiperplasia endometrial (Goebel, 2019; Kandil, 2014). Para estas muestras inadecuadas en una paciente posmenopáusica con riesgo bajo de
cáncer, la ecografía transvaginal es razonable. Una tira endometrial delgada por lo general refleja atrofia, y por lo general no se requiere muestreo
Access Provided by:
adicional si el sangrado se resuelve. En estas mujeres de bajo riesgo, si la ecografía revela una lesión focal, puede preferirse histeroscopia. Para una
muestra inadecuada en mujeres que tienen un riesgo más alto de cáncer y en quienes, de este modo, es mejor la biopsia de tejido, la dilatación y
legrado ofrece tasas más altas de muestreo suficiente (Arafah, 2014). La histeroscopia concurrente durante dilatación y legrado puede detectar
lesiones focales.

En mujeres premenopáusicas con una muestra inadecuada es mejor recurrir a dilatación y legrado con histeroscopia. Debe tenerse en mente que en
las pacientes en este grupo inicialmente se procedió al muestreo debido a sus riesgos inherentes de cáncer endometrial. Dicho esto, puede añadirse
ecografía transvaginal preoperatoria para ayudar a identificar otras causas posibles de sangrado uterino anormal en este grupo demográfico.

Una segunda limitación del muestreo con el dispositivo Pipelle es la incapacidad para tener acceso a la cavidad. Por ejemplo, la estenosis cervical
puede obstruir el muestreo, y en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas) se
presentan técnicas para superar esto. Un leiomioma submucoso cerca del istmo es otra obstrucción frecuente. Los riesgos de estenosis son estado
posmenopáusico, nuliparidad e intervenciones quirúrgicas cervicales previas (Williams, 2008; Xie, 2018). En presencia de estenosis cervical, es común
que se haga un segundo intento después de maduración cervical. Un segundo intento fallido de biopsia endometrial o mioma uterino amerita más
investigación mediante dilatación y legrado, más histeroscopia diagnóstica.

Una tercera preocupación es el valor predictivo negativo imperfecto de la biopsia endometrial con dispositivo Pipelle. En un metaanálisis, la tasa de
fracaso en la detección de cáncer fue de 0.7% para todas las mujeres en quienes se obtuvo biopsia (Clark, 2002a). De este modo, un resultado
histológico positivo es exacto para diagnosticar cáncer, pero un resultado negativo no lo excluye en definitiva. Por consiguiente, si en una biopsia
endometrial se obtiene tejido normal, pero el sangrado anormal continúa a pesar de tratamiento conservador, o si la sospecha de cáncer endometrial
es alta, están justificados esfuerzos de muestreo adicionales.

Por último, el muestreo endometrial se asocia con un porcentaje más alto de resultados negativos falsos con alteración patológica focal, como pólipos
endometriales (Demirkiran, 2012; Svirsky, 2008; Xie, 2018). Debido a todas estas limitaciones con el muestreo endometrial, los investigadores han
evaluado la ecografía, histeroscopia, o ambas, para reemplazarlo o complementarlo.

Además del dispositivo Pipelle, el Tao Brush es otro dispositivo para la obtención de muestras. Una vez que se encuentra dentro de la cavidad, su
cepillo largo, de cerdas, se gira para obtener muestras. Mientras que con el dispositivo Pipelle se obtiene tejido para examen histológico, el cepillo Tao
proporciona un espécimen para evaluación psicológica. Si bien su sensibilidad parece comparable a la de otras técnicas, este método de muestreo no
se ha adoptado ampliamente (Abdelazim, 2015; Del Priore, 2001).

Ecografía

Ecografía transvaginal

La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) es una herramienta ampliamente disponible, con una buena relación costo-beneficio, que se
usa comúnmente para evaluar sangrado uterino anormal; suele ser un adjunto tanto para la biopsia endometrial como para la histeroscopia cuando
se evalúa el endometrio. Sin embargo, debido a mayor comodidad de la paciente y mejoras de la resolución de los estudios de imágenes, también se le
usa con frecuencia como una modalidad diagnóstica primaria. Otra ventaja de la ecografía transvaginal es su capacidad para evaluar el miometrio, las
superficies del útero, y los anexos. Por consiguiente, ofrece información anatómica no proporcionada por la histeroscopia o la biopsia endometrial.
Específicamente, permite identificar alteración patológica, como leiomiomas, adenomiosis o tumores del estroma ovárico productores de estrógeno.

Para lesiones endometriales, la ecografía transvaginal es más útil y sensible para definir el grosor endometrial. Cuando se obtienen imágenes en una
proyección sagital, este grosor representa las superficies endometriales opuestas, y aparece como una tira endometrial hiperecoica que va hasta el
centro del cuerpo del útero (figura 8–4 y figura 2–16). El líquido intracavitario, si está presente, no se incluye en el cálculo. En lugar de eso, se mide el
grosor del endometrio a cada lado del líquido, y después se suma. Los factores que pueden limitar la visualización y la exactitud de la medición
endometrial son: obesidad de la paciente y otra alteración patológica del útero, como miomas y adenomiosis. En mujeres tanto premenopáusicas
como posmenopáusicas, un endometrio grueso puede reflejar alteración patológica global, o puede señalar una lesión focal, sin embargo, la
sensibilidad de la ecografía transvaginal para diferenciar ambas es baja. En esos casos, la ecografía con infusión de solución salina o la histeroscopia,
que son más eficaces para identificar lesiones focales, pueden brindar información.

Figura 8–4.

La tira endometrial ecográfica en un plano sagital representa el grosor creado por el endometrio anterior y posterior yuxtapuestos. En mujeres
premenopáusicas, el grosor de la tira variará durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa gradualmente y después se desprende.

CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 10 / 45

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
que son más eficaces para identificar lesiones focales, pueden brindar información.

Figura 8–4.
Access Provided by:

La tira endometrial ecográfica en un plano sagital representa el grosor creado por el endometrio anterior y posterior yuxtapuestos. En mujeres
premenopáusicas, el grosor de la tira variará durante el ciclo menstrual conforme el endometrio se engruesa gradualmente y después se desprende.

En mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, el grosor del endometrio se ha correlacionado con el riesgo de cáncer endometrial. Un
grosor de 3.4 ± 1.2 mm generalmente refleja un endometrio atrófico, mientras que los grosores mucho mayores se correlacionan con hiperplasia
endometrial, neoplasia intraepitelial y cáncer endometrial (Granberg, 1991). Para cáncer de endometrio, se han reportado valores predictivos
negativos >99% con el uso de una medición ≤4 mm (Karlsson, 1995; Tsuda, 1997). El uso de hormonoterapia de reemplazo (HRT, hormone replace​-
ment therapy) no parece afectar este umbral (Smith-Bindman, 1998). En quienes usan la variedad cíclica, es mejor realizar la ecografía transvaginal 4 o
5 días después del cese del sangrado del ciclo (Goldstein, 2001). Para mujeres posmenopáusicas con sangrado uterino anormal, un grosor
endometrial >4 mm por lo general requiere evaluación adicional con ecografía con infusión de solución salina, histeroscopia o biopsia endometrial.

Si bien estos criterios pueden reducir sin riesgos las tasas de biopsia endometrial para muchas pacientes. Otros consideran que las tasas de
resultados negativos falsos son demasiado altas con esta estrategia. En una cohorte retrospectiva de 4000 mujeres posmenopáusicas con sangrado, la
sensibilidad para diagnosticar cáncer endometrial fue de 97% para un grosor ≤3 mm, pero de 94% para un umbral de ≤4 mm (Wong, 2016). Esto fue
similar a un metaanálisis realizado por Timmermans y asociados (2010). Además, en mujeres diabéticas obesas, la pauta de 4 mm puede ser menos
predictiva (van Doorn, 2004). Debido a estas preocupaciones, algunos recomiendan histeroscopia con biopsia o muestreo endometrial directo para
evaluar todo el sangrado posmenopáusico (Litta, 2005; Tabor, 2002).

Para mujeres posmenopáusicas con riesgo bajo de cáncer sin sangrado, el riesgo de cáncer o hiperplasia es bajo. Esto incluye las que se encuentra
que tienen grosor endometrial por arriba de los umbrales aceptados (Fleischer, 2001; Jokubkiene, 2016). El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018c) nota que un grosor endometrial >4 mm en esta población no hace necesaria evaluación expedita sistemática. En lugar de eso,
los riesgos coexistentes de la paciente dirigen la práctica de pruebas adicional. Sin embargo, de acuerdo con el análisis de decisión realizado por
Smith-Bindman y colegas (2004), el muestreo endometrial es idóneo para un valor de grosor umbral >11 mm en mujeres posmenopáusicas
asintomáticas. Las lesiones focales son comunes en este subgrupo y pueden contribuir a la medición del grosor endometrial. De este modo, puede
favorecerse la ecografía con infusión de solución salina o la histeroscopia si está indicada evaluación adicional (Schmidt, 2009; Wong, 2016).

Para mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal, los investigadores también han intentado crear pautas para el grosor del endometrio.
Merz y colaboradores (1996) encontraron que el grosor endometrial normal en mujeres premenopáusicas no excedió 4 mm en el día 4 del ciclo
menstrual, ni midió más de 8 mm hacia el día 8. Sin embargo, el grosor del endometrio puede variar considerablemente entre mujeres
premenopáusicas, y los umbrales anormales basados en evidencia científica que se han propuesto varían de ≥4 mm a >16 mm (Breitkopf, 2004;
Goldstein, 1997; Shi, 2008). De este modo, no se ha establecido un consenso para pautas del grosor endometrial para este grupo.

Además del grosor, otras cualidades ecográficas del endometrio también se consideran cuando se evalúa sangrado uterino anormal. Se ha propuesto
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 11 / 45
la estandarización de términos y definiciones para estas, pero no se han validado de manera robusta (Leone, 2010; Sladkevicius, 2018). De los
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hallazgos, las áreas quísticas punteadas dentro del endometrio pueden indicar un pólipo. Lo más probable es que las masas hipoecoicas que
deforman el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio sean leiomiomas submucosos. En mujeres posmenopáusicas, el
Para mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal, los investigadores también han intentado crear pautas para el grosor del endometrio.
Merz y colaboradores (1996) encontraron que el grosor endometrial normal en mujeres premenopáusicas no excedió 4 mm en el día 4 del ciclo
menstrual, ni midió más de 8 mm hacia el día 8. Sin embargo, el grosor del endometrio puede variar considerablemente entre mujeres
premenopáusicas, y los umbrales anormales basados en evidencia científica que se han propuesto varían de ≥4 mm a >16 mm (Breitkopf,Access
2004;Provided by:
Goldstein, 1997; Shi, 2008). De este modo, no se ha establecido un consenso para pautas del grosor endometrial para este grupo.

Además del grosor, otras cualidades ecográficas del endometrio también se consideran cuando se evalúa sangrado uterino anormal. Se ha propuesto
la estandarización de términos y definiciones para estas, pero no se han validado de manera robusta (Leone, 2010; Sladkevicius, 2018). De los
hallazgos, las áreas quísticas punteadas dentro del endometrio pueden indicar un pólipo. Lo más probable es que las masas hipoecoicas que
deforman el endometrio y se originan a partir de la capa interna del miometrio sean leiomiomas submucosos. En mujeres posmenopáusicas, el
líquido en la cavidad endometrial es común y generalmente es benigno (Bar-Hava, 1998; Vuento, 1996). Ningún hallazgo ecográfico es específico para
cáncer endometrial, pero algunos hallazgos se han enlazado con mayor frecuencia (figura 33–3). Por ejemplo, las áreas hipoecoicas e hiperecoicas
entremezcladas dentro del endometrio, y una unión irregular entre el endometrio y el miometrio, pueden indicar enfermedad maligna. De este modo,
con estos hallazgos, incluso con un grosor normal del endometrio en pacientes posmenopáusicas, se considera biopsia endometrial o histeroscopia
con biopsia a fin de excluir enfermedad maligna (Sheikh, 2000).

Ecografía con infusión de solución salina

También conocida como ecohisterografía o histeroecografía, la ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline-infusion sonography) por lo
general proporciona una evaluación detallada de la cavidad endometrial (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Técnicas de exploración). Al distender la cavidad con líquido, esta técnica permite la identificación de masas endometriales comunes asociadas con
sangrado uterino anormal. Estas lesiones comprenden pólipos endometriales, leiomiomas submucosos y coágulos de sangre intracavitarios, todos
los cuales suelen crear sólo una deformación o engrosamiento endometrial inclasificable cuando se capta en imágenes con ecografía transvaginal
(figura 8–5). Dado que la ecografía con infusión de solución salina también obtiene imágenes del miometrio, esta modalidad puede ayudar a distinguir
si estas lesiones son endometriales, submucosas o intramurales.

Figura 8–5.

Ecografía transvaginal del útero en el plano sagital. A . El endometrio está engrosado en esta paciente posmenopáusica. B . La ecografía con infusión
de solución salina revela una masa endometrial posterior y delinea más su tamaño y cualidades. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia
Moschos).

Para detectar lesiones focales en la cavidad uterina, la ecografía con infusión de solución salina a menudo se compara contra histeroscopia, y
proporciona exactitud diagnóstica similar (Maheux-Lacroix, 2016; Seshadri, 2015). Es importante que ni una ni otra permite distinguir de manera fiable
entre lesiones benignas y malignas. Así, debido al potencial maligno de muchas lesiones focales, en quienes tienen factores de riesgo se recomienda
biopsia o escisión de casi todas las lesiones estructurales cuando se identifican. Para esto, por lo general se utiliza histeroscopia operatoria.

Aun cuando la ecografía con infusión de solución salina es exacta para identificar lesiones focales, es posible que no agregue valor a la ecografía
transvaginal para la evaluación de lesiones globales, como hiperplasia y cáncer. De este modo, en mujeres con sangrado uterino anormal para
quienes la exclusión de cáncer es más importante, esta técnica por sí sola como una herramienta diagnóstica inicial quizá no ofrezca ventajas sobre la
ecografía transvaginal.

La ecografía con infusión de solución salina tiene otras limitaciones. Las contraindicaciones son embarazo, infección pélvica activa, o estenosis
(capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de exploración). Además, depende del ciclo, y es mejor realizarla
durante la fase proliferativa del ciclo menstrual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b); al realizarla antes de la ovulación, se
evita la interrupción de un embarazo temprano. Además, la cronología en la fase proliferativa puede minimizar resultados negativos falsos y positivos
falsos. Específicamente, un endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales como pólipos pequeños o hiperplasia focal, o confundirse con
ellas. Además, la ecografía con infusión de solución salina por lo regular genera más molestias para la paciente que la ecografía transvaginal, y un 5%
de los exámenes no se puede completar debido a estenosis cervical o molestias de la paciente. Como es de esperarse, la estenosis es más prevalente
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 12 / 45
en mujeres posmenopáusicas, y la tasa de exámenes incompletos refleja la de la histeroscopia diagnóstica.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Otras técnicas ecográficas

La ecografía con infusión de solución salina tiene otras limitaciones. Las contraindicaciones son embarazo, infección pélvica activa, o estenosis
(capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de exploración). Además, depende del ciclo, y es mejor realizarla
durante la fase proliferativa del ciclo menstrual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b); al realizarla antes de la ovulación, se
Access Provided by:
evita la interrupción de un embarazo temprano. Además, la cronología en la fase proliferativa puede minimizar resultados negativos falsos y positivos
falsos. Específicamente, un endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales como pólipos pequeños o hiperplasia focal, o confundirse con
ellas. Además, la ecografía con infusión de solución salina por lo regular genera más molestias para la paciente que la ecografía transvaginal, y un 5%
de los exámenes no se puede completar debido a estenosis cervical o molestias de la paciente. Como es de esperarse, la estenosis es más prevalente
en mujeres posmenopáusicas, y la tasa de exámenes incompletos refleja la de la histeroscopia diagnóstica.

Otras técnicas ecográficas

En circunstancias seleccionadas, otras modalidades de obtención de imágenes pueden proporcionar información más allá de la que se obtiene a
partir de la ecografía transvaginal y ecografía con infusión de solución salina, y se describen en el capítulo 2. La tecnología Doppler puede aplicarse a
la ecografía para evaluar la vascularidad. Por ejemplo, un vaso de alimentación que riega una masa endometrial focal apoya el diagnóstico de pólipo
endometrial. De modo similar, la ecografía tridimensional (3-D) y la ecografía con infusión de solución salina 3-D son más útiles para esclarecer
lesiones endometriales focales (Benacerraf, 2008; Makris, 2007); sin embargo, incluso con visualización ecográfica mejorada, esta última no parece
superior a la bidimensional para esta indicación (Nieuwenhuis, 2017). Con el Doppler de poder, los hallazgos de múltiples vasos con ramificación
irregular pueden sugerir enfermedad maligna (Dueholm, 2014). El Doppler de poder 3-D se ha empleado para diferenciar entre endometrio maligno y
benigno; sin embargo, aún no está definido su valor (Dueholm, 2015; Opolskiene, 2010). Por último, aunque se prefieren en lugar de la tomografía
computarizada (CT, computed tomography), rara vez se necesitan imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) para evaluación de
sangrado uterino anormal. Sin embargo, la resonancia magnética puede desplegar el endometrio en casos en los cuales las proyecciones ecográficas
están obstruidas y en los cuales es imposible practicar ecografía con infusión de solución salina o histeroscopia (Bennett, 2011).

Histeroscopia

Con este procedimiento, se inserta un endoscopio de diámetro pequeño en la cavidad endometrial como se explica en el capítulo 41 (Aspectos
fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Instrumentos histeroscópicos). A continuación, la cavidad uterina se distiende con solución salina u
otro medio para visualización. Además, la biopsia histeroscópica dirigida permite un diagnóstico histológico de cualesquier áreas anormales (Ceci,
2002; Tinelli, 2008). Otro uso principal de la histeroscopia es la detección de lesiones intracavitarias focales, como leiomiomas y pólipos, que podrían
pasar inadvertidos mediante biopsia endometrial o ecografía transvaginal (Maheux-Lacroix, 2016; Tahir, 1999). Cuando se identifican durante
histeroscopia, estas lesiones se pueden extirpar simultáneamente en la misma sesión.

Debido a estas ventajas, algunos recomiendan histeroscopia como la herramienta primaria para el diagnóstico de sangrado uterino anormal; sin
embargo, la invasividad y el costo de la histeroscopia se equilibran contra eficiencia diagnóstica mejorada. Más aún, si bien es exacta para identificar
cáncer endometrial, la histeroscopia es menos exacta para hiperplasia endometrial o neoplasia intraepitelial (Gkrozou, 2015; Lasmar, 2006). En
consecuencia, algunos recomiendan biopsia endometrial o curetaje endometrial conjuntamente con histeroscopia (Ben-Yehuda, 1998; Clark, 2002b).

La histeroscopia tiene otras limitaciones: la estenosis cervical a veces bloqueará la introducción exitosa del endoscopio; de manera alternativa, la
dilatación excesiva del cuello uterino puede dar por resultado flujo retrógrado excesivo del medio de distensión, y hacer imposible la distensión
adecuada de la cavidad para visualización; además, el sangrado abundante puede oscurecer y obstaculizar un examen adecuado. La histeroscopia
también es más cara y más desafiante desde el punto de vista técnico en comparación con la ecografía transvaginal o la ecografía con infusión de
solución salina. Los costos se pueden disminuir si se realiza en el consultorio en lugar de en una sala de operaciones; sin embargo, las molestias de la
paciente pueden limitar el examen completo durante algunos procedimientos en el consultorio. El dolor por el procedimiento se puede disminuir con
el uso de un histeroscopio de diámetro más pequeño o flexible (Cicinelli, 2003; Paulo, 2015).

Otra preocupación con la histeroscopia es el potencial de sembrar células malignas en la cavidad peritoneal por flujo retrógrado de los medios de
distensión a través de las trompas de Falopio (Bradley, 2004; Zerbe, 2000). Sin embargo, pese a esto, el pronóstico general de la paciente no parece
empeorar en esos casos (Chang, 2011; Soucie, 2012). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) considera que la histeroscopia es
aceptable para evaluación de sangrado uterino anormal en mujeres sin cáncer de útero, o cervicouterino, en estadio avanzado.

Resumen de procedimientos diagnósticos

Ninguna secuencia clara de biopsia endometrial, ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e histeroscopia es superior durante
la evaluación de sangrado uterino anormal. Dicho esto, por varias razones, la ecografía transvaginal es un primer paso lógico. Se tolera bien, es costo-
eficaz y requiere habilidad técnica relativamente mínima (figuras 8–6 y 8–7). Además, permite determinar de manera fiable el grosor de la tira
endometrial, y si una lesión es miometrial o endometrial. Una vez que se han identificado lesiones anatómicas potenciales, la evaluación subsiguiente
requiere individualización. Si se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial, la biopsia endometrial ofrece ventajas. De manera alternativa, las
lesiones focales posibles quizá se investigan mejor con histeroscopia o ecografía con infusión de solución salina. Finalmente, el objetivo diagnóstico
CAPÍTULO
es identificar8:y Sangrado uterino anormal,
tratar enfermedad, Page 13 / 45
y excluir neoplasia endometrial. De este modo, la selección de la prueba es guiada por su exactitud en la
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
caracterización de las lesiones anatómicas más probables, que se describen en secciones subsiguientes.

Figura 8–6.
Ninguna secuencia clara de biopsia endometrial, ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina e histeroscopia es superior durante
la evaluación de sangrado uterino anormal. Dicho esto, por varias razones, la ecografía transvaginal es un primer paso lógico. Se tolera bien, es costo-
eficaz y requiere habilidad técnica relativamente mínima (figuras 8–6 y 8–7). Además, permite determinar de manera fiable el grosor de laAccess
tira Provided by:
endometrial, y si una lesión es miometrial o endometrial. Una vez que se han identificado lesiones anatómicas potenciales, la evaluación subsiguiente
requiere individualización. Si se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial, la biopsia endometrial ofrece ventajas. De manera alternativa, las
lesiones focales posibles quizá se investigan mejor con histeroscopia o ecografía con infusión de solución salina. Finalmente, el objetivo diagnóstico
es identificar y tratar enfermedad, y excluir neoplasia endometrial. De este modo, la selección de la prueba es guiada por su exactitud en la
caracterización de las lesiones anatómicas más probables, que se describen en secciones subsiguientes.

Figura 8–6.

Algoritmo diagnóstico para identificar alteración patológica endometrial en pacientes premenopáusicas con sangrado uterino anormal.

a Estudio obtenido según lo indica el interrogatorio de la paciente.

b Cuando está indicada, la EMB como un paso primario es idónea en entornos sin TVS fácilmente disponible.

c Pacientes con anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad,

menopausia tardía, uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos.

d Otros dispositivos endoscópicos para visualizar la cavidad endometrial son idóneos.

e Dependiendo del entorno clínico, el muestreo histeroscópico directo puede reemplazar adecuadamente a la dilatación y legrado.

Figura 8–7.

Algoritmo diagnóstico para identificar alteración patológica del endometrio en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal. D & C,
dilatación y legrado.

a Estudio obtenido según lo indica el interrogatorio de la paciente.

b Anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad, menopausia tardía,

uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos predisponentes.

CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 14 / 45

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
a Estudio obtenido según lo indica el interrogatorio de la paciente.

b Anovulación crónica, obesidad, ≥45 años de edad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno, diabetes, nuliparidad, menopausia tardía,
Access Provided by:
uso de estrógeno sin oposición, y síndromes genéticos predisponentes.

ANORMALIDADES ENDOMETRIALES
Hiperplasia, y neoplasia intraepitelial

Varias enfermedades endometriales enlazadas con un exceso relativo de estrógeno pueden causar sangrado uterino anormal. El estrógeno promueve
la proliferación y el crecimiento endometriales, mientras que la progesterona limita este crecimiento. Con estimulación por estrógeno no equilibrada,
la proliferación endometrial continúa de manera irrestricta, lo cual lleva a un espectro de cambios estructurales y citológicos. Estos estados o
enfermedades globales comprenden endometrio proliferativo desordenado (DPE, disordered proliferative endometrium), hiperplasia endometrial sin
atipia, neoplasia intraepitelial endometrial (EIN, endometrial intraepithelial neoplasia) y cáncer endometrial.

Debe tenerse en mente que el endometrio en fase proliferativa normal contiene glándulas regularmente espaciadas que yacen dentro del estroma con
una proporción entre glándulas y estroma de 1:1 (figura 33–1). En presencia de endometrio proliferativo desordenado, el endometrio proliferativo
mantiene esta proporción normal general, pero muestra dilatación y apiñamiento de glándulas focales y leves.

En contraste, la hiperplasia sin atipia muestra apiñamiento de glándulas más difundido. El estudio citológico de las glándulas resulta normal, y sólo se
observan figuras mitóticas ocasionales. El término que la Organización Mundial de la Salud reconoce ahora es hiperplasia sin atipia, y abarca los
términos anteriores de hiperplasia simple sin atipia e hiperplasia compleja sin atipia (Zaino, 2014). La hiperplasia sin atipia generalmente muestra
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 15 / 45
regresión después
©2021 McGraw deAll
Hill. que se corrige
Rights el ambiente
Reserved. Termsdeofestrógeno sin oposición.
Use • Privacy Dicho esto,
Policy • Notice 1% a 3% de los casos no tratados puede progresar a
• Accessibility
adenocarcinoma endometrioide.
Debe tenerse en mente que el endometrio en fase proliferativa normal contiene glándulas regularmente espaciadas que yacen dentro del estroma con
una proporción entre glándulas y estroma de 1:1 (figura 33–1). En presencia de endometrio proliferativo desordenado, el endometrio proliferativo
mantiene esta proporción normal general, pero muestra dilatación y apiñamiento de glándulas focales y leves.
Access Provided by:

En contraste, la hiperplasia sin atipia muestra apiñamiento de glándulas más difundido. El estudio citológico de las glándulas resulta normal, y sólo se
observan figuras mitóticas ocasionales. El término que la Organización Mundial de la Salud reconoce ahora es hiperplasia sin atipia, y abarca los
términos anteriores de hiperplasia simple sin atipia e hiperplasia compleja sin atipia (Zaino, 2014). La hiperplasia sin atipia generalmente muestra
regresión después de que se corrige el ambiente de estrógeno sin oposición. Dicho esto, 1% a 3% de los casos no tratados puede progresar a
adenocarcinoma endometrioide.

La neoplasia intraepitelial endometrial refleja una transición hacia una lesión premaligna verdadera; despliega tanto apiñamiento de glándulas como
núcleos de glándulas anormales y comprende la anterior hiperplasia simple con atipia e hiperplasia compleja con atipia (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017a). La neoplasia intraepitelial endometrial aumenta de manera significativa el riesgo de aparición de cáncer
endometrial, y su tratamiento se comenta en el capítulo 33 (Cáncer endometrial, Tratamiento).

El endometrio proliferativo desordenado y la hiperplasia sin atipia se tratan mejor con progesterona. Las formas comunes son acetato de
medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogester​one acetate) por vía oral, 10 a 20 mg al día; acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate) por vía intramuscular, 150 mg cada tres meses, o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS,
levonorgestrel-releasing intra​uterine system). El acetato de megestrol, 40 a 200 mg al día por vía oral, también es eficaz, pero se usa con menor
frecuencia, y principalmente en quienes tienen neoplasia intraepitelial endometrial (Trimble, 2012). Se carece de consenso sobre la duración y vía
óptimas del tratamiento. Dicho esto, en un estudio aleatorizado se mostró que el LNG-IUS, o una dosis oral diaria continua de 10 mg de MPA fue más
eficaz para restablecer un endometrio normal que el MPA oral cíclico (Ørbo, 2014).

Para documentar la resolución de hiperplasia sin atipia, se recomienda repetir la biopsia después de tratamiento con progestina y un sangrado por
supresión subsiguiente. Sin embargo, se carece de consenso con respecto al momento de la repetición de la biopsia, y en la institución donde laboran
los autores se utiliza repetición de las pruebas después de tres a seis meses de tratamiento. Una vez que se restablece endometrio normal, no se
requiere muestreo adicional, a menos que aparezca sangrado nuevo. Es importante que, a menos que se corrija la causa subyacente de estrógeno sin
oposición, se considera terapia con progestina a largo plazo. Las tasas de recaída después de suspensión de la progestina son altas (Ørbo, 2016).

Metaplasia

Los tejidos derivados de los conductos de Müller tienen capacidad notoria de transformación hacia varios tipos epiteliales. Esta transformación se
denomina metaplasia. La metaplasia endometrial que comprende glándulas de estructura normal, o simples, por lo general refleja un proceso
reactivo benigno o impulsado por hormonas, dentro del endometrio; sin embargo, la metaplasia endometrial también puede surgir en asociación con
neoplasia intraepitelial endometrial y adenocarcinoma endometrial (Carlson, 2008; Nicolae, 2011). De este modo, si el cambio metaplásico se asocia
con anormalidades estructurales diagnósticas de, o sospechosas de, neoplasia intraepitelial endometrial o adenocarcinoma endometrial, está
justificada evaluación endometrial adicional.

Los cambios reactivos endometriales comprenden un grupo heterogéneo de formas del endometrio que puede asociarse con desequilibrio hormonal
o eventos incitantes recientes, como infección, desintegración del estroma, embarazo, o instrumentación (Quick, 2018). Los cambios reactivos rara vez
se enlazan con enfermedad maligna, a menos que también haya anormalidades estructurales que caracterizan neoplasia intraepitelial endometrial o
adenocarcinoma endometrial (Nicolae, 2011).

Endometritis

Además de cervicitis, la endometritis crónica se ha enlazado con sangrado uterino anormal en algunos estudios, mas no en todos (Greenwood, 1981;
Pitsos, 2009). A menudo está implicada infección subyacente, y se han identificado, cada uno, agentes de vaginosis bacteriana, especies (spp.) de
Mycoplasma, spp de Streptococcus, ciertos coliformes, N. gonorrhoeae y C. trachomatis (Cicinelli, 2008; Wiesenfeld, 2002). De este modo, las pruebas
de detección de gonorrea y de infección por Chlamydia son razonables en muchas pacientes sexualmente activas con sangrado uterino anormal, y los
resultados positivos dan pie a tratamiento según las pautas emitidas por los CDC (2015) (cuadros 3–9 y 3–11). En otros casos, la endometritis crónica
se enlaza con una causa estructural, como pólipo endometrial, dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device), o leiomioma submucoso. También
puede aparecer después de aborto o embarazo.

La endometritis crónica tradicionalmente se diagnostica con estudio histológico por infiltración de células plasmáticas. En mujeres en quienes se
practica histeroscopia diagnóstica, la hiperemia endometrial, el edema endometrial, y los “micropólipos” que miden <1 mm también pueden sugerir el
diagnóstico (Cicinelli, 2005).

Dado que la infección puede o no subyacer todos los casos de endometritis crónica, la decisión de prescribir antibióticos puede ser desafiante, y en
pocos estudios se ha evaluado la eficacia de los antibióticos para resolver síntomas de sangrado. En la institución donde laboran los autores,
Pagelas
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, 16 / 45
pacientes con hallazgos histológicos documentados de endometritis por lo general reciben
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityun periodo de tratamiento con doxiciclina, 100 mg por vía
oral dos veces al día durante 10 días.
puede aparecer después de aborto o embarazo.

La endometritis crónica tradicionalmente se diagnostica con estudio histológico por infiltración de células plasmáticas. En mujeres en quienes se
practica histeroscopia diagnóstica, la hiperemia endometrial, el edema endometrial, y los “micropólipos” que miden <1 mm también pueden sugerir el
Access Provided by:
diagnóstico (Cicinelli, 2005).

Dado que la infección puede o no subyacer todos los casos de endometritis crónica, la decisión de prescribir antibióticos puede ser desafiante, y en
pocos estudios se ha evaluado la eficacia de los antibióticos para resolver síntomas de sangrado. En la institución donde laboran los autores, las
pacientes con hallazgos histológicos documentados de endometritis por lo general reciben un periodo de tratamiento con doxiciclina, 100 mg por vía
oral dos veces al día durante 10 días.

ANORMALIDADES ESTRUCTURALES
Agrandamiento del útero

Las anormalidades estructurales son causas frecuentes de sangrado uterino anormal, y los leiomiomas son con mucho las más comunes. Los miomas,
la adenomiosis y los istmoceles se presentan en el capítulo 9, en tanto que las neoplasias uterinas y cervicales se comentan en los capítulos 30, 33 y 34;
como se describe en el capítulo 19, las anomalías del tracto reproductor congénitas parcialmente obstructivas a veces propician sangrado
intermenstrual crónico superpuesto sobre ciclos menstruales normales. Aquí se describen las anormalidades estructurales endometriales y
endocervicales, como pólipos y malformaciones arteriovenosas.

Pólipo endometrial

Estas neoplasias intrauterinas blandas y carnosas están compuestas de glándulas endometriales, estroma fibroso y epitelio de superficie. Los pólipos
intactos pueden ser únicos o múltiples, medir desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y ser sésiles o pedunculados (figura 8–8). El
estrógeno y la progesterona están implicados en su crecimiento, porque se notan cifras más altas de receptores dentro de pólipos en comparación
con el endometrio normal adyacente (Peres, 2018).

FIGURA 8–8.

Pólipo endometrial. A . Imagen sagital de un útero con el uso de ecografía transvaginal con Doppler en color. La flecha amarilla apunta hacia el pólipo,
que es hipoecoico en comparación con el endometrio circundante. B . Imagen histeroscópica del mismo pólipo. C . Cavidad endometrial después de
resección de pólipo. (Reproducida con autorización de los Drs. David Rogers y Hillary Myears).

Los pólipos son comunes, y su prevalencia en la población general se aproxima a 9% (Dreisler, 2009a). En quienes tienen sangrado uterino anormal,
las tasas varían de 10% a 30% (Bakour, 2000; Goldstein, 1997). Los factores de riesgo para la aparición de pólipos endometriales son edad creciente,
obesidad y uso de tamoxifeno (Reslova, 1999). Si bien en algunos estudios se sugiere una asociación entre hormonoterapia de reemplazo y formación
de pólipo, en otros no se sugiere (Bakour, 2002; Dreisler, 2009a; Maia, 2004; Oguz, 2005), sin embargo, el uso de anticonceptivos orales parece ser
protector (Dreisler, 2009b). Para mujeres que están tomando tamoxifeno, el LNG-IUS disminuye las tasas de pólipo endometrial e hiperplasia
endometrial. Con el uso de LNG-IUS, las tasas de recurrencia de cáncer de mama no son más altas a corto plazo; sin embargo, se carece de datos a
largo plazo con respecto a recurrencia (Dominick, 2015).

Las mujeres con pólipos endometriales pueden no tener molestias, y los pólipos se identifican durante estudios de imágenes para otras indicaciones
(Goldstein, 2002). Cuando son sintomáticos, los pólipos frecuentemente se asocian con sangrado menstrual abundante, sangrado prolongado o
sangrado intermenstrual. La esterilidad también se ha enlazado de manera indirecta con pólipos endometriales, por ejemplo, en estudios pequeños
se han mostrado tasas de embarazo más altas y menos pérdidas tempranas de embarazo en mujeres infértiles después de escisión histeroscópica de
pólipo (Pérez-Medina, 2005; Preutthipan, 2005; Stamatellos, 2008).

Las principales herramientas diagnósticas son ecografía transvaginal con Doppler en color aplicado, ecografía con infusión de solución salina e
histeroscopia. En mujeres premenopáusicas, es mejor realizar la ecografía transvaginal antes del día 10 del ciclo a fin de disminuir el riesgo de
hallazgos falsos positivos por un endometrio secretor normalmente grueso; con esta técnica, un pólipo endometrial puede aparecer como
engrosamiento endometrial inespecífico, o como una masa hiperecoica redondeada dentro de la cavidad. Dentro de algunos pólipos se observan
espacios quísticos
CAPÍTULO sonolúcidos
8: Sangrado uterinoque corresponden a glándulas endometriales dilatadas. Es importante que los pólipos pueden tener aspecto
anormal, Pagesimilar
17 / 45a
©2021
miomasMcGraw Hill. All Para
intracavitarios. Rights Reserved.
ayudar Termsentre
a diferenciar of Use • Privacy
ambos, Policy • transvaginal
la ecografía Notice • Accessibility
puede aumentarse con Doppler en color o de poder. Los
pólipos endometriales por lo general sólo tienen un vaso de alimentación arterial, mientras que los leiomiomas submucosos generalmente recibieron
un flujo sanguíneo proveniente de varios vasos que surgen a partir del miometrio interno (figura 8–9) (Cil, 2010; Fleischer, 2003).
pólipo (Pérez-Medina, 2005; Preutthipan, 2005; Stamatellos, 2008).

Las principales herramientas diagnósticas son ecografía transvaginal con Doppler en color aplicado, ecografía con infusión de solución salina e
Access Provided by:
histeroscopia. En mujeres premenopáusicas, es mejor realizar la ecografía transvaginal antes del día 10 del ciclo a fin de disminuir el riesgo de
hallazgos falsos positivos por un endometrio secretor normalmente grueso; con esta técnica, un pólipo endometrial puede aparecer como
engrosamiento endometrial inespecífico, o como una masa hiperecoica redondeada dentro de la cavidad. Dentro de algunos pólipos se observan
espacios quísticos sonolúcidos que corresponden a glándulas endometriales dilatadas. Es importante que los pólipos pueden tener aspecto similar a
miomas intracavitarios. Para ayudar a diferenciar entre ambos, la ecografía transvaginal puede aumentarse con Doppler en color o de poder. Los
pólipos endometriales por lo general sólo tienen un vaso de alimentación arterial, mientras que los leiomiomas submucosos generalmente recibieron
un flujo sanguíneo proveniente de varios vasos que surgen a partir del miometrio interno (figura 8–9) (Cil, 2010; Fleischer, 2003).

Figura 8–9.

Ecografía Doppler en color transvaginal (TV-CDS) de un pólipo endometrial. La característica de flujo en color identifica un vaso alimenticio único, que
es característico de un pólipo. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).

La ecografía con infusión de solución salina y la histeroscopia son exactas en la identificación de pólipos endometriales (Bittencourt, 2017; Soares,
2000). Con la primera, los pólipos aparecen como masas intracavitarias uniformes, ecogénicas, con sea bases amplias o tallos delgados (figura 8–5B);
con la histeroscopia, la mayor parte de los casos se identifica con la capacidad añadida de extirpar el pólipo de manera concurrente.

La prueba de Papanicolaou es un recurso ineficaz para identificar pólipos. Sin embargo, se encuentra que 5% de las mujeres posmenopáusicas con
células endometriales benignas detectadas en pruebas de Papanicolaou tienen pólipos endometriales (Karim, 2002). Más aún, en mujeres
posmenopáusicas con células glandulares atípicas de importancia indeterminada (AGUS, atypical glandular cells of undetermined significance), los
pólipos endometriales fueron la alteración patológica subyacente que se encontró con mayor frecuencia (Obenson, 2000).

En la biopsia endometrial o la dilatación y legrado también se pueden identificar pólipos. Sin embargo, como se comentó, en el muestreo a ciegas
pueden pasar por completo inadvertidas lesiones focales, o es posible que el muestreo de éstas sea incompleto.

El manejo de pólipos endometriales está dirigido por síntomas y por el riesgo de enfermedad maligna. Casi todos los pólipos son benignos, y sólo en
alrededor de 5% aparece transformación premaligna o maligna (Baiocchi, 2009; Ricciardi, 2014). Los riesgos más consistentes para la transformación
son estado posmenopáusico, edad de más de 60 años, y sangrado anormal. Algunos datos de apoyo sugieren que el tamaño más grande de los
pólipos (>1.5 cm), el uso de tamoxifeno, la diabetes y la obesidad también confieren un riesgo más alto (Ferrazzi, 2009; Sasaki, 2018). De este modo, la
polipectomía histeroscópica operatoria puede ser más eficaz para mujeres sintomáticas o aquellas con factores de riesgo para transformación
maligna. En el capítulo 44 se describen los pasos del procedimiento (Cirugía de mínima invasión, Polipectomía histeroscópica). Durante polipectomía,
el muestreo dirigido del endometrio restante se considera en pacientes con factores de riesgo para cáncer endometrial o con riesgos para
transformación maligna dentro del pólipo (Rahimi, 2009). Durante todos los procedimientos de polipectomía también es razonable el muestreo
endometrial, porque en 0.5% de más de 6000 mujeres de menos de 45 años de edad en quienes se practicó polipectomía endometrial se encontró
cáncer endometrial previamente no diagnosticado (Yuk, 2018). Después de polipectomía, las tasas de recurrencia de pólipos varían ampliamente, y
pueden alcanzar 45% (Gu, 2018; Yang, 2015).

Los hallazgos
CAPÍTULO 8:dentro
Sangradode un pólipoanormal,
uterino se tratan de modo similar a los resultados que se encuentran en endometrio no polipoide; por ejemplo, con 18
Page pólipos
/ 45
©2021 McGraw
que contienen Hill. All Rights
hiperplasia Reserved.
atípica, Terms
en 50% a 66% deof
losUse • Privacy Policy
especímenes • Notice • Accessibility
de histerectomía se encuentra hiperplasia atípica o cáncer, comórbido, en el
endometrio restante (Mittal, 2008; Naaman, 2015).
maligna. En el capítulo 44 se describen los pasos del procedimiento (Cirugía de mínima invasión, Polipectomía histeroscópica). Durante polipectomía,
el muestreo dirigido del endometrio restante se considera en pacientes con factores de riesgo para cáncer endometrial o con riesgos para
transformación maligna dentro del pólipo (Rahimi, 2009). Durante todos los procedimientos de polipectomía también es razonable el muestreo
Access Provided by:
endometrial, porque en 0.5% de más de 6000 mujeres de menos de 45 años de edad en quienes se practicó polipectomía endometrial se encontró
cáncer endometrial previamente no diagnosticado (Yuk, 2018). Después de polipectomía, las tasas de recurrencia de pólipos varían ampliamente, y
pueden alcanzar 45% (Gu, 2018; Yang, 2015).

Los hallazgos dentro de un pólipo se tratan de modo similar a los resultados que se encuentran en endometrio no polipoide; por ejemplo, con pólipos
que contienen hiperplasia atípica, en 50% a 66% de los especímenes de histerectomía se encuentra hiperplasia atípica o cáncer, comórbido, en el
endometrio restante (Mittal, 2008; Naaman, 2015).

Para mujeres asintomáticas con pólipos pequeños y sin factores de riesgo para transformación maligna, el manejo puede ser más conservador
(American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012). Algunos recomiendan extirpación de todos los pólipos endometriales, porque se ha
identificado transformación premaligna y maligna incluso en mujeres premenopáusicas asintomáticas (Golan, 2010). Sin embargo, el riesgo de
transformación en estas pacientes con lesiones que miden <15 mm es bajo (Ben-Arie, 2004). Además, en muchos pólipos ≤10 mm habrá resolución o
desprendimiento espontáneo (DeWaay, 2002; Wong, 2017). Si se elige observación conservadora, el régimen de vigilancia óptimo para estas mujeres
permanece sin definir.

Pólipo endocervical

Estas lesiones representan sobrecrecimientos del estroma endocervical benigno, cubiertos por epitelio cilíndrico mucinoso. Por lo general aparecen
como masas alargadas, lisas, de color rojo, únicas, que se extienden desde el canal endocervical (figura 8–10). El tamaño de los pólipos varía desde
varios milímetros hasta 2 o 3 cm; estas neoplasias comunes se encuentran con mayor frecuencia en multíparas, y rara vez en mujeres prepúberes. Los
pólipos endocervicales por lo general son asintomáticos, pero pueden causar sangrado intermenstrual o poscoito, o secreción vaginal sintomática.
Muchos pólipos endocervicales se identifican mediante inspección visual durante el examen de la pelvis. En otros casos, los hallazgos de células
glandulares atípicas de importancia indeterminada en el frotis de Papanicolaou pueden dar pie a investigación y llevan a la identificación de pólipos
endocervicales que se encuentran en posición más alta en el canal endocervical (Burja, 1999).

Figura 8–10.

Este pólipo endocervical tiene un color y textura característicos, pero es más largo que casi todos estos pólipos.

Los pólipos endocervicales por lo general son benignos, y en menos de 1% aparece transformación premaligna o maligna (Chin, 2008; Schnatz, 2009);
sin embargo, el cáncer cervicouterino puede presentarse como masas polipoides, y puede imitar estas lesiones benignas. El diagnóstico diferencial
también comprende condilomas acuminados, leiomioma, deciduas, tejido de granulación o fibroadenoma. La mayoría recomienda extirpación y
evaluación histológica de todas las lesiones polipoides. Sin embargo, en los estudios se ha estratificado a las pacientes afectadas por los síntomas y
los resultados del estudio citológico, y no se encontró enfermedad preinvasiva o cáncer en pólipos endocervicales de mujeres asintomáticas con
resultado normal en el estudio citológico cervical (Long, 2013; MacKenzie, 2009).

Para extirpación, si el tallo es delgado, los pólipos endocervicales se asen mediante pinzas de anillo. El pólipo se gira repetidas veces alrededor de la
CAPÍTULO 8: Sangrado
base de su tallo. El giro repetido anormal, los vasos de alimentación, y su base se estrechará y sufrirá avulsión. Puede aplicarse pasta dePage
uterinoestrangula 19 / 45
Monsel
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(subsulfato férrico) con presión directa según sea necesario en el muñón del tallo resultante para que haya hemostasia completa. Un pedículo grueso
puede justificar ligadura y escisión quirúrgicas si se anticipa sangrado más abundante. Se informa a las pacientes que las tasas de recurrencia de
sin embargo, el cáncer cervicouterino puede presentarse como masas polipoides, y puede imitar estas lesiones benignas. El diagnóstico diferencial
también comprende condilomas acuminados, leiomioma, deciduas, tejido de granulación o fibroadenoma. La mayoría recomienda extirpación y
evaluación histológica de todas las lesiones polipoides. Sin embargo, en los estudios se ha estratificado a las pacientes afectadas por los síntomas y
los resultados del estudio citológico, y no se encontró enfermedad preinvasiva o cáncer en pólipos endocervicales de mujeres asintomáticas con
Access Provided by:

resultado normal en el estudio citológico cervical (Long, 2013; MacKenzie, 2009).

Para extirpación, si el tallo es delgado, los pólipos endocervicales se asen mediante pinzas de anillo. El pólipo se gira repetidas veces alrededor de la
base de su tallo. El giro repetido estrangula los vasos de alimentación, y su base se estrechará y sufrirá avulsión. Puede aplicarse pasta de Monsel
(subsulfato férrico) con presión directa según sea necesario en el muñón del tallo resultante para que haya hemostasia completa. Un pedículo grueso
puede justificar ligadura y escisión quirúrgicas si se anticipa sangrado más abundante. Se informa a las pacientes que las tasas de recurrencia de
pólipo endocervical varían de 6% a 15% (Berzolla, 2007; Younis, 2010).

Malformación arteriovenosa

Estas estructuras raras contienen una mezcla de canales arteriales, venosos y tipo capilar de pequeño calibre, con conexiones fistulosas. Las
malformaciones arteriovenosas (AVM, arterio​venous malformations) uterinas pueden ser congénitas o adquiridas, y los calibres de los vasos pueden
variar considerablemente. Las malformaciones arteriovenosas adquiridas por lo general son vasos de gran calibre que se forman después de
intervención quirúrgica uterina miometrial o intracavitaria. Otras asociaciones son el cáncer cervicouterino o endometrial concurrente, la enfermedad
trofoblástica gestacional, o el uso de dispositivo intrauterino (Ghosh, 1986). Las malformaciones arteriovenosas uterinas afectan con mayor
frecuencia el cuerpo, pero también pueden encontrarse en el cuello uterino (Lowenstein, 2004). Las pacientes afectadas a menudo notan sangrado
menstrual abundante, y quizá sangrado intermenstrual que no es provocado, o que se desencadena por aborto espontáneo, curetaje, u otra
intervención quirúrgica uterina intracavitaria. Los síntomas pueden aparecer lentamente o de manera repentina con hemorragia que pone en peligro
la vida (Timmerman, 2003).

En algunos casos, las malformaciones arteriovenosas se visualizan por vez primera con ecografía transvaginal debido a la fácil disponibilidad y uso
difundido de ésta. Las características ecográficas son inespecíficas, y pueden incluir estructuras tubulares anecoicas dentro del miometrio (figura 8–
11). La ecografía Doppler en color o Doppler de poder puede proporcionar una imagen más específica con vasos brillantes, de calibre grande y flujo
multidireccional (Tullius, 2015). La angiografía ayuda a la confirmación, y puede usarse de manera concurrente para realizar embolización de vaso
(Cura, 2009). También se han usado tomografía computarizada con medio de contraste, estudios de imágenes de resonancia magnética, ecografía con
infusión de solución salina e histeroscopia para obtener imágenes de estas lesiones.

Figura 8–11.

Ecografía transvaginal de una malformación arteriovenosa (AVM). A . Imagen sagital del útero (calibradores) con un espacio anecoico de forma
irregular dentro del miometrio de la parte posterior del fondo. B . La evaluación Doppler en color de esta área en el plano transverso demuestra el
patrón en color en mosaico clásico de una AVM. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).

Las malformaciones arteriovenosas se tratan con eficacia por medio de histerectomía. La embolización arterial es otra opción potencial (Barral, 2017).
En una revisión sistemática, la tasa de éxito con embolización fue de 91%. En algunas pacientes se requirió una segunda embolización (Yoon, 2016).

FUENTES EXTERNAS
Dispositivo intrauterino

El dispositivo intrauterino que contiene cobre (ParaGard), solo, puede causar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, pero
primero se busca embarazo concurrente, infección o dispositivo mal colocado. Su manejo se comenta en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y
esterilización, Métodos anticonceptivos de primera elección). Una vez que se excluyen estos, se investigan otras fuentes de sangrado uterino anormal.
Con la ecografía transvaginal, la evaluación de la tira endometrial puede quedar limitada por sombras de dispositivo intrauterino. Si es necesario, se
puede realizar biopsia endometrial con catéteres pequeños sin retirar el dispositivo (Dean, 2018).

CAPÍTULO 8: Sangrado
El sangrado menstrual uterino anormal,
abundante
Page 20 / 45
atribuido únicamente a un dispositivo intrauterino de cobre se puede tratar o prevenir con un periodo de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
tratamiento de prueba empírico de antiinflamatorios no esteroideos tomados durante la menstruación (Grimes, 2006), sin embargo, el sangrado
intermenstrual generalmente no mejoró con estos fármacos (Godfrey, 2013). Para el tratamiento o la prevención de sangrado menstrual abundante,
El dispositivo intrauterino que contiene cobre (ParaGard), solo, puede causar sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual, pero
primero se busca embarazo concurrente, infección o dispositivo mal colocado. Su manejo se comenta en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y
Access Provided by:
esterilización, Métodos anticonceptivos de primera elección). Una vez que se excluyen estos, se investigan otras fuentes de sangrado uterino anormal.
Con la ecografía transvaginal, la evaluación de la tira endometrial puede quedar limitada por sombras de dispositivo intrauterino. Si es necesario, se
puede realizar biopsia endometrial con catéteres pequeños sin retirar el dispositivo (Dean, 2018).

El sangrado menstrual abundante atribuido únicamente a un dispositivo intrauterino de cobre se puede tratar o prevenir con un periodo de
tratamiento de prueba empírico de antiinflamatorios no esteroideos tomados durante la menstruación (Grimes, 2006), sin embargo, el sangrado
intermenstrual generalmente no mejoró con estos fármacos (Godfrey, 2013). Para el tratamiento o la prevención de sangrado menstrual abundante,
evidencia limitada también apoya el ácido tranexámico (Alanwar, 2018; Ylikorkala, 1983).

Con el LNG-IUS, durante los primeros meses se espera manchado no programado o sangrado leve, y disminuye con el uso continuo (Curtis, 2016b).
Con el tiempo, el endometrio se atrofia y lleva a amenorrea inducida por progestina (McGavigan, 2003). Sin embargo, si es necesario, las opciones de
tratamiento reflejan aquellas para el dispositivo intrauterino de cobre.

Hormonoterapia

Otros métodos de anticoncepción hormonal por lo general aligeran el flujo menstrual. Sin embargo, el sangrado intraterapéutico puede ser una causa
común de intervención temprana.

Con los anticonceptivos orales de combinación (COC, combination oral contraceptive), el sangrado intermenstrual por lo general ocurre en etapas
tempranas durante el uso, y el restablecimiento de la confianza, solo, es idóneo. Asimismo, un inventario de medicación puede identificar si se
administran medicamentos que podrían disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales de combinación e incitar ese sangrado (cuadro 5–8). Si el
sangrado intermenstrual persiste, por lo general se corrige al cambiar a una formulación con una dosis más alta de estrógeno (cuadro 5–6).

En contraste, las usuarias de métodos anticonceptivos solo con progestina pueden experimentar sangrado intraterapéutico durante todo el tiempo
que dura el uso. Si bien esto a menudo mejora con el tiempo, el sangrado intraterapéutico crónico con estos métodos se puede disminuir mediante un
suplemento de estrógeno, como una dosis de estradiol de 2 mg al día por vía oral, o una dosis de 1.25 mg de estrógeno equino conjugado durante una
a dos semanas. De manera alternativa, una opción es añadir un anticonceptivo oral de combinación durante 1 a 3 ciclos (Zigler, 2017).

Con la terapia de reemplazo de hormona, el manchado o sangrado irregular también es un efecto secundario temprano bien conocido. Con la terapia
continua, las dosis iniciales más bajas pueden causar menos estimulación del endometrio por estrógeno y, así, dar lugar a menos sangrado (Archer,
2011). Es importante que, en comparación con mujeres que están recibiendo hormonoterapia de reemplazo, que han alcanzado a amenorrea, la
alteración patológica del útero es cuatro veces más frecuente en pacientes con sangrado anormal continuo más allá de los primeros seis meses de uso
de hormonoterapia de reemplazo, y en aquellas que tienen sangrado anormal después de alcanzar amenorrea inicial (Leung, 2003). De este modo, en
estas mujeres posmenopáusicas debe considerarse evaluación adicional de sangrado uterino anormal.

De los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, selective estrogen-receptor modulators), el raloxifeno, ospemifeno y bazedoxifeno
pueden, cada uno, dar lugar a sangrado posmenopáusico; sin embargo, esto es mucho menos frecuente que con hormonoterapia de reemplazo
(Christodoulakos, 2006; Kagan, 2018; Simon, 2013). Estos fármacos se comentan en el capítulo 22.

Otro modulador selectivo del receptor de estrógeno, el tamoxifeno, se usa como un adjunto para el tratamiento de cáncer de mama receptor de
estrógeno-positivo. Si bien disminuye la acción del estrógeno en el tejido mamario, el tamoxifeno estimula la proliferación endometrial; se le ha
enlazado con hiperplasia, pólipos y adenocarcinoma del endometrio, y con sarcomas uterinos (Cohen, 2004). De este modo, en mujeres con sangrado
uterino anormal asociado con tamoxifeno, es prudente la evaluación. En contraste, para mujeres que usan tamoxifeno pero que no tienen sangrado
uterino anormal, las pruebas de detección con ecografía transvaginal o biopsia endometrial no proporcionan ventajas en cuanto a disminución de
cáncer endometrial, y no se recomiendan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c).

Anticoagulantes

El uso de anticoagulantes confiere un riesgo de sangrado menstrual abundante o de sangrado intermenstrual. Los antagonistas de la vitamina K son
warfarina y heparina, y los anticoagulantes orales directos (DOAC, direct oral anticoagulants) son el apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán.
Durante evaluación de sangrado uterino anormal, se interroga a las pacientes con respecto a cambios de dosificación o medicamentos antagonistas,
recientes. Además, por lo general se obtiene un tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), tiempo de tromboplastina parcial (PTT, partial throm​-
boplastin time) y recuento plaquetario, porque el sangrado puede relacionarse con actividad anticoagulante excesiva.

El manejo de sangrado uterino anormal relacionado con anticoagulante, crónico, puede ser desafiante. Si la concentración de anticoagulante yace
dentro del rango terapéutico, un LNG-IUS, acetato de medroxiprogesterona de depósito, o una progestina diaria oral es una opción apropiada para
esta indicación
CAPÍTULO (Culwell, 2009).
8: Sangrado El anormal,
uterino ácido tranexámico está contraindicado debido a riesgos teóricos de tromboembolia venosa en esta población.
Page 21De
/ 45
©2021 McGraw
modo similar, enHill. All Medical
los US Rights Reserved. Termsseofconsidera
Eligibility Criteria Use • Privacy Policy
que los • Notice • Accessibility
anticonceptivos orales de combinación plantean riesgos que superan los
beneficios en este entorno (Curtis, 2016a). Sin embargo, algunos autores, entre ellos la International Society on Thrombosis and Haemostasis,
consideran que su empleo es idóneo para mujeres con sangrado uterino anormal anticoaguladas bien seleccionadas y que se apegan a las
Durante evaluación de sangrado uterino anormal, se interroga a las pacientes con respecto a cambios de dosificación o medicamentos antagonistas,
recientes. Además, por lo general se obtiene un tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), tiempo de tromboplastina parcial (PTT, partial throm​-
boplastin time) y recuento plaquetario, porque el sangrado puede relacionarse con actividad anticoagulante excesiva. Access Provided by:

El manejo de sangrado uterino anormal relacionado con anticoagulante, crónico, puede ser desafiante. Si la concentración de anticoagulante yace
dentro del rango terapéutico, un LNG-IUS, acetato de medroxiprogesterona de depósito, o una progestina diaria oral es una opción apropiada para
esta indicación (Culwell, 2009). El ácido tranexámico está contraindicado debido a riesgos teóricos de tromboembolia venosa en esta población. De
modo similar, en los US Medical Eligibility Criteria se considera que los anticonceptivos orales de combinación plantean riesgos que superan los
beneficios en este entorno (Curtis, 2016a). Sin embargo, algunos autores, entre ellos la International Society on Thrombosis and Haemostasis,
consideran que su empleo es idóneo para mujeres con sangrado uterino anormal anticoaguladas bien seleccionadas y que se apegan a las
indicaciones (Baglin, 2012; Martinelli, 2016). Si finalmente se desea un método quirúrgico, se puede considerar la ablación endometrial o la
histerectomía. La reversión de la anticoagulación para intervención quirúrgica difiere dependiendo de si la operación es urgente o electiva, y ambas
circunstancias se describen en el capítulo 39 (Consideraciones preoperatorias, Valoración hematológica).

Para sangrado menstrual abundante grave agudo, la anticoagulación se revierte. Como un paso para ganar tiempo, se puede insertar una sonda de
Foley en la cavidad uterina, e inflarla hasta taponar el sangrado. Los tamaños del balón de la sonda de Foley varían desde los 30 mL tradicionales hasta
80 mL, y la selección se puede adaptar al volumen de la cavidad endometrial. Para un útero típico, el taponamiento intrauterino con un balón de 30 mL
lleno con solución salina es idóneo. Asimismo, pueden usarse las progestinas que aparecen en el cuadro 8–4. Ningún dato describe la seguridad o el
riesgo de los estrógenos en dosis altas a corto plazo, o de ácido tranexámico en estos casos. La intervención quirúrgica o la embolización de la arteria
uterina (UAE, uterine artery embolization) se asocia con tasas más altas de sangrado intraoperatorio y posoperatorio, o de complicaciones
tromboembólicas.

CAUSAS SISTÉMICAS
Enfermedad de los riñones, el hígado y la tiroides

La disfunción renal grave a menudo se acompaña de alteraciones endocrinas que pueden llevar a sangrado uterino anormal; esto se produce por
hipoestrogenismo o concentraciones de estrógeno normales pero anovulación (Cochrane, 1997; Matuszkiewicz-Rowińska, 2004). Despierta
preocupación adicional que el sangrado puede empeorar la anemia crónica ya asociada con insuficiencia renal.

Para sangrado uterino anormal por anovulación, las pacientes con enfermedades renales se tratan con los métodos tradicionales que se esbozan más
adelante (Guglielmi, 2013). De las opciones específicas, los anticonceptivos orales de combinación pueden estar contraindicados en presencia de
hipertensión grave o en algunos casos de lupus eritematoso sistémico, ambos de los cuales pueden complicar a la enfermedad renal. Más aún, en
quienes tienen nefropatía, los antiinflamatorios no esteroideos se evitan porque causan vasoconstricción de la arteria renal, lo cual disminuye la
función glomerular. Si las mujeres con insuficiencia renal y sangrado menstrual abundante no pueden tomar, o no responden a, terapia médica, se
consideran tratamientos quirúrgicos. De estos, Jeong y colaboradores (2004) notaron sangrado disminuido en 87% de 62 pacientes después de
ablación endometrial.

Para mujeres con enfermedad renal, con sangrado atribuido a atrofia por deficiencia de estrógeno, el uso de estrógeno a corto plazo es idóneo. Sin
embargo, se carece de pautas y de soporte robusto para la terapia de reemplazo de estrógeno (ERT, estro​gen replacement therapy) a largo plazo en
esta población. Si se considera, las vías no orales evitan el paso por el hígado, y en teoría pueden minimizar el aumento de la presión arterial. Los
efectos trombogénicos, y de manera específica la trombosis de la vía de acceso para diálisis también son una preocupación (Ahmed, 2017). Por último,
en mujeres con enfermedad renal avanzada se encuentra concentración sérica de estrógeno significativamente más alta con terapia de reemplazo de
estrógeno, en comparación con mujeres saludables. De este modo, son razonables las dosis más bajas y la vigilancia de la concentración de estrógeno
(Mattix, 2000).

La disfunción del hígado, dependiendo de su gravedad, puede llevar a anormalidades menstruales (Stellon, 1986). No está claro el mecanismo
subyacente para el sangrado, pero al igual que en la insuficiencia renal, se sugiere disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. Además, el
hiperestrogenismo por metabolismo alterado puede llevar a un endometrio proliferativo desordenado o endometrio hiperplásico (de Costa, 1992). La
disfunción hemostática por síntesis inadecuada de factor de la coagulación también puede contribuir. Más aún, la trombocitopenia es común en
mujeres con hipertensión portal y esplenomegalia.

La evidencia que dirige el tratamiento de sangrado menstrual abundante en mujeres con enfermedad del hígado es limitada, y la hormonoterapia
puede ser inapropiada para algunas. En aquellas con hepatitis viral crónica y concentración normal de transaminasa o con cirrosis compensada leve,
no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales. En aquellas con hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad viral crónica, es
aceptable la anticoncepción sólo con progestina. Los productos que contienen estrógeno, si ya están en uso, se pueden continuar, mientras que se
evita el inicio de estos. En quienes tienen cirrosis descompensada grave, se evita toda la anticoncepción hormonal (Kapp, 2009). Como una opción
quirúrgica,
CAPÍTULOla8:ablación
Sangradoendometrial fue eficaz y se toleró bien en un estudio pequeño de mujeres cirróticas (Liu, 2016).
uterino anormal, Page 22 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Después de trasplante de hígado o de riñón, las mujeres aún pueden tener riesgo de sangrado anormal, y en algunas series de casos se han mostrado
tasas más altas de hiperplasia endometrial sin atipia en receptoras de trasplante con sangrado uterino anormal (Bobrowska, 2006; Tohma, 2018).
La evidencia que dirige el tratamiento de sangrado menstrual abundante en mujeres con enfermedad del hígado es limitada, y la hormonoterapia
puede ser inapropiada para algunas. En aquellas con hepatitis viral crónica y concentración normal de transaminasa o con cirrosis compensada leve,
no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales. En aquellas con hepatitis activa o una exacerbación de su enfermedad viral crónica,Access
es Provided by:
aceptable la anticoncepción sólo con progestina. Los productos que contienen estrógeno, si ya están en uso, se pueden continuar, mientras que se
evita el inicio de estos. En quienes tienen cirrosis descompensada grave, se evita toda la anticoncepción hormonal (Kapp, 2009). Como una opción
quirúrgica, la ablación endometrial fue eficaz y se toleró bien en un estudio pequeño de mujeres cirróticas (Liu, 2016).

Después de trasplante de hígado o de riñón, las mujeres aún pueden tener riesgo de sangrado anormal, y en algunas series de casos se han mostrado
tasas más altas de hiperplasia endometrial sin atipia en receptoras de trasplante con sangrado uterino anormal (Bobrowska, 2006; Tohma, 2018).

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar alteraciones menstruales que varían desde amenorrea hasta sangrado menstrual
abundante. En muchas mujeres, estas anormalidades menstruales anteceden a otros hallazgos clínicos de enfermedad de la tiroides (Joshi, 1993). De
este modo, en la mayoría de las mujeres con sangrado uterino anormal crónico, se recomienda medir la concentración sérica de hormona estimulante
de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone). En presencia de hipertiroidismo, las menstruaciones ligeras o infrecuentes son molestias más
características (Krassas, 2010). Cuando hay hipotiroidismo manifiesto grave, las mujeres comúnmente se presentan con amenorrea o sangrado
uterino anormal anovulatorio; estas mujeres en ocasiones muestran defectos de la hemostasia, lo que quizá se deba a concentraciones disminuidas
de factor de la coagulación, que se han identificado en algunas pacientes hipotiroideas. Con hipotiroidismo o hipertiroidismo, el tratamiento del
trastorno tiroideo subyacente por lo general corrige el sangrado uterino anormal (Krassas, 1999; Wilansky, 1989).

Coagulopatía

En circunstancias normales, un coágulo se forma por una agregación de plaquetas, que a continuación es estabilizada por una red de fibrina. De este
modo, muchos defectos de la coagulación que llevan a sangrado menstrual abundante pueden categorizarse ampliamente como: 1) disfunción de la
adhesión de plaquetas, o 2) defectos de la estabilización del tapón plaquetario. En primer lugar, durante las etapas iniciales de la hemostasia, las
plaquetas se adhieren a soluciones de continuidad en la pared del vaso por medio de unión de sus receptores a colágeno expuesto. Esta formación de
puentes depende del factor de von Willebrand, una proteína plasmática. Una vez unidas, las plaquetas se activan y liberan un potente agonista de su
agregación, el tromboxano. Así, un número bajo de plaquetas, los defectos en la cantidad o la calidad del factor de von Willebrand, los defectos del
receptor de plaquetas, o los inhibidores del tromboxano pueden llevar a adhesión inadecuada de plaquetas y sangrado menstrual abundante. En
segundo lugar, la cascada de la coagulación lleva a fibrina, que estabiliza las plaquetas agregadas. De este modo, los defectos en los factores de la
coagulación que comprenden esta cascada también pueden predisponer a sangrado uterino anormal.

En general, las coagulopatías son causas poco frecuentes de sangrado ginecológico, sin embargo, en el subgrupo de mujeres con sangrado menstrual
abundante y anatomía normal, la incidencia es significativamente más alta (Eising, 2018; Philipp, 2005). Esto es en especial cierto con adolescentes que
se presentan con sangrado uterino anormal (Seravalli, 2013). En mujeres con trastornos hemorrágicos hereditarios conocidos, el sangrado menstrual
abundante es la queja más común (Ragni, 2016).

Para el diagnóstico, un antecedente de formación fácil de equimosis, complicaciones hemorrágicas con intervención quirúrgica o parto obstétrico,
quistes ováricos hemorrágicos recurrentes, epistaxis, y sangrado gastrointestinal o un antecedente familiar de trastornos hemorrágicos, despierta
preocupación en cuanto a coagulopatía. Las pruebas de detección de laboratorio son una biometría hemática completa con recuento de plaquetas,
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y concentración de fibrinógeno (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017d). Los trastornos de coagulopatía que se identifican con mayor frecuencia son enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia y disfunción
plaquetaria. Las pruebas de detección específicas para cada una se comentan en las secciones subsiguientes.

Las razones poco comunes son deficiencias de factor VIII y IX (hemofilia A y B) y otras deficiencias de factor. El tratamiento agudo de estos trastornos
raros consta de reemplazo de factor, y el manejo a largo plazo es similar al de la enfermedad de von Willebrand (Mannucci, 2004).

Enfermedad de von Willebrand

El factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor) es una glicoproteína que se sintetiza en las células endoteliales y en los megacariocitos, que
producen plaquetas. Para la coagulación, es esencial para la adhesión de plaquetas en sitios de lesión endotelial, y evita también la eliminación de
factor VIII. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario que tiene múltiples variantes, que se caracterizan por cantidad o
función disminuida del vWF (cuadro 8–3). En general, el tipo 3 despliega transmisión autosómica recesiva, mientras que el tipo 1 y casi todos los
subtipos del tipo 2 muestran un patrón autosómico dominante.

Cuadro 8–3.
Clasificación y valores de laboratorio de enfermedad de von Willebrand.

CAPÍTULO 8: Sangrado
Enfermedad uterino anormal,
Descripción de la deficiencia de vWF Propensión a sangrado vWf:RCo (IU/dL) vWf:Ag (IU/dL)
Page 23 / 45
Actividad de FVIII
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

producen plaquetas. Para la coagulación, es esencial para la adhesión de plaquetas en sitios de lesión endotelial, y evita también la eliminación de
factor VIII. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario que tiene múltiples variantes, que se caracterizan por cantidad o
función disminuida del vWF (cuadro 8–3). En general, el tipo 3 despliega transmisión autosómica recesiva, mientras que el tipo 1 y casi todos los
Access Provided by:
subtipos del tipo 2 muestran un patrón autosómico dominante.

Cuadro 8–3.
Clasificación y valores de laboratorio de enfermedad de von Willebrand.

Enfermedad Descripción de la deficiencia de vWF Propensión a sangrado vWf:RCo (IU/dL) vWf:Ag (IU/dL) Actividad de FVIII

Tipo 1 Cuantitativa: parcial Leve a moderada <30 <30 ↓ o normal

Tipo 2 Cualitativa Moderada <30 <30–200 ↓ o normal

Tipo 3 Cuantitativa: casi completa Alta <3 <3 ↓↓↓(<10 IU/dL)

Normal 50–200 50–200 Normal

FVIII, factor de la coagulación VIII; vWF, factor de von Willebrand; vWF:Ag, antígeno del factor de von Willebrand; vWF:RCo, actividad de factor de von Willebrand-
cofactor ristocetina.

Tomado de Nichols, 2008, 2009.

El trastorno es más común en caucásicos y la prevalencia de enfermedad de von Willebrand se aproxima a 1% en la población general (Rodeghiero,
2001). En las pruebas de detección para coagulopatía, las mujeres con el padecimiento muestran un tiempo de tromboplastina parcial prolongado o
quizá resultados normales. Si se sospecha en clínica, las pruebas específicas son medición de la actividad de von Willebrand-cofactor ristocetina,
concentración de antígeno de vWF, y actividad del factor VIII (James, 2009b). Cabe hacer notar que las concentraciones de factor VIII y de vWF alcanzan
un punto más bajo durante la menstruación, y están relativamente aumentadas en mujeres que usan anticonceptivos orales de combinación. Sin
embargo, es innecesario reprogramar la práctica de pruebas y suspender estos anticonceptivos para la evaluación completa de la paciente (James,
2009a). A menudo se recomienda consulta con un hematólogo, porque el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand, especialmente en su forma
leve, es difícil.

Los tratamientos para mujeres con enfermedad de von Willebrand y sangrado menstrual abundante crónico reflejan el que se utiliza para disfunción
endometrial primaria (Adeyemi-Fowode, 2017; Foster, 1995; Kingman, 2004). Es importante que se evitan los fármacos que previenen la adhesión de
plaquetas, como aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d).

Para mujeres con sangrado menstrual abundante crónico que no muestran respuesta al tratamiento convencional, se puede consultar a un
hematólogo para uso de desmopresina o concentrado de vWF (Nichols, 2008). La desmopresina es un análogo de la vasopresina que promueve la
liberación de vWF a partir de las células endoteliales. En aquellas con sangrado menstrual abundante crónico en quienes la desmopresina es ineficaz o
está contraindicada, puede elegirse un concentrado de vWF (Holm, 2015).

En aquellas con sangrado menstrual abundante crónico relacionado con enfermedad de von Willebrand y que ya no desean fecundidad, puede
considerarse intervención quirúrgica. La ablación endometrial ofrece mejoría preliminar para las afectadas; sin embargo, proporciona menos éxito a
largo plazo que para aquellas sin un trastorno hemorrágico (Rubin, 2004). La histerectomía es curativa, aunque las tasas de complicaciones
hemorrágicas por histerectomía en mujeres con enfermedad de von Willebrand son más altas que las que se observan en mujeres no afectadas
(James, 2009c). En preparación para procedimientos quirúrgicos, un hematólogo puede ayudar con la dosificación de desmopresina o de
concentrado de vWF.

Para sangrado grave que exige atención urgente, se implementan las opciones hormonales y antifibrinolíticas que se muestran en el cuadro 8–4
mientras se corrigen las deficiencias de factor de la coagulación. Además, puede administrarse desmopresina (Edlund, 2002). Sin embargo, la
desmopresina es un potente antidiurético. De este modo, si se usan múltiples dosis o intervalos de dosificación más cortos, se recomienda restricción
concurrente de líquido y vigilancia por si sobreviniera hiponatremia (Rodeghiero, 2008). Además, si se necesita reanimación enérgica con líquido, la
desmopresina puede ser inapropiada. En este caso, se usan en su lugar concentrados de vWF para aumentar con rapidez la concentración de factor
(James, 2011). Las pautas de manejo integrales para la enfermedad de von Willebrand también se encuentran disponibles a partir del National Heart,
Lung, and Blood Institute en http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/vwd.pdf.

Cuadro 8–4.
CAPÍTULO 8: Sangrado
Tratamiento médico deuterino uterino anormal grave agudo.a , b
anormal,
sangrado Page 24 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Estrógenos equinos conjugados (Premarin)c,d 25 mg IV cada 4 h, hasta 3 dosis

concurrente de líquido y vigilancia por si sobreviniera hiponatremia (Rodeghiero, 2008). Además, si se necesita reanimación enérgica con líquido, la
desmopresina puede ser inapropiada. En este caso, se usan en su lugar concentrados de vWF para aumentar con rapidez la concentración de factor
(James, 2011). Las pautas de manejo integrales para la enfermedad de von Willebrand también se encuentran disponibles a partir del National Heart,
Access Provided by:
Lung, and Blood Institute en http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/vwd.pdf.

Cuadro 8–4.

Tratamiento médico de sangrado uterino anormal grave agudo.a , b

Estrógenos equinos conjugados (Premarin)c,d 25 mg IV cada 4 h, hasta 3 dosis

Estrógenos equinos conjugados (Premarin)d,e 2.5 mg cada 6 h

Anticonceptivos orales combinadosd,e 30–50 μg 1 píldora cada 6 u 8 h, hasta 7 días

Acetato de medroxiprogesteronae 10 mg cada 4 h

Acetato de noretin​dronae 5–10 mg cada 4 h

Ácido tranexámicc 10 mg/kg IV cada 8 h

Ácido tranexámico 1.3 g cada 8 h durante 5 días

a Agentes administrados por vía oral, excepto donde se señala la vía IV.

b Para pacientes anémicas, se inician suplementos de hierro por vía oral.

c Si se requieren formas IV, se procede a transición de las pacientes a fármacos orales una vez que se controla el sangrado.

d Los antieméticos pueden ayudar a eliminar las náuseas.

e Las dosificaciones de agente hormonal por vía oral se disminuyen de manera lenta y progresiva al extender la dosificación desde cada 6 horas, hasta cada 8 horas,

hasta cada 12 horas, y finalmente diario. Cada nueva dosificación dura 2–7 días, dependiendo de la magnitud de preocupación en cuanto a la reaparición de
sangrado.

IV, por vía intravenosa.

Tomado de DeVore, 1982; Munro, 2006; James, 2011

Plaquetas

La trombocitopenia se categoriza ampliamente como originada por: 1) destrucción aumentada de plaquetas, como en la púrpura trombocitopénica
idiopática (ITP, idiopathic thrombo​cytopenic purpura), 2) producción disminuida de plaquetas, como en la enfermedad maligna hematopoyética, o 3)
secuestro aumentado de plaquetas, como en la esplenomegalia.

De manera alternativa, pueden encontrarse recuentos normales de plaquetas, pero la disfunción plaquetaria lleva a agregación inadecuada. Un
ejemplo es el uso prolongado de inhibidores del tromboxano, como antiinflamatorios no esteroideos y aspirina. Las mujeres con sangrado uterino
anormal suelen tomar estos fármacos debido a su estrecha asociación con dismenorrea. Con mucho menos frecuencia, los defectos genéticos
primarios en receptores de plaquetas, como el síndrome de Bernard-Soulier y la trombastenia de Glanzmann, llevan a disfunción de plaquetas y
sangrado anormal.

Como grupo, los datos basados en evidencia que dirigen el tratamiento de sangrado menstrual abundante asociado con plaquetas, son limitados.
Para sangrado menstrual abundante agudo, grave, se considera transfusión de plaquetas para recuentos <20 000/μL o <50 000/μL con sangrado
abundante. Para quienes van a ser objeto de procedimientos, a menudo se usa un umbral para transfusión de ≤50 000/μL, y para intervención
quirúrgica mayor, ≤100 000/μL (James, 2011). De manera concurrente, el tratamiento se adapta a la causa subyacente de trombocitopenia. A largo
plazo, con la excepción de los antiinflamatorios no esteroideos, las opciones de tratamiento incluyen las que se describen más adelante para
sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria (cuadro 8–5).
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 25 / 45
©2021 McGraw
Cuadro 8–5. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tratamiento médico crónico de sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria.a , b
Como grupo, los datos basados en evidencia que dirigen el tratamiento de sangrado menstrual abundante asociado con plaquetas, son limitados.
Para sangrado menstrual abundante agudo, grave, se considera transfusión de plaquetas para recuentos <20 000/μL o <50 000/μL con sangrado
Access Provided by:
abundante. Para quienes van a ser objeto de procedimientos, a menudo se usa un umbral para transfusión de ≤50 000/μL, y para intervención
quirúrgica mayor, ≤100 000/μL (James, 2011). De manera concurrente, el tratamiento se adapta a la causa subyacente de trombocitopenia. A largo
plazo, con la excepción de los antiinflamatorios no esteroideos, las opciones de tratamiento incluyen las que se describen más adelante para
sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria (cuadro 8–5).

Cuadro 8–5.

Tratamiento médico crónico de sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial primaria.a , b

Agente Dosificación

LNG-IUS Uso intrauterino durante 5 años

Anticonceptivos orales combinadosc Una píldora al día

Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg IM cada 3 meses

Acetato de noretindrona 5 mg, 3 veces al día, días 5–26 del ciclo

Ácido tranexámicod 1.3 g, 3 veces al día × 5 días

Antiinflamatorios no esteroideosd
Ácido mefenámico 500 mg, 3 veces al día x 5 días
Naproxeno 550 mg en el primer día, después 275 mg al día

Ibuprofeno 600 mg, diario, durante toda la menstruación

Flurbiprofeno 100 mg, 2 veces al día x 5 días

Agonistas de la GnRH 3.75 mg, IM cada mes (hasta 6 meses)

a Todos los agentes se administran por vía oral, excepto los agonistas de GnRH en dosis altas, acetato de medroxiprogesterona de depósito y LNG-IUS.

b Para pacientes anémicas, también se inicia suplementación de hierro por vía oral.

c Véase el cuadro 5–6.

d Se comienza el tratamiento con el inicio de la menstruación.

GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; IM, por vía intramuscular; LNG-IUS, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.

TRASTORNOS DE LA OVULACIÓN
En un porcentaje grande de mujeres con sangrado uterino anormal la causa subyacente es anovulación, y el término AUB-O denota la disfunción
ovulatoria. Las causas subyacentes de anovulación son variadas, y se describen a fondo en el capítulo 17. Independientemente de la razón, si no
ocurre ovulación, no se produce progesterona, y persiste un endometrio proliferativo. Por esta razón, las mujeres con AUB-O tienen riesgo de
presentar hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer endometrial.

Con el AUB-O, los episodios de sangrado son variables y, clásicamente, varios meses de amenorrea van seguidos por sangrado menstrual abundante.
El manejo de sangrado grave agudo se describe en la sección a continuación; para el manejo crónico, la corrección de la causa subyacente de la
anovulación es primordial. Si esto es imposible, la terapia crónica con progestina reemplaza la progesterona fisiológica que falta. Para mujeres que
requieren anticoncepción, las opciones son anticonceptivos orales de combinación, anticonceptivos que sólo contienen progestina, acetato de
medroxiprogesterona de depósito, LNG-IUS, e implante subdérmico de etonogestrel. En quienes no desean anticoncepción, la progesterona mensual
cíclica seguida por retiro por lo general regulará la menstruación. Las dosis diarias orales idóneas que se administran durante 10 días cada mes son: 1)
MPA [Provera], 5 o 10 mg; 2) acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate [Aygestin]), 5 o 10 mg, o 3) progesterona micronizada, 300 mg (de
Lignières, 1999; Munro, 2000). Otra opción que se usa con menor frecuencia es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 26 / 45
gonad
©2021​oMcGraw
tropin-releasing hormone
Hill. All Rights ), que creaTerms
Reserved. hipogonadismo profundo
of Use • Privacy (capítulo
Policy 9, Patología
• Notice uterina benigna, Manejo no quirúrgico). La amenorrea
• Accessibility
inducida puede ser ventajosa para permitir que las mujeres con anemia grave que presentan sangrado menstrual abundante reconstruyan su
volumen eritrocitario.
El manejo de sangrado grave agudo se describe en la sección a continuación; para el manejo crónico, la corrección de la causa subyacente de la
anovulación es primordial. Si esto es imposible, la terapia crónica con progestina reemplaza la progesterona fisiológica que falta. Para mujeres que
requieren anticoncepción, las opciones son anticonceptivos orales de combinación, anticonceptivos que sólo contienen progestina, acetato de
Access Provided by:
medroxiprogesterona de depósito, LNG-IUS, e implante subdérmico de etonogestrel. En quienes no desean anticoncepción, la progesterona mensual
cíclica seguida por retiro por lo general regulará la menstruación. Las dosis diarias orales idóneas que se administran durante 10 días cada mes son: 1)
MPA [Provera], 5 o 10 mg; 2) acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate [Aygestin]), 5 o 10 mg, o 3) progesterona micronizada, 300 mg (de
Lignières, 1999; Munro, 2000). Otra opción que se usa con menor frecuencia es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonad​otropin-releasing hormone), que crea hipogonadismo profundo (capítulo 9, Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico). La amenorrea
inducida puede ser ventajosa para permitir que las mujeres con anemia grave que presentan sangrado menstrual abundante reconstruyan su
volumen eritrocitario.

La intervención quirúrgica rara vez está indicada para AUB-O, a menos que la terapia médica fracase, esté contraindicada, o la paciente no la tolere. La
intervención quirúrgica también puede estar indicada si la paciente tiene lesiones intracavitarias concomitantes importantes. En general, las opciones
quirúrgicas reflejan las que se utilizan para sangrado anormal asociado con disfunción endometrial primaria; sin embargo, merece consideración
especial al hecho de si debe usarse ablación endometrial como terapia de primera línea para AUB-O. Específicamente, la ablación endometrial es un
tratamiento eficaz para sangrado uterino anormal, pero puede causar bandas cicatrizales intracavitarias anchas, llamadas sinequias. Al actuar como
una obstrucción, estas pueden obstaculizar la evaluación satisfactoria subsiguiente del endometrio en quienes tienen AUB-O, que tienen riesgos más
altos de hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial y cáncer (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).

DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL PRIMARIA

A diferencia del mecanismo claro que subyace el AUB-O, el sangrado uterino anormal por disfunción endometrial primaria (AUB-E) carece de
características diagnósticas claras, y en la actualidad este es un diagnóstico de exclusión. Los mecanismos sugeridos son disregulación de la
hemostasia endometrial local, o deficiencias de la reparación del endometrio. Los patrones de sangrado resultantes pueden ser sangrado menstrual
abundante, sangrado intermenstrual, o sangrado prolongado.

Manejo de hemorragia aguda

En ocasiones, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden tener sangrado abundante que requiere intervención aguda. Se instituye
reanimación con líquido como se describe en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Reanimación con líquidos y hemotransfusión). Se
administra tratamiento médico de manera simultánea para lentificar el sangrado (cuadro 8–4). Con cualquiera de estos regímenes de medicación, se
puede inflar el balón de una sonda de Foley de manera concurrente para controlar el sangrado abundante.

Como opciones primarias, pueden administrarse estrógenos equinos por vía intravenosa en dosis de 25 mg cada 4 horas, hasta tres dosis (DeVore,
1982). Una vez que el sangrado se ha lentificado, las pacientes pueden pasar por una transición a administración por vía oral con disminución lenta y
progresiva de las dosis, usando píldoras de Premarin o más comúnmente anticonceptivos orales de combinación; estas formas en píldoras también se
pueden seleccionar principalmente para sangrado menos grave. Con cualquiera de estas opciones en dosis altas, puede necesitarse un antiemético
para controlar náuseas relacionadas con estrógeno. Para la administración de los anticonceptivos orales de combinación, se seleccionan
formulaciones que contienen al menos 30 μg de etinil estradiol (cuadro 5–6). Si el sangrado es importante, el régimen comienza con una píldora cada
6 horas hasta que el sangrado haya disminuido de manera notable. En la mayoría de las mujeres, el sangrado se ralentizará en el transcurso de 24 a 48
horas. Después de que el sangrado ha menguado, la dosificación de anticonceptivos orales de combinación se disminuye a una píldora cada 8 horas
durante los 2 a 7 días siguientes, y posteriormente a una píldora cada 12 horas durante 2 a 7 días (James, 2011). Después, la dosificación una vez al día
se continúa durante varias semanas, y a continuación se suspende para permitir menstruación por supresión; este tipo de régimen con disminución
de la dosis se conoce coloquialmente como “disminución lenta y progresiva de los anticonceptivos orales de combinación”. Dicho régimen a menudo
se individualiza con base en el grado de sangrado de la paciente, y puede incluir dosificación menos frecuente o dosis más pequeñas. Después de esta
disminución lenta y progresiva, dichos anticonceptivos se suspenden o prescriben a largo plazo para control del ciclo (Munro, 2006).

Como una alternativa para la terapia con estrógeno en dosis altas para sangrado menstrual abundante agudo, puede usarse MPA en dosis altas (10
mg) o acetato de noretindrona (5 a 10 mg) y administrarlo por vía oral cada 4 horas. Al igual que con los anticonceptivos orales de combinación orales,
a continuación la dosificación se disminuye de manera lenta y progresiva una vez que el sangrado ha disminuido. En un método de disminución lenta y
progresiva propuesto, la dosificación se extiende a cada 6 horas durante 4 días, posteriormente cada 8 horas durante 3 días, y después cada 12 horas
durante 2 a 14 días. A continuación se continúa la progestina a diario (James, 2011). En otro régimen primario se utiliza acetato de
medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular, y se combina con MPA, 20 mg por vía oral 3 veces al día durante tres días. Aquí, la
inyección de depósito única sirve como la disminución lenta y progresiva (Ammerman, 2013).

El ácido tranexámico (TXA) también es una opción para sangrado menstrual abundante agudo. Este fármaco antifibrinolítico bloquea de manera
reversible los sitios de unión a lisina sobre el plasminógeno, lo que permite así que los coágulos de sangre persistan para lentificar el sangrado (figura
8–12). La dosis
CAPÍTULO IV habitualuterino
8: Sangrado es de 10 mg/kg (máximo 600 mg/dosis) cada 8 horas. A medida que el sangrado declina o para sangrado agudoPage
anormal, menos27 / 45
grave, puede administrarse ácido tranexámico por vía oral en una dosificación de 1.3 g (2 tabletas)
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility tres veces al día (James, 2011). El fármaco carece de
efecto sobre otros parámetros de la coagulación de la sangre, como el recuento de plaquetas, el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de
protrombina (Wellington, 2003). Las contraindicaciones son uso concurrente de anticonceptivos orales de combinación, tromboembolia activa, o
durante 2 a 14 días. A continuación se continúa la progestina a diario (James, 2011). En otro régimen primario se utiliza acetato de
medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular, y se combina con MPA, 20 mg por vía oral 3 veces al día durante tres días. Aquí, la
inyección de depósito única sirve como la disminución lenta y progresiva (Ammerman, 2013).
Access Provided by:

El ácido tranexámico (TXA) también es una opción para sangrado menstrual abundante agudo. Este fármaco antifibrinolítico bloquea de manera
reversible los sitios de unión a lisina sobre el plasminógeno, lo que permite así que los coágulos de sangre persistan para lentificar el sangrado (figura
8–12). La dosis IV habitual es de 10 mg/kg (máximo 600 mg/dosis) cada 8 horas. A medida que el sangrado declina o para sangrado agudo menos
grave, puede administrarse ácido tranexámico por vía oral en una dosificación de 1.3 g (2 tabletas) tres veces al día (James, 2011). El fármaco carece de
efecto sobre otros parámetros de la coagulación de la sangre, como el recuento de plaquetas, el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de
protrombina (Wellington, 2003). Las contraindicaciones son uso concurrente de anticonceptivos orales de combinación, tromboembolia activa, o
antecedente de, o un riesgo intrínseco para, tromboembolia.

Figura 8–12.

Mecanismo de acción del ácido tranexámico (TXA). A . En circunstancias normales, el plasminógeno se une con el activador del plasminógeno tisular
(tPA) para formar plasmina. Esta unión degrada fibrina hacia productos de degradación de la fibrina, y lleva a lisis del coágulo. B . El TXA se une al sitio
de unión a lisina sobre el plasminógeno. Esta nueva conformación bloquea la unión de la plasmina a la fibrina. Las fibras de fibrina no se rompen, y el
coágulo persiste para ralentizar el sangrado.

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Las opciones médicas crónicas para AUB-E son el LNG-IUS, anticonceptivos orales de combinación, progestinas sostenidas, ácido tranexámico,
antiinflamatorios no esteroideos, andrógenos y agonistas de la GnRH (cuadro 8–5). De estos, el LNG-IUS proporciona concentración sostenida de
progestina dentro de la cavidad uterina para atrofia del endometrio. Reduce la pérdida menstrual 74% a 97% después de tres meses de uso (Singh,
2005; Stewart, 2001). El LNG-IUS puede usarse en la mayoría de las mujeres, incluso adolescentes, como un tratamiento de primera línea para
sangrado menstrual abundante. Es en particular útil para mujeres en edad fértil con sangrado uterino anormal que desean retener la fecundidad. En
el cuadro 5–4 se listan las contraindicaciones.

En estudios con asignación al azar, LNG-IUS resultó ser más eficaz para aminorar el flujo menstrual que los antiinflamatorios no esteroideos
administrados durante la menstruación, que la progesterona oral durante 21 días de cada ciclo o que las píldoras anticonceptivas orales combinadas
(Irvine, 1998; Reid, 2005; Shaaban, 2011). Otros estudios evaluaron sangrado menstrual abundante de manera más general, y en consecuencia, se
agrupan varias causas de sangrado uterino anormal además de AUB-E. En el caso del sangrado menstrual abundante, Gupta y colaboradores (2013)
observaron calificaciones más altas de la calidad de vida con el uso de LNG-IUS que con varias opciones médicas orales tradicionales. Los LNG-IUS, en
comparación con la ablación endometrial, parecen tener efectos terapéuticos similares para el sangrado menstrual abundante, incluso dos años
después del tratamiento (Kaunitz, 2009). Por último, en una investigación con asignación al azar en que se compararon LNG-IUS o histerectomía para
sangrado menstrual abundante, se informó igual mejoría en el estado de salud y calidad de vida al año, y de nuevo a los cinco años (Hurskainen, 2001,
2004). A pesar de ello, a los cinco años, 42% de las personas asignadas para recibir LNG-IUS al final fueron sometidas a histerectomía, y a los 10 años, a
46% se les practicó tal técnica (Heliövaara-Peippo, 2013).

Anticonceptivos orales
CAPÍTULO 8: Sangrado combinados
uterino anormal, Page 28 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Estos fármacos hormonales tratan con eficacia AUB-E, y cuando se usan a largo plazo, la pérdida de sangre menstrual se reduce 40% a 70% (Jensen,
2011; Fraser, 1991, 2011b). Las ventajas para los anticonceptivos orales de combinación son los beneficios adicionales de reducir la dismenorrea y
comparación con la ablación endometrial, parecen tener efectos terapéuticos similares para el sangrado menstrual abundante, incluso dos años
después del tratamiento (Kaunitz, 2009). Por último, en una investigación con asignación al azar en que se compararon LNG-IUS o histerectomía para
sangrado menstrual abundante, se informó igual mejoría en el estado de salud y calidad de vida al año, y de nuevo a los cinco años (Hurskainen, 2001,
2004). A pesar de ello, a los cinco años, 42% de las personas asignadas para recibir LNG-IUS al final fueron sometidas a histerectomía, y a Access
los 10Provided
años, by:
a
46% se les practicó tal técnica (Heliövaara-Peippo, 2013).

Anticonceptivos orales combinados

Estos fármacos hormonales tratan con eficacia AUB-E, y cuando se usan a largo plazo, la pérdida de sangre menstrual se reduce 40% a 70% (Jensen,
2011; Fraser, 1991, 2011b). Las ventajas para los anticonceptivos orales de combinación son los beneficios adicionales de reducir la dismenorrea y
proporcionar anticoncepción. Su método de acción probable es atrofia endometrial, aunque otras acciones sugeridas son disminución de la síntesis
de prostaglandina y de la fibrinólisis endometrial (Irvine, 1999).

Ácido tranexámico

En mujeres con AUB-E, la actividad fibrinolítica dentro del endometrio está aumentada en comparación con la de mujeres con menstruación normal
(Gleeson, 1994). En clínica, el efecto antifibrinolítico del ácido tranexámico reduce 40% a 50% el sangrado crónico en mujeres con AUB-E (Bonnar,
1996; Lukes, 2010). Además, requiere administración sólo durante la menstruación, y tiene pocos efectos secundarios reportados menores. La dosis
recomendada es de dos tabletas de 650 mg por vía oral tomadas tres veces al día un máximo de cinco días durante la menstruación. Aun cuando se ha
usado durante muchos años en otras partes del mundo, en 2009 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el ácido tranexámico (Lysteda)
por vía oral para tratar sangrado menstrual abundante.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Estos fármacos orales bien tolerados se usan comúnmente para tratar AUB-E, y el fundamento para su uso se deriva del papel sospechado de las
prostaglandinas en la patogenia de esta disfunción endometrial. Dado que las mujeres pierden 90% del volumen de sangre menstrual durante los
primeros tres días de la menstruación, los antiinflamatorios no esteroideos son más eficaces si se inician justo antes o con el inicio de la menstruación
y se continúan durante todo el tiempo que dure (Haynes, 1977). Así, una ventaja es que sólo se toman durante la menstruación. Otra ventaja es que la
dismenorrea frecuentemente asociada también mejora con el uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Los llamados antiinflamatorios no esteroideos convencionales inhiben de manera inespecífica tanto la ciclooxigenasa-1 (COX-1), una enzima crucial
para la función normal de las plaquetas, como la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que media mecanismos de respuesta inflamatoria. De este modo, los
antiinflamatorios no esteroideos convencionales, como el ibuprofeno y el naproxeno pueden no ser ideales al considerar sus efectos inhibidores
sobre la función de las plaquetas. Sin embargo, ningún dato muestra una ventaja con inhibidores de la COX-2 específicos para sangrado menstrual
abundante en comparación con los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Más aún, entre estos últimos, uno no es superior en clínica a
otro, pero las respuestas a un fármaco particular pueden variar entre los individuos.

Si bien los antiinflamatorios no esteroideos sólo requieren dosificación temporal, son costo-eficaces y se toleran bien, a menudo sólo son
moderadamente eficaces para AUB-E, y reducen el sangrado menstrual aproximadamente 25% (Lethaby, 2013a). De este modo, si se necesitan
mayores reducciones de la pérdida de sangre, otros fármacos mencionados en esta sección pueden ser más beneficiosos.

Otros fármacos

En contraste con el AUB-O, el AUB-E es relativamente insensible a la administración cíclica de progestinas por vía oral (Kaunitz, 2010; Preston, 1995).
Sin embargo, las mujeres con AUB-E pueden mostrar respuesta a programas de tratamiento más prolongados. El acetato de noretindrona, 5 mg, o
MPA, 10 mg, cada uno administrado por vía oral tres veces al día durante los días 5 a 26 de cada ciclo menstrual, ha resultado eficaz (Fraser, 1990;
Irvine, 1998). Lamentablemente, el uso prolongado de progestinas en dosis altas a menudo se asocia con efectos secundarios, como cambios del
estado de ánimo, aumento de peso, meteorismo, cefaleas y cambios del perfil de lípidos aterogénicos (Lethaby, 2008). Más aún, las pacientes pueden
encontrar desafiante el programa de dosificación.

Con agonistas de la GnRH, el estado hipoestrogénico profundo creado induce atrofia endometrial y amenorrea en la mayoría de las mujeres. Los
efectos secundarios son los característicos para la menopausia y, así, la pérdida de hueso asociada impide el uso a largo plazo. Sin embargo, esta
familia de fármacos puede ser útil para uso a corto plazo al inducir amenorrea y permitir a las mujeres corregir su anemia.

De los andrógenos, el danazol crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico para inducir atrofia endometrial. Para sangrado menstrual
abundante, la dosificación sugerida es de 100 a 200 mg por vía oral al día (Chimbira, 1980). Si bien es eficaz, este fármaco genera efectos secundarios,
entre ellos aumento de peso, piel grasosa y acné. Así, algunos reservan al danazol como un fármaco de segunda línea para uso a corto plazo antes de
intervención quirúrgica (Bongers, 2004). Otro andrógeno, la gestrinona, tiene mecanismos de acción, efectos secundarios e indicaciones para
tratamiento de sangrado menstrual abundante similares al danazol. La dosis de tratamiento recomendada es de 2.5 mg por vía oral dos veces a la
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 29 / 45
semana (Turnbull, 1990). El fármaco se usa en otros países, pero no está aprobado para uso en Estados Unidos.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Por último, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden presentar anemia, y la atención regularmente se dirige hacia el abatimiento del
sangrado y el reemplazo de hierro por vía oral. La anemia se corrige con eficacia con 150 a 200 mg de hierro elemental al día. Un régimen de reemplazo
familia de fármacos puede ser útil para uso a corto plazo al inducir amenorrea y permitir a las mujeres corregir su anemia.

De los andrógenos, el danazol crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico para inducir atrofia endometrial. Para sangrado menstrual
Access Provided by:
abundante, la dosificación sugerida es de 100 a 200 mg por vía oral al día (Chimbira, 1980). Si bien es eficaz, este fármaco genera efectos secundarios,
entre ellos aumento de peso, piel grasosa y acné. Así, algunos reservan al danazol como un fármaco de segunda línea para uso a corto plazo antes de
intervención quirúrgica (Bongers, 2004). Otro andrógeno, la gestrinona, tiene mecanismos de acción, efectos secundarios e indicaciones para
tratamiento de sangrado menstrual abundante similares al danazol. La dosis de tratamiento recomendada es de 2.5 mg por vía oral dos veces a la
semana (Turnbull, 1990). El fármaco se usa en otros países, pero no está aprobado para uso en Estados Unidos.

Por último, las mujeres con sangrado uterino anormal pueden presentar anemia, y la atención regularmente se dirige hacia el abatimiento del
sangrado y el reemplazo de hierro por vía oral. La anemia se corrige con eficacia con 150 a 200 mg de hierro elemental al día. Un régimen de reemplazo
común es el sulfato ferroso, tableta con 325 mg (que contiene 65 mg de hierro elemental) tres veces al día.

Procedimientos uterinos

Para muchas mujeres, el manejo médico conservador puede fracasar o asociarse con efectos secundarios importantes. El manejo quirúrgico de
sangrado menstrual abundante puede incluir procedimientos para destruir el endometrio, o histerectomía.

De estos, la dilatación y legrado rara vez se usa para el tratamiento a largo plazo de sangrado uterino anormal debido a que sus efectos son
temporales. En ocasiones, se realiza dilatación y legrado para eliminar con rapidez el endometrio y suspender el sangrado menstrual abundante
agudo, grave, resistente a la administración de estrógeno en dosis altas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Es notable que
puede ser prudente la ecografía transvaginal antes del procedimiento, porque la dilatación y legrado puede ser ineficaz o desventajosa para mujeres
con un endometrio ya adelgazado.

La resección o ablación endometrial intenta eliminar permanentemente y destruir el revestimiento uterino, con el uso de energías láser, de
radiofrecuencia, eléctrica o térmica. Los métodos se consideran técnicas de primera o segunda generación de acuerdo con cuando se introdujeron al
uso, y su necesidad de guía histeroscópica concurrente (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Técnicas de ablación endometrial).

En varios estudios en los que se compararon técnicas de primera y de segunda generación se ha mostrado que son igual de eficaces para reducir
sangrado menstrual abundante (Lethaby, 2013b). Se observa eficacia similarmente equivalente entre las diversas opciones de segunda generación
(Daniels, 2012). Después de ablación, 70% a 80% de las mujeres experimenta disminución significativa del flujo, y 15% a 35% de éstas presenta
amenorrea (Sharp, 2006). Los fracasos del tratamiento crecientes debidos a regeneración endometrial se acumulan con el tiempo, y hacia los cinco
años después de ablación, aproximadamente 25% requirió intervención quirúrgica adicional, en la mayor parte de los casos histerectomía (Cooper,
2011). Sin embargo, el riesgo de reoperación después de procedimientos de resección y ablación es equilibrado por sus tasas de complicación
significativamente más bajas en comparación con la histerectomía.

Después de ablación, la cavidad uterina a menudo queda deformada por aglutinación de la pared del útero y sinequias intracavitarias; esto plantea
varios problemas a largo plazo. En primer lugar, el hematometra focal por sangre menstrual atrapada por detrás de las sinequias puede causar
distensión acentuada y dolor cíclico de gran intensidad (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Técnicas de ablación endometrial). De manera
específica, el síndrome posablación tubárica para esterilización (PATSS, postablation tubal sterilization syndrome) aparece por sangre menstrual
secuestrada entre sinequias y trompas de Falopio previamente ocluidas. En segundo lugar, debido a la deformación anatómica, 33% de los intentos de
muestreo endometrial pueden ser inadecuados, y la evaluación de la tira endometrial mediante ecografía transvaginal o examen histeroscópico puede
ser limitada (Ahonkallio, 2009). Como se mencionó, la ablación endometrial no se recomienda de manera sistemática para pacientes que tienen riesgo
alto de cáncer endometrial. En el cuadro 8–6 se listan otras contraindicaciones.

Cuadro 8–6.
Ablación endometrial.

Contraindicaciones
Embarazo
Infección pélvica aguda
Hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer del tracto genital
Deseo de preservar la fecundidad
Mujeres posmenopáusicas
Expectativa de amenorrea

Cavidad endometrial grande o deformadab

Dispositivo intrauterino colocado
Intervención
CAPÍTULO quirúrgica
8: Sangrado uterinaanormal,
uterino previa —cesárea clásica, miomectomía transmural Page 30 / 45
©2021Precaución
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Las que tienen riesgo de cáncer endometriala
secuestrada entre sinequias y trompas de Falopio previamente ocluidas. En segundo lugar, debido a la deformación anatómica, 33% de los intentos de
muestreo endometrial pueden ser inadecuados, y la evaluación de la tira endometrial mediante ecografía transvaginal o examen histeroscópico puede
ser limitada (Ahonkallio, 2009). Como se mencionó, la ablación endometrial no se recomienda de manera sistemática para pacientes queAccess
tienen riesgo
Provided by:
alto de cáncer endometrial. En el cuadro 8–6 se listan otras contraindicaciones.

Cuadro 8–6.
Ablación endometrial.

Contraindicaciones
Embarazo
Infección pélvica aguda
Hiperplasia endometrial, neoplasia intraepitelial endometrial o cáncer del tracto genital
Deseo de preservar la fecundidad
Mujeres posmenopáusicas
Expectativa de amenorrea

Cavidad endometrial grande o deformadab

Dispositivo intrauterino colocado
Intervención quirúrgica uterina previa —cesárea clásica, miomectomía transmural
Precaución

Las que tienen riesgo de cáncer endometriala

a Los riesgos comprenden obesidad, anovulación crónica, uso de tamoxifeno, uso de estrógeno sin oposición y diabetes mellitus.

b Cada dispositivo tiene limitaciones específicas de tamaño de cavidad.

La embolización de la arteria uterina se usa más comúnmente para tratar sangrado menstrual abundante crónico por miomas uterinos, y se describe
en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico). Rara vez, esta intervención se puede considerar de manera urgente en mujeres con
sangrado menstrual abundante agudo, grave, excesivo, en quienes fracasan las medidas conservadoras, en especial aquellas que rechazan productos
de la sangre o que tienen una coagulopatía. Sin embargo, esta última puede impedir canulación de la arteria femoral o radial, que es un requisito para
embolización de la arteria uterina.

Más de la mitad de las mujeres con sangrado menstrual abundante elige histerectomía, a pesar de las medidas anteriores, en el transcurso de cinco
años de su remisión a un ginecólogo. El al menos una tercera parte de estas, se extirpa un útero anatómicamente normal (Coulter, 1991). La
extirpación del útero es el tratamiento más eficaz para sangrado, y las tasas de satisfacción generales de la paciente son altas. Las desventajas para la
histerectomía comprenden complicaciones intraoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves, en comparación con procedimientos médicos
conservadores o quirúrgicos ablativos. El procedimiento y sus complicaciones se comentan en detalle en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades
ginecológicas benignas, Histerectomía abdominal).

REFERENCIAS

Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Elbiaa AA, et al: Accuracy of endometrial sampling compared to conventional dilatation and curettage in women with
abnormal uterine bleeding. Arch Gynecol Obstet 291(5):1121, 2015 [PubMed: 25367600]

Adeyemi-Fowode OA, Santos XM, Dietrich JE, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine device use in female adolescents with heavy menstrual
bleeding and bleeding disorders: single institution review. J Pediatr Adolesc Gynecol 30(4):479, 2017 [PubMed: 27108228]

Ahmed SB: Menopause and chronic kidney disease. Semin Nephrol 37(4):404, 2017 [PubMed: 28711080]

Ahonkallio SJ, Liakka AK, Martikainen HK, et al: Feasibility of endometrial assessment after thermal ablation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
147(1):69, 2009 [PubMed: 19615812]

Ahuja SP, Hertweck SP: Overview of bleeding disorders in adolescent females with menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 23(6 Suppl):S15, 2010
[PubMed: 20934893]

Alanwar A, Abbas AM, Hussain SH, et al: Oral micronised flavonoids versus tranexamic acid for treatment of heavy menstrual bleeding secondary to
CAPÍTULO 8: Sangrado
copper IUD use: uterino
a randomised anormal, clinical trial. Eur J Contracept Reprod Health Care 23(5):365, 2018 [PubMed: 30247074]
double-blind
Page 31 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

American Association of Gynecologic Laparoscopists: AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial
Ahonkallio SJ, Liakka AK, Martikainen HK, et al: Feasibility of endometrial assessment after thermal ablation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
147(1):69, 2009 [PubMed: 19615812]

Ahuja SP, Hertweck SP: Overview of bleeding disorders in adolescent females with menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 23(6 Suppl):S15, 2010
Access Provided by:
[PubMed: 20934893]

Alanwar A, Abbas AM, Hussain SH, et al: Oral micronised flavonoids versus tranexamic acid for treatment of heavy menstrual bleeding secondary to
copper IUD use: a randomised double-blind clinical trial. Eur J Contracept Reprod Health Care 23(5):365, 2018 [PubMed: 30247074]

American Association of Gynecologic Laparoscopists: AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial
polyps. J Minim Invasive Gynecol 19(1):3, 2012 [PubMed: 22196255]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Endometrial cancer. Practice Bulletin No. 149, April 2015

American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128,
July 2012, Reaffirmed 2016a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Sonohysterography. Technology Assessment No. 12, August 2016b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Endometrial intraepithelial neoplasia. Committee Opinion No. 631, May 2015, Reaffirmed 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.
Committee Opinion No. 557, April 2013, Reaffirmed 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Tamoxifen and uterine cancer. Committee Opinion No. 601, June 2014, Reaffirmed 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Von Willebrand disease in women. Committee Opinion No. 580, December 2013, Reaffirmed
2017d

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hysteroscopy. Technology Assessment No. 13, May 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Practice
Bulletin No. 136, July 2013, Reaffirmed 2018b

American College of Obstetricians and Gynecologists: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with
postmenopausal bleeding. Committee Opinion No. 734, May 2018c

Ammerman SR, Nelson AL: A new progestogen-only medical therapy for outpatient management of acute, abnormal uterine bleeding: a pilot study.
Am J Obstet Gynecol 208(6):499.e1, 2013

Arafah MA, Cherkess Al-Rikabi A, et al: Adequacy of the endometrial samples obtained by the uterine Explora device and conventional dilatation and
curettage: a comparative study. Int J Reprod Med. 2014:578193, 2014 [PubMed: 25763401]

Archer DF: Endometrial bleeding in postmenopausal women: with and without hormone therapy. Menopause 18(4):416, 2011 [PubMed: 21701426]

Baglin T, Bauer K, Douketis J, et al: Duration of anticoagulant therapy after a first episode of an unprovoked pulmonary embolus or deep vein
thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 10(4):698, 2012 [PubMed: 22332937]

Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al: Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol 201(5):462.e1, 2009

Bakour SH, Gupta JK, Khan KS: Risk factors associated with endometrial polyps in abnormal uterine bleeding. Int J Gynecol Obstet 76(2):165, 2002

Bakour SH, Khan KS, Gupta JK: The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 79:317, 2000
[PubMed: 10746849]

Bar-Hava I, Orvieto R, Ferber A, et al: Asymptomatic postmenopausal intrauterine fluid accumulation: characterization and significance. Climacteric
1(4):279, 1998 [PubMed: 11907934]

Barral PA, Saeed-Kilani M, Tradi F, et al: Transcatheter arterial embolization with ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx) for the treatment of
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 32 / 45
hemorrhage due to uterine arteriovenous malformations. Diagn Interv Imaging 98(5):415, 2017 [PubMed: 27776896]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B: Which patients benefit from a 3D reconstructed coronal view of the uterus added to standard routine 2D pelvic
Bakour SH, Khan KS, Gupta JK: The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 79:317, 2000
[PubMed: 10746849]

Bar-Hava I, Orvieto R, Ferber A, et al: Asymptomatic postmenopausal intrauterine fluid accumulation: characterization and significance.Access
Climacteric
Provided by:

1(4):279, 1998 [PubMed: 11907934]

Barral PA, Saeed-Kilani M, Tradi F, et al: Transcatheter arterial embolization with ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx) for the treatment of
hemorrhage due to uterine arteriovenous malformations. Diagn Interv Imaging 98(5):415, 2017 [PubMed: 27776896]

Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B: Which patients benefit from a 3D reconstructed coronal view of the uterus added to standard routine 2D pelvic
sonography? AJR Am J Roentgenol 190(3):626, 2008 [PubMed: 18287431]

Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al: The malignant potential of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 115:206, 2004 [PubMed:
15262357]

Bennett GL, Andreotti RF, Lee SI, et al: ACR Appropriateness Criteria on abnormal vaginal bleeding. J Am Coll Radiol 8(7):460, 2011 [PubMed:
21723482]

Ben-Yehuda OM, Kim YB, Leuchter RS: Does hysteroscopy improve upon the sensitivity of dilatation and curettage in the diagnosis of endometrial
hyperplasia or carcinoma? Gynecol Oncol 68:4, 1998 [PubMed: 9454651]

Berzolla CE, Schnatz PF, O’Sullivan DM, et al: Dysplasia and malignancy in endocervical polyps. J Womens Health 16(9):1317, 2007

Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, et al: Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 75(4):803, 2001 [PubMed: 11287038]

Bittencourt CA, Dos Santos Simões R, et al: Accuracy of saline contrast sonohysterography in detection of endometrial polyps and submucosal
leiomyomas in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 50(1):32,
2017 [PubMed: 27862503]

Bobrowska K, Kaminski P, Cyganek A, et al: High rate of endometrial hyperplasia in renal transplanted women. Transplant Proc 38(1):177, 2006
[PubMed: 16504696]

Bongers MY, Mol BW, Brolmann HA: Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 47:159, 2004 [PubMed: 15036486]

Bonnar J, Sheppard BL: Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and
tranexamic acid. BMJ 313:579, 1996 [PubMed: 8806245]

Bradley WH, Boente MP, Brooker D, et al: Hysteroscopy and cytology in endometrial cancer. Obstet Gynecol 104(5 Pt 1):1030, 2004 [PubMed:
15516397]

Breitkopf DM, Frederickson RA, Snyder RR: Detection of benign endometrial masses by endometrial stripe measurement in premenopausal women.
Obstet Gynecol 104(1):2004

Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, et al: Mucopurulent cervicitis—the ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med 311(1):1,
1984 [PubMed: 6427611]

Burja IT, Thompson SK, Sawyer WL Jr, et al: Atypical glandular cells of undetermined significance on cervical smears. A study with cytohistologic
correlation. Acta Cytol 43:351, 1999 [PubMed: 10349361]

Carlson JW, Mutter GL: Endometrial intraepithelial neoplasia is associated with polyps and frequently has metaplastic change. Histopathology
53(3):325, 2008 [PubMed: 18637968]

Ceci O, Bettocchi S, Pellegrino A, et al: Comparison of hysteroscopic and hysterectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office
hysteroscopy. Fertil Steril 78(3):628, 2002 [PubMed: 12215345]

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 64(3):1, 2015

Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, et al: Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of endometrial cancer cells: a meta-analysis. Fertil Steril
96(4):957, 2011
CAPÍTULO [PubMed:uterino
8: Sangrado 21872230]
anormal, Page 33 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Chimbira TH, Anderson AB, Naish C, et al: Reduction of menstrual blood loss by danazol in unexplained menorrhagia: lack of effect of placebo. BJOG
87:1152, 1980
Ceci O, Bettocchi S, Pellegrino A, et al: Comparison of hysteroscopic and hysterectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office
hysteroscopy. Fertil Steril 78(3):628, 2002 [PubMed: 12215345]

Access Provided by:

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR 64(3):1, 2015

Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, et al: Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of endometrial cancer cells: a meta-analysis. Fertil Steril
96(4):957, 2011 [PubMed: 21872230]

Chimbira TH, Anderson AB, Naish C, et al: Reduction of menstrual blood loss by danazol in unexplained menorrhagia: lack of effect of placebo. BJOG
87:1152, 1980

Chin N, Platt AB, Nuovo GJ: Squamous intraepithelial lesions arising in benign endocervical polyps: a report of 9 cases with correlation to the Pap
smears, HPV analysis, and immunoprofile. Int J Gynecol Pathol 27(4):582, 2008 [PubMed: 18753960]

Christodoulakos GE, Botsis DS, Lambrinoudaki IV, et al: A 5-year study on the effect of hormone therapy, tibolone and raloxifene on vaginal bleeding
and endometrial thickness. Maturitas 53(4):413, 2006 [PubMed: 16140483]

Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, et al: Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a
prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril 89(3):677, 2008 [PubMed: 17531993]

Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, et al: Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000
cases. Fertil Steril 80(1):199, 2003 [PubMed: 12849824]

Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, et al: Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis. Hum Reprod
20(5):1386, 2005 [PubMed: 15734762]

Cil AP, Tulunay G, Kose MF, et al: Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosal fibroids: a preliminary observational study in
women with known intracavitary lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 35(2):233, 2010 [PubMed: 20101638]

Clark TJ, Mann CH, Shah N, et al: Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review.
BJOG 109(3):313, 2002a

Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al: Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review.
JAMA 288:1610, 2002b

Cochrane R, Regan L: Undetected gynaecological disorders in women with renal disease. Hum Reprod 12:667, 1997 [PubMed: 9159421]

Cohen I: Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 94:256, 2004 [PubMed: 15297160]

Cooper K, Lee A, Chien P, et al: Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of
hospital episode statistics in Scotland. BJOG 118(10):1171, 2011 [PubMed: 21624035]

Cordier W, Steenkamp V: Herbal remedies affecting coagulation: a review. Pharm Biol 50(4):443, 2012 [PubMed: 22136282]

Coulter A, Bradlow J, Agass M, et al: Outcomes of referrals to gynaecology outpatient clinics for menstrual problems: an audit of general practice
records. BJOG 98:789, 1991

Critchley HO, Maybin JA: Molecular and cellular causes of abnormal uterine bleeding of endometrial origin. Semin Reprod Med 29(5):400, 2011
[PubMed: 22065326]

Culwell KR, Curtis KM: Use of contraceptive methods by women with current venous thrombosis on anticoagulant therapy: a systematic review.
Contraception 80(4):337, 2009 [PubMed: 19751856]

Cura M, Martinez N, Cura A, et al: Arteriovenous malformations of the uterus. Acta Radiol 50(7):823, 2009 [PubMed: 19513893]

Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR 65(4):1, 2016a

Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al: U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2016. MMWR 65(3):1, 2016b
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 34 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, et al: Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-
analysis. BMJ 344:e2564, 2012 [PubMed: 22529302]
Contraception 80(4):337, 2009 [PubMed: 19751856]

Cura M, Martinez N, Cura A, et al: Arteriovenous malformations of the uterus. Acta Radiol 50(7):823, 2009 [PubMed: 19513893]
Access Provided by:
Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR 65(4):1, 2016a

Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al: U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2016. MMWR 65(3):1, 2016b

Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, et al: Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-
analysis. BMJ 344:e2564, 2012 [PubMed: 22529302]

de Costa C, Jeremy R, Russell P: Alcoholic liver disease with subsequent hyperoestrogenism. Aust N Z J Obstet Gynaecol 32(2):179, 1992 [PubMed:
1520211]

de Lignières B: Oral micronized progesterone. Clin Ther 21(1):41, 1999 [PubMed: 10090424]

Dean G, Schwartz EB: Intrauterine devices (IUDs). In Hatcher RA, Nelson AL, Trussell J, et al (eds): Contraceptive Technology, 21th ed. New York, Ayer
Company Publishers, 2018, p 178

Del Priore G, Williams R, Harbatkin CB, et al: Endometrial brush biopsy for the diagnosis of endometrial cancer. J Reprod Med 46(5):439, 2001
[PubMed: 11396369]

Demirkiran F, Yavuz E, Erenel H, et al: Which is the best technique for endometrial sampling? Aspiration (Pipelle) versus dilatation and curettage (D &
C). Arch Gynecol Obstet 286(5):1277, 2012 [PubMed: 22766754]

DeVore GR, Owens O, Kase N: Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding—a double-blind randomized control
study. Obstet Gynecol 59:285, 1982 [PubMed: 6281704]

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al: Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 100:3, 2002 [PubMed: 12100797]

Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, et al: The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and
hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 89(8):1765, 2000 [PubMed: 11042572]

Dogan E, Celiloglu M, Sarihan E, et al: Anesthetic effect of intrauterine lidocaine plus naproxen sodium in endometrial biopsy. Obstet Gynecol
103(2):347, 2004 [PubMed: 14754707]

Dominick S, Hickey M, Chin J, et al: Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant
tamoxifen. Cochrane Database Syst Rev 12:CD007245, 2015

Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, et al: Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years.
Ultrasound Obstet Gynecol 33(1):102, 2009a

Dreisler E, Sorensen SS, Lose G: Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36–74 years. Am J Obstet Gynecol 200(2):147.e1,
2009b

Dueholm M, Christensen JW, Rydbjerg S, et al: Two- and three-dimensional transvaginal ultrasound with power Doppler angiography and gel
infusion sonography for diagnosis of endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 45(6):734, 2015 [PubMed: 24862861]

Dueholm M, Møller C, Rydbjerg S, et al: An ultrasound algorithm for identification of endometrial cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 43(5):557, 2014
[PubMed: 24009152]

Edlund M, Blombäck M, Fried G: Desmopressin in the treatment of menorrhagia in women with no common coagulation factor deficiency but with
prolonged bleeding time. Blood Coagul Fibrinolysis 13(3):225, 2002 [PubMed: 11943936]

Eising HP, Roest M, de Groot PG, et al: High prevalence of reduced thrombin generation and/or decreased platelet response in women with
unexplained heavy menstrual bleeding. Int J Lab Hematol 40(3):268, 2018 [PubMed: 29336529]

Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315:32, 1997 [PubMed:
9233324]
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 35 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ferenczy A: Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 45(1):1, 2003 [PubMed: 12753939]
prolonged bleeding time. Blood Coagul Fibrinolysis 13(3):225, 2002 [PubMed: 11943936]

Eising HP, Roest M, de Groot PG, et al: High prevalence of reduced thrombin generation and/or decreased platelet response in women with
Access Provided by:
unexplained heavy menstrual bleeding. Int J Lab Hematol 40(3):268, 2018 [PubMed: 29336529]

Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315:32, 1997 [PubMed:
9233324]

Ferenczy A: Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 45(1):1, 2003 [PubMed: 12753939]

Ferenczy A, Shore M, Guralnick M, et al: The Kevorkian curette. An appraisal of its effectiveness in endometrial evaluation. Obstet Gynecol 54(2):262,
1979 [PubMed: 460766]

Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al: How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J
Obstet Gynecol 200(3):235.e1, 2009

Fleischer AC, Shappell HW: Color Doppler sonohysterography of endometrial polyps and submucosal fibroids. J Ultrasound Med 22:601, 2003
[PubMed: 12795556]

Fleischer AC, Wheeler JE, Lindsay I, et al: An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal
women without symptoms. Am J Obstet Gynecol 184(2):70, 2001 [PubMed: 11174482]

Foster PA: The reproductive health of women with von Willebrand disease unresponsive to DDAVP: results of an international survey. On behalf of the
Subcommittee on von Willebrand Factor of the Scientific and Standardization Committee of the ISTH. Thromb Haemost 74(2):784, 1995 [PubMed:
8585022]

Fraser IS: Treatment of ovulatory and anovulatory dysfunctional uterine bleeding with oral progestogens. Aust N Z J Obstet Gynaecol 30(4):353, 1990
[PubMed: 2150587]

Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al: The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding.
Semin Reprod Med 29(5):383, 2011a

Fraser IS, McCarron G: Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 31:66, 1991 [PubMed: 1872778]

Fraser IS, Römer T, Parke S, et al: Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol
valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial. Hum Reprod 26:2698, 2011b

Ghosh TK: Arteriovenous malformation of the uterus and pelvis. Obstet Gynecol 68:40S, 1986 [PubMed: 3737074]

Gkrozou F, Dimakopoulos G, Vrekoussis T, et al: Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial
pathologies. Arch Gynecol Obstet 291(6):1347, 2015 [PubMed: 25524536]

Gleeson NC: Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal
menstruation and essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 171:178, 1994 [PubMed: 8030696]

Godfrey EM, Folger SG, Jeng G, et al: Treatment of bleeding irregularities in women with copper-containing IUDs: a systematic review. Contraception
87(5):549, 2013 [PubMed: 23199413]

Goebel EA, McLachlin CM, Ettler HC, et al: Insufficient and scant endometrial samples: determining clinicopathologic outcomes and consistency in
reporting. Int J Gynecol Pathol 38(3):216, 2019

Golan A, Cohen-Sahar B, Keidar R, et al: Endometrial polyps: symptomatology, menopausal status and malignancy. Gynecol Obstet Invest 70(2):107,
2010 [PubMed: 20332644]

Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, et al: Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound—Sponsored
Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 20(10):1025, 2001 [PubMed: 11587008]

CAPÍTULO 8: Monteagudo
Goldstein SR, Sangrado uterino anormal,
A, Popiolek
Page 36 / 45
D, et al: Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 186:669, 2002 [PubMed: 11967489]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, et al: Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet
Golan A, Cohen-Sahar B, Keidar R, et al: Endometrial polyps: symptomatology, menopausal status and malignancy. Gynecol Obstet Invest 70(2):107,
2010 [PubMed: 20332644]
Access Provided by:

Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, et al: Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound—Sponsored
Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 20(10):1025, 2001 [PubMed: 11587008]

Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, et al: Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 186:669, 2002 [PubMed: 11967489]

Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, et al: Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet
Gynecol 177(1):102, 1997 [PubMed: 9240591]

Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al: Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial
abnormality. Am J Obstet Gynecol 164:47, 1991 [PubMed: 1986624]

Greenwood SM, Moran JJ: Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstet Gynecol 58:176, 1981 [PubMed: 7254729]

Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD006034, 2006

Gu F, Zhang H, Ruan S, et al: High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in
reproductive-age women. Fertil Steril 109(3):493, 2018 [PubMed: 29525689]

Guglielmi KE: Women and ESRD: modalities, survival, unique considerations. Adv Chronic Kidney Dis 20(5):411, 2013 [PubMed: 23978546]

Güler A, Sahin HG, Küçükaydın Z, et al: Comparison of the efficacy of intrauterine lidocaine, paracervical block and oral etodolac for decreasing pain
in endometrial biopsy. J Turk Ger Gynecol Assoc 11(4):178, 2010 [PubMed: 24591932]

Gupta J, Kai J, Middleton L, et al: Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 368(2):128, 2013
[PubMed: 23301731]

Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, et al: Menstrual blood loss—a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta
Obstet Gynecol Scand 45:320, 1966 [PubMed: 5922481]

Haynes PJ, Hodgson H, Anderson AB, et al: Measurement of menstrual blood loss in patients complaining of menorrhagia. BJOG 84:763, 1977

Hefler L, Leipold H, Hinterberger S, et al: Influence of the time interval between hysteroscopy, dilation and curettage, and hysterectomy on survival in
patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 112(5):1098, 2008 [PubMed: 18978111]

Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al: Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the
treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 209(6):535.e1, 2013

Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW: Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. BJOG 97:734, 1990

Holm E, Abshire TC, Bowen J, et al: Changes in bleeding patterns in von Willebrand disease after institution of long-term replacement therapy:
results from the von Willebrand Disease Prophylaxis Network. Blood Coagul Fibrinolysis 26(4):383, 2015 [PubMed: 25688461]

Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al: Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for
treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 291:1456, 2004 [PubMed: 15039412]

Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al: Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy
for treatment of menorrhagia: a randomized trial. Lancet 357(9252):273, 2001 [PubMed: 11214131]

Irvine GA, Cameron IT: Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 13:189, 1999

Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, et al: Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for
treatment of idiopathic menorrhagia. BJOG 105:592, 1998

CAPÍTULO 8:Kelly
Jabbour HN, Sangrado uterino
RW, Fraser anormal,
HM, et al: Endocrine regulation of menstruation. Endocr Rev 27(1):17, 2006 [PubMed: 16160098] Page 37 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al: Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding
disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 158(2):124, 2011 [PubMed: 21632169]
for treatment of menorrhagia: a randomized trial. Lancet 357(9252):273, 2001 [PubMed: 11214131]

Irvine GA, Cameron IT: Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 13:189, 1999
Access Provided by:

Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, et al: Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for
treatment of idiopathic menorrhagia. BJOG 105:592, 1998

Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM, et al: Endocrine regulation of menstruation. Endocr Rev 27(1):17, 2006 [PubMed: 16160098]

James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al: Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding
disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 158(2):124, 2011 [PubMed: 21632169]

James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al: Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and
management from an international expert panel. Am J Obstet Gynecol 201(1):12.e1, 2009a

James AH, Manco-Johnson MJ, Yawn BP, et al: Von Willebrand disease: key points from the 2008 National Heart, Lung, and Blood Institute guidelines.
Obstet Gynecol 114(3):674, 2009b

James AH, Myers ER, Cook C, et al: Complications of hysterectomy in women with von Willebrand disease. Haemophilia 15(4):926, 2009c

Jensen JT, Parke S, Mellinger U, et al: Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 117:777, 2011 [PubMed: 21422847]

Jeong KA, Park KH, Chung DJ, et al: Hysteroscopic endometrial ablation as a treatment for abnormal uterine bleeding in patients with renal
transplants. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11(2):252, 2004 [PubMed: 15200785]

Jokubkiene L, Sladkevicius P, Valentin L: Transvaginal ultrasound examination of the endometrium in postmenopausal women without vaginal
bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 48(3):390, 2016 [PubMed: 26678251]

Joshi JV, Bhandarkar SD, Chadha M, et al: Menstrual irregularities and lactation failure may precede thyroid dysfunction or goitre. J Postgrad Med
39:137, 1993 [PubMed: 8051643]

Kagan R, Abreu P, Andrews E: Vaginal bleeding/spotting with conjugated estrogens/bazedoxifene, conjugated estrogens/medroxyprogesterone
acetate, and placebo. Postgrad Med 130(8):687, 2018 [PubMed: 30280946]

Kandil D1, Yang X, Stockl T, et al: Clinical outcomes of patients with insufficient sample from endometrial biopsy or curettage. Int J Gynecol Pathol
33(5):500, 2014 [PubMed: 25083966]

Kapp N: WHO provider brief on hormonal contraception and liver disease. Contraception 80(4):325, 2009 [PubMed: 19751854]

Karaca I, Yapca OE, Adiyeke M, et al: Effect of cervical lidocaine gel for pain relief in Pipelle endometrial sampling. Eurasian J Med 48(3):189, 2016
[PubMed: 28149144]

Karim BO, Burroughs FH, Rosenthal DL, et al: Endometrial-type cells in cervico-vaginal smears: clinical significance and cytopathologic correlates.
Diagn Cytopathol 26:123, 2002 [PubMed: 11813332]

Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al: Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding—a Nordic
multicenter study. Am J Obstet Gynecol 172:1488, 1995 [PubMed: 7755059]

Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 116(3):625, 2010 [PubMed: 20733445]

Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a
systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 113:1104, 2009 [PubMed: 19384127]

Kingman CE, Kadir RA, Lee CA, et al: The use of levonorgestrel- releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited
bleeding disorders. BJOG 111(12):1425, 2004 [PubMed: 15663130]

CAPÍTULO
Krassas GE,8: SangradoN,uterino
Pontikides Kaltsasanormal,
T, et al: Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol 50:655, 1999 Page 38 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Krassas GE, Poppe K, Glinoer D: Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 31(5):702, 2010 [PubMed: 20573783]
Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a
systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 113:1104, 2009 [PubMed: 19384127]
Access Provided by:

Kingman CE, Kadir RA, Lee CA, et al: The use of levonorgestrel- releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited
bleeding disorders. BJOG 111(12):1425, 2004 [PubMed: 15663130]

Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al: Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol 50:655, 1999

Krassas GE, Poppe K, Glinoer D: Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 31(5):702, 2010 [PubMed: 20573783]

Lasmar RB, Barrozo PR, de Oliveira MA, et al: Validation of hysteroscopic view in cases of endometrial hyperplasia and cancer in patients with
abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 13(5):409, 2006 [PubMed: 16962523]

Leone FP, Timmerman D, Bourne T, et al: Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and
intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 35(1):103, 2010
[PubMed: 20014360]

Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 1:CD000400,
2013a

Lethaby A, Irvine G, Cameron I: Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001016, 2008

Lethaby A, Penninx J, Hickey M, et al: Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev
8:CD001501, 2013b

Leung PL, Tam WH, Kong WS, et al: Intrauterine pathology in women with abnormal uterine bleeding taking hormone replacement therapy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 10(2):260, 2003 [PubMed: 12732781]

Litta P, Merlin F, Saccardi C, et al: Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmenopausal women with
abnormal uterine bleeding. Maturitas 50:117, 2005 [PubMed: 15653009]

Liu Q, Li XL, Liu JJ, et al: Efficacy and safety of endometrial ablation for treating abnormal uterine bleeding in pre- and postmenopausal women with
liver cirrhosis. J Obstet Gynaecol Res 42(12):1753, 2016 [PubMed: 27647778]

Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, et al: A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and
utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health 10(3):183, 2007 [PubMed: 17532811]

Lockwood CJ: Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause 18(4):408, 2011 [PubMed: 21499503]

Long ME, Dwarica DS, Kastner TM, et al: Comparison of dysplastic and benign endocervical polyps. J Low Genit Tract Dis 17(2):142, 2013 [PubMed:
22885648]

Lowenstein L, Solt I, Deutsch M, et al: A life-threatening event: uterine cervical arteriovenous malformation. Obstet Gynecol 103:1073, 2004 [PubMed:
15121612]

Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al: Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
116(4):865, 2010 [PubMed: 20859150]

MacKenzie IZ, Naish C, Rees CM, et al: Why remove all cervical polyps and examine them histologically? BJOG 116(8):1127, 2009 [PubMed: 19515151]

Magnay JL, Nevatte TM, Dhingra V, et al: Menstrual blood loss measurement: validation of the alkaline hematin technique for feminine hygiene
products containing superabsorbent polymers. Fertil Steril 94(7):2742, 2010 [PubMed: 20447631]

Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY, et al: Imaging for polyps and leiomyomas in women with abnormal uterine bleeding: a systematic review. Obstet
Gynecol 128(6):1425, 2016 [PubMed: 27824761]

Maia H Jr, Maltez A, Studard E, et al: Effect of previous hormone replacement therapy on endometrial polyps during menopause. Gynecol Endocrinol
CAPÍTULO
18:299, 20048:[PubMed:
Sangrado uterino anormal,
15497492] Page 39 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Makris N, Kalmantis K, Skartados N, et al: Three-dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for the detection of intracavitary uterine
abnormalities. Int J Gynaecol Obstet 97(1):6, 2007 [PubMed: 17313949]
Magnay JL, Nevatte TM, Dhingra V, et al: Menstrual blood loss measurement: validation of the alkaline hematin technique for feminine hygiene
products containing superabsorbent polymers. Fertil Steril 94(7):2742, 2010 [PubMed: 20447631]

Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY, et al: Imaging for polyps and leiomyomas in women with abnormal uterine bleeding: a systematic review. Obstet
Access Provided by:
Gynecol 128(6):1425, 2016 [PubMed: 27824761]

Maia H Jr, Maltez A, Studard E, et al: Effect of previous hormone replacement therapy on endometrial polyps during menopause. Gynecol Endocrinol
18:299, 2004 [PubMed: 15497492]

Makris N, Kalmantis K, Skartados N, et al: Three-dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for the detection of intracavitary uterine
abnormalities. Int J Gynaecol Obstet 97(1):6, 2007 [PubMed: 17313949]

Mannucci PM, Duga S, Peyvandi F: Recessively inherited coagulation disorders. Blood 104:1243, 2004 [PubMed: 15138162]

Martinelli I, Lensing AW, Middeldorp S, et al: Recurrent venous thromboembolism and abnormal uterine bleeding with anticoagulant and hormone
therapy use. Blood 127(11):1417, 2016 [PubMed: 26696010]

Matteson KA, Raker CA, Clark MA, et al: Abnormal uterine bleeding, health status, and usual source of medical care: analyses using the Medical
Expenditures Panel Survey. J Womens Health 22(11):959, 2013

Mattix H, Singh AK: Estrogen replacement therapy: implications for postmenopausal women with end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol
Hypertens 9(3):207, 2000 [PubMed: 10847319]

Matuszkiewicz-Rowinska J, Skorzewska K, Radowicki S, et al: Endometrial morphology and pituitary-gonadal axis dysfunction in women of
reproductive age undergoing chronic haemodialysis—a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 19:2074, 2004 [PubMed: 15173376]

Maybin JA, Critchley HO: Menstrual physiology: implications for endometrial pathology and beyond. Hum Reprod Update 21(6):748, 2015 [PubMed:
26253932]

McGavigan CJ, Dockery P, Metaxa-Mariatou V, et al: Hormonally mediated disturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to
intrauterine levonorgestrel. Hum Reprod 18:77, 2003 [PubMed: 12525444]

Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, et al: Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol
7(1):38, 1996 [PubMed: 8932630]

Mittal K, Da Costa D: Endometrial hyperplasia and carcinoma in endometrial polyps: clinicopathologic and follow-up findings. Int J Gynecol Pathol
21(1):45, 2008

Moglia ML, Nguyen HV, Chyjek K, et al: Evaluation of smartphone menstrual cycle tracking applications using an adapted APPLICATIONS scoring
system. Obstet Gynecol 127(6):1153, 2016 [PubMed: 27159760]

Munro MG: Medical management of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 27(2):287, 2000 [PubMed: 10857120]

Munro MG, Critchley HO, Fraser IS: The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 95(7):2204,
2011 [PubMed: 21496802]

Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, et al: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of
abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393, 2018 [PubMed: 30198563]

Munro MG, Mainor N, Basu R, et al: Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 108(4):924, 2006 [PubMed: 17012455]

Naaman Y, Diment J, Perlman S, et al: Can malignant potential of endometrial polyps be determined by incorporating the endometrial intraepithelial
neoplasia (EIN) classification? Gynecol Oncol 136(2):254, 2015 [PubMed: 25524459]

Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al: Von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart,
Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia 14(2):171, 2008 [PubMed: 18315614]

Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, et al: Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: a synopsis of the 2008 NHLBI/NIH guidelines. Am J
CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 40 / 45
Hematol
©2021 84(6):366,
McGraw Hill.2009 [PubMed:
All Rights 19415721]
Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Nicolae A, Preda O, Nogales FF: Endometrial metaplasias and reactive changes: a spectrum of altered differentiation. J Clin Pathol 64(2):97, 2011
Naaman Y, Diment J, Perlman S, et al: Can malignant potential of endometrial polyps be determined by incorporating the endometrial intraepithelial
neoplasia (EIN) classification? Gynecol Oncol 136(2):254, 2015 [PubMed: 25524459]

Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al: Von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart,
Access Provided by:

Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia 14(2):171, 2008 [PubMed: 18315614]

Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, et al: Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: a synopsis of the 2008 NHLBI/NIH guidelines. Am J
Hematol 84(6):366, 2009 [PubMed: 19415721]

Nicolae A, Preda O, Nogales FF: Endometrial metaplasias and reactive changes: a spectrum of altered differentiation. J Clin Pathol 64(2):97, 2011
[PubMed: 21126963]

Nieuwenhuis LL, Hermans FJ, Bij de Vaate AJ, et al: Three-dimensional saline infusion sonography compared to two-dimensional saline infusion
sonography for the diagnosis of focal intracavitary lesions. Cochrane Database Syst Rev 5:CD011126, 2017 [PubMed: 28472862]

Obenson K, Abreo F, Grafton WD: Cytohistologic correlation between AGUS and biopsy-detected lesions in postmenopausal women. Acta Cytolog
44:41, 2000

Oguz S, Sargin A, Kelekci S, et al: The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation. Maturitas 50(3):231, 2005 [PubMed:
15734604]

Opolskiene G, Sladkevicius P, Jokubkiene L, et al: Three-dimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant
endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4.5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol
35(1):94, 2010 [PubMed: 19902471]

Ørbo A, Arnes M, Vereide AB, et al: Relapse risk of endometrial hyperplasia after treatment with the levonorgestrel-impregnated intrauterine system
or oral progestogens. BJOG 123(9):1512, 2016 [PubMed: 26630538]

Ørbo A, Vereide A, Arnes M, et al: Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicenter
randomized trial. BJOG 121(4):477, 2014 [PubMed: 24286192]

Paulo AA, Solheiro MH, Paulo CO: Is pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta-
analysis: hysteroscopy scope size and pain. Arch Gynecol Obstet 282(5):987, 2015

Peres GF, Spadoto-Dias D, Bueloni-Dias FN, et al: Immunohistochemical expression of hormone receptors, Ki-67, endoglin (CD105), claudins 3 and 4,
MMP-2 and -9 in endometrial polyps and endometrial cancer type I. OncoTargets Ther 11:3949, 2018

Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al: Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine
insemination: a prospective randomised study. Hum Reprod 20:1632, 2005 [PubMed: 15760959]

Philipp CS, Faiz A, Dowling N, et al: Age and the prevalence of bleeding disorders in women with menorrhagia. Obstet Gynecol 105:61, 2005 [PubMed:
15625143]

Pitsos M, Skurnick J, Heller D: Association of pathologic diagnoses with clinical findings in chronic endometritis. J Reprod Med 54(6):373, 2009
[PubMed: 19639927]

Preston JT, Cameron IT, Adams EJ, et al: Comparative study of tranexamic acid and norethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia. BJOG
102:401, 1995

Preutthipan S, Herabutya Y: Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 83:705, 2005 [PubMed:
15749501]

Quick CM, Nucci MR, Crum CP, et al: Altered endometrial differentiation (metaplasia). In Crum CP, Nucci MR, Howitt BE, et al: Diagnostic Gynecologic
and Obstetric Pathology, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2018, p 556

Ragni MV, Machin N, Malec LM, et al: Von Willebrand factor for menorrhagia: a survey and literature review. Haemophilia 22(3):397, 2016 [PubMed:
26843404]

CAPÍTULO 8: Sangrado
Rahimi S, Marani C, Renziuterino anormal,
C, et al: Page 41
Endometrial polyps and the risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium: a study on /694
45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
patients with benign endometrial polyps. Int J Gynecol Pathol 28(6):522, 2009 [PubMed: 19851198]

Reid PC, Virtanen-Kari S: Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic
Quick CM, Nucci MR, Crum CP, et al: Altered endometrial differentiation (metaplasia). In Crum CP, Nucci MR, Howitt BE, et al: Diagnostic Gynecologic
and Obstetric Pathology, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier, 2018, p 556
Access Provided by:

Ragni MV, Machin N, Malec LM, et al: Von Willebrand factor for menorrhagia: a survey and literature review. Haemophilia 22(3):397, 2016 [PubMed:
26843404]

Rahimi S, Marani C, Renzi C, et al: Endometrial polyps and the risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium: a study on 694
patients with benign endometrial polyps. Int J Gynecol Pathol 28(6):522, 2009 [PubMed: 19851198]

Reid PC, Virtanen-Kari S: Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic
menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictorial blood loss measurements. BJOG 112:1121, 2005
[PubMed: 16045528]

Reijnen C, Visser NC, Bulten J, et al: Diagnostic accuracy of endometrial biopsy in relation to the amount of tissue. J Clin Pathol 70(11):941, 2017
[PubMed: 28389441]

Reslova T, Tosner J, Resl M, et al: Endometrial polyps. A clinical study of 245 cases. Arch Gynecol Obstet 262:133, 1999 [PubMed: 10326632]

Ricciardi E, Vecchione A, Marci R, et al: Clinical factors and malignancy in endometrial polyps. Analysis of 1027 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 183:121, 2014 [PubMed: 25461364]

Ring KL, Garcia C, Thomas MH, et al: Current and future role of genetic screening in gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 217(5):512, 2017
[PubMed: 28411145]

Rodeghiero F: Management of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders: general principles and use of desmopressin. Haemophilia 14
(Suppl 1):21, 2008 [PubMed: 18173691]

Rodeghiero F, Castaman G: Congenital von Willebrand disease type I: definition, phenotypes, clinical and laboratory assessment. Best Pract Res Clin
Haematol 14(2):321, 2001 [PubMed: 11686102]

Rubin G, Wortman M, Kouides PA: Endometrial ablation for von Willebrand disease-related menorrhagia—experience with seven cases. Haemophilia
10:477, 2004 [PubMed: 15357774]

Sany O, Singh K, Jha S: Correlation between preoperative endometrial sampling and final endometrial cancer histology. Eur J Gynaecol Oncol
33(2):142, 2012 [PubMed: 22611951]

Sasaki LM, Andrade KR, Figueiredo AC, et al: Factors associated with malignancy in hysteroscopically resected endometrial polyps: a systematic
review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 25(5):777, 2018 [PubMed: 29454147]

Schatz F, Guzeloglu-Kayisli O, Arlier S, et al: The role of decidual cells in uterine hemostasis, menstruation, inflammation, adverse pregnancy
outcomes and abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update 22(4):497, 2016 [PubMed: 26912000]

Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F, et al: Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium.
Maturitas 62(2):176, 2009 [PubMed: 19121901]

Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM: Cervical polyps in postmenopausal women: is there a difference in risk? Menopause 16(3):524, 2009 [PubMed:
19179926]

Seravalli V, Linari S, Peruzzi E, et al: Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol
26(5):285, 2013 [PubMed: 24012130]

Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A, et al: Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to
assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 21(2):262, 2015 [PubMed: 25505226]

Shaaban MM, Zakherah MS, El-Nashar SA, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive
pills for idiopathic menorrhagia: a randomized clinical trial. Contraception 83(1):48, 2011 [PubMed: 21134503]

CAPÍTULO 8: Sangrado
Sharp HT: Assessment ofuterino anormal, in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 108(4):990,
new technology
Page 42 / 45
2006
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 17012464]
Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A, et al: Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to
assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 21(2):262, 2015 [PubMed: 25505226]
Access Provided by:

Shaaban MM, Zakherah MS, El-Nashar SA, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive
pills for idiopathic menorrhagia: a randomized clinical trial. Contraception 83(1):48, 2011 [PubMed: 21134503]

Sharp HT: Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 108(4):990, 2006
[PubMed: 17012464]

Sheikh M, Sawhney S, Khurana A, et al: Alteration of sonographic texture of the endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further
management. Acta Obstet Gynecol Scand 79:1006, 2000 [PubMed: 11081688]

Shi AA, Lee SI: Radiological reasoning: algorithmic workup of abnormal vaginal bleeding with endovaginal sonography and sonohysterography. AJR
Am J Roentgenol 191(6 Suppl):S68, 2008 [PubMed: 19018052]

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 69(1):7, 2019 [PubMed: 30620402]

Simon JA, Lin VH, Radovich C, et al: One-year long-term safety extension study of ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy in
postmenopausal women with a uterus. Menopause 20(4):418, 2013 [PubMed: 23096251]

Singh RH, Blumenthal P: Hormonal management of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol 48:337, 2005 [PubMed: 15805791]

Sladkevicius P, Installé A, Van Den Bosch T, et al: International Endometrial Tumor Analysis (IETA) terminology in women with postmenopausal
bleeding and sonographic endometrial thickness ≥4.5 mm: agreement and reliability study. Ultrasound Obstet Gynecol 51(2):259, 2018 [PubMed:
28715144]

Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al: Cancer screening in the United States, 2018: a review of current American Cancer Society guidelines and
current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 68(4):297, 2018 [PubMed: 29846940]

Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al: Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities.
JAMA 280:1510, 1998 [PubMed: 9809732]

Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V: How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women
without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 24(5):558, 2004 [PubMed: 15386607]

Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF: Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in
patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 73:406, 2000 [PubMed: 10685551]

Soucie JE, Chu PA, Ross S, et al: The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 207(1):71.e1, 2012

Stamatellos I, Apostolides A, Stamatopoulos P, et al: Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the
polyps. Arch Gynecol Obstet 277(5):395, 2008 [PubMed: 17851673]

Stellon AJ, Williams R: Increased incidence of menstrual abnormalities and hysterectomy preceding primary biliary cirrhosis. Br Med J (Clin Res Ed)
293:297, 1986 [PubMed: 3089492]

Stewart A, Cummins C, Gold L, et al: The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG
108:74, 2001 [PubMed: 11213008]

Stock RJ, Kanbour A: Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 45:537, 1975 [PubMed: 1124168]

Stovall TG, Ling FW, Morgan PL: A prospective, randomized comparison of the Pipelle endometrial sampling device with the Novak curette. Am J
Obstet Gynecol 165:1287, 1991 [PubMed: 1957847]

Stovall TG, Solomon SK, Ling FW: Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 73:405, 1989 [PubMed: 2915864]

Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, et al: Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology? Am J Obstet Gynecol
CAPÍTULO 8: 2008
199(2):115.e1, Sangrado uterino anormal, Page 43 / 45
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tabor A, Watt HC, Wald NJ: Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol
99:663, 2002 [PubMed: 12039131]
Stovall TG, Ling FW, Morgan PL: A prospective, randomized comparison of the Pipelle endometrial sampling device with the Novak curette. Am J
Obstet Gynecol 165:1287, 1991 [PubMed: 1957847]
Access Provided by:
Stovall TG, Solomon SK, Ling FW: Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 73:405, 1989 [PubMed: 2915864]

Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, et al: Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology? Am J Obstet Gynecol
199(2):115.e1, 2008

Tabor A, Watt HC, Wald NJ: Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol
99:663, 2002 [PubMed: 12039131]

Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, et al: A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and
endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. BJOG 106:1259, 1999

Timmerman D, Wauters J, Van Calenbergh S, et al: Color Doppler imaging is a valuable tool for the diagnosis and management of uterine vascular
malformations. Ultrasound Obstet Gynecol 21:570, 2003 [PubMed: 12808674]

Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, et al: Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal
bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 116(1):160, 2010 [PubMed: 20567183]

Tinelli R, Tinelli FG, Cicinelli E, et al: The role of hysteroscopy with eye-directed biopsy in postmenopausal women with uterine bleeding and
endometrial atrophy. Menopause 15(4 Pt 1):737, 2008 [PubMed: 18202590]

Tohma YA, Akilli H, Kirnap M, et al: Possible impact of immunosuppressive therapy regimens on histopathologic outcomes of abnormal uterine
bleeding in solid-organ transplant recipients. Clin Transplant 32(8):e13305, 2018 [PubMed: 29851156]

Trimble CL, Method M, Leitao M, et al: Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol 120(5):1160, 2012 [PubMed: 23090535]

Tsuda H, Kawabata M, Kawabata K, et al: Improvement of diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for identification of endometrial
malignancies by using cutoff level of endometrial thickness based on length of time since menopause. Gynecol Oncol 64:35, 1997 [PubMed: 8995544]

Tullius TG Jr, Ross JR, Flores M, et al: Use of three-dimensional power Doppler sonography in the diagnosis of uterine arteriovenous malformation
and follow-up after uterine artery embolization: case report and brief review of literature. J Clin Ultrasound 43(5):327, 2015 [PubMed: 25042165]

Turnbull AC, Rees MC: Gestrinone in the treatment of menorrhagia. BJOG 97(8):713, 1990

van Doorn LC, Dijkhuizen FP, Kruitwagen RF, et al: Accuracy of transvaginal ultrasonography in diabetic or obese women with postmenopausal
bleeding. Obstet Gynecol 104:571, 2004 [PubMed: 15339771]

Vuento MH, Pirhonen JP, Mäkinen JI, et al: Endometrial fluid accumulation in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol
8(1):37, 1996 [PubMed: 8843618]

Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al: Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a
survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 190:1216, 2004 [PubMed: 15167821]

Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al: Threatened abortion: a risk factor for poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J
Obstet Gynecol 190:745, 2004 [PubMed: 15042008]

Wellington K, Wagstaff AJ: Tranexamic acid: a review of its use in the management of menorrhagia. Drugs 63:1417, 2003 [PubMed: 12825966]

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, et al: Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet
Gynecol 100(3):456, 2002 [PubMed: 12220764]

Wilansky DL, Greisman B: Early hypothyroidism in patients with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 160:673, 1989 [PubMed: 2929691]

Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG 115(8):1028, 2008
[PubMed: 18651884]

CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 44 / 45

Wong AS, Lao TT, Cheung CW, et al: Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
retrospective cohort study. BJOG 123(3):439, 2016 [PubMed: 25800522]
Gynecol 100(3):456, 2002 [PubMed: 12220764]

Wilansky DL, Greisman B: Early hypothyroidism in patients with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 160:673, 1989 [PubMed: 2929691]
Access Provided by:

Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG 115(8):1028, 2008
[PubMed: 18651884]

Wong AS, Lao TT, Cheung CW, et al: Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a
retrospective cohort study. BJOG 123(3):439, 2016 [PubMed: 25800522]

Wong M, Crnobrnja B, Liberale V, et al: The natural history of endometrial polyps. Hum Reprod 32(2):340, 2017 [PubMed: 27994000]

Xie B, Qian C, Yang B, et al: Risk factors for unsuccessful office-based endometrial biopsy: a comparative study of office-based endometrial biopsy
(Pipelle) and diagnostic dilation and curettage. J Minim Invasive Gynecol 25(4):724, 2018 [PubMed: 29223698]

Yang JH, Chen CD, Chen SU, et al: Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy. PLoS
One 10(12):e0144857, 2015 [PubMed: 26660149]

Yarandi F, Izadi-Mood N, Eftekhar Z, et al: Diagnostic accuracy of dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res
36(5):1049, 2010 [PubMed: 21058439]

Ylikorkala O, Viinikka L: Comparison between antifibrinolytic and antiprostaglandin treatment in the reduction of increased menstrual blood loss in
women with intrauterine contraceptive devices. BJOG 90(1):78, 1983

Yoon DJ, Jones M, Taani JA, et al: A systematic review of acquired uterine arteriovenous malformations: pathophysiology, diagnosis, and
transcatheter treatment. AJP Rep 6(1):e6, 2016 [PubMed: 26929872]

Younis MTS, Iram S, Anwar B, et al: Women with asymptomatic cervical polyps may not need to see a gynaecologist or have them removed: an
observational retrospective study of 1126 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 150(2):190, 2010 [PubMed: 20206432]

Yuk JS, Shin JY, Moon HS, et al: The incidence of unexpected uterine malignancy in women undergoing hysteroscopic myomectomy or polypectomy:
a national population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 224:12, 2018 [PubMed: 29524609]

Zaino R, Carinelli SG, Ellenson LH, et al: Tumours of the uterine corpus: epithelial tumours and precursors. In: Kurman RJ, Carcanglu ML, Herrington
CS, et al (eds): WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed., Lyon, World Health Organization, 2014, p 125

Zerbe MJ, Zhang J, Bristow RE, et al: Retrograde seeding of malignant cells during hysteroscopy in presumed early endometrial cancer. Gynecol
Oncol 79(1):55, 2000 [PubMed: 11006031]

Zigler RE, McNicholas C: Unscheduled vaginal bleeding with progestin-only contraceptive use. Am J Obstet Gynecol 216(5):443, 2017 [PubMed:
27988268]

CAPÍTULO 8: Sangrado uterino anormal, Page 45 / 45

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna

LEIOMIOMAS
Patogenia

A menudo llamados simplemente miomas, los leiomiomas uterinos son neoplasias benignas de músculo liso que generalmente se originan a partir del
miometrio. A menudo se cita que su prevalencia entre las mujeres es de 10% a 20%, pero en estudios ecográficos es tan alta como de 70% a 80%
(Baird, 2003; Marshall, 1997).

En términos generales, un leiomioma en espiral, de color blanquecino, característico, es autónomo de su miometrio circundante debido a una delgada
capa externa de tejido conectivo (figura 9–1); este plano de escisión importante en clínica permite que los leiomiomas se disequen con facilidad del
útero durante la intervención quirúrgica. El aporte sanguíneo dentro de estos tumores es tenue y, así, los miomas suelen quedar sujetos a isquemia y
necrosis. Después de la necrosis, su músculo liso queda reemplazado con diversas sustancias degenerativas. Las formas incluyen hialina, calcificada,
quística, mixoide, roja y adiposa, y estos cambios importantes deben reconocerse como variantes normales.

FIGURA 9–1.

A . El estudio al microscopio revela que los leiomiomas están compuestos de células de músculo liso ahusadas, laxas, caracterizadas por núcleos
alargados, de extremos romos y citoplasma eosinófilo ahusado. Las células están dispuestas en fascículos entrelazados que se intersecan en ángulos
rectos. B . La interfaz (asterisco) entre el leiomioma (L) y el miometrio adyacente (M) puede observarse a simple vista y al microscopio. Estos tumores
por lo general son más celulares que el miometrio circundante. (Reproducida con autorización del Dr. Kelley Carrick).

Cada leiomioma se deriva de un solo miocito progenitor; después de su génesis, los leiomiomas uterinos son tumores sensibles a estrógeno y
progesterona. Además, estos tumores tienen densidades más altas de receptores de progesterona y estrógeno en comparación con el miometrio
circunvecino. La progesterona se considera el mitógeno crucial para el crecimiento y desarrollo del leiomioma uterino, a su vez, el estrógeno funciona
para regular en dirección ascendente y mantener los receptores de progesterona (Ishikawa, 2010).

Para ayudar a mantener y promover el crecimiento, los leiomiomas mismos crean un ambiente hiperestrogénico local (Bulun, 1994; Englund, 1998).
Asimismo, en algunos estados o enfermedades hay exposición sostenida a estrógeno, lo que estimula el crecimiento del leiomioma. Los ejemplos son
menarquia temprana, obesidad y síndrome de ovario poliquístico (Wise, 2005, 2007). Pese a esta capacidad de respuesta hormonal, los
anticonceptivos orales combinados (COC, com​bination oral contraceptive) no inducen la formación de mioma (Qin, 2013). Finalmente, el uso de
acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) en afroamericanas jóvenes se asocia con riesgo más bajo
de mioma (Harmon, 2015).

La raza y la edad son factores notables en la formación de mioma. Los miomas son raros en la adolescencia, pero las tasas aumentan con la edad
durante los años de la reproducción. En un estudio, la incidencia acumulativa a los 50 años de edad fue de casi 70% en mujeres de raza blanca y de
más de 80% en afroamericanas (Baird, 2003). Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia disminuye con la edad (Sommer, 2015). Los
CAPÍTULO 9: Patología
leiomiomas son uterina
más comunes mujeres afroamericanas en comparación con las de raza blanca, asiáticas o hispanas (Marshall, 1997). DePage
enbenigna, este 1modo,
/ 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
como se señaló, la herencia y las mutaciones genéticas desempeñan un papel fundamental en la formación de mioma.

Clasificación
anticonceptivos orales combinados (COC, com​bination oral contraceptive) no inducen la formación de mioma (Qin, 2013). Finalmente, el uso de
acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) en afroamericanas jóvenes se asocia con riesgo más bajo
de mioma (Harmon, 2015).
Access Provided by:

La raza y la edad son factores notables en la formación de mioma. Los miomas son raros en la adolescencia, pero las tasas aumentan con la edad
durante los años de la reproducción. En un estudio, la incidencia acumulativa a los 50 años de edad fue de casi 70% en mujeres de raza blanca y de
más de 80% en afroamericanas (Baird, 2003). Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia disminuye con la edad (Sommer, 2015). Los
leiomiomas son más comunes en mujeres afroamericanas en comparación con las de raza blanca, asiáticas o hispanas (Marshall, 1997). De este modo,
como se señaló, la herencia y las mutaciones genéticas desempeñan un papel fundamental en la formación de mioma.

Clasificación

Estos tumores se clasifican numéricamente con base en su ubicación (figura 9–2) (Munro, 2018). Los leiomiomas subserosos se originan a partir de
miocitos adyacentes a la serosa uterina. Como variantes, los leiomiomas parasitarios se unen a las estructuras pélvicas cercanas a partir de las cuales
obtienen apoyo vascular. Posteriormente, estos miomas se pueden desprender o no del miometrio original. Los leiomiomas intramurales son
aquellos con crecimiento centrado dentro de las paredes del útero. Los leiomiomas submucosos están próximos al endometrio y crecen hacia la
cavidad endometrial y se abultan hacia esta última. Por último, los leiomiomas pedunculados están fijos a su miometrio progenitor sólo mediante un
tallo. Los ejemplos son los miomas tipo 0 y tipo 7. Con poca frecuencia, los leiomiomas se desarrollan en el cuello del útero o el ligamento ancho, y
rara vez en el ovario, la trompa de Falopio, la vagina o la vulva.

FIGURA 9–2.

Leiomiomas clasificados mediante el sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). El tipo 3, aunque completamente
intramural, ahora se considera que se superpone con el grupo submucoso debido a su contacto con el endometrio. El tipo 8, que no se muestra,
define los miomas que no se relacionan con el miometrio e incluyen miomas cervicales, del ligamento ancho, o parasitarios. Las lesiones
transmurales, un ejemplo etiquetado aquí como “2–5”, se clasifican por sus componentes endometriales y serosos. En estos casos, la superficie
endometrial se describe primero.

Síntomas

Sangrado

CAPÍTULO
La mayoría de9: las
Patología
mujeresuterina benigna, es asintomática. Empero, las mujeres afectadas pueden quejarse de sangrado, dolor, sensaciónPage
con leiomiomas 2 / 29
de presión,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
o esterilidad. De estos, el sangrado es común, en especial el sangrado menstrual abundante (HMB, heavy men​strual bleeding). A pesar de esto, la
fisiopatología subyacente no está clara, y los mecanismos que se sospechan son vasodilatación de los vasos endometriales y hemostasia alterada
 Access Provided by:
Síntomas

Sangrado

La mayoría de las mujeres con leiomiomas es asintomática. Empero, las mujeres afectadas pueden quejarse de sangrado, dolor, sensación de presión,
o esterilidad. De estos, el sangrado es común, en especial el sangrado menstrual abundante (HMB, heavy men​strual bleeding). A pesar de esto, la
fisiopatología subyacente no está clara, y los mecanismos que se sospechan son vasodilatación de los vasos endometriales y hemostasia alterada
(Ikhena, 2018). En general, el riesgo de síntomas aumenta con el tamaño del mioma y el número de miomas (Baird, 2015).

Sensación de presión y dolor

Un útero suficientemente grande puede causar sensación de presión, polaquiuria, incontinencia o estreñimiento, crónico. Además de la sensación de
presión, las pacientes quizá también noten dismenorrea crónica, dispareunia o dolor pélvico no cíclico.

El dolor pélvico agudo es una queja menos frecuente, pero se observa más a menudo en presencia de un leiomioma en degeneración, con prolapso o
con torsión. Con la degeneración de leiomioma, la necrosis tisular clásicamente causa dolor agudo, fiebre y leucocitosis; este síndrome imita otras
fuentes de dolor pélvico agudo. De este modo, por lo general se realiza ecografía para ayudar a identificar una causa, y por lo general se encuentra un
leiomioma inclasificable. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ayudar a excluir otras causas o aclarar la anatomía pélvica
oscurecida por múltiples leiomiomas grandes. El tratamiento de la degeneración del mioma es no quirúrgico e incluye fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y analgésicos y antipiréticos adicionales, según sea necesario. Si la diferenciación entre
degeneración del mioma y endomiometritis aguda no está clara, una opción es administrar antibióticos de amplio espectro. Los síntomas casi siempre
mejoran en 24 a 48 horas. Asimismo, es posible que haya torsión aguda del tallo de miomas pedunculados grandes, con aparición de isquemia y dolor
similares. En este caso, el corte quirúrgico del tallo y la escisión del mioma es curativa.

El prolapso de un tumor pedunculado de la cavidad endometrial puede causar cólicos acentuados o dolor a medida que el tumor estira el canal
endocervical para pasar por él. El sangrado asociado o la secreción serosanguinolenta es común. En raras ocasiones, el estiramiento cervical puede
dar pie a una respuesta vagal, o el prolapso puede llevar a inversión del útero. Con el prolapso del mioma, la inspección visual suele ser diagnóstica.
No obstante, a menudo se realiza ecografía para evaluar el tamaño y el número de otros leiomiomas uterinos y excluir otras fuentes de dolor. El
tratamiento quirúrgico comprende cortar el leiomioma desde su tallo como se describe en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas
benignas, Miomectomía por vía vaginal).

Problemas de fertilidad

Los leiomiomas pueden disminuir la fertilidad, pero sólo 1% a 3% de los casos de esterilidad se debe sólo a leiomiomas (Buttram, 1981; Donnez, 2002).
En lugar de eso, la subfertilidad se asocia más estrechamente con leiomiomas submucosos que con tumores que tienen otras ubicaciones (American
Society for Reproductive Medicine, 2017). La mejora de las tasas de embarazo después de la resección histeroscópica ha proporcionado la mayor
parte de la evidencia indirecta de este enlace (Casini, 2006; Surrey, 2005). En contraste, la evidencia no implica tumores subserosos. Para los
leiomiomas intramurales que no deforman la cavidad endometrial, la relación con subfertilidad es más tenue y la evidencia de los beneficios de la
miomectomía es contradictoria (Christopoulos, 2017; Yan, 2014). Es importante que la fuerza de esta evidencia debe sopesarse contra la morbilidad
asociada con la miomectomía. Específicamente, las adherencias peritubáricas o intrauterinas pueden amenazar la fecundidad, y los defectos
miometriales conducen a un riesgo de rotura uterina durante embarazos posteriores. Si se elige intervención quirúrgica, lo ideal es que los intentos
de concepción se posterguen hasta la curación quirúrgica completa, a fin de limitar el riesgo de recurrencia del tumor.

Tanto el leiomioma uterino como el aborto espontáneo son comunes, y no se ha demostrado de manera convincente una asociación entre estos. Más
aún, no hay evidencia concluyente de que el tratamiento quirúrgico reduzca las tasas de aborto espontáneo (American Society for Reproductive
Medicine, 2017; Pritts, 2009).

Diagnóstico

Los leiomiomas a menudo se detectan mediante un examen pélvico con hallazgos de agrandamiento del útero, contorno irregular o ambos. En
mujeres en edad fértil, una medición de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) en orina o suero
excluye embarazo, y se realiza una ecografía para definir la anatomía pélvica. De las modalidades, la ecografía transvaginal (TVS, transvagi​nal
sonography) proporciona una resolución superior, pero a veces el útero es tan grande que hace necesaria una ecografía transabdominal para obtener
imágenes de todo el cuerpo uterino. Los leiomiomas aparecen como masas focales con una textura heterogénea; esto varía de hipoecoico a
hiperecoico dependiendo de la proporción entre músculo liso y tejido conectivo, y la presencia de sustancias degenerativas (figura 9–3). Las
CAPÍTULO 9: Patología
calcificaciones uterina ybenigna,
son hiperecoicas Page por
comúnmente rodean el tumor o están dispersas al azar por toda la masa. La degeneración quística o mixoide 3 / 29
lo
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
general puntea el leiomioma con áreas múltiples, de paredes lisas, de tamaño irregular pero generalmente pequeñas, hipoecoicas o anecoicas.

Figura 9–3.
Los leiomiomas a menudo se detectan mediante un examen pélvico con hallazgos de agrandamiento del útero, contorno irregular o ambos. En
mujeres en edad fértil, una medición de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) en orina o suero
excluye embarazo, y se realiza una ecografía para definir la anatomía pélvica. De las modalidades, la ecografía transvaginal (TVS, transvagi​nal
Access Provided by:
sonography) proporciona una resolución superior, pero a veces el útero es tan grande que hace necesaria una ecografía transabdominal para obtener
imágenes de todo el cuerpo uterino. Los leiomiomas aparecen como masas focales con una textura heterogénea; esto varía de hipoecoico a
hiperecoico dependiendo de la proporción entre músculo liso y tejido conectivo, y la presencia de sustancias degenerativas (figura 9–3). Las
calcificaciones son hiperecoicas y comúnmente rodean el tumor o están dispersas al azar por toda la masa. La degeneración quística o mixoide por lo
general puntea el leiomioma con áreas múltiples, de paredes lisas, de tamaño irregular pero generalmente pequeñas, hipoecoicas o anecoicas.

Figura 9–3.

Ecografía transvaginal de un leiomioma subseroso. Clásicamente, los calibradores de ecografía se colocan de borde exterior a borde exterior durante
la medición del mioma.

También se inspecciona la cavidad endometrial para detectar leiomiomas submucosos, pólipos endometriales o sinequias. Con estas lesiones focales,
el endometrio puede aparecer grueso o irregular durante la ecografía transvaginal, y las herramientas de imagen adjuntas pueden ayudar a aclarar la
anatomía. De estos, la ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline-infusion sonography) o la histeroscopia a menudo proporcionan mejor
información adicional sobre la cavidad (figuras 9–4 y 9–5). Además, la ecografía transvaginal tridimensional (3-D) y la ecografía con infusión de
solución salina 3-D pueden ser valiosas para definir la cavidad.

FIGURA 9–4.

A . El fibroide submucoso se esboza claramente durante la ecografía con infusión de solución salina (SIS) (puntas de flecha). El balón del catéter SIS se
observa en la cavidad uterina inferior (B). B . Ecografía transvaginal tridimensional de un leiomioma submucoso (asterisco). (Reproducida con
autorización de Dr. Elysia Moschos).

Figura 9–5.

Fotografía histeroscópica de un leiomioma submucoso antes de resección. (Reproducida con autorización de Dr. Karen Bradshaw).
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 4 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:
Figura 9–5.

Fotografía histeroscópica de un leiomioma submucoso antes de resección. (Reproducida con autorización de Dr. Karen Bradshaw).

Los leiomiomas tienen patrones vasculares característicos, y estos pueden identificarse mediante técnicas de Doppler en color y de Doppler de poder.
Un hallazgo clásico es un borde periférico circunferencial de vascularidad a partir del cual surgen algunos vasos que penetran en el centro del tumor.
La adenomiosis por lo general muestra vascularidad central más que periférica (Sharma, 2015). Clásicamente, los pólipos muestran un vaso de
alimentación. Por ende, los estudios de imágenes Doppler pueden ayudar a diferenciarlas.

En mujeres estériles, la cavidad endometrial se puede evaluar con histerosalpingografía (HSG), histerosalpingosonografía con medio de contraste
(HyCoSy, hysterosalpingo-contrast sonography) o histeroscopia. Las dos primeras también ofrecen la ventaja de definir la permeabilidad tubárica.

Cuando el hábito corporal o las deformaciones anatómicas limitan los estudios de imágenes, puede requerirse resonancia magnética (MR, magnetic
resonance). En las imágenes T2-ponderadas, los miomas generalmente son oscuros y homogéneos, y están circunscritos. Cabe destacar que las áreas
de degeneración crean variaciones de este aspecto característico. Los estudios de imágenes con resonancia magnética permiten una evaluación más
precisa del tamaño, el número y la ubicación de los leiomiomas. Esto puede ayudar a identificar candidatas apropiadas para alternativas para la
histerectomía, como la embolización de la arteria uterina o la miomectomía. Cabe hacer notar que, para una masa uterina del fondo, dominante, los
estudios de imágenes con resonancia magnética también permiten diferenciar entre un leiomioma del fondo, que es una indicación idónea para
miomectomía, y una acumulación compacta de adenomiosis, que no lo es. Otro imitador es el leiomiosarcoma (LMS), que a menudo es una masa
grande, única, con degeneración quística. Las imágenes de resonancia magnética proporcionan una precisión mayor, aunque no perfecta, para el
diagnóstico de leiomiosarcoma (Bonneau, 2014).

La tomografía computarizada no se usa ampliamente para caracterizar más los miomas. Sin embargo, como se comentó, puede ayudar en el
diagnóstico inicial en pacientes con dolor agudo de causa poco clara.

Manejo no quirúrgico

Observación

Los leiomiomas en general son de crecimiento lento (DeWaay, 2002). Así, independientemente de su tamaño, los leiomiomas asintomáticos
generalmente se pueden observar y vigilar con un examen pélvico anual (Parker, 1994). A veces, un útero grande o irregular o la obesidad de la
paciente puede obstaculizar la evaluación de los anexos. En estos casos, algunos añaden vigilancia sonográfica anual (Cantuaria, 1998).

En contraste, los leiomiomas sintomáticos pueden tratarse con terapia médica a largo plazo, que se comenta en las secciones que siguen (cuadro 9–1);
en otros, la terapia médica se usa solo como un adjunto preoperatorio a corto plazo. Asimismo, debido a que estos tumores generalmente muestran
regresión después de la menopausia, algunas mujeres eligen tratamiento médico para aliviar los síntomas en tanto llega la menopausia.

Cuadro 9–1.
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 5 / 29
©2021 McGrawpara
Indicaciones Hill. All Rights Reserved.
el tratamiento médicoTerms of Use • uterino.
de leiomioma Privacy Policy • Notice • Accessibility
generalmente se pueden observar y vigilar con un examen pélvico anual (Parker, 1994). A veces, un útero grande o irregular o la obesidad de la
paciente puede obstaculizar la evaluación de los anexos. En estos casos, algunos añaden vigilancia sonográfica anual (Cantuaria, 1998).

En contraste, los leiomiomas sintomáticos pueden tratarse con terapia médica a largo plazo, que se comenta en las secciones que siguenAccess
(cuadroProvided by:
9–1);
en otros, la terapia médica se usa solo como un adjunto preoperatorio a corto plazo. Asimismo, debido a que estos tumores generalmente muestran
regresión después de la menopausia, algunas mujeres eligen tratamiento médico para aliviar los síntomas en tanto llega la menopausia.

Cuadro 9–1.
Indicaciones para el tratamiento médico de leiomioma uterino.

Anticonceptivos Acetato de Sistema intrauterino

Antiinflamatorio Agonista
Agente orales medroxiprogesterona d e liberador de Ulipristala
no esteroideo de GnRH
combinados depósito levonorgestrel

Síntoma

Dismenorrea + + + + + +

Menorragia − + + + + +

Presión − − − − + +
pélvica

Esterilidad − − − − + −

a Disponible en Europa y Canadá para uso preoperatorio para esta indicación.

Hormonas esteroides sexuales

Se pueden usar anticonceptivos orales combinados, progestinas orales continuas o acetato de medroxiprogesterona de depósito para inducir atrofia
endometrial y disminuir la producción de prostaglandinas. A pesar de esta práctica frecuente, en pocos estudios se han evaluado estos
específicamente para el sangrado relacionado con leiomioma (Kriplani, 2016; Sayed, 2011). Su uso y los efectos esperados se extrapolan a partir de
estudios en mujeres sin miomas uterinos.

También en pequeños estudios, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) mejoró
significativamente los puntajes de sangrado relacionados con leiomioma (Sayed, 2011; Socolov, 2011); sin embargo, para mujeres con miomas, las
tasas de expulsión de LNG-IUS son más altas y varían de 10% a 15% (Kriplani, 2012; Youm, 2014). Las candidatas deben cumplir con los criterios que se
listan en el cuadro 5–4 y los tumores que deforman la cavidad endometrial impiden el uso de LNG-IUS (Bayer, 2017). También se evita la colocación en
las grandes cavidades de úteros enormes, porque el dispositivo y sus cuerdas pueden en dirección cefálica, lo que dificulta su recuperación. Aunque
no es un límite clínico estricto, muchos estudios han incluido solo medidas de útero de ≤12 semanas.

Otras opciones de hormonas esteroides sexuales incluyen los andrógenos danazol y gestrinona, que reducen el volumen de leiomioma y disminuyen
los síntomas de sangrado (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). Lamentablemente, sus efectos secundarios, entre ellos acné e hirsutismo, impiden su uso
como fármacos de primera línea.

Agentes receptores de GnRH

Los derivados sintéticos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) pueden funcionar en el receptor de
GnRH como agonistas o antagonistas. A pesar de sus acciones que difieren en el receptor, ambos grupos finalmente incitan profundas caídas
sistémicas de las concentraciones de estrógeno y progesterona.

Los agonistas de la GnRH son inactivos si se toman por vía oral, pero se dispone de otras preparaciones. De estos, el acetato de leuprolida (Lupron®)
está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de leiomioma y está disponible en una dosis por vía intramuscular (IM)
de 3.75 mg mensual o de 11.25 mg cada tres meses. Los agonistas de la GnRH de uso menos frecuente son la goserelina (Zoladex®), que se administra
como un implante de depósito subcutáneo de 3.6 mg mensual o de 10.8 mg cada tres meses. La triptorelina (Trelstar®) se administra como una
inyección de 3.75 mg mensual, o de 11.25 mg cada tres meses. La nafarelina (Synarel®) se usa en un régimen de aerosol nasal de 200 μg dosPage
veces6al/ 29
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna,
día. Las tres últimas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de leiomioma, pero se
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility ha demostrado su eficacia en uso para una indicación
no recogida en la ficha técnica (Donnez, 2003; Vercellini, 1998).
sistémicas de las concentraciones de estrógeno y progesterona.

Los agonistas de la GnRH son inactivos si se toman por vía oral, pero se dispone de otras preparaciones. De estos, el acetato de leuprolida (Lupron®)
está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de leiomioma y está disponible en una dosis por vía intramuscular (IM)by:
Access Provided

de 3.75 mg mensual o de 11.25 mg cada tres meses. Los agonistas de la GnRH de uso menos frecuente son la goserelina (Zoladex®), que se administra
como un implante de depósito subcutáneo de 3.6 mg mensual o de 10.8 mg cada tres meses. La triptorelina (Trelstar®) se administra como una
inyección de 3.75 mg mensual, o de 11.25 mg cada tres meses. La nafarelina (Synarel®) se usa en un régimen de aerosol nasal de 200 μg dos veces al
día. Las tres últimas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de leiomioma, pero se ha demostrado su eficacia en uso para una indicación
no recogida en la ficha técnica (Donnez, 2003; Vercellini, 1998).

Los agonistas de la GnRH reducen el tamaño de los leiomiomas al establecer como objetivo los efectos de crecimiento del estrógeno y la progesterona.
Inicialmente, estos agonistas estimulan los receptores sobre los gonadótropos hipofisarios para causar una liberación suprafisiológica tanto de
hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) como de hormona estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating hormone). También llamada
aumento repentino inicial de la secreción, esta fase por lo general dura una semana. No obstante, con su acción a largo plazo, los agonistas regulan en
dirección descendente los receptores de GnRH sobre los gonadotropos, lo que desensibiliza estos últimos a estimulación adicional por la GnRH.
Posteriormente, la secreción reducida de gonadotropina conduce a concentraciones de estrógenos y progesterona suprimidos una a dos semanas
después de la administración inicial de agonista de GnRH (Broekmans, 1996).

Los resultados con el tratamiento con agonista de GnRH incluyen disminuciones notables del volumen del útero y del leiomioma. La mayoría de las
mujeres experimenta una declinación media de 35% a 50% del volumen del útero, y la mayor parte de esto ocurre durante los primeros tres meses de
tratamiento (Donnez, 2012b; Friedman, 1991). Como resultado, un tamaño más pequeño del útero puede permitir un procedimiento quirúrgico
menos complicado o extenso.

Los beneficios clínicos de los agonistas de la GnRH incluyen alivio del dolor y disminución del sangrado menstrual abundante, a menudo amenorrea;
por ejemplo, en 90% a 97% de las mujeres se logra control del sangrado a los tres meses. El tiempo medio hasta la amenorrea es de 21 días (Donnez,
2012b; Friedman, 1991). Es factible administrar suplementos de hierro por vía oral como un adjunto para corregir anemia.

Después de su interrupción, la menstruación normal se reanuda en 1 a 2 meses (Letterie, 1989). Desafortunadamente, los leiomiomas después
vuelven a crecer, y en el transcurso de 3 a 6 meses el volumen del útero vuelve al tamaño previo al tratamiento (Friedman, 1991). A pesar del
recrecimiento, el alivio de los síntomas puede persistir durante 6 a 12 meses en muchas mujeres que reciben agonistas de la GnRH (Scialli, 2000;
Schlaff, 1989).

Los agonistas de la GnRH tienen costos y efectos secundarios importantes. Los efectos secundarios reflejan los de la menopausia y aparecen en hasta
95% de las mujeres tratadas (Letterie, 1989). Además, seis meses de terapia con agonista en ocasiones dan por resultado una pérdida de 6% del hueso
trabecular, el cual es posible que no se recupere en su totalidad después de la interrupción (Scharla, 1990). Como resultado, no se recomienda
monoterapia con estos agentes durante más de seis meses sin terapia complementaria.

A fin de obviar la gravedad de los efectos secundarios, la “terapia complementaria” contrarresta los síntomas hipoestrogénicos sin anular la acción de
disminución del volumen (Friedman, 1994). Esto se hace posible por el hecho de que la concentración de estrógeno requerida para mejorar los
síntomas vasomotores y minimizar la pérdida de hueso está por debajo del umbral de estrógeno que volvería a estimular el crecimiento del
leiomioma. La terapia complementaria por lo regular se comienza 1 a 3 meses después del inicio del agonista de GnRH (Mizutani, 1998). Los regímenes
incluyen estrógeno combinado con una progestina, y los estudiados por lo general han sido preparaciones de dosis bajas equivalentes a la
hormonoterapia de reemplazo (HRT, hormone replacement therapy) menopáusica. Cabe hacer notar que las progestinas, como la noretindrona o el
acetato de medroxiprogesterona, como agente único para la terapia complementaria, han dado resultados contradictorios (Carr, 1993; Friedman,
1994). Por último, aunque se usa con menos frecuencia, la terapia complementaria con moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM,
selective estrogen-receptor modulators), como la tibolona y el raloxifeno, también evita la pérdida de hueso (Palomba, 1998, 2004).

Los antagonistas de la GnRH, elagolix y relugolix, son formas no peptídicas idóneas para uso oral, aunque aún no están aprobadas por la FDA para
esta indicación. Como una ventaja, se evita el aumento repentino inicial de la secreción de gonadotropinas. En ensayos aleatorizados, hubo
declinación tanto del sangrado menstrual como de los volúmenes de mioma (Archer, 2017; Carr, 2018; Osuga, 2019). Como es de esperarse con la
supresión de la GnRH, los bochornos son un efecto secundario prominente, sin embargo, la terapia complementaria atenúa tanto la intensidad de los
bochornos como las pérdidas de densidad mineral ósea durante seis meses de tratamiento. Aun así, se preserva la disminución de la pérdida de
sangre menstrual.

Moduladores selectivos del receptor de progesterona

Como se mencionó, la progesterona es esencial para el crecimiento del mioma y, por lo tanto, los antagonistas son otra opción. Los fármacos se
clasifican como antiprogestinas si dan pie universalmente a efectos antagonistas en el momento de la unión al receptor de progesterona, en
CAPÍTULOse9:les
contraste, Patología
denominan uterina benigna, selectivos del receptor de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) si Page
moduladores 7 / 29
ejercen
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy •
efectos antiprogestacionales en algunos tejidos, pero progestacionales en otros.Notice • Accessibility

El acetato de ulipristal (UPA, ulipristal acetate) es un modulador selectivo del receptor de progesterona, actualmente comercializado en Estados
bochornos como las pérdidas de densidad mineral ósea durante seis meses de tratamiento. Aun así, se preserva la disminución de la pérdida de
sangre menstrual.

Moduladores selectivos del receptor de progesterona Access Provided by:

Como se mencionó, la progesterona es esencial para el crecimiento del mioma y, por lo tanto, los antagonistas son otra opción. Los fármacos se
clasifican como antiprogestinas si dan pie universalmente a efectos antagonistas en el momento de la unión al receptor de progesterona, en
contraste, se les denominan moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) si ejercen
efectos antiprogestacionales en algunos tejidos, pero progestacionales en otros.

El acetato de ulipristal (UPA, ulipristal acetate) es un modulador selectivo del receptor de progesterona, actualmente comercializado en Estados
Unidos como el anticonceptivo de emergencia Ella; para el tratamiento del mioma está disponible en Europa y Canadá (Esmya, Fibristal) y se prescribe
en dosis diarias de 5 mg por vía oral durante hasta 12 semanas. Actúa como una potente antiprogestina en miomas y reduce su volumen. El acetato de
ulipristal tiene un rendimiento comparable al del acetato de leuprolida para disminuir el volumen del mioma y controlar el sangrado menstrual
abundante (Donnez, 2012b). No obstante, a diferencia de los agentes receptores de GnRH, evita el aumento repentino inicial de la secreción de
gonadotropina y los efectos secundarios hipoestrogénicos. La concentración de estradiol yace en el rango mediofolicular (Donnez, 2016).

El efecto del acetato de ulipristal en el endometrio no es el de un antagonista puro. En lugar de eso, al emplearlo se reconoce una nueva categoría de
cambios endometriales; tales cambios endometriales asociados al modulador del receptor de progesterona (PAEC, progesterone-receptor-
modulator-associated endometrial changes) reflejan el crecimiento disíncrono entre las glándulas y el estroma (Mutter, 2008). Los cambios
endometriales asociados al modulador del receptor de progesterona no están vinculados a tasas más altas a corto plazo de hiperplasia endometrial o
cáncer; además, en los estudios aleatorizados más grandes de acetato de ulipristal, se revierten en el transcurso de 3 a 6 meses posteriores al cese del
fármaco (Donnez, 2012a,b), sin embargo, no están claros sus efectos a largo plazo, y esa es la razón principal por la que cada ciclo de tratamiento se
limita a 12 semanas. Dicho esto, se han evaluado periodos de tratamiento repetitivos de acetato de ulipristal (Donnez, 2016).

Más recientemente, han surgido preocupaciones con respecto a lesión hepática, y ahora la enfermedad hepática subyacente es una contraindicación.
La European Medicines Agency (2018) todavía permite un período de tratamiento preoperatorio de 12 semanas. Sólo se permiten períodos de
tratamiento adicionales para quienes no son elegibles para intervención quirúrgica. Se realizan pruebas de función hepática en suero antes del
tratamiento, y después mensualmente durante los primeros dos períodos de tratamiento de 12 semanas y finalmente 2 a 4 semanas después del
tratamiento. Las concentraciones de enzimas de tres o más veces el límite normal superior deben dar pie al cese del tratamiento.

Opciones no hormonales

El ácido tranexámico (TXA, tranexamic acid) es un agente antifibrinolítico que se describe detalladamente en el capítulo 8 (Hemorragia uterina
anormal, Anticonceptivos orales combinados). El TXA no se ha evaluado específicamente en estudios para sangrado menstrual abundante
relacionado con mioma. El análisis de subgrupos proporciona cierto apoyo para su uso para esta indicación (Eder, 2013; Lukes, 2010).

Los beneficios de los antiinflamatorios no esteroideos para el sangrado relacionado con leiomioma son menos claros, y en los estudios se han
obtenido resultados contradictorios (Anteby, 1985; Mäkäräinen, 1986). De este modo, aun cuando estos fármacos son potencialmente útiles para la
dismenorrea relacionada con mioma, los datos disponibles no respaldan firmemente su uso como monoterapia para sangrado menstrual abundante
relacionado con leiomioma.

La enzima aromatasa convierte los andrógenos en estrógenos y es activa en el ovario, mama, endometrio, tejido adiposo, hueso y endotelio, entre
otros. En los miomas, la aromatasa contribuye al ambiente de estrógeno que impulsa y sostiene el crecimiento del mioma. En las mujeres
premenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa parecen suprimir predominantemente la producción de estrógenos en los miomas, aunque sólo
suprimen parcialmente esta actividad en el ovario. Los inhibidores de la aromatasa (AI, aromatase inhibitors) no están aprobados por la FDA para el
tratamiento de leiomioma. Empero, en algunos estudios pequeños, disminuyeron los volúmenes de mioma aproximadamente 50% y disminuyeron los
síntomas menstruales durante terapias de tres meses (Parsanezhad, 2010; Sayyah-Melli, 2017). Los efectos secundarios de los inhibidores de la
aromatasa incluyen bochornos, náuseas y dolor musculoesquelético; además, su uso propicia aumento de la liberación de FSH, lo que puede poner
en riesgo el embarazo, o plantear el riesgo de formación de quistes foliculares múltiples. Tampoco están claros los efectos a largo plazo sobre la salud
ósea y cardiovascular. Los inhibidores de la aromatasa no se usan ampliamente y se necesitan estudios más grandes.

Embolización de la arteria uterina

La embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery embolization) es un procedimiento angiográfico que administra émbolos particulados
sintéticos en ambas arterias uterinas. De este modo, se obstruye el flujo sanguíneo uterino, lo que produce isquemia y necrosis. Debido a que los
vasos que riegan a los leiomiomas tienen un calibre más grande, estas microesferas se dirigen de preferencia a los tumores, lo que preserva el
miometrio circundante.

Durante la embolización
CAPÍTULO 9: Patología de la arteria
uterina uterina se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se hace avanzar bajo guía fluoroscópica
benigna, Page para
8 / 29
©2021 McGraw
cateterizar Hill. All Rights
secuencialmente Reserved.
ambas arterias Terms of(figura
uterinas Use • Privacy Policy •para
9–6). El fracaso Notice • Accessibility
embolizar ambas arterias uterinas permite que la circulación
colateral sostenga el flujo sanguíneo de leiomioma, y se asocia con una tasa de éxito significativamente menor (Bratby, 2008).
Embolización de la arteria uterina

La embolización de la arteria uterina (UAE, uterine artery embolization) es un procedimiento angiográfico que administra émbolos particulados
sintéticos en ambas arterias uterinas. De este modo, se obstruye el flujo sanguíneo uterino, lo que produce isquemia y necrosis. Debido aAccess Provided by:
que los
vasos que riegan a los leiomiomas tienen un calibre más grande, estas microesferas se dirigen de preferencia a los tumores, lo que preserva el
miometrio circundante.

Durante la embolización de la arteria uterina se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se hace avanzar bajo guía fluoroscópica para
cateterizar secuencialmente ambas arterias uterinas (figura 9–6). El fracaso para embolizar ambas arterias uterinas permite que la circulación
colateral sostenga el flujo sanguíneo de leiomioma, y se asocia con una tasa de éxito significativamente menor (Bratby, 2008).

Figura 9–6.

Diagrama de embolización de la arteria uterina.

La embolización de la arteria uterina es una opción de manejo para mujeres que de otro modo podrían considerarse candidatas para histerectomía o
miomectomía. Con base en la evidencia actual, con la miomectomía se puede prestar un mejor servicio a las mujeres que no han completado la
maternidad (Gupta, 2014). En el cuadro 9–2 se listan otras limitaciones de la paciente, y muchas están asociadas con alteración de la anatomía
vascular; por ejemplo, se cree que los agonistas de la GnRH estrechan los vasos. Los tumores submucosos pedunculados son menos idóneos, porque
estos tumores pueden presentar infarto y desprenderse. Previamente se excluían los tumores subserosos pedunculados, pero la Society of
Interventional Radiology ha eliminado esta advertencia (Dariushnia, 2014).

Cuadro 9–2.
Contraindicaciones absolutas y relativas para embolización de la arteria uterina.

Absolutas
Embarazo
Infección activa del útero o de anexos

Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora

Relativas Razón
Coagulopatía Complicaciones hemorrágicas
Deterioro renal Efectos renales del medio de contraste
Alergia grave al medio de contraste Reacción alérgica
Deseo de fecundidad futura Véase el texto
Tamaño del útero >20 a 24 semanas Dificultad para embolizar
Salpingectomía o salpingooforectomía previa Anatomía arterial alterada
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 9 / 29
©2021Radiación
McGrawpélvica previa
Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • NoticeAnatomía arterial alterada
• Accessibility
Hidrosálpinx grande Riesgo aumentado de infección
Uso de agonista de la GnRH Estrecha la vascularidad
maternidad (Gupta, 2014). En el cuadro 9–2 se listan otras limitaciones de la paciente, y muchas están asociadas con alteración de la anatomía
vascular; por ejemplo, se cree que los agonistas de la GnRH estrechan los vasos. Los tumores submucosos pedunculados son menos idóneos, porque
estos tumores pueden presentar infarto y desprenderse. Previamente se excluían los tumores subserosos pedunculados, pero la SocietyAccess
of Provided by:
Interventional Radiology ha eliminado esta advertencia (Dariushnia, 2014).

Cuadro 9–2.
Contraindicaciones absolutas y relativas para embolización de la arteria uterina.

Absolutas
Embarazo
Infección activa del útero o de anexos

Sospecha de enfermedad maligna del tracto reproductora

Relativas Razón
Coagulopatía Complicaciones hemorrágicas
Deterioro renal Efectos renales del medio de contraste
Alergia grave al medio de contraste Reacción alérgica
Deseo de fecundidad futura Véase el texto
Tamaño del útero >20 a 24 semanas Dificultad para embolizar
Salpingectomía o salpingooforectomía previa Anatomía arterial alterada
Radiación pélvica previa Anatomía arterial alterada
Hidrosálpinx grande Riesgo aumentado de infección
Uso de agonista de la GnRH Estrecha la vascularidad

a A menos que se realice como un adjunto para el tratamiento.

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Compilado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Dariushnia, 2014; Stokes, 2010.

Antes de embolización de la arteria uterina, una mujer que acude a una consulta radiológica debe recibir un estudio de imágenes de resonancia
magnética, a fin de evaluar si el mioma reúne los requisitos para que se obtenga éxito. El ginecólogo hace pruebas para detectar infección y cáncer
endometrial y cervical. Antes de embolización de la arteria uterina es preciso retirar los dispositivos intrauterinos.

Después de embolización de la arteria uterina, el tratamiento del dolor generalmente requiere admisión al hospital durante 24 a 48 horas. Después del
egreso, la mayoría de las pacientes presenta dolor que se controla con antiinflamatorios no esteroideos, y tiene un rápido retorno a las actividades
cotidianas. No obstante, como resultado de necrosis de leiomioma, las pacientes pueden presentar un síndrome postembolización que puede
requerir readmisión. Estos síntomas se observan en 10% a 25% de los casos, generalmente duran 2 a 7 días, y se caracterizan por dolor pélvico,
náuseas, fiebre leve y leucocitosis leve (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005, 2006). El manejo incluye cuidado de soporte y analgesia; por lo general no se
requieren antibióticos, pero se pueden administrar si la endomiometritis infecciosa es un diagnóstico alternativo.

El alivio del sangrado y el alivio general no son inmediatos, pero a los seis meses las respuestas clínicas son importantes (Moss, 2016). En varios
ensayos se han mostrado tasas altas de satisfacción de la paciente y disminución de los síntomas (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2008). En comparación
con la histerectomía, la embolización de la arteria uterina se asocia con hospitalizaciones más cortas, puntajes reducidos de dolor a las 24 horas, y un
regreso más temprano a las actividades cotidianas. También se compara favorablemente con la miomectomía para el alivio de los síntomas (Goodwin,
2006; Manyonda, 2012). Sin embargo, la vigilancia a largo plazo revela que 28% a 35% de las pacientes tratadas con embolización de la arteria uterina
requerirá un procedimiento posterior, que en muchos casos es histerectomía (Moss, 2011; de Bruijn, 2016).

En comparación con la intervención quirúrgica, la embolización de la arteria uterina tiene tasas comparables de complicaciones mayores, pero tasas
más altas de complicaciones menores (Gupta, 2014). La expulsión de tejido de leiomioma es común y se observa en alrededor de 4% de los casos
(Toor, 2012). Los leiomiomas necróticos que pasan hacia la vagina por lo general se pueden extraer en el consultorio; los que quedan retenidos en la
cavidad uterina, o que están firmemente unidos a la pared del útero, quizá requieran dilatación y evacuación (Spies, 2002). El hematoma inguinal y la
secreción vaginal prolongada son otras complicaciones frecuentes. La amenorrea breve y la concentración transitoriamente alta de FSH asociada
pueden durar algunos ciclos menstruales después de embolización de la arteria uterina; no obstante, en ocasiones sobreviene amenorrea
permanente, y con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad en edad fértil (Hehenkamp, 2007; Spies, 2005), quizá esto dependa de embolización
concurrente de los ovarios. El embarazo después de embolización de la arteria uterina quizá presente complicaciones. Aunque el número de
embarazos evaluables
CAPÍTULO es uterina
9: Patología pequeño, los problemas consistentes incluyen tasas más altas de aborto espontáneo, hemorragia posparto y cesárea
benigna, Page 10 / 29
©2021
(Homer,McGraw
2010). Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

En suma, la embolización de la arteria uterina suele tener tasas bajas de complicaciones mayores, y puntajes altos de alivio de los síntomas. No
(Toor, 2012). Los leiomiomas necróticos que pasan hacia la vagina por lo general se pueden extraer en el consultorio; los que quedan retenidos en la
cavidad uterina, o que están firmemente unidos a la pared del útero, quizá requieran dilatación y evacuación (Spies, 2002). El hematoma inguinal y la
secreción vaginal prolongada son otras complicaciones frecuentes. La amenorrea breve y la concentración transitoriamente alta de FSH asociada
Access Provided by:
pueden durar algunos ciclos menstruales después de embolización de la arteria uterina; no obstante, en ocasiones sobreviene amenorrea
permanente, y con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad en edad fértil (Hehenkamp, 2007; Spies, 2005), quizá esto dependa de embolización
concurrente de los ovarios. El embarazo después de embolización de la arteria uterina quizá presente complicaciones. Aunque el número de
embarazos evaluables es pequeño, los problemas consistentes incluyen tasas más altas de aborto espontáneo, hemorragia posparto y cesárea
(Homer, 2010).

En suma, la embolización de la arteria uterina suele tener tasas bajas de complicaciones mayores, y puntajes altos de alivio de los síntomas. No
obstante, estos se equilibran contra la necesidad de una reintervención final en un número significativo de mujeres.

Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética

Con el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS, MR-guided focused ultrasound), la energía de ultrasonido se enfoca para
calentar e incitar necrosis coagulativa en miomas seleccionados (figura 9–7). La resonancia magnética concurrente permite que esta energía se dirija
con precisión y proporciona también retroalimentación de la temperatura del tejido en tiempo real para limitar la lesión del tejido circundante.
Después del tratamiento, se obtiene resonancia magnética mejorada con gadolinio para medir el volumen no perfundido dentro de los miomas
tratados, lo que muestra correlación positiva con la reducción de tumor y de síntomas (Park, 2014).

Figura 9–7.

Diagrama de ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética.

Este procedimiento, también llamado ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por resonancia magnética (MR-HIFU, MR-guided high-intensity
focused ultrasound), sólo requiere sedación consciente y se asocia con recuperación rápida. Las sesiones duran de 2 a 3 horas durante las cuales la
paciente yace en posición prona en la unidad de resonancia magnética y la vejiga se drena continuamente.

Para las candidatas potenciales, las contraindicaciones indicadas por el fabricante son: embarazo, enfermedad maligna del útero, menopausia,
miomas calcificados, contraindicaciones generales para las imágenes de resonancia magnética y obstrucciones a lo largo de la trayectoria de la
energía. Estas últimas incluyen cicatrices en la pared abdominal, intestino o cuerpos extraños. En los estudios, otros criterios de exclusión han sido:
infección pélvica actual, tamaño del útero >24 semanas, tamaño del mioma >10 cm, y miomas que se encuentran a más de 12 cm desde la superficie de
la piel (Kim, 2011; Pron, 2015). Asimismo, las tasas de fracaso o lesión son mayores con miomas serosos o submucosos pedunculados, adenomiosis
concurrente, tumores cerca de estructuras vitales, o la presencia de más de cuatro miomas (Mindjuk, 2015); debido a estas limitaciones, muchas
mujeres no son elegibles.

Los primeros estudios prospectivos muestran que el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética mejora los puntajes de calidad de vida y
se tolera bien (Hindley, 2004). Las posibles complicaciones menores incluyen secreción vaginal, fiebre, hematuria y edema de la pared abdominal. Las
afecciones más graves son tromboembolia venosa, retención de tejido de mioma necrótico en la cavidad uterina, sangrado uterino abundante,
endometritis
CAPÍTULO 9:y Patología
quemaduras.
uterina benigna, Page 11 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética con el dispositivo Exablate ahora es permisible para mujeres que desean preservar la
fertilidad. En una revisión de 102 embarazos después de este procedimiento, la mayoría de los 48 nacidos vivos fue a término completo y de tamaño
concurrente, tumores cerca de estructuras vitales, o la presencia de más de cuatro miomas (Mindjuk, 2015); debido a estas limitaciones, muchas
mujeres no son elegibles.

Access Provided by:

Los primeros estudios prospectivos muestran que el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética mejora los puntajes de calidad de vida y
se tolera bien (Hindley, 2004). Las posibles complicaciones menores incluyen secreción vaginal, fiebre, hematuria y edema de la pared abdominal. Las
afecciones más graves son tromboembolia venosa, retención de tejido de mioma necrótico en la cavidad uterina, sangrado uterino abundante,
endometritis y quemaduras.

El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética con el dispositivo Exablate ahora es permisible para mujeres que desean preservar la
fertilidad. En una revisión de 102 embarazos después de este procedimiento, la mayoría de los 48 nacidos vivos fue a término completo y de tamaño
apropiado, en 13% la madre tuvo manchado de sangre antes del parto, en 4% hubo placenta previa, y en 4% se requirió extracción manual de la
placenta (Keltz, 2017); no se observó placenta acreta ni rotura uterina.

En el ensayo aleatorizado FIRSTT, en el que se compararon la embolización de la arteria uterina y el ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética, se mostró una tasa de reintervención de 30% dentro de los tres años posteriores a este último; dicha tasa fue sólo de 13% para
embolización de la arteria uterina (Laughlin-Tommaso, 2019). Otros datos de eficacia provienen de cohortes no aleatorizadas que ofrecen resultados
a plazo relativamente corto. La mejora de los puntajes de síntomas varía de 30% a 70%, sin embargo, de modo similar a la embolización de la arteria
uterina, el alivio de los síntomas disminuye con el tiempo. A los ≥12 meses después del ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética, 13%
a 24% buscó procedimientos alternativos para sus síntomas, incluso histerectomía (Kim, 2011; Machtinger, 2012; Mindjuk, 2015). En comparación con
la embolización de la arteria uterina en un estudio pequeño, el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética tuvo menos éxito para
proporcionar mejoría de los síntomas a los cinco años, y 67% de las mujeres eligió la reintervención (Froeling, 2013).

Como alternativa a la guía con resonancia magnética, en una modalidad más nueva se utilizan imágenes ecográficas para focalizar la energía de
ultrasonido, pero aún no está aprobada por la FDA. Asimismo, el ultrasonido focalizado guiado por ecografía (USgFUS, ultrasound-guided focused
ultrasound) no proporciona retroalimentación térmica del mioma. Datos limitados sobre preocupaciones con respecto a su eficacia y seguridad
reflejan aquellos con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (Chen, 2016; Parsons, 2017).

Intervención quirúrgica

Histerectomía

Cuando los síntomas persisten pese a esfuerzos conservadores, las opciones son: histerectomía, miomectomía, ablación endometrial y miólisis; de
estas, la histerectomía es la intervención quirúrgica definitiva y más común. Se puede realizar por vía vaginal, abdominal o laparoscópica,
dependiendo de factores de la paciente y del útero, Los leiomiomas cervicales o del ligamento ancho sintomáticos se tratan mejor con histerectomía.

Después de histerectomía, las tasas de satisfacción posoperatoria son altas y los datos muestran tasas superiores en comparación con opciones
conservadoras (Carlson, 1994; De Bruijn, 2016); sin embargo, los beneficios están equilibrados contra los riesgos de una intervención quirúrgica
mayor.

Miomectomía

En esta operación para preservar el útero se extirpan los miomas y se considera para las mujeres que desean preservar la fecundidad o que rechazan
la histerectomía. Las contraindicaciones son infección activa, embarazo y sospecha de enfermedad maligna. En comparación con la histerectomía, la
miomectomía plantea un riesgo más alto de recurrencia del mioma, y de alivio incompleto de los síntomas, pero tiene tasas más bajas de lesiones de
los órganos adyacentes. La pérdida de sangre, la duración de la operación, la morbilidad febril y la duración de las estancias en el hospital son
comparables para la intervención quirúrgica realizada en úteros de tamaño de hasta 16 semanas (Iverson, 1996; Sawin, 2000).

La miomectomía puede ser histeroscópica o laparoscópica, o se puede realizar mediante laparotomía, y estas vías de acceso se ilustran en la parte del
atlas de este libro. En general, los miomas predominantemente intracavitarios se resecan por vía histeroscópica, mientras que la escisión quirúrgica
de miomas subserosos o intramurales requiere laparotomía o laparoscopia.

Para los miomas intracavitarios, la resección histeroscópica permite una recuperación más rápida y menos morbilidad quirúrgica que la histerectomía
o la miomectomía laparoscópica. La eficacia de la miomectomía histeroscópica muestra correlación positiva con el porcentaje de volumen extirpado, y
los criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (STEPW, size, topography, extension, penetration, wall) pueden guiar la selección
de pacientes (cuadro 9–3) (Tsujioka, 2017). La resección es más eficaz con los tumores tipo 0 y tipo 1, y con los que miden ≤3 cm (Mazzon, 2015).
Aunque son idóneos para cirujanos expertos, los miomas más grandes o de tipo 2 conllevan riesgos más altos de resección incompleta, visualización
difícil, perforación uterina o alcanzar límites de volumen medios (Arnold, 2016). Para la miomectomía histeroscópica en general, a la postre 15% a 20%
de las mujeres tratadas requiere intervención quirúrgica adicional (Emanuel, 1999; Hart, 1999).

CAPÍTULO
Cuadro 9–3.9: Patología uterina benigna, Page 12 / 29
©2021 McGraw
Criterios STEPWHill. All Rights
para Reserved.
miomectomía Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
histeroscópica.
o la miomectomía laparoscópica. La eficacia de la miomectomía histeroscópica muestra correlación positiva con el porcentaje de volumen extirpado, y
los criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (STEPW, size, topography, extension, penetration, wall) pueden guiar la selección
de pacientes (cuadro 9–3) (Tsujioka, 2017). La resección es más eficaz con los tumores tipo 0 y tipo 1, y con los que miden ≤3 cm (Mazzon, 2015).
Access Provided by:
Aunque son idóneos para cirujanos expertos, los miomas más grandes o de tipo 2 conllevan riesgos más altos de resección incompleta, visualización
difícil, perforación uterina o alcanzar límites de volumen medios (Arnold, 2016). Para la miomectomía histeroscópica en general, a la postre 15% a 20%
de las mujeres tratadas requiere intervención quirúrgica adicional (Emanuel, 1999; Hart, 1999).

Cuadro 9–3.
Criterios STEPW para miomectomía histeroscópica.

Puntos

Criterios 0 1 2 Total

Tamaño (cm) ≤2 >2–5 >5

Topografía bajo medio superior

Anchura de la base ≤1/3 >1/3–2/3 >2/3

Penetración 0 ≤50% >50%

Pared lateral Si se realiza a lo largo de la pared lateral, +1

Puntos totales 0 a 4 = grupo I; 5 a 6 = grupo II; 7 a 9 = grupo III. La dificultad quirúrgica aumenta a medida que los puntos totales lo hacen. Adaptado de Wamsteker,
1993; Lasmar, 2005.

STEPW: criterios de tamaño, topografía, extensión, penetración y pared (size, topography, extension, penetration, wall).

En contraste, para mujeres con miomas subserosos o intramurales, los cirujanos deben enuclear los tumores enterrados en las paredes uterinas
musculares, y a continuación reconstruir la anatomía normal, por consiguiente, aumentan la complejidad quirúrgica y los riesgos subsiguientes; este
tipo de miomectomía generalmente disminuye el dolor y el sangrado. Por ejemplo, el sangrado menstrual abundante mejora en aproximadamente
70% a 80% de las pacientes (Buttram, 1981; Olufowobi, 2004). Las tasas de reintervención son de 10% a 15% (Hanafi, 2005; Yoo, 2007). Al seleccionar
una vía de acceso quirúrgico para miomas subserosos o intramurales, se sopesan varios factores. La resección laparoscópica de leiomioma
proporciona tasas de resultados exitosos de recurrencia que son comparables a las que se observan con laparotomía (Bhave Chittawar, 2014; Rossetti,
2001). Con la resección laparoscópica se encuentran estancias más cortas en el hospital, y menos morbilidad febril, pérdida de sangre, formación de
adherencias y dolor, lo cual constituye una ventaja (Jin, 2009; Takeuchi, 2002). No obstante, la rotura uterina en el embarazo subsiguiente, aunque
rara, tiene tasas más altas después de la enucleación laparoscópica (Pop, 2018). Las causas propuestas son los cierres de un solo plano y la lesión
térmica del miometrio por un mayor uso de electrocirugía (Parker, 2010).

Los criterios de selección de pacientes varían con el cirujano, pero para una vía de acceso laparoscópica, los límites pueden incluir un mioma grande
(≥6 a 10 cm), muchos tumores (≥3) y ubicaciones que requieren incisiones múltiples. En general, los miomas intramurales grandes y múltiples
requieren una mayor habilidad laparoscópica (Juhasz-Böss, 2017).

Para superar algunos de estos límites, es factible elegir técnicas de minilaparotomía, sin embargo, de manera similar a las incisiones de laparotomía
más grandes, la minilaparotomía es más rápida, pero todavía tiene un rendimiento inferior al de la laparoscopia con respecto a los puntajes de dolor
de la paciente, la estancia en el hospital y la pérdida de sangre (Alessandri, 2006; Palomba, 2007). Asimismo, se ha descrito la miomectomía asistida
por robot; en general, esto ofrece ventajas similares a las de la cirugía mínimamente invasiva (MIS, minimally invasive surgery) pero los tiempos de
operación son más prolongados, y el costo es mayor (Buckley, 2015). Más aún, debido a la retroalimentación táctil inadecuada de los instrumentos
robóticos, pueden pasar inadvertidos miomas, lo que lleva a tasas de recurrencia más altas (Griffin, 2013).

En resumen, para aquellos que consideran la miomectomía, se prefiere la resección histeroscópica cuando es posible. Para los casos restantes, la
selección varía dependiendo de las características del mioma y la habilidad del cirujano. La cirugía mínimamente invasiva, cuando es posible, ofrece
dolor posoperatorio disminuido, y tasas de complicaciones quirúrgicas comparables a las de la laparotomía.

Ablación endometrial

A menudo se eligen varias modalidades destructivas del endometrio para sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial; éstas también
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 13 / 29
se pueden usar como una técnica única para el sangrado relacionado con mioma. No obstante,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilitylos datos son contradictorios con respecto a si la tasa
de fracaso es más alta en las personas con miomas (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Cabe hacer notar que casi todas estas modalidades tienen
limitaciones en cuanto a la longitud de la cavidad y al grado de deformación de la cavidad. Dicho esto, algunos datos muestran eficacia si se tratan
En resumen, para aquellos que consideran la miomectomía, se prefiere la resección histeroscópica cuando es posible. Para los casos restantes, la
selección varía dependiendo de las características del mioma y la habilidad del cirujano. La cirugía mínimamente invasiva, cuando es posible, ofrece
dolor posoperatorio disminuido, y tasas de complicaciones quirúrgicas comparables a las de la laparotomía.
Access Provided by:

Ablación endometrial

A menudo se eligen varias modalidades destructivas del endometrio para sangrado uterino anormal debido a disfunción endometrial; éstas también
se pueden usar como una técnica única para el sangrado relacionado con mioma. No obstante, los datos son contradictorios con respecto a si la tasa
de fracaso es más alta en las personas con miomas (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Cabe hacer notar que casi todas estas modalidades tienen
limitaciones en cuanto a la longitud de la cavidad y al grado de deformación de la cavidad. Dicho esto, algunos datos muestran eficacia si se tratan
miomas submucosos que miden ≤3 cm (Glasser, 2009). No obstante, estos tumores específicos pueden ser más idóneos para la resección
histeroscópica. En lugar de eso, algunos han usado la ablación como un adjunto después de la resección histeroscópica de leiomioma en mujeres con
sangrado menstrual abundante (Loffer, 2005).

Miólisis y otros métodos

La miólisis describe los procedimientos en los que se utilizan herramientas que tienen contacto directo con el mioma para incitar su necrosis y su
posterior disminución de volumen. Con los diversos procedimientos, la energía de radiofrecuencia, la vaporización con láser o la crioterapia produce
ablación del mioma.

De estos, en el sistema Acessa se utiliza una aguja de radiofrecuencia monopolar que se inserta por vía transabdominal en cada tumor durante
laparoscopia. La ablación por radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation) puede ser más idónea para mujeres con miomas <7 cm y tamaños del
útero <16 semanas. Los criterios de exclusión de los estudios han incluido miomas >10 cm, miomas tipo 0 o tipo 1, embarazo, infección, sospecha de
enfermedad maligna, uso reciente de agonista de la GnRH, sospecha de adenomiosis y radiación pélvica previa. El deseo de fertilidad futura no es una
contraindicación. Hay pocos datos sobre los resultados del embarazo, pero son alentadores (Keltz, 2017).

Con este enfoque más nuevo, la evidencia preliminar muestra una mejora de 50% de los puntajes de gravedad de los síntomas a un año (Chudnoff,
2013). En los estudios, las tasas de reintervención fueron de 11% a los tres años y de 29% a los cinco años (Berman, 2014; Iversen, 2017). En
comparación con la miomectomía laparoscópica, la ablación por radiofrecuencia ofrece tiempos quirúrgicos y de recuperación más cortos, y menos
pérdida de sangre (Brucker, 2014). Los resultados a corto plazo son comparables con los de la miomectomía laparoscópica (Berman, 2014).

A diferencia de la miólisis, la oclusión laparoscópica de la arteria uterina (LUAO, laparoscopic uterine artery occlu​sion) intenta lograr necrosis del
mioma por medio de sellado quirúrgico de las arterias ováricas y las arterias uterinas cerca de su origen desde la arteria ilíaca interna (Ambat, 2009).
En los estudios, la tasa de reintervención a los 16 meses fue de 15%, pero a los cuatro años fue de 28% y similar a la de la embolización de la arteria
uterina (Hald, 2009; Mara, 2012); por ahora, las habilidades quirúrgicas avanzadas requeridas, y los datos escasos de resultados a largo plazo, limitan
su uso.

Manifestaciones raras

Casi todos los miomas se tratan como se acaba de describir, sin embargo, las complicaciones tumorales poco frecuentes también llegan a afectar
muchos otros sistemas. En primer lugar, los riesgos de tromboembolia venosa profunda aumentan en mujeres con miomas que pesan >1000 g
(Shiota, 2011). De las complicaciones urológicas poco comunes, la retención urinaria aguda puede depender de compresión por un mioma o por un
útero miomatoso incarcerado. Como manejo, el drenaje de la vejiga con sonda de Foley o con autosondeo intermitente es una opción para ganar
tiempo. En contraste, la hidronefrosis grave se origina por compresión ureteral, generalmente en el borde de la pelvis (Alyeshmerni, 2011). Tanto la
retención como la obstrucción ureteral se resuelven con la extirpación de los miomas o la disminución de su volumen.

También rara vez, el síndrome de eritrocitosis miomatosa puede crear un recuento alto de eritrocitos, pero no la pancitosis que caracteriza a la
policitemia; este síndrome proviene de la producción excesiva de eritropoyetina, muy probablemente por el mioma mismo (Ono, 2014). Después de
histerectomía, el recuento eritrocitario vuelve a la normalidad.

Con poca frecuencia, los leiomiomas pueden causar el seudo-síndrome de Meigs (Yonehara, 2014). Tradicionalmente, el síndrome de Meigs consiste
en ascitis y derrames pleurales que acompañan a un fibroma ovárico benigno; sin empero, cualquier tumor pélvico puede causar esto. Si se debe a un
mioma, la histerectomía o miomectomía va seguida por resolución de la ascitis y el hidrotórax.

Una mutación autosómica dominante en el gen que codifica para la fumarato hidratasa (FH) subyace al raro síndrome de leiomiomatosis hereditaria y
cáncer de células renales (HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer). También llamado síndrome de Reed, la tríada clásica consta de
leiomiomas cutáneos y uterinos, y cáncer de células renales (Miettinen, 2016).

En raras ocasiones, mujeres con leiomiomas uterinos concurrentes o previos pueden presentar tumores de músculo liso extrauterinos, que son
CAPÍTULO
benignos 9: Patología
pero uterina
infiltrativos, afección se denomina leiomiomatosis. En esos casos, deben excluirse metástasis malignas desde un Page 14 / 29
y estabenigna,
©2021 McGraw
leiomiosarcoma. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

La leiomiomatosis intravenosa invade las venas uterinas, la vena cava e incluso las cavidades cardíacas, y muestra extensión serpiginosa hacia esas
mioma, la histerectomía o miomectomía va seguida por resolución de la ascitis y el hidrotórax.

Una mutación autosómica dominante en el gen que codifica para la fumarato hidratasa (FH) subyace al raro síndrome de leiomiomatosis hereditaria y
cáncer de células renales (HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer). También llamado síndrome de Reed, la tríada clásica Access
consta de by:
Provided

leiomiomas cutáneos y uterinos, y cáncer de células renales (Miettinen, 2016).

En raras ocasiones, mujeres con leiomiomas uterinos concurrentes o previos pueden presentar tumores de músculo liso extrauterinos, que son
benignos pero infiltrativos, y esta afección se denomina leiomiomatosis. En esos casos, deben excluirse metástasis malignas desde un
leiomiosarcoma.

La leiomiomatosis intravenosa invade las venas uterinas, la vena cava e incluso las cavidades cardíacas, y muestra extensión serpiginosa hacia esas
estructuras (Ma, 2016). Con un equipo multidisciplinario, el tratamiento preferido es la resección quirúrgica, incluso histerectomía y anexectomía
(Yang, 2018).

Los leiomiomas metastatizantes benignos se derivan de leiomiomas uterinos morfológicamente benignos que se diseminan por vía hematógena. Las
lesiones de crecimiento lento se encuentran más a menudo en los pulmones (Barnaś, 2017). Una vez diagnosticados, es razonable la escisión de las
lesiones sintomáticas accesibles. Las masas múltiples o las lesiones pulmonares se pueden vigilar si son asintomáticas, o se pueden tratar con
intervención quirúrgica o medicamentos de castración química (Pacheco-Rodriguez, 2016).

La leiomiomatosis peritoneal diseminada (DPL, disseminated peritoneal leiomyomatosis) aparece como numerosos nódulos peritoneales pequeños
en la cavidad abdominal y a menudo imita el cáncer metastásico peritoneal generalizado. La leiomiomatosis peritoneal diseminada generalmente se
encuentra en mujeres en edad fértil, y a menudo se asocia con el embarazo o el uso de anticonceptivos orales combinados. La intervención quirúrgica
conservadora permite el diagnóstico. A continuación, el tratamiento por lo general consta de cese de hormonas exógenas o de fármacos
antiestrogénicos para dar pie a la regresión del mioma (Bisceglia, 2014).

Por último, con el uso de la morcelación electromecánica durante la cirugía mínimamente invasiva, más tarde se pueden encontrar leiomiomas
peritoneales pequeños múltiples después de la intervención quirúrgica primaria. Está implicada la implantación secundaria de restos de mioma, y
estos se presentan de manera similar a los leiomiomas parasitarios o leiomiomatosis peritoneal diseminada (Tulandi, 2016).

HEMATOMETRA
En esta afección, la obstrucción del flujo de salida atrapa la sangre y distiende el útero. Dependiendo del nivel de bloqueo del tracto genital, la sangre
puede distender de manera variable la vagina (hematocolpos), el cuello uterino (hematocérvix o hematotraquelos), el útero (hematometra) y las
trompas de Falopio (hematosalpinx). La obstrucción puede ser congénita y estas se describen en el capítulo 19. Las anormalidades adquiridas, como
tejido cicatrizal y neoplasias, también llegan a obstruir el flujo menstrual; por consiguiente, el hematometra puede aparecer después de radioterapia,
hipoestrogenismo prolongado con atrofia, u operaciones de la cavidad endometrial o el canal endocervical, en particular conización cervical o
ablación endometrial. Con el síndrome de esterilización tubárica posablación (PATSS, postablation tubal sterilization syn​drome), la obstrucción del
flujo de salida depende de oclusión de la trompa de Falopio y de sinequias obstructivas posoperatorias (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión,
Técnicas de ablación endometrial) (McCausland, 2010). Otras afecciones predisponentes son el síndrome de Asherman o las enfermedades malignas
del útero o el cuello uterino. En raras ocasiones, el hematometra agudo aparecerá después de aspiración del útero grávido y se requiere una nueva
aspiración para aliviarlo (cap. 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Dilatación y legrado operatorio) (Sherer, 2011).

El hematometra clásicamente produce dolor suprapúbico o lumbar o sensación de plenitud pélvica. Cuando la obstrucción es total, se observa
amenorrea; si es importante, un útero grande puede incluso comprimir la vejiga o el recto y producir retención urinaria o estreñimiento. Cuando una
obstrucción es parcial, la sangre puede drenar de manera errática alrededor del bloqueo y puede ser fétida; por último, la sangre puede infectarse y la
piometra crea fiebre y leucocitosis.

Los hallazgos en el examen pélvico incluyen un cuerpo uterino en la línea media agrandado, blando o incluso quístico, que puede ser hipersensible a
la palpación. Se obtiene un análisis de β-hCG en orina o suero a fin de excluir embarazo. La ecografía es una herramienta diagnóstica principal, y las
imágenes muestran un agrandamiento hipoecoico suave y simétrico de la cavidad uterina y ecos internos de bajo nivel (figura 9–8). Un hematosalpinx
se observa menos comúnmente como una estructura tubular hipoecoica en posición lateral al útero. Aunque la resonancia magnética por lo general
es innecesaria para el diagnóstico, puede usarse en algunos casos para ayudar a localizar la obstrucción y para proporcionar información anatómica
adicional. Es importante que, cuando no está clara la causa subyacente, por lo general están indicadas la prueba de Papanicolaou y la biopsia
endocervical y endometrial para excluir enfermedad maligna.

Figura 9–8.

Imagen sagital transvaginal ecográfica de hematometra. Las paredes del útero y la parte proximal del cuello uterino están dilatadas por sangre
retenida, que aparece hipoecoica. Un asterisco señala un cáncer cervicouterino obstructivo.
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 15 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
adicional. Es importante que, cuando no está clara la causa subyacente, por lo general están indicadas la prueba de Papanicolaou y la biopsia
endocervical y endometrial para excluir enfermedad maligna.

Access Provided by:

Figura 9–8.

Imagen sagital transvaginal ecográfica de hematometra. Las paredes del útero y la parte proximal del cuello uterino están dilatadas por sangre
retenida, que aparece hipoecoica. Un asterisco señala un cáncer cervicouterino obstructivo.

Para la mayor parte de los casos de hematometra los objetivos son el alivio de la obstrucción y la evacuación de la sangre. La dilatación del cuello
uterino en la clínica o en la sala de operaciones por lo general alivia la acumulación. Algunos han descrito histeroscopia después de la dilatación para
acceder a bolsas de sangre y para lisar adhesiones en casos complicados por sinequias uterinas (Cooper, 2000). Las anomalías congénitas pueden
requerir procedimientos más extensos para corregir la obstrucción.

ADENOMIOSIS
Fisiopatología

La adenomiosis se caracteriza por agrandamiento del útero, causado por restos ectópicos de endometro —tanto glándulas como estroma— ubicados
en planos profundos dentro del miometrio (figura 9–9); estos restos pueden estar dispersos en todo el miometrio —adenomiosis difusa—, o pueden
formar una colección nodular localizada —adenomiosis focal. Las incidencias en especímenes de histerectomía varían dependiendo de los criterios
histológicos y del grado de cortes, pero varían de 20% a 40% (Vercellini, 2006). En una población clínica en la cual se efectuó ecografía transvaginal, se
sospechó adenomiosis en 21% (Naftalin, 2012).

FIGURA 9–9.

A . En la adenomiosis, las glándulas endometriales y su estroma circundante se sumergen irregularmente en el miometrio (flecha). A, adenomiosis; E,
endometrio; M, miometrio. B . Vista de mayor aumento. Las glándulas endometriales (G) y el estroma (S) se ven adyacentes al miometrio (M).
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

En el examen general, el útero a menudo está globalmente agrandado, pero esto rara vez excede el tamaño de 12 semanas. La superficie del útero por
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 16 / 29
lo general es lisa, regular, rojiza y blanda. En el corte macroscópico, el miometrio generalmente parece esponjoso o trabeculado y muestra áreas
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
focales de hemorragia. En la siguiente sección se presenta un ejemplo.
FIGURA 9–9.

A . En la adenomiosis, las glándulas endometriales y su estroma circundante se sumergen irregularmente en el miometrio (flecha). A, adenomiosis; E,
endometrio; M, miometrio. B . Vista de mayor aumento. Las glándulas endometriales (G) y el estroma (S) se ven adyacentes al miometrio (M) .
Access Provided by:
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

En el examen general, el útero a menudo está globalmente agrandado, pero esto rara vez excede el tamaño de 12 semanas. La superficie del útero por
lo general es lisa, regular, rojiza y blanda. En el corte macroscópico, el miometrio generalmente parece esponjoso o trabeculado y muestra áreas
focales de hemorragia. En la siguiente sección se presenta un ejemplo.

La teoría más extendida sobre la aparición de adenomiosis describe la invaginación hacia abajo de la capa basal del endometrio hacia el miometrio. Se
desconocen los mecanismos, pero la intervención quirúrgica uterina previa y el estrógeno y la progesterona probablemente desempeñan un papel en
la aparición y el mantenimiento. La adenomiosis también se asocia con expresión de aromatasa y concentración más alta de estrógeno en los tejidos
(Yamamoto, 1993); este aumento similar también se observa en los leiomiomas, la hiperplasia endometrial y la endometriosis, que a menudo
coexisten con la adenomiosis, no obstante, la endometriosis difiere de la adenomiosis en su patogenia y datos epidemiológicos. La adenomiosis se
deriva de la capa basal, pero la endometriosis se deriva de la funcional.

La paridad y la edad son factores de riesgo significativos para la adenomiosis (Templeman, 2008); específicamente, cerca de 90% de los casos ocurre
en mujeres que ya han dado a luz, y casi 80% se observa en mujeres de 40 a 60 años de edad (Bird, 1972; Lee, 1984). Muestra regresión después de la
menopausia.

Diagnóstico

Aproximadamente un tercio de las mujeres con adenomiosis tiene síntomas, y el sangrado menstrual abundante y la dismenorrea son comunes; quizá
10% se queja de dispareunia. La gravedad de los síntomas se correlaciona con el número creciente de focos ectópicos y el grado de invasión (Levgur,
2000). Cualquier enlace con subfertilidad no está claro, porque los datos son escasos y de baja calidad (Maheshwari, 2012).

Para el diagnóstico, la ecografía transabdominal identifica de manera inconsistente los cambios miometriales a menudo sutiles de la adenomiosis y se
prefieren estudios de imágenes con ecografía transvaginal (Bazot, 2001). En comparación, la resonancia magnética puede ser igual o ligeramente
superior a la ecografía transvaginal (Reinhold, 1996). Por tanto, la resonancia magnética puede ser más apropiada cuando el diagnóstico no es
concluyente, cuando la delineación adicional afectaría el manejo de la paciente, o cuando miomas uterinos coexistentes deforman la anatomía
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Con la ecografía transvaginal, los hallazgos de adenomiosis difusa pueden incluir: (1)
pared del miometrio anterior o posterior que parece más gruesa que su contraparte, (2) heterogeneidad de textura miometrial, (3) quistes
hipoecoicos miometriales pequeños, que son glándulas quísticas dentro de focos de endometrio ectópicos, (4) proyecciones estriadas que se
extienden desde el endometrio hacia el miometrio, (5) borde del eco endometrial mal definido, y (6) un útero globalmente agrandado (figura 9–10).
Con la aplicación de Doppler en color o de poder, se puede observar vascularidad difusa en el miometrio afectado. La adenomiosis focal aparece
como un nódulo hipoecoico separado que a veces puede diferenciarse de los leiomiomas por sus márgenes poco definidos, forma elíptica, efecto de
masa mínimo sobre los tejidos circundantes y ausencia de calcificaciones, pero presencia de quistes miometriales anecoicos pequeños (Levy, 2013).

FIGURA 9–10.

Imagen sagital transvaginal del útero que muestra agrandamiento uterino globular y textura miometrial heterogénea. El engrosamiento de la pared
uterina puede mostrar asimetría anteroposterior, y aquí la pared posterior es más gruesa. En esta imagen, la unión endomiometrial también está poco
definida. Por último, se cree que un efecto de “persiana” refleja la invasión de la glándula endometrial hacia el tejido subendometrial y aparece como
estrías lineales ecogénicas.

CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 17 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Imagen sagital transvaginal del útero que muestra agrandamiento uterino globular y textura miometrial heterogénea. El engrosamiento de la pared
uterina puede mostrar asimetría anteroposterior, y aquí la pared posterior es más gruesa. En esta imagen, la unión endomiometrial también está poco
definida. Por último, se cree que un efecto de “persiana” refleja la invasión de la glándula endometrial hacia el tejido subendometrial y aparece como
Access Provided by:
estrías lineales ecogénicas.

Manejo

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y el sangrado. Aunque los datos de soporte específicos para la adenomiosis son limitados, la terapia
conservadora para la adenomiosis sintomática es similar a la de la endometriosis. En primer lugar, a menudo se administran antiinflamatorios no
esteroideos de manera cíclica con la menstruación. En estudios pequeños, pueden usarse anticonceptivos orales combinados y regímenes con sólo
progestina para inducir atrofia endometrial y producción de prostaglandina endometrial más baja para mejorar la dismenorrea y el sangrado
menstrual abundante (Muneyyirci-Delale, 2012; Osuga, 2017). Asimismo, el LNG-IUS ha resultado eficaz para el tratamiento del sangrado relacionado
con la adenomiosis (Shaaban, 2015). En particular, las tasas de expulsión pueden ser más altas en las mujeres afectadas (Youm, 2014). Los agonistas
de la GnRH son otra elección eficaz, aunque su alto costo y los efectos secundarios hipoestrogénicos generalmente limitan el uso a largo plazo; estos
agonistas pueden ser más útiles para las mujeres con subfertilidad relacionada con adenomiosis o como alivio antes del tratamiento quirúrgico.
Aunque es factible considerar el danazol, a menudo es una opción menos deseable debido a sus efectos secundarios androgénicos.

La histerectomía es el tratamiento definitivo. Al igual que con otras afecciones, la selección de la vía de acceso quirúrgica está influida por el tamaño
del útero y la alteración patológica uterina o abdominopélvica asociada. De manera alternativa, la ablación endometrial global o la resección
endometrial histeroscópica ha tratado con éxito la dismenorrea y el sangrado menstrual abundante causados por adenomiosis (Preutthipan, 2010).
No obstante, las tasas de fracaso pueden ser más altas en mujeres con adenomiosis (Wishall, 2014). Hacia los tres años en un estudio pequeño, en 19%
de las mujeres con adenomiosis tratadas con ablación finalmente se procedió a histerectomía (Philip, 2018). La erradicación completa de la
adenomiosis profunda es problemática y se cree que es la causa de un número importante de fracasos del tratamiento (Mengerink, 2015). En
consecuencia, algunos recomiendan estudios de imágenes antes de la ablación para identificar estas lesiones profundas y permitir una mejor
selección de pacientes (McCausland, 1996).

La embolización de la arteria uterina también puede aliviar los síntomas de algunas mujeres con adenomiosis, aunque los estudios son pequeños
(Chen, 2006; Liang, 2018). En una revisión sistemática se encontró que 90% de las mujeres con adenomiosis mejoró a corto plazo (de Bruijn, 2017).
Después de un año, 74% todavía se benefició. En otro, los investigadores que vigilaron a mujeres 1 a 5 años después de embolización de la arteria
uterina encontraron que 65% aún tenía mejoría (Popovic, 2011). Para los adenomiomas focales, el ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética fue eficaz en series de casos pequeñas (Yang, 2009; Zhang, 2014).

OTRAS ENTIDADES UTERINAS

La hipertrofia miometrial es el agrandamiento uterino global sin alteración patológica identificable, especialmente en mujeres con alta paridad
(Traiman, 1996). También conocida como hipertrofia grávida, una definición incluye pesos uterinos >130 g para nulíparas y >210 g para multíparas
(Zaloudek, 2011). Los síntomas son poco frecuentes, pero el sangrado menstrual abundante es una queja común.

CAPÍTULO 9: Patología
Los divertículos uterinos o uterina benigna,
cervicales Page 18 / 29
son saculaciones que se comunican con, y se extienden desde, la cavidad endometrial o el canal endocervical.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Rara vez, se trata de anomalías congénitas que se desarrollan a partir de una duplicación localizada del conducto distal de Müller en un lado (Engel,
1984). Con mayor frecuencia, los defectos son adquiridos, se desarrollan en el istmo uterino y siguen a una cesárea (figura 9–11), estos istmoceles
OTRAS ENTIDADES UTERINAS
Access Provided by:
La hipertrofia miometrial es el agrandamiento uterino global sin alteración patológica identificable, especialmente en mujeres con alta paridad
(Traiman, 1996). También conocida como hipertrofia grávida, una definición incluye pesos uterinos >130 g para nulíparas y >210 g para multíparas
(Zaloudek, 2011). Los síntomas son poco frecuentes, pero el sangrado menstrual abundante es una queja común.

Los divertículos uterinos o cervicales son saculaciones que se comunican con, y se extienden desde, la cavidad endometrial o el canal endocervical.
Rara vez, se trata de anomalías congénitas que se desarrollan a partir de una duplicación localizada del conducto distal de Müller en un lado (Engel,
1984). Con mayor frecuencia, los defectos son adquiridos, se desarrollan en el istmo uterino y siguen a una cesárea (figura 9–11), estos istmoceles
llegan a causar manchado posmenstrual o sangrado intermenstrual. También denominados defectos de cicatriz por cesárea, estos nichos pueden
servir como un depósito pasivo para la sangre menstrual y liberarla durante los días posmenstruales. Asimismo, los embarazos en cicatrices por
cesárea pueden ser el resultado de la implantación de blastocistos dentro del istmocele (capítulo 7, Embarazo ectópico, Embarazo en cicatriz de
cesárea).

Figura 9–11.

Istmocele. A . En esta ecografía sagital, el nicho de la cicatriz de la cesárea es el triángulo hipoecoico marcado por la flecha. B . El mismo útero después
de la histerectomía. En este espécimen, la adenomiosis comórbida se identifica por el miometrio altamente trabeculado. (Reproducida con
autorización de Dr. David Rogers).

Aunque los nichos se pueden observar durante la ecografía transvaginal, los defectos se captan mejor con ecografía con infusión de solución salina y
pueden identificarse con histeroscopia (Antila-Långsjö, 2018; Bij de Vaate, 2011). La resonancia magnética también brinda información pero tiene una
menor relación costo-beneficio que la ecografía con infusión de solución salina.

Se ha descrito supresión endometrial con anticonceptivos orales combinados (Tahara, 2006). Aunque faltan datos, las progestinas solas también
podrían ser útiles. El LNG-IUS parece menos eficaz (Zhang, 2016a). Las opciones quirúrgicas incluyen histerectomía o rasurado histeroscópico de los
bordes de nicho, más ablación de la base de la bolsa (Vervoort, 2018; Setubal, 2018). Otra opción es la escisión del miometrio afectado, seguida por
reaproximación de los bordes musculares. Este último método se ha descrito por vía laparoscópica y transvaginal (Zhang, 2016b). Los datos son
limitados con respecto a la superioridad de una vía de acceso quirúrgica en comparación con otra para el alivio de los síntomas o para la maternidad
futura. Sin embargo, en mujeres con un miometrio más delgado (<3 mm) en el sitio, la resección histeroscópica puede plantear un mayor riesgo de
perforación (Sanders, 2018).

REFERENCIAS

Alessandri F, Lijoi D, Mistrangelo E, et al: Randomized study of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy for uterine myomas. J Minim
Invasive Gynecol 13(2):92, 2006 [PubMed: 16527709]

Alyeshmerni D, Banovac F, Pehlivanova M, et al: Resolution of hydronephrosis after uterine artery embolization for fibroids. J Vasc Interv Radiol
22(6):865, 2011 [PubMed: 21507679]

Ambat S, Mittal S, Srivastava DN, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic
uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet 105(2):162, 2009 [PubMed: 19232612]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Practice Bulletin No. 96, August
2008, Reaffirmed 2016

American Society for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriagePage
rate:19
a / 29
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna,
guideline. Fertil Steril 108(3):416, 2017 [PubMed: 28865538]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Anteby SO, Yarkoni S, Ever Hadani P: The effect of a prostaglandin synthetase inhibitor, indomethacin, on excessive uterine bleeding. Clin Exp Obstet
Ambat S, Mittal S, Srivastava DN, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic
uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet 105(2):162, 2009 [PubMed: 19232612]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Practice Bulletin No. 96,Provided
Access August by:

2008, Reaffirmed 2016

American Society for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a
guideline. Fertil Steril 108(3):416, 2017 [PubMed: 28865538]

Anteby SO, Yarkoni S, Ever Hadani P: The effect of a prostaglandin synthetase inhibitor, indomethacin, on excessive uterine bleeding. Clin Exp Obstet
Gynecol 12(3–4):60, 1985 [PubMed: 4064305]

Antila-Långsjö R, Mäenpää JU, Huhtala H, et al: Comparison of transvaginal ultrasound and saline contrast sonohysterography in evaluation of
cesarean scar defect: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 97(9):1130, 2018 [PubMed: 29754409]

Archer DF, Stewart EA, Jain RI, et al: Elagolix for the management of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids: results from a phase
2a proof-of-concept study. Fertil Steril 108(1):152, 2017 [PubMed: 28579415]

Arnold A, Ketheeswaran A, Bhatti M, et al: A prospective analysis of hysteroscopic morcellation in the management of intrauterine pathologies. J
Minim Invasive Gynecol 23(3):435, 2016 [PubMed: 26803919]

Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet
Gynecol 188(1):100, 2003 [PubMed: 12548202]

Baird DD, Saldana TM, Shore DL, et al: A single baseline ultrasound assessment of fibroid presence and size is strongly predictive of future uterine
procedure: 8-year follow-up of randomly sampled premenopausal women aged 35–49 years. Hum Reprod 30(12):2936, 2015 [PubMed: 26409013]

Barnaś E, Książek M, Raś R, et al: Benign metastasizing leiomyoma: a review of current literature in respect to the time and type of previous
gynecological surgery. PLoS One 12(4):e0175875, 2017 [PubMed: 28426767]

Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Mirena (levonorgestrel-releasing intrauterine system). Highlights of prescribing information, 2017. Available at:
https://labeling.bayerhealthcare.com/html/products/pi/Mirena_PI.pdf. Accessed September 9, 2018

Bazot M, Cortez A, Darai E, et al: Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with
histopathology. Hum Reprod 16(11):2427, 2001 [PubMed: 11679533]

Berman JM, Guido RS, Garza Leal JG, et al: Three-year outcome of the Halt trial: a prospective analysis of radiofrequency volumetric thermal ablation
of myomas. J Minim Invasive Gynecol 21(5):767, 2014 [PubMed: 24613404]

Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, et al: Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane
Database Syst Rev 10:CD004638, 2014

Bij de Vaate AJ, Brölmann HA, van der Voet LF, et al: Ultrasound evaluation of the cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual
spotting. Ultrasound Obstet Gynecol 37(1):93, 2011 [PubMed: 21031351]

Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P: The elusive adenomyosis of the uterus—revisited. Am J Obstet Gynecol 112(5):583, 1972 [PubMed: 5059589]

Bisceglia M, Galliani CA, Pizzolitto S, et al: Leiomyomatosis peritonealis disseminata: report of 3 cases with extensive review of the literature. Adv Anat
Pathol 21(3):201, 2014 [PubMed: 24713991]

Bonneau C, Thomassin-Naggara I, Dechoux S, et al: Value of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the characterization of uterine
mesenchymal tumors. Acta Obstet Gynecol Scand 93(3):261, 2014 [PubMed: 24372487]

Bratby MJ, Hussain FF, Walker WJ: Outcomes after unilateral uterine artery embolization: a retrospective review. Cardiovasc Intervent Radiol
31(2):254, 2008 [PubMed: 18026794]

Broekmans FJ: GnRH agonists and uterine leiomyomas. Human Reprod 11(Suppl 3):3, 1996

Brucker SY, 9:
CAPÍTULO Hahn M, Kraemer
Patología uterinaD,benigna,
et al: Laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation of fibroids versus laparoscopic myomectomy.
Page 20Int J
/ 29
©2021 McGraw
Gynaecol ObstetHill. All Rights
125(3):261, Reserved.
2014 [PubMed: Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
24698202]

Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, et al: Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. J Minim Invasive Gynecol
Bratby MJ, Hussain FF, Walker WJ: Outcomes after unilateral uterine artery embolization: a retrospective review. Cardiovasc Intervent Radiol
31(2):254, 2008 [PubMed: 18026794]
Access Provided by:

Broekmans FJ: GnRH agonists and uterine leiomyomas. Human Reprod 11(Suppl 3):3, 1996

Brucker SY, Hahn M, Kraemer D, et al: Laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation of fibroids versus laparoscopic myomectomy. Int J
Gynaecol Obstet 125(3):261, 2014 [PubMed: 24698202]

Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, et al: Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. J Minim Invasive Gynecol
22(1):11, 2015 [PubMed: 25117840]

Bulun SE, Simpson ER, Word RA: Expression of the CYP19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and
cells in culture. J Clin Endocrinol Metab 78(3):736, 1994 [PubMed: 8126151]

Buttram VC Jr, Reiter RC: Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 36(4):433, 1981 [PubMed: 7026295]

Cantuaria GH, Angioli R, Frost L, et al: Comparison of bimanual examination with ultrasound examination before hysterectomy for uterine
leiomyoma. Obstet Gynecol 92(1):109, 1998 [PubMed: 9649104]

Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr: The Maine Women’s Health Study: II. Outcomes of nonsurgical management of leiomyomas, abnormal bleeding,
and chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 83(4):566, 1994 [PubMed: 8134067]

Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT, et al: An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone
acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial.
J Clin Endocrinol Metab 76(5):1217, 1993 [PubMed: 8496313]

Carr BR, Stewart EA, Archer DF, et al: Elagolix alone or with add-back therapy in women with heavy menstrual bleeding and uterine leiomyomas: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 132(5):1252, 2018 [PubMed: 30303923]

Casini ML, Rossi F, Agostini R, et al: Effect of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 22:106, 2006 [PubMed: 16603437]

Chen CL, Liu P, Zeng BL, et al: Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization in treatment of adenomyosis. Zhonghua Fu
Chan Ke Za Zhi 41(10):660, 2006 [PubMed: 17199918]

Chen R, Keserci B, Bi H, et al: The safety and effectiveness of volumetric magnetic resonance-guided high-intensity focused ultrasound treatment of
symptomatic uterine fibroids: early clinical experience in China. J Ther Ultrasound 4(27):1, 2016 [PubMed: 26788322]

Christopoulos G, Vlismas A, Salim R, et al: Fibroids that do not distort the uterine cavity and IVF success rates: an observational study using extensive
matching criteria. BJOG 124(4):615, 2017 [PubMed: 27921379]

Chudnoff SG, Berman JM, Levine DJ, et al: Outpatient procedure for the treatment and relief of symptomatic uterine myomas. Obstet Gynecol
121(5):1075, 2013 [PubMed: 23635746]

Cooper JM, Brady RM: Late complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 27(2):367, 2000 [PubMed: 10857126]

Coutinho EM, Gonçalves MT: Long-term treatment of leiomyomas with gestrinone. Fertil Steril 51(6):939, 1989 [PubMed: 2656310]

Dariushnia SR, Nikolic B, Stokes LS, et al: Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. J Vasc Interv
Radiol 25(11):1737, 2014 [PubMed: 25442136]

de Bruijn AM, Ankum WM, Reekers JA, et al: Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 10-year
outcomes from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 215(6):745.e1, 2016

de Bruijn AM, Smink M, Lohle PN, et al: Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc
Interv Radiol 82(12):1629, 2017

De Leo V, la Marca A, Morgante G: Short-term treatment of uterine fibromyomas with danazol. Gynecol Obstet Invest 47(4):258, 1999 [PubMed:
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 21 / 29
10352389]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al: Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 100(1):3, 2002 [PubMed: 12100797]
de Bruijn AM, Ankum WM, Reekers JA, et al: Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 10-year
outcomes from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 215(6):745.e1, 2016

de Bruijn AM, Smink M, Lohle PN, et al: Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a systematic review and meta-analysis. J Vascby:
Access Provided

Interv Radiol 82(12):1629, 2017

De Leo V, la Marca A, Morgante G: Short-term treatment of uterine fibromyomas with danazol. Gynecol Obstet Invest 47(4):258, 1999 [PubMed:
10352389]

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al: Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 100(1):3, 2002 [PubMed: 12100797]

Donnez J, Donnez O, Matule D, et al: Long-term medical management of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 105(1):165, 2016
[PubMed: 26477496]

Donnez J, Hervais Vivancos B, Kudela M, et al: A randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial comparing fulvestrant with goserelin in
premenopausal patients with uterine fibroids awaiting hysterectomy. Fertil Steril 79(6):1380, 2003 [PubMed: 12798886]

Donnez J, Jadoul P: What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Human Reprod 17(6):1424, 2002

Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, et al: Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 366(5):409, 2012a

Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, et al: Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 366(5):421, 2012b

Eder S, Baker J, Gersten J, et al: Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids. Womens Health
(Lond Engl) 9(4):397, 2013

Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, et al: Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 356(4):360,
2007 [PubMed: 17251532]

Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, et al: Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 93(5 Pt
1):743, 1999 [PubMed: 10912978]

Engel G, Rushovich AM: True uterine diverticulum. A partial müllerian duct duplication? Arch Pathol Lab Med 108(9):734, 1984 [PubMed: 6431940]

Englund K, Blanck A, Gustavsson I, et al: Sex steroid receptors in human myometrium and fibroids: changes during the menstrual cycle and
gonadotropin-releasing hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab 83(11):4092, 1998 [PubMed: 9814497]

European Medicines Agency: Esmya. 2018. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/esmya. Accessed November 10,
2018

Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, et al: Long-term medical therapy for leiomyomata uteri: a prospective, randomized study of leuprolide
acetate depot plus either oestrogen-progestin or progestin “add-back” for 2 years. Hum Reprod 9(9):1618, 1994 [PubMed: 7836510]

Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, et al: Treatment of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot: a double-blind, placebo-controlled,
multicenter study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol 77(5):720, 1991 [PubMed: 1901638]

Froeling V, Meckelburg K, Schreiter NF, et al: Outcome of uterine artery embolization versus MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment
for uterine fibroids: long-term results. Eur J Radiol 82(12):2265, 2013 [PubMed: 24075785]

Glasser MH, Heinlein PK, Hung YY: Office endometrial ablation with local anesthesia using the HydroThermAblator system: comparison of outcomes
in patients with submucous myomas with those with normal cavities in 246 cases performed over 5(1/2) years. J Minim Invasive Gynecol 16(6):700,
2009 [PubMed: 19896596]

Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, et al: Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril 85(1):14,
2006 [PubMed: 16412720]

Griffin L, Feinglass J, Garrett A, et al: Postoperative outcomes after robotic versus abdominal myomectomy. JSLS 17(3):407, 2013 [PubMed:
24018077]
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 22 / 29
Gupta JK,
©2021 Sinha Hill.
McGraw A, Lumsden
All RightsMA, et al: Uterine
Reserved. Termsartery embolization
of Use for symptomatic
• Privacy Policy uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 12:CD005073, 2014
• Notice • Accessibility

Hald K, Noreng HJ, Istre O, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine arteries for leiomyomas: long-term results of a
Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, et al: Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril 85(1):14,
2006 [PubMed: 16412720]
Access Provided by:

Griffin L, Feinglass J, Garrett A, et al: Postoperative outcomes after robotic versus abdominal myomectomy. JSLS 17(3):407, 2013 [PubMed:
24018077]

Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, et al: Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 12:CD005073, 2014

Hald K, Noreng HJ, Istre O, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine arteries for leiomyomas: long-term results of a
randomized comparative trial. J Vasc Interv Radiol 20(10):1303, 2009 [PubMed: 19713130]

Hanafi M: Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy. Obstet Gynecol 105(4):877, 2005 [PubMed: 15802421]

Harmon QE, Baird DD: Use of depot medroxyprogesterone acetate and prevalent leiomyoma in young African American women. Hum Reprod
30(6):1499, 2015 [PubMed: 25820696]

Hart R, Molnár BG, Magos A: Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. BJOG 106(7):700, 1999

Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, et al: Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of
symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol 29(2):179, 2006 [PubMed: 16447002]

Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, et al: Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy—results from
the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) trial. Radiology 246(3):823, 2008 [PubMed: 18187401]

Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ, et al: Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with
hysterectomy. Hum Reprod 22(7):1996, 2007 [PubMed: 17582145]

Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, et al: Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine
fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 193(5):1618, 2005 [PubMed: 16260201]

Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, et al: MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: early results. AJR Am J Roentgenol
183(6):1713, 2004 [PubMed: 15547216]

Homer J, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increase risk of miscarriage. Fertil Steril 94(1):324, 2010 [PubMed:
19361799]

Ikhena DE, Bulun SE: Literature review on the role of uterine fibroids in endometrial function. Reprod Sci 25(5):635, 2018 [PubMed: 28826369]

Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, et al: Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyomata. Endocrinology 151(6):2433, 2010
[PubMed: 20375184]

Iversen H, Dueholm M: Radiofrequency thermal ablation for uterine myomas: long-term clinical outcomes and reinterventions. J Minim Invasive
Gynecol 24(6):1020, 2017 [PubMed: 28662989]

Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, et al: Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine
leiomyomas. Obstet Gynecol 88(3):415, 1996 [PubMed: 8752251]

Jin C, Hu Y, Chen X, et al: Laparoscopic versus open myomectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
145(1):14, 2009 [PubMed: 19398260]

Juhasz-Böss I, Jungmann P, Radosa J, et al: Two novel classification systems for uterine fibroids and subsequent uterine reconstruction after
myomectomy. Arch Gynecol Obstet 295(3):675, 2017 [PubMed: 28000025]

Keltz J, Levie M, Chudnoff S: Pregnancy outcomes after direct uterine myoma thermal ablation: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol
24(4):538, 2017 [PubMed: 28109894]

Kim HS, Baik JH, Pham LD, et al: MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: long-term outcomes.
CAPÍTULO
Acad Radiol 9: Patología
18(8):970, uterina
2011 benigna,
[PubMed: 21718955] Page 23 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Klebanoff J, Makai GE, Patel NR, et al: Incidence and predictors of failed second-generation endometrial ablation. Gynecol Surg 14(1):26, 2017
[PubMed: 29263716]
Juhasz-Böss I, Jungmann P, Radosa J, et al: Two novel classification systems for uterine fibroids and subsequent uterine reconstruction after
myomectomy. Arch Gynecol Obstet 295(3):675, 2017 [PubMed: 28000025]

Keltz J, Levie M, Chudnoff S: Pregnancy outcomes after direct uterine myoma thermal ablation: review of the literature. J Minim InvasiveAccess
Gynecol
Provided by:
24(4):538, 2017 [PubMed: 28109894]

Kim HS, Baik JH, Pham LD, et al: MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: long-term outcomes.
Acad Radiol 18(8):970, 2011 [PubMed: 21718955]

Klebanoff J, Makai GE, Patel NR, et al: Incidence and predictors of failed second-generation endometrial ablation. Gynecol Surg 14(1):26, 2017
[PubMed: 29263716]

Kriplani A, Awasthi D, Kulshrestha V, et al: Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in uterine leiomyoma. Int J Gynaecol Obstet
116(1):35, 2012 [PubMed: 21959070]

Kriplani A, Srivastava A, Kulshrestha V, et al: Efficacy of ormeloxifene versus oral contraceptive in the management of abnormal uterine bleeding due
to uterine leiomyoma. J Obstet Gynaecol Res 42(12):1744, 2016 [PubMed: 27647770]

Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, et al: Submucous fibroids: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment
—preliminary report. J Minim Invasive Gynecol 12(4):308, 2005 [PubMed: 16036188]

Laughlin-Tommaso S, Barnard EP, AbdElmagied AM, et al: FIRSTT study: randomized controlled trial of uterine artery embolization vs focused
ultrasound surgery. Am J Obstet Gynecol 220(2):174.e1, 2019

Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, et al: Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 150(3):283, 1984 [PubMed:
6486193]

Letterie GS, Coddington CC, Winkel CA, et al: Efficacy of a gonadotropin-releasing hormone agonist in the treatment of uterine leiomyomata: long-
term follow-up. Fertil Steril 51(6):951, 1989 [PubMed: 2498132]

Levgur M, Abadi MA, Tucker A: Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol 95(5):688, 2000 [PubMed: 10775730]

Levy G, Dehaene A, Laurent N, et al: An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging 94(1):3, 2013 [PubMed: 23246186]

Liang E, Brown B, Rachinsky M: A clinical audit on the efficacy and safety of uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis: results in 117
women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 58(4):454, 2018 [PubMed: 29344938]

Loffer FD: Improving results of hysteroscopic submucosal myomectomy for menorrhagia by concomitant endometrial ablation. J Minim Invasive
Gynecol 12(3):254, 2005 [PubMed: 15922984]

Longinotti MK, Jacobson GF, Hung YY, et al: Probability of hysterectomy after endometrial ablation. Obstet Gynecol 112(6):1214, 2008 [PubMed:
19037028]

Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al: Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
116(4):865, 2010 [PubMed: 20859150]

Ma G, Miao Q, Liu X, et al: Different surgical strategies of patients with intravenous leiomyomatosis. Medicine (Baltimore) 95(37):e4902, 2016
[PubMed: 27631266]

Machtinger R, Inbar Y, Cohen-Eylon S, et al: MR-guided focus ultrasound (MRgFUS) for symptomatic uterine fibroids: predictors of treatment success.
Hum Reprod 27(12):3425, 2012 [PubMed: 23019304]

Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, et al: Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility
outcomes. Hum Reprod Update 18(4):374, 2012 [PubMed: 22442261]

Mäkäräinen L, Ylikorkala O: Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. BJOG 93(9):974, 1986

Manyonda IT, Bratby M, Horst JS, et al: Uterine artery embolization versus myomectomy: impact on quality of life—results of the FUME (Fibroids of
the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol 35(3):530, 2012 [PubMed: 21773858]
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 24 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Mara M, Kubinova K, Maskova J, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective,
nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol 35(5):1041, 2012 [PubMed: 22526109]
Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, et al: Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility
outcomes. Hum Reprod Update 18(4):374, 2012 [PubMed: 22442261]

Access Provided by:

Mäkäräinen L, Ylikorkala O: Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. BJOG 93(9):974, 1986

Manyonda IT, Bratby M, Horst JS, et al: Uterine artery embolization versus myomectomy: impact on quality of life—results of the FUME (Fibroids of
the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol 35(3):530, 2012 [PubMed: 21773858]

Mara M, Kubinova K, Maskova J, et al: Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective,
nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol 35(5):1041, 2012 [PubMed: 22526109]

Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al: Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet
Gynecol 90(6):967, 1997 [PubMed: 9397113]

Mazzon I, Favilli A, Grasso M, et al: Predicting success of single step hysteroscopic myomectomy: a single centre large cohort study of single myomas.
Int J Surg 22:10, 2015 [PubMed: 26277533]

McCausland AM, McCausland VM: Depth of endometrial penetration in adenomyosis helps determine outcome of rollerball ablation. Am J Obstet
Gynecol 174(6):1786, 1996 [PubMed: 8678141]

McCausland AM, McCausland VM: Long-term complications of minimally invasive endometrial ablation devices. J Gynecol Surg 26(2):133, 2010

Mengerink BB, van der Wurff AA, ter Haar JF, et al: Effect of undiagnosed deep adenomyosis after failed NovaSure endometrial ablation. J Minim
Invasive Gynecol 22(2):239, 2015 [PubMed: 25460320]

Miettinen M, Felisiak-Golabek A, Wasag B, et al: Fumarase-deficient uterine leiomyomas: an immunohistochemical, molecular genetic, and
clinicopathologic study of 86 cases. Am J Surg Pathol 40(12):1661, 2016 [PubMed: 27454940]

Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P, et al: MRI predictors of clinical success in MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) treatments of uterine fibroids:
results from a single centre. Eur Radiol 25(5):1317, 2015 [PubMed: 25510445]

Mizutani T, Sugihara A, Nakamuro K, et al: Suppression of cell proliferation and induction of apoptosis in uterine leiomyoma by gonadotropin-
releasing hormone agonist (leuprolide acetate). J Clin Endocrinol Metab 83(4):1253, 1998 [PubMed: 9543151]

Moss J, Christie A: Uterine artery embolization for heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond) 12(1):71, 2016 [PubMed: 26756068]

Moss JG, Cooper KG, Khaund A, et al: Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE) with surgical treatment in patients with
symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5-year results. BJOG 118(8):936, 2011 [PubMed: 21481151]

Muneyyirci-Delale O, Chandrareddy A, Mankame S, et al: Norethindrone acetate in the medical management of adenomyosis. Pharmaceuticals
5(10):1120, 2012 [PubMed: 24281260]

Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, et al: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of
abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393, 2018 [PubMed: 30198563]

Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, et al: The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol
21(5):591, 2008 [PubMed: 18246050]

Naftalin J, Hoo W, Pateman K, et al: How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology
clinic. Hum Reprod 27(12):343, 2012

Olufowobi O, Sharif K, Papaionnou S, et al: Are the anticipated benefits of myomectomy achieved in women of reproductive age? A 5-year review of
the results at a UK tertiary hospital. J Obstet Gynaecol 24(4):434, 2004 [PubMed: 15203587]

Ono Y, Hidaka T, Fukuta K, et al: A case of myomatous erythrocytosis syndrome associated with a large uterine leiomyoma. Case Rep Obstet Gynecol
2014:602139, 2014 [PubMed: 24551466]

Osuga Y, Enya K, Kudou K, et al: Oral gonadotropin-releasing hormone antagonist relugolix compared with leuprorelin injections for uterine
CAPÍTULO
leiomyomas:9:aPatología
randomizeduterina benigna,
controlled trial. Obstet Gynecol 133(3):423, 2019 [PubMed: 30741797]
Page 25 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Osuga Y, Fujimoto-Okabe H, Hagino A: Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in the treatment of painful symptoms in patients with
Olufowobi O, Sharif K, Papaionnou S, et al: Are the anticipated benefits of myomectomy achieved in women of reproductive age? A 5-year review of
the results at a UK tertiary hospital. J Obstet Gynaecol 24(4):434, 2004 [PubMed: 15203587]

Ono Y, Hidaka T, Fukuta K, et al: A case of myomatous erythrocytosis syndrome associated with a large uterine leiomyoma. Case Rep Obstet
AccessGynecol
Provided by:
2014:602139, 2014 [PubMed: 24551466]

Osuga Y, Enya K, Kudou K, et al: Oral gonadotropin-releasing hormone antagonist relugolix compared with leuprorelin injections for uterine
leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 133(3):423, 2019 [PubMed: 30741797]

Osuga Y, Fujimoto-Okabe H, Hagino A: Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in the treatment of painful symptoms in patients with
adenomyosis: a randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled study. Fertil Steril 108(4):673, 2017 [PubMed: 28911934]

Pacheco-Rodriguez G, Taveira-DaSilva AM, Moss J: Benign metastasizing leiomyoma. Clin Chest Med 37(3):589, 2016 [PubMed: 27514603]

Palomba S, Affinito P, Tommaselli GA, et al: A clinical trial of the effects of tibolone administered with gonadotropin-releasing hormone analogues
for the treatment of uterine leiomyomata. Fertil Steril 70(1):111, 1998 [PubMed: 9660431]

Palomba S, Orio F Jr, Russo T, et al: Gonadotropin-releasing hormone agonist with or without raloxifene: effects on cognition, mood, and quality of
life. Fertil Steril 82(2):480, 2004 [PubMed: 15302308]

Palomba S, Zupi E, Russo T, et al: A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: short-
term outcomes. Fertil Steril 88(4):942, 2007 [PubMed: 17349643]

Park MJ, Kim YS, Rhim H, et al: Safety and therapeutic efficacy of complete or near-complete ablation of symptomatic uterine fibroid tumors by MR
imaging-guided high-intensity focused US therapy. J Vasc Interv Radiol 25(2):231, 2014 [PubMed: 24360886]

Parker WH, Einarsson J, Istre O, et al: Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 17(5):551, 2010
[PubMed: 20591749]

Parker WH, Fu YS, Berek JS: Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol
83(3):414, 1994 [PubMed: 8127535]

Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, et al: A randomized, controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and
gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status. Fertil Steril 93(1):192, 2010 [PubMed:
19135657]

Parsons JE, Lau MP, Martin PJ, et al: Pilot study of the Mirabilis System prototype for rapid noninvasive uterine myoma treatment using an
ultrasound-guided volumetric shell ablation technique. J Minim Invasive Gynecol 24(4):579, 2017 [PubMed: 28109895]

Philip CA, Le Mitouard M, Maillet L, et al: Evaluation of NovaSure global endometrial ablation in symptomatic adenomyosis: a longitudinal study with
a 36 month follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 227:46, 2018 [PubMed: 29886317]

Pop L, Suciu ID, Oprescu D, et al: Patency of uterine wall in pregnancies following assisted and spontaneous conception with antecedent
laparoscopic and abdominal myomectomies—a difficult case and systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 21:1, 2018

Popovic M, Puchner S, Berzaczy D, et al: Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a review. J Vasc Interv Radiol 22(7):901, 2011
[PubMed: 21570318]

Preutthipan S, Herabutya Y: Hysteroscopic rollerball endometrial ablation as an alternative treatment for adenomyosis with menorrhagia and/or
dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 36(5):1031, 2010 [PubMed: 20846253]

Pritts EA, Parker WH, Olive DL: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 91(4):1215, 2009 [PubMed:
18339376]

Pron G: Magnetic resonance-guided high-intensity focused ultrasound (MRgHIFU) treatment of symptomatic uterine fibroids: an evidence-based
analysis. Ont Health Technol Assess Ser 15(4):1, 2015

Qin J, Yang T, Kong F, et al: Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case-control studies. Arch
Gynecol Obstet
CAPÍTULO 288(1):139,
9: Patología 2013 benigna,
uterina [PubMed: 23553194] Page 26 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al: Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation.
Radiology 199(1):151, 1996 [PubMed: 8633139]
18339376]

Pron G: Magnetic resonance-guided high-intensity focused ultrasound (MRgHIFU) treatment of symptomatic uterine fibroids: an evidence-based
Access Provided by:
analysis. Ont Health Technol Assess Ser 15(4):1, 2015

Qin J, Yang T, Kong F, et al: Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case-control studies. Arch
Gynecol Obstet 288(1):139, 2013 [PubMed: 23553194]

Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al: Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation.
Radiology 199(1):151, 1996 [PubMed: 8633139]

Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, et al: Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy.
Hum Reprod 16(4):770, 2001 [PubMed: 11278231]

Sanders AP, Murji A: Hysteroscopic repair of cesarean scar isthmocele. Fertil Steril 110(3):555, 2018 [PubMed: 30098702]

Sawin SW, Pilevsky ND, Berlin JA, et al: Comparability of perioperative morbidity between abdominal myomectomy and hysterectomy for women
with uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecology 183(6):1448, 2000

Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, et al: A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined
oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 112(2):126, 2011 [PubMed: 21092958]

Sayyah-Melli M, Mobasseri M, Gharabaghi PM, et al: Comparing the effect of aromatase inhibitor (letrozole) + cabergoline (Dostinex) and letrozole
alone on uterine myoma regression, a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 210:257, 2017 [PubMed: 28076829]

Scharla SH, Minne HW, Waibel-Treber S, et al: Bone mass reduction after estrogen deprivation by long-acting gonadotropin-releasing hormone
agonists and its relation to pretreatment serum concentrations of 1,25-dihydroxyvitamin D3. J Clin Endocrinol Metab 70(4):1055, 1990 [PubMed:
2138629]

Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, et al: A placebo-controlled trial of a depot gonadotropin-releasing hormone analogue (leuprolide) in the
treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 74(6):856, 1989 [PubMed: 2511532]

Scialli AR, Levi AJ: Intermittent leuprolide acetate for the nonsurgical management of women with leiomyomata uteri. Fertil Steril 74(3):540, 2000
[PubMed: 10973652]

Setubal A, Alves J, Osório F, et al: Treatment for uterine isthmocele, a pouchlike defect at the site of a cesarean section scar. J Minim Invasive Gynecol
25(1):38, 2018 [PubMed: 29024799]

Shaaban OM, Ali MK, Sabra AM, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus a low-dose combined oral contraceptive for treatment of
adenomyotic uteri: a randomized clinical trial. Contraception 92(4):301, 2015 [PubMed: 26071673]

Sharma K, Bora MK, Venkatesh BP, et al: Role of 3D ultrasound and Doppler in differentiating clinically suspected cases of leiomyoma and
adenomyosis of uterus. J Clin Diagn Res 9(4):QC08, 2015 [PubMed: 26023602]

Sherer DM, Salame G, Shah T, et al: Transvaginal sonography of postabortal (Redo) syndrome. J Clin Ultrasound 39(3):155, 2011 [PubMed:
21337586]

Shiota M, Kotani Y, Umemoto M, et al: Deep-vein thrombosis is associated with large uterine fibroids. Tohoku J Exp Med 224(2):87, 2011 [PubMed:
21576892]

Socolov D, Blidaru I, Tamba B, et al: Levonorgestrel releasing-intrauterine system for the treatment of menorrhagia and/or frequent irregular uterine
bleeding associated with uterine leiomyoma. Eur J Contracept Reprod Health Care 16(6):480, 2011 [PubMed: 21942657]

Sommer EM, Balkwill A, Reeves G, et al: Effects of obesity and hormone therapy on surgically-confirmed fibroids in postmenopausal women. Eur J
Epidemiol 30(6):493, 2015 [PubMed: 25784364]

Spies JB, Myers ER, Worthington-Kirsch R, et al: The FIBROID Registry: symptom and quality-of-life status 1 year after therapy. Obstet Gynaecol
106(6):1309, 2005
CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 27 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Spies JB, Spector A, Roth AR, et al: Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol 100(5 Pt 1):873, 2002 [PubMed:
12423844]
bleeding associated with uterine leiomyoma. Eur J Contracept Reprod Health Care 16(6):480, 2011 [PubMed: 21942657]

Sommer EM, Balkwill A, Reeves G, et al: Effects of obesity and hormone therapy on surgically-confirmed fibroids in postmenopausal women. Eur J
Access Provided by:
Epidemiol 30(6):493, 2015 [PubMed: 25784364]

Spies JB, Myers ER, Worthington-Kirsch R, et al: The FIBROID Registry: symptom and quality-of-life status 1 year after therapy. Obstet Gynaecol
106(6):1309, 2005

Spies JB, Spector A, Roth AR, et al: Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol 100(5 Pt 1):873, 2002 [PubMed:
12423844]

Stokes LS, Wallace MJ, Godwin RB, et al: Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomas. J Vasc Interv
Radiol 21:1153, 2010 [PubMed: 20558083]

Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, et al: Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 83(5):1473, 2005
[PubMed: 15866587]

Tahara M, Shimizu T, Shimoura H: Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a
cesarean section scar. Fertil Steril 86(2):477, 2006 [PubMed: 16769058]

Takeuchi H, Kinoshita K: Evaluation of adhesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second-look microlaparoscopy. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 9(4):442, 2002 [PubMed: 12386353]

Templeman C, Marshall SF, Ursin G, et al: Adenomyosis and endometriosis in the California Teachers Study. Fertil Steril 90(2):415, 2008 [PubMed:
17919609]

Toor SS, Jaberi A, Macdonald DB, et al: Complication rates and effectiveness of uterine artery embolization in the treatment of symptomatic
leiomyomas: a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 199(5):1153, 2012 [PubMed: 23096193]

Traiman P, Saldiva P, Haiashi A, et al: Criteria for the diagnosis of diffuse uterine myohypertrophy. Int J Gynaecol Obstet 54(1):31, 1996 [PubMed:
8842815]

Tsujioka H, Matsuoka S, Sorano S, et al: Follow-up study of symptomatic submucous fibroids after hysteroscopic myomectomy. Clin Exp Obstet
Gynecol 44(1):61, 2017 [PubMed: 29714867]

Tulandi T, Leung A, Jan N: Nonmalignant sequelae of unconfined morcellation at laparoscopic hysterectomy or myomectomy. J Minim Invasive
Gynecol 23(3):331, 2016 [PubMed: 26802909]

Vercellini P, Crosignani PG, Mangioni C, et al: Treatment with a gonadotrophin releasing hormone agonist before hysterectomy for leiomyomas:
results of a multicentre, randomised controlled trial. BJOG 105(11):1148, 1998

Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, et al: Adenomyosis: epidemiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 20(4):465, 2006 [PubMed:
16563868]

Vervoort A, van der Voet LF, Hehenkamp W, et al: Hysteroscopic resection of a uterine caesarean scar defect (niche) in women with postmenstrual
spotting: a randomised controlled trial. BJOG 125(3):326, 2018 [PubMed: 28504857]

Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH: Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results
regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 82(5):736, 1993 [PubMed: 8414318]

Wise LA, Palmer JR, Spiegelman D, et al: Influence of body size and body fat distribution on risk of uterine leiomyomata in U.S. black women.
Epidemiology 16(3):346, 2005 [PubMed: 15824551]

Wise LA, Palmer JR, Stewart EA, et al: Polycystic ovary syndrome and risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 87(5):1108, 2007 [PubMed: 17241625]

Wishall KM, Price J, Pereira N, et al: Postablation risk factors for pain and subsequent hysterectomy. Obstet Gynecol 124(5):904, 2014 [PubMed:
25437717]

CAPÍTULO 9: Noguchi
Yamamoto T, PatologíaT,uterina
Tamurabenigna,
Page 28 / 29
T, et al: Evidence for estrogen synthesis in adenomyotic tissues. Am J Obstet Gynecol 169(3):734, 1993 [PubMed:
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
8372890]
Epidemiology 16(3):346, 2005 [PubMed: 15824551]

Wise LA, Palmer JR, Stewart EA, et al: Polycystic ovary syndrome and risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 87(5):1108, 2007 [PubMed: 17241625]
Access Provided by:

Wishall KM, Price J, Pereira N, et al: Postablation risk factors for pain and subsequent hysterectomy. Obstet Gynecol 124(5):904, 2014 [PubMed:
25437717]

Yamamoto T, Noguchi T, Tamura T, et al: Evidence for estrogen synthesis in adenomyotic tissues. Am J Obstet Gynecol 169(3):734, 1993 [PubMed:
8372890]

Yan L, Ding L, Li C, et al: Effect of fibroids not distorting the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization treatment: a retrospective
cohort study. Fertil Steril 101(3):716, 2014 [PubMed: 24424367]

Yang C, Fang H, Yang Y, et al: Diagnosis and surgical management of inferior vena cava leiomyomatosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 6(5):636,
2018 [PubMed: 29784593]

Yang Z, Cao YD, Hu LN, et al: Feasibility of laparoscopic high-intensity focused ultrasound treatment for patients with uterine localized adenomyosis.
Fertil Steril 91:2338, 2009 [PubMed: 18440527]

Yonehara Y, Yanazume S, Kamio M, et al: Concentrated ascites re-infusion therapy for pseudo-Meigs’ syndrome complicated by massive ascites in
large pedunculated uterine leiomyoma. J Obstet Gynaecol Res 40(7):1944, 2014 [PubMed: 25056475]

Yoo EH, Lee PI, Huh CY, et al: Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 14(6):690, 2007
[PubMed: 17980328]

Youm J, Lee HJ, Kim SK, et al: Factors affecting the spontaneous expulsion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J Gynaecol Obstet
126(2):165, 2014 [PubMed: 24825498]

Zaloudek C, Hendrickson M, Soslow RA: Mesenchymal tumors of the uterus. In Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnett BM (eds): Blaustein’s Pathology of
the Female Genital Tract, 6th ed. New York, Springer, 2011, p. 468

Zhang X, Li K, Xie B, et al: Effective ablation therapy of adenomyosis with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. Int J Gynaecol Obstet
124(3):207, 2014 [PubMed: 24380611]

Zhang X, Yang M, Wang Q, et al: Prospective evaluation of five methods used to treat cesarean scar defects. Int J Gynaecol Obstet 134(3):336, 2016a

Zhang Y: A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the management of patients with previous cesarean scar defect. J
Minim Invasive Gynecol 23(4):535, 2016b

CAPÍTULO 9: Patología uterina benigna, Page 29 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 10: Masas anexas benignas

QUISTES OVÁRICOS COMO GRUPO

Las tumoraciones en ovarios constituyen un hallazgo frecuente en la práctica ginecológica general y muchas de ellas son quísticas (figura 10–1). Desde el punto
de vista histológico, los quistes ováricos suelen dividirse en los que provienen de proliferación neoplásica, las neoplasias quísticas ováricas, y los originados
por la perturbación de la ovulación normal, que son los quistes ováricos funcionales. No siempre es evidente, con base en signos clínicos, diferenciar entre una
y otra entidades con los estudios de imagen o marcadores tumorales. Por tal razón, los quistes ováricos pueden ser tratados como una sola entidad clínica
compuesta, y en las secciones siguientes se describirá este enfoque general; también más adelante se abordan los cuadros patológicos de cada variedad.

Figura 10–1.

Fotografía transoperatoria de un cistadenoma mucinoso benigno de gran tamaño. Por debajo del ovario se aprecia el extremo con franjas de la trompa de
Falopio y el útero está situado abajo a la derecha. (Reproducida con autorización de Dr. Eddie McCord).

No hay certeza de los mecanismos exactos que culminan en la formación de quistes. La angiogénesis es un componente esencial de las fases folicular y
luteínica del ciclo ovárico. También es un componente de diversos cuadros patológicos de ovarios, que incluyen la formación de quistes foliculares, síndrome
ovárico poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome), el síndrome de hiperestimulación ovárica y neoplasias ováricas benignas y malignas.

La incidencia de los quistes ováricos varía poco con los aspectos demográficos de las pacientes y va de 5% a 15% (Dorum, 2005; Millar, 1993). Los quistes
ováricos funcionales componen una gran porción del trastorno. Las neoplasias constituyen casi todo el resto y son predominantemente de tipo benigno.
Whiteman y colaboradores (2010), en su revisión de personas hospitalizadas en 2010 en Estados Unidos, indicaron que cerca de 7% de las admisiones por
trastornos ginecológicos correspondían a quistes ováricos benignos.

Los objetivos de tratamiento incluyen identificar cáncer maligno y atender los síntomas mientras se preserva la función ovárica, cuando es posible, y minimizar
el sobretratamiento. No obstante, a pesar de la mejoría incesante de los métodos diagnósticos, a menudo es imposible diferenciar, sobre bases clínicas, entre
cuadros benignos y malignos. Por tal causa, el tratamiento debe sopesar entre la preocupación de practicar una escisión de una lesión que probablemente sea
inofensiva y el riesgo de no extirpar una neoplasia maligna ovárica.

Síntomas

Gran parte de las mujeres con quistes ováricos no presentan síntomas y, en caso de que sí los muestren, el dolor es frecuente. En ocasiones la dismenorrea
denota la presencia de endometriosis y de un endometrioma acompañante. El dolor intenso, agudo o intermitente con vómito suele asociarse conPage torsión
1 /de
25
©2021Otras
ovario. McGraw Hill.deAll
causas Rights
dolor Reserved.
agudo Termsdel
incluyen rotura ofquiste
Use • oPrivacy Policy
un absceso • Notice • En
tuboovárico. Accessibility
contraste, la sensación de presión o de una molestia sorda quizá
sea el único síntoma y ocurra como consecuencia de estrechamiento de la cápsula del ovario o de un quiste grande. En las neoplasias ováricas, el diagnóstico
preciso depende de que los profesionales de la salud tengan muy presente este posible diagnóstico en mujeres sintomáticas (Schorge, 2010). En algunas
el sobretratamiento. No obstante, a pesar de la mejoría incesante de los métodos diagnósticos, a menudo es imposible diferenciar, sobre bases clínicas, entre
cuadros benignos y malignos. Por tal causa, el tratamiento debe sopesar entre la preocupación de practicar una escisión de una lesión que probablemente sea
inofensiva y el riesgo de no extirpar una neoplasia maligna ovárica.
Access Provided by:
Síntomas

Gran parte de las mujeres con quistes ováricos no presentan síntomas y, en caso de que sí los muestren, el dolor es frecuente. En ocasiones la dismenorrea
denota la presencia de endometriosis y de un endometrioma acompañante. El dolor intenso, agudo o intermitente con vómito suele asociarse con torsión de
ovario. Otras causas de dolor agudo incluyen rotura del quiste o un absceso tuboovárico. En contraste, la sensación de presión o de una molestia sorda quizá
sea el único síntoma y ocurra como consecuencia de estrechamiento de la cápsula del ovario o de un quiste grande. En las neoplasias ováricas, el diagnóstico
preciso depende de que los profesionales de la salud tengan muy presente este posible diagnóstico en mujeres sintomáticas (Schorge, 2010). En algunas
pacientes afectadas, se encuentra evidencia de alteración hormonal; por ejemplo, la producción excesiva de estrógeno por la estimulación de las células de
granulosa llega a alterar la menstruación normal o desencadenar hemorragia en mujeres prepúberes o posmenopáusicas. La elevación en los niveles de
andrógeno por estimulación de las células de teca resulta en virilización de las mujeres.

Diagnóstico

Marcadores tumorales

Una cantidad significativa de quistes ováricos son asintomáticos y se detectan en forma accidental en la exploración ginecológica habitual o durante estudios
de imagen practicados por alguna otra indicación. Los hallazgos son variables pero, en forma típica, las masas tumorales son móviles, quísticas, indoloras al
tacto y se ubican a un lado del útero.

La medición de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) sérica es de gran utilidad para la evaluación patológica de los
anexos. La detección de β-hCG sérica en ocasiones indica un embarazo ectópico o el cuerpo lúteo de la gestación. Con menor frecuencia, la β-hCG también
actúa como marcador tumoral para definir neoplasias de células germinativas.

Otros marcadores tumorales son, de manera típica, proteínas producidas por las células cancerosas o por el cuerpo en respuesta a las células tumorales. De
los marcadores utilizados, el antígeno de cáncer 125 (CA125, cancer antigen 125) es un determinante antigénico en una glucoproteína de alto peso molecular
producida por las células mesoteliales que recubren las cavidades peritoneales, pleurales y pericárdicas. Los niveles séricos de CA125 suelen incrementarse en
mujeres con cáncer epitelial de ovario; por desgracia, el CA125 no es un antígeno específico para tumoraciones y sus concentraciones se encuentran elevadas
hasta en 1% de las mujeres sanas testigos. También se han observado niveles altos en mujeres con enfermedades no cancerosas, como leiomiomas,
endometriosis, adenomiosis y salpingitis. A pesar de estas limitaciones, las mediciones de CA125 en suero son útiles y a menudo se miden cuando los quistes
ováricos son grandes o muestran signos ecográficos que despiertan preocupación, los cuales se analizan en la siguiente sección. Los quistes en mujeres en
etapa posmenopáusica o que son portadoras de la mutación del gen BRCA también justifican que el médico cuantifique los niveles de CA125 (cap. 35, Cáncer
ovárico epitelial, Diagnóstico).

De otros marcadores, las concentraciones elevadas de antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) y antígeno de cáncer 19-9 (CA19-9, cancer
antigen 19-9) surgen de las secreciones de los carcinomas ováricos epiteliales mucinosos. Las concentraciones séricas de α-fetoproteína (AFP, alpha-
fetoprotein) quizá estén elevadas las pacientes que tienen un tumor del seno endodérmico o carcinoma embrionario. Los niveles séricos más altos de β-hCG
quizá denoten la presencia de un coriocarcinoma ovárico, un tumor de células germinativas mixtas o un carcinoma celular embrionario. Las inhibinas A y B
constituyen marcadores de los tumores de células de granulosa. Por último, es posible que ocurra aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH,
lactate dehydrogenase) en mujeres pacientes con disgerminoma.

OVA1 es un panel de análisis de sangre de biomarcadores y se considera un estudio de índice multivariado que se puede usar en mujeres con una cirugía que
asegura un tumor ovárico identificado (Ueland, 2011; Ware Miller, 2011). Las puntuaciones ≥5.0 en premenopáusicas y de ≥4.4 en posmenopáusicas sugieren la
necesidad de realizar una consulta ginecológica oncológica (cuadro 10–1).

Cuadro 10–1.
Indicaciones para la derivación de una masa ovárica sospechosa a un ginecólogo oncólogo.

Indicador clínico Mujer premenopáusica Mujer posmenopáusica

Antígeno de cáncer 125 Muy alto Alto (>35 U/mL)

Ecografía Sugiere cáncer maligno Sugiere cáncer maligno

Otras imágenes Ascitis Ascitis

Metástasis abdominal o distante Metástasis abdominal o distante

Hallazgo físico — Masa pélvica nodular o fija

Page 2 / 25
©2021Herramienta
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de triage prequirúrgico

Algoritmo de riesgo de cáncer maligno ovárico Umbrales dependientes de laboratorio

lactate dehydrogenase) en mujeres pacientes con disgerminoma.

OVA1 es un panel de análisis de sangre de biomarcadores y se considera un estudio de índice multivariado que se puede usar en mujeres con una cirugía que
asegura un tumor ovárico identificado (Ueland, 2011; Ware Miller, 2011). Las puntuaciones ≥5.0 en premenopáusicas y de ≥4.4 en posmenopáusicas sugieren
Access la
Provided by:
necesidad de realizar una consulta ginecológica oncológica (cuadro 10–1).

Cuadro 10–1.
Indicaciones para la derivación de una masa ovárica sospechosa a un ginecólogo oncólogo.

Indicador clínico Mujer premenopáusica Mujer posmenopáusica

Antígeno de cáncer 125 Muy alto Alto (>35 U/mL)

Ecografía Sugiere cáncer maligno Sugiere cáncer maligno

Otras imágenes Ascitis Ascitis

Metástasis abdominal o distante Metástasis abdominal o distante

Hallazgo físico — Masa pélvica nodular o fija

Herramienta de triage prequirúrgico

Algoritmo de riesgo de cáncer maligno ovárico Umbrales dependientes de laboratorio

Estudio de índice multivariado (OVA1) ≥5.0 ≥4.4

Índice de riesgo de cáncer maligno >200 >200

Otro marcador, la proteína epididimaria humana 4 (HE4, human epididymal protein 4), se combina con CA125 en el algoritmo de riesgo de cáncer maligno
ovárico (ROMA, Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Este algoritmo ayuda a predecir la probabilidad de encontrar cáncer maligno en la cirugía en mujeres
con masas anexiales conocidas para ayudar al triage prequirúrgico. La puntuación ROMA se deriva de los resultados de ambos análisis de sangre más el estado
de la menopausia (Moore, 2009, 2010).

Del mismo modo, el algoritmo del índice de riesgo de cáncer maligno (RMI, risk of malignancy index) determina el estado de la menopausia, el valor sérico de
CA125 y la puntuación ecográfica; este último elemento se deriva de la apariencia ovárica y la presencia de ascitis o metástasis intraabdominales (Jacobs, 1990;
Karlsen, 2012).

Ninguna de estas tres pruebas es una herramienta de detección ni sus hallazgos son absolutos. Sólo están indicadas para aquellas pacientes con una masa
quirúrgica conocida con el propósito de guiar la referencia a especialidad.

Estudios de imagen

La ecografía es un recurso de primera elección para evaluar las masas pélvicas. La exploración transabdominal se realiza primero para evitar la pérdida de un
quiste grande que se encuentra fuera de la pelvis. Para las lesiones confinadas dentro de la pelvis verdadera, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) tiene mayor resolución. Los hallazgos característicos para tipos específicos de quistes ováricos se han definido para ayudar a discriminar las
lesiones malignas de las benignas (cuadro 10–2). De manera específica, los tabiques gruesos con vascularización aumentada, los crecimientos intraquísticos
papilares y los elementos sólidos dentro del quiste son motivo de preocupación.

Cuadro 10–2.
Tratamiento recomendado de masas ováricas asintomáticas que se detectan en estudios de imagen.

Tipo de masas ovárica Recomendación

Quistes con características benignas

Quiste sencillo Los quistes sencillos, al margen de la edad de la paciente, suelen ser benignos

Premenopáusicas

≤3 cm de diámetro Signo anatómico normal Page 3 / 25

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
≤5 cm de diámetro No se necesita tratamiento adicional
 Quistes con características benignas

Quiste sencillo Los quistes sencillos, al margen de la edad de la paciente, suelen ser benignos
Access Provided by:

Premenopáusicas

≤3 cm de diámetro Signo anatómico normal

≤5 cm de diámetro No se necesita tratamiento adicional

>5 pero ≤7 cm de diámetroa Ecografía transvaginal que se repite en un lapso de 6–12 semanas para corroborar la resolución; en caso
de persistir la tumoración, se practicará ecografía transvaginal en forma anualb

>7 cm de diámetroa Resonancia magnética o valoración quirúrgica

Posmenopáusicas

≤1 cm de diámetro Signo anatómico normal

≤5 cm de diámetroa Medir la concentración de CA125; si es normal, practicar ecografía transvaginal que se repetirá en término
de 6–12 semanas; en caso de persistir el quiste se practicará ecografía transvaginalb en forma anual

>7 cm de diámetroa Resonancia magnética o valoración quirúrgica

Quiste hemorrágicoc

Premenopáusicas

≤3 cm de diámetro del cuerpo lúteo Signo anatómico normal

≤5 cm de diámetro No se necesita tratamiento adicional

>5 pero ≤7 cm de diámetro Ecografía transvaginal que se repetirá en término de 6–12 semanas; si persiste el quiste se podrá
considerar la valoración por medio de resonancia magnética y operación

Posmenopausia tempranad

De cualquier tamaño Medir el nivel CA125, y si es normal, practicar ecografía transvaginal que se repetirá en término de 6–12
semanas; si persiste el quiste, pensar en resonancia magnética o la valoración quirúrgica

Posmenopausia tardíad

De cualquier tamaño Valoración quirúrgica

Endometrioma Ecografía transvaginal que se repetirá en término de 6–12 semanas, y si persiste el quiste, debe practicarse
ecografía transvaginalb en forma anual

Teratoma quístico maduro Si no se extirpa quirúrgicamentee debe practicarse ecografía transvaginalb de manera anual

Hidrosalpinx Se puede observar a la paciente según esté indicado clínicamente

Quiste de inclusión peritoneal Se puede observar a la paciente según esté indicado clínicamente

Quistes con características indeterminadas, pero probablemente benignos

Características indeterminadas respecto de: quiste hemorrágico, teratoma quístico maduro, endometrioma

Premenopáusica Ecografía transvaginal que se repite en término de 6–12 semanas y, en caso de persistir el quiste, cabe
considerar la valoración quirúrgica o la práctica de resonancia magnética

Page 4 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Quiste de pared delgada con un solo tabique Aplican las mismas medidas que en el caso de un quiste sencillo
fino, o calcificación focal de la pared del quiste
 Quistes con características indeterminadas, pero probablemente benignos

Características indeterminadas respecto de: quiste hemorrágico, teratoma quístico maduro, endometrioma
Access Provided by:

Premenopáusica Ecografía transvaginal que se repite en término de 6–12 semanas y, en caso de persistir el quiste, cabe
considerar la valoración quirúrgica o la práctica de resonancia magnética

Quiste de pared delgada con un solo tabique Aplican las mismas medidas que en el caso de un quiste sencillo
fino, o calcificación focal de la pared del quiste

Múltiples tabiques finos (<3mm) Considerar la valoración quirúrgica

Nódulo (no hiperecoico) sin flujo Considerar la valoración quirúrgica o resonancia magnética

Quistes con características que sugieren cáncer

Tabiques gruesos irregulares (>3 mm) Considerar la valoración quirúrgica

Nódulo con flujo sanguíneo Considerar la valoración quirúrgica

a El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016) recomienda como cifra límite de hasta 10 cm en el caso de quistes sencillo en todos los grupos de

edad.

b Puede escogerse un intervalo más breve para la vigilancia, según esté indicado clínicamente.

c Se recomienda practicar Doppler de color como complemento, para descartar el componente sólido.

d En toda posmenopáusica con una tumoración en anexos se realizará la exploración de las mamas, tacto rectal y mamografía, si no se realizaron en los últimos 12 meses,

ante la frecuencia alta de metástasis provenientes de otros tumores primarios en el ovario.

e Algunos estudios han encontrado que los teratomas quísticos maduros pequeños y estables, con un diagnóstico confiable, pueden ser sometidos a solo la observación sola

en pacientes premenopáusicas.

CA125, antígeno de cáncer 125.

Datos reproducidos con autorización de: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Atri, 2019; Levine, 2010.

La ecografía tradicional en escala de grises se puede aumentar con Doppler de color. Descrita en el capítulo 2 (Técnicas utilizadas para estudios de imagen en
ginecología, Técnicas de exploración), la ecografía Doppler de color transvaginal muestra el flujo sanguíneo hacia y en el interior de una masa pélvica. Esto
puede agregar información sobre la estructura de la lesión, el potencial maligno y la posible torsión; sin embargo, para evaluar los quistes ováricos simples y el
riesgo de cáncer maligno, la aplicación de Doppler de color casi nunca ofrece una ventaja importante en comparación con la ecografía transvaginal
convencional (Vuento, 1995).

El Doppler de color ecográfico y el análisis espectral de las señales de flujo se combinan con el tamaño del tumor y la morfología en varios sistemas de
puntuación para ayudar a diferenciar las masas malignas de las benignas (cap. 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Técnicas de
exploración). Como ejemplo, utilizando estas características ecográficas, el Grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) desarrolló modelos
matemáticos precisos para calcular el riesgo de cáncer maligno (Timmerman, 2000, 2005, 2016). Se han evaluado varios sistemas de puntuación ecográfica. En
la institución en que laboran los autores, se emplea el Índice de tumor ovárico desarrollado por Twickler y colaboradores (1999).

La tomografía computarizada (CT, computed tomography) o la resonancia magnética (RM, magnetic resonance) de un quiste ovárico permiten aclarar
situaciones en que la anatomía o la complexión de la paciente complican las imágenes ecográficas. Es preferible usar la tomografía computarizada cuando se
sospecha tumor maligno para valorar metástasis, ascitis o linfadenopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). No obstante, en la
mayoría de los cuadros clínicos, la ecografía sola es adecuada (Atri, 2019; Outwater, 1996).

Tratamiento

Observación

En mujeres prepúberes y en aquellas que están en edad reproductiva, muchos de los quistes ováricos son funcionales y muestran regresión espontánea en un
lapso de seis meses tras haber sido identificados. En las pacientes posmenopáusicas con un solo quiste ovárico, quizá sea razonable la estrategia de
Page 5<5/ 25
mantenerse a la expectativa si se cumplen algunos criterios: 1) pruebas ecográficas de que es un quiste uniloculado de pared fina; 2) diámetro del quiste cm;
©2021
3) McGraw
durante la etapaHill. All RightselReserved.
de vigilancia quiste no se Terms
agrandaofyUse • Privacy
4) nivel Policy
sérico de • Notice
CA125 normal •(Nardo,
Accessibility
2003). Además, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2016) indica que es posible vigilar en forma segura los quistes sencillos que puedan tener hasta 10 cm de diámetro mediante estudios
ecográficos, incluso en pacientes posmenopáusicas. No existe consenso sobre un punto final o momento de terminación para dicha observación. Algunos
mayoría de los cuadros clínicos, la ecografía sola es adecuada (Atri, 2019; Outwater, 1996).

Tratamiento
Access Provided by:
Observación

En mujeres prepúberes y en aquellas que están en edad reproductiva, muchos de los quistes ováricos son funcionales y muestran regresión espontánea en un
lapso de seis meses tras haber sido identificados. En las pacientes posmenopáusicas con un solo quiste ovárico, quizá sea razonable la estrategia de
mantenerse a la expectativa si se cumplen algunos criterios: 1) pruebas ecográficas de que es un quiste uniloculado de pared fina; 2) diámetro del quiste <5 cm;
3) durante la etapa de vigilancia el quiste no se agranda y 4) nivel sérico de CA125 normal (Nardo, 2003). Además, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2016) indica que es posible vigilar en forma segura los quistes sencillos que puedan tener hasta 10 cm de diámetro mediante estudios
ecográficos, incluso en pacientes posmenopáusicas. No existe consenso sobre un punto final o momento de terminación para dicha observación. Algunos
expertos recomiendan un año de vigilancia en pacientes con tumoraciones anexiales estables sin componentes sólidos y dos años para aquellas con masas
estables con componentes sólidos (Suh-Bergmann, 2014, 2015). Sea cual sea el plan de vigilancia, los riesgos de posible enfermedad grave y ansiedad del
paciente deben sopesarse con la morbilidad quirúrgica.

Cirugía

Tanto los quistes malignos como los benignos muestran una considerable similitud morfológica. En lo que respecta al diagnóstico, el mejor proceder es no
realizar la aspiración del quiste ovárico ante la posibilidad de siembra intraperitoneal de un cáncer ovárico en etapa incipiente. Además, es frecuente que haya
resultados falsos positivos y falsos negativos (Martinez-Onsurbe, 2001; Moran, 1993). Por consiguiente, en muchos casos la extirpación del quiste permite el
diagnóstico definitivo.

Si se sospecha un cáncer ovárico, la extirpación quirúrgica óptima y la estadificación apropiada por un oncólogo ginecólogo durante la operación primaria son
factores decisivos para la supervivencia a largo plazo de la paciente. Por tanto, la mujer con masas pélvicas y hallazgos preoperatorios de sospecha de un
cáncer suele ser referida con un especialista. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) y la Society of Gynecologic Oncology han preparado
guías conjuntas respecto de los criterios clínicos que obligan a referir a la paciente, antes de la intervención quirúrgica, con un oncólogo ginecólogo (cuadro
10–2).

El médico general debe ser capaz de extirpar los quistes supuestamente benignos o extraer el ovario en su totalidad; en esos casos, la cistectomía tiene la
ventaja de conservar el ovario, pero se expone a la paciente al riesgo de rotura del quiste y dispersión de su contenido. En el caso del cáncer ovárico, dicha
dispersión y la siembra ulterior de células cancerosas empeoran el pronóstico. De modo que factores como el tamaño de la lesión, la edad de la paciente y los
hallazgos transoperatorios, influyen en la decisión de practicar una determinada técnica quirúrgica en detrimento de otra. Por ejemplo, en las pacientes
premenopáusicas, las lesiones de menor tamaño obligan por lo regular a practicar sólo cistectomía, preservando la función reproductora. Si hay lesiones más
grandes quizá se necesite practicar ovariectomía ante el mayor riesgo de rotura del quiste durante su enucleación, dificultad para reconstruir la anatomía
ovárica después de extirpar un gran quiste y un riesgo incrementado de cáncer en estos quistes de mayor tamaño. No obstante, en las pacientes
posmenopáusicas se prefiere extirpar el ovario debido a que el riesgo de cáncer es mayor. Los ovarios en estas mujeres tampoco generan suficiente
producción de estrógenos o la posibilidad de fertilidad (Okugawa, 2001).

La vía quirúrgica también está dictada por factores clínicos. La laparoscopia y la minilaparotomía son los métodos más comunes al abordar el manejo de una
masa anexial benigna. Las ventajas de estas técnicas mínimamente invasivas en comparación con la laparotomía incluyen la reducción del dolor, menor tiempo
de estadía, reducción en la incidencia de fiebre posquirúrgica y menores tasas de complicaciones (Medeiros, 2009); sin embargo, durante la cistectomía u
ooforectomía laparoscópica, el tamaño del quiste debe permitir una óptica adecuada. Además, debe haber suficiente espacio para que los instrumentos
laparoscópicos interactúen de manera efectiva y logren crear tensión tisular. La extirpación del quiste contenido sin morcelar la corteza ovárica también es
deseable en casos con un riesgo intermedio de anomalías malignas.

Si no se pueden cumplir estos requisitos, es posible elegir la minilaparotomía. Con quistes más pequeños, la escisión y la extracción se pueden completar a
través de la incisión. En quistes más grandes, la descompresión primaria a través de la incisión puede permitir la escisión y extirpación de toda la muestra.

Por último, las mujeres con quistes grandes u otros factores que indican mayor riesgo de cáncer maligno a menudo se tratan mediante laparotomía. Con un
mayor potencial de anomalía maligna, una incisión vertical en la línea media proporciona un campo quirúrgico lo bastante grande para la ooforectomía o
enucleación de quistes sin rotura tumoral y para la estadificación quirúrgica si se encuentra alteración maligna.

Los hallazgos clínicos en una neoplasia maligna inesperada en el momento de la cirugía dictan las nuevas acciones a seguir. Múltiples lesiones pequeñas que
tachonan la superficie peritoneal, la ascitis y los crecimientos exofíticos que se extienden desde la cápsula ovárica son motivo para que el clínico recolecte el
líquido peritoneal para el estudio citológico y el análisis transquirúrgico de la sección congelada. Si se encuentra cáncer, lo idóneo es consultar durante la
cirugía a un ginecólogo oncólogo. Al menos es indispensable completar la estadificación clínica limitada, como se describe en el capítulo 35 (Cáncer ovárico
epitelial, Tratamiento del cáncer ovárico en etapa temprana).

QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES

Tales anomalías son frecuentes, se originan de folículos ováricos y se desarrollan durante la maduración del folículo y la ovulación. Con base en su patogenia y
características histológicas se les subdivide en quistes foliculares o quistes del cuerpo lúteo; no son neoplasias y gran parte de su masa proviene dePage
la 6 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
acumulación de líquidos intrafoliculares y no de proliferación celular. En el caso de la formación de quistes foliculares, la disfunción hormonal antes de la
ovulación ocasiona expansión del antro folicular con la inclusión del líquido ceroso. A diferencia de ello, la hemorragia excesiva procedente del cuerpo lúteo
vascularizado después de la ovulación llena su centro para crear un quiste de cuerpo lúteo. Por todo lo expuesto, los quistes folicular y del cuerpo lúteo
líquido peritoneal para el estudio citológico y el análisis transquirúrgico de la sección congelada. Si se encuentra cáncer, lo idóneo es consultar durante la
cirugía a un ginecólogo oncólogo. Al menos es indispensable completar la estadificación clínica limitada, como se describe en el capítulo 35 (Cáncer ovárico
epitelial, Tratamiento del cáncer ovárico en etapa temprana).
Access Provided by:

QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES

Tales anomalías son frecuentes, se originan de folículos ováricos y se desarrollan durante la maduración del folículo y la ovulación. Con base en su patogenia y
características histológicas se les subdivide en quistes foliculares o quistes del cuerpo lúteo; no son neoplasias y gran parte de su masa proviene de la
acumulación de líquidos intrafoliculares y no de proliferación celular. En el caso de la formación de quistes foliculares, la disfunción hormonal antes de la
ovulación ocasiona expansión del antro folicular con la inclusión del líquido ceroso. A diferencia de ello, la hemorragia excesiva procedente del cuerpo lúteo
vascularizado después de la ovulación llena su centro para crear un quiste de cuerpo lúteo. Por todo lo expuesto, los quistes folicular y del cuerpo lúteo
difieren en su génesis, pero sus síntomas y tratamientos son similares.

Factores asociados

Entre los factores posibles, los anticonceptivos orales de combinación (COC, combination oral contraceptive) en dosis altas suprimen la actividad ovárica y
protegen contra la aparición de quistes (Ory, 1974). A pesar de ello, en estudios ulteriores con comprimidos en dosis bajas que contienen 35 μg o menos de
etinilestradiol, los anticonceptivos orales de combinación generaron sólo efectos protectores modestos (Holt, 2003; Lanes, 1992); en contraste, muchos
anticonceptivos a base de progestágenos solos incrementaron la incidencia de quistes foliculares. Es importante recordar que los progestágenos en dosis
bajas y continuas no suprimen del todo la función ovárica; como consecuencia de ello es posible que se desarrollen folículos dominantes en respuesta a la
secreción de gonadotropina, aunque suele perturbarse el proceso ovulatorio normal y aparecer quistes foliculares. Desde el punto de vista clínico se observan
estos últimos quistes con mayor frecuencia en mujeres que utilizan el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing
intra​uterine system) e implantes que liberan progestágenos (Hidalgo, 2006; Nahum, 2015).

Las pacientes premenopáusicas y las posmenopáusicas que son tratadas con tamoxifeno contra el cáncer de mama, muestran un mayor riesgo de formación
de quistes ováricos benignos (Chalas, 2005, Simpkins, 2005). Las premenopáusicas y las pacientes con mayor índice de masa corporal muestran afectación
desigual. La mayoría de los quistes son de tipo funcional y muestran resolución con el tiempo, ya sea que se continúe o se interrumpa la administración de
tamoxifeno (Cohen, 2003). Si se identifican quistes simples, es razonable realizar vigilancia ecográfica. Si aparecen signos clínicos de un cáncer, está indicada la
exploración quirúrgica y debe suspenderse el uso de tamoxifeno. Entre los otros moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM, selective
estrogen-receptor modulators), el bazedoxifeno, el raloxifeno y el ospemifeno aparentemente no elevan la frecuencia de aparición de quistes ováricos (Archer,
2015).

Diversos estudios epidemiológicos han vinculado el tabaquismo con el desarrollo de quistes funcionales (Holt, 2005; Wyshak, 1988). Si bien se desconoce a
plenitud el mecanismo exacto (o mecanismos), se sospechan que existen cambios en la secreción de gonadotropina y la función ovárica (Michnovicz, 1986).

Diagnóstico y tratamiento

El tratamiento de los quistes funcionales es similar al de otras lesiones quísticas de ovarios, de modo que el primer estudio que se practica es la ecografía. Los
quistes foliculares típicos son lesiones anecoicas totalmente redondeadas, de paredes finas, regulares (figura 10–2). Por otra parte, los quistes del cuerpo
lúteo han sido denominados “los grandes imitadores”, debido a la gran variedad y evolución de características ecográficas que generan (figura 10–3). Con un
cuerpo lúteo, la ecografía transvaginal y el Doppler de color aplicado por lo general muestran un anillo de colores brillantes debido a la vascularización
mejorada que rodea al quiste; dicho anillo de fuego también es común en los embarazos ectópicos (figura 7–5).

Figura 10–2.

Imagen transvaginal por ecografía de un ovario que contiene un quiste folicular. Note las paredes lisas y la ausencia de ecos internos. (Reproducida con
autorización de Dr. Elysia Moschos).

Page 7 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 10–2.

Imagen transvaginal por ecografía de un ovario que contiene un quiste folicular. Note las paredes lisas y la ausencia de ecos internos. (Reproducida conProvided by:
Access
autorización de Dr. Elysia Moschos).

Figura 10–3.

Imágenes transvaginales ecográficas transversas de quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo. A . Ecos difusos de bajo nivel, que por lo común denotan la
presencia de hemorragia reciente y que se distribuyen en todo el quiste de pared lisa. B . Con la evolución del coágulo surge un patrón reticular laxo. C . Cuando
el coágulo muestra hemólisis, se observa una línea precisa entre el suero y el coágulo que se retrae. Al proseguir la retracción, el coágulo en ocasiones muestra
una imagen similar a la de un nódulo intramural. (Con autorización de Dr. Elysia Moschos).

Si son asintomáticos, casi siempre se observan en mujeres con datos de un quiste ovárico funcional. Se anticipa una regresión espontánea de estos quistes, y
el uso de anticonceptivos orales de combinación no acelera la resolución (Grimes, 2014). Se informa a las pacientes que reciben vigilancia sobre los síntomas
de torsión ovárica. La extirpación quirúrgica en ocasiones es razonable para quistes persistentes grandes, por lo regular aquellos >10 cm, o para los más
pequeños que producen síntomas molestos de manera persistente. Los quistes agrandados casi siempre se eliminan.

Quistes de teca luteínica

Constituyen un tipo poco común de quiste folicular que se caracteriza por luteinización e hipertrofia de su capa de teca interna. Se forman en ambos lados
múltiples quistes de pared uniforme, y su diámetro varía de 1 a 4 cm. Han recibido el nombre de hyperreactio lutealis (hiperreacción luteínica) y se piensa que
este trastorno es inducido por el incremento de los niveles de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) o de β-hCG. Otros cuadros asociados son
tejido trofoblástico gestacional, gestación multifetal, placentomegalia e hiperestimulacion ovárica durante técnicas de reproducción asistida (figura 37–4). Lo
habitual es que los quistes muestren resolución espontánea después de eliminar la fuente de estimulación hormonal; sin embargo, antes de esa situación,
estos ovarios voluminosos están expuestos a presentar torsión.

QUISTES OVÁRICOS NEOPLÁSICOS BENIGNOS

Estas lesiones, en combinación con los quistes funcionales, constituyen la mayor parte de las tumoraciones de ovarios. Las neoplasias ováricas pueden
distinguirse por su estructura histológica con base en el tipo celular de origen. Se les agrupa en tumores epiteliales, de células germinativas, de estroma y
cordones sexuales y otras que se incluyen en el cuadro 10–3. Entre las neoplasias benignas de ovario, las más frecuentes son los cistadenomas serosos y
mucinosos y los teratomas quísticos maduros (Pantoja, 1975).

Cuadro 10–3.
Clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud de tumores ováricos.
Page 8 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Epiteliales Mesenquimatosos Epiteliales/mesenquimatosos Tumores de Tumores Tumores de Tumor de células
Serosos Sarcoma mixtos estroma/cordones mixtos de células germinativas/cordón
Estas lesiones, en combinación con los quistes funcionales, constituyen la mayor parte de las tumoraciones de ovarios. Las neoplasias ováricas pueden
distinguirse por su estructura histológica con base en el tipo celular de origen. Se les agrupa en tumores epiteliales, de células germinativas, de estroma y
cordones sexuales y otras que se incluyen en el cuadro 10–3. Entre las neoplasias benignas de ovario, las más frecuentes son los cistadenomas serosos y
Access Provided by:
mucinosos y los teratomas quísticos maduros (Pantoja, 1975).

Cuadro 10–3.
Clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud de tumores ováricos.

Epiteliales Mesenquimatosos Epiteliales/mesenquimatosos Tumores de Tumores Tumores de Tumor de células

Serosos Sarcoma mixtos estroma/cordones mixtos de células germinativas/cordón
Mucinosos endometroide de Adenosarcoma sexuales cordón germinativas sexual-estroma
estroma Carcinosarcoma Estroma puro sexual/estroma Gonadoblastoma
Endometrioides Fibroma Células de Disgerminoma
De células Tecoma Sartoli/Leydig Saco vitelino
claras Células de Leydig Carcinoma
De Brenner Células embrionario
productoras de
Seromucinosos esteroides Coriocarcinoma
Cordón sexual Teratoma
puro maduro
Células de Teratomas
granulosa en jóvenes inmaduros
Células de
granulosa en adultas
Células de Sartoli

Tumores serosos y mucinosos benignos

Estos tumores pertenecen al grupo de neoplasias epiteliales superficiales recubiertas de células similares a las que revisten la trompa de Falopio. De manera
típica, los tumores serosos benignos son quistes uniloculados de paredes delgadas llenas de líquido seroso (figura 10–4). Incluso en 20% de los casos son
bilaterales; por lo regular los tumores mucinosos benignos tienen una pared más gruesa, contienen una sustancia mucoide y a veces son pequeños, aunque a
menudo alcanzan gran diámetro; son uniloculados o multiloculados.

Figura 10–4.

Cistadenomas seroso (A, B) y mucinoso (C, D). A . Quiste sencillo que tiene una pared fibrosa revestida de una sola capa de epitelio cilíndrico benigno del tipo
de la trompa, con cilios. B . Proyección de alta amplificación de su revestimiento ciliado de tipo tubario. C . Los cistadenomas mucinosos son, en general,
quistes multiloculados revestidos por una sola capa de epitelio benigno que contiene mucina. Dicho epitelio secreta líquido mucinoso y queda contenido
dentro de la tumoración quística. En la imagen se muestra el material amorfo que está por arriba del epitelio y que capta el color rosado (asterisco). D .
Proyección de alta amplificación del epitelio cilíndrico simple, que contiene mucina. (Con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Page 9 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Al clasificar a los tumores dentro de la familia epitelial, los benignos han sido llamados adenomas y los malignos reciben el nombre de carcinomas; y los que
Cistadenomas seroso (A, B) y mucinoso (C, D). A . Quiste sencillo que tiene una pared fibrosa revestida de una sola capa de epitelio cilíndrico benigno del tipo
de la trompa, con cilios. B . Proyección de alta amplificación de su revestimiento ciliado de tipo tubario. C . Los cistadenomas mucinosos son, en general,
quistes multiloculados revestidos por una sola capa de epitelio benigno que contiene mucina. Dicho epitelio secreta líquido mucinoso y queda contenido
dentro de la tumoración quística. En la imagen se muestra el material amorfo que está por arriba del epitelio y que capta el color rosado (asterisco). D . Provided by:
Access
Proyección de alta amplificación del epitelio cilíndrico simple, que contiene mucina. (Con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Al clasificar a los tumores dentro de la familia epitelial, los benignos han sido llamados adenomas y los malignos reciben el nombre de carcinomas; y los que
muestran proliferación celular exuberante sin comportamiento invasor se denominan con bajo potencial maligno (Chen, 2003). El prefijo cis- describe de
manera predominante a las neoplasias quísticas con proliferación intraquística; además, en la mayoría de estos tumores, domina el componente epitelial. En
los que predomina el estroma ovárico, se emplea el sufijo -fibroma. Por consiguiente, el término cistadenoma seroso describe a un tumor benigno
principalmente quístico del grupo de tumores epiteliales ováricos (Prat, 2009).

Teratoma ovárico

Pertenece a la familia de neoplasias ováricas de células germinativas; surge de una célula germinativa y, en consecuencia, puede tener alguna de las tres capas
germinativas: el ectodermo, el mesodermo o el endodermo.

Los teratomas se clasifican de la siguiente manera:

Teratoma inmaduro. Es una neoplasia maligna y se describe en el capítulo 36 (Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
Teratomas inmaduros). Se observan tejidos inmaduros de una, dos o las tres capas germinativas y suelen coexistir con elementos maduros.

Teratoma maduro. Tumor benigno que contiene formas maduras de las tres capas de células germinativas:

1. El teratoma quístico maduro se desarrolla dentro de un quiste, es una neoplasia común y también en ocasiones recibe el nombre de teratoma quístico
benigno o quiste dermoide.

2. El teratoma sólido maduro posee elementos formes dentro de una masa sólida

3. El teratoma fetiforme u homúnculo adopta la forma de un muñeco porque las capas de células germinativas presentan una considerable diferenciación
espacial normal.

Teratoma monodérmico. Tumor benigno compuesto en forma exclusiva o predominante de un solo tipo de tejido muy especializado. Entre los teratomas
monodérmicos, aquellos compuestos de forma predominante de tejido tiroideo reciben el nombre de an struma ovarii.

De tales tipos de teratomas, el más común, con mucho, es el quístico maduro; dichos tumores benignos constituyen de 10% a 25% de todas las neoplasias
ováricas y 60% de todas las neoplasias benignas del ovario (Koonings, 1989; Peterson, 1955). Lo habitual es que estos tumores quísticos tengan crecimiento
lento y muchos miden de 5 a 10 cm (Comerci, 1994); en un 10% de los casos son bilaterales (Peterson, 1955). Muchos de los quistes después de seccionados
tienen una imagen unilocular y por lo regular contienen una zona de crecimiento localizado que sobresale en el interior de la cavidad quística. Se les ha
denominado también protuberancias de Rokitansky, tapón dermoide, proceso dermoide, pezón dermoide o hundimiento embrionario, y dicha protuberancia
quizá no esté presente o sea múltiple.

En el estudio microscópico es factible identificar derivados de endodermo o mesodermo, pero por lo común predominan elementos ectodérmicos. En general,
el quiste está revestido de epitelio queratinizado escamoso y contiene abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. A menudo en el interior se identifican
cabello y secreciones grasas (figura 10–5). En ocasiones también se identifican huesos y dientes.
Page 10 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 10–5.

A . Teratoma quístico maduro seccionado después de cistectomía. Son evidentes cabello, sebo y dientes abundantes, que son elementos característicos de
lento y muchos miden de 5 a 10 cm (Comerci, 1994); en un 10% de los casos son bilaterales (Peterson, 1955). Muchos de los quistes después de seccionados
tienen una imagen unilocular y por lo regular contienen una zona de crecimiento localizado que sobresale en el interior de la cavidad quística. Se les ha
denominado también protuberancias de Rokitansky, tapón dermoide, proceso dermoide, pezón dermoide o hundimiento embrionario, y dicha protuberancia
quizá no esté presente o sea múltiple. Access Provided by:

En el estudio microscópico es factible identificar derivados de endodermo o mesodermo, pero por lo común predominan elementos ectodérmicos. En general,
el quiste está revestido de epitelio queratinizado escamoso y contiene abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. A menudo en el interior se identifican
cabello y secreciones grasas (figura 10–5). En ocasiones también se identifican huesos y dientes.

Figura 10–5.

A . Teratoma quístico maduro seccionado después de cistectomía. Son evidentes cabello, sebo y dientes abundantes, que son elementos característicos de
estas neoplasias. B . En este clásico ejemplo histológico, los elementos ectodérmicos incluyen piel (Sk), glándulas sebáceas (Se) y ecrinas (E), en tanto que los
elementos mesodérmicos son músculo liso (Sm) y tejido adiposo (A). (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

La protuberancia de Rokitansky a menudo es el sitio en donde se identifican muchos de los tejidos más variados y también es un punto frecuente de
transformación cancerosa. Dicha transformación ocurre en <2% de los teratomas quísticos maduros (Black, 2015; Comerci, 1994). Los pacientes mayores de 50
años o con tumoraciones >10 cm tienen mayor riesgo (Chiang, 2017; Park, 2008). La mayoría de los casos malignos corresponde a carcinoma epidermoide.

Los tejidos diversos presentes en el interior de los teratomas no son producto de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide sino que, según se cree,
se desarrollan a partir de material genético que está dentro de un solo ovocito, y en ellos interviene la partenogénesis asexual. Como resultado, casi todos los
teratomas quísticos maduros tienen un cariotipo 46,XX (Linder, 1975).

Los teratomas quísticos maduros a menudo experimentan torsión, pero rara vez se rompe el quiste. Es posible que su pared gruesa resista la rotura, en
comparación con otras neoplasias del ovario. En caso de que el quiste se rompa y se derrame su contenido, es frecuente la peritonitis aguda, y Fielder y
colaboradores (1996) atribuyen la inflamación del peritoneo al contenido de sebo y cabello; dichos autores demostraron los beneficios del lavado
transoperatorio para impedir la peritonitis y la formación de adherencias. Rara vez hay dispersión crónica del contenido del teratoma, pero puede ocasionar
peritonitis granulomatosa.

Los síntomas de estos teratomas son similares a los observados en otros quistes ováricos, sin embargo, los teratomas ováricos rara vez causan encefalitis de
origen inmunitario. Los síntomas neurológicos provienen de anticuerpos contra los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDAR, N-methyl-D-aspartate
receptors) y tienen una importancia decisiva en la transmisión sináptica. El diagnóstico se confirma mediante la detección de anticuerpos en suero o líquido
cefalorraquídeo. Los teratomas son una de las varias causas posibles de esta encefalitis contra NMDAR y contienen tejido nervioso primitivo que
probablemente aporta el antígeno que desencadena la formación de anticuerpos contra NDAR. La extirpación del teratoma es esencial para la resolución de la
encefalitis, que con frecuencia es impresionante. La extirpación se puede combinar con inmunoterapia (Yan, 2019). En una serie de gran tamaño que incluyó a
100 pacientes, 75% se recuperaron y 25% fallecieron o vivieron con déficits graves (Dalmau, 2008).

La ecografía es el principal estudio de imagen y los teratomas quísticos maduros poseen varios signos característicos (figura 10–6). En primer lugar se identifica
una demarcación lineal precisa entre las fronteras hidrolipoides o hidrocapilares, aquí el líquido seroso intraquístico está frente al sebo, que es líquido a la
temperatura corporal. Al flotar, el cabello origina líneas más intensas y puntos que representan dichos tejidos en los planos longitudinales y transversales. La
protuberancia de Rokitansky es un nódulo mural redondeado que mide 1 a 4 cm, es predominantemente hiperecoico y forma un ángulo agudo con la pared del
quiste. Por último, el signo de “punta del iceberg” surge por los límites ecógenos y amorfos de grasa, cabello y tejidos en primer plano, que ocultan y con ello
disimulan las estructuras ubicadas por detrás (Guttman, 1977). Es importante destacar que estos hallazgos no son exclusivos de los teratomas quísticos
maduros; por ejemplo, Patel y colaboradores (1998) señalaron valores diagnósticos de resultados positivos modestos de cada uno de estos hallazgos, aunque
describieron valores de 100% cuando dentro de una lesión particular coincidían dos o más de tales signos.

Figura 10–6.

Ecograma en que se advierten las características del teratoma quístico maduro, medido con marcas electrónicas calibradas. (Con autorización de Dr. Elysia
Moschos).

Page 11 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 10–6.

Ecograma en que se advierten las características del teratoma quístico maduro, medido con marcas electrónicas calibradas. (Con autorización deAccess
Dr. Elysia
Provided by:
Moschos).

De los marcadores séricos, es posible observar concentraciones aumentadas de CA19-9 y CA125. De los dos, los incrementos de valores de CA19-9 se
encuentran con mayor frecuencia y en alrededor de 30% de los casos (Fan, 2016; Kim, 2011; Sagi-Dain, 2015); por tanto, en ocasiones este marcador permite
diferenciar los tumores anexiales quísticos. Dicho esto, los marcadores séricos no son diagnósticos y, a menudo, resultan innecesarios cuando el cuadro
clínico es claro.

En casi todas las mujeres con teratoma quístico maduro, la extirpación quirúrgica permite obtener el diagnóstico definitivo, alivia los síntomas e impide la
torsión, la rotura y la transformación cancerosa. De entre los métodos quirúrgicos, la laparoscopia es apropiada y la vía quirúrgica de acceso se escoge como se
hace en el caso de otras masas ováricas (véase antes). Para evitar la peritonitis granulomatosa, una opción es enuclear el quiste sobre lienzos de campo para
laparotomía o una bolsa endoscópica para captar el material que se derrame (Kondo, 2010). Además, el lavado pélvico con abundante solución constituye la
etapa quirúrgica final si el contenido se derrama. En el pasado, muchos autores proponían la exploración del ovario contralateral, ante la frecuencia alta de
lesiones bilaterales. Sin embargo, gracias a la exactitud de las imágenes ecográficas actuales, esta práctica ya no es una opción a seguir si el ovario contralateral
tiene aspecto normal (Comerci, 1994).

La mayoría de estas masas se extirpa de forma quirúrgica, pero algunos estudios respaldan sólo la vigilancia. En especial aquellas mujeres que desean
conservar su fertilidad futura, las pacientes premenopáusicas con quistes que miden <6 cm y cuando hay un diagnóstico seguro tienen posibilidades
razonables de ser elegibles (Hoo, 2010; Pascual, 2017). Dichos estudios han corroborado el crecimiento lento del tumor que es, en promedio, <2 mm/año; si no
se extirpa, se recomienda iniciar con vigilancia ecográfica cada 6 a 12 meses (Levine, 2010).

MASAS SÓLIDAS DE OVARIOS

Las masas totalmente sólidas de ovario por lo regular son benignas, sin embargo, aun así se les debe extirpar porque no siempre es posible descartar
neoplasias malignas en dichos tumores. Los tumores ováricos que adoptan la forma de masas sólidas son: tumores del estroma de cordones sexuales; tumor
de Krukenberg; leiomiomas y leiomiosarcomas ováricos, carcinoides, linfoma primario y tumores de células de transición, llamados también de Brenner
(figuras 10–7 y 10–8). Los tumores sólidos más comunes son los fibromas y los fibrotecomas, ambos típicamente tumores benignos de estroma, mismos que se
consideran en el capítulo 36 (Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Patología).

Figura 10–7.

Ecograma transvaginal de un fibroma ovárico benigno.

Page 12 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
consideran en el capítulo 36 (Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Patología).

Figura 10–7.

Access Provided by:

Ecograma transvaginal de un fibroma ovárico benigno.

Figura 10–8.

Tumor de Brenner después de la ooforectomía. A . Una masa bien circunscrita, bronceada, gomosa, con una superficie de corte lisa a una con ligeras
protuberancias, que es característica. Durante la preparación de esta muestra para la evaluación histopatológica, se aplicó tinta negra a la superficie externa de
la masa para permitir la identificación de las superficies internas y externas durante la evaluación microscópica. B . Dentro del estroma densamente fibroso se
encuentran nidos claramente delimitados de células epiteliales de tipo transicional. Estas células epiteliales tienen bordes celulares prominentes, citoplasma
ligeramente eosinofílico y núcleos ovales, sin atipia ni actividad mitótica (Reproducida con autorización de Dr. Jason Mull).

Page 13 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tumor de Brenner después de la ooforectomía. A . Una masa bien circunscrita, bronceada, gomosa, con una superficie de corte lisa a una con ligeras
protuberancias, que es característica. Durante la preparación de esta muestra para la evaluación histopatológica, se aplicó tinta negra a la superficie externa de
la masa para permitir la identificación de las superficies internas y externas durante la evaluación microscópica. B . Dentro del estroma densamente fibroso se
encuentran nidos claramente delimitados de células epiteliales de tipo transicional. Estas células epiteliales tienen bordes celulares prominentes,Access
citoplasma
Provided by:
ligeramente eosinofílico y núcleos ovales, sin atipia ni actividad mitótica (Reproducida con autorización de Dr. Jason Mull).

Las tumoraciones sólidas en anexos quizá representen entidades no neoplásicas. Los síndromes de remanentes y de retención ováricos provienen de tejido
ovárico funcional persistente después de cirugía. Tales cuadros por lo general ocasionan dolor y se exponen en el capítulo 12 (Dolor pélvico, Dolor pélvico
crónico); en contadas ocasiones, los ovarios accesorios congénitos llegan a confundir los hallazgos ecográficos, lo que se aborda en el capítulo 19 (Trastornos
anatómicos, Anomalías ováricas).

TORSIÓN DE ANEXOS
La torsión es un trastorno en el que ocurre un giro de los componentes de los anexos sobre su propio eje. La mayoría de las veces los ovarios y la trompa de
Falopio giran de manera simultánea y en contadas ocasiones un ovario solo gira alrededor de su mesoovario o una trompa de Falopio gira alrededor de su
mesosalpinge; por último, las masas paraováricas quizá roten de manera independiente sin involucrar al tubo o al ovario. Es factible que los anexos normales
giren, pero en 50% a 80% de los casos de torsión se identifican tumoraciones ováricas unilaterales (Nichols, 1985; Warner, 1985). La torsión de anexos da
cuenta de 3% de las urgencias ginecológicas. Aunque este problema suele ocurrir durante los años de la reproducción, también se le ha observado en
pacientes posmenopáusicas. Un número desproporcionado de casos de torsión de anexos aparece durante el embarazo y representa entre 20% y 25% de
todos los casos de torsión.

Las masas en anexos que tienen una movilidad significativa muestran tasas más altas de torsión. Los ligamentos uteroováricos congénitamente largos originan
movilidad excesiva del mesoovario y pueden agravar el riesgo, incluso si los anexos son normales. De forma similar, los ovarios con agrandamiento patológico
y un diámetro >6 cm típicamente ascenderán desde la pelvis verdadera; sin estos confines óseos aumentan la movilidad y el riesgo de torsión. Por consiguiente,
las tasas más altas de torsión se observan en masas de anexos que miden 6 a 10 cm (Houry, 2001). La torsión de los anexos más a menudo se localiza en el lado
derecho, quizá porque la movilidad del ovario izquierdo es limitada por el colon sigmoide (Hasiakos, 2008).

Dos aspectos clave ayudan a conservar en el comienzo el flujo sanguíneo a las estructuras de anexos afectadas a pesar de la torsión de sus pedículos
Page 14 / 25
vasculares.
©2021 McGrawEn primer
Hill. lugar, los anexos
All Rights recibenTerms
Reserved. sangreof
deUse
las ramas anexiales
• Privacy Policyrespectivas
• Notice •de los vasos uterinos y ováricos; durante la torsión, uno de los vasos
Accessibility
[aunque no el otro] quizá resulte afectado. En segundo lugar, a pesar de que el pedículo que se tuerce comprime las venas de baja presión que reciben sangre
de los anexos, en un inicio las arterias de alta presión resisten la compresión. Como consecuencia de esta entrada ininterrumpida de sangre y a la vez la
Las masas en anexos que tienen una movilidad significativa muestran tasas más altas de torsión. Los ligamentos uteroováricos congénitamente largos originan
movilidad excesiva del mesoovario y pueden agravar el riesgo, incluso si los anexos son normales. De forma similar, los ovarios con agrandamiento patológico
y un diámetro >6 cm típicamente ascenderán desde la pelvis verdadera; sin estos confines óseos aumentan la movilidad y el riesgo de torsión. Por consiguiente,
Access Provided by:
las tasas más altas de torsión se observan en masas de anexos que miden 6 a 10 cm (Houry, 2001). La torsión de los anexos más a menudo se localiza en el lado
derecho, quizá porque la movilidad del ovario izquierdo es limitada por el colon sigmoide (Hasiakos, 2008).

Dos aspectos clave ayudan a conservar en el comienzo el flujo sanguíneo a las estructuras de anexos afectadas a pesar de la torsión de sus pedículos
vasculares. En primer lugar, los anexos reciben sangre de las ramas anexiales respectivas de los vasos uterinos y ováricos; durante la torsión, uno de los vasos
[aunque no el otro] quizá resulte afectado. En segundo lugar, a pesar de que el pedículo que se tuerce comprime las venas de baja presión que reciben sangre
de los anexos, en un inicio las arterias de alta presión resisten la compresión. Como consecuencia de esta entrada ininterrumpida de sangre y a la vez la
obstrucción a la salida de tal líquido, los anexos se congestionan y muestran edema, aunque no infarto. De modo que algunos casos de torsión pueden ser
tratados con medidas conservadoras en el momento de la cirugía; sin embargo, la hinchazón ininterrumpida del estroma hace que las arterias también se
compriman, lo que culmina en infarto y necrosis que requieren anexectomía. A simple vista, el agrandamiento de los anexos torcidos a menudo les confiere un
aspecto hemorrágico (figura 10–9).

Figura 10–9.

Fotografía laparoscópica de una torsión anexial que muestra la torsión de la trompa de Falopio y el quiste paratubario cianótico adyacente, que es distinto del
ovario (Reproducida con autorización de Dr. Ellen Wilson).

Diagnóstico

Las mujeres con torsión de anexos por lo general señalan dolor penetrante en la parte baja del vientre, de comienzo repentino, que empeora de manera
intermitente en un lapso de varias horas. El dolor por lo común está localizado en el lado afectado, con radiación al flanco, la ingle o el muslo y la febrícula
sugiere que hay necrosis de anexos. El dolor a menudo se acompaña de náusea y vómito.

El hecho de que no existen signos físicos definidos dificulta el diagnóstico. Una tumoración en anexos tal vez no sea palpable y en sus etapas incipientes es
posible que no provoque molestias intensas durante la exploración física. La ecografía desempeña una función esencial, sin embargo, los hallazgos
ecográficos varían mucho según el grado de deterioro vascular, las características de cualquier masa intraovárica o intratubárica asociada y la presencia o
ausencia de hemorragia. En el estudio ecográfico la torsión puede simular la imagen del embarazo ectópico, el absceso tuboovárico, el quiste ovárico
hemorrágico y el endometrioma; por consiguiente, las tasas de diagnóstico correcto varían de 50% a 75% (Graif, 1984; Mashiach, 2011).

A pesar de estas limitaciones, se han descrito hallazgos específicos. En primer lugar, los folículos múltiples dispuestos en sentido periférico de un ovario
agrandado reflejan congestión ovárica y edema (ya descritos en párrafos anteriores). El pedículo con la torsión en ocasiones tiene el aspecto de una diana de
tiro al blanco, un remolino o una concha de caracol, es decir, una estructura hiperecoica redondeada de múltiples anillos hipercoicos concéntricos internos. En
las mujeres afectadas, la ecografía Doppler de color transvaginal quizá detecte interrupción del flujo sanguíneo normal de los anexos. No obstante, en algunos
casos la torsión incompleta o intermitente muestra de manera variable tanto el flujo venoso como arterial, de manera que la interrupción del flujo vascular es
sugerente de torsión. Cabe señalar que la torsión no se debe excluir con base en los datos normales de un solo estudio Doppler, en especial cuando existen
signos y síntomas clínicamente indicativos.

Casi nunca se es preciso realizar estudios con tomografía computarizada o resonancia magnética, mismas que son útiles en casos complejos o cuando ocurre
un cuadro inicial ambiguo, como el que se observa en el caso de torsión incompleta o crónica (Rha, 2002).
Page 15 / 25
Tratamiento
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Los objetivos del tratamiento son el rescate de los anexos involucrados, la extirpación de cualquier quiste o tumor asociado y la ooforopexia indicada. Es
las mujeres afectadas, la ecografía Doppler de color transvaginal quizá detecte interrupción del flujo sanguíneo normal de los anexos. No obstante, en algunos
casos la torsión incompleta o intermitente muestra de manera variable tanto el flujo venoso como arterial, de manera que la interrupción del flujo vascular es
sugerente de torsión. Cabe señalar que la torsión no se debe excluir con base en los datos normales de un solo estudio Doppler, en especial cuando existen
signos y síntomas clínicamente indicativos. Access Provided by:

Casi nunca se es preciso realizar estudios con tomografía computarizada o resonancia magnética, mismas que son útiles en casos complejos o cuando ocurre
un cuadro inicial ambiguo, como el que se observa en el caso de torsión incompleta o crónica (Rha, 2002).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son el rescate de los anexos involucrados, la extirpación de cualquier quiste o tumor asociado y la ooforopexia indicada. Es
importante destacar que se cree que la intervención quirúrgica rápida mejora la probabilidad de conservación ovárica (Rossi, 2012; Rousseau, 2008), sin
embargo, los hallazgos de necrosis anexial, rotura con hemorragia importante o sospecha de malignidad quizá requieran la eliminación de estructuras
anexiales. La salpingooforectomía es razonable en pacientes posmenopáusicas con torsión ovárica.

La torsión se evalúa mediante laparoscopia o laparotomía. En el pasado se realizaba anexectomía para impedir la posible liberación de trombos y la embolia
ulterior durante la maniobra de destorcedura, pero las evidencias no refuerzan la validez de esta técnica. McGovern y colaboradores (1999) revisaron casi 1000
casos de torsión y detectaron una frecuencia de embolia pulmonar en apenas 0.2% de ellos; dichos casos de embolia se asociaron con la extirpación de anexos
y ninguno se vinculó con la maniobra de destorcer el pedículo. En un estudio de 94 mujeres con torsión de anexos, Zweizig y colaboradores (1993) informaron
que no había ocurrido aumento de la morbilidad en mujeres en quienes se logró destorcer los anexos, en comparación con aquellas en quienes se practicó
anexectomía.

Debido a lo ya expuesto, la destorcedura de los anexos es una maniobra que, de manera general, es bien recomendada. En término de minutos tras haberla
realizado, la congestión cede y por lo común disminuyen el volumen ovárico y la cianosis. Cabe señalar que el color azul negruzco persistente del ovario no es
un signo patognomónico de necrosis y a pesar de que se le observe, es posible que el ovario se recupere. Cohen y colaboradores (1999) revisaron 54 casos en
que se conservaron los anexos, independientemente de su aspecto después de la destorcedura, y señalaron integridad funcional y buenos resultados en el
embarazo ulterior en prácticamente 95% de los casos. Bider y colaboradores (1991) no observaron una mayor morbilidad posoperatoria por infección en casos
tratados en forma similar; dado que la necrosis de anexos aún es un riesgo latente, las medidas conservadoras incluyen la vigilancia posoperatoria en busca de
fiebre, leucocitosis y signos peritoneales.

Después de la destorcedura, el tratamiento de los anexos se individualiza. Es ideal que las lesiones ováricas específicas se extirpen para el diagnóstico
patológico de la masa original y evitar la repetición de la torsión. Sin embargo, la cistectomía en un ovario hemorrágico y edematoso es difícil desde el punto de
vista técnico, por tanto, algunos especialistas recomiendan la cistectomía si la masa persiste de 6 a 8 semanas después de la intervención primaria (Adeyemi-
Fowode, 2019; Rody, 2002).

En una revisión de 38 publicaciones (Hyttel, 2015), la tasa de repetición de la torsión en mujeres fecundas fue de 28%. A fin de reducir al mínimo tales cifras,
cabe considerar la ovariopexia unilateral o bilateral (Djavadian, 2004; Kives, 2017). Las técnicas para fijar el ovario son diversas e incluyen acortar el ligamento
uteroovárico con puntos continuos a través del ligamento; también es factible suturar el ovario o el ligamento uteroovárico a la cara posterior del útero, la
pared lateral de la pelvis o el ligamento redondo (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008). Sin embargo, no hay certeza de los efectos de estos cambios de posición sobre
la captación ulterior del óvulo y la fertilidad.

El tratamiento durante el embarazo no tiene cambios; sin embargo, si se extrae el cuerpo lúteo, se recomienda el apoyo progestacional hasta las 10 semanas de
gestación para mantener el embarazo. Los regímenes de reemplazo de progesterona adecuados incluyen: 1) progesterona vaginal micronizada (Prometrium®),
200 mg 2 o 3 veces al día; 2) gel vaginal de progesterona al 8% (Crinone®), 90 mg 1 o 2 veces al día; 3) inserto vaginal de progesterona (Endometrin®), 100 mg 2 o
3 veces al día; 4) progesterona oral micronizada (Prometrium®), 200 mg por vía oral 2 o 3 veces al día; 5) progesterona en aceite (compuesto en una farmacia
especializada), inyección intramuscular diaria de 50 a 100 mg, o 6) inyecciones semanales intramusculares de caproato de 17-hidroxiprogesterona de 150 mg.

MASAS PARAOVÁRICAS
La mayoría de los quistes paratubarios/paraováricos no son neoplásicos y constituyen remanentes distendidos del conducto paramesonéfrico o quistes de
inclusión mesotelial (figura 10–10). En una serie de necropsias se obtuvo una cifra cercana a 5% de quistes de anexos (Dorum, 2005). El quiste paramesonéfrico
más frecuente fue la hidátide of Morgagni, una tumoración pediculada que típicamente oscila desde una de las franjas de la trompa. Los quistes paraováricos
neoplásicos son raros, y en su aspecto histológico se asemejan a los tumores de origen ovárico. En general son cistoadenomas o cistoadenofibromas y, en
contadas ocasiones, neoplasias malignas (Korbin, 1998).

Figura 10–10.

En esta fotografía laparoscópica se aprecia un quiste paratubario derecho de gran tamaño ubicado entre la trompa de Falopio adyacente y alargada y el útero.
(Reproducida con autorización de Dr. Ellen Wilson).

Page 16 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 10–10.

En esta fotografía laparoscópica se aprecia un quiste paratubario derecho de gran tamaño ubicado entre la trompa de Falopio adyacente y alargada y elProvided
Access útero.by:
(Reproducida con autorización de Dr. Ellen Wilson).

Los quistes paratubarios o paraováricos se identifican más a menudo en el momento de la operación o del estudio ecográfico por otros problemas
ginecológicos en mujeres asintomáticas. Cuando están presentes, los síntomas son similares a los que provocan los quistes ováricos. En ocasiones
excepcionales se acompañan de complicaciones como hemorragia, rotura o torsión (Genadry, 1977).

La ecografía transvaginal suele utilizarse como un instrumento de valoración primaria en mujeres sintomáticas, la mayoría de los quistes poseen paredes lisas
y finas y centros anecoicos; sin embargo, la ecografía y las imágenes por resonancia magnética no permiten diferenciar entre las alteraciones paraováricas y las
ováricas (Ghossain, 2005). Por consiguiente, muchas mujeres son tratadas como si fueran diagnosticadas con un quiste ovárico similar. Cuando se lleva a cabo
la intervención quirúrgica, se realizan cistectomía o con menor frecuencia drenaje y fulguración de la pared quística. Si los quistes son pequeños y se detectan
de manera fortuita durante una operación, por lo regular se les extirpa, aunque no constituye una práctica basada en evidencias.

Los leiomiomas son los más comunes de entre los tumores paraováricos sólidos y sus características fisiopatológicas son idénticas a las de los tumores que
están dentro del miometrio. En contadas ocasiones, las anomalías congénitas, como el ovario accesorio o supernumerario, el cuerno uterino rudimentario o
un riñón pélvico, adoptan la forma de una masa pélvica, con o sin síntomas. Un tumor paraovárico sólido muy poco frecuente surge de remanentes de un
conducto de Wolff y recibe el nombre de tumor de anexos femeninos de probable origen wolffiano (Devouassoux-Shisheboran, 1999). La mayoría de los casos
informados es benigna, aunque se han observado algunos tumores malignos (Hong, 2018), los cuales reflejan el camino del conducto embrionario de Wolff y
se desarrollan dentro del ligamento ancho o a lo largo del mesosalpinx (Kariminejad, 1973). Otros tumores paraováricos sólidos muy poco frecuentes son
sarcomas, linfomas, adenocarcinomas, feocromocitomas y coriocarcinomas.

La mayoría de los tumores paraováricos sólidos son asintomáticos y son identificados en la exploración ginecológica habitual. En ocasiones hay dolor pélvico
unilateral y abdominal. Mediante la ecografía y las imágenes de resonancia magnética es factible visualizar dichas masas, aunque es imposible efectuar la
diferenciación exacta entre las lesiones benignas y malignas, por esa razón casi todas son extirpadas mediante intervención quirúrgica.

PATOLOGÍA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Hidrosalpinx

Las neoplasias de las trompas de Falopio son raras y muchas de las masas en dicha estructura comprenden embarazos ectópicos o secuelas de la enfermedad
inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease). De estas últimas, el hidrosalpinx es la distensión quística crónica de una trompa que se forma después
de obstrucción en su extremo distal; entre sus causas están la enfermedad inflamatoria pélvica y la endometriosis y, en contadas ocasiones, cáncer. A simple
vista se advierte obliteración de las franjas finas y del orificio tubario, que son sustituidos por un extremo uniforme en clava (figura 10–11). Las paredes
esféricas y delgadas de la trompa elongadas son translúcidas y se advierte distensión típica de ese órgano con líquido seroso transparente; el ovario ipsolateral
en ocasiones está adherido a la hidrosalpinx.

Figura 10–11.

Fotografía laparoscópica de una hidrosalpinx. Note la trompa de Falopio de paredes delgadas y forma esférica, con un extremo en “clava” (flecha) que se
distiende desde el cuerno y que rodea la sonda roma. Es evidente el típico quiste del cuerpo lúteo en el extremo distal del ovario. (Reproducida con
autorización de Dr. Karen Bradshaw). Page 17 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
esféricas y delgadas de la trompa elongadas son translúcidas y se advierte distensión típica de ese órgano con líquido seroso transparente; el ovario ipsolateral
en ocasiones está adherido a la hidrosalpinx.

Figura 10–11.
Access Provided by:

Fotografía laparoscópica de una hidrosalpinx. Note la trompa de Falopio de paredes delgadas y forma esférica, con un extremo en “clava” (flecha) que se
distiende desde el cuerno y que rodea la sonda roma. Es evidente el típico quiste del cuerpo lúteo en el extremo distal del ovario. (Reproducida con
autorización de Dr. Karen Bradshaw).

La hidrosalpinx se identifica en mujeres asintomáticas durante la exploración ginecológica o la ecografía realizadas por otras indicaciones. Algunas pacientes
experimentan infertilidad o dolor pélvico crónico. En el diagnóstico diferencial, la hidrosalpinx se asemeja a otras lesiones quísticas pélvicas; en términos
generales, ningún estudio de laboratorio es útil y cuando se sospecha cáncer de ovario casi siempre son negativos los resultados de la medición sérica del nivel
de CA125.

En la exploración ecográfica se detecta una estructura fusiforme quística, de pared delgada con tabiques incompletos y anecoica (figura 10–12A). En algunos
casos, los muchos nódulos murales hiperecoicos que miden 2 a 3 mm describen una trayectoria semicircular en la circunferencia interna de la trompa hasta
crear el signo de sarta de cuentas; dichos nódulos representan pliegues fibróticos del interior de la trompa. Realizada para la valoración de la fertilidad, la
histerosalpingografía muestra las trompas de Falopio tumefactas y abultadas llenas de material de contraste (figura 10–12).

Figura 10–12.

A . Ecografía transvaginal de un hidrosalpinx. Los tabiques incompletos, que son pliegues de la trompa dilatada, se aprecian dentro de esta estructura
fusiforme llena de líquido. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos.) B . La histerosalpingografía muestra hidrosalpinx globosas bilaterales con
extremos deformados (Reproducida con autorización de Dr. Kevin Doody).

El tratamiento varía con la convicción del diagnóstico, el deseo de la paciente a procrear hijos en el futuro y síntomas asociados. En mujeres asintomáticas que
ya no están en edad de procrear y en quienes las pruebas ecográficas refuerzan el diagnóstico de hidrosalpinx, es típica la estrategia a la expectativa. En
quienes tienen dolor pélvico o infertilidad o en quienes no hay certeza del diagnóstico, suele escogerse la laparoscopia diagnóstica.

En el caso de la paciente que no desea conservar su fertilidad, el tratamiento laparoscópico podría consistir en lisis de adherencias y salpingectomía; por lo
contrario, en aquellas que aún desean procrear, la intervención quirúrgica depende del daño de la trompa. Conforme aumenta la magnitud de la distorsión
tubaria, disminuyen las tasas de fecundidad. En mujeres con afectación leve de las trompas, la neosalpingostomía laparoscópica ha producido tasas de 80% de
embarazos y es una estrategia razonable (figura 21–7) (Milingos, 2000; Schlaff, 1990).

En mujeres con enfermedad tubárica grave, la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) permite esperar una mayor posibilidad de embarazo; sin embargo,
Page 18 / 25
de las mujeres
©2021 McGraw infértiles
Hill. Allque se someten
Rights a fertilización
Reserved. Terms of in Use
vitro•, aquellas
Privacy con hidrosalpinx
Policy • Notice •tienen alrededor de 50% del índice de embarazo en comparación con
Accessibility
quienes no presentan dilatación tubárica (Camus, 1999; Zeyneloglu, 1998). No hay certeza en cuanto a la explicación al respecto y se cree que están implicados
líquido tóxico de la hidrosalpinx, menores concentraciones de factor de crecimiento y expulsión mecánica de los embriones por el exceso de líquido (Loutradis,
quienes tienen dolor pélvico o infertilidad o en quienes no hay certeza del diagnóstico, suele escogerse la laparoscopia diagnóstica.

En el caso de la paciente que no desea conservar su fertilidad, el tratamiento laparoscópico podría consistir en lisis de adherencias y salpingectomía; por lo
contrario, en aquellas que aún desean procrear, la intervención quirúrgica depende del daño de la trompa. Conforme aumenta la magnitud de la distorsión
Access Provided by:
tubaria, disminuyen las tasas de fecundidad. En mujeres con afectación leve de las trompas, la neosalpingostomía laparoscópica ha producido tasas de 80% de
embarazos y es una estrategia razonable (figura 21–7) (Milingos, 2000; Schlaff, 1990).

En mujeres con enfermedad tubárica grave, la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) permite esperar una mayor posibilidad de embarazo; sin embargo,
de las mujeres infértiles que se someten a fertilización in vitro, aquellas con hidrosalpinx tienen alrededor de 50% del índice de embarazo en comparación con
quienes no presentan dilatación tubárica (Camus, 1999; Zeyneloglu, 1998). No hay certeza en cuanto a la explicación al respecto y se cree que están implicados
líquido tóxico de la hidrosalpinx, menores concentraciones de factor de crecimiento y expulsión mecánica de los embriones por el exceso de líquido (Loutradis,
2005; Lu, 2013; Strandell, 2002). Si se extirpan las hidrosalpinx antes de realizar fertilización in vitro, aumentan las tasas posteriores de embarazo, implantación
y nacimiento de productos vivos (Johnson, 2010; Strandell, 1999). Así que la American Society for Repoductive Medicine (2015) recomienda la intervención
quirúrgica antes de practicar la fertilización in vitro.

Neoplasias benignas

Tales neoplasias son poco comunes en la trompa de Falopio. El tumor benigno más común es el mesotelioma, que aparece con una frecuencia <1% en las
piezas de histerectomía (Pauerstein, 1968). Estos nódulos sólidos y bien circunscritos de 1 a 2 cm de diámetro ―antes denominados tumores
adenomatoides― surgen en la pared de la trompa (Salazar, 1972). Los leiomiomas tubarios son poco frecuentes y surgen del músculo liso de la capa muscular
de la trompa, de ligamento ancho y de vasos en uno y otros sitios.

El epitelio de la trompa de Falopio contiene células ciliadas y secretoras entremezcladas. La población de células secretoras aumenta con la edad y en un
estudio histológico se advierte que dichas excrecencias celulares contienen sólo células secretoras (Li, 2013). Dichas excrecencias de células secretoras
(SCOUT, secretory cell outgrowths) benignas y su vínculo con el carcinoma intraepitelial tubario seroso (STIC, serous tubal intraepithelial carcinoma) y el
carcinoma seroso pélvico se describen en el capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial) y son objeto de intensa investigación en la actualidad (Mehrad, 2010).

Absceso tuboovárico

Dicho absceso es una tumoración inflamatoria que involucra a la trompa de Falopio, el ovario y a menudo estructuras vecinas. Si un ovario se adhiere a la
trompa de Falopio, pero aún es visible, recibe el nombre de complejo tuboovárico. En contraste, el absceso tuboovárico es consecuencia de la destrucción total
de la arquitectura ovárica y tubaria, al punto de que no se identifican como estructuras independientes. Uno u otro son consecuencia de enfermedad
inflamatoria pélvica, aunque en ocasiones el cuadro de origen es la endometritis y un cáncer pélvico. En las mujeres afectadas por lo común hay dolor en la
parte baja del vientre, fiebre y leucocitosis, así como tumoraciones en uno o ambos anexos. Los abscesos y su tratamiento se exponen de manera más
detallada en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica).

REFERENCIAS

Adeyemi-Fowode O, Lin EG, Syed F, et al: Adnexal torsion in children and adolescents: a retrospective review of 245 cases at a single institution. J Pediatr
Adolesc Gynecol 32(1):64, 2019 [PubMed: 30012428]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Evaluation and management of adnexal masses. Practice Bulletin No. 174, November 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: The role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer in women at
average risk. Committee Opinion No. 716, September 2017

American Society for Reproductive Medicine: Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril 103(6):e37,
2015 [PubMed: 25958255]

Archer DF, Carr BR, Pinkerton JV, et al: Effects of ospemifene on the female reproductive and urinary tracts: translation from preclinical models into clinical
evidence. Menopause 22(7):786, 2015 [PubMed: 25423325]

Atri M, Alabousi A, Reinhold C, et al: ACR Appropriateness Criteria® clinically suspected adnexal mass, no acute symptoms. J Am Coll Radiol 16(5S):S77, 2019
[PubMed: 31054761]

Bider D, Mashiach S, Dulitzky M, et al: Clinical, surgical and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and nonpregnant women. Surg Gynecol Obstet
173(5):363, 1991 [PubMed: 1948585]

Black JD, Roque DM, Pasternak MC, et al: A series of malignant ovarian cancers arising from within a mature cystic teratoma: a single institution experience.
Int J Gynecol Cancer 25(5):792, 2015 [PubMed: 25790042]

Camus E, Poncelet C, Goffinet F, et al: Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of
Page 19 / 25
published comparative studies. Hum Reprod 14(5):1243, 1999 [PubMed: 10325271]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, et al: Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial. Am J Obstet Gynecol
Bider D, Mashiach S, Dulitzky M, et al: Clinical, surgical and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and nonpregnant women. Surg Gynecol Obstet
173(5):363, 1991 [PubMed: 1948585]

Black JD, Roque DM, Pasternak MC, et al: A series of malignant ovarian cancers arising from within a mature cystic teratoma: a single institution Access
experience.
Provided by:

Int J Gynecol Cancer 25(5):792, 2015 [PubMed: 25790042]

Camus E, Poncelet C, Goffinet F, et al: Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of
published comparative studies. Hum Reprod 14(5):1243, 1999 [PubMed: 10325271]

Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, et al: Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial. Am J Obstet Gynecol
192(4):1230, 2005 [PubMed: 15846210]

Chen VW, Ruiz B, Killeen JL, et al: Pathology and classification of ovarian tumors. Cancer 97(S10):2631, 2003 [PubMed: 12733128]

Chiang AJ, Chen MY, Weng CS, et al: Malignant transformation of ovarian mature cystic teratoma into squamous cell carcinoma: a Taiwanese Gynecologic
Oncology Group (TGOG) study. J Gynecol Oncol 28(5):e69, 2017 [PubMed: 28657230]

Cohen I, Potlog-Nahari C, Shapira J, et al: Simple ovarian cysts in postmenopausal patients with breast carcinoma treated with tamoxifen: long-term follow-
up. Radiology 227(3):844, 2003 [PubMed: 12728183]

Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, et al: Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6(2):139, 1999
[PubMed: 10226121]

Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, et al: Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol
84(1):22, 1994 [PubMed: 8008317]

Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al: Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 7(12):1091,
2008 [PubMed: 18851928]

Devouassoux-Shisheboran M, Silver SA, Tavassoli FA: Wolffian adnexal tumor, so-called female adnexal tumor of probable Wolffian origin (FATWO):
immunohistochemical evidence in support of a Wolffian origin. Hum Pathol 30(7):856, 1999 [PubMed: 10414506]

Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F: Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review.
Fertil Steril 82(4):933, 2004 [PubMed: 15482773]

Dorum A, Blom GP, Ekerhovd E, et al: Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol
192(1):48, 2005 [PubMed: 15672002]

Fan JT, Yan HQ, Malla S, et al: The clinical significance of CA19-9 in ovarian mature cystic teratoma. Clin Exp Obstet Gynecol 43(4):522, 2016 [PubMed:
29734540]

Fielder EP, Guzick DS, Guido R, et al: Adhesion formation from release of dermoid contents in the peritoneal cavity and effect of copious lavage: a prospective,
randomized, blinded, controlled study in a rabbit model. Fertil Steril 65(4):852, 1996 [PubMed: 8654650]

Fuchs N, Smorgick N, Tovbin Y, et al: Oophoropexy to prevent adnexal torsion: how, when, and for whom? J Minim Invasive Gynecol 17(2):205, 2010 [PubMed:
20226409]

Genadry R, Parmley T, Woodruff JD: The origin and clinical behavior of the parovarian tumor. Am J Obstet Gynecol 129(8):873, 1977 [PubMed: 563172]

Ghossain MA, Braidy CG, Kanso HN, et al: Extraovarian cystadenomas: ultrasound and MR findings in 7 cases. J Comput Assist Tomogr 29(1):74, 2005
[PubMed: 15665687]

Goldberg J, Pereira L, Berghella V, et al: Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic
myomectomy. Am J Obstet Gynecol 191(1):18, 2004 [PubMed: 15295339]

Graif M, Shalev J, Strauss S, et al: Torsion of the ovary: sonographic features. AJR 143(6):1331, 1984 [PubMed: 6388287]

Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al: Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev 4:CD006134, 2014

Guttman PH Jr: In search of the elusive benign cystic ovarian teratoma: application of the ultrasound “tip of the iceberg” sign. J Clin Ultrasound 5(6):403, 1977
[PubMed: 412870]
Page 20 / 25
HidalgoMcGraw
©2021 MM, Lisondo C, Juliato
Hill. All Rights CT, et al: Ovarian
Reserved. Termscysts
of in
Useusers of Implanon
• Privacy and
Policy Jadelle•subdermal
• Notice contraceptive implants. Contraception 73(5):532, 2006
Accessibility
[PubMed: 16627041]
Graif M, Shalev J, Strauss S, et al: Torsion of the ovary: sonographic features. AJR 143(6):1331, 1984 [PubMed: 6388287]

Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al: Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev 4:CD006134, 2014
Access Provided by:

Guttman PH Jr: In search of the elusive benign cystic ovarian teratoma: application of the ultrasound “tip of the iceberg” sign. J Clin Ultrasound 5(6):403, 1977
[PubMed: 412870]

Hidalgo MM, Lisondo C, Juliato CT, et al: Ovarian cysts in users of Implanon and Jadelle subdermal contraceptive implants. Contraception 73(5):532, 2006
[PubMed: 16627041]

Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR: Oral contraceptives, tubal sterilization, and functional ovarian cyst risk. Obstet Gynecol 102(2):252, 2003 [PubMed:
12907096]

Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR: Risk of functional ovarian cyst: effects of smoking and marijuana use according to body mass index. Am J Epidemiol
161(6):520, 2005 [PubMed: 15746468]

Hong S, Cui J, Li L, et al: Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin: case report and literature review. Int J Gynecol Pathol 37(4):331, 2018
[PubMed: 28700436]

Hoo W, Yazebek J, Holland T, et al: Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts: is it possible to predict the outcome?
Ultrasound Obstet Gynecol 36(2):235, 2010 [PubMed: 20201114]

Houry D, Abbott JT: Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med 38(2):156, 2001 [PubMed: 11468611]

Hyttel TE, Bak GS, Larsen SB, et al: Re-torsion of the ovaries. Acta Obstet Gynecol Scand 94(3):236, 2015 [PubMed: 25412114]

Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al: A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative
diagnosis of ovarian cancer. BJOG 97(10):922, 1990

Johnson NP, van Voorst S, Sowter MC: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev
1:CD002125, 2010

Kariminejad MH, Scully RE: Female adnexal tumor of probable Wolffian origin. A distinctive pathologic entity. Cancer 31(3):671, 1973 [PubMed: 4693596]

Karlsen MA, Sandhu N, Høgdall C, et al: Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as
diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 127(2):379, 2012 [PubMed: 22835718]

Kim MJ, Kim NY, Lee DY, et al: Clinical characteristics of ovarian teratoma: age-focused retrospective analysis of 580 cases. Am J Obstet Gynecol 205(1):32.e1,
2011

Kives S, Gascon S, Dubuc E, et al: No. 341-diagnosis and management of adnexal torsion in children, adolescents, and adults. J Obstet Gynaecol Can 39:82,
2017 [PubMed: 28241927]

Kondo W, Bourdel N, Cotte B, et al: Does prevention of intraperitoneal spillage when removing a dermoid cyst prevent granulomatous peritonitis? BJOG
117(8):1027, 2010 [PubMed: 20465557]

Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, et al: Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol 74(6):921, 1989 [PubMed:
2685680]

Korbin CD, Brown DL, Welch WR: Paraovarian cystadenomas and cystadenofibromas: sonographic characteristics in 14 cases. Radiology 208(2):459, 1998
[PubMed: 9680576]

Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, et al (eds): WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 4th ed. Lyon, International Agency for
Research on Cancer, 2014

Lanes SF, Birmann B, Walker AM, et al: Oral contraceptive type and functional ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol 166(3):956, 1992 [PubMed: 1550172]

Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound
Consensus Conference Statement. Radiology 256(3):943, 2010 [PubMed: 20505067]

Li J, Ning Y, Abushahin N, et al: Secretory cell expansion with aging: risk for pelvic serous carcinogenesis. Gynecol Oncol 131(3):555, 2013 [PubMed: 24060413]
Page 21 / 25
©2021 McGraw
Linder D, McCaw Hill. All Rights
BK, Hecht Reserved. origin
F: Parthenogenic Termsofofbenign
Use •ovarian
Privacyteratomas.
Policy • Notice
N Engl •J Accessibility
Med 292(2):63, 1975 [PubMed: 162806]

Loutradis D, Stefanidis K, Kousidis I, et al: Effect of human hydrosalpinx fluid on the development of mouse embryos and role of the concentration of growth
Lanes SF, Birmann B, Walker AM, et al: Oral contraceptive type and functional ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol 166(3):956, 1992 [PubMed: 1550172]

Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound
Access Provided by:
Consensus Conference Statement. Radiology 256(3):943, 2010 [PubMed: 20505067]

Li J, Ning Y, Abushahin N, et al: Secretory cell expansion with aging: risk for pelvic serous carcinogenesis. Gynecol Oncol 131(3):555, 2013 [PubMed: 24060413]

Linder D, McCaw BK, Hecht F: Parthenogenic origin of benign ovarian teratomas. N Engl J Med 292(2):63, 1975 [PubMed: 162806]

Loutradis D, Stefanidis K, Kousidis I, et al: Effect of human hydrosalpinx fluid on the development of mouse embryos and role of the concentration of growth
factors in culture medium with and without hydrosalpinx fluid. Gynecol Endocrinol 20(1):26, 2005 [PubMed: 15969243]

Lu S, Peng H, Zhang H, et al: Excessive intrauterine fluid cause aberrant implantation and pregnancy outcome in mice. PLoS One 8(10):e7844, 2013

Martinez-Onsurbe P, Ruiz VA, Sanz Anquela JM, et al: Aspiration cytology of 147 adnexal cysts with histologic correlation. Acta Cytol 45(6):941, 2001 [PubMed:
11726122]

Mashiach R, Melamed N, Gilad N, et al: Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors. J Ultrasound Med 30(9):1205, 2011
[PubMed: 21876091]

McGovern PG, Noah R, Koenigsberg R, et al: Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 54(9):601,
1999 [PubMed: 10481857]

Medeiros LR, Rosa DD, Bozzetti MC, et al: Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database Syst Rev 2:CD004751, 2009

Mehrad M, Ning G, Chen EY, et al: A pathologist’s road map to benign, precancerous, and malignant intraepithelial proliferations in the fallopian tube. Adv
Anat Pathol 17(5):293, 2010 [PubMed: 20733351]

Michnovicz JJ, Hershcopf RJ, Naganuma H, et al: Increased 2-hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-estrogenic effect of cigarette
smoking. N Engl J Med 315(21):1305, 1986 [PubMed: 3773953]

Milingos SD, Kallipolitis GK, Loutradis DC, et al: Laparoscopic treatment of hydrosalpinx: factors affecting pregnancy rates. J Am Assoc Gynecol Laparosc
7:355, 2000 [PubMed: 10924630]

Millar DM, Blake JM, Stringer DA, et al: Prepubertal ovarian cyst formation: 5 years’ experience. Obstet Gynecol 81(3):434, 1993 [PubMed: 8437801]

Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK, et al: Comparison of a novel multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of epithelial
ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Am J Obstet Gynecol 203(3):228.e1, 2010

Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, et al: A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a
pelvic mass. Gynecol Oncol 112(1):40, 2009 [PubMed: 18851871]

Moran O, Menczer J, Ben Baruch G, et al: Cytologic examination of ovarian cyst fluid for the distinction between benign and malignant tumors. Obstet Gynecol
82(3):444, 1993 [PubMed: 8355950]

Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K, et al: Ovarian cysts: presence and persistence with use of a 13.5 mg levonorgestrel-releasing intrauterine system.
Contraception 91(5):412, 2015 [PubMed: 25661510]

Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW: Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant
management? Obstet Gynecol 102(3):589, 2003 [PubMed: 12962947]

Nichols DH, Julian PJ: Torsion of the adnexa. Clin Obstet Gynecol 28(2):375, 1985 [PubMed: 4017325]

Okugawa K, Hirakawa T, Fukushima K, et al: Relationship between age, histological type, and size of ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet 74(1):45, 2001
[PubMed: 11430940]

Ory H: Functional ovarian cysts and oral contraceptives. Negative association confirmed surgically. A cooperative study. JAMA 228(1):68, 1974 [PubMed:
4406147]

Outwater EK, Mitchell DG: Normal ovaries and functional cysts: MR appearance. Radiology 198(2):397, 1996 [PubMed: 8596839]

Page 22 / 25
Pantoja E, Rodriguez-Ibanez I, Axtmayer RW, et al: Complications of dermoid tumors of the ovary. Obstet Gynecol 45(1):89, 1975 [PubMed: 1110824]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Park JY, Kim DY, Kim JH, et al: Malignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary: experience at a single institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 141(2):173, 2008 [PubMed: 18823690]
Okugawa K, Hirakawa T, Fukushima K, et al: Relationship between age, histological type, and size of ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet 74(1):45, 2001
[PubMed: 11430940]

Ory H: Functional ovarian cysts and oral contraceptives. Negative association confirmed surgically. A cooperative study. JAMA 228(1):68, 1974 [PubMed:
Access Provided by:
4406147]

Outwater EK, Mitchell DG: Normal ovaries and functional cysts: MR appearance. Radiology 198(2):397, 1996 [PubMed: 8596839]

Pantoja E, Rodriguez-Ibanez I, Axtmayer RW, et al: Complications of dermoid tumors of the ovary. Obstet Gynecol 45(1):89, 1975 [PubMed: 1110824]

Park JY, Kim DY, Kim JH, et al: Malignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary: experience at a single institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 141(2):173, 2008 [PubMed: 18823690]

Pascual MA, Graupera B, Pedrero C, et al: Long-term results for expectant management of ultrasonographically diagnosed benign ovarian teratomas. Obstet
Gynecol 130(6):1244, 2017 [PubMed: 29112653]

Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, et al: Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR 171(4):1061, 1998 [PubMed: 9762997]

Pauerstein CJ, Woodruff JD, Quinton SW: Development patterns in “adenomatoid lesions” of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 100(7):1000, 1968
[PubMed: 5651033]

Peterson WF, Prevost EC, Edmunds FT, et al: Benign cystic teratomas of the ovary: a clinico-statistical study of 1,007 cases with a review of the literature. Am J
Obstet Gynecol 70(2):368, 1955 [PubMed: 13238472]

Prat J: Ovarian serous and mucinous epithelial-stromal tumors. In Robboy SJ, Mutter GL, Prat J, et al (eds): Robboy’s Pathology of the Female Reproductive
Tract, 2nd ed. Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p 611

Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al: CT and MR imaging features of adnexal torsion. Radiographics 22(2):283, 2002 [PubMed: 11896219]

Rody A, Jackisch C, Klockenbusch W, et al: The conservative management of adnexal torsion—a case-report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 101(1):83, 2002 [PubMed: 11803106]

Rossi BV, Ference EH, Zurakowski D, et al: The clinical presentation and surgical management of adnexal torsion in the pediatric and adolescent population. J
Pediatr Adolesc Gynecol 25:109, 2012 [PubMed: 22206683]

Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, et al: Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. J Pediatr
Adolesc Gynecol 21:201, 2008 [PubMed: 18656074]

Sagi-Dain L, Lavie O, Auslander R, et al: CA 19-9 in evaluation of adnexal mass: retrospective cohort analysis and review of the literature. Int J Biol Markers
30(3):e333, 2015 [PubMed: 25704505]

Salazar H, Kanbour A, Burgess F: Ultrastructure and observations on the histogenesis of mesotheliomas, “adenomatoid tumors,” of the female genital tract.
Cancer 29(1):141, 1972 [PubMed: 4332312]

Schlaff WD, Hassiakos DK, Damewood MD, et al: Neosalpingostomy for distal tubal obstruction: prognostic factors and impact of surgical technique. Fertil
Steril 54(6):984, 1990 [PubMed: 2245857]

Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, et al: SGO white paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 119(1): 7, 2010 [PubMed:
20692025]

Simpkins F, Zahurak M, Armstrong D, et al: Ovarian malignancy in breast cancer patients with an adnexal mass. Obstet Gynecol 105(3):507, 2005 [PubMed:
15738016]

Strandell A, Lindhard A: Why does hydrosalpinx reduce fertility? The importance of hydrosalpinx fluid. Hum Reprod 17(5):1141, 2002 [PubMed: 11980729]

Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, et al: Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy
prior to IVF. Hum Reprod 14(11):2762, 1999 [PubMed: 10548619]

Suh-Burgmann E, Hung YY, Kinney W: Outcomes from ultrasound follow-up of small complex adnexal masses in women over 50. Am J Obstet Gynecol
211(6):623.e1, 2014

Suh-Burgmann E, Kinney W: Potential harms outweigh benefits of indefinite monitoring of stable adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 213(6):816.e1, 2015
Page 23 / 25
©2021 McGraw
Timmerman Hill. All
D, Testa AC,Rights
BourneReserved. Terms
T, et al: Logistic of Use •model
regression Privacy Policy • Notice
to distinguish • Accessibility
between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a
multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 23:8794, 2005 [PubMed: 16314639]
Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, et al: Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy
prior to IVF. Hum Reprod 14(11):2762, 1999 [PubMed: 10548619]

Suh-Burgmann E, Hung YY, Kinney W: Outcomes from ultrasound follow-up of small complex adnexal masses in women over 50. Am J Obstet Gynecol
Access Provided by:
211(6):623.e1, 2014

Suh-Burgmann E, Kinney W: Potential harms outweigh benefits of indefinite monitoring of stable adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 213(6):816.e1, 2015

Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al: Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a
multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 23:8794, 2005 [PubMed: 16314639]

Timmerman D, Valentin L, Bourne T, et al: Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus
opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 16:500, 2000 [PubMed: 11169340]

Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al: Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the simple rules from the International Ovarian
Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 214:424, 2016 [PubMed: 26800772]

Twickler DM, Forte TB, Santos-Ramos R, et al: The Ovarian Tumor Index predicts risk for malignancy. Cancer 86:2280, 1999 [PubMed: 10590369]

Ueland FR, Desmone CP, Seamon LG, et al: Effectiveness of a multivariate index assay in the preoperative assessment of ovarian tumors. Obstet Gynecol
117(6):1289, 2011 [PubMed: 21606739]

Vuento MH, Pirhonen JP, Makinen JI, et al: Evaluation of ovarian findings in asymptomatic postmenopausal women with color Doppler ultrasound. Cancer
76(7):1214, 1995 [PubMed: 8630900]

Ware Miller R, Smith A, DeSimone CP, et al: Performance of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ ovarian tumor referral guidelines with a
multivariate index assay. Obstet Gynecol 117(6):1298, 2011 [PubMed: 21555961]

Warner MA, Fleischer AC, Edell SL, et al: Uterine adnexal torsion: sonographic findings. Radiology 154(3):773, 1985 [PubMed: 3881798]

Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, et al: Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril 90(5):2018.e1, 2008

Whiteman MK, Kuklina E, Jamieson DJ, et al: Inpatient hospitalization for gynecologic disorders in the United States. Am J Obstet Gynecol 202(6):541.e1, 2010

Wyshak G, Frisch RE, Albright TE, et al: Smoking and cysts of the ovary. Int J Fertil 33(6):398, 1988 [PubMed: 2906914]

Yan B, Wang Y, Zhang Y, et al: Teratoma-associated anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: a case report and literature review. Medicine (Baltimore)
98(21):e15765, 2019 [PubMed: 31124965]

Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL: Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 70(3):492, 1998
[PubMed: 9757878]

Zweizig S, Perron J, Grubb D, et al: Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 168(6 Pt 1):1791, 1993 [PubMed: 8317522]

Page 24 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Page 25 / 25
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 11: Endometriosis

INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una afección ginecológica frecuente en la que el tejido endometrial emerge fuera de la cavidad uterina. El tejido endometrial
ubicado dentro del miometrio se denomina adenomiosis y se trata en el capítulo 9 (Enfermedades benignas del útero, Adenomiosis). Debido a que su
base molecular está ahora mejor entendida, la endometriosis se ve más como una enfermedad sistémica, con los implantes de endometrio que
conducen a una respuesta inflamatoria. Aunque algunas mujeres que la padecen pueden estar asintomáticas, muchas otras presentan subfecundidad
o diversas formas de dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain). La endometriosis afecta a menudo a las mujeres durante sus primeros años de
escolaridad o de carrera, lo que puede dañar de forma profunda y a largo plazo su desarrollo profesional o social (Lamvu, 2019). Como es una
enfermedad dependiente de estrógenos, el tratamiento basado en hormonas es el método de elección. Sin embargo, si la enfermedad no responde al
tratamiento médico, se puede requerir cirugía.

EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente 10% de todas las mujeres en edad reproductiva se ve afectado por la endometriosis (Rogers, 2009). Dado que muchas mujeres son
asintomáticas, la verdadera prevalencia es difícil de cuantificar. Las modalidades de imagen de cualquier compartimento pélvico por lo general tienen
especificidad baja (Wall, 2015), por tanto, el método de diagnóstico de elección es la laparoscopia, con o sin biopsia para el diagnóstico histológico
(Dunselman, 2014). Con esto, la incidencia anual de endometriosis diagnosticada por medios quirúrgicos es de 1.6 casos por 1000 mujeres en edad
reproductiva (Houston, 1987). En mujeres asintomáticas, la prevalencia de endometriosis varía entre 6% y 11%, de acuerdo con la población estudiada
y el método de diagnóstico (Buck Louis, 2011; Mahmood, 1991). La endometriosis es más frecuente y las tasas de prevalencia se encuentran entre
20%–50% entre las pacientes con infertilidad. En aquéllas con dolor pélvico crónico, oscila entre 40%–50% (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001; Meuleman,
2009). Casi dos tercios de las adolescentes sometidas a laparoscopia diagnóstica por dolor pélvico tienen evidencia de endometriosis (Janssen, 2013).

De los posibles factores de riesgo, la masa corporal baja parece correlacionarse de manera positiva con el riesgo de endometriosis (Peterson, 2013;
Shah, 2013). La menarquia temprana, en especial antes de los 14 años de edad, conlleva mayor riesgo de esta enfermedad. Del mismo modo, las
nulíparas tienen riesgo mayor que quizá sea secundario a un mayor número de ciclos ovulatorios (Missmer, 2004; Treloar, 2010; Vercellini, 2010). La
evidencia de las diferencias raciales en la prevalencia es contradictoria (Jacoby, 2010).

FISIOPATOLOGÍA
Patogenia

La causa definitiva de la endometriosis aún se desconoce, pero se proponen varias teorías. La más favorecida describe la menstruación retrógrada a
través de las trompas de Falopio (Sampson 1927; Tal, 2019). Los fragmentos endometriales de reflujo invaden el mesotelio peritoneal y desarrollan
suministro de sangre para la supervivencia y el crecimiento del implante. En correlación, las mujeres con obstrucción del tracto de salida también
tienen una alta incidencia de endometriosis, que se resuelve a menudo después del alivio de la obstrucción (Sanfilippo, 1986; Williams, 2014). Un dato
interesante es que >90% de las mujeres experimenta menstruación retrógrada, pero sólo una pequeña fracción desarrolla endometriosis (Halme,
1984), por tanto, los factores que mejoran la implantación de los remanentes menstruales o con defectos pueden contribuir en su eliminación.

La menstruación retrógrada no tiene relación alguna con la endometriosis que se encuentra fuera de la cavidad peritoneal. Para explicar esto, la
diseminación hematógena o linfática son modalidades sugeridas, por ejemplo, el endometrio eutópico de las mujeres afectadas tiene mayor densidad
que los vasos linfáticos, lo que tal vez promueve la entrada de tejido endometrial en la circulación linfática (Jerman, 2015). Esto puede explicar la
propagación de la endometriosis a los ganglios linfáticos centinelas pélvicos, la ingle y el retroperitoneo de las mujeres afectadas (Moore, 1988;
Mourra, 2015; Tempfer, 2011).

Aun así, los casos de endometriosis después de la histerectomía o en hombres desafían ambas teorías. Una explicación es la derivación de la
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 1 / 39
endometriosis
©2021 McGraw a partir
Hill. AlldeRights
células madre (Batt,
Reserved. 2013;ofDu,
Terms Use2007; Sasson,
• Privacy 2008),
Policy en específico,
• Notice las células progenitoras dentro del endometrio y las
• Accessibility
totipotenciales de la médula ósea que contribuyen al crecimiento endometrial (Hufnagel, 2015; Schwab, 2005). Las células progenitoras pueden
desprenderse y sembrar endometrio en sitios ectópicos (Pluchino, 2016; Li, 2018). En un estudio inmunohistoquímico se encontró que los pacientes
La menstruación retrógrada no tiene relación alguna con la endometriosis que se encuentra fuera de la cavidad peritoneal. Para explicar esto, la
diseminación hematógena o linfática son modalidades sugeridas, por ejemplo, el endometrio eutópico de las mujeres afectadas tiene mayor densidad
que los vasos linfáticos, lo que tal vez promueve la entrada de tejido endometrial en la circulación linfática (Jerman, 2015). Esto puede explicar la
propagación de la endometriosis a los ganglios linfáticos centinelas pélvicos, la ingle y el retroperitoneo de las mujeres afectadas (Moore,Access
1988;Provided by:
Mourra, 2015; Tempfer, 2011).

Aun así, los casos de endometriosis después de la histerectomía o en hombres desafían ambas teorías. Una explicación es la derivación de la
endometriosis a partir de células madre (Batt, 2013; Du, 2007; Sasson, 2008), en específico, las células progenitoras dentro del endometrio y las
totipotenciales de la médula ósea que contribuyen al crecimiento endometrial (Hufnagel, 2015; Schwab, 2005). Las células progenitoras pueden
desprenderse y sembrar endometrio en sitios ectópicos (Pluchino, 2016; Li, 2018). En un estudio inmunohistoquímico se encontró que los pacientes
afectados siembran más de su capa basal endometrial, que es el sitio de muchas células progenitoras (Leyendecker, 2002). Las células
mesenquimales, probablemente de la médula ósea, también pueden diseminarse y diferenciarse en implantes endometriales ectópicos; estas células
pueden ser la base de muchos de los implantes extraperitoneales observados en la endometriosis (Figueira, 2011; Kao, 2011).

En cambio, la teoría de la metaplasia celómica describe células pluripotenciales dentro del peritoneo parietal que se transforman en tejido
histológicamente idéntico al endometrio normal. Dado que el ovario y el progenitor del endometrio —los conductos de Müller— se derivan del epitelio
celómico, es posible que dicha metaplasia ayude a explicar la endometriosis que afecta al ovario; dicho proceso también es la base de casos de
endometriosis en personas sin menstruación, como niñas premenarcas, varones tratados con estrógenos y orquiectomía por cáncer de próstata, y
pacientes con agenesia de Müller (Marsh, 2005; Taguchi, 2012; Troncon, 2014).

Una teoría final sugiere que los remanentes de Müller a lo largo de su camino embrionario sufren una diferenciación anormal que conduce a la
endometriosis; sto se basa en estudios histológicos en fetos femeninos que muestran endometrio ectópico (Batt, 2013; Signorile, 2012).

Sitios anatómicos

La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio dentro de la pelvis, y en otras superficies peritoneales extrapélvicas; muy a menudo aparece en
zonas declive de la pelvis. Hay afectación frecuente de los fondos de saco anterior y posterior, otras zonas del peritoneo pélvico, ovarios y ligamentos
uterosacros (Kennedy, 2005). Otros sitios son el tabique rectovaginal, los uréteres y la vejiga y en raras ocasiones se ven afectados el pericardio,
cicatrices quirúrgicas y pleuras. Los implantes pueden ser superficiales o infiltrantes profundos (DIE, deep infiltrating endometriosis), es decir, formas
infiltrantes que afectan estructuras vitales como los intestinos, la vejiga y los uréteres. Algunas definiciones de endometriosis por infiltrantes
profundos cuantifican la invasión como >5 mm (Koninckx, 1994).

Los endometriomas ováricos suelen ser manifestaciones de endometriosis (figura 11–1). Los quistes ováricos de paredes uniformes y de color pardo
oscuro están llenos de un líquido similar al chocolate diluido, pero pueden ser uniloculados o multiloculados. No hay certeza de su patogenia, aunque
se han planteado tres teorías que incluyen la invaginación de implantes de la corteza ovárica, metaplasia celómica y ataque secundario de quistes
ováricos funcionales por implantes endometriales situados en la superficie del ovario (Vignali, 2002). La menstruación continua en el quiste resulta en
la acumulación de sangre y restos celulares, lo que da forma al líquido que parece chocolate.

Figura 11–1.

Endometrioma. A . Pieza operatoria de un ovario con un endometrioma. B . El quiste está lleno de un líquido oscuro similar al chocolate. (Fotografías
contribución de Dr. Roxanne Pero). C . En los endometriomas ováricos el quiste está revestido de un epitelio endometroide (E) y el estroma subyacente
(S), y en la periferia están bordeados por estroma ovárico (O). El pigmento pardo dorado de la pared del quiste (asterisco) es hemosiderina, lo que
denota una hemorragia muy antigua. Restos integrados por células necróticas y en degeneración, así como hemorragia vieja, ocupan el interior del
quiste (D). Es precisamente la hemorragia remota lo que da al líquido quístico su color similar al chocolate.

CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 2 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Mecanismos moleculares

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que depende de estrógenos y muestra crecimiento aberrante del tejido endometrial
ectópico; estos implantes endometriales ectópicos muestran diferencias moleculares con respecto al endometrio eutópico de mujeres no afectadas.
El endometrio eutópico es el que recubre la cavidad uterina. Los mecanismos moleculares aberrantes en la endometriosis aún no se han definido por
completo, sin embargo, argumentos sospechados en favor de tal planteamiento incluyen un entorno en que predomina el estrógeno; dependencia de
dicha hormona y resistencia a la progesterona; inflamación; escape de la depuración por parte de mecanismos inmunitarios; invasión local y
desarrollo neuromuscular, y predisposición genética.
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 3 / 39
©2021 McGraw
Estrógeno Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
y progesterona

El estrógeno interviene como causa de la endometriosis y tiene múltiples orígenes, en primer lugar, gran parte de dicha hormona en las mujeres es
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que depende de estrógenos y muestra crecimiento aberrante del tejido endometrial
ectópico; estos implantes endometriales ectópicos muestran diferencias moleculares con respecto al endometrio eutópico de mujeres no afectadas.
El endometrio eutópico es el que recubre la cavidad uterina. Los mecanismos moleculares aberrantes en la endometriosis aún no se han Access Provided by:
definido por
completo, sin embargo, argumentos sospechados en favor de tal planteamiento incluyen un entorno en que predomina el estrógeno; dependencia de
dicha hormona y resistencia a la progesterona; inflamación; escape de la depuración por parte de mecanismos inmunitarios; invasión local y
desarrollo neuromuscular, y predisposición genética.

Estrógeno y progesterona

El estrógeno interviene como causa de la endometriosis y tiene múltiples orígenes, en primer lugar, gran parte de dicha hormona en las mujeres es
producida directamente por los ovarios. En segundo lugar, los tejidos periféricos también producen estrógenos gracias a la conversión de los
andrógenos ováricos y suprarrenales por acción de la enzima aromatasa. Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y la 17β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1, que son las encargadas de la conversión de androstendiona en estrona, y esta última en estradiol,
respectivamente. A pesar de ello, los implantes muestran deficiencia de la 17 β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 que inactiva el estrógeno
(Kitawaki, 1997; Zeitoun, 1998). Las células del estroma endometriósico también expresan en forma peculiar el complemento (número) total de genes
en la cascada esteroidógena, que basta para transformar el colesterol, en el propio estradiol (Bulun, 2012). En resumen, estos cambios enzimáticos
aseguran que los implantes crean un ambiente estrogénico. También proporciona un fundamento para el uso de inhibidores de la aromatasa en
casos clínicos resistentes.

Los efectos normales de la progesterona quedan atenuados en la endometriosis. Se piensa que dicha resistencia a la progesterona proviene de una
concentración global baja de los receptores de dicha hormona en el interior de los implantes (Attia, 2000; Flores, 2018). De modo específico, la
excreción patológica excesiva del receptor β estrogénico en la endometriosis suprime la expresión del receptor α de tal hormona, lo cual disminuye la
inducción del receptor de progesterona en las células endometriósicas, mediada por estradiol (Xue, 2007).

Como una de las consecuencias de tal resistencia, puede inducirse la supervivencia del endometrio “arrastrado por el flujo” en las mujeres afectadas,
es decir, el endometrio normal no expresa aromatasa y tiene mayores concentraciones de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 en
respuesta a la progesterona (Satyaswaroop, 1982). Como consecuencia, la progesterona antagoniza los efectos del estrógeno en el endometrio
normal durante la fase luteínica. A pesar de ello, la endometriosis manifiesta un estado de resistencia relativa a la progesterona, que impide dicho
antagonismo en los implantes (Patel, 2017).

La resistencia a la progesterona también intensifica la implantación del tejido ectópico. En principio, la invasión de mesotelio puede ser facilitada por
las metaloproteinasas de matriz (MMP, matrix metalloproteinases), que son un grupo de proteínas de la colagenasa que intervienen en el recambio
endometrial durante la menstruación normal. La progesterona reprime la actividad de las metaloproteinasas de matriz (Itoh, 2012). Por consiguiente,
la resistencia a la progesterona en el interior de los implantes endometriósicos puede intensificar la actividad de las metaloproteinasas de matriz
necesaria para la invasión del implante.

Inflamación

La prostaglandina E2 (PGE2) es el inductor más potente de la actividad de la aromatasa en las células del estroma endometrial (Noble, 1997). El
estradiol producido en respuesta a la mayor actividad de la aromatasa aumenta después la producción de PGE2 (Gurates y Bulun 2003); esto crea un
circuito de retroalimentación positiva y potencia los efectos estrogénicos. La PGE2 también aumenta la actividad de MMP-2, que puede aumentar la
angiogénesis de la endometriosis (Jana, 2016).

La inhibición in vitro de los receptores PGE2, que son EP2 y EP4, disminuye el crecimiento de la lesión endometrial, la angiogénesis y la inervación
(Arosh, 2015). Como correlación clínica, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonesteroidal antiinflamatory drugs) se usan para
reducir la formación de prostaglandinas y, por ende, se disminuye el dolor provocado por la endometriosis.

Sistema inmunitario

Con la menstruación retrógrada, los macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (NK, natural killers) y los linfocitos eliminan el reflujo de tejido
menstrual en la mayoría de las mujeres. En consecuencia, la disfunción del sistema inmunitario es un mecanismo probable para el establecimiento de
la endometriosis (Seli, 2003). Primero, se incrementa el número de macrófagos en la cavidad peritoneal de las mujeres afectadas (Haney, 1981; Olive,
1985b). Aunque sería lógico que este aumento de la población suprimiera la proliferación endometrial, los macrófagos en mujeres afectadas en
realidad lo estimulan (Braun, 1994).

La cantidad de linfocitos citolíticos naturales no se altera en el líquido peritoneal de las mujeres afectadas, sin embargo, su citotoxicidad contra el
endometrio está disminuida, en especial en etapas más avanzadas de endometriosis (Ho, 1995; Wilson, 1994). Se sospechan varios factores, pero4 la
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page / 39
razón exacta de esta disminución de la citotoxicidad no está bien identificada.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

La inmunidad celular también puede estar alterada en pacientes con endometriosis, por ejemplo, la actividad citotóxica de los linfocitos T contra el
menstrual en la mayoría de las mujeres. En consecuencia, la disfunción del sistema inmunitario es un mecanismo probable para el establecimiento de
la endometriosis (Seli, 2003). Primero, se incrementa el número de macrófagos en la cavidad peritoneal de las mujeres afectadas (Haney, 1981; Olive,
1985b). Aunque sería lógico que este aumento de la población suprimiera la proliferación endometrial, los macrófagos en mujeres afectadas en
Access Provided by:
realidad lo estimulan (Braun, 1994).

La cantidad de linfocitos citolíticos naturales no se altera en el líquido peritoneal de las mujeres afectadas, sin embargo, su citotoxicidad contra el
endometrio está disminuida, en especial en etapas más avanzadas de endometriosis (Ho, 1995; Wilson, 1994). Se sospechan varios factores, pero la
razón exacta de esta disminución de la citotoxicidad no está bien identificada.

La inmunidad celular también puede estar alterada en pacientes con endometriosis, por ejemplo, la actividad citotóxica de los linfocitos T contra el
endometrio autólogo está trastornada en mujeres afectadas (Ulukus, 2005). La inmunidad humoral, que depende de las células B, también está
alterada. Los autoanticuerpos IgG e IgA contra los tejidos endometriales y ováricos se encuentran en los sueros y en las secreciones cervicales y
vaginales de las mujeres afectadas (Mathur, 1982; Odukoya, 1995); estos resultados sugieren que la endometriosis tiene características similares a
otras enfermedades autoinmunitarias.

Las citocinas están involucradas en la señalización de las células inmunitarias. Numerosas citocinas, en especial las interleucinas, se identifican en
tejidos relevantes y están implicadas en la patogenia de la endometriosis (Arici, 1998; Mori, 1991; Tseng, 1996). Cada una de estas citocinas produce o
perpetúa la respuesta inmunitaria proinflamatoria.

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor) es un factor de crecimiento angiogénico que es regulado por el
estradiol en células del estroma endometrial y macrófagos del líquido peritoneal. Los niveles de este factor también son más altos en el líquido
peritoneal de las mujeres afectadas (McLaren, 1996).

Genética

Con la endometriosis no se ha identificado un mecanismo de herencia genética mendeliano, sin embargo, la mayor incidencia de parientes de primer
grado afectadas sugiere un perfil poligénico/multifactorial; por ejemplo, en estudios poblacionales, 4%–8% de las hermanas o de las madres de
mujeres afectadas tuvieron endometriosis (Dalsgaard, 2013). Los estudios también demuestran concordancia respecto a la endometriosis en pares de
gemelas monocigóticas (Saha, 2015; Treloar, 1999).

Para ayudar en la identificación de posibles genes interactuantes, los investigadores han utilizado estudios genómicos de vinculación amplia (GWAS,
genome-wide association studies) a nivel del genoma poblacional. Este método se basa en el principio de que enfermedades frecuentes como la
endometriosis son causadas por variantes genéticas que por sí mismas son comunes. A partir de estudios genómicos de vinculación amplia para la
endometriosis se identificaron varios genes y cromosomas candidatos para investigación más profunda (Burney, 2013). En suma, la evidencia de
dichos estudios sugiere que la herencia de endometriosis es compleja y, probablemente, poligénica.

Dolor crónico y sensibilización al dolor

El mecanismo exacto para el dolor vinculado con la endometriosis no está claro. Las citocinas proinflamatorias y prostaglandinas liberadas por los
implantes endometriales pueden ser una fuente (Bulun, 2009). También se le atribuye al crecimiento nervioso en los implantes (Bárcena de Arellano,
2011; McKinnon, 2012). Una vez establecida una lesión endometrial, la exposición continua de estos nervios sensoriales al entorno inflamatorio del
implante puede crear sensibilización central y dolor pélvico crónico. El mecanismo de sensibilización central y su papel en dolor pélvico crónico se
describe por completo en el capítulo 12 (As-Sanie, 2013; Bajaj, 2003).

Además, en estudios de investigación, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de cerebros de pacientes con dolor pélvico crónico, con o
sin endometriosis, muestra reducción constante en el volumen de la sustancia gris talámica. Sin embargo, no se observan cambios de volumen en el
tálamo de pacientes con endometriosis, pero sin dolor pélvico crónico (As-Sanie, 2012). La hipersensibilización y expansión de las regiones
sensoriales del dolor también se observa en pacientes con endometriosis y dolor pélvico crónico (As-Sanie, 2013; Neziri, 2010). Estos hallazgos
sugieren que el dolor pélvico persistente de la endometriosis puede manejarse de manera inadecuada con tratamientos que aborden sólo los
implantes endometriales.

CLASIFICACIÓN
La extensión de la endometriosis varía ampliamente entre los individuos. La American Society for Reproductive Medicine (1997) desarrolló un
esquema (figura 11–2) en un intento de clasificar esto. Con este sistema, la endometriosis en el peritoneo, los ovarios, las trompas de Falopio y en el
fondo de saco de Douglas es cuantificada durante la operación. En los sitios mencionados se asignan puntos a la superficie afectada, grado de
invasión, morfología y magnitud de las adherencias acompañantes. Asimismo, las lesiones endometriósicas se subdividen morfológicamente en
blancas, rojas o negras. En dicho sistema, la endometriosis se clasifica en etapas I (mínima), II (leve), III (moderada) y IV (intensa o grave).
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 5 / 39
©202111–2.
Figura McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Clasificación revisada de la endometriosis según la American Society for Reproductive Medicine; reproducida con autorización.
La extensión de la endometriosis varía ampliamente entre los individuos. La American Society for Reproductive Medicine (1997) desarrolló un
esquema (figura 11–2) en un intento de clasificar esto. Con este sistema, la endometriosis en el peritoneo, los ovarios, las trompas de Falopio y en el
Access Provided by:
fondo de saco de Douglas es cuantificada durante la operación. En los sitios mencionados se asignan puntos a la superficie afectada, grado de
invasión, morfología y magnitud de las adherencias acompañantes. Asimismo, las lesiones endometriósicas se subdividen morfológicamente en
blancas, rojas o negras. En dicho sistema, la endometriosis se clasifica en etapas I (mínima), II (leve), III (moderada) y IV (intensa o grave).

Figura 11–2.

Clasificación revisada de la endometriosis según la American Society for Reproductive Medicine; reproducida con autorización.

Las ventajas de este esquema comprenden su práctica generalizada, la facilidad de su empleo y sus cuatro fases, que se recuerdan fácilmente; sin
embargo, tiene limitaciones. Casi no establece correlación con la infertilidad y los síntomas de dolor (Guzick, 1997; Vercellini, 1996). Esta escasa
capacidad de predicción proviene en parte de las calificaciones derivadas de la exploración visual subjetiva. Aún más, no se cuantifica la enfermedad
que afecta uréteres, intestinos u otros puntos extrapélvicos (Adamson, 2013). Para superar estas deficiencias se han creado otros métodos, aunque no
se usan de manera generalizada, los que incluyen el sistema de estadificación ENZIAN para representar mejor la endometriosis por infiltrantes
profundos y el Endometrial Fertility Index (EFI, Índice de Fertilidad Endometrial) para predecir la fertilidad en pacientes con endometriosis (Adamson,
2010; Haas, 2011). La World Endometriosis Society (WES, Sociedad Mundial de Endometriosis) estableció declaraciones de consenso sobre los papeles
de estas tres herramientas de evaluación (Johnson, 2017).

SÍNTOMAS
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 6 / 39
Dolor
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Las mujeres con endometriosis quizá sean asintomáticas, sin embargo, en comparación con las no afectadas, es mucho más probable que tengan
se usan de manera generalizada, los que incluyen el sistema de estadificación ENZIAN para representar mejor la endometriosis por infiltrantes
profundos y el Endometrial Fertility Index (EFI, Índice de Fertilidad Endometrial) para predecir la fertilidad en pacientes con endometriosis (Adamson,
2010; Haas, 2011). La World Endometriosis Society (WES, Sociedad Mundial de Endometriosis) estableció declaraciones de consenso sobre los papeles
Access Provided by:
de estas tres herramientas de evaluación (Johnson, 2017).

SÍNTOMAS
Dolor

Las mujeres con endometriosis quizá sean asintomáticas, sin embargo, en comparación con las no afectadas, es mucho más probable que tengan
subfecundidad o dolor pélvico crónico (Ballard, 2008). La dismenorrea, dispareunia y dolor no cíclico son manifestaciones frecuentes. Con menos
frecuencia, las mujeres afectadas también pueden notar disquecia (dolor con la defecación), disuria o dolor en la pared abdominal (Schliep, 2015). La
variabilidad de la ubicación del implante y los mediadores inflamatorios ayudan a explicar las diferentes manifestaciones del dolor.

A fin de evaluar inicialmente el dolor pélvico crónico, las herramientas de calificación del dolor, como la escala analógica visual (VAS, visual analogue
scale) y la de calificación numérica (NRS, numerical rating scale) son opciones; éstas se muestran en la figura 12–2 (Bourdel, 2015). La puntuación
posterior al tratamiento permite evaluar la respuesta a éste.

De los tipos de dolor en la endometriosis, por lo general, la dismenorrea precede 24–48 horas a la menstruación. En comparación con la dismenorrea
primaria, se cree que este dolor es más intenso, progresivo y menos sensible a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y a los anticonceptivos
orales combinados (COC, combination oral contraceptives) (Opoku-Anane, 2012). La endometriosis por infiltrantes profundos también se
correlaciona de forma positiva con la gravedad de la dismenorrea (Lafay Pillet, 2014). Aunque al principio es cíclico, el dolor pélvico puede volverse
constante debido a la formación continua de fibrosis, cicatrización y adherencias.

La dispareunia propia de la endometrosis suele provenir del tabique rectovaginal, el ligamento uterosacro y de la afectación del fondo de saco
posterior, aunque otros sitios afectados pueden desencadenar el dolor durante el coito (Vercellini, 2007, 2012). Dicha molestia puede ser inducida por
la tensión que se ejerce en los ligamentos uterosacros afectados durante la relación sexual (Fauconnier, 2002). Algunas mujeres con endometriosis
describen el antecedente de la dispareunia desde que comenzaron a tener relación sexual, pero se sospecha que surge la dispareunia propia de la
endometriosis en caso de que el dolor surja después de años de relaciones sexuales indoloras (Montagna, 2008).

Otro síntoma frecuente de la endometriosis es el dolor pélvico crónico no cíclico. Un 33% de las mujeres con dolor pélvico crónico tiene endometriosis
durante la laparoscopia (Howard, 2003). Dicho porcentaje es mayor en adolescentes con dolor pélvico crónico (Janssen, 2013). Como se señaló, la
etapa de endometriosis no siempre se correlaciona con la gravedad del dolor (Fedele, 1992; Hsu, 2011; Vercellini, 1996). Se observa mayor correlación
positiva para el dolor con endometriosis por infiltrantes profundos (Hsu, 2011; Porpora, 1999).

El sitio del dolor crónico varía según la ubicación de la lesión. Con el compromiso del tabique rectovaginal o del ligamento uterosacro puede irradiarse
al recto o la parte baja de la espalda. Alternativamente, el que se irradia por la pierna puede reflejar la afectación del nervio ciático (Possover, 2011).

Las mujeres con dolor crónico relacionado con la endometriosis pueden experimentar depresión comórbida (Gambadauro, 2019). En el capítulo 1
(Atención a la mujer sana, Asesoramiento preconcepcional) se describe la manera apropiada de detectar la depresión. Las opciones de tratamiento y
las indicaciones para la consulta se describen en el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina).

Infertilidad

La incidencia de endometriosis en mujeres con subfecundidad es de 20%–30% (Waller, 1993). Además, a pesar de que se ha señalado una gran
variabilidad, las mujeres infértiles tienen una mayor incidencia de endometriosis que las testigos fértiles (13%–33% en comparación con 4%–8%)
(D’Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Aún más, Matorras y colaboradores (2001) detectaron una mayor prevalencia de las fases más intensas de la
endometriosis en mujeres infértiles.

Las adherencias constituyen una de las explicaciones presuncionales de la infertilidad propia de la endometriosis; pueden obstaculizar la captación
normal del ovocito y su transporte por la trompa de Falopio. Más allá de la obstaculización mecánica, al parecer también intervienen innumerables
defectos sutiles que incluyen perturbaciones en el desarrollo del folículo, la ovulación, la función del espermatozoide, la calidad y el desarrollo del
embrión y la implantación (Macer, 2012; Stilley, 2012).

En cuanto a las etapas de la endometriosis, las vinculaciones entre la infertilidad y las formas más leves de endometriosis no son sólidas (D’Hooghe,
1996; Schenken 1980). Sin embargo, una relación ha sido sugerida por la prevalencia divergente de la endometriosis entre las mujeres infértiles y las
fértiles, por ejemplo, en un estudio pequeño, las mujeres con endometriosis mínima tuvieron un índice acumulativo de embarazo anual (12 meses) de
47%, cifra menor que la de mujeres fértiles normales (Rodriguez-Escudero, 1988). Además, un estudio prospectivo de cohortes demostró que las
pacientes con endometriosis mínima o leve tuvieron fertilidad similar a las que presentaron infertilidad no explicada (Bérubé, 1998).
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 7 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En la endometriosis moderada a intensa (fase III a IV) a menudo hay deformación de la arquitectura tubaria y ovárica, y como resultado, cabría esperar
disminución de la fertilidad. Son escasos los estudios que indican cifras de infertilidad en mujeres con endometriosis intensa. En una investigación en
que se compararon las formas leve, moderada e intensa de la endometriosis, se detectó una cifra de fertilidad mensual de 8.7% en mujeres con
embrión y la implantación (Macer, 2012; Stilley, 2012).

En cuanto a las etapas de la endometriosis, las vinculaciones entre la infertilidad y las formas más leves de endometriosis no son sólidas (D’Hooghe,
Access Provided by:
1996; Schenken 1980). Sin embargo, una relación ha sido sugerida por la prevalencia divergente de la endometriosis entre las mujeres infértiles y las
fértiles, por ejemplo, en un estudio pequeño, las mujeres con endometriosis mínima tuvieron un índice acumulativo de embarazo anual (12 meses) de
47%, cifra menor que la de mujeres fértiles normales (Rodriguez-Escudero, 1988). Además, un estudio prospectivo de cohortes demostró que las
pacientes con endometriosis mínima o leve tuvieron fertilidad similar a las que presentaron infertilidad no explicada (Bérubé, 1998).

En la endometriosis moderada a intensa (fase III a IV) a menudo hay deformación de la arquitectura tubaria y ovárica, y como resultado, cabría esperar
disminución de la fertilidad. Son escasos los estudios que indican cifras de infertilidad en mujeres con endometriosis intensa. En una investigación en
que se compararon las formas leve, moderada e intensa de la endometriosis, se detectó una cifra de fertilidad mensual de 8.7% en mujeres con
enfermedad leve, 3.2% con la forma moderada y ningún embarazo en caso de enfermedad grave (Olive, 1985a). En otro estudio, las mujeres con
endometriosis grave a quienes se practicó fertilización in vitro (IVF; in vitro fertilization) tuvieron cifras menores de implantación y embarazo, que
aquellas que mostraron la enfermedad leve (Harb, 2013).

Síntomas de sitios específicos

Lesiones en rectosigmoide

El dolor con la defecación surge con una frecuencia mucho menor que la que se observa con otros tipos de dolor pélvico crónico en mujeres con
lesiones endometriósicas o en el colon rectosigmoide. Los trastornos pueden ser crónicos o cíclicos y también se acompañan de estreñimiento,
diarrea o hematoquecia cíclica (Roman, 2013). De este modo, también hay que pensar en las causas gastrointestinales de dolor pélvico crónico y
excluirlas durante la valoración inicial (capítulo 12, Dolor pélvico, Enfermedad gastrointestinal). El origen de los síntomas pueden ser la fijación del
recto a estructuras anatómicas vecinas o inflamación de la pared de dicho órgano.

Los síntomas también pueden provenir de endometriosis por infiltrantes profundos de vías gastrointestinales, lo cual complica 5%–12% de los casos
de endometriosis corroborada. La endometriosis por infiltrantes profundos intestinal afecta predominantemente el rectosigmoide y con menor
frecuencia el intestino delgado, el ciego o el apéndice (Ruffo, 2014b). Las lesiones por lo común se circunscriben a la subserosa y a la capa muscular
propia, por la razón expuesta, la colonoscopia tiene escasa sensibilidad diagnóstica (Milone, 2015). Rara vez, en algunos casos más graves puede
haber ataque transmural de la pared intestinal y culminar en obstrucción intestinal o un cuadro clínico que sugiera cáncer (Kaufman, 2011; Ruffo,
2014a).

Para el diagnóstico, es posible revisar por medio de ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) la endometriosis por infiltrantes profundos
rectal, y la sensibilidad aproximada de ese método es de 73%–80%; sin embargo, las técnicas de ecografía transvaginal utilizadas para el diagnóstico
de endometriosis por infiltrantes profundos tienen una curva de aprendizaje, es decir su “dominio” no es inmediato y éste se realiza de forma
predominante en centros seleccionados de atención terciaria (Tammaa, 2014). Por medio de imágenes de resonancia magnética es posible definir la
anatomía y el grado de invasión, en particular en fase preoperatoria (Bazot, 2009; Wall, 2015). Para la endometriosis por infiltrantes profundos
rectosigmoidea, la resonancia magnética tiene sensibilidad y especificidad de 92% y 96%, respectivamente (Bazot, 2017). Sin embargo, las lesiones
peritoneales más simples no se aprecian, y la laparoscopia provee el diagnóstico definitivo.

Si no existen síntomas de obstrucción, cabe considerar el empleo de medidas conservadoras a base de hormonoterapia para la paciente, sin embargo,
el tratamiento suele ser quirúrgico, y en estos casos está justificada la participación de un cirujano hábil en cirugía intestinal. En la cirugía influyen
variables como el sitio anatómico, la profundidad de la endometriosis por infiltrantes profundos, el tamaño de la lesión y el número de focos. Rara vez
es necesaria la resección del segmento colorrectal, pero debería ser una opción disponible según el grado de invasión de la lesión. También se
describen técnicas menos invasivas que afeitan la lesión sin abrir el recto o que extirpan ganglios superficiales (Alabiso, 2015; Wolthuis, 2014).

Lesiones del aparato urinario

Se debe considerar la endometriosis si persisten los síntomas de las vías urinarias a pesar de los resultados negativos del cultivo de orina. Síntomas
como disuria, dolor suprapúbico, polaquiuria, urgencia y hematuria son más frecuentes cuando hay afectación de la vejiga por endometriosis
(Gabriel, 2011; Seracchioli, 2010). El dolor del ángulo costovertebral puede reflejar endometriosis ureteral con obstrucción e hidronefrosis que puede
progresar eventualmente a la pérdida de la función renal (Knabben, 2015).

En una serie grande, la prevalencia de endometriosis por infiltrantes profundos en las vías urinarias fue de 2.6% (Antonelli, 2006). De los 31 pacientes,
12 tuvieron endometriosis de la vejiga, 15 endometriosis de uréteres y 4 afectación de los dos órganos mencionados. La ecografía transvaginal tiene
precisión adecuada para detectar endometriosis por infiltrantes profundos de la vejiga pero, como cabe esperar, es una técnica menos sensible para
identificar afectación de uréteres (Exacoustos, 2014a). En casos dudosos, la aplicación de imágenes por resonancia magnética aporta más información
anatómica. La cistoscopia con toma de material para biopsia puede ayudar a esclarecer el diagnóstico.
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 8 / 39
El tratamiento
©2021 McGraw esHill.
médico o quirúrgico,
All Rights si se escoge
Reserved. Terms la
ofcirugía para identificar
Use • Privacy Policy • la invasión
Notice vesical, la técnica típica incluye la cistectomía parcial. Las
• Accessibility
intervenciones en caso de afectación ureteral varían con la intensidad de la enfermedad y el segmento involucrado. Las intervenciones pueden incluir:
1) liberar al uréter “constreñido” por ureterólisis; 2) ablación segmentaria y reanastomosis primaria, o 3) reimplantación del uréter en la vejiga
En una serie grande, la prevalencia de endometriosis por infiltrantes profundos en las vías urinarias fue de 2.6% (Antonelli, 2006). De los 31 pacientes,
12 tuvieron endometriosis de la vejiga, 15 endometriosis de uréteres y 4 afectación de los dos órganos mencionados. La ecografía transvaginal tiene
Access Provided by:
precisión adecuada para detectar endometriosis por infiltrantes profundos de la vejiga pero, como cabe esperar, es una técnica menos sensible para
identificar afectación de uréteres (Exacoustos, 2014a). En casos dudosos, la aplicación de imágenes por resonancia magnética aporta más información
anatómica. La cistoscopia con toma de material para biopsia puede ayudar a esclarecer el diagnóstico.

El tratamiento es médico o quirúrgico, si se escoge la cirugía para identificar la invasión vesical, la técnica típica incluye la cistectomía parcial. Las
intervenciones en caso de afectación ureteral varían con la intensidad de la enfermedad y el segmento involucrado. Las intervenciones pueden incluir:
1) liberar al uréter “constreñido” por ureterólisis; 2) ablación segmentaria y reanastomosis primaria, o 3) reimplantación del uréter en la vejiga
(Seracchioli, 2010).

Pared abdominal anterior

Algunas personas con dolor abdominal tienen endometriomas en la pared anterior del vientre y muchas de las lesiones surgen en la cicatriz
abdominal que resulta de cirugía de útero o una cesárea, en tanto que en otros casos no hay vínculo con operaciones previas (figura 11–3) (Ding,
2013). Las incisiones de Pfannenstiel se ven afectadas de forma desproporcionada, por lo general, los implantes se encuentran dentro de la capa
subcutánea, son palpables y pueden afectar de manera variable la fascia adyacente. Con menos frecuencia, se infiltra el músculo recto abdominal
(Mostafa, 2013). Los instrumentos diagnósticos se utilizan en forma variable y entre las opciones de diagnóstico están la ecografía de la pared
abdominal, tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética (IMR) y aspiración con aguja fina. En forma típica, la decisión de
realizar simultáneamente una ecografía transvaginal es orientada por la coexistencia de síntomas de dolor pélvico crónico.

Figura 11–3.

Endometriosis dentro de la cicatriz de una incisión de Pfannenstiel. A . Fotografía preoperatoria en que se definen los bordes de la masa. B . Imagen de
tomografía computarizada que muestra la presencia de una masa subcutánea que llega hasta la fascia de la pared anterior del abdomen, en el lado
izquierdo. C . Masa extirpada. D . Después de un corte por la mitad se observan cicatrices fibrosas blanquecinas dentro de grasa subcutánea
amarillenta. El estudio patológico confirmó que se trataba de endometriosis. (Reproducida con autorización de Dr. Christi Capet).

CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 9 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Endometriosis dentro de la cicatriz de una incisión de Pfannenstiel. A . Fotografía preoperatoria en que se definen los bordes de la masa. B . Imagen de
tomografía computarizada que muestra la presencia de una masa subcutánea que llega hasta la fascia de la pared anterior del abdomen, en el lado
izquierdo. C . Masa extirpada. D . Después de un corte por la mitad se observan cicatrices fibrosas blanquecinas dentro de grasa subcutánea
Access Provided by:
amarillenta. El estudio patológico confirmó que se trataba de endometriosis. (Reproducida con autorización de Dr. Christi Capet).

En la mayoría de los casos se extirpan quirúrgicamente los implantes, para aliviar el dolor y corroborar el diagnóstico. En los de pequeño tamaño tal
vez no se necesiten estudios imagenológicos en el preoperatorio. Pero con los implantes más grandes y las preocupaciones por la afectación fascial o
del recto del abdomen, son útiles la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Las imágenes permiten guiar la planificación de la cirugía y
la posible necesidad de colocar mallas en la pared abdominal (Ecker, 2014).

Lesiones torácicas
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 10 / 39
Se define
©2021 como endometriosis
McGraw Hill. All Rightstorácica a la presencia
Reserved. de implantes
Terms of Use • Privacydentro
Policy de la cavidad
• Notice torácica que originan síntomas descritos como menstruales o
• Accessibility
“catameniales”; incluyen dolor cíclico en el tórax o en el hombro, hemoptisis o hemotórax que aparece predominantemente en el lado derecho (Haga,
2014; Rousset-Jablonski, 2011; Tulandi, 2018). La modalidad imagenológica preferida es la tomografía computarizada de tórax (Rousset, 2014). En el
En la mayoría de los casos se extirpan quirúrgicamente los implantes, para aliviar el dolor y corroborar el diagnóstico. En los de pequeño tamaño tal
vez no se necesiten estudios imagenológicos en el preoperatorio. Pero con los implantes más grandes y las preocupaciones por la afectación fascial o
del recto del abdomen, son útiles la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Las imágenes permiten guiar la planificación de la cirugía y
Access Provided by:
la posible necesidad de colocar mallas en la pared abdominal (Ecker, 2014).

Lesiones torácicas

Se define como endometriosis torácica a la presencia de implantes dentro de la cavidad torácica que originan síntomas descritos como menstruales o
“catameniales”; incluyen dolor cíclico en el tórax o en el hombro, hemoptisis o hemotórax que aparece predominantemente en el lado derecho (Haga,
2014; Rousset-Jablonski, 2011; Tulandi, 2018). La modalidad imagenológica preferida es la tomografía computarizada de tórax (Rousset, 2014). En el
caso de neumotórax catamenial suele estar indicada la cirugía toracoscópica con penetración mínima, la que suele acompañarse de la administración
de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) o de la administración de un progestágeno idéntico al que se usa
en el tratamiento de la endometriosis pélvica (Alifano, 2010). La hemoptisis, según los hallazgos sintomáticos, puede ser tratada con hormonas o
alguna intervención operatoria.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Exploración física

De manera predominante, la endometriosis se limita a la pelvis y a menudo faltan señales visuales. Las excepciones incluyen cuando se encuentra
dentro de una episiotomía u otro tipo de cicatriz quirúrgica (Koger, 1993; Zhu, 2002). Rara vez la enfermedad aparece de manera espontánea dentro
del perineo o en la zona perianal (Watanabe, 2003). En ocasiones se identifican en el cuello uterino o el fondo de saco posterior de la vagina lesiones
“en reguero de pólvora” azules o rojizas, que pueden ser doloras al tacto o sangrar. En un estudio, 14% de las pacientes diagnosticadas con
endometriosis por infiltrantes profundos tuvieron hallazgos endometriósicos que se observaron en la valoración con espéculo (Chapron, 2002).

En el tacto bimanual la palpación de órganos del aparato reproductor suele revelar anormalidades anatómicas sugerentes. Los nódulos y el dolor al
tacto del ligamento uterosacro quizá reflejen enfermedad activa o cicatrices en su trayectoria. Una gran masa quística en anexos también puede ser un
endometrioma ovárico, que quizá esté móvil o esté adherido a otras estructuras pélvicas. El útero doloroso fijo, en retroversión, y el fondo de saco
posterior fijo y firme, son otros de los signos. A pesar de ello, los datos de la exploración por lo común no son precisos para valorar la magnitud de la
enfermedad, en particular si las lesiones son extragenitales (Bazot, 2009). Por último, con tacto rectal es posible detectar nódulos o dolor en el tabique
rectovaginal.

Exámenes de laboratorio

Aunque no son específicas para la endometriosis, se utilizan varias pruebas para diagnosticar las causas de dolor pélvico. Al inicio, se solicita una
biometría hemática completa, análisis de gonadotropina coriónica humana, uroanálisis y cultivos de orina, así como de la vagina, y muestra del cérvix
con hisopo para excluir infecciones o complicaciones del embarazo. Si se sospecha endometriosis en el tracto urinario, los niveles de creatinina
permiten evaluar la función renal.

Se han estudiado numerosos marcadores séricos como posibles indicadores de endometriosis. El antígeno de cáncer 125 (CA125) es un determinante
antigénico en una glucoproteína que se encuentra en el epitelio de las trompas de Falopio, el endometrio, el endocérvix, la pleura y el peritoneo; este
marcador se utiliza en la evaluación y vigilancia del cáncer de ovario. Con la endometriosis, los niveles pueden elevarse y correlacionarse en forma
positiva con la gravedad de la enfermedad (Hornstein, 1995a). Desafortunadamente, el ensayo tiene poca sensibilidad para detectar endometriosis
leve y parece ser una mejor prueba de diagnóstico para las etapas III o IV (Mol, 1998; Santulli, 2015). Otros biomarcadores incluyen VEGF, hormona
estimulante de la tiroides (TSH, tyroid stimulating hormone) y citocinas como la interleucina 6 (IL-6) o IL-8; sin embargo, parece que ni éstos ni muchos
otros ofrecen una precisión clínica adecuada (May, 2010).

En fecha reciente, los microRNA fueron evaluados para esta función de diagnóstico. Los microRNA son oligonucleótidos de RNA, típicamente de 18 a 22
nucleótidos de longitud, que son esenciales para modular la expresión génica (Bartel, 2009). Varios de éstos se expresan de manera diferente en la
endometriosis e incluyen miR-125b-5p y la familia let-7 de microRNA. En el futuro quizá sirvan como una herramienta de diagnóstico no invasiva.

Diagnóstico por imágenes

Muchas mujeres con endometriosis se presentan con dolor pélvico crónico y, por tanto, la ecografía transvaginal es una herramienta inicial para
obtener imágenes. Dicho estudio tiene la precisión adecuada para detectar endometriomas y ayuda a la exclusión de otras fuentes de dolor pélvico.
Sin embargo, las imágenes de endometriosis superficial o adherencias vinculadas no son adecuadas (Wall, 2015).

Para los endometriomas, la sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal varían de 64%–90% y de 22%–100%, respectivamente (Moore,
2002). Un endometrioma
CAPÍTULO clásico es quístico con ecos internos homogéneos de bajo nivel, descritos a menudo como con ecogenicidad en Page
11: Endometriosis, “vidrio
11 / 39
©2021 McGraw
esmerilado”; Hill. All
el tejido Rightscircundante
ovárico Reserved. esTerms of(figura
normal Use • Privacy
11–4). APolicy
menudo • Notice
tienen•una
Accessibility
apariencia idéntica a los quistes hemorrágicos del cuerpo
lúteo, así que volver a tomar los estudios 6 a 8 semanas después permite diferenciar entre ambos. Los cuerpos lúteos se resuelven por lo general, pero
los endometriomas persisten. La mayoría de los endometriomas es unilocular, pero es posible encontrar de 1 a 4 tabiques delgados (Van Holsbeke,
Diagnóstico por imágenes

Muchas mujeres con endometriosis se presentan con dolor pélvico crónico y, por tanto, la ecografía transvaginal es una herramienta inicial para
obtener imágenes. Dicho estudio tiene la precisión adecuada para detectar endometriomas y ayuda a la exclusión de otras fuentes de dolor pélvico.
Access Provided by:
Sin embargo, las imágenes de endometriosis superficial o adherencias vinculadas no son adecuadas (Wall, 2015).

Para los endometriomas, la sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal varían de 64%–90% y de 22%–100%, respectivamente (Moore,
2002). Un endometrioma clásico es quístico con ecos internos homogéneos de bajo nivel, descritos a menudo como con ecogenicidad en “vidrio
esmerilado”; el tejido ovárico circundante es normal (figura 11–4). A menudo tienen una apariencia idéntica a los quistes hemorrágicos del cuerpo
lúteo, así que volver a tomar los estudios 6 a 8 semanas después permite diferenciar entre ambos. Los cuerpos lúteos se resuelven por lo general, pero
los endometriomas persisten. La mayoría de los endometriomas es unilocular, pero es posible encontrar de 1 a 4 tabiques delgados (Van Holsbeke,
2010). Con menos frecuencia, estos quistes muestran tabiques gruesos o paredes anchas. También, es factible observar focos con paredes ecogénicas
que carecen de flujo cuando se emplea Doppler a color, los cuales típicamente son depósitos de sangre (Bhatt, 2006). La ecografía transvaginal con
Doppler a color demuestra a menudo el flujo periquístico, pero no el intraquístico. Con mucho menor frecuencia, los endometriomas se encuentran
en mujeres posmenopáusicas. A menudo estos quistes son multilobulares, en contraste con los de las mujeres en edad reproductiva.

Figura 11–4.

Ecografía transvaginal en que se observa el endometrioma ovárico. Se identifica un quiste con ecos internos difusos de niveles bajos.

Como se señaló, la ecografía transvaginal para endometriosis por infiltrantes profundos que involucra el intestino y la vejiga tiene precisión adecuada
(Exacoustos, 2014a; Hudelist, 2011). Dicho esto, para el diagnóstico de endometriosis rectal, la ecografía transvaginal depende en gran medida del
operador, quien a menudo carece de experiencia suficiente (Dunselman, 2014), por tanto, la resonancia magnética permite aclarar la anatomía en
busca de hallazgos ecográficos equívocos y ofrece resolución superior en las interfaces de los tejidos blandos (figura 11–5) (Bazot, 2017). En algunos
casos de endometriosis por infiltrantes profundos, la resonancia magnética es útil en la planificación preoperatoria.

Figura 11–5.

Imágenes por resonancia magnética de un endometrioma (flecha) exactamente fuera del recto. A . Como un signo congruente con la pérdida subaguda
de sangre, se observan señales de baja intensidad en la secuencia con ponderación en T2. B . En las secuencias con ponderación de T1, se observan
señales de gran intensidad. (Reproducida con autorización de Dr. Diane Twickler).

CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 12 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 11–5.

Imágenes por resonancia magnética de un endometrioma (flecha) exactamente fuera del recto. A . Como un signo congruente con la pérdida subaguda
de sangre, se observan señales de baja intensidad en la secuencia con ponderación en T2. B . En las secuencias con ponderación de T1, seAccess
observan
Provided by:
señales de gran intensidad. (Reproducida con autorización de Dr. Diane Twickler).

La tomografía computarizada tiene un papel limitado en la evaluación de la endometriosis debido a su poca sensibilidad para implantes pequeños y
placas. En cambio, se prefiere para la endometriosis torácica y es adecuada para la evaluación del endometrioma en la pared abdominal. En casos
seleccionados, es útil en la evaluación de la endometriosis intestinal o ureteral (Exacoustos, 2014b).

Laparoscopia diagnóstica

Las técnicas imagenológicas aportan información clínica adicional, pero la laparoscopia constituye el método primario utilizado para el diagnóstico
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Los hallazgos quirúrgicos son variables y quizá incluya lesiones endometriósicas
circunscritas, endometrioma o adherencias. En forma típica, los implantes se localizan en la serosa de órganos pélvicos y en el peritoneo pélvico. Las
lesiones tienen color variable y pueden ser rojas (rojo vivo, rosado o claro); blancas (blanco o pardo amarillento) o negras (negras o negro azuloso)
(figura 11–6). Las lesiones blancas y rojas muy a menudo guardan relación con los hallazgos histológicos característicos de la endometriosis (Jansen,
1986). Las lesiones oscuras están pigmentadas por depósitos de hemosiderina proveniente de los restos menstruales atrapados. Es posible también
que las lesiones del endometrio difieran en sentido morfológico, en ocasiones son ampollas lisas en las superficies peritoneales, orificios o defectos
dentro del peritoneo, o lesiones estrelladas planas cuyas puntas se forman por la cicatriz circundante; quizá sean superficiales o invadan a
profundidad el peritoneo o los órganos pélvicos.

Figura 11–6.

Endometriosis diagnosticada durante la laparoscopia. A . En el peritoneo pélvico del fondo de saco posterior se observan varias lesiones
endometriósicas rojas y claras. B . En la superficie ovárica se identifican lesiones de color negro pardusco. (Reproducida con autorización del Dr. David
Rogers.)

La visualización laparoscópica de los endometriomas en el ovario tiene sensibilidad y especificidad de 97% y 95%, respectivamente (Vercellini, 1991).
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 13 / 39
Por tal razón, es raro que se necesite obtener una biopsia del quiste para el diagnóstico.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Histopatología
Figura 11–6.

Endometriosis diagnosticada durante la laparoscopia. A . En el peritoneo pélvico del fondo de saco posterior se observan varias lesiones
endometriósicas rojas y claras. B . En la superficie ovárica se identifican lesiones de color negro pardusco. (Reproducida con autorizaciónAccess
del Dr. David
Provided by:
Rogers.)

La visualización laparoscópica de los endometriomas en el ovario tiene sensibilidad y especificidad de 97% y 95%, respectivamente (Vercellini, 1991).
Por tal razón, es raro que se necesite obtener una biopsia del quiste para el diagnóstico.

Histopatología

Las guías actuales no incluyen la valoración histopatológica y la biopsia para el diagnóstico de endometriosis, sin embargo, algunos autores sugieren
que depender únicamente de los hallazgos laparoscópicos en caso de no haber confirmación histológica suele originar el sobrediagnóstico (Buck
Louis, 2011; Wykes, 2004). En forma específica, en las lesiones cicatriciales se advierte la mayor disparidad entre los hallazgos laparoscópicos y los
histopatológicos (Walter, 2001). Para el diagnóstico histológico se necesita que las glándulas y el estroma endometriales estén fuera de la cavidad
uterina (figura 11–7). El depósito histológico de hemosiderina también ocurre con frecuencia. La apariencia macroscópica de las lesiones del
endometrio sugiere a menudo los hallazgos microscópicos; por ejemplo, desde el punto de vista histológico, las lesiones rojas se vascularizan con
frecuencia, mientras que las blancas muestran más a menudo fibrosis y pocos vasos (Nisolle, 1997).

Figura 11–7.

Endometriosis. Se identificó este foco de glándulas endometriales y estroma en la pared abdominal, en la porción lateral de una cicatriz de cesárea.
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

En general, la endometriosis se caracteriza por largos retrasos hasta el diagnóstico, se cree que el diagnóstico clínico puede acelerar el tiempo de
reconocimiento y tratamiento (Agarwal, 2019; Taylor, 2018). El dolor pélvico cíclico y progresivo sin otras causas claras refleja con mayor frecuencia la
endometriosis. Es razonable el diagnóstico clínico con el inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO
Depende de las quejas específicas de la paciente, la gravedad de los síntomas, la ubicación de las lesiones, los objetivos, y el deseo de fertilidad futura
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 14 / 39
(figura 11–8). Si el dolor es muy intenso y no se desea la anticoncepción, debe elegirse el tratamiento médico, el cual se basa en atrofiar el endometrio
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ectópico y disminuir la inflamación relacionada con la enfermedad. Los fármacos incluyen antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales
combinados, progestágenos orales, andrógenos, agonistas y antagonistas de GnRH e inhibidores de aromatasa. Para la mayoría, los regímenes
En general, la endometriosis se caracteriza por largos retrasos hasta el diagnóstico, se cree que el diagnóstico clínico puede acelerar el tiempo de
reconocimiento y tratamiento (Agarwal, 2019; Taylor, 2018). El dolor pélvico cíclico y progresivo sin otras causas claras refleja con mayor frecuencia la
endometriosis. Es razonable el diagnóstico clínico con el inicio del tratamiento.
Access Provided by:

TRATAMIENTO
Depende de las quejas específicas de la paciente, la gravedad de los síntomas, la ubicación de las lesiones, los objetivos, y el deseo de fertilidad futura
(figura 11–8). Si el dolor es muy intenso y no se desea la anticoncepción, debe elegirse el tratamiento médico, el cual se basa en atrofiar el endometrio
ectópico y disminuir la inflamación relacionada con la enfermedad. Los fármacos incluyen antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales
combinados, progestágenos orales, andrógenos, agonistas y antagonistas de GnRH e inhibidores de aromatasa. Para la mayoría, los regímenes
iniciales adecuados son fármacos antiinflamatorios no esteroideos combinados con anticonceptivos orales en combinación o con un progestágeno.
Es factible iniciar estos fármacos si se sospecha endometriosis en una mujer con dolor pélvico crónico, o iniciarse después de la laparoscopia
diagnóstica. Después de este último procedimiento, si el tratamiento inicial no logra controlar el dolor, es conveniente cambiar a un medicamento
diferente. Con tratamiento empírico, si uno o varios fármacos iniciales no son efectivos, se indica laparoscopia diagnóstica o el cambio de medicación
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Para aquellas pacientes que no responden a las opciones que contienen progestina, es
razonable administrar un fármaco GnRH. Aunque el tratamiento médico mejora el dolor, las tasas de recaída son altas una vez que el manejo se
interrumpe (Bozdag, 2015).

Figura 11–8.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de mujeres en quienes se sospecha o se comprobó endometriosis. CC, citrato de clomifeno; COC, anticonceptivos
orales combinados (combination oral contraceptive); GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); IUI,
inseminación intrauterina (intrauterine insemination); NSAID, antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal antiinflammatory drugs).

Si la infertilidad es el síntoma de presentación, se necesitará un tratamiento que conserve la fecundidad sin suprimir la ovulación, como se describe en
el capítulo 12; por el contrario, si la paciente tiene dolor rebelde e intenso y completó sus planes de procreación, puede estar justificada la cirugía
definitiva como se describe más adelante.

Tratamiento médico del dolor

Estrategia a la expectativa

En muchas mujeres los síntomas impedirán que se siga la estrategia a la expectativa, sin embargo, en las que muestran síntomas leves o en las que no
tienen manifestaciones y cuyos trastornos se diagnostican por casualidad, esta estrategia puede ser adecuada (Moen, 2002). Sutton y colaboradores
(1997) trataron con dicha estrategia a mujeres en quienes se había hecho el diagnóstico inicial por laparoscopia, y con endometriosis mínima a
moderada. En la segunda laparoscopia de revisión después de un año, en 29% de ellas había regresión de la enfermedad, en 42% el cuadro no cambió
y en 29% el trastorno mostró regresión. Otros investigadores han señalado cifras similares de regresión de la enfermedad con la estrategia a la
expectativa (Thomas, 1987). Los estudios anteriores se limitan a pacientes con endometriosis mínima o moderada. No se han examinado
investigaciones con diseño adecuado para explorar el efecto de la estrategia a la expectativa en la endometriosis grave.

Antiinflamatorios
CAPÍTULO no esteroideos
11: Endometriosis, Page 15 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Las enzimas ciclooxigenasa COX-1 y COX-2 inducen la síntesis de prostaglandinas que intervienen en el dolor y la inflamación que acompañan a la
endometriosis. De forma específica, el tejido endometriósico expresa concentraciones de COX-2 mayores que las observadas con el endometrio
tienen manifestaciones y cuyos trastornos se diagnostican por casualidad, esta estrategia puede ser adecuada (Moen, 2002). Sutton y colaboradores
(1997) trataron con dicha estrategia a mujeres en quienes se había hecho el diagnóstico inicial por laparoscopia, y con endometriosis mínima a
moderada. En la segunda laparoscopia de revisión después de un año, en 29% de ellas había regresión de la enfermedad, en 42% el cuadro no cambió
Access Provided by:
y en 29% el trastorno mostró regresión. Otros investigadores han señalado cifras similares de regresión de la enfermedad con la estrategia a la
expectativa (Thomas, 1987). Los estudios anteriores se limitan a pacientes con endometriosis mínima o moderada. No se han examinado
investigaciones con diseño adecuado para explorar el efecto de la estrategia a la expectativa en la endometriosis grave.

Antiinflamatorios no esteroideos

Las enzimas ciclooxigenasa COX-1 y COX-2 inducen la síntesis de prostaglandinas que intervienen en el dolor y la inflamación que acompañan a la
endometriosis. De forma específica, el tejido endometriósico expresa concentraciones de COX-2 mayores que las observadas con el endometrio
eutópico (Cho, 2010). Por esa razón, las medidas orientadas a disminuir dichos niveles de prostaglandinas ayudan a aliviar el dolor propio de la
endometriosis. De hecho, los antiinflamatorios no esteroideos, en forma particular, suelen ser los fármacos de primera línea para mujeres con
dismenorrea primaria o dolor pélvico crónico por endometriosis sospechada o identificada. Es decir, son escasos los estudios con pruebas en favor
del uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos contra esta enfermedad, y su empleo ha sido extrapolado de datos de eficacia en la dismenorrea
primaria (Kauppila, 1985; Marjoribanks, 2010).

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos incluidos en el cuadro 11–1 inhiben en forma no selectiva las enzimas COX-1 y COX-2. A diferencia de
ello, los inhibidores selectivos de COX-2 anulan la isoenzima COX-2. A causa de los riesgos cardiovasculares que impone el empleo a largo plazo de los
inhibidores selectivos de COX-2, habrá que utilizarlos en dosis mínimas posibles, y por el lapso más breve que se pueda (Jones, 2005). De este modo,
se escogen más bien los fármacos que presenta el cuadro 11–1.

Cuadro 11–1.
Antiinflamatorios no esteroideos más usados por la vía oral en el tratamiento de dismenorrea por endometriosis.

Nombre genérico Dosis

Ibuprofeno 400 mg cada 4 a 6 h

Naproxeno 500 mg inicialmente, continuar con 250 mg cada 6 a 8 h

Naproxeno sódico 550 mg inicialmente, continuar con 275 mg cada 6 a 8 h

Ácido mefenámico 500 mg inicialmente, continuar con 250 mg cada 6 h

Ketoprofeno 50 mg cada 6 a 8 h

Como se describió, la sensibilización central puede provocar dolor neuropático en mujeres con endometriosis. Los enfoques multimodales para el
dolor crónico se analizan en el capítulo 12 y se listan en el cuadro 12–5.

Anticonceptivos hormonales combinados

Estos agentes, que contienen estrógenos más progestágenos, constituyen los elementos básicos para el tratamiento inicial del dolor de la
endometriosis. Inhiben la liberación de gonadotropina, disminuyen el volumen menstrual y decidualizan los implantes. Tal como son, las abundantes
pruebas de investigaciones refuerzan el uso de los anticonceptivos orales combinados o del parche o del anillo anticonceptivos para aliviar el dolor
propio de la endometriosis (Harada, 2008; Vercellini, 1993, 2010). Brindan anticoncepción y otros beneficios que no son de esta índole, equiparables
con los riesgos enumerados en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y esterilización, Métodos anticonceptivos del segundo tipo).

Los anticonceptivos orales combinados se pueden utilizar en forma corriente en un régimen cíclico o de manera continua, sin interrupción, para que
surja la metrorragia de privación (American Society for Reproductive Medicine, 2014). El régimen ininterrumpido disminuye la frecuencia de
dismenorrea y mejora el dolor pélvico crónico (Guzick, 2011). En caso del dolor relacionado con endometriosis, se prefieren los anticonceptivos orales
combinados. Como aspecto adicional, los anticonceptivos orales combinados en dosis pequeñas (que contienen ≤20 µg de etinilestradiol) no han
resultado superiores a los anticonceptivos orales combinados corrientes para tratar la endometriosis, pero dichas dosis menores pueden originar
cifras mayores de metrorragia anormal (Gallo, 2013).

Progestágenos

CAPÍTULO 11:hormonas
Esta familia de Endometriosis,
se usa a menudo para el tratamiento de la endometriosis. Los progestágenos antagonizan los efectos estrogénicos Pageen16el/ 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
endometrio, causan decidualización inicial y posterior atrofia endometrial. Las opciones para el tratamiento de la endometriosis son los
progestágenos orales, de depósito o los dispositivos intrauterinos liberadores de progestágenos.
dismenorrea y mejora el dolor pélvico crónico (Guzick, 2011). En caso del dolor relacionado con endometriosis, se prefieren los anticonceptivos orales
combinados. Como aspecto adicional, los anticonceptivos orales combinados en dosis pequeñas (que contienen ≤20 µg de etinilestradiol) no han
resultado superiores a los anticonceptivos orales combinados corrientes para tratar la endometriosis, pero dichas dosis menores pueden originar
Access Provided by:
cifras mayores de metrorragia anormal (Gallo, 2013).

Progestágenos

Esta familia de hormonas se usa a menudo para el tratamiento de la endometriosis. Los progestágenos antagonizan los efectos estrogénicos en el
endometrio, causan decidualización inicial y posterior atrofia endometrial. Las opciones para el tratamiento de la endometriosis son los
progestágenos orales, de depósito o los dispositivos intrauterinos liberadores de progestágenos.

Como evidencia de apoyo, en un ensayo de asignación al azar se comparó el efecto del acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone
acetate) oral a dosis altas (100 mg) administrado a diario durante seis meses ante un grupo con placebo. En una segunda laparoscopia se observó
resolución parcial o total de los implantes peritoneales en 60% de las mujeres tratadas con progestágeno en comparación con 18% del grupo placebo.
Además, se redujeron de manera significativa el dolor pélvico y el defecatorio (Telimaa, 1987). En la práctica, el acetato de medroxiprogesterona se
prescribe en dosis orales que varían de 20–100 mg al día. Los efectos secundarios de las dosis altas incluyen acné, edema, aumento de peso y
sangrado menstrual irregular.

El acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate) es un progestágeno sintético de 19-nortestosterona. En un estudio, los investigadores
administraron una dosis oral inicial de 5 mg al día, con incrementos de 2.5 mg cada día hasta la amenorrea o alcanzar la dosis máxima de 20 mg
diarios. Encontraron reducción de aproximadamente 90% en la dismenorrea y el dolor pélvico (Muneyyirci-Delale, 1998). Como se menciona más
adelante, el acetato de noretindrona se usa también como tratamiento complementario con fármacos GnRH para mitigar la pérdida ósea relacionada
con tales medicamentos (DiVasta, 2015).

Dienogest es otro progestágeno sintético de 19-nortestosterona adecuado para la endometriosis. En un estudio de asignación al azar, fue
significativamente más efectivo que el placebo para reducir el dolor vinculado con la endometriosis cuando se usó por vía oral a dosis de 2 mg al día
(Strowitzki, 2010a). Otros ensayos muestran eficacia equivalente a la de los agonistas de GnRH (Harada, 2009; Strowitzki, 2010b). En la actualidad, este
progestágeno solo no está disponible en Estados Unidos, sin embargo, combinado con valerato de estradiol se comercializa con el nombre Natazia®,
un anticonceptivo oral combinado aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.

Otra opción es aplicar medroxiprogesterona por vía intramuscular en la presentación de depósito en dosis de 150 mg cada tres meses. En la forma
recién mencionada, el acetato de medroxiprogesterona quizá retrase la reanudación de las menstruaciones y las ovulaciones normales, y por ello no
es muy idónea para mujeres que planean un embarazo inminente. Las presentaciones subcutáneas de acetato de medroxiprogesterona distribuidas
con el nombre de Depot-SubQ Provera 104, también son eficaces (Schlaff, 2006).

Como se explicó en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y esterilización, Progestágenos inyectables), la presentación de acetato de
medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera®) incluye un recuadro de “recomendaciones del fabricante”, en el que se explica que el uso
duradero de este fármaco propicia pérdida de la densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density), que aumenta conforme se prolonga su empleo, y
que tal problema posiblemente no se revierta del todo. En los señalamientos precautorios se recomienda limitar el uso a dos años, salvo que otros
métodos anticonceptivos sean inadecuados. De ese modo, se equiparan los riesgos y los beneficios del tratamiento, si se planea usar por largo tiempo
acetato de medroxiprogesterona de depósito. No se recomienda la vigilancia seriada de la densidad ósea por medio de absorciometría radiográfica
doble (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).

El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) administra levonorgestrel directo al
endometrio y está aprobado para su uso hasta por cinco años. Un pequeño ensayo de asignación al azar que incorporó la laparoscopía de segundo
vistazo mostró mejoría en la etapa de la endometriosis con un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel y el tratamiento de comparación con
GnRH. En otro ensayo pequeño de asignación al azar, dicho dispositivo mejoró los síntomas en comparación con el manejo expectante, el acetato de
medroxiprogesterona de depósito o los agonistas de GnRH (Petta, 2005; Tanmahasamut, 2012; Vercellini, 2003b; Wong, 2010). El sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel también es efectivo contra la supresión de la endometriosis posoperatoria (Abou-Setta, 2013), sin embargo, en pacientes
con endometriosis intestinal, quizá sea ineficaz para controlar los síntomas (Hinterholzer, 2007); es probable que también sea menos eficaz para otros
tipos de lesiones que están alejadas del útero. Las contraindicaciones para su uso se enumeran en el cuadro 5–4.

Parece lógico pensar que Nexplanon®, un implante que libera de manera crónica el progestágeno etonogestrel, podría considerarse en el tratamiento
de la endometriosis. Los datos sobre su eficacia para esta indicación son limitados. Un pequeño estudio de asignación al azar que comparó este
implante y el acetato de medroxiprogesterona de depósito reportó una eficacia comparable (Walch, 2009). Un pequeño ensayo prospectivo reciente
que utiliza la puntuación VAS mostró mejoría en la dismenorrea y dispareunia a los 6 y 12 meses en comparación con las puntuaciones basales
(Sansone, 2018).

Agonistas de
CAPÍTULO 11:GnRH
Endometriosis, Page 17 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La liberación pulsátil endógena de GnRH induce la actividad secretora de las células gonadotropas dentro de la adenohipófisis. La liberación de
gonadotropina por dicha glándula causa la esteroidogénesis ovárica y, con ella, la ovulación, sin embargo, la administración continua no pulsátil de
Parece lógico pensar que Nexplanon®, un implante que libera de manera crónica el progestágeno etonogestrel, podría considerarse en el tratamiento
de la endometriosis. Los datos sobre su eficacia para esta indicación son limitados. Un pequeño estudio de asignación al azar que comparó este
implante y el acetato de medroxiprogesterona de depósito reportó una eficacia comparable (Walch, 2009). Un pequeño ensayo prospectivo reciente
Access Provided by:
que utiliza la puntuación VAS mostró mejoría en la dismenorrea y dispareunia a los 6 y 12 meses en comparación con las puntuaciones basales
(Sansone, 2018).

Agonistas de GnRH

La liberación pulsátil endógena de GnRH induce la actividad secretora de las células gonadotropas dentro de la adenohipófisis. La liberación de
gonadotropina por dicha glándula causa la esteroidogénesis ovárica y, con ella, la ovulación, sin embargo, la administración continua no pulsátil de
GnRH ocasiona la desensibilización hipofisaria y la desaparición ulterior de la producción hormonal de esteroides sexuales en los ovarios. Tales
características permiten el uso farmacológico de un agonista de GnRH para tratar la endometriosis. Al cesar la producción de estradiol por ovarios, el
entorno hipoestrogénico elimina la estimulación que normalmente generan los implantes endometriósicos y causa un estado pseudomenopáusico
durante el tratamiento. Además de este efecto directo, los agonistas de GnRH también aminoran las concentraciones de COX-2 en mujeres con
endometriosis (Kim, 2009).

Los agonistas de GnRH son inactivos si son ingeridos, pero se cuenta con preparados para usar por vías intramuscular, subcutánea e intranasal. Se
dispone del acetato de leuprolida (Lupron Depot®) en dosis mensuales de 3.75 mg o dosis trimestrales de 11.25 mg, ambos por aplicación IM. Entre los
agonistas de GnRH de uso menos frecuente está la goserelina administrada a razón de 3.6 mg cada mes o 10.8 mg en forma trimestral por depósito
subcutáneo; la triptorelina en dosis mensuales de 3.75 mg en inyección IM y la nafarelina en régimen de 200 mg dos veces al día por nebulización
nasal. Excepto la triptorelina, todos ellos tienen ya la aprobación específica de la Food and Drug Administration (FDA) para tratar la endometriosis.

Alivio del dolor

Sobre bases empíricas, es posible utilizar agonistas de GnRH antes de la laparoscopia en mujeres con dolor pélvico crónico y la sospecha clínica de
endometriosis. En un estudio, después de tres meses de administrar un agonista de GnRH, las calificaciones del dolor disminuyeron significativamente
en comparación con las obtenidas después del uso de placebo (Ling, 1999). La laparoscopia ulterior señaló que 93% de las mujeres de ese grupo
tuvieron endometriosis diagnosticada quirúrgicamente. En casos sospechosos se puede utilizar sobre bases empíricas el acetato de leuprolida en
depósito en vez de la laparoscopia para mejoría sintomática satisfactoria, sin embargo, no se plantea sistemáticamente un lapso de prueba de GnRH
sobre bases empíricas para personas menores de 16 años. En ese grupo de edad no se han estudiado adecuadamente los efectos de los agonistas de
GnRH en la densidad de minerales óseos, a largo plazo.

En mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente, innumerables estudios han demostrado la eficacia de administrar agonistas de GnRH
para aliviar los síntomas de dolor (Brown, 2010), tales agonistas generan mayor alivio cuando se administran durante seis meses, en comparación con
el que se obtiene con el uso durante tres meses (Hornstein, 1995b). Como se destacó en secciones previas, no desmerece el uso de los agonistas de
GnRH con los de otros fármacos utilizados para tratar la endometriosis. En un metaanálisis del tratamiento posoperatorio con GnRH, se redujo el
riesgo de recurrencia de la endometriosis en comparación con placebo o el manejo expectante (Zheng, 2016). Aunque el tratamiento con agonistas de
GnRH es altamente efectivo, a menudo su costo y efectos colaterales favorecen primero los ensayos con anticonceptivos orales combinados o
progestágenos.

Tratamiento de refuerzo

Los aspectos preocupantes acerca de los efectos del hipoestrogenismo duradero impiden la administración muy amplia de los agonistas de GnRH
solos. Los síntomas de hipoestrogenismo comprenden bochornos, insomnio, disminución del apetito sexual, sequedad de vagina y cefaleas. Aún más,
la densidad mineral ósea de la columna y la cadera disminuyen a los 3 y a los 6 meses de administrar un agonista de GnRH, y sólo hay recuperación
parcial a los 12 a 15 meses de tratamiento (Orwoll, 1994).

Por lo general se agrega tratamiento hormonal debido al mayor riesgo de osteoporosis y síntomas vasomotores. Son adecuados los progestágenos
diarios o un régimen de dosis bajas de estrógeno más progestágeno, al cual se le denomina tratamiento complementario, con el cual puede usarse un
agonista de GnRH por más de seis meses (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Con dicho refuerzo se busca aportar suficiente
estrógeno para llevar al mínimo las reacciones adversas del agonista de GnRH, y al mismo tiempo conservar un estado hipoestrogénico suficiente para
suprimir la endometriosis. Barbieri (1992) señaló que los tejidos tienen sensibilidad diversa al estrógeno y es posible que una concentración de éste
que impedirá parcialmente la pérdida ósea no estimulará el crecimiento o la proliferación endometriales. Si bien este “límite” discriminatorio de
estrógenos no se ha establecido, se piensa que es de 30 a 40 pg/mL de estradiol.

Hay varios regímenes adecuados y, al parecer, igualmente eficaces (Wu, 2014). En un estudio a 12 meses, la administración diaria de 5 mg de acetato de
noretindrona por vía oral con estrógeno equino conjugado o sin él (Premarin®) en dosis de 0.625 mg, ingeridos cada día, fue posible extender el alivio
del dolor y conservar la densidad mineral ósea (Hornstein, 1998). Con otro régimen de aplicación transdérmica de 25 µg de estradiol, se agregaron 5
CAPÍTULO
mg 11:deEndometriosis,
de acetato medroxiprogesterona ingeridos diariamente, y se demostró que el agonista de GnRH es eficaz para aliviar el dolor de la Page 18 / 39
©2021 McGraw Hill.
endometriosis (Edmonds, All Rights
1996).Reserved.
Además, esTerms ofutilizar
factible Use • Privacy Policy
eficazmente los• Notice • Accessibility
anticonceptivos orales combinados tradicionales como agentes de
refuerzo.
que impedirá parcialmente la pérdida ósea no estimulará el crecimiento o la proliferación endometriales. Si bien este “límite” discriminatorio de
estrógenos no se ha establecido, se piensa que es de 30 a 40 pg/mL de estradiol.
Access Provided by:
Hay varios regímenes adecuados y, al parecer, igualmente eficaces (Wu, 2014). En un estudio a 12 meses, la administración diaria de 5 mg de acetato de
noretindrona por vía oral con estrógeno equino conjugado o sin él (Premarin®) en dosis de 0.625 mg, ingeridos cada día, fue posible extender el alivio
del dolor y conservar la densidad mineral ósea (Hornstein, 1998). Con otro régimen de aplicación transdérmica de 25 µg de estradiol, se agregaron 5
mg de acetato de medroxiprogesterona ingeridos diariamente, y se demostró que el agonista de GnRH es eficaz para aliviar el dolor de la
endometriosis (Edmonds, 1996). Además, es factible utilizar eficazmente los anticonceptivos orales combinados tradicionales como agentes de
refuerzo.

Se ha valorado la magnitud de la disminución de la densidad mineral ósea con el tratamiento de refuerzo. A pesar de que se detectó pérdida ósea en
todas las mujeres que recibieron el agonista de GnRH, la magnitud de la pérdida fue, con mucho, menor (incluso, ausente) al grupo que recibió el
refuerzo (Edmonds, 1994); con éste también mejoró la calidad de la vida (Zupi, 2004).

Lo ideal es que este tratamiento se inicie de manera simultánea con el agonista de GnRH. Se obtienen pocos beneficios al diferir el tratamiento
complementario, y las pacientes que reciben el complemento al mismo tiempo que los agonistas tienen menos pérdida ósea (Al-Azemi, 2009; Kiesel,
1996). El alivio del dolor es idéntico a los que usan el agonista de GnRH solo. Se recomienda, junto con los regímenes de refuerzo, administrar un
complemento de 1000 mg de calcio, como dosis diaria total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Antagonistas de GnRH

Los antagonistas de GnRH son una nueva categoría de análogos de GnRH capaces de suprimir la producción de gonadotropina. A diferencia de los
agonistas, los antagonistas de GnRH no producen una liberación inicial o incremento rápido de gonadotropinas, y por ello, la supresión de tales
hormonas y de los esteroides sexuales es inmediata.

El elagolix es un nonapéptido antagonista de GnRH, bioactivo por vía oral, que se toma a diario. Un ensayo de asignación al azar de 24 semanas mostró
que la eficacia de elagolix y el acetato de medroxiprogesterona de depósito es similar para el dolor vinculado con la endometriosis (Carr, 2014). Dos
ensayos clínicos en fase III evaluaron la eficacia clínica de un régimen de dosis baja (150 mg al día) y de dosis alta (200 mg dos veces al día) durante seis
meses. Ambos regímenes redujeron de manera significativa la dismenorrea y el dolor pélvico no menstrual después de tres meses, en comparación
con el placebo. Comparado con este último, el régimen de dosis altas también condujo a niveles más bajos de dispareunia (Taylor, 2017). Una
extensión de los ensayos anteriores mostró mejoras sostenidas en la dismenorrea, dolor pélvico no menstrual y dispareunia a los 12 meses. Se
observaron mayores efectos con el régimen de dosis alta (Surrey, 2018). Este fármaco que se comercializa en Estados Unidos como Orilissa, parece ser
el más adecuado como tratamiento de segunda elección después de los anticonceptivos orales combinados.

Inhibidores de aromatasa

En el tejido endometriósico es factible que ocurra la producción de estrógeno por medio de aromatización de andrógenos circulantes, esto esclarece
la endometriosis posmenopáusica, o explica casos en que los síntomas persisten a pesar del tratamiento corriente. Las estrategias hormonales
descritas en secciones anteriores están orientadas a la producción de estrógeno por los ovarios, pero ejercen mínimo efecto en el que proviene de
otras fuentes. A diferencia de ello, los inhibidores de aromatasa (AI, aromatase inhibitors) bloquean la acción de dicha hormona y la producción de
estradiol en sitios ováricos y extraováricos. Como consecuencia, muestran una impresionante supresión de las concentraciones de estrógeno, y los
inhibidores de aromatasa poseen perfiles y efectos adversos hipoestrogénicos similares a los de los agonistas de GnRH (Pavone, 2012); los inhibidores
de aromatasa usados en mujeres comprenden fármacos como el anastrozol y el letrozol.

Una preocupación importante es la formación de quistes ováricos. Como explicación y según se indica en la figura 21–3, al bloquear la conversión de
andrógenos en estrógenos en las células de granulosa ovárica, los inhibidores de aromatasa aminoran la retroalimentación negativa a nivel de
hipófisis-hipotálamo, situación que origina una menor producción de GnRH. Los incrementos concomitantes de las hormonas luteinizante (LH,
luteinizing hormone) y estimulante del folículo promueven mayor desarrollo del folículo ovárico, por tanto, los inhibidores de aromatasa siempre se
combinan con un progestágeno, con anticonceptivos orales combinados o con agonistas de GnRH para ayudar a mitigar este importante efecto
colateral (Shippen, 2004).

Los datos de estudios pequeños en que se combinaron los inhibidores de aromatasa con acetato de noretindrona o con anticonceptivos orales
combinados, refuerzan este enfoque para aliviar el dolor (Amsterdam, 2005; Ferrero 2009). No obstante, a causa de sus reacciones adversas y escasos
datos, tales combinaciones de inhibidores de aromatasa por lo general se administran a mujeres después de haber agotado opciones de tratamiento
médico o quirúrgico (Dunselman 2014).

Moduladores de receptores de progesterona

Los progestágenos
CAPÍTULO ocasionan efectos agonistas al unirse a los receptores de progesterona. A diferencia de ello, los antagonistas de progesterona
11: Endometriosis, Page 19 /y39
los
moduladores
©2021 McGrawselectivos
Hill. All de los receptores
Rights Reserved.deTerms
dicha of
hormona selective
(SPRM,Policy
Use • Privacy progesterone-receptor
• Notice • Accessibility modulators) son fármacos con variabilidad en su
unión a receptores de progesterona. Los antagonistas de progesterona se unen sistemáticamente a los receptores en cuestión y los inactivan. Los
moduladores selectivos de los receptores de progesterona, según su perfil farmacológico individual, pueden activar o inactivar los receptores de
combinados, refuerzan este enfoque para aliviar el dolor (Amsterdam, 2005; Ferrero 2009). No obstante, a causa de sus reacciones adversas y escasos
datos, tales combinaciones de inhibidores de aromatasa por lo general se administran a mujeres después de haber agotado opciones de tratamiento
médico o quirúrgico (Dunselman 2014).
Access Provided by:

Moduladores de receptores de progesterona

Los progestágenos ocasionan efectos agonistas al unirse a los receptores de progesterona. A diferencia de ello, los antagonistas de progesterona y los
moduladores selectivos de los receptores de dicha hormona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) son fármacos con variabilidad en su
unión a receptores de progesterona. Los antagonistas de progesterona se unen sistemáticamente a los receptores en cuestión y los inactivan. Los
moduladores selectivos de los receptores de progesterona, según su perfil farmacológico individual, pueden activar o inactivar los receptores de
progesterona en forma variable dentro de diferentes tipos de tejido (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Moduladores selectivos de los
receptores de esteroides).

Entre los antagonistas de la progesterona, la FDA ha aprobado el uso de la mifepristona (Mifeprex®) únicamente para la terminación del embarazo
temprano. Cuando se estudió en pacientes con endometriosis, la mifepristona redujo tanto el dolor pélvico como la extensión de la enfermedad
(Kettel, 1996). Lamentablemente, sus reacciones antiprogestacionales expusieron al endometrio a un estrógeno sin antagonismo de progesterona.
Los cambios endometriales resultantes variaron desde la hiperplasia endometrial, hasta una nueva categoría descrita como cambios vinculados con el
modulador del receptor de progesterona (PAEC, progesterone-receptor-modulator associated-endometrial changes) (Mutter, 2008).

De los moduladores selectivos de los receptores de progesterona, el acetato de ulipristal está disponible en Estados Unidos para la anticoncepción de
emergencia como dosis única, con el nombre comercial Ella. En Europa y Canadá, Esmya y Fibristal, respectivamente, se administran durante varias
semanas para el tratamiento prequirúrgico de leiomiomas. Con el uso a largo plazo, el acetato de ulipristal también se vincula con cambios vinculados
con el modulador del receptor de progesterona endometriales, cuya importancia clínica queda poco clara tanto para el endometrio eutópico como
para el ectópico; esto limita su uso crónico en este momento. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de 10 estudios y 1450 participantes
mostró que los cambios premalignos vinculados con acetato de ulipristal fueron poco frecuentes (0.4%) y siempre reversibles. Se desarrollaron
cambios vinculados con el modulador del receptor de progesterona en 40%–80% de las participantes que fueron tratadas con acetato de ulipristal de
uso prolongado (De Milliano, 2017). La lesión hepática rara, pero grave, también ha sido reportada y se detalla en el capítulo 9 (Patología uterina
benigna, Moduladores selectivos del receptor de progesterona). Otros moduladores selectivos de los receptores de progesterona todavía son
experimentales en este momento.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno

El bazedoxifeno (BZA) es un modulador selectivo de receptores de estrógenos (SERM) de tercera generación. Como se describe en el capítulo 22
(Menopausia y la mujer madura, Síntomas vasomotores), el bazedoxifeno está acoplado farmacológicamente con estrógenos equinos conjugados, y
bazedoxifeno/CEE (Duavee®) está indicado para el alivio de los síntomas de la menopausia y la prevención de la osteoporosis. El bazedoxifeno solo
provoca la regresión de la lesión en un modelo de endometriosis en roedores (Lyu, 2015). Ya sea solo o con un antagonista de GnRH,
bazedoxifeno/CEE también fue eficaz en una serie pequeña de casos para la supresión de síntomas en pacientes con endometriosis confirmada (Hill,
2018).

El raloxifeno es otro modulador selectivo de receptores de estrógenos. A pesar de los datos tranquilizadores en animales que muestran la regresión
de los implantes, un ensayo posterior con raloxifeno en pacientes con endometriosis se detuvo en etapa temprana debido a recaída de dolor pélvico
crónico (Stratton, 2008; Yao, 2005).

Andrógenos

Estos fármacos se usan ahora como tratamiento de segunda opción para la endometriosis debido a sus efectos colaterales androgénicos. El danazol
es un derivado sintético de 17α-etinil testosterona, su acción principal es suprimir la oleada de LH de la mitad del ciclo para promover la anovulación
crónica (Floyd, 1980). También ocupa sitios receptores en la globulina fijadora de hormonas sexuales para elevar los niveles de testosterona libre del
suero, y se une directamente a los receptores de andrógenos y progesterona. En resumen, el danazol crea un estado hipoestrogénico e
hiperandrogénico que promueve la atrofia de las lesiones endometriales (Godin, 2015).

En cuanto a su eficacia, el danazol administrado por vía oral en dosis de 200 mg tres veces al día es superior al placebo para disminuir el tamaño de los
implantes endometriales y los síntomas de dolor pélvico después de seis meses de tratamiento (Telimaa, 1987). Un metaanálisis de cinco ensayos
clínicos evaluó la eficacia del danazol para los síntomas vinculados con la endometriosis, excluyendo la infertilidad. En comparación con el placebo, el
danazol ofreció alivio sustancial del dolor (Selak, 2007).

La dosis recomendada de danazol es de 600–800 mg vía oral, todos los días, por desgracia, surgen efectos androgénicos notables que incluyen acné,
bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lípidos en suero, enronquecimiento de la voz (posiblemente irreversible), aumento en el nivel de enzimas
hepáticas y cambios
CAPÍTULO en el estado de ánimo. Aún más, ante su posible teratogenicidad, hay que emplearlo con anticonceptivos eficaces. El Page
11: Endometriosis, danazol,
20 / por
39
©2021
su perfilMcGraw Hill.
de efectos All Rights
adversos, esReserved. Terms
administrado cadaof
vezUse • Privacy
menos Policy
y, en caso de• hacerlo,
Notice • por
Accessibility
un lapso reducido.

La gestrinona es un antiprogestacional que se utiliza en Europa contra la endometriosis; posee efectos antiprogestacionales, antiestrogénicos y
implantes endometriales y los síntomas de dolor pélvico después de seis meses de tratamiento (Telimaa, 1987). Un metaanálisis de cinco ensayos
clínicos evaluó la eficacia del danazol para los síntomas vinculados con la endometriosis, excluyendo la infertilidad. En comparación con el placebo, el
danazol ofreció alivio sustancial del dolor (Selak, 2007). Access Provided by:

La dosis recomendada de danazol es de 600–800 mg vía oral, todos los días, por desgracia, surgen efectos androgénicos notables que incluyen acné,
bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lípidos en suero, enronquecimiento de la voz (posiblemente irreversible), aumento en el nivel de enzimas
hepáticas y cambios en el estado de ánimo. Aún más, ante su posible teratogenicidad, hay que emplearlo con anticonceptivos eficaces. El danazol, por
su perfil de efectos adversos, es administrado cada vez menos y, en caso de hacerlo, por un lapso reducido.

La gestrinona es un antiprogestacional que se utiliza en Europa contra la endometriosis; posee efectos antiprogestacionales, antiestrogénicos y
androgénicos. La gestrinona tiene una eficacia igual a la del danazol y de agonistas de GnRH para aliviar el dolor propio de la endometriosis (Prentice,
2000). Aún más, dicho fármaco durante seis meses de tratamiento no ocasionó la pérdida de la densidad mineral ósea que suele observarse con el uso
de agonistas de GnRH, y fue más eficaz para disminuir de manera persistente el dolor pélvico moderado o intenso (Gestrinone Italian Study Group,
1996). Desafortunadamente, uno de los efectos colaterales de la gestrinona es el descenso en los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL). La
gestrinona se puede administrar como dosis oral de 2.5 mg dos veces por semana.

Tratamiento quirúrgico del dolor

Remoción de lesiones y adherencias

Debido a que la laparoscopia es el método principal para el diagnóstico de endometriosis, el tratamiento quirúrgico concurrente es una opción
atractiva. Como evidencia, se comparó en un ensayo al azar la laparoscopia diagnóstica sola con la ablación de las lesiones endometriales, más la
extirpación de nervios uterinos. En el grupo sometido a ablación, 63% de las mujeres lograron notable alivio sintomático, en comparación con 23% en
el grupo de estrategia a la expectativa (Jones, 2001).

Persiste la controversia en cuanto al método óptimo para tratar los implantes endometriósicos y obtener el máximo alivio sintomático. En primer
lugar, la ablación con láser al parecer no es más eficaz que la coagulación electroquirúrgica corriente de la endometriosis (Blackwell, 1991). En
segundo lugar, la ablación y la extirpación al parecer tienen utilidad satisfactoria. En una investigación con asignación al azar se comparó una con otra,
en el caso de lesiones en mujeres con endometriosis en fase I o II. A los seis meses se observaron disminuciones similares de las calificaciones de dolor
(Wright, 2005). En otro estudio no se demostró diferencia significativa entre la ablación y la extirpación, a los 12 meses (Healey, 2010). Sin embargo, a
los cinco años, en el grupo sometido a ablación fue mayor la necesidad de continuar el tratamiento hormonal o analgésico (Healey, 2014). En el caso
de la endometriosis por infiltración profunda, algunos autores han recomendado la extirpación quirúrgica radical, aunque no se cuenta con
investigaciones perfectamente diseñadas (Chapron, 2004).

Por desgracia, la recidiva es frecuente después de extirpación quirúrgica. Jones y colaboradores (2001) demostraron reaparición del dolor en 74% de
los pacientes en una media de 73 meses después de la operación; la mediana de recidiva fue de 20 meses. Después de operaciones contra el dolor de
la endometriosis, el tratamiento médico posoperatorio se puede elegir para ampliar la analgesia o tratar el dolor residual. En esta situación, las
pruebas más rigurosas aprueban el uso de anticonceptivos orales combinados o de un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Somigliana,
2014).

Se ha planteado que la lisis de adherencias trata eficazmente el dolor de síntomas en mujeres con endometriosis, al restaurar la anatomía normal; sin
embargo, muchos de los estudios tienen un diseño inadecuado y son retrospectivos. Como resultado, no hay certeza de un vínculo definitivo entre las
adherencias y el dolor pélvico (Hammoud, 2004). Por ejemplo, en un estudio con asignación al azar no se demostró alivio global del dolor como
resultado de la lisis de adherencias, en comparación con la estrategia a la expectativa (Peters, 1992), sin embargo, dentro de dicho estudio, se observó
el caso de una mujer con adherencias intensas vascularizadas densamente en intestino, cuyo dolor se alivió después de lisarlas.

La prevención de adherencias durante la cirugía de endometriosis destaca la necesidad de técnicas operatorias probadas y firmes descritas en el
capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de las adhesiones). Entre los productos que se distribuyen en Estados Unidos para evitar
las adherencias, pequeños estudios indican menor formación de adherencias de repetición con el uso de Interceed, una barrera de celulosa, en casos
de endometriosis (Mais, 1995a; Sekiba, 1992); sin embargo, como destacó la American Society for Reproductive Medicine (2013), aunque las sustancias
mencionadas y las barreras peritoneales pueden disminuir la frecuencia de adherencias posoperatorias, ello no se ha traducido clínicamente en
mejoría del dolor, la fertilidad, o en las cifras de obstrucciones intestinales.

Extirpación de endometriomas

El tratamiento por lo general es quirúrgico para descartar un tumor maligno; para determinar la mejor técnica, se compararon tanto la quistectomía
con ooforectomía total con aspiración y resección de la pared del quiste. De los dos procedimientos, la quistectomía reduce las tasas de recurrencia
del endometrioma y los síntomas de dolor, y mejora las tasas de embarazo espontáneo posterior (Dan, 2013; Hart, 2008).
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 21 / 39
Durante la cirugíaHill.
©2021 McGraw se toman medidas
All Rights para preservar
Reserved. Terms oflaUse
mayor cantidad
• Privacy posible
Policy de tejido
• Notice ovárico normal. Para lograr este objetivo, la coagulación
• Accessibility
electroquirúrgica de los sitios de sangrado debe ser limitada. Entre las alternativas, algunos autores han descrito el uso de vasopresina diluida o la
sutura de ovarios (Pergialiotis, 2015; Qiong-Zhen, 2014). En los capítulos 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Cistectomía ovárica) y
Extirpación de endometriomas

Access Provided by:

El tratamiento por lo general es quirúrgico para descartar un tumor maligno; para determinar la mejor técnica, se compararon tanto la quistectomía
con ooforectomía total con aspiración y resección de la pared del quiste. De los dos procedimientos, la quistectomía reduce las tasas de recurrencia
del endometrioma y los síntomas de dolor, y mejora las tasas de embarazo espontáneo posterior (Dan, 2013; Hart, 2008).

Durante la cirugía se toman medidas para preservar la mayor cantidad posible de tejido ovárico normal. Para lograr este objetivo, la coagulación
electroquirúrgica de los sitios de sangrado debe ser limitada. Entre las alternativas, algunos autores han descrito el uso de vasopresina diluida o la
sutura de ovarios (Pergialiotis, 2015; Qiong-Zhen, 2014). En los capítulos 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Cistectomía ovárica) y
44 (Cirugía de mínima invasión, Quistectomía ovárica por laparoscopia) se describen otras etapas técnicas. A pesar de la quistectomía es factible que
reaparezcan los endometriomas. Liu y colaboradores (2007) observaron una cifra aproximada de 15% de recidiva a los dos años de haber hecho la
cirugía inicial.

Es importante decir que las mujeres sometidas a extirpación del endometrio más adelante tuvieron una reserva ovárica reducida, es decir, disminuye
la capacidad de generar óvulos fecundables (Somigliana, 2012). Como aspecto adicional, la cirugía incrementa también los riesgos de que se formen
adherencias, y ambos efectos pueden disminuir la fertilidad futura. Sobre tal base, en la mujer asintomática, que tiene un endometrioma pequeño y
muestra los signos clásicos, con un diagnóstico probado de endometriosis y niveles normales estables de CA125, la vigilancia constituye una opción
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016, 2018). Esta técnica puede beneficiar a las mujeres con endometriomas repetitivos porque,
una vez más, la cirugía repetida disminuye la reserva ovular (Ferrero, 2015). Después del diagnóstico inicial de un endometrioma, se recomienda
repetir la ecografía transvaginal 6–12 semanas después, para descartar la presencia de un quiste hemorrágico. En esta situación es posible vigilar los
endometriomas por medio de ecografía en una mujer asintomática cada año o por lapsos menores, a discreción del clínico (Levine, 2010). La
desventaja principal de la observación es la imposibilidad de descartar un cáncer ovárico, y en estos casos es esencial el asesoramiento de la paciente.

Neurectomía presacra

En algunas mujeres, el corte de los nervios presacros que están dentro del espacio homónimo, puede aliviar el dolor pélvico crónico (figura 38–23);
esta cirugía es más efectiva en el dolor de la línea media.

En la endometriosis, los resultados de una investigación con asignación al azar indicaron alivio significativamente mayor del dolor a los 12 meses del
posoperatorio en mujeres tratadas con neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy), y extirpación endometriósica, en comparación con lo
obtenido con esta última técnica sola (86% en comparación con 57%) (Zullo, 2003). Sin embargo, todas las mujeres de este grupo tuvieron dolor en la
línea media. En un metaanálisis se mostró una disminución significativa en el dolor pélvico crónico después de neurectomía presacra, en comparación
con la que se obtuvo con procedimientos más conservadores, pero solamente en casos de dolor en la línea media (Proctor, 2005). La neurectomía
presacra se puede realizar a través de laparoscopia, pero es una técnica muy difícil. Además, son frecuentes el estreñimiento posoperatorio y la
disfunción miccional debido a la alteración nerviosa (Huber, 2015). Por estas razones, la neurectomía presacra se usa de manera limitada y no se
recomienda su uso sistemático para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis.

La ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan al útero
a través de los ligamentos uterosacros. Ninguna evidencia respalda a la ablación laparoscópica de los nervios uterosacros por el dolor relacionado
con la endometriosis (Vercellini, 2003a). En un ensayo con asignación al azar de 487 mujeres con dolor pélvico crónico y con o sin endometriosis
mínima, la ablación laparoscópica de los nervios uterosacros no mejoró el dolor, la dismenorrea, la dispareunia o la calidad de vida, en comparación
con la laparoscopia sin denervación pélvica (Daniels, 2009).

Comparación de las vías abdominal y laparoscópica

Todas las técnicas quirúrgicas mencionadas se pueden completar por vías abiertas o por laparoscopia. En primer lugar, en caso de masas ováricas
benignas como los endometriomas, pruebas de peso apoyan a la laparoscopia (Mais, 1995b; Yuen, 1997). El tratamiento laparoscópico del
endometrioma conlleva un riesgo de 5% de que sea transformado en laparotomía, sin embargo, dada su eficacia y las cifras pequeñas de
complicaciones posoperatorias, la laparoscopia es el procedimiento preferido (Canis, 2003).

En el caso de escisión de los implantes endometriósicos, la laparoscopia se vincula con la efectividad demostrada y tasas bajas de morbilidad. Además,
se prefiere que la destrucción de adherencias sea mediante laparoscopia, cuando es segura, y este procedimiento conduce a una menor formación de
novo de adherencias que la laparotomía (Gutt, 2004). Aunque se requieren habilidades avanzadas, la neurectomía presacra laparoscópica parece ser
tan efectiva como la laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).

Histerectomía

La extirpación
CAPÍTULO 11:del útero constituye el método definitivo y más eficaz en mujeres con endometriosis que no desean conservar su fertilidad.Page
Endometriosis, Es adecuada
22 / 39
en pacientes con dolor rebelde, masas en anexos o múltiples tratamientos conservadores o cirugías
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018). La histerectomía en el caso de mujeres con endometriosis puede ser completada adecuadamente por vías laparoscópica,
abdominal o vaginal; sin embargo, las adherencias y la anatomía distorsionada secundaria a la endometriosis dificultan a menudo el abordaje vaginal,
se prefiere que la destrucción de adherencias sea mediante laparoscopia, cuando es segura, y este procedimiento conduce a una menor formación de
novo de adherencias que la laparotomía (Gutt, 2004). Aunque se requieren habilidades avanzadas, la neurectomía presacra laparoscópica parece ser
tan efectiva como la laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).
Access Provided by:

Histerectomía

La extirpación del útero constituye el método definitivo y más eficaz en mujeres con endometriosis que no desean conservar su fertilidad. Es adecuada
en pacientes con dolor rebelde, masas en anexos o múltiples tratamientos conservadores o cirugías (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018). La histerectomía en el caso de mujeres con endometriosis puede ser completada adecuadamente por vías laparoscópica,
abdominal o vaginal; sin embargo, las adherencias y la anatomía distorsionada secundaria a la endometriosis dificultan a menudo el abordaje vaginal,
en especial si se planea anexectomía. En consecuencia, la ruta del procedimiento depende de la disponibilidad del equipo, la experiencia del cirujano y
la extensión de la enfermedad.

Ooforectomía

Antes de practicar histerectomía para tratar la endometriosis debe comentarse con la paciente la necesidad de ooforectomía. En el capítulo 43 (Cirugía
de enfermedades ginecológicas benignas, Histerectomía abdominal) se hacen comentarios generales de los riesgos y beneficios de esta técnica. En
relación específica con la endometriosis, se comparan los beneficios de la analgesia y los riesgos de una nueva operación, con las complicaciones
como el hipoestrogenismo.

En una investigación de las mujeres sometidas a histerectomía y salpingooforectomía bilaterales (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy), en 10% el
dolor pélvico crónico reapareció y en 4% fue necesaria una nueva operación. En comparación con las mujeres de otro grupo, las que eligieron la
conservación de sus ovarios, presentaron un riesgo seis veces mayor de que reapareciera el dolor, y ocho veces mayor de necesitar cirugía adicional
(Namnoum, 1995). En un segundo estudio, entre todas las mujeres que escogieron la histerectomía, la conservación del ovario duplicó la cifra de una
nueva operación, en comparación con quienes se sometieron a salpingooforectomía bilateral (Shakiba, 2008). Aún más, en un subanálisis de mujeres
mayores de 40 años, la conservación del ovario ocasionó una cifra de nueva operación siete veces mayor que la salpingooforectomía bilateral. Sin
embargo, en mujeres menores de 40 años, la cifra de nueva operación no difirió así se conservaran o se extirparan los ovarios. El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2018) destaca que cabe considerar la conservación de ovarios si tienen aspecto normal en mujeres a quienes se
practicará histerectomía.

En estudio epidemiológicos, las mujeres que previamente tuvieron endometriosis mostraron cifras levemente mayores de cáncer ovárico y
proporciones mayores de los subtipos de células claras y los endometrioides (Kim, 2014; Pearce, 2012; Somigliana, 2006). Es decir, el riesgo aún es
pequeño y las guías por consenso no recomiendan cambios de tratamiento con base en dicho riesgo de cáncer (Dunselman, 2014).

Sustitución hormonal en el posoperatorio

Las mujeres con menopausia posquirúrgica por lo común son más jóvenes y posiblemente deseen beneficiarse de la sustitución de estrógenos. Las
opciones se exponen en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Evaluación de la paciente). No se cuenta con pruebas, pero algunas fuentes
sugieren que lo ideal es que el tratamiento en tales pacientes continúe hasta la fecha de la menopausia natural pronosticada.

El uso de estrógenos sin progestágenos es adecuado para mujeres hipoestrogénicas sin útero, sin embargo, con dicho tratamiento se ha señalado
reaparición de la enfermedad en personas en las cuales se trató originalmente la endometriosis intensa con histerectomía y salpingooforectomía
bilateral (Taylor, 1999). Estos síntomas requirieron repetir la cirugía, y no reaparecieron con los tratamientos subsecuentes con combinación de
estrógeno y progestágeno. Como dato adicional, se han señalado casos de carcinoma endometrial en mujeres con endometriosis que fueron tratadas
con estrógenos sin progestágeno después de histerectomía y salpingooforectomía bilateral (Reimnitz, 1988; Soliman, 2006). Esta situación es rara y
puede resultar de la endometriosis pélvica extirpada en forma incompleta. En consecuencia, cabe considerar la adición de un progestágeno al
estrógeno de reposición en mujeres con endometriosis intensa que fueron tratadas quirúrgicamente (Moen, 2010); sin embargo, se comparan los
riesgos de cáncer con los cambios adversos de las concentraciones de lípidos y los de cáncer mamario que acompañan a la adición de progesterona al
esquema de sustitución hormonal con estrógenos.

El momento óptimo para comenzar el reemplazo con estrógenos después de histerectomía con salpingooforectomía bilateral se basa en datos
escasos. En un pequeño estudio no se demostraron diferencias significativas en la cifra del dolor recurrente en el posoperatorio cuando se emprendió
el uso de hormonas inmediatamente después de la operación o en fecha ulterior (Hickman, 1998).

Infertilidad relacionada con endometriosis

Para una mujer asintomática infértil, no está justificada la laparoscopia únicamente para excluir la endometriosis (American Society for Reproductive
Medicine, 2012). Para aquéllas con dolor relacionado con la endometriosis que reciben tratamiento médico, el manejo no aumenta la fecundidad
(Hughes, 2007). Una excepción es el uso de agonistas GnRH para el tratamiento de la endometriosis en pacientes que planean someterse aPage fertilización
CAPÍTULO 11: Endometriosis, 23 / 39
in vitro o inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI, intracytoplasmic sperm injection ).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility A saber, la revisión Cochrane evaluó tres ensayos
aleatorios del tratamiento con agonistas GnRH en pacientes con endometriosis que planificaban fertilización in vitro. El manejo aumentó de forma
significativa las tasas de embarazo (Sallam, 2006).
el uso de hormonas inmediatamente después de la operación o en fecha ulterior (Hickman, 1998).

Infertilidad relacionada con endometriosis

Access Provided by:

Para una mujer asintomática infértil, no está justificada la laparoscopia únicamente para excluir la endometriosis (American Society for Reproductive
Medicine, 2012). Para aquéllas con dolor relacionado con la endometriosis que reciben tratamiento médico, el manejo no aumenta la fecundidad
(Hughes, 2007). Una excepción es el uso de agonistas GnRH para el tratamiento de la endometriosis en pacientes que planean someterse a fertilización
in vitro o inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI, intracytoplasmic sperm injection). A saber, la revisión Cochrane evaluó tres ensayos
aleatorios del tratamiento con agonistas GnRH en pacientes con endometriosis que planificaban fertilización in vitro. El manejo aumentó de forma
significativa las tasas de embarazo (Sallam, 2006).

En el caso de mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve, se ha sugerido que la ablación quirúrgica puede ser beneficiosa, aunque su efecto al
parecer es bajo (Marcoux, 1997). No obstante, otros investigadores señalan un beneficio en la fecundidad con la ablación quirúrgica en el caso de
endometriosis leve o moderada (Parazzini, 1999). El metaanálisis de los dos estudios no demostró ventajas de la cirugía laparoscópica en
comparación con la laparoscopia diagnóstica sola. Según este estudio, casi ocho mujeres necesitarían cirugía laparoscópica para un embarazo clínico
adicional (Jacobson, 2002, 2010).

La endometriosis moderada a grave puede tratarse con cirugía para restaurar la anatomía normal y la función tubárica. Sin embargo, para las mujeres
con endometriosis grave, son limitados los ensayos bien diseñados que examinan el papel de la cirugía para la subfecundidad (Crosignani, 1996). En
mujeres infértiles con endometriosis en estadio III/IV, el médico quizá decida considerar la práctica de laparoscopia quirúrgica y no la estrategia a la
expectativa, para mejorar las cifras de embarazo espontáneo (Dunselman, 2014). Sin embargo, si la primera operación no fue provechosa contra la
infertilidad, es preferible fertilización in vitro que una nueva operación (Pagidas, 1996).

Otra posibilidad es que las mujeres con endometriosis e infecundidad sean elegibles para tratamientos de fecundidad como la hiperestimulación
ovárica controlada, la inseminación intrauterina y fertilización in vitro (capítulo 21, Tratamiento de la pareja estéril, Cambios en el estilo de vida). En
particular, la fertilización in vitro es el tratamiento más efectivo para la infertilidad en pacientes con endometriosis. Numerosos estudios muestran
tasas similares de nacidos vivos después de este método en pacientes en cualquier etapa de endometriosis (excluidos los endometriomas) y pacientes
sin esta enfermedad (Bukulmez, 2001; Opøien, 2012; Ozkan, 2008).

REFERENCIAS

Abou-Setta AM, Houston B, Al-Inany HG, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following
surgery. Cochrane Database Syst Rev 1:CD005072, 2013

Adamson GD: Endometriosis fertility index: is it better than the present staging systems? Curr Opin Obstet Gynecol 25(3):186, 2013 [PubMed:
23571831]

Adamson GD, Pasta DJ: Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 94(5):1609, 2010 [PubMed:
19931076]

Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al: Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol 220(4): 354, 2019 [PubMed:
30625295]

Alabiso G, Alio L, Arena S, et al: How to manage bowel endometriosis: the ETIC approach. J Minim Invasive Gynecol 22(4):517, 2015 [PubMed:
25678420]

Al-Azemi M, Jones G, Sirkeci F, et al: Immediate and delayed add-back hormonal replacement therapy during ultra long GnRH agonist treatment of
chronic cyclical pelvic pain. BJOG 116:1646, 2009 [PubMed: 19735378]

Alifano M: Catamenial pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 16(4):381, 2010 [PubMed: 20473170]

Allen C, Hopewell S, Prentice A: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
4:CD004753, 2005

American College of Obstetricians and Gynecologists: Evaluation and management of adnexal masses. Practice Bulletin No. 174, November 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of endometriosis. Practice Bulletin No. 114, July 2010, Reaffirmed 2018
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 24 / 39
American
©2021 CollegeHill.
McGraw of Obstetricians and Gynecologists:
All Rights Reserved. Depot
Terms of Use medroxyprogesterone
• Privacy Policy • Notice acetate and bone effects. Committee Opinion No. 602, June 2014,
• Accessibility
Reaffirmed 2019
Allen C, Hopewell S, Prentice A: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
4:CD004753, 2005

Access Provided by:

American College of Obstetricians and Gynecologists: Evaluation and management of adnexal masses. Practice Bulletin No. 174, November 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of endometriosis. Practice Bulletin No. 114, July 2010, Reaffirmed 2018

American College of Obstetricians and Gynecologists: Depot medroxyprogesterone acetate and bone effects. Committee Opinion No. 602, June 2014,
Reaffirmed 2019

American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril
67:817, 1997 [PubMed: 9130884]

American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 98(3):591, 2012 [PubMed: 22704630]

American Society for Reproductive Medicine, Society of Reproductive Surgeons: Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in
gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril 99(6):1550, 2013 [PubMed: 23472951]

American Society for Reproductive Medicine: Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 101(4):927,
2014 [PubMed: 24630080]

Amsterdam LL, Gentry W, Jobanputra S, et al: Anastrazole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis. Fertil Steril 84:300, 2005
[PubMed: 16084868]

Antonelli A, Simeone C, Zani D, et al: Clinical aspects and surgical treatment of urinary tract endometriosis: our experience with 31 cases. Eur Urol
49:1093, 2006 [PubMed: 16630689]

Arici A, Seli E, Zeyneloglu HB, et al: Interleukin-8 induces proliferation of endometrial stromal cells: a potential autocrine growth factor. J Clin
Endocrinol Metab 83(4):1201, 1998 [PubMed: 9543141]

Arosh JA, Lee J, Balasubbramanian D, et al: Molecular and preclinical basis to inhibit PGE2 receptors EP2 and EP4 as a novel nonsteroidal therapy for
endometriosis. Proc Natl Acad Sci U S A 112(31):9716, 2015 [PubMed: 26199416]

As-Sanie S, Harris RE, Harte SE, et al: Increased pressure pain sensitivity in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 122(5):1047, 2013
[PubMed: 24104772]

As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, et al: Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry
study. Pain 153(5):1006, 2012 [PubMed: 22387096]

Attia GR, Zeitoun K, Edwards D, et al: Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 85:2897,
2000 [PubMed: 10946900]

Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, et al: Endometriosis is associated with central sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain 4(7):372, 2003
[PubMed: 14622679]

Balasch J, Creus M, Fabregues F, et al: Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with
chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 11:387, 1996 [PubMed: 8671229]

Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, et al: Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case–control study
—part 1. BJOG 115(11):1382, 2008 [PubMed: 18715240]

Barbieri RL: Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol 166:740, 1992 [PubMed: 1536260]

Barcena de Arellano ML, Arnold J, Vercellino F, et al: Overexpression of nerve growth factor in peritoneal fluid from women with endometriosis may
promote neurite outgrowth in endometriotic lesions. Fertil Steril 95(3):1123, 2011 [PubMed: 21047631]

Bartel DP: MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell 136(2):215, 2009 [PubMed: 19167326]

CAPÍTULO
Batt RE, Yeh11: Endometriosis,
J: Müllerianosis: four developmental (embryonic) mullerian diseases. Reprod Sci 20(9):1030, 2013 [PubMed: 23314961] Page 25 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bazot M, Daraï E: Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil
Steril 108(6):886, 2017 [PubMed: 29202963]
Barbieri RL: Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol 166:740, 1992 [PubMed: 1536260]

Barcena de Arellano ML, Arnold J, Vercellino F, et al: Overexpression of nerve growth factor in peritoneal fluid from women with endometriosis may
Access Provided by:
promote neurite outgrowth in endometriotic lesions. Fertil Steril 95(3):1123, 2011 [PubMed: 21047631]

Bartel DP: MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell 136(2):215, 2009 [PubMed: 19167326]

Batt RE, Yeh J: Müllerianosis: four developmental (embryonic) mullerian diseases. Reprod Sci 20(9):1030, 2013 [PubMed: 23314961]

Bazot M, Daraï E: Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil
Steril 108(6):886, 2017 [PubMed: 29202963]

Bazot M, Lafont C, Rouzier R, et al: Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and
magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 92(6):1825, 2009 [PubMed: 19019357]

Bérubé S, Marcoux S, Langevin M, et al: Fecundity of infertile women with minimal or mild endometriosis and women with unexplained infertility.
The Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Fertil Steril 69(6):1034, 1998 [PubMed: 9627289]

Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS: Endometriosis: sonographic spectrum. Ultrasound Q 22(4):273, 2006 [PubMed: 17146335]

Blackwell RE: Applications of laser surgery in gynecology. Hype or high tech? Surg Clin North Am 71:1005, 1991 [PubMed: 1925849]

Bourdel N, Alves J, Pickering G, et al: Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update 21(1):136,
2015 [PubMed: 25180023]

Bozdag G: Recurrence of endometriosis: risk factors, mechanisms and biomarkers. Womens Health (Lond) 11(5):693, 2015 [PubMed: 26439119]

Braun DP, Muriana A, Gebel H, et al: Monocyte-mediated enhancement of endometrial cell proliferation in women with endometriosis. Fertil Steril
61:78, 1994 [PubMed: 8293848]

Brown J, Pan A, Hart RJ: Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
12:CD008475, 2010

Buck Louis GM, Hediger ML, Peterson CM, et al: Incidence of endometriosis by study population and diagnostic method: the ENDO study. Fertil Steril
96(2):360, 2011 [PubMed: 21719000]

Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T: The presence and extent of endometriosis do not effect clinical pregnancy and implantation rates in patients
undergoing intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96(1):102, 2001 [PubMed: 11311770]

Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 360(3):268, 2009 [PubMed: 19144942]

Bulun SE, Monsavais D, Pavone ME, et al: Role of estrogen receptor-β in endometriosis. Semin Reprod Med 30(1):39, 2012 [PubMed: 22271293]

Burney RO: The genetics and biochemistry of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 25(4):280, 2013 [PubMed: 23759832]

Canis M, Mage G, Wattiez A, et al: The ovarian endometrioma: why is it so poorly managed? Laparoscopic treatment of large ovarian endometrioma:
why such a long learning curve? Hum Reprod 18:5, 2003 [PubMed: 12525432]

Carr B, Dmowski WP, O’Brien C, et al: Elagolix, an oral GnRH antagonist, versus subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate for the treatment
of endometriosis: effects on bone mineral density. Reprod Sci 21(11):1341, 2014 [PubMed: 25249568]

Chapron C, Chopin N, Borghese B, et al: Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Ann NY Acad Sci 1034:326, 2004
[PubMed: 15731323]

Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, et al: Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 9:115, 2002 [PubMed: 11960033]

Cho S, Park SH, Choi YS, et al: Expression of cyclooxygenase-2 in eutopic endometrium and ovarian endometriotic tissue in women with severe
CAPÍTULO 11: Gynecol
endometriosis. Endometriosis,
Obstet Invest 69:93, 2010 [PubMed: 20068324] Page 26 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, et al: Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil
Steril 66(5):706, 1996 [PubMed: 8893671]
[PubMed: 15731323]

Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, et al: Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis.
Access Provided by:
J Am Assoc Gynecol Laparosc 9:115, 2002 [PubMed: 11960033]

Cho S, Park SH, Choi YS, et al: Expression of cyclooxygenase-2 in eutopic endometrium and ovarian endometriotic tissue in women with severe
endometriosis. Gynecol Obstet Invest 69:93, 2010 [PubMed: 20068324]

Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, et al: Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil
Steril 66(5):706, 1996 [PubMed: 8893671]

D’Hooghe TM, Bambra CS, Raeymaekers BM, et al: The cycle pregnancy rate is normal in baboons with stage I endometriosis but decreased in
primates with stage II and stage III-IV disease. Fertil Steril 66:809, 1996 [PubMed: 8893690]

D’Hooghe TM, Debrock S, Hill JA, et al: Endometriosis and subfertility: is the relationship resolved? Semin Reprod Med 21:243, 2003 [PubMed:
12917793]

Dalsgaard T, Hjordt Hansen MV, Hartwell D, et al: Reproductive prognosis in daughters of women with and without endometriosis. Hum Reprod
28(8):2284, 2013 [PubMed: 23696543]

Dan H, Limin F: Laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration/coagulation or laser vaporization for the treatment of endometriomas: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Gynecol Obstet Invest 76(2):75, 2013 [PubMed: 23751250]

Daniels J, Gray R, Hills RK, et al: Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA
302:955, 2009 [PubMed: 19724042]

De Milliano I, Van Hattum D, Ket JC, et al: Endometrial changes during ulipristal acetate use: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
214:56, 2017 [PubMed: 28482329]

Ding Y, Zhu J: A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China. Int J Gynaecol Obstet 121(1):41, 2013 [PubMed: 23352735]

DiVasta AD, Feldman HA, Sadler Gallagher J, et al: Hormonal add-back therapy for females treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for
endometriosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 126(3):617, 2015 [PubMed: 26181088]

Du H, Taylor HS: Contribution of bone-marrow-derived stem cell to endometrium and endometriosis. Stem Cells 25(8):2082, 2007 [PubMed:
17464086]

Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al: ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 29(3):400, 2014 [PubMed:
24435778]

Ecker AM, Donnellan NM, Shepherd JP, et al: Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet
Gynecol 211(4):363.e1, 2014

Edmonds DK: Add-back therapy in the treatment of endometriosis: the European experience. BJOG 103(14 suppl):10, 1996

Edmonds DK, Howell R: Can hormone replacement therapy be used during medical therapy of endometriosis? BJOG 101(10 suppl):24, 1994

Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, et al: Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 76:929, 2001 [PubMed: 11704113]

Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, et al: Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil
Steril 102(1):143, 2014a

Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E: Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28(5):655,
2014b

Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, et al: Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil
Steril 78:719, 2002 [PubMed: 12372446]

CAPÍTULO 11: Endometriosis,

Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, et al: Pain symptoms associated with endometriosis. Obstet Gynecol 79:767, 1992 [PubMed: 1565363]
Page 27 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Ferrero S, Camerini G, Seracchioli R, et al: Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the
Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E: Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28(5):655,
2014b
Access Provided by:

Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, et al: Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil
Steril 78:719, 2002 [PubMed: 12372446]

Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, et al: Pain symptoms associated with endometriosis. Obstet Gynecol 79:767, 1992 [PubMed: 1565363]

Ferrero S, Camerini G, Seracchioli R, et al: Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the
treatment of pain symptoms caused by endometriosis. Hum Reprod 24(12):3033, 2009 [PubMed: 19726448]

Ferrero S, Scala C, Racca A, et al: Second surgery for recurrent unilateral endometriomas and impact on ovarian reserve: a case-control study. Fertil
Steril 103(5):1236, 2015 [PubMed: 25681854]

Figueira PG, Abrão MS, Krikun G, et al: Stem cells in endometrium and their role in the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 1221:10,
2011 [PubMed: 21401624]

Flores VA, Vanhie A, Dang T, et al: Progesterone receptor status predicts response to progestin therapy in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab
103(12):4561, 2018 [PubMed: 30357380]

Floyd WS: Danazol: endocrine and endometrial effects. Int J Fertil 25:75, 1980 [PubMed: 6104649]

Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, et al: Prevalence and management of urinary tract endometriosis: a clinical case series. Urology 78(6):1269, 2011
[PubMed: 21962747]

Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, et al: 20 µg versus >20 µg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev
8:CD003989, 2013

Gambadauro P, Carli V, Hadlaczky G: Depressive symptoms among women with endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 220(3):230, 2019 [PubMed: 30419199]

Gestrinone Italian Study Group: Gestrinone versus a gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of pelvic pain associated with
endometriosis: a multicenter, randomized, double-blind study. Fertil Steril 66:911, 1996 [PubMed: 8941054]

Godin R, Marcoux V: Vaginally administered danazol: an overlooked option in the treatment of rectovaginal endometriosis? J Obstet Gynaecol Can
37(12):1098, 2015 [PubMed: 26637082]

Gurates B, Bulun SE: Endometriosis: the ultimate hormonal disease. Semin Reprod Med 21:125, 2003 [PubMed: 12917782]

Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al: Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 18:898, 2004 [PubMed: 15108105]

Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, et al: Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-
associated pelvic pain. Fertil Steril 95(5):1568, 2011 [PubMed: 21300339]

Guzick DS, Silliman NP, Adamson GD, et al: Prediction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine’s
revised classification of endometriosis. Fertil Steril 67:822, 1997 [PubMed: 9130885]

Haas D, Chvatal R, Habelsberger A, et al: Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical evaluation of classifications
of endometriosis on the basis of our patient population. Fertil Steril 95(5):1574, 2011 [PubMed: 21315335]

Haga T, Kataoka H, Ebana H, et al: Thoracic endometriosis-related pneumothorax distinguished from primary spontaneous pneumothorax in
females. Lung 192(4):583, 2014 [PubMed: 24831784]

Halme J, Hammond MG, Hulka JF, et al: Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol 64(2):151,
1984 [PubMed: 6234483]

Hammoud A, Gago LA, Diamond MP: Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril 82:1483, 2004 [PubMed:
CAPÍTULO
15589847] 11: Endometriosis, Page 28 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Haney AF, Muscato J, Weinberg JB: Peritoneal fluid cell populations in infertility patients. Fertil Steril 35:696, 1981 [PubMed: 7195828]
Haga T, Kataoka H, Ebana H, et al: Thoracic endometriosis-related pneumothorax distinguished from primary spontaneous pneumothorax in
females. Lung 192(4):583, 2014 [PubMed: 24831784]

Halme J, Hammond MG, Hulka JF, et al: Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet GynecolAccess
64(2):151,
Provided by:
1984 [PubMed: 6234483]

Hammoud A, Gago LA, Diamond MP: Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril 82:1483, 2004 [PubMed:
15589847]

Haney AF, Muscato J, Weinberg JB: Peritoneal fluid cell populations in infertility patients. Fertil Steril 35:696, 1981 [PubMed: 7195828]

Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al: Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with
endometriosis—a randomized, double blind, multicentre trial. Fertil Steril 91(3):675, 2009 [PubMed: 18653184]

Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al: Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled,
double-blind, randomized trial. Fertil Steril 90:1583, 2008 [PubMed: 18164001]

Harb H, Gallos I, Chu J, et al: The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis. BJOG 120(11):1308,
2013 [PubMed: 23834505]

Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al: Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2:CD004992,
2008

Healey M, Ang WC, Cheng C: Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation.
Fertil Steril 94(7):2536, 2010 [PubMed: 20356588]

Healey M, Cheng C, Kaur H: To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up. J Minim Invasive
Gynecol 21(6):999, 2014 [PubMed: 24768960]

Hickman TN, Namnoum AB, Hinton EL, et al: Timing of estrogen replacement therapy following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis.
Obstet Gynecol 91(5 Pt 1):673, 1998 [PubMed: 9572209]

Hill AM, Lessey B, Flores VA, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens in combination with leuprolide for the treatment of endometriosis. Clin Case
Rep 6(6):990, 2018 [PubMed: 29881549]

Hinterholzer S, Riss D, Brustmann H: Symptomatic large bowel endometriosis in a woman with a hormonal intrauterine device: a case report. J
Reprod Med 52:1055, 2007 [PubMed: 18161406]

Ho HN, Chao KH, Chen HF, et al: Peritoneal natural killer cytotoxicity and CD25+ CD3+ lymphocyte subpopulation are decreased in women with stage
III-IV endometriosis. Hum Reprod 10:2671, 1995 [PubMed: 8567790]

Hornstein MD, Harlow BL, Thomas PP, et al: Use of a new CA 125 assay in the diagnosis of endometriosis. Hum Reprod 10:932, 1995a

Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, et al: Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-
Back Study Group. Obstet Gynecol 91:16, 1998 [PubMed: 9464714]

Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al: Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis
associated pelvic pain. Fertil Steril 63:955, 1995b

Houston DE, Noller KL, Melton LJ III, et al: Incidence of pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970–1979. Am J Epidemiol 125:959, 1987
[PubMed: 3578254]

Howard FM: The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol 46(4):749, 2003 [PubMed: 14595216]

Hsu AL, Sinaii N, Segars J, et al: Relating pelvic pain location to surgical findings of endometriosis. Obstet Gynecol 118(2 Pt 1):223, 2011 [PubMed:
21775836]

Huber SA, Northington GM, Karp DR: Bowel and bladder dysfunction following surgery within the presacral space: an overview of neuroanatomy,
function, and dysfunction. Int Urogynecol J 26(7):941, 2015 [PubMed: 25410373]
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 29 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hudelist G, English J, Thomas AE, et al: Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic
review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 37(3):257, 2011 [PubMed: 20954166]
Howard FM: The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol 46(4):749, 2003 [PubMed: 14595216]

Hsu AL, Sinaii N, Segars J, et al: Relating pelvic pain location to surgical findings of endometriosis. Obstet Gynecol 118(2 Pt 1):223, 2011 [PubMed:
Access Provided by:
21775836]

Huber SA, Northington GM, Karp DR: Bowel and bladder dysfunction following surgery within the presacral space: an overview of neuroanatomy,
function, and dysfunction. Int Urogynecol J 26(7):941, 2015 [PubMed: 25410373]

Hudelist G, English J, Thomas AE, et al: Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic
review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 37(3):257, 2011 [PubMed: 20954166]

Hufnagel D, Li F, Cosar E, et al: The role of stem cells in the etiology and pathophysiology of endometriosis. Semin Reprod Med 33(5):333, 2015
[PubMed: 26375413]

Hughes E, Brown J, Collins JJ, et al: Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 3:CD000155, 2007

Itoh H, Kishore AH, Lindqvist A, et al: Transforming growth factor β1 (TGFβ1) and progesterone regulate matrix metalloproteinases (MMP) in human
endometrial stromal cells. J Clin Endocrinol Metab 97:888, 2012

Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, et al: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
4:CD001398, 2002

Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, et al: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
1:CD001398, 2010

Jacoby VL, Fujimoto VY, Giudice LC, et al: Racial and ethnic disparities in benign gynecologic conditions and associated surgeries. Am J Obstet
Gynecol 202(6):514, 2010 [PubMed: 20430357]

Jana S, Chatterjee K, Ray AK, et al: Regulation of matrix metalloproteinase-2 activity by COX-2-PGE2-pAKT axis promotes angiogenesis in
endometriosis. PLoS One 11(10):e0163540 [PubMed: 27695098]

Jansen RP, Russell P: Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol 155:1154, 1986 [PubMed:
2947467]

Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, et al: Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or
chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 19(5):570, 2013 [PubMed: 23727940]

Jerman LF, Hey-Cunningham AJ: The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biol Reprod 92(3):64,
2015 [PubMed: 25588508]

Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, et al: World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod
32(2):315, 2017 [PubMed: 27920089]

Jones KD, Haines P, Sutton CJ: Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain. J Soc Laparoendosc Surg 5:111, 2001

Jones SC: Relative thromboembolic risks associated with COX-2 inhibitors. Ann Pharmacother 39:1249, 2005 [PubMed: 15956235]

Kao AP, Wang KH, Chang CC, et al: Comparative study of human eutopic and ectopic endometrial mesenchymal stem cells and the development of an
in vivo endometriotic invasion model. Fertil Steril 95(4):1308, 2011 [PubMed: 21047634]

Kaufman LC, Smyrk TC, Levy MJ, et al: Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection: clinical presentation and preoperative
diagnosis. Am J Gastroenterol 106(7):1325, 2011 [PubMed: 21502995]

Kauppila A, Rönnberg L: Naproxen sodium in dysmenorrhea secondary to endometriosis. Obstet Gynecol 65(3):379, 1985 [PubMed: 3883265]

Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 20(10):2698, 2005
[PubMed: 15980014]

CAPÍTULO 11: Endometriosis,

Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, et al: Treatment of endometriosis with the antiprogesterone mifepristone (RU486). Fertil Steril 65:23,Page
1996 30 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 8557150]

Kiesel L, Schweppe KW, Sillem M, et al: Should add-back therapy for endometriosis be deferred for optimal results? BJOG 103(14 suppl):15, 1996
diagnosis. Am J Gastroenterol 106(7):1325, 2011 [PubMed: 21502995]

Kauppila A, Rönnberg L: Naproxen sodium in dysmenorrhea secondary to endometriosis. Obstet Gynecol 65(3):379, 1985 [PubMed: 3883265]
Access Provided by:

Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 20(10):2698, 2005
[PubMed: 15980014]

Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, et al: Treatment of endometriosis with the antiprogesterone mifepristone (RU486). Fertil Steril 65:23, 1996
[PubMed: 8557150]

Kiesel L, Schweppe KW, Sillem M, et al: Should add-back therapy for endometriosis be deferred for optimal results? BJOG 103(14 suppl):15, 1996

Kim HS, Kim TH, Chung HH, et al: Risk and prognosis of ovarian cancer in women with endometriosis: a meta-analysis. Br J Cancer 110:1878, 2014
[PubMed: 24518590]

Kim YA, Kim MR, Lee JH, et al: Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces aromatase cytochrome P450 and cyclooxygenase-2 in ovarian
endometrioma and eutopic endometrium of patients with endometriosis. Gynecol Obstet Invest 68:73, 2009 [PubMed: 19401614]

Kitawaki J, Noguchi T, Amatsu T, et al: Expression of aromatase cytochrome P450 protein and messenger ribonucleic acid in human endometriotic
and adenomyotic tissues but not in normal endometrium. Biol Reprod 57:514, 1997 [PubMed: 9282984]

Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al: Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms,
management, and proposal for a new clinical classification. Fertil Steril 103(1):147, 2015 [PubMed: 25439849]

Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al: Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet 177:243, 1993 [PubMed: 8356497]

Koninckx PR, Oosterlynck D, D’Hooghe T, et al: Deeply infiltrating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could be considered a non-
disease. Ann NY Acad Sci 734:333, 1994 [PubMed: 7978935]

Lafay Pillet MC, Huchon C, Santulli P, et al: A clinical score can predict associated deep infiltrating endometriosis before surgery for an
endometrioma. Hum Reprod 29(8):1666, 2014 [PubMed: 24903201]

Lamvu G, Soliman AM, Manthena SR, et al: Patterns of prescription opioid use in women with endometriosis: evaluating prolonged use, daily dose,
and concomitant use with benzodiazepines. Obstet Gynecol 133(6):1120, 2019 [PubMed: 31135725]

Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 256(3):943, 2010 [PubMed: 20505067]

Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, et al: Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod 17(10):2725, 2002
[PubMed: 12351554]

Li F, Alderman MH III, Tal A, et al: Hematogenous dissemination of mesenchymal stem cells from endometriosis. Stem Cells 36(6):881, 2018 [PubMed:
29450941]

Ling FW: Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Obstet Gynecol
93:51, 1999 [PubMed: 9916956]

Liu X, Yuan L, Shen F, et al: Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas. Obstet Gynecol 109(6):1411, 2007
[PubMed: 17540815]

Lyu H, Liu Y, Dang Q, et al: Effect of bazedoxifene on endometriosis in a rat model. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 50(4):291, 2015 [PubMed: 26080942]

Macer ML, Taylor HS: Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol
Clin North Am 39(4):535, 2012 [PubMed: 23182559]

Mahmood TA, Templeton A: Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 6(4):544, 1991 [PubMed: 1918305]

Mais V, Ajossa S, Marongiu D, et al: Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized
CAPÍTULO
regenerated11: Endometriosis,
cellulose absorbable barrier. Obstet Gynecol 86(4 Pt 1):512, 1995a Page 31 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Mais V, Ajossa S, Piras B, et al: Treatment of nonendometriotic benign adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy.
Obstet Gynecol 86:770, 1995b
Macer ML, Taylor HS: Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol
Clin North Am 39(4):535, 2012 [PubMed: 23182559]
Access Provided by:
Mahmood TA, Templeton A: Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 6(4):544, 1991 [PubMed: 1918305]

Mais V, Ajossa S, Marongiu D, et al: Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized
regenerated cellulose absorbable barrier. Obstet Gynecol 86(4 Pt 1):512, 1995a

Mais V, Ajossa S, Piras B, et al: Treatment of nonendometriotic benign adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy.
Obstet Gynecol 86:770, 1995b

Marcoux S, Maheux R, Berube S: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on
Endometriosis. N Engl J Med 337:217, 1997 [PubMed: 9227926]

Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001751,
2010

Marsh EE, Laufer MR: Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril 83(3):758, 2005 [PubMed:
15749511]

Mathur S, Peress MR, Williamson HO, et al: Autoimmunity to endometrium and ovary in endometriosis. Clin Exp Immunol 50:259, 1982 [PubMed:
6759000]

Matorras R, Rodriguez F, Pijoan JI, et al: Women who are not exposed to spermatozoa and infertile women have similar rates of stage I
endometriosis. Fertil Steril 76:923, 2001 [PubMed: 11704112]

May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, et al: Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update 16(6):651, 2010
[PubMed: 20462942]

McKinnon B, Bersinger NA, Wotzkow C, et al: Endometriosis-associated nerve fibers, peritoneal fluid cytokine concentrations, and pain in
endometriotic lesions from different locations. Fertil Steril 97(2):373, 2012 [PubMed: 22154765]

McLaren J, Prentice A, Charnock-Jones DS, et al: Vascular endothelial growth factor is produced by peritoneal fluid macrophages in endometriosis
and is regulated by ovarian steroids. J Clin Invest 98:482, 1996 [PubMed: 8755660]

Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, et al: High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic
partners. Fertil Steril 92:68, 2009 [PubMed: 18684448]

Milone M, Mollo A, Musella M, et al: Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis. World J Gastroenterol 21(16):4997, 2015
[PubMed: 25945014]

Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al: Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol 104(5 Pt
1):965, 2004 [PubMed: 15516386]

Moen MH, Rees M, Brincat M, et al: EMAS position statement: managing the menopause in women with a past history of endometriosis. Maturitas
67(1):94, 2010 [PubMed: 20627430]

Moen MH, Stokstad T: A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril
78(4):773, 2002 [PubMed: 12372455]

Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al: The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 70:1101,
1998 [PubMed: 9848302]

Montagna P, Capellino S, Villaggio B, et al: Peritoneal fluid macrophages in endometriosis: correlation between the expression of estrogen receptors
and inflammation. Fertil Steril 90(1):156, 2008 [PubMed: 17548071]

Moore J, Copley S, Morris J, et al: A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol
20:630, 2002 [PubMed: 12493057]
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 32 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Moore JG, Binstock MA, Growdon WA: The clinical implications of retroperitoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 158(6 Pt 1):1291, 1988
[PubMed: 3381857]
1998 [PubMed: 9848302]

Montagna P, Capellino S, Villaggio B, et al: Peritoneal fluid macrophages in endometriosis: correlation between the expression of estrogen receptors
Access Provided by:
and inflammation. Fertil Steril 90(1):156, 2008 [PubMed: 17548071]

Moore J, Copley S, Morris J, et al: A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol
20:630, 2002 [PubMed: 12493057]

Moore JG, Binstock MA, Growdon WA: The clinical implications of retroperitoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 158(6 Pt 1):1291, 1988
[PubMed: 3381857]

Mori H, Sawairi M, Nakagawa M, et al: Peritoneal fluid interleukin-1 beta and tumor necrosis factor in patients with benign gynecologic disease. Am J
Reprod Immunol 26:62, 1991 [PubMed: 1768319]

Mostafa HA, Saad JH, Nadeem Z, et al: Rectus abdominis endometriosis. A descriptive analysis of 10 cases concerning this rare occurrence. Saudi
Med J 34(10):1035, 2013 [PubMed: 24145938]

Mourra N, Cortez A, Bennis M, et al: The groin: an unusual location of endometriosis—a multi-institutional clinicopathological study. J Clin Pathol
68(7):579, 2015 [PubMed: 25788452]

Muneyyirci-Delale O, Karacan M: Effect of norethindrone acetate in the treatment of symptomatic endometriosis. Int J Fertil Womens Med 43:24, 1998
[PubMed: 9532466]

Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, et al: The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol
21(5):591, 2008 [PubMed: 18246050]

Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, et al: Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 64:898, 1995
[PubMed: 7589631]

Nezhat C, Nezhat F: A simplified method of laparoscopic presacral neurectomy for the treatment of central pelvic pain due to endometriosis. BJOG
99:659, 1992

Neziri AY, Haesler S, Petersen-Felix S, et al: Generalized expansion of nociceptive reflex receptive fields in chronic pain patients. Pain 151(3):798,
2010 [PubMed: 20926191]

Nisolle M, Donnez J: Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different
entities. Fertil Steril 68:585, 1997 [PubMed: 9341595]

Noble LS, Takayama K, Zeitoun KM, et al: Prostaglandin E2 stimulates aromatase expression in endometriosis-derived stromal cells. J Clin
Endocrinol Metab 82:600, 1997 [PubMed: 9024261]

Odukoya OA, Wheatcroft N, Weetman AP, et al: The prevalence of endometrial immunoglobulin G antibodies in patients with endometriosis. Hum
Reprod 10:1214, 1995 [PubMed: 7657768]

Olive DL, Stohs GF, Metzger DA, et al: Expectant management and hydrotubations in the treatment of endometriosis-associated infertility. Fertil Steril
44:35, 1985a

Olive DL, Weinberg JB, Haney AF: Peritoneal macrophages and infertility: the association between cell number and pelvic pathology. Fertil Steril
44:772, 1985b

Opøien HK, Fedorcsak P, Omland AK, et al: In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 97(4):912,
2012 [PubMed: 22341637]

Opoku-Anane J, Laufer MR: Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. Have we
underestimated? J Pediatr Adolesc Gynecol 25(2):e50, 2012

Orwoll ES, Yuzpe AA, Burry KA, et al: Nafarelin therapy in endometriosis: long-term effects on bone mineral density. Am J Obstet Gynecol 171:1221,
1994 [PubMed: 7977523]
CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 33 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ozkan S, Murk W, Arici A: Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 1127:92, 2008 [PubMed:
18443335]
2012 [PubMed: 22341637]

Opoku-Anane J, Laufer MR: Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. Have we
Access Provided by:
underestimated? J Pediatr Adolesc Gynecol 25(2):e50, 2012

Orwoll ES, Yuzpe AA, Burry KA, et al: Nafarelin therapy in endometriosis: long-term effects on bone mineral density. Am J Obstet Gynecol 171:1221,
1994 [PubMed: 7977523]

Ozkan S, Murk W, Arici A: Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 1127:92, 2008 [PubMed:
18443335]

Pagidas K, Falcone T, Hemmings R, et al: Comparison of reoperation for moderate (stage III) and severe (stage IV) endometriosis-related infertility
with in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 65:791, 1996 [PubMed: 8654640]

Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio
dell’Endometriosi. Hum Reprod 14:1332, 1999 [PubMed: 10325288]

Patel BG, Rudnicki M, Yu J, et al: Progesterone resistance in endometriosis: origins, consequences and interventions. Acta Obstet Gynecol Scand
96(6):623, 2017 [PubMed: 28423456]

Pavone ME, Bulun SE: Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis. Fertil Steril 98(6):1370, 2012 [PubMed: 22999792]

Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, et al: Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis
of case-control studies. Lancet Oncol 13(4):385, 2012 [PubMed: 22361336]

Pergialiotis V, Prodromidou A, Frountzas M, et al: The effect of bipolar electrocoagulation during ovarian cystectomy on ovarian reserve: a systematic
review. Am J Obstet Gynecol 213(5):620, 2015 [PubMed: 25882917]

Peters AA, Trimbos-Kemper GC, Admiraal C, et al: A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions
and chronic pelvic pain. BJOG 99:59, 1992

Peterson CM, Johnstone EB, Hammoud AO, et al: Risk factors associated with endometriosis: importance of study population for characterizing
disease in the ENDO Study. Am J Obstet Gynecol 208(6):451.e1, 2013 [PubMed: 23454253]

Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al: Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the
treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 20:1993, 2005 [PubMed: 15790607]

Pluchino N, Taylor HS: Endometriosis and stem cell trafficking. Reprod Sci 23(12):1616, 2016 [PubMed: 27821558]

Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, et al: Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6(4):429, 1999 [PubMed:
10548700]

Possover M, Schneider T, Henle KP: Laparoscopic therapy for endometriosis and vascular entrapment of sacral plexus. Fertil Steril 95(2):756, 2011
[PubMed: 20869701]

Prentice A, Deary AJ, Bland E: Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002122,
2000

Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, et al: Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane
Database Syst Rev 4:CD001896, 2005

Qiong-Zhen R, Ge Y, Deng Y, et al: Effect of vasopressin injection technique in laparoscopic excision of bilateral ovarian endometriomas on ovarian
reserve: prospective randomized study. J Minim Invasive Gynecol 21(2):266, 2014 [PubMed: 24075865]

Redwine DB: Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent
disease. Fertil Steril 56:628, 1991 [PubMed: 1833246]

Reimnitz C, Brand E, Nieberg RK, et al: Malignancy arising in endometriosis associated with unopposed estrogen replacement. Obstet Gynecol 71:444,
CAPÍTULO 11: 3279356]
1988 [PubMed: Endometriosis, Page 34 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Rodriguez-Escudero FJ, Neyro JL, Corcostegui B, et al: Does minimal endometriosis reduce fecundity? Fertil Steril 50:522, 1988 [PubMed: 3410104]
Qiong-Zhen R, Ge Y, Deng Y, et al: Effect of vasopressin injection technique in laparoscopic excision of bilateral ovarian endometriomas on ovarian
reserve: prospective randomized study. J Minim Invasive Gynecol 21(2):266, 2014 [PubMed: 24075865]

Redwine DB: Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent orAccess
recurrent
Provided by:
disease. Fertil Steril 56:628, 1991 [PubMed: 1833246]

Reimnitz C, Brand E, Nieberg RK, et al: Malignancy arising in endometriosis associated with unopposed estrogen replacement. Obstet Gynecol 71:444,
1988 [PubMed: 3279356]

Rodriguez-Escudero FJ, Neyro JL, Corcostegui B, et al: Does minimal endometriosis reduce fecundity? Fertil Steril 50:522, 1988 [PubMed: 3410104]

Rogers PA, D’Hooghe TM, Fazleabas A, et al: Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop.
Reprod Sci 16(4):335, 2009 [PubMed: 19196878]

Roman H, Bridoux V, Tuech JJ, et al: Bowel dysfunction before and after surgery for endometriosis. Am J Obstet Gynecol 209(6):524, 2013 [PubMed:
23583209]

Rousset P, Rousset-Jablonski C, Alifano M, et al: Thoracic endometriosis syndrome: CT and MRI features. Clin Radiol 69(3):323, 2014 [PubMed:
24331768]

Rousset-Jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G, et al: Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax: clinical features and risk
factors. Hum Reprod 26(9):2322, 2011 [PubMed: 21685141]

Ruffo G, Crippa S, Sartori A, et al: Management of rectosigmoid obstruction due to severe bowel endometriosis. Updates Surg 66(1):59, 2014a

Ruffo G, Scopelliti F, Manzoni A, et al: Long-term outcome after laparoscopic bowel resections for deep infiltrating endometriosis: a single-center
experience after 900 cases. Biomed Res Int 2014:463058, 2014b

Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104(4):947, 2015 [PubMed: 26209831]

Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, et al: Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev 1:CD004635, 2006

Sampson JA: Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 14:442,
1927

Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, et al: Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 154:39, 1986 [PubMed:
3946502]

Sansone A, De Rosa N, Giampaolino P, et al: Effects of etonogestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering
from endometriosis: results from a multicenter, prospective, observational study. Arch Gynecol Obstet 298(4):731, 2018 [PubMed: 30074068]

Santulli P, Streuli I, Melonio I, et al: Increased serum cancer antigen-125 is a marker for severity of deep endometriosis. J Minim Invasive Gynecol
22(2):275, 2015 [PubMed: 25446542]

Sasson IE, Taylor HS: Stem cells and the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 1127:106, 2008 [PubMed: 18443337]

Satyaswaroop PG, Wartell DJ, Mortel R: Distribution of progesterone receptor, estradiol dehydrogenase, and 20 alpha-dihydroprogesterone
dehydrogenase activities in human endometrial glands and stroma: progestin induction of steroid dehydrogenase activities in vitro is restricted to the
glandular epithelium. Endocrinology 111:743, 1982 [PubMed: 6955172]

Schenken RS, Asch RH: Surgical induction of endometriosis in the rabbit: effects on fertility and concentrations of peritoneal fluid prostaglandins.
Fertil Steril 34:581, 1980 [PubMed: 7450077]

Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, et al: Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the
treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 85(2):314, 2006 [PubMed: 16595206]

Schliep KC, Mumford SL, Peterson CM, et al: Pain typology and incident endometriosis. Hum Reprod 30(10):2427, 2015 [PubMed: 26269529]

CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 35 / 39

SchwabMcGraw
©2021 KE, ChanHill.
RW,AllGargett
Rights CE: Putative stem
Reserved. Termscell
of activity of human
Use • Privacy endometrial
Policy • Notice •epithelial and stromal cells during the menstrual cycle. Fertil Steril
Accessibility
84(2 suppl):1124, 2005 [PubMed: 16210003]
Fertil Steril 34:581, 1980 [PubMed: 7450077]

Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, et al: Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the
Access Provided by:
treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 85(2):314, 2006 [PubMed: 16595206]

Schliep KC, Mumford SL, Peterson CM, et al: Pain typology and incident endometriosis. Hum Reprod 30(10):2427, 2015 [PubMed: 26269529]

Schwab KE, Chan RW, Gargett CE: Putative stem cell activity of human endometrial epithelial and stromal cells during the menstrual cycle. Fertil Steril
84(2 suppl):1124, 2005 [PubMed: 16210003]

Sekiba K: Use of Interceed(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery.
The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Obstet Gynecol 79(4):518, 1992 [PubMed: 1553169]

Selak V, Farquhar C, Prentice A, et al: Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000068, 2007

Seli E, Arici A: Endometriosis: interaction of immune and endocrine systems. Semin Reprod Med 21:135, 2003 [PubMed: 12917783]

Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, et al: Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and
long-term follow-up. Fertil Steril 94(3):856, 2010 [PubMed: 19481740]

Shah DK, Correia KF, Vitonis AF, et al: Body size and endometriosis: results from 20 years of follow-up within the Nurses’ Health Study II prospective
cohort. Hum Reprod 28(7):1783, 2013 [PubMed: 23674552]

Shakiba K, Bena JF, McGill KM, et al: Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol
111(6):1285, 2008 [PubMed: 18515510]

Shippen ER, West WJ Jr: Successful treatment of severe endometriosis in two premenopausal women with an aromatase inhibitor. Fertil Steril
81(5):1395, 2004 [PubMed: 15136110]

Signorile PG, Baldi F, Bussani R, et al: Embryologic origin of endometriosis: analysis of 101 human female fetuses. J Cell Physiol 227(4):1653, 2012
[PubMed: 21678420]

Soliman NF, Hillard TC: Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis. Climacteric 9(5):325, 2006 [PubMed: 17000581]

Somigliana E, Berlanda N, Benaglia L, et al: Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian
hormone level modifications. Fertil Steril 98(6):1531, 2012 [PubMed: 22975114]

Somigliana E, Vercellini P, Vigano P, et al: Postoperative medical therapy after surgical treatment of endometriosis: from adjuvant therapy to tertiary
prevention. J Minim Invasive Gynecol 21(3):328, 2014 [PubMed: 24157566]

Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al: Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical
and epidemiological evidence. Gynecol Oncol 101:331, 2006 [PubMed: 16473398]

Stilley JA, Birt JA, Sharpe-Timms KL: Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility. Cell Tissue Res 349(3):849, 2012 [PubMed:
22298022]

Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, et al: Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women.
Fertil Steril 38:667, 1982 [PubMed: 6216124]

Stratton P, Sinaii N, Segars J, et al: Return of chronic pelvic pain from endometriosis after raloxifene treatment: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 111(1):88, 2008 [PubMed: 18165396]

Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, et al: Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-
blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 151(2):193, 2010a

Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et al: Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week,
randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod 25(3):633, 2010b

CAPÍTULO 11: Endometriosis,

Surrey E, Taylor Page 36 / 39
HS, Giudice L, et al: Long-term outcomes of elagolix in women with endometriosis: results from two extension studies. Obstet
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gynecol 132(1):147, 2018 [PubMed: 29889764]

Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al: Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain
Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, et al: Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-
blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 151(2):193, 2010a
Access Provided by:

Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et al: Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week,
randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod 25(3):633, 2010b

Surrey E, Taylor HS, Giudice L, et al: Long-term outcomes of elagolix in women with endometriosis: results from two extension studies. Obstet
Gynecol 132(1):147, 2018 [PubMed: 29889764]

Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al: Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain
associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 68:1070, 1997 [PubMed: 9418699]

Taguchi S, Enomoto Y, Homma Y: Bladder endometriosis developed after long-term estrogen therapy for prostate cancer. Int J Urol 19(10):964, 2012
[PubMed: 22672717]

Tal A, Tal R, Pluchino N, et al: Endometrial cells contribute to preexisting endometriosis lesions in a mouse model of retrograde menstruation. Biol
Reprod 100(6):1453, 2019 [PubMed: 30869747]

Tammaa A, Fritzer N, Strunk G, et al: Learning curve for the detection of pouch of Douglas obliteration and deep infiltrating endometriosis of the
rectum. Hum Reprod 29(6):1199, 2014 [PubMed: 24777849]

Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, et al: Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system for pelvic
endometriosis-related pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 119(3):519, 2012 [PubMed: 22314873]

Taylor HS, Adamson GD, Diamond MP, et: An evidence-based approach to assessing surgical versus clinical diagnosis of symptomatic endometriosis.
Int J Gynaecol Obstet 142(2):131, 2018 [PubMed: 29729099]

Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, et al: Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist. N Engl J Med 377(1):28,
2017 [PubMed: 28525302]

Taylor M, Bowen-Simpkins P, Barrington J: Complications of unopposed oestrogen following radical surgery for endometriosis. J Obstet Gynaecol
19:647, 1999 [PubMed: 15512424]

Telimaa S, Puolakka J, Ronnberg L, et al: Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment
of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1:13, 1987 [PubMed: 2972167]

Tempfer CB, Wenzl R, Horvat R, et al: Lymphatic spread of endometriosis to pelvic sentinel lymph nodes: a prospective clinical study. Fertil Steril
96(3):692, 2011 [PubMed: 21880280]

Thomas EJ, Cooke ID: Successful treatment of asymptomatic endometriosis: does it benefit infertile women? Br Med J (Clin Res Ed) 294:1117, 1987
[PubMed: 3107721]

Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al: Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol
202(6):534.e1, 2010 [PubMed: 20022587]

Treloar SA, O’Connor DT, O’Connor VM, et al: Genetic influences on endometriosis in an Australian twin sample. Fertil Steril 71:701, 1999 [PubMed:
10202882]

Troncon JK, Zani AC, Vieira AD, et al: Endometriosis in a patient with mayer-rokitansky-küster-hauser syndrome. Case Rep Obstet Gynecol
2014:376231, 2014 [PubMed: 25610677]

Tseng JF, Ryan IP, Milam TD, et al: Interleukin-6 secretion in vitro is up-regulated in ectopic and eutopic endometrial stromal cells from women with
endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 81:1118, 1996 [PubMed: 8772585]

Tulandi T, Sirois C, Sabban H, et al: Relationship between catamenial pneumothorax or non-catamenial pneumothorax and endometriosis. J Minim
Invasive Gynecol 25(3):480, 2018 [PubMed: 29038042]

CAPÍTULO 11: Endometriosis,

Ulukus M, Arici A: Immunology of endometriosis. Minerva Ginecol 57(3):237, 2005 [PubMed: 16166933]
Page 37 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, et al: Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 35(6):730, 2010
Tseng JF, Ryan IP, Milam TD, et al: Interleukin-6 secretion in vitro is up-regulated in ectopic and eutopic endometrial stromal cells from women with
endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 81:1118, 1996 [PubMed: 8772585]
Access Provided by:

Tulandi T, Sirois C, Sabban H, et al: Relationship between catamenial pneumothorax or non-catamenial pneumothorax and endometriosis. J Minim
Invasive Gynecol 25(3):480, 2018 [PubMed: 29038042]

Ulukus M, Arici A: Immunology of endometriosis. Minerva Ginecol 57(3):237, 2005 [PubMed: 16166933]

Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, et al: Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 35(6):730, 2010
[PubMed: 20503240]

Vercellini P, Aimi G, Busacca M, et al: Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a
randomized, controlled trial. Fertil Steril 80:310, 2003a

Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, et al: Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril
93:2150, 2010 [PubMed: 19328469]

Vercellini P, Fedele L, Aimi G, et al: Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain
symptoms: a multivariate analysis on 1000 patients. Hum Reprod 22(1):266, 2007 [PubMed: 16936305]

Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al: Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after
conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 80(2):305, 2003b

Vercellini P, Somigliana E, Buggio L, et al: “I can’t get no satisfaction”: deep dyspareunia and sexual functioning in women with rectovaginal
endometriosis. Fertil Steril 98(6):1503, 2012 [PubMed: 22910685]

Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, et al: A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated
with endometriosis. Fertil Steril 60:75, 1993 [PubMed: 8513962]

Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, et al: Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 65:299, 1996 [PubMed:
8566252]

Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, et al: Reliability of the visual diagnosis of ovarian endometriosis. Fertil Steril 56:1198, 1991 [PubMed: 1743347]

Vignali M, Infantino M, Matrone R, et al: Endometriosis: novel etiopathogenetic concepts and clinical perspectives. Fertil Steril 78(4):665, 2002
[PubMed: 12372439]

Walch K, Unfried G, Huber J, et al: Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis
—a pilot study. Contraception 79(1):29, 2009 [PubMed: 19041438]

Wall DJ, Javitt MC, Glanc P, et al: ACR Appropriateness Criteria® infertility. Ultrasound Q 31(1):37, 2015 [PubMed: 25706363]

Waller KG, Lindsay P, Curtis P, et al: The prevalence of endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 48:135, 1993
[PubMed: 8491333]

Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, et al: Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol
184:1407, 2001 [PubMed: 11408860]

Watanabe M, Kamiyama G, Yamazaki K, et al: Anal endosonography in the diagnosis and management of perianal endometriosis: report of a case.
Surg Today 33:630, 2003 [PubMed: 12884104]

Williams CE, Nakhal RS, Hall-Craggs MA, et al: Transverse vaginal septae: management and long-term outcomes. BJOG 121(13):1653, 2014 [PubMed:
24942132]

Wilson TJ, Hertzog PJ, Angus D, et al: Decreased natural killer cell activity in endometriosis patients: relationship to disease pathogenesis. Fertil
Steril 62:1086, 1994 [PubMed: 7926125]

CAPÍTULO 11:
Wolthuis AM, Endometriosis,
Meuleman
Page 38 / 39
C, Tomassetti C, et al: Bowel endometriosis: colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary surgical team. World J
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gastroenterol 20(42):15616, 2014 [PubMed: 25400445]
Williams CE, Nakhal RS, Hall-Craggs MA, et al: Transverse vaginal septae: management and long-term outcomes. BJOG 121(13):1653, 2014 [PubMed:
24942132]
Access Provided by:

Wilson TJ, Hertzog PJ, Angus D, et al: Decreased natural killer cell activity in endometriosis patients: relationship to disease pathogenesis. Fertil
Steril 62:1086, 1994 [PubMed: 7926125]

Wolthuis AM, Meuleman C, Tomassetti C, et al: Bowel endometriosis: colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary surgical team. World J
Gastroenterol 20(42):15616, 2014 [PubMed: 25400445]

Wong AY, Tang LC, Chin RK: Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-
term maintenance therapy for patients with moderate and severe endometriosis: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 50(3):273,
2010 [PubMed: 20618247]

Wright J, Lotfallah H, Jones K, et al: A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril 83:1830, 2005 [PubMed:
15950657]

Wu D, Hu M, Hong L, et al: Clinical efficacy of add-back therapy in treatment of endometriosis: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 290(3):513, 2014
[PubMed: 24728145]

Wykes CB, Clark TJ, Khan KS: Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG 111(11):1204, 2004
[PubMed: 15521864]

Xue Q, Lin Z, Cheng YH, et al: Promoter methylation regulates estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis. Biol Reprod 77(4):681,
2007 [PubMed: 17625110]

Yao Z, Shen X, Capodanno I, et al: Validation of rat endometriosis model by using raloxifene as a positive control for the evaluation of novel SERM
compounds. J Invest Surg 18(4):177, 2005 [PubMed: 16126628]

Yuen PM, Yu KM, Yip SK, et al: A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J
Obstet Gynecol 177:109, 1997 [PubMed: 9240592]

Zeitoun K, Takayama K, Sasano H, et al: Deficient 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 expression in endometriosis: failure to metabolize 17
beta-estradiol. J Clin Endocrinol Metab 83:4474, 1998 [PubMed: 9851796]

Zheng Q, Mao H, Xu Y, et al: Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis. Arch Gynecol Obstet
294(1):201, 2016 [PubMed: 27052442]

Zhu L, Wong F, Lang JH: Perineal endometriosis after vaginal delivery—clinical experience with 10 patients. Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:565, 2002
[PubMed: 12495118]

Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al: Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were
treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 189:5, 2003
[PubMed: 12861130]

Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al: Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 82:1303, 2004 [PubMed:
15533351]

CAPÍTULO 11: Endometriosis, Page 39 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor en la parte inferior del abdomen y la pelvis es una queja frecuente. El diagnóstico puede ser desafiante debido a las múltiples causas que lo
hacen extenderse a muchos órganos y sistemas. Idealmente, los médicos deben comprender los mecanismos subyacentes a la percepción del dolor en
el ser humano, que involucra interacciones físicas, bioquímicas, emocionales y sociales complejas.

El dolor es un mecanismo protector cuya finalidad es advertir amenazas inmediatas y evitar cuanto antes estímulos nocivos. Por lo general, el dolor va
seguido de una respuesta emocional y consecuencias conductuales. La sola amenaza de incomodidad puede inducir respuestas emocionales, incluso
en ausencia de lesión real.

Cuando se clasifica, el dolor puede considerarse somático o visceral, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. Además, el dolor se
describe según los mecanismos fisiológicos que lo producen y puede definirse como inflamatorio o neuropático (Kehlet, 2006). Ambas clasificaciones
son útiles para el diagnóstico y el tratamiento.

Dolor somático o visceral

El dolor somático proviene de las fibras aferentes del sistema nervioso somático, que inerva el peritoneo parietal, la piel, músculos y tejidos
subcutáneos. Por lo general, el dolor somático es agudo y localizado. Se localiza a la derecha o la izquierda en dermatomas que corresponden a la
inervación de los tejidos afectados (figura 12–1).

Figura 12–1.

Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas
perineales.

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 1 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 12–1.

Mapas por dermatomas. Un dermatoma es un área de piel inervada por un solo nervio raquídeo. A . Dermatomas corporales. B . Dermatomas
Access Provided by:
perineales.

En cambio, el dolor visceral se origina en las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo, que transmite información de las vísceras y el peritoneo
visceral. Por lo general, los estímulos nocivos incluyen estiramiento, isquemia o espasmo de órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que
transmiten estos estímulos son escasas, de modo que la señal sensitiva difusa resultante conduce a dolor sordo y generalizado.
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 2 / 49
El dolor visceral repetidas veces se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales casi siempre es bilateral (Flasar,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2006). Además, el dolor visceral se localiza en la corteza sensitiva del cerebro en un nivel aproximado de la médula espinal determinado por el origen
embrionario del órgano afectado; por ejemplo, alteraciones en los órganos del intestino medio, como el intestino delgado, apéndice y ciego, causan
En cambio, el dolor visceral se origina en las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo, que transmite información de las vísceras y Access Provided by:
el peritoneo
visceral. Por lo general, los estímulos nocivos incluyen estiramiento, isquemia o espasmo de órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que
transmiten estos estímulos son escasas, de modo que la señal sensitiva difusa resultante conduce a dolor sordo y generalizado.

El dolor visceral repetidas veces se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales casi siempre es bilateral (Flasar,
2006). Además, el dolor visceral se localiza en la corteza sensitiva del cerebro en un nivel aproximado de la médula espinal determinado por el origen
embrionario del órgano afectado; por ejemplo, alteraciones en los órganos del intestino medio, como el intestino delgado, apéndice y ciego, causan
dolor periumbilical. En contraste, la enfermedad de los órganos del intestino posterior, como el colon y las partes intraperitoneales del aparato
genitourinario, causa dolor en la línea media suprapúbica o hipogástrica (Gallagher, 2004).

Las fibras aferentes viscerales están poco mielinizadas y los potenciales de acción pueden diseminarse con facilidad de ellas a los nervios somáticos
adyacentes. Como resultado, a veces el dolor visceral puede referirse a dermatomas que corresponden a las fibras nerviosas somáticas adyacentes
(Giamberardino, 2003). Además, tanto los nervios periféricos somáticos como viscerales a menudo establecen sinapsis en la médula espinal en las
mismas neuronas del asta dorsal. A su vez, estas neuronas relevan la información sensitiva al cerebro. La corteza reconoce la señal como proveniente
del mismo dermatoma, sin importar si el origen es visceral o somático. Este fenómeno se llama convergencia viscerosomática y le dificulta a la paciente
distinguir el dolor orgánico interno del proveniente de la pared abdominal o el piso pélvico (Perry, 2003).

En contraste, los reflejos neuronales intrarraquídeos directos permiten la transmisión de las señales nociceptivas viscerales a otras vísceras pélvicas
(reflejo viscerovisceral), al músculo (reflejo visceromuscular) y a la piel (reflejo viscerocutáneo). Estos reflejos intrarraquídeos pueden explicar por qué
las pacientes con endometriosis o síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (IC/BPS, interstitial cystitis/bladder pain syndrome) manifiestan otros
síndromes dolorosos, como vestibulitis, mialgia del piso pélvico o síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome). Por tanto, a menos
que la fuente del dolor crónico se identifique y trate de manera adecuada, los síndromes de dolor referido y dolor secundario no pueden eliminarse
con éxito (Perry, 2000).

Dolor inflamatorio

Con el dolor agudo, los estímulos nocivos como el corte con un cuchillo, una quemadura o una lesión por aplastamiento activan los receptores
sensitivos de dolor, más propiamente llamados nocirreceptores. Los potenciales de acción viajan de la periferia a las neuronas del asta dorsal en la
médula espinal. Ahí, los arcos reflejos pueden inducir la contracción muscular inmediata, que retira y protege al cuerpo del daño. Además, dentro de
la médula espinal, la información sensitiva se intensifica o se amortigua y entonces puede transmitirse al cerebro. En la corteza se reconoce como
dolor (Janicki, 2003). Después de eliminar el estímulo agudo, la actividad del nocirreceptor disminuye con rapidez.

Si los tejidos se dañan, casi siempre se produce inflamación. Los mediadores químicos de este proceso son las prostaglandinas, que se liberan del
tejido dañado, y las citocinas, que se producen en los leucocitos y células endoteliales. Estos mediadores sensibilizadores reducen el umbral de
conducción de los nocirreceptores. A esto se le llama sensibilización periférica. De igual manera, las neuronas dentro de la médula espinal y el cerebro
realzan la excitabilidad, lo que se conoce como sensibilización central. Como resultado, la percepción del dolor aumenta con respecto al estímulo
externo en los tejidos inflamados (Kehler, 2006). En condiciones normales, conforme la inflamación disminuye y avanza la curación, también ceden la
sensibilidad intensificada a los estímulos y, por tanto, la percepción del dolor.

Dolor neuropático

En algunas personas, los estímulos nocivos sostenidos pueden causar sensibilización central persistente y una pérdida permanente de la inhibición
neuronal. Como resultado se conserva un umbral disminuido a los estímulos dolorosos, a pesar de la resolución de los estímulos desencadenantes
(Butrick, 2003). Esta persistencia caracteriza al dolor neuropático, que se considera subyacente a muchos síndromes dolorosos crónicos. Durante la
sensibilización central, al final pueden afectarse las neuronas de niveles medulares superiores o inferiores a los inicialmente afectados. Este
fenómeno causa dolor crónico referido a través de varios niveles medulares. Además, hay señales sugestivas de que los estados dolorosos crónicos
también se relacionan con cambios de la morfología cerebral regional en zonas que regulan el dolor. Esto se describe como plasticidad de mala
adaptación del sistema nervioso central (As-Sanie, 2012). El concepto de dolor neuropático ayuda a explicar en parte por qué muchas pacientes con
dolor crónico tienen una molestia desproporcionadamente mayor a la magnitud de la enfermedad identificada.

Por tanto, al valorar pacientes con dolor crónico, un médico puede encontrar un trastorno inflamatorio activo. En estos casos predomina el dolor
inflamatorio y el tratamiento se enfoca en resolver el problema inflamatorio subyacente. Sin embargo, para muchos la valoración revela un trastorno
activo mínimo o nulo. En estas situaciones, el dolor es neuropático y el tratamiento se enfoca en corregir los síntomas dolorosos.

DOLOR AGUDO
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 3 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Anamnesis

Se define como dolor en la parte inferior del abdomen o la pelvis que dura menos de tres meses. El rango de etiologías es extenso, y la historia clínica
dolor crónico tienen una molestia desproporcionadamente mayor a la magnitud de la enfermedad identificada.

Por tanto, al valorar pacientes con dolor crónico, un médico puede encontrar un trastorno inflamatorio activo. En estos casos predomina el dolor
inflamatorio y el tratamiento se enfoca en resolver el problema inflamatorio subyacente. Sin embargo, para muchos la valoración revela un trastorno
Access Provided by:
activo mínimo o nulo. En estas situaciones, el dolor es neuropático y el tratamiento se enfoca en corregir los síntomas dolorosos.

DOLOR AGUDO
Anamnesis

Se define como dolor en la parte inferior del abdomen o la pelvis que dura menos de tres meses. El rango de etiologías es extenso, y la historia clínica
completa puede reducir la lista (cuadro 12–1). En general, se excluyen primero las afecciones potencialmente mortales u otras urgentes y se incluyen
complicaciones del embarazo, apendicitis, torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflamatory disease) y ruptura de quistes o
abscesos ováricos.

Cuadro 12–1.
Causas de dolor abdominal de la porción inferior y dolor pélvico agudo.

Ginecológicas
Enfermedad pélvica inflamatoria
Absceso tuboovárico
Embarazo ectópico
Aborto incompleto
Prolapso de leiomioma
Dismenorrea
Dolor pélvico intermenstrual
Tumoración ovárica
Torsión ovárica
Obstrucción de la vía de salida

Gastrointestinales
Gastroenteritis
Colitis
Apendicitis
Diverticulitis
Estreñimiento
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome de intestino irritable
Obstrucción del intestino delgado
Isquemia mesentérica
Neoplasia maligna

Urológicas
Cistitis
Pielonefritis
Cálculo en vías urinarias
Absceso perinéfrico

Musculoesqueléticas
Hernia
Traumatismo de la pared abdominal

Diversas
Peritonitis
Cetoacidosis diabética
Herpes zóster
Abstinencia de opiáceos
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico,
Crisis drepanocítica
Page 4 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Vasculitis
Rotura de aneurisma aórtico abdominal
Se define como dolor en la parte inferior del abdomen o la pelvis que dura menos de tres meses. El rango de etiologías es extenso, y la historia clínica
completa puede reducir la lista (cuadro 12–1). En general, se excluyen primero las afecciones potencialmente mortales u otras urgentes y se incluyen
complicaciones del embarazo, apendicitis, torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflamatory disease) y ruptura deAccess
quistes o
Provided by:
abscesos ováricos.

Cuadro 12–1.
Causas de dolor abdominal de la porción inferior y dolor pélvico agudo.

Ginecológicas
Enfermedad pélvica inflamatoria
Absceso tuboovárico
Embarazo ectópico
Aborto incompleto
Prolapso de leiomioma
Dismenorrea
Dolor pélvico intermenstrual
Tumoración ovárica
Torsión ovárica
Obstrucción de la vía de salida

Gastrointestinales
Gastroenteritis
Colitis
Apendicitis
Diverticulitis
Estreñimiento
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome de intestino irritable
Obstrucción del intestino delgado
Isquemia mesentérica
Neoplasia maligna

Urológicas
Cistitis
Pielonefritis
Cálculo en vías urinarias
Absceso perinéfrico

Musculoesqueléticas
Hernia
Traumatismo de la pared abdominal

Diversas
Peritonitis
Cetoacidosis diabética
Herpes zóster
Abstinencia de opiáceos
Crisis drepanocítica
Vasculitis
Rotura de aneurisma aórtico abdominal

Es esencial obtener durante la evaluación inicial una descripción verbal del dolor y los factores relacionados con éste; por ejemplo, la duración puede
ser informativa, y el dolor con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La naturaleza del dolor puede
agregar valor. Las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas pueden describir dolor visceral medial, difuso, sordo, dolorido o de
tipo calambre. Un ejemplo es el dolor periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o giren a un lado de
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 5 / 49
manera repetidaHill.
©2021 McGraw paraAll
buscar una
Rights posición cómoda.
Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe
 Rotura de aneurisma aórtico abdominal

Access Provided by:

Es esencial obtener durante la evaluación inicial una descripción verbal del dolor y los factores relacionados con éste; por ejemplo, la duración puede
ser informativa, y el dolor con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La naturaleza del dolor puede
agregar valor. Las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas pueden describir dolor visceral medial, difuso, sordo, dolorido o de
tipo calambre. Un ejemplo es el dolor periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o giren a un lado de
manera repetida para buscar una posición cómoda.

Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe
dolor somático agudo, que es localizado, a menudo unilateral y enfocado en un dermatoma correspondiente específico. Al usar de nuevo la
apendicitis como ejemplo, la migración típica del dolor al sitio de irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho ilustra el dolor somático agudo.
En otros casos, el dolor agudo y localizado no se origina en el peritoneo parietal, sino de la afectación de músculos específicos o de zonas aisladas en
la piel o el tejido subcutáneo. En tales casos, con el dolor somático las pacientes casi siempre se encuentran inmóviles para evitar el desplazamiento
del peritoneo, músculo o piel afectados.

El dolor cólico puede ser reflejo del intestino obstruido por adherencias, tumores, heces o una hernia. También puede ser resultado del aumento de la
peristalsis intestinal en personas con síndrome de intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis infecciosa. Asimismo es
posible que el cólico se deba a contracciones uterinas fuertes con salida de los productos de la concepción, leiomiomas pedunculados o pólipos
endometriales. Por último, los cálculos en las vías urinarias inferiores llegan a causar espasmos dolorosos a su paso.

Los síntomas relacionados también dirigen el diagnóstico. Por ejemplo, la ausencia de disuria, hematuria, polaquiuria o urgencia excluyen las
alteraciones urinarias en la mayor parte de los casos. Las causas ginecológicas a menudo se acompañan de hemorragia vaginal, secreción vaginal,
dispareunia o amenorrea. Por otra parte, la exclusión de diarrea, estreñimiento o hemorragia gastrointestinal reduce la probabilidad de enfermedad
gastrointestinal.

Aunque el vómito aporta menos información, puede ser útil su relación temporal con el dolor. En el abdomen agudo quirúrgico, si hay vómito casi
siempre es una respuesta al dolor y se debe a la estimulación vagal. En general, este vómito es intenso y aparece sin náuseas. Por ejemplo, existe
vómito en casi 75% de los casos con torsión de anexos (Descargues, 2001; Huchon, 2010). Por tanto, el inicio agudo de dolor unilateral intenso y
relacionado con una tumoración sensible en los anexos en una paciente con vómito alerta ante la probabilidad de torsión de anexos. Por el contrario,
si el vómito precede al inicio del dolor, es menos probable un cuadro abdominal agudo (Miller, 2006).

Exploración física

La exploración inicia con la observación de la paciente durante las preguntas iniciales; su apariencia general, incluidos expresión, facial, diaforesis,
palidez y grado de agitación, a menudo indica la urgencia del trastorno clínico.

La temperatura elevada, taquicardia e hipotensión obligan a una valoración expedita, ya que el riesgo de un problema intraabdominal aumenta con su
presencia. La febrícula constante es frecuente en trastornos inflamatorios como la diverticulitis y la apendicitis, la temperatura es más alta en la
enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis avanzada y pielonefritis.

La valoración del pulso y la presión permiten detectar cambios ortostáticos, si se sospecha hipovolemia. Un aumento del pulso a 30 latidos por minuto
o una caída de la presión sanguínea sistólica de 20 mm Hg, o ambos a la vez, entre las posiciones horizontal y vertical después de 1 minuto, a menudo
son signos de hipovolemia. Si existen, es probable que sea necesario establecer un acceso intravenoso (IV) para iniciar la reanimación con líquido
antes de completar la exploración. Un dato notable es que ciertos trastornos neurológicos y fármacos como los antidepresivos tricíclicos o los
antihipertensivos, también pueden producir cambios ortostáticos similares en la presión sanguínea.

La exploración abdominal es esencial. La inspección del abdomen se enfoca en cicatrices quirúrgicas, que aumentan la probabilidad de obstrucción
intestinal por adherencias o hernia incisional. Además, puede reflejar distensión abdominal en la obstrucción intestinal, perforación, ascitis o falta de
motilidad intestinal secundaria. Después de la inspección, la auscultación permite identificar los ruidos intestinales hiperactivos o de tono agudo
característicos de la obstrucción intestinal; sin embargo, los ruidos hipoactivos aportan menos información.

En la palpación abdominal se examina de manera sistemática cada cuadrante y se inicia lejos del área donde comienza el dolor. Se sospecha irritación
peritoneal en presencia de sensibilidad de rebote o rigidez abdominal, la cual se debe a la defensa involuntaria o al espasmo reflejo de los músculos
abdominales adyacentes o afectados. Se encontró el signo de Carnett positivo en un estudio con precisión de 95% para distinguir entre el dolor
originado por la patología de la pared abdominal o por fuentes viscerales (Thomson, 1977); este signo consiste en dolor al elevar la cabeza y los
hombros, y este levantamiento tensa los músculos de la pared abdominal. Es típico de la patología de la pared abdominal anterior.

En las mujeres en edad reproductiva por lo general se realiza una exploración pélvica, ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del
CAPÍTULO
embarazo son 12:una
Dolor
causapélvico, Page 6 / 49
frecuente de dolor en este grupo de edad. La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas
©2021 McGraw Hill. All Rights
se basa en la información clínica. Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Entre los hallazgos del examen, la secreción vaginal purulenta o la cervicitis suelen acompañar a la infección del aparato reproductor. Las causas de
En la palpación abdominal se examina de manera sistemática cada cuadrante y se inicia lejos del área donde comienza el dolor. Se sospecha irritación
peritoneal en presencia de sensibilidad de rebote o rigidez abdominal, la cual se debe a la defensa involuntaria o al espasmo reflejo de los músculos
abdominales adyacentes o afectados. Se encontró el signo de Carnett positivo en un estudio con precisión de 95% para distinguir entre el dolor
originado por la patología de la pared abdominal o por fuentes viscerales (Thomson, 1977); este signo consiste en dolor al elevar la cabeza y los
Access Provided by:

hombros, y este levantamiento tensa los músculos de la pared abdominal. Es típico de la patología de la pared abdominal anterior.

En las mujeres en edad reproductiva por lo general se realiza una exploración pélvica, ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del
embarazo son una causa frecuente de dolor en este grupo de edad. La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas
se basa en la información clínica.

Entre los hallazgos del examen, la secreción vaginal purulenta o la cervicitis suelen acompañar a la infección del aparato reproductor. Las causas de
hemorragia vaginal incluyen complicaciones del embarazo, neoplasias del aparato reproductor y traumatismo vaginal agudo. Los leiomiomas, el
embarazo, la hematometria y la adenomiosis son causas frecuentes de crecimiento uterino, en tanto que los tres últimos también pueden causar
reblandecimiento uterino. La sensibilidad al movimiento cervicouterino refleja irritación peritoneal causada por sangre o pus. Una tumoración
sensible en los anexos puede indicar embarazo ectópico, absceso tuboovárico, quiste ovárico con torsión, hemorragia o rotura, o alguna patología de
origen no ginecológico del apéndice o el colon.

El examen rectal puede agregar información sobre la fuente y tamaño de las masas pélvicas y la posibilidad de enfermedad colorrectal. Las pruebas de
guayaco en heces para detectar sangre oculta pueden agregar información en pacientes con sangrado rectal, defecación dolorosa o cambios
significativos en los hábitos intestinales.

Las mujeres que acuden a los servicios de urgencias con dolor agudo pueden experimentar esperas entre su evaluación inicial y las pruebas
posteriores. Para estas pacientes, la literatura apoya la administración temprana de analgesia. No se ha respaldado el temor de que esto enmascare
los síntomas y dificulte el diagnóstico preciso (Manterola, 2011). Por tanto, salvo la hipotensión significativa o la alergia a medicamentos, la analgesia
puede administrarse de forma juiciosa en estas situaciones. En general, el dolor o la hipersensibilidad bien localizados, que persisten por más de 6
horas y no se alivian con analgésicos, tienen mayor probabilidad de patología peritoneal aguda.

Pruebas de laboratorio

A pesar de los beneficios de conocer los antecedentes y de una exploración física exhaustiva, la sensibilidad de estos dos es baja en el diagnóstico del
dolor abdominal (Gerhardt, 2005), por tanto, se requieren exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas. Primero, se recomienda la prueba de
gonadotropina coriónica humana β en orina o suero en personas en edad reproductiva sin histerectomía previa. La biometría hemática completa
permite identificar hemorragias, tanto uterina como intraabdominal, así como un posible cuadro infeccioso. El examen de orina ayuda a evaluar una
posible urolitiasis o cistitis. La evaluación microscópica y el cultivo del flujo vaginal pueden agregar apoyo a los casos sospechosos de infección del
tracto reproductor; por último, es posible identificar casos con posible disfunción gastrointestinal.

Imágenes radiográficas

Si se sospecha una posible causa obstétrica o ginecológica, la ecografía pélvica, tanto transvaginal como transabdominal, son las modalidades
preferidas (Bhosale, 2016). Estos estudios están ampliamente disponibles, por lo general se pueden obtener con rapidez, requieren poca preparación
de la paciente, son relativamente no penetrantes y evitan la radiación ionizante. En la mayoría de los casos, la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) ofrece resolución superior de los órganos reproductivos (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Ecografía). Quizá sea necesario obtener una ecografía transabdominal si el útero o las estructuras anexas son muy grandes o se encuentran más allá
del campo de visión de la sonda transvaginal. En mujeres con dolor agudo, la adición de estudios Doppler es particularmente útil si se sospecha
torsión anexial o embarazo ectópico (Twickler, 2010). Las causas menos frecuentes de dolor agudo susceptibles de diagnóstico ecográfico son la
perforación de la pared uterina por un dispositivo intrauterino o la obstrucción del flujo menstrual por anomalías de la agenesia de Müller. Para estas
últimas, la ecografía transvaginal tridimensional (3-D) se ha vuelto invaluable (Bermejo, 2010; Moschos, 2011). En cambio, la tomografía
computarizada (CT, computed tomography) ofrece un examen más global y puede identificar numerosas afecciones abdominales y pélvicas, a
menudo con alto nivel de confianza (Hsu, 2005). La tomografía computarizada funciona mejor para identificar las causas del dolor pélvico agudo de
vías urinarias y gastrointestinales (Bhosale, 2016).

El debate sobre la seguridad de la tomografía computarizada y el posible abuso continúa (Brenner, 2007). Más preocupante es el mayor riesgo de
cáncer atribuible de manera directa a la radiación ionizante (Einstein, 2007). Los investigadores de un análisis multicéntrico grande encontraron que la
mediana de dosis efectiva de radiación por una tomografía computarizada abdominopélvica de fases múltiples era 31 mSv, lo cual se relaciona con un
riesgo atribuible de por vida de 4 cánceres por 1000 pacientes (Smith-Bindman, 2009). No obstante, en una situación aguda, los beneficios de la
tomografía computarizada a menudo rebasan estos riesgos.

En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta
información si se sospecha obstrucción o perforación intestinal (Leschka, 2007). Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el
CAPÍTULO 12:
aire libre bajo el Dolor pélvico,
diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos. Page 7 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) quizá sea útil si la ecografía inicial no es diagnóstica. Las razones frecuentes para las
valoraciones ecográficas poco informativas incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas, anomalías
cáncer atribuible de manera directa a la radiación ionizante (Einstein, 2007). Los investigadores de un análisis multicéntrico grande encontraron que la
mediana de dosis efectiva de radiación por una tomografía computarizada abdominopélvica de fases múltiples era 31 mSv, lo cual se relaciona con un
riesgo atribuible de por vida de 4 cánceres por 1000 pacientes (Smith-Bindman, 2009). No obstante, en una situación aguda, los beneficios de la
Access Provided by:
tomografía computarizada a menudo rebasan estos riesgos.

En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta
información si se sospecha obstrucción o perforación intestinal (Leschka, 2007). Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el
aire libre bajo el diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos.

La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) quizá sea útil si la ecografía inicial no es diagnóstica. Las razones frecuentes para las
valoraciones ecográficas poco informativas incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas, anomalías
en el conducto mesonéfrico o crecimiento de un tumor exofítico. Como herramienta de primera línea a menudo se elige la imagen por resonancia
magnética en pacientes embarazadas en quienes, idealmente, debe limitarse la exposición a radiación ionizante. Sin embargo, para la mayor parte de
los trastornos agudos representa poca ventaja sobre la ecografía tridimensional o la tomografía computarizada (Bermejo, 2010; Brown, 2005). La
disponibilidad limitada puede ser otra desventaja.

Laparoscopia

La laparoscopia quirúrgica es el estudio de elección cuando se sospecha apendicitis, torsión anexial, embarazo ectópico roto y quiste ovárico roto
vinculado con hemorragia constante. Sin embargo, la laparoscopia diagnóstica puede estar indicada en pacientes con dolor intenso si no se puede
identificar una patología después de completar la evaluación convencional (Sauerland, 2006).

La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico para el dolor pélvico agudo puede ser un desafío. En una paciente con signos de irritación
peritoneal, posible hemoperitoneo, choque, sepsis inminente o una combinación de éstos, la decisión de operar se toma de manera decisiva a menos
que existan contraindicaciones para la cirugía inmediata. Aunque las pacientes con torsión a menudo son estables, este trastorno es una indicación
quirúrgica debido a la urgencia para aliviar la isquemia con el fin de preservar la fecundidad y la función ovárica (Sauerland 2006). La intervención
quirúrgica también puede acelerarse para afecciones que causan dolor intenso no controlado o que son refractarios al tratamiento médico de sostén.

DOLOR CRÓNICO
El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto. Como resultado, en las mujeres puede tomar varias formas que incluyen dolor
pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain), dismenorrea, dispareunia, disuria, dolor musculoesquelético, cólicos intestinales o vulvodinia; esta última
se trata en el capítulo 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Vulvodinia). La lista de posibles patologías subyacentes
es extensa (cuadro 12–2). Además, es común que la patología en un órgano pueda conducir a la disfunción de otros sistemas y crear síntomas
superpuestos (Maixner, 2016). Es esencial la evaluación exhaustiva de los órganos de múltiples sistemas y conocer el estado psicológico para
complementar el tratamiento.

Cuadro 12–2.
Enfermedades que pueden relacionarse con dolor pélvico crónico en mujeres.

Ginecológicas
Endometriosis
Adenomiosis
Leiomiomas
Adherencias abdominales
Pólipos endometriales/endocervicales
Tumoración ovárica
Quistes en los anexos
Prolapso de órgano pélvico
Cáncer en el aparato reproductivo
Puntos desencadenantes en músculos pélvicos
Dispositivo intrauterino anticonceptivo
Obstrucción de la vía de salida
Síndrome de retención ovárica
Síndrome de remanente ovárico
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Endometritis crónica
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 8 / 49
©2021Vestibulitis
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Síndrome de congestión pélvica
Hernia del ligamento ancho
 Puntos desencadenantes en músculos pélvicos
Dispositivo intrauterino anticonceptivo
Obstrucción de la vía de salida
Access Provided by:
Síndrome de retención ovárica
Síndrome de remanente ovárico
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
Endometritis crónica
Vestibulitis
Síndrome de congestión pélvica
Hernia del ligamento ancho
Embarazo ectópico crónico
Quistes peritoneales posoperatorios

Urológicas
Infección de vías urinarias crónica
Disinergia del detrusor
Cálculo en vía urinaria
Síndrome uretral
Divertículo uretral
Cáncer en vías urinarias
Cistitis intersticial
Cistitis por radiación

Gastrointestinales
Síndrome de intestino irritable
Estreñimiento
Enfermedad diverticular
Colitis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Cáncer gastrointestinal
Enfermedad celiaca
Obstrucción intestinal intermitente crónica

Musculoesqueléticas
Hernias
Esguince muscular
Postura defectuosa
Enfermedad articular degenerativa
Dolor miofascial
Síndrome del elevador del ano
Fibromiositis
Espondilosis
Compresión vertebral
Enfermedad discal
Coccidinia
Dolor pélvico periparto

Neurológicas
Disfunción neurológica
Neuralgia del pudendo
Síndrome del piriforme
Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
Neuralgia de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo lateral o genitocrural
Tumor en la médula espinal o en el nervio sacro

Diversas
Trastornos
CAPÍTULO psiquiátricos
12: Dolor pélvico, Page 9 / 49
©2021Maltrato
McGraw Hill.o abuso
físico All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sexual
Herpes zóster
 Síndrome del piriforme
Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
Neuralgia de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo lateral o genitocrural
Access Provided by:
Tumor en la médula espinal o en el nervio sacro

Diversas
Trastornos psiquiátricos
Maltrato físico o abuso sexual
Herpes zóster

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

La prevalencia de este problema ginecológico frecuente se estima en 15% en mujeres en edad reproductiva (Mathias, 1996). Ninguna definición se
acepta en forma universal, sin embargo, la mayoría incluye dolor que: 1) está presente durante más de seis meses; 2) se localiza en la pelvis, parte
inferior del abdomen, zona lumbar, región interna del muslo o perineo; 3) tiene varias manifestaciones, y 4) presenta variaciones en duración y es
cíclico (Doggweiler, 2017).

Las causas del dolor pélvico crónico son variables. Entre las ginecológicas, la endometriosis es la más prevalente y se encuentra en 70%–90% de las
pacientes con dolor (American Society for Reproductive Medicine, 2014). La dismenorrea es el síntoma de endometriosis más frecuente, pero también
puede estar presente el dolor no menstrual intermitente o continuo. La endometriosis se describe por completo en el capítulo 11 (Endometriosis).
Otras causas etiológicas se abordan más adelante.

Anamnesis

La historia clínica detallada es fundamental para integrar el diagnóstico de dolor pélvico crónico, y se puede usar inicialmente un cuestionario de
dolor pélvico. En el sitio https://www.pelvicpain.org/ se encuentra un ejemplo disponible de la International Pelvic Pain Society. Además, es factible
proporcionar un diagrama de la silueta corporal a las pacientes para que marquen sitios específicos con dolor. El McGill Pain Questionnaire and Chort
Form combina una lista de adjetivos descriptivos del dolor con un mapa corporal para que las pacientes marquen los sitios dolorosos (Melzack, 1987).
Las escalas de dolor también cuantifican la molestia e incluyen escalas análogas visuales (VAS, visual analogue scales) y escalas verbales descriptivas
(VDS, verbal descriptor scales) (figura 12–2). Como mínimo, la serie de preguntas presentadas en el cuadro 12–3 pueden aportar información valiosa.

Figura 12–2.

Escalas para calificar el dolor. Se muestran las escalas análoga visual, numérica y de calificación verbal.

Cuadro 12–3.
Preguntas relevantes para el dolor pélvico crónico.

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 10 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1. Describa la localización, calidad, intensidad y horario del dolor.
2. ¿Cuándo y cómo comenzó el dolor, y cómo ha cambiado?
 Access Provided by:

Cuadro 12–3.
Preguntas relevantes para el dolor pélvico crónico.

1. Describa la localización, calidad, intensidad y horario del dolor.

2. ¿Cuándo y cómo comenzó el dolor, y cómo ha cambiado?
3. ¿Qué mejora o intensifica el dolor?
4. ¿Qué otros síntomas o problemas de salud tiene?
5. ¿Tiene polaquiuria, urgencia urinaria o sangre en la orina?
6. ¿Tiene náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento o hemorragia rectal?
7. ¿Tiene dolor durante la menstruación?
8. ¿El dolor inició como cólicos menstruales?
9. ¿Le han realizado alguna operación? ¿Cuál fue la razón?
10. ¿Cuántos embarazos ha tenido?
11. ¿Cómo fueron los partos? ¿Le practicaron episiotomía?
12. ¿Qué forma de anticonceptivo utiliza y ha usado antes?
13. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento por alguna enfermedad de transmisión sexual o infección pélvica?
14. ¿Tiene dolor con la penetración profunda durante el coito?
15. ¿Está deprimida o ansiosa?
16. ¿Ha recibido tratamiento para algún trastorno mental?
17. ¿Alguna vez ha sido o es víctima de maltrato físico o abuso sexual?
18. ¿Qué valoraciones o tratamientos ha recibido para el dolor?
19. ¿Alguno de los tratamientos anteriores fue útil?
20. ¿Qué medicamentos toma ahora?
21. ¿Cómo ha afectado el dolor su calidad de vida?
22. ¿Qué considera que cause su dolor?

Primero, de los factores ginecológicos, el embarazo y el parto pueden ser traumáticos para las estructuras neuromusculares y se relacionan con
prolapso de órganos pélvicos, síndromes dolorosos miofasciales del piso pélvico y dolor en las articulaciones sínfisis del pubis o la sacroiliaca.
Además, la lesión a los nervios ilioinguinales o iliohipogástrico durante la incisión de Pfannenstiel para el parto por cesárea puede causar dolor en la
pared abdominal inferior, incluso años después de la lesión inicial (Whiteside, 2003). Después del parto, el dolor recurrente y cíclico, e inflamación en
la proximidad de la incisión de la cesárea o en la episiotomía sugiere endometriosis en la cicatriz misma (figura 11–3). En una nulípara con infertilidad,
el dolor a menudo es resultado de endometriosis, adherencias pélvicas o enfermedad inflamatoria pélvica.

Segundo, una cirugía abdominal previa aumenta el riesgo de una mujer de adherencias pélvicas, sobre todo si hubo infección, hemorragia o grandes
áreas de superficie peritoneal desnuda. Se encontraron adherencias en 40% de las pacientes que se sometieron a laparoscopia por dolor pélvico
crónico con sospecha de tener origen ginecológico (Sharma, 2011). La incidencia de adherencias aumenta con el número de operaciones previas
(Dubuisson, 2010). Por último, ciertos trastornos persisten o recurren con frecuencia, por lo que debe obtenerse información sobre intervenciones
quirúrgicas anteriores por endometriosis, enfermedad adhesiva o neoplasias malignas.

Entre los factores de riesgo psicológicos, el dolor pélvico crónico y el abuso sexual tienen una relación significativa (Jamieson, 1997; Lampe, 2000). Un
metaanálisis demostró que el abuso sexual está relacionado con un aumento en la tasa de por vida de diagnóstico de trastornos intestinales
funcionales, fibromialgia, trastorno convulsivo psicógeno y dolor pélvico crónico (Paras, 2009). Además, para algunas mujeres el dolor pélvico crónico
es un medio aceptable para hacer frente al estrés social, por tanto, las pacientes son interrogadas sobre violencia íntima de la pareja y su satisfacción
con las relaciones familiares. Además, la depresión puede tanto causar como ser resultado del dolor pélvico crónico, y en el cuadro 14–3 se
proporciona una herramienta de evaluación. Otros trastornos que tienen similitudes con el dolor pélvico crónico son la fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el dolor pélvico crónico puede ser
concurrente a todos ellos (Warren, 2011).

Exploración física
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 11 / 49
En una mujer
©2021 McGraw conHill.
dolor
All crónico, incluso la exploración
Rights Reserved. de rutina
Terms of Use puede
• Privacy ser •dolorosa
Policy Notice •en extremo, por tanto, la exploración se realiza despacio para
Accessibility
permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier
momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una
con las relaciones familiares. Además, la depresión puede tanto causar como ser resultado del dolor pélvico crónico, y en el cuadro 14–3 se
proporciona una herramienta de evaluación. Otros trastornos que tienen similitudes con el dolor pélvico crónico son la fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el dolor pélvico crónico puede ser
Access Provided by:
concurrente a todos ellos (Warren, 2011).

Exploración física

En una mujer con dolor crónico, incluso la exploración de rutina puede ser dolorosa en extremo, por tanto, la exploración se realiza despacio para
permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier
momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una
respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales es innocuo, como un aplicador de algodón. La hiperalgesia es una respuesta extrema
a un estímulo doloroso.

Postura y marcha

Las mujeres con alteraciones intraperitoneales pueden compensar con cambios en la postura; dichos ajustes propician fuentes musculoesqueléticas
secundarias de dolor, como se ve más adelante. También es factible que las estructuras musculoesqueléticas sean el sitio de dolor referido a partir de
estos órganos (cuadro 12–4). Los estudios iniciales estimaron que en 14%–22% de mujeres con dolor pélvico crónico la molestia surge, en forma
primaria o secundaria, de fuentes musculoesqueléticas (Reiter, 1991; Tu, 2006). En clínicas especializadas, en las que se incorpora un examen
musculoesquelético estándar, la prevalencia de disfunción de esta fuente aumenta de 50%–90% (Fitzgerald, 2011; Lamvu, 2015; Mieritz, 2016;
Sedighimehr, 2018).

Cuadro 12–4.
Orígenes musculoesqueléticos del dolor pélvico crónico.

Estructura Inervación Sitio(s) de dolor descrito(s)

Cadera T12–S1 Abdomen inferior, muslo anteromedial, rodilla

Ligamentos y facetas/discos lumbares T12–S1 Espalda baja; cara posterior de muslo y pierna; abdomen inferior; cara lateral del tronco; nalga

Articulaciones sacroiliacas L4–S3 Cara posterior del muslo, nalga, piso pélvico

Músculos abdominales T5–L1 Abdomen, muslo anteromedial, esternón

Músculos pélvicos y de la espalda

Iliopsoas L1–L4 Parte lateral del tronco, abdomen inferior, espalda baja, cara anterior del muslo

Piriforme L5–S3 Espalda baja, nalga; piso pélvico

Pubococcígeo S1–L4 Piso pélvico, vagina, recto, nalga

Obturador interno/externo L3–S2 Piso pélvico, nalga, cara anterior del muslo

Cuadrado lumbar T12–L3 Cara anterolateral del tronco, cara anterior del muslo, abdomen inferior

Al principio, la paciente se examina mientras está de pie; la postura se valora desde la parte anterior, posterior y laterales. En la inspección anterior se
evalúan el ombligo, la simetría de las espinas iliacas anterosuperiores (ASIS, anterior superior iliac spines) y el soporte del peso. Si una pierna soporta
la mayor parte del peso, la pierna sin carga a menudo tiene rotación externa y flexión ligera en la rodilla. A continuación se inspecciona la pared
abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar
varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas
internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica.

Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de
las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.

CAPÍTULO
En el examen12: Dolor
visual pélvico,
lateral Page 12 / 49
se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con dolor pélvico
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
crónico y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (figura 12–3) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal
de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS,
abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar
varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas
internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica.
Access Provided by:

Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de
las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.

En el examen visual lateral se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con dolor pélvico
crónico y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (figura 12–3) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal
de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS,
posterior superior iliac spine) y la espina iliaca anterosuperior. Lo normal es que la espina iliaca anterosuperior esté a 0.6 cm por debajo del nivel de la
espina iliaca posterosuperior; una distancia mayor sugiere una inclinación anormal. La inclinación pélvica puede relacionarse con osteoartritis de la
cadera y otros problemas ortopédicos (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005).

Figura 12–3.

La lordosis y cifosis concurrentes son cambios posturales frecuentes relacionadas con el dolor pélvico crónico. TPPP, postura típica de dolor pélvico
(typical pelvic pain posture).

A fin de aumentar la inspección pasiva se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva; quizá se hagan evidentes la diastasis del músculo
recto abdominal o hernias. Con este defecto, los bordes del músculo recto abdominal se pueden palpar de manera bilateral a lo largo de toda la
protrusión.

Las limitaciones del movimiento también pueden ser informativas, por tanto, se le pide a la paciente que se incline hacia adelante por la cintura. La
limitación en la flexión hacia adelante podría reflejar una enfermedad ortopédica primaria o un acortamiento adaptativo de los músculos extensores
de la espalda. Este acortamiento se observa con frecuencia en mujeres con dolor crónico y postura típica de dolor pélvico. En tales casos, las pacientes
no consiguen flexionar la cintura para crear la curva convexa normal. La marcha se valora haciendo que la enferma cruce la habitación. La marcha
antálgica, conocida como cojera, indica mayor probabilidad de dolor de origen musculoesquelético.

La debilidad muscular también podría sugerir una enfermedad ortopédica. Una prueba de Trendelenburg, en la que se pide a la paciente que se
equilibre en un pie, puede indicar disfunción de los músculos abductores de la cadera o de la articulación de la cadera. Cuando la prueba es positiva,
cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.

Posición sedente y supina

A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso
pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 13 / 49
En seguida,
©2021 con laHill.
McGraw paciente en posición
All Rights supina
Reserved. se valora
Terms of Usela•pared abdominal
Privacy anterior• en
Policy • Notice busca de cicatrices abdominales, las que podrían ser sitios de
Accessibility
hernia o atrapamiento nervioso o señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos
intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de síndrome de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos
cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.

Posición sedente y supina

Access Provided by:

A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso
pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.

En seguida, con la paciente en posición supina se valora la pared abdominal anterior en busca de cicatrices abdominales, las que podrían ser sitios de
hernia o atrapamiento nervioso o señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos
intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de síndrome de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos
son indicación para buscar una alteración vascular.

Con la paciente en posición supina se le pide que señale con un dedo el punto de dolor máximo y luego abarque toda la zona de afectación
circundante. La palpación superficial de la pared abdominal anterior puede revelar sitios sensibles o músculos contraídos que sugieren atrapamiento
nervioso o síndrome de dolor miofascial. El signo de Carnett, ya descrito, es típico de la patología de la pared abdominal anterior; por el contrario, con
el dolor que se origina desde el interior de la cavidad abdominal, la incomodidad disminuye por lo general durante esta maniobra (Thomson, 1991).
Por último, la palpación profunda de la parte inferior del abdomen en ocasiones permite identificar la patología que se origina en las vísceras pélvicas.
La matidez a la percusión o una onda de líquido cambiante puede reflejar ascitis; también se valora la movilidad de la extremidad inferior. En la mayor
parte de los casos, la mujer puede elevar la pierna 80 grados desde el plano horizontal hacia su cabeza, lo que se denomina prueba de pierna recta. El
dolor al elevar la pierna se observa ante daño de discos lumbares, articulación de la cadera y en los síndromes de dolor miofascial. Además, el dolor en
la sínfisis púbica durante dicha prueba sugiere laxitud de tal articulación o del cinturón pélvico. Las pruebas del obturador y del iliopsoas en ocasiones
indican síndromes de dolor miofascial en los músculos referidos, así como trastornos de la articulación de la cadera. En la prueba del obturador, la
paciente en posición supina flexiona la rodilla a 90 grados mientras el pie de la misma pierna permanece plano sobre la superficie. El tobillo se
mantiene estacionario y la rodilla se empuja con suavidad en sentido lateral y luego medial en busca de dolor. En la prueba del iliopsoas, la mujer en
posición supina intenta flexionar cada cadera por separado contra la resistencia descendente de la mano del examinador colocada sobre la cara
anterior del muslo ipsolateral. Si se refiere dolor con la flexión de la cadera, la prueba resulta positiva.

Exploración pélvica

La exploración pélvica comienza con la inspección de la vulva en busca de cambios generalizados y lesiones localizadas. El eritema vulvar a menudo es
signo de vulvitis infecciosa, descrita en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Infecciones de las vías urinarias), o de vulvitis secundaria a dermatosis
(capítulo 4, Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Dermatosis vulvares). También debe examinarse el área vestibular.
El eritema del vestíbulo, con o sin lesiones punteadas, sugiere vestibulitis. Después de la inspección se realiza la palpación con presión sistemática en
puntos del vestíbulo, como se muestra en la figura 4–1, con un pequeño aplicador de algodón en busca de dolor. Por último, debe examinarse el
reflejo anocutáneo, descrito en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Exploración física), puede efectuarse al valorar la integridad del nervio
pudendo.

Antes de la exploración con espéculo, es necesario valorar la vagina de manera sistemática con un solo dedo. El dolor causado por la presión debajo
de la uretra sugiere un divertículo uretral. El dolor con la palpación de la pared vaginal anterior bajo el trígono quizá sea reflejo de síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical. La presión de barrido sistemática contra los músculos del piso pélvico en toda su extensión permite identificar puntos
musculares contraídos aislados por síndrome miofascial del piso pélvico. De estos músculos, el pubococcígeo, iliococcígeo y obturador interno casi
siempre pueden alcanzarse con un dedo en la vagina (figura 12–4). A continuación se palpan los puntos de inserción de los ligamentos uterosacros. La
nodularidad hipersensible tiene aproximadamente 85% de sensibilidad y 5% de especificidad para llegar al diagnóstico de endometriosis infiltrativa
(Donnez, 1996). Si el dolor se produce después del movimiento suave del cóccix, sugiere enfermedad articular coccígea, llamada coccidinia. Es
indispensable seguir la secuencia del examen pélvico, ya que la información de la exploración con un solo dedo puede perderse si va precedida por la
exploración bimanual.

Figura 12–4.

Exploración de los músculos del piso pélvico. (Reproducida con autorización de Marie Sena).

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 14 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
exploración bimanual.

Figura 12–4.

Access Provided by:

Exploración de los músculos del piso pélvico. (Reproducida con autorización de Marie Sena).

La exploración bimanual del útero y los anexos investiga el tamaño, la movilidad y la sensibilidad. Las patologías benignas específicas del útero y los
anexos se describen en los capítulos 9 y 10.

Se incluye el examen rectal y la palpación rectovaginal del tabique rectovaginal. La palpación de heces duras o hemorroides sugiere trastornos
gastrointestinales, mientras que la textura nodular del tabique rectovaginal se encuentra en la endometriosis o en un tumor. Por último, la prueba de
sangre oculta en heces puede realizarse durante el examen rectal digital en la visita inicial.

Pruebas

Para las mujeres con dolor pélvico crónico, los resultados del análisis de orina y el urocultivo pueden indicar cálculos, enfermedades malignas o
infecciones recurrentes de las vías urinarias (UTI, urinary tract infection). La enfermedad tiroidea puede afectar el funcionamiento fisiológico y
encontrarse en personas con síntomas intestinales o vesicales. Por tanto, es necesario conocer los niveles séricos de hormona estimulante de la
tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone). La diabetes puede conducir a neuropatía, y los niveles de glucosa se pueden evaluar con el examen
general de orina o con el análisis de suero.

De las opciones de imágenes radiológicas y endoscopia, los ginecólogos utilizan ampliamente la ecografía transvaginal para evaluar el dolor pélvico
crónico por los motivos ya descritos (Hoyos, 2017). Es más efectiva para la identificación de lesiones estructurales. En pacientes con sospecha de
síndrome de congestión pélvica, la ecografía Doppler transvaginal en color es un complemento a la ecografía transvaginal (Phillips, 2014). Tanto esta
última como la resonancia magnética son modalidades de imagen reconocidas para diagnosticar la endometriosis pélvica infiltrante profunda (Van
den Bosch, 2018). En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas,
neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria; sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más
información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica para obtener biopsias.

Una opción es emplear cistoscopia y laparoscopia, en cuyo caso los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas
urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del dolor pélvico crónico una laparoscopia puede
ayudar al diagnóstico. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al dolor pélvico crónico a pesar de los
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 15 / 49
exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de alteraciones intraabdominales, por tanto, se considera la laparoscopia para la valoración del dolor pélvico crónico si las evaluaciones iniciales no
permiten establecer el diagnóstico.
den Bosch, 2018). En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas,
neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria; sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más
información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica para obtener biopsias.
Access Provided by:

Una opción es emplear cistoscopia y laparoscopia, en cuyo caso los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas
urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del dolor pélvico crónico una laparoscopia puede
ayudar al diagnóstico. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al dolor pélvico crónico a pesar de los
exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento
de alteraciones intraabdominales, por tanto, se considera la laparoscopia para la valoración del dolor pélvico crónico si las evaluaciones iniciales no
permiten establecer el diagnóstico.

Tratamiento

Terapia no farmacológica

En muchas mujeres con dolor pélvico crónico se encuentra una causa y el tratamiento depende del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos no es
posible identificar una alteración y el tratamiento se enfoca en los síntomas principales.

Son escasos los datos que abordan el uso de opciones no farmacológicas para dolor pélvico crónico, pero se pueden extrapolar los beneficios de los
estudios en síndromes dolorosos crónicos. Estos tratamientos son de bajo riesgo y suelen ser ventajosos en pacientes con múltiples comorbilidades,
en aquéllas con intolerancia a medicamentos o posibles interacciones con ciertos fármacos, y para el dolor resistente al tratamiento tradicional.

De las opciones, la evidencia que respalda el papel de la modificación de la dieta en el manejo del dolor pélvico crónico se limita principalmente a
informes anecdóticos o encuestas basadas en cuestionarios. Diferentes dietas como la antiinflamatoria, sin gluten, paleo, y las de oligosacáridos,
disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP bajo) de baja fermentación son las que se citan con mayor frecuencia como potencialmente
beneficiosas para el dolor crónico.

Terapia física para el piso pélvico

Esta fisioterapia especializada se enfoca en los músculos del piso pélvico, caderas, espalda y pared abdominal. Las intervenciones son personalizadas
e incluyen a menudo una combinación de ejercicios terapéuticos, manipulación manual, puntos “detonadores” o liberación miofascial, acupresión,
educación del paciente, biorretroalimentación y entrenamiento de coordinación muscular (Bradley, 2017; Vandyken, 2017). La experiencia clínica
respalda el papel de la terapia física del piso pélvico (PFPT, pelvic floor physical therapy) para los trastornos que causan dolor pélvico, pero la
evidencia de alta calidad es limitada. Un pequeño estudio mostró reducción del dolor en mujeres con mialgia del piso pélvico (Zoorob, 2015).

Las pacientes que probablemente se beneficien de la terapia física del piso pélvico son aquéllas con dolor reproducible durante la palpación o
contracción de los músculos del piso pélvico, la pared abdominal o la espalda. Otro es el grupo con desacondicionamiento significativo como
resultado de los comportamientos para evitar el dolor (Till, 2017). Lo idóneo es derivar a las pacientes con dolor pélvico con un fisioterapeuta con
experiencia en terapia física del piso pélvico (Polackwich, 2015).

Psicoterapia

Este tratamiento, en forma de terapia cognitiva conductual, asesoramiento, terapia grupal, biorretroalimentación y estrategias basadas en la atención
plena, se puede utilizar para el dolor pélvico crónico. En un ensayo con asignación al azar de mujeres con dolor pélvico relacionado con
endometriosis, la psicoterapia combinada con estimulación somatosensorial mejoró el dolor, la disquecia y la calidad de vida (Meissner, 2016). Las
estrategias basadas en la atención plena promueven la aceptación del dolor y la consciencia no reactiva en lugar de los intentos de controlar o
disminuir el dolor (Sturgeon, 2014). En un metaanálisis, esta intervención mejoró la aceptación del dolor y redujo las tasas de depresión en pacientes
con afecciones dolorosas crónicas (Veehof, 2016). Las pacientes con dolor pélvico crónico y depresión o ansiedad concurrentes pueden beneficiarse
de las intervenciones basadas en la atención plena (Sephton, 2007).

Neuromodulación

La neuromodulación periférica implica administrar estimulación eléctrica a un nervio sensorial que se cree suprime el procesamiento nociceptivo de
las señales de dolor (Ellrich, 2005). Ningún consenso define el objetivo óptimo o la ubicación para la neuromodulación en caso de dolor pélvico
crónico (Hunter, 2018). Las modalidades incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electric nerve stimulation),
estimulación eléctrica intravaginal (IVES, intravaginal electrical stimulation), neuromodulación sacra y estimulación nerviosa tibial percutánea (PTNS,
percutaneous tibial nerve stimulation).

De estos tratamientos, se comparó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, con electrodos cutáneos colocados en el dermatoma T10, contra e
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 16 / 49
placebo para el tratamiento de dolor pélvico crónico. Después de dos semanas, las puntuaciones VAS de dolor mejoraron con estimulación nerviosa
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
eléctrica transcutánea (Sharma, 2017).

En la estimulación eléctrica intravaginal se utilizan sondas intravaginales para emitir impulsos eléctricos destinados a estimular la contracción
La neuromodulación periférica implica administrar estimulación eléctrica a un nervio sensorial que se cree suprime el procesamiento nociceptivo de
las señales de dolor (Ellrich, 2005). Ningún consenso define el objetivo óptimo o la ubicación para la neuromodulación en caso de dolor pélvico
crónico (Hunter, 2018). Las modalidades incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electric nerve stimulation),
estimulación eléctrica intravaginal (IVES, intravaginal electrical stimulation), neuromodulación sacra y estimulación nerviosa tibial percutánea (PTNS,by:
Access Provided

percutaneous tibial nerve stimulation).

De estos tratamientos, se comparó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, con electrodos cutáneos colocados en el dermatoma T10, contra e
placebo para el tratamiento de dolor pélvico crónico. Después de dos semanas, las puntuaciones VAS de dolor mejoraron con estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (Sharma, 2017).

En la estimulación eléctrica intravaginal se utilizan sondas intravaginales para emitir impulsos eléctricos destinados a estimular la contracción
muscular. Están disponibles diversos dispositivos aprobados por la FDA para la reeducación o rehabilitación de los músculos del piso pélvico con la
finalidad de tratar el estrés, la urgencia o la incontinencia urinaria mixta. La estimulación eléctrica intravaginal también se estudió para tratar dolor
pélvico crónico mediante el uso de frecuencias por debajo del umbral para inducir la contracción muscular. A pesar de su uso terapéutico
generalizado en indicaciones de dolor pélvico crónico, pocos estudios rigurosos han evaluado su eficacia en este trastorno. En un ensayo con
asignación al azar que comparó la estimulación eléctrica intravaginal y placebo para tratar el dolor pélvico crónico, dicha estimulación redujo
significativamente la intensidad del dolor después de cinco semanas de tratamiento (de Bernardes, 2010), sin embargo, no se incorporó seguimiento a
largo plazo en este estudio.

La neuromodulación sacra está aprobada por la FDA sólo para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, retención urinaria e incontinencia fecal crónica.
En la actualidad, el único método disponible para el acceso al nervio sacro transforaminal es el neuroestimulador InterStim, que se describe e ilustra
en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Neurorregulación sacra). Dicho neuroestimulador se ha utilizado sin prescripción para
tratar el dolor pélvico crónico refractario, síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical y neuralgia pudenda. La evidencia muestra alivio de los
síntomas aún a 12 meses del tratamiento (Hunter, 2018).

La estimulación nerviosa tibial percutánea administra pulsos eléctricos a través de una aguja para estimular las fibras aferentes del nervio tibial que
corre posterior al maléolo interno y se extiende hasta el plexo que forman los nervios sacros. Aunque tiene aprobación de la FDA para el tratamiento
de la vejiga hiperactiva, sólo unos pocos estudios pequeños evaluaron la eficacia de esta modalidad para dolor pélvico crónico. En un ensayo pequeño
con asignación al azar que comparó la estimulación nerviosa tibial percutánea con la atención habitual para dolor pélvico crónico, el dolor y el
funcionamiento físico mejoraron de manera significativa. Además, los beneficios se mantuvieron después de seis meses (Istek, 2014).

Opciones farmacológicas

Las opciones farmacológicas para el tratamiento de dolor pélvico crónico incluyen analgésicos, opioides, hormonas, antidepresivos y antiepilépticos.
A menudo el dolor pélvico crónico tiene un componente de dolor visceral y neuropático. En consecuencia, las combinaciones efectivas de
medicamentos funcionan a menudo de manera periférica y en el sistema nervioso central (Carey, 2016).

Los analgésicos no opioides incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonesteroidal antiinflamatory drugs) y acetaminofeno. Los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos bloquean los mediadores inflamatorios a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, que reduce la
producción de prostaglandinas. Son más útiles si los estados inflamatorios subyacen dolor, y en el cuadro 11–1 se citan algunos ejemplos. El
acetaminofeno no tiene propiedades antiinflamatorias, pero puede ser útil como analgésico, en especial en pacientes con alergias o intolerancias a
los antiinflamatorios no esteroideos.

La modulación hormonal puede ser más útil en pacientes con dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis, sin embargo, el dolor por
síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, trastorno temporomandibular y
migrañas puede fluctuar con el ciclo menstrual (Bharadwaj, 2015; LeResche, 2003; Powell-Boone, 2005). De ello se deduce que la supresión del ciclo
podría mejorar los síntomas, para esto, el uso de anticonceptivos orales combinados o píldoras de progestágeno de venta libre es sólo un pilar de la
modulación hormonal. Además, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), los implantes de
progestina, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system) y los agonistas y antagonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son opciones. El antagonista oral de GnRH, elagolix, está aprobado por la FDA para el tratamiento
del dolor relacionado con la endometriosis (Taylor, 2017).

Recetadas por tradición para el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que actúan como bloqueadores del canal del
calcio (cuadro 12–5). Tienen eficacia para casos de dolores inespecíficos y para fibromialgia (Benzon, 2011). En ginecología, la gabapentina tiene la
mayor evidencia de eficacia para las mujeres con dolor pélvico crónico debido a patología ginecológica conocida (Lewis, 2016). Otros anticonvulsivos
como la fenitoína, carbamazepina y lamotrigina actúan por medio de sus efectos bloqueadores de los canales del sodio y son efectivos en muchas
afecciones de dolor neuropático, sin embargo, faltan estudios que evalúen su eficacia específicamente para dolor pélvico crónico.

Cuadro 12–5.
CAPÍTULO 12: Dolor
Antidepresivos pélvico,
y antiepilépticos usados en síndromes dolorosos crónicos. Page 17 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Fármaco Dosis Efectos colaterales

Recetadas por tradición para el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que actúan como bloqueadores del canal del
calcio (cuadro 12–5). Tienen eficacia para casos de dolores inespecíficos y para fibromialgia (Benzon, 2011). En ginecología, la gabapentina tiene la
mayor evidencia de eficacia para las mujeres con dolor pélvico crónico debido a patología ginecológica conocida (Lewis, 2016). Otros anticonvulsivos
como la fenitoína, carbamazepina y lamotrigina actúan por medio de sus efectos bloqueadores de los canales del sodio y son efectivos enAccess
muchasProvided by:

afecciones de dolor neuropático, sin embargo, faltan estudios que evalúen su eficacia específicamente para dolor pélvico crónico.

Cuadro 12–5.
Antidepresivos y antiepilépticos usados en síndromes dolorosos crónicos.

Fármaco Dosis Efectos colaterales

ANTIEPILÉPTICOS

Gabapentina 100–300 mg al acostarse, aumentar en 100 mg cada 3 días hasta 1800 a 3600 mg al Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,
día tomados en dosis divididas c/8 h aumento de peso.

Pregabalina 150 mg al acostarse para neuropatía diabética; 300 mg c/12 h para neuralgia Somnolencia, mareo, fatiga, náuseas, sedación,
postherpética aumento de peso

Lamotriginaa 50 mg al día; aumentar en 50 mg cada 2 semanas hasta 400 mg al día Mareo, estreñimiento, náuseas; raras veces
exantema que pone en peligro la vida.

Carbamazepina 200 mg al día, aumentar en 200 mg por semana hasta 400 mg c/8 h (1200 mg/día) Mareo, diplopía, náuseas, anemia aplásica

Fenitoínaa 100 mg al acostarse; aumentar cada semana hasta 500 mg al acostarse. Discrasias sanguíneas, hepatotoxicidad

ANTIDEPRESIVOS

Antidepresivos tricíclicos Boca seca, estreñimiento, retención urinaria,

sedación, aumento de peso

Amitriptilinaa Para ambos, 10–25 mg al acostarse, aumentar en 10–25 mg por semana hasta 75– Las aminas terciarias tienen más efectos
100 mg al acostarse o hasta una concentración terapéutica del fármaco colaterales anticolinérgicos
Imipraminaa

Desipraminaa Para ambos, 25 mg por la mañana o al acostarse, aumentar en 25 mg por semana Las aminas secundarias tienen menos efectos
hasta 150 mg al día o hasta la concentración terapéutica del fármaco colaterales anticolinérgicos
Nortriptilinaa

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina 37.5 mg por día, aumento a 37.5 mg por semana hasta 225 mg por día Náuseas, sudoración, sedación, boca seca,
anorexia, estreñimiento

Duloxetina 60 mg una vez al día

Milnacipran 12.5 mg una vez al día y luego incrementar cada pocos días a 12.5 y 25 mg dos veces
al día para alcanzar 50 mg dos veces al día

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fluoxetinaa Para ambos, 10–20 mg al día; hasta 80 mg al día para fibromialgia Náusea, sedación, disminución de la libido,
disfunción sexual, cefalea, aumento de peso
Paroxetinaa

aNo aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del dolor neuropático.

Los antidepresivos pueden tratar los síndromes de dolor crónico, pero hay evidencia limitada que respalde su utilidad para dolor pélvico crónico; de
ellos, los tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) aumentan los niveles de norepinefrina y se cree que modifican las vías de dolor descendente
(Kremer, 2016), esto los hace muy efectivos para el dolor neuropático, independientemente de sus efectos antidepresivos. Sin embargo, su uso puede
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 18 / 49
estar limitado por efectos colaterales anticolinérgicos importantes (Saarto, 2010). Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(SNRI, serotonin and norepinephrine-reuptake inhibitors) venlafaxina, duloxetina y milnacipran, fueron estudiados en el tratamiento de los
síndromes de dolor crónico. En el mejor de los casos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
 aNo aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del dolor neuropático.
Access Provided by:

Los antidepresivos pueden tratar los síndromes de dolor crónico, pero hay evidencia limitada que respalde su utilidad para dolor pélvico crónico; de
ellos, los tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) aumentan los niveles de norepinefrina y se cree que modifican las vías de dolor descendente
(Kremer, 2016), esto los hace muy efectivos para el dolor neuropático, independientemente de sus efectos antidepresivos. Sin embargo, su uso puede
estar limitado por efectos colaterales anticolinérgicos importantes (Saarto, 2010). Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(SNRI, serotonin and norepinephrine-reuptake inhibitors) venlafaxina, duloxetina y milnacipran, fueron estudiados en el tratamiento de los
síndromes de dolor crónico. En el mejor de los casos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
mejoran de forma modesta estos síndromes de dolor, se acompañan a menudo de efectos adversos que limitan la dosis y el tratamiento, y no se han
estudiado lo suficiente para dolor pélvico crónico. Están bien establecidos los beneficios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors) para la ansiedad y la depresión; sin embargo, su eficacia específica para dolor pélvico crónico es
igualmente deficiente.

Se revisó la analgesia por opioides en un metaanálisis de 2018 a partir de 96 ensayos aleatorios de pacientes con dolor crónico de origen no
canceroso. El uso de opioides se vinculó con mejoras significativas pero pequeñas en el dolor y funcionamiento físico, en comparación con el placebo.
Las comparaciones de opioides con alternativas no opioides (fármacos antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos)
sugieren que los beneficios para el dolor y el funcionamiento físico pueden ser similares, aunque la evidencia se consideró de baja a moderada
calidad (Busse, 2018).

En respuesta a las altas tasas de trastornos por uso de opioides en Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades publicaron en 2016
sus pautas para la prescripción de opioides en caso de dolor crónico no maligno (Nicol, 2017); estas recomendaciones se basaron en tres principios
básicos. Primero, ninguna evidencia muestra mejora a largo plazo en la función o el dolor entre las alternativas opioides y no opioides. En segundo
lugar, los daños incluyen sobredosis, trastorno por su uso y lesiones en vehículos motorizados. Por último, los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos ofrecen alivio del dolor similar y menos daño relacionado (Valentine, 2018).

Cirugía

La histerectomía y la salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy) a veces sirven como tratamiento definitivo si se hizo una
valoración completa y los tratamientos conservadores fallaron. Para muchas mujeres con dolor pélvico crónico, la histerectomía es efectiva para
resolver el dolor y mejorar la calidad de vida (Hartmann, 2004; Stovall, 1990); sin embargo, es posible que el dolor no se resuelva en un número
significativo. Por ejemplo, un estudio prospectivo valoró a 308 mujeres durante un año después de practicar la histerectomía por dolor pélvico
crónico; en 75% de ellas la resolución de la molestia era incompleta, 21% tenía dolor persistente aunque menor, y en 5% no hubo cambios o se agravó
el dolor. Es posible que el dolor persista a pesar de la histerectomía más a menudo en mujeres <30 años de edad, aquéllas con enfermedad mental y
en las que no tienen un trastorno pélvico identificado (Gunter, 2003). Casi 40% de las mujeres sin una alteración pélvica identificada tendrá dolor
persistente después de la histerectomía (Hillis, 1995).

La falla de la histerectomía para aliviar el dolor puede ser multifactorial. Primero, los reflejos viscerales pueden producir múltiples síndromes
dolorosos en la misma paciente. Segundo, la histerectomía no corrige las causas no ginecológicas del dolor pélvico. Por último, el dolor de la cistitis
intersticial, síndrome miofascial del piso pélvico o de trastornos musculoesqueléticos puede agravarse después del procedimiento debido a sus
efectos negativos potenciales en la inervación, musculatura o vasculatura.

Así que antes de considerar la histerectomía, se agotan los esfuerzos para hacer un diagnóstico exacto de las causas del dolor pélvico crónico y tratar
el dolor de manera conservadora. Se da a las mujeres una esperanza razonable del alivio sintomático con la histerectomía y se les informa sobre la
posibilidad de dolor persistente o agravado. Como con cualquier otra cirugía, los beneficios anticipados deben rebasar los riesgos potenciales.

Causas específicas de dolor pélvico crónico

Adherencias pélvicas

Las adherencias son conexiones fibrosas que varían en vascularidad y grosor entre las superficies opuestas de los órganos o entre un órgano y la
pared abdominal; éstas se desarrollan de manera secundaria y los promotores incluyen cirugía, infección intraabdominal previa y endometriosis.
Otras menos frecuentes son la inflamación por radiación, irritación química o reacción a cuerpos extraños. El dolor se agrava por lo general por
movimientos repentinos o relaciones sexuales. En las mujeres que sufren dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa de algún
órgano a medida que se mueve (Demco, 2004; Suleiman, 2001).

Estas conexiones fibrosas son frecuentes, y en las laparoscopias realizadas por dolor pélvico crónico suelen encontrarse adherencias en
aproximadamente
CAPÍTULO unapélvico,
12: Dolor cuarta parte de los casos (Howard, 1993). Aun así, no todos los casos con adherencias presentan dolor (Thornton,Page
1997).19 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Para diagnosticarlas, son sugerentes los antecedentes de cirugías previas y dolor con los movimientos bruscos. Las adherencias no se observan con
claridad con los estudios por imágenes. Aunque no se usan de manera sistemática, las técnicas de ecografía dinámica que empujan al transductor
pared abdominal; éstas se desarrollan de manera secundaria y los promotores incluyen cirugía, infección intraabdominal previa y endometriosis.
Otras menos frecuentes son la inflamación por radiación, irritación química o reacción a cuerpos extraños. El dolor se agrava por lo general por
movimientos repentinos o relaciones sexuales. En las mujeres que sufren dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa de algún
Access Provided by:
órgano a medida que se mueve (Demco, 2004; Suleiman, 2001).

Estas conexiones fibrosas son frecuentes, y en las laparoscopias realizadas por dolor pélvico crónico suelen encontrarse adherencias en
aproximadamente una cuarta parte de los casos (Howard, 1993). Aun así, no todos los casos con adherencias presentan dolor (Thornton, 1997).

Para diagnosticarlas, son sugerentes los antecedentes de cirugías previas y dolor con los movimientos bruscos. Las adherencias no se observan con
claridad con los estudios por imágenes. Aunque no se usan de manera sistemática, las técnicas de ecografía dinámica que empujan al transductor
para incitar el movimiento o el anclaje de los órganos resultan informativas en algunos casos (Ayachi, 2018; Nezhat, 2014).

A menudo se recurre a la lisis quirúrgica para tratar a mujeres afectadas con dolor relacionado (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). Sin embargo,
dos estudios con asignación al azar que compararon la lisis de adherencias con el tratamiento expectante no encontraron diferencia en las
calificaciones de dolor después de un año (Peters, 1992; Swank, 2003). Otros que apoyan el uso prudente continuado de la adhesiólisis en el
tratamiento del dolor pélvico cuestionan los métodos estadísticos usados en estos estudios (Roman, 2009). Cuando se realiza, la lisis de adherencias
conlleva un riesgo significativo de generar nuevas adherencias, sobre todo en casos con endometriosis (Parker, 2005). Además, la enfermedad por
adherencias no se confirma a menudo de manera confiable antes de la operación, de modo que la decisión de realizar adhesiólisis laparoscópica es
individualizada. Los beneficios de alivio del dolor se equilibran con los riesgos de la laparoscopia y de nueva formación de adherencias con la cirugía.
Las técnicas para minimizar su formación se describen en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de adhesiones).

Síndrome de remanente ovárico y síndrome de retención ovárica

Después de la ooforectomía, los remanentes de un ovario extirpado pueden generar síntomas conocidos como síndrome de remanente ovárico; este
síndrome se diferencia del síndrome de retención ovárica, que incluye síntomas derivados de un ovario dejado de manera intencional al momento de
una operación ginecológica anterior (El Minawi, 1999). Aunque se distinguen por la cantidad de tejido ovárico implicado, ambos síndromes tienen
síntomas casi idénticos, y se diagnostican y tratan de manera similar.

Aunque es una causa infrecuente de dolor pélvico crónico, las mujeres con remanentes ováricos sintomáticos casi siempre se quejan de dolor crónico
o cíclico, o dispareunia. Aquéllas a las que se practica salpingooforectomía bilateral por endometriosis tienen un riesgo particular (Kho, 2012). El inicio
de los síntomas es variable, puede ser años después de la cirugía (Nezhat, 2005). Las mujeres con estos síndromes pueden tener una tumoración
pélvica palpable en el examen bimanual. La ecografía a menudo aporta información. En las que tienen remanentes ováricos, en algunos casos los
ovarios pueden identificarse por un delgado borde de corteza ovárica alrededor de un quiste ovárico coexistente (Fleischer, 1998). Los casos
indeterminados requieren imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética; cuando se sospecha compresión ureteral puede
indicarse la pielografía radiográfica o por tomografía computarizada, o la imagen por resonancia magnética. Las pruebas de laboratorio, en particular
la concentración de hormona estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating hormone), ayudan al diagnóstico en mujeres en edad reproductiva con
antecedente de salpingooforectomía bilateral. Si los valores están en el intervalo premenopáusico, es probable que haya tejido ovárico remanente
(Magtibay, 2005).

Aunque el tratamiento médico incluye manipulación hormonal para suprimir el tejido funcional, en la mayor parte de los casos sintomáticos es
necesaria la cirugía (Lafferty, 1996). Como el uréter o la vejiga a menudo están afectados por las adherencias que rodean el remanente, la laparotomía
es un procedimiento razonable en algunos casos. Sin embargo, los cirujanos muy hábiles en cirugía de penetración mínima pueden obtener
resultados exitosos (Nezhat, 2005; Zapardiel, 2012).

Síndrome de congestión pélvica

El flujo sanguíneo retrógrado a través de válvulas incompetentes a menudo hace que las venas ováricas o pélvicas estén tortuosas y congestionadas. El
resultado es dolor, sensación de presión y pesadez pélvicos crónicos, y se conoce como síndrome de congestión pélvica (Beard, 1988). En la actualidad
no está claro si la congestión se debe a dilatación mecánica, disfunción hormonal ovárica o ambas. Se observan tasas más altas de varicosidades
ováricas y congestión pélvica en las mujeres que han tenido partos. Una teoría mecánica describe un aumento drástico en el diámetro venoso pélvico
al final del embarazo que conduce a la incompetencia de las válvulas venosas ováricas y varicosidades pélvicas. El estrógeno participa en este
síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento
médico antiestrogénico puede ser efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. También se desconoce
la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación de grandes vasos, la estasis concomitante y la liberación de mediadores
nociceptivos locales son mecanismos sugerentes.

Las mujeres afectadas describen dolor o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho
tiempo y después del coito. Durante la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre
CAPÍTULO
la sínfisis del12: Dolor
pubis y lapélvico, Page 20
espina iliaca anterosuperior (ASIS, anterior superior iliac spine, o punto ovárico) o sensibilidad ovárica directa. Además, / 49
puede
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy •
relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999). Notice • Accessibility

A fin de investigar inicialmente los casos sospechosos se recomienda ecografía transvaginal o venografía por tomografía computarizada o resonancia
síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento
médico antiestrogénico puede ser efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. También se desconoce
la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación de grandes vasos, la estasis concomitante y la liberación de mediadores
nociceptivos locales son mecanismos sugerentes. Access Provided by:

Las mujeres afectadas describen dolor o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho
tiempo y después del coito. Durante la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre
la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior (ASIS, anterior superior iliac spine, o punto ovárico) o sensibilidad ovárica directa. Además, puede
relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999).

A fin de investigar inicialmente los casos sospechosos se recomienda ecografía transvaginal o venografía por tomografía computarizada o resonancia
magnética. Los hallazgos ecográficos con Doppler aplicado incluyen una vena ovárica tortuosa y dilatada, con diámetro ≥6 mm, flujo sanguíneo lento
≤3 cm/s y una vena arqueada dilatada en el miometrio que se comunica con las varicosidades pélvicas (figura 12–5) (Park, 2004). Cuando hay hallazgos
positivos, se prefiere la venografía ovárica retrógrada si se planea una intervención (Gloviczki, 2011). También pueden identificarse las varicosidades
en la laparoscopia diagnóstica, sin embargo, como todas estas modalidades se realizan mientras la mujer está en posición supina o de Trendelenburg,
las varices a menudo se descomprimen y llegan a pasar inadvertidas. La presión por insuflación de CO2 también contribuye a la tasa elevada de
resultados negativos falsos de la laparoscopia para diagnosticar las varicosidades pélvicas.

Figura 12–5.

Imagen Doppler a color transvaginal de los vasos pélvicos tortuosos y dilatados en los anexos derechos en una paciente con dolor pélvico crónico.
(Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).

Los tratamientos frecuentes para el síndrome de congestión pélvica son la supresión hormonal, embolización de la vena ovárica e histerectomía con
salpingooforectomía bilateral. Primero, el tratamiento médico con acetato de medroxiprogesterona, 30 mg por VO al día, o con un agonista de la GnRH
es efectivo en algunas mujeres con síndrome de congestión pélvica. De forma notable, los síntomas casi siempre recurren después de suspender el
fármaco (Reginald, 1989; Soysal, 2001). Alternativamente, la embolización vascular puede ser efectiva y el dolor mejora en 70%–80% de las mujeres
tratadas (Hansrani, 2015), por último, en un estudio de 36 pacientes que se sometieron a histerectomía y salpingooforectomía bilateral por síndrome
de congestión pélvica con dolor pélvico intratable, 12 de 36 presentaron dolor residual a un año (Beard, 1991); sin embargo, sólo una tenía molestias
que afectaban su vida diaria, y los autores concluyeron que el dolor y las puntuaciones de calidad de vida mejoraron. Es importante destacar que
ninguna de estas opciones es definitiva, y que los estudios basados en evidencia que respaldan su eficacia son limitados.

DISMENORREA
El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004), por lo general, este dolor se
describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náuseas, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor
menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de la endometriosis,
leiomiomas, enfermedad inflamatoria pélvica, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la
dismenorrea secundaria quizá se acompañe de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.

CAPÍTULO 12: Dolor

En comparación con lapélvico,
Page 21 / 49
dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca, sin embargo, las características del
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas
conocidas.
El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004), por lo general, este dolor se
describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náuseas, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor
Access Provided by:
menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de la endometriosis,
leiomiomas, enfermedad inflamatoria pélvica, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la
dismenorrea secundaria quizá se acompañe de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.

En comparación con la dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca, sin embargo, las características del
dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas
conocidas.

Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria afecta por igual a las mujeres de cualquier raza y estado socioeconómico. No obstante, la
mayor duración o intensidad del dolor tienen una relación definitiva con la edad más temprana al momento de la menarca, con periodos menstruales
prolongados, tabaquismo y mayor índice de masa corporal (BMI, body mass index). En cambio, la paridad parece mejorar los síntomas (Harlow, 1996;
Sundell, 1990).

Desde el punto de vista fisiopatológico, las prostaglandinas participan en la dismenorrea. Durante el desprendimiento endometrial, las células
endometriales liberan prostaglandinas cuando inicia la menstruación; estos compuestos estimulan las contracciones miometriales y la isquemia. Las
mujeres con dismenorrea más intensa tienen valores más altos de prostaglandinas en su flujo menstrual y la concentración es más alta durante los
primeros dos días de la menstruación. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, sin embargo, también se
sospechan mecanismos anatómicos, según el tipo de enfermedad pélvica acompañante.

Diagnóstico

En mujeres con cólicos menstruales sin otros hallazgos o síntomas relacionados, al principio no se requiere una valoración adicional y puede
prescribirse tratamiento empírico (Proctor, 2006). Si la evaluación pélvica es incompleta debido al hábito corporal, la ecografía transvaginal puede ser
informativa para excluir patología pélvica estructural. Si los síntomas o la exploración física sugieren una fuente específica para la dismenorrea
secundaria, la evaluación se dirige a confirmar esta sospecha.

Tratamiento

De las opciones, a menudo se prefieren los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Como se sospecha que las prostaglandinas participan en la
génesis de la dismenorrea, es lógica la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los estudios sustentan su empleo
(Marjoribanks, 2015); estos fármacos y sus dosis se encuentran en el cuadro 11–1.

La anticoncepción con hormonas esteroideas induce atrofia endometrial y a su vez reduce la concentración de prostaglandina endometrial. De las
opciones, se cree que los métodos anticonceptivos orales combinados mejoran la dismenorrea porque reducen la síntesis de prostaglandina (Brill,
1991; Wong, 2009). Además, la administración prolongada o continua de este tipo de anticonceptivos, descrita en el capítulo 5 (Métodos
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos orales combinados), puede ser útil para las mujeres con dolor no controlado con el esquema usual
de pastillas cíclicas (Sulak, 1997). Los anticonceptivos que sólo tienen progestágeno también se usan para la dismenorrea. Las opciones razonables
son el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, el acetato de medroxiprogesterona de depósito y los cilindros implantados liberadores de
progestina (Lindh, 2013).

Los agonistas y antagonistas de GnRH y los andrógenos son otras alternativas. Los efectos reductores de estrógeno de estos fármacos producen
atrofia endometrial, con menor producción de prostaglandina. Aunque los agentes de la GnRH y los andrógenos como danazol disminuyen la
dismenorrea, sus efectos colaterales sustanciales impiden su uso habitual y prolongado. En el capítulo 11 (Endometriosis, Tratamiento médico del
dolor) se presenta una discusión más completa y los efectos colaterales de estos fármacos.

Los casos de dismenorrea resistente al tratamiento conservador son inusuales y en tales casos puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es
efectiva para tratar la dismenorrea, pero las que desean conservar la fertilidad pueden declinarla. En estas mujeres puede considerarse la
neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy).

La neurectomía presacra implica la interrupción de las fibras de dolor somático provenientes del útero que pasan dentro de la parte superior del plexo
hipogástrico (figura 38–13). Este procedimiento se realiza mediante una incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro e identificando y seccionando
luego los nervios del plexo sacro. La técnica de la neurectomía presacra es desafiante y requiere experiencia en cirugía del espacio presacro. Dicho
procedimiento tiene efectos pélvicos centrales y es más efectivo para la dismenorrea. Las tasas de éxito varían de 60%–75% (Chen, 1997; Lee, 1986;
Zullo, 2003), sin embargo, la cirugía puede vincularse con estreñimiento y retención urinaria posoperatorios a largo plazo. Con poca frecuencia, puede
haber hemorragia transoperatoria proveniente de los vasos sacros internos, que pasan por el espacio presacro.

La ablación laparoscópica
CAPÍTULO de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan
12: Dolor pélvico, Pageal22útero
/ 49
©2021
a travésMcGraw Hill. Alluterosacro.
del ligamento Rights Reserved. Terms
La evidencia of Use
actual • PrivacyelPolicy
no respalda uso de• ablación
Notice • Accessibility
laparoscópica de los nervios uterosacros para el dolor pélvico
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).
La neurectomía presacra implica la interrupción de las fibras de dolor somático provenientes del útero que pasan dentro de la parte superior del plexo
hipogástrico (figura 38–13). Este procedimiento se realiza mediante una incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro e identificando y seccionando
luego los nervios del plexo sacro. La técnica de la neurectomía presacra es desafiante y requiere experiencia en cirugía del espacio presacro. Dicho
Access Provided by:
procedimiento tiene efectos pélvicos centrales y es más efectivo para la dismenorrea. Las tasas de éxito varían de 60%–75% (Chen, 1997; Lee, 1986;
Zullo, 2003), sin embargo, la cirugía puede vincularse con estreñimiento y retención urinaria posoperatorios a largo plazo. Con poca frecuencia, puede
haber hemorragia transoperatoria proveniente de los vasos sacros internos, que pasan por el espacio presacro.

La ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan al útero
a través del ligamento uterosacro. La evidencia actual no respalda el uso de ablación laparoscópica de los nervios uterosacros para el dolor pélvico
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).

DISPAREUNIA
La dispareunia se define como dolor con las relaciones sexuales. Se subclasifica como insercional, es decir, dolor con la entrada a la vagina, o
profunda, que se vincula con la penetración profunda. De los casos de dispareunia por inserción, la mayoría se debe a vulvodinia, vulvitis, mala
lubricación o síntomas genitourinarios de menopausia (GSM, genitourinary symptoms of menopause), que es el nuevo término preferido para
referirse a la atrofia vulvovaginal. Las causas frecuentes de la dispareunia profunda son endometriosis, adherencias pélvicas y leiomiomas
voluminosos. Muchas mujeres tienen dispareunia de inserción y profunda.

Otros términos incluyen dispareunia primaria, que describe el coito doloroso desde la primera ocasión. La dispareunia secundaria es el coito
doloroso posterior a un periodo previo de actividad sexual sin dolor. El abuso sexual, la mutilación genital femenina y las anomalías congénitas son
causas frecuentes de dispareunia primaria, mientras que las de dispareunia secundaria son más variadas. Por último, la dispareunia se describe como
generalizada, que ocurre en todos los episodios de actividad sexual, o como circunstancial, relacionada sólo con parejas o posiciones sexuales. Los
cambios recientes en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-5) fusionaron la dispareunia y el vaginismo en el término dolor genitopélvico/trastorno de la penetración (American Psychiatric Association,
2013).

La dispareunia es común, y en las mujeres en edad reproductiva estadounidenses, la prevalencia es de 15%–20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). El coito
con dolor se asocia con alteraciones vulvares, viscerales, musculoesqueléticos, neurogénicas o psicosomáticas. Las etiologías coexistentes también
propician este tipo de síntomas, por ejemplo, las pacientes con vulvodinia en muchos casos muestran espasmos del músculo del piso pélvico, ambas
condiciones pueden causar dispareunia (Reissing, 2005). Debido a la frecuente asociación entre dispareunia y dolor pélvico crónico, así como el que
se superponen con otras etiologías, a menudo se deben practicar la exploración física y las pruebas de diagnóstico en las pacientes con dolor pélvico
crónico.

Diagnóstico

Durante la anamnesis se pregunta a las pacientes sobre síntomas relacionados, como secreción vaginal, dolor vulvar, dismenorrea, dolor pélvico
crónico, disuria o lubricación escasa. El inicio de los síntomas y su relación temporal con un parto, cirugía pélvica, abuso sexual o menopausia a
menudo resulta información valiosa. Además, puede haber dispareunia en las mujeres que amamantan, quizá por la atrofia vaginal derivada del
hipoestrogenismo que se observa durante la lactancia (Buhling, 2006; Signorello, 2001). También se incluyen temas psicosociales, como la satisfacción
en la relación o depresión. Tales elementos y otros relacionados con la sexualidad femenina se abordan por completo en el capítulo 14.

La inspección vulvar es semejante a la realizada para el dolor pélvico crónico. En particular se buscan eritema generalizado, cicatrices de episiotomía o
atrofia. El eritema puede indicar dermatitis por contacto o alérgica, o infección, sobre todo micótica, por consiguiente, se realiza un inventario de los
posibles irritantes cutáneos, análisis microscópico de una mezcla de solución salina y líquido vaginal, se hace una prueba de pH vaginal y se toman
muestras para cultivo vaginal. En particular, en algunos casos se requiere cultivo vaginal para hongos, ya que varias especies distintas a Candida no
son fáciles de detectar si sólo se usa un análisis microscópico (Haefner, 2005).

Aunque no todos, algunos estudios encontraron una relación positiva entre el grado de prolapso de órganos pélvicos y la dispareunia (Burrows, 2004;
Ellerkmann, 2001). De ser así, el grado de prolapso se valora como se describe en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Descripción y
clasificación).

En la exploración física se valora la parte distal, intermedia y proximal de la vagina. La evaluación puede comenzar con la palpación de las glándulas de
Bartholin y parauretrales. Además se usa la prueba del aplicador de algodón para hacer un mapa de las zonas dolorosas (figura 4–1). A continuación,
la inserción de un solo dedo en la parte distal de la vagina puede inducir vaginismo, una contracción refleja de los músculos relacionada con la
penetración de la parte distal de la vagina (Basson, 2010); esta respuesta de contracción es normal, pero el espasmo prolongado de los músculos
bulboesponjoso, pubococcígeo, piriforme y obturador interno puede causar dolor. Se cree que el espasmo es una respuesta condicionada al dolor
físico activo o pasado.
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 23 / 49
©2021 McGraw Hill.
Con la exploración All Rights
digital Reserved.
más profunda Terms que
es posible of Use • Privacy Policy
se desencadene • Notice
el dolor • Accessibility
vaginal medio, que llega a encontrarse en el síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical o divertículos uretrales, con anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugías reconstructivas pélvicas.
En la exploración física se valora la parte distal, intermedia y proximal de la vagina. La evaluación puede comenzar con la palpación de las glándulas de
Bartholin y parauretrales. Además se usa la prueba del aplicador de algodón para hacer un mapa de las zonas dolorosas (figura 4–1). A continuación,
Access Provided by:
la inserción de un solo dedo en la parte distal de la vagina puede inducir vaginismo, una contracción refleja de los músculos relacionada con la
penetración de la parte distal de la vagina (Basson, 2010); esta respuesta de contracción es normal, pero el espasmo prolongado de los músculos
bulboesponjoso, pubococcígeo, piriforme y obturador interno puede causar dolor. Se cree que el espasmo es una respuesta condicionada al dolor
físico activo o pasado.

Con la exploración digital más profunda es posible que se desencadene el dolor vaginal medio, que llega a encontrarse en el síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical o divertículos uretrales, con anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugías reconstructivas pélvicas.

Las causas más frecuentes de la dispareunia son los mismos trastornos que causan dolor pélvico crónico. Anteriormente se describieron los puntos
focales de esta exploración. De igual manera, las pruebas diagnósticas para dispareunia profunda se parecen en gran parte a la del dolor pélvico
crónico. Los cultivos de orina y secreción vaginal pueden indicar infección, y las imágenes radiográficas revelan si existe alguna alteración estructural
visceral.

Tratamiento

La resolución de la dispareunia depende mucho de la causa subyacente. Para las pacientes con vaginismo es efectiva la desensibilización
estructurada. Las pacientes obtienen un control gradual para la inserción en el introito de dilatadores de calibre cada vez mayor. A menudo está
indicada la terapia psicológica concurrente en tales casos. La lubricación deficiente puede contrarrestarse con educación enfocada en técnicas de
excitación adecuadas y el uso de lubricantes externos. En el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Síndrome genitourinario de la menopausia)
se explica cómo la crema de estrógeno o el modulador selectivo del receptor estrogénico ospemifeno (Osphena®) casi siempre resuelve el síndrome
genitourinario de la menopausia. Elagolix® está aprobado por la FDA para la dispareunia relacionada con la endometriosis en dosis de 200 mg cada 12
horas por seis meses.

La cirugía puede estar indicada para patologías estructurales e incluir ablación de la endometriosis, lisis de las adherencias y restauración de la
anatomía normal. Para pacientes con dispareunia atribuida a retroversión del útero, se demostró que la suspensión uterina es efectiva, aunque los
estudios fueron pequeños (Perry, 2005).

ETIOLOGÍA UROLÓGICA
Infección

Las infecciones recurrentes de vías urinarias se definen como dos o más episodios sintomáticos en seis meses o tres en un año (Smith, 2018). Además
del tratamiento del cuadro agudo, un método efectivo es la profilaxis antibiótica continua o poscoito o el autotratamiento para tratar de evitar
recurrencias (Stamm, 1993). En las mujeres posmenopáusicas, la aplicación tópica de estrógeno vaginal altera la flora y reduce de forma significativa el
riesgo de infecciones de vías urinarias, en comparación con el placebo (Raz, 1993).

La disuria y picazón son síntomas importantes de la uretritis infecciosa. Esto es causado frecuentemente por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasma genitalium, y con menos frecuencia por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, virus del
herpes simple y algunos adenovirus (Hakenberg, 2017). Por tanto, es importante contar con los antecedentes sexuales, y pueden indicarse pruebas
para demostrar estas infecciones de acuerdo con los antecedentes y los hallazgos de la exploración física. Los métodos de prueba adecuados se
describen en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Tricomonosis).

Divertículo uretral

Los síntomas clásicos vinculados con divertículos uretrales se conocen como las “3D” ―disuria, dispareunia, goteo miccional (dribbling)―. Las
mujeres también pueden notar infección recurrente de vías urinarias, hipersensibilidad de la pared vaginal, frecuencia y urgencia urinarias y dolor
crónico en la pelvis o la uretra (Baradaran, 2016; El-Nasher, 2016; Foley, 2011; Romanzi, 2000). La valoración clínica y tratamiento de los divertículos
uretrales se analizan en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Diagnóstico).

Cálculos de la región inferior de las vías urinarias

Los cálculos vesicales representan 5% de los cálculos en vías urinarias y por lo general son resultado de cuerpos extraños, obstrucción o infecciones
(Philippou, 2012). Las mujeres con prolapso pueden desarrollar cálculos en la vejiga por obstrucción uretral y estasis urinaria. Los cálculos vesicales
también pueden formarse después de los procedimientos antiincontinencia debido a suturas o mallas en la porción inferior de las vías urinarias
(Philippou, 2012; Schwartz, 2000). Los síntomas más frecuentes son disuria terminal, dolor, incontinencia, urgencia y frecuencia (Stav, 2012). Los
cálculos en la vejiga se pueden detectar mediante radiografía, ecografía, tomografía computarizada y cistoscopia (Stav, 2012). Es adecuada la remisión
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 24 / 49
a un uroginecólogo o urólogo para tratamiento adicional.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Otras causas
Cálculos de la región inferior de las vías urinarias

Los cálculos vesicales representan 5% de los cálculos en vías urinarias y por lo general son resultado de cuerpos extraños, obstrucción o infecciones
Access Provided by:
(Philippou, 2012). Las mujeres con prolapso pueden desarrollar cálculos en la vejiga por obstrucción uretral y estasis urinaria. Los cálculos vesicales
también pueden formarse después de los procedimientos antiincontinencia debido a suturas o mallas en la porción inferior de las vías urinarias
(Philippou, 2012; Schwartz, 2000). Los síntomas más frecuentes son disuria terminal, dolor, incontinencia, urgencia y frecuencia (Stav, 2012). Los
cálculos en la vejiga se pueden detectar mediante radiografía, ecografía, tomografía computarizada y cistoscopia (Stav, 2012). Es adecuada la remisión
a un uroginecólogo o urólogo para tratamiento adicional.

Otras causas

Como se trató en el capítulo 11, los síntomas de la endometriosis en vías urinarias pueden incluir dolor cólico en el costado, infecciones recurrentes
de vías urinarias, frecuencia, urgencia y dolor de vejiga durante la micción (Berlanda, 2009). Los leiomiomas, tratados en el capítulo 9, y los soportes
uretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo, que se detallan en el capítulo 45, pueden causar dolor crónico y síntomas de las vías urinarias
(Abouassaly, 2004; Langer, 1990). Las pacientes con lesiones neoplásicas como el cáncer de vejiga pueden presentar disuria, hematuria, dolor e
infecciones recurrentes de vías urinarias (Henning, 2013).

Síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical

Esta afección describe un complejo de síntomas que abarca dolores vesical, uretral y pélvico, así como síntomas de las vías urinarias en su porción
inferior. La American Urological Association considera que cistitis intersticial y síndrome de dolor vesical son sinónimos, y lo define como “una
sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) que se percibe como vinculada con la vejiga, en relación con síntomas de la porción inferior de
las vías urinarias por más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables” (Hanno, 2011). Se calcula que el
síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical afecta a 6.5% de las mujeres en Estados Unidos, y la afección se diagnostica por lo general después de los
40 años de edad (Berry, 2011; Hanno, 2015).

Se desconoce la causa exacta del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. Dos teorías actuales se refieren a una mayor permeabilidad de la
mucosa vesical o a la activación de los mastocitos. Los glucosaminoglucanos (GAG) son un componente importante de la capa de mucina que cubre y
protege el urotelio de la vejiga. Una teoría explica que los síntomas de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical se originan a partir de un defecto
en el componente de los glucosaminoglucanos que protege a la vejiga; esto conduce a que la mucosa vesical tenga mayor permeabilidad a los agentes
nocivos (Parsons, 2007; Sant, 2007; Theoharides, 2001).

Diagnóstico

El síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical se considera en mujeres con dolor pélvico crónico inexplicable y síntomas miccionales; por definición,
es un diagnóstico de exclusión. Otras afecciones como la infección recurrente de vías urinarias, diverticulosis uretral, cálculo vesical, endometriosis,
leiomiomas, cuerpos extraños y neoplasia pueden simular el síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, se encontró que 45% de las
pacientes con diagnóstico inicial de este síndrome durante una evaluación adicional, tenían otros diagnósticos alternativos frecuentes (Irwin, 2005).

El dolor, incluida la presión pélvica y el malestar, es el síntoma característico del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. La molestia se relaciona
a menudo con el llenado de la vejiga y se vincula con dolor en la pelvis, parte inferior del abdomen y espalda. La frecuencia y la urgencia también son
quejas típicas, en tanto que otros síntomas incluyen dispareunia y dolor poscoital; los síntomas quizá empeoren en el periodo premenstrual. Debido
al amplio espectro de factores desencadenantes ―que incluyen alcohol, cafeína, tabaquismo, alimentos condimentados, frutas y jugos cítricos,
bebidas carbonatadas y potasio―, es posible que las pacientes no relacionen la exacerbación sintomática con estos factores. El jugo de arándano, a
menudo recomendado para prevenir la infección de vías urinarias, puede agravar de forma aguda el dolor por síndrome de cistitis intersticial/dolor
vesical.

El examen vaginal con un solo dedo en la paciente con síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical puede demostrar la sensibilidad uretral o en la
parte anterior de la vagina/base vesical, y la hipertonía del piso pélvico, sensibilidad o puntos desencadenantes. Las pruebas de laboratorio clásicas
incluyen análisis urinario y urocultivo, y la presencia de microhematuria sin estudio obliga a realizar un examen citológico para descartar la neoplasia
de vías urinarias, sobre todo en fumadoras. La cistoscopia y los estudios urodinámicos permiten aclarar los cuadros clínicos complejos o descartar
otras entidades que simulan síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, sin embargo, no existe consenso sobre los criterios cistoscópicos o
urodinámicos para dicho padecimiento (Hanno, 2011). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones mucosas café rojizas con pequeños vasos
que irradian hacia una cicatriz central; estas úlceras son raras, pero se consideran diagnósticas de cistitis intersticial. El hallazgo más frecuente son las
glomerulaciones, pequeñas petequias o hemorragias submucosas, sin embargo, éstas pueden estar presentes en pacientes sin síntomas de síndrome
de cistitis intersticial/dolor vesical y que se someten a cistoscopia por otras indicaciones (Waxman, 1998). Es probable que las pruebas urodinámicas
revelen urgencia sensitiva con volúmenes vesicales bajos, distensibilidad baja y capacidad disminuida. La prueba de sensibilidad al potasio (PST,
potassium sensitivity test) indica aumento de la permeabilidad urotelial, pero es dolorosa y pueden desencadenar un episodio sintomático intenso.
CAPÍTULO 12: Dolor negativo
Además, un resultado Page 25 / 49
pélvico, no descarta la sospecha de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, 25% de las pacientes que
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
cumplían los criterios para cistitis intersticial tuvieron resultado negativo en la prueba de sensibilidad al potasio (Parsons, 1998).

El diagnóstico de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical es difícil debido al amplio espectro sintomático, relación frecuente con otros síndromes
otras entidades que simulan síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, sin embargo, no existe consenso sobre los criterios cistoscópicos o
urodinámicos para dicho padecimiento (Hanno, 2011). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones mucosas café rojizas con pequeños vasos
que irradian hacia una cicatriz central; estas úlceras son raras, pero se consideran diagnósticas de cistitis intersticial. El hallazgo más frecuente son las
glomerulaciones, pequeñas petequias o hemorragias submucosas, sin embargo, éstas pueden estar presentes en pacientes sin síntomasAccess Provided by:
de síndrome
de cistitis intersticial/dolor vesical y que se someten a cistoscopia por otras indicaciones (Waxman, 1998). Es probable que las pruebas urodinámicas
revelen urgencia sensitiva con volúmenes vesicales bajos, distensibilidad baja y capacidad disminuida. La prueba de sensibilidad al potasio (PST,
potassium sensitivity test) indica aumento de la permeabilidad urotelial, pero es dolorosa y pueden desencadenar un episodio sintomático intenso.
Además, un resultado negativo no descarta la sospecha de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical. En un estudio, 25% de las pacientes que
cumplían los criterios para cistitis intersticial tuvieron resultado negativo en la prueba de sensibilidad al potasio (Parsons, 1998).

El diagnóstico de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical es difícil debido al amplio espectro sintomático, relación frecuente con otros síndromes
dolorosos pélvicos y los síntomas que se superponen con otros síndromes dolorosos. Además, no existe un consenso uniforme sobre los criterios
diagnósticos, por tanto, el diagnóstico es clínico. Tampoco es sorprendente que, con frecuencia, el diagnóstico sea erróneo, insuficiente o tardío.

Tratamiento

Debe enfatizarse el enfoque multidisciplinario para el tratamiento (Nickel, 2011). La American Urological Association proporcionó pautas basadas en
evidencia para el manejo del síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (Hanno, 2011, 2015). El tratamiento de primera elección proporciona
educación al paciente y modificación del comportamiento, en especial para evitar irritantes de la vejiga. En un estudio prospectivo, la manipulación
dietética mejoró los síntomas y la calidad de vida en pacientes con esta afección (Oh-Oka, 2017).

La segunda opción son los fármacos o la fisioterapia del piso pélvico para resolver los puntos detonantes o la hipertonía de éstos. Un pequeño ensayo
con asignación al azar mostró reducción del dolor en las mujeres afectadas (FitzGerald, 2012). Los medicamentos orales adecuados incluyen
amitriptilina, cimetidina, hidroxicina o polisulfato de sodio pentosano. La elección depende por lo general del médico y está influida por las
características de la paciente, tratamientos previos, la experiencia del médico y, quizá, del costo. El polisulfato de sodio pentosano es un
anticoagulante débil, pero se desconoce su mecanismo de acción para el síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical; está aprobado por la FDA para
esta indicación, y la dosis es de 100 mg tres veces al día, lo ideal es evitar que las dosis coincidan con las comidas. Además, el manejo intravesical
puede consistir en la instilación directa en la vejiga de heparina, lidocaína o dimetilsulfóxido (DMSO).

Para las pacientes que no responden, los tratamientos de tercera elección incluyen cistoscopia junto con distensión vesical de baja presión y corta
duración, y fulguración de las úlceras de Hunner. Falta la aprobación de la FDA para el tratamiento con ciclosporina A, toxina botulínica A
intradetrusor, neuromodulación sacra y estimulación del nervio pudendo. Esto último es similar a la neuromodulación sacra, pero en cambio el
electrodo implantado estimula el nervio pudendo (Hunter, 2018); estos métodos pueden considerarse en pacientes que no responden a otros
tratamientos. Por último, la cirugía mayor, como la cistoplastia o la derivación urinaria, rara vez se realiza en pacientes cuidadosamente seleccionados
en las cuales todos los otros tratamientos no lograron proporcionar control adecuado de los síntomas.

Los tratamientos que no se recomiendan debido a su baja eficacia o efectos colaterales inaceptables incluyen el uso de antibióticos a largo plazo,
bacilo de Calmette-Guérin intravesical o resiniferatoxina, la hidrodistensión a alta presión o a largo plazo, y los corticoesteroides orales a largo plazo
(Hanno, 2011).

ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
A menudo, la enfermedad gastrointestinal es la causa subyacente al dolor pélvico crónico y sus causas pueden ser orgánicas o funcionales (cuadro 12–
2), por tanto, la selección inicial puede ser la misma que la del dolor pélvico crónico; sin embargo, los síntomas como fiebre, hemorragia
gastrointestinal, pérdida de peso, anemia y una tumoración abdominal obligan a una búsqueda mucho mayor de enfermedad orgánica. Para ello cabe
incluir sigmoidoscopia o colonoscopia para descartar inflamación, divertículos o tumores, en las pacientes con diarrea a veces está indicado el
examen fecal en busca de leucocitos o huevecillos de parásitos. Además, son valiosas las pruebas serológicas para enfermedad celiaca. Cuando está
indicada, la ecografía transvaginal permite distinguir la enfermedad gastrointestinal de la ginecológica.

Enfermedad diverticular colónica

Los divertículos del colon son pequeños defectos en la capa muscular del colon a través de los cuales se hernian la mucosa y submucosa del colon. La
enfermedad diverticular es frecuente y casi siempre afecta el colon sigmoide o descendente. La enfermedad crónica o recurrente puede conducir a
dolor pélvico crónico (Morris, 2014). Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento
y sensación de plenitud rectal. Cuando es más grave, los divertículos causan hemorragia gastrointestinal aguda o crónica, o llegan a infectarse. La
infección clínica puede ser difícil de distinguir de la enfermedad inflamatoria pélvica y del absceso tuboovárico. En estos casos, la tomografía
computarizada es la técnica imagenológica preferida, tiene sensibilidad diagnóstica mayor a 90% y especificidad de 99% (Lameris, 2008).

La enfermedad
CAPÍTULO 12:diverticular
Dolor pélvico, crónica casi siempre se trata con una dieta alta en fibra y tratamiento supresor prolongado con antibióticos. En caso26de/ 49
Page
©2021 McGraw
infección Hill. Alla Rights
grave aguda, Reserved.
veces es Terms
necesaria la of Use • Privacy
hospitalización Policy • Notice
con antibióticos • Accessibility
parenterales, drenaje quirúrgico o percutáneo de un absceso, o
colectomía parcial. La sospecha de rotura de un absceso diverticular con peritonitis es indicación de exploración quirúrgica inmediata (Morris, 2014).
Los divertículos del colon son pequeños defectos en la capa muscular del colon a través de los cuales se hernian la mucosa y submucosa del colon. La
enfermedad diverticular es frecuente y casi siempre afecta el colon sigmoide o descendente. La enfermedad crónica o recurrente puede conducir a
dolor pélvico crónico (Morris, 2014). Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento
Access Provided by:
y sensación de plenitud rectal. Cuando es más grave, los divertículos causan hemorragia gastrointestinal aguda o crónica, o llegan a infectarse. La
infección clínica puede ser difícil de distinguir de la enfermedad inflamatoria pélvica y del absceso tuboovárico. En estos casos, la tomografía
computarizada es la técnica imagenológica preferida, tiene sensibilidad diagnóstica mayor a 90% y especificidad de 99% (Lameris, 2008).

La enfermedad diverticular crónica casi siempre se trata con una dieta alta en fibra y tratamiento supresor prolongado con antibióticos. En caso de
infección grave aguda, a veces es necesaria la hospitalización con antibióticos parenterales, drenaje quirúrgico o percutáneo de un absceso, o
colectomía parcial. La sospecha de rotura de un absceso diverticular con peritonitis es indicación de exploración quirúrgica inmediata (Morris, 2014).

Enfermedad celiaca

Este trastorno es la intolerancia autoinmunitaria hereditaria al gluten, que es un componente del trigo, la cebada y el centeno. En las personas
afectadas, la ingestión de gluten induce una reacción inmunitaria que daña la mucosa del intestino delgado y produce grados variables de
malabsorción, por tanto, el tratamiento es una dieta sin gluten de por vida (Rubio-Tapia, 2013). La enfermedad celiaca es frecuente y su incidencia en
la población general se aproxima al 1% (Green, 2007).

Los síntomas iniciales más frecuentes son dolor abdominal y diarrea. Otros hallazgos incluyen pérdida de peso, osteopenia y fatiga por anemia, todo
lo cual deriva de la malabsorción. Además, la enfermedad celiaca se relaciona con infertilidad, aunque no se comprende el mecanismo (Tersigni,
2014).

Se sospecha enfermedad celiaca en pacientes con los hallazgos característicos y en aquéllos con antecedente familiar del trastorno. El diagnóstico
requiere biopsia duodenal y una respuesta positiva a la dieta sin gluten, sin embargo, muchos pacientes que se presentan con dolor abdominal y
diarrea no tienen enfermedad celiaca. Por tanto, muchos médicos realizan la detección con pruebas serológicas no invasivas, de las cuales la preferida
es la detección serológica de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa hística. Para ello, las pacientes mantienen una dieta con gluten durante la
prueba (Rubio-Tapia, 2013).

Trastornos de la función intestinal

Este grupo de trastornos funcionales tiene síntomas atribuibles a la porción inferior del aparato digestivo, y las definiciones se actualizan de forma
periódica, en el cuadro 12–6 se muestran las que reflejan los criterios Roma IV (Drossman, 2016a, b). El diagnóstico de estos trastornos funcionales
siempre supone la ausencia de una explicación estructural o bioquímica de los síntomas.

Cuadro 12–6.

Trastornos y definiciones funcionales del intestino.a

Síndrome de intestino Dolor abdominal recurrente en promedio al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses vinculado con 2 o más de los
irritable siguientes: 1) relacionado con la defecación; 2) en relación con cambios en la frecuencia de las evacuaciones; 3) vinculado con
cambios en la forma de las heces

Distensión/timpanismo Debe incluir lo siguiente: 1) timpanismo o distensión recurrentes en promedio al menos 1 día/semana; 2) criterios insuficientes
abdominal funcional para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable u otro trastorno gastrointestinal funcional

Estreñimiento Debe incluir dos o más de los siguientes: 1) esfuerzo durante >25% de las defecaciones; 2) heces abultadas o duras en >25% de
funcional las defecaciones; 3) sensación de evacuación incompleta en >25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción/bloqueo
anorrectal en >25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales para ayudar >25% de las defecaciones; 6) menos de tres
defecaciones por semana
Rara vez hay heces sueltas sin el uso de laxantes
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable

Diarrea funcional Heces sueltas o acuosas sin dolor, que ocurren en >25% de las evacuaciones

Trastorno intestinal Síntomas intestinales no atribuibles a etiología orgánica que no cumplen con los criterios para las categorías definidas
funcional inespecífico previamente

Estreñimiento inducido Estreñimiento nuevo o que empeora relacionado con el tratamiento con opioides con dos o más de los mismos criterios
por opioides requeridos para el estreñimiento funcional
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 27 / 49
Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Trastornos de la función intestinal

Este grupo de trastornos funcionales tiene síntomas atribuibles a la porción inferior del aparato digestivo, y las definiciones se actualizan de forma
periódica, en el cuadro 12–6 se muestran las que reflejan los criterios Roma IV (Drossman, 2016a, b). El diagnóstico de estos trastornos funcionales
Access Provided by:
siempre supone la ausencia de una explicación estructural o bioquímica de los síntomas.

Cuadro 12–6.

Trastornos y definiciones funcionales del intestino.a

Síndrome de intestino Dolor abdominal recurrente en promedio al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses vinculado con 2 o más de los
irritable siguientes: 1) relacionado con la defecación; 2) en relación con cambios en la frecuencia de las evacuaciones; 3) vinculado con
cambios en la forma de las heces

Distensión/timpanismo Debe incluir lo siguiente: 1) timpanismo o distensión recurrentes en promedio al menos 1 día/semana; 2) criterios insuficientes
abdominal funcional para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable u otro trastorno gastrointestinal funcional

Estreñimiento Debe incluir dos o más de los siguientes: 1) esfuerzo durante >25% de las defecaciones; 2) heces abultadas o duras en >25% de
funcional las defecaciones; 3) sensación de evacuación incompleta en >25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción/bloqueo
anorrectal en >25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales para ayudar >25% de las defecaciones; 6) menos de tres
defecaciones por semana
Rara vez hay heces sueltas sin el uso de laxantes
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable

Diarrea funcional Heces sueltas o acuosas sin dolor, que ocurren en >25% de las evacuaciones

Trastorno intestinal Síntomas intestinales no atribuibles a etiología orgánica que no cumplen con los criterios para las categorías definidas
funcional inespecífico previamente

Estreñimiento inducido Estreñimiento nuevo o que empeora relacionado con el tratamiento con opioides con dos o más de los mismos criterios
por opioides requeridos para el estreñimiento funcional
Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes

aCriterios cumplidos durante los últimos tres meses con inicio de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico.

De Drossman, 2016b; Lacy, 2016.

Síndrome de intestino irritable

Es un trastorno intestinal funcional que se define como el dolor abdominal relacionado con la defecación y se asocia con un cambio en los hábitos
intestinales. Los criterios exigen, además, que los síntomas estén presentes durante los últimos tres meses con aparición de éstos al menos seis meses
antes del diagnóstico (Lacy, 2016). Se divide en subtipos según el patrón fecal predominante e incluyen las categorías estreñida, diarreica y mixta.
Aunque los criterios para definirlo se listan en el cuadro 12–6, otros síntomas que apoyan el diagnóstico incluyen frecuencia de evacuación o forma de
las heces anormales, pujo, urgencia, expulsión de moco y distensión.

El síndrome de intestino irritable es frecuente y su prevalencia en la población general es cercana a 10% (Canavan, 2014; Lovell, 2012). La prevalencia
del síndrome de intestino irritable con predominio diarreico es semejante a la del de predominio estreñido, pero el primero de éstos es predominante
en mujeres (Saito, 2002; Lovell, 2012).

La fisiopatología del síndrome de intestino irritable es compleja, con participación variable de factores neurales, hormonales, genéticos, ambientales
y psicosociales (Drossman, 2002), sin embargo, se cree que el mecanismo principal de este síndrome es la regulación alterada de las interacciones
entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system). Al final, esta disfunción cerebrointestinal puede alterar
la respuesta inmunitaria de la mucosa gastrointestinal, la motilidad y permeabilidad intestinal y la sensibilidad visceral y, a su vez, estos cambios
producen dolor abdominal y alteran la función intestinal (Mayer, 2008). En particular, la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) participa en la
regulación de la motilidad intestinal, sensibilidad visceral y secreción intestinal, y se cree que está vinculado con el síndrome de intestino irritable
(Atkinson, 2006; Gershon, 2005).

En pacientes jóvenes con síntomas típicos de síndrome de intestino irritable y ninguno de enfermedad orgánica, se requieren pocas pruebas. Las
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 28 / 49
pruebas son individualizadas y los factores que casi siempre indican una valoración más detallada incluyen edad avanzada, duración prolongada y
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
mayor gravedad de los síntomas, ausencia de factores psicosociales, síntomas de enfermedad orgánica y antecedente familiar de enfermedad
gastrointestinal.
entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system). Al final, esta disfunción cerebrointestinal puede alterar
la respuesta inmunitaria de la mucosa gastrointestinal, la motilidad y permeabilidad intestinal y la sensibilidad visceral y, a su vez, estos cambios
producen dolor abdominal y alteran la función intestinal (Mayer, 2008). En particular, la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) participa en la
regulación de la motilidad intestinal, sensibilidad visceral y secreción intestinal, y se cree que está vinculado con el síndrome de intestinoAccess
irritable
Provided by:

(Atkinson, 2006; Gershon, 2005).

En pacientes jóvenes con síntomas típicos de síndrome de intestino irritable y ninguno de enfermedad orgánica, se requieren pocas pruebas. Las
pruebas son individualizadas y los factores que casi siempre indican una valoración más detallada incluyen edad avanzada, duración prolongada y
mayor gravedad de los síntomas, ausencia de factores psicosociales, síntomas de enfermedad orgánica y antecedente familiar de enfermedad
gastrointestinal.

Tratamiento

Las estrategias no farmacológicas pueden mejorar los síntomas. Primero, ninguna dieta específica es universal o suficiente para todos los pacientes,
pero es lógico evitar alimentos identificados como causa de síntomas. En general, la combinación de probióticos mejoran los síntomas generales del
síndrome de intestino irritable, la distensión y la flatulencia, aunque los datos limitan la recomendación de las especies preferidas (Ford, 2014a,c).

El tratamiento farmacológico se dirige a los síntomas predominantes. Para pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de
estreñimiento, los análogos comerciales de fibra soluble o cáscara de Psyllium pueden ser útiles si el aumento de la fibra dietética no tiene éxito
(Bijkerk, 2009). De éstos, la cáscara de Psyllium se aumenta de manera gradual para mejorar la tolerabilidad hasta una dosis de 3–5 g por vía oral dos
veces al día. Hay que señalar que la fibra dietética es efectiva para tratar el estreñimiento, pero no para el síndrome de intestino irritable con
predominio diarreico ni para el que se acompaña de dolor (Ruepert, 2011).

Entre las opciones médicas, la linaclotida (Linzess®), un agonista de la guanilatociclasa, estimula el aumento de la secreción de líquido y el tiempo de
tránsito (Chey, 2012b; Rao, 2012); se toma por vía oral en una cápsula de 290 μg una vez al día. Como alternativa, la lubiprostona es un activador del
conducto de cloro gastrointestinal que se toma como cápsula oral de 8 μg dos veces al día. También aumenta la secreción intestinal de líquido para
mejorar la motilidad intestinal (Chey, 2012a; Drossman, 2009).

Para las pacientes con predominio de síntomas diarreicos, los tratamientos a menudo se enfocan en reducir la motilidad intestinal porque mientras
las sustancias permanecen en el intestino, se absorbe más agua de la materia fecal y aumenta su volumen. Los objetivos son disminuir el dolor
abdominal y mejorar la consistencia de las heces. La evidencia indirecta apoya a la loperamida, 2 εg por vía oral 1 o 2 veces al día (Trinkley, 2014;
Weinberg, 2014). La eluxadolina actúa de manera periférica en los receptores opioides intestinales para reducir la hipersensibilidad visceral sin alterar
por completo la motilidad intestinal. Mejora los síntomas del síndrome de intestino irritable cuando se toma una dosis de 100 mg dos veces al día
(Lembo, 2016). La rifaximina es un antibiótico oral no sistémico que se dirige a la microbiota intestinal para mejorar los síntomas (Pimentel, 2011); por
último, para las pacientes con diarrea grave, el alosetrón, un antagonista selectivo del receptor de serotonina 5-HT3, interactúa con los receptores de
neuronas del sistema nervioso entérico para ayudar a los síntomas del síndrome de intestino irritable (Camilleri, 2000; Chey, 2004). Debido a que su
uso se ha vinculado con casos de colitis isquémica, aunque alosetrón está disponible se alienta a los médicos a participar en un programa modificado
de evaluación de riesgos y estrategia de mitigación (REMS, risk evaluation and mitigaton strategy) que proporciona actualizaciones de productos
cuando sea necesario (Chang, 2006; Food and Drug Administration, 2016).

En pacientes con dolor secundario al espasmo intestinal, los agentes antiespasmódicos disminuyen la actividad del músculo liso intestinal y se cree
que mejora la molestia abdominal. Los fármacos disponibles en Estados Unidos incluyen diciclomina y sulfato de hiosciamina. La diciclomina se inicia
en dosis de 20 mg por vía oral cuatro veces al día y luego de una semana se incrementa a 40 mg. El sulfato de hiosciamina se administra en dosis de
0.25 a 0.5 mg al día por vía oral y puede aumentarse según sea necesario hasta cuatro veces al día. Aunque aporta beneficios para el síndrome de
intestino irritable, los efectos colaterales anticolinérgicos de estos fármacos a menudo limitan su uso prolongado (Ruepert, 2011; Schoenfeld, 2005). El
aceite de menta, otro antiespasmódico efectivo, puede tomarse por vía oral en cápsulas de venta libre en dosis de 550 mg una vez al día o 187 mg tres
veces al día (Khanna, 2014).

Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a las pacientes con síndrome de intestino irritable por su efecto anticolinérgico en el intestino y por su
acción modificadora del estado de ánimo. Este tipo de fármacos prolongan el tiempo de tránsito intestinal y son efectivos en el tratamiento del
síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea (Hadley, 2005). Por último, la terapia psicológica o conductual es útil para algunos pacientes
(Ford, 2014b).

Dolor anorrectal funcional

La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional no especificado son los tres tipos de trastornos funcionales del
dolor anorrectal descritos por los criterios Rome IV (Rao, 2016). El término proctalgia crónica se excluye de la nueva clasificación.

El síndrome del elevador del ano se presenta por lo general como presión o dolor sordo en la porción superior del recto que a menudo empeora al
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 29 / 49
sentarse que al pararse o acostarse. Cuatro criterios son: 1) dolor rectal crónico o recurrente; 2) episodios que duran ≥30 minutos; 3) exclusión de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
causas orgánicas de dolor rectal, y 4) sensibilidad durante la tracción en el músculo puborrectal. Estos cuatro criterios deben estar presentes durante
los últimos tres meses y el inicio de los síntomas debe ser al menos seis meses antes del diagnóstico. Se puede hacer el diagnóstico de dolor
Dolor anorrectal funcional

La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional no especificado son los tres tipos de trastornos funcionales del by:
Access Provided

dolor anorrectal descritos por los criterios Rome IV (Rao, 2016). El término proctalgia crónica se excluye de la nueva clasificación.

El síndrome del elevador del ano se presenta por lo general como presión o dolor sordo en la porción superior del recto que a menudo empeora al
sentarse que al pararse o acostarse. Cuatro criterios son: 1) dolor rectal crónico o recurrente; 2) episodios que duran ≥30 minutos; 3) exclusión de
causas orgánicas de dolor rectal, y 4) sensibilidad durante la tracción en el músculo puborrectal. Estos cuatro criterios deben estar presentes durante
los últimos tres meses y el inicio de los síntomas debe ser al menos seis meses antes del diagnóstico. Se puede hacer el diagnóstico de dolor
anorrectal funcional no especificado cuando los tres primeros están presentes.

Los músculos elevadores del ano, incluida su fascia de soporte, el peritoneo parietal suprayacente y el peritoneo visceral íntimamente unido, están
conectados a la médula espinal por nervios sensoriales comunes. Se cree que proporcionan la base para la convergencia viscerosomática (Spitznagle,
2014). Algunos sugieren que el dolor proviene de los puntos detonantes, que se describen posteriormente, en los músculos elevadores del ano.

Para el tratamiento del síndrome del elevador del ano se prefiere la biorretroalimentación, pero la estimulación eléctrica del canal anal o el masaje
muscular del elevador del ano es una opción. Los tratamientos adyuvantes incluyen baños de asiento tibios y medicamentos como fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, otros analgésicos, relajantes musculares y tranquilizantes (Hull, 2009).

En contraste, la proctalgia fugaz se presenta como dolor rectal intenso y repentino, no relacionado con la defecación, que dura de unos pocos
segundos a unos minutos y luego desaparece por completo. El dolor puede interrumpir las actividades normales y despertar a la paciente del sueño.
Aun así, los episodios rara vez ocurren más de cinco veces al año. El diagnóstico se basa en sus síntomas característicos y la exclusión de la patología
anorrectal o pélvica orgánica (Rao, 2016). La proctalgia fugaz se maneja en general con explicación del trastorno y brindar tranquilidad.

ETIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
Los síndromes clínicos que afectan los músculos, nervios y al sistema esquelético de la parte inferior del abdomen y pelvis son frecuentes, pero a
menudo pasan inadvertidos para los ginecólogos. Un aspecto importante es que el dolor musculoesquelético no identificado puede conducir a
cirugías innecesarias o favorecer el desarrollo de síndromes dolorosos pélvicos.

Hernia

Los defectos en la pared abdominal anterior o la fascia femoral pueden resultar en hernia del intestino u otro contenido intraabdominal a través de
estos desgarros; esta hernia puede causar dolor local en el sitio del defecto o dolor referido en la distribución de un nervio sensitivo comprimido.
Además, si hay afectación aguda del suministro sanguíneo del contenido, la obstrucción o isquemia intestinal ameritan intervención quirúrgica. Las
hernias que afectan la pared abdominal anterior y el piso pélvico son las que se relacionan más a menudo con dolor pélvico crónico.

Las hernias se desarrollan en sitios de debilidad anatómica inherente, que pueden ser congénitos o adquiridos. Los trastornos que aumentan la
presión intraabdominal como embarazo, ascitis, diálisis peritoneal y tos crónica son factores de riesgo conocidos. De los diferentes tipos de hernias,
las ventrales se derivan de defectos fasciales que por lo general ocurren en la línea media y pueden desarrollarse en sitios de incisión previa (figura
12–6); las umbilicales se originan por debilidad del anillo umbilical y las de Spigelian son raras y se desarrollan a lo largo del borde lateral del músculo
recto del abdomen, en especial en la intersección de este borde con la línea arcuata. Las hernias inguinales indirectas son aquellas en las que el
contenido abdominal se hernia a través del anillo inguinal interno y hacia el canal inguinal. El contenido puede salir por el anillo inguinal externo
(figura 12–7). En contraste, el contenido de una hernia inguinal directa se abulta a través de un defecto fascial dentro del triángulo de Hesselbach.

Figura 12–6.

Hernias que pueden afectar la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de T.J. Fels).

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 30 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(figura 12–7). En contraste, el contenido de una hernia inguinal directa se abulta a través de un defecto fascial dentro del triángulo de Hesselbach.

Figura 12–6.

Access Provided by:

Hernias que pueden afectar la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de T.J. Fels).

Figura 12–7.

Hernias inguinales indirecta y directa, y hernia femoral. (Reproducida con autorización de T. J. Fels).

Para el diagnóstico, lo ideal es que las pacientes con dolor pélvico crónico o dolor abdominal se examinen de pie y también durante la maniobra de
Valsalva. Las hernias pequeñas ventrales, umbilicales o incisionales pueden ser reparadas por cirujanos ginecológicos. En estos casos, sePage
corta31
el saco
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, / 49
herniario y la fascia se reaproxima. Las pacientes con hernias más grandes, que casi siempre ameritan
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility colocación de una malla, o con hernias en la
zona umbilical se refieren a un cirujano general.
 Access Provided by:

Para el diagnóstico, lo ideal es que las pacientes con dolor pélvico crónico o dolor abdominal se examinen de pie y también durante la maniobra de
Valsalva. Las hernias pequeñas ventrales, umbilicales o incisionales pueden ser reparadas por cirujanos ginecológicos. En estos casos, se corta el saco
herniario y la fascia se reaproxima. Las pacientes con hernias más grandes, que casi siempre ameritan colocación de una malla, o con hernias en la
zona umbilical se refieren a un cirujano general.

Síndrome doloroso miofascial

Los trastornos musculoesqueléticos primarios pueden causar dolor pélvico crónico (cuadro 12–2). En otros casos, los síndromes de dolor miofascial
secundario se producen por endometriosis, síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical o síndrome de intestino irritable. Estos trastornos
inflamatorios viscerales crónicos pueden inducir cambios patológicos en los músculos y nervios cercanos que causan dolor en la pared abdominal o el
piso pélvico. Con el dolor miofascial, una región hiperirritable dentro de un músculo causa contracción persistente de fibras (Simons, 1999). La zona
reactiva primaria dentro del músculo se denomina punto desencadenante (TrP, trigger point) y se identifica como una banda palpable, tensa y fibrosa.

Se cree que los puntos desencadenantes se forman como el punto final de una crisis metabólica dentro de un músculo. La disfunción de una placa
terminal puede inducir la liberación sostenida de acetilcolina, despolarización persistente, acortamiento de la sarcómera y formación de una banda
muscular tensa. Las fibras afectadas comprimen capilares y disminuyen el flujo sanguíneo local. La isquemia resultante induce la liberación de
sustancias que activan los nocirreceptores nerviosos periféricos y a su vez causan dolor (McPartland, 2004). Al final, una barrera de señales
nociceptivas de los puntos desencadenantes produce sensibilización central y la posibilidad de dolor neuropático. Es posible que las señales se
diseminen de manera segmentaria dentro de la médula espinal y causen dolor localizado o referido (Gerwin, 2005). Los puntos desencadenantes
también pueden iniciar la convergencia viscerosomática que genera respuestas autónomas como vómito, diarrea y espasmo vesical.

Los puntos desencadenantes pueden afectar cualquier músculo y los que afectan músculos en la pared abdominal anterior, piso pélvico y cinturón
pélvico llegan a provocar dolor pélvico crónico. Se desconoce la incidencia de la enfermedad miofascial, pero en un estudio de más de 1100 mujeres
con dolor pélvico crónico, se diagnosticó a 13% con síndrome de dolor miofascial (Bedaiwy, 2013). Parece que la prevalencia es mayor entre los 30 y 50
años de edad. Los factores de riesgo son diversos, aunque muchos puntos desencadenantes pueden rastrearse a un traumatismo específico anterior
(Sharp, 2003). Por consiguiente, es esencial hacer un inventario detallado de las lesiones deportivas, lesiones traumáticas, partos, cirugías y
actividades laborales.

Diagnóstico

Como primer paso informativo, puede pedirse a la paciente que marque los sitios dolorosos en un diagrama de la silueta corporal. La afectación de
músculos específicos a menudo produce tipos característicos, por lo general, las pacientes describen agravación del dolor con movimientos o
actividades específicos y alivio en ciertas posiciones. La exposición al frío y la humedad casi siempre agrava el dolor. La presión en un punto
desencadenante causa molestia y tiene efectos en un área blanco o zona de referencia. Esta área específica y reproducible de referencia rara vez
coincide con la distribución dermatológica o neuronal y es el rasgo que distingue los síndromes dolorosos miofasciales de la fibromialgia (Lavelle,
2007).

La exploración muscular puede completarse con la palpación plana, palpación en pinza o palpación profunda, según la localización del músculo. En la
palpación se usan las puntas de los dedos para deslizarlas sobre los músculos superficiales, accesibles sólo en la superficie (figura 12–8). Esta técnica
se usa a menudo para valorar la pared abdominal anterior. En los músculos con mayor accesibilidad, la palpación en pinza sujeta el vientre muscular
entre el pulgar y los demás dedos. Con cualquiera de estas técnicas de palpación se busca sensibilidad en un punto y bandas musculares tensas; por lo
general, el músculo afectado muestra debilidad y estiramiento restringido. La presión de punto desencadenante también puede inducir una sacudida
muscular como respuesta, reproduce el dolor referido de la paciente o ambos.

Figura 12–8.

Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. B . Con la
palpación en pinza, el músculo se sujeta y la búsqueda de puntos desencadenantes se realiza conforme el músculo se desliza entre los dedos.

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 32 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 12–8.

Técnicas para palpación de un punto desencadenante. A . Con la palpación plana, las puntas de los dedos frotan la superficie muscular. BAccess
. ConProvided
la by:
palpación en pinza, el músculo se sujeta y la búsqueda de puntos desencadenantes se realiza conforme el músculo se desliza entre los dedos.

Grupos musculares específicos

Los músculos de la pared abdominal anterior; es decir, los músculos rectos, oblicuos y transversos del abdomen, pueden desarrollar puntos
desencadenantes. Los síntomas somatoviscerales de estos músculos pueden incluir diarrea o polaquiuria, urgencia o retención urinarias. Los puntos
desencadenantes del músculo recto del abdomen a menudo se encuentran a lo largo de la línea semilunar, que es el término para el margen lateral de
este músculo (Suleiman, 2001); pueden desarrollarse más puntos desencadenantes en el recto del abdomen en la inserción del músculo en el pubis y
también debajo del ombligo. En el músculo oblicuo externo, los puntos desencadenantes a menudo afectan su inserción lateral en la cresta iliaca
anterior, por lo general, el dolor se refiere al hueso pubis.

Después de la exploración de la pared abdominal anterior, se valoran los músculos de la pelvis. Luego de la inspección cuidadosa de los genitales
externos, la exploración vaginal avanza despacio y con cautela, sólo con el dedo índice y al principio sin una mano que palpe el abdomen. Los
músculos de la pelvis incluyen el elevador del ano, coccígeo, obturador interno, perineal transverso profundo y piriforme, y se valoran en busca de
puntos desencadenantes dolorosos (figura 12–4) (Vercellini, 2009). Los puntos desencadenantes en estos músculos y en los músculos del esfínter anal
a menudo se relacionan con dolor poco localizado que puede describirse en el cóccix, cadera o espalda (figura 12–9); es frecuente la dispareunia.

Figura 12–9.

Puntos desencadenantes y sus extensos tipos de dolor referido (sombreado rojo). A . Puntos desencadenantes en los músculos elevador del ano y
coccígeo. B . Punto desencadenante en el músculo obturador interno. (Reproducida con autorización de Marie Sena).

Tratamiento

Cualquiera que sea la localización del punto desencadenante, el objetivo terapéutico es desactivarlo, lo que luego permite estirar y liberar las bandas
musculares tensas. De los métodos disponibles, son efectivos el masaje del punto desencadenante o el masaje más agresivo con compresión
isquémica (Hull, 2009). La biorretroalimentación, técnicas de relajación y la psicoterapia son adjuntos terapéuticos útiles. También es factible
prescribir analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares o neurolépticos; por último, a veces se requieren estimulación eléctrica, punción del
punto desencadenante con aguja seca o inyección del punto desencadenante. En personas que no responden a la inyección de anestésico local,
puede considerarse la inyección de toxina botulínica A (Gyang, 2013).

Síndrome de dolor pélvico periparto

También llamado dolor del cinturón pélvico, este trastorno se caracteriza por dolor persistente que inicia durante el embarazo o justo después del
parto. El dolor es prominente alrededor de las articulaciones sacroiliacas y la sínfisis, y se cree que se origina en la lesión o inflamación de los
ligamentos pélvicos o raquídeos inferiores. La debilidad muscular, los ajustes posturales del embarazo, los cambios hormonales y el peso del feto y el
útero grávido12:
CAPÍTULO son contribuyentes
Dolor pélvico, potenciales (Mens, 1996). El dolor del cinturón pélvico es frecuente. Se calcula que cerca del 20% de las Page
embarazadas
33 / 49
©2021 McGraw
tiene dolor Hill. All Rights
significativo, Reserved.
igual que 7% de las Terms of Use
que cursan los• primeros
Privacy Policy • Notice
tres meses • Accessibility
después del parto (Albert, 2002; Wu, 2004); por lo general, el
diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación ortopédica de articulaciones específicas. Estas pruebas se usan
para recrear o provocar el dolor. El tratamiento incluye terapia física, ejercicio y los analgésicos que suelen usarse para dolor pélvico crónico (Vermani,
Síndrome de dolor pélvico periparto
Access Provided by:
También llamado dolor del cinturón pélvico, este trastorno se caracteriza por dolor persistente que inicia durante el embarazo o justo después del
parto. El dolor es prominente alrededor de las articulaciones sacroiliacas y la sínfisis, y se cree que se origina en la lesión o inflamación de los
ligamentos pélvicos o raquídeos inferiores. La debilidad muscular, los ajustes posturales del embarazo, los cambios hormonales y el peso del feto y el
útero grávido son contribuyentes potenciales (Mens, 1996). El dolor del cinturón pélvico es frecuente. Se calcula que cerca del 20% de las embarazadas
tiene dolor significativo, igual que 7% de las que cursan los primeros tres meses después del parto (Albert, 2002; Wu, 2004); por lo general, el
diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación ortopédica de articulaciones específicas. Estas pruebas se usan
para recrear o provocar el dolor. El tratamiento incluye terapia física, ejercicio y los analgésicos que suelen usarse para dolor pélvico crónico (Vermani,
2010; Vleeming, 2008).

ETIOLOGÍA NEUROLÓGICA
Síndromes de atrapamiento nervioso en la región anterior de la pared abdominal

En estos casos, las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales, del ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneos femorales
laterales son los que están involucrados con mayor frecuencia (Greenbaum, 1994). Estos nervios periféricos pueden comprimirse dentro de anillos o
aros anatómicos estrechos, o debajo de ligamentos tensos, bandas fibrosas o suturas. Por ejemplo, cada rama cutánea anterior del nervio intercostal
atraviesa en dirección anterior a través del músculo recto del abdomen. Cada rama y sus vasos correspondientes trascurren por un anillo fibroso que
se encuentra dentro de la parte lateral del músculo recto del abdomen (figura 12–10); estas ramas son las que se observan a menudo durante la
incisión de Pfannenstiel mientras se diseca la vaina de cada vientre del recto anterior (figura 43–2.3). Al cruzar la vaina del recto anterior, cada rama
nerviosa se divide y luego continúa dentro de la capa subcutánea. Dentro del anillo fibroso, la grasa que rodea el paquete neurovascular parece
amortiguar las estructuras encerradas (Srinivasan, 2002); sin embargo, si este paquete se somete a una presión intraabdominal o extraabdominal
excesiva, la compresión del paquete contra el anillo fibroso causa isquemia nerviosa y dolor (Applegate, 1997).

Figura 12–10.

Atrapamiento nervioso de las ramas cutáneas anteriores de uno de los nervios intercostales. El nervio es comprimido en su curso por el músculo recto
del abdomen dentro de una vaina fibrosa.

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 34 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 12–10.

Atrapamiento nervioso de las ramas cutáneas anteriores de uno de los nervios intercostales. El nervio es comprimido en su curso por el músculo recto
Access Provided by:
del abdomen dentro de una vaina fibrosa.

El atrapamiento nervioso, una lesión o el desarrollo de un neuroma pueden ocurrir en las ramas de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
femorocutáneo lateral o genitocrural, como se describe en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de lesiones nerviosas). La
afectación puede ser subsecuente a la reparación de una hernia inguinal, incisiones abdominales transversales bajas y colocación de trócares
abdominales inferiores para laparoscopia. La hipoestesia es el hallazgo más frecuente en estas lesiones, pero es posible que se desarrolle dolor en los
meses o años siguientes a la operación.

Los criterios para diagnosticar la compresión nerviosa son clínicos e incluyen: 1) dolor agravado por el movimiento del sujeto o el pellizcamiento
suave de la piel sobre el área afectada, y 2) mejoría del dolor después de la inyección de anestésico local. En general, la electromiografía no aporta
información porque carece de sensibilidad adecuada (Knockaert, 1996). Para la inyección local pueden combinarse lidocaína a 1% o 2% y
triamcinolona en concentración de 40 mg/mL en proporción 1:1, sin embargo, puede omitirse el corticoesteroide. Se inyecta <0.5 mL en cada sitio
doloroso. Las inyecciones de la mezcla pueden repetirse si tienen éxito al principio. Los tratamientos adicionales incluyen analgésicos orales,
biorretroalimentación y gabapentina. Si las opciones conservadoras no producen alivio suficiente, a veces se requiere neurólisis con inyección de
alcohol o fenol absoluto a 5% o 6%, o neurectomía quirúrgica (Oor, 2016; Suleiman, 2001).

Neuralgia del pudendo

La neuralgia es un dolor agudo, intenso y penetrante que sigue la distribución del nervio afectado. La compresión del nervio pudendo causa este tipo
de dolor en el perineo; las tres ramas de este nervio son los nervios perineal, rectal inferior y dorsal del clítoris (figura 25–1), de modo que el dolor
llega a afectar al clítoris, la vulva o el recto, de manera aislada o combinada. La neuralgia del pudendo es rara, casi siempre es unilateral y por lo
general se desarrolla después de los 30 años de edad. En las personas afectadas, la alodinia y la hiperestesia quizá sean extremas, al punto de ser
discapacitantes.
CAPÍTULO El dolor
12: Dolor se agrava al sentarse, se alivia al sentarse en un asiento de inodoro o de pie, y puede evolucionar durante el día. Page
pélvico, Se ha 35 / 49
©2021 McGraw
relacionado Hill. All Rights
a la neuralgia Reserved.
del pudendo Terms of Use
con trastorno • Privacy genital
de excitación Policy •persistente
Notice • Accessibility
(Pink, 2014).

El diagnóstico de la neuralgia del pudendo es clínico y muchos usan los criterios de Nantes. Los criterios de inclusión son: dolor que sigue la
Neuralgia del pudendo

La neuralgia es un dolor agudo, intenso y penetrante que sigue la distribución del nervio afectado. La compresión del nervio pudendo causa este tipo
Access Provided by:
de dolor en el perineo; las tres ramas de este nervio son los nervios perineal, rectal inferior y dorsal del clítoris (figura 25–1), de modo que el dolor
llega a afectar al clítoris, la vulva o el recto, de manera aislada o combinada. La neuralgia del pudendo es rara, casi siempre es unilateral y por lo
general se desarrolla después de los 30 años de edad. En las personas afectadas, la alodinia y la hiperestesia quizá sean extremas, al punto de ser
discapacitantes. El dolor se agrava al sentarse, se alivia al sentarse en un asiento de inodoro o de pie, y puede evolucionar durante el día. Se ha
relacionado a la neuralgia del pudendo con trastorno de excitación genital persistente (Pink, 2014).

El diagnóstico de la neuralgia del pudendo es clínico y muchos usan los criterios de Nantes. Los criterios de inclusión son: dolor que sigue la
distribución del nervio pudendo, que se agrava al sentarse, sin pérdida sensitiva relacionada, no despierta a las pacientes y se alivia con el bloque
nervioso (Labat, 2008). La sospecha clínica puede respaldarse con pruebas objetivas, que incluyen pruebas neurofisiológicas, como latencia motora
del nervio pudendo y electromiografía (EMG), ambas descritas en el capítulo 25 (Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales,
Diagnóstico); sin embargo, los hallazgos anormales en estas pruebas no son específicos de la neuralgia del pudendo. Raras veces, las imágenes por
tomografía computarizada o resonancia magnética pueden aportar información, aunque se realicen para descartar otra alteración (Khoder, 2014).

El tratamiento puede incluir terapia física; modificación conductual; gabapentina o antidepresivos tricíclicos; bloqueo del nervio pudendo con o sin
corticoesteroides; inyección de toxina botulínica A, y estimulación del nervio pudendo. Si estas medidas son infructuosas, puede optarse por la
descompresión quirúrgica del nervio.

Síndrome del piriforme

La compresión del nervio ciático por el músculo piriforme puede causar dolor en la nalga o en la espalda, en la distribución del nervio ciático
(Broadhurst, 2004); a esto se le llama síndrome del piriforme. Los mecanismos propuestos para la compresión incluyen: contractura o espasmo del
músculo piriforme por traumatismo, abuso e hipertrofia muscular, y variaciones congénitas, en las que el músculo ciático o sus divisiones pasan
directamente a través de este músculo (Hopayian, 2010).

Fishman y colaboradores (2002) calculan que el síndrome del piriforme es la causa del 6%–8% de los casos de dolor lumbar y ciática en Estados Unidos
cada año. Los síntomas incluyen dolor y sensibilidad en las nalgas, con o sin irradiación a la cara posterior del muslo, y sensibilidad externa cerca de la
muesca ciática mayor. El dolor se agrava con la actividad, la posición sedente prolongada, la marcha y la rotación interna de la cadera (Hopayian, 2018;
Kirschner, 2009). La dispareunia tiene una relación frecuente, pero variable y se demuestra en 13%–100% de los casos (Hopayian, 2010).

El diagnóstico del síndrome es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación articular ortopédica específicas (Michel, 2013).
La conducción nerviosa y la electromiografía casi nunca son diagnósticas. Las imágenes por resonancia magnética son útiles para identificar el
músculo piriforme inflamado o crecido, o variantes anatómicas del músculo (Vassalou, 2018). El tratamiento es conservador e incluye terapia física,
antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares o fármacos para el dolor neuropático como gabapentina, nortriptilina o carbamazepina. Es
factible usar inyecciones terapéuticas de anestésico local, con o sin corticoesteroides, o de toxina botulínica A. La cirugía se reserva para los casos
resistentes.

REFERENCIAS

Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al: Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 94(1):110, 2004
[PubMed: 15217442]

Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG: Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine 27(24):2831, 2002 [PubMed:
12486356]

American Psychiatric Association: DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 5th edition. Washington, American Psychiatric Press,
2013

American Society for Reproductive Medicine: Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 101(4):927, 2014 [PubMed:
24630080]

Applegate WV, Buckwalter NR: Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. J Am Board Fam
Pract 10:329, 1997 [PubMed: 9297657]

As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, et al: Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry
study. Pain 153(5):1006, 2012 [PubMed: 22387096]
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 36 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, et al: Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 130(1):34, 2006 [PubMed: 16401466]
24630080]

Applegate WV, Buckwalter NR: Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. J Am Board Fam
Access Provided by:
Pract 10:329, 1997 [PubMed: 9297657]

As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, et al: Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry
study. Pain 153(5):1006, 2012 [PubMed: 22387096]

Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, et al: Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 130(1):34, 2006 [PubMed: 16401466]

Ayachi A, Bouchahda R, Derouich S, et al: Accuracy of preoperative real-time dynamic transvaginal ultrasound sliding sign in prediction of pelvic
adhesions in women with previous abdominopelvic surgery: prospective, multicenter, double-blind study. Ultrasound Obstet Gynecol 51(2):253, 2018
[PubMed: 28294441]

Baker PK: Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain. Diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 20:719, 1993 [PubMed: 8115087]

Baradaran N, Chiles LR, Freilich DA, et al: Female urethral diverticula in the contemporary era: is the classic triad of the “3Ds” still relevant? Urology
94:53, 2016 [PubMed: 27079128]

Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, et al: Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 7(1 Pt 2):314, 2010
[PubMed: 20092441]

Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF, et al: Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic
congestion. BJOG 98:988, 1991

Beard RW, Reginald PW, Wadsworth J: Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. BJOG 95:153, 1988

Bedaiwy MA, Patterson B, Mahajan S: Prevalence of myofascial chronic pelvic pain and the effectiveness of pelvic floor physical therapy. J Reprod Med
58(11–12):504, 2013 [PubMed: 24568045]

Benzon H, Raja SN, Fishman SE, et al (eds): Essentials of Pain Medicine, 3rd ed. Philadelphia, Saunders, 2011, p 115

Berlanda N, Vercellini P, Carmignani L, et al: Ureteral and vesical endometriosis: two different entities sharing the same pathogenesis. Obstet Gynecol
Surv 64(12):830, 2009 [PubMed: 19939297]

Bermejo C, Martínez Ten P, Cantarero R, et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of müllerian duct anomalies and concordance with
magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 35(5):593, 2010 [PubMed: 20052665]

Berry SH, Elliott MN, Suttorp M, et al: Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States.
J Urol 186:540, 2011 [PubMed: 21683389]

Bharadwaj S, Barber MD, Graff LA, et al: Symptomatology of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease during the menstrual cycle.
Gastroenterol Rep 3(3):185, 2015

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, et al: ACR Appropriateness Criteria® acute pelvic pain in the reproductive age group. Ultrasound Q 32(2):108, 2016
[PubMed: 26588104]

Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, et al: Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial.
BMJ 339:b3154, 2009 [PubMed: 19713235]

Bradley MH, Rawlins A, Brinker CA: Physical therapy treatment of pelvic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):589, 2017 [PubMed: 28676366]

Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 357(22):2277, 2007 [PubMed: 18046031]

Brill K, Norpoth T, Schnitker J, et al: Clinical experience with a modern low-dose oral contraceptive in almost 100,000 users. Contraception 43:101,
1991 [PubMed: 2040166]

CAPÍTULO
Broadhurst 12:
NA,Dolor pélvico,
Simmons
Page 37 / 49
DN, Bond MJ: Piriformis syndrome: correlation of muscle morphology with symptoms and signs. Arch Phys Med Rehabil
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
85(12):2036, 2004 [PubMed: 15605344]
Bradley MH, Rawlins A, Brinker CA: Physical therapy treatment of pelvic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):589, 2017 [PubMed: 28676366]

Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 357(22):2277, 2007 [PubMed: 18046031]
Access Provided by:

Brill K, Norpoth T, Schnitker J, et al: Clinical experience with a modern low-dose oral contraceptive in almost 100,000 users. Contraception 43:101,
1991 [PubMed: 2040166]

Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ: Piriformis syndrome: correlation of muscle morphology with symptoms and signs. Arch Phys Med Rehabil
85(12):2036, 2004 [PubMed: 15605344]

Brown MA, Sirlin CB: Female pelvis. Magn Reson Imaging Clin North Am 13(2):381, 2005

Buhling KJ, Schmidt S, Robinson JN, et al: Rate of dyspareunia after delivery in primiparae according to mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 124:42, 2006 [PubMed: 16024160]

Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, et al: Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 104(5 Pt 1):982, 2004 [PubMed:
15516388]

Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et al: Opioids for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA 320(23):2448, 2018
[PubMed: 30561481]

Butrick CW: Interstitial cystitis and chronic pelvic pain: new insights in neuropathology, diagnosis, and treatment. Clin Obstet Gynecol 46:811, 2003
[PubMed: 14595223]

Butrick CW: Patients with chronic pelvic pain: endometriosis or interstitial cystitis/painful bladder syndrome? JSLS 11(2):182, 2007 [PubMed:
17761077]

Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, et al: Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled
trial. Lancet 355:1035, 2000 [PubMed: 10744088]

Canavan C, West J, Card T: The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 6:71, 2014 [PubMed: 24523597]

Carey ET, As-Sanie S: New developments in the pharmacotherapy of neuropathic chronic pelvic pain. Future Sci OA 2(4): FSO148, 2016 [PubMed:
28116131]

Chang L, Chey WD, Harris L, et al: Incidence of ischemic colitis and serious complications of constipation among patients using alosetron: systematic
review of clinical trials and post-marketing surveillance data. Am J Gastroenterol 101(5):1069, 2006 [PubMed: 16606352]

Chen FP, Soong YK: The efficacy and complications of laparoscopic presacral neurectomy in pelvic pain. Obstet Gynecol 90(6):974, 1997 [PubMed:
9397114]

Chey WD, Chey WY, Heath AT, et al: Long-term safety and efficacy of alosetron in women with severe diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.
Am J Gastroenterol 99:2195, 2004 [PubMed: 15555002]

Chey WD, Drossman DA, Johanson JF, et al: Safety and patient outcomes with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel
syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 35:587, 2012a

Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al: Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-
controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 107: 1702, 2012b

Cunanan RG Jr, Courey NG, Lippes J: Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 146:589, 1983 [PubMed: 6222655]

Daniels J, Gray R, Hills RK, et al: Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA
302(9):955, 2009 [PubMed: 19724042]

Daniels JP, Middleton L, Xiong T, et al: Individual patient data meta-analysis of randomized evidence to assess the effectiveness of laparoscopic
uterosacral nerve ablation in chronic pelvic pain. Hum Reprod Update 16(6):568, 2010 [PubMed: 20634210]

CAPÍTULO 12:NO,
de Bernardes Dolor pélvico,
Marques Page 38 / 49
A, Ganunny C, et al: Use of intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain: a randomized,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
double-blind, crossover clinical trial. J Reprod Med 55(1–2):19, 2010 [PubMed: 20337203]

Demco L: Pain mapping of adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11:181, 2004 [PubMed: 15200771]
Daniels J, Gray R, Hills RK, et al: Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA
302(9):955, 2009 [PubMed: 19724042]
Access Provided by:

Daniels JP, Middleton L, Xiong T, et al: Individual patient data meta-analysis of randomized evidence to assess the effectiveness of laparoscopic
uterosacral nerve ablation in chronic pelvic pain. Hum Reprod Update 16(6):568, 2010 [PubMed: 20634210]

de Bernardes NO, Marques A, Ganunny C, et al: Use of intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain: a randomized,
double-blind, crossover clinical trial. J Reprod Med 55(1–2):19, 2010 [PubMed: 20337203]

Demco L: Pain mapping of adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11:181, 2004 [PubMed: 15200771]

Descargues G, Tinlot-Mauger F, Gravier A, et al: Adnexal torsion: a report on forty-five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 98:91, 2001 [PubMed:
11516806]

Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, et al: A standard for terminology in CPP syndromes: A report from the CPP working group of the
international continence society. Neurourol Urodyn 36(4):984, 2017 [PubMed: 27564065]

Donnez J, Nisolle M, Smoes P, et al: Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectovaginal septum are two different entities.
Fertil Steril 66(3):362, 1996 [PubMed: 8751730]

Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al: AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 123:2108, 2002 [PubMed: 12454866]

Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al: Rome IV Functional Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction, Raleigh, Rome Foundation,
Inc, 2016a

Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, et al: Clinical trial: lubiprostone in patients with constipation-associated irritable bowel syndrome—results of
two randomized, placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther 29:329, 2009 [PubMed: 19006537]

Drossman DA, Hasler WL: Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 150(6):1257, 2016b

Dubuisson J, Botchorishvili R, Perrette S, et al: Incidence of intraabdominal adhesions in a continuous series of 1000 laparoscopic procedures. Am J
Obstet Gynecol 203(2):111.e1, 2010

Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S: Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary
angiography. JAMA 298(3):317, 2007 [PubMed: 17635892]

El Minawi AM, Howard FM: Operative laparoscopic treatment of ovarian retention syndrome. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6:297, 1999 [PubMed:
10459030]

El-Nashar SA, Singh R, Bacon MM, et al: Female urethral diverticulum: presentation, diagnosis, and predictors of outcomes after surgery. Female
Pelvic Med Reconstr Surg 22(6):447, 2016 [PubMed: 27636213]

Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al: Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
185:1332, 2001 [PubMed: 11744905]

Ellrich J, Lamp S: Peripheral nerve stimulation inhibits nociceptive processing: an electrophysiological study in healthy volunteers. Neuromodulation
8(4):225, 2005 [PubMed: 22151549]

Farquhar CM, Rogers V, Franks S, et al: A randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic
congestion. BJOG 96:1153, 1989

Fayez JA, Clark RR: Operative laparoscopy for the treatment of localized chronic pelvic-abdominal pain caused by postoperative adhesions. J Gynecol
Surg 10:79, 1994 [PubMed: 10172337]

Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al: Piriformis syndrome: diagnosis, treatment and outcome—a ten-year study. Arch Phys Med Rehabil
83:295, 2002 [PubMed: 11887107]

CAPÍTULO 12:Neville
Fitzgerald CM, Dolor pélvico, Page
CE, Mallinson T, et al: Pelvic floor muscle examination in female chronic pelvic pain. J Reprod Med 56(3–4):117, 2011 39 / 49
[PubMed:
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
21542528]

FitzGerald MP, Payne CK, Lukacz ES, et al: Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial
Fayez JA, Clark RR: Operative laparoscopy for the treatment of localized chronic pelvic-abdominal pain caused by postoperative adhesions. J Gynecol
Surg 10:79, 1994 [PubMed: 10172337]
Access Provided by:

Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al: Piriformis syndrome: diagnosis, treatment and outcome—a ten-year study. Arch Phys Med Rehabil
83:295, 2002 [PubMed: 11887107]

Fitzgerald CM, Neville CE, Mallinson T, et al: Pelvic floor muscle examination in female chronic pelvic pain. J Reprod Med 56(3–4):117, 2011 [PubMed:
21542528]

FitzGerald MP, Payne CK, Lukacz ES, et al: Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial
cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol 187(6):2113, 2012 [PubMed: 22503015]

Flasar MH, Goldberg E: Acute abdominal pain. Med Clin North Am 90:481, 2006 [PubMed: 16473101]

Fleischer AC, Tait D, Mayo J, et al: Sonographic features of ovarian remnants. J Ultrasound Med 17:551, 1998 [PubMed: 9733172]

Foley CL, Greenwell TJ, Gardiner RA: Urethral diverticula in females. BJU Int 108(2 Suppl):20, 2011 [PubMed: 22085121]

Food and Drug Administration: Lotronex (alosetron hydrochloride) information. 2016. Available at:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm110450.htm. Accessed March 28, 2019

Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al: American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic
idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 109(1 Suppl):S2, 2014a

Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al: Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome:
systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 109(9):1350, 2014b

Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al: Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation:
systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 109(10):1547, 2014c

Gallagher EJ: Acute abdominal pain. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, et al (eds): Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. New York, McGraw-Hill, 2004

Gangar KF, Stones RW, Saunders D, et al: An alternative to hysterectomy? GnRH analogue combined with hormone replacement therapy. BJOG
100:360, 1993

Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, et al: Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for
Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med 23:709, 2005 [PubMed: 16182976]

Gershon MD: Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of the irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 39(4 Suppl 3):S184,
2005 [PubMed: 15798484]

Gerwin RD: A review of myofascial pain and fibromyalgia—factors that promote their persistence. Acupunct Med 23:121, 2005 [PubMed: 16259310]

Giamberardino MA: Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehab Med (41 Suppl):85, 2003

Glatt AE, Zinner SH, McCormack WM: The prevalence of dyspareunia. Obstet Gynecol 75:433, 1990 [PubMed: 2304713]

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice
guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 53(5 Suppl):2S, 2011 [PubMed: 21536172]

Green PH, Cellier C: Celiac disease. N Engl J Med 357(17):1731, 2007 [PubMed: 17960014]

Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG, et al: Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity and costs. Dig Dis Sci 39:1935, 1994 [PubMed:
8082500]

Gunter J: Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 58:615, 2003 [PubMed: 12972837]
CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 40 / 49
©2021 McGraw
Gyang A, Hill.M,All
Hartman RightsG:Reserved.
Lamvu Terms
Musculoskeletal of Useof•chronic
causes Privacypelvic
Policypain:
• Notice
what•aAccessibility
gynecologist should know. Obstet Gynecol 121(3):645, 2013
[PubMed: 23635629]
Green PH, Cellier C: Celiac disease. N Engl J Med 357(17):1731, 2007 [PubMed: 17960014]

Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG, et al: Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity and costs. Dig Dis Sci 39:1935, 1994 [PubMed:
Access Provided by:
8082500]

Gunter J: Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 58:615, 2003 [PubMed: 12972837]

Gyang A, Hartman M, Lamvu G: Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol 121(3):645, 2013
[PubMed: 23635629]

Hadley SK, Gaarder SM: Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician 72:2501, 2005 [PubMed: 16370407]

Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al: The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 9:40, 2005

Hakenberg OW, Harke N, Wagenlehner F: Urethritis in men and women. Eur Urol 16(16 Suppl):144, 2017

Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al: AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol
185(6):2162, 2011 [PubMed: 21497847]

Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, et al: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol
193(5):1545, 2015 [PubMed: 25623737]

Hansrani V, Abbas A, Bhandari S, et al: Trans-venous occlusion of incompetent pelvic veins for chronic pelvic pain in women: a systematic review. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 185:156, 2015 [PubMed: 25590499]

Harlow SD, Park M: A longitudinal study of risk factors for the occurrence, duration and severity of menstrual cramps in a cohort of college women.
BJOG 103:1134, 1996

Hartmann KE, Ma C, Lamvu GM, et al: Quality of life and sexual function after hysterectomy in women with preoperative pain and depression. Obstet
Gynecol 104(4):701, 2004 [PubMed: 15458889]

Henning A, Wehrberger M, Madersbacher S, et al: Do differences in clinical symptoms and referral patterns contribute to the gender gap in bladder
cancer? BJU Int 112(1):68, 2013 [PubMed: 23320798]

Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB: The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 86:941, 1995 [PubMed: 7501344]

Hopayian K, Danielyan A: Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg
Traumatol 28(2):155, 2018 [PubMed: 28836092]

Hopayian K, Song F, Riera R, et al: The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 19(12):2095, 2010 [PubMed:
20596735]

Howard FM: Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 101:594, 2003 [PubMed: 12636968]

Howard FM: The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 48:357, 1993 [PubMed: 8327235]

Hoyos LR, Benacerraf B, Puscheck EE: Imaging in endometriosis and adenomyosis. Clin Obstet Gynecol 60(1):27, 2017 [PubMed: 28106642]

Hsu CT, Rosioreanu A, Friedman RM, et al: Computed tomography imaging of the acute female pelvis. Contemporary Diagnostic Radiology 28(18):1,
2005

Huchon C, Fauconnier A: Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol 150(1):8, 2010

Hull M, Corton MM: Evaluation of the levator ani and pelvic wall muscles in levator ani syndrome. Urol Nurs 29(4):225, 2009 [PubMed: 19718937]

Hunter CW, Stovall B, Chen G, et al: Anatomy, pathophysiology and interventional therapies for chronic pelvic pain: a review. Pain Physician
21(2):147, 2018 [PubMed: 29565946]

CAPÍTULO 12: Dolor

Irwin P, Samsudin pélvico,
A: Reinvestigation Page 41
of patients with a diagnosis of interstitial cystitis: common things are sometimes common. J Urol 174:584, / 49
2005
©2021 McGraw Hill.
[PubMed: 16006903] All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Istek A, Gungor Ugurlucan F, Yasa C, et al Randomized trial of long-term effects of percutaneous tibial nerve stimulation on chronic pelvic pain. Arch
Huchon C, Fauconnier A: Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol 150(1):8, 2010

Hull M, Corton MM: Evaluation of the levator ani and pelvic wall muscles in levator ani syndrome. Urol Nurs 29(4):225, 2009 [PubMed: 19718937]
Access Provided by:

Hunter CW, Stovall B, Chen G, et al: Anatomy, pathophysiology and interventional therapies for chronic pelvic pain: a review. Pain Physician
21(2):147, 2018 [PubMed: 29565946]

Irwin P, Samsudin A: Reinvestigation of patients with a diagnosis of interstitial cystitis: common things are sometimes common. J Urol 174:584, 2005
[PubMed: 16006903]

Istek A, Gungor Ugurlucan F, Yasa C, et al Randomized trial of long-term effects of percutaneous tibial nerve stimulation on chronic pelvic pain. Arch
Gynecol Obstet 290(2): 291, 2014 [PubMed: 24619189]

Jamieson DJ, Steege JF: The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population. Am J Obstet Gynecol 177:1408,
1997 [PubMed: 9423743]

Janicki TI: Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol 46:797, 2003 [PubMed: 14595221]

Kang SB, Chung HH, Lee HP, et al: Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain. Surg Endosc 21(6):916, 2007
[PubMed: 17103271]

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 367:1618, 2006 [PubMed: 16698416]

Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin
Gastroenterol 48(6):505, 2014 [PubMed: 24100754]

Kho RM, Abrao MS: Ovarian remnant syndrome: etiology, diagnosis, treatment and impact of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 24(4):210,
2012 [PubMed: 22729094]

Khoder W, Hale D: Pudendal neuralgia. Obstet Gynecol Clin North Am 41(3):443, 2014 [PubMed: 25155124]

Kirschner JS, Foye PM, Cole JL: Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve 40(1):10, 2009 [PubMed: 19466717]

Knockaert DC, Boonen AL, Bruyninckx FL, et al: Electromyographic findings in ilioinguinal-iliohypogastric nerve entrapment syndrome. Acta Clin Belg
51:156, 1996 [PubMed: 8766215]

Kremer M, Salvat E, Muller A, et al: Antidepressants and gabapentinoids in neuropathic pain: mechanistic insights. Neuroscience 338:183, 2016
[PubMed: 27401055]

Labat JJ, Riant T, Robert R, et al: Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn
27(4):306, 2008 [PubMed: 17828787]

Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, et al: The importance of spino-pelvic balance in L5-S1 developmental spondylolisthesis: a review of pertinent
radiologic measurements. Spine 30(6 Suppl):S27, 2005 [PubMed: 15767882]

Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393, 2016

Lafferty HW, Angioli R, Rudolph J, et al: Ovarian remnant syndrome: experience at Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 1985 through
1993. Am J Obstet Gynecol 174:641, 1996 [PubMed: 8623799]

Laméris W, van Randen A, Bipat S, et al: Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-
analysis of test accuracy. Eur Radiol 18(11):2498, 2008 [PubMed: 18523784]

Lampe A, Solder E, Ennemoser A, et al: Chronic pelvic pain and previous sexual abuse. Obstet Gynecol 96:929, 2000 [PubMed: 11084180]

Lamvu G, Nguyen RH, Burrows LJ, et al: The evidence-based vulvodynia assessment project. A national registry for the study of vulvodynia. J Reprod
Med 60(5–6):223, 2015 [PubMed: 26126308]

CAPÍTULO 12: Dolor

Langer R, Golan pélvico,M, et al: The effect of large uterine fibroids on urinary bladder function and symptoms. Am J Obstet GynecolPage
A, Neuman 163(442
Pt/ 49
©2021 McGraw Hill. All Rights
1):1139, 1990 [PubMed: 2145766] Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281:537, 1999 [PubMed: 10022110]
analysis of test accuracy. Eur Radiol 18(11):2498, 2008 [PubMed: 18523784]

Lampe A, Solder E, Ennemoser A, et al: Chronic pelvic pain and previous sexual abuse. Obstet Gynecol 96:929, 2000 [PubMed: 11084180]
Access Provided by:

Lamvu G, Nguyen RH, Burrows LJ, et al: The evidence-based vulvodynia assessment project. A national registry for the study of vulvodynia. J Reprod
Med 60(5–6):223, 2015 [PubMed: 26126308]

Langer R, Golan A, Neuman M, et al: The effect of large uterine fibroids on urinary bladder function and symptoms. Am J Obstet Gynecol 163(4 Pt
1):1139, 1990 [PubMed: 2145766]

Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281:537, 1999 [PubMed: 10022110]

Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS: Myofascial trigger points. Med Clin North Am 91(2):229, 2007 [PubMed: 17321283]

Lee RB, Stone K, Magelssen D, et al: Presacral neurectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 68(4):517, 1986 [PubMed: 3748502]

Lembo AJ, Lacy BE, Zuckerman MJ, et al: Eluxadoline for irritable bowel syndrome with diarrhea. N Engl J Med 374(3):242, 2016 [PubMed: 26789872]

LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, et al: Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain 106(3):253, 2003
[PubMed: 14659508]

Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, et al: Acute abdominal pain: diagnostic strategies. In Marincek B, Dondelinger RF (eds): Emergency Radiology.
New York, Springer, 2007, p 411

Lewis SC, Bhattacharya S, Wu O, et al: Gabapentin for the management of chronic pelvic pain in women (GaPP1): a pilot randomised controlled trial.
PloS One 11(4):e0153037, 2016 [PubMed: 27070434]

Lindh I, Milsom I: The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea: a longitudinal population study. Hum
Reprod 28(7):1953, 2013 [PubMed: 23578948]

Lovell RM, Ford AC: Global prevalence of, and risk factors for, irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 10:712, 2012
[PubMed: 22426087]

Magtibay PM, Nyholm JL, Hernandez JL, et al: Ovarian remnant syndrome. Am J Obstet Gynecol 193:2062, 2005 [PubMed: 16325616]

Maixner W, Fillingim RB, Williams DA, et al: Overlapping chronic pain conditions: implications for diagnosis and classification. J Pain 17(9 Suppl):T93,
2016 [PubMed: 27586833]

Manterola C, Vial M, Moraga J, et al: Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 1:CD005660, 2011

Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev 7:CD001751,
2015

Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, et al: Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet
Gynecol 87:321, 1996 [PubMed: 8598948]

Mayer E: Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 358(16):1692, 2008 [PubMed: 18420501]

McPartland JM: Travell trigger points—molecular and osteopathic perspectives. J Am Osteopath Assoc 104:244, 2004 [PubMed: 15233331]

Meissner K, Schweizer-Arau A, Limmer A, et al: Psychotherapy with somatosensory stimulation for endometriosis-associated pain: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 128(5):1134, 2016 [PubMed: 27741200]

Melzack R: The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 30(2):191, 1987 [PubMed: 3670870]

Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, et al: Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patient survey. Spine 21(11):1363, 1996 [PubMed:
8725930]

Michel F, Decavel
CAPÍTULO P, Toussirot
12: Dolor pélvico, E, et al: The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and/ 49
Page 43
©2021 McGraw
diagnostic Hill.Ann
criteria. AllPhys
Rights Reserved.
Rehabil Terms of2013
Med 56(4):300, Use [PubMed:
• Privacy Policy • Notice • Accessibility
23684469]

Mieritz RM, Thorhauge K, Forman A, et al: Musculoskeletal dysfunctions in patients with chronic pelvic pain: a preliminary descriptive survey. J
Melzack R: The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 30(2):191, 1987 [PubMed: 3670870]

Access Provided by:

Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, et al: Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patient survey. Spine 21(11):1363, 1996 [PubMed:
8725930]

Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al: The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and
diagnostic criteria. Ann Phys Rehabil Med 56(4):300, 2013 [PubMed: 23684469]

Mieritz RM, Thorhauge K, Forman A, et al: Musculoskeletal dysfunctions in patients with chronic pelvic pain: a preliminary descriptive survey. J
Manipulative Physiol Ther 39(9):616, 2016 [PubMed: 27776745]

Miller SK, Alpert PT: Assessment and differential diagnosis of abdominal pain. Nurse Pract 31:38, 2006 [PubMed: 16862057]

Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, et al: Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA 311(3):287, 2014 [PubMed: 24430321]

Moschos E, Twickler DM: Does the type of intrauterine device affect conspicuity on 2D and 3D ultrasound? AJR Am J Roentgenol 196(6):1439, 2011
[PubMed: 21606311]

Nezhat C, Kearney S, Malik S, et al: Laparoscopic management of ovarian remnant. Fertil Steril 83:973, 2005 [PubMed: 15820809]

Nezhat CH, Dun EC, Katz A, et al: Office visceral slide test compared with two perioperative tests for predicting periumbilical adhesions. Obstet
Gynecol 123(5):1049, 2014 [PubMed: 24785858]

Nickel JC, Tripp D, Gordon A, et al: Update on urologic pelvic pain syndromes: highlights from the 2010 international chronic pelvic pain symposium
and workshop, August 29, 2010, Kingston, Ontario, Canada. Rev Urol 13(1):39, 2011 [PubMed: 21826127]

Nicol AL, Hurley RW, Benzon HT: Alternatives to opioids in the pharmacologic management of chronic pain syndromes: a narrative review of
randomized, controlled, and blinded clinical trials. Anesth Analg 125(5):1682, 2017 [PubMed: 29049114]

Oh-Oka H: Clinical efficacy of 1-year intensive systematic dietary manipulation as complementary and alternative medicine therapies in female
patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urology 106(1):50, 2017 [PubMed: 28435032]

Oor JE, Ünlü Ç, Hazebroek EJ: A systematic review of the treatment for abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Am J Surg 212(1):165,
2016 [PubMed: 26945611]

Paras ML, Murad MH, Chen LP, et al: Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA
302(5):550, 2009 [PubMed: 19654389]

Park SJ, Lim JW, Ko YT, et al: Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. AJR Am J Roentgenol
182:683, 2004 [PubMed: 14975970]

Parker JD, Sinaii N, Segars JH, et al: Adhesion formation after laparoscopic excision of endometriosis and lysis of adhesions. Fertil Steril 84:1457,
2005 [PubMed: 16275244]

Parsons CL: The role of the urinary epithelium in the pathogenesis of interstitial cystitis/prostatitis/urethritis. Urology 69(4 Suppl):9, 2007 [PubMed:
17462486]

Parsons CL, Greenberger M, Gabal L, et al: The role of urinary potassium in the pathogenesis and diagnosis of interstitial cystitis. J Urol 159(6):1862,
1998 [PubMed: 9598476]

Perry CP: Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 46:789, 2003 [PubMed: 14595220]

Perry CP: Somatic referral. In Howard FM, Perry CP, Carter JE, et al (eds): Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2000, p 486

Perry CP, Presthus J, Nieves A: Laparoscopic uterine suspension for pain relief: a multicenter study. J Reprod Med 50:567, 2005 [PubMed: 16220760]

CAPÍTULO
Peters AA, Trimbos-Kemper Page
12: Dolor pélvico,GC, Admiraal C, et al: A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal 44 / 49
adhesions
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
and chronic pelvic pain. BJOG 99:59, 1992

Philippou P, Moraitis K, Masood J, et al: The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology. Urology 79(5):980, 2012 [PubMed:
Perry CP: Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 46:789, 2003 [PubMed: 14595220]

Perry CP: Somatic referral. In Howard FM, Perry CP, Carter JE, et al (eds): Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia, Lippincott Williams &
Access Provided by:
Wilkins, 2000, p 486

Perry CP, Presthus J, Nieves A: Laparoscopic uterine suspension for pain relief: a multicenter study. J Reprod Med 50:567, 2005 [PubMed: 16220760]

Peters AA, Trimbos-Kemper GC, Admiraal C, et al: A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions
and chronic pelvic pain. BJOG 99:59, 1992

Philippou P, Moraitis K, Masood J, et al: The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology. Urology 79(5):980, 2012 [PubMed:
22119259]

Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, et al: Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. J Vasc Interv Radiol
25(5):725, 2014 [PubMed: 24745902]

Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al: Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 364(1):22, 2011
[PubMed: 21208106]

Pink L, Rancourt V, Gordon A: Persistent genital arousal in women with pelvic and genital pain. J Obstet Gynaecol Can 36(4):324, 2014 [PubMed:
24798670]

Polackwich AS, Li J, Shoskes DA: Patients with pelvic floor muscle spasm have a superior response to pelvic floor physical therapy at specialized
centers. J Urol 194: 1002 2015 [PubMed: 25912491]

Powell-Boone T, Ness TJ, Cannon R, et al: Menstrual cycle affects bladder pain sensation in subjects with interstitial cystitis. J Urol 174(5):1832, 2005
[PubMed: 16217302]

Proctor M, Farquhar C: Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 332:1134, 2006 [PubMed: 16690671]

Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, et al: Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane
Database Syst Rev 4:CD001896, 2005

Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al: Functional anorectal disorders. Gastroenterology March 25, 2016 [Epub ahead of print]

Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al: A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and
safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 107:1714, 2012 [PubMed: 22986440]

Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329(11):753,
1993 [PubMed: 8350884]

Reginald PW, Adams J, Franks S, et al: Medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic pain due to venous congestion. BJOG 96:1148, 1989

Reissing ED, Brown C, Lord MJ, et al: Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynecol 26:107,
2005

Reiter RC, Gambone JC: Nongynecologic somatic pathology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. J Reprod Med 36(4):253,
1991 [PubMed: 1830102]

Roman H, Hulsey TF, Marpeau L, et al: Why laparoscopic adhesiolysis should not be the victim of a single randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 200(2):136.e1, 2009

Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG: Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol
164(2):428, 2000 [PubMed: 10893602]

Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al: ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 108(5):656, 2013
[PubMed: 23609613]

CAPÍTULO 12: DolorAO,

Ruepert L, Quartero pélvico, Page 45 / 49
de Wit NJ, et al: Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cochrane Database Syst Rev 8:CD003460, 2011

Saarto T, Wiffen PJ: Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 81(12):1372, 2010 [PubMed: 20543189]
Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG: Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol
164(2):428, 2000 [PubMed: 10893602]
Access Provided by:

Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al: ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 108(5):656, 2013
[PubMed: 23609613]

Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al: Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 8:CD003460, 2011

Saarto T, Wiffen PJ: Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 81(12):1372, 2010 [PubMed: 20543189]

Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR III: The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol
97:1910, 2002 [PubMed: 12190153]

Sant GR, Kempuraj D, Marchand JE, et al: The mast cell in interstitial cystitis: role in pathophysiology and pathogenesis. Urology 69(4 Suppl):34, 2007
[PubMed: 17462477]

Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al: Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for
Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20:14, 2006 [PubMed: 16247571]

Schoenfeld P: Efficacy of current drug therapies in irritable bowel syndrome: what works and does not work. Gastroenterol Clin North Am 34:319,
2005 [PubMed: 15862938]

Schwartz BF, Stoller ML: The vesical calculus. Urol Clin N Am 27(2):333, 2000

Sedighimehr N, Manshadi FD, Shokouhi N, et al: Pelvic musculoskeletal dysfunctions in women with and without chronic pelvic pain. J Bodyw Mov
Ther 22(1):92, 2018 [PubMed: 29332764]

Sephton SE, Salmon P, Weissbecker I, et al: Mindfulness meditation alleviates depressive symptoms in women with fibromyalgia: results of a
randomized clinical trial. Arthritis Rheum 57(1):77, 2007 [PubMed: 17266067]

Sharma D, Dahiya K, Duhan N, et al: Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain. Arch Gynecol Obstet 283(2):295, 2011 [PubMed: 20072784]

Sharma N, Rekha K, Srinivasan JK: Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of chronic pelvic pain. J Midlife Health
8(1):36, 2017 [PubMed: 28458478]

Sharp HT: Myofascial pain syndrome of the abdominal wall for the busy clinician. Clin Obstet Gynecol 46:783, 2003 [PubMed: 14595219]

Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, et al: Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of
primiparous women. Am J Obstet Gynecol 184:881, 2001 [PubMed: 11303195]

Simons DG, Travell JG: Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1999

Smith AL, Brown J, Wyman JF, et al: Treatment and prevention of recurrent lower urinary tract infections in women: a rapid review with practice
recommendations. J Urol 200(6):1174, 2018 [PubMed: 29940246]

Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al: Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated
lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 169(22):2078, 2009 [PubMed: 20008690]

Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, et al: A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic
congestion. Hum Reprod 16:931, 2001 [PubMed: 11331640]

Spitznagle TM, Robinson CM: Myofascial pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 41(3):409, 2014 [PubMed: 25155122]

Srinivasan R, Greenbaum DS: Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J
Gastroenterol 97:824, 2002 [PubMed: 12003414]

CAPÍTULO
Stamm WE, 12: DolorTM:
Hooton pélvico,
Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 329(18):1328, 1993 [PubMed: 8413414] Page 46 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Stav K, Dwyer PL: Urinary bladder stones in women. Obstet Gynecol Surv 67(11):715, 2012 [PubMed: 23151755]
congestion. Hum Reprod 16:931, 2001 [PubMed: 11331640]

Spitznagle TM, Robinson CM: Myofascial pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 41(3):409, 2014 [PubMed: 25155122]
Access Provided by:

Srinivasan R, Greenbaum DS: Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J
Gastroenterol 97:824, 2002 [PubMed: 12003414]

Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 329(18):1328, 1993 [PubMed: 8413414]

Stav K, Dwyer PL: Urinary bladder stones in women. Obstet Gynecol Surv 67(11):715, 2012 [PubMed: 23151755]

Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 165:278, 1991 [PubMed: 1831321]

Stovall TG, Ling FW, Crawford DA: Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol 75:676, 1990 [PubMed:
2248635]

Sturgeon JA: Psychological therapies for the management of chronic pain. Psychol Res Behav Manag 7:115, 2014 [PubMed: 24748826]

Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E, et al: Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet
Gynecol 89:179, 1997 [PubMed: 9015017]

Suleiman S, Johnston DE: The abdominal wall: an overlooked source of pain. Am Fam Physician 64:431, 2001 [PubMed: 11515832]

Sundell G, Milsom I, Andersch B: Factors influencing the prevalence and severity of dysmenorrhoea in young women. BJOG 7:588, 1990

Sutton C, MacDonald R: Laser laparoscopic adhesiolysis. J Gynecol Surg 6:155, 1990 [PubMed: 10150017]

Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, et al: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled
multi-centre trial. Lancet 361:1247, 2003 [PubMed: 12699951]

Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, et al: Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist. N Engl J Med 377(1):28,
2017 [PubMed: 28525302]

Tersigni C, Castellani R, de Waure C, et al: Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential
pathogenic mechanisms. Hum Reprod Update 20(4):582, 2014 [PubMed: 24619876]

Theoharides TC, Kempuraj D, Sant GR: Mast cell involvement in interstitial cystitis: a review of human and experimental evidence. Urology 57(6 Suppl
1):47, 2001 [PubMed: 11378050]

Thomson H, Francis DM: Abdominal-wall tenderness: a useful sign in the acute abdomen. Lancet 2(8047):1053, 1977 [PubMed: 72957]

Thomson WH, Dawes RF, Carter SS: Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Surg 78:223, 1991 [PubMed: 1826626]

Thornton JG, Morley S, Lilleyman J, et al: The relationship between laparoscopic disease, pelvic pain and infertility; an unbiased assessment. Eur J
Obstet Gynaecol Reprod Biol 74:57, 1997

Till SR, Wahl H, As-Sanie S: The role of nonpharmacologic therapies in management of chronic pelvic pain: what to do when surgery fails. Curr Opin
Obstet Gynecol 29(4):231, 2017 [PubMed: 28604402]

Trinkley KE, Nahata MC: Medication management of irritable bowel syndrome. Digestion 89(4):253, 2014 [PubMed: 24992947]

Twickler DM, Moschos E: Ultrasound and assessment of ovarian cancer risk. AJR Am J Roentgenol 194(2):322, 2010 [PubMed: 20093591]

Tu FF, As-Sanie S, Steege JF: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J Reprod Med 51(3):185, 2006
[PubMed: 16674013]

Valentine LN, Deimling TA: Opioids and alternatives in female chronic pelvic pain. Semin Reprod Med 36(2):164, 2018 [PubMed: 30566983]

Van den Bosch

CAPÍTULO 12: T, Van pélvico,
Dolor Schoubroeck D: Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: state of the art. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
Page 47 / 49
51:16, 2018
©2021 [PubMed:
McGraw 29506961]
Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Vandyken C, Hilton S: Physical therapy in the treatment of central pain mechanisms for female sexual pain. Sex Med Rev 5(1):20, 2017 [PubMed:
Tu FF, As-Sanie S, Steege JF: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J Reprod Med 51(3):185, 2006
[PubMed: 16674013]
Access Provided by:

Valentine LN, Deimling TA: Opioids and alternatives in female chronic pelvic pain. Semin Reprod Med 36(2):164, 2018 [PubMed: 30566983]

Van den Bosch T, Van Schoubroeck D: Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: state of the art. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
51:16, 2018 [PubMed: 29506961]

Vandyken C, Hilton S: Physical therapy in the treatment of central pain mechanisms for female sexual pain. Sex Med Rev 5(1):20, 2017 [PubMed:
27498209]

Vassalou EE, Katonis P, Karantanas AH: Piriformis muscle syndrome: a cross-sectional imaging study in 116 patients and evaluation of therapeutic
outcome. Eur Radiol 28(2):447, 2018 [PubMed: 28786005]

Veehof MM, Trompetter HR, Bohlmeijer ET, et al: Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic
review. Cogn Behav Ther 45(1):5, 2016 [PubMed: 26818413]

Venbrux AC, Lambert DL: Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence
(pelvic congestion syndrome). Curr Opin Obstet Gynecol 11:395, 1999 [PubMed: 10498026]

Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al: The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gynecol 187(3):538, 2002 [PubMed:
12237623]

Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, et al: Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach. Gynecol Endocrinol
25(3):149, 2009 [PubMed: 19347704]

Vermani E, Mittal R, Weeks A: Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract 10(1):60, 2010 [PubMed: 19863747]

Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, et al: European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 17(6):794, 2008
[PubMed: 18259783]

Warren JW, Morozov V, Howard FM: Could chronic pelvic pain be a functional somatic syndrome? Am J Obstet Gynecol 205(3):199.e1, 2011

Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ: Cystoscopic findings consistent with interstitial cystitis in normal women undergoing tubal ligation. J Urol 160:1663,
1998 [PubMed: 9783927]

Weinberg DS, Smalley W, Heidelbaugh JJ, et al: American Gastroenterological Association Institute Guideline on the pharmacological management
of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 147(5):1146, 2014 [PubMed: 25224526]

Weissman AM, Hartz AJ, Hansen MD, et al: The natural history of primary dysmenorrhoea: a longitudinal study. BJOG 111:345, 2004 [PubMed:
15008771]

Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et al: Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse
incisions. Am J Obstet Gynecol 189:1574, 2003 [PubMed: 14710069]

Wong CL, Farquhar C, Roberts H, et al: Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 4:CD002120, 2009

Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, et al: Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J
13(7):575, 2004 [PubMed: 15338362]

Yoshimoto H, Sato S, Masuda T, et al: Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with
low back pain. Spine 30:1650, 2005 [PubMed: 16025036]

Zapardiel I, Zanagnolo V, Kho RM, et al: Ovarian remnant syndrome: comparison of laparotomy, laparoscopy and robotic surgery. Acta Obstet
Gynecol Scand 91(8):965, 2012 [PubMed: 22583107]

Zoorob D, South M, Karram M, et al: A pilot randomized trial of levator injections versus physical therapy for treatment of pelvic floor myalgia and
CAPÍTULO
sexual pain. 12: Dolor pélvico,
Int Urogynecol J 26(6):845, 2015 [PubMed: 25527482] Page 48 / 49
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al: Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were
treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 189(1):5, 2003
Yoshimoto H, Sato S, Masuda T, et al: Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip: a radiographic comparison to patients with
low back pain. Spine 30:1650, 2005 [PubMed: 16025036]

Zapardiel I, Zanagnolo V, Kho RM, et al: Ovarian remnant syndrome: comparison of laparotomy, laparoscopy and robotic surgery. Acta Obstet
Access Provided by:
Gynecol Scand 91(8):965, 2012 [PubMed: 22583107]

Zoorob D, South M, Karram M, et al: A pilot randomized trial of levator injections versus physical therapy for treatment of pelvic floor myalgia and
sexual pain. Int Urogynecol J 26(6):845, 2015 [PubMed: 25527482]

Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al: Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were
treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 189(1):5, 2003
[PubMed: 12861130]

CAPÍTULO 12: Dolor pélvico, Page 49 / 49

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria

INTRODUCCIÓN
La enfermedad mamaria en mujeres abarca un espectro de trastornos benignos y malignos que se manifiestan muy a menudo con dolor mamario,
secreción por el pezón o una masa palpable. Las causas específicas de estos síntomas varían con la edad de la paciente. Los trastornos benignos
predominan en las premenopáusicas jóvenes, mientras que las tasas de malignidad aumentan conforme la edad avanza. Para valorar los trastornos
mamarios casi siempre es indispensable la combinación de una anamnesis cuidadosa, exploración física, estudios de imagen y, cuando está indicada,
biopsia.

ANATOMÍA
Sistema ductal

La parte glandular de la mama está formada por 12 a 15 sistemas ductales independientes y por cada uno drenan cerca de 40 lobulillos (figura 13–1).
Cada lobulillo consiste en 10–100 acinos productores de leche que se vacían en pequeños conductos terminales (Parks, 1959). Desde el punto de vista
histológico, los acinos y los conductos terminales están revestidos por un epitelio cuboidal y una capa exterior de células mioepiteliales. Los
conductos terminales drenan en conductos colectores más grandes que se fusionan en conductos aún más grandes, los cuales muestran una
dilatación sacular justo debajo del pezón, que se denomina seno galactóforo.

Figura 13–1.

A . Anatomía ductal de la mama. (Reproducida con autorización de Going JJ, 2004.) B . Estructura ductal-acinar terminal de una biopsia por aspiración
con aguja fina. C . Histología de un lobulillo mamario normal. Las unidades lobulillares del conducto terminal están rodeadas por estroma
intralobulillar celular laxo que consiste en tejido fibroso denso mezclado con adipocitos.

Page 1 / 42
 Access Provided by:

Figura 13–2.

Anatomía mamaria. (Reproducida con autorización de Seeley, 2006).

Page 2 / 42
Figura 13–2.

Access Provided by:

Anatomía mamaria. (Reproducida con autorización de Seeley, 2006).

En general, sólo hay 6 a 8 aberturas visibles en la superficie del pezón, las cuales drenan los sistemas ductales dominantes, que representan alrededor
de 80% del volumen glandular de la mama (Going, 2004). Los conductos menores terminan justo bajo la superficie del pezón o se abren en la areola,
cerca de la base del pezón. La areola contiene numerosas glándulas sebáceas lubricantes, las glándulas de Montgomery, que a menudo son visibles
como prominencias punteadas.

Además de las estructuras epiteliales, la mama se compone de proporciones variables de estroma colagenoso y grasa. La distribución y abundancia de
estos componentes explica la consistencia mamaria cuando se palpa y sus características en las imágenes.

Drenaje linfático

El drenaje linfático aferente de la mama se realiza mediante los sistemas dérmico, subdérmico, interlobular y prepectoral (figura 13–3) (Grant, 1953).
Cada uno de ellos puede considerarse como una celosía de conductos sin válvula que se interconectan con los otros sistemas y que al final drenan en
1 o 2 ganglios linfáticos axilares (los ganglios centinela). Como todos estos sistemas están interconectados, la mama drena como una unidad y la
inyección de pigmentos coloidales en cualquier parte de la mama en cualquier nivel conduce a la acumulación de pigmento en uno o ambos ganglios
linfáticos centinelas axilares. Los ganglios linfáticos axilares reciben la mayor parte del drenaje linfático de la mama y, por consiguiente, son los
ganglios afectados más a menudo con metástasis del cáncer de mama (Hultborn, 1955). Sin embargo, también hay vías de drenaje que no parecen
interconectarse con otras redes y que drenan de manera directa en el interior de los lechos mamario interno, supraclavicular, axilar contralateral o
abdominal.

Figura 13–3.

Drenaje linfático de la mama. A . Vías de drenaje accesorias. B . Vías de drenaje axilar típicas. (Reproducida con autorización de Grant, 1953).

DESARROLLO Y FISIOLOGÍA
Durante el desarrollo fetal, la mama primordial surge de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad, la mama es una yema rudimentaria
compuesta por unos cuantos conductos ramificados cubiertos con yemas alveolares, yemas terminales o lobulillos pequeños (Osin, 1998).Page
En la3 / 42
pubertad, casi siempre entre los 10 y 13 años de edad, el estrógeno y la progesterona ováricos cooperan para dirigir la comunicación organizada entre
las células epiteliales mamarias y las células mesenquimáticas, lo que produce ramificación extensa del sistema ductal y desarrollo de los lobulillos
 Access Provided by:
DESARROLLO Y FISIOLOGÍA
Durante el desarrollo fetal, la mama primordial surge de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad, la mama es una yema rudimentaria
compuesta por unos cuantos conductos ramificados cubiertos con yemas alveolares, yemas terminales o lobulillos pequeños (Osin, 1998). En la
pubertad, casi siempre entre los 10 y 13 años de edad, el estrógeno y la progesterona ováricos cooperan para dirigir la comunicación organizada entre
las células epiteliales mamarias y las células mesenquimáticas, lo que produce ramificación extensa del sistema ductal y desarrollo de los lobulillos
(Ismail, 2003). Los trastornos específicos de este desarrollo se describen en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Desarrollo y
enfermedades de las mamas). La diferenciación final de la mama está mediada por la progesterona y la prolactina, y no se completa hasta el primer
embarazo de término (Grimm, 2002; Ismail, 2003).

Durante los años reproductivos, los conductos terminales cercanos a los acinos y los acinos mismos son más sensibles a las hormonas ováricas y la
prolactina. Muchas formas de enfermedad mamaria benigna y maligna surgen en estas estructuras conducto-acinares terminales. Las células
epiteliales mamarias proliferan durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando los valores de estrógeno y progesterona son altos, y luego
experimentan muerte celular programada al final de la fase lútea, cuando las concentraciones de estas hormonas descienden (Anderson, 1982;
Soderqvist, 1997). Este efecto está mediado por las señales paracrinas inducidas por la activación del receptor estrogénico y se relaciona con un mayor
contenido de agua de la matriz extracelular (Stoeckelhuber, 2002). A menudo esto se reconoce como plenitud y sensibilidad mamarias en la semana
anterior a la menstruación.

En la menopausia, cuando cesa la producción ovárica de estrógenos, los lobulillos mamarios involucionan y el estroma colagenoso se sustituye por
grasa. La expresión del receptor estrogénico está sometida a regulación negativa por los estrógenos, y por tanto hay un aumento en la expresión de
receptores estrogénicos después de la menopausia (Khan, 1997). A pesar de un descenso en la síntesis ovárica de estrógeno, las posmenopáusicas
continúan la producción de estrógenos gracias a la acción de la enzima aromatasa, que convierte los andrógenos suprarrenales en estrógenos (Bulun,
1994). La aromatasa se encuentra en la grasa, músculo y tejido mamario.

VALORACIÓN DE UNA TUMORACIÓN MAMARIA

No es posible distinguir entre una lesión benigna y una maligna, ni un quiste de una masa mamaria sólida en la exploración clínica. Sin embargo, los
hallazgos de la exploración física, interpretados junto con las imágenes y resultados de patología (la prueba triple) contribuyen mucho a las decisiones
terapéuticas (Hermansen, 1987).

Exploración física

La mama tiene forma de coma y la cola de la coma corresponde a la cola axilar de Spence; esta extensión puede ser grande, sobre todo durante el
embarazo y la lactación, y a menudo se confunde con una tumoración axilar.

La exploración clínica mamaria comienza con la inspección de la mama para determinar si existen hoyuelos, retracción del pezón o cambios cutáneos;
esta exploración se describe por completo en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Examen físico). Se registra la presencia y características de la
secreción exprimible del pezón. Además, la localización de una masa se documenta de manera específica según su posición en la carátula de un reloj y
luego se mide sobre el eje longitudinal con una regla o calibrador (figura 13–4). Se especifica la distancia del centro del pezón al centro de la
tumoración. Como por lo general participan varios profesionales de la salud en la valoración y tratamiento de la misma masa mamaria, el dato más útil
en el expediente clínico es la localización y el tamaño de la tumoración (p. ej., mama derecha, tumoración de 21 cm, a las 3:00, a 4 cm del pezón). La
exploración clínica sola nunca permitirá descartar la malignidad. Sin embargo, la indicación de que una masa tiene rasgos benignos, como su carácter
liso, redondez y movilidad, constituye un factor que se toma en cuenta en la decisión final de extirpar u observar una lesión. La valoración también
incluye el examen cuidadoso de las axilas, fosa infraclavicular y fosa supraclavicular para identificar linfadenopatía.

Figura 13–4.

Registro de la localización de una masa mamaria como “Mama izquierda, masa de 2.5 cm, a las 10:00, 6 cm FN”. FN, desde el pezón (from the nipple).

Page 4 / 42
incluye el examen cuidadoso de las axilas, fosa infraclavicular y fosa supraclavicular para identificar linfadenopatía.

Figura 13–4.

Access Provided by:

Registro de la localización de una masa mamaria como “Mama izquierda, masa de 2.5 cm, a las 10:00, 6 cm FN”. FN, desde el pezón (from the nipple).

Imágenes diagnósticas

Las imágenes de una masa sospechosa comienzan con la mamografía, que incluye magnificación, compresión extra o vistas adicionales, aparte de las
vistas oblicua lateral medial y craneal caudal que suelen usarse para la detección. A diferencia de la mamografía de detección, la mamografía
diagnóstica puede ser apropiada para mujeres de cualquier edad. Sin embargo, debido a su tejido mamario radiosensible, la mamografía se evita por
lo general en mujeres menores de 25 años de edad, para quienes la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) es una opción adecuada.
Además, la ecografía es invaluable para determinar si una tumoración es quística o sólida, y es un componente de muchos de los algoritmos
diagnósticos por imagen. Determinadas características de las tumoraciones sólidas, como los márgenes irregulares, ecos internos o un cociente entre
anchura y altura <1.7 sugieren malignidad (Stavros, 1995).

Los resultados de las imágenes diagnósticas se resumen según la clasificación del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) (cuadro 13–1)
(D’Orsi, 2013). Las lesiones que se gradúan como Bi-RADS 5 son muy indicativas de malignidad y ≥95% de éstas al final resultan cancerosas. Los grados
numéricos descendentes se relacionan con probabilidad cada vez menor de malignidad.

Cuadro 13–1.
Sistema para el informe y registro de datos de las imágenes mamarias (BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System).

Categoría BI-
Descripción Ejemplos
RADS

0 Se necesitan más vistas o ecografía Asimetría focal, microcalcificaciones o una tumoración identificada en una
mamografía de detección

1 No se identificaron anomalías Tejido adiposo y fibroglandular normal

2 No es del todo normal, pero es definitivamente Necrosis grasa por una escisión anterior, fibroadenoma estable demostrado por
benigna biopsia, quiste estable

3 Probablemente benigna Tumoración circunscrita vigilada por <2 años

Page 5 / 42
4A Sospecha baja de cáncer, pero es necesaria la Probable fibroadenoma, quiste complicado
intervención
anchura y altura <1.7 sugieren malignidad (Stavros, 1995).

Los resultados de las imágenes diagnósticas se resumen según la clasificación del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) (cuadro 13–1)
(D’Orsi, 2013). Las lesiones que se gradúan como Bi-RADS 5 son muy indicativas de malignidad y ≥95% de éstas al final resultan cancerosas. Los grados
Access Provided by:
numéricos descendentes se relacionan con probabilidad cada vez menor de malignidad.

Cuadro 13–1.
Sistema para el informe y registro de datos de las imágenes mamarias (BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System).

Categoría BI-
Descripción Ejemplos
RADS

0 Se necesitan más vistas o ecografía Asimetría focal, microcalcificaciones o una tumoración identificada en una
mamografía de detección

1 No se identificaron anomalías Tejido adiposo y fibroglandular normal

2 No es del todo normal, pero es definitivamente Necrosis grasa por una escisión anterior, fibroadenoma estable demostrado por
benigna biopsia, quiste estable

3 Probablemente benigna Tumoración circunscrita vigilada por <2 años

4A Sospecha baja de cáncer, pero es necesaria la Probable fibroadenoma, quiste complicado

intervención

4B Sospecha intermedia de cáncer, se necesita Tumoración con márgenes indistintos parciales, por lo demás consistente con un
intervención fibroadenoma

4C Sospecha moderada, pero no típica de Nuevo cúmulo de calcificaciones pleomórficas, tumoración sólida irregular poco
carcinoma definida

5 Casi seguramente maligna Masa espinosa, calcificaciones lineales finas y ramificadas

6 Carcinoma demostrado por biopsia Carcinoma demostrado por biopsia

Biopsia mamaria

La valoración de una tumoración mamaria sólida se realiza con la biopsia mamaria; dichas biopsias deben llevarse a cabo después de un estudio de
imagen o un mínimo de dos semanas antes de un estudio de imagen. Esto se debe a que el traumatismo del tejido puede generar artefactos en las
imágenes que simulan malignidad (Sickles, 1983). Las opciones incluyen aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration) o biopsia con aguja
gruesa. La tendencia en años recientes favorece la biopsia con aguja gruesa (Tabbara, 2000). Aunque la aspiración con aguja fina exige menos tiempo
y es menos costosa que la biopsia con aguja gruesa, es menos probable que ofrezca un diagnóstico específico y tiene una tasa más alta de muestra
insuficiente (Shannon, 2001). La aspiración con aguja fina recupera cúmulos de células epiteliales que pueden interpretarse como benignas o
malignas, pero no permite diferenciar de manera confiable entre lesiones proliferativas benignas y neoplasias fibroepiteliales, ni entre carcinoma
ductal in situ y cáncer invasor (Boerner, 1999; Ringberg, 2001).

En contraste, la biopsia con aguja gruesa se realiza con un dispositivo automático que obtiene un cilindro de tejido a la vez o se lleva a cabo con un
dispositivo conectado al vacío que una vez colocado proporciona múltiples cilindros. La biopsia con aguja de masas sólidas debe hacerse antes de la
escición, ya que la biopsia contribuye de manera significativa a la planeación quirúrgica (Cox, 1995).

Prueba triple

La combinación de exploración clínica, imágenes y biopsia con aguja se conoce como prueba triple (Wai, 2013). Cuando las tres valoraciones sugieren
una lesión benigna o las tres sugieren cáncer de mama, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una
exactitud >99% y las tumoraciones mamarias en esta categoría pueden vigilarse sólo con exploración clínica a intervalos de seis meses. Si cualquiera
de estas valoraciones sugiere cáncer, la tumoración debe extirparse sin importar los resultados de las otras dos. Siempre es apropiado ofrecer la
escición de un tumor mamario que se ha valorado de manera completa, incluso después de una prueba triple concordante benigna, ya quePage las 6 / 42
tumoraciones mamarias pueden ser causa de ansiedad significativa.

TUMORACIONES BENIGNAS Y NEOPLASIAS FIBROEPITELIALES

Prueba triple

La combinación de exploración clínica, imágenes y biopsia con aguja se conoce como prueba triple (Wai, 2013). Cuando las tres valoraciones sugieren
Access Provided by:
una lesión benigna o las tres sugieren cáncer de mama, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una
exactitud >99% y las tumoraciones mamarias en esta categoría pueden vigilarse sólo con exploración clínica a intervalos de seis meses. Si cualquiera
de estas valoraciones sugiere cáncer, la tumoración debe extirparse sin importar los resultados de las otras dos. Siempre es apropiado ofrecer la
escición de un tumor mamario que se ha valorado de manera completa, incluso después de una prueba triple concordante benigna, ya que las
tumoraciones mamarias pueden ser causa de ansiedad significativa.

TUMORACIONES BENIGNAS Y NEOPLASIAS FIBROEPITELIALES

Quistes

Muchos quistes benignos provienen de la metaplasia apocrina de los acinos lobulillares. Casi siempre están recubiertos por una sola capa de epitelio
que varía desde plano hasta cilíndrico. Una serie de necropsias que incluyó a 725 mujeres informó microquistes en 58% y quistes >1 cm en 21%
(Davies, 1964). La incidencia de quistes mamarios alcanza su nivel más alto entre los 40 y 50 años de edad, y se calcula que la incidencia de por vida de
quistes mamarios palpables es de 7% (Haagensen, 1986).

Los quistes mamarios se diagnostican y clasifican por ecografía. Hay tres tipos de quistes: simple, complicado y complejo (Berg, 2003). Los quistes
simples son ecolúcidos, tienen un margen liso y muestran transmisión intensificada a través (figura 13–5). Estas lesiones no necesitan tratamiento
especial ni vigilancia, aunque pueden aspirarse si son dolorosas. En caso de quistes recurrentes, pueden repetirse las imágenes y la aspiración, pero el
mejor tratamiento para los quistes sintomáticos recurrentes es la escición.

Figura 13–5.

Aspecto ecográfico de masas mamarias palpables. A . Quiste simple. B . Granuloma de silicona. C . Cresta fibroglandular. D . Masa sólida (tumor filoides
benigno). E. Masa quística y sólida compleja (carcinoma papilar intraquístico con carcinoma ductal de grado bajo in situ). F . Sospechosa (carcinoma
ductal invasor). (Reproducida con autorización de Stephen J. Seiler, MD).

Los quistes complicados tienen ecos internos durante la ecografía y a veces son indistinguibles de las tumoraciones sólidas. Los ecos internos casi
siempre se deben a detritos proteináceos. Debe considerarse la aspiración de quistes complicados. El material aspirado puede enviarse para cultivo si
es purulento, o para citología si se encuentran características clínicas o ecográficas preocupantes. Si la alteración ecográfica no se resuelve por
completo con la aspiración, casi siempre se realiza una biopsia con aguja gruesa.

Los quistes complejos muestran tabiques o masas intraquísticas en la valoración ecográfica; por lo general, una tumoración intraquística representa
un papiloma, pero el carcinoma medular, carcinoma papilar y algunos carcinomas ductales infiltativos pueden manifestarse como quistes complejos.
Aunque algunos sugieren la biopsia con aguja gruesa para la valoración de los quistes complejos, este procedimiento puede descomprimir un quiste,
lo que dificulta su localización al momento de la cirugía. Además, las lesiones papilares diagnosticadas mediante biopsia con aguja ameritan escición,
por tanto, parece razonable recomendar la escición de todos los quistes complejos.

Fibroadenoma

Es una anomalía focal del desarrollo de una unidad terminal ductal-lobular y no una neoplasia verdadera. En el examen histológico, los
fibroadenomas se componen de estructuras glandulares y epiteliales quísticas rodeadas por estroma celular. Los fibroadenomas explican 7%–13% de
las visitas a la clínica mamaria y tuvieron una prevalencia de 9% en una serie de necropsias (Dent, 1988; Franyz, 1951). A menudo se presentan
Pageen7la/ 42
adolescencia, se identifican más a menudo en las premenopáusicas y casi siempre se resuelven de manera espontánea con la menopausia.

Los fibroadenomas clasificados como benignos concordantes en la prueba triple pueden vigilarse de manera segura sin escición. Como algunos
por tanto, parece razonable recomendar la escición de todos los quistes complejos.

Fibroadenoma
Access Provided by:

Es una anomalía focal del desarrollo de una unidad terminal ductal-lobular y no una neoplasia verdadera. En el examen histológico, los
fibroadenomas se componen de estructuras glandulares y epiteliales quísticas rodeadas por estroma celular. Los fibroadenomas explican 7%–13% de
las visitas a la clínica mamaria y tuvieron una prevalencia de 9% en una serie de necropsias (Dent, 1988; Franyz, 1951). A menudo se presentan en la
adolescencia, se identifican más a menudo en las premenopáusicas y casi siempre se resuelven de manera espontánea con la menopausia.

Los fibroadenomas clasificados como benignos concordantes en la prueba triple pueden vigilarse de manera segura sin escición. Como algunos
fibroadenomas pueden crecer mucho y como los tumores filoides benignos a menudo son indistinguibles de los fibroadenomas en las imágenes y la
biopsia con aguja, un fibroadenoma que crece debe extirparse.

Para la mayoría de las mujeres con estos tumores, el riesgo de cáncer no aumenta. Las excepciones son casos de fibroadenomas complejos, los que
están adyacentes a otra lesión proliferativa, o aquéllos en mujeres con antecedentes familiares significativos de cáncer de mama (Greenberg, 1998).

Tumores filoides

Son neoplasias bifásicas verdaderas caracterizadas por espacios recubiertos de epitelio rodeados de estroma celular. Tanto los componentes epitelial
como estromal pueden ser monoclonales y tener relación clonal (Karim, 2013). Los tumores filoides se clasifican como benignos, limítrofes o
malignos, con base en el grado de atipia de las células estromales, el número de mitosis, las características del margen tumoral y la abundancia de
células estromales (Oberman, 1965). Los tumores filoides representan menos de 1% de las neoplasias mamarias y la mediana de edad al momento del
diagnóstico es de 40 años (Kim, 2013; Reinfuss, 1996). Los tumores filoides malignos pueden enviar metástasis a órganos distantes; el pulmón es el
sitio principal. Las radiografías torácicas o la tomografía computarizada (CT, computed-tomography) son recursos apropiados para la estadificación
de casos malignos. Los tumores filoides rara vez producen metástasis a los ganglios linfáticos, por lo que no es necesaria la estadificación axilar, a
menos que haya afectación clínica de los ganglios (Chaney, 2000).

Antes, el tratamiento consistía en escisión local amplia con márgenes de 1 cm como mínimo, independientemente del grado del tumor. Para los
filoides benignos, los datos ahora muestran que la escisión con márgenes negativos o de 1 mm pueden ser suficientes (Shaaban, 2017; Tremblay-
LeMay, 2017). Los márgenes positivos ameritan observación estrecha, pero no necesariamente requieren nueva escisión (Moo, 2017). Todavía se
recomienda la escisión amplia con márgenes de 1 cm para tumores filoides limítrofes y malignos.

Es posible que sea necesaria la mastectomía para lograr este margen, ya que la mediana del tamaño del tumor al momento de la presentación es de 5
cm. Las tasas de recurrencia local de los tumores extirpados en su totalidad varían de 8% para las lesiones benignas a 36% para las malignas. Se
desarrollan metástasis a distancia en <1% de los casos de tumores filoides benignos, pero en hasta 17% en los malignos (Tan, 2016). Puede estar
indicada la radioterapia adyuvante posoperatoria para casos de alto riesgo (Barth, 2009).

SECRECIÓN POR EL PEZÓN

Es posible exprimir líquido de los conductos del pezón de al menos 40% de las premenopáusicas, 55% de las mujeres que han tenido hijos y en 74% de
las mujeres que lactaron en los dos años anteriores (Wrensch, 1990). Por lo general, el líquido proviene de más de un conducto y puede variar desde
blanco lechoso hasta verde oscuro o marrón. La coloración verde se relaciona con contenido de diepóxidos de colesterol y no sugiere infección
subyacente ni malignidad (Petrakis, 1988).

Las secreciones por múltiples conductos que se obtienen sólo después de la expresión manual se consideran fisiológicas y no exigen una valoración
adicional. Sin embargo, la secreción espontánea amerita valoración (figura 13–6). La secreción lechosa espontánea por el pezón, también llamada
galactorrea, tiene varias causas (cuadro 13–2) (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Anomalías en el eje hipotalámico-hipofisario). De ellas,
el embarazo es una causa frecuente de secreción espontánea de nuevo inicio, y la secreción sanguinolenta por múltiples conductos durante el
embarazo no es inusual.

Figura 13–6.

Algoritmo diagnóstico para valorar la secreción por el pezón. hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); MRI, imágenes
por resonancia magnética (magnetic resonance imaging); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Page 8 / 42
Figura 13–6.

Algoritmo diagnóstico para valorar la secreción por el pezón. hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); MRI, imágenes
Access Provided by:
por resonancia magnética (magnetic resonance imaging); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Cuadro 13–2.
Causas de galactorrea.

Idiopática

Fisiológica
Lactación
Estimulación mamaria
Estrés

Lesiones hipotalámicas
Tumores
Trastornos infiltrativos
Radiación
Traumatismo, cirugía
Quiste de la hendidura de Rathke

Lesiones hipofisarias
Prolactinoma
Otros tumores
Trastornos infiltrativos
Hipofisitis linfocítica
Silla vacía

Estimulación del nervio intercostal

Lesiones de la pared torácica o cirugía
Lesión de la médula espinal

Trastornos sistémicos
Insuficiencia renal crónica
Hipotiroidismo
Cirrosis
Pseudociesis
Page 9 / 42
Convulsiones
Producción tumoral ectópica
 Cuadro 13–2. Access Provided by:
Causas de galactorrea.

Idiopática

Fisiológica
Lactación
Estimulación mamaria
Estrés

Lesiones hipotalámicas
Tumores
Trastornos infiltrativos
Radiación
Traumatismo, cirugía
Quiste de la hendidura de Rathke

Lesiones hipofisarias
Prolactinoma
Otros tumores
Trastornos infiltrativos
Hipofisitis linfocítica
Silla vacía

Estimulación del nervio intercostal

Lesiones de la pared torácica o cirugía
Lesión de la médula espinal

Trastornos sistémicos
Insuficiencia renal crónica
Hipotiroidismo
Cirrosis
Pseudociesis
Convulsiones
Producción tumoral ectópica

Farmacológica
Bloqueadores de la dopamina
Fenotiazinas: clorpromazina, proclorperazina
Butirofenonas: haloperidol
Tioxantenos: tiotixeno
Benzamidas: metoclopramida
Risperidona
Reductores de la dopamina: reserpina, opiáceos, α-metildopa
Antagonistas de la histamina (H2): cimetidina, ranitidina

Estimulación de la vía serotoninérgica: anfetaminas

Antagonistas de los conductos del calcio: verapamilo
Antidepresivos: inhibidor de la monoaminooxidasa, antidepresivo tricíclico, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Estrógeno

La secreción patológica por el pezón se define como la secreción espontánea por un solo conducto, de carácter seroso o sanguinolento. La tasa de
cáncer subyacente va de cerca de 2% en mujeres jóvenes sin hallazgos clínicos o en las imágenes relacionados, a 20% en las mujeres de mayor edad
con hallazgos relacionados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). La mayoría de las secreciones patológicas por el pezón se deben a papilomas intraductales
Page 10 / 42
benignos, que son pólipos simples de los conductos galactóforos (Urban, 1978). Se originan en los conductos galactóforos principales, casi siempre a
2 cm del pezón, y contienen epitelio papilar aterciopelado en un tallo fibrovascular central.
 Antidepresivos: inhibidor de la monoaminooxidasa, antidepresivo tricíclico, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Estrógeno

Access Provided by:

La secreción patológica por el pezón se define como la secreción espontánea por un solo conducto, de carácter seroso o sanguinolento. La tasa de
cáncer subyacente va de cerca de 2% en mujeres jóvenes sin hallazgos clínicos o en las imágenes relacionados, a 20% en las mujeres de mayor edad
con hallazgos relacionados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). La mayoría de las secreciones patológicas por el pezón se deben a papilomas intraductales
benignos, que son pólipos simples de los conductos galactóforos (Urban, 1978). Se originan en los conductos galactóforos principales, casi siempre a
2 cm del pezón, y contienen epitelio papilar aterciopelado en un tallo fibrovascular central.

La valoración de una secreción patológica por el pezón comienza con la exploración mamaria. La valoración cuidadosa a menudo permite localizar un
punto desencadenante en el borde areolar que induce la secreción cuando se presiona. La prueba de sangre oculta y el examen microscópico de la
secreción puede aportar información adicional. Puede usarse un portaobjetos con el que se toca la secreción y se fija de inmediato con alcohol al 95%
para la valoración citológica. Las muestras de líquido del pezón son acelulares en 25% de los casos, por lo que no permiten descartar una neoplasia
maligna subyacente (Papanicolaou, 1958); sin embargo, si se encuentran células malignas, guardan una relación alta con un cáncer subyacente
(Gupta, 2004).

Después de estos exámenes está indicada la mamografía diagnóstica y una valoración de los conductos subareolares por ecografía o ductografía. La
mamografía diagnóstica casi siempre es negativa, aunque en ocasiones permite identificar un carcinoma ductal in situ. La ductografía mamaria,
también llamada galactografía, exige cateterización del conducto afectado, inyección de medio de contraste y luego la práctica de la mamografía
(figura 13–7).

Figura 13–7.

Imágenes de la secreción patológica por el pezón. A . La ductografía muestra un solo conducto dilatado con un defecto irregular del llenado (flecha). B .
Ecograma periareolar que demuestra una masa intraductal irregular con márgenes microlobulados dentro del círculo blanco. Una biopsia escisional
reveló un papiloma intraductal benigno. (Reproducida con autorización de Stephen J. Seiler, MD).

Page 11 / 42
Figura 13–7.

Imágenes de la secreción patológica por el pezón. A . La ductografía muestra un solo conducto dilatado con un defecto irregular del llenado (flecha). B .
Ecograma periareolar que demuestra una masa intraductal irregular con márgenes microlobulados dentro del círculo blanco. Una biopsia escisional
Access Provided by:
reveló un papiloma intraductal benigno. (Reproducida con autorización de Stephen J. Seiler, MD).

Se necesita una valoración de los conductos subareolares, como se describió antes, para localizar una lesión intraductal para su escición
subsiguiente. Sin embargo, la secreción patológica por el pezón se diagnostica y trata de manera definitiva con la escición del conducto subareolar,
también llamada microductectomía (Locker, 1988). La escición del conducto subareolar también puede servir para tratar la secreción de conductos
múltiples molesta no relacionada con un prolactinoma hipofisario.

INFECCIONES MAMARIAS
Infecciones puerperales

Las infecciones mamarias se dividen en puerperales, que surgen durante el embarazo y la lactancia, y no puerperales. De éstas, la infección mamaria
relacionada con el embarazo se caracteriza por eritema mamario difuso, caliente y sensible, y se relaciona con signos sistémicos de infección como
fiebre, malestar general y leucocitosis. El microorganismo más frecuente es el estafilococo y el tratamiento satisfactorio consiste en antibióticos orales
o intravenosos, según la gravedad; sin embargo, la infección también puede evolucionar y formar abscesos parenquimatosos profundos (Branch-
Elliman, 2012). La exploración ecográfica es muy sensible para identificar abscesos subyacentes, si la mastitis no mejora pronto con antibióticos o si el
cuadro clínico sugiere un absceso (figura 13–8). De manera ideal, las mujeres con mastitis puerperal deben continuar la lactación o bombear la leche
durante el tratamiento para prevenir la estasis láctea, que podría contribuir al avance de la infección (Thomsen, 1983). Los pezones agrietados o / 42
Page 12
excoriados pueden ser una vía de entrada para bacterias y se tratan con lociones o ungüentos con base de lanolina.

Figura 13–8.
Las infecciones mamarias se dividen en puerperales, que surgen durante el embarazo y la lactancia, y no puerperales. De éstas, la infección mamaria
relacionada con el embarazo se caracteriza por eritema mamario difuso, caliente y sensible, y se relaciona con signos sistémicos de infección como
fiebre, malestar general y leucocitosis. El microorganismo más frecuente es el estafilococo y el tratamiento satisfactorio consiste en antibióticos orales
o intravenosos, según la gravedad; sin embargo, la infección también puede evolucionar y formar abscesos parenquimatosos profundosAccess Provided by:
(Branch-
Elliman, 2012). La exploración ecográfica es muy sensible para identificar abscesos subyacentes, si la mastitis no mejora pronto con antibióticos o si el
cuadro clínico sugiere un absceso (figura 13–8). De manera ideal, las mujeres con mastitis puerperal deben continuar la lactación o bombear la leche
durante el tratamiento para prevenir la estasis láctea, que podría contribuir al avance de la infección (Thomsen, 1983). Los pezones agrietados o
excoriados pueden ser una vía de entrada para bacterias y se tratan con lociones o ungüentos con base de lanolina.

Figura 13–8.

A . Absceso mamario puerperal derecho. B . La ecografía mamaria de la mama derecha muestra el contenido hipoecoico del absceso, y las marcas de
calibración señalan sus bordes. (Reproducida con autorización de Dr. Agnieszka Dombrowska).

Los antibióticos apropiados para la mastitis puerperal son los que protegen contra especies de estafilococos, aunque con menor frecuencia se aíslan
Streptococcus del grupo A y B, Corynebacterium y Bacteroides spp, así como Escherichia coli. A menudo se prescriben cefalexina o dicloxacilina,
ambas en dosis de 500 mg por vía oral cuatro veces al día, o la combinación de amoxicilina y clavulanato, 500 mg por vía oral tres veces al día, durante
siete días. La eritromicina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día, ofrece una cobertura adecuada para las pacientes alérgicas a la penicilina.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) es un patógeno extrahospitalario cada vez más prevalente que causa mastitis en el embarazo y el
puerperio (Laibl, 2005; Stafford, 2008). Si se sospecha de Staphylococcus aureus resistente a meticilina o si una paciente no mejora con un régimen
inicial, una opción adecuada es trimetoprim con sulfametoxazol en potencia doble, 1 o 2 comprimidos por vía oral dos veces al día, o clindamicina, 300
mg por vía oral tres veces al día. En pacientes enfermas con infección extensa, casi siempre es necesaria la hospitalización con antibióticos
intravenosos (IV). En estos casos complicados es prudente la cobertura contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina y puede administrarse
clindamicina, 600 mg IV cada 8 horas, o vancomicina, 1 g IV cada 12 horas. Por lo general se administran antibióticos intravenosos hasta que la paciente
está afebril durante 24–48 horas. Luego se continúan antibióticos orales para completar un curso de 7–10 días.

Debe drenarse el absceso que está presente desde el inicio o que se desarrolla. Para los más pequeños, la aspiración con aguja guiada por ecografía
bajo analgesia local tiene apoyo basado en la evidencia en estudios pequeños (Eryilmaz, 2005; Kang, 2016; Naeem, 2012). Pueden ser necesarios
incisión y drenaje para los grandes o aquellos que no se resuelven con aspiración.

La mastitis focal puede originarse en un galactocele. Casi siempre hay una masa sensible palpable en el sitio del eritema cutáneo. Con frecuencia, lo
único que se necesita es la aspiración con aguja del galactocele y los antibióticos, pero la recurrencia o la progresión obligan al drenaje quirúrgico.

Infecciones no puerperales

La celulitis no complicada en una mama no radiada y en un contexto no puerperal es infrecuente; por consiguiente, su presencia es indicación para
obtener imágenes y biopsia a fin de descartar el cáncer de mama inflamatorio, como se describe más adelante.

Los abscesos mamarios no puerperales casi siempre se clasifican como periféricos o subareolares. Por lo general, los abscesos periféricos son
infecciones cutáneas, como foliculitis o infección de quistes de inclusión epidérmica o de las glándulas de Montgomery. El tratamiento adecuado de
todos estos abscesos es con drenaje quirúrgico y antibióticos, descrito en la sección anterior; por el contrario, los abscesos subareolares se originan
en conductos galactóforos obstruidos con queratina situados justo detrás del pezón. El absceso mismo casi siempre se sitúa bajo la areola y son
frecuentes las comunicaciones fistulosas entre los abscesos múltiples (Kasales, 2014). El drenaje simple se relaciona con una tasa de recurrencia
cercana a 40%, por lo que el tratamiento efectivo exige la escisión del conducto subareolar y extirpación completa de los trayectos fistulosos. En
general, el drenaje quirúrgico de los abscesos no puerperales se acompaña de biopsia de la pared del absceso, ya que a veces el cáncer mamario se
manifiesta como un absceso (Benson, 1989; Watt-Boolsen, 1987).

La mastitis granulomatosa idiopática (IGM, idiopathic granulomatous mastitis) no es una infección real; se incluye en esta sección porque las
tumoraciones dolorosas, acumulaciones de líquido, eritema cutáneo, ulceración y fístulas con drenaje a menudo se confunden con una infección. La
Page 13 / 42
biopsia con aguja muestra granulomas no caseosos y el líquido aspirado de los “abscesos” evidentes casi siempre es estéril; pueden usarse tinciones
del tejido para descartar la tuberculosis o la infección micótica. La granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis se consideran en el diagnóstico
diferencial inicial; se trata de un trastorno autolimitado que puede tardar años en resolverse. Los procedimientos deben reducirse al mínimo, ya que a
frecuentes las comunicaciones fistulosas entre los abscesos múltiples (Kasales, 2014). El drenaje simple se relaciona con una tasa de recurrencia
cercana a 40%, por lo que el tratamiento efectivo exige la escisión del conducto subareolar y extirpación completa de los trayectos fistulosos. En
general, el drenaje quirúrgico de los abscesos no puerperales se acompaña de biopsia de la pared del absceso, ya que a veces el cáncer mamario se
Access Provided by:
manifiesta como un absceso (Benson, 1989; Watt-Boolsen, 1987).

La mastitis granulomatosa idiopática (IGM, idiopathic granulomatous mastitis) no es una infección real; se incluye en esta sección porque las
tumoraciones dolorosas, acumulaciones de líquido, eritema cutáneo, ulceración y fístulas con drenaje a menudo se confunden con una infección. La
biopsia con aguja muestra granulomas no caseosos y el líquido aspirado de los “abscesos” evidentes casi siempre es estéril; pueden usarse tinciones
del tejido para descartar la tuberculosis o la infección micótica. La granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis se consideran en el diagnóstico
diferencial inicial; se trata de un trastorno autolimitado que puede tardar años en resolverse. Los procedimientos deben reducirse al mínimo, ya que a
menudo generan fístulas dolorosas con drenaje. En el tratamiento se han usado dosis altas de corticoesteroides o metotrexato, pero su eficacia no
está clara (Mohammed, 2013; Pandey, 2014).

MASTALGIA
La prevalencia de dolor mamario es de 66% y es más alta entre las mujeres que se aproximan a la menopausia que en las más jóvenes (Euhus, 1997;
Maddox, 1989). Se desconoce la causa precisa de la mastalgia, aunque es probable que esté relacionada con los cambios mediados por el estrógeno y
la progesterona en el contenido de agua intersticial y, por tanto, en la presión intersticial.

En general, la mastalgia se clasifica como cíclica o no cíclica. La mastalgia no cíclica a menudo es focal y no muestra relación con el ciclo menstrual.
Aunque la mastalgia focal a menudo se debe a un quiste simple, el cáncer mamario a veces se manifiesta como dolor mamario focal. Por tanto, esta
molestia se valora mediante una exploración clínica cuidadosa, imágenes dirigidas y biopsia con aguja de cualquier anomalía palpable o identificada
en las imágenes.

En contraste, la mastalgia cíclica casi siempre es bilateral, difusa y más intensa durante la fase lútea tardía del ciclo menstrual (Gateley, 1990) y remite
con el inicio de la menstruación. La mastalgia cíclica no exige una valoración específica y por lo general se emplea tratamiento sintomático con
antiinflamatorios no esteroideos (figura 13–9). Se han propuesto varios tratamientos más, incluidos bromocriptina, vitamina E o aceite de onagra; sin
embargo, los resultados no son mejores que con el placebo en los mejores estudios clínicos con asignación al azar, salvo por la bromocriptina en el
subgrupo de mujeres con valores altos de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para los casos más graves, hay varios fármacos efectivos cuando se
administran durante las últimas dos semanas del ciclo menstrual, estos compuestos son: 1) danazol, 200 mg por vía oral al día; 2) el modificador
selectivo de los receptores de estrógenos toremifeno, 20 mg por vía oral al día, o 3) tamoxifeno, 20 mg por vía oral al día. Si se usan estos fármacos,
primero debe descartarse el embarazo y luego evitarse.

Figura 13–9.

Algoritmo diagnóstico para valorar la mastalgia. A menudo se usa aceite de onagra o vitamina E para el dolor leve o moderado, pero los efectos no son
mejores que los del placebo. hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); MRI, imágenes por resonancia magnética
(magnetic resonance imaging)

ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA

Page 14 / 42
Enfermedad mamaria benigna sin atipia

Los principales componentes hísticos de la mama son grasa, estroma fibroso y estructuras epiteliales. El componente que responde a las hormonas es
 Access Provided by:

ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA

Enfermedad mamaria benigna sin atipia

Los principales componentes hísticos de la mama son grasa, estroma fibroso y estructuras epiteliales. El componente que responde a las hormonas es
el epitelio, pero existe una comunicación paracrina importante entre el epitelio y el estroma. Los cambios hormonales naturales de la pubertad, el
embarazo, la lactación y la menopausia inducen una remodelación fisiológica considerable del tejido mamario a lo largo de la vida de una mujer, pero
en algunas existe remodelación patológica. Al principio, esto se caracteriza por dilatación acinar y fibrosis, y se denomina enfermedad mamaria
benigna no proliferativa. Según la extensión y el patrón de estos cambios, la mama se ve densa en la mamografía, se siente nodular a la palpación, o
ambos. A menudo se usa el término “cambio fibroquístico” para referirse al tejido mamario nodular palpable o al patrón histológico de conductos
dilatados y acinos investidos con estroma colagenoso denso; no es un factor de riesgo significativo para el cáncer de mama y no se necesita
tratamiento especial.

Cuando este cambio se acompaña de acumulación de células epiteliales luminales (p. ej., hiperplasia epitelial), se conoce como enfermedad
proliferativa benigna (figura 13–10). Este cambio se ha vinculado con concentraciones más altas de estrógeno, insulina y ciertas citocinas
inflamatorias, y con valores bajos de la adipocina adiponectina beneficiosa (Catsburg, 2014). La enfermedad mamaria proliferativa benigna sin atipia
es un factor de riesgo modesto para cáncer mamario, con un riesgo relativo de 1.5 a 1.9 (Dupont, 1993; Hartmann, 2005; Sneige, 2002).

Figura 13–10.

Progresión histológica desde el tejido mamario normal hasta el cáncer. DCIS, carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ).

Enfermedad proliferativa benigna con atipia

La atipia se refiere a alteraciones específicas en el tamaño, forma o características nucleares de las células epiteliales individuales combinadas con la
manera en que se organizan los grupos de células. La proliferación atípica de las células ductales se conoce como hiperplasia ductal atípica (ADH,
atypical ductal hyperplasia), mientras que los cambios similares en células acinares se llaman hiperplasia lobulillar atípica (ALH, atypical lobular
hyperplasia). Conforme se afectan cada vez más conductos terminales y acinos, el trastorno se reconoce como carcinoma ductal in situ (DCIS, ductal
carcinoma in situ) o carcinoma lobulillar in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ) respectivamente, que se describen en secciones posteriores
(Ringberg, 2001).

La enfermedad proliferativa benigna con atipia representaba 4% de las lesiones mamarias benignas (Hartmann, 2005); sin embargo, en fechas
recientes la incidencia ha disminuido junto con las reducciones en el uso del tratamiento de sustitución hormonal (Menes, 2009).

Un aspecto importante es que la diferencia entre la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma ductal de baja malignidad in situ se basa en el área
ocupada por las células epiteliales proliferativas (Vandenbussche, 2013). En consecuencia, por lo general se recomienda la escisión quirúrgica cuando
se diagnostica hiperplasia ductal atípica mediante biopsia con aguja gruesa, ya que de 4%–38% de los casos se actualiza a cáncer in situ o invasor. Sin
embargo, para hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ diagnosticados en muestras de biopsia con aguja gruesa, ya no se
recomienda la escisión cuando las imágenes no son sospechosas (Bevers, 2018).

Page 15
La quimioprevención es una opción excelente para las mujeres de alto riesgo con hiperplasia atípica. Estas lesiones se favorecen con estrógeno / 42
y el
tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en 52%–86% en estas mujeres (Coopey, 2012; Fisher, 1999).

La enfermedad proliferativa benigna con atipia es un marcador de aumento del riesgo de cáncer mamario. Los riesgos relativos son 4.5 a 5.0 y los
Un aspecto importante es que la diferencia entre la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma ductal de baja malignidad in situ se basa en el área
ocupada por las células epiteliales proliferativas (Vandenbussche, 2013). En consecuencia, por lo general se recomienda la escisión quirúrgica cuando
se diagnostica hiperplasia ductal atípica mediante biopsia con aguja gruesa, ya que de 4%–38% de los casos se actualiza a cáncer in situ oAccess Provided by:
invasor. Sin
embargo, para hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ diagnosticados en muestras de biopsia con aguja gruesa, ya no se
recomienda la escisión cuando las imágenes no son sospechosas (Bevers, 2018).

La quimioprevención es una opción excelente para las mujeres de alto riesgo con hiperplasia atípica. Estas lesiones se favorecen con estrógeno y el
tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en 52%–86% en estas mujeres (Coopey, 2012; Fisher, 1999).

La enfermedad proliferativa benigna con atipia es un marcador de aumento del riesgo de cáncer mamario. Los riesgos relativos son 4.5 a 5.0 y los
riesgos absolutos se aproximan a 1% por año durante 20 a 30 años (Degnim, 2007; Dupont, 1993); este riesgo es más alto para las lesiones más
extensas. El riesgo no parece aumentar más con el uso de la sustitución hormonal.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

Similar a la lesión ductal proliferativa, el carcinoma lobulillar in situ difiere de la hiperplasia lobulillar atípica por el mayor grado de proliferación de
células lobulillares con carcinoma lobulillar in situ y mayor distensión de los acinos. Se subdivide en típico y pleomórfico; no se relaciona con rasgos
mamográficos o palpables específicos, por lo que sólo se diagnostica de manera incidental. El carcinoma lobulillar in situ típico no se había
considerado como un riesgo mayor de cáncer de mama, pero esta noción está cambiando. Por ejemplo, aunque se relaciona con mayor riesgo para
ambas mamas, las mujeres con carcinoma lobulillar in situ desarrollan más a menudo carcinoma en la mama ipsolateral (Fisher, 2004b; Ottesen, 1993;
Salvadori, 1991). Además, los cánceres lobulillares infiltrativos a menudo muestran carcinoma lobulillar in situ relacionado y se demostró una relación
entre dicho carcinoma y el cáncer invasor subsiguiente (Abner, 2000; Andrade, 2012; Sasson, 2001).

Con el carcinoma lobulillar in situ, el riesgo promedio anual de desarrollar cáncer de mama es de 1%, lo que se modifica al alza si la edad al momento
de hacer el diagnóstico es temprana, antecedentes familiares positivos y enfermedad extensa (Bodian, 1996). El carcinoma lobulillar in situ clásico es
positivo para el receptor de estrógenos, y el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en 56% en este contexto (Fisher, 1999).

Se cree que el carcinoma lobulillar in situ pleomórfico (P-LCIS, pleomorphic lobular carcinoma in situ) es más agresivo que el de tipo clásico y puede
diagnosticarse como una masa palpable o como calcificaciones pleomórficas finas o distorsión arquitectónica visibles en la mamografía (Jorns, 2014;
Savage, 2018). El carcinoma lobulillar in situ pleomórfico es una entidad diagnóstica relativamente nueva y no existe consenso claro sobre su
tratamiento (Wazir, 2016).

Cuando se diagnostica carcinoma lobulillar in situ pleomórfico a partir de una muestra de biopsia con aguja gruesa, el diagnóstico patológico final se
actualiza a carcinoma ductal in situ o cáncer invasor en 30% a 40% de los casos (Fasola, 2018; Masannat, 2018). El carácter más agresivo del carcinoma
lobulillar in situ pleomórfico sugiere que es mejor abordarlo de manera similar a la del carcinoma ductal in situ (Masannat, 2018). A diferencia de la
forma clásica de este último, el de tipo pleomórfico debe considerarse para la escisión completa con márgenes negativos (National Comprehensive
Cancer Network, 2018). En ocasiones, el carcinoma lobulillar in situ pleomórfico ha sido tratado con radioterapia adyuvante, sin embargo, los datos
son limitados y se necesita más evidencia.

El índice Ki67, un marcador proteínico de la proliferación celular, es más alto a menudo en el carcinoma lobulillar in situ pleomórfico que en el clásico.
De manera similar, Her-2/neu, un receptor proteínico vinculado con la proliferación del cáncer, se amplifica con mayor frecuencia en el carcinoma
lobulillar in situ pleomórfico. En contraste, la expresión de los receptores de estrógeno y progesterona es menor en este último que en el carcinoma
lobulillar in situ clásico (Chen, 2009). Aunque el tamoxifeno es un agente quimiopreventivo efectivo en el carcinoma lobulillar in situ clásico, su eficacia
para la variante pleomórfica no se ha dilucidado.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Es un trastorno en el que las células cancerosas llenan partes de un sistema ductal mamario sin invadir más que la membrana basal del conducto
(figura 13–11) (Ringberg, 2001). Aunque las células del carcinoma ductal in situ han acumulado muchos de los cambios en el DNA comunes al cáncer
mamario invasor, carecen de determinados cambios cruciales que les permitirían persistir fuera del conducto (Aubele, 2002). El carcinoma ductal in
situ se clasifica como cáncer de mama en etapa cero.

Figura 13–11.

A-D. Tipos morfológicos de carcinoma ductal in situ (DCIS). (Reproducida con autorización de Dr. Sunati Sahoo, Pathology, UTSW Medical Center).

Page 16 / 42
situ se clasifica como cáncer de mama en etapa cero.

Figura 13–11.

Access Provided by:

A-D. Tipos morfológicos de carcinoma ductal in situ (DCIS). (Reproducida con autorización de Dr. Sunati Sahoo, Pathology, UTSW Medical Center).

La incidencia en Estados Unidos de carcinoma ductal in situ se elevó y se estabilizó en forma paralela a la del cáncer mamario invasor. En la actualidad,
el carcinoma ductal in situ representa 25% a 30% de todos los cánceres mamarios en Estados Unidos. Se diagnostica más a menudo mediante una
mamografía de detección y con frecuencia se relaciona con calcificaciones pleomórficas, lineales o ramificadas (figura 13–12).

Figura 13–12.

Calcificaciones ramificadas lineales finas con distribución segmentaria relacionadas con carcinoma ductal in situ. (Reproducida con autorización de
Stephen J. Seiler, MD).

Aunque se considera cáncer de mama en etapa 0, la clasificación del carcinoma ductal in situ como carcinoma provocó un debate considerable. Es
decir, la probabilidad de morir de cáncer de mama después del diagnóstico de carcinoma ductal in situ es de 3.3% a los 20 años, y esto no se reduce
con la mastectomía en comparación con el tratamiento de conservación de la mama (figura 13–13) (Narod, 2015; Solin, 1996). La razón para tratar el
carcinoma ductal in situ es reducir el riesgo futuro de cáncer invasor, sin embargo, la mayoría de las lesiones por carcinoma ductal in situ no progresa
a cáncer invasor, incluso sin tratamiento. En la actualidad, varios ensayos clínicos evalúan la observación con o sin tratamiento endocrino como
estrategia de manejo. Page 17 / 42

Figura 13–13.
Aunque se considera cáncer de mama en etapa 0, la clasificación del carcinoma ductal in situ como carcinoma provocó un debate considerable. Es
decir, la probabilidad de morir de cáncer de mama después del diagnóstico de carcinoma ductal in situ es de 3.3% a los 20 años, y esto noAccess Provided by:
se reduce
con la mastectomía en comparación con el tratamiento de conservación de la mama (figura 13–13) (Narod, 2015; Solin, 1996). La razón para tratar el
carcinoma ductal in situ es reducir el riesgo futuro de cáncer invasor, sin embargo, la mayoría de las lesiones por carcinoma ductal in situ no progresa
a cáncer invasor, incluso sin tratamiento. En la actualidad, varios ensayos clínicos evalúan la observación con o sin tratamiento endocrino como
estrategia de manejo.

Figura 13–13.

Tasas de supervivencia por causa específica y general para el carcinoma ductal in situ. (Reproducida con autorización de Solin, 1996).

Las normas actuales recomiendan la escisión del carcinoma ductal in situ con márgenes de al menos 2 mm (Morrow, 2016), lo que quizá requiera
mastectomía si el carcinoma ductal in situ es extenso o si hay otras contraindicaciones para la conservación de la mama. Cuando esto último es
posible, la radioterapia posoperatoria reduce la tasa de recurrencia local en 50% (Fisher, 1993). Los intereses actuales se centran en reconocer a los
pacientes que se benefician o no de la radioterapia. La edad temprana al momento del diagnóstico y el carcinoma ductal in situ palpable predicen
constantemente mayor riesgo de recurrencia y favorecen la radiación adyuvante. Comercialmente están disponibles los ensayos moleculares para
predecir este beneficio.

Por lo general, no se incluye la estadificación axilar en el tratamiento del carcinoma ductal in situ. Algunos sugieren la biopsia del ganglio centinela
(SLN, sentinel lymph node) para los carcinomas ductales in situ grandes de grado alto diagnosticados mediante biopsia con aguja y tratados con
tumorectomía, ya que en 10% de estos casos se diagnostica cáncer invasor oculto (Wilkie, 2005). La biopsia del ganglio centinela, junto con la
mastectomía, es menos controvertida, ya que no es posible regresar y practicar la biopsia del ganglio centinela si se diagnostica un cáncer invasor
oculto en estas circunstancias.

Como terapia adyuvante se recomiendan cinco años de tamoxifeno para el carcinoma ductal in situ positivo para receptor de estrógenos tratado con
conservación mamaria (Fisher, 1999). Aunque el tamoxifeno no se relaciona con una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de
supervivencia general, sí reduce de manera importante la incidencia de cáncer invasor ipsolateral y también disminuye el riesgo de cáncer mamario
contralateral.

Enfermedad de Paget del pezón

Este tipo de carcinoma ductal in situ se presenta como exantema eccematoso focal del pezón (figura 13–14). Las células del carcinoma ductal, que
responden a los factores quimiotácticos secretados por células en la dermis, migran a la superficie del pezón, lo que induce la rotura de la piel
(Schelfhout, 2000). El trastorno es fácil de diagnosticar en el examen histológico mediante biopsia en sacabocado o escición de la punta del pezón
afectado después de un bloqueo del pezón y la areola con anestésico local. La valoración también comprende exploración clínica cuidadosa, ya que en
casi 60% de los casos se identifica una tumoración relacionada (Ashikari, 1970). Entre las pacientes sin anomalías palpables, la mamografía muestra
Page 18 / 42
densidades sospechosas o calcificaciones en 21% (Ikeda, 1993). Un carcinoma ductal in situ subyacente se identifica en casi dos tercios de los casos y
un cáncer invasor en casi un tercio (Achikari, 1970).
Enfermedad de Paget del pezón

Este tipo de carcinoma ductal in situ se presenta como exantema eccematoso focal del pezón (figura 13–14). Las células del carcinoma ductal, que
responden a los factores quimiotácticos secretados por células en la dermis, migran a la superficie del pezón, lo que induce la rotura de laAccess
piel Provided by:
(Schelfhout, 2000). El trastorno es fácil de diagnosticar en el examen histológico mediante biopsia en sacabocado o escición de la punta del pezón
afectado después de un bloqueo del pezón y la areola con anestésico local. La valoración también comprende exploración clínica cuidadosa, ya que en
casi 60% de los casos se identifica una tumoración relacionada (Ashikari, 1970). Entre las pacientes sin anomalías palpables, la mamografía muestra
densidades sospechosas o calcificaciones en 21% (Ikeda, 1993). Un carcinoma ductal in situ subyacente se identifica en casi dos tercios de los casos y
un cáncer invasor en casi un tercio (Achikari, 1970).

Figura 13–14.

A y B. Enfermedad de Paget del pezón. C . Dermatitis reactiva benigna. (Reproducida con autorización de Dr. Marilyn Leitch).

El tratamiento consiste en escición amplia para lograr márgenes negativos. La conservación mamaria requiere resección mamaria central, incluido el
complejo pezón-areola y toda la enfermedad subyacente identificable; esta resección va seguida de radiación mamaria posoperatoria (Bijker, 2001).
No es necesaria la estadificación axilar con biopsia del ganglio centinela, a menos que se identifique un componente invasor o se realice mastectomía
total.

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA

El factor de riesgo para cáncer de mama más significativo es el género femenino; además, la incidencia de cáncer mamario, como para muchos de los
demás cánceres, aumenta con la edad. Sólo 12%–30% del cáncer de mama tiene un componente familiar significativo y, aparte de la exposición a
radiación a edad temprana, no se han aclarado causas ambientales convincentes (Baker, 2005; Locatelli, 2004). Los factores de riesgo para cáncer de
mama se listan en el cuadro 13–3. En general, todos estos factores de riesgo son más prevalentes en países desarrollados que en los menos
desarrollados; por consiguiente, el cáncer mamario es más frecuente en las culturas industrializadas (Parkin, 2001).

Cuadro 13–3.

Factores de riesgo frecuentes y sus cocientes de riesgo.a

Factores de riesgo genéticos Cociente de riesgo

Género femenino 114

Edad 4–158b

Mutaciones de alta penetrancia: BRCA1, BRRCA2, p53, STK11 26–36

Mutaciones de penetrancia modesta: PTEN, p16, PALB2, CDH1, NF1, CHEK2, ATM, BRIP1 2.0–2.7

Familia: madre, hija, hermana 1.55–1.8

Familia: tía, sobrina, abuela 1.15

Polimorfismos genéticos: FGFR2, TNRC9, MAP3K1, LSP1, MRPS30 1.07–1.26

Otros factores

Radiación en manto 5.6

Page 19 / 42
Acinos por lóbulo en tejido mamario benigno
11–20 2.8
21–40 3.23
 Polimorfismos genéticos: FGFR2, TNRC9, MAP3K1, LSP1, MRPS30 1.07–1.26

Access Provided by:

Otros factores

Radiación en manto 5.6

Acinos por lóbulo en tejido mamario benigno

11–20 2.8
21–40 3.23
≥41 11.85

Densidad mamográfica
>25–50% (dispersa) 2.4
>51–75% (heterogénea) 3.4
>75% (densa) 5.3

Biopsia con carcinoma lobulillar in situ 5.4

Biopsia con hiperplasia atípica 5

Aumento de la densidad mineral ósea 2.0–2.5

Edad al primer parto >35 1.31–1.93

Obesidad (índice de masa corporal >30) 1.2–1.8

Cualquier enfermedad mamaria benigna 1.47

Insulina circulante alta 1.46

5 años de tratamiento combinado de sustitución hormonal 1.26–1.76

Estrógeno circulante alto 1.1–1.7

Nuliparidad 1.26–1.55

Alcohol (>1 bebida/día) 1.31

Edad a la menarca <12 1.21

aRiesgos listados por genéticos o no genéticos y ordenados por la importancia de su relación con cáncer de mama.

b Riesgo comparado con mujeres de 20–29 años de edad. El cociente de riesgo aumenta alrededor de 4 veces por cada año de edad mayor de 30.

Compilado de Beral, 2011; Bodian, 1996; Cauley, 1996; Claus, 1994; De Bruin, 2009; Easton, 2007; Freisinger, 2009; Fu, 2007; Gail, 1989; Gunter, 2009; Hankinson, 2005;
Hulley, 2002; Kotsopoulos, 2010; Lalloo, 2006; Mavaddat, 2010; McKian, 2009; Phipps, 2010; Rossouw, 2002; Santen, 2005; Welsh, 2009; Zhou, 2011.

Factores reproductivos

Ciclos ovulatorios

Los ciclos menstruales ovulatorios ejercen tensión fisiológica en el epitelio mamario porque inducen la proliferación en la fase lútea avanzada. Si no
se produce la concepción, la proliferación va seguida de la muerte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). La menarca a edad
temprana se relaciona con inicio más temprano de ciclos ovulatorios y mayor riesgo de cáncer mamario (den Tonkelarr, 1996; Vihko, 1986). Por el
contrario, la menopausia temprana, ya sea natural o quirúrgica, se relaciona con menor riesgo de cáncer de mama (Kvale, 1988). El embarazo genera
concentraciones muy altas de estradiol circulante que se relacionan con un aumento transitorio del riesgo de corto plazo. No obstante, el embarazo
también induce la diferenciación terminal del epitelio mamario y representa un alivio a los ciclos ováricos. Por consiguiente, el aumento en la paridad
Page 20 / 42
se relaciona con un menor riesgo de por vida.

Embarazo
Los ciclos menstruales ovulatorios ejercen tensión fisiológica en el epitelio mamario porque inducen la proliferación en la fase lútea avanzada. Si no
se produce la concepción, la proliferación va seguida de la muerte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). La menarca a edad
Access Provided by:
temprana se relaciona con inicio más temprano de ciclos ovulatorios y mayor riesgo de cáncer mamario (den Tonkelarr, 1996; Vihko, 1986). Por el
contrario, la menopausia temprana, ya sea natural o quirúrgica, se relaciona con menor riesgo de cáncer de mama (Kvale, 1988). El embarazo genera
concentraciones muy altas de estradiol circulante que se relacionan con un aumento transitorio del riesgo de corto plazo. No obstante, el embarazo
también induce la diferenciación terminal del epitelio mamario y representa un alivio a los ciclos ováricos. Por consiguiente, el aumento en la paridad
se relaciona con un menor riesgo de por vida.

Embarazo

La mama es única entre todos los órganos humanos, ya que existe como un primordio durante alrededor de una década o más antes de entrar a un
estado de proliferación intensa en la menarca y no madura por completo hasta el primer parto de un lactante vivo. El epitelio mamario inmaduro es
más susceptible a los carcinógenos que el epitelio posterior a la lactación (Russo, 1996); por tanto, mientras más se retrase el primer parto de un
lactante vivo, mayor es el riesgo de cáncer mamario. En específico, un primer parto de un lactante vivo antes de los 28 años se relaciona con menor
riesgo de cáncer de mama, en tanto uno que ocurre más tarde se asocia a un riesgo mayor (Gail, 1989). Tanto la edad temprana al momento del primer
parto de un lactante vivo como el mayor número de partos con lactantes vivos se relacionan con menor riesgo de cáncer de mama (Layde, 1989; Pike,
1983).

Tratamiento de sustitución hormonal

El uso posmenopáusico del tratamiento de sustitución hormonal combinado con estrógeno y progestágeno es un factor modesto para el cáncer
mamario y los riesgos relativos varían de 1.26 a 1.76 (Beral, 2011; Hulley, 2002; Rossouw, 2002). El riesgo es mayor con el uso más prolongado y con el
intervalo más corto entre el inicio de la menopausia y el inicio del medicamento (Beral, 2011). La sustitución sólo con estrógeno no guarda una
relación convincente con el aumento del riesgo de cáncer mamario. Sin embargo, una relación con el índice de masa corporal confiere un riesgo
menor a las mujeres obesas y uno más alto a las delgadas (Anderson, 2004).

ESTRATIFICACIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

Las estrategias para controlar el riesgo de cáncer de mama son: 1) modificación del estilo de vida para alcanzar y mantener el peso corporal ideal; 2)
refuerzo de la vigilancia, que incluye imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de detección; 3) quimioprevención con un
modificador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modifier) o un inhibidor de la aromatasa, y 4) cirugía
profiláctica que incluye ooforectomía o mastectomía para aquéllas con riesgo más alto (Cuzick, 2014; Domchek, 2010; Goss, 2011; Heemskerk-
Gerritsen, 2007; Vogel, 2010). Más allá del beneficio de modificar el estilo de vida, cada intervención introduce nuevos riesgos, por lo que es esencial
cuantificar el riesgo de cáncer de mama para tomar decisiones sobre la prevención.

La American Cancer Society respaldó el uso de imágenes por resonancia magnética de detección para las mujeres con un riesgo de cáncer de mama de
por vida que rebase el 20% (Saslow, 2010). La Food and Drug Administration (FDA) aprobó la quimioprevención con tamoxifeno para las mujeres
mayores de 35 años de edad con un riesgo de cáncer mamario >1.7% en cinco años. De igual manera, el modificador selectivo de los receptores de
estrógenos raloxifeno está aprobado para las posmenopáusicas con riesgo alto. A fin de aumentar al máximo el beneficio y reducir al mínimo el daño,
el riesgo de cáncer de mama, la edad, raza y antecedente de histerectomía son factores que se tienen en cuenta en las decisiones sobre
quimioprevención (Freedman, 2011).

Lo anterior resalta la importancia de la estratificación cuantitativa del riesgo de cáncer mamario. Hay varios modelos computacionales para esto. Los
más utilizados son los modelos de Gail, disponible en www.cancer.gov/bcrisktool/ y el IBIS (TyrerCuzick) en www.ems-trials.org/riskevaluator/
(Costantino, 1999; Gail, 1989; Rockhill, 2001). El modelo de Gail es insuficiente cuando existe un fuerte antecedente familiar de cáncer mamario, cáncer
mamario masculino o cáncer ovárico (Euhus, 2002). Los modelos genéticos, como BRCAPRO, Tyrer-Cuzick o BOADICEA, son más apropiados en estas
circunstancias (Berry, 1997; Lee, 2014; Tyrer, 2004).

Genética del cáncer de mama

Los estudios en gemelos sugieren que sólo 12%–30% de los cánceres mamarios es de origen principalmente genético y los estudios de modelación
implican una herencia autosómica dominante de genes individuales como el mecanismo más importante (Lichtenstein, 2000; Locatelli, 2004; Risch,
2001), por tanto, la prueba genética es una de las herramientas más poderosas disponibles para la estratificación del riesgo. Permite identificar a las
mujeres con riesgo muy alto de cáncer que de manera razonable podrían considerar la cirugía reductora de riesgo. En las pacientes con cáncer de
mama, también puede contribuir de manera directa a las decisiones sobre cirugía, radiación y tratamientos sistémicos (Euhus, 2013). Las mutaciones
en los genes BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2 y ATM son las alteraciones en la línea germinal identificadas con mayor frecuencia en el cáncer mamario
familiar, pero la lista de genes predisponentes va en crecimiento (cuadro 13–4). La secuenciación paralela masiva comercializada, o sea laPage 21 / 42
secuenciación de siguiente generación, ahora permite buscar mutaciones en unos cuantos y hasta en docenas de genes al mismo tiempo (Euhus,
2015).
Los estudios en gemelos sugieren que sólo 12%–30% de los cánceres mamarios es de origen principalmente genético y los estudios de modelación
implican una herencia autosómica dominante de genes individuales como el mecanismo más importante (Lichtenstein, 2000; Locatelli, 2004; Risch,
2001), por tanto, la prueba genética es una de las herramientas más poderosas disponibles para la estratificación del riesgo. Permite identificar a las
Access Provided by:
mujeres con riesgo muy alto de cáncer que de manera razonable podrían considerar la cirugía reductora de riesgo. En las pacientes con cáncer de
mama, también puede contribuir de manera directa a las decisiones sobre cirugía, radiación y tratamientos sistémicos (Euhus, 2013). Las mutaciones
en los genes BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2 y ATM son las alteraciones en la línea germinal identificadas con mayor frecuencia en el cáncer mamario
familiar, pero la lista de genes predisponentes va en crecimiento (cuadro 13–4). La secuenciación paralela masiva comercializada, o sea la
secuenciación de siguiente generación, ahora permite buscar mutaciones en unos cuantos y hasta en docenas de genes al mismo tiempo (Euhus,
2015).

Cuadro 13–4.
Síndromes genéticos relacionados con mayor riesgo de cáncer de mama.

Nombre del síndrome Mutación genética

Síndrome de cáncer mamario-ovárico hereditario BRCA1, BRCA2

Li-Fraumeni p53

Cowden PTEN

Peutz-Jegher STK11

Cáncer gástrico difuso hereditario CDH1

PALB2 PALB2

ATM ATM

CHK2 CHK2

RAD51C RAD51C

Es indispensable obtener un historial familiar detallado de cáncer para identificar a las personas que podrían beneficiarse con la asesoría y pruebas
genéticas. Como mínimo, se registra la relación y la edad al momento del diagnóstico de cada cáncer en la familia. Los antecedentes familiares que
indican susceptibilidad hereditaria son cáncer mamario de inicio temprano (<50 años), cáncer mamario bilateral, cáncer mamario masculino,
múltiples familiares afectados en una generación, cáncer mamario en múltiples generaciones, desarrollo de cánceres con una relación conocida con
un síndrome particular y dos o más cánceres en un familiar, sobre todo si aparecen a edad temprana.

Síndrome de cáncer mamario-ovárico hereditario

Este síndrome representa 5%–7% de los cánceres mamarios en Estados Unidos y su causa más frecuente es una mutación en BRCA1 o BRCA2 (Malone,
2000). Los rasgos distintivos de las mutaciones en BRCA1 son edad temprana al momento del diagnóstico del cáncer de mama (mediana 44 años);
cánceres mamarios de alta malignidad, negativos a receptores de estrógeno y progesterona, y cáncer ovárico relacionado (Foulkes, 2004).

Para las portadoras de mutación BRCA1, el riesgo de cáncer de mamario de por vida varía entre 45%–81%, y el de cáncer ovárico, de 16%–54%
(Antoniou, 2008; Brohet, 2014; Ford, 1998; King, 2003; Mavaddat, 2013). Las personas que padecieron cáncer mamario y ovárico tienen una
probabilidad del 86% de portar una mutación BRCA (Cvelbar, 2005).

Entre las portadoras de BRCA2, el riesgo de por vida de cáncer mamario varía entre 27%–85%, y el de cáncer ovárico, de 6%–27%. Las mujeres con
mutaciones BRCA2 desarrollan cáncer mamario a una edad más avanzada que las portadoras de BRCA1, por lo que la edad al momento del
diagnóstico no suele ser un buen criterio para reconocer este síndrome (Panchal, 2010). Como ocurre con el cáncer mamario esporádico, muchos
cánceres mamarios relacionados con BRCA2 son positivos para receptores hormonales (Lakhani, 2002). El cáncer ovárico es un tumor maligno
relacionado, pero se desarrolla menos a menudo que en las familias con BRCA1. Entre 5%–13% de los cánceres mamarios masculinos se relacionan
con mutaciones BRCA2. En varones, el riesgo calculado de cáncer mamario de por vida es de 1.8% con BRCA1 y de 8.3% en aquéllos con BRCA2 (Tai,
2007).

Page
Para las mujeres afectadas, la ooforectomía bilateral premenopáusica temprana reduce el riesgo de cáncer de mama en 37%–72% y también 22 / 42
reduce
las tasas de mortalidad específica por cáncer y por cualquier causa (Domchek, 2010; Finch, 2014; Kauff, 2008). Esto se discute con más detalle en el
capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial, Tumores con bajo potencial maligno). La mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama
en más del 90%, pero no parece que mejore las tasas de supervivencia (Hartmann, 2001; Heemskerk-Gerritsen, 2007; Meijers-Heijboer, 2001).
mutaciones BRCA2 desarrollan cáncer mamario a una edad más avanzada que las portadoras de BRCA1, por lo que la edad al momento del
diagnóstico no suele ser un buen criterio para reconocer este síndrome (Panchal, 2010). Como ocurre con el cáncer mamario esporádico, muchos
cánceres mamarios relacionados con BRCA2 son positivos para receptores hormonales (Lakhani, 2002). El cáncer ovárico es un tumor maligno
Access Provided by:
relacionado, pero se desarrolla menos a menudo que en las familias con BRCA1. Entre 5%–13% de los cánceres mamarios masculinos se relacionan
con mutaciones BRCA2. En varones, el riesgo calculado de cáncer mamario de por vida es de 1.8% con BRCA1 y de 8.3% en aquéllos con BRCA2 (Tai,
2007).

Para las mujeres afectadas, la ooforectomía bilateral premenopáusica temprana reduce el riesgo de cáncer de mama en 37%–72% y también reduce
las tasas de mortalidad específica por cáncer y por cualquier causa (Domchek, 2010; Finch, 2014; Kauff, 2008). Esto se discute con más detalle en el
capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial, Tumores con bajo potencial maligno). La mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama
en más del 90%, pero no parece que mejore las tasas de supervivencia (Hartmann, 2001; Heemskerk-Gerritsen, 2007; Meijers-Heijboer, 2001).

Con la introducción de las pruebas del panel de secuenciación de siguiente generación, los médicos se enfrentan cada vez más con síndromes raros
sobre los que hay datos escasos que guíen el tratamiento (cuadro 13–4) (Euhus, 2015). La participación de asesores genéticos profesionales y la
valoración cuidadosa del historial familiar de cáncer de tres generaciones es esencial para calcular y controlar el riesgo de cáncer.

Las opciones quirúrgicas para los cánceres de mama que surgen en el contexto de un síndrome de predisposición hereditario son las mismas que
para los esporádicos (Pierce, 2010). Sin embargo, se aconseja a las pacientes que el riesgo de por vida de cáncer de mama contralateral puede ser tan
alto como 83% para las portadoras de mutación BRCA1, y 62% para las de BRCA2. Los datos retrospectivos sugieren que la mastectomía bilateral
puede mejorar las tasas de supervivencia de estas mujeres (Evans, 2013; Mavaddat, 2013; Metcalfe, 2014).

DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA

En Estados Unidos, la mamografía digital casi ha sustituido a la mamografía en película, y la tomosíntesis tridimensional (3-D) poco a poco ha ido
sustituyendo a la mamografía bidimensional (2-D); esta técnica genera cientos de imágenes mientras la fuente de rayos X recorre un arco sobre la
mama. La reconstrucción digital permite al radiólogo explorar de manera visual las imágenes y también atenúa de forma significativa las densidades
mamarias suprayacentes en cada nivel (Kopans, 2013). En comparación con la mamografía bidimensional, la tomosíntesis reduce la tasa de resultados
positivos falsos (tasa de recuerdo) en 15%–30% y aumenta la tasa de detección de cáncer en 10%–29% (Greenberg, 2014; Haas, 2013; Skaane, 2013).
Esto se logra con dosis de radiación un poco más altas (Feng, 2012).

Controversia de la mamografía de detección

Para las mujeres que no están en alto riesgo de cáncer de mama, la U. S. Preventive Services Task Force de Estados Unidos recomendó en 2009
mamografía de detección bianual para aquellas de 50–74 años y decisiones de detección individualizadas para mujeres de 40–49 años. Sin embargo,
varias organizaciones influyentes, incluida la American Cancer Society, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) y el American
College of Radiology recomendaron que la mamografía de detección anual comience antes (Monticciolo, 2017; Smith, 2018). El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) recomienda ofrecer exámenes de detección anuales o bianuales a partir de los 40 años de edad o al menos
antes de los 50 años. La controversia se centra en: 1) el beneficio verdadero de la tasa de mortalidad; 2) el daño de los resultados positivos falsos y 3) el
daño de diagnosticar cánceres de mama sin relevancia clínica.

Sin embargo, la mayoría de los datos disponibles para resolver estos aspectos provienen de ocho estudios prospectivos grandes, pero antiguos, con
asignación al azar. El estudio más reciente se realizó en la década de 1980–1989. Los avances tecnológicos recientes han mejorado mucho la
sensibilidad de la mamografía. Empero, el tratamiento para el cáncer de mama también ha avanzado, lo que reduce la mejoría en la tasa de mortalidad
por la detección temprana. Con base en los datos de hace 30 años, en general se acepta que la mamografía de detección a partir de los 50 años de
edad reduce las tasas de mortalidad por cáncer mamario en cerca de 27%, y un metaanálisis informó una reducción de 18% para las mujeres de 40–49
años de edad (Hendrick, 1997; Kerlikowske, 1997); sin embargo, el cáncer mamario identificado en la detección es una enfermedad heterogénea.
Algunos cánceres al final desarrollarán metástasis clínicas sin importar qué tan pequeños sean cuando se detectan, y algunos nunca serán letales sin
importar cuánto tiempo se retrase el diagnóstico. Esta última forma es la que tiene mayor probabilidad de ser detectada con la detección periódica
(sesgo por tiempo).

La práctica de la mamografía de detección se basa en la hipótesis de que la intervención temprana en algún subgrupo de tumores interrumpe la
progresión y salva vidas. Desde el inicio de la mamografía de detección, el diagnóstico de cáncer de mama en etapa temprana ha aumentado de
manera significativa, pero el de enfermedad con ganglios positivos o metastásicos ha mostrado sólo una pequeña disminución (Bleyer, 2012). Esto
sugiere que muchos cánceres mamarios nunca progresarán (diagnóstico excesivo) y que la fracción de cánceres mamarios cuya progresión puede
interrumpirse con cirugía puede ser modesta.

Por ahora, la mamografía anual a partir de los 40 años de edad, como la recomiendan varias sociedades profesionales, es razonable, pero se informa a
las mujeres acerca de los riesgos y beneficios. Entre 1000 mujeres estadounidenses de 50 años de edad que se someten a detección anual durante una
Page 23 / 42
década, se calcula que 0.3 a 3.2 evitan la muerte por cáncer de mama, 490–670 tendrán al menos una falsa alarma, y 3–14 tendrán un diagnóstico
excesivo y recibirán tratamiento innecesario (Welch, 2014). No hay una edad arbitraria sobre la cual debe interrumpirse la detección. Las mujeres
deben tener al menos 10 años de vida restantes para que la mamografía de detección tenga un beneficio en la mortalidad (Lee, 2013).
manera significativa, pero el de enfermedad con ganglios positivos o metastásicos ha mostrado sólo una pequeña disminución (Bleyer, 2012). Esto
sugiere que muchos cánceres mamarios nunca progresarán (diagnóstico excesivo) y que la fracción de cánceres mamarios cuya progresión puede
interrumpirse con cirugía puede ser modesta. Access Provided by:

Por ahora, la mamografía anual a partir de los 40 años de edad, como la recomiendan varias sociedades profesionales, es razonable, pero se informa a
las mujeres acerca de los riesgos y beneficios. Entre 1000 mujeres estadounidenses de 50 años de edad que se someten a detección anual durante una
década, se calcula que 0.3 a 3.2 evitan la muerte por cáncer de mama, 490–670 tendrán al menos una falsa alarma, y 3–14 tendrán un diagnóstico
excesivo y recibirán tratamiento innecesario (Welch, 2014). No hay una edad arbitraria sobre la cual debe interrumpirse la detección. Las mujeres
deben tener al menos 10 años de vida restantes para que la mamografía de detección tenga un beneficio en la mortalidad (Lee, 2013).

Las mujeres que tienen un alto riesgo de cáncer de mama debido a una mutación de predisposición, antecedentes familiares importantes o
personales de preneoplasia de alto riesgo como hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ, participan a
menudo en vigilancia mejorada; esto consiste en imágenes semestrales que alternan la mamografía y las imágenes de resonancia magnética de la
mama. La detección de imágenes por resonancia magnética puede comenzar tan pronto como a los 25 años de edad para portadoras de mutaciones,
pero la mamografía anual se retrasa hasta después de los 30 años.

Imágenes mamarias por resonancia magnética

Las imágenes mamarias por resonancia magnética se usan a menudo como auxiliar para la detección en mujeres de alto riesgo y para establecer la
extensión de la enfermedad en determinadas pacientes con cáncer de mama. Son más sensibles para la detección de cáncer mamario que la
mamografía, pero son costosas y tienen una tasa alta de resultados falsos positivos. Además, hay evidencia que vincula su uso con mayores tasas de
mastectomía, pero sin reducir las tasas de escición recidivante ni mejorar el resultado del cáncer mamario (Houssami, 2013, 2014; Pilewski, 2014;
Turnbull, 2010).

Como se mencionó, a menudo se eligen las imágenes mamarias por resonancia magnética anuales para detección en mujeres de alto riesgo y en
mujeres con un riesgo de cáncer mamario de por vida superior a 20% (Saslow, 2010). Esto eleva el diagnóstico de cánceres mamarios más pequeños
con ganglios linfáticos negativos, pero no mejora las tasas de supervivencia (Gareth, 2014; Moller, 2013).

La resonancia magnética de mama no se debe realizar de forma sistemática en mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado, pero se
recomienda para las pacientes cuyas mamas se aprecian densas en la mamografía. Su valor principal es evaluar la respuesta a la quimioterapia
neoadyuvante en las que contemplan la conservación de la mama, y evaluar a las que tienen cáncer de mama metastásico a los ganglios linfáticos
axilares de un primario desconocido (Morrow, 2011). Además, puede ayudar a establecer la extensión de la enfermedad antes de la conservación
mamaria en un subgrupo de pacientes en las que persiste la incertidumbre después de una exploración clínica cuidadosa, mamografía y ecografía.

Otras modalidades de estudios de imagen mamaria

La adición de casi cualquier modalidad de estudios de imagen a la mamografía de detección aumenta la tasa de detección de cáncer, pero con el costo
de una mayor tasa de resultados falsos positivos y más biopsias. Las modalidades que a veces son útiles, pero cuyo uso habitual no se recomienda,
son ecografía de detección, gammagrafía específica mamaria y tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) mamaria
(Kalinyak, 2014; Merry, 2014; Rechtman, 2014). Estas últimas dos pruebas se relacionan con una exposición mucho más alta a la radiación. Cada vez hay
más evidencia de que la exposición a radiación médica antes de los 30 años de edad puede aumentar el riesgo de cáncer mamario, por lo que se
recomienda cautela (Berrington de Gonzalez, 2009; Pijpe, 2012).

Exploración física de detección

El valor de la exploración clínica mamaria (CBE, clinical breast examination) de detección realizada por profesionales de la salud no debe descuidarse
(Jatoi, 2003). Cuatro de los grandes estudios con asignación al azar de mamografía ya mencionados obtuvieron información sobre la exploración
clínica mamaria y observaron que 44%–74% de los cánceres mamarios se detectaba con esta técnica. Entre mujeres jóvenes, la sensibilidad y la
especificidad fueron más altas para la exploración clínica mamaria que para la mamografía.

En cambio, el entusiasmo por las pacientes para practicar la autoexploración mamaria (BSE, breast self-examination) ha disminuido después que un
estudio con asignación al azar muy grande de Shanghái no encontrara mejoría en las tasas de mortalidad (Thomas, 2002). Aunque hay menor interés
en promover la autoexploración mamaria reglamentada, es razonable recomendar a las mujeres que se mantengan al tanto de cualquier cambio en
las mamas.

CÁNCER DE MAMA INVASOR

En Estados Unidos, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte relacionada con cáncer (después
del pulmonar) (Siegel, 2014). Aunque la incidencia de cáncer mamario aumentó de manera constante en ese país durante las décadas de 1980–1989
Page 24 / 42y
1990–1999, se estabilizó en cerca de 125 casos por año por cada 100 000 mujeres posmenopáusicas, y va en descenso en algunos grupos étnicos. Al
mismo tiempo, las tasas de supervivencia mejoran de manera continua (figura 13–15).
en promover la autoexploración mamaria reglamentada, es razonable recomendar a las mujeres que se mantengan al tanto de cualquier cambio en
las mamas.

Access Provided by:

CÁNCER DE MAMA INVASOR
En Estados Unidos, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte relacionada con cáncer (después
del pulmonar) (Siegel, 2014). Aunque la incidencia de cáncer mamario aumentó de manera constante en ese país durante las décadas de 1980–1989 y
1990–1999, se estabilizó en cerca de 125 casos por año por cada 100 000 mujeres posmenopáusicas, y va en descenso en algunos grupos étnicos. Al
mismo tiempo, las tasas de supervivencia mejoran de manera continua (figura 13–15).

Figura 13–15.

Tendencias en la incidencia de cáncer de mama y supervivencia en Estados Unidos. Curva de tasas descendentes de cáncer mamario en Estados
Unidos. ·, incidencia de cáncer mamario invasor; ·, incidencia in situ; ·, supervivencia a 5 años.

Características del tumor

Los cánceres primarios mamarios representan 97% de las neoplasias malignas que afectan la mama, mientras que 3% representa metástasis de otros
sitios. Los más frecuentes, en orden descendente de frecuencia, son la mama contralateral, sarcoma, melanoma, cáncer ovárico epitelial seroso y
cáncer pulmonar (DeLair, 2013). Los cánceres de estructuras epiteliales mamarias representan la mayoría de los tumores malignos mamarios
primarios. El carcinoma ductal infiltrativo es la forma más frecuente de cáncer mamario invasor (~ 80%), y el carcinoma lobulillar infiltrativo es el
segundo más frecuente (~15%). Otras neoplasias malignas como los tumores filoides, sarcoma y linfoma, representan el resto.

Aparte de la etapa, las características del tumor primario que más influyen en el pronóstico y las decisiones terapéuticas son el estado de receptores
hormonales, el grado nuclear y la expresión de Her-2/neu (Harris, 2007). Aproximadamente dos tercios de los cánceres de mama son positivos a los
receptores de estrógenos y progesterona. Esta característica se vincula por lo general con mejor pronóstico y más opciones de tratamiento.

Her-2/neu es una tirosina cinasa de membrana que coopera con los receptores de la familia Her para generar proliferación y señales de supervivencia
en las células del cáncer mamario. Cerca de 20% de los cánceres mamarios tiene expresión elevada de Her-2/neu (Masood, 2005). La lista de fármacos
dirigidos específicamente contra el cáncer de mama con expresión excesiva de HER2 va en aumento e incluye al trastuzumab, trastuzumab emtansina,
pertuzumab, neratinib y lapatinib (Tolaney, 2014).

El perfil de expresión genética identificó varios “subtipos intrínsecos” de cáncer de mama con relevancia pronóstica (Cadoo, 2013). Ahora hay pruebas
multigénicas en la clínica para la predicción individualizada del pronóstico y la respuesta terapéutica, sobre todo en tumores positivos para receptores
de estrógenos (Rouzier, 2013).

Estadificación del cáncer de mama

La estadificación cuidadosa del cáncer mamario es esencial para predecir el resultado, planear el tratamiento y comparar los efectos terapéuticos en
estudios clínicos. A cada paciente se le asigna una etapa clínica y una patológica. La etapa clínica se basa en los hallazgos radiográficos y de la
exploración, mientras que la etapa patológica se basa en las mediciones reales del tumor y las valoraciones histológicas de los ganglios linfáticos
Page 25 / 42
después de la cirugía primaria. La estadificación del cáncer de mama se basa en características anatómicas como el tamaño del tumor (T) y metástasis
a los ganglios linfáticos (N, nodes) u órganos distantes (M), y en las características biológicas del tumor. En 2018, el American Joint Committee on
Cancer (AJCC) introdujo este sistema actualizado de estadificación cuyo fin es reflejar mejor el verdadero comportamiento del tumor para la
de estrógenos (Rouzier, 2013).

Estadificación del cáncer de mama

Access Provided by:

La estadificación cuidadosa del cáncer mamario es esencial para predecir el resultado, planear el tratamiento y comparar los efectos terapéuticos en
estudios clínicos. A cada paciente se le asigna una etapa clínica y una patológica. La etapa clínica se basa en los hallazgos radiográficos y de la
exploración, mientras que la etapa patológica se basa en las mediciones reales del tumor y las valoraciones histológicas de los ganglios linfáticos
después de la cirugía primaria. La estadificación del cáncer de mama se basa en características anatómicas como el tamaño del tumor (T) y metástasis
a los ganglios linfáticos (N, nodes) u órganos distantes (M), y en las características biológicas del tumor. En 2018, el American Joint Committee on
Cancer (AJCC) introdujo este sistema actualizado de estadificación cuyo fin es reflejar mejor el verdadero comportamiento del tumor para la
planificación del tratamiento (Giuliano, 2017). El sistema AJCC incorpora factores pronósticos adicionales al sistema TNM. Los aspectos biológicos son
receptores de estrógeno, de progesterona y estado de HER-2/neu; grado tumoral y, en ocasiones, los resultados de un ensayo de pronóstico
molecular. La información TNM proporciona la etapa anatómica, que puede ajustarse a una etapa pronóstica más alta o más baja en función de estas
características biológicas.

El sitio metastásico distante más frecuente del cáncer de mama es el hueso, seguido por pulmón, hígado y encéfalo, por tanto, para las pacientes con
cáncer mamario recién diagnosticado se recomiendan una biometría hemática completa y pruebas de función hepática que incluyen fosfatasa
alcalina. La detección corporal total con tomografía computarizada del tórax, tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética del
abdomen y la pelvis, y el gammagrama óseo o PET/CT corporal total se recomiendan sólo cuando hay sospecha clínica de metástasis y para pacientes
con enfermedad en etapa clínica III (National Comprehensive Cancer Network, 2018).

Tratamiento del cáncer de mama

La mejor forma de tratar el cáncer mamario es con un equipo multidisciplinario de cirujanos de mama, oncólogos médicos y oncólogos radiólogos.
Los objetivos de la cirugía y la radioterapia son eliminar todo tumor local y regional de una manera que maximice el resultado estético y reduzca al
mínimo el riesgo de recurrencia local o regional. Hay evidencia que apoya estas modalidades locales para reducir el riesgo de metástasis subsiguientes
y, por tanto, aumentar las tasas de supervivencia (Darby, 2011). Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes con enfermedad que parece
localizada tienen células tumorales detectables en la sangre o médula ósea al momento del diagnóstico (Braun, 2005; Giuliano, 2011a). El tamaño del
tumor, las metástasis ganglionares y los perfiles de los biomarcadores se utilizan para reconocer a las mujeres con mayor riesgo de diseminación de la
enfermedad, quienes deben recibir tratamiento sistémico con quimioterapia, manipulación hormonal o tratamientos dirigidos para reducir el riesgo
de metástasis y muerte (Dowsett, 2010; Peto, 2012).

Cirugía

Halstead (1894) revolucionó el tratamiento del cáncer de mama al demostrar un mejor resultado en las pacientes tratadas con mastectomía radical.
Sin embargo, los resultados de estudios clínicos recientes con asignación al azar han fomentado una tendencia apropiada hacia la cirugía menos
agresiva. En particular, la tumorectomía con radioterapia posoperatoria produce la misma tasa de supervivencia específica por cáncer de mama que la
mastectomía total (Fisher, 2002).

La disección axilar ―es decir, la linfadenectomía axilar casi completa― alguna vez fue un estándar de la estadificación y tratamiento del cáncer
mamario, pero su importancia va en descenso (Rao, 2013). El procedimiento todavía está indicado para pacientes con ganglios positivos en el examen
clínico al momento del diagnóstico; sin embargo, a menudo se omite en pacientes seleccionadas con ganglios negativos en el examen clínico, pero con
ganglios centinelas positivos, ya que la radioterapia y los tratamientos adyuvantes sistémicos logran la misma tasa baja de recurrencia axilar y la
misma tasa de supervivencia (Galimberti, 2013; Giuliano, 2010, 2011b). Cuando es necesaria, la disección axilar produce linfedema en 15%–50% de las
mujeres, lo cual depende de cómo se mida (Morrell, 2005). La disección también se relaciona con síntomas persistentes en el hombro o el brazo hasta
en 70% (Kuehn, 2000).

Radioterapia

Después de la cirugía conservadora mamaria, la radiación mamaria total reduce la recurrencia local desde cerca de 5% por año a 1% por año, aunque
puede omitirse en pacientes ancianas con tumores favorables (Fisher, 2002; Hughes, 2013). Los cursos más cortos de radiación mamaria parcial
pueden ser apropiados en algunas pacientes (Smith, 2009). La radiación de la pared torácica posterior a la mastectomía mejora la supervivencia de
mujeres con cáncer mamario con ganglios positivos de alto riesgo (Overgaard, 1999; Ragaz, 2005). Los datos de estudios clínicos recientes fomentan el
mayor uso de radioterapia de campo extendido (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, 2014).

Quimioterapia

Antes, la quimioterapia adyuvante se reservaba para pacientes con metástasis ganglionares y siempre se administraba después de la cirugía definitiva.
Page 26 / 42
Sin embargo, los estudios prospectivos con asignación al azar mostraron que la quimioterapia adyuvante también mejora las tasas de supervivencia
para las pacientes con ganglios negativos de alto riesgo (Fisher, 2004a). No obstante, la decisión de la quimioterapia depende cada vez más de
mediciones específicas de la biología tumoral, incluidos los resultados de pruebas multigénicas (Rouzier, 2013; Sparano, 2008).
pueden ser apropiados en algunas pacientes (Smith, 2009). La radiación de la pared torácica posterior a la mastectomía mejora la supervivencia de
mujeres con cáncer mamario con ganglios positivos de alto riesgo (Overgaard, 1999; Ragaz, 2005). Los datos de estudios clínicos recientes fomentan el
mayor uso de radioterapia de campo extendido (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, 2014).
Access Provided by:

Quimioterapia

Antes, la quimioterapia adyuvante se reservaba para pacientes con metástasis ganglionares y siempre se administraba después de la cirugía definitiva.
Sin embargo, los estudios prospectivos con asignación al azar mostraron que la quimioterapia adyuvante también mejora las tasas de supervivencia
para las pacientes con ganglios negativos de alto riesgo (Fisher, 2004a). No obstante, la decisión de la quimioterapia depende cada vez más de
mediciones específicas de la biología tumoral, incluidos los resultados de pruebas multigénicas (Rouzier, 2013; Sparano, 2008).

Si se usa, la quimioterapia adyuvante casi siempre se administra después de la cirugía primaria, pero antes de la radioterapia. La quimioterapia
neoadyuvante se administra antes de la cirugía definitiva y tiene cada vez más popularidad. La quimioterapia neoadyuvante permite valorar la
sensibilidad de un tumor determinado a los compuestos seleccionados y el encogimiento del tumor permite un procedimiento menos agresivo (von
Minckwitz, 2013).

La quimioterapia moderna para el cáncer de mama a menudo incluye una antraciclina como la doxorrubicina, junto con ciclofosfamida (Trudeau,
2005). Se demostró que la adición de un taxano mejora el resultado (A’Hern, 2013). Los platinos como el cisplatino o carboplatino se usan cada vez
más para sustituir a la doxorrubicina cuando se necesitan otros fármacos cardiotóxicos como el trastuzumab. El platino también puede seleccionarse
para tratar ciertos subtipos de tumores que tienen defectos en la recombinación homóloga, como los vinculados con una mutación BRCA1 o BRCA2.
Los fármacos quimioterapéuticos se describen con más detalle en el capítulo 27.

Tratamientos hormonales y dirigidos

El tratamiento hormonal adyuvante se usa para tumores positivos a receptores de estrógenos. En las premenopáusicas o posmenopáusicas, una
opción es el modulador selectivo del receptor de estrógenos tamoxifeno (Jaiyesimi, 1995). Como se explica en el capítulo 27 (Principios de
quimioterapia, Fármacos quimioterapéuticos), los efectos secundarios relevantes del tamoxifeno son síntomas menopáusicos, mayor riesgo de
episodios tromboembólicos y tasas más altas de pólipos endometriales y cáncer endometrial. Aunque este riesgo de cáncer es elevado, no se
recomienda la vigilancia sistemática del endometrio con ecografía transvaginal o biopsia endometrial. La valoración endometrial se reserva para
aquéllas con hemorragia anormal y se describe en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal, Diagnóstico).

En las posmenopáusicas pueden usarse inhibidores de la aromatasa. Los compuestos aprobados por la FDA son anastrozol, letrozol y exemestano
(Kudachadkar, 2005). En las posmenopáusicas, la mayor parte del estradiol circulante proviene de la conversión periférica de los andrógenos por
efecto de la enzima aromatasa. La administración de inhibidores de la aromatasa reduce el estradiol circulante a valores casi indetectables en estas
mujeres. La adición de un inhibidor de la aromatasa después del tamoxifeno se relaciona con una mejoría de 23%–39% en la tasa de supervivencia sin
enfermedad y con una reducción de casi 50% en la tasa de cáncer mamario contralateral (Geisler, 2006). Aunque el tamoxifeno se usa a menudo como
un tratamiento antihormonal inicial en posmenopáusicas, la transición a un inhibidor de la aromatasa mejora el resultado (Johnston, 2014).

A diferencia del tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa se relacionan con tasas más altas de pérdida ósea y fracturas; por consiguiente, se
recomiendan la evaluación inicial de la densidad mineral ósea y la vigilancia periódica. Para mujeres con pérdida ósea leve o moderada, se sugiere el
ejercicio y la complementación con vitamina D y calcio. Hay varios compuestos para tratar la pérdida grave y la discusión de estos fármacos se
encuentra en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Tratamiento de la osteoporosis).

Los bisfosfonatos como el ácido zoledrónico se usan a menudo para prevenir la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer (Hadji, 2011).
Además, la combinación de inhibidores de la aromatasa y el ácido zoledrónico parece mejorar el resultado en el cáncer de mama positivo para
receptores hormonales (Coleman, 2013).

Her-2/neu es en la actualidad el único objetivo utilizado de forma sistemática en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en etapa temprana; sin
embargo, otros tratamientos que se dirigen a vías biológicas específicas actualmente mejoran los resultados, en especial para el cáncer de mama
metastásico. Más allá de la inhibición del tamoxifeno y la aromatasa, el cáncer de mama avanzado con receptores estrogénicos positivos puede
tratarse con el antagonista de los receptores de estrógeno fulvestrant, que incita el bloqueo del ciclo celular con uno de los varios inhibidores de
CDK4/6, o inhibe la vía mTOR con everolimús (Andre, 2014; Dhillon, 2013). Los tumores que carecen de receptores de estrógenos, de progesterona y
Her-2/neu, llamados cánceres de mama triple negativos, han sido reconocidos por mucho tiempo como resistentes al tratamiento, pero se han hecho
progresos. Se reconoce cada vez más que los subgrupos de cáncer de mama triple negativo son sensibles a la quimioterapia basada en platino, a la
inhibición de la poli ADP ribosa polimerasa (PARP, poly ADP ribose polymerase) y al bloqueo del punto de control inmunitario. El perfil molecular
integral de los tumores para identificar objetivos para la intervención se vuelve más común, pero rara vez produce resultados con utilidad clínica
(Frampton, 2013). Estos agentes biológicos que se dirigen al cáncer se describen en el capítulo 27 (Principios de quimioterapia, Tratamientos biológico
y dirigido).

Page 27 / 42
Vigilancia

La vigilancia de largo plazo de las pacientes con cáncer de mama después del tratamiento consiste en anamnesis y exploración física periódicos. A las
mujeres que eligieron la conservación mamaria se les advierte que el tejido mamario remanente necesita vigilancia por tiempo indefinido. Las tasas de
Her-2/neu, llamados cánceres de mama triple negativos, han sido reconocidos por mucho tiempo como resistentes al tratamiento, pero se han hecho
progresos. Se reconoce cada vez más que los subgrupos de cáncer de mama triple negativo son sensibles a la quimioterapia basada en platino, a la
inhibición de la poli ADP ribosa polimerasa (PARP, poly ADP ribose polymerase) y al bloqueo del punto de control inmunitario. El perfil molecular
integral de los tumores para identificar objetivos para la intervención se vuelve más común, pero rara vez produce resultados con utilidadAccess Provided by:
clínica
(Frampton, 2013). Estos agentes biológicos que se dirigen al cáncer se describen en el capítulo 27 (Principios de quimioterapia, Tratamientos biológico
y dirigido).

Vigilancia

La vigilancia de largo plazo de las pacientes con cáncer de mama después del tratamiento consiste en anamnesis y exploración física periódicos. A las
mujeres que eligieron la conservación mamaria se les advierte que el tejido mamario remanente necesita vigilancia por tiempo indefinido. Las tasas de
segundos cánceres de mama primarios ipsolaterales o contralaterales han disminuido y ahora promedian 0.2% por año (Nichols, 2011). Las tasas son
más altas para pacientes más jóvenes y para sujetos con enfermedad con receptores de estrógenos negativos. Se realizan pruebas de laboratorio y
estudios de imágenes para valorar mejor los signos o síntomas específicos. No se recomiendan pruebas de detección distintas a la mamografía para
identificar la recurrencia asintomática (Khatcheressian, 2013).

Cáncer de mama inflamatorio

El cáncer de mama inflamatorio representa 1%–5% de los cánceres mamarios (Chang, 1998; Dawood, 2010) y se manifiesta con cambios en la piel que
van desde un rubor rojo pálido hasta un exantema rojo brillante acompañado de edema cutáneo (cambio en piel de naranja) (figura 13–16). Se
distingue de un cáncer de mama primario avanzado descuidado por su rápido inicio y progresión en sólo pocas semanas. El cáncer se disemina con
rapidez por toda la mama y produce una induración difusa. Como resultado, la mama puede aumentar 2 o 3 veces su volumen original en semanas
(Taylor, 1938).

Figura 13–16.

Fotografías de cáncer mamario inflamatorio. A . Rubor eritematoso sutil y edema en el cáncer mamario inflamatorio. B . Cáncer mamario inflamatorio
típico. (Reproducida con autorización de Dr. Marilyn Leitch).

Aunque la mastitis e incluso la insuficiencia cardiaca congestiva pueden producir una apariencia clínica similar, debe descartarse el cáncer mamario
inflamatorio con certeza; esto siempre incluye mamografía diagnóstica y biopsia en sacabocado de la piel, aunque en ocasiones también necesita
múltiples biopsias e imágenes adicionales como imágenes por resonancia magnética. El tratamiento inicia con quimioterapia de inducción, seguido de
mastectomía radical modificada (mastectomía total y disección axilar). A esto le sigue radiación posoperatoria a la pared torácica, con o sin
quimioterapia adicional (Cariati, 2005). La tasa de supervivencia a cinco años es de 30%–55%, significativamente peor que la del cáncer mamario
primario avanzado descuidado (Brenner, 2002; Harris, 2003).

REFERENCIAS

Abner AL, Connolly JL, Recht A, et al: The relation between the presence and extent of lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for
patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 88:1072, 2000 [PubMed: 10699897]

A’Hern RP, Jamal-Hanjani M, Szasz AM, et al: Taxane benefit in breast cancer—a role for grade and chromosomal stability. Nat Rev Clin Oncol
10(6):357, 2013 [PubMed: 23648828]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179,
July 2017

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health
Page 28 / 42
Initiative randomized controlled trial. JAMA 291:1701, 2004 [PubMed: 15082697]

Anderson TJ, Ferguson DP, Raab G: Cell turnover within “resting” human breast: influence of parity, contraceptive pill, age and laterality. Br J Cancer
A’Hern RP, Jamal-Hanjani M, Szasz AM, et al: Taxane benefit in breast cancer—a role for grade and chromosomal stability. Nat Rev Clin Oncol
10(6):357, 2013 [PubMed: 23648828]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No.Provided
Access 179, by:
July 2017

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health
Initiative randomized controlled trial. JAMA 291:1701, 2004 [PubMed: 15082697]

Anderson TJ, Ferguson DP, Raab G: Cell turnover within “resting” human breast: influence of parity, contraceptive pill, age and laterality. Br J Cancer
46(3):276, 1982

Andrade VP, Ostrovnaya I, Seshan VE, et al: Clonal relatedness between lobular carcinoma in situ and synchronous malignant lesions. Breast Cancer
Res 14:R103, 2012 [PubMed: 22776144]

Andre F, O’Regan R, Ozguroglu M, et al: Everolimus for women with trastuzumab-resistant, HER2-positive, advanced breast cancer (BOLERO-3): a
randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 15:580, 2014 [PubMed: 24742739]

Antoniou AC, Cunningham AP, Peto J, et al: The BOADICEA model of genetic susceptibility to breast and ovarian cancers: updates and extensions. Br
J Cancer 98:1457, 2008 [PubMed: 18349832]

Ashikari R, Park K, Huvos AG, et al: Paget’s disease of the breast. Cancer 26:680, 1970 [PubMed: 4318756]

Aubele M, Werner M, Hofler H: Genetic alterations in presumptive precursor lesions of breast carcinomas. Anal Cell Pathol 24:69, 2002 [PubMed:
12446956]

Baker SG, Lichtenstein P, Kaprio J, et al: Genetic susceptibility to prostate, breast, and colorectal cancer among Nordic twins. Biometrics 61(1):55,
2005 [PubMed: 15737078]

Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, et al: A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes
tumors. Ann Surg Oncol 16:2288, 2009 [PubMed: 19424757]

Benson EA: Management of breast abscesses. World J Surg 13:753, 1989 [PubMed: 2696229]

Beral V, Reeves G, Bull D, et al: Breast cancer risk in relation to the interval between menopause and starting hormone therapy. J Natl Cancer Inst
103:296, 2011 [PubMed: 21278356]

Berg WA, Campassi CI, Loffe OB: Cystic Lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation. Radiology 227:183, 2003 [PubMed: 12668745]

Berrington de Gonzalez A, Berg CD, Visvanathan K, et al: Estimated risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening for young
BRCA mutation carriers. J Natl Cancer Inst 101:205, 2009 [PubMed: 19176458]

Berry DA, Parmigiani G, Sanchez S, et al: Probability of carrying a mutation of breast-ovarian cancer gene BRCA1 based on family history. J Natl
Cancer Inst 89:227, 1997 [PubMed: 9017003]

Bevers TB, Helvie M, Bonaccio E, et al: Breast cancer screening and diagnosis, version 3.2018, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl
Compr Canc Netw 16(11):1362, 2018 [PubMed: 30442736]

Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al: Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a prospective European Organization for Research
and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 91:472, 2001 [PubMed: 11169928]

Bleyer A, Welch HG: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 367:1998, 2012 [PubMed: 23171096]

Bodian CA, Perzin KH, Lattes R: Lobular neoplasia. Long-term risk of breast cancer and relation to other factors. Cancer 78:1024, 1996 [PubMed:
8780540]

Boerner S, Fornage BD, Singletary E, et al: Ultrasound-guided fine-needle aspiration (FNA) of nonpalpable breast lesions. Cancer 87(1):19, 1999
[PubMed: 10096355]
Page 29 / 42
Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al: Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 54(1):71, 2012
[PubMed: 22052894]
Bodian CA, Perzin KH, Lattes R: Lobular neoplasia. Long-term risk of breast cancer and relation to other factors. Cancer 78:1024, 1996 [PubMed:
8780540]
Access Provided by:

Boerner S, Fornage BD, Singletary E, et al: Ultrasound-guided fine-needle aspiration (FNA) of nonpalpable breast lesions. Cancer 87(1):19, 1999
[PubMed: 10096355]

Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al: Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 54(1):71, 2012
[PubMed: 22052894]

Braun S, Vogl FD, Naume B, et al: A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer. N Engl J Med 353:793, 2005 [PubMed:
16120859]

Brenner B, Siris N, Rakowsky E, et al: Prediction of outcome in locally advanced breast cancer by post-chemotherapy nodal status and baseline serum
tumour markers. Br J Cancer 87:1404, 2002 [PubMed: 12454769]

Brohet RM, Velthuizen ME, Hogervorst FB, et al: Breast and ovarian cancer risks in a large series of clinically ascertained families with a high
proportion of BRCA1 and BRCA2 Dutch founder mutations. J Med Genet 51(2):98, 2014 [PubMed: 24285858]

Buckley ES, Webster F, Hiller JE, et al: A systematic review of surgical biopsy for LCIS found at core needle biopsy—do we have the answer yet? Eur J
Surg Oncol 40:168, 2014 [PubMed: 24246610]

Bulun SE, Simpson ER: Competitive RT-PCR analysis indicates levels of aromatase cytochrome P450 transcripts in adipose tissue of buttocks, thighs,
and abdomen of women increase with advancing age. J Clin Endocrinol Metab 78:428, 1994 [PubMed: 8106632]

Cabioglu N, Hunt KK, Singletary S, et al: Surgical decision making and factors determining a diagnosis of breast carcinoma in women presenting with
nipple discharge. J Am Coll Surg 196:354, 2003 [PubMed: 12648684]

Cadoo KA, Traina TA, King TA: Advances in molecular and clinical subtyping of breast cancer and their implications for therapy. Surg Oncol Clin North
Am 22:823, 2013

Cariati M, Bennett-Britton TM, Pinder SE, et al: “Inflammatory” breast cancer. Surg Oncol 14:133, 2005 [PubMed: 16154355]

Catsburg C, Gunter MJ, Chen C, et al: Insulin, estrogen, inflammatory markers, and risk of benign proliferative breast disease. Cancer Res 74:3248,
2014 [PubMed: 24755474]

Cauley JA, Lucas FL, Kuller LH, et al: Bone mineral density and risk of breast cancer in older women: the study of osteoporotic fractures. Study of
Osteoporotic Fractures Research Group. JAMA 276:1404, 1996 [PubMed: 8892715]

Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al: Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 89:1502, 2000 [PubMed: 11013364]

Chang S, Parker SL, Pham T, et al: Inflammatory breast carcinoma incidence and survival. The surveillance, epidemiology, and end results program
of the National Cancer Institute, 1975–1992. Cancer 82:2366, 1998 [PubMed: 9635529]

Chen YY, Hwang ES, Roy R, et al: Genetic and phenotypic characteristics of pleomorphic lobular carcinoma in situ of the breast. Am J Surg Pathol
33(11):1683, 2009 [PubMed: 19701073]

Claus EB, Risch N, Thompson WD: Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 73(3):643,
1994 [PubMed: 8299086]

Coleman R, de Boer R, Eidtmann H, et al: Zoledronic acid (zoledronate) for postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant
letrozole (ZO-FAST study): final 60-month results. Ann Oncol 24:398, 2013 [PubMed: 23047045]

Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al: The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions.
Breast Cancer Res Treat 136:627, 2012 [PubMed: 23117858]

Costantino JP, Gail MH, Pee D, et al: Validation studies for models projecting the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst
91:1541, 1999 [PubMed: 10491430]
Page 30 / 42

Cox CE, Reintgen DS, Nicosia SV, et al: Analysis of residual cancer after diagnostic breast biopsy: an argument for fine-needle aspiration cytology. Ann
Surg Oncol 2:201, 1995 [PubMed: 7641015]
letrozole (ZO-FAST study): final 60-month results. Ann Oncol 24:398, 2013 [PubMed: 23047045]

Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al: The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions.
Access Provided by:
Breast Cancer Res Treat 136:627, 2012 [PubMed: 23117858]

Costantino JP, Gail MH, Pee D, et al: Validation studies for models projecting the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst
91:1541, 1999 [PubMed: 10491430]

Cox CE, Reintgen DS, Nicosia SV, et al: Analysis of residual cancer after diagnostic breast biopsy: an argument for fine-needle aspiration cytology. Ann
Surg Oncol 2:201, 1995 [PubMed: 7641015]

Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al: Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II): an international,
double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 383:1041, 2014 [PubMed: 24333009]

Cvelbar M, Ursic-Vrscaj M, Rakar S: Risk factors and prognostic factors in patients with double primary cancer: epithelial ovarian cancer and breast
cancer. Eur J Gynaecol Oncol 26:59, 2005 [PubMed: 15755003]

Darby S, McGale P, Correa C, et al: Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death:
meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 378:1707, 2011 [PubMed: 22019144]

Davies HH, Simons M, Davis JB: Cystic disease of the breast. Relationship to carcinoma. Cancer 17:757, 1964

Dawood S: Biology and management of inflammatory breast cancer. Expert Rev Anticancer Ther 10:209, 2010 [PubMed: 20131997]

De Bruin ML, Sparidans J, van’t Veer MB, et al: Breast cancer risk in female survivors of Hodgkin’s lymphoma: lower risk after smaller radiation
volumes. J Clin Oncol 27:4239, 2009 [PubMed: 19667275]

Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, et al: Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol 25:2671, 2007
[PubMed: 17563394]

DeLair DF, Corben AD, Catalano JP, et al: Non-mammary metastases to the breast and axilla: a study of 85 cases. Mod Pathol 26:343, 2013 [PubMed:
23174933]

den Tonkelaar I, de Waard F: Regularity and length of menstrual cycles in women aged 41–46 in relation to breast cancer risk: results from the DOM-
project. Breast Cancer Res Treat 38(3):253, 1996 [PubMed: 8739077]

Dent DM, Macking EA, Wilkie W: Benign breast disease clinical classification and disease distribution. Br J Clin Pract 42 (Suppl 56):69, 1988

Dhillon S: Everolimus in combination with exemestane: a review of its use in the treatment of patients with postmenopausal hormone receptor-
positive, HER2-negative advanced breast cancer. Drugs 73:475, 2013 [PubMed: 23529824]

Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al: Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality.
JAMA 304:967, 2010 [PubMed: 20810374]

D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al (eds): ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, American College of
Radiology, 2013

Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, et al: Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol
28:509, 2010 [PubMed: 19949017]

Dupont WD, Parl FF, Hartman WH, et al: Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 71:1258, 1993
[PubMed: 8435803]

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, McGale P, Taylor C, et al: Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year
recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet
383(9935):2127, 2014 [PubMed: 24656685]

Easton DF, Pooley KA, Dunning AM, et al: Genome-wide association study identifies novel breast cancer susceptibility loci. Nature 447:1087, 2007
Page 31 / 42
[PubMed: 17529967]

Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, et al: Management of lactational breast abscesses. Breast 14(5):375, 2005 [PubMed: 16216739]
[PubMed: 8435803]

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, McGale P, Taylor C, et al: Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year
recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet Access Provided by:
383(9935):2127, 2014 [PubMed: 24656685]

Easton DF, Pooley KA, Dunning AM, et al: Genome-wide association study identifies novel breast cancer susceptibility loci. Nature 447:1087, 2007
[PubMed: 17529967]

Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, et al: Management of lactational breast abscesses. Breast 14(5):375, 2005 [PubMed: 16216739]

Euhus DM: Genetic testing today. Ann Surg Oncol 21(10):3209, 2015

Euhus DM, Leitch AM, Huth JF, et al: Limitations of the Gail model in the specialized breast cancer risk assessment clinic. Breast J 8:23, 2002
[PubMed: 11856157]

Euhus DM, Robinson L: Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am 93(2):341, 2013 [PubMed: 23464690]

Euhus DM, Uyehara C: Influence of parenteral progesterones on the prevalence and severity of mastalgia in premenopausal women. A multi-
institutional cross-sectional study. J Am Coll Surg 184:596, 1997 [PubMed: 9179116]

Evans DG, Ingham SL, Baildam A, et al: Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer
Res Treat 140:135, 2013 [PubMed: 23784379]

Fasola CE, Chen JJ, Jensen KC, et al: Characteristics and clinical outcomes of pleomorphic lobular carcinoma in situ of the breast. Breast J 24(1):66,
2018 [PubMed: 28929550]

Feng SS, Sechopoulos I: Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization. Radiology 263:35, 2012 [PubMed: 22332070]

Finch AP, Lubinski J, Moller P, et al: Impact of oophorectomy on cancer incidence and mortality in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin
Oncol 32:1547, 2014 [PubMed: 24567435]

Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus
irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347:1233, 2002 [PubMed: 12393820]

Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al: Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast
cancer. N Engl J Med 328:1581, 1993 [PubMed: 8292119]

Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24
randomised controlled trial. Lancet 353(9169):1993, 1999 [PubMed: 10376613]

Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al: Treatment of axillary lymph node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: updated findings from
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project clinical trials. J Natl Cancer Inst 96:1823, 2004a

Fisher ER, Land SR, Fisher B, et al: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations
concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 100:238, 2004b

Ford D, Easton DF, Stratton M, et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. Am J
Hum Genet 62:676, 1998 [PubMed: 9497246]

Foulkes WD, Metcalfe K, Sun P, et al: Estrogen receptor status in BRCA1- and BRCA2-related breast cancer: the influence of age, grade, and
histological type. Clin Cancer Res 10:2029, 2004 [PubMed: 15041722]

Frampton GM, Fichtenholtz A, Otto GA, et al: Development and validation of a clinical cancer genomic profiling test based on massively parallel DNA
sequencing. Nat Biotechnol 31:1023, 2013 [PubMed: 24142049]

Franyz VK, Pickern JW, Melcher GW, et al: Incidence of chronic cystic disease in so-called normal breast: a study based on 225 post-mortem
examinations. Cancer 4:762, 1951 [PubMed: 14859197]
Page 32 / 42
Freedman AN, Yu B, Gail MH, et al: Benefit/risk assessment for breast cancer chemoprevention with raloxifene or tamoxifen for women age 50 years
or older. J Clin Oncol 29:2327, 2011 [PubMed: 21537036]
Frampton GM, Fichtenholtz A, Otto GA, et al: Development and validation of a clinical cancer genomic profiling test based on massively parallel DNA
sequencing. Nat Biotechnol 31:1023, 2013 [PubMed: 24142049]
Access Provided by:

Franyz VK, Pickern JW, Melcher GW, et al: Incidence of chronic cystic disease in so-called normal breast: a study based on 225 post-mortem
examinations. Cancer 4:762, 1951 [PubMed: 14859197]

Freedman AN, Yu B, Gail MH, et al: Benefit/risk assessment for breast cancer chemoprevention with raloxifene or tamoxifen for women age 50 years
or older. J Clin Oncol 29:2327, 2011 [PubMed: 21537036]

Freisinger F, Domchek SM: Clinical implications of low-penetrance breast cancer susceptibility alleles. Current oncology reports 11:8, 2009 [PubMed:
19080736]

Fu R, Harris EL, Helfand M, et al: Estimating risk of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations: a meta-analytic approach. Stat Med
26:1775, 2007 [PubMed: 17243094]

Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined
annually. J Natl Cancer Inst 81:1879, 1989 [PubMed: 2593165]

Galimberti V, Cole BF: Axillary versus sentinel-lymph-node dissection for micrometastatic breast cancer—authors’ reply. Lancet Oncol 14:e251, 2013
[PubMed: 23725705]

Gareth ED, Nisha K, Yit L, et al: MRI breast screening in high-risk women: cancer detection and survival analysis. Breast Cancer Res Treat 145:663,
2014 [PubMed: 24687378]

Gateley CA, Mansel RE: Management of cyclic breast pain. Br J Hosp Med 43:330, 1990 [PubMed: 2364227]

Geisler J, Lonning PE: Aromatase inhibitors as adjuvant treatment of breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol 57:53, 2006 [PubMed: 16337805]

Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB, et al: Breast cancer-major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging
manual. CA Cancer J Clin 67(4):290, 2017 [PubMed: 28294295]

Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, et al: Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with
early-stage invasive breast cancer. JAMA 306:385, 2011a

Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node
metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 305:569, 2011b

Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al: Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients
with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 252:426, 2010 [PubMed:
20739842]

Going JJ, Moffat DF: Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct anatomy in three dimensions. J Pathology
203(1):538, 2004

Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE, et al: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364:2381, 2011
[PubMed: 21639806]

Grant RN, Tabah EJ, Adair FE: The surgical significance of the subareolar lymph plexus in cancer of the breast. Surgery 33(1):71, 1953 [PubMed:
13015315]

Greenberg JS, Javitt MC, Katzen J, et al: Clinical Performance metrics of 3D Digital breast tomosynthesis compared with 2D digital mammography for
breast cancer screening in community practice. AJR Am J Roentgenol 203(3):687, 2014 [PubMed: 24918774]

Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O: Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med 13(9):640, 1998 [PubMed: 9754521]

Grimm SL, Seagroves TN, Kabotyanski EB, et al: Disruption of steroid and prolactin receptor pattern in the mammary gland correlates with a block in
lobuloalveolar development. Mol Endocrinol 16:2675, 2002 [PubMed: 12456789]
Page 33 / 42

Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, et al: Insulin, insulin-like growth factor-I, and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 101:48,
2009 [PubMed: 19116382]
Greenberg JS, Javitt MC, Katzen J, et al: Clinical Performance metrics of 3D Digital breast tomosynthesis compared with 2D digital mammography for
breast cancer screening in community practice. AJR Am J Roentgenol 203(3):687, 2014 [PubMed: 24918774]

Access Provided by:

Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O: Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med 13(9):640, 1998 [PubMed: 9754521]

Grimm SL, Seagroves TN, Kabotyanski EB, et al: Disruption of steroid and prolactin receptor pattern in the mammary gland correlates with a block in
lobuloalveolar development. Mol Endocrinol 16:2675, 2002 [PubMed: 12456789]

Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, et al: Insulin, insulin-like growth factor-I, and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 101:48,
2009 [PubMed: 19116382]

Gupta RK, Gaskell D, Dowle CS, et al: The role of nipple discharge cytology in the diagnosis of breast disease: a study of 1948 nipple discharge smears
from 1530 patients. Cytopathology 15:326, 2004 [PubMed: 15606366]

Haagensen CD: Gross cystic disease. In Diseases of the Breast. Philadelphia, WB Saunders, 1986, p 250

Haas BM, Kalra V, Geisel J, et al: Comparison of tomosynthesis plus digital mammography and digital mammography alone for breast cancer
screening. Radiology 269:694, 2013 [PubMed: 23901124]

Hadji P, Aapro MS, Body JJ, et al: Management of aromatase inhibitor-associated bone loss in postmenopausal women with breast cancer: practical
guidance for prevention and treatment. Ann Oncol 22:2546, 2011 [PubMed: 21415233]

Haffty BG, Harrold E, Khan AJ, et al: Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet 359:1471, 2002
[PubMed: 11988246]

Halstead W: The results of operations for cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Hosp Bull 4:497, 1894

Hankinson SE: Endogenous hormones and risk of breast cancer in postmenopausal women. Breast Dis 24:3, 2005 [PubMed: 16917136]

Harris EE, Schultz D, Bertsch H, et al: Ten-year outcome after combined modality therapy for inflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
55:1200, 2003 [PubMed: 12654428]

Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al: American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast
cancer. J Clin Oncol 25:5287, 2007 [PubMed: 17954709]

Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al: Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 353:229, 2005 [PubMed: 16034008]

Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. J Natl Cancer
Inst 93:1633, 2001 [PubMed: 11698567]

Heemskerk-Gerritsen BA, Brekelmans CT, Menke-Pluymers MB, et al: Prophylactic mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers and women at risk of
hereditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg Oncol 14:3335, 2007 [PubMed: 17541692]

Hendrick RE, Smith RA, Rutledge JH 3rd, et al: Benefit of screening mammography in women aged 40–49: a new meta-analysis of randomized
controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 22:87, 1997

Hermansen C, Skovgaard Poulsen H, Jensen J, et al: Diagnostic reliability of combined physical examination, mammography, and fine-needle
puncture (“triple-test”) in breast tumors. A prospective study. Cancer 60:1866, 1987

Houssami N, Turner R, Macaskill P, et al: An individual person data meta-analysis of preoperative magnetic resonance imaging and breast cancer
recurrence. J Clin Oncol 32:392, 2014 [PubMed: 24395846]

Houssami N, Turner R, Morrow M: Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg 257:249,
2013 [PubMed: 23187751]

Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast
cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol 31:2382, 2013 [PubMed: 23690420]

Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al: Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Page 34 / 42

Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 288:58, 2002 [PubMed: 12090863]

Hultborn KA, Larsen LG, Raghnult I: The lymph drainage from the breast to the axillary and parasternal lymph nodes, studied with the aid of colloidal
Houssami N, Turner R, Morrow M: Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg 257:249,
2013 [PubMed: 23187751]
Access Provided by:

Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast
cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol 31:2382, 2013 [PubMed: 23690420]

Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al: Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 288:58, 2002 [PubMed: 12090863]

Hultborn KA, Larsen LG, Raghnult I: The lymph drainage from the breast to the axillary and parasternal lymph nodes, studied with the aid of colloidal
Au198. Acta Radiol 45:52, 1955

Ikeda DM, Helvie MA, Frank TS, et al: Paget’s disease of the nipple: radiologic-pathologic correlation. Radiology 189:89, 1993 [PubMed: 8396786]

Ismail PM, Amato P, Soyal SM, et al: Progesterone involvement in breast development and tumorigenesis—as revealed by progesterone receptor
“knockout” and “knockin” mouse models. Steroids 68:779, 2003 [PubMed: 14667968]

Jaiyesimi IA, Buzdar AU, Decker DA, et al: Use of tamoxifen for breast cancer: twenty-eight years later. J Clin Oncol 13:513, 1995 [PubMed: 7844613]

Jatoi I: Screening clinical breast exam. Surg Clin North Am 83:789, 2003 [PubMed: 12875596]

Johnston SR, Yeo B: The optimal duration of adjuvant endocrine therapy for early stage breast cancer—with what drugs and for how long? Curr Oncol
Rep 16:358, 2014 [PubMed: 24390724]

Jorns J, Sabel MS, Pang JC: Lobular neoplasia: morphology and management. Arch Pathol Lab Med 138(10):1344, 2014 [PubMed: 25268198]

Kalinyak JE, Berg WA, Schilling K, et al: Breast cancer detection using high-resolution breast PET compared to whole-body PET or PET/CT. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 41:260, 2014 [PubMed: 24085500]

Kang YD, Kim YM: Comparison of needle aspiration and vacuum-assisted biopsy in the ultrasound-guided drainage of lactational breast abscesses.
Ultrasonography 35(2):148, 2016 [PubMed: 26753603]

Karim RZ, O’Toole SA, Scolyer RA, et al: Recent insights into the molecular pathogenesis of mammary phyllodes tumours. J Clin Pathol 66:496, 2013
[PubMed: 23404800]

Kasales CJ, Han B, Smith JS Jr, et al: Nonpuerperal mastitis and subareolar abscess of the breast. AJR Am J Roentgenol 202(2):W133, 2014 [PubMed:
24450694]

Kauff ND, Domchek SM, Friebel TM, et al: Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and
gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 26:1331, 2008 [PubMed: 18268356]

Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and absolute
benefit. J Natl Cancer Inst Monogr 22:79, 1997

Khan SA, Rogers MA, Khurana KK, et al: Estrogen receptor expression in benign breast epithelium and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 89:37,
1997

Khatcheressian JL, Hurley P, Bantug E, et al: Breast cancer follow-up and management after primary treatment: American Society of Clinical Oncology
clinical practice guideline update. J Clin Oncol 31(7):961, 2013 [PubMed: 23129741]

Kim S, Kim JY, Kim do H, et al: Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the histologic grade. Breast Cancer Res Treat 141:353, 2013
[PubMed: 24062207]

King MC, Marks JH, Mandell JB: Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 302:643, 2003 [PubMed:
14576434]

Kopans DB: Digital breast tomosynthesis: a better mammogram. Radiology 267:968, 2013 [PubMed: 23704296]
Page 35 / 42

Kotsopoulos J, Chen WY, Gates MA, et al: Risk factors for ductal and lobular breast cancer: results from the Nurses’ Health Study. Breast Cancer Res
12:R106, 2010 [PubMed: 21143857]
Kim S, Kim JY, Kim do H, et al: Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the histologic grade. Breast Cancer Res Treat 141:353, 2013
[PubMed: 24062207]

King MC, Marks JH, Mandell JB: Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 302:643, 2003 [PubMed:
Access Provided by:

14576434]

Kopans DB: Digital breast tomosynthesis: a better mammogram. Radiology 267:968, 2013 [PubMed: 23704296]

Kotsopoulos J, Chen WY, Gates MA, et al: Risk factors for ductal and lobular breast cancer: results from the Nurses’ Health Study. Breast Cancer Res
12:R106, 2010 [PubMed: 21143857]

Kudachadkar R, O’Regan RM: Aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal patients with early stage breast cancer. CA Cancer J Clin
55:145, 2005 [PubMed: 15890638]

Kuehn T, Klauss W, Darsow M, et al: Long-term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients—clinical assessment, significance for
life quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer Res Treat 64:275, 2000 [PubMed: 11200778]

Kumar S, Mansel RE, Scanlon F: Altered responses of prolactin, luteinizing hormone and follicle stimulating hormone secretion to thyrotrophin
releasing hormone/gonadotrophin releasing hormone stimulation in cyclical mastalgia. Br J Surg 71:870, 1989

Kvale G, Heuch I: Menstrual factors and breast cancer risk. Cancer 62:1625, 1988 [PubMed: 3167776]

Laibl VR, Sheffield JS, Roberts S, et al: Clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnancy. Obstet
Gynecol 106:461, 2005 [PubMed: 16135574]

Lakhani SR, Van De Vijver MJ, Jacquemier J, et al: The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical markers
estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2. J Clin Oncol 20:2310, 2002 [PubMed:
11981002]

Lalloo F, Varley J, Moran A, et al: BRCA1, BRCA2 and TP53 mutations in very early-onset breast cancer with associated risks to relatives. Eur J Cancer
42:1143, 2006 [PubMed: 16644204]

Lau S, Küchenmeister I, Stachs A, et al: Pathological nipple discharge: surgery is imperative in postmenopausal women. Ann Surg Oncol 12:246, 2005
[PubMed: 15827817]

Layde PM, Webster LA, Baughman LA, et al: The independent associations of parity, age at first full term pregnancy, and duration of breastfeeding
with the risk of breast cancer. Cancer and Steroid Hormone Study Group. J Clin Epidemiol 42:963, 1989 [PubMed: 2681548]

Lee AJ, Cunningham AP, Kuchenbaecker KB, et al: BOADICEA breast cancer risk prediction model: updates to cancer incidences, tumour pathology
and web interface. Br J Cancer 110:535, 2014 [PubMed: 24346285]

Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al: Breast cancer screening with imaging: recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the
use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol 7:18,
2010 [PubMed: 20129267]

Lee SJ, Boscardin WJ, Stijacic-Cenzer I, et al: Time lag to benefit after screening for breast and colorectal cancer: meta-analysis of survival data from
the United States, Sweden, United Kingdom, and Denmark. BMJ 346:e8441, 2013 [PubMed: 23299842]

Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al: Environmental and heritable factors in the causation of cancer—analyses of cohorts of twins from
Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med 343:78, 2000 [PubMed: 10891514]

Locatelli I, Lichtenstein P, Yashin AI: The heritability of breast cancer: a Bayesian correlated frailty model applied to Swedish twins data. Twin Res
7(2):182, 2004 [PubMed: 15169603]

Locker AP, Galea MH, Ellis IO, et al: Microdochectomy for single-duct discharge from the nipple. Br J Surg 75:700, 1988 [PubMed: 2843257]

Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al: Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology
clinical practice guideline update. J Clin Oncol 32:1365, 2014 [PubMed: 24663048]
Page 36 / 42
Maddox PR, Mansel RE: Management of breast pain and nodularity. World J Surg 13:699, 1989 [PubMed: 2696222]

Malone KE, Daling JR, Neal C, et al: Frequency of BRCA1/BRCA2 mutations in a population-based sample of young breast carcinoma cases. Cancer
7(2):182, 2004 [PubMed: 15169603]

Locker AP, Galea MH, Ellis IO, et al: Microdochectomy for single-duct discharge from the nipple. Br J Surg 75:700, 1988 [PubMed: 2843257]
Access Provided by:

Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al: Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology
clinical practice guideline update. J Clin Oncol 32:1365, 2014 [PubMed: 24663048]

Maddox PR, Mansel RE: Management of breast pain and nodularity. World J Surg 13:699, 1989 [PubMed: 2696222]

Malone KE, Daling JR, Neal C, et al: Frequency of BRCA1/BRCA2 mutations in a population-based sample of young breast carcinoma cases. Cancer
88:1393, 2000 [PubMed: 10717622]

Mansel RE, Dogliotti L: European multicenter trial of bromocriptine in cyclical mastalgia. Lancet 335:190, 1990 [PubMed: 1967667]

Masannat YA, Husain E, Roylance R, et al: Pleomorphic LCIS what do we know? A UK multicenter audit of pleomorphic lobular carcinoma in situ.
Breast 38:120, 2018 [PubMed: 29310036]

Masood S: Prognostic/predictive factors in breast cancer. Clin Lab Med 25:809, 2005 [PubMed: 16308094]

Mavaddat N, Peock S, Frost D, et al: Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE. J Natl Cancer
Inst 105:812, 2013 [PubMed: 23628597]

Mavaddat N, Pharoah PD, Blows F, et al: Familial relative risks for breast cancer by pathological subtype: a population-based cohort study. Breast
Cancer Res 12:R10, 2010 [PubMed: 20146796]

McKian KP, Reynolds CA, Visscher DW, et al: Novel breast tissue feature strongly associated with risk of breast cancer. J Clin Oncol 27:5893, 2009
[PubMed: 19805686]

Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2
mutation. N Engl J Med 345:159, 2001 [PubMed: 11463009]

Menes TS, Kerlikowske K, Jaffer S, et al: Rates of atypical ductal hyperplasia have declined with less use of postmenopausal hormone treatment:
findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 18(11):2822, 2009 [PubMed: 19900937]

Merry GM, Mendelson EB: Update on screening breast ultrasonography. Radiol Clin North Am 52:527, 2014 [PubMed: 24792654]

Metcalfe K, Gershman S, Ghadirian P, et al: Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations:
retrospective analysis. BMJ 348:g226, 2014 [PubMed: 24519767]

Mohammed S, Statz A, Lacross JS, et al: Granulomatous mastitis: a 10 year experience from a large inner city county hospital. J Surg Res 184(1):299,
2013 [PubMed: 23890401]

Moller P, Stormorken A, Jonsrud C, et al: Survival of patients with BRCA1-associated breast cancer diagnosed in an MRI-based surveillance program.
Breast Cancer Res Treat 139:155, 2013 [PubMed: 23615785]

Monticciolo DL, Newell MS, Hendrick RE, et al: Breast cancer screening for average-risk women: recommendations from the ACR Commission on
Breast Imaging. J Am Coll Radiol 14(9):1137, 2017 [PubMed: 28648873]

Moo TA, Alabdulkareem H, Tam A, et al: Association between recurrence and re-excision for close and positive margins versus observation in
patients with benign phyllodes tumors. Ann Surg Oncol 24(10):3088, 2017 [PubMed: 28766221]

Morrell RM, Halyard MY, Schild SE, et al: Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clin Proc 80:1480, 2005 [PubMed: 16295027]

Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al: Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology
consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol 23(12):3801,
2016 [PubMed: 27527714]

Morrow M, Waters J, Morris E: MRI for breast cancer screening, diagnosis, and treatment. Lancet 378:1804, 2011 [PubMed: 22098853]
Page 37 / 42
Naeem M, Rahimnajjad MK, Rahimnajjad NA, et al: Comparison of incision and drainage against needle aspiration for the treatment of breast
abscess. Am Surg 78(11):1224, 2012 [PubMed: 23089439]
Morrell RM, Halyard MY, Schild SE, et al: Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clin Proc 80:1480, 2005 [PubMed: 16295027]

Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al: Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology
consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol 23(12):3801,
Access Provided by:
2016 [PubMed: 27527714]

Morrow M, Waters J, Morris E: MRI for breast cancer screening, diagnosis, and treatment. Lancet 378:1804, 2011 [PubMed: 22098853]

Naeem M, Rahimnajjad MK, Rahimnajjad NA, et al: Comparison of incision and drainage against needle aspiration for the treatment of breast
abscess. Am Surg 78(11):1224, 2012 [PubMed: 23089439]

Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, et al: Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncol 1(7):888, 2015 [PubMed:
26291673]

National Comprehensive Cancer Network: Breast cancer, version 3.2018: lobular carcinoma in situ. 2018. Available at: https://www2.tri-
kobe.org/nccn/guideline/breast/english/breast.pdf. Accessed February 10, 2019

Nichols HB, Berrington de González A, Lacey JV Jr, et al: Declining incidence of contralateral breast cancer in the United States from 1975 to 2006. J
Clin Oncol 29(12):1564, 2011 [PubMed: 21402610]

Oberman HA: Cystosarcoma phyllodes: a clinicopathologic study of hypercellular periductal neoplasms of the breast. Cancer 28:697, 1965

Osin PP, Anbazhagan R, Bartkova J, et al: Breast development gives insights into breast disease. Histopathology 33:275, 1998 [PubMed: 9777395]

Ottesen GL, Graversen HP, Blichert-Toft M, et al: Lobular carcinoma in situ of the female breast. Short-term results of a prospective nationwide study.
The Danish Breast Cancer Cooperative Group. Am J Surg Pathol 17:14, 1993 [PubMed: 8383466]

Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al: Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant
tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 353:1641, 1999 [PubMed: 10335782]

Panchal S, Bordeleau L, Poll A, et al: Does family history predict the age at onset of new breast cancers in BRCA1 and BRCA2 mutation-positive
families? Clin Genet 77:273, 2010 [PubMed: 20002453]

Pandey TS, Mackinnon JC, Bressler L, et al: Idiopathic granulomatous mastitis—a prospective study of 49 women and treatment outcomes with
steroid therapy. Breast J 20:258, 2014 [PubMed: 24673796]

Papanicolaou GN, Holmquist DG, Bader GM, et al: Exfoliative cytology in the human mammary gland and its value in the diagnosis of breast cancer
and other diseases of the breast. Cancer 11:377, 1958 [PubMed: 13511360]

Parkin DM: Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2:533, 2001 [PubMed: 11905707]

Parks AG: The micro-anatomy of the breast. Ann R Coll Surg Engl 25:235, 1959 [PubMed: 14430536]

Peto R, Davies C, Godwin J, et al: Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term
outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 379:432, 2012 [PubMed: 22152853]

Petrakis NL, Miike R, King EB, et al: Association of breast fluid coloration with age, ethnicity and cigarette smoking. Br Cancer Res Treat 11:255, 1988

Phipps AI, Li CI, Kerlikowske K, et al: Risk factors for ductal, lobular, and mixed ductal-lobular breast cancer in a screening population. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 19:1643, 2010 [PubMed: 20501751]

Pierce LJ, Phillips KA, Griffith KA, et al: Local therapy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with operable breast cancer: comparison of breast
conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat 121:389, 2010 [PubMed: 20411323]

Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, et al: Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective
cohort study (GENE-RAD-RISK). BMJ 345:2012

Pike MC, Krailo MD, Henderson BE, et al: Hormonal risk factors, breast tissue age and the age-incidence of breast cancer. Nature 303:767, 1983
[PubMed: 6866078]
Page 38 / 42

Pilewskie M, Olcese C, Eaton A, et al: Perioperative breast MRI is not associated with lower locoregional recurrence rates in DCIS patients treated with
or without radiation. Ann Surg Oncol 21:1552, 2014 [PubMed: 24385207]
conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat 121:389, 2010 [PubMed: 20411323]

Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, et al: Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective
Access Provided by:
cohort study (GENE-RAD-RISK). BMJ 345:2012

Pike MC, Krailo MD, Henderson BE, et al: Hormonal risk factors, breast tissue age and the age-incidence of breast cancer. Nature 303:767, 1983
[PubMed: 6866078]

Pilewskie M, Olcese C, Eaton A, et al: Perioperative breast MRI is not associated with lower locoregional recurrence rates in DCIS patients treated with
or without radiation. Ann Surg Oncol 21:1552, 2014 [PubMed: 24385207]

Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-
year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116, 2005 [PubMed: 15657341]

Rao R, Euhus D, Mayo HG, et al: Axillary node interventions in breast cancer: a systematic review. JAMA 310:1385, 2013 [PubMed: 24084924]

Rechtman LR, Lenihan MJ, Lieberman JH, et al: Breast-specific gamma imaging for the detection of breast cancer in dense versus nondense breasts.
AJR Am J Roentgenol 202:293, 2014 [PubMed: 24450668]

Reinfuss M, Mitus J, Duda K, et al: The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer
77:910, 1996 [PubMed: 8608483]

Ringberg A, Anagnostaki L, Anderson H, et al: Cell biological factors in ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast-relationship to ipsilateral local
recurrence and histopathological characteristics. Eur J Cancer 37:1514, 2001 [PubMed: 11506959]

Risch N: The genetic epidemiology of cancer: interpreting family and twin studies and their implications for molecular genetic approaches. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 10:733, 2001 [PubMed: 11440958]

Rockhill B, Spiegelman D, Byrne C, et al: Validation of the Gail model of breast cancer risk prediction and implications for chemoprevention. J Natl
Cancer Inst 93:358, 2001 [PubMed: 11238697]

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from
the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288(3):321, 2002 [PubMed: 12117397]

Rouzier R, Pronzato P, Chereau E, et al: Multigene assays and molecular markers in breast cancer: systematic review of health economic analyses.
Breast Cancer Res Treat 139:621, 2013 [PubMed: 23722312]

Russo IH, Russo J: Mammary gland neoplasia in long-term rodent studies. Environ Health Perspect 104:938, 1996 [PubMed: 8899375]

Sadek BT, Shenouda MN, Abi Raad RF, et al: Risk of local failure in breast cancer patients with lobular carcinoma in situ at the final surgical margins:
is re-excision necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys 87:726, 2013 [PubMed: 24064317]

Salvadori B, Bartoli C, Zurrida S, et al: Risk of invasive cancer in women with lobular carcinoma in situ of the breast. Eur J Cancer 27:35, 1991
[PubMed: 1826437]

Santen RJ, Mansel R: Benign breast disorders. N Engl J Med 353:275, 2005 [PubMed: 16034013]

Saslow D, Boetes C, Burke W, et al: American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J
Clin 57:75, 2010

Sasson AR, Fowble B, Hanlon AL, et al: Lobular carcinoma in situ increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II breast
carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 91:1862, 2001 [PubMed: 11346867]

Savage JL, Jeffries DO, Noroozian M, et al: Pleomorphic lobular carcinoma in situ: imaging features, upgrade rate, and clinical outcomes. AJR Am J
Roentgenol 211(2):462, 2018 [PubMed: 29894223]

Schelfhout VR, Coene ED, Delaey B, et al: Pathogenesis of Paget’s disease: epidermal heregulin-alpha, motility factor, and the HER receptor family. J
Natl Cancer Inst 92(8):622, 2000 [PubMed: 10772679]
Page 39 / 42

Seeley RR, Stephens TD, Tate P: Reproductive system. In Anatomy and Physiology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2006, p 1058

Seynaevea C, Verhooga LC, van de Boscha LM, et al: Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving
carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 91:1862, 2001 [PubMed: 11346867]

Savage JL, Jeffries DO, Noroozian M, et al: Pleomorphic lobular carcinoma in situ: imaging features, upgrade rate, and clinical outcomes. AJR Am J
Access Provided by:
Roentgenol 211(2):462, 2018 [PubMed: 29894223]

Schelfhout VR, Coene ED, Delaey B, et al: Pathogenesis of Paget’s disease: epidermal heregulin-alpha, motility factor, and the HER receptor family. J
Natl Cancer Inst 92(8):622, 2000 [PubMed: 10772679]

Seeley RR, Stephens TD, Tate P: Reproductive system. In Anatomy and Physiology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2006, p 1058

Seynaevea C, Verhooga LC, van de Boscha LM, et al: Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving
therapy. Eur J Cancer 40:1150, 2004 [PubMed: 15110878]

Shaaban M, Barthelmes L: Benign phyllodes tumours of the breast: (over) treatment of margins – a literature review. Eur J Surg Oncol 43(7):1186,
2017 [PubMed: 27939569]

Shannon J, Douglas-Jones AG, Dallimore NS: Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J Clin
Pathol 54:762, 2001 [PubMed: 11577122]

Sickles EA, Klein DL, Goodson WH, et al: Mammography after needle aspiration of palpable breast masses. Am J Surg 145:395, 1983 [PubMed:
6837868]

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 69(1):7, 2019 [PubMed: 30620402]

Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al: Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-
based screening program. Radiology 267:47, 2013 [PubMed: 23297332]

Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al: Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation
Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:987, 2009 [PubMed: 19545784]

Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al: Cancer screening in the United States, 2018: a review of current American Cancer Society guidelines and
current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 68(4):297, 2018 [PubMed: 29846940]

Sneige N, Wang J, Baker BA, et al: Clinical, histopathologic, and biologic features of pleomorphic lobular (ductal-lobular) carcinoma in situ of the
breast: a report of 24 cases. Mod Pathol 15:1044, 2002 [PubMed: 12379750]

Soderqvist G, Isaksson E, von Schoultz B, et al: Proliferation of breast epithelial cells in healthy women during the menstrual cycle. Am J Obstet
Gynecol 176:123, 1997 [PubMed: 9024102]

Solin LJ, Kurtz J, Fourquet A, et al: Fifteen-year results of breast-conserving surgery and breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in
situ of the breast. J Clin Oncol 14:754, 1996 [PubMed: 8622021]

Sparano JA, Paik S: Development of the 21-gene assay and its application in clinical practice and clinical trials. J Clin Oncol 26:721, 2008 [PubMed:
18258979]

Stafford I, Hernandez J, Laibl V, et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients with puerperal mastitis
requiring hospitalization. Obstet Gynecol 112:533, 2008 [PubMed: 18757649]

Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al: Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
196:123, 1995 [PubMed: 7784555]

Stoeckelhuber M, Stumpf P, Hoefter EA, et al: Proteoglycan-collagen associations in the non-lactating human breast connective tissue during the
menstrual cycle. Histochem Cell Biol 118(3):221, 2002 [PubMed: 12271358]

Tabbara SO, Frost AR, Stoler MH, et al: Changing trends in breast fine-needle aspiration: results of the Papanicolaou Society of Cytopathology
Survey. Diagn Cytopathol 22:126, 2000 [PubMed: 10649527]

Tai YC, Domchek S, Parmigiani G, et al: Breast cancer risk among male BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 99:1811, 2007
Page 40 / 42
[PubMed: 18042939]

Tan BY, Acs G, Apple SK, et al: Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology 68(1):5, 2016 [PubMed: 26768026]
Stoeckelhuber M, Stumpf P, Hoefter EA, et al: Proteoglycan-collagen associations in the non-lactating human breast connective tissue during the
menstrual cycle. Histochem Cell Biol 118(3):221, 2002 [PubMed: 12271358]

Tabbara SO, Frost AR, Stoler MH, et al: Changing trends in breast fine-needle aspiration: results of the Papanicolaou Society of Cytopathology
Access Provided by:
Survey. Diagn Cytopathol 22:126, 2000 [PubMed: 10649527]

Tai YC, Domchek S, Parmigiani G, et al: Breast cancer risk among male BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 99:1811, 2007
[PubMed: 18042939]

Tan BY, Acs G, Apple SK, et al: Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology 68(1):5, 2016 [PubMed: 26768026]

Taylor G, Meltzer A: Inflammatory carcinoma of the breast. Am J Cancer 33:33, 1938

Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94:1445, 2002 [PubMed:
12359854]

Thomsen AC, Hansen KB, Moller B: Leukocyte counts and microbiological cultivation in the diagnosis of puerperal mastitis. Am J Obstet Gynecol
146:938, 1983 [PubMed: 6688325]

Tolaney S: New HER2-positive targeting agents in clinical practice. Curr Oncol Rep 16:359, 2014 [PubMed: 24442625]

Tremblay-LeMay R, Hogue JC, Provencher L, et al: How wide should margins be for phyllodes tumors of the breast? Breast J 23(3):315, 2017
[PubMed: 27901301]

Trudeau M, Charbonneau F, Gelmon K, et al: Selection of adjuvant chemotherapy for treatment of node-positive breast cancer. Lancet Oncol 6:886,
2005 [PubMed: 16257797]

Turnbull L, Brown S, Harvey I, et al: Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial. Lancet 375:563,
2010 [PubMed: 20159292]

Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J: A breast cancer prediction model incorporating familial and personal risk factors. Stat Med 23(7):1111, 2004 [PubMed:
15057881]

Urban J, Egeli R: Non-lactational nipple discharge. CA Cancer Journal Clin 28:3, 1978

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med
151(10):716, 2009 [PubMed: 19920272]

Vandenbussche CJ, Khouri N, Sbaity E, et al: Borderline atypical ductal hyperplasia/low-grade ductal carcinoma in situ on breast needle core biopsy
should be managed conservatively. Am J Surg Pathol 37:913, 2013 [PubMed: 23598968]

Vihko RK, Apter DL: The epidemiology and endocrinology of the menarche in relation to breast cancer. Cancer Surv 5:561, 1986 [PubMed: 3555783]

Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al: Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl
Cancer Inst 102:170, 2010 [PubMed: 20071685]

Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al: Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene
(STAR) P-2 Trial: preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3:696, 2010 [PubMed: 20404000]

von Minckwitz G: Neoadjuvant therapy: what are the lessons so far? Hematol Oncol Clin North Am 27:767, 2013 [PubMed: 23915744]

Wai CJ, Al-Mubarak G, Homer MJ, et al: A modified triple test for palpable breast masses: the value of ultrasound and core needle biopsy. Ann Surg
Oncol 20:850, 2013 [PubMed: 23104707]

Watt-Boolsen S, Rasmussen NR, Blichert-Toft M: Primary periareolar abscess in the non-lactating breast: risk of recurrence. Am J Surg 155:571, 1987

Wazir U, Wazir A, Wells C, et al: Pleomorphic lobular carcinoma in situ: current evidence and a systemic review. Oncol Lett 12(6):4863, 2016 [PubMed:
28105193]

Page 41 / 42
Welch HG, Passow HJ: Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 174:448, 2014 [PubMed: 24380095]

Welsh ML, Buist DS, Aiello Bowles EJ, et al: Population-based estimates of the relation between breast cancer risk, tumor subtype, and family history.
Oncol 20:850, 2013 [PubMed: 23104707]

Watt-Boolsen S, Rasmussen NR, Blichert-Toft M: Primary periareolar abscess in the non-lactating breast: risk of recurrence. Am J Surg 155:571, 1987
Access Provided by:

Wazir U, Wazir A, Wells C, et al: Pleomorphic lobular carcinoma in situ: current evidence and a systemic review. Oncol Lett 12(6):4863, 2016 [PubMed:
28105193]

Welch HG, Passow HJ: Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 174:448, 2014 [PubMed: 24380095]

Welsh ML, Buist DS, Aiello Bowles EJ, et al: Population-based estimates of the relation between breast cancer risk, tumor subtype, and family history.
Breast Cancer Res Treat 114:549, 2009 [PubMed: 18437558]

Wilkie C, White L, Dupont E, et al: An update of sentinel lymph node mapping in patients with ductal carcinoma in situ. Am J Surg 190:563, 2005
[PubMed: 16164920]

Wrensch WR, Petrakis NL, Gruenke LD, et al: Factors associated with obtaining nipple aspirate fluid: analysis of 1428 women and literature review. Br
Cancer Res Treat 15:39, 1990

Zhou WB, Xue DQ, Liu XA, et al: The influence of family history and histological stratification on breast cancer risk in women with benign breast
disease: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 137:1053, 2011 [PubMed: 21499874]

Page 42 / 42
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 14: Aspectos psicosociales y sexualidad femenina

INTRODUCCIÓN
Hace 30 años, el psiquiatra George Engel acuñó el término “modelo biopsicosocial” para describir un paradigma en desarrollo para la atención al
paciente (Engel, 1977); en años posteriores, este modelo también incorporó factores culturales y espirituales. Al conceptualizar la comprensión de una
mujer sobre sus eventos reproductivos, este modelo destaca la distinción entre enfermedad, es decir, un proceso patológico, y afección, la experiencia
de una paciente de dicho proceso. A veces, la salud psicológica está unida con la reproductiva. Como ejemplo, la infertilidad puede conducir a
trastornos del estado de ánimo y ansiedad; en contraste, la angustia psicológica preexistente podría ser una causa insidiosa de un problema de salud
―por ejemplo, se observan tasas de histerectomía más altas en mujeres con baja tolerancia al malestar físico por la menstruación.

Años antes del trabajo de Engel, Erik Erikson (1963) creó un modelo que describe la maduración psicológica en etapas a lo largo de la vida. En
particular, los adolescentes se enfrentan al desarrollo de su identidad; las mujeres en edad reproductiva con preocupaciones sobre la intimidad; las
mujeres perimenopáusicas y menopáusicas con problemas de productividad; y las mujeres de edad avanzada con la revisión de su vida. Al combinar el
modelo de desarrollo de Erikson con un modelo psicosociocultural se obtiene una perspectiva tridimensional que ayuda a la evaluación, el
diagnóstico y tratamiento de cualquier paciente.

La mayoría de los pacientes con molestias psiquiátricas son vistos primero en ambientes de atención primaria, y los obstetras y los ginecólogos a
menudo son los primeros en evaluar a una mujer con sufrimiento psiquiátrico. La entrevista clínica del cuadro 14–1 presenta un ejemplo de valoración
que incluye los tres dominios del modelo biopsicosociocultural.

Cuadro 14–1.
Evaluación psiquiátrica de las mujeres.

Componente Consideración

Enfermedad psiquiátrica actual o Relación con desencadenantes reproductivos: embarazo, menstruación, menopausia, etcétera
pasada

Medicamentos Todos los medicamentos y suplementos; hormonas exógenas

Dieta Tipos alimentarios anormales; fármacos de dieta, laxantes, diuréticos

Consumo de sustancias Uso oculto, sobre todo de fármacos de prescripción

Antecedentes familiares Incluidos síntomas/trastornos relacionados con eventos reproductivos

Antecedentes médicos Enfermedad autoinmunitaria, que puede presentarse con síntomas psiquiátricos

Antecedentes reproductivos Contexto de síntomas premenstruales, del embarazo, de pérdida de embarazo, posparto o perimenopáusicos

Sociales Maltrato sexual, físico o emocional actual o pasado. Notar la preferencia sexual y la satisfacción con la relación
actual

Culturales Normas y creencias de la comunidad/familia

Espirituales Ritos, pautas y actitudes de una vida “buena”

Page 1 / 33
Económicos Capacidad para cubrir las necesidades financieras vigentes
diagnóstico y tratamiento de cualquier paciente.

La mayoría de los pacientes con molestias psiquiátricas son vistos primero en ambientes de atención primaria, y los obstetras y los ginecólogos a
menudo son los primeros en evaluar a una mujer con sufrimiento psiquiátrico. La entrevista clínica del cuadro 14–1 presenta un ejemplo Access
de valoración
Provided by:
que incluye los tres dominios del modelo biopsicosociocultural.

Cuadro 14–1.
Evaluación psiquiátrica de las mujeres.

Componente Consideración

Enfermedad psiquiátrica actual o Relación con desencadenantes reproductivos: embarazo, menstruación, menopausia, etcétera
pasada

Medicamentos Todos los medicamentos y suplementos; hormonas exógenas

Dieta Tipos alimentarios anormales; fármacos de dieta, laxantes, diuréticos

Consumo de sustancias Uso oculto, sobre todo de fármacos de prescripción

Antecedentes familiares Incluidos síntomas/trastornos relacionados con eventos reproductivos

Antecedentes médicos Enfermedad autoinmunitaria, que puede presentarse con síntomas psiquiátricos

Antecedentes reproductivos Contexto de síntomas premenstruales, del embarazo, de pérdida de embarazo, posparto o perimenopáusicos

Sociales Maltrato sexual, físico o emocional actual o pasado. Notar la preferencia sexual y la satisfacción con la relación
actual

Culturales Normas y creencias de la comunidad/familia

Espirituales Ritos, pautas y actitudes de una vida “buena”

Económicos Capacidad para cubrir las necesidades financieras vigentes

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Los trastornos del estado de ánimo, por ansiedad y por consumo de alcohol o sustancias son tres grupos de trastornos psiquiátricos detectados a
menudo y que con frecuencia acompañan a los eventos reproductivos. Estos tres grupos se definen por los criterios específicos descritos en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentalese, 5a edición (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5) (American
Psychiatric Association, 2013). Cada familia de trastornos se caracteriza por rasgos dominantes y cada trastorno en esas familias se identifica por
síntomas específicos de ese rasgo.

De esas familias, los trastornos del estado de ánimo se clasifican como trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo
persistente, trastorno disfórico premenstrual, otro trastorno depresivo especificado y trastorno depresivo no especificado) o como trastornos bipolar
y relacionados (bipolar I, bipolar II, trastorno ciclotímico, otro trastorno bipolar especificado y trastorno bipolar no especificado). Los trastornos
bipolares se caracterizan primero por estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable (a veces descrito como “energía”)
que se alterna con depresión. Otras características son impulsividad, comportamiento de alto riesgo y dificultad para dormir. Al igual que con todos
los trastornos psiquiátricos, estas características deben representar cambios en el funcionamiento y ser lo suficientemente graves como para
perjudicar las relaciones laborales o sociales.

Para los trastornos depresivos, los síntomas incluyen los indicados en el cuadro 14–2. La prevalencia de por vida en la población estadounidense
general se aproxima a 20% (Kessler, 2005; National Institute of Mental Health, 2016). Por tanto, la depresión es una causa sustancial de discapacidad y
las mujeres tienen una probabilidad 1.6 veces mayor que los varones de experimentar un episodio depresivo mayor (Substance Abuse and Mental
Health Services Administration, 2013). Las mujeres también experimentan uno o más trastornos psiquiátricos concomitantes, por lo general un
trastorno por ansiedad o uno por abuso de sustancias.
Page 2 / 33
Cuadro 14–2.
Criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor.
Para los trastornos depresivos, los síntomas incluyen los indicados en el cuadro 14–2. La prevalencia de por vida en la población estadounidense
general se aproxima a 20% (Kessler, 2005; National Institute of Mental Health, 2016). Por tanto, la depresión es una causa sustancial de discapacidad y
Access Provided by:
las mujeres tienen una probabilidad 1.6 veces mayor que los varones de experimentar un episodio depresivo mayor (Substance Abuse and Mental
Health Services Administration, 2013). Las mujeres también experimentan uno o más trastornos psiquiátricos concomitantes, por lo general un
trastorno por ansiedad o uno por abuso de sustancias.

Cuadro 14–2.
Criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor.

A. ≥5 criterios presentes durante el mismo periodo de dos semanas y que representan un cambio respecto al funcionamiento
anterior. Al menos uno de éstos es:
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días
Disminución marcada en el interés/placer en la mayor parte de las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días
El balance de 5 de éstos:
Pérdida/ganancia significativa de peso, cambio en el apetito o falta de las ganancias esperadas
Insomnio o hipersomnio casi todos los días
Agitación o retraso psicomotor casi todos los días, observable por otros
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
Sentimientos de minusvalía o culpa excesiva o inapropiada casi todos los días
Disminución de capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente, planes o intento suicidas
B. Los síntomas causan sufrimiento significativo o alteran el funcionamiento
C. Los síntomas no se deben a una sustancia o a un trastorno médico general
D. Los síntomas no se explican por otro trastorno psiquiátrico
E. Sin manía o hipomanía previas

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

En general, los cuestionarios de autorreporte se usan para identificar a personas que requieren una evaluación psiquiátrica adicional (mediciones de
detección) y también permiten valorar la frecuencia y la intensidad de los síntomas depresivos (mediciones de gravedad). El Quick Inventory of
Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR) es una de estas herramientas diseñadas para uso clínico (cuadros 14–3 y 14–4) (Rush, 2003). Hay
más información sobre este instrumento en www.ids-qids.org. Mediante el reporte del paciente, este cuestionario valora la gravedad de los síntomas
requerida por los criterios del DMS-5 para diagnosticar el trastorno depresivo mayor. Al final, para el diagnóstico de los trastornos del estado de
ánimo es necesaria la valoración de un médico entrenado.

Cuadro 14–3.
Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (16 elementos) (Autorreporte) (Quick Inventory of Depressive Symptomatology, QIDS-SR1 6)

MARCAR LA RESPUESTA A CADA ELEMENTO QUE MEJOR LO DESCRIBA EN LOS ÚLTIMOS SIETE DÍAS.

Durante los últimos siete días...

1. Quedarse dormido:
◻ 0 Nunca tardo más de 30 min en quedarme dormido
◻ 1 Me tardo al menos 30 min en quedarme dormido en menos de la mitad de las ocasiones
◻ 2 Me tardo al menos 30 min en quedarme dormido más de la mitad de las ocasiones
◻ 3 Me tardo más de 60 min en quedarme dormido más de la mitad de las ocasiones
2. Sueño durante la noche:
◻ 0 No despierto por la noche
◻ 1 Tengo un sueño ligero e inquieto con despertares breves cada noche
◻ 2 Despierto al menos una vez por la noche, pero me duermo de nuevo con facilidad
◻ 3 Despierto más de una vez por la noche y permanezco despierto por 20 min o más, más de la mitad de las ocasiones
3. Despertar demasiado temprano:
◻ 0 La mayor parte del tiempo despierto no más de 30 min antes de lo necesario para levantarme
◻ 1 En más de la mitad de las ocasiones despierto más de 30 min antes de lo necesario para levantarme Page 3 / 33
◻ 2 Casi siempre despierto al menos una hora antes de lo necesario, pero al final me vuelvo a dormir
◻ 3 Despierto al menos 1 h antes de lo necesario y no puedo dormirme de nuevo
4. Dormir demasiado:
 ◻ 0 No despierto por la noche
◻ 1 Tengo un sueño ligero e inquieto con despertares breves cada noche
◻ 2 Despierto al menos una vez por la noche, pero me duermo de nuevo con facilidad
Access Provided by:
◻ 3 Despierto más de una vez por la noche y permanezco despierto por 20 min o más, más de la mitad de las ocasiones
3. Despertar demasiado temprano:
◻ 0 La mayor parte del tiempo despierto no más de 30 min antes de lo necesario para levantarme
◻ 1 En más de la mitad de las ocasiones despierto más de 30 min antes de lo necesario para levantarme
◻ 2 Casi siempre despierto al menos una hora antes de lo necesario, pero al final me vuelvo a dormir
◻ 3 Despierto al menos 1 h antes de lo necesario y no puedo dormirme de nuevo
4. Dormir demasiado:
◻ 0 No duermo más de 7–8 h por noche, sin siestas durante el día
◻ 1 No duermo más de 10 h en un periodo de 24 h, incluidas las siestas
◻ 2 No duermo más de 12 h en un periodo de 24 h, incluidas las siestas
◻ 3 Duermo más de 12 h en un periodo de 24 h, incluidas las siestas
5. Sentimiento de tristeza:
◻ 1 No me siento triste
◻ 2 Me siento triste menos de la mitad del tiempo
◻ 2 Me siento triste más de la mitad del tiempo
◻ 3 Me siento triste casi todo el tiempo

Favor de completar el 6 o el 7 (no ambos)

6. Disminución del apetito
◻ 0 No hay cambios en mi apetito usual
◻ 1 Como un poco menos a menudo o en menor cantidad de lo usual
◻ 2 Como mucho menos de lo usual y sólo con esfuerzo
◻ 3 Rara vez como en un periodo de 24 h y sólo con un gran esfuerzo personal o cuando otros me persuaden a comer
O
7. Aumento del apetito
◻ 0 No hay cambios en mi apetito usual
◻ 1 Siento la necesidad de comer con mayor frecuencia de lo usual
◻ 2 Regularmente como más a menudo y/o en mayor cantidad de lo usual
◻ 3 Siento un impulso para comer de más, durante las comidas y entre las comidas

Favor de completar el 8 o el 9 (no ambos)

8. Disminución de peso (en las últimas dos semanas):
◻ 0 No he tenido cambios en mi peso
◻ 1 Siento que he perdido un poco de peso
◻ 2 He perdido 1 kg o más
◻ 3 He perdido 2.5 kg o más
O
9. Aumento de peso (en las últimas dos semanas):
◻ 0 No he tenido cambios en mi peso
◻ 1 Siento que he aumentado un poco de peso
◻ 2 He ganado 1 kg o más
◻ 3 He ganado 2.5 kg o más

Durante los últimos siete días...

10. Concentración/toma de decisiones:
◻ 0 No hay cambios en mi capacidad usual para concentrarme o tomar decisiones
◻ 1 A veces me siento indeciso o mi atención divaga
◻ 2 La mayor parte del tiempo tengo dificultad para enfocar mi atención o tomar decisiones
◻ 3 No puedo concentrarme lo suficiente para leer o no puedo tomar incluso decisiones menores
11. Visión de mí mismo:
◻ 0 Me veo a mí mismo con el mismo valor y merecimiento que otras personas
◻ 1 Me culpo a mí mismo más de lo usual Page 4 / 33
◻ 2 En general creo que causo problemas a otros
◻ 3 Pienso casi todo el tiempo en mis defectos mayores y menores
12. Pensamientos de muerte o suicidio:
 ◻ 0 No hay cambios en mi capacidad usual para concentrarme o tomar decisiones
◻ 1 A veces me siento indeciso o mi atención divaga
◻ 2 La mayor parte del tiempo tengo dificultad para enfocar mi atención o tomar decisiones
Access Provided by:
◻ 3 No puedo concentrarme lo suficiente para leer o no puedo tomar incluso decisiones menores
11. Visión de mí mismo:
◻ 0 Me veo a mí mismo con el mismo valor y merecimiento que otras personas
◻ 1 Me culpo a mí mismo más de lo usual
◻ 2 En general creo que causo problemas a otros
◻ 3 Pienso casi todo el tiempo en mis defectos mayores y menores
12. Pensamientos de muerte o suicidio:
◻ 0 No pienso en el suicidio ni en la muerte
◻ 1 Siento que la vida está vacía o me pregunto si vale la pena vivir
◻ 2 Pienso en el suicidio o la muerte varias veces a la semana durante varios minutos
◻ 3 Pienso en el suicidio o la muerte varias veces al día con cierto detalle, o he hecho planes específicos para suicidarme, o de hecho he
intentado suicidarme
13. Interés general:
◻ 0 No hay cambios en mi interés en otras personas o actividades
◻ 1 Noto que estoy menos interesado en las personas o en actividades
◻ 2 Sólo tengo interés para una o dos de mis actividades anteriores
◻ 3 No tengo interés alguno en mis actividades anteriores

Durante los últimos siete días...

14. Nivel de energía:
◻ 0 No hay cambio en mi nivel usual de energía
◻ 1 Me canso con más facilidad de la usual
◻ 2 Tengo que hacer un gran esfuerzo para iniciar o terminar mis actividades diarias usuales (p. ej., hacer compras, trabajo en casa, cocinar o ir al
trabajo)
◻ 3 Realmente no puedo realizar la mayoría de mis actividades diarias usuales porque no tengo energía para hacerlas
15. Sensación de lentitud:
◻ 0 Pienso, hablo y me muevo a mi velocidad usual
◻ 1 Mi pensamiento es más lento o mi voz suena apagada o plana
◻ 2 Me toma varios segundos para responder a la mayoría de las preguntas y estoy seguro que mi pensamiento es más lento
◻ 3 A menudo soy incapaz de responder preguntas sin un esfuerzo extremo
16. Sensación de inquietud:
◻ 0 No me siento inquieto
◻ 1 A menudo estoy inquieto, me retuerzo las manos o necesito moverme si estoy sentado
◻ 2 Tengo impulsos para moverme y estoy muy inquieto
◻ 3 A veces soy incapaz de permanecer sentado y necesito caminar por el lugar

De Rush, 2003, con autorización.

Cuadro 14–4.
Instrucciones para calificar el Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva–Autorreporte (QIDS-SR1 6).

1. Ingrese la calificación más alta en cualquiera de los cuatro elementos sobre el sueño (1 a 4)
Ingrese la mayor calificación en cualquiera de los cuatro elementos sobre el peso (6 a 9)
Ingrese la calificación más alta en cualquiera de los dos elementos psicomotores (elementos 15 y 16)
2. Habrá una calificación de cada uno de los nueve dominios sintomáticos del trastorno depresivo mayor
3. Sume las calificaciones de los nueve elementos (sueño, peso, cambios psicomotores, estado de ánimo deprimido, disminución de interés, fatiga, culpa,
concentración e ideación suicida) para obtener la calificación total; las calificaciones totales varían de 0 a 27
4. De 0 a 5, sin síntomas depresivos; 6–10, síntomas leves; 11–15, síntomas moderados; 16–20, síntomas graves; 21–27, síntomas muy graves

De Rush, 2003. Page 5 / 33

TRASTORNOS POR ANSIEDAD

 ◻ 3 A veces soy incapaz de permanecer sentado y necesito caminar por el lugar

Access Provided by:

De Rush, 2003, con autorización.

Cuadro 14–4.
Instrucciones para calificar el Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva–Autorreporte (QIDS-SR1 6).

1. Ingrese la calificación más alta en cualquiera de los cuatro elementos sobre el sueño (1 a 4)
Ingrese la mayor calificación en cualquiera de los cuatro elementos sobre el peso (6 a 9)
Ingrese la calificación más alta en cualquiera de los dos elementos psicomotores (elementos 15 y 16)
2. Habrá una calificación de cada uno de los nueve dominios sintomáticos del trastorno depresivo mayor
3. Sume las calificaciones de los nueve elementos (sueño, peso, cambios psicomotores, estado de ánimo deprimido, disminución de interés, fatiga, culpa,
concentración e ideación suicida) para obtener la calificación total; las calificaciones totales varían de 0 a 27
4. De 0 a 5, sin síntomas depresivos; 6–10, síntomas leves; 11–15, síntomas moderados; 16–20, síntomas graves; 21–27, síntomas muy graves

De Rush, 2003.

TRASTORNOS POR ANSIEDAD

Los trastornos por ansiedad tienen las tasas de prevalencia más altas en Estados Unidos. Las tasas de por vida se aproximan a 30% y, como con la
depresión, las mujeres tienen una probabilidad 1.6 veces mayor de tener este diagnóstico que los varones (Kessler, 2005). Los criterios establecidos en
el DSM-5 proporcionan lineamientos que ayudan a distinguir los trastornos por ansiedad de las preocupaciones normales esperadas (cuadro 14–5).

Cuadro 14–5.
Criterios diagnósticos para trastorno por ansiedad generalizada.

A. Ansiedad y preocupación excesivas por diversos eventos o actividades. Esto ocurre la mayor parte de los días durante al menos seis meses
B. A la persona se le dificulta controlar la preocupación
C. La ansiedad y preocupación se relacionan con ≥3 de los seis síntomas siguientes:
Se fatiga con facilidad
Tensión muscular
Dificultad para concentrarse
Irritabilidad
Sueño alterado
Inquietud o nerviosismo
D. La ansiedad, preocupación o síntomas físicos causan sufrimiento clínico significativo o alteran las áreas de funcionamiento social, laboral u otras
importantes
E. El trastorno no se debe a efectos fisiológicos de una sustancia ni otro trastorno médico
F. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

En Estados Unidos, la prevalencia de por vida de trastornos por consumo de alcohol y sustancias se aproxima a 15%; este diagnóstico es dos veces más
probable en varones, aunque las tasas en mujeres van en ascenso (Kessler, 2005). Los indicadores de mal uso de sustancias se presentan en el cuadro
14–6. A menudo los trastornos por abuso de sustancias coexisten con los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad. Existe más información
sobre el alcohol y otras sustancias en el sitio web del National Institute on Drug Abuse: http://www.drugabuse.gov.

Cuadro 14–6.
Criterios diagnósticos para el trastorno por consumo de sustancias. Page 6 / 33

Un tipo de adaptación anómala de consumo de sustancias que causa una alteración o sufrimiento clínicamente relevantes,
En Estados Unidos, la prevalencia de por vida de trastornos por consumo de alcohol y sustancias se aproxima a 15%; este diagnóstico es dos veces más
probable en varones, aunque las tasas en mujeres van en ascenso (Kessler, 2005). Los indicadores de mal uso de sustancias se presentan en el cuadro
14–6. A menudo los trastornos por abuso de sustancias coexisten con los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad. Existe más información
Access Provided by:
sobre el alcohol y otras sustancias en el sitio web del National Institute on Drug Abuse: http://www.drugabuse.gov.

Cuadro 14–6.
Criterios diagnósticos para el trastorno por consumo de sustancias.

Un tipo de adaptación anómala de consumo de sustancias que causa una alteración o sufrimiento clínicamente relevantes,
manifestados por dos o más de los siguientes, ocurridos en cualquier momento en el mismo periodo de 12 meses:
Consumo de cantidades más grandes o por un periodo más prolongado de lo que se pretendía
Deseo o esfuerzos infructuosos para reducir el consumo
Aumento del tiempo dedicado a actividades en busca de la sustancia
Deseos intensos o urgencia
Incapacidad para cumplir las obligaciones principales
Uso continuado a pesar de los problemas recurrentes
Abandono de actividades sociales, laborales o recreativas importantes
Uso en situaciones físicamente peligrosas
Consumo persistente a pesar de conocer el problema
Se desarrolla tolerancia a la sustancia
El cese de la sustancia causa síntomas de abstinencia

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Los trastornos de la alimentación y el consumo específicos clasificados por el DSM-5 y relevantes en la atención de la salud de las mujeres son la
anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por ingestión compulsiva (comilonas) y trastorno de la alimentación no especificado (cuadros 14–7 y
14–8). Los síntomas centrales de la anorexia y la bulimia son la preocupación por el aumento de peso y la autoevaluación excesiva del peso y la forma
corporales, acompañadas de la restricción en el consumo de alimento (anorexia) o el uso de comportamientos compensadores para evitar el aumento
de peso después de la ingestión compulsiva (bulimia). El trastorno por ingestión compulsiva se distingue por el consumo de grandes cantidades de
alimento, la falta de una sensación de control sobre la ingestión, pero sin la práctica subsiguiente de comportamientos para perder peso. Estos
trastornos son 10–20 veces más frecuentes en mujeres que en varones, sobre todo entre los 15 y 24 años de edad (Mitchell, 2006). Se calcula que 4% de
las mujeres jóvenes padece anorexia, 1%–1.5% tiene bulimia y 1.6% padece trastorno por ingestión compulsiva. Mientras que la anorexia casi siempre
comienza en la adolescencia temprana y alcanza su nivel máximo alrededor de los 17 años, por lo general la bulimia nerviosa inicia más tarde que la
anorexia y es más prevalente durante toda la vida (Hoek, 2006). La ingestión patológica también se observa en mujeres de edad avanzada, sobre todo
el trastorno por ingestión compulsiva y el trastorno de alimentación no especificado (Mangweth-Matzek, 2014).

Cuadro 14–7.
Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa.

A. Renuencia a mantener un peso corporal mínimo normal o superior para la edad y la talla
B. Temor intenso a ganar peso o engordar, a pesar del peso bajo
C. Trastorno en la manera como se experimenta el peso o forma corporales propios; influencia indebida del peso o la forma corporales en la
autoevaluación, o negación de la gravedad del peso bajo actual

Tipo restrictivo: sin atracones de comida ni comportamientos de purga

Tipo con episodios de ingestión compulsiva/purga: atracones de comida y vómito autoinducido, o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

Cuadro 14–8. Page 7 / 33

Criterios diagnósticos para bulimia nerviosa.

las mujeres jóvenes padece anorexia, 1%–1.5% tiene bulimia y 1.6% padece trastorno por ingestión compulsiva. Mientras que la anorexia casi siempre
comienza en la adolescencia temprana y alcanza su nivel máximo alrededor de los 17 años, por lo general la bulimia nerviosa inicia más tarde que la
anorexia y es más prevalente durante toda la vida (Hoek, 2006). La ingestión patológica también se observa en mujeres de edad avanzada,Access
sobre todo
Provided by:
el trastorno por ingestión compulsiva y el trastorno de alimentación no especificado (Mangweth-Matzek, 2014).

Cuadro 14–7.
Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa.

A. Renuencia a mantener un peso corporal mínimo normal o superior para la edad y la talla
B. Temor intenso a ganar peso o engordar, a pesar del peso bajo
C. Trastorno en la manera como se experimenta el peso o forma corporales propios; influencia indebida del peso o la forma corporales en la
autoevaluación, o negación de la gravedad del peso bajo actual

Tipo restrictivo: sin atracones de comida ni comportamientos de purga

Tipo con episodios de ingestión compulsiva/purga: atracones de comida y vómito autoinducido, o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

Cuadro 14–8.
Criterios diagnósticos para bulimia nerviosa.

A. Episodios recurrentes de ingestión compulsiva

Comer en un periodo corto de tiempo una cantidad mucho mayor a la que la mayoría de las personas ingeriría en un periodo similar en circunstancias
semejantes
Sensación de falta de control sobre la ingestión durante el episodio
B. Comportamiento compensador inapropiado recurrente para prevenir la ganancia de peso, como el vómito autoinducido; mal uso de laxantes,
diuréticos, enemas u otros medicamentos; ayuno, o ejercicio excesivo
C. En promedio, la ingestión compulsiva y los comportamientos compensadores inadecuados ocurren al menos una vez a la semana durante tres meses
D. La autoevaluación está demasiado influida por la forma corporal y el peso
E. El trastorno no ocurre sólo durante episodios de anorexia nerviosa

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

Se desconoce la causa exacta de tal consumo anormal, sin embargo, la evidencia sugiere que los trastornos de la alimentación muestran un marcado
agregado familiar (Trace, 2013). Los estudios con gemelos arrojan estimaciones de heredabilidad que van de 28%–74% para la anorexia nerviosa, de
55%–65% para la bulimia nerviosa, y de 33%–45% para el trastorno por atracón (Hübel, 2018). Todos los factores biológicos, ambientales y
psicológicos interactúan e influyen en la expresión del riesgo genético (Culbert, 2015). Los factores pueden incluir anormalidades en los niveles de
neuropéptidos y neurotransmisores, ejes hipotalámico-hipofisario-suprarrenal e hipotalámico-hipofisario-gonadal alterados, e influencias familiares
y socioculturales (Stoving, 2001). Aunque antes se pensaba que estaban ligados a la cultura del mundo occidental, los trastornos alimentarios parecen
tener distribución mundial (Kolar, 2016; Pike, 2015; Thomas, 2016).

Diagnóstico

La anorexia nerviosa se divide en dos subtipos: 1) un tipo restrictivo, y 2) un tipo de ingestión compulsiva y purga, que se distingue de la bulimia
porque el peso corporal del paciente es inferior al mínimo normal. Los síntomas comienzan como hábitos alimentarios únicos que se vuelven cada vez
más restrictivos. Los síntomas avanzados incluyen restricción extrema del consumo de alimento y ejercicio excesivo. Hasta 50% de los anoréxicos tiene
también algún comportamiento bulímico y estos tipos se alternan durante el curso de la enfermedad. Los anoréxicos de tipo bulímico mantienen dos
tipos de comportamiento distintivos: quienes comen de manera compulsiva y se purgan, y quienes sólo se purgan.

Al principio, el diagnóstico de anorexia es difícil, ya que los pacientes a menudo defienden sus comportamientos alimentarios cuando se les confronta
y rara vez reconocen su enfermedad. Se aíslan cada vez más de la sociedad y su trastorno progresa. Son frecuentes múltiples molestias somáticas,
como síntomas gastrointestinales e intolerancia al frío. En las etapas avanzadas de la enfermedad, la pérdida de peso se vuelve más evidente y las
complicaciones médicas pueden orillar a los pacientes a buscar ayuda. Los hallazgos a menudo incluyen problemas dentales, deficiencia nutricional
Page 8 / 33
general, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia y alcalosis) e hipofunción tiroidea; en ocasiones hay cambios electrocardiográficos, como
prolongación de QT (bradicardia) e inversión o aplanamiento de las ondas T. Las complicaciones raras incluyen dilatación gástrica, arritmias,
convulsiones y muerte.
también algún comportamiento bulímico y estos tipos se alternan durante el curso de la enfermedad. Los anoréxicos de tipo bulímico mantienen dos
tipos de comportamiento distintivos: quienes comen de manera compulsiva y se purgan, y quienes sólo se purgan.

Al principio, el diagnóstico de anorexia es difícil, ya que los pacientes a menudo defienden sus comportamientos alimentarios cuando se Access Provided by:
les confronta
y rara vez reconocen su enfermedad. Se aíslan cada vez más de la sociedad y su trastorno progresa. Son frecuentes múltiples molestias somáticas,
como síntomas gastrointestinales e intolerancia al frío. En las etapas avanzadas de la enfermedad, la pérdida de peso se vuelve más evidente y las
complicaciones médicas pueden orillar a los pacientes a buscar ayuda. Los hallazgos a menudo incluyen problemas dentales, deficiencia nutricional
general, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia y alcalosis) e hipofunción tiroidea; en ocasiones hay cambios electrocardiográficos, como
prolongación de QT (bradicardia) e inversión o aplanamiento de las ondas T. Las complicaciones raras incluyen dilatación gástrica, arritmias,
convulsiones y muerte.

La bulimia nerviosa se identifica por periodos de ingestión descontrolada de alimentos de contenido calórico elevado (atracones) seguidos de
comportamientos compensadores, como el vómito autoinducido, ayuno, ejercicio excesivo o mal uso de laxantes, diuréticos o eméticos. A diferencia
de los pacientes con anorexia, los bulímicos a menudo reconocen sus comportamientos de adaptación anómala. La gravedad depende de la
frecuencia de los comportamientos inadecuados, los síntomas clínicos y el nivel de discapacidad. La mayoría de los bulímicos tiene peso corporal
normal, aunque éste puede fluctuar. Los cambios físicos pueden ser sutiles e incluyen problemas dentales, glándulas salivales inflamadas o callos en
los nudillos de la mano dominante. Estos callos se conocen como signo de Russell y se forman por el contacto repetitivo con el ácido gástrico o los
dientes durante el comportamiento de purga (Strumia, 2005).

El trastorno por ingestión compulsiva es diferente a la anorexia y la bulimia. Se caracteriza por la ingestión de grandes cantidades de alimento en un
periodo corto y se acompaña de sentimientos de incapacidad para controlar la cantidad de alimento ingerido. La gravedad se valora con base en el
número de comilonas por semana. La ingestión compulsiva se acompaña de obesidad, aunque la mayoría de las personas obesas no tiene episodios
de comilonas y consumen menos calorías que los sujetos con este síndrome. La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a 1.6% entre las mujeres y
a 0.8% en los varones. En las mujeres de edad media, la ingestión compulsiva es más frecuente que la anorexia o la bulimia (Mangweth-Matzek, 2014).

Todos éstos son trastornos complejos que afectan los sistemas psicológico y físico, y a menudo se acompañan de depresión y ansiedad. Las tasas de
síntomas anímicos se aproximan a 50%, y los síntomas de ansiedad a 60% (Braun, 1994). También pueden coexistir la fobia simple y los
comportamientos obsesivos-compulsivos. En muchos casos, los pacientes con anorexia tienen personalidad rígida y perfeccionista, así como bajo
interés sexual. Las personas con bulimia a menudo manifiestan conflictos sexuales, problemas con la intimidad y tendencias suicidas impulsivas.

Tratamiento

Una estrategia multidisciplinaria es provechosa para el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Las medidas prácticas incluyen: 1)
rehabilitación nutricional; 2) terapia psicosocial que incluye terapia individual y familiar, y 3) tratamiento farmacológico de los síntomas psiquiátricos
concurrentes. Existen recursos en línea para información y apoyo por parte de la National Eating Disorder Association, www.edap.org, y de la Academy
of Eating Disorders, www.aedweb.org.

La información sobre el pronóstico físico y psicológico de largo plazo de las mujeres con trastornos de la alimentación es limitada. La mayoría tiene
una mejoría sintomática con la edad. Sin embargo, la recuperación completa de la anorexia nerviosa es rara y muchas conservan percepciones
corporales distorsionadas y hábitos alimentarios peculiares. En general, el pronóstico para la bulimia es mejor que para la anorexia.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA MENSTRUACIÓN

Con frecuencia, las mujeres en edad reproductiva tienen síntomas durante la fase lútea del ciclo menstrual. En conjunto, estas molestias se
denominan síndrome premenstrual (PMS, premenstrual syndrome), o cuando es más grave y discapacitante, trastorno disfórico premenstrual (PMDD,
premenstrual dysphoric disorder). Se han informado alrededor de 300 síntomas diferentes, y casi siempre incluyen quejas psiquiátricas y físicas. En la
mayoría de las mujeres, las manifestaciones se autolimitan, sin embargo, cerca de 15% refiere molestias moderadas a graves que causan cierto daño o
requieren consideración especial (Wittchen, 2002). Los cálculos actuales señalan que 3%–8% de las mujeres menstruantes cumplen los criterios
estrictos para el trastorno disfórico premenstrual (Halbreich, 2003b).

Fisiopatología

Todavía se encuentra bajo investigación, pero se cree que el trastorno disfórico premenstrual surge de factores genéticos, psicosociales (en particular
estrés) y sensibilidad alterada a las fluctuaciones hormonales normales que influyen en el funcionamiento del sistema nervioso central (Hantsoo,
2015). Debido al momento de los síntomas, el pensamiento actual es que la fluctuación hormonal es el desencadenante clave.

Primero, el estrógeno y la progesterona son elementos integrales del ciclo menstrual. Las molestias cíclicas del síndrome premenstrual comienzan
después de la ovulación y se resuelven con la menstruación. El síndrome premenstrual es menos frecuente en mujeres con ooforectomía quirúrgica o
hipofunción ovárica inducida por fármacos, como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (Cronje, 2004; Wyatt, 2004).
Page 9 / 33
Además, las mujeres con ciclos anovulatorios parece que están protegidas. Un efecto potencial deriva de la influencia del estrógeno y la progesterona
en los neurotransmisores del sistema nervioso central: serotonina, norepinefrina y ácido gamma-aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid). La
acción predominante del estrógeno es la excitabilidad neuronal, mientras que las progestinas son inhibidoras (Halbreich, 2003a). Se cree que los
Todavía se encuentra bajo investigación, pero se cree que el trastorno disfórico premenstrual surge de factores genéticos, psicosociales (en particular
estrés) y sensibilidad alterada a las fluctuaciones hormonales normales que influyen en el funcionamiento del sistema nervioso central (Hantsoo,
2015). Debido al momento de los síntomas, el pensamiento actual es que la fluctuación hormonal es el desencadenante clave. Access Provided by:

Primero, el estrógeno y la progesterona son elementos integrales del ciclo menstrual. Las molestias cíclicas del síndrome premenstrual comienzan
después de la ovulación y se resuelven con la menstruación. El síndrome premenstrual es menos frecuente en mujeres con ooforectomía quirúrgica o
hipofunción ovárica inducida por fármacos, como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (Cronje, 2004; Wyatt, 2004).
Además, las mujeres con ciclos anovulatorios parece que están protegidas. Un efecto potencial deriva de la influencia del estrógeno y la progesterona
en los neurotransmisores del sistema nervioso central: serotonina, norepinefrina y ácido gamma-aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid). La
acción predominante del estrógeno es la excitabilidad neuronal, mientras que las progestinas son inhibidoras (Halbreich, 2003a). Se cree que los
síntomas relacionados con la menstruación se relacionan con metabolitos neuroactivos de la progesterona. De éstos, la alopregnanolona es un
modulador potente de los receptores GABA y sus efectos simulan los de las dosis bajas de benzodiazepinas, barbitúricos y alcohol; estos efectos
pueden incluir pérdida del control de impulsos, estado de ánimo negativo y agresión o irritabilidad (Bäckström, 2014). Wang y colaboradores (1996)
notaron fluctuaciones en la alopregnanolona en las distintas fases del ciclo menstrual; tales cambios estuvieron implicados con la gravedad de los
síntomas del síndrome premenstrual.

Segundo, la evidencia también apoya la participación de la regulación anómala del sistema serotoninérgico en la fisiopatología del síndrome
premenstrual. Se ha observado actividad serotoninérgica disminuida en la fase lútea. Además, los estudios terapéuticos con serotoninérgicos
muestran alivio de los síntomas de dicho síndrome (Marjoribanks, 2013).

Tercero, los esteroides sexuales también interactúan con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system)
para alterar el balance de electrólitos y líquidos. Las propiedades antimineralocorticoides de la progesterona y la posible activación estrogénica del
sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden explicar los síntomas de distensión y aumento de peso en el síndrome premenstrual.

El agente más reciente implicado en el trastorno disfórico premenstrual es el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain-derived
neurotrophic factor). Las neurotrofinas están involucradas en la supervivencia neuronal, señalización sináptica e integración sináptica, y el factor
neurotrófico derivado del cerebro se considera uno de los más importantes. El factor neurotrófico derivado del cerebro es modificado por el estradiol
y demuestra fluctuación cíclica a través del ciclo menstrual. En mujeres con trastorno disfórico premenstrual, los niveles de factor neurotrófico
derivado del cerebro están muy elevados durante la fase lútea que en la folicular (Oral,2015). Por último, en pequeños estudios de imágenes se han
observado diferencias en la estructura y función del cerebro entre las mujeres con y sin trastorno disfórico premenstrual (Baller, 2013; Ossewaarde,
2013).

Diagnóstico

El trastorno disfórico premenstrual se identifica en el DSM-5 por la presencia de al menos cinco síntomas acompañados de alteración psicosocial o
funcional significativa (cuadro 14–9). El síndrome premenstrual se refiere a la presencia de numerosos síntomas que no causan alteración
significativa. Durante la evaluación, los criterios revisados en el DSM-5 recomiendan que los médicos confirmen los síntomas mediante el registro
prospectivo del estado de ánimo de la paciente durante al menos dos ciclos menstruales. En ciertas circunstancias, las molestias pueden ser una
exacerbación de un trastorno psiquiátrico primario subyacente, por tanto, se excluyen otros trastornos psiquiátricos frecuentes, como la depresión y
la ansiedad. Además, se consideran otros trastornos médicos que tienen manifestaciones en múltiples sistemas, entre los que se cuentan
hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, endometriosis, anemia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mastopatía fibroquística, síndrome de
intestino irritable y migraña.

Cuadro 14–9.
Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico premenstrual.

A. ≥5 síntomas de los siguientes: ocurren en la mayoría de los ciclos durante la semana anterior al inicio de la menstruación, mejoran en unos días con el
inicio de la menstruación y disminuyen en la semana posterior a la menstruación
B. Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:
Labilidad afectiva intensa
Irritabilidad o enojo intensos, o aumento de conflictos interpersonales
Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza o pensamientos autodenigrantes
Ansiedad intensa, tensión
C. También debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:
Disminución del interés
Dificultad para concentrarse
Fatiga fácil, poca energía
Page 10 / 33
Aumento o disminución del sueño
Sentimientos de estar abrumada
Síntomas físicos como sensibilidad mamaria, dolores musculares o articulares, “distensión” o aumento de peso
exacerbación de un trastorno psiquiátrico primario subyacente, por tanto, se excluyen otros trastornos psiquiátricos frecuentes, como la depresión y
la ansiedad. Además, se consideran otros trastornos médicos que tienen manifestaciones en múltiples sistemas, entre los que se cuentan
hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, endometriosis, anemia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mastopatía fibroquística, síndrome de
Access Provided by:
intestino irritable y migraña.

Cuadro 14–9.
Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico premenstrual.

A. ≥5 síntomas de los siguientes: ocurren en la mayoría de los ciclos durante la semana anterior al inicio de la menstruación, mejoran en unos días con el
inicio de la menstruación y disminuyen en la semana posterior a la menstruación
B. Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:
Labilidad afectiva intensa
Irritabilidad o enojo intensos, o aumento de conflictos interpersonales
Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza o pensamientos autodenigrantes
Ansiedad intensa, tensión
C. También debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:
Disminución del interés
Dificultad para concentrarse
Fatiga fácil, poca energía
Aumento o disminución del sueño
Sentimientos de estar abrumada
Síntomas físicos como sensibilidad mamaria, dolores musculares o articulares, “distensión” o aumento de peso
Nota: los criterios A-C debieron estar presentes en la mayor parte de los ciclos menstruales en el año anterior
D. Los síntomas se relacionan con sufrimiento significativo o interferencias con el trabajo, la escuela y las relaciones
E. El trastorno no es sólo una exacerbación de otro trastorno, como depresión mayor, por pánico, depresivo persistente o de la personalidad
F. El criterio A debe confirmarse con calificaciones diarias prospectivas al menos en dos ciclos sintomáticos
G. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otro trastorno médico

Datos de American Psychiatric Association, 2013.

Tratamiento

El tratamiento para trastorno disfórico premenstrual y síndrome premenstrual incluye psicotrópicos, supresión de la ovulación y modificación
dietética. Los médicos generales pueden considerar el tratamiento de casos de gravedad leve a moderada. Sin embargo, si la terapia falla o si los
síntomas son graves, está indicada la referencia psiquiátrica (Reid, 2018).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors) se consideran el tratamiento principal para
los síntomas psicológicos del trastorno disfórico premenstrual y el síndrome premenstrual, y la fluoxetina, sertralina y paroxetina están aprobadas
por la Food and Drug Administration (FDA) en tal situación (cuadro 14–10). Las dosis estándar se administran de manera continua o durante la fase
lútea (14 días antes de la menstruación esperada). Varios estudios bien controlados de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
mostraron que estos fármacos son eficaces y bien tolerados (Shah, 2008). Además, el uso de ansiolíticos por periodos cortos, como alprazolam o
buspirona, aporta beneficios adicionales a algunas mujeres con ansiedad prominente. Sin embargo, cuando se prescriben benzodiazepinas debe
tenerse cautela en mujeres con antecedente de abuso de sustancias (Nevatte, 2013).

Cuadro 14–10.
Lista de psicotrópicos de uso frecuente.

Clase farmacológica Indicación Ejemplosa Efectos colaterales frecuentes

Inhibidores selectivos de la recaptación Trastornos depresivos, por Fluoxetina Náuseas, cefalea, insomnio, diarrea, boca seca,
de la serotonina (SSRI) ansiedad y premenstruales Citalopram disfunción sexual
Escitalopram
Sertralina
Paroxetina Page 11 / 33
Fluvoxamina

Inhibidores de la recaptación de la Trastornos depresivos, por Venlafaxina XR Boca seca, ansiedad, agitación, mareo, somnolencia,
lútea (14 días antes de la menstruación esperada). Varios estudios bien controlados de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
mostraron que estos fármacos son eficaces y bien tolerados (Shah, 2008). Además, el uso de ansiolíticos por periodos cortos, como alprazolam o
buspirona, aporta beneficios adicionales a algunas mujeres con ansiedad prominente. Sin embargo, cuando se prescriben benzodiazepinas debe
Access Provided by:
tenerse cautela en mujeres con antecedente de abuso de sustancias (Nevatte, 2013).

Cuadro 14–10.
Lista de psicotrópicos de uso frecuente.

Clase farmacológica Indicación Ejemplosa Efectos colaterales frecuentes

Inhibidores selectivos de la recaptación Trastornos depresivos, por Fluoxetina Náuseas, cefalea, insomnio, diarrea, boca seca,
de la serotonina (SSRI) ansiedad y premenstruales Citalopram disfunción sexual
Escitalopram
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina

Inhibidores de la recaptación de la Trastornos depresivos, por Venlafaxina XR Boca seca, ansiedad, agitación, mareo, somnolencia,
serotonina y noradrenalina (SNRI) ansiedad y premenstruales Duloxetina estreñimiento
Levomilnacipran
Desvenlafaxina

Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos Trastornos depresivos y por Desipramina Somnolencia, boca seca, mareo, visión borrosa,
ansiedad Nortriptilina confusión, estreñimiento, retención urinaria y
Amitriptilina polaquiuria
Doxepina
Maprotilina

Benzodiazepinas Trastornos por ansiedad Alprazolam Somnolencia, ataxia, cambios en el sueño, alteración
Clonazepam de la memoria, hipotensión
Diazepam

Otros Trastornos depresivos Nefazodona Cefalea, boca seca, hipotensión ortostática,

Trazodona somnolencia
Bupropión SR, Boca seca, aumento de apetito, somnolencia,
XL estreñimiento
Mirtazipina Diarrea, náusea, boca seca
Vilazodona Aumento de peso, acatisia, signos extrapiramidales,
Aripiprazola somnolencia
Vertioxetina Estreñimiento, náusea, vómito

Trastornos por ansiedad Buspirona Mareo, somnolencia, cefalea

Hidroxizina

Fármacos para el sueño Zaleplon Cefalea, somnolencia, amnesia, fatiga

Zolpidem
Ramelteon
Eszopiclona

aTratamientos adjuntos en pacientes que reciben antidepresivos.

SR, liberación sostenida (sustained release); XR/RL, liberación extendida (extended release).

Como la regulación anómala hormonal gonadal participa en el origen de los síntomas del síndrome premenstrual, la supresión ovulatoria es otra
alternativa. Hay algunos datos que apoyan el uso de anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive) en general para los
síntomas anímicos premenstruales. Además, en estudios aleatorizados, Yasmin, un anticonceptivo oral combinado que contiene el progestágeno
Page 12 / 33
semejante a espironolactona drospirenona, produjo beneficios terapéuticos. Tiene una indicación de la FDA para tratamiento del trastorno disfórico
premenstrual en mujeres que desean prevenir un embarazo (Pearlstein, 2005; Yonkers, 2005). Como alternativa, los agonistas de la GnRH son otra
forma de suprimir la ovulación, dichos fármacos se eligen pocas veces por sus efectos colaterales hipoestrogénicos y sus riesgos. Si se eligen para el
 aTratamientos adjuntos en pacientes que reciben antidepresivos.

SR, liberación sostenida (sustained release); XR/RL, liberación extendida (extended release).
Access Provided by:

Como la regulación anómala hormonal gonadal participa en el origen de los síntomas del síndrome premenstrual, la supresión ovulatoria es otra
alternativa. Hay algunos datos que apoyan el uso de anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive) en general para los
síntomas anímicos premenstruales. Además, en estudios aleatorizados, Yasmin, un anticonceptivo oral combinado que contiene el progestágeno
semejante a espironolactona drospirenona, produjo beneficios terapéuticos. Tiene una indicación de la FDA para tratamiento del trastorno disfórico
premenstrual en mujeres que desean prevenir un embarazo (Pearlstein, 2005; Yonkers, 2005). Como alternativa, los agonistas de la GnRH son otra
forma de suprimir la ovulación, dichos fármacos se eligen pocas veces por sus efectos colaterales hipoestrogénicos y sus riesgos. Si se eligen para el
trastorno disfórico premenstrual y se usan por más de seis meses, el tratamiento agregado, como se explica en el capítulo 11 (Endometriosis,
Agonistas de GnRH), puede amortiguar estos efectos. Raras veces los síntomas ameritan ooforectomía bilateral y puede ser prudente una prueba
terapéutica con agonistas de GnRH antes de la operación para evaluar la posible eficacia de la castración. Por último, el andrógeno sintético danazol
también suprime la ovulación, pero por lo general el acné y crecimiento de pelo relacionados con el andrógeno son poco tolerables.

Entre otros posibles fármacos, los inhibidores de las prostaglandinas, como ibuprofeno y naproxeno, ofrecen beneficios por sus efectos
antiinflamatorios; alivian los cólicos y cefaleas relacionados con el síndrome premenstrual (cuadro 11–1). Los diuréticos como la hidroclorotiazida
combinada con triamtireno y la espironolactona pueden prescribirse para corregir la retención de líquido y el edema de las piernas. Es esencial la
vigilancia de efectos colaterales como la hipotensión ortostática y la hipopotasemia, ya que pueden ser graves.

La dieta, en particular alimentos y bebidas con elevado contenido de azúcar y cafeína, puede agravar los síntomas premenstruales en algunas
mujeres. El calcio, 600 mg por vía oral dos veces al día, tiene beneficios probados. En teoría, esto corrige los síntomas relacionados con su deficiencia,
como calambres musculares (Thys-Jacobs, 2000). Las vitaminas como la piridoxina (vitamina B6) y la vitamina E pueden ofrecer cierto alivio. La
piridoxina es un cofactor para la triptófano hidroxilasa, la enzima clave en la síntesis de serotonina (Wyatt, 1999). La dosis recomendada de piridoxina
es 501–00 mg/día, pero deben evitarse las dosis mayores de 100 mg al día para prevenir la toxicidad por piridoxina. El magnesio combinado con
vitamina B6 parece reducir los síntomas premenstruales relacionados con la ansiedad (De Souza, 2000). De las alternativas terapéuticas no
farmacológicas, hay cierta evidencia que valora la acupuntura, terapia con luz brillante, ejercicio y ácidos grasos omega (Brandon, 2014).

TRASTORNOS PERINATALES
En general, los trastornos psiquiátricos durante el embarazo tienen una evolución y presentación similares a los de mujeres no embarazadas. Por esta
razón, no hay criterios diagnósticos distintivos para los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el puerperio.

Depresión perinatal

En el DSM-5 revisado, un episodio depresivo mayor con inicio durante el embarazo o en las cuatro semanas siguientes al parto se clasifica con el
término especificador que indica “con inicio en el periparto”. Algunas mujeres experimentan el inicio de la depresión durante este periodo, mientras
que otras son vulnerables a la recaída (Cohen, 2006a). Los estudios sobre la etiología no han sido concluyentes, pero están implicados tanto los
cambios hormonales como los factores psicosociales de estrés (Bloch, 2006; Boyce, 2005). Otros riesgos incluyen poco apoyo social y ansiedad
materna (Lancaster, 2010).

El tratamiento es crucial, ya que el suicidio es la principal causa de muerte materna en países desarrollados (Centre for Maternal and Child Enquiries,
2011). Por consiguiente, se insta a los profesionales de salud a valorar de manera minuciosa los antecedentes psiquiátricos y psicosociales que
permitan la identificación temprana, prevención y tratamiento de la depresión perinatal. En fecha reciente, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018) recomendó a los ginecólogos llevar a cabo en las mujeres en el periodo perinatal la detección de depresión y ansiedad mediante
el uso de una herramienta validada y estandarizada al menos una vez durante dicho periodo. Incluso si se realiza la evaluación durante el embarazo,
también se insta a efectuar la evaluación completa del bienestar emocional durante la consulta posparto.

A fin de detectar y valorar la gravedad de los síntomas depresivos periparto, la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) es una herramienta
desarrollada de manera específica para el embarazo (Cox, 1987). A diferencia de las mediciones para detección que califican los síntomas
característicos del propio embarazo (apetito, cambio ponderal, trastorno del sueño y fatiga), dicha escala valora síntomas neurovegetativos que son
más específicos de la depresión. Disponible en muchos idiomas, la Edinburgh Postnatal Depression Scale es una manera eficiente para identificar a las
pacientes con riesgo de depresión perinatal. Está disponible a través de la American Academy of Pediatrics en:
www2.aap.org/sections/scan/practicingsafety/toolkit_resources/module2/epds.pdf.

Anteparto

Desde una perspectiva global, se calcula que la prevalencia combinada de depresión perinatal es de 12% (Woody, 2017). La prevalencia calculada
Page 13 de/ 33
depresión durante el embarazo es más alta (11%) durante el primer trimestre, y cae a 8.5% en el segundo y tercer trimestres (Gaynes, 2005). Para el
tratamiento, la American Psychiatric Association y el American College of Obstetricians and Gynecologists emitieron lineamientos para el manejo de
depresión en el embarazo que recomiendan un análisis cuidadoso de riesgos y beneficios con el tratamiento existente (sobre todo fármacos)
más específicos de la depresión. Disponible en muchos idiomas, la Edinburgh Postnatal Depression Scale es una manera eficiente para identificar a las
pacientes con riesgo de depresión perinatal. Está disponible a través de la American Academy of Pediatrics en:
www2.aap.org/sections/scan/practicingsafety/toolkit_resources/module2/epds.pdf.
Access Provided by:

Anteparto

Desde una perspectiva global, se calcula que la prevalencia combinada de depresión perinatal es de 12% (Woody, 2017). La prevalencia calculada de
depresión durante el embarazo es más alta (11%) durante el primer trimestre, y cae a 8.5% en el segundo y tercer trimestres (Gaynes, 2005). Para el
tratamiento, la American Psychiatric Association y el American College of Obstetricians and Gynecologists emitieron lineamientos para el manejo de
depresión en el embarazo que recomiendan un análisis cuidadoso de riesgos y beneficios con el tratamiento existente (sobre todo fármacos)
(Yonkers, 2009). Para la depresión mayor, los psicotrópicos y la psicoterapia tienen el mayor soporte basado en evidencia (Stuart, 2014). Sin embargo,
los datos también señalan la eficacia de varias intervenciones complementarias (Deligiannidis, 2013). La FDA (2006, 2011b) recomienda una valoración
del riesgo cuidadosa y transparente durante el embarazo antes de prescribir psicotrópicos. La FDA (2014) también eliminó la categorización de riesgo
señalado por letras (A, B, C, D y X). En la actualidad, las reglas de etiquetado de embarazo y lactancia (PLLR, pregnancy and lactation labeling rule)
destacan de manera específica los riesgos y beneficios de los medicamentos para la madre y el feto, y su beneficio para la enfermedad subyacente. Se
encuentra orientación adicional en Williams Obstetrics, 25a edición (Dashe, 2018). Las técnicas no farmacológicas y complementarias también son
alternativas potenciales para los síntomas depresivos durante el embarazo. Incluyen acupuntura, terapia con luz brillante, ejercicio, complementos
con ácidos grasos omega, yoga y masaje terapéutico (Field, 2012; Manber, 2010; Shivakumar, 2011; Su, 2008; Wirz-Justice, 2011). La terapia
electroconvulsiva (ECT, electroconvulsive therapy) está reservada para pacientes que no responden a la farmacoterapia. En una revisión, la terapia
electroconvulsiva fue efectiva en 78%, pero las tasas de complicaciones maternas y fetales fueron de 5% y 3%, respectivamente (Andersen, 2009).

Posparto

En general, la depresión después del parto se divide en tres categorías: “tristeza posparto”, depresión posparto y psicosis posparto. Los factores
predictivos más sólidos de la depresión posparto incluyen antecedente de depresión o ansiedad, antecedente familiar de enfermedad psiquiátrica,
mala relación marital, apoyo social limitado y episodios de vida estresantes en los 12 meses anteriores (Boyce, 2005; Sayul, 2007).

La tristeza posparto describe un estado pasajero de reactividad emocional intensificada que puede desarrollarse hasta en 50% de las mujeres. El inicio
es 2–14 días después del parto y dura menos de dos semanas (Gaynes, 2005); por lo general, la tristeza no requiere intervención. El reposo y el apoyo
social contribuyen mucho a su remisión, sin embargo, la tristeza posparto no constituye un factor de riesgo significativo para la depresión
subsiguiente durante el puerperio.

Como se indicó, la depresión posparto puede iniciar durante el embarazo y en las cuatro semanas siguientes al parto, sin embargo, en la investigación
y en la mayor parte de las instituciones clínicas, se considera que cualquier episodio depresivo que se desarrolle en los 12 meses siguientes al parto
tiene inicio posparto (Sharma, 2014). Con esta definición, los rangos globales de prevalencia de depresión posparto van de 12%–26% (Gaynes, 2005;
Shorey, 2018). La depresión posparto amerita una valoración cuidadosa por parte de un profesional de salud mental y el tratamiento se inicia de
inmediato para minimizar la atención disminuida. Los lactantes de madres deprimidas tienen diferencias cognitivas, temperamentales y del desarrollo
con respecto a los de madres no afectadas (Kaplan, 2009; Newport, 2002). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina casi siempre son
los fármacos de primera línea, aunque se desaconseja el uso de fluoxetina debido a las concentraciones relativamente elevadas en la leche materna
(Sie, 2012). Las intervenciones psicosociales, en especial las terapias interpersonal y cognitiva-conductual, también son efectivas en el tratamiento de
la depresión posparto (Sockol, 2015, 2018). En casos refractarios se pueden considerar dos tratamientos hospitalarios. La terapia electroconvulsiva,
mencionada antes, puede mejorar los síntomas (Gressier, 2015; Rundgren, 2018). La brexanolona es un análogo de la alopregnanolona y se administra
por infusión durante un periodo de 48 horas. Los niveles de alopregnanolona en plasma aumentan en relación con la progesterona durante el
embarazo, y estas concentraciones disminuyen con rapidez después del parto. En pequeños ensayos aleatorios, el fármaco redujo significativamente
la escala de calificación de Hamilton para las puntuaciones de depresión en comparación con el placebo (Kanes, 2017; Meltzer-Brody, 2018). Fue
aprobado de manera reciente por la FDA para el tratamiento de la depresión posparto y está en evaluación adicional. Además, tanto para médicos
como para pacientes, Postpartum Support International es un excelente recurso que está disponible en www.postpartum.net.

Por último, la psicosis posparto se desarrolla de forma poco frecuente en las nuevas madres y por lo general inicia en las dos semanas siguientes al
parto (Gaynes, 2005; VanderKruik, 2017). El riesgo de esta forma grave de depresión es mayor en mujeres con trastornos del estado de ánimo previos.
En particular, el antecedente de psicosis posparto aumenta el riesgo de una mujer en los partos subsiguientes en 30%–50% (American Psychiatric
Association, 2013). En estas pacientes son esenciales la evaluación y el tratamiento farmacológico antipsicótico. A menudo está indicada la
hospitalización hasta que se garantice la seguridad de la madre y el lactante.

Otros trastornos psiquiátricos

Los médicos a menudo se enfocan en los trastornos del estado de ánimo durante el periodo perinatal, sin embargo, pueden presentarse trastornos
por ansiedad, trastorno bipolar y esquizofrenia, entre otros. De éstos, los trastornos bipolares y la esquizofrenia son enfermedades psiquiátricas
Page 14 / 33
graves y recurrentes que requieren tratamiento farmacológico. La planeación terapéutica es crucial en tales pacientes y las decisiones se toman en
colaboración con el psiquiatra. La FDA (2011a) publicó un comunicado de seguridad que alerta a los profesionales de la salud sobre algunos
antipsicóticos relacionados con síntomas extrapiramidales y síntomas de abstinencia neonatales similares al síndrome conductual neonatal
Association, 2013). En estas pacientes son esenciales la evaluación y el tratamiento farmacológico antipsicótico. A menudo está indicada la
hospitalización hasta que se garantice la seguridad de la madre y el lactante.
Access Provided by:
Otros trastornos psiquiátricos

Los médicos a menudo se enfocan en los trastornos del estado de ánimo durante el periodo perinatal, sin embargo, pueden presentarse trastornos
por ansiedad, trastorno bipolar y esquizofrenia, entre otros. De éstos, los trastornos bipolares y la esquizofrenia son enfermedades psiquiátricas
graves y recurrentes que requieren tratamiento farmacológico. La planeación terapéutica es crucial en tales pacientes y las decisiones se toman en
colaboración con el psiquiatra. La FDA (2011a) publicó un comunicado de seguridad que alerta a los profesionales de la salud sobre algunos
antipsicóticos relacionados con síntomas extrapiramidales y síntomas de abstinencia neonatales similares al síndrome conductual neonatal
observado en los expuestos a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Por tanto, debe mantenerse un balance cuidadoso entre la
minimización del riesgo farmacológico para el feto y el riesgo materno por la enfermedad no tratada o con tratamiento deficiente.

Pérdida perinatal, traumatismo e interrupción del embarazo

Cuando el embarazo o el parto tienen un resultado trágico, las acciones y las palabras del médico afectan la memoria de la mujer en cuanto al evento y
su proceso de duelo. Los profesionales de salud brindan mayor ayuda si hablan de manera directa, usan un lenguaje comprensible y comparten
información que proporcione a los padres una sensación de control sobre la situación y que alivie sus temores. El tiempo adicional con los
profesionales de la salud y una percepción de que se trata de algo prioritario también son importantes (DiMarco, 2001; Flenady, 2014). Como el duelo
es individual, no pueden hacerse generalizaciones respecto al tratamiento clínico en estas situaciones, por tanto, el médico debe preguntarle a la
paciente qué necesita y qué desea. La psicoterapia conjunta puede ser útil si la madre y el padre tienen dificultades para comunicarse entre sí acerca
de sus necesidades emocionales y experiencias dolorosas. También puede ser necesario el tratamiento psicológico si los síntomas del trastorno de
estrés postraumático (PTSD, postraumatic stress disorder) surgen en las semanas posteriores al nacimiento o la pérdida. Puede estar indicada la
terapia familiar si otros niños necesitan apoyo para procesar la pérdida y el dolor de sus padres. Muchos hospitales cuentan con servicios de apoyo
para la pérdida del embarazo, los cuales a menudo son administrados por la capellanía hospitalaria. Además, los recursos en línea para información y
grupos de apoyo locales son www.pregnancyloss.info y www.missfoundation.org.

Las interrupciones del embarazo debido a anomalías fetales que son incompatibles con la vida fuera del útero también requieren mayor sensibilidad
del médico. El término “interrupción” quizá sea más aceptable que “finalización”. Es importante comprender la privacidad dentro del sistema de
apoyo social de la paciente, dado que algunas mujeres se sienten más cómodas al describir la pérdida como un “aborto espontáneo” o “muerte fetal”
en lugar de finalización.

TRANSICIÓN MENOPÁUSICA Y MENOPAUSIA

La transición menopáusica se investiga desde hace tiempo como un periodo vulnerable para el surgimiento de síntomas del estado de ánimo. Es más
probable que se desarrollen ansiedad, irritabilidad y trastornos del sueño en mujeres perimenopáusicas que en las premenopáusicas (Brandon, 2008;
Freeman, 2006). Además, los datos sugieren que las tasas de depresión de nuevo inicio durante la transición menopáusica son casi dos veces más
altas que en las mujeres premenopáusicas (Cohen, 2006b). Este riesgo persiste incluso después del ajuste para los trastornos del sueño y los síntomas
vasomotores.

Otros posibles riesgos de depresión y ansiedad son un antecedente de depresión o molestias premenstruales graves, bochornos y sueño alterado.
Los factores predictivos demográficos de mayor riesgo durante la perimenopausia son estado educativo más bajo, grupo étnico afroamericano,
desempleo y factores estresantes sustanciales (Bromberger, 2001; Freeman, 2006; Maartens, 2002). Desde el punto de vista del desarrollo, muchas
mujeres están en el cambio de estar enfocadas en la familia a la búsqueda de nuevas rutas en las que invertir su tiempo y energía.

Se cree que la vulnerabilidad anímica durante la transición menopáusica es resultado de las fluctuaciones en las hormonas reproductivas. La
discusión detallada de estas hormonas y su relación con los cambios anímicos durante esta transición se encuentra en el capítulo 22 (Menopausia y la
mujer madura, Agentes no hormonales del sistema nervioso central).

Valoración y tratamiento

Las mujeres perimenopáusicas con síntomas psicológicos ameritan un inventario psicosocial completo y valoración de factores de riesgo. Como los
trastornos médicos pueden desarrollarse también durante esta transición, la valoración debe excluir estas enfermedades antes de considerar que los
síntomas son psicosomáticos. En particular se valora la función tiroidea.

La técnica para tratar los síntomas anímicos incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (Brandon, 2008). Los psicotrópicos recomendados son
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (SNRI, selective noradreneregic-
reuptake inhibitors) como la venlafaxina; estos compuestos son buenas opciones para mujeres que rechazan el tratamiento hormonal. Los beneficios
Page 15 / 33
adicionales incluyen alivio de los síntomas vasomotores y el trastorno del sueño. Como se trata más adelante (capítulo 22, Menopausia y la mujer
madura, Agentes no hormonales del sistema nervioso central), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos
de la recaptación de norepinefrina también pueden ofrecer alivio significativo de los síntomas para pacientes sin trastornos del estado de ánimo
Las mujeres perimenopáusicas con síntomas psicológicos ameritan un inventario psicosocial completo y valoración de factores de riesgo. Como los
trastornos médicos pueden desarrollarse también durante esta transición, la valoración debe excluir estas enfermedades antes de considerar que los
síntomas son psicosomáticos. En particular se valora la función tiroidea.
Access Provided by:

La técnica para tratar los síntomas anímicos incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (Brandon, 2008). Los psicotrópicos recomendados son
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (SNRI, selective noradreneregic-
reuptake inhibitors) como la venlafaxina; estos compuestos son buenas opciones para mujeres que rechazan el tratamiento hormonal. Los beneficios
adicionales incluyen alivio de los síntomas vasomotores y el trastorno del sueño. Como se trata más adelante (capítulo 22, Menopausia y la mujer
madura, Agentes no hormonales del sistema nervioso central), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos
de la recaptación de norepinefrina también pueden ofrecer alivio significativo de los síntomas para pacientes sin trastornos del estado de ánimo
(Cobin, 2017; Guthrie 2015; Maki, 2018).

Los estudios sugieren que la administración de estrógeno por periodos cortos es una opción para las mujeres perimenopáusicas con síntomas
depresivos (Soares, 2001). Sin embargo, aún se desconoce la función psicotrópica de las formulaciones de estrógeno y progesterona en
posmenopáusicas. Además, los beneficios se sopesan contra las preocupaciones de seguridad publicadas por el Women’s Health Initiative (WHI)
Study respecto al uso de estrógeno (capítulo 22, (Menopausia y la mujer madura, Tratamiento hormonal: historia y controversias). De las alternativas
no farmacológicas investigadas para el trastorno del estado de ánimo durante la menopausia, el yoga y el ejercicio de intensidad moderada tienen
beneficio demostrado (Brandon, 2014); sin embargo, estos estudios son pequeños.

VIDA EN LA EDAD AVANZADA

Según la United States Census Bureau (2018), se calcula que para 2035 habrá en ese país 78 millones de personas de 65 años de edad o más, y 77
millones serán menores de 18 años. Para las mujeres en la vejez, los problemas psicosociales son significativamente diferentes. Los generadores de
estrés incluyen decremento en la función mental y física, y pérdida de la pareja, familia o amigos. Erikson identificó la tarea de esta etapa final de
desarrollo de la vida como una de consolidación e integración. En este modelo, las mujeres hacen un examen retrospectivo de su vida; pueden llevar
sus últimos años de vida con integridad y satisfacción por una vida disfrutable, o sufrir desesperación y sentir que todo fue en vano.

Las tasas de prevalencia de los trastornos psiquiátricos en los adultos mayores están poco estudiadas, y son tan heterogéneas que la aplicación
segura de datos a las mujeres mayores es difícil. Una revisión reciente estima que las tasas combinadas de depresión masculina y femenina son de
3.3%; del trastorno de ansiedad generalizada, 2.3%; y del trastorno por consumo de alcohol, 1% (Volkert, 2013). Una revisión que analizó las
diferencias de género y la depresión reportó tasas de prevalencia de al menos 8.4% en mujeres de 70 años o más (Luppa, 2012). Es importante
destacar que los trastornos psiquiátricos no desaparecen en la edad adulta, y la evaluación de las mujeres mayores debe incluir consideraciones de
salud mental.

Valoración y tratamiento

Si se sospecha un trastorno psiquiátrico, lo idóneo es descartar las causas médicas subyacentes a estos cambios; por ejemplo, la depresión puede ser
un trastorno concomitante o una manifestación temprana de las enfermedades de Alzheimer o Parkinson (Polidori, 2001). También es factible que la
depresión, ansiedad y psicosis se deban a un solo medicamento o a combinaciones de fármacos.

Se han desarrollado cuestionarios específicos para detección de depresión en ancianos, como la Geriatric Depression Scale (Brink, 1982). Esta
herramienta de detección está disponible en varios idiomas en www.stanford.edu/~yesavage/GDS.html. Además, la evaluación neuropsicológica
ayuda a discriminar entre los síntomas anímicos y la alteración cognitiva. La detección de demencia se describe en el capítulo 1 (Atención a la mujer
sana, Pruebas de detección en pacientes geriátricas).

Al reconocer el declive natural en la concentración de serotonina con el envejecimiento, muchos gerontólogos prescriben inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina a sus pacientes. Sin embargo, la comunicación entre los médicos tratantes para coordinar los fármacos y minimizar las
interacciones es muy importante.

Los tratamientos psicosociales a menudo son útiles para la paciente y, cuando son aplicables, para sus cuidadores. La terapia cognitiva conductual y la
terapia interpersonal son eficaces en los ancianos. Además, la terapia familiar suele ser muy valiosa en los que enfrentan los problemas del final de la
vida, alteración funcional, múltiples pérdidas y la carga como cuidador. Con frecuencia, los trabajadores sociales pueden auxiliar en la identificación
de recursos de atención adicionales.

Respecto a la depresión en adultos de edad avanzada, un metaanálisis de 89 estudios encontró que el tratamiento farmacológico y la psicoterapia
alcanzan resultados comparables. En contraste, para la ansiedad otros análisis de 32 estudios encontraron que la farmacoterapia es un poco más
efectiva que la psicoterapia (Pinquart, 2006, 2007); por tanto, la planeación del tratamiento es individualizada y considera la preferencia del paciente,
sus contraindicaciones y su acceso al tratamiento.
Page 16 / 33

ASPECTOS GENERALES DE SALUD SEXUAL

La salud sexual es un componente esencial del bienestar en general. Según la Organización Mundial de la Salud, la salud sexual se define como el
vida, alteración funcional, múltiples pérdidas y la carga como cuidador. Con frecuencia, los trabajadores sociales pueden auxiliar en la identificación
de recursos de atención adicionales.

Respecto a la depresión en adultos de edad avanzada, un metaanálisis de 89 estudios encontró que el tratamiento farmacológico y la psicoterapia
Access Provided by:
alcanzan resultados comparables. En contraste, para la ansiedad otros análisis de 32 estudios encontraron que la farmacoterapia es un poco más
efectiva que la psicoterapia (Pinquart, 2006, 2007); por tanto, la planeación del tratamiento es individualizada y considera la preferencia del paciente,
sus contraindicaciones y su acceso al tratamiento.

ASPECTOS GENERALES DE SALUD SEXUAL

La salud sexual es un componente esencial del bienestar en general. Según la Organización Mundial de la Salud, la salud sexual se define como el
bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. Refleja no sólo la falta de enfermedad o disfunción, sino también la
expresión libre y responsable de las capacidades sexuales que nutren el bienestar social. La salud sexual requiere que se respeten los derechos
sexuales de un individuo y que las experiencias sexuales sean seguras y placenteras, libres de discriminación, violencia y coerción (World Health
Organization, 2006).

La atención obstétrica, ginecológica y otros entornos de atención primaria son, con frecuencia, el primer punto de contacto para pacientes con
problemas de salud sexual (Gott, 2004). Desafortunadamente, las preocupaciones sexuales de las mujeres a menudo no se evalúan. Por ejemplo, las
pacientes pueden dudar en cuanto a iniciar conversaciones sobre este tema (Marwick, 1999). Y para los médicos, una capacitación insuficiente puede
conducir a falta de confianza en su conocimiento o capacidad para responder a las preocupaciones sexuales de un paciente (Kingsberg, 2006; Shindel,
2013; Solursh, 2003); por tanto, es probable que una mejor comprensión del funcionamiento normal y la disfunción sexual femenina (FSD, female
sexual dysfunction) estrecharía esta brecha en los cuidados médicos.

FUNCIONAMIENTO SEXUAL DE LA MUJER

Respuesta sexual

El funcionamiento sexual de la mujer abarca múltiples aspectos del ciclo de respuesta sexual, incluido el deseo (impulso sexual que puede ser
espontáneo o sensible a estímulos sexuales), excitación (excitación sexual o percepción de placer sexual), lubricación (humedad vaginal) y orgasmo
(clímax de placer sexual). La disfunción sexual femenina se caracteriza por un trastorno angustiante en un dominio específico de la respuesta sexual.

Cuando se aplica el modelo biopsicosocial (figura 14–1) a la respuesta sexual femenina, refleja la naturaleza dinámica de la sexualidad y destaca sus
múltiples variables (Althof, 2005; Kingsberg, 2015); este modelo subraya la importancia de la evaluación exhaustiva de estos componentes y el
beneficio potencial de un enfoque multidisciplinario.

Figura 14–1.

Modelo biopsicosociocultural.

Page 17 / 33
beneficio potencial de un enfoque multidisciplinario.

Figura 14–1.

Access Provided by:

Modelo biopsicosociocultural.

Disfunción sexual femenina

Son variables las tasas de prevalencia de la disfunción sexual, en parte, debido a las diferencias en las definiciones, la evaluación de la angustia y los
cambios en los criterios de diagnóstico a lo largo del tiempo. En la encuesta de prevalencia más grande en Estados Unidos, se midieron los síntomas
considerados angustiantes. Aproximadamente 10% de las mujeres informó tener poco deseo, 5% notó excitación deficiente, y 5% mencionó
dificultades con el orgasmo (Shifren, 2008). Se estima que los trastornos de dolor/penetración afectan de 14%–34% de las mujeres más jóvenes, y de
6.5%–45% de las mujeres mayores (van Lankveld, 2010).

Para clasificar la disfunción sexual femenina, la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos de la salud mental, 4ª edición,
texto revisado (DSM-IV-TR), identificó seis categorías (American Psychiatric Association, 2000): trastorno de deseo sexual hipoactivo (HSDD, hypoactive
sexual desire disorder) (ausencia persistente de deseo); trastorno de aversión sexual (aversión persistente a las actividades sexuales); trastorno de
excitación sexual de la mujer (FSAD, female sexual arousal disorder) (falta persistente de hinchazón-lubricación en respuesta a la excitación sexual);
trastorno orgásmico femenino (ausencia persistente de orgasmo después de la excitación sexual); dispareunia (dolor genital persistente durante las
relaciones sexuales) y vaginismo (espasmo muscular involuntario persistente en el tercio externo de la vagina con el coito). La disfunción sexual
femenina requiere angustia o deterioro significativo relacionado para integrar el diagnóstico. Además, los síntomas no se pueden atribuir a otro
trastorno, padecimiento médico o los efectos de una sustancia.

El actual DSM-5 describe tres tipos de disfunción sexual femenina (American Psychiatric Association, 2013). El primero es el trastorno de
excitación/interés sexual femenino (FSIAD, female sexual interest/arousal disorder), que incorpora trastorno de deseo sexual hipoactivo y trastorno
de excitación sexual de la mujer. Los otros dos son el trastorno del orgasmo femenino y el trastorno genito-pélvico por dolor o penetración (GPPPD,
genito-pelvic/pain or penetration disorder), que incorpora vaginismo y dispareunia. Los agrupamientos de DSM-5 aún son controvertidos debido a la
combinación de trastornos y la falta de apoyo empírico y validación de estos trastornos combinados (DeRogatis, 2011; Pyke, 2015). En contraste, el
International Consultation on Sexual Medicine (ICSM) Committee on Definitions y las clasificaciones de la International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH) están acordes con el DSM-IV-TR (McCabe, 2016; Parish, 2016). Ambos recomiendan la separación de los trastornos
del deseo y la excitación, y señalan los beneficios para la evaluación y selección del tratamiento (Parish, 2016). Aunque la terapia se dirige a menudo a
abordar el problema primario, es frecuente la angustia en más de una función sexual; por tanto, la evaluación precisa de la función sexual es de suma
importancia y ayuda para determinar los componentes primarios contra los secundarios (Kingsberg, 2006).
Page 18 / 33
VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL
Evaluación breve
combinación de trastornos y la falta de apoyo empírico y validación de estos trastornos combinados (DeRogatis, 2011; Pyke, 2015). En contraste, el
International Consultation on Sexual Medicine (ICSM) Committee on Definitions y las clasificaciones de la International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH) están acordes con el DSM-IV-TR (McCabe, 2016; Parish, 2016). Ambos recomiendan la separación de los trastornos
del deseo y la excitación, y señalan los beneficios para la evaluación y selección del tratamiento (Parish, 2016). Aunque la terapia se dirigeAccess Provided by:
a menudo a
abordar el problema primario, es frecuente la angustia en más de una función sexual; por tanto, la evaluación precisa de la función sexual es de suma
importancia y ayuda para determinar los componentes primarios contra los secundarios (Kingsberg, 2006).

VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL

Evaluación breve

Los médicos pueden promover una conversación interactiva mediante el establecimiento de una buena relación con las pacientes y la transmisión de
comodidad con el tema de la salud sexual de la mujer (Risen, 1995). Sentarse en lugar de mantenerse de pie, usar lenguaje corporal relajado pero
profesional y mantener el contacto visual pueden aumentar la comodidad de la paciente. Además, el conocimiento y la familiaridad con la
terminología pueden normalizar el tema. Las pacientes deben estar vestidas y el escenario debe ser discreto.

Se puede completar la evaluación breve de las preocupaciones sexuales en 2 a 3 minutos con el uso de tres componentes. Primero, la evaluación se
normaliza y se describe como una parte importante de la toma habitual de la historia clínica. Luego, las preguntas aclaran si la paciente tiene una
relación sexual actual y determinan el género de la(s) pareja(s). Tercero, se buscan preocupaciones específicas de la paciente sobre el funcionamiento
sexual. Para las pacientes inactivas sexualmente, se investigan los problemas que pueden contribuir a la inactividad sexual (Kingsberg, 2006).

Valoración completa

Anamnesis

Los antecedentes completos de la salud reproductiva pueden resaltar componentes que posiblemente afecten la respuesta sexual. Dicha información
incluye la edad al momento de la menarquia, embarazos previos o infertilidad, uso y tipo de anticoncepción, y enfermedades de transmisión sexual
previas. Durante una revisión más sistémica, las preguntas investigan cirugías ginecológicas previas; enfermedades de las vías urinarias; trastornos
endocrinos que involucren hormonas esteroideas sexuales, hormonas tiroideas o diabetes; trastornos neurológicos, y enfermedades
cardiovasculares (Basson, 2000).

Muchos trastornos psiquiátricos y sus tratamientos también pueden afectar de manera negativa la respuesta sexual, entre ellos se incluyen trastornos
del estado de ánimo y ansiedad, estrés postraumático, abuso de sustancias, trastornos alimentarios y de síntomas somáticos (Atlantis, 2012; Laurent,
2009; Palha, 2008; Pinheiro, 2010; Solmaz, 2016; Yehuda, 2015). Como ejemplos, la depresión puede disminuir el deseo sexual, en tanto que la
ansiedad por el rendimiento puede afectar la tensión de la musculatura vaginal y provocar así dolor o vaginismo. Otros efectos pueden derivarse de la
psicofarmacoterapia, como los antiepilépticos, antipsicóticos, benzodiazepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores
selectivos de la recaptación de norepinefrina, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (Basson, 2007; Kingsberg, 2007).

Las variables relacionadas con la pareja pueden afectar el funcionamiento sexual. Algunos ejemplos de ello son la calidad de la relación, el
funcionamiento sexual de una pareja y la angustia mental de esta última durante la actividad sexual, así como como la ansiedad por el desempeño.
Para las personas que se identifican como lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, fluidas o queer (LGBTQ, lesbian, gays, bisexual, transexual, queer),
es idóneo que los médicos conozcan los riesgos y necesidades específicas de salud sexual. Por último, la victimización sexual previa o el abuso físico
aumentan el riesgo de disfunción sexual femenina (Luftey, 2008; Weaver, 2009).

Medidas por autorreporte

Las medidas validadas de autorreporte que evalúan la respuesta sexual femenina pueden ayudar a identificar y calificar el funcionamiento sexual
(Kingsberg, 2017). Los ejemplos frecuentes incluyen el Índice de función sexual femenina (FSFI, Female Sexual Function Index) y el Cuestionario de
función sexual (SFQ, Sexual Function Questionnaire), que evalúan una variedad de dominios de función sexual. La Escala de angustia sexual femenina
(FSDS, Female Sexual Distress Scale) evalúa la angustia relacionada con la respuesta sexual alterada (DeRogatis, 2002; Quirk, 2002; Rosen, 2000). Sin
embargo, estas medidas se usan con más frecuencia en la investigación clínica, y las detecciones cortas pueden ser más útiles en entornos clínicos. Un
analizador de un solo elemento puede ser particularmente eficiente en el tiempo, y la Prueba de valoración de la disminución del deseo sexual (DSDS,
Decreased Sexual Desire Screener) es un instrumento de cinco elementos para valorar el trastorno de deseo sexual hipoactivo adquirido (cuadro 14–
11) (Clayton, 2009; Flynn, 2015).

Cuadro 14–11.
Prueba de valoración de la disminución del deseo sexual (DSDS)

Page 19 / 33
Paciente:

1. ¿En el pasado su nivel de deseo o interés sexual era bueno y satisfactorio? Sí/No
embargo, estas medidas se usan con más frecuencia en la investigación clínica, y las detecciones cortas pueden ser más útiles en entornos clínicos. Un
analizador de un solo elemento puede ser particularmente eficiente en el tiempo, y la Prueba de valoración de la disminución del deseo sexual (DSDS,
Decreased Sexual Desire Screener) es un instrumento de cinco elementos para valorar el trastorno de deseo sexual hipoactivo adquirido Access
(cuadro 14–
Provided by:
11) (Clayton, 2009; Flynn, 2015).

Cuadro 14–11.
Prueba de valoración de la disminución del deseo sexual (DSDS)

Paciente:

1. ¿En el pasado su nivel de deseo o interés sexual era bueno y satisfactorio? Sí/No

2. ¿Ha disminuido su nivel de deseo o interés sexual? Sí/No

3. ¿Le molesta su menor nivel de deseo o interés sexual? Sí/No

4. ¿Desea aumentar su nivel de deseo o interés sexual? Sí/No

5. Verifique todos los factores que cree que quizá contribuyan a su disminución actual en el deseo o interés sexual:
A. Una operación, depresión, lesiones u otra afección médica
B. Medicamentos, drogas o alcohol que toma en la actualidad
C. Embarazo, parto reciente, síntomas menopáusicos
D. Otros problemas sexuales (dolor, disminución de la excitación u orgasmo)
E. Problemas sexuales de su pareja
F. Insatisfacción con su relación o pareja
G. Estrés o fatiga

Médico

Si la paciente responde “No” a alguna de las preguntas 1 a 4, no califica para el diagnóstico de trastorno de deseo sexual hipoactivo (HSDD, hypoactive
sexual desire disorder).

Si responde “Sí” a todas las preguntas 1 a 4 y “No” a todas en la pregunta 5, califica para el diagnóstico de trastorno de deseo sexual hipoactivo.

Si responde “Sí” a todas las preguntas 1 a 4 y “Sí” a cualquiera de las subpreguntas de la pregunta 5, es preciso definir si las respuestas a la pregunta 5
indican un diagnóstico primario distinto de trastorno de deseo sexual hipoactivo. La excitación comórbida o trastorno orgásmico no excluye el trastorno
de deseo sexual hipoactivo concurrente.

De Clayton, 2009, con autorización.

Exploración física

A fin de valorar aún mejor los componentes fisiológicos, el examen puede incluir la inspección de genitales externos y las exploraciones bimanual y
con espéculo (Phillips, 1998). En aquéllas con vulvodinia, los hallazgos significativos y los pasos del examen se resumen en el capítulo 4 (Trastornos
benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Vulvodinia). Para las pacientes con dispareunia, los componentes de evaluación se
describen en el capítulo 12 (Dolor pélvico, Etiología urológica). Para las mujeres posmenopáusicas, que pueden sufrir el síndrome genitourinario de la
menopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause), los hallazgos clásicos y las opciones de tratamiento se explican en el capítulo 22
(Menopausia y la mujer madura, Síndrome genitourinario de la menopausia).

Los exámenes de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento. En cuanto al diagnóstico, las pruebas pueden ayudar a identificar
disfunción tiroidea, desequilibrio de las hormonas esteroides sexuales y anomalías de glucosa, que pueden afectar la función sexual. Cabe destacar
que algunos tratamientos para la disfunción sexual femenina pueden alterar de manera negativa los valores de las funciones de los lípidos y hepática,
y se evalúan a menudo antes del inicio del fármaco (Hatzichristou, 2004; Pauls, 2005).

TRATAMIENTO
Page 20 / 33

El sistema de atención escalonada para el asesoramiento sexual permite la identificación de preocupaciones sexuales y la derivación adecuada. Un
ejemplo es el modelo PLISSIT (Annon, 1976). Con éste, primero se solicita el permiso (P) para hablar sobre la función sexual. A continuación, se
Los exámenes de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento. En cuanto al diagnóstico, las pruebas pueden ayudar a identificar
disfunción tiroidea, desequilibrio de las hormonas esteroides sexuales y anomalías de glucosa, que pueden afectar la función sexual. Cabe destacar
que algunos tratamientos para la disfunción sexual femenina pueden alterar de manera negativa los valores de las funciones de los lípidos y hepática,
Access Provided by:
y se evalúan a menudo antes del inicio del fármaco (Hatzichristou, 2004; Pauls, 2005).

TRATAMIENTO
El sistema de atención escalonada para el asesoramiento sexual permite la identificación de preocupaciones sexuales y la derivación adecuada. Un
ejemplo es el modelo PLISSIT (Annon, 1976). Con éste, primero se solicita el permiso (P) para hablar sobre la función sexual. A continuación, se
proporciona información limitada (LI), como la educación en anatomía genital. Por último, si está indicado, se ofrecen sugerencias específicas (SS)
para abordar la preocupación y el tratamiento intensivo (IT) posterior por parte de un terapeuta capacitado. Este modelo puede implementarse de
acuerdo con el nivel de capacitación que ha recibido un médico en esta área. La International Society for the Study of Women’s Sexual Health publicó
un algoritmo similar para el proceso de atención para identificar y tratar el trastorno de deseo sexual hipoactivo (Clayton, 2018). El resumen del
tratamiento presentado a continuación se separa artificialmente en bloques farmacológicos y psicosociales, sin embargo, dado el modelo
biopsicosocial de la disfunción sexual femenina, puede ser necesario un enfoque de tratamiento interdisciplinario.

Tratamientos farmacológicos

La función neuroendocrina es esencial para la respuesta sexual. Los neuroquímicos excitadores son dopamina, oxitocina, norepinefrina y
melanocortina. Los inhibidores incluyen serotonina, opiáceos y endocannabinoides (Burnett, 2010; Kingsberg, 2015, 2017). Como tal, la inhibición
hiperactiva o los mecanismos excitadores poco activos, o ambos, pueden contribuir a la respuesta sexual disminuida. Las hormonas esteroideas
sexuales modulan la respuesta a los estímulos sexuales internos y externos. Todos estos factores pueden servir como objetivos para la intervención
hormonal y no hormonal (Kingsberg, 2017).

Trastorno de deseo sexual hipoactivo

Flibanserina

Los tratamientos para el trastorno de deseo sexual hipoactivo incluyen medicamentos no hormonales del sistema nervioso central. La flibanserina es
un agonista multifuncional del receptor 5-HT1A y antagonista del 5-HT2A. Normaliza los niveles de los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios
para intensificar el deseo. Las acciones centrales específicas reducen la serotonina y aumentan las actividades de la dopamina y norepinefrina
(DeRogatis, 2012; Jayne, 2012; Katz, 2013; Thorp, 2012). Es el único medicamento aprobado por la FDA en la actualidad para tratar el trastorno de
deseo sexual hipoactivo, y está aprobado para mujeres premenopáusicas (Goldstein, 2017). Aunque los ensayos clínicos demuestran eficacia dentro
de las cuatro semanas, pueden requerirse de 8–12 semanas para su efecto.

Los efectos colaterales incluyen mareos y somnolencia, que se contrarrestan en parte mediante la administración a la hora de acostarse. Debido al
riesgo de hipotensión y síncope cuando se combina con alcohol, los médicos deben completar un programa de evaluación de riesgos y estrategia de
mitigación (REMS, risk evaluation and mitigation strategy) antes de recetar flibanserina (Sprout Pharmaceuticals, 2016). Aunque los ensayos clínicos
han demostrado seguridad y eficacia en mujeres posmenopáusicas, la flibanserina no está aprobada por la FDA para su uso en esta población
(Portman, 2017; Simon, 2013).

Tratamientos sin prescripción médica

De otros fármacos, el uso no indicado del antidepresivo bupropión, que es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina, puede
aumentar la excitación sexual y mejorar el deseo (Goldstein, 2017; Segraves, 2004). El ansiolítico buspirona, un agonista parcial del receptor 5-HT1A y
antagonista presináptico del receptor de dopamina, también puede mejorar el deseo (Clayton, 2014; Goldstein, 2017). Por último, la bremelanotida es
un análogo sintético de la melanocortina de la hormona estimulante de los α-melanocitos. Las melanocortinas son neuropéptidos que modulan el
comportamiento sexual a nivel del hipotálamo y pueden traducir señales sexuales en la respuesta genital (Pfaus, 2007). En ensayos con asignación al
azar en mujeres premenopáusicas, bremelanotida mejoró el deseo y fue bien tolerado (Clayton, 2016, 2018; DeRogatis, 2014; Portman, 2014). Aunque
en la actualidad no está comercializada, la FDA está por aprobar la bremelanotida.

De las opciones de tratamiento hormonal, los grandes ensayos aleatorios respaldan la eficacia de la testosterona exógena (Achilli, 2017). La
testosterona influye en la síntesis y el almacenamiento de neurotransmisores y puede mejorar la respuesta sexual (Goldstein, 2017; Perelman, 2007).
En varios RCT, el parche transdérmico de testosterona demostró seguridad y eficacia para el tratamiento del trastorno de deseo sexual hipoactivo en
mujeres posmenopáusicas, tanto si tomaban estrógenos como si no (Braunstein, 2005; Buster, 2005; Davis, 2008); sin embargo, este parche nunca fue
aprobado por la FDA y ya no se comercializa en Europa.

En la actualidad, ninguna opción de testosterona aprobada por la FDA está disponible para mujeres, de modo que los productos de testosterona
Page 21 de
/ 33
venta libre para mujeres requieren control cuidadoso del acné o hirsutismo. Estos efectos colaterales pueden deberse a dosificación inconsistente al
ajustar productos masculinos o al combinar productos con testosterona. Además, los datos sobre los efectos a largo plazo en las tasas de cáncer de
mama y la salud cardiovascular todavía son limitados. En consecuencia, si se planifica el uso de testosterona, se debe evaluar los lípidos y la función
De las opciones de tratamiento hormonal, los grandes ensayos aleatorios respaldan la eficacia de la testosterona exógena (Achilli, 2017). La
testosterona influye en la síntesis y el almacenamiento de neurotransmisores y puede mejorar la respuesta sexual (Goldstein, 2017; Perelman, 2007).
En varios RCT, el parche transdérmico de testosterona demostró seguridad y eficacia para el tratamiento del trastorno de deseo sexual hipoactivo en
Access Provided by:
mujeres posmenopáusicas, tanto si tomaban estrógenos como si no (Braunstein, 2005; Buster, 2005; Davis, 2008); sin embargo, este parche nunca fue
aprobado por la FDA y ya no se comercializa en Europa.

En la actualidad, ninguna opción de testosterona aprobada por la FDA está disponible para mujeres, de modo que los productos de testosterona de
venta libre para mujeres requieren control cuidadoso del acné o hirsutismo. Estos efectos colaterales pueden deberse a dosificación inconsistente al
ajustar productos masculinos o al combinar productos con testosterona. Además, los datos sobre los efectos a largo plazo en las tasas de cáncer de
mama y la salud cardiovascular todavía son limitados. En consecuencia, si se planifica el uso de testosterona, se debe evaluar los lípidos y la función
hepática antes de iniciar la administración, y se realiza detección del cáncer de mama como se describe en el capítulo 13 (Enfermedad mamaria,
Detección de cáncer de mama) (Shifren, 2015).

Los ensayos en fase II son prometedores para dos combinaciones de fármacos: Lybrido® y Lybridos® (Tuiten, 2018), los cuales se toman según sea
necesario y se dirigen a respuestas inhibitorias hiperactivas o excitatorias hipoactivas, o ambas, para mejorar el deseo (Poels, 2013; van Rooij, 2013).
Lybrido® es una combinación sublingual de testosterona y sildenafil, que es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i). Lybridos® es una
combinación sublingual de testosterona y buspirona.

Los anticonceptivos orales combinados contienen un progestágeno, y cada uno de ellos varía en su androgenicidad (capítulo 5, Métodos
anticonceptivos y esterilización, Métodos anticonceptivos del segundo tipo). Aunque son intuitivamente atractivos, cambiar las marcas de
anticonceptivo oral combinado a una que contenga un progestágeno más androgénico ha demostrado ser ineficaz en gran medida (Davis, 2013;
Wallwiener, 2010).

El tratamiento con estrógenos sistémicos para mujeres posmenopáusicas no suele estar indicado para disfunción sexual femenina, sin embargo, los
tratamientos hormonales locales son útiles para el manejo de la dispareunia relacionada con GSM. Las opciones tratadas en el capítulo 22 incluyen
crema de estrógenos, tabletas, cápsulas de gel y anillos; dehidroepiandrosterona vaginal, u ospemifeno oral, que es un modulador selectivo de los
receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator) (North American Menopause Society, 2017).

Trastorno de excitación sexual de la mujer

Las opciones de tratamiento hormonal para el trastorno de excitación sexual de la mujer (female sexual arousal disorder) con algún apoyo de
investigación incluyen el manejo con testosterona, que se acaba de describir (Davis, 2012; Laan, 2001; Tuiten, 2002). Otra es la tibolona, que es un
modulador selectivo de los receptores de estrógenos (Nappi, 2015).

De los tratamientos no hormonales para el trastorno de excitación sexual de la mujer, el bupropión, descrito anteriormente, es una opción (Levin,
2014; Maravilla, 2008). El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 con la hipótesis de mejorar la función sexual debido al flujo sanguíneo
genital mejorado (Caruso, 2006). La evidencia de la eficacia del sildenafil en una población femenina premenopáusica general es contradictoria. Pero
en poblaciones médicas específicas con interferencia del sustrato neurovascular genital, por ejemplo, lesión de la médula espinal, se mejoran los
parámetros subjetivos y objetivos de la respuesta sexual (Schoen, 2009).

Trastornos dolorosos

Se han usado varios agentes farmacológicos para tratar los trastornos de dolor sexual de la mujer, sin embargo, pocos ensayos aleatorios han
evaluado su eficacia. El tratamiento puede incluir opciones no hormonales como ungüento tópico de lidocaína, crema hormonal tópica o
antidepresivos. En mujeres con vestibulodinia secundaria al uso de anticonceptivos orales puede ser útil la aplicación en el vestíbulo de una
preparación compuesta tópica que contiene 0.03% de estradiol y 0.01% de testosterona dos veces al día (Burrows, 2013).

La fisioterapia del piso pélvico es un tratamiento ampliamente aceptado para el dolor sexual. Varias técnicas incorporan entrenamiento de
respiración/relajación, instrucción a la paciente, desensibilización local de tejidos, biorretroalimentación electromiográfica, tratamiento manual y uso
gradual de dilatadores vaginales; sin embargo, pocos ensayos aleatorios demuestran eficacia para protocolos específicos de fisioterapia (Bergeron,
2010, 2015).

Por último, algunos datos respaldan la vestibulectomía para el tratamiento de la vulvodinia en la mujer bien seleccionada. Sin embargo, las tasas de
complicaciones impiden su uso como tratamiento de elección (Stockdale, 2014). En los capítulos 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato
genital femenino, Vulvodinia) y 12 (Dolor pélvico, Dispareunia), respectivamente, se encuentran discusiones más completas sobre los trastornos del
dolor vulvovaginal y pélvico, y su tratamiento.

Tratamientos psicológicos
Page
Varias intervenciones psicológicas con respaldo empírico están disponibles para tratar la disfunción sexual femenina (Kingsberg, 2017; ter 22 / 33
Kuile,
2010). La evidencia indica que también pueden afectar la neuroplasticidad y los mecanismos cerebrales funcionales que impulsan la respuesta sexual
(Goldstein, 2017).
Por último, algunos datos respaldan la vestibulectomía para el tratamiento de la vulvodinia en la mujer bien seleccionada. Sin embargo, las tasas de
complicaciones impiden su uso como tratamiento de elección (Stockdale, 2014). En los capítulos 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato
genital femenino, Vulvodinia) y 12 (Dolor pélvico, Dispareunia), respectivamente, se encuentran discusiones más completas sobre los trastornos del
Access Provided by:
dolor vulvovaginal y pélvico, y su tratamiento.

Tratamientos psicológicos

Varias intervenciones psicológicas con respaldo empírico están disponibles para tratar la disfunción sexual femenina (Kingsberg, 2017; ter Kuile,
2010). La evidencia indica que también pueden afectar la neuroplasticidad y los mecanismos cerebrales funcionales que impulsan la respuesta sexual
(Goldstein, 2017).

Para el trastorno de deseo sexual hipoactivo, la investigación proporciona apoyo limitado para la terapia sexual, terapia cognitivo-conductual (CBT,
cognitive-behavioral therapy) y técnicas de atención plena combinada con terapia cognitivo-conductual (Althof, 2011; Bradford, 2014; Brotto, 2014;
Nobre, 2008). La terapia sexual incluye psicoeducación con respecto al funcionamiento sexual. Las técnicas incluyen asesoramiento y ejercicios
centrados en las sensaciones, que son una serie gradual de ejercicios sensuales de tacto que comienzan sin tocar los genitales (Althof, 2011). La
terapia cognitivo-conductual incluye psicoeducación y se centra en alterar las cogniciones sexuales desadaptativas, como los pensamientos negativos
poco realistas sobre la actividad sexual y los comportamientos desadaptativos, que incluyen evitar el contacto sexual (Nobre, 2008). Los métodos
basados en la atención, utilizados con terapia cognitivo-conductual, mejoran la capacidad de estar en el momento presente y enfatizan una
consciencia sin prejuicios sobre la sensación y la función sexuales. Además, las técnicas basadas en la atención con terapia cognitivo-conductual para
el trastorno de excitación sexual de la mujer tienen cierto apoyo de investigación (Brotto, 2014).

Para el trastorno del orgasmo, la masturbación dirigida puede ser útil (Andersen, 1981; McMullen, 1979; Riley, 1978); esta serie progresiva de ejercicios
implica la autoexploración del cuerpo y los genitales. La conciencia de la estimulación y la respuesta sexual están diseñadas para lograr el orgasmo
autoestimulado y, más tarde, un orgasmo potencialmente estimulado por la pareja (Heiman, 1988).

Para trastornos con dolor, datos limitados respaldan la terapia cognitivo-conductual, la terapia de exposición asistida por un terapeuta y la terapia
cognitivo-conductual basada en la atención plena para el dolor sexual (Brotto, 2015; Masheb, 2009; ter Kuile, 2013). Bergeron y colaboradores (2015)
ofrecen una revisión del tema. La terapia de exposición asistida por un terapeuta incluye psicoeducación con respecto a la anatomía y función
femenina. Otro componente tiene como fundamento ejercicios de exposición guiados in vivo, durante los cuales la paciente tiene exposición gradual a
la penetración por un dilatador.

REFERENCIAS

Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al: Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire
disorder: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 107(2):475, 2017 [PubMed: 27916205]

Althof S: Sex therapy and combined (sex and medical) therapy. J Sex Med 8(6):1827, 2011 [PubMed: 21631735]

Althof SE, Leiblum SR, Chevret-Measson M, et al: Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. J Sex Med 2(6):793,
2005 [PubMed: 16422804]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Screening for perinatal depression. Committee Opinion No. 757, November 2018

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, American Psychiatric
Association, 2000

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington, American Psychiatric Association, 2013

Andersen BL: A comparison of systematic desensitization and directed masturbation in the treatment of primary orgasmic dysfunction in females. J
Consult Clin Psychol 49(4):568, 1981 [PubMed: 6114968]

Anderson E, Reti I: ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med 71:235, 2009 [PubMed: 19073751]

Annon J: The PLISSIT model: a proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Educ Ther 2(1):1, 1976

Atlantis E, Sullivan T: Bidirectional association between depression and sexual dysfunction: a systematic review and metaanalysis. J Sex Med
9(6):1497, 2012 [PubMed: 22462756]
Page 23 / 33
Bäckström T, Bixo M, Johansson M, et al: Allopregnanolone and mood disorders. Prog Neurobiol 113:88, 2014 [PubMed: 23978486]

Baller EB, Wei SM, Kohn PD, et al: Abnormalities of dorsolateral prefrontal function in women with premenstrual dysphoric disorder: a multimodal
Anderson E, Reti I: ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med 71:235, 2009 [PubMed: 19073751]

Annon J: The PLISSIT model: a proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Educ Ther 2(1):1, 1976
Access Provided by:

Atlantis E, Sullivan T: Bidirectional association between depression and sexual dysfunction: a systematic review and metaanalysis. J Sex Med
9(6):1497, 2012 [PubMed: 22462756]

Bäckström T, Bixo M, Johansson M, et al: Allopregnanolone and mood disorders. Prog Neurobiol 113:88, 2014 [PubMed: 23978486]

Baller EB, Wei SM, Kohn PD, et al: Abnormalities of dorsolateral prefrontal function in women with premenstrual dysphoric disorder: a multimodal
neuroimaging study. Am J Psychiatry 170(3):305, 2013 [PubMed: 23361612]

Basson R: Taking the sexual history, part 1: eliciting the sexual concerns of your patient in primary care. Med Aspects Hum Sex 1(1):13, 2000

Basson R, Schultz WW: Sexual sequelae of general medical disorders. Lancet 369(9559):409, 2007 [PubMed: 17276781]

Bergeron S, Corsini-Munt S, Aerts L, et al: Female sexual pain disorders: a review of the literature on etiology and treatment. Curr Sex Health Rep
7(3):159, 2015

Bergeron S, Morin M, Lord MJ: Integrating pelvic floor rehabilitation and cognitive-behavioral therapy for sexual pain: what have we learned and
where do we go from here? Sex Relat Ther 25(3):289, 2010

Bloch M, Rotenberg N, Koren D, et al: Risk factors for early postpartum depressive symptoms. Gen Hosp Psychiatry 28(1):3, 2006 [PubMed: 16377359]

Boyce P, Hickey A: Psychosocial risk factors to major depression after childbirth. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 40(8):605, 2005 [PubMed:
16096700]

Bradford A: Inhibited sexual desire in women. In Grossman L, Walfish R (eds): Translating Psychological Research into Practice. New York, Springer,
2014, p 515

Brandon AR, Crowley SK, Gordon JL, et al: Non-pharmacologic treatments for depression related to reproductive events. Curr Psychiatr Rep 16 (12),
526, 2014

Brandon AR, Shivakumar G, Freeman MP: Perimenopausal depression. Curr Psychiatr 7(10):38, 2008

Braun DL, Sunday SR, Halmi KA: Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychol Med 24(4):859, 1994 [PubMed: 7892354]

Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al: Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in
surgically menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 165(14):1582, 2005 [PubMed: 16043675]

Brink TL, Yesavage JA, Lum O, et al: Screening tests for geriatric depression. Clin Gerontol 1(1):37, 1982

Bromberger JT, Meyer PM, Kravitz HM, et al: Psychologic distress and natural menopause: a multiethnic community study. Am J Public Health
91(9):1435, 2001 [PubMed: 11527777]

Brotto LA, Basson R: Group mindfulness-based therapy significantly improves sexual desire in women. Behav Res Ther 57:43, 2014 [PubMed:
24814472]

Brotto LA, Basson R, Smith KB, et al: Mindfulness-based group therapy for women with provoked vestibulodynia. Mindfulness 6:417, 2015

Burnett AL, Goldstein I, Andersson KE, et al: Future sexual medicine physiological treatment targets. J Sex Med 7(10):3269, 2010 [PubMed: 21029380]

Burrows LJ, Goldstein AT: The treatment of vestibulodynia with topical estradiol and testosterone. Sex Med 1(1):30, 2013 [PubMed: 25356284]

Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, et al: Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet
Gynecol 105(5 Pt 1):944, 2005 [PubMed: 15863529]

Caruso S, Rugolo S, Agnello C, et al: Sildenafil improves sexual functioning in premenopausal women with type 1 diabetes who are affected by sexual
arousal disorder: a double-blind, crossover, placebo-controlled pilot study. Fertil Steril 85(5):1496, 2006 [PubMed: 16579999] Page 24 / 33

Centre for Maternal and Child Enquiries: Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. BJOG 118(Suppl 1):1,
2011
Burrows LJ, Goldstein AT: The treatment of vestibulodynia with topical estradiol and testosterone. Sex Med 1(1):30, 2013 [PubMed: 25356284]

Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, et al: Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet
Access Provided by:
Gynecol 105(5 Pt 1):944, 2005 [PubMed: 15863529]

Caruso S, Rugolo S, Agnello C, et al: Sildenafil improves sexual functioning in premenopausal women with type 1 diabetes who are affected by sexual
arousal disorder: a double-blind, crossover, placebo-controlled pilot study. Fertil Steril 85(5):1496, 2006 [PubMed: 16579999]

Centre for Maternal and Child Enquiries: Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. BJOG 118(Suppl 1):1,
2011

Clayton A, Althof S, Kingsberg S, et al: Bremelanotide for female sexual dysfunction in premenopausal women: a randomized placebo-controlled
dose-finding trial. Womens Health 12(3):325, 2016

Clayton A, Kingsberg S, Simon J, et al: Safety and efficacy of bremelanotide for HSDD in women: RECONNECT study open-label extension phase
results. Presented at Annual Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists, 27–30 April 2018

Clayton AH, El Haddad S, Iluonakhamhe JP, et al: Sexual dysfunction associated with major depressive disorder and antidepressant treatment.
Expert Opin Drug Saf 13(10):1361, 2014 [PubMed: 25148932]

Clayton AH, Goldfischer ER, Goldstein I, et al: Validation of the Decreased Sexual Desire Screener (DSDS): a brief diagnostic instrument for
generalized acquired female hypoactive sexual desire disorder (HSDD). J Sex Med 6(3):730, 2009 [PubMed: 19170868]

Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, et al: The International Society for the Study of Women’s Sexual Health process of care for management of
hypoactive sexual desire disorder in women. Mayo Clin Proc 93(4):467, 2018 [PubMed: 29545008]

Cobin RH, Goodman NF, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement on
menopause-2017 update. Endocr Pract 23(7):869, 2017

Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al: Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant
treatment. JAMA 295(5):499, 2006a

Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, et al: Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles.
Arch Gen Psychiatry 63(4):385, 2006b

Cox J, Holden J, Sagovsky R: Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry
150:782, 1987 [PubMed: 3651732]

Cronje WH, Vashisht A, Studd JW: Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Hum Reprod 19:2152, 2004
[PubMed: 15229203]

Culbert KM, Racine SE, Klump KL: Research review: what we have learned about the causes of eating disorders—a synthesis of sociocultural,
psychological, and biological research. J Child Psychology Psychiatry 56(11):1141, 2015

Dashe JS, Cunningham FG: Teratology, teratogens, and fetotoxic agents. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics,
25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018, p 238

Davis SR, Bitzer J, Giraldi A, et al: Change to either a nonandrogenic or androgenic progestin-containing oral contraceptive preparation is associated
with improved sexual function in women with oral contraceptive-associated sexual dysfunction. J Sex Med 10(12):3069, 2013 [PubMed: 24034466]

Davis SR, Braunstein GD: Efficacy and safety of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J
Sex Med 9(4):1134, 2012 [PubMed: 22304681]

Davis SR, Moreau M, Kroll R, et al: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med 359(19):2005, 2008
[PubMed: 18987368]

De Souza MC, Walker AF, Robinson PA, et al: A synergistic effect of a daily supplement for 1 month of 200 mg magnesium plus 50 mg vitamin B6 for
the relief of anxiety-related premenstrual symptoms: a randomized, double-blind, crossover study. J Womens Health Gend Based Med 9(2):131, 2000
Page 25 / 33
[PubMed: 10746516]

Deligiannidis KM, Freeman MP: Complementary and alternative medicine therapies for perinatal depression. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
Sex Med 9(4):1134, 2012 [PubMed: 22304681]

Davis SR, Moreau M, Kroll R, et al: Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med 359(19):2005, 2008
Access Provided by:
[PubMed: 18987368]

De Souza MC, Walker AF, Robinson PA, et al: A synergistic effect of a daily supplement for 1 month of 200 mg magnesium plus 50 mg vitamin B6 for
the relief of anxiety-related premenstrual symptoms: a randomized, double-blind, crossover study. J Womens Health Gend Based Med 9(2):131, 2000
[PubMed: 10746516]

Deligiannidis KM, Freeman MP: Complementary and alternative medicine therapies for perinatal depression. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
28(1):85, 2014 [PubMed: 24041861]

DeRogatis LR, Clayton AH, Rosen RC: Should sexual desire and arousal disorders in women be merged? Arch Sex Behav 40(2):217, 2011 [PubMed:
20945084]

DeRogatis LR, Edelson J, Jordan R, et al: Bremelanotide for female sexual dysfunctions: responder analyses from a phase 2B dose-ranging study.
Obstet Gynecol 123(Suppl 1):26s, 2014

DeRogatis LR, Komer L, Katz M, et al: Treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women: efficacy of flibanserin in the VIOLET
Study. J Sex Med 9(4):1074, 2012 [PubMed: 22248038]

DeRogatis LR, Rosen R, Leiblum S et al: The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually
related personal distress in women. J Sex Marital Ther 28(4):317, 2002 [PubMed: 12082670]

DiMarco MA, Menke EM, McNamara T: Evaluating a support group for perinatal loss. MCN Am J Matern Child Nurs 26(3):135, 2001 [PubMed: 11372211]

Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196(4286):129, 1977 [PubMed: 847460]

Erikson EH: Childhood and Society, 2nd ed. New York, Norton, 1963

Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, et al: Yoga and massage therapy reduce prenatal depression and prematurity. J Body Mov Ther 16(2):204, 2012

Flenady V, Boyle F, Koopmans L, et al: Meeting the needs of parents after a stillbirth or neonatal death. BJOG 121(Suppl 4):137, 2014 [PubMed:
25236648]

Flynn KE, Tessler Lindau S, et al: Development and validation of a single-item screener for self-reporting sexual problems in U.S. adults. J Gen Intern
Med 30(10):1468, 2015 [PubMed: 25893421]

Food and Drug Administration: Antipsychotic drug labels updated on use during pregnancy and risk of abnormal muscle movements and withdrawal
symptoms in newborns. 2011a. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm243903.htm. Accessed November 30, 2018

Food and Drug Administration: Content and format of labeling for human prescription drug and biological products; requirements for pregnancy and
lactation labeling. 2014. Available at: http://federalregister.gov/a/2014-28241. Accessed November 30, 2018

Food and Drug Administration: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressant use during pregnancy and reports of a rare heart and lung
condition in newborn babies. 2011b. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm283375.htm. Accessed November 30, 2018

Food and Drug Administration: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), 5-
hydroxytryptamine receptor agonists (triptans), 2006. Available at:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessional
s/ucm085845.htm. Accessed November 30, 2018

Freeman EW, Sammel MD, Lin H, et al: Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of
depression. Arch Gen Psychiatry 63(4):375, 2006 [PubMed: 16585466]

Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, et al: Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess
119:1, 2005

Page 26 / 33
Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, et al: Hypoactive sexual desire disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH)
Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc 92(1):114, 2017 [PubMed: 27916394]
Freeman EW, Sammel MD, Lin H, et al: Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of
depression. Arch Gen Psychiatry 63(4):375, 2006 [PubMed: 16585466]
Access Provided by:

Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, et al: Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess
119:1, 2005

Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, et al: Hypoactive sexual desire disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH)
Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc 92(1):114, 2017 [PubMed: 27916394]

Gott M, Galena E, Hinchliff S, et al: “Opening a can of worms”: GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Fam Pract
21(5):528, 2004 [PubMed: 15367475]

Gressier F, Rotenberg S, Cazas O, et al: Postpartum electroconvulsive therapy: a systematic review and case report. Gen Hosp Psychiatry 37(4):310,
2015 [PubMed: 25929986]

Guthrie KA, LaCroix AZ, Ensrud KE, et al: Pooled analysis of six pharmacologic and nonpharmacologic interventions for vasomotor symptoms. Obstet
Gynecol 126(2):413, 2015 [PubMed: 26241433]

Halbreich U: The etiology, biology, and evolving pathology of premenstrual syndromes. Psychoneuroendocrinology 28(Suppl 3):55, 2003a

Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD).
Psychoneuroendocrinology 28(Suppl 3):1, 2003b

Hantsoo L, Epperson N: Premenstrual dysphoric disorder: epidemiology and treatment. Curr Psychiatry Rep 17(11):87, 2015 [PubMed: 26377947]

Hatzichristou D, Rosen RC, Broderick G, et al: Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women. J Sex Med
1(1):49, 2004 [PubMed: 16422983]

Heiman JR, LoPiccolo J: Becoming Orgasmic: a Sexual and Personal Growth Program for Women (revised and expanded edition). New York, Simon &
Schuster, 1988

Hoek HW: Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry 19(4):389, 2006 [PubMed:
16721169]

Hübel C, Leppä V, Breen G, et al: Rigor and reproducibility in genetic research on eating disorders. Int J Eat Dis 51(7):593, 2018

Jayne C, Simon JA, Taylor LV, et al: Open-label extension study of flibanserin in women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 9(12):3180,
2012 [PubMed: 23057791]

Kanes S, Colguhoun H, Gundez-Bruce H, et al: Brexanolone (SAGE-547 injection) in post-partum depression: a randomised controlled trial. Lancet
390(10093):480, 2017 [PubMed: 28619476]

Kaplan PS, Burgess AP, Sliter JK, et al: Maternal sensitivity and the learning-promoting effects of depressed and nondepressed mothers’ infant-
directed speech. Infancy 14(2):143, 2009 [PubMed: 20046973]

Katz M, DeRogatis LR, Ackerman R, et al: Efficacy of flibanserin in women with hypoactive sexual desire disorder: results from the BEGONIA trial. J Sex
Med 10(7):1807, 2013 [PubMed: 23672269]

Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593, 2005 [PubMed: 15939837]

Kingsberg SA: Taking a sexual history. Obstet Gynecol Clin N Am 33(4):535, 2006

Kingsberg SA, Althof A, Simon JA, et al: Female sexual dysfunction—medical and psychological treatments, Committee 14. J Sex Med 14(12):1463,
2017 [PubMed: 29198504]

Kingsberg SA, Clayton AG, Pfaus JG: The female sexual response: current models, neurobiological underpinnings and agents currently approved or
under investigation for the treatment of hypoactive sexual desire disorder. CNS Drugs 29(11):915, 2015 [PubMed: 26519340] Page 27 / 33

Kingsberg SA, Janata J: Female sexual disorders: assessment, diagnosis, and treatment. Urol Clin North Am 34(4):497, 2007 [PubMed: 17983890]
Kingsberg SA: Taking a sexual history. Obstet Gynecol Clin N Am 33(4):535, 2006

Kingsberg SA, Althof A, Simon JA, et al: Female sexual dysfunction—medical and psychological treatments, Committee 14. J Sex Med 14(12):1463,
Access Provided by:
2017 [PubMed: 29198504]

Kingsberg SA, Clayton AG, Pfaus JG: The female sexual response: current models, neurobiological underpinnings and agents currently approved or
under investigation for the treatment of hypoactive sexual desire disorder. CNS Drugs 29(11):915, 2015 [PubMed: 26519340]

Kingsberg SA, Janata J: Female sexual disorders: assessment, diagnosis, and treatment. Urol Clin North Am 34(4):497, 2007 [PubMed: 17983890]

Kolar DR, Rodriguez DL, Chams MM, et al: Epidemiology of eating disorders in Latin America: a systematic review and meta-analysis. Curr Opin
Psychiatry 29(6):363, 2016 [PubMed: 27584709]

Laan E, van Lunsen RH, Everaerd W: The effects of tibolone on vaginal blood flow, sexual desire and arousability in postmenopausal women.
Climacteric 4(1):28, 2001 [PubMed: 11379375]

Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, et al: Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 202(1):5,
2010 [PubMed: 20096252]

Laurent SM, Simons AD: Sexual dysfunction in depression and anxiety: conceptualizing sexual dysfunction as part of an internalizing dimension. Clin
Psychol Rev 29(7):573, 2009 [PubMed: 19632022]

Levin RJ: The pharmacology of the human female orgasm—its biological and physiological backgrounds. Pharmacol Biochem Behav 121:62, 2014
[PubMed: 24560912]

Luftey KE, Link CL, Litman HJ et al: An examination of the association of abuse (physical, sexual, or emotional) and female sexual dysfunction: results
from the Boston Area Community Health Survey. Fertil Steril 90(4):957, 2008 [PubMed: 18023433]

Luppa M, Sikorski C, Luck T, et al: Age- and gender-specific prevalence of depression in latest-life—systematic review and meta-analysis. J Affect
Disord 136(3):212, 2012 [PubMed: 21194754]

Maartens LWF, Knottnerus JA, Pop VJ: Menopausal transition and increased depressive symptomatology: a community based prospective study.
Maturitas 42(3):195, 2002 [PubMed: 12161043]

Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, et al: Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations.
Menopause 25(10):1069, 2018 [PubMed: 30179986]

Manber R, Schnyer RN, Lyell D, et al: Acupuncture for depression during pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 115(3):511, 2010
[PubMed: 20177281]

Mangweth-Matzek B, Hoek HW, Pope HG: Pathological eating and body dissatisfaction in middle-aged and older women. Curr Opin Psychiatry 27:431,
2014 [PubMed: 25247455]

Maravilla KR, Yang CC: Magnetic resonance imaging and the female sexual response: overview of techniques, results, and future directions. J Sex Med
5(7):1559, 2008 [PubMed: 18410299]

Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev
6:CD001396, 2013

Marwick C: Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA 281(23):2173, 1999 [PubMed: 10376552]

Masheb RM, Kerns RD, Lozano C, et al: A randomized clinical trial for women with vulvodynia: cognitive behavioral therapy vs. supportive
psychotherapy. Pain 141(1–2):31, 2009

McCabe MP, Sharlip ID, Atalla E: Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the fourth International
Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex Med 13(2):135, 2016 [PubMed: 26953828]

McMullen S, Rosen RC: Self-administered masturbation training in the treatment of primary orgasmic dysfunction. J Consult Clin Psychol 47(5):912,
Page 28 / 33
1979 [PubMed: 574521]

Meltzer-Brody S, Colguhoun H, Riesenberg R, et al: Brexanolone injection in post-partum depression: two multicentre, double-blind, randomised,
Masheb RM, Kerns RD, Lozano C, et al: A randomized clinical trial for women with vulvodynia: cognitive behavioral therapy vs. supportive
psychotherapy. Pain 141(1–2):31, 2009

McCabe MP, Sharlip ID, Atalla E: Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the fourth International
Access Provided by:

Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex Med 13(2):135, 2016 [PubMed: 26953828]

McMullen S, Rosen RC: Self-administered masturbation training in the treatment of primary orgasmic dysfunction. J Consult Clin Psychol 47(5):912,
1979 [PubMed: 574521]

Meltzer-Brody S, Colguhoun H, Riesenberg R, et al: Brexanolone injection in post-partum depression: two multicentre, double-blind, randomised,
placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet 392(10152):1058, 2018 [PubMed: 30177236]

Mitchell AM, Bulik CM: Eating disorders and women’s health: an update. J Midwifery Womens Health 51(3):193, 2006 [PubMed: 16647671]

Nappi RE, Cucinella L: Advances in pharmacotherapy for treating female sexual dysfunction. Expert Opin Pharmacother 16(6):875, 2015 [PubMed:
25732267]

National Institute of Mental Health: Major Depression. 2016. Available at: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression.shtml.
Accessed November 30, 2018

Nevatte T, O’Brien PM, Bäckström T, et al: ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch Womens Ment Health 16(4):279,
2013 [PubMed: 23624686]

Newport DJ, Wilcox MM, Stowe ZN: Maternal depression: a child’s first adverse life event. Semin Clin Neuropsychiatry 7(2):113, 2002 [PubMed:
11953935]

Nobre PJ, Pinto-Gouveia J: Cognitions, emotions, and sexual response: analysis of the relationship among automatic thoughts, emotional responses,
and sexual arousal. Arch Sex Behav 37(4):652, 2008 [PubMed: 17960474]

North American Menopause Society: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24(7):728,
2017 [PubMed: 28650869]

Oral E, Kirkan TS, Yildirim A, et al: Serum brain-derived neurotrophic factor differences between the luteal and follicular phases in premenstrual
dysphoric disorder. Gen Hosp Psychiatry 37(3):266, 2015 [PubMed: 25799087]

Ossewaarde L, van Wingen GA, Rijpkema M, et al: Menstrual cycle-related changes in amygdala morphology are associated with changes in stress
sensitivity. Hum Brain Mapp 34:1187, 2013 [PubMed: 22162177]

Palha A, Esteves M: Drugs of abuse and sexual functioning. Adv Psychosom Med 29:131, 2008 [PubMed: 18391561]

Parish SJ, Goldstein AT, Goldstein SW: Toward a more evidence-based nosology and nomenclature for female sexual dysfunctions—Part II. J Sex Med
13(12):1888, 2016 [PubMed: 27843072]

Pauls RC, Kleeman SD, Karram MM: Female sexual dysfunction: principles of diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Surv 60(3):196, 2005 [PubMed:
16570398]

Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive
formulation. Contraception 72:414, 2005 [PubMed: 16307962]

Perelman MA: Clinical application of CNS-acting agents in FSD. J Sex Med 4(Suppl 4):280, 2007 [PubMed: 17958620]

Pfaus J, Giuliano F, Gelez H: Bremelanotide: an overview of preclinical CNS effects on female sexual function. J Sex Med 4(Suppl 4):269, 2007
[PubMed: 17958619]

Phillips NA: The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res 10(Suppl 2):S117, 1998 [PubMed: 9647973]

Pike KM, Dunne PE: The rise of eating disorders in Asia: a review. J Eat Disord 17(3):33, 2015

Pinheiro AP, Raney TJ, Thornton LM, et al: Sexual functioning in women with eating disorders. Int J Eat Disord 43(2):123, 2010 [PubMed:Page
19260036]
29 / 33

Pinquart M, Duberstein PR: Treatment of anxiety disorders in older adults: a meta-analytic comparison of behavioral and pharmacological
interventions. Am J Geriatr Psychiatry 15(8):639, 2007 [PubMed: 17670995]
[PubMed: 17958619]

Phillips NA: The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res 10(Suppl 2):S117, 1998 [PubMed: 9647973]
Access Provided by:

Pike KM, Dunne PE: The rise of eating disorders in Asia: a review. J Eat Disord 17(3):33, 2015

Pinheiro AP, Raney TJ, Thornton LM, et al: Sexual functioning in women with eating disorders. Int J Eat Disord 43(2):123, 2010 [PubMed: 19260036]

Pinquart M, Duberstein PR: Treatment of anxiety disorders in older adults: a meta-analytic comparison of behavioral and pharmacological
interventions. Am J Geriatr Psychiatry 15(8):639, 2007 [PubMed: 17670995]

Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM: Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and
psychotherapy. Am J Psychiatry 163(9):1493, 2006 [PubMed: 16946172]

Poels S, Bloemers J, van Rooij K, et al: Toward personalized sexual medicine (part 2): testosterone combined with a PDE5 inhibitor increases sexual
satisfaction in women with HSDD and FSAD, and a low sensitive system for sexual cues. J Sex Med 10(3):810, 2013 [PubMed: 23130748]

Polidori MC, Menculini G, Senin U, et al: Dementia, depression and parkinsonism: a frequent association in the elderly. J Alzheimer Dis 3(6):553, 2001

Portman DJ, Brown L, Yuan J, et al: Flibanserin in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: results of the PLUMERIA study. J
Sex Med 14(6):834, 2017 [PubMed: 28583342]

Portman DJ, Edelson J, Jordan R, et al: Bremelanotide for hypoactive sexual desire disorder: analyses from a phase 2B dose-ranging study. Obstet
Gynecol 123(Suppl 1):31s, 2014

Pyke RE, Clayton A: Models vs. realities in female sexual dysfunction. J Sex med 12(9):1977, 2015 [PubMed: 26272595]

Quirk FH, Heiman JR, Rosen RC: Development of a sexual function questionnaire for clinical trials of female sexual dysfunction. J Womens Health
Gend Based Med 11(3):277, 2002 [PubMed: 11988137]

Reid RL, Soares CN: Premenstrual dysphoric disorder: contemporary diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can 40(2):215, 2018 [PubMed:
29132964]

Riley AJ, Riley EJ: A controlled study to evaluate directed masturbation in the management of primary orgasmic failure in women. Br J Psychiatry
133:404, 1978 [PubMed: 365286]

Risen CB: A guide to taking a sexual history. Psychiatr Clin N Am 18(1):39, 1995

Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female
sexual function. J Sex Marital Ther 26(2):191, 2000 [PubMed: 10782451]

Rundgren S, Brus O, Båve U, et al: Improvement of postpartum depression and psychosis after electroconvulsive therapy: a population-based study
with a matched comparison group. J Affect Disord 235:258, 2018 [PubMed: 29660641]

Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, et al: The 16-item quick inventory of depressive symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report
(QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 54(5):573, 2003 [PubMed: 12946886]

Sayil M, Gure A, Uçanok Z: First time mothers’ anxiety and depressive symptoms across the transition to motherhood: associations with maternal and
environmental characteristics. Women Health 44(3):61, 2007

Schoen C, Bachmann G: Sildenafil citrate for female sexual arousal disorder: a future possibility? Nat Rev Urol 6(4):216, 2009 [PubMed: 19352396]

Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al: Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women.
J Clin Psychopharmacol 24(3):339, 2004 [PubMed: 15118489]

Shah NR, Jones JB, Aperi J, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-
analysis. Obstet Gynecol 111:1175, 2008 [PubMed: 18448752]

Page 30 / 33
Sharma V, Mazmanian D: The DSM-5 peripartum specifier: prospects and pitfalls. Arch Womens Ment Health 17(2):171, 2014 [PubMed: 24414301]

Shifren JL: Testosterone for midlife women: the hormone of desire? Menopause 22(10):1147, 2015 [PubMed: 26397145]
Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al: Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women.
J Clin Psychopharmacol 24(3):339, 2004 [PubMed: 15118489]
Access Provided by:

Shah NR, Jones JB, Aperi J, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-
analysis. Obstet Gynecol 111:1175, 2008 [PubMed: 18448752]

Sharma V, Mazmanian D: The DSM-5 peripartum specifier: prospects and pitfalls. Arch Womens Ment Health 17(2):171, 2014 [PubMed: 24414301]

Shifren JL: Testosterone for midlife women: the hormone of desire? Menopause 22(10):1147, 2015 [PubMed: 26397145]

Shifren JL, Monz BU, Russo PA: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5): 970, 2008
[PubMed: 18978095]

Shindel AW, Parish SJ: Sexuality education in North American medical schools: current status and future directions. J Sex Med 10(1):3, 2013
[PubMed: 23343168]

Shivakumar G, Brandon AR: Antenatal depression: a rationale for studying exercise. Depress Anxiety 28(3): 234, 2011 [PubMed: 21394856]

Shorey S, Chee CYI, Ng ED, et al: Prevalence and incidence of postpartum depression among healthy mothers: a systematic review and meta-analysis.
J Psychiatr Res 104:235, 2018 [PubMed: 30114665]

Sie SD, Wennink JM, van Driel JJ, et al: Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 97(6):F472, 2012 [PubMed: 23080479]

Simon JA, Kingsberg SA, Shumel B, et al: Efficacy and safety of flibanserin in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: results
of the SNOWDROP trial. Menopause 21(6):633, 2013

Soares CN, Almeida OP, Joffe H: Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 58(6):529, 2001 [PubMed: 11386980]

Sockol LE: A systematic review and meta-analysis of interpersonal psychotherapy for perinatal women. J Affect Disord 232:316, 2018 [PubMed:
29501991]

Sockol LE: A systematic review of the efficacy of cognitive behavioral therapy for treating and preventing perinatal depression. J Affect Disord 177:7,
2015 [PubMed: 25743368]

Solmaz V, Ceviz A, Aksoy D, et al: Sexual dysfunction in women with migraine and tension-type headaches. Int J Impot Res 28(6):201, 2016 [PubMed:
27654031]

Solursh D, Ernst J, Lewis R, et al: The human sexuality education of physicians in North American medical schools. Int J Impot Res 15(Suppl 5): 41,
2003

Sprout Pharmaceuticals: Addyi (flibanserin): prescribing information. Bridgewater, Sprout Pharmaceuticals, 2016

Stockdale CK, Lawson HW: 2013 Vulvodynia guideline update. J Low Genit Tract Dis 18(2):93, 2014 [PubMed: 24633161]

Stoving RK, Hangaard J, Hagen C: Update on endocrine disturbances in anorexia nervosa. J Pediatr Endocrinol 14(5):459, 2001

Strumia R: Dermatologic signs in patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol 6(3):165, 2005 [PubMed: 15943493]

Stuart S, Koleva H: Psychological treatments for perinatal depression. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28(1):61, 2014 [PubMed: 24269903]

Su KP, Huang SY, Chiu TH, et al: Omega-3 fatty acids for major depressive disorder during pregnancy: results from a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 69(4):644, 2008 [PubMed: 18370571]

Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health: mental health findings.
NSDUH Series H-47, HHS Publication No. (SMA) 13–4805, Rockville, 2013
Page 31 / 33
ter Kuile MK, Both S, van Lankveld JJ: Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatr Clin N Am 33(3): 595, 2010

ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list control trial of efficacy.
Su KP, Huang SY, Chiu TH, et al: Omega-3 fatty acids for major depressive disorder during pregnancy: results from a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 69(4):644, 2008 [PubMed: 18370571]
Access Provided by:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health: mental health findings.
NSDUH Series H-47, HHS Publication No. (SMA) 13–4805, Rockville, 2013

ter Kuile MK, Both S, van Lankveld JJ: Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatr Clin N Am 33(3): 595, 2010

ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list control trial of efficacy.
J Consult Clin Psychol 81(6):1127, 2013 [PubMed: 24060195]

Thomas JJ, Lee S, Becker AE: Updates in the epidemiology of eating disorders in Asia and the Pacific. Curr Opin Psychiatry 29(6):354, 2016 [PubMed:
27648781]

Thorp J, Simon J, Dattani D, et al: Treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women: efficacy of flibanserin in the DAISY
study. J Sex Med 9(3):793, 2012 [PubMed: 22239862]

Thys-Jacobs S: Micronutrients and the premenstrual syndrome: the case for calcium. J Am Coll Nutr 19(2):220, 2000 [PubMed: 10763903]

Trace SE, Baker JH, Peñas-Lledó E, et al: The genetics of eating disorders. Annu Rev Clin Psychol 9:589, 2013 [PubMed: 23537489]

Tuiten A, van Honk J, Verbaten R, et al: Can sublingual testosterone increase subjective and physiological measures of laboratory induced sexual
arousal? Arch Gen Psychiatry 59(5):465, 2002 [PubMed: 11982451]

Tuiten A, van Rooij K, Bloemers J, et al: Efficacy and safety of on-demand use of 2 treatments designed for different etiologies of female sexual
interest/arousal disorder: 3 randomized clinical trials. J Sex Med 15(2):201, 2018 [PubMed: 29289554]

United States Census Bureau: Older people projected to outnumber children for first time in US History. 2018. Available at
https://www.census.gov/newsroom/press-releases/2018/cb18-41-population-projections.html. Accessed January 5, 2019

van Lankveld JJ, Granot M, Weijmar Schultz WC, et al: Women’s sexual pain disorders. J Sex Med 7(1 Pt 2):615, 2010 [PubMed: 20092455]

van Rooij K, Poels S, Bloemers J, et al: Toward personalized sexual medicine (part 3): testosterone combined with a serotonin 1A receptor agonist
increases sexual satisfaction in women with HSDD and FSAD, and dysfunctional activation of sexual inhibitory mechanisms. J Sex Med 10(3): 824, 2013
[PubMed: 23130675]

VanderKruik R, Barreix M, Chou D, et al: The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry 17(1):272, 2017
[PubMed: 28754094]

Volkert J, Schulz H, Härter M, et al: The prevalence of mental disorders in older people in Western countries—a meta-analysis. Ageing Res Rev
12(1):339, 2013 [PubMed: 23000171]

Wallwiener M, Wallwiener LM, Seeger H, et al: Effects of sex hormones in oral contraceptives on the female sexual function score: a study in German
female medical students. Contraception 82(2):155, 2010 [PubMed: 20654756]

Wang M, Seippel L, Purdy RH, et al: Relationship between symptom severity and steroid variation in women with premenstrual syndrome: study on
serum pregnenolone, pregnenolone sulfate, 5 alpha-pregnane-3,20-dione and 3 alpha-hydroxy-5 alpha-pregnan-20-one. J Clin Endocrinol Metab
81(3):1076, 1996 [PubMed: 8772579]

Weaver TL: Impact of rape on female sexuality: review of selected literature. Clin Obstet Gynecol 52(4): 702, 2009 [PubMed: 20393422]

Wirz-Justice A, Bader A, Frisch U, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of light therapy for antepartum depression. J Clin
Psychiatry 72(7):986, 2011 [PubMed: 21535997]

Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al: Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 32(1):119,
2002 [PubMed: 11883723]

Page 32 / 33
Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, et al: A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect
Disord 219:86, 2017 [PubMed: 28531848]
Wirz-Justice A, Bader A, Frisch U, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of light therapy for antepartum depression. J Clin
Psychiatry 72(7):986, 2011 [PubMed: 21535997]
Access Provided by:

Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al: Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 32(1):119,
2002 [PubMed: 11883723]

Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, et al: A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect
Disord 219:86, 2017 [PubMed: 28531848]

World Health Organization: Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 28–31 January 2002, Geneva, 2006. Available at:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.pdf. Accessed December 15, 2018

Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, et al: The effectiveness of GnRHa with and without “add-back” therapy in treating premenstrual syndrome: a
meta-analysis. BJOG 111:585, 2004 [PubMed: 15198787]

Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, et al: Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 318:1375, 1999
[PubMed: 10334745]

Yehuda R, Lehrner A, Rosenbaum TY: PTSD and sexual dysfunction in men and women. J Sex Med 12(5):1107, 2015 [PubMed: 25847589]

Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al: Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol 106:492, 2005 [PubMed: 16135578]

Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, et al: The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and
the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 31(5):403, 2009 [PubMed: 19703633]

Page 33 / 33
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

UNIDAD 4.
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente GINECOLOGÍA
PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN
La ginecología pediátrica es una subespecialidad peculiar por derecho propio, que incluye conocimientos de algunas especialidades como pediatría
general, ginecología y endocrinología de la reproducción, así como endocrinología y urología pediátricas. Por todo lo expuesto, el tratamiento de una
paciente particular requerirá de la colaboración de médicos de una o más de las especialidades mencionadas. En 1986, se estableció la North
American Society for Pediatric and Adolescent Gynecoloogy (NASPAG) para conducir y fomentar la educación e investigación médica en el campo de la
ginecología pediátrica y de la adolescencia (PAG, pediatric and adolescent gynecology). Para avanzar en esta misión, las becas para la ginecología
pediátrica y de la adolescencia ahora están disponibles en todo Estados Unidos.

Los trastornos ginecológicos en la niña difieren en gran medida de los que se observan en la mujer adulta; incluso la simple exploración física de los
genitales es totalmente distinta. El conocimiento minucioso de las diferencias será útil para facilitar el diagnóstico.

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA
Eje hipotálamo-hipófisis-ovario

En el sistema neuroendocrino se despliega una cascada perfectamente concertada de fenómenos que regulan el desarrollo del aparato reproductor
de la mujer. En el útero, las neuronas de la hormona que libera la gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) se desarrollan en la
placoda olfatoria del producto (que será femenino). Dichas neuronas migran a través del prosencéfalo hasta el núcleo arciforme del hipotálamo a las
11 semanas de gestación aproximadamente (figura 17–5) y entonces forman axones que se extienden a la eminencia media y al plexo capilar del
sistema porta de la hipófisis (figura 16–9). La GnRH, que es un decapéptido, recibe la influencia de centros corticales superiores y es liberada de tales
neuronas en forma pulsátil, al plexo porta de la hipófisis. Como consecuencia de lo anterior, en la mitad de la gestación, el “generador de pulsos” de
GnRH estimula la secreción de gonadotropinas desde la hipófisis anterior. Las gonadotropinas son las hormonas estimulante del folículo (FSH, folicle-
stimulating hormone) y luteinizante (LH, luteinizing hormone). A su vez, la liberación pulsátil de gonadotropina estimula la síntesis y liberación de
hormonas esteroides sexuales por parte del ovario. En forma simultánea, comienza la etapa de división acelerada de células germinativas y desarrollo
folicular, con lo cual se crean 6 a 7 millones de ovocitos, a los cinco meses de gestación. Al final del embarazo, los esteroides gonadales ejercen
retroalimentación negativa en la secreción de GnRH hipotalámica y gonadotropinas hipofisarias. En ese lapso disminuye el número de ovocitos por el
proceso de apoptosis influido por los genes, hasta llegar a una concentración de 1 o 2 millones en la recién nacida (Vaskivuo, 2001).

En la recién nacida, las concentraciones de FSH y LH aumentan de forma repentina en reacción a la disminución de las concentraciones de estrógeno
placentario. Las concentraciones de estas gonadotropinas alcanzan su nivel máximo en los primeros tres meses de vida (figura 15–1). Dicho aumento
transitorio en las concentraciones de gonadotropina son seguidos por un incremento en las concentraciones de esteroides gonadales, las que, según
se piensa, explicaría los casos de “afloramiento” de las tetillas de neonatas, expulsión mínima de sangre por desprendimiento endometrial, quistes
ováricos efímeros, y secreción mucosa blanquecina de la vagina, que es transitoria. Después de estos primeros meses, las concentraciones de
gonadotropina disminuyen poco a poco hasta que el primer año o los dos años de vida alcanzan los niveles prepuberales.

Figura 15–1.

Variación en el número de ovocitos y concentraciones hormonales durante los periodos prenatal y posnatal. DHEA, dehidroepiandrosterona; FSH,
hormona estimulante del folículo (follicle-stimulating hormone); hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); LH,
hormona luteinizante (luteinizing hormone). (Adaptada con autorización de Fritz, 2011).

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 1 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 15–1.

Variación en el número de ovocitos y concentraciones hormonales durante los periodos prenatal y posnatal. DHEA, dehidroepiandrosterona; FSH,
hormona estimulante del folículo (follicle-stimulating hormone); hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropinAccess
); LH,Provided by:
hormona luteinizante (luteinizing hormone). (Adaptada con autorización de Fritz, 2011).

Por todo lo expuesto, los años de la niñez se caracterizan por concentraciones plasmáticas menores de FSH, LH y estradiol. En forma típica, las
concentraciones de esta última hormona son <10 pg/mL y los de LH son <0.3 mUI/mL. Las dos hormonas se pueden cuantificar si se sospecha
desarrollo precoz (Neely, 1995; Resende, 2007). En la niñez, los ovarios muestran crecimiento folicular activo y atresia de ovocitos, y como
consecuencia de tales disminuciones, para la pubertad quedan sólo unos 300 000 ovocitos (Baker, 1963).

Anatomía

La anatomía pélvica y de los órganos genitales también cambia en los comienzos de la niñez. En la ecografía de la neonata, el útero mide 3.5–4 cm de
largo y 1.5 cm de ancho, aproximadamente. El cuello uterino es más grande que el fondo, y por ello el útero de la recién nacida tiene forma de espada
(figura 15–2) (Kaplan, 2016, Nussbaum, 1986). Es frecuente advertir una franja endometrial central ecógena y traduce los incrementos transitorios de
las concentraciones de esteroides sexuales ya descritas. Se identifica líquido dentro de la cavidad endometrial en 25% de las recién nacidas. El
volumen del ovario es ≤1 cm3 y a menudo se detectan quistes pequeños (Cohen 1993; Kaplan, 2016).

Figura 15–2.

Ecografías pélvicas transabdominales. A . Útero normal de la neonata. Ecografía longitudinal (Long) en la línea media en la pelvis de una recién nacida
de tres días, en que se advierte el útero por detrás de la vejiga. Las flechas amarillas señalan el fondo, el istmo y el cuello uterino, respectivamente. El
diámetro anteroposterior del cuello uterino es mayor que el del fondo, y con ello el útero asume una forma de “espada”. Se observa claramente la
franja de la cavidad endometrial, central, causada por el efecto de las hormonas maternas y placentarias. B . Útero normal de la niña prepúber. La
ecografía longitudinal (Long) de la pelvis de esta niña de tres años muestra el útero detrás de la vejiga. Las flechas amarillas indican el fondo, el istmo y
el cuello uterino, respectivamente. Se advierte que el útero muestra hipoecogenicidad homogénea. El diámetro anteroposterior del cuello uterino es
igual al del fondo, lo que da a la víscera una forma tubular. (Reproducida con autorización de Dr. Neil Fernandes).

Durante la niñez, el útero mide de 3–4 cm y es tubular, lo que es consecuencia de que el cuello y el fondo son de igual tamaño. Conforme evoluciona la
niñez, los ovarios aumentan de tamaño y su volumen varía de 0.5–2 cm3 (Buzi, 1998; Herter, 2002).

Cambios puberales

La pubertad señala la transición fisiológica normal de la niñez a la madurez sexual y de la reproducción. Con la pubertad, las características sexuales
primarias del hipotálamo, la hipófisis y los ovarios comienzan un proceso intrincado de maduración, que conduce a una aceleración limitada del
crecimiento 15:
CAPÍTULO corporal y al desarrollo
Ginecología complejo
pediátrica y de ladeadolescente,
las características sexuales secundarias que abarcan las mamas, el vello púbico y los genitales.
Page Cada
2 / 29
©2021 McGraw
“punto Hill.deAlllos
definitorio” Rights Reserved.
cambios Terms
hormonales of Use • Privacy
y anatómicos en estePolicy
lapso•representa
Notice • Accessibility
un espectro o gama de lo que se considera como “normal”.

Marshall y Tanner (1969) registraron el desarrollo mamario y de vello púbico en 192 escolares y crearon las etapas de Tanner para describir el
niñez, los ovarios aumentan de tamaño y su volumen varía de 0.5–2 cm3 (Buzi, 1998; Herter, 2002).

Cambios puberales
Access Provided by:

La pubertad señala la transición fisiológica normal de la niñez a la madurez sexual y de la reproducción. Con la pubertad, las características sexuales
primarias del hipotálamo, la hipófisis y los ovarios comienzan un proceso intrincado de maduración, que conduce a una aceleración limitada del
crecimiento corporal y al desarrollo complejo de las características sexuales secundarias que abarcan las mamas, el vello púbico y los genitales. Cada
“punto definitorio” de los cambios hormonales y anatómicos en este lapso representa un espectro o gama de lo que se considera como “normal”.

Marshall y Tanner (1969) registraron el desarrollo mamario y de vello púbico en 192 escolares y crearon las etapas de Tanner para describir el
desarrollo puberal (figura 15–3). Los primeros cambios de esta etapa comienzan entre los 8 y 13 años de edad en la mayoría de las mujeres
estadounidenses (Tanner, 1985). Los cambios que se producen antes o después se clasifican como pubertad precoz (prematura) o pubertad tardía y
justifican su valoración. En casi todas las mujeres jóvenes, la turgencia de la mama, llamado telarca, es el primer signo físico de la pubertad y comienza
cerca de los 10 años de edad (Aksglaede, 2009; Biro, 2006). En un pequeño número de niñas, en primer lugar se desarrolla el vello púbico, situación
conocida como pubarca. Después del crecimiento de las mamas y el vello púbico, las adolescentes muestran un incremento acelerado de la talla
conocido como “etapa de crecimiento acelerado” que dura unos tres años y va de los 10.5 a los 13.5 años.

Figura 15–3.

Etapas de Tanner del desarrollo de la mama y del vello púbico en la mujer.

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 3 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

A partir de los estudios originales de la población mencionados, se ha observado una tendencia de las jóvenes estadounidenses a comenzar la telarca
y la menarca en fechas más tempranas, si bien esta tendencia se ha estabilizado desde la década de 1980–1989. Las diferencias en la fecha de
comienzo también dependen de las razas y de un mayor índice de masa corporal (BMI, body mass index) (Biro, 2013; Rosenfield 2009). Por ejemplo, un
índice de masa corporal mayor guarda relación con un desarrollo puberal más temprano. La media en que comienza la menarca en mujeres jóvenes
caucásicas es de 12.7 años, y en jóvenes de raza negra sucede seis meses antes, es decir, 12.1 años de edad (Tanner, 1973).

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
La adolescente que ha llegado a los 18 años de edad puede dar su consentimiento, es decir, autorizar la exploración y el tratamiento médico. Antes de
esta edad, las leyes estatales estadounidenses o de otros países dictan si las menores pueden dar su consentimiento voluntario para el tratamiento de
algunos temas de salud. Entre los ejemplos están la anticoncepción, cuidados durante el embarazo, abuso de estupefacientes, salud mental y
tratamientos de enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases). En Estados unidos hay leyes estatales que permiten a las
menores dar su consentimiento para ser atendidas, si están emancipadas, viven lejos de sus padres o están embarazadas. El Guttmacher Institute
(2018) y el Center for Adolescent Health & the Law brindan recursos auxiliares (English, 2010).

La exploración sistemática anual de una niña por parte de su pediatra debe comprender una revisión breve de la zona mamaria y los genitales
externos. Pueden identificarse anomalías congénitas visibles en el exterior, como el himen imperforado. Como otra posibilidad, si la madre o la niña
tienen un señalamiento específico respecto a dolor vulvovaginal, erupción, expulsión de sangre o lesiones, la exploración ginecológica se orientará
hacia el área de interés.

En la exploración debe estar presente uno de los padres o un tutor para que la menor entienda que aprueban la exploración. De hecho, los médicos
aprovechan dicha oportunidad para informar a alguno de los padres respecto a los resultados y el posible tratamiento. También insistirán en el
concepto de “tocamiento” inapropiado de genitales por terceros y notificación de tal situación a los padres. A pesar de ello, las niñas en la etapa media
CAPÍTULO
o tardía de la15: Ginecología
adolescencia pediátrica
pueden y depor
preferir, la adolescente,
razones íntimas, no ser exploradas en presencia de un progenitor. Page 4 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los objetos o imágenes “amigables para niños” y una conversación que distrae pueden disipar temores y facilitar la exploración. De forma similar, el
empleo de una muñeca anatómicamente apropiada para explicar las etapas, a veces disminuye los temores. La exploración comienza con un enfoque
externos. Pueden identificarse anomalías congénitas visibles en el exterior, como el himen imperforado. Como otra posibilidad, si la madre o la niña
tienen un señalamiento específico respecto a dolor vulvovaginal, erupción, expulsión de sangre o lesiones, la exploración ginecológica se orientará
hacia el área de interés.
Access Provided by:

En la exploración debe estar presente uno de los padres o un tutor para que la menor entienda que aprueban la exploración. De hecho, los médicos
aprovechan dicha oportunidad para informar a alguno de los padres respecto a los resultados y el posible tratamiento. También insistirán en el
concepto de “tocamiento” inapropiado de genitales por terceros y notificación de tal situación a los padres. A pesar de ello, las niñas en la etapa media
o tardía de la adolescencia pueden preferir, por razones íntimas, no ser exploradas en presencia de un progenitor.

Los objetos o imágenes “amigables para niños” y una conversación que distrae pueden disipar temores y facilitar la exploración. De forma similar, el
empleo de una muñeca anatómicamente apropiada para explicar las etapas, a veces disminuye los temores. La exploración comienza con un enfoque
poco intimidatorio y más empático como son revisar los oídos, la faringe, el corazón y los pulmones, así como los senos. La exploración de los
genitales externos se realiza mejor con la niña en posición genupectoral o en la posición de Lowenstein (caderas en flexión, abducción y rotación
lateral, rodillas en flexión, y plantas de pies) para mejorar la visualización. A menudo la paciente estará más cómoda si se sienta en el regazo de uno de
los padres. Al sentarse en una silla o en la mesa de exploración, el progenitor permite que las piernas de su pequeña estén a “horcajadas” de sus
muslos (figura 15–4).

Figura 15–4.

Posiciones para la exploración pediátrica (A-D).

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 5 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Una vez que la niña está en posición óptima, el médico sostiene con suavidad, con el pulgar y el índice, cada labio de la vulva, y los atrae hacia su
cuerpo y en sentido lateral. De esta forma, podrá inspeccionar el introito, el himen y el segmento inferior de la vagina (figura 15–5). Si se sospecha la
presencia de un cuerpo extraño, se puede realizar irrigación vaginal en el consultorio con una pequeña sonda de alimentación conectada a una
jeringa y 60 mL de solución salina, esto a menudo ayuda a expulsar pequeños trozos de papel higiénico que pudieran haberse alojado detrás del
himen.

Figura 15–5.

A . Genitales normales de una paciente prepúber. B . Himen imperforado.

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 6 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
himen.

Figura 15–5.

Access Provided by:

A . Genitales normales de una paciente prepúber. B . Himen imperforado.

Rara vez es necesario un examen interno, a menos que se sospeche un cuerpo extraño persistente, tumor o sangrado vaginal y esa evaluación se
realiza mejor con anestesia general.

Se puede efectuar una vaginoscopia utilizando un histeroscopio o cistoscopio de calibre pequeño que se ajusta a la abertura himenal. La solución
salina normal tibia sirve como medio de distensión. Los labios mayores se aproximan de manera manual, lo que ocluye la vagina, atrapa la solución y
permite la distensión vaginal. Se retira el endoscopio a aproximadamente 1 cm del introito para visualización completa de la vagina (figura 15–6). Cabe
señalar que particularmente en la vagina prepuberal no estrogenizada se llegan a formar petequias con la distensión vaginal.

Figura 15–6.

A . Fotografía tomada durante la vaginoscopia en una paciente de ocho años de edad. Típico en niñas prepúberes, el cuello uterino está casi al ras con
la región proximal de la vagina. B . Esquema de la vaginoscopia. Primero se inserta el endoscopio hacia el cuello uterino para permitir la distensión de
los fórnices. A continuación, el endoscopio se retrae a menos de 1 cm del himen para permitir la inspección de la totalidad de la vagina.

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 7 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 15–6.

A . Fotografía tomada durante la vaginoscopia en una paciente de ocho años de edad. Típico en niñas prepúberes, el cuello uterino está casi al ras con
la región proximal de la vagina. B . Esquema de la vaginoscopia. Primero se inserta el endoscopio hacia el cuello uterino para permitir la distensión de
Access Provided by:
los fórnices. A continuación, el endoscopio se retrae a menos de 1 cm del himen para permitir la inspección de la totalidad de la vagina.

ADHERENCIA DE LOS LABIOS

La adherencia de los labios menores comienza con una mínima fusión en la línea media en sentido posterior, lo que con frecuencia no ocasiona
síntomas. Dicha fusión puede permanecer como un signo menor solo, o evolucionar y abarcar el clítoris, hasta cerrar del todo el orificio vaginal. El
cuadro también recibió el nombre de aglutinación de labios y aparece en 1%–5% en niñas prepúberes y en 10% de lactantes en el primer año de edad
(Berenson, 1992; Christensen, 1971).

Se desconoce la causa de la adherencia de los labios, aunque se ha dicho que interviene el hipoestrogenismo. Tal trastorno surge de forma típica en
un entorno hipoestrogénico, es decir, se detecta en lactantes y niñas de corta edad y tiende a mostrar resolución espontánea en la pubertad (Norris,
2018). Como dato adicional, se ha dicho que en algunos casos de la adherencia interviene la erosión del epitelio vulvar. Por ejemplo, algunos casos
pueden vincularse con el liquen escleroso, con infección por virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus) y con traumatismos de la vulva
después del abuso sexual.

El diagnóstico se plantea por inspección visual. El aspecto de los labios mayores es normal, en tanto que hay fusión de los labios menores, y surge una
línea precisa de demarcación o rafe, entre uno y otro (figura 15–7). La aglutinación externa hace que sólo quede un meato ventral muy pequeño entre
los labios mencionados. Dicho orificio minúsculo está exactamente detrás del clítoris, puede originar goteo de orina conforme este líquido se acumule
detrás de la adherencia y en estos casos surgen a veces infecciones del aparato urinario, uretritis o vulvovaginitis.

Figura 15–7.

Adherencia de labios vaginales. A . Los labios menores están aglutinados en la línea media. B . Resolución y restauración de la anatomía normal.

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 8 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
detrás de la adherencia y en estos casos surgen a veces infecciones del aparato urinario, uretritis o vulvovaginitis.

Figura 15–7.

Access Provided by:

Adherencia de labios vaginales. A . Los labios menores están aglutinados en la línea media. B . Resolución y restauración de la anatomía normal.

El tratamiento varía con el grado de cicatrización y los síntomas. En muchos casos, si la paciente no muestra síntomas, no se necesita intervención,
porque la adherencia de manera típica mostrará resolución espontánea cuando aumenten las concentraciones de estrógeno en la pubertad. Sin
embargo, la adherencia intensa con síntomas del aparato urinario obligará a la aplicación de una crema con estrógeno. Se aplica al rafe crema de
estradiol (al 0.01%) o de estrógeno equino conjugado todos los días durante dos semanas, para seguir con aplicaciones diarias de 2–4 semanas más.
Con un dedo o un aplicador con algodón se coloca en el rafe una cantidad equivalente a un guisante. Con cada aplicación la persona ejerce tracción
suave en los labios mayores hacia adelante, para separar la adherencia. De forma semejante, también se ejerce presión suave con el propio aplicador
con punta de algodón, según sea tolerada. Después de que se separa la adherencia se puede aplicar todas las noches petrolato sólido o una pomada
con vitaminas A y D durante seis meses, para aminorar el riesgo de recidiva. Si reaparece la adherencia durante los meses o años ulteriores, es factible
repetir este procedimiento terapéutico. En ocasiones, si se abusa de la crema de estrógeno pueden surgir irritación local, hiperpigmentación de la
vulva y turgencia leve de los pezones; en este momento se interrumpe el tratamiento tópico. Dichos efectos secundarios son reversibles una vez que se
interrumpe el tratamiento (Bacon, 2015). Como una alternativa, otra opción tópica es la aplicación de crema de betametasona a 0.05% durante 4–6
semanas (Mayoglou, 2009; Meyers, 2006).

En pacientes sintomáticas, la separación manual de la adherencia de labios de la vagina fuera de una institución hospitalaria, sin el uso de analgésicos,

la adherencia a pesar del uso constante y ordenado de la crema de estrógeno, se puede intentar la separación de los labios menores variosPage
minutos
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, 9 / 29
después de aplicar una pomada de lidocaína al 5% al rafe adherido.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Si es imposible realizar con facilidad la separación manual o no se tolera, es recomendable efectuar la separación quirúrgica en un quirófano, con la
vulva y turgencia leve de los pezones; en este momento se interrumpe el tratamiento tópico. Dichos efectos secundarios son reversibles una vez que se
interrumpe el tratamiento (Bacon, 2015). Como una alternativa, otra opción tópica es la aplicación de crema de betametasona a 0.05% durante 4–6
semanas (Mayoglou, 2009; Meyers, 2006).
Access Provided by:

En pacientes sintomáticas, la separación manual de la adherencia de labios de la vagina fuera de una institución hospitalaria, sin el uso de analgésicos,

la adherencia a pesar del uso constante y ordenado de la crema de estrógeno, se puede intentar la separación de los labios menores varios minutos
después de aplicar una pomada de lidocaína al 5% al rafe adherido.

Si es imposible realizar con facilidad la separación manual o no se tolera, es recomendable efectuar la separación quirúrgica en un quirófano, con la
paciente bajo anestesia general, como una técnica extrahospitalaria. En la división de los labios fusionados en la línea media, método también
denominado introitoplastia, se usa una punta fina electroquirúrgica y no es necesario colocar suturas.

A fin de evitar que reaparezca la aglutinación después de la separación manual o de la cirugía, se aplica todas las noches una crema de estrógeno
durante dos semanas. A ésta seguirá una crema emoliente, de aplicación nocturna, durante seis meses, como mínimo.

ANOMALÍAS ANATÓMICAS CONGÉNITAS

Se presentan varias anomalías anatómicas y müllerianas en la adolescencia temprana, como obstrucciones del flujo menstrual. Como se describe en
el capítulo 19, éstas incluyen himen imperforado, tabique vaginal transverso, agenesia cervical y vaginal con útero intacto, útero unicorne con trompa
uterina rudimentaria obstruida (no comunicante) y el síndrome de obstrucción hemivaginal con agenesia renal ipsolateral (OHVIRA, obstructed
hemivagina with ipsilateral renal agenesis) (Dietrich, 2014). Tales trastornos se diagnostican a menudo en una adolescente con amenorrea primaria y
dolor cíclico. De manera notable, una adolescente con síndrome de obstrucción hemivaginal con agenesia renal ipsolateral o con una trompa uterina
rudimentaria obstruida tiene ciclos menstruales, pero éstos se vuelven cada vez más dolorosos en 6–9 meses.

VULVITIS
Dermatitis alérgica y por contacto

La inflamación de la vulva puede surgir de forma aislada o junto con vaginitis. La dermatitis alérgica y por contacto es frecuente, en tanto que la
dermatitis atópica (eccema) y la psoriasis son causas menos frecuentes de prurito y erupciones. En el caso de la dermatitis alérgica y la dermatitis por
contacto la fisiopatología básica es variable, aunque la imagen clínica suele ser semejante: se forman vesículas o pápulas sobre la piel edematosa de
color rojo vivo, sin embargo, en casos crónicos a veces se identifican escamas, grietas cutáneas y liquenificación. En respuesta, se buscan datos que
orienten en el grado de higiene y continencia, y el contacto con posibles agentes irritantes de la piel.

Entre los típicos productos dañinos están los champús y jabones, detergentes de lavandería, suavizantes de telas y sábanas en secadoras,
blanqueadores y papel higiénico perfumado o de color (cuadro 4–1). También, algunas cremas, lociones y pomadas tópicas para aplacar molestias en
alguna zona cutánea causan irritación en algunas niñas. En casi todos los casos basta eliminar el agente lesivo e instar a la paciente a que tome 1 o 2
baños de asiento todos los días; para éstos se colocan dos cucharadas soperas de bicarbonato de sodio en agua tibia y se remoja la zona durante 20
minutos. Si el prurito es intenso, se puede administrar un fármaco oral como el clorhidrato de hidroxizina a razón de 2 mg/kg en cuatro fracciones.
Una alternativa puede ser la pomada de hidrocortisona al 2.5% aplicada dos veces al día durante una semana. Además de la provocada por irritantes
químicos, las niñas pueden presentar dermatitis del pañal por contacto con orina y heces. El objetivo de las medidas de corrección es conservar la piel
seca, por medio de cambios más frecuentes de pañales o crear una barrera a la humedad con la aplicación de cremas emolientes como el petrolato o
pomada con vitaminas A y D.

Liquen escleroso

La vulvitis también puede producirse por liquen escleroso, cuya prevalencia en la premenarca es de un caso en 900 mujeres (Powell, 2001). En este
caso, la vulva presenta hipopigmentación, atrofia y sequedad de la piel y a veces grietas. Las lesiones por lo común son simétricas y pueden tener una
forma de “reloj de arena”, en la vulva y áreas perianales (figura 15–8). En ocasiones, en la vulva aparece equimosis de color púrpura oscuro que puede
sangrar. Con el tiempo y si no se emprende tratamiento, llegan a formarse cicatrices que rodean el clítoris, los labios menores se adelgazan, y hay
grietas y sangre en la parte posterior de la horquilla.

Figura 15–8.

Liquen escleroso antes y después de tratamiento. A . Las manifestaciones incluyen piel fina parecida a pergamino en los labios mayores, equimosis en
los labios menores y mayores, y enfermedad leve en la piel perianal. La afectación de la piel de la vulva perianal da a las zonas afectadas una forma de
ocho. B . La contextura de la piel y las equimosis mejoraron después del tratamiento. (Reproducida con autorización de Dr. Mary Jane Pearson).
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 10 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
grietas y sangre en la parte posterior de la horquilla.

Figura 15–8.
Access Provided by:

Liquen escleroso antes y después de tratamiento. A . Las manifestaciones incluyen piel fina parecida a pergamino en los labios mayores, equimosis en
los labios menores y mayores, y enfermedad leve en la piel perianal. La afectación de la piel de la vulva perianal da a las zonas afectadas una forma de
ocho. B . La contextura de la piel y las equimosis mejoraron después del tratamiento. (Reproducida con autorización de Dr. Mary Jane Pearson).

El liquen escleroso, de forma similar a la adherencia de labios, puede surgir junto con hipoestrogenismo o con inflamación; este trastorno afecta más
a menudo a posmenopáusicas y conlleva riesgos de cáncer en la vulva, vínculo que no se ha detectado en niñas afectadas. Se desconoce la
fisiopatología precisa del liquen escleroso, aunque se sospecha susceptibilidad de origen genético (Doulaveri, 2013; Sherman, 2010). También se
sospecha un cuadro autoinmunitario, por sus posibles vínculos con la tiroiditis de Graves, el vitiligo y la anemia perniciosa (Meyrick Thomas, 1988).
Las pacientes señalan a veces la presencia de prurito intenso, molestias, sangrado, excoriaciones y disuria. Por lo regular para establecer el
diagnóstico se necesita de la inspección visual. En raras ocasiones está indicada la biopsia vulvar en niñas si los cambios cutáneos clásicos están
ausentes o si las lesiones son resistentes al tratamiento inicial (Bercaw-Pratt, 2014).

El tratamiento consiste en higiene adecuada y evitar irritantes. Para casos leves, se aplica en la vulva un ungüento o crema con corticoesteroides
tópicos, como hidrocortisona al 2.5%, todas las noches durante seis semanas. Si el cuadro mejora, se puede disminuir la dosis hasta llegar a la
hidrocortisona al 1%, que se continúa durante 4–6 semanas. Hecho lo anterior, se recomienda aplicar una pomada a base de petrolato y prestar
atención minuciosa a la higiene. Los casos graves requieren la aplicación de un corticoesteroide más potente como el propionato de clobetasol al

CAPÍTULO
con lentitud 15: Ginecología
a una aplicación pediátrica y dede
semanal antes la acostarse.
adolescente,
Los objetivos son la resolución de la atrofia de la piel, cicatrices y síntomas. Page 11 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
No hay certeza del pronóstico a largo plazo del liquen escleroso en niñas. Algunos casos muestran resolución en la pubertad, pero algunas series con
pocos casos sugieren que incluso 75% de las niñas afectadas presentará persistencia o reaparición de la enfermedad después de la pubertad (Powell,
ausentes o si las lesiones son resistentes al tratamiento inicial (Bercaw-Pratt, 2014).

El tratamiento consiste en higiene adecuada y evitar irritantes. Para casos leves, se aplica en la vulva un ungüento o crema con corticoesteroides
Access Provided by:
tópicos, como hidrocortisona al 2.5%, todas las noches durante seis semanas. Si el cuadro mejora, se puede disminuir la dosis hasta llegar a la
hidrocortisona al 1%, que se continúa durante 4–6 semanas. Hecho lo anterior, se recomienda aplicar una pomada a base de petrolato y prestar
atención minuciosa a la higiene. Los casos graves requieren la aplicación de un corticoesteroide más potente como el propionato de clobetasol al

con lentitud a una aplicación semanal antes de acostarse. Los objetivos son la resolución de la atrofia de la piel, cicatrices y síntomas.

No hay certeza del pronóstico a largo plazo del liquen escleroso en niñas. Algunos casos muestran resolución en la pubertad, pero algunas series con
pocos casos sugieren que incluso 75% de las niñas afectadas presentará persistencia o reaparición de la enfermedad después de la pubertad (Powell,
2002; Smith, 2009).

Infección

Entre algunos microorganismos infectantes frecuentes que originan a veces vulvitis prepuberal están los estreptococos β-hemolíticos del grupo A,
especies de Candida y oxiuros. Con el estreptococo recién mencionado, el aspecto de la vulva y del introito puede ser de una zona roja “cárnea”,
lustrosa, y los síntomas pueden incluir disuria, dolor de la vulva, prurito o expulsión de sangre. En casi todos los casos, los datos del cultivo de material
vulvovaginal y el cuadro clínico por lo regular confirman el diagnóstico. El estreptococo β-hemolítico se trata con una penicilina oral de la primera
generación o cefalosporina, u otro antibiótico apropiado, durante 10 días.

La candidosis es rara en las niñas prepúberes; por lo común surge después del primer año de vida después de un ciclo de antibioticoterapia, en
mujeres con diabetes juvenil o en cuadros de inmunodeficiencia. Es típico observar una erupción rojiza sobresaliente con bordes perfectamente
demarcados, y a veces lesiones satélites. En la exploración microscópica de una muestra vaginal preparada con hidróxido de potasio (KOH) al 10% se
podrán identificar las hifas (figura 3–5). Para el tratamiento, se aplican cremas antimicóticas como clotrimazol, miconazol o butoconazol a la vulva dos
veces al día durante 10–14 días, o hasta que desaparezca la erupción.

La invasión por Enterobius vermicularis, conocida también como oxiurosis, ocasiona intenso prurito vulvar. El prurito nocturno es consecuencia de la
infección intestinal con estos gusanos blanquecinos filiformes de 1 cm de largo que suelen salir del ano por la noche. La revisión nocturna de esta
zona con una lamparilla permitirá a los padres identificar la presencia de los vermes en la zona perianal. La prueba con “cinta adhesiva” comprende
aplicar un fragmento de cinta de celofán a la zona perianal por la mañana y permitir que el contenido de ella se transfiera a una laminilla, y visualizar
por microscopia los huevecillos de parásitos. El tratamiento incluye albendazol a razón de 200–400 mg en una sola tableta masticable.

VULVOVAGINITIS
Algunos meses después del nacimiento las concentraciones de estrógeno disminuyen hasta casi desaparecer, en tanto que el epitelio vulvovaginal se
adelgaza y se atrofia. Como consecuencia, la vulva y la vagina son más susceptibles de resentir la acción de irritantes e infecciones hasta la pubertad;
un problema frecuente antes de esa etapa es la vulvovaginitis. De tal trastorno, 75% de los casos en este grupo de edad tiene origen inespecífico, y en
los cultivos los resultados señalan “flora normal”. Como otra posibilidad, se identifican algunos microorganismos infecciosos que se expondrán más
adelante.

En el caso de la vulvovaginitis inespecífica, no se ha definido con certeza la patogenia, pero los factores inductores conocidos se incluyen en el cuadro
15–1; entre sus manifestaciones están prurito, enrojecimiento de la vulva, expulsión de secreciones, disuria y fetidez. Muchas de las niñas y las
adolescentes que no tienen actividad sexual casi no toleran la exploración con espéculo, sin embargo, es posible obtener en forma cómoda material
para cultivo bacteriano, con un aplicador en la vagina. En los casos de vulvovaginitis inespecífica de forma típica se aísla solamente flora vaginal sana.
Los resultados de cultivos que señalan la presencia de flora intestinal sugieren contaminación con microorganismos aerobios fecales. Con el
tratamiento se intenta corregir la causa primaria. El prurito y la inflamación se pueden calmar con un ungüento de corticoesteroides en dosis
pequeñas, como la de hidrocortisona al 1% o al 2.5%. En ocasiones, el prurito intenso origina infección bacteriana secundaria que obliga a la
administración de antibióticos por vía oral; entre los fármacos orales escogidos a menudo están la amoxicilina, la combinación de amoxicilina y ácido
clavulánico, o una cefalosporina similar que se administra en un ciclo de 7–10 días.

Cuadro 15–1.
Causas de vulvovaginitis en niñas.

Aseo vulvar deficiente

Distancia corta entre el ano y la vagina
Limpieza inadecuada de adelante hacia atrás después de la defecación
CAPÍTULO 15:deGinecología
Ausencia pediátrica
cojincillos grasos y de
y vello en los la adolescente,
labios de la vagina Page 12 / 29
©2021Epitelio
McGraw Hill. All Rights
vulvovaginal Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
no estrogenizado
Cuerpo extraño en la vagina
Irritantes químicos, como los jabones
tratamiento se intenta corregir la causa primaria. El prurito y la inflamación se pueden calmar con un ungüento de corticoesteroides en dosis
pequeñas, como la de hidrocortisona al 1% o al 2.5%. En ocasiones, el prurito intenso origina infección bacteriana secundaria que obliga a la
administración de antibióticos por vía oral; entre los fármacos orales escogidos a menudo están la amoxicilina, la combinación de amoxicilina y ácido
Access Provided by:
clavulánico, o una cefalosporina similar que se administra en un ciclo de 7–10 días.

Cuadro 15–1.
Causas de vulvovaginitis en niñas.

Aseo vulvar deficiente

Distancia corta entre el ano y la vagina
Limpieza inadecuada de adelante hacia atrás después de la defecación
Ausencia de cojincillos grasos y vello en los labios de la vagina
Epitelio vulvovaginal no estrogenizado
Cuerpo extraño en la vagina
Irritantes químicos, como los jabones
Eccema o seborrea coexistentes
Enfermedades crónicas o alteraciones del estado inmunitario
Abuso sexual

La vulvovaginitis infecciosa puede tener como manifestación inicial una secreción purulenta fétida, amarillenta o verdosa, y en estos casos deben
practicarse sistemáticamente cultivos de material vaginal. El microbio infectante específico más frecuente es el patógeno de vías respiratorias
estreptococo β-hemolítico de grupo A, que se detecta en niñas prepúberes. Se aísla en 7%–20% de las niñas con vulvovaginitis (Pierce, 1992; Piippo,
2000). El tratamiento de la infección por estreptococo β-hemolítico de grupo A consiste en 40 mg de amoxicilina/kg vía oral tres veces al día durante 10
días. Con frecuencia menor, otros patógenos de vías respiratorias detectados comprenden: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
Streptococcus pneumoniae (Zuckerman, 2016). A veces se identifican en el cultivo de la secreción vaginal patógenos entéricos, como especies de
Shigella y Yersinia. De forma clásica, las especies de Shigella inducen la secreción de material sanguinolento mucopurulento, que en forma corriente
surge después de diarrea originada por el propio microorganismo. El tratamiento incluye comprimidos de trimetoprima-sulfametoxazol a razón de 6–
10 mg/kg/día en fracciones, cada 12 horas (Bogaerts, 1992).

El abuso sexual puede ocasionar infecciones que incluyen las causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus de herpes simple
(HSV, herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis y virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus). El cuadro clínico de cada entidad refleja
las manifestaciones infecciosas en adultas. La transmisión vertical de la latencia en fase perinatal permite que algunos de estos microorganismos
persistan en la lactancia y la niñez. La latencia larga y algunos mecanismos posibles de transmisión hacen que sea particularmente difícil asignar el
origen de HPV (figura 15–9) (Unger, 2011). Así que se debe notificar a los servicios de protección infantil los casos de cualquier niño en quien se
sospeche que fue víctima de abuso sexual (capítulo 1, Atención a la mujer sana, Violencia contra las mujeres).

Figura 15–9.

Extirpación quirúrgica de un extenso condiloma perianal y vulvar en una niña prepúber.

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 13 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Las úlceras aftosas vulvares, descritas en el capítulo 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Úlceras aftosas), causan
sospeche que fue víctima de abuso sexual (capítulo 1, Atención a la mujer sana, Violencia contra las mujeres).

Figura 15–9.

Access Provided by:

Extirpación quirúrgica de un extenso condiloma perianal y vulvar en una niña prepúber.

Las úlceras aftosas vulvares, descritas en el capítulo 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Úlceras aftosas), causan
dolor marcado. También se han descrito la mastocitosis e histiocitosis vulvar en niñas prepúberes (Jorgensen, 2018; Lawson, 2018). Por último, las
adolescentes con enfermedad intestinal inflamatoria pueden presentar dolor vulvar, úlceras y edema antes de los síntomas gastrointestinales (Debiec,
2018).

TRAUMATISMO EN GENITALES
La vulva de la niña prepúber muestra menor protección contra lesiones por objetos romos, porque no tiene los cojincillos grasos en los labios de esta
zona. Además, las niñas son más activas físicamente, lo cual agrava el riesgo de traumatismo. Por fortuna, muchas lesiones en la vulva son causadas
con objetos romos, son poco intensas y accidentales. A pesar de lo comentado, la penetración de un objeto agudo y cortante puede ocasionar daño
más grave en la zona vulvovaginal. También hay que considerar la posibilidad de abuso físico o sexual. El tratamiento de los traumatismos
vulvovaginales se expone con mayor detalle en el capítulo 4 (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Traumatismo
vulvovaginal).

TUMORES DE OVARIOS
Las masas en ovarios, que típicamente son quistes, son frecuentes en niñas. También se les identifica en fase prenatal durante la valoración ecográfica
de la gestante o durante los años de la fase prepuberal o en la adolescencia. Casi todos los tumores son benignos, pero aproximadamente 1% de
todos los cánceres en este grupo de edad se asienta en el ovario (Breen, 1977, 1981).

Por lo regular los quistes ováricos de fetos femeninos y neonatas se identifican en forma accidental durante exploraciones ecográficas antenatales. Se
desconoce la incidencia verdadera de los quistes ováricos en fetos, pero se han identificado neoformaciones quísticas moderadas en 30%–70% de los
fetos (Brand, 1991; Lindeque, 1988). Casi todos los quistes en fetos son consecuencia de la estimulación hormonal de la gestante, y del producto en el
útero; las que surgen en el periodo neonatal y lactancia por lo común son consecuencia del incremento intenso y rápido de la concentración de
gonadotropinas en fase posnatal, que surge cuando la recién nacida es privada de las hormonas maternas. Por lo regular, son quistes sencillos
unilaterales y asintomáticos, y muestran en general regresión espontánea a los cuatro meses después de nacimiento, sean sencillos o complejos. Es
pequeño el riesgo de cáncer, aunque entre las complicaciones están su rotura, hemorragia intraquística, la compresión de vísceras y la torsión
seguida de autoamputación del ovario o los anexos.

En el caso de quistes no complicados presentes en fetos femeninos o neonatas y que miden <5 cm de diámetro, las medidas apropiadas incluyen
observación y exploración ecográfica cada 4–6 semanas (Bagolan, 2002; Nussbaum, 1988). En el caso de quistes sencillos que miden ≥5 cm se ha
descrito la aspiración percutánea prenatal o al nacimiento de dicha anomalía, para evitar la torsión (Diguisto, 2018; Papic, 2014). Los grandes quistes
ováricos complejos que no muestran regresión en fase posnatal necesitan extirpación quirúrgica.

CAPÍTULO 15: Ginecología

En niñas, la mayoría pediátrica
de las masas y de
ováricas sonlaquísticas
adolescente, Page 14 / 29
y el cuadro sintomático es variable. A veces se identifican quistes asintomáticos por accidente,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ya sea durante la exploración abdominal o por el estudio ecográfico por otra indicación; estas anomalías en fase de agrandamiento incrementan la
circunferencia abdominal u ocasionan dolor crónico. Los quistes que secretan hormonas a veces originan pubertad prematura de tipo isosexual o
seguida de autoamputación del ovario o los anexos.

En el caso de quistes no complicados presentes en fetos femeninos o neonatas y que miden <5 cm de diámetro, las medidas apropiadas incluyen
Access Provided by:
observación y exploración ecográfica cada 4–6 semanas (Bagolan, 2002; Nussbaum, 1988). En el caso de quistes sencillos que miden ≥5 cm se ha
descrito la aspiración percutánea prenatal o al nacimiento de dicha anomalía, para evitar la torsión (Diguisto, 2018; Papic, 2014). Los grandes quistes
ováricos complejos que no muestran regresión en fase posnatal necesitan extirpación quirúrgica.

En niñas, la mayoría de las masas ováricas son quísticas y el cuadro sintomático es variable. A veces se identifican quistes asintomáticos por accidente,
ya sea durante la exploración abdominal o por el estudio ecográfico por otra indicación; estas anomalías en fase de agrandamiento incrementan la
circunferencia abdominal u ocasionan dolor crónico. Los quistes que secretan hormonas a veces originan pubertad prematura de tipo isosexual o
heterosexual y de este modo está indicada la valoración en busca de signos del desarrollo puberal precoz. Aún más, la rotura, la hemorragia o la
torsión del quiste a veces desencadenan dolor abdominal agudo semejante al que se identifica en adultas.

En el caso de estudios de imágenes, la niña prepúber no tolerará la valoración ecográfica con una sonda transvaginal; por consiguiente, en dicho
grupo de edad se utiliza más a menudo la ecografía pélvica transabdominal. Las características ecográficas relacionadas con la enfermedad ovárica
maligna reflejan las que se encuentran en los adultos (Renaud, 2019), éstas son de gran tamaño, con tabiques vasculares gruesos, excrecencias de la
pared del quiste y arquitectura mixta quística y sólida (cuadro 10–2). La tomografía computarizada (CT, computed tomography) es útil si se sospecha
un teratoma quístico maduro (quiste dermoide) porque con esta modalidad de estudio se identifica mejor la grasa. Se prefiere a las imágenes por
resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para la valoración en busca de anomalías congénitas de los conductos de Müller, pero
aporta menos datos que la ecografía pélvica para identificar una masa en ovarios.

Los quistes complejos más frecuentes que se observan en la niñez y la adolescencia son tumores de células germinativas, en particular el queratoma
quístico maduro benigno (Panteli, 2009). En raras ocasiones las neoplasias pueden ser tumores malignos de células germinales, que son los más
frecuentes en este grupo de edad, o pueden ser epiteliales o del cordón sexual del estroma ovárico (Baert, 2016).

Los quistes ováricos pequeños y sencillos sin tabiques gruesos ni ecos internos, al igual que se hace con los de los periodos fetal y neonatal, pueden
vigilarse por medio de estudios ecográficos seriados. Casi todos de los que miden <5 cm de diámetro mostrarán resolución en término de 1–4 meses
(Thind, 1989). Los quistes persistentes o que se agrandan justifican la cirugía, y la modalidad que se prefiere es la laparoscopia. El tratamiento óptimo
comprende cistectomía ovárica, para conservar la fecundidad y dejar indemne el tejido ovárico normal.

Después de la pubertad son frecuentes los quistes ováricos en adolescentes, al igual que en adultas. El tratamiento es similar al que se hace con las
masas en anexos en adultas, tal como se describe en el capítulo 10 (Masas anexas benignas, Quistes ováricos como grupo).

DESARROLLO Y ENFERMEDADES DE LAS MAMAS

Algunas neonatas pueden tener una pequeña prominencia de sus senos por el paso transplacentario de hormonas de la madre, durante la fase fetal.
En forma similar, el promontorio mamario de la recién nacida puede producir leche de brujas, que es la secreción de un material blanquecino en
ambos lados, también consecuencia de la estimulación por hormonas de la embarazada. Los efectos mencionados son transitorios y disminuyen con
el transcurso de semanas o meses.

En la pubertad y bajo la influencia de hormonas ováricas, se advierte crecimiento rápido de la prominencia mamaria. Las ramificaciones epiteliales de
la glándula mamaria se dividen más y se separan por el depósito cada vez mayor de grasa. El desarrollo mamario denominado telarca comienza en casi
todas las niñas entre los 8 y los 13 años de vida. Si surge antes de los ocho años o para los 13 años no se han desarrollado las mamas, se considera
como un cuadro irregular y se emprende su estudio.

Las revisiones de los senos o mamas comienzan en el periodo neonatal y abarcan todos los años prepuberales y de adolescencia, dado que en
cualquiera de los grupos de edad pueden surgir anomalías. Tal valoración incluye inspección en busca de pezones accesorios, infecciones, lipomas,
fibroadenomas y telarca prematura.

Politelia

Los pezones accesorios, cuadro denominado también politelia, son fecuentes y se identifican en 6% de las pacientes (Göttlicher, 1986; Schmidt, 1998).
Con gran frecuencia se observan en la línea láctea embrionaria una areola y pezones pequeños, que van por ambos lados desde la axila hasta el monte
pubiano. Los pezones accesorios por lo regular son asintomáticos y no es necesario extirparlos. Sin embargo, en raras ocasiones pueden contener
tejido glandular que ocasionará dolor, secreción por el pezón o desarrollo de fibroadenomas.

Forma de las mamas

El crecimiento durante los inicios del desarrollo mamario en niñas de 13–14 años puede ser asimétrico; se desconoce el origen de tal variación, sin
CAPÍTULO
embargo, en15: Ginecología
algunos casos lapediátrica y de laprovenir
asimetría puede adolescente, Page 15 / 29
de una lesión debida a práctica deportiva o por un traumatismo quirúrgico durante la fase
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inicial del desarrollo mamario (van Aalst, 2009). Con la exploración se intenta descartar una masa mamaria como un fibroadenoma o un quiste. Si no
se identifican tales trastornos, por medio de exploraciones anuales de las mamas se podrá valorar la magnitud y persistencia de la asimetría. En casi
Con gran frecuencia se observan en la línea láctea embrionaria una areola y pezones pequeños, que van por ambos lados desde la axila hasta el monte
pubiano. Los pezones accesorios por lo regular son asintomáticos y no es necesario extirparlos. Sin embargo, en raras ocasiones pueden contener
tejido glandular que ocasionará dolor, secreción por el pezón o desarrollo de fibroadenomas.
Access Provided by:

Forma de las mamas

El crecimiento durante los inicios del desarrollo mamario en niñas de 13–14 años puede ser asimétrico; se desconoce el origen de tal variación, sin
embargo, en algunos casos la asimetría puede provenir de una lesión debida a práctica deportiva o por un traumatismo quirúrgico durante la fase
inicial del desarrollo mamario (van Aalst, 2009). Con la exploración se intenta descartar una masa mamaria como un fibroadenoma o un quiste. Si no
se identifican tales trastornos, por medio de exploraciones anuales de las mamas se podrá valorar la magnitud y persistencia de la asimetría. En casi
todos los casos este trastorno mostrará resolución cuando se complete la maduración mamaria (Templeman, 2000). En consecuencia, será mejor no
tomar una decisión que se oriente a la intervención quirúrgica, mientras no se alcance el crecimiento pleno de las mamas. En ese lapso previo se
puede ajustar a las adolescentes corpiños acojinados o incluso prótesis para asegurar que la joven luzca simetría en tanto tenga sus ropas puestas.

Las mamas extraordinariamente grandes sin que haya al mismo tiempo masas de tamaño importante se observan en contadas ocasiones en
adolescentes. La hipertrofia mamaria de esas características puede desencadenar dorsalgia, molestias de los hombros por la presión que ejercen los
tirantes del corpiño, cifosis y agobio psicológico. Las pacientes jóvenes buscan a menudo mamoplastia reductiva, pero la cirugía de este tipo se debe
retrasar hasta los 18 años de edad (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Otros elementos de la programación quirúrgica
incluyen el logro de la madurez mamaria y la estabilidad del tamaño de la copa del sujetador durante seis meses.

Otra variante del crecimiento son las mamas tuberosas (figura 15–10). En el desarrollo normal, el crecimiento de la superficie ventral de las mamas
desplaza la areola hacia delante, y la base de la mama se agranda por el crecimiento periférico circunferencial. En algunas adolescentes la aponeurosis
está adherida densamente al músculo subyacente e impide el crecimiento periférico del tejido mamario. De este modo, sólo es posible el crecimiento
anterógrado y surgen así las mamas tuberosas (Grolleau, 1999). Dicho contorno también puede surgir después de la sustitución con hormonas
exógenas, que a veces se administran a niñas porque no se produce el desarrollo mamario a causa de trastornos genéticos, metabólicos o endocrinos.
Para evitar el desarrollo tuberoso en dichas situaciones, se comienza la sustitución hormonal en dosis pequeñas que se aumentarán poco a poco con
el tiempo. Por ejemplo, se puede aplicar estrógeno transdérmico (parche de estradiol) en dosis de 0.025 mg, dos veces por semana durante seis
meses, a lo que seguirá incrementos de dosis cada seis meses, en aumentos de 0.05 mg y 0.075 mg para llegar, al final, a 0.1 mg dos veces por semana.
La joven ingiere diariamente, durante 12 días del mes, acetato de medroxiprogesterona para inducir los periodos de privación hormonal. Una vez que
las dosis en los parches con estrógeno llegan a 0.1 mg al día, puede emprenderse el uso alternativo de una píldora anticonceptiva oral, de dosis baja.

Figura 15–10.

Comparación del desarrollo de la mama normal y una tuberosa.

Desarrollo mamario nulo

El cuadro denominado amastia, que se refiere a la ausencia congénita de tejido glandular de la mama, es raro. Más a menudo, la abolición del
desarrollo mamario es consecuencia de las concentraciones de estrógeno pequeñas originadas por retraso general de la pubertad, enfermedades
crónicas, síndrome de Poland, radiación o quimioterapia, trastornos genéticos como la disgenesia gonadal o puntos extremos de actividad física. El
tratamiento se basa en la causa del problema. Por ejemplo, una vez que una deportista de alto rendimiento culmina su carrera, el desarrollo mamario
puede comenzar de manera espontánea sin hormonoterapia. A diferencia de ello, para inducir el desarrollo de la mama e impedir la osteoporosis, las
jóvenes
CAPÍTULOcon 15:
disgenesia gonadal
Ginecología necesitarán
pediátrica y dealguna forma de sustitución hormonal, como la que se describió en la sección anterior.
la adolescente, Page 16 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Masas o infección en las mamas
El cuadro denominado amastia, que se refiere a la ausencia congénita de tejido glandular de la mama, es raro. Más a menudo, la abolición del
desarrollo mamario es consecuencia de las concentraciones de estrógeno pequeñas originadas por retraso general de la pubertad, enfermedades
Access Provided by:
crónicas, síndrome de Poland, radiación o quimioterapia, trastornos genéticos como la disgenesia gonadal o puntos extremos de actividad física. El
tratamiento se basa en la causa del problema. Por ejemplo, una vez que una deportista de alto rendimiento culmina su carrera, el desarrollo mamario
puede comenzar de manera espontánea sin hormonoterapia. A diferencia de ello, para inducir el desarrollo de la mama e impedir la osteoporosis, las
jóvenes con disgenesia gonadal necesitarán alguna forma de sustitución hormonal, como la que se describió en la sección anterior.

Masas o infección en las mamas

Una masa en la mama de un adolescente suele traducir cambios fibroblásticos, que se caracterizan por engrosamientos en zonas irregulares o
difusas, a manera de banda. Si las masas son circunscritas, se escoge la ecografía para diferenciar entre masas quísticas, de las sólidas, y definir las
características quísticas (Kaneda, 2013). Por el contrario, la mamografía tiene escasa utilidad. Su sensibilidad y especificidad limitadas en el caso del
tejido mamario denso en fase de desarrollo genera cifras elevadas de resultados negativos falsos (Williams, 1986).

En ocasiones se identifican quistes mamarios reales que muestran gran resolución espontánea en el curso de semanas o meses. Si esta estructura
normal es grande, persistente o genera síntomas, se puede hacer aspiración con aguja fina en el consultorio, con el empleo de anestesia local.

De forma semejante, muchas de las masas mamarias en niñas y adolescentes son benignas y pueden incluir desarrollo asimétrico (aunque normal) del
primordio mamario, fibroadenomas, fibroquistes, un ganglio linfático o un absceso. La masa mamaria más frecuente en la adolescencia es un
fibroadenoma que comprende de 80%–90% de toda las neoformaciones en cuestión (McLaughlin, 2018; Sanders, 2018). Por fortuna, es raro el cáncer
mamario en poblaciones pediátricas, y dicha complicación se presentó en menos de 1% de las masas en los senos, identificadas en este grupo
(Gutierrez, 2008). El cáncer primario de mama puede desarrollarse más a menudo en niñas con el antecedente de haber recibido radiación, en
particular el tratamiento dirigido a la pared del tórax. Como aspecto adicional, otra entidad por considerar en niñas con cáncer conocido es el ataque
metastásico.

El tratamiento de las masas mamarias comprende observación, toma de material de biopsia con aguja, y extirpación quirúrgica. La observación puede
ser adecuada en lesiones asintomáticas pequeñas que, en opinión del ginecólogo, son fibroadenomas. Las masas que generan síntomas, son grandes
o aumentan de volumen, deben extirparse preferentemente y las técnicas son similares a las usadas en adultas (capítulo 13, Enfermedad mamaria,
Valoración de una tumoración mamaria). En el caso de cualquier masa que no sea extirpada de forma quirúrgica se recomienda la vigilancia clínica
para asegurar la estabilidad de la neoformación.

La mastitis es rara en la población pediátrica; su incidencia sigue una distribución bimodal que alcanza su máximo en el periodo neonatal y también en
niñas mayores de 10 años. No hay certeza de la causa de tal alteración, pero se ha dicho que hay un vínculo con la hipertrofia mamaria durante los dos
periodos mencionados. El microorganismo encontrado más a menudo es Staphylococus aureus, y el absceso surge con mayor frecuencia en las
menores que en las adultas (Faden, 2005; Montague, 2013). En las adolescentes, las infecciones a veces se vinculan con la lactancia y el embarazo,
traumatismos por caricias sexuales intensas, rasuramiento del vello periareolar y perforación del pezón con fin ornamental, además de perforaciones
de los pezones (Templeman, 2000; Tweeten, 1998). Las infecciones se tratan con antibióticos que cubran S. aureus y, en ocasiones, por drenaje si se
formó un absceso.

SANGRADO TRANSVAGINAL
Las recién nacidas pueden presentar sangrado transvaginal durante la primera semana de vida debido a la suspensión de las hormonas maternas al
nacer. El sangrado se resuelve por lo general después de pocos días, sin embargo, el sangrado prepuberal en una niña amerita una evaluación
cuidadosa (cuadro 15–2). La mayoría de los casos de sangrado transvaginal en estas niñas se debe a causas locales, como esclerosis por liquen o
prolapso uretral, y pueden dilucidarse con los antecedentes y la exploración física. Se sospecha un cuerpo extraño cuando se desarrolla en niñas sin
signos de pubertad o sin hallazgos locales. La irrigación vaginal puede realizarse como ya se describió. En ocasiones, para el diagnóstico se necesita la
exploración bajo anestesia con vaginoscopia asistida con solución salina, particularmente si hay algún cuerpo extraño en la zona superior de la vagina
(figura 15–11).

Cuadro 15–2.
Causas de expulsión de sangre vaginal en niñas.

Cuerpo extraño
Tumores en genitales
Prolapso uretral
Liquen escleroso
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente,
Vulvovaginitis Page 17 / 29
©2021Condilomas
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
acuminados
Traumatismos
Pubertad precoz
prolapso uretral, y pueden dilucidarse con los antecedentes y la exploración física. Se sospecha un cuerpo extraño cuando se desarrolla en niñas sin
signos de pubertad o sin hallazgos locales. La irrigación vaginal puede realizarse como ya se describió. En ocasiones, para el diagnóstico se necesita la
exploración bajo anestesia con vaginoscopia asistida con solución salina, particularmente si hay algún cuerpo extraño en la zona superiorAccess
de laProvided
vagina by:
(figura 15–11).

Cuadro 15–2.
Causas de expulsión de sangre vaginal en niñas.

Cuerpo extraño
Tumores en genitales
Prolapso uretral
Liquen escleroso
Vulvovaginitis
Condilomas acuminados
Traumatismos
Pubertad precoz
Uso de hormonas exógenas

Figura 15–11.

Un cúmulo de papel sanitario retenido constituía el cuerpo extraño en la vagina de esta paciente prepúber.

PUBERTAD PRECOZ
En, ocasiones hay desarrollo puberal precoz en los dos géneros, pero las niñas muestran esta afectación con mayor frecuencia, con una proporción de
23:1 (Bridges, 1994). Históricamente, la pubertad precoz en ellas se ha definido como el desarrollo de mamas o vello púbico en niñas menores de ocho
años de edad, sin embargo, Herman-Giddens y colaboradores (1997) destacaron que en Estados Unidos, por lo general, las niñas pasaban por una
fase de desarrollo puberal normal en edades cada vez menores que las notificadas. Además, existen diferencias raciales. La pubertad comienza en
fechas más tempranas en niñas de raza negra, seguidas por las hispanas y las caucásicas. Sobre tal base, para limitar la proporción de niñas que
necesitan valoración en el caso de pubertad precoz, algunos autores han decidido disminuir la edad límite o discriminatoria, para la valoración
(Herman-Giddens, 1997; Kaplowitz, 1999).

El desarrollo puberal prematuro puede ser consecuencia de varios factores, los que se han dividido en categorías con base en su patogenia e incluyen
los de tipo central, periféricos, heterosexuales, y la variación temporal de la pubertad normal. La mayoría de las niñas valoradas tuvieron un desarrollo
puberal normal que simplemente comenzó antes de los signos definitorios temporales y habituales, y no provino de alteraciones identificables. A
pesar de ello,15:
CAPÍTULO dadas las múltiples
Ginecología causasyde
pediátrica depubertad precoz que conllevan secuelas notables, es mejor valorar en detalle a las niñas con Page
la adolescente, desarrollo
18 / 29
puberal precoz, cuando
©2021 McGraw Hill. All se les identifica.
Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Pubertad precoz central (dependiente de gonadotropina)

necesitan valoración en el caso de pubertad precoz, algunos autores han decidido disminuir la edad límite o discriminatoria, para la valoración
(Herman-Giddens, 1997; Kaplowitz, 1999).

Access Provided by:

El desarrollo puberal prematuro puede ser consecuencia de varios factores, los que se han dividido en categorías con base en su patogenia e incluyen
los de tipo central, periféricos, heterosexuales, y la variación temporal de la pubertad normal. La mayoría de las niñas valoradas tuvieron un desarrollo
puberal normal que simplemente comenzó antes de los signos definitorios temporales y habituales, y no provino de alteraciones identificables. A
pesar de ello, dadas las múltiples causas de pubertad precoz que conllevan secuelas notables, es mejor valorar en detalle a las niñas con desarrollo
puberal precoz, cuando se les identifica.

Pubertad precoz central (dependiente de gonadotropina)

La activación temprana de eje hipotálamo-hipófisis-ovario origina supresión pulsátil de la secreción de GnRH, mayor producción de gonadotropina y,
a su vez, incremento de las concentraciones de esteroides sexuales. En ocasiones se le denomina pubertad precoz verdadera o pubertad precoz
dependiente de gonadotropina, pero esta variante central es rara y afecta a 1 de cada 5000 a 10 000 niñas de la población general (Partsch, 2002). Sin
embargo, si bien la causa más frecuente de la variante central es idiopática, se debe descartar algunas lesiones del sistema nervioso central (cuadro
15–3) (Muir, 2006; Nathan, 2005).

Cuadro 15–3.
Causas frecuentes de pubertad precoz.

Centrales (dependientes de GnRH)

Idiopáticasa
Tumores del sistema nervioso central
Anomalías del sistema nervioso central
Infecciones del sistema nervioso central
Traumatismos craneoencefálicos
Isquemia
Yatrógenas: radiación, quimioterapia, cirugías

Periféricas (independientes de GnRH)

Tumores (suprarrenales u ováricos) productores de estrógeno o testosterona
Tumores productores de gonadotropina o GnRH
Hiperplasia suprarrenal congénita
Exposición a andrógenos o estrógenos exógenos
Síndrome de McCune-Albright
Quistes foliculares de ovario
Hipotiroidismo primario
Síndrome de exceso de aromatasa
Resistencia a glucocorticoides

ªLa causa más frecuente de pubertad precoz es idiopática.

GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone).

Los síntomas de la pubertad precoz central son semejantes a los de la pubertad normal, aunque acaecen en edad más temprana. Como se muestra en
el cuadro 15–4, las investigaciones por emprender incluyen medición radiográfica de la edad ósea de la mano y el carpo. Para explicar la edad ósea, a
medida que los niños se desarrollan, sus huesos cambian de tamaño y forma, estos cambios pueden verse mediante radiografías y correlacionarse
con la edad cronológica; por tanto, la “edad ósea” radiográfica es la edad promedio en que los niños en general alcanzan una etapa particular de
maduración ósea. Las niñas con exceso de estrógenos debido a la pubertad precoz muestran aceleración de la tasa de crecimiento, avance rápido de
la edad ósea y cierre epifisario temprano, lo que conduce a baja estatura. Si la edad ósea avanza por dos años o más, la pubertad habrá comenzado y
está indicada la evaluación de ésta. Durante la evaluación, la ecografía pélvica también es informativa. La longitud del útero >3.5 cm indica exposición
a los estrógenos y los ovarios multifoliculares reflejan estimulación central (Sultan, 2018). Además, los niveles séricos de FSH, LH y estradiol están
elevados para la edad cronológica y por lo general se encuentran en el rango puberal. Al principio del proceso, sin embargo, los niveles de FSH y LH
pueden elevarse sólo por las tardes, y la prueba de estimulación con leuprolida puede ser útil para el diagnóstico.

Cuadro 15–4.
CAPÍTULO 15:
Evaluación deGinecología precoz.a y de la adolescente,
la pubertadpediátrica Page 19 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Niñas con signos de exceso de estrógenos

está indicada la evaluación de ésta. Durante la evaluación, la ecografía pélvica también es informativa. La longitud del útero >3.5 cm indica exposición
a los estrógenos y los ovarios multifoliculares reflejan estimulación central (Sultan, 2018). Además, los niveles séricos de FSH, LH y estradiol están
elevados para la edad cronológica y por lo general se encuentran en el rango puberal. Al principio del proceso, sin embargo, los niveles deAccess
FSHProvided
y LH by:
pueden elevarse sólo por las tardes, y la prueba de estimulación con leuprolida puede ser útil para el diagnóstico.

Cuadro 15–4.

Evaluación de la pubertad precoz.a

Niñas con signos de exceso de estrógenos

Edad ósea radiográfica
FSH, LH, estradiol, TSH
Ecografía pélvica
Resonancia magnética del sistema nervioso central
La prueba de estimulación con leuprolida puede ayudar a diferenciar la telarca prematura de la verdadera pubertad precoz central y periférica

Niñas con signos de virilización

Edad ósea radiográfica
FSH, LH, estradiol
DHEAS, testosterona
17α-hidroxiprogesterona
Androstenediona
11-desoxicortisol
Sonografía pélvica si la testosterona está elevada
Imagenología suprarrenal si DHEAS está elevada

aNiveles séricos de las hormonas citadas.

DHEAS, sulfato de deshidroepiandrosterona (dehydroepian​drosterone sulfate); FSH, hormona estimulante del folículo (follicle-stimulating hormone); GnRH,
hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); LH, hormona luteinizante (lutein​izing hormone); TSH, hormona estimulante de la
tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Durante la estimulación con leuprolida se obtienen los niveles basales de FSH, LH y estradiol. La leuprolida, que es un agonista inicial de GnRH, se
administra como una dosis intravenosa única de 20 μg/kg y no debe exceder una dosis total de 500 μg. Los niveles de FSH más LH se miden a 1, 2 y 3
horas. El de estradiol se mide a las 24 horas. La pubertad precoz central se confirma por aumento en los niveles séricos de LH después de la infusión
del agonista de GnRH. En las pacientes con niveles elevados de gonadotropina, la resonancia magnética del sistema nervioso central puede identificar
una anomalía cerebral que se vincula con la pubertad precoz central. En contraste, los niveles altos de estradiol y bajos de gonadotropina durante la
prueba de estimulación sugieren pubertad precoz periférica, que se describe más adelante.

Los objetivos del tratamiento se centran en prevenir la estatura corta en la vida adulta y limitar los efectos psicológicos del desarrollo puberal
temprano. La fusión epifisaria es un proceso que depende de estrógenos, por tanto, el tratamiento consiste en la administración crónica de
leuprolida, que es agonista de GnRH. Aunque este fármaco actúa como un estímulo inicial para la liberación de GnRH, con el tiempo desensibiliza el
receptor de GnRH, lo que finalmente regula a la baja los gonadotropos hipofisarios y, a su vez, inhibe la liberación de FSH y LH. Como resultado, los
niveles de estrógenos disminuyen y, a menudo, el tamaño de los senos y el útero se retrae. Si el tratamiento se instituye después de que la
menstruación ha comenzado, los periodos menstruales cesan. El momento para interrumpir la administración de GnRH y reanudar el desarrollo
puberal depende de los objetivos primarios del tratamiento: llevar al máximo la talla, sincronizar los periodos de pubertad con los de sus coetáneas, y
aliviar la angustia psicológica. Después de revisar algunos estudios, la media de edad en que se interrumpió el tratamiento fue aproximadamente de
11 años (Carel, 2009).

Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotropina)

Con menor frecuencia, las concentraciones mayores de estrógeno pueden provenir de un punto periférico, como sería un quiste ovárico, esta
categoría, denominada pubertad precoz periférica o pubertad precoz independiente de gonadotropina, se caracteriza por la ausencia de liberación
pulsátil de GnRH, y concentraciones pequeñas de gonadotropinas hipofisarias, aunque aumentan las concentraciones de estrógeno en suero.

El origen del trastorno es variable, pero el más común es un tumor de células de granulosas, que explica más de 60% de los casos (Emans, 2005).
Causas adicionales son otros tipos de quistes ováricos, trastornos suprarrenales, alteraciones de origen iatrógeno e hipotiroidismo primario (cuadro
CAPÍTULO 15: Ginecología
15–3). El síndrome pediátricase
de McCune-Albright y de la adolescente,
caracteriza
Page 20 / 29
por la “tríada” de displasia fibrótica poliostótica, manchas irregulares “café con leche” y
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
endocrinopatías. La pubertad precoz es un signo frecuente y es consecuencia de la producción de estrógeno por parte de los quistes ováricos que son
frecuentes en estas niñas.
Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotropina)

Con menor frecuencia, las concentraciones mayores de estrógeno pueden provenir de un punto periférico, como sería un quiste ovárico, esta
categoría, denominada pubertad precoz periférica o pubertad precoz independiente de gonadotropina, se caracteriza por la ausencia de liberación
Access Provided by:
pulsátil de GnRH, y concentraciones pequeñas de gonadotropinas hipofisarias, aunque aumentan las concentraciones de estrógeno en suero.

El origen del trastorno es variable, pero el más común es un tumor de células de granulosas, que explica más de 60% de los casos (Emans, 2005).
Causas adicionales son otros tipos de quistes ováricos, trastornos suprarrenales, alteraciones de origen iatrógeno e hipotiroidismo primario (cuadro
15–3). El síndrome de McCune-Albright se caracteriza por la “tríada” de displasia fibrótica poliostótica, manchas irregulares “café con leche” y
endocrinopatías. La pubertad precoz es un signo frecuente y es consecuencia de la producción de estrógeno por parte de los quistes ováricos que son
frecuentes en estas niñas.

El estudio de niñas con pubertad precoz periférica permite detectar concentraciones de estrógeno característicamente mayores, en tanto que son
pequeñas las concentraciones séricas de LH y FSH. La cuantificación de la edad ósea indica una edad mayor de la actual, y con la estimulación de GnRH
no aumentan las concentraciones séricas de LH. La ecografía de la pelvis es auxiliar en la identificación de quistes o tumores ováricos.

El tratamiento se orienta a eliminar el exceso de estrógeno. Para personas con contacto exógeno, interrumpir el origen de tal sustancia como las
píldoras o cremas hormonales es una medida suficiente. En el caso de un tumor ovárico o suprarrenal secretores de estrógeno se necesitará
extirpación quirúrgica, y el hipotiroidismo se trata con sustitución de hormonas tiroideas.

Pubertad precoz heterosexual

El exceso de andrógeno con signos de virilización es poco frecuente en la niñez (cuadro 18–5). El trastorno en cuestión, denominado pubertad precoz
heterosexual, suele producirse por aumento en la secreción de andrógeno en mujeres jóvenes, producido por las glándulas suprarrenales y el ovario.
Entre sus causas están los tumores ováricos y suprarrenales secretores de andrógeno, la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Cushing y
el contacto con andrógenos exógenos. Las pruebas se describen en el cuadro 15–4; el tratamiento se orienta a corregir la causa primaria.

Variaciones de la pubertad normal

Las guías de edad estandarizadas reflejan con precisión las fechas del desarrollo puberal en la mayoría de las jóvenes, en tanto que otras comienzan
tal etapa en fecha más temprana. La telarca, la adrenarca y la menarca, todas prematuras, describen el desarrollo puberal prematuro de tejido
mamario, vello púbico y menstruación, respectivamente. Cada una se desarrolla de manera aislada sin más signos del desarrollo puberal.

La telarca prematura es un diagnóstico de exclusión, pero se sugiere si la edad ósea es normal y cae dentro de dos desviaciones estándar de la edad
cronológica. Se observan niveles normales de FSH y LH prepuberales, niveles de estradiol normales o ligeramente elevados, hallazgos ecográficos
pélvicos normales y crecimiento normal. En los recién nacidos con muy bajo peso al nacer se observan con mayor frecuencia niveles séricos de
estradiol ligeramente elevados (Klein, 1999; Nelson, 1983). El tratamiento consiste en vigilancia cuidadosa y asegurar que el resto del desarrollo
puberal progrese a edad normal.

La adrenarca es el comienzo de la producción de dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) y su sulfato (DHEAS) por la zona reticular
de las suprarrenales, que se detecta cerca de los seis años de edad. El resultado fenotípico de la adrenarca es el desarrollo del vello axilar y púbico,
llamado pubarca, que comienza en las niñas alrededor de los ocho años (Auchus, 2004). La adrenarca prematura se define, con base en lo anterior,
por el crecimiento del vello púbico antes de los ocho años de vida, pero no aparecen otros signos de estrogenización ni virilización. En la mayoría de
las niñas se observará una mayor concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona, lo cual sugiere que la glándula suprarrenal ha madurado de
manera prematura (Korth-Schultz, 1976). Se advierte que algunas niñas con adrenarca prematura terminarán por mostrar síndrome de ovario
poliquístico (Ibanez, 1993; Miller, 1996); otras tienen una deficiencia parcial de 21-hidroxilasa. En consecuencia, habrá que someter a estudios de
detección a las niñas con adrenarca prematura, para identificar pubertad precoz. Si se le identifica, el tratamiento de la adrenarca precoz comprende
conversación tranquilizadora y estudios de vigilancia hechos a los 3–6 meses en busca de otros signos de pubertad.

La metrorragia que se presenta una vez durante varios días o cada mes, sin otros signos de pubertad, recibe el nombre de menarca prematura. Dicho
cuadro es raro y hay que considerar la expulsión de sangre de otro origen y descartarla en primer lugar.

PUBERTAD RETRASADA
Se considera que hay pubertad retrasada si no se observan características sexuales secundarias a los 13 años, edad que significa >2 desviaciones
estándar de la edad media. También se le considera así si la menstruación no ha comenzado hacia los 15 años de edad o dentro de los tres años
posteriores a la telarca. La pubertad retardada afecta a 3% de las adolescentes, sus causas incluyen las señaladas en el cuadro 15–5. Con la excepción
del retraso sistémico o constitucional, estas anomalías se exponen en mayor detalle en los capítulos 17, 18 y 19.

Cuadro 15–5.
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 21 / 29
Causas de retraso de la pubertad.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Se considera que hay pubertad retrasada si no se observan características sexuales secundarias a los 13 años, edad que significa >2 desviaciones
estándar de la edad media. También se le considera así si la menstruación no ha comenzado hacia los 15 años de edad o dentro de los tres años
Access Provided by:
posteriores a la telarca. La pubertad retardada afecta a 3% de las adolescentes, sus causas incluyen las señaladas en el cuadro 15–5. Con la excepción
del retraso sistémico o constitucional, estas anomalías se exponen en mayor detalle en los capítulos 17, 18 y 19.

Cuadro 15–5.
Causas de retraso de la pubertad.

Constitucionales o sistémicas (retraso fisiológico)a

Anovulación crónica (síndrome de ovario poliquístico)

Anatómicas: obstrucción o agenesia del orificio de salida

Síndrome de insensibilidad a andrógeno

Hipergonadismo hipogonadotrópico
Disgenesia gonadal (síndrome de Turner)
Disgenesia gonadal pura (46,XX o 46,XY)
Insuficiencia ovárica prematura

Hipogonadismo hipogonadotrópico
Sistema nervioso central
Tumor, infección o traumatismo del sistema nervioso central
Enfermedades crónicas
Deficiencia de GnRH (síndrome de Kallman)
Deficiencia de gonadotropina sola
Hipotiroidismo
Hiperprolactinoma
Suprarrenales
Hiperplasias suprarrenales congénitas
Síndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
Psicosociales
Trastornos de la alimentación
Ejercicio excesivo
Estrés, depresión

ªLa causa más frecuente del retraso de la pubertad.

GnRH =, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone).

El retraso constitucional o sistémico es la causa más frecuente y las adolescentes no muestran las características sexuales secundarias ni la etapa de
crecimiento acelerado (Albanese, 1995; Malasanoa, 1997). La causa probable es un retraso en la reactivación del generador de pulsos de GnRH
(Layman, 1994). Es posible comenzar con dosis bajas de estrógeno hasta que evolucione la pubertad, y en ese punto se interrumpirá el uso de tal
hormona. Durante la administración de dosis pequeñas de estrógeno no es necesario introducir la privación de progesterona, porque en los inicios de
la pubertad existe un periodo extenso similar de presencia de estrógeno, sin progestágenos, antes de los ciclos ovulatorios.

SEXUALIDAD
Identidad de género

En la mayoría de los casos, el género fenotípico es el que dirige las prácticas de crianza; así, las niñas son criadas “como niñas” y los varones, “como
niños”. El niño acepta vestir ropas apropiadas de su género y adoptar conductas de ese tipo, reforzados por la aprobación de sus padres. Por lo
general, se disuaden prácticas que entran en conflicto con el género; sin embargo, los niños de corta edad a menudo exploran comportamientos
CAPÍTULO 15: Ginecología
diversos, masculinos pediátrica
y femeninos, y de la adolescente,
que integran Page
las experiencias normales en el proceso de socialización de la función sexual (Mischel, 1970; 22 / 29
Serbin
©2021
1980). McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Los casos de genitales ambiguos en el neonato dificultan en gran medida la asignación sexual. En el comienzo habrá que descartar enfermedades que
SEXUALIDAD
Identidad de género
Access Provided by:
En la mayoría de los casos, el género fenotípico es el que dirige las prácticas de crianza; así, las niñas son criadas “como niñas” y los varones, “como
niños”. El niño acepta vestir ropas apropiadas de su género y adoptar conductas de ese tipo, reforzados por la aprobación de sus padres. Por lo
general, se disuaden prácticas que entran en conflicto con el género; sin embargo, los niños de corta edad a menudo exploran comportamientos
diversos, masculinos y femeninos, que integran las experiencias normales en el proceso de socialización de la función sexual (Mischel, 1970; Serbin
1980).

Los casos de genitales ambiguos en el neonato dificultan en gran medida la asignación sexual. En el comienzo habrá que descartar enfermedades que
pueden ser letales, como la hiperplasia suprarrenal congénita. Como se define en el capítulo 19, será mejor retrasar la asignación de género hasta que
los resultados de estudios identifiquen el género genético y el problema fundamental. La asignación final del género en tales casos recibe el nombre
de sexo de crianza y refleja el perfil del comportamiento de género por insistir. La determinación final del género de crianza se basa no sólo en el
cariotipo de la persona, sino también en la capacidad funcional de sus genitales externos. La cirugía reconstructiva temprana se efectúa con menos
frecuencia. En cambio, su retraso da tiempo para que los niños intersexuales alcancen la edad para tomar su propia decisión, por lo general a los 18
años, con respecto a la cirugía que defina el género y el reemplazo hormonal.

La disforia de género describe el caso de las personas que se perciben como entes diferentes en relación con su género asignado. En el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5) se plantea como un
diagnóstico psiquiátrico reconocido, aunque no se le considera como un trastorno psiquiátrico (American Psychiatric Association, 2013); dicho lo cual,
cabe señalar que la discordancia puede ocasionar depresión y ansiedad. En la institución donde trabajan los autores, la Gender Education and Care
Interdisciplinary Support (GENCIS) sigue una estrategia multidisciplinaria para tratar las necesidades psicológicas, sociales y médicas de esta
población de niños. La atención primaria del paciente transgénero se describe en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Cuidado del paciente
transgénero).

Sexualidad de la adolescencia

La sexualidad de la adolescencia surge en un periodo de cambios rápidos y brinda oportunidades para que las jóvenes experimenten
comportamientos de aceptación de riesgos y promoción de salud. Los datos de encuestas grandes en adolescentes estadounidenses muestran que el
porcentaje de las que se tornan sexualmente activas aumenta de forma constante después de los 14 años, y 55% ha tenido relaciones sexuales a los 18
(Abma, 2017; Liu, 2015).

Las adolescentes consideran a los prestadores de salud como una fuente importante de información y enseñanza en cuanto al desarrollo sexual sano.
Sin embargo, muchos padres y educadores se oponen a la educación sexual por preocupaciones en cuanto a que el suministro de tal información
alentará el comienzo de la vida sexual, denominado coitarca, y aumentará la frecuencia de los coitos. Por el contrario, los estudios indican que la
enseñanza en realidad reduce la frecuencia de la actividad sexual, incrementa el uso de anticonceptivos y disminuye las tasas de coitos sin protección,
embarazo y enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) (Chin, 2012).

La práctica de sexo oral se ha vuelto mucho más frecuente entre adolescentes. En 2005, la National Survey of Family Growth señaló que una de cada
cuatro adolescentes de 15–19 años de edad que no habían tenido coito vaginal, indicaron la práctica de sexo oral con un compañero del género
contrario. Entre las adolescentes que tuvieron coito vaginal, 83% de las mujeres y 88% de los varones indicaron que habían practicado el sexo oral
(Mosher, 2005). Las adolescentes recurren al sexo oral como una alternativa para conservar su “virginidad”, evitar el embarazo o impedir
enfermedades de transmisión sexual, o perciben tal práctica como un escalón en la ruta para emprender la actividad sexual con un compañero más
fiable en sus relaciones personales.

En las poblaciones de adolescentes al parecer hay un vínculo frecuente entre la actividad sexual y la violencia del compañero (capítulo 1, Atención a la
mujer sana, Cuidado del paciente transgénero, Violencia por parte de la pareja íntima). Por ejemplo, Kaestle y Halpern (2005) observaron que había
una mayor posibilidad de que acaeciera la “victimización” violenta en relaciones románticas que comprendían la actividad sexual (37%), en
comparación con las que no tenían tal característica (19%). Abma y colaboradores (2010) indicaron que de las mujeres que comenzaron a tener
relaciones sexuales antes de los 20 años, 7% describió que el primer coito no fue voluntario.

Técnicas anticonceptivas

A pesar de que se dispone ampliamente de opciones anticonceptivas, prácticamente 50% de los embarazos en Estados Unidos no se planearon (Finer,
2016). Entre las adolescentes, cerca de 20% no utilizó alguna técnica anticonceptiva en la primera relación sexual (Patel, 2016).

La técnica anticonceptiva que más utilizan las adolescentes es la píldora oral por combinación (COC, combination oral contraceptive). El dispositivo
intrauterino (IUD, intrauterine device) y el implante de etonogestrel son anticonceptivos de larga acción reversibles (LARC, long- acting reversible
contraceptive
CAPÍTULO 15: ), los cuales sonpediátrica
Ginecología seguros y adecuados para adolescentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b, 2018a).
y de la adolescente, En 23
Page un/ 29
©2021
estudioMcGraw Hill. All Rights
de 179 adolescentes se Reserved.
observó unaTerms
cifra deofcontinuación
Use • PrivacydePolicy • Noticede
85% después • Accessibility
un año con dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
(Paterson, 2009). En circunstancias idóneas, este asesoramiento comenzará antes de iniciar la actividad sexual, e incluirá comentarios sobre técnicas
anticonceptivas de urgencia. Muchas adolescentes tienen percepciones erróneas de este tipo de técnicas, que incluyen ideas de que pueden causar
Técnicas anticonceptivas

A pesar de que se dispone ampliamente de opciones anticonceptivas, prácticamente 50% de los embarazos en Estados Unidos no se planearon (Finer,
2016). Entre las adolescentes, cerca de 20% no utilizó alguna técnica anticonceptiva en la primera relación sexual (Patel, 2016). Access Provided by:

La técnica anticonceptiva que más utilizan las adolescentes es la píldora oral por combinación (COC, combination oral contraceptive). El dispositivo
intrauterino (IUD, intrauterine device) y el implante de etonogestrel son anticonceptivos de larga acción reversibles (LARC, long- acting reversible
contraceptive), los cuales son seguros y adecuados para adolescentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b, 2018a). En un
estudio de 179 adolescentes se observó una cifra de continuación de 85% después de un año con dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
(Paterson, 2009). En circunstancias idóneas, este asesoramiento comenzará antes de iniciar la actividad sexual, e incluirá comentarios sobre técnicas
anticonceptivas de urgencia. Muchas adolescentes tienen percepciones erróneas de este tipo de técnicas, que incluyen ideas de que pueden causar
infecundidad o defectos congénitos. Las preocupaciones mencionadas suelen ser temas importantes durante el asesoramiento.

No es necesario realizar tacto ginecológico cuando se prescribe algún anticonceptivo, si no hay síntomas o signos de algún tipo. Aún más, las pautas
del American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) destacan la detección sistemática en busca de cáncer cervicouterino, que por lo
común comienza antes de los 21 años, sea cual sea la actividad sexual. El estado de positividad de virus de inmunodeficiencia humana es una
excepción y las recomendaciones de detección sistemática completa se describen en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital
inferior, Pruebas para HIV). Las adolescentes con actividad sexual son asesoradas y la intención es identificar en ellas, por detección sistemática,
infecciones, gonorrea y clamidosis (U.S. Preventive Services Task Force, 2014). Para los adolescentes, el método preferido es la recolección de una
muestra de orina para la prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification testing). Si es positivo, repetir la prueba tres
meses después del tratamiento. Se analizan otras enfermedades de transmisión sexual según se indique clínicamente.

También se puede ofrecer la vacuna contra HPV, de las cuales la disponible actualmente en Estados Unidos es Gardasil 9. Ahora está aprobada por la
FDA (2018) para mujeres y varones de 9–45 años. Idealmente, a los 11 o 12 años se proporciona una serie de dos dosis. Después de la primera, le sigue
una segunda en 6–12 meses. Después de los 15 años de edad se necesitan tres dosis (Robinson, 2017). En este caso, se administra una segunda dosis 1
o 2 meses después, y la tercera se administra seis meses después de la inicial; estas vacunas se analizan en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del
tracto anogenital inferior, Virus del papiloma humano).

Para facilitar la transición a la atención de adultos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017c) publicó pautas que incluyen edades
de 18–26 años. Los médicos discuten y evalúan la salud sexual y mental, trastornos del sueño, nutrición, seguridad y abuso de sustancias.

REFERENCIAS

Abma JC, Martinez GM: Sexual activity and contraceptive use among teenagers in the United States, 2011–2015. Natl Health Stat Report 104:1, 2017

Abma JC, Martinez GM, Copen CE: Teenagers in the United States: sexual activity, contraceptive use, and childbearing, National Survey of Family
Growth 2006–2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 23:30, 2010

Aksglaede L, Sørensen K, Petersen JH, et al: Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study. Pediatrics 123(5):e932,
2009 [PubMed: 19403485]

Albanese A, Stanhope R: Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol 43:105, 1995

American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast and labial surgery in adolescents. Committee Opinion No. 686, January 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Counseling adolescents about contraception. Committee Opinion No. 710, August 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: The transition from pediatric to adult health care: preventive care for young women aged 18–26
years. Committee Opinion No. 626, March 2015, Reaffirmed 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices.
Committee Opinion No. 735, May 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Cervical cancer screening and prevention. Practice Bulletin No. 168, October 2016, Reaffirmed
2018b

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5, Washington, American Psychiatric
Association, 2013
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 24 / 29
AuchusMcGraw
©2021 RJ, Rainey
Hill.WE:
All Adrenarche—physiology,
Rights Reserved. Termsbiochemistry and human
of Use • Privacy Policy •disease.
Notice •Clin Endocrinol 60(3):288, 2004
Accessibility

Bacon JL, Romano ME, Quint EH: Clinical recommendation: labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 28(5):405, 2015 [PubMed: 26162697]
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cervical cancer screening and prevention. Practice Bulletin No. 168, October 2016, Reaffirmed
2018b
Access Provided by:

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5, Washington, American Psychiatric
Association, 2013

Auchus RJ, Rainey WE: Adrenarche—physiology, biochemistry and human disease. Clin Endocrinol 60(3):288, 2004

Bacon JL, Romano ME, Quint EH: Clinical recommendation: labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 28(5):405, 2015 [PubMed: 26162697]

Baert T, Storme N, Van Nieuwenhuysen E, et al: Ovarian cancer in children and adolescents: a rare disease that needs more attention. Maturitas 88:3,
2016 [PubMed: 27105689]

Bagolan P, Giorlandino C, Nahom A, et al: The management of fetal ovarian cysts. J Pediatr Surg 37:25, 2002 [PubMed: 11781981]

Baker TG: A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci 158:417, 1963 [PubMed: 14070052]

Bercaw-Pratt JL, Boardman LA, Simms-Cendan JS, et al: Clinical recommendation: pediatric lichen sclerosus. J Pediatr Adolesc Gynecol 27(2):111,
2014 [PubMed: 24602304]

Berenson AB, Heger AH, Hayes JM, et al: Appearance of the hymen in prepubertal girls. Pediatrics 89:3878, 1992

Biro FM, Greenspan LC, Galvez MP, et al: Onset of breast development in a longitudinal cohort. Pediatrics 132(6):1019, 2013 [PubMed: 24190685]

Biro FM, Huang B, Crawford PB, et al: Pubertal correlates in black and white girls. J Pediatr 148(2):234, 2006 [PubMed: 16492435]

Bogaerts J, Lepage P, De Clercq A, et al: Shigella and gonococcal vulvovaginitis in prepubertal central African girls. Pediatr Infect Dis J 11:890, 1992
[PubMed: 1408494]

Brandt ML, Luks FI, Filiatrault D, et al: Surgical indications in antenatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg 26:276, 1991 [PubMed: 1827651]

Breen JL, Bonamo JF, Maxson WS: Genital tract tumors in children. Pediatr Clin North Am 28:355, 1981 [PubMed: 7243367]

Breen JL, Maxson WS: Ovarian tumors in children and adolescents. Clin Obstet Gynecol 20:607, 1977 [PubMed: 196802]

Bridges NA, Christopher JA, Hindmarsh PC, et al: Sexual precocity: sex incidence and aetiology. Arch Dis Child 70:116, 1994 [PubMed: 8129431]

Buzi F, Pilotta A, Dordoni D, et al: Pelvic ultrasonography in normal girls and in girls with pubertal precocity. Acta Paediatr 87(11):1138, 1998
[PubMed: 9846915]

Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al: Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics 123:e752,
2009 [PubMed: 19332438]

Chin HB, Sipe TA, Elder R, et al: The effectiveness of group-based comprehensive risk-reduction and abstinence education interventions to prevent
or reduce the risk of adolescent pregnancy, human immunodeficiency virus, and sexually transmitted infections: two systematic reviews for the Guide
to Community Preventive Services. Am J Prev Med 42(3):272, 2012 [PubMed: 22341164]

Christensen EH, Oster J: Adhesions of labia minora (synechia vulvae) in childhood: a review and report of fourteen cases. Acta Paediatr Scand 60:709,
1971 [PubMed: 5123501]

Cohen HL, Shapiro M, Mandel F, et al: Normal ovaries in neonates and infants: a sonographic study of 77 patients 1 day to 24 months old. AJR
160:583, 1993 [PubMed: 8430559]

Debiec KE, Lee SD, Wahbeh GT, et al: Outcomes of therapy for vulvar manifestation of inflammatory bowel disease in adolescents. J Pediatr Adolesc
Gynecol 31(2):149, 2018 [PubMed: 28919145]

Dietrich JE, Millar DM, Quint EH: Obstructive reproductive tract anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol 27(6):396, 2014 [PubMed: 25438708]
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 25 / 29
DiguistoMcGraw
©2021 C, WinerHill.
N, All
Benoist
RightsG,Reserved.
et al: In-utero aspiration
Terms of Usevs expectant
• Privacy management
Policy • Notice •of anechoic fetal ovarian cysts: open randomized controlled trial.
Accessibility
Ultrasound Obstet Gynecol 52(2):159, 2018 [PubMed: 29205608]
160:583, 1993 [PubMed: 8430559]

Debiec KE, Lee SD, Wahbeh GT, et al: Outcomes of therapy for vulvar manifestation of inflammatory bowel disease in adolescents. J Pediatr Adolesc
Access Provided by:
Gynecol 31(2):149, 2018 [PubMed: 28919145]

Dietrich JE, Millar DM, Quint EH: Obstructive reproductive tract anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol 27(6):396, 2014 [PubMed: 25438708]

Diguisto C, Winer N, Benoist G, et al: In-utero aspiration vs expectant management of anechoic fetal ovarian cysts: open randomized controlled trial.
Ultrasound Obstet Gynecol 52(2):159, 2018 [PubMed: 29205608]

Doulaveri G, Armira K, Kouris A, et al: Genital vulvar lichen sclerosus in monozygotic twin women: a case report and review of the literature. Case Rep
Dermatol 5(3):321, 2013 [PubMed: 24348381]

Emans S, Laufer M, Goldstein D: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 127, 159

English A, Bass L, Boyle AD, et al: State minor consent laws: a summary, 3rd ed. Chapel Hill, Center for Adolescent Health & the Law, 2010

Faden H: Mastitis in children from birth to 17 years. Pediatr Infect Dis J 24(12):1113, 2005 [PubMed: 16371879]

Finer LB, Zabin LS: Does the timing of the first family planning visit still matter? Fam Plann Perspect 30(1):30, 1998 [PubMed: 9494813]

Finer LB, Zolna MR: Declines in unintended pregnancy in the United States, 2008–2011. N Engl J Med 374(9):843, 2016 [PubMed: 26962904]

Food and Drug Administration: FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old. 2018. Available at:
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm622715.htm. Accessed November 3, 2018

Fritz M, Speroff L: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, p 393

Göttlicher S: [Incidence and location of polythelias, polymastias and mammae aberratae. a prospective one year study of 1,660 patients of a
gynecologic practice]. [German]. Geburtshilfe Frauenheilkd 46(10):697, 1986 [PubMed: 3492407]

Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B, et al: Breast base anomalies: treatment strategy for tuberous breasts, minor deformities, and asymmetry. Plast
Reconstruct Surg 104(7):2040, 1999

Gutierrez JC, Housri N, Koniaris LG et al: Malignant breast cancer in children: a review of 75 patients. J Surg Res 147(2):182, 2008 [PubMed: 18498867]

Guttmacher Institute: An overview of minors’ consent law. 2018. Available at: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/overview-minors-
consent-law. Accessed December 26, 2018

Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al: Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from
the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 99:505, 1997 [PubMed: 9093289]

Herter LD, Golendziner E, Flores JA, et al: Ovarian and uterine sonography in healthy girls between 1 and 13 years old: correlation of findings with
age and pubertal status. AJR Am J Roentgenol 178(6):1531, 2002 [PubMed: 12034633]

Ibanez L, Potau N, Virdis R, et al: Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarche during childhood: increased frequency of
functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 76:1599, 1993 [PubMed: 8501168]

Jorgensen EM, Chen PP, Rutter S, et al: Vulvar lesions in an 8-year-old girl: cutaneous manifestations of multisystem Langerhans cell histiocytosis. J
Pediatr Adolesc Gynecol 31(2):153, 2018 [PubMed: 28993226]

Kaestle CE, Halpern CT: Sexual intercourse precedes partner violence in adolescent romantic relationships. J Adolesc Health 36(5):386, 2005
[PubMed: 15837342]

Kaneda HJ, Mack J, Kasales CJ, et al: Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis, and treatment. AJR
Am J Roentgenol 200(2):W204, 2013 [PubMed: 23345385]

Kaplan SL, Edgar JC, Ford EG, et al: Size of testes, ovaries, uterus and breast buds by ultrasound in healthy full-term neonates ages 0–3 days. Pediatr
CAPÍTULO 15: Ginecología
Radiol 46(13):1837, pediátrica
2016 [PubMed: y de la adolescente,
27580909] Page 26 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kaplowitz PB, Oberfield SE: Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for
evaluation and treatment. Pediatrics 104:936, 1999 [PubMed: 10506238]
[PubMed: 15837342]

Kaneda HJ, Mack J, Kasales CJ, et al: Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis, and treatment. AJR
Access Provided by:
Am J Roentgenol 200(2):W204, 2013 [PubMed: 23345385]

Kaplan SL, Edgar JC, Ford EG, et al: Size of testes, ovaries, uterus and breast buds by ultrasound in healthy full-term neonates ages 0–3 days. Pediatr
Radiol 46(13):1837, 2016 [PubMed: 27580909]

Kaplowitz PB, Oberfield SE: Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for
evaluation and treatment. Pediatrics 104:936, 1999 [PubMed: 10506238]

Klein KO, Mericq V, Brown-Dawson JM, et al: Estrogen levels in girls with premature thelarche compared with normal prepubertal girls as determined
by an ultrasensitive recombinant cell bioassay. J Pediatr 134:190, 1999 [PubMed: 9931528]

Korth-Shcultz S, Levine LS, New M: Dehydroepiandrosterone sulfate (DS) levels, a rapid test for abnormal adrenal androgen secretion. J Clin
Endocrinol Metab 42:1005, 1976 [PubMed: 180041]

Lawson A, Mir A, Wilson EE: Vulvar nodules: a rare presentation of mastocytosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 31(2):156, 2018 [PubMed: 29162529]

Layman LC, Reindollar RH: Diagnosis and treatment of pubertal disorders. Adolesc Med 5:37, 1994 [PubMed: 10358259]

Lindeque BG, du Toit JP, Muller LM, et al: Ultrasonographic criteria for the conservative management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts. J
Reprod Med 33:196, 1988 [PubMed: 3280788]

Liu G, Hariri S, Bradley H, et al: Trends and patterns of sexual behaviors among adolescents and adults aged 14 to 59 years, United States. Sex
Transm Dis 42(1):20, 2015 [PubMed: 25504296]

Malasanoa TH: Sexual development of the fetus and pubertal child. Clin Obstet Gynecol 40:153, 1997 [PubMed: 9103958]

Marshall WA, Tanner JM: Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44(235):291, 1969 [PubMed: 5785179]

Mayoglou L, Dulabon L, Martin-Alguacil N, et al: Success of treatment modalities for labial fusion: a retrospective evaluation of topical and surgical
treatments. J Pediatr Adolesc Gynecol 22(4):247, 2009 [PubMed: 19646671]

McLaughlin CM, Gonzalez-Hernandez J, Bennett M, et al: Pediatric breast masses: an argument for observation. J Surg Res 228:247, 2018 [PubMed:
29907218]

Meyers JB, Sorenson CM, Wisner BP, et al: Betamethasone cream for the treatment of pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol
19(6):401, 2006

Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, et al: Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity—a study of 350 women. Br J Dermatol
118(1):41, 1988 [PubMed: 3342175]

Miller DP, Emans SJ, Kohane I: A follow-up study of adolescent girls with a history of premature pubarche. J Adolesc Health 18(4):301, 1996 [PubMed:
8860795]

Mischel W: Sex-typing and socialization. In Mussen PH (ed): Carmichaels Manual of Child Psychology, 3rd ed. New York, Wiley, 1970, p 3

Montague EC, Hilinski J, Andresen D, et al: Evaluation and treatment of mastitis in infants. Pediatr Infect Dis J 32(11):1295, 2013 [PubMed: 24145956]

Mosher WD, Chandra A, Jones J: Sexual behavior and selected health measures: men and women 15–44 years of age, United States, 2002. Adv Data,
362:1, 2005

Muir A: Precocious puberty. Pediatr Rev 27:373, 2006 [PubMed: 17012487]

Nathan BM, Palmert MR: Regulation and disorders of pubertal timing. Endocrinol Metab Clin North Am 34(3):617, 2005 [PubMed: 16085163]

Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al: Normal ranges for immuno- chemiluminometric gonadotropin assays. J Pediatr 124(1):40, 1995
CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 27 / 29
©2021
Nelson McGraw Hill. Allthelarche
KG: Premature Rights Reserved.
in childrenTerms of Use • Privacy
born prematurely. Policy
J Pediatr • Notice
103:756, • Accessibility
1983 [PubMed: 6631606]

Norris JE, Elder CV, Dunford AM, et al: Spontaneous resolution of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Paediatr Child Health 54(7):748, 2018
362:1, 2005

Muir A: Precocious puberty. Pediatr Rev 27:373, 2006 [PubMed: 17012487]

Access Provided by:
Nathan BM, Palmert MR: Regulation and disorders of pubertal timing. Endocrinol Metab Clin North Am 34(3):617, 2005 [PubMed: 16085163]

Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, et al: Normal ranges for immuno- chemiluminometric gonadotropin assays. J Pediatr 124(1):40, 1995

Nelson KG: Premature thelarche in children born prematurely. J Pediatr 103:756, 1983 [PubMed: 6631606]

Norris JE, Elder CV, Dunford AM, et al: Spontaneous resolution of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Paediatr Child Health 54(7):748, 2018
[PubMed: 29436045]

Nussbaum A, Sanders R, Jones M: Neonatal uterine morphology as seen on real-time US. Radiology 160:641, 1986 [PubMed: 3526401]

Nussbaum AR, Sanders RC, Hartman DS, et al: Neonatal ovarian cysts: sonographic-pathologic correlation. Radiology 168:817, 1988 [PubMed:
3043551]

Panteli C, Curry J, Kiely E, et al: Ovarian germ cell tumours: a 17-year study in a single unit. Eur J Pediatr Surg 19(2):96, 2009 [PubMed: 19360543]

Papic JC, Billmire DF, Rescorla FJ, et al: Management of neonatal ovarian cysts and its effect on ovarian preservation. J Pediatr Surg 49(6):990, 2014
[PubMed: 24888849]

Partsch CJ, Heger S, Sippell WG: Management and outcome of central precocious puberty. Clin Endocrinol 56(2):129, 2002

Patel PR, Lee J, Hirth J, et al: Changes in the use of contraception at first intercourse: a comparison of National Survey of Family Growth 1995 and
2006–2010 databases. J Womens Health 25(8):777, 2016

Paterson H, Ashton J, Harrison-Woolrych M: A nationwide cohort study of the use of the levonorgestrel intrauterine device in New Zealand
adolescents. Contraception 79(6):433, 2009 [PubMed: 19442778]

Pierce AM, Hart CA: Vulvovaginitis: causes and management. Arch Dis Child 67:509, 1992 [PubMed: 1580682]

Piippo S, Lenko H, Vuento R: Vulvar symptoms in paediatric and adolescent patients. Acta Paediatr 89:431, 2000 [PubMed: 10830455]

Powell J, Wojnarowska F: Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 44(5):803, 2001 [PubMed:
11312428]

Powell J, Wojnarowska F: Childhood vulvar lichen sclerosus. The course after puberty. J Reprod Med 47(9):706, 2002 [PubMed: 12380449]

Renaud EJ, Sømme S, Islam S, et al: Ovarian masses in the child and adolescent: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Evidence-
Based Practice Committee systematic review. J Pediatr Surg 54(3):369, 2019 [PubMed: 30220452]

Resende EA, Lara BH, Reis JD, et al: Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by
immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab 92(4):1424, 2007 [PubMed: 17284632]

Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al: Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and
adolescents ages 18 years or younger – United States, 2017. MMWR 66(5):134, 2017 [PubMed: 28182607]

Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML: Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics
123:84, 2009 [PubMed: 19117864]

Sanders LM, Sharma P, El Madany M, et al: Clinical breast concerns in low-risk pediatric patients: practice review with proposed recommendations.
Pediatr Radiol 48(2):186, 2018 [PubMed: 29080125]

Schmidt H: Supernumerary nipples: prevalence, size, sex and side predilection—a prospective clinical study. Eur J Pediatr 157(10):821, 1998 [PubMed:
9809822]

Serbin LA: Sex-role socialization: a field in transition. In Lahey BB, Kazdin AE (eds): Advances in Clinical Child Psychology, Vol 3. New York, Plenum
CAPÍTULO 15: Ginecología
Publishing, 1980, p 41 pediátrica y de la adolescente, Page 28 / 29
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Sherman V, McPherson T, Baldo M, et al: The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J
Sanders LM, Sharma P, El Madany M, et al: Clinical breast concerns in low-risk pediatric patients: practice review with proposed recommendations.
Pediatr Radiol 48(2):186, 2018 [PubMed: 29080125]

Schmidt H: Supernumerary nipples: prevalence, size, sex and side predilection—a prospective clinical study. Eur J Pediatr 157(10):821, 1998 [PubMed:
Access Provided by:
9809822]

Serbin LA: Sex-role socialization: a field in transition. In Lahey BB, Kazdin AE (eds): Advances in Clinical Child Psychology, Vol 3. New York, Plenum
Publishing, 1980, p 41

Sherman V, McPherson T, Baldo M, et al: The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J
Eur Acad Dermatol Venereol 24(9):1031, 2010 [PubMed: 20202060]

Smith SD, Fischer G: Childhood onset vulvar lichen sclerosus does not resolve at puberty: a prospective case series. Pediatr Dermatol 26(6):725, 2009
[PubMed: 20199450]

Sultan C, Gaspari L, Maimoun L, et al: Disorders of puberty. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 48:62, 2018 [PubMed: 29422239]

Tanner JM: Trend toward earlier menarche in Long, Oslo, Copenhagen, the Netherlands and Hungary. Nature 243:95, 1973 [PubMed: 4706636]

Tanner JM, Davies PWS: Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr 107:317, 1985 [PubMed:
3875704]

Templeman C, Hertweck SP: Breast disorders in the pediatric and adolescent patient. Obstet Gynecol Clin North Am 27(1):19, 2000 [PubMed:
10693180]

Thind CR, Carty HM, Pilling DW: The role of ultrasound in the management of ovarian masses in children. Clin Radiol 40:180, 1989 [PubMed: 2647358]

Tweeten SS, Rickman LS: Infectious complications of body piercing. Clin Infect Dis 26(3):735, 1998 [PubMed: 9524852]

Unger ER, Fajman NN, Maloney EM, et al: Anogenital human papillomavirus in sexually abused and nonabused children: a multicenter study.
Pediatrics 128(3):e658, 2011 [PubMed: 21844060]

U.S. Preventive Services Task Force: The Guide to Clinical Preventive Services, 2014. Rockville, 2014

van Aalst JA, Phillips JD, Sadove AM: Pediatric chest wall and breast deformities. Plast Reconstr Surg 124(1 Suppl):38e, 2009 [PubMed: 19568138]

Vaskivuo TE, Anttonen M, Herva R, et al: Survival of human ovarian follicles from fetal to adult life: apoptosis, apoptosis-related proteins, and
transcription factor GATA-4. J Clin Endocrinol Metab 86:3421, 2001 [PubMed: 11443219]

Williams SM, Kaplan PA, Peterson JC, et al: Mammography in women under age 30: is there clinical benefit? Radiology 161:49, 1986 [PubMed:
3763885]

Ziereisen F, Guissard G, Damry N, et al: Sonographic imaging of the paediatric female pelvis. Eur Radiol 15:1296, 2005 [PubMed: 15756554]

Zuckerman A, Romano M: Clinal recommendation: vulvovaginitis. J Pediatr Adolesc Gynecol 29(6):673, 2016 [PubMed: 27969009]

CAPÍTULO 15: Ginecología pediátrica y de la adolescente, Page 29 / 29

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

UNIDAD 5.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción ENDOCRINOLOGÍA
DE LA
INTRODUCCIÓN
REPRODUCCIÓN
La endocrinología de la reproducción es el estudio de las hormonas y factores neuroendocrinos que son producidos por los tejidos reproductivos o
bien, que los afectan; estos tejidos incluyen el hipotálamo, adenohipófisis, ovario, endometrio y placenta. Una hormona se describe, clásicamente,
como un producto celular que es secretado en la circulación periférica y que ejerce sus efectos en tejidos distantes (figura 16–1); esto se conoce como
secreción endocrina. En la fisiología reproductiva existen formas adicionales de comunicación de célula a célula. La comunicación paracrina, común
en el ovario, se refiere a la señalización química entre células vecinas. La comunicación autocrina ocurre cuando una célula libera sustancias que
influyen en su propia función. La producción de una sustancia en una célula que afecta a dicha célula antes de su secreción se conoce como efecto
intracrino.

Figura 16–1.

Diferentes tipos de comunicación hormonal. Endocrina: las hormonas viajan a través de la circulación para alcanzar sus células efectoras. Paracrina:
las hormonas difunden a través del espacio extracelular para alcanzar sus células efectoras, las cuales son células vecinas. Autocrina: las hormonas
envían retroalimentación a las células de origen, sin alcanzar la circulación.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 1 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 16–1.

Diferentes tipos de comunicación hormonal. Endocrina: las hormonas viajan a través de la circulación para alcanzar sus células efectoras. Paracrina:
las hormonas difunden a través del espacio extracelular para alcanzar sus células efectoras, las cuales son células vecinas. Autocrina: las Access
hormonas
Provided by:
envían retroalimentación a las células de origen, sin alcanzar la circulación.

En la vía neural clásica, un neurotransmisor cruza un pequeño espacio extracelular conocido como unión sináptica y se une a dendritas de una
segunda neurona (figura 16–2). Estos factores también pueden secretarse hacia el espacio vascular y transportarse a otros tejidos donde ejercen sus
efectos en un proceso conocido como secreción neuroendocrina o señalización neuroendocrina. Un ejemplo es la secreción de hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) hacia la vasculatura portal con efectos sobre las células gonadotrofas en la
adenohipófisis.

Figura 16–2.

Tipos de secreción de neurotransmisores. A . Liberación y unión clásica de neurotransmisores. La transmisión de un potencial de acción siguiendo el
axón neuronal ocasiona la liberación de neurotransmisores, los cuales viajan a través de la hendidura sináptica para alcanzar su célula efectora. B .
Secreción neurohormonal. Un potencial de acción ocasiona la liberación de neurotransmisores. En este caso, los neurotransmisores alcanzan la
circulación y viajan a través de ella para alcanzar su órgano efector.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 2 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tipos de secreción de neurotransmisores. A . Liberación y unión clásica de neurotransmisores. La transmisión de un potencial de acción siguiendo el
axón neuronal ocasiona la liberación de neurotransmisores, los cuales viajan a través de la hendidura sináptica para alcanzar su célula efectora. B .
Secreción neurohormonal. Un potencial de acción ocasiona la liberación de neurotransmisores. En este caso, los neurotransmisores alcanzan la
Access Provided by:
circulación y viajan a través de ella para alcanzar su órgano efector.

La función normal del aparato reproductivo requiere una regulación precisa en cuanto a cantidad y tiempo por parte del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario (figura 16–3). En el hipotálamo, centros o núcleos específicos liberan pulsos de GnRH; este decapéptido se une a los receptores de superficie en
la subpoblación de células gonadotrofas en la adenohipófisis. En respuesta, las células gonadotrofas secretan glucoproteínas gonadotropinas
―hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, folli​cle-stimulating hormone)― en la circulación periférica. En
el ovario, la LH y la FSH se unen a las células granulosas y de la teca para estimular la foliculogénesis y la producción ovárica de hormonas esteroides
(estrógenos, progesterona y andrógenos), péptidos gonadales (activina, inhibinas, foliestatinas) y factores de crecimiento. Entre otras funciones,
estos factores derivados del ovario ocasionan retroalimentación hacia el hipotálamo y adenohipófisis para inhibir la secreción de GnRH y
gonadotropinas o bien, para dar origen al pico de gonadotropinas. Los esteroides ováricos son fundamentales para la preparación del endometrio
para la implantación placentaria si sobreviene el embarazo.

Figura 16–3.

Asas de retroalimentación positiva y negativa que se observan en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. La liberación pulsátil de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) ocasiona la liberación de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) de la adenohipófisis. Los efectos de LH y FSH incluyen la maduración del folículo, la ovulación
y la producción de hormonas esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona). El incremento de las concentraciones séricas de estas
hormonas ejerce una inhibición por retroalimentación negativa sobre la liberación del GnRH y gonadotropinas. Los esteroides sexuales varían en sus
efectos sobre el endometrio y miometrio, como se menciona en el texto. La inhibina, producida en el ovario, tiene un efecto negativo sobre la
liberación de gonadotropinas.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 3 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
y la producción de hormonas esteroides sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona). El incremento de las concentraciones séricas de estas
hormonas ejerce una inhibición por retroalimentación negativa sobre la liberación del GnRH y gonadotropinas. Los esteroides sexuales varían en sus
efectos sobre el endometrio y miometrio, como se menciona en el texto. La inhibina, producida en el ovario, tiene un efecto negativo sobre la
Access Provided by:
liberación de gonadotropinas.

BIOSÍNTESIS Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS

Las hormonas se clasifican, en términos amplios, como esteroides o péptidos, cada uno con su propio mecanismo de biosíntesis y mecanismo de
acción. Los receptores para estas hormonas se dividen en dos grupos. El primero son los receptores, que se encuentran en la superficie celular, que
en términos generales interactúan con hormonas y que son hidrosolubles y reciben el nombre de péptidos. Los del segundo grupo son
principalmente intracelulares y se ligan con hormonas lipofílicas como esteroides. Las hormonas se encuentran presentes en condiciones normales
en el suero y los tejidos en concentraciones muy bajas, así que los receptores deben tener gran afinidad y especificidad para sus ligandos y para
producir la respuesta biológica correcta.

Hormonas pépticas: LH, FSH, hCG

Las gonadotropinas LH y FSH se biosintetizan y secretan por la subpoblación de células gonadotrofas en la adenohipófisis. Estas hormonas tienen una
función crítica en la estimulación de la esteroidogénesis ovárica, en el desarrollo folicular y la ovulación. La gonadotropina coriónica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin) un péptido estrechamente relacionado, es producido por el trofoblasto placentario y es importante para el
mantenimiento del embarazo.

La LH, FSH y hCG son heterodímeros que consisten de una subunidad α glucoproteínica común, unida a una subunidad β singular; esta subunidad β
proporciona especificidad funcional. Aunque las glucoproteínas α y β pueden encontrarse en forma no asociada en la circulación, estas subunidades
“libres” carecen de actividad biológica. No obstante, su medición puede ser una prueba de detección útil en enfermedades como adenomas
hipofisarios y embarazo.

Las unidades β de LH y hCG son codificadas por dos genes separados con una agrupación génica conocida como grupo LH/CG. La secuencia de
aminoácidos de las unidades β de la LH y CG humanas demuestra una similitud de casi 80%; sin embargo, la subunidad β de hCG contiene una
extensión adicional de 24 aminoácidos en el extremo carboxilo terminal. La presencia de estos aminoácidos adicionales ha permitido el desarrollo de
análisis con gran especificidad que diferencian LH de hCG.

En las células tirotrofas hipofisarias, la glucoproteína de las subunidades α compartidas interactúan con la subunidad β específica de la hormona
estimulante de la tiroides para formar hormona estimulante de la tiroides (TSH). Esa similitud entre TSH y hCG puede tener implicaciones clínicas, por
ejemplo, un embarazo molar a menudo produce grandes cantidades de hCG, las cuales se unen a los receptores de TSH y ocasionan hipertiroidismo
CAPÍTULO
(Walkington,16: Endocrinología de la reproducción,
2011). Page 4 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gonadotropina crónica humana
aminoácidos de las unidades β de la LH y CG humanas demuestra una similitud de casi 80%; sin embargo, la subunidad β de hCG contiene una
extensión adicional de 24 aminoácidos en el extremo carboxilo terminal. La presencia de estos aminoácidos adicionales ha permitido el desarrollo de
análisis con gran especificidad que diferencian LH de hCG.
Access Provided by:

En las células tirotrofas hipofisarias, la glucoproteína de las subunidades α compartidas interactúan con la subunidad β específica de la hormona
estimulante de la tiroides para formar hormona estimulante de la tiroides (TSH). Esa similitud entre TSH y hCG puede tener implicaciones clínicas, por
ejemplo, un embarazo molar a menudo produce grandes cantidades de hCG, las cuales se unen a los receptores de TSH y ocasionan hipertiroidismo
(Walkington, 2011).

Gonadotropina crónica humana

Esta hormona peptídica glucosilada es producida por el sincitiotrofoblasto placentario. Con la hCG, el grado y tipo de radicales glucosilados unidos a
su marco peptídico varían y pueden indicar un estado de embarazo, de función o de enfermedad placentarias (Fournier, 2015). Un ejemplo es la hCG
hiperglucosilada que se encuentra más a menudo en la neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational trophoblastic neoplasia) (capítulo 37,
Enfermedad trofoblástica gestacional, Neoplasia trofoblástica gestacional).

La hCG puede detectarse en suero desde los días 7–9 después del pico de LH. En el embarazo temprano, las concentraciones de hCG se elevan con
rapidez, duplicándose aproximadamente cada dos días. Las concentraciones de esta hormona peptídica alcanzan su máximo en casi 100 000 mUI/mL
durante el primer trimestre del embarazo, lo que continúa con una reducción relativamente intensa en las concentraciones al inicio del segundo
trimestre y se mantienen en concentraciones bajas durante el resto del embarazo.

En las etapas iniciales del embarazo la hCG se une a receptores de LH/CG en las células del cuerpo lúteo y estimula la esteroidogénesis en el ovario. A
fin de conservar la integridad endometrial y la inactividad uterina, son críticas las concentraciones de hCG. En concreto, hCG apoya la producción de
esteroides en el cuerpo lúteo durante etapas iniciales del embarazo, antes de que la placenta adquiera la capacidad de esteroidogénesis adecuada. La
transferencia en la producción de estrógenos y progesterona del ovario a la placenta a menudo se conoce como desplazamiento lúteo-placentario.
Además de los efectos sobre la función ovárica, la hCG ejerce efectos autocrino/paracrinos en la placenta, que favorecen la formación de
sincitiotrofoblasto, la invasión trofoblástica y la angiogénesis.

Como la placenta es la fuente primaria de producción de hCG, la medición de las concentraciones plasmáticas de hCG ha demostrado ser una
herramienta de detección eficaz para embarazos con alteración de la masa placentaria o de su función. Las concentraciones relativamente elevadas de
hCG se observan en embarazos múltiples y fetos con síndrome de Down. Las elevaciones notablemente anormales en los niveles de hCG se observan
con mayor frecuencia en casos de neoplasia trofoblástica gestacional.

Se observan niveles más bajos de hCG en casos de mala implantación placentaria, incluido el embarazo ectópico y el aborto espontáneo. Los
esfuerzos recientes se centran en el desarrollo de algoritmos que utilizan niveles de hCG en serie y hallazgos ecográficos para determinar con
precisión el estado de un embarazo de ubicación indeterminada (PUL, pregnancy of undertermined location) (Zee, 2014). Las mediciones en serie de
hCG son útiles porque el tiempo de duplicación en el embarazo normal es relativamente confiable.

La hCG también se secreta en neoplasias no trofoblásticas y puede utilizarse como marcador tumoral. La producción ectópica (no placentaria) de hCG,
ya sea en forma de dímero intacto o de subunidad β, a menudo se asocia con tumores de las células germinativas y se ha reportado en varios tumores
que se originan del epitelio mucoso del cuello uterino, vejiga, pulmón, tubo digestivo y nasofaringe. Se ha postulado que la hCG inhibe la apoptosis en
estos tumores, con lo que permite el crecimiento rápido.

Además de la secreción por el sincitiotrofoblasto placentario, se produce hCG en otros tipos celulares y presumiblemente posee otras funciones (Cole,
2010); por ejemplo, el citotrofoblasto secreta una variante hiperglucosilada de hCG que puede ser un marcador sensible de embarazo temprano
(Chuan, 2014). Las células gonadotrofas hipofisarias también producen pequeñas cantidades de hCG. Estas concentraciones se incrementan en
mujeres posmenopáusicas y pueden ser una causa poco frecuente de pruebas falsas positivas de hCG en este grupo de edad (Cole, 2008).

Hormonas esteroides

Clasificación

Los esteroides sexuales se dividen en tres grupos con base en el número de átomos de carbono que contienen. Cada carbono en esta estructura se
asigna por un número identificador y a cada anillo se le asigna una letra (figura 16–4). La serie de 21 carbonos incluye progestágenos, glucocorticoides
y mineralocorticoides. Los andrógenos contienen 19 carbonos, mientras que los estrógenos poseen 18 carbonos.

Figura 16–4.

Estructura química del colesterol, que es el precursor común en la biosíntesis de esteroides sexuales. Todos los esteroides sexuales contienen la
CAPÍTULO 16: Endocrinología
molécula básica de la reproducción, que consiste de tres anillos de seis carbonos y un anillo de cinco carbonos.
de ciclo pentanoperhidrofenantreno, Page 5 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los esteroides sexuales se dividen en tres grupos con base en el número de átomos de carbono que contienen. Cada carbono en esta estructura se
asigna por un número identificador y a cada anillo se le asigna una letra (figura 16–4). La serie de 21 carbonos incluye progestágenos, glucocorticoides
y mineralocorticoides. Los andrógenos contienen 19 carbonos, mientras que los estrógenos poseen 18 carbonos.
Access Provided by:
Figura 16–4.

Estructura química del colesterol, que es el precursor común en la biosíntesis de esteroides sexuales. Todos los esteroides sexuales contienen la
molécula básica de ciclo pentanoperhidrofenantreno, que consiste de tres anillos de seis carbonos y un anillo de cinco carbonos.

Los esteroides reciben nombres científicos con base en la nomenclatura aceptada de manera general, en la cual los grupos funcionales por debajo del
plano de la molécula son precedidos por el símbolo α y aquéllos por arriba del plano de la molécula se señalan con el símbolo β. Un símbolo Δ indica
un doble enlace. Aquellos esteroides con dobles enlaces entre los carbonos 5 y 6 se conocen como esteroides Δ5 e incluyen pregnenolona, 17-
hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona. Aquellos con un doble enlace entre los carbonos 4 y 5 se conocen como esteroides Δ4 e incluyen
progesterona, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona, mineralocorticoides y glucocorticoides.

Esteroidogénesis

Las hormonas esteroides sexuales se sintetizan en las gónadas, glándula suprarrenal y placenta; el colesterol es el bloque primario de construcción.
Todos los tejidos productores de esteroides, con excepción de la placenta, tienen la capacidad de sintetizar colesterol a partir del acetato, un
precursor con dos carbonos. La producción de hormonas esteroides, que involucra al menos 17 enzimas, ocurre sobre todo en las mitocondrias y el
abundante retículo endoplásmico liso que se encuentra en las células esteroidógenas (Mason, 2002), estas enzimas pertenecen a la superfamilia del
citocromo P450; como tal, los genes que codifican estas enzimas inician con CYP.

Las enzimas esteroidógenas catalizan cuatro modificaciones básicas de la estructura de los esteroides: 1) desdoblamiento de la cadena lateral
(reacción de desmolasa); 2) conversión de grupos hidroxilo acetonas (reacciones de deshidrogenasa); 3) adición de grupos hidroxilo (reacciones de
hidroxilación), y 4) eliminación o adición de hidrógenos para crear o reducir un doble enlace (reacción ligasa) (cuadro 16–1). La vía de biosíntesis de
esteroides se muestra en forma simplificada en la figura 16–5. Esta vía es idéntica en todos los tejidos esteroidógenos. Sin embargo, la distribución de
los productos sintetizados por cada tejido depende de la presencia de enzimas específicas; por ejemplo, el ovario tiene deficiencia de 21-hidroxilasa y
11β-hidroxilasa y, por tanto, es incapaz de producir corticoesteroides. Muchas enzimas esteroidógenas existen en varias isoformas, cada una con
diferentes preferencias de precursores y actividades direccionales. Como consecuencia, pueden producirse esteroides específicos a través de
múltiples vías, además de la vía clásica que se muestra en la figura 16–5 (Auchus, 2009).

Cuadro 16–1.
Enzimas esteroidógenas

Enzima Ubicación celular Reacciones

P450scc Mitocondria Desdoblamiento de la cadena lateral de colesterol

P450c11 Mitocondria 11-Hidroxilasa

18-Hidroxilasa

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, 19-Metiloxidasa

Page 6 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

P450c17 Retículo endoplásmico 17-Hidroxilasa

los productos sintetizados por cada tejido depende de la presencia de enzimas específicas; por ejemplo, el ovario tiene deficiencia de 21-hidroxilasa y
11β-hidroxilasa y, por tanto, es incapaz de producir corticoesteroides. Muchas enzimas esteroidógenas existen en varias isoformas, cada una con
diferentes preferencias de precursores y actividades direccionales. Como consecuencia, pueden producirse esteroides específicos a través de
Access Provided by:
múltiples vías, además de la vía clásica que se muestra en la figura 16–5 (Auchus, 2009).

Cuadro 16–1.
Enzimas esteroidógenas

Enzima Ubicación celular Reacciones

P450scc Mitocondria Desdoblamiento de la cadena lateral de colesterol

P450c11 Mitocondria 11-Hidroxilasa

18-Hidroxilasa

19-Metiloxidasa

P450c17 Retículo endoplásmico 17-Hidroxilasa

17,20-Liasa

P450c21 Retículo endoplásmico 21-Hidroxilasa

P450arom Retículo endoplásmico Aromatasa

Figura 16–5.

Pasos en la vía de la esteroidogénesis. Las enzimas se señalan con óvalos azules. La designación C-18, C-19 o C-21 anotada debajo de los esteroides
sexuales refleja el número de átomos de carbono que contiene la molécula. Los grupos en recuadros en color señalan los productos de esas vías. 3β-
HSD, 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; 11β-OHasa, 11β-hidroxilasa; 17αOHasa, 17α-hidroxilasa; 17β-HSD, 17β-hidroxiesteroide de
deshidrogenasa; 21OHasa, 21-hidroxilasa; DHEA, dehidroepiandrosterona; SCC, enzima de desdoblamiento de la cadena lateral (side-chain cleavage
enzyme).

A partir de hormonas específicas, los estrógenos se sintetizan por aromatización de los andrógenos de 19 carbonos por acción de la aromatasa; ésta
es una enzima del citocromo P450 codificada por el gen CYP19. Además del ovario, la aromatasa se expresa en concentraciones significativas en tejido
adiposo, piel y cerebro (Boon, 2010). Es factible que se produzcan suficientes estrógenos por aromatización periférica para producir hemorragia
endometrial en mujeres posmenopáusicas, especialmente en aquellas con sobrepeso u obesidad.

Los estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil incluyen estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3). El estradiol es el principal estrógeno
producido
CAPÍTULOpor 16:elEndocrinología
ovario durante de
la edad reproductiva, sus concentraciones se derivan de la síntesis directa en las células de la granulosa de
la reproducción, los 7 / 58
Page
folículos en desarrollo y a través de la conversión a estrona, un compuesto menos potente.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility La estrona, el principal estrógeno durante la menopausia,
es secretado principalmente por el ovario. El estriol, el estrógeno predominante durante el embarazo, se secreta principalmente de la placenta, sin
embargo, la estrona y el estriol pueden derivarse a partir de la androstenediona en los tejidos periféricos.
A partir de hormonas específicas, los estrógenos se sintetizan por aromatización de los andrógenos de 19 carbonos por acción de la aromatasa; ésta
es una enzima del citocromo P450 codificada por el gen CYP19. Además del ovario, la aromatasa se expresa en concentraciones significativas en tejido
adiposo, piel y cerebro (Boon, 2010). Es factible que se produzcan suficientes estrógenos por aromatización periférica para producir hemorragia
Access Provided by:
endometrial en mujeres posmenopáusicas, especialmente en aquellas con sobrepeso u obesidad.

Los estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil incluyen estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3). El estradiol es el principal estrógeno
producido por el ovario durante la edad reproductiva, sus concentraciones se derivan de la síntesis directa en las células de la granulosa de los
folículos en desarrollo y a través de la conversión a estrona, un compuesto menos potente. La estrona, el principal estrógeno durante la menopausia,
es secretado principalmente por el ovario. El estriol, el estrógeno predominante durante el embarazo, se secreta principalmente de la placenta, sin
embargo, la estrona y el estriol pueden derivarse a partir de la androstenediona en los tejidos periféricos.

En la síntesis de andrógenos, la enzima 5α-reductasa convierte testosterona a dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno más potente. La DHT favorece
la transformación del vello al pelo terminal, así, los fármacos que antagonizan la 5α-reductasa a menudo son eficaces en el tratamiento del hirsutismo
(Stout, 2010); esta enzima existe en dos formas, cada una codificada por genes separados. La enzima de tipo 1 se encuentra en la piel, cerebro, hígado
y riñones. En cambio, la enzima tipo 2 se expresa de forma predominante en genitales masculinos (Russell, 1994).

El ovario también produce andrógenos en respuesta a la estimulación de la función de las células de la teca por LH. Los dos productos principales son
los andrógenos relativamente débiles como androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHEA). También se secretan pequeñas cantidades de
testosterona. Aunque la corteza suprarrenal produce principalmente mineralocorticoides y glucocorticoides, también contribuye a casi la mitad de la
producción diaria de androstenediona y DHEA y en esencia a todas las formas sulfatadas de DHEA (DHEAS). En mujeres, 25% de la testosterona
circulante es secretada por el ovario, 25% es secretada por la glándula suprarrenal y el 50% restante es producida por la conversión periférica de
androstenediona a testosterona (cuadro 16–2) (Silva, 1987).

Cuadro 16–2.
Contribución de los ovarios y glándulas suprarrenales a la producción de andrógenos.

Producto Ovario Glándulas suprarrenales

Testosteronaa 25% 25%

Androstenediona 50% 50%

Dehidroepiandrosterona 10% 90%

Sulfato de dehidroepiandrosterona 0% >99%

aLa testosterona restante derivada de la conversión de androstenediona en testosterona en la periferia.

La glándula suprarrenal del adulto está compuesta de tres zonas. Cada una de estas zonas expresa un complemento diferente de enzimas
esteroidógenas y como consecuencia, sintetizan productos diferentes. La zona glomerular carece de actividad de 17α-hidroxilasa; por el contrario,
contiene grandes cantidades de aldosterona sintasa (P450aldo) y por tanto, produce mineralocorticoides. La zona fascicular y la zona reticular
expresa en el gen de 17α-hidroxilasa y sintetizan glucocorticoides y andrógenos, respectivamente.

Transporte de hormonas esteroides en la circulación

La mayor parte de los esteroides en la circulación periférica se encuentran unidos a proteínas transportadoras. Estas proteínas pueden ser
específicas, como la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin), globulina transportadora de hormona
tiroidea o globulina transportadora de corticoesteroides, o bien, proteínas inespecíficas como la albúmina; sólo 1%–2% de los andrógenos y
estrógenos en la circulación se encuentran libres (no unidos a proteínas).

Sólo la fracción de esteroides libres parece tener actividad biológica, sin embargo, la baja afinidad de los esteroides sexuales por la albúmina
probablemente permite que los esteroides unidos a esta proteína ejerzan ciertos efectos. La cantidad de hormona libre con actividad biológica tiene
relación inversamente proporcional con la cantidad de hormona unida a proteínas y la cantidad de hormona unida a proteínas refleja directamente
las concentraciones de proteína transportadora. Como consecuencia, pequeños cambios en la expresión de proteínas transportadoras puede
producir alteraciones sustanciales en el efecto de los esteroides.

La globulina transportadora de hormonas sexuales circula en forma de homodímeros que se une a una molécula de esteroides sexuales. Esta proteína
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 8 / 58
transportadora
©2021 McGrawseHill.
sintetiza principalmente
All Rights Reserved. en el hígado,
Terms of Useaunque también
• Privacy Policyse• le ha detectado
Notice en el cerebro, placenta, endometrio y testículos. Las
• Accessibility
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales se incrementan en casos de hipertiroidismo, embarazo y administración de
estrógenos. Por el contrario, los andrógenos, progestágenos, hormona de crecimiento (GH, growth hormone), insulina y corticoides disminuyen las
Sólo la fracción de esteroides libres parece tener actividad biológica, sin embargo, la baja afinidad de los esteroides sexuales por la albúmina
probablemente permite que los esteroides unidos a esta proteína ejerzan ciertos efectos. La cantidad de hormona libre con actividad biológica tiene
relación inversamente proporcional con la cantidad de hormona unida a proteínas y la cantidad de hormona unida a proteínas refleja directamente
Access Provided by:
las concentraciones de proteína transportadora. Como consecuencia, pequeños cambios en la expresión de proteínas transportadoras puede
producir alteraciones sustanciales en el efecto de los esteroides.

La globulina transportadora de hormonas sexuales circula en forma de homodímeros que se une a una molécula de esteroides sexuales. Esta proteína
transportadora se sintetiza principalmente en el hígado, aunque también se le ha detectado en el cerebro, placenta, endometrio y testículos. Las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales se incrementan en casos de hipertiroidismo, embarazo y administración de
estrógenos. Por el contrario, los andrógenos, progestágenos, hormona de crecimiento (GH, growth hormone), insulina y corticoides disminuyen las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales. Un incremento en el peso, en particular en la grasa corporal central, propicia
una disminución significativa la expresión de globulina transportadora de hormonas sexuales. A su vez, esto disminuye las concentraciones de
hormona unida a proteínas e incrementa las concentraciones de hormona activa (Hammond, 2012).

La medición de los niveles de testosterona libre son las pruebas de hormonas esteroides que se solicitan con mayor frecuencia, pero los ensayos más
precisos sólo los realizan pocos laboratorios comerciales (Rosner, 2007). Aunque la espectrometría de masa se considera el método de medición
preferido, no se ha adoptado ampliamente debido a su complejidad y costo (Kanakis, 2019). Los niveles libres calculados más disponibles son
relativamente inexactos, y los resultados deben interpretarse con precaución.

Por fortuna, la medición de concentraciones de testosterona libre rara vez es necesaria para el diagnóstico clínico en mujeres y existe poca
probabilidad de que proporcionen más información que las concentraciones totales de testosterona. Así, por ejemplo, la medición de
concentraciones de testosterona en pacientes con presunto síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) es importante para descartar tumor productor
de andrógenos, los cuales producen elevación notable en las concentraciones totales de testosterona. Por el contrario, las concentraciones normales
o normales-elevadas de testosterona son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos. Como la testosterona reduce las
concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales, los pacientes con concentraciones normales de testosterona total pero con
evidencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné o ambos) invariablemente tienen concentraciones elevadas de testosterona libre o
aumento de la sensibilidad del folículo piloso y las glándulas sebáceas a las concentraciones de testosterona.

Por último, los esteroides se metabolizan principalmente en el hígado y en menor grado en el riñón y la mucosa intestinal. La hidroxilación del
estradiol causa producción de estrógenos estrona o catecol; estos estrógenos se conjugan a glucurónido o sulfatos para formar compuestos
hidrosolubles para su excreción en la orina. En consecuencia, puede estar contraindicada la administración de ciertas hormonas esteroides con fines
farmacológicos, en individuos con hepatopatía o nefropatía.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES

Las hormonas esteroides y los factores peptídicos difieren en sus acciones específicas mediadas por receptores que al final ocasionan transcripción
de DNA y producción de proteínas en las células efectoras.

Receptores acoplados a proteínas G

Son receptores asociados a la membrana celular que se unen a factores peptídicos, dichos receptores consisten de un dominio extracelular
hidrofílico, un dominio intracelular y un dominio transmembrana hidrófobo que abarcan la membrana celular en siete ocasiones. Cuando se unen a
hormonas, estos receptores sufren un cambio conformacional, activan las vías de señalización intracelular y a través de eventos de fosforilación,
modulan la transcripción de múltiples genes en la célula efectora (figura 16–6).

Figura 16–6.

Los receptores acoplados a la proteína G son proteínas transmembrana integrales que transducen señales extracelulares al interior de la célula; estos
receptores consisten en siete regiones que abarcan la membrana. La ocupación del receptor por un agonista promueve la interacción entre el
receptor y la proteína G en la superficie interna de la membrana, lo que induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guanosine
diphosphate) por trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate) en la subunidad α de la proteína G y disociación de esta subunidad del
heterodímero βγ. Existe un gran número de subunidades α tanto activadoras como inhibidoras, lo que permite una amplia gama de respuestas.
(Reproducida con autorización de Mahendroo, 2018).

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 9 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
receptor y la proteína G en la superficie interna de la membrana, lo que induce un intercambio de difosfato de guanosina (GDP, guanosine
diphosphate) por trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate) en la subunidad α de la proteína G y disociación de esta subunidad del
heterodímero βγ. Existe un gran número de subunidades α tanto activadoras como inhibidoras, lo que permite una amplia gama de respuestas.
Access Provided by:
(Reproducida con autorización de Mahendroo, 2018).

El receptor de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH-R) es un receptor acoplado a proteínas G que se ha identificado en ovarios, testículos,
hipotálamo, próstata, mama y placenta (Yu, 2011). Aunque los datos aún se encuentran en etapa preliminar, la GnRH y su receptor pueden formar vías
de regulación autocrina/paracrina en tejidos reproductivos, lo que incluye ovarios y placenta, además del sistema neuroendocrino clásico
hipotálamo-hipófisis (Kim, 2007; Lee, 2010).

Tanto la LH como hCG se unen al receptor único acoplado a proteína G, conocido como receptor LH/CG. En comparación con la LH, hCG tiene una
afinidad ligeramente más elevada por su receptor y posee una semivida más larga. En contraste, la FSH se une a un receptor único acoplado a proteína
G ubicado en la membrana de las células de la granulosa.

En el ovario, el receptor de LH/CG se expresa en las células de la teca, en las células intersticiales y en las células lúteas. En las células de la granulosa
de los folículos preantrales, el mRNA del receptor LH/CG es casi indetectable. Sin embargo, en las células de la granulosa diferenciadas que se
encuentran durante la maduración folicular se observan altas concentraciones de este receptor. Se identifican receptores de LH/CG y FSH en el
endometrio, miometrio y placenta (Stilley, 2014; Ziecik, 2007). La función del receptor en estos tejidos extraováricos no se comprende bien.

Receptores de hormonas esteroides

Clasificación y estructura

A pesar de sus similitudes estructurales, los estrógenos, progestágenos, andrógenos, glucocorticoides y mineralocorticoides interactúan con
receptores únicos conocidos como receptores nucleares de hormonas. La superfamilia de receptores nucleares consiste de tres grupos de receptores:
1) los que se unen a ligandos esteroides; 2) aquéllos con afinidad por ligandos no esteroides como las hormonas tiroideas, y 3) receptores huérfanos.
Por definición, los receptores nucleares huérfanos no tienen un ligando identificado. Se cree que son activos en forma constitutiva, es decir, que
muestran actividad basal o intrínseca.

Los esteroides libres difunden al interior de la célula y se combinan con receptores específicos (figura 16–7A) (Gruber, 2002). Los miembros de esta
superfamilia de receptores muestran una estructura modular de dominios distintos (figura 16–8) (O’Malley, 1999). Cada región contribuye a diferentes
actividades necesarias para la función plena del receptor. En términos generales, los receptores nucleares tienen dos regiones que son críticas para la
creación génica, conocida como función de activación 1 (AF1) y función de activación 2 (AF2). La AF1 se ubica en el dominio A/B y suele ser
independiente del ligando. La AF2 es el dominio de unión del ligando (E) y a menudo es dependiente de hormonas. Esta región de unión de DNA
altamente conservada (C) se inserta en la hélice del DNA. Más tarde, los receptores de esteroides incrementan o suprimen la transcripción génica a
través de interacciones
CAPÍTULO con secuencias
16: Endocrinología específicas de DNA, conocidas como elementos de respuesta hormonal, en la región promotora dePage
de la reproducción, los genes
10 / 58
©2021 McGraw
efectores (Klinge,Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2001).

Figura 16–7.
Los esteroides libres difunden al interior de la célula y se combinan con receptores específicos (figura 16–7A) (Gruber, 2002). Los miembros de esta
superfamilia de receptores muestran una estructura modular de dominios distintos (figura 16–8) (O’Malley, 1999). Cada región contribuye a diferentes
actividades necesarias para la función plena del receptor. En términos generales, los receptores nucleares tienen dos regiones que son críticas para la
creación génica, conocida como función de activación 1 (AF1) y función de activación 2 (AF2). La AF1 se ubica en el dominio A/B y suele serAccess Provided by:
independiente del ligando. La AF2 es el dominio de unión del ligando (E) y a menudo es dependiente de hormonas. Esta región de unión de DNA
altamente conservada (C) se inserta en la hélice del DNA. Más tarde, los receptores de esteroides incrementan o suprimen la transcripción génica a
través de interacciones con secuencias específicas de DNA, conocidas como elementos de respuesta hormonal, en la región promotora de los genes
efectores (Klinge, 2001).

Figura 16–7.

Activación dependiente del ligando del receptor de estrógenos y activación independiente del ligando. A . En forma clásica, el receptor de estrógenos
puede ser activado por los estrógenos. La hormona no unida a proteínas puede unirse a un receptor vacío de esteroides que se encuentra ya sea en el
citoplasma o, más a menudo, en el núcleo de la célula. Los receptores unidos a hormonas se unen a secuencias promotoras específicas de DNA. De
forma típica, esta unión ocasiona transcripción de DNA y finalmente, la síntesis de proteínas específicas. B . El receptor de estrógenos puede activarse
de forma independiente de los estrógenos. Los factores de crecimiento pueden incrementar la actividad de las proteínas cinasas que fosforilan
diferentes sitios en la molécula del receptor; este receptor no unido a ligando, pero ya activado, ejercerá efectos de transcripción. C . Las vías de
señalización de estrógenos no nucleares también producen algunos efectos. Los receptores de estrógenos de membrana celular se ubican en
invaginaciones conocidas como caveolas. La unión de los estrógenos a estos receptores para la hormona se une a la vía de proteína cinasa activada
por mitógenos y ocasiona un efecto rápido, no nuclear.

Figura 16–8.

La ilustración muestra el concepto de dominios funcionales en los receptores de estrógenos y progesterona y establece los diferentes sitios para la
unión de ligandos y de DNA.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 11 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 16–8.

La ilustración muestra el concepto de dominios funcionales en los receptores de estrógenos y progesterona y establece los diferentes sitios para la
Access Provided by:
unión de ligandos y de DNA.

Receptores de estrógenos, progesterona y andrógenos

Los receptores de estrógenos (ER, estrogen receptor) no ligandos se encuentran en el núcleo. En contraste, los de progesterona (PR, progesterone
receptors), de andrógenos (AR, androgen receptor) y los de mineralocorticoides y glucocorticoides son citoplasmáticos en ausencia de ligando. La
unión del ligando a estos últimos receptores permite la translocación al núcleo.

Dos isoformas de receptores de estrógenos, ERα y Erβ, son codificadas por los genes separados (Kuiper, 1997); estos receptores se expresan de forma
diferencial en los tejidos y parecen tener diferentes funciones (figura 22–6). Por ejemplo, ERα y ERβ son necesarios para la función ovárica normal. Los
ratones que carecen de ERα son anovulatorios y acumulan folículos quísticos, mientras que aquéllos con falta de ERβ son normales desde el punto de
vista histológico pese a la alteración de la ovulación (Couse, 2000).

Los receptores de progesterona también existen en múltiples isoformas. Codificadas a partir de un solo gen, PRA y PRB son idénticos con excepción de
164 aminoácidos adicionales en el extremo amino terminal (Conneely, 2002). Similar a los receptores de estrógenos, las isoformas de PR no son
intercambiables. Por ejemplo, PRA es necesario para la función normal ovárica uterina, pero es prescindible para la mama (Lydon, 1996). A diferencia
de la situación de los receptores de estrógenos y progesterona, sólo se ha identificado una forma de receptor de andrógenos.

Acciones no genómicas de los esteroides

Un subgrupo de esteroides, incluidos estrógenos y progestágenos, puede alterar la función celular a través de efectos no genómicos, es decir, que son
independientes de los receptores clásicos de hormonas nucleares (figura 16–7C). Tales efectos no genómicos ocurren con rapidez y pueden ser
mediados por receptores de superficie celular, como el receptor acoplado a la proteína G-30 (GPR30, G protein-coupled receptor 30) en el caso de
estrógenos (Kowalik, 2013; Revelli, 1998). Los fármacos bajo desarrollo se dirigen específicamente sobre estos efectos no genómicos con el fin de
permitir un tratamiento más preciso para los trastornos reproductivos sensibles a esteroides (Tang, 2019).

Expresión y desensibilización de receptores

Varias influencias alteran la respuesta celular a los esteroides sexuales y a los factores peptídicos. El número de receptores en una célula o en la
membrana celular es crítico para lograr la respuesta hormonal máxima. Un aspecto importante es que el número de receptores en una célula puede
modificarse mediante transcripción génica y mediante degradación proteínica del receptor.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 12 / 58
©2021 McGraw Hill. All
La retroalimentación Rightsde
negativa Reserved. Terms
los receptores of Usepor
inducida • Privacy Policy
hormonas se •conoce
Noticecomo
• Accessibility
regulación descendente homóloga o desensibilización. Esa
desensibilización limita la duración de la respuesta hormonal al disminuir la sensibilidad de la célula a concentraciones constantes y prolongadas de
la hormona.
permitir un tratamiento más preciso para los trastornos reproductivos sensibles a esteroides (Tang, 2019).

Expresión y desensibilización de receptores

Access Provided by:

Varias influencias alteran la respuesta celular a los esteroides sexuales y a los factores peptídicos. El número de receptores en una célula o en la
membrana celular es crítico para lograr la respuesta hormonal máxima. Un aspecto importante es que el número de receptores en una célula puede
modificarse mediante transcripción génica y mediante degradación proteínica del receptor.

La retroalimentación negativa de los receptores inducida por hormonas se conoce como regulación descendente homóloga o desensibilización. Esa
desensibilización limita la duración de la respuesta hormonal al disminuir la sensibilidad de la célula a concentraciones constantes y prolongadas de
la hormona.

En el sistema reproductor, la desensibilización mejor conocida es la que ocurre para receptor de GnRH, la cual se utiliza en la clínica para producir un
estado de hipoestrogenismo. Los agonistas farmacológicos de GnRH, como el acetato de leuprolida, inicialmente estimulan los receptores en las
células gonadotrofas hipofisarias para causar liberación suprafisiológica de LH y FSH. Después de unas cuantas horas, los agonistas ocasionan
regulación descendente del número de receptores gonadotrofos, con lo que los desensibiliza para una estimulación adicional por GnRH. La
consecuente disminución en la secreción de gonadotropinas ocasiona supresión de las concentraciones de estrógenos y progesterona 1 a 2 semanas
después de iniciada la administración de agonistas de GnRH.

INMUNOANÁLISIS HORMONALES
Inmunoanálisis

Estas pruebas utilizan anticuerpos para detectar la mayor parte de las hormonas polipeptídicas, esteroides y tiroideas, son sensibles y pueden
automatizarse con facilidad. La concentración hormonal suele reportarse en forma de unidades internacionales (UI) por volumen más que en forma
de masa por volumen (cuadro 16–3). Cuando se interpretan los inmunoanálisis deben comprenderse varios conceptos, los que incluyen estándares de
referencia, “efecto de gancho”, actividad biológica, intervalos normales y concentraciones de hormonas complementarias.

Cuadro 16–3.
Intervalo de referencia para esteroides sexuales selectos en el suero de adultos humanos.

Esteroide Sujetos Valores de referencia

Androstenediona Varones 2.8–7.3 nmol/L

Mujeres 3.1–12.2 nmol/L

Testosterona Varones 6.9–34.7 nmol/L

Mujeres 0.7–2.8 nmol/L

Dihidrotestosterona Varones 1.0–3.10 nmol/L

Mujeres 0.07–.086 nmol/L

Dehidroepiandrosterona Varones/Mujeres 5.5–24.3 nmol/L

Sulfonato de dehidroepiandrosterona Varones/Mujeres 2.5–10.4 pmol/L

Progesterona Varones <0.3–1.3 nmol/L

Mujeres

Folicular 0.3–3.0 nmol/L

Lútea 19.0–45.0 nmol/L

Estradiol Varones <37–210 pmol/L

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 13 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Mujeres

Folicular <37–360 pmol/L

 Mujeres

Folicular 0.3–3.0 nmol/L

Access Provided by:
Lútea 19.0–45.0 nmol/L

Estradiol Varones <37–210 pmol/L

Mujeres

Folicular <37–360 pmol/L

Lútea 625–2 830 pmol/L

Mitad del ciclo 699–1 250 pmol/L

Posmenopausia <37–140 pmol/L

Estrona Varones 37–250 pmol/L

Mujeres

Folicular 110–400 pmol/L

Lútea 310–660 pmol/L

Posmenopausia 22–230 pmol/L

Sulfonato de estrona Varones 600–2 500 pmol/L

Mujeres

Folicular 700–3 600 pmol/L

Lútea 1 100–7 300 pmol/L

Posmenopausia 130–1 200 pmol/L

Reproducido con autorización de Yen SS, Jaffe RB, Barbieri RL: Reproductive Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999.

En primer lugar, para reducir la variabilidad de un análisis a otro se necesita un material de referencia para estandarizar los análisis. Los estándares de
referencia actúan como anclas que proporcionan comparabilidad a través del tiempo y entre diferentes métodos. Tales preparaciones de referencia
son producidas por la Organización Mundial de la Salud y por los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos. Se cuenta con más de 20
estándares para análisis para la medición de LH, FSH, prolactina (PRL) y hCG. Así, es esencial el conocimiento de dichos estándares de referencia al
utilizar un análisis específico, ya que los resultados pueden diferir en forma significativa. En la clínica, esto quizá se convierta en un problema en
pacientes con posibles embarazos ectópicos, cuando se obtienen mediciones seriadas de β-hCG en diferentes instituciones de salud.

En segundo lugar, el efecto de gancho puede alterar la interpretación del resultado del inmunoensayo. Con esto, los niveles hormonales endógenos
significativamente elevados saturan el anticuerpo del ensayo y, por tanto, evitan la unión requerida de la hormona. Esto crea una lectura falsamente
baja. Un ejemplo es el resultado negativo de una prueba de embarazo en orina en una mujer con mola hidatiforme completa. Cuando existe sospecha
clínica, la dilución de la muestra puede ayudar a resolver el efecto de gancho.

De forma importante, la cantidad de hormona presente en una muestra no necesariamente se correlaciona con la actividad biológica de dicha
hormona; por ejemplo, existen varias isoformas de PRL, muchas de las cuales son detectables por medios inmunitarios pero que no tienen actividad
biológica. De la misma forma, varios patrones de glucosilación de las gonadotropinas en diferentes momentos durante la vida reproductiva parecen
alterar su actividad biológica.

Otro inconveniente es un resultado que se encuentra en un “intervalo normal”. Para muchas hormonas, el intervalo establecido como normal es
bastante amplio. Como tal, las concentraciones de la hormona de un individuo pueden duplicarse, pero permanecer en el intervalo normal, aunque el
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 14 / 58
resultado en realidad es anormal para dicho individuo.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Por último, podría ser necesario añadir la medición de otras hormonas para definir la importancia del resultado. En el contexto de la glándula hipófisis
y las glándulas endocrinas sobre las que ejerce sus efectos, quizá sea adecuado medir únicamente la hormona hipofisaria. Por ejemplo, las elevadas
De forma importante, la cantidad de hormona presente en una muestra no necesariamente se correlaciona con la actividad biológica de dicha
hormona; por ejemplo, existen varias isoformas de PRL, muchas de las cuales son detectables por medios inmunitarios pero que no tienen actividad
biológica. De la misma forma, varios patrones de glucosilación de las gonadotropinas en diferentes momentos durante la vida reproductiva parecen
Access Provided by:
alterar su actividad biológica.

Otro inconveniente es un resultado que se encuentra en un “intervalo normal”. Para muchas hormonas, el intervalo establecido como normal es
bastante amplio. Como tal, las concentraciones de la hormona de un individuo pueden duplicarse, pero permanecer en el intervalo normal, aunque el
resultado en realidad es anormal para dicho individuo.

Por último, podría ser necesario añadir la medición de otras hormonas para definir la importancia del resultado. En el contexto de la glándula hipófisis
y las glándulas endocrinas sobre las que ejerce sus efectos, quizá sea adecuado medir únicamente la hormona hipofisaria. Por ejemplo, las elevadas
concentraciones de gonadotropinas circulantes casi siempre se deben a insuficiencia ovárica y pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa,
pues es poco frecuente la sobreproducción hipofisaria del dímero funcional. Por el contrario, las concentraciones bajas de gonadotropina pueden
atribuirse a la disfunción hipotalámico-hipofisaria, y no a insuficiencia ovárica. Por tanto, la medición de productos derivados de los ovarios, como el
estrógeno, puede esclarecer la condición.

En ocasiones está indicada la medición de las concentraciones de hormonas hipofisarias y de las hormonas propias del órgano que se está
estudiando; por ejemplo, en muchos laboratorios una cifra anormal de TSH se consideraría un “reflejo”, es decir, la indicación para realizar análisis de
las concentraciones de hormonas tiroideas. Las bajas concentraciones de hormonas estimulantes y de las hormonas funcionales indican una
anomalía en la función hipotalámica o hipofisaria. Altas concentraciones de las hormonas funcionales asociadas a bajas concentraciones de hormona
estimulante hipofisaria sugiere secreción autónoma por el órgano endocrino terminal, como ocurre en el caso del hipertiroidismo por enfermedad de
Graves.

Pruebas de estimulación y supresión

Las pruebas de estimulación son útiles cuando se sospecha de hipofunción de un órgano endocrino; utilizan una hormona estimulante endógena
para valorar la capacidad de reserva del tejido estudiado. La hormona trófica utilizada puede ser un factor liberador hipotalámico, por ejemplo GnRH
u hormona liberadora de tirotropina (TRH). Como alternativa es posible utilizar un sustituto hormonal, por ejemplo hCG como sustituto para LH o
acetato de leuprolida en lugar de GnRH. La capacidad de respuesta de la glándula endocrina estudiada se mide por el incremento en la concentración
plasmática de la hormona apropiada. Por ejemplo, puede utilizarse la prueba de estimulación con leuprolida para valorar el desarrollo puberal
anormal, como se describe en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Pubertad retrasada). La leuprolida sustituye a la GnRH porque
a menudo se carece de GnRH con grado clínico (Rosenfield, 2013).

Las pruebas de supresión pueden realizarse cuando se sospeche hiperfunción endocrina; por ejemplo, la prueba de supresión con dexametasona
puede administrarse a pacientes con sospecha de hipercortisolismo (síndrome o enfermedad de Cushing). Esta prueba, que se revisa con mayor
detalle en el capítulo 18 (Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Cortisol), valora la capacidad de la dexametasona para inhibir la
secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. La incapacidad del tratamiento con
glucocorticoides para suprimir la producción de cortisol podría ser compatible con hipersuprarrenalismo primario.

EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO
Anatomía

El hipotálamo consiste de núcleos ubicados en la base del cerebro, justo por arriba del quiasma óptico. Las neuronas en el hipotálamo forman
conexiones sinápticas con otras neuronas de todo el sistema nervioso central. Un subgrupo de neuronas hipotalámicas en los núcleos arqueado,
ventromedial y paraventricular se proyectan a la eminencia media. En la eminencia media, una densa red de capilares se origina a partir de las arterias
hipofisaria superiores (figura 16–9). Estos capilares vierten su contenido hacia vasos portales que atraviesan el tallo hipofisario y forman una red
capilar en la adenohipófisis (hipófisis anterior). La dirección principal de este sistema portal hipofisario es del hipotálamo hacia la hipófisis, sin
embargo, también existe cierto flujo retrógrado; esto crea una sala de retroalimentación ultracorta entre la hipófisis y las neuronas hipotalámicas. El
hipotálamo es un punto crítico para la integración de la información proveniente del medio ambiente, del sistema nervioso y de múltiples sistemas de
órganos.

Figura 16–9.

Cortes sagitales a través del hipotálamo e hipófisis; se observan las estructuras rostrales a la izquierda y las caudales a la derecha. El hipotálamo tiene
vínculo anatómico y funcional con la adenohipófisis a través del sistema de irrigación portal. La neurohipófisis contiene terminales axónicas de
neuronas que se originan en el núcleo supraóptico (SO) y núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. AHA, área
hipotalámica anterior; AN, núcleo arqueado (arcuate nucleus); DMN, núcleo dorsomedial (dorsomedial nucleus); PHN, núcleo hipotalámico posterior
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 15 / 58
posterior
(©2021 hypothalamic
McGraw nucleusReserved.
Hill. All Rights ); POA, áreaTerms
preóptica (preoptic
of Use areaPolicy
• Privacy ); VMN, Accessibility(ventromedial nucleus). (Reproducida con
núcleo •ventromedial
• Notice
autorización de Mahendroo MS: Parturition. En Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw Hill;
2010.)
Figura 16–9.

Access Provided by:

Cortes sagitales a través del hipotálamo e hipófisis; se observan las estructuras rostrales a la izquierda y las caudales a la derecha. El hipotálamo tiene
vínculo anatómico y funcional con la adenohipófisis a través del sistema de irrigación portal. La neurohipófisis contiene terminales axónicas de
neuronas que se originan en el núcleo supraóptico (SO) y núcleo paraventricular (PVN, paraventricular nucleus) del hipotálamo. AHA, área
hipotalámica anterior; AN, núcleo arqueado (arcuate nucleus); DMN, núcleo dorsomedial (dorsomedial nucleus); PHN, núcleo hipotalámico posterior
(posterior hypothalamic nucleus); POA, área preóptica (preoptic area); VMN, núcleo ventromedial (ventromedial nucleus). (Reproducida con
autorización de Mahendroo MS: Parturition. En Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw Hill;
2010.)

La adenohipófisis consiste de células endocrinas y se derivan de una invaginación de la bolsa de Rathke en el piso de la cavidad bucal embrionaria. Por
el contrario, la hipófisis posterior (neurohipófisis) es tejido nervioso y consiste de terminales axónicas de neuronas magnocelulares que se originan
de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo.

Neuroendocrinología hipotalámica

La lista de neurotransmisores conocidos continúa ampliándose conforme se incrementa la comprensión de su distribución anatómica, mecanismos
de regulación y mecanismos de acción. Los neurotransmisores pueden clasificarse como: 1) aminas piógenas (dopamina, epinefrina, norepinefrina,
serotonina, histamina); 2) neuropéptidos; 3) acetilcolina; 4) neurotransmisores aminados excitadores (glutamato, glicina, ácido aspártico); 5) el
aminoácido inhibidor ácido gamma aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid); 6) transmisores gaseosos (óxido nítrico, monóxido de carbono),
y 7) factores diversos (citocinas, factores de crecimiento).

Los neuropéptidos de importancia en la clínica en el eje reproductivo incluyen los opioides endógenos, kisspeptina, galanina, neurocinina B,
neuropéptido Y y péptido hipofisario activador de adenilato ciclasa. Esta lista se amplía con rapidez a partir del estudio en curso y no debe
considerarse exhaustiva.

Opioides endógenos

Las neuronas centrales opiodérgicas son mediadores importantes de la función hipotalámico-hipofisaria. De acuerdo con el péptido precursor del
cual se derivan, estos neuropéptidos se clasifican en tres grupos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas; de ellas, las endorfinas (morfinas endógenas)
desdoblan productos del gen de la proopiomelanocortina POMC, que también produce ACTH y hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH)
(Taylor, 1997). Las endorfinas tienen una amplia variedad de funciones que incluyen la regulación de la temperatura, de los aparatos cardiovascular y
respiratorio, percepción del dolor, estado de ánimo y reproducción. Existen varios subtipos de receptores de opioides. Dentro del eje reproductivo, la
activación del
CAPÍTULO 16:receptor opioide μde
Endocrinología por
lalas endorfinas β es de importancia crítica (Seeber, 2019).
reproducción, Page 16 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La proopiomelanocortina se produce en altas concentraciones en la adenohipófisis, pero se expresa en el cerebro, sistema nervioso simpático,
gónadas, placenta, tubo digestivo y pulmones. El péptido primario sintetizado por esta vía depende del tejido que la produce; por ejemplo, los
Las neuronas centrales opiodérgicas son mediadores importantes de la función hipotalámico-hipofisaria. De acuerdo con el péptido precursor del
cual se derivan, estos neuropéptidos se clasifican en tres grupos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas; de ellas, las endorfinas (morfinas endógenas)
Access Provided by:
desdoblan productos del gen de la proopiomelanocortina POMC, que también produce ACTH y hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH)
(Taylor, 1997). Las endorfinas tienen una amplia variedad de funciones que incluyen la regulación de la temperatura, de los aparatos cardiovascular y
respiratorio, percepción del dolor, estado de ánimo y reproducción. Existen varios subtipos de receptores de opioides. Dentro del eje reproductivo, la
activación del receptor opioide μ por las endorfinas β es de importancia crítica (Seeber, 2019).

La proopiomelanocortina se produce en altas concentraciones en la adenohipófisis, pero se expresa en el cerebro, sistema nervioso simpático,
gónadas, placenta, tubo digestivo y pulmones. El péptido primario sintetizado por esta vía depende del tejido que la produce; por ejemplo, los
productos predominantes en el cerebro son opioides, mientras que la biosíntesis hipofisaria da origen principalmente en la producción de ACTH.

Los opioides hipotalámicos desempeñan una función central en el ciclo menstrual por supresión tónica de la liberación hipotalámica de GnRH
(Funabashi, 1994). Los estrógenos favorecen la secreción de endorfinas y de esta forma incrementan aún más con la adición de progesterona (Cetel,
1985). Así, las concentraciones de endorfinas ascienden durante la fase folicular, alcanzan su nivel máximo durante la fase lútea y disminuyen de
manera notable durante la menstruación; este patrón sugiere que el tono opioide y la progesterona disminuyen la frecuencia de los pulsos de GnRH
en la fase lútea, con lo que estimulan la secreción de FSH. Por razones que no se comprenden por completo, la supresión de opioides de GnRH se
alivia al momento de la ovulación (King, 1984). Además, la amenorrea hipotalámica funcional por trastornos de la alimentación, el ejercicio intenso y la
tensión fisiológica se correlacionan de forma positiva con el incremento de las concentraciones de opioides endógenos (capítulo 17, Amenorrea,
Trastornos hipotalámicos).

Kisspeptina

Las neuronas hipotalámicas de kisspeptina están relacionadas con la diferenciación sexual, el inicio de la pubertad y la función reproductiva en la
edad adulta. Estas neuronas son parte del sistema neuronal KNDy, que recibe su nombre por la expresión de kisspeptina con neurocinina B y el
opioide dinorfina. Las neuronas de kisspeptina envían prolongaciones a las neuronas GnRH, lo que permite el control directo de la secreción de GnRH.
Un aspecto interesante es que un grupo de neuronas kisspeptina puede mediar la retroalimentación negativa de esteroides, mientras que otro explica
la retroalimentación positiva observada antes de la ovulación (Millar, 2014; Skorupskaite, 2014; Trevisan, 2018).

La expresión de kisspeptina se ha identificado más recientemente en numerosos tejidos reproductivos no neuronales. Se cree que la kisspeptina
ovárica está implicada en el desarrollo folicular, la maduración de los ovocitos, la ovulación y la esteroidogénesis (Hu, 2018). La kisspeptina uterina
está implicada en la decidualización endometrial. También se expresa en la placenta durante el embarazo (Cao, 2019).

Las neuronas ubicadas en todo el hipotálamo se proyectan a las de kisspeptina, a las de GnRH y a otras áreas del sistema nervioso central que
intervienen en la función reproductiva. Además, la actividad neuronal de la kisspeptina se ve afectada por aportes de todo el sistema nervioso central y
por la retroalimentación hormonal. Como tal, la modulación de la kisspeptina y el sistema KNDy como objetivos terapéuticos en los trastornos de la
pubertad, la amenorrea hipotalámica, la inducción de la ovulación y los sofocos son áreas de investigación actuales (Yang, 2016). Los estudios también
persiguen el uso de los niveles circulantes de kisspeptina como un potencial biomarcador de complicaciones del embarazo (Hu, 2019).

Otros neuropéptidos hipotalámicos

La secreción de neuropéptido Y y galanina varía en respuesta a los cambios en el nivel de energía, como con la anorexia y la obesidad. Ambos
neuropéptidos alteran la pulsatilidad de GnRH y potencian la secreción de gonadotropos inducida por GnRH (Lawrence, 2011; Peters, 2009). El interés
reciente se ha centrado en la hormona inhibidora de gonadotropina (GnIH)/péptido relacionado con RFamida 3 (RFRP-3). Este péptido, que se expresa
tanto en el hipotálamo como en la región anterior de la hipófisis, está relacionado con la supresión de la gonadotropina en respuesta al estrés (Iwasa,
2018).

El péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario (PACAP, pituitary adenylate cyclasa-activating peptide), que también es secretado por las
neuronas hipotalámicas, ingresa al sistema portal. Se une a receptores en las células adenohipofisarias y estimula la secreción hormonal, lo que
incluye la secreción de gonadotropinas, aunque en forma más débil que GnRH. Las células gonadotrofas también secretan péptido activador de
adenilato ciclasa hipofisario, lo que sugiere una función autocrina/paracrina para esta hormona en la hipófisis. Dicho péptido activador modula la
expresión de los receptores de GnRH y, por el contrario, ésta altera la expresión de receptores de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario de
GnRH en la superficie de las células gonadotrofas. Además, la expresión génica de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario se incrementa
notablemente por acción de GnRH (Halvorson, 2014). Así, estos dos importantes neuropéptidos tienen vínculo funcional al nivel de la adenohipófisis.

Estado de la nutrición y reproducción

El inicio de la pubertad y la ciclicidad menstrual se alteran por el estado de la nutrición. Como un componente de dicho estado, el tejido adiposo
funciona
CAPÍTULO como16:elEndocrinología
sistema endocrino
de lay reproducción,
depósito de almacenamiento de energía y vincula la capacidad reproductiva y la homeostasia energética. Los
Page 17 / 58
factores de citocina derivados del tejido adiposo, denominados adipocinas , son miembros de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility la familia de las citocinas e incluyen leptina y
adiponectina. La disminución de las reservas de energía, que puede desarrollarse con escasez de alimentos, trastornos alimentarios o ciertos tipos de
ejercicio, se vincula con leptina circulante más baja y niveles más altos de adiponectina.
GnRH en la superficie de las células gonadotrofas. Además, la expresión génica de péptido activador de adenilato ciclasa hipofisario se incrementa
notablemente por acción de GnRH (Halvorson, 2014). Así, estos dos importantes neuropéptidos tienen vínculo funcional al nivel de la adenohipófisis.
Access Provided by:
Estado de la nutrición y reproducción

El inicio de la pubertad y la ciclicidad menstrual se alteran por el estado de la nutrición. Como un componente de dicho estado, el tejido adiposo
funciona como el sistema endocrino y depósito de almacenamiento de energía y vincula la capacidad reproductiva y la homeostasia energética. Los
factores de citocina derivados del tejido adiposo, denominados adipocinas, son miembros de la familia de las citocinas e incluyen leptina y
adiponectina. La disminución de las reservas de energía, que puede desarrollarse con escasez de alimentos, trastornos alimentarios o ciertos tipos de
ejercicio, se vincula con leptina circulante más baja y niveles más altos de adiponectina.

Los datos sugieren que la reducción en las concentraciones séricas de leptina aumenta la actividad de las neuronas con neuropéptidos Y para
estimular el apetito. Por el contrario, el nivel más elevado de leptina en suero aumenta la actividad de las redes neuronales de proopiomelanocortina y
kisspeptina. A su vez, esto reduce la ingesta de alimentos y estimula la secreción de GnRH para alterar así la función reproductiva (Chehab, 2014;
Guzman, 2019). Además de los efectos sobre el sistema nervioso central, la leptina probablemente afecta la función reproductiva a través de
alteraciones en la expresión del receptor gonadotrofo GnRH en la hipófisis (Odle, 2018).

La adiponectina altera la expresión de la kisspeptina hipotalámica. La del receptor de adiponectina está documentada en todo el eje hipotalámico-
hipofisario-gonadal y en el útero, la placenta y el embrión en desarrollo (Dobrzyn, 2018). Es probable que otras señales metabólicas, como la insulina
pancreática y la grelina gástrica, contribuyan también a la mediación central de la reproducción.

Hormonas adenohipofisarias

La adenohipófisis contiene cinco tipos celulares productores de hormonas: 1) células gonadotrofas (que producen LH y FSH); 2) células lactotrofas
(prolactina); 3) células somatotrofas (GH); 4) células tirotrofas (TSH), y 5) células adenocorticotrofas (ACTH). De éstas, las gonadotrofas comprenden
alrededor de 10%–15% de las células con actividad hormonal en la adenohipófisis (Childs, 1983).

Con la excepción de la prolactina (PRL), que se encuentra bajo inhibición tónica, las hormonas hipofisarias son estimuladas por secreción
neuroendocrina hipotalámica. Ambas gonadotropinas, LH y FSH, se regulan por un solo péptido liberador, GnRH, que actúa sobre la subpoblación de
células gonadotrofas adenohipofisarias. La mayor parte de las células gonadotrofas contiene gránulos secretores que contienen LH y FSH, sin
embargo, un número significativo de células son monohormonales, es decir, secretan sólo FSH o LH.

De las otras hormonas liberadoras hipofisarias, la hormona liberadora de corticotropina estimula la biosíntesis y secreción de ACTH por las células
adenocorticotrofas hipofisarias. La hormona liberadora de tirotropina incrementa la secreción de TSH, que también se conoce como tirotropina.
Varios secretagogos hipotalámicos regulan la expresión de hormona del crecimiento derivada de las células somatotrofas; por último, la expresión de
PRL se encuentra principalmente bajo regulación inhibidora por la dopamina. Como consecuencia de estos mecanismos reguladores, el daño del tallo
hipofisario ocasiona hipopituitarismo con afectación de la secreción de LH, FSH, GH, ACTH y TSH, pero con incremento asociado en la secreción de
PRL.

Péptidos liberadores hipotalámicos

Son péptidos más pequeños con semividas cortas de unos cuantos minutos por su rápida degradación. Los péptidos liberadores hipotalámicos se
liberan en cantidades mínimas y se encuentran muy diluidos en la circulación periférica; por tanto, las concentraciones con actividad biológica de
estos factores se restringen localmente a la adenohipófisis. Desde el punto de vista clínico, concentraciones extremadamente bajas de estas
hormonas son prácticamente indetectables en suero. Así, las concentraciones del factor hipofisario correspondiente son marcadores secundarios.

Hormona liberadora de gonadotropina

La GnRH es un decapéptido cuya vida media es <10 minutos (figura 16–10), se requiere la entrada de GnRH pulsátil para la activación y el
mantenimiento de sus receptores; esta característica se explota en la clínica mediante la administración de agonistas de GnRH de acción prolongada
para tratar afecciones que dependen de esteroides, como endometriosis, leiomiomas, pubertad precoz, cáncer de mama y de próstata. Estos
agonistas compiten con la GnRH pulsátil endógena en el receptor y, por tanto, deprimen la secreción de gonadotropina, a su vez, esto reduce los
niveles séricos de esteroides sexuales ováricos.

Figura 16–10.

Composición de aminoácidos del decapéptido de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), el agonista
acetato de leuprolida y el antagonista acetato de cetrorelix. Glu, ácido glutámico; His, histidina; Trp, triptófano; Ser, serina; Tir, tirosina; Gli, glicina;
Leu, leucina; Arg, arginina; Pro, prolina; Nal, naftilalanina; Cpa, aminoácido cianopropiónico; Pal, piridilalanina.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 18 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
niveles séricos de esteroides sexuales ováricos.

Figura 16–10.
Access Provided by:

Composición de aminoácidos del decapéptido de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), el agonista
acetato de leuprolida y el antagonista acetato de cetrorelix. Glu, ácido glutámico; His, histidina; Trp, triptófano; Ser, serina; Tir, tirosina; Gli, glicina;
Leu, leucina; Arg, arginina; Pro, prolina; Nal, naftilalanina; Cpa, aminoácido cianopropiónico; Pal, piridilalanina.

Se crearon varios agonistas y antagonistas de GnRH mediante la introducción de modificaciones de aminoácidos dentro de la secuencia de GnRH
nativa (Padula, 2005). Un cambio en la glicina en la posición 6 condujo a agonistas con vidas medias más largas. Por el contrario, los cambios en las
posiciones 1, 2 y 3 evitan la activación del receptor de GnRH, y ejemplos de estos antagonistas son cetrorelix y ganirelix. Muchos de estos productos
requieren inyección subcutánea, aunque hay disponibles agonistas nasales. De forma más reciente, como se describe en el capítulo 11
(Endometriosis, Tratamiento médico del dolor), elagolix, un antagonista no péptido activo por vía oral, fue aprobado en Estados Unidos para el
tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis (Taylor, 2018).

Los humanos expresan dos formas de GnRH denominadas GnRH I y GnRH II (Cheng, 2005). El péptido GnRH II tiene un patrón de expresión diferente al
de la GnRH descrita de forma clásica y difiere en la activación del receptor (Neill, 2002). Se necesita más investigación para determinar las funciones
superpuestas y divergentes de estas dos formas.

Migración de las neuronas GnRH

Muchas de las neuronas hipotalámicas se originan en el sistema nervioso central, pero las neuronas que contienen GnRH tienen un origen
embriológico singular. Los progenitores de las neuronas de GnRH se originan en la placoda olfatoria medial y migran a lo largo del nervio vomeronasal
en el hipotálamo (figura 17–5). Varios factores solubles regulan la migración de las neuronas GnRH en ubicaciones específicas a lo largo de la vía
migratoria; tales factores incluyen moléculas de señalización como GABA, moléculas de adhesión y factores de crecimiento (Wierman, 2011). El fracaso
de la migración normal puede originarse de varios defectos genéticos en estas moléculas de señalización y pueden dar origen a síndrome de
Kallmann, que se revisa en el capítulo 17 (Amenorrea, Trastornos hipotalámicos).

Los cuerpos celulares de las neuronas GnRH se ubican principalmente en el núcleo arqueado. A partir de estos cuerpos celulares neuronales, la GnRH
se transporta por vía axonal a lo largo del haz tuberoinfundibular hacia la eminencia media. La GnRH se secreta hacia el sistema portal que vierte su
contenido directamente a la adenohipófisis y estimula la biosíntesis y secreción de gonadotropinas. El número de neuronas GnRH en el adulto es
notablemente bajo, con sólo unos cuantos miles de células dispersas en el núcleo arqueado.

El origen olfatorio de las neuronas GnRH y las células del epitelio nasal sugieren un vínculo entre las señales olfatorias y la reproducción. Los
compuestos liberados por un individuo que afectan a otros miembros de la misma especie se conocen como feromonas. Las feromonas obtenidas de
secreciones axilares de mujeres en la fase folicular avanzada aceleran el pico de LH y acortan el ciclo menstrual de mujeres expuestas a estos químicos.
Las secreciones de mujeres en fase lútea tienen el efecto opuesto. Así, las feromonas pueden ser el único mecanismo por el cual las mujeres que se
encuentran juntas a menudo muestran ciclos menstruales sincrónicos (Stern, 1998).

Un subgrupo de neuronas GnRH envía proyecciones hacia otras áreas del sistema nervioso central, incluido el sistema límbico. Estas proyecciones no
son necesarias para la secreción de gonadotropinas, pero pueden desempeñar funciones en la modulación de la conducta reproductiva (Nakai, 1978;
Silverman, 1987).

Secreción pulsátil de GnRH

En experimentos muy refinados, Knobil (1974) demostró que es necesaria la administración pulsátil de GnRH a las células gonadotrofas hipofisarias
para lograr una
CAPÍTULO 16: secreción sostenida
Endocrinología de ladereproducción,
gonadotropinas. Como se muestra en la figura 16–11, la administración continua de GnRH disminuye
Pagecon
19 / 58
rapidez la secreción
©2021 McGraw Hill.de
AllLH y FSH;Reserved.
Rights este efectoTerms
puede of
corregirse con facilidad
Use • Privacy Policy •con el restablecimiento
Notice • Accessibility a la estimulación pulsátil (Knobil, 1980).

Figura 16–11.
son necesarias para la secreción de gonadotropinas, pero pueden desempeñar funciones en la modulación de la conducta reproductiva (Nakai, 1978;
Silverman, 1987).
Access Provided by:
Secreción pulsátil de GnRH

En experimentos muy refinados, Knobil (1974) demostró que es necesaria la administración pulsátil de GnRH a las células gonadotrofas hipofisarias
para lograr una secreción sostenida de gonadotropinas. Como se muestra en la figura 16–11, la administración continua de GnRH disminuye con
rapidez la secreción de LH y FSH; este efecto puede corregirse con facilidad con el restablecimiento a la estimulación pulsátil (Knobil, 1980).

Figura 16–11.

Cambios en la concentración de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone)
con variaciones en la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone).

Comparado con la fase lútea, la pulsatilidad de GnRH en la fase folicular se caracteriza por una mayor frecuencia y disminución de la amplitud del
pulso. Una frecuencia de pulso elevada estimula de forma preferencial a la LH, mientras que una frecuencia baja favorece la secreción de FSH
(Thompson, 2014). Por tanto, los cambios en la frecuencia de los pulsos de GnRH afectan las concentraciones absolutas y la proporción de LH/FSH
liberadas.

Se creía que la actividad pulsátil era una propiedad intrínseca de las neuronas GnRH. Aunque aún no es definitivo, los datos más recientes sugieren
que las neuronas de kisspeptina en realidad pueden impulsar la pulsatilidad de la GnRH (Terasawa, 2019). No obstante, la frecuencia y amplitud del
pulso de GnRH están moduladas por un conjunto complejo de neurotransmisores y hormonas circulantes. En modelos en animales, los estrógenos
incrementan la frecuencia de los pulsos de GnRH y por tanto, ocasionan incremento de las concentraciones de LH con respecto a las concentraciones
de FSH. En cambio, la progesterona disminuye la pulsatilidad de GnRH. El incremento en la progesterona durante la fase lútea puede explicar la
estimulación preferencial de FSH observada hacia el final de esta fase. El incremento en FSH es crítico para el inicio del reclutamiento folicular.

Otros ejes hipotalámico-hipofisarios

Dopamina y prolactina

A diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la liberación de prolactina es regulada principalmente a través de inhibición, específicamente por
la dopamina (cuadro 16–4). Estas fibras que contienen dopamina se originan principalmente del núcleo arqueado hipotalámico y se proyectan hacia la
eminencia media, donde la dopamina entra a los vasos portales. Los factores liberadores de prolactina, aunque menos potentes, incluyen TRH,
vasopresina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide) opioides endógenos y acetilcolina.

Cuadro 16–4.
Productos del eje hipotalámico-hipofisario y sus órganos efectores.

Hipotálamo Hipófisis Órgano terminal

GnRH LH/FSH Gónadas

Dopamina PRL Mamas

TRH TSH Tiroides

CRH 16: Endocrinología de la reproducción,

CAPÍTULO ACTH Glándulas suprarrenales Page 20 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
GHRH GH Somático
A diferencia de otras hormonas adenohipofisarias, la liberación de prolactina es regulada principalmente a través de inhibición, específicamente por
la dopamina (cuadro 16–4). Estas fibras que contienen dopamina se originan principalmente del núcleo arqueado hipotalámico y se proyectan hacia la
eminencia media, donde la dopamina entra a los vasos portales. Los factores liberadores de prolactina, aunque menos potentes, incluyenAccess
TRH,Provided by:
vasopresina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide) opioides endógenos y acetilcolina.

Cuadro 16–4.
Productos del eje hipotalámico-hipofisario y sus órganos efectores.

Hipotálamo Hipófisis Órgano terminal

GnRH LH/FSH Gónadas

Dopamina PRL Mamas

TRH TSH Tiroides

CRH ACTH Glándulas suprarrenales

GHRH GH Somático

ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento
(growth hormone-releasing hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone); PRL, prolactina; TRH, hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin releasing hormone); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating
hormone).

Hay cinco formas de receptores de dopamina divididos en dos grupos, D1 y D2. Las células en la adenohipófisis expresan principalmente los subtipos
D2. Ha mejorado el tratamiento médico de los prolactinomas en términos de eficacia y tolerancia del paciente, mediante el desarrollo de ligandos
específicos para D2. Por ejemplo, la cabergolina es un agonista de dopamina, que es un ligando específico para D2, mientras que la bromocriptina es
un ligando inespecífico.

Hormona liberadora de tirotropina (TRH)

Como lo indica su nombre, esta hormona estimula la secreción de hormona estimulante del tiroides de la subpoblación de células tirotrofas
adenohipofisarias. La TRH es un factor liberador de prolactina potente, lo que da origen a un vínculo clínico entre el hipotiroidismo y la
hiperprolactinemia secundaria (Messini, 2010).

La TSH se une a receptores específicos en la membrana celular plasmática de las células de la glándula tiroides; ello estimula la biosíntesis de
hormona tiroidea debido al aumento tanto de la vascularidad como del tamaño de la glándula tiroides. La hormona tiroidea ejerce un mecanismo de
retroalimentación negativa en las células liberadoras de TRH y TSH.

Hormona liberadora de corticotropina

Es el factor hipotalámico primario que estimula la síntesis y secreción de ACTH. La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing
hormone) se distribuye en múltiples ubicaciones en el hipotálamo y en otras regiones del sistema nervioso central. La liberación de CRH es provocada
por estímulos catecolaminérgicos provenientes de otras vías encefálicas y es inhibida por opioides endógenos.

La CRH se une a receptores específicos en la adenohipófisis para estimular la biosíntesis y secreción de ACTH. A su vez, la ACTH estimula la producción
de glucocorticoides en la zona fascicular de la glándula suprarrenal y la producción de andrógenos en su zona reticular. La secreción de CRH se
encuentra bajo regulación por retroalimentación negativa por el cortisol circulante producido por la glándula suprarrenal. Por el contrario, la
producción de mineralocorticoides por la zona glomerular es regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina. Como consecuencia, las
anomalías en la vía de CRH-ACTH no ocasionan trastornos electrolíticos.

Se cree que la vía central de CRH media muchas respuestas a la tensión fisiológica (Kalantaridou, 2004). Desde el punto de vista clínico, en mujeres con
amenorrea hipotalámica se han encontrado concentraciones elevadas de CRH, ese incremento en las concentraciones de CRH inhibe la secreción
hipotalámica de GnRH por acción directa, al aumentar las concentraciones centrales de opioides (figura 17–6). Esta vía funcional puede explicar, en
parte, la asociación
CAPÍTULO entre hipercortisolismo
16: Endocrinología y anomalías menstruales. Sin embargo, trabajos recientes sugieren que el enlace puede ser Page 21 / 58
de la reproducción,
©2021 McGraw Hill.
sustancialmente másAll Rights Reserved.
complejo e involucrar Terms of Use
múltiples • Privacy
circuitos Policy •y Notice
neuronales • Accessibility
transmisores (McCosh, 2019).

Hormona liberadora de la hormona del crecimiento

producción de mineralocorticoides por la zona glomerular es regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina. Como consecuencia, las
anomalías en la vía de CRH-ACTH no ocasionan trastornos electrolíticos.
Access Provided by:
Se cree que la vía central de CRH media muchas respuestas a la tensión fisiológica (Kalantaridou, 2004). Desde el punto de vista clínico, en mujeres con
amenorrea hipotalámica se han encontrado concentraciones elevadas de CRH, ese incremento en las concentraciones de CRH inhibe la secreción
hipotalámica de GnRH por acción directa, al aumentar las concentraciones centrales de opioides (figura 17–6). Esta vía funcional puede explicar, en
parte, la asociación entre hipercortisolismo y anomalías menstruales. Sin embargo, trabajos recientes sugieren que el enlace puede ser
sustancialmente más complejo e involucrar múltiples circuitos neuronales y transmisores (McCosh, 2019).

Hormona liberadora de la hormona del crecimiento

La secreción de hormona del crecimiento por las células somatotrofas hipofisarias es estimulada por la hormona liberadora de hormona del
crecimiento (GHRH) hipotalámica y es inhibida por la somatostatina. La GHRH es secretada principalmente por el hipotálamo, pero se libera en
pequeñas cantidades en la placenta y por las células inmunitarias. Por el contrario, la somatostatina tiene distribución amplia en el sistema nervioso
central y también se encuentra en la placenta, páncreas y tubo digestivo.

Al igual que la GnRH, la GHRH depende de la secreción pulsátil para ejercer sus efectos fisiológicos. El ejercicio, la tensión fisiológica, el sueño y la
hipoglucemia estimulan la liberación de GH, mientras que los ácidos grasos libres y otros factores relacionados con el tejido adiposo disminuyen su
liberación. Los estrógenos, testosterona y hormonas tiroideas también participan en el incremento de la secreción de GH.

La GH estimula el crecimiento esquelético y del tejido muscular, regula la lipólisis y favorece la captación celular de aminoácidos; esta hormona induce
resistencia a la insulina, y por tanto el exceso de GH puede asociarse con diabetes mellitus de inicio reciente. La mayor parte de los efectos del
crecimiento de GH son mediados por factores de crecimiento similares a la insulina, IGF-I e IGF-II. Estos factores del crecimiento se producen en
grandes cantidades en el hígado. Muchos de los tejidos efectores en los cuales ejercen sus efectos locales también sintetizan IGF. En el ovario, IGF-I e
IGF-II estimulan la proliferación de las células de la granulosa y la esteroidogénesis durante la foliculogénesis (Silva, 2009). El IGF también suprime la
secreción de GH a través de mecanismos de retroalimentación negativa.

Péptidos neurohipofisarios

Las neuronas que se proyectan a la neurohipófisis sintetizan y secretan péptidos cíclicos de nueve aminoácidos como oxitocina y arginina
vasopresina. Los precursores de estos péptidos se producen en los cuerpos celulares neuronales y se transportan a lo largo del axón en forma de
gránulos secretores. Durante el transporte ocurre desdoblamiento de los precursores en péptidos maduros y proteínas transportadoras, conocidas
como neurofisinas (Verbalis, 1983). La activación de estas neuronas genera un potencial de acción que da origen a la entrada de calcio y secreción del
contenido de los gránulos hacia el espacio perivascular. Estos péptidos secretados entran a los vasos sanguíneos adyacentes para su transporte a
través de la circulación periférica.

De estos péptidos, la oxitocina tiene una función significativa tanto en el trabajo de parto como en la lactancia (Kiss, 2005). La función de la oxitocina
en el inicio del trabajo del parto es motivo de debate, porque las concentraciones séricas de oxitocina permanecen constantes hasta la etapa expulsiva
del trabajo de parto (Blanks, 2003). No obstante, se ha observado un incremento en la expresión de receptores de oxitocina en el miometrio y en la
decidua cerca del término del parto, debido principalmente al incremento de las concentraciones de estrógenos.

Una vez que se ha iniciado el trabajo de parto, la oxitocina es el principal mediador de la contractilidad del miometrio. La estimulación del cuello
uterino y de la vagina da origen a la liberación aguda de oxitocina de la neurohipófisis, en un proceso conocido como reflejo de Ferguson. Desde el
punto de vista clínico, la capacidad de la oxitocina para inducir contracciones uterinas se ha utilizado para inducir o intensificar el trabajo de parto.

La distensión vaginal, como la que ocurre durante el coito, también incrementa la liberación de oxitocina. Con base en esta observación, la oxitocina
en ocasiones explica las contracciones uterinas rítmicas y contracciones tubarias que facilitan la llegada de los espermatozoides al ovocito. La
oxitocina también quizá también está implicada en el orgasmo y en la eyaculación.

Durante la lactancia, la prolactina es crítica para la producción de leche en los alveolos mamarios; las células glandulares de los alveolos están
rodeadas por una red de células mioepiteliales. La succión desencadena estímulos nerviosos originados en los mecanorreceptores en el pezón y la
areola, lo que incrementa la actividad de las neuronas hipotalámicas. La liberación subsiguiente de oxitocina favorece que las células mioepiteliales se
contraigan y por tanto, expulsen leche de los alveolos hacia los conductos y senos (Crowley, 1992). Otros estímulos condicionados, como la visión, el
sonido o el olor de un recién nacido, o la estimulación sexual, pueden tener efectos similares.

También se ha detectado la expresión de oxitocina en la adenohipófisis, placenta, trompas de Falopio, gónadas y cuerpo lúteo (Williams, 1990). Su
función en estos tejidos no ha quedado bien dilucidada.

CICLO MENSTRUAL
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 22 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El ciclo menstrual “típico” es de 28 ± 7 días con flujo menstrual de 4 ± 2 días y pérdida de sangre de 20–60 mL en promedio; por convención, el primer
día de sangrado vaginal se considera el día uno del ciclo menstrual. Los intervalos varían entre mujeres y, a menudo, para una sola mujer en diferentes
contraigan y por tanto, expulsen leche de los alveolos hacia los conductos y senos (Crowley, 1992). Otros estímulos condicionados, como la visión, el
sonido o el olor de un recién nacido, o la estimulación sexual, pueden tener efectos similares.

También se ha detectado la expresión de oxitocina en la adenohipófisis, placenta, trompas de Falopio, gónadas y cuerpo lúteo (Williams, Access
1990).Provided
Su by:
función en estos tejidos no ha quedado bien dilucidada.

CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual “típico” es de 28 ± 7 días con flujo menstrual de 4 ± 2 días y pérdida de sangre de 20–60 mL en promedio; por convención, el primer
día de sangrado vaginal se considera el día uno del ciclo menstrual. Los intervalos varían entre mujeres y, a menudo, para una sola mujer en diferentes
momentos durante su vida reproductiva; una vez dicho esto, los ciclos son menos variables entre las edades de 20–40 años. En un estudio de más de
2700 mujeres, los intervalos del ciclo menstrual fueron más irregulares en los dos años posteriores a la menarca y los tres años anteriores a la
menopausia (Treloar, 1967). En específico, la tendencia hacia intervalos más cortos seguidos de alargamiento de intervalos durante la transición
menopáusica es algo frecuente. En un estudio reciente de más de 600 000 ciclos menstruales, la duración del ciclo se acortó de forma progresiva en
0.19 días por año para mujeres de 25–45 años (Bull, 2019).

Desde la perspectiva de la función ovárica, el ciclo menstrual se puede definir como una fase folicular preovulatoria y otra lútea posovulatoria. Las
fases correspondientes en el endometrio se denominan proliferativa y secretora (cuadro 16–5). En el estudio que se acaba de señalar, se encontró una
media de longitud de la fase folicular de 16.9 días, y 12.4 días para la fase lútea (Bull, 2019). A medida que se acumulan nuevos datos, puede ser
necesario reevaluar la definición clásica de la duración del ciclo, pero por ahora no está indicada (figura 16–12). Para la mayoría de las mujeres, la fase
lútea del ciclo menstrual es estable, por tanto, las variaciones en la longitud del ciclo normal son, por lo general, resultado de la duración variable de la
fase folicular (Ferin, 1974).

Cuadro 16–5.
Características del ciclo menstrual.

Fases del ciclo menstrual

Día del ciclo 1–5 6–14 15–28

Fase ovárica Folicular temprana Folicular tardía Lútea

Fase endometrial Menstrual Proliferativa Secretora

Estrógenos/progesterona Bajas concentraciones Estrógenos Progesterona

Figura 16–12.

Control de gonadotropina de los ciclos ovárico y endometrial. El ciclo ovárico-endometrial se ha estructurado con una duración de 28 días. Si se
produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata al cuerpo lúteo, para
mantener así la producción de progesterona. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone). (Reproducida con autorización de Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. En Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw Hill, 2018a).

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 23 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
produce la implantación, el blastocisto en desarrollo comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) y rescata al cuerpo lúteo, para
mantener así la producción de progesterona. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone). (Reproducida con autorización de Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. En CunninghamAccess FG, Leveno
Provided by:
KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw Hill, 2018a).

Ovario

Morfología ovárica

El ovario de la mujer adulta tiene forma oval, con longitud de 2–5 cm, ancho de 1.5–3 cm y espesor de 0.5–1.5 cm. Durante la edad fértil, el ovario pesa
entre 5 y 10 g. Está compuesto por tres partes. La región cortical externa contiene el epitelio germinativo y los folículos. La región medular consiste de
tejido conjuntivo, células contráctiles mioides y células intersticiales; por último, el hilio contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que
entran al ovario (figura 16–13).

Figura 16–13.

Anatomía del ovario y diversos pasos secuenciales del desarrollo folicular.

Los ovarios tienen dos funciones interrelacionadas. La primera es la generación de ovocitos maduros. La segunda, producir hormonas esteroides y
CAPÍTULO
péptidos que16: Endocrinología
crean un ambientedeen la
el reproducción,
Page 24 / 58
cual puede ocurrir la fertilización y la implantación subsiguiente del blastocisto en el endometrio. En cada ciclo,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la función endocrina del ovario se correlaciona estrechamente con el aspecto morfológico y la desaparición de los folículos y del cuerpo lúteo.

Embriología del ovario

entran al ovario (figura 16–13).

Figura 16–13.

Access Provided by:

Anatomía del ovario y diversos pasos secuenciales del desarrollo folicular.

Los ovarios tienen dos funciones interrelacionadas. La primera es la generación de ovocitos maduros. La segunda, producir hormonas esteroides y
péptidos que crean un ambiente en el cual puede ocurrir la fertilización y la implantación subsiguiente del blastocisto en el endometrio. En cada ciclo,
la función endocrina del ovario se correlaciona estrechamente con el aspecto morfológico y la desaparición de los folículos y del cuerpo lúteo.

Embriología del ovario

El ovario se desarrolla a partir de tres fuentes celulares principales. Primera, las células germinales primordiales, que surgen del endodermo del saco
vitelino y se diferencian en la ovogonia primaria. Las células epiteliales celómicas se convierten en células de granulosa, que rodean a los ovocitos. En
tercer lugar, las células mesenquimales de la cresta gonadal se convierten en el estroma ovárico. Se encuentra información adicional sobre la
diferenciación gonadal en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Desarrollo embrionario normal).

Las células germinativas primordiales pueden observarse en el saco vitelino desde la tercera semana de gestación (Gosden, 2013). Estas células inician
su migración en el borde gonadal durante la sexta semana de gestación y generan cordones sexuales primarios. El ovario y el testículo son
indistinguibles con base en criterios histológicos hasta casi las 10–11 semanas de vida fetal.

Después que las células primordiales alcanzan la gónada, continúan multiplicándose a través de mitosis sucesivas. A partir de la semana 12 de
gestación, un subgrupo de ovogonias entran en meiosis para transformarse en ovocitos primarios. Los ovocitos primarios están rodeados por una
capa de células de la granulosa aplanadas, que dan origen a un folículo primordial.

Pérdida de los ovocitos con el avance de la edad

Todas las ovogonias se desarrollan en ovocitos primarios o sufren atresia. La enseñanza clásica establece que después del nacimiento no pueden
generarse ovocitos adicionales; esto difiere notablemente de los varones, en quienes los espermatozoides se producen en forma continua a lo largo
de toda la vida adulta. Sin embargo, estudios recientes sugieren que las células progenitoras ováricas pueden tener la capacidad de producir ovocitos
maduros, lo que da origen a la esperanza para futuros avances significativos en la preservación de la fertilidad masculina. A la fecha, estos resultados
permanecen en etapa preliminar y son motivo de cierta controversia (Martin, 2019; Notarianni, 2011; Virant-Klun, 2015).

El número máximo de ovogonias se alcanza a la semana 20 de gestación, tiempo en el cual hay alrededor de 6–7 millones de ovogonias en el ovario
(Baker, 1963). Al nacimiento hay alrededor de 1–2 millones de ovogonias (figura 15–1). Al momento de la pubertad se encuentran menos de 400 000,
de las cuales menos de 500 están destinadas a la ovulación. Por tanto, la mayor parte de las células germinativas se pierden por atresia (Hsueh, 1996).
La atresia folicular no parece ser un proceso necrótico pasivo, sino que parece un proceso activo con control preciso, conocido como apoptosis, que
se encuentra bajo control hormonal. La apoptosis inicia in utero y continúa a lo largo de la vida reproductiva.

Maduración del ovocito

Como ya se mencionó, las ovogonias primarias entran en meiosis in utero para transformarse en ovocitos primarios; estos ovocitos detienen su
desarrollo en la etapa de profase I durante la primera división meiótica. La progresión meiótica se reanuda cada mes en un grupo de folículos. La
meiosis I se completa en el ovocito destinado para ovulación en respuesta al pico de LH; la meiosis II inicia una vez más y se detiene el proceso, en esta
CAPÍTULO 16:
ocasión, en la Endocrinología
segunda metafasede la reproducción,
meiótica. La meiosis II se completa sólo si el óvulo se fertiliza (figura 16–14).
Page 25 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 16–14.
se encuentra bajo control hormonal. La apoptosis inicia in utero y continúa a lo largo de la vida reproductiva.

Maduración del ovocito

Access Provided by:

Como ya se mencionó, las ovogonias primarias entran en meiosis in utero para transformarse en ovocitos primarios; estos ovocitos detienen su
desarrollo en la etapa de profase I durante la primera división meiótica. La progresión meiótica se reanuda cada mes en un grupo de folículos. La
meiosis I se completa en el ovocito destinado para ovulación en respuesta al pico de LH; la meiosis II inicia una vez más y se detiene el proceso, en esta
ocasión, en la segunda metafase meiótica. La meiosis II se completa sólo si el óvulo se fertiliza (figura 16–14).

Figura 16–14.

Pasos en el desarrollo del ovocito y maduración folicular correspondiente. En el periodo fetal, una vez que las células germinativas alcanzan la
gónada, se diferencian en ovogonias. La división mitótica de las ovogonias incrementa la población. Muchas ovogonias pueden diferenciarse en
ovocitos primarios, que inician la meiosis, sin embargo, el proceso se detiene después de completar la profase. Un ovocito primario está rodeado por
células epiteliales que reciben el nombre de folículos primordiales. En la infancia, los ovocitos primarios permanecen suspendidos en etapa de
profase. Al inicio de la pubertad y a lo largo de los años reproductivos, varios folículos primordiales maduran en folículos primarios. Unos cuantos de
éstos continúan el desarrollo a folículos secundarios y uno o dos folículos secundarios progresan a folículo de De Graaf o folículo terciario. En esta
etapa, la primera división meiótica completa la producción de un ovocito secundario haploide y un cuerpo polar. Durante este proceso se conserva el
citoplasma en el ovocito secundario, en consecuencia, el cuerpo polar es desproporcionadamente pequeño. El ovocito secundario detiene la meiosis
en su segunda fase. Uno de los ovocitos secundarios se libera durante la ovulación. Si se fertiliza el ovocito, se completa la segunda división meiótica;
si no ocurre la fertilización, el ovocito sufre degeneración antes de que se complete la segunda división meiótica.

El desarrollo normal del ovocito requiere modificaciones citoplásmicas además de la maduración meiótica. Los cambios en los microtúbulos y en los
filamentos de actina permiten la reordenación de los organelos celulares para permitir la extrusión exitosa del cuerpo polar y la fertilización
(Coticchio, 2015). Las células críticas del cúmulo que rodean al ovocito modulan la maduración mediante contacto intercelular a través de uniones
estrechas y por la secreción de factores paracrinos. Ha mejorado la comprensión de estos factores y de este proceso mediante protocolos de
maduración in vitro para ayudar en la conservación de la fertilidad y para tratamientos de infertilidad.

Células del estroma

El estroma ovárico contiene células intersticiales, células contráctiles y células de tejido conjuntivo, estas últimas proporcionan sostén estructural al
ovario. El grupo de células intersticiales que rodean un folículo en desarrollo y las células granulosas se diferencia en células de la teca. Bajo la
CAPÍTULO
estimulación16:
porEndocrinología de la el
las gonadotropinas, reproducción, Page
tamaño de estas células se incrementa y se desarrollan reservas de lípidos, lo cual es característico 26 / 58
de las
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms
células productoras de esteroides (Saxena, 1972). of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Otros grupos de células intersticiales en el hilio ovárico también se conocen como células del hilio, las que tienen similitud con las células testiculares
estrechas y por la secreción de factores paracrinos. Ha mejorado la comprensión de estos factores y de este proceso mediante protocolos de
maduración in vitro para ayudar en la conservación de la fertilidad y para tratamientos de infertilidad.

Células del estroma Access Provided by:

El estroma ovárico contiene células intersticiales, células contráctiles y células de tejido conjuntivo, estas últimas proporcionan sostén estructural al
ovario. El grupo de células intersticiales que rodean un folículo en desarrollo y las células granulosas se diferencia en células de la teca. Bajo la
estimulación por las gonadotropinas, el tamaño de estas células se incrementa y se desarrollan reservas de lípidos, lo cual es característico de las
células productoras de esteroides (Saxena, 1972).

Otros grupos de células intersticiales en el hilio ovárico también se conocen como células del hilio, las que tienen similitud con las células testiculares
de Leyding y la hiperplasia o cambios neoplásicos en las células del hilio pueden ocasionar secreción excesiva de testosterona y virilización. La función
normal de estas células se desconoce, pero su íntima asociación con los vasos sanguíneos y neuronas sugieren que pueden transmitir señales por vía
sistémica hacia el resto del ovario.

Producción de hormonas ováricas

El ovario funcional normal sintetiza y secreta estrógenos, andrógenos y progesterona con un patrón determinado y controlado, en parte, por las
gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH. Los productos secretores más importantes de la biosíntesis de esteroides ováricos son la progesterona y el
estradiol, sin embargo, el ovario también secreta estrona, androstenediona, testosterona y 17α-hidroxiprogesterona. Las hormonas esteroides
sexuales desempeñan funciones importantes en el ciclo menstrual al preparar el útero para la implantación del óvulo fertilizado. Si no ocurre la
implantación, disminuye la esteroidogénesis ovárica, hay regeneración del endometrio y sobreviene la menstruación.

Teoría bicelular

La biosíntesis de estrógenos ováricos requiere la acción combinada de LH y FSH en las células de la teca y células de la granulosa). Este concepto se
conoce como la teoría bicelular de la esteroidogénesis ovárica (figura 16–15) (Peters, 1980). Hasta la etapa antral tardía del desarrollo folicular, la
expresión del receptor de LH se limita al compartimiento de la teca y la expresión del receptor de FSH se limita a las células de la granulosa.

Figura 16–15.

Diagrama que ilustra la teoría de dos células de la esteroidogénesis del folículo ovárico. Las células de la teca contienen un gran número de receptores
de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). La unión de LH a estos receptores causa activación de AMP cíclico y la síntesis de androstenediona
a partir de colesterol. La androstenediona difunde a través de la membrana basal de las células de la teca para alcanzar las células de la granulosa del
ovario. Allí, bajo la activación de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), la androstenediona se convierte a estrona y
estradiol por acción de la aromatasa. cAMP, monofosfato cíclico de adenosina (cyclic adenosine monophosphate); CYP11A, enzima de separación de la
cadena lateral del colesterol; CYP17, 17α-hidroxilasa; CYP19, aromatasa; DHEA, dehidroepiandrosterona; 3β-HSD, 3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa; 17β-HSD1, 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; R, receptor.

Las células de la teca expresan todas las enzimas necesarias para la producción de androstenediona, lo que incluye niveles elevados de expresión
génica de CYP17, cuyos productos enzimáticos cataliza la 17-hidroxilación; se trata del paso limitante de la velocidad de la reacción en la conversión de
progesterona a andrógenos (Sasano, 1989). Dicha enzima está ausente en las células de la granulosa, las que son incapaces de producir los
precursores de andrógenos necesarios para la producción de estrógenos; por tanto, las células de la granulosa dependen de las células de la teca. En
concreto, en respuesta a la estimulación de LH, las células de la teca sintetizan androstenediona y testosterona. Dichos andrógenos son secretados en
el líquido extracelular y difunden a través de la membrana basal hacia las células de la granulosa para proporcionar los precursores para la
producción de estrógenos. A diferencia de las células de la teca, las células de la granulosa tienen altos niveles de actividad de aromatasa en respuesta
a la estimulación por FSH. Así, las células de la granulosa convierten de manera eficiente andrógenos a estrógenos, principalmente a estradiol, un
CAPÍTULO 16: Endocrinología
estrógeno potente. En suma, la esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de LH y FSH para actuar de manera independiente sobrePage
de la reproducción, 27 / 58
las células
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use
de la teca y las células de la granulosa, respectivamente. • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Esteroidogénesis a lo largo de la vida

progesterona a andrógenos (Sasano, 1989). Dicha enzima está ausente en las células de la granulosa, las que son incapaces de producir los
precursores de andrógenos necesarios para la producción de estrógenos; por tanto, las células de la granulosa dependen de las células de la teca. En
concreto, en respuesta a la estimulación de LH, las células de la teca sintetizan androstenediona y testosterona. Dichos andrógenos son secretados en
Access Provided by:
el líquido extracelular y difunden a través de la membrana basal hacia las células de la granulosa para proporcionar los precursores para la
producción de estrógenos. A diferencia de las células de la teca, las células de la granulosa tienen altos niveles de actividad de aromatasa en respuesta
a la estimulación por FSH. Así, las células de la granulosa convierten de manera eficiente andrógenos a estrógenos, principalmente a estradiol, un
estrógeno potente. En suma, la esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de LH y FSH para actuar de manera independiente sobre las células
de la teca y las células de la granulosa, respectivamente.

Esteroidogénesis a lo largo de la vida

Las concentraciones circulantes de las gonadotropinas LH y FSH varían notablemente en diferentes edades de la vida de la mujer; in utero, el ovario
fetal humano puede producir estrógenos hacia la octava semana de gestación. Sin embargo, en realidad se sintetiza una pequeña cantidad de
esteroides durante el desarrollo fetal (Miller, 1988). Durante el segundo trimestre del embarazo, las concentraciones plasmáticas de gonadotropinas
se elevan a cifras similares a las observadas en la menopausia (Temeli, 1985). El eje fetal hipotalámico o hipofisario continúa madurando durante este
periodo y se torna más sensible a concentraciones circulantes elevadas de los estrógenos y progesterona secretados por la placenta (Kaplan, 1976).
Antes del nacimiento y en respuesta a estas concentraciones elevadas de esteroides, disminuyen las gonadotropinas fetales a cifras bajas.

Después del término del embarazo, las concentraciones de gonadotropinas en el recién nacido se incrementan súbitamente por la separación de la
placenta con la liberación subsiguiente de la inhibición de la retroalimentación por los esteroides placentarios (Winter, 1976). El incremento de las
concentraciones de gonadotropinas persiste por los primeros meses de vida y más tarde disminuye a cifras bajas en la infancia temprana (Schmidt,
2000). Múltiples causas pueden explicar las bajas concentraciones de gonadotropinas durante este periodo de la vida. El eje hipotalámico-hipofisario
tiene aumento de la sensibilidad a la retroalimentación negativa, incluso por bajas concentraciones circulantes de esteroides gonadales en esta etapa.
Más aún, puede haber una participación directa del sistema nervioso central en la conservación de las bajas concentraciones de gonadotropinas. En
apoyo de este mecanismo, se han encontrado bajas concentraciones de LH y FSH incluso en niños con disgenesia gonadal que carecen de un asa de
retroalimentación negativa por los esteroides gonadales.

Con el inicio de la pubertad, un signo temprano es el incremento en la secreción de LH relacionada con el sueño (figura 16–16) (Faiman, 1976). Con el
paso del tiempo se observa una mayor secreción de gonadotropinas a lo largo del día. En niñas premenarcas y en mujeres posmenopáusicas es típico
encontrar un aumento de la razón FSH/LH. Durante los años reproductivos, la LH excede los niveles de FSH e invierte dicha relación; dichos niveles
elevados de gonadotropina estimulan la producción de estradiol ovárico. El aumento en los niveles de estrógeno provoca el agrandamiento de la
mama puberal, que se denomina telarca, y la maduración de los genitales internos y externos. Esto se acompaña del desarrollo del hábito femenino,
que incluye crecimiento acelerado. La activación del eje hipofisario-suprarrenal ocasiona incremento de la producción de andrógenos suprarrenales y
el desarrollo puberal asociado de vello púbico y axilar, lo que se conoce como adrenarca o pubarca. El incremento de las concentraciones de
gonadotropinas finalmente ocasiona ovulación y más tarde la menstruación. El primer periodo menstrual se conoce como menarca. El desarrollo de
este proceso abarca de 3–4 años y se revisa con mayor detalle en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Cambios puberales).

Figura 16–16.

Variaciones en la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) durante las
diferentes etapas de la vida en la mujer.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 28 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 16–16.

Variaciones en la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) durante las
Access Provided by:
diferentes etapas de la vida en la mujer.

Después de la menopausia, el ovario posmenopáusico contiene sólo unos cuantos folículos. Como consecuencia, las concentraciones plasmáticas de
estrógenos e inhibina disminuyen de forma notable luego de la interrupción de los ciclos ovulatorios. A través de la pérdida del mecanismo de
retroalimentación negativa ocurre una elevación notable de las concentraciones de LH y FSH. Las altas concentraciones de LH pueden estimular la
producción de esteroides C-19 (sobre todo androstenediona) en las células del estroma ovárico; esta androstenediona derivada del ovario y los
andrógenos suprarrenales puede convertirse en los tejidos periféricos a estrona, el principal estrógeno sérico en la mujer posmenopáusica. El
principal sitio para la conversión de androstenediona a estrona es el tejido adiposo. La conversión periférica de la androstenediona circulante a
estrona tiene correlación directa con el peso corporal. Para un peso corporal dado, la conversión es más elevada en mujeres posmenopáusicas que en
premenopáusicas; sin embargo, estas bajas concentraciones circulantes de estrógenos no suelen ser adecuadas para proteger contra la pérdida ósea.

Péptidos gonadales y ciclo menstrual

De los péptidos gonadales, la inhibina, la activina y la folistatina modulan la actividad de las células gonandotrofas (de Kretser, 2002). Como lo
sugieren sus nombres, la inhibina disminuye y la activina estimula la función de las células gonandotrofas. La folistatina suprime la expresión del gen
FSHβ, más probablemente por unión con el receptor de activina, con lo que evita la interacción de ésta con su receptor (Xia, 2009).

La inhibina y la activina son péptidos con relación estrecha. La inhibina consiste de una subunidad α (no relacionada con las glucoproteínas de la
subunidad α de LH y FSH) unidas por puentes de sulfuro a una de las dos subunidades β homólogas para formar la inhibina A (αβA) o inhibina B (αβB).
La activina está compuesta de homodímeros (βAβA, βBβB) o heterodímeros (βAβB) de las mismas subunidades β como la inhibina (Bilezikjian, 2012). En
cambio, la folistatina no tiene relación estructural con la inhibina ni con la activina.

Aunque se aisló originalmente del líquido folicular, estos péptidos se expresan en hipófisis, ovarios, testículos y placenta, así como en cerebro,
glándulas suprarrenales, hígado, riñones y médula ósea para proporcionar diversas funciones específicas para cada tejido (Muttukrishna, 2004). Es
probable que la activina y folistatina actúen como factores autocrinos/paracrinos en los tejidos en los cuales se expresan, lo que incluye al ovario.

En contraste, las inhibinas derivadas del ovario circulan en concentraciones significativas y se cree que son críticas para la retroalimentación negativa
de la expresión génica de gonadotropinas. En específico, durante la fase folicular temprana, la FSH estimula la secreción de inhibina B por las células
de la granulosa (figura 16–17) (Buckler, 1989). Sin embargo, el incremento de las concentraciones circulantes de inhibina B disminuye después de la
secreción de FSH en la fase folicular. Durante la fase lútea, la regulación de la producción de inhibina se encuentra bajo el control de LH y cambia de
inhibina B a inhibina A (McLachlan, 1989). La inhibina B alcanza concentraciones máximas con el pico de LH, mientras que la inhibina A alcanza sus
cifras máximas pocos días más tarde, a mitad de la fase lútea. Las concentraciones de todas las inhibinas disminuyen con la pérdida de la función lútea
y permanecen bajas durante la transición lútea y folicular y la fase folicular temprana. La relación inversamente proporcional entre las
concentraciones circulantes de inhibina y la secreción de FSH es compatible con una función de retroalimentación negativa para la inhibina en la
regulación de la secreción de FSH.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 29 / 58
©2021 McGraw
Figura 16–17.
Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Cambios en las concentraciones de gonadotropinas, inhibina y esteroides sexuales durante un ciclo menstrual normal. El gráfico superior muestra las
de la granulosa (figura 16–17) (Buckler, 1989). Sin embargo, el incremento de las concentraciones circulantes de inhibina B disminuye después de la
secreción de FSH en la fase folicular. Durante la fase lútea, la regulación de la producción de inhibina se encuentra bajo el control de LH y cambia de
inhibina B a inhibina A (McLachlan, 1989). La inhibina B alcanza concentraciones máximas con el pico de LH, mientras que la inhibina A alcanza sus
cifras máximas pocos días más tarde, a mitad de la fase lútea. Las concentraciones de todas las inhibinas disminuyen con la pérdida de laAccess Provided by:
función lútea
y permanecen bajas durante la transición lútea y folicular y la fase folicular temprana. La relación inversamente proporcional entre las
concentraciones circulantes de inhibina y la secreción de FSH es compatible con una función de retroalimentación negativa para la inhibina en la
regulación de la secreción de FSH.

Figura 16–17.

Cambios en las concentraciones de gonadotropinas, inhibina y esteroides sexuales durante un ciclo menstrual normal. El gráfico superior muestra las
concentraciones máximas (pico) de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) (línea de color morado) y hormona foliculoestimulante (FSH,
follicle-stimulating hormone) (línea rosa). El gráfico del centro muestra los cambios en las concentraciones de inhibina A e inhibina B. Observe que las
concentraciones de inhibina B (línea verde) alcanzan su máximo cerca del pico de las concentraciones de LH a mitad del ciclo menstrual, mientras que
las concentraciones máximas de inhibina A (línea naranja) ocurren varios días después de este pico. En el gráfico inferior se muestran las
concentraciones de estradiol (línea roja) antes de que ocurra el pico de LH y a la mitad de la fase lútea. Las concentraciones de progesterona (línea
azul) alcanzan su máximo a la mitad de la fase lútea. E2, estradiol; P4, progesterona.

Los factores de crecimiento parecidos a la insulina también median la función ovárica, aunque de manera diferente a estos tres péptidos; sólo IGF-II
participa en el desarrollo del folículo primordial, pero tanto IGF-I como IGF-II estimulan el crecimiento de folículos secundarios. Las gonadotropinas
estimulan la producción de IGF-II en las células de la teca, en las células de la granulosa y las células de la granulosa lútea iniciadas. Se expresan
receptores para IGF en las células de la teca y las células de la granulosa, lo que sustenta la acción autocrina/paracrina en el folículo. La FSH también
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 30 / 58
media la expresión de proteínas transportadoras de IGF. Este sistema, aunque complejo, permite el ajuste fino adicional de la actividad intrafolicular
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Silva, 2009).
Los factores de crecimiento parecidos a la insulina también median la función ovárica, aunque de manera diferente a estos tres péptidos;Access sólo Provided
IGF-II by:
participa en el desarrollo del folículo primordial, pero tanto IGF-I como IGF-II estimulan el crecimiento de folículos secundarios. Las gonadotropinas
estimulan la producción de IGF-II en las células de la teca, en las células de la granulosa y las células de la granulosa lútea iniciadas. Se expresan
receptores para IGF en las células de la teca y las células de la granulosa, lo que sustenta la acción autocrina/paracrina en el folículo. La FSH también
media la expresión de proteínas transportadoras de IGF. Este sistema, aunque complejo, permite el ajuste fino adicional de la actividad intrafolicular
(Silva, 2009).

Desarrollo folicular

Etapas foliculares

El desarrollo inicia con los folículos primordiales que se producen durante la vida fetal (figura 16–14); estos folículos consisten de un ovocito detenido
en la primera división meiótica, rodeada por una capa de células de la granulosa aplanadas y se encuentran separados del estroma por una delicada
membrana basal. Los folículos preovulatorios son avasculares, por tanto, dependen en gran medida de la difusión y del desarrollo tardío de uniones
estrechas para la obtención de nutrimentos y para la eliminación de productos de desecho metabólico. La difusión también permite el paso de
precursores esteroides de la teca a la capa de células de la granulosa.

En la etapa de folículo primario, las células de la granulosa del folículo en desarrollo se tornan cuboidales, su número se incrementa y se forma una
capa pseudoestratificada. Se desarrollan uniones estrechas intercelulares entre las células adyacentes de la granulosa y entre las células de la
granulosa y el ovocito en desarrollo (Albertini, 1974). Las uniones estrechas permiten que las células sin receptores de gonadotropinas reciban
señales de las células con expresión de receptores. Como consecuencia, los efectos mediados por las hormonas pueden transmitirse a través del
folículo.

Durante esta etapa, el ovocito secreta productos para formar una cubierta acelular, conocida como zona pelúcida. La zona pelúcida del ser humano
contiene al menos tres proteínas, denominadas ZP1, ZP2 y ZP3. En los modelos fisiológicos actuales, los receptores en la cabeza del acrosoma del
espermatozoide reconocen ZP3. Esta interacción libera contenido acrosómico que permite la penetración de la zona pelúcida y la fertilización del
óvulo. Las enzimas liberadas del acrosoma inducen alteraciones en ZP2 que resultan en endurecimiento de la cubierta, lo cual evita la fertilización del
ovocito por más de un espermatozoide (Gupta, 2015).

El desarrollo de un folículo secundario o preantral incluye el crecimiento final del ovocito e incremento adicional en el número de células de la
granulosa. El estroma alrededor de la capa de células de la granulosa se diferencia en teca interna y teca externa (Eppig, 1979).

Los folículos terciarios, también conocidos como folículos antrales, se forman a partir del desarrollo continuo en ovocitos selectos. En éstos, se
acumula líquido folicular entre las células de la granulosa, que finalmente da origen a un espacio lleno de líquido conocido como antro. Las células de
la granulosa en el folículo antral se dividen desde los puntos de vista histológico y funcional en dos grupos. Las células de la granulosa que rodean el
ovocito forman el cumulus oophorus, mientras que las células de la granulosa que rodean el centro se conocen como células de la granulosa mural. El
líquido antral consiste de filtrado plasmático y factores secretados por las células de la granulosa; estos factores producidos localmente, que incluyen
estrógenos y factores de crecimiento, están presentes en concentraciones sustancialmente más elevadas en el líquido folicular que en la circulación y
probablemente son un factor crítico para la maduración folicular exitosa (Asimakopoulos, 2006; Silva, 2009). La mayor acumulación de líquido antral
resulta en crecimiento rápido del tamaño folicular y el desarrollo de un folículo preovulatorio, también llamado folículo de Graaf (Hennet, 2012).

Durante este proceso, las etapas tempranas de desarrollo (hasta el folículo secundario) no requieren estimulación por gonadotropinas y, por tanto, se
dice que son “independientes de gonadotropinas”. La maduración folicular final requiere cantidades adecuadas de LH y FSH circulantes y, por tanto,
se dice que son “dependientes de gonadotropinas” (Butt, 1970). Los datos que sugieren la progresión de las etapas dependiente o independiente de
gonadotropinas no son tan diferentes como se creía con anterioridad.

Intervalo de selección

El desarrollo folicular es un proceso de múltiples pasos, que continúa a lo largo de al menos tres meses y culmina con la ovulación de un solo folículo.
Cada mes, un grupo de folículos, conocido como cohorte, inicia una fase de crecimiento semisincrónico. El tamaño de la cohorte parece ser
proporcional al número de folículos primordiales inactivos en los ovarios y se ha calculado un rango de 3–11 folículos por ovario en mujeres jóvenes
(Hodgen, 1982; Pache, 1990). Es importante mencionar que el folículo ovárico es reclutado de una cohorte que inicia el desarrollo 2–3 ciclos antes del
ciclo ovulatorio actual. Durante este periodo, la mayor parte de los folículos mueren ya que no se encuentran en una etapa apropiada de desarrollo
durante el intervalo de selección.

En la transición lútea-folicular, un pequeño incremento en las concentraciones de FSH ocasiona la selección de un folículo dominante, que finalmente
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 31 / 58
será
©2021el que lleve aHill.
McGraw cabo AlllaRights
ovulación (Schipper,
Reserved. 1998).
Terms of Como ya se describió,
Use • Privacy Policy • las células
Notice de la teca producen andrógenos y las de la granulosa generan
• Accessibility
estrógenos. Los niveles de estrógeno aumentan conforme lo hace el tamaño folicular, mejoran los efectos de la FSH en las células de la granulosa y
crean una acción de avance en los folículos que producen estrógeno.
Cada mes, un grupo de folículos, conocido como cohorte, inicia una fase de crecimiento semisincrónico. El tamaño de la cohorte parece ser
proporcional al número de folículos primordiales inactivos en los ovarios y se ha calculado un rango de 3–11 folículos por ovario en mujeres jóvenes
(Hodgen, 1982; Pache, 1990). Es importante mencionar que el folículo ovárico es reclutado de una cohorte que inicia el desarrollo 2–3 ciclos antes del
ciclo ovulatorio actual. Durante este periodo, la mayor parte de los folículos mueren ya que no se encuentran en una etapa apropiada de Access Provided by:
desarrollo
durante el intervalo de selección.

En la transición lútea-folicular, un pequeño incremento en las concentraciones de FSH ocasiona la selección de un folículo dominante, que finalmente
será el que lleve a cabo la ovulación (Schipper, 1998). Como ya se describió, las células de la teca producen andrógenos y las de la granulosa generan
estrógenos. Los niveles de estrógeno aumentan conforme lo hace el tamaño folicular, mejoran los efectos de la FSH en las células de la granulosa y
crean una acción de avance en los folículos que producen estrógeno.

Se cree que las concentraciones intrafoliculares de los factores de crecimiento similares a la insulina hacen sinergia con la FSH para ayudar a
seleccionar el folículo dominante (Son, 2011). Además, los niveles del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endotelial growth
factor) alrededor del folículo son elevados. Se presume que la mejora de la vascularización vinculada con factor de crecimiento endotelial vascular
expondría este folículo a niveles más altos de factores circulantes, como la FSH.

Las células de la granulosa también producen inhibina B, que pasa del folículo hacia el plasma y que específicamente ocasiona inhibición de la
liberación de FSH, pero no de LH, por la adenohipófisis. La producción combinada de estradiol e inhibina B por el folículo dominante ocasiona
reducción de las concentraciones de FSH en la fase folicular y puede explicar, al menos en parte, la incapacidad de los otros folículos para alcanzar el
estado preovulatorio durante cualquier ciclo en particular.

Microambiente con predominio de estrógenos

La maduración folicular continua requiere la conversión exitosa de un microambiente con “predominio de andrógenos” a otro con “predominio de
estrógeno”. Con bajas concentraciones, los andrógenos estimulan la aromatización y contribuyen a la producción de estrógenos. Sin embargo, las
concentraciones intrafoliculares de andrógenos se incrementarán si la aromatización en las células de la granulosa disminuye por debajo de la
producción de andrógenos por la capa de la teca. Con concentraciones más elevadas, los andrógenos se convierten a andrógenos 5α más potentes,
como la dihidrotestosterona. Estos andrógenos inhiben la actividad de la aromatasa, no pueden aromatizarse para producir estrógenos e inhiben la
inducción de FSH por expresión del receptor de LH en las células de la granulosa (Gervásio, 2014).

Este modelo predice que los folículos que carecen de un receptor adecuado de FSH y varias células de la granulosa permanecerán principalmente en
un estado andrógeno y sufrirán atresia. En el líquido folicular de los folículos atrésicos se encuentra incremento de la proporción de
andrógenos/estrógenos y varios estudios han demostrado que altas concentraciones de estrógenos evitan la apoptosis.

El IGF-I similar a insulina también posee actividad supresora de la apoptosis y es producido por las células de la granulosa; esta acción de IGF-I es
disminuida por ciertas proteínas transportadoras de IGF que están presentes en el líquido folicular de los folículos atrésicos. La acción de FSH para
evitar la atresia puede ser consecuencia, en parte, de su capacidad para estimular la síntesis de IGF-I y para suprimir las síntesis de las proteínas
transportadoras de IGF.

Fases del ciclo menstrual

Fase folicular

Durante el final del ciclo previo, las concentraciones de estrógeno, progesterona e inhibina disminuyen de manera abrupta, mientras que las
concentraciones circulantes de FSH aumentan (Hodgen, 1982). Como se acaba de describir, esta mayor concentración de FSH es responsable del
reclutamiento de la cohorte de folículos que contiene el destinado a la ovulación. A pesar de la creencia general, los estudios ecográficos en mujeres
demuestran que la ovulación no ocurre en lados alternos, sino de forma aleatoria en cualquiera de los ovarios (Baird, 1987).

En mujeres con función ovárica disminuida, las concentraciones de FSH en ese momento del ciclo se elevan con respecto al de las mujeres más
jóvenes, presumiblemente por pérdida de la producción de inhibina ovárica antes de la fase lútea. Como consecuencia, en clínicas de infertilidad a
menudo se realiza la medición de las concentraciones de FSH y estradiol al inicio de la etapa folicular o en el día tres del ciclo. El incremento acelerado
en las concentraciones séricas de FSH ocasiona el reclutamiento de folículos más robustos y puede explicar el acortamiento de la fase folicular que se
observa en mujeres en edad fértil, pero avanzada e incremento de la incidencia de la aparición de embarazos gemelares espontáneos.

Durante la fase folicular media, los folículos producen mayores cantidades de estrógeno e inhibina; esto conduce a disminución en los niveles de FSH
a través de retroalimentación negativa. Se cree que esta caída en las concentraciones de FSH ayuda a la selección del folículo destinado a ovular,
denominado folículo dominante. Con base en esta teoría, los folículos restantes, que sufren atresia, expresan menos receptores de FSH y no pueden
responder de manera adecuada a la disminución de los niveles de FSH. Como se señaló, la disminución de la expresión de factor de crecimiento del
endotelio vascular también juega un papel al disminuir la vascularización circundante y el aporte de factores circulantes a estos folículos
CAPÍTULO 16:1992).
(Ravindranath, Endocrinología de la reproducción, Page 32 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Durante la mayor parte del desarrollo folicular, las células de la granulosa responden a la FSH mediante el incremento de su número, la expresión de
aromatasa y, en presencia de estradiol, la expresión de los receptores de LH. Con la expresión de receptores de LH durante la fase folicular tardía, las
observa en mujeres en edad fértil, pero avanzada e incremento de la incidencia de la aparición de embarazos gemelares espontáneos.

Durante la fase folicular media, los folículos producen mayores cantidades de estrógeno e inhibina; esto conduce a disminución en los niveles de FSH
a través de retroalimentación negativa. Se cree que esta caída en las concentraciones de FSH ayuda a la selección del folículo destinado aAccess Provided by:
ovular,
denominado folículo dominante. Con base en esta teoría, los folículos restantes, que sufren atresia, expresan menos receptores de FSH y no pueden
responder de manera adecuada a la disminución de los niveles de FSH. Como se señaló, la disminución de la expresión de factor de crecimiento del
endotelio vascular también juega un papel al disminuir la vascularización circundante y el aporte de factores circulantes a estos folículos
(Ravindranath, 1992).

Durante la mayor parte del desarrollo folicular, las células de la granulosa responden a la FSH mediante el incremento de su número, la expresión de
aromatasa y, en presencia de estradiol, la expresión de los receptores de LH. Con la expresión de receptores de LH durante la fase folicular tardía, las
células de la granulosa empiezan la producción de pequeñas cantidades de progesterona. Esta progesterona disminuye la proliferación de células de
la granulosa, y ello ralentiza el crecimiento folicular (Chaffkin, 1992).

Ovulación

Hacia el final de la fase folicular ocurre un incremento espectacular en las concentraciones de estradiol. Aunque no se comprende por completo, pero
quizá relacionado con los cambios en las neuronas kisspeptinas, el rápido incremento en las concentraciones de estradiol desencadena un cambio de
retroalimentación negativa a positiva tanto al nivel del hipotálamo como en la adenohipófisis. Este cambio en la retroalimentación da origen a un
incremento súbito en las concentraciones de LH. Se necesitan concentraciones de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar este pico de LH
(Young, 1976). Un pequeño incremento en las concentraciones de progesterona antes de la ovulación genera incremento de las concentraciones de
FSH, lo que ocurre asociado con el pico de LH (McNatty, 1979). La progesterona también incrementa la capacidad del estradiol para desencadenar el
pico de LH; estos efectos pueden explicar la inducción ocasional de ovulación en mujeres amenorreicas, anovulatorias, que reciben progesterona para
inducir la menstruación.

El pico de LH actúa con rapidez tanto en las células de la granulosa como de la teca del folículo preovulatorio para terminar los genes que participan en
la expresión folicular y para activar los genes necesarios para la ovulación y luteinización. Además, el pico de LH reinicia la meiosis, la expansión del
cumulus oophorus, la síntesis de prostaglandinas y la luteinización de las células de la granulosa. La duración media del aumento de LH es de 48 h, y la
ovulación ocurre de 36–40 horas después del inicio del aumento de ésta (Hoff, 1983; Lemarchand-Beraud, 1982).

El incremento finaliza de forma abrupta y se cree que sigue a la secreción aumentada de esteroides e inhibinas por el cuerpo lúteo. Alternativamente,
también se postula la producción de un factor inhibidor/atenuador de gonadotropina (GnSIF/AF, gonadotropin surge inhibiting/attenuating factor)
por el ovario o el hipotálamo. La identidad de este factor aún se desconoce (Vega, 2015).

Las células de la granulosa que rodean el ovocito, a diferencia de las células de la granulosa mural, no expresan receptores de LH ni sintetizan
progesterona. Estas células de la granulosa del cumulus oophorus desarrollan uniones estrechas entre ellas y el ovocito. La masa del cúmulo que
acompaña al ovocito recién ovulado parece proporcionar una superficie rugosa y un aumento de tamaño para mejorar la captación del ovocito por la
fimbria de la trompa de Falopio.

En fecha reciente se encontró que la anfirregulina, epirregulina y β celulina son factores de crecimiento parecidos al factor de crecimiento epidérmico
que pueden sustituirse para desencadenar los eventos morfológicos y bioquímicos provocados por LH (Hsieh, 2009). Así, estos factores de
crecimiento son parte de una cascada de eventos que inicia con la unión de LH su receptor y termina con la ovulación.

Con base en la vigilancia ecográfica, la extrusión del ovocito dura sólo pocos minutos (figura 16–18) (Knobil, 1994). El mecanismo exacto de esta
expulsión se define mal, pero no se debe al incremento en la presión folicular (Espey, 1974). La presencia de enzimas proteolíticas en el folículo,
incluidas plasmina y colagenasa, sugiere que estas enzimas ocasionan el adelgazamiento de la pared folicular (Beers, 1975). El pico preovulatorio de
gonadotropinas estimula la expresión de activador de plasminógeno hístico por las células de la granulosa y de la teca. El pico también disminuye la
expresión de inhibidor del plasminógeno, lo que conduce a un incremento notable en la actividad del plasminógeno (Piquette, 1993).

Figura 16–18.

Durante la laparoscopia se observa un estigma (flecha) en la superficie ovárica antes de la ovulación (flecha). (Reproducida con autorización de Dr.
David Rogers).

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 33 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 16–18.

Durante la laparoscopia se observa un estigma (flecha) en la superficie ovárica antes de la ovulación (flecha). (Reproducida con autorización de Dr.
Access Provided by:
David Rogers).

Las prostaglandinas también alcanzan su concentración máxima en el líquido folicular durante el pico preovulatorio de gonadotropinas (Lumsden,
1986). Las prostaglandinas pueden estimular la contracción del músculo liso en el ovario, y con ello contribuyen a la ovulación (Yoshimura, 1987). Se
recomienda que las mujeres sometidas a tratamiento de infertilidad eviten el consumo de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas en el periodo
preovulatorio para evitar el síndrome de folículo luteinizado no roto (LUFS, luteinized unruptured follicle syndrome) (Smith, 1996). Existe controversia
sobre si este síndrome debe considerarse un evento patológico o un evento esporádico (Kerin, 1983).

Fase lútea

Después de la ovulación, las células foliculares restantes se diferencian en el cuerpo lúteo, cuyo significado literal es cuerpo amarillo (Corner, 1956);
este proceso, que requiere estimulación por LH, incluye cambios morfológicos y funcionales, conocidos como luteinización. Las células de la
granulosa y de la teca proliferan y sufren hipertrofia para formar, respectivamente, células de la granulosa-luteínica y células de la teca luteínica, más
pequeñas (Patton, 1991).

Durante la formación del cuerpo lúteo, la membrana basal que separa las células de la granulosa de las células de la teca sufre degeneración y permite
la vascularización de las células de la granulosa previamente avasculares. La invasión capilar inicia dos días después de la ovulación y alcanza el centro
del cuerpo lúteo para el cuarto día. Esta perfusión incrementada proporciona a las células lúteas acceso a lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-
density lipoprotein) circulantes, las cuales se utilizan para obtener el colesterol precursor para la biosíntesis de esteroides. Ese notable incremento en
el riego sanguíneo puede tener también implicaciones clínicas, y el dolor por el quiste de cuerpo lúteo es un diagnóstico relativamente frecuente en
los servicios de urgencias.

La esteroidogénesis en el cuerpo lúteo depende de las concentraciones adecuadas de LH, los receptores de la LH en las células lúteas, y de que estas
últimas se encuentren en cantidad suficiente. Así, es fundamental que la expresión de los receptores de LH en las células de la granulosa se induzca de
forma apropiada antes de la fase folicular. Lo que es más, la disminución de las concentraciones séricas de LH se ha correlacionado con acortamiento
de la fase lútea. La secreción disminuida de LH o FSH se vincula con una función lútea deficiente; se presume que la falta de FSH conduce a que haya
menos células de la granulosa. Además, las células lúteas en estos ciclos subóptimos tienen menos receptores de LH inducidos por FSH y, por tanto,
su respuesta a la estimulación por LH es menor.

La fase lútea se considera de predominio de la progesterona, lo que contrasta con el predominio de estrógenos en la fase folicular. El incremento de la
vascularización, la hipertrofia celular y que haya mayor número de organelos intracelulares transforma el cuerpo lúteo en el tejido esteroidógeno más
activo del cuerpo. Se observa producción máxima de progesterona a la mitad de la fase lútea y se ha calculado que pueden producirse hasta 40 mg de
progesterona por día. Puede asegurarse que ha ocurrido la ovulación si las concentraciones de progesterona exceden 3 ng/mL en el día 21 del ciclo.

Aunque la progesterona es el esteroide ovárico más abundante durante la fase lútea, también se produce estradiol en cantidades significativas; éste
disminuye de forma transitoria inmediatamente después del pico de LH. Tal disminución puede explicar el manchado a mitad del ciclo que presentan
algunas mujeres. Aunque se desconoce la razón, esta disminución del estradiol puede ser el resultado de una inhibición directa del crecimiento de las
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 34 / 58
células
©2021 de la granulosa
McGraw Hill. Allpor el incremento
Rights Reserved.deTerms
las concentraciones de Policy
of Use • Privacy progesterona
• Notice(Hoff, 1983). Después de esta disminución, los niveles de estradiol
• Accessibility
aumentan de forma constante hasta alcanzar su rango máximo durante la mitad de la fase lútea.
vascularización, la hipertrofia celular y que haya mayor número de organelos intracelulares transforma el cuerpo lúteo en el tejido esteroidógeno más
activo del cuerpo. Se observa producción máxima de progesterona a la mitad de la fase lútea y se ha calculado que pueden producirse hasta 40 mg de
progesterona por día. Puede asegurarse que ha ocurrido la ovulación si las concentraciones de progesterona exceden 3 ng/mL en el día 21 del ciclo.
Access Provided by:

Aunque la progesterona es el esteroide ovárico más abundante durante la fase lútea, también se produce estradiol en cantidades significativas; éste
disminuye de forma transitoria inmediatamente después del pico de LH. Tal disminución puede explicar el manchado a mitad del ciclo que presentan
algunas mujeres. Aunque se desconoce la razón, esta disminución del estradiol puede ser el resultado de una inhibición directa del crecimiento de las
células de la granulosa por el incremento de las concentraciones de progesterona (Hoff, 1983). Después de esta disminución, los niveles de estradiol
aumentan de forma constante hasta alcanzar su rango máximo durante la mitad de la fase lútea.

El cuerpo lúteo produce también grandes cantidades de inhibina A; esto coincide con una caída en las concentraciones circulantes de FSH en la fase
lútea. Si disminuyen las concentraciones de inhibina A al final de la fase lútea, las concentraciones de FSH se incrementan una vez más para iniciar la
selección de la cohorte de ovocitos para el siguiente ciclo menstrual.

Si no ocurre embarazo, el cuerpo lúteo sufre regresión a través de un proceso conocido como luteólisis. El mecanismo para la luteólisis se comprende
mal, pero se presume que la regresión lútea debe tener una regulación estrecha. Después de la luteólisis, la irrigación del cuerpo lúteo disminuye, se
reduce con rapidez la secreción de estrógenos y progesterona, y las células lútea es sufren apoptosis y se torna fibrosas; esto da origen al cuerpo
blanco (corpus albicans)

Si ocurre embarazo, se produce hCG al inicio de éste que “rescata” el cuerpo lúteo de la atresia y se une y activa a los receptores de LH en las células
lúteas. La estimulación de la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo por acción de hCG mantiene la estabilidad del endometrio hasta que la producción
de esteroides placentarios es adecuada para reanudar su función al final del primer trimestre. Por esta razón, la eliminación quirúrgica del cuerpo
lúteo durante el embarazo debe continuarse con sustitución de progesterona, como se menciona en el capítulo 6 (Aborto durante el primer trimestre,
Factores maternos), hasta casi la décima semana de gestación.

ENDOMETRIO
Cambios en el ciclo menstrual

El endometrio consiste de dos capas: la capa basal, que se encuentra en contacto con el endometrio, y la capa funcional, que está en contacto con la
luz uterina. La capa basal no cambia de manera significativa a lo largo del ciclo menstrual y actúa como reserva para la regeneración del endometrio
después del desprendimiento menstrual. La capa funcional se subdivide en un estrato compacto más superficial, una capa delgada de cuellos
glandulares y estroma denso, y un estrato esponjoso subyacente, que contiene glándulas y grandes cantidades de estroma mal organizado y tejido
intersticial.

Después de la menstruación, el endometrio tiene un grosor de 1–2 mm. Bajo la influencia de los estrógenos, las células glandulares y el estroma de la
capa funcional proliferan con rapidez después de la menstruación (figura 16–19). Este periodo de crecimiento rápido, denominado fase proliferativa,
corresponde a la fase folicular ovárica. Conforme progresa esta fase, las glándulas se vuelven más tortuosas y las células que recubren la luz glandular
sufren pseudoestratificación. El estroma permanece compacto. El grosor endometrial alcanza casi 12 mm al momento del pico de LH y no ocurre un
incremento significativo posterior.

Figura 16–19.

Cambios endometriales durante el ciclo menstrual. A . Fase proliferativa: las glándulas tubulares, rectas o ligeramente enrolladas, están recubiertas
por epitelio columnar estratificado con mitosis dispersas. B . Fase secretora temprana: glándulas enrolladas con ligero ensanchamiento en el diámetro
y recubiertas por epitelio columnar simple con vacuolas subnucleares claras. El estroma muestra edema variable en la fase secretora. C . Fase
secretora tardía: glándulas aserradas, dilatadas, con secreción intraluminal y recubiertas por células columnares cortas. D . Fase menstrual:
endometrio fragmentado con estroma condensado y glándulas con vacuolas secretoras que se observan rodeadas por sangre. E. Endometrio atrófico:
en la menopausia el endometrio delgado tiene glándulas tubulares rectas recubiertas por epitelio cuboidal sin actividad mitótica. F . Endometrio
gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de Arias-Stella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 35 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de Arias-Stella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
Access Provided by:
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Después de la ovulación, el endometrio se transforma en tejido secretor. El tiempo durante y después de esta transformación es la fase secretora del
endometrio y se correlaciona con la fase lútea ovárica. Las vacuolas subnucleares ricas en glucógeno aparecen en las células que recubren las
glándulas. Bajo estimulación adicional por la progesterona, estas vacuolas se desplazan de la base de las células glandulares hacia la luz y expulsan su
contenido; este proceso secretor alcanza su máximo alrededor del día seis después de la ovulación, y coincide con el día de la implantación. A lo largo
de la fase lútea, las glándulas se vuelven más tortuosas y el estroma presenta más edema. Además, las arterias espirales que irrigan el endometrio se
incrementan en número y en tortuosidad.

Si no se implanta un blastocisto y no se conserva el cuerpo lúteo por la hCG placentaria, las concentraciones de progesterona disminuyen e inicia el
colapso de las glándulas endometriales. Los leucocitos polimorfonucleares y monocitos de los vasos sanguíneos cercanos se infiltran en el
endometrio. Ocurre constricción de las arterias espirales, lo que ocasiona isquemia local; los lisosomas liberan enzimas proteolíticas que aceleran la
destrucción del tejido. Las prostaglandinas, en particular la prostaglandina F2α , que está presente en el endometrio, probablemente contribuya al
vasoespasmo arteriolar. La prostaglandina F2α también induce contracciones miometriales, las cuales pueden ayudar a la expulsión del tejido
endometrial.

La totalidad de la capa funcional endometrial sufre exfoliación con la menstruación y deja sólo la capa basal para proporcionar las células para la
regeneración endometrial; sin embargo, en estudios, la cantidad de tejido que se desprende de los diferentes niveles del endometrio varía
ampliamente. Después de la menstruación, se inicia la reepitelización del endometrio escamado en término de 2–3 días después del inicio de la
menstruación y se completa en 48 horas.

Regulación de la función endometrial

Degradación hística y hemorragia

En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
CAPÍTULO 16: Endocrinología
esteroides regulan los genes quede la reproducción,
codifican Page 36 / 58
estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
menstruación y se completa en 48 horas.

Regulación de la función endometrial

Access Provided by:
Degradación hística y hemorragia

En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
esteroides regulan los genes que codifican estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
activador del plasminógeno hístico es antagonizada por el inhibidor del activador de plasminógeno 1, que está presente en el estroma endometrial
(Lockwood, 1993; Schatz, 1995). Otro grupo mediador clave es el de las metaloproteinasas de la matriz (MMP); es familia de enzimas tiene
especificidades de sustrato que se superponen, para la colágena y para otros componentes de la matriz extracelular. La composición de las
metaloproteinasas de la matriz varía con los diferentes tejidos endometriales y durante el ciclo menstrual. Los inhibidores endógenos de estas
metaloproteinasas ascienden antes de la menstruación y limitan la actividad de degradación de las metaloproteinasas de la matriz.

Vasoconstricción y contractilidad miometrial

La menstruación eficaz depende de la vasoconstricción endometrial en el momento apropiado y de la contracción del miometrio. La vasoconstricción
produce isquemia, lesión endometrial y desprendimiento menstrual. En el endometrio, las células epiteliales y del estroma secretan endotelina-1, un
potente vasoconstrictor. La encefalinasa, una enzima que degrada la endotelina, se expresa en grandes cantidades en el endometrio a mitad de la
etapa secretora (Head, 1993); sin embargo, en la fase lútea tardía, la disminución en las concentraciones de progesterona causa pérdida de la
expresión de encefalinasa. Esto permite una mayor actividad de la endotelina, lo cual favorece un entorno que permite la vasoconstricción.

En armonía con el desprendimiento endometrial, las contracciones miometriales controlan la pérdida de sangre al comprimir los vasos del
endometrio y expulsar la descarga menstrual. La caída en la concentración sérica de progesterona disminuye la concentración de una enzima que
degrada las prostaglandinas. Esto permite mayor actividad de prostaglandina F2α en el miometrio y desencadena su contracción (Casey, 1980).

Estrógenos y progestágenos

La expresión de receptores de estrógeno y progesterona en el endometrio se encuentra altamente regulada a través del ciclo menstrual, lo que
proporciona un mecanismo adicional para el control de los efectos de los esteroides en el desarrollo y la función endometriales. Los receptores de
estrógeno se expresan en el núcleo de las células epiteliales, del estroma y miometriales, y las concentraciones alcanzan su máximo durante la fase
proliferativa; sin embargo, durante la fase lútea, las concentraciones de progesterona mitigan la expresión de receptores de estrógenos. Los
receptores endometriales de progesterona alcanzan su máximo a mitad del ciclo, en respuesta al incremento de las concentraciones de estrógenos.
Hacia la parte media de la fase lútea, la expresión de receptores de progesterona en el epitelio glandular es prácticamente nula, aunque la expresión
permanece fuerte en el compartimiento del estroma (Lessey, 1988).

La proliferación y diferenciación del epitelio uterino se encuentra bajo control del estradiol, la progesterona y diversos factores de crecimiento. La
importancia de los estrógenos para el desarrollo endometrial se demuestra por el predominio de la hiperplasia endometrial en mujeres que reciben
tratamiento con estrógenos sin oposición. Los estrógenos interactúan directamente con los receptores de estrógenos, pero también inducen de
forma indirecta varios factores de crecimiento, lo que incluye IGF-I, factor transformador del crecimiento α y factor de crecimiento epidérmico (Beato,
1989; Dickson, 1987). Los efectos de la progesterona en el crecimiento endometrial varían entre las diferentes capas endometriales. La progesterona
es un factor crítico para la conversión de la capa funcional de un patrón proliferativo a un patrón secretor; en la capa basal, la progesterona parece
favorecer la proliferación celular.

Factores de crecimiento y moléculas de adhesión celular

En el endometrio actúan numerosos factores de crecimiento y receptores asociados. Cada factor tiene su propio patrón de expresión, lo que dificulta
determinar qué factor es más decisivo para la función endometrial (Ohlsson, 1989; Sharkey, 1995).

Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante.

Intervalo de implantación

El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
CAPÍTULO 16: Endocrinología
normal y el desarrollo de requieren
embrionario la reproducción,
el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocistoPagehumano
37 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.

La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante.
Access Provided by:
Intervalo de implantación

El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
normal y el desarrollo embrionario requieren el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocisto humano
puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.

La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
epiteliales endometriales y después invade el estroma endometrial. El intervalo de implantación en humanos es relativamente amplio y se extiende
desde el día 20 hasta el 24 del ciclo menstrual. La determinación precisa de este intervalo temporal es crítica, porque sólo los factores que se expresan
durante este periodo actúan como mediadores funcionales directos de la receptividad uterina.

La receptividad endometrial se asocia con pérdida de las microvellosidades de superficie y las células ciliadas, con el desarrollo de protrusiones
celulares conocidas como pinópodos, ubicados en la superficie apical del endometrio. Los pinópodos se consideran un marcador morfológico
importante del endometrio en el periodo que rodea la implantación. Se sabe que la formación de pinópodos es altamente dependiente de la
progesterona (Yoshinaga, 1989).

Se cree que las moléculas de adhesión celular, las inmunoglobulinas y las citocinas son necesarias para la receptividad uterina. Las integrinas están
particularmente bien estudiadas a este respecto (Casals, 2010). Desde el punto de vista clínico, encontrar un conjunto de marcadores que
diagnostique de forma no invasiva una anomalía de la implantación endometrial o que determine el intervalo de implantación ayudaría en gran
medida a la evaluación y el tratamiento de la infecundidad. Sin embargo, a pesar del esfuerzo sustancial, ninguna prueba disponible en la actualidad
ha demostrado confiabilidad o reproducibilidad para garantizar su aceptación.

El término defecto de la fase lútea describe una pérdida de sincronía entre el desarrollo endometrial y la fase del ciclo menstrual, lo que ocasiona
fracaso en la implantación subsiguiente y pérdida del embarazo temprano (Noyes, 1950; Olive, 1991). Este término a la fecha carece de utilidad en la
práctica clínica debido a la incapacidad de diagnosticar o tratar con precisión este trastorno.

Después de la implantación, el endometrio sufre un remodelamiento por trofoblasto invasor. Además, los cambios en el ambiente endocrino materno
son amplios por la alteración de la fisiología materna y por la participación de la placenta y del feto. Una revisión más detallada se encuentra en la
edición 25 de la obra Williams. Obstetricia (Mahendroo, 2018a).

ANOMALÍAS EN EL EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO

Desde un punto de vista clásico, las anomalías en este eje ocasionan bajas concentraciones de gonadotropina con reducción resultante en las
concentraciones de esteroides sexuales. Este trastorno, que se conoce como hipogonadismo hipogonadotrópico, puede ser un trastorno del
desarrollo o adquirido. Las lesiones del desarrollo por defectos genéticos hereditarios incluyen síndrome de Kallmann e hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático. Las anomalías adquiridas incluyen trastornos funcionales (trastornos de la alimentación, ejercicio excesivo, estrés) y
lesiones hipotalámico-hipofisarias por tumores, enfermedades infiltrativas, infarto, cirugía o radioterapia. La información con respecto a los
trastornos hipotalámicos y otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico pueden encontrarse en el capítulo 17 (Amenorrea, Hipogonadismo
hipogonadotrópico). La hiperprolactinemia y los adenomas hipofisarios se revisan en este capítulo.

Hiperprolactinemia

Etiología

El aumento de las concentraciones circulantes de prolactina pueden ser ocasionadas por diversas actividades fisiológicas que incluyen embarazo,
sueño, alimentación y coito. El incremento de las concentraciones de prolactina, que en general pueden producir galactorrea, pueden observarse
después de la estimulación de la pared torácica como en casos de succión mamaria, exploración de la mama, cirugía de la pared torácica, infección por
herpes zoster o perforación del pezón (cuadro 13–2). La prolactina es regulada principalmente por la inhibición tónica de la liberación de dopamina.
La secreción de prolactina se incrementa con serotonina, noradrenalina, opioides, estrógenos y TRH; por tanto, los fármacos que antagonizan la
acción del receptor de dopamina (fenotiazinas) o que incrementan las concentraciones de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa)
pueden incrementar las concentraciones de prolactina. Además, la hiperprolactinemia puede ser causada por tumores craneales, radiación o
enfermedades infiltrativas como sarcoidosis y tuberculosis; estos trastornos pueden lesionar el tallo hipofisario y evitar la inhibición de la secreción
de prolactina mediada por dopamina.

El hipotiroidismo primario se asocia también con elevaciones leves de las concentraciones séricas de prolactina. En específico, las bajas
CAPÍTULO 16: Endocrinología
concentraciones de la reproducción,
de hormonas tiroideas circulantes producen un incremento reflejo en las concentraciones de TRH hipotalámica por pérdida Pagede
38la/ 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inhibición por retroalimentación negativa. La TRH puede unirse directamente a las células lactotrofas de la adenohipófisis y estimulan la producción
de prolactina. Como regla, deben realizarse pruebas de función tiroidea cuando se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia, ya que los
La secreción de prolactina se incrementa con serotonina, noradrenalina, opioides, estrógenos y TRH; por tanto, los fármacos que antagonizan la
acción del receptor de dopamina (fenotiazinas) o que incrementan las concentraciones de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa)
pueden incrementar las concentraciones de prolactina. Además, la hiperprolactinemia puede ser causada por tumores craneales, radiación o
enfermedades infiltrativas como sarcoidosis y tuberculosis; estos trastornos pueden lesionar el tallo hipofisario y evitar la inhibición de laAccess
secreción
Provided by:

de prolactina mediada por dopamina.

El hipotiroidismo primario se asocia también con elevaciones leves de las concentraciones séricas de prolactina. En específico, las bajas
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes producen un incremento reflejo en las concentraciones de TRH hipotalámica por pérdida de la
inhibición por retroalimentación negativa. La TRH puede unirse directamente a las células lactotrofas de la adenohipófisis y estimulan la producción
de prolactina. Como regla, deben realizarse pruebas de función tiroidea cuando se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia, ya que los
pacientes podrían requerir tratamiento de sustitución con hormona tiroidea más que una valoración por adenoma hipofisario (Hekimsoy, 2010).

Los adenomas secretores de prolactina, también conocidos como prolactinomas, son los adenomas hipofisarios más frecuentes y los adenomas que
son diagnosticados por los ginecólogos más a menudo. Las mujeres afectadas típicamente se presentan con microadenomas y señales de exceso de
prolactina, como galactorrea y amenorrea.

Diagnóstico

La hiperprolactinemia, por definición, se presenta en cualquier paciente con aumento de las concentraciones séricas de prolactina. Lo óptimo es
obtener las muestras para prolactina por la mañana, es decir, al momento en que la prolactina alcanza su nadir. Antes de realizar la prueba, se evita la
exploración mamaria para evitar resultados positivos falsos. Si se encuentra una elevación leve de prolactina, se repite la toma de muestras porque las
concentraciones pueden variar a lo largo del día. Además, muchos factores, lo que incluye el estrés de la punción venosa, pueden producir falsas
elevaciones.

Las concentraciones normales de prolactina típicamente son <20 ng/mL en mujeres no embarazadas, aunque el límite superior normal varía con cada
análisis. Las concentraciones de prolactina alcanzan incrementos de casi 10 veces durante el embarazo y hacen difícil la detección de prolactinomas
para ese momento. En ocasiones, las cifras reportadas de prolactina se encuentran falsamente bajas por un “efecto de gancho” que se observa en el
análisis de laboratorio y se abordó en páginas anteriores (Frieze, 2002). Es importante mencionar que una falta de correlación entre el tamaño del
adenoma detectado en imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) y el grado de elevación de las concentraciones de prolactina
deben alertar al médico sobre la posibilidad de un análisis incorrecto o la probabilidad de que el macroadenoma en realidad no sea un tumor
primario secretor de prolactina. Los macroadenomas de cualquier tipo celular pueden ocasionar lesión del tallo hipofisario y evitar la transferencia de
la dopamina hipotalámica a las células lactotrofas.

En cambio, un paciente rara vez puede tener aumento de las concentraciones de prolactina en un análisis pese a la falta de manifestaciones clínicas de
hiperprolactinemia, la cual parece ser secundaria a formas alternativas de prolactina, lo que incluye la prolactina grande o macroprolactina, que
contiene multímeros de prolactina original. La macroprolactina no es activa desde el punto de vista fisiológico, pero puede detectarse en los análisis
de prolactina (Fahie-Wilson, 2005).

Para todos los pacientes con hiperprolactinemia confirmada se recomienda la realización de estudios de imagen por resonancia magnética. Algunos
recomiendan limitar los estudios de imagen para mujeres con concentraciones de prolactina >100 ng/mL, porque concentraciones más bajas
probablemente se deben a microadenomas pequeños (figura 16–20). Aunque esto sin duda es un método seguro para la mayor parte de las mujeres,
las elevaciones leves de prolactina pueden deberse a compresión del tallo hipofisario por macroadenomas no secretores de prolactina o
craneofaringioma, los cuales son diagnósticos con consecuencias potencialmente graves.

Figura 16–20.

Imágenes por resonancia magnética nuclear de un microadenoma hipofisario (flechas). A . Corte coronal. B . Corte sagital.

La disponibilidad de técnicas de neuroimagen sensibles permite el diagnóstico y la intervención tempranos. Aunque la tomografía computarizada
proporciona información útil sobre el tamaño tumoral, los artefactos óseos pueden limitar la interpretación; por tanto, los estudios de resonancia
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 39 / 58
magnética con elHill.
©2021 McGraw usoAll
de Rights
ponderación T1 y T2,
Reserved. se han
Terms of vuelto el método
Use • Privacy radiológico
Policy • Noticepreferido por su elevada sensibilidad y excelente resolución
• Accessibility
espacial (Ruscalleda, 2005). Con frecuencia se realizan estudios de imagen por resonancia magnética con o sin contraste con gadolinio para la
definición máxima de anatomía.
 Access Provided by:

La disponibilidad de técnicas de neuroimagen sensibles permite el diagnóstico y la intervención tempranos. Aunque la tomografía computarizada
proporciona información útil sobre el tamaño tumoral, los artefactos óseos pueden limitar la interpretación; por tanto, los estudios de resonancia
magnética con el uso de ponderación T1 y T2, se han vuelto el método radiológico preferido por su elevada sensibilidad y excelente resolución
espacial (Ruscalleda, 2005). Con frecuencia se realizan estudios de imagen por resonancia magnética con o sin contraste con gadolinio para la
definición máxima de anatomía.

Amenorrea asociada

El mecanismo primario que vincula la hiperprolactinemia y la amenorrea parece ser un incremento reflejo en las concentraciones centrales de
dopamina. La estimulación de los receptores dopaminérgicos en las neuronas GnRH altera la secreción pulsátil de GnRH, lo que altera la
foliculogénesis. Como en los ovarios también se han identificado receptores de dopamina, pueden participar en los efectos nocivos en la
foliculogénesis; sin duda, la existencia de mecanismos adicionales, en vista de la complejidad de las interacciones complejas que influyen en la
función hipotalámica.

Adenomas hipofisarios

Clasificación

Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de disfunción hipofisaria adquirida y constituyen casi 15% de todos los tumores intracraneales
(Melmed, 2015; Pekic, 2015). Desde el punto de vista clínico, los síntomas de galactorrea, trastornos menstruales o infecundidad pueden llevar al
diagnóstico. La mayor parte de los tumores son benignos y se estima que sólo 0.1% de los adenomas evolucionan a carcinoma franco con metástasis
(Kaltsas, 2005). No obstante, los adenomas hipofisarios pueden causar sorprendentes anomalías en el funcionamiento de los sistemas endocrino y
nervioso.

Desde el punto de vista histórico, los adenomas hipofisarios se clasifican como eosinófilos, basófilos o cromófobos, con base en las características de
tinción con hematoxilina y eosina. Los tumores se clasifican hoy en día por su patrón de expresión hormonal, determinado por inmunohistoquímica
(figura 16–21). Los adenomas se agrupan adicionalmente con base en su tamaño en microadenomas (<10 mm de diámetro) y macroadenomas (>10
mm de diámetro).

Figura 16–21.

Micrografías de la adenohipófisis. A . Adenohipófisis normal. Células secretoras de diversos tipos están dispuestas en pequeños grupos entre
capilares sinusoidales. B . Adenoma hipofisario. A diferencia de la adenohipófisis normal, los adenomas están compuestos por células monomorfas.
Observe la ausencia de pequeños grupos celulares y sinusoides. C . Adenoma secretor de prolactina. El estudio inmunohistoquímico muestra la
expresión de prolactina en muchas células neoplásicas; este patrón punteado es característico de muchos adenomas productores de prolactina.
(Reproducida con autorización de Dr. Jack Raisanen).

La mayoría de los adenomas secretan prolactina, sin embargo, los adenomas pueden secretar cualquiera de las hormonas hipofisarias (cuadro 16–6).
Éstas pueden secretarse como hormona única (adenoma monohormonal) o en combinación (adenoma multihormonal). En el pasado, un subgrupo de
tumores se consideraba no secretores; sin embargo, con análisis más sensible se ha determinado que la mayor parte de ellos secretan la subunidad α
común o la subunidad β de las gonadotropinas y, por tanto, son derivados de las células gonadotrofas. Rara vez se secretan las subunidades α y β en
forma de hormona funcional dimérica.

Cuadro 16–6.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 40 / 58
©2021 McGraw Hill.
Características All Rights
clínicas de losReserved.
adenomas Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hipofisarios.
La mayoría de los adenomas secretan prolactina, sin embargo, los adenomas pueden secretar cualquiera de las hormonas hipofisarias (cuadro 16–6).
Éstas pueden secretarse como hormona única (adenoma monohormonal) o en combinación (adenoma multihormonal). En el pasado, un subgrupo de
tumores se consideraba no secretores; sin embargo, con análisis más sensible se ha determinado que la mayor parte de ellos secretan la Access Provided by:
subunidad α
común o la subunidad β de las gonadotropinas y, por tanto, son derivados de las células gonadotrofas. Rara vez se secretan las subunidades α y β en
forma de hormona funcional dimérica.

Cuadro 16–6.
Características clínicas de los adenomas hipofisarios.

Célula que
origina el
Síndrome clínico Análisisa Resultados típicos Tratamiento
adenoma
(hormona)

Lactotrofas (PRL) Galactorrea; hipogonadismo PRL Elevada Agonistas de dopamina; ablación

quirúrgica

Gonadotrofas (LH, Asintomática o Subunidades α libres; FSH β y LH Elevada Ablación quirúrgica

FSH, subunidades hipogonadismo; rara vez β
libres) exceso de gonadotropinas

Somatotrofas (GH) Acromegalia o gigantismo; IGF-I; prueba de supresión con Elevada; sin Ablación quirúrgica; análogos de la
irregularidad menstrual 100 g de glucosa supresión somatostatina

Corticotrofas (ACTH) Síndrome de Cushing; ACTH; cortisol libre en orina de Aumento de ACTH y Ablación quirúrgica; ketoconazol
amenorrea 24 h; prueba de supresión de cortisol; ausencia de para disminuir la esteroidogénesis
dexametasona supresión suprarrenal

Tirotrofas (TSH) Tirotoxicosis; anomalías TSH, T3 y T4 Todas elevadas Ablación quirúrgica; PTU o
menstruales metimazol; bloqueadores β para la
taquicardia

aTodas son mediciones en suero, excepto el cortisol libre en orina.

ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-
releasing hormone); IGF, factor de crecimiento parecido la insulina (insulin-like growth factor); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); PRL, prolactina; PTU,
propiltiouracilo; SHBG, globulina transportadora de hormonas sexuales (sex hormone-binding globulin); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-
stimulating hormone); T3, triyodotironina; T4, tiroxina.

Síntomas

Los adenomas hipofisarios pueden causar síntomas a través de secreción hormonal excesiva y ocasionar hiperprolactinemia, acromegalia o
enfermedad de Cushing. Los adenomas también pueden ocasionar deficiencia hormonal por daño de otros tipos de células hipofisarias o por un
adenoma en expansión del tallo hipofisario o después del tratamiento de una lesión primaria.

Como sería de esperarse, los microadenomas hipofisarios típicamente se diagnostican durante la valoración de una endocrinopatía. Los
macroadenomas se presentan a menudo con síntomas por invasión de las estructuras circundantes. La adenohipófisis se encuentra muy cerca del
quiasma óptico y de los senos cavernosos; la afectación del quiasma óptico por crecimiento suprasillar de la tumoración hipofisaria puede dar origen
a hemianopsia bitemporal, en la cual se pierde la porción externa de los campos visuales derecho e izquierdo. Los senos cavernosos son colecciones
pares de venas de pared delgada ubicadas en ambos lados de la silla turca. La compresión por el tumor hipofisario puede ocasionar síndrome de
senos cavernosos. Los síntomas incluyen cefalea, trastornos visuales y parálisis de los pares craneales, en específico los pares III, IV y VI.

Cualquier masa hipofisaria podría ocasionar disfunción reproductiva, lo que en ocasiones incluye retraso de la pubertad, anovulación, oligomenorrea
e infertilidad. El mecanismo exacto que vincula los adenomas con la disfunción menstrual no se comprende bien para muchos subtipos de adenomas,
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 41 / 58
con excepción de los prolactinomas. Los macroadenomas probablemente afectan la función reproductiva ya sea al comprimir el tallo hipofisario, lo
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
que ocasiona hiperprolactinemia o, menos a menudo, compresión directa de las células gonadotrofas.
quiasma óptico y de los senos cavernosos; la afectación del quiasma óptico por crecimiento suprasillar de la tumoración hipofisaria puede dar origen
a hemianopsia bitemporal, en la cual se pierde la porción externa de los campos visuales derecho e izquierdo. Los senos cavernosos son colecciones
pares de venas de pared delgada ubicadas en ambos lados de la silla turca. La compresión por el tumor hipofisario puede ocasionar síndrome de
Access Provided by:
senos cavernosos. Los síntomas incluyen cefalea, trastornos visuales y parálisis de los pares craneales, en específico los pares III, IV y VI.

Cualquier masa hipofisaria podría ocasionar disfunción reproductiva, lo que en ocasiones incluye retraso de la pubertad, anovulación, oligomenorrea
e infertilidad. El mecanismo exacto que vincula los adenomas con la disfunción menstrual no se comprende bien para muchos subtipos de adenomas,
con excepción de los prolactinomas. Los macroadenomas probablemente afectan la función reproductiva ya sea al comprimir el tallo hipofisario, lo
que ocasiona hiperprolactinemia o, menos a menudo, compresión directa de las células gonadotrofas.

La hemorragia espontánea en un adenoma hipofisario, lo que se conoce como apoplejía hipofisaria, es una urgencia médica poco frecuente que pone
en riesgo la vida. Los signos y síntomas incluyen cambios visuales agudos, cefalea intensa, rigidez de cuello, hipotensión, pérdida de la conciencia y
estado de coma; estos síntomas son ocasionados por: 1) fuga de sangre y material necrótico hacia el espacio subaracnoideo; 2) hipopituitarismo
agudo y 3) tumoración interciliar hemorrágica de expansión rápida que ocasiona compresión del quiasma óptico, de los pares craneales o del
hipotálamo y de las arterias carótidas internas. La apoplejía puede ocasionar hipoglucemia grave, hipotensión, hemorragia del sistema nervioso
central y muerte. No obstante, con diagnóstico y tratamiento rápidos, el resultado de pacientes con apoplejía hipofisaria es excelente (Singh, 2015). El
tratamiento de soporte con glucocorticoides es la base del tratamiento. Con frecuencia es necesaria la descompresión quirúrgica, aunque no se
requiere de manera invariable.

Embarazo y adenomas hipofisarios

El tamaño de la hipófisis se incrementa durante el embarazo, principalmente por hipertrofia e hiperplasia de las células lactotrofas en respuesta al
incremento de las concentraciones séricas de estrógenos. Aunque el tumor puede agrandarse durante el embarazo, la experiencia clínica muestra que
este riesgo es pequeño. El crecimiento tumoral que conduce a síntomas significativos complica aproximadamente 2% de los microadenomas y 21% de
los macroadenomas no tratados (Molitch, 2015); sin embargo, debido a que la expansión significativa puede provocar cefaleas o compresión del
quiasma óptico y ceguera, se considera la realización de pruebas de campo visual en cada trimestre para mujeres con macroadenomas. Aunque el
tratamiento con agonistas de la dopamina se vincula con mayor riesgo de abortos espontáneos, partos prematuros, y malformaciones congénitas, los
datos en general sugieren que la mayoría de las pacientes puede tratarse con seguridad. No obstante, casi todos los expertos recomiendan que, si es
posible, el tratamiento con agonistas de la dopamina debe suspenderse durante el embarazo.

Tratamiento de la hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios

Es factible considerar los agonistas de la dopamina en cualquier paciente con hiperprolactinemia en quien se haya excluido un tumor grande no
productor de prolactina u otra causa de hiperprolactinemia. En esta situación, es probable que la paciente tenga un microadenoma indetectable. Sin
embargo, la incidencia de esto ha disminuido con el advenimiento de la resonancia magnética, que es altamente sensible.

La mayor parte de los tumores hipofisarios crece con lentitud y muchos pueden detener su crecimiento después de alcanzar cierto tamaño. Así, los
pacientes asintomáticos con microprolactinomas pueden recibir tratamiento conservador con estudios seriados de resonancia magnética y medición
de las concentraciones de prolactina cada 1 a 2 años. El riesgo de progresión a macroadenomas es <10% (Schlechte, 1989); estas mujeres deben
vigilarse incluso para cambios leves en el ciclo menstrual, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoestrogenismo.

Cuando los tumores de cualquier tamaño se asocian con amenorrea o galactorrea, debe considerarse el tratamiento (figura 16–22). Es obligada la
valoración neuroquirúrgica cuando ocurren defectos en el campo visual o cuando la cefalea es muy intensa. En términos generales, el tratamiento de
primera línea para los macroadenomas y microadenomas debe ser médico. En específico, las mujeres deben recibir agonistas de dopamina como la
bromocriptina, un agonista inespecífico de los receptores de dopamina o la cabergolina, un agonista de los receptores de dopamina tipo 2. Tasles
agonistas de dopamina disminuyen la secreción de prolactina y reducen el tamaño tumoral, sin embargo, el tratamiento con bromocriptina se asocia
con varios efectos secundarios frecuentes, lo que incluye cefalea, hipotensión postural, visión borrosa, somnolencia y calambres en las piernas. La
mayor parte de estos síntomas es atribuible a la activación de los receptores dopaminérgicos tipo 1. A causa de su especificidad para los receptores, el
tratamiento con cabergolina suele tolerarse mejor que el de bromocriptina. La cabergolina también tiene una semivida más prolongada, lo que
permite la dosificación 1 o 2 veces por semana; esto representa una comparación favorable frente a las múltiples dosis diarias que podrían ser
necesarias para la administración de bromocriptina. La dosificación inicial típica con cabergolina es de 0.25 mg por vía oral dos veces por semana, se
ha encontrado que la cabergolina es más eficaz que la bromocriptina para normalizar las concentraciones de prolactina (dos Santos Nunes, 2011), no
obstante, la cabergolina es sumamente costosa. La mayor parte de los pacientes puede tolerar la bromocriptina si se inicia en dosis bajas (media
tableta o 0.125 mg) por las noches con el fin de disminuir las náuseas y el mareo asociados; esta dosis puede incrementarse con lentitud hasta tres
veces al día, según se tolere. La medición fiable de las concentraciones séricas de prolactina después del tratamiento puede obtenerse luego de un
mes de dosificación estable.

Figura 16–22.
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 42 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Algoritmo que describe la valoración y tratamiento de los adenomas hipofisarios. MRI, imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance
imaging); PRL, prolactina. (Reproducida con autorización de Melmed S, Jameson JL: Pitutary tumor syndromes. En Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL,
ha encontrado que la cabergolina es más eficaz que la bromocriptina para normalizar las concentraciones de prolactina (dos Santos Nunes, 2011), no
obstante, la cabergolina es sumamente costosa. La mayor parte de los pacientes puede tolerar la bromocriptina si se inicia en dosis bajas (media
tableta o 0.125 mg) por las noches con el fin de disminuir las náuseas y el mareo asociados; esta dosis puede incrementarse con lentitud hasta tres
veces al día, según se tolere. La medición fiable de las concentraciones séricas de prolactina después del tratamiento puede obtenerse luego
Accessde un by:
Provided

mes de dosificación estable.

Figura 16–22.

Algoritmo que describe la valoración y tratamiento de los adenomas hipofisarios. MRI, imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance
imaging); PRL, prolactina. (Reproducida con autorización de Melmed S, Jameson JL: Pitutary tumor syndromes. En Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL,
et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw Hill Education, 2018.)

Es necesaria la neurocirugía en casos de tumores resistentes al tratamiento o para aquellos que causan síntomas que empeoran en forma aguda. El
acceso a la hipófisis se logra a través de una vía transesfenoidal, siempre que esto sea posible (figura 16–23). Las complicaciones de la cirugía, aunque
poco frecuentes, incluyen hemorragia transoperatoria, fuga de líquido cefalorraquídeo que provoca rinorrea, diabetes insípida, lesión de otros tipos
celulares y meningitis (Miller, 2014).

Figura 16–23.

Resonancia magnética de un macroadenoma hipofisario antes y después de la resección quirúrgica. A . El corte coronal preoperatorio muestra un
tumor que mide más de 10 mm. B . Corte coronal posoperatorio del mismo paciente después de la ablación del tumor.

La radioterapia puede utilizarse en pacientes con tumores agresivos o persistentes, no susceptibles de tratamiento quirúrgico. La dosis de radiación
necesaria para interrumpir el crecimiento tumoral es menor que la necesaria para alcanzar la normalización de la hipersecreción hormonal. Los
métodos radioquirúrgicos estereotácticos más precisos, como el bisturí gamma han mejorado la limitación del haz de radioterapia, lo que disminuye
de forma significativa
CAPÍTULO el daño hístico
16: Endocrinología de lalocal y mejora la tolerancia del paciente. Los riesgos incluyen lesión del nervio óptico e hipopituitarismo
reproducción, Pagetardío
43 / 58
©2021 McGraw
(Pashtan, 2014). Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

TRASTORNOS DE HORMONAS PÉPTICAS Y ESTEROIDES EN LA REPRODUCCIÓN

 Access Provided by:
La radioterapia puede utilizarse en pacientes con tumores agresivos o persistentes, no susceptibles de tratamiento quirúrgico. La dosis de radiación
necesaria para interrumpir el crecimiento tumoral es menor que la necesaria para alcanzar la normalización de la hipersecreción hormonal. Los
métodos radioquirúrgicos estereotácticos más precisos, como el bisturí gamma han mejorado la limitación del haz de radioterapia, lo que disminuye
de forma significativa el daño hístico local y mejora la tolerancia del paciente. Los riesgos incluyen lesión del nervio óptico e hipopituitarismo tardío
(Pashtan, 2014).

TRASTORNOS DE HORMONAS PÉPTICAS Y ESTEROIDES EN LA REPRODUCCIÓN

Los trastornos clínicos pueden aparecer por mutaciones en genes que afectan la biosíntesis hormonal o de los receptores que ocasionan
transducción de la respuesta. Tanto los péptidos hipofisarios como las hormonas esteroides pueden ser afectados.

En primer lugar, se han identificado numerosas mutaciones en los genes que codifican los receptores de LH/CG y FSH. La mayor parte de las
mutaciones identificadas tienen función desactivante, lo que produce resistencia a las gonadotropinas de gravedad variable, que abarca desde
amenorrea primaria a oligoamenorrea e infecundidad (Latronico, 2013). Las mutaciones de receptores activadores de función parecen ser raras, sin
embargo, un receptor mutante de LH/CG constitutivamente activo causa pubertad precoz familiar, independiente de gonadotropinas, que se limita a
varones (Ulloa-Aguirre, 2014). Aunque poco frecuentes, las mutaciones en los genes que codifican las gonadotropinas ocasionan grados variables de
hipogonadismo (Basciani, 2012; Kottler, 2010).

En segundo lugar, las mutaciones génicas pueden ocasionar disminución de la función en los receptores de esteroides. La mejor conocida es el
síndrome de insensibilidad a andrógenos (AIS, androgen insensitivity syndrome), en el que las mutaciones desactivantes en los receptores de
andrógenos afectan la capacidad para responder a los andrógenos. Como consecuencia, estos individuos con patrón cromosómico 46,XY tienen
genitales externos femeninos y vello púbico y axilar escaso o ausente; sin embargo, sus testículos producen hormona antimülleriana, por lo que no se
desarrollan los conductos de Müller y de esta forma se origina una cavidad vaginal ciega sin útero y sin trompas de Falopio. Ocurre desarrollo
mamario en respuesta a los estrógenos obtenidos de la aromatización de esteroides testiculares circulantes (Tadokoro-Cucaro, 2014). En el capítulo
19 (Trastornos anatómicos, Producción o acción androgénica anormal) se describen fenotipos de síndrome de insensibilidad a andrógenos.

Por último, las mutaciones en las enzimas necesarias para la esteroidogénesis crean un efecto clínico amplio. Los serotipos dependen de la ubicación
y de la gravedad de la deficiencia enzimática resultante en la vía esteroidógena (Miller, 2011). La más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita
(CAH, congenital adrenal hyperplasia), de forma típica por deficiencia de 21-hidroxilasa. Con la deficiencia enzimática grave los pacientes afectados
tienen pérdida de sal que pone en riesgo la vida y trastornos de diferenciación sexual de femenino-masculino (46,XX DSD). Una mutación menos grave
pueden ocasionar “hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple” en la cual el incremento de las concentraciones de andrógenos es la anomalía
hormonal primaria (Auchus, 2015). Las anomalías más leves se manifiestan como hiperplasias suprarrenales congénitas “no clásicas”, “de inicio
tardío” o de “inicio en la edad adulta”. En estos pacientes, la activación del eje suprarrenal en la pubertad incrementa la esteroidogénesis y hace
evidente una deficiencia leve en la 21-hidroxilasa. El exceso de andrógenos proporciona retroalimentación negativa para los receptores de GnRH en el
hipotálamo. A menudo, estas pacientes tienen hirsutismo, acné y anovulación, por tanto, la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío puede
imitar el síndrome de ovarios poliquísticos (McCann-Crosby, 2014). En el capítulo 19 se presenta un abordaje más completo de hiperplasia suprarrenal
congénita y trastornos de diferenciación sexual (Trastornos anatómicos, Asignación del género).

ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En ginecología, los estrógenos, la progesterona o ambos se utilizan con fines anticonceptivos y para el tratamiento de hemorragia uterina anormal,
endometriosis, leiomiomas, síndrome de ovarios poliquísticos y síntomas menopáusicos. Los usos específicos se encuentran en los capítulos
respectivos sobre estos temas. De las diversas preparaciones de estrógenos y progestágenos, cada una difiere en su eficacia biológica y los médicos
deben comprender estas diferencias.

Estrógenos

Los estrógenos clásicos son compuestos esteroides C18 que contienen un anillo fenólico (figura 16–24). Este grupo contiene los estrógenos naturales
(estradiol, estrona, estriol) y sus derivados. También contiene estrógenos equinos conjugados (CEE, conjugated equine estrogens). El estrógeno
sintético predominante C18 es el etinilestradiol, que está presente en la mayoría de los anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos no
esteroides sintéticos incluyen dietilestilbestrol (DES) y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Pese a las variaciones de la forma
de anillos de esteroides clásicos, los estrógenos no esteroides aún tienen la capacidad de unirse a los receptores de estrógenos.

Figura 16–24.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 44 / 58

Estructura
©2021 química
McGraw Hill.deAll
esteroides sexuales importantes
Rights Reserved. y moduladores
Terms of Use selectivos
• Privacy Policy de•los
• Notice receptores de estrógenos.
Accessibility
(estradiol, estrona, estriol) y sus derivados. También contiene estrógenos equinos conjugados (CEE, conjugated equine estrogens). El estrógeno
sintético predominante C18 es el etinilestradiol, que está presente en la mayoría de los anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos no
esteroides sintéticos incluyen dietilestilbestrol (DES) y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Pese a las variaciones de la forma
Access Provided by:
de anillos de esteroides clásicos, los estrógenos no esteroides aún tienen la capacidad de unirse a los receptores de estrógenos.

Figura 16–24.

Estructura química de esteroides sexuales importantes y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.

De los estrógenos naturales, el más potente es el 17 β-estradiol, seguido de la estrona y después del estriol. En comparación con algunos estrógenos
utilizados farmacológicamente, el etinilestradiol, un derivado del 17β-estradiol es aproximadamente 100 a 1000 veces más potente por unidad de peso
que el estradiol micronizado o los esteroides equinos conjugados en términos del incremento de las concentraciones de globulina transportadora de
hormonas sexuales, que es un marcador de la potencia de los estrógenos (Kuhl, 2005; Mashchak, 1982).

Progestágenos

Aunque no se han codificado, los progestágenos incluyen progesterona natural y progestágenos sintéticos, conocidos como progestinas; sólo la
progesterona puede mantener el embarazo del ser humano. Los progestágenos se clasifican como derivados ya sea de la 19-norprogesterona o 19-
nortestosterona (Kuhl, 2005). De las 19-norprogesteronas, la utilizada más a menudo es el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.

La mayor parte de los progestágenos utilizados con fines anticonceptivos se derivan de la 19-nortestosterona, que a menudo se agrupan como
fármacos de primera generación (noretindrona), de segunda generación (levonorgestrel, norgestrel) o de tercera generación (desogestrel,
norgestimato). Como se describe en el capítulo 5 (Métodos anticonceptivos y esterilización, Métodos anticonceptivos del segundo tipo), cada
generación se ha diseñado para tener menor efecto andrógeno. El progestágeno de cuarta generación drospirenona es singular en el sentido de que
se deriva de la espironolactona. Aunque no tiene actividad andrógena, la afinidad de la drospirenona por el receptor de mineralocorticoides es
aproximadamente cinco veces la de aldosterona. Esto explica su acción diurética.

Moduladores selectivos de los receptores de esteroides

Como lo indican sus nombres, estos compuestos sintéticos se unen a sus receptores objetivo y ejercen efectos específicos de tejido al actuar como
agonistas, en algunos, y como antagonistas, en otros (cuadro 16–7). La actividad variable entre los moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator) se atribuye a diferencias a nivel molecular. Cada uno de estos moduladores se une a un
receptor de estrógenos para generar una conformación molecular singular que afecta la interacción del complejo con factores de transcripción y
regiones promotoras génicas. La respuesta también se modifica por la expresión relativa de receptores ERα y ERβ en los tejidos efectores. El entorno
hormonal también llega a afectar el perfil de agonismo-antagonismo para un modulador selectivo de los receptores de estrógenos específico, el cual
puede actuar como agonista de estrógenos en un estado de hipoestrogenismo, como en la menopausia, o como antagonista competitivo en pacientes
con altas concentraciones
CAPÍTULO circulantes
16: Endocrinología de estradiol.
de la reproducción, Page 45 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuadro 16–7.
Efectos agonistas o antagonistas del estradiol y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos selectos.
agonistas, en algunos, y como antagonistas, en otros (cuadro 16–7). La actividad variable entre los moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator) se atribuye a diferencias a nivel molecular. Cada uno de estos moduladores se une a un
receptor de estrógenos para generar una conformación molecular singular que afecta la interacción del complejo con factores de transcripción y
regiones promotoras génicas. La respuesta también se modifica por la expresión relativa de receptores ERα y ERβ en los tejidos efectores.Access Provided by:
El entorno
hormonal también llega a afectar el perfil de agonismo-antagonismo para un modulador selectivo de los receptores de estrógenos específico, el cual
puede actuar como agonista de estrógenos en un estado de hipoestrogenismo, como en la menopausia, o como antagonista competitivo en pacientes
con altas concentraciones circulantes de estradiol.

Cuadro 16–7.
Efectos agonistas o antagonistas del estradiol y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos selectos.

Fármaco Mama Hueso Lípidos Endometrio

Tamoxifeno Antagonista Agonista Agonista Agonista

Raloxifeno Antagonista Agonista Agonista Antagonista

Ospemifeno Neutral Agonista Neutral Agonista parcial

Bazedoxifeno Antagonista Agonista Agonista Antagonista

Estradiol Agonista Agonista Agonista Agonista

Recopilado de Archer, 2015; Miller, 2008; Ylikorkala, 2003.

El desarrollo de nuevos moduladores selectivos de los receptores de estrógenos con perfiles específicos de agonismo/antagonismo todavía es un área
activa de investigación. El ospemifeno puede tener características favorables para el alivio a largo plazo del síndrome genitourinario de la menopausia
(Archer, 2015). El modulador selectivo de los receptores de estrógenos bazedoxifeno se combina con estrógenos equinos conjugados con el nombre
comercial Duavee; dicha asociación da origen a un grupo farmacológico que se clasifica como complejos de estrógenos selectivos para tejidos (TSEC,
tissue-selective estrogen complexes). El objetivo de los complejos de estrógenos selectivos para tejidos es crear perfiles agonistas/antagonistas de
estrógenos que optimicen la eficacia y seguridad clínicas.

Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptive modulators) están disponibles para la
anticoncepción de emergencia y, en algunos países, para el tratamiento del sangrado uterino anormal, leiomiomas y endometriosis (Wagenfeld, 2016).
De éstos, el acetato de ulipristal se relaciona con posible daño hepático grave y se analiza en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Moduladores
selectivos del receptor de progesterona).

Los moduladores selectivos de los receptores de andrógenos (SARM, selective androgen-receptor modulators) también están bajo investigación para
el tratamiento de la osteopenia y la disminución de la libido. En condiciones idóneas, éstos evitan los efectos virilizantes del tratamiento con
testosterona (Solomon, 2019).

Como se menciona en el texto previo, los efectos agonistas-antagonistas de las hormonas esteroides tienen relación compleja con el tejido de interés
clínico. Este concepto se revisa más a menudo en términos de moduladores selectivos de esteroides, si bien todas las hormonas esteroides en una
clase ejercen diferencias en su patrón de acción entre los tejidos. Como consecuencia, cuando se elige un asteroide para el tratamiento, cada punto de
valoración clínico debe considerarse de forma individual.

Potencia de las hormonas esteroides

La eficacia de los tratamientos con estrógenos y progesterona se altera por numerosos factores, como: 1) afinidad de unión a los receptores; 2)
formulación; 3) vía de administración; 4) metabolismo, y 5) afinidad por las globulinas transportadoras. En primer lugar, incluso modificaciones
químicas pequeñas pueden alterar de manera sustancial los efectos biológicos de las preparaciones de esteroides. Por ejemplo, los progestágenos de
uso clínico ejercen efectos progestágenos, pero también actúan como andrógenos débiles, antiandrógenos, glucocorticoides o
antimineralocorticoides; tales diferencias probablemente se explican por variaciones en la afinidad de unión para cada uno de estos receptores de
esteroides (cuadro 16–8) (Wiegratz, 2004).

Cuadro 16–8.
Afinidad relativa de unión de los receptores de esteroides y de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales a los progestágenos.

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 46 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Progestágeno PR AR ER GR MR SHBG CBG
químicas pequeñas pueden alterar de manera sustancial los efectos biológicos de las preparaciones de esteroides. Por ejemplo, los progestágenos de
uso clínico ejercen efectos progestágenos, pero también actúan como andrógenos débiles, antiandrógenos, glucocorticoides o
antimineralocorticoides; tales diferencias probablemente se explican por variaciones en la afinidad de unión para cada uno de estos receptores de
Access Provided by:
esteroides (cuadro 16–8) (Wiegratz, 2004).

Cuadro 16–8.
Afinidad relativa de unión de los receptores de esteroides y de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales a los progestágenos.

Progestágeno PR AR ER GR MR SHBG CBG

Progesterona 50 0 0 10 100 0 36

Acetato de medroxiprogesterona 115 5 0 29 160 0 0

Levonorgestrel 150 45 0 1 75 50 0

Etonogestrel 150 20 0 14 0 15 0

Norgestimato 15 0 0 1 0 0 0

Dienogest 5 10 0 1 0 0 0

Drospirenona 35 65 0 6 230 0 0

AR, receptor de andrógenos (androgen receptor); CBG, globulina transportadora de cortisol (cortisol-binding globulin); ER, receptor de estrógenos (estrogen
receptor); GR, receptor de glucocorticoides (glucocorticoid receptor); MR, receptor de mineralocorticoides (mineralocorticoid receptor); PR, receptor de
progesterona (progesterone receptor); SHBG, globulinas transportadoras de hormonas sexuales (sex hormone-binding globulin).

En segundo lugar, los estrógenos y progestágenos pueden administrarse como preparaciones orales, transdérmicas, vaginales o intramusculares,
entre otros. La elección de una molécula transportadora afecta la biodisponibilidad hormonal, por ejemplo, aunque la progesterona cristalina se
absorbe mal por vía intestinal, la dispersión de la progesterona en partículas pequeñas (micronización) incrementa notablemente el área de superficie
y su absorción.

En tercer lugar, los fármacos orales pasan a través del intestino y el hígado antes de alcanzar la circulación general. Como estos tejidos son sitios para
el metabolismo de esteroides, los medicamentos orales y sus concentraciones pueden alterarse de forma significativa antes de alcanzar los órganos
donde ejercen sus efectos. Como ejemplo, la biodisponibilidad de la progesterona micronizada administrada por vía oral es <10% y se compara mal
con la biodisponibilidad de 50%–70% calculada para noretindrona y de 100% para levonorgestrel. Esa diferencia resulta del elevado metabolismo de
“primer paso” de la progesterona micronizada, pero no para los progestágenos modificados (Stanczyk, 2002). Como otro ejemplo, la semivida del
etinilestradiol se extiende en gran medida con respecto al estradiol no conjugado por la presencia de un grupo etinil que altera el metabolismo.

Las tasas de absorción y metabolismo pueden diferir entre individuos por diferencias hereditarias o adquiridas en las funciones hepática, intestinal y
renal (Kuhl, 2005). El metabolismo local también ocasiona reducción de la eficacia y llega a incluir conversión entre esteroides (p. ej., andrógenos a
estrógenos por acción de la aromatasa) o en un tipo de esteroides (p. ej., estradiol a estrona, un compuesto más débil). La dieta, el consumo de
alcohol, tabaquismo, ejercicio y estrés se han postulado como mecanismos que alteran el metabolismo de los esteroides. Los fármacos que
incrementan la actividad de las enzimas hepáticas pueden aumentar el metabolismo de los estrógenos. Se entiende mejor la capacidad de algunos
medicamentos antiepilépticos para disminuir la eficacia de los anticonceptivos que contienen estrógenos, como se describe en el capítulo 5 (Métodos
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos con progestágeno solo) (O’Brien, 2010).

Por último, la potencia de los esteroides depende de la afinidad de varias proteínas transportadoras producidas en el hígado. Sólo la hormona libre y,
en mucho menor extensión, la hormona unida a la albúmina o la globulina transportadora de cortisol (CBG, cortisol-binding globulin) es activa desde
el punto de vista funcional. Los esteroides unidos a globulina transportadora de hormonas sexuales se consideran inactivos. El etinilestradiol se une
de forma casi exclusiva a la albúmina y esto refuerza su biodisponibilidad (Barnes, 2007). Como se muestra en el cuadro 16–8, también se han
observado diferencias significativas para los transportadores de progestágenos (Wiegratz, 2004).

Es importante mencionar que el estado hormonal afecta la expresión de proteínas transportadoras. De forma específica, los estrógenos y las
hormonas tiroideas estimulan la globulina transportadora de hormonas sexuales, mientras que los andrógenos disminuyen las concentraciones
séricas de esa globulina. Para añadir complejidad, se cree que las células efectoras pueden secretar globulina transportadora de hormonas sexuales,
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 47 / 58
la cual actúa localmente como receptor de membrana para estimular las vías de señalización intracelular del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP)
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Rosner, 2010).
el punto de vista funcional. Los esteroides unidos a globulina transportadora de hormonas sexuales se consideran inactivos. El etinilestradiol se une
de forma casi exclusiva a la albúmina y esto refuerza su biodisponibilidad (Barnes, 2007). Como se muestra en el cuadro 16–8, también se han
observado diferencias significativas para los transportadores de progestágenos (Wiegratz, 2004).
Access Provided by:

Es importante mencionar que el estado hormonal afecta la expresión de proteínas transportadoras. De forma específica, los estrógenos y las
hormonas tiroideas estimulan la globulina transportadora de hormonas sexuales, mientras que los andrógenos disminuyen las concentraciones
séricas de esa globulina. Para añadir complejidad, se cree que las células efectoras pueden secretar globulina transportadora de hormonas sexuales,
la cual actúa localmente como receptor de membrana para estimular las vías de señalización intracelular del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP)
(Rosner, 2010).

Bioanálisis de esteroides

Un número limitado de estudios han utilizado bioanálisis para valorar la eficacia de los estrógenos farmacológicos en mujeres utilizando parámetros
clínicos y metabólicos (cuadro 16–9) (Kuhl, 2005). Como se ha observado en estudios en animales, diferentes preparaciones varían notablemente en
su potencia. Los estrógenos también muestran diferencias en términos de especificidad a ciertos tejidos. Por ejemplo, el 17β-estradiol y esteroides
equinos conjugados suprimen la FSH hipofisaria en un grado similar, mientras que los estrógenos equinos conjugados son un estimulante más
potente de la producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales. Los datos sugieren la probabilidad de que estas distinciones
sean importantes para evaluar los efectos fisiológicos de las fuentes farmacológicas, herbales y ambientales de los esteroides en la salud.

Cuadro 16–9.

Potencia relativa de diversos estrógenos sobre parámetros clínicos y metabólicos.a

Supresión de: Altas concentraciones en suero de:

Estrógenos Bochornos FSH HDL SHBG CBG Angiotensinógeno

Estradiol-17β 100 100 100 100 100

Estriol 30 20

CEE 120 110 150 300 150 500

Etinilestradiol 12 000 12 000 40 000 50 000 60 000 35 000

aLas cifras se calculan con base en el peso corporal.

CBG, globulina transportadora de corticoides (cortisol-binding globulin); CEE, estrógenos equinos conjugados (conjugated equine estrogens); FSH, hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); HDL, lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein); SHBG, globulina transportadora de hormonas
sexuales (sex hormone-binding globulin).

REFERENCIAS

Albertini DF, Anderson E: The appearance and structure of intercellular connections during the ontogeny of the rabbit ovarian follicle with particular
reference to gap junctions. J Cell Biol 63:234, 1974 [PubMed: 4417791]

Archer DF, Carr BR, Pinkerton JV, et al: Effects of ospemifene on the female reproductive and urinary tracts: translation from preclinical models into
clinical evidence. Menopause 22(7):786, 2015 [PubMed: 25423325]

Asimakopoulos B, Koster F, Felberbaum R, et al: Cytokine and hormonal profile in blood serum and follicular fluids during ovarian stimulation with
the multidose antagonist or the long agonist protocol. Hum Reprod 21:3091, 2006 [PubMed: 17008327]

Auchus RJ: Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia. Mol Cell Endocrinol 408:190, 2015 [PubMed: 25643980]

Auchus RJ: Non-traditional metabolic pathways of adrenal steroids. Rev Endocr Metab Disord 10:27, 2009 [PubMed: 18720009]

Baird DT: A model

CAPÍTULO for follicular selection
16: Endocrinología and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 27:15, 1987 [PubMed: 3121918] Page 48 / 58
de la reproducción,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Baker TG: A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci 158:417, 1963 [PubMed: 14070052]
the multidose antagonist or the long agonist protocol. Hum Reprod 21:3091, 2006 [PubMed: 17008327]

Auchus RJ: Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia. Mol Cell Endocrinol 408:190, 2015 [PubMed: 25643980]
Access Provided by:

Auchus RJ: Non-traditional metabolic pathways of adrenal steroids. Rev Endocr Metab Disord 10:27, 2009 [PubMed: 18720009]

Baird DT: A model for follicular selection and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 27:15, 1987 [PubMed: 3121918]

Baker TG: A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci 158:417, 1963 [PubMed: 14070052]

Barnes RR, Levrant SG (eds): Pharmacology of estrogens. In Treatment of the Postmenopausal Woman. New York, Columbia University, 2007, p 767

Basciani S, Watanabe M, Mariani S, et al: Hypogonadism in a patient with two novel mutations of the luteinizing hormone β-subunit gene expressed
in a compound heterozygous form. J Clin Endocrinol Metab 97(9):3031, 2012 [PubMed: 22723313]

Beato M: Gene regulation by steroid hormones. Cell 56:335, 1989 [PubMed: 2644044]

Beers WH: Follicular plasminogen and plasminogen activator and the effect of plasmin on ovarian follicle wall. Cell 6:379, 1975 [PubMed: 151588]

Bilezikjian LM, Justice NJ, Blackler AN, et al: Cell-type specific modulation of pituitary cells by activin, inhibin and follistatin. Mol Cell Endocrinol
359(1-2):43, 2012 [PubMed: 22330643]

Blanks AM, Thornton S: The role of oxytocin in parturition. BJOG 110 Suppl 20:46, 2003 [PubMed: 12763111]

Boon WC, Chow JD, Simpson ER: The multiple roles of estrogens and the enzyme aromatase. Prog Brain Res 181:209, 2010 [PubMed: 20478440]

Buckler HM, Healy DL, Burger HG: Purified FSH stimulates production of inhibin by the human ovary. J Endocrinol 122:279, 1989 [PubMed: 2504869]

Bull JR, Rowland SP, Scherwitzl EB, et al: Real-world menstrual cycle characteristics of more than 600,000 menstrual cycles. NPJ Digit Med 2:83, 2019
[PubMed: 31482137]

Butt WR, Crooke AC, Ryle M, et al: Gonadotrophins and ovarian development; proceedings of the two Workshop Meetings on the Chemistry of the
Human Gonadotrophins and on the Development of the Ovary in Infancy. Birmingham, 1969, Edinburgh, Livingstone, 1970

Cao Y, Li Z, Jiang W, et al: Reproductive functions of kisspeptin/KISS1R systems in the periphery. Reprod Biol Endocrinol 17(1):65, 2019 [PubMed:
31399145]

Casals G, Ordi J, Creus M, et al: Osteopontin and αvβ3 integrin as markers of endometrial receptivity: the effect of different hormone therapies.
Reprod Biomed Online 21:349, 2010 [PubMed: 20638909]

Casey ML, Hemsell DL, MacDonald PC, et al: NAD+-dependent 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase activity in human endometrium.
Prostaglandins 19:115, 1980 [PubMed: 7384534]

Cetel NS, Quigley ME, Yen SS: Naloxone-induced prolactin secretion in women: evidence against a direct prolactin stimulatory effect of endogenous
opioids. J Clin Endocrinol Metab 60:191, 1985 [PubMed: 3964791]

Chaffkin LM, Luciano AA, Peluso JJ: Progesterone as an autocrine/paracrine regulator of human granulosa cell proliferation. J Clin Endocrinol Metab
75:1404, 1992 [PubMed: 1464640]

Chehab FF: 20 years of leptin: leptin and reproduction: past milestones, present undertakings, and future endeavors. J Endocrinol 223(1):T37, 2014
[PubMed: 25118207]

Cheng CK, Leung PC: Molecular biology of gonadotropin-releasing hormone (GnRH)-I, GnRH-II, and their receptors in humans. Endocr Rev 26:283,
2005 [PubMed: 15561800]

Childs GV, Hyde C, Naor Z, et al: Heterogeneous luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone storage patterns in subtypes of gonadotropes
separated by centrifugal elutriation. Endocrinology 113:2120, 1983 [PubMed: 6196182]

Chuan S, Homer
CAPÍTULO M, Pandian R, de
16: Endocrinología et al: Hyperglycosylated human chorionic gonadotropin as an early predictor of pregnancy outcomes after
la reproducción, in vitro
Page 49 / 58
©2021 McGraw
fertilization. Hill.
Fertil All Rights
Steril Reserved.
101(2):392, Terms of
2014 [PubMed: Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
24355054]

Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, et al: Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and
Cheng CK, Leung PC: Molecular biology of gonadotropin-releasing hormone (GnRH)-I, GnRH-II, and their receptors in humans. Endocr Rev 26:283,
2005 [PubMed: 15561800]

Access Provided by:

Childs GV, Hyde C, Naor Z, et al: Heterogeneous luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone storage patterns in subtypes of gonadotropes
separated by centrifugal elutriation. Endocrinology 113:2120, 1983 [PubMed: 6196182]

Chuan S, Homer M, Pandian R, et al: Hyperglycosylated human chorionic gonadotropin as an early predictor of pregnancy outcomes after in vitro
fertilization. Fertil Steril 101(2):392, 2014 [PubMed: 24355054]

Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, et al: Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and
endometriosis. Endocr Rev 26:423, 2005 [PubMed: 15857972]

Clayton RN, Catt KJ: Gonadotropin-releasing hormone receptors: characterization, physiological regulation, and relationship to reproductive
function. Endocr Rev 2:186, 1981 [PubMed: 6271547]

Cole LA: Biological functions of hCG and hCG-related molecules. Reprod Biol Endocrinol 8:102, 2010 [PubMed: 20735820]

Cole LA, Khanlian SA, Muller CY: Detection of perimenopause or postmenopause human chorionic gonadotropin: an unnecessary source of alarm.
Am J Obstet Gynecol 198(3):275.e1, 2008

Conneely OM, Mulac-Jericevic B, DeMayo F, et al: Reproductive functions of progesterone receptors. Recent Prog Horm Res 57:339, 2002 [PubMed:
12017551]

Corner GW Jr: The histological dating of the human corpus luteum of menstruation. Am J Anat 98:377, 1956 [PubMed: 13362120]

Coticchio G, Dal Canto M, Mignini Renzini M, et al: Oocyte maturation: gamete-somatic cells interactions, meiotic resumption, cytoskeletal dynamics
and cytoplasmic reorganization. Hum Reprod Update 21(4):427, 2015 [PubMed: 25744083]

Couse JF, Curtis HS, Korach KS: Receptor null mice reveal contrasting roles for estrogen receptor alpha and beta in reproductive tissues. J Steroid
Biochem Mol Biol 74:287, 2000 [PubMed: 11162937]

Critchley HO, Kelly RW, Brenner RM, et al: The endocrinology of menstruation—a role for the immune system. Clin Endocrinol (Oxf) 55(6):701, 2001
[PubMed: 11895208]

Crowley WR, Armstrong WE: Neurochemical regulation of oxytocin secretion in lactation. Endocr Rev 13:33, 1992 [PubMed: 1348224]

de Kretser DM, Hedger MP, Loveland KL, et al: Inhibins, activins, and follistatin in reproduction. Hum Reprod Update 8:529, 2002 [PubMed: 12498423]

Dickson RB, Lippman ME: Estrogenic regulation of growth and polypeptide growth factor secretion in human breast carcinoma. Endocr Rev 8:29, 1987
[PubMed: 3549276]

Dobrzyn K, Smolinska N, Kiezun M, et al: Adiponectin: a new regulator of female reproductive system. Int J Endocrinol 2018:7965071, 2018 [PubMed:
29853884]

dos Santos Nunes V, El Dib R, Boguszewski CL, et al: Cabergoline versus bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemia: a systematic review of
randomized controlled trials and meta-analysis. Pituitary 14(3):259, 2011 [PubMed: 21221817]

Eppig JJ: A comparison between oocyte growth in coculture with granulosa cells and oocytes with granulosa cell-oocyte junctional contact maintained
in vitro. J Exp Zool 209:345, 1979 [PubMed: 512597]

Espey LL: Ovarian proteolytic enzymes and ovulation. Biol Reprod 10:216, 1974 [PubMed: 4462824]

Fahie-Wilson MN, John R, Ellis AR: Macroprolactin; high molecular mass forms of circulating prolactin. Ann Clin Biochem 42:175, 2005 [PubMed:
15949152]

Faiman C, Winter JS, Reyes FI: Patterns of gonadotrophins and gonadal steroids throughout life. Clin Obstet Gynaecol 3(3):467, 1976 [PubMed:
827409]

CAPÍTULO 16: Endocrinología

Ferin M, International de the
Institute for la reproducción, Page 50 / 58
Study of Human Reproduction: Biorhythms and human reproduction; a conference sponsored by the
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice
International Institute for the Study of Human Reproduction. New York, Wiley, 1974 • Accessibility

Fournier T, Guibourdenche J, Evain-Brion D: Review: hCGs: different sources of production, different glycoforms and functions. Placenta 36 Suppl
Fahie-Wilson MN, John R, Ellis AR: Macroprolactin; high molecular mass forms of circulating prolactin. Ann Clin Biochem 42:175, 2005 [PubMed:
15949152]
Access Provided by:

Faiman C, Winter JS, Reyes FI: Patterns of gonadotrophins and gonadal steroids throughout life. Clin Obstet Gynaecol 3(3):467, 1976 [PubMed:
827409]

Ferin M, International Institute for the Study of Human Reproduction: Biorhythms and human reproduction; a conference sponsored by the
International Institute for the Study of Human Reproduction. New York, Wiley, 1974

Fournier T, Guibourdenche J, Evain-Brion D: Review: hCGs: different sources of production, different glycoforms and functions. Placenta 36 Suppl
1:S60, 2015 [PubMed: 25707740]

Frieze TW, Mong DP, Koops MK: “Hook effect” in prolactinomas: case report and review of literature. Endocr Pract 8:296, 2002 [PubMed: 12173917]

Funabashi T, Brooks PJ, Weesner GD, et al: Luteinizing hormone-releasing hormone receptor messenger ribonucleic acid expression in the rat
pituitary during lactation and the estrous cycle. J Neuroendocrinol 6:261, 1994 [PubMed: 7522739]

Gervásio CG, Bernuci MP, Silva-de-Sá MF, et al: The role of androgen hormones in early follicular development. ISRN Obstet Gynecol 2014:818010,
2014 [PubMed: 25006485]

Gosden RG: Oocyte development and loss. Semin Reprod Med 31(6):393, 2013 [PubMed: 24101220]

Gruber CJ, Tschugguel W, Schneeberger C, et al: Production and actions of estrogens. N Engl J Med 346(5):340, 2002 [PubMed: 11821512]

Guzmán A, Hernández-Coronado CG, Rosales-Torres AM, et al: Leptin regulates neuropeptides associated with food intake and GnRH secretion. Ann
Endocrinol (Paris) 80(1):38, 2019 [PubMed: 30243474]

Gupta SK: Role of zona pellucida glycoproteins during fertilization in humans. J Reprod Immunol 108:90, 2015 [PubMed: 25445843]

Halvorson LM: PACAP modulates GnRH signaling in gonadotropes. Mol Cell Endocrinol 385(1-2):45, 2014 [PubMed: 24095645]

Hammond GL, Wu TS, Simard M: Evolving utility of sex hormone-binding globulin measurements in clinical medicine. Curr Opin Endocrinol Diabetes
Obes 19(3):183, 2012 [PubMed: 22531107]

Haskell SG: Selective estrogen receptor modulators. South Med J 96:469, 2003 [PubMed: 12911186]

Head JR, MacDonald PC, Casey ML: Cellular localization of membrane metalloendopeptidase (enkephalinase) in human endometrium during the
ovarian cycle. J Clin Endocrinol Metab 76:769, 1993 [PubMed: 8445036]

Hekimsoy Z, Kafesçiler S, Güçlü F, et al: The prevalence of hyperprolactinaemia in overt and subclinical hypothyroidism. Endocr J 57(12):1011, 2010
[PubMed: 20938100]

Hennet ML, Combelles CM: The antral follicle: a microenvironment for oocyte differentiation. Int J Dev Biol 56(10-12):819, 2012 [PubMed: 23417404]

Hodgen GD: The dominant ovarian follicle. Fertil Steril 38:281, 1982 [PubMed: 6811331]

Hoff JD, Quigley ME, Yen SS: Hormonal dynamics at midcycle: a reevaluation. J Clin Endocrinol Metab 57:792, 1983 [PubMed: 6411753]

Hsieh M, Zamah AM, Conti M: Epidermal growth factor-like growth factors in the follicular fluid: role in oocyte development and maturation. Semin
Reprod Med 27(1):52, 2009 [PubMed: 19197805]

Hsueh AJ, Eisenhauer K, Chun SY, et al: Gonadal cell apoptosis. Recent Prog Horm Res 51:433, 1996 [PubMed: 8701090]

Hu KL, Zhao H, Chang HM, et al: Kisspeptin/kisspeptin receptor system in the ovary. Front Endocrinol (Lausanne) 8:365, 2018 [PubMed: 29354093]

Hu KL, Zhao H, Yu Y, et al: Kisspeptin as a potential biomarker throughout pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 240:261, 2019 [PubMed:
31344665]
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 51 / 58
Iwasa T,
©2021 Matsuzaki
McGraw Hill.T,AllYano K, et
Rights al: The roles
Reserved. of kisspeptin
Terms and gonadotropin
of Use • Privacy inhibitory
Policy • Notice hormone in stress-induced reproductive disorders. Endocr J
• Accessibility
65(2):133, 2018 [PubMed: 29375085]
Hsueh AJ, Eisenhauer K, Chun SY, et al: Gonadal cell apoptosis. Recent Prog Horm Res 51:433, 1996 [PubMed: 8701090]

Hu KL, Zhao H, Chang HM, et al: Kisspeptin/kisspeptin receptor system in the ovary. Front Endocrinol (Lausanne) 8:365, 2018 [PubMed: 29354093]
Access Provided by:

Hu KL, Zhao H, Yu Y, et al: Kisspeptin as a potential biomarker throughout pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 240:261, 2019 [PubMed:
31344665]

Iwasa T, Matsuzaki T, Yano K, et al: The roles of kisspeptin and gonadotropin inhibitory hormone in stress-induced reproductive disorders. Endocr J
65(2):133, 2018 [PubMed: 29375085]

Kalantaridou SN, Makrigiannakis A, Zoumakis E, et al: Stress and the female reproductive system. J Reprod Immunol 62(1-2):61, 2004 [PubMed:
15288182]

Kaltsas GA, Nomikos P, Kontogeorgos G, et al: Clinical review: diagnosis and management of pituitary carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 90:3089,
2005 [PubMed: 15741248]

Kanakis GA, Tsametis CP, Goulis DG: Measuring testosterone in women and men. Maturitas 125:41, 2019 [PubMed: 31133215]

Kaplan SL, Grumbach MM, Aubert ML: The ontogenesis of pituitary hormones and hypothalamic factors in the human fetus: maturation of central
nervous system regulation of anterior pituitary function. Recent Prog Horm Res 32:161, 1976 [PubMed: 785555]

Kerin JF, Kirby C, Morris D, et al: Incidence of the luteinized unruptured follicle phenomenon in cycling women. Fertil Steril 40:620, 1983 [PubMed:
6628705]

Kim HH, Mui KL, Nikrodhanond AA, et al: Regulation of gonadotropin-releasing hormone in nonhypothalamic tissues. Semin Reprod Med 25:326,
2007 [PubMed: 17710728]

King JC, Anthony EL: LHRH neurons and their projections in humans and other mammals: species comparisons. Peptides 5(Suppl 1):195, 1984
[PubMed: 6384949]

Kiss A, Mikkelsen JD: Oxytocin—anatomy and functional assignments: a minireview. Endocr Regul 39:97, 2005 [PubMed: 16468232]

Klinge CM: Estrogen receptor interaction with estrogen response elements. Nucleic Acids Res 29:2905, 2001 [PubMed: 11452016]

Knobil E: On the control of gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Recent Prog Horm Res 30:1, 1974 [PubMed: 4210416]

Knobil E: The neuroendocrine control of the menstrual cycle. Recent Prog Horm Res 36:53, 1980 [PubMed: 6774388]

Knobil E: The Physiology of Reproduction. New York, Raven Press, 1994

Kottler ML, Chou YY, Chabre O, et al: A new FSHbeta mutation in a 29-year-old woman with primary amenorrhea and isolated FSH deficiency:
functional characterization and ovarian response to human recombinant FSH. Eur J Endocrinol 162(3):633, 2010 [PubMed: 19966036]

Kowalik MK, Rekawiecki R, Kotwica J: The putative roles of nuclear and membrane-bound progesterone receptors in the female reproductive tract.
Reprod Biol 13(4):279, 2013 [PubMed: 24287036]

Kuhl H: Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric 8(Suppl 1):3, 2005 [PubMed:
16112947]

Kuiper GG, Carlsson B, Grandien K, et al: Comparison of the ligand binding specificity and transcript tissue distribution of estrogen receptors alpha
and beta. Endocrinology 138:863, 1997 [PubMed: 9048584]

Latronico AC, Arnhold IJ: Gonadotropin resistance. Endocr Dev 24:25, 2013 [PubMed: 23392092]

Lawrence C, Fraley GS: Galanin-like peptide (GALP) is a hypothalamic regulator of energy homeostasis and reproduction. Front Neuroendocrinol 32:1,
2011 [PubMed: 20558195]

Lee HJ, Snegovskikh VV, Park JS, et al: Role of GnRH-GnRH receptor signaling at the maternal-fetal interface. Fertil Steril 94(7):2680, 2010 [PubMed:
CAPÍTULO
20400076] 16: Endocrinología de la reproducción, Page 52 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lehman MN, Coolen LM, Goodman RL: Minireview: kisspeptin/neurokinin B/dynorphin (KNDy) cells of the arcuate nucleus: a central node in the
control of gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology 151:3479, 2010 [PubMed: 20501670]
Latronico AC, Arnhold IJ: Gonadotropin resistance. Endocr Dev 24:25, 2013 [PubMed: 23392092]

Lawrence C, Fraley GS: Galanin-like peptide (GALP) is a hypothalamic regulator of energy homeostasis and reproduction. Front Neuroendocrinol 32:1,
Access Provided by:
2011 [PubMed: 20558195]

Lee HJ, Snegovskikh VV, Park JS, et al: Role of GnRH-GnRH receptor signaling at the maternal-fetal interface. Fertil Steril 94(7):2680, 2010 [PubMed:
20400076]

Lehman MN, Coolen LM, Goodman RL: Minireview: kisspeptin/neurokinin B/dynorphin (KNDy) cells of the arcuate nucleus: a central node in the
control of gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology 151:3479, 2010 [PubMed: 20501670]

Lemarchand-Beraud T, Zufferey MM, Reymond M, et al: Maturation of the hypothalamo-pituitary-ovarian axis in adolescent girls. J Clin Endocrinol
Metab 54:241, 1982 [PubMed: 6798063]

Lessey BA, Killam AP, Metzger DA, et al: Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the
menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 67:334, 1988 [PubMed: 2455728]

Lockwood CJ, Nemerson Y, Krikun G, et al: Steroid-modulated stromal cell tissue factor expression: a model for the regulation of endometrial
hemostasis and menstruation. J Clin Endocrinol Metab 77:1014, 1993 [PubMed: 8408448]

Lumsden MA, Kelly RW, Templeton AA, et al: Changes in the concentration of prostaglandins in preovulatory human follicles after administration of
hCG. J Reprod Fertil 77:119, 1986 [PubMed: 3459888]

Lydon JP, DeMayo FJ, Conneely OM, et al: Reproductive phenotypes of the progesterone receptor null mutant mouse. J Steroid Biochem Mol Biol
56(1-6 Spec No):67, 1996 [PubMed: 8603049]

Mahendroo MS, Cunningham FG: Implantation and placental development. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics,
25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018a, p 81

Mahendroo MS, Cunningham FG: Parturition. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. New York, McGraw-
Hill, 2010, p 159

Mahendroo MS, Cunningham FG: Physiology of labor. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York,
McGraw-Hill Education, 2018b, p 406

Mashchak CA, Lobo Ra, Dozono-Takano R, et al: Comparison of pharmacodynamic properties of various estrogen formulations. Am J Obstet Gynecol
144:511, 1982 [PubMed: 6291391]

Martin JJ, Woods DC, Tilly JL: Implications and current limitations of oogenesis from female germline or oogonial stem cells in adult mammalian
ovaries. Cells 8(2):E93, 2019 [PubMed: 30696098]

Mason JI: Genetics of Steroid Biosynthesis and Function. New York, Taylor & Francis, 2002

Maybin JA, Critchley HO: Steroid regulation of menstrual bleeding and endometrial repair. Rev Endocr Metab Disord 13(4):253, 2012 [PubMed:
23224720]

McCann-Crosby B, Chen MJ, et al: Nonclassical congenital adrenal hyperplasia: targets of treatment and transition. Pediatr Endocrinol Rev 12(2):224,
2014 [PubMed: 25581988]

McCosh RB, Breen KM, Kauffman AS: Neural and endocrine mechanisms underlying stress-induced suppression of pulsatile LH secretion. Mol Cell
Endocrinol September 12, 2019 [Epub ahead of print]

McLachlan RI, Cohen NL, Vale WW, et al: The importance of luteinizing hormone in the control of inhibin and progesterone secretion by the human
corpus luteum. J Clin Endocrinol Metab 68:1078, 1989 [PubMed: 2498381]

McNatty KP, Makris A, DeGrazia C, et al: The production of progesterone, androgens, and estrogens by granulosa cells, thecal tissue, and stromal
tissue from human ovaries in vitro. J Clin Endocrinol Metab 49:687, 1979 [PubMed: 489711]

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 53 / 58

Melmed S: Pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 44(1):1, 2015 [PubMed: 25732636]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Melmed S, Jameson JL: Pituitary tumor syndromes. In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th
McLachlan RI, Cohen NL, Vale WW, et al: The importance of luteinizing hormone in the control of inhibin and progesterone secretion by the human
corpus luteum. J Clin Endocrinol Metab 68:1078, 1989 [PubMed: 2498381]
Access Provided by:

McNatty KP, Makris A, DeGrazia C, et al: The production of progesterone, androgens, and estrogens by granulosa cells, thecal tissue, and stromal
tissue from human ovaries in vitro. J Clin Endocrinol Metab 49:687, 1979 [PubMed: 489711]

Melmed S: Pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 44(1):1, 2015 [PubMed: 25732636]

Melmed S, Jameson JL: Pituitary tumor syndromes. In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th
ed. New York, McGraw-Hill Education, 2018

Messini CI, Dafopoulos K, Chalvatzas N, et al: Effect of ghrelin and thyrotropin-releasing hormone on prolactin secretion in normal women. Horm
Metab Res 42(3):204, 2010 [PubMed: 19844859]

Millar RP: New developments in kisspeptin, neurokinin B and dynorphin A regulation of gonadotropin-releasing hormone pulsatile secretion.
Neuroendocrinology 99(1):5, 2014 [PubMed: 24714163]

Miller BA, Ioachimescu AG, Oyesiku NM: Contemporary indications for transsphenoidal pituitary surgery. World Neurosurg 82(6 Suppl):S147, 2014
[PubMed: 25496626]

Miller PD, Chines AA, Christiansen C, et al: Effects of bazedoxifene on BMD and bone turnover in postmenopausal women: 2-yr results of a
randomized, double-blind, placebo-, and active-controlled study. J Bone Miner Res 23(4):525, 2008 [PubMed: 18072873]

Miller WL: Molecular biology of steroid hormone synthesis. Endocr Rev 9:295, 1988 [PubMed: 3061784]

Miller WL, Auchus RJ: The molecular biology, biochemistry, and physiology of human steroidogenesis and its disorders. Endocr Rev 32(1):81, 2011
[PubMed: 21051590]

Molitch ME: Endocrinology in pregnancy: management of the pregnant patient with a prolactinoma. Eur J Endocrinol 172(5):R205, 2015 [PubMed:
25805896]

Muttukrishna S, Tannetta D, Groome N, et al: Activin and follistatin in female reproduction. Mol Cell Endocrinol 225:45, 2004 [PubMed: 15451567]

Nakai Y, Plant TM, Hess DL, et al: On the sites of the negative and positive feedback actions of estradiol in the control of gonadotropin secretion in the
rhesus monkey. Endocrinology 102:1008, 1978 [PubMed: 105873]

Negro-Vilar A: Selective androgen receptor modulators (SARMs):a novel approach to androgen therapy for the new millennium. J Clin Endocrinol
Metab 84:3459, 1999 [PubMed: 10522980]

Neill JD: GnRH and GnRH receptor genes in the human genome. Endocrinology 143:737, 2002 [PubMed: 11861490]

Notarianni E: Reinterpretation of evidence advanced for neo-oogenesis in mammals, in terms of a finite oocyte reserve. J Ovarian Res 4:1, 2011
[PubMed: 21211009]

Noyes RW, Hertig AT, Rock J: Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1:3, 1950

O’Brien MD, Guillebaud J: Contraception for women taking antiepileptic drugs. J Fam Plann Reprod Health Care 36(4):239, 2010 [PubMed: 21067641]

Odle AK, Akhter N, Syed MM, et al: Leptin regulation of gonadotrope gonadotropin-releasing hormone receptors as a metabolic checkpoint and
gateway to reproductive competence. Front Endocrinol (Lausanne) 8:367, 2018 [PubMed: 29354094]

Ohlsson R: Growth factors, protooncogenes and human placental development. Cell Differ Dev 28:1, 1989 [PubMed: 2679983]

Olive DL: The prevalence and epidemiology of luteal-phase deficiency in normal and infertile women. Clin Obstet Gynecol 34:157, 1991 [PubMed:
2025966]

O’Malley BW, Strott CA: Steroid hormones: metabolism and mechanism of action. In Yen SS, Jaffe RB, Barbieri RL (eds): Reproductive Endocrinology,
CAPÍTULO 16: Endocrinología
4th ed. Philadelphia, de la p
Saunders, 1999, reproducción,
128 Page 54 / 58
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pache TD, Wladimiroff JW, de Jong FH, et al: Growth patterns of nondominant ovarian follicles during the normal menstrual cycle. Fertil Steril
54:638, 1990 [PubMed: 2209884]
Ohlsson R: Growth factors, protooncogenes and human placental development. Cell Differ Dev 28:1, 1989 [PubMed: 2679983]

Olive DL: The prevalence and epidemiology of luteal-phase deficiency in normal and infertile women. Clin Obstet Gynecol 34:157, 1991 [PubMed:
Access Provided by:
2025966]

O’Malley BW, Strott CA: Steroid hormones: metabolism and mechanism of action. In Yen SS, Jaffe RB, Barbieri RL (eds): Reproductive Endocrinology,
4th ed. Philadelphia, Saunders, 1999, p 128

Pache TD, Wladimiroff JW, de Jong FH, et al: Growth patterns of nondominant ovarian follicles during the normal menstrual cycle. Fertil Steril
54:638, 1990 [PubMed: 2209884]

Padula AM: GnRH analogues—agonists and antagonists. Anim Reprod Sci 88(1-2):115, 2005 [PubMed: 15955640]

Pashtan I, Oh KS, Loeffler JS: Radiation therapy in the management of pituitary adenomas. Handb Clin Neurol 124:317, 2014 [PubMed: 25248596]

Patton PE, Stouffer RL: Current understanding of the corpus luteum in women and nonhuman primates. Clin Obstet Gynecol 34:127, 1991 [PubMed:
2025964]

Pekic S, Stojanovic M, Popovic V: Contemporary issues in the evaluation and management of pituitary adenomas. Minerva Endocrinol 40(4):307, 2015
[PubMed: 25900682]

Peters EE, Towler KL, Mason DR, et al: Effects of galanin and leptin on gonadotropin-releasing hormone-stimulated luteinizing hormone release from
the pituitary. Neuroendocrinology 89:18, 2009 [PubMed: 18701813]

Peters H, Joint A (eds): The Ovary: A Correlation of Structure and Function in Mammals. Berkeley, University of California Press, 1980

Piquette GN, Crabtree ME, el Danasouri I, et al: Regulation of plasminogen activator inhibitor-1 and -2 messenger ribonucleic acid levels in human
cumulus and granulosa-luteal cells. J Clin Endocrinol Metab 76:518, 1993 [PubMed: 8432798]

Pope WF: Uterine asynchrony: a cause of embryonic loss. Biol Reprod 39:999, 1988 [PubMed: 3064819]

Ravindranath N, Little-Ihrig L, Phillips HS, et al: Vascular endothelial growth factor messenger ribonucleic acid expression in the primate ovary.
Endocrinology 131:254, 1992 [PubMed: 1612003]

Revelli A, Massobrio M, Tesarik J: Nongenomic actions of steroid hormones in reproductive tissues. Endocr Rev 19(1):3, 1998 [PubMed: 9494778]

Rosenfield RL, Bordini B, Yu C: Comparison of detection of normal puberty in girls by a hormonal sleep test and a gonadotropin-releasing hormone
agonist test. J Clin Endocrinol Metab 98(4):1591, 2013 [PubMed: 23457407]

Rosner W, Auchus RJ, Azziz R, et al: Position statement: utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society position
statement. J Clin Endocrinol Metab 92(2):405, 2007 [PubMed: 17090633]

Rosner W, Hryb DJ, Kahn SM, et al: Interactions of sex hormone-binding globulin with target cells. Mol Cell Endocrinol 316:79, 2010 [PubMed:
19698759]

Ruscalleda J: Imaging of parasellar lesions. Eur Radiol 15:549, 2005 [PubMed: 15678322]

Russell DW, Wilson JD: Steroid 5 alpha-reductase: two genes/two enzymes. Annu Rev Biochem 63:25, 1994 [PubMed: 7979239]

Sasano H, Okamoto M, Mason JI, et al: Immunolocalization of aromatase, 17 alpha-hydroxylase and side-chain-cleavage cytochromes P-450 in the
human ovary. J Reprod Fertil 85:163, 1989 [PubMed: 2644425]

Saxena BB, Beling CG, Gandy HM, et al: Gonadotropins. New York, Wiley-Interscience, 1972

Schatz F, Aigner S, Papp C, et al: Plasminogen activator activity during decidualization of human endometrial stromal cells is regulated by
plasminogen activator inhibitor 1. J Clin Endocrinol Metab 80:2504, 1995 [PubMed: 7629251]

Schipper I, Hop WC, Fauser BC: The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with
CAPÍTULO 16: during
exogenous FSH Endocrinología de laphase
the follicular of the normal menstrual cycle: duration, rather than magnitude, of FSH increase affects folliclePage 55 / 58
reproducción,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
development. J Clin Endocrinol Metab 83:1292, 1998 [PubMed: 9543158]

Schlechte J, Dolan K, Sherman B, et al: The natural history of untreated hyperprolactinemia: a prospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 68:412,
Saxena BB, Beling CG, Gandy HM, et al: Gonadotropins. New York, Wiley-Interscience, 1972

Schatz F, Aigner S, Papp C, et al: Plasminogen activator activity during decidualization of human endometrial stromal cells is regulated by
Access Provided by:
plasminogen activator inhibitor 1. J Clin Endocrinol Metab 80:2504, 1995 [PubMed: 7629251]

Schipper I, Hop WC, Fauser BC: The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window concept examined by different interventions with
exogenous FSH during the follicular phase of the normal menstrual cycle: duration, rather than magnitude, of FSH increase affects follicle
development. J Clin Endocrinol Metab 83:1292, 1998 [PubMed: 9543158]

Schlechte J, Dolan K, Sherman B, et al: The natural history of untreated hyperprolactinemia: a prospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 68:412,
1989 [PubMed: 2918052]

Schmidt H, Schwarz HP: Serum concentrations of LH and FSH in the healthy newborn. Eur J Endocrinol 143(2):213, 2000 [PubMed: 10913940]

Seeber B, Böttcher B, D’Costa E, et al: Opioids and reproduction. Vitam Horm 111:247, 2019 [PubMed: 31421703]

Sharkey AM, Dellow K, Blayney M, et al: Stage-specific expression of cytokine and receptor messenger ribonucleic acids in human preimplantation
embryos. Biol Reprod 53:974, 1995 [PubMed: 8547494]

Silva JR, Figueiredo JR, van den Hurk R: Involvement of growth hormone (GH) and insulin-like growth factor (IGF) system in ovarian folliculogenesis.
Theriogenology 71:1193, 2009 [PubMed: 19193432]

Silva PD, Gentzschein EE, Lobo RA: Androstenedione may be a more important precursor of tissue dihydrotestosterone than testosterone in women.
Fertil Steril 48:419, 1987 [PubMed: 3622795]

Silverman AJ, Jhamandas J, Renaud LP: Localization of luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) neurons that project to the median
eminence. J Neurosci 7:2312, 1987 [PubMed: 3302127]

Singh TD, Valizadeh N, Meyer FB, et al: Management and outcomes of pituitary apoplexy. J Neurosurg 10:1, 2015

Skorupskaite K, George JT, Anderson RA: The kisspeptin-GnRH pathway in human reproductive health and disease. Hum Reprod Update 20(4):485,
2014 [PubMed: 24615662]

Smith G, Roberts R, Hall C, et al: Reversible ovulatory failure associated with the development of luteinized unruptured follicles in women with
inflammatory arthritis taking non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br J Rheumatol 35:458, 1996 [PubMed: 8646437]

Solomon ZJ, Mirabal JR, Mazur DJ, et al: Selective androgen receptor modulators: current knowledge and clinical applications. Sex Med Rev 7(1):84,
2019 [PubMed: 30503797]

Son WY, Das M, Shalom-Paz E, et al: Mechanisms of follicle selection and development. Minerva Ginecol 63(2):89, 2011 [PubMed: 21508900]

Stanczyk FZ: Pharmacokinetics and potency of progestins used for hormone replacement therapy and contraception. Rev Endocr Metab Disord 3:211,
2002 [PubMed: 12215716]

Stern K, McClintock MK: Regulation of ovulation by human pheromones. Nature 392:177, 1998 [PubMed: 9515961]

Stilley JA, Christensen DE, Dahlem KB, et al: FSH receptor (FSHR) expression in human extragonadal reproductive tissues and the developing
placenta, and the impact of its deletion on pregnancy in mice. Biol Reprod 91(3):74, 2014 [PubMed: 25100706]

Stout SM, Stumpf JL: Finasteride treatment of hair loss in women. Ann Pharmacother 44:1090, 2010 [PubMed: 20442354]

Tadokoro-Cuccaro R, Hughes IA: Androgen insensitivity syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 21(6):499, 2014 [PubMed: 25354046]

Tang ZR, Zhang R, Lian ZX, et al: Estrogen-receptor expression and function in female reproductive disease. Cells 8(10):E1123, 2019 [PubMed:
31546660]

Taylor HS: Use of elagolix in gynaecology. J Obstet Gynaecol Can 40(7):931, 2018 [PubMed: 29921430]

CAPÍTULO 16: Endocrinología

Taylor HS, Vanden de la reproducción,
Heuvel GB, Igarashi
Page 56 / 58
P: A conserved Hox axis in the mouse and human female reproductive system: late establishment and
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
persistent adult expression of the Hoxa cluster genes. Biol Reprod 57:1338, 1997 [PubMed: 9408238]
Tadokoro-Cuccaro R, Hughes IA: Androgen insensitivity syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 21(6):499, 2014 [PubMed: 25354046]

Tang ZR, Zhang R, Lian ZX, et al: Estrogen-receptor expression and function in female reproductive disease. Cells 8(10):E1123, 2019 [PubMed:
Access Provided by:
31546660]

Taylor HS: Use of elagolix in gynaecology. J Obstet Gynaecol Can 40(7):931, 2018 [PubMed: 29921430]

Taylor HS, Vanden Heuvel GB, Igarashi P: A conserved Hox axis in the mouse and human female reproductive system: late establishment and
persistent adult expression of the Hoxa cluster genes. Biol Reprod 57:1338, 1997 [PubMed: 9408238]

Temeli E, Oprescu M, Coculescu M, et al: LH and FSH levels in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of human fetus. Endocrinologie 23(1):55, 1985
[PubMed: 3922046]

Terasawa E: Mechanism of pulsatile GnRH release in primates: unresolved questions. Mol Cell Endocrinol September 10, 2019 [Epub ahead of print]

Thompson IR, Kaiser UB: GnRH pulse frequency-dependent differential regulation of LH and FSH gene expression. Mol Cell Endocrinol 385(1-2):28,
2014 [PubMed: 24056171]

Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, et al: Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 12(1 Pt 2):77, 1967 [PubMed:
5419031]

Trevisan CM, Montagna E, de Oliveira R, et al: Kisspeptin/GPR54 system: what do we know about its role in human reproduction? Cell Physiol
Biochem 49(4):1259, 2018 [PubMed: 30205368]

Ulloa-Aguirre A, Reiter E, Bousfield G, et al: Constitutive activity in gonadotropin receptors. Adv Pharmacol 70:37, 2014 [PubMed: 24931192]

Vega MG, Zarek SM, Bhagwat M, et al: Gonadotropin surge-inhibiting/attenuating factors: a review of current evidence, potential applications, and
future directions for research. Mol Reprod Dev 82(1):2, 2015 [PubMed: 25581424]

Verbalis JG, Robinson AG: Characterization of neurophysin-vasopressin prohormones in human posterior pituitary tissue. J Clin Endocrinol Metab
57:115, 1983 [PubMed: 6406529]

Virant-Klun I: Postnatal oogenesis in humans: a review of recent findings. Stem Cells Cloning 8:49, 2015 [PubMed: 25848307]

Wagenfeld A, Saunders PT, Whitaker L, et al: Selective progesterone receptor modulators (SPRMs): progesterone receptor action, mode of action on
the endometrium and treatment options in gynecological therapies. Expert Opin Ther Targets 20(9):1045, 2016 [PubMed: 27138351]

Walkington L, Webster J, Hancock BW, et al: Hyperthyroidism and human chorionic gonadotrophin production in gestational trophoblastic disease.
Br J Cancer 104(11):1665, 2011 [PubMed: 21522146]

Wiegratz I, Kuhl H: Progestogen therapies: differences in clinical effects? Trends Endocrinol Metab 15:277, 2004 [PubMed: 15358281]

Wierman ME, Kiseljak-Vassiliades K, Tobet S: Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) neuron migration: initiation, maintenance and cessation as
critical steps to ensure normal reproductive function. Front Neuroendocrinol 32(1):43, 2011 [PubMed: 20650288]

Williams CL, Nishihara M, Thalabard JC, et al: Duration and frequency of multiunit electrical activity associated with the hypothalamic gonadotropin
releasing hormone pulse generator in the rhesus monkey: differential effects of morphine. Neuroendocrinology 52:225, 1990 [PubMed: 2120605]

Winter JS, Hughes IA, Reyes FI, et al: Pituitary-gonadal relations in infancy: 2. Patterns of serum gonadal steroid concentrations in man from birth to
two years of age. J Clin Endocrinol Metab 42:679, 1976 [PubMed: 1262442]

Xia Y, Schneyer AL: The biology of activin: recent advances in structure, regulation and function. J Endocrinol 202(1):1, 2009 [PubMed: 19273500]

Yang L, Dhillo W: Kisspeptin as a therapeutic target in reproduction. Expert Opin Ther Targets 20(5):567, 2016 [PubMed: 26605678]

Yen SS, Quigley ME, Reid RL, et al: Neuroendocrinology of opioid peptides and their role in the control of gonadotropin and prolactin secretion. Am J
Obstet Gynecol 152:485, 1985 [PubMed: 2990210]

CAPÍTULO
Ylikorkala O,16: Endocrinología
Cacciatore de laK,reproducción,
B, Halonen Page 57 / 58
et al: Effects of ospemifene, a novel SERM, on vascular markers and function in healthy, postmenopausal
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms
women. Menopause 10(5):440, 2003 [PubMed: 14501606] of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Yoshimura Y, Wallach EE: Studies of the mechanism(s) of mammalian ovulation. Fertil Steril 47:22, 1987 [PubMed: 3539643]
Xia Y, Schneyer AL: The biology of activin: recent advances in structure, regulation and function. J Endocrinol 202(1):1, 2009 [PubMed: 19273500]

Yang L, Dhillo W: Kisspeptin as a therapeutic target in reproduction. Expert Opin Ther Targets 20(5):567, 2016 [PubMed: 26605678]
Access Provided by:

Yen SS, Quigley ME, Reid RL, et al: Neuroendocrinology of opioid peptides and their role in the control of gonadotropin and prolactin secretion. Am J
Obstet Gynecol 152:485, 1985 [PubMed: 2990210]

Ylikorkala O, Cacciatore B, Halonen K, et al: Effects of ospemifene, a novel SERM, on vascular markers and function in healthy, postmenopausal
women. Menopause 10(5):440, 2003 [PubMed: 14501606]

Yoshimura Y, Wallach EE: Studies of the mechanism(s) of mammalian ovulation. Fertil Steril 47:22, 1987 [PubMed: 3539643]

Yoshinaga K, Serono Symposia USA: Blastocyst Implantation. Boston, Adams, 1989

Young JR, Jaffe RB: Strength-duration characteristics of estrogen effects on gonadotropin response to gonadotropin-releasing hormone in women.
II. Effects of varying concentrations of estradiol. J Clin Endocrinol Metab 42:432, 1976 [PubMed: 767352]

Yu B, Ruman J, Christman G: The role of peripheral gonadotropin-releasing hormone receptors in female reproduction. Fertil Steril 95:465, 2011
[PubMed: 20888559]

Zee J, Sammel MD, Chung K, et al: Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of unknown location: data beyond 48 h are necessary.
Hum Reprod 29(3):441, 2014 [PubMed: 24352889]

Ziecik AJ, Kaczmarek MM, Blitek A, et al: Novel biological and possible applicable roles of LH/hCG receptor. Mol Cell Endocrinol 269(1-2):51, 2007
[PubMed: 17367919]

CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción, Page 58 / 58

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 17: Amenorrea AMENORREA

INTRODUCCIÓN
La valoración y tratamiento de pacientes con amenorrea es frecuente en ginecología y la prevalencia de amenorrea patológica varía de 3%–4% en la
población en edad fértil (Bachmann, 1982). La amenorrea se ha definido clásicamente como primaria (sin menstruación previa) o secundaria
(interrupción de la menstruación). Aunque esta diferenciación sugiere una probabilidad relativa de un diagnóstico en particular, el estudio para el
diagnóstico y tratamiento es similar para ambas presentaciones (cuadros 17–1 y 17–2). Por supuesto, la amenorrea es un estado normal antes de la
pubertad, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia. La evaluación se considera para una adolescente: 1) que no ha menstruado
antes de los 15 años o dentro de los tres años de la telarca, o 2) no ha menstruado a los 14 años y muestra signos de hirsutismo, ejercicio excesivo o
trastorno alimentario (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d). También se debe investigar la amenorrea secundaria que sucedió
durante tres meses o menos de nueve ciclos por año (American Society for Reproductive Medicine, 2008; Klein, 2013). En algunas circunstancias
pueden iniciarse estudios de forma razonable, pese a la ausencia de estos criterios estrictos. Los ejemplos de ello incluyen pacientes con datos de
síndrome de Turner, virilización evidente o antecedente de legrado uterino. También debe considerarse la valoración por pubertad tardía antes de las
edades mencionadas, si los padres tienen motivos de preocupación.

Cuadro 17–1.
Amenorrea primaria: frecuencia de causas.

Presentación Frecuencia (%)

Hipogonadismo hipergonadotrópico 43
45,X y variantes 27
46,XX 14
46,XY 2

Eugonadismo 30
Agenesia de los conductos de Müller 15
Tabique vaginal 3
Himen imperforado 1
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos 1
Síndrome de ovarios poliquísticos 7
Hiperplasia suprarrenal congénita 1
Enfermedades tiroideas y enfermedad de Cushing 2

Bajas concentraciones de FSH sin desarrollo mamario 27

Retraso constitucional 14
Deficiencia de GnRH 5
Otras enfermedades del sistema nervioso central 1
Enfermedades hipofisarias 5
Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 2

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone).

Adaptado con autorización de Reindollar, 1981.

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 1 / 32
Cuadro
©2021 17–2. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
McGraw
Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a
durante tres meses o menos de nueve ciclos por año (American Society for Reproductive Medicine, 2008; Klein, 2013). En algunas circunstancias
pueden iniciarse estudios de forma razonable, pese a la ausencia de estos criterios estrictos. Los ejemplos de ello incluyen pacientes con datos de
síndrome de Turner, virilización evidente o antecedente de legrado uterino. También debe considerarse la valoración por pubertad tardíaAccess
antes de las
Provided by:
edades mencionadas, si los padres tienen motivos de preocupación.

Cuadro 17–1.
Amenorrea primaria: frecuencia de causas.

Presentación Frecuencia (%)

Hipogonadismo hipergonadotrópico 43
45,X y variantes 27
46,XX 14
46,XY 2

Eugonadismo 30
Agenesia de los conductos de Müller 15
Tabique vaginal 3
Himen imperforado 1
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos 1
Síndrome de ovarios poliquísticos 7
Hiperplasia suprarrenal congénita 1
Enfermedades tiroideas y enfermedad de Cushing 2

Bajas concentraciones de FSH sin desarrollo mamario 27

Retraso constitucional 14
Deficiencia de GnRH 5
Otras enfermedades del sistema nervioso central 1
Enfermedades hipofisarias 5
Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 2

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone).

Adaptado con autorización de Reindollar, 1981.

Cuadro 17–2.

Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a

Causas Frecuencia (%)

Concentraciones normales o bajas de FSH: varios 67.5

Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 15.5

Trastornos hipotalámicos inespecíficos 18

Anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos) 28

Hipotiroidismo 1.5

Síndrome de Cushing 1

Tumor hipofisario/silla turca vacía 2

Síndrome de Sheehan 1.5

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 2 / 32

Altas concentraciones de FSH: insuficiencia gonadal 10.5
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

46,XX 10
 FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone).
Access Provided by:
Adaptado con autorización de Reindollar, 1981.

Cuadro 17–2.

Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a

Causas Frecuencia (%)

Concentraciones normales o bajas de FSH: varios 67.5

Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 15.5

Trastornos hipotalámicos inespecíficos 18

Anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos) 28

Hipotiroidismo 1.5

Síndrome de Cushing 1

Tumor hipofisario/silla turca vacía 2

Síndrome de Sheehan 1.5

Altas concentraciones de FSH: insuficiencia gonadal 10.5

46,XX 10

Cariotipo anormal 0.5

Aumento de las concentraciones de prolactina 13

Anatómicas 7

Síndrome de Asherman 7

Estados de hiperandrogenismo 2

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica 0.5

Tumor ovárico 1

Sin diagnóstico 0.5

aSe excluye el diagnóstico de embarazo.

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone).

Adaptado con autorización de Reindollar, 1986.

CICLO MENSTRUAL NORMAL

El diagnóstico diferencial para amenorrea se establece con base en los requerimientos para una menstruación normal. La función ovárica en un ciclo
menstrual normal se divide en fase folicular (preovulatoria), ovulación y fase lútea (posovulatoria). Las características endometriales se dividen en
fase proliferativa
CAPÍTULO (preovulatoria) y fase secretora (posovulatoria).
17: Amenorrea, Page 3 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La generación de un patrón cíclico y controlado de sangrado uterino requiere una regulación temporal y cuantitativa precisa de varias hormonas de la
reproducción (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Ciclo menstrual). En primer lugar, el eje hipotálamo-hipófisis-ovario debe ser funcional.
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Access Provided by:

El diagnóstico diferencial para amenorrea se establece con base en los requerimientos para una menstruación normal. La función ovárica en un ciclo
menstrual normal se divide en fase folicular (preovulatoria), ovulación y fase lútea (posovulatoria). Las características endometriales se dividen en
fase proliferativa (preovulatoria) y fase secretora (posovulatoria).

La generación de un patrón cíclico y controlado de sangrado uterino requiere una regulación temporal y cuantitativa precisa de varias hormonas de la
reproducción (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Ciclo menstrual). En primer lugar, el eje hipotálamo-hipófisis-ovario debe ser funcional.
El hipotálamo libera pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) hacia la circulación portal
hipofisaria, con frecuencias y amplitud definidas. La GnRH estimula la síntesis y secreción de las gonadotropinas hormona luteinizante (LH, luteinizing
hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) por las células gonadotrofas de la adenohipófisis. Tales gonadotropinas
alcanzan la circulación periférica y actúan sobre el ovario para estimular el desarrollo folicular y la producción de hormonas ováricas; estas últimas
incluyen estrógenos, progesterona y andrógenos. Los esteroides gonadales típicamente tienen efecto inhibidor al nivel del hipotálamo y de la
hipófisis; sin embargo, el desarrollo de un folículo maduro crea una elevación rápida en las concentraciones de estrógenos, lo que actúa de forma
positiva para generar un pico de LH, el cual es esencial para la ovulación.

Después de la ovulación, la LH estimula la luteinización de las células de la granulosa y de la teca, que está rodeada por ovocitos maduros para formar
el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa produciendo estrógenos pero secreta altas concentraciones de progesterona. El recubrimiento endometrial
proliferativo, engrosado, producido por las altas concentraciones de estrógenos circulantes durante la fase folicular, se convierte a un patrón secretor
por la progesterona que secreta el cuerpo lúteo. Si hay embarazo, ocurre un “rescate” del cuerpo lúteo por acción de la gonadotropina crónica
humana (hCG, human chorionic gonadotropin) secretada por el trofoblasto en etapas iniciales. Con una estructura similar a la LH, la hCG se une a y
envía señales a través del mismo receptor, y asume el papel de soporte del cuerpo lúteo durante el inicio del embarazo. Si éste no se produce, la
secreción de progesterona y estrógenos cesa, el cuerpo lúteo involuciona y el endometrio se desprende. El patrón de esta “hemorragia por supresión
de progesterona” varía en duración y cantidad entre mujeres, pero es relativamente constante entre los ciclos para una mujer en particular.

Quizá surja amenorrea después de la alteración de esta comunicación organizada; sin embargo, es posible que haya interrupción de la menstruación
incluso con ciclos hormonales normales, debido a alteraciones de la anatomía. El endometrio debe ser capaz de responder normalmente a la
estimulación hormonal y el cuello uterino, la vagina y el introito deben existir y encontrarse permeables.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificación para el diagnóstico de amenorrea, todos con fortalezas y debilidades. En el cuadro 17–3 se
muestra un esquema útil para ello; este sistema divide las causas de amenorrea en aquellas de origen anatómico o de origen hormonal, con una
división adicional en trastornos congénitos y adquiridos.

Cuadro 17–3.
Esquema de clasificación para la amenorrea no fisiológica.

Anatómica

Congénita
Agenesia de los conductos de Müller (parcial o completa)
Atresia cervicouterina
Tabique vaginal transverso
Himen imperforado
Adquirida
Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman)
Estenosis del conducto cervicouterino

Hormonal/endocrina

Hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiencia ovárica prematura)

Hereditario
Cromosómica (disgenesia gonadal)
CAPÍTULO 17: Amenorrea,
Trastornos genéticos aislados Page 4 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Adquiridas
Infecciosas
 Hormonal/endocrina

Access Provided by:

Hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiencia ovárica prematura)

Hereditario
Cromosómica (disgenesia gonadal)
Trastornos genéticos aislados
Adquiridas
Infecciosas
Autoinmunitarias
Iatrógenas (quimioterapia o radioterapia)
Ambientales
Idiopáticas

Amenorrea eugonadotrópica

Hereditaria
Síndrome de ovarios poliquísticos
Hiperplasia suprarrenal hereditaria no clásica
Adquirida
Hiperprolactinemia
Enfermedad tiroidea
Síndrome de Cushing
Acromegalia
Tumores ováricos (productores de esteroides)

Hipogonadismo hipogonadotrópico

Trastornos hipotalámicos = amenorrea hipotalámica

Hereditarios
Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH)
Síndrome de Kallmann
Adquiridos
Amenorrea hipotalámica (“funcional”)
Trastornos de la alimentación
Ejercicio excesivo
Estrés
Procesos destructivos
Tumor
Radiación
Traumatismos
Infección
Enfermedades infiltrativas
Pseudociesis
Trastornos adenohipofisarios
Hereditarios/congénitos
Hipoplasia hipofisaria
Adquiridos
Adenoma
Prolactinoma
Procesos destructivos
Macroadenoma
Metástasis
Radiación
Traumatismos
CAPÍTULOInfarto
17: Amenorrea,
(síndrome de Sheehan) Page 5 / 32
©2021 McGraw Hill. Allinfiltrativas
Enfermedades Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Enfermedades crónicas
Nefropatía en etapa terminal
 Prolactinoma
Procesos destructivos
Macroadenoma
Access Provided by:
Metástasis
Radiación
Traumatismos
Infarto (síndrome de Sheehan)
Enfermedades infiltrativas
Enfermedades crónicas
Nefropatía en etapa terminal
Hepatopatía
Cáncer
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Síndromes de malabsorción
Uso de drogas

Como ya se mencionó, la menstruación normal requiere la producción de hormonas esteroides ováricas en forma adecuada. La disminución de la
función ovárica (hipogonadismo) puede ser consecuencia de la falta de estimulación por gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotrópico) o por
insuficiencia primaria del ovario (hipergonadismo hipogonadotrópico) (cuadro 17–4). Varios trastornos se asocian con concentraciones relativamente
normales de LH y FSH (eugonadotrópicas), sin embargo, se pierde el carácter cíclico.

Cuadro 17–4.
Categorías de amenorrea con base en las concentraciones de gonadotropinas y estrógenos.

Tipo de hipogonadismo LH/FSH Estrógenos Defecto primario

Hipergonadotrópico Elevado Bajo Ovario

Hipogonadotrópico Bajo Bajo Hipotálamo/hipófisis

E ugonadotrópico Normala Normala Variado

aPor lo general en intervalo normal, pero carece de ciclicidad.

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone).

TRASTORNOS ANATÓMICOS
Trastornos hereditarios

Las anomalías anatómicas que causan amenorrea pueden percibirse en términos generales como trastornos hereditarios o adquiridos del aparato
reproductor bajo (útero, cuello uterino, vagina e introito). De estos dos, las causas hereditarias se presentarán generalmente en menarcas
adolescentes. La anatomía pélvica es anormal en alrededor de 15% de las mujeres con amenorrea primaria (American Society for Reproductive
Medicine, 2008). La figura 17–1 ilustra los defectos anatómicos que pueden manifestarse con amenorrea. Se desarrollaron varios esquemas de
clasificación para anomalías congénitas del tracto genital y, de éstos, la clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) es
antigua y probablemente la más utilizada (American Fertility Society, 1988). Sin embargo, la clasificación de consenso desarrollada de forma más
reciente por la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) ha
ganado popularidad (Grimbizis, 2013); todos ellos se analizan adicionalmente en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Quistes vaginales
congénitos).

Figura 17–1.

Defectos anatómicos que pueden conducir a amenorrea. La agenesia de los conductos de Müller da como resultado ausencia de las estructuras
superiores del tracto reproductor contenidas dentro del recuadro con línea discontinua.
CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 6 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
congénitos).

Figura 17–1.
Access Provided by:

Defectos anatómicos que pueden conducir a amenorrea. La agenesia de los conductos de Müller da como resultado ausencia de las estructuras
superiores del tracto reproductor contenidas dentro del recuadro con línea discontinua.

Obstrucción de la porción distal del aparato reproductor

La amenorrea se asocia con himen imperforado (1 caso en 2000 mujeres), tabique vaginal transverso completo (1 caso en 70 000 mujeres) o atresia
vaginal aislada (Banerjee, 1998; Parazzini, 1990). Aunque estructuralmente normales, los labios mayores en algunas niñas pueden presentar
adherencias intensas que causen obstrucción. La mayor parte de estas adherencias puede tratarse en etapas tempranas con estrógenos tópicos, con
separación manual o con ambos métodos, con lo que se evita la obstrucción del aparato reproductor.

Las pacientes con obstrucción del aparato reproductor tienen un cariotipo 46,XX, características sexuales secundarias femeninas y función ovárica
normal. Así, la intensidad de la hemorragia uterina es normal, pero hay obstrucción de la vía para la evacuación normal de sangre. Las pacientes quizá
informen síntomas relacionados con el ciclo menstrual, como dolor mamario, deseo de consumir alimentos y cambios en el estado de ánimo, los
cuales son atribuibles al incremento de las concentraciones de progesterona. Con la obstrucción adquirida o hereditaria del aparato reproductor bajo
ocurre acumulación de sangre por detrás del sitio de la obstrucción, lo que a menudo ocasiona dolor abdominal cíclico. La retención intrauterina del
líquido (hidrometra), pus (piometra) o sangre (hematometra) crea un útero blando, aumentado de tamaño. De manera similar, los términos
hidrotraquelos, piotraquelos y hematotraquelos definen la distensión del cuello uterino, mientras que hidrocolpos, piocolpos y hematocolpos
definen la distensión de la vagina; las que se ven con obstrucciones más distales. Es importante destacar que, en mujeres con bloqueo del flujo de
salida, el aumento en la menstruación retrógrada coloca a la paciente en alto riesgo de desarrollar endometriosis.

Defectos en los conductos de Müller

Durante el desarrollo embrionario, los conductos de Müller dan origen a la porción superior de la vagina, cuello uterino, cuerpo del útero y trompas
de Falopio. La agenesia durante el desarrollo de estos conductos puede ser parcial o completa. En consecuencia, la amenorrea puede ser
consecuencia de la obstrucción de la porción distal del aparato reproductor o por la falta de endometrio en aquellos casos en que ocurre agenesia
uterina. En la agenesia completa de los conductos de Müller, que a menudo recibe el nombre de síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
(MRKH), las pacientes no desarrollan estructuras derivadas de los conductos de Müller y en la exploración sólo se encuentra un hoyuelo vaginal. Con
incidencia de 1 caso por 5000 mujeres, el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ocupa el segundo lugar después de la disgenesia gonadal
como causa de amenorrea primaria (Aittomaki, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Se ha comenzado a identificar
mutaciones genéticas que pueden contribuir a este trastorno (Fontana, 2017).

Es importante destacar que la agenesia de los conductos de Müller completa puede confundirse con el síndrome de insensibilidad completa a los
andrógenos. En este último trastorno, la paciente tiene cariotipo 46,XY y testículos funcionales (Batista, 2018). Sin embargo, las mutaciones
subyacentes del receptor de andrógenos evitan la unión de testosterona, el desarrollo normal del sistema ductal masculino y la virilización; ambos
síndromes se comparan en el cuadro 17–5 y se tratan más a fondo en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Hipoplasia o agenesia mülleriana
CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 7 / 32
segmentaria).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuadro 17–5.
como causa de amenorrea primaria (Aittomaki, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Se ha comenzado a identificar
mutaciones genéticas que pueden contribuir a este trastorno (Fontana, 2017).

Access Provided by:

Es importante destacar que la agenesia de los conductos de Müller completa puede confundirse con el síndrome de insensibilidad completa a los
andrógenos. En este último trastorno, la paciente tiene cariotipo 46,XY y testículos funcionales (Batista, 2018). Sin embargo, las mutaciones
subyacentes del receptor de andrógenos evitan la unión de testosterona, el desarrollo normal del sistema ductal masculino y la virilización; ambos
síndromes se comparan en el cuadro 17–5 y se tratan más a fondo en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Hipoplasia o agenesia mülleriana
segmentaria).

Cuadro 17–5.
Comparación de la agenesia de los conductos de Müller y del síndrome de insensibilidad a los andrógenos.

Presentación Agenesia de los conductos de Müller Insensibilidad a los andrógenos

Patrón de herencia Esporádico Recesivo ligado al cromosoma X

Cariotipo 46,XX 46,XY

Desarrollo mamario Sí Sí

Vello púbico y axilar Sí No

Útero No No

Gónadas Ovario Testículo

Testosterona Concentraciones femeninas Concentraciones masculinas

Anomalías asociadas Sí No

Trastornos adquiridos

Estenosis del cuello uterino

Otras anomalías del útero que causan amenorrea incluyen estenosis del cuello uterino y adherencias intrauterinas extensas. Con la estenosis, la
cicatrización posoperatoria y la estenosis del orificio cervical pueden aparecer después de la dilatación y legrado, la conización cervical,
procedimientos de ablación electroquirúrgica con grasa, infecciones y neoplasias. Los cambios artrósicos graves o aquellos inducidos por radiación
son otras causas. La estenosis afecta el orificio interno o externo y los síntomas en mujeres en edad reproductiva incluyen amenorrea, hemorragia
anormal, dismenorrea e infecundidad. El tratamiento parece incluir la permeabilización del orificio, lo cual se revisa en el capítulo 41 (Aspectos
fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas).

Adherencias intrauterinas

También conocidas como sinequias uterinas y, cuando producen síntomas, como síndrome de Asherman, el espectro de la cicatrización incluye desde
adherencias delgadas, bandas densas y obstrucción completa de la cavidad uterina (figura 17–2). En condiciones normales, el endometrio se divide en
una capa funcional que recubre la cavidad endometrial y una capa basal, que regenera la capa funcional con cada ciclo menstrual. La destrucción del
endometrio basal evita el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ováricos. Así, no se produce tejido ni ocurre el desprendimiento
subsiguiente cuando disminuyen las concentraciones de hormonas esteroides al final de la fase lútea.

Figura 17–2.

Fotografías histeroscópicas de adherencias intrauterinas progresivamente densas encontradas junto con el síndrome de Asherman. A . Membranosas.
B . Densas. C . Casi obliterantes. (Reproducido con autorización de Drs. David Rogers y Kevin Doody).

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 8 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 17–2.

Fotografías histeroscópicas de adherencias intrauterinas progresivamente densas encontradas junto con el síndrome de Asherman. A . Membranosas.
Access Provided by:
B . Densas. C . Casi obliterantes. (Reproducido con autorización de Drs. David Rogers y Kevin Doody).

Puede ocurrir daño endometrial después de un legrado intenso, por lo general acompañado de hemorragia puerperal o de abortos espontáneos o
programados complicados con infección. En una serie de 1856 mujeres con síndrome de Angelman, 88% de los casos ocurrió después de legrados
uterinos en el puerperio posteriores al parto o a un aborto (Schenker, 1982). Los riesgos de adherencias intrauterinas aumentan con el número de
dilataciones y legrados para el aborto espontáneo del primer trimestre (Hooker, 2014). En un estudio prospectivo, el riesgo fue de 16% después de una
sola terminación. La tasa aumentó a 32% y se observaron adherencias progresivamente más densas después de tres o más procedimientos (Friedler,
1993).

El daño puede ocurrir después de otra cirugía uterina, lo que incluye metroplastia, miomectomía o cesárea, o por infección relacionada con el uso de
dispositivo intrauterino. Aunque es poco común en Estados Unidos, la endometritis tuberculosa es una causa relativamente frecuente de síndrome de
Asherman en los países en vías de desarrollo (Sharma, 2009). Dicho síndrome puede ser resultado intencional después de la ablación uterina por
hemorragia menstrual intensa.

De acuerdo con el grado de cicatrización, las pacientes pueden describir amenorrea; en casos menos graves hay hipoamenorrea o bien, puede haber
abortos recurrentes por placentación inadecuada (March, 2011). En un estudio que incluyó a 292 mujeres con adherencias intrauterinas, Schenker y
Margalioth (1982) observaron término del embarazo y parto en sólo 30% de 165 embarazos; el resto de los embarazos sufrió aborto espontáneo (40%)
o parto prematuro.

Si se sospechan adherencias intrauterinas, a menudo se realiza valoración radiológica de la cavidad uterina. Si se requiere información sobre la
permeabilidad de las trompas de Falopio, la histerosalpingografía (HSG) ofrece información con respecto a la permeabilidad tanto de la cavidad
uterina como de las trompas de Falopio. La ecografía con administración de solución salina proporciona una alternativa excelente. Las adherencias
intrauterinas tienen un aspecto irregular característico, como defectos angulados de llenado en la cavidad uterina (figuras 20–6 y 2–23). En ocasiones,
trastornos como pólipos uterinos, leiomiomas, burbujas de aire o coágulos sanguíneos pueden adquirir el aspecto de adherencias. El diagnóstico
definitivo requiere histeroscopia; a fin de mejorar las tasas de fertilidad o el alivio de un hematometra sintomático, el tratamiento quirúrgico preferido
es la lisis de las adherencias por histeroscopia. El procedimiento se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Lisis de adherencias
intrauterinas) y las ventajas de fecundidad en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Adherencias intrauterinas). Aunque todavía es
experimental, una investigación reciente ha propuesto el uso de células madre derivadas de la médula ósea o uterina en el tratamiento del síndrome
de Asherman y otros trastornos reproductivos (Santamaria, 2018; Simoni, 2018).

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO
El término hipogonadismo hipergonadotrópico describe cualquier proceso en el que: 1) la función ovárica está reducida o ausente (hipogonadismo), y
2) las gonadotropinas, LH y FSH, tienen concentraciones séricas elevadas (hipergonadotrópico) debido a la ausencia de esteroides sexuales y
retroalimentación por inhibinas. Esta categoría de trastornos implica disfunción primaria dentro del ovario en lugar de disfunción hipotalámica o
hipofisaria (cuadro 17–6). Este proceso también puede denominarse menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematura (POF, premature
ovarian failure). En la actualidad se prefiere el término insuficiencia ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian
insufficiency), ya que transmite el hecho de que la función ovárica puede fluctuar antes del agotamiento completo de los ovocitos. Esto puede
conducir a la reanudación ocasional y transitoria de la menstruación o incluso al embarazo en 5%–10% de las pacientes (Bidet, 2011). Para los
propósitos de los autores, se utiliza el término insuficiencia ovárica prematura.

Cuadro 17–6.
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia ovárica prematura.

Genético
Cromosómico/disgenesia gonadal
CAPÍTULOCariotipo
17: Amenorrea,
normal Page 9 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cariotipo anómalo
Defectos genéticos específicos
ovarian failure). En la actualidad se prefiere el término insuficiencia ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian
insufficiency), ya que transmite el hecho de que la función ovárica puede fluctuar antes del agotamiento completo de los ovocitos. Esto puede
conducir a la reanudación ocasional y transitoria de la menstruación o incluso al embarazo en 5%–10% de las pacientes (Bidet, 2011). Para los
Access Provided by:
propósitos de los autores, se utiliza el término insuficiencia ovárica prematura.

Cuadro 17–6.
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia ovárica prematura.

Genético
Cromosómico/disgenesia gonadal
Cariotipo normal
Cariotipo anómalo
Defectos genéticos específicos
Cromosoma X frágil (permutación FMR1)
Galactosemia
Otros

Iatrógeno
Cirugía ovárica
Radiación gonadal
Quimioterapia sistémica

Enfermedades autoinmunitarias

Toxinas

Virus

Diversos

La insuficiencia ovárica prematura se define como la pérdida de los ovocitos y de las células de sostén circundantes antes de los 40 años de edad. El
diagnóstico se establece con la medición en dos ocasiones de las concentraciones séricas de FSH, que se encuentra por arriba del intervalo de 30 a 40
mUI/mL, obtenidas ambas muestras con intervalo de al menos un mes. Esta definición diferencia la insuficiencia ovárica prematura de la pérdida
fisiológica de la función ovárica, que ocurre con la menopausia normal. Se ha calculado que la incidencia de insuficiencia ovárica prematura es de 1
caso por cada 1000 mujeres menores de 30 años de edad y de 1 en 100 mujeres menores de 40 años (Coulam, 1986).

Es obligada la valoración cuidadosa ya que el diagnóstico y tratamiento cuidadosos pueden tener implicaciones importantes para la salud psicológica,
cardiovascular, ósea y sexual de la paciente. Encontrar estos trastornos genéticos puede requerir la valoración de otros miembros de la familia, sin
embargo, en la mayor parte de los casos no se ha establecido una causa para la insuficiencia ovárica prematura (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018c).

Trastornos hereditarios

Disgenesia gonadal

La disgenesia gonadal en la causa más frecuente de insuficiencia ovárica prematura. En este trastorno, en el ovario fetal temprano hay un
complemento normal de células germinativas. Sin embargo, los ovocitos sufren atresia acelerada y el ovario es sustituido con una estrella fibrosa,
conocida como estría gonadal (figuras 17–3 y 17–4) (Singh, 1966). Los individuos con disgenesia gonadal pueden presentarse con manifestaciones
clínicas diversas y pueden dividirse en dos grupos amplios con base en si su cariotipo es normal o anormal (Rossetti, 2017). Esto se revisa con mayor
detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del desarrollo sexual).

Figura 17–3.

Fotomicrografías de muestras histológicas. A . Cortes en ovario premenopáusico normal con múltiples folículos primordiales (flechas). (Reproducida
con autorización de Dr. Kelley Carrick). B . Ovario de una mujer con disgenesia gonadal. La estría ovárica muestra estroma ovárico sin folículos
primordiales. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).
CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 10 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del desarrollo sexual).

Figura 17–3.
Access Provided by:

Fotomicrografías de muestras histológicas. A . Cortes en ovario premenopáusico normal con múltiples folículos primordiales (flechas). (Reproducida
con autorización de Dr. Kelley Carrick). B . Ovario de una mujer con disgenesia gonadal. La estría ovárica muestra estroma ovárico sin folículos
primordiales. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

Figura 17–4.

Fotografía captada durante una laparoscopia en la que se observa la estría gonadal (línea punteada). IP, infundibulopélvico (Reproducida con
autorización de Dr. Victor Beshay).

Se dice que existe una disgenesia gonadal “pura” cuando los individuos tienen cariotipo normal (46,XX o 46,XY). Las pacientes con cariotipo 46,XY y
disgenesia gonadal (síndrome de Swyer) son mujeres desde el aspecto fenotípico debido a la ausencia tanto de testosterona como de secreción de
hormona antimülleriana (AMH) por los testículos con disgenesia. La causa de la insuficiencia gonadal en pacientes genéticamente varones o mujeres
se comprende poco, pero probablemente se debe a defectos en un solo gen o bien, a la destrucción del tejido gonadal in utero, quizá por infecciones
o toxinas (Hutson, 2014).

Las pacientes con cariotipo anormal incluyen el síndrome de Turner (45,X) y mosaicismo cromosómico como 45,X/46,XX o 45,X/46,XY. En términos
generales, casi 90% de los individuos con disgenesia gonadal por pérdida de material genético X nunca presentarán menstruación. El 10% restante
tiene folículos suficientes para experimentar la menstruación, aunque rara vez logran el embarazo; sin embargo, la vida reproductiva y menstrual de
tales individuos invariablemente es breve (Kaneko, 1990; Tho, 1981).

Como ya se mencionó, en algunos casos con disgenesia gonadal hay un cromosoma Y. Si se encuentra material cromosómico, las estrías gonadales se
eliminan porque casi 25% de estos pacientes desarrollan tumores malignos de células germinativas (capítulo 36, Tumores ováricos de células
germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos malignos de células germinales) (Cools, 2018; Pyle, 2017). Así, se realiza análisis
cromosómico en todos los casos de amenorrea relacionada con insuficiencia ovárica prematura, en particular antes de los 30 años de edad. La
presencia de un cromosoma Y no puede determinarse clínicamente, ya que sólo algunas pacientes muestran signos de exceso de andrógenos.

Defectos genéticos específicos

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 11 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Además de las anomalías cromosómicas, las pacientes pueden experimentar insuficiencia ovárica prematura por mutaciones génicas únicas (Cordts,
2011). En primer lugar, se nota una relación significativa entre el síndrome de cromosoma X frágil e insuficiencia ovárica prematura (American College
Como ya se mencionó, en algunos casos con disgenesia gonadal hay un cromosoma Y. Si se encuentra material cromosómico, las estrías gonadales se
eliminan porque casi 25% de estos pacientes desarrollan tumores malignos de células germinativas (capítulo 36, Tumores ováricos de células
germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos malignos de células germinales) (Cools, 2018; Pyle, 2017). Así, se realiza análisis
cromosómico en todos los casos de amenorrea relacionada con insuficiencia ovárica prematura, en particular antes de los 30 años de edad. LaProvided by:
Access

presencia de un cromosoma Y no puede determinarse clínicamente, ya que sólo algunas pacientes muestran signos de exceso de andrógenos.

Defectos genéticos específicos

Además de las anomalías cromosómicas, las pacientes pueden experimentar insuficiencia ovárica prematura por mutaciones génicas únicas (Cordts,
2011). En primer lugar, se nota una relación significativa entre el síndrome de cromosoma X frágil e insuficiencia ovárica prematura (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2017a); este síndrome es causado por una mutación con triple repetición de secuencia en el gen FMR1 (fragile X
mental retardation) vinculado con el cromosoma X, este gen es inestable y su tamaño puede ampliarse durante la transmisión de padre a hijo. La
mutación expandida por completo (> 200 repeticiones CGG) sufre hipermetilación y ocasiona desactivación de la expresión génica. Como tal, esta
mutación completamente expandida es conocida más a menudo como una causa genética hereditaria de retraso mental y de autismo. Los varones con
la premutación conocida (50 a 200 repeticiones CGG) se encuentran en riesgo de cromosoma X frágil relacionado con síndrome de temblor/ataxia
(FXTAS, fragile X–associated tremor/ataxia syndrome). Las mujeres con la premutación tienen riesgo de 13%–26% de desarrollar insuficiencia ovárica
prematura, aunque el mecanismo es poco claro. Se calcula que 0.8%–7.5% de casos esporádicos y familiares de insuficiencia ovárica prematura se
debe a premutaciones en este gen. La prevalencia de premutaciones en mujeres se acerca a 1 caso en 129–300 (Wittenberger, 2007).

Defectos génicos menos frecuentes son mutaciones en CYP17, las que disminuyen la actividad de la 17α-hidroxilasa y de 17,20-liasa y, por tanto, evitan
la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos (figura 16–5). Las pacientes afectadas tienen infantilismo sexual y amenorrea primaria por
ausencia de secreción de estrógenos. El infantilismo sexual describe pacientes con falta de desarrollo mamario, ausencia de vello púbico y axilar y
útero pequeño. Las mutaciones en CYP17 también incrementa la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), con lo que se estimula la
secreción de mineralocorticoides lo que, a su vez, ocasiona hipopotasemia e hipertensión (Miller, 2018).

Se han reportado mutaciones en los genes que codifican receptores de LH y FSH; tales defectos evitan las respuestas normales a las gonadotropinas
circulantes, un estado conocido como síndrome de resistencia ovárica (Aittomaki, 1995; Latronico, 2013). La identificación de las mutaciones de un
solo gen que pueden ocasionar insuficiencia ovárica prematura es un área de investigación activa. La lista de genes implicados incluye aquellos que
codifican receptores de estrógenos (ERα [estrogen receptors] y ERβ), proteínas de señalización extracelular (en específico, BMP15) y factores de
transcripción FOXL2, FOX03 y SF-1 (Cordts, 2011; Goswami, 2005); dichos factores aportan información adicional en cuanto a la fisiología ovárica
normal y puede llevar a nuevos tratamientos para la infecundidad y nuevas opciones para anticoncepción.

El síndrome de Perrault, que se caracteriza por pérdida auditiva neurosensorial y disfunción ovárica, hoy día llama la atención. Las alteraciones
ováricas van desde disgenesia gonadal y amenorrea primaria hasta insuficiencia ovárica prematura. Las características neurológicas vinculadas
incluyen problemas de aprendizaje, retraso del desarrollo y ataxia cerebelosa (Newman, 2018).

La galactosemia es una causa infrecuente de insuficiencia ovárica prematura, aunque se cita con frecuencia. La galactosemia clásica afecta a 1 de cada
30 000 a 60 000 nacidos vivos. Dicha alteración, que es heredada como un trastorno autosómico recesivo, ocasiona metabolismo anormal de la
galactosa por deficiencia de la galactosa-1-fosfato uridil transferasa, codificada por el gen GALT. Al parecer los metabolitos de la galactosa poseen un
efecto tóxico directo sobre muchos tipos celulares, incluidas las células germinativas. Las complicaciones potenciales incluyen muerte neonatal,
enfermedad neurológica atáxica, incapacidad cognitiva y cataratas (Thakur, 2018). En un estudio de cohortes grande, sólo 68% de las niñas alcanzó la
menarca espontánea y de ellas, menos de 15% seguía montando en bicicleta con regularidad después de transcurrir 10 años (Frederick, 2018). El
tratamiento es la restricción dietética durante toda la vida de galactosa, que está presente en los alimentos a base de leche, y no puede prevenir de
manera confiable el desarrollo de insuficiencia ovárica prematura. La galactosemia se diagnostica con frecuencia durante los programas de detección
de recién nacidos o por la evaluación pediátrica de problemas de crecimiento y desarrollo; esto suele suceder mucho antes de que una paciente se
presente con un ginecólogo.

Anomalías adquiridas

El hipogonadismo hipergonadotrópico puede adquirirse por infecciones, exposiciones ambientales, enfermedades autoinmunitarias o tratamientos
médicos; de éstos, las causas infecciosas de insuficiencia ovárica prematura son poco frecuentes y mal comprendidas, y la ooforitis por parotiditis es
la causa reportada como mayor frecuencia (Hviid, 2008). Varias toxinas ambientales tienen efectos nocivos claros sobre la salud folicular, entre ellas se
cuentan tabaquismo, metales pesados, solventes, pesticidas y compuestos químicos industriales (Budani, 2017; Mlynarcikova, 2005; Vabre, 2017).

Históricamente, se dice que los trastornos autoinmunitarios representan alrededor de 40% de los casos de insuficiencia ovárica prematura. Esto
puede ser una sobreestimación ya que los datos detrás de esta estadística son limitados (Hoek, 1997). La disfunción ovárica puede ser un componente
de los síndromes poliendocrinos autoinmunitarios hereditarios APS-1 y APS-2. Ambos se caracterizan por autoanticuerpos circulantes e infiltración
linfocítica de los tejidos afectados lo que conduce a insuficiencia orgánica. Con prevalencia estimada de 1:1000, el APS-2 es más frecuente y se vincula
con las enfermedades
CAPÍTULO de Addison, de la tiroides y diabetes mellitus tipo 1 (Husebye, 2018). La insuficiencia ovárica prematura se vincula con
17: Amenorrea, lupus
Page 12 / 32
©2021 McGraw
eritematoso Hill. AllLos
sistémico. Rights Reserved.
efectos ováricos Terms of Use • Privacy
probablemente provienenPolicy • Notice • Accessibility
del tratamiento de los casos graves con quimioterapéuticos alquilantes por el
propio proceso de la enfermedad (Oktem, 2016). La miastenia grave, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, vitiligo, enfermedad
inflamatoria intestinal y anemia hemolítica autoinmunitaria también se relacionan con insuficiencia ovárica prematura (Silva, 2014). Aunque se han
cuentan tabaquismo, metales pesados, solventes, pesticidas y compuestos químicos industriales (Budani, 2017; Mlynarcikova, 2005; Vabre, 2017).

Históricamente, se dice que los trastornos autoinmunitarios representan alrededor de 40% de los casos de insuficiencia ovárica prematura. Esto
puede ser una sobreestimación ya que los datos detrás de esta estadística son limitados (Hoek, 1997). La disfunción ovárica puede ser unAccess Provided by:
componente
de los síndromes poliendocrinos autoinmunitarios hereditarios APS-1 y APS-2. Ambos se caracterizan por autoanticuerpos circulantes e infiltración
linfocítica de los tejidos afectados lo que conduce a insuficiencia orgánica. Con prevalencia estimada de 1:1000, el APS-2 es más frecuente y se vincula
con las enfermedades de Addison, de la tiroides y diabetes mellitus tipo 1 (Husebye, 2018). La insuficiencia ovárica prematura se vincula con lupus
eritematoso sistémico. Los efectos ováricos probablemente provienen del tratamiento de los casos graves con quimioterapéuticos alquilantes por el
propio proceso de la enfermedad (Oktem, 2016). La miastenia grave, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, vitiligo, enfermedad
inflamatoria intestinal y anemia hemolítica autoinmunitaria también se relacionan con insuficiencia ovárica prematura (Silva, 2014). Aunque se han
identificado varios anticuerpos antiováricos, en la actualidad no se dispone de un marcador en suero validado para ayudar al diagnóstico de
insuficiencia ovárica prematura autoinmunitaria (American Society for Reproductive Medicine, 2008).

La insuficiencia ovárica iatrógena es relativamente frecuente. En este grupo se incluye a pacientes que han sido sometidas a ablación quirúrgica de los
ovarios o a cistectomía. Las mujeres también pueden experimentar amenorrea después de radiación pélvica por cáncer o después de quimioterapia
para el tratamiento de cáncer o enfermedades autoinmunitarias graves.

Con estas dos últimas, la posibilidad de desarrollar insuficiencia ovárica prematura se correlaciona con el incremento en la radiación y en la dosis
quimioterapéutica. La edad de las pacientes también es un factor significativo, y las pacientes más jóvenes tienen menor probabilidad de desarrollar
insuficiencia y mayor probabilidad de recuperar la función ovárica con el paso del tiempo (Gradishar, 1989). Con la radioterapia, los ovarios son
reubicados en forma preventiva durante la intervención quirúrgica (ooforopexia), si es posible, fuera del campo anticipado de radiación con fines
terapéuticos (Terenziani, 2009). De los quimioterapéuticos, se cree que los alquilantes son en particular nocivos para la función ovárica. Los análogos
de GnRH adyuvantes preventivos pueden reducir las tasas de insuficiencia ovárica prematura inducidas por quimioterapia (cuadro 27–5). Aunque este
método aún es controversial, los estudios y metaanálisis recientes muestran resultados prometedores (Chen, 2011; Lambertini, 2018). Es importante
destacar que los avances recientes en la criopreservación de los ovocitos y del tejido ovárico y la maduración in vitro hacen que la recolección de
ovocitos antes del tratamiento, cuando sea posible, se convierta en el sistema preferido.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
El término hipogonadismo hipogonadotrópico implica que la anomalía primaria se encuentra en el eje hipotálamo-hipófisis. Como consecuencia, una
estimulación insuficiente de los ovarios por gonadotropinas ocasiona alteración del desarrollo folicular. En términos generales, las concentraciones
de LH y FSH en estas pacientes, aunque bajas, aún se encuentran en el intervalo detectable (< 5 mUI/mL), sin embargo, las concentraciones pueden ser
indetectables en pacientes con ausencia completa de estimulación hipotalámica, como ocurre en algunas formas hereditarias de anomalías
hipotalámicas. Además, la ausencia de función hipofisaria por desarrollo anormal o por daño hipofisario grave puede ocasionar concentraciones
igualmente bajas. Así, el grupo de trastornos de hipogonadismo hipogonadotrópico pueden percibirse como un continuo, con alteraciones que van
desde disfunción lútea, oligomenorrea y, con la presentación más grave, amenorrea.

Trastornos hipotalámicos

Anomalías hipotalámicas hereditarias

Las anomalías hipotalámicas hereditarias consisten principalmente en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH, idiopathic
hypogonadotropic hypogonadism). Un subgrupo de defectos asociados en la capacidad olfatoria (hiposmia o anosmia) se relacionan con síndrome de
Kallmann; este síndrome puede heredarse como trastorno autosómico dominante o autosómico recesivo ligado al cromosoma X (Cadman, 2007). La
forma vinculada con el cromosoma X fue la primera en identificarse y ocurre después de la mutación en el gen KAL1 en el brazo corto del cromosoma
X; este gen, que se expresa durante el desarrollo fetal, codifica una proteínas de adhesión denominada anosmina-1. Como esta proteína es decisiva
para la migración normal de las neuronas de GnRH y olfatorias, la pérdida de su expresión ocasiona déficit olfatorios y reproductivos (figura 17–5)
(Franco, 1991). Los pacientes con síndrome de Kallmann tienen un complemento normal de neuronas GnRH, sin embargo, estas neuronas no migran
sino que permanecen cerca del epitelio nasal (Quinton, 1997). Como consecuencia, la GnRH secretada localmente es incapaz de estimular las células
gonadotrofas en la adenohipófisis para la liberación de LH y FSH. A su vez, la disminución notable en la producción de estrógenos ováricos ocasiona la
ausencia de desarrollo mamario y de ciclos menstruales.

Figura 17–5.

Migración normal de las neuronas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y patogenia del síndrome de
Kallmann. A . Durante el desarrollo normal, las neuronas olfatorias que se originan en el epitelio olfatorio extienden sus axones a través de la placa
cribiforme del hueso desmoides para alcanzar el bulbo olfatorio. En este sitio, los axones hacen sinapsis con dendritas de las células mitrales, cuyos
axones forman
CAPÍTULO haz olfatorio. Las células mitrales secretan anosmina-1, que es el producto proteínico del gen KAL1. Esta proteína es necesaria
17:elAmenorrea, Page 13para
/ 32
©2021 McGraw
dirigir los axonesHill. All Rights
olfatorios a suReserved. Terms of
ubicación correcta enUse • Privacy
el bulbo Policy
olfatorio. • Notice
Las • Accessibility
neuronas secretoras de GnRH utilizan la vía axonal para migrar de la
plácoda olfatoria al hipotálamo. B . Los pacientes con síndrome de Kallmann por mutación KAL1 carecen de expresión de anosmina-1. Como
consecuencia, los axones de las neuronas olfatorias no pueden interactuar de forma apropiada con las células mitrales y su migración termina entre la
Figura 17–5.

Migración normal de las neuronas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y patogenia del Access Provided by:
síndrome de
Kallmann. A . Durante el desarrollo normal, las neuronas olfatorias que se originan en el epitelio olfatorio extienden sus axones a través de la placa
cribiforme del hueso desmoides para alcanzar el bulbo olfatorio. En este sitio, los axones hacen sinapsis con dendritas de las células mitrales, cuyos
axones forman el haz olfatorio. Las células mitrales secretan anosmina-1, que es el producto proteínico del gen KAL1. Esta proteína es necesaria para
dirigir los axones olfatorios a su ubicación correcta en el bulbo olfatorio. Las neuronas secretoras de GnRH utilizan la vía axonal para migrar de la
plácoda olfatoria al hipotálamo. B . Los pacientes con síndrome de Kallmann por mutación KAL1 carecen de expresión de anosmina-1. Como
consecuencia, los axones de las neuronas olfatorias no pueden interactuar de forma apropiada con las células mitrales y su migración termina entre la
placa cribiforme y el bulbo olfatorio. Como la migración de las neuronas GnRH depende del rasgo axónico, la vía de secreción de GnRH termina de la
misma forma en esta ubicación.

El síndrome de Kallmann también se relaciona con anomalías faciales en la línea media, como paladar hendido, agenesia renal unilateral, ataxia
cerebelosa, epilepsia, hipoacusia neurosensitiva y sincinesia (movimientos en espejo de las manos). Dicho síndrome puede diferenciarse de
hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático por medio de pruebas olfatorias, las que se realizan con facilidad en el consultorio con sustancias con
olor fuerte como café en grano o un perfume. Es interesante notar cómo muchos de estos pacientes no perciben su déficit olfatorio.

Durante los últimos 15 años se ha identificado un grupo de trastornos autosómicos que contribuyen al desarrollo normal, a la migración y secreción
por las neuronas GnRH (Caronia, 2011; Howard, 2018; Layman, 2013). Se han descrito mutaciones en varias de estas pacientes con amenorrea
hipotalámica. Se incluyen los genes FGF8, KAL1, NELF, PROK2, PROKR2, CHD7, KISS1/KISS1R y LEP/LEPR. Como consecuencia, el porcentaje de
pacientes en quienes debe considerarse este trastorno idiopático ha disminuido en forma gradual. Las mutaciones en el gen CHD7 pueden causar
hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático normoósmico o síndrome de Kallmann, lo que dificulta la diferenciación entre estos trastornos.

Disfunción hipotalámica adquirida

Las anomalías hipotalámicas adquiridas son mucho más frecuentes que las deficiencias hereditarias. Más a menudo, la deficiencia de gonadotropinas
ocasiona anovulación crónica que parece originarse de trastornos funcionales del hipotálamo o de centros encefálicos superiores. También conocida
como “amenorrea hipotalámica”, este diagnóstico incluye tres categorías principales: trastornos de la alimentación, ejercicio excesivo y estrés. Desde
un punto de vista teleológico, la amenorrea durante la inanición o el estrés extremo puede observarse como un mecanismo para evitar el embarazo al
momento en el cual los recursos son subóptimos para crear un niño. Cada mujer parece tener su propio punto de ajuste hipotalámico o su propia
sensibilidad a factores ambientales, por ejemplo, cada mujer tolera diferentes cantidades de estrés sin desarrollar amenorrea. Además de la
amenorrea, estas afecciones están vinculadas con infertilidad y efectos cardiovasculares, óseos y psicológicos (Gordon, 2017; Shufelt, 2017).

Trastornos de la alimentación

La anorexia nerviosa y la bulimia, ambas descritas en el capítulo 14, pueden provocar amenorrea (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018a). La disfunción hipotalámica es grave en la anorexia y puede afectar otros ejes hipotalámico-hipofisarios además del eje
reproductivo. La amenorrea en la anorexia nerviosa puede preceder, seguir o aparecer de forma simultánea con la pérdida de peso. Además, incluso
con el restablecimiento del peso normal, no todas las mujeres con anorexia recuperan la función menstrual normal. Las mujeres con inicio
premenárquico de anorexia, en particular, se encuentran en riesgo alto de sufrir amenorrea prolongada (Dempfle, 2013).

Amenorrea inducida por el ejercicio

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres cuyo régimen de ejercicios se asocia con pérdida significativa de grasa, incluidas aquellas que participan en
actividades de ballet, gimnasia y carreras de larga distancia. En mujeres que continúan menstruando, los ciclos se caracterizan por su variabilidad en
el intervalo del ciclo y su duración por disminución de la función ovulatoria (De Souza, 1998). La pubertad puede retrasarse en niñas que empezaron
su entrenamiento antes de la menarca (Frisch, 1981).

Conocer
CAPÍTULO el vínculo entre ejercicio y salud reproductiva ha llevado al concepto de tríada de la mujer deportista, que consiste en disfunciónPage
17: Amenorrea, menstrual,
14 / 32
baja disponibilidad
©2021 McGraw Hill.deAllenergía
Rightscon o sin trastornos
Reserved. deUse
Terms of la alimentación y baja
• Privacy Policy densidad
• Notice mineral ósea en individuos que realizan ejercicios extremos
• Accessibility
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Dos simposios internacionales en este campo llevaron al desarrollo de estratificación
del riesgo y recomendaciones para esta población (Ackerman, 2018; Joy, 2014).
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres cuyo régimen de ejercicios se asocia con pérdida significativa de grasa, incluidas aquellas que participan en
actividades de ballet, gimnasia y carreras de larga distancia. En mujeres que continúan menstruando, los ciclos se caracterizan por su variabilidad en
Access Provided by:
el intervalo del ciclo y su duración por disminución de la función ovulatoria (De Souza, 1998). La pubertad puede retrasarse en niñas que empezaron
su entrenamiento antes de la menarca (Frisch, 1981).

Conocer el vínculo entre ejercicio y salud reproductiva ha llevado al concepto de tríada de la mujer deportista, que consiste en disfunción menstrual,
baja disponibilidad de energía con o sin trastornos de la alimentación y baja densidad mineral ósea en individuos que realizan ejercicios extremos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Dos simposios internacionales en este campo llevaron al desarrollo de estratificación
del riesgo y recomendaciones para esta población (Ackerman, 2018; Joy, 2014).

En 1970, Frisch y Revelle propusieron que una adolescente necesitaba lograr un peso corporal crítico para iniciar la menstruación (Frisch, 1970). Al
inicio se postuló que esta masa era de casi 48 kg y más tarde se refinó hasta un índice de masa corporal (BMI, body mass index) mínimo que se acerca a
lo normal, con un valor cercano a ≥19. Estudios posteriores sugieren que, aunque la grasa corporal y la función reproductiva muestran una clara
correlación en ambos extremos del espectro de peso, el balance energético general predice mejor el inicio y mantenimiento de los ciclos menstruales
(Billewicz, 1976; Gonzales, 1996; Kaplowitz, 2008); por ejemplo, muchas atletas de alto rendimiento recuperan la ciclicidad menstrual después de
disminuir la intensidad del ejercicio antes de cualquier aumento de peso (Abraham, 1982). Cabe destacar que no se ha determinado el peso o el índice
de masa corporal para predecir de manera confiable el inicio de la pubertad.

Amenorrea inducida por estrés

Se asocia con eventos vitales claramente traumáticos. No obstante, eventos vitales menos graves e incluso eventos positivos pueden relacionarse con
estrés; por ejemplo, la amenorrea relacionada con estrés a menudo se asocia con situaciones como abandonar los estudios escolares, realizar un
examen o la planificación de una boda.

Fisiopatología de la amenorrea hipotalámica funcional

Los trastornos de la alimentación, el ejercicio y el estrés pueden alterar la función menstrual a través de mecanismos que se superponen. Tal
observación obedece en parte a que estos problemas a menudo ocurren en forma simultánea; por ejemplo, las mujeres con trastornos de la
alimentación realizan con frecuencia ejercicio excesivo y se encuentran sin duda bajo estrés como un intento para controlar sus patrones de
alimentación. En la figura 17–6 se ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en estas pacientes. Un aspecto importante es que
cada causa de la amenorrea hipotalámica funcional puede actuar por una o por todas estas vías. Además, en muchos casos, es probable que aquellos
factores de los que se sabe afectan la función reproductiva actúen de forma indirecta sobre las neuronas GnRH a través de varios subtipos neuronales
que tienen conexiones sinápticas con éstas. Es probable que el sistema neuronal de kisspeptina sea un mediador crítico entre el estado fisiológico y la
secreción de GnRH, y se analiza en el capítulo 16 (Wahab, 2018).

Figura 17–6.

Diagrama que ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en mujeres con trastornos de la alimentación, estrés excesivo o que
realizan ejercicio intenso. CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-
stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
hormone); NPY, neuropéptido Y (neuropeptide Y).

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 15 / 32

©2021 McGraw
El ejercicio Hill. All con
se relaciona Rights Reserved.
un aumento Terms
en los of Use
niveles • Privacyendógenos
de opioides Policy • Notice • Accessibility
(β-endorfina), para producir la llamada “elevación” del corredor. Los
opioides alteran la pulsatilidad de GnRH. Alteran aún más la reproducción a través de los efectos sobre la función ovárica, endometrial y miometrial
(Böttcher, 2017).
Diagrama que ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en mujeres con trastornos de la alimentación, estrés excesivo o que
realizan ejercicio intenso. CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-
stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing
Access Provided by:
hormone); NPY, neuropéptido Y (neuropeptide Y).

El ejercicio se relaciona con un aumento en los niveles de opioides endógenos (β-endorfina), para producir la llamada “elevación” del corredor. Los
opioides alteran la pulsatilidad de GnRH. Alteran aún más la reproducción a través de los efectos sobre la función ovárica, endometrial y miometrial
(Böttcher, 2017).

Como parte de la respuesta al estrés, estas alteraciones pueden ocasionar un elevado incremento en la liberación de hormona liberadora de
corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) en el hipotálamo, lo que a su vez causa secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales.
La CRH altera el patrón de secreción pulsátil de GnRH, mientras que el cortisol actúa de forma directa o indirecta alterando la función neuronal de
GnRH.

Se piensa que los trastornos de la alimentación alteran la función ovulatoria a través de varios factores hormonales, lo que incluye la insulina, factor
de crecimiento parecido a la insulina-1, cortisol, adiponectina, grelina y leptina (Misra, 2014). La leptina, identificada por primera vez en 1994, es una
proteína de 167 aminoácidos codificada por el gen ob y se produce en el tejido adiposo blanco (Zhang, 1994). Se han identificado receptores de
leptina en el sistema nervioso central y en una amplia variedad de tejidos periféricos. La leptina, que se produce principalmente en el tejido adiposo,
proporciona un vínculo importante entre el equilibrio energético y la reproducción, aunque éste es sólo uno de varios mecanismos (Chou, 2014;
Schneider, 2004). Se ha identificado a la leptina como “factor de saciedad” ya que la mutación del gen de leptina humana ocasiona obesidad mórbida,
diabetes mellitus e hipogonadismo. Este trío de anomalías se corrige con éxito por medio del tratamiento con leptina humana recombinante (Licinio,
2004).

Se ha encontrado que los pacientes con anorexia nerviosa tienen bajas concentraciones circulantes de leptina (Mantzoros, 1997). Se estableció la
hipótesis de que la reducción en la producción de leptina por pérdida de peso podría ocasionar estimulación secundaria de neuropéptido Y, del cual
se sabe estimula el apetito y altera la secreción pulsátil de GnRH. La leptina actúa sobre todo a través de varios neurotransmisores adicionales y
neuropéptidos, lo que incluye las β-endorfinas y la hormona estimulante de melanocitos-α.

Pseudociesis

Aunque es un diagnóstico poco frecuente, debe considerarse en cualquier mujer con amenorrea y síntomas de embarazo pero con resultados
negativos de este último. La pseudociesis ejemplifica la capacidad de la mente para controlar los procesos fisiológicos. En la bibliografía se han
reportado más de 500 casos de pseudociesis en mujeres cuyas edades varían de 6 a 79 años; estas pacientes creen fervientemente que están
embarazadas y muestran signos y síntomas de embarazo, incluida la amenorrea.

La valoración endocrina de un número limitado de pacientes ha sugerido un patrón de trastornos hormonales que incluyen alteraciones en la
frecuencia de los pulsos de LH con aumento de las concentraciones séricas de andrógenos, lo que puede explicar la amenorrea observada. El aumento
de las concentraciones de prolactina sérica que se ha observado en un subgrupo de pacientes explica la galactorrea resultante. También parece haber
disminución de la secreción nocturna de hormona de crecimiento (Tarin, 2013).

Un vínculo común en estas pacientes es el antecedente de un duelo intenso, como un aborto reciente, una muerte infantil o esterilidad de larga
duración. La pseudociesis puede ser más frecuente en países en vías de desarrollo, donde existe presión social para producir niños fuertes (Seeman,
2014). Suele 17:
CAPÍTULO ser necesario
Amenorrea, el tratamiento psiquiátrico para la terapia de la depresión asociada, que a menudo se exacerba cuando se le informa a la
Page 16 / 32
©2021
pacienteMcGraw Hill. All
que no está Rights Reserved.
embarazada Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Whelan, 1990).

Destrucción anatómica
frecuencia de los pulsos de LH con aumento de las concentraciones séricas de andrógenos, lo que puede explicar la amenorrea observada. El aumento
de las concentraciones de prolactina sérica que se ha observado en un subgrupo de pacientes explica la galactorrea resultante. También parece haber
disminución de la secreción nocturna de hormona de crecimiento (Tarin, 2013). Access Provided by:

Un vínculo común en estas pacientes es el antecedente de un duelo intenso, como un aborto reciente, una muerte infantil o esterilidad de larga
duración. La pseudociesis puede ser más frecuente en países en vías de desarrollo, donde existe presión social para producir niños fuertes (Seeman,
2014). Suele ser necesario el tratamiento psiquiátrico para la terapia de la depresión asociada, que a menudo se exacerba cuando se le informa a la
paciente que no está embarazada (Whelan, 1990).

Destrucción anatómica

Cualquier proceso que cause destrucción del hipotálamo puede alterar la secreción de GnRH y ocasionar hipogonadismo hipogonadotrópico y
amenorrea. Debido a la complejidad de los estímulos neurohormonales para las neuronas GnRH, no es necesario que las anomalías interactúen
directamente con éstas neuronas, sino que pueden operar de forma indirecta y alterar así la actividad de las neuronas moduladoras.

Los tumores que más a menudo se asocian con amenorrea incluyen craneofaringiomas, germinomas, tumores del seno endodérmico, granuloma
eosinofílico (síndrome de Hand-Schuller-Christian), gliomas y lesiones metastásicas. El más habitual de estos tumores, los craneofaringiomas, se
ubican en la región supraciliar y con frecuencia se manifiestan con cefalea y cambios visuales. La alteración de la secreción de GnRH puede aparecer
después de traumatismos, radiación, infecciones como tuberculosis o enfermedades infiltrativas como sarcoidosis.

Trastornos adenohipofisarios

La adenohipófisis está formada por células gonadotrofas (células productoras de leche y FSH), lactotrofas (prolactina), tirotrofas (hormona
estimulante del tiroides) y somatotrofas (hormona del crecimiento) (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Hormonas adenohipofisarias).
Aunque varios trastornos afectan directamente las células gonadotrofas, muchas causas de amenorrea de origen hipofisario pueden aparecer
después de anomalías en otros tipos celulares de la adenohipófisis, lo que a su vez altera la función de las células gonadotrofas.

Anomalías hereditarias

La comprensión de los mecanismos genéticos que regulan el desarrollo y función hipofisarias normales avanza con rapidez. En primer lugar, se han
descrito grupos de pacientes con deficiencia combinada de hormona hipofisaria con defectos de la porción central de la cara o neurológicos (o
ambos) por trastornos de la fusión en la línea media. Este síndrome se conoce como displasia septoóptica. Muchos de estos pacientes portan
mutaciones en el gen PROP1 (Cadman, 2007). En segundo lugar, se han identificado mutaciones génicas que codifican las subunidades β de LH o FSH o
del receptor de GnRH como causas poco frecuentes de hipogonadismo hipogonadotrópico. Por último, las mutaciones en los genes que codifican los
receptores hormonales nucleares SF-1 y DAX1 (NR0B1), así como los genes que codifican el receptor 54 acoplado a proteína G (GPR54) para kispeptina
1, se asocian con disfunción hipotalámica hipofisaria (Matthews, 1993; Pallais, 2006; Seminara, 2006; Weiss, 1992).

Disfunción hipofisaria adquirida

La mayor parte de las disfunciones hipofisarias ocurren después de la menarca y por tanto se manifiestan con desarrollo puberal normal seguido de
amenorrea secundaria. No obstante, en casos poco frecuentes, estos trastornos pueden iniciar antes de la pubertad, lo que ocasiona pubertad tardía
y amenorrea primaria (Howlett, 1989).

Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de disfunción hipofisaria adquirida (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Adenomas
hipofisarios) (Molitch, 2017), estos adenomas secretan prolactina más a menudo, aunque la secreción excesiva de cualquier hormona derivada de la
hipófisis puede ocasionar amenorrea. Las concentraciones séricas elevadas de prolactina (> 100 ng/mL) casi siempre se deben a masas hipofisarias.

El incremento de las concentraciones séricas de prolactina se encuentra hasta en 10% de las mujeres con amenorrea y en más de 50% de las mujeres
con amenorrea y galactorrea con aumento de las concentraciones de prolactina (el cual se conoce como “síndrome de galactorrea-amenorrea”).
Desde el punto de vista mecánico, la dopamina se libera en el hipotálamo y actúa sobre la adenohipófisis. La dopamina es el regulador primario de la
biosíntesis de prolactina y la secreción desempeña una función inhibidora. Así, el incremento de la retroalimentación negativa por las
concentraciones de prolactina sobre el hipotálamo se asocia con ascenso reflejo en la producción central de dopamina con disminución de las
concentraciones de prolactina; este incremento en las concentraciones de dopamina central altera la función neuronal de GnRH.

Los tumores hipofisarios pueden alterar de manera indirecta la función de las células gonadotrofas por efecto de masa. En primer lugar, el
crecimiento tumoral puede comprimir las células gonadotrofas vecinas. En segundo lugar, el daño al tallo hipofisario llega a alterar la vía de la
dopamina para inhibir la secreción de prolactina. En este último caso, el incremento resultante en las concentraciones de prolactina ocasiona
elevación de la dopamina central que se piensa interfiere con la función menstrual a través de los mismos mecanismos descritos en el párrafo previo.

CAPÍTULO
Como ocurre17:
en Amenorrea, Page cirugía
el hipotálamo, la función hipofisaria también disminuye si hay inflamación, enfermedades infiltrativas, lesiones metastásicas, 17 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
o radioterapia (Dahan, 2017). Aunque es un trastorno poco frecuente, la hipofisitis linfocítica puerperal puede ser una causa de insuficiencia
hipofisaria. Las enfermedades infiltrativas incluyen sarcoidosis y hemocromatosis.
concentraciones de prolactina; este incremento en las concentraciones de dopamina central altera la función neuronal de GnRH.

Los tumores hipofisarios pueden alterar de manera indirecta la función de las células gonadotrofas por efecto de masa. En primer lugar, el
crecimiento tumoral puede comprimir las células gonadotrofas vecinas. En segundo lugar, el daño al tallo hipofisario llega a alterar la vía Access
de la Provided by:
dopamina para inhibir la secreción de prolactina. En este último caso, el incremento resultante en las concentraciones de prolactina ocasiona
elevación de la dopamina central que se piensa interfiere con la función menstrual a través de los mismos mecanismos descritos en el párrafo previo.

Como ocurre en el hipotálamo, la función hipofisaria también disminuye si hay inflamación, enfermedades infiltrativas, lesiones metastásicas, cirugía
o radioterapia (Dahan, 2017). Aunque es un trastorno poco frecuente, la hipofisitis linfocítica puerperal puede ser una causa de insuficiencia
hipofisaria. Las enfermedades infiltrativas incluyen sarcoidosis y hemocromatosis.

El término síndrome de Sheehan hace referencia al panhipopituitarismo; por lo general ocurre después de una hemorragia puerperal masiva y se
acompaña de hipotensión. La hipotensión intensa y súbita ocasiona isquemia y necrosis hipofisarias (Kelestimur, 2003). Los pacientes con la forma
más grave de la enfermedad desarrollan estado de choque por apoplejía hipofisaria, la cual se caracteriza por cefalea de inicio súbito, náuseas,
déficits visuales y disfunción hormonal por hemorragia aguda o infarto hipofisario. En las formas menos graves, la pérdida de actividad en la hipófisis
ocasiona anovulación y amenorrea subsiguiente. El daño a otros tipos celulares hipofisarios específicos causa incapacidad para lactar, pérdida de
vello sexual y axilar, y síntomas de hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal. Los tipos de células hipofisarias son sensibles al daño diferencial, por
esta razón, es más frecuente la deficiencia de prolactina, seguida de la pérdida de la liberación de gonadotropinas y de hormona del crecimiento,
pérdida de producción de ACTH y, menos a menudo, disminución de la secreción de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating
hormone) (Veldhuis, 1980).

Otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico

Ocurre amenorrea hipogonadotrópica en varias enfermedades crónicas, lo que incluye la nefropatía en etapa terminal, enfermedades hepáticas,
cánceres, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y síndromes de malabsorción. No hay una comprensión plena de los mecanismos por los cuales
estos trastornos ocasionan disfunción menstrual. La nefropatía en etapa terminal se asocia con incremento de las concentraciones séricas de
prolactina y alteración de las concentraciones de leptina, y ambos factores pueden alterar la secreción pulsátil normal de GnRH (Ghazizadeh, 2007). En
pacientes con hepatopatía crónica no alcohólica, se desconoce la causa de las bajas concentraciones de gonadotropina y se ha observado sólo en un
subgrupo de aquellas con amenorrea (Cundy, 1991). Las enfermedades crónicas provocan amenorrea a través de mecanismos comunes como estrés y
deficiencias nutricionales; por ejemplo, las pacientes con malabsorción por enfermedad celiaca pueden tener retraso en la menarca, amenorrea
secundaria y menopausia temprana, que ha sido atribuida a deficiencias en oligoelementos como zinc y selenio, los cuales son necesarios para la
biosíntesis y secreción normal de gonadotropinas (Walker, 2019).

AMENORREA EUGONADOTRÓPICA
Varios trastornos que producen amenorrea no se asocian con concentraciones anormalmente elevadas de gonadotropinas, al menos medidas en un
solo punto en el tiempo, como se realiza en el entorno clínico. Aun así, es probable que la amplitud y frecuencia de los pulsos de gonadotropinas se
encuentren alterados en estas pacientes. Como consecuencia, la secreción crónica, sostenida de esteroides sexuales interfiere con la
retroalimentación normal entre el ovario y el eje hipotalámico-hipofisario. La maduración normal de los ovocitos y la ovulación se ven alteradas y no
ocurre la menstruación.

Como las concentraciones de gonadotropinas son relativamente normales, estas pacientes secretan estrógenos y, por tanto, puede decirse que tienen
una anovulación crónica con presencia de estrógenos. Esto contrasta con las pacientes con insuficiencia ovárica o con insuficiencia hipotalámico-
hipofisaria, en las cuales los estrógenos se encuentran muy bajos o ausentes. Dicha diferenciación es útil durante la valoración y tratamiento de estas
pacientes.

Síndrome de ovarios poliquísticos

Es, sin duda, la causa más frecuente de anovulación crónica con presencia de estrógenos y el tema se revisa por completo en el capítulo 18 (Síndrome
de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Síndrome de ovarios poliquísticos). Las pacientes con este síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS,
polycystic ovarian syndrome) tienen diversas presentaciones menstruales. En primer lugar, quizá ocurra amenorrea completa después de la
anovulación, sin ovulación, hay ausencia de progesterona y esto favorece la menstruación. En algunas mujeres con este síndrome, la amenorrea se
atribuye a los andrógenos, que se elevan en estas pacientes y causan atrofia del endometrio. También es posible que ocurran hemorragias
menstruales o intermenstruales intensas por la estimulación sin oposición de los estrógenos sobre el endometrio. En este endometrio inestable, de
fase proliferativa, engrosado, el desprendimiento episódico del estroma ocasiona hemorragias irregulares. Los vasos quizá sufran dilatación anormal
en un endometrio con anovulación y la hemorragia tal vez sea intensa. Por último, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos en ocasiones
experimentan ciclos ovulatorios ocasionales y llega a ocurrir menstruación normal por supresión hormonal o embarazo.

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 18 / 32

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Esta alteración simula estrechamente la presentación del síndrome de ovarios poliquísticos con hiperandrogenismo y ciclos menstruales irregulares.
anovulación, sin ovulación, hay ausencia de progesterona y esto favorece la menstruación. En algunas mujeres con este síndrome, la amenorrea se
atribuye a los andrógenos, que se elevan en estas pacientes y causan atrofia del endometrio. También es posible que ocurran hemorragias
menstruales o intermenstruales intensas por la estimulación sin oposición de los estrógenos sobre el endometrio. En este endometrio inestable, de
Access Provided by:
fase proliferativa, engrosado, el desprendimiento episódico del estroma ocasiona hemorragias irregulares. Los vasos quizá sufran dilatación anormal
en un endometrio con anovulación y la hemorragia tal vez sea intensa. Por último, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos en ocasiones
experimentan ciclos ovulatorios ocasionales y llega a ocurrir menstruación normal por supresión hormonal o embarazo.

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica

Esta alteración simula estrechamente la presentación del síndrome de ovarios poliquísticos con hiperandrogenismo y ciclos menstruales irregulares.
Más a menudo, la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) no clásica, también conocida como hiperplasia suprarrenal
congénita de inicio en la edad adulta o hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, se debe a una mutación en el gen CYP21A2, que codifica la
enzima 21-hidroxilasa. Con una mutación leve, las pacientes cursan asintomáticas hasta la adrenarca, tiempo en el cual se requiere incremento en la
esteroidogénesis suprarrenal. Las pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita son incapaces de convertir un porcentaje adecuado de
progesterona a cortisol y aldosterona, y ello incrementa la producción de andrógenos (figura 16–5). Como en el síndrome de ovarios poliquísticos, las
concentraciones elevadas de andrógenos disminuyen la maduración del ovocito, lo que ocasiona anovulación y amenorrea.

Tumor ovárico

Aunque es poco frecuente, la anovulación crónica con presencia de estrógenos también puede observarse en tumores ováricos productores ya sea de
estrógenos o de andrógenos. Como se menciona en el capítulo 36 (Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
Tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales), los ejemplos incluyen tumores de células de la granulosa, tumores de células de la teca y
otros tumores del cordón-estroma sexuales (Pectasides, 2008; Thomas, 2012).

Hiperprolactinemia e hipotiroidismo

Aunque, como ya se describió, la hiperprolactinemia puede causar hipogonadismo hipogonadotrópico, muchas mujeres con hiperprolactinemia
muestran concentraciones relativamente normales de gonadotropinas; sin embargo, como grupo, las concentraciones de estrógenos pueden estar
ligeramente disminuidas. Además de los adenomas hipofisarios, otras circunstancias incrementan de manera significativa las concentraciones de
prolactina. En primer lugar, muchos fármacos y hierbas se asocian con hiperprolactinemia, galactorrea y alteración del ciclo menstrual (cuadro 13–2).
Una causa frecuente son los fármacos del grupo de los antipsicóticos.

En segundo lugar, el hipotiroidismo primario es la causa más frecuente de la elevación en las concentraciones de prolactina. Un ejemplo es la tiroiditis
de Hashimoto. En este trastorno, la disminución de las concentraciones de hormona tiroidea circulante ocasiona un incremento compensador en la
secreción de hormona liberadora de tirotropina hipotalámica (TRH, hypothalamic thyrotropin-releasing hormone), la que estimula las células
tirotrofas a hipofisarias para producir TSH. Además, la TRH también se une a las células lactotrofas hipofisarias, lo que incrementa la secreción de
prolactina. Se trata de un vínculo estrecho entre la función tiroidea y las concentraciones de prolactina que justifica la medición de TSH junto con las
concentraciones de prolactina durante la valoración de una mujer por galactorrea o amenorrea.

Ya sea por adenoma, fármacos o hipotiroidismo, la elevación de la prolactina crea un incremento compensador en las concentraciones centrales de
dopamina, el inhibidor primario de la secreción de prolactina; esas grandes concentraciones centrales de dopamina altera la secreción de GnRH, lo
que altera la secreción cíclica normal de gonadotropinas y evita la ovulación. Se han identificado receptores de prolactina en el ovario y en el
endometrio. Además, las hormonas tiroideas elevan las concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales, lo que altera las
concentraciones de esteroides ováricos libres y, por tanto, activos.

Dichos efectos potencialmente discordantes se reflejan en diversos patrones de hemorragia menstrual que se observan en las enfermedades tiroideas
(Krassas, 2010). Por convención se ha establecido que el hipotiroidismo causa anovulación con hemorragia menstrual intensa subsiguiente (capítulo
8, Hemorragia uterina anormal, Fuentes externas). El hipertiroidismo se ha implicado como causa de amenorrea. No obstante, estos patrones no son
de observancia estricta. Como sería de esperarse, la probabilidad de anomalías menstruales se correlaciona con la gravedad de los trastornos de la
función tiroidea (Kakuno, 2010).

VALORACIÓN
Anamnesis

En la figura 17–7 se muestra un algoritmo para el estudio de la paciente con amenorrea. Las preguntas iniciales investigan si se alcanzaron las etapas
puberales de Tanner y si inició la menstruación (figura 15–3). El intervalo del ciclo, su duración y la cantidad de flujo menstrual se caracterizan.
Además, el desarrollo de amenorrea puede estar correlacionado temporalmente con el exceso de andrógenos, trastornos alimenticios, estrés,
ejercicio intenso,
CAPÍTULO tratamiento contra el cáncer u otras enfermedades. Los antecedentes quirúrgicos se centran en cirugías pélvicas previas,
17: Amenorrea, en especial
Page 19 / 32
©2021
la McGrawSeHill.
intrauterina. All Rights
interroga Reserved.
a las Termsinfecciones
pacientes sobre of Use • Privacy Policy • Notice
posoperatorias u otras• complicaciones
Accessibility quirúrgicas.

Figura 17–7.
Anamnesis
Access Provided by:
En la figura 17–7 se muestra un algoritmo para el estudio de la paciente con amenorrea. Las preguntas iniciales investigan si se alcanzaron las etapas
puberales de Tanner y si inició la menstruación (figura 15–3). El intervalo del ciclo, su duración y la cantidad de flujo menstrual se caracterizan.
Además, el desarrollo de amenorrea puede estar correlacionado temporalmente con el exceso de andrógenos, trastornos alimenticios, estrés,
ejercicio intenso, tratamiento contra el cáncer u otras enfermedades. Los antecedentes quirúrgicos se centran en cirugías pélvicas previas, en especial
la intrauterina. Se interroga a las pacientes sobre infecciones posoperatorias u otras complicaciones quirúrgicas.

Figura 17–7.

Algoritmo diagnóstico para la valoración de la amenorrea. CAH, hiperplasia suprarrenal congénita (congenital adrenal hyperplasia); CAIS, síndrome de
insensibilidad completa a los andrógenos (complete androgen insensitivity syndrome); DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona
(dehydroepiandrosterone sulfate); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); hCG, gonadotropina crónica humana (human
chorionic gonadotropin); IHH, hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (idiopathic hypogonadotropic hypogonadism); MRI, imágenes por
resonancia magnética (magnetic resonance imaging); 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona (17-hydroxyprogesterone); PCOS, síndrome de ovarios
poliquísticos (polycystic ovarian syndrome); POI, insuficiencia ovárica prematura (premature ovarian insufficiency); TSH, hormona estimulante de la
tiroides (thyroid-stimulating hormone).

La revisión de los síntomas puede ser de utilidad. Por ejemplo, la cefalea de inicio reciente o los cambios visuales pueden sugerir tumor del sistema
nervioso central o hipofisario. Los tumores hipofisarios pueden ocasionar lesión del quiasma óptico, lo que produce hemianopsia bitemporal que
consiste en la pérdida de los campos visuales externos derecho e izquierdo. La secreción bilateral de leche quizá refleje hiperprolactinemia. Las
enfermedades tiroideas en ocasiones se acompañen de intolerancia al calor o el frío, cambios en el peso corporal y anomalías en el patrón de sueño o
de las evacuaciones. En el síndrome de ovarios poliquísticos o hiperplasia suprarrenal congénita no clásica a menudo se observan hirsutismo y acné.
El dolor pélvico cíclico podría sugerir obstrucción del aparato reproductor distal. Los bochornos y la resequedad vaginal sugieren hipogonadismo
hipergonadotrópico, es decir, insuficiencia ovárica prematura. La intensidad, variedad y persistencia de los síntomas observados en mujeres con
insuficiencia ovárica prematura parecen superar a los que experimentan las mujeres con menopausia que ocurre a una edad apropiada (Allshouse,
2015).

Los cuestionamientos importantes con respecto a antecedentes familiares incluyen interrupción prematura de la menstruación o antecedente de
enfermedad autoinmunitaria, lo que comprende enfermedades tiroideas, que podría sugerir incremento en el riesgo de insuficiencia ovárica
prematura; puede ocurrir muerte neonatal súbita en miembros de la familia que portan mutaciones en el gen CYP21A2, que es el causante de
hiperplasia suprarrenal congénita.

Se debe inquirir sobre cualquier medicamento, en especial del tipo de los antipsicóticos, que aumentan los niveles de prolactina. Averiguar los
CAPÍTULO 17:
antecedentes Amenorrea,
sociales permite investigar sobre la exposición a toxinas ambientales, incluido el cigarrillo. Page 20 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Exploración física
Los cuestionamientos importantes con respecto a antecedentes familiares incluyen interrupción prematura de la menstruación o antecedente de
enfermedad autoinmunitaria, lo que comprende enfermedades tiroideas, que podría sugerir incremento en el riesgo de insuficiencia ovárica
prematura; puede ocurrir muerte neonatal súbita en miembros de la familia que portan mutaciones en el gen CYP21A2, que es el causanteAccess
de Provided by:
hiperplasia suprarrenal congénita.

Se debe inquirir sobre cualquier medicamento, en especial del tipo de los antipsicóticos, que aumentan los niveles de prolactina. Averiguar los
antecedentes sociales permite investigar sobre la exposición a toxinas ambientales, incluido el cigarrillo.

Exploración física

El aspecto general puede ser de utilidad en la valoración de mujeres con amenorrea. Un índice de masa corporal bajo, quizá en combinación con
erosión del esmalte dental por vómito recurrente, sugiere con fuerza trastornos de la alimentación. Se buscan signos de síndrome de Turner, lo que
incluye talla baja, cuello alado, tórax en quilla y otras manifestaciones enumeradas en el cuadro 19–3 (Turner, 1972). Los defectos faciales en la línea
media, como paladar hendido, son compatibles con defectos en el desarrollo de la adenohipófisis. La hipertensión en mujeres prepuberales puede
reflejar mutación en el gen CYP17 y desviación de la vía esteroidógena hacia la producción de aldosterona.

Los defectos en los campos visuales, en particular la hemianopsia bitemporal, en ocasiones indican tumor hipofisario o del sistema nervioso central.
Se inspecciona la piel en busca de acantosis nigricans, hirsutismo o acné, que dan indicio de síndrome de ovarios poliquísticos u otras causas de
hiperandrogenismo. En pacientes con síndrome de Cushing pueden encontrarse datos como grasa supraclavicular, estrías abdominales e
hipertensión. El hipotiroidismo puede manifestarse con aumento de tamaño de la glándula tiroides, reflejos lentos y bradicardia. Durante la
exploración mamaria la presencia de galactorrea bilateral sugiere hiperprolactinemia.

La exploración de los genitales inicia con el patrón del vello púbico. El vello púbico o axilar escaso o ausente puede reflejar la falta de adrenarca o
síndrome de insensibilidad a andrógenos. Por el contrario, el aumento de las concentraciones de estrógenos ocasiona un patrón masculino del vello
genital. La elevación notable de las concentraciones de andrógenos puede producir signos de virilización y clitoromegalia notable (cuadro 18–4). En
estas mujeres quizá también se perciba voz grave y calvicie con patrón masculino.

Los datos que sugieren producción de estrógenos incluyen vagina rosada y húmeda y la presencia de moco cervicouterino. Con la presencia de
estrógenos, los exudados vaginales muestran células epiteliales superficiales, mientras que en los casos con atrofia se incrementa el número de
células parabasales (figura 22–12). Las bajas concentraciones de estrógenos también se manifiestan con vagina pálida o enrojecida, delgada, sin
pliegues.

El capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Agenesia de los conductos de Müller) se describe cómo se determinan las anomalías de Müller durante la
exploración física. La exploración digital vaginal y rectal permite identificar un útero por arriba de una obstrucción al nivel del introito vaginal. La
presencia de hematocolpos sugiere función ovárica y endometrial normales.

Realización de exámenes

El diagnóstico diferencial de amenorrea es amplio, pero la valoración de la mayor parte de las mujeres es relativamente sencilla. Para todos los
trastornos, los exámenes a realizar pueden modificarse con base en la anamnesis y exploración física de la paciente. Todas las mujeres en edad fértil
con útero y amenorrea se consideran embarazadas hasta que se demuestre lo contrario. Así, siempre debe obtenerse una muestra de orina o de suero
para medición de las concentraciones de β-hCG.

Supresión de progesterona

El método convencional es administrar a las pacientes progesterona exógena y vigilarlas en busca de hemorragia transvaginal por supresión de
progesterona, lo cual ocurre pocos días después de haber terminado la administración de progesterona (prueba de exposición a progesterona). Se
administra un régimen de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por vía oral durante 10 días. Si sobreviene sangrado una vez finalizado este
régimen, se asume que la mujer produce estrógenos y que se ha desarrollado el endometrio y existe permeabilidad del aparato reproductor femenino
bajo; si no ocurre hemorragia, a la paciente se le administran estrógenos seguido de un tratamiento con progesterona. Un paquete de anticonceptivos
orales combinados funciona bien con este objetivo. Si no se presenta sangrado transvaginal días después de completar las 21 píldoras con hormonas,
se diagnostica una anomalía anatómica.

Varios factores pueden conducir a una interpretación incorrecta de la prueba. En primer lugar, las mujeres con niveles altos de andrógenos, como
ocurre con el síndrome de ovarios poliquísticos e hiperplasia suprarrenal congénita, quizá tengan endometrio atrófico y no experimenten
hemorragia. En específico, hasta 20% de las mujeres en quienes los estrógenos están presentes, no sangra después de la abstinencia de progesterona
(Rarick, 1990). En segundo lugar, los niveles de estrógeno quizá fluctúen tanto en la amenorrea hipotalámica como en las primeras etapas de la
insuficiencia ovárica. Como resultado, las pacientes con estos trastornos quizá tengan al menos un sangrado leve después de la abstinencia de
progesterona,
CAPÍTULO 17:esAmenorrea,
decir, la menstruación se ha observado después de la administración de progesterona en hasta 40% de las mujeres conPage amenorrea
21 / 32
©2021 McGraw
hipotalámica Hill. aAllestrés,
debida Rightspérdida
Reserved. Terms
de peso of Use y• hasta
o ejercicio, Privacy
enPolicy
50% de• las
Notice • Accessibility
pacientes con insuficiencia ovárica prematura (Nakamura, 1996). Este
sangrado deriva del crecimiento del endometrio que sucedió antes del inicio de la amenorrea. Debido a las limitaciones en la interpretación de los
resultados, es probable que el uso de esta prueba se restrinja mejor a aquellas situaciones en las que no están disponibles las mediciones precisas de
Varios factores pueden conducir a una interpretación incorrecta de la prueba. En primer lugar, las mujeres con niveles altos de andrógenos, como
ocurre con el síndrome de ovarios poliquísticos e hiperplasia suprarrenal congénita, quizá tengan endometrio atrófico y no experimenten
Access Provided by:
hemorragia. En específico, hasta 20% de las mujeres en quienes los estrógenos están presentes, no sangra después de la abstinencia de progesterona
(Rarick, 1990). En segundo lugar, los niveles de estrógeno quizá fluctúen tanto en la amenorrea hipotalámica como en las primeras etapas de la
insuficiencia ovárica. Como resultado, las pacientes con estos trastornos quizá tengan al menos un sangrado leve después de la abstinencia de
progesterona, es decir, la menstruación se ha observado después de la administración de progesterona en hasta 40% de las mujeres con amenorrea
hipotalámica debida a estrés, pérdida de peso o ejercicio, y hasta en 50% de las pacientes con insuficiencia ovárica prematura (Nakamura, 1996). Este
sangrado deriva del crecimiento del endometrio que sucedió antes del inicio de la amenorrea. Debido a las limitaciones en la interpretación de los
resultados, es probable que el uso de esta prueba se restrinja mejor a aquellas situaciones en las que no están disponibles las mediciones precisas de
hormonas séricas.

Concentraciones séricas de hormonas

Como lo sugirió la American Society for Reproductive Medicine (2008), podría ser más razonable iniciar con la valoración hormonal en cualquier mujer
con exploración pélvica normal (cuadro 17–7). En primer lugar, típicamente se valoran las concentraciones séricas de FSH; concentraciones bajas
sugieren disfunción hipotalámico-hipofisaria. La elevación de las concentraciones de FSH es compatible con insuficiencia ovárica prematura. Las
concentraciones de FSH en el intervalo normal sugieren un defecto anatómico o eugonadotrópico o enfermedad tiroidea. Aunque muchas pacientes
con síndrome de ovarios poliquísticos pueden tener elevación de la proporción de LH/FSH > 2, las pruebas para esta relación son innecesarias ya que
una proporción normal no descarta este diagnóstico.

Cuadro 17–7.
Pruebas utilizadas a menudo en la valoración de amenorrea

Pruebas primarias de laboratorio Diagnóstico

β-hCG Embarazo

FSH Hipogonadismo hipogonadotrópico o hipergonadotrópico

Estradiol Hipogonadismo hipogonadotrópico o hipergonadotrópico

Prolactina Hiperprolactinemia

TSH con o sin T4 libre Enfermedad tiroidea

Pruebas de laboratorio secundarias

Testosterona Síndrome de ovarios poliquísticos y descartar tumor ovárico

DHEAS Descartar tumor suprarrenal

17-OHP Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica

Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h Síndrome de ovarios poliquísticos

Perfil de lípidos en ayuno Síndrome de ovarios poliquísticos

Pruebas autoinmunitarias Insuficiencia ovárica prematura

Anticuerpos suprarrenales (CYP21A2) Insuficiencia ovárica prematura

Cromosoma X frágil (permutación FMR1) Insuficiencia ovárica prematura

Cariotipo Insuficiencia ovárica prematura <35 años

Valoración radiológica

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 22 / 32

Ecografía Síndrome de ovarios poliquísticos, agenesia uterina o tumor ovárico
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Histerosalpingografía o ecografía con solución salina Anomalías de los conductos de Müller o sinequias intrauterinas
sugieren disfunción hipotalámico-hipofisaria. La elevación de las concentraciones de FSH es compatible con insuficiencia ovárica prematura. Las
concentraciones de FSH en el intervalo normal sugieren un defecto anatómico o eugonadotrópico o enfermedad tiroidea. Aunque muchas pacientes
con síndrome de ovarios poliquísticos pueden tener elevación de la proporción de LH/FSH > 2, las pruebas para esta relación son innecesarias ya que
Access Provided by:
una proporción normal no descarta este diagnóstico.

Cuadro 17–7.
Pruebas utilizadas a menudo en la valoración de amenorrea

Pruebas primarias de laboratorio Diagnóstico

β-hCG Embarazo

FSH Hipogonadismo hipogonadotrópico o hipergonadotrópico

Estradiol Hipogonadismo hipogonadotrópico o hipergonadotrópico

Prolactina Hiperprolactinemia

TSH con o sin T4 libre Enfermedad tiroidea

Pruebas de laboratorio secundarias

Testosterona Síndrome de ovarios poliquísticos y descartar tumor ovárico

DHEAS Descartar tumor suprarrenal

17-OHP Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica

Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h Síndrome de ovarios poliquísticos

Perfil de lípidos en ayuno Síndrome de ovarios poliquísticos

Pruebas autoinmunitarias Insuficiencia ovárica prematura

Anticuerpos suprarrenales (CYP21A2) Insuficiencia ovárica prematura

Cromosoma X frágil (permutación FMR1) Insuficiencia ovárica prematura

Cariotipo Insuficiencia ovárica prematura <35 años

Valoración radiológica

Ecografía Síndrome de ovarios poliquísticos, agenesia uterina o tumor ovárico

Histerosalpingografía o ecografía con solución salina Anomalías de los conductos de Müller o sinequias intrauterinas

Imágenes por resonancia magnética Anomalías de los conductos de Müller o enfermedad hipotalámico-hipofisaria

aEl hipogonadismo hipogonadotrópico incluye causas funcionales de amenorrea hipotalámica (ejercicio excesivo, trastornos de la alimentación y estrés). El

hipogonadismo hipergonadotrópico se refiere principalmente a la insuficiencia ovárica prematura.

DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); hCG,
gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona (17-hydroxyprogesterone); TSH, hormona estimulante de la
tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Si las concentraciones de FSH son bajas, debe repetirse esta medición y añadir la medición de las concentraciones de LH, que también se encontrarán
bajas, lo que ayuda a confirmar el hipogonadismo hipogonadotrópico. Algunas pruebas adicionales incluyen prueba de estimulación de GnRH. Es
CAPÍTULO 17: Amenorrea,
factible emplear Page 23 / 32
diversos protocolos, pero un método frecuente consiste en administrar 100 µg de GnRH en forma de bolo intravenoso y después
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
medir las concentraciones de LH y FSH en los minutos 0, 15, 30, 45 y 60. En pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico o pubertad tardía,
aunque quizá haya reducción de las concentraciones de LH y FSH, las concentraciones de FSH se encontraban elevadas con respecto a LH durante la
 hipogonadismo hipergonadotrópico se refiere principalmente a la insuficiencia ovárica prematura.

DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); hCG,
gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona (17-hydroxyprogesterone); TSH, hormona estimulante de la
Access Provided by:
tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Si las concentraciones de FSH son bajas, debe repetirse esta medición y añadir la medición de las concentraciones de LH, que también se encontrarán
bajas, lo que ayuda a confirmar el hipogonadismo hipogonadotrópico. Algunas pruebas adicionales incluyen prueba de estimulación de GnRH. Es
factible emplear diversos protocolos, pero un método frecuente consiste en administrar 100 µg de GnRH en forma de bolo intravenoso y después
medir las concentraciones de LH y FSH en los minutos 0, 15, 30, 45 y 60. En pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico o pubertad tardía,
aunque quizá haya reducción de las concentraciones de LH y FSH, las concentraciones de FSH se encontraban elevadas con respecto a LH durante la
prueba (Job, 1977). Aunque esta prueba es informativa, es posible que los médicos no puedan llevarla a cabo debido a la falta de disponibilidad de
GnRH de grado clínico.

En contraste, el aumento de las concentraciones de FSH sugiere fuertemente la presencia de hipogonadismo hipergonadotrópico, es decir,
insuficiencia ovárica prematura; este diagnóstico requiere una concentración de FSH dos veces más elevada que el intervalo umbral habitual de 30 a
40 mUI/mL y obtenidas con al menos un mes de diferencia. Se requieren al menos dos cifras elevadas porque la evolución de la insuficiencia ovárica
prematura puede fluctuar con el paso del tiempo; dicha variación probablemente explique el embarazo ocasional que se ha reportado en mujeres
afectadas. Las pacientes mantienen un calendario menstrual mientras se completa la prueba porque la hemorragia dos semanas después del
aumento de las concentraciones séricas de FSH tal vez indique simplemente que se obtuvo la muestra durante un pico normal de gonadotropinas a
mitad del ciclo menstrual.

Como auxiliares a las pruebas de FSH, se investigan marcadores complementarios que ayuden a incrementar la sensibilidad y especificidad de las
pruebas de reserva ovárica. Muchos médicos obtienen mediciones de estradiol además de FSH, aunque no se ha demostrado que esto incrementa de
manera consistente la precisión diagnóstica. Del mismo modo, el uso de las concentraciones séricas circulantes de hormona antimülleriana es una
opción atractiva, pese a que no se ha demostrado su utilidad (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril, Hormona contra cuerpos de Müller
(antimülleriana)) (Visser, 2012).

Se miden las concentraciones de prolactina y de hormona estimulante de la tiroides en la mayor parte de las pacientes con amenorrea, porque los
adenomas secretores de prolactina y las enfermedades tiroideas son relativamente frecuentes y requieren tratamiento específico. Por la relación
entre las concentraciones de prolactina y el hipotiroidismo, ambas hormonas se miden en forma simultánea. Si está presente, el tratamiento para el
hipotiroidismo ocasiona la normalización de las concentraciones de prolactina. Si se incrementan las concentraciones de TSH, se obtiene una
muestra para medición de tiroxina libre (T4) para confirmar el hipotiroidismo clínico.

Se miden las concentraciones séricas de testosterona en mujeres con sospecha de síndrome de ovarios poliquísticos o con signos clínicos de exceso
de andrógenos. La valoración hormonal incluye la medición de las concentraciones séricas de testosterona total. La medición de las concentraciones
de testosterona libre no suele estar indicada ya que estos análisis son más costosos y menos fiables, a menos que se envíen a un laboratorio
especializado. Las elevaciones leves en las concentraciones de testosterona son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos;
sin embargo, tasas > 200 ng/100 mL pueden sugerir un tumor ovárico y son indicación para realizar ecografía pélvica.

La producción de sulfato de dehidroepiandrosterona en suero (DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate) se ve limitada esencialmente a la glándula
suprarrenal. Las concentraciones en el intervalo normal-elevado o ligeramente por arriba de lo normal son compatibles con síndrome de ovarios
poliquísticos. Los adenomas suprarrenales pueden producir concentraciones de sulfato de dehidroepiandrosterona circulante > 700 µg/100 mL y
requerir investigación con resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales. La medición de 17-
hidroxiprogesterona (17-OHP) se dirige a identificar a las pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Sin embargo, la confirmación del
diagnóstico puede ser difícil por la superposición de valores entre pacientes normales y portadores heterocigotos y homocigotos de mutaciones en el
gen de la 21-hidroxilasa (CYP21A2). En consecuencia, quizá sea necesaria la estimulación suprarrenal con ACTH, que a menudo se conoce en términos
coloquiales como prueba de estimulación de la corteza suprarrenal y que se describe en el capítulo 18 (Síndrome de ovarios poliquísticos e
hiperandrogenismo, Hidroxiprogesterona 17-α).

Otras pruebas en suero

En ocasiones es prudente realizar otras pruebas en suero. Si se sospecha un trastorno en etapas tempranas, está indicada la valoración inmediata de
las concentraciones séricas de electrolitos, ya que los desequilibrios pueden poner en riesgo la vida. También se considera la realización de
electrocardiograma en pacientes que cursan con una enfermedad más grave. A menudo se incrementan las concentraciones de triyodotironina
inversa (T3) en pacientes con amenorrea hipotalámica funcional. Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos son estudiadas en busca de
resistencia de insulina y anomalías de lípidos, las cuales con frecuencia se encuentran en pacientes afectadas y con mayor riesgo de desarrollar
diabetes y enfermedades cardiovasculares (capítulo 18, Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Cálculo de la resistencia a la insulina
y dislipidemia).
CAPÍTULO 17: Aunque no existe consenso, la repetición de estas pruebas con unos cuantos años de intervalo es una práctica propuesta.Page 24 / 32
Amenorrea,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Muchas pacientes con insuficiencia ovárica prematura no tendrán una causa clara para el trastorno con base en la anamnesis o pruebas genéticas y
podría ser razonable asumir que tienen una causa autoinmunitaria. Las recomendaciones actuales se centran en la medición de anticuerpos contra la
En ocasiones es prudente realizar otras pruebas en suero. Si se sospecha un trastorno en etapas tempranas, está indicada la valoración inmediata de
las concentraciones séricas de electrolitos, ya que los desequilibrios pueden poner en riesgo la vida. También se considera la realización de
electrocardiograma en pacientes que cursan con una enfermedad más grave. A menudo se incrementan las concentraciones de triyodotironina
inversa (T3) en pacientes con amenorrea hipotalámica funcional. Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos son estudiadas en busca
Accessde
Provided by:

resistencia de insulina y anomalías de lípidos, las cuales con frecuencia se encuentran en pacientes afectadas y con mayor riesgo de desarrollar
diabetes y enfermedades cardiovasculares (capítulo 18, Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Cálculo de la resistencia a la insulina
y dislipidemia). Aunque no existe consenso, la repetición de estas pruebas con unos cuantos años de intervalo es una práctica propuesta.

Muchas pacientes con insuficiencia ovárica prematura no tendrán una causa clara para el trastorno con base en la anamnesis o pruebas genéticas y
podría ser razonable asumir que tienen una causa autoinmunitaria. Las recomendaciones actuales se centran en la medición de anticuerpos contra la
glándula suprarrenal, en específico, anticuerpos dirigidos contra la 21-hidroxilasa. La adición de anticuerpos antitiroideos, como anticuerpos
antimicrosómico/contra peroxidasa tiroidea (TPOAb) también es un paso lógico si se sospecha disfunción tiroidea.

Análisis cromosómico

Las pacientes con disgenesia gonadal, como síndrome de Turner, son consideradas para análisis cromosómico. Las enseñanzas clásicas sugieren que
esta prueba es innecesaria después de los 30 años de edad. Sin embargo, debe considerarse la realización de la prueba en mujeres hasta de 35 años,
porque un mosaicismo individual poco frecuente puede retener ovocitos funcionales y de esta forma sostener el ciclo menstrual por periodos más
prolongados de lo esperado. Como ya se indicó, una línea celular que contenga un cromosoma Y requiere ooforectomía bilateral por el riesgo más
alto de tumores ováricos de células germinativas. Debido a la estrecha asociación entre la talla y las anomalías en el cromosoma X, muchos
especialistas recomiendan realizar el cariotipo en todas las mujeres con insuficiencia ovárica prematura con talla < 152.5 cm (Saenger, 2001). Los
estudios cromosómicos se consideran también en cualquier mujer con antecedentes familiares de insuficiencia ovárica prematura. Por lo general, el
análisis se efectúa por métodos clásicos de cariotipo. Sin embargo, en circunstancias selectas, con el advenimiento de métodos de secuenciación
avanzados puede considerarse el estudio completo del genoma.

Valoración radiológica

Debe asumirse que toda paciente con hipogonadismo hipogonadotrópico tiene anomalías anatómicas hipofisarias o del sistema nervioso central
hasta que se demuestre lo contrario por medio de estudios de imagen por tomografía computarizada o resonancia magnética. Así, la amenorrea
hipotalámica funcional por estrés, ejercicio o trastornos de la alimentación son diagnósticos de exclusión. Las imágenes son muy sensibles para la
identificación de trastornos destructivos como tumores o enfermedades infiltrativas del hipotálamo o la hipófisis. Aunque fundamentalmente
normales, un subgrupo de pacientes con causas genéticas para síndrome de Kallmann o hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático mostrará
defectos del desarrollo del hipotálamo, bulbos olfatorios o hipófisis durante los estudios de imágenes por resonancia magnética (Klingmuller, 1987).

Los trastornos anatómicos del aparato reproductor pueden valorarse con diversas modalidades, lo que depende de la causa sospechada. La
exploración ecográfica con frecuencia es útil como primer método de estudio para un útero macroscópicamente normal por medio de exploración
física. La histerosalpingografía o la ecografía con solución salina son métodos excelentes para la detección de sinequias intrauterinas o anomalías del
desarrollo. Los cambios tienden a favorecer la ecografía con solución salina a menos que se requiera información sobre la permeabilidad de las
trompas de Falopio. La ecografía tridimensional y la ecografía con solución salina tridimensional a menudo añaden información. La resonancia
magnética se utiliza a menudo para delinear estructuras uterinas más complejas, como astas uterinas hiperplásicas o sin comunicación. Los estudios
de imagen de anomalías congénitas del aparato reproductor femenino se revisan con mayor detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos,
Anomalías de los conductos de Müller).

TRATAMIENTO
El tratamiento de la amenorrea depende de su causa y de los objetivos de la paciente, por ejemplo, tratar de corregir el hirsutismo o la búsqueda del
embarazo. Las anomalías anatómicas a menudo requieren corrección quirúrgica, cuando es posible, lo que se revisa en el capítulo 19 (Trastornos
anatómicos, Agenesia de los conductos de Müller). El hipotiroidismo se trata con sustitución de hormona tiroidea con una dosis sugerida de
levotiroxina de 1.6 µg/kg de peso corporal por día (Baskin, 2002). En la mayor parte de los casos, una dosis inicial habitual es de 50 a 100 µg de
levotiroxina por vía oral, por día. La respuesta de TSH es lenta y las concentraciones se verifican 6 a 8 semanas después de iniciar el tratamiento. El
objetivo terapéutico es una concentración de TSH en el intervalo normal bajo. Si es necesario, la dosis puede incrementarse en 12.5 a 25 µg (Jameson,
2012). Las mujeres con hiperprolactinemia deben recibir agonistas de dopamina, como bromocriptina o cabergolina. Los microadenomas quizá
requieran cirugía si se observan déficits secundarios, como cambios visuales. En el capítulo 16 (Endocrinología de la reproducción, Tratamiento de la
hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios) se especifican los tratamientos médicos y quirúrgicos de las enfermedades hipofisarias.

Sustitución de estrógenos

El tratamiento se inicia en prácticamente cualquier paciente con hipogonadismo a fin de evitar la osteoporosis. Al igual que en mujeres Page 25 / 32
CAPÍTULO 17: Amenorrea,
posmenopáusicas,
©2021 McGraw Hill. seAll
acelera
RightslaReserved.
pérdida de hueso
Termsen
of los
Useprimeros años
• Privacy después
Policy de la
• Notice privación de estrógenos. Así, el tratamiento se inicia con
• Accessibility
rapidez. Las mujeres con útero también requieren administración continua o intermitente de progesterona para protegerse contra la hiperplasia
endometrial o el cáncer (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Duración de la terapia hormonal sistémica); sin embargo, no existe consenso
2012). Las mujeres con hiperprolactinemia deben recibir agonistas de dopamina, como bromocriptina o cabergolina. Los microadenomas quizá
requieran cirugía si se observan déficits secundarios, como cambios visuales. En el capítulo 16 (Endocrinología de la reproducción, Tratamiento de la
hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios) se especifican los tratamientos médicos y quirúrgicos de las enfermedades hipofisarias.
Access Provided by:

Sustitución de estrógenos

El tratamiento se inicia en prácticamente cualquier paciente con hipogonadismo a fin de evitar la osteoporosis. Al igual que en mujeres
posmenopáusicas, se acelera la pérdida de hueso en los primeros años después de la privación de estrógenos. Así, el tratamiento se inicia con
rapidez. Las mujeres con útero también requieren administración continua o intermitente de progesterona para protegerse contra la hiperplasia
endometrial o el cáncer (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Duración de la terapia hormonal sistémica); sin embargo, no existe consenso
sobre el régimen óptimo para estas pacientes. Es importante utilizar un régimen de aumento de dosis de estrógeno para las pacientes con amenorrea
debida al retraso de la pubertad y que promueva el desarrollo mamario normal (capítulo 15, Ginecología pediátrica y de la adolescente, Pubertad
retrasada). Algunos expertos recomiendan que las mujeres en el tercer decenio de la vida reciban dosis más elevadas de estrógenos que las que
suelen administrarse a las mujeres posmenopáusicas, ya que éste es el tiempo en que ocurre el depósito continuo de hueso. Con frecuencia, es más
fácil prescribir anticonceptivos orales combinados. Las mujeres más jóvenes podrían preferir este tratamiento tan sólo porque sus amigas también
podrían utilizar estas píldoras, en tanto que el tratamiento de sustitución hormonal puede asociarse con el envejecimiento. Cabe destacar que la salud
ósea puede no estar completamente protegida por los estrógenos en pacientes con déficit energéticos en curso por trastornos alimentarios (Gordon,
2017). Además, falta consenso sobre la duración del tratamiento en mujeres con hipogonadismo. Para la mayoría de las personas parece razonable la
continuación hasta aproximadamente los 50 años, es decir, la edad habitual de la menopausia (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017c).

Las pacientes con trastornos de la alimentación o que realizan ejercicio excesivo requieren modificaciones conductuales. En pacientes con trastornos
de la alimentación debe realizarse intervención psiquiátrica por la morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con este diagnóstico (American
Psychiatric Association, 2013; Michopoulos, 2013). Las deportistas de alto rendimiento quizá elijan no alterar su régimen de ejercicios y, por tanto,
podrían requerir tratamiento con estrógenos.

Síndrome de ovarios poliquísticos

El tratamiento de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos podría incluir la administración cíclica o constante con progesterona, como se
menciona en el capítulo 18 (Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Tratamiento). Los fármacos sensibilizantes a la insulina, como la
metformina, pueden estar indicados en aquéllas con diabetes mellitus. En mujeres con hiperandrogenismo por síndrome de ovarios poliquísticos a
menudo se justifica la administración de anticonceptivos orales combinados, espironolactona o ambos.

De acuerdo con su gravedad, en algunas mujeres la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica se trata con dosis bajas de corticoesteroides para
ocasionar antagonismo parcial de la estimulación de ACTH de la función suprarrenal y, por tanto, disminuye la producción excesiva de andrógenos
suprarrenales.

Esterilidad

En pacientes que desean embarazarse quizá sea necesario implementar métodos alternativos. El tratamiento adecuado de la hiperprolactinemia y la
enfermedad tiroidea típicamente ocasiona ovulación y fertilidad normal en la mayoría de las mujeres. Si existe un vínculo claro con la esterilidad, las
anomalías anatómicas se corrigen por medios quirúrgicos siempre que esto sea posible. Sin embargo, de acuerdo con el tipo y la gravedad de la
anomalía, puede ser necesario recurrir a una madre sustituta para llevar la gestación. Aunque se reportó un trasplante uterino seguido de parto
exitoso, esto es aún altamente experimental (American Society for Reproductive Medicine, 2018). También se propuso la utilización de células madre
para la insuficiencia ovárica prematura, pero la pérdida de la reserva ovárica se considera irreversible en la actualidad. A las pacientes afectadas se les
puede ofrecer fecundación in vitro con un ovocito donado para concebir. Suponiendo que la modificación del comportamiento no tiene éxito, las
mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico se derivan a un especialista en infertilidad para el tratamiento con gonadotropinas. Las mujeres con
síndrome de ovarios poliquísticos a menudo presentan ovulación después del tratamiento con citrato de clomifeno, un modulador selectivo de los
receptores de estrógenos al nivel del hipotálamo y de la hipófisis (figura 21–1); sin embargo, este tratamiento no es eficaz en mujeres con
hipogonadismo hipogonadotrópico, ya que carecen de concentraciones significativas de estrógenos circulantes.

Instrucción a las pacientes

Las pacientes reciben asesoramiento adecuado con respecto a su diagnóstico en sus implicaciones a largo plazo y las opciones terapéuticas. Todas las
mujeres con endometrio intacto deben comprender los riesgos de la acción sin oposición de los estrógenos, ya sea que los estrógenos sean exógenos,
como en el tratamiento de sustitución hormonal, o endógenos, como en el caso del síndrome de ovarios poliquísticos. Para las mujeres con
hipoestrogenismo, los médicos deben explicar la importancia del tratamiento de sustitución de estrógenos para prevenir la pérdida de hueso. Como
se describe en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Otros cambios fisiológicos), los estrógenos suelen tener beneficios adicionales. Por
CAPÍTULO 17:siAmenorrea,
último, incluso no han sido comentados por la paciente, deben analizarse las posibilidades de embarazarse en el futuro.
Page 26 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

REFERENCIAS
Instrucción a las pacientes

Las pacientes reciben asesoramiento adecuado con respecto a su diagnóstico en sus implicaciones a largo plazo y las opciones terapéuticas. Todas las
Access Provided by:
mujeres con endometrio intacto deben comprender los riesgos de la acción sin oposición de los estrógenos, ya sea que los estrógenos sean exógenos,
como en el tratamiento de sustitución hormonal, o endógenos, como en el caso del síndrome de ovarios poliquísticos. Para las mujeres con
hipoestrogenismo, los médicos deben explicar la importancia del tratamiento de sustitución de estrógenos para prevenir la pérdida de hueso. Como
se describe en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Otros cambios fisiológicos), los estrógenos suelen tener beneficios adicionales. Por
último, incluso si no han sido comentados por la paciente, deben analizarse las posibilidades de embarazarse en el futuro.

REFERENCIAS

Abraham SF, Beumont PJ, Fraser IS, et al: Body weight, exercise and menstrual status among ballet dancers in training. BJOG 89(7):507, 1982

Ackerman KE, Misra M: Amenorrhoea in adolescent female athletes. Lancet Child Adolesc Health 2(9):677, 2018 [PubMed: 30119761]

Aittomaki K, Eroila H, Kajanoja P: A population-based study of the incidence of müllerian aplasia in Finland. Fertil Steril 76(3):624, 2001 [PubMed:
11570363]

Aittomaki K, Lucena JL, Pakarinen P, et al: Mutation in the follicle-stimulating hormone receptor gene causes hereditary hypergonadotropic ovarian
failure. Cell 82(6):959, 1995 [PubMed: 7553856]

Allshouse AA, Semple AL, Santoro NF: Evidence for prolonged and unique amenorrhea-related symptoms in women with premature ovarian
failure/primary ovarian insufficiency. Menopause 22(2):166, 2015 [PubMed: 25003622]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for genetic conditions. Committee Opinion No. 691, March 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Female athlete triad. Committee Opinion No. 702, June 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy in primary ovarian insufficiency. Committee Opinion No. 698, May 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee
Opinion No. 651, December 2015, Reaffirmed 2017d

American College of Obstetricians and Gynecologists: Gynecologic care for adolescents and young women with eating disorders. Committee Opinion
No. 740, June 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Müllerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Committee Opinion No. 728,
January 2018b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women. Committee Opinion No. 605,
July 2014, Reaffirmed 2018c

American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to
tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 49(6):944, 1988 [PubMed: 3371491]

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, American Psychiatric Association,
2013

American Society for Reproductive Medicine: American Society for Reproductive Medicine position statement on uterus transplantation: a committee
opinion. Fertil Steril 110(4):605, 2018 [PubMed: 30196945]

American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 90(Supp 5):219, 2008

Bachmann GA, Kemmann E: Prevalence of oligomenorrhea and amenorrhea in a college population. Am J Obstet Gynecol 144(1):98, 1982 [PubMed:
7114117]

Banerjee R, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain. Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998 [PubMed: 9498268]
CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 27 / 32
Baskin McGraw
©2021 HJ, CobinHill.
RH,All
Duick DS,Reserved.
Rights et al: American
TermsAssociation of Clinical
of Use • Privacy Endocrinologists
Policy medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
• Notice • Accessibility
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 8(6):457, 2002
American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 90(Supp 5):219, 2008

Bachmann GA, Kemmann E: Prevalence of oligomenorrhea and amenorrhea in a college population. Am J Obstet Gynecol 144(1):98, 1982 [PubMed:
Access Provided by:
7114117]

Banerjee R, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain. Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998 [PubMed: 9498268]

Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et al: American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 8(6):457, 2002

Batista RL, Costa EMF, Rodrigues AS, et al: Androgen insensitivity syndrome: a review. Arch Endocrinol Metab 62(2):227, 2018 [PubMed: 29768628]

Bidet M, Bachelot A, Bissauge E, et al: Resumption of ovarian function and pregnancies in 358 patients with premature ovarian failure. J Clin
Endocrinol Metab 96(12):3864, 2011 [PubMed: 21994953]

Billewicz WZ, Fellowes HM, Hytten CA: Comments on the critical metabolic mass and the age of menarche. Ann Hum Biol 3(1):51, 1976 [PubMed:
1275432]

Böttcher B, Seeber B, Leyendecker G, Wildt L: Impact of the opioid system on the reproductive axis. Fertil Steril 108(2):207, 2017 [PubMed: 28669481]

Budani MC, Tiboni GM: Ovotoxicity of cigarette smoke: a systematic review of the literature. Reprod Toxicol 72:164, 2017 [PubMed: 28684319]

Cadman SM, Kim SH, Hu Y, et al: Molecular pathogenesis of Kallmann’s syndrome. Horm Res 67(5):231, 2007 [PubMed: 17191030]

Caronia LM, Martin C, Welt CK, et al: A genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 364:215, 2011 [PubMed: 21247312]

Chen H, Li J, Cui T, Hu L: Adjuvant gonadotropin-releasing hormone analogues for the prevention of chemotherapy induced premature ovarian
failure in premenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 11:CD008018, 2011

Chou SH, Mantzoros C: 20 years of leptin: role of leptin in human reproductive disorders. J Endocrinol 223(1):T49, 2014 [PubMed: 25056118]

Cools M, Nordenström A, Robeva R, et al: Caring for individuals with a difference of sex development (DSD): a consensus statement. Nat Rev
Endocrinol 14(7):415, 2018 [PubMed: 29769693]

Cordts EB, Christofolini DM, Dos Santos AA, et al: Genetic aspects of premature ovarian failure: a literature review. Arch Gynecol Obstet 283(3):635,
2011 [PubMed: 21188402]

Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF: Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol 67(4):604, 1986 [PubMed: 3960433]

Cundy TF, Butler J, Pope RM, et al: Amenorrhoea in women with non-alcoholic chronic liver disease. Gut 32(2):202, 1991 [PubMed: 1864542]

Dahan MH, Tan SL: A primer on pituitary injury for the obstetrician gynecologist: Simmond’s disease, Sheehan’s Syndrome, traumatic injury, Dahan’s
Syndrome, pituitary apoplexy and lymphocytic hypophysitis. Minerva Ginecol 69(2):190, 2017 [PubMed: 27405776]

Dempfle A, Herpetz-Dahlmann B, Timmesfeld N, et al: Predictors of the resumption of menses in adolescent anorexia nervosa. BMC Psychiatry
13:308, 2013 [PubMed: 24238469]

De Souza MJ, Miller BE, Loucks AB, et al: High frequency of luteal phase deficiency and anovulation in recreational women runners: blunted elevation
in follicle-stimulating hormone observed during luteal-follicular transition. J Clin Endocrinol Metab 83(12):4220, 1998 [PubMed: 9851755]

Fontana L, Gentilin B, Fedele L, et al: Genetics of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Clin Genet 91(2):233, 2017 [PubMed: 27716927]

Franco B, Guioli S, Pragliola A, et al: A gene deleted in Kallmann’s syndrome shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding
molecules. Nature 353(6344):529, 1991 [PubMed: 1922361]

Frederick AB, Zinsli AM, Carlock G, et al: Presentation, progression, and predictors of ovarian insufficiency in classic galactosemia. J Inherit Metab Dis
41(5):785, 2018 [PubMed: 29721917]

Friedler S, Margalioth
CAPÍTULO EJ, Kafka I, Yaffe H: Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy–a prospective study.
17: Amenorrea, Page 28Hum
/ 32
©2021
ReprodMcGraw
8(3):442,Hill.
1993All[PubMed:
Rights Reserved.
8473464] Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Frisch RE, Gotz-Welbergen AV, McArthur JW, et al: Delayed menarche and amenorrhea of college athletes in relation to age of onset of training. JAMA
Franco B, Guioli S, Pragliola A, et al: A gene deleted in Kallmann’s syndrome shares homology with neural cell adhesion and axonal path-finding
molecules. Nature 353(6344):529, 1991 [PubMed: 1922361]

Access Provided by:

Frederick AB, Zinsli AM, Carlock G, et al: Presentation, progression, and predictors of ovarian insufficiency in classic galactosemia. J Inherit Metab Dis
41(5):785, 2018 [PubMed: 29721917]

Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H: Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy–a prospective study. Hum
Reprod 8(3):442, 1993 [PubMed: 8473464]

Frisch RE, Gotz-Welbergen AV, McArthur JW, et al: Delayed menarche and amenorrhea of college athletes in relation to age of onset of training. JAMA
246(14):1559, 1981 [PubMed: 7277629]

Frisch RE, Revelle R: Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and adolescent events. Science 169(943):397, 1970
[PubMed: 5450378]

Ghazizadeh S, Lessan-Pezeshkii M: Reproduction in women with end-stage renal disease and effect of kidney transplantation. Iran J Kidney Dis
1(1):12, 2007 [PubMed: 19357437]

Gonzales GF, Villena A: Critical anthropometry for menarche. J Pediatr Adolesc Gynecol 9(3):139, 1996 [PubMed: 8795790]

Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab 102(5):1413, 2017 [PubMed: 28368518]

Goswami D, Conway GS: Premature ovarian failure. Hum Reprod Update 11(4):391, 2005 [PubMed: 15919682]

Gradishar WJ, Schilsky RL: Ovarian function following radiation and chemotherapy for cancer. Semin Oncol 16(5):425, 1989 [PubMed: 2678491]

Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, et al: The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum
Reprod 28(8):2032, 2013 [PubMed: 23771171]

Hoek A, Schoemaker J, Drexhage HA: Premature ovarian failure and ovarian autoimmunity. Endocr Rev 18(1):107, 1997 [PubMed: 9034788]

Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, et al: Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors
and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update 20(2):262, 2014 [PubMed: 24082042]

Howard SR: Genes underlying delayed puberty. Mol Cell Endocrinol 476:119, 2018 [PubMed: 29730183]

Howlett TA, Wass JA, Grossman A, et al: Prolactinomas presenting as primary amenorrhoea and delayed or arrested puberty: response to medical
therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 30(2):131, 1989 [PubMed: 2612015]

Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O: Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 378(12):1132, 2018 [PubMed: 29562162]

Hutson JM, Grover SR, O’Connell M, et al: Malformation syndromes associated with disorders of sex development. Nat Rev Endocrinol 10(8):476,
2014 [PubMed: 24913517]

Hviid A, Rubin S, Mühlemann K: Mumps. Lancet 371(9616):932, 2008 [PubMed: 18342688]

Jameson JL, Weetman AP: Disorders of the thyroid gland. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine,
18th ed. New York, McGraw-Hill, 2012

Job JC, Chaussain JL, Garnier PE: The use of luteinizing hormone-releasing hormone in pediatric patients. Horm Res 8(3):171, 1977 [PubMed: 20400]

Joy E, De Souza MJ, Mattiv A, et al: 2014 female athlete triad coalition consensus statement on treatment and return to play of the female athlete
triad. Curr Sports Med Rep 13(4):219, 2014

Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, et al: Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J 57(12):1017, 2010 [PubMed: 20938101]

Kaneko N, Kawagoe S, Hiroi M: Turner’s syndrome—review of the literature with reference to a successful pregnancy outcome. Gynecol Obstet Invest
CAPÍTULO 17:[PubMed:
29(2):81, 1990 Amenorrea,
2185981] Page 29 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kaplowitz PB: Link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics 121(3 suppl):s208, 2008 [PubMed: 18245513]
Joy E, De Souza MJ, Mattiv A, et al: 2014 female athlete triad coalition consensus statement on treatment and return to play of the female athlete
triad. Curr Sports Med Rep 13(4):219, 2014
Access Provided by:
Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, et al: Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J 57(12):1017, 2010 [PubMed: 20938101]

Kaneko N, Kawagoe S, Hiroi M: Turner’s syndrome—review of the literature with reference to a successful pregnancy outcome. Gynecol Obstet Invest
29(2):81, 1990 [PubMed: 2185981]

Kaplowitz PB: Link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics 121(3 suppl):s208, 2008 [PubMed: 18245513]

Kelestimur F: Sheehan’s syndrome. Pituitary 6(4):181, 2003 [PubMed: 15237929]

Klein DA, Poth MA: Amenorrhea: an approach to diagnosis and management. Am Fam Physician 87(11):781, 2013 [PubMed: 23939500]

Klingmuller D, Dewes W, Krahe T, et al: Magnetic resonance imaging of the brain in patients with anosmia and hypothalamic hypogonadism
(Kallmann’s syndrome). J Clin Endocrinol Metab 65(3):581, 1987 [PubMed: 3114308]

Krassas GE, Poppe K, Glinoer D: Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 31(5):702, 2010 [PubMed: 20573783]

Lambertini M, Moore HCF, Leonard RC, et al: Gonadotropin-releasing hormone agonists during chemotherapy for preservation of ovarian function
and fertility in premenopausal patients with early breast cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient-level data. J Clin Oncol
36(19):1981, 2018 [PubMed: 29718793]

Latronico AC, Arnhold IJ: Gonadotropin resistance. Endocr Dev 24:25, 2013 [PubMed: 23392092]

Layman LC: Clinical genetic testing for Kallmann syndrome. J Clin Endocrinol Metab 98(5):1860, 2013 [PubMed: 23650337]

Licinio J, Caglayan S, Ozata M, et al: Phenotypic effects of leptin replacement on morbid obesity, diabetes mellitus, hypogonadism, and behavior in
leptin-deficient adults. Proc Natl Acad Sci USA 101(13):4531, 2004 [PubMed: 15070752]

Mantzoros C, Flier JS, Lesem MD, et al: Cerebrospinal fluid leptin in anorexia nervosa: correlation with nutritional status and potential role in
resistance to weight gain. J Clin Endocrinol Metab 82(6):1845, 1997 [PubMed: 9177394]

March CM: Asherman’s syndrome. Semin Reprod Med 29(2):83, 2011 [PubMed: 21437822]

Matthews CH, Borgato S, Beck-Peccoz P, et al: Primary amenorrhoea and infertility due to a mutation in the beta-subunit of follicle-stimulating
hormone. Nat Genet 5(1):83, 1993 [PubMed: 8220432]

Michopoulos V, Mancini F, Loucks TL, et al: Neuroendocrine recovery initiated by cognitive behavioral therapy in women with functional
hypothalamic amenorrhea: a randomized, controlled trial. Fertil Steril 99(7):2084, 2013 [PubMed: 23507474]

Miller WL: Mechanisms in endocrinology: rare defects in adrenal steroidogenesis. Eur J Endocrinol 179(3):R125, 2018 [PubMed: 29880708]

Misra M, Klibanski A: Endocrine consequences of anorexia nervosa. Lancet Diabetes Endocrinol 2(7):581, 2014 [PubMed: 24731664]

Mlynarcikova A, Fickova M, Scsukova S: Ovarian intrafollicular processes as a target for cigarette smoke components and selected environmental
reproductive disruptors. Endocr Regul 39(1):21, 2005 [PubMed: 16107135]

Molitch ME: Diagnosis and treatment of pituitary adenomas: a review. JAMA 317(5):516, 2017 [PubMed: 28170483]

Nakamura S, Douchi T, Oki T, et al: Relationship between sonographic endometrial thickness and progestin-induced withdrawal bleeding. Obstet
Gynecol 87(5 Pt 1):722, 1996 [PubMed: 8677074]

Newman WG, Friedman TB, Conway GS, et al: Perrault Syndrome. In Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al (eds): GeneReviews, Seattle, University
of Washington, 2018

Oktem O, Yagmur H, Bengisu H, et al: Reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. J Reprod Immunol 117:57, 2016 [PubMed: 27474801]

CAPÍTULO 17: Amenorrea,

Pallais JC, Bo-Abbas Page
Y, Pitteloud N, et al: Neuroendocrine, gonadal, placental, and obstetric phenotypes in patients with IHH and mutations in30
the/ 32
G-
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice •
protein coupled receptor, GPR54. Mol Cell Endocrinol 254–255:70, 2006 [PubMed: 16757106]Accessibility

Parazzini F, Cecchetti G: The frequency of imperforate hymen in northern Italy. Int J Epidemiol 19(3):763, 1990 [PubMed: 2262278]
Gynecol 87(5 Pt 1):722, 1996 [PubMed: 8677074]

Newman WG, Friedman TB, Conway GS, et al: Perrault Syndrome. In Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al (eds): GeneReviews, Seattle, University
Access Provided by:
of Washington, 2018

Oktem O, Yagmur H, Bengisu H, et al: Reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. J Reprod Immunol 117:57, 2016 [PubMed: 27474801]

Pallais JC, Bo-Abbas Y, Pitteloud N, et al: Neuroendocrine, gonadal, placental, and obstetric phenotypes in patients with IHH and mutations in the G-
protein coupled receptor, GPR54. Mol Cell Endocrinol 254–255:70, 2006 [PubMed: 16757106]

Parazzini F, Cecchetti G: The frequency of imperforate hymen in northern Italy. Int J Epidemiol 19(3):763, 1990 [PubMed: 2262278]

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A: Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treat Rev 34(1):1, 2008 [PubMed: 17945423]

Pyle LC, Nathanson KL: A practical guide for evaluating gonadal germ cell tumor predisposition in differences of sex development. Am J Med Genet C
Semin Med Genet 175(2):304, 2017 [PubMed: 28544305]

Quinton R, Hasan W, Grant W, et al: Gonadotropin-releasing hormone immunoreactivity in the nasal epithelia of adults with Kallmann’s syndrome
and isolated hypogonadotropic hypogonadism and in the early midtrimester human fetus. J Clin Endocrinol Metab 82(1):309, 1997 [PubMed: 8989279]

Rarick LD, Shangold MM, Ahmed SW: Cervical mucus and serum estradiol as predictors of response to progestin challenge. Fertil Steril 54(2):353,
1990 [PubMed: 2199231]

Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG: Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 140(4):371, 1981 [PubMed:
7246652]

Reindollar RH, Novak M, Tho SP, et al: Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 155(3):531, 1986 [PubMed: 3529965]

Rossetti R, Ferrari I, Bonomi M, et al: Genetics of primary ovarian insufficiency. Clin Genet 91(2):183, 2017 [PubMed: 27861765]

Saenger P, Albertsson Wikland K, Conway GS, et al: Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 86(7):3061, 2001 [PubMed: 11443168]

Santamaria X, Mas A, Cervelló I, et al: Uterine stem cells: from basic research to advanced cell therapies. Hum Reprod Update 24(6):673, 2018
[PubMed: 30239705]

Schenker JG, Margalioth EJ: Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 37(5):593, 1982 [PubMed: 6281085]

Schneider JE: Energy balance and reproduction. Physiol Behav 81(2):289, 2004 [PubMed: 15159173]

Seeman MV: Pseudocyesis, delusional pregnancy, and psychosis: the birth of a delusion. World J Clin Cases 2(8):338, 2014 [PubMed: 25133144]

Seminara SB: Mechanisms of disease: the first kiss—a crucial role for kisspeptin-1 and its receptor, G-protein-coupled receptor 54, in puberty and
reproduction. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2(6):328, 2006 [PubMed: 16932310]

Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M, et al: Hysteroscopic findings in women with primary and secondary infertility due to genital tuberculosis. Int J
Gynaecol Obstet 104(1):49, 2009 [PubMed: 19022439]

Shufelt CL, Torbati T, Dutra E: Hypothalamic amenorrhea and the long-term health consequences. Semin Reprod Med 35(3):256, 2017 [PubMed:
28658709]

Silva CA, Yamakami LY, Aikawa NE, et al: Autoimmune primary ovarian insufficiency. Autoimmun Rev 13(4–5):427, 2014 [PubMed: 24418305]

Simoni M, Taylor HS: Therapeutic strategies involving uterine stem cells in reproductive medicine. Curr Opin Obstet Gynecol 30(3)209, 2018 [PubMed:
29652725]

Singh RP, Carr DH: The anatomy and histology of XO human embryos and fetuses. Anat Rec 155(3):369, 1966 [PubMed: 5956901]

Tarin JJ, Hermenegildo

CAPÍTULO C, Garcia-Perez MA, et al: Endocrinology and physiology of pseudocyesis. Reprod Biol Endocrinol 11:39, 2013 [PubMed:
17: Amenorrea, Page 31 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
23672289]

Terenziani M, Piva L, Meazza C, et al: Oophoropexy: a relevant role in preservation of ovarian function and pelvic irradiation. Fertil Steril
Simoni M, Taylor HS: Therapeutic strategies involving uterine stem cells in reproductive medicine. Curr Opin Obstet Gynecol 30(3)209, 2018 [PubMed:
29652725]
Access Provided by:

Singh RP, Carr DH: The anatomy and histology of XO human embryos and fetuses. Anat Rec 155(3):369, 1966 [PubMed: 5956901]

Tarin JJ, Hermenegildo C, Garcia-Perez MA, et al: Endocrinology and physiology of pseudocyesis. Reprod Biol Endocrinol 11:39, 2013 [PubMed:
23672289]

Terenziani M, Piva L, Meazza C, et al: Oophoropexy: a relevant role in preservation of ovarian function and pelvic irradiation. Fertil Steril
91(3):935.e15, 2009

Thakur M, Feldman G, Puscheck EE: Primary ovarian insufficiency in classic galactosemia: current understanding and future research opportunities. J
Assist Reprod Genet 35(1):3, 2018 [PubMed: 28932969]

Tho PT, McDonough PG: Gonadal dysgenesis and its variants. Pediatr Clin North Am 28(2):309, 1981 [PubMed: 7243364]

Thomas RL, Carr BR, Ziadie MS, et al: Bilateral mucinous cystadenomas and massive edema of the ovaries in a virilized adolescent girl. Obstet
Gynecol 120(2 Pt 2):473, 2012 [PubMed: 22825270]

Turner H: Classic pages in obstetrics and gynecology by Henry H. Turner. A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus.
Endocrinology, vol 23, pp 566–574, 1938. Am J Obstet Gynecol 113(2):279, 1972 [PubMed: 4557013]

Vabre P, Gatimel N, Moreau J, et al: Environmental pollutants, a possible etiology for premature ovarian insufficiency: a narrative review of animal
and human data. Environ Health 16(1):37, 2017 [PubMed: 28388912]

Veldhuis JD, Hammond JM: Endocrine function after spontaneous infarction of the human pituitary: report, review, and reappraisal. Endocr Rev
1(1):100, 1980 [PubMed: 6785084]

Visser JA, Schipper I, Laven JSE, et al: Anti-mullerian hormone: an ovarian reserve marker in primary ovarian insufficiency. Nat Rev Endocrinol 8:331,
2012 [PubMed: 22231848]

Wahab F, Atika B, Ullah F, et al: Metabolic impact on the hypothalamic kisspeptin-Kiss1r signaling pathway. Front Endocrinol 9:123, 2018

Walker MD, Zylberberg HM, Green PH, et al: Endocrine complications of celiac disease: a case report and review of the literature. Endocr Res 44(1–
2):27, 2019

Weiss J, Axelrod L, Whitcomb RW, et al: Hypogonadism caused by a single amino acid substitution in the beta subunit of luteinizing hormone. N Engl
J Med 326(3):179, 1992 [PubMed: 1727547]

Whelan CI, Stewart DE: Pseudocyesis—a review and report of six cases. Int J Psychiatry Med 20(1):97, 1990 [PubMed: 2197244]

Wittenberger MD, Hagerman RJ, Sherman SL, et al: The FMR1 premutation and reproduction. Fertil Steril 87(3):456, 2007 [PubMed: 17074338]

Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al: Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 372(6505):425, 1994 [PubMed:
7984236]

CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 32 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo

Síndrome de ovarios
poliquísticos e
hiperandrogenismo
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) es una endocrinopatía frecuente que se caracteriza por oligoovulación o
anovulación, signos de hiperandrogenismo y un exceso de quistes en los ovarios. Estos signos y síntomas varían tanto entre las diversas mujeres como
en una misma mujer con el paso del tiempo. Las mujeres con esta endocrinopatía también padecen con mayor frecuencia obesidad, dislipidemia y
resistencia a la insulina, lo cual aumenta a largo plazo los riesgos para la salud. Como resultado, muchas pacientes con síndrome de ovarios
poliquísticos acuden al principio con diversos médicos especialistas, incluidos pediatras, ginecólogos, médicos internistas, endocrinólogos o
dermatólogos.

DEFINICIÓN
Síndrome de ovarios poliquísticos

En 2003, en Rotterdam, Países Bajos, el síndrome de ovarios poliquísticos en adultos se definió de nuevo en una reunión para consenso entre la
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) ―Consensus Workshop
Group del PCOS patrocinado por la ESHRE/ASRM, 2004―. Como se muestra en el cuadro 18–1, las pacientes deben cumplir con dos de tres criterios.
Esto es indispensable pues existen otras causas, como la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y la
hiperprolactinemia, que también provocan oligoovulación o exceso de andrógenos, o ambas anomalías, de modo que deben ser excluidas. De modo
que hoy día el síndrome de ovarios poliquísticos es un diagnóstico de exclusión.

Cuadro 18–1.
Definición del síndrome de ovarios poliquísticos.

ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003

Comprende dos de tres:

Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación
Morfología ovárica poliquísticaa
NIH (1990)
Comprende los dos siguientes:
Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación
AE/PCOS (2006)
Comprende los dos siguientes:
Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación o morfología ovárica poliquística
NIH (2012)
A fin de identificar 1 de 4 fenotipos empleando el criterio de Rotterdam
Hiperandrogenismo + Oligoovulación o anovulación + Morfología ovárica poliquística
Hiperandrogenismo + Oligoovulación o anovulación
Hiperandrogenismo + Morfología ovárica poliquística
Oligoovulación o anovulación + Morfología ovárica poliquística
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 1 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
a Morfología ovárica poliquística identificada mediante ecografía transvaginalo.
Group del PCOS patrocinado por la ESHRE/ASRM, 2004―. Como se muestra en el cuadro 18–1, las pacientes deben cumplir con dos de tres criterios.
Esto es indispensable pues existen otras causas, como la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y la
hiperprolactinemia, que también provocan oligoovulación o exceso de andrógenos, o ambas anomalías, de modo que deben ser excluidas. De modo
Access Provided by:
que hoy día el síndrome de ovarios poliquísticos es un diagnóstico de exclusión.

Cuadro 18–1.
Definición del síndrome de ovarios poliquísticos.

ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003

Comprende dos de tres:

Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación
Morfología ovárica poliquísticaa
NIH (1990)
Comprende los dos siguientes:
Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación
AE/PCOS (2006)
Comprende los dos siguientes:
Clínicos o bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo
Oligoovulación o anovulación o morfología ovárica poliquística
NIH (2012)
A fin de identificar 1 de 4 fenotipos empleando el criterio de Rotterdam
Hiperandrogenismo + Oligoovulación o anovulación + Morfología ovárica poliquística
Hiperandrogenismo + Oligoovulación o anovulación
Hiperandrogenismo + Morfología ovárica poliquística
Oligoovulación o anovulación + Morfología ovárica poliquística

a Morfología ovárica poliquística identificada mediante ecografía transvaginalo.

AE-PCOS, Androgen Excess and PCOS Society; ASRM, American Society of Reproductive Medicine; ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embriology;
NIH, National Institutes of Health.

De Azziz, 2006; National Institutes of Health, 2012; The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004; Zawadzki, 1990.

Los criterios de Rotterdam conforman un espectro más amplio que los que se habían propuesto en el congreso de los National Institutes of Health
(NIH) en 1990 (Zawadzki, 1990). La diferencia principal es que, en el Congreso de los NIH, se definió al síndrome de ovarios poliquísticos sin tomar en
consideración el aspecto ecográfico de los ovarios. Una tercera organización, la Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS), también definió los
criterios para diagnosticarlo (Azziz, 2006). Posteriormente, un taller de los NIH (2012) enfatizó la presentación variable de síndrome de ovarios
poliquísticos. Su consenso recomendó que se utilizaran los criterios de Rotterdam de 2003 para asignar uno de los cuatro fenotipos específicos de los
pacientes (cuadro 18–1).

Es importante destacar que estos mismos criterios no aplican a las adolescentes. La orientación sobre criterios y umbrales específicos se encuentra
más adelante en las secciones específicas. En resumen, el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos en la adolescencia es desafiante porque
muchos síntomas de esta entidad patológica imitan las respuestas fisiológicas normales de la pubertad. Para las adolescentes con criterios
incompletos para un diagnóstico firme de síndrome de ovarios poliquísticos, se justifica una vigilancia cuidadosa ya que es factible diagnosticar el
padecimiento en un momento posterior (Carmina, 2010; Witchel, 2015).

Hipertecosis ovárica y síndrome de HAIRAN

La hipertecosis ovárica es una enfermedad poco común que a menudo se considera una variedad más grave del síndrome de ovarios poliquísticos y se
caracteriza por la presencia de islotes de células de la teca luteínica distribuidos en el estroma ovárico. Las pacientes padecen hiperandrogenismo
pronunciado y una significativa resistencia a la insulina (Nagamani, 1986, 1999).

El síndrome de acantosis nigricans hiperandrogénica con resistencia a la insulina (HAIRAN, hyperandrogenic-insulin resistant-acanthosis nigricans) es
una enfermedad
CAPÍTULO poco común
18: Síndrome de que abarca
ovarios un fuerte hiperandrogenismo,
poliquísticos e hiperandrogenismo, resistencia a la insulina pronunciada y acantosis nigricans (Barbieri,
Page1983).
2 / 32
©2021 McGraw Hill. Allson
Ambos padecimientos Rights Reserved.
fenotipos Terms
extremos of Use • Privacy
del síndrome Policy
de ovarios • Notice • Accessibility
poliquísticos, y su tratamiento es semejante al de este síndrome.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
Hipertecosis ovárica y síndrome de HAIRAN

La hipertecosis ovárica es una enfermedad poco común que a menudo se considera una variedad más grave del síndrome de ovarios poliquísticos y se
caracteriza por la presencia de islotes de células de la teca luteínica distribuidos en el estroma ovárico. Las pacientes padecen hiperandrogenismo
Access Provided by:
pronunciado y una significativa resistencia a la insulina (Nagamani, 1986, 1999).

El síndrome de acantosis nigricans hiperandrogénica con resistencia a la insulina (HAIRAN, hyperandrogenic-insulin resistant-acanthosis nigricans) es
una enfermedad poco común que abarca un fuerte hiperandrogenismo, resistencia a la insulina pronunciada y acantosis nigricans (Barbieri, 1983).
Ambos padecimientos son fenotipos extremos del síndrome de ovarios poliquísticos, y su tratamiento es semejante al de este síndrome.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
El síndrome de ovarios poliquísticos es la endocrinopatía más habitual entre las mujeres en edad reproductiva y tiene una frecuencia aproximada de
6%–16% en los estudios de la población general (Li, 2013; Lizneva, 2016). Aunque los síntomas del exceso de andrógenos varían entre los distintos
grupos étnicos, al parecer este padecimiento muestra la misma frecuencia en todas las razas y las nacionalidades.

La causa básica del síndrome de ovarios poliquísticos se desconoce. No obstante, se sospecha que existe una base genética que es tanto multifactorial
como poligénico y además se ha observado una agregación definida del síndrome dentro de familias y parientes de primer grado (Kahsar-Miller, 2001;
Yildiz, 2003). Los estudios realizados en gemelas también sugieren una herencia hereditaria importante (Vink, 2006).

Algunos investigadores sugieren que se trata de herencia autosómica dominante con expresión en mujeres y varones. Los familiares varones en
primer grado de una mujer con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
circulante, calvicie prematura y resistencia a la insulina en comparación con varones testigo (Legro, 2000, 2002). Otras alteraciones metabólicas
características de este síndrome también se encuentran con mayor frecuencia en parientes del género masculino (Cannarella, 2018; Liu, 2014;
Torchen, 2016).

Se han identificado varios loci de riesgo mediante estudios de asociación de todo el genoma en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (Day,
2018; Zhao, 2016). Los genes putativos incluyen aquéllos involucrados en la síntesis de andrógenos, la obesidad y la resistencia a la insulina
(Mykhalchenko, 2017). Además, la modificación epigenética de la susceptibilidad genética dentro del entorno materno-fetal puede influir en el
desarrollo de síndrome de ovarios poliquísticos en adultos (Dumesic, 2014).

FISIOPATOLOGÍA
Gonadotropinas

La anovulación en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos se caracteriza por la secreción inapropiada de gonadotropinas (figura 18–1). De
manera específica, las alteraciones en las pulsaciones de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone)
provocan mayor producción de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) que de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating
hormone) (Hayes, 1998; Waldstreicher, 1988). A la fecha no se sabe si la disfunción hipotalámica es una causa primaria de síndrome de ovarios
poliquísticos o si es secundaria a retroalimentación alterada de los esteroides. En cualquier caso, la concentración sérica de LH se incrementa y sus
niveles elevados se observan en clínica en un 50% de las pacientes (van Santbrink, 1997). Asimismo, la relación entre LH:FSH aumenta a más de 2:1 en
cerca de 60% de las pacientes (Rebar, 1976).

Figura 18–1.

Modelo que explica el comienzo y la persistencia del síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome). Las alteraciones en la
liberación pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) provoca un incremento relativo de hormona
luteinizante (LH, luteinizing hormone) contra la biosíntesis y la secreción de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone). La LH
estimula la producción ovárica de andrógenos, mientras que la escasez relativa de FSH impide el estímulo adecuado sobre la actividad de la aromatasa
dentro de las células de la granulosa, lo cual reduce de esta manera la biotransformación de andrógenos en el estrógeno potente estradiol.

Al aumentar los andrógenos intrafoliculares, el folículo sufre atresia. La concentración alta de andrógenos circulantes contribuye a las anomalías en el
panel de lípidos de las pacientes y a la aparición de hirsutismo y acné. Los andrógenos aumentados también pueden provenir de la glándula
suprarrenal.

Los andrógenos séricos altos (principalmente androstendiona) se biotransforman en la periferia en estrógenos (sobre todo estrona); dado que la
biotransformación se produce especialmente en las células del estroma del tejido adiposo, en las pacientes obesas con síndrome de ovarios
poliquísticos, la producción de estrógenos aumenta. Esta biotransformación genera la retroalimentación crónica en el hipotálamo y la hipófisis, a
diferencia de las fluctuaciones normales en la retroalimentación que se observan en presencia de un folículo en vías de maduración y de una
CAPÍTULO 18:rápidamente
concentración Síndrome de ovarios poliquísticos
cambiante de estradiol.eElhiperandrogenismo, Page 3 / 32
estímulo endometrial de los estrógenos sin oposición provoca hiperplasia endometrial.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La resistencia a la insulina por anomalías genéticas o incremento del tejido adiposo o ambos fenómenos contribuye a la atresia folicular en los ovarios
y a la aparición de acantosis nigricans en la piel.
panel de lípidos de las pacientes y a la aparición de hirsutismo y acné. Los andrógenos aumentados también pueden provenir de la glándula
suprarrenal.

Access Provided by:

Los andrógenos séricos altos (principalmente androstendiona) se biotransforman en la periferia en estrógenos (sobre todo estrona); dado que la
biotransformación se produce especialmente en las células del estroma del tejido adiposo, en las pacientes obesas con síndrome de ovarios
poliquísticos, la producción de estrógenos aumenta. Esta biotransformación genera la retroalimentación crónica en el hipotálamo y la hipófisis, a
diferencia de las fluctuaciones normales en la retroalimentación que se observan en presencia de un folículo en vías de maduración y de una
concentración rápidamente cambiante de estradiol. El estímulo endometrial de los estrógenos sin oposición provoca hiperplasia endometrial.

La resistencia a la insulina por anomalías genéticas o incremento del tejido adiposo o ambos fenómenos contribuye a la atresia folicular en los ovarios
y a la aparición de acantosis nigricans en la piel.

La ausencia de maduración folicular provoca anovulación y oligomenorrea o amenorrea ulterior.

Note que este síndrome proviene en ocasiones de disfunción primaria de cualquiera de estos órganos o sistemas. Por ejemplo, la producción ovárica
excesiva de andrógenos puede deberse a una alteración intrínseca de la función enzimática o al estímulo hipotálamo-hipófisis anómalo con LH y FSH
o a ambos.

El denominador común es un patrón hormonal no cíclico que se autoperpetúa.

Resistencia a la insulina

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos poseen mayor resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora que las mujeres sanas. La
resistencia a la insulina se define como la respuesta reducida a la captación de la glucosa a determinada cantidad de insulina. Al parecer, el
mecanismo de baja sensibilidad a la insulina es una anomalía de la transducción de la señal mediada por los receptores de insulina después del enlace
(Dunaif, 1997). Tanto las mujeres delgadas como las obesas con síndrome de ovarios poliquísticos tienen más resistencia a la insulina que las testigos
sanas de peso similar (Dunaif, 1989, 1992).

La resistencia a la insulina se asocia con aumento de la frecuencia de riesgos ulteriores, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia y
enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases). Por consiguiente, el síndrome de ovarios poliquísticos no es sólo una enfermedad con
consecuencias a corto plazo, como menstruaciones irregulares e hirsutismo, sino también con repercusiones nocivas a largo plazo (cuadro 18–2).

Cuadro 18–2.
Consecuencias del síndrome de ovarios poliquísticos.

Consecuencias a corto plazo

Obesidad
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 4 / 32
©2021Infertilidad
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Apnea del sueño
Irregularidad menstrual
sanas de peso similar (Dunaif, 1989, 1992).

La resistencia a la insulina se asocia con aumento de la frecuencia de riesgos ulteriores, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia y
enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases). Por consiguiente, el síndrome de ovarios poliquísticos no es sólo una enfermedad con
Access Provided by:
consecuencias a corto plazo, como menstruaciones irregulares e hirsutismo, sino también con repercusiones nocivas a largo plazo (cuadro 18–2).

Cuadro 18–2.
Consecuencias del síndrome de ovarios poliquísticos.

Consecuencias a corto plazo

Obesidad
Infertilidad
Apnea del sueño
Irregularidad menstrual
Depresión/ansiedad
Panel de lípidos alterado
Esteatosis hepática no alcohólica
Hirsutismo/acné/alopecia androgénica
Resistencia a la insulina/acantosis nigricans
Consecuencias a largo plazo
Diabetes mellitus
Cáncer endometrial
Enfermedad cardiovascular

Andrógenos

Tanto la insulina como la LH estimulan la producción de andrógenos en las células de la teca ovárica (Dunaif, 1992). Así, los ovarios secretan mayor
cantidad de testosterona y androstenediona. De forma específica, se observa testosterona libre alta en 70%–80% de las mujeres con síndrome de
ovarios poliquísticos y entre 25%–65% tiene aumento de DHEAS (Moran, 1994, 1999; O´Driscoll, 1994). A su vez, la androstenediona alta contribuye al
aumento de los niveles de estrona por medio de la biotransformación de andrógenos en estrógenos gracias a la aromatasa.

Globulina transportadora de hormonas sexuales

En las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex-hormone
binding globulin) es reducida; esta glucoproteína que se produce en el hígado fija la mayor parte de los esteroides sexuales. Sólo 1% de estos
esteroides no se encuentra unido y, por tanto, está libre y biodisponible. La biosíntesis de la globulina transportadora de hormonas sexuales se
suprime con insulina, principalmente, y también mediante andrógenos, corticoesteroides, progestágenos y somatostatina (Bergh, 1993). Puesto que
la producción de globulina transportadora de hormonas sexuales disminuye, menos andrógenos circulan unidos a la proteína y una mayor cantidad
se encuentra disponible para unirse con los receptores de los órganos terminales. Como consecuencia, en algunas mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos la testosterona total es normal, pero desde el punto de vista clínico padecen hiperandrogenismo por la testosterona libre aumentada.

Además del hiperandrogenismo, las bajas concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales se han asociado con el control
alterado de la glucosa y con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (Ding, 2009). El mecanismo de esta asociación no se comprende del todo y
puede reflejar que está implicada esta globulina en la homeostasis de la glucosa. Por ejemplo, Veltman-Verhulst (2010) valoraron las concentraciones
de globulina transportadora de hormonas sexuales en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos y encontraron una relación similar con las bajas
concentraciones de la globulina transportadora de hormonas sexuales y el desarrollo posterior de diabetes mellitus gestacional.

Anovulación

El mecanismo preciso que provoca anovulación se desconoce. En primera instancia se considera que están implicadas las alteraciones pulsátiles de la
GnRh y la secreción alterada de gonadotropinas en las irregularidades menstruales.

Además, la anovulación es quizá el resultado de la resistencia insulínica, ya que un número considerable de pacientes anovulatorias con síndrome de
ovarios poliquísticos reanuda sus ciclos ovulatorios cuando reciben tratamiento con metformina, un sensibilizador de la insulina (Nestler, 1998). Se ha
sugerido que las pacientes con oligoovulación y síndrome de ovarios poliquísticos poseen un fenotipo más leve de disfunción ovárica que las
pacientes con el síndrome y anovulación y su respuesta a los inductores de la ovulación es más favorable (Burgers, 2010).
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 5 / 32
En segundo
©2021 lugar,Hill.
McGraw quizáAll también contribuyeTerms
Rights Reserved. con la of
anovulación la cohorte
Use • Privacy Policy con folículo
• Notice antral grande y los niveles elevados de andrógenos
• Accessibility
intraováricos asociados que se observan en el síndrome de ovarios poliquísticos. Esto se basa en la observación de que mejora la regularidad
menstrual en algunas pacientes con resección en cuña de ovario o perforación ovárica por vía laparoscópica. En un estudio, se demostró que 67% de
El mecanismo preciso que provoca anovulación se desconoce. En primera instancia se considera que están implicadas las alteraciones pulsátiles de la
GnRh y la secreción alterada de gonadotropinas en las irregularidades menstruales.

Además, la anovulación es quizá el resultado de la resistencia insulínica, ya que un número considerable de pacientes anovulatorias con síndrome de
Access Provided by:
ovarios poliquísticos reanuda sus ciclos ovulatorios cuando reciben tratamiento con metformina, un sensibilizador de la insulina (Nestler, 1998). Se ha
sugerido que las pacientes con oligoovulación y síndrome de ovarios poliquísticos poseen un fenotipo más leve de disfunción ovárica que las
pacientes con el síndrome y anovulación y su respuesta a los inductores de la ovulación es más favorable (Burgers, 2010).

En segundo lugar, quizá también contribuye con la anovulación la cohorte con folículo antral grande y los niveles elevados de andrógenos
intraováricos asociados que se observan en el síndrome de ovarios poliquísticos. Esto se basa en la observación de que mejora la regularidad
menstrual en algunas pacientes con resección en cuña de ovario o perforación ovárica por vía laparoscópica. En un estudio, se demostró que 67% de
las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tiene menstruaciones regulares después de la cirugía, en comparación con sólo 8% antes de la
intervención quirúrgica (Amer, 2002).

SIGNOS Y SÍNTOMAS
En las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, los síntomas comprenden irregularidades menstruales, infertilidad, manifestaciones de
hiperandrogenismo u otras disfunciones endocrinas. Los síntomas casi siempre se manifiestan en los primeros años después de la pubertad.

Disfunción menstrual

En pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos, la disfunción menstrual varía desde amenorrea hasta oligomenorrea y abundante hemorragia
menstrual episódica con anemia ferropénica concomitante. En la mayor parte de los casos, la amenorrea y la oligomenorrea son resultado de la
anovulación. De modo específico, sin ovulación ni producción endógena de progesterona a partir del cuerpo lúteo, no se desencadena el periodo
menstrual normal.

El estímulo estrogénico crónico genera estimulación mitógena constante del endometrio. La inestabilidad del endometrio engrosado genera
hemorragia impredecible.

La oligomenorrea (menos de nueve periodos menstruales en un año) o la amenorrea (ausencia de menstruaciones durante tres meses consecutivos o
más) con síndrome de ovarios poliquísticos por lo general comienzan con menarquia (American Society for Reproductive Medicine, 2008). Las
personas con síndrome de ovarios poliquísticos no logran establecer ciclos menstruales ovulatorios mensuales en la adolescencia media y a menudo
continúan teniendo irregularidades. En particular, muchas niñas que ya presentan menarquia tienen periodos irregulares debido a la inmadurez del
eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. Sin embargo, la falta de menarquia antes de los 15 años de edad o dentro de los tres años posteriores, a la larga
merece una valoración de la pubertad tardía (capítulo 15, Ginecología pediátrica y de la adolescente, Pubertad retrasada) (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017). Al factorizar el cuadro clínico, los intervalos menstruales <20 días o >45 días en niñas con ≥2 años después de
la menarquia o intervalo menstrual >90 días en cualquier momento ulterior a la menarquia merecen una evaluación adicional (Witchel, 2015).

A medida que las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos envejecen, aquéllas con intervalos de ciclo irregulares previos quizá generen
patrones de ciclo regulares. Una cohorte con folículos antrales decrecientes, a medida que las mujeres entran en sus 30 y 40 años de edad, puede
originar una disminución concurrente en la producción de andrógenos (Elting, 2000).

Por último, la amenorrea puede provenir de concentraciones aumentadas de andrógenos. De manera específica, los andrógenos pueden
contrarrestar el estrógeno para producir un endometrio atrófico, así que, con valores de andrógenos marcadamente altos, es posible observar
amenorrea y una delgada franja endometrial.

Hiperandrogenismo

Esta anomalía se manifiesta por hirsutismo, acné, alopecia androgénica o estas dos últimas; por el contrario, los signos de virilización, como aumento
de la masa muscular, disminución del tamaño mamario, voz grave y clitoromegalia, no son típicos del síndrome de ovarios poliquísticos. La virilización
refleja aumento de los andrógenos y obliga a realizar una investigación en busca de un tumor productor de andrógenos en el ovario o la glándula
suprarrenal.

Hirsutismo

En la mujer, el hirsutismo se define como vello grueso, oscuro y terminal distribuido con un patrón masculino (figura 18–2); el hirsutismo se debe
distinguir de la hipertricosis, que corresponde al aumento generalizado del lanugo, esto es, del vello suave y ligeramente pigmentado que aparece con
ciertos fármacos y como manifestación de algunos tipos de cáncer. El síndrome de ovarios poliquísticos corresponde a 70%–80% de los casos de
hirsutismo, que casi siempre se inicia en la adolescencia tardía o alrededor de los 20–25 años de edad. La segunda causa más frecuente es el
hirsutismo
CAPÍTULOidiopático (Azziz,
18: Síndrome de2003). También
ovarios existenediversos
poliquísticos fármacos que pueden provocar hirsutismo; por ello, se debe investigar si las pacientes
hiperandrogenismo, Page 6 / 32
los han McGraw
©2021 utilizado Hill.
(cuadro 18–3). Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
All Rights

Figura 18–2.
Hirsutismo

En la mujer, el hirsutismo se define como vello grueso, oscuro y terminal distribuido con un patrón masculino (figura 18–2); el hirsutismo se debe
distinguir de la hipertricosis, que corresponde al aumento generalizado del lanugo, esto es, del vello suave y ligeramente pigmentado queAccess Provided by:
aparece con
ciertos fármacos y como manifestación de algunos tipos de cáncer. El síndrome de ovarios poliquísticos corresponde a 70%–80% de los casos de
hirsutismo, que casi siempre se inicia en la adolescencia tardía o alrededor de los 20–25 años de edad. La segunda causa más frecuente es el
hirsutismo idiopático (Azziz, 2003). También existen diversos fármacos que pueden provocar hirsutismo; por ello, se debe investigar si las pacientes
los han utilizado (cuadro 18–3).

Figura 18–2.

A . Hirsutismo facial (reproducida con autorización de Dr. Tamara Chao). B . Patrón masculino en escudo.

Cuadro 18–3.
Fármacos que pueden causar hirsutismo, hipertricosis o ambos.

Hirsutismo Hipertricosis

Danazol Ciclosporina
Esteroides anabólicos Diazóxido
Fenotiazinas Estreptomicina
Metildopa Fenitoína
Metoclopramida Hidrocortisona
Progestágenos Minoxidilo
Reserpina Penicilamina
Testosterona Soralenos

Fisiopatología del hirsutismo

Un nivel elevado de andrógenos constituye un factor importante que define el tipo y la distribución del vello. Dentro del folículo piloso, la testosterona
se biotransforma en dihidrotestosterona (DHT) por medio de la enzima 5α-reductasa (figura 18–3). Tanto la testosterona como la DHT convierte al
vello corto y suave en vello terminal grueso, pero la DHT es mucho más eficaz que la testosterona. Esta biotransformación es irreversible y solo el vello
ubicado en las áreas sensibles a los andrógenos se transforma de esta manera en vellos terminales; por tanto, las áreas donde se observa con más
frecuencia crecimiento excesivo de vello son labio superior, mentón, patillas, tórax y línea alba del tercio inferior del abdomen. El término “en escudo”
se utiliza de manera específica para describir el patrón de vello del abdomen inferior. En mujeres que no están afectadas por este trastorno, un patrón
triangular cubre el monte del pubis, mientras que en los varones también se extiende a la línea alba para formar un diamante.

Figura 18–3.

Efectos androgénicos sobre la unidad pilosebácea. En algunas áreas con pelo, los andrógenos estimulan a las glándulas sebáceas y los folículos
pilosos ( A ) se convierten en folículos terminales(B), lo cual genera hirsutismo. Bajo la influencia de los andrógenos, el pelo terminal que antes no
dependía de los andrógenos (C) se transforma en vello y se genera calvicie( D ).

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 7 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 18–3.

Efectos androgénicos sobre la unidad pilosebácea. En algunas áreas con pelo, los andrógenos estimulan a las glándulas sebáceas y los folículos
pilosos ( A ) se convierten en folículos terminales(B), lo cual genera hirsutismo. Bajo la influencia de los andrógenos, el pelo terminal que Access
antesProvided
no by:
dependía de los andrógenos (C) se transforma en vello y se genera calvicie( D ).

La concentración de folículos pilosos por unidad de área no difiere entre varones y mujeres, pero hay diferencias raciales y étnicas. Las personas de
ascendencia mediterránea tienen mayor concentración de folículos pilosos que los europeos del norte y una concentración mucho mayor que los
asiáticos. Por esta razón, las asiáticas con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mucho menos probabilidades de desarrollar hirsutismo en
comparación con otros grupos étnicos. Además, la tendencia familiar del hirsutismo es pronunciada por diferencias genéticas en la actividad de la 5α-
reductasa y la sensibilidad de los tejidos efectores a los andrógenos.

Escala de Ferriman-Gallwey

Fue creada en 1961 para medir la magnitud del hirsutismo con fines de investigación y, tiempo después, se modificó en 1981 (Ferriman, 1961; Hatch,
1981). En este sistema, se valora la distribución alterada del vello en nueve áreas del cuerpo y se le da una puntuación de 0 a 4 (figura 18–4). La
puntuación aumenta según la densidad del vello en determinada área. Muchos investigadores definen al hirsutismo como una puntuación ≥4 a 6 al
utilizar la escala modificada (Teede, 2019). Puesto que las asiáticas del Lejano Oriente tienen una concentración mucho menor de folículos, la AE-
PCOS Society sugiere utilizar una puntuación umbral ≥3 en este grupo (Escobar-Morreale, 2012).

Figura 18–4.

Esquema del sistema de Ferriman-Gallwey para calificar al hirsutismo.

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 8 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Esquema del sistema de Ferriman-Gallwey para calificar al hirsutismo.

Access Provided by:

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 9 / 32

©2021 McGraw
El uso de la escalaHill.
de All Rights Reserved.
Ferriman-Gallwey Terms of Use
es complicado • Privacy
y, como Policy • Notice
consecuencia, • Accessibility
no se utiliza con frecuencia en clínica; sin embargo, es útil para vigilar las
respuestas al tratamiento en ciertas pacientes. Otra opción es usar una escala abreviada en la que se combinan sólo las puntuaciones de la parte
superior e inferior del abdomen y de la barbilla (Cook, 2011). Asimismo, muchos especialistas prefieren clasificar el hirsutismo de forma más general,
 Access Provided by:

El uso de la escala de Ferriman-Gallwey es complicado y, como consecuencia, no se utiliza con frecuencia en clínica; sin embargo, es útil para vigilar las
respuestas al tratamiento en ciertas pacientes. Otra opción es usar una escala abreviada en la que se combinan sólo las puntuaciones de la parte
superior e inferior del abdomen y de la barbilla (Cook, 2011). Asimismo, muchos especialistas prefieren clasificar el hirsutismo de forma más general,
como leve, moderado o pronunciado, dependiendo de la ubicación y la densidad del vello.

Acné

El acné vulgar leve a moderado es un hallazgo clínico frecuente en adolescentes, sin embargo, el acné que es persistente, moderado a grave o de
aparición tardía aumenta la preocupación por síndrome de ovarios poliquísticos u otra fuente de exceso de andrógenos (Homburg, 2004; Witchel,
2015). No se conoce la prevalencia del acné en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, pero en un estudio se observó que 50% de las
adolescentes que lo tenían manifestó acné moderado (Dramusic, 1997). Además, se ha observado incremento de andrógenos en 80% de las mujeres
con acné pronunciado, en 50% con acné moderado y en 33% con acné leve (Bunker, 1989). En mujeres con acné moderado a pronunciado, la
prevalencia de ovarios poliquísticos identificados durante la valoración ecográfica es mayor (52%–83%) (Betti, 1990; Bunker, 1989).

En la patogenia del acné vulgar, participan cuatro factores: bloqueo del orificio folicular por hiperqueratosis, sobreproducción de sebo, proliferación
del comensal Propionibacterium acnes e inflamación. Al igual que en el folículo piloso, en las glándulas sebáceas la testosterona se convierte en su
metabolito más activo, DHT, por medio de una 5α-reductasa. En las mujeres con exceso de andrógenos, la hiperestimulación de los receptores
androgénicos en la unidad pilosebácea aumenta la producción de sebo que al final genera inflamación y formación de comedones (figura 18–3). La
inflamación causa el principal efecto secundario a largo plazo del acné: la cicatrización. Como consecuencia, el tratamiento se dirige a disminuir la
inflamación, así como la producción de queratina y la colonización de P. acnes, además de reducir las concentraciones de andrógenos para disminuir
la producción de sebo.

Alopecia

La alopecia androgénica femenina es un hallazgo menos común en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. El cabello se adelgaza lentamente
de manera difusa en la coronilla, pero se conserva la línea frontal del cabello (Quinn, 2014). De los varios métodos de calificación disponibles, se
recomienda la puntuación visual de Ludwig de tres grados (Teede, 2019). El adelgazamiento perceptible del grado I empeora de manera progresiva
hasta la calvicie total de la coronilla en el grado III (Gupta, 2016).

En la patogenia de la alopecia participa un exceso de actividad de la 5α-reductasa en el folículo piloso; esto provoca un incremento de la concentración
de DHT. Además, aumenta la expresión de los receptores de andrógenos (Chen, 2002). Por otro lado, la alopecia en ocasiones refleja otra enfermedad
grave, así que debe valorarse a las pacientes para excluir la posibilidad de tiroidopatía, anemia o alguna otra enfermedad crónica (Levy, 2013).

Otras disfunciones endocrinas

Resistencia a la insulina

Es difícil definir la incidencia exacta de la resistencia a la insulina en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos puesto que no hay un solo método
sencillo para determinar la sensibilidad a la insulina en el consultorio. Se sabe que la obesidad exacerba la resistencia a la insulina y, en un estudio
clásico, se demostró que las mujeres tanto delgadas como obesas con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor frecuencia de resistencia a la
insulina y diabetes mellitus tipo 2 que las testigos de peso similar sin el síndrome (figura 18–5) (Dunaif, 1989, 1992).

Figura 18–5.

En las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos, disminuye la sensibilidad insulínica. NL, normal (aquellas sin PCOS); PCOS, síndrome de
ovarios poliquísticos (polycystic ovarian syndrome). (Con autorización de Dunaif A, 1989).

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 10 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 18–5.

En las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos, disminuye la sensibilidad insulínica. NL, normal (aquellas sin PCOS); PCOS,Access
síndrome de
Provided by:
ovarios poliquísticos (polycystic ovarian syndrome). (Con autorización de Dunaif A, 1989).

Acantosis nigricans

Este fenómeno cutáneo se caracteriza por la presencia de placas gruesas, aterciopeladas y de color pardo grisáceo en los pliegues de flexión, como la
porción posterior del cuello, las axilas, los pliegues inframamarios, la cintura y la región inguinal (figura 18–6) (Panidis, 1995). Se considera un
marcador cutáneo de resistencia a la insulina y se observa en mujeres con o sin síndrome de ovarios poliquísticos. La resistencia a la insulina provoca
hiperinsulinemia, que al parecer estimula el crecimiento de los queratinocitos y los fibroblastos dérmicos, lo cual genera los cambios cutáneos
característicos (Cruz, 1992). De hecho, en una cohorte de 237 mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, se encontró acantosis nigricans en 70%
de quienes tenían síndrome metabólico y en 45% sin este síndrome (Kazemi, 2019). En otro estudio, la tasa de acantosis nigricans en pacientes obesas
fue de más del doble que en mujeres de peso normal (Reyes-Muñoz, 2016).

Figura 18–6.

Acantosis nigricans y múltiples acrocordones pediculados pequeños en los pliegues del cuello. Ambos son signos dermatológicos de resistencia
insulínica.

En raras ocasiones se observa con síndromes genéticos o anomalías malignas del tubo digestivo, como el adenocarcinoma gástrico o pancreático.
Para diferenciar, la acantosis nigricans asociada con alteraciones malignas casi siempre tiene un inicio más súbito y la afectación de la piel es más
extensa (Moore, 2008).

El tratamiento óptimo para la acantosis nigricans está dirigido a disminuir la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Los retinoides tópicos son
una alternativa complementaria de primera elección (Patel, 2018).
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 11 / 32
©2021 McGraw
Intolerancia Hill. AllyRights
a la glucosa Reserved.
diabetes Terms
mellitus tipo 2 of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor riesgo de padecer intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance) y
En raras ocasiones se observa con síndromes genéticos o anomalías malignas del tubo digestivo, como el adenocarcinoma gástrico o pancreático.
Para diferenciar, la acantosis nigricans asociada con alteraciones malignas casi siempre tiene un inicio más súbito y la afectación de la piel es más
Access Provided by:
extensa (Moore, 2008).

El tratamiento óptimo para la acantosis nigricans está dirigido a disminuir la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Los retinoides tópicos son
una alternativa complementaria de primera elección (Patel, 2018).

Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor riesgo de padecer intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance) y
diabetes mellitus tipo 2. Con base en la prueba de tolerancia a la glucosa oral de mujeres obesas con este síndrome, la prevalencia de intolerancia a la
glucosa y diabetes mellitus es de casi 30% y 7%, respectivamente (Legro, 1999). En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos hay mayor
posibilidad de que surja diabetes mellitus, aun después de ajustar para el índice de masa corporal (BMI, body mass index) (Lo, 2006). De modo
específico, se ha observado disfunción de las células β independiente de la obesidad en las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos (Dunaif,
1996); en las adolescentes con este síndrome, tanto obesas como de peso normal, los datos fueron similares (Flannery, 2013; Palmert, 2002).

Dislipidemia

Las características aterógenas clásicas de las lipoproteínas que se observan en el síndrome de ovarios poliquísticos abarcan aumento de las
lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein), triglicéridos y relación de colesterol total:lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-
density lipoprotein), así como HDL reducida (Banaszewska, 2006). De forma independiente de la concentración total de colesterol, estos cambios
aumentan el riesgo de cardiopatía en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. La prevalencia de dislipidemia en estas pacientes es de casi
70% (Legro, 2001; Talbott, 1998).

Obesidad

En comparación con las testigos de edad similar, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor tendencia a padecer obesidad, lo
cual se expresa por índice de masa corporal e índice cintura:cadera mayores (Talbott, 1995). Este índice refleja una obesidad de patrón androide o
central, que en sí misma constituye un factor de riesgo independiente de cardiopatía y predice la resistencia a la insulina. Como ya se mencionó, se
cree que la resistencia a la insulina contribuye de forma considerable a la patogenia del síndrome de ovarios poliquísticos y a menudo se exacerba con
la obesidad (Dunaif, 1989). Por ejemplo, la obesidad puede exacerbar el hiperandrogenismo al reducir los niveles de la globulina transportadora de
hormonas sexuales y, por tanto, incrementa la biodisponibilidad de testosterona (Lim, 2013). De esta manera, la obesidad tiene un efecto sinérgico
sobre el síndrome de ovarios poliquísticos e incrementa la disfunción ovulatoria, el hiperandrogenismo y la acantosis nigricans.

Apnea obstructiva del sueño

En la población general, la apnea obstructiva del sueño se relaciona con obesidad central (Peppard, 2000; Senaratna, 2017). De las mujeres con
síndrome de ovarios poliquísticos, 35% tenía apnea obstructiva del sueño en un metaanálisis, en especial las mujeres obesas (Kahal, 2019), sin
embargo, ciertos indicios sugieren que algunos cambios metabólicos de este síndrome también contribuyen (Gopal, 2002; Tasali, 2008; Vgontzas,
2001). Por ejemplo, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen un riesgo notablemente mayor de apnea del sueño en comparación con
los testigos con peso similar (Fogel, 2001).

Síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares

Este síndrome se caracteriza por resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia aterógena e hipertensión. El síndrome metabólico se asocia con
aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 (Schneider, 2006). La prevalencia del síndrome metabólico en las mujeres
con síndrome de ovarios poliquísticos es de casi 45%, frente a 4% en las testigos de edad similar (figurea 18–7) (Dokras, 2005). El síndrome metabólico
comparte un grupo de características endocrinas con el síndrome de ovarios poliquísticos, aunque no se cuenta con datos definitivos que demuestren
una frecuencia mayor de enfermedad cardiovascular en mujeres con este último síndrome (Legro, 1999; Rebuffe-Scrive, 1989; Talbott, 1998). Sin
embargo, en un pequeño número de mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, Dahlgren y colaboradores (1992), pronosticaron un riesgo
relativo de infarto del miocardio de 7.4. En otro estudio, a 10 años de seguimiento se observó un cociente de probabilidad de 6 para enfermedad
cardiovascular en las mujeres caucásicas con síndrome de ovarios poliquísticos y sobrepeso (Talbott, 1995). De esta manera, la evidencia indica que
en las mujeres con este síndrome se deben buscar factores de riesgo cardiovascular para corregirlos (cuadro 1–10) (Goodman, 2015; Teede, 2019).

Figura 18–7.

A . En las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) el riesgo de padecer síndrome metabólico es mayor que
CAPÍTULO
en 18:deSíndrome
las testigos de ovarios
edad similar poliquísticos
y en las mujeres e hiperandrogenismo,
del Third Page
National Health and Nutrition Survey (NHANES III). B . En las pacientes con síndrome de12 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ovarios poliquísticos, el riesgo de padecer síndrome metabólico empieza antes que en las testigos o en las de NHANES III. En el NHANES III, se
obtuvieron datos de una muestra representativa de la población civil no hospitalizada de 1988 a 1994. (Con autorización de Dokras, 2005).
relativo de infarto del miocardio de 7.4. En otro estudio, a 10 años de seguimiento se observó un cociente de probabilidad de 6 para enfermedad
cardiovascular en las mujeres caucásicas con síndrome de ovarios poliquísticos y sobrepeso (Talbott, 1995). De esta manera, la evidencia indica que
en las mujeres con este síndrome se deben buscar factores de riesgo cardiovascular para corregirlos (cuadro 1–10) (Goodman, 2015; Teede, 2019).
Access Provided by:
Figura 18–7.

A . En las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) el riesgo de padecer síndrome metabólico es mayor que
en las testigos de edad similar y en las mujeres del Third National Health and Nutrition Survey (NHANES III). B . En las pacientes con síndrome de
ovarios poliquísticos, el riesgo de padecer síndrome metabólico empieza antes que en las testigos o en las de NHANES III. En el NHANES III, se
obtuvieron datos de una muestra representativa de la población civil no hospitalizada de 1988 a 1994. (Con autorización de Dokras, 2005).

Cáncer endometrial

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen un riesgo de 3 a 4 veces mayor de padecer cáncer de endometrio (Barry, 2014; Haoula, 2012;
Gottschau, 2015). La hiperplasia y el cáncer endometrial son riesgos a largo plazo de la anovulación crónica y se cree que la exposición crónica a los
estrógenos sin oposición provoca cambios neoplásicos en el endometrio (capítulo 33, Cáncer endometrial, epidemiología y factores de riesgo). Este
riesgo aumenta por los efectos del hiperandrogenismo, la hiperinsulemia y la obesidad al reducir la concentración de globulina transportadora de
hormonas sexuales y a elevar los estrógenos circulantes.

Muy pocas mujeres con cáncer endometrial son menores de 40 años de edad y la mayoría de estas mujeres premenopáusicas son obesas, tiene
anovulación crónica o ambas (National Cancer Institute, 2019). Por consiguiente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2016)
recomienda llevar a cabo una valoración endometrial en cualquier mujer mayor de 45 años de edad con hemorragia uterina anómala. Además, lo
idóneo es obtener muestras de las personas menores de 45 años de edad con antecedentes de exposición a estrógenos sin oposición, como la
obesidad o el síndrome de ovarios poliquísticos, las que tienen un tratamiento médico fallido y las mujeres con sangrado persistente; los pasos de
este procedimiento se encuentran en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal, Métodos de muestreo).

Infertilidad

La infertilidad o subfertilidad es una característica frecuente de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos a causa de los ciclos anovulatorios.
Además, en algunas mujeres con infertilidad secundaria a anovulación, este síndrome es la causa más común. La valoración de la infertilidad y el
tratamiento de la paciente con síndrome de ovarios poliquísticos se describen con mayor detalle en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril,
Sensibilizadores
CAPÍTULO a la insulina).
18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 13 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Complicaciones en el embarazo
Infertilidad
Access Provided by:
La infertilidad o subfertilidad es una característica frecuente de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos a causa de los ciclos anovulatorios.
Además, en algunas mujeres con infertilidad secundaria a anovulación, este síndrome es la causa más común. La valoración de la infertilidad y el
tratamiento de la paciente con síndrome de ovarios poliquísticos se describen con mayor detalle en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril,
Sensibilizadores a la insulina).

Complicaciones en el embarazo

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos que quedan embarazadas presentan una tasa más alta (30%–50%) de aborto espontáneo
temprano en comparación con una tasa de referencia de aproximadamente 15% en la población general (Homburg, 1998; Regan, 1990; Sagle, 1988). La
etiología del aborto espontáneo temprano en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos no está clara, está implicada la obesidad, que por lo
regular es comórbida con este síndrome; por ejemplo, en un gran estudio longitudinal, las mujeres con sobrepeso y obesas con síndrome de ovarios
poliquísticos mostraron mayores tasas de aborto espontáneo, mientras que un grupo de peso normal con el síndrome no tuvo ese resultado (Joham,
2014a). Otros investigadores han sugerido que la resistencia a la insulina se relaciona con el aborto espontáneo en mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos. En respuesta a esto, se ha investigado la metformina, un medicamento para reducir la concentración de insulina; sin embargo, un
metaanálisis de 17 estudios no pudo mostrar un efecto de la administración de metformina sobre el riesgo de aborto espontáneo en mujeres con
síndrome de ovarios poliquísticos (Palomba, 2009).

De otras complicaciones del embarazo, se han observado mayores riesgos de diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo y parto
prematuro (Bahri Khomami, 2019; Naver, 2014; Palomba, 2015). El riesgo de diabetes gestacional persiste sin importar el peso, pero aumenta con un
índice de masa corporal mayor (Joham, 2014b). La metformina se ha investigado como herramienta para disminuir estas complicaciones en las
pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos, pero sin diabetes mellitus; sin embargo, los investigadores en un estudio encontraron que el
tratamiento con metformina durante el embarazo no disminuye las tasas de estas complicaciones (Vanky, 2010).

Muchas mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos necesitan fármacos inductores de la ovulación o fertilización asistida para embarazarse; estas
prácticas incrementan de manera importante el riesgo de gestaciones de fetos múltiples, la cuales se vinculan con tasas aumentadas de
complicaciones maternas y neonatales (capítulo 21, Tratamiento de la pareja estéril, Gestación múltiple).

Salud psicológica

Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos pueden presentar diversos problemas psicosociales, como ansiedad, depresión, trastornos
alimentarios e imagen corporal negativa (Deeks, 2011; Dokras, 2011, 2012; Lee, 2017). Para quienes han recibido diagnóstico de síndrome de ovarios
poliquísticos, se recomienda la detección de depresión y ansiedad (Dokras, 2018; Teede, 2019). Los métodos de detección se encuentran en el capítulo
14 (cuadro 14–3). Del mismo modo, si se sospecha un trastorno alimentario, se recomienda efectuar una evaluación inicial.

DIAGNÓSTICO
Existen otras enfermedades potencialmente graves que son similares desde el punto de vista clínico al síndrome de ovarios poliquísticos y que se
deben excluir durante la evaluación de la paciente (cuadro 18–4). Para las mujeres que acuden por hirsutismo, es útil emplear el algoritmo que
aparece en la figura 18–8.

Cuadro 18–4.
Diagnóstico diferencial de la disfunción ovulatoria y el hiperandrogenismo.

Valoración Resultados sugestivosa

Causas de oligoovulación y anovulación

Síndrome de ovarios poliquísticos Concentración de testosterona total Aumento leve

Concentración de DHEAS Incremento leve en ocasiones

Razón LH:FSH Casi siempre >2:1

Concentración de AMH Aumentada

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 14 / 32

Concentración
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy de TSH
Policy • Notice • Accessibility Reducida

Hipertiroidismo Concentración de TSH Aumentada

deben excluir durante la evaluación de la paciente (cuadro 18–4). Para las mujeres que acuden por hirsutismo, es útil emplear el algoritmo que
aparece en la figura 18–8.

Cuadro 18–4. Access Provided by:

Diagnóstico diferencial de la disfunción ovulatoria y el hiperandrogenismo.

Valoración Resultados sugestivosa

Causas de oligoovulación y anovulación

Síndrome de ovarios poliquísticos Concentración de testosterona total Aumento leve

Concentración de DHEAS Incremento leve en ocasiones

Razón LH:FSH Casi siempre >2:1

Concentración de AMH Aumentada

Concentración de TSH Reducida

Hipertiroidismo Concentración de TSH Aumentada

Hipotiroidismo Concentración de PRL Aumentada

Hiperprolactinemia Concentraciones de FSH, LH, E2 Todas reducidas

Hipogonadismo hipogonadotrópico Concentraciones de FSH, LH Aumentadas

Insuficiencia ovárica prematura Concentración de E2 Reducida

Causas de hiperandrogenismo

Síndrome de ovarios poliquísticos

Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío Concentración de 17-OH-P >200 ng/100 mL

Tumor ovárico secretor de andrógenos Concentración de testosterona total >200 ng/100 mL

Tumor suprarrenal secretor de andrógenos Concentración de DHEAS >700 μg/100 mL

Síndrome de Cushing Concentración de cortisol Aumentada

Uso de andrógenos exógenos Análisis toxicológico Aumentada

Resumen de pruebas para síndrome de ovarios poliquísticos

Concentraciones séricas de FSH, LH, TSH, testosterona total, prolactina, 17-OH-P, DHEAS, prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas, HbA1c, panel de
lípidos

Medición del índice de masa corporal, circunferencia de cintura, presión arterial

a Con base en los valores de referencia del laboratorio.

AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); E2, estradiol; FSH, hormona

foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); 17-OH-P, 17-hidroxiprogesterona (17-hydroxyprogesterone);
TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 15 / 32

©202118–8.
Figura McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Algoritmo para la valoración del hiperandrogenismo. 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona; ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin
 a Con base en los valores de referencia del laboratorio.

AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); E2, estradiol; FSH, hormona
Access Provided by:

foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); 17-OH-P, 17-hidroxiprogesterona (17-hydroxyprogesterone);
TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

Figura 18–8.

Algoritmo para la valoración del hiperandrogenismo. 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona; ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropin
hormone); CAH, hiperplasia suprarrenal congénita (congenital adrenal hyperplasia); DHEAS, sulfato de dehidroepiandrosterona
(dehydroepiandrosterone sulfate); T, testosterona; TFT, pruebas de función tiroidea (thyroid function tests).

Hormona estimulante de la tiroides y prolactina

Las enfermedades tiroideas a menudo provocan disfunción menstrual. Por esta razón, casi siempre se mide la concentración sérica de tiroxina
durante la valoración; el tratamiento se describe en el capítulo 17 (Amenorrea, Otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico). Asimismo, la
hiperprolactinemia es una causa bien conocida de irregularidades menstruales y a veces de amenorrea. Las concentraciones altas de prolactina
generan anovulación al inhibir la secreción pulsátil de GnRH. En el cuadro 13–2 aparece una lista de las causas potenciales de hiperprolactinemia y los
tratamientos se describen en el capítulo 16 (Endocrinología de la reproducción, Tratamiento de la hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios).

Testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona

Los tumores de ovario o de las glándulas suprarrenales constituyen un origen raro pero grave de hiperandrogenismo. Muchas neoplasias ováricas,
tanto benignas como malignas, producen testosterona y generan virilización; entre otras, incluyen a los tumores del estroma (capítulo 36, Tumores
ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales). Es importante
señalar que la aparición repentina o el recrudecimiento súbito de signos virilizantes sugieren de inmediato la posibilidad de un tumor ovárico o
suprarrenal productor de hormonas (figura 18–9); los síntomas comprenden los que se describen en el cuadro 18–5. De ellos, el hirsutismo se mide
por medio de la escala de Ferriman-Gallwey, mientras que la clitoromegalia se valora con el índice clitoriano; en este último se multiplica la longitud
del clítoris (mm) por su espesor (mm). Cualquier valor mayor de 32 mm2 es anómalo (Tagatz, 1979; Verkauf, 1992).

Figura 18–9.

Mujer con virilización manifestada por clitoromegalia. (Con autorización de Kiszka, 2019).

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 16 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
del clítoris (mm) por su espesor (mm). Cualquier valor mayor de 32 mm2 es anómalo (Tagatz, 1979; Verkauf, 1992).

Figura 18–9.

Access Provided by:

Mujer con virilización manifestada por clitoromegalia. (Con autorización de Kiszka, 2019).

Cuadro 18–5.
Características clínicas de la virilización.

Acné Alopecia androgénica

Hirsutismo Reducción del tamaño de las mamas

Amenorrea Voz ronca

Clitoromegalia Aumento de la masa muscular

Desde el punto de vista diagnóstico, la concentración sérica de testosterona ayuda a excluir un tumor ovárico. La concentración libre de esta hormona
es más sensible que la concentración total de la misma como indicador de hiperandrogenismo. Aunque están mejorando, hoy día no se cuenta con
una norma uniforme de laboratorio para la testosterona libre; por esta razón, el mejor método para identificar un posible tumor es la concentración
total de testosterona. La concentración >200 ng/100 mL de testosterona total obliga a realizar una valoración para excluir una lesión ovárica (Derksen,
1994).

El método que se prefiere para excluir una neoplasia ovárica en la mujer con hiperandrogenismo excesivo es la ecografía pélvica. También es posible
utilizar la tomografía computarizada o la resonancia magnética.

El sulfato de dehidroepiandrosterona se produce básicamente de manera exclusiva en las glándulas suprarrenales. Por tanto, la concentración sérica
de DHEAS >700 μg/100 mL sugiere de forma casi segura que hay una neoplasia suprarrenal y, en este caso, es indispensable obtener imágenes de
dichas glándulas con tomografía computarizada o resonancia magnética abdominal.

Gonadotropinas

Durante la valoración de la amenorrea, se cuantifican las concentraciones de FSH, LH y estradiol para excluir una insuficiencia ovárica temprana e
hipogonadismo hipogonadotrópico (cuadro 17–4); por lo general, la concentración de LH es del doble que la de FSH, lo cual no se observa en todas las
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. De manera específica, en alrededor de un tercio de las pacientes con este síndrome, la LH circulante es
normal, lo cual es más frecuente en las mujeres obesas (Arroyo, 1997; Taylor, 1997). Además, la concentración sérica de LH varía según el momento en
el que se obtiene la muestra durante el ciclo menstrual, el uso de anticonceptivos orales y el índice de masa corporal.

Hidroxiprogesterona 17-α
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 17 / 32
©2021 McGraw
El término Hill. All
hiperplasia Rights Reserved.
suprarrenal congénitaTerms
(CAH, of Use • Privacy
congenital Policy
adrenal • Notice) •describe
hyperplasia Accessibility
varios trastornos autosómicos recesivos que son el
resultado de la deficiencia completa o parcial de una enzima que participa en la biosíntesis de cortisol y aldosterona, por lo general la 21-hidroxilasa y,
con menos frecuencia, la 11-hidroxilasa (figura 16–5). Como resultado de estas anomalías, los precursores se desvían hacia vías que conducen a la
hipogonadismo hipogonadotrópico (cuadro 17–4); por lo general, la concentración de LH es del doble que la de FSH, lo cual no se observa en todas las
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. De manera específica, en alrededor de un tercio de las pacientes con este síndrome, la LH circulante es
normal, lo cual es más frecuente en las mujeres obesas (Arroyo, 1997; Taylor, 1997). Además, la concentración sérica de LH varía según el Access
momento en
Provided by:
el que se obtiene la muestra durante el ciclo menstrual, el uso de anticonceptivos orales y el índice de masa corporal.

Hidroxiprogesterona 17-α

El término hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) describe varios trastornos autosómicos recesivos que son el
resultado de la deficiencia completa o parcial de una enzima que participa en la biosíntesis de cortisol y aldosterona, por lo general la 21-hidroxilasa y,
con menos frecuencia, la 11-hidroxilasa (figura 16–5). Como resultado de estas anomalías, los precursores se desvían hacia vías que conducen a la
producción de andrógenos. Como consecuencia, según sea la enzima afectada, los síntomas de la hiperplasia suprarrenal congénita son variables.
Algunas veces se manifiesta en el recién nacido por genitales ambiguos e hipotensión que pone en peligro la vida (capítulo 19, Trastornos anatómicos,
Producción o acción androgénica anormal).

Otras veces, los síntomas son más leves y aparecen hasta la adolescencia o vida adulta. En esta variedad tardía de hiperplasia suprarrenal congénita, la
deficiencia enzimática provoca una deficiencia relativa de cortisol. En respuesta, la concentración de hormona adrenocorticotrópica (ACTH,
adrenocorticotropic hormone) aumenta para normalizar la producción de cortisol. Como consecuencia de este ajuste, aparece hiperplasia
suprarrenal e incremento de los andrógenos; por tanto, los síntomas de hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío reflejan la acumulación de
precursores de hormonas esteroideas C19; estos precursores se biotransforman en dehidroepiandrosterona, androstendiona y testosterona. Como
consecuencia, predominan los signos de hiperandrogenismo.

En la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, la 21-hidroxilasa es la enzima que se afecta con mayor frecuencia, y la deficiencia ocasiona
acumulación de su sustrato, la 17-hidroxiprogesterona. En estos casos, se extrae una muestra matutina en la paciente en ayuno. Cuando la
concentración de 17-hidroxiprogesterona es >200 ng/100 mL, se debe realizar una prueba de estimulación con ACTH. Mediante esta prueba, se
inyectan 250 µg de ACTH sintética por vía intravenosa y se cuantifica la concentración en suero de 17-hidroxiprogesteorna una hora después.

Para explicar dicha prueba, la ACTH administrada durante la misma estimula la captación de colesterol y la biosíntesis de pregnenolona. Si la actividad
de la 21-hidroxilasa es ineficaz, los precursores de esteroides hasta inclusive la progesterona, la 17-hidroxipregnenolona, y en especial la 17-
hidroxiprogesterona, se acumulan en la corteza suprarrenal y en la sangre circulante. En los individuos afectados, las concentraciones séricas de 17-
hidroxiprogesterona alcanzan muchas veces sus concentraciones normales. Una concentración >1000 ng/100 mL en la sangre que se extrae después
de administrar ACTH sintética significa hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío.

Hormona antimülleriana

El ovario poliquístico clásico contiene 2 o 3 veces más folículos preantrales y antrales en crecimiento que los ovarios sanos (Hughesdon, 1982). Dentro
de las células de la granulosa de estos folículos en desarrollo, se produce la glucoproteína dimérica hormona antimulleriana (AMH, anti–mullerian
hormone) y la concentración sérica de AMH es directamente proporcional al número de folículos antrales y preantrales. No resulta sorprendente
observar que la concentración de AMH es 2 o 3 veces mayor en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos que en las testigos sanas de edad
similar (Cui, 2014; Homburg, 2013); por esta razón, algunos investigadores consideran a la AMH como un indicador diagnóstico con posible utilidad en
estas pacientes (Iliodromiti, 2013; Pigny, 2006). Dicho esto, la información sobre este indicador tanto en el síndrome de ovarios poliquísticos como en
pacientes testigos son incompletos y requieren de mayor investigación antes de poder adoptarlo como criterio diagnóstico formal (Dewailly, 2014a;
Teede, 2019).

Cortisol

El síndrome de Cushing es resultado de la exposición prolongada a una concentración alta de glucocorticoides ya sea endógenos o exógenos; de ellos,
el síndrome se origina con mayor frecuencia de la administración de glucocorticoides exógenos. El término enfermedad de Cushing se reserva para los
casos cuya causa es la mayor producción de ACTH por un tumor hipofisario. El síndrome de Cushing comparte muchos síntomas con el síndrome de
ovarios poliquísticos, como disfunción menstrual, signos físicos de exceso de androgenismo, obesidad troncal, dislipidemia e intolerancia a la
glucosa. También se observan de manera característica fascies de “luna llena” y estrías abdominales purpúreas. Dejando de lado las causas exógenas,
el síndrome de Cushing es raro y no está indicado realizar una detección sistemática en todas las mujeres con oligomenorrea. Sin embargo, en
aquellas con características típicas de Cushing, debilidad muscular proximal y formación fácil de equimosis, se debe considerar la posibilidad de
realizar una investigación formal (Nieman, 2008).

Las primeras pruebas de laboratorio investigan la producción excesiva de glucocorticoides y la Endocrine Society respalda tres de éstas (Nieman,
2008). De ellas, la recolección de orina de 24 horas se obtiene para medir la excreción urinaria de cortisol libre. Otra opción es la prueba de supresión
con dexametasona, en la que se administra 1 mg de este fármaco por vía oral a las 11:00 p.m. y se mide el cortisol plasmático a las 8:00 a.m. de la
siguiente mañana. En las mujeres con un asa de retroalimentación funcional normal, la administración de dexametasona reduce la secreción de ACTH
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 18 / 32
y, por tanto,
©2021 McGrawdisminuye
Hill. AlllaRights
producción suprarrenal
Reserved. Termsde
of cortisol. La concentración
Use • Privacy normal
Policy • Notice <5 μg/100 mL (Crapo, 1979). No obstante, si una mujer tiene
• Accessibility
producción exógena o endógena ectópica de cortisol, la concentración de este último durante la prueba de supresión permanecerá alta. Por último, si
se utiliza la concentración nocturna de cortisol en la saliva, se obtienen muestras de saliva entre las 11 y las 12 de la noche en dos noches. Una vez que
aquellas con características típicas de Cushing, debilidad muscular proximal y formación fácil de equimosis, se debe considerar la posibilidad de
realizar una investigación formal (Nieman, 2008).

Access Provided by:

Las primeras pruebas de laboratorio investigan la producción excesiva de glucocorticoides y la Endocrine Society respalda tres de éstas (Nieman,
2008). De ellas, la recolección de orina de 24 horas se obtiene para medir la excreción urinaria de cortisol libre. Otra opción es la prueba de supresión
con dexametasona, en la que se administra 1 mg de este fármaco por vía oral a las 11:00 p.m. y se mide el cortisol plasmático a las 8:00 a.m. de la
siguiente mañana. En las mujeres con un asa de retroalimentación funcional normal, la administración de dexametasona reduce la secreción de ACTH
y, por tanto, disminuye la producción suprarrenal de cortisol. La concentración normal <5 μg/100 mL (Crapo, 1979). No obstante, si una mujer tiene
producción exógena o endógena ectópica de cortisol, la concentración de este último durante la prueba de supresión permanecerá alta. Por último, si
se utiliza la concentración nocturna de cortisol en la saliva, se obtienen muestras de saliva entre las 11 y las 12 de la noche en dos noches. Una vez que
se identifica, el síndrome de Cushing se trata según el origen de los glucocorticoides excesivos.

Cálculo de la resistencia a la insulina y dislipidemia

Muchas mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos padecen resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora. El análisis de referencia
para valorar la resistencia a la insulina es la pinza euglucémica hiperinsulinémica. Por desgracia esta prueba requiere, al igual que la prueba de
tolerancia a la glucosa intravenosa (IV GTT, intravenous glucose tolerance test), una venoclisis y la obtención frecuente de muestras, es engorrosa y
prolongada y no resulta práctica en el contexto clínico. Por consiguiente, se utilizan otros indicadores menos sensibles como: 1) prueba de tolerancia
a la glucosa de 2 horas (2-hr OGTT, 2-hour oral glucose tolerance test); 2) cuantificación de las concentraciones séricas de insulina en ayuno; 3)
modelo homeostático para la valoración de la resistencia a la insulina (HOMA IR, homeostasis model assessment of insulin resistance); 4) medición de
la sensibilidad insulínica (QUICKI) y 5) cálculo de la razón sérica glucosa:insulina.

Varias organizaciones recomiendan la detección inicial de diabetes mellitus y luego pruebas periódicas en mujeres y adolescentes obesas o con
sobrepeso diagnosticadas con síndrome de ovarios poliquísticos (American Diabetes Association, 2019; Goodman, 2015; Witchel, 2015). Los umbrales
de nivel de prueba normal y anormal se encuentran en el cuadro 1–15. Las directrices respaldadas por ESHRE y ASRM promueven la detección de
diabetes mellitus desde el principio para todas las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos y las pruebas posteriores a intervalos de 1–3 años
según los riesgos. Es adecuado el nivel sérico de glucosa en ayuno, el valor de hemoglobina A1C (HbA1C) u OGTT de dos horas. De éstos, el OGTT de dos

horas se ve favorecido por las características de mayor riesgo, como la obesidad (índice de masa corporal >25 kg/m2 o >23 en mujeres asiáticas),
antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o hipertensión, etnia asiática y antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 (Teede, 2019).
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos quizá manifiesten un empeoramiento de la tolerancia a la glucosa con el tiempo, con una tasa de
conversión informada de aproximadamente 2% por año a diabetes mellitus tipo 2. Esto confirma la importancia de la evaluación periódica de la
tolerancia a la glucosa con un OGTT de dos horas en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (Legro, 1999, 2005).

Además de la evaluación de la resistencia a la insulina, en mujeres con sobrepeso y obesidad con síndrome de ovarios poliquísticos, se recomienda un
panel de lípidos en ayuno para valorar la dislipidemia (Teede, 2019). Las pruebas posteriores se basan en el riesgo global de enfermedad
cardiovascular. Otros investigadores apoyan la detección inicial de lípidos para todas las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Wild, 2011). La evaluación y el tratamiento de la dislipidemia se describen con más detalle en el
capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Diabetes mellitus).

Ecografía

Desde el punto de vista histopatológico, un ovario poliquístico muestra mayor número de folículos maduros y atrésicos, estroma cortical con espesor
aumentado y cantidad de nidos de células hiliares (Hughesdon, 1982). Muchos de estos cambios en los tejidos pueden observarse en la ecografía, y la
ecografía pélvica se usa casi siempre para valorar los ovarios en mujeres con sospecha de síndrome de ovarios poliquísticos. Además, la ecografía es
importante en particular para las mujeres con este síndrome que buscan fertilidad y en aquéllas con signos de virilización para excluir un cáncer de
ovario productor de andrógenos.

La morfología ovárica poliquística (PCOM, polycystic ovarian morphology) es un criterio para el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos
(cuadro 18–1). Los criterios ecográficos anteriores para morfología ovárica poliquística incluían ≥12 quistes pequeños (de 2–9 mm de diámetro) o un
aumento del volumen ovárico (> 10 mL) o ambos por ovario (figura 18–10). Más recientemente, los valores de umbral del número de folículos por
ovario (FNPO, follicle number per ovary) se han incrementado debido a la resolución mejorada de las imágenes ecográficas (Dewailly, 2011; Lujan,
2013). A saber, ESHRE y ASRM han adoptado un umbral de número de folículos por ovario > 20 folículos o un volumen ovárico > 10 mL, o ambos a la
vez, en cualquier ovario. Las directrices AE-PCOS utilizan el mismo valor de volumen ovárico, pero un umbral de número de folículos por ovario más
alto de ≥ 25 folículos (Dewailly, 2014b). En particular, los criterios no se aplican a las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados.

Figura 18–10.

Ecografía
CAPÍTULO transvaginal que de
18: Síndrome muestra múltiples
ovarios quistes
poliquísticos hipoecoicos pequeños. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).
e hiperandrogenismo, Page 19 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2013). A saber, ESHRE y ASRM han adoptado un umbral de número de folículos por ovario > 20 folículos o un volumen ovárico > 10 mL, o ambos a la
vez, en cualquier ovario. Las directrices AE-PCOS utilizan el mismo valor de volumen ovárico, pero un umbral de número de folículos por ovario más
alto de ≥ 25 folículos (Dewailly, 2014b). En particular, los criterios no se aplican a las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados.
Access Provided by:

Figura 18–10.

Ecografía transvaginal que muestra múltiples quistes hipoecoicos pequeños. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).

Resulta sorprendente observar que los estudios con ecografía han demostrado que por lo menos 23% de las mujeres jóvenes tiene ovarios con
morfología ovárica poliquística, si bien muchas de ellas carecen de otros síntomas del síndrome de ovarios poliquísticos (Clayton, 1992; Polson, 1988).
Además, los ovarios a menudo poseen aspecto poliquístico en otras enfermedades que se acompañan de andrógenos excesivos, como hiperplasia
suprarrenal congénita, síndrome de Cushing y uso de andrógenos exógenos. Por esta razón, los datos de la morfología ovárica poliquística en la
ecografía no establecen por sí solos el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos.

Es importante destacar que la morfología ovárica poliquística a menudo refleja la fisiología ovárica adolescente normal (Hickey, 2011; Kristensen,
2010); por tanto, la ecografía para la valoración de síndrome de ovarios poliquísticos no se recomienda en los ocho años posteriores a la menarca
(Teede, 2019).

TRATAMIENTO
La elección del tratamiento para cada síntoma de síndrome de ovarios poliquísticos depende de los objetivos de la mujer y la magnitud de la
disfunción endocrina. Así, las mujeres con anovulación que desean un embarazo reciben un tratamiento por completo distinto que el de las
adolescentes con irregularidades menstruales y acné. Las pacientes con frecuencia buscan atención terapéutica por un malestar en particular y
pueden acudir con varios especialistas, desde dermatólogos, nutricionistas, estilistas y endocrinólogos, previo a la valoración por un ginecólogo.

Tratamiento conservador

Algunas mujeres que padecen síndrome de ovarios poliquísticos con ciclos más o menos regulares (8–12 menstruaciones por año) e
hiperandrogenismo leve, prefieren prescindir del tratamiento; sin embargo, en ellas es razonable realizar estudios periódicos en busca de
dislipidemia, diabetes mellitus y síndrome metabólico.

En las pacientes obesas con síndrome de ovarios poliquísticos es indispensable recomendar algunos cambios en los hábitos como la alimentación y el
ejercicio. Incluso una pérdida ligera de peso (5% del peso corporal) restablece los ciclos ovulatorios normales en algunas mujeres. Este fenómeno es
resultado de la reducción en la concentración de insulina y andrógenos, donde la segunda depende del aumento de la globulina transportadora de
hormonas sexuales (Huber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). Las estrategias de pérdida de peso se describen en el capítulo 1 (Atención a la
mujer sana, Obesidad); la dieta es un elemento importante, y una dieta hipocalórica bien equilibrada ofrece el mayor beneficio en el tratamiento de
mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos. El ejercicio mejora el peso, la presión arterial y los valores de insulina y lípidos en ayuno en
estas mujeres (Benham, 2018; Harrison, 2011; Jaatinen, 1993; Kite, 2019). De manera similar, en las mujeres afectadas, el ejercicio mejora la capacidad
cardiovascular (Haqq, 2015; Vigorito, 2007).

CAPÍTULO 18: Síndrome

Tratamiento de ovarios poliquísticos
para oligoovulación e hiperandrogenismo,
y anovulación Page 20 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Fármacos hormonales
resultado de la reducción en la concentración de insulina y andrógenos, donde la segunda depende del aumento de la globulina transportadora de
hormonas sexuales (Huber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). Las estrategias de pérdida de peso se describen en el capítulo 1 (Atención a la
mujer sana, Obesidad); la dieta es un elemento importante, y una dieta hipocalórica bien equilibrada ofrece el mayor beneficio en el tratamiento de
mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos. El ejercicio mejora el peso, la presión arterial y los valores de insulina y lípidos en Access
ayunoProvided
en by:
estas mujeres (Benham, 2018; Harrison, 2011; Jaatinen, 1993; Kite, 2019). De manera similar, en las mujeres afectadas, el ejercicio mejora la capacidad
cardiovascular (Haqq, 2015; Vigorito, 2007).

Tratamiento para oligoovulación y anovulación

Fármacos hormonales

Las mujeres con oligoovulación o anovulación suelen tener menos de nueve menstruaciones por año, a menudo carecen de menstruaciones varios
meses seguidos o simplemente sufren de amenorrea. El flujo menstrual es escaso o muy abundante y prolongado, lo cual origina anemia por
deficiencia de hierro.

Uno de los principales tratamientos de las irregularidades menstruales son los anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral
contraceptive) que regularizan los ciclos menstruales, reducen la concentración de andrógenos y adelgazan el endometrio. De manera específica, los
anticonceptivos orales combinados suprimen el incremento de gonadotropinas, con lo cual disminuye la producción ovárica de andrógenos. Además,
el componente estrogénico aumenta la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales, que se une a los andrógenos libres.
Finalmente, el componente progestacional antagoniza el efecto proliferativo endometrial de los estrógenos, reduciendo de esta manera el riesgo de
una hiperplasia endometrial por el efecto estrogénico sin oposición.

En teoría, se prefieren los anticonceptivos orales combinados que contienen progestinas con menores propiedades androgénicas; sin embargo, no se
ha demostrado que ninguna “píldora” de anticonceptivos orales combinados sea superior a otra para reducir el hirsutismo (Sobbrio, 1990). Otras
opciones hormonales combinadas comprenden al parche anticonceptivo y el anillo vaginal.

En las pacientes que no son elegibles para recibir anticonceptivos combinados, se recomienda realizar una supresión con progesterona cada 1–3
meses. Algunos ejemplos de estos sistemas son: acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate), 5–10 mg por vía oral a diario
durante 12 días o progesterona micronizada, 200 mg por vía oral todas las noches durante 12 días. Es importante explicar a la paciente que los
progestágenos intermitentes no reducen el acné ni el hirsutismo ni tampoco ofrecen acción anticonceptiva. En quienes necesitan control de la
natalidad, es posible utilizar anovulatorios orales continuos a base de progestágeno únicamente, acetato de medroxiprogesterona de acción
prolongada o un implante liberador de progestágeno o dispositivo intrauterino que actúan reduciendo el espesor del endometrio.

Sensibilizadores a la insulina

La metformina es un agente sensibilizador de la insulina biguanida aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el control glucémico en
la diabetes mellitus tipo 2. A menudo se usa fuera de lo indicado en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos para ayudar a restaurar la
menstruación cíclica, reducir el hiperandrogenismo y ayudar a perder peso.

Es importante destacar que, para las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos, la pérdida de peso y el ejercicio son estrategias de
primera elección para reducir muchos de los efectos secundarios a corto y largo plazos del síndrome, como la infertilidad, las enfermedades
cardiovasculares y la diabetes mellitus. Por tanto, la metformina se administra casi siempre en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y con
intolerancia a la glucosa, concentraciones aumentadas de insulina en ayuno y acantosis nigricans. Algunas personas con fuertes antecedentes
familiares de diabetes mellitus también se beneficiarán de la metformina.

Los efectos secundarios pueden incluir distensión abdominal, náusea y diarrea. La acidosis láctica es poco frecuente y por lo general surge en
pacientes con insuficiencia renal. Una formulación inicial de liberación prolongada de 500 mg administrada por vía oral una vez al día con una comida
puede contrarrestar los efectos digestivos secundarios; esta dosis se puede aumentar lentamente cada 1–2 semanas hasta una dosis diaria final de
1500 o 2000 mg, que se puede dividir entre las comidas.

Para la infertilidad anovulatoria, las directrices de ESRE/ASRM recomiendan el tratamiento de primera elección con letrozol o citrato de clomifeno en
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (American Society for Reproductive Medicine, 2017; Teede, 2019). La metformina es un fármaco de
segunda elección. La adición de metformina al citrato de clomifeno quizá esté indicada para mujeres con los síntomas y signos de síndrome de ovarios
poliquísticos, resistencia al citrato de clomifeno e infertilidad anovulatoria. La metformina es un medicamento de categoría B para el embarazo.

Las tiazolidinedionas son otra clase de medicamentos utilizados en pacientes con diabetes mellitus; sin embargo, debido a sus posibles efectos
secundarios graves y aumento de peso, así como su categoría C en el embarazo, este grupo no se recomienda para síndrome de ovarios poliquísticos.

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1, glucagon-like peptide 1) constituyen otra clase de medicamentos que se
administran 18:
CAPÍTULO paraSíndrome
la diabetes
demellitus
ovariostipo 2. Un metaanálisis
poliquísticos que compara los agonistas de péptido 1 similar al glucagón con metformina Page
e hiperandrogenismo, en mujeres
21 / 32
©2021 McGraw
con síndrome deHill. All Rights
ovarios Reserved.
poliquísticos Terms
encontró of Use
mayor • Privacy
pérdida Policy
de peso • Notice • Accessibility
y sensibilidad a la insulina en el grupo de agonistas de péptido 1 similar al
glucagón (Han, 2019); esta clase de medicamentos no se recomienda en el embarazo y no debe usarse en pacientes con riesgo de concebir.
segunda elección. La adición de metformina al citrato de clomifeno quizá esté indicada para mujeres con los síntomas y signos de síndrome de ovarios
poliquísticos, resistencia al citrato de clomifeno e infertilidad anovulatoria. La metformina es un medicamento de categoría B para el embarazo.

Las tiazolidinedionas son otra clase de medicamentos utilizados en pacientes con diabetes mellitus; sin embargo, debido a sus posibles efectos
Access Provided by:
secundarios graves y aumento de peso, así como su categoría C en el embarazo, este grupo no se recomienda para síndrome de ovarios poliquísticos.

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1, glucagon-like peptide 1) constituyen otra clase de medicamentos que se
administran para la diabetes mellitus tipo 2. Un metaanálisis que compara los agonistas de péptido 1 similar al glucagón con metformina en mujeres
con síndrome de ovarios poliquísticos encontró mayor pérdida de peso y sensibilidad a la insulina en el grupo de agonistas de péptido 1 similar al
glucagón (Han, 2019); esta clase de medicamentos no se recomienda en el embarazo y no debe usarse en pacientes con riesgo de concebir.

Otra clase de medicamentos para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2, sodium-
glucose cotransporter 2). Los pacientes con diabetes mellitus se benefician en cuanto a los factores de riesgo de pérdida de peso y enfermedad
cardiovascular. En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, la pérdida de peso con la empagliflozina SGLT2 fue mayor que la de metformina
(Javed, 2019); esa es la categoría de embarazo C y no se recomienda en mujeres que podrían quedar embarazadas.

Hirsutismo

Con el tratamiento del hirsutismo, un objetivo principal es disminuir las concentraciones de andrógenos para detener la conversión adicional de los
vellos a los terminales. Primero, como ya se describió, los anticonceptivos orales combinados son efectivos para establecer menstruaciones regulares
y reducir la producción de andrógenos ováricos; esa es una alternativa de primera elección en mujeres que son elegibles para los anticonceptivos
orales combinados. Sin embargo, el tratamiento médico no elimina el pelo que ya existe, además, muchas veces transcurren entre 6 y 12 meses antes
de observar mejoría clínica con el plan terapéutico. De modo que el médico debe conocer los métodos temporales para eliminar vello que es factible
emplear mientras tanto.

Depilación

Tanto la depilación superficial como la depilación profunda son opciones viables; además de la depilación, otra opción estética es aclarar el pelo con
algún decolorante.

En la depilación superficial se elimina el vello por arriba de la superficie de la piel. La variedad más común es el afeitado, que no exacerba el
hirsutismo, al contrario del mito que aumenta la densidad del folículo piloso. De manera alterna, las sustancias químicas tópicas también son eficaces
y se les encuentra en forma de gel, crema, loción, aerosol y rodillo, y contienen tioglicolato de calcio, que rompe los puentes disulfuro entre las
cadenas proteínicas del pelo, lo cual provoca su rotura y su fácil separación de la superficie cutánea.

En la depilación profunda se extrae el folículo completo con su raíz y estas técnicas son de extracción con pinza, cera, depilación con hilo, electrólisis y
tratamiento con láser. La palabra árabe para describir la depilación con hilo es “khite” y constituye un método rápido para eliminar folículos pilosos
completos que se utiliza con frecuencia en el Medio Oriente y la India. Se atrapa el vello con una hebra de hilo de algodón y de esta manera se extrae.

La extracción con cera y pinzas permite eliminar de forma eficaz y temporal el vello, si bien la destrucción térmica del folículo piloso logra su
eliminación permanente. La electrólisis debe llevarla a cabo una persona entrenada, quien introduce un electrodo fino con corriente eléctrica que
destruye los folículos uno por uno. Se necesitan varios tratamientos a lo largo de semanas o meses, puede ser doloroso y, en ocasiones, causa
cicatrices.

Otro método es el láser, en el cual se emplean diversas longitudes de onda de láser para destruir los folículos de forma permanente. Durante este
proceso, llamado fototermólisis selectiva, sólo los tejidos destinatarios absorben la luz del láser y se calientan. Los tejidos circundantes no absorben
la longitud de la onda conductiva y el daño térmico que reciben es mínimo; esa es la razón por la que las mujeres de piel blanca con vello oscuro son
las más adecuadas para recibir este tratamiento con láser gracias a que su vello absorbe una longitud de onda selectiva. Una de las ventajas del
tratamiento con láser es que abarca una superficie más amplia que la electrólisis y, por tanto, se requieren menos sesiones; es menos doloroso
aunque más costoso y, en algunos casos, provoca despigmentación.

Antes de llevar a cabo cualquier técnica de depilación permanente, es pertinente prescribir un anestésico tópico. De manera específica, se puede
aplicar una combinación de crema tópica al 2.5% de lidocaína y al 2.5% de prilocaína (crema EMLA) como una capa gruesa que permanece por 5–10
minutos y se remueve inmediatamente antes de la depilación profunda. La dosis recomendada para adulto es de 2.5 g para cada 2 x 2 pulgadas de área
de piel tratada.

Clorhidrato de eflornitina

Es un antimetabolito en forma de crema tópica que se aplica dos veces al día en las áreas con hirsutismo facial y actúa como inhibidor irreversible de la
descarboxilasa de ornitina. Esta enzima es necesaria para la división y la función de las células del folículo piloso y su inhibición reduce la velocidad del
CAPÍTULO
crecimiento 18: Síndrome
del pelo, de ovarios
de modo poliquísticos
que no elimina e hiperandrogenismo,
de manera
Page 22 / 32
permanente el vello, por lo que la paciente debe emplear algún otro método para eliminar el
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vello mientras se utiliza este fármaco.

El clorhidrato de eflornitina está aprobado por la FDA para el tratamiento del hirsutismo facial femenino. Tal vez requiera de 4–8 semanas de uso
minutos y se remueve inmediatamente antes de la depilación profunda. La dosis recomendada para adulto es de 2.5 g para cada 2 x 2 pulgadas de área
de piel tratada.
Access Provided by:
Clorhidrato de eflornitina

Es un antimetabolito en forma de crema tópica que se aplica dos veces al día en las áreas con hirsutismo facial y actúa como inhibidor irreversible de la
descarboxilasa de ornitina. Esta enzima es necesaria para la división y la función de las células del folículo piloso y su inhibición reduce la velocidad del
crecimiento del pelo, de modo que no elimina de manera permanente el vello, por lo que la paciente debe emplear algún otro método para eliminar el
vello mientras se utiliza este fármaco.

El clorhidrato de eflornitina está aprobado por la FDA para el tratamiento del hirsutismo facial femenino. Tal vez requiera de 4–8 semanas de uso
antes de que se noten los cambios; sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes ha mejorado de modo notable después de 24 semanas de uso
de eflornitina en comparación con el placebo, y 58% mostró alguna mejoría general en las puntuaciones de hirsutismo en este momento (Wolf, 2007).
Algunos posibles efectos secundarios son ardor local y eritema.

Espironolactona

Aunque no está aprobada por la FDA para esta indicación, la espironolactona es el principal antiandrógeno utilizado hoy día en Estados Unidos para el
hirsutismo. Es un inhibidor competitivo de la unión de andrógenos al receptor de andrógenos; es un medicamento que también inhibe de forma
directa la 5α-reductasa. La dosis usual es de 50–100 mg por vía oral dos veces al día.

La espironolactona trata de manera eficaz el hirsutismo, pero conlleva riesgos importantes (Brown, 2009; Moghetti, 2000; Venturoli, 1999). Primero,
como antiandrógeno, posee un riesgo teórico de interferir con el desarrollo de genitales externos en fetos masculinos de mujeres que usan dichos
medicamentos al comienzo del embarazo; por consiguiente, se administra casi siempre junto con los anticonceptivos orales combinados. Segundo, si
se usa como monoterapia, con frecuencia se genera sangrado intermenstrual. Por último, la espironolactona también es un diurético ahorrador de
potasio. Como tal, no se prescribe para uso prolongado en combinación con medicamentos que también pueden incrementar las concentraciones de
potasio en sangre, como los complementos de potasio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antiinflamatorios no
esteroideos, como la indometacina, u otros diuréticos ahorradores de potasio.

La flutamida es otro antiandrógeno comercializado para el tratamiento del cáncer de próstata; se usa con poca frecuencia para el hirsutismo debido a
su posible hepatotoxicidad. Dado que es un antiandrógeno, la teratogenicidad nuevamente es una preocupación que debe considerarse.

Finasterida

Es un inhibidor de la 5α-reductasa que bloquea la conversión de testosterona a DHT. La mayoría de los estudios ha utilizado dosis diarias de 5 mg para
mujeres y se ha encontrado que la finasterida tiene eficacia moderada en el tratamiento del hirsutismo (Fruzzetti, 1994; Moghetti, 1994). Los efectos
secundarios son escasos, aunque se ha observado una disminución de la libido. Al igual que con otros antiandrógenos, el riesgo de teratogenicidad
fetal masculina está presente, y la anticoncepción efectiva debe usarse de forma simultánea.

Acné

Una parte del tratamiento del acné es similar a la del hirsutismo e implica la reducción de las concentraciones de andrógenos. Como tal, el tratamiento
quizá incluya anticonceptivos orales combinados orales o espironolactona. Además, o de forma alternativa, es posible administrar tratamientos
posteriores.

En general, el acné leve se trata con peróxido de benzoilo o monoterapia con retinoides tópicos. Si es necesario, el peróxido de benzoilo se combina
con un retinoide tópico o con un tratamiento antimicrobiano tópico. El acné moderado a grave quizá requiera tratamiento triple con los
medicamentos anteriores. Los retinoides orales o los antibióticos orales son otras alternativas (Zaenglein, 2016). Por esta razón, las mujeres con acné
moderado a grave se beneficiarán de la consulta con un dermatólogo.

El peróxido de benzoilo tópico es bactericida para P. acnes al generar especies reactivas de oxígeno dentro del folículo; también posee débiles
propiedades comedolíticas y antiinflamatorias. Es el ingrediente activo en muchos productos de venta libre para el acné, pero algunas preparaciones
prescritas también combinan peróxido de benzoilo con clindamicina tópica o eritromicina.

Los retinoides tópicos regulan al queratinocito folicular y normalizan su descamación. Además, estos fármacos poseen propiedades antiinflamatorias
directas y, por tanto, resuelven dos factores ligados al acné vulgar; el más utilizado es la tretinoína y el adapaleno y el tazaroteno también son eficaces
(Gold, 2006; Leyden, 2006). Al principio se utiliza una cantidad del tamaño de un guisante en toda la cara cada tercer noche y se va aumentando
conforme se tolere. La tretinoína en ocasiones empeora de manera transitoria el acné durante la primera semana de tratamiento.

La tretinoína18:
CAPÍTULO y elSíndrome
adapalenodeson fármacos
ovarios de la categoría
poliquísticos C que no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia; sin embargo, los estudios
e hiperandrogenismo, Page 23 / 32
©2021 McGraw Hill.
epidemiológicos All Rights
actuales no hanReserved.
encontradoTerms of Use
ninguna • Privacy
relación entrePolicy • Notice tópicos
los retinoides • Accessibility
y los defectos congénitos (Jick, 1993; Loureiro, 2005). El
tazaroteno es categoría X y de manera similar no se utiliza en estas situaciones; su uso exige implementar algún método de anticoncepción altamente
confiable.
prescritas también combinan peróxido de benzoilo con clindamicina tópica o eritromicina.

Los retinoides tópicos regulan al queratinocito folicular y normalizan su descamación. Además, estos fármacos poseen propiedades antiinflamatorias
directas y, por tanto, resuelven dos factores ligados al acné vulgar; el más utilizado es la tretinoína y el adapaleno y el tazaroteno tambiénAccess Provided by:
son eficaces
(Gold, 2006; Leyden, 2006). Al principio se utiliza una cantidad del tamaño de un guisante en toda la cara cada tercer noche y se va aumentando
conforme se tolere. La tretinoína en ocasiones empeora de manera transitoria el acné durante la primera semana de tratamiento.

La tretinoína y el adapaleno son fármacos de la categoría C que no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia; sin embargo, los estudios
epidemiológicos actuales no han encontrado ninguna relación entre los retinoides tópicos y los defectos congénitos (Jick, 1993; Loureiro, 2005). El
tazaroteno es categoría X y de manera similar no se utiliza en estas situaciones; su uso exige implementar algún método de anticoncepción altamente
confiable.

Los antibióticos tópicos típicos son eritromicina y clindamicina, mientras que los antibióticos más utilizados por vía oral son doxiciclina, minociclina y
eritromicina. Los antibióticos por vía oral son más eficaces que los tópicos, pero tienen diversos efectos secundarios, como hipersensibilidad solar y
trastornos digestivos.

La isotretinoína oral es sumamente eficaz para el acné grave; a pesar de su eficacia, es teratógeno durante el primer trimestre del embarazo. Las
malformaciones suelen ocurrir en cráneo, cara, corazón, sistema nervioso central y timo. Por consiguiente, su administración se debe limitar a
mujeres que usan algún método anticonceptivo confiable.

Tratamiento quirúrgico

Hoy día, rara vez se efectúa una resección en cuña del ovario, pero se ha demostrado que la perforación ovárica laparoscópica restablece la ovulación
en un número considerable de mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos resistente al citrato de clomifeno (capítulo 44, Cirugía de mínima
invasión, Perforaciones de ovarios) (Farquhar, 2012). En casos contados, los agonistas de GnRH o la ooforectomía constituyen una opción viable para
las mujeres que no desean tener hijos y que muestran signos y síntomas de hipertecosis ovárica e hiperandrogenismo severo.

REFERENCIAS

Amer SA, Gopalan V, Li TC, et al: Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: clinical
outcome. Hum Reprod 17:2035, 2002 [PubMed: 12151433]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128,
July 2012, Reaffirmed 2016

American College of Obstetricians and Gynecologists: Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee
Opinion No. 651, December 2015, Reaffirmed 2017

American College of Obstetricians and Gynecologists: Polycystic ovarian syndrome. Practice Bulletin No. 194, June 2018

American Diabetes Association: 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019. Diabetes Care 42(1
suppl):S13, 2019 [PubMed: 30559228]

American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 90(5 Suppl):S219, 2008 [PubMed: 19007635]

American Society for Reproductive Medicine: Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a
guideline. Fertil Steril 108(3):426, 2017 [PubMed: 28865539]

Arroyo A, Laughlin GA, Morales AJ, et al: Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrome: influence of adiposity. J Clin
Endocrinol Metab 82:3728, 1997 [PubMed: 9360532]

Azziz R: The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 101:995, 2003 [PubMed: 12738163]

Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al: Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic
syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 91:4237, 2006 [PubMed: 16940456]

Bahri Khomami M, Joham AE, Boyle JA, et al: Increased maternal pregnancy complications in polycystic ovary syndrome appear to be independent of
obesity—a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Obes Rev 20(5):659, 2019 [PubMed: 30674081]
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 24 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Banaszewska B, Duleba A, Spaczynski R: Lipids in polycystic ovary syndrome: role of hyperinsulinemia and effects of metformin. Am J Obstet Gynecol
194:1266, 2006 [PubMed: 16647909]
Azziz R: The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 101:995, 2003 [PubMed: 12738163]

Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al: Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic
Access Provided by:
syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 91:4237, 2006 [PubMed: 16940456]

Bahri Khomami M, Joham AE, Boyle JA, et al: Increased maternal pregnancy complications in polycystic ovary syndrome appear to be independent of
obesity—a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Obes Rev 20(5):659, 2019 [PubMed: 30674081]

Banaszewska B, Duleba A, Spaczynski R: Lipids in polycystic ovary syndrome: role of hyperinsulinemia and effects of metformin. Am J Obstet Gynecol
194:1266, 2006 [PubMed: 16647909]

Barbieri RL, Ryan KJ: Hyperandrogenism, insulin resistance, and acanthosis nigricans syndrome: a common endocrinopathy with distinct
pathophysiologic features. Am J Obstet Gynecol 147(1):90, 1983 [PubMed: 6351620]

Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ: Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and
meta-analysis. Hum Reprod Update 20(5):748, 2014 [PubMed: 24688118]

Benham JL, Yamamoto JM, Friedenreich CM, et al: Role of exercise training in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Clin
Obes 8(4):275, 2018 [PubMed: 29896935]

Bergh C, Carlsson B, Olsson JH, et al: Regulation of androgen production in cultured human thecal cells by insulin-like growth factor I and insulin.
Fertil Steril 59:323, 1993 [PubMed: 8425626]

Betti R, Bencini PL, Lodi A, et al: Incidence of polycystic ovaries in patients with late onset or persistent acne: hormonal reports. Dermatologica
181:109, 1990 [PubMed: 2147009]

Brown J, Farquhar C, Lee O, et al: Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst
Rev 2:CD000194, 2009

Bunker CB, Newton JA, Kilborn J, et al: Most women with acne have polycystic ovaries. Br J Dermatol 121:675, 1989 [PubMed: 2532926]

Burgers JA, Fong SL, Louwers YV, et al: Oligoovulatory and anovulatory cycles in women with polycystic ovary syndrome (PCOS): what’s the
difference? J Clin Endocrinol Metab 95(12):E485, 2010 [PubMed: 20843954]

Cannarella R, Condorelli RA, Mongioì LM, et al: Does a male polycystic ovarian syndrome equivalent exist? J Endocrinol Invest 41(1):49, 2018
[PubMed: 28711970]

Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA: The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol 203(3):201.e1, 2010

Chen W, Thiboutot D, Zouboulis CC: Cutaneous androgen metabolism: basic research and clinical perspectives. J Invest Dermatol 119:992, 2002
[PubMed: 12445184]

Clayton R, Ogden V, Hodgkinson J, et al: How common are polycystic ovaries in normal women and what is their significance for the fertility of the
population? Clin Endocrinol 37:127, 1992

Cook H, Brennan K, Azziz R: Reanalyzing the modified Ferriman-Gallwey score: is there a simpler method for assessing the extent of hirsutism? Fertil
Steril 96(5):1266, 2011 [PubMed: 21924716]

Crapo L: Cushing’s syndrome: a review of diagnostic tests. Metab Clin Exp 28:955, 1979 [PubMed: 225638]

Cruz PD Jr, Hud JA Jr: Excess insulin binding to insulin-like growth factor receptors: proposed mechanism for acanthosis nigricans. J Invest
Dermatol 98(6 suppl):82S, 1992 [PubMed: 1316928]

Cui Y, Shi Y, Cui L, et al: Age-specific serum antimüllerian hormone levels in women with and without polycystic ovary syndrome. Fertil Steril
102(1):230, 2014 [PubMed: 24746743]

Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, et al: Polycystic ovary syndrome and risk for myocardial infarction. Evaluated from a risk factor model based
on a prospective population study of women. Acta Obstet Gynecol Scand 71:599, 1992 [PubMed: 1336918]
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 25 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Day F, Karaderi T, Jones MR, et al: Large-scale genome-wide meta-analysis of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for
different diagnosis criteria. PLoS Genet 14(12):e1007813, 2018 [PubMed: 30566500]
Dermatol 98(6 suppl):82S, 1992 [PubMed: 1316928]

Cui Y, Shi Y, Cui L, et al: Age-specific serum antimüllerian hormone levels in women with and without polycystic ovary syndrome. Fertil Steril
Access Provided by:
102(1):230, 2014 [PubMed: 24746743]

Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, et al: Polycystic ovary syndrome and risk for myocardial infarction. Evaluated from a risk factor model based
on a prospective population study of women. Acta Obstet Gynecol Scand 71:599, 1992 [PubMed: 1336918]

Day F, Karaderi T, Jones MR, et al: Large-scale genome-wide meta-analysis of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for
different diagnosis criteria. PLoS Genet 14(12):e1007813, 2018 [PubMed: 30566500]

Deeks AA, Gibson-Helm ME, Paul E, et al: Is having polycystic ovary syndrome a predictor of poor psychological function including anxiety and
depression? Hum Reprod 26(6):1399, 2011 [PubMed: 21436137]

Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, et al: Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med 331:968, 1994 [PubMed:
8084355]

Dewailly D, Andersen CY, Balen A, et al: The physiology and clinical utility of anti-mullerian hormone in women. Hum Reprod Update 20(3):370, 2014a

Dewailly D, Gronier H, Poncelet E, et al: Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound
and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod 26(11):3123, 2011 [PubMed: 21926054]

Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, et al: Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess
and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 20(3):334, 2014b

Ding EL, Song Y, Manson JE, et al: Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes in women and men. N Engl J Med 361(12):1152, 2009
[PubMed: 19657112]

Dokras A, Bochner M, Hollinrake E: Screening women with polycystic ovary syndrome for metabolic syndrome. Obstet Gynecol 106:131, 2005
[PubMed: 15994628]

Dokras A, Clifton S, Futterweit W, et al: Increased prevalence of anxiety symptoms in women with polycystic ovary syndrome: systematic review and
meta-analysis. Fertil Steril 97(1):225, 2012 [PubMed: 22127370]

Dokras A, Clifton S, Futterweit W, et al: Increased risk for abnormal depression scores in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review
and meta-analysis. Obstet Gynecol 117(1):145, 2011 [PubMed: 21173657]

Dokras A, Stener-Victorin E, Yildiz BO, et al: Androgen Excess—Polycystic Ovary Syndrome Society: position statement on depression, anxiety, quality
of life, and eating disorders in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 109(5):888, 2018 [PubMed: 29778388]

Dramusic V, Rajan U, Wong YC, et al: Adolescent polycystic ovary syndrome. Ann NY Acad Sci 816:194, 1997 [PubMed: 9238269]

Dumesic DA, Goodarzi MO, Chazenbalk GD, Abbott DH: Intrauterine environment and polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med 32:159, 2014
[PubMed: 24715510]

Dunaif A: Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanisms and implication for pathogenesis. Endocr Rev 18:774, 1997 [PubMed:
9408743]

Dunaif A, Finegood DT: Beta-cell dysfunction independent of obesity and glucose intolerance in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 81:942, 1996 [PubMed: 8772555]

Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, et al: Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes
38:1165, 1989 [PubMed: 2670645]

Dunaif A, Segal KR, Shelley DR, et al: Evidence for distinctive and intrinsic defects in insulin action in polycystic ovary syndrome. Diabetes 41:1257,
1992 [PubMed: 1397698]

Elting MW, Korsen TJ, Rekers-Mombarg LT: Women with polycystic ovary syndrome gain regular menstrual cycles when aging. Hum Reprod 15, 24,
CAPÍTULO 18: 10611183]
2000 [PubMed: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 26 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, et al: Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen
Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, et al: Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes
38:1165, 1989 [PubMed: 2670645]

Dunaif A, Segal KR, Shelley DR, et al: Evidence for distinctive and intrinsic defects in insulin action in polycystic ovary syndrome. DiabetesAccess
41:1257,
Provided by:
1992 [PubMed: 1397698]

Elting MW, Korsen TJ, Rekers-Mombarg LT: Women with polycystic ovary syndrome gain regular menstrual cycles when aging. Hum Reprod 15, 24,
2000 [PubMed: 10611183]

Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, et al: Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen
Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 18(2):146, 2012 [PubMed: 22064667]

Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J: Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 6:CD001122, 2012

Ferriman D, Gallwey JD: Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 21:1440, 1961 [PubMed: 13892577]

Flannery CA, Rackow B, Cong X, et al: Polycystic ovary syndrome in adolescence: impaired glucose tolerance occurs across the spectrum of BMI.
Pediatr Diabetes 14(1):42, 2013 [PubMed: 22925367]

Fogel RB, Malhotra A, Pillar G, et al: Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J
Clin Endocrinol Metab 86:1175, 2001 [PubMed: 11238505]

Fruzzetti F, de Lorenzo D, Parrini D, et al: Effects of finasteride, a 5 alpha-reductase inhibitor, on circulating androgens and gonadotropin secretion
in hirsute women. J Clin Endocrinol Metab 79(3):831, 1994 [PubMed: 8077369]

Gold LS: The MORE trial: effectiveness of adapalene gel 0.1% in real-world dermatology practices. Cutis 78(1 Suppl):12, 2006 [PubMed: 16910026]

Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen
Excess and PCOS Society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome – part 2.
Endocr Pract 21(12):1415, 2015 [PubMed: 26642102]

Gopal M, Duntley S, Uhles M, et al: The role of obesity in the increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic
ovarian syndrome. Sleep Med 3(5):401, 2002 [PubMed: 14592171]

Gottschau M, Kjaer SK, Jensen A, et al: Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort study. Gynecol Oncol 136(1):99,
2015 [PubMed: 25451694]

Gupta M, Mysore V: Classifications of patterned hair loss: a review. J Cutan Aesthet Surg 9(1):3, 2016 [PubMed: 27081243]

Haqq L, McFarlane J, Dieberg G, et al: The effect of lifestyle intervention on body composition, glycemic control, and cardiorespiratory fitness in
polycystic ovarian syndrome: a systematic review and meta-analysis. Int J Sport Nutr Exerc Metab 25(6):533, 2015 [PubMed: 24668721]

Han Y, Li Y, He B: GLP-1 receptor agonists versus metformin in PCOS: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 39(2):332, 2019
[PubMed: 31229399]

Haoula Z, Salman M, Atiomo W: Evaluating the association between endometrial cancer and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 27(5):1327,
2012 [PubMed: 22367984]

Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, et al: Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update 17(2):171, 2011
[PubMed: 20833639]

Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al: Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 140:815, 1981 [PubMed: 7258262]

Hayes FJ, Taylor AE, Martin KA, et al: Use of a gonadotropin-releasing hormone antagonist as a physiologic probe in polycystic ovary syndrome:
assessment of neuroendocrine and androgen dynamics. J Clin Endocrinol Metab 83:2243, 1998

Hickey M, Doherty DA, Atkinson H, et al: Clinical, ultrasound and biochemical features of polycystic ovary syndrome in adolescents: implications for
diagnosis. Hum Reprod 26(6):1469, 2011 [PubMed: 21478180]
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 27 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Homburg R, Armar NA, Eshel A, et al: Influence of serum luteinising hormone concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in
polycystic ovary syndrome. BMJ 297(6655):1024, 1998
Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al: Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 140:815, 1981 [PubMed: 7258262]

Hayes FJ, Taylor AE, Martin KA, et al: Use of a gonadotropin-releasing hormone antagonist as a physiologic probe in polycystic ovary syndrome:
Access Provided by:
assessment of neuroendocrine and androgen dynamics. J Clin Endocrinol Metab 83:2243, 1998

Hickey M, Doherty DA, Atkinson H, et al: Clinical, ultrasound and biochemical features of polycystic ovary syndrome in adolescents: implications for
diagnosis. Hum Reprod 26(6):1469, 2011 [PubMed: 21478180]

Homburg R, Armar NA, Eshel A, et al: Influence of serum luteinising hormone concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in
polycystic ovary syndrome. BMJ 297(6655):1024, 1998

Homburg R, Lambalk CB: Polycystic ovary syndrome in adolescence—a therapeutic conundrum. Hum Reprod 19:1039, 2004 [PubMed: 15016769]

Homburg R, Ray A, Bhide P, et al: The relationship of serum anti-Mullerian hormone with polycystic ovarian morphology and polycystic ovary
syndrome: a prospective cohort study. Hum Reprod 28(4):1077, 2013 [PubMed: 23377771]

Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ: Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role
of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 84:1470, 1999 [PubMed: 10199797]

Hughesdon PE: Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of so-called “hyperthecosis.” Obstet Gynecol Surv 37:59, 1982

Iliodromiti S, Kelsey TW, Anderson RA, et al: Can anti-Mullerian hormone predict the diagnosis of polycystic ovary syndrome? A systematic review and
meta-analysis of extracted data. J Clin Endocrinol Metab 98(8):3332, 2013 [PubMed: 23775353]

Jaatinen TA, Anttila L, Erkkola R, et al: Hormonal responses to physical exercise in patients with polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril 60:262,
1993 [PubMed: 8339821]

Javed Z, Papageorgiou M, Deshmukh H, et al: Effects of empagliflozin on metabolic parameters in polycystic ovary syndrome: a randomized
controlled study. Clin Endocrinol (Oxf) 90(6):805, 2019 [PubMed: 30866088]

Jick SS, Terris BZ, Jick H: First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 341:1181, 1993 [PubMed: 8098078]

Joham AE, Boyle JA, Ranasinha S, et al: Contraception use and pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: data from the
Australian Longitudinal Study on Women’s Health. Hum Reprod 29(4):802, 2014a

Joham AE, Ranasinha S, Zoungas S, et al: Gestational diabetes and type 2 diabetes in reproductive-aged women with polycystic ovary syndrome. J
Clin Endocrinol Metab 99(3):E447, 2014b

Kahal H, Kyrou I, Uthman OA, et al: The prevalence of obstructive sleep apnoea in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and
meta-analysis. Sleep Breath May 20, 2019 [Epub ahead of print]

Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, et al: Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS. Fertil Steril
75:53, 2001 [PubMed: 11163816]

Kazemi M, Pierson RA, Lujan ME, et al: Comprehensive evaluation of type 2 diabetes and cardiovascular disease risk profiles in reproductive-age
women with polycystic ovary syndrome: a large Canadian cohort. J Obstet Gynaecol Can 41(10):1453, 2019 [PubMed: 30712903]

Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, et al: Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic
ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 36:105, 1992 [PubMed: 1559293]

Kiszka AN, Wilburn-Wren KR: Clitoromegaly (update) in Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds): Williams Gynecology, 3rd edition Online.
Available at: https://accessmedicine.mhmedical.com/MultimediaPlayer.aspx?MultimediaID=7918792. New York, McGraw-Hill, 2019

Kite C, Lahart IM, Afzal I, et al: Exercise, or exercise and diet for the management of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis.
Syst Rev 8(1):51, 2019 [PubMed: 30755271]

Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Ernst E, et al: A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries: is a revision of the
Rotterdam criteria needed. Hum Reprod 25(12):3117, 2010 [PubMed: 20940139]
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 28 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lee I, Cooney LG, Saini S, et al: Increased risk of disordered eating in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 107(3):796, 2017 [PubMed: 28104244]

Legro RS: Is there a male phenotype in polycystic ovary syndrome families? J Pediatr Endocrinol Metab 13(5 suppl):1307, 2000 [PubMed: 11117676]
Available at: https://accessmedicine.mhmedical.com/MultimediaPlayer.aspx?MultimediaID=7918792. New York, McGraw-Hill, 2019

Kite C, Lahart IM, Afzal I, et al: Exercise, or exercise and diet for the management of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis.
Access Provided by:
Syst Rev 8(1):51, 2019 [PubMed: 30755271]

Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Ernst E, et al: A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries: is a revision of the
Rotterdam criteria needed. Hum Reprod 25(12):3117, 2010 [PubMed: 20940139]

Lee I, Cooney LG, Saini S, et al: Increased risk of disordered eating in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 107(3):796, 2017 [PubMed: 28104244]

Legro RS: Is there a male phenotype in polycystic ovary syndrome families? J Pediatr Endocrinol Metab 13(5 suppl):1307, 2000 [PubMed: 11117676]

Legro RS, Gnatuk CL, Kunselman AR, et al: Changes in glucose tolerance over time in women with polycystic ovary syndrome: a controlled study. J
Clin Endocrinol Metab 90:3236, 2005 [PubMed: 15797965]

Legro RS, Kunselman AR, Demers L, et al: Elevated dehydroepiandrosterone sulfate levels as the reproductive phenotype in the brothers of women
with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 87:2134, 2002 [PubMed: 11994353]

Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, et al: Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in
polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 84:165, 1999 [PubMed: 9920077]

Legro RS, Kunselman AR, Dunaif A: Prevalence and predictors of dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome. Am J Med 111:607, 2001
[PubMed: 11755503]

Levy LL, Emer JJ: Female pattern alopecia: current perspectives. Int J Womens Health 5:541, 2013 [PubMed: 24039457]

Leyden J, Thiboutot DM, Shalita AR, et al: Comparison of tazarotene and minocycline maintenance therapies in acne vulgaris: a multicenter, double-
blind, randomized, parallel-group study. Arch Dermatol 142:605, 2006 [PubMed: 16702498]

Li R, Zhang Q, Yang D, et al: Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China: a large community-based study. Hum Reprod 28(9):2562,
2013 [PubMed: 23814096]

Lim SS, Norman RJ, Davies MJ, et al: The effect of obesity on polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 14(2):95,
2013 [PubMed: 23114091]

Liu DM, Torchen LC, Sung Y, et al: Evidence for gonadotrophin secretory and steroidogenic abnormalities in brothers of women with polycystic ovary
syndrome. Hum Reprod 29(12):2764, 2014 [PubMed: 25336708]

Lizneva D, Suturina L, Walker W, et al: Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 106(1):6, 2016 [PubMed:
27233760]

Lo JC, Feigenbaum SL, Yang J, et al: Epidemiology and adverse cardiovascular risk profile of diagnosed polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 91(4):1357, 2006 [PubMed: 16434451]

Loureiro KD, Kao KK, Jones KL, et al: Minor malformations characteristics of the retinoic acid embryopathy and other birth outcomes in children of
women exposed to topical tretinoin during early pregnancy. Am J Med Genet A 136:117, 2005 [PubMed: 15940677]

Lujan ME, Jarrett BY, Brooks ED, et al: Updated ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population
and ovarian volume. Hum Reprod 28(5):1361, 2013 [PubMed: 23503943]

Moghetti P, Castello R, Magnani CM, et al: Clinical and hormonal effects of the 5 alpha-reductase inhibitor finasteride in idiopathic hirsutism. J Clin
Endocrinol Metab 79:1115, 1994 [PubMed: 7962284]

Moghetti P, Tosi F, Tosti A, et al: Comparison of spironolactone, flutamide, and finasteride efficacy in the treatment of hirsutism: a randomized,
double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 85:89, 2000 [PubMed: 10634370]

Moore RL, Devere TS: Epidermal manifestations of internal malignancy. Dermatol Clin 26(1):17, 2008 [PubMed: 18023768]

CAPÍTULO 18: SíndromeE,de

Moran C, Knochenhauer ovarios
Boots LR, poliquísticos
et al: Adrenaleandrogen
hiperandrogenismo, Page 29
excess in hyperandrogenism: relation to age and body mass. Fertil Steril 71:671, / 32
1999
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 10202877]

Moran C, Tapia MC, Hernandez E, et al: Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res 25:311, 1994 [PubMed: 7803980]
Endocrinol Metab 79:1115, 1994 [PubMed: 7962284]

Moghetti P, Tosi F, Tosti A, et al: Comparison of spironolactone, flutamide, and finasteride efficacy in the treatment of hirsutism: a randomized,
Access Provided by:
double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 85:89, 2000 [PubMed: 10634370]

Moore RL, Devere TS: Epidermal manifestations of internal malignancy. Dermatol Clin 26(1):17, 2008 [PubMed: 18023768]

Moran C, Knochenhauer E, Boots LR, et al: Adrenal androgen excess in hyperandrogenism: relation to age and body mass. Fertil Steril 71:671, 1999
[PubMed: 10202877]

Moran C, Tapia MC, Hernandez E, et al: Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res 25:311, 1994 [PubMed: 7803980]

Mykhalchenko K, Lizneva D, Trofimova T, et al: Genetics of polycystic ovary syndrome. Expert Rev Mol Diagn 17(7):723, 2017 [PubMed: 28602111]

Nagamani M, Dinh TV, Kelver ME: Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol 154:384, 1986 [PubMed: 3511712]

Nagamani M, Osuampke C, Kelver ME: Increased bioactive luteinizing hormone levels and bio/immuno ratio in women with hyperthecosis of the
ovaries: possible role of hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 84(5):1685, 1999 [PubMed: 10323400]

National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: cancer of the corpus and uterus, NOS (invasive). SEER incidence and
U.S. death rates, age-adjusted and age-specific rates, by race. 2019. Available at: https://seer.cancer.gov/csr/1975_2016/browse_csr.php?
sectionSEL=7&pageSEL=sect_07_table.07. Accessed June 23, 2019

National Institutes of Health: Evidence-based methodology workshop on polycystic ovary syndrome. December 3–5, 2012. Executive summary. Final
report. Available at: https://prevention.nih.gov/sites/default/files/2018-06/FinalReport.pdf. Accessed June 24, 2019

Naver KV, Grinsted J, Larsen SO, et al: Increased risk of preterm delivery and pre-eclampsia in women with polycystic ovary syndrome and
hyperandrogenaemia. BJOG 121(5):575, 2014 [PubMed: 24418062]

Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, et al: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary
syndrome. N Engl J Med 338:1876, 1998 [PubMed: 9637806]

Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al: The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab 93(5):1526, 2008 [PubMed: 18334580]

O’Driscoll JB, Mamtora H, Higginson J, et al: A prospective study of the prevalence of clearcut endocrine disorders and polycystic ovaries in 350
patients presenting with hirsutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol 41:231, 1994

Palmert MR, Gordon CM, Kartashov AI, et al: Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 87(3):1017, 2002 [PubMed: 11889155]

Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, et al: Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 21(5):575, 2015
[PubMed: 26117684]

Palomba S, Falbo A, Orio F Jr, et al: Effect of preconceptional metformin on abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 92(5):1646, 2009 [PubMed: 18937939]

Panidis D, Skiadopoulos S, Rousso D, et al: Association of acanthosis nigricans with insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome. Br
J Dermatol 132:936, 1995 [PubMed: 7662572]

Pasquali R, Antenucci D, Casimirri F, et al: Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after
weight loss. J Clin Endocrinol Metab 68:173, 1989 [PubMed: 2642485]

Patel NU, Roach C, Alinia H, et al: Current treatment options for acanthosis nigricans. Clin Cosmet Investig Dermatol 11:407, 2018 [PubMed:
30122971]

Peppard PE, Young T, Palta M, et al: Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 284(23):3015, 2000
[PubMed: 11122588]
CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 30 / 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pigny P, Jonard S, Robert Y, et al: Serum anti-Müllerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 91(3):941, 2006 [PubMed: 16368745]
weight loss. J Clin Endocrinol Metab 68:173, 1989 [PubMed: 2642485]

Patel NU, Roach C, Alinia H, et al: Current treatment options for acanthosis nigricans. Clin Cosmet Investig Dermatol 11:407, 2018 [PubMed:
Access Provided by:
30122971]

Peppard PE, Young T, Palta M, et al: Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 284(23):3015, 2000
[PubMed: 11122588]

Pigny P, Jonard S, Robert Y, et al: Serum anti-Müllerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 91(3):941, 2006 [PubMed: 16368745]

Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al: Polycystic ovaries—a common finding in normal women. Lancet 1:870, 1988 [PubMed: 2895373]

Quinn M, Shinkai K, Pasch L, et al: Prevalence of androgenic alopecia in patients with polycystic ovary syndrome and characterization of associated
clinical and biochemical features. Fertil Steril 101(4):1129, 2014 [PubMed: 24534277]

Rebar R, Judd HL, Yen SS, et al: Characterization of the inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrome. J Clin Invest 57:1320,
1976 [PubMed: 770505]

Rebuffe-Scrive M, Cullberg G, Lundberg PA, et al: Anthropometric variables and metabolism in polycystic ovarian disease. Horm Metab Res 21:391,
1989 [PubMed: 2777199]

Regan L, Owen EJ, Jacobs HS: Hypersecretion of luteinising hormone, infertility, and miscarriage. Lancet 336:1141, 1990 [PubMed: 1978024]

Reyes-Muñoz E, Ortega-González C, Martínez-Cruz N, et al: Association of obesity and overweight with the prevalence of insulin resistance, pre-
diabetes and clinical-biochemical characteristics among infertile Mexican women with polycystic ovary syndrome: a cross-sectional study. BMJ Open
6(7):e012107, 2016 [PubMed: 27449893]

Sagle M, Bishop K, Ridley N, et al: Recurrent early miscarriage and polycystic ovaries. BMJ 297:1027, 1988 [PubMed: 3142597]

Schneider JG, Tompkins C, Blumenthal RS, et al: The metabolic syndrome in women. Cardiol Rev 14:286, 2006 [PubMed: 17053375]

Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al: Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Med Rev 34:70,
2017 [PubMed: 27568340]

Sobbrio GA, Granata A, D’Arrigo F, et al: Treatment of hirsutism related to micropolycystic ovary syndrome (MPCO) with two low-dose oestrogen oral
contraceptives: a comparative randomized evaluation. Acta Eur Fertil 21:139, 1990 [PubMed: 2149912]

Tagatz GE, Kopher RA, Nagel TC, et al: The clitoral index: a bioassay of androgenic stimulation. Obstet Gynecol 54(5):562, 1979 [PubMed: 503381]

Talbott E, Clerici A, Berga SL, et al: Adverse lipid and coronary heart disease risk profiles in young women with polycystic ovary syndrome: results of a
case-controlled study. J Clin Epidemiol 51:415, 1998 [PubMed: 9619969]

Talbott E, Guzick D, Clerici A, et al: Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol
15:821, 1995 [PubMed: 7600112]

Tasali E, Van Cauter E, Hoffman L, et al: Impact of obstructive sleep apnea on insulin resistance and glucose tolerance in women with polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 93(10):3878, 2008 [PubMed: 18647805]

Taylor AE, McCourt B, Martin KA, et al: Determinants of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined women with polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 82:2248, 1997 [PubMed: 9215302]

Teede H, Misso M, Tassone EC, et al: Anti-Müllerian hormone in PCOS: a review informing international guidelines. Trends Endocrinol Metab
30(7):467, 2019 [PubMed: 31160167]

The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19:41, 2004 [PubMed: 14688154]

CAPÍTULO
Torchen LC,18: Síndrome
Kumar deB,ovarios
A, Kalra poliquísticos
et al: Increased e hiperandrogenismo,
antimüllerian Page 31
hormone levels and other reproductive endocrine changes in adult male relatives of/ 32
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 106(1):50, 2016 [PubMed: 27042970]

van Santbrink EJ, Hop WC, Fauser BC: Classification of normogonadotropin infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine
Teede H, Misso M, Tassone EC, et al: Anti-Müllerian hormone in PCOS: a review informing international guidelines. Trends Endocrinol Metab
30(7):467, 2019 [PubMed: 31160167]
Access Provided by:

The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19:41, 2004 [PubMed: 14688154]

Torchen LC, Kumar A, Kalra B, et al: Increased antimüllerian hormone levels and other reproductive endocrine changes in adult male relatives of
women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 106(1):50, 2016 [PubMed: 27042970]

van Santbrink EJ, Hop WC, Fauser BC: Classification of normogonadotropin infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine
characteristics of PCOS. Fertil Steril 67:452, 1997 [PubMed: 9091329]

Vanky E, Stridsklev S, Heimstad R, et al: Metformin versus placebo from first trimester to delivery in polycystic ovary syndrome: a randomized,
controlled multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 95(12):E448, 2010 [PubMed: 20926533]

Veltman-Verhulst SM, van Haeften TW, Eijkemans MJ, et al: Sex hormone-binding globulin concentrations before conception as a predictor for
gestational diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod (12):3123, 2010

Venturoli S, Marescalchi O, Colombo FM, et al: A prospective randomized trial comparing low dose flutamide, finasteride, ketoconazole, and
cyproterone acetate-estrogen regimens in the treatment of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 84:1304, 1999 [PubMed: 10199771]

Verkauf BS, Von Thron J, O’Brien WF: Clitoral size in normal women. Obstet Gynecol 80(1):41, 1992 [PubMed: 1603495]

Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, et al: Polycystic ovary syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytime sleepiness: role of insulin
resistance. J Clin Endocrinol Metab 86:517, 2001 [PubMed: 11158002]

Vigorito C, Giallauria F, Palomba S, et al: Beneficial effects of a three-month structured exercise training program on cardiopulmonary functional
capacity in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 92(4):1379, 2007 [PubMed: 17264174]

Vink JM, Sadrzadeh S, Lambalk CB, et al: Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study. J Clin Endocrinol Metab 91(6): 2100,
2006 [PubMed: 16219714]

Waldstreicher J, Santoro NF, Hall HJE, et al: Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect
evidence of partial gonadotroph desensitization. J Clin Endocrinol Metab 66:165, 1988 [PubMed: 2961784]

Wild RA, Rizzo M, Clifton S, et al: Lipid levels in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 95(3):1073, 2011
[PubMed: 21247558]

Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, et al: The diagnosis of polycystic ovary syndrome during adolescence. Horm Res Paediatr 83:376, 2015

Wolf JE Jr, Shander D, Huber F, et al: Randomized, double-blind clinical evaluation of the efficacy and safety of topical eflornithine HCl 13.9% cream
in the treatment of women with facial hair. Int J Dermatol 46(1):94, 2007 [PubMed: 17214730]

Yildiz BO, Yarali H, Oguz H, et al: Glucose intolerance, insulin resistance, and hyperandrogenemia in first degree relatives of women with polycystic
ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 88:2031, 2003 [PubMed: 12727950]

Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al: Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 74(5):945, 2016 [PubMed:
26897386]

Zawadzki JK, Dunaif A: Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In Dunaif A, Givens JR, Haseltine F, et al (eds):
Polycystic Ovary Syndrome. Boston, Blackwell Scientific, 1990, p 377

Zhao H, Lv Y, Li L, et al: Genetic studies on polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 37:56, 2016 [PubMed: 27264388]

CAPÍTULO 18: Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Page 32 / 32

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos

19. Trastornos anatómicos

INTRODUCCIÓN
Los trastornos anatómicos congénitos del aparato reproductor femenino se generan con frecuencia y resultan de anomalías en etapas embrionarias
cruciales. Los factores que influyen comprenden mutaciones genéticas, factores epigenéticos, interrupción del desarrollo o estímulos hormonales
anormales; dichas anomalías varían desde ausencia congénita de vagina y útero hasta defectos de fusión lateral o vertical de los conductos de Müller y
genitales externos ambiguos. La diferenciación sexual es compleja y requiere tanto de vías hormonales como de desarrollo morfológico para ser
normal e integrarse de modo correcto. Por tanto, no resulta sorprendente observar que los neonatos con malformaciones genitales a menudo
padecen diversas otras anomalías. Los defectos concomitantes del aparato urinario son especialmente frecuentes y están ligados a la embriogénesis
simultánea de los aparatos reproductor y urinario (Hutson, 2014).

DESARROLLO EMBRIONARIO NORMAL

Desde el punto de vista funcional, las vías urogenitales están divididas en aparato urinario y aparato genital. El primero incluye los riñones, uréteres,
vejiga y uretra, en tanto que los órganos genitales de la reproducción consisten en gónadas, sistema de conductos y genitales externos. Tal como
ocurre con la mayoría de los demás órganos y sistemas, en el desarrollo de las vías urogenitales de la mujer intervienen múltiples tipos celulares en los
que ocurren proliferación y diferenciación espacial importantes; una y otra se producen durante periodos relativamente precisos y dependen de los
perfiles cronometrados de la expresión génica (Park, 2005).

Los aparatos urinario y genital se desarrollan a partir del mesodermo intermedio que recorre el embrión en toda su longitud. En la etapa inicial de
plegamiento embrionario, surge un borde longitudinal de dicho mesodermo a cada lado de la aorta abdominal primitiva, que recibe el nombre de
cresta (o pliegue) urogenital. Luego, la cresta urogenital se divide en cresta nefrógena y cresta genital, también llamada cresta gonadal (figura 19–1).

Figura 19–1.

Fases iniciales del desarrollo de las vías genitourinarias en el embrión. A . En el embrión, la cresta urogenital se forma a partir del mesénquima
celómico lateral a la aorta primitiva. B . Corte transversal por el embrión en que se observa la división de los pliegues urogenitales en el pliegue genital
(gónada futura) y el pliegue nefrógeno que contiene el mesonefros y los conductos mesonéfricos (de Wolff). El mesonefros es el riñón primitivo y está
conectado por los conductos mesonéfricos, a la cloaca. Las células germinativas primordiales migran en el trayecto del mesenterio dorsal del intestino
posteriores hasta llegar al pliegue genital. Los conductos paramesonéfricos (de Müller) se desarrollan por fuera de los conductos mesonéfricos.
(Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 1 / 34

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(gónada futura) y el pliegue nefrógeno que contiene el mesonefros y los conductos mesonéfricos (de Wolff). El mesonefros es el riñón primitivo y está
conectado por los conductos mesonéfricos, a la cloaca. Las células germinativas primordiales migran en el trayecto del mesenterio dorsal del intestino
posteriores hasta llegar al pliegue genital. Los conductos paramesonéfricos (de Müller) se desarrollan por fuera de los conductos mesonéfricos.
Access Provided by:
(Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).

Alrededor de los 60 días de gestación, los pliegues mesonéfricos se transforman en los riñones mesonéfricos y en el par de conductos mesonéfricos
llamados también pliegues de Wolff. Los conductos mesonéfricos unen los riñones mesonéfricos (destinados para la resorción) con la cloaca, que es
el orificio común en que desembocan las vías urinaria, genital y alimentaria del embrión (figura 19–2A). No hay que olvidar que la evolución del
aparato renal pasa por una serie de fases como la pronéfrica y mesonéfrica, hasta alcanzar su desarrollo metanéfrico permanente. La yema uretral
nace del conducto mesonéfrico por la quinta semana de vida embrionaria. Se elonga hasta transformarse en el conducto metanéfrico (uréter) e
induce la diferenciación del metanefros, que al final constituirá el riñón funcional definitivo.

Figura 19–2.

Desarrollo embrionario del aparato genitourinario femenino.

Los conductos paramesonéfricos, también llamados conductos de Müller, se originan a partir de una invaginación del epitelio celómico,
aproximadamente durante la sexta semana y crecen a un lado de los conductos mesonéfricos (figuras 19–1B y 19–2B). Los segmentos caudales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y terminan por detrás de la cloaca (figura 19–2C); esta última estructura se divide cuando se forma el
tabique urorrectal, alrededor de la séptima semana, y se separa para que se desarrollen el recto y el seno urogenital (figura 19–1D). El seno recién
mencionado se subdivide en tres partes: 1) la porción vesical o superior que se transformará en la vejiga; 2) la porción pélvica o media, de la que
nacerá la uretra femenina y 3) la porción fálica o caudal de la cual nacerá la porción distal de la vagina y las glándulas vestibulares superior (de
Bartholin),
CAPÍTULOuretrales y parauretrales.
19: Trastornos Durante la diferenciación de la vejiga, la porción caudal de los conductos mesonéfricos se incorpora en
anatómicos, el trígono
Page 2 / 34
de la pared
©2021 vesical.
McGraw Hill.EnAllconsecuencia, dicha porción
Rights Reserved. Terms of caudal
Use •de los conductos
Privacy (uréteres)
Policy • Notice penetra en la vejiga con orificios diferentes y separados (figura
• Accessibility
19–2D).
Los conductos paramesonéfricos, también llamados conductos de Müller, se originan a partir de una invaginación del epitelio celómico,
aproximadamente durante la sexta semana y crecen a un lado de los conductos mesonéfricos (figuras 19–1B y 19–2B). Los segmentos caudales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y terminan por detrás de la cloaca (figura 19–2C); esta última estructura se divide cuando se forma el
Access Provided by:
tabique urorrectal, alrededor de la séptima semana, y se separa para que se desarrollen el recto y el seno urogenital (figura 19–1D). El seno recién
mencionado se subdivide en tres partes: 1) la porción vesical o superior que se transformará en la vejiga; 2) la porción pélvica o media, de la que
nacerá la uretra femenina y 3) la porción fálica o caudal de la cual nacerá la porción distal de la vagina y las glándulas vestibulares superior (de
Bartholin), uretrales y parauretrales. Durante la diferenciación de la vejiga, la porción caudal de los conductos mesonéfricos se incorpora en el trígono
de la pared vesical. En consecuencia, dicha porción caudal de los conductos (uréteres) penetra en la vejiga con orificios diferentes y separados (figura
19–2D).

La íntima relación entre los conductos mesonéfricos (de Wolff) y paramesonéfricos (de Müller) adquiere importancia clínica porque cualquier lesión
durante el desarrollo de alguno de ellos suele acompañarse de anomalías en el otro, es decir, abarca tanto los riñones y el uréter como el aparato
reproductor. Por ejemplo, Kenney y colaboradores (1984) señalaron que incluso la mitad de las mujeres con malformaciones ureterovaginales tenían
también anomalías de las vías urinarias.

Diferenciación gonadal

El género de los mamíferos depende de mecanismos genéticos. Los individuos con cromosomas X e Y terminan su desarrollo como varones, y cuando
el embrión tiene dos cromosomas X, la culminación es el desarrollo femenino. Antes de siete semanas de desarrollo embrionario son prácticamente
iguales los embriones del varón o de la mujer (cuadro 19–1).

Cuadro 19–1.
Estructuras urogenitales del embrión y sus homólogos del adulto.

Estructura en etapa de
Mujer Varón
indiferenciación

Pliegue genital Ovario Testículos

Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides

Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli

Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis

Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo

Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

eyaculatorio

Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Trompas de Falopio Apéndice testicular
Zona superior de la vagina

Seno urogenital Vejiga Vejiga

Uretra Uretra
Vagina Utrículo prostático
Glándulas parauretrales Glándulas prostáticas
Glándulas vestibulares mayores (de Bartholin) y Glándulas bulbouretrales
menores

Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)

Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana

Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 3 / 34

En este McGraw
©2021 lapso indeterminado, losReserved.
Hill. All Rights pliegues o crestas
Terms ofgenitales comienzan
Use • Privacy en•laNotice
Policy forma•de epitelio celómico que tiene mesénquima subyacente. Dicho
Accessibility
epitelio prolifera y cordones del mismo se invaginan al interior del mesénquima para crear los cordones sexuales primitivos. En los embriones con
cariotipo 46,XX y 46,XY se identifican las células germinativas primordiales por primera vez en la forma de células poliédricas grandes en el saco
Diferenciación gonadal

El género de los mamíferos depende de mecanismos genéticos. Los individuos con cromosomas X e Y terminan su desarrollo como varones, y cuando
el embrión tiene dos cromosomas X, la culminación es el desarrollo femenino. Antes de siete semanas de desarrollo embrionario son prácticamente
Access Provided by:
iguales los embriones del varón o de la mujer (cuadro 19–1).

Cuadro 19–1.
Estructuras urogenitales del embrión y sus homólogos del adulto.

Estructura en etapa de
Mujer Varón
indiferenciación

Pliegue genital Ovario Testículos

Células germinativas primordiales Óvulos Espermatozoides

Cordones sexuales Células de la granulosa Túbulos seminíferos, células de Sertoli

Gubernaculum Ligamentos uteroovárico y redondo Gubernaculum testis

Túbulos mesonéfricos Epoóforo, paraoóforo Conductillos eferentes, paradídimo

Conductos mesonéfricos Conducto de Gardner Epidídimo, conducto deferente, conducto

eyaculatorio

Conductos paramesonéfricos Útero Utrículo prostático

Trompas de Falopio Apéndice testicular
Zona superior de la vagina

Seno urogenital Vejiga Vejiga

Uretra Uretra
Vagina Utrículo prostático
Glándulas parauretrales Glándulas prostáticas
Glándulas vestibulares mayores (de Bartholin) y Glándulas bulbouretrales
menores

Tubérculo genital Clítoris Glande (del pene)

Pliegues urogenitales Labios menores Suelo de la uretra peniana

Prominencias labioescrotales Labios mayores Escroto

En este lapso indeterminado, los pliegues o crestas genitales comienzan en la forma de epitelio celómico que tiene mesénquima subyacente. Dicho
epitelio prolifera y cordones del mismo se invaginan al interior del mesénquima para crear los cordones sexuales primitivos. En los embriones con
cariotipo 46,XX y 46,XY se identifican las células germinativas primordiales por primera vez en la forma de células poliédricas grandes en el saco
vitelino. Las células germinativas migran por movimiento ameboideo a lo largo del mesenterio dorsal del intestino posterior para “poblar” el pliegue
genital indiferenciado (figura 19–1). De ese modo, los principales componentes celulares del pliegue genital precoz incluyen células germinativas
primordiales y células somáticas.

En ese punto, los genes que determinan el tipo de gónadas rigen el desarrollo fetal en uno u otro géneros (figura 19–3) (Taylor, 2000). La
determinación sexual es el desarrollo de la cresta genital para formar un ovario o testículo; esto depende del género genético establecido durante la
fertilización, cuando el ovocito con carga X es penetrado por un espermatozoide con cromosoma X o Y. En los humanos, el gen llamado región
determinadora del género del cromosoma Y (SRY, sex-determining región of the Y) es el factor que define el testículo. En presencia de SRY, las gónadas
forman testículos. Existen otros genes que también son importantes para el desarrollo gonadal normal e incluyen SOX9, SF-1, DMRT1, GATA4, WNT4,
WT1, DAX1 y RSPO1 (Arboleda, 2014; Blaschko, 2012). No sorprende que la mutación en cualquiera de estos genes genera una definición sexual
anormal. Además, la carga génica y el nivel de expresión relativa también tienen una función importante (Ocal, 2011).

CAPÍTULO
Figura 19–3. 19: Trastornos anatómicos, Page 4 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Desarrollo de las gónadas y los sistemas de conductos de los embriones masculino ( A ) y femenino (B) embriones. SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y). (Reproducida con autorización de Hoffman, 2018).
determinación sexual es el desarrollo de la cresta genital para formar un ovario o testículo; esto depende del género genético establecido durante la
fertilización, cuando el ovocito con carga X es penetrado por un espermatozoide con cromosoma X o Y. En los humanos, el gen llamado región
determinadora del género del cromosoma Y (SRY, sex-determining región of the Y) es el factor que define el testículo. En presencia de SRY, las gónadas
Access Provided by:
forman testículos. Existen otros genes que también son importantes para el desarrollo gonadal normal e incluyen SOX9, SF-1, DMRT1, GATA4, WNT4,
WT1, DAX1 y RSPO1 (Arboleda, 2014; Blaschko, 2012). No sorprende que la mutación en cualquiera de estos genes genera una definición sexual
anormal. Además, la carga génica y el nivel de expresión relativa también tienen una función importante (Ocal, 2011).

Figura 19–3.

Desarrollo de las gónadas y los sistemas de conductos de los embriones masculino ( A ) y femenino (B) embriones. SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y). (Reproducida con autorización de Hoffman, 2018).

En los varones, las células de la región medular de los cordones sexuales primitivos se diferencian hasta formar células de Sertoli, que se organizan
para formar los cordones testiculares (figura 19–3A), los cuales se identifican a las seis semanas y consisten en las células de Sertoli mencionadas y
células germinativas empaquetadas o apiñadas estrechamente. En los comienzos del segundo trimestre en el cordón se forma un tubo interior (luz) y
se transforma en los túbulos seminíferos. El desarrollo de vasos específicos para los testículos es de importancia decisiva para el desarrollo testicular
normal (Ross, 2005).

Durante este desarrollo precoz, las células de Sertoli comienzan a secretar hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone), llamada también
substancia inhibidora mülleriana (MIS, müllerian inhibi​tory substance); dicha hormona gonadal origina regresión del sistema paramesonéfrico
ipsolateral (conducto de Müller), involución que terminará entre las 9 y 10 semanas de la gestación (Marshall, 1978). La AMH también controla el
crecimiento rápido del gubernaculum testis necesario para el descenso transabdominal de los testículos. En los varones, durante la niñez permanecen
altas las concentraciones séricas de AMH para después disminuir en la pubertad a las cifras bajas propias de varones adultos.

En los testículos, las células de Leydig se producen a partir del mesodermo original de la cresta genital y yacen entre los cordones testiculares. Las
células de Leydig comienzan a secretar testosterona aproximadamente a las ocho semanas de gestación cuando la gonadotropina coriónica humana
(hGC, human chorionic gonadotropin) estimula a los testículos. La testosterona actúa de manera paracrina sobre el conducto mesonéfrico (de Wolff)
ipsolateral para estimular la virilización del conducto y formar epidídimo, conductos deferentes y vesícula seminal. Además, los andrógenos
testosterona y dihidrotestosterona (DHT) son esenciales para el desarrollo del fenotipo masculino; ambos andrógenos regulan la diferenciación y el
CAPÍTULO
crecimiento 19: Trastornos
de los anatómicos,
conductos internos y genitales externos y, además, preparan la diferenciación masculina del cerebro.
Page 5 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En el embrión femenino, sin la influencia del gen SRY, la gónada bipotencial forma un ovario. No se han definido en su totalidad las vías que regulan la
definición del género femenino, pero se sabe que son importantes los genes WNT4, WT1, FoxL2 y DAX1 para el desarrollo normal (Arboleda, 2014;
altas las concentraciones séricas de AMH para después disminuir en la pubertad a las cifras bajas propias de varones adultos.

En los testículos, las células de Leydig se producen a partir del mesodermo original de la cresta genital y yacen entre los cordones testiculares. Las
Access Provided by:
células de Leydig comienzan a secretar testosterona aproximadamente a las ocho semanas de gestación cuando la gonadotropina coriónica humana
(hGC, human chorionic gonadotropin) estimula a los testículos. La testosterona actúa de manera paracrina sobre el conducto mesonéfrico (de Wolff)
ipsolateral para estimular la virilización del conducto y formar epidídimo, conductos deferentes y vesícula seminal. Además, los andrógenos
testosterona y dihidrotestosterona (DHT) son esenciales para el desarrollo del fenotipo masculino; ambos andrógenos regulan la diferenciación y el
crecimiento de los conductos internos y genitales externos y, además, preparan la diferenciación masculina del cerebro.

En el embrión femenino, sin la influencia del gen SRY, la gónada bipotencial forma un ovario. No se han definido en su totalidad las vías que regulan la
definición del género femenino, pero se sabe que son importantes los genes WNT4, WT1, FoxL2 y DAX1 para el desarrollo normal (Arboleda, 2014;
MacLaughlin, 2004). Frente al desarrollo testicular, la definición ovárica se establece unas dos semanas más tarde. El desarrollo embrionario se
caracteriza por la ausencia de cordones testiculares en la gónada. Los cordones sexuales primitivos degeneran y el mesotelio de la cresta genital
forma cordones secundarios (figura 19–3B), los que se convierten en las células de la granulosa que se unen para formar las estructuras foliculares
que rodean a las células germinativas. Los ovocitos y las células de la granulosa que los rodean comienzan a comunicarse cuando los folículos
primordiales en reposo son estimulados para crecer bajo la influencia de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) en la
pubertad. La zona medular de la gónada muestra regresión y forma la llamada red ovárica dentro de hilio del ovario.

Las células germinativas que poseen dos cromosomas X experimentan mitosis durante su migración inicial al pliegue genital femenino. A las 20
semanas de gestación su número llega a 5–7 millones, como máximo. Para esa fecha, el ovario fetal muestra organización madura, con la presencia de
estroma y folículos primordiales que contienen ovocitos. Durante el tercer trimestre los ovocitos comienzan su meiosis, pero hay detención de la
misma en la fase I, hasta que el ovocito llega a la fase de ovulación después de la menarca. La atresia de los ovocitos comienza desde el feto femenino
in utero, de tal manera que al nacer hay un número menor de células germinativas (figura 15–1).

Desarrollo del sistema de conductos

La diferenciación sexual en los conductos mesonéfrico (de Wolff) y paramesonéfrico (de Müller) comienza en la séptima semana, bajo la influencia de
las hormonas gonadales (testosterona y AMH) y otros factores. En el varón, la AMH fuerza la regresión paramesonéfrica, y la testosterona estimula la
diferenciación de los conductos mesonéfricos en epidídimo, conducto deferente y vesículas seminales.

En la mujer, la ausencia de AMH permite la persistencia de los conductos de Müller. Al principio, estos conductos crecen en sentido caudal a un lado de
los conductos mesonéfricos. Durante la prolongación del conducto paramesonéfrico, los genes homosecuenciales (Hox, homebox) en los grupos 9–13
están implicados en establecer la identidad posicional a lo largo del eje longitudinal del conducto en desarrollo. Por ejemplo, HoxA9 es uno de estos
genes que se expresa a altos niveles en las áreas destinadas a convertirse en las trompas de Falopio (Park, 2005), y HoxA10 y HoxA11 se expresan en el
útero embrionario y del adulto. Esos y otros genes determinantes participan de modo activo en la morfogénesis gonadal y del aparato reproductor,
aunque cabe señalar que los mecanismos precisos aún se desconocen (Massé, 2009; Taylor, 2000).

Durante su elongación, ambos sistemas de conductos (mesonéfrico y paramesonéfrico) quedan dentro de pliegues peritoneales que más tarde
originarán los ligamentos anchos del útero. Alrededor de la décima semana de gestación y durante su migración caudal, las dos zonas distales de los
conductos de Müller se acercan en la línea media y se fusionan incluso antes de llegar al seno urogenital. Los conductos fusionados forman una
estructura tubular llamada conducto uterovaginal, que después se inserta en el seno urogenital al nivel del tubérculo de Müller (figura 19–2E).

A las 12 semanas, los conductos mesonéfricos retroceden por la falta de testosterona, se diferencian el cuerpo y el cuello del útero y también se torna
más gruesa la pared de tal víscera. En el comienzo, el polo superior del útero contiene el tabique grueso en la línea media que termina por desaparecer
para crear la cavidad uterina. La reabsorción del tabique uterino por lo común se completa a las 20 semanas; las porciones superiores sin fusionar de
los conductos de Müller se transforman en las trompas de Falopio (figura 19–2F). Cualquier situación que resulte en la falta de fusión lateral de los dos
conductos de Müller o al no haber resorción del tabique entre ambos, origina cuernos uterinos separados y algún grado de persistencia del tabique en
la línea media del útero.

La mayoría de los investigadores sugiere que la vagina se forma bajo la influencia de los conductos de Müller y el estímulo estrogénico. La vagina
proviene en parte de los conductos de Müller y en parte del seno urogenital (Massé, 2009); de manera específica, los dos tercios superiores de la
vagina se derivan de los conductos de Müller fusionados. El tercio distal de la vagina proviene de los bulbos sinovaginales bilaterales, que son
evaginaciones craneales del seno urogenital.

Durante el desarrollo vaginal, los conductos de Müller alcanzan el seno urogenital en el tubérculo de Müller (figura 19–4A). Aquí, las células en los
bulbos sinovaginales proliferan en sentido craneal para alargar la vagina y crear una placa vaginal sólida (figura 19–4B). Durante el segundo trimestre,
estas células se descaman, lo que permite la canalización completa de la luz vaginal (figura 19–4C). El himen es la división que permanece en grados
variables entre los bulbos sinovaginales fusionados, dilatados y canalizados a nivel del seno urogenital; por lo general, el himen se perfora poco
después
CAPÍTULOdel 19:
nacimiento. La anatómicos,
Trastornos presencia de un himen imperforado es el resultado de la persistencia de esta membrana. Page 6 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 19–4.
evaginaciones craneales del seno urogenital.

Durante el desarrollo vaginal, los conductos de Müller alcanzan el seno urogenital en el tubérculo de Müller (figura 19–4A). Aquí, las células en los
Access Provided by:
bulbos sinovaginales proliferan en sentido craneal para alargar la vagina y crear una placa vaginal sólida (figura 19–4B). Durante el segundo trimestre,
estas células se descaman, lo que permite la canalización completa de la luz vaginal (figura 19–4C). El himen es la división que permanece en grados
variables entre los bulbos sinovaginales fusionados, dilatados y canalizados a nivel del seno urogenital; por lo general, el himen se perfora poco
después del nacimiento. La presencia de un himen imperforado es el resultado de la persistencia de esta membrana.

Figura 19–4.

Desarrollo de la zona inferior del aparato reproductor femenino. A . Los conductos de Müller fusionados se unen al seno urogenital a nivel del
tubérculo de Müller. B . Desde el seno urogenital se evaginan los bulbos sinovaginales y proliferan en sentido superior para crear la lámina vaginal (C).
D . La elongación de la lámina vaginal y su canalización permite el desarrollo de la mitad inferior de la vagina. La mitad superior se desarrolla a partir
del extremo caudal de los conductos de Müller fusionados. (Reproducida con autorización de Kim Hoggatt-Krumwiede, MA).

Genitales externos

El principio de la embriogénesis de los genitales externos es similar en ambos géneros. Hacia la sexta semana de la gestación se observan tres
protuberancias externas que rodean a la cloaca, se trata de los pliegues cloacales izquierdo y derecho, que se unen en la porción ventral y forman el
tubérculo genital (figura 19–5A). Una vez que la cloaca se divide en una membrana anal y otra urogenital, los pliegues cloacales se convierten en los
pliegues anal y uretral, de manera respectiva. A un lado de los pliegues uretrales se producen tumefacciones genitales que se convierten en los
pliegues labioescrotales. Entre los pliegues uretrales, el seno urogenital se extiende hasta la superficie del tubérculo genital creciente hasta formar el
surco uretral. Hacia la séptima semana, la membrana urogenital se rompe y expone la cavidad del seno urogenital al líquido amniótico.

Figura 19–5.

Desarrollo de los genitales externos. A . Etapa indiferenciada. B . Virilización de los genitales externos. C . Feminización.

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 7 / 34

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
surco uretral. Hacia la séptima semana, la membrana urogenital se rompe y expone la cavidad del seno urogenital al líquido amniótico.

Figura 19–5.

Access Provided by:

Desarrollo de los genitales externos. A . Etapa indiferenciada. B . Virilización de los genitales externos. C . Feminización.

El tubérculo genital se alarga y forma el pene en el varón y el clítoris en la mujer; sin embargo, es imposible distinguir diferencias entre los genitales
externos masculinos y femeninos hasta la semana 12. En el feto masculino, la dihidrotestosterona (DHT) se forma por la reducción 5-α de la
testosterona; la DHT estimula el alargamiento de la distancia anogenital, el crecimiento del pene y la fusión de los pliegues labioescrotales para formar
el escroto. El Sonic hedgohog (SHH) es un gen que regula la tubularización uretral en los varones durante la semana 14 de la gestación (Shehata,
2011). De manera específica, la expresión de DHT y SHH estimula la fusión de los pliegues uretrales para rodear a la uretra penil (figura 19–5B). En el
feto femenino, sin el estímulo de la DHT, la distancia anogenital no aumenta y los pliegues labioescrotales y uretrales no se fusionan (figura 19–5C). El
tubérculo genital se inclina en sentido caudal para convertirse en el clítoris y el seno urogenital se convierte en el vestíbulo vaginal. Los pliegues
labioescrotales forman los labios mayores, mientras que los pliegues uretrales persisten como labios menores.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL

Definiciones

Con base en la explicación anterior, cabe concluir que las diferencias en el desarrollo sexual implican a las gónadas, el sistema de conductos internos
o los genitales externos. La frecuencia varía, pero es de 1 por cada 1000 a 4500 nacimientos (Murphy, 2011; Ocal, 2011).

En el pasado, las diferencias o anomalías en el desarrollo sexual se subdividían en varios tipos: 1) vinculado con disgenesia gonadal; 2) vinculado a
hipovirilización de los individuos 46,XY y 3) vinculado con virilización prenatal de los individuos 46,XX. La nomenclatura utilizada para describir la
diferenciación sexual atípica ha cambiado. En lugar de los términos “intersexo”, “hermafroditismo” e “inversión sexual”, ahora se recomienda una
taxonomía nueva basada en el término general: trastornos de la diferenciación sexual (DSD, disorder of sex development) (Lee, 2006); cuya
clasificación es: 1) trastornos de la diferenciación sexual de cromosomas sexuales; (2) trastornos de la diferenciación sexual 46,XY, y 3) trastornos de la
diferenciación sexual 46,XX (cuadro 19–2) (Hughes, 2006).
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 8 / 34
©2021 McGraw
Cuadro 19–2. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Clasificación de los trastornos de la diferenciación sexual (DSD).
En el pasado, las diferencias o anomalías en el desarrollo sexual se subdividían en varios tipos: 1) vinculado con disgenesia gonadal; 2) vinculado a
hipovirilización de los individuos 46,XY y 3) vinculado con virilización prenatal de los individuos 46,XX. La nomenclatura utilizada para describir la
Access Provided by:
diferenciación sexual atípica ha cambiado. En lugar de los términos “intersexo”, “hermafroditismo” e “inversión sexual”, ahora se recomienda una
taxonomía nueva basada en el término general: trastornos de la diferenciación sexual (DSD, disorder of sex development) (Lee, 2006); cuya
clasificación es: 1) trastornos de la diferenciación sexual de cromosomas sexuales; (2) trastornos de la diferenciación sexual 46,XY, y 3) trastornos de la
diferenciación sexual 46,XX (cuadro 19–2) (Hughes, 2006).

Cuadro 19–2.
Clasificación de los trastornos de la diferenciación sexual (DSD).

Trastornos de la diferenciación sexual de los cromosomas sexuales

45,X Turnera

47,XXY Klinefelterb
45X/46,XY disgenesia gonadal mixta
46,XX/46,XY trastornos de la diferenciación sexual ovotesticular
Trastornos de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XY
Desarrollo testicular
Disgenesia gonadal pura
Disgenesia gonadal parcial
Ovotesticular
Regresión testicular
Producción o acción androgénica
Síntesis de andrógenos
Receptores androgénicos
Receptores de LH/HCG
AMH
Trastornos de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XX
Desarrollo ovárico
Ovotesticular
Testicular
Disgenesia gonadal
Exceso de andrógenos
Fetal
Materno
Placentario

a Y variantes del síndrome.

AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); LH, (luteinizing hormone).

Otros términos describen las anomalías fenotípicas observadas. En primer lugar, algunos trastornos de la diferenciación sexual se acompañan de
gónadas hipotróficas y anormales, esto es, disgenesia gonadal. En este contexto, si el testículo se encuentra hipodesarrollado, se le denomina
testículo disgenético y, si se trata del ovario, se le llama estría gonadal. En estos pacientes, la gónada hipoformada finalmente falla, lo que se traduce
en la concentración elevada de gonadotropinas. Otra secuela clínica importante es que los pacientes con cromosoma Y tienen mayor riesgo de
padecer un tumor de células germinativas en la gónada disgenética.

Otro término, genitales ambiguos, describe a los genitales que no se lucen claramente masculinos o femeninos. Se acompañan de anomalías como
hipospadias, criptorquidia, micropene o clítoris hipertrófico, fusión de los labios y tumoraciones labiales.

Por último, el término ovotesticular define a la anomalía caracterizada por la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma persona; se le llamaba
hermafroditismo verdadero. En tales casos, la morfología de las gónadas varía y algunas opciones son la presencia de un par de testículos sanos,
ovarios normales, estría gonadal, disgenesia testicular u ovotestis. En este último se combinan elementos tanto ováricos como testiculares en la
misma gónada. La ubicación de la gónada varía desde abdominal a inguinal y escrotal. En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares, la
estructura de los conductos internos depende de la gónada ipsolateral y de su grado de definición. De manera específica, la cantidad de AMH y
testosterona determina el grado con el que el sistema de conductos internos se masculiniza o feminiza. Los genitales externos por lo general son
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 9 / 34
ambiguos por una concentración insuficiente de testosterona.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales

Por último, el término ovotesticular define a la anomalía caracterizada por la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma persona; se le llamaba
hermafroditismo verdadero. En tales casos, la morfología de las gónadas varía y algunas opciones son la presencia de un par de testículos sanos,
Access Provided by:
ovarios normales, estría gonadal, disgenesia testicular u ovotestis. En este último se combinan elementos tanto ováricos como testiculares en la
misma gónada. La ubicación de la gónada varía desde abdominal a inguinal y escrotal. En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares, la
estructura de los conductos internos depende de la gónada ipsolateral y de su grado de definición. De manera específica, la cantidad de AMH y
testosterona determina el grado con el que el sistema de conductos internos se masculiniza o feminiza. Los genitales externos por lo general son
ambiguos por una concentración insuficiente de testosterona.

Anomalías del desarrollo sexual secundarias a irregularidades de los cromosomas sexuales

Síndromes de Turner y Klinefelter

Los trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales son resultado del número anormal de cromosomas sexuales; de ellos, los más
frecuentes son los síndromes de Turner y Klinefelter. El síndrome de Turner es causado por la supresión o defecto estructural grave de un cromosoma
X en el individuo con fenotipo femenino. Es la disgenesia gonadal más frecuente que provoca insuficiencia ovárica primaria.

La mayoría de los fetos afectados de esta manera se aborta de modo espontáneo. En las niñas con síndrome de Turner que sobreviven, el fenotipo es
variable pero casi todas tienen estatura baja. Dicho fenómeno es resultado de la ausencia de una copia del gen SHOX, que reside en el brazo corto del
cromosoma X (Hutson, 2014). En el cuadro 19–3 se presentan las características clásicas del síndrome de Turner, de ellas, el codo valgo es la
deformidad del codo en la que se desvía el antebrazo más de 15° al extender el brazo a un lado. Otras características del síndrome de Turner incluyen
cardiopatías (en especial coartación de la aorta), anomalías renales, hipoacusia, otitis media y mastoiditis, hipertensión, aclorhidria y vínculos
autoinmunitarios con diabetes mellitus, enfermedad celiaca y tiroiditis de Hashimoto; ese síndrome es identificable en la infancia. Algunos pacientes,
sin embargo, no son diagnosticados hasta la adolescencia, cuando presentan estatura baja, genitales femeninos prepubescentes y amenorrea
primaria; los dos últimos provienen de insuficiencia gonadal. El útero y la vagina son normales y pueden reaccionar a hormonas exógenas.

Cuadro 19–3.
Características del síndrome de Turner.

Talla de 142–147 cm
Micrognatia
Pliegues del epicanto
Implantación baja de orejas
Tórax en tonel
Cubito valgo
Anomalías renales
Coartación aórtica
Diabetes mellitus
Paladar ojival
Sordera
Cuello alado
Sin crecimiento mamario
Areolas separadas
Cuarto metacarpiano corto
Enfermedades autoinmunitarias
Tiroiditis autoinmunitaria

Las personas con una variante del Turner portan una anomalía estructural del segundo cromosoma X o tienen un cariotipo mosaico, como 45,X/46,XX;
de hecho, más de la mitad de las niñas con este síndrome presenta mosaicismo cromosómico. Las personas con una variante del Turner quizá
manifiesten algunos o todos los signos del síndrome. Los pacientes con mosaicismo tienen más probabilidades de mostrar un tanto de maduración
pubescente.

En el caso de los adolescentes con síndrome de Turner e insuficiencia gonadal, se necesita un tratamiento hormonal para inducir la pubertad y se
aceptan varios protocolos. El International Turner Syndrome Consensus Group recomienda iniciar el estradiol a las edades de 11 o 12 años, el uso de
estradiol transdérmico y el aumento gradual de la dosis por 2–3 años. La progesterona se agrega después de dos años de tratamiento o con el inicio
de un sangrado progresivo (Gravholt, 2017).
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 10 / 34
©2021 McGraw
Las mujeres Hill. variante
con una All Rights Reserved.
del Terms
síndrome de of Use
Turner • Privacy
y la función Policyrestante
ovárica • Noticecasi
• Accessibility
siempre tendrán una disminución rápida de la fertilidad. Para
estas personas, la hiperestimulación ovárica controlada junto con la criopreservación de ovocitos es una alternativa (capítulo 21, Tratamiento de la
pareja estéril, Criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos ováricos) (Gravholt, 2017).
manifiesten algunos o todos los signos del síndrome. Los pacientes con mosaicismo tienen más probabilidades de mostrar un tanto de maduración
pubescente.

Access Provided by:

En el caso de los adolescentes con síndrome de Turner e insuficiencia gonadal, se necesita un tratamiento hormonal para inducir la pubertad y se
aceptan varios protocolos. El International Turner Syndrome Consensus Group recomienda iniciar el estradiol a las edades de 11 o 12 años, el uso de
estradiol transdérmico y el aumento gradual de la dosis por 2–3 años. La progesterona se agrega después de dos años de tratamiento o con el inicio
de un sangrado progresivo (Gravholt, 2017).

Las mujeres con una variante del síndrome de Turner y la función ovárica restante casi siempre tendrán una disminución rápida de la fertilidad. Para
estas personas, la hiperestimulación ovárica controlada junto con la criopreservación de ovocitos es una alternativa (capítulo 21, Tratamiento de la
pareja estéril, Criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos ováricos) (Gravholt, 2017).

Otro a trastorno de la diferenciación sexual cromosómico sexual es el síndrome de Klinefelter (47,XXY) que se observa en 1 de cada 600 nacimientos o
1%–2% de los varones; estos individuos tienden a ser altos e hipovirilizados con ginecomastia y testículos pequeños y duros. Su fertilidad es muy
reducida como resultado del hipogonadismo a causa de la pérdida gradual de células testiculares que empieza poco después de la diferenciación
testicular (Nistal, 2016). Estos varones tienen mayor riesgo de padecer tumores de células germinativas, osteoporosis, hipotiroidismo, diabetes
mellitus, cáncer mamario y problemas cognitivos y psicosociales (Aksglaede, 2013). El genotipo más frecuente del síndrome de Klinefelter es XXY, pero
existen variantes con distintos números de cromosomas X.

Trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular cromosómica

Diversos cariotipos generan ovarios y testículos coexistentes y, por tanto, el trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular se observa en las tres
categorías de estas anormalidades (cuadro 19–2). En el grupo de trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales, el de tipo
ovotesticular es secundario a un cariotipo 46,XX/46,XY, en el cual se observa un par de ovarios, testículos u ovotestículos. El fenotipo simula al
observado en los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares ya descritos.

Para otros en el grupo de trastornos de la diferenciación sexual cromosómicos sexuales, el tipo ovotesticular quizá se desarrolle de un mosaico
cromosómico como 45,X/46,XY. Con este cariotipo, el cuadro de disgenesia gonadal mixta exhibe una estría gonadal de un lado y un testículo
disgenético o normal en el otro. El aspecto fenotípico varía desde varón hipovirilizado hasta genitales ambiguos o características del síndrome de
Turner.

Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XY

La exposición deficiente a los andrógenos de un feto destinado a ser varón provoca el trastorno de la diferenciación sexual 46,XY, antiguamente
llamada hermafroditismo masculino. El cariotipo es 46,XY y a menudo existen testículos. No suele haber útero como resultado de la producción
embrionaria normal de AMH en las células de Sertoli; estos pacientes casi siempre son estériles por una espermatogénesis anormal y tienen un pene
pequeño que carece de función sexual. Como se observa en el cuadro 19–2, la causa del trastorno de la diferenciación sexual 46,XY proviene de una
diferenciación testicular anormal o de la producción o acción anormal de andrógenos.

Disgenesia gonadal 46,XY

Este espectro de hipodesarrollo gonadal anormal comprende a la disgenesia gonadal 46,XY completa, parcial o mixta (cuadro 19–2), es definido por la
cantidad de tejido testicular normal y por el cariotipo.

La disgenesia gonadal pura es resultado de una mutación en SRY u otro gen que define los testículos (DAX1, SF-1, CBX2) (Hutson, 2014). El resultado es
la presencia de gónadas disgenéticas hipodesarrolladas que no producen andrógenos ni AMH. En el pasado, se denominaba síndrome de Swyer y
tiene como resultado un fenotipo femenino prepúber con sistema mülleriano normal por la ausencia de AMH.

El término disgenesia gonadal parcial define a un grupo con diferenciación gonadal intermedia entre testículos normales y disgenéticos. Dependiendo
del porcentaje de testículos hipodesarrollados, las estructuras de Wolff y Müller y la ambigüedad genital se expresan de manera variable.

La disgenesia gonadal mixta es un tipo de trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. Una gónada está estriada y la otra es un testículo normal
o disgenético. De los individuos con esta anomalía, 15% manifiesta cariotipo 46,XY (Nistal, 2015). El aspecto fenotípico es variable al igual que en la
disgenesia gonadal parcial.

Por último, después de la diferenciación testicular inicial, algunas veces surge regresión testicular. El espectro fenotípico es amplio y depende de la
cronología de la insuficiencia testicular.

Debido a la probabilidad de que se formen tumores de células germinativas en las gónadas disgenéticas y los testículos intraabdominales, estos
pacientes deben ser sometidos a gonadectomía (capítulo 36, Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 11 / 34
Patología).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Producción o acción androgénica anormal

o disgenético. De los individuos con esta anomalía, 15% manifiesta cariotipo 46,XY (Nistal, 2015). El aspecto fenotípico es variable al igual que en la
disgenesia gonadal parcial.

Por último, después de la diferenciación testicular inicial, algunas veces surge regresión testicular. El espectro fenotípico es amplio y depende de la
Access Provided by:
cronología de la insuficiencia testicular.

Debido a la probabilidad de que se formen tumores de células germinativas en las gónadas disgenéticas y los testículos intraabdominales, estos
pacientes deben ser sometidos a gonadectomía (capítulo 36, Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales,
Patología).

Producción o acción androgénica anormal

En algunos casos, el trastorno de la diferenciación sexual 46,XY es secundario a anormalidades en: 1) la biosíntesis de testosterona; 2) la función de los
receptores de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone); 3) la función de AMH o 4) la acción de los receptores androgénicos. En primer lugar,
como se observa en el cuadro 16–5, la vía de la biosíntesis de los esteroides sexuales en ocasiones sufre defectos enzimáticos que bloquean la
producción de testosterona. Dependiendo de la cronología y el grado de bloqueo, el resultado es un varón hipovirilizado o una persona con fenotipo
femenino. Algunas de las hormonas defectuosas incluyen la proteína reguladora aguda esteroidógena (StAR, steroid acute regulatory protein), la
enzima que divide la cadena lateral de colesterol (P450scc), 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II, 17α-hidroxilasa/17,20 desmolasa (P450c17a) y
17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. La deficiencia de las últimas dos enzimas también genera hiperplasia suprarrenal congénita y en la deficiencia
de P450c17a frecuentemente se observa hipertensión. Además de estos defectos enzimáticos principales, la acción periférica anormal de la enzima
5α-reductasa tipo II, provoca la conversión deficiente de testosterona a DHT, que es el andrógeno activo en los tejidos periféricos y el resultado es
hipovirilización.

En segundo lugar, las anomalías de los receptores de hCG/LH en los testículos producen aplasia/hipoplasia de las células de Leydig y producción
deficiente de testosterona. En contraste, las irregularidades de AMH y sus receptores tienen como resultado síndrome persistente de los conductos de
Müller (PMDS, persistent müllerian duct syndrome); estas personas tienen aspecto masculino pero con presencia de útero y trompas de Falopio por la
falta de AMH.

Por último, en algunos casos los receptores androgénicos son defectuosos y el resultado es un síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS,
androgen insensitivity syndrome), cuya frecuencia calculada es de 1 en 13 000 a 1 en 41 000 nacidos vivos (Bangsboll, 1992; Blackless, 2000). Las
mutaciones provocan un receptor no funcional que no fija andrógenos o no puede iniciar la transcripción completa una vez que se fija. El resultado es
una resistencia androgénica que en ocasiones es completa, lo que produce genitales externos femeninos. También existe una variedad incompleta
que se acompaña de diversos grados de virilización y ambigüedad genital. Se han descrito variedades más leves de síndrome de insensibilidad a los
andrógenos en varones con infertilidad notable e hipovirilización.

Los individuos con síndrome de insensibilidad androgénica completa (CAIS, complete androgen-insensitivity syndrome) tienen fenotipo femenino al
nacimiento. Muchas veces acuden durante la pubertad por amenorrea primaria. De manera más reciente, estos individuos son identificados cuando
las pruebas genéticas prenatales no coinciden con el aspecto fenotípico durante la ecografía prenatal o al nacer. Los genitales externos parecen
normales; se observa escaso o nulo vello púbico y axilar; la vagina se acorta; en tanto que el útero y las trompas de Falopio están ausentes. Sin
embargo, estas niñas desarrollan glándulas mamarias durante la maduración pubescente debido a la conversión abundante de andrógenos a
estrógenos. Quizá sea posible palpar los testículos en los labios o el área inguinal o se encuentren en el interior del abdomen.

Ahora se ha cuestionado la recomendación previa para la gonadectomía después de la pubertad en mujeres con insensibilidad androgénica completa,
es decir, las gónadas de las personas afectadas conllevan un riesgo relativamente bajo de generar un tumor (gonadoblastoma y seminoma), y estos
tumores tienden a ser fáciles de tratar (Patel, 2016). Además, en los individuos afectados, la gonadectomía origina síntomas adversos percibidos. De
forma preventiva, ningún protocolo basado en evidencia vigila de modo adecuado las gónadas retenidas para detectar el desarrollo de un tumor
(Chavhan, 2008). Si se realiza una gonadectomía, el estrógeno se reemplaza para alcanzar concentraciones fisiológicas y se crea una vagina funcional,
ya sea por dilatación mecánica en serie o por vaginoplastia quirúrgica. El reemplazo adecuado de estrógenos en estos pacientes mantiene el
desarrollo de las glándulas mamarias y la masa ósea y alivia los síntomas vasomotores.

Anomalías de la diferenciación sexual con cariotipo 46,XX

Como se muestra en el cuadro 19–2, el trastorno de la diferenciación sexual 46,XX es resultado de un desarrollo embrionario ovárico anormal o del
contacto con un exceso de andrógenos.

Anomalías del desarrollo ovárico

Las anomalías del desarrollo ovárico en personas con cariotipo 46,XX comprenden: 1) disgenesia gonadal; 2) trastorno de la diferenciación sexual
testicular y 3) trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. En la disgenesia gonadal con cariotipo 46,XX, similar al síndrome de Turner, se
forman estrías
CAPÍTULO 19:gonadales.
TrastornosLaanatómicos,
consecuencia es la presencia de hipogonadismo, genitales femeninos normales prepúberes y estructuras dePage
Müller
12 / 34
©2021 McGraw
normales, Hill. Alllas
no obstante, Rights Reserved.
demás Termsdel
características ofsíndrome
Use • Privacy Policyestán
de Turner • Notice • Accessibility
ausentes.

En el trastorno de la diferenciación sexual testicular con cariotipo 46,XX, diversas mutaciones génicas provocan la formación de estructuras similares a
contacto con un exceso de andrógenos.

Anomalías del desarrollo ovárico

Access Provided by:

Las anomalías del desarrollo ovárico en personas con cariotipo 46,XX comprenden: 1) disgenesia gonadal; 2) trastorno de la diferenciación sexual
testicular y 3) trastorno de la diferenciación sexual ovotesticular. En la disgenesia gonadal con cariotipo 46,XX, similar al síndrome de Turner, se
forman estrías gonadales. La consecuencia es la presencia de hipogonadismo, genitales femeninos normales prepúberes y estructuras de Müller
normales, no obstante, las demás características del síndrome de Turner están ausentes.

En el trastorno de la diferenciación sexual testicular con cariotipo 46,XX, diversas mutaciones génicas provocan la formación de estructuras similares a
testículos dentro del ovario (estrías gonadales, testículos disgenéticos u ovotestículo). Algunas veces estos defectos son secundarios a la
translocación de SRY en un cromosoma X. En los individuos sin translocación de SRY, probablemente existen o se activan otros genes que definen al
testículo. Estos comprenden defectos en los genes WNT4, RSPO1 y CTNNB1 o duplicación del gen SOX9 (Ocal, 2011). SRY guía a la gónada para formar
una línea testicular y la función de las hormonas testiculares es casi normal. La producción de AMH estimula la regresión de los conductos de Müller y
los andrógenos fomentan el desarrollo de los conductos de Wolff y la masculinización de los genitales externos; sin embargo, no existe
espermatogénesis por la falta de ciertos genes en el brazo largo del cromosoma Y. Estos pacientes no suelen diagnosticarse sino hasta la pubertad o
durante la valoración de su infertilidad.

En los trastornos de la diferenciación sexual ovotesticulares con cariotipo 46,XX existe un ovotestículo unilateral con ovario o testículo contralateral o
bien ovotestículos bilaterales. Las manifestaciones fenotípicas dependen del grado de exposición androgénica y reflejan los de otros trastornos de la
diferenciación sexual ovotesticulares.

Exceso de andrógenos

La exposición del feto a un exceso de andrógenos tiene como resultado discrepancia entre el género gonadal (46,XX) y el fenotipo de los genitales
externos (se masculinizan). En el pasado, este fenómeno se denominaba pseudohermafroditismo femenino. En estos pacientes existen ovarios y
estructuras derivadas de conductos internos femeninos como útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina, por consiguiente, son
potencialmente fértiles. No obstante, los genitales externos se encuentran virilizados en distintos grados dependiendo de la magnitud y cronología de
la exposición androgénica. Las tres estructuras embrionarias que se dañan con el exceso de andrógenos o las anomalías del desarrollo ovárico son el
clítoris, los pliegues labioescrotales y el seno urogenital. Como resultado, la virilización varía de clitoromegalia moderada a fusión posterior de los
labios y formación de un pene con uretra penil. Los grados de virilización se clasifican según la escala de Prader y varían de 0 para la mujer de aspecto
sano a 5 para un varón normal, virilizado.

La concentración excesiva de andrógenos es de origen fetal, placentario o materno. El exceso de andrógenos derivado de la madre proviene de
tumores ováricos virilizantes como un luteoma o un tumor de células de Leydig, o bien por un tumor suprarrenal virilizante. Por fortuna, estas
neoplasias rara vez provocan alteraciones en el feto gracias a la gran capacidad que posee el sinciotrofoblasto placentario para convertir los
esteroides C19 (androstenediona y testosterona) en estradiol por medio de la enzima aromatasa (Mahendroo, 2018). Otra fuente de virilización fetal la
constituyen ciertos fármacos como testosterona, danazol, noretindrona y otros derivados de los andrógenos.

Una fuente fetal es la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) en el feto, secundaria a deficiencia de 21-hidroxilasa por
una mutación en CYP21. Se trata de una causa frecuente de virilización y alcanza cerca de 1 por 14 000 nacidos vivos (White, 2000). El tratamiento
materno temprano con dexametasona antes del parto puede mejorar la virilización, sin embargo, esta práctica es controvertida (New, 2012). De modo
que a menos que se realicen pruebas genéticas previas a la implantación, se trata un número importante de fetos no afectados para mejorar un caso
de genitales ambiguos (Speiser, 2018). También se observa exceso de andrógenos y genitales ambiguos con la deficiencia de 11-β hidroxilasa y 3β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa en el feto por mutaciones en los genes CYP11B1 y KHSD3B2, respectivamente (figura 16–5). Las mutaciones en el gen
POR también generan irregularidades de la esteroidogenesis. El citocromo POR es una proteína que transfiere electrones a enzimas importantes del
citocromo P450 y enzimas esteroidógenas. La recién nacidas con mutaciones del gen POR se encuentran virilizadas por la actividad deficiente de la
aromatasa y por la desviación de 17-hidroxiprogesterona a DHT gracias a una vía androgénica “furtiva” (Fukami, 2013).

De las fuentes placentarias, la deficiencia placentaria de aromatasa por una mutación en el gen CYP19 del feto provoca acumulación de andrógenos
placentarios y producción insuficiente de estrógenos placentarios. La consecuencia es la virilización tanto de la madre como del feto con cariotipo
46,XX (Murphy, 2011).

Asignación del género

Después del nacimiento, la asignación del género del recién nacido sano por lo general se basa únicamente en la valoración simple de los genitales
externos. El nacimiento de un recién nacido con algún trastorno de la diferenciación sexual constituye una urgencia médica potencial y representa un
desafío importante desde el punto de vista psicológico, diagnóstico, médico y quizá quirúrgico para el equipo médico multidisciplinario. Para el
CAPÍTULO
obstetra que19:
no Trastornos anatómicos,
está preparado
Page 13 / 34
en la sala de labor, los genitales externos ambiguos en un recién nacido representan una situación estresante que, si
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
no es bien manejada, pueden crear ramificaciones psicosexuales y sociales prolongadas para el individuo y sus familiares. De manera ideal, en cuanto
se estabiliza al neonato con genitales ambiguos, se alienta a los padres a que carguen a su bebé. La manera de referirse a este recién nacido es como
46,XX (Murphy, 2011).

Asignación del género

Access Provided by:

Después del nacimiento, la asignación del género del recién nacido sano por lo general se basa únicamente en la valoración simple de los genitales
externos. El nacimiento de un recién nacido con algún trastorno de la diferenciación sexual constituye una urgencia médica potencial y representa un
desafío importante desde el punto de vista psicológico, diagnóstico, médico y quizá quirúrgico para el equipo médico multidisciplinario. Para el
obstetra que no está preparado en la sala de labor, los genitales externos ambiguos en un recién nacido representan una situación estresante que, si
no es bien manejada, pueden crear ramificaciones psicosexuales y sociales prolongadas para el individuo y sus familiares. De manera ideal, en cuanto
se estabiliza al neonato con genitales ambiguos, se alienta a los padres a que carguen a su bebé. La manera de referirse a este recién nacido es como
“su bebé”, pero no como “él” o “ella”. Al hablar sobre el desarrollo ambiguo se puede usar otros términos como “pene”, “gónadas”, “pliegues” y
“seno urogenital” para referirse a las estructuras hipodesarrolladas. El obstetra debe explicar que los genitales se han formado en manera incompleta
y hacer hincapié sobre la gravedad de situación y la necesidad de obtener una interconsulta rápida y ciertos análisis (figura 19–6); al hablar e instruir a
la familia, debe subrayarse la necesidad de definir con precisión el género y sexo de crianza.

Figura 19–6.

Algoritmo para la investigación de anomalías del desarrollo sexual. ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone); AMH,
hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); CAH, hiperplasia suprarrenal congénita (congenital adrenal hyperplasia); DHAS, sulfato de
dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone sulfate); FISH, hibridación in situ por fluorescencia (fluorescent in situ hybridization); FSH,
hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); hCG,
gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); SRY, región determinadora del
género del cromosoma Y (sex-determining region of the Y).

Muchas veces los fenotipos similares o idénticos tienen causas diversas, por lo que a menudo es necesario recurrir a distintos análisis para
diagnosticar el trastorno de la diferenciación sexual específico (Ocal, 2011). La exploración física del neonato debe valorar: 1) la posibilidad de palpar
las gónadas en las regiones labioescrotal o inguinal; 2) la capacidad de palpar el útero durante la exploración rectal; 3) el tamaño del pene; 4) la
pigmentación de los genitales y 5) la presencia de otras características sindrómicas. También se valora el estado metabólico del recién nacido puesto
que la presencia de hiperpotasemia, hiponatremia o hipoglucemia indica hiperplasia suprarrenal congénita. En la madre, se buscan signos de
hiperandrogenismo (Thyen, 2006).

Es preciso consultar lo antes posible a los pediatras endocrinólogos o, de manera idónea, a un grupo multidisciplinario para atender los trastornos de
la diferenciación sexual que incluya a un pediatra endocrinólogo, un genetista, un ginecólogo pediatra, un urólogo pediatra y un psicólogo o
terapeuta. La valoración de estas alteraciones incluye medición de las concentraciones hormonales, imágenes, estudios citogenéticos y, en algunos
casos, biopsia endoscópica, laparoscópica y gonadal. La ecografía muestra la presencia o ausencia de estructuras de Müller y Wolff y permite localizar
las gónadas, lo ideal es obtener la ecografía poco después del nacimiento, para ese momento las hormonas maternas ya han ampliado las estructuras
de Müller neonatales, lo cual las hace más fáciles de observar. La ecografía también permite identificar malformaciones asociadas, como anomalías
renales. La valoración genética comprende al cariotipo, hibridización in situ con fluorescencia (FISH, fluorescent in situ hybridization) y, más
CAPÍTULO 19: estudios
recientemente, Trastornos anatómicos,
moleculares específicos para detectar mutaciones o desequilibrios en la dosis génica. Page 14 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
También son importantes las consecuencias psicológicas y sociales de la asignación del género, además de las que están ligadas al tratamiento;
requieren de una estrategia multidisciplinaria. En la actualidad, el debate en cuanto al tratamiento de los pacientes con algún trastorno de la
Es preciso consultar lo antes posible a los pediatras endocrinólogos o, de manera idónea, a un grupo multidisciplinario para atender los trastornos de
la diferenciación sexual que incluya a un pediatra endocrinólogo, un genetista, un ginecólogo pediatra, un urólogo pediatra y un psicólogo o
terapeuta. La valoración de estas alteraciones incluye medición de las concentraciones hormonales, imágenes, estudios citogenéticos y, en algunos
Access Provided by:
casos, biopsia endoscópica, laparoscópica y gonadal. La ecografía muestra la presencia o ausencia de estructuras de Müller y Wolff y permite localizar
las gónadas, lo ideal es obtener la ecografía poco después del nacimiento, para ese momento las hormonas maternas ya han ampliado las estructuras
de Müller neonatales, lo cual las hace más fáciles de observar. La ecografía también permite identificar malformaciones asociadas, como anomalías
renales. La valoración genética comprende al cariotipo, hibridización in situ con fluorescencia (FISH, fluorescent in situ hybridization) y, más
recientemente, estudios moleculares específicos para detectar mutaciones o desequilibrios en la dosis génica.

También son importantes las consecuencias psicológicas y sociales de la asignación del género, además de las que están ligadas al tratamiento;
requieren de una estrategia multidisciplinaria. En la actualidad, el debate en cuanto al tratamiento de los pacientes con algún trastorno de la
diferenciación sexual se centra en cuatro temas principales: diagnóstico causal, asignación del género, indicaciones y cronología de la cirugía genital, y
divulgación de la información médica al paciente (Daaboul, 2001; de Vries, 2007). Las discusiones incluyen la necesidad de estímulo hormonal durante
la pubertad y la reconstrucción quirúrgica potencial ulterior.

DEFECTOS DE VEJIGA Y PERINEO

La membrana cloacal bilaminar yace en el extremo caudal del disco germinativo y forma la pared abdominal infraumbilical; por lo general, la
invaginación del mesodermo entre las capas ectodérmica y endodérmica de la membrana cloacal tiene como resultado la formación de los músculos
del abdomen bajo y los huesos pélvicos. Sin refuerzo, la membrana cloacal se puede romper de forma prematura. La extrofia vesical es una
malformación pélvica compleja y grave secundaria a la ruptura prematura de esta membrana cloacal y la falta de refuerzo ulterior por medio de la
invaginación de mesodermo. Dependiendo del tamaño del defecto y la fase del desarrollo en el momento de la ruptura, algunos posibles defectos son
extrofia vesical, extrofia cloacal o epispadias.

De ellos, la extrofia vesical se caracteriza por la presencia de una vejiga expuesta que yace fuera del abdomen. Se acompaña de otras anomalías como
genitales externos anormales y amplia sínfisis del pubis por la rotación externa de los huesos innominados. Stanton (1974) advirtió que 43% de 70
mujeres con extrofia vesical padecía otras anomalías del aparato reproductor. La uretra y vagina por lo general son cortas y el orificio vaginal a
menudo es estenótico y se desplaza en sentido anterior. El clítoris es doble o bífido y los labios, monte de Venus y clítoris se encuentran desviados. El
útero, trompas de Falopio y ovarios son por lo regular normales, con excepción de algunos defectos ocasionales en la fusión de los conductos de
Müller.

A fin de lograr la reconstrucción de los genitales externos y una continencia urinaria aceptable, se necesita una estrategia compleja (Laterza, 2011). En
la actualidad, la extrofia se cierra por medio de cirugía en fases durante los primeros cuatro años de vida (Massanyi, 2013). En ciertos casos es
necesario realizar dilataciones vaginales o vaginoplastia para permitir el coito satisfactorio en las mujeres maduras (Jones, 1973). A largo plazo, los
defectos del piso pélvico predisponen al prolapso uterino (Nakhal, 2012).

DEFECTOS DEL CLÍTORIS

Las anomalías congénitas del clítoris son raras pero comprenden clítoris doble, quistes e hipertrofia por exposición a un exceso de andrógenos. La
duplicación del clítoris, también conocida como clítoris bífido, casi siempre se acompaña de extrofia vesical o epispadias (Elder, 1992).

Al igual que en las epispadias, las anomalías visibles comprenden uretra abierta y ancha; clítoris bífido o ausente; monte de Venus aplanado; y labios
vaginales que no se fusionan en la parte anterior. Muchas veces también se acompaña de anomalías vertebrales y diástasis de la sínfisis del pubis. Las
epispadias femeninas se dividen en tres tipos: vestibular, subsinfisiaria y retrosinfisiaria; las que se distinguen por el tipo de lesión uretral (Schey,
1980). Otra anomalía del clítoris es la uretra penil femenina, que se abre en la punta del clítoris (Sotolongo, 1983).

Se han encontrado quistes epidérmicos en el clítoris y la supuesta patogenia es la inversión de las células epidérmicas bajo la dermis o el tejido
subcutáneo. Estos quistes alcanzan entre 1 y 5 cm de diámetro. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica del quiste. Es importante
conservar los vasos y nervios durante la cirugía para la salud sexual (Johnson, 2013).

La clitoromegalia (agrandamiento del clítoris) observada al nacimiento sugiere una exposición fetal a andrógenos excesivos; sin embargo, quizá
simplemente refleje la variación étnica (Jarrett, 2015; Phillip, 1996). Además, en recién nacidos prematuros, el clítoris puede parecer grande, pero no
cambia de tamaño y parece retroceder a medida que el lactante crece. Otras causas de clitoromegalia neonatal incluyen la presentación de nalgas con
tumefacción vulvar, vulvovaginitis grave crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981).

Para las personas con algún trastorno de la diferenciación sexual, la cirugía de reducción del clítoris es hoy día muy controvertida y ha sido declarada
una forma de tortura por las Naciones Unidas (2013). Además, Human Rights Watch (2017) ha instado a una moratoria sobre tales cirugías. Ninguna
investigación basada en evidencia respalda la cirugía temprana en comparación con la intervención quirúrgica realizada una vez que el individuo
CAPÍTULO
puede tomar19:unaTrastornos anatómicos,
decisión informada. Page 15 / 34y
Si se realiza una cirugía, deben llevarla a cabo urólogos pediatras expertos, y la preservación de la vasculatura
©2021 McGraw Hill. All
la inervación es esencial. Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
simplemente refleje la variación étnica (Jarrett, 2015; Phillip, 1996). Además, en recién nacidos prematuros, el clítoris puede parecer grande, pero no
cambia de tamaño y parece retroceder a medida que el lactante crece. Otras causas de clitoromegalia neonatal incluyen la presentación de nalgas con
tumefacción vulvar, vulvovaginitis grave crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981).
Access Provided by:
Para las personas con algún trastorno de la diferenciación sexual, la cirugía de reducción del clítoris es hoy día muy controvertida y ha sido declarada
una forma de tortura por las Naciones Unidas (2013). Además, Human Rights Watch (2017) ha instado a una moratoria sobre tales cirugías. Ninguna
investigación basada en evidencia respalda la cirugía temprana en comparación con la intervención quirúrgica realizada una vez que el individuo
puede tomar una decisión informada. Si se realiza una cirugía, deben llevarla a cabo urólogos pediatras expertos, y la preservación de la vasculatura y
la inervación es esencial.

DEFECTOS DEL HIMEN

El himen es el vestigio membranoso de la unión entre los bulbos sinovaginales y el seno urogenital (figura 19–4), por lo común se perfora durante la
vida fetal para así contar con una conexión entre el interior de la vagina y el perineo. Entre las anormalidades del himen están los tipos imperforado,
microperforado, anular, cribiforme, naviculado o tabicado (figura 19–7) (Breech, 1999). El himen imperforado es la consecuencia de que no se canalizó
el extremo inferior de la lámina vaginal y su incidencia es de 1 caso en 1000 a 2000 mujeres (Parazzini, 1990). A pesar de que es esporádico, se han
señalado casos de himen imperforado en mujeres de la misma familia (Stelling, 2000; Usta, 1993)

Figura 19–7.

Diferentes tipos de himen. A . Normal. B . Imperforado. C . Microperforado. D . Cribiforme. B . Tabicado.

En caso de himen imperforado, la sangre se acumula en la vagina por desprendimiento endometrial o bien, se acumula moco. En el periodo neonatal,
el complejo uterovaginal puede secretar cantidades importantes de moco, como consecuencia de la estimulación de estradiol de origen materno. La
recién nacida quizá tenga en el introito vaginal una masa abombada, translúcida gris amarillenta, situación llamada hidrocolpos/mucocolpos. La
mayoría de los casos son asintomáticos y muestran resolución conforme se resorbe el moco y disminuyen las concentraciones de estrógenos. Sin
embargo, el hidrocolpos/mucocolpos de gran tamaño puede originar dificultad respiratoria y obstruir los uréteres y con ello causar hidronefrosis o
insuficiencia renal aguda potencialmente letal (Breech, 2009; Nagai, 2012).

Después de la menarca, las adolescentes con himen imperforado tienen atrapada sangre menstrual por detrás del himen, lo cual origina una
protuberancia violácea en el introito. Con la menstruación cíclica se distiende en gran manera el conducto vaginal y puede dilatarse el cuello uterino y
permitir que se forme un hematometra y un hematosalpinge. Los síntomas iniciales incluyen dolor cíclico, amenorrea, dolor abdominal que se
asemeja al de un cuadro abdominal agudo y dificultad para orinar y defecar (Bakos, 1999), aún más, la menstruación retrógrada en ocasiones propicia
endometriosis. Otras anomalías obstructivas del aparato reproductor tienen una presentación similar. De hecho, si no existe una protuberancia
membrananosa, el cuadro clínico quizá refleje un tabique vaginal transverso o agenesia vaginal, que no se tratan de manera adecuada mediante
himenectomía.

Las mujeres con himen microperforado, cribiforme o tabicado, típicamente señalarán irregularidades menstruales o dificultad para colocarse el
tampón o para practicar el coito. El himen imperforado o el microperforado pueden ser corregidos cuando se diagnostican y se les ilustra en el
capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Himenectomía). Varios autores recomiendan la reparación cuando existen estrógenos
para mejorar la cicatrización hística, en la lactancia o después de la telarca, pero antes de la menarca. Esa programación cronológica evita la formación
de hematocolpos y posible hematometra. Un dato importante es que se recomienda que los médicos no hagan aspiración del hematocolpos con aguja
para diagnóstico o tratamiento, pues esta maniobra puede sembrar la sangre retenida, con bacterias e incrementar el riesgo de infección. Más aún, es
frecuente que reaparezca el hematocolpos como consecuencia de drenaje inadecuado después de la sola aspiración con aguja.
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 16 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Es necesario diferenciar los quistes himenales de la recién nacida, del himen imperforado con hidrocolpos/micocolpos (Nazir, 2006). Los quistes
mencionados se relacionan con un orificio vaginal visible y pueden mostrar regresión espontánea (Berkman, 2004). También pueden tratarse por
Las mujeres con himen microperforado, cribiforme o tabicado, típicamente señalarán irregularidades menstruales o dificultad para colocarse el
tampón o para practicar el coito. El himen imperforado o el microperforado pueden ser corregidos cuando se diagnostican y se les ilustra en el
capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Himenectomía). Varios autores recomiendan la reparación cuando existen estrógenos
para mejorar la cicatrización hística, en la lactancia o después de la telarca, pero antes de la menarca. Esa programación cronológica evitaAccess Provided by:
la formación
de hematocolpos y posible hematometra. Un dato importante es que se recomienda que los médicos no hagan aspiración del hematocolpos con aguja
para diagnóstico o tratamiento, pues esta maniobra puede sembrar la sangre retenida, con bacterias e incrementar el riesgo de infección. Más aún, es
frecuente que reaparezca el hematocolpos como consecuencia de drenaje inadecuado después de la sola aspiración con aguja.

Es necesario diferenciar los quistes himenales de la recién nacida, del himen imperforado con hidrocolpos/micocolpos (Nazir, 2006). Los quistes
mencionados se relacionan con un orificio vaginal visible y pueden mostrar regresión espontánea (Berkman, 2004). También pueden tratarse por
incisión y drenaje; se ha realizado con buenos resultados la punción simple de ellos.

TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO

Se piensa que el tabique vaginal transverso proviene del hecho de que no se produce la fusión de los conductos de Müller ni la canalización de la
lámina vaginal (figura 19–8) (Rock, 1982). La anomalía comentada es poco común y Banerjee (1998) señaló una incidencia de 1 caso en 70 000 mujeres.
El tabique puede ser obstructivo, con acumulación de moco o sangre menstrual, o no obstructivo.

Figura 19–8.

Ubicaciones potenciales de los tabiques vaginales transversales (A–C).

El tabique vaginal transverso puede situarse en cualquier nivel dentro de la vagina (Williams, 2014); los que se ubican en el tercio superior de la vagina
corresponden a la unión entre la lámina vaginal y el extremo caudal de los conductos de Müller fusionados (figura 19–4). El espesor septal varía pero
CAPÍTULO 19:
por lo regular esTrastornos anatómicos,
delgado (1 cm). Los tabiques más gruesos llegan a medir hasta 5 o 6 cm y tienden a ubicarse más cerca del cuello uterinoPage(Rock,171982).
/ 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En recién nacidas y lactantes, el tabique vaginal transverso obstructivo se ha acompañado de acumulación de líquido y moco en el tercio superior de la
vagina. La masa resultante puede tener tamaño suficiente para comprimir órganos abdominales o pélvicos. Además, la ascensión de bacterias desde
 Access Provided by:

El tabique vaginal transverso puede situarse en cualquier nivel dentro de la vagina (Williams, 2014); los que se ubican en el tercio superior de la vagina
corresponden a la unión entre la lámina vaginal y el extremo caudal de los conductos de Müller fusionados (figura 19–4). El espesor septal varía pero
por lo regular es delgado (1 cm). Los tabiques más gruesos llegan a medir hasta 5 o 6 cm y tienden a ubicarse más cerca del cuello uterino (Rock, 1982).

En recién nacidas y lactantes, el tabique vaginal transverso obstructivo se ha acompañado de acumulación de líquido y moco en el tercio superior de la
vagina. La masa resultante puede tener tamaño suficiente para comprimir órganos abdominales o pélvicos. Además, la ascensión de bacterias desde
la vagina o el perineo a través de pequeñas perforaciones en el tabique (Breech, 1999) puede causar piomucocolpos, piometra y piosalpinge. A
diferencia de otros defectos de los conductos de Müller, el tabique vaginal transverso pocas veces se asocia con anomalías urológicas.

Las mujeres con tabique vaginal transverso por lo común tienen como manifestaciones iniciales las que surgen también en caso de himen
imperforado. Se sospecha la presencia de tal entidad diagnóstica cuando el médico palpa una masa en abdomen o pelvis o cuando se topa con una
vagina “acortada” y no hay posibilidad de identificar el cuello uterino. El diagnóstico se confirma por ecografía o resonancia magnética. La práctica de
esta última técnica tiene mayor utilidad antes de la cirugía, para conocer el espesor y la profundidad del tabique (figura 19–9). Además, las imágenes
por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) identifican la presencia del cuello uterino; con ello se diferencia el tabique vaginal alto y
la agenesia cervical.

Figura 19–9.

Resonancia magnética de un tabique transverso completo en posición baja, con obstrucción. La imagen identifica el hematocolpos extraordinario
(flechas) en una niña de 13 años. La intensidad relativamente pequeña de la señal de las imágenes con ponderación en T2 es compatible con sangre
“subaguda”. El útero se percibe por arriba del hematocolpos. (Reproducida con autorización de Dr. Doug Sims).

La técnica de reparación quirúrgica depende del espesor del tabique y a veces se necesitan injertos cutáneos para cubrir el defecto que quedó
después de extirpar dicha estructura muy gruesa. Tabiques más pequeños pueden extirparse por ablación seguida de anastomosis terminoterminal
de los tercios superior e inferior de la vagina (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Extirpación del tabique vaginal).

TABIQUE VAGINAL LONGITUDINAL

El tabique con tales características es consecuencia de la deficiente fusión lateral y la resorción incompleta de la porción caudal de los conductos de
Müller; ese tabique puede ser parcial o abarcar toda la longitud de la vagina. En términos generales, el tabique longitudinal se desarrolla junto con
duplicación parcial o completa del cuello uterino y el útero; también puede acompañar a malformaciones anorrectales, y las anomalías renales son
comunes.

Las mujeres afectadas señalan dificultad en el coito. La hemorragia vaginal quizá ocurra a pesar de que se coloque un tampón, porque este último es
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 18 / 34
colocado sólo enHill.
©2021 McGraw unaAll
de Rights
las dosReserved.
vaginas. La forma
Termsno obstruida
of Use puede
• Privacy tratarse
Policy por medios
• Notice tradicionales, salvo que surja dispareunia, sin embargo, a
• Accessibility
veces se observa la variedad obstructiva del tabique vaginal longitudinal (figura 19–10) (Rock, 1980). De forma típica, en la adolescencia la mujer tiene
menarca normal, pero señala empeoramiento, dolor vaginal y pélvico unilateral cada mes, por obstrucción del conducto de salida (Carlson, 1992).
El tabique con tales características es consecuencia de la deficiente fusión lateral y la resorción incompleta de la porción caudal de los conductos de
Müller; ese tabique puede ser parcial o abarcar toda la longitud de la vagina. En términos generales, el tabique longitudinal se desarrolla junto con
Access Provided by:
duplicación parcial o completa del cuello uterino y el útero; también puede acompañar a malformaciones anorrectales, y las anomalías renales son
comunes.

Las mujeres afectadas señalan dificultad en el coito. La hemorragia vaginal quizá ocurra a pesar de que se coloque un tampón, porque este último es
colocado sólo en una de las dos vaginas. La forma no obstruida puede tratarse por medios tradicionales, salvo que surja dispareunia, sin embargo, a
veces se observa la variedad obstructiva del tabique vaginal longitudinal (figura 19–10) (Rock, 1980). De forma típica, en la adolescencia la mujer tiene
menarca normal, pero señala empeoramiento, dolor vaginal y pélvico unilateral cada mes, por obstrucción del conducto de salida (Carlson, 1992).
Durante la exploración se advierte que la vagina y el cuello del útero tienen libre tránsito, aunque se puede palpar una masa vaginal y pélvica en un
lado. La hemivagina obstruida casi siempre se acompaña de agenesia renal del mismo lado. La tríada de útero didelfo, hemivagina obstruida y
anomalía renal ipsolateral es el síndrome de OHVIRA, también conocido como síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich.

Figura 19–10.

Útero didelfo con hemivagina obstruida. A . Obstrucción completa. B . Comunicación vaginal parcial. C . Comunicación uterina parcial.

La corrección quirúrgica del tabique vaginal longitudinal se describe en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Extirpación
del tabique vaginal), lo que consiste en extirpar el tabique con mucho cuidado para evitar la uretra/vejiga y recto. En casos obstructivos, la guía
ecográfica durante la extirpación ayuda a identificar el tercio superior de la vagina (Breech, 2009).

QUISTES VAGINALES CONGÉNITOS

En cada género, los conductos de Müller o Wolff destinados a degenerar por lo general experimentan regresión, algunas veces se observan vestigios
que se manifiestan en la práctica clínica; por consiguiente, los quistes laterales pueden ser vestigios de los conductos mesonéfricos (de Wolff). En
contraste, el tercio inferior de la vagina se deriva a partir del seno urogenital, que también puede originar quistes vestibulares congénitos (Heller,
2012).

Los quistes residuales se sitúan de modo típico en la cara anterolateral de la vagina, aunque pueden presentarse en diversos puntos a todo lo largo de
ese órgano. Muchos son asintomáticos, benignos, miden 1–7 cm de diámetro y no necesitan extirpación quirúrgica. Deppisch (1975) describió 25 casos
de quistes vaginales congénitos sintomáticos y señaló síntomas de muy diverso tipo; incluyeron dispareunia, dolor vaginal, dificultad para usar
tampones, síntomas de vías urinarias y una masa palpable. En caso de que tales quistes se infecten y si se necesita la intervención durante la fase
aguda se prefiere su marsupialización.

En ocasiones, un quiste residual puede originar síntomas crónicos que obliguen a su extirpación. La resonancia magnética de la pelvis es útil antes de
la operación para identificar la magnitud del quiste y su relación anatómica con el uréter o la base de la vejiga (Hwang, 2009). Como aspecto notable, la
extirpación completa de un quiste vaginal puede ser más difícil de lo previsto, porque algunos se extienden hasta el ligamento ancho y
anatómicamente se aproximan al trayecto distal del uréter.

ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER

Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas; en un inicio se manifiestan por trastornos menstruales, dolor pélvico, infertilidad o
pérdida temprana del embarazo. Las anomalías congénitas tienen una base genética heterogénea; probablemente participan los genes WT1, Pax2,
WNT2, PBX1 y HOX (Hutson, 2014).

Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y
Gibbons (1979) y adaptado por The American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society, 1988). Dentro de tal sistema, en seis
categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario (figura 19–11). Más aún, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de
malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y
CAPÍTULO gráficamente
expresadas 19: Trastornos
enanatómicos,
detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras. Page 19 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 19–11.
pérdida temprana del embarazo. Las anomalías congénitas tienen una base genética heterogénea; probablemente participan los genes WT1, Pax2,
WNT2, PBX1 y HOX (Hutson, 2014).

Existen diversos esquemas de clasificación de las anomalías del aparato reproductor de la mujer, pero el más utilizado fue el planteado por Buttram y
Access Provided by:
Gibbons (1979) y adaptado por The American Society for Reproductive Medicine (antes American Fertility Society, 1988). Dentro de tal sistema, en seis
categorías se organizan los defectos similares en el desarrollo embrionario (figura 19–11). Más aún, Acien (2009) y Rock (2010) han descrito tipos de
malformaciones uterovaginales y cervicales que no concuerdan con los sistemas usuales de clasificación. Tales anomalías deben ser descritas y
expresadas gráficamente en detalle en el expediente médico de la mujer, para referencias futuras.

Figura 19–11.

Clasificación de las anomalías müllerianas. (Reproducida con autorización de la American Fertility Society, Fertil Steril 1988 Jun;49(6):944–55).

La mayoría de los casos se diagnostican durante la valoración en busca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de no haber síntomas,
casi todas las anomalías quedan sin diagnosticar. Ante el hecho de que prácticamente 57% de mujeres con defectos uterinos pueden ser fecundas y
embarazarse, la incidencia de defectos congénitos de conductos de Müller quizá no sea señalada en su dimensión real al médico. Nahum (1998)
detectó que la prevalencia de anomalías uterinas en la población general era de 1 caso por 201 mujeres, o 0.5%. Dreisler y colaboradores (2014)
encontraron anomalías uterinas en casi 10% de 622 mujeres de la población general sometidas a una ecografía con administración de solución salina.

Desde hace mucho se sabe que las malformaciones uterinas provocan complicaciones obstétricas. Los principales problemas reproductivos incluyen
abortos recurrentes, trabajo de parto prematuro, presentación fetal anormal y prematurez. La 25 edición de Williams. Obstetricia, ofrece una
descripción completa de ciertas malformaciones müllerianas y sus consecuencias obstétricas (Hoffman, 2018). Los defectos müllerianos también se
acompañan de anomalías renales en 30%–50% de los casos; estos defectos comprenden agenesia renal unilateral, hipoplasia renal intensa, riñón en
herradura, riñón pélvico y ureteros ectópicos o dobles (Sharara, 1998). Asimismo, se han publicado casos de anomalías de la columna vertebral en
10%–12% de pacientes con anomalías müllerianas y comprenden cuerpos vertebrales en cuña, supernumerarios o asimétricos y rudimentarios
(Kimberley, 2011). La combinación de aplasia mülleriana y renal con displasia de las somitas cervicotorácicas se conoce como asociación MURCS
(müllerian and renal aplasia and cervicothoracic somite displasia) (Duncan, 1979).

Según sea la queja inicial de la paciente, las técnicas para diagnosticar anomalías de Müller pueden incluir histerosalpingografía (HSG), ecografía,
resonancia magnética, laparoscopia e histeroscopia. Cada método tiene sus propias limitaciones, pero se pueden combinar para definir mejor la
anatomía. En las mujeres sometidas a la valoración de fertilidad, con frecuencia se elige la histerosalpingografía para valorar la permeabilidad de la
cavidad uterina y las trompas de Falopio; sin embargo, la histerosalpingografía no define bien el contorno uterino externo y sólo permite delinear las
cavidades permeables.

Con la ecografía, las proyecciones transabdominales muchas veces ayudan a mejorar el campo visual, pero la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
sonography) ofrece una mejor resolución de las imágenes. La ecografía con solución salina (SIS, saline infusión sonography) mejora el delineado del
endometrio y la morfología uterina interna, pero sólo cuando la cavidad endometrial es permeable. La ecografía tridimensional (3D) ofrece imágenes
uterinas
CAPÍTULO desde
19:prácticamente cualquier ángulo; de esta manera es posible construir imágenes coronales que son fundamentales para valorar
Trastornos anatómicos, Page los
20 / 34
contornos
©2021 del útero
McGraw Hill.tanto internos
All Rights como externos
Reserved. Terms (capítulo 2, Técnicas
of Use • Privacy utilizadas
Policy para
• Notice estudios de imagen en ginecología, Infecundidad). La ecografía
• Accessibility
es ideal durante la fase luteínica, cuando el endometrio secretor ofrece contraste gracias a su mayor espesor y ecogenicidad (Caliskan, 2010). Diversos
investigadores han encontrado una buena concordancia entre la ecografía transvaginal 3D y la resonancia magnética en la valoración de las
cavidad uterina y las trompas de Falopio; sin embargo, la histerosalpingografía no define bien el contorno uterino externo y sólo permite delinear las
cavidades permeables.

Con la ecografía, las proyecciones transabdominales muchas veces ayudan a mejorar el campo visual, pero la ecografía transvaginal (TVS,Access Provided by:
transvaginal
sonography) ofrece una mejor resolución de las imágenes. La ecografía con solución salina (SIS, saline infusión sonography) mejora el delineado del
endometrio y la morfología uterina interna, pero sólo cuando la cavidad endometrial es permeable. La ecografía tridimensional (3D) ofrece imágenes
uterinas desde prácticamente cualquier ángulo; de esta manera es posible construir imágenes coronales que son fundamentales para valorar los
contornos del útero tanto internos como externos (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad). La ecografía
es ideal durante la fase luteínica, cuando el endometrio secretor ofrece contraste gracias a su mayor espesor y ecogenicidad (Caliskan, 2010). Diversos
investigadores han encontrado una buena concordancia entre la ecografía transvaginal 3D y la resonancia magnética en la valoración de las
malformaciones müllerianas (Bermejo, 2010, Ghi, 2009).

La resonancia magnética ofrece un delineado claro de la anatomía uterina tanto interna como externa y su precisión es hasta de 100% en la valoración
de las malformaciones müllerianas (Fedele, 1989; Pellerito, 1992). Además, las anomalías complejas y diagnósticos secundarios con frecuencia
concomitantes como anomalías renales o esqueléticas se pueden valorar al mismo tiempo.

En algunas mujeres sometidas a una valoración de infertilidad, se realiza una histeroscopia y una laparoscopia para valorar las malformaciones
müllerianas; buscar endometriosis que las acompaña frecuentemente; y otras patologías tubarias y de la cavidad uterina (Puscheck, 2008; Saravelos,
2008).

Hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria

Se ha encontrado algún tipo de aplasia, hipoplasia o agenesia Müller, trastornos que constituyen una causa frecuente de amenorrea primaria, en 1 de
cada 4000–10 000 mujeres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). La agenesia uterina es secundaria a la falta de desarrollo del
tercio inferior de los conductos de Müller durante la embriogénesis, y a menudo provoca ausencia de útero, cuello uterino y tercio superior de la
vagina (Oppelt, 2006). Hay variantes con ausencia del tercio superior de la vagina, pero presencia de útero. Los ovarios son normales y estas pacientes
tienen fenotipo femenino normal y amenorrea primaria.

Atresia vaginal

Las mujeres con atresia vaginal carecen del tercio inferior de la vagina, pero su maduración durante la pubertad es normal y sus genitales externos son
normales (figura 19–11). En la vida embrionaria, el seno urogenital no contribuye con el segmento caudal esperado de la vagina (Simpson, 1999).
Como consecuencia, en sustitución del segmento inferior de la vagina (que por lo común abarca una quinta parte o una tercera parte de la longitud
total) se detectan 2 a 3 cm de tejido fibroso; sin embargo, en algunas mujeres la atresia vaginal puede extenderse y llegar cerca del cuello uterino.

Aunque la mayoría de las mujeres afectadas tienen genitales externos normales y también lo son los órganos de las vías superiores de la
reproducción, razón por la cual la atresia vaginal se detecta sólo después de la menarca. En las adolescentes por lo común el cuadro inicial surge poco
después de la menarca fisiológica, con dolor pélvico cíclico, por el hematocolpos o el hematometra. En la exploración física el anillo himenal es normal
y no se observa alguna protuberancia membranosa. No obstante, próximo a dicho anillo se encuentra sólo una depresión vaginal o bolsa pequeña. La
exploración rectoabdominal confirma la presencia de órganos en la línea media; como aspecto adicional, en la ecografía o la resonancia magnética se
advierte que existen órganos del aparato reproductor en su zona superior. De ellos, la resonancia magnética es el método diagnóstico más preciso,
porque con este estudio se identifica la longitud de la atresia, la magnitud de la dilatación vaginal en su zona superior y la presencia de cuello uterino.
Identificar el cuello uterino en tales casos permite diferenciar entre la atresia vaginal y la agenesia de conductos de Müller, sin embargo, suele ser
necesaria la laparoscopia cuando es imposible valorar del todo la anatomía, por el empleo de estudios radiográficos. El tratamiento es similar al que
se hace en la agenesia de conductos de Müller.

Agenesia cervical

Las mujeres con ausencia congénita del cuello uterino, en forma típica, tampoco tienen la porción superior de la vagina; sin embargo, el útero muestra
desarrollo normal (figura 19–11). Además de la agenesia, Rock (2010) ha descrito varias formas de disgenesia cervical.

Las mujeres con agenesia cervical tienen como cuadro inicial, a semejanza de otras con anomalías obstructivas del aparato reproductor, amenorrea
primaria y dolor pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer quizá muestre distensión del útero y es posible que haya endometriosis
como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media, aunque se han descrito hemiúteros
bilaterales (Dillon, 1979).

Los estudios radiográficos como la ecografía y la resonancia magnética son útiles para valorar la anatomía. Si los estudios de imágenes demuestran la
obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). Niver (1980) y otros autores señalan haber creado un
conducto endocervical epitelializado y vagina; sin embargo, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 21 / 34
importantes
©2021 McGrawque Hill.
incluyen infección,
All Rights obstrucción
Reserved. Termsrepetitiva
of Use •que obliga
Privacy a histerectomía
Policy y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra
• Notice • Accessibility
posibilidad, cabe recurrir a medidas tradicionales a base de agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la
menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer este apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado,
primaria y dolor pélvico cíclico. Si se detecta endometrio funcional la mujer quizá muestre distensión del útero y es posible que haya endometriosis
como consecuencia del flujo menstrual retrógrado. La norma es detectar un solo fondo uterino en la línea media, aunque se han descrito hemiúteros
bilaterales (Dillon, 1979).
Access Provided by:

Los estudios radiográficos como la ecografía y la resonancia magnética son útiles para valorar la anatomía. Si los estudios de imágenes demuestran la
obstrucción del útero, algunos autores han recomendado la histerectomía (Rock, 1984). Niver (1980) y otros autores señalan haber creado un
conducto endocervical epitelializado y vagina; sin embargo, se han señalado con el establecimiento de la conexión vaginouterina, complicaciones
importantes que incluyen infección, obstrucción repetitiva que obliga a histerectomía y muerte por septicemia (Casey, 1997; Rock, 2010). Como otra
posibilidad, cabe recurrir a medidas tradicionales a base de agonistas de GnRH o anticonceptivos orales combinados, para así suprimir la
menstruación retrógrada y la posible endometriosis hasta que la mujer este apta para opciones reproductivas (Doyle, 2009). Por todo lo comentado,
se puede retener al útero, ante la posibilidad de cumplir con la función reproductiva. Thijssen y colaboradores (1990) señalaron haber logrado
embarazos a término por medio de la transferencia del cigoto al interior de la trompa de Falopio en una mujer con agenesia cervical. El empleo de
“madres de alquiler” para recoger el cigoto y el embarazo es otra opción viable en estas mujeres.

Agenesia de los conductos de Müller

La ausencia congénita del útero y la vagina recibe los nombres de aplasia o agenesia de conductos de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-
Hauser (MRKHS). En la agenesia clásica de este tipo las mujeres tienen una bolsa vaginal superficial que mide sólo 2.5–5 cm de profundidad. Además,
no existen útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. De manera típica, se observan los ovarios normales puesto que su origen embrionario es
distinto y también existe la porción distal de las trompas de Falopio. La mayoría de las mujeres con agenesia de conductos de Müller tienen sólo
bulbos pequeños rudimentarios de tales estructuras, sin actividad endometrial, sin embargo, en 2%–7% de las pacientes con dicho problema se
desarrolla el endometrio activo y el cuadro inicial típico es de dolor abdominal cíclico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). En
estos casos, se necesita la extirpación quirúrgica de los bulbos rudimentarios sintomáticos. En el caso de la agenesia de conductos de Müller es
imposible la concepción tradicional, pero se puede lograr el embarazo por una recuperación de ovocitos, fecundación in vitro y empleo de maternidad
surrogada. El trasplante uterino también ha generado nacimientos vivos exitosos (Brännström, 2015, 2018).

Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías del esqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia o agenesia de conducto de
Müller. Entre 15%–36% de mujeres con agenesia uterina también tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis. Las malformaciones
esqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización (fusión parcial del sacro de la quinta vértebra lumbar), lumbarización del hueso sacro
(falta de fusión del primero y el segundo segmento sacros) y anomalías de las vértebras cervicales. Como ya se dijo, el síndrome MURCS comprende
aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal y displasia de las somitas cervicotorácicas (Oppelt, 2006). Las anomalías cardiacas y neurológicas son
menos frecuentes, pero incluyen malformaciones del tabique ventricular y problemas auditivos unilaterales.

Tratamiento

Un objetivo terapéutico en el caso de la mayoría de las mujeres con estas anomalías es la creación de una vagina funcional y para tal fin se puede
recurrir a medidas tradicionales o quirúrgicas. Hay varias técnicas conservadoras y cada una intenta la invaginación progresiva de la depresión vaginal
hasta crear un conducto de tamaño adecuado. Frank (1938) recomendó inicialmente la colocación de dilatadores de cristal duro graduados. Ingram
(1981) modificó el método de Frank al fijar los dilatadores a un asiento de bicicleta incorporado a un banquito para que la mujer tenga movilidad
manual para otras actividades durante los 30 minutos a 2 horas que dedica todos los días a la dilatación pasiva (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018). Hoy día, varios proveedores médicos ofrecen dilatadores de silicio firmes y algunos de ellos recomiendan los dilatadores
vibratorios disponibles en el comercio. La participación de un fisioterapeuta del piso pélvico puede ayudar a la paciente a realizar cómodamente la
dilatación (Patel, 2018). También es posible crear una vagina con coito repetido. En general, las técnicas de dilatación vaginal poseen eficacia en la
formación de una vagina funcional en el 90% de los casos (Croak, 2003; Roberts, 2001).

Los procedimientos quirúrgicos son una solución más inmediata para la creación de una neovagina, y hay varios disponibles. El procedimiento
Vecchietti coloca una esfera de dilatación en el introito vaginal. La esfera está unida a dos cables, que son guiados a través del espacio neovaginal
potencial y posteriormente siguen un curso extraperitoneal a lo largo de la pared abdominal interna. Los cables salen al abdomen inferior, lo que se
ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal); aquí, se colocan en tensión continua, que aumenta a
diario para estirar la vagina durante aproximadamente una semana (Vecchietti, 1965).

Otro método utilizado con frecuencia por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950), que se ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal), se crea un conducto dentro del tejido conectivo entre la vejiga y el recto. Luego se usa un
injerto de piel de espesor parcial obtenido de las nalgas o el muslo del paciente para revestir la neovagina.

Las modificaciones del procedimiento de McIndoe utilizan mucosa bucal, amnios humanos, colgajos musculocutáneos o barreras de adhesión
absorbibles para alinear el espacio neovaginal (Ashworth, 1986; Lin, 2003; Motoyama, 2003; Williams, 1964). En cambio, Shears (1960) creó el espacio
neovaginal y permitió que el espacio se epitelizara de forma natural. El procedimiento Davydov extrae el peritoneo pélvico de la pelvis hacia el espacio
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 22 / 34
neovaginal (Davydov, 1969).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable
(Breech, 1999). Sobre tal base, es preciso pensar en la realización de dichos procedimientos sólo si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen
Otro método utilizado con frecuencia por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe (McIndoe, 1950), que se ilustra en el capítulo 43 (Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Creación neovaginal), se crea un conducto dentro del tejido conectivo entre la vejiga y el recto. Luego se usa un
injerto de piel de espesor parcial obtenido de las nalgas o el muslo del paciente para revestir la neovagina.
Access Provided by:

Las modificaciones del procedimiento de McIndoe utilizan mucosa bucal, amnios humanos, colgajos musculocutáneos o barreras de adhesión
absorbibles para alinear el espacio neovaginal (Ashworth, 1986; Lin, 2003; Motoyama, 2003; Williams, 1964). En cambio, Shears (1960) creó el espacio
neovaginal y permitió que el espacio se epitelizara de forma natural. El procedimiento Davydov extrae el peritoneo pélvico de la pelvis hacia el espacio
neovaginal (Davydov, 1969).

Todos los métodos mencionados necesitan el cumplimiento de la dilatación posoperatoria programada para evitar la estenosis vaginal notable
(Breech, 1999). Sobre tal base, es preciso pensar en la realización de dichos procedimientos sólo si la mujer es madura y desea cumplir con un régimen
posoperatorio de coitos regulares o dilatación manual con dilatadores.

A fin de evitar estas exigencias posoperatorias, los cirujanos pediatras muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina. La
colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del colon sigmoideo o del íleon y para ello se necesita entrada abdominal y anastomosis
intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreción vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal.

Útero unicorne

En caso de que no se desarrolle ni elongue uno de los conductos de Müller, se produce el útero unicorne; dicha anomalía es frecuente y Zanetti (1978)
detectó una incidencia de 14% en una serie de 1160 anomalías uterinas. Con el útero unicorne, en un lado se descubren un útero funcional, cuello
uterino normal y ligamento redondo y trompas de Falopio normales. En el lado contrario, se detecta desarrollo anormal de las estructuras de los
conductos de Müller y se identifica agenesia o más a menudo un cuerno uterino rudimentario (figura 19–11), el cual, con mayor frecuencia no se
comunica con el útero unicorne o lo hace sólo en ocasiones. Además, es posible obliterar la cavidad endometrial del cuerno rudimentario o puede
tener un poco de endometrio funcional. Al final el endometrio activo en un cuerno sin comunicación generará síntomas, como dolor unilateral cíclico y
posiblemente hematometra.

Las mujeres con útero unicorne presentan una mayor incidencia de infertilidad, endometriosis y dismenorrea (Fedele, 1987; Heinonen, 1983). En la
exploración física, el útero a menudo se encuentra desviado, pero casi siempre se necesitan estudios de imágenes para definir mejor la anatomía del
cuerno. También se realiza una ecografía renal puesto que hasta 40% de las mujeres con útero unicorne padece también algún grado de agenesia
renal, casi siempre ipsolateral al lado anómalo (Rackow, 2007). Cuando la anatomía es indefinida, se realiza una resonancia magnética.

En las mujeres con útero unicorne, la resolución del embarazo es poco satisfactoria. Una revisión de estudios revela una tasa de abortos espontáneos
de 36%, tasa de partos prematuro de 16% y tasa de nacidos vivos de 54% (Rackow, 2007). Otros riesgos obstétricos incluyen presentaciones anómalas,
restricción del crecimiento fetal, muerte fetal y ruptura prematura de membranas (Chan, 2011; Reichman, 2009).

No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación que surge con el útero unicorne, pero se ha sugerido que en ello interviene la menor
capacidad del útero o la distribución anormal de la arteria uterina (Burchell, 1978). Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro
de parto prematuro y aborto en el tercer trimestre. Sobre tal base, cabe sospechar útero unicorne en toda mujer con el antecedente de pérdidas de
embarazo, parto prematuro o presentación o posición fetal anormal.

No existen técnicas quirúrgicas para agrandar la cavidad del útero unicorne. Algunos obstetras recomiendan el cerclaje cervicouterino como medida
profiláctica, pero no se han publicado estudios adecuados que valoren sus resultados. La selección de una “madre de alquiler” para la gestación
puede ahorrar los problemas y limitaciones anatómicas, sin embargo, otras mujeres al parecer llevan sus embarazos a un punto cada vez más
adelante con cada gestación ulterior y al final consiguen alcanzar la viabilidad fetal antes del parto.

Un cuerno rudimentario puede albergar el embarazo. En el caso de cuerno sin comunicación, tal situación, según expertos, es consecuencia del
tránsito intraabdominal de espermatozoides desde la trompa contralateral de Falopio. El embarazo en un cuerno, no obstante, la presencia de
comunicación se acompaña con un índice elevado de ruptura uterina, típicamente antes de las 20 semanas (Rolen, 1966). Debido a la alta morbilidad
materna secundaria a la hemorragia intraperitoneal, está indicada la extirpación de una trompa rudimentaria cavitaria (Heinonen, 1997; Nahum,
2002). En muchos casos, esto se completa por vía laparoscópica (Spitzer, 2009). Además, el embarazo rudimentario de la trompa puede tratarse de
manera similar en aquellos casos cuando se cuenta con las habilidades laparoscópicas apropiadas (Kadan, 2008).

Si se oblitera la trompa rudimentaria, no se recomienda su extracción de forma sistemática. Se ha sugerido la salpingectomía en el costado con la
trompa rudimentaria obliterada para prevenir el embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne; sin embargo, el riesgo de embarazo ectópico es
bajo.

Útero didelfo

El útero didelfo
CAPÍTULO 19: es resultadoanatómicos,
Trastornos de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados
Page 23cada
/ 34
©2021
uno conMcGraw Hill. All
una cavidad Rights Reserved.
endometrial y un cuelloTerms of propios.
uterino Use • Privacy Policy
Entre los dos•cuellos
Noticeen
• Accessibility
casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal.
Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal, en ocasiones, un tabique vaginal
oblicuo o transverso obstruye una hemivagina (figura 19–10) (Hinckley, 2003). El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica
manera similar en aquellos casos cuando se cuenta con las habilidades laparoscópicas apropiadas (Kadan, 2008).

Si se oblitera la trompa rudimentaria, no se recomienda su extracción de forma sistemática. Se ha sugerido la salpingectomía en el costado con la
trompa rudimentaria obliterada para prevenir el embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne; sin embargo, el riesgo de embarazo ectópico es
Access Provided by:
bajo.

Útero didelfo

El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados cada
uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios. Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal.
Heinonen (1984) señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal, en ocasiones, un tabique vaginal
oblicuo o transverso obstruye una hemivagina (figura 19–10) (Hinckley, 2003). El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica
un tabique vaginal longitudinal o dos cuellos uterinos separados. Los estudios de imágenes se recomiendan para confirmar el diagnóstico.

El embarazo se desarrolla en uno de los dos cuernos; de las grandes malformaciones uterinas, el útero didelfo tiene un buen pronóstico en cuanto a
reproducción. En comparación con el útero unicorne, a pesar de que son similares las posibilidades de crecimiento y capacidad uterinas, es probable
que el útero didelfo tenga una mejor circulación sanguínea por vasos colaterales entre los dos cuernos. Como otra posibilidad, la mejoría de la
supervivencia fetal quizá sea consecuencia del diagnóstico más inmediato, que permite la atención prenatal más intensiva (Patton, 1994). Heinonen
(2000) vigiló por largo tiempo a 36 mujeres con útero didelfo y advirtió que 34 de 36 de ellas (94%) que deseaban concebir, procrearon cuando menos
un producto y que en total generaron 71 embarazos; de estas gestaciones, hubo aborto espontáneo en 21% y 2% fueron embarazos ectópicos. El
índice de supervivencia fetal fue de 75%; de premadurez, 24%; de restricción del crecimiento fetal, 11%; de mortalidad perinatal, 5% y de cesárea 84%.
En dicha serie el embarazo se localizó más a menudo (76%) en el cuerno derecho, que en el izquierdo. El índice de aborto espontáneo refleja el de
mujeres con cavidad uterina normal, razón por la cual los métodos quirúrgicos en reacción a la pérdida de la gestación rara vez están indicados;
debido a ello, esta cirugía se reserva para mujeres altamente seleccionadas en quienes se han producido pérdidas del último trimestre o parto
prematuro sin otra etiología manifiesta.

Útero bicorne

La anomalía en cuestión se produce por la fusión incompleta de los conductos de Müller, se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas
pero comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión quizá se extienda al cuello uterino, lo que resulta en un útero bicorne completo, o quizá
sea parcial y origine una anomalía menos grave. En mujeres con útero bicorne cabe esperar la culminación razonable de embarazos (en promedio,
60%) y la procreación de un producto vivo. Como ocurre con otras anormalidades uterinas, el parto prematuro es un peligro obstétrico notable.
Heinonen y colaboradores (1982) señalaron un índice de aborto de 28% y una incidencia de 20% de parto prematuro en mujeres con útero bicorne
parcial. Las pacientes con útero bicorne completo tuvieron una incidencia de 66% de parto prematuro y una menor cifra de supervivencia fetal.

Es difícil distinguir en el estudio radiográfico al útero bicorne del útero tabicado, no obsyante, resulta importante hacer esta distinción ya que el útero
tabicado se resuelve con facilidad por medio de resección septal histeroscópica. Cuando la histerosalpingografía revela cuernos ampliamente
divergentes, sugiere un útero bicorne. A saber, un ángulo entre las trompas >105 grados sugiere útero bicorne, mientras que uno de < 75 grados indica
un útero septado. Sin embargo, el contorno del fondo no se ve con histerosalpingografía, en cambio, la ecografía en 3-D permite realizar la valoración
uterina interna y externa, y los criterios para diferenciar el útero septado y bicorne se ilustran en la figura 2–25. Por tanto, la ecografía y la
histerosalpingografía son técnicas de imagen aceptables para la investigación inicial. La resonancia magnética quizá esté indicada para examinar una
estructura anatómica complicada.

La reconstrucción quirúrgica del útero bicorne puede considerarse en mujeres con muchos abortos espontáneos en los que no se identifican otros
factores causales. Strassman (1952) describió la técnica quirúrgica que unificaba las cavidades endometriales de igual tamaño (figura 19–12). Dos
desventajas principales incluyen la cesárea requerida para prevenir la rotura uterina en un embarazo posterior y la alta tasa de formación de adhesión
pélvica posoperatoria que conduce a la infertilidad ulterior. Las series de casos describen mejores tasas de nacidos vivos después de la metroplastia
(Candiani, 1990; Lolis, 2005). Sin embargo, en una serie que tenía un pequeño grupo de casos y testigos, la metroplastia no mejoró la tasa de nacidos
vivos (Kirk, 1993). Dada la falta de datos sólidos y el riesgo concomitante de rotura uterina, la metroplastia se utiliza de preferencia en mujeres con
pérdida recurrente del embarazo sin otra causa identificable.

Figura 19–12.

Metroplastia de Strassman, que es una de las técnicas para reparar el útero bicorne. A . Extirpación de la pared uterina “interpuesta”. B .
Reaproximación de la pared posterior del útero con una hilera de suturas en miometrio. C . La reaproximación de la pared anterior que es cerrada por
una técnica similar. Después de colocar una hilera de suturas en miometrio se coloca otra hilera de suturas subserosas en las paredes anterior y
posterior.

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 24 / 34

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Metroplastia de Strassman, que es una de las técnicas para reparar el útero bicorne. A . Extirpación de la pared uterina “interpuesta”. B .
Reaproximación de la pared posterior del útero con una hilera de suturas en miometrio. C . La reaproximación de la pared anterior que es cerrada por
una técnica similar. Después de colocar una hilera de suturas en miometrio se coloca otra hilera de suturas subserosas en las paredes anterior y
Access Provided by:

posterior.

Útero tabicado

Después de la fusión de los conductos de Müller el hecho de que no muestren regresión sus segmentos mediales creará un tabique permanente
dentro de la cavidad uterina; sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidad de tejido persistente en la línea media. El tabique apenas si
sobresale del fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical. Además, el tabique puede desarrollarse en forma segmentaria y originar
comunicaciones parciales del útero “dividido” (Patton, 1994). La estructura histológica del tabique varía de fibrosa a fibromuscular.

La incidencia real de las anomalías mencionadas se desconoce, pues por lo común se detectan sólo en mujeres con complicaciones obstétricas;
además de que este defecto no predispone a cifras mayores de parto prematuro o de cesárea, pero el útero tabicado se acompaña de un incremento
extraordinario en las cifras de aborto espontáneo (Heinonen, 2006). Woelfer y colaboradores (2001) señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo
del primer trimestre en caso de útero tabicado. Además, la pérdida precoz del embarazo es mucho más frecuente con el útero tabicado que con el
bicorne (Proctor, 2003).

La cifra tan alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuencia de la implantación parcial o completa en un tabique en gran medida
avascular, por distorsión de la cavidad uterina o por causa de otras anomalías cervicales o endometriales coexistentes. Pocas veces el útero tabicado
causa malformación fetal, Heinonen (1999) describió el caso de tres recién nacidos con un defecto de reducción de extremidades, hijos de mujeres con
útero tabicado.

El útero septado se puede diagnosticar mejor con imágenes 3-D de ecografía transvaginal, ecografía con solución salina o resonancia magnética,
porque muestran la cavidad uterina y el contorno del fondo (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad)
(American Society for Reproductive Medicine, 2016). Si el diagnóstico presuntivo es útero septado, la histeroscopia quizá permita recabar más
información.

En mujeres con pérdida recurrente del embarazo o infertilidad, la resección histeroscópica del tabique puede mejorar las tasas de nacidos vivos y las
tasas de embarazo clínico, respectivamente (Daly, 1983, 1989; DeCherney, 1983; Israel, 1984). Por lo general, la histeroscopia quirúrgica se combina de
manera simultánea con guía laparoscópica o vigilancia ecográfica transabdominal para reducir el riesgo de perforación uterina (capítulo 44, Cirugía de
mínima invasión, Septoplastia histeroscópica). En comparación con la metroplastia abdominal, la resección histeroscópica conduce a tasas de
nacidos vivos más altas, evita el parto por cesárea obligatorio y ofrece una convalecencia más breve, una tasa de adhesión pélvica más baja y menor
morbilidad quirúrgica (Fayez, 1986; Patton, 1994).

Útero arqueado

El útero arqueado representa sólo una mínima desviación del desarrollo uterino normal. Los signos anatómicos definitorios comprenden un tabique
un poco en la línea media dentro de un fondo amplio, a veces con una mínima indentación en la cavidad del fondo. Casi todos los médicos indican que
no hay un impacto en los resultados reproductivos. Por el contrario, Woelfer y colaboradores (2001) detectaron un exceso en el número de pérdidas
del segundo trimestre y de parto prematuro. La ablación quirúrgica está indicada sólo si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han
descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.

Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético no esteroideo, se prescribió a un estimado de tres millones de mujeres embarazadas en Estados
Unidos desde la década de 1940–1949 hasta principios del decenio de 1960–1969. El medicamento se prescribió para tratar el aborto, la preeclampsia,
la diabetes, los bochornos y el parto prematuro, pero luego se descubrió que no era efectivo para estas indicaciones (Massé, 2009). En cambio, Herbst
CAPÍTULO 19: Trastornos
y colaboradores anatómicos,
(1971) encontraron Page 25 / 34
que la exposición al DES en el útero se relacionaba con el desarrollo de un útero “en forma de T” y mayor
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1000 hijas
expuestas. Las hijas también tuvieron el riesgo más elevado de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la
descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.

Anormalidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

Access Provided by:

El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético no esteroideo, se prescribió a un estimado de tres millones de mujeres embarazadas en Estados
Unidos desde la década de 1940–1949 hasta principios del decenio de 1960–1969. El medicamento se prescribió para tratar el aborto, la preeclampsia,
la diabetes, los bochornos y el parto prematuro, pero luego se descubrió que no era efectivo para estas indicaciones (Massé, 2009). En cambio, Herbst
y colaboradores (1971) encontraron que la exposición al DES en el útero se relacionaba con el desarrollo de un útero “en forma de T” y mayor
incidencia de adenocarcinomas de células claras de la vagina y el cuello uterino. El riesgo de dicho cáncer vaginal se acercó a un caso en 1000 hijas
expuestas. Las hijas también tuvieron el riesgo más elevado de presentar neoplasia intraepitelial vaginal y cervicouterina, lo cual sugirió que la
exposición a DES podría afectar la regulación génica (Herbst, 2000). El DES suprime el gen WNT4 y altera la expresión del gen Hox en conductos de
Müller de ratones hembras; ello aporta un mecanismo molecular plausible que explica alteraciones uterinas, adenosis vaginal y, en raras ocasiones,
carcinoma observado en mujeres expuestas (Massé, 2009).

Durante su desarrollo normal, la vagina está recubierta por un epitelio glandular proveniente de los conductos de Müller. Al final del segundo
trimestre, la capa en cuestión se sustituye por epitelio escamoso que se extiende desde el seno urogenital. Si este epitelio no reviste del todo la vagina
surge una situación llamada adenosis vaginal. De modo típico tiene un aspecto rojo, multiforme y granuloso, los síntomas frecuentes comprenden
irritación, secreción vaginal y hemorragia intermenstrual, en particular expulsión de sangre después del coito. Aún más, la adenosis acompaña al
adenocarcinoma vaginal de células claras.

Algunas malformaciones del aparato genitourinario quizá ocurran después de exposición in utero al DES e incluyen las del cuello uterino, la vagina, la
cavidad uterina y las trompas de Falopio. Se han identificado tabiques transversos, bordes circunferenciales que abarcan la vagina y el cuello, y
collares cervicales (“cuello en cresta de gallo”). Existe mayor posibilidad que las pacientes con anormalidades cervicovaginales tengan también
anomalías del útero como serían cavidades de menor tamaño, acortamiento de los segmentos superiores del útero y cavidades en forma de “T” e
irregulares (Barranger, 2002). Las anomalías de las trompas de Falopio incluyen dimensiones acortadas y estrechas y ausencia de fimbria. La
histerosalpingografía es la principal técnica de imagen para la identificación de estas alteraciones.

Los varones expuestos a DES en su vida fetal también muestran anormalidades estructurales; se han señalado situaciones como criptorquidia,
hipoplasia testicular, microfalo e hipospadias (Hernandez-Diaz, 2002).

En términos generales, las mujeres expuestas a DES tuvieron menores índices de concepción (Senekjian, 1988); ese bajo índice de fertilidad no se
comprende del todo, aunque se asocia con hipoplasia y atresia cervicouterinas. Entre las mujeres que conciben, aumenta la incidencia de pérdida
espontánea del embarazo, gestación ectópica y parto prematuro una vez más, en particular las que tienen también anomalías estructurales (Goldberg,
1999). Ahora, ya que han transcurrido más de 50 años después de suspender el uso del DES, la mayoría de estas pacientes ya pasó de la edad
reproductiva, pero se han publicado índices mayores de menopausia precoz y cáncer de mama (Hatch, 2006; Hoover, 2011).

ANOMALÍAS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de Falopio provienen de los extremos distales cefálicos de los conductos de Müller. Las anomalías congénitas de estos órganos incluyen
orificios accesorios, agenesia completa o segmentaria de la trompa y varios vestigios quísticos embrionarios. Los vestigios del conducto mesonéfrico
en la mujer incluyen unos cuantos túbulos ciegos del mesoovario, el llamado epoóforo y otros semejantes muy junto al útero en forma global llamado
paraóforo (figura 19–2F) (Moore, 2013). Ambos tipos de anormalidades pueden desarrollarse en quistes clínicamente identificables. Los vestigios del
conducto de Müller también se identifican en su curso embriológico. El más común es una pequeña estructura quística unida a un pedículo al extremo
distal de la trompa de Falopio, llamada hidátide de Morgagni (Zheng, 2009).

Los quistes paratubarios suelen identificarse de manera fortuita durante cirugías ginecológicas en busca de otras irregularidades o se detectan en la
exploración ecográfica (capítulo 10, Patología de las trompas de Falopio); pueden tener origen mesonéfrico, mesotelial o paramesonéfrico. La
mayoría de ellos no generan síntomas, crecen con lentitud y se identifican durante el tercer o cuarto decenios de la vida. Se cree que los quistes
paratubarios grandes que se encuentran en adolescentes derivan de los restos del conducto de Wolff y se asocian con un exceso de andrógenos
(Dietrich, 2017).

La exposición de un feto a DES se ha vinculado con diversas anomalías tubarias. Las trompas cortas y tortuosas o las que tienen franjas arrugadas y
orificios pequeños han sido vinculadas con infertilidad (DeCherney, 1981).

ANOMALÍAS OVÁRICAS
El ovario supernumerario es una glándula ectópica sin conexión con los ligamentos anchos uterovárico o infundibulopélvico (Wharton, 1959); dicha
anomalía ginecológica rara puede localizarse en la pelvis, el retroperitoneo, el área paraaórtica, el mesenterio del colon o el epiplón. Una teoría
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 26 / 34
(Printz, 1973) describe la migración aberrante de parte del pliegue gonadal después de incorporación de las células germinativas. El término ovario
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
accesorio describe el exceso de tejido ovárico cercano y conectado a un ovario con ubicación normal. Wharton (1959) calculó que tanto el ovario
accesorio como el ovario supernumerario eran anomalías raras, pero con frecuencia vinculadas con el sistema genitourinario.
La exposición de un feto a DES se ha vinculado con diversas anomalías tubarias. Las trompas cortas y tortuosas o las que tienen franjas arrugadas y
orificios pequeños han sido vinculadas con infertilidad (DeCherney, 1981).

ANOMALÍAS OVÁRICAS Access Provided by:

El ovario supernumerario es una glándula ectópica sin conexión con los ligamentos anchos uterovárico o infundibulopélvico (Wharton, 1959); dicha
anomalía ginecológica rara puede localizarse en la pelvis, el retroperitoneo, el área paraaórtica, el mesenterio del colon o el epiplón. Una teoría
(Printz, 1973) describe la migración aberrante de parte del pliegue gonadal después de incorporación de las células germinativas. El término ovario
accesorio describe el exceso de tejido ovárico cercano y conectado a un ovario con ubicación normal. Wharton (1959) calculó que tanto el ovario
accesorio como el ovario supernumerario eran anomalías raras, pero con frecuencia vinculadas con el sistema genitourinario.

La ausencia de un ovario, con su trompa o sin ella, puede ser consecuencia de agenesia congénita, o de torsión del ovario con necrosis y resorción
(Eustace, 1992; James, 1970); se considera que su incidencia es, en promedio, 1 caso en 11 240 mujeres (Sivanesaratnam, 1986).

REFERENCIAS

Acien P, Acien M, Sanchez-Ferrer ML: Müllerian anomalies “without a classification”: from the didelphys-unicollis uterus to the bicervical uterus with
or without septate vagina. Fertil Steril 91(6):2369, 2009 [PubMed: 18367185]

Aksglaede L, Juul A: Testicular function and fertility in men and Klinefelter syndrome: a review. Eur J Endocrinol 168(4):R67, 2013 [PubMed:
23504510]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Müllerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Committee Opinion No. 728,
January 2018

American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to
tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 49(6):944, 1988 [PubMed: 3371491]

Arboleda VA, Sandberg DE, Vilain E: DSDs: genetics, underlying pathologies and psychosexual differentiation. Nat Rev Endocrinol 10(10):603, 2014
[PubMed: 25091731]

Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, et al: Vaginoplasty using amnion. Obstet Gynecol 67(3):443, 1986 [PubMed: 3945456]

Ayhan A, Yücel I, Tuncer ZS, et al: Reproductive performance after conventional metroplasty: an evaluation of 102 cases. Fertil Steril 57(6):1194, 1992
[PubMed: 1601139]

Bakos O, Berglund L: Imperforate hymen and ruptured hematosalpinx: a case report with a review of the literature. J Adolesc Health 24(3):226, 1999
[PubMed: 10195807]

Banerjee R, Laufer MR: Reproductive disorders associated with pelvic pain. Semin Pediatr Surg 7(1):52, 1998 [PubMed: 9498268]

Bangsboll S, Qvist I, Lebech PE, et al: Testicular feminization syndrome and associated gonadal tumors in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand
71(1):63, 1992 [PubMed: 1315102]

Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, et al: Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic uterus: a study of 29 cases.
BJOG 109(12):1331, 2002 [PubMed: 12504966]

Berkman DS, McHugh MT, Shapiro E: The other interlabial mass: hymenal cyst. J Urol 171(5):1914, 2004 [PubMed: 15076309]

Bermejo C, Martinez Ten P, et al: Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Müllerian duct anomalies and concordance with magnetic
resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 35: 593, 2010 [PubMed: 20052665]

Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, et al: How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. Am J Hum Biol 12(2):151, 2000 [PubMed:
11534012]

Blaschko SD, Cunha GR, Baskin LS: Molecular mechanisms of external genitalia development. Differentiation 84(3):261, 2012 [PubMed: 22790208]

Brännström19:
CAPÍTULO M, Trastornos
Dahm Kähler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 102(4):569, 2018 [PubMed:
anatómicos, Page 27 / 34
29210893]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al: Livebirth after uterus transplantation. Lancet 385(9968):607, 2015 [PubMed: 25301505]
Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, et al: How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. Am J Hum Biol 12(2):151, 2000 [PubMed:
11534012]
Access Provided by:

Blaschko SD, Cunha GR, Baskin LS: Molecular mechanisms of external genitalia development. Differentiation 84(3):261, 2012 [PubMed: 22790208]

Brännström M, Dahm Kähler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 102(4):569, 2018 [PubMed:
29210893]

Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al: Livebirth after uterus transplantation. Lancet 385(9968):607, 2015 [PubMed: 25301505]

Breech LL, Laufer MR: Müllerian anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am 36(1):47, 2009 [PubMed: 19344847]

Breech LL, Laufer MR: Obstructive anomalies of the female reproductive tract. J Reprod Med 44(3):233, 1999 [PubMed: 10202740]

Burchell RC, Creed F, Rasoulpour M, et al: Vascular anatomy of the human uterus and pregnancy wastage. Br J Obstet Gynaecol 85(9):698, 1978
[PubMed: 698153]

Buttram VC Jr, Gibbons WE: Müllerian anomalies: a proposed classification. (An analysis of 144 cases.) Fertil Steril 32(1):40, 1979 [PubMed: 456629]

Caliskan E, Ozkan S, Cakiroglu Y, et al: Diagnostic accuracy of real-time 3D sonography in the diagnosis of congenital Mullerian anomalies in high-risk
patients with respect to the phase of the menstrual cycle. J Clin Ultrasound 38(3):123, 2010 [PubMed: 20091695]

Candiani GB, Fedele L, Parazzini F, et al: Reproductive prognosis after abdominal metroplasty in bicornuate or septate uterus: a life table analysis.
BJOG 97(7):613, 1990

Carlson RL, Garmel GM: Didelphic uterus and unilaterally imperforate double vagina as an unusual presentation of right lower-quadrant abdominal
pain. Ann Emerg Med 21(8):1006, 1992 [PubMed: 1497148]

Casey AC, Laufer MR: Cervical agenesis: septic death after surgery. Obstet Gynecol 90(4 Pt 2):706, 1997 [PubMed: 11770611]

Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al: Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet
Gynecol 38(4):371, 2011 [PubMed: 21830244]

Chavhan GB, Parra DA, Oudjhane K, et al: Imaging of ambiguous genitalia: classification and diagnostic approach. Radiographics 28(7):1891, 2008
[PubMed: 19001646]

Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al: Therapeutic strategies for vaginal müllerian agenesis. J Reprod Med 48(6):395, 2003 [PubMed: 12856508]

Daaboul J, Frader J: Ethics and the management of the patient with intersex: a middle way. J Pediatr Endocrinol Metab 14(9):1575, 2001 [PubMed:
11795650]

Daly DC, Maier D, Soto-Albors C: Hysteroscopic metroplasty: six years’ experience. Obstet Gynecol 73(2):201, 1989 [PubMed: 2911427]

Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, et al: Hysteroscopic metroplasty: surgical technique and obstetric outcome. Fertil Steril 39(5):623, 1983
[PubMed: 6840304]

Davydov SN: Colpopoeisis from the peritoneum of the uterorectal space. Akush Ginekok (Mosk) 45(12):55, 1969

DeCherney AH, Cholst I, Naftolin F: Structure and function of the fallopian tubes following exposure to diethylstilbestrol (DES) during gestation. Fertil
Steril 36(6):741, 1981 [PubMed: 7308519]

DeCherney A, Polan ML: Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol 61(3):392, 1983
[PubMed: 6823383]

Deppisch LM: Cysts of the vagina: classification and clinical correlations. Obstet Gynecol 45(6):632, 1975 [PubMed: 1143723]

Dershwitz RA, Levitsky LL, Feingold M: Picture of the month. Vulvovaginitis: a cause of clitorimegaly. Am J Dis Child 138(9):887, 1984 [PubMed:
6475881] 19: Trastornos anatómicos,
CAPÍTULO Page 28 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de Vries AL, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT: Disorders of sex development and gender identity outcome in adolescence and adulthood:
understanding general identity development and its clinical implications. Pediatr Endocrinol Rev 4:343, 2007 [PubMed: 17643082]
DeCherney A, Polan ML: Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol 61(3):392, 1983
[PubMed: 6823383]

Access Provided by:

Deppisch LM: Cysts of the vagina: classification and clinical correlations. Obstet Gynecol 45(6):632, 1975 [PubMed: 1143723]

Dershwitz RA, Levitsky LL, Feingold M: Picture of the month. Vulvovaginitis: a cause of clitorimegaly. Am J Dis Child 138(9):887, 1984 [PubMed:
6475881]

de Vries AL, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT: Disorders of sex development and gender identity outcome in adolescence and adulthood:
understanding general identity development and its clinical implications. Pediatr Endocrinol Rev 4:343, 2007 [PubMed: 17643082]

Dietrich JE, Adeyemi O, Hakim J, et al: Paratubal cyst size correlates with obesity and dysregulation of the Wnt signaling pathway. J Pediatr Adolesc
Gynecol 30(5):571, 2017 [PubMed: 28456695]

Dillon WP, Mudaliar NA, Wingate MB: Congenital atresia of the cervix. Obstet Gynecol 54(1):126, 1979 [PubMed: 450357]

Doyle JO, Laufer MR: Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome with a single septate uterus: a novel anomaly and description of treatment
options. Fertil Steril 92(1):391, 2009 [PubMed: 19403126]

Dreisler E, Stampe Sørensen S: Müllerian duct anomalies diagnosed by saline contrast sonohysterography: prevalence in a general population. Fertil
Steril 102(2):525, 2014 [PubMed: 24875399]

Duncan PA, Shapiro LR, Stangel JJ, et al: The MURCS association: Müllerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia. J
Pediatr 95:399, 1979 [PubMed: 469663]

Elder J: Congenital anomalies of the genitalia. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, et al (eds): Campbell’s Urology. Philadelphia, Saunders, 1992, p 1920

Eustace DL: Congenital absence of fallopian tube and ovary. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 46(2–3):157, 1992 [PubMed: 1451895]

Fayez JA: Comparison between abdominal and hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 68(3):399, 1986 [PubMed: 2942813]

Fedele L, Dorta M, Brioschi D, et al: Magnetic resonance evaluation of double uteri. Obstet Gynecol 74:844, 1989 [PubMed: 2586948]

Fedele L, Zamberletti D, Vercellini P, et al: Reproductive performance of women with unicornuate uterus. Fertil Steril 47(3):416, 1987 [PubMed:
3556620]

Frank RT: The formation of an artificial vagina without an operation. Am J Obstet Gynecol 141:910, 1938

Fukami M, Homma K, Hasegawa T, et al: Backdoor pathway for dihydrotestosterone biosynthesis: implications for normal and abnormal human sex
development. Dev Dyn 242(4):320, 2013 [PubMed: 23073980]

Ghi T, Casadio P, Kuleva M, et al: Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil
Steril 92(2):808, 2009 [PubMed: 18692833]

Goldberg JM, Falcone T: Effect of diethylstilbestrol on reproductive function. Fertil Steril 72(1):1, 1999 [PubMed: 10428139]

Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, et al: Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the
2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol 177(3):G1, 2017 [PubMed: 28705803]

Greer DM Jr, Pederson WC: Pseudo-masculinization of the phallus. Plast Reconstr Surg 68(5):787, 1981 [PubMed: 6794057]

Hatch EE, Troisi R, Wise LA, et al: Age at natural menopause in women exposed to diethylstilbestrol in utero. Am J Epidemiol 164:682, 2006 [PubMed:
16887893]

Heinonen PK: Clinical implications of the didelphic uterus: long-term follow-up of 49 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 91(2):183, 2000
[PubMed: 10869793]

Heinonen PK: Clinical implications of the unicornuate uterus with rudimentary horn. Int J Gynaecol Obstet 21(2):145, 1983 [PubMed: 6136434]
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 29 / 34
©2021 McGraw
Heinonen Hill. All Rights
PK: Complete septateReserved.
uterus withTerms of Usevaginal
longitudinal • Privacy PolicyFertil
septum. • Notice
Steril• Accessibility
85(3):700, 2006 [PubMed: 16500341]
16887893]

Heinonen PK: Clinical implications of the didelphic uterus: long-term follow-up of 49 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 91(2):183, 2000
Access Provided by:
[PubMed: 10869793]

Heinonen PK: Clinical implications of the unicornuate uterus with rudimentary horn. Int J Gynaecol Obstet 21(2):145, 1983 [PubMed: 6136434]

Heinonen PK: Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril 85(3):700, 2006 [PubMed: 16500341]

Heinonen PK: Limb anomalies among offspring of women with a septate uterus: a report of three cases. Early Hum Dev 56(2–3):179, 1999 [PubMed:
10636596]

Heinonen PK: Unicornuate uterus and rudimentary horn. Fertil Steril 68(2):224, 1997 [PubMed: 9240247]

Heinonen PK: Uterus didelphys: a report of 26 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 17(5):345, 1984 [PubMed: 6479426]

Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P: Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol
Scand 61(2):157, 1982 [PubMed: 7113692]

Heller DS: Vaginal cysts: a pathology review. J Lower Genit Tract Dis 16(2):140, 2012

Herbst AL: Behavior of estrogen-associated female genital tract cancer and its relation to neoplasia following intrauterine exposure to
diethylstilbestrol (DES). Gynecol Oncol 76(2):147, 2000 [PubMed: 10637063]

Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC: Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young
women. N Engl J Med 284(15):878, 1971 [PubMed: 5549830]

Hernandez-Diaz S: Iatrogenic legacy from diethylstilbestrol exposure. Lancet 359(9312):1081, 2002 [PubMed: 11943252]

Hinckley MD, Milki AA: Management of uterus didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis. A case report. J Reprod Med 48(8):649,
2003

Hoffman BL: Congenital genitourinary abnormalities. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York,
McGraw-Hill, 2018

Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al: Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med 365:1304, 2011
[PubMed: 21991952]

Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, et al: Consensus statement on management of intersex disorders. J Pediatr Urol 2(3):148, 2006 [PubMed: 18947601]

Human Rights Watch: “I want to be like nature made me.” Medically unnecessary surgeries on intersex children in the US. 2017. Available at:
https://www.hrw.org/report/2017/07/25/i-want-be-nature-made-me/medically-unnecessary-surgeries-intersex-children-us. Accessed June 7, 2019

Hutson JM, Grover SR, O’Connell M, et al: Malformation syndromes associated with disorders of sex development. Nat Rev Endocrinol 10(8):476,
2014 [PubMed: 24913517]

Hwang JH, Oh MJ, Lee NW, et al: Multiple vaginal müllerian cysts: a case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet 280(1):137, 2009
[PubMed: 19057921]

Ingram JM: The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 140(8):867, 1981
[PubMed: 7270598]

Israel R, March CM: Hysteroscopic incision of the septate uterus. Am J Obstet Gynecol 149(1):66, 1984 [PubMed: 6232849]

James DF, Barber HR, Graber EA: Torsion of normal uterine adnexa in children. Report of three cases. Obstet Gynecol 35(2):226, 1970 [PubMed:
5414210]

Jarrett OO, Ayoola OO, Jonsson B, et al: Country-based reference values and international comparisons of clitoral size in healthy Nigerian newborn
CAPÍTULO
infants. Acta19: Trastornos
Paediatr anatómicos,
104(12):1286, 2015 [PubMed: 26524391] Page 30 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Johnson LT, Lara-Torre E, Murchison AM, et al: Large epidermal cyst of the clitoris: a novel diagnostic approach to assist in surgical removal. J
Pediatr Adolesc Gynecol 26(2):e33, 2013 [PubMed: 23337308]
Israel R, March CM: Hysteroscopic incision of the septate uterus. Am J Obstet Gynecol 149(1):66, 1984 [PubMed: 6232849]

James DF, Barber HR, Graber EA: Torsion of normal uterine adnexa in children. Report of three cases. Obstet Gynecol 35(2):226, 1970 [PubMed:
Access Provided by:
5414210]

Jarrett OO, Ayoola OO, Jonsson B, et al: Country-based reference values and international comparisons of clitoral size in healthy Nigerian newborn
infants. Acta Paediatr 104(12):1286, 2015 [PubMed: 26524391]

Johnson LT, Lara-Torre E, Murchison AM, et al: Large epidermal cyst of the clitoris: a novel diagnostic approach to assist in surgical removal. J
Pediatr Adolesc Gynecol 26(2):e33, 2013 [PubMed: 23337308]

Jones HW Jr: An anomaly of the external genitalia in female patients with exstrophy of the bladder. Am J Obstet Gynecol 117(6):748, 1973 [PubMed:
4745175]

Kadan Y, Romano S: Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy—a case report and review of the literature. J
Minim Invasive Gynecol 15(5):527, 2008 [PubMed: 18619925]

Kenney PJ, Spirt BA, Leeson MD: Genitourinary anomalies: radiologic-anatomic correlations. Radiographics 4:233, 1984

Kimberley N, Hutson JM, Southwell BR, et al: Vaginal agenesis, the hymen, and associated anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol 25:54, 2012
[PubMed: 22051786]

Kirk EP, Chuong CJ, Coulam CB, et al: Pregnancy after metroplasty for uterine anomalies. Fertil Steril 59(6):1164, 1993 [PubMed: 8495759]

Laterza RM, De Gennaro M, Tubaro A, et al: Female pelvic congenital malformations. Part I: embryology, anatomy and surgical treatment. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 159:26, 2011 [PubMed: 21783316]

Lee PA, Houk CP, Ahmed, et al: Consensus statement on management of intersex disorders. Pediatrics 118:488, 2006

Lin WC, Chang CY, Shen YY, et al: Use of autologous buccal mucosa for vaginoplasty: a study of eight cases. Hum Reprod 18(3):604, 2003 [PubMed:
12615833]

Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al: Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod
Med 50(5):297, 2005 [PubMed: 15971476]

MacLaughlin DT, Donahoe PK: Sex determination and differentiation. N Engl J Med 350(4):367, 2004 [PubMed: 14736929]

Mahendroo MM, Cunningham FG: Placentation, embryogenesis, and fetal development. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds):
Williams Obstetrics, 25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018, p 103

Marshall FF: Embryology of the lower genitourinary tract. Urol Clin North Am 5(1):3, 1978 [PubMed: 347662]

Massanyi EZ, Gearhart JP, Kost-Byerly S: Perioperative management of classic bladder exstrophy. Res Rep Urol 5:67, 2013 [PubMed: 24400236]

Massé J, Watrin T, Laurent A, et al: The developing female genital tract: from genetics to epigenetics. Int J Dev Biol 53(2–3):411, 2009 [PubMed:
19412895]

McIndoe A: The treatment of congenital absence and obliterative conditions of the vagina. Br J Plast Surg 2(4):254, 1950 [PubMed: 15410301]

Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The urogenital system. In The Developing Human. Philadelphia, Saunders, 2013, p 245

Motoyama S, Laoag-Fernandez JB, Mochizuki S, et al: Vaginoplasty with Interceed absorbable adhesion barrier for complete squamous
epithelialization in vaginal agenesis. Am J Obstet Gynecol 188(5):1260, 2003 [PubMed: 12748495]

Murphy C, Allen L, Jamieson MA: Ambiguous genitalia in the newborn: an overview and teaching tool. J Pediatr Adolesc Gynecol 24:236, 2011
[PubMed: 21872773]

Nagai K, Murakami Y, Nagatani K, et al: Life-threatening acute renal failure due to imperforate hymen in an infant. Pediatr Int 54(2):280, 2012
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos,
[PubMed: 22507153]
Page 31 / 34
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Nahum GG: Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century worldwide experience of 588 cases. J Reprod Med 47(2):151, 2002 [PubMed:
Motoyama S, Laoag-Fernandez JB, Mochizuki S, et al: Vaginoplasty with Interceed absorbable adhesion barrier for complete squamous
epithelialization in vaginal agenesis. Am J Obstet Gynecol 188(5):1260, 2003 [PubMed: 12748495]

Murphy C, Allen L, Jamieson MA: Ambiguous genitalia in the newborn: an overview and teaching tool. J Pediatr Adolesc Gynecol 24:236, 2011
Access Provided by:
[PubMed: 21872773]

Nagai K, Murakami Y, Nagatani K, et al: Life-threatening acute renal failure due to imperforate hymen in an infant. Pediatr Int 54(2):280, 2012
[PubMed: 22507153]

Nahum GG: Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century worldwide experience of 588 cases. J Reprod Med 47(2):151, 2002 [PubMed:
11883355]

Nahum GG: Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 43(10):877, 1998 [PubMed:
9800671]

Nakhal RS, Deans R, Creighton SM, et al: Genital prolapse in adult women with classical bladder exstrophy. Int Urogynecol J 23(9):120, 2012

Nazir Z, Rizvi RM, Qureshi RN, et al: Congenital vaginal obstructions: varied presentation and outcome. Pediatr Surg Int 22(9):749, 2006 [PubMed:
16871398]

New MI, Abraham M, Yuen T, et al: An update on prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Semin Reprod Med 30(5):396,
2012 [PubMed: 23044876]

Nistal M, Paniagua R, Gonzalez-Peramato P, et al: Gonadal dysgenesis. Pediatr Dev Pathol 18(4):259, 2015 [PubMed: 25105336]

Nistal M, Paniagua R, Gonzalez-Peramato P, et al: Perspectives in pediatric pathology, chapter 16. Klinefelter syndrome and other anomalies in X and
Y chromosomes. Clinical and pathological entities. Pediatr Dev Pathol 19(4):259, 2016 [PubMed: 25105890]

Niver DH, Barrette G, Jewelewicz R: Congenital atresia of the uterine cervix and vagina: three cases. Fertil Steril 33(1):25, 1980 [PubMed: 7351254]

Ocal G: Current concepts in disorders of sexual development. J Clin Res Pediatr Endocrinol 3(3):105, 2011 [PubMed: 21911322]

Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, et al: Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and
staging. Hum Reprod 21(3):792, 2006 [PubMed: 16284062]

Parazzini F, Cecchetti G: The frequency of imperforate hymen in northern Italy. Int J Epidemiol 19(3):763, 1990 [PubMed: 2262278]

Park SY, Jameson JL: Minireview: transcriptional regulation of gonadal development and differentiation. Endocrinology 146(3):1035, 2005 [PubMed:
15604204]

Patel V, Casey RK, Gomez-Lobo V. Timing of gonadectomy in patients with complete androgen insensitivity syndrome-current recommendations and
future directions. J Pediatr Adolesc Gynecol 29(4):320, 2016 [PubMed: 26428189]

Patel V, Hakim J, Gomez-Lobo V, et al: Providers’ experiences with vaginal dilator training for patients with vaginal agenesis. J Pediatr Adolesc
Gynecol 31(1):45, 2018 [PubMed: 28826904]

Patton PE: Anatomic uterine defects. Clin Obstet Gynecol 37(3):705, 1994 [PubMed: 7955655]

Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, et al: Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and
hysterosalpingography. Radiology 183(3):795, 1992 [PubMed: 1584936]

Phillip M, De Boer C, Pilpel D, et al: Clitoral and penile sizes of full term newborns in two different ethnic groups. J Pediatr Endocrinol Metab 9(2):175,
1996 [PubMed: 8887140]

Printz JL, Choate JW, Townes PL, et al: The embryology of supernumerary ovaries. Obstet Gynecol 41(2):246, 1973 [PubMed: 4684211]

Proctor JA, Haney AF: Recurrent first trimester pregnancy loss is associated with uterine septum but not with bicornuate uterus. Fertil Steril
80(5):1212, 2003 [PubMed: 14607577]

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 32 / 34

Puscheck EE, Cohen L: Congenital malformations of the uterus: the role of ultrasound. Semin Reprod Med 26(3):223, 2008 [PubMed: 18504697]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Rackow BW, Arici A: Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 19(3):229, 2007 [PubMed: 17495638]
1996 [PubMed: 8887140]

Printz JL, Choate JW, Townes PL, et al: The embryology of supernumerary ovaries. Obstet Gynecol 41(2):246, 1973 [PubMed: 4684211]
Access Provided by:

Proctor JA, Haney AF: Recurrent first trimester pregnancy loss is associated with uterine septum but not with bicornuate uterus. Fertil Steril
80(5):1212, 2003 [PubMed: 14607577]

Puscheck EE, Cohen L: Congenital malformations of the uterus: the role of ultrasound. Semin Reprod Med 26(3):223, 2008 [PubMed: 18504697]

Rackow BW, Arici A: Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 19(3):229, 2007 [PubMed: 17495638]

Reichman D, Laufer MR, Robinson BK: Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 91(5): 1886, 2009 [PubMed: 18439594]

Roberts CP, Haber MJ, Rock JA: Vaginal creation for müllerian agenesis. Am J Obstet Gynecol 185(6):1349, 2001 [PubMed: 11744908]

Rock JA, Jones HW Jr: The double uterus associated with an obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis. Am J Obstet Gynecol 138(3):339,
1980 [PubMed: 7416225]

Rock JA, Roberts CP, Jones HW Jr: Congenital anomalies of the uterine cervix: lessons from 30 cases managed clinically by a common protocol. Fertil
Steril 94(5):1858, 2010 [PubMed: 19939371]

Rock JA, Schlaff WD, Zacur HA, et al: The clinical management of congenital absence of the uterine cervix. Int J Gynaecol Obstet 22(3):231, 1984
[PubMed: 6148283]

Rock JA, Zacur HA, Dlugi AM, et al: Pregnancy success following surgical correction of imperforate hymen and complete transverse vaginal septum.
Obstet Gynecol 59(4):448, 1982 [PubMed: 7078896]

Rolen AC, Choquette AJ, Semmens JP: Rudimentary uterine horn: obstetric and gynecologic implications. Obstet Gynecol 27(6):806, 1966 [PubMed:
5935433]

Ross AJ, Capel B: Signaling at the crossroads of gonad development. Trends Endocrinol Metab 16(1):19, 2005 [PubMed: 15620545]

Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC: Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal.
Hum Reprod Update 14(5):415, 2008 [PubMed: 18539641]

Schey WL, Kandel G, Charles AG: Female epispadias: report of a case and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 19(3):212, 1980 [PubMed:
6987021]

Senekjian EK, Potkul RK, Frey K, et al: Infertility among daughters either exposed or not exposed to diethylstilbestrol. Am J Obstet Gynecol 158(3 Pt
1):493, 1988 [PubMed: 3348310]

Sharara FI: Complete uterine septum with cervical duplication, longitudinal vaginal septum and duplication of a renal collecting system. A case report.
J Reprod Med 43(12):1055, 1998 [PubMed: 9883411]

Shatzkes DR, Haller JO, Velcek FT: Imaging of uterovaginal anomalies in the pediatric patient. Urol Radiol 13(1):58, 1991 [PubMed: 1853509]

Shears BH: Congenital atresia of the vagina: a technique for tunnelling in the space between bladder and rectum and construction of a new vagina by a
modified Wharton technique. J Obstet Gynaecol Br Emp 67:24, 1960 [PubMed: 14445693]

Shehata BM, Elmore JM, Bootwala Y, et al: Immunohistochemical characterization of sonic hedgehog and its downstream signaling molecules during
human penile development. Fetal Pediatr Pathol 30(4):244, 2011 [PubMed: 21434830]

Simpson JL: Genetics of the female reproductive ducts. Am J Med Genet 89(4):224, 1999 [PubMed: 10727998]

Sivanesaratnam V: Unexplained unilateral absence of ovary and fallopian tube. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22(1–2):103, 1986 [PubMed:
2941325]

Sotolongo JR Jr, Gribetz ME, Saphir RL, et al: Female phallic urethra and persistent cloaca. J Urol 130(6):1186, 1983 [PubMed: 6685776]
CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 33 / 34
©2021
SpeiserMcGraw
PW, Arlt Hill. All Rights
W, Auchus RJ,Reserved. Termsadrenal
et al: Congenital of Use hyperplasia
• Privacy Policy • Notice
due to steroid•21-hydroxylase
Accessibility deficiency: an Endocrine Society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 103(11):4043, 2018 [PubMed: 30272171]
Simpson JL: Genetics of the female reproductive ducts. Am J Med Genet 89(4):224, 1999 [PubMed: 10727998]

Sivanesaratnam V: Unexplained unilateral absence of ovary and fallopian tube. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22(1–2):103, 1986 [PubMed:
Access Provided by:
2941325]

Sotolongo JR Jr, Gribetz ME, Saphir RL, et al: Female phallic urethra and persistent cloaca. J Urol 130(6):1186, 1983 [PubMed: 6685776]

Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, et al: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 103(11):4043, 2018 [PubMed: 30272171]

Spitzer RF, Kives S, Allen LM: Case series of laparoscopically resected noncommunicating functional uterine horns. J Pediatr Adolesc Gynecol
22(1):e23, 2009 [PubMed: 19232291]

Stanton SL: Gynecologic complications of epispadias and bladder exstrophy. Am J Obstet Gynecol 119(6):749, 1974 [PubMed: 4858236]

Stelling JR, Gray MR, Davis AJ, et al: Dominant transmission of imperforate hymen. Fertil Steril 74(6):1241, 2000 [PubMed: 11119759]

Strassman E: Plastic unification of double uterus. Am J Obstet Gynecol 64(1):25, 1952 [PubMed: 14933513]

Taylor HS: The role of HOX genes in the development and function of the female reproductive tract. Semin Reprod Med 18(1):81, 2000 [PubMed:
11299523]

Thijssen RF, Hollanders JM, Willemsen WN, et al: Successful pregnancy after ZIFT in a patient with congenital cervical atresia. Obstet Gynecol 76(5 Pt
2):902, 1990 [PubMed: 2216251]

Thyen U, Lanz K, Holterhus PM, et al: Epidemiology and initial management of ambiguous genitalia at birth in Germany. Horm Res 66(4):195, 2006
[PubMed: 16877870]

United Nations: Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. 2013. Available at:
https://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf. Accessed June 7, 2019

Usta IM, Awwad JT, Usta JA, et al: Imperforate hymen: report of an unusual familial occurrence. Obstet Gynecol 82(4 Pt 2 Suppl):655, 1993 [PubMed:
8378001]

Vecchietti G: [Creation of an artificial vagina in Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome]. [Italian] Attual Ostet Ginecol 11(2):131, 1965 [PubMed: 5319813]

Wharton LR: Two cases of supernumerary ovary and one of accessory ovary, with an analysis of previously reported cases. Am J Obstet Gynecol
78:1101, 1959 [PubMed: 13844256]

White PC, Speiser PW: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 21(3):245, 2000 [PubMed: 10857554]

Williams C, Nakhal R, Hall-Craggs M, et al: Transverse vaginal septae: management and long-term outcomes. BJOG 121(13):1653, 2014 [PubMed:
24942132]

Williams EA: Congenital absence of the vagina: a simple operation for its relief. J Obstet Gynaecol Br Commonw 71:511, 1964 [PubMed: 14197111]

Woelfer B, Salim R, Banerjee S, et al: Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound
screening. Obstet Gynecol 98(6):1099, 2001 [PubMed: 11755560]

Zanetti E, Ferrari LR, Rossi G: Classification and radiographic features of uterine malformations: hysterosalpingographic study. Br J Radiol
51(603):161, 1978 [PubMed: 630186]

Zheng W, Robboy SJ: Fallopian tube. In Robboy SJ, Mutter GL, Prat J (eds): Robboy’s Pathology of the Female Reproductive Tract. London, Churchill
Livingstone, 2009, p 509

CAPÍTULO 19: Trastornos anatómicos, Page 34 / 34

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

5.2 VALORACIÓN DE
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril
LA PAREJA ESTÉRIL

INTRODUCCIÓN
La incapacidad de concebir después de un año de tener relaciones sexuales sin protección, con frecuencia razonable, se denomina esterilidad, la que
se subdivide en esterilidad primaria, esto es, sin embarazos previos, y esterilidad secundaria, que se refiere a la esterilidad después de una
concepción previa.

Por el contrario, el término fecundidad es la capacidad de concebir y, según la información obtenida a partir de grandes estudios de población, se ha
observado que la probabilidad mensual de concebir es de 20%–25% (cuadro 20–1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991). Entre las mujeres que intentan
concebir, más de 85% se embaraza durante el siguiente año.

Cuadro 20–1.
Fertilidad de la pareja normal.

Tiempo (meses) Parejas que logran el embarazo (%)

1 20–36

3 57

6 72

12 85

24 93

La esterilidad es un problema frecuente que afecta 10%–15% de las parejas en edad reproductiva. Es importante señalar que incluso sin tratamiento,
cerca de 50% de las mujeres logra concebir al segundo año de intentarlo. Según datos de la National Survey of Family Growth, el porcentaje de casadas
que señalaron esterilidad disminuyó de 8.5% en 1982, a 6.0% en el lapso de 2006 a 2010. En comparación con tales cifras, el porcentaje de mujeres
entre 15–44 años de edad que habían utilizado alguna vez servicios contra la esterilidad aumentó de 9% en 1982, a 12% en 2002 (Chandra, 2013, 2014).
Las tasas de fertilidad para hombres y mujeres se mantuvieron similares entre 2011 y 2015 (Martínez, 2018). La interpretación de estos datos es
complicada debido a los cambios continuos en las tasas de matrimonio, los retrasos intencionales en la maternidad y los aspectos socioeconómicos y
educativos. Sin embargo, los éxitos bien publicitados en el tratamiento de la esterilidad brindan ahora a los pacientes una mayor esperanza de que la
intervención médica les ayude a alcanzar su objetivo, y esto ha llevado a cada vez más personas a buscar evaluación y tratamiento.

Varios factores provocan disparidades sustanciales en el acceso a la atención de la infertilidad. El diagnóstico de afecciones en los hombres puede
retrasarse o pasarse por alto debido a factores sociales que hacen ver a la mujer como la principal responsable de la concepción y la maternidad.
Además, la cobertura del seguro de esterilidad es desigual entre los sexos (Chu, 2019; Dupree, 2016; Farland, 2016) y se observaron disparidades
marcadas en el acceso a la atención de fertilidad para personas solteras, homosexuales y transgénero. Las preocupaciones éticas planteadas por estas
discrepancias se abordan en varios informes recientes de la American Society for Reproductive Medicine (2013a, 2015a, d).

La mayoría de las parejas han sido consideradas con justicia como subfecundas y no como estériles, porque finalmente lograrán la procreación si se
les concede suficiente tiempo. Dicho concepto suele ser tranquilizador. No obstante, existen excepciones como la mujer que tiene obstruidas ambas
trompas de Falopio o el varón azoospérmico. En términos generales, la valoración en busca de esterilidad se reserva para la pareja que en un término
de un año no ha logrado la concepción. Por supuesto, algunas situaciones impulsan a la práctica de intervenciones más inmediatas, por ejemplo, no
CAPÍTULO 20:
es buena idea Valoración
demorar de la pareja
la valoración estéril,
de una
Page 1 / 38
mujer con anovulación ni la de otra con el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inflammatory disease) grave. Como un punto destacable, la fecundidad es un fenómeno vinculado íntimamente con la edad, se observa una
declinación marcada cerca de los 32 años, para seguir con una fase más rápida después de los 37 años de edad (American Society for Reproductive
marcadas en el acceso a la atención de fertilidad para personas solteras, homosexuales y transgénero. Las preocupaciones éticas planteadas por estas
Access Provided by:
discrepancias se abordan en varios informes recientes de la American Society for Reproductive Medicine (2013a, 2015a, d).

La mayoría de las parejas han sido consideradas con justicia como subfecundas y no como estériles, porque finalmente lograrán la procreación si se
les concede suficiente tiempo. Dicho concepto suele ser tranquilizador. No obstante, existen excepciones como la mujer que tiene obstruidas ambas
trompas de Falopio o el varón azoospérmico. En términos generales, la valoración en busca de esterilidad se reserva para la pareja que en un término
de un año no ha logrado la concepción. Por supuesto, algunas situaciones impulsan a la práctica de intervenciones más inmediatas, por ejemplo, no
es buena idea demorar la valoración de una mujer con anovulación ni la de otra con el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic
inflammatory disease) grave. Como un punto destacable, la fecundidad es un fenómeno vinculado íntimamente con la edad, se observa una
declinación marcada cerca de los 32 años, para seguir con una fase más rápida después de los 37 años de edad (American Society for Reproductive
Medicine, 2014a). Tal disminución en las cifras de concepción se vincula con un incremento en los resultados insatisfactorios de los embarazos, más
bien por aumento de las cifras de aneuploudia. De este modo, la mayoría de los expertos concuerdan en que cabe considerar la práctica de la
valoración inicial después de seis meses únicamente en mujeres que tienen más de 35 años de edad.

Antes de emprender el tratamiento de la esterilidad, es necesario llevar al nivel óptimo la salud de la paciente en anticipación de un embarazo. En
circunstancias, óptimas habrá que abordar tales puntos antes de enviarla a un especialista en esterilidad, siempre que sea posible (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Se proporciona más adelante una lista completa de temas preconcepcionales en este capítulo y en el cuadro
1–17.

Cabe destacar que la acumulación de datos sugiere que el estado de fertilidad puede ser un marcador de salud general tanto en hombres como en
mujeres (Cedars, 2017). Dicho de otra manera, las causas de infertilidad pueden estar fisiológica o genéticamente en relación con trastornos
somáticos, ya sea por vinculación o por mecanismos fisiopatológicos comunes. Como resultado, la evaluación de infertilidad permite la detección
temprana, prevención e intervención de enfermedades crónicas graves.

ETIOLOGÍA DE LA ESTERILIDAD
Para que un embarazo llegue a término satisfactorio, se necesita una sucesión compleja de hechos que incluyen la ovulación, la captación del huevo
por las trompas de Falopio, la fecundación, el transporte de un óvulo fecundado al útero y la implantación en la cavidad uterina receptora. En lo que se
refiere a la esterilidad del varón, es necesario que se deposite en el cuello uterino cerca de la fecha de la ovulación, un número adecuado de
espermatozoides de buena calidad. Tener presentes tales hechos decisivos es útil para elaborar una valoración adecuada y una estrategia lógica de
tratamiento.

En términos generales, la esterilidad se atribuye un tercio de las veces a la mujer, otro tercio al varón y un tercio restante a la pareja en su conjunto.
Dicho planteamiento aproximado destaca la utilidad de valorar a ambos miembros de la pareja antes de emprender el tratamiento. Es posible que no
se necesite realizar una investigación completa antes de emprender el tratamiento si se detecta una causa nítida, pero es importante prestar
consideración decidida a completar las pruebas si no se logra a corto plazo el embarazo. En el cuadro 20–2 se presentan cálculos de la incidencia de
diversas causas de la esterilidad (American Society for Reproductive Medicine, 2006).

Cuadro 20–2.
Etiología de la infertilidad.

Masculina 25%
Ovulatoria 27%
Tubaria/uterina 22%
Otras 9%
Inexplicable 17%

Debe instarse a los miembros de la pareja a acudir a la primera consulta, pues esa situación brinda una oportunidad excelente de ofrecer asesoría
acerca de todo lo que se refiere al proceso de la concepción normal y no sólo para llevar a nivel óptimo la fecundidad natural. Tales esfuerzos quizá
eviten que la pareja implemente intervenciones costosas y lentas (American Society for Reproductive Medicine, 2017b). El profesional de la salud tiene
la oportunidad de transmitir a la pareja el concepto de ventana fértil para la concepción. La posibilidad para concebir aumenta desde los cinco días
anteriores a la ovulación, hasta el día en que ocurre esta última (figura 20–1) (Wilcox, 1995). Si el semen del varón tiene características normales, en
circunstancias óptimas la pareja puede tener relaciones sexuales todos los días en ese lapso, para llevar al máximo la posibilidad de concebir. El
número de espermatozoides disminuirá conforme aumente la frecuencia de coitos, pero tal decremento, en términos generales, es demasiado
pequeño como para disminuir en grado significativo las posibilidades de fecundación (Stanford, 2002). También se recuerda a la pareja que no utilice
lubricantes a base de aceites o grasas, pues son dañinos para los espermatozoides. La posibilidad de concebir está rodeada de mitos, por ejemplo, la
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 2 / 38
idea
©2021de McGraw
que debeHill.
guardarse cierta
All Rights posición para
Reserved. Termsel coito
of Usey la necesidad
• Privacy de permanecer
Policy en decúbito horizontal después de la eyaculación sólo agregan
• Notice • Accessibility
tensiones innecesarias a una situación de por sí tensa, así que deben descartarse.
eviten que la pareja implemente intervenciones costosas y lentas (American Society for Reproductive Medicine, 2017b). El profesional de la salud tiene
Access Provided by:
la oportunidad de transmitir a la pareja el concepto de ventana fértil para la concepción. La posibilidad para concebir aumenta desde los cinco días
anteriores a la ovulación, hasta el día en que ocurre esta última (figura 20–1) (Wilcox, 1995). Si el semen del varón tiene características normales, en
circunstancias óptimas la pareja puede tener relaciones sexuales todos los días en ese lapso, para llevar al máximo la posibilidad de concebir. El
número de espermatozoides disminuirá conforme aumente la frecuencia de coitos, pero tal decremento, en términos generales, es demasiado
pequeño como para disminuir en grado significativo las posibilidades de fecundación (Stanford, 2002). También se recuerda a la pareja que no utilice
lubricantes a base de aceites o grasas, pues son dañinos para los espermatozoides. La posibilidad de concebir está rodeada de mitos, por ejemplo, la
idea de que debe guardarse cierta posición para el coito y la necesidad de permanecer en decúbito horizontal después de la eyaculación sólo agregan
tensiones innecesarias a una situación de por sí tensa, así que deben descartarse.

Figura 20–1.

Las probabilidades de concepción específicas por día varían según el grupo de edad. (Redibujada con autorización de Stirnemann, 2013).

ANTECEDENTES
Antecedentes personales de la mujer

Antecedentes ginecológicos

Al igual que ocurre con cualquier trastorno clínico, es de máxima importancia obtener datos de la anamnesis y de la exploración física minuciosos
(American Society for Reproductive Medicine, 2015b). Preguntas específicas incluyen elementos como características de la menstruación, empleo
previo de anticonceptivos, frecuencia de coitos, posibles síntomas de menopausia y duración de la esterilidad. También es pertinente averiguar lo
referente a endometriosis previa, quistes ováricos recurrentes, leiomiomas, enfermedades de transmisión sexual o enfermedad inflamatoria pélvica.
Debido a que un embarazo previo denota ovulación y libre tránsito por las trompas de Falopio en el pasado, deben buscarse tales datos en la
anamnesis. Un lapso prolongado hasta que la mujer consigue concebir, sugiere fecundidad apenas suficiente e incrementa las posibilidades de
identificar un origen. También se registrarán complicaciones gravídicas como aborto espontáneo, nacimiento prematuro, placenta retenida,
dilatación y legrado posparto, corioamnionitis y anomalías fetales. También deben obtenerse datos de la práctica del coito, como la frecuencia y la
fecha en que se practican. Los síntomas, como la dispareunia, orientan hacia la presencia de endometriosis; en ese caso, se necesita la laparoscopia
más temprana para el diagnóstico.

Antecedentes médicos y quirúrgicos

Durante el repaso de antecedentes personales es preciso buscar los síntomas de hiperprolactinemia o tiroidopatías. Los síntomas de exceso de
andrógeno como acné o hirsutismo en la mujer orientan a veces hacia la existencia del síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian
syndrome) o con frecuencia mucho menor, hiperplasia suprarrenal congénita. La quimioterapia o la radiación pélvica previas quizá sugieran
CAPÍTULO
insuficiencia20: Valoración
ovárica; de la pareja
tal situación también constituye una oportunidad excelente para asegurar que la mujer está al corriente en todas susPage 3 / 38
estéril,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vacunaciones indicadas, porque está contraindicado practicarlas durante el embarazo (American Society for Reproductive Medicine, 2018b).

Las preguntas en cuanto a medicamentos incluyen a los que se obtienen sin receta médica, como los antiinflamatorios no esteroideos, que pueden
más temprana para el diagnóstico. Access Provided by:

Antecedentes médicos y quirúrgicos

Durante el repaso de antecedentes personales es preciso buscar los síntomas de hiperprolactinemia o tiroidopatías. Los síntomas de exceso de
andrógeno como acné o hirsutismo en la mujer orientan a veces hacia la existencia del síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian
syndrome) o con frecuencia mucho menor, hiperplasia suprarrenal congénita. La quimioterapia o la radiación pélvica previas quizá sugieran
insuficiencia ovárica; tal situación también constituye una oportunidad excelente para asegurar que la mujer está al corriente en todas sus
vacunaciones indicadas, porque está contraindicado practicarlas durante el embarazo (American Society for Reproductive Medicine, 2018b).

Las preguntas en cuanto a medicamentos incluyen a los que se obtienen sin receta médica, como los antiinflamatorios no esteroideos, que pueden
afectar en forma adversa la ovulación. En la mayoría de las ocasiones, es mejor no recurrir a remedios fitoterápicos. Se insta a la mujer a que tome
todos los días suplementos multivitamínicos que incluyan como mínimo 400 µg de ácido fólico, para reducir la posibilidad de desarrollar anomalías
congénitas del tubo neural del producto. Si en el pasado ya ha habido un hijo afectado, la mujer debe tomar todos los días 4 g (American Society for
Reproductive Medicine, 2017d).

Las intervenciones quirúrgicas previas, en particular si se realizaron por endometriosis o por formación de adherencias, disminuyen las
probabilidades de la fecundación. Como ejemplo, operaciones en caso de rotura del apéndice o diverticulitis deben despertar sospechas de alguna
enfermedad de adherencias pélvicas, obstrucción tubaria o ambas situaciones; la conización cervical previa en ocasiones disminuye el moco cervical y
la capacidad del cuello uterino. Las operaciones previas en el útero predisponen a dolor, obstrucción intestinal o adherencias intrauterinas y, como
consecuencia, esterilidad. Al planear la operación, una de las prioridades es disminuir la formación de adherencias y habrá que seguir una técnica
quirúrgica meticulosa e intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas. Las barreras contra las adherencias operatorias que se describen en el
capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Prevención de adherencias), disminuyen las cifras de tal complicación en el posoperatorio; sin
embargo, no existen pruebas firmes de que su empleo mejore la fecundidad, disminuya el dolor o aminore las cifras de obstrucción intestinal
(American Society for Reproductive Medicine, 2013b).

Antecedentes sociales

Se basan en factores del estilo de vida, como los hábitos alimenticios. De estos, las anormalidades en la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonadotropin-releasing hormone) y la secreción de ésta están claramente relacionadas con los índices de masa corporal > 25 o < 17 (Grodstein,
1994a). Se estima que 40% de las mujeres es obesa, y la mayoría está de acuerdo en que esta incidencia va en aumento (Hales, 2018). En estas mujeres,
la infertilidad se relaciona principalmente con mayor incidencia de disfunción ovulatoria, pero los datos también sugieren que la fecundidad puede
reducirse por peor calidad de los ovocitos y función endometrial alterada (American Society for Reproductive Medicine, 2015e). Aunque es difícil de
lograr, incluso la reducción moderada de peso en mujeres con exceso se correlaciona con ciclos menstruales normalizados y embarazos posteriores.
También se informó que la pérdida de peso inducida quirúrgicamente restablece la ovulación y la regularidad menstrual y la posibilidad de embarazo,
aunque se necesita estudio continuo (cuadro 20–3) (Consalvo, 2017; Pilone, 2019; Slopien, 2019).

Cuadro 20–3.
Efectos de la obesidad y los factores ambientales sobre la fertilidad.

Factor Efecto sobre la fertilidad

Obesidad (Índice de masa corporal >35) Aumento de 2 veces en el tiempo para concebir
Bajo peso (Índice de masa corporal <19) Aumento de 4 veces en el tiempo para concebir
Tabaquismo Aumento de 1.6 veces en el riesgo relativo de esterilidad
Consumo de alcohol (>2/día) Aumento de 1.6 veces en el riesgo relativo de esterilidad
Sustancias ilícitas Aumento de 1.7 veces en el riesgo relativo de esterilidad
Toxinas Aumento de 1.4 veces en el riesgo relativo de esterilidad
Cafeína (>250 mg/día) 45% de disminución en la capacidad de fecundación

Datos acumulados sugieren también que el tabaquismo disminuye los índices de fecundidad (American Society for Reproductive Medicine, 2018c). En
Estados Unidos, cuando menos 15% de varones y mujeres en edad reproductiva fuman (Jamal, 2018). La prevalencia de esterilidad es mayor y el lapso
hasta lograr la concepción es más largo en fumadoras, incluso en quienes están expuestas de forma pasiva al humo del cigarrillo. Aún más, los efectos
negativos del tabaquismo en la fecundidad de la mujer al parecer no son superados por las tecnologías de reproducción asistida (ART, assisted
reproductive technologies) (Klonoff-Cohen, 2001). Las toxinas del humo del cigarro aceleran la depleción folicular e incrementan las mutaciones
genéticas en los gametos o los embriones incipientes (Zenzes, 2000). El tabaquismo se relaciona con tasas más altas de aborto espontáneo,
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 4 / 38
desprendimiento placentario, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro (Dashe, 2018). Las propiedades vasoconstrictoras y antimetabólicas
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de algunos componentes del humo del cigarro como la nicotina, el bióxido de carbono o los cianuros, en ocasiones generan insuficiencia placentaria.
 Access Provided by:
Datos acumulados sugieren también que el tabaquismo disminuye los índices de fecundidad (American Society for Reproductive Medicine, 2018c). En
Estados Unidos, cuando menos 15% de varones y mujeres en edad reproductiva fuman (Jamal, 2018). La prevalencia de esterilidad es mayor y el lapso
hasta lograr la concepción es más largo en fumadoras, incluso en quienes están expuestas de forma pasiva al humo del cigarrillo. Aún más, los efectos
negativos del tabaquismo en la fecundidad de la mujer al parecer no son superados por las tecnologías de reproducción asistida (ART, assisted
reproductive technologies) (Klonoff-Cohen, 2001). Las toxinas del humo del cigarro aceleran la depleción folicular e incrementan las mutaciones
genéticas en los gametos o los embriones incipientes (Zenzes, 2000). El tabaquismo se relaciona con tasas más altas de aborto espontáneo,
desprendimiento placentario, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro (Dashe, 2018). Las propiedades vasoconstrictoras y antimetabólicas
de algunos componentes del humo del cigarro como la nicotina, el bióxido de carbono o los cianuros, en ocasiones generan insuficiencia placentaria.

Es más difícil identificar el efecto del tabaquismo en la fecundidad del varón. Los fumadores suelen tener un número relativamente menor de
espermatozoides y también disminución de su movilidad, pero a menudo este factor se encuentra dentro de límites normales.

Aunque es cierto que los datos actuales no demuestran la causalidad, sino sólo la correlación entre el tabaquismo y la infertilidad o los resultados
adversos del embarazo, en realidad se aconseja dejar de fumar tanto para los varones y mujeres que planean el embarazo. El deseo de procrear a
menudo es un motivador potente para alcanzar tal fin (Augood, 1998). El asesoramiento constituye la primera fase importante (cuadro 20–4). Si es
necesario, es pertinente emplear complementos médicos como la sustitución de nicotina, el bupropión o la vareniclina (cuadro 1–4).

Cuadro 20–4.
Conciencia de la mujer respecto a los riesgos que impone el tabaquismo a la salud.

Riesgo impuesto por el tabaquismo Conciencia porcentual del riesgo

Neumopatías 99%

Cardiopatías 96%

Complicaciones del embarazo 91%

Aborto espontáneo 39%

Embarazo ectópico 27%

Esterilidad 22%

Menopausia precoz 18%

Condensado, con autorización, de Roth, 2001.

Es importante limitar también el consumo de bebidas alcohólicas, pues disminuye la fecundidad de mujeres y en varones se ha relacionado con una
disminución de número de espermatozoides e incremento de las disfunciones sexuales en varones (Klonoff-Cohen, 2003; Nagy, 1986). Se define de
modo típico una medida de bebida alcohólica como 12 onzas de cerveza (360 mL); 5 onzas de vino de mesa (150 mL) o 1.5 onzas (45 mL) de licores o
bebidas alcohólicas de graduación alta. Con base en datos de algunos estudios, el consumo de 5–8 medidas por semana afecta de forma negativa la
fecundidad de la mujer (Grodstein, 1994b; Tolstrup, 2003). El alcohol redunda en detrimento del embarazo incipiente y, por ello, es prudente
recomendar a las mujeres que eviten su consumo excesivo en los intentos de concebir.

La cafeína es una de las sustancias farmacológicamente activas de mayor consumo en el mundo. Los estudios que valoran la posible relación entre ella
y la disminución de la fecundidad han tenido diseño variable y resultados desiguales. En un gran estudio prospectivo no se identificó relación alguna
entre el consumo total de cafeína o el del café, y la fecundidad (Hatch, 2012). A pesar de ello, son prudentes las recomendaciones de moderar el
consumo de cafeína por parte de mujeres infecundas.

Las drogas ilícitas también pueden afectar la fecundidad y los resultados del embarazo y deben evitarse sin duda alguna (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017c). El consumo de marihuana ha aumentado en todo el mundo y, a pesar de los datos limitados, muchas
personas creen que el cannabis no tiene riesgos para la salud (Chang, 2019; Keyhani, 2018). De manera tranquilizadora, un estudio reciente encontró
que el tiempo para lograr un embarazo no se prolongó por el uso de marihuana en varones o mujeres (Kasman, 2018). Sin embargo, en un estudio de
12 millones de nacimientos entre 1999 y 2013 en Estados Unidos, los recién nacidos de madres expuestas tuvieron mayor riesgo de rotura prematura
de membranas, premadurez y muerte fetal intrauterina (Petrangelo, 2019).
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 5 / 38
Factores
©2021 ambientales
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Cada vez hay más información que sugiere que la esterilidad de algunos varones y mujeres es consecuencia de contaminantes o toxinas ambientales
Las drogas ilícitas también pueden afectar la fecundidad y los resultados del embarazo y deben evitarse sin duda alguna (American College of
Access Provided by:
Obstetricians and Gynecologists, 2017c). El consumo de marihuana ha aumentado en todo el mundo y, a pesar de los datos limitados, muchas
personas creen que el cannabis no tiene riesgos para la salud (Chang, 2019; Keyhani, 2018). De manera tranquilizadora, un estudio reciente encontró
que el tiempo para lograr un embarazo no se prolongó por el uso de marihuana en varones o mujeres (Kasman, 2018). Sin embargo, en un estudio de
12 millones de nacimientos entre 1999 y 2013 en Estados Unidos, los recién nacidos de madres expuestas tuvieron mayor riesgo de rotura prematura
de membranas, premadurez y muerte fetal intrauterina (Petrangelo, 2019).

Factores ambientales

Cada vez hay más información que sugiere que la esterilidad de algunos varones y mujeres es consecuencia de contaminantes o toxinas ambientales
(Giudice, 2006). Se ha demostrado que las sustancias que alteran el sistema endocrino (EDC, endocrine-disrupting chemicals), como dioxinas y
bifenilos policlorados, tienen efectos tóxicos en la función reproductiva (Hauser, 2008; Mendola, 2008). Otros ejemplos incluyen los plaguicidas y los
herbicidas de uso agrícola, folatos que se utilizan en la elaboración de plásticos, plomo y bisfenol A (utilizados en la fabricación de plásticos y resinas).
Se ha dicho que la exposición a sustancias que alteran el sistema endocrino es el origen de muy diversos trastornos de la reproducción en mujeres.
Algunas de las pruebas más sólidas de dicha correlación son la disminución de la capacidad fecundante y el menor peso neonatal (Caserta, 2011). Los
vínculos directos con la esterilidad en humanos no son concluyentes, pero los médicos deben orientar y asesorar a los pacientes a que es mejor evitar
la exposición ambiental a sustancias tóxicas, en la medida de lo posible. Tales medidas de precaución deben ser comentadas con todo detalle para
evitar alarma.

Etnias y antecedentes familiares

El origen étnico y los antecedentes familiares de los miembros de la pareja influyen en la necesidad de emprender estudios preconceptivos. El
antecedente familiar de esterilidad, abortos espontáneos recurrentes o anomalías fetales, orientan a veces hacia una causa genética que debe
evaluarse mediante estudios de imagen. El perfil de herencia es complejo, pero los datos sugieren que el síndrome de ovarios poliquísticos y la
endometriosis aparecen en grupos familiares. Por ejemplo, una mujer muestra un riesgo de endometriosis siete veces mayor, en comparación con el
de la población general, cuando una familiar de primer grado tiene tal enfermedad (Moen, 1993).

Antecedentes del varón

Es importante prestar atención a la posible contribución del varón a la esterilidad (American Society for Reproductive Medicine, 2015c). En la entrevista
deben incluirse preguntas sobre anomalías del desarrollo puberal y la función sexual. La disfunción eréctil, particularmente junto con la disminución
del crecimiento de la barba, quizá sugiera que hay menores concentraciones de testosterona. También es preciso valorar los problemas de
eyaculación, lo que incluye la búsqueda de anomalías del desarrollo como hipospadias, que podrían ocasionar un depósito subóptimo de semen
(Gray, 2018).

Las enfermedades de transmisión sexual o las infecciones frecuentes de vías genitourinarias (epididimitis o prostatitis), pueden originar inflamación y
obstrucción del conducto deferente. De forma similar, la parotiditis en el adulto a veces ocasiona inflamación de los testículos y daño de las células
madre espermatogénicas (Beard, 1977). La criptorquidia, la torsión testicular o traumatismo testicular ocurridos en épocas anteriores quizá apunten a
la posibilidad de que haya espermatogénesis anormal (Anderson, 1990; Cobellis, 2014). En comparación con los pacientes fértiles, los varones con
antecedente de criptorquidia unilateral o bilateral tienen una tasa de fecundidad de 80% y 50%, respectivamente (Lee, 1993). Aunque aún es poco
clara la razón, la temperatura intraabdominal relativamente caliente puede lesionar de forma permanente las células madre. También las anomalías
genéticas que originaron la ubicación anormal de los testículos repercuten sobre la producción de espermatozoides.

Es importante indagar si existe un antecedente de un varicocele, que es la dilatación venosa del plexo pampiniforme de los cordones espermáticos
que drenan a los testículos. Se cree que los varicoceles elevan la temperatura escrotal, pero existe controversia en relación con el efecto que tienen
éstos sobre la fecundidad (American Society for Reproductive Medicine, 2014b; Baazeem, 2011). Aunque en las clínicas de esterilidad se diagnostica un
varicocele en 30%–40% de los pacientes atendidos, un 20% de los varones de la población general tiene este diagnóstico. Si se sospecha un varicocele,
debe ser valorado por el urólogo, de preferencia centrando su interés específico en esterilidad. Las normas actuales recomiendan contra la
reparación quirúrgica del varicocele subclínico no palpable para la infertilidad, sin embargo, el tratamiento para el dolor u otros síntomas quizá esté
justificado (Kohn, 2018).

La espermatogénesis, desde las células madre hasta el espermatozoide maduro, se realiza en un lapso aproximado de 90 días (figuras 20–2 y 20–3);
por consiguiente, cualquier efecto perjudicial en los tres meses previos puede afectar las características del semen (Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970). La
espermatogénesis es óptima a temperaturas levemente por debajo de la temperatura corporal, de ahí la localización de los testículos por fuera de la
pelvis. Las enfermedades con fiebres elevadas o el uso prolongado de baños calientes (como el sauna) llegan a alterar de manera temporal la calidad
espermática. No hay evidencia definitiva de que el uso de ropa interior tipo bóxer sea ventajoso.

Figura 20–2.
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 6 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Testículo de varón. A . Anatomía macroscópica del testículo. B . El análisis microscópico del testículo revela la estructura de un túbulo seminífero.
(Reproducida con autorización de McKinley, 2006).
por consiguiente, cualquier efecto perjudicial en los tres meses previos puede afectar las características del semen (Hinrichsen, 1980; Rowley,
Access 1970).
Provided La
by:

espermatogénesis es óptima a temperaturas levemente por debajo de la temperatura corporal, de ahí la localización de los testículos por fuera de la
pelvis. Las enfermedades con fiebres elevadas o el uso prolongado de baños calientes (como el sauna) llegan a alterar de manera temporal la calidad
espermática. No hay evidencia definitiva de que el uso de ropa interior tipo bóxer sea ventajoso.

Figura 20–2.

Testículo de varón. A . Anatomía macroscópica del testículo. B . El análisis microscópico del testículo revela la estructura de un túbulo seminífero.
(Reproducida con autorización de McKinley, 2006).

Figura 20–3.

Testículo masculino. A . Corte de los túbulos seminíferos que muestra las divisiones mitóticas y meióticas que participan en la espermatogénesis. B .
Cambios estructurales necesarios durante la espermiogénesis, a medida que los espermatozoides se vuelven espermátides. (Reproducida con
autorización de McKinley, 2006).

Las preguntas de orden médico se deben centrar en los antecedentes de quimioterapias o radioterapias locales que pudieran dañar a las células
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 7 / 38
madre
©2021 espermatogénicas. Algunos
McGraw Hill. All Rights casos de Terms
Reserved. hipertensión,
of Use •diabetes
Privacy mellitus
Policy • yNotice
trastornos neurológicos se acompañan de disfunción eréctil o
• Accessibility
eyaculación retrógrada. La mala calidad del semen se vincula con tasas más altas de diabetes, cardiopatía isquémica y mortalidad, y mayor riesgo de
cáncer individual y familiar; estos hallazgos sugieren que la calidad del semen puede ser un biomarcador de la salud general (Eisenberg, 2014, 2016;
Figura 20–3.

Access Provided by:

Testículo masculino. A . Corte de los túbulos seminíferos que muestra las divisiones mitóticas y meióticas que participan en la espermatogénesis. B .
Cambios estructurales necesarios durante la espermiogénesis, a medida que los espermatozoides se vuelven espermátides. (Reproducida con
autorización de McKinley, 2006).

Las preguntas de orden médico se deben centrar en los antecedentes de quimioterapias o radioterapias locales que pudieran dañar a las células
madre espermatogénicas. Algunos casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológicos se acompañan de disfunción eréctil o
eyaculación retrógrada. La mala calidad del semen se vincula con tasas más altas de diabetes, cardiopatía isquémica y mortalidad, y mayor riesgo de
cáncer individual y familiar; estos hallazgos sugieren que la calidad del semen puede ser un biomarcador de la salud general (Eisenberg, 2014, 2016;
Hanson, 2018b). El peso excesivo se relaciona con hipogonadismo secundario relacionado con la obesidad, disfunción eréctil e infertilidad. Al igual
que las mujeres, faltan datos rigurosos que describan los efectos de la cirugía bariátrica en la salud reproductiva masculina (Di Vincenzo, 2018).

Asimismo, se sabe que diversos fármacos, como cimetidina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina y espironolactona, tienen efectos adversos sobre
los parámetros del semen (Sigman, 1997). Aún más, el tabaquismo, el alcohol, las sustancias ilícitas y ciertas toxinas ambientales también tienen
efectos adversos sobre la calidad seminal (Bracken, 1990; Muthusami, 2005; Ramlau-Hansen, 2007). El uso cada vez mayor de esteroides anabólicos
también disminuye la producción espermática al suprimir la producción intratesticular de testosterona (Gazvani, 1997). Aunque los efectos de muchos
fármacos son reversibles, el abuso de esteroides lesiona de manera permanente o prolongada la función testicular.

También es preciso obtener los antecedentes de ejercicio. Aunque la calidad de la evidencia generalmente es baja, andar en bicicleta se relaciona con
disfunción eréctil y disminución de concentración del esperma; se cree que hay efectos similares en corredores de larga distancia (Hwang, 2019).

EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración de la mujer

La exploración física ofrece diversos datos clave sobre la causa de la esterilidad. En primer lugar, se anotan los signos vitales, la talla y el peso; la
estatura particularmente baja quizá refleje una anomalía genética, como el síndrome de Turner. El hirsutismo, la alopecia o el acné indican la
necesidad de cuantificar las concentraciones de andrógenos. La acantosis nigricans es congruente con la resistencia a la insulina asociada con
síndrome de ovarios poliquísticos, diabetes o, con mucho menor frecuencia, con el síndrome de Cushing. La galactorrea muchas veces sugiere
hiperprolactinemia.
CAPÍTULO De manera
20: Valoración de laadicional, deben investigarse las alteraciones tiroideas. En otros capítulos, se describen con detalle muchos
pareja estéril, de estos
Page 8 / 38
©2021 McGraw
diagnósticos y suHill. All Rights(cuadro
tratamiento Reserved.
20–5).Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Cuadro 20–5.
Exploración de la mujer Access Provided by:

La exploración física ofrece diversos datos clave sobre la causa de la esterilidad. En primer lugar, se anotan los signos vitales, la talla y el peso; la
estatura particularmente baja quizá refleje una anomalía genética, como el síndrome de Turner. El hirsutismo, la alopecia o el acné indican la
necesidad de cuantificar las concentraciones de andrógenos. La acantosis nigricans es congruente con la resistencia a la insulina asociada con
síndrome de ovarios poliquísticos, diabetes o, con mucho menor frecuencia, con el síndrome de Cushing. La galactorrea muchas veces sugiere
hiperprolactinemia. De manera adicional, deben investigarse las alteraciones tiroideas. En otros capítulos, se describen con detalle muchos de estos
diagnósticos y su tratamiento (cuadro 20–5).

Cuadro 20–5.
Capítulos en esta obra con información relevante sobre esterilidad.

Causa Diagnóstico Título del capítulo Capítulo

Disfunción ovárica Síndrome de ovarios poliquísticos Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo Capítulo 17

Hipotalámica-hipofisiaria Amenorrea Capítulo 16

Por la edad Menopausia y la mujer madura Capítulo 21

Insuficiencia ovárica prematura Amenorrea Capítulo 16

Enfermedad tubaria Enfermedad inflamatoria pélvica Infecciones ginecológicas Capítulo 3

Anomalías uterinas Congénita Trastornos anatómicos Capítulo 18

Leiomiomas Masas anexas benignas Capítulo 9

Síndrome de Asherman Trastornos anatómicos Capítulo 18

Otras Endometriosis Endometriosis Capítulo 10

La exploración pélvica proporciona muchos datos. Ante la imposibilidad de introducir el espejo a través del introito, surgen dudas sobre la frecuencia
del coito. La vagina debe ser húmeda y corrugada y en el cuello uterino es necesario observar suficiente moco; estas dos características indican que la
producción de estrógenos es adecuada. El útero hipertrófico o irregular refleja la presencia de leiomiomas, mientras que el útero fijo sugiere cicatrices
pélvicas por endometriosis o infección pélvica previa. Los nódulos en los ligamentos uterosacros o los tumores ováricos también indican
endometriosis o con menor frecuencia, cáncer.

En toda mujer se debe practicar la detección sistemática de cáncer cervicouterino, dato que es necesario que se encuentre actualizado antes de
implementar el tratamiento. A fin de evitar cualquier infección ascendente, las muestras para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis deben ser negativas antes de efectuar cualquier manipulación cervicouterina durante la valoración y el tratamiento. La exploración
mamaria debe ser normal; cuando esté indicada según la edad y los antecedentes heredofamiliares, y es importante realizar una mamografía antes de
iniciar el tratamiento hormonal.

Exploración del varón

La mayoría de los ginecólogos se sienten un tanto incómodos al realizar una exploración física completa del varón, sin embargo, algunas partes de
esta valoración son fáciles y el ginecólogo debe conocer las características principales de la exploración. Deben buscarse signos de producción de
testosterona normal en la forma de caracteres sexuales secundarios normales, como crecimiento de barba, vello axilar y púbico, y quizá alopecia
androgénica. La presencia de ginecomastia o un fenotipo eunucoide sugiere síndrome de Klinefelter (De Braekeleer, 1991).

La uretra peniana debe hallarse en la punta del glande para depositar el semen en la vagina. La longitud de los testículos debe ser de por lo menos 4
cm con un volumen testicular mínimo de 20 mL (figura 20–4) (Charny, 1960; Hadziselimovic, 2006). Cuando los testículos son pequeños, es poco
probable que produzcan suficientes espermatozoides, en tanto que la presencia de un tumor testicular indica cáncer, que en ocasiones se manifiesta
en forma de esterilidad. El epidídimo debe ser blando y no doloroso para excluir la posibilidad de infección crónica; la plenitud del epidídimo sugiere
obstrucción de los conductos deferentes. La próstata debe ser uniforme, no dolorosa y de tamaño normal. Además, debe ser posible palpar el plexo
venoso pampiniforme en busca de varicocele y es importante palpar ambos conductos deferentes. La ausencia congénita bilateral de éstos se
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 9 / 38
acompaña de una mutación en el gen que causa fibrosis quística (Anguiano, 1992).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 20–4.
 Access Provided by:
La uretra peniana debe hallarse en la punta del glande para depositar el semen en la vagina. La longitud de los testículos debe ser de por lo menos 4
cm con un volumen testicular mínimo de 20 mL (figura 20–4) (Charny, 1960; Hadziselimovic, 2006). Cuando los testículos son pequeños, es poco
probable que produzcan suficientes espermatozoides, en tanto que la presencia de un tumor testicular indica cáncer, que en ocasiones se manifiesta
en forma de esterilidad. El epidídimo debe ser blando y no doloroso para excluir la posibilidad de infección crónica; la plenitud del epidídimo sugiere
obstrucción de los conductos deferentes. La próstata debe ser uniforme, no dolorosa y de tamaño normal. Además, debe ser posible palpar el plexo
venoso pampiniforme en busca de varicocele y es importante palpar ambos conductos deferentes. La ausencia congénita bilateral de éstos se
acompaña de una mutación en el gen que causa fibrosis quística (Anguiano, 1992).

Figura 20–4.

Genitales masculinos. (Reproducida con autorización de McKinley, 2006).

VALORACIÓN PARA DETECTAR ANOVULACIÓN

Desde el punto de vista conceptual, la valoración de la esterilidad se puede simplificar al confirmar: 1) ovulación, 2) características anatómicas
normales del aparato reproductor femenino y 3) propiedades normales del semen. En las siguientes secciones y en el cuadro 20–6, se describe la
valoración de cada una de estas categorías.

Cuadro 20–6.
Pruebas para valorar esterilidad.

Causa Valoración

Disfunción ovárica Dispositivo con factor predictivo de ovulación

Concentración folicular de FSH ± concentración de estradiol (reserva ovárica)

Hormona antimülleriana

Medidas séricas (TSH, prolactina, andrógenos)

Ecografía ovárica (recuento de folículos antrales)

Patología tubaria/pélvica Histerosalpingografía

Laparoscopia ± cromotubación

Factor uterino Histerosalpingografía

Ecografía transvaginal/ecografía con solución salina

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 10 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. ±Terms
Imagenofpor
Use • Privacy
resonancia Policy • Notice • Accessibility
magnética

Histeroscopia ± laparoscopia
VALORACIÓN PARA DETECTAR ANOVULACIÓN
Access Provided by:
Desde el punto de vista conceptual, la valoración de la esterilidad se puede simplificar al confirmar: 1) ovulación, 2) características anatómicas
normales del aparato reproductor femenino y 3) propiedades normales del semen. En las siguientes secciones y en el cuadro 20–6, se describe la
valoración de cada una de estas categorías.

Cuadro 20–6.
Pruebas para valorar esterilidad.

Causa Valoración

Disfunción ovárica Dispositivo con factor predictivo de ovulación

Concentración folicular de FSH ± concentración de estradiol (reserva ovárica)

Hormona antimülleriana

Medidas séricas (TSH, prolactina, andrógenos)

Ecografía ovárica (recuento de folículos antrales)

Patología tubaria/pélvica Histerosalpingografía

Laparoscopia ± cromotubación

Factor uterino Histerosalpingografía

Ecografía transvaginal/ecografía con solución salina

± Imagen por resonancia magnética

Histeroscopia ± laparoscopia

Factor masculino Análisis del semen

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

La ovulación se altera por anomalías del hipotálamo, la hipófisis anterior o los ovarios. Los trastornos hipotalámicos pueden ser adquiridos o
hereditarios. Los adquiridos incluyen a los originados por el estilo de vida, por ejemplo, ejercicio excesivo, trastornos alimenticios o estrés. De manera
alternativa, la disfunción o el desplazamiento incorrecto de las neuronas hipotalámicas productoras de hormona liberadora de gonadotropinas
puede ser hereditaria, como sucede en el hipogonadismo hipotalámico idiopático (IHH, idiopathic hypothalamic hypogonadism) o el síndrome de
Kallman. Las tiroidopatías y la hiperprolactinemia también contribuyen a las alteraciones menstruales. Se considera razonable la medición del nivel de
la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone) en cualquier mujer infértil para detectar un posible hipotiroidismo
subclínico, especialmente en aquellas con alguna pregunta sobre la regularidad menstrual o con antecedentes familiares positivos de enfermedad de
esta glándula (American Society for Reproductive Medicine, 2015f). En el capítulo 16 se presenta una consideración más completa de los trastornos
relacionados con el sistema endocrino que provocan trastornos menstruales (Endocrinología de la reproducción, Anomalías en el eje hipotalámico-
hipofisario).

Valoración clínica

Los antecedentes menstruales constituyen un factor pronóstico excelente de una ovulación regular. La mujer con menstruaciones cíclicas a intervalos
de 25–35 días y con duración de 3–7 días, probablemente está ovulando. Aunque estas cifras son variables, cada mujer tiene su propio patrón normal,
por tanto, tales periodos no varían de manera excesiva entre los ciclos de cada mujer.

Otros factores que sugieren ovulación normal son el mittelschmerz, que es dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompaña a la ovulación o ciertos
síntomas, como hipersensibilidad mamaria, acné, antojos y cambios del estado de ánimo. Los ciclos ovulatorios se acompañan con más frecuencia de
dismenorrea. La dismenorrea intensa sugiere endometriosis.

Desde hace tiempo

CAPÍTULO se utilizade
20: Valoración la gráfica
la pareja la temperatura corporal basal (BBT, basal body temperature) a fin de identificar la ovulación. Para
deestéril, realizar
Page 11 / 38
©2021 McGraw
esta prueba, Hill. All
la mujer debeRights Reserved.
tomarse Terms of
la temperatura Usediariamente
bucal • Privacy Policy • Notice
durante • Accessibility
la mañana para anotarla en una gráfica (figura 20–5). La temperatura
bucal por lo general es de 36.1°C a 36.6°C durante la fase folicular. La elevación posovulatoria de la progesterona incrementa la temperatura basal
0.175°C a 0.178°C; este patrón bifásico es altamente predictivo de ovulación (Bates, 1990), sin embargo, aunque esta prueba tiene la ventaja de ser
de 25–35 días y con duración de 3–7 días, probablemente está ovulando. Aunque estas cifras son variables, cada mujer tiene su propio patrón normal,
Access Provided by:
por tanto, tales periodos no varían de manera excesiva entre los ciclos de cada mujer.

Otros factores que sugieren ovulación normal son el mittelschmerz, que es dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompaña a la ovulación o ciertos
síntomas, como hipersensibilidad mamaria, acné, antojos y cambios del estado de ánimo. Los ciclos ovulatorios se acompañan con más frecuencia de
dismenorrea. La dismenorrea intensa sugiere endometriosis.

Desde hace tiempo se utiliza la gráfica de la temperatura corporal basal (BBT, basal body temperature) a fin de identificar la ovulación. Para realizar
esta prueba, la mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante la mañana para anotarla en una gráfica (figura 20–5). La temperatura
bucal por lo general es de 36.1°C a 36.6°C durante la fase folicular. La elevación posovulatoria de la progesterona incrementa la temperatura basal
0.175°C a 0.178°C; este patrón bifásico es altamente predictivo de ovulación (Bates, 1990), sin embargo, aunque esta prueba tiene la ventaja de ser
económica, es poco sensible en muchas mujeres. Además, en las parejas que desean concebir, la temperatura se eleva después de la ovulación y, por
consiguiente, pasan por alto la ventana de máxima fecundidad (Luciano, 1990). Aunque aquí se considera este método para tener el panorama
completo de las opciones disponibles, la mayoría de las pacientes reciben mayor beneficio con el uso de estuches de detección de ovulación por
medio de orina, descritos a continuación.

Figura 20–5.

Patrón bifásico de la temperatura basal que sugiere ovulación. (Redibujada con autorización de Chang, 2005).

Estuches para pronosticar la ovulación

Los estuches en cuestión miden la concentración de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) en la orina, por técnicas colorimétricas. Se le
obtiene fácilmente en farmacias, su uso es relativamente sencillo y aportan instrucciones claras en relación con su interpretación. En general, la mujer
debe empezar la prueba 2–3 días antes del pico esperado de LH y continuar diariamente. No existe consenso sobre el momento óptimo para realizar la
prueba. Algunos especialistas en esterilidad sugieren que la primera orina concentrada de la mañana constituye la muestra más lógica, mientras que
otros se preguntan si ésta puede tener resultados falsos positivos o contradictorios, y sugieren hacer la prueba en la segunda micción matutina. Otros
médicos suponen que el valor máximo sérico de LH ocurre en la mañana y que la mayor posibilidad de identificar dicho valor urinario es por la tarde o
la noche. Puesto que la concentración máxima de LH dura sólo 48 a 50 horas, probablemente la hora no es tan importante como llevar a cabo la
prueba todos los días. En la mayor parte de los casos, la ovulación se produce al día siguiente del valor máximo pico urinario de LH (Luciano, 1990;
Miller, 1996).

Cuando se obtiene un resultado contradictorio, la prueba se puede repetir 12 horas después. En un estudio, se calculó que la sensibilidad de la
concentración máxima urinaria de LH es de 100% y, su precisión, de 96%, aunque esto es una exageración de los resultados típicos (Grinsted, 1989;
Guermandi, 2001).

Progesterona sérica

Es necesario que existan concentraciones adecuadas de progesterona como elementos de preparación del endometrio antes de la implantación; lo
anterior ha originado el concepto de insuficiencia luteínica (LPD, luteal phase defect) definido como el desarrollo endometrial inadecuado causado
por la producción subóptima de progesterona.

Desde hace tiempo se han utilizado las concentraciones de progesterona en suero, en la fase mesoluteínica, para corroborar la ovulación, aunque se
ha cuestionado la sensibilidad de ese método. En un ciclo clásico de 28 días, se extrae suero el día 21 de dicho ciclo después del primer día de
expulsión menstrual, o siete días después de la ovulación. Las concentraciones durante la fase folicular por lo común son <2 ng/mL. Las cifras
mayores de 4–6 ng/mL guardan relación con la ovulación y la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo (Guermandi, 2001). La
progesterona es secretada en pulsos y, por tal razón, una sola medición no denota la producción global durante la fase luteínica. Como consecuencia,
no se ha establecido con precisión una cifra discriminatoria absoluta respecto a las concentraciones aceptables de progesterona. Algunos médicos,
sobre bases empíricas, tratan a pacientes con una concentración de progesterona <10 ng/mL, pero no se ha corroborado la utilidad de esta estrategia,
además de ser costosa. Sobre tal base, cabría considerar mejor a la concentración mesoluteínica de progesterona como una prueba aceptable de
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 12 / 38
ovulación, aunque
©2021 McGraw noAll
Hill. esRights
un indicador absoluto
Reserved. de que
Terms exista
of Use funciónPolicy
• Privacy luteínica adecuada.
• Notice • Accessibility

Biopsia de endometrio
ha cuestionado la sensibilidad de ese método. En un ciclo clásico de 28 días, se extrae suero el día 21 de dicho ciclo después del primer día de
Access Provided by:
expulsión menstrual, o siete días después de la ovulación. Las concentraciones durante la fase folicular por lo común son <2 ng/mL. Las cifras
mayores de 4–6 ng/mL guardan relación con la ovulación y la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo (Guermandi, 2001). La
progesterona es secretada en pulsos y, por tal razón, una sola medición no denota la producción global durante la fase luteínica. Como consecuencia,
no se ha establecido con precisión una cifra discriminatoria absoluta respecto a las concentraciones aceptables de progesterona. Algunos médicos,
sobre bases empíricas, tratan a pacientes con una concentración de progesterona <10 ng/mL, pero no se ha corroborado la utilidad de esta estrategia,
además de ser costosa. Sobre tal base, cabría considerar mejor a la concentración mesoluteínica de progesterona como una prueba aceptable de
ovulación, aunque no es un indicador absoluto de que exista función luteínica adecuada.

Biopsia de endometrio

Se esperaba que la biopsia de endometrio en la fase luteínica reflejara la función del cuerpo lúteo y la respuesta endometrial; con ello aportara
información clínica más importante que la cifra de una sola concentración de progesterona en suero (Noyes, 1975). Por desgracia, la utilidad de dicho
método tiene como desventaja grave la enorme variabilidad que surge entre una y otra valoraciones en el observador, y también la que priva entre
varios observadores durante la valoración histológica (Balasch, 1992; Scott, 1993). Una biopsia desfasada se detecta casi con la misma frecuencia en
mujeres fecundas y en las infecundas, y el traslape de incidencia entre dos grupos es grande (Balasch, 1992; Scott, 1993). En su forma actual, la biopsia
de endometrio ya no es considerada como parte sistemática de la valoración de esterilidad.

Como dato interesante, se ha definido el momento de la expresión proteínica en las glándulas y el estroma endometriales. Los marcadores
potenciales para la receptividad uterina incluyen osteopontina, citocinas, moléculas de adhesión celular, canales iónicos y el ligando L-selectina, que
se ha propuesto para mediar en la unión del embrión (Carson, 2002; Garrido-Gomez, 2014; Kao, 2003; Lessey, 1998, Petracco, 2012; Ruan, 2014). En el
futuro, la biopsia endometrial o los aspirados de fluido endometriales quizá formen de nuevo parte de la valoración diagnóstica si los patrones de
expresión de estas proteínas tienen valor predictivo de la receptividad endometrial.

Ecografía

La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del folículo antral maduro y su colapso ulterior durante la ovulación; este método es lento y en
ocasiones pasa por alto la ovulación. No obstante, la ecografía constituye un recurso excelente para confirmar el diagnóstico de poliquistosis ovárica.

VALORACIÓN PARA IDENTIFICAR LA MENOR RESERVA OVÁRICA

El estado de la ovulación no refleja de modo completo la función ovárica. Una mujer puede tener menstruación regular y con ovulación, pero menor
respuesta folicular a la estimulación ovárica, en comparación con otra de edad similar, lo que se debe a una reserva menor de folículos ováricos. En
esa situación se dice que la paciente tiene una reserva ovárica menor o disminuida (DOR, disminished ovarian reserve), y en su expresión más grave,
insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian insufficiency). Si bien la disminución de la reserva ovárica más a menudo es el resultado de una
mayor edad de la mujer, también ocurre por razones como tabaquismo, cuadros genéticos u operaciones previas de ovarios, quimioterapia o
radiación pélvica anterior. En el capítulo 17 se incluye una consideración más completa de la pérdida folicular acelerada (Amenorrea, Hipogonadismo
hipogonadotrópico).

Etapa reproductiva

Se advierte con claridad una relación inversa entre la edad de la mujer y la fecundidad (cuadro 20–7) (American Society for Reproductive Medicine,
2014a), pérdida atribuible predominantemente a una disminución de la calidad y la cantidad de ovocitos, aunque también contribuye el riesgo
acumulativo para el desarrollo de trastornos médicos y anormalidades uterinas y pélvicas. Se hizo un estudio clásico en los hutteritas, comunidad que
se opone en sus costumbres, a medidas anticonceptivas. Después de los 34, 40 y 45 años de edad, la incidencia de esterilidad fue de 11%, 33% y 87%,
de manera respectiva; la edad promedio del último embarazo fue de 40.9 años (Menken, 1986; Tietze, 1957). En otra investigación, se valoraron las
cifras acumulativas de embarazo en mujeres que utilizaron inseminación artificial. En las que tenían menos de 31 años, 74% terminaron por
embarazarse en término de un año. Las cifras disminuyeron a 62% en las que tenían 31–35 años, para disminuir todavía más a 54% en las mayores de
35 años (Treloar, 1998).

Cuadro 20–7.
Progresión en la edad de la mujer y esterilidad.

Edad de la mujer (años) Esterilidad

20–29 8.0%

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, 30–34 14.6% Page 13 / 38

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
35–39 21.9%
de manera respectiva; la edad promedio del último embarazo fue de 40.9 años (Menken, 1986; Tietze, 1957). En otra investigación, se valoraron las by:
Access Provided
cifras acumulativas de embarazo en mujeres que utilizaron inseminación artificial. En las que tenían menos de 31 años, 74% terminaron por
embarazarse en término de un año. Las cifras disminuyeron a 62% en las que tenían 31–35 años, para disminuir todavía más a 54% en las mayores de
35 años (Treloar, 1998).

Cuadro 20–7.
Progresión en la edad de la mujer y esterilidad.

Edad de la mujer (años) Esterilidad

20–29 8.0%

30–34 14.6%

35–39 21.9%

40–44 28.7%

La atresia constante de folículos no dominantes persiste durante toda la vida reproductiva de la mujer. Además de la disminución del número de
folículos, conforme la mujer envejece, aumentan los riesgos de anomalías genéticas y deleciones mitocondriales en los ovocitos restantes (Keefe,
1995; Pellestor, 2003). Los factores mencionados originan menores índices de embarazo y aumento de las cifras de abortos espontáneos en los ciclos
espontáneos y en los estimulados. El riesgo global del aborto espontáneo en mujeres mayores de 40 años, según algunos cálculos, es de 50%–75%
(Maroulis, 1991).

El índice de pérdida folicular y la edad en que comienza la menopausia varían de una mujer a otra, y posiblemente sean un fenómeno regido por
mecanismos genéticos. Por ejemplo, el antecedente familiar de menopausia precoz guarda relación con un mayor riesgo de tal fenómeno en mujeres.
No obstante, en muchos casos, es imposible pronosticar la fecha de comienzo de la menopausia; por esa razón, en circunstancias óptimas, la
valoración de la fecundidad se realiza a partir de los 35 años en todas las mujeres que desean concebir. La valoración se considera seriamente en cada
mujer con cambios inexplicados en el carácter cíclico de las menstruaciones, antecedentes familiares de menopausia precoz o factores de riesgo de
insuficiencia ovárica primaria.

Se han creado muy diversos métodos para valorar la reserva ovárica (American Society for Reproductive Medicine, 2015g), por desgracia, no poseen
sensibilidad ni valor predictivo positivo respecto a una reserva ovárica menor o disminuida, en particular si se aplica a mujeres que están expuestas a
un riesgo pequeño de dicho proceso. Además, los estudios en cuestión muestran mayor precisión como anticipadores de respuesta ovárica a la
estimulación farmacológica, que la que tienen como pronosticadores de nuevos embarazos. Sigue en fase de refinamiento la combinación óptima de
pruebas y su interpretación apropiada. En la actualidad, la medición folicular temprana que causa la hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating
hormone) es probablemente el enfoque más rentable para el médico general. La adición del nivel de hormona antimülleriana en suero se está
moviendo con rapidez a la práctica estándar, y esta hormona se analiza posteriormente. Ha dejado de realizarse la medición de las concentraciones de
inhibina B en suero o el empleo de la prueba de estimulación con citrato de clomifeno.

Los resultados anormales en cualquiera de los métodos anteriores guardan relación con un mal pronóstico en cuanto a lograr el embarazo, y es
recomendable enviar a la paciente a un especialista en esterilidad. Por el contrario, los resultados normales de una prueba no anulan el impacto de la
edad de la mujer en su estado de fecundidad. Dicha información puede ser útil para asesorar a una pareja en cuanto al pronóstico. Los resultados
inadecuados en mujeres de más edad pueden aportar un elemento de ímpetu para lograr la obtención de ovocitos de donante en la fertilización in
vitro (IVF, in vitro fertilization), o escoger alternativas como la adopción de niños. Los resultados en los límites de lo normal en una mujer joven quizá
sugieran la necesidad de un tratamiento intensivo; sin embargo, se recomienda precaución al usar cualquiera de estas pruebas como impulso para el
tratamiento inmediato con criopreservación de ovocitos, fertilización in vitro u otro tratamiento en la paciente asintomática.

Concentración de hormona foliculoestimulante y estradiol

A menudo referido como “día 3 del ciclo” hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), se esboza de manera lógica entre los días
2 y 4 después del inicio de la menstruación. Al disminuir la función ovárica, las células de apoyo (células de la granulosa y lúteas) secretan menos
inhibina, péptido hormonal que impide la secreción de FSH por los gonadotropos de la hipófisis anterior (capítulo 16, Endocrinología de la
reproducción, Péptidos gonadales y ciclo menstrual). Con la pérdida de inhibina lútea, aumenta el nivel de FSH en la fase folicular temprana. El valor >
10 mUI/mL puede indicar pérdida significativa de la reserva ovárica y provocar evaluación más completa.

Se cree que la
CAPÍTULO medición
20: simultánea
Valoración del nivel
de la pareja de estradiol reduce la incidencia de resultados falsos negativos en el valor solo de FSH (Buyalos,
estéril, Page1997).
14 / 38
Paradójicamente,
©2021 a pesar
McGraw Hill. del agotamiento
All Rights Reserved. general
Terms ofdeUse
los folículos
• Privacyováricos,
Policy • los niveles
Notice de estrógeno en las mujeres mayores se elevan temprano en el
• Accessibility
ciclo debido a mayor estimulación de la esteroidogénesis ovárica por el nivel elevado de FSH. El nivel de estradiol > 80 pg/mL en el tercer día del ciclo
se considera anormal; sin embargo, ya no se recomienda la medición de FSH y estradiol al mismo tiempo para la evaluación de la reserva ovárica
A menudo referido como “día 3 del ciclo” hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), se esboza de manera lógica entre los días
Access Provided by:
2 y 4 después del inicio de la menstruación. Al disminuir la función ovárica, las células de apoyo (células de la granulosa y lúteas) secretan menos
inhibina, péptido hormonal que impide la secreción de FSH por los gonadotropos de la hipófisis anterior (capítulo 16, Endocrinología de la
reproducción, Péptidos gonadales y ciclo menstrual). Con la pérdida de inhibina lútea, aumenta el nivel de FSH en la fase folicular temprana. El valor >
10 mUI/mL puede indicar pérdida significativa de la reserva ovárica y provocar evaluación más completa.

Se cree que la medición simultánea del nivel de estradiol reduce la incidencia de resultados falsos negativos en el valor solo de FSH (Buyalos, 1997).
Paradójicamente, a pesar del agotamiento general de los folículos ováricos, los niveles de estrógeno en las mujeres mayores se elevan temprano en el
ciclo debido a mayor estimulación de la esteroidogénesis ovárica por el nivel elevado de FSH. El nivel de estradiol > 80 pg/mL en el tercer día del ciclo
se considera anormal; sin embargo, ya no se recomienda la medición de FSH y estradiol al mismo tiempo para la evaluación de la reserva ovárica
porque el estradiol proporciona información adicional limitada en comparación con solo la prueba de FSH (American Society for Reproductive
Medicine, 2015g).

Hormona contra cuerpos de Müller (antimülleriana)

Se trata de un factor circulatorio reciente que se ha analizado como un pronosticador de la reserva ovárica (La Marca, 2009). Tal como lo sugiere su
nombre, la hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) es expresada por los testículos del feto durante la diferenciación masculina, para
evitar el desarrollo del sistema de Müller (trompas de Falopio, útero y mitad superior de la vagina) (capítulo 19, Trastornos anatómicos, Desarrollo
embrionario normal). La AMH también es expresada por las células de granulosa de los pequeños folículos preantrales, con expresión limitada o
escasa en los de mayor tamaño, situación que sugiere que la AMH interviene en la inclusión de folículos dominantes.

La medición del nivel de AMH tiene ventajas en comparación con las pruebas de FSH e inhibina. Primera, la expresión de AMH es independiente de la
gonadotropina y, por tanto, es relativamente autónoma de la etapa del ciclo y es consistente en todos estos. Segunda, los estudios sugieren que el
nivel de AMH se correlaciona con el número de folículos ováricos primordiales con más intensidad que el de FSH o inhibina (Hansen, 2011). Todavía
más, las concentraciones de AMH pueden disminuir antes de que aparezcan cambios observables en las concentraciones de FSH o estradiol y, por
consiguiente, se cuenta con un marcador más temprano de la función ovárica en declinación. Seifer y colaboradores (2011) señalaron una
disminución constante en las concentraciones séricas de AMH durante toda la vida reproductiva de la mujer. La mediana de la concentración se acercó
a 3 ng/mL a los 25 años de edad, cifra que disminuyó a 1 ng/mL a los 35 a 37 años de vida. Cabe destacar que los niveles de referencia para FSH,
estradiol y AMH quizá varíen entre un laboratorio y otro, por tanto, cada médico debe estar familiarizado con los valores normales del que está en
funciones.

Curiosamente, los niveles de AMH están siendo considerados como una herramienta para el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos. Los
niveles se elevan de 2 a 3 veces en las mujeres afectadas en comparación con las normales (Dumont, 2018; Hornburg, 2014). Esta observación es
consistente con los múltiples folículos tempranos encontrados en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos.

Recuento de folículos antrales

La valoración ecográfica del recuento de folículos antrales (AFC, antral follicle count) de la fase folicular se utiliza con frecuencia como un predictor
confiable de la respuesta posterior a la inducción de la ovulación (Frattarelli, 2000; Maseelall, 2009). El número de folículos antrales pequeños refleja el
tamaño de la reserva de folículos restantes. Los folículos antrales de 2–10 mm se cuentan en ambos ovarios. En una mujer en edad reproductiva, el
recuento de folículos antrales total por lo general es de 10–20. Un recuento de folículos antrales con valor de < 3–6 predice una respuesta deficiente a
la estimulación con gonadotropina durante los ciclos fertilización in vitro, pero esa medida está limitada por la baja sensibilidad.

VALORACIÓN EN BUSCA DE ANORMALIDADES ANATÓMICAS DE LA MUJER

Factores tubarios y pélvicos

Ciertos síntomas, como dolor pélvico crónico o dismenorrea, sugieren la presencia de obstrucción tubaria con adherencias pélvicas, o ambas. Las
adherencias impiden la motilidad tubaria normal, la captación de óvulos y el transporte del óvulo fertilizado hacia el útero. Los trastornos tubarios
tienen gran variedad de causas, en especial de infecciones pélvicas, endometriosis y una intervención quirúrgica pélvica incorrecta.

De dichas causas, alrededor de 33%–40% de todas las mujeres fértiles son diagnosticadas con enfermedad tubaria en países desarrollados. En
Estados Unidos, la causa más frecuente de enfermedad tubaria es por infección de C. trachomatis o N. gonorrhoeae. En el caso de enfermedad
inflamatoria pélvica, se ha calculado que la esterilidad de origen tubario aparece en 12%, 23% y 54% de mujeres después de 1, 2 o 3 episodios de
enfermedad inflamatoria pélvica, respectivamente, (Lalos, 1988). A pesar de ello, el hecho de que no existan antecedentes de dicho tipo de
enfermedad no constituye un elemento de tranquilización absoluta, porque un 50% de las mujeres que han tenido daño de trompas, no tienen
antecedentes clínicos de enfermedad en ellas (Rosenfeld, 1983).

En contraste,20:
CAPÍTULO enValoración
países en desarrollo, la tuberculosis
de la pareja estéril, del aparato genital pudiera ocasionar 3%–5% de los casos de esterilidad (Aliyu, 2004;Page
Nezar,
15 / 38
©2021 McGraw
2009). Como Hill. All Rights
consecuencia, cabeReserved. Termsentidad
pensar en dicha of Usepatológica
• Privacy Policy • Notice •de
en poblaciones Accessibility
migrantes que vienen de países en que es endémica tal
infección. En dichos casos, entre las causas primarias están el daño tubario y las adherencias endometriales. En forma típica, la tuberculosis de
genitales surge después de la siembra hematógena del aparato reproductor, desde una infección primaria extragenital. Es poca la posibilidad de
De dichas causas, alrededor de 33%–40% de todas las mujeres fértiles son diagnosticadas con enfermedad tubaria en países desarrollados. En
Access Provided by:
Estados Unidos, la causa más frecuente de enfermedad tubaria es por infección de C. trachomatis o N. gonorrhoeae. En el caso de enfermedad
inflamatoria pélvica, se ha calculado que la esterilidad de origen tubario aparece en 12%, 23% y 54% de mujeres después de 1, 2 o 3 episodios de
enfermedad inflamatoria pélvica, respectivamente, (Lalos, 1988). A pesar de ello, el hecho de que no existan antecedentes de dicho tipo de
enfermedad no constituye un elemento de tranquilización absoluta, porque un 50% de las mujeres que han tenido daño de trompas, no tienen
antecedentes clínicos de enfermedad en ellas (Rosenfeld, 1983).

En contraste, en países en desarrollo, la tuberculosis del aparato genital pudiera ocasionar 3%–5% de los casos de esterilidad (Aliyu, 2004; Nezar,
2009). Como consecuencia, cabe pensar en dicha entidad patológica en poblaciones de migrantes que vienen de países en que es endémica tal
infección. En dichos casos, entre las causas primarias están el daño tubario y las adherencias endometriales. En forma típica, la tuberculosis de
genitales surge después de la siembra hematógena del aparato reproductor, desde una infección primaria extragenital. Es poca la posibilidad de
recuperar la fecundidad después del tratamiento antituberculoso; la estrategia más viable sigue siendo fertilización in vitro con transferencia de
embriones (Aliyu, 2004).

En el caso de la endometriosis, la inflamación crónica y la hemorragia intraperitoneal pueden ocasionar adherencias pélvicas. Se piensa también que
la endometriosis disminuye la fecundidad, por un mecanismo de incremento en los factores inflamatorios en líquido peritoneal, alteraciones de la
función inmunológica del endometrio, calidad deficiente del ovocito o el embrión, o defectos de la implantación (American Society for Reproductive
Medicine, 2012c).

La salpingitis ístmica nudosa es un cuadro inflamatorio de la trompa de Falopio, caracterizado por engrosamiento nodular de su porción ístmica. En la
imagen histológica, la proliferación de músculo liso y los divertículos del epitelio tubario contribuyen a dicho engrosamiento. Este cuadro poco común
surge, en forma típica, en ambos lados y origina de manera progresiva la oclusión tubaria final y la esterilidad (Saracoglu, 1992). Entre las opciones
terapéuticas están las que corresponden a la oclusión primaria proximal, que se expone en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Corrección
de las anomalías cervicouterinas).

Cabe señalar que un embarazo ectópico en el pasado, incluso si se le trató clínicamente con metotrexato, denota la posibilidad de que exista daño
significativo en las trompas. Las adherencias residuales son frecuentes incluso después de la cirugía más meticulosa contra cualquier anomalía
pélvica; lo anterior es particularmente válido en casos en que hay inflamación pélvica acompañante, causada por la presencia de sangre, infecciones o
irritación causada por el contenido del teratoma quístico agudo (dermoide).

Anomalías uterinas

Las anomalías uterinas son congénitas o adquiridas. Las de tipo congénito más comunes comprenden el tabique uterino, el útero bicorne o el
unicorne, y el útero didelfo. Con la posible excepción de un gran tabique uterino, ha sido difícil corroborar los efectos que tienen dichas anomalías en
la fecundidad, aunque un subgrupo guarda un vínculo neto con complicaciones gravídicas. El tabique uterino puede ser extirpado con relativa
sencillez y seguridad por medio de histeroscopia, y por ello muchos especialistas en esterilidad emprenderán operaciones si se identifica dicha
anormalidad. En el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Quistes vaginales congénitos) se describen en detalle los datos clínicos y el tratamiento de las
anomalías congénitas del aparato reproductor.

Entre las anomalías adquiridas están los leiomiomas intrauterinos, la adenomiosis, los pólipos y el síndrome de Asherman. Los leiomiomas pueden
disminuir la fecundidad por mecanismos propuestos, que incluyen distorsión de la cavidad endometrial con cambios acompañantes en el torrente
sanguíneo y maduración del endometrio; inflamación de dicha capa, desorden en la contractilidad uterina que puede entorpecer el transporte de
espermatozoides o del embrión, obstrucción de la zona proximal de las trompas de Falopio o interferencia en la captación del óvulo (American Society
for Reproductive Medicine, 2017a; Makker, 2013; Metwally, 2012; Pritts, 2001; Samejima, 2014). Hasta el momento, ningún algoritmo que incorpore el
número, el volumen o el sitio de los tumores permite pronosticar con precisión la necesidad de extirparlos para mejorar las cifras de implantación o
disminuir el número de complicaciones gravídicas. De estas últimas, entre los problemas potenciales están aborto espontáneo, desprendimiento
prematuro de placenta y parto prematuro. A pesar de ello, aunque no reciban apoyo de pruebas definitivas, muchos expertos sugieren que la
extirpación de los fibromas submucosos deforma en grado notable la cavidad endometrial. Además, muchos autores consideran la extirpación
quirúrgica de leiomiomas >4 a 5 cm o múltiples tumores menores dentro de esos límites, sea cual sea su sitio. Como dato importante, habrá que
comparar los beneficios de la cirugía con las complicaciones posoperatorias que disminuyen la fecundidad ulterior; incluyen formación de
adherencias pélvicas, creación del síndrome de Asherman después de extirpar un gran leiomioma submucoso o la necesidad de cesárea si se secciona
el miometrio en todo su espesor.

Se desconoce la incidencia de adenomiosis en la población con infertilidad; sin embargo, las mejoras en las imágenes sugieren que ocurre en edades
más tempranas que lo que se creía antes. Se cree que la adenomiosis afecta la fertilidad y los resultados obstétricos a través de defectos funcionales y
estructurales en el endometrio y miometrio (Buggio, 2018).

Los pólipos endometriales se detectan en cerca de 3%–5%de mujeres infecundas (Farhi, 1995; Soares, 2000), su prevalencia es mayor en mujeres con
síntomas,
CAPÍTULO como hemorragiade
20: Valoración intermenstrual o ulterior al coito. Estas manifestaciones clínicas son indicación para la resección histeroscópica
la pareja estéril, Page 16 / 38
inmediata,
©2021 pero no
McGraw Hill.seAll
haRights
demostrado que los
Reserved. pólipos
Terms deban
of Use extirparse
• Privacy en pacientes
Policy • Notice •asintomáticas
Accessibility sin riesgo de desarrollar cáncer endometrial (Ben-
Arie, 2004; DeWaay, 2002; Jayaprakasan, 2014). Sin embargo, es importante señalar que un estudio reciente sugiere que la extracción incluso de
pólipos pequeños (<1 cm) mejora la tasa de embarazos después de la inseminación intrauterina (Perez-Medina, 2005).
el miometrio en todo su espesor.
Access Provided by:
Se desconoce la incidencia de adenomiosis en la población con infertilidad; sin embargo, las mejoras en las imágenes sugieren que ocurre en edades
más tempranas que lo que se creía antes. Se cree que la adenomiosis afecta la fertilidad y los resultados obstétricos a través de defectos funcionales y
estructurales en el endometrio y miometrio (Buggio, 2018).

Los pólipos endometriales se detectan en cerca de 3%–5%de mujeres infecundas (Farhi, 1995; Soares, 2000), su prevalencia es mayor en mujeres con
síntomas, como hemorragia intermenstrual o ulterior al coito. Estas manifestaciones clínicas son indicación para la resección histeroscópica
inmediata, pero no se ha demostrado que los pólipos deban extirparse en pacientes asintomáticas sin riesgo de desarrollar cáncer endometrial (Ben-
Arie, 2004; DeWaay, 2002; Jayaprakasan, 2014). Sin embargo, es importante señalar que un estudio reciente sugiere que la extracción incluso de
pólipos pequeños (<1 cm) mejora la tasa de embarazos después de la inseminación intrauterina (Perez-Medina, 2005).

La presencia de adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se denomina síndrome de Asherman; este diagnóstico se describe con detalle
en el capítulo 17 (Amenorrea, Adherencias intrauterinas). El síndrome de Asherman es más frecuente en mujeres con antecedente de dilatación y
legrado, en especial en el contexto de una infección y embarazo (Schenker, 1996). La anamnesis incluye con frecuencia la disminución posquirúrgica
aguda del sangrado menstrual o incluso amenorrea. Una mujer con un dispositivo intrauterino complicado por infección o una paciente con
tuberculosis genital también se encuentra en alto riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas. El tratamiento del síndrome de Asherman
comprende la lisis histeroscópica del tejido de la cicatriz como se describe en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Adherencias pélvicas) y el
capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Lisis de adherencias intrauterinas).

Valoración anatómica

Hay muchos métodos para valorar la anatomía pélvica: 1) histerosalpingografía (HSG, hys​terosalpingography); 2) ecografía transvaginal (TVS,
transvaginal sonography) con o sin solución salina; 3) ecografía transvaginal tridimensional (3-D); 4) histeroscopia; 5) laparoscopia y 6) resonancia
magnética (MR, magnetic resonance) de pelvis. Como se muestra en el cuadro 20–8 cada una tiene sus propias ventajas y desventajas.

Cuadro 20–8.
Ventajas y desventajas de diversos métodos para valorar la anatomía pélvica.

Permeabilidad Cavidad Defectos Endometriosis o enfermedad adhesiva

Ovarios
uterina uterina congénitos pélvica

Histerosalpingografía + + − +/− −

Ecografía transvaginal − +/− +/− − +

Ecografía transvaginal 3-D − + + − +

Ecografía con solución − + + − +

salina

Imagen por resonancia − + + + (endometrioma) +

magnética

Histeroscopia − + + (con − −
laparoscopia)

Laparoscopia + − + (con + +
histeroscopia)

Histerosalpingografía

Este estudio radiográfico es de gran utilidad para valorar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, además de definir el estado de las trompas de
Falopio; por lo general, la histerosalpingografía se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo. Durante este tiempo, la coagulación intrauterina que
puede bloquear el flujo tubario o dar la impresión falsa de una anomalía intrauterina es mínima. Además, desde el punto de vista teórico, la mujer no
ha ovulado ni tampoco concebido. Para llevar a cabo este estudio, se administra medio de contraste yodado a través de un catéter colocado dentro del
útero. Bajo fluoroscopia, el colorante se observa conforme llena la cavidad uterina, luego la luz tubaria y finalmente se vacía a través de la fimbria
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 17 / 38
hasta
©2021laMcGraw
cavidad pélvica
Hill. All (figura
Rights 20–6).
Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Figura 20–6.
Histerosalpingografía
Access Provided by:

Este estudio radiográfico es de gran utilidad para valorar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, además de definir el estado de las trompas de
Falopio; por lo general, la histerosalpingografía se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo. Durante este tiempo, la coagulación intrauterina que
puede bloquear el flujo tubario o dar la impresión falsa de una anomalía intrauterina es mínima. Además, desde el punto de vista teórico, la mujer no
ha ovulado ni tampoco concebido. Para llevar a cabo este estudio, se administra medio de contraste yodado a través de un catéter colocado dentro del
útero. Bajo fluoroscopia, el colorante se observa conforme llena la cavidad uterina, luego la luz tubaria y finalmente se vacía a través de la fimbria
hasta la cavidad pélvica (figura 20–6).

Figura 20–6.

Datos de una histerosalpingografía. Estas imágenes se han invertido de forma digital, lo cual provoca que el medio de contraste radiopaco aparezca de
color negro contra un fondo radiolúcido. A . Histerosalpingografía normal. El colorante radiopaco llena la cavidad uterina y sale de las trompas de
Falopio hacia la cavidad peritoneal. El catéter que inyecta el colorante se observa bajo el contorno endometrial. B . Síndrome de Asherman. El medio
de contraste llena una cavidad endometrial de forma irregular, que a menudo se describe con aspecto “comido por polilla”. C . Hidrosálpinx bilateral.
Note la dilatación tubaria notable y la ausencia de medio de contraste fuera de la fimbria. (Reproducida con autorización de Dr. Kevin Doody).

En un gran metaanálisis, se demostró que la histerosalpingografía tiene una sensibilidad de 65% y especificidad de 83% para diagnosticar obstrucción
tubaria (Swart, 1995). Las contracciones tubarias, en especial el espasmo cornual, en ocasiones dan la impresión errónea de una obstrucción proximal
de las trompas de Falopio (resultado falso positivo). Es mucho menos frecuente encontrar resultados falsos negativos. Muchas de las causas de los
trastornos tubarios repercuten en ambas trompas de Falopio y, por consiguiente, es raro atender problemas unilaterales. La presencia de obstrucción
unilateral con una trompa de Falopio contralateral normal suele ser consecutiva al paso de colorante por la menor resistencia durante la
histerosalpingografía, pero antes de iniciar el tratamiento se debe llevar a cabo laparoscopia con aplicación de solución con colorante para confirmar
el diagnóstico.

La histerosalpingografía no es confiable para identificar adherencias peritubarias o pélvicas, aunque la formación de celdillas con colorante alrededor
de las trompas de Falopio las sugiere. Por tanto, sí tiene gran valor predictivo de permeabilidad tubaria, pero es menos eficaz para pronosticar una
función tubaria normal o la presencia de adherencias pélvicas. Se ha publicado que las tasas de embarazo aumentan después de la
histerosalpingografía y se piensa que son consecuencia del lavado de los restos intratubarios. Estudios recientes sugieren que la tasa de embarazo
espontáneo subsecuente puede ser mayor después de aplicar colorantes base aceite en lugar en base agua; sin embargo, los de base agua siguen
siendo la preferencia en la mayoría de las prácticas, ya que por lo general conllevan menor riesgo de reacciones alérgicas (Dreyer, 2017).

La histerosalpingografía permite analizar el contorno de la cavidad uterina. Un pólipo, un leiomioma o una adherencia dentro de la cavidad bloquea la
difusión del colorante, lo cual genera un “defecto” intrauterino en la opacidad del colorante en la radiografía (figura 20–7). Es factible obtener falsos
positivos debido a coágulos sanguíneos, tapones de moco o desprendimiento del endometrio durante la colocación del catéter intrauterino, pero la
histerosalpingografía ha identificado con precisión los datos patológicos intrauterinos. En un estudio en el que participaron más de 300 mujeres en
quienes la histeroscopia se utilizó como parámetro, se determinó que la histerosalpingografía fue 98% sensible y 35% específica, con un valor
predictivo positivo del 70% y un valor predictivo negativo de 8%; la mayoría de los diagnósticos erróneos se debió a la incapacidad para diferenciar
pólipos de leiomiomas submucosos. Otros estudios han señalado resultados menos impactantes, por ejemplo, Soares y colaboradores (2000)
CAPÍTULO 20: Valoración
señalaron sensibilidad de lapredictivos
y valores pareja estéril, Page 18 / 38
positivos solamente de 50% y 30%, respectivamente, correspondientes a la detección de pólipo
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
endometrial y leiomioma submucoso en mujeres asintomáticas. A pesar de ello, sin duda la histerosalpingografía es un instrumento útil para la
valoración inicial de la cavidad uterina.
difusión del colorante, lo cual genera un “defecto” intrauterino en la opacidad del colorante en la radiografía (figura 20–7). Es factible obtener falsos
Access Provided by:
positivos debido a coágulos sanguíneos, tapones de moco o desprendimiento del endometrio durante la colocación del catéter intrauterino, pero la
histerosalpingografía ha identificado con precisión los datos patológicos intrauterinos. En un estudio en el que participaron más de 300 mujeres en
quienes la histeroscopia se utilizó como parámetro, se determinó que la histerosalpingografía fue 98% sensible y 35% específica, con un valor
predictivo positivo del 70% y un valor predictivo negativo de 8%; la mayoría de los diagnósticos erróneos se debió a la incapacidad para diferenciar
pólipos de leiomiomas submucosos. Otros estudios han señalado resultados menos impactantes, por ejemplo, Soares y colaboradores (2000)
señalaron sensibilidad y valores predictivos positivos solamente de 50% y 30%, respectivamente, correspondientes a la detección de pólipo
endometrial y leiomioma submucoso en mujeres asintomáticas. A pesar de ello, sin duda la histerosalpingografía es un instrumento útil para la
valoración inicial de la cavidad uterina.

Figura 20–7.

Aspecto de un leiomioma y pólipos endometriales en la histerosalpingografía (HSG). A . Durante la histerosalpingografía un leiomioma submucoso
genera un defecto de llenado de base amplia B . Un pólipo endometrial crea un defecto más irregular. Note que los pólipos tienen por lo general una
fijación menos sustancial al miometrio. (Reproducida con autorización de Dr. Diane Twickler).

La histerosalpingografía también permite definir las anomalías uterinas en el desarrollo (figura 20–8). El útero en forma de Y que se identifica durante
la histerosalpingografía puede presentar un tabique en su interior, o ser un útero bicorne. En tales casos habrá que valorar el contorno externo del
fondo uterino con el empleo de la resonancia magnética, ecografía de alta resolución, ecografía transvaginal tridimensional o laparoscopia. En el caso
del tabique uterino, se identifica un contorno liso del fondo, en tanto que en el útero bicorne se observa una hendidura entre los dos cuernos
uterinos. Esa es una distinción importante, ya que un tabique se reseca a menudo, pero el útero bicorne no se trata por lo general. Por lo general, las
anomalías uterinas no causan infertilidad, pero quizá estén vinculadas con aborto espontáneo, presentación incorrecta o parto prematuro. En
consecuencia, quizá sea razonable tratar quirúrgicamente una anomalía uterina para mejorar el resultado del embarazo, sin embargo, el médico debe
decir a la pareja que la tasa de concepción en sí misma no se verá afectada. Los efectos de la fertilidad en las anomalías congénitas se analizan en
mayor detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Útero unicorne).

Figura 20–8.

Aspecto histerosalpingográfico en que se muestran ciertas anomalías de los conductos de Müller. A . Útero bicorne por falta de fusión de dichos
conductos, que genera un defecto fúndico con cuernos uterinos espaciados. B . Útero tabicado por una falla en la reabsorción. Este tabique moderado
desplaza el colorante radiopaco a nivel del globo que inyecta el material radiolúcido. C . Útero didelfo que consta de dos sistemas de Müller, incluso
duplicación del cuello uterino. (Reproducida con autorización de Dr. Diane Twickler).

Ecografía
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 19 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La ecografía transvaginal es útil para determinar la anatomía uterina, en especial durante la fase lútea, cuando el endometrio engrosado contrasta con
el miometrio. Ahora más ampliamente disponible, la ecografía 3-D está avanzando en capacidades discriminatorias y disminuyendo la necesidad de la
 Access Provided by:

Ecografía

La ecografía transvaginal es útil para determinar la anatomía uterina, en especial durante la fase lútea, cuando el endometrio engrosado contrasta con
el miometrio. Ahora más ampliamente disponible, la ecografía 3-D está avanzando en capacidades discriminatorias y disminuyendo la necesidad de la
resonancia magnética para definir la anatomía uterina (capítulo 2, Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología, Infecundidad).

Asimismo, la administración de solución salina en la cavidad endometrial durante la obtención de la ecografía en la fase folicular constituye otro
método para lograr un contraste entre la cavidad y las paredes uterinas; esta técnica ha recibido numerosos nombres, como ecografía con solución
salina (SIS, saline infusión sonography), histeroecografía o ecohisterografía. En el capítulo 2 (Técnicas utilizadas para estudios de imagen en
ginecología, Ecografía con solución salina), se describen los detalles de esta técnica; se ha publicado que tiene sensibilidad de 75% y especificidad
>90%. Sus valores predictivos positivo y negativo son de 50% y 95%, respectivamente, que es mucho mayor que el valor predictivo negativo de la
histerosalpingografía (Grimbizis, 2010; Seshadri, 2015; Soares, 2000). Además, la ecografía con solución salina es más sensible que la
histerosalpingografía para definir si un defecto cavitario corresponde a un leiomioma pediculado o a un pólipo (figuras 8–5 y 9–4). Quizá lo más
importante es que la ecografía con solución salina ayuda a definir la porción del leiomioma submucoso que se encuentra dentro de la cavidad. Es
importante destacar que solo aquellas con menos de 50% de componente intramural se considera para la resección histeroscópica.

La principal limitación de la ecografía con solución salina estándar es que no proporciona información sobre las trompas de Falopio, aunque la
pérdida rápida de solución salina en la pelvis es ciertamente consistente con al menos permeabilidad unilateral. La ecografía con solución salina es
por lo general menos dolorosa que histerosalpingografía y no requiere exposición a la radiación, por tanto, si no se requiere información sobre la
permeabilidad tubárica, por lo general se prefiere ecografía con solución salina. En particular, varios radiólogos introducen aire o medio de contraste
en el útero durante la ecografía, lo que permite la evaluación de la permeabilidad tubárica y es una alternativa ampliamente disponible en el futuro
(Groszmann, 2016).

Laparoscopia

La inspección directa permite realizar la valoración más precisa de la enfermedad pélvica y la laparoscopia es la técnica ideal. Es factible realizar una
cromotubación en la que se inyecta colorante diluido a través de una cánula colocada en el cuello uterino o una sonda con globo instalada dentro del
útero. A continuación, se describe el derrame tubario a través del laparoscopio (figura 20–9). El azul de metileno es el más empleado, aunque en
ocasiones raras, induce methemoglobinemia aguda, sobre todo en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Un vial de 5 mL de
azul de metileno se mezcla con 50–100 mL de solución salina estéril para inyección a través de la cánula cervical. La laparoscopia permite tanto el
diagnóstico como el tratamiento quirúrgico inmediato de ciertas anomalías, como endometriosis o adherencias pélvicas.

Figura 20–9.

Cromotubación observada durante la laparoscopia. Note la salida de colorante azul a través de la fimbria hacia la superficie ovárica. (Reproducida con
autorización de Dr. Kevin Doody).

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 20 / 38

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Dado que la laparoscopia es un procedimiento invasivo, no se le considera en lugar de la histerosalpingografía como parte de la valoración inicial de
Figura 20–9. Access Provided by:

Cromotubación observada durante la laparoscopia. Note la salida de colorante azul a través de la fimbria hacia la superficie ovárica. (Reproducida con
autorización de Dr. Kevin Doody).

Dado que la laparoscopia es un procedimiento invasivo, no se le considera en lugar de la histerosalpingografía como parte de la valoración inicial de
un caso de esterilidad. Una excepción es la mujer con antecedentes o síntomas que sugieren endometriosis e inflamación pélvica; sin embargo,
incluso en estas mujeres, una histerosalpingografía preliminar suele ser informativa (De Hondt, 2005).

Cuando la laparoscopia está indicada, también es factible efectuar una histeroscopia para valorar la cavidad uterina. Además, en los casos de
histeroscopia quirúrgica, la laparoscopia ayuda a dirigir la intervención quirúrgica y evitar una perforación, por ejemplo, durante la incisión de un
tabique.

Asimismo, la laparoscopia constituye una posibilidad en mujeres que no conciben por medio de la inducción de la ovulación con clomifeno o
gonadotropinas. En caso de encontrar alguna anomalía pélvica y resolverla, algunos médicos consideran que es posible esquivar el paso siguiente que
es la fertilización in vitro; aunque cabe señalar que, dado que la tasa de éxito de esta última mejoró de forma considerable, ese argumento ha perdido
aceptación, pues el costo de la intervención quirúrgica es mayor que el del ciclo de la fertilización in vitro.

Histeroscopia

El método principal para definir la presencia de anomalías intrauterinas es la valoración endoscópica de la cavidad uterina. La histeroscopia se puede
realizar en el consultorio o en el quirófano. Al mejorar la instrumentación, ha aumentado la posibilidad de corregir al mismo tiempo ciertas anomalías
en el consultorio, no obstante, en el quirófano es posible llevar a cabo una intervención quirúrgica histeroscópica mucho más extensa.

Factores del cuello uterino

Las glándulas cervicales secretan moco que por lo general es espeso e impermeable a los espermatozoides y las infecciones ascendentes. Las mayores
concentraciones de estrógeno en la fase mesocíclica cambian las características del moco, pues se fluidifica y se vuelve filamentoso y aumenta su
concentración de cloruro de sodio. El moco cervical sensibilizado por el estrógeno filtra los componentes extraespermáticos del semen y forma
conductos que orientan a los espermatozoides al interior del útero. El moco mesocíclico también genera un depósito de espermatozoides, y ello
permite la liberación constante de dichos gametos en las 24 a 72 horas siguientes, y amplía el lapso posible de fecundación (Katz, 1997).

A menudo se observan irregularidades en la producción de moco en mujeres en quienes se ha practicado criocirugía, conización endocervical y
técnicas de extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) para tratar alguna neoplasia cervicouterina. La
infección del cuello uterino también puede empeorar la calidad del moco, aunque los datos son contradictorios. Entre los ejemplos de patógenos
causales están C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis (Cimino, 1993).

Se ha empleado la prueba poscoito (conocida también como Sims-Huhner) para valorar el moco cervicouterino; se solicitaba a la pareja tener relación
sexual el día de la ovulación y se valoraba una muestra de moco cervical para identificar características como elasticidad (filancia) y el número de
espermatozoides móviles por campo de gran amplificación. Dicha prueba tenía algunos inconvenientes, como el escaso consenso en lo que se refería
CAPÍTULO 20:deValoración
a la definición de la pareja
lo que constituía estéril, (Oei, 1995); de hecho, en una investigación prospectiva con asignación al azar, el hecho de
la normalidad Page
que21la/ 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prueba poscoito fuese normal no anticipó una mayor cifra de embarazos acumulativos (Oei, 1998).

Numerosos especialistas en esterilidad recomiendan pasar por alto el cuello uterino y realizar una inseminación intrauterina en cualquier mujer con
técnicas de extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) para tratar alguna neoplasia cervicouterina. La
Access Provided by:
infección del cuello uterino también puede empeorar la calidad del moco, aunque los datos son contradictorios. Entre los ejemplos de patógenos
causales están C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis (Cimino, 1993).

Se ha empleado la prueba poscoito (conocida también como Sims-Huhner) para valorar el moco cervicouterino; se solicitaba a la pareja tener relación
sexual el día de la ovulación y se valoraba una muestra de moco cervical para identificar características como elasticidad (filancia) y el número de
espermatozoides móviles por campo de gran amplificación. Dicha prueba tenía algunos inconvenientes, como el escaso consenso en lo que se refería
a la definición de lo que constituía la normalidad (Oei, 1995); de hecho, en una investigación prospectiva con asignación al azar, el hecho de que la
prueba poscoito fuese normal no anticipó una mayor cifra de embarazos acumulativos (Oei, 1998).

Numerosos especialistas en esterilidad recomiendan pasar por alto el cuello uterino y realizar una inseminación intrauterina en cualquier mujer con
antecedente de intervención quirúrgica cervicouterina, en especial cuando ha advertido una menor producción de moco a la mitad del ciclo. La
utilidad restante de la prueba poscoital es para parejas que no desean o no tienen acceso a la inseminación intrauterina. También es útil en las
regiones del mundo donde no es posible obtener estudios más específicos, puesto que la prueba posterior al coito ofrece información básica sobre la
producción de moco, prácticas adecuadas para llevar a cabo el coito y la presencia de espermatozoides móviles.

EVALUACIÓN DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

Las causas de infertilidad masculina pueden clasificarse aproximadamente como anormalidades en la producción de esperma, función de los
espermatozoides u obstrucción del tracto de salida. También se requiere función sexual normal con el depósito adecuado de espermatozoides
durante las relaciones sexuales (American Society for Reproductive Medicine, 2015c, 2018d).

Espermatogénesis normal

De manera análoga a los ovarios, los testículos poseen dos funciones: la generación de células germinativas maduras (espermatozoides) y la
producción de hormonas masculinas, principalmente testosterona. Los túbulos seminíferos contienen espermatozoides y células de soporte
llamadas células de Sertoli o células de sustentación (figura 20–3). Las células de Sertoli tienen uniones firmes que forman una barrrera
hematotesticular; ese espacio avascular dentro de los túbulos seminíferos protege a los espermatozoides de los anticuerpos y toxinas, pero también
provoca que dependan de la difusión para obtener oxígeno, nutrientes y precursores metabólicos. Las células de Leydig se sitúan entre los túbulos
seminíferos y reciben también el nombre de células intersticiales; producen hormonas esteroides. En términos simples, las células de Leydig son
similares a las células de la teca del ovario.

A diferencia del ovario, el testículo contiene células madre que permiten la producción constante de células germinativas durante la vida del varón. En
el varón fértil, diariamente se producen entre 100 y 200 millones de espermatozoides (Sigman, 1997). El proceso empieza con una espermatogonia
diploide (46,XY), que crece y se convierte en un espermatocito primario. La primera división meiótica genera dos espermatocitos secundarios y al final
de la meiosis se forman cuatro espermatozoides maduros con un cariotipo haploide (23,X o 23,Y) (figura 20–3). Durante este proceso, se pierde la
mayor parte del citoplasma de los espermatozoides, las mitocondrias que proporcionan energía se colocan en el centro del espermatozoide y a éste le
aparecen flagelos.

La producción de espermatozoides tiene una duración aproximada de 70 días. Además, se necesitan de 12–21 días más para que el espermatozoide
sea transportado hacia el epidídimo, donde termina de madurar y se torna móvil (Heller, 1963; Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970). Es importante tener en
mente que, a causa de este periodo tan prolongado, los resultados de un análisis del semen reflejan lo que ha sucedido en los últimos tres meses y no
en un solo momento.

A fin de fertilizar a un ovocito, el espermatozoide del ser humano debe sufrir un proceso conocido como capacitación. La capacitación hiperactiva
(incremento excesivo en la motilidad) al espermatozoide le permite liberar el contenido acrosómico, con lo cual penetra a la zona pelúcida.

La espermatogénesis normal depende de una concentración elevada de testosterona. La LH proveniente de la hipófisis anterior estimula la
producción de testosterona en las células de Leydig. La FSH aumenta los receptores de LH en las células de Leydig, con lo cual contribuye de forma
indirecta a la producción de testosterona. Además, la FSH eleva la generación de globulina transportadora de hormona, también llamada proteína
transportadora de andrógenos; esta proteína fija a la testosterona y mantiene una concentración elevada de esta hormona en los túbulos seminíferos
(Sigman, 1997).

Además de la concentración hormonal, el volumen testicular refleja a menudo la espermatogénesis y un volumen normal es de 15–25 mL. La mayor
parte de este volumen es producido por los túbulos seminíferos, de manera que si el volumen testicular es pequeño, significa que la
espermatogénesis es anormal.

La espermatogénesis es controlada por los genes del cromosoma Y con contribución importante de los genes autosómicos, que en fecha reciente se
dilucidaron;
CAPÍTULO 20: por Valoración
consiguiente,
de algunas
la parejaanomalías
estéril, genéticas repercuten sobre este proceso, como se describe más adelante. Page 22 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La fertilidad masculina disminuye modestamente con el envejecimiento. Las tasas de embarazo disminuyen y el tiempo de concepción se alarga. Los
estudios de los parámetros del semen a lo largo de la edad sugieren que se mantiene la concentración de espermatozoides, sin embargo, la motilidad
(Sigman, 1997).
Access Provided by:
Además de la concentración hormonal, el volumen testicular refleja a menudo la espermatogénesis y un volumen normal es de 15–25 mL. La mayor
parte de este volumen es producido por los túbulos seminíferos, de manera que si el volumen testicular es pequeño, significa que la
espermatogénesis es anormal.

La espermatogénesis es controlada por los genes del cromosoma Y con contribución importante de los genes autosómicos, que en fecha reciente se
dilucidaron; por consiguiente, algunas anomalías genéticas repercuten sobre este proceso, como se describe más adelante.

La fertilidad masculina disminuye modestamente con el envejecimiento. Las tasas de embarazo disminuyen y el tiempo de concepción se alarga. Los
estudios de los parámetros del semen a lo largo de la edad sugieren que se mantiene la concentración de espermatozoides, sin embargo, la motilidad
y la morfología empeoran progresivamente (Levitas, 2007). No está clara la importancia clínica de estos cambios (Kidd, 2001). Fuera de los parámetros
del semen, la mayor incidencia de disfunción eréctil y otras disfunciones sexuales con el envejecimiento masculino contribuyen indudablemente a
tasas de concepción más bajas. Los datos también sugieren que la edad paterna puede afectar negativamente los resultados reproductivos tanto en
embarazos naturales como asistidos (Mazur, 2018). En resumen, aunque el avance de la edad masculina puede disminuir la fertilidad, probablemente
sea insignificante en comparación con los cambios de envejecimiento en las mujeres.

Análisis del semen

Recolección

Es una prueba central en la evaluación de fertilidad masculina, en ella se le pide al varón que se abstenga de eyacular durante 2–3 días, y la muestra se
recoge mediante la masturbación en un frasco estéril. El periodo de abstinencia propuesto se basa en la creencia de que esto da resultados más
precisos, aunque eso no aplica a todos los parámetros del semen (Hanson, 2018a). Cuando la masturbación no es posible, la pareja puede utilizar
condones especiales de silástico sin lubricantes. Es muy importante que la muestra llegue al laboratorio dentro de la primera hora después de que
ocurre la eyaculación, para que el análisis sea adecuado.

La muestra se somete a licuefacción o se adelgaza el líquido seminal por la acción enzimática del líquido prostático. Este proceso tarda entre 5 y 20
minutos y permite realizar una valoración más precisa de los espermatozoides contenidos en el líquido seminal. Lo ideal es analizar dos muestras de
semen a un intervalo de un mes. En la práctica, muchas veces se analiza una sola muestra si los parámetros son normales.

Resultados del análisis del semen

Los valores de referencia para el análisis del semen y los términos de uso frecuente se muestran en los cuadros 20–9 y 20–10. Cabe señalar que las
características del semen varían a lo largo del tiempo en un solo individuo. Además, los resultados del análisis del semen, en particular, la
interpretación morfológica, difieren entre un laboratorio y otro, por consiguiente, se deben conocer los rangos utilizados en el laboratorio
correspondiente. Si bien el recuento total de espermatozoides móviles es directamente proporcional a la fecundidad, no todos los varones con
parámetros “normales” del semen poseen una fertilidad normal (Guzick, 2001). Por el contrario, algunos individuos cuyos resultados del análisis de
semen quedaron fuera de los límites de referencia, lograron el embarazo. El hecho de no contar con una cifra pronóstica absoluta con este estudio
posiblemente proviene del hecho de que no aporta información en relación con la función del espermatozoide, es decir, la capacidad definitiva de
fecundar un ovocito.

Cuadro 20–9.
Terminología relacionada con el análisis del semen.

Términoa Definiciónb

Oligospermia Concentración 10–15 millones de espermatozoides/mL (leve a moderada) o < 5–10 millones/mL (grave)

Astenospermia Mayor proporción de espermatozoides inmóviles o con motilidad disminuida

Teratospermia Mayor proporción de espermatozoides morfológicamente anormales

Azoospermia Semen presente, pero carece de espermatozoides

Aspermia Falta de espermatozoides y plasma seminal (aneyaculación)

Leucospermia Aumento en el recuento de leucocitos

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 23 / 38

Necrospermia Todos los espermatozoides no viables o inmóviles
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
parámetros “normales” del semen poseen una fertilidad normal (Guzick, 2001). Por el contrario, algunos individuos cuyos resultados delAccess
análisis de by:
Provided
semen quedaron fuera de los límites de referencia, lograron el embarazo. El hecho de no contar con una cifra pronóstica absoluta con este estudio
posiblemente proviene del hecho de que no aporta información en relación con la función del espermatozoide, es decir, la capacidad definitiva de
fecundar un ovocito.

Cuadro 20–9.
Terminología relacionada con el análisis del semen.

Términoa Definiciónb

Oligospermia Concentración 10–15 millones de espermatozoides/mL (leve a moderada) o < 5–10 millones/mL (grave)

Astenospermia Mayor proporción de espermatozoides inmóviles o con motilidad disminuida

Teratospermia Mayor proporción de espermatozoides morfológicamente anormales

Azoospermia Semen presente, pero carece de espermatozoides

Aspermia Falta de espermatozoides y plasma seminal (aneyaculación)

Leucospermia Aumento en el recuento de leucocitos

Necrospermia Todos los espermatozoides no viables o inmóviles

a La terminología alternativa incluye oligospermia, astenospermia y teratospermia.

b En comparación con los valores de referencia de la Organización Mundial de la Salud (1999).

Cuadro 20–10.
Límites de referencia en el análisis del semen.

Volumen >1.5 mLa

Recuento >1.5 millones/mLa

Motilidad total >40%a

Morfología >4%a

Leucocitos <1 millón/mLb

Células redondas <5 millones/mLb

a Datos de Cooper, 2010.

b Datos de la Organización Mundial de la Salud, 1999.

La mayoría de los análisis del semen señalan el volumen de dicho líquido, su pH y la presencia o ausencia de fructuosa. Alrededor de 80% del volumen
de tal secreción proviene de las vesículas seminales; el líquido generado por ella es alcalino y, según algunas opiniones, protege a los
espermatozoides del ambiente ácido de las secreciones prostáticas y del que priva en la vagina. El líquido seminal también aporta fructuosa como
fuente de energía para los espermatozoides. El pH ácido o la ausencia de dicho carbohidrato concuerda con la obstrucción del sistema de conductos
eferentes (Daudin, 2000).

Con frecuencia el volumen reducido del semen es resultado de la recolección de una muestra incompleta o a un intervalo de abstinencia corto; no
obstante,
CAPÍTULO algunas veces significa
20: Valoración de la que existe
pareja obstrucción parcial de los vasos deferentes o eyaculación retrógrada. La obstrucción parcial oPage
estéril, completa
24 / 38de
los vasos
©2021 deferentes
McGraw Hill. puede ser causada
All Rights por infección,
Reserved. tumor,
Terms of Use cirugíaPolicy
• Privacy inguinal o testicular
• Notice previa o traumatismo. La eyaculación retrógrada sigue al
• Accessibility
cierre fallido del cuello de la vejiga durante la eyaculación y permite al líquido seminal fluir hacia atrás a la vejiga. Dicho flujo se debe al cierre fallido
del cuello vesical durante la eyaculación, lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga. Se debe sospechar de eyaculación retrógrada
de tal secreción proviene de las vesículas seminales; el líquido generado por ella es alcalino y, según algunas opiniones, protege a los Access Provided by:
espermatozoides del ambiente ácido de las secreciones prostáticas y del que priva en la vagina. El líquido seminal también aporta fructuosa como
fuente de energía para los espermatozoides. El pH ácido o la ausencia de dicho carbohidrato concuerda con la obstrucción del sistema de conductos
eferentes (Daudin, 2000).

Con frecuencia el volumen reducido del semen es resultado de la recolección de una muestra incompleta o a un intervalo de abstinencia corto; no
obstante, algunas veces significa que existe obstrucción parcial de los vasos deferentes o eyaculación retrógrada. La obstrucción parcial o completa de
los vasos deferentes puede ser causada por infección, tumor, cirugía inguinal o testicular previa o traumatismo. La eyaculación retrógrada sigue al
cierre fallido del cuello de la vejiga durante la eyaculación y permite al líquido seminal fluir hacia atrás a la vejiga. Dicho flujo se debe al cierre fallido
del cuello vesical durante la eyaculación, lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga. Se debe sospechar de eyaculación retrógrada
en todo varón con diabetes mellitus, lesión medular o antecedente de cirugía prostática u otro tipo de cirugía retroperitoneal en la que tal vez se
lesionaron los nervios (Hershlag, 1991); algunos fármacos, en especial los β-bloqueadores, contribuyen a este problema. El análisis de orina después
de la eyaculación permite identificar la presencia de espermatozoides en la vejiga y confirmar el diagnóstico. Cuando la orina se alcaliniza de manera
adecuada, estos espermatozoides son viables y se pueden separar para lograr un embarazo.

El número de espermatozoides puede ser normal, menor (oligospermia) o nulo y no se observa espermatozoide alguno (azoospermia) (Sharlip, 2002).
Se define a la oligospermia como una concentración de espermatozoides menor de 15 millones/mL, y se considera que alcanza una forma grave si el
número es menor de 5–10 millones/mL. La prevalencia de azoospermia es de alrededor de 1%. La azoospermia puede ser consecutiva a obstrucción
de los conductos, llamada azoospermia obstructiva, como la que ocurre en caso de ausencia de conductos deferentes o una infección grave o
vasectomía. Otras veces se debe a insuficiencia testicular (azoospermia no obstructiva); en este caso, la centrifugación y el análisis permiten identificar
la presencia de un pequeño número de espermatozoides móviles que se pueden utilizar para una fertilización in vitro. De manera alternativa, otras
veces este último grupo posee espermatozoides viables que se pueden obtener a través de aspiración del epidídimo o biopsia testicular. Está indicado
realizar una valoración endocrina y genética en varones con recuento espermático anormal, como se describe más adelante.

La motilidad de los espermatozoides también se valora; la motilidad reducida de los espermatozoides se denomina astenospermia. En algunos
laboratorios, se hace la distinción entre movimientos rápidos (grados 3 a 4), lentos (grado 2) y no progresivos (grado 0 a 1). La motilidad progresiva
total es el porcentaje de espermatozoides que muestran movimientos anterógrados (grados 2 a 4). La astenospermia se atribuye a abstinencia
prolongada, presencia de anticuerpos antiespermatozoides, infecciones genitales o varicocele. La prueba de la turgencia hiposmótica ayuda a
distinguir entre espermatozoides muertos e inmóviles. A diferencia de los espermatozoides muertos, los vivos mantienen el gradiente osmótico, así
que cuando se mezclan con una solución hiposmótica, los espermatozoides vivos e inmóviles con una membrana normal se tornan turgentes al
absorber líquido (Casper, 1996). Una vez que se identifican, estos espermatozoides viables se pueden utilizar para la inyección intracitoplásmica.

La morfología anormal de los espermatozoides se denomina teratospermia o teratozoospermia. Kruger y colaboradores (1988) plantearon una serie
de criterios estrictos para definir la morfología normal, definieron con mayor detalle la morfología normal de los espermatozoides y mejoraron la
correlación con las tasas de fertilización durante los ciclos de fertilización in vitro. En conformidad con sus criterios, se debe analizar de manera
meticulosa la forma y el tamaño de la cabeza, el tamaño del acrosoma en relación con la cabeza y las características de la cola. La tasa de fertilización
disminuye de forma considerable cuando la morfología es normal en <4%.

Las células redondas en la muestra de espermatozoides representan leucocitos o espermatozoides inmaduros; a fin de distinguir entre ambos, se
emplean diversas técnicas, como tinción con mieloperoxidasa para leucocitos (Wolff, 1995). La leucocitospermia verdadera se define como la
presencia de >1 millón de leucocitos por mililitro e indica la presencia de epididimitis o prostatitis crónica. En este contexto, muchos andrólogos
contemplarían la posibilidad de administrar antibióticos de forma empírica antes de repetir los análisis del semen. Uno de los protocolos más
utilizados es 100 mg orales de doxiciclina cada 12 horas durante dos semanas. También se puede cultivar la secreción que se extrae o la muestra de
semen.

A menos que el ginecobstetra tenga experiencia en el área de esterilidad del varón, el resultado anormal de varios análisis de semen constituye
indicación suficiente para derivar a un especialista en esterilidad. Aunque el varón puede ser remitido a un urólogo, es más recomendable que la
pareja sea derivada con el endocrinólogo de la reproducción, puesto que la mujer también debe ser valorada. Lo más probable es que el tratamiento
en estas parejas será más complejo y dirigido a ambas partes.

Fragmentación del DNA

Cada vez es mayor el interés acerca del aumento de la fragmentación del DNA espermático como causa de esterilidad del varón (Sakkas, 2010; Zini,
2009). Aunque probablemente algún grado de daño al DNA es reparado durante la embriogénesis, la localización y la extensión del daño reducen las
tasas de fertilización e incrementan las tasas de aborto. Las mayores concentraciones del daño al DNA se asocian con edad paterna avanzada y
factores externos, como tabaquismo, quimioterapia, radiación, toxinas ambientales, varicocele e infecciones del aparato genital. En muestras de
semen con tasas de fragmentación de DNA anormales, se han observado niveles más altos de especies reactivas de oxígeno. En respuesta a esto, se
propuso la suplementación dietética con los antioxidantes vitamina C y E, sin embargo, en la actualidad faltan datos sobre la eficacia de este método.
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 25 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los estudios han observado concentraciones aumentadas de especies reactivas de oxígeno en muestras de esperma con tasas anormales de
fragmentación del DNA. En respuesta a esa observación, se ha propuesto la complementación dietética con los antioxidantes vitamina C y E; sin
 Access Provided by:
Cada vez es mayor el interés acerca del aumento de la fragmentación del DNA espermático como causa de esterilidad del varón (Sakkas, 2010; Zini,
2009). Aunque probablemente algún grado de daño al DNA es reparado durante la embriogénesis, la localización y la extensión del daño reducen las
tasas de fertilización e incrementan las tasas de aborto. Las mayores concentraciones del daño al DNA se asocian con edad paterna avanzada y
factores externos, como tabaquismo, quimioterapia, radiación, toxinas ambientales, varicocele e infecciones del aparato genital. En muestras de
semen con tasas de fragmentación de DNA anormales, se han observado niveles más altos de especies reactivas de oxígeno. En respuesta a esto, se
propuso la suplementación dietética con los antioxidantes vitamina C y E, sin embargo, en la actualidad faltan datos sobre la eficacia de este método.

Los estudios han observado concentraciones aumentadas de especies reactivas de oxígeno en muestras de esperma con tasas anormales de
fragmentación del DNA. En respuesta a esa observación, se ha propuesto la complementación dietética con los antioxidantes vitamina C y E; sin
embargo, no hay datos sobre la eficacia de esta estrategia. En la actualidad se cuenta con innumerables pruebas para analizar la integridad del DNA, e
incluyen la técnica de estructura de cromatina del espermatozoide (SCSA, Sperm Chromatin Structure Assay), la cuantificación de la marca de muesca
terminal de dUTP mediada por desoxinucleotidil transferasa terminal (TUNEL, transferase-mediated UTP nick- end labeling); la cuantificación de
electroforesis en gel monocelular (COMET, single-cell gel electrophoresis assay) y la prueba de dispersión de cromatina de espermatozoide (SCD,
sperm chromatin dispersión test) (American Society for Reproductive Medicine, 2013c). Cada uno de los estudios mencionados genera datos
cuantitativos de la estructura del DNA; sin embargo, existe falta de consenso con respecto a sus valores umbral apropiados y su capacidad para
predecir un embarazo exitoso y, como resultado, no se recomienda su uso rutinario.

Estudios adicionales en espermatozoides

Hasta en 10% de los varones se detectan los anticuerpos contraespermatozoides, sin embargo, persiste la controversia en cuanto a los efectos de
dichos anticuerpos (identificados en el semen) en la infertilidad. Los anticuerpos en cuestión en ocasiones abundan, particularmente después de
vasectomía, torsión testicular, toma de material de biopsia de testículo u otras situaciones clínicas en el cual se transgrede la barrera hemotesticular
(Lotti, 2018). El tratamiento clásico incluía corticoesteroides, pero en realidad no está definido si tal estrategia mejoraba la fecundidad. Aún más, en
pacientes que han recibido este tratamiento se han señalado notables efectos adversos que incluyen necrosis aséptica de la cadera. Los datos
actuales sugieren que no es necesario incluir la técnica de anticuerpos antiespermatozoides como un componente sistemático de la valoración de la
esterilidad.

Se han creado numerosas cuantificaciones para determinar la función de los espermatozoides, como son las de fluorescencia de mannosa, hemizona,
penetración de espermatozoides y reacción de acrosoma. La importancia anticipatoria de tales métodos es cuestionable, porque se basan en
situaciones antifisiológicas y los resultados varían de un centro contra la esterilidad a otro. La mayoría de tales métodos ya no se utilizan ni se
consideran parte de una valoración básica contra la esterilidad.

Valoración hormonal

La prueba hormonal del varón es análoga a la prueba endocrina de la mujer anovulatoria. En esencia, las anomalías son consecutivas a efectos
centrales en la función del eje hipotálamo-hipofisario o a anomalías dentro de los testículos. La mayoría de los urólogos aplaza este tipo de pruebas a
menos que la concentración de espermatozoides sea <10 millones/mL. Dichas pruebas incluyen la medición de la concentración sérica de FSH y
testosterona, así como revisión de los niveles de TSH y prolactina.

Las bajas concentraciones de FSH y testosterona son congruentes con disfunción hipotalámica, como el hipogonadismo hipogonadotrópico
idiopático o el síndrome de Kallman (capítulo 17, Amenorrea, Trastornos hipotalámicos). En estos pacientes, la producción espermática puede
lograrse con el tratamiento de gonadotropinas; aunque con frecuencia es exitoso, quizá se requieran al menos seis meses para detectar producción
espermática.

La FSH elevada y los niveles bajos de testosterona proporcionan evidencia de disfunción testicular, y la mayoría de los varones con oligospermia está
en esta categoría. Para quienes tienen este patrón, debe determinarse el valor de restitución de testosterona, por ejemplo, la espermatogénesis
normal requiere altos niveles de esta hormona a nivel intratesticular, lo que no es posible alcanzar con testosterona exógena. Además, muchos de
estos varones carecen de espermatogonias, de modo que la administración de testosterona no ayuda a la producción de espermatozoides; de hecho,
la sustitución disminuye la estimulación gonadotrópica de la función testicular restante a través de la retroalimentación negativa en el hipotálamo y la
hipófisis. La sustitución con testosterona debe diferirse durante el tratamiento de la esterilidad, a menos que la pareja haya elegido utilizar donante
de esperma; cabe señalar, sin embargo, que la sustitución sí ofrece otros beneficios, como mejorar la libido y la función sexual, y conservar la masa
muscular y la densidad ósea, así como la sensación de bienestar.

Estudios de imágenes

La ecografía escrotal es un método común utilizado para examinar la morfología testicular e identificar varicoceles, quistes o abscesos epididimarios.
El mismo estudio por vía transrectal proporciona información sobre la próstata y las vesículas seminales o más áreas centrales de obstrucción en los
conductos deferentes.
CAPÍTULO Más recientemente,
20: Valoración la resonancia magnética se convirtió en la modalidad preferida para obtener imágenes de las glándulas
de la pareja estéril, y
Page 26 / 38
©2021 McGraw
conductos Hill.accesorios
sexuales All Rights masculinos
Reserved. (Jurewicz,
Terms of Use
2016;• Privacy Policy • Notice • Accessibility
Mittal, 2017).

Biopsia testicular
muscular y la densidad ósea, así como la sensación de bienestar. Access Provided by:

Estudios de imágenes

La ecografía escrotal es un método común utilizado para examinar la morfología testicular e identificar varicoceles, quistes o abscesos epididimarios.
El mismo estudio por vía transrectal proporciona información sobre la próstata y las vesículas seminales o más áreas centrales de obstrucción en los
conductos deferentes. Más recientemente, la resonancia magnética se convirtió en la modalidad preferida para obtener imágenes de las glándulas y
conductos sexuales accesorios masculinos (Jurewicz, 2016; Mittal, 2017).

Biopsia testicular

Como parte de la valoración de un varón oligospérmico o azospérmico, se debe obtener una biopsia testicular abierta o por vía percutánea para
definir si existen espermatozoides viables en los túbulos seminíferos (Sharlip, 2002). Por ejemplo, incluso los varones con insuficiencia testicular
diagnosticada por la concentración sérica elevada de FSH, poseen en ocasiones espermatozoides adecuados en la biopsia que se pueden utilizar para
inyección intracitoplásmica. La muestra se puede criopreservar para extraer, más tarde, espermatozoides durante un ciclo de fertilización in vitro. Sin
embargo, por lo general se considera que las muestras de biopsias recientes proporcionan tasas de éxito más altas, así que la biopsia tiene valor
diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

DETECCIÓN GENÉTICA
Las pruebas antes de la concepción suelen ser más sencillas y menos estresantes para la pareja que retrasarse hasta que se haya alcanzado el
embarazo. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a, b, 2018). La detección de portadores previa a la concepción también permite
a la pareja considerar la gama más completa de opciones reproductivas. Conociendo el riesgo de tener un hijo afectado, la pareja puede considerar el
diagnóstico genético preimplantación, las pruebas genéticas prenatales o el uso de gametos de donantes. Un estudio demostró que las indicaciones
para la detección genética se pasaron por alto en aproximadamente 25% de las parejas (McClatchey, 2018); a fin de mejorar los resultados del
embarazo, se debe hacer todo lo posible para evitar esta oportunidad perdida.

Los métodos de genotipado tradicionales detectan un número limitado de mutaciones; estas pruebas se desarrollaron para ser específicas para las
mutaciones más comunes encontradas en un grupo étnico o escenario clínico dados. Más recientemente, el costo de la secuenciación del DNA se ha
reducido considerablemente mediante las técnicas de secuenciación de próxima generación (NGS, next-generation sequencing) (Hallam, 2014). Ahora
es posible realizar la secuenciación del exoma completo (WES, whole exoma sequencing) o la secuenciación del genoma completo (WGS, whole
genome sequencing) para obtener un catálogo completo de la secuencia del DNA de un individuo.

Tales paneles de genotipado expandidos son muy prometedores, ya que permiten la prueba rápida y eficiente de muchos genes y miles de mutaciones
al mismo tiempo; sin embargo, no se ha determinado la importancia clínica de numerosas variantes detectadas, las cuales reciben el nombre de
variantes de significado desconocido (VUS, variants of unknow significance) y datos limitados guían el manejo una vez que se identifican las variantes.
Así que se requiere validación analítica y clínica rigurosas antes de que se pueda recomendar la aplicación clínica generalizada de la secuenciación del
exoma completo o secuenciación del genoma completo (Prior, 2014).

Detección genética en la mujer

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a,b) y otros grupos de defensa y sociedades recomiendan la detección específica de
portadores; sin duda, las pautas continuarán evolucionando a medida que la tecnología avance, los costos disminuyan y los beneficios de obtener
esta información se hagan más evidentes. En ausencia de antecedentes familiares conocidos de enfermedad genética, es razonable ofrecer primero la
detección del portador genético a la mujer y evaluar a la pareja masculina solo si la madre tiene resultados positivos.

Para todas las mujeres que están considerando el embarazo, las recomendaciones actuales apoyan la oferta de detección de portadores de fibrosis
quística, atrofia muscular espinal, talasemias y hemoglobinopatías. Es factible indicar pruebas adicionales, en función del grupo étnico o racial, por
ejemplo, detección de enfermedad por células falciformes en afroamericanos y trastornos múltiples en la población judía ashkenazi. Es importante
destacar que no se encuentran trastornos sólo en un determinado grupo étnico o racial. Además, muchas familias son interraciales y el médico quizá
se desconozcan los antecedentes étnicos.

En cualquier paciente con insuficiencia ovárica primaria, debe considerarse la prueba de cariotipo para el mosaicismo de la trisomía 21. De la misma
manera, debe tratarse sobre la posible detección de portadores de premutación del cromosoma X frágil en cualquier mujer con antecedentes
familiares o personales de insuficiencia ovárica primaria o de discapacidad intelectual. En el cuadro 17–6 se encuentra información adicional sobre las
pruebas genéticas para insuficiencia ovárica primaria.

Detección genética en el varón

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 27 / 38
©2021 McGraw
Las anomalías Hill. All Rights
genéticas son unaReserved. Terms of Use
causa relativamente • Privacy
común Policy • Notice
de características • Accessibility
anormales del semen (American Society for Reproductive Medicine,
2018b). De acuerdo con las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud, las pruebas de cariotipo deben realizarse en cualquier
varón con oligospermia grave (< 5 × 106 espermatozoides/mL) o azoospermia no obstructiva (Barratt, 2017). Alrededor de 15% de los varones con
En cualquier paciente con insuficiencia ovárica primaria, debe considerarse la prueba de cariotipo para el mosaicismo de la trisomía 21. De la misma
Access Provided by:
manera, debe tratarse sobre la posible detección de portadores de premutación del cromosoma X frágil en cualquier mujer con antecedentes
familiares o personales de insuficiencia ovárica primaria o de discapacidad intelectual. En el cuadro 17–6 se encuentra información adicional sobre las
pruebas genéticas para insuficiencia ovárica primaria.

Detección genética en el varón

Las anomalías genéticas son una causa relativamente común de características anormales del semen (American Society for Reproductive Medicine,
2018b). De acuerdo con las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud, las pruebas de cariotipo deben realizarse en cualquier
varón con oligospermia grave (< 5 × 106 espermatozoides/mL) o azoospermia no obstructiva (Barratt, 2017). Alrededor de 15% de los varones con
azoospermia y 5% de aquellos con oligospermia acentuada poseen un cariotipo anormal. A pesar de que las anomalías genéticas no pueden ser
corregidas, quizá tengan implicaciones para la salud del paciente o de su descendencia; por consiguiente, el cariotipo debe solicitarse cuando esté
indicado por los malos resultados del análisis de semen.

Un dato frecuente es el síndrome de Klinefelter (47,XXY); dicho síndrome tiene una frecuencia aproximada de 1 por cada 500 varones en la población
general y constituye la causa de 1%–2% de los casos de esterilidad masculina. Los varones afectados suelen ser altos, poco virilizados, muestran
ginecomastia y testículos pequeños y firmes. El fenotipo es variable, de manera que la ausencia de estas características no impide la valoración
cromosómica; de hecho, el médico debe contemplar seriamente la posibilidad de realizar el cariotipo en cualquier varón con tales características.

En el paciente con un recuento espermático muy bajo y un cariotipo normal, se debe llevar a cabo un estudio de microsupresión del cromosoma Y.
Hasta 15% de los varones con oligospermia notable o azoospermia muestra alguna supresión en la región del cromosoma Y, llamada región del factor
azospérmico (AZF, azoospermia factor region). Si la supresión se ubica dentro de las subregiones AZFa o AZFb, es poco probable obtener
espermatozoides viables para utilizarlos en la fertilización in vitro. La mayoría de los varones con supresión de AFZc tiene espermatozoides viables en
la biopsia; no obstante, se debe suponer que los hijos heredarán estas supresiones. Todavía no se ha determinado a plenitud la importancia clínica de
las microsupresiones en la región recién identificada AZFd, puesto que estos pacientes al parecer tienen una espermatogénesis normal (Hopps, 2003;
Pryor, 1997).

La azoospermia obstructiva es resultado de la ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes (CBAVD, congenital bilateral absence of the vas
deferens). Entre 70% y 85% de los varones con esta anomalía posee mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de fibrosis
quística (gen CFTR), aunque no todos padecen fibrosis quística clínica (Oates, 1994; Ratbi, 2007). En contraste, casi todos los varones con fibrosis
quística clínica tienen ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes; por fortuna, la función testicular en estos varones es normal y es factible
obtener suficientes espermatozoides por medio de aspiración del epidídimo como para lograr el embarazo por medio de fertilización in vitro. En estos
casos, es muy importante buscar asesoría genética y efectuar las pruebas en la mujer para determinar si es portadora.

Es factible que se requieran más de 1000 genes para el desarrollo exitoso de los espermatozoides. Las mutaciones en más de 30 de estos causan
infertilidad masculina (Okutman, 2018). Todavía no es una práctica estándar para las pacientes femeninas con infertilidad, pero se espera que en el
futuro los paneles genéticos bien validados para pruebas de infertilidad masculina estén ampliamente disponibles.

CONCLUSIÓN
La figura 20–10 muestra un algoritmo para la evaluación de la pareja infértil. Los detalles varían entre los médicos y se ven influidos por la
presentación de la paciente. En general, la mujer tiene alguna forma de confirmar la ovulación y demostrar la anatomía normal de la cavidad
endometrial y la permeabilidad tubárica. En mujeres mayores, es esencial la evaluación del nivel de FSH en suero folicular temprano con o sin pruebas
de AMH para asegurar reservas foliculares adecuadas. Es pertinente que el varón se realice un análisis de semen. Un subconjunto de parejas rechaza la
histerosalpingografía y el análisis de semen si la mujer tiene un defecto ovulatorio claro; es preciso recordar a estas parejas que la incidencia de tener
dos anormalidades es relativamente alta. La pareja puede recibir tratamiento, pero se recomienda de manera firme que completen la evaluación si la
concepción no ocurre en unos pocos meses. Las opciones de tratamiento se analizan en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Corrección de
la disfunción ovárica).

Figura 20–10.

Algoritmo diagnóstico para la valoración de la pareja infértil. AMH, hormona antimuleriana (anti-müllerian hormone); CD#3, día 3 del ciclo (cycle day
3); CD#21, día 21 del ciclo (cycle day 21); E2, estradiol; FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); HSG, histerosalpingografía; P4,
progesterona; PRL, prolactina; TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 28 / 38

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:
Algoritmo diagnóstico para la valoración de la pareja infértil. AMH, hormona antimuleriana (anti-müllerian hormone); CD#3, día 3 del ciclo (cycle day
3); CD#21, día 21 del ciclo (cycle day 21); E2, estradiol; FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); HSG, histerosalpingografía; P4,
progesterona; PRL, prolactina; TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

REFERENCIAS

Aliyu MH, Aliyu SH, Salihu HM: Female genital tuberculosis: a global review. Int J Fertil Womens Med 49:123, 2004 [PubMed: 15303314]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for genetic conditions. Committee Opinion No. 691 March 2017a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening in the age of genomic medicine. Committee Opinion No. 690 March 2017b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Marijuana use during pregnancy and lactation. Committee Opinion No. 722, October 2017c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Neural tube defects. Practice Bulletin No. 187, December 2017d

American College of Obstetricians and Gynecologists: Modern genetics in Obstetrics and Gynecology. Technology Assessment No. 14, August 2018

American College of Obstetricians and Gynecologists: Prepregnancy counseling. Committee Opinion No. 762, January 2019

American Society for Reproductive Medicine: Effectiveness and treatment for unexplained infertility. Fertil Steril 86(5) Suppl 1:S111, 2006 [PubMed:
17055802]

American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 98(3):591, 2012 [PubMed: 22704630]

American Society for Reproductive Medicine: Access to fertility treatment by gays, lesbians, and unmarried persons: a committee opinion. Fertil Steril
100(6):1524, 2013a

American Society for Reproductive Medicine: Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee
opinion. Fertil Steril 99(6):1550, 2013b

American Society for Reproductive Medicine: The clinical utility of sperm DNA integrity testing: a guideline. Fertil Steril 99(3):673, 2013c

American Society for Reproductive Medicine: Female age-related fertility decline. Fertil Steril 101(3):633, 2014a

American Society for Reproductive Medicine: Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 102(6):1556, 2014b

CAPÍTULO 20: Valoración

American Society de la pareja
for Reproductive Medicine: Access to fertility services by transgender persons: an Ethics Committee opinion. Fertil SterilPage
estéril, 29 / 38
104(5):1111,
©2021
2015a McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 103(6):e44, 2015b
 Access Provided by:
American Society for Reproductive Medicine: The clinical utility of sperm DNA integrity testing: a guideline. Fertil Steril 99(3):673, 2013c

American Society for Reproductive Medicine: Female age-related fertility decline. Fertil Steril 101(3):633, 2014a

American Society for Reproductive Medicine: Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 102(6):1556, 2014b

American Society for Reproductive Medicine: Access to fertility services by transgender persons: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril 104(5):1111,
2015a

American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 103(6):e44, 2015b

American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertil Steril 103(3):e18, 2015c

American Society for Reproductive Medicine: Disparities in access to effective treatment for infertility in the United States: an Ethics Committee
opinion. Fertil Steril 104(5):1104, 2015d

American Society for Reproductive Medicine: Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril 104(5):1116, 2015e

American Society for Reproductive Medicine: Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril 104(3):545, 2015f

American Society for Reproductive Medicine: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 103(3):e9, 2015g

American Society for Reproductive Medicine: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a
guideline. Fertil Steril 108(3):416, 2017a

American Society for Reproductive Medicine: Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility: a committee opinion.
Fertil Steril 107(1):52, 2017b

American Society for Reproductive Medicine: Current recommendations for vaccines for female infertility patients: a committee opinion. Fertil Steril
110(5):838, 2018a

American Society for Reproductive Medicine: Evaluation of the azoospermic male: a committee opinion. Fertil Steril 109(5):777, 2018b

American Society for Reproductive Medicine: Smoking and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 110(4):611, 2018c

American Society for Reproductive Medicine, Society for Male Reproduction and Urology: Diagnostic evaluation of sexual dysfunction in the male
partner in the setting of infertility: a committee opinion. Fertil Steril 110(5):833, 2018d

Anderson J, Williamson R: Fertility after torsion of the spermatic cord. Br J Urol 65:225, 1990 [PubMed: 2186838]

Anguiano A, Oates R, Amos J, et al: Congenital bilateral absence of the vas deferens. A primarily genital form of cystic fibrosis. JAMA 267:1794, 1992
[PubMed: 1545465]

Augood C, Duckitt K, Templeton A: Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 13:1532, 1998 [PubMed:
9688387]

Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al: Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair.
Eur Urol 60(4):796, 2011 [PubMed: 21733620]

Balasch J, Fabregues F, Creus M, et al: The usefulness of endometrial biopsy for luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod 7:973, 1992
[PubMed: 1430139]

Barratt CLR, Björndahl L, De Jonge CJ, et al: The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO
guidance—challenges and future research opportunities. Hum Reprod Update 23(6):660, 2017 [PubMed: 28981651]

Bates G, Garza D, Garza M: Clinical manifestations of hormonal changes in the menstrual cycle. Obstet Gynecol Clin North Am 17:299, 1990 [PubMed:
2234745]
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 30 / 38
©2021 McGraw
Beard C, BensonHill.
R Jr,AllKelalis
RightsP,
Reserved. Terms of Use
et al: The incidence • Privacyof
and outcome Policy • Notice
mumps • Accessibility
orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin Proc 52:3, 1977
[PubMed: 609284]
 Access Provided by:
Barratt CLR, Björndahl L, De Jonge CJ, et al: The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO
guidance—challenges and future research opportunities. Hum Reprod Update 23(6):660, 2017 [PubMed: 28981651]

Bates G, Garza D, Garza M: Clinical manifestations of hormonal changes in the menstrual cycle. Obstet Gynecol Clin North Am 17:299, 1990 [PubMed:
2234745]

Beard C, Benson R Jr, Kelalis P, et al: The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin Proc 52:3, 1977
[PubMed: 609284]

Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al: The malignant potential of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 115:206, 2004 [PubMed:
15262357]

Bracken M, Eskenazi B, Sachse K, et al: Association of cocaine use with sperm concentration, motility, and morphology. Fertil Steril 53:315, 1990
[PubMed: 2298313]

Buggio L, Monti E, Gattei U, et al: Adenomyosis: fertility and obstetric outcome. A comprehensive literature review. Minerva Ginecol 70(3):295, 2018
[PubMed: 29115118]

Buyalos R, Daneshmand S, Brzechffa P: Basal estradiol and follicle-stimulating hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age
undergoing ovulation induction therapy. Fertil Steril 68:272, 1997 [PubMed: 9240255]

Carson D, Lagow E, Thathiah A, et al: Changes in gene expression during the early to mid-luteal (receptive phase) transition in human endometrium
detected by high-density microarray screening. Mol Hum Reprod 8:871, 2002 [PubMed: 12200466]

Caserta D, Mantovani A, Marci R, et al: Environment and women’s reproductive health. Hum Reprod Update 17(3):418, 2011 [PubMed: 21266373]

Casper R, Meriano J, Jarvi K, et al: The hypo-osmotic swelling test for selection of viable sperm for intracytoplasmic sperm injection in men with
complete asthenozoospermia. Fertil Steril 65:972, 1996 [PubMed: 8612859]

Cedars MI, Taymans SE, DePaolo LV, et al: The sixth vital sign: what reproduction tells us about overall health. Proceedings from a NICHD/CDC
workshop. Hum Reprod Open, hox008:1, 2017

Chandra A, Copen CE, Stephen EH: Infertility and impaired fecundity in the United States, 1982–2010: data from the National Survey of Family Growth.
Natl Health Stat Report 67:1, 2013

Chandra A, Copen CE, Stephen EH: Infertility service use in the United States: data from the National Survey of Family Growth, 1982–2010. Natl Health
Stat Report 73:1, 2014

Chang JC, Tarr JA, Holland CL, et al: Beliefs and attitudes regarding prenatal marijuana use: perspectives of pregnant women who report use. Drug
Alcohol Depend 196:14, 2019 [PubMed: 30658220]

Chang WY, Agarwal SK, Azziz R: Diagnostic evaluation and treatment of the infertile couple. In Carr BR, Blackwell RE, Azziz R (eds): Essential
Reproductive Medicine. New York, McGraw-Hill, 2005, p 366

Charny C: The spermatogenic potential of the undescended testis before and after treatment. J Urol 38:697, 1960

Chu KY, Patel P, Ramasamy R: Consideration of gender differences in infertility evaluation. Curr Opin Urol 29:267, 2019 [PubMed: 30720494]

Cimino C, Borruso A, Napoli P, et al: Evaluation of the importance of Chlamydia T . and/or Mycoplasma H . and/or Ureaplasma U . genital infections
and of antisperm antibodies in couples affected by muco-semen incompatibility and in couples with unexplained infertility. Acta Eur Fertil 24:13, 1993
[PubMed: 8303968]

Cobellis G, Noviello C, Nino F, et al: Spermatogenesis and cryptorchidism. Front Endocrinol 5:63, 2014

Consalvo V, Canero A, Salsano V: Bariatric surgery and infertility: a prospective study. Surg Technol Int 31:327, 2017 [PubMed: 29316601]

Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod 16(3):231,
CAPÍTULO
2010 20: Valoración de la pareja estéril, Page 31 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Dashe JS, Cunningham FG: Teratology, teratogens, and fetotoxic agents. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics,
[PubMed: 8303968]
Access Provided by:

Cobellis G, Noviello C, Nino F, et al: Spermatogenesis and cryptorchidism. Front Endocrinol 5:63, 2014

Consalvo V, Canero A, Salsano V: Bariatric surgery and infertility: a prospective study. Surg Technol Int 31:327, 2017 [PubMed: 29316601]

Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, et al: World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod 16(3):231,
2010

Dashe JS, Cunningham FG: Teratology, teratogens, and fetotoxic agents. In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics,
25th ed. New York, McGraw-Hill, 2018, p 249

Daudin M, Bieth E, Bujan L, et al: Congenital bilateral absence of the vas deferens: clinical characteristics, biological parameters, cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator gene mutations, and implications for genetic counseling. Fertil Steril 74:1164, 2000 [PubMed: 11119745]

De Braekeleer M, Dao T: Cytogenetic studies in male infertility: a review. Hum Reprod 6:245, 1991 [PubMed: 2056021]

De Hondt A, Peeraer K, Meuleman C, et al: Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecol 57:257, 2005 [PubMed: 16166935]

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al: Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 100:3, 2002 [PubMed: 12100797]

Di Vincenzo A, Busetto L, Vettor R, et al: Obesity, male reproductive function and bariatric surgery. Front Endocrinol (Lausanne) 9:769, 2018
[PubMed: 30619096]

Dreyer K, van Rijswijk J, Mijatovic V, et al: Oil-based or water-based contrast for hysterosalpingography in infertile women. N Engl J Med 376(21):2043,
2017 [PubMed: 28520519]

Dumont A, Robin G, Dewailly D: Anti-müllerian hormone in the pathophysiology and diagnosis of polycystic ovarian syndrome. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 25(6):377, 2018 [PubMed: 30299432]

Dupree JM, Dickey RM, Lipshultz LI: Inequity between male and female coverage in state infertility laws. Fertil Steril 105(6):1519, 2016 [PubMed:
26953734]

Eisenberg ML, Li S, Behr B, et al: Semen quality, infertility and mortality in the USA. Hum Reprod 29(7):1567, 2014 [PubMed: 24838701]

Eisenberg ML, Li S, Cullen MR, et al: Increased risk of incident chronic medical conditions in infertile men: analysis of United States claims data. Fertil
Steril 105(3):629, 2016 [PubMed: 26674559]

Farhi J, Ashkenazi J, Feldberg D, et al: Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 10:2576, 1995
[PubMed: 8567773]

Farland LV, Collier AY, Correia KF, et al: Who receives a medical evaluation for infertility in the United States? Fertil Steril 105(5):1274, 2016 [PubMed:
26785253]

Frattarelli J, Lauria-Costab D, Miller B, et al: Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian
responsiveness in assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril 74:512, 2000 [PubMed: 10973648]

Garrido-Gomez T, Quinonera A, Antunez O, et al: Deciphering the proteomic signature of human endometrial receptivity. Hum Reprod 29(9):1957,
2014 [PubMed: 25106620]

Gazvani M, Buckett W, Luckas M, et al: Conservative management of azoospermia following steroid abuse. Hum Reprod 12:1706, 1997 [PubMed:
9308797]

Giudice LC: Infertility and the environment: the medical context. Semin Reprod Med 24:129, 2006 [PubMed: 16804810]

Gray M, Zillioux J, Khourdaji I, et al: Contemporary management of ejaculatory dysfunction. Transl Androl Urol 7(4):686, 2018 [PubMed: 30211060]

Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, et al: A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic
hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril 94(7):2720, 2010 [PubMed: 20462577]
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 32 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Grinsted J, Jacobsen J, Grinsted L, et al: Prediction of ovulation. Fertil Steril 52:388, 1989 [PubMed: 2776892]
 Access Provided by:
Giudice LC: Infertility and the environment: the medical context. Semin Reprod Med 24:129, 2006 [PubMed: 16804810]

Gray M, Zillioux J, Khourdaji I, et al: Contemporary management of ejaculatory dysfunction. Transl Androl Urol 7(4):686, 2018 [PubMed: 30211060]

Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, et al: A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic
hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril 94(7):2720, 2010 [PubMed: 20462577]

Grinsted J, Jacobsen J, Grinsted L, et al: Prediction of ovulation. Fertil Steril 52:388, 1989 [PubMed: 2776892]

Grodstein F, Goldman M, Cramer D: Body mass index and ovulatory infertility. Epidemiology 5:247, 1994a

Grodstein F, Goldman M, Cramer D: Infertility in women and moderate alcohol use. Am J Public Health 84:1429, 1994b

Groszmann YS, Benacerraf BR: Complete evaluation of anatomy and morphology of the infertile patient in a single visit; the modern infertility pelvic
ultrasound examination. Fertil Steril 105(6):1381, 2016 [PubMed: 27054310]

Guermandi E, Vegetti W, Bianchi M, et al: Reliability of ovulation tests in infertile women. Obstet Gynecol 97:92, 2001 [PubMed: 11152915]

Guttmacher A: Factors affecting normal expectancy of conception. JAMA 161:855, 1956

Guzick D, Overstreet J, Factor-Litvak P, et al: Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 345:1388, 2001
[PubMed: 11794171]

Hadziselimovic F: Early successful orchidopexy does not prevent from developing azoospermia. Int Braz J Urol 32(5):570, 2006 [PubMed: 17081328]

Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007–2008 to 2015–
2016. JAMA 319(16):1723, 2018 [PubMed: 29570750]

Hallam S, Nelson H, Greger V, et al: Validation for clinical use of, and initial clinical experience with, a novel approach to population-based carrier
screening using high-throughput, next-generation DNA sequencing. J Mol Diagn 16(2):180, 2014 [PubMed: 24374108]

Hansen KR, Hodnett GM, Knowlton N, et al: Correlation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle number. Fertil Steril
95(1):170, 2011 [PubMed: 20522327]

Hanson BM, Aston KI, Jenkins TG, et al: The impact of ejaculatory abstinence on semen analysis parameters: a systematic review. J Assist Reprod
Genet 35(2):213, 2018a

Hanson BM, Eisenberg ML, Hotaling JM: Male infertility: a biomarker of individual and familial cancer risk. Fertil Steril 109(1):6, 2018b

Hatch EE, Wise LA, Mikkelsen EM, et al: Caffeinated beverage and soda consumption and time to pregnancy. Epidemiology 23(3):393, 2012 [PubMed:
22407137]

Hauser R, Sokol R: Science linking environmental contaminant exposures with fertility and reproductive health impacts in the adult male. Fertil Steril
89(2 Suppl):e59, 2008 [PubMed: 18308066]

Heller C, Clermont Y: Spermatogenesis in man: an estimate of its duration. Science 140:184, 1963 [PubMed: 13953583]

Hershlag A, Schiff S, DeCherney A: Retrograde ejaculation. Hum Reprod 6:255, 1991 [PubMed: 2056022]

Hinrichsen M, Blaquier J: Evidence supporting the existence of sperm maturation in the human epididymis. J Reprod Fertil 60:291, 1980 [PubMed:
7431338]

Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, et al: Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb, and AZFc regions. Hum
Reprod 18(8):1660, 2003 [PubMed: 12871878]

Hornburg R, Crawford G: The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis. Hum Reprod 29(6):1117, 2014 [PubMed: 24770999]

Hwang K, Guo
CAPÍTULO 20:D: Sports-related
Valoración de la male infertility.
pareja estéril, Eur Urol Focus 5(6):1143, 2019 [PubMed: 29729871] Page 33 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Jamal A, Phillips E, Gentzke AS, et al: Current cigarette smoking among adults-United States, 2016. MMWR 67(2):53, 2018 [PubMed: 29346338]
 Access Provided by:
Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, et al: Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb, and AZFc regions. Hum
Reprod 18(8):1660, 2003 [PubMed: 12871878]

Hornburg R, Crawford G: The role of AMH in anovulation associated with PCOS: a hypothesis. Hum Reprod 29(6):1117, 2014 [PubMed: 24770999]

Hwang K, Guo D: Sports-related male infertility. Eur Urol Focus 5(6):1143, 2019 [PubMed: 29729871]

Jamal A, Phillips E, Gentzke AS, et al: Current cigarette smoking among adults-United States, 2016. MMWR 67(2):53, 2018 [PubMed: 29346338]

Jayaprakasan K, Polanski L, Sahu B, et al: Removal of endometrial polyps prior to infertility treatment. Cochrane Database Syst Rev 8:CD009592, 2014

Jurewicz M, Gilbert BR: Imaging and angiography in male factor infertility. Fertil Steril 105(6):1432, 2016 [PubMed: 27125229]

Kao L, Germeyer A, Tulac S, et al: Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based
implantation failure and infertility. Endocrinology 144:2870, 2003 [PubMed: 12810542]

Kasman AM, Thoma ME, McLain AC, et al: Association between use of marijuana and time to pregnancy in men and women: findings from the
national survey of family growth. Fertil Steril 109(5):866, 2018 [PubMed: 29555335]

Katz D, Slade D, Nakajima S: Analysis of pre-ovulatory changes in cervical mucus hydration and sperm penetrability. Adv Contracept 13:143, 1997
[PubMed: 9288332]

Keefe D, Niven-Fairchild T, Powell S, et al: Mitochondrial deoxyribonucleic acid deletions in oocytes and reproductive aging in women. Fertil Steril
64:577, 1995 [PubMed: 7641914]

Keyhani S, Steigerwald S, Ishida J, et al: Risks and benefits of marijuana use: a national survey of U.S. adults. Ann Intern Med 169(5):282, 2018

Kidd S, Eskenazi B, Wyrobek A: Effects of male age on semen quality and fertility: a review of the literature. Fertil Steril 75:237, 2001 [PubMed:
11172821]

Klonoff-Cohen H, Lam-Kruglick P, Gonzalez C: Effects of maternal and paternal alcohol consumption on the success rates of in vitro fertilization and
gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 79:330, 2003 [PubMed: 12568842]

Klonoff-Cohen H, Natarajan L, Marrs R, et al: Effects of female and male smoking on success rates of IVF and gamete intra-fallopian transfer. Hum
Reprod 16(7):1382, 2001 [PubMed: 11425817]

Kohn TP, Ohlander SJ, Jacob JS, et al: The effect of subclinical varicocele on pregnancy rates and semen parameters: a systematic review and meta-
analysis. Curr Urol Rep 19(7):53, 2018 [PubMed: 29774482]

Kruger T, Acosta A, Simmons K, et al: Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril 49:112, 1988 [PubMed:
3335257]

Lalos O: Risk factors for tubal infertility among infertile and fertile women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 29:129, 1988 [PubMed: 3192033]

La Marca A, Broekmans FJ, Volpe A, et al: Anti-Mullerian hormone (AMH): what do we still need to know? Hum Reprod 24(9):2264, 2009 [PubMed:
19520713]

Lee P: Fertility in cryptorchidism: Does treatment make a difference? Endocrinol Metab Clin North Texas 22:479 1993

Lessey B: Endometrial integrins and the establishment of uterine receptivity. Hum Reprod 13(Suppl 3):247, 1998 [PubMed: 9755427]

Levitas E, Lunenfeld E, Weisz N, et al: Relationship between age and semen parameters in men with normal sperm concentration: analysis of 6022
semen samples. Andrologia 39(2):45, 2007 [PubMed: 17430422]

Lotti F, Baldi E, Corona G, et al: Epididymal more than testicular abnormalities are associated with the occurrence of antisperm antibodies as
evaluated by the MAR test. Hum Reprod 33(8):1417, 2018 [PubMed: 29982596]

CAPÍTULO 20: Valoración

Luciano A, Peluso J, Koch E,deetlaal:
pareja estéril,
Temporal Page
relationship and reliability of the clinical, hormonal, and ultrasonographic indices of ovulation in34 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy
infertile women. Obstet Gynecol 75(3 Pt 1):412, 1990 [PubMed: 2406661] Policy • Notice • Accessibility

Makker A, Goel MM: Uterine leiomyomas: effects on architectural, cellular, and molecular determinants of endometrial receptivity. Reprod Sci
 Access Provided by:
Levitas E, Lunenfeld E, Weisz N, et al: Relationship between age and semen parameters in men with normal sperm concentration: analysis of 6022
semen samples. Andrologia 39(2):45, 2007 [PubMed: 17430422]

Lotti F, Baldi E, Corona G, et al: Epididymal more than testicular abnormalities are associated with the occurrence of antisperm antibodies as
evaluated by the MAR test. Hum Reprod 33(8):1417, 2018 [PubMed: 29982596]

Luciano A, Peluso J, Koch E, et al: Temporal relationship and reliability of the clinical, hormonal, and ultrasonographic indices of ovulation in
infertile women. Obstet Gynecol 75(3 Pt 1):412, 1990 [PubMed: 2406661]

Makker A, Goel MM: Uterine leiomyomas: effects on architectural, cellular, and molecular determinants of endometrial receptivity. Reprod Sci
20(6):631, 2013 [PubMed: 23171683]

Maroulis G: Effect of aging on fertility and pregnancy. Semin Reprod Endocrinol 9:165, 1991

Martinez GM, Daniels K, Febo-Vazquez I: Fertility of men and women aged 15–44 in the United States: national survey of family growth, 2011–2015.
Natl Health Stat Report (113):1, 2018

Maseelall PB, Hernandez-Rey AE, Oh C, et al: Antral follicle count is a significant predictor of livebirth in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 91(4
Suppl):1595, 2009 [PubMed: 19100533]

Mazur DJ, Lipshultz LI: Infertility in the aging male. Curr Urol Rep 19(7):54, 2018 [PubMed: 29774447]

McClatchey T, Lay E, Strassberg M, et al: Missed opportunities: unidentified genetic risk factors in prenatal care. Prenat Diagn 38(1):75, 2018
[PubMed: 28384392]

McKinley M, O’Loughlin VD: Reproductive System in Human Anatomy. New York, McGraw-Hill, 2006, p 873

Mendola P, Messer LC, Rappazzo K: Science linking environmental contaminant exposures with fertility and reproductive health impacts in the adult
female. Fertil Steril 89(2 Suppl):e81, 2008 [PubMed: 18308071]

Menken J, Trussell J, Larsen U: Age and infertility. Science 233(4771):1389, 1986 [PubMed: 3755843]

Metwally M, Cheong YC, Horne AW: Surgical removal of fibroids does not improve fertility outcomes. Cochrane Database Syst Rev 11:CD003857, 2012
[PubMed: 23152222]

Miller P, Soules M: The usefulness of a urinary LH kit for ovulation prediction during menstrual cycles of normal women. Obstet Gynecol 87:13, 1996
[PubMed: 8532248]

Mittal PK, Little B, Harri PA, et al: Role of imaging in the evaluation of male infertility. Radiographics 37(3):837, 2017 [PubMed: 28410062]

Moen M, Magnus P: The familial risk of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 72:560, 1993 [PubMed: 8213105]

Mosher W, Pratt W: Fecundity and infertility in the United States: incidence and trends. Fertil Steril 56:192, 1991 [PubMed: 2070846]

Muthusami KR, Chinnaswamy P: Effect of chronic alcoholism on male fertility hormones and semen quality. Fertil Steril 84(4):919, 2005 [PubMed:
16213844]

Nagy F, Pendergrass P, Bowen D, et al: A comparative study of cytological and physiological parameters of semen obtained from alcoholics and non-
alcoholics. Alcohol Alcohol 21:17, 1986 [PubMed: 3954827]

Nezar M, Goda H, El-Negery M, et al: Genital tract tuberculosis among fertile women: an old problem revisited. Arch Gynecol Obstet 280(5):787, 2009
[PubMed: 19263065]

Noyes R, Hertig A, Rock J: Dating the endometrial biopsy. Am J Obstet Gynecol 122:262, 1975 [PubMed: 1155504]

Oates R, Amos J: The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas deferens and cystic fibrosis. J Androl 15:1, 1994 [PubMed: 8188533]

Oei S, Keirse20:
CAPÍTULO M,Valoración
Bloemenkamp
de laK,pareja
et al: estéril,
European postcoital tests: opinions and practice. BJOG 102:621, 1995 Page 35 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW: Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ 317(7157):502, 1998 [PubMed:
9712594]
[PubMed: 19263065] Access Provided by:

Noyes R, Hertig A, Rock J: Dating the endometrial biopsy. Am J Obstet Gynecol 122:262, 1975 [PubMed: 1155504]

Oates R, Amos J: The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas deferens and cystic fibrosis. J Androl 15:1, 1994 [PubMed: 8188533]

Oei S, Keirse M, Bloemenkamp K, et al: European postcoital tests: opinions and practice. BJOG 102:621, 1995

Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW: Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ 317(7157):502, 1998 [PubMed:
9712594]

Okutman O, Rhouma MB, Benkhalifa M, et al: Genetic evaluation of patients with non-syndromic male infertility. J Assist Reprod Genet 35(11):1939,
2018

Pellestor F, Andreo B, Arnal F, et al: Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data drawn from in vitro unfertilized human oocytes. Hum
Genet 112:195, 2003 [PubMed: 12522562]

Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al: Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine
insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 20:1632, 2005 [PubMed: 15760959]

Petracco RG, Kong A, Grechukhina O, et al: Global gene expression profiling of proliferative phase endometrium reveals distinct functional
subdivisions. Reprod Sci 19(10):1138, 2012 [PubMed: 22623515]

Petrangelo A, Czuzoj-Shulman N, Balayla J, et al: Cannabis abuse or dependence during pregnancy: a population-based cohort study on 12 million
births. J Obstet Gynaecol Can 41(5):623, 2019 [PubMed: 30448107]

Pilone V, Tramontano S, Renzulli M, et al: Evaluation of anti-Müller hormone AMH levels in obese women after sleeve gastrectomy. Gynecol
Endocrinol 35(6):548, 2019 [PubMed: 30668195]

Prior TW: Next-generation carrier screening: are we ready? Genome Med 6(8):62, 2014 [PubMed: 25473430]

Pritts E: Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 56:483, 2001 [PubMed: 11496160]

Pryor J, Kent-First M, Muallem A, et al: Microdeletions in the Y chromosome of infertile men. N Engl J Med 336:534, 1997 [PubMed: 9023089]

Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, et al: Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross-sectional analysis. Human
Reprod 22(1):188, 2007

Ratbi I, Legendre M, Niel F, et al: Detection of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene rearrangements enriches the
mutation spectrum in congenital bilateral absence of the vas deferens and impacts on genetic counseling. Hum Reprod 22(5):1285, 2007 [PubMed:
17329263]

Rosenfeld DL, Scholl G, Bronson R, et al: Unsuspected chronic pelvic inflammatory disease in the infertile female. Fertil Steril 39:44, 1983 [PubMed:
6217087]

Roth LK, Taylor HS: Risks of smoking to reproductive health: assessment of women’s knowledge. Am J Obstet Gynecol 184(5):934, 2001 [PubMed:
11303201]

Rowley M, Teshima F, Heller C: Duration of transit of spermatozoa through the human male ductular system. Fertil Steril 21:390, 1970 [PubMed:
5508505]

Ruan YC, Chen H, Chan HC: Ion channels in the endometrium: regulation of endometrial receptivity and embryo implantation. Hum Reprod Update
20(4):517, 2014 [PubMed: 24591147]

Sakkas D, Alvarez JG: Sperm DNA fragmentation: mechanisms of origin, impact on reproductive outcome, and analysis. Fertil Steril 93(4):1027, 2010
[PubMed: 20080235]

Samejima T, Koba K, Nakae H, et al: Identifying patients who can improve fertility with myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 185C:28, 2014
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 36 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Saracoglu OF, Mungan T, Tanzer F: Pelvic tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet 37:115, 1992 [PubMed: 1348699]

Schenker J: Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 65:109, 1996 [PubMed: 8706941]
Ruan YC, Chen H, Chan HC: Ion channels in the endometrium: regulation of endometrial receptivity and embryo implantation. Hum Reprod Update
20(4):517, 2014 [PubMed: 24591147] Access Provided by:

Sakkas D, Alvarez JG: Sperm DNA fragmentation: mechanisms of origin, impact on reproductive outcome, and analysis. Fertil Steril 93(4):1027, 2010
[PubMed: 20080235]

Samejima T, Koba K, Nakae H, et al: Identifying patients who can improve fertility with myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 185C:28, 2014

Saracoglu OF, Mungan T, Tanzer F: Pelvic tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet 37:115, 1992 [PubMed: 1348699]

Schenker J: Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 65:109, 1996 [PubMed: 8706941]

Scott R, Snyder R, Bagnall J, et al: Evaluation of the impact of intraobserver variability on endometrial dating and the diagnosis of luteal phase
defects. Fertil Steril 60:652, 1993 [PubMed: 8405519]

Seifer DB, Baker VL, Leader B: Age-specific serum anti-Mullerian hormone values for 17,120 women presenting to fertility centers within the United
States. Fertil Steril 95(2074), 2011

Seshadri S, El-Touckhy T, Douiri A, et al: Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to
assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 21(2):262, 2015 [PubMed: 25505226]

Sharlip I, Jarow J, Belker A, et al: Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 77:873, 2002 [PubMed: 12009338]

Sigman M, Jarow JP: Endocrine evaluation of infertile men. Urology 50(5):659, 1997 [PubMed: 9372871]

Slopien R, Horst N, Jeremek JD, et al: The impact of surgical treatment of obesity on the female fertility. Gynecol Endocrinol 35(2):100, 2019
[PubMed: 30599791]

Soares S, Barbosa dos Reis M, Camargos A: Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in
patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 73:406, 2000 [PubMed: 10685551]

Stanford J, White G, Hatasaka H: Timing intercourse to achieve pregnancy: current evidence. Obstet Gynecol 100:1333, 2002 [PubMed: 12468181]

Stirnemann JJ, Samson A, Bernard JP, et al: Day-specific probabilities of conception in fertile cycles resulting in spontaneous pregnancies. Hum
Reprod 28(4):1110, 2013 [PubMed: 23340057]

Swart P, Mol B, van der Veen F, et al: The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 64:486,
1995 [PubMed: 7641899]

Tietze C: Reproductive span and rate of reproduction among Hutterite women. Fertil Steril 8:89, 1957 [PubMed: 13405050]

Tolstrup J, Kjaer S, Holst C, et al: Alcohol use as predictor for infertility in a representative population of Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand
82:744, 2003 [PubMed: 12848646]

Treloar S, Do K, Martin N: Genetic influences on the age at menopause. Lancet 352:1084, 1998 [PubMed: 9798581]

Wilcox A, Weinberg C, Baird D: Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the
pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 333:1517, 1995 [PubMed: 7477165]

Wolff H: The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril 63:1143, 1995 [PubMed: 7750580]

World Health Organization: Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University
Press, 1999

World Health Organization: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th ed. Geneva, WHO Press, 2010

Zenzes MT: Smoking and reproduction: gene damage to human gametes and embryos. Hum Reprod Update 6(2):122, 2000 [PubMed: 10782570]

Zini A, Sigman M: Are tests of sperm DNA damage clinically useful? Pros and cons. J Androl 30:219, 2009 [PubMed: 19059901]
CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 37 / 38
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Press, 1999
Access Provided by:

World Health Organization: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th ed. Geneva, WHO Press, 2010

Zenzes MT: Smoking and reproduction: gene damage to human gametes and embryos. Hum Reprod Update 6(2):122, 2000 [PubMed: 10782570]

Zini A, Sigman M: Are tests of sperm DNA damage clinically useful? Pros and cons. J Androl 30:219, 2009 [PubMed: 19059901]

CAPÍTULO 20: Valoración de la pareja estéril, Page 38 / 38

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAP 21. TX DE LA
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril PAREJA ESTÉRIL

INTRODUCCIÓN
La infertilidad es consecutiva a ciertas enfermedades del aparato reproductor que alteran el potencial que tiene el organismo de realizar la función
reproductiva básica. La infertilidad o esterilidad se define como la falla para lograr un embarazo exitoso después de 12 meses o más de relaciones
sexuales regulares sin protección. La valoración y tratamiento más temprano se justifica con base en los antecedentes personales y los signos de la
exploración física; está justificada después de seis meses en mujeres que tienen más de 35 años (American Society for Reproductive Medicine, 2015a).
Entre 10% y 15% de la población en edad reproductiva es estéril; este problema es igual de frecuente en varones y mujeres.

El tratamiento de la infertilidad es un proceso complejo que depende de numerosos factores. Algunas de las principales consideraciones son su
duración, la edad de la pareja (en especial de la mujer) y la causa diagnosticada. El estrés que experimenta la pareja también es un factor que se debe
tomar en cuenta.

En general, los pasos iniciales están diseñados para identificar una causa primaria y factores contribuyentes. El tratamiento está dirigido a su
corrección directa y suele ser a base de medicamentos o cirugía. En muchos casos puede comenzar sin evaluación completa, en especial si la causa es
obvia; sin embargo, si no ocurre el embarazo con rapidez, es prudente realizar pruebas más exhaustivas.

Por lo general la evaluación no ofrece una explicación satisfactoria ni permite identificar causas que no son susceptibles de corrección directa. En tales
casos, los avances recientes en reproducción asistida proporcionan opciones efectivas. La tecnología de reproducción asistida (ART, assisted
reproductive technology) emplea procedimientos que en algún momento requieren extracción y aislamiento de un ovocito. No obstante, estos
métodos tienen algunas desventajas. Por ejemplo, la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) se vincula con tasas más altas de algunas
complicaciones fetales y maternas, de hecho, en ocasiones el tratamiento más adecuado constituye un dilema ético para las parejas o su médico. Así,
la disminución selectiva de un embarazo múltiple puede mejorar la probabilidad de supervivencia para algunos fetos a costa de otros. Por último, el
tratamiento de la infertilidad es demasiado costoso o estresante, o ambos. Durante la consulta, el especialista en infertilidad no debe imponer el
tratamiento, sino ofrecer y explicar las opciones terapéuticas, que incluyen también el tratamiento expectante o incluso la adopción.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Optimización del peso

La función ovárica depende del peso. El menor contenido de grasa corporal se vincula con hipogonadismo hipotalámico; en contraste, el incremento
en la grasa central se acompaña de resistencia a la insulina y contribuye a la disfunción ovárica en muchas mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome). Los cambios en el estilo de vida de las mujeres estériles y obesas con síndrome de ovarios
poliquísticos reducen la grasa central y mejoran la sensibilidad a la insulina, disminuyen la hiperandrogenemia, así como la concentración de
hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y restablecen la fertilidad en muchos casos (Hoeger, 2001; Kiddy, 1992). Se ha demostrado que incluso
una pérdida de 5%–10% del peso corporal puede ser favorable en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (Crosignani, 2003; Kiddy, 1992;
Pasquali, 1989). Además de la alimentación, el ejercicio también mejora la sensibilidad a la insulina. En las mujeres obesas con síndrome de ovarios
poliquísticos, la pérdida de peso y el ejercicio constituyen métodos con menor costo que se deben recomendar como tratamiento de primera elección.

Aunque las opciones farmacológicas pueden corregir la anovulación de manera efectiva en mujeres que no pueden perder peso, la obesidad
constituye, por sí misma, un factor de riesgo importante para complicaciones obstétricas y perinatales. Tales riesgos incluyen mayores tasas de
diabetes gestacional, parto por cesárea, preeclampsia, mortinatos inexplicables e infección de herida quirúrgica (Hawkins, 2018). La obesidad también
se vincula con mayor riesgo de defectos congénitos (American Society for Reproductive Medicine, 2015b), por tanto, debe considerarse seriamente
retrasar los tratamientos en mujeres con obesidad mórbida hasta que su índice de masa corporal (BMI, body mass index) logre reducirse por debajo
de 35; esto es particularmente cierto si los tratamientos implican riesgos quirúrgicos o de gestación multifetal.

Las opciones21:
CAPÍTULO para bajar de peso
Tratamiento separeja
de la analizan en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Obesidad). Si se selecciona la cirugía bariátrica, se aconseja
estéril, Page 1 / 39
©2021
retrasarMcGraw Hill. AlldeRights
la concepción Reserved.
1 a 2 años Terms
(American of Use
Society • Privacy Policy
for Reproductive • Notice2015b).
Medicine, • Accessibility
La pérdida rápida de peso durante este tiempo plantea
riesgos teóricos para la restricción del crecimiento fetal y la privación nutricional; sin embargo, debido a que estos riesgos todavía son teóricos,
cualquier beneficio de posponer el embarazo debe equipararse contra el de retrasar la fertilidad por el envejecimiento. Quizá sea razonable
Aunque las opciones farmacológicas pueden corregir la anovulación de manera efectiva en mujeres que no pueden perder peso, la obesidad
constituye, por sí misma, un factor de riesgo importante para complicaciones obstétricas y perinatales. Tales riesgos incluyen mayores tasas de
diabetes gestacional, parto por cesárea, preeclampsia, mortinatos inexplicables e infección de herida quirúrgica (Hawkins, 2018). La obesidad también
Access Provided by:
se vincula con mayor riesgo de defectos congénitos (American Society for Reproductive Medicine, 2015b), por tanto, debe considerarse seriamente
retrasar los tratamientos en mujeres con obesidad mórbida hasta que su índice de masa corporal (BMI, body mass index) logre reducirse por debajo
de 35; esto es particularmente cierto si los tratamientos implican riesgos quirúrgicos o de gestación multifetal.

Las opciones para bajar de peso se analizan en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Obesidad). Si se selecciona la cirugía bariátrica, se aconseja
retrasar la concepción de 1 a 2 años (American Society for Reproductive Medicine, 2015b). La pérdida rápida de peso durante este tiempo plantea
riesgos teóricos para la restricción del crecimiento fetal y la privación nutricional; sin embargo, debido a que estos riesgos todavía son teóricos,
cualquier beneficio de posponer el embarazo debe equipararse contra el de retrasar la fertilidad por el envejecimiento. Quizá sea razonable
considerar que se logre el embarazo antes de un año si el peso se estabiliza. En cualquier caso, las mujeres que se han sometido a cirugía bariátrica
deben ser valoradas por probables deficiencias nutricionales y la necesidad de administrar suplementos vitamínicos (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2018b).

En ocasiones el problema es la desnutrición. El eje reproductivo se encuentra muy ligado al estado de nutrición y hay vías inhibidoras que suprimen la
ovulación en las personas con disminución importante de peso (capítulo 17, Amenorrea, Trastornos hipotalámicos). Alrededor de 5% de las mujeres
en edad fértil padece de anorexia nerviosa o bulimia, que generan amenorrea y esterilidad; las que logran concebir tienen un riesgo mayor de sufrir un
aborto. Por fortuna, muchas se recuperan al aumentar un poco de peso, puesto que el equilibrio energético tiene un efecto más importante que el de
la masa grasa corporal.

Ejercicio

La actividad física tiene diversos efectos beneficiosos sobre la salud, sin embargo, la relación entre el ejercicio y la fertilidad no es directamente
proporcional. Las deportistas de alto rendimiento a menudo experimentan amenorrea, ciclos irregulares, disfunción lútea e infertilidad. La razón no
siempre es la actividad física por sí misma, sino el contenido reducido de grasa corporal o el estrés físico que genera la competencia. Hoy en día no se
cuenta con suficiente información como para apoyar o eliminar a la actividad física como factor en las mujeres estériles en ausencia de disfunción
ovárica demostrada o peso corporal bajo.

Nutrición

En ausencia de obesidad o desnutrición considerables, la participación de la alimentación en la fertilidad no es muy clara. Se han investigado las
dietas con abundantes proteínas y la intolerancia al gluten (enfermedad celiaca) como causas de fondo en ciertas mujeres, sin embargo, el tamaño de
la muestra de los estudios ha sido pequeño y se han identificado resultados contradictorios (Collin, 1996; Jackson, 2008; Meloni, 1999). En el varón, se
ha propuesto que los antioxidantes de la alimentación constituyen un método potencial para mejorar la función reproductiva masculina al reducir la
lesión oxidativa en el DNA del espermatozoide (Ross, 2010). Aunque el enfoque es prometedor, es necesario realizar estudios bien diseñados con una
muestra mayor para orientar su uso clínico (Patel, 2008). Se ha promovido que la carnitina, un complemento nutricional, ofrece beneficios potenciales
a la infertilidad masculina, sin embargo, esta información no ha sido confirmada en un estudio con asignación al azar (Sigman, 2006).

Pese a que no se ha comprobado que los complementos nutritivos o las modificaciones en la alimentación de las parejas estériles tengan efectos
favorables, es razonable recomendar multivitamínicos diarios para ambos. La mayoría de los multivitamíncos contienen ácido fólico y se recomienda
que las mujeres que intentan embarazarse consuman una dosis diaria de 400 µg por vía oral para reducir la frecuencia de defectos de tubo neural en
el feto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).

Se han sugerido algunas fitoterapias que incluyen la medicina tradicional china (TCM, traditional Chinese medicine) y acupuntura para reforzar la
fertilidad, ya sea solas o junto con los tratamientos corrientes, que incluyen la tecnología de reproducción asistida. Smith y colaboradores (2010)
encontraron que 29% de las parejas infecundas que intentaban tener hijos en Estados Unidos utilizaron medicina complementaria y alternativa; sin
embargo, la evidencia actual no respalda por ahora el beneficio de la medicina tradicional china o la acupuntura sobre la fertilidad como tratamiento
primario o complementario (American Society for Reproductive Medicine, 2017).

Manejo del estrés

El estrés se ha implicado en la dificultad para embarazarse. Aunque se sabe que el estrés intenso propicia la anovulación, lo mismo puede suceder con
un estrés de menor intensidad por un mecanismo que no se ha definido. Las pacientes con mayor nivel de estrés tienen tasas menores de embarazo al
someterse a fertilización in vitro (Thiering, 1993). En consecuencia, en las parejas estériles se debe buscar el grado de ansiedad o depresión. No se
recomienda administrar fármacos para el estrés durante los tratamientos de la infertilidad, pero en las pacientes que manifiestan un alto grado de
ansiedad se puede recurrir a alguna técnica de “mente y cuerpo” que combine la asesoría psicológica con la meditación (Domar, 1990).

CORRECCIÓN DE LA
CAPÍTULO 21: Tratamiento de laDISFUNCIÓN
pareja estéril, OVÁRICA Page 2 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hiperprolactinemia
El estrés se ha implicado en la dificultad para embarazarse. Aunque se sabe que el estrés intenso propicia la anovulación, lo mismo puede suceder con
un estrés de menor intensidad por un mecanismo que no se ha definido. Las pacientes con mayor nivel de estrés tienen tasas menores de embarazo al
someterse a fertilización in vitro (Thiering, 1993). En consecuencia, en las parejas estériles se debe buscar el grado de ansiedad o depresión. No se
recomienda administrar fármacos para el estrés durante los tratamientos de la infertilidad, pero en las pacientes que manifiestan un altoAccess
gradoProvided
de by:
ansiedad se puede recurrir a alguna técnica de “mente y cuerpo” que combine la asesoría psicológica con la meditación (Domar, 1990).

CORRECCIÓN DE LA DISFUNCIÓN OVÁRICA

Hiperprolactinemia

La prolactina es una hormona hipofisaria con un rol importante en una gran variedad de funciones reproductivas y a menudo se encuentra elevada en
la práctica de la endocrinología clínica. Ante un caso de hiperprolactinemia se debe buscar una causa fisiológica, farmacológica o alguna otra razón
secundaria de hipersecreción hormonal (cuadro 13–2).

Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de elección de la hiperprolactinemia (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Tratamiento de
la hiperprolactinemia y adenomas hipofisarios). Sólo se considera la cirugía para los adenomas secretores de prolactina que son resistentes al
tratamiento médico o de gran tamaño. Durante el embarazo, si la hiperprolactinemia no se vincula con una lesión hipofisaria o mide <10 mm
(microadenoma), entonces se suspende el manejo con agonistas de la dopamina porque el riesgo de expansión tumoral es bajo (Molitch, 1999). Si el
tamaño del tumor es ≥10 mm (macroadenoma), se recomienda el uso de bromocriptina durante el embarazo para evitar el crecimiento significativo
del tumor.

Hipotiroidismo

Las tiroidopatías son prevalentes en la edad reproductiva y afectan a mujeres con una frecuencia 4 a 5 veces mayor que la observada en varones. En
ellas, signos frecuentes son la oligomenorrea y la amenorrea. En casos de hipotiroidismo leve, a pesar de que persiste la ovulación y es factible la
concepción, la administración de tiroxina por lo común restaura el perfil menstrual normal y mejora la fertilidad.

El hipotiroidismo subclínico también se vincula con disfunción ovárica (Strickland, 1990). Lincoln y colaboradores (1999) observaron una incidencia de
2% de concentraciones de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone) mayores en 704 mujeres asintomáticas sometidas a
valoración para tratar la infertilidad. La corrección del hipotiroidismo en personas con disfunción ovárica y mayores concentraciones de TSH culminó
en el embarazo en 64%. Además, el hipotiroidismo subclínico afecta de manera adversa los resultados del embarazo, pero las pruebas actuales no
apoyan el planteamiento de que el tratamiento de dicha forma de hipotiroidismo durante el embarazo mejore los resultados finales (Casey, 2018). Así,
en las mujeres que solicitan tratamiento de su infertilidad se recomienda la detección y el tratamiento de hipotiroidismo de cualquier intensidad.

Inducción de la ovulación

La disfunción ovárica constituye la indicación más frecuente para utilizar fármacos con el fin de inducir la ovulación; estos fármacos también se usan
en mujeres que no ovulan para reforzar la probabilidad del embarazo en las parejas que no presentan otras causas de infertilidad o que tienen
esterilidad inexplicable. El uso de estos medicamentos para promover el desarrollo multifolicular e inducir la ovulación se llama superovulación u
optimización de la ovulación. El término hiperestimulación ovárica controlada (COS, controlled ovarian stimulation) se utiliza si estos fármacos se
administran sólo para estimular los folículos y la cosecha de ovocitos se completa con tecnología de reproducción asistida. Los autores prefieren el
término inducción de la ovulación para describir el tratamiento con fármacos para estimular la ovulación normal (de forma idónea, monofolicular) en
mujeres con disfunción ovárica.

Dos de las causas más frecuentes de disfunción ovárica son el síndrome de ovarios poliquísticos y la disminución de la reserva ovárica. Con menos
frecuencia, ciertos trastornos centrales (hipofisiarios o hipotalámicos) o la disfunción tiroidea causan infertilidad (cuadro 17–3). En casos poco
frecuentes, los tumores ováricos o determinadas anomalías suprarrenales alteran la función ovárica. El tratamiento de la disfunción ovárica depende
de la causa, así como de los resultados de otros tratamientos previos.

Citrato de clomifeno

El citrato de clomifeno (CC, clomiphene citrate) constituye el tratamiento inicial de la mayoría de las mujeres estériles. Desde el punto de vista químico,
es similar al tamoxifeno y es un derivado no esteroideo del trifeniletileno, con propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos. Sus
propiedades antagonistas predominan con excepción de los casos en que los estrógenos son muy reducidos, por tanto, la retroalimentación negativa
producida de forma normal por los estrógenos en el hipotálamo se reduce (figura 21–1). La secreción de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH, gonadotropin-releasing hormone) mejora y estimula la liberación de gonadotropina hipofisaria; a su vez, la elevación de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) estimula la actividad folicular ovárica.

Figura 21–1.
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 3 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Efecto de la administración de citrato de clomifeno (CC). A . Al inicio del ciclo, el clomifeno se une al receptor de estrógenos en la hipófisis y en el
hipotálamo. Esto ocasiona una disminución efectiva en el número de receptores hipotalámicos de estrógenos. Debido a este número disminuido de
es similar al tamoxifeno y es un derivado no esteroideo del trifeniletileno, con propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos. Sus
propiedades antagonistas predominan con excepción de los casos en que los estrógenos son muy reducidos, por tanto, la retroalimentación negativa
producida de forma normal por los estrógenos en el hipotálamo se reduce (figura 21–1). La secreción de hormona liberadora de gonadotropinas
Access Provided by:
(GnRH, gonadotropin-releasing hormone) mejora y estimula la liberación de gonadotropina hipofisaria; a su vez, la elevación de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) estimula la actividad folicular ovárica.

Figura 21–1.

Efecto de la administración de citrato de clomifeno (CC). A . Al inicio del ciclo, el clomifeno se une al receptor de estrógenos en la hipófisis y en el
hipotálamo. Esto ocasiona una disminución efectiva en el número de receptores hipotalámicos de estrógenos. Debido a este número disminuido de
receptores, el hipotálamo y la hipófisis son cegados a las concentraciones verdaderas circulantes de estrógenos y perciben los resultados del
hipoestrogenismo. Como consecuencia, se interrumpe la retroalimentación negativa de los estrógenos a nivel central y la secreción de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) aumenta desde la hipófisis anterior. Esto ocasiona la maduración de múltiples folículos. B .
Hacia la fase folicular tardía, debido a la retención prolongada del citrato de clomifeno dentro de los tejidos, la depleción del receptor de estrógenos
continúa centralmente. Como resultado, la secreción aumentada de estradiol (E2) desde el ovario es incapaz de realizar una retroalimentación
negativa normal sobre la liberación de FSH; esto ocasiona el crecimiento de múltiples folículos dominantes y múltiples ovulaciones.

El tamoxifeno también se ha utilizado de manera satisfactoria para inducir la ovulación; sin embargo, la FDA no lo ha aprobado para esta indicación ni
se ha demostrado que ofrezca alguna ventaja importante en comparación con el citrato de clomifeno.

El citrato de clomifeno se administra por vía oral, por lo general desde el tercer al quinto día después del inicio de la menstruación espontánea o
inducida por progestágeno. Las tasas de ovulación, de concepción y los resultados del embarazo son similares, ya sea que el tratamiento comience en
los días 2, 3, 4 o 5 del ciclo. Antes del tratamiento y para evitar complicaciones, se recomienda que la ecografía excluya la maduración folicular
espontánea significativa o los quistes foliculares residuales. En general, en la institución donde se desempeña el autor de este capítulo, se administra
clomifeno si ningún folículo es >20 mm y el endometrio es <5 mm; ambos reflejan actividad ovárica mínima. La actividad significativa complicaría la
estimulación del ciclo. También está indicada la prueba de embarazo después de la menstruación espontánea. Aunque no es un teratógeno
comprobado, el citrato de clomifeno está clasificado como categoría X por la FDA y, por tanto, está contraindicada ante sospecha de embarazo o si
éste se ha documentado.

La dosis necesaria para lograr la ovulación es directamente proporcional al peso corporal, sin embargo, no existe un método confiable para
pronosticar con precisión la dosis efectiva para una mujer en específico (Lobo, 1982). Por consiguiente, el citrato de clomifeno se administra de
manera empírica hasta lograr la menor dosis productiva para cada paciente. De forma típica se empieza con una tableta diaria de 50 mg durante cinco
días consecutivos y se incrementan 50 mg en los ciclos subsiguientes hasta inducir la ovulación. Esta dosis no se debe aumentar cuando se confirma
una ovulación normal y la ausencia de embarazo por sí misma no justifica elevar la dosis. La dosis efectiva de citrato de clomifeno varía de 50–250 mg
diarios, aunque la FDA no aprueba una dosis >100 mg diarios y ésta tiene pocas probabilidades de éxito. Algunos estudios sugieren que el tratamiento
simultáneo con glucocorticoides puede beneficiar a ciertas pacientes que no responden al citrato de clomifeno solo (Elnashar, 2006; Parsanezhad,
2002); cabe señalar que el mecanismo preciso no está claro. Este tratamiento puede ser empírico o se individualiza según la elevación de las
concentraciones del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate).

En general, las mujeres que siguen sin ovular con una dosis de 100 mg diarios o que no conciben en los 3–6 meses siguientes a la respuesta ovulatoria
con citrato de clomifeno son elegibles para otros tratamientos. En un estudio, 84.5% de los embarazos logrados con la inducción de la ovulación
ocurrió durante los primeros tres ciclos ovulatorios (Gysler, 1982).

Sensibilizadores a la insulina

Muchas mujeres
CAPÍTULO con síndrome
21: Tratamiento dedelaovarios poliquísticos presentan resistencia a la insulina (capítulo 18, Síndrome de ovarios poliquísticos ePage 4 / 39
pareja estéril,
©2021 McGraw Hill. Cálculo
hiperandrogenismo, All Rights
de Reserved.
la resistenciaTerms of Use y• dislipidemia).
a la insulina Privacy PolicyLa
• Notice • Accessibility
resistencia a la insulina genera hiperinsulinemia compensadora y
dislipidemia, puesto que la hiperinsulinemia participa en la patogenia del síndrome de ovarios poliquísticos, la reducción de la insulina circulante en
las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos puede restablecer la función endocrina reproductiva normal. Como se describió, la pérdida de
En general, las mujeres que siguen sin ovular con una dosis de 100 mg diarios o que no conciben en los 3–6 meses siguientes a la respuesta ovulatoria
con citrato de clomifeno son elegibles para otros tratamientos. En un estudio, 84.5% de los embarazos logrados con la inducción de la ovulación
ocurrió durante los primeros tres ciclos ovulatorios (Gysler, 1982). Access Provided by:

Sensibilizadores a la insulina

Muchas mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos presentan resistencia a la insulina (capítulo 18, Síndrome de ovarios poliquísticos e
hiperandrogenismo, Cálculo de la resistencia a la insulina y dislipidemia). La resistencia a la insulina genera hiperinsulinemia compensadora y
dislipidemia, puesto que la hiperinsulinemia participa en la patogenia del síndrome de ovarios poliquísticos, la reducción de la insulina circulante en
las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos puede restablecer la función endocrina reproductiva normal. Como se describió, la pérdida de
peso, la alimentación y el ejercicio claramente pueden conducir a reducir la hiperinsulinemia, suprimir el hiperandrogenismo y, en algunos casos,
reanudar la función ovulatoria en las mujeres con sobrepeso y síndrome de ovarios poliquísticos. No obstante, algunas mujeres vuelven a sus hábitos
anteriores y aumentan de peso de nuevo.

Se propusieron fármacos sensibilizadores a la insulina para el tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos. En pacientes con resistencia a la
insulina, dichos compuestos mejoran la capacidad de respuesta del tejido a la hormona y, por tanto, reducen la necesidad de hiperinsulinemia
compensatoria (Antonucci, 1998). Los fármacos sensibilizadores a la insulina actuales incluyen las biguanidas y tiazolidinedionas (capítulo 18,
Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Sensibilizadores a la insulina).

Los estudios sugieren que la metformina aumenta la frecuencia de la ovulación espontánea, la ciclicidad menstrual y la respuesta ovulatoria al citrato
de clomifeno en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (Nestler, 1998; Palomba, 2005; Vandermolen, 2001). Las dosis son de 500 mg por vía
oral tres veces al día u 850 mg dos veces al día con los alimentos. Por el contrario, un gran ensayo con asignación al azar no pudo apoyar la hipótesis
de que la metformina, ya sea sola o en combinación con citrato de clomifeno, mejora la tasa de nacidos vivos en mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos (Legro, 2007). Este estudio enfatiza el uso de nacimientos vivos como el límite primario para la eficacia en lugar de los términos
intermedios o sustitutos.

Gonadotropinas

El citrato de clomifeno es fácil de usar y conduce a la ovulación en la mayoría de las pacientes (Hammond, 1983), sin embargo, las tasas de embarazos
acumulados reportados son desalentadoras y varían aproximadamente de 25%–50% (Legro, 2007; Raj, 1977; Zarate, 1971). Las tasas de embarazo más
bajas de lo esperado con citrato de clomifeno se atribuyen a su larga vida media y a los efectos antiestrogénicos periféricos, sobre todo en el
endometrio y moco cervical. Para tales individuos, que se clasifican a menudo como “resistentes al clomifeno”, el siguiente paso es la administración
de preparaciones exógenas de gonadotropina por medio de inyecciones.

Al igual que con citrato de clomifeno, el objetivo de la inducción de la ovulación con gonadotropinas es simplemente restablecer la función ovárica
normal. De manera idónea, la dosis utilizada es la mínima requerida para provocar el desarrollo normal de un solo folículo dominante. Debido a que la
respuesta a las gonadotropinas puede diferir mucho entre las mujeres e incluso entre los ciclos, se requiere vigilancia intensiva para ajustar la dosis y
el momento de la ovulación.

Las preparaciones de gonadotropina varían en términos de su fuente (urinaria o recombinante) y por la presencia o ausencia de actividad de LH
(cuadro 21–1). Las preparaciones de gonadotropina menopáusica humana (hMG, human menopausal gonadotropin) fueron la primera opción, y los
compuestos de esta clase se denominan menotropinas. Los productos de hMG contienen actividad FSH y LH; estos medicamentos se extraen y
purifican de la orina de mujeres posmenopáusicas, que constituyen una cohorte con niveles de FSH, LH y gonadotropina coriónica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin) normalmente altos. En el pasado, las preparaciones de hMG contenían tanto LH como hCG como fuentes duales de
actividad de LH (Filicori, 2002). Cabe recordar que LH y hCG se unen al mismo receptor (hormona luteinizante/receptor de gonadotropina coriónica
[LHCGR, luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor]).

Cuadro 21–1.
Preparaciones de gonadotropina utilizadas para inducir la ovulación.

Nombre comercial Tipo de producto Derivación Actividad FSH Actividad LH o hCG

Gonal-f® o Bemfola® Folitropina alfa FSH recombinante Sí Ninguna

Follistim® o Puregon® Folitropina beta FSH recombinante Sí Ninguna

Rekovelle® Folitropina delta FSH recombinante Sí Ninguna

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 5 / 39

©2021Elonva® Folitropina gamma
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of UseFSH recombinante
• Privacy Policy • Notice • Accessibility Sí Ninguna

Menopur® Menotropina Altamente purificado, derivado de orina Sí hCG

purifican de la orina de mujeres posmenopáusicas, que constituyen una cohorte con niveles de FSH, LH y gonadotropina coriónica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin) normalmente altos. En el pasado, las preparaciones de hMG contenían tanto LH como hCG como fuentes duales de
actividad de LH (Filicori, 2002). Cabe recordar que LH y hCG se unen al mismo receptor (hormona luteinizante/receptor de gonadotropinaAccess
coriónica
Provided by:
[LHCGR, luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor]).

Cuadro 21–1.
Preparaciones de gonadotropina utilizadas para inducir la ovulación.

Nombre comercial Tipo de producto Derivación Actividad FSH Actividad LH o hCG

Gonal-f® o Bemfola® Folitropina alfa FSH recombinante Sí Ninguna

Follistim® o Puregon® Folitropina beta FSH recombinante Sí Ninguna

Rekovelle® Folitropina delta FSH recombinante Sí Ninguna

Elonva® Folitropina gamma FSH recombinante Sí Ninguna

Menopur® Menotropina Altamente purificado, derivado de orina Sí hCG

FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone); hCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin).

En los productos antiguos de hMG no altamente purificados estaban presentes contaminantes no gonadotropínicos. Esto no es cierto para la
generación actual de productos de gonadotropina menopáusica altamente purificada (HP-hMG, highly purifed-hMG). En los productos HP-hMG
disponibles la hCG sirve como fuente principal o única de actividad de LH. Las preparaciones urinarias altamente purificadas permiten la
administración por vía subcutánea con mínima o ninguna reacción en el sitio de inyección. Las alternativas a la hMG incluyen FSH recombinante
purificada, que se tratan a continuación.

Tanto la actividad de LH como la de FSH son necesarias para la esteroidogénesis ovárica normal y el desarrollo folicular. En muchos casos se pueden
usar preparaciones de FSH puras debido a la producción adecuada de LH endógena, por ejemplo, la inducción de la ovulación en mujeres con
síndrome de ovarios poliquísticos se puede realizar con productos que contienen sólo FSH o con aquéllos con actividad tanto de LH como de FSH. Los
datos actuales no respaldan la superioridad de una preparación en comparación con la otra, sin embargo, para la inducción de la ovulación en
pacientes con amenorrea hipogonadotrópica también es posible proveer actividad LH de una fuente exógena. Para esto, las opciones incluyen la hMG
recién descrita, LH recombinante y hCG urinaria o recombinante de baja dosis (diluida). La GnRH pulsátil puede usarse para inducir la ovulación en
estas pacientes, aunque todavía no está disponible de manera amplia.

Cuando se usan para tecnologías de reproducción asistida, las preparaciones de gonadotropina casi siempre se combinan con análogos de GnRH
(agonistas o antagonistas); dichos análogos ayudan a evitar el aumento prematuro de la LH y la ovulación temprana, sin embargo, debido a la ausencia
de actividad de LH inducida por los fármacos GnRH, las altas concentraciones séricas de FSH pueden dar lugar a concentraciones elevadas de
progesterona en la fase folicular debido a mayor producción de células de la granulosa y al metabolismo esteroideo alterado de las células de la teca
(Fleming, 2010). Como se mencionó sobre la teoría de las dos células en la producción de estrógenos, la progesterona se metaboliza primero en
andrógenos por las células de la teca, y las de la granulosa luego convierten los andrógenos en estrógenos; por tanto, con el metabolismo alterado de
la teca, la progesterona puede acumularse (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Fases del ciclo menstrual). Concentraciones de
progesterona >1.5 ng/mL en la fase folicular alteran la expresión de los genes endometriales y reducen las tasas de embarazo, probablemente debido
a mala implantación (Bosch, 2010; Laberta, 2011). Los productos de gonadotropina que producen actividad de LH/hCG inducen la expresión del gen
CYP17 en las células de la teca y, por tanto, promueven la conversión de progesterona en andrógenos; estos andrógenos se convierten en estrógenos
por las células de la granulosa del folículo. En consecuencia, la HP-hMG causa menos elevaciones prematuras en la progesterona en comparación con
la FSH recombinante. En Estados Unidos es frecuente el uso combinado de HP-hMG y FSH recombinante (“protocolos mixtos”) para la estimulación
ovárica por tecnología de reproducción asistida.

En la actualidad están disponibles en el mercado cuatro productos FSH recombinantes diferentes. Los dos primeros (folitropina α y folitropina β) se
producen en líneas celulares de ovario de hámster chino (CHO, Chinese hamster ovary). Debido a que tienen diferentes estructuras/isoformas de
glucosilación, se consideran moléculas diferentes. Una FSH de acción prolongada (folitropina γ) está disponible comercialmente fuera de Estados
Unidos; esta molécula recombinante se creó al agregar una secuencia de DNA al gen humano que codifica la subunidad FSH β. Esta secuencia
adicional permite más glucosilación y, por tanto, una depuración prolongada. De forma más reciente se produjo una nueva FSH recombinante
(folitropina delta) a partir de una línea celular de la retina embrionaria humana (PER.C6) (Koechling, 2017). Las moléculas de bajo peso molecular (no
proteínicas) 21:
CAPÍTULO pueden activar los
Tratamiento dereceptores de FSH y LH, sin embargo, estos compuestos no han progresado más allá de las primeras etapasPage
la pareja estéril, del 6 / 39
©2021 McGraw
desarrollo clínico.Hill.
LasAll Rights potenciales
ventajas Reserved. deTerms
estasofgonadotropinas
Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
no tradicionales podrían incluir el suministro oral.

La mayoría de los médicos comienzan los intentos de inducir la ovulación con el uso de dosis pequeñas de gonadotropina, como 50–75 UI/día. La
En la actualidad están disponibles en el mercado cuatro productos FSH recombinantes diferentes. Los dos primeros (folitropina α y folitropina β) se
producen en líneas celulares de ovario de hámster chino (CHO, Chinese hamster ovary). Debido a que tienen diferentes estructuras/isoformas de
glucosilación, se consideran moléculas diferentes. Una FSH de acción prolongada (folitropina γ) está disponible comercialmente fuera de Estados
Access Provided by:
Unidos; esta molécula recombinante se creó al agregar una secuencia de DNA al gen humano que codifica la subunidad FSH β. Esta secuencia
adicional permite más glucosilación y, por tanto, una depuración prolongada. De forma más reciente se produjo una nueva FSH recombinante
(folitropina delta) a partir de una línea celular de la retina embrionaria humana (PER.C6) (Koechling, 2017). Las moléculas de bajo peso molecular (no
proteínicas) pueden activar los receptores de FSH y LH, sin embargo, estos compuestos no han progresado más allá de las primeras etapas del
desarrollo clínico. Las ventajas potenciales de estas gonadotropinas no tradicionales podrían incluir el suministro oral.

La mayoría de los médicos comienzan los intentos de inducir la ovulación con el uso de dosis pequeñas de gonadotropina, como 50–75 UI/día. La
dosis se aumenta poco a poco, si después de varios días no se advierte una respuesta del ovario (que se manifiesta por las mediciones de estradiol
sérico) (figura 21–2). Éste es el protocolo “ascendente”. También se puede utilizar el protocolo “descendente”, con el cual el estímulo es menos
prolongado. No obstante, el riesgo de obtener una respuesta ovárica excesiva, como el desarrollo de folículos múltiples o el síndrome de
hiperestimulación ovárica, puede ser mayor con este método. Con cualquier técnica, si la paciente no concibe, los ciclos ulteriores se empiezan con
dosis mayores según la respuesta previa.

Figura 21–2.

Protocolos de fármacos para inducción de la ovulación. A . Protocolos de regulación a la baja con agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone). También se conoce como el protocolo largo. En este diagrama, el protocolo largo se
combina con el pretratamiento de la píldora con anticonceptivos orales por combinación (COC, combination oral contraceptive). Con el protocolo
largo, los agonistas de GnRH se inician de forma típica siete días previos a las gonadotropinas. Los agonistas de GnRH suprimen la liberación
endógena hipofisaria de gonadotropinas; esto minimiza el riesgo de un pico prematuro de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y, por
consiguiente, de ovulación prematura. Durante todos los protocolos, las concentraciones seriadas de estrógenos en suero y la vigilancia ecográfica
del desarrollo folicular acompaña a la administración de gonadotropinas. La gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin)
se administra para imitar el aumento de la LH y desencadenar la ovulación. La hCG se suministra cuando la ecografía muestra tres o más folículos que
miden al menos 17 mm. Los ovocitos son capturados 36 horas después. Los embriones se transfieren al útero de 3–5 días posteriores a la captura. La
complementación con progesterona, mediante preparaciones vaginales o inyecciones intramusculares, se utiliza durante la fase luteínica para apoyar
al endometrio. Uno de los principales inconvenientes del tratamiento con agonistas de GnRH es la inducción de la liberación inicial transitoria de
gonadotropinas o descarga, que puede ocasionar formación de quistes ováricos. Los quistes ováricos funcionales pueden prolongar la duración de la
supresión hipofisaria necesaria antes del inicio de gonadotropinas y pueden tener también un efecto perjudicial sobre el desarrollo folicular debido a
su producción de esteroides. Sin embargo, el pretratamiento con COC puede ayudar a prevenir la formación de quistes ováricos. Así, el pretratamiento
con COC puede mejorar el resultado de la inducción siempre y cuando una cohorte entera de folículos sincronizados en la misma etapa de desarrollo
alcance la madurez al mismo tiempo una vez que éstos sean estimulados por gonadotropinas. B . Protocolo de descargas de GnRH; también se le
conoce como el protocolo corto. Los agonistas de GnRH inicialmente se unen a los gonadotropos y estimulan la liberación de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y LH; esta descarga inicial de los gonadotropos estimula el desarrollo folicular. Posterior a este
pico inicial de gonadotropinas, el agonista a GnRH ocasiona regulación a la baja del receptor y finalmente un estado hipogonadotrópico. Las
inyecciones con gonadotropinas comienzan dos días después para continuar el crecimiento folicular. Como sucede con el protocolo largo, el
tratamiento persistente con un agonista de GnRH previene la ovulación prematura. C . Protocolo con antagonistas de GnRH. Como sucede con los
agonistas de GnRH, estos fármacos se combinan con las gonadotropinas para prevenir el pico prematuro de LH y la ovulación. Este protocolo intenta
minimizar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHHS, ovarian hyperstimulation syndrome) y los efectos colaterales de la GnRH, como
sofocos, cefaleas, sangrados y cambios en el estado de ánimo.

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 7 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
tratamiento persistente con un agonista de GnRH previene la ovulación prematura. C . Protocolo con antagonistas de GnRH. Como sucede con los
agonistas de GnRH, estos fármacos se combinan con las gonadotropinas para prevenir el pico prematuro de LH y la ovulación. Este protocolo intenta
minimizar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHHS, ovarian hyperstimulation syndrome) y los efectos colaterales de la GnRH, como
Access Provided by:
sofocos, cefaleas, sangrados y cambios en el estado de ánimo.

En general, los resultados del estímulo con gonadotropinas en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, son menos satisfactorios que en las
pacientes con amenorrea hipogonadotrópica (Balen, 1994). Los ovarios de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos son muy sensibles al
estímulo con gonadotropinas y tienen mayor riesgo de padecer una respuesta ovárica excesiva y embarazos múltiples que aquéllas con ovarios
normales (Farhi, 1995).

Inhibidores de la aromatasa

Las gonadotropinas son más eficaces que el citrato de clomifeno para inducir la ovulación y lograr una mayor tasa de embarazo, pero son costosas y
conllevan mayor riesgo de generar síndrome de hiperestimulación ovárica y embarazos múltiples. Por consiguiente, se estudiaron los inhibidores de
la aromatasa para inducir la ovulación (figura 21–3). Originalmente estos fármacos fueron diseñados para el tratamiento del cáncer mamario e
inhiben de forma eficaz la aromatasa, hemoproteína del citocromo P-450 que cataliza el paso que limita la velocidad en la producción de estrógenos.
Los inhibidores de la aromatasa se administran por vía oral, son fáciles de usar y costo relativamente bajo, y están vinculados con muy pocos efectos
secundarios (capítulo 13, Enfermedad mamaria, Tratamientos hormonales y dirigidos).

Figura 21–3.

Efecto de la administración de un inhibidor de aromatasa (AI). A . La administración suprime la secreción de estradiol (E2) ovárico y disminuye la
retroalimentación negativa de los estrógenos en la hipófisis y en el hipotálamo. Como resultado, la secreción aumentada de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) de la adenohipófisis estimula el crecimiento de múltiples folículos ováricos. B . Después, en la
fase folicular, el efecto del inhibidor de aromatasa disminuye y las concentraciones de E2 aumentan como resultado del crecimiento folicular. Debido a
que los inhibidores
CAPÍTULO de aromatasa
21: Tratamiento de lano afectan
pareja a los receptores de estrógenos centralmente, las mayores concentraciones de E2 ocasionan Page 8 / 39
estéril,
©2021 McGraw Hill.
retroalimentación All Rights
central Reserved.
negativa Terms
normal sobre laof Use • Privacy
secreción Policy
de FSH. • Noticemás
Los folículos • Accessibility
pequeños que el folículo dominante sufren atresia, con la
resultante ovulación monofolicular en la mayoría de los casos.
Figura 21–3.

Efecto de la administración de un inhibidor de aromatasa (AI). A . La administración suprime la secreción de estradiol (E2) ovárico y disminuye la
Access Provided by:
retroalimentación negativa de los estrógenos en la hipófisis y en el hipotálamo. Como resultado, la secreción aumentada de hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) de la adenohipófisis estimula el crecimiento de múltiples folículos ováricos. B . Después, en la
fase folicular, el efecto del inhibidor de aromatasa disminuye y las concentraciones de E2 aumentan como resultado del crecimiento folicular. Debido a
que los inhibidores de aromatasa no afectan a los receptores de estrógenos centralmente, las mayores concentraciones de E2 ocasionan
retroalimentación central negativa normal sobre la secreción de FSH. Los folículos más pequeños que el folículo dominante sufren atresia, con la
resultante ovulación monofolicular en la mayoría de los casos.

El inhibidor de la aromatasa más utilizado para inducir la ovulación en mujeres anovulatorias y ovulatorias infértiles es el letrozol. Su dosis típica es de
2.5–5 mg diarios por vía oral durante cinco días. Comparado con el citrato de clomifeno, su uso produce mayores tasas de embarazo después de la
inducción de la ovulación (Legro, 2014). Cuando se combina con gonadotropinas (para inducción de la ovulación), el letrozol conduce a menores
requerimientos de gonadotropina y puede alcanzar tasas de embarazo comparables al tratamiento con gonadotropina sola (Casper, 2003; Mitwally,
2004); esto contrasta con la menor tasa de éxito de letrozol cuando se combina con inseminación intrauterina (IUI, intrauterine insemination) en
pacientes con infertilidad inexplicada (Diamond, 2015).

Son contradictorios algunos datos que sugieren que el uso de letrozol para combatir la infertilidad podría acompañarse de un mayor riesgo de
malformaciones cardiacas y óseas congénitas en el neonato (Biljan, 2005; Tulandi, 2006); sin embargo, en 2005, el fabricante expidió una declaración
para los médicos alrededor del mundo en la que se advertía que estaba contraindicado el uso de letrozol en premenopáusicas, y en particular para
inducir la ovulación (Fontana, 2005). Como consecuencia, es poco probable que en el futuro dicho fármaco logre la aprobación de la FDA en ese país o
la aceptación amplia para inducir la ovulación; aún se necesitan estudios grandes con asignación al azar y perfectamente diseñados (Franik, 2014).

El anastrozol, un segundo inhibidor de aromatasa, es un compuesto de la misma clase que el letrozol, y se ha aprobado también para tratar a mujeres
con cáncer mamario. A la fecha no han surgido dudas ni preocupaciones en relación con su capacidad teratógena, sin embargo, es escasa la
experiencia con el anastrozol para inducir la ovulación. En dos investigaciones en que se compararon el anastrozol con el clomifeno, no se observó
que el primero fuera más eficaz que el segundo (Tredway, 2011a, b).

Complicaciones de fármacos contra la esterilidad

Síndrome de hiperestimulación ovárica

El complejo sintomático mencionado se refiere al aumento del tamaño de los ovarios como consecuencia de la administración de gonadotropinas
exógenas. Las manifestaciones pueden incluir dolor y distensión abdominales, ascitis, problemas del tubo digestivo, deterioro de la función
respiratoria, oliguria, hemoconcentración y tromboembolia; tales síntomas pueden surgir durante la inducción de la ovulación o en el comienzo de
embarazos que se obtuvieron gracias a la estimulación exógena de los ovarios.

El origen del síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome) es complejo, pero se piensa que uno de los factores
contribuyentes iniciales es hCG exógena o endógena (derivado de un embarazo resultante). El desarrollo y la evolución de síndrome de
hiperestimulación ovárica comprenden mayor permeabilidad vascular y la subsecuente pérdida de líquidos, proteínas y electrólitos, al interior de la
cavidad peritoneal, lo cual ocasiona hemoconcentración. Se piensa que la mayor permeabilidad capilar es consecuencia de sustancias vasoactivas
producidas por el cuerpo amarillo. Algunos autores señalan que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor)
interviene de modo importante, y también podría participar la angiotensina II. La hipercoagulación puede ser resultado de la hiperviscosidad por
hemoconcentración. De forma alternativa, puede provenir de la concentración elevada de estrógenos simultánea y estas concentraciones pueden
resultar en un aumento de los factores de la coagulación. Algunos factores predisponentes de síndrome de hiperestimulación ovárica son ovarios
multifoliculares, como se observa en el síndrome de ovarios poliquísticos, la juventud, la concentración elevada de estradiol y el embarazo.
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 9 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En estas pacientes, el dolor abdominal es intenso y es provocado por la hipertrofia ovárica combinada con la acumulación de líquido peritoneal. La
exploración ecográfica de las mujeres con síndrome de hiperestimulación ovárica revela hipertrofia ovárica con numerosos quistes foliculares y
hiperestimulación ovárica comprenden mayor permeabilidad vascular y la subsecuente pérdida de líquidos, proteínas y electrólitos, al interior de la
cavidad peritoneal, lo cual ocasiona hemoconcentración. Se piensa que la mayor permeabilidad capilar es consecuencia de sustancias vasoactivas
producidas por el cuerpo amarillo. Algunos autores señalan que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor)
Access Provided by:
interviene de modo importante, y también podría participar la angiotensina II. La hipercoagulación puede ser resultado de la hiperviscosidad por
hemoconcentración. De forma alternativa, puede provenir de la concentración elevada de estrógenos simultánea y estas concentraciones pueden
resultar en un aumento de los factores de la coagulación. Algunos factores predisponentes de síndrome de hiperestimulación ovárica son ovarios
multifoliculares, como se observa en el síndrome de ovarios poliquísticos, la juventud, la concentración elevada de estradiol y el embarazo.

En estas pacientes, el dolor abdominal es intenso y es provocado por la hipertrofia ovárica combinada con la acumulación de líquido peritoneal. La
exploración ecográfica de las mujeres con síndrome de hiperestimulación ovárica revela hipertrofia ovárica con numerosos quistes foliculares y
ascitis, pero en realidad es un diagnóstico clínico (figura 21–4). Se han propuesto diversos esquemas para clasificar la magnitud de este síndrome; uno
de ellos se expone en el cuadro 21–2 (Golan, 1989).

Figura 21–4.

A . Ecografía transvaginal de los ovarios con múltiples quistes grandes consecutivos a un síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, ovarian
hyperstimulation syndrome). Los ovarios se encuentran hipertróficos y se reúnen en la línea media; estos ovarios se encuentran rodeados por líquido
de ascitis. B . A menudo se realiza una ecografía transvaginal con Doppler de color para auxiliar a excluir la posibilidad de torsión en estas pacientes.

Cuadro 21–2.
Clasificación y estadificación del síndrome de hiperestimulación ovárica

Grado 1: Distensión con dolor abdominal

Grado 2: Grado 1 más náuseas y vómito o diarrea

Ovarios hipertróficos con tamaño de 5 a 12 cm

Grado 3: Datos ecográficos de ascitis

Grado 4: Evidencia clínica de ascitis e hidrotórax o dificultad para respirar

Grado 5: Todas las anteriores más hipovolemia, hemoconcentración, hipoperfusión e hipofunción renal y anomalías de la coagulación

El tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica es básicamente de sostén; por lo general, se realiza una paracentesis por vía transvaginal de
forma extrahospitalaria, que reduce las molestias abdominales y alivia la insuficiencia respiratoria. Si la ascitis se acumula de nuevo, es necesario
llevar a cabo otra paracentesis o, en raras ocasiones, colocar un catéter percutáneo. La hipovolemia que no se corrige provoca insuficiencia renal,
hepática o pulmonar, por tanto, es importante conservar el equilibrio hídrico mediante la administración de alguna solución isotónica, como solución
salina normal; también es importante vigilar los electrólitos. Muchas mujeres padecen hipercoagulación, de manera que en los casos más graves de
síndrome de hiperestimulación ovárica se recomienda utilizar profilaxia contra tromboembolias.

Durante la ovulación exógena, las estrategias para impedir la inducción de síndrome de hiperestimulación ovárica comprenden disminuir la
estimulación folicular (una dosis menor de FSH), el esquema llamado “coasting” (no administrar FSH uno o más días antes de aplicar la inyección
inductora de hCG), el tratamiento profiláctico con expansores volumétricos, y la sustitución de FSH por hCG en los últimos días de la estimulación
ovárica. Con esta última estrategia, la administración de dosis bajas de hCG puede apoyar la maduración de folículos ováricos de mayor tamaño, pero
se ha planteado que incrementa de manera directa o indirecta las cifras de folículos antrales pequeños; en consecuencia, disminuye las cifras de
síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, durante la inducción de la ovulación, si se desarrolla la preocupación por síndrome de
hiperestimulación ovárica, la hCG desencadenante puede ser retenida, lo que resulta en la cancelación del ciclo. Para estas pacientes debe
considerarse a menudo la fertilización in vitro con recuperación de óvulos antes de la ovulación, en lugar de intentos adicionales para inducirla.

CAPÍTULO
El síndrome 21: Tratamiento de laovárica
de hiperestimulación pareja estéril, Page 10 / 39
también llega a desarrollarse con la terapia de tecnología de reproducción asistida, y el riesgo se reduce
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sustancialmente con las precauciones adecuadas. Las mujeres que, según se predice, serán particularmente sensibles a las gonadotropinas son
aquellas con un alto número de folículos antrales demostrados mediante estudios ecográficos, concentraciones altas de hormona antimülleriana en
inductora de hCG), el tratamiento profiláctico con expansores volumétricos, y la sustitución de FSH por hCG en los últimos días de la estimulación
ovárica. Con esta última estrategia, la administración de dosis bajas de hCG puede apoyar la maduración de folículos ováricos de mayor tamaño, pero
se ha planteado que incrementa de manera directa o indirecta las cifras de folículos antrales pequeños; en consecuencia, disminuye las cifras de
síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, durante la inducción de la ovulación, si se desarrolla la preocupación por síndromeAccess
de Provided by:
hiperestimulación ovárica, la hCG desencadenante puede ser retenida, lo que resulta en la cancelación del ciclo. Para estas pacientes debe
considerarse a menudo la fertilización in vitro con recuperación de óvulos antes de la ovulación, en lugar de intentos adicionales para inducirla.

El síndrome de hiperestimulación ovárica también llega a desarrollarse con la terapia de tecnología de reproducción asistida, y el riesgo se reduce
sustancialmente con las precauciones adecuadas. Las mujeres que, según se predice, serán particularmente sensibles a las gonadotropinas son
aquellas con un alto número de folículos antrales demostrados mediante estudios ecográficos, concentraciones altas de hormona antimülleriana en
suero (AMH, antimüllerian hormone) o respuesta sólida previa a la inducción de la ovulación; estas pacientes deben ser estimuladas con un protocolo
a partir de antagonistas de GnRH, lo que permite usar una sola dosis de agonista de GnRH como “desencadenante”, en lugar de hCG. El aumento de LH
endógena resultante puede provocar las etapas finales de la maduración de los folículos y los ovocitos sin riesgos significativos de síndrome de
hiperestimulación ovárica. Como segunda opción, la prevención del embarazo no elimina por completo el riesgo de dicho síndrome, pero hay certeza
de que sirve para limitar la duración de los síntomas, por tanto, en los ciclos de tecnología de reproducción asistida es factible congelar todos los
embriones y aplazar su transferencia. Por último, hay evidencia sólida que sugiere que los agonistas de la dopamina, como la cabergolina iniciada al
momento del desencadenante de la ovulación, pueden reducir la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica (American Society for
Reproductive Medicine, 2016).

Gestación múltiple

En datos referentes a Estados Unidos, de 1980 a 1997, el número de gemelos se elevó un poco más de 50%, mientras que la cantidad de otros
nacimientos múltiples aumentó >400% (figura 21–5) (Martin, 1999). En un análisis de la información más reciente, los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) (2000) calculan que alrededor de 20% de los trillizos y otros nacimientos múltiples se puede atribuir a sucesos espontáneos; 40% fue
causado por fármacos inductores de la ovulación sin tecnología de reproducción asistida, y 40% fue resultado de tecnología de reproducción asistida.
Sin embargo, el análisis ulterior de la misma información indica que la mayor parte de los nacimientos múltiples se origina de concepciones múltiples
espontáneas y que sólo 10% es consecuencia de fertilización in vitro y otros procedimientos similares.

Figura 21–5.

Tendencias en la frecuencia de gestaciones multifetales desde 1980 hasta 2017. A . Número de nacimientos de gemelos en Estados Unidos. B . Número
de nacimientos triples y multifetales de orden superior. (Datos de Martin, 2013, 2018).

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 11 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 21–5.

Tendencias en la frecuencia de gestaciones multifetales desde 1980 hasta 2017. A . Número de nacimientos de gemelos en Estados Unidos. B . Número
Access Provided by:
de nacimientos triples y multifetales de orden superior. (Datos de Martin, 2013, 2018).

Un desenlace adverso de los tratamientos de infertilidad es el embarazo múltiple de mayor orden. En general, el aumento en el número de fetos
ocasiona mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. La prematurez origina gran parte de los fenómenos adversos en estos casos,
pero otros factores posibles son la restricción del crecimiento fetal y la discordancia.

Las tasas de gestación monocigota también aumentan en la inducción de la ovulación y tecnología de reproducción asistida, y se vinculan con mayores
riesgos fetales, los cuales incluyen tasa de mortalidad perinatal de 3–5 veces mayor en comparación con la de los gemelos dicigotos; también, con
frecuencia se desarrolla la placenta en un lugar anormal. Además, en comparación con los neonatos únicos, los gemelos monocigotos tienen tasas de
anomalías congénitas que son de 2–3 veces más altas y se aproximan a 10%. Al inicio, se propuso que el cultivo prolongado de embriones y la
manipulación de la zona pelúcida aumentan el riesgo de monocigosidad. Recientemente, análisis prospectivos bien diseñados han refutado esta
aseveración (Franasiak, 2015; Papanikolaou, 2010).

Las pacientes con embarazos múltiples de mayor orden enfrentan las opciones de continuar el embarazo con los riesgos previamente descritos,
interrumpir todo el embarazo o elegir la reducción del embarazo múltiple (MFPR, multifetal pregnancy reduction); esa reducción disminuye el número
de fetos para reducir al mismo tiempo el riesgo de morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal. Si bien la reducción del embarazo múltiple
disminuye los riesgos de parto prematuro, a menudo crea dilemas éticos profundos. Sin embargo, tal reducción no significa la eliminación del riesgo
de restricción del crecimiento fetal en los fetos restantes. Con la reducción del embarazo múltiple, tanto los abortos como la prematurez son riesgos
importantes. No obstante, la información actual sugiere que estas complicaciones han disminuido conforme ha aumentado la experiencia con el
procedimiento (Evans, 2008).

Varias cuestiones de los cuidados de la infertilidad contribuyen a la mayor incidencia de embarazos múltiples de mayor orden. El sentido de urgencia
de una pareja estéril puede ocasionar la preferencia de estrategias más decididas que involucran el tratamiento con gonadotropinas o la transferencia
de más embriones en los ciclos de la fertilización in vitro. Los médicos pueden sentir presiones competitivas para lograr mayores tasas de embarazo e
inclinarse a la superovulación o a la fertilización in vitro temprana como tratamiento, o a transferir un mayor número de embriones.
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 12 / 39
Los
©2021intentos paraHill.
McGraw disminuir las tasas
All Rights de embarazos
Reserved. múltiples
Terms of en pacientes
Use • Privacy Policy sometidas a inducción de la ovulación o a superovulación incluyen el uso
• Notice • Accessibility
de límites de estradiol en suero y criterios ecográficos arbitrarios del tamaño folicular; sin embargo, tales esfuerzos han sido ineficaces. En un estudio
clínico con asignación al azar que incluyó 1255 ciclos de inducción a la ovulación, se retiró la hCG si la concentración de estradiol se incrementó a >3
procedimiento (Evans, 2008).

Varias cuestiones de los cuidados de la infertilidad contribuyen a la mayor incidencia de embarazos múltiples de mayor orden. El sentido de urgencia
Access Provided by:
de una pareja estéril puede ocasionar la preferencia de estrategias más decididas que involucran el tratamiento con gonadotropinas o la transferencia
de más embriones en los ciclos de la fertilización in vitro. Los médicos pueden sentir presiones competitivas para lograr mayores tasas de embarazo e
inclinarse a la superovulación o a la fertilización in vitro temprana como tratamiento, o a transferir un mayor número de embriones.

Los intentos para disminuir las tasas de embarazos múltiples en pacientes sometidas a inducción de la ovulación o a superovulación incluyen el uso
de límites de estradiol en suero y criterios ecográficos arbitrarios del tamaño folicular; sin embargo, tales esfuerzos han sido ineficaces. En un estudio
clínico con asignación al azar que incluyó 1255 ciclos de inducción a la ovulación, se retiró la hCG si la concentración de estradiol se incrementó a >3
000 pg/mL o si estaban presentes más de seis folículos de tamaño >18 mm de diámetro (Guzick, 1999). A pesar de estos límites en la administración de
hCG, la tasa de embarazos múltiples fue aún de 30%. Aunque la vigilancia del estradiol en suero y la ecografía no han disminuido la incidencia de
embarazos múltiples o de síndrome de hiperestimulación ovárica, el riesgo de embarazos múltiples se correlaciona con la magnitud de la respuesta
folicular, como se indica por el número de folículos y las concentraciones de estradiol en suero. Sin embargo, no se ha llegado a un consenso entre los
centros en relación con los criterios ecográficos específicos o con las concentraciones de estradiol, más allá de las cuales la hCG no debe ser
administrada.

Cuando la probabilidad de embarazos múltiples se considera excesiva, se puede utilizar fertilización in vitro para disminuir los riesgos. Debido a que
el número de embriones transferidos puede ser estrictamente controlado, esta estrategia puede minimizar el riesgo de embarazos múltiples de mayor
orden. Las guías creadas por la American Society for Reproductive Medicine y la Society for Assisted Reproductive Technology (2017) han ocasionado
una disminución notable en las tasas de gestaciones triples y mayores de orden mayor (cuadro 21–3). En la actualidad se hacen intentos para
disminuir la frecuencia de embarazos gemelares por medio del empleo mayor de la transferencia programada de un solo embrión (eSET, elective
single embryo transfer) (Paulson, 2017).

Cuadro 21–3.
Límites recomendados en la cantidad de embriones a transferir.

Edad

Pronóstico <35 años 35–37 años 38–40 años 41–42 años

Embriones en etapa de divisióna

Euploides 1 1 1 1

Otros favorablesb 1 1 ≤3 ≤4

Todos los otros ≤2 ≤3 ≤4 ≤5

Blastocistosa

Euploide 1 1 1 1

Favorableb 1 1 ≤2 ≤3

Todos los otros ≤2 ≤2 ≤3 ≤3

a La justificación para transferir embriones adicionales más allá de los límites recomendados debe documentarse con claridad en la historia clínica de la paciente.

b Otro favorable: cualquiera de los siguientes criterios. Ciclo fresco: expectativa de uno o más embriones de alta calidad disponibles para la criopreservación, o

nacimientos vivos anteriores después de un ciclo de fertilización in vitro. Ciclo FET (frozen embryo transfer): disponibilidad de blastocistos vitrificados del día 5 o 6,
embriones euploides, primer ciclo FET o nacimiento vivo previo después de un ciclo de fertilización in vitro. FET, transferencia de embriones congelados.

Con autorización de American Society for Reproductive Medicine, 2017.

Perforación ovárica
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 13 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El primer tratamiento establecido para las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos anovulatorio fue la resección en cuña del ovario. Se
abandonó en gran parte por la formación de adherencias posoperatorias, lo cual convertía una subinfertilidad endocrina en una mecánica (Adashi,
 Otro favorable: cualquiera de los siguientes criterios. Ciclo fresco: expectativa de uno o más embriones de alta calidad disponibles para la criopreservación, o
nacimientos vivos anteriores después de un ciclo de fertilización in vitro. Ciclo FET (frozen embryo transfer): disponibilidad de blastocistos vitrificados del día 5 o 6,
embriones euploides, primer ciclo FET o nacimiento vivo previo después de un ciclo de fertilización in vitro. FET, transferencia de embriones congelados.

Access Provided by:

Con autorización de American Society for Reproductive Medicine, 2017.

Perforación ovárica

El primer tratamiento establecido para las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos anovulatorio fue la resección en cuña del ovario. Se
abandonó en gran parte por la formación de adherencias posoperatorias, lo cual convertía una subinfertilidad endocrina en una mecánica (Adashi,
1981; Buttram, 1975; Stein, 1939); este método fue sustituido por la inducción médica de la ovulación con citrato de clomifeno y gonadotropinas
(Franks, 1985). Sin embargo, la inducción médica de la ovulación, como se describió, tiene limitaciones. De esta manera, el tratamiento quirúrgico con
técnicas laparoscópicas conocido como perforación ovárica laparoscópica (LOD, laparoscopic ovarian drilling) constituye una alternativa para ciertas
mujeres resistentes al tratamiento médico.

Durante la perforación ovárica laparoscópica se utiliza coagulación electroquirúrgica, vaporización con láser o bisturí electrónico para crear múltiples
perforaciones en la superficie y el estroma ovárico (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Perforaciones de ovarios). En diversos estudios de
observación no comparativos, la perforación generó una tasa elevada temporal de ovulación posoperatoria espontánea y concepción o mejoró la
inducción médica de la ovulación (Armar, 1990, 1993; Farhi, 1995; Greenblatt, 1987; Kovacs, 1991).

Se cree que el mecanismo de acción de la perforación ovárica laparoscópica es similar al de la resección en cuña. Ambas técnicas destruyen tejido
ovárico productor de andrógenos y reducen la conversión periférica de andrógenos en estrógenos. De manera específica, después de la perforación
ovárica desciende la concentración sérica de andrógenos y LH, y aumenta la de FSH (Armar, 1990; Greenblatt, 1987). Los cambios endocrinos
posteriores a la intervención quirúrgica convierten el ambiente adverso intrafolicular, en el cual dominan los andrógenos, en un ambiente estrogénico
y restablecen el ambiente hormonal al corregir las alteraciones de la retroalimentación ovárico-hipofisaria (Aakvaag, 1985; Balen, 1993). Por tanto, se
cree que los efectos tanto locales como generalizados fomentan el reclutamiento y la maduración foliculares con ovulación ulterior.

Los riesgos de la perforación ovárica comprenden formación de adherencias posoperatorias y otros riesgos de la intervención quirúrgica
laparoscópica (capítulo 41, Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Preparación de la paciente). Además, es necesario investigar los
riesgos teóricos de una reducción de la reserva ovárica e insuficiencia ovárica temprana. Puesto que esta intervención quirúrgica tiene mayor
penetración corporal, no suele ofrecerse sino hasta que se han contemplado otros tratamientos médicos.

CORRECCIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA REDUCIDA

La disfunción ovárica puede ser el resultado de insuficiencia o disminución de la reserva ovárica, cualquiera de las cuales puede seguir al
envejecimiento normal, enfermedad, tratamiento contra el cáncer o cirugía ovárica. Incluso si una mujer está menstruando de forma espontánea, el
nivel basal de FSH (día 2 o 3) superior a 15 UI/L predice que los tratamientos médicos que incluyan gonadotropinas exógenas serán de poco beneficio;
en estas mujeres debe considerarse la opción de usar óvulos de donantes. Cabe considerar también el manejo expectante, aunque la probabilidad de
embarazo es baja. Los niveles séricos de AMH permiten identificar pacientes con reserva ovárica disminuida antes de la elevación de la FSH basal. La
AMH varía poco durante el ciclo menstrual y se puede revisar en cualquier momento. Aunque por lo general las pacientes con nivel bajo de AMH (<1
ng/mL) responden mal a las gonadotropinas, algunas se benefician de la tecnología de reproducción asistida.

CORRECCIÓN DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS

Las anomalías anatómicas del aparato reproductor femenino constituyen una causa importante de infertilidad y evitan la penetración del óvulo en las
trompas de Falopio; dificultan el transporte de óvulos, espermatozoides o embriones o interfieren con la implantación. Las tres variedades principales
de anomalías anatómicas son factores tubarios, factores peritoneales y factores uterinos; cada uno tiene sus propias consecuencias y, por
consiguiente, requiere tratamiento distinto.

Factores tubarios

La obstrucción tubaria es consecutiva de anomalías congénitas, infecciones o causas yatrógenas. Además, unos cuantos casos de infertilidad tubaria
son idiopáticos. Es importante no sólo la fuente de la lesión tubaria, sino también la naturaleza de la anomalía anatómica, por ejemplo, la obstrucción
tubaria proximal, la obstrucción tubaria distal y la ausencia de trompa de Falopio difieren de modo considerable en cuanto a su tratamiento.

El término obstrucción tubaria proximal describe la obstrucción proximal a la fimbria que se forma en el orificio uterino, el istmo o la ampolla de la
trompa de Falopio. La obstrucción mesotubaria se considera una variante de la obstrucción proximal. La obstrucción tubaria proximal puede ser
consecutiva a resección tubaria, obstrucción luminal o simplemente tapones con moco o restos; por el contrario, el término obstrucción tubaria distal
define la obstrucción
CAPÍTULO de la fimbria.
21: Tratamiento Casi siempre
de la pareja estéril,ésta es resultado de una infección pélvica previa y algunas veces se acompaña de adherencias en /los
Page 14 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
anexos.

Canalización tubaria
son idiopáticos. Es importante no sólo la fuente de la lesión tubaria, sino también la naturaleza de la anomalía anatómica, por ejemplo, la obstrucción
tubaria proximal, la obstrucción tubaria distal y la ausencia de trompa de Falopio difieren de modo considerable en cuanto a su tratamiento.
Access Provided by:
El término obstrucción tubaria proximal describe la obstrucción proximal a la fimbria que se forma en el orificio uterino, el istmo o la ampolla de la
trompa de Falopio. La obstrucción mesotubaria se considera una variante de la obstrucción proximal. La obstrucción tubaria proximal puede ser
consecutiva a resección tubaria, obstrucción luminal o simplemente tapones con moco o restos; por el contrario, el término obstrucción tubaria distal
define la obstrucción de la fimbria. Casi siempre ésta es resultado de una infección pélvica previa y algunas veces se acompaña de adherencias en los
anexos.

Canalización tubaria

La obstrucción tubaria proximal por lo regular se resuelve con métodos directos. Si se diagnostica en el momento de una histerosalpingografía (HSG,
hysterosalpingogram), es posible realizar una salpingografía selectiva concomitante, tras lo que se introduce un catéter de manera que penetre en el
orificio uterino. Así es factible aplicar una mayor presión hidrostática al catéter; esta presión supera en la mayor parte de los casos el espacio tubario o
los tapones formados por mocos o restos. Cuando no es posible restablecer la permeabilidad tubaria, se utiliza un catéter interno con guía de
alambre. De esta manera es posible corregir una cicatriz segmentaria corta aislada en la mayor parte de los casos. La cicatrización de un segmento más
largo o la obstrucción luminal no se logran eliminar por medio de canalización tubaria. En estas mujeres se lleva a cabo una resección segmentaria
quirúrgica con anastomosis o una fertilización in vitro.

Reconstrucción tubaria

Obstrucciones tubarias proximales

La obstrucción tubaria que no se logra corregir con una salpingografía selectiva, suele someterse a una corrección quirúrgica y las opciones son
canalización histeroscópica, reanastomosis quirúrgica y neosalpingostomía. Aunque la tasa de éxito de la tecnología de reproducción asistida se ha
elevado de manera considerable, la intervención quirúrgica reproductiva permanece como una opción importante o un complemento para muchas
parejas.

Ciertas variedades de bloqueo tubario tienen mucho mejor pronóstico con el tratamiento quirúrgico que otras. Por ejemplo, la canalización
histeroscópica de las trompas de Falopio permite corregir algunas obstrucciones proximales de manera similar a la salpingografía selectiva (capítulo
44, Cirugía de mínima invasión, Lisis de adherencias intrauterinas). La canalización histeroscópica es la mejor opción, con una laparoscopia
simultánea para verificar la permeabilidad distal.

La obstrucción proximal que no se suprime por medio de canalización, se puede someter a una resección segmentaria y reanastomosis (figura 21–6).
En la mayor parte de los casos, se trata de una técnica extrahospitalaria a través de una incisión de minilaparotomía; sin embargo, es mucho más difícil
la reparación de la obstrucción que incluye la porción intersticial de la trompa, y con ella, después de la operación reaparece con mayor facilidad la
obstrucción. Por esas razones, en muchos casos se trata mejor con fertilización in vitro la oclusión proximal que abarca el segmento intersticial y que
no puede ser tratada por canulación (canalización).

Figura 21–6.

Reanastomosis quirúrgica de los segmentos de la trompa de Falopio. Se extirpa la porción cicatrizada de esta última hasta alcanzar tejido tubario no
fibroso. A . El mesosálpinx se sutura con puntos separados de material de sutura absorbible 6–0. B . Se sutura la capa muscular de la trompa de Falopio
con un solo punto en cada cuadrante y material absorbible 7-0. La serosa tubaria se sutura con puntos separados o continuos con material absorbible
6-0.

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 15 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Reanastomosis quirúrgica de los segmentos de la trompa de Falopio. Se extirpa la porción cicatrizada de esta última hasta alcanzar tejido tubario no
fibroso. A . El mesosálpinx se sutura con puntos separados de material de sutura absorbible 6–0. B . Se sutura la capa muscular de la trompa de Falopio
con un solo punto en cada cuadrante y material absorbible 7-0. La serosa tubaria se sutura con puntos separados o continuos con material absorbible
Access Provided by:
6-0.

Entre las opciones en casos de oclusión proximal y mesotubaria que son consecuencia de la esterilización previa, están la reanastomosis tubaria o la
fertilización in vitro. Desde la perspectiva de la paciente, con la reanastomosis tubaria extrahospitalaria se evita la estimulación ovárica y el mayor
riesgo de gestación multifetal, y con ello se tiene la posibilidad de concepción normal. En términos generales, aunque la probabilidad mensual de un
embarazo después de reversión tubaria posiblemente sea menor que las de tejidos de igual edad sin que se hubieran esterilizado previamente, son
grandes las posibilidades acumulativas de embarazo; sin embargo, se considera decididamente la práctica de fertilización in vitro si existen otros
factores de fertilidad o el tipo de esterilización realizada no permite la reconstrucción. Por ejemplo, en casos de esterilización completada por
extirpación de las franjas tubarias, la neosalpingostomía puede tener carácter correctivo; es pequeña la probabilidad de embarazo y debe
considerarse la posibilidad de realizar fertilización in vitro. Como un dato importante, el riesgo de que haya un nuevo embarazo ectópico después de
la reanastomosis en casos de oclusión mesotubaria es de 3%–5% (Gordts, 2009).

A fin de establecer si una salpingoclasia es “reversible”, es preciso revisar los informes quirúrgico e histopatológico cuando la técnica incluyó una
resección segmentaria. Si es imposible obtener información del procedimiento quirúrgico o éste sugiere que la reanastomosis no puede llevarse a
cabo, se realiza una laparoscopia antes de la laparotomía para valorar la oportunidad de tener éxito.

La recanalización de una salpingoclasia realizada como procedimiento extrahospitalario se lleva a cabo por lo general mediante minilaparotomía. El
tamaño de la incisión varía de 3–6 cm, según el peso y la estructura anatómica de la paciente. Algunos cirujanos pueden llevar a cabo estos
procedimientos
CAPÍTULO de forma laparoscópica.
21: Tratamiento de la parejaUn brazo mecánico robótico es de utilidad en estos casos, pero aumenta la duración y el costo de
estéril, la 16 / 39
Page
©2021 McGraw
intervención Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
quirúrgica.

Obstrucción tubaria distal

A fin de establecer si una salpingoclasia es “reversible”, es preciso revisar los informes quirúrgico e histopatológico cuando la técnica incluyó una
resección segmentaria. Si es imposible obtener información del procedimiento quirúrgico o éste sugiere que la reanastomosis no puede llevarse a
cabo, se realiza una laparoscopia antes de la laparotomía para valorar la oportunidad de tener éxito. Access Provided by:

La recanalización de una salpingoclasia realizada como procedimiento extrahospitalario se lleva a cabo por lo general mediante minilaparotomía. El
tamaño de la incisión varía de 3–6 cm, según el peso y la estructura anatómica de la paciente. Algunos cirujanos pueden llevar a cabo estos
procedimientos de forma laparoscópica. Un brazo mecánico robótico es de utilidad en estos casos, pero aumenta la duración y el costo de la
intervención quirúrgica.

Obstrucción tubaria distal

La enfermedad inflamatoria pélvica puede destruir la anatomía normal de la fimbria o las adherencias de los anexos. En estos casos es factible
efectuar una neosalpingostomía por minilaparotomía o laparoscopia (figura 21–7). No obstante, las mujeres que desean una neosalpingostomía
como tratamiento de una obstrucción distal deben saber que el riesgo de embarazo ectópico es elevado, la probabilidad de embarazo es ≤50% y la
recurrencia posoperatoria de la obstrucción es frecuente (Bayrak, 2006). Además, los hidrosalpinges que miden >3 cm de diámetro, que se
acompañan de abundantes adherencias en los anexos o tienen endosálpinx atenuado, tienen un pronóstico más sombrío. El tratamiento ideal de
estas trompas de Falopio es la salpingectomía. Si ambas trompas muestran afectación se recomienda la salpingectomía bilateral antes de emprender
fertilización in vitro. Tal decisión proviene de datos que indican que las mujeres con hidrosalpinge en quienes se practica fertilización in vitro
muestran una cifra de embarazo aproximada de 50%, en comparación con otras que tienen trompas indemnes (American Society for Reproductive
Medicine, 2015c).

Figura 21–7.

Neosalpingostomía. A . El extremo distal de la trompa de Falopio se corta con bisturí mecánico, eléctrico o láser. B . El endosálpinx se evierte por medio
de la técnica de la camisa o de Bruhat.

Factores uterinos

Se han planteado diversos tipos de factores uterinos que intervienen en la infertilidad, e incluyen leiomiomas, pólipos endometriales y adherencias
intrauterinas. Las anomalías de los conductos de Müller, en particular el tabique intrauterino o la agenesia segmentaria, pueden incrementar las tasas
de complicaciones del embarazo o la esterilidad. Las anomalías congénitas comentadas se describen en detalle en el capítulo 19 (Trastornos
anatómicos, Anomalías de los conductos de Müller). No se han dilucidado con precisión los mecanismos de la infertilidad que resultan de los factores
comentados, sin embargo, la consecuencia final incluye la disminución de la receptividad endometrial y una posibilidad reducida de implantación del
embrión.

Leiomiomas

Son neoplasias benignas frecuentes en el útero y en algunas mujeres se les ha vinculado con esterilidad (capítulo 9, Patología uterina benigna,
Leimiomas). Datos de estudios retrospectivos han sugerido beneficios de la extirpación quirúrgica de algunas neoplasias para incrementar la eficacia
tanto de la concepción natural como de la asistida.

No hay ensayos aleatorios que demuestren con claridad que la miomectomía mejore la fertilidad (Metwally, 2012), sin embargo, en vista de los muchos
estudios de observación retrospectivos que sugieren beneficios, la miomectomía se puede ofrecer a mujeres infértiles bien seleccionadas, en especial
CAPÍTULO 21:son
si los tumores Tratamiento de la pareja
grandes o afectan la cavidad Page 17 / 39
estéril,endometrial. Los leiomiomas se pueden extirpar mediante histeroscopia, laparoscopia o laparotomía,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
y la selección de la estrategia de tratamiento se analiza en el capítulo 9 (capítulo 9, Patología uterina benigna, Intervención quirúrgica). En la
actualidad, para miomas de predominio intramural o subseroso, ningún estudio valida un método en comparación con otro en términos de eficacia.
Son neoplasias benignas frecuentes en el útero y en algunas mujeres se les ha vinculado con esterilidad (capítulo 9, Patología uterina benigna,
Leimiomas). Datos de estudios retrospectivos han sugerido beneficios de la extirpación quirúrgica de algunas neoplasias para incrementar la eficacia
tanto de la concepción natural como de la asistida. Access Provided by:

No hay ensayos aleatorios que demuestren con claridad que la miomectomía mejore la fertilidad (Metwally, 2012), sin embargo, en vista de los muchos
estudios de observación retrospectivos que sugieren beneficios, la miomectomía se puede ofrecer a mujeres infértiles bien seleccionadas, en especial
si los tumores son grandes o afectan la cavidad endometrial. Los leiomiomas se pueden extirpar mediante histeroscopia, laparoscopia o laparotomía,
y la selección de la estrategia de tratamiento se analiza en el capítulo 9 (capítulo 9, Patología uterina benigna, Intervención quirúrgica). En la
actualidad, para miomas de predominio intramural o subseroso, ningún estudio valida un método en comparación con otro en términos de eficacia.
Para los intracavitarios, no hay datos que muestren que un método quirúrgico sea más efectivo para la fertilidad y, por tanto, es razonable usar el
sistema histeroscópico que es menos invasivo. En general, el juicio clínico debe determinar la técnica más apropiada desde el punto de vista de
seguridad, restauración de la anatomía uterina normal y velocidad de recuperación.

Pólipos endometriales

Son crecimientos endometriales suaves y carnosos se diagnostican por lo regular durante la evaluación de infertilidad. Varios estudios sugieren
buenas tasas de embarazo después de la polipectomía, aunque no se establece el mecanismo por el cual los pólipos deterioran la fertilidad.

Para el tratamiento, un ensayo prospectivo de 204 mujeres con pólipos y con un factor cervicouterino adicional diagnosticado, factor masculino o
infertilidad inexplicada proporciona una guía clara. En este ensayo, las mujeres fueron asignadas al azar a uno de los dos grupos antes del tratamiento
con inseminación intrauterina (IUI, intrauterine insemination) (Pérez-Medina, 2005). El primer grupo se sometió a polipectomía; en el segundo, se
efectuó únicamente biopsia histeroscópica del pólipo para obtener su confirmación histológica. Las pacientes se mantuvieron bajo observación
durante tres ciclos antes de realizar hasta cuatro ciclos de inseminación intrauterina. La tasa de embarazos en el grupo que fue objeto de polipectomía
correspondió a más del doble que el del otro grupo, sin importar el tamaño de los pólipos (cuadro 21–4). Estos resultados sugieren que los pólipos
endometriales alteran de forma considerable el resultado del tratamiento de la esterilidad. Por tanto, parece razonable realizar una polipectomía
histeroscópica a toda mujer estéril cuando se identifique un pólipo (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Polipectomía histeroscópica).

Cuadro 21–4.
Número y porcentaje de embarazos después de una polipectomía histeroscópica (n = 204).

Polipectomía n = 101 (%) Testigo n = 103 (%) Valor de p

Embarazo subsiguiente 64 (63.4) 29 (28.2) <0.001

RR 2.1 (CI [intervalo de confianza] 95%, 1.5–2.9)

Con autorización de Pérez-Medina, 2005.

Adherencias intrauterinas

Las adherencias dentro de la cavidad endometrial, también llamadas sinequias, varían desde bandas pequeñas asintomáticas hasta obliteración
completa o casi completa de la cavidad endometrial. Cuando provocan amenorrea o hipomenorrea, se denominan síndrome de Asherman (capítulo
17, Amenorrea, Adherencias intrauterinas).

El tratamiento incluye la lisis quirúrgica de adherencias para restablecer el tamaño y la configuración normales de la cavidad uterina. También se han
utilizado la dilatación y el legrado (D&C, dilatation and curettage) y la vía transabdominal. No obstante, con las ventajas de la histeroscopia, estas
técnicas se usan cada vez menos.

La resección histeroscópica de adherencias va desde la sección simple de una pequeña banda hasta la destrucción amplia de las adherencias
intrauterinas densas con tijeras, instrumental electroquirúrgico o láser (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Lisis de adherencias intrauterinas).
No obstante, las mujeres en quienes el fondo uterino se encuentra completamente obstruido y quienes tienen una cavidad fibrosa y estrecha son las
que constituyen el mayor reto terapéutico. Para estos casos difíciles se describen diversas técnicas, pero el resultado es mucho peor que en las
pacientes con adherencias pequeñas. En las mujeres con síndrome de Asherman que no se puede corregir con cirugía reconstructiva, una opción es la
madre sustituta o el trasplante uterino.

Enfermedades peritoneales
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 18 / 39
Endometriosis
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Esta enfermedad y sus efectos sobre la infertilidad se describen con detalle en el capítulo 11 (Endometriosis, Infertilidad relacionada con
No obstante, las mujeres en quienes el fondo uterino se encuentra completamente obstruido y quienes tienen una cavidad fibrosa y estrecha son las
que constituyen el mayor reto terapéutico. Para estos casos difíciles se describen diversas técnicas, pero el resultado es mucho peor que en las
pacientes con adherencias pequeñas. En las mujeres con síndrome de Asherman que no se puede corregir con cirugía reconstructiva, una opción es la
Access Provided by:
madre sustituta o el trasplante uterino.

Enfermedades peritoneales

Endometriosis

Esta enfermedad y sus efectos sobre la infertilidad se describen con detalle en el capítulo 11 (Endometriosis, Infertilidad relacionada con
endometriosis). En las mujeres con alteraciones mínimas o leves, la evidencia que apoya a la ablación de la lesión es muy limitada, de manera que lo
más recomendable es utilizar los métodos empíricos para mejorar la fertilidad, como la superovulación combinada con inseminación intrauterina. Se
ha comprobado que estos tratamientos aumentan la fertilidad en las mujeres con endometriosis en las fases I y II (cuadro 21–5) (Guzick, 1999).

Cuadro 21–5.
Fecundidad por ciclo en las mujeres con endometriosis en estadios I o II, según el tratamiento.

Infecundidad inexplicable Esterilidad por endometriosis

Tratamiento Guzicka Deatona Chaffkina Fedelea Kemmanna

Sin tratamiento o con inseminación intracervicouterina 0.02 0.033 – 0.045 0.028

Inseminación intrauterina 0.05b – – – –

Clomifeno – – – – 0.066

Clomifeno/inseminación intrauterina – 0.095b – – –

Gonadotropinas 0.04b – 0.066 – 0.073b

Gonadotropinas/inseminación intrauterina 0.09b – 0.129b 0.15b –

Fertilización in vitro – – – – 0.222b

a Y colaboradores.

b p <0.05 para tratamiento en comparación con sin tratamiento.

Reproducido con autorización de la American Society of Reproductive Medicine, 2012.

La endometriosis moderada o pronunciada provoca distorsión de las relaciones anatómicas de los órganos de la reproducción. En muchos casos, el
tratamiento quirúrgico mejora la anatomía y produce un embarazo (American Society of Reproductive Medicine, 2012). Por desgracia, los casos
avanzados impiden el restablecimiento adecuado de la anatomía pélvica. Por consiguiente, los datos quirúrgicos del cirujano y los resultados
anticipados deben guiar la estrategia posquirúrgica. Cuando se logra un resultado quirúrgico satisfactorio, se puede intentar el embarazo espontáneo
durante 6–12 meses antes de contemplar la posibilidad de otras opciones, como la fertilización in vitro. Se debe hacer notar que en algunos casos la
endometriosis recurre con rapidez, por lo cual no se aconseja retrasar innecesariamente el intento de embarazo.

Diversos estudios sugieren que el tratamiento prolongado con algún análogo de la GnRH antes de iniciar el ciclo mejora la fertilidad en las mujeres con
endometriosis avanzada (Dicker, 1992; Surrey, 2002). No obstante, hoy en día esta estrategia terapéutica no se acepta de manera universal.

Ante un caso de endometriomas, las alternativas quirúrgicas incluyen drenar el quiste, drenar y después realizar ablación de la pared del quiste, o
realizar la ablación de este último; estos tres procedimientos se llevan a cabo por vía laparoscópica en casi todos los casos, siempre y cuando el
cirujano tenga la suficiente experiencia. El drenaje simple reduce la destrucción del ovario, pero el quiste suele recurrir con rapidez. En un estudio
histológico se demostró que un promedio de 60% del área superficial de la pared quística (que varía de 10%–98%) se encuentra revestido de
endometrio hasta una profundidad de 0.6 mm (Muzii, 2007), por tanto, el drenaje y la ablación quizá no destruyan todo el endometrio a esta
profundidad.
CAPÍTULO 21: DeTratamiento
este modo, taldeestrategia también se vincula con un riesgo importante de recurrencia de quistes, así como daño térmico Page
la pareja estéril, al ovario.
19 / Por
39
estas razones,
©2021 McGraw seHill.
considera que Reserved.
All Rights el tratamiento óptimo
Terms para• la
of Use mayorPolicy
Privacy parte de los endometriomas
• Notice • Accessibilityes la ablación laparoscópica de la pared del quiste
por medio de la técnica de denudación (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Quistectomía ovárica por laparoscopia). Hart y colaboradores (2008)
compararon la intervención quirúrgica ablativa y la extirpación de quistes; notaron resultados más favorables para disminuir el dolor, recurrencia de
Ante un caso de endometriomas, las alternativas quirúrgicas incluyen drenar el quiste, drenar y después realizar ablación de la pared del quiste, o
realizar la ablación de este último; estos tres procedimientos se llevan a cabo por vía laparoscópica en casi todos los casos, siempre y cuando el
cirujano tenga la suficiente experiencia. El drenaje simple reduce la destrucción del ovario, pero el quiste suele recurrir con rapidez. En unAccess Provided by:
estudio
histológico se demostró que un promedio de 60% del área superficial de la pared quística (que varía de 10%–98%) se encuentra revestido de
endometrio hasta una profundidad de 0.6 mm (Muzii, 2007), por tanto, el drenaje y la ablación quizá no destruyan todo el endometrio a esta
profundidad. De este modo, tal estrategia también se vincula con un riesgo importante de recurrencia de quistes, así como daño térmico al ovario. Por
estas razones, se considera que el tratamiento óptimo para la mayor parte de los endometriomas es la ablación laparoscópica de la pared del quiste
por medio de la técnica de denudación (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Quistectomía ovárica por laparoscopia). Hart y colaboradores (2008)
compararon la intervención quirúrgica ablativa y la extirpación de quistes; notaron resultados más favorables para disminuir el dolor, recurrencia de
los quistes y embarazo espontáneo con la ablación. Sin embargo, esta última se acompaña de modo inevitable de remoción de tejido ovárico normal y
con frecuencia ocasiona disminución del volumen y de la reserva ovárica (Almog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005).

La reaparición del endometrioma es un hecho frecuente; sin embargo, las operaciones para corregir este trastorno repetitivo al parecer son más
lesivas para la reserva ovárica que la cirugía primaria (Muzii, 2015). Por esa razón es preciso individualizar las nuevas cirugías ováricas (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). Si existe confianza en el diagnóstico, quizá sea prudente en algunos casos no practicar
absolutamente la cirugía, si se desea conservar la fertilidad futura.

Adherencias pélvicas

Las adherencias pélvicas son consecuencia de endometriosis, intervención quirúrgica previa o infección pélvica y a menudo varían en cuanto a su
densidad y vascularidad. Algunas adherencias repercuten sobre la fertilidad al distorsionar la anatomía de los anexos e interferir con el transporte de
gametos y embriones incluso en ausencia de anomalías tubarias.

La lisis quirúrgica permite restablecer la anatomía pélvica en algunos casos, pero las adherencias recurren, en especial si son densas y vascularizadas.
Si el cirujano se apega a los principios de la microintervención quirúrgica, la intervención quirúrgica con penetración corporal mínima ayuda a reducir
las adherencias. A pesar de que se han utilizado numerosos métodos auxiliares, como las barreras de la adhesión para reducir el riesgo de formación
de adherencias posoperatorias, ninguno ha demostrado que mejore la fertilidad (American Society of Reproductive Medicine, 2013b).

Entre las mujeres estériles con adherencias de los anexos, la tasa de embarazos después de la lisis de adherencias es de 32% y 45% a 12 y 24 meses de
vigilancia, respectivamente, en comparación con 11% (a 12 meses) y 16% (a 24 meses) en las que se dejan sin tratamiento (Tulandi, 1990). Al igual que
en la endometriosis pronunciada, el criterio clínico en relación con los datos quirúrgicos y los resultados de la intervención quirúrgica deben guiar la
estrategia posoperatoria. La mejor alternativa para las mujeres con un pronóstico sombrío en cuanto al restablecimiento de la anatomía normal es la
fertilización in vitro.

CORRECCIÓN DE LAS ANOMALÍAS CERVICOUTERINAS

En respuesta a la producción folicular de estradiol, el cuello uterino puede generar abundante moco escasamente espeso; cuando éste existe, actuará
como medio y reservorio funcional para los espermatozoides. Por consiguiente, el moco cervicouterino anormal altera el transporte de los
espermatozoides hasta la porción superior del aparato reproductor femenino.

Algunas causas de moco anormal o deficiente son infección, intervención quirúrgica cervicouterina previa, uso de antiestrógenos (p. ej., citrato de
clomifeno) para inducir la ovulación, y anticuerpos contra espermatozoides; sin embargo, muchas mujeres con moco escaso u hostil carecen de
factores predisponentes.

El examen del moco cervical quizá revele evidencia macroscópica de cervicitis crónica que merece tratamiento. La doxiciclina, 100 mg por vía oral dos
veces al día durante 10 días, es el tratamiento adecuado. En pacientes con disminución del volumen de moco, los tratamientos incluyen suplementos a
corto plazo con estrógenos exógenos, como el etinilestradiol; esto puede combinarse con dosis orales del expectorante mucolítico guaifenesina, que
diluye el moco, sin embargo, no se ha confirmado el valor del estrógeno más la guaifenesina. Además, los estrógenos exógenos podrían tener un
efecto negativo sobre el desarrollo folicular y la función ovárica.

Debido a lo anterior, la mayoría de los médicos trata las anomalías no infecciosas del moco cervicouterino con inseminación intrauterina. Aunque este
tratamiento tampoco ha sido comprobado en estudios con asignación al azar, la base teórica de este método parece ser razonable (Helmerhorst,
2005). Además, la inseminación intrauterina es eficaz para el tratamiento de la esterilidad inexplicable. Por consiguiente, muchos médicos omiten la
prueba del moco cervicouterino y proceden en forma directa a los tratamientos con inseminación intrauterina en ausencia de anomalías tubarias
(figura 21–8).

Figura 21–8.

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 20 / 39

Inseminación
©2021 McGrawintrauterina (IUI). Reserved.
Hill. All Rights Antes de realizarla,
Terms of el Use
semen de la pareja
• Privacy Policyo el donador
• Notice se lava y se concentra. La inseminación intrauterina por lo
• Accessibility
general se combina con superovulación y los signos de ovulación inminente se vigilan por medio de una ecografía transvaginal. En el momento en que
se sospecha la ovulación, se introduce un catéter largo y delgado a través del orificio cervicouterino hasta la cavidad endometrial. A continuación, se
tratamiento tampoco ha sido comprobado en estudios con asignación al azar, la base teórica de este método parece ser razonable (Helmerhorst,
2005). Además, la inseminación intrauterina es eficaz para el tratamiento de la esterilidad inexplicable. Por consiguiente, muchos médicos omiten la
prueba del moco cervicouterino y proceden en forma directa a los tratamientos con inseminación intrauterina en ausencia de anomalías tubarias
Access Provided by:
(figura 21–8).

Figura 21–8.

Inseminación intrauterina (IUI). Antes de realizarla, el semen de la pareja o el donador se lava y se concentra. La inseminación intrauterina por lo
general se combina con superovulación y los signos de ovulación inminente se vigilan por medio de una ecografía transvaginal. En el momento en que
se sospecha la ovulación, se introduce un catéter largo y delgado a través del orificio cervicouterino hasta la cavidad endometrial. A continuación, se
conecta una jeringa con el concentrado de espermatozoides al extremo distal del catéter y se inyecta la muestra en la cavidad endometrial.

CORRECCIÓN DE LA ESTERILIDAD MASCULINA

La infertilidad del varón tiene muy diversas causas y puede incluir anomalías en el volumen del semen o en los espermatozoides, descritos más
adelante; por tanto, el tratamiento se debe planear después de llevar a cabo una valoración minuciosa (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril,
Evaluación de la infertilidad masculina). En ausencia de una causa reparable para las anomalías del semen o los espermatozoides, lo más
recomendable es ofrecer la inseminación intrauterina o las tecnologías de reproducción asistida como opciones terapéuticas. La elección de proceder
desde el principio con la inseminación intrauterina en lugar de los tratamientos de tecnología de reproducción asistida depende de varios factores,
entre los que se incluyen la duración de la infertilidad, la edad de la mujer y el antecedente de tratamientos previos. Cuando se contempla la
posibilidad de usar tecnología de reproducción asistida por factores de infertilidad masculinos, casi siempre se utiliza la inyección intracitoplasmática
de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection) (figura 21–9) en lugar de la fertilización in vitro tradicional.

Figura 21–9.

Microfotografías de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 21 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection) (figura 21–9) en lugar de la fertilización in vitro tradicional.

Figura 21–9.

Access Provided by:

Microfotografías de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

Volumen irregular de semen

La aspermia se caracteriza por la ausencia completa de semen y es consecutiva a la incapacidad para eyacular. La fisiología de la eyaculación
comprende la emisión de espermatozoides con líquido de las glándulas accesorias hacia la uretra, el cierre simultáneo de los esfínteres uretrales y la
expulsión forzada de semen a través de la uretra. La eyaculación y el cierre del cuello vesical son reflejos simpáticos toracolumbares α-adrenérgicos
con modulación supraespinal. La eyaculación es un reflejo sacroespinal controlado por el nervio pudendo.

No son raras la falta de eyaculación o la anorgasmia, que pueden provenir de factores psicógenos, disfunción eréctil orgánica o menor reflejo espinal
sacro parasimpático. Los tratamientos apropiados dependen de la causa, y pueden abarcar asesoramiento psicológico o tratamiento de la disfunción
eréctil con citrato de sildenafilo u otros productos similares. En algunos casos es eficaz la estimulación vibratoria. La electroeyaculacion es un método
penetrante y se utiliza por lo común en varones con lesiones de la médula espinal y que no reaccionan a los tratamientos anteriores.

Los hombres que siempre alcanzan el orgasmo, pero nunca experimentan eyaculación con progradación o tienen un volumen muy reducido, tienen
por lo general eyaculación retrógrada. En estos casos es adecuada la pseudoefedrina oral u otro fármaco α-adrenérgico para ayudar al cierre del
cuello de la vejiga; sin embargo, para muchos, los métodos farmacológicos son ineficaces, y se puede realizar la inseminación intrauterina con el uso
de espermatozoides procesados a partir de una muestra de orina recolectada después de la eyaculación. Es factible emplear bicarbonato de sodio vía
oral antes de la recolección de espermatozoides para reducir el riesgo de daño a éstos por pH urinario bajo.

Un pequeño grupo de varones que alcanzan el orgasmo, pero no la eyaculación anterógrada, muestra ineficacia de la emisión. En ellos es razonable
implementar un lapso de prueba con fármacos simpaticomiméticos, aunque los tratamientos farmacológicos en general proveen resultados
limitados. Como otra posibilidad, en situaciones que no mejoran con fármacos se puede utilizar la extracción testicular o epididimaria de
espermatozoides por medio de aspiración o biopsia. Al igual que ocurre con la electroeyaculación, con esta técnica se obtiene un número escaso de
espermatozoides viables y es mejor utilizarla junto con inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

La hipospermia, es decir, el volumen escaso de semen (<2 mL) dificulta el transporte de espermatozoides al moco cervical y se acompaña de una
disminución en el número o la motilidad de dichas células. La situación anterior puede provenir de la eyaculación retrógrada, y su tratamiento sigue
las guías descritas para la aspermia.

En otros casos la hipospermia ocurre como consecuencia de obstrucción parcial o total del conducto de la eyaculación. En tales casos, la extirpación
transuretral de la obstrucción de los conductos eyaculadores ha mejorado notablemente los parámetros relativos al semen, y se han logrado
embarazos. No obstante, es importante explicar a las pacientes que la obstrucción posquirúrgica completa de los conductos eyaculadores no
constituye una situación rara. Por consiguiente, se debe contemplar la posibilidad de la criopreservación de los espermatozoides antes de la
intervención quirúrgica en los pacientes con obstrucción parcial.

Recuento anormal de espermatozoides

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 22 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La azoospermia se caracteriza por la ausencia completa de espermatozoides en el semen y es consecuencia de causas obstructivas del aparato
reproductor masculino o fuentes no obstructivas.
En otros casos la hipospermia ocurre como consecuencia de obstrucción parcial o total del conducto de la eyaculación. En tales casos, la extirpación
transuretral de la obstrucción de los conductos eyaculadores ha mejorado notablemente los parámetros relativos al semen, y se han logrado
embarazos. No obstante, es importante explicar a las pacientes que la obstrucción posquirúrgica completa de los conductos eyaculadores no
constituye una situación rara. Por consiguiente, se debe contemplar la posibilidad de la criopreservación de los espermatozoides antes de la Provided by:
Access

intervención quirúrgica en los pacientes con obstrucción parcial.

Recuento anormal de espermatozoides

La azoospermia se caracteriza por la ausencia completa de espermatozoides en el semen y es consecuencia de causas obstructivas del aparato
reproductor masculino o fuentes no obstructivas.

La azoospermia obstructiva, en especial cuando se debe a una vasectomía u obstrucción del conducto eyaculador, se puede operar. No obstante, la
ausencia congénita bilateral de vasos deferentes (CBAVD, congenital absence of the vas deferens) constituye una causa frecuente de azoospermia y
por desgracia no se puede corregir por medio de intervención quirúrgica. En estos casos, se puede llevar a cabo la extracción testicular de
espermatozoides (TESE, testicular sperm extraction) combinada con inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

Algunas causas de azoospermia no obstructiva son síndrome de Klinefelter (47,XXY) o translocación equilibrada, supresión de una porción pequeña
del cromosoma Y, insuficiencia testicular o causas inexplicables. En muchos casos de síndrome de Klinefelter y microsupresión Y de la región AZFc, se
puede combinar con éxito la extracción testicular de espermatozoides con la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. No obstante, en los
varones con microsupresión de Y en la región AZFa o AZFb, esta combinación de tecnología de reproducción asistida carece de eficacia (Choi, 2004).

La oligospermia se diagnostica cuando se observan <15 millones de espermatozoides por mililitro de semen. Las causas son variadas y comprenden
factores hormonales, genéticos, ambientales (incluidos fármacos) y orígenes inexplicables. Cuando la oligospermia se acompaña con un volumen
reducido de semen, se debe descartar la posibilidad de alguna fuente obstructiva, en especial obstrucción del conducto eyaculador. En caso de
encontrar oligospermia pronunciada (<5–10 millones de espermatozoides por mililitro) se debe realizar una valoración similar a la de la azoospermia.

La oligospermia, en ausencia de una motilidad reducida de los espermatozoides, a menudo refleja hipogonadismo hipogonadotrópico. En general, el
mejor tratamiento de esta enfermedad consiste en inyecciones de FSH y hCG; por otro lado, el citrato de clomifeno y los inhibidores de la aromatasa,
aunque no han sido aprobados por la FDA para esta indicación, también se pueden utilizar en ciertos casos, principalmente cuando hay obesidad y
estradiol sérico elevado. La espermatogénesis es un proceso largo con una duración aproximada de 100 días, por lo cual es necesario esperar varios
meses para observar alguna mejoría en la densidad de los espermatozoides con cualquiera de estos tratamientos.

También es importante investigar la presencia de otros factores ambientales, como exposición excesiva a temperaturas elevadas. Los antecedentes
farmacológicos son también importantes. Si se identifica algún factor ambiental, su corrección debe mejorar el recuento espermático (capítulo 20,
Valoración de la pareja estéril, Factores ambientales).

Motilidad o morfología anómalas de los espermatozoides

La astenospermia (o motilidad espermática reducida) puede hallarse aislada o combinada con oligospermia u otros parámetros anormales del semen.
En general, la astenospermia no responde a los tratamientos dirigidos. En estos pacientes es posible mantener una conducta de vigilancia, en especial
cuando la infertilidad es de corta duración y la edad de la madre es <35 años. Si se intenta algún tratamiento, se prefieren la inseminación intrauterina
y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, si bien la primera no suele tener éxito en los casos más graves (Tan, 2014). Cuando se cuenta
con <1 millón de espermatozoides móviles para la inseminación después de preparar el semen o la pareja ha tenido más de cinco años de infertilidad,
el tratamiento inicial debe ser la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (Ludwig, 2005).

La teratozoospermia es la morfología anormal de los espermatozoides y suele combinarse con oligospermia, astenospermia y oligoastenospermia. No
se cuenta con tratamientos específicos contra la teratozoospermia y las opciones terapéuticas constan de inseminación intrauterina y tecnología de
reproducción asistida. Este trastorno suele acompañarse de defectos de la función espermática que obstaculizan la fertilización. Si se elige una
tecnología de reproducción asistida, se debe optar por la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

Varicocele

Es el resultado de la dilatación del plexo pampiniforme de la vena espermática y por lo general es del lado izquierdo (figura 20–2); el tratamiento
tradicional es la ligadura quirúrgica de la vena espermática interna. Con las ligaduras se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas, pero la ligadura
retroperitoneal alta y la transinguinal son las que se realizan más a menudo. De manera más reciente, las técnicas radiográficas intervencionistas que
cateterizan y embolizan de forma selectiva la vena espermática interna con soluciones esclerosantes, adhesivos tisulares, globos o bobinas
desmontables se plantean como alternativas. A pesar de la aplicación generalizada de los tratamientos para el varicocele, evidencia insuficiente
demuestra el éxito de la concepción con el tratamiento clínico en parejas con subfertilidad masculina (Evers, 2003).

INFERTILIDAD
CAPÍTULO INEXPLICABLE
21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 23 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Es posible que la infertilidad inexplicable constituya uno de los diagnósticos de infertilidad más frecuentes y su prevalencia es hasta de 30% (Dodson,
1987). Este diagnóstico es altamente subjetivo y depende de los estudios diagnósticos realizados u omitidos y de su grado de calidad. De forma
tradicional es la ligadura quirúrgica de la vena espermática interna. Con las ligaduras se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas, pero la ligadura
retroperitoneal alta y la transinguinal son las que se realizan más a menudo. De manera más reciente, las técnicas radiográficas intervencionistas que
cateterizan y embolizan de forma selectiva la vena espermática interna con soluciones esclerosantes, adhesivos tisulares, globos o bobinas
Access Provided by:
desmontables se plantean como alternativas. A pesar de la aplicación generalizada de los tratamientos para el varicocele, evidencia insuficiente
demuestra el éxito de la concepción con el tratamiento clínico en parejas con subfertilidad masculina (Evers, 2003).

INFERTILIDAD INEXPLICABLE
Es posible que la infertilidad inexplicable constituya uno de los diagnósticos de infertilidad más frecuentes y su prevalencia es hasta de 30% (Dodson,
1987). Este diagnóstico es altamente subjetivo y depende de los estudios diagnósticos realizados u omitidos y de su grado de calidad. De forma
paradójica, el diagnóstico de infertilidad inexplicable es más frecuente cuando la valoración es incompleta o de mala calidad (Gleicher, 2006); sin
embargo, el diagnóstico de infertilidad inexplicable, por definición, no se puede tratar de forma directa. En estos casos la conducta puede ser
expectante, en especial cuando la infertilidad es de corta duración y la madre es joven. Sin embargo, en caso de optar por algún tratamiento, se debe
utilizar inseminación intrauterina, superovulación y tecnología de reproducción asistida.

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
En esta técnica, el semen se prepara y se separan los espermatozoides móviles y de morfología normal de los espermatozoides muertos, los leucocitos
y el plasma seminal. Esta fracción altamente móvil se introduce por vía transcervical en el lapso cercano a la ovulación. La inseminación intrauterina se
combina o no con superovulación (SO, superovulation) y constituye el tratamiento adecuado de los factores cervicouterinos, los factores masculinos
leves y moderados, y la infertilidad inexplicable.

Cuando se lleva a cabo por factores cervicouterinos, la inseminación intrauterina programada según el pico urinario de LH constituye la estrategia
inicial, con una tasa razonable de embarazos hasta de 11% por ciclo (Steures, 2004). Si bien esta cifra es menor que la observada con la
superovulación combinada con inseminación intrauterina, es conveniente porque se evitan los efectos adversos y gastos de la superovulación.

En contraste, para la infertilidad inexplicable y para los factores masculinos, la inseminación intrauterina se realiza con mayor frecuencia con
superovulación. En un ensayo con asignación al azar Deaton y colaboradores (1990) evaluaron la combinación de citrato de clomifeno más
inseminación intrauterina contra observación en la infertilidad inexplicable. El grupo de tratamiento tuvo una tasa de embarazo significativamente
mayor (9.5%) en comparación con la cohorte de observación (3.3%). Para la infertilidad inexplicable, el tratamiento con gonadotropina (FSH o hMG)
sola aumenta la tasa de embarazo, pero el beneficio mejora notablemente con la adición de inseminación intrauterina (Guzick, 1999). Los inhibidores
de la aromatasa no parecen ser tan eficaces para inseminación intrauterina como los tratamientos convencionales de citrato de clomifeno o
gonadotropina (Diamond, 2015).

TECNOLOGÍA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Es un término que describe diversas técnicas médicas y de laboratorio que son útiles para lograr el embarazo en las parejas estériles cuando es
imposible corregir la causa de fondo. En principio, la inseminación intrauterina cumple con esta definición; sin embargo, por convencionalismo, las
técnicas de tecnología de reproducción asistida son aquellas que en determinado punto requieren de la extracción y el aislamiento de un ovocito tal
como se describe en los siguientes párrafos.

Fertilización in vitro

Durante la fertilización in vitro, los ovocitos maduros de los ovarios estimulados se extraen por vía transvaginal bajo guía ecográfica (figura 21–10). A
continuación, los espermatozoides y los óvulos se combinan in vitro para acelerar la fertilización (figura 21–11). Cuando se tiene éxito, los embriones
viables se transfieren por vía transcervical hasta la cavidad endometrial bajo guía ecográfica (figura 21–12). Como se describió, antes de proceder con
la fertilización in vitro se extraen las hidrosalpinges o se interrumpen las trompas para ayudar a aumentar las tasas de implantación y reducir el riesgo
de aborto espontáneo.

Figura 21–10.

Ecografía transabdominal que muestra la obtención transvaginal de ovocitos. La aguja se observa en el cuadrante superior derecho de la imagen
como una línea hiperecoica (flecha) que penetra en un folículo maduro.

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 24 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 21–10.

Ecografía transabdominal que muestra la obtención transvaginal de ovocitos. La aguja se observa en el cuadrante superior derecho de laAccess
imagen Provided by:
como una línea hiperecoica (flecha) que penetra en un folículo maduro.

Figura 21–11.

Fertilización in vitro (IVF). La hiperestimulación ovárica controlada se logra con uno de los protocolos mostrados en la figura 21–2 y la maduración
folicular se vigila a lo largo de varios días mediante ecografía. Cerca de la ovulación, se usa la vía transvaginal para obtención de ovocitos de los ovarios
(figura 21–10); dichos ovocitos son fecundados in vitro y los huevos se desarrollan hasta la etapa de blastocisto, entonces son cargados en una jeringa
y depositados en la cavidad endometrial bajo orientación ecográfica.

Figura 21–12.

CAPÍTULO 21:
Transferencia Tratamiento
del de orientación
embrión bajo la pareja estéril,
ecográfica abdominal. La sonda (flecha) se observa dentro de la cavidad endometrial. Page 25 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Figura 21–12.

Transferencia del embrión bajo orientación ecográfica abdominal. La sonda (flecha) se observa dentro de la cavidad endometrial.

De manera similar a la inseminación intrauterina, la hiperestimulación ovárica controlada (COH, controlled ovarian hiperstimulation) antes de extraer
el óvulo ofrece beneficios considerables. Muchos óvulos son anormales desde el punto de vista genético o funcional y, por consiguiente, el contacto
de varios óvulos con espermatozoides resulta en una probabilidad más alta de obtener un embrión sano. Con mayor frecuencia, un agonista de GnRH
se acopla con gonadotropinas (FSH o hMG). Dichos agonistas previenen la posibilidad del pico espontáneo de LH y la ovulación previa a la captación
de ovocitos. Se recomienda extraer entre 10 y 20 óvulos y, de éstos, sólo se transfiere un embrión sano.

Desafortunadamente, los métodos para determinar la salud del embrión son imperfectos. Para maximizar la probabilidad de embarazo, es frecuente
transferir más de uno a mujeres mayores, lo que aumenta el riesgo de gestación multifetal; sin embargo, los avances en las técnicas de cultivo
permiten llevar al embrión hasta la fase de blastocisto, con lo que se transfieren menos embriones mientras se conserva una tasa elevada de
embarazos (Langley, 2001).

Inyección intracitoplasmática de espermatozoides

Esta variación de fertilización in vitro se aplica mejor en los casos de infertilidad por factor masculino. Durante la manipulación microscópica de la
inyección intracitoplasmática de espermatozoides, las células del cúmulo que rodea al óvulo son digeridas por enzimas y un solo espermatozoide se
inyecta de forma directa a través de la zona pelúcida y la membrana celular del ovocito (figura 21–9). Las tasas de embarazo con inyección
intracitoplasmática de espermatozoides son similares a las que se consiguen con fertilización in vitro por otras causas de infertilidad. La inyección
intracitoplasmática de espermatozoides ha hecho posible el embarazo para los varones azoospérmicos. Así, los espermatozoides se extraen de forma
mecánica a partir del testículo o el epidídimo.

Madre sustituta

En esta variación de la fertilización in vitro, el óvulo fertilizado se introduce en el útero de una madre sustituta, en lugar de la madre biológica. Las
indicaciones son variadas y esta técnica es adecuada para mujeres con factores uterinos que no tienen corrección, para aquellas cuyo embarazo
representa un riesgo considerable para la salud y para quienes han tenido abortos repetitivos e inexplicables.

El contexto de la madre sustituta se rodea de diversos problemas legales y psicosociales. En casi todo el territorio estadounidense, la madre sustituta
es la madre legal y se debe realizar la adopción después del nacimiento para que la madre prevista obtenga los derechos, aunque en contados lugares
existen leyes estatales específicas que protejan a los padres previstos.

Aunque todavía se considera experimental, el trasplante de útero es una alternativa para mujeres con infertilidad absoluta por factor uterino; cuyos
ejemplos incluyen agenesia uterina, histerectomía previa, adherencias obliterantes intrauterinas y leiomiomas distorsionantes. En 2015, se reportó el
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 26 / 39
primer nacimiento después del trasplante uterino (Brännström, 2015). Son esenciales el tratamiento inmunosupresor posoperatorio y la vigilancia
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
estrecha para buscar signos de rechazo. Los intentos de embarazo deben retrasarse hasta que sea razonablemente seguro que la cirugía fue exitosa.
Al principio, no se hicieron intentos de lograr el embarazo durante 12 meses y en todos los casos se requiere fertilización in vitro (Brännström, 2018).
representa un riesgo considerable para la salud y para quienes han tenido abortos repetitivos e inexplicables.

El contexto de la madre sustituta se rodea de diversos problemas legales y psicosociales. En casi todo el territorio estadounidense, la madre sustituta
es la madre legal y se debe realizar la adopción después del nacimiento para que la madre prevista obtenga los derechos, aunque en contados lugares
Access Provided by:
existen leyes estatales específicas que protejan a los padres previstos.

Aunque todavía se considera experimental, el trasplante de útero es una alternativa para mujeres con infertilidad absoluta por factor uterino; cuyos
ejemplos incluyen agenesia uterina, histerectomía previa, adherencias obliterantes intrauterinas y leiomiomas distorsionantes. En 2015, se reportó el
primer nacimiento después del trasplante uterino (Brännström, 2015). Son esenciales el tratamiento inmunosupresor posoperatorio y la vigilancia
estrecha para buscar signos de rechazo. Los intentos de embarazo deben retrasarse hasta que sea razonablemente seguro que la cirugía fue exitosa.
Al principio, no se hicieron intentos de lograr el embarazo durante 12 meses y en todos los casos se requiere fertilización in vitro (Brännström, 2018).
En fecha más reciente, algunos centros de trasplante permiten que las pacientes se sometan a fertilización in vitro a los seis meses o antes de la
cirugía. En la actualidad, el trasplante uterino se realiza después de la revisión institucional y bajo protocolos estrictos por cirujanos expertos en
trasplantes. Se está desarrollando un registro de trasplante uterino para dar seguimiento a los resultados a largo plazo.

Donación de óvulos

Es una técnica que se emplea en casos de esterilidad que dependen de insuficiencia ovárica o de una menor reserva de óvulos; otras candidatas a este
procedimiento son aquellas mujeres fecundas cuyos hijos podrían estar en peligro de presentar alguna enfermedad de transmisión genética que
proviene de la madre. Las donantes de óvulos pueden ser conocidas de la pareja receptora, o más a menudo son mujeres jóvenes anónimas,
reclutadas por alguna organización o algún centro de fertilización in vitro.

La donación de óvulos se realiza con el empleo de ovocitos “recientes” o huevos crioconservados. Si se usan los primeros, se debe sincronizar el
endometrio de la receptora con la maduración del óvulo de la donante.

A fin de conseguir esto, la donadora de ovocitos completa uno de los protocolos de superovulación delineados en la figura 21–2. Al mismo tiempo, si
una mujer receptora no se encuentra en la menopausia, se le administran agonistas de GnRH para suprimir su producción de gonadotropinas, esto
permite la preparación programada de su endometrio con estrógenos y progesterona. Posterior a la supresión con gonadotropinas, los estrógenos
exógenos se administran a la receptora, tal administración de estrógenos comienza justo antes del inicio de la utilización de gonadotropinas en la
donadora de los ovocitos. Después de que la donadora recibe hCG para permitir la maduración de las etapas finales del folículo y del ovocito, la
receptora comienza el tratamiento con progesterona para preparar al endometrio. En la receptora, los estrógenos y la progesterona se prolongan
hasta el final del primer trimestre, cuando la producción placentaria de estas hormonas es suficiente.

Transferencia intratubaria de gametos o cigotos

La transferencia intratubaria de gametos (GIFT, gamete intrafallopian transfer) es similar a la fertilización in vitro en el sentido de que el óvulo se
extrae después de la estimulación ovárica; sin embargo, a diferencia de la fertilización in vitro, la fertilización y la maduración inicial del embrión no se
llevan a cabo en el laboratorio. Los óvulos y los espermatozoides se introducen con un catéter a través de la fimbria y se depositan de forma directa en
el oviducto; esa transferencia de gametos por lo general se realiza por laparoscopia. Al igual que la inseminación intrauterina, la transferencia
intratubaria de gametos es ideal para la infertilidad inexplicable y no se debe utilizar cuando se deba a algún factor tubario.

Era una técnica muy favorecida a fines de la década de 1980–1989; no obstante, conforme han mejorado las técnicas de laboratorio, la fertilización in
vitro ha sustituido en gran parte a la transferencia intratubaria de gametos. En general, esta última produce mayor penetración corporal, ofrece
menos información diagnóstica y se deben transferir más de dos óvulos para mejorar las posibilidades de conseguir un embarazo, lo cual eleva el
riesgo de embarazos múltiples. Por tanto, hoy en día, la principal indicación para realizar una transferencia intratubaria de gametos es evitar las
inquietudes religiosas y éticas que tienen algunas pacientes cuando la fertilización se lleva a cabo fuera del cuerpo.

La transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT, zygote intrafallopian transfer) es una variedad de fertilización in vitro muy similar a la transferencia
intratubaria de gametos. El embrión no se transfiere de forma directa hacia la cavidad uterina, sino a través de la trompa de Falopio bajo control
laparoscópico. Cuando la transferencia se realiza una vez que el cigoto ha empezado a dividirse, esta técnica suele llamarse transferencia tubaria de
embrión (TET, tubal embryo transfer). Aunque una trompa de Falopio normal puede proporcionar un ambiente superior para el embrión en etapa
inicial, los métodos mejorados de cultivo de laboratorio han disminuido esta ventaja. En consecuencia, la transferencia intratubaria de cigotos se
considera en la actualidad más apropiada en el raro caso en que la transferencia transcervical durante la fertilización in vitro no sea técnicamente
factible.

Cultivo intravaginal

La fertilización de los óvulos y el cultivo de embriones requieren por lo general una infraestructura de laboratorio compleja y costosa para optimizar el
ambiente para los gametos y embriones. El laboratorio moderno de fertilización in vitro requiere costosos sistemas de filtración de aire, ya que el
embrión no tiene
CAPÍTULO pulmones, riñones
21: Tratamiento o hígado
de la pareja para actuar como filtros (Mortimer, 2005). Las incubadoras pueden proporcionar control de
estéril, Page 27 / 39
©2021 McGraw
temperatura Hill.
y una All Rights
mezcla Reserved.
óptima de oxígenoTerms of Use •de
(O2), dióxido Privacy Policy
carbono (CO2•) Notice • Accessibility
y nitrógeno. Los que han sido diseñados de forma específica para la
fertilización in vitro son dispositivos electromecánicos complejos y, por tanto, son propensos a fallas. Estos sistemas requieren alarmas, controles
factible.

Cultivo intravaginal
Access Provided by:

La fertilización de los óvulos y el cultivo de embriones requieren por lo general una infraestructura de laboratorio compleja y costosa para optimizar el
ambiente para los gametos y embriones. El laboratorio moderno de fertilización in vitro requiere costosos sistemas de filtración de aire, ya que el
embrión no tiene pulmones, riñones o hígado para actuar como filtros (Mortimer, 2005). Las incubadoras pueden proporcionar control de
temperatura y una mezcla óptima de oxígeno (O2), dióxido de carbono (CO2) y nitrógeno. Los que han sido diseñados de forma específica para la
fertilización in vitro son dispositivos electromecánicos complejos y, por tanto, son propensos a fallas. Estos sistemas requieren alarmas, controles
diarios de control de calidad y vigilancia las 24 horas.

El cultivo intravaginal (IVC, intravaginal culture) se propuso hace más de 30 años como un medio para simplificar y aumentar el acceso a la atención
reproductiva (Ranoux, 1988). Los estudios iniciales, utilizando dispositivos de cultivo intravaginal improvisados, demostraron que la vagina podría
proporcionar la temperatura y el ambiente gaseoso adecuados. Sin embargo, su adopción fue limitada debido a casos de contaminación vaginal
bacteriana y otras limitaciones del dispositivo.

De forma más reciente, un dispositivo específicamente diseñado para cultivo intravaginal (INVOcell) fue aprobado por la FDA; está compuesto de
poliestireno y permite el mantenimiento de un ambiente apropiado con bajo contenido de O2 y alto de CO2 (figura 21–13). Un ensayo reciente,
prospectivo y con asignación al azar, demostró tasas de nacimientos vivos con dicho dispositivo similares a las incubadoras de laboratorio
convencionales cuando se usan para fertilización y cultivo embrionario extendido (blastocisto del día cinco) (Doody, 2016). La investigación exhaustiva
determinará si el cultivo intravaginal aumentará el acceso a la tecnología de reproducción asistida.

Figura 21–13.

Con el cultivo intravaginal (IVC, intravaginal culture), la fertilización y la maduración embrionaria ocurren in vivo. Primero, se induce la superovulación
y se recogen los óvulos, los que se combinan con esperma en el dispositivo INVOcell para la fertilización dentro de la vagina. Después de permitir la
maduración del embrión durante varios días, se retira el dispositivo y se inspeccionan los embriones. Uno de los que se considera adecuado se
transfiere a la cavidad endometrial.

Criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos ováricos

Con la fertilización in vitro se extraen numerosos óvulos y finalmente sólo se utiliza de 1–3 embriones sanos para la transferencia, por tanto, casi
siempre quedan varios embriones. Desde hace 20 años ya es posible congelar y descongelar embriones. Gracias a los avances en los crioprotectores y
las técnicas, las tasas de supervivencia de los embriones congelados en diversas fases de la maduración han mejorado. Con la criopreservación, estos
embriones supernumerarios pueden producir embarazos más adelante, lo que evita la necesidad de la estimulación ovárica y recuperación de óvulos
repetidas. Para algunas pacientes, la criopreservación de todos los embriones evita la transferencia fresca. En cambio, la transferencia posterior
permite una mejor sincronía entre el embrión y el endometrio para tasas de embarazo más altas (Doody, 2014).

La criopreservación de óvulos no fertilizados había planteado obstáculos técnicos importantes; estos desafíos se han superado en gran medida
mediante técnicas
CAPÍTULO de congelación
21: Tratamiento de la ultrarrápida (vitrificación), y la criopreservación de ovocitos ya no se considera experimental. La congelación
pareja estéril, de/ 39
Page 28
©2021 McGraw
óvulos es Hill.
útil para All Rights
mujeres Reserved.quimioterapia
que enfrentan Terms of Usegonadotóxica.
• Privacy Policy • Noticetambién
La técnica • Accessibility
permite una mayor flexibilidad cronológica para esquivar la
sincronización de ciclos durante la donación de óvulos. Conforme mejora el número de buenos resultados, la criopreservación de ovocitos puede
auxiliar a algunas mujeres que intentan diferir la procreación, aunque no se cuenta con datos en relación con su eficacia en tal población de pacientes.
las técnicas, las tasas de supervivencia de los embriones congelados en diversas fases de la maduración han mejorado. Con la criopreservación, estos
embriones supernumerarios pueden producir embarazos más adelante, lo que evita la necesidad de la estimulación ovárica y recuperación de óvulos
repetidas. Para algunas pacientes, la criopreservación de todos los embriones evita la transferencia fresca. En cambio, la transferencia posterior
Access Provided by:
permite una mejor sincronía entre el embrión y el endometrio para tasas de embarazo más altas (Doody, 2014).

La criopreservación de óvulos no fertilizados había planteado obstáculos técnicos importantes; estos desafíos se han superado en gran medida
mediante técnicas de congelación ultrarrápida (vitrificación), y la criopreservación de ovocitos ya no se considera experimental. La congelación de
óvulos es útil para mujeres que enfrentan quimioterapia gonadotóxica. La técnica también permite una mayor flexibilidad cronológica para esquivar la
sincronización de ciclos durante la donación de óvulos. Conforme mejora el número de buenos resultados, la criopreservación de ovocitos puede
auxiliar a algunas mujeres que intentan diferir la procreación, aunque no se cuenta con datos en relación con su eficacia en tal población de pacientes.
Se necesita el asesoramiento cuidadoso en lo que se refiere a la edad y las cifras de buenos resultados específicos clínicos (American Society for
Reproductive Medicine, 2014).

A diferencia de la congelación de los ovocitos, la criopreservación del tejido ovárico es otra opción para preservar la fertilidad. Las candidatas son
pacientes que deben someterse con urgencia a tratamientos potencialmente gonadotóxicos. Con este método, durante la laparoscopia o
minilaparotomía se extirpan uno o ambos ovarios o tejido de la corteza ovárica. Después de la operación, la corteza ovárica se corta en pequeños
trozos de tejido de 0.3 a 2 mm de espesor y se crioconserva. Ya se describió la criopreservación del tejido ovárico por congelación lenta y vitrificación.
Se han logrado embarazos después del trasplante autólogo de tejido cortical descongelado, en un sitio pélvico como el ovario contralateral o la pared
de la pelvis; se ha alcanzado la concepción y algunos embarazos sin nuevas intervenciones, en tanto que en otros casos ha habido necesidad de
tecnología de reproducción asistida. Entre los problemas de inocuidad están el riesgo de introducir de nuevo células cancerosas después del
trasplante; dicho riesgo puede alcanzar enorme proporción en el caso de cánceres hematológicos como la leucemia. La técnica mencionada es
promisoria, pero está todavía dentro del terreno experimental (American Society for Reproductive Medicine, 2014).

Maduración in vitro

La técnica mencionada se ha utilizado para alcanzar el embarazo al aspirar los folículos centrales de ovarios no estimulados y cultivar los ovocitos
inmaduros para reanudar y terminar la meiosis in vitro. La maduración in vitro (IVM, in vitro maturation) puede ser útil en mujeres con síndrome de
ovarios poliquísticos en quienes la estimulación conlleva un riesgo significativo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Datos recientes sugieren
que los índices de buenos resultados con fertilización in vitro corriente siguen siendo mayores que los obtenidos con maduración in vitro (Walls,
2015). Como aspecto adicional, se desconocen los resultados a largo plazo, razón por la cual aún se considera a la maduración in vitro como
experimental (American Society for Reproductive Medicine, 2013a). En el futuro, el refinamiento de dicha técnica permitirá la maduración de óvulos de
folículos preantrales, situación que podrá permitir la conservación del potencial fértil sin necesidad de nuevo trasplante autólogo en mujeres en
quienes se necesita quimioterapia gonadotóxica.

Pruebas genéticas previas a la implantación

Estas técnicas de laboratorio identifican anomalías genéticas en óvulos o embriones antes de su transferencia. Las pruebas genéticas previas a la
implantación (PGT, preimplantation genetic testing) pueden analizar el DNA de los ovocitos (cuerpos polares) o embriones (etapa de división o
blastocisto) para determinar anomalías genéticas o para la tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen). Las
opciones incluyen pruebas genéticas previas a la implantación para aneuploidías (PGT-A), pruebas genéticas previas a la implantación para defectos
monogénicos/de un solo gen (PGT-M) y pruebas genéticas previas a la implantación para reordenamientos estructurales cromosómicos (PGT-SR),
como translocaciones equilibradas (Zegers-Hochschild, 2017). Sobre tal base, el riesgo de que se transmita una enfermedad hereditaria constituye
una indicación establecida para realizar pruebas genéticas previas a la implantación. Por el contrario, las pruebas genéticas previas a la implantación
para aneuploidías se orientan a identificar la aneuploidía embrionaria que es consecuencia de errores meióticos del gameto. Las indicaciones que se
proponen incluyen aborto espontáneo recurrente, maternidad añosa e ineficacia de múltiples ciclos de fertilización in vitro.

Las pruebas genéticas previas a la implantación ya no son consideradas como experimentales y la implementación de nuevos métodos para el análisis
genético ampliará sus aplicaciones (Society for Assisted Reproductive Technology, 2008). Durante la implementación de dichas pruebas es posible
extraer células de un embrión en diversas etapas del embarazo. La biopsia del primero y el segundo cuerpos polares tiene la ventaja de evitar la
extracción de células del embrión en desarrollo. Sin embargo, se necesitan dos procedimientos separados de micromanipulación y no se detectan las
anomalías genéticas de origen paterno. La biopsia de embriones en etapa de segmentación (en etapa de 6–8 células) permite la valoración de la
contribución materna y paterna al genoma (figura 21–14). Sin embargo, la biopsia en esta etapa sólo refleja parcialmente la estructura genética del
embrión, si ha ocurrido falta de disyunción mitótica y se ha creado mosaicismo embrionario. Además, los embriones normales que han sido objeto de
biopsia pueden tener tasas de implantación ligeramente inferiores. En cambio, la biopsia del trofoectodermo en la etapa de blastocisto ofrece varias
ventajas (figura 21–14B). El trofoectodermo es la capa a partir de la cual se desarrollan los trofoblastos y, por tanto, la placenta. La biopsia de esta capa
permite la evaluación de varias células, pero evita la extracción de células de la masa celular interna (fetal), sin embargo, la biopsia de embriones en
esta etapa tardía requiere por lo general su criopreservación. El análisis genético y los informes no pueden realizarse lo suficientemente rápido como
para permitir21:
CAPÍTULO la transferencia
Tratamiento de en la
el pareja
mismoestéril,
ciclo. Page 29 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 21–14.
contribución materna y paterna al genoma (figura 21–14). Sin embargo, la biopsia en esta etapa sólo refleja parcialmente la estructura genética del
embrión, si ha ocurrido falta de disyunción mitótica y se ha creado mosaicismo embrionario. Además, los embriones normales que han sido objeto de
biopsia pueden tener tasas de implantación ligeramente inferiores. En cambio, la biopsia del trofoectodermo en la etapa de blastocisto ofrece varias
Access Provided by:
ventajas (figura 21–14B). El trofoectodermo es la capa a partir de la cual se desarrollan los trofoblastos y, por tanto, la placenta. La biopsia de esta capa
permite la evaluación de varias células, pero evita la extracción de células de la masa celular interna (fetal), sin embargo, la biopsia de embriones en
esta etapa tardía requiere por lo general su criopreservación. El análisis genético y los informes no pueden realizarse lo suficientemente rápido como
para permitir la transferencia en el mismo ciclo.

Figura 21–14.

A . Microfotografía de una biopsia de embrión. B . Microfotografía de una biopsia de trofoectodermo.

Una vez que se extraen las células, se analizan para detectar aberraciones estructurales o aneuploidia, o ambas. Las opciones de prueba frecuentes
incluyen el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP, single nucleotide polymorphism) más microarreglos de hibridación genómica comparativa (CGH,
comparative genomic hybridization) o reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa. Para analizar células individuales para detectar mutaciones
de DNA específicas de enfermedad, por lo general se utilizan análisis de ligamento y secuenciación de DNA. De forma más reciente se utiliza la
secuenciación de próxima generación (NGS, next-generation sequencing) para todos los aspectos de las pruebas genéticas previas a la implantación.
La secuenciación de próxima generación se adoptó con rapidez debido a su potencial para mejorar la eficiencia y la precisión, y para reducir costos
(American Society for Reproductive Medicine, 2018).

Las pruebas genéticas previas a la implantación no invasivas más recientes utilizan medio embrionario gastado (SEM, spent embryo media) para
amplificar el DNA libre de células (cfDNA, cell-free) para inferir el cariotipo del embrión. Entre sus ventajas, la recolección de medio embrionario
gastado no requiere capacitación especializada y la perturbación al embrión es insignificante. Con respecto a la precisión de medio embrionario
gastado, las comparaciones entre medio embrionario gastado cfDNA y el “blastocisto completo” o la biopsia de trofectodermo muestran tasas de
concordancia de ploidia que oscilan entre 30% y 87.5% (Belandres, 2019). Es poco probable que se adopten las pruebas genéticas previas a la
implantación no invasivas hasta que se logren tasas de concordancia de al menos 95%; esto requiere mejoras en las técnicas de amplificación del
genoma completo (WGA, whole genome amplification).

Complicaciones de la tecnología de reproducción asistida

En la mayoría de los casos, la tecnología de reproducción asistida conduce a partos exitosos de embarazos únicos saludables, sin embargo, es factible
que se desarrollen algunas complicaciones del embarazo con mayor frecuencia en casos concebidos con tecnología de reproducción asistida. De los
riesgos maternos, la preeclampsia, placenta previa y el desprendimiento de la placenta son más frecuentes en los embarazos concebidos por
fertilización in vitro (cuadro 21–6). No está claro si estos riesgos son atribuibles a tecnología de reproducción asistida o a factores de la paciente. Un
estudio reciente encontró que los riesgos de morbilidad materna intensa eran mayores para las mujeres con concepciones logradas a través del
tratamiento de infertilidad (Luke, 2019). Específicamente, en los casos de concepción por fertilización in vitro los riesgos fueron mayores con el
embarazo no logrado a partir de ciclos frescos autólogos.

Cuadro 21–6.
Riesgos potenciales en embarazos únicos por fertilización in vitro.

Riesgo absoluto (%) Riesgo relativo (95% CI [intervalo de confianza])a

Complicaciones neonatales

Parto prematuro 10.3 1.70 (1.60–1.81)

Bajo peso al nacer (<2 500 g) 7.7 1.65 (1.53–1.78)

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 30 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pequeño para la edad gestacional 7.8 1.04 (0.97–1.12)
fertilización in vitro (cuadro 21–6). No está claro si estos riesgos son atribuibles a tecnología de reproducción asistida o a factores de la paciente. Un
estudio reciente encontró que los riesgos de morbilidad materna intensa eran mayores para las mujeres con concepciones logradas a través del
tratamiento de infertilidad (Luke, 2019). Específicamente, en los casos de concepción por fertilización in vitro los riesgos fueron mayores Access
con elProvided by:
embarazo no logrado a partir de ciclos frescos autólogos.

Cuadro 21–6.
Riesgos potenciales en embarazos únicos por fertilización in vitro.

Riesgo absoluto (%) Riesgo relativo (95% CI [intervalo de confianza])a

Complicaciones neonatales

Parto prematuro 10.3 1.70 (1.60–1.81)

Bajo peso al nacer (<2 500 g) 7.7 1.65 (1.53–1.78)

Pequeño para la edad gestacional 7.8 1.04 (0.97–1.12)

Ingreso a la Unidad de cuidados intensivos neonatales 7.9 1.07 (1.02–1.12)

Mortalidad neonatal 0.28 1.67 (1.09–2.56)

Defecto de nacimiento mayor 2.1 1.25 (1.09–1.44)

Complicaciones maternas

Hipertensión del embarazo 12.6 1.22 (1.15–1.28)

Complicaciones placentarias 5.2 2.81 (2.57–3.08)

Diabetes gestacional 8.2 1.41 (0.85–2.34)

Hospitalización prenatal 5.3 1.81 (1.65–1.97)

Parto por cesárea primaria 32.2 1.20 (1.17–1.24)

a Comparado con embarazos no concebidos por fertilización in vitro.

Datos de Luke, 2017a,b; 2019a,b.

Para el feto, el embarazo múltiple es el riesgo más común. Para las gestaciones únicas, la fertilización in vitro se vincula con mortalidad perinatal,
parto prematuro, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal. Estas tendencias persisten aun después de ajustar para edad y paridad (Reddy,
2007). Otros estudios, sin embargo, no han confirmado este aumento en el riesgo para embarazos únicos (Fujii, 2010). Asimismo, son de interés las
malformaciones congénitas y las cuestiones epigenéticas (cuadro 21–6).

Las controversias con respecto a los riesgos de malformaciones congénitas comenzaron poco después del éxito inicial de la fertilización in vitro y se
intensificaron luego del uso de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. De manera específica, los estudios sugieren una mayor
incidencia de malformaciones congénitas en neonatos concebidos con inducción de la ovulación, inseminación intrauterina o fertilización in vitro
comparados con los de población general (El-Chaar, 2009; Reddy, 2007); sin embargo, la interpretación de la mayoría de los estudios publicados es
compleja. Por ejemplo, la población de pacientes sometidas a fertilización in vitro es muy diferente de la población obstétrica general con respecto a la
edad y a otros factores. Si los datos son ajustados por edad materna o duración de la subfertilidad, el riesgo de malformaciones congénitas no parece
estar aumentado con la tecnología de reproducción asistida (Shevell, 2005; Zhu, 2006); esto supone que gran parte del riesgo es intrínseca a la pareja
estéril y no está relacionada con el procedimiento por sí mismo. Ciertos cánceres infantiles raros, como los tumores hepáticos embrionarios, son más
frecuent en la descendencia concebida por fertilización in vitro, sin embargo, el riesgo es atribuible con mayor probabilidad a factores subyacentes del
paciente que al proceso de fertilización in vitro (Spector, 2019).

También se ha informado un aumento en el riesgo de trastornos epigenéticos. Aunque estas anomalías parecen ser raras, su importancia no puede
CAPÍTULO 21:Cabe
ser exagerada. Tratamiento
recordarde
quelacada
pareja
genestéril, Page 31 / 39
autosómico está representado por dos copias (o alelos) y una copia es heredada de cada progenitor. Para
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la mayoría de los genes, ambos alelos son expresados de forma simultánea, sin embargo, cerca de 150 genes humanos tienen su impronta y, en estos
genes, sólo uno de los alelos está expresado. Los genes con impronta se encuentran bajo control de un centro de impronta que dirige la
edad y a otros factores. Si los datos son ajustados por edad materna o duración de la subfertilidad, el riesgo de malformaciones congénitas no parece
estar aumentado con la tecnología de reproducción asistida (Shevell, 2005; Zhu, 2006); esto supone que gran parte del riesgo es intrínseca a la pareja
estéril y no está relacionada con el procedimiento por sí mismo. Ciertos cánceres infantiles raros, como los tumores hepáticos embrionarios, son más
frecuent en la descendencia concebida por fertilización in vitro, sin embargo, el riesgo es atribuible con mayor probabilidad a factores subyacentes
Access Provideddel
by:

paciente que al proceso de fertilización in vitro (Spector, 2019).

También se ha informado un aumento en el riesgo de trastornos epigenéticos. Aunque estas anomalías parecen ser raras, su importancia no puede
ser exagerada. Cabe recordar que cada gen autosómico está representado por dos copias (o alelos) y una copia es heredada de cada progenitor. Para
la mayoría de los genes, ambos alelos son expresados de forma simultánea, sin embargo, cerca de 150 genes humanos tienen su impronta y, en estos
genes, sólo uno de los alelos está expresado. Los genes con impronta se encuentran bajo control de un centro de impronta que dirige la
embriogénesis y la viabilidad. Las alteraciones del ambiente celular pueden interferir con esta regulación y ser consecuencia de la manipulación de los
gametos o las condiciones inadecuadas del cultivo in vitro. Como resultado, el crecimiento acelerado de los embriones, las complicaciones al
nacimiento, las anomalías placentarias y el polihidramnios se han observado en embarazos por tecnología de reproducción asistida en mamíferos no
humanos. En los humanos, los genes que produjeron su impronta pueden contribuir al desarrollo del comportamiento y el lenguaje, la dependencia
del alcohol, la esquizofrenia y los trastornos afectivos bipolares. La impronta también aumenta los riesgos de obesidad, enfermedad cardiovascular y
de cánceres. De los trastornos por impronta, se ha sugerido que sólo las tasas del raro síndrome de Beckwith-Wiedemann están aumentadas en las
tecnologías de reproducción asistida de humanos. Las causas no se han probado de forma concluyente aunque, en vista de dicho riesgo, es razonable
considerar una valoración prenatal más intensa en embarazos concebidos por fertilización in vitro.

Para finalizar, los estudios que valoran el desarrollo cognitivo después de la tecnología de reproducción asistida en su mayoría han sido
tranquilizadores. Muchas investigaciones son subóptimas debido al pequeño tamaño de la muestra, la selección del grupo de comparación y los
factores que crean confusión (Carson, 2010). Por fortuna, los datos publicados sugieren que el desarrollo psicomotor de preescolares concebidos por
medio de fertilización in vitro, no difirió del observado en niños concebidos de manera natural. Asimismo, el desarrollo socioemocional de los niños
concebidos por fertilización in vitro en este grupo es similar al de los concebidos de forma natural (Ludwig, 2006).

CONCLUSIÓN
El tratamiento de la infertilidad se inicia por lo general sólo después de una investigación exhaustiva (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril,
Valoración para detectar anovulación). En general, los contribuyentes identificados a la subfertilidad se abordan primero, sin embargo, en muchos
casos no se encuentra una causa obvia. En otros, la(s) causa(s) puede(n) descubrirse pero no es susceptible de tratamientos correctivos dirigidos. En
estas circunstancias, es factible recomendar estrategias generalizadas para aumentar la fertilidad. Tales estrategias incluyen inseminación
intrauterina (con o sin superovulación) y tecnología de reproducción asistida. Es importante destacar que la superovulación y la tecnología de
reproducción asistida no están exentas de riesgos, y las parejas deben recibir asesoramiento adecuado. Además, estas técnicas quizá involucren a
donadores o portadores gestacionales y están vinculadas con consideraciones psicosociales, legales y éticas. Las tecnologías emergentes como las
pruebas genéticas previas a la implantación y el trasplante uterino traen problemas éticos adicionales que deben abordarse y resolverse.

REFERENCIAS

Aakvaag A: Hormonal response to electrocautery of the ovary in patients with polycystic ovarian disease. BJOG 92:1258, 1985

Adashi EY, Rock JA, Guzick D, et al: Fertility following bilateral ovarian wedge resection: a critical analysis of 90 consecutive cases of the polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril 36:30, 1981

Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al: Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro
fertilization. Fertil Steril 94(6):2340, 2010 [PubMed: 20189556]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Neural tube defects. Practice Bulletin No. 187, December 2017

American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of endometriosis. Practice Bulletin No. 114, July 2010, Reaffirmed 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Obesity in pregnancy. Practice Bulletin No. 156, December 2015, Reaffirmed 2018b

American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 98(3):591, 2012 [PubMed: 22704630]

American Society for Reproductive Medicine: Ovarian tissue cryopreservation: a committee opinion. Fertil Steril 101(5):1237, 2014 [PubMed:
24684955]

American Society
CAPÍTULO for Reproductive
21: Tratamiento Medicine:
de la pareja Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 103(6):e44, 2015a
estéril, Page 32 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
American Society for Reproductive Medicine: Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril 104(5):1116, 2015b
American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 98(3):591, 2012 [PubMed: 22704630]

Access Provided by:

American Society for Reproductive Medicine: Ovarian tissue cryopreservation: a committee opinion. Fertil Steril 101(5):1237, 2014 [PubMed:
24684955]

American Society for Reproductive Medicine: Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 103(6):e44, 2015a

American Society for Reproductive Medicine: Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril 104(5):1116, 2015b

American Society for Reproductive Medicine: Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril
103(6):e37, 2015c

American Society for Reproductive Medicine: Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil
Steril 106(7):1634, 2016

American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology: In vitro maturation: a committee opinion. Fertil Steril
99(3):663, 2013a

American Society for Reproductive Medicine, Society of Reproductive Surgeons: Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in
gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril 99(6):1550, 2013b

American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology: Guidance on the limits to the number of embryos to
transfer: a committee opinion. Fertil Steril 107(4):901, 2017 [PubMed: 28292618]

American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology: The use of preimplantation genetic testing for aneuploidy
(PGT-A): a committee opinion. Fertil Steril 109(3):429, 2018 [PubMed: 29566854]

Antonucci T, Whitcomb R, McLain R, et al: Impaired glucose tolerance is normalized by treatment with the thiazolidinedione troglitazone. Diabetes
Care 20:188, 1998

Armar N, McGarrigle H, Honour J, et al: Laparoscopic ovarian diathermy in the management of anovulatory infertility in women with polycystic
ovaries: endocrine changes and clinical outcomes. Fertil Steril 53:45, 1990 [PubMed: 2136836]

Armar NA, Lachelin GC: Laparoscopic ovarian diathermy: an effective treatment for anti-oestrogen resistant anovulatory infertility in women with the
polycystic ovary syndrome. BJOG 100(2):P161, 1993

Balen A, Braat D, West C, et al: Cumulative conception and livebirth rates after the treatment of anovulatory infertility: safety and efficacy of ovulation
induction. Hum Reprod 9:1563, 1994 [PubMed: 7989523]

Balen A, Tan SL, Jacobs H, et al: Hypersecretion of luteinising hormone. A significant cause of infertility and miscarriage. BJOG 100:1082, 1993

Bayrak A, Harp D, Saadat P, et al: Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in a poor prognosis population. J Assist Reprod Genet
23:285, 2006 [PubMed: 16865531]

Belandres D, Shamonki M, Arrach N: Current status of spent embryo media research for preimplantation genetic testing. J Assist Reprod Genet March
36:819, 2019

Biljan MM, Hemmings R, Brassard N, et al: The outcome of 150 babies following the treatment with letrozole or letrozole and gonadotropins. Fertil
Steril 84(Suppl 1):S95, 2005

Bosch E, Labarta E, Crespo J, et al: Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro
fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod 25(8):2092, 2010 [PubMed: 20539042]

Brännström M, Dahm Kähler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 102(4):569, 2018 [PubMed:
29210893]

Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al: Livebirth after uterus transplantation. Lancet 385(9968):607, 2015 [PubMed: 25301505]
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 33 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Buttram VC, Vaquero C: Post-ovarian wedge resection adhesive disease. Fertil Steril 26:874, 1975 [PubMed: 1183643]

Carson C, Kurinczuk JJ, Sacker A, et al: Cognitive development following ART: effect of choice of comparison group, confounding and mediating
Bosch E, Labarta E, Crespo J, et al: Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro
fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod 25(8):2092, 2010 [PubMed: 20539042]

Brännström M, Dahm Kähler P, Greite R, et al: Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 102(4):569, 2018 [PubMed:
Access Provided by:
29210893]

Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al: Livebirth after uterus transplantation. Lancet 385(9968):607, 2015 [PubMed: 25301505]

Buttram VC, Vaquero C: Post-ovarian wedge resection adhesive disease. Fertil Steril 26:874, 1975 [PubMed: 1183643]

Carson C, Kurinczuk JJ, Sacker A, et al: Cognitive development following ART: effect of choice of comparison group, confounding and mediating
factors. Hum Reprod 25(1):244, 2010 [PubMed: 19828556]

Casey BM, Cunningham FG: Endocrinologic disorders. In Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed, New York,
McGraw-Hill, 2018

Casper RF: Letrozole: ovulation or superovulation? Fertil Steril 80:1335, 2003 [PubMed: 14667863]

Centers for Disease Control and Prevention: Contribution of assisted reproductive technology and ovulation-inducing drugs to triplet and higher-
order multiple births—United States, 1980–1997. MMWR 49:535, 2000 [PubMed: 10923854]

Chaffkin LM, Nulsen JC, Luciano AA, et al: A comparative analysis of the cycle fecundity rates associated with combined human menopausal
gonadotropin (hMG) and intrauterine insemination (IUI) versus either hMG or IUI alone. Fertil Steril 55(2):252, 1991 [PubMed: 1899392]

Choi JM, Chung P, Veeck L, et al: AZF microdeletions of the Y chromosome and in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 81:337, 2004 [PubMed:
14967370]

Collin P, Vilska S, Heinonen PK, et al: Infertility and coeliac disease. Gut 39(3):382, 1996 [PubMed: 8949641]

Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, et al: Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in
anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 18(9):1928, 2003 [PubMed: 12923151]

Deaton J, Gibson M, Blackmer K, et al: A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with
unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 54:1083, 1990 [PubMed: 2245833]

Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al: Letrozole, gonadotropin, or clomiphene for unexplained infertility. N Engl J Med 373(13):1230, 2015
[PubMed: 26398071]

Dicker D, Goldman JA, Levy T, et al: The impact of long-term gonadotropin-releasing hormone analogue treatment on preclinical abortions in
patients with severe endometriosis undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 57:597, 1992 [PubMed: 1740204]

Dodson WC, Whitesides DB, Hughes CL, et al: Superovulation with intrauterine insemination in the treatment of infertility: a possible alternative to
gamete intrafallopian transfer and in vitro fertilization. Fertil Steril 48:441, 1987 [PubMed: 3114010]

Domar AD, Seibel MM, Benson H, et al: The mind/body program for infertility: a new behavioral treatment approach for women with infertility. Fertil
Steril 54: 1183, 1990 [PubMed: 2245849]

Doody KJ: Cryopreseration and delayed embryo transfer—assisted reproductive technology registry and reporting implication. Fertil Steril 102(1):27,
2014 [PubMed: 24907917]

Doody KJ, Broome EJ, Doody KM: Comparing blastocyst quality and live birth rates of intravaginal culture using INVOcell™ to traditional in vitro
incubation in a randomized open-label prospective controlled trial. J Assist Reprod Genet 33(4):495, 2016 [PubMed: 26843390]

El-Chaar D, Yang Q, Gao J, et al: Risk of birth defects increased in pregnancies conceived by assisted human reproduction. Fertil Steril 92(5):1557,
2009 [PubMed: 18973885]

Elnashar A, Abdelmageed E, Fayed M, et al: Clomiphene citrate and dexamethazone in treatment of clomiphene citrate-resistant polycystic ovary
syndrome: a prospective placebo-controlled study. Hum Reprod 21(7):1805, 2006 [PubMed: 16543255]

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 34 / 39

Evers JL,
©2021 CollinsHill.
McGraw JA: All
Assessment of efficacy Terms
Rights Reserved. of varicocele
of Userepair for male
• Privacy subfertility:
Policy • Notice •aAccessibility
systematic review. Lancet 361(9372):1849, 2003 [PubMed:
12788571]
El-Chaar D, Yang Q, Gao J, et al: Risk of birth defects increased in pregnancies conceived by assisted human reproduction. Fertil Steril 92(5):1557,
2009 [PubMed: 18973885]
Access Provided by:

Elnashar A, Abdelmageed E, Fayed M, et al: Clomiphene citrate and dexamethazone in treatment of clomiphene citrate-resistant polycystic ovary
syndrome: a prospective placebo-controlled study. Hum Reprod 21(7):1805, 2006 [PubMed: 16543255]

Evers JL, Collins JA: Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 361(9372):1849, 2003 [PubMed:
12788571]

Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, et al: Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J
Obstet Gynecol 191(1):68, 2004 [PubMed: 15295344]

Farhi J, Soule S, Jacobs HS, et al: Effect of laparoscopic ovarian electrocautery on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in
clomiphene citrate-resistant patients with polycystic syndrome. Fertil Steril 64:930, 1995 [PubMed: 7589636]

Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al: Superovulation with human menopausal gonadotropins in the treatment of infertility associated with minimal
or mild endometriosis: a controlled randomized study. Fertil Steril 58(1):28, 1992 [PubMed: 1624019]

Farhi J, West C, Patel A, et al: Treatment of anovulatory infertility: the problem of multiple pregnancy. Hum Reprod 11:429, 1996 [PubMed: 8671237]

Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S, et al: Modulation of folliculogenesis and steroidogenesis in women by graded menotropin administration.
Hum Reprod 17:2009, 2002 [PubMed: 12151429]

Fleming R, Jenkins J: The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. Reprod Biomed
Online 21(4):446, 2010 [PubMed: 20800548]

Fontana PG, Leclerc JM: Contraindication of Femara (letrozole) in premenopausal women. 2005. Available at: http://healthycanadians.gc.ca/recall-
alert-rappel-avis/hc-sc/2005/14326a-eng.php. Accessed June 3, 2019

Franasiak JM, Dondik Y, Molinaro TA, et al: Blastocyst transfer is not associated with increased rates of monozygotic twins when controlling for
embryo cohort quality. Fertil Steril 103(1):95, 2015 [PubMed: 25455537]

Franik S, Kremer JA, Nelen WL, et al: Aromatase inhibitors for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2:CD010287, 2014

Franks S, Adams J, Mason H, et al: Ovulation disorders in women with polycystic ovary syndrome. Clin Obstet Gynecol 12:605, 1985

Fujii M, Matsuoka R, Bergel E, et al: Perinatal risk in singleton pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril 94(6):2113, 2010 [PubMed: 20117775]

Gleicher N, Barad D: Unexplained infertility: does it really exist? Hum Reprod 21:1951, 2006 [PubMed: 16684842]

Golan A, Ron-el R, Herman A, et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv 44(6):430, 1989 [PubMed: 2660037]

Gordts S, Campo R, Puttemans P, et al: Clinical factors determining pregnancy outcome after microsurgical tubal reanastomosis. Fertil Steril
92(4):1198, 2009 [PubMed: 18930195]

Greenblatt E, Casper RF: Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome. Am J Obstet Gynecol 156:279, 1987
[PubMed: 2950757]

Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, et al: Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. N Engl J Med 340:177,
1999 [PubMed: 9895397]

Gysler M, March CM, Mishell DR Jr, et al: A decade’s experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the
postcoital test. Fertil Steril 37:161, 1982 [PubMed: 7060766]

Hammond M, Halme J, Talbert L, et al: Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obstet Gynecol 62:196, 1983
[PubMed: 6866363]
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 35 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al: Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2:CD004992,
2008
1999 [PubMed: 9895397]

Gysler M, March CM, Mishell DR Jr, et al: A decade’s experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the
Access Provided by:
postcoital test. Fertil Steril 37:161, 1982 [PubMed: 7060766]

Hammond M, Halme J, Talbert L, et al: Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obstet Gynecol 62:196, 1983
[PubMed: 6866363]

Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al: Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2:CD004992,
2008

Hawkins JS, Casey BM, Cunningham FG: Obesity. In Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al (eds): Williams Obstetrics, 25th ed. New York,
McGraw-Hill, 2018

Helmerhorst FM, Van Vliet HA, Gornas T, et al: Intra-uterine insemination versus timed intercourse for cervical hostility in subfertile couples.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD002809, 2005

Hoeger K: Obesity and weight loss in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 28:85, 2001 [PubMed: 11293006]

Jackson JE, Rosen M, McLean T, et al: Prevalence of celiac disease in a cohort of women with unexplained infertility. Fertil Steril 89(4):1002, 2008
[PubMed: 17662282]

Kemmann E, Ghazi D, Corsan G, et al: Does ovulation stimulation improve fertility in women with minimal/mild endometriosis after laser
laparoscopy? Int J Fertil Menopausal Stud 38(1):16, 1993 [PubMed: 8485606]

Kiddy DS, Hamilton-Fairly D, Bush A, et al: Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic
ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 36:105, 1992 [PubMed: 1559293]

Koechling W, Plaksin D, Croston DE, et al: Comparative pharmacology of a new recombinant FSH expressed by a human cell line. Endocr Connect
6(5):297, 2017 [PubMed: 28450423]

Kovacs G, Buckler H, Bangah M, et al: Treatment of anovulation due to polycystic ovarian syndrome by laparoscopic ovarian electrocautery. BJOG
98:30, 1991

Labarta E, Martínez-Conejero JA, Alamá P, et al: Endometrial receptivity is affected in women with high circulating progesterone levels at the end of
the follicular phase: a functional genomics analysis. Hum Reprod 26(7):1813, 2011 [PubMed: 21540246]

Langley MT, Marek DM, Gardner DK, et al: Extended embryo culture in human assisted reproduction treatments. Hum Reprod 16:902, 2001 [PubMed:
11331636]

Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin or both for infertility in polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356(6):551, 2007
[PubMed: 17287476]

Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371(2):119, 2014
[PubMed: 25006718]

Lincoln SR, Ke RW, Kutteh WH: Screening for hypothyroidism in infertile women. J Reprod Med 44:455, 1999 [PubMed: 10360260]

Lobo RA, Gysler M, March CM, et al: Clinical and laboratory predictors of clomiphene response. Fertil Steril 37:168, 1982 [PubMed: 7199484]

Ludwig AK, Diedrich K, Ludwig M, et al: The process of decision making in reproductive medicine. Semin Reprod Med 23(4):348, 2005 [PubMed:
16317623]

Ludwig AK, Sutcliffe AG, Diedrich K, et al: Post-neonatal health and development of children born after assisted reproduction: a systematic review of
controlled studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 127(1):3, 2006 [PubMed: 16621225]

Luke B, Gopal D, Cabral H, et al: Adverse pregnancy, birth, and infant outcomes in twins: effects of maternal fertility status and infant gender
combinations; the Massachusetts outcomes study of assisted reproductive technology. Am J Obstet Gynecol 217(3):330.e1, 2017a
CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 36 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Luke B, Gopal D, Cabral H, et al: Pregnancy, birth, and infant outcomes by maternal fertility status: the Massachusetts outcomes study of assisted
reproductive technology. Am J Obstet Gynecol 217(3):327.e1, 2017b
16317623]

Ludwig AK, Sutcliffe AG, Diedrich K, et al: Post-neonatal health and development of children born after assisted reproduction: a systematic review of
Access Provided by:
controlled studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 127(1):3, 2006 [PubMed: 16621225]

Luke B, Gopal D, Cabral H, et al: Adverse pregnancy, birth, and infant outcomes in twins: effects of maternal fertility status and infant gender
combinations; the Massachusetts outcomes study of assisted reproductive technology. Am J Obstet Gynecol 217(3):330.e1, 2017a

Luke B, Gopal D, Cabral H, et al: Pregnancy, birth, and infant outcomes by maternal fertility status: the Massachusetts outcomes study of assisted
reproductive technology. Am J Obstet Gynecol 217(3):327.e1, 2017b

Luke B, Brown MB, Wantman E, et al: Risk of prematurity and infant morbidity and mortality by maternal fertility status and plurality. J Assist Reprod
Genet 36(1):121, 2019a

Luke B, Brown MB, Wantman E, et al: Risk of severe maternal morbidity by maternal fertility status: a US study in 8 states. Am J Obstet Gynecol
220(2):195.e1, 2019b

Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al: Births: final data for 2012. Natl Vital Stat Rep 62(9):1, 2013

Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al: Births: final data for 2017. Natl Vital Stat Rep 67(8):1, 2018

Martin JA, Park MM: Trends in twin and triplet births: 1980–97. Natl Vital Stat Rep 47:1, 1999

Meloni GF, Desole S, Vargiu N, et al: The prevalence of celiac disease in infertility. Hum Reprod 14:2759, 1999 [PubMed: 10548618]

Metwally M, Cheong YC, Horne AW: Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 11:CD003857, 2012 [PubMed:
23152222]

Mitwally MF, Casper RF: Aromatase inhibition reduces the dose of gonadotropin required for controlled ovarian hyperstimulation. J Soc Gynecol
Investig 11:406, 2004 [PubMed: 15350255]

Molitch ME: Management of prolactinomas during pregnancy. J Reprod Med 44:1121, 1999 [PubMed: 10649822]

Mortimer D, Mortimer ST: Quality and Risk Management in the IVF Laboratory. Cambridge, Cambridge University Press, 2005

Muzii L, Achilli C, Lecce F, et al: Second surgery for recurrent endometriomas is more harmful to healthy ovarian tissue and ovarian reserve than first
surgery. Fertil Steril 103(3):738, 2015 [PubMed: 25577464]

Muzii L, Bianchi A, Bellati F, et al: Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertil Steril 87(2):362, 2007 [PubMed:
17094980]

Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, et al: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary
syndrome. N Engl J Med 338:1876, 1998 [PubMed: 9637806]

Palomba S, Orio F, Falbo A, et al: Prospective parallel randomized, double blind, double-dummy controlled clinical trial comparing clomiphene
citrate and metformin as the first-line treatment for ovulation induction in nonobese anovulatory women with polycystic ovary syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 90:4068, 2005 [PubMed: 15840746]

Papanikolaou EG, Fatemi H, Venetis C, et al: Monozygotic twinning is not increased after single blastocyst transfer compared with single cleavage-
stage embryo transfer. Fertil Steril 93(2):592, 2010 [PubMed: 19243755]

Parsanezhad ME, Alborzi S, Motazedian S, et al: Use of dexamethasone and clomiphene citrate in the treatment of clomiphene citrate-resistant
patients with polycystic ovary syndrome and normal dehydroepiandrosterone sulfate levels: a prospective, double-blind, placebo-controlled trial.
Fertil Steril 78(5):1001, 2002 [PubMed: 12413984]

Pasquali R, Antenucci D, Casmirri F, et al: Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after
weight loss. J Clin Endocrinol Metab 68:173, 1989 [PubMed: 2642485]

CAPÍTULO 21: Tratamiento

Patel SR, Sigman de latherapy
M: Antioxidant pareja in
estéril,
male infertility. Urol Clin North Am 35(2):319, 2008 [PubMed: 18423251] Page 37 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Paulson RJ, Reindollar RH, Doody KJ: Toward standardizing the embryo transfer procedure: from “how to” to “how many.” Fertil Steril 107(4):880,
2017
Parsanezhad ME, Alborzi S, Motazedian S, et al: Use of dexamethasone and clomiphene citrate in the treatment of clomiphene citrate-resistant
patients with polycystic ovary syndrome and normal dehydroepiandrosterone sulfate levels: a prospective, double-blind, placebo-controlled trial.
Fertil Steril 78(5):1001, 2002 [PubMed: 12413984]
Access Provided by:

Pasquali R, Antenucci D, Casmirri F, et al: Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after
weight loss. J Clin Endocrinol Metab 68:173, 1989 [PubMed: 2642485]

Patel SR, Sigman M: Antioxidant therapy in male infertility. Urol Clin North Am 35(2):319, 2008 [PubMed: 18423251]

Paulson RJ, Reindollar RH, Doody KJ: Toward standardizing the embryo transfer procedure: from “how to” to “how many.” Fertil Steril 107(4):880,
2017

Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al: Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine
insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 20:1632, 2005 [PubMed: 15760959]

Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, et al: Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather
than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol 193(6):1908, 2005 [PubMed: 16325591]

Raj S, Thompson I, Berger M, et al: Clinical aspects of polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 49(5):552, 1977 [PubMed: 850568]

Ranoux C, Aubriot FX, Dubuisson JB, et al: A new in vitro fertilization technique: intravaginal culture. Fertil Steril 49(4):654, 1988 [PubMed: 3350160]

Reddy UM, Wapner RJ, Rebar RW, et al: Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a
National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol 109(4):967, 2007 [PubMed: 17400861]

Ross C, Morriss A, Khairy M, et al: A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reprod Biomed Online 20(6):711, 2010
[PubMed: 20378409]

Shevell T, Malone FD, Vidaver J, et al: Assisted reproductive technology and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 106(5 Pt 1):1039, 2005 [PubMed:
16260523]

Sigman M, Glass S, Campagnone J, et al: Carnitine for the treatment of idiopathic asthenospermia: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Fertil Steril 85(5):1409, 2006 [PubMed: 16600222]

Smith JF, Eisenberg ML, Millstein SG, et al: The use of complementary and alternative fertility treatment in couples seeking fertility care: data from a
prospective cohort in the United States. Fertil Steril 93(7):2169, 2010 [PubMed: 20338559]

Society for Assisted Reproductive Technology, American Society for Reproductive Medicine: Preimplantation genetic testing: a Practice Committee
opinion. Fertil Steril 90(5 Suppl):S136, 2008 [PubMed: 19007612]

Spector LG, Brown MB, Wantman E, et al: Association of in vitro fertilization with childhood cancer in the United States. JAMA Pediatr 173:e190392,
2019 [PubMed: 30933244]

Stein IF, Cohen MR: Surgical treatment of bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 38:465, 1939

Steures P, van der Steeg JW, Verhoeve HR, et al: Does ovarian hyperstimulation in intrauterine insemination for cervical factor subfertility improve
pregnancy rates? Hum Reprod 19:2263, 2004 [PubMed: 15333600]

Strickland DM, Whitted WA, Wians FH Jr: Screening infertile women for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol 163:262, 1990 [PubMed:
2375364]

Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW: Effect of prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-
embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril 78:699, 2002 [PubMed: 12372443]

Tan O, Ha T, Carr BR, et al: Predictive value of postwashed total progressively motile sperm count using CASA estimates in 6871 non-donor
intrauterine insemination cycles. J Assist Reprod Genet 31(9):1147, 2014 [PubMed: 25106939]

Thiering P, Beaurepaire J, Jones M, et al: Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology
CAPÍTULO 21: Tratamiento
(IVF/ET). J Psychosom de la 1993
Res 37:481, pareja[PubMed:
estéril, 8350290] Page 38 / 39
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tredway D, Schertz JC, Beck D, et al: A phase II, prospective, randomized dose-finding comparative study evaluating anastrozole versus clomiphene
citrate in infertile women with ovulatory dysfunction. Fertil Steril 95:1719, 2011a
Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW: Effect of prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-
embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril 78:699, 2002 [PubMed: 12372443]

Tan O, Ha T, Carr BR, et al: Predictive value of postwashed total progressively motile sperm count using CASA estimates in 6871 non-donor
Access Provided by:
intrauterine insemination cycles. J Assist Reprod Genet 31(9):1147, 2014 [PubMed: 25106939]

Thiering P, Beaurepaire J, Jones M, et al: Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology
(IVF/ET). J Psychosom Res 37:481, 1993 [PubMed: 8350290]

Tredway D, Schertz JC, Beck D, et al: A phase II, prospective, randomized dose-finding comparative study evaluating anastrozole versus clomiphene
citrate in infertile women with ovulatory dysfunction. Fertil Steril 95:1719, 2011a

Tredway D, Schertz JC, Beck D, et al: Anastrozole single-dose protocol in women with oligo- or anovulatory infertility: results of a randomized phase
II dose-response study. Fertil Steril 95:1724, 2011b

Tulandi T, Collins JA, Burrows E, et al: Treatment-dependent and treatment-independent pregnancy among women with periadnexal adhesions. Am
J Obstet Gynecol 162:354, 1990 [PubMed: 2309813]

Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R, et al: Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or
clomiphene citrate. Fertil Steril 85:1761, 2006 [PubMed: 16650422]

Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, et al: Metformin increases the ovulatory rate and pregnancy rate from clomiphene citrate in patients with
polycystic ovary syndrome who are resistant to clomiphene citrate alone. Fertil Steril 75:310, 2001 [PubMed: 11172832]

Walls ML, Hunter T, Keelan JA, et al: In vitro maturation as an alternative to standard in vitro fertilization for patients diagnosed with polycystic
ovaries: a comparative analysis of fresh, frozen and cumulative cycle outcomes. Hum Reprod 30(1):88, 2015 [PubMed: 25355587]

Zarate A, Herdmandez-Ayup S, Rios-Montiel A: Treatment of anovulation in the Stein-Leventhal syndrome. Analysis of ninety cases. Fertil Steril
22:188, 1971

Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al: The international glossary on infertility and fertility care, 2017. Fertil Steril 108(3):393, 2017
[PubMed: 28760517]

Zhu JL, Basso O, Obel C, et al: Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. BMJ 333(7570):679, 2006
[PubMed: 16893903]

CAPÍTULO 21: Tratamiento de la pareja estéril, Page 39 / 39

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura

22. Menopausia y mujer madura

TRANSICIÓN MENOPÁUSICA
La transición a la menopausia es una disminución endocrinológica progresiva en los niveles hormonales que lleva a una mujer en edad reproductiva
de menstruaciones cíclicas regulares a su periodo menstrual final, senescencia ovárica y más. Con los avances médicos, la esperanza de vida promedio
ha aumentado, y la mayoría de las mujeres sanas ahora puede esperar vivir al menos un tercio de sus vidas en la menopausia. La esperanza de vida de
las mujeres en 2014 fue cercana a 81 años (Arias, 2019). De manera específica, para 2050, alrededor de 47 millones de mujeres tendrán entre 45 y 64
años en Estados Unidos (U.S. Census Bureau, 2017). Es importante destacar que la transición menopáusica y los años pasados en el estado
posmenopáusico traen consigo problemas relacionados con la calidad de vida y la prevención y el manejo de enfermedades.

DEFINICIONES
La menopausia se refiere al año siguiente al cese completo de la menstruación, y la posmenopausia describe a los años que siguen después de ese
punto. La edad promedio de las mujeres que experimentan su periodo menstrual final (FMP, final menstrual period) es de 51.5 años, pero la
menstruación puede detenerse por insuficiencia ovárica a cualquier edad. El cese antes de los 40 años, denominado insuficiencia ovárica prematura,
se acompaña de niveles elevados de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), y sus causas variables se describen en el
capítulo 17 (Amenorrea, Hipogonadismo hipergonadotrópico). La transición menopáusica (MT, menopausal transition), a menudo denominada
perimenopausia o climaterio, se refiere a los últimos años reproductivos, por lo general, a finales de la 5ª e inicios de la 6ª décadas de vida (periodo
aproximado de entre los 45 y 55 años de edad) (Harlow, 2012; Santoro, 2005). Como hecho característico, la transición menopáusica comienza con la
irregularidad del ciclo menstrual y se extiende hasta un año después del cese permanente de la menstruación; ese envejecimiento reproductivo con
pérdida de actividad folicular progresa dentro de un amplio rango de edad (42–58 años). La edad promedio en su inicio es de 47 años y la duración de
la transición menopáusica se encontró en el estudio multiétnico Study of Women Across the Nation (SWAN) de mujeres a través de la nación
estadounidense en un rango de 4–8 años. La transición menopáusica duró más en las mujeres que tuvieron un inicio de la transición más temprano y
en aquellas que fumaron (Paramsothy, 2017).

Como la edad cronológica es un indicador poco confiable, se ha propuesto la clasificación del envejecimiento reproductivo. La primera se desarrolló
en 2001 y se actualizó en 2012 en el Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW) (Harlow, 2012). Estos criterios de estadificación son más bien
guías y no diagnósticos estrictos así que, por ejemplo, no todas las etapas necesariamente se manifiestan en todas las mujeres, o una etapa tal vez
ocurra fuera de la secuencia esperada; además, el rango de edad y la duración de cada etapa varía entre una persona y otra.

En el sistema STRAW, el punto de referencia es el periodo menstrual final (figura 22–1), al que preceden 5 etapas y le siguen 2 etapas. La etapa +1a es el
primer año después del periodo menstrual final, la etapa +1b refleja los años 2–5 después de la menopausia, y la etapa +2 se refiere a los años que
siguen a los posteriores a la menopausia, en los que los niveles de estrógeno continúan en caída.

Figura 22–1.

Etapas del envejecimiento reproductivo. Δ, cambio; AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); AFC, recuento de folículos antrales
(antral follicle count); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone). (Redibujada con autorización de Harlow SD: Executive
summary of the Stages of Reproductive Again Workshop + 10. Fertil Steril 97:843, 2012).

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 1 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 22–1.

Etapas del envejecimiento reproductivo. Δ, cambio; AMH, hormona antimülleriana (antimüllerian hormone); AFC, recuento de folículos antrales
(antral follicle count); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone). (Redibujada con autorización de Harlow SD: Executive
Access Provided by:
summary of the Stages of Reproductive Again Workshop + 10. Fertil Steril 97:843, 2012).

FACTORES QUE INFLUYEN

Las influencias ambientales, genéticas y quirúrgicas llegan a alterar el envejecimiento ovárico. Fumar adelanta la edad de la menopausia en casi dos
años (Gold, 2001; Paramsothy, 2017). La quimioterapia, radiación pélvica, histerectomía, cirugía ovárica y la enfermedad autoinmunitaria también
propician conducir a una menopausia más temprana.

Durante la transición menopáusica, las fluctuaciones más erráticas en los niveles de hormonas reproductivas femeninas conducen a síntomas físicos y
psicológicos (cuadro 22–1) (Dennerstein, 1993; Santoro, 2016a). La dieta, el ejercicio, los antecedentes reproductivos, el estado socioeconómico, el
índice de masa corporal (BMI, body mass index), el estado de ánimo, el clima y las actitudes individuales o culturales hacia la menopausia explican la
variación de los síntomas (O'Neil, 2011).

Cuadro 22–1.
Síntomas relacionados con la transición menopáusica.

Patrón menstrual
Ciclos más cortos (típicos)
Ciclos más largos (posibles)
Sangrado irregular
Vasomotor
Sofocos (bochornos)
Sudores nocturnos
Trastornos del sueño
Psicológicos/cognitivos
Empeoramiento del síndrome premenstrual
Depresión
Irritabilidad
Cambios de humor
Mala concentración
Mala memoria
Disfunción sexual
Resequedad vaginal
Disminución de la libido
Dispareunia
Somáticos
Cefalea
Mareo
Palpitaciones
Dolores en las articulaciones y dolor de espalda
Otros
Incontinencia urinaria
Prurito en la piel seca
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 2 / 68
Aumento de peso
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Durante la transición menopáusica, las fluctuaciones más erráticas en los niveles de hormonas reproductivas femeninas conducen a síntomas físicos y
psicológicos (cuadro 22–1) (Dennerstein, 1993; Santoro, 2016a). La dieta, el ejercicio, los antecedentes reproductivos, el estado socioeconómico, el
índice de masa corporal (BMI, body mass index), el estado de ánimo, el clima y las actitudes individuales o culturales hacia la menopausiaAccess
explican la
Provided by:
variación de los síntomas (O'Neil, 2011).

Cuadro 22–1.
Síntomas relacionados con la transición menopáusica.

Patrón menstrual
Ciclos más cortos (típicos)
Ciclos más largos (posibles)
Sangrado irregular
Vasomotor
Sofocos (bochornos)
Sudores nocturnos
Trastornos del sueño
Psicológicos/cognitivos
Empeoramiento del síndrome premenstrual
Depresión
Irritabilidad
Cambios de humor
Mala concentración
Mala memoria
Disfunción sexual
Resequedad vaginal
Disminución de la libido
Dispareunia
Somáticos
Cefalea
Mareo
Palpitaciones
Dolores en las articulaciones y dolor de espalda
Otros
Incontinencia urinaria
Prurito en la piel seca
Aumento de peso

CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Ovario

Los cambios fisiológicos que se observan durante la transición menopáusica provienen de la atresia del grupo existente de folículos ováricos y el cese
de la producción de hormonas reproductivas. La senescencia ovárica es un proceso que comienza en el útero dentro del ovario embrionario debido a
la atresia programada de los ovocitos (figura 15–1). Desde el nacimiento, los folículos primarios se activan en forma continua, maduran de manera
parcial y luego retrogradan; esta activación folicular continúa en un patrón constante que es independiente de la estimulación hipofisaria.

Un agotamiento más rápido de los folículos ováricos comienza a fines de la 4ª e inicios de la 5ª décadas de vida (periodo aproximado de entre los 35 y
45 años de edad) y continúa hasta un punto en el que el ovario menopáusico está casi desprovisto de folículos (figuras 22–2 y 22–3). El proceso de
atresia de la cohorte no dominante de folículos, en gran medida independiente de la ciclicidad menstrual, es el hecho principal que conduce a la
pérdida final de la actividad ovárica y la menopausia. En un estudio, los investigadores realizaron un estudio histológico cuantitativo del endometrio y
los ovarios de mujeres de 44–55 años en transición menopáusica sometidas a histerectomía por indicaciones benignas (Richardson, 1987). Las
mujeres que informaron ciclos regulares tenían un promedio de 1700 folículos en un ovario seleccionado, pero aquéllas con ciclos irregulares tenían
un promedio de 180.

CAPÍTULO
Figura 22–2. 22: Menopausia y la mujer madura,
Page 3 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Imágenes ecográficas transvaginales de un ovario premenopáusico y uno posmenopáusico. A . En general, los ovarios premenopáusicos tienen mayor
45 años de edad) y continúa hasta un punto en el que el ovario menopáusico está casi desprovisto de folículos (figuras 22–2 y 22–3). El proceso de
atresia de la cohorte no dominante de folículos, en gran medida independiente de la ciclicidad menstrual, es el hecho principal que conduce a la
pérdida final de la actividad ovárica y la menopausia. En un estudio, los investigadores realizaron un estudio histológico cuantitativo del endometrio y
Access Provided by:
los ovarios de mujeres de 44–55 años en transición menopáusica sometidas a histerectomía por indicaciones benignas (Richardson, 1987). Las
mujeres que informaron ciclos regulares tenían un promedio de 1700 folículos en un ovario seleccionado, pero aquéllas con ciclos irregulares tenían
un promedio de 180.

Figura 22–2.

Imágenes ecográficas transvaginales de un ovario premenopáusico y uno posmenopáusico. A . En general, los ovarios premenopáusicos tienen mayor
volumen y contienen folículos, que se ven como quistes múltiples, pequeños, anecoicos y de paredes lisas. B . En comparación, los ovarios
posmenopáusicos tienen un volumen menor y como dato característico carecen de estructuras foliculares. (Reproducida con autorización de Dr.
Elysia Moschos).

Figura 22–3.

Diferencias microscópicas entre un ovario en edad reproductiva y uno menopáusico. A . Ovario en edad reproductiva. Note la preponderancia de los
folículos primordiales. B . Imagen con gran aumento de folículos primordiales. C . El ovario menopáusico muestra abundancia de folículos atrésicos y
cuerpos blancos persistentes. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 4 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 22–3.

Diferencias microscópicas entre un ovario en edad reproductiva y uno menopáusico. A . Ovario en edad reproductiva. Note la preponderancia de los
folículos primordiales. B . Imagen con gran aumento de folículos primordiales. C . El ovario menopáusico muestra abundancia de folículosAccess
atrésicos y
Provided by:
cuerpos blancos persistentes. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

Reserva ovárica

Durante la transición menopáusica, el conjunto de folículos atrésicos se refleja en los bajos niveles de inhibina B y hormona antimülleriana (AMH,
antimüllerian hormone) y en los recuentos reducidos de folículos antrales medidos por ecografía; sin embargo, ninguna de estas medidas son
herramientas reconocidas para diagnosticar la menopausia. En cambio, la AMH se usa de manera más apropiada para evaluar la reserva ovárica en
mujeres con infertilidad (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b).

La AMH es una glucoproteína secretada por las células de la granulosa de los folículos secundarios y preantrales que refleja en forma indirecta el
conjunto de folículos primordiales. Las concentraciones circulantes de AMH son muy reproducibles ya que permanecen bastante estables a lo largo
del ciclo menstrual en mujeres en edad reproductiva y correlacionan con la cantidad de folículos antrales tempranos. Los niveles de AMH disminuyen
de forma marcada y progresiva en la transición menopáusica (Hale, 2007; Kushnir, 2017) y alrededor de cinco años antes de la menopausia suelen ser
muy bajos, o incluso inferiores a los límites detectables, (Bertone-Johnson, 2018; Broer, 2014).

Eje hipotalámico-hipofisario-ovárico

El conjunto de folículos ováricos deficientes conduce a cambios característicos en el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico. Como una reseña, durante
los años reproductivos, el núcleo arqueado del hipotálamo basal medial libera de forma pulsátil la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH,
gonadotropin-releasing hormone), la que se une a los receptores de GnRH en los gonadotropos hipofisarios para estimular la liberación cíclica de
hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y de FSH. Estas gonadotropinas, a su vez, estimulan la producción ovárica de estrógeno, progesterona
e inhibina. El estrógeno y la progesterona ejercen retroalimentación positiva y negativa sobre la producción de gonadotropina hipofisaria y sobre la
amplitud y frecuencia de la liberación de GnRH. Producida por las células granulosas, la inhibina también ejerce una importante influencia negativa
sobre la secreción hipofisaria de FSH. Con una regulación estricta, este sistema endocrino conduce a ciclos menstruales ovulatorios regulares.

En la transición menopáusica temprana (etapa -2), que por lo general comienza a fines de la 5ª década de vida (periodo aproximado de entre los 45 y
50 años de edad), los niveles de FSH aumentan un poco para mejorar la respuesta folicular ovárica, lo que eleva los niveles de estrógeno (Jain, 2005;
Klein, 1996). Este aumento de la FSH se atribuye a una disminución de la secreción de inhibina ovárica y no a una disminución de la retroalimentación
del estradiol (E2). En mujeres perimenopáusicas, la producción de E2 fluctúa con los niveles de FSH y puede alcanzar concentraciones aún más altas
que las que se observan en mujeres menores de 35 años. En general, los niveles de E2 no disminuyen mucho hasta el final de la transición
menopáusica. A pesar de la menstruación cíclica regular en curso, los niveles de progesterona durante la transición menopáusica temprana son más
bajos que en las mujeres en edad reproductiva media (Santoro, 2016a). Los niveles de testosterona se conservan constantes durante la transición
menopáusica, sin embargo, la producción de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin) disminuye después
de la menopausia y puede conducir a niveles un poco más altos de estrógeno y testosterona libres.

Al final de la transición menopáusica, las mujeres exhiben deterioro de foliculogénesis y mayores tasas de anovulación en comparación con las
mujeres en sus años reproductivos medios. Además, durante este periodo, los folículos ováricos experimentan una tasa de pérdida acelerada hasta
que, al final de la transición menopáusica, el suministro de folículos se agota. Estos cambios, incluido el aumento descrito antes en los niveles de FSH,
reflejan la capacidad reducida de los folículos envejecidos para secretar inhibina (Reyes, 1977; Santoro, 1996).

CAPÍTULO 22: Menopausia

En la etapa +1a, el primer añoydespués
la mujerdel
madura, Page 5 /y68
periodo menstrual final, cesa la producción de progesterona ovárica. Los niveles de estrógeno fluctúan
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
disminuyen de manera gradual. Con la insuficiencia ovárica de la menopausia (etapa + 1b), cesa la liberación de la hormona esteroide ovárica y se abre
el circuito de retroalimentación negativa. Como consecuencia, la GnRH se libera a una frecuencia y amplitud máximas; a su vez, los niveles circulantes
de la menopausia y puede conducir a niveles un poco más altos de estrógeno y testosterona libres.

Al final de la transición menopáusica, las mujeres exhiben deterioro de foliculogénesis y mayores tasas de anovulación en comparación con las
Access Provided by:
mujeres en sus años reproductivos medios. Además, durante este periodo, los folículos ováricos experimentan una tasa de pérdida acelerada hasta
que, al final de la transición menopáusica, el suministro de folículos se agota. Estos cambios, incluido el aumento descrito antes en los niveles de FSH,
reflejan la capacidad reducida de los folículos envejecidos para secretar inhibina (Reyes, 1977; Santoro, 1996).

En la etapa +1a, el primer año después del periodo menstrual final, cesa la producción de progesterona ovárica. Los niveles de estrógeno fluctúan y
disminuyen de manera gradual. Con la insuficiencia ovárica de la menopausia (etapa + 1b), cesa la liberación de la hormona esteroide ovárica y se abre
el circuito de retroalimentación negativa. Como consecuencia, la GnRH se libera a una frecuencia y amplitud máximas; a su vez, los niveles circulantes
de FSH y LH aumentan hasta cuatro veces más que en los años reproductivos (Klein, 1996).

En la etapa +2, que refleja los años que siguen a la primera etapa menopáusica, la principal fuente de estrógeno es la conversión de andrógenos
dentro del tejido adiposo.

Endometrio

Los cambios histológicos en el endometrio son una representación directa de los niveles sistémicos de estrógeno y progesterona y, por tanto, pueden
experimentar cambios marcados según la etapa de la transición menopáusica. Durante la fase temprana, el endometrio en ocasiones refleja ciclos
ovulatorios, que son frecuentes durante este tiempo. Durante las etapas posteriores la anovulación es común, y el endometrio ha de mostrar un
efecto estrogénico sin oposición de la progesterona. En consecuencia, los cambios proliferativos o los cambios proliferativos desordenados son
hallazgos frecuentes en el examen histopatológico de muestras de biopsia endometrial. Después de la menopausia, el endometrio se vuelve atrófico
debido a la falta de estimulación del estrógeno (figura 16–19).

Trastornos menstruales

Los cambios fisiológicos descritos en las secciones anteriores conducen a variaciones menstruales y por último a la amenorrea (figura 22–1). En la
transición menopáusica temprana (etapa –2), los ciclos menstruales de una mujer permanecen regulares, pero el intervalo entre ciclos puede
alterarse en ≥ 7 días o la mujer quizá note que se omiten las menstruaciones esperadas. Como hecho típico, la duración de los ciclos se acorta.

La transición menopáusica tardía (etapa -1) se caracteriza por dos o más menstruaciones omitidas y al menos un intervalo intermenstrual ≥ 60 días
debido a tasas de anovulación que son cada vez más altas. Es probable que los niveles circulantes de estrógeno sean bajos durante los ciclos
anovulatorios. Los cambios hormonales más profundos ocurren durante este periodo y la sintomatología se intensifica cuando más se prolonga la
duración de la amenorrea (Santoro, 2016a).

Muchas mujeres con edades correspondientes a la segunda mitad de la 5ª década de vida (periodo aproximado de entre los 45 y 50 años de edad) no
se consideran fértiles y suspenden la anticoncepción, pero tienen ciclos ovulatorios ocasionales. Todas las mujeres pueden suspender la
anticoncepción a los 55 años, algunas mujeres que superan esa edad aún tienen sangrado menstrual, sin embargo, la ovulación es excepcional y es
muy probable que los ovocitos sean de baja calidad y rara vez viables (Gebbie, 2010).

Durante la transición menopáusica es común el sangrado uterino anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) y Treloar (1981) encontró que las
menstruaciones eran irregulares en más de la mitad de todas las mujeres estudiadas. Paramsothy (2014) informó que el sangrado uterino anormal
representó 14% de todas las hospitalizaciones entre 1998 y 2005 entre mujeres de 45–54 años. La anovulación es la causa más frecuente de sangrado
errático durante la transición menopáusica; sin embargo, debido a que el intervalo de tiempo de la menopausia se caracteriza por niveles de
estrógeno acíclicos relativamente altos y una producción de progesterona relativamente baja, las mujeres en la transición menopáusica tienen un
mayor riesgo de desarrollar hiperplasia o carcinoma endometriales. Los síntomas que dependen de afecciones sensibles al estrógeno, como los
pólipos endometriales, los leiomiomas uterinos y la adenomiosis, también se vuelven más prevalentes.

En todas las mujeres, al margen del estado de la menopausia, la etiología del sangrado uterino anormal debe determinarse como se describe en el
capítulo 8 (cuadro 8–2). Como ya se señaló, debe sospecharse cáncer de endometrio en cualquier mujer en la transición menopáusica con sangrado
uterino anormal. La incidencia general de cáncer de endometrio se aproxima a 0.1% de las mujeres en este grupo por año; sin embargo, en mujeres
con sangrado uterino anormal en la transición menopáusica, el riesgo aumenta a 10% (Lidor, 1986), así que la biopsia endometrial se realiza para
excluir una neoplasia.

Aunque el cáncer de endometrio es la mayor preocupación durante este tiempo, la biopsia de endometrio con frecuencia revela un endometrio
benigno que muestra los efectos del estrógeno sin oposición de la progesterona. En mujeres premenopáusicas, la consecuencia de esta situación es la
anovulación. En las mujeres posmenopáusicas, el estrógeno sin oposición se origina a partir de la producción de estrógeno endógeno extragonadal;
esto se deriva de una mayor conversión de los andrógenos suprarrenales en estrógenos por la enzima aromatasa que se encuentra en el tejido
adiposo. Además, las concentraciones más bajas de la globulina fijadora de hormonas sexuales conducen a niveles más altos de estrógeno libre y, por
CAPÍTULO 22: Menopausia
tanto, biodisponibles (Moen, y2004).
la mujer
Conmadura,
Page 6 / 68
menos frecuencia, la administración de estrógeno exógeno sin oposición o un tumor ovárico productor de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
estrógeno también da cuenta de estos efectos en las mujeres posmenopáusicas.
excluir una neoplasia.

Aunque el cáncer de endometrio es la mayor preocupación durante este tiempo, la biopsia de endometrio con frecuencia revela un endometrio
Access Provided by:
benigno que muestra los efectos del estrógeno sin oposición de la progesterona. En mujeres premenopáusicas, la consecuencia de esta situación es la
anovulación. En las mujeres posmenopáusicas, el estrógeno sin oposición se origina a partir de la producción de estrógeno endógeno extragonadal;
esto se deriva de una mayor conversión de los andrógenos suprarrenales en estrógenos por la enzima aromatasa que se encuentra en el tejido
adiposo. Además, las concentraciones más bajas de la globulina fijadora de hormonas sexuales conducen a niveles más altos de estrógeno libre y, por
tanto, biodisponibles (Moen, 2004). Con menos frecuencia, la administración de estrógeno exógeno sin oposición o un tumor ovárico productor de
estrógeno también da cuenta de estos efectos en las mujeres posmenopáusicas.

Niveles de esteroides suprarrenales

Con el avance de la edad, la producción suprarrenal de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) disminuye. En mujeres de entre 20 y 30 años, las
concentraciones de DHEAS alcanzan un máximo en un nivel promedio de 6.2 μmol/L, y luego disminuyen de manera constante; en mujeres de 70–80
años, los niveles de DHEAS disminuyen en 74% a un nivel de 1.6 μmol/L. Otros valores de hormonas suprarrenales disminuyen de manera similar con
el envejecimiento (Burger, 2000; Labrie, 1997). La androstenediona y la pregnenolona muestran disminuciones comparables. El ovario contribuye a la
producción de estas hormonas durante los años reproductivos, pero después de la menopausia sólo la glándula suprarrenal continúa esta síntesis
hormonal.

Burger y colaboradores (2000) realizaron un estudio prospectivo de 172 mujeres durante la transición menopáusica como parte del Melbourne
Women’s Midlife Health Project. Al analizar los niveles hormonales en forma longitudinal en estas mujeres no observó ninguna relación entre el
periodo menstrual final de una mujer y la disminución de los niveles de DHEAS. La edad avanzada, al margen del estado de la menopausia, determinó
la disminución del nivel de DHEAS.

Termorregulación central

De los muchos síntomas menopáusicos que pueden afectar la calidad de vida, los más frecuentes son los que se relacionan con la termorregulación
disfuncional. Kronenberg (1990) tabuló todos los estudios epidemiológicos publicados y determinó que los síntomas vasomotores (VMS, vasomotor
symptoms), también denominados de manera variable sofocos, bochornos y sudores nocturnos, se desarrollaron en 11%–60% de las mujeres que
menstrúan durante la transición menopáusica. En el Massachusetts Women’s Health Study, la incidencia aumentó de 10% durante el periodo
premenopáusico a alrededor de 50% después del cese de la menstruación (McKinlay, 1992).

Los sofocos comienzan un promedio de dos años antes del periodo menstrual final y 85% de las mujeres que los experimentan continúa
experimentándolos durante más de un año. De estas mujeres, de 25%–50% tendrá sofocos durante 5 años, y > 15% puede experimentarlos durante >
15 años (Kronenberg, 1990). Estudios más recientes que se centran en la duración de los síntomas menopáusicos indican que las mujeres pueden
esperar que los sofocos continúen, en promedio, durante siete años. Las mujeres de piel oscura experimentan la mayor duración (10 años), en
comparación con las mujeres hispanas (9 años), caucásicas (7 años) y asiáticas (5 años) (Avis, 2015). Se identificaron cuatro trayectorias de inicio y
duración de los sofocos en el estudio SWAN: inicio temprano, inicio tardío, baja frecuencia y alta frecuencia; los que mostraron un patrón temprano de
alta frecuencia tuvieron un inicio que comenzó antes del periodo menstrual final y continuó durante 14 años, que fue la duración del periodo de
observación (Tepper, 2016).

Síntomas vasomotores

Los cambios termorreguladores y cardiovasculares que acompañan a los sofocos están bien documentados. Los sofocos individuales suelen durar de
1–5 minutos y la temperatura de la piel aumenta debido a la vasodilatación periférica (Kronenberg, 1990). En particular, este cambio se marca en los
dedos de manos y pies, donde la temperatura de la piel puede aumentar de 10°C-15°C. La mayoría de las mujeres siente una ola repentina de calor que
se extiende sobre el cuerpo, sobre todo, la parte superior del cuerpo y la cara. En primer lugar, la sudoración comienza en la parte superior del cuerpo
y se corresponde en tiempo con un aumento en la conductancia de la piel (figura 22–4). Se observa sudoración en las mujeres durante 90% de los
sofocos (Freedman, 2001).

Figura 22–4.

Cambios fisiológicos (medias) durante un sofoco. A . Temperatura corporal central. B . Cociente de intercambio respiratorio. C . Temperatura de la piel.
D . Conductancia de la piel esternal. El tiempo 0 es el comienzo de la respuesta de conductancia de la piel esternal. (Reproducida con autorización de
Freedman RR: Biochemical, metabolic, and vascular mechanisms in menopausal hot flashes. Fertil Steril 70(2):332, 1998).

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 7 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 22–4.

Cambios fisiológicos (medias) durante un sofoco. A . Temperatura corporal central. B . Cociente de intercambio respiratorio. C . Temperatura de la piel.
D . Conductancia de la piel esternal. El tiempo 0 es el comienzo de la respuesta de conductancia de la piel esternal. (Reproducida con autorización de
Access Provided by:
Freedman RR: Biochemical, metabolic, and vascular mechanisms in menopausal hot flashes. Fertil Steril 70(2):332, 1998).

Con los sofocos, se observan elevaciones en la presión sanguínea sistólica tanto despierta como dormida (Gerber, 2007). La frecuencia cardiaca
aumenta
CAPÍTULO de 22:
7–15Menopausia
latidos por minuto, casi
y la mujer al mismo tiempo que la vasodilatación periférica y la sudoración; por lo general, la frecuencia cardiaca
madura, Page 8y /el68
flujo sanguíneo de la piel alcanzan su punto máximo dentro de los tres minutos siguientes
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility al inicio del sofoco. De manera simultánea con la
sudoración y la vasodilatación periférica, la tasa metabólica también aumenta en forma significativa. Los sofocos también llegan a acompañarse de
palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
 Access Provided by:

Con los sofocos, se observan elevaciones en la presión sanguínea sistólica tanto despierta como dormida (Gerber, 2007). La frecuencia cardiaca
aumenta de 7–15 latidos por minuto, casi al mismo tiempo que la vasodilatación periférica y la sudoración; por lo general, la frecuencia cardiaca y el
flujo sanguíneo de la piel alcanzan su punto máximo dentro de los tres minutos siguientes al inicio del sofoco. De manera simultánea con la
sudoración y la vasodilatación periférica, la tasa metabólica también aumenta en forma significativa. Los sofocos también llegan a acompañarse de
palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.

Entre 5–9 minutos después de que comienza un sofoco, la temperatura central disminuye de 0.1°C a 0.9°C debido al aumento de la vasodilatación
periférica (Molnar, 1981). Si la pérdida de calor y la sudoración son significativas, una mujer puede experimentar escalofríos; poco a poco, la
temperatura de la piel vuelve a la normalidad, aunque a veces tarda 30 minutos o más.

Fisiopatología de los síntomas vasomotores

Aunque los pasos fisiológicos subyacentes que conducen a los sofocos no están del todo claros, la disfunción del núcleo termorregulador del
hipotálamo parece relevante. Ese núcleo regula la transpiración y la vasodilatación, para de ese modo controlar la pérdida de calor en los humanos. Si
se expone a temperaturas más altas, el núcleo activa estos mecanismos de disipación de calor; esto mantiene la temperatura corporal central en un
rango normal regulado, llamado zona termorreguladora. Se cree que las mujeres que experimentan síntomas vasomotores más grave tienen una zona
termorreguladora más estrecha que aquéllas sin síntomas. En estas mujeres, los cambios mínimos en la temperatura corporal central inducen
temblores o sofocos.

Diversas hormonas y neurotransmisores modulan la frecuencia de los sofocos, y los estrógenos juegan un papel central. Aunque no existe una
correlación clara, la abstinencia de estrógenos o la fluctuación rápida de nivel en lugar de una concentración crónica baja de estrógenos se relacionan
con los síntomas (Erlik, 1982; Overlie, 2002). Esa hipótesis cuenta con el respaldo del hecho de que las mujeres con disgenesia gonadal (síndrome de
Turner), que carecen de niveles normales de estrógenos, no experimentan sofocos, a menos que primero se expongan al estrógeno y luego se retiren
del tratamiento.

Además, se cree que las concentraciones alteradas de neurotransmisores crean una zona termorreguladora estrecha y reducen el umbral de
sudoración (Freedman, 1998, 2014). Se piensa que la norepinefrina es el neurotransmisor principal que se encarga de reducir el punto de ajuste
termorregulador y desencadenar los mecanismos de pérdida de calor que se observan con los sofocos (Rapkin, 2007). Los niveles plasmáticos de los
metabolitos de la norepinefrina aumentan antes y durante los sofocos. Además, las inyecciones de norepinefrina pueden elevar la temperatura
corporal central e inducir una respuesta de pérdida de calor (Freedman, 1990). Los medicamentos que disminuyen los niveles de norepinefrina, como
la clonidina, pueden reducir los síntomas vasomotores (Laufer, 1982).

Se sabe que los estrógenos modulan los receptores adrenérgicos en muchos tejidos. Freedman y colaboradores (2001) sugirieron que las
disminuciones en los niveles de estrógeno relacionadas con la menopausia disminuyen las concentraciones del receptor adrenérgico α-2
hipotalámico. A su vez, una disminución en los niveles presinápticos de receptores adrenérgicos α-2 conduce a niveles más altos de norepinefrina, lo
que causa síntomas vasomotores.

La serotonina parece representar otro neurotransmisor involucrado en los síntomas vasomotores (Slopien, 2003). La abstinencia de estrógenos se
relaciona con una disminución del nivel de serotonina en la sangre, seguida de una regulación positiva de los receptores de serotonina en el
hipotálamo. La activación de receptores de serotonina específicos media la pérdida de calor (Gonzales, 1993); sin embargo, el papel de la serotonina
en las vías reguladoras centrales es complejo porque la unión a algunos receptores de serotonina puede ejercer retroalimentación negativa sobre
otros tipos de receptores de serotonina (Bachmann, 2005). Por tanto, el efecto de un cambio en la actividad de la serotonina depende del tipo de
receptor activado.

De otros posibles candidatos, las β endorfinas y otros neurotransmisores afectan el centro termorregulador y determinan que algunas mujeres sean
más propensas a los sofocos (Pinkerton, 2009a). Estudios más recientes implican a la clase de neurona KND-y (kisspeptina/neurocinina B/dinorfina)
en el núcleo arqueado hipotalámico. Las neuronas KND-y contienen receptores de estrógenos y actúan en respuesta a E2 (Rance, 2013). Un ensayo
aleatorizado de mujeres sanas descubrió que la infusión de neurocinina B inducía sofocos (Jayasena, 2015). Además, los antagonistas de los
receptores de neurocinina B redujeron las tasas de sofocos autoinformados en 45% durante un ensayo de tres meses (Praga, 2017).

Los polimorfismos genéticos y la prevalencia y gravedad de los síntomas vasomotores también pueden relacionarse. Algunos polimorfismos son
variantes de genes que codifican el receptor de estrógeno α (Crandall, 2006; Malacara, 2004). Otros son polimorfismos de un solo nucleótido (SNP,
single-nucleotide polymorphisms) que participan en la síntesis o metabolismo de E2 o a su conversión en estrógenos más o menos potentes. Más
CAPÍTULO 22: Menopausia
reciente todavía, y la mujer
los polimorfismos madura,
de un
Page 9 / 68
solo nucleótido en regiones del gen del receptor 3 de taquicinina, que codifica el receptor de neurocinina B
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(NK-3R), se vincularon con los síntomas vasomotores menopáusicos (Crandall, 2017). Otro neurotransmisor implicado es el péptido relacionado con el
gen de la calcitonina, que eleva la temperatura de la piel en ratas ovariectomizadas (Hay, 2009).
aleatorizado de mujeres sanas descubrió que la infusión de neurocinina B inducía sofocos (Jayasena, 2015). Además, los antagonistas de los
receptores de neurocinina B redujeron las tasas de sofocos autoinformados en 45% durante un ensayo de tres meses (Praga, 2017).
Access Provided by:
Los polimorfismos genéticos y la prevalencia y gravedad de los síntomas vasomotores también pueden relacionarse. Algunos polimorfismos son
variantes de genes que codifican el receptor de estrógeno α (Crandall, 2006; Malacara, 2004). Otros son polimorfismos de un solo nucleótido (SNP,
single-nucleotide polymorphisms) que participan en la síntesis o metabolismo de E2 o a su conversión en estrógenos más o menos potentes. Más
reciente todavía, los polimorfismos de un solo nucleótido en regiones del gen del receptor 3 de taquicinina, que codifica el receptor de neurocinina B
(NK-3R), se vincularon con los síntomas vasomotores menopáusicos (Crandall, 2017). Otro neurotransmisor implicado es el péptido relacionado con el
gen de la calcitonina, que eleva la temperatura de la piel en ratas ovariectomizadas (Hay, 2009).

En resumen, los estudios sugieren que las reducciones y las fluctuaciones en los niveles del estrógeno conducen a una disminución en las
concentraciones inhibitorias presinápticas de receptores adrenérgicos α-2 y a un aumento en la liberación de norepinefrina y serotonina
hipotalámicas. La norepinefrina y la serotonina reducen el punto de ajuste en el núcleo termorregulador y permiten que los mecanismos de pérdida
de calor se activen por cambios sutiles en la temperatura corporal central. El sistema de señal KND-y quizá también esté implicado, lo que permite
considerar nuevas opciones de tratamiento no hormonal.

Factores de riesgo de síntomas vasomotores

Varios factores de riesgo se relacionan con los sofocos, entre ellos se cuentan la menopausia temprana o quirúrgica, la raza o el origen étnico, el índice
de masa corporal, el estilo de vida sedentario, el tabaquismo y el uso de moduladores selectivos de los receptores de estrógeno o inhibidores de la
aromatasa. Otros son el trastorno disfórico premenstrual, la ansiedad, el estrés percibido y la depresión (Avis, 2015; Gold, 2006; Guthrie, 2005).
Además, las mujeres expuestas a altas temperaturas ambientales quizá experimenten sofocos más frecuentes e intensos (Randolph, 2005).

Entre estos factores, la menopausia quirúrgica se relaciona con una probabilidad de sofocos de 90% durante el primer año después de la
ooforectomía. Los síntomas quizá sean más abruptos e intensos que los habituales de la menopausia natural. Tanto la histerectomía como la
ooforectomía unilateral se relacionan con una menopausia más temprana.

Entre los grupos raciales y étnicos, los sofocos parecen ser más frecuentes y molestos en las mujeres afroestadounidenses que en las caucásicas y son
más comunes entre este último grupo que entre las asiáticas (Avis, 2015; Gold, 2001; Thurston, 2008). Esas diferencias raciales/étnicas en los síntomas
vasomotores persistieron incluso después de controlar otros factores influyentes (Al-Safi, 2014).

El efecto del índice de masa corporal en la frecuencia de los sofocos no está claro; algunos estudios encuentran sofocos vinculados con la obesidad y
el estilo de vida sedentario (Da Fonseca, 2013; Hunter, 2012; Saccomani, 2017; Wilbur, 1998).

Los sofocos y los problemas para dormir pueden reflejar un trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder) por violencia de
pareja íntima (IPV, intimate partner violence) actual o pasada o agresión sexual. Un estudio observacional de 2016 mujeres sanas evaluó las tasas de
violencia sexual e IPV de por vida y sus efectos mediante cuestionarios estandarizados (Gibson, 2019). Las tasas informadas de síntomas de estrés
postraumático, abuso emocional, violencia física y agresión sexual oscilaron entre 16 y 22%. De las mujeres afectadas, la dificultad para dormir se
informó en alrededor de 52%; sofocos, en 40%, y sudores nocturnos, en 34%. Los problemas sexuales también eran comunes. Las tasas de
resequedad vaginal se aproximaron a 30%, y las relaciones sexuales dolorosas o irritación vaginal se notaron en cerca de 15%.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
Durante la transición menopáusica, los objetivos clínicos apuntan a optimizar la salud y el bienestar de una mujer durante y después de esta
transición. Es un momento excelente para una evaluación integral de la salud, como se describe en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Atención
preventiva).

Durante las visitas de las pacientes deben documentarse los cambios que causan el envejecimiento y la transición menopáusica. Es preciso registrar la
estatura, el peso, la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal, datos que permiten aconsejar a las mujeres sobre el ejercicio físico y la
pérdida o aumento de peso. La pérdida de estatura guarda relación con la osteoporosis y las fracturas vertebrales por compresión y, por tanto, se
registra año con año. El examen restante señala cambios fisiológicos esperados de la transición menopáusica e identifica posibles afecciones.

En general, el diagnóstico de transición menopáusica se puede hacer con síntomas apropiados para la edad y una exploración física cuidadosa. Con
toda seguridad, se considera que una mujer de 50 años con irregularidad menstrual, sofocos y resequedad vaginal, está en transición menopáusica.
Otros hallazgos físicos genitourinarios específicos se describen más adelante.

La medición de los niveles séricos de la FSH o E2 que se describe a continuación se puede realizar para documentar la insuficiencia ovárica, sin
embargo, para aquéllas en la transición menopáusica, los valores de la FSH tal vez sean normales. Incluso para mujeres mucho más jóvenes con
CAPÍTULO 22: Menopausia
síntomas similares, y la mujer
la evaluación madura,
también Page
debe incluir la medición del nivel de la FSH. Además, el embarazo debe excluirse si corresponde. Si la10 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
insuficiencia ovárica se desarrolla antes de los 40 años, por lo general es patológica, así que se consideran anomalías cromosómicas, infecciones,
trastornos autoinmunitarios, galactosemia, tabaquismo o causas iatrógenas como la radiación o la quimioterapia (cuadro 17–7).
En general, el diagnóstico de transición menopáusica se puede hacer con síntomas apropiados para la edad y una exploración física cuidadosa. Con
toda seguridad, se considera que una mujer de 50 años con irregularidad menstrual, sofocos y resequedad vaginal, está en transición menopáusica.
Otros hallazgos físicos genitourinarios específicos se describen más adelante.
Access Provided by:

La medición de los niveles séricos de la FSH o E2 que se describe a continuación se puede realizar para documentar la insuficiencia ovárica, sin
embargo, para aquéllas en la transición menopáusica, los valores de la FSH tal vez sean normales. Incluso para mujeres mucho más jóvenes con
síntomas similares, la evaluación también debe incluir la medición del nivel de la FSH. Además, el embarazo debe excluirse si corresponde. Si la
insuficiencia ovárica se desarrolla antes de los 40 años, por lo general es patológica, así que se consideran anomalías cromosómicas, infecciones,
trastornos autoinmunitarios, galactosemia, tabaquismo o causas iatrógenas como la radiación o la quimioterapia (cuadro 17–7).

Niveles de gonadotropina y estrógeno

Los cambios bioquímicos, de los cuales quizá la paciente no esté al tanto, pueden identificarse antes de la irregularidad del ciclo; por ejemplo, en la
fase folicular temprana del ciclo menstrual en muchas mujeres mayores de 35 años, los niveles de FSH aumentan sin una elevación simultánea de la
LH, ese hallazgo implica un mal pronóstico para la fertilidad futura. De manera específica, en algunos programas de fertilización in vitro se usa un nivel
de FSH en el día tres del ciclo mayor de 10 mUI/mL para dirigir a las pacientes a programas de donantes de óvulos (capítulo 21, Donación de óvulos). Se
utiliza un nivel de FSH superior a 40 mUI/mL para documentar la insuficiencia ovárica debida a la menopausia.

Los niveles de estrógeno pueden ser normales, elevados o bajos, según la etapa de la transición menopáusica; sólo en la menopausia los valores de E2
en suero son muy bajos o indetectables. Como otra aplicación, los niveles de E2 sirven para evaluar la respuesta de una mujer al tratamiento
hormonal. La mayoría de los médicos prefiere alcanzar un rango fisiológico de E2 en suero de 50–100 pg/mL al ajustar el tratamiento. Las mujeres que
reciben pellas de E2 quizá tengan valores séricos elevados de 300–500 pg/mL. Debido a que estos altos niveles no son infrecuentes con este enfoque,
se desaconseja el uso de pellas para el tratamiento hormonal.

LA MUJER MADURA
Con la senescencia ovárica, la disminución de los niveles hormonales tiene efectos específicos. Algunos conducen a síntomas físicos, como los
síntomas vasomotores y la resequedad vaginal. Los cambios metabólicos y estructurales incluyen pérdida ósea, adelgazamiento de la piel, reemplazo
de grasa de los senos, cambios en las lipoproteínas y atrofia genitourinaria. Como consecuencia, las mujeres posmenopáusicas tienen problemas
únicos relacionados con el envejecimiento y la pérdida de estrógeno que afectan en forma negativa su salud individual.

Las mujeres menopáusicas han utilizado el estrógeno, el progestágeno (un término que abarca las progestinas sintéticas y la progesterona) y el
tratamiento con andrógenos durante más de 100 años. Aquí se describe la historia reciente sobre la terapia hormonal menopáusica, al igual que las
recomendaciones actuales para el tratamiento de los síntomas.

TRATAMIENTO HORMONAL: HISTORIA Y CONTROVERSIAS

La terapia hormonal (HT, hormone therapy) ha sido objeto de extensos estudios y las recomendaciones basadas en evidencia continúan en evolución.
La “declaración de postura con respecto a la terapia hormonal de 2017” publicada por The North American Menopause Society (2017) puede servir
como un recurso valioso. En la siguiente descripción, la terapia hormonal se usa como un término general que abarca tanto el tratamiento exclusivo
con estrógeno (ET, estrogen-only therapy) como el tratamiento con estrógeno-progesterona (EPT, estrogen-progesterone therapy).

Evolución del conocimiento

El tratamiento exclusivo con estrógeno para el alivio de los síntomas menopáusicos ganó popularidad en los decenios de 1960–1969 y 1970–1979. Los
defensores citaron sus efectos para “preservar la juventud” y prevenir enfermedades crónicas. A mediados de la década de 1970–1979, el uso oral de
tratamiento exclusivo con estrógeno era frecuente entre las mujeres estadounidenses; sin embargo, también en esos años, los estudios
epidemiológicos revelaron que al implementarlo en mujeres menopáusicas con útero intacto representaba un riesgo muy elevado de cáncer de
endometrio (Smith, 1975). Como consecuencia, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) recomendó incluir este riesgo en el instructivo y etiqueta
del envase para el tratamiento exclusivo con estrógeno menopáusico. En la década de 1980–1989, los médicos comenzaron a recetar progestágenos
junto con el estrógeno para mujeres menopáusicas con útero intacto; a fines de ese decenio los resultados de un estudio observacional sugirieron
que la terapia hormonal previno la osteoporosis, la coronariopatía (CHD, coronary heart disease) y la demencia en mujeres menopáusicas. Los
hallazgos positivos de estos estudios observacionales, incluido el gran Nurses’ Health Study (NHS), de manera inicial parecían discordantes con los de
ensayos clínicos aleatorizados posteriores de terapia hormonal, sobre todo con la Women’s Health Initiative (WHI); sin embargo, estas diferencias
parecen derivar de la edad media con que iniciaron la terapia hormonal en estos ensayos. Por ejemplo, en el NHS, la mayoría de las participantes eran
menores de 55 años y tenían entre 2 y 3 años de inicio de la menopausia en el momento en que iniciaron la terapia hormonal. En contraste, la edad
CAPÍTULO
media de las22: Menopausia
participantes delyWHI
la mujer
en el madura, Page 11 / 68
reclutamiento fue de 63 años, y la mayor parte de ellas tenía más de 10 años del inicio de la menopausia.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuando se compararon los hallazgos del NHS y la WHI para los participantes que iniciaron la terapia hormonal a los 50–59 años o dentro de los 10 años
del inicio de la menopausia, la mayoría de los resultados fue similar (Bhupathiraju, 2017).
junto con el estrógeno para mujeres menopáusicas con útero intacto; a fines de ese decenio los resultados de un estudio observacional sugirieron
que la terapia hormonal previno la osteoporosis, la coronariopatía (CHD, coronary heart disease) y la demencia en mujeres menopáusicas. Los
hallazgos positivos de estos estudios observacionales, incluido el gran Nurses’ Health Study (NHS), de manera inicial parecían discordantes con los de
Access Provided by:
ensayos clínicos aleatorizados posteriores de terapia hormonal, sobre todo con la Women’s Health Initiative (WHI); sin embargo, estas diferencias
parecen derivar de la edad media con que iniciaron la terapia hormonal en estos ensayos. Por ejemplo, en el NHS, la mayoría de las participantes eran
menores de 55 años y tenían entre 2 y 3 años de inicio de la menopausia en el momento en que iniciaron la terapia hormonal. En contraste, la edad
media de las participantes del WHI en el reclutamiento fue de 63 años, y la mayor parte de ellas tenía más de 10 años del inicio de la menopausia.
Cuando se compararon los hallazgos del NHS y la WHI para los participantes que iniciaron la terapia hormonal a los 50–59 años o dentro de los 10 años
del inicio de la menopausia, la mayoría de los resultados fue similar (Bhupathiraju, 2017).

Estas observaciones apoyan la “hipótesis del tiempo”, que postula que el estrógeno tiene un efecto diferencial sobre el tejido vascular durante las
etapas temprana y tardía de la progresión de la ateroesclerosis. En mujeres más jóvenes o en aquéllas de reciente menopausia, el estrógeno parece
disminuir la progresión de la ateroesclerosis. En contraste, si hay ateroesclerosis avanzada, como es usual en mujeres mayores, el inicio de la terapia
hormonal puede precipitar la oclusión vascular y la trombosis.

El ensayo ELITE, que se diseñó de manera específica para probar la hipótesis del tiempo, descubrió que el E2 oral desaceleró la progresión de la
ateroesclerosis cuando lo iniciaron mujeres que estaban dentro de los seis años posteriores a la menopausia, pero no cuando lo iniciaron mujeres 10
o más años después de la menopausia (Hodis, 2016; Sripasert, 2019). La evidencia también sugiere que el inicio temprano de la terapia hormonal
puede mejorar la acción de la insulina y posiblemente ayudar a la prevención de la enfermedad de Alzheimer (Imtiaz, 2017; Pereira, 2015).

Iniciativa de salud de la mujer

Lanzado en 1993, el objetivo de este estudio fue evaluar los supuestos efectos protectores de la terapia hormonal en las enfermedades crónicas
comunes del envejecimiento. El WHI comparó los efectos de una formulación oral combinada de 0.625 mg de estrógeno equino conjugado (CEE,
conjugated equine estrogen)/2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) con placebo en más de 16 000 mujeres
sanas posmenopáusicas de cincuenta a 79 años con útero (brazo de tratamiento con estrógeno-progesterona) (Rossouw, 2002). Los puntos finales
específicos evaluados incluyeron coronariopatía, tromboembolismo venoso (VTE, venous thromboembolism), cáncer de mama y de colon, y fracturas
óseas. Al mismo tiempo, el estudio también comparó una dosis oral de 0.625 mg de estrógeno equino conjugado solo con placebo en casi 11 000
mujeres sin útero (brazo de tratamiento exclusivo con estrógeno).

Los investigadores del WHI seleccionaron la coronariopatía (beneficio anticipado) y el cáncer de mama (riesgo anticipado) como puntos finales de la
enfermedad primaria. Después de cinco años de seguimiento, el brazo de tratamiento con estrógeno-progesterona del WHI se detuvo temprano por
recomendación de su Data and Safety Monitoring Board porque los riesgos generales excedieron los beneficios. En julio de 2002, los resultados se
publicaron en los medios. Esto precedió a la publicación en la revista de los datos y la educación oportuna de los proveedores de atención médica.
Como resultado, se produjo una gran confusión y preocupación entre las mujeres y los médicos.

En un análisis detallado posterior de los puntos finales cardiovasculares en el brazo de tratamiento con estrógeno-progesterona, el riesgo de muerte
cardiovascular o infarto del miocardio no fatal fue de 1.24, lo que se tradujo en 188 casos reales en el grupo hormonal y 147 en el grupo placebo
(Anderson, 2004). Para explorar el momento del inicio de la terapia hormonal entre los participantes del WHI, Rossouw y colaboradores (2007)
analizaron en específico el efecto de dicho tratamiento sobre las tasas de accidente cerebrovascular y coronariopatía por categorías de edad y años
desde la menopausia. Las mujeres del estudio que iniciaron terapia hormonal más cerca de la menopausia tendieron a reducir las tasas del riesgo de
cardiopatía coronaria en comparación con el riesgo mayor de cardiopatía coronaria que se observó entre las mujeres más distantes de la menopausia.
De manera específica, para el grupo de 50–59 años en ambos brazos del estudio, la razón de riesgo de coronariopatía fue de 0.93, o dos eventos
menos por 10 000 personas/año. Para el grupo de 60–69 años, esta proporción fue de 0.98 o un evento menos por 10 000 personas-año, y para las de
70–79 años, la proporción fue de 1.26 o 19 eventos adicionales por 10 000 personas-año. La terapia hormonal aumentó el riesgo de accidente
cerebrovascular (la razón de riesgo fue de 1.32) y este riesgo no mostró variaciones significativas por edad o tiempo desde la menopausia. Estos
autores concluyeron, de acuerdo con la hipótesis del tiempo, que las mujeres que iniciaron la terapia hormonal más cerca de la menopausia
mostraron una tendencia a reducir el riesgo de coronariopatía en comparación con quienes la implementaron en un momento más distante de la
menopausia. Es importante destacar que la evidencia es insuficiente para sugerir que el tratamiento exclusivo con estrógeno o tratamiento con
estrógeno-progesterona deben iniciarse o continuarse para la prevención primaria o secundaria de la coronariopatía (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2018b; The North American Menopause Society, 2017). Aunque la conclusión principal del artículo de Rossouw de
2007 fue que la terapia hormonal redujo la coronariopatía si se iniciaba más cerca de la menopausia, la confusión en torno a los hallazgos del WHI
llevaron a los proveedores de cuidados de la salud y las mujeres, incluidas las mujeres sanas y menopáusicas recientes con síntomas vasomotores
molestos, a evitar el uso de este tipo de tratamiento (Manson, 2016).

Más adelante, un informe de 2013 del WHI revisó en forma exhaustiva los hallazgos de ambos brazos del estudio; esto incluyó datos de resultados
extendidos estratificados por edad. Aunque se observaron riesgos y beneficios de la terapia hormonal, los riesgos absolutos en general fueron
pequeños.
CAPÍTULODespués de suspender
22: Menopausia la administración
y la mujer madura, de la medicación del estudio, la mayoría de los riesgos y beneficios se atenuó; sin embargo,
Page 12un
/ 68
©2021 McGraw
pequeño Hill. All Rights
riesgo elevado Reserved.
de cáncer de mamaTerms of Use
persistió • Privacy
durante Policy
13 años • Notice • Accessibility
con tratamiento con estrógeno-progesterona. En contraste, el tratamiento
exclusivo con estrógeno redujo el riesgo de cáncer de mama (Manson, 2013). Según estos datos del WHI, el riesgo atribuido de cáncer de mama con el
tratamiento con estrógeno-progesterona es menos de 1 caso adicional de cáncer de mama por cada 1000 usuarias. La relación de riesgo de 1.28 es
2007 fue que la terapia hormonal redujo la coronariopatía si se iniciaba más cerca de la menopausia, la confusión en torno a los hallazgos del WHI
llevaron a los proveedores de cuidados de la salud y las mujeres, incluidas las mujeres sanas y menopáusicas recientes con síntomas vasomotores
molestos, a evitar el uso de este tipo de tratamiento (Manson, 2016).
Access Provided by:

Más adelante, un informe de 2013 del WHI revisó en forma exhaustiva los hallazgos de ambos brazos del estudio; esto incluyó datos de resultados
extendidos estratificados por edad. Aunque se observaron riesgos y beneficios de la terapia hormonal, los riesgos absolutos en general fueron
pequeños. Después de suspender la administración de la medicación del estudio, la mayoría de los riesgos y beneficios se atenuó; sin embargo, un
pequeño riesgo elevado de cáncer de mama persistió durante 13 años con tratamiento con estrógeno-progesterona. En contraste, el tratamiento
exclusivo con estrógeno redujo el riesgo de cáncer de mama (Manson, 2013). Según estos datos del WHI, el riesgo atribuido de cáncer de mama con el
tratamiento con estrógeno-progesterona es menos de 1 caso adicional de cáncer de mama por cada 1000 usuarias. La relación de riesgo de 1.28 es
apenas mayor que la que se observa con una copa diaria de vino, menor que con dos copas diarias, y similar a los riesgos asociados con la obesidad y
la baja actividad física (The North American Menopause Society, 2017). Con respecto a la coronariopatía, los hallazgos en el informe del WHI de 2013
brindan más apoyo para la hipótesis del tiempo (figura 22–5) (Manson, 2013).

Figura 22–5.

Las gráficas reflejan los riesgos absolutos de los resultados de salud en la Women’s Health Initiative (WHI). Las barras oscuras reflejan los resultados
de las hormonas administradas, mientras que las barras claras reflejan aquellas mujeres asignadas aleatoriamente a placebo.

En una reevaluación de 18 años de los participantes del WHI, las tasas de mortalidad cardiovascular, por cáncer y por todas las causas fueron
prácticamente las mismas en los grupos que recibieron terapia hormonal y placebo. Aunque la mortalidad por cáncer de mama a los 18 años fue
elevada en el grupo del tratamiento con estrógeno-progesterona, este aumento no alcanzó significación estadística. Se observó una reducción
significativa en la mortalidad por cáncer de mama en el grupo del tratamiento exclusivo con estrógeno. Cabe destacar que también se observó una
reducción significativa en la mortalidad por enfermedad de Alzheimer o demencia con el uso de terapia hormonal (Manson, 2017).

Riesgo de tromboembolismo venoso

En los estudios WHI y otros de terapia hormonal que evalúan el estrógeno oral, el riesgo de tromboembolismo venoso casi se duplica (Rossouw, 2002).
No hay ensayos aleatorios que comparen el estrógeno oral y transdérmico con la potencia adecuada para contrastar el riesgo de tromboembolismo
venoso; sin embargo, los estudios observacionales y de base de datos no han encontrado un mayor riesgo con la terapia hormonal transdérmica
(Canonico, 2016; Vinogradova, 2019). Tal vez, estas diferencias de riesgo reflejan un efecto menor en los parámetros de la coagulación con la vía
transdérmica en comparación con la vía oral (Canonico, 2014). Del mismo modo, dosis más bajas de E2 transdérmico (≤ 0.05 mg al día), en contraste
con el estrógeno oral, no parecen aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. En consecuencia, la vía transdérmica de administración de
estrógenos es recomendable para mujeres obesas y otras personas con factores de riesgo cardiovascular (Shifren, 2019).

ENFOQUES ACTUALES DE LA TERAPIA HORMONAL

Beneficios y riesgos
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 13 / 68
En la conversación
©2021 McGraw Hill.compartida
All Rights de toma de decisiones
Reserved. entre• Privacy
Terms of Use el médico y el paciente,
Policy • Notice •seAccessibility
presentan los objetivos del tratamiento y los riesgos y
beneficios de la terapia hormonal (cuadro 22–2). La evidencia apoya esta opción como la terapia más efectiva para el tratamiento de los síntomas
vasomotores. También previene con eficacia la pérdida ósea y las fracturas y trata los síntomas genitourinarios (American College of Obstetricians
con el estrógeno oral, no parecen aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. En consecuencia, la vía transdérmica de administración de
estrógenos es recomendable para mujeres obesas y otras personas con factores de riesgo cardiovascular (Shifren, 2019).

Access Provided by:

ENFOQUES ACTUALES DE LA TERAPIA HORMONAL
Beneficios y riesgos

En la conversación compartida de toma de decisiones entre el médico y el paciente, se presentan los objetivos del tratamiento y los riesgos y
beneficios de la terapia hormonal (cuadro 22–2). La evidencia apoya esta opción como la terapia más efectiva para el tratamiento de los síntomas
vasomotores. También previene con eficacia la pérdida ósea y las fracturas y trata los síntomas genitourinarios (American College of Obstetricians
Gynecologists, 2018c). Como ya se explicó, cuando se inicia poco después del inicio de la menopausia, la terapia hormonal puede reducir las tasas de
cardiopatía coronaria, mejorar la acción de la insulina y prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Cuadro 22–2.
Algunos efectos de las clases hormonales utilizadas a corto plazo (5 años) para los síntomas de la menopausia.

Entre los riesgos que implica su uso, la terapia hormonal menopáusica aumenta el de cardiopatía coronaria si se inicia en mujeres de ≥ 60 años o en
aquellas de ≥ 10 años después de la menopausia. A través de las diferentes edades, la terapia hormonal también eleva el riesgo de accidente
cerebrovascular, tromboembolismo venoso y colecistitis. Entre las mujeres menores de 60 años y aquellas que están dentro de los 10 años iniciales de
la menopausia, el accidente cerebrovascular es raro, y el riesgo atribuido es < 0.5 casos adicionales por 1000 usuarias de terapia hormonal por vía oral
al año (Manson, 2013).

El riesgo de cáncer de seno se eleva en grado moderado con el tratamiento con estrógeno-progesterona por más de 4–5 años; el riesgo atribuido de
cáncer de seno es < 1 caso adicional por 1000 pacientes que reciben tratamiento con estrógeno-progesterona al año (Manson, 2013). Si se administra a
corto plazo no se observa relación con un riesgo elevado de cáncer de seno. El tratamiento exclusivo con estrógenos conjugados no elevó el riesgo de
cáncer de mama en los siete años del brazo de tratamiento exclusivo con estrógeno solo del WHI.

Otras consideraciones para la toma de decisiones

Según la etiqueta y el instructivo actual del envase, la terapia hormonal se indica sólo para el tratamiento de síntomas vasomotores molestos y
síntomas genitourinarios, prevención de la osteoporosis y tratamiento del hipoestrogenismo causado por hipogonadismo, menopausia quirúrgica o
insuficiencia ovárica prematura. Las contraindicaciones para el uso de la terapia hormonal menopáusica se listan en el cuadro 22–3.

Cuadro 22–3.
Advertencias y precauciones con la administración sistémica de estrógenos.

El estrógeno no debe usarse en mujeres con cualquiera de las siguientes afecciones:

Hemorragia genital anormal sin diagnóstico
Conocimiento, sospecha o antecedentes de cáncer de seno
Neoplasia dependiente de estrógenos conocida o sospechada
Tromboembolismo venoso activo o previo
Accidente cerebrovascular activo o previo, infarto del miocardio o accidente isquémico transitorio
Trombofilia conocida
Disfunción o enfermedad del hígado
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 14 / 68
©2021Hipertensión
McGraw Hill.no tratada
All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hipersensibilidad a los ingredientes de la preparación de estrógenos
Embarazo conocido o sospechado
Otras consideraciones para la toma de decisiones

Según la etiqueta y el instructivo actual del envase, la terapia hormonal se indica sólo para el tratamiento de síntomas vasomotores molestos y
síntomas genitourinarios, prevención de la osteoporosis y tratamiento del hipoestrogenismo causado por hipogonadismo, menopausia Access
quirúrgica o
Provided by:
insuficiencia ovárica prematura. Las contraindicaciones para el uso de la terapia hormonal menopáusica se listan en el cuadro 22–3.

Cuadro 22–3.
Advertencias y precauciones con la administración sistémica de estrógenos.

El estrógeno no debe usarse en mujeres con cualquiera de las siguientes afecciones:

Hemorragia genital anormal sin diagnóstico
Conocimiento, sospecha o antecedentes de cáncer de seno
Neoplasia dependiente de estrógenos conocida o sospechada
Tromboembolismo venoso activo o previo
Accidente cerebrovascular activo o previo, infarto del miocardio o accidente isquémico transitorio
Trombofilia conocida
Disfunción o enfermedad del hígado
Hipertensión no tratada
Hipersensibilidad a los ingredientes de la preparación de estrógenos
Embarazo conocido o sospechado
El estrógeno debe usarse con precaución en mujeres con las siguientes afecciones:
Demencia
Enfermedad de la vesícula
Hipertrigliceridemia
Ictericia colestásica previa
Hipotiroidismo
Retención de líquidos más disfunción cardiaca o renal
Hipocalcemia grave
Endometriosis previa
Hipotiroidismo
Riesgo elevado de cáncer de mama
Hemangiomas hepáticos

Datos tomados de Food and Drug Administration, 2005; Kaunitz, 2015.

El tipo apropiado, la dosis, la vía de administración y la duración guían la selección de la terapia hormonal para que una mujer determinada logre los
objetivos del tratamiento y mejore la seguridad. Los cambios periódicos en el estado de salud de una mujer y la toma de decisiones compartidas guían
el uso individual a lo largo del tiempo (The North American Menopause Society, 2017).

Para las mujeres con útero, el tratamiento exclusivo con estrógeno aumenta el riesgo de neoplasia endometrial. El tratamiento con estrógeno-
progesterona administrado con frecuencia diaria y de forma continua implica un riesgo de cáncer de endometrio inferior o comparable al que se
observa en pacientes que no reciben terapia hormonal; sin embargo, si se aplica como terapia secuencial de progestágenos (p. ej., de 10–14 días cada
mes), provoca una elevación del riesgo de neoplasia endometrial un poco mayor (Anderson, 2003; Jaakola, 2009). En la práctica de los autores, la
mayoría de las pacientes usa el tratamiento con estrógeno-progesterona a diario y de forma continua, aunque el progestágeno mensual intermitente
quizá tenga menos riesgo de cáncer de seno.

Duración de la terapia hormonal sistémica

La duración óptima varía entre las mujeres y se relaciona con los síntomas vasomotores, la calidad de vida, el riesgo de osteoporosis y las
comorbilidades y preferencias de los pacientes. Tanto la North American Menopause Society (2017) como el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018c) recomiendan no suspender de manera arbitraria según la edad y sugieren un enfoque personalizado. Aunque pocos datos
guían el uso extendido de terapia hormonal o el método de interrupción, el siguiente enfoque se basa en la experiencia clínica de los autores de este
trabajo.

Después de varios años, se alienta a una paciente a probar una dosis más baja de terapia hormonal, con la aclaración de que es factible reanudar la
dosis previa si los síntomas reaparecen. Esta estrategia se mantiene hasta que la paciente use una dosis baja, quizá de estrógeno equino conjugado
oral (0.3 o 0.45 mg) o E2 (0.5 mg) o E2 transdérmico (0.014 a 0.025 mg). Después de permanecer libre de síntomas vasomotores con un régimen de dosis
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 15 / 68
baja, la McGraw
©2021 interrupción
Hill. de
Allla terapia
Rights hormonal Terms
Reserved. es apropiada
of Use para muchas
• Privacy pacientes,
Policy • Noticesin embargo, para quienes tienen un riesgo elevado de osteoporosis
• Accessibility
o una pobre sensación de bienestar derivada de la terapia sistémica, es razonable mantener la terapia hormonal.
Gynecologists (2018c) recomiendan no suspender de manera arbitraria según la edad y sugieren un enfoque personalizado. Aunque pocos datos
guían el uso extendido de terapia hormonal o el método de interrupción, el siguiente enfoque se basa en la experiencia clínica de los autores de este
trabajo.
Access Provided by:

Después de varios años, se alienta a una paciente a probar una dosis más baja de terapia hormonal, con la aclaración de que es factible reanudar la
dosis previa si los síntomas reaparecen. Esta estrategia se mantiene hasta que la paciente use una dosis baja, quizá de estrógeno equino conjugado
oral (0.3 o 0.45 mg) o E2 (0.5 mg) o E2 transdérmico (0.014 a 0.025 mg). Después de permanecer libre de síntomas vasomotores con un régimen de dosis
baja, la interrupción de la terapia hormonal es apropiada para muchas pacientes, sin embargo, para quienes tienen un riesgo elevado de osteoporosis
o una pobre sensación de bienestar derivada de la terapia sistémica, es razonable mantener la terapia hormonal.

La North American Menopause Society (2017) indica que la prevención de la demencia no debe considerarse una indicación para el uso de terapia
hormonal, pero también señala que algunos estudios observacionales encontraron que el inicio de este tipo de tratamiento por parte de mujeres en
menopausia reciente se acompaña de un menor riesgo de demencia. En consecuencia, algunas mujeres en menopausia reciente sin
contraindicaciones y que no informan síntomas vasomotores molestos, pero que tienen un alto grado de preocupación con respecto a su riesgo de
demencia futuro, optan por iniciar la terapia hormonal sistémica. Antes de iniciarla en este contexto, las pacientes deben comprender que la
prevención de la demencia no representa una indicación establecida para este tratamiento.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES

Comprender la duración de los síntomas vasomotores, como ya se describió, permite a las mujeres tomar decisiones acertadas con respecto al
tratamiento; no cabe duda de que la terapia hormonal representa el tratamiento más efectivo. Según el perfil de seguridad ya detallado, representa
una opción adecuada para el tratamiento de los síntomas vasomotores en las personas menores de 60 años o en los 10 años posteriores al inicio de la
menopausia (The North American Menopause Society, 2017).

Terapia hormonal

Estrógeno

Aunque las inyecciones de estrógenos y los gránulos subdérmicos para tratar los síntomas vasomotores están disponibles, los niveles séricos de E2
que producen estas formulaciones no se conocen bien. En consecuencia, se recomienda el uso de estrógenos orales y transdérmicos aprobados por
la FDA (cuadro 22–4). En Estados Unidos, la mayoría de los estrógenos sistémicos recetados es oral. Los estrógenos orales que más se recetan para el
tratamiento de los síntomas vasomotores son E2 y estrógeno equino conjugado, y las dosis estándar son 1.0 mg y 0.625 mg, respectivamente
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c); dichos estrógenos también están disponibles en dosis más altas y más bajas.

Cuadro 22–4.
Preparaciones hormonales sistémicas para el tratamiento de los síntomas vasomotores menopáusicos.

Nombre
Preparación Nombre genérico Potencias disponibles
comercial

Estrógeno

Orala CEE Premarin® 0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg

17β-estradiol Estraceb® 0.5, 1.0 o 2.0 mg

Acetato de estradiol Femtrace® 0.45, 0.9 o 1.8 mg

10 estrógenos sintéticos Enjuvia® 0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg

Parche 17β-estradiol Alorab® 0.025, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/día (parche aplicado dos veces por semana en el
transdérmico abdomen o las nalgas; 8 parches/caja)

17β-estradiol Climarab® 0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/día (parche aplicado al abdomen o glúteos
c/semana; 4 parches/caja)

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura,

17β-estradiol Menostarb® 14 μg/día (parche aplicado en el abdomen c/semana; 4 parches/caja)
Page 16 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

17β-estradiol Vivelle-Dotb® 0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1 mg/día (parche aplicado dos veces por semana en el
 Parche 17β-estradiol Alorab® 0.025, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/día (parche aplicado dos veces por semana en el
transdérmico abdomen o las nalgas; 8 parches/caja)
Access Provided by:

17β-estradiol Climarab® 0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/día (parche aplicado al abdomen o glúteos
c/semana; 4 parches/caja)

17β-estradiol Menostarb® 14 μg/día (parche aplicado en el abdomen c/semana; 4 parches/caja)

17β-estradiol Vivelle-Dotb® 0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1 mg/día (parche aplicado dos veces por semana en el
abdomen; 8 parches/caja)

Minivelleb® (0.025, 0.0375, 0.05, 0.075 y 0.1 mg/día) (parche aplicado dos veces por semana en
el abdomen; 8 parches/caja)

Gel/atomizado 17β-estradiol EstroGelb® 1 dosis medida de gel (0.06%) aplicada al brazo c/día (64 dosis por lata de 93 g)
transdérmico
17β-estradiol Estrasorbb® Gel de 2 paquetes aplicados a las piernas c/día (56 paquetes/cartón)

17β-estradiol Divigelb® Paquetes de 0.25, 0.5 o 1 mg

Gel de 1 envase aplicado al muslo c/día (30 paquetes/cartón)

17β-estradiol Elestrinb® 1 dosis medida de gel (0.06%) aplicada al brazo c/día (30 dosis por envase de 35 g)

17β-estradiol Evamistb® 1 a 3 pulverizaciones de dosis medida en el antebrazo c/día (56 dosis por
atomizador)

Vaginal Acetato de estradiol Femring® 0.05 o 0.1 mg/día (insertado por 90 días)

Progestágenos

Orala MPA Provera® 2.5, 5.0 o 10.0 mg

Progesterona micronizada Prometriumb® 100 o 200 mg (en aceite de cacahuate) (12–14 días por ciclo o todas las noches)

Vaginal Progesterona Prochieve 45 mg

4%b®

Preparaciones combinadas

Oral secuenciala CEE + MPA Premphase® 0.625 mg de CEE (rojo) plus

0.625 mg de CEE/5.0 mg de MPA (azul) (28 píldoras por envase; 14 rojas y 14
azules)c

Oral continuoa CEE + MPA Prempo® 0.3 mg de CEE/1.5 mg ded MPA, o

0.45 mg de CEE/1.5 mg de MPA, o
0.625 mg de CEE/2.5 mg de MPA, o
0.625 mg de CEE/5 mg de MPA (28 comprimidos por envase)

17β-estradiol + Angeliq® 1 mg de E2/0.5 mg de drospirenona (28 comprimidos por envase)

drospirenona

17β-estradiol + NETA Activella® 1 mg de E2/0.5 mg de NETA, o

0.5 mg de E2/0.1 mg de NETA (28 píldoras por envase)

Etinilestradiol + NETA Femhrt® 2.5 μg de EE/0.5 mg de NETA, o

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, 5 μg de EE/1 mg de NETA (28 píldoras por envase) Page 17 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
17β-estradiol +100 mg de Bijuvab® 1 mg de E2/100 mg de progesterona (30 cápsulas por envase)
progesterona
 drospirenona

17β-estradiol + NETA Activella® 1 mg de E2/0.5 mg de NETA, o

Access Provided by:
0.5 mg de E2/0.1 mg de NETA (28 píldoras por envase)

Etinilestradiol + NETA Femhrt® 2.5 μg de EE/0.5 mg de NETA, o

5 μg de EE/1 mg de NETA (28 píldoras por envase)

17β-estradiol +100 mg de Bijuvab® 1 mg de E2/100 mg de progesterona (30 cápsulas por envase)

progesterona

Transdérmica 17β-estradiol + LNG Climara Pro® 0.045 mg/día de E2 + 0.015 mg/día de LNG (parche aplicado c/semana; 4 por caja)
continua
17β-estradiol + NETA Combi Patch® 0.05 mg/día de E2 + 0.14 mg/día de NETA, o

0.05 mg/día de E2 + 0.25 mg/día de NETA (parche aplicado dos veces por semana
en el abdomen; 8 por caja)

TSECa CEE + BZA Duavee® 0.45 mg/día de CEE + 20 mg de BZA

a Un comprimido diario.

b Considerado una preparación bioidéntica.

c Los primeros 14 comprimidos contienen estrógeno y los siguientes (15 a 28) contienen estrógeno con progestina.

BZA, bazedoxifeno; CEE, estrógeno equino conjugado (conjugated equine estrogen); LNG, levonorgestrel; MPA, acetato de medroxiprogesterona
(medroxyprogesterone acetate); NETA, acetato de noretindrona (norethindrone acetate); TSEC, complejo de estrógenos selectivo de tejido (tissue-selective estrogen
complex).

El estrógeno transdérmico ofrece la conveniencia de una administración menos frecuente, con cambios del parche 1 o 2 veces por semana. Todas las
formulaciones de estrógenos transdérmicos usan E2. Las preparaciones en gel, emulsión y aerosol también están disponibles, pero los parches
transdérmicos se prescriben con mayor frecuencia en Estados Unidos. Los parches de la dosis estándar de E2 liberan 0.0375 mg o 0.05 mg de hormona
cada día, pero hay dosis más altas y más bajas disponibles. Todos los productos sistémicos de la terapia hormonal cuentan con la aprobación de la
FDA para el tratamiento de los síntomas vasomotores. La excepción es el parche E2 de dosis ultrabaja, que libera 0.014 mg de E2 diarios y está
aprobado para la prevención de la osteoporosis.

Los efectos secundarios comunes por el uso de estrógenos incluyen sensibilidad en los senos, hinchazón y sangrado uterino. A menudo, disminuir la
dosis de estrógeno reduce estos efectos adversos, pero al mismo tiempo puede provocar la recurrencia de los síntomas vasomotores. Algunos
médicos comienzan con una dosis estándar de estrógeno, mientras que otros comienzan con una dosis más baja. La respuesta de los síntomas a una
dosis de estrógeno dada quizá no se estabilice durante varios meses, por tanto, es apropiado esperar de 2–3 meses antes de reevaluar la respuesta a
un cambio de dosis.

La determinación de los niveles de estrógeno en suero no debe emplearse de manera rutinaria cuando se tratan los síntomas vasomotores. En
ocasiones, sin embargo, las pacientes menopáusicas pueden informar un alivio insatisfactorio de los síntomas a pesar del aumento de las dosis de
estrógeno. En este contexto, la determinación de los niveles séricos de E2 puede resultar de ayuda. Dado que los niveles séricos de estrógeno fluctúan
con el uso oral de estrógenos, la determinación de los niveles séricos de E2 debe reservarse para las mujeres que usan E2 transdérmico, que guarda
relación con los niveles séricos en estado estable. En la menopausia, un rango objetivo razonable es de 40–100 pg/mL, y los niveles por debajo de esto
pueden aliviar de manera insatisfactoria los síntomas vasomotores (Kaunitz, 2012, 2015).

Progestágenos

Los progestágenos solos tienen eficacia en el tratamiento de los síntomas vasomotores y pueden usarse en mujeres para quienes el estrógeno está
contraindicado; sin embargo, casi todos los progestágenos involucran al tratamiento con estrógeno-progesterona. En Estados Unidos, los
progestágenos que más se recetan son acetato de medroxiprogesterona, que está disponible en dosis orales de 2.5 mg, 5 mg y 10 mg, y progesterona
micronizada, que está disponible en dosis orales de 100 mg y 200 mg. En cambio, algunos tratamientos combinados de estrógeno-progesterona usan
acetato de noretindrona, drosperinona o levonorgestrel (cuadro 22–4).
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 18 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Entre las mujeres que usan la dosis estándar de estrógenos, un régimen continuo de progestágenos con un acetato de medroxiprogesterona de 2.5
mg o una dosis de progesterona de 100 mg es suficiente para la protección endometrial. Debido a que la progesterona tiene efecto hipnótico, es mejor
Progestágenos

Los progestágenos solos tienen eficacia en el tratamiento de los síntomas vasomotores y pueden usarse en mujeres para quienes el estrógeno está
Access Provided by:
contraindicado; sin embargo, casi todos los progestágenos involucran al tratamiento con estrógeno-progesterona. En Estados Unidos, los
progestágenos que más se recetan son acetato de medroxiprogesterona, que está disponible en dosis orales de 2.5 mg, 5 mg y 10 mg, y progesterona
micronizada, que está disponible en dosis orales de 100 mg y 200 mg. En cambio, algunos tratamientos combinados de estrógeno-progesterona usan
acetato de noretindrona, drosperinona o levonorgestrel (cuadro 22–4).

Entre las mujeres que usan la dosis estándar de estrógenos, un régimen continuo de progestágenos con un acetato de medroxiprogesterona de 2.5
mg o una dosis de progesterona de 100 mg es suficiente para la protección endometrial. Debido a que la progesterona tiene efecto hipnótico, es mejor
tomarla antes de acostarse. Los progestágenos también pueden causar disforia, así que algunas opciones ante esto son cambiar el tipo de
progestágeno, emplear terapia de progestágenos secuencial en lugar de continua, o agregar antidepresivos. Cabe considerar el uso no autorizado de
un dispositivo intrauterino liberador de progestina, que protege el endometrio mientras se expone el sistema nervioso central a un nivel más bajo de
progestágeno (Depypere, 2015; Kaunitz, 2015). Se encuentran disponibles varias formulaciones de tratamiento con estrógeno-progesterona orales y
transdérmicas (cuadro 22–4).

Bazedoxifeno

En todo el cuerpo, el estrógeno puede unirse con sus receptores, el receptor de estrógeno α (ER-α) y el receptor de estrógeno β (ER-β). La distribución
de estos receptores varía (figura 22–6). Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulators)
son agentes que después de unirse al receptor de estrógenos pueden actuar como agonistas o antagonistas de éstos (figura 22–7).

Figura 22–6.

La presencia del receptor de estrógeno α (Erα, estrogen-receptor α) y el receptor de estrógeno β (Erβ, estrogen-receptor β) varía según el tipo de
órgano. En esta figura se muestran algunos ejemplos.

Figura 22–7.

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 19 / 68

©2021 McGraw Hill.selectiva
Acción moduladora All Rights
delReserved.
receptor deTerms of Use(SERM,
estrógenos • Privacy Policyestrogen-receptor
selective • Notice • Accessibility
modulator). A . Un modulador selectivo de los receptores
de estrógenos determinado puede actuar como un agonista en un tipo de tejido para promover la transcripción del DNA. B . En un tejido diferente, ese
mismo modulador selectivo de los receptores de estrógenos puede actuar como un antagonista para bloquear la transcripción de un gen objetivo.
 Access Provided by:

Figura 22–7.

Acción moduladora selectiva del receptor de estrógenos (SERM, selective estrogen-receptor modulator). A . Un modulador selectivo de los receptores
de estrógenos determinado puede actuar como un agonista en un tipo de tejido para promover la transcripción del DNA. B . En un tejido diferente, ese
mismo modulador selectivo de los receptores de estrógenos puede actuar como un antagonista para bloquear la transcripción de un gen objetivo.

El bazedoxifeno (BZA) es uno de esos moduladores selectivos de los receptores de estrógenos; se combina con estrógeno equino conjugado en una
presentación oral, que la FDA aprobó en 2014 para el tratamiento de los síntomas vasomotores menopáusico moderado a intenso y la prevención de
la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con útero intacto (Lobo, 2009). Esta combinación se llama complejo de estrógeno selectivo de tejido
(TSEC, tissue-selective estrogen complex), el cual ofrece los beneficios del estrógeno equino conjugado más la capacidad de los moduladores
selectivos de los receptores de estrógenos para compensar la estimulación de estrógenos del endometrio y los senos (Pinkerton, 2014). En
consecuencia, este complejo de estrógeno selectivo de tejido ofrece una alternativa libre de progestágenos para mujeres con útero.

El bazedoxifeno por sí solo ralentiza la pérdida de densidad mineral ósea, aumenta la cantidad de sofocos y también los riesgos de tromboembolismo
venoso. Por el contrario, una combinación de 20 mg de bazedoxifeno/0.45 mg de estrógeno equino conjugado atenúa la pérdida de densidad mineral
ósea y la incidencia de sofocos, pero no aumenta las tasas de tromboembolismo venoso en comparación con el tratamiento con estrógeno-
progesterona que usa estrógeno equino conjugado más acetato de medroxiprogesterona.

En el ensayo aleatorizado de estrógenos selectivos, menopausia y respuesta al tratamiento (SMART-2), bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado
redujo la frecuencia de los sofocos en 74% en la semana 12 en comparación con una reducción de 51% del placebo (Pinkerton, 2009b). Un análisis
secundario de eficacia de los datos del SMART-2 evaluó los parámetros del sueño y la calidad de vida relacionada con la salud en 318 mujeres que
experimentaron > 7 sofocos moderados a intensos al día. El tiempo para conciliar el sueño, los trastornos del sueño y la adecuación del sueño
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 20 / 68
mejoraron con bazedoxifeno/estrógeno
©2021 McGraw equino
Hill. All Rights Reserved. conjugado
Terms of Use • en comparación
Privacy Policy • con el placebo;
Notice esa dosis también mejoró de manera significativa la
• Accessibility
puntuación de la función vasomotora y la puntuación del cuestionario de calidad de vida específica de la menopausia (MENQOL) en comparación con
el placebo (Utian, 2009). En el ensayo SMART-V, bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado se comparó con 1.5 mg de acetato de
ósea y la incidencia de sofocos, pero no aumenta las tasas de tromboembolismo venoso en comparación con el tratamiento con estrógeno-
progesterona que usa estrógeno equino conjugado más acetato de medroxiprogesterona.

Access Provided by:

En el ensayo aleatorizado de estrógenos selectivos, menopausia y respuesta al tratamiento (SMART-2), bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado
redujo la frecuencia de los sofocos en 74% en la semana 12 en comparación con una reducción de 51% del placebo (Pinkerton, 2009b). Un análisis
secundario de eficacia de los datos del SMART-2 evaluó los parámetros del sueño y la calidad de vida relacionada con la salud en 318 mujeres que
experimentaron > 7 sofocos moderados a intensos al día. El tiempo para conciliar el sueño, los trastornos del sueño y la adecuación del sueño
mejoraron con bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado en comparación con el placebo; esa dosis también mejoró de manera significativa la
puntuación de la función vasomotora y la puntuación del cuestionario de calidad de vida específica de la menopausia (MENQOL) en comparación con
el placebo (Utian, 2009). En el ensayo SMART-V, bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado se comparó con 1.5 mg de acetato de
medroxiprogesterona/0.45 mg de estrógeno equino conjugado. Las usuarias de bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado lograron un alivio
comparable de los sofocos y la prevención de la pérdida ósea, pero experimentaron menos sensibilidad en los senos y sangrado uterino. Las tasas de
sensibilidad y los cambios en la densidad de los senos y el sangrado uterino fueron similares al placebo (Pinkerton, 2013). Se necesitan datos de
seguridad y eficacia a largo plazo, pero este complejo de estrógeno selectivo de tejido parece ser neutral en el endometrio y la mama en ensayos
clínicos de hasta dos años.

Las candidatas potenciales para recibir bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado incluyen mujeres con un útero intacto que desean usar terapia
hormonal sistémica, pero están preocupadas por su seguridad con respecto al cáncer de seno. Además, a las mujeres que experimentan síntomas de
humor desagradables con progestágenos o prefieren evitar el sangrado, les puede resultar muy valioso que bazedoxifeno/estrógeno equino
conjugado no contiene progestágenos.

Hormonas bioidénticas

Algunas mujeres creen que los estrógenos y progestágenos farmacéuticos convencionales regulados por la FDA producen riesgos inaceptables. Y
aunque parezca irónico, se sabe más sobre los riesgos y beneficios absolutos de la terapia hormonal que de casi cualquier otra clase de
medicamentos. Aunque las prescripciones de estrógenos y progestágenos disminuyeron desde la publicación de los resultados del WHI, creció el uso
de hormonas bioidénticas que no cuentan con la aprobación de la FDA; ese término, acuñado por los especialistas en mercadotecnia, se usa a
menudo para describir productos de terapia hormonal compuestos personalizados, pero carece de un significado científico claro (Shifren, 2014). La
combinación personalizada de terapia hormonal combina varias hormonas, entre las que se incluyen estradiol, estrona, estriol, testosterona,
deshidroepiandrosterona (DHEA) y progesterona. A menudo utilizan vías de administración inusuales, como implantes subdérmicos o cremas.
Algunas de las hormonas no están aprobadas por la FDA (estriol), y algunas terapias compuestas contienen colorantes o conservadores no
hormonales. Además, estas formulaciones no cuentan con pruebas que especifiquen su eficacia o seguridad; la información del producto no se
proporciona siempre a las mujeres con su receta, y la estandarización de lotes puede ser incierta (Santoro, 2016b). Por tanto, no hay razones para
suponer que estas preparaciones sean más seguras que los estrógenos o progestágenos farmacéuticos convencionales. Varias organizaciones
señalan que prefieren los productos de la terapia hormonal aprobados por la FDA convencionales (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018a; The North American Menopause Society, 2017).

En combinación con las hormonas bioidénticas, no se recomienda la prueba de hormonas salivales para ayudar con el ajuste del nivel hormonal
debido a la variabilidad entre pacientes e intrahospitalarios (Lewis, 2002; Zava, 1998). Para las mujeres que solicitan la terapia hormonal bioidéntica,
los tratamientos de hormonas bioidénticas aprobados por la FDA se indican en el cuadro 22–4.

Agentes no hormonales del sistema nervioso central

Los tratamientos farmacológicos con una eficacia respaldada para la reducción de la tasa de sofocos incluyen los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS, selective serotonin-reuptake inhibitors) y los inhibidores de la recaptación de la norepinefrina-serotonina (SSNI,
serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors), los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) y la clonidina (cuadro 22–5). En general, éstos
reducen la frecuencia e intensidad de los sofocos en 50%–60% (Pinkerton, 2019; Sideras, 2010).

Cuadro 22–5.

Agentes no hormonales utilizados para los síntomas vasomotores.a

Prescripción (nombre genérico) D o s i sb

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

Mesilato de paroxetina c 7.5 mg

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 21 / 68

Paroxetina c 20 mg
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Venlafaxina 37.5–75 mg
Los tratamientos farmacológicos con una eficacia respaldada para la reducción de la tasa de sofocos incluyen los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS, selective serotonin-reuptake inhibitors) y los inhibidores de la recaptación de la norepinefrina-serotonina (SSNI,
serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors), los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) y la clonidina (cuadro 22–5). En general,Access
éstosProvided by:
reducen la frecuencia e intensidad de los sofocos en 50%–60% (Pinkerton, 2019; Sideras, 2010).

Cuadro 22–5.

Agentes no hormonales utilizados para los síntomas vasomotores.a

Prescripción (nombre genérico) D o s i sb

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

Mesilato de paroxetina c 7.5 mg

Paroxetina c 20 mg

Venlafaxina 37.5–75 mg

Citalopram 20 mg

Escitalopram 10–20 mg

Sertralina 50 mg

Fluoxetina c 20 mg

Inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina

Desvenlafaxina 100–150 mg

Clonidina 0.1 mg transdérmico

Gabapentina 600–900 mg (dosis divididas)

Pregabalina 900 mg (dosis divididas)

a Uso extraoficial, excepto para el mesilato de paroxetina.

b Dosificación diaria oral.

c Evitar los usuarios de tamoxifeno, inhibidores de CYP-2D6.

De éstos, el mesilato de paroxetina de dosis baja y 7.5 mg es el único tratamiento aprobado por la FDA para los síntomas vasomotores. La paroxetina,
el escitalopram y la venlafaxina son los mejor estudiados para esta indicación, y sus dosis para los síntomas vasomotores son más bajas que las que se
usan para las afecciones psiquiátricas. Tales agentes propician mareos, cefalea y náusea, pero la incidencia es menor que con dosis psiquiátricas más
altas. Cuando se prescriben 7.5 mg de paroxetina, no es necesario aumentar la dosis inicial ni disminuir la suspensión. Con respecto a otras
advertencias, la fluoxetina y la paroxetina están contraindicadas en mujeres que toman tamoxifeno debido a los efectos concomitantes en el sistema
enzimático del citocromo P450, las enzimas hepáticas que las metabolizan. En cambio, en este contexto, la venlafaxina, la desvenlafaxina, la
gabapentina y la pregabalina son más adecuadas para el tratamiento de los síntomas vasomotores, al igual que el escitalopram, que tiene menos
efecto sobre las enzimas P450.

La gabapentina para los síntomas vasomotores puede comenzar con una dosis oral de 100 mg tres veces al día y puede aumentar a 300 mg tres veces
al día. Para las mujeres con síntomas nocturnos, una dosis de 300 mg de gabapentina por la noche se puede aumentar a 600 mg después de dos
semanas. Para pregabalina, la dosis inicial recomendada es de 50 mg por vía oral al día y se avanza a 75 mg dos veces al día. Ambos gabapentinoides
pueden causar mareos y sedación, que se relacionan con la dosis (Sideras, 2010).

La clonidina22:
CAPÍTULO estáMenopausia
aprobada por lamujer
y la FDA para la hipertensión; además de sus indicaciones, algunos lo emplean con poca frecuencia para el alivio
madura, Page 22de /los
68
síntomas
©2021 vasomotores
McGraw Hill. Alldebido
RightsaReserved.
la hipotensión ortostática
Terms of Use •yPrivacy
otros efectos
Policysecundarios que provoca.
• Notice • Accessibility

Aunque se necesitan datos adicionales, las posibles nuevas terapias incluyen antagonistas de los receptores de oxibutinina y neurocinina B. En el
efecto sobre las enzimas P450.

La gabapentina para los síntomas vasomotores puede comenzar con una dosis oral de 100 mg tres veces al día y puede aumentar a 300 mg tres veces
al día. Para las mujeres con síntomas nocturnos, una dosis de 300 mg de gabapentina por la noche se puede aumentar a 600 mg después de dos
Access Provided by:
semanas. Para pregabalina, la dosis inicial recomendada es de 50 mg por vía oral al día y se avanza a 75 mg dos veces al día. Ambos gabapentinoides
pueden causar mareos y sedación, que se relacionan con la dosis (Sideras, 2010).

La clonidina está aprobada por la FDA para la hipertensión; además de sus indicaciones, algunos lo emplean con poca frecuencia para el alivio de los
síntomas vasomotores debido a la hipotensión ortostática y otros efectos secundarios que provoca.

Aunque se necesitan datos adicionales, las posibles nuevas terapias incluyen antagonistas de los receptores de oxibutinina y neurocinina B. En el
mayor ensayo aleatorizado de oxibutinina, 150 mujeres recibieron placebo u oxibutinina oral en dosis de 2.5 mg o 5.0 mg dos veces al día. El
tratamiento con oxibutinina en ambas dosis redujo una puntuación compuesta de sofocos en comparación con el placebo (Leon-Ferre, 2018). Los
efectos secundarios más destacados fueron resequedad de la boca y dificultad para orinar, que son típicos de este fármaco anticolinérgico (capítulo
23, Incontinencia urinaria, Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina). Con los antagonistas del receptor de neurocinina B, se mejoran tanto las tasas de
sofocos como las alteraciones del sueño (Pinkerton, 2019). Ambos agentes parecen ser tan efectivos como la terapia hormonal y quizá representen un
avance significativo en el tratamiento no hormonal, si los datos de seguridad y eficacia a largo plazo son positivos.

Suplementos de venta libre

Las formulaciones herbarias de venta libre, en particular la soya, el trébol rojo y el cohosh negro, tienen un uso extendido para tratar los síntomas
vasomotores; desafortunadamente, los ensayos aleatorizados no han encontrado que estos suplementos sean más efectivos que el placebo en el
tratamiento de dichos síntomas (Newton, 2006). Un metaanálisis señaló que la suplementación con fitoestrógenos reduce de manera moderada la
frecuencia de los sofocos, pero no los sudores nocturnos (Franco, 2016). Otra evaluación de isoflavonas de soya (soja) encontró una menor incidencia
o intensidad de los sofocos (Daily, 2019); dicho esto, se necesita una investigación más sólida para establecer con claridad los supuestos beneficios.

Cambios en el estilo de vida

Las medidas prácticas y no farmacológicas para aliviar los síntomas vasomotores incluyen el uso de ventiladores, la reducción de la temperatura
ambiente, la colocación de ropa en capas, el consumo de bebidas frías y la evitación de desencadenantes como el alcohol, la cafeína y los alimentos
picantes. La pérdida de peso, el ejercicio que no induce el sudor y las terapias de atención plena para reducción del estrés pueden proporcionar
beneficios de calidad de vida y quizá una reducción del sofoco el yoga, la respiración acelerada y el entrenamiento de relajación. Desafortunadamente,
la eficacia de la acupuntura, el ejercicio, en el tratamiento de los síntomas vasomotores no cuenta con una documentación convincente (Kaunitz, 2015;
Pinkerton, 2019); sin embargo, un análisis reciente de tres ensayos de intervenciones encontró que las clases de acupuntura, yoga y educación para el
bienestar proporcionaron un alivio similar y permitieron una reducción de 35%–40% en la frecuencia de los sofocos en comparación con los controles
no tratados (Avis, 2019). En ensayos pequeños, la hipnosis y la terapia cognitiva conductual disminuyeron la frecuencia de los síntomas vasomotores;
sin embargo, ambas intervenciones están limitadas por el acceso a proveedores capacitados (Pinkerton, 2019; The North American Menopause
Society, 2015).

SALUD ÓSEA
Estructura ósea y metabolismo

El esqueleto consta de dos tipos de huesos. El hueso cortical es más compacto y es el hueso del esqueleto periférico (brazos y piernas). El hueso
trabecular es más poroso y es el hueso del esqueleto axial, que incluye las vértebras, la pelvis y el fémur proximal.

La masa ósea máxima depende de factores genéticos y endocrinos, y la oportunidad en los años más jóvenes para adquirir masa ósea es breve. En las
mujeres jóvenes, casi toda la masa ósea del esqueleto axial se acumula al final de la adolescencia, por lo que los años inmediatamente posteriores a la
menarca son de especial importancia (Sabatier, 1996; Theintz, 1992). La suplementación de calcio en niñas prepúberes y puberales mejora la
acumulación ósea (Bonjour, 2001; Stear, 2003). En consecuencia, de manera ideal, la prevención de la osteoporosis con ejercicio de pesas y suficiente
ingesta de vitamina D y calcio comienza en la adolescencia (Recker, 1992).

Después de la adolescencia, lo normal es que la reabsorción ósea se combina con la formación ósea, de modo que se logra un equilibrio óseo positivo
cuando se alcanza la madurez esquelética, en general a los 25–35 años. A partir de entonces, la masa ósea disminuye a una tasa lenta y constante de
alrededor de 0.4% cada año. Durante la menopausia, en ausencia de tratamiento hormonal, esta tasa aumenta de 2%–5% por año durante los
primeros 5–10 años y luego disminuye a 1% por año. El riesgo posterior de fractura por osteoporosis depende de la masa ósea en el momento de la
menopausia y la tasa de pérdida ósea después de la menopausia (Riis, 1996).

El hueso normal es un tejido dinámico y vivo que se encuentra en un proceso continuo de destrucción y reconstrucción. El proceso de remodelación
ósea implica22:
CAPÍTULO unaMenopausia
reabsorciónyconstante del hueso, realizada por células gigantes multinucleadas conocidas como osteoclastos, y un proceso
la mujer madura, Page 23 / 68
©2021 McGraw
concurrente Hill. All Rights
de formación ósea,Reserved.
completadoTerms of Use • Privacy
por osteoblastos Policy
(figura 22–8).• Notice • Accessibility

Figura 22–8.
cuando se alcanza la madurez esquelética, en general a los 25–35 años. A partir de entonces, la masa ósea disminuye a una tasa lenta y constante de
alrededor de 0.4% cada año. Durante la menopausia, en ausencia de tratamiento hormonal, esta tasa aumenta de 2%–5% por año durante los
primeros 5–10 años y luego disminuye a 1% por año. El riesgo posterior de fractura por osteoporosis depende de la masa ósea en el momento de la
Access Provided by:
menopausia y la tasa de pérdida ósea después de la menopausia (Riis, 1996).

El hueso normal es un tejido dinámico y vivo que se encuentra en un proceso continuo de destrucción y reconstrucción. El proceso de remodelación
ósea implica una reabsorción constante del hueso, realizada por células gigantes multinucleadas conocidas como osteoclastos, y un proceso
concurrente de formación ósea, completado por osteoblastos (figura 22–8).

Figura 22–8.

Remodelación ósea. A . Los osteoclastos reabsorben la matriz, mientras que los osteoblastos depositan hueso lamelar nuevo. Los osteoblastos
atrapados en la matriz se convierten en osteocitos. Otros sufren apoptosis o forman nuevas células de revestimiento de osteoblastos aplanados. Los
osteoblastos producen las proteínas RANKL y osteoprotegerina (OPG). Cuando RANKL se une a RANK, el receptor en la superficie de las células
progenitoras de osteoclastos, se promueve el desarrollo, la actividad y la supervivencia de esas células como osteoclastos; esto conduce a la resorción
ósea. La osteoprotegerina sirve como contrapeso, para lo cual se une al RANKL y, por tanto, al RANKL le resulta imposible unirse con RANK para
promover el desarrollo de los osteoclastos; a través de este mecanismo, la resorción ósea es limitada. B . Con hipoestrogenismo, la producción de
RANKL aumenta. Los niveles excesivos de RANKL superan en número a los de la osteoprotegerina y se favorece el desarrollo de los osteoclastos y la
resorción ósea.

Los osteoclastos activados secretan ácido clorhídrico y enzimas que degradan la colágena en la superficie del hueso, lo que resulta en la disolución
mineral del hueso y la degradación de la matriz orgánica. En la osteoporosis posmenopáusica, el aumento de la actividad osteoclástica está mediado
por la vía del ligando del activador del receptor del factor nuclear (RANK, receptor activator of nuclear factor). En ésta, el RANK, el ligando de RANK y la
osteoprotegerina (OPG) son los tres componentes principales.

De éstos, el ligando de RANK se expresa en los osteoblastos cuando RANK se une al receptor de RANK de los osteoclastos y precursores de osteoclastos
(Bar-Shavit, 2007). La activación de RANK promueve la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. El ligando de RANK es el regulador
común de la actividad osteoclástica y, en última instancia, de la resorción ósea. Los osteoblastos también secretan la osteoprotegerina, que es un
inhibidor natural del ligando de RANK. La osteoprotegerina bloquea la activación de RANK mediada por el ligando de RANK para equilibrar la
remodelación ósea (Kostenuik, 2005). El ligando de RANK se requiere para mediar los efectos de los osteoclastos en la resorción ósea. Las citocinas y
ciertas hormonas estimulan la expresión del ligando de RANK por los osteoblastos y otras células. Los reguladores negativos de este proceso incluyen
al estrógeno, que limita la expresión del ligando de RANK de los osteoblastos. Otro es la osteoprotegerina, un inhibidor natural del ligando de RANK
que secuestra y neutraliza los efectos de este ligando. El estrógeno estimula la expresión de osteoprotegerina.
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 24 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En mujeres premenopáusicas sanas, el estrógeno limita la expresión del ligando de RANK de los osteoblastos. La osteoprotegerina se une al ligando
de RANK para limitar aún más su disponibilidad para estimular los osteoclastos. El ligando de RANK restante se une a los precursores de osteoclastos,
(Bar-Shavit, 2007). La activación de RANK promueve la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. El ligando de RANK es el regulador
común de la actividad osteoclástica y, en última instancia, de la resorción ósea. Los osteoblastos también secretan la osteoprotegerina, que es un
inhibidor natural del ligando de RANK. La osteoprotegerina bloquea la activación de RANK mediada por el ligando de RANK para equilibrar la
remodelación ósea (Kostenuik, 2005). El ligando de RANK se requiere para mediar los efectos de los osteoclastos en la resorción ósea. LasAccess Provided by:
citocinas y
ciertas hormonas estimulan la expresión del ligando de RANK por los osteoblastos y otras células. Los reguladores negativos de este proceso incluyen
al estrógeno, que limita la expresión del ligando de RANK de los osteoblastos. Otro es la osteoprotegerina, un inhibidor natural del ligando de RANK
que secuestra y neutraliza los efectos de este ligando. El estrógeno estimula la expresión de osteoprotegerina.

En mujeres premenopáusicas sanas, el estrógeno limita la expresión del ligando de RANK de los osteoblastos. La osteoprotegerina se une al ligando
de RANK para limitar aún más su disponibilidad para estimular los osteoclastos. El ligando de RANK restante se une a los precursores de osteoclastos,
que se fusionan y forman osteoclastos diferenciados para la resorción ósea, lo que es seguido por la aparición de osteoblastos que se encargan de la
formación de hueso. En resumen, la resorción y la formación están equilibradas en las mujeres premenopáusicas.

En las mujeres posmenopáusicas, la disminución de los niveles de estrógenos conduce a una mayor expresión del ligando de RANK, lo que puede
abrumar la actividad natural de la osteoprotegerina. Sigue la resorción ósea, y los osteoblastos sólo consiguen llenar parcialmente las cavidades de
resorción resultantes, lo que conduce a un desequilibrio crónico de formación y resorción a favor de la pérdida ósea. Por tanto, el aumento del
ligando de RANK después de la menopausia conduce a una resorción ósea excesiva y a una potencial osteoporosis posmenopáusica (Sambrook,
2006).

Osteopenia y osteoporosis

Importancia clínica

La osteoporosis es un trastorno esquelético que reduce de manera progresiva la masa y la fuerza óseas (por lo general, en el hueso trabecular) y
conduce a tasas de fractura más altas. La osteopenia es un precursor de la osteoporosis, y la National Osteoporosis Foundation (2014) estima que más
de 10 millones de estadounidenses tienen osteoporosis y otros 33.6 millones tienen osteopenia del cuello femoral. De las mujeres posmenopáusicas,
de 40%–50% experimenta una fractura relacionada con la osteoporosis durante su vida. La osteoporosis es más común en mujeres caucásicas e
hispanas, seguida de mujeres indígenas americanas, asiáticas y de piel oscura (Barrett-Connor, 2005).

Las vértebras, el cuello femoral y las muñecas se fracturan con mayor frecuencia, y los estudios epidemiológicos estiman que el riesgo de fracturas por
fragilidad comunes en las mujeres caucásicas después de los 50 años se aproxima a 15% en cada uno de estos sitios (Holroyd, 2008; Kanis, 1994).
Después de una fractura vertebral o de cadera, las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de sufrir otra fractura (Lindsay, 2001).

Las fracturas se relacionan con una morbilidad y mortalidad significativas, y una fractura clínica implica un aumento doble en el riesgo de mortalidad.
La tasa de mortalidad general sólo por fractura del cuello femoral se aproxima a 30%. Además, sólo 40% de quienes sufren una fractura de cuello
femoral puede recuperar su nivel de independencia previo a la fractura. Las fracturas vertebrales producen dolor agudo y crónico, pérdida de estatura
y deformidad, mientras que las fracturas del húmero y el antebrazo distal pueden provocar una discapacidad sustancial. El riesgo de fractura aumenta
con la edad (FitzGerald, 2014), por ello, los médicos educan a las pacientes con respecto a la prevención de la pérdida ósea, las examinan para
identificar la pérdida ósea temprana y trabajan con las pacientes para implementar planes de trabajo efectivos.

Fisiopatología

La densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density) determina una proporción importante de la resistencia ósea, que son gramos de mineral por
área y volumen de hueso. Sin embargo, la calidad ósea, la resistencia ósea y el riesgo de fractura también se afectan por las tasas de remodelación, el
tamaño y la geometría óseas, la microarquitectura, la mineralización, la acumulación de daños y la calidad de la matriz. A diferencia de la densidad
mineral ósea, estos parámetros son difíciles de evaluar con precisión (Kiebzak, 2003).

La osteoporosis primaria se refiere a la pérdida ósea propia del envejecimiento y la deficiencia de estrógenos posmenopáusica. A medida que los
niveles de estrógeno caen después de la menopausia, se pierde el efecto regulador de este esteroide sobre la resorción ósea. Como resultado, la
resorción ósea se acelera y, por lo general, no se equilibra con la formación ósea compensatoria; esta pérdida ósea acelerada es más rápida en los
primeros años posmenopáusicos (Gallagher, 2002). Si otras enfermedades o medicamentos causan la osteoporosis, se utiliza el término osteoporosis
secundaria (Stein, 2003).

La cantidad de hueso en cualquier momento refleja el equilibrio de las actividades osteoblásticas (construcción) y osteoclásticas (reabsorción)
(Canalis, 2007). Como se señaló, tanto el envejecimiento como la pérdida de estrógenos conducen a una mayor actividad osteoclástica. Además, una
menor ingesta de calcio en la dieta o una absorción de calcio deteriorada en el intestino disminuye el nivel sérico de calcio ionizado. Esto da como
resultado la secreción de la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone), que moviliza el calcio del hueso al estimular la actividad de los
osteoclastos. El aumento de los niveles de PTH estimula la producción de vitamina D. A su vez, las concentraciones elevadas de vitamina D aumentan
los niveles de calcio en suero por varios efectos: (1) estimulación de los osteoclastos para liberar el calcio del hueso, (2) aumento de la absorción
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 25 / 68
intestinal de calcio,
©2021 McGraw Hill.(3)
Allmayor
Rightsreabsorción
Reserved. renal de of
Terms calcio
Usey•(4) reducePolicy
Privacy la producción
• Notice •de PTH por las glándulas paratiroides.
Accessibility

En mujeres premenopáusicas sanas, esta serie de acontecimientos conduce a un aumento de los niveles de calcio en suero, y los niveles de PTH
La cantidad de hueso en cualquier momento refleja el equilibrio de las actividades osteoblásticas (construcción) y osteoclásticas (reabsorción)
(Canalis, 2007). Como se señaló, tanto el envejecimiento como la pérdida de estrógenos conducen a una mayor actividad osteoclástica. Además, una
menor ingesta de calcio en la dieta o una absorción de calcio deteriorada en el intestino disminuye el nivel sérico de calcio ionizado. Esto Access
da comoProvided by:

resultado la secreción de la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone), que moviliza el calcio del hueso al estimular la actividad de los
osteoclastos. El aumento de los niveles de PTH estimula la producción de vitamina D. A su vez, las concentraciones elevadas de vitamina D aumentan
los niveles de calcio en suero por varios efectos: (1) estimulación de los osteoclastos para liberar el calcio del hueso, (2) aumento de la absorción
intestinal de calcio, (3) mayor reabsorción renal de calcio y (4) reduce la producción de PTH por las glándulas paratiroides.

En mujeres premenopáusicas sanas, esta serie de acontecimientos conduce a un aumento de los niveles de calcio en suero, y los niveles de PTH
vuelven a ser normales. En las mujeres menopáusicas, la deficiencia de estrógenos crea una mayor capacidad de respuesta del hueso a la PTH, por
tanto, para cualquier nivel de PTH dado, se elimina relativamente más calcio del hueso, lo que conduce a la pérdida ósea y la pérdida de
microarquitectura tanto para el hueso trabecular como para el cortical.

Diagnóstico

La herramienta clínica principal para identificar la pérdida ósea es una evaluación de la densidad mineral ósea mediante la absorciometría de rayos X
de energía dual (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) de las vértebras lumbares y el cuello femoral (figura 22–9) (Marshall, 1996). Las vértebras
lumbares contienen sobre todo hueso trabecular, que tiene una tasa de remodelación ósea más rápida; por tanto, la pérdida ósea rápida temprana
puede determinarse mediante la evaluación de este sitio. El hueso cortical es más denso y más abundante en los ejes de los huesos largos del
esqueleto apendicular. El trocánter mayor y el cuello femoral contienen hueso cortical y trabecular, y estos sitios son ideales para la predicción del
riesgo de fractura del cuello femoral en mujeres mayores (Miller, 2002). En forma alternativa, en aquellas con cirugía de espalda previa o reemplazo de
cadera bilateral, se valora la densidad mineral ósea apendicular del radio.

Figura 22–9.

Reportes de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry). A. Informe DEXA que describe la densidad normal de
la cadera. B. Informe DEXA que describe la osteopenia de la cadera y la osteoporosis del cuello femoral. C. Informe DEXA que describe la densidad
normal del cuerpo vertebral. D. Informe DEXA que describe la osteoporosis del cuerpo vertebral. BMC, contenido mineral óseo (bone mineral content);
BMD, densidad mineral ósea (bone mineral density).

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 26 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Reportes de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry). A. Informe DEXA que describe la densidad normal de
la cadera. B. Informe DEXA que describe la osteopenia de la cadera y la osteoporosis del cuello femoral. C. Informe DEXA que describe la densidad
normal del cuerpo vertebral. D. Informe DEXA que describe la osteoporosis del cuerpo vertebral. BMC, contenido mineral óseo (bone mineral content);
Access Provided by:
BMD, densidad mineral ósea (bone mineral density).

Se han determinado los valores normativos de densidad mineral ósea para sexo, edad y etnia; para fines diagnósticos, los resultados de las pruebas
relacionadas se informan como puntajes T, que se miden en desviaciones estándar (SD, standard deviations) la variación de la densidad mineral ósea
de un individuo con respecto a la esperada para una persona del mismo sexo en la masa ósea máxima (25–30 años). Un puntaje T de –2.0 en una
mujer, por ejemplo, significa que su densidad mineral ósea es dos desviaciones estándar por debajo del promedio de masa ósea máxima para una
mujer joven. Las puntuaciones T se utilizan para hacer el diagnóstico de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Las definiciones se encuentran
en el cuadro 22–6 (National Osteoporosis Foundation, 2014). El criterio estándar para diagnosticar la osteoporosis posmenopáusica es un puntaje T
de -2.5 o menos en la columna lumbar, el cuello femoral o la cadera total mediante la prueba DEXA (Cosman, 2014). La cuarta categoría, osteoporosis
avanzada, describe a pacientes que tienen un puntaje T por debajo de –2.5 y que también han sufrido una fractura por fragilidad. Una fractura por
fragilidad es aquella que resulta de una caída desde una altura de pie o más baja y no es consecuencia de un traumatismo mayor.

Cuadro 22–6.
Criterios de la Organización Mundial de la Salud para la enfermedad ósea basada en la densidad mineral ósea.

Densidad mineral ósea normal: puntuación de T entre +2.5 y −1.0

Osteopenia: puntuación de T entre −1.0 y −2.5
Osteoporosis: puntuación de T de -2.5 o menor
Osteoporosis avanzada: puntuación de T de -2.5 o menor con una o más fracturas

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 27 / 68

A los pacientes
©2021 McGrawtambién
Hill. All se les asigna
Rights una puntuación
Reserved. Z, que
Terms of Use es la desviación
• Privacy estándar
Policy • Notice entre la medición del paciente y la masa ósea promedio de un
• Accessibility
paciente con la misma edad y peso. El puntaje Z es la forma preferida de expresar los resultados de la densidad mineral ósea en mujeres
premenopáusicas. Las puntuaciones Z inferiores a –2.0 requieren una evaluación diagnóstica por osteoporosis secundaria (Faulkner, 1999). De
en el cuadro 22–6 (National Osteoporosis Foundation, 2014). El criterio estándar para diagnosticar la osteoporosis posmenopáusica es un puntaje T
de -2.5 o menos en la columna lumbar, el cuello femoral o la cadera total mediante la prueba DEXA (Cosman, 2014). La cuarta categoría, osteoporosis
avanzada, describe a pacientes que tienen un puntaje T por debajo de –2.5 y que también han sufrido una fractura por fragilidad. Una fractura por
Access Provided by:
fragilidad es aquella que resulta de una caída desde una altura de pie o más baja y no es consecuencia de un traumatismo mayor.

Cuadro 22–6.
Criterios de la Organización Mundial de la Salud para la enfermedad ósea basada en la densidad mineral ósea.

Densidad mineral ósea normal: puntuación de T entre +2.5 y −1.0

Osteopenia: puntuación de T entre −1.0 y −2.5
Osteoporosis: puntuación de T de -2.5 o menor
Osteoporosis avanzada: puntuación de T de -2.5 o menor con una o más fracturas

A los pacientes también se les asigna una puntuación Z, que es la desviación estándar entre la medición del paciente y la masa ósea promedio de un
paciente con la misma edad y peso. El puntaje Z es la forma preferida de expresar los resultados de la densidad mineral ósea en mujeres
premenopáusicas. Las puntuaciones Z inferiores a –2.0 requieren una evaluación diagnóstica por osteoporosis secundaria (Faulkner, 1999). De
manera similar, la evaluación inicial de cualquier paciente con osteoporosis debe incluir la verificación de las causas de osteoporosis secundaria
(cuadro 22–7).

Cuadro 22–7.
Causas secundarias comunes de osteoporosis y pruebas que se recomiendan.

Hiperparatiroidismo primario Niveles séricos de:

Hormona paratiroidea

Calcio

Fósforo

Fosfatasa alcalina

Hiperparatiroidismo secundario por insuficiencia renal crónica Pruebas de función renal

Hipertiroidismo o exceso de hormona tiroidea Pruebas de función tiroidea

Aumento de la excreción de calcio Recolección de orina de 24 horas para concentraciones de calcio y creatinina

Hipercortisolismo, abuso de alcohol y cáncer metastásico Interrogatorio cuidadoso y, cuando se indique, estudios de laboratorio apropiados

Osteomalacia Niveles séricos de:

Calcio

Fósforo

Fosfatasa alcalina

1,25-dihidroxivitamina D

La densidad mineral ósea representa el predictor de riesgo de fractura más fácil de cuantificar para aquellos que aún no han sufrido una fractura por
fragilidad. Por cada desviación estándar por debajo de un nivel basal (masa ósea pico media o media para la población de referencia de la edad y el
sexo de la persona), el riesgo de fractura casi se duplica (National Osteoporosis Foundation, 2002).

Debido a la dificultad de medir la calidad ósea de manera precisa, la Organización Mundial de la Salud desarrolló la herramienta de evaluación del
CAPÍTULO 22: Menopausia
riesgo de fractura y la mujer
(FRAX, Fracture Risk Assessment Page
madura, Tool) para evaluar el riesgo de fractura a 10 años de un individuo, desde los 40 hasta los 28 / 68
90 años. El
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
algoritmo sólo se aplica a pacientes que no recibieron farmacoterapia. La herramienta FRAX es accesible en línea y está disponible para múltiples
países/etnias y en diferentes idiomas (http://www.shef.ac.uk/FRAX/); esta herramienta en línea incorpora 11 factores de riesgo, como fracturas
La densidad mineral ósea representa el predictor de riesgo de fractura más fácil de cuantificar para aquellos que aún no han sufrido una fractura por
fragilidad. Por cada desviación estándar por debajo de un nivel basal (masa ósea pico media o media para la población de referencia de laAccess
edadProvided
y el by:
sexo de la persona), el riesgo de fractura casi se duplica (National Osteoporosis Foundation, 2002).

Debido a la dificultad de medir la calidad ósea de manera precisa, la Organización Mundial de la Salud desarrolló la herramienta de evaluación del
riesgo de fractura (FRAX, Fracture Risk Assessment Tool) para evaluar el riesgo de fractura a 10 años de un individuo, desde los 40 hasta los 90 años. El
algoritmo sólo se aplica a pacientes que no recibieron farmacoterapia. La herramienta FRAX es accesible en línea y está disponible para múltiples
países/etnias y en diferentes idiomas (http://www.shef.ac.uk/FRAX/); esta herramienta en línea incorpora 11 factores de riesgo, como fracturas
previas, antecedentes de fractura de cadera de los padres, edad, sexo, índice de masa corporal, origen étnico, tabaquismo, consumo de alcohol, uso
de glucocorticoides, artritis reumatoide y osteoporosis secundaria. Éstos se combinan con la densidad ósea del cuello femoral (bruto o puntaje T)
para calcular el riesgo de fractura a 10 años. Dicho sitio de la Organización Mundial de la Salud ofrece gráficos descargables para calcular los riesgos
de fractura con densidad mineral ósea o índice de masa corporal (como sustituto de la densidad mineral ósea). La herramienta FRAX identifica a los
pacientes que podrían beneficiarse con la farmacoterapia y es más útil para evaluar a aquéllos con osteopenia. Un algoritmo de detección y gestión del
American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) incorpora valores de probabilidad FRAX (figura 22–10).

Figura 22–10.

Algoritmo de detección y tratamiento. Una fractura previa por fragilidad es una indicación para el tratamiento, al margen de los hallazgos de la
densitometría ósea. Lo ideal es que las personas con mayor riesgo reciban atención de un especialista en osteoporosis. (Reproducida con
autorización del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). FRAX, valoración del riesgo de fractura según la Organización Mundial
de la Salud (Fracture Risk Assessment Tool).

Prevención

Como predictores de fractura osteoporótica, los factores más importantes se enumeran en el cuadro 22–8. Los factores de riesgo de fractura
osteoporótica son aditivos y se consideran en el contexto del riesgo de fractura relacionada con la edad y el sexo de referencia. Por ejemplo, una mujer
de 55 años con densidad mineral ósea baja tiene un riesgo significativamente menor que una mujer de 75 años en la misma circunstancia. Del mismo
modo, una mujer con densidad mineral ósea baja y una fractura por fragilidad previa tiene un riesgo bastante mayor que otra persona en la misma
circunstancia, pero sin fractura previa. De manera ideal, cualquier factor de riesgo clave provoca una evaluación adicional y una posible intervención
activa, como el tratamiento con calcio y vitamina D junto con el ejercicio con pesas o la terapia farmacológica (cuadro 22–9) (National Osteoporosis
Foundation, 2014).

Cuadro 22–8.
Factores de riesgo de osteoporosis.

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores

Edad > 65 años Artritis reumatoide

Baja densidad mineral ósea Antecedentes de hipertiroidismo clínico

Fractura
CAPÍTULO 22:deMenopausia
compresión vertebral
y la mujer madura, Tratamiento anticonvulsivo crónico Page 29 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Fragilidad por fractura después de los 40 años. Bajo consumo de calcio en la dieta
modo, una mujer con densidad mineral ósea baja y una fractura por fragilidad previa tiene un riesgo bastante mayor que otra persona en la misma
circunstancia, pero sin fractura previa. De manera ideal, cualquier factor de riesgo clave provoca una evaluación adicional y una posible intervención
activa, como el tratamiento con calcio y vitamina D junto con el ejercicio con pesas o la terapia farmacológica (cuadro 22–9) (National Osteoporosis
Access Provided by:
Foundation, 2014).

Cuadro 22–8.
Factores de riesgo de osteoporosis.

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores

Edad > 65 años Artritis reumatoide

Baja densidad mineral ósea Antecedentes de hipertiroidismo clínico

Fractura de compresión vertebral Tratamiento anticonvulsivo crónico

Fragilidad por fractura después de los 40 años. Bajo consumo de calcio en la dieta

Antecedentes familiares de fractura osteoporótica. Fumador

Terapia con glucocorticoides sistémicos durante más de 3 meses. Consumo excesivo de alcohol

Síndrome de malabsorción Ingesta excesiva de cafeína

Hiperparatiroidismo primario Peso < 57 kg

Propensión para caer Más de 10% de pérdida de peso a los 25 años

Osteopenia aparente en radiografía Tratamiento crónico con heparina

Hipogonadismo Inhibidores de la aromatasa

Menopausia precoz (antes de los 45 años)

Cuadro 22–9.
Pautas generales para la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

Asesoría sobre riesgos de la osteoporosis.

Verificación de causas secundarias (cuadro 22–7).
Para las mujeres de 51 años y mayores, fomentar una dieta que contenga 1200 mg diarios de calcio y 800–1000 UI diarias de vitamina D. Agregar
suplemento si la dieta es incompleta; enfatizar el calcio en la dieta sobre los suplementos.
Recomendar ejercicios regulares de carga de peso y de fortalecimiento muscular.
Aconsejar contra el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.
Evaluar los riesgos de caída y modificar lo más posible.
Medir la estatura todos los años.
En mujeres ≥ 65 años, recomendar la prueba de densidad mineral ósea.
En mujeres posmenopáusicas de 50 a 65 años, se recomienda la prueba de densidad mineral ósea en función del perfil del factor de riesgo (cuadro 22–8)
En > 50 años con una nueva fractura, recomendar la prueba de densidad mineral ósea para determinar la gravedad de la enfermedad.
Para pacientes en farmacoterapia, realizar la prueba de densidad mineral ósea 2 años después de iniciar la terapia y cada 2 años a partir de entonces. Sin
embargo, la frecuencia de las pruebas puede adaptarse a las situaciones clínicas.

Factores no modificables

La edad es un importante factor de riesgo de fractura. La probabilidad de 10 años de experimentar una fractura de antebrazo, húmero, vértebra o
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 30 / 68
cuello
©2021femoral
McGraw aumenta
Hill. All hasta
Rightsocho veces entre
Reserved. las edades
Terms of Use •de 45 y 85Policy
Privacy años para las mujeres
• Notice (Kanis, 2001). Las fracturas osteoporóticas ocurren con
• Accessibility
mayor frecuencia en mujeres mayores de 65 años. Las intervenciones médicas son efectivas sólo para prevenir fracturas en poblaciones con una edad
promedio mayor de 65 años, sin embargo, la mayoría de los tratamientos contra la osteoporosis aprobados en la actualidad previenen o revierten la
 embargo, la frecuencia de las pruebas puede adaptarse a las situaciones clínicas.

Access Provided by:

Factores no modificables

La edad es un importante factor de riesgo de fractura. La probabilidad de 10 años de experimentar una fractura de antebrazo, húmero, vértebra o
cuello femoral aumenta hasta ocho veces entre las edades de 45 y 85 años para las mujeres (Kanis, 2001). Las fracturas osteoporóticas ocurren con
mayor frecuencia en mujeres mayores de 65 años. Las intervenciones médicas son efectivas sólo para prevenir fracturas en poblaciones con una edad
promedio mayor de 65 años, sin embargo, la mayoría de los tratamientos contra la osteoporosis aprobados en la actualidad previenen o revierten la
pérdida ósea si se inician a los 50 años o poco después. Por tanto, las mujeres con alto riesgo de pérdida ósea o con fractura previa por fragilidad se
incluyen entre aquellas a las que se recomienda la prueba de densidad mineral ósea.

Una fractura previa por fragilidad coloca a una persona en un riesgo de 1.5 a 9.5 veces mayor de sufrir otra fractura, según sea la edad en la evaluación,
el número de fracturas previas y el sitio de la fractura anterior (Melton, 1999). Las fracturas vertebrales son las mejor estudiadas, y una fractura
vertebral previa aumenta el riesgo de una segunda fractura al menos cuatro veces. En el grupo placebo de un ensayo clínico importante, 20% de los
que experimentaron una fractura vertebral durante el estudio tuvieron una segunda fractura vertebral dentro del año siguiente (Lindsay, 2001). Las
fracturas vertebrales también indican vulnerabilidad en otros sitios esqueléticos.

Las personas de cualquier etnia pueden desarrollar osteoporosis, pero los datos de la Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III) muestran el mayor riesgo entre las mujeres caucásicas y asiáticas no hispanas y el más bajo entre las mujeres afroestadounidenses no
hispanas. Las diferencias raciales y étnicas son importantes porque las tasas de fracturas no siempre correlacionan con la densidad mineral ósea en
todos los grupos étnicos. Por ejemplo, las mujeres estadounidenses de origen chino suelen tener una densidad mineral ósea más baja que las
mujeres caucásicas estadounidenses, pero tasas más bajas de fractura de cuello femoral y antebrazo (Walker, 2011). Algunos autores consideran que
una mayor densidad cortical y trabéculas más gruesas compensan menos trabéculas en huesos más pequeños, de modo que tanto la densidad
mineral ósea como la microarquitectura parecen desempeñar papeles distintos en la vulnerabilidad a la fractura (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2019a).

La influencia genética en la osteoporosis y la densidad mineral ósea es importante, y se estima que de 50%–80% de la variabilidad de esta última lo
representa la herencia (Ralston, 2002; Sigurdsson, 2008). El estudio de fracturas osteoporóticas (Study of Osteoporotic Fractures) identificó la fractura
del cuello femoral materno como un predictor de fractura similar en una población de mujeres de edad avanzada (Cummings, 1995).

Factores modificables

De entre ellos, el ejercicio y la prevención de caídas son primarios. Todos ellos se explican con otros pasos preventivos más adelante.

El tratamiento con glucocorticoides que dura más de 2–3 meses es un factor de riesgo importante para la pérdida ósea y la fractura, en particular entre
las mujeres posmenopáusicas. Una dosis diaria crónica de prednisona ≥ 5 mg sirve como umbral para la evaluación y la intervención clínica para
prevenir o tratar la osteoporosis inducida por glucocorticoides (National Osteoporosis Foundation, 2014). Otros medicamentos que producen pérdida
ósea son los anticonvulsivos (fenitoína), anticoagulantes (heparina), acetato de medroxiprogesterona de depósito, fármacos quimioterápicos,
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, ciclosporina A, tacrolimús y litio.

Las sobrevivientes de cáncer de seno quizá tengan un mayor riesgo de pérdida ósea. Las razones incluyen la menopausia temprana inducida por la
cirugía o la quimioterapia o los niveles reducidos de estrógenos que producen los inhibidores de la aromatasa.

Detección de la osteoporosis

Después de la evaluación del riesgo, la medición de la densidad mineral ósea ayuda a confirmar la osteoporosis y a determinar la gravedad de la
afección. La prueba de densidad mineral ósea por DEXA debe realizarse en mujeres posmenopáusicas: (1) de edad ≥ 65 años, (2) con uno o más
factores de riesgo de osteoporosis, o (3) que han sufrido fracturas (Camacho, 2016; Cosman, 2014; The North American Menopause Society, 2010). El
examen de detección se considera para las mujeres perimenopáusicas si tienen un factor de riesgo específico, como una fractura previa por
traumatismo bajo, un índice de masa corporal bajo o un medicamento que se sabe que acelera la pérdida ósea. Muchas fracturas vertebrales son
asintomáticas, y las imágenes vertebrales se recomiendan para mujeres de ≥ 70 años con un puntaje T ≤ –1.0 o aquéllas de 65–69 años con un puntaje
≤ –1.5 (National Osteoporosis Foundation, 2014).

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Indicaciones
CAPÍTULO 22: Menopausia
El objetivo principal y la mujer
del tratamiento madura,
de la
Page 31 / 68
osteoporosis es la prevención de fracturas en mujeres con densidad mineral ósea baja o riesgos de fractura
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
adicionales (figura 22–10). Con este fin, el tratamiento tiene como objetivo estabilizar o aumentar la densidad mineral ósea. El tratamiento incluye
cambios en el estilo de vida y, a menudo, terapia farmacológica. Las modificaciones clave en el estilo de vida que logran disminuir los riesgos de
asintomáticas, y las imágenes vertebrales se recomiendan para mujeres de ≥ 70 años con un puntaje T ≤ –1.0 o aquéllas de 65–69 años con un puntaje
≤ –1.5 (National Osteoporosis Foundation, 2014).

Access Provided by:

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Indicaciones

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas en mujeres con densidad mineral ósea baja o riesgos de fractura
adicionales (figura 22–10). Con este fin, el tratamiento tiene como objetivo estabilizar o aumentar la densidad mineral ósea. El tratamiento incluye
cambios en el estilo de vida y, a menudo, terapia farmacológica. Las modificaciones clave en el estilo de vida que logran disminuir los riesgos de
fractura en las mujeres posmenopáusicas incluyen el ejercicio regular de soporte de peso y una dieta equilibrada con calcio y vitamina D adecuados.
Como fin ideal, las pacientes mantienen un peso corporal normal y evitan fumar, el consumo excesivo de alcohol y los riesgos de caídas (Christiansen,
2013).

Con la terapia farmacológica, varias organizaciones recomiendan comenzar el tratamiento para: (1) mujeres posmenopáusicas con puntajes T totales
de cadera, cuello femoral o columna lumbar en o por debajo de –2.5; (2) pacientes con una fractura vertebral o de cadera osteoporótica; (3) aquéllas
con una fractura por fragilidad previa y (4) quienes tienen una alta probabilidad de fractura FRAX. Por último, un riesgo de fractura osteoporótica
mayor a 10 años ≥ 20% o un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% sirve como umbral (Camacho, 2016; Cosman 2014). Se considera la prevención o el
tratamiento para las mujeres posmenopáusicas con puntajes T totales de cadera o columna vertebral de –1.0 a –2.5 con factores de riesgo de fractura
adicionales (cuadro 22–8).

Los medicamentos recetados para la prevención de fracturas son aquellos que (1) reducen la resorción ósea, denominados agentes antirresortivos, o
(2) estimulan la formación de hueso, denominados agentes anabólicos. El estrógeno, los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, los
bisfosfonatos, el denosumab, la vitamina D y la calcitonina tienen propiedades antirresortivas para detener la pérdida ósea, y casi todos éstos también
aumentan la densidad mineral ósea. Los nombrados actúan con más rapidez sobre el hueso que tiene un alto contenido trabecular y un rápido
recambio, como las vértebras. Por otro lado, para la cadera, las ganancias relacionadas con el tratamiento pueden retrasarse porque la cadera
contiene alrededor de 50% de hueso trabecular y 50% de hueso cortical.

Los agentes anabólicos incluyen teriparatida y abaloparatida, que son análogos de la PTH que actúan como agonistas en el receptor de PTH (Miller,
2016). En contraste, el romosozumab inhibe la actividad de la proteína ósea esclerostina. En general, los especialistas en salud esquelética, como los
endocrinólogos y reumatólogos médicos, son quienes prescriben los agentes anabólicos.

Para la osteoporosis, cada agente difiere en su indicación como preventivo, terapéutico o ambos. La terapia hormonal está indicada para la
prevención de la osteoporosis. Los bisfosfonatos y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos son opciones de prevención o
tratamiento. La calcitonina se usa poco ya que otros agentes son más efectivos. El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el ligando RANK y
cuenta con aprobación para el tratamiento de la osteoporosis. Los agonistas de los receptores de la PTH y el nuevo inhibidor de la esclerostina están
aprobados para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres con alto riesgo de fractura.

Opciones hormonales

Estrógeno y progestágenos

La terapia hormonal disminuye la tasa de reabsorción ósea, lo que resulta en un aumento de la densidad mineral ósea (Wells, 2002). En estudios
observacionales, la terapia hormonal reduce las tasas de fracturas relacionadas con la osteoporosis en casi 50% cuando se inicia poco después de la
menopausia. Si se la continúa a largo plazo, la terapia hormonal disminuye en forma significativa las tasas de fracturas en mujeres con enfermedad
establecida (Tosteson, 2008). Además, los ensayos WHI confirmaron una reducción significativa de 34% en las tasas de fractura de cadera en una
población sana con bajo riesgo de fractura de mujeres posmenopáusicas que reciben este tratamiento (Jackson, 2006b; The Women’s Health Initiative
Steering Committee, 2004).

Las respuestas de la densidad mineral ósea no varían entre las preparaciones de estrógenos y las vías de administración. Incluso dosis muy bajas de
estrógenos combinadas con calcio y vitamina D producen una mejora significativa de la densidad mineral ósea en comparación con el placebo
(Ettinger, 2004; Prestwood, 2003). De manera específica, dosis de 0.5 mg de E2 oral; dosis de 0.3 mg de estrógeno equino conjugado; o un parche
transdérmico de estradiol que administra tan poco como 0.014 mg/día son efectivos ya que las mujeres están más lejos de la menopausia. Con la
menopausia precoz, quizá se requieran dosis más altas.

Algunos resultados del estudio sugieren que la protección contra fracturas disminuye muy pronto, ya que puede observarse una pérdida ósea
significativa después de la interrupción de la terapia hormonal; sin embargo, en el WHI, no se observaron tasas de fractura más altas después de
suspenderla (Watts, 2017). Algunas pautas la recomiendan para prevenir la pérdida ósea en mujeres con síntomas menopáusicos molestos o en
CAPÍTULO
mujeres que22: Menopausia
tienen y la mujer
un alto riesgo de fractura pero que no son candidatas para terapias alternativas (Camacho, 2016; The North AmericanPage
madura, 32 / 68
Menopause
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Society, 2017). En general, y como ya se ha explicado, el inicio sistémico de la terapia hormonal no se recomienda para mujeres mayores de 60 años o
para las que sobrepasaron los 10 años posmenopausia debido a los riesgos de coronariopatía. El riesgo de fractura y la posible necesidad de una
terapia alternativa deben evaluarse antes de que las mujeres la interrumpan.
transdérmico de estradiol que administra tan poco como 0.014 mg/día son efectivos ya que las mujeres están más lejos de la menopausia. Con la
menopausia precoz, quizá se requieran dosis más altas.
Access Provided by:
Algunos resultados del estudio sugieren que la protección contra fracturas disminuye muy pronto, ya que puede observarse una pérdida ósea
significativa después de la interrupción de la terapia hormonal; sin embargo, en el WHI, no se observaron tasas de fractura más altas después de
suspenderla (Watts, 2017). Algunas pautas la recomiendan para prevenir la pérdida ósea en mujeres con síntomas menopáusicos molestos o en
mujeres que tienen un alto riesgo de fractura pero que no son candidatas para terapias alternativas (Camacho, 2016; The North American Menopause
Society, 2017). En general, y como ya se ha explicado, el inicio sistémico de la terapia hormonal no se recomienda para mujeres mayores de 60 años o
para las que sobrepasaron los 10 años posmenopausia debido a los riesgos de coronariopatía. El riesgo de fractura y la posible necesidad de una
terapia alternativa deben evaluarse antes de que las mujeres la interrumpan.

Formulaciones de bazedoxifeno

La formulación de 20 mg de bazedoxifeno/0.45 mg de estrógeno equino conjugado está indicada para los síntomas vasomotores y la prevención de la
pérdida ósea posmenopáusica. En los ensayos aleatorizados SMART (ya descritos) el porcentaje medio ajustado de cambio de la densidad mineral
ósea en la columna lumbar desde el inicio hasta los veinticuatro meses aumentó de manera franca en quienes tomaron esta formulación de
bazedoxifeno/estrógeno equino conjugado en comparación con las mujeres que usaron el placebo (Lindsay, 2009). Los resultados fueron similares
para la densidad mineral ósea total de cadera.

Raloxifeno

En mujeres posmenopáusicas, este modulador selectivo de los receptores de estrógenos está aprobado por la FDA para prevenir y tratar la
osteoporosis y para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo. Activa los receptores de estrógeno en el hueso, pero no parece activarlos en el seno
o el útero.

El raloxifeno parece más apropiado para la prevención y el tratamiento de la enfermedad vertebral. El raloxifeno (60 mg/día) previene las fracturas
vertebrales, pero no las extravertebrales (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). Además de sus efectos óseos, el raloxifeno reduce el riesgo de cáncer de seno
en mujeres de alto riesgo (US Preventive Services Task Force, 2019).

De los efectos secundarios, los sofocos se relacionan con la terapia con raloxifeno, aunque la incidencia es baja (Cohen, 2000). El uso de raloxifeno
aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso y está contraindicado en pacientes con un tromboembolismo venoso previo (Delmas, 2002).

Agentes antirresortivos no hormonales

Bisfosfonatos

Hoy en día, hay cuatro bisfosfonatos disponibles: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato; los primeros tres se toman por vía oral y el
zoledronato es una infusión intravenosa. Estos agentes establecen una unión química con la hidroxiapatita de calcio en el hueso (figura 22–11).
Disminuyen la resorción ósea al bloquear la función y la supervivencia de los osteoclastos, pero no su formación (Diab, 2012; Russell, 2008).

Figura 22–11.

Los bisfosfonatos reducen las fracturas al suprimir la resorción ósea por osteoclastos. La estructura molecular de los bisfosfonatos es análoga a la de
los pirofosfatos naturales. A . La concentración de bisfosfonato aumenta ocho veces en los sitios de resorción ósea activa. B. Los bisfosfonatos
ingresan a los osteoclastos y reducen la resorción mediante la inhibición de la sintasa de farnesilpirofosfato. La inhibición de esta enzima conduce a la
interrupción de la unión de los osteoclastos a la superficie del hueso; esto detiene la reabsorción y promueve la muerte celular temprana de los
osteoclastos.

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 33 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
los pirofosfatos naturales. A . La concentración de bisfosfonato aumenta ocho veces en los sitios de resorción ósea activa. B. Los bisfosfonatos
ingresan a los osteoclastos y reducen la resorción mediante la inhibición de la sintasa de farnesilpirofosfato. La inhibición de esta enzima conduce a la
interrupción de la unión de los osteoclastos a la superficie del hueso; esto detiene la reabsorción y promueve la muerte celular tempranaAccess
de los
Provided by:
osteoclastos.

Los bisfosfonatos orales tienen una biodisponibilidad deficiente y, por tanto, se toman con el estómago vacío con agua suficiente para su adecuada
disolución y absorción; estos agentes tienen un perfil de seguridad general favorable y las tasas de eventos adversos son comparables con los de un
placebo (Black, 1996; Harris, 1999). Sin embargo, los bisfosfonatos pueden causar inflamación digestiva superior, ulceración y sangrado (Lanza, 2000).
En consecuencia, para ayudar al suministro al estómago y reducir la irritación esofágica, las instrucciones de dosificación se refuerzan con cada
paciente. Primero, los bisfosfonatos se toman por la mañana después del ayuno y con un vaso lleno de agua. Durante los 30 minutos posteriores a la
administración, no se consumen otros alimentos o bebidas. Por último, para todos los bisfosfonatos de liberación inmediata, las mujeres deben
permanecer erguidas (sentadas o de pie) durante al menos 30 minutos después de ingerir el medicamento. Se toma una formulación de risedronato
de liberación retardada con recubrimiento entérico inmediatamente después del desayuno con al menos 120 cc de agua, y se requiere una postura
vertical similar.

En términos de seguridad a largo plazo, dos eventos adversos poco comunes son la osteonecrosis de la mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw) y
las fracturas atípicas de fémur (AFF, atypical femur fractures) (Diab, 2013). La osteonecrosis de la mandíbula se define como el hueso necrótico
expuesto en la región maxilofacial que no cicatriza después de ocho semanas. El dolor, la parestesia, la ulceración de los tejidos blandos y los dientes
flojos son síntomas. La osteonecrosis de la mandíbula puede desarrollarse de manera espontánea, pero por lo general se hace presente con los
procedimientos dentales invasivos. Aunque se describe en pacientes con osteoporosis que reciben terapia crónica con bisfosfonatos, la osteonecrosis
de la mandíbula es mucho más común en pacientes con cáncer que reciben bisfosfonatos en dosis más altas (Khosia, 2007).

Las fracturas atípicas de fémur son causadas por estrés que con frecuencia son bilaterales, guardan relación típica con un traumatismo mínimo o nulo
y se anuncian por un dolor prodrómico en la región de la fractura (Dell, 2012). Un estudio encontró que el uso prolongado de bisfosfonatos (5–9 años)
condujo a un mayor riesgo de fracturas atípicas de fémur en comparación con el uso más corto (< 2 años) (Meier, 2012). En una revisión, la exposición
al bisfosfonato se vinculó con una razón de riesgo ajustada de 1.70 para las fracturas atípicas de fémur (Gedmintas, 2013).

Los riesgos de estos eventos adversos pueden aumentar después de cinco años de tratamiento, aunque la probabilidad, no obstante, es baja. La FDA
sugiere reevaluar en cada individuo la necesidad de continuar con la terapia con bisfosfonatos después de 3–5 años (Whitaker, 2012). En pacientes
seleccionados, es factible considerar una “vacación farmacológica” debido a la farmacocinética única de los bisfosfonatos; estos agentes se acumulan
en el esqueleto para crear un reservorio que se continúa liberando durante meses o años después del tratamiento. Este hecho representa un
beneficio
CAPÍTULO residual en términosy de
22: Menopausia reducción
la mujer de fracturas después de un curso de terapia inicial de 3–5 años. Dicho esto, continuar el tratamiento
madura, Page 34 / 68
durante 10 años puede ser una mejor opción
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms para las pacientes
of Use de alto
• Privacy riesgo.
Policy Si se recomienda
• Notice un día festivo de fármacos, el riesgo se reevalúa antes
• Accessibility
para los medicamentos con menor afinidad esquelética, por tanto, después de un feriado de fármacos, la reevaluación en mujeres de alto riesgo
puede ser prudente después de un año para el risedronato, 1–2 años para el alendronato y 2–3 años para el zoledronato (Diab, 2014).
al bisfosfonato se vinculó con una razón de riesgo ajustada de 1.70 para las fracturas atípicas de fémur (Gedmintas, 2013).

Los riesgos de estos eventos adversos pueden aumentar después de cinco años de tratamiento, aunque la probabilidad, no obstante, es baja. La FDA
sugiere reevaluar en cada individuo la necesidad de continuar con la terapia con bisfosfonatos después de 3–5 años (Whitaker, 2012). En Access Provided by:
pacientes
seleccionados, es factible considerar una “vacación farmacológica” debido a la farmacocinética única de los bisfosfonatos; estos agentes se acumulan
en el esqueleto para crear un reservorio que se continúa liberando durante meses o años después del tratamiento. Este hecho representa un
beneficio residual en términos de reducción de fracturas después de un curso de terapia inicial de 3–5 años. Dicho esto, continuar el tratamiento
durante 10 años puede ser una mejor opción para las pacientes de alto riesgo. Si se recomienda un día festivo de fármacos, el riesgo se reevalúa antes
para los medicamentos con menor afinidad esquelética, por tanto, después de un feriado de fármacos, la reevaluación en mujeres de alto riesgo
puede ser prudente después de un año para el risedronato, 1–2 años para el alendronato y 2–3 años para el zoledronato (Diab, 2014).

Alendronato

Este bisfosfonato se administra por vía oral con frecuencia semanal y se comercializa como Fosamax o Binosto. Con Fosamax, se indica una dosis
semanal de 35 mg para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, mientras que la dosis semanal de 70 mg es la indicación para tratar a las
mujeres afectadas. Binosto sólo se indica para el tratamiento de la osteoporosis y se administra como una dosis semanal de 70 mg.

El alendronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea u osteoporosis (Black, 1996). El
alendronato provoca una reducción sostenida del riesgo de fractura extravertebral en mujeres con osteoporosis. Por ejemplo, las mujeres que usaron
alendronato durante cinco años y luego descontinuaron su uso por otros cinco años tuvieron tasas de fracturas extravertebrales comparables a las de
las mujeres que usaron el medicamento durante 10 años (Black, 2006; Bone, 2004).

Risedronato

Este bisfosfonato trata con eficacia la osteoporosis posmenopáusica y previene las fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis
(Cosman, 2014); está disponible en varias dosis y presentaciones. Actonel está indicado para prevención o tratamiento, y se recomienda una dosis
diaria de 5 mg o una dosis semanal de 35 mg. Para el tratamiento con Actonel, una dosis mensual de 150 mg o una dosis de 75 mg tomada una vez al
mes en dos días consecutivos son otras opciones. Atelvia es una tableta oral de liberación prolongada de 35 mg que se toma cada semana y está
indicada por la FDA de manera exclusiva para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.

Ibandronato

Este bisfosfonato está aprobado por la FDA como Boniva para prevenir y tratar la osteoporosis posmenopáusica y se ha demostrado que previene las
fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis (Cosman, 2014). Para ambas indicaciones, se toma una dosis oral de 150 mg una vez al mes.

Zoledronato

Bisfosfonato aprobado por la FDA como Reclast para tratar la osteoporosis posmenopáusica y reduce las tasas de fracturas vertebrales y de cadera en
las mujeres afectadas (Cosman, 2014). El zoledronato es una infusión intravenosa anual única que se administra durante al menos 15 minutos. Puede
ser una opción para las mujeres que no pueden usar con seguridad los bisfosfonatos orales debido a problemas digestivos.

Denosumab

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une e inhibe el ligando de RANK (figura 22–8). El desarrollo y la actividad de los
osteoclastos se inhiben, lo que conduce a una disminución de la resorción ósea y una mayor densidad mineral ósea; en consecuencia, reduce las tasas
de fractura vertebral y de cadera (Cosman 2014, Bone, 2017). Los casos raros de fracturas atípicas de fémur y osteonecrosis de la mandíbula pueden
complicar el tratamiento a largo plazo. Una pérdida ósea rápida ocurre después de la interrupción, y los informes de casos describen fracturas
vertebrales después de la interrupción de denosumab (Anastasilakis, 2017); esto subraya la importancia del cumplimiento de la inyección subcutánea
programada de 60 mg cada seis meses. Además, se recomienda el inicio de un agente antirresortivo como un bisfosfonato si se suspende el
tratamiento con denosumab.

Calcitonina

La hormona polipeptídica calcitonina disminuye la absorción ósea al inhibir la actividad resortiva de los osteoclastos. La calcitonina se administra en
forma de inyección o aerosol nasal. Otras opciones disponibles son más efectivas que la calcitonina para prevenir la pérdida ósea y las fracturas. Sin
embargo, la calcitonina parece tener un efecto analgésico independiente sobre el hueso, lo que la vuelve útil como complemento de otros
tratamientos para la osteoporosis en mujeres con fracturas dolorosas y sintomáticas (Blau, 2003).

Agonistas del receptor de la hormona paratiroidea

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 35 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los agonistas del receptor de la PTH teriparatida y abaloparatida son agentes anabólicos que activan la formación osteoblástica de hueso a través de
interacciones con el receptor de la PTH. La teriparatida se administra como una inyección subcutánea diaria de 20 μg por hasta dos años; está
La hormona polipeptídica calcitonina disminuye la absorción ósea al inhibir la actividad resortiva de los osteoclastos. La calcitonina se administra en
forma de inyección o aerosol nasal. Otras opciones disponibles son más efectivas que la calcitonina para prevenir la pérdida ósea y las fracturas. Sin
embargo, la calcitonina parece tener un efecto analgésico independiente sobre el hueso, lo que la vuelve útil como complemento de otrosAccess Provided by:
tratamientos para la osteoporosis en mujeres con fracturas dolorosas y sintomáticas (Blau, 2003).

Agonistas del receptor de la hormona paratiroidea

Los agonistas del receptor de la PTH teriparatida y abaloparatida son agentes anabólicos que activan la formación osteoblástica de hueso a través de
interacciones con el receptor de la PTH. La teriparatida se administra como una inyección subcutánea diaria de 20 μg por hasta dos años; está
aprobado por la FDA para tratar a mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida expuestas a un alto riesgo de fractura. A dosis diarias
bajas, predominan los efectos anabólicos de la PTH; esto contrasta con los efectos catabólicos que produce la exposición crónica a dosis más altas y a
largo plazo de la PTH que se observa en individuos con hiperparatiroidismo.

La teriparatida mejora la microarquitectura ósea y también la calidad ósea al aumentar la densidad, el recambio y el tamaño del hueso (Rubin, 2002).
En mujeres con osteoporosis posmenopáusica, la teriparatida conduce a reducciones importantes en las tasas de fracturas vertebrales y
extravertebrales (Neer, 2001). Entre las mujeres con fracturas vertebrales previas, la teriparatida redujo con mayor efectividad el riesgo de fractura que
el risedronato en un ensayo aleatorizado (Kendler, 2018). Con los agonistas de los receptores de la PTH, los eventos adversos más frecuentes son
hipercalcemia, mareos, calambres en las piernas, náusea y dolor de cabeza. Después del tratamiento, el cambio a la terapia con bisfosfonato o
denosumab preserva la densidad mineral ósea (Ebina, 2017; Leder, 2015).

El segundo agente anabólico, la abaloparatida, es un análogo sintético del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP, parathyroid
hormone-related peptide) que se modificó para potenciar su efecto anabólico. En un ensayo aleatorizado de mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis, una inyección subcutánea diaria de abaloparatida de 80 μg redujo el riesgo relativo de fracturas vertebrales, extravertebrales,
osteoporóticas mayores y clínicas en comparación con placebo. El análogo de la PTH también reduce mejor el riesgo de fracturas vertebrales y
extravertebrales osteoporóticas importantes en comparación con la teriparatida (Miller, 2016). Tras la interrupción de la abaloparatida, la sustitución
de alendronato por seis meses adicionales mejoró la densidad mineral ósea y redujo las fracturas (Cosman, 2017).

Para ambos análogos de la PTH, los estudios de toxicidad con ratas demostraron un mayor riesgo de osteosarcoma; sin embargo, el metabolismo
óseo difiere mucho entre ratas y humanos, y la relevancia de estos datos para los últimos no está clara. Ambos productos tienen una advertencia de
recuadro negro en la etiqueta del producto que recomienda evitar estos agentes en aquéllos con riesgo de osteosarcoma. No se recomienda el uso
acumulativo durante más de dos años debido a la posibilidad de efectos secundarios (Tashjian, 2002).

Inhibidor de la esclerostina

El romosozumab, un anticuerpo humanizado que se une a la esclerostina, recibió la aprobación de la FDA en 2019 para tratar a las mujeres
posmenopáusicas con alto riesgo de fractura. Se une e inhibe la actividad de la proteína esclerostina, que inhibe la activación de la función
osteoblástica, por tanto, al bloquear la esclerostina, romosozumab permite que los osteoblastos realicen su actividad específica. Este agente aumenta
la formación de hueso y retarda la descomposición ósea (McClung, 2014).

En ensayos clínicos, romosozumab es más efectivo que el alendronato en la prevención de fracturas vertebrales y extravertebrales en las mujeres con
osteoporosis. La terapia abarca 12 meses, después de los cuales los efectos óseos disminuyen, y debe ir seguido por denosumab o alendronato
(Cosman, 2016; Saag, 2017). El romosozumab lleva una advertencia de recuadro negro en la etiqueta de su producto que describe el potencial de un
mayor riesgo de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. En ensayos clínicos, también se han informado
osteonecrosis de la mandíbula y fracturas atípicas de fémur con el uso de romosozumab.

Recomendaciones terapéuticas

El tratamiento de primera línea para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis incluye la terapia antirresortiva con un bisfosfonato o denosumab.
Las mujeres que toman bisfosfonatos y que no se consideran de alto riesgo de fractura pueden optar por una vacación farmacológica, ya que los
bisfosfonatos tienen efectos relativamente a largo plazo en los huesos. Para quienes reciben denosumab, los efectos óseos se pierden pronto
después de la interrupción, por tanto, se recomienda un bisfosfonato después del cese de denosumab para mantener las ganancias de la densidad
mineral ósea. Para las mujeres con alto riesgo de fractura, los agentes anabólicos teriparatida, abaloparatida y romosozumab proporcionan
aumentos transitorios en la densidad mineral ósea y la reducción de las fracturas, aunque deben ir seguidos por un tratamiento antirresortivo con un
bisfosfonato o denosumab, otra vez, para mantener las ganancias de densidad mineral ósea.

Se recomienda la derivación a un especialista en huesos para el manejo de las pacientes con mayor riesgo de fractura, este grupo incluye a aquellas
con puntajes T muy bajos (menos de –3.0 desviaciones estándar); disminución progresiva de la densidad mineral ósea; nuevas fracturas vertebrales,
de cadera o de fragilidad, y falta de respuesta terapéutica. De manera similar, cabe considerar la derivación para evaluación y tratamiento de la
CAPÍTULO
osteoporosis22: Menopausia
secundaria o deylalaosteoporosis
mujer madura,
idiopática significativa en mujeres premenopáusicas. Page 36 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Terapia no farmacológica
mineral ósea. Para las mujeres con alto riesgo de fractura, los agentes anabólicos teriparatida, abaloparatida y romosozumab proporcionan
aumentos transitorios en la densidad mineral ósea y la reducción de las fracturas, aunque deben ir seguidos por un tratamiento antirresortivo con un
bisfosfonato o denosumab, otra vez, para mantener las ganancias de densidad mineral ósea.
Access Provided by:

Se recomienda la derivación a un especialista en huesos para el manejo de las pacientes con mayor riesgo de fractura, este grupo incluye a aquellas
con puntajes T muy bajos (menos de –3.0 desviaciones estándar); disminución progresiva de la densidad mineral ósea; nuevas fracturas vertebrales,
de cadera o de fragilidad, y falta de respuesta terapéutica. De manera similar, cabe considerar la derivación para evaluación y tratamiento de la
osteoporosis secundaria o de la osteoporosis idiopática significativa en mujeres premenopáusicas.

Terapia no farmacológica

Calcio

Las intervenciones no farmacológicas son piedras angulares de la prevención de la osteoporosis e incluyen modificaciones en la dieta, programas de
ejercicio, estrategias de prevención de caídas y educación. Los resultados de los estudios que evalúan los efectos de los suplementos de calcio y
vitamina D sobre el riesgo de fractura son inconsistentes; sin embargo, la ingesta diaria adecuada de calcio es esencial para el mantenimiento óseo.
Para las mujeres de 31–50 años, la ingesta dietética de referencia (DRI, dietary reference intake) recomendada es de 1000 mg al día, y para las de 51
años y mayores, se recomiendan 1200 mg al día. En forma ideal, esta ingesta dietética de referencia se obtiene sólo a través de la dieta, aunque cuando
es necesario se usa la suplementación para alcanzar estos niveles (Prentice, 2013; Ross, 2011). Pocas mujeres cumplen con estos objetivos, y la
deficiencia de calcio está muy extendida, por ejemplo, más de 90% de las mujeres no consume suficiente calcio en la dieta para cumplir con la ingesta
dietética de referencia que presenta el Institute of Medicine. Aunque se observa una ingesta de calcio deficiente en todas las edades, parece ser más
común entre las personas mayores, y < 1% de las mujeres de 71 años o más en realidad cumple con los objetivos recomendados.

La administración de suplementos de calcio combinada con la administración de vitamina D reduce la pérdida ósea y los riesgos de fractura (Chapuy,
1992; Dawson-Hughes, 1997; Larsen, 2004). Prentice y colaboradores (2013) examinaron los beneficios para la salud y el riesgo de los suplementos de
calcio y vitamina D con datos del WHI. De nueva cuenta, se encontró una reducción sustancial del riesgo de fractura de cadera. Se evita el consumo
excesivo de calcio debido al mayor riesgo de cálculos renales, síndrome alcalino de la leche y es posible que también eventos cardiovasculares
(Bolland, 2008; Jackson, 2006a). Debido a la preocupación por un riesgo mayor de ateroesclerosis a causa de los suplementos de calcio, las directrices
alientan a que las fuentes de calcio dietarias alcancen las cantidades recomendadas.

Vitamina D

La cantidad óptima de la ingesta diaria de vitamina D y los niveles objetivo apropiados de 25-OH D séricos no están resueltos. La ingesta dietética de
referencia de la vitamina D es de 600 UI diarias para una mujer posmenopáusica. Para las personas con alto riesgo de osteoporosis o mayores de
setenta años, se recomiendan 800 UI diarias (Ross, 2011). Al igual que con el calcio, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D es alta, sobre todo en
los ancianos y obesos. La deficiencia conduce a una pobre absorción de calcio, hiperparatiroidismo secundario, mayor recambio óseo y tasas de
pérdida ósea y, si es grave, deterioro de la mineralización ósea. La deficiencia de vitamina D también causa debilidad muscular que propicia un
aumento en las tasas de caída. La suplementación puede revertir muchos de estos efectos y reducir en grados significativos las tasas de caídas y
fracturas de cadera (Dawson-Hughes, 1997).

El metabolito 25-hidroxivitamina D se considera la mejor medida clínica de las reservas de esta vitamina (Rosen, 2011). La deficiencia de vitamina D se
define como un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D por debajo de 10 ng/mL. La insuficiencia de vitamina D se expresa en un nivel sérico de 25-
hidroxivitamina D entre 10 y 30 ng/mL. Los metaanálisis no son compatibles con la suplementación de rutina de la vitamina D. Además, el tratamiento
con una dosis muy alta de vitamina D una vez al año se acompaña de mayores tasas de caída y fractura (Sanders, 2010). El U.S. Preventive Services Task
Force (2018b) recomienda no tomar suplementos diarios con > 400 UI de vitamina D y > 1000 mg de calcio para la prevención primaria de fracturas.
Para las mujeres con diagnóstico de osteoporosis, se recomienda una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.

Dieta

Se ha informado una relación entre la ingesta de proteínas y la densidad mineral ósea, pero una relación sobre los efectos en la densidad mineral ósea
o el riesgo de fractura son inconsistentes (Shams-White, 2017). A partir de datos de la Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III), Kerstetter y colaboradores (2000) demostraron una relación significativa entre la ingesta de proteínas y la densidad mineral ósea total en
el fémur entre mujeres caucásicas no hispanas de 50 años o mayores. Además, la suplementación de proteínas (20 g/día) cinco veces por semana
durante seis meses después de la fractura de cadera produjo una reducción de 50% en la pérdida de hueso femoral al año en comparación con el
placebo. Una mayor ingesta de proteínas también se relaciona con menos caídas en pacientes ancianos en riesgo que pierden peso (Zoltick, 2011).

Las dietas saludables que proporcionan la ingesta dietética de referencia diaria de proteínas contienen al menos 46 g/día para las mujeres (Dawson-
Hughes, 2002). En particular, se observa un exceso en la excreción urinaria de calcio con las grandes cargas de ácido que proporcionan las dietas muy
CAPÍTULO 22: Menopausia
ricas en proteínas y la mujer madura,
(Barzel, 1998). Page 37 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El consumo de cafeína no parece influir en la salud ósea de las mujeres posmenopáusicas que mantienen una ingesta diaria adecuada de calcio y
vitamina D; sin embargo, un estudio a largo plazo mostró que incluso cantidades moderadas de cafeína (2 o 3 raciones de café al día) pueden conducir
(NHANES III), Kerstetter y colaboradores (2000) demostraron una relación significativa entre la ingesta de proteínas y la densidad mineral ósea total en
el fémur entre mujeres caucásicas no hispanas de 50 años o mayores. Además, la suplementación de proteínas (20 g/día) cinco veces por semana
durante seis meses después de la fractura de cadera produjo una reducción de 50% en la pérdida de hueso femoral al año en comparación con el
Access Provided by:
placebo. Una mayor ingesta de proteínas también se relaciona con menos caídas en pacientes ancianos en riesgo que pierden peso (Zoltick, 2011).

Las dietas saludables que proporcionan la ingesta dietética de referencia diaria de proteínas contienen al menos 46 g/día para las mujeres (Dawson-
Hughes, 2002). En particular, se observa un exceso en la excreción urinaria de calcio con las grandes cargas de ácido que proporcionan las dietas muy
ricas en proteínas (Barzel, 1998).

El consumo de cafeína no parece influir en la salud ósea de las mujeres posmenopáusicas que mantienen una ingesta diaria adecuada de calcio y
vitamina D; sin embargo, un estudio a largo plazo mostró que incluso cantidades moderadas de cafeína (2 o 3 raciones de café al día) pueden conducir
a la pérdida ósea en mujeres con bajo consumo de calcio (< 800 mg/día) (Harris, 1994).

La reabsorción de calcio guarda una proporción directa con la reabsorción de sodio en el túbulo renal. En consecuencia, una cantidad mayor de sodio
en la dieta aumenta la excreción urinaria de calcio y los marcadores bioquímicos correspondientes del recambio óseo. De manera específica, se
describe una relación entre la ingesta alta de sodio (> 1768 mg/d) y una densidad mineral ósea más baja (Sellmeyer, 2002); este efecto del sodio parece
ser independiente de la ingesta de calcio y los niveles de actividad. Al igual que con la cafeína, la moderación de la ingesta de sodio es una medida de
precaución razonable hasta que esta relación se entienda bien.

Quizá esté justificado proporcionar suplementos de magnesio a pacientes con malabsorción, pero los suplementos de magnesio de rutina no son
efectivos para la prevención de fracturas. Los fitoestrógenos no han mostrado efectos consistentes sobre el hueso y no se recomiendan para la
protección ósea.

Prevenciones físicas

Se han observado pequeños aumentos con valor estadístico de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas que participan en programas
de ejercicio, como el ejercicio aerobio y el entrenamiento de resistencia (peso pesado con pocas repeticiones). Un metaanálisis de 43 ensayos
concluyó que el ejercicio de resistencia de las extremidades inferiores fue más efectivo para la densidad mineral ósea del cuello del fémur, y los
programas de ejercicios combinados beneficiaron más la densidad mineral ósea vertebral (Howe, 2011). Otro análisis que se centró en caminar
mostró ventajas para la acumulación de densidad mineral ósea en el cuello del fémur (Ma, 2013). Se recomienda el entrenamiento de fuerza o de
resistencia durante al menos 30 minutos tres veces por semana, el cual incluye pesas libres o bandas de resistencia, caminar o trotar y saltar.

Aunque la densidad mineral ósea puede aumentar, en especial en los sitios más relacionados con el ejercicio, los beneficios también se extienden a
tasas de caída más bajas (Carter, 2002), es decir, un mejor equilibrio, músculos más fuertes, mejor tono muscular y huesos más fuertes y flexibles
contribuyen a la prevención de fracturas.

Las caídas son la causa de más de 90% de las fracturas de cadera (Carter, 2002). Las caídas laterales parecen ser las más perjudiciales y mostraron una
relación independiente con la fractura de cadera en un estudio que realizaron Greenspan y sus colaboradores (1998); por tanto, evaluar a las mujeres
para el riesgo y la prevención de caídas es esencial para quienes tienen osteopenia u osteoporosis.

Las caídas guardan una íntima relación con la fragilidad general, como la reducción de la fuerza muscular, el deterioro del equilibrio, la baja masa
corporal y la agudeza visual disminuida (Delaney, 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2018a). El uso de alcohol y sedantes son otros factores.

Las condiciones de vida se modifican para minimizar las caídas al mejorar el orden y colocar pisos de materiales antideslizantes, tiras antideslizantes
en el piso del baño y la ducha, barras de seguridad, alfombras con respaldo antideslizante, luces nocturnas, usar zapatos con tracción y evitar las
aceras resbaladizas o heladas. Se han sugerido protectores de cadera para las personas con alto riesgo de caerse, sin embargo, éstos parecen ser
efectivos sólo en centros de atención supervisada a largo plazo (Santesso, 2014).

SÍNDROME GENITOURINARIO DE MENOPAUSIA

Terminología

Altas concentraciones de receptores de estrógeno están presentes en la mucosa vaginal, la vulva, la vejiga, la uretra y el piso pélvico de las mujeres
premenopáusicas y posmenopáusicas (figura 22–6). El hipoestrogenismo puede conducir a cambios perjudiciales en esta anatomía de tanta
interdependencia.

El término atrofia vulvovaginal se utiliza para describir la constelación de cambios del aparato reproductivo inferior derivados del hipoestrogenismo;
sin embargo, las mujeres de mediana edad pueden apreciar la palabra atrofia como algo negativo. Más importante aún, el término no logra destacar
con claridad los efectos genitourinarios generales. En consecuencia, un panel de consenso y organizaciones nacionales ahora recomiendan llamarlo
CAPÍTULO 22: Menopausia
síndrome genitourinario de laymenopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause) como término preferencial (Portman, 2014), el Page
la mujer madura, 38 / 68
cual abarca
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la constelación de signos y síntomas fisiopatológicos que se presentan en el cuadro 22–10.

Cuadro 22–10.
Altas concentraciones de receptores de estrógeno están presentes en la mucosa vaginal, la vulva, la vejiga, la uretra y el piso pélvico de las mujeres
premenopáusicas y posmenopáusicas (figura 22–6). El hipoestrogenismo puede conducir a cambios perjudiciales en esta anatomía de tanta
interdependencia.
Access Provided by:

El término atrofia vulvovaginal se utiliza para describir la constelación de cambios del aparato reproductivo inferior derivados del hipoestrogenismo;
sin embargo, las mujeres de mediana edad pueden apreciar la palabra atrofia como algo negativo. Más importante aún, el término no logra destacar
con claridad los efectos genitourinarios generales. En consecuencia, un panel de consenso y organizaciones nacionales ahora recomiendan llamarlo
síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause) como término preferencial (Portman, 2014), el cual abarca
la constelación de signos y síntomas fisiopatológicos que se presentan en el cuadro 22–10.

Cuadro 22–10.
Características del síndrome genitourinario de la menopausia.

Síntomas Signos

Resequedad genital Reabsorción del labio menor

Mala lubricación Introito estrecho

Dispareunia Colgajos himenales ausentes

Sangrado poscoital Palidez del tejido o eritema

Excitación, orgasmo y deseo deficientes Eversión uretral

Vulvovaginales: Prolapso uretral

irritación, ardor, picazón Meato uretral prominente

Disuria Arrugas ausentes

Aumento de la frecuencia urinaria Tejido frágil o fisurado

Urgencia urinaria Hemorragias petequiales

Infección recurrente de las vías urinarias Escasa secreción vaginal

Pérdida de elasticidad

Cambios vulvovaginales

El E2 endógeno determina que la mucosa vaginal se convierta en una superficie gruesa, bien vascularizada y rugosa que proporciona una lubricación
adecuada para la mayoría de las mujeres premenopáusicas. Los niveles bajos de estrógeno causan cambios atróficos, en los cuales la vagina se acorta,
se estrecha y pierde flexibilidad. La mucosa vaginal se vuelve delgada y brillante, y las arrugas se aplanan. El introito puede contraerse,
particularmente en ausencia de actividad sexual penetrante, y estos cambios llegan a disminuir la lubricación durante la estimulación sexual. Un
epitelio escamoso vaginal hipoestrogénico se adelgaza a unas pocas capas celulares, y las células escamosas parabasales superan en número a las
superficiales. La delgada mucosa vaginal se vuelve friable y propensa a sangrar incluso ante un traumatismo mínimo. Los cambios avanzados que
resultan de la deficiencia de estrógenos conducen a la inflamación, cuya consecuencia es lo que algunos médicos llaman vaginitis atrófica (The North
American Menopause Society, 2013).

Hallazgos clínicos

Los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia son comunes durante la transición menopáusica, y la prevalencia estimada entre las
mujeres menopáusicas es de 50% (Simon, 2018). En un gran estudio observacional, la resequedad vaginal y la dispareunia fueron dos de los síntomas
más prevalentes (Palma, 2018). Las encuestas de mujeres menopáusicas documentan la alta prevalencia de estos síntomas y subrayan sus efectos
negativos sobre la función sexual, las relaciones de pareja y la calidad de vida (Kingsberg, 2017; Nappi 2016). En Estados Unidos, un 75% de las mujeres
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 39 / 68
de 57–74
©2021 años deHill.
McGraw edadAllmantienen actividades
Rights Reserved. sexuales
Terms activas
of Use (Crawford,
• Privacy Policy2018; Lindau,
• Notice 2007). Aunque la resequedad y el dolor con las relaciones
• Accessibility
sexuales son frecuentes entre las mujeres de mediana edad, pocas buscan ayuda; por tanto, durante las visitas de mujeres sanas, los médicos suelen
preguntar sobre los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia para brindar una oportunidad de mejora.
Hallazgos clínicos
Access Provided by:
Los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia son comunes durante la transición menopáusica, y la prevalencia estimada entre las
mujeres menopáusicas es de 50% (Simon, 2018). En un gran estudio observacional, la resequedad vaginal y la dispareunia fueron dos de los síntomas
más prevalentes (Palma, 2018). Las encuestas de mujeres menopáusicas documentan la alta prevalencia de estos síntomas y subrayan sus efectos
negativos sobre la función sexual, las relaciones de pareja y la calidad de vida (Kingsberg, 2017; Nappi 2016). En Estados Unidos, un 75% de las mujeres
de 57–74 años de edad mantienen actividades sexuales activas (Crawford, 2018; Lindau, 2007). Aunque la resequedad y el dolor con las relaciones
sexuales son frecuentes entre las mujeres de mediana edad, pocas buscan ayuda; por tanto, durante las visitas de mujeres sanas, los médicos suelen
preguntar sobre los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia para brindar una oportunidad de mejora.

Aunque una historia clínica característica sugiere el síndrome genitourinario de la menopausia, un examen pélvico puede excluir otras afecciones
vulvovaginales que pueden causar síntomas similares, como infecciones crónicas, dermatitis de contacto, liquen escleroso, liquen plano y una lesión
maligna. Durante la menopausia, el pubis y los labios mayores y menores pierden volumen, mientras que el meato uretral puede ser prominente y
eritematoso. Si está presente un estrechamiento del introito o vaginal, el uso de un espéculo pediátrico delgado con un lubricante (figura 1–3) puede
minimizar las molestias que provoca. La mucosa vaginal quizá se observe lisa, brillante y seca, tal vez se formen petequias después de una presión
roma mínima del espéculo, y los barridos con una espátula o un hisopo con punta de algodón a veces causan manchas. Los fórnix vaginales pueden
atenuarse y dar como resultado un cuello uterino al nivel del ápice vaginal.

No se requiere evaluación de laboratorio para diagnosticar el síndrome genitourinario de la menopausia, sin embargo, el pH y el índice de maduración
(MI, maturation index) vaginales suelen ser informativos. Para evaluar el pH, se coloca un trozo de papel tornasol en la pared vaginal lateral hasta que
se humedece; en general, las mujeres premenopáusicas sin atrofia vaginal tienen un pH ≤ 4.5, a menos que tengan vaginosis bacteriana o
tricomoniasis. Un pH ≥ 4.6, que puede ser tan alto como 7, indica atrofia vaginal.

Se puede recolectar una muestra para medir el índice de maduración durante un examen con espéculo vaginal al mismo tiempo que se realiza la
detección del cáncer cervical. El informe del índice se lee de izquierda a derecha y se refiere al porcentaje de células escamosas parabasales,
intermedias y superficiales que aparecen en un frotis, con la suma total de los tres valores equivalentes a 100% (figura 22–12) (Randolph, 2005). Por
ejemplo, un índice de maduración de 0:40:60 representa 0% de células parabasales, 40% de células intermedias y 60% de células superficiales, y refleja
la influencia adecuada de estrógenos vaginales. Un desplazamiento hacia la izquierda indica un aumento en las células parabasales o intermedias, lo
que denota bajos efectos del estrógeno.

Figura 22–12.

Las muestras citológicas ilustran puntos clave del índice de maduración, dicho índice proporciona información sobre el estado citohormonal de la
paciente y se basa en un recuento de células parabasales, intermedias y superficiales (P:I:S). En general, se observa un predominio de células
superficiales o superficiales e intermedias (A y B) en mujeres en edad reproductiva. C . Se observa un predominio de células intermedias en la fase
lútea, en el embarazo, con amenorrea, y en recién nacidos, niñas premenárquicas y mujeres en transición menopáusica temprana. D . Se observa un
predominio de células parabasales en pacientes menopáusicas con atrofia. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 40 / 68

Tratamiento
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Opciones no hormonales
paciente y se basa en un recuento de células parabasales, intermedias y superficiales (P:I:S). En general, se observa un predominio de células
superficiales o superficiales e intermedias (A y B) en mujeres en edad reproductiva. C . Se observa un predominio de células intermedias en la fase
lútea, en el embarazo, con amenorrea, y en recién nacidos, niñas premenárquicas y mujeres en transición menopáusica temprana. D . Se Access
observa un
Provided by:
predominio de células parabasales en pacientes menopáusicas con atrofia. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

Tratamiento

Opciones no hormonales

Muchas mujeres pueden indicar que tienen pocos o ningún síntoma del síndrome genitourinario de la menopausia o, si están presentes, quizá opten
por no tratarlos; sin embargo, los médicos deben aconsejar a las mujeres afectadas que, en ausencia de un tratamiento activo, esta afección puede
empeorar con el tiempo. En mujeres sin síntomas graves, son apropiados los lubricantes vaginales de venta libre a base de agua o silicona para la
actividad sexual y el uso regular de humectantes vaginales de acción prolongada (Pinkerton, 2018). En este contexto, se informa a las mujeres que la
actividad sexual regular, incluida la penetración por parte de la pareja o un dispositivo, puede ayudar en la atención de los síntomas y prevenir la
progresión. En algunas mujeres, la contracción del introito/vagina o vaginismo dificulta la penetración. El uso de dilatadores vaginales graduados, a
veces bajo la guía de un fisioterapeuta especializado que se enfoca en los trastornos del piso pélvico, a menudo permite que estas mujeres reanuden o
inicien una actividad sexual cómoda. Iniciar dosis bajas de tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal suele acelerar el progreso.

Opciones de estrógeno

Entre las mujeres que usan terapia hormonal sistémica en dosis estándar para tratar los síntomas vasomotores, el síndrome genitourinario de la
menopausia sintomático es poco común; pese a ello, algunas pacientes experimentan resequedad vaginal, dispareunia u otros síntomas
relacionados, en particular si se emplean dosis inferiores a las que se consideran como estándar. En estas pacientes es factible agregar dosis bajas de
estrógeno vaginal a la terapia sistémica. Asimismo, una mujer que utiliza terapia hormonal sistémica oral o transdérmica puede cambiar al anillo
vaginal sistémico de tres meses, que libera 0.05 mg/día o 0.10 mg/día de E2; este esquema trata los síntomas vaginales y vasomotores. Es importante
destacar que el anillo sistémico de estradiol vaginal difiere del anillo vaginal local de tres meses, que libera 7.5 μg/día de E2; este último representa una
indicación exclusiva para el síndrome genitourinario de la menopausia.

Si bien el uso de lubricantes y humectantes de venta libre constituye un tratamiento inicial apropiado para las mujeres con síndrome genitourinario de
la menopausia sintomático, los tratamientos formales son necesarios para los síntomas que se atienden de manera inadecuada. Las dosis bajas de
tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal son muy efectivas en el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia sintomático, y las
tabletas, anillos y cremas tienen una eficacia comparable (Lethaby, 2016). Además, el estrógeno vaginal puede ayudar a prevenir infecciones de las vías
urinarias recurrentes y los síntomas de vejiga hiperactiva en las mujeres menopáusicas. La terapia hormonal sistémica, por el contrario, aumenta la
incidencia de incontinencia urinaria (The North American Menopause Society, 2013).

En Estados Unidos, hay dos cremas de estrógeno en dosis bajas, un anillo, una tableta e insertos disponibles para uso de estrógeno vaginal (cuadro
22–11). Las cremas se aplican con los dedos o con aplicadores graduados y plásticos que se suministran con cada tubo. Una ventaja de las cremas es
que también se pueden aplicar con los dedos al vestíbulo vaginal y se desperdicia menos crema con la aplicación vulvovaginal digital, lo que extiende
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 41 / 68
la vida útil de cada tubo. Una desventaja de las cremas es que algunas mujeres las perciben como
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility difíciles de aplicar.

Cuadro 22–11.
tabletas, anillos y cremas tienen una eficacia comparable (Lethaby, 2016). Además, el estrógeno vaginal puede ayudar a prevenir infecciones de las vías
urinarias recurrentes y los síntomas de vejiga hiperactiva en las mujeres menopáusicas. La terapia hormonal sistémica, por el contrario, aumenta la
incidencia de incontinencia urinaria (The North American Menopause Society, 2013).
Access Provided by:

En Estados Unidos, hay dos cremas de estrógeno en dosis bajas, un anillo, una tableta e insertos disponibles para uso de estrógeno vaginal (cuadro
22–11). Las cremas se aplican con los dedos o con aplicadores graduados y plásticos que se suministran con cada tubo. Una ventaja de las cremas es
que también se pueden aplicar con los dedos al vestíbulo vaginal y se desperdicia menos crema con la aplicación vulvovaginal digital, lo que extiende
la vida útil de cada tubo. Una desventaja de las cremas es que algunas mujeres las perciben como difíciles de aplicar.

Cuadro 22–11.

Preparaciones para los síntomas genitourinarios de la menopausia.a

Nombre Nombre Genérico

Preparación Dosis
genérico comercial disponible

Crema Estrógenos Premarin® 0.625 mg por 1 g de crema (0.5 g dos veces por semana o 0.5 g/día por 3 semanas, luego 1 No
vaginal conjugados semana de descanso. Puede ajustarse hasta 2 g por aplicación (tubo de 30 g) Sí
0.1 mg por 1 g de crema (2–4 g/día durante 1–2 semanas, luego 1–2 g/día durante 1–2
Estrace®
17β- semanas, luego 1–2 g 1 a 3 veces semanales (tubo de 42.5 g)
estradiol

Tableta Estradiol Vagifem® Tableta de 0.01 mg (1 tableta/día durante 2 semanas, luego 1 tableta dos veces por Sí
vaginal semana)

Anillo vaginal 17β- Estring® El anillo de 2 mg administra 7.5 μg diarios (permanece durante 90 días) No
estradiol

Inserto Estradiol Imvexxy® Inserto de 4 μg o 10 μg (1 inserto/día durante 2 semanas, luego 1 inserto dos veces por No
vaginal Prasterona semana) No
Intrarosa®
Inserto de 6.5 mg al día

Tableta oral Ospemifeno Osphena® Tableta de 60 mg al día No

a La mayoría de los productos que contienen estrógenos enumerados en el cuadro 22–4 para el tratamiento de los sofocos (bochornos) menopáusicos, también

están aprobados para el tratamiento de la resequedad vaginal.

El anillo vaginal de dosis baja de tres meses libera 7.5 μg/día de E2. Para las usuarias, una ventaja del anillo es la conveniencia de su colocación y
extracción sólo una vez cada tres meses, sin embargo, algunas mujeres no se sienten cómodas al insertar o quitar el anillo. Muchas mujeres, así como
sus parejas, optan por dejar el anillo en su lugar durante las relaciones sexuales. Si el anillo se sale, se puede enjuagar, sin usar detergente ni agua
caliente, y reemplazarlo lo antes posible.

Las tabletas vaginales emplean un aplicador de plástico de un solo uso para colocar una tableta todas las noches durante dos semanas y luego dos
veces por semana para la terapia de mantenimiento; algunas mujeres encuentran las tabletas menos sucias que las cremas. Otra ventaja es el
aplicador más delgado en comparación con los aplicadores de crema.

En 2018, los insertos vaginales fueron aprobados para el tratamiento de la dispareunia moderada a intensa del síndrome genitourinario de la
menopausia. Los insertos se colocan con los dedos en la vagina sin un aplicador. El inserto de 4 μg es la formulación de E2 vaginal de dosis más baja
disponible (Constantine, 2017).

Los lineamientos del American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Menopause Society especifican que se pueden usar dosis
bajas de tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal durante el tiempo que sea necesario. Además, estos grupos no recomiendan el uso rutinario de
la terapia concomitante con progestágenos para la protección endometrial durante el uso del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal a largo
plazo. No obstante, los ensayos aleatorizados que evalúan la seguridad endometrial del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal por más de un
año no están disponibles. La evaluación endometrial es apropiada para las mujeres que informan manchado vaginal o sangrado durante el uso de
dosis bajas de tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, como se explica en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal, Biopsia endometrial). En
mujeres sin sangrado, no se recomienda la vigilancia endometrial de rutina (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c; The North
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 42 / 68
American Menopause
©2021 McGraw Society,
Hill. All Rights2013).
Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

El etiquetado actual del envase para dosis bajas del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, como para todas las formulaciones de terapia
Los lineamientos del American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Menopause Society especifican que se pueden usar dosis
bajas de tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal durante el tiempo que sea necesario. Además, estos grupos no recomiendan el uso rutinario de
la terapia concomitante con progestágenos para la protección endometrial durante el uso del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal a largo
plazo. No obstante, los ensayos aleatorizados que evalúan la seguridad endometrial del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal por Access
más de Provided by:
un
año no están disponibles. La evaluación endometrial es apropiada para las mujeres que informan manchado vaginal o sangrado durante el uso de
dosis bajas de tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, como se explica en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal, Biopsia endometrial). En
mujeres sin sangrado, no se recomienda la vigilancia endometrial de rutina (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c; The North
American Menopause Society, 2013).

El etiquetado actual del envase para dosis bajas del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, como para todas las formulaciones de terapia
hormonal sistémicas, contiene una advertencia de recuadro negro que menciona cáncer de endometrio, infarto del miocardio, accidente
cerebrovascular, cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar y demencia. Esa advertencia se refiere a los problemas de seguridad resultantes de los
hallazgos de ensayos clínicos de terapia hormonal sistémica; sin embargo, los niveles de esteroides en la sangre son mucho menores con las
formulaciones del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal a dosis bajas que con las observadas durante el uso de ese mismo tratamiento
sistémico. Además, los ensayos clínicos no sugieren un riesgo elevado de estos eventos adversos. Como resultado, varias organizaciones nacionales
adelantaron el etiquetado revisado que educaría mejor a los prescriptores y a las mujeres sobre el riesgo y los beneficios de estas formulaciones
(Manson, 2014). Pese a ello, la FDA rechazó los cambios propuestos, y la advertencia en recuadro continúa con todos los productos que contienen
estrógenos sistémicos y vaginales.

Dos grandes estudios observacionales proporcionan información tranquilizadora sobre la seguridad del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal.
En el WHI, más de 1500 mujeres lo usaron durante una mediana de dos años. Esta práctica no aumentó los riesgos asociados de coronariopatía,
tromboembolismo venoso o cáncer de endometrio, mama o colorrectal (Crandall, 2018). Del mismo modo, en el Nurse’s Health Study, casi 900
mujeres lo emplearon durante una media de tres años, y ninguna de estas mismas tasas de eventos adversos aumentó (Bhupathiraju, 2018).

Dehidroepiandrosterona o prasterona

La DHEA, también conocida como prasterona, es transformada por las células epiteliales vaginales en varios estrógenos, incluido el E2, y en
andrógenos, incluida la testosterona (Labrie, 2018). En 2016, las tabletas de prasterona de 6.5 mg fueron aprobadas para el tratamiento del síndrome
genitourinario de la menopausia y se administran por vía intravaginal todas las noches con un aplicador de plástico de un solo uso. Todavía no se han
publicado datos sobre sus efectos y seguridad en mujeres con cáncer de mama o sobre los inhibidores de la aromatasa.

Ospemifeno

El ospemifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos, proporcionado en una tableta oral de 60 mg, también cuenta con aprobación
de la FDA para el tratamiento de la dispareunia del síndrome genitourinario de la menopausia. El uso de un agente oral puede atraer a las mujeres que
prefieren una vía que no sea la vaginal. Un gran ensayo clínico de un año no identificó problemas de seguridad endometrial (cuadro 22–2); sin
embargo, 2% de las que recibieron placebo informó sofocos, mientras que 7% de las que tomaron ospemifeno informó síntomas vasomotores
(Simon, 2013). Otros moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, como el tamoxifeno y el raloxifeno, llegan a provocar tales síntomas y
elevar las tasas de tromboembolismo venoso; se desconoce el riesgo de efectos similares con el ospemifeno (Simon, 2018).

Terapia con láser

El tratamiento de la pared vaginal del síndrome genitourinario de la menopausia con un láser de dióxido de carbono (CO2) o de itrio-aluminio-granate
(YAG) es controversial. Se cree que las terapias con láser fraccionado de ablación mínima activan los mecanismos de reparación celular y esto, a su vez,
se sugiere para mejorar la vascularización y la síntesis de colágena para engrosar la pared vaginal. La evaluación histológica muestra una mejoría
similar a la del tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal. Estudios pequeños encontraron que el láser de CO2 fraccional disminuye de manera
significativa los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia después de tres tratamientos con láser vaginal en comparación con las
medidas de referencia. El tratamiento con láser YAG mejora los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia y la incontinencia urinaria de
esfuerzo (Cruz, 2018; Rabley, 2018; Sokol, 2017); sin embargo, la FDA (2018) no ha aprobado la terapia con láser de CO2 para este tratamiento y
advierte contra su uso sin datos de estudios bien controlados a largo plazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) se hace eco
de estas preocupaciones.

Dispareunia

La función sexual disminuye con el avance del estado de menopausia, con prescindencia de la edad. Los síntomas que se informan con más frecuencia
incluyen bajo deseo sexual, dispareunia y deficiente lubricación vaginal. Descrito en los capítulos 4, 12 y 14, la dispareunia y la disfunción sexual tienen
sus raíces en una amplia gama de factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento, que pueden ser de origen biológico, psicológico o
CAPÍTULO
sociocultural22: Menopausia
(capítulo y lapélvico,
12, Dolor Dispareunia; capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Funcionamiento sexual Page
mujer madura, 43 / 68
de la mujer).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En un estudio, 25% de las mujeres posmenopáusicas notó algún grado de dispareunia (Laumann, 1999); estos mismos investigadores descubrieron
que las relaciones sexuales dolorosas correlacionan con la falta de libido, el trastorno de excitación y la anorgasmia. Dennerstein (2005) evaluó en
de estas preocupaciones.

Dispareunia
Access Provided by:

La función sexual disminuye con el avance del estado de menopausia, con prescindencia de la edad. Los síntomas que se informan con más frecuencia
incluyen bajo deseo sexual, dispareunia y deficiente lubricación vaginal. Descrito en los capítulos 4, 12 y 14, la dispareunia y la disfunción sexual tienen
sus raíces en una amplia gama de factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento, que pueden ser de origen biológico, psicológico o
sociocultural (capítulo 12, Dolor pélvico, Dispareunia; capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Funcionamiento sexual de la mujer).
En un estudio, 25% de las mujeres posmenopáusicas notó algún grado de dispareunia (Laumann, 1999); estos mismos investigadores descubrieron
que las relaciones sexuales dolorosas correlacionan con la falta de libido, el trastorno de excitación y la anorgasmia. Dennerstein (2005) evaluó en
forma prospectiva a 438 mujeres australianas durante seis años de su transición menopáusica. La menopausia mostró una relación significativa con la
dispareunia e indirecta con la respuesta sexual. Levine y colaboradores (2008) estudiaron a 1480 mujeres posmenopáusicas con actividad sexual y
descubrieron que la prevalencia de atrofia vulvovaginal y disfunción sexual femenina se aproximaba a 55%. Las mujeres con disfunción sexual tenían
casi cuatro veces más probabilidades de tener atrofia vulvovaginal que las mujeres sin dicha disfunción.

La deficiencia de estrógenos disminuye la lubricación vaginal, el flujo sanguíneo y la vasocongestión con la actividad sexual; estos cambios se
combinan con la atrofia estructural ya descrita. Los niveles reducidos de testosterona también están implicados en la atrofia genital, pero la relación
entre testosterona y sexualidad durante la transición menopáusica es todavía poco clara. Los niveles circulantes de testosterona disminuyen de
manera gradual con la edad desde la mitad de los años reproductivos y a los 45 años presentan una disminución de 50%. Por otra parte, los estudios
no han demostrado que la disfunción sexual se relacione con la disminución de los niveles de andrógenos en la transición menopáusica (O’Neil, 2011).

Las afecciones urogenitales como el prolapso o la incontinencia guardan una fuerte relación con la disfunción sexual (Barber, 2002; Salonia, 2004).
Como se explica en el capítulo 23 (Incontinencia urinaria, Teorías de la incontinencia), algunas pacientes con incontinencia urinaria presentan
hipertonicidad del piso pélvico, lo que propicia dolor durante la penetración profunda debido a la inestabilidad del soporte pélvico. Los músculos
hipertónicos o disinérgicos del suelo pélvico, frecuentes entre las mujeres con aumento de la frecuencia urinaria, estreñimiento y vaginismo, a
menudo se manifiestan con dolor superficial y por fricción durante las relaciones sexuales (Handa, 2004). Como se describe en el capítulo 24 (Prolapso
de órganos pélvicos, Teoría del defecto en el prolapso de órganos pélvicos), el prolapso de los órganos pélvicos puede contribuir a la dispareunia.
Además, la cirugía de corrección del prolapso puede causar dispareunia al acortar o estrechar la vagina (Goldberg, 2001). El dolor pélvico crónico o las
cicatrices o adherencias abdominales y vulvares también pueden contribuir a la disfunción sexual, como se explica en el capítulo 12 (Dolor pélvico,
Dolor pélvico crónico).

Cambios uroginecológicos

Como parte del espectro del síndrome genitourinario de la menopausia, los síntomas urinarios pueden incluir disuria, urgencia urinaria, eversión
uretral o prolapso e infecciones urinarias recurrentes (Portman, 2014: Trutnovsky, 2014). Como se describe en el capítulo 23 (Incontinencia urinaria,
Riesgos), todos estos síntomas pueden tener relación con el adelgazamiento de las mucosas uretral y vesical y, por tanto, un ensayo de tratamiento
exclusivo con estrógeno vaginal es razonable (Cody, 2012; Eriksen, 1999; Rahn, 2014).

El vínculo entre la disminución de los niveles de estrógenos y la incontinencia es más controversial. En apoyo de un vínculo causal, el acortamiento
uretral que se deriva de los cambios atróficos menopáusicos puede provocar incontinencia urinaria de esfuerzo. Waetjen y colaboradores (2009)
evaluaron a las mujeres en transición menopáusica y encontraron tasas de incontinencia de urgencia y estrés un poco más altas. Además,
identificaron que estos síntomas urinarios tenían una fuerte relación con el empeoramiento de la ansiedad, el índice de masa corporal basal alto, el
aumento de peso y la diabetes de nueva aparición. Llegaron a la conclusión de que los médicos y las mujeres deberían centrarse primero en estos
factores de riesgo modificables. Sherburn y colaboradores (2001) realizaron un estudio transversal de mujeres de 45–55 años para determinar si la
transición menopáusica tenía relación con la incontinencia. La incidencia general fue de 35%, sin aumento a partir de la menopausia.

Del mismo modo, en un estudio de 382 mujeres, la incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia y el número de años posteriores a la menopausia no
mostraron una relación significativa (Trutnovsky, 2014).

Los efectos de la terapia hormonal sistémica sobre la incontinencia son contradictorios. Bhatia y colaboradores (1989) demostraron que el
tratamiento exclusivo con estrógeno sistémico puede mejorar o curar la incontinencia urinaria de esfuerzo en más de 50% de las mujeres tratadas, tal
vez al ejercer un efecto directo sobre la coaptación de la mucosa uretral (capítulo 23, Incontinencia urinaria, Micción programada); sin embargo, dos
grandes ensayos observaron que las usuarias de terapia hormonal sistémica tenían una mayor incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo
(Hendrix, 2005; Jackson, 2006c).

Con respecto al tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, la incontinencia puede mejorar al mejorar la vascularización periuretral y del cuello de la
vejiga (Long, 2006). También disminuye la frecuencia y la amplitud de la contracción del detrusor (Robinson, 2014); por tanto, el tratamiento exclusivo
con estrógeno vaginal, cuando se combina con otras estrategias, como el entrenamiento muscular del piso pélvico o el uso de un pesario, puede tener
CAPÍTULO 22:evidencia
beneficios. La Menopausia
para yapoyar
la mujer madura,
el uso Page 44 / 68
de la terapia hormonal para la prevención del prolapso de órganos pélvicos es pobre (Ismail 2010).
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

CAMBIOS PSICOSOCIALES
vez al ejercer un efecto directo sobre la coaptación de la mucosa uretral (capítulo 23, Incontinencia urinaria, Micción programada); sin embargo, dos
grandes ensayos observaron que las usuarias de terapia hormonal sistémica tenían una mayor incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo
(Hendrix, 2005; Jackson, 2006c).
Access Provided by:
Con respecto al tratamiento exclusivo con estrógeno vaginal, la incontinencia puede mejorar al mejorar la vascularización periuretral y del cuello de la
vejiga (Long, 2006). También disminuye la frecuencia y la amplitud de la contracción del detrusor (Robinson, 2014); por tanto, el tratamiento exclusivo
con estrógeno vaginal, cuando se combina con otras estrategias, como el entrenamiento muscular del piso pélvico o el uso de un pesario, puede tener
beneficios. La evidencia para apoyar el uso de la terapia hormonal para la prevención del prolapso de órganos pélvicos es pobre (Ismail 2010).

CAMBIOS PSICOSOCIALES
Cambios de la libido

Se carece de datos definitivos que correlacionen la relación entre los niveles hormonales circulantes y la libido. En el Massachusetts Women’s Health
Study II, se evaluó la función sexual en doscientas mujeres que experimentaron la menopausia de forma natural. Ninguna tomó terapia hormonal, y
todas tenían parejas sexuales. El estado menopáusico se relaciona de manera clara con la disminución del interés sexual; sin embargo, después de
ajustar la salud física y mental, el tabaquismo y la satisfacción conyugal, desapareció la relación directa entre menopausia y libido. De hecho, muchos
estudios demuestran que otros factores, además de la menopausia, pueden explicar los cambios en la libido (Gracia, 2007).

Sin embargo, algunos datos no dejan de señalar el vínculo con la menopausia. Un estudio longitudinal de mujeres durante la transición menopáusica
hasta al menos un año después del periodo menstrual final demostró una disminución significativa en la tasa de coito semanal. Las pacientes
informaron una caída significativa en el número de pensamientos sexuales, satisfacciones sexuales y lubricación vaginal después de la menopausia
(McCoy, 1985). En un estudio de cien mujeres menopáusicas naturales, tanto el deseo sexual como la actividad disminuyeron en comparación con los
del periodo premenopáusico. Las mujeres informaron pérdida de la libido, dispareunia y disfunción orgásmica, y 86% no reportó orgasmos después
de la menopausia (Tungphaisal, 1991).

El estrógeno puede ayudar con los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia, como ya se describió; sin embargo, la terapia hormonal
no se recomienda como el único tratamiento de otros problemas de la función sexual, incluida la disminución de la libido (North American Menopause
Society, 2017).

Deseo sexual hipoactivo

Los trastornos del deseo sexual femenino incluyen el trastorno de deseo sexual hipoactivo (HSDD, hypoactive sexual desire disorder), el trastorno de
excitación sexual femenina y el trastorno/disfunción orgásmica. Ocurren quizá de un desequilibrio neuroendocrino, problemas de salud, conflictos
interpersonales, angustia psicológica y valores culturales o religiosos. Aunque se describen en el capítulo 14 (cuadro 14–11), las opciones terapéuticas
incluyen la terapia hormonal u otra terapia farmacológica combinada con psicoterapia (Clayton, 2018; Kingsberg, 2017).

Terapia de andrógenos

La terapia con andrógenos en mujeres con trastorno de deseo sexual hipoactivo es controversial. Los ensayos de andrógenos carecen de sensibilidad
y especificidad, y producen efectos inciertos sobre las concentraciones de andrógenos endógenos y la función sexual en las mujeres. Los andrógenos
pueden convertirse en los tejidos y quizá haya metabolismo intracrino. Los niveles circulantes de andrógenos en sangre no diferencian a las mujeres
con y sin disfunción sexual (Davis, 2019). Algunos estudios documentan una relación entre el tratamiento con andrógenos y el deseo sexual mejorado,
pero se necesitan ensayos grandes y de calidad con vigilancia a largo plazo (Lobo, 2003; Pauls, 2005; Shifren, 2000). La DHEA es un precursor de
andrógenos, y las revisiones sistemáticas muestran que el funcionamiento sexual no mejora o que sólo muestra una ligera mejoría en las mujeres
posmenopáusicas que toman este esteroide por vía sistémica (Elraiyah, 2014; Scheffers, 2015). En contraste, la DHEA vaginal está aprobada para tratar
el síndrome genitourinario de la menopausia y mejora la función sexual en tales mujeres.

Los síntomas de la insuficiencia androgénica incluyen una disminución de la sensación de bienestar, fatiga persistente, cambios en la función sexual y
niveles bajos de testosterona libre en suero. A las mujeres con estos hallazgos se les puede ofrecer un tratamiento de andrógenos de manera
excepcional, ya que la FDA no aprueba ninguna formulación de testosterona para su uso en mujeres. La terapia debe realizarse bajo estrecha
supervisión clínica (Wierman, 2014).

Los primeros efectos del tratamiento con andrógenos incluyen acné e hirsutismo. Un estudio informó una tasa de acné 3% más alta en los grupos de
terapia con testosterona (Lobo, 2003); los efectos secundarios a largo plazo, como la calvicie de patrón masculino, la profundización de la voz y la
hipertrofia del clítoris, son poco frecuentes dentro de los niveles normales de andrógenos. El tratamiento con andrógenos puede alterar el perfil
lipídico en forma desfavorable, y se desconocen los efectos a largo plazo sobre los riesgos de cáncer cardiovascular y de mama (Braunstein, 2007;
Davis, 2012, 2013).

Un consenso22:
CAPÍTULO mundial reciente,
Menopausia luego
y la una extensa revisión y metaanálisis, concluyó que la terapia con testosterona, en dosis que se aproximan
demadura,
mujer Page 45 /a68
las
©2021 McGraw Hill.
concentraciones All Rights
fisiológicas de Reserved.
testosteronaTerms
de lasof Use • Privacy
mujeres Policy • Notice
premenopáusicas • Accessibility
, ejerce un efecto benéfico sobre la función sexual en comparación con
un placebo o una terapia de comparación. Esto se cuantificó como de alrededor de un acto sexual satisfactorio por mes (Davis, 2019; Islam, 2019). El
tratamiento con testosterona mejora el deseo sexual, la excitación, la función orgásmica, el placer y la capacidad de respuesta sexual y reduce la
Los primeros efectos del tratamiento con andrógenos incluyen acné e hirsutismo. Un estudio informó una tasa de acné 3% más alta en los grupos de
terapia con testosterona (Lobo, 2003); los efectos secundarios a largo plazo, como la calvicie de patrón masculino, la profundización de la voz y la
hipertrofia del clítoris, son poco frecuentes dentro de los niveles normales de andrógenos. El tratamiento con andrógenos puede alterar Access Provided by:
el perfil
lipídico en forma desfavorable, y se desconocen los efectos a largo plazo sobre los riesgos de cáncer cardiovascular y de mama (Braunstein, 2007;
Davis, 2012, 2013).

Un consenso mundial reciente, luego de una extensa revisión y metaanálisis, concluyó que la terapia con testosterona, en dosis que se aproximan a las
concentraciones fisiológicas de testosterona de las mujeres premenopáusicas, ejerce un efecto benéfico sobre la función sexual en comparación con
un placebo o una terapia de comparación. Esto se cuantificó como de alrededor de un acto sexual satisfactorio por mes (Davis, 2019; Islam, 2019). El
tratamiento con testosterona mejora el deseo sexual, la excitación, la función orgásmica, el placer y la capacidad de respuesta sexual y reduce la
angustia sexual.

Se observó que estas dosis de testosterona son promotoras leves del acné y el crecimiento del vello facial y corporal, pero no causan alopecia,
clitoromegalia o cambio de la voz. Aunque la testosterona oral se relaciona con cambios de los lípidos aterógenos, las dosis por otras vías de rango
premenopáusico no causan cambios de los lípidos, presión arterial más alta, aumento de los niveles de glucosa en sangre o HbA1c, o mayor riesgo de
cáncer de seno con el uso a corto plazo. La seguridad de las dosis fisiológicas de testosterona se ha evaluado por hasta dos años de uso en mujeres
sanas sin comorbilidades. Con base en la opinión de los expertos, el grupo de consenso recomendó que, si una preparación de testosterona femenina
aprobada apropiada no estuviera disponible, la prescripción no autorizada de una formulación masculina aprobada sería razonable. Esto se combinó
con la disposición de que las concentraciones hormonales se controlan y mantienen en el rango fisiológico femenino. No se recomiendan las
concentraciones sanguíneas suprafisiológicas de testosterona proporcionadas por inyecciones o gránulos.

Depresión

Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión durante toda la vida que los hombres. El riesgo de desarrollar un trastorno depresivo
mayor es 1.5 veces mayor en mujeres que en hombres, en particular durante los años reproductivos. Un episodio depresivo previo, sobre todo si se
relaciona con asuntos reproductivos, es todavía el predictor más fuerte de trastornos del estado de ánimo o depresión durante la mediana edad. Los
síntomas vasomotores, la ansiedad y otros problemas relacionados con la salud pueden modular los riesgos de depresión (Soares, 2014).

Los hallazgos contemporáneos disipan los mitos de que la menopausia natural va de la mano con un estado de ánimo deprimido (Ballinger, 1990;
Busch, 1994); sin embargo, en estudios poblacionales se observa en forma constante una tasa más alta de síntomas depresivos durante la transición
menopáusica. En el Penn Ovarian Aging Study, el riesgo fue casi tres veces mayor en estas mujeres en comparación con las mujeres premenopáusicas.
Además, las mujeres sin antecedentes de depresión tenían dos veces y media más probabilidades de informar un estado de ánimo deprimido durante
la transición menopáusica que en el periodo premenopáusico (Freeman, 2004). Otros estudios de cohortes informan hallazgos similares (Bromberger,
2011; Cohen, 2006; Dennerstein, 2004; Woods, 2008). Además, un alto porcentaje de pacientes sufre depresión recurrente durante la transición
menopáusica (Freeman, 2007), por tanto, detectar la depresión es prudente para las mujeres en esta transición, y las herramientas se describen en el
capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Salud mental) y el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Trastornos del estado de ánimo).

Se ha sugerido que las fluctuaciones hormonales significativas y erráticas durante la transición menopáusica temprana son en parte la explicación
(Soares, 2005). Ballinger y colaboradores (1990) demostraron que el aumento de los niveles de la hormona del estrés y, tal vez, los síntomas
relacionados con el estrés tienen una relación fisiológica con los altos niveles de estrógeno. También informaron que las mujeres con puntajes
anormales en las pruebas psicométricas antes de la menopausia tenían niveles más altos de E2 que las mujeres con puntajes más bajos. Spinelli y
colaboradores (2005) mostraron que los niveles de estrógeno correlacionan con la intensidad de los síntomas menopáusicos. Además, en un estudio
aleatorizado de tratamiento de la menopausia, las dosis estándar de estrógeno equino conjugado (0.625 mg/día) mejoraron el sueño en forma clara,
pero también produjeron un aumento relacionado con el estrógeno en la hostilidad dirigida hacia sí mismos (Schiff, 1980).

Es importante destacar que la transición menopáusica es un acontecimiento sociocultural complejo, y los factores psicosociales contribuyen al estado
de ánimo y los síntomas cognitivos. Las mujeres en este periodo a menudo enfrentan estrés emocional desde el inicio de una enfermedad grave, el
cuidado por un adolescente o padre anciano, el divorcio o la viudez, y el cambio de carrera o jubilación. Lock (1991) sugiere que parte del estrés
reportado por las mujeres occidentales guarda una relación específica con la cultura. La cultura occidental enfatiza la belleza y la juventud, y, a medida
que las mujeres envejecen, algunas sufren una pérdida percibida de estatus, función y control (LeBoeuf, 1996). Algunas mujeres perciben la
menopausia como una pérdida significativa, tanto para quienes han aceptado la maternidad y la crianza como sus papeles principales en la vida como
para aquellas que no tienen hijos, tal vez no por elección. Por estas razones, la menopausia inminente quizá se experimente como un momento de
pérdida, y exista la posibilidad de desarrollar depresión y otros trastornos psicológicos (Avis, 2000). Nuevas pautas reconocen un mayor riesgo de
depresión durante la perimenopausia, y aquéllas con un episodio depresivo previo conllevan un mayor riesgo. A menudo, las mujeres presentan
síntomas clásicos de depresión y sofocos menopáusicos coexistentes, trastornos del sueño y cambios psicosociales, lo que hace que el diagnóstico
sea más difícil (Maki, 2018).
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 46 / 68
Como
©2021seMcGraw
describeHill.
en elAllcapítulo 14 (AspectosTerms
Rights Reserved. psicosociales
of Use •yPrivacy
sexualidad femenina,
Policy • NoticeTrastornos perinatales), los medicamentos antidepresivos
• Accessibility
combinados con psicoterapia y asesoría son intervenciones terapéuticas de primer orden para las mujeres con depresión. La terapia hormonal no se
considera tratamiento para la depresión, sin embargo, los síntomas de humor bajo pueden mejorarse junto con la frecuencia de los sofocos y la
menopausia como una pérdida significativa, tanto para quienes han aceptado la maternidad y la crianza como sus papeles principales en la vida como
para aquellas que no tienen hijos, tal vez no por elección. Por estas razones, la menopausia inminente quizá se experimente como un momento de
pérdida, y exista la posibilidad de desarrollar depresión y otros trastornos psicológicos (Avis, 2000). Nuevas pautas reconocen un mayor riesgo de
Access Provided by:
depresión durante la perimenopausia, y aquéllas con un episodio depresivo previo conllevan un mayor riesgo. A menudo, las mujeres presentan
síntomas clásicos de depresión y sofocos menopáusicos coexistentes, trastornos del sueño y cambios psicosociales, lo que hace que el diagnóstico
sea más difícil (Maki, 2018).

Como se describe en el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Trastornos perinatales), los medicamentos antidepresivos
combinados con psicoterapia y asesoría son intervenciones terapéuticas de primer orden para las mujeres con depresión. La terapia hormonal no se
considera tratamiento para la depresión, sin embargo, los síntomas de humor bajo pueden mejorarse junto con la frecuencia de los sofocos y la
interrupción del sueño (Soares, 2001; Zweifel, 1997). Hay menos datos disponibles para tratamiento con estrógeno-progesterona que para
tratamiento exclusivo con estrógeno (Maki, 2018); en quienes tienen síntomas vasomotores molestos y estado de ánimo inestable durante la
transición menopáusica, es factible elegir una prueba de terapia hormonal. De manera específica, cabe considerar a aquellas que no responden a una
intervención convencional de primera línea, a quienes se niegan a tomar agentes psicotrópicos, o las pacientes que están por comenzar la terapia
hormonal por otros síntomas menopáusicos agudos y que podrían retrasar la terapia antidepresiva hasta determinar si la terapia hormonal es
suficiente.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Disfunción del sueño y fatiga

La calidad del sueño disminuye con la edad, pero la transición menopáusica parece contribuir a ello. A medida que las mujeres atraviesan esta etapa,
la tasa de mal sueño autoinformada aumenta, y fue de 38% en las 12 603 mujeres que participaron en el estudio SWAN (Hall, 2009). Al igual que con la
mayoría de los síntomas de la menopausia, la gravedad y la prevalencia parecen alcanzar su punto máximo durante la transición menopáusica tardía,
cuando las mujeres experimentan amenorrea prolongada. Las mujeres quizá se despierten varias veces durante la noche empapadas de sudor. En un
estudio, las mujeres en edad reproductiva tardía con mayor frecuencia de sofocos tenían más probabilidades de informar falta de sueño que las
mujeres con menos eventos de síntomas vasomotores (Hollander, 2001). En un estudio, 255 mujeres fueron premenopáusicas en la inscripción de
cohortes, se sometieron a menopausia natural y se siguieron durante 16 años. El predictor más importante de la falta de sueño moderada o seria
durante la transición menopáusica fue el estado de sueño premenopáusico. Los sofocos contribuyeron a dormir mal con independencia del estado de
sueño de referencia (Freeman, 2015). Se considera que los sofocos nocturnos son un componente importante, en particular en mujeres con graves
dificultades para dormir (Baker, 2018).

Incluso las mujeres con síntomas vasomotores leves llegan a padecer insomnio (Erlik, 1982; Woodward, 1994). A medida que las mujeres envejecen,
tienen más probabilidades de experimentar un sueño más ligero y se despiertan con más facilidad por un dolor, un ruido o los impulsos corporales. Es
probable que los problemas de salud y otras afecciones crónicas que experimentan las mujeres o su cónyuge o compañero de cama perturben aún
más el sueño. La artritis, el síndrome del túnel carpiano, la enfermedad pulmonar crónica, la acidez gástrica y ciertos medicamentos que alteran el
sueño suelen reducir considerablemente la calidad y cantidad de sueño reparador. La nocturia, la frecuencia y la urgencia urinarias, que son más
comunes en las mujeres menopáusicas, son otros factores notables.

La respiración heterogénea del sueño, que incluye varios grados de obstrucción faríngea, es usual en las mujeres menopáusicas y sus parejas. El
ronquido fuerte puede seguir a una obstrucción parcial de la vía respiratoria superior que varía en gravedad desde la resistencia de la vía aérea
superior hasta la apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea) (Gislason, 1993), que puede tener consecuencias para la salud, y un
método de detección se encuentra en el cuadro 39–1. En las mujeres, a menudo la respiración con trastornos del sueño se vincula con un índice de
masa corporal más alto y una disminución de los niveles de estrógeno y progesterona.

La alteración del sueño genera fatiga, irritabilidad, síntomas depresivos, disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento diario. Los componentes
educativos de sentido común pueden incluir el control del tiempo y la duración del sueño, los intentos de mejorar el ambiente del dormitorio o las
técnicas de relajación o biorretroalimentación. Es importante destacar que, aunque la fatiga quizá se deba a sudores nocturnos y falta de sueño,
también se consideran otras posibles etiologías comunes, como la anemia o la enfermedad de la tiroides, entre otras. En todos estos ejemplos, el
tratamiento de las afecciones subyacentes es el enfoque principal para mejorar el sueño del paciente. A veces, se indica el uso a corto plazo de ayudas
farmacológicas para el sueño, que se enumeran en el cuadro 1–16. La terapia hormonal puede mejorar los trastornos y la calidad del sueño, a menudo
junto con la mejoría en la frecuencia de los sofocos (Cintron, 2017).

Disfunción cognitiva

La memoria disminuye con la edad avanzada. Aunque no se ha determinado el efecto directo de la disminución de los niveles de estrógeno en la
memoria y la cognición, muchos investigadores sospechan una relación entre los dos. El funcionamiento cognitivo se evaluó en un estudio de cohorte
de mujeres en edad reproductiva y posmenopáusicas que no usaban terapia hormonal. En las pacientes posmenopáusicas, el rendimiento cognitivo
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 47 / 68
disminuyó con laHill.
©2021 McGraw edad Allavanzada, lo cual no fue
Rights Reserved. el caso
Terms de las
of Use mujeres
• Privacy en edad
Policy reproductiva.
• Notice Las mujeres premenopáusicas que se encuentran en su
• Accessibility
5a década de vida (periodo aproximado de entre los 40 y 50 años de edad) tenían menos probabilidades de mostrar un deterioro cognitivo en
comparación con las pacientes posmenopáusicas en esa misma etapa de vida. Estos investigadores concluyeron que el deterioro de algunas formas
junto con la mejoría en la frecuencia de los sofocos (Cintron, 2017).

Disfunción cognitiva
Access Provided by:

La memoria disminuye con la edad avanzada. Aunque no se ha determinado el efecto directo de la disminución de los niveles de estrógeno en la
memoria y la cognición, muchos investigadores sospechan una relación entre los dos. El funcionamiento cognitivo se evaluó en un estudio de cohorte
de mujeres en edad reproductiva y posmenopáusicas que no usaban terapia hormonal. En las pacientes posmenopáusicas, el rendimiento cognitivo
disminuyó con la edad avanzada, lo cual no fue el caso de las mujeres en edad reproductiva. Las mujeres premenopáusicas que se encuentran en su
5a década de vida (periodo aproximado de entre los 40 y 50 años de edad) tenían menos probabilidades de mostrar un deterioro cognitivo en
comparación con las pacientes posmenopáusicas en esa misma etapa de vida. Estos investigadores concluyeron que el deterioro de algunas formas
de la función cognitiva se acelera después de la menopausia (Halbreich, 1995).

En otro estudio, 643 mujeres posmenopáusicas sanas que no usaban terapia hormonal se agruparon en forma temprana (< 6 años después de la
menopausia) y tardía (> 10 años después de la menopausia) y se sometieron a una batería neuropsicológica integral (Henderson, 2013). Al mismo
tiempo, se midieron los niveles de hormonas en suero. Los resultados cognitivos incluyeron memoria verbal, función ejecutiva y puntajes de cognición
global. Los niveles de esteroides sexuales endógenos no se vincularon con las puntuaciones compuestas, pero los valores de globulina fijadora de
hormonas sexuales mostraron una relación positiva con la memoria verbal. No se observaron diferencias significativas en los resultados de los grupos
temprano y tardío, aunque las concentraciones de progesterona mostraron una relación significativa positiva con la memoria verbal y la cognición
global en las mujeres del grupo temprano. Los niveles hormonales no exhibieron una relación significativa con el estado de ánimo.

Los factores que aceleran los cambios degenerativos cerebrales representan riesgos que podrían modificarse para evitar el deterioro cognitivo
(Kuller, 2003; Meyer, 1999). Los factores de riesgo para la disminución de la perfusión cerebral y el adelgazamiento de las densidades de las sustancias
gris y blanca incluyen ataques isquémicos transitorios (TIA, transient ischemic attacks) previos, hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol y género masculino, lo que implicaría falta de estrógeno. Los investigadores alientan las intervenciones para modificar muchos de
estos riesgos.

Demencia senil y Alzheimer

La demencia se define como una disminución progresiva de la función intelectual y cognitiva. Sus causas se clasifican en tres grandes grupos: (1) casos
en los que el cerebro es el sitio de una enfermedad sistémica; (2) causas estructurales primarias como un tumor, y (3) enfermedades degenerativas
primarias del sistema nervioso, como la demencia senil tipo Alzheimer (SDAT, senile dementia of the Alzheimer type). Se estima que hasta 50% de las
mujeres de 85 años o más experimenta demencia senil o demencia senil tipo Alzheimer. Los primeros signos suelen ser sutiles, y las estrategias de
prueba se encuentran en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Pruebas de detección en pacientes geriátricas).

El papel del estrógeno en la prevención de la demencia es controversial. Varios estudios epidemiológicos sugirieron que la terapia hormonal previene
el desarrollo de la demencia senil tipo Alzheimer. Además, los metaanálisis de los estudios observacionales muestran que dicho tratamiento se
relaciona con un menor riesgo de demencia, pero no mejora la enfermedad establecida (Yaffe, 1998; Zandi, 2002); sin embargo, los datos de un gran
ensayo aleatorizado no encontraron un papel preventivo. Las mujeres inscritas en el Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), un estudio
auxiliar del WHI, tuvieron tasas más altas de demencia en comparación con quienes recibieron placebo (Shumaker, 2003, 2004). En particular, este
aumento del riesgo alcanzó relevancia estadística sólo en el grupo de mujeres > 75 años, este hallazgo es preocupante por las implicaciones a largo
plazo de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas mayores. No está claro si, de manera similar a la coronariopatía, una ventana crítica y las
hipótesis de tiempo alteran los efectos de la terapia hormonal en el desarrollo de la demencia senil tipo Alzheimer. Desafortunadamente, estos
hallazgos mixtos dejan preguntas sin respuesta sobre la eficacia de ese tratamiento en la prevención de la demencia en mujeres posmenopáusicas, así
que por ahora no se recomienda la terapia hormonal para esta indicación.

OTROS CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Cambios cardiovasculares

En mujeres mayores de 50 años, la enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) ateroesclerótica es todavía la principal causa de muerte.
Antes de la menopausia, las mujeres tienen un riesgo mucho menor de sufrir eventos cardiovasculares en comparación con los hombres de su misma
edad. Las razones para la protección contra las enfermedades cardiovasculares en las mujeres premenopáusicas son complejas, pero se asigna una
contribución significativa a los mayores niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) en las mujeres más jóvenes, que es un
efecto del estrógeno; sin embargo, después de la menopausia, este beneficio desaparece con el tiempo, de modo que una mujer de 70 años comienza
a tener un riesgo de enfermedad cardiovascular idéntico al de un hombre de edad comparable (Matthews, 1989). El riesgo de enfermedad
cardiovascular aumenta de manera significativa para las mujeres cuando entran en la menopausia y los niveles de estrógeno disminuyen (Matthews,
1994; van Beresteijn, 1993). Esto se vuelve de vital importancia para las mujeres en la transición menopáusica, cuando las medidas preventivas pueden
mejorar de manera
CAPÍTULO evidente tanto
22: Menopausia la calidad
y la mujer como la cantidad de vida. El valor de la terapia hormonal para modificar los riesgos de enfermedad
madura, Page 48 / 68
©2021 McGrawyaHill.
cardiovascular All Rightsen
se describió; Reserved.
tanto que Terms of Usepreventivas
las medidas • Privacy Policy • Noticeen• el
se describen Accessibility
capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Enfermedad
cardiovascular).
edad. Las razones para la protección contra las enfermedades cardiovasculares en las mujeres premenopáusicas son complejas, pero se asigna una
contribución significativa a los mayores niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) en las mujeres más jóvenes, que es un
efecto del estrógeno; sin embargo, después de la menopausia, este beneficio desaparece con el tiempo, de modo que una mujer de 70 años comienza
a tener un riesgo de enfermedad cardiovascular idéntico al de un hombre de edad comparable (Matthews, 1989). El riesgo de enfermedadAccess Provided by:
cardiovascular aumenta de manera significativa para las mujeres cuando entran en la menopausia y los niveles de estrógeno disminuyen (Matthews,
1994; van Beresteijn, 1993). Esto se vuelve de vital importancia para las mujeres en la transición menopáusica, cuando las medidas preventivas pueden
mejorar de manera evidente tanto la calidad como la cantidad de vida. El valor de la terapia hormonal para modificar los riesgos de enfermedad
cardiovascular ya se describió; en tanto que las medidas preventivas se describen en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Enfermedad
cardiovascular).

Aumento de peso y distribución de la grasa

El aumento de peso es un motivo de consulta habitual durante la transición menopáusica (Karvonen, 2016). En promedio, las mujeres aumentan 750 g
por año durante la 6ª y 7ª décadas de vida (periodo aproximado de entre los 50–60 y 60–70 años de edad, respectivamente), al margen de su tamaño
corporal, raza o etnia inicial (Sternfeld, 2004). Con el envejecimiento, el metabolismo de una mujer se ralentiza, lo que reduce sus requerimientos
calóricos. Si no se modifican los hábitos alimenticios y de ejercicio, se aumenta de peso (Matthews, 2001). Con ese propósito, Espeland y
colaboradores (1997) caracterizaron la distribución de peso y grasa de 875 mujeres en el ensayo de intervenciones de estrógeno/progestina
posmenopáusicas (PEPI, postmenopausal estrogen/progestin interventions) y correlacionaron los efectos de los factores de estilo de vida, clínicos y
demográficos. Las mujeres de 45–54 años tuvieron aumentos en peso y circunferencia de la cadera mayores que las de 55–65 años; estos
investigadores informaron que la actividad física basal general y las actividades basales de ocio y trabajo mostraban una estrecha relación con el
aumento de peso en la cohorte PEPI. Las mujeres que informaron más actividad ganaron menos peso que las mujeres menos activas.

Durante este periodo, el aumento de peso se vincula con el depósito de grasa en el abdomen (patrón central o androide) y mayores cantidades de
grasa visceral (Kim, 2014). Además, las adultas mayores tienen mayores porcentajes de grasa corporal que las adultas más jóvenes de cualquier edad
debido a la pérdida de masa muscular con el envejecimiento (Baumgartner, 1995).

La etiología de estos cambios es multifactorial, y algunos factores que contribuyen son la desaceleración del metabolismo relacionada con la edad, la
disminución de los niveles de estrógeno, los trastornos del estado de ánimo, las alteraciones del sueño y, a menudo, una actividad física menos
intensa (Patel, 2006; Shifren, 2014). Otros incluyen factores genéticos, neuropéptidos y actividad del sistema nervioso adrenérgico (Milewicz, 1996;
Zaitlen, 2013). Muchas mujeres creen que el tratamiento exclusivo con estrógeno, en la menopausia, causa aumento de peso. Sin embargo, los
resultados de ensayos clínicos y estudios epidemiológicos indican que el efecto de la terapia hormonal sobre el peso corporal y la circunferencia, si lo
hay, es reducir un poco la tasa de aumentos relacionados con la edad.

La obesidad central implica una mayor resistencia a la insulina y riesgo de diabetes, niveles elevados de lípidos aterógenos, hipertensión, enfermedad
cardiovascular y mortalidad (Dallman, 2004; Manson, 1995; Wing, 1991). El aumento de peso durante la transición menopáusica y después de la
menopausia aumenta los riesgos para la salud, e incluyen cáncer, osteoartritis, trastornos del estado de ánimo, sofocos más frecuentes o intensos y
disfunción sexual (Lauby-Secretan 2016; Shifren, 2014; Thurston, 2009).

Las intervenciones en el estilo de vida para minimizar las ganancias de masa grasa y la distribución central de ésta durante la transición menopáusica
incluyen en primer lugar el ejercicio y una nutrición saludable; tales medidas se analizan en su totalidad en el capítulo 1(Atención a la mujer sana,
Cambios del estilo de vida). Los obstáculos a estos cambios positivos incluyeron síntomas vasomotores no tratados, ejercicio insuficiente, trastornos
del sueño y trastornos del estado de ánimo no tratados o que recibieron tratamiento inadecuado (Grindler, 2015). La terapia hormonal mejora los
síntomas menopáusicos y las alteraciones del sueño. También mejora la distribución de la grasa corporal, pero no se recomienda como tratamiento
para la obesidad central. Estudios clínicos preclínicos y limitados encuentran que el músculo esquelético tiene receptores de estrógeno.
Desafortunadamente, la terapia hormonal no previene la pérdida de masa corporal magra (sarcopenia) relacionada con la edad (Javed, 2019).

Cambios de las mamas

La mama sufre cambios durante la transición menopáusica, sobre todo, debido a la carencia hormonal. En las mujeres premenopáusicas, el estrógeno
y la progesterona ejercen efectos proliferativos sobre las estructuras ductal y glandular, respectivamente. En la menopausia, la falta de estas
hormonas conduce a una reducción relativa de la proliferación mamaria. Se observa una reducción significativa en el volumen y la densidad del tejido
durante la mamografía a medida que el tejido adiposo reemplaza estas áreas. La detección del cáncer de seno, incluida la mamografía, es apropiada
para las mujeres que reciben terapia hormonal. La toma de decisiones compartida se utiliza para determinar el inicio y la frecuencia de la detección.
Las recomendaciones para la toma de imágenes de las mamas se analizan en su totalidad en el capítulo 13 (Enfermedad mamaria, Detección de cáncer
de mama).

El papel de los niveles de estrógeno tisular en la carcinogénesis mamaria y los niveles de metabolitos en el tejido mamario sano son todavía poco
conocidos (Yaghjyan, 2011). Los efectos de la terapia hormonal en el riesgo de cáncer de mama son de una gran complejidad, en particular si se
consideran los
CAPÍTULO 22:diferentes
Menopausia efectos en las mamas
y la mujer madura,que se observan con distintos regímenes de dicho tratamiento y diferentes tiempos de inicio
Pageen49 / 68
©2021
relaciónMcGraw Hill. All Rights
con el comienzo Reserved. yTerms
de la menopausia of Userelacionados
quizá estén • Privacy Policy • Notice
con el • Accessibility
riesgo subyacente de cáncer de mama.

Cambios dermatológicos
para las mujeres que reciben terapia hormonal. La toma de decisiones compartida se utiliza para determinar el inicio y la frecuencia de la detección.
Las recomendaciones para la toma de imágenes de las mamas se analizan en su totalidad en el capítulo 13 (Enfermedad mamaria, Detección de cáncer
de mama). Access Provided by:

El papel de los niveles de estrógeno tisular en la carcinogénesis mamaria y los niveles de metabolitos en el tejido mamario sano son todavía poco
conocidos (Yaghjyan, 2011). Los efectos de la terapia hormonal en el riesgo de cáncer de mama son de una gran complejidad, en particular si se
consideran los diferentes efectos en las mamas que se observan con distintos regímenes de dicho tratamiento y diferentes tiempos de inicio en
relación con el comienzo de la menopausia y quizá estén relacionados con el riesgo subyacente de cáncer de mama.

Cambios dermatológicos

A medida que las personas envejecen, su piel pierde elasticidad, fibras de colágena, vascularización y humedad. Cerca de 30% de la colágena se puede
perder dentro de los primeros cinco años de la menopausia (Brincat, 2005; Calleja-Agius, 2009). Como consecuencia, la piel queda más suelta y
aparecen líneas donde los músculos faciales se adhieren a la superficie interna de la piel. El envejecimiento de la piel resulta de los efectos sinérgicos
del envejecimiento intrínseco y el fotoenvejecimiento por la exposición al sol u otros daños ambientales (Guinot, 2005). Los cambios cosméticos
incluyen hiperpigmentación (manchas de la edad), arrugas, adelgazamiento, resequedad y disminución de la elasticidad. En otros aspectos más
serios, la curación de las heridas puede comprometerse y la susceptibilidad a algunos cánceres de piel aumenta (Thornton, 2013).

La piel es una estructura sensible a las hormonas y contiene receptores de estrógeno y andrógenos (Hasselquist, 1980). Los cambios dérmicos
hormonales incluyen un grosor reducido de la piel con menor contenido de colágena, secreción disminuida de las glándulas sebáceas, pérdida de
elasticidad y un suministro de sangre cada vez más bajo (Wines, 2001), sin embargo, es difícil separar la deficiencia hormonal del envejecimiento
cronológico de la piel y las agresiones ambientales relacionadas con la edad, como fumar o el fotoenvejecimiento.

Las personas con piel delgada, seca y clara comienzan a experimentar los signos del envejecimiento facial de manera anticipada. La sobreexposición a
la luz solar y el uso excesivo de tabaco y alcohol aceleran el envejecimiento de la piel, por tanto, la prevención del envejecimiento de la piel incluye
protección contra la luz ultravioleta, evitar el tabaco y limitar la ingesta de alcohol.

La terapia con estrógenos puede modular algunos cambios en la piel, ya que su uso provoca un aumento del grosor epidérmico y dérmico, un mayor
contenido de colágena y elastina, una mejor humedad de la piel y menos arrugas (Emmerson, 2012). La evidencia predominante del efecto estrogénico
en la piel se deriva de estudios de observación que utilizan varias preparaciones de estrógenos, con o sin progestágenos cíclicos; así que asignar de
manera específica los efectos al estrógeno, el progestágeno o a ambos representa un desafío. Los resultados de los ensayos aleatorizados muestran
una mejoría en ciertos parámetros de la piel, pero éstos fueron inconsistentes entre los ensayos (Maheux, 1994; Sator, 2007; Sauerbronn, 2000). En el
ensayo más grande, la dosis baja de terapia hormonal (1 mg de acetato de noretindrona con 5 μg o 10 μg de etinilestradiol) no produjo modificaciones
más significativas que el placebo en los cambios cutáneos faciales relacionados con la edad en 320 mujeres que promediaron cinco años después de
la menopausia y recibieron tratamiento durante 48 semanas (Phillips, 2008). Los beneficios quizá sean mayores si la terapia hormonal se inicia más
cerca de la menopausia y antes de una pérdida significativa de colágena. En la actualidad, la evidencia es insuficiente para recomendar terapia
hormonal sistémica para mejorar las características de la piel relacionadas con la edad. En ensayos pequeños, el estrógeno tópico aplicado a la cara
condujo a una epidermis más gruesa y menos arrugas finas (Creidi, 1994; Patriarca, 2007).

Después de la menopausia, las mujeres quizá experimenten pérdida de cabello o una mayor densidad de cabello. Las condiciones reconocidas
incluyen pérdida de cabello de patrón femenino (androgenética) y efluvio telógeno. Aunque la característica proporción baja de estrógenos con
respecto a andrógenos podría afectar los cambios del cabello en individuos genéticamente susceptibles, no se ha identificado ningún papel para la
terapia hormonal para prevenir la pérdida de cabello. Los tratamientos antiandrógenos aumentan la densidad del cabello en algunas mujeres (Riedel-
Baima, 2008).

Cambios dentales

Los problemas dentales también se observan a medida que los niveles de estrógeno disminuyen al final de la transición menopáusica. Las hormonas
influyen en la salud oral y se observan receptores de estrógeno en la mucosa oral, las encías y las glándulas salivales (Grover, 2014). El epitelio bucal se
atrofia debido a la falta de estrógeno, que también produce disminución de la saliva y la sensación. También es posible que ocurra disgeusia (mal
gusto en la boca) y una mayor incidencia de caries y pérdida de dientes (Krall, 1994). La pérdida ósea alveolar oral muestra una fuerte correlación
positiva con la osteoporosis y puede conducir a la pérdida de dientes. Incluso en mujeres sin osteoporosis, la densidad mineral ósea vertebral
correlaciona positivamente con la cantidad de dientes. A su vez, el efecto benéfico del estrógeno sobre la masa ósea esquelética también se manifiesta
en el hueso oral.

REFERENCIAS

Al-Safi ZA, Santoro

CAPÍTULO N: Menopausal
22: Menopausia hormone
y la mujer therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril 101(4):905, 2014 [PubMed: 24613533]
madura, Page 50 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
American College of Obstetricians and Gynecologists: Fractional laser treatment of vulvovaginal atrophy and U.S. Food and Drug Administration
clearance: position statement. 2016. Available at: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Position-Statements/Fractional-Laser-
correlaciona positivamente con la cantidad de dientes. A su vez, el efecto benéfico del estrógeno sobre la masa ósea esquelética también se manifiesta
en el hueso oral.
Access Provided by:

REFERENCIAS

Al-Safi ZA, Santoro N: Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril 101(4):905, 2014 [PubMed: 24613533]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Fractional laser treatment of vulvovaginal atrophy and U.S. Food and Drug Administration
clearance: position statement. 2016. Available at: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Position-Statements/Fractional-Laser-
Treatment-of-Vulvovaginal-Atrophy-and-US-Food-and-Drug-Administration-Clearance. Accessed September 14, 2019

American College of Obstetricians and Gynecologists: Compounded bioidentical menopausal hormone therapy. Committee Opinion No. 532, August
2012, Reaffirmed 2018a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 565, June 2013, Reaffirmed 2018b

American College of Obstetricians Gynecologists: Management of menopausal symptoms. Practice Bulletin No. 141, January, 2014, Reaffirmed 2018c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Osteoporosis. Practice Bulletin No. 129, September 2012, Reaffirmed 2019a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of antimüllerian hormone in women not seeking fertility care. Committee Opinion No. 773,
March 2019b

Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, et al: Clinical features of 24 patients with rebound-associated vertebral fractures after denosumab
discontinuation: systematic review and additional cases. J Bone Miner Res 32(6):1291, 2017 [PubMed: 28240371]

Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al: Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the
Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 290(13):1739, 2003 [PubMed: 14519708]

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health
Initiative randomized controlled trial. JAMA 291(14):1701, 2004 [PubMed: 15082697]

Arias E, Xu J, Kochanek KD: United States Life Tables, 2016. Natl Vital Stat Rep 68(4):1, 2019

Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Study of women’s health across the nation. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the
menopause transition. JAMA Intern Med 175(4):531, 2015 [PubMed: 25686030]

Avis NE, Levine BJ, Danhauer S, et al: A pooled analysis of three studies of nonpharmacological interventions for menopausal hot flashes.
Menopause 26(4):350, 2019 [PubMed: 30363012]

Avis NE, Stellato R, Crawford S, et al: Is there an association between menopause status and sexual functioning? Menopause 7:297, 2000 [PubMed:
10993029]

Bachmann GA: Menopausal vasomotor symptoms: a review of causes, effects and evidence-based treatment options. J Reprod Med 50:155, 2005
[PubMed: 15841927]

Baker FC, Lampio L, Saaresranta T, et al: Sleep and sleep disorders in the menopausal transition. Sleep Med Clin 13(3):443, 2018 [PubMed:
30098758]

Ballinger CB: Psychiatric aspects of the menopause. Br J Psychiatry 156:773, 1990 [PubMed: 2207508]

Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al: Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 99:281, 2002
[PubMed: 11814510]

Barrett-Connor E, Siris ES, Wehren LE, et al: Osteoporosis and fracture risk in women of different ethnic groups. J Bone Miner Res 20(2):185, 2005
[PubMed: 15647811]

Bar-Shavit Z:
CAPÍTULO 22:The osteoclast:ya la
Menopausia multinucleated,
mujer madura,hematopoietic-origin, bone-resorbing osteoimmune cell. J Cell Biochem 102(5):1130, 2007Page
[PubMed:
51 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
17955494]

Barzel US, Massey LK: Excess dietary protein can adversely affect bone. J Nutr 128(6):1051, 1998 [PubMed: 9614169]
Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al: Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 99:281, 2002
[PubMed: 11814510]

Access Provided by:

Barrett-Connor E, Siris ES, Wehren LE, et al: Osteoporosis and fracture risk in women of different ethnic groups. J Bone Miner Res 20(2):185, 2005
[PubMed: 15647811]

Bar-Shavit Z: The osteoclast: a multinucleated, hematopoietic-origin, bone-resorbing osteoimmune cell. J Cell Biochem 102(5):1130, 2007 [PubMed:
17955494]

Barzel US, Massey LK: Excess dietary protein can adversely affect bone. J Nutr 128(6):1051, 1998 [PubMed: 9614169]

Baumgartner RN, Heymsfield SB, Roche AF: Human body composition and the epidemiology of chronic disease. Obes Res 3:73, 1995 [PubMed:
7712363]

Bertone-Johnson ER, Manson JE, Purdue-Smithe AC, et al: Anti-Müllerian hormone levels and incidence of early natural menopause in a prospective
study. Hum Reprod 33(6):1175, 2018 [PubMed: 29659835]

Bhatia NN, Bergman A, Karram MM: Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 160:176, 1989
[PubMed: 2912080]

Bhupathiraju SN, Grodstein F, Rosner BA, et al: Hormone therapy use and risk of chronic disease in the Nurses’ Health Study: a comparative analysis
with the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol 186(6):696, 2017 [PubMed: 28938710]

Bhupathiraju SN, Grodstein F, Stampfer MJ, et al: Vaginal estrogen use and chronic disease risk in the Nurses’ Health Study. Menopause 26(6):603,
2018 [PubMed: 30562320]

Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures.
Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 348(9041):1535, 1996 [PubMed: 8950879]

Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al: Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial
Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 296(24):2927, 2006 [PubMed: 17190893]

Blau LA, Hoehns JD: Analgesic efficacy of calcitonin for vertebral fracture pain. Ann Pharmacother 37(4):564, 2003 [PubMed: 12659616]

Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, et al: Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial.
BMJ 336(7638):262, 2008 [PubMed: 18198394]

Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, et al: Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med
350(12):1189, 2004 [PubMed: 15028823]

Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3
randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513, 2017 [PubMed: 28546097]

Bonjour JP, Chevalley T, Ammann P, et al: Gain in bone mineral mass in prepubertal girls 3.5 years after discontinuation of calcium supplementation:
a follow-up study. Lancet 358:1208, 2001 [PubMed: 11675056]

Braunstein GD: Safety of testosterone treatment in postmenopausal women. Fertil Steril 88(1):1, 2007 [PubMed: 17493618]

Brincat MP, Baron YM, Galea R: Estrogens and the skin. Climacteric 8(2):110, 2005 [PubMed: 16096167]

Broer SL, Broekmans FJ, Laven JS, et al: Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Hum Reprod Update
20(5):688, 2014 [PubMed: 24821925]

Bromberger JT, Kravitz HM, Chang YF, et al: Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women’s Health Across the
Nation (SWAN). Psychol Med 41(9):1879, 2011 [PubMed: 21306662]

Burger HG, Dudley EC, Cui J, et al: A prospective longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and sex hormone-
binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab 85:2832, 2000 [PubMed: 10946891]
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 52 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Busch CM, Zonderman AB, Costa PT Jr: Menopausal transition and psychological distress in a nationally representative sample: is menopause
associated with psychological distress? J Aging Health 6:206, 1994
20(5):688, 2014 [PubMed: 24821925]

Bromberger JT, Kravitz HM, Chang YF, et al: Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women’s Health Across the
Access Provided by:
Nation (SWAN). Psychol Med 41(9):1879, 2011 [PubMed: 21306662]

Burger HG, Dudley EC, Cui J, et al: A prospective longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and sex hormone-
binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab 85:2832, 2000 [PubMed: 10946891]

Busch CM, Zonderman AB, Costa PT Jr: Menopausal transition and psychological distress in a nationally representative sample: is menopause
associated with psychological distress? J Aging Health 6:206, 1994

Calleja-Agius J, Brincat MP: Effects of hormone replacement therapy on connective tissue: why is this important? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
23(1):121, 2009 [PubMed: 19095501]

Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al: American Association Of Clinical Endocrinologists and American College Of Endocrinology clinical practice
guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016. Endocr Pract 22(9):1111, 2016 [PubMed: 27643923]

Canalis E, Giustina A, Bilezikian JP: Mechanisms of anabolic therapies for osteoporosis. N Engl J Med 357(9):905, 2007 [PubMed: 17761594]

Canonico M. Hormone therapy and hemostasis among postmenopausal women: a review. Menopause 21(7):753, 2014 [PubMed: 24937030]

Canonico M, Scarabin PY. Oral versus transdermal estrogens and venous thromboembolism in postmenopausal women: what is new since 2003?
Menopause 23(6):587, 2016 [PubMed: 27116463]

Carter ND, Khan KM, McKay HA, et al: Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with
osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 167(9):997, 2002 [PubMed: 12403738]

Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al: Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 327(23):1637, 1992
[PubMed: 1331788]

Christiansen C, Chesnut CH 3rd, Adachi JD, et al: Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase 3 study
of postmenopausal women with osteoporosis. BMC Musculoskelet Disord 11:130, 2010 [PubMed: 20569451]

Cintron D, Lipford M, Larrea-Mantilla L, et al: Efficacy of menopausal hormone therapy on sleep quality: systematic review and meta-analysis.
Endocrine 55(3):702, 2017 [PubMed: 27515805]

Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, et al: The International Society for the Study of Women’s Sexual Health process of care for management of
hypoactive sexual desire disorder in women. Mayo Clin Proc 93(4):467, 2018 [PubMed: 29545008]

Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al: Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev
10:CD001405, 2012 [PubMed: 23076892]

Cohen FJ, Lu Y: Characterization of hot flashes reported by healthy postmenopausal women receiving raloxifene or placebo during osteoporosis
prevention trials. Maturitas 34(1):65, 2000 [PubMed: 10687884]

Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, et al: Risk of new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard Study of Moods and Cycles.
Arch Gen Psychiatry 63(4):385, 2006 [PubMed: 16585467]

Constantine GD, Simon JA, Pickar JH, et al: The REJOICE trial: A phase 3 randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel
vaginal estradiol soft-gel capsule for symptomatic vulvar and vaginal atrophy. Menopause 24(4):409, 2017 [PubMed: 27922936]

Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al: Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 25(10):2359, 2014 [PubMed:
25182228]

Cosman F, Miller PD, Williams GC, et al: Eighteen months of treatment with subcutaneous abaloparatide followed by 6 months of treatment with
alendronate in postmenopausal women with osteoporosis: results of the ACTIVExtend trial. Mayo Clin Proc 92(2):200, 2017 [PubMed: 28160873]

Cosman FN, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532,
CAPÍTULO 22: Menopausia
2016 [PubMed: 27641143] y la mujer madura,
Page 53 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Crandall CJ, Crawford SL, Gold EB: Vasomotor symptom prevalence is associated with polymorphisms in sex steroid-metabolizing enzymes and
Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al: Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 25(10):2359, 2014 [PubMed:
25182228]

Cosman F, Miller PD, Williams GC, et al: Eighteen months of treatment with subcutaneous abaloparatide followed by 6 months of treatment with
Access Provided by:
alendronate in postmenopausal women with osteoporosis: results of the ACTIVExtend trial. Mayo Clin Proc 92(2):200, 2017 [PubMed: 28160873]

Cosman FN, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532,
2016 [PubMed: 27641143]

Crandall CJ, Crawford SL, Gold EB: Vasomotor symptom prevalence is associated with polymorphisms in sex steroid-metabolizing enzymes and
receptors. Am J Med 119:552, 2006 [PubMed: 16828623]

Crandall CJ, Hovey KM, Andrews CA, et al: Breast cancer, endometrial cancer, and cardiovascular events in participants who used vaginal estrogen in
the Women’s Health Initiative Observational Study. Menopause 25(1):11, 2018 [PubMed: 28816933]

Crandall CJ, Manson JE, Hohensee C, et al: Association of genetic variation in the tachykinin receptor 3 locus with hot flashes and night sweats in the
women’s health initiative study. Menopause 24:252, 2017 [PubMed: 28231077]

Crawford SL, Crandall CJ, Derby CA, et al: Menopausal hormone therapy trends before versus after 2002: impact of the Women’s Health Initiative
Study Results. Menopause 26(6):588, 2018 [PubMed: 30586004]

Creidi P, Faivre B, Agache P, et al: Effect of a conjugated oestrogen (Premarin) cream on ageing facial skin. A comparative study with a placebo cream.
Maturitas 19(3):211, 1994 [PubMed: 7799828]

Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM, et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser
compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause 25(1):21, 2018 [PubMed: 28763401]

Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al: Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J
Med 332:767, 1995 [PubMed: 7862179]

Da Fonseca AM, Bagnoli VR, Souza MA, et al: Impact of age and body mass on the intensity of menopausal symptoms in 5968 Brazilian women.
Gynecol Endocrinol 29(2):116, 2013 [PubMed: 23127175]

Daily JW, Ko BS, Ryuk J, et al: Equol decreases hot flashes in Postmenopausal Women: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical
trials. J Med Food 22(2):127–139, 2019. [PubMed: 30592686]

Dallman MF, la Fleur SE, Pecoraro NC, et al: Minireview: glucocorticoids—food intake, abdominal obesity, and wealthy nations in 2004. Endocrinology
145:2633, 2004 [PubMed: 15044359]

Davis SR: Androgen use for low sexual desire in midlife women. Menopause 20(7):795, 2013 [PubMed: 23632653]

Davis SR, Baber R, Panay N, et al: Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. J Clin Endocrinol Metab
104(10):4660, 2019 [PubMed: 31498871]

Davis SR, Braunstein GD: Efficacy and safety of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J
Sex Med 9(4):1134, 2012 [PubMed: 22304681]

Dawson-Hughes B, Harris SS: Calcium intake influences the association of protein intake with rates of bone loss in elderly men and women. Am J Clin
Nutr 75(4):773, 2002 [PubMed: 11916767]

Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, et al: Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or
older. N Engl J Med 337(10):670, 1997 [PubMed: 9278463]

Delaney MF: Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis during early postmenopause. Am J Obstet Gynecol 194(2 Suppl):S12, 2006
[PubMed: 16448872]

Dell RM, Adams AL, Greene DF, et al: Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J Bone Miner Res 27:2544, 2012 [PubMed:
22836783]
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 54 / 68
DelmasMcGraw
©2021 PD, Ensrud
Hill.KE,
All Adachi JD, et al: Efficacy
Rights Reserved. Termsofofraloxifene on vertebral
Use • Privacy Policy •fracture
Notice •risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-
Accessibility
year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 87(8):3609, 2002 [PubMed: 12161484]
Delaney MF: Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis during early postmenopause. Am J Obstet Gynecol 194(2 Suppl):S12, 2006
[PubMed: 16448872]
Access Provided by:

Dell RM, Adams AL, Greene DF, et al: Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J Bone Miner Res 27:2544, 2012 [PubMed:
22836783]

Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al: Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-
year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 87(8):3609, 2002 [PubMed: 12161484]

Dennerstein L, Guthrie JR, Clark M, et al: A population-based study of depressed mood in middle-aged, Australian-born women. Menopause
11(5):563, 2004 [PubMed: 15356410]

Dennerstein L, Hayes RD: Confronting the challenges: epidemiological study of female sexual dysfunction and the menopause. J Sex Med 2(Suppl
3):118, 2005 [PubMed: 16422789]

Dennerstein L, Smith AM, Morse C, et al: Menopausal symptoms in Australian women. Med J Aust 159:232, 1993 [PubMed: 8412889]

Depypere H, Inki P: The levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial protection during estrogen replacement therapy: a clinical
review. Climacteric 18(4):470, 2015 [PubMed: 25553775]

Diab DL, Watts NB: Bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clinic North Am 41:487, 2012

Diab DL, Watts NB: Postmenopausal osteoporosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20:501, 2013 [PubMed: 24150190]

Diab DL, Watts NB: Use of drug holidays in women taking bisphosphonates. Menopause 21(2):195, 2014 [PubMed: 23921518]

Ebina K, Hashimoto J, Kashii M, et al: The effects of switching daily teriparatide to oral bisphosphonates or denosumab in patients with primary
osteoporosis. J Bone Miner Metab 35(1):91, 2017 [PubMed: 26762133]

Elraiyah T, Sonbol MB, Wang Z, et al: Clinical review: the benefits and harms of systemic dehydroepiandrosterone (DHEA) in postmenopausal women
with normal adrenal function: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 99(10):353, 2014

Emmerson E, Hardman MJ: The role of estrogen deficiency in skin ageing and wound healing. Biogerontology 13(1):3, 2012 [PubMed: 21369728]

Eriksen B: A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract
infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 180(5):1072, 1999 [PubMed: 10329858]

Erlik Y, Meldrum DR, Judd HL: Estrogen levels in postmenopausal women with hot flashes. Obstet Gynecol 59:403, 1982 [PubMed: 7078891]

Espeland MA, Stefanick ML, Kritz-Silverstein D, et al: Effect of postmenopausal hormone therapy on body weight and waist and hip girths.
Postmenopausal Estrogen-Progestin Interventions Study Investigators. J Clin Endocrinol Metab 82:1549, 1997 [PubMed: 9141548]

Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene:
results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 282(7):637, 1999 [PubMed:
10517716]

Ettinger B, Ensrud KE, Wallace R, et al: Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial. Obstet
Gynecol 104(3):443, 2004 [PubMed: 15339752]

Faulkner KG, von Stetten E, Miller P: Discordance in patient classification using T-scores. J Clin Densitom 2:343, 1999 [PubMed: 10548828]

FitzGerald G, Compston JE, Chapurlat RD, et al: Empirically based composite fracture prediction model from the global longitudinal study of
osteoporosis in postmenopausal women (GLOW). J Clin Endocrinol Metab 99(3):817, 2014 [PubMed: 24423345]

Food and Drug Administration: FDA warns against use of energy-based devices to perform vaginal ‘rejuvenation’ or vaginal cosmetic procedures: FDA
safety communication. 2018. Available at: https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/fda-warns-against-use-energy-based-
devices-perform-vaginal-rejuvenation-or-vaginal-cosmetic. Accessed September 14, 2019
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 55 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Franco OH, Chowdhury R, Troup J, et al: Use of plant-based therapies and menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis. JAMA
315(23):2554, 2016 [PubMed: 27327802]
FitzGerald G, Compston JE, Chapurlat RD, et al: Empirically based composite fracture prediction model from the global longitudinal study of
osteoporosis in postmenopausal women (GLOW). J Clin Endocrinol Metab 99(3):817, 2014 [PubMed: 24423345]
Access Provided by:

Food and Drug Administration: FDA warns against use of energy-based devices to perform vaginal ‘rejuvenation’ or vaginal cosmetic procedures: FDA
safety communication. 2018. Available at: https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/fda-warns-against-use-energy-based-
devices-perform-vaginal-rejuvenation-or-vaginal-cosmetic. Accessed September 14, 2019

Franco OH, Chowdhury R, Troup J, et al: Use of plant-based therapies and menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis. JAMA
315(23):2554, 2016 [PubMed: 27327802]

Freedman RR, Woodward S, Sabharwal SC: Alpha 2-adrenergic mechanism in menopausal hot flushes. Obstet Gynecol 76:573, 1990 [PubMed:
2170883]

Freedman RR: Biochemical, metabolic, and vascular mechanisms in menopausal hot flashes. Fertil Steril 70(2):332, 1998 [PubMed: 9696230]

Freedman RR: Menopausal hot flashes: mechanisms, endocrinology, treatment. J Steroid Biochem Mol Biol 142:115, 2014 [PubMed: 24012626]

Freedman RR: Physiology of hot flashes. Am J Hum Biol 13:453, 2001 [PubMed: 11400216]

Freeman EW, Sammel MD, Gross SA, et al: Poor sleep in relation to natural menopause: a population-based 14-year follow-up of midlife women.
Menopause 22(7):719, 2015 [PubMed: 25549066]

Freeman EW, Sammel MD, Lin H, et al: Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Arch Gen
Psychiatry 61(1):62, 2004 [PubMed: 14706945]

Freeman EW, Sammel MD, Lin H, et al: Symptoms associated with menopausal transition and reproductive hormones in midlife women. Obstet
Gynecol 110(2 Pt 1):230, 2007 [PubMed: 17666595]

Gallagher JC, Rapuri PB, Haynatzki G, et al: Effect of discontinuation of estrogen, calcitriol, and the combination of both on bone density and bone
markers. J Clin Endocrinol Metab 87:4914, 2002 [PubMed: 12414850]

Gebbie AE, Hardman SM: Contraception in the perimenopause—old and new. Menopause Int 16(1):33, 2010 [PubMed: 20424284]

Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC: Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shafts, and atypical femur fracture: a systemic review and
meta-analysis. J Bone Miner Res 28:1729, 2013 [PubMed: 23408697]

Gerber LM, Sievert LL, Warren K, et al: Hot flashes are associated with increased ambulatory systolic blood pressure. Menopause 14(2):308, 2007
[PubMed: 17213753]

Gibson CJ, Huang AJ, McCaw B, et al: Associations of intimate partner violence, sexual assault, and posttraumatic stress disorder with menopause
symptoms among midlife and older women. JAMA Intern Med 179(1):80, 2019 [PubMed: 30453319]

Gislason T, Benediktsdottir B, Bjornsson JK, et al: Snoring, hypertension, and the sleep apnea syndrome. An epidemiologic survey of middle-aged
women. Chest 103:1147, 1993 [PubMed: 8131455]

Gold EB, Bromberger J, Crawford S, et al: Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J
Epidemiol 153:865, 2001 [PubMed: 11323317]

Gold EB, Colvin A, Avis N, et al: Longitudinal analysis of the association between vasomotor symptoms and race/ethnicity across the menopausal
transition: Study of Women’s health Across the Nation. Am J Public Health 96(7):1226, 2006 [PubMed: 16735636]

Goldberg RP, Tomezsko JE, Winkler HA, et al: Anterior or posterior sacrospinous vaginal vault suspension: long-term anatomic and functional
evaluation. Obstet Gynecol 98:199, 2001 [PubMed: 11506833]

Gonzales GF, Carrillo C: Blood serotonin levels in postmenopausal women: effects of age and serum oestradiol levels. Maturitas 17:23, 1993 [PubMed:
8412840]

CAPÍTULO 22: Menopausia

Gracia CR, Freeman y la mujer
EW, Sammel madura,
MD, et Page 56 / 68
al: Hormones and sexuality during transition to menopause. Obstet Gynecol 109(4):831, 2007 [PubMed:
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
17400843]

Greenspan SL, Myers ER, Kiel DP, et al: Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly.
Goldberg RP, Tomezsko JE, Winkler HA, et al: Anterior or posterior sacrospinous vaginal vault suspension: long-term anatomic and functional
evaluation. Obstet Gynecol 98:199, 2001 [PubMed: 11506833]
Access Provided by:

Gonzales GF, Carrillo C: Blood serotonin levels in postmenopausal women: effects of age and serum oestradiol levels. Maturitas 17:23, 1993 [PubMed:
8412840]

Gracia CR, Freeman EW, Sammel MD, et al: Hormones and sexuality during transition to menopause. Obstet Gynecol 109(4):831, 2007 [PubMed:
17400843]

Greenspan SL, Myers ER, Kiel DP, et al: Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly.
Am J Med 104(6):539, 1998 [PubMed: 9674716]

Grindler NM, Santoro NF: Menopause and exercise. Menopause 22(12):1351, 2015 [PubMed: 26382311]

Grover CM, More VP, Singh N, et al: Crosstalk between hormones and oral health in the mid-life of women: A comprehensive review. J Int Soc Prev
Community Dent 4(Suppl 1):S5, 2014 [PubMed: 25452929]

Guinot C, Malvy D, Ambroisine L, et al: Effect of hormonal replacement therapy on skin biophysical properties of menopausal women. Skin Res
Technol 11:201, 2005 [PubMed: 15998332]

Guthrie JR, Dennerstein L, Taffe JR, et al: Hot flushes during the menopause transition: a longitudinal study in Australian-born women. Menopause
12(4):460, 2005 [PubMed: 16037762]

Halbreich U, Lumley LA, Palter S, et al: Possible acceleration of age effects on cognition following menopause. J Psychiatr Res 29:153, 1995 [PubMed:
7473292]

Hale GE, Zhao X, Hughes CL, et al: Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition
classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system. J Clin Endocrinol Metab 92(8):3060, 2007 [PubMed:
17550960]

Hall MH, Matthews KA, Kravitz HM, et al: Race and financial strain are independent correlates of sleep in midlife women: the SWAN sleep study. Sleep
32:73, 2009 [PubMed: 19189781]

Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, et al: Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
191:751, 2004 [PubMed: 15467535]

Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al: Executive summary of the Stages of Reproductive Again Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of
staging reproductive aging. Fertil Steril 97:843, 2012 [PubMed: 22341880]

Harris SS, Dawson-Hughes B: Caffeine and bone loss in healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 60(4):573, 1994 [PubMed: 8092093]

Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al: Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal
osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 282(14):1344, 1999 [PubMed:
10527181]

Hasselquist MB, Goldberg N, Schroeter A, et al: Isolation and characterization of the estrogen receptor in human skin. J Clin Endocrinol Metab
50(1):76, 1980 [PubMed: 7350189]

Hay DL, Poyner DR: Calcitonin gene-related peptide, adrenomedullin and flushing. Maturitas 64(2):104, 2009 [PubMed: 19762180]

Henderson VW, St John JA, Hodis HN, et al: Cognition, mood, and physiological concentrations of sex hormones in the early and late
postmenopause. Proc Natl Acad Sci USA 110(50):20290, 2013 [PubMed: 24277815]

Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al: Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 293(8):935, 2005 [PubMed:
15728164]

Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al: Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med 374(13):1221,
CAPÍTULO 22: Menopausia
2016 [PubMed: 27028912] y la mujer madura,
Page 57 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Hollander LE, Freeman EW, Sammel MD, et al: Sleep quality, estradiol levels, and behavioral factors in late reproductive age women. Obstet Gynecol
Henderson VW, St John JA, Hodis HN, et al: Cognition, mood, and physiological concentrations of sex hormones in the early and late
postmenopause. Proc Natl Acad Sci USA 110(50):20290, 2013 [PubMed: 24277815]

Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al: Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 293(8):935, 2005 [PubMed:
Access Provided by:
15728164]

Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al: Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med 374(13):1221,
2016 [PubMed: 27028912]

Hollander LE, Freeman EW, Sammel MD, et al: Sleep quality, estradiol levels, and behavioral factors in late reproductive age women. Obstet Gynecol
98:391, 2001 [PubMed: 11530118]

Holroyd C, Cooper C, Dennison E: Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 22(5):671, 2008 [PubMed: 19028351]

Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev
7:CD000333, 2011

Hunter MS, Gentry-Maharaj A, Ryan A, et al: Prevalence, frequency and problem rating of hot flushes persist in older postmenopausal women: impact
of age, body mass index, hysterectomy, hormone therapy use, lifestyle and mood in a cross-sectional cohort study of 10,418 British women aged 54–
65. BJOG 119(1):40, 2012 [PubMed: 22008610]

Imtiaz B, Tuppurainen M, Rikkonen T, et al: Postmenopausal hormone therapy and Alzheimer disease: a prospective cohort study. Neurology
88(11):1062, 2017 [PubMed: 28202700]

Islam RM, Bell RJ, Green S, et al: Safety and efficacy of testosterone for women: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trial
data. Lancet Diabetes Endocrinol 7(10):754, 2019 [PubMed: 31353194]

Ismail SI, Bain C, Hagen S: Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev
9:CD007063, 2010

Jaakkola S, Lyytinen H, Pukkala E, et al: Endometrial cancer in postmenopausal women using estradiol-progestin therapy. Obstet Gynecol
114(6):1197, 2009 [PubMed: 19935019]

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al: Women’s health initiative investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N
Engl J Med 354(7):669, 2006a

Jackson RD, Wactawski-Wende J, LaCroix AZ, et al: Women’s health initiative investigators. Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures
and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the women’s health initiative randomized trial. J Bone Miner Res 21(6):817,
2006b

Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, et al: Predictors of urinary incontinence in a prospective cohort of postmenopausal women. Obstet Gynecol
108(4):855, 2006c

Jain A, Santoro N: Endocrine mechanisms and management for abnormal bleeding due to perimenopausal changes. Clin Obstet Gynecol 48:295,
2005 [PubMed: 15805788]

Javed AA, Mayhew AJ, Shea AK, Raina P. Association between hormone therapy and muscle mass in postmenopausal women: a systematic review
and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(8):e1910154, 2019 [PubMed: 31461147]

Jayasena CN, Comninos AN, Stefanopoulou E, et al: Neurokinin B administration induces hot flushes in women. Sci Rep, 2015

Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al: Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int
12:989, 2001 [PubMed: 11846333]

Kanis JA: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Osteoporos Int 4:368, 1994

Karvonen-Gutierrez C, Kim C: Association of mid-life changes in body size, body composition and obesity status with the menopausal transition.
Healthcare (Basel)
CAPÍTULO 4(3):1, 2016y la mujer madura,
22: Menopausia Page 58 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kaunitz AM: Transdermal and vaginal estradiol for the treatment of menopausal symptoms: the nuts and bolts. Menopause 19(6):602, 2012 [PubMed:
22549171]
12:989, 2001 [PubMed: 11846333]

Kanis JA: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Access Provided by:
Osteoporos Int 4:368, 1994

Karvonen-Gutierrez C, Kim C: Association of mid-life changes in body size, body composition and obesity status with the menopausal transition.
Healthcare (Basel) 4(3):1, 2016

Kaunitz AM: Transdermal and vaginal estradiol for the treatment of menopausal symptoms: the nuts and bolts. Menopause 19(6):602, 2012 [PubMed:
22549171]

Kaunitz AM, Manson JE: Management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 126(4):859, 2015 [PubMed: 26348174]

Kendler DL, Marin F, Zerbini CA, et al: Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis
(VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 391(10117):230, 2018 [PubMed: 29129436]

Kerstetter JE, Looker AC, Insogna KL: Low dietary protein and low bone density. Calcif Tissue Int 66(4):313, 2000 [PubMed: 10742451]

Khosia S, Burr D, Cauley J, et al: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and
Mineral Research. J Bone Miner Res 22:1479, 2007 [PubMed: 17663640]

Kiebzak GM, Miller PD: Determinants of bone strength. J Bone Miner Res 18:383, 2003 [PubMed: 12568418]

Kim JH, Cho HT, Kim YJ: The role of estrogen in adipose tissue metabolism: insights into glucose homeostasis regulation. Endocr J 61(11):1055, 2014
[PubMed: 25109846]

Kingsberg SA, Krychman M, Graham S, et al: The women’s empower survey: identifying women’s perceptions on vulvar and vaginal atrophy and its
treatment. J Sex Med 14(3):413, 2017 [PubMed: 28202320]

Klein NA, Illingworth PJ, Groome NP, et al: Decreased inhibin B secretion is associated with the monotropic FSH rise in older, ovulatory women: a
study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab 81:2742, 1996 [PubMed:
8675606]

Kostenuik PJ: Osteoprotegerin and RANKL regulate bone resorption, density, geometry and strength. Curr Opin Pharmacol 5(6):618, 2005 [PubMed:
16188502]

Krall EA, Dawson-Hughes B, Papas A, et al: Tooth loss and skeletal bone density in healthy postmenopausal women. Osteoporos Int 4:104, 1994
[PubMed: 8003839]

Kronenberg F: Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann NY Acad Sci 592:52, 1990 [PubMed: 2197954]

Kuller LH, Lopez OL, Newman A, et al: Risk factors for dementia in the cardiovascular health cognition study. Neuroepidemiology 22:13, 2003
[PubMed: 12566949]

Kushnir VA, Seifer DB, Barad DH, et al: Potential therapeutic applications of human anti-müllerian hormone (AMH) analogues in reproductive
medicine. J Assist Reprod Genet 34(9):1105, 2017 [PubMed: 28643088]

Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness,
symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 25(11):1339, 2018 [PubMed: 30358731]

Labrie F, Belanger A, Cusan L, et al: Marked decline in serum concentrations of adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen
metabolites during aging. J Clin Endocrinol Metab 82:2396, 1997 [PubMed: 9253307]

Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, et al: Endoscopic comparison of esophageal and gastroduodenal effects of risedronate and alendronate in
postmenopausal women. Gastroenterology 119(3):631, 2000 [PubMed: 10982755]

Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A: Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling
residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370, 2004 [PubMed: 15040824]
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 59 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body fatness and cancer—viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794, 2016
[PubMed: 27557308]
metabolites during aging. J Clin Endocrinol Metab 82:2396, 1997 [PubMed: 9253307]

Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, et al: Endoscopic comparison of esophageal and gastroduodenal effects of risedronate and alendronate in
Access Provided by:
postmenopausal women. Gastroenterology 119(3):631, 2000 [PubMed: 10982755]

Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A: Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling
residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370, 2004 [PubMed: 15040824]

Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body fatness and cancer—viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794, 2016
[PubMed: 27557308]

Laufer LR, Erlik Y, Meldrum DR, et al: Effect of clonidine on hot flashes in postmenopausal women. Obstet Gynecol 60:583, 1982 [PubMed: 7145250]

Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281:537, 1999 [PubMed: 10022110]

LeBoeuf FJ, Carter SG: Discomforts of the perimenopause. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 25:173, 1996 [PubMed: 8656309]

Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, et al: Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a
randomised controlled trial. Lancet 386(9999):1147, 2015 [PubMed: 26144908]

Leon-Ferre RA, Novotny PJ, Wolfe EG, et al: Oxybutynin versus placebo for hot flashes: a randomized, double-blind clinical trial (ACCRU SC1603).
Presented at the 41st San Antonio Breast Cancer Symposium, December 4–8, 2018

Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H: Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 8:CD001500, 2016

Levine KB, Williams RE, Hartmann KE: Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active
postmenopausal women. Menopause 15(4 Pt 1):661, 2008 [PubMed: 18698279]

Lewis JG, McGill H, Patton VM, et al: Caution on the use of saliva measurements to monitor absorption of progesterone from transdermal creams in
postmenopausal women. Maturitas 41(1):1, 2002 [PubMed: 11809337]

Lidor A, Ismajovich B, Confino E, et al: Histopathological findings in 226 women with post-menopausal uterine bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand
65:41, 1986 [PubMed: 3716779]

Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al: A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 357(8):762, 2007
[PubMed: 17715410]

Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R, et al: Efficacy of tissue-selective estrogen complex of bazedoxifene/conjugated estrogens for osteoporosis
prevention in at-risk postmenopausal women. Fertil Steril 92(3):1045, 2009 [PubMed: 19635616]

Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al: Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 285:320, 2001 [PubMed: 11176842]

Lobo RA, Pinkerton JV, Gass ML, et al: Evaluation of bazedoxifene/conjugated estrogens for the treatment of menopausal symptoms and effects on
metabolic parameters and overall safety profile. Fertil Steril 92(3):1025, 2009 [PubMed: 19635615]

Lobo RA, Rosen RC, Yang HM, et al: Comparative effects of oral esterified estrogens with and without methyltestosterone on endocrine profiles and
dimensions of sexual function in postmenopausal women with hypoactive sexual desire. Fertil Steril 79(6):1341, 2003 [PubMed: 12798881]

Lock M: Medicine and culture: Contested meanings of the menopause. Lancet 337:1270, 1991 [PubMed: 1674073]

Long CY, Liu CM, Hsu SC, et al: A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the lower urinary tract of
hysterectomized postmenopausal women. Fertil Steril 85(1):155, 2006 [PubMed: 16412747]

Ma D, Wu L, He Z: Effects of walking on the preservation of bone mineral density in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review
and meta-analysis. Menopause 20(11):1216, 2013 [PubMed: 24149921]

Maheux R, Naud F, Rioux M, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogens on skin thickness. Am
J Obstet Gynecol 170(2):642, 1994 [PubMed: 8116726]
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 60 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, et al: Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations.
Menopause 25(10):1069, 2018 [PubMed: 30179986]
hysterectomized postmenopausal women. Fertil Steril 85(1):155, 2006 [PubMed: 16412747]

Ma D, Wu L, He Z: Effects of walking on the preservation of bone mineral density in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review
Access Provided by:
and meta-analysis. Menopause 20(11):1216, 2013 [PubMed: 24149921]

Maheux R, Naud F, Rioux M, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogens on skin thickness. Am
J Obstet Gynecol 170(2):642, 1994 [PubMed: 8116726]

Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, et al: Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations.
Menopause 25(10):1069, 2018 [PubMed: 30179986]

Malacara JM, Perez-Luque EL, Martinez-Garza S, et al: The relationship of estrogen receptor-alpha polymorphism with symptoms and other
characteristics in post-menopausal women. Maturitas 49:163, 2004 [PubMed: 15474761]

Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, et al: Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the Women’s Health
Initiative randomized trials. JAMA 318(10):927, 2017 [PubMed: 28898378]

Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al: Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended
poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 310(13):1353, 2013 [PubMed: 24084921]

Manson JE, Goldstein SR, Kagan R, et al: Why the product labeling for low-dose vaginal estrogen should be changed. Menopause 21(9):911, 2014
[PubMed: 25140698]

Manson JE, Kaunitz AM: Menopause management—getting clinical care back on track. N Engl J Med 374(9):803, 2016 [PubMed: 26962899]

Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al: Body weight and mortality among women. N Engl J Med 333(11):677, 1995 [PubMed: 7637744]

Marshall D, Johnell O, Wedel H: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ
312:1254, 1996 [PubMed: 8634613]

Matthews KA, Abrams B, Crawford S, et al: Body mass index in mid-life women: relative influence of menopause, hormone use, and ethnicity. Int J
Obes Relat Metab Disord 25:863, 2001 [PubMed: 11439301]

Matthews KA, Meilahn E, Kuller LH, et al: Menopause and risk factors for coronary heart disease. N Engl J Med 321:641, 1989 [PubMed: 2488072]

Matthews KA, Wing RR, Kuller LH, et al: Influence of the perimenopause on cardiovascular risk factors and symptoms of middle-aged healthy women.
Arch Intern Med 154:2349, 1994 [PubMed: 7944857]

McClung MR, Grauer A, Boonen S, et al: Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 370(5):412, 2014
[PubMed: 24382002]

McCoy NL, Davidson JM: A longitudinal study of the effects of menopause on sexuality. Maturitas 7:203, 1985 [PubMed: 4079820]

McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG: The normal menopause transition. Maturitas 14:103, 1992 [PubMed: 1565019]

Meier RP, Perneger TV, Stern R, et al: Increasing occurrence of atypical femoral fractures associated with bisphosphonate use. Arch Intern Med
172:930, 2012 [PubMed: 22732749]

Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C, et al: Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 10:214, 1999 [PubMed: 10525713]

Meyer JS, Rauch GM, Crawford K, et al: Risk factors accelerating cerebral degenerative changes, cognitive decline and dementia. Int J Geriatr
Psychiatry 14:1050, 1999 [PubMed: 10607973]

Milewicz A, Bidzinska B, Sidorowicz A: Perimenopausal obesity. Gynecol Endocrinol 10:285, 1996 [PubMed: 8908531]

Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a
randomized clinical trial. JAMA 316(7):722, 2016 [PubMed: 27533157]

CAPÍTULO 22: Menopausia

Miller PD, Njeh CF, Jankowski y la mujer
LG, What are the standards by which bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be Page
et al:madura, 61the
used in / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy •
diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 5(Suppl):S39, 2002 [PubMed: 12464710] Notice • Accessibility

Moen MH, Kahn H, Bjerve KS, et al: Menometrorrhagia in the perimenopause is associated with increased serum estradiol. Maturitas 47:151, 2004
Psychiatry 14:1050, 1999 [PubMed: 10607973]

Milewicz A, Bidzinska B, Sidorowicz A: Perimenopausal obesity. Gynecol Endocrinol 10:285, 1996 [PubMed: 8908531]
Access Provided by:

Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a
randomized clinical trial. JAMA 316(7):722, 2016 [PubMed: 27533157]

Miller PD, Njeh CF, Jankowski LG, et al: What are the standards by which bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be used in the
diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 5(Suppl):S39, 2002 [PubMed: 12464710]

Moen MH, Kahn H, Bjerve KS, et al: Menometrorrhagia in the perimenopause is associated with increased serum estradiol. Maturitas 47:151, 2004
[PubMed: 14757274]

Molnar WR: Menopausal hot flashes: their cycles and relation to air temperature. Obstet Gynecol 57:52S, 1981 [PubMed: 7243124]

Nappi RE, Palacios S, Panay N, et al: Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the European REVIVE Survey. Climacteric
19(2):188, 2016 [PubMed: 26581580]

National Osteoporosis Foundation: America’s bone health: the state of osteoporosis and low bone mass in our nation. Washington, The Foundation,
2002

National Osteoporosis Foundation: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, National Osteoporosis Foundation,
2014

Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1–34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women
with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434, 2001 [PubMed: 11346808]

Newton KM, Reed SD, LaCroix AZ, et al: Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy,
or placebo: a randomized trial. Ann Intern Med 145(12):869, 2006 [PubMed: 17179056]

O’Neill S, Eden J: The pathophysiology of menopausal symptoms. Obstet Gynaecol Reprod Med 22(3):63, 2011

Overlie I, Finset A, Holte A: Gendered personality dispositions, hormone values, and hot flushes during and after menopause. J Psychosom Obstet
Gynaecol 23(4):219, 2002 [PubMed: 12520859]

Palma F, Xholli A, Cagnacci A: As the writing group of the AGATA study. The most bothersome symptom of vaginal atrophy: Evidence from the
observational AGATA study. Maturitas 108(2):18, 2018 [PubMed: 29290210]

Paramsothy P, Harlow SD, Greendale GA, et al: Bleeding patterns during the menopausal transition in the multi-ethnic Study of Women’s Health
Across the Nation (SWAN): a prospective cohort study. BJOG 121:1564, 2014 [PubMed: 24735184]

Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, et al: Duration of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: the multiethnic Study of
Women’s Health Across the Nation. Menopause 24(2):142, 2017 [PubMed: 27676632]

Patel SR, Malhotra A, White DP, et al: Association between reduced sleep and weight gain in women. Am J Epidemiol 164(10):947, 2006 [PubMed:
16914506]

Patriarca MT, Goldman KZ, Dos Santos JM, et al: Effects of topical estradiol on the facial skin collagen of postmenopausal women under oral
hormone therapy: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 130(2):202, 2007 [PubMed: 16797821]

Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM: Female sexual dysfunction: principles of diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Surv 60(3):196, 2005 [PubMed:
16570398]

Pereira RI, Casey BA, Swibas TA, et al: Timing of estradiol treatment after menopause may determine benefit or harm to insulin action. J Clin
Endocrinol Metab 100(12):4456, 2015 [PubMed: 26425886]

Phillips TJ, Symons J, Menon S, et al: Does hormone therapy improve age-related skin changes in postmenopausal women? A randomized, double-
blind, double-dummy, placebo-controlled multicenter study assessing the effects of norethindrone acetate and ethinyl estradiol in the improvement
CAPÍTULO 22: Menopausia
of mild to moderate y laskin
age-related mujer madura,
changes in postmenopausal women. J Am Acad Dermatol 59(3):397, 2008 [PubMed: 18625536]
Page 62 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R, et al: Effects of bazedoxifene/conjugated estrogens on the endometrium and bone: a randomized trial. J Clin
16570398]

Pereira RI, Casey BA, Swibas TA, et al: Timing of estradiol treatment after menopause may determine benefit or harm to insulin action. J Clin
Access Provided by:
Endocrinol Metab 100(12):4456, 2015 [PubMed: 26425886]

Phillips TJ, Symons J, Menon S, et al: Does hormone therapy improve age-related skin changes in postmenopausal women? A randomized, double-
blind, double-dummy, placebo-controlled multicenter study assessing the effects of norethindrone acetate and ethinyl estradiol in the improvement
of mild to moderate age-related skin changes in postmenopausal women. J Am Acad Dermatol 59(3):397, 2008 [PubMed: 18625536]

Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R, et al: Effects of bazedoxifene/conjugated estrogens on the endometrium and bone: a randomized trial. J Clin
Endocrinol Metab 99:E189, 2014 [PubMed: 24438370]

Pinkerton JV, Harvey JA, Pan K, et al: Breast effects of bazedoxifene-conjugated estrogens: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 121(5):959,
2013 [PubMed: 23635731]

Pinkerton JV, Kaunitz AM, Manson JE. Not time to abandon use of local vaginal hormone therapies. Menopause 25(8):855, 2018 [PubMed: 29894370]

Pinkerton JV, Santen RJ: Managing vasomotor symptoms in women after cancer. Climacteric 13:1, 2019

Pinkerton JV, Stovall DW, Kightlinger RS: Advances in the treatment of menopausal symptoms. Womens Health (England) 5 (4):361, 2009a

Pinkerton JV, Utian WH, Constantine GD, et al: Relief of vasomotor symptoms with the tissue-selective estrogen complex containing
bazedoxifene/conjugated estrogens: a randomized, controlled trial. Menopause 16:1116, 2009b

Portman DJ, Gass ML, Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel: Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for
vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Maturitas
79(3):349, 2014 [PubMed: 25179577]

Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, et al: Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: a phase 2,
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 389(10081):1809, 2017 [PubMed: 28385352]

Prentice RL, Pettinger MB, Jackson RD, et al: Health risks and benefits from calcium and vitamin D supplementation: Women’s Health Initiative
clinical trial and cohort study. Osteoporos Int 24:567, 2013 [PubMed: 23208074]

Prestwood KM, Kenny AM, Kleppinger A, et al: Ultralow-dose micronized 17beta-estradiol and bone density and bone metabolism in older women: a
randomized controlled trial. JAMA 290(8):1042, 2003 [PubMed: 12941676]

Rabley A, O’Shea T, Terry R, et al: Laser therapy for genitourinary syndrome of menopause. Curr Urol Rep 19(10):83, 2018 [PubMed: 30117032]

Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, et al: Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 124(6):1147,
2014 [PubMed: 25415166]

Ralston SH: Genetic control of susceptibility to osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 87:2460, 2002 [PubMed: 12050200]

Rance NE, Dacks PA, Mittelman-Smith MA, et al: Modulation of body temperature and LH secretion by hypothalamic KNDy (kisspeptin, neurokinin B
and dynorphin) neurons: a novel hypothesis on the mechanism of hot flushes. Front Neuroendocrinol 34(3):211, 2013 [PubMed: 23872331]

Randolph JF Jr, Sowers M, Bondarenko I, et al: The relationship of longitudinal change in reproductive hormones and vasomotor symptoms during
the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 90:6106, 2005 [PubMed: 16144949]

Rapkin AJ: Vasomotor symptoms in menopause: physiologic condition and central nervous system approaches to treatment. Am J Obstet Gynecol
196(2):97, 2007 [PubMed: 17306645]

Recker RR, Davies KM, Hinders SM, et al: Bone gain in young adult women. JAMA 268:2403, 1992 [PubMed: 1404797]

Reyes FI, Winter JS, Faiman C: Pituitary-ovarian relationships preceding the menopause. I. A cross-sectional study of serum follicle-stimulating
hormone, luteinizing hormone, prolactin, estradiol, and progesterone levels. Am J Obstet Gynecol 129:557, 1977 [PubMed: 910845]

CAPÍTULO
Richardson 22:
SJ, Menopausia y la mujer
Senikas V, Nelson JF: Follicular Page 63 / 68J
madura, depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Clin Endocrinol Metab 65:1231, 1987 [PubMed: 3119654]

Riedel-Baima B, Riedel A: Female pattern hair loss may be triggered by low oestrogen to androgen ratio. Endocr Regul 42(1):13, 2008 [PubMed:
196(2):97, 2007 [PubMed: 17306645]

Recker RR, Davies KM, Hinders SM, et al: Bone gain in young adult women. JAMA 268:2403, 1992 [PubMed: 1404797]
Access Provided by:

Reyes FI, Winter JS, Faiman C: Pituitary-ovarian relationships preceding the menopause. I. A cross-sectional study of serum follicle-stimulating
hormone, luteinizing hormone, prolactin, estradiol, and progesterone levels. Am J Obstet Gynecol 129:557, 1977 [PubMed: 910845]

Richardson SJ, Senikas V, Nelson JF: Follicular depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J
Clin Endocrinol Metab 65:1231, 1987 [PubMed: 3119654]

Riedel-Baima B, Riedel A: Female pattern hair loss may be triggered by low oestrogen to androgen ratio. Endocr Regul 42(1):13, 2008 [PubMed:
18333699]

Riis BJ, Hansen MA, Jensen AM, et al: Low bone mass and fast rate of bone loss at menopause: equal risk factors for future fracture: a 15-year follow-
up study. Bone 19:9, 1996 [PubMed: 8830981]

Robinson D, Cardozo L, Milsom I, et al: Oestrogens and overactive bladder. Neurourol Urodyn 33(7):1086, 2014 [PubMed: 23868110]

Rosen CJ: Clinical practice. Vitamin D insufficiency. N Engl J Med 364(3):248, 2011 [PubMed: 21247315]

Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al: The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what
clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 96(1):53, 2011 [PubMed: 21118827]

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from
the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288(3):321, 2002 [PubMed: 12117397]

Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause.
JAMA 297(13):1465, 2007 [PubMed: 17405972]

Rubin MR, Cosman F, Lindsay R, et al: The anabolic effects of parathyroid hormone. Osteoporos Int 13(4):267, 2002 [PubMed: 12030541]

Russell RG, Watts NB, Ebetino FH, et al: Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on
clinical efficacy. Osteoporos Int 19(6):733, 2008 [PubMed: 18214569]

Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417,
2017 [PubMed: 28892457]

Sabatier JP, Guaydier-Souquieres G, Laroche D, et al: Bone mineral acquisition during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy
females 10–24 years of age. Osteoporos Int 6:141, 1996 [PubMed: 8704353]

Saccomani S, Lui-Filho JF, Juliato CR, et al: Does obesity increase the risk of hot flashes among midlife women?: a population-based study.
Menopause 24(9):1065, 2017 [PubMed: 28562488]

Salonia A, Zanni G, Nappi RE, et al: Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a
cross-sectional study. Eur Urol 45:642, 2004 [PubMed: 15082208]

Sambrook P, Cooper C: Osteoporosis. Lancet 367(9527):2010, 2006 [PubMed: 16782492]

Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al: Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial.
JAMA 303(18):1815, 2010 [PubMed: 20460620]

Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R: Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001255, 2014

Santoro N: Perimenopause: from research to practice. J Womens Health (Larchmt) 25(4):332, 2016a

Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al: Compounded bioidentical hormones in endocrinology practice: an endocrine society scientific statement. J
Clin Endocrinol Metab 101:1318, 2016b
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 64 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Santoro N, Brown JR, Adel T, et al: Characterization of reproductive hormonal dynamics in the perimenopause. J Clin Endocrinol Metab 81:1495,
1996 [PubMed: 8636357]
Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R: Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001255, 2014

Access Provided by:

Santoro N: Perimenopause: from research to practice. J Womens Health (Larchmt) 25(4):332, 2016a

Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al: Compounded bioidentical hormones in endocrinology practice: an endocrine society scientific statement. J
Clin Endocrinol Metab 101:1318, 2016b

Santoro N, Brown JR, Adel T, et al: Characterization of reproductive hormonal dynamics in the perimenopause. J Clin Endocrinol Metab 81:1495,
1996 [PubMed: 8636357]

Santoro N: The menopausal transition. Am J Med 118(12 suppl):8, 2005 [PubMed: 16414322]

Sator PG, Sator MO, Schmidt JB, et al: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study on the influence of a hormone
replacement therapy on skin aging in postmenopausal women. Climacteric 10(4):320, 2007 [PubMed: 17653959]

Sauerbronn AV, Fonseca AM, Bagnoli VR, et al: The effects of systemic hormonal replacement therapy on the skin of postmenopausal women. Int J
Gynaecol Obstet 68(1):35, 2000 [PubMed: 10687834]

Scheffers CS, Armstrong S, Cantineau AE, et al: Dehydroepiandrosterone for women in the peri- or postmenopausal phase. Cochrane Database Syst
Rev 1:CD011066, 2015 [PubMed: 25879093]

Schiff I, Tulchinsky D, Cramer D, et al: Oral medroxyprogesterone in the treatment of postmenopausal symptoms. JAMA 244:1443, 1980 [PubMed:
6775094]

Sellmeyer DE, Schloetter M, Sebastian A: Potassium citrate prevents increased urine calcium excretion and bone resorption induced by a high
sodium chloride diet. J Clin Endocrinol Metab 87(5):2008, 2002 [PubMed: 11994333]

Shams-White MM, Chung M, Du M, et al: Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis from the National Osteoporosis
Foundation. Am J Clin Nutr 105(6):1528, 2017 [PubMed: 28404575]

Sherburn M, Guthrie JR, Dudley EC, et al: Is incontinence associated with menopause? Obstet Gynecol 98:628, 2001 [PubMed: 11576579]

Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al: Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl
J Med 343(10):682, 2000 [PubMed: 10974131]

Shifren JL, Gass ML, NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife Women Working Group: The North American Menopause Society
recommendations for clinical care of midlife women. Menopause 21(10):1038, 2014 [PubMed: 25225714]

Shumaker SA, Legault C, Kuller L, et al: Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in
postmenopausal women: Women’s Health Initiative Memory Study. JAMA 291(24):2947, 2004 [PubMed: 15213206]

Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al: Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal
women: the Women’s Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 289(20):2651, 2003 [PubMed: 12771112]

Sideras K, Loprinzi CL: Nonhormonal management of hot flashes for women on risk reduction therapy. J Natl Compr Canc Netw 8(10):1171, 2010
[PubMed: 20971841]

Sigurdsson G, Halldorsson BV, Styrkarsdottir U, et al: Impact of genetics on low bone mass in adults. J Bone Miner Res 23(10):1584, 2008 [PubMed:
18505373]

Simon JA, Altomare C, Cort S, et al: Overall safety of ospemifene in postmenopausal women from placebo-controlled phase 2 and 3 trials. J Womens
Health (Larchmt) 27(1):14, 2018 [PubMed: 29064335]

Simon JA, Lin VH, Radovich C, et al: One-year long-term safety extension study of ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy in
postmenopausal women with a uterus. Menopause 20(4):418, 2013 [PubMed: 23096251]

Slopien R, Meczekalski B, Warenik-Szymankiewicz A: Relationship between climacteric symptoms and serum serotonin levels in postmenopausal
CAPÍTULO 22: Menopausia
women. Climacteric 6:53, 2003y la mujer madura,
[PubMed: 12725665]
Page 65 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, et al: Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N Engl J Med 293(23):1164, 1975
Simon JA, Altomare C, Cort S, et al: Overall safety of ospemifene in postmenopausal women from placebo-controlled phase 2 and 3 trials. J Womens
Health (Larchmt) 27(1):14, 2018 [PubMed: 29064335]

Simon JA, Lin VH, Radovich C, et al: One-year long-term safety extension study of ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy in
Access Provided by:
postmenopausal women with a uterus. Menopause 20(4):418, 2013 [PubMed: 23096251]

Slopien R, Meczekalski B, Warenik-Szymankiewicz A: Relationship between climacteric symptoms and serum serotonin levels in postmenopausal
women. Climacteric 6:53, 2003 [PubMed: 12725665]

Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, et al: Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N Engl J Med 293(23):1164, 1975
[PubMed: 1186789]

Soares CN, Almeida OP, Joffe H, et al: Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 58(6):529, 2001 [PubMed: 11386980]

Soares CN: Menopause and mood disturbance. Psychiatric Times 12:2005

Soares CN: Mood disorders in midlife women: understanding the critical window and its clinical implications. Menopause 21(2)198, 2014 [PubMed:
24448106]

Sokol ER, Karram MM: Use of a novel fractional CO2 laser for the treatment of genitourinary syndrome of menopause: 1-year outcomes. Menopause
24(7):810, 2017 [PubMed: 28169913]

Spinelli MG: Neuroendocrine effects on mood. Rev Endocr Metab Disord 6:109, 2005 [PubMed: 15843882]

Sriprasert I, Hodis HN, Karim R, et al: Differential effect of plasma estradiol on subclinical atherosclerosis progression in early vs late
postmenopause. J Clin Endocrinol Metab 104(2):293, 2019 [PubMed: 30272234]

Stear SJ, Prentice A, Jones SC, et al: Effect of a calcium and exercise intervention on the bone mineral status of 16- to 18-year-old adolescent girls.
Am J Clin Nutr 77:985, 2003 [PubMed: 12663301]

Stein E, Shane E: Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 32:115, 2003 [PubMed: 12699295]

Sternfeld B, Wang H, Quesenberry CP Jr, et al: Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the
Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol 160(9):912, 2004 [PubMed: 15496544]

Tashjian AH Jr, Chabner BA: Commentary on clinical safety of recombinant human parathyroid hormone 1–34 in the treatment of osteoporosis in
men and postmenopausal women. J Bone Miner Res 17(7):1151, 2002 [PubMed: 12096828]

Tepper PG, Brooks MM, Randolph JF Jr, et al: Characterizing the trajectories of vasomotor symptoms across the menopausal transition. Menopause
23(10):1067, 2016 [PubMed: 27404029]

The North American Menopause Society: Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American
Menopause Society. Menopause 17(1):25, 2010 [PubMed: 20061894]

The North American Menopause Society: Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of the North American
Menopause Society. Menopause 20(9):888, 2013 [PubMed: 23985562]

The North American Menopause Society: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause
24(7):728, 2017 [PubMed: 28650869]

The North American Menopause Society: Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The
North American Menopause Society. Menopause 22(11):1155, 2015 [PubMed: 26382310]

The Women’s Health Initiative Steering Committee: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: The
Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 291:1701, 2004 [PubMed: 15082697]

Theintz G, Buchs B, Rizzoli R, et al: Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction
after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab 75:1060, 1992 [PubMed: 1400871]
CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 66 / 68
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Thornton MJ: Estrogens and aging skin. Dermatoendocrinol 5(2):264, 2013 [PubMed: 24194966]
North American Menopause Society. Menopause 22(11):1155, 2015 [PubMed: 26382310]

The Women’s Health Initiative Steering Committee: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: The
Access Provided by:
Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 291:1701, 2004 [PubMed: 15082697]

Theintz G, Buchs B, Rizzoli R, et al: Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction
after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab 75:1060, 1992 [PubMed: 1400871]

Thornton MJ: Estrogens and aging skin. Dermatoendocrinol 5(2):264, 2013 [PubMed: 24194966]

Thurston RC, Bromberger JT, Joffe H, et al: Beyond frequency: who is most bothered by vasomotor symptoms? Menopause 5:841, 2008

Thurston RC, Sowers MR, Sternfeld B, et al: Gains in body fat and vasomotor symptom reporting over the menopausal transition: the study of
women’s health across the nation. Am J Epidemiol 170(6):766, 2009 [PubMed: 19675142]

Tosteson AN, Melton LJ III, Dawson-Hughes B, et al: Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int
19(4):437, 2008 [PubMed: 18292976]

Treloar AE: Menstrual cyclicity and the pre-menopause. Maturitas 3(3–4):249, 1981 [PubMed: 7334935]

Trutnovsky G, Rojas RG, Mann KP, et al: Urinary incontinence: the role of menopause. Menopause 21(4):399, 2014 [PubMed: 24061048]

Tungphaisal S, Chandeying V, Sutthijumroon S, et al: Postmenopausal sexuality in Thai women. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 17:143, 1991
[PubMed: 1867583]

US Census Bureau: 2017 national population projections tables. 2017. Available at: https://www.census.gov/data/tables/2017/demo/popproj/2017-
summary-tables.html. Accessed September 1, 2019

US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al: Interventions to prevent falls in community-dwelling older adults: US Preventive
Services Task Force recommendation statement. JAMA 319(16):1696, 2018a

US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al: Vitamin D, calcium, or combined supplementation for the primary prevention of
fractures in community-dwelling adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 319(15):1592, 2018b

US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al: Medication use to reduce risk of breast cancer: US Preventive Services Task Force
recommendation statement. JAMA 322(9):857, 2019 [PubMed: 31479144]

Utian W, Yu H, Bobula J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens and quality of life in post-menopausal women. Maturitas 63:329, 2009 [PubMed:
19647382]

Van Beresteijn EC, Korevaar JC, Huijbregts PC, et al: Perimenopausal increase in serum cholesterol: a 10-year longitudinal study. Am J Epidemiol
137:383, 1993 [PubMed: 8460620]

Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J: Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies
using the QResearch and CPRD databases. BMJ 364:k4810, 2019 [PubMed: 30626577]

Waetjen LE, Ye J, Feng WY, et al: Association between menopausal transition stages and developing urinary incontinence. Obstet Gynecol 114(5):989,
2009 [PubMed: 20168098]

Walker MD, Liu XS, Stein E, et al: Differences in bone microarchitecture between postmenopausal Chinese-American and white women. J Bone Miner
Res 26:1392, 2011 [PubMed: 21305606]

Watts NB, Cauley JA, Jackson RD, et al: Women’s Health Initiative Investigators. No increase in fractures after stopping hormone therapy: results from
the women’s health initiative investigators. J Clin Endocrinol Metab 102(1):302, 2017 [PubMed: 27820659]

Wells G, Tugwell P, Shea B, et al: Metaanalyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. V. Metaanalysis of the efficacy of hormone
replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocr Rev 23:529, 2002 [PubMed: 12202468]

CAPÍTULO
Whitaker M,22:
GuoMenopausia
J, Kehoe T,yBenson
la mujerG.madura, Page 67 / 68
Bisphosphonates for osteoporosis—where do we go from here? N Engl J Med 366:2048, 2012 [PubMed:
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
22571168]

Wierman ME, Arlt W, Basson R, et al: Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Watts NB, Cauley JA, Jackson RD, et al: Women’s Health Initiative Investigators. No increase in fractures after stopping hormone therapy: results from
the women’s health initiative investigators. J Clin Endocrinol Metab 102(1):302, 2017 [PubMed: 27820659]
Access Provided by:

Wells G, Tugwell P, Shea B, et al: Metaanalyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. V. Metaanalysis of the efficacy of hormone
replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocr Rev 23:529, 2002 [PubMed: 12202468]

Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis—where do we go from here? N Engl J Med 366:2048, 2012 [PubMed:
22571168]

Wierman ME, Arlt W, Basson R, et al: Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab 99(10):3489, 2014 [PubMed: 25279570]

Wilbur J, Miller AM, Montgomery A, et al: Sociodemographic characteristics, biological factors, and symptom reporting in midlife women.
Menopause 5:43, 1998 [PubMed: 9689194]

Wines N, Willsteed E: Menopause and the skin. Australas J Dermatol 42:149, 2001 [PubMed: 11488706]

Wing RR, Matthews KA, Kuller LH, et al: Weight gain at the time of menopause. Arch Intern Med 151:97, 1991 [PubMed: 1985614]

Woods NF, Smith-DiJulio K, Percival DB, et al: Depressed mood during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the
Seattle Midlife Women’s Health Study. Menopause 15(2):223, 2008 [PubMed: 18176355]

Woodward S, Freedman RR: The thermoregulatory effects of menopausal hot flashes on sleep. Sleep 17:497, 1994 [PubMed: 7809562]

Yaffe K, Sawaya G, Lieberburg I, et al: Estrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia. JAMA 279(9):688,
1998 [PubMed: 9496988]

Yaghjyan L, Colditz GA: Estrogens in the breast tissue: a systematic review. Cancer Causes Control 22(4):529, 2011 [PubMed: 21286801]

Zaitlen N, Kraft P, Patterson N, Using extended genealogy to estimate components of heritability for 23 quantitative and dichotomous traits. PLoS
Genet 9(5):e1003520, 2013 [PubMed: 23737753]

Zandi PP, Carlson MC, Plassman BL, et al: Hormone replacement therapy and incidence of Alzheimer disease in older women: the Cache County
Study. JAMA 288(17):2123, 2002 [PubMed: 12413371]

Zava DT, Dollbaum CM, Blen M: Estrogen and progestin bioactivity of foods, herbs, and spices. Proc Soc Exp Biol Med 217(3):369, 1998 [PubMed:
9492350]

Zoltick ES, Sahni S, McLean RR, et al: Dietary protein intake and subsequent falls in older men and women: the Framingham Study. J Nutr Health
Aging 15(2):147, 2011 [PubMed: 21365169]

Zweifel JE, O’Brien WH: A metaanalysis of the effect of hormone replacement therapy upon depressed mood. Psychoneuroendocrinology 22(3):189,
1997 [PubMed: 9203229]

CAPÍTULO 22: Menopausia y la mujer madura, Page 68 / 68

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria 23. Incontinencia urinaria

DEFINICIONES
La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina. Esto contrasta con la fuga de orina por un sitio diferente de la uretra, como
fístulas o malformaciones congénitas de las vías urinarias bajas. Se conocen varias formas de incontinencia, pero este capítulo se enfoca en la
valoración y el tratamiento de las incontinencias de esfuerzo y de urgencia. La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) es
la salida involuntaria de orina al aumentar la presión intraabdominal. La incontinencia urinaria de urgencia es la fuga involuntaria acompañada o
precedida de inmediato por una intensa e inminente necesidad de orinar. Existe un trastorno similar, la vejiga hiperreactiva, que describe la urgencia
urinaria con o sin incontinencia y por lo general con polaquiuria diurna y nicturia (Abrams, 2009).

De acuerdo con los lineamientos de la International Continence Society, la incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un trastorno (Abrams,
2002); por ejemplo, en la incontinencia urinaria de esfuerzo es probable que la paciente se queje de escape involuntario de orina durante los
esfuerzos o la risa. De manera concurrente con estos síntomas, la fuga involuntaria de orina por la uretra de forma sincrónica con tos o maniobra de
Valsalva puede ser un signo documentado por un médico. Como trastorno, la incontinencia se demuestra de manera objetiva durante el estudio
urodinámico si se produce fuga de orina acompañada por aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del músculo detrusor. En
estas circunstancias, cuando el signo o el síntoma de incontinencia urinaria de esfuerzo se confirman con pruebas objetivas, se prefiere el término
incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI, urodynamic stress incontinence).

En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres tienen dificultad para posponer la micción y casi siempre deben vaciar la vejiga a la
brevedad, a la primera señal y sin demora. Los factores desencadenantes frecuentes son el lavado de manos, el agua corriente o la exposición al frío.
La incontinencia urinaria de urgencia a veces se demuestra de manera objetiva durante las pruebas urodinámicas por su correspondencia temporal
con las contracciones espontáneas del músculo detrusor, un trastorno llamado hiperactividad del detrusor. La presencia tanto de incontinencia de
esfuerzo como de urgencia, se conoce como incontinencia urinaria mixta.

EPIDEMIOLOGÍA
En las sociedades occidentales, los estudios epidemiológicos indican una prevalencia de incontinencia urinaria de 25%–51%, e incluso más alta entre
pacientes de instituciones de atención a adultos mayores (Buckely, 2010; Markland, 2011); ese amplio intervalo se atribuye a la diversidad de métodos
de investigación, características de la población y definiciones de incontinencia. Como parte de la National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) de 2005 a 2006, se identificó en 16% incontinencia urinaria caracterizada por las participantes como fuga de moderada a grave (Nygaard,
2008). Una revisión posterior de NHANES confirmó una tasa similar de 17% (Wu, 2014). Entre las mujeres ambulatorias con incontinencia urinaria, la
incontinencia urinaria de esfuerzo representa de 29%–75% de los casos. La incontinencia urinaria de urgencia representa hasta 33%, mientras que el
resto es atribuible a formas mixtas (Hunskaar, 2000), sin embargo, los datos actuales disponibles están limitados por el hecho de que la mayoría de las
mujeres no busca atención médica para esta afección (Hunskaar, 2000). Se estima que sólo 1 de cada 4 mujeres busca asesoramiento médico para la
incontinencia, debido a vergüenza, el acceso limitado a la atención médica o la detección deficiente por parte de los médicos (Hannestad 2002;
Minassian, 2012).

La incontinencia urinaria puede afectar de forma significativa la calidad de vida y provocar relaciones sociales perturbadas, vergüenza y frustración, y
hospitalizaciones debido a la escoriación de la piel e infección de las vías urinarias (UTI, urinary tract infection). Dado que hasta un tercio de las
mujeres incontinentes tiene fugas urinarias durante la actividad sexual, la incontinencia ―o el miedo a ésta― durante el coito puede contribuir a la
disfunción sexual (Gray, 2018; Serati, 2009). Las mujeres mayores con incontinencia tienen 2.5 veces más probabilidades de ser admitidas en un hogar
para ancianos que las continentes (Langa, 2002). Además, las proyecciones de población de la Oficina del Censo de Estados Unidos pronostican que el
número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 millones a 28.4 millones entre 2010 y 2050 (Wu, 2009).

RIESGOS
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 1 / 40
Edad
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

La prevalencia y gravedad de la incontinencia parecen aumentar de manera gradual con la edad durante la vida adulta. Los datos de NHANES de 2005 a
mujeres incontinentes tiene fugas urinarias durante la actividad sexual, la incontinencia ―o el miedo a ésta― durante el coito puede contribuir a la
disfunción sexual (Gray, 2018; Serati, 2009). Las mujeres mayores con incontinencia tienen 2.5 veces más probabilidades de ser admitidas en un hogar
para ancianos que las continentes (Langa, 2002). Además, las proyecciones de población de la Oficina del Censo de Estados Unidos pronostican que el
Access Provided by:
número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 millones a 28.4 millones entre 2010 y 2050 (Wu, 2009).

RIESGOS
Edad

La prevalencia y gravedad de la incontinencia parecen aumentar de manera gradual con la edad durante la vida adulta. Los datos de NHANES de 2005 a
2006 demostraron prevalencia de incontinencia de 7% en las personas de 20 a 40 años, 17% para las edades de 40 a 60, 23% para las edades de 60 a 80,
y 32% para las mayores de 80 años (Nygaard, 2008).

La incontinencia no se debe considerar una consecuencia normal del envejecimiento (cuadro 23–1), sin embargo, diversos cambios fisiológicos en la
porción inferior del aparato urinario vinculados con la edad predisponen a padecer incontinencia, vejiga hiperactiva u otras dificultades para la
micción. En primer lugar, la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor aumenta con la edad y se observa hiperactividad de esta estructura
en 21% de las ancianas sanas, con continencia, integradas a la sociedad (Resnick, 1995). La capacidad vesical total y la capacidad para posponer la
micción disminuyen, lo cual provoca polaquiuria. Además, el flujo urinario decrece en las personas de edad avanzada de ambos géneros, tal vez por
una reducción de la contractilidad del detrusor relacionada con la edad (Resnick, 1984). En la mujer, el descenso de las concentraciones de estrógenos
en la posmenopausia genera atrofia del sello de la mucosa uretral, pérdida de la elasticidad e irritación vesical, lo que predispone a incontinencia
urinaria tanto de esfuerzo como de urgencia. Por último, se producen cambios con la edad en la filtración renal y alteraciones de la concentración
diurna de la hormona antidiurética y el factor natriurético auricular, los cuales cambian el patrón de predominancia diurna de excreción de líquido, a
uno con mayor excreción urinaria más tardía (Kirkland, 1983).

Cuadro 23–1.
Factores de riesgo para la incontinencia urinaria.

Edad
Obesidad
Tabaquismo
Embarazo
Parto
Menopausia
Daño cognitivo
Daño funcional
Aumento crónico de la presión intraabdominal
Tos crónica
Estreñimiento
Riesgo laboral

Parto

El parto y el embarazo también juegan un papel importante, y la prevalencia de la incontinencia urinaria es mayor en las parturientas que en las
nulíparas. Los efectos del parto pueden ser el resultado de lesión directa en los músculos pélvicos y las inserciones del tejido conectivo. Además, el
daño a los nervios por traumatismo o lesiones por estiramiento pueden conducir a disfunciones de la musculatura pélvica. Específicamente, las tasas
de latencia prolongada del nervio pudendo después del parto son más altas en mujeres con incontinencia, en comparación con la puérpera
asintomática (Snooks, 1986).

De los posibles factores obstétricos, un estudio grande identificó que el peso fetal al nacer >4 000 g eleva el riesgo de todos los tipos de incontinencia
urinaria (Rortveit, 2003b). Estos autores también señalaron que el parto por cesárea puede ofrecer un efecto protector a corto plazo de este problema.
Las probabilidades ajustadas para cualquier incontinencia vinculada con el parto vaginal en comparación con el parto por cesárea fueron de 1.7
(Rortveit, 2003a), sin embargo, el efecto protector del parto por cesárea en la incontinencia puede disiparse después de partos adicionales, disminuye
con la edad y ya no está presente en mujeres mayores (Nygaard, 2006).

Otros factores
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 2 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El grupo étnico puede influir en las tasas de incontinencia, y se cree que las mujeres caucásicas tienen tasas más altas de incontinencia urinaria de
esfuerzo en comparación con las de otras razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria es más frecuente entre las afroamericanas. La
mayor parte de las publicaciones no se basa en la población y, por tanto, no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verdadera; sin
De los posibles factores obstétricos, un estudio grande identificó que el peso fetal al nacer >4 000 g eleva el riesgo de todos los tipos de incontinencia
urinaria (Rortveit, 2003b). Estos autores también señalaron que el parto por cesárea puede ofrecer un efecto protector a corto plazo de este problema.
Las probabilidades ajustadas para cualquier incontinencia vinculada con el parto vaginal en comparación con el parto por cesárea fueron de 1.7
(Rortveit, 2003a), sin embargo, el efecto protector del parto por cesárea en la incontinencia puede disiparse después de partos adicionales, disminuye
Access Provided by:

con la edad y ya no está presente en mujeres mayores (Nygaard, 2006).

Otros factores

El grupo étnico puede influir en las tasas de incontinencia, y se cree que las mujeres caucásicas tienen tasas más altas de incontinencia urinaria de
esfuerzo en comparación con las de otras razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria es más frecuente entre las afroamericanas. La
mayor parte de las publicaciones no se basa en la población y, por tanto, no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verdadera; sin
embargo, la información de los grupos del Nurse’s Health Study, que incluyó a más de 76 000 mujeres, apoya estas diferencias raciales (Townsend,
2010). Todavía no se sabe si estas diferencias son biológicas, si dependen del acceso a la atención de salud y médica, o si difieren de acuerdo con las
expectativas culturales y umbrales para tolerar los síntomas.

El índice de masa corporal (BMI, body mass index) es un factor de riesgo significativo e independiente, y la prevalencia de la incontinencia urinaria de
urgencia y la incontinencia urinaria de esfuerzo aumentan de manera proporcional con este índice (Hannestad, 2003). En comparación con las
mujeres no obesas, las obesas tienen probabilidades aproximadamente tres veces mayores de presentar incontinencia urinaria (Al-Mukhtar, 2017;
Lawrence, 2007). En teoría, el incremento de la presión abdominal que coincide con el aumento del índice de masa corporal genera una presión
intravesical proporcionalmente mayor; esta presión aumentada excede la presión de cierre y causa incontinencia (Bai, 2002). Un dato alentador es que
la pérdida de peso se considera una opción de primera línea y la prevalencia de incontinencia urinaria disminuye de manera significativa después de la
pérdida de peso que se logra con modificación del comportamiento o con cirugía bariátrica (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Dumoulin, 2016; Subak, 2009).
Incluso las pérdidas de 5%–10% del peso corporal son suficientes para una mejoría significativa en la incontinencia urinaria (Wing, 2010).

La menopausia puede tener una relación con la incontinencia, pero los estudios han carecido de fundamento para demostrar un aumento en las tasas
de disfunción urinaria (Bump, 1998). En mujeres con síntomas es difícil separar los efectos del hipoestrogenismo de los del envejecimiento. Primero,
se ha identificado la presencia de receptores estrogénicos de alta afinidad en la uretra, el músculo pubococcígeo y el trígono vesical, pero pocas veces
se encuentran en otros sitios de la vejiga (Iosif, 1981). Se cree que los cambios en la colágena, vinculados con el descenso estrogénico, la reducción de
la vascularidad uretral y la reducción del volumen del músculo estriado, contribuyen en conjunto a la disfunción uretral mediante el descenso de la
presión uretral de reposo (Carlile, 1988). Además, se cree que la deficiencia de estrógenos con la atrofia urogenital consecuente es la causante, al
menos en parte, de los síntomas urinarios después de la menopausia (Raz, 1993). A pesar de esta evidencia, no es tan claro si el tratamiento con
estrógenos es útil en la corrección o la prevención de la incontinencia. Como dato curioso, la sustitución sistémica de estrógenos, comparada con el
placebo, parece agravar la incontinencia, mientras que la aplicación vaginal tópica de estrógeno puede mejorarla (Cody, 2012; Fantl, 1994, 1996; Rahn,
2014, 2015).

Los antecedentes familiares pueden alterar los riesgos de incontinencia, y las tasas de incontinencia urinaria, particularmente la de urgencia urinaria,
pueden ser más altas en las hijas y hermanas de mujeres incontinentes. En una encuesta a gran escala, las hijas de mujeres con incontinencia
demostraron un riesgo relativo elevado de 1.3 y un riesgo absoluto de 23% para presentar incontinencia urinaria. Asimismo, las hermanas jóvenes de
las mujeres con incontinencia tuvieron mayor probabilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004).

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres mayores de 60 años eleva de manera importante el riesgo de incontinencia urinaria (Brown,
1996; Diokno, 1990). Asimismo, el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de incontinencia urinaria en diversos estudios. Tanto
las fumadoras activas como las pasivas tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de tener esta anomalía que las no fumadoras (Brown, 1996; Bump, 1992;
Diokno, 1990). En otro estudio, el tabaquismo antiguo y el actual se vincularon con incontinencia, pero sólo para las que fumaban más de 20 cigarrillos
diarios. También se reconoció una débil relación entre la incontinencia pronunciada y el tabaquismo, sin importar número de cigarrillos (Hannestad,
2003). En teoría, la tos crónica del fumador aumenta la presión intraabdominal de forma constante y los efectos antiestrogénicos del tabaquismo
reducen la síntesis de colágena.

La histerectomía no parece provocar el ascenso en las tasas de incontinencia urinaria. Los estudios que incluyen pruebas urodinámicas
preoperatorias y posoperatorias revelan cambios en la función vesical que carecen de importancia clínica. Además, la evidencia no apoya la omisión
de la histerectomía por indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical como medidas para prevenir la incontinencia urinaria
(Vervest, 1989; Wake, 1980).

FISIOPATOLOGÍA
Continencia

La vejiga tiene la capacidad para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con aumentos mínimos o nulos de la presión intravesical. La
continencia
CAPÍTULO 23: es laIncontinencia
capacidad para mantener el almacenamiento de orina y el vaciamiento voluntario conveniente y aceptable desde el puntoPage
urinaria, de vista
3 / 40
social. La
©2021 continencia
McGraw requiere
Hill. All Rightsla coordinación
Reserved. compleja
Terms of Usede• Privacy
múltiples elementos
Policy que• incluyen
• Notice contracción y relajación musculares; apoyo adecuado
Accessibility
del tejido conjuntivo, e inervación integrada y comunicación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante el llenado, la contracción
uretral se coordina con la relajación vesical y la orina se almacena, a su vez, en el curso de la micción la uretra se relaja y la vejiga se contrae. Estos
FISIOPATOLOGÍA
Access Provided by:
Continencia

La vejiga tiene la capacidad para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con aumentos mínimos o nulos de la presión intravesical. La
continencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina y el vaciamiento voluntario conveniente y aceptable desde el punto de vista
social. La continencia requiere la coordinación compleja de múltiples elementos que incluyen contracción y relajación musculares; apoyo adecuado
del tejido conjuntivo, e inervación integrada y comunicación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante el llenado, la contracción
uretral se coordina con la relajación vesical y la orina se almacena, a su vez, en el curso de la micción la uretra se relaja y la vejiga se contrae. Estos
mecanismos pueden ponerse a prueba con las contracciones descontroladas del detrusor, aumentos marcados de la presión intraabdominal y
cambios en varios componentes anatómicos del mecanismo de continencia.

Llenado vesical

Anatomía vesical

La pared vesical tiene múltiples capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia (figura 23–1). La mucosa vesical está formada por epitelio de
transición sostenido por una lámina propia. Cuando los volúmenes vesicales son pequeños, la mucosa forma pliegues contorneados; sin embargo,
con el llenado vesical ésta se estira y adelgaza. El epitelio vesical, denominado urotelio, se compone de tres capas celulares distintas. La más
superficial es la capa de células en sombrilla, y se cree que su impermeabilidad crea la barrera uroplásmica primaria. Además de sus tres mantos
celulares, en su superficie luminal, el urotelio está cubierto por una capa de glucosaminoglucanos (GAG); esa cubierta evita la adherencia bacteriana y
previene el daño del urotelio, ya que actúa como barrera protectora. En particular, las teorías describen que esta capa de polímeros de carbohidrato
podría ser defectuosa en pacientes con cistitis intersticial (capítulo 12, Dolor pélvico, Síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical).

Figura 23–1.

Anatomía de la vejiga. A . Vista anteroposterior de la anatomía vesical. Recuadro: la pared vesical contiene las capas mucosa, submucosa, muscular y
adventicia. B . Micrografía de la pared vesical. La mucosa de la vejiga vacía se dispone en pliegues o arrugas ondulados. La disposición plexiforme de
las fibras musculares del detrusor dificulta la definición de sus tres capas distintas. (Reproducida con autorización de McKinley, 2006).

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 4 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta disposición única permite la
Figura 23–1.

Anatomía de la vejiga. A . Vista anteroposterior de la anatomía vesical. Recuadro: la pared vesical contiene las capas mucosa, submucosa, muscular y
adventicia. B . Micrografía de la pared vesical. La mucosa de la vejiga vacía se dispone en pliegues o arrugas ondulados. La disposición plexiforme de
Access Provided by:
las fibras musculares del detrusor dificulta la definición de sus tres capas distintas. (Reproducida con autorización de McKinley, 2006).

La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta disposición única permite la
expansión multidimensional rápida durante el llenado vesical, y es el elemento clave de la capacidad vesical para contener grandes volúmenes de
orina.

Inervación

El funcionamiento normal de la porción inferior del aparato urinario requiere la integración de los sistemas nerviosos periférico y central. El sistema
nervioso periférico contiene divisiones somáticas y autónomas (figura 23–2); de éstas, el componente somático inerva al músculo estriado, mientras
que la división autónoma inerva al músculo liso.

Figura 23–2.

Divisiones del sistema nervioso humano. El sistema nervioso periférico incluye: 1) el sistema nervioso somático, que gobierna los movimientos
voluntarios mediante sus acciones en el músculo estriado, y 2) el sistema nervioso autónomo, que controla el movimiento involuntario a través de sus
acciones en el músculo liso. El sistema nervioso autónomo se divide a su vez en simpático, que actúa a través de la unión de epinefrina y norepinefrina
a receptores adrenérgicos, y el parasimpático, que actúa a través de la unión de acetilcolina a receptores muscarínicos o nicotínicos.

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 5 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Divisiones del sistema nervioso humano. El sistema nervioso periférico incluye: 1) el sistema nervioso somático, que gobierna los movimientos
voluntarios mediante sus acciones en el músculo estriado, y 2) el sistema nervioso autónomo, que controla el movimiento involuntario a través de sus
acciones en el músculo liso. El sistema nervioso autónomo se divide a su vez en simpático, que actúa a través de la unión de epinefrina y norepinefrina
Access Provided by:
a receptores adrenérgicos, y el parasimpático, que actúa a través de la unión de acetilcolina a receptores muscarínicos o nicotínicos.

El sistema nervioso autónomo regula los movimientos involuntarios y se clasifica en una división simpática y otra parasimpática. El sistema simpático
coordina sus efectos en órganos terminales a través de la acción de la adrenalina o noradrenalina en los receptores adrenérgicos α o β (figura 23–3).
La división parasimpática actúa a través de la acetilcolina que se une a los receptores muscarínicos o nicotínicos. En la pelvis, las fibras autónomas que
inervan a las vísceras pélvicas discurren en los plexos hipogástricos superior e inferior (figura 23–4).

Figura 23–3.

En la cúpula vesical abundan los receptores muscarínicos parasimpáticos (M) y receptores simpáticos β adrenérgicos (β). El cuello vesical es rico en los
receptores simpáticos α adrenérgicos (α). (Reproducida con autorización de Lindsay Oksenberg).

Figura 23–4.

Plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, formado por fibras eferentes viscerales de S2 a S4, que proporcionan el
componente parasimpático a través de los nervios pélvicos. El plexo hipogástrico superior contiene sobre todo fibras simpáticas de los segmentos
medulares de T10 a L2 y termina formando los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos y ramas de la porción sacra de la
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 6 / 40
cadena simpática contribuyen al componente simpático del plexo pélvico. El plexo pélvico se divide en tres porciones de acuerdo con el trayecto y la
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
distribución de sus fibras: plexo recto medio, plexo uterovaginal y plexo vesical. (Reproducida con autorización de Lindsay Oksenberg).
Figura 23–4.
Access Provided by:

Plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, formado por fibras eferentes viscerales de S2 a S4, que proporcionan el
componente parasimpático a través de los nervios pélvicos. El plexo hipogástrico superior contiene sobre todo fibras simpáticas de los segmentos
medulares de T10 a L2 y termina formando los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos y ramas de la porción sacra de la
cadena simpática contribuyen al componente simpático del plexo pélvico. El plexo pélvico se divide en tres porciones de acuerdo con el trayecto y la
distribución de sus fibras: plexo recto medio, plexo uterovaginal y plexo vesical. (Reproducida con autorización de Lindsay Oksenberg).

El sistema nervioso somático regula los movimientos voluntarios y la porción de este sistema que controla la función de la parte inferior del aparato
urinario se origina en el núcleo somático de Onuf. Este núcleo se ubica en la materia gris del cuerno ventral a nivel de S2-S4, y contiene las neuronas
que inervan al complejo del esfínter urogenital de músculo estriado, descrito a continuación. Los nervios que participan en esta conexión
comprenden ramas de los nervios pudendos y pélvicos.

Esfínter urogenital

Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter urogenital estriado actúa de forma integrada para la continencia. Compuesto por
músculo estriado, el complejo del esfínter incluye: 1) el esfínter uretral; 2) el esfínter uretrovaginal, y 3) el compresor de la uretra; el esfínter uretral
envuelve toda la circunferencia uretral. En comparación, el esfínter uretrovaginal y el compresor son bandas de músculo estriado que forman arcos
ventrales sobre la uretra y se insertan en el tejido fibromuscular de la pared vaginal anterior (figura 23–5).

Figura 23–5.

Anatomía del esfínter urogenital estriado. Se ha retirado la membrana perineal para mostrar los tres componentes musculares del esfínter urogenital
estriado; este esfínter recibe la mayor parte de su inervación somática a través del nervio pudendo. (Reproducida con autorización de Lindsay
Oksenberg).

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 7 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 23–5.

Anatomía del esfínter urogenital estriado. Se ha retirado la membrana perineal para mostrar los tres componentes musculares del esfínter urogenital
estriado; este esfínter recibe la mayor parte de su inervación somática a través del nervio pudendo. (Reproducida con autorización de Lindsay
Access Provided by:
Oksenberg).

Estos tres músculos funcionan como unidad, y su contracción eficaz cierra la uretra. La contracción de estos músculos en toda la circunferencia
constriñe los dos tercios superiores de la uretra y comprime de manera lateral el tercio inferior. El esfínter uretral se forma sobre todo con fibras de
contracción lenta y mantiene una contracción tónica, lo cual contribuye en gran medida a la continencia en reposo. Por el contrario, el esfínter
uretrovaginal y el compresor de la uretra se componen de fibras musculares rápidas, lo que posibilita la contracción enérgica con cierre de la luz
uretral cuando la continencia se pone a prueba por aumentos súbitos de la presión intraabdominal.

Inervación importante para el almacenamiento

Cuando se almacena la orina, la distensión de la pared de la vejiga estimula la activación vesical aferente de bajo nivel que, a su vez, estimula el flujo de
salida simpático hacia la base de la vejiga y la uretra, y también el flujo de salida pudendo hacia la región externa de la uretra; esto ocurre por la vía de
un reflejo espinal. El esfínter urogenital recibe inervación somática motora a través de los nervios pudendo y pélvico (figura 23–6). Como
consecuencia, la neuropatía pudenda, algunas veces secundaria a una lesión obstétrica, repercute en el funcionamiento normal del esfínter. Además,
una intervención quirúrgica o la radioterapia pélvicas previas pueden dañar nervios, vasos sanguíneos y tejidos blandos; esto deriva en acción ineficaz
del esfínter urogenital y contribuye a la incontinencia. La región rostral del puente conocida como centro de almacenamiento pontino (o región “L”)
también puede aumentar la actividad del esfínter uretral externo.

Figura 23–6.

El núcleo de Onuf se encuentra en la materia gris del cuerno ventral de S2 a S4; este núcleo contiene neuronas, cuyas fibras inervan al esfínter
urogenital estriado. El esfínter uretrovaginal y la uretra compresora reciben inervación de la rama perineal del nervio pudendo. El esfínter de la uretra
recibe una inervación variable de fibras eferentes somáticas que discurren en los nervios pélvicos. (Reproducida con autorización de Lindsay
Oksenberg).

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 8 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El núcleo de Onuf se encuentra en la materia gris del cuerno ventral de S2 a S4; este núcleo contiene neuronas, cuyas fibras inervan al esfínter
urogenital estriado. El esfínter uretrovaginal y la uretra compresora reciben inervación de la rama perineal del nervio pudendo. El esfínter de la uretra
recibe una inervación variable de fibras eferentes somáticas que discurren en los nervios pélvicos. (Reproducida con autorización de Lindsay
Access Provided by:
Oksenberg).

Las fibras simpáticas transcurren a través de la región superior del plexo nervioso hipogástrico y se comunican con los receptores α y β adrenérgicos
dentro de la vejiga y la uretra. Cuando la norepinefrina se une a los receptores β adrenérgicos en el techo de la vejiga, se activa la adenilato ciclasa, que
a su vez eleva los niveles de monofosfato cíclico de adenosina y produce relajación del músculo liso, además de ayudar con el almacenamiento de
orina (figura 23–7). Los fármacos β agonistas pueden mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva a través de este mecanismo de relajación del
músculo liso, por el contrario, los receptores α1 adrenérgicos predominan en la base de la vejiga y la uretra. Estos receptores adrenérgicos α se
estimulan con norepinefrina, lo cual inicia una cascada de fenómenos que conduce de manera preferente a la contracción uretral; esto favorece el
almacenamiento de orina y la continencia. Tales efectos de la estimulación α explican el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con
imipramina, un antidepresivo tricíclico con propiedades agonistas adrenérgicas.

Figura 23–7.

Fisiología del almacenamiento de orina. La distensión vesical por el llenado provoca: 1) contracción adrenérgica α del músculo liso uretral y mayor
tono en el cuello vesical (a través del reflejo simpático de T11 a L2); 2) activación de las neuronas motoras uretrales en el núcleo de Onuf con
contracción de los músculos del esfínter urogenital estriado (a través del nervio pudendo), y 3) inhibición de la transmisión parasimpática con menor
presión del detrusor. α, receptores α adrenérgicos; β, β adrenérgicos; M, muscarínicos (colinérgicos). (Reproducida con autorización de Lindsay
Oksenberg).

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 9 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
tono en el cuello vesical (a través del reflejo simpático de T11 a L2); 2) activación de las neuronas motoras uretrales en el núcleo de Onuf con
contracción de los músculos del esfínter urogenital estriado (a través del nervio pudendo), y 3) inhibición de la transmisión parasimpática con menor
presión del detrusor. α, receptores α adrenérgicos; β, β adrenérgicos; M, muscarínicos (colinérgicos). (Reproducida con autorización de Lindsay
Access Provided by:
Oksenberg).

Coaptación uretral

Un elemento clave para la continencia es la coaptación adecuada de la mucosa uretral. El urotelio está sostenido por una capa de tejido conjuntivo que
forma pliegues profundos. Una intrincada red capilar se extiende dentro de la capa subepitelial; esta red vascular ayuda a aproximar la mucosa
uretral, lo cual también se denomina coaptación, ya que actúa como un “colchón inflable” (figura 23–8). En las mujeres con hipoestrogenismo, este
plexo vascular submucoso es menos evidente. En parte, la restitución hormonal local se enfoca en esta disminución de la vascularidad y aumenta la
coaptación, lo que mejora la continencia.

Figura 23–8.

Esquema de la anatomía uretral. A . Anatomía de la uretra en un corte transversal. La coaptación uretral es resultado, en parte, del llenado del plexo
vascular subepitelial. La uretra posee capas de músculo liso circular y longitudinal. B . Cuello vesical y anatomía uretral. El esfínter urogenital estriado
yace por fuera de las capas de músculo liso uretral. (Reproducida con autorización de Lindsay Oksenberg).

Vaciamiento vesical

Inervación relacionada con la micción

Cuando se presenta el momento apropiado para el vaciamiento vesical, se reduce la estimulación simpática y se activa la parasimpática a través del
centro de micción pontino (o región “M”). De forma específica, los impulsos neurales transportados en los nervios pélvicos estimulan la liberación de
CAPÍTULO
acetilcolina y23: Incontinencia
conducen a la contracción Page 10 / 40
urinaria, del músculo detrusor (figura 23–9). De manera simultánea con la estimulación del detrusor, la acetilcolina
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
también estimula a los receptores muscarínicos en la uretra y conduce a la relajación de la salida para evacuar, mientras se inhibe la descarga
simpática a través del nervio pudendo hacia la salida uretral.
Vaciamiento vesical
Access Provided by:
Inervación relacionada con la micción

Cuando se presenta el momento apropiado para el vaciamiento vesical, se reduce la estimulación simpática y se activa la parasimpática a través del
centro de micción pontino (o región “M”). De forma específica, los impulsos neurales transportados en los nervios pélvicos estimulan la liberación de
acetilcolina y conducen a la contracción del músculo detrusor (figura 23–9). De manera simultánea con la estimulación del detrusor, la acetilcolina
también estimula a los receptores muscarínicos en la uretra y conduce a la relajación de la salida para evacuar, mientras se inhibe la descarga
simpática a través del nervio pudendo hacia la salida uretral.

Figura 23–9.

Fisiología de la micción. Los impulsos eferentes que provienen del centro pontino de la micción inhiben a las fibras somáticas en el núcleo de Onuf y
provocan relajación voluntaria de los músculos del esfínter urogenital estriado. Estos impulsos eferentes también producen inhibición simpática
preganglionar con abertura del cuello vesical y estímulo parasimpático, que tiene como resultado contracción muscarínica del músculo detrusor. El
resultado neto es la relajación del complejo del esfínter urogenital estriado, que genera una menor presión uretral seguida casi de inmediato de
contracción del detrusor y micción. α, receptores α adrenérgicos; β, β adrenérgicos; M, muscarínicos (colinérgicos). (Reproducida con autorización de
Lindsay Oksenberg).

En la división del sistema parasimpático, los receptores para acetilcolina en general se definen como muscarínicos y nicotínicos. La vejiga posee
numerosos receptores muscarínicos que, al ser estimulados, provocan contracción del detrusor. Entre los receptores muscarínicos se han
identificado cinco glucoproteínas designadas M1-M5. Se sabe que los receptores subtipos M2 y M3 son los encargados de la contracción del músculo
liso detrusor; por consiguiente, el tratamiento con antagonistas muscarínicos amortigua la contracción del detrusor y mejora la continencia. De
manera específica, los fármacos cuyo objetivo único es el receptor M3, incrementan al máximo la eficacia del fármaco y reducen al mismo tiempo la
activación de otros receptores muscarínicos y sus efectos secundarios.

Actividad muscular durante la micción

Las células del músculo liso dentro del detrusor se fusionan de manera tal que los trayectos eléctricos de resistencia reducida se extienden de una
célula muscular a la siguiente; por tanto, los potenciales de acción se propagan con rapidez a lo largo del músculo detrusor y generan la contracción
rápida de la vejiga completa. Asimismo, la disposición plexiforme de las fibras del detrusor vesical hace posible la contracción multidireccional, y es
idóneo para la contracción concéntrica en el vaciamiento vesical.

Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción vesical y la relajación
del esfínter se deben coordinar para que la micción sea eficaz. En ocasiones el esfínter uretral no se relaja durante la contracción del detrusor y se
produce la retención urinaria; por lo regular, esta posible complicación urinaria de la lesión medular llamada disinergia entre esfínter y detrusor
puede incrementar la presión vesical y el reflujo vesicoureteral. Las mujeres con este trastorno a veces reciben tratamiento con α antagonistas para
ayudar a relajar el esfínter y reducir la presión vesical durante la contracción, pero estos compuestos pueden agravar la hipotensión. En mujeres sin
CAPÍTULO
alteraciones23: Incontinencia
neurológicas urinaria,pero que tienen contracción inapropiada de la musculatura del piso pélvico, puede ser adecuado elPage
conocidas,
11 / 40
tratamiento
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
con relajantes musculares. Se supone que estos fármacos relajan el esfínter uretral y los músculos elevadores del ano, lo cual mejora la micción
coordinada.
idóneo para la contracción concéntrica en el vaciamiento vesical.

Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción vesical y la relajación
Access Provided by:
del esfínter se deben coordinar para que la micción sea eficaz. En ocasiones el esfínter uretral no se relaja durante la contracción del detrusor y se
produce la retención urinaria; por lo regular, esta posible complicación urinaria de la lesión medular llamada disinergia entre esfínter y detrusor
puede incrementar la presión vesical y el reflujo vesicoureteral. Las mujeres con este trastorno a veces reciben tratamiento con α antagonistas para
ayudar a relajar el esfínter y reducir la presión vesical durante la contracción, pero estos compuestos pueden agravar la hipotensión. En mujeres sin
alteraciones neurológicas conocidas, pero que tienen contracción inapropiada de la musculatura del piso pélvico, puede ser adecuado el tratamiento
con relajantes musculares. Se supone que estos fármacos relajan el esfínter uretral y los músculos elevadores del ano, lo cual mejora la micción
coordinada.

Teorías de la incontinencia

Incontinencia de esfuerzo de origen anatómico

La evidencia que respalda las teorías sobre la continencia varía, pero en un ejercicio simplista éstas pueden dividirse en aquellas que implican
incontinencia de esfuerzo de origen anatómico y las que describen la disminución de la integridad uretral (insuficiencia del esfínter). Estas teorías no
se excluyen entre sí y ambas pueden contribuir en muchas mujeres.

Primero, el soporte de la uretra y el cuello vesical es parte central de la continencia; este soporte anatómico proviene de: 1) ligamentos a lo largo de las
partes laterales de la uretra, llamados ligamentos pubouretrales; 2) la vagina y su condensación fascial lateral; 3) el arco tendinoso de la fascia pélvica,
y 4) los músculos elevadores del ano. En el capítulo 38 (Anatomía, Estructuras inferiores del sistema urinario) se incluye una descripción anatómica
completa de estos ligamentos y músculos.

En el aparato urogenital con soporte perfecto, el aumento de la presión intraabdominal se transmite por igual a vejiga, base vesical y uretra, y se
contrarresta por el tono de los tejidos de sostén que proporcionan los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo vaginal (figura 23–10). Si se
pierde este soporte, decrece el potencial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse contra un “armazón firme”. El resultado es una reducción de las
presiones de cierre uretral y la incapacidad para resistir el incremento de la elevación vesical, lo cual a su vez provoca incontinencia; esta teoría
mecánica constituye la base para el restablecimiento quirúrgico de dicho soporte. Las colposuspensiones de Burch y Marshall-Marchetti-Kranz (MMK)
intentan restituir este sostén anatómico a la unión uretrovesical y la porción proximal de la uretra.

Figura 23–10.

El esquema describe la teoría de la continencia de la “hipótesis de la hamaca”. A . El soporte normal del cuello de la vejiga sirve como tabla para la
compresión de la región proximal de la uretra durante el aumento de la presión intraabdominal. B . En personas con mal soporte uretral, los aumentos
en la presión intraabdominal resultan en un “embudo” de la uretra, y se pierde la continencia.

Insuficiencia del esfínter

Otra manera de conceptualizar la incontinencia urinaria de esfuerzo es considerar que la uretra mantiene la continencia mediante la combinación de:
coaptación de la mucosa uretral, el plexo vascular uretral subyacente, las propiedades viscosa y elástica combinadas del epitelio uretral, y la
contracción de la musculatura circundante apropiada. Considerados en conjunto, estos componentes contribuyen a la integridad uretral. Los
defectos en cualquiera o varios de estos componentes pueden causar fuga de orina, y se le ha llamado defecto intrínseco del esfínter (ISD, intrinsic
sphincteric defect). Una cirugía previa en el espacio retropúbico puede causar daño neuromuscular con denervación y cicatrización de la uretra y su
tejido de soporte; estos efectos impiden luego el cierre uretral y conducen a la incontinencia. Las causas específicas varían y comprenden antecedente
de cirugía reconstructiva de la pelvis, radioterapia pélvica previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa e hipoestrogenismo. En
este último caso, en mujeres con atrofia de la porción inferior del aparato genital presentan cambios vasculares en el plexo que rodea a la uretra, los
CAPÍTULO 23: Incontinencia
cuales provocan urinaria,
una coaptación deficiente y mayor riesgo de incontinencia.
Page 12 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Como se mencionó, la disfunción nerviosa secundaria al traumatismo uretral produce alteraciones en la función del esfínter. Además, el parto daña a
menudo el soporte aponeurótico de la uretra. Este ejemplo clínico resalta la estrecha relación entre los mecanismos de sostén y la integridad
coaptación de la mucosa uretral, el plexo vascular uretral subyacente, las propiedades viscosa y elástica combinadas del epitelio uretral, y la
contracción de la musculatura circundante apropiada. Considerados en conjunto, estos componentes contribuyen a la integridad uretral. Los
defectos en cualquiera o varios de estos componentes pueden causar fuga de orina, y se le ha llamado defecto intrínseco del esfínter (ISD, intrinsic
sphincteric defect). Una cirugía previa en el espacio retropúbico puede causar daño neuromuscular con denervación y cicatrización de la Access
uretraProvided
y su by:
tejido de soporte; estos efectos impiden luego el cierre uretral y conducen a la incontinencia. Las causas específicas varían y comprenden antecedente
de cirugía reconstructiva de la pelvis, radioterapia pélvica previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa e hipoestrogenismo. En
este último caso, en mujeres con atrofia de la porción inferior del aparato genital presentan cambios vasculares en el plexo que rodea a la uretra, los
cuales provocan una coaptación deficiente y mayor riesgo de incontinencia.

Como se mencionó, la disfunción nerviosa secundaria al traumatismo uretral produce alteraciones en la función del esfínter. Además, el parto daña a
menudo el soporte aponeurótico de la uretra. Este ejemplo clínico resalta la estrecha relación entre los mecanismos de sostén y la integridad
uretrales.

El tratamiento dirigido a la restauración de la integridad uretral incluye inyección transuretral de sustancias que aumentan el volumen,
procedimientos quirúrgicos de cabestrillo y fortalecimiento muscular del piso pélvico (se describen en secciones posteriores de este capítulo). Los
agentes expansores de volumen se colocan debajo de la capa muscular uretral, al nivel de la unión uretrovesical, para elevar el epitelio y promover la
coaptación. Los procedimientos de cabestrillo restauran la anatomía del soporte periuretral o crean una obstrucción uretral parcial para mejorar la
integridad uretral. Por último, como la uretra sale por el hiato urogenital, el condicionamiento de los músculos elevadores del ano con entrenamiento
muscular del piso pélvico puede reforzar la integridad uretral. Estos músculos en ocasiones se contraen alrededor de la uretra cuando la continencia
se pone a prueba con incrementos súbitos de la presión intraabdominal.

Una preocupación en cuanto al tratamiento quirúrgico de las pacientes con defecto intrínseco del esfínter, sobre todo aquellas menores de 50 años de
edad, es que un procedimiento de colposuspensión retropúbica sólo eleva y estabiliza la uretra, pero no favorece la coaptación. Es menos probable
que esto logre la continencia satisfactoria que un método enfocado tanto en la incontinencia de esfuerzo de origen anatómico como en la deficiencia
de función y soporte del esfínter uretral (Sand, 1987). No obstante, un pequeño estudio que asignó al azar a mujeres incontinentes con defecto
intrínseco del esfínter para realizarles procedimientos de Burch o cabestrillo no mostró diferencias en la función de micción posoperatoria ni en las
tasas de curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo (Culligan, 2003).

Hiperactividad del músculo detrusor

La hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity) describe las contracciones involuntarias de la pared de la vejiga durante la cistometría de
llenado (Abrams, 2009). Las contracciones pueden ser espontáneas o provocadas y pueden estar vinculadas o no con sensación de urgencia o
incontinencia de urgencia. Debido a que es un hallazgo del estudio urodinámico, la hiperactividad del detrusor no se puede usar indistintamente con
las descripciones de los síntomas de vejiga hiperactiva o incontinencia urinaria de urgencia. No obstante, se cree que la hiperactividad del detrusor
abarca a estas dos. Asimismo, puede definirse aún más por los calificadores neurógenos (si hay una afección neurológica relevante) o idiopáticos.

En la hiperactividad del detrusor neurógena, las lesiones neurológicas por encima del nivel sacro de la médula espinal bloquean los arcos reflejos
sacros de la corteza cerebral y otros centros superiores que son importantes para la inhibición de la vejiga. Esa pérdida de inhibición permite
contracciones musculares involuntarias del detrusor y relajación adecuada del esfínter uretral, que precipita la incontinencia urinaria de urgencia.
Este tipo de hiperactividad del detrusor puede ocurrir con esclerosis múltiple, trastornos cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, demencia,
neoplasia y lesiones de la médula espinal.

Cuando no se sospecha de patología neurológica, como es el escenario más frecuente, esto se describe como hiperactividad del detrusor idiopática.
Se proponen hipótesis neurógenas y miógenas para explicarla. La neurógena supone excitación generalizada del músculo detrusor mediada por
nervios. La miógena, por la combinación de excitación espontánea aumentada dentro del músculo liso de la vejiga y mejor propagación de las señales
contráctiles debido al acoplamiento célula a célula. Otra hipótesis interesante que puede estar relacionada con hiperactividad del detrusor idiopática
es la existencia de DNA bacteriano y bacterias vivas en las vejigas de pacientes clínicamente no infectadas; esto constituye el microbioma urinario. Las
cohortes con y sin incontinencia urinaria de urgencia tienen microbiomas urinarios cualitativa y cuantitativamente diferentes, lo que sugiere que tanto
las especies microbianas patológicas o la ausencia de especies protectoras podrían afectar la salud urinaria de la mujer (Pearce, 2014).

DIAGNÓSTICO
Anamnesis

Agrupación de síntomas

La valoración de la incontinencia comienza con una paciente que describe sus síntomas urinarios; estas molestias quizá se comenten en una
conversación directa, pero pueden detallarse con cuestionarios para la paciente. Dos formas frecuentes son el Pelvic Floor Distress Inventory y el
CAPÍTULO
Pelvic 23: Incontinencia
Floor Impact urinaria,
Questionnaire Page
. Ambos están disponibles en sus modalidades larga y breve, y valoran los síntomas urinarios, intestinales 13 / 40
y de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prolapso (Barber, 2001). Estos cuestionarios de investigación extensos quizá sean poco prácticos para la práctica clínica general. En lugar de eso, los
cuestionarios validados más breves son fáciles de incorporar en clínica. Como se muestra en el cuadro 23–2, la herramienta denominada Three
Incontinence Questions (3IQ) tiene sólo tres preguntas que detectan la incontinencia y ayuda a aclarar de qué tipo es (Brown, 2006).
Anamnesis

Agrupación de síntomas
Access Provided by:

La valoración de la incontinencia comienza con una paciente que describe sus síntomas urinarios; estas molestias quizá se comenten en una
conversación directa, pero pueden detallarse con cuestionarios para la paciente. Dos formas frecuentes son el Pelvic Floor Distress Inventory y el
Pelvic Floor Impact Questionnaire. Ambos están disponibles en sus modalidades larga y breve, y valoran los síntomas urinarios, intestinales y de
prolapso (Barber, 2001). Estos cuestionarios de investigación extensos quizá sean poco prácticos para la práctica clínica general. En lugar de eso, los
cuestionarios validados más breves son fáciles de incorporar en clínica. Como se muestra en el cuadro 23–2, la herramienta denominada Three
Incontinence Questions (3IQ) tiene sólo tres preguntas que detectan la incontinencia y ayuda a aclarar de qué tipo es (Brown, 2006).

Cuadro 23–2.
Las tres preguntas sobre incontinencia (3IQ).

1. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido fugas de orina (incluso en pequeña cantidad)?
a. Sí (continúe las preguntas)
b. No (cuestionario terminado)
2. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina? (marcar todas las que apliquen):
a. ¿Al realizar alguna actividad física, como toser, estornudar, levantar objetos o practicar ejercicio?
b. ¿Al tener urgencia o sentir que necesitaba vaciar la vejiga, pero no logró llegar al baño con la rapidez suficiente?
c. ¿Sin actividad física y sin sensación de urgencia?
3. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina más a menudo? (marque sólo uno):
a. ¿Al realizar alguna actividad física, como toser, estornudar, levantar objetos o practicar ejercicio?
b. ¿Al tener urgencia o sentir que necesitaba vaciar la vejiga, pero no logró llegar al baño con la rapidez suficiente?
c. ¿Sin actividad física y sin sensación de urgencia?
d. ¿Casi con la misma frecuencia durante una actividad física o con sensación de urgencia?

La respuesta a la pregunta 3 con (a) o (b) indica incontinencia con predominio de esfuerzo o predominio de urgencia, respectivamente, mientras que (d)
indica incontinencia mixta y (c) sugiere otra causa de la incontinencia.

Durante la investigación, el número de micciones y los apósitos usados durante el día, el tipo de apósitos, la frecuencia de cambio de éstos y su grado
de saturación son consideraciones importantes. Estos aspectos específicos por sí solos no permiten establecer el tipo exacto de incontinencia, pero
suministran información acerca de la gravedad de los síntomas y sus efectos en las actividades de la paciente. Si los síntomas de una mujer no atenúan
su calidad de vida, es razonable la mera observación; por el contrario, aquéllas con síntomas que modifican su vida requieren estudio adicional.

En particular sobre la incontinencia, debe buscarse la información que describe las circunstancias en las que se produce la fuga y las maniobras
específicas que la favorecen o causan. En la incontinencia urinaria de esfuerzo, los factores que la generan incluyen aumentos de la presión
intraabdominal, como ocurre con la tos, los estornudos, la risa, la maniobra de Valsalva o la penetración durante el coito. Una alternativa es que las
mujeres con incontinencia de esfuerzo describan la salida de orina después de sensaciones de urgencia, que por lo general no pueden suprimirse. El
término incontinencia por rebosamiento se utilizaba en el pasado para referirse al trastorno en mujeres con incapacidad para vaciar la vejiga, pero
también fuga o goteo de orina continuos. En ocasiones, las pacientes tienen fugas por estrés cuando la vejiga está muy llena o experimentan
contracciones vesicales de baja amplitud con síntomas más parecidos a la incontinencia urinaria de urgencia. En la actualidad, la incontinencia por
rebosamiento es considerada por muchos como reflejo de otra forma de urgencia urinaria. Dicho esto, aún puede ser un concepto útil para
comprender las fugas, ya que se vincula con obstrucción de la salida de la vejiga o hipoactividad del músculo detrusor. De ellas, la contractilidad
muscular alterada de la vejiga puede ser consecuencia del envejecimiento, daño del músculo liso, fibrosis, hipoestrogenismo, neuropatía periférica (p.
ej., diabetes mellitus de larga evolución, deficiencia de vitamina B12) o daño a las fibras nerviosas medulares eferentes del músculo detrusor (p. ej.,
esclerosis múltiple o estenosis medular) (Aldamanhori, 2017; Zimmern, 2014).

Durante la anamnesis, los síntomas casi siempre se agrupan en aquellos que se presentan con más frecuencia con la incontinencia urinaria de
esfuerzo o con la incontinencia urinaria de urgencia (cuadro 23–2). También es posible que haya una superposición importante de molestias que
reflejan incontinencia mixta; debido a esas razones, la identificación del patrón es útil y ayuda a dirigir las pruebas diagnósticas y el tratamiento
empírico inicial.

Diario de micción

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 14 / 40

En general, las pacientes no logran recordar de una manera del todo exacta sus propios hábitos urinarios, por consiguiente, para obtener un registro
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
minucioso, debe completar un diario urinario (figura 23–11). Esa herramienta permite registrar los volúmenes y el tipo de cada consumo de líquido,
los volúmenes urinarios de cada micción, los episodios de escape de orina y los factores precipitantes de los episodios de incontinencia. Durante cada
Durante la anamnesis, los síntomas casi siempre se agrupan en aquellos que se presentan con más frecuencia con la incontinencia urinaria de
esfuerzo o con la incontinencia urinaria de urgencia (cuadro 23–2). También es posible que haya una superposición importante de molestias que
reflejan incontinencia mixta; debido a esas razones, la identificación del patrón es útil y ayuda a dirigir las pruebas diagnósticas y el tratamiento
Access Provided by:
empírico inicial.

Diario de micción

En general, las pacientes no logran recordar de una manera del todo exacta sus propios hábitos urinarios, por consiguiente, para obtener un registro
minucioso, debe completar un diario urinario (figura 23–11). Esa herramienta permite registrar los volúmenes y el tipo de cada consumo de líquido,
los volúmenes urinarios de cada micción, los episodios de escape de orina y los factores precipitantes de los episodios de incontinencia. Durante cada
periodo de 24 horas, las pacientes deben registrar también los horarios de sueño y vigilia; esto permite efectuar una descripción exacta de los
patrones de micción voluntaria nocturna, así como de enuresis. Tres días son suficientes para identificar la tendencia general de la incontinencia. En
condiciones normales, la frecuencia de las micciones es menos de ocho veces al día y una vez por la noche, y el volumen total evacuado en 24 horas
suele ser menor de 1800 mL (Lukacz, 2009).

Figura 23–11.

Ejemplo de un diario urinario.

La información obtenida del diario de micción urinaria es una herramienta diagnóstica valiosa y algunas veces terapéutica, por lo regular, la micción
de mayor volumen del día es la primera de la mañana, por lo que permite calcular de forma bastante certera la capacidad vesical. Las pacientes
identifican a menudo patrones de ingestión y micción, y modifican su conducta; por ejemplo, quizá una paciente advierte una mayor frecuencia
urinaria o incontinencia de urgencia después de consumir cafeína. Además, esta información diaria sirve como base para valorar la eficacia del
tratamiento.

Síntomas urinarios

La micción frecuente sin aumento en la ingesta de líquidos quizá indique vejiga hiperactiva, infección urinaria, cálculos o patología uretral, y a menudo
requiere de evaluación adicional. Además, la frecuencia urinaria se vincula con frecuencia con síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (IC/BPS,
interstitial cystitis/bladder pain syndrome). Con este padecimiento, el número de micciones llega a exceder 20 por día, y el tratamiento se considera en
el capítulo 12 (Dolor pélvico, Síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical). En personas con incontinencia de urgencia o trastornos para el control
sistémico de líquido, como insuficiencia cardiaca congestiva, quizá haya nicturia. En este último caso, el tratamiento del trastorno subyacente conduce
a menudo a la mejoría sintomática o la curación de la polaquiuria nocturna.

La retención urinaria proporciona indicios. A menudo el vaciamiento incompleto puede causar incontinencia relacionada con esfuerzo o urgencia. La
obstrucción uretral, que muchas veces se manifiesta como la incapacidad para orinar o por un chorro de orina obstruido, es poco frecuente en las
mujeres. Su descripción obliga a efectuar una valoración cuidadosa en busca de prolapso orgánico o tumor pélvico. Además, un traumatismo o una
cirugía pélvicos o vaginales pudieron cicatrizar u obstruir la uretra.

De otros síntomas urinarios, el volumen de orina que se escapa en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico; por lo regular se pierden
grandes cantidades después de las contracciones espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria de urgencia, y a menudo implican
salida de todo el contenido vesical. Por el contrario, las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo casi siempre describen pérdida de volúmenes
más pequeños. Además, estas pacientes con mucha frecuencia son capaces de contraer los músculos elevadores del ano para detener de modo
temporal el chorro de orina. Otro síntoma, el goteo posmiccional, casi siempre se relaciona con un divertículo uretral, lo cual a menudo se confunde
con incontinencia urinaria (capítulo 26, Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Divertículo uretral). La hematuria es un signo frecuente de la
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 15 / 40
infección urinaria,
©2021 McGraw pero
Hill. Alltambién indica una neoplasia
Rights Reserved. maligna
Terms of Use subyacente
• Privacy Policy o• Notice
un lito y• puede causar síntomas urinarios por irritación.
Accessibility

El inicio de los síntomas también aporta información. Los problemas inician con la menopausia sugieren hipoestrogenismo que subyace con el
De otros síntomas urinarios, el volumen de orina que se escapa en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico; por lo regular se pierden
grandes cantidades después de las contracciones espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria de urgencia, y a menudo implican
salida de todo el contenido vesical. Por el contrario, las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo casi siempre describen pérdida deAccess Provided by:
volúmenes
más pequeños. Además, estas pacientes con mucha frecuencia son capaces de contraer los músculos elevadores del ano para detener de modo
temporal el chorro de orina. Otro síntoma, el goteo posmiccional, casi siempre se relaciona con un divertículo uretral, lo cual a menudo se confunde
con incontinencia urinaria (capítulo 26, Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Divertículo uretral). La hematuria es un signo frecuente de la
infección urinaria, pero también indica una neoplasia maligna subyacente o un lito y puede causar síntomas urinarios por irritación.

El inicio de los síntomas también aporta información. Los problemas inician con la menopausia sugieren hipoestrogenismo que subyace con el
síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, genitourinary syndrome of menopause). Como se menciona en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer
madura, Ospemifeno), el uso de estrógenos vaginales tópicos o de ospemifeno ―un modulador selectivo de los receptores de estrógenos― por vía
oral puede ser beneficioso para las pacientes. Por el contrario, los síntomas después de histerectomía o parto pueden manifestar cambios en los
medios de sostén o la inervación del tejido.

Antecedentes médicos

El traumatismo obstétrico puede relacionarse con daños en el soporte del piso pélvico, lo que puede conducir a incontinencia urinaria de esfuerzo.
Por tanto, el trabajo de parto prolongado, parto vaginal quirúrgico, macrosomía o uso posparto de una sonda para retención urinaria pueden brindar
información. Como se señaló, la incontinencia urinaria puede estar relacionada con varias afecciones médicas o sus tratamientos, que podrían
modificarse para mejorar la incontinencia. Con objeto de recordar estos posibles factores contribuyentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS”
(“pañales”, por sus siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atrófica, factores psicológicos, farmacológicos (pharmacologic),
endocrinos, movimiento restringido y retención fecal (stool impaction) (Swift, 2008).

En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una vejiga
llena, la motivación para mantenerse seco, suficiente motilidad y destreza manual, y disponibilidad de un cuarto de baño. Muchos individuos con
demencia o deficiencia psicológica pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para conservar su continencia. Las mujeres con alguna
discapacidad física notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo suficiente para llegar hasta el baño. Para esta circunstancia, llamada
incontinencia funcional, pueden ser útiles intervenciones simples como un cómodo junto a la cama.

Las infecciones de las vías urinarias causan inflamación de la mucosa vesical; se piensa que aumenta la actividad sensorial aferente, lo que contribuye
a la vejiga hiperactiva. Las mujeres propensas a presentar infecciones de las vías urinarias suelen experimentar incontinencia urinaria, tanto entre los
episodios como especialmente peor durante una infección aguda (Moore, 2008). Del mismo modo, el hipoestrogenismo en ocasiones produce atrofia
de los epitelios vaginal y uretral, además de vincularse con mayor irritación y riesgo de infección de las vías urinarias y vejiga hiperactiva.

Es importante interrogar con detalle sobre la administración de medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, agonistas α
adrenérgicos, cafeína, alcohol y diuréticos (cuadro 23–3).

Cuadro 23–3.
Fármacos que pueden contribuir a la incontinencia.

Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto

Alcohol Cerveza, vino, licores Contractilidad vesical disminuida, Poliuria, polaquiuria

efecto diurético, sedación,
inmovilidad

Agonistas α adrenérgicos Midodrina, fenilefrina, vasopresores diversos, Contracción del esfínter uretral Retención urinaria
descongestionantes, productos para perder interno
peso

Antagonistas α adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina, alfuzosina, Relajación del esfínter uretral Fuga urinaria
silodosina interno

Anticolinérgicos Inhiben la contracción vesical; Retención urinaria o

sedación, retención fecal incontinencia funcional o
ambas

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 16 / 40

Antihistamínicos Difenhidramina, hidroxicina, escopolamina,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dimenhidrinato
Es importante interrogar con detalle sobre la administración de medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, agonistas α
adrenérgicos, cafeína, alcohol y diuréticos (cuadro 23–3).

Cuadro 23–3. Access Provided by:

Fármacos que pueden contribuir a la incontinencia.

Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto

Alcohol Cerveza, vino, licores Contractilidad vesical disminuida, Poliuria, polaquiuria

efecto diurético, sedación,
inmovilidad

Agonistas α adrenérgicos Midodrina, fenilefrina, vasopresores diversos, Contracción del esfínter uretral Retención urinaria
descongestionantes, productos para perder interno
peso

Antagonistas α adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina, alfuzosina, Relajación del esfínter uretral Fuga urinaria
silodosina interno

Anticolinérgicos Inhiben la contracción vesical; Retención urinaria o

sedación, retención fecal incontinencia funcional o
ambas

Antihistamínicos Difenhidramina, hidroxicina, escopolamina,

dimenhidrinato

Antipsicóticos Tioridazina, clorpromazina, haloperidol

Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, mesilato de benztropina

Diversos Diciclomina, disopiramida

Relajantes del músculo estriado Orfenadrina, ciclobenzaprina

Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina, nortriptilina,

doxepina

Inhibidores de la enzima Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán Tos crónica, contractilidad vesical Fuga de orina
convertidora de angiotensina disminuida
(ACE)

Antagonistas de los Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina Relajan la vejiga, retención de Retención urinaria,
conductos del calcio líquido diuresis nocturna

Inhibidores de la Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna

ciclooxigenasa 2 (COX-2)

Diuréticos Cafeína, hidroclorotiazida, furosemida, Aumentan la frecuencia urinaria, Poliuria

bumetanida, acetazolamida, espironolactona urgencia

Analgésicos narcóticos Opiáceos Relajan la vejiga, retención fecal, Retención urinaria o

sedación incontinencia funcional

Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona Retención de líquido Diuresis nocturna

De las endocrinopatías, la diabetes mellitus puede causar diuresis osmótica y poliuria, si el control de la glucemia es deficiente. El consumo excesivo
de cafeína o alcohol o la polidipsia por la diabetes insípida también pueden generar poliuria o polaquiuria. De igual modo, otros trastornos de la
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 17 / 40
secreción o acción
©2021 McGraw deAll
Hill. la arginina vasopresinaTerms
Rights Reserved. provocan poliuria
of Use y nicturia
• Privacy Policy(Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades, como insuficiencia cardiaca,
• Notice • Accessibility
hipotiroidismo, insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico; esto ocasiona urgencia urinaria y
nicturia cuando la paciente se encuentra en decúbito dorsal.
 sedación incontinencia funcional

Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona Retención de líquido Diuresis nocturna

Access Provided by:

De las endocrinopatías, la diabetes mellitus puede causar diuresis osmótica y poliuria, si el control de la glucemia es deficiente. El consumo excesivo
de cafeína o alcohol o la polidipsia por la diabetes insípida también pueden generar poliuria o polaquiuria. De igual modo, otros trastornos de la
secreción o acción de la arginina vasopresina provocan poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades, como insuficiencia cardiaca,
hipotiroidismo, insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico; esto ocasiona urgencia urinaria y
nicturia cuando la paciente se encuentra en decúbito dorsal.

Por último, la retención fecal por hábitos intestinales deficientes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperreactiva. La razón es quizá
una irritación circunscrita o con presión directa contra la pared vesical.

Exploración física

Inspección general y valoración neurológica

En primer lugar, se inspecciona el perineo en busca de atrofia, que se reconoce al observar toda la porción inferior del aparato genital. Además, el
abultamiento suburetral con salida transuretral de líquido durante la compresión anterógrada sugiere un divertículo uretral (figura 26–7).

La exploración física de una mujer incontinente también incluye la valoración neurológica detallada del perineo. Dado que las respuestas
neurológicas quizá estén alteradas en una paciente ansiosa que se encuentra en una situación vulnerable al ser examinada, es posible que los signos
provocados durante la exploración no signifiquen la presencia de una patología, y se deben interpretar según el contexto y con precaución. Por lo
general, se inicia la evaluación neurológica con un intento de provocar el reflejo bulboesponjoso, en el cual se toca uno de los labios mayores con un
aplicador de algodón; a menudo ambos labios se contraen al mismo tiempo. La rama aferente de este reflejo es la rama clitorídea del nervio pudendo,
mientras que la rama eferente pasa por la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo; este reflejo se integra en la médula espinal, al nivel de S2-S4
(Wester, 2003), por tanto, la ausencia de este reflejo puede sugerir deficiencias neurológicas centrales o periféricas. En segundo lugar, después de
frotar la piel perianal con un aplicador de algodón debe haber una contracción circunferencial normal del esfínter anal, conocida con el término
coloquial de “guiño anal”. La actividad del esfínter uretral externo requiere al menos cierto grado de inervación intacta de S2-S4 y este reflejo
anocutáneo está mediado por el mismo nivel neurológico espinal; por consiguiente, la ausencia de contracción anal indica deficiencias en esta
distribución neurológica.

Valoración del soporte pélvico

El soporte uretral deficiente acompaña muchas veces al prolapso de órganos pélvicos (POP, pelvic organ prolapse); por ejemplo, las mujeres con
prolapso de órganos pélvicos importante son a menudo incapaces de vaciar por completo la vejiga debido al acodamiento y obstrucción uretrales.
Con frecuencia, estas pacientes deben reducir el prolapso de órganos pélvicos con los dedos para permitir el vaciamiento, por tanto, está indicada la
exploración externa en el prolapso de órganos pélvicos, como se describe en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Exploración física), en todas
las mujeres con incontinencia urinaria. Después de esta valoración en busca de anomalías en el compartimento vaginal, también debe valorarse la
fuerza de los músculos pélvicos. Aquellas mujeres con incontinencia urinaria leve a moderada, a menudo responden bien a las medidas terapéuticas
sobre el piso pélvico; en estas circunstancias, está indicada una prueba terapéutica de este tipo, que puede ser curativa.

La falta de soporte en la parte distal de la pared vaginal anterior puede conducir a hipermovilidad uretral durante el aumento de la presión
intraabdominal. En todas las pacientes con descenso hasta el nivel del himen o más abajo, durante la maniobra de Valsalva, existe hipermovilidad
uretral (Noblett, 2005). En las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y menor prolapso vaginal anterior, una prueba con aplicador de algodón
permite una valoración más objetiva de la hipermovilidad uretral, sin embargo, esta prueba se ha convertido en una parte menos esencial de la
valoración del piso pélvico debido a que se relaciona con dolor en la uretra y a su escaso valor predictivo para el éxito de la cirugía contra la
incontinencia.

Si se realiza la prueba, el extremo suave de un aplicador de algodón se coloca en la uretra hasta la unión uretrovesical. La falta de inserción del
aplicador hasta esa profundidad produce errores de valoración; en ocasiones es útil la aplicación de analgesia intrauretral y de jalea de lidocaína al 1%
en el aplicador antes de introducirlo. Después de la colocación se realiza la maniobra de Valsalva y se mide el ángulo de excursión del aplicador en
reposo y durante dicha maniobra. Un cambio en el ángulo o un ángulo en reposo >30 grados sobre la horizontal sugiere hipermovilidad uretral.

Exploración bimanual y rectovaginal

En general, estas maniobras de la exploración pélvica aportan menos datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinencia; sin
embargo,
CAPÍTULO la 23:
exploración bimanual
Incontinencia quizá revele aumento de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis, los que llegan a originar
urinaria, Pagela18 / 40
incontinencia
©2021 McGraw al incrementar la presión
Hill. All Rights externa
Reserved. transmitida
Terms a la vejiga.
of Use • Privacy Además,
Policy es fácil
• Notice identificar la retención fecal mediante exploración rectal.
• Accessibility

Pruebas diagnósticas
en el aplicador antes de introducirlo. Después de la colocación se realiza la maniobra de Valsalva y se mide el ángulo de excursión del aplicador en
reposo y durante dicha maniobra. Un cambio en el ángulo o un ángulo en reposo >30 grados sobre la horizontal sugiere hipermovilidad uretral.
Access Provided by:
Exploración bimanual y rectovaginal

En general, estas maniobras de la exploración pélvica aportan menos datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinencia; sin
embargo, la exploración bimanual quizá revele aumento de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis, los que llegan a originar la
incontinencia al incrementar la presión externa transmitida a la vejiga. Además, es fácil identificar la retención fecal mediante exploración rectal.

Pruebas diagnósticas

Análisis y cultivo de orina

En todas las mujeres con incontinencia urinaria debe descartarse infección o alteraciones de las vías urinarias; es preciso obtener muestras para llevar
a cabo análisis urinario y urocultivo en la visita inicial y la infección se trata como se describe en el cuadro 3–14. Si los síntomas persisten es necesario
efectuar una valoración adicional de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia urinaria, o de otras anomalías, como síndrome de cistitis
intersticial/dolor vesical.

Volumen residual posmiccional

Este volumen se mide casi siempre durante la valoración de la incontinencia. Después de que la mujer orina, el volumen residual posmiccional (PVR,
postvoid residual) se cuantifica por medio de una sonda transuretral o mediante una ecografía de la vejiga realizada con un escáner portátil. La técnica
más reciente consiste en utilizar equipos de ecografía portátiles tridimensionales que permiten escanear la vejiga y obtener resultados numéricos
(figura 23–12). En general, éstos son rápidos, fáciles de utilizar y más cómodos para la paciente, sin embargo, si se emplea el primero, debe tenerse
cuidado en aquellas con leiomiomas uterinos grandes, ya que puede obtenerse un registro alto falso del volumen residual posmiccional. En estas
circunstancias, o cuando no se cuenta con equipos de ecografía, puede usarse el sondeo transuretral para confirmar el volumen residual en la vejiga.

Figura 23–12.

La ecografía de vejiga con escáner portátil ayuda a calcular el volumen vesical.

Un volumen residual posmiccional aumentado puede ser la manifestación de infección recurrente, obstrucción uretral por una masa pélvica o
trastornos neurológicos. Por el contrario, es normal encontrar un volumen residual posmiccional bajo en aquellas pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo. Después de la cirugía para continencia, la medición del volumen residual posmiccional es un indicador útil de la capacidad de
una paciente para vaciar por completo la vejiga. La determinación del volumen residual posmiccional posoperatorio y los estudios de micción se
describen en23:
CAPÍTULO el capítulo 42 (Consideraciones
Incontinencia urinaria, posoperatorias, Intentos de micción). Page 19 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pruebas urodinámicas
Un volumen residual posmiccional aumentado puede ser la manifestación de infección recurrente, obstrucción uretral por una masa pélvica o
Access Provided by:
trastornos neurológicos. Por el contrario, es normal encontrar un volumen residual posmiccional bajo en aquellas pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo. Después de la cirugía para continencia, la medición del volumen residual posmiccional es un indicador útil de la capacidad de
una paciente para vaciar por completo la vejiga. La determinación del volumen residual posmiccional posoperatorio y los estudios de micción se
describen en el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias, Intentos de micción).

Pruebas urodinámicas

La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método con penetración corporal y no está exento de riesgo. No obstante, la “vejiga es un testigo
poco confiable” y la información de la anamnesis no siempre indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente (Blaivas, 1996). Como
consecuencia, si el tratamiento conservador inicial no tiene éxito o si se anticipa un tratamiento quirúrgico, debe intentarse la valoración objetiva.
Además, si los síntomas y los datos de la exploración física son incongruentes, quizá también estén indicados estudios urodinámicos (UDS,
urodynamic studies) objetivos mediante cistometría simple o de canales múltiples; por ejemplo, en mujeres con incontinencia urinaria mixta que
tienen tanto síntomas de incontinencia de esfuerzo como de urgencia, los estudios urodinámicos quizá revelen que el componente de urgencia es la
única causa de la incontinencia. La mayoría de estas pacientes recibe terapia conductual, fisioterapia o tratamiento farmacológico al principio, por
tanto, si se identifica incontinencia de urgencia en dichos estudios, es posible evitar una cirugía innecesaria. Además, el tratamiento quirúrgico puede
modificarse si los estudios urodinámicos revelan parámetros incongruentes con una anomalía intrínseca del esfínter.

A pesar de estas indicaciones, los estudios urodinámicos aún son motivo de controversia. La fuga que se observa durante la prueba no siempre tiene
relevancia clínica. Además, es factible que la prueba no aporte información si la maniobra desencadenante inicial o la situación que condujo a la
incontinencia no pueden reproducirse durante la valoración. Asimismo, no siempre es necesaria la confirmación objetiva del diagnóstico, ya que es
razonable el tratamiento empírico no quirúrgico en las mujeres con síntomas de urgencia predominantes. En las mujeres con incontinencia urinaria
con predominio de esfuerzo que reciben tratamiento quirúrgico, un año más tarde los resultados no fueron diferentes entre las pacientes detectadas
por estudios urodinámicos y las que fueron valoradas con una exploración sencilla en el consultorio. Las pruebas en el consultorio incluyeron fuga
demostrable durante la exploración, análisis urinario sin infección y volumen residual posmiccional <150 mL (Nager, 2012).

Cistometría simple

Las mediciones objetivas de la función vesical, es decir, los estudios urodinámicos, combinan un conjunto de pruebas llamado cistometría, que puede
ser simple o de canales múltiples. La cistometría simple permite identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor,
además de medir la primera sensación, el deseo de orinar y la capacidad vesical; este procedimiento es fácil de realizar con solución salina normal
estéril a temperatura ambiente, una jeringa de 60 mL con punta de sonda y una sonda urinaria, ya sea de Foley o Rob-Nel. Con método aséptico, se
introduce la sonda y se drena la vejiga; se conecta con la sonda una jeringa de 60 mL sin el émbolo y llenarla con agua estéril, entonces el agua se
agrega en incrementos hasta que la paciente perciba una sensación de plenitud vesical, urgencia para orinar y la capacidad vesical máxima. La
capacidad vesical normal de muchas mujeres varía desde 300 hasta 700 mL; deben vigilarse los cambios en el menisco de líquido dentro de la jeringa,
si no hay presencia de tos o maniobra de Valsalva que incremente la presión intraabdominal, cualquier elevación del menisco indica contracción
vesical y establece el diagnóstico de hiperactividad del detrusor. Una vez que se alcanza la capacidad vesical, es importante retirar la sonda y pedir a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva o tosa mientras permanece de pie. La filtración ligada directamente a estos aumentos de la presión
intraabdominal indica incontinencia urinaria de esfuerzo.

La cistometría simple es fácil de realizar, requiere equipo de bajo costo y la mayoría de los ginecólogos puede llevarla a cabo. Sin embargo, una
limitación de esta prueba es su incapacidad para expresar los cambios que se encuentran en caso de defecto intrínseco del esfínter, ya que su
diagnóstico podría evitar ciertos procedimientos quirúrgicos. La cistometría de canales múltiples sí permite valorar el defecto intrínseco del esfínter y,
como consecuencia, proporciona varias ventajas. Una aplicación interesante de la cistometría simple es la valoración de la paciente continente que
planea una cirugía para un prolapso de órganos pélvicos. Se instilan 300 mL de solución salina en la vejiga y se reduce el prolapso vaginal con
aplicadores de algodón grandes; algunas pacientes tienen fuga con la tos o la maniobra de Valsalva, quizá cuando están de pie, si no en posición
supina. En estas mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo “potencial” u “oculta”, algunos médicos consideran un procedimiento profiláctico
para la continencia. Las herramientas disponibles para tomar decisiones intentan cuantificar el riesgo de incontinencia descubierta con el propósito
de ayudar a las pacientes a equilibrar los beneficios y los riesgos de la cirugía concomitante para continencia (Jelovsek, 2014; Wei, 2012).

Cistometría de canales múltiples

Este estudio urodinámico objetivo aporta más información sobre otros parámetros fisiológicos de la vejiga que no se obtienen con la cistometría
simple. Lo usual es que sean los uroginecólogos o urólogos quienes lleven a cabo la cistometría de canales múltiples por la disponibilidad limitada del
equipo y los costos altos. La prueba puede efectuarse con la paciente de pie o sentada en posición recta en una silla especial para estudios
urodinámicos. Durante la prueba se usan dos sondas: una se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o el recto. Es preferible la vagina, a menos que
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 20 / 40
haya
©2021prolapso
McGraw deHill.
órganos pélvicos
All Rights avanzadoTerms
Reserved. evidente, ya que
of Use las heces
• Privacy en •laNotice
Policy cúpula• rectal podrían obstruir los sensores de la sonda y generar lecturas
Accessibility
inexactas. Además, la colocación vaginal es más cómoda para la mayoría de las mujeres. Se obtienen o calculan lecturas de presión distintas de cada
una de las sondas que incluyen: 1) presión intraabdominal; 2) presión vesical; 3) presión calculada del detrusor; 4) volumen vesical, y 5) velocidad de
Cistometría de canales múltiples

Access Provided by:

Este estudio urodinámico objetivo aporta más información sobre otros parámetros fisiológicos de la vejiga que no se obtienen con la cistometría
simple. Lo usual es que sean los uroginecólogos o urólogos quienes lleven a cabo la cistometría de canales múltiples por la disponibilidad limitada del
equipo y los costos altos. La prueba puede efectuarse con la paciente de pie o sentada en posición recta en una silla especial para estudios
urodinámicos. Durante la prueba se usan dos sondas: una se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o el recto. Es preferible la vagina, a menos que
haya prolapso de órganos pélvicos avanzado evidente, ya que las heces en la cúpula rectal podrían obstruir los sensores de la sonda y generar lecturas
inexactas. Además, la colocación vaginal es más cómoda para la mayoría de las mujeres. Se obtienen o calculan lecturas de presión distintas de cada
una de las sondas que incluyen: 1) presión intraabdominal; 2) presión vesical; 3) presión calculada del detrusor; 4) volumen vesical, y 5) velocidad de
flujo de la solución salina. Como se muestra en las figuras 23–13 y 23–14, es posible diferenciar las modalidades de incontinencia.

Figura 23–13.

Interpretación de la valoración urodinámica de canales múltiples: cistometrograma. Se coloca una sonda en la vejiga para conocer la presión
generada dentro de ésta (Pves). La presión en la vejiga se produce por la combinación de las presiones de la cavidad abdominal y la generada por el
músculo detrusor vesical. Presión de la vejiga (Pves) = presión en la cavidad abdominal (Pabd) + presión del detrusor (Pdet). Se coloca una segunda
sonda en la vagina (o recto, si hay prolapso en etapa avanzada) para medir la presión en la cavidad abdominal (Pabd). Conforme se instila solución
salina a temperatura ambiental en la vejiga, se pide a la paciente que tosa cada 50 mL y se observa el meato uretral externo en busca de fuga alrededor
de la sonda. Se registran el volumen al primer deseo de orinar y la capacidad vesical. Además, se observa el canal de la presión del detrusor (Pdet) en
busca de desviaciones positivas para determinar si existe actividad del detrusor durante la prueba. La presión del detrusor (Pdet) no puede medirse de
forma directa con ninguna de las sondas; sin embargo, puede calcularse a partir de la primera ecuación si se resta la presión vesical de la presión
abdominal: Presión del detrusor (Pdet) = presión vesical (Pves) – presión en la cavidad abdominal (Pabd).

I. Incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI)

Se diagnostica cuando se observa fuga de orina al aumentar la presión abdominal, en ausencia de presión del detrusor.

a . +USI (columna 1): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos. Esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. La
presión del detrusor calculada es cero. Se observa la fuga y se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.

b . Sin USI (columna 2): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos; esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. La
presión calculada del detrusor es cero. No se observa fuga. No se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.

II. Hiperactividad del detrusor

La hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity) se diagnostica cuando la paciente presenta contracciones involuntarias del detrusor durante
la prueba, con o sin fuga.

a . +DO (columna 3): aunque no se observa presión abdominal, se nota cierta presión vesical. Se registra una presión calculada del detrusor y se
observa su presencia; se establece el diagnóstico de DO se detecte o no la fuga.

b . +DO (columna 4): en este ejemplo se observa presión abdominal, así como presión vesical. Si se usan sólo los canales de Pabd y Pves, es difícil
afirmar si el músculo detrusor contribuyó o no a la presión generada en la vejiga. Al realizar la resta, se registra una presión calculada del detrusor; por
tanto, se establece el diagnóstico de DO, se observe o no la fuga.

Además de estos canales, en ocasiones se utiliza un canal para detectar actividad electromiográfica.

Velocidad de flujo = ritmo del goteo (casi siempre 100 mL/min). Pabd, presión en la cavidad abdominal; Pdet, presión del detrusor (calculada); Pves,
presión vesical; Vol, volumen de líquido instilado en la vejiga.

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 21 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Además de estos canales, en ocasiones se utiliza un canal para detectar actividad electromiográfica.

Velocidad de flujo = ritmo del goteo (casi siempre 100 mL/min). Pabd, presión en la cavidad abdominal; Pdet, presión del detrusor (calculada); Pves,
Access Provided by:
presión vesical; Vol, volumen de líquido instilado en la vejiga.

Figura 23–14.

Cistometría de canales múltiples. A . En una paciente con función normal, se observa que la tos o la maniobra de Valsalva no provocan un aumento
alterado de la presión del detrusor. B . Una paciente con hiperactividad del detrusor combinada con incontinencia urodinámica de esfuerzo. En primer
lugar, la actividad espontánea del detrusor incrementa la presión vesical en ausencia de tos o maniobra de Valsalva. C . En segundo lugar, la tos
produce filtración de orina, al margen de la actividad del músculo detrusor. D . Flujometría de presión. A la capacidad máxima y por una señal, se
genera contracción del detrusor y empieza la micción.

Uroflujometría

CAPÍTULO 23:pide
Al principio se Incontinencia urinaria,
a la paciente que vacíe la vejiga en un cómodo conectado a un medidor de flujo (uroflujometría). Después de registrarPage 22 / 40
la velocidad
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
máxima de flujo se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, además de asegurar que la vejiga esté vacía antes de efectuar más
valoraciones; esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para vaciar su vejiga. Hace posible identificar a las personas con
retención urinaria y otros tipos de disfunción de la micción. Si se supone que la paciente empieza con una vejiga cómodamente llena de 200 mL o más,
 Access Provided by:

Uroflujometría

Al principio se pide a la paciente que vacíe la vejiga en un cómodo conectado a un medidor de flujo (uroflujometría). Después de registrar la velocidad
máxima de flujo se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, además de asegurar que la vejiga esté vacía antes de efectuar más
valoraciones; esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para vaciar su vejiga. Hace posible identificar a las personas con
retención urinaria y otros tipos de disfunción de la micción. Si se supone que la paciente empieza con una vejiga cómodamente llena de 200 mL o más,
la mayoría puede vaciar su vejiga en 15–20 segundos con un flujo >20 mL/s. Cuando el flujo máximo es <15 mL/s y el volumen de orina es >200 mL, se
considera que se encuentra reducido de manera anormal. En este caso, en particular si se acompaña de retención urinaria, se identifica disfunción
miccional. Algunas veces esto indica una obstrucción por una uretra doblada, la cual puede provenir de un prolapso de la pared vaginal anterior o en
el posoperatorio después de crear un soporte contra la incontinencia, que es demasiado ajustado. Otras veces la disfunción miccional se genera de
una disfunción neurológica con contractilidad deficiente del detrusor, como sucede en las mujeres con diabetes mal regulada.

Cistometrografía

Después de la uroflujometría se lleva a cabo una cistometrografía para establecer si la mujer padece incontinencia de esfuerzo urodinámica o
hiperactividad del detrusor. Además, esta prueba ofrece información sobre los volúmenes umbrales vesicales en los que la paciente percibe su
capacidad vesical. La presencia de sensación de plenitud vesical tardía, o sólo con una gran capacidad, significa que quizá existe una neuropatía; por
el contrario, una sensibilidad vesical excesiva sugiere algún trastorno sensitivo, como síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical.

Para la cistometrografía, se inserta en la vejiga, por vía transuretral, una sonda pequeña (aproximadamente 7 F) con un transductor de presión en su
punta, y se inserta una segunda sonda en la vagina o el recto (figura 23–14). Con la paciente sentada, la vejiga se llena con solución fisiológica estéril a
temperatura ambiente y se le pide a la mujer que tosa a intervalos regulares. Además, durante el llenado se advierte el volumen que provoca el primer
deseo de orinar y la capacidad vesical máxima. Con base en los registros de la presión se identifican hiperactividad del detrusor o incontinencia de
esfuerzo urodinámica.

Después de la cistometrografía, una vez que se han introducido cerca de 200 mL de solución salina se mide la presión del punto de escape; se le pide a
la persona que realice una maniobra de Valsalva y se mide la presión generada por el esfuerzo, en busca de evidencia de escape urinario. En caso de
observar fuga con una presión <60 cm H2O se diagnostica deficiencia intrínseca del esfínter uretral. En el hospital de los autores, se miden las
presiones abdominales del punto de escape a un volumen vesical de 200 mL, con la utilización de la presión intravesical de cero verdadero como base.
Sin embargo, el volumen al que se realiza esta prueba varía entre los diferentes hospitales y algunos prefieren usar la capacidad vesical mientras que
otros emplean 150 mL como volumen de prueba.

Flujometría con presión

Por lo general, esta valoración se lleva a cabo después de la cistometrografía y es similar a la uroflujometría que se efectúa al principio de las pruebas
urodinámicas. Se pide a la mujer que orine en un recipiente que descansa sobre un sensor calibrado. De nueva cuenta, se registran el flujo máximo y el
volumen residual después de la micción. De manera similar a la uroflujometría, el gasto de la instrumentación urodinámica proporciona una
representación gráfica de la micción, sin embargo, durante ésta, la mujer tiene ahora un transductor en la punta de la sonda dentro de la vejiga, el cual
proporciona información adicional sobre la presión del detrusor durante la micción, incluido el punto de flujo máximo. Esto es particularmente útil en
las mujeres con vaciamiento vesical incompleto. En este caso, la flujometría de presión sugiere problema obstructivo (presión máxima del detrusor
alta con flujo lento), o una contractilidad deficiente del detrusor (presión del detrusor reducida y flujo lento).

Características de la presión uretral

La última porción de la cistometría corresponde a las características de la presión uretral. En el hospital donde trabajan los autores casi siempre se
realiza con la paciente sentada y la introducción de un volumen de 200 mL en la vejiga, sin embargo, esta cantidad casi siempre varía en los distintos
hospitales. Se coloca un transductor en una sonda dentro de la vejiga y se tira de la sonda con un microsensor doble en la punta a través de la uretra
con la ayuda de un brazo automático a una velocidad de 1 mm/s. La presión de cierre uretral máxima (MUCP, maximum urethral closure pressure) se
determina al promediar la presión de tres extracciones del catéter delgado 7 F. Así que los valores de la presión de cierre uretral máxima aportan
información importante sobre las propiedades intrínsecas de la uretra y ayudan al diagnóstico de defecto intrínseco del esfínter. El diagnóstico de
insuficiencia del esfínter intrínseco se establece cuando la presión de cierre uretral máxima es <20 cm H2O o, como se describió en la última sección,
cuando la presión en el punto de escape es <60 cm H2O (McGuire, 1981); estos términos y conceptos proporcionan la base para realizar
procedimientos destinados a corregir
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria,la continencia de esfuerzo. Es importante señalar que las cifras utilizadas para definir la deficienciaPage
intrínseca
23 / 40
del esfínter
©2021 no están
McGraw Hill. estandarizadas y predicen
All Rights Reserved. de forma
Terms of Useinconsistente el resultado
• Privacy Policy • Notice •quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).
Accessibility

TRATAMIENTO
hospitales. Se coloca un transductor en una sonda dentro de la vejiga y se tira de la sonda con un microsensor doble en la punta a través de la uretra
con la ayuda de un brazo automático a una velocidad de 1 mm/s. La presión de cierre uretral máxima (MUCP, maximum urethral closure pressure) se
determina al promediar la presión de tres extracciones del catéter delgado 7 F. Así que los valores de la presión de cierre uretral máxima aportan
información importante sobre las propiedades intrínsecas de la uretra y ayudan al diagnóstico de defecto intrínseco del esfínter. El diagnóstico de by:
Access Provided

insuficiencia del esfínter intrínseco se establece cuando la presión de cierre uretral máxima es <20 cm H2O o, como se describió en la última sección,
cuando la presión en el punto de escape es <60 cm H2O (McGuire, 1981); estos términos y conceptos proporcionan la base para realizar
procedimientos destinados a corregir la continencia de esfuerzo. Es importante señalar que las cifras utilizadas para definir la deficiencia intrínseca
del esfínter no están estandarizadas y predicen de forma inconsistente el resultado quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).

TRATAMIENTO
Conservador no quirúrgico

Ejercicios para fortalecer el piso pélvico

El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable y, en general, recomendable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria.
El fundamento para esta modalidad terapéutica supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra; estos
recursos básicos son útiles tanto en la incontinencia urinaria de esfuerzo como en la incontinencia de urgencia. En la incontinencia urinaria de
esfuerzo, el fortalecimiento del piso pélvico es un intento para compensar los defectos de soporte anatómicos. Para la incontinencia de urgencia,
mejora la contracción muscular del piso pélvico con objeto de suministrar continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del
detrusor involuntaria. Para el fortalecimiento, las opciones incluyen ejercicios del piso pélvico y, en ocasiones, estimulación eléctrica pasiva de la
musculatura de éste.

El entrenamiento muscular activo del piso pélvico (PFMT, active pelvic floor muscle training) brinda mejoría, e incluso curación, en las mujeres que
tienen síntomas leves a moderados de incontinencia urinaria. También conocido como ejercicios de Kegel, el entrenamiento muscular activo del piso
pélvico implica la contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano. Las series de ejercicios se realizan varias veces en 24 horas, y algunos
reportan hasta 50 o 60 al día; sin embargo, los detalles específicos de estos regímenes de ejercicio varían según la preferencia del médico y pueden
individualizarse de acuerdo con la presentación clínica y las capacidades musculares de la paciente.

En otros protocolos de entrenamiento muscular activo del piso pélvico, se pide a la paciente que apriete y sostenga los músculos elevadores del ano
contraídos; sin embargo, las mujeres tienen dificultades a menudo para aislar estos músculos. Con frecuencia, las pacientes contraen sus músculos de
la pared abdominal de forma errónea. Para ayudar a localizar el grupo muscular correcto, en el consultorio, el médico puede palpar la contracción del
complejo del músculo elevador del ano a través de la vagina para proporcionar información directa e inmediata a la paciente (figura 12–4). Indicarle
que identifique los músculos que se tensan al momento de ponerse un pantalón ajustado es otra sugerencia que puede ayudar con el aislamiento
muscular correcto.

En la institución donde trabajan los autores, el objetivo es ayudar a las pacientes a lograr la contracción sostenida del piso pélvico durante 10
segundos. Un régimen típico de entrenamiento muscular activo del piso pélvico comienza con la duración de la contracción que pueda mantener (p.
ej., 3 segundos) y pedir a la paciente que la sostenga, luego se relaje, y que haga esto 1 o 2 veces (p. ej., durante 6 segundos); ese apretar y soltar se
repite de 10–15 veces. Se realizan tres series durante el día para un total de unas 45 contracciones. En semanas y con consultas frecuentes de
seguimiento, la duración de la contracción y el tono muscular del piso pélvico aumentan de manera constante. Como resultado, las pacientes con
incontinencia urinaria de esfuerzo por lo general pueden apretar con más fuerza sus músculos en previsión de aumentos repentinos de la presión
intraabdominal.

De forma alternativa, se puede pedir a la paciente que contraiga y relaje con rapidez los músculos elevadores del ano; estos “movimientos rápidos”
quizá resulten ventajosos si se producen oleadas de urgencia urinaria. Cabe destacar que no se obtiene ninguna ventaja al detener la micción a mitad
del chorro, y se aconseja a las mujeres que no lo hagan porque esta práctica llega a empeorar la disfunción miccional.

Para incrementar la eficacia del ejercicio es posible utilizar conos u obturadores vaginales con peso durante los ejercicios de Kegel; estos ofrecen
resistencia contra la que deben trabajar los músculos del piso pélvico.

Ya se revisó el entrenamiento muscular activo del piso pélvico para mujeres con incontinencia urinaria en comparación con la ausencia de
tratamiento, el placebo o la medida terapéutica falsa, u otro tipo de atención de control inactivo (Dumoulin, 2018). Si bien las intervenciones variaron
de manera considerable, las mujeres que realizaron el entrenamiento muscular activo del piso pélvico fueron quienes manifestaron con mayor
frecuencia curación o refuerzo de la incontinencia, y una mejor calidad de vida en relación con la continencia, que las mujeres que no utilizaron este
entrenamiento. Asimismo, en las pacientes que llevaron a cabo los ejercicios, se demostró de manera objetiva menor filtración durante la prueba de la
toalla en el consultorio. Los indicadores que pronostican una respuesta deficiente al entrenamiento muscular activo del piso pélvico para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde el principio, prolapso más allá del anillo del himen,
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 24 / 40
fisioterapia
©2021 McGraw previa fallida,
Hill. antecedente
All Rights de una
Reserved. segunda
Terms etapa
of Use del trabajo
• Privacy Policyde• parto
Noticeprolongada, índice de masa corporal >30 kg/m2, sufrimiento
• Accessibility
psicológico y una salud general deficiente (Hendriks, 2010).
Ya se revisó el entrenamiento muscular activo del piso pélvico para mujeres con incontinencia urinaria en comparación con la ausencia de
tratamiento, el placebo o la medida terapéutica falsa, u otro tipo de atención de control inactivo (Dumoulin, 2018). Si bien las intervenciones variaron
de manera considerable, las mujeres que realizaron el entrenamiento muscular activo del piso pélvico fueron quienes manifestaron con mayor
Access Provided by:
frecuencia curación o refuerzo de la incontinencia, y una mejor calidad de vida en relación con la continencia, que las mujeres que no utilizaron este
entrenamiento. Asimismo, en las pacientes que llevaron a cabo los ejercicios, se demostró de manera objetiva menor filtración durante la prueba de la
toalla en el consultorio. Los indicadores que pronostican una respuesta deficiente al entrenamiento muscular activo del piso pélvico para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde el principio, prolapso más allá del anillo del himen,
fisioterapia previa fallida, antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, índice de masa corporal >30 kg/m2, sufrimiento
psicológico y una salud general deficiente (Hendriks, 2010).

Como alternativa a la contracción activa del piso pélvico puede usarse una sonda vaginal para aplicar estimulación eléctrica de baja frecuencia en los
músculos elevadores del ano. No se conoce el mecanismo, pero la estimulación eléctrica puede mejorar tanto la incontinencia urinaria de esfuerzo
como la incontinencia de urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia de urgencia se aplica tradicionalmente una frecuencia baja,
mientras que se usan frecuencias más altas para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La estimulación eléctrica puede emplearse sola o, más a
menudo, combinada con el entrenamiento muscular del piso pélvico.

Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de biorretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la
tensión muscular, y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a
la paciente durante estas sesiones terapéuticas; estas señales permiten a la mujer valorar de inmediato el desempeño. En particular, durante la
biorretroalimentación para el entrenamiento muscular activo del piso pélvico se utiliza con frecuencia una sonda vaginal que mide los cambios de
presión dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción
muscular. Las sesiones terapéuticas se individualizan, dependen de la disfunción subyacente, y se modifican con base en la respuesta al tratamiento.
En muchos casos, las sesiones de reforzamiento a varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas.

Dieta

Distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido de cafeína pueden incrementar la frecuencia y la urgencia urinarias. Dallosso y
colaboradores (2003) encontraron que el consumo de bebidas carbonatadas se relaciona con la aparición de síntomas de incontinencia de urgencia.
Acorde con esto, la eliminación de tales irritantes de la dieta quizá sea beneficiosa para este grupo. Además, se demostró que cuando ciertos
complementos, como el glicerofosfato de calcio, se agregan a la dieta, disminuyen los síntomas de polaquiuria y urgencia (Bologna, 2001); es un
producto de fosfato y se cree que amortigua la acidez urinaria.

Micción programada

En mujeres con incontinencia de urgencia, el apremio por orinar puede aparecer hasta cada 10–15 minutos; el objetivo inicial es prolongar la micción
real a intervalos de media hora. Las herramientas que se usan para alcanzar este objetivo incluyen ejercicios de Kegel en las oleadas de urgencia o
técnicas de distracción mental durante dichos episodios. Aunque se emplea sobre todo para la incontinencia de urgencia, la micción programada
también puede ser útil en aquéllas con incontinencia urinaria de esfuerzo. Para estas pacientes, la micción regular programada hace que la vejiga esté
vacía durante la mayor parte del día. Como algunas mujeres tienen escape de orina sólo si el volumen vesical rebasa volúmenes específicos, el
vaciamiento frecuente reduce en gran medida los episodios de incontinencia.

Sustitución de estrógenos

Se ha demostrado que los estrógenos refuerzan el flujo sanguíneo uretral y la sensibilidad de los receptores α adrenérgicos; esto mejora la coaptación
y la presión de cierre uretrales. En teoría, los estrógenos aumentan el depósito de colágena y promueven la vascularidad del plexo capilar periuretral.
También se ha propuesto que mejoran la coaptación uretral, por tanto, en mujeres con incontinencia y atrofia, es razonable la administración de
estrógenos exógenos.

Los estrógenos se aplican a menudo de forma tópica. Existen muchos regímenes apropiados, y en el centro hospitalario de los autores se utiliza crema
de estrógenos equinos conjugados, que se administran dos veces a la semana. No hay datos disponibles para establecer la duración del tratamiento,
pero puede administrarse tratamiento prolongado con crema tópica de estrógenos. Una alternativa es prescribir estrógenos orales si también se
detectan otros síntomas menopáusicos que puedan reducirse con los estrógenos (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Enfoques actuales de la
terapia hormonal); sin embargo, a pesar de estos beneficios sugeridos, no hay un consenso definitivo sobre su efecto beneficioso en las vías urinarias
bajas. En particular, algunos estudios demuestran agravamiento o aparición nueva de incontinencia urinaria con la administración sistémica de
estrógenos (Cody, 2012; Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

CAPÍTULO
Fármacos 23: Incontinencia urinaria, Page 25 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El tratamiento farmacológico juega un papel menor para las personas con incontinencia urinaria de esfuerzo. Para las mujeres con incontinencia
urinaria mixta cabe considerar una prueba con imipramina para ayudar a la contracción y el cierre de la uretra. Como se mencionó, este antidepresivo
detectan otros síntomas menopáusicos que puedan reducirse con los estrógenos (capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Enfoques actuales de la
terapia hormonal); sin embargo, a pesar de estos beneficios sugeridos, no hay un consenso definitivo sobre su efecto beneficioso en las vías urinarias
bajas. En particular, algunos estudios demuestran agravamiento o aparición nueva de incontinencia urinaria con la administración sistémica de
Access Provided by:
estrógenos (Cody, 2012; Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Fármacos

El tratamiento farmacológico juega un papel menor para las personas con incontinencia urinaria de esfuerzo. Para las mujeres con incontinencia
urinaria mixta cabe considerar una prueba con imipramina para ayudar a la contracción y el cierre de la uretra. Como se mencionó, este antidepresivo
tricíclico tiene efectos α adrenérgicos, y la uretra contiene un alto contenido de estos receptores; sin embargo, la eficacia de esta intervención
farmacológica quizá no sea importante, y que sólo proporcione mejoría sintomática leve.

Pesario e inserciones uretrales

Ciertos pesarios fueron diseñados para tratar la incontinencia y el prolapso de órganos pélvicos comórbido; dichos “pesarios de incontinencia” están
diseñados para reducir la excursión hacia abajo o la canalización de la unión uretrovesical (figura 24–16). Esto proporciona soporte para el cuello de la
vejiga y, por tanto, ayuda a reducir los episodios de incontinencia. Las tasas de éxito del uso de pesarios para la incontinencia urinaria varían,
dependiendo del grado de prolapso y otros factores. No todas las mujeres son candidatas apropiadas para los dispositivos ni todas desean el
tratamiento a largo plazo de la incontinencia o el prolapso con éstos.

En un ensayo prospectivo grande se comparó la incontinencia con uso de pesarios y la terapia conductual para mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo (Richter, 2010b). Aquellas que usaron pesario (40%) y las que completaron la terapia conductual (49%) mejoraron en gran medida o mucho
más a los tres meses. Las mujeres asignadas al azar a la terapia conductual informaron mayor satisfacción con el tratamiento, y un porcentaje más alto
no reportó síntomas molestos de incontinencia. Un inserto vaginal de venta libre (Impressa®) también está disponible para tratar la incontinencia
urinaria de esfuerzo.

Como alternativa a los pesarios, los dispositivos oclusivos uretrales incluyen insertos uretrales y parches uretrales, ambas variedades disponibles en
el mercado. Los insertos uretrales se adaptan a la uretra y crean un sello en el cuello vesical para prevenir la fuga accidental. Durante las visitas
regulares al baño, se retira el inserto, se desecha y se sustituye con uno nuevo. Hay pocos datos sobre la eficacia de estos dispositivos, pero los efectos
adversos de irritación mucosa o infección bacteriana superficial casi siempre son menores. En un estudio de observación de 150 mujeres, Sirls y
colaboradores (2002) encontraron tasas mucho menores de episodios de incontinencia con el dispositivo FemSoft (un inserto uretral). Con los
parches uretrales se crea un sello hermético sobre la uretra después que el parche se adhiere a la piel periuretral circundante con gel adhesivo.
También, en este caso, las tasas de éxito varían entre 44% y 97%; estos dispositivos se acompañan de efectos adversos mínimos (Bellin, 1998; Versi,
1998).

Cirugía

En las pacientes que no están satisfechas o no desean un tratamiento conservador, la cirugía quizá sea el siguiente paso adecuado para la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Como se mencionó, el apoyo uretral es crucial para la continencia, así que los procedimientos quirúrgicos que
reconstituyen este soporte disminuyen a menudo o curan la incontinencia. En general, se cree que estos métodos quirúrgicos previenen el descenso
del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante los incrementos de la presión intraabdominal (cuadro 23–4). Los riesgos posoperatorios
generales para las cirugías de continencia incluyen lesión de la vía urinaria inferior, incontinencia urinaria de esfuerzo incorrecta o recurrente, y
aparición de una disfunción nueva de la micción, como urgencia o retención.

Cuadro 23–4.
Resumen de los procedimientos para incontinencia.

Técnica Descripción Indicación Comentarios

Cabestrillos La porción media de la uretra se Incontinencia urinaria Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria
mediouretrales: sostiene al colocar una red: de esfuerzo; anomalía rápida; cinta vaginal sin tensión con datos de eficacia a largo plazo;
cinta vaginal sin por vía retropúbica o intrínseca del esfínter, se necesitan estudios ulteriores para establecer la eficacia de cinta
tensión, cinta por vía transobturador incontinencia urinaria transobturador en las pacientes con anomalía intrínseca del esfínter
transobturador de esfuerzo

Uretropexia
CAPÍTULO El tejidourinaria,
23: Incontinencia fibromuscular periuretral Incontinencia urinaria Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica;
Pagesus
26 / 40
©2021retropúbica
McGraw Hill. AllyRights Reserved.
perivesicular se fija al:Terms of Use •dePrivacy
ligamento esfuerzoPolicy • Notice beneficios
• Accessibility
son menos reproducibles que la técnica de la suspensión
de Cooper (Burch) o sínfisis púbica mediouretral
(técnica de Marshall-Marchetti-
reconstituyen este soporte disminuyen a menudo o curan la incontinencia. En general, se cree que estos métodos quirúrgicos previenen el descenso
del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante los incrementos de la presión intraabdominal (cuadro 23–4). Los riesgos posoperatorios
generales para las cirugías de continencia incluyen lesión de la vía urinaria inferior, incontinencia urinaria de esfuerzo incorrecta o recurrente, y
Access Provided by:
aparición de una disfunción nueva de la micción, como urgencia o retención.

Cuadro 23–4.
Resumen de los procedimientos para incontinencia.

Técnica Descripción Indicación Comentarios

Cabestrillos La porción media de la uretra se Incontinencia urinaria Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria
mediouretrales: sostiene al colocar una red: de esfuerzo; anomalía rápida; cinta vaginal sin tensión con datos de eficacia a largo plazo;
cinta vaginal sin por vía retropúbica o intrínseca del esfínter, se necesitan estudios ulteriores para establecer la eficacia de cinta
tensión, cinta por vía transobturador incontinencia urinaria transobturador en las pacientes con anomalía intrínseca del esfínter
transobturador de esfuerzo

Uretropexia El tejido fibromuscular periuretral
retropúbica y perivesicular se fija al: ligamento
de Cooper (Burch) o sínfisis púbica
(técnica de Marshall-Marchetti-
Krantz)
Incontinencia urinaria Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica; sus
de esfuerzo beneficios son menos reproducibles que la técnica de la suspensión
mediouretral

Cabestrillos El cuello vesical se sostiene por Anomalía intrínseca del Tratamiento eficaz a largo plazo; algunas veces útil cuando no se
pubovaginales medio de una tira de fascia fijada a esfínter; técnica fallida desea introducir material sintético; es necesario aislar el injerto
la pared abdominal anterior de incontinencia
urinaria de esfuerzo

Inyección Se inyecta una sustancia que Anomalía intrínseca del También para incontinencia urinaria de esfuerzo en pacientes no
uretral aumenta el volumen en la esfínter elegibles para cirugía; algunas veces se necesitan varias inyecciones
submucosa uretral

Suspensión con La porción proximal de la uretra se Incontinencia urinaria La tasa de éxito a largo plazo es reducida; ya no se recomienda para
aguja suspende por medio de la pared de esfuerzo incontinencia urinaria de esfuerzo
abdominal anterior

Reparación del La pared vaginal lateral se fija al Prolapso vaginal Ya no se recomienda para incontinencia urinaria de esfuerzo
defecto arco tendinoso de la fascia pélvica
paravaginal

Cabestrillos mediouretrales

El mecanismo terapéutico de estos cabestrillos se basa en la teoría integral que propusieron Petros y Ulmsten (1993). En resumen, el control del cierre
uretral requiere la interrelación de tres estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal suburetral y el músculo pubococcígeo. La
pérdida de estos soportes conduce a la incontinencia urinaria y la disfunción del piso pélvico; algunos autores creen que los cabestrillos
mediouretrales recrean este soporte estructural.

Estos procedimientos varían, pero en todos se utiliza una técnica vaginal para colocar una malla sintética debajo de la uretra media. La recuperación
de la colocación del cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan este procedimiento fuera del hospital. Por consiguiente, este
tratamiento quirúrgico se usa mucho para incontinencia urinaria de esfuerzo. A fin de simplificar, dichas modalidades se clasifican según la vía de
colocación y se subdividen en acceso retropúbico o con transobturador.

Para el acceso retropúbico existen varios equipos comerciales y uno que se usa a menudo es la cinta vaginal sin tensión (TVT, tension-free vaginal
tape). En este caso, el cabestrillo (cinta) se coloca a través de una incisión vaginal para formar una hamaca debajo de la uretra. A ambos lados de ésta,
las ramas del cabestrillo se llevan hacia la pared abdominal inferior y se fijan; para este procedimiento se usan trócares cortantes que atraviesan el
espacio retropúbico como se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colposuspensión de Burch), por tanto, la punción
CAPÍTULO 23: Incontinencia
vesical y la laceración urinaria,
de los vasos Page 27 / 40
en el espacio retropúbico son riesgos específicos. Muchos estudios confirman la eficacia de este procedimiento
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Holmgren, 2005; Song, 2009). Un estudio de observación a largo plazo confirmó la seguridad y la eficacia a largo plazo del dispositivo a base de cinta
vaginal sin tensión; a los 17 años, 87% tenía curación subjetiva o mejoría importante (Nilsson, 2013).
tratamiento quirúrgico se usa mucho para incontinencia urinaria de esfuerzo. A fin de simplificar, dichas modalidades se clasifican según la vía de
colocación y se subdividen en acceso retropúbico o con transobturador.

Para el acceso retropúbico existen varios equipos comerciales y uno que se usa a menudo es la cinta vaginal sin tensión (TVT, tension-freeAccess Provided by:
vaginal
tape). En este caso, el cabestrillo (cinta) se coloca a través de una incisión vaginal para formar una hamaca debajo de la uretra. A ambos lados de ésta,
las ramas del cabestrillo se llevan hacia la pared abdominal inferior y se fijan; para este procedimiento se usan trócares cortantes que atraviesan el
espacio retropúbico como se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colposuspensión de Burch), por tanto, la punción
vesical y la laceración de los vasos en el espacio retropúbico son riesgos específicos. Muchos estudios confirman la eficacia de este procedimiento
(Holmgren, 2005; Song, 2009). Un estudio de observación a largo plazo confirmó la seguridad y la eficacia a largo plazo del dispositivo a base de cinta
vaginal sin tensión; a los 17 años, 87% tenía curación subjetiva o mejoría importante (Nilsson, 2013).

Para la técnica con la cinta transobturador (TOT, transobturator tape) también hay varios equipos disponibles y el material del cabestrillo se dirige a
ambos lados a través del orificio del obturador y por debajo de la parte media de la uretra. El punto de entrada está sobre el tendón proximal del
músculo aductor largo en la parte interna del muslo, como se muestra en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Cabestrillo
transobturatriz con cinta); esa técnica se introdujo con la intención de reducir los riesgos de lesión de la vía urinaria inferior que pueden relacionarse
con el cruce del espacio retropúbico.

El procedimiento con cinta transobturador está indicado en la incontinencia urinaria de esfuerzo primaria que sigue a la pérdida de soporte uretral;
cuyo éxito subjetivo varía de 73%–92% hasta cinco años después de la intervención quirúrgica (Abdel-Fattah, 2012; Laurikainen, 2014; Wai, 2013). En
pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo por defecto intrínseco del esfínter, el valor del acceso con cinta transobturador no está claro, ya que
los resultados son contradictorios y los datos, limitados (Miller, 2006; O’Connor, 2006; Richter, 2010a).

Aunque faltan datos a largo plazo con respecto a la eficacia del acceso con cinta transobturador, varios estudios a mediano plazo que comparan los
dos tipos de procedimientos de cabestrillo medioduretral sugieren su eficacia similar con respecto al tratamiento de la incontinencia urodinámica de
esfuerzo. Un estudio multicéntrico con asignación al azar de 597 mujeres no encontró diferencias significativas a los 12 meses en las tasas de éxito
objetivo y subjetivo entre las rutas retropúbica (81% y 62%) y transobturador (73% y 56%), respectivamente (Richter, 2010a). La vía retropúbica tuvo
una tasa significativamente mayor de disfunción posoperatoria de la micción que requirió una nueva intervención quirúrgica, mientras que la vía con
transobturador produjo más síntomas neurológicos. La calidad de vida general y las calificaciones de satisfacción con los dos procedimientos fueron
similares. Otros han obtenido datos similares con respecto a las complicaciones relacionadas con el procedimiento, es decir, la vía retropúbica
conlleva una tasa más alta de lesión vesical, pero necesitó menor uso de fármacos anticolinérgicos después de la cirugía (Barber, 2006; Brubaker,
2011).

Se realiza una modificación de los procedimientos con cinta vaginal sin tensión y cinta transobturador con los cabestrillos de mínima invasión, a veces
llamados “microcabestrillos” o “minicabestrillos”. Con esta técnica, una tira de malla sintética de polipropileno de 8 cm de largo se coloca a través y
debajo de la parte media de la uretra por una pequeña incisión vaginal. La malla no se pasa por el espacio retropúbico, como en la cinta vaginal sin
tensión, ni perfora la membrana del obturador como con la cinta transobturador, no obstante, la lesión de la vía urinaria inferior no se evita del todo
con este método. Los resultados iniciales con los minicabestrillos sugerían tasas altas de curación objetiva y subjetiva (Neuman, 2008); sin embargo,
en un estudio, el grupo con minicabestrillo tuvo un porcentaje más alto de pacientes con incontinencia más grave un año después de la operación,
comparado con el grupo con cabestrillo retropúbico (Barber, 2012).

La FDA (2019) ha confirmado su actualización de las consideraciones sobre la malla quirúrgica para la incontinencia urinaria de esfuerzo. En esa
declaración, la seguridad y la eficacia establecidas para los procedimientos de cabestrillo con malla en el tratamiento de incontinencia urinaria de
esfuerzo se mantuvieron para cirugías de longitud completa con múltiples incisiones. Además, señalaron que la seguridad y la eficacia de los
minicabestrillos todavía no se demostraban de manera adecuada.

Uretropexia retropúbica

Este grupo ―que de forma tradicional se lleva a cabo por laparotomía― incluye los procedimientos de colposuspensión de Burch y de Marshall-
Marchetti-Krantz (MMK). La técnica de Burch aprovecha la fuerza del ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) para elevar la pared vaginal anterior
y el tejido fibromuscular periuretral y perivesical. Por el contrario, durante la cirugía de Marshall-Marchetti-Krantz se usa el periostio de la sínfisis del
pubis para suspender estos tejidos, por tanto, un riesgo adicional de este último procedimiento es la osteítis del pubis. Sin embargo, con el
advenimiento de procedimientos menos invasivos para la incontinencia urinaria de esfuerzo, como el cabestrillo medioduretral, estas técnicas se
realizan con menos frecuencia.

La uretropexia retropúbica es un tratamiento efectivo para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La continencia general después de un año varía entre
85% y 90%, y la continencia a cinco años se aproxima a 70% (Lapitan, 2009). Como otra indicación, los datos sugieren que la uretropexia retropúbica
de Burch realizada al mismo tiempo que la sacrocolpopexia abdominal (ASC, abdominal sacrocolpopexy) puede reducir en gran medida las tasas de
incontinencia urinaria de esfuerzo nueva posoperatoria más tardía (capítulo 24, Prolapso de órganos pélvicos, Cirugía concomitante de prolapso e
CAPÍTULO 23:(Brubaker,
incontinencia) Incontinencia urinaria,
2008a). Page 28 / 40y
Como apoyo a esta práctica, un estudio con seguimiento por siete años mostró que la sacrocolpopexia abdominal
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la uretropexia de Burch profiláctica aún generan tasas más bajas de incontinencia urinaria de esfuerzo nueva que cuando se lleva a cabo la
sacrocolpopexia abdominal sola (Nygaard, 2013).
advenimiento de procedimientos menos invasivos para la incontinencia urinaria de esfuerzo, como el cabestrillo medioduretral, estas técnicas se
realizan con menos frecuencia.

La uretropexia retropúbica es un tratamiento efectivo para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La continencia general después de un año varía entre
Access Provided by:
85% y 90%, y la continencia a cinco años se aproxima a 70% (Lapitan, 2009). Como otra indicación, los datos sugieren que la uretropexia retropúbica
de Burch realizada al mismo tiempo que la sacrocolpopexia abdominal (ASC, abdominal sacrocolpopexy) puede reducir en gran medida las tasas de
incontinencia urinaria de esfuerzo nueva posoperatoria más tardía (capítulo 24, Prolapso de órganos pélvicos, Cirugía concomitante de prolapso e
incontinencia) (Brubaker, 2008a). Como apoyo a esta práctica, un estudio con seguimiento por siete años mostró que la sacrocolpopexia abdominal y
la uretropexia de Burch profiláctica aún generan tasas más bajas de incontinencia urinaria de esfuerzo nueva que cuando se lleva a cabo la
sacrocolpopexia abdominal sola (Nygaard, 2013).

Cabestrillos pubovaginales

Con esta cirugía se coloca una banda de fascia del recto o fascia lata debajo del cuello vesical y a través del espacio retropúbico. Los extremos se fijan a
nivel de la fascia del recto abdominal (capítulo 45, Cirugías para trastornos del piso pélvico, Cabestrillo pubovaginal); este procedimiento por lo
general se ha usado para la incontinencia urinaria de esfuerzo causada por defecto intrínseco del esfínter. Además, este método también puede estar
indicado en pacientes con intervenciones quirúrgicas previas que resultaron ineficaces para la continencia; por último, la preocupación por posibles
complicaciones de la malla colocada con cirugía para la incontinencia y la reconstrucción del piso pélvico ha reestimulado el interés en los
procedimientos de cabestrillo de Burch y pubovaginal.

Inyección de fármaco generador de volumen uretral

Mediante guía cistoscópica es posible inyectar sustancias en la submucosa uretral para “espesar el volumen” de la mucosa y mejorar la coaptación.
Los pasos quirúrgicos y los tipos de fármacos se describen en la sección 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Inyecciones uretrales para
aumento de volumen), esta opción había estado indicada en mujeres con incontinencia de esfuerzo relacionada con defecto intrínseco del esfínter. No
obstante, la FDA amplió los criterios para su empleo, a fin de incluir a pacientes con presiones del sitio de fuga menos graves, por tanto, aquéllas con
presiones del sitio de fuga <100 cm H2O también son elegibles (McGuire, 2006). Además, este procedimiento de consultorio es una alternativa útil en
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que tienen múltiples problemas médicos y, por tanto, no son prospectos para cirugía.

Procedimientos transvaginales con aguja y reparación paravaginal del defecto

Entre los decenios de 1960–1969 y 1980–1989, los procedimientos de suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, Pereyra y Stamey, eran
tratamientos quirúrgicos aceptados para la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero se han sustituido casi por completo con otros métodos. En pocas
palabras, estas intervenciones quirúrgicas usaban dispositivos diseñados para colocar material de sutura a través de la pared vaginal anterior y las
estructuras periuretrales, o de ambas, de tal modo que éstas se suspendieran en varios planos de la pared abdominal anterior. Dichas técnicas
dependían de la fuerza y la integridad del tejido periuretral y la fuerza de la pared abdominal para corregir la hipermovilidad uretral y prevenir el
descenso de la uretra proximal y el cuello de la vejiga. Si bien las tasas de curación iniciales eran aceptables, la durabilidad de estos procedimientos
disminuye con el tiempo. Los resultados exitosos variaban entre 50% y 60%, muy por debajo de los que se obtenían con otros procedimientos para la
continencia (Moser, 2006); la falla se debía sobre todo a la “tracción” de las suturas al nivel de la pared vaginal anterior.

Además, la reparación del defecto paravaginal (PVDR, paravaginal defect repair) por vía abdominal es un procedimiento que corrige los defectos de
soporte lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con sutura de la pared vaginal anterior con el arco aponeurótico de la pelvis.
Hoy día, la reparación del defecto paravaginal es sobre todo un procedimiento para el prolapso; en el pasado se practicaba para corregir la
incontinencia urinaria de esfuerzo, pero los datos a largo plazo revelaron que ya no es el mejor método para el tratamiento primario de la
incontinencia urinaria de esfuerzo (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).

Tratamiento de la incontinencia de urgencia

Anticolinérgicos

Al parecer, estos fármacos funcionan a nivel del músculo detrusor al inhibir de forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M2 y
M3) (Miller, 2005). Por consiguiente, estos fármacos amortiguan las contracciones del detrusor para reducir el número de episodios de incontinencia y
el volumen que se fuga con cada uno. Son mejores que el placebo para mejorar los síntomas de la urgencia urinaria y la vejiga hiperactiva, sin
embargo, en una revisión sistemática se observó que la reducción del número de episodios de urgencia por día respecto de los datos basales refleja
tan solo un margen muy moderado de beneficio (Nabi, 2006).

Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina

Estos fármacos
CAPÍTULO 23: de uso frecuente
Incontinencia se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 23–5). Como se describió, los receptores muscarínicos no se
urinaria, limitan
Page 29 /a40
la
vejiga, por
©2021 ello, los
McGraw efectos
Hill. secundarios
All Rights Reserved.de estos
Termsfármacos
of Use •son significativos.
Privacy De éstos,
Policy • Notice los más frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión
• Accessibility
borrosa (cuadro 23–6), y la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es importante señalar que los anticolinérgicos están
contraindicados en personas con glaucoma de ángulo cerrado.
el volumen que se fuga con cada uno. Son mejores que el placebo para mejorar los síntomas de la urgencia urinaria y la vejiga hiperactiva, sin
embargo, en una revisión sistemática se observó que la reducción del número de episodios de urgencia por día respecto de los datos basales refleja
tan solo un margen muy moderado de beneficio (Nabi, 2006).
Access Provided by:

Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina

Estos fármacos de uso frecuente se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 23–5). Como se describió, los receptores muscarínicos no se limitan a la
vejiga, por ello, los efectos secundarios de estos fármacos son significativos. De éstos, los más frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión
borrosa (cuadro 23–6), y la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es importante señalar que los anticolinérgicos están
contraindicados en personas con glaucoma de ángulo cerrado.

Cuadro 23–5.
Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva.

Fármaco Tipo de fármaco D o s i sa Dosis disponibles

Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.5–5 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5
corta) mg/mL

Oxibutinina (acción Véase antes 5–30 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg
prolongada)

Oxibutinina Véase antes 3.9 mg/día; cambio de parche dos veces Parche, 36 mg, 8 por caja
(transdérmica) por semana

Oxibutinina (gel Véase antes Aplicar 1 g de gel a diario Paquetes de 1 g, 30 en cada

transdérmico) al 10% caja
Bomba con dosis de 1 g, 30
dosis por botella

Tolterodina (acción Véase antes 1–2 mg cada 12 h Tabletas de 1, 2 mg

corta)

Tolterodina (acción Véase antes 2–4 mg diarios Cápsulas de 2, 4 mg

prolongada)

Fumarato de Véase antes 4–8 mg diarios Tabletas de 4, 8 mg

fesoterodina

Cloruro de trospio Amina cuaternaria antimuscarínica 20 mg cada 12 h Tabletas de 20 mg

Cloruro de trospio Véase antes 60 mg diarios Tabletas de 60 mg

Darifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 7.5–15 mg diarios Tabletas de 7.5, 15 mg

Solifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 5–10 mg diarios Tabletas de 5, 10 mg

Clorhidrato de Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico, α 10–25 mg 1–4 veces al día. Iniciar con 10– Tabletas de 10, 25, 50 mg
imipramina adrenérgico, antihistamínico 25 mg por la noche

Mirabegrón Agonista β3 adrenérgico 25–50 mg diarios Tabletas de 25, 50 mg

aAdministración oral, excepto por las formas transdérmicas.

Cuadro 23–6.
Efectos secundarios potenciales de los anticolinérgicos.
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 30 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Efecto secundario Consecuencia clínica potencial
 Mirabegrón Agonista β3 adrenérgico 25–50 mg diarios Tabletas de 25, 50 mg

Access Provided by:

aAdministración oral, excepto por las formas transdérmicas.

Cuadro 23–6.
Efectos secundarios potenciales de los anticolinérgicos.

Efecto secundario Consecuencia clínica potencial

Midriasis Fotofobia

Menor acomodación visual Visión borrosa

Menor salivación Ulceración gingival y bucal

Disminución de secreciones bronquiales Taponamiento mucoso de vías respiratorias pequeñas

Decremento de la transpiración Hipertermia

Aumento de la frecuencia cardiaca Angina, infarto del miocardio

Disminución de la función del detrusor Distensión vesical y retención urinaria

Menor motilidad gastrointestinal Estreñimiento

A causa de sus efectos colaterales, el objetivo terapéutico del bloqueo de los receptores M3 vesicales con estos antimuscarínicos es a menudo limitado
por sus efectos anticolinérgicos secundarios. Por consiguiente, es necesario seleccionar con cuidado el fármaco y comparar su eficacia con su
tolerancia; por ejemplo, Diokno y colaboradores (2003) señalaron que la oxibutinina es más efectiva que la tolterodina, sin embargo, esta última
produce menos efectos secundarios. También se compararon la tolterodina con la fesoterodina en un estudio con asignación al azar de 1135
pacientes. Se observó que la fesoterodina es mejor que la tolterodina por tener menos efectos secundarios (Chapple, 2008). En un estudio basado en
la población, se reconoció que sólo 56% de las mujeres percibió como eficaz su tratamiento contra la vejiga hiperactiva, y 50% lo descontinuó (Diokno,
2006).

La mayoría de los efectos secundarios que se atribuyen a la oxibutinina se debe a su metabolito secundario después del metabolismo hepático, por
tanto, para reducir al mínimo los efectos secundarios de la oxibutinina oral se diseñó un parche transdérmico con la finalidad de atenuar el
metabolismo hepático y el efecto de “primer paso” de este fármaco. Dmochowski y colaboradores (2003b) observaron menos efectos anticolinérgicos
con la oxibutinina transdérmica en comparación con la tolterodina oral de acción prolongada.

La oxibutinina transdérmica se suministra en parches de 7.6 × 5.7 cm que se aplica en abdomen, la cadera o la nalga; se usa de manera continua y se
cambia dos veces por semana. Cada parche contiene 36 mg de oxibutinina y libera alrededor de 3.9 mg/día. El prurito en el sitio de aplicación es el
efecto colateral más frecuente, y la variación del sitio de aplicación minimiza las reacciones cutáneas (Sand, 2007). Un gel transdérmico de oxibutinina
al 3% se aplica a diario en la piel del abdomen, los brazos y hombros o el muslo, y se rotan los sitios de aplicación.

Imipramina

Este fármaco es menos eficaz que la tolterodina y la oxibutina, pero posee características α adrenérgicas y anticolinérgicas, por consiguiente, en
ocasiones se prescribe en caso de incontinencia urinaria mixta. Es importante señalar que la dosis de imipramina utilizada para el tratamiento de la
incontinencia es mucho menor que la administrada en el régimen terapéutico de la depresión o el dolor crónico. De acuerdo con la experiencia de los
autores, esto reduce al mínimo el riesgo teórico de inducir efectos secundarios por el fármaco.

Antagonistas selectivos del receptor muscarínico

Estos medicamentos anticolinérgicos se introdujeron con el objetivo de reducir los efectos colaterales. Todos los fármacos son antagonistas
selectivos de los receptores M3 e incluyen solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En estudios al azar se demostraron tiempos más tempranos
de advertencia de urgencia y menos efectos colaterales muscarínicos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004), sin embargo, aunque
las características
CAPÍTULO de los efectos
23: Incontinencia secundarios de estos fármacos pueden ser más atractivas, no se ha demostrado que su eficacia sea mayor
urinaria, que31
Page la de
/ 40
©2021 McGrawmuscarínicos
los compuestos Hill. All RightsnoReserved. Terms of Use
selectivos (Hartmann, • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2009).

Mirabegrón
Antagonistas selectivos del receptor muscarínico

Estos medicamentos anticolinérgicos se introdujeron con el objetivo de reducir los efectos colaterales. Todos los fármacos son antagonistas
Access Provided by:

selectivos de los receptores M3 e incluyen solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En estudios al azar se demostraron tiempos más tempranos
de advertencia de urgencia y menos efectos colaterales muscarínicos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004), sin embargo, aunque
las características de los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser más atractivas, no se ha demostrado que su eficacia sea mayor que la de
los compuestos muscarínicos no selectivos (Hartmann, 2009).

Mirabegrón

Es un agonista del receptor β3 adrenérgico para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, para la urgencia y polaquiuria. La activación de
estos receptores provoca la relajación del músculo liso del detrusor y una mayor capacidad vesical. Las reacciones adversas informadas con mayor
frecuencia incluyen hipertensión, rinofaringitis, infección de las vías urinarias, xerostomía y cefalea (Herschorn, 2013). Mirabegrón está
contraindicado en pacientes con hipertensión grave no controlada (presión arterial sistólica ≥180 mm Hg o presión arterial diastólica ≥110 mm Hg, o
ambas).

Neuromodulación sacra

El almacenamiento de orina y el vaciamiento vesical requieren una interacción coordinada y compleja entre la médula espinal y los centros cerebrales
superiores, nervios periféricos, los músculos uretrales y del piso pélvico, y el músculo detrusor. Cuando se altera cualquiera de estos niveles se pierde
la micción normal; para superar estos problemas se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, también llamada neuromodulación. InterStim es el
único sistema de neuromodulación implantable que la FDA ha aprobado para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia resistente, y de la
incontinencia anal. Asimismo, se puede utilizar en individuos con dolor pélvico, síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical y disfunción de la
defecación, si bien la FDA no lo ha aprobado para estas indicaciones. La neuromodulación sacra no se considera un tratamiento primario y por lo
general se ofrece a las mujeres que han agotado las opciones terapéuticas, farmacológicas y conservadoras habituales.

Ese dispositivo, que se implanta por vía quirúrgica en pacientes ambulatorias, contiene un generador de pulso conectado a cables eléctricos que se
colocan en los agujeros sacros; aquí, actúa para modular la inervación de la vejiga y el piso pélvico. Aunque no se entiende por completo, promueve la
inhibición aferente somática que interrumpe los arcos reflejos anormales en la médula espinal sacra involucrados en las fases de llenado y evacuación
de la orina.

La implantación es un proceso de dos fases. Al principio se colocan las derivaciones que se fijan a un generador externo (capítulo 45, Cirugías para
trastornos del piso pélvico, Neurorregulación sacra). Una vez colocado, es posible ajustar la frecuencia y la amplitud de los impulsos eléctricos para
obtener la máxima eficacia. Si se observa una mejoría sintomática de 50% o mayor, se planea la colocación interna de un generador permanente; este
procedimiento es de mínima invasión y de forma típica se efectúa en un entorno quirúrgico de un solo día. Las complicaciones son raras, y
comprenden dolor o infección en el sitio donde se introduce el generador.

Pese a que su uso casi siempre se reserva para las pacientes que han tenido un tratamiento insatisfactorio con terapia conductual o farmacológica, se
ha demostrado que esta modalidad es eficaz en el tratamiento de los síntomas urinarios. En diversos estudios se han notificado mejoría de 60%–75% y
una tasa de curación cercana a 45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). Se ha demostrado una mejoría sostenida de los parámetros basales
de incontinencia en el seguimiento a largo plazo. En un estudio de tres años se observó una reducción de 57% en los episodios de incontinencia por
día, y en otras investigaciones de cinco años, los datos fueron similares (Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000). Asimismo, en la revisión sistemática de 17
series de casos con periodos de seguimiento de 3–5 años se identificó curación en 39% de los pacientes y una mejoría >50% de los síntomas de
incontinencia en 67% (Brazzelli, 2006).

Estimulación percutánea del nervio tibial

A veces conocida como estimulación del nervio tibial posterior, la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS, percutaneous tibial nerve
stimulation) es un tratamiento cada vez más frecuente para la incontinencia urinaria de urgencia resistente, el cual abarca la colocación percutánea de
un electrodo con aguja en una zona cefálica al maléolo medial de la extremidad inferior. Se envían pulsos eléctricos a través de un generador del
nervio tibial; este nervio se origina en las raíces raquídeas L4-S3 y su estimulación produce neuromodulación retrógrada. Estudios multicéntricos
demostraron su eficacia en comparación con el tratamiento falso o el primario con un anticolinérgico (Peters, 2009, 2010; MacDiarmid, 2010).

Toxina botulínica A

La inyección de toxina botulínica A en la pared vesical se puede utilizar como tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. La eficacia de
este tratamiento se demostró en tres estudios comparativos con placebo (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200
CAPÍTULO
unidades de23: Incontinencia
toxina botulínica Aurinaria, Page de
o placebo, y en cada una se demostró una mejoría significativa de la incontinencia. La mejoría empezó a partir 32 las
/ 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención
urinaria (definida como el residuo posmiccional >200 mL) y se observó en 27% a 43% de las pacientes en estos estudios con asignación al azar. La
nervio tibial; este nervio se origina en las raíces raquídeas L4-S3 y su estimulación produce neuromodulación retrógrada. Estudios multicéntricos
demostraron su eficacia en comparación con el tratamiento falso o el primario con un anticolinérgico (Peters, 2009, 2010; MacDiarmid, 2010).
Access Provided by:
Toxina botulínica A

La inyección de toxina botulínica A en la pared vesical se puede utilizar como tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. La eficacia de
este tratamiento se demostró en tres estudios comparativos con placebo (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200
unidades de toxina botulínica A o placebo, y en cada una se demostró una mejoría significativa de la incontinencia. La mejoría empezó a partir de las
cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención
urinaria (definida como el residuo posmiccional >200 mL) y se observó en 27% a 43% de las pacientes en estos estudios con asignación al azar. La
mayoría de las personas permanece asintomática, pero las que reciben toxina botulínica A por hiperactividad vesical o urgencia urinaria deben
comprender que muchas veces necesitarán la colocación de una sonda temporal después de la inyección. De forma más frecuente, se inyectan 100
unidades de toxina botulínica A y las tasas de retención son más bajas.

La paciente puede esperar que los efectos de la toxina disminuyan con el tiempo. En un estudio pequeño que describe la necesidad de repetir las
inyecciones, 20 pacientes de una cohorte de 34 recibieron una segunda inyección, y nueve hasta cuatro inyecciones; estas inyecciones repetidas
parecen ser igualmente efectivas que la primera. El tiempo medio entre inyecciones es de aproximadamente 377 días (Sahai, 2010).

En un ensayo con asignación al azar se comparó el tratamiento anticolinérgico oral y la inyección de toxina botulínica A en mujeres con incontinencia
urinaria idiopática de urgencia, y se encontraron reducciones comparables en los episodios de incontinencia. El grupo de toxina botulínica A tuvo
menos probabilidades de quejarse de xerostomía y más de tener resolución completa de la incontinencia urinaria de urgencia (Visco, 2012). En otro
estudio en una población de mujeres con incontinencia urinaria de urgencia refractaria se comparó la toxina botulínica A (200 unidades) con la
neuromodulación sacra, y se encontró a los seis meses que las mujeres del grupo de toxina botulínica A tuvo reducción moderadamente mayor en el
número medio de episodios de incontinencia de urgencia por día. También informaron una mayor mejoría en la molestia de los síntomas, satisfacción
por el tratamiento y aprobación. Por el contrario, las pacientes con toxina botulínica A tuvieron mayor número de infecciones de vías urinarias (35%)
en comparación con la neuromodulación sacra (11%) (Amundsen, 2016).

REFERENCIAS

Abdel-Fattah M, Mostafa A, Familusi A, et al: Prospective randomised controlled trial of transobturator tapes in management of urodynamic stress
incontinence in women: 3-year outcomes from the evaluation of transobturator tapes study. Eur Urol 62(5):843, 2012 [PubMed: 22534058]

Abrams P, Artibani W, Cardozo L, et al: Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 28(4):287, 2009 [PubMed:
19350662]

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-
committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 187:116, 2002 [PubMed: 12114899]

Aldamanhori R, Chapple CR: Underactive bladder, detrusor underactivity, definition, symptoms, epidemiology, etiopathogenesis, and risk factors.
Curr Opin Urol 27:293, 2017 [PubMed: 28221218]

Al-Mukhtar Othman J, Åkervall S, Milsom I, et al: Urinary incontinence in nulliparous women aged 25–64 years: a national survey. Am J Obstet
Gynecol 216(2):149, 2017 [PubMed: 27720862]

Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA, et al: OnabotulinumtoxinA vs sacral neuromodulation on refractory urgency urinary incontinence in women:
a randomized clinical trial. JAMA 316:1366, 2016 [PubMed: 27701661]

Anger JT, Weinberg A, Suttorp MJ, et al: Outcomes of intravesical botulinum toxin for idiopathic overactive bladder symptoms: a systematic review of
the literature. J Urol 183:2258, 2010 [PubMed: 20400142]

Bai SW, Kang JY, Rha KH, et al: Relationship of urodynamic parameters and obesity in women with stress urinary incontinence. J Reprod Med 47:559,
2002 [PubMed: 12170533]

Barber MD, Gustilo-Ashby AM, Chen CC, et al: Perioperative complications and adverse events of the MONARC transobturator tape, compared with
the tension-free vaginal tape. Am J Obstet Gynecol 195:1820, 2006 [PubMed: 17027591]

Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, et al: Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women
CAPÍTULO 23: Incontinencia
with pelvic floor disorders. Amurinaria,
J Obstet Gynecol 185(6):1388, 2001 [PubMed: 11744914] Page 33 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Barber MD, Weidner AC, Sokol AI, et al: Single-incision mini-sling compared with tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary
incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 119:328, 2012 [PubMed: 22270285]
2002 [PubMed: 12170533]

Barber MD, Gustilo-Ashby AM, Chen CC, et al: Perioperative complications and adverse events of the MONARC transobturator tape, compared with
Access Provided by:
the tension-free vaginal tape. Am J Obstet Gynecol 195:1820, 2006 [PubMed: 17027591]

Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, et al: Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women
with pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 185(6):1388, 2001 [PubMed: 11744914]

Barber MD, Weidner AC, Sokol AI, et al: Single-incision mini-sling compared with tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary
incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 119:328, 2012 [PubMed: 22270285]

Bellin P, Smith J, Poll W, et al: Results of a multicenter trial of the CapSure (Re/Stor) Continence shield on women with stress urinary incontinence.
Urology 51:697, 1998 [PubMed: 9610582]

Blaivas JG: The bladder is an unreliable witness. Neurourol Urodyn 15:443, 1996 [PubMed: 8857612]

Bologna RA, Gomelsky A, Lukban JC, et al: The efficacy of calcium glycerophosphate in the prevention of food-related flares in interstitial cystitis.
Urology 57(6, Suppl 1):119, 2001 [PubMed: 11378102]

Brazzelli M, Murray A, Frasier C: Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence. A systematic review. J Urol 175:835, 2006

Brown JS, Bradley CS, Subak KK, et al: The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann
Int Med 144(10):715, 2006 [PubMed: 16702587]

Brown JS, Seeley DG, Fong J, et al: Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Obstet
Gynecol 87(5 Pt 1):715, 1996 [PubMed: 8677073]

Brubaker L, Norton PA, Albo ME, et al: Adverse events over two years after retropubic or transobturator midurethral sling surgery: findings from the
Trial of Midurethral Slings (TOMUS) study. Am J Obstet Gynecol 205:498.e1, 2011

Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, et al: Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch to prevent stress urinary incontinence.
Obstet Gynecol 112:49, 2008a

Brubaker L, Richter HE, Visco AG, et al: Refractory idiopathic urge incontinence and botulinum A injection. J Urol 180:217, 2008b

Buckley BS, Lapitan MC, Epidemiology Committee of the Fourth International Consultation on Incontinence, Paris, 2008: Prevalence of urinary
incontinence in men, women, and children—current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology 76(2):265,
2010 [PubMed: 20541241]

Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 167:1213, 1992 [PubMed: 1442969]

Bump RC, Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25:723, 1998 [PubMed: 9921553]

Burgio KL, Richter HE, Clements RH, et al: Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight loss surgery in morbidly obese women.
Obstet Gynecol 110(5):1034, 2007 [PubMed: 17978117]

Cardozo L, Lisec M, Millard R, et al: Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in
patients with overactive bladder. J Urol 172(5 Pt 1):1919, 2004 [PubMed: 15540755]

Carlile A, Davies I, Rigby A, et al: Age changes in the human female urethra: a morphometric study. J Urol 139:532, 1988 [PubMed: 3343739]

Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release
tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR Trial. Eur Urol 48:464, 2005 [PubMed: 15990220]

Chapple CR, Van Kerrebroeck PE, Jünemann KP, et al: Comparison of fesoterodine and tolterodine in patients with overactive bladder. BJU Int
102(9):1128, 2008 [PubMed: 18647298]

Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al: Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 34 / 40
4:CD001405, 2012
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Colombo M, Milani R, Vitobello D, et al: A randomized comparison of Burch colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female
Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al: A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release
tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR Trial. Eur Urol 48:464, 2005 [PubMed: 15990220]

Chapple CR, Van Kerrebroeck PE, Jünemann KP, et al: Comparison of fesoterodine and tolterodine in patients with overactive bladder. BJU Int
Access Provided by:

102(9):1128, 2008 [PubMed: 18647298]

Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al: Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev
4:CD001405, 2012

Colombo M, Milani R, Vitobello D, et al: A randomized comparison of Burch colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female
stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 175:78, 1996 [PubMed: 8694079]

Culligan PG, Goldberg RP, Sand PK: A randomized controlled trial comparing a modified Burch procedure and a suburethral sling: long-term follow-
up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14(4):229, 2003 [PubMed: 14530832]

Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, et al: The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a
longitudinal study in women. BJU Int 92:69, 2003 [PubMed: 12823386]

Deitel M, Stone E, Kassam HA, et al: Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr
7:147, 1988 [PubMed: 3361039]

Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al: Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release
formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 78:687, 2003 [PubMed: 12934777]

Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al: Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 36:129, 1990 [PubMed: 2385880]

Diokno AC, Sand PK, MacDiarmid S, et al: Perceptions and behaviors of women with bladder control problems. Fam Pract 23(5):568, 2006 [PubMed:
16731545]

Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, et al: Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in
previously treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology 62:237, 2003 [PubMed: 12893326]

Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJ: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in
women. Cochrane Database Syst Rev 10:CD005654, 2018 [PubMed: 30288727]

Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, et al: Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: summary
of the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 35(1):15, 2016 [PubMed: 25400065]

Fantl JA, Bump RC, Robinson D, et al: Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for
Women Research Group. Obstet Gynecol 88(5):745, 1996 [PubMed: 8885906]

Fantl JA, Cardozo L, McClish DK: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First
report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 83:12, 1994 [PubMed: 8272292]

Flynn M, Amundsen CL, Perevich M, et al: Short term outcomes of a randomized, double blind placebo controlled trial of botulinum A toxin for the
management of idiopathic detrusor overactivity incontinence. J Urol 181(6):2608, 2009 [PubMed: 19375091]

Food and Drug Administration: Considerations about surgical mesh for SUI. 2019. Available at:
https://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/implantsandprosthetics/urogynsurgicalmesh/ucm345219.htm. Accessed April
21, 2019

Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al: Postmenopausal hormones and incontinence: the heart and estrogen/progestin replacement study. Obstet
Gynecol 97:116, 2001 [PubMed: 11152919]

Gray T, Campbell P, Jha S, et al: Evaluation of coital incontinence by electronic questionnaire: prevalence, associations and outcomes in women
attending a urogynaecology clinic. Int Urogynecol J 29(7):969, 2018 [PubMed: 28620792]

Grodstein F, Lifford K, Resnick NM, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of developing urinary incontinence. Obstet Gynecol 103:254,
2004 [PubMed:
CAPÍTULO 14754692]
23: Incontinencia urinaria, Page 35 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Haab F, Corcos J, Siami P, et al: Long-term treatment with darifenacin for overactive bladder: results of a 2-year, open-label extension study. BJU Int
98:1025, 2006 [PubMed: 16879437]
Gynecol 97:116, 2001 [PubMed: 11152919]

Gray T, Campbell P, Jha S, et al: Evaluation of coital incontinence by electronic questionnaire: prevalence, associations and outcomes in women
Access Provided by:
attending a urogynaecology clinic. Int Urogynecol J 29(7):969, 2018 [PubMed: 28620792]

Grodstein F, Lifford K, Resnick NM, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of developing urinary incontinence. Obstet Gynecol 103:254,
2004 [PubMed: 14754692]

Haab F, Corcos J, Siami P, et al: Long-term treatment with darifenacin for overactive bladder: results of a 2-year, open-label extension study. BJU Int
98:1025, 2006 [PubMed: 16879437]

Hannestad YS, Lie RT, Rortveit G, et al: Familial risk of urinary incontinence in women: population based cross sectional study. BMJ 329(7471):889,
2004 [PubMed: 15485965]

Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, et al: Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian
EPINCONT Study. BJOG 110:247, 2003 [PubMed: 12628262]

Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S: Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study.
Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. Scand J Prim Health Care 20:102, 2002 [PubMed: 12184708]

Hartmann KE, McPheeters ML, Biller DH, et al: Treatment of overactive bladder in women. Evidence report/technology assessment No. 187, Rockville,
Agency for Healthcare Research and Quality, 2009

Hendriks EJ, Kessels AG, de Vet HC, et al: Prognostic indicators of poor short-term outcome of physiotherapy intervention in women with stress
urinary incontinence. Neurourol Urodyn 29:336, 2010 [PubMed: 19475574]

Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al: Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 293:935, 2005 [PubMed:
15728164]

Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D, et al: A phase III, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study to assess the
efficacy and safety of the β₃ adrenoceptor agonist, mirabegron, in patients with symptoms of overactive bladder. Urology 82(2):313, 2013 [PubMed:
23769122]

Holmgren C, Nilsson S, Lanner L, et al: Long-term results with tension-free vaginal tape on mixed and stress urinary incontinence. Obstet Gynecol
106(1):38, 2005 [PubMed: 15994615]

Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, et al: Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 11:301, 2000
[PubMed: 11052566]

Indrekvam S, Sandvik H, Hunskaar S: A Norwegian national cohort of 3198 women treated with home-managed electrical stimulation for urinary
incontinence—effectiveness and treatment results. Scand J Urol Nephrol 35:32, 2001 [PubMed: 11291684]

Iosif CS, Batra S, Ek A, et al: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am J Obstet Gynecol 141:817, 1981 [PubMed: 7198384]

Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, et al: Predictors of urinary incontinence in a prospective cohort of postmenopausal women. Obstet Gynecol
108:855, 2006 [PubMed: 17012446]

Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al: Long-term effectiveness of sacral nerve stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 39:101,
2001 [PubMed: 11173947]

Jelovsek JE, Chagin K, Brubaker L, et al: A model for predicting the risk of de novo stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ
prolapse surgery. Obstet Gynecol 123:279, 2014 [PubMed: 24402598]

Kerrebroeck PE, Voskuilen A, Heesakkers J, et al: Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a
prospective, worldwide clinical study. J Urol 178:2029, 2007 [PubMed: 17869298]

Khan S, Panicker J, Roosen A, et al: Complete continence after botulinum neurotoxin type A injections for refractory idiopathic detrusor overactivity
incontinence: patient-reported outcome at 4 weeks. Eur Urol 57(5):891, 2010 [PubMed: 19394133]
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 36 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kirkland JL, Lye M, Levy DW, et al: Patterns of urine flow and excretion in healthy elderly people. BMJ 287: 1665, 1983 [PubMed: 6416541]
prolapse surgery. Obstet Gynecol 123:279, 2014 [PubMed: 24402598]

Kerrebroeck PE, Voskuilen A, Heesakkers J, et al: Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a
Access Provided by:
prospective, worldwide clinical study. J Urol 178:2029, 2007 [PubMed: 17869298]

Khan S, Panicker J, Roosen A, et al: Complete continence after botulinum neurotoxin type A injections for refractory idiopathic detrusor overactivity
incontinence: patient-reported outcome at 4 weeks. Eur Urol 57(5):891, 2010 [PubMed: 19394133]

Kirkland JL, Lye M, Levy DW, et al: Patterns of urine flow and excretion in healthy elderly people. BMJ 287: 1665, 1983 [PubMed: 6416541]

Langa KM, Fultz NH, Saint S, et al: Informal caregiving time and costs for urinary incontinence in older individuals in the United States. J Am Geriatr
Soc 50:733, 2002 [PubMed: 11982676]

Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM: Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 4:CD002912, 2009

Laurikainen E, Valpas A, Aukee P, et al: Five-year results of a randomized trial comparing retropubic and transobturator midurethral slings for stress
incontinence. Eur Urol 65(6):1109, 2014 [PubMed: 24508070]

Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, et al: Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence
Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care 30:2536, 2007 [PubMed: 17620443]

Lukacz ES, Whitcomb EL, Lawrence JM, et al: Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol 200:552, 2009
[PubMed: 19249726]

MacDiarmid SA, Peters KM, Shobeiri SA, et al: Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. J
Urol 183:234, 2010 [PubMed: 19913821]

Mallipeddi PK, Steele AC, Kohli N, et al: Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall
prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12:83, 2001 [PubMed: 11374518]

Markland AD, Richter HE, Fwu CW, et al: Prevalence and trends of urinary incontinence in adults in the United States, 2001 to 2008. J Urol 186(2): 589,
2011 [PubMed: 21684555]

McGuire EJ: Urethral bulking agents. Nat Clin Pract Urol 3(5):234, 2006 [PubMed: 16691215]

McGuire EJ: Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin Biol Res 78:351, 1981 [PubMed: 7335750]

McKinley M, O’Loughlin VD: Urinary system. In Human Anatomy. New York, McGraw-Hill, 2006, p 843

Miller JJ, Botros SM, Akl MN, et al: Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal tape in patients with borderline maximum urethral
closure pressure? Am J Obstet Gynecol 195:1799, 2006 [PubMed: 17014810]

Miller JJ, Sand PK: Diagnosis and treatment of overactive bladder. Minerva Ginecol 57:501, 2005 [PubMed: 16205596]

Minassian VA, Yan X, Lichtenfeld MJ, et al: The iceberg of health care utilization in women with urinary incontinence. Int Urogynecol J 23:1087, 2012.
[PubMed: 22527544]

Monga AK, Stanton SL: Urodynamics: prediction, outcome and analysis of mechanism for cure of stress incontinence by periurethral collagen. BJOG
104:158, 1997

Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, et al: Urinary incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in postmenopausal women. Obstet
Gynecol 111:317, 2008 [PubMed: 18238968]

Moser F, Bjelic-Radisic V, Tamussino K: Needle suspension of the bladder neck for stress urinary incontinence: objective results at 11 to 16 years. Int
Urogynecol J 17:611, 2006

Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al: Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev
4:CD0003781, 2006
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 37 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al: A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 366(21):1987,
2012 [PubMed: 22551104]
Gynecol 111:317, 2008 [PubMed: 18238968]

Moser F, Bjelic-Radisic V, Tamussino K: Needle suspension of the bladder neck for stress urinary incontinence: objective results at 11 to 16 years. Int
Access Provided by:
Urogynecol J 17:611, 2006

Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al: Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev
4:CD0003781, 2006

Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al: A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 366(21):1987,
2012 [PubMed: 22551104]

Neuman M: Perioperative complications and early follow-up with 100 TVT-SECUR procedures. J Minim Invasive Gynecol 15(4):480, 2008 [PubMed:
18539095]

Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al: Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int
Urogynecol J 24(8):1265, 2013 [PubMed: 23563892]

Noblett K, Lane FL, Driskill CS: Does pelvic organ prolapse quantification exam predict urethral mobility in stages 0 and I prolapse? Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 15:268, 2005

Nygaard I: Is cesarean delivery protective? Semin Perinatol 30:267, 2006 [PubMed: 17011398]

Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. JAMA 300(11): 1311, 2008

Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, et al: Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 309:2016,
2013 [PubMed: 23677313]

O’Connor RC, Nanigian DK, Lyon MB, et al: Early outcomes of mid-urethral slings for female stress urinary incontinence stratified by Valsalva leak
point pressure. Neurourol Urodyn 25:685, 2006 [PubMed: 16817185]

Ouslander JG: Management of overactive bladder. N Engl J Med 350(8):786, 2004 [PubMed: 14973214]

Pearce MM, Hilt EE, Rosenfeld AB, et al: The female urinary microbiome: a comparison of women with and without urgency urinary incontinence.
MBio 5(4):e01283, 2014 [PubMed: 25006228]

Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of
overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol 183:1438, 2010 [PubMed: 20171677]

Peters KM, MacDiarmid SA, Wooldridge LS, et al: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine:
results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol 182:1055, 2009 [PubMed: 19616802]

Petros PE, Ulmsten UI: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Scand J Urol Nephrol
153(Suppl):1, 1993

Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, et al: Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 124(6):1147,
2014 [PubMed: 25415166]

Rahn DD, Ward RM, Sanses TV, et al: Vaginal estrogen use in postmenopausal women with pelvic floor disorders: systematic review and practice
guidelines. Int Urogynecol J 26(1):3, 2015 [PubMed: 25392183]

Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329:753,
1993 [PubMed: 8350884]

Resnick NM: Voiding dysfunction in the elderly. In Yalla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, et al (eds): Neurourology and Urodynamics: Principles and
Practice. New York, Macmillan, 1984, p 303

Resnick NM, Elbadawi A, Yalla SV: Age and the lower urinary tract: what is normal? Neurourol Urodyn 14:577, 1995

CAPÍTULO 23: Incontinencia

Richter HE, Albo ME, Zyczynskiurinaria, Page 38 / 40
HM, et al: Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 362(22):2066,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2010a

Richter HE, Burgio KL, Brubaker L, et al: Continence pessary compared with behavioral therapy or combined therapy for stress incontinence. A
1993 [PubMed: 8350884]

Resnick NM: Voiding dysfunction in the elderly. In Yalla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, et al (eds): Neurourology and Urodynamics: Principles and
Access Provided by:
Practice. New York, Macmillan, 1984, p 303

Resnick NM, Elbadawi A, Yalla SV: Age and the lower urinary tract: what is normal? Neurourol Urodyn 14:577, 1995

Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM, et al: Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 362(22):2066,
2010a

Richter HE, Burgio KL, Brubaker L, et al: Continence pessary compared with behavioral therapy or combined therapy for stress incontinence. A
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 115(3):609, 2010b

Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 348(10):900, 2003a

Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Vaginal delivery parameters and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obstet
Gynecol 189(5):1268, 2003b

Sahai A, Dowson C, Khan MS, et al: Repeated injections of botulinum toxin-A for idiopathic detrusor overactivity. Urology 75(3):552, 2010 [PubMed:
20035984]

Sahai A, Khan MS, Dasgupta P: Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized,
double-blind, placebo controlled trial. J Urol 177(6):2231, 2007 [PubMed: 17509328]

Sand P, Zinner N, Newman D, et al: Oxybutynin transdermal system improves the quality of life in adults with overactive bladder: a multicentre,
community-based, randomized study. BJU Int 99(4):836, 2007 [PubMed: 17187655]

Sand PK, Bown LW, Panganiban R, et al: The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol 62:399, 1987

Schmidt RA, Jonas UD, Oleson KA, et al: Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. J Urol 162:352, 1999
[PubMed: 10411037]

Serati M, Salvatore S, Uccella S, et al: Female urinary incontinence during intercourse: a review on an understudied problem for women’s sexuality. J
Sex Med 6:40, 2009 [PubMed: 19170835]

Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, et al: Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge
incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology 56(6 Suppl 1):87, 2000 [PubMed: 11114569]

Sirls LT, Foote JE, Kaufman JM, et al: Long-term results of the FemSoft1 Urethral Insert for the management of female stress urinary incontinence.
Int Urogynecol J 13:88, 2002

Song PH, Kim YD, Kim HT, et al: The 7-year outcome of the tension-free vaginal tape procedure for treating female stress urinary incontinence. BJU
Int 104(8):1113, 2009 [PubMed: 19338550]

Snooks SJ, Swash M, Henry MM, et al: Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1:20, 1986
[PubMed: 3598309]

Subak LL, Wing R, West DS, et al: Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med 360(5):481, 2009 [PubMed:
19179316]

Swift SE, Bent AE: Basic evaluation of the incontinent female patient. In Bent AE, Cundiff GW, Swift SE (eds): Ostergard’s Urogynecology and Pelvic
Floor Dysfunction, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 67

Townsend MK, Curhan GC, Resnick, et al: The incidence of urinary incontinence across Asian, black, and white women in the United States. Am J
Obstet Gynecol 202:378.e1, 2010

Versi E1, Griffiths DJ, Harvey MA: A new external urethral occlusive device for female urinary incontinence. Obstet Gynecol 92:286, 1998 [PubMed:
9699768]
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 39 / 40
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Vervest HA, van Venrooij GE, Barents JW, et al: Non-radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract. II: Urodynamic quantification of
changes in evacuation function. Acta Obstet Gynecol Scand 68:231, 1989 [PubMed: 2618606]
Floor Dysfunction, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 67

Townsend MK, Curhan GC, Resnick, et al: The incidence of urinary incontinence across Asian, black, and white women in the United States. Am J
Access Provided by:
Obstet Gynecol 202:378.e1, 2010

Versi E1, Griffiths DJ, Harvey MA: A new external urethral occlusive device for female urinary incontinence. Obstet Gynecol 92:286, 1998 [PubMed:
9699768]

Vervest HA, van Venrooij GE, Barents JW, et al: Non-radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract. II: Urodynamic quantification of
changes in evacuation function. Acta Obstet Gynecol Scand 68:231, 1989 [PubMed: 2618606]

Visco AG, Brubaker L, Richter HE, et al: Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxinA for urgency urinary incontinence. N Engl J Med 367:1803,
2012 [PubMed: 23036134]

Wai CY, Curto TM, Zyczynski HM, et al: Patient satisfaction after midurethral sling surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 121(5):1009,
2013 [PubMed: 23635737]

Wake CR: The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and detrusor activity. BJOG 87:901, 1980

Wang AC, Wang YY, Chen MC: Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and
electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology 63:61, 2004 [PubMed: 14751349]

Weber AM: Leak point pressure measurement and stress urinary incontinence. Curr Womens Health Rep 1:45, 2001 [PubMed: 12112951]

Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al: A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 366(25):2358, 2012
[PubMed: 22716974]

Wester C, Fitzgerald MP, Brubaker L, et al: Validation of the clinical bulbocavernosus reflex. Neurourol Urodyn 22:589, 2003 [PubMed: 12951668]

Wing RR, Creasman JM, West DS, et al: Improving urinary incontinence in overweight and obese women through modest weight loss. Obstet Gynecol
116:284, 2010 [PubMed: 20664387]

Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, et al: Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. women 2010 to 2050. Obstet Gynecol 114(6):1278,
2009 [PubMed: 19935030]

Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al: Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol 123:141, 2014

Zimmern P, Litman HJ, Nager CW, et al: Effect of aging on storage and voiding function in women with stress predominant urinary incontinence. J
Urol 192:464, 2014 [PubMed: 24518790]

Zinner N, Gittelman M, Harris R, et al: Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: a multicenter phase III trial. J Urol 171(6 Pt 1):2311,
2004 [PubMed: 15126811]

CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria, Page 40 / 40

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

24. Prolapso demórganos pélvicos
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos

INTRODUCCIÓN
El prolapso de órganos pélvicos (POP, pelvic organ prolapse) es una afección común que puede conducir a disfunción del aparato urogenital y
disminución de la calidad de vida. Los signos incluyen el descenso de uno o más órganos, como la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el
útero y el cuello uterino, el ápice vaginal o el perineo (Haylen, 2010). Los síntomas incluyen la sensación de una protuberancia vaginal, presión pélvica
y descenso de órganos pélvicos. Algún grado de prolapso de órganos pélvicos está presente en una gran proporción de la población femenina (Swift,
2000). Se considera un estado de enfermedad sólo si la reducción quirúrgica o médica alivia los síntomas, restaura la función y mejora la calidad de
vida.

EPIDEMIOLOGÍA
El prolapso de órganos pélvicos afecta a millones de mujeres en todo el mundo. En Estados Unidos, es la tercera indicación más frecuente de
histerectomía, y la reparación del prolapso es el procedimiento hospitalario más común en las mujeres mayores de setenta años (Oliphant, 2010). Una
mujer tiene un riesgo acumulativo de por vida de 12%–19% de someterse a una cirugía correctora del prolapso de órganos pélvicos (Smith, 2010; Wu,
2014). Si se tiene en cuenta que la mayoría de estas pacientes evita el tratamiento quirúrgico, estos porcentajes subestiman su verdadera prevalencia.
Las estimaciones de enfermedades también se obstaculizan por definiciones inconsistentes. Si se usa un solo examen para describir el soporte de los
órganos pélvicos, de 30%–65% de las mujeres que se presentan para atención ginecológica de rutina tiene un prolapso en etapa 2 (Bland, 1999; Swift,
2000, 2005; Trowbridge, 2008). En contraste, si el prolapso de órganos pélvicos se define sólo por los síntomas del paciente, las tasas de prevalencia
varían de 3%–6% en Estados Unidos (Bradley, 2005; Nygaard, 2008; Rortveit, 2007); a medida que la población envejece, se espera que la cantidad de
mujeres con este padecimiento aumente en forma marcada, y se prevé que 9.2 millones de mujeres se vean afectadas en 2050 (Wu, 2009).

FACTORES DE RIESGO
Riesgos obstétricos

El cuadro 24–1 resume los factores predisponentes para el prolapso de órganos pélvicos. De manera habitual, se desarrolla en forma gradual en un
lapso de años, y su etiología es multifactorial, sin embargo, se desconoce la importancia relativa de cada factor.

Cuadro 24–1.
Factores de riesgo relacionados con el prolapso de órganos pélvicos.

Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
Raza
Trastornos
CAPÍTULO del tejidode
24: Prolapso conjuntivo
órganos pélvicos, Page 1 / 41
©2021Espina
McGrawbífidaHill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Riesgos obstétricos

El cuadro 24–1 resume los factores predisponentes para el prolapso de órganos pélvicos. De manera habitual, se desarrolla en forma gradual en un
Access Provided by:
lapso de años, y su etiología es multifactorial, sin embargo, se desconoce la importancia relativa de cada factor.

Cuadro 24–1.
Factores de riesgo relacionados con el prolapso de órganos pélvicos.

Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Espina bífida

El parto vaginal es el factor de riesgo que más se relaciona con el prolapso de órganos pélvicos. Alguna evidencia sugiere que el embarazo en sí mismo
es predisponente, sin embargo, en numerosos estudios, el parto vaginal se relaciona con la propensión de una mujer a desarrollar el padecimiento.
En el Pelvic Organ Support Study (POSST), el riesgo aumentó 1.2 veces con cada parto vaginal (Swift, 2005). En comparación con las nulíparas, Rortveit
y colaboradores (2007) encontraron que el riesgo de prolapso creció de manera significativa con el aumento de la paridad en las mujeres, con uno,
dos o tres o más partos vaginales. En un estudio longitudinal de 1 011 mujeres, en comparación con el parto por cesárea sin trabajo de parto, el parto
vaginal representó un riesgo mucho mayor de prolapso vaginal al himen o más allá (Handa, 2011). Por último, en una gran cohorte prospectiva
seguida durante 17 años, el riesgo de ingreso hospitalario por prolapso de órganos pélvicos aumentó 4 veces con un parto y 8 veces con dos partos
(Mant, 1997).

Aunque el parto vaginal está implicado en el riesgo de prolapso de órganos pélvicos de por vida de una mujer, los factores de riesgo obstétrico
específicos son todavía controversiales. Entre ellos se incluyen macrosomía fetal, trabajo de parto prolongado en segunda etapa, episiotomía,
laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de fórceps y estimulación con oxitocina del trabajo de parto. La influencia individual de cada uno
sigue sin definirse.

Hoy en día, no se recomiendan dos intervenciones obstétricas: el parto de fórceps electivo para acortar el trabajo de parto en la segunda etapa y la
episiotomía electiva. Ambos carecen de evidencia benéfica y conllevan riesgos de daño materno y fetal. Primero, el uso de fórceps tiene una
implicación directa en la lesión del piso pélvico porque produce laceración del esfínter anal y la avulsión del músculo elevador del ano. En un estudio
de la anatomía del piso pélvico en una mediana de once años después del parto, en 45% de las mujeres con parto previo con fórceps se identificó la
lesión por avulsión del músculo elevador del ano por ecografía. En aquéllas con avulsión reconocida, el prolapso más allá del himen fue el más
frecuente (Handa, 2019). En general, la evidencia sugiere que el parto vaginal quirúrgico aumenta siete veces las probabilidades de que ocurra
prolapso de órganos pélvicos (Handa, 2011). Por estas razones, no se recomienda el parto con fórceps electivos sólo para prevenir trastornos del piso
pélvico. Del mismo modo, no se encontró ningún beneficio con la episiotomía de rutina en al menos doce ensayos aleatorios que compararon la
episiotomía electiva y selectiva en mujeres que no se sometieron a un parto vaginal quirúrgico. En cambio, se identificó una clara relación con la
laceración del esfínter anal, la incontinencia anal posparto y el dolor posparto (Jiang, 2017).

El parto por cesárea electiva para prevenir trastornos del piso pélvico como el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria es
controversial. En un gran estudio de mujeres seguidas de 5–10 años después de un primer parto, el riesgo de prolapso de órganos pélvicos en mujeres
que dieron a luz por vía vaginal fue cinco veces mayor que en quienes se sometieron a cesárea sin trabajo de parto (Handa, 2011). En teoría, si todas las
mujeres se sometieran a un parto por cesárea, menos mujeres tendrían prolapso de órganos pélvicos; sin embargo, este padecimiento suele ser
asintomático, así que el parto por cesárea a solicitud materna (CDMR, cesarean delivery on maternal request) con el objetivo de prevenir el prolapso
sometería a muchas mujeres que de otra manera no desarrollarían el problema a una intervención con peligro potencial. De manera específica, dado
el riesgo de por vida de 11% para la cirugía del prolapso de órganos pélvicos o incontinencia, por cada mujer que evitaría la cirugía del piso pélvico
CAPÍTULO
más adelante24:enProlapso
la vida al de órganosapélvicos,
someterse una cesárea electiva primaria, nueve mujeres no obtendrían ningún beneficio y, sin embargo, asumiríanPagelos
2 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
riesgos potenciales de la cesárea (Patel, 2006). En la actualidad, las decisiones sobre la CDMR para prevenir los trastornos del suelo pélvico deben
individualizarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda el parto vaginal como seguro y apropiado en ausencia de
indicaciones maternas o fetales reconocidas para el parto por cesárea. Esa opinión no toma en cuenta el riesgo de prolapso de órganos pélvicos como
controversial. En un gran estudio de mujeres seguidas de 5–10 años después de un primer parto, el riesgo de prolapso de órganos pélvicos en mujeres
que dieron a luz por vía vaginal fue cinco veces mayor que en quienes se sometieron a cesárea sin trabajo de parto (Handa, 2011). En teoría, si todas las
mujeres se sometieran a un parto por cesárea, menos mujeres tendrían prolapso de órganos pélvicos; sin embargo, este padecimiento suele ser
Access Provided by:
asintomático, así que el parto por cesárea a solicitud materna (CDMR, cesarean delivery on maternal request) con el objetivo de prevenir el prolapso
sometería a muchas mujeres que de otra manera no desarrollarían el problema a una intervención con peligro potencial. De manera específica, dado
el riesgo de por vida de 11% para la cirugía del prolapso de órganos pélvicos o incontinencia, por cada mujer que evitaría la cirugía del piso pélvico
más adelante en la vida al someterse a una cesárea electiva primaria, nueve mujeres no obtendrían ningún beneficio y, sin embargo, asumirían los
riesgos potenciales de la cesárea (Patel, 2006). En la actualidad, las decisiones sobre la CDMR para prevenir los trastornos del suelo pélvico deben
individualizarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda el parto vaginal como seguro y apropiado en ausencia de
indicaciones maternas o fetales reconocidas para el parto por cesárea. Esa opinión no toma en cuenta el riesgo de prolapso de órganos pélvicos como
una indicación de parto por cesárea y cita evidencia de baja calidad.

Edad

Los datos de varios estudios muestran que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos aumenta de manera constante con el envejecimiento
(Nygaard, 2008; Olsen, 1997; Swift, 2005). En el estudio POSST, en mujeres de 20–59 años, la incidencia de este padecimiento casi llegó a duplicarse
con cada década. El envejecimiento es un proceso complejo y la diferenciación de los efectos del envejecimiento fisiológico de la falta de estrógenos es
problemática. Las hormonas reproductivas son esenciales para mantener el soporte de los órganos pélvicos, y sus efectos específicos sobre el soporte
pélvico ya se describieron (Capítulo 22, Menopausia y la mujer madura, Cambios psicosociales).

Enfermedad del tejido conectivo

Las mujeres con trastornos del tejido conectivo quizá tengan más probabilidades de desarrollar prolapso de órganos pélvicos. En una serie de casos
pequeños, un tercio de las mujeres con síndrome de Marfan y tres cuartos de aquéllas con síndrome de Ehlers-Danlos informaron antecedentes de
prolapso (Carley, 2000).

Raza

La prevalencia del prolapso de órganos pélvicos varía según la raza (Schaffer, 2005). Las mujeres de piel oscura y asiáticas muestran el riesgo más
bajo, mientras que las mujeres hispanas y caucásicas parecen tener el riesgo más alto (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009). Las diferencias
quizá sean el resultado de derivar del contenido variable de colágena o de la forma de la pelvis ósea. Por ejemplo, es más frecuente que las mujeres de
piel oscura tengan un arco púbico estrecho y una pelvis androide o antropoide. Estas formas protegen contra el prolapso de órganos pélvicos en
comparación con la pelvis ginecoide típica de la mayoría de las mujeres blancas.

Presión intraabdominal

La presión intraabdominal elevada por el estreñimiento crónico, la tos crónica, el levantamiento de objetos pesados repetitivo y la obesidad son
factores contribuyentes. En el ensayo de la Women’s Health Initiative, el sobrepeso aumentó la tasa de prolapso de órganos pélvicos en 31%–39%, y la
obesidad la incrementó en 40%–75% (Hendrix, 2002). Del mismo modo, las mujeres con sobrepeso y obesas tenían entre 40% y 50% más de
probabilidades de desarrollar el padecimiento, en comparación con las mujeres de peso normal en un metaanálisis (Giri, 2017).

Con respecto al levantamiento de objetos pesados, las asistentes de enfermería danesas que estuvieron involucradas con el levantamiento pesado
repetitivo tuvieron una mayor tasa de intervención quirúrgica por prolapso de órganos pélvicos en comparación con la tasa de la población general
(Jorgensen, 1994). De manera similar, en otro estudio, las trabajadoras tuvieron mayores tasas de prolapso de órganos pélvicos avanzado que
quienes tenían trabajos sedentarios (Woodman, 2006).

El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) también están implicados en el
desarrollo del prolapso de órganos pélvicos (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). En un estudio de casos y controles, la COPD implicó un mayor riesgo de
reparación futura del piso pélvico después de la histerectomía (Blandon, 2009). Las elevaciones repetitivas de la presión intraabdominal, como
resultado de la tos crónica, llegan a predisponer al prolapso de órganos pélvicos. Además, en lugar de la tos en sí, los productos químicos inhalados
del tabaco propician cambios en el tejido conectivo que conducen al prolapso de órganos pélvicos (Wieslander, 2005).

Factores genéticos

Los estudios en curso sugieren una base genética (Ward, 2014). Algunos estudios muestran una tasa cinco veces mayor de este padecimiento entre
hermanas con prolapso de órganos pélvicos grave en comparación con la población general (Jack, 2006). Asimismo, la concordancia de ocurrencia en
gemelos y en parejas hermanas es significativa (Altman, 2008). Además, estudios recientes de vinculación de todo el genoma han identificado genes de
predisposición específicos (Allen-Brady, 2015). Las investigaciones futuras quizá permitan realizar una mejor estratificación del riesgo genético,
asesoramiento
CAPÍTULO 24:alProlapso
pacientedey estrategias de prevención.
órganos pélvicos, Page 3 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Factores genéticos

Los estudios en curso sugieren una base genética (Ward, 2014). Algunos estudios muestran una tasa cinco veces mayor de este padecimiento entre
Access Provided by:
hermanas con prolapso de órganos pélvicos grave en comparación con la población general (Jack, 2006). Asimismo, la concordancia de ocurrencia en
gemelos y en parejas hermanas es significativa (Altman, 2008). Además, estudios recientes de vinculación de todo el genoma han identificado genes de
predisposición específicos (Allen-Brady, 2015). Las investigaciones futuras quizá permitan realizar una mejor estratificación del riesgo genético,
asesoramiento al paciente y estrategias de prevención.

DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Descriptores visuales

El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el útero (cuello uterino), el ápice vaginal
después de la histerectomía, el recto o el perineo, solos o en combinación. Los términos cistocele, rectocele y enterocele han descrito en forma
tradicional las estructuras que se cree que se prolapsan detrás de la pared vaginal; sin embargo, estos términos son imprecisos y engañosos, ya que se
centran en lo que se supone que se prolapsa en lugar de lo que se puede demostrar de manera objetiva. Los términos que se prefieren en la
actualidad son prolapso de la pared vaginal anterior, prolapso apical, prolapso cervical, prolapso de la pared vaginal posterior, prolapso rectal y
descenso perineal.

Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos

En 1996, la International Continence Society definió un sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q, Pelvic Organ Prolapse
Quantification) (Bump, 1996). Tras demostrar una alta confiabilidad intraexaminador e interexaminador, el sistema POP-Q mide los componentes
específicos del sitio de soporte de los órganos pélvicos. El prolapso en cada segmento se mide en relación con el himen, que es una referencia
anatómica que se puede identificar de manera consistente. A la medición numérica se le asigna un signo negativo si el punto prolapsado está próximo
al himen o se le da un signo positivo si sobresale del himen. Seis puntos se encuentran con referencia al plano himenal: dos en la pared vaginal
anterior (puntos Aa y Ba), dos en el ápice vaginal (puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp) (figura 24–1). También se miden el
hiato genital (Gh, genital hiatus), el cuerpo perineal (Pb, perineal body) y la longitud vaginal total (TVL, total vaginal length). Todos los puntos POP-Q,
excepto la longitud vaginal total, se miden durante una prueba de Valsalva del paciente y deben reflejar la protuberancia máxima.

Figura 24–1.

Representación que muestra las referencias anatómicas empleadas durante la cuantificación del prolapso de órgano pélvico (POP-Q, pelvic organ
prolapse quantification).

Las mediciones de POP-Q se pueden organizar por medio de una cuadrícula de 3 por 3 que se muestra en la figura 24–2; las figuras 24–3 y 24–4 ilustran
el uso de POP-Q en la evaluación de diferentes ejemplos de prolapso de órganos pélvicos (Bump, 1996).
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 4 / 41
©202124–2.
Figura McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano pélvico (POP-Q, pelvic organ prolapse quantification).
 Access Provided by:

Las mediciones de POP-Q se pueden organizar por medio de una cuadrícula de 3 por 3 que se muestra en la figura 24–2; las figuras 24–3 y 24–4 ilustran
el uso de POP-Q en la evaluación de diferentes ejemplos de prolapso de órganos pélvicos (Bump, 1996).

Figura 24–2.

Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano pélvico (POP-Q, pelvic organ prolapse quantification).

Figura 24–3.

Esquema POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) de diversos grados de prolapso uterino. A . Etapa 0. B . Etapa 2. C . Etapa 4.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 5 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–3.

Access Provided by:

Esquema POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) de diversos grados de prolapso uterino. A . Etapa 0. B . Etapa 2. C . Etapa 4.

Figura 24–4.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 6 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Matriz y representación de un defecto de soporte anterior (A) y un defecto de soporte posterior (B).
 Access Provided by:

Figura 24–4.

Matriz y representación de un defecto de soporte anterior (A) y un defecto de soporte posterior (B).

El grado de prolapso también puede cuantificarse mediante un sistema ordinal de cinco etapas que se resume en el cuadro 24–2 (Bump, 1996). Las
etapas se asignan de acuerdo con la parte más expuesta del prolapso. El sistema Halfway de Baden-Walker (que se utilizó en el pasado, pero ahora ha
perdido vigencia) emplea un sistema de clasificación para definir el prolapso de órganos pélvicos. El posicionamiento normal de los órganos es de
grado 0, mientras que el descenso de órganos que es a la mitad de la distancia al himen, en el himen, o prolapso máximo son los grados 1, 2 y 3,
respectivamente (Baden, 1992).

Cuadro 24–2.
Sistema de estadificación Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) del soporte de órganos pélvicos.

Etapa No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a –3 cm y el punto C o el D entre –TVL (longitud vaginal total) cm y –(TVL–2) cm (el
0: valor de cuantificación para el punto C o D es ≤–[TVL–2] cm). La figura 24–2 representa la etapa cero

Etapa No se cumplen los criterios de la etapa 0, pero la porción más distal del prolapso es >1 cm por arriba del nivel del himen (es decir, su valor de
I: cuantificación es <–1 cm)

Etapa La parte más distal del prolapso es ≤1 cm proximal o distal al plano del himen (es decir, su valor de cuantificación es ≥–1 cm, pero ≤+1 cm)
II:

Etapa La parte más distal del prolapso es >1 cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total en
III: centímetros (es decir, su valor de cuantificación es >+1 cm, pero <+[TVL–2] cm) La figura 24–4A representa prolapso de Ba en etapa III y la figura
24–4B representa prolapso de Bp en etapa III

Etapa En esencia, se demuestra la eversión completa de toda la longitud del aparato genital inferior. La parte distal del prolapso sobresale al menos
IV: (TVL–2) cm (esto es, su valor de cuantificación es ≥+[TVL–2] cm). En la mayoría de los casos, el borde más sobresaliente del prolapso en etapa IV
es el cuello uterino o la cicatriz del muñón vaginal. La figura 24–3C representa el prolapso en etapa IV

Con autorización, de Bump, 1996.

Puntos del ápex vaginal

Con la evaluación POP-Q, los dos puntos apicales, C y D, que se encuentran en la vagina proximal, representan las ubicaciones más cefálicas de la
CAPÍTULO 24: Prolapso
vagina. El punto depunto
C define un órganos
quepélvicos, Page
refleja (1) el borde más distal del cuello uterino o (2) el borde inicial del manguito vaginal después de la 7 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
histerectomía total. El punto D define un punto que representa el fórnix posterior en una mujer que todavía tiene el cuello uterino; se omite en
ausencia del cuello uterino. Este punto representa el nivel de unión del ligamento uterosacro al cuello uterino y, por tanto, diferencia la falla del
 Con autorización, de Bump, 1996.

Access Provided by:

Puntos del ápex vaginal

Con la evaluación POP-Q, los dos puntos apicales, C y D, que se encuentran en la vagina proximal, representan las ubicaciones más cefálicas de la
vagina. El punto C define un punto que refleja (1) el borde más distal del cuello uterino o (2) el borde inicial del manguito vaginal después de la
histerectomía total. El punto D define un punto que representa el fórnix posterior en una mujer que todavía tiene el cuello uterino; se omite en
ausencia del cuello uterino. Este punto representa el nivel de unión del ligamento uterosacro al cuello uterino y, por tanto, diferencia la falla del
soporte del ligamento uterosacro del alargamiento cervical. La longitud vaginal total es la mayor profundidad de la vagina en centímetros cuando el
punto C o D se reduce a su posición más completa.

Hiato genital y cuerpo perineal

El hiato genital se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la línea media del anillo himenal posterior. El cuerpo perineal se mide desde el
margen posterior del hiato genital hasta la abertura media anal (figura 24–1).

Puntos de la pared vaginal anterior

El punto Aa define un punto que se encuentra en la línea media de la pared vaginal anterior y está a 3 cm proximal al meato uretral externo; esto
corresponde a la ubicación proximal del pliegue uretrovesical. En relación con el himen, la posición de este punto varía de –3 (soporte normal) a +3 cm
(prolapso máximo del punto Aa).

El punto Ba representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal anterior superior, es decir, el segmento de la vagina que en
condiciones normales estaría cefálico al punto Aa; mide –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer con eversión vaginal total después de la
histerectomía, Ba tendría un valor positivo igual a la posición del manguito desde el himen.

Puntos de la pared vaginal posterior

El punto Ap define un punto en la línea media de la pared vaginal posterior que se encuentra 3 cm proximal al himen. En relación con el himen, el
rango de posición de este punto es, por definición, de –3 (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap).

El punto Bp representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal posterior superior; por definición, este punto está a –3 cm en
ausencia de prolapso. En una mujer con eversión total de la bóveda vaginal tras una histerectomía, Bp tendría un valor positivo igual a la posición del
manguito desde el himen.

FISIOPATOLOGÍA
Músculo elevador del ano

El soporte de los órganos pélvicos se mantiene mediante interacciones complejas entre los músculos del piso pélvico, el tejido conectivo del piso
pélvico y la pared vaginal. Estos funcionan en conjunto para brindar apoyo y ayudar a la función de la vagina, la uretra, la vejiga y el recto.

El músculo elevador del ano es un par de músculos estriados compuesto de tres regiones, que son el músculo iliococcígeo, el músculo pubococcígeo y
el músculo puborrectal; esto se ilustra en el capítulo 38 (Anatomía, Piso pélvico). El tejido conectivo cubre la fascia superior e inferior del músculo
elevador del ano. En condiciones normales, su contracción de reposo basal eleva el piso pélvico y comprime la vagina, la uretra y el recto hacia el
hueso púbico (figura 38–10), esa acción estrecha el hiato genital y previene el prolapso de órganos pélvicos. Además, de manera habitual, la vagina
superior se encuentra casi horizontal en la mujer de pie. Así, durante los periodos de mayor presión intraabdominal, la vagina superior se comprime
contra la placa muscular del elevador. Una teoría sugiere que el tono muscular perdido del elevador del ano permite que la vagina caiga de una
posición horizontal a una semivertical (figura 38–11); esto ensancha el hiato genital y, por tanto, las vísceras pélvicas están predispuestas al prolapso.
Además, sin un soporte adecuado del músculo elevador del ano, las fijaciones viscerales que brindan las fascias del contenido pélvico se colocan bajo
tensión; dichos soportes adjuntos se extienden con el tiempo y fallan a la larga.

La pérdida de volumen y función del músculo esquelético acontece en casi todos los músculos estriados durante el envejecimiento. Los resultados
obtenidos de mujeres jóvenes y mayores con prolapso de órganos pélvicos indican que el músculo elevador del ano sufre cambios morfológicos y
bioquímicos sustanciales con el tiempo. Por tanto, la pérdida del tono del elevador con la edad puede contribuir al fracaso del soporte de los órganos
pélvicos en las mujeres mayores, en especial en aquéllas con defectos preexistentes en el soporte que brinda el tejido conectivo.

Otra hipótesis
CAPÍTULO 24:sugiere quede
Prolapso el tono muscular
órganos del elevador del ano puede perderse después de la desnervación. Durante la segunda etapa del
pélvicos, trabajo
Page de
8 / 41
parto, la lesión nerviosa puede ser el resultado del estiramiento, la compresión o ambos (DeLancey,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 1993; Peschers, 1997; Shafik, 2000). La evidencia
experimental de esta teoría ha sido difícil de obtener y es contradictoria (Boreham, 2009; Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). En
resumen, en la actualidad, la lesión inducida por la desnervación no se considera implicada en el origen del prolapso de órganos pélvicos.
La pérdida de volumen y función del músculo esquelético acontece en casi todos los músculos estriados durante el envejecimiento. Los resultados
obtenidos de mujeres jóvenes y mayores con prolapso de órganos pélvicos indican que el músculo elevador del ano sufre cambios morfológicos y
Access Provided by:
bioquímicos sustanciales con el tiempo. Por tanto, la pérdida del tono del elevador con la edad puede contribuir al fracaso del soporte de los órganos
pélvicos en las mujeres mayores, en especial en aquéllas con defectos preexistentes en el soporte que brinda el tejido conectivo.

Otra hipótesis sugiere que el tono muscular del elevador del ano puede perderse después de la desnervación. Durante la segunda etapa del trabajo de
parto, la lesión nerviosa puede ser el resultado del estiramiento, la compresión o ambos (DeLancey, 1993; Peschers, 1997; Shafik, 2000). La evidencia
experimental de esta teoría ha sido difícil de obtener y es contradictoria (Boreham, 2009; Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). En
resumen, en la actualidad, la lesión inducida por la desnervación no se considera implicada en el origen del prolapso de órganos pélvicos.

Tejido conectivo

Un sistema continuo interdependiente de tejidos y ligamentos conectivos rodea a los órganos pélvicos y los une al músculo elevador del ano y la pelvis
ósea. Compuesto por colágena, elastina, músculo liso y microfibras, esta red de tejido conectivo proporciona un soporte sustancial a los órganos
pélvicos.

Un componente es el arco tendinoso de la fascia pélvica. Es una condensación de la fascia parietal que cubre las caras mediales del obturador interno
y el músculo elevador del ano (figura 38–7). Proporciona los sitios de fijación lateral y apical para las regiones vaginales anterior y posterior. En
consecuencia, el arco tendinoso de la fascia pélvica está dispuesto para resistir presiones descendentes contra la pared vaginal anterior, el ápice
vaginal y la uretra proximal. En teoría, la pérdida del soporte del ápice vaginal conduce al estiramiento o al desgarro del arco tendinoso de la fascia
pélvica. El resultado es un prolapso de las paredes vaginales apical y anterior.

Los ligamentos uterosacros también contribuyen al soporte apical al suspender y estabilizar el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina.
El ligamento contiene cerca de 20% de músculo liso. En mujeres con prolapso, el contenido de músculo liso de los ligamentos uterosacros está
disminuido (Reisenauer, 2008; Takacs, 2009).

El soporte muscular y del tejido conectivo del suelo pélvico son sensibles al estrógeno, y la deficiencia de esta hormona puede disminuir la calidad y
cantidad de colágena. De manera específica, los receptores de estrógeno y progesterona se identifican en el tejido conectivo y las células del músculo
liso tanto del músculo elevador del ano como de los ligamentos uterosacros (Smith, 1990, 1993). En estudios histológicos, la proporción de colágena I
con respecto a las colágenas III y IV disminuye en mujeres posmenopáusicas que no usan tratamiento con estrógenos (Moalli, 2004). Se cree que esta
disminución relativa de la colágena densa y bien organizada debilita la resistencia a la tracción de la pared vaginal y aumenta su susceptibilidad al
prolapso. Rahn y colaboradores (2014) encontraron que la aplicación vaginal de estrógeno antes de la cirugía por prolapso de órganos pélvicos
mejoró el índice de maduración vaginal, mejoró la síntesis de colágena madura y aumentó el grosor epitelial vaginal; esto sugiere un posible papel del
estrógeno en la curación y el apoyo posquirúrgico. De hecho, muchos cirujanos de reconstrucción pélvica consideran esencial la suplementación con
estrógeno antes o después de la cirugía del prolapso. Aunque esta práctica cuenta con un respaldo empírico sólido, la evidencia aún no muestra
mejores resultados quirúrgicos con este uso de estrógenos adyuvantes.

Por último, las anomalías del tejido conectivo y de la reparación de este tejido pueden predisponer a las mujeres al prolapso de órganos pélvicos
(Norton, 1995; Smith, 1989). Como se señaló, las mujeres con síndrome de Ehlers-Danlos o Marfan tienen más probabilidades de desarrollar prolapso
de órganos pélvicos e incontinencia urinaria (Carley, 2000; Norton, 1995).

Pared vaginal

La pared vaginal y sus aditamentos a los músculos del piso pélvico son parte integral del soporte de los órganos pélvicos. La pared vaginal está
compuesta de mucosa (epitelio y lámina propia), una capa muscular y una capa adventicia compuesta de tejido areolar laxo, abundantes fibras
elásticas y haces neurovasculares (figura 24–5). Las capas muscular y adventicia juntas forman la capa fibromuscular, que antes se denominaba
“fascia endopélvica”. La capa fibromuscular se une por los lados y también lo hace con el arco tendinoso de la fascia pélvica y la fascia superior del
músculo elevador del ano. En el tercio inferior de la vagina, la pared vaginal se une en forma directa a la membrana perineal y el cuerpo perineal; este
sistema de suspensión, junto con los ligamentos uterosacros, previene el descenso vaginal y uterino.

Figura 24–5.

Micrografía que muestra un corte transversal completo de la pared vaginal. Se muestran las capas mucosa y muscular. La capa adventicia, que por lo
general se ubica en un plano más profundo que la muscular, no se muestra en este corte. La capa fibromuscular está formada por muscular y
adventicia. (Reproducida con autorización de Dr. Ann Word).

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 9 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–5.

Micrografía que muestra un corte transversal completo de la pared vaginal. Se muestran las capas mucosa y muscular. La capa adventicia, que por lo
general se ubica en un plano más profundo que la muscular, no se muestra en este corte. La capa fibromuscular está formada por muscular y
Access Provided by:
adventicia. (Reproducida con autorización de Dr. Ann Word).

Así que las anomalías en la anatomía, fisiología y biología celular del músculo liso de la pared vaginal llegan a contribuir al prolapso de órganos
pélvicos. En concreto, en el tejido fibromuscular que se fija a las paredes vaginales en el ápice, el prolapso se vincula con la pérdida de músculo liso, de
activación de miofibroblastos, fenotipo anormal de músculo liso e incremento en la actividad de la proteasa (Boreham, 2001, 2002a,b; Moalli, 2005;
Phillips, 2006). La síntesis o degradación anormal de las fibras de colágena y elastina de la pared vaginal también parece contribuir al prolapso de
órganos pélvicos.

Teoría del defecto en el prolapso de los órganos pélvicos

Establece que los desgarros en el tejido conectivo fibromuscular de la pared vaginal permiten la hernia de los órganos pélvicos; por ejemplo, la
debilidad, la atenuación o el desgarro de la pared vaginal en la línea media, pero sin pérdida de las uniones fasciales laterales, se denomina distensión
o defecto de la pared vaginal anterior en la línea media (figura 24–6). Con este defecto, la pared vaginal aparece lisa y sin rugosidades, debido a que el
contenido abdominal presiona contra la vagina desde adentro del cuerpo. Por el contrario, un defecto de la pared anterior debido al desprendimiento
del tejido conectivo de la pared vaginal lateral a la pared lateral pélvica se describe como un desplazamiento o defecto de la pared vaginal anterior
paravaginal (figura 24–7). Con el prolapso de tipo desplazamiento, las arrugas vaginales son visibles. Otros defectos incluyen defectos análogos en la
línea media y lateral en la pared vaginal posterior, pérdida de soporte apical y defectos a nivel del cuerpo perineal.

Figura 24–6.

Fotografía que muestra cistocele medial o por distensión. Note la pérdida característica de las arrugas en la pared vaginal.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 10 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–7.
línea media y lateral en la pared vaginal posterior, pérdida de soporte apical y defectos a nivel del cuerpo perineal.

Figura 24–6.

Access Provided by:

Fotografía que muestra cistocele medial o por distensión. Note la pérdida característica de las arrugas en la pared vaginal.

Figura 24–7.

Fotografía que muestra un cistocele lateral, también denominado cistocele paravaginal o por desplazamiento. Se observan arrugas, lo que indica que
la pérdida del soporte es lateral y no central.

Muchos expertos creen que la pérdida de soporte en el ápice vaginal es el factor más importante en el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos;
esta pérdida permite que las porciones apicales de las paredes vaginales anterior y posterior desciendan. Como tal, la resuspensión del ápice vaginal
restaura el apoyo a ambas.

Niveles
CAPÍTULOde24:soporte
Prolapsovaginal
de órganos pélvicos, Page 11 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
DeLancey (1992) ha descrito tres niveles de soporte vaginal. El soporte de nivel I suspende la vagina superior o proximal. El soporte de nivel II une la
parte media de la vagina a lo largo de su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El soporte de nivel III resulta de la fusión de la vagina distal
Muchos expertos creen que la pérdida de soporte en el ápice vaginal es el factor más importante en el desarrollo del prolapso de órganosAccess Provided by:
pélvicos;
esta pérdida permite que las porciones apicales de las paredes vaginales anterior y posterior desciendan. Como tal, la resuspensión del ápice vaginal
restaura el apoyo a ambas.

Niveles de soporte vaginal

DeLancey (1992) ha descrito tres niveles de soporte vaginal. El soporte de nivel I suspende la vagina superior o proximal. El soporte de nivel II une la
parte media de la vagina a lo largo de su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El soporte de nivel III resulta de la fusión de la vagina distal
a las estructuras adyacentes. Los defectos en cada nivel de soporte dan como resultado un prolapso identificable de la pared vaginal.

El nivel de soporte I es la unión de los ligamentos cardinales y uterosacros al cuello uterino y la vagina superior (figura 38–5). Los ligamentos
cardinales se extienden hacia los lados para unirse a la fascia parietal de los músculos obturador interno y piriforme, el borde anterior del agujero
ciático mayor y las espinas isquiáticas. Los ligamentos uterosacros son fibras posteriores que se unen a la región presacra a nivel de S2 a S4; juntos,
este complejo de tejido conectivo visceral denso mantiene la longitud vaginal y el eje horizontal. Permite que la placa elevadora sostenga la vagina y
coloca el cuello uterino justo por encima del nivel de las espinas isquiáticas. Los defectos en este complejo de soporte pueden conducir al prolapso
apical, con frecuencia, esto se acompaña de herniación del intestino delgado hacia la pared vaginal, es decir, enterocele.

El soporte de nivel II consiste en las fijaciones paravaginales, que son contiguas al complejo cardinal/uterosacro en la espina isquiática; son los
soportes adjuntos de tejido conectivo de la vagina lateral hacia adelante, al arco tendinoso de la fascia pélvica, y hacia atrás, al arco tendinoso
rectovaginal. El desprendimiento de este tejido conectivo del arco tendinoso de la fascia pélvica conduce a un prolapso de la pared vaginal anterior
hacia un lado o paravaginal.

El soporte de nivel III está compuesto por el cuerpo perineal, los músculos perineales superficiales y profundos, y el tejido conectivo fibromuscular. En
conjunto, éstos sostienen el tercio distal de la vagina y el introito. El cuerpo perineal es esencial para el soporte vaginal distal y la función adecuada del
conducto anal. El daño al soporte de nivel III contribuye al prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior, al introito abierto y el descenso
perineal.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
Síntomas

El prolapso de órganos pélvicos implica múltiples componentes anatómicos y funcionales (cuadro 24–3). Rara vez genera una morbilidad seria, pero
puede disminuir en gran medida la calidad de vida; por el contrario, muchas mujeres con prolapso de órganos pélvicos leve a avanzado carecen de
síntomas molestos, así que la evaluación inicial debe evaluar con especial atención los síntomas relacionados con el prolapso y sus efectos sobre la
calidad de vida.

Cuadro 24–3.
Síntomas relacionados con el prolapso de órgano pélvico.

Síntomas Otras causas posibles

Síntomas por abultamiento

Sensación de abultamiento o protrusión vaginal Prolapso rectal

Visualización o sensación de bulto vaginal o perineal Quiste o masa vulvar o vaginal
Presión pélvica o vaginal Masa pélvica
Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

Síntomas urinarios

Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral

Polaquiuria Hiperactividad del detrusor
Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor
Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)
Vacilación Consumo excesivo de líquido
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 12 / 41
©2021Sensación
McGrawde vaciado
Hill. incompleto
All Rights Cistitis intersticial
Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la micción Infección urinaria
Cambio de posición para iniciar o completar la micción
síntomas molestos, así que la evaluación inicial debe evaluar con especial atención los síntomas relacionados con el prolapso y sus efectos sobre la
calidad de vida.

Cuadro 24–3. Access Provided by:

Síntomas relacionados con el prolapso de órgano pélvico.

Síntomas Otras causas posibles

Síntomas por abultamiento

Sensación de abultamiento o protrusión vaginal Prolapso rectal

Visualización o sensación de bulto vaginal o perineal Quiste o masa vulvar o vaginal
Presión pélvica o vaginal Masa pélvica
Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

Síntomas urinarios

Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral

Polaquiuria Hiperactividad del detrusor
Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor
Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)
Vacilación Consumo excesivo de líquido
Sensación de vaciado incompleto Cistitis intersticial
Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la micción Infección urinaria
Cambio de posición para iniciar o completar la micción

Síntomas intestinales

Incontinencia de flatos o heces líquidas/sólidas Interrupción o neuropatía del esfínter anal

Sensación de vaciamiento incompleto Trastorno diarreico
Mucho esfuerzo para defecar Prolapso rectal
Urgencia para defecar Síndrome de colon irritable
Estimulación digital para lograr la defecación completa Inercia rectal
Soporte de la vagina o perineo para iniciar o completar la defecación Disinergia del piso pélvico
Sensación de bloqueo u obstrucción durante la defecación Hemorroides
Neoplasia anorrectal

Síntomas sexuales

Dispareunia Atrofia vaginal

Disminución de la lubricación Síndrome del elevador del ano
Disminución de sensibilidad Vulvodinia
Disminución de excitación u orgasmo Otro trastorno sexual femenino

Dolor

Dolor en la vagina, vejiga o recto Cistitis intersticial

Dolor pélvico Síndrome del elevador del ano
Dolor en la parte baja de la espalda Vulvodinia
Trastorno de disco intervertebral lumbar
Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico

De Barber, 2005a, con autorización.

Durante el inventario de síntomas, dos cuestionarios de uso común son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact Questionnaire
(PFIQ) (Barber,
CAPÍTULO 24:2005b). El PFDI
Prolapso mide lospélvicos,
de órganos síntomas urinarios, colorrectales y del prolapso de órganos pélvicos, mientras que el PFIQ evalúa Page
la calidad de
13 / 41
©2021
vida McGraw Hill.
relacionada All Rights
con este Reserved.
padecimiento Terms24–4
(cuadros of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
y 24–5).

Cuadro 24–4.
 Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico

Access Provided by:

De Barber, 2005a, con autorización.

Durante el inventario de síntomas, dos cuestionarios de uso común son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact Questionnaire
(PFIQ) (Barber, 2005b). El PFDI mide los síntomas urinarios, colorrectales y del prolapso de órganos pélvicos, mientras que el PFIQ evalúa la calidad de
vida relacionada con este padecimiento (cuadros 24–4 y 24–5).

Cuadro 24–4.
Forma corta: Pelvic Floor Impact Questionnaire 7-Item (PFIQ-7) (Cuestionario de efecto del piso pélvico de siete elementos [PFIQ-7]).

Por favor, seleccione la mejor respuesta a cada pregunta

Nombre__________________________________________________

El prolapso ha afectado su:

1. ¿Capacidad para realizar tareas domésticas (cocinar, limpieza de la casa, lavado de ropa)?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

2. ¿Actividades recreativas físicas, como caminar, nadar o la práctica de otro ejercicio?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

3. ¿Actividades de entretenimiento (ir al cine, asistir a la iglesia)?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

4. ¿Capacidad para viajar en automóvil o autobús a lugares ubicados a más de 30 minutos de casa?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

5. ¿Participación en actividades sociales fuera de casa?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

6. ¿Salud emocional (nerviosismo, depresión)?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

7. ¿Sensación de frustración?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

De Flynn, 2006, con autorización.

Cuadro 24–5.

Forma corta: Pelvic Floor Distress Inventory 22-Item (PFDI-22) (Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos [PFDI-22]).a

POPDI-6
¿Por lo general, usted ____________________?, y en tal caso, ¿cuánto le molesta?:
1. percibe presión en la parte baja del abdomen
2. experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen o área genital
3. tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted puede ver o sentir en la región vaginal
4. tiene
CAPÍTULO 24:que hacer presión
Prolapso sobre la pélvicos,
de órganos vagina o alrededor del recto para iniciar o completar la defecación Page 14 / 41
©2021 5.
McGraw Hill. All
experimenta unaRights Reserved.
sensación Terms
de vaciamiento of Use
vesical • Privacy Policy • Notice • Accessibility
incompleto
6. tiene que empujar un bulto en la región vaginal con los dedos para iniciar o completar la micción
 __ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

Access Provided by:

De Flynn, 2006, con autorización.

Cuadro 24–5.

Forma corta: Pelvic Floor Distress Inventory 22-Item (PFDI-22) (Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos [PFDI-22]).a

POPDI-6
¿Por lo general, usted ____________________?, y en tal caso, ¿cuánto le molesta?:
1. percibe presión en la parte baja del abdomen
2. experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen o área genital
3. tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted puede ver o sentir en la región vaginal
4. tiene que hacer presión sobre la vagina o alrededor del recto para iniciar o completar la defecación
5. experimenta una sensación de vaciamiento vesical incompleto
6. tiene que empujar un bulto en la región vaginal con los dedos para iniciar o completar la micción

CRADI-8
_________________, y de ser así, ¿cuánto le molesta?
1. ¿Por lo general siente que debe pujar demasiado para defecar?
2. ¿Por lo general siente que no vació del todo el intestino al terminar la defecación?
3. ¿Por lo general presenta evacuaciones fuera de su control cuando la materia fecal está bien formada?
4. ¿Por lo general presenta evacuaciones fuera de su control si la materia fecal es blanda o líquida?
5. ¿Por lo general presenta salida de flatos fuera de su control?
6. ¿Suele experimentar dolor durante la defecación?
7. ¿Suele presentar una sensación intensa de urgencia y debe apresurarse al baño para defecar?
8. ¿Alguna vez una parte de su intestino sale por el recto y sobresale durante o después de la defecación?

UDI-8
¿Suele presentar _________________?, si es así, ¿cuánto le molesta?
1. micción frecuente
2. escape de orina relacionado con la sensación de urgencia
3. salida de orina relacionada con la actividad, tos o estornudos
4. escape de orina cuando está sentada y se pone de pie
5. escape de pequeñas cantidades de orina (es decir, gotas)
6. dificultad para vaciar la vejiga
7. dolor o molestia en la parte inferior del abdomen o el área genital
8. dolor en la parte media del abdomen conforme la vejiga se llena

a Para cada pregunta, la paciente llena el espacio con cada frase bajo la pregunta. Se utilizan las mismas respuestas de opción múltiple (nada, poco, en forma

moderada, mucho) del PFIQ-7 para el PFDI-22.

De Flynn, 2006, con autorización.

Los síntomas de abultamiento correlacionan con más fuerza con el prolapso de órganos pélvicos, y la presión pélvica o una protuberancia vaginal o
perineal son típicas; estos síntomas empeoran con la progresión del prolapso (Ellerkmann, 2001), es decir, las mujeres con un prolapso que
sobrepasa el himen tienen más probabilidades de informar un bulto vaginal y tienen más síntomas que aquéllas con un prolapso que se detiene por
encima del himen (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001a). Si los síntomas de abultamiento son el motivo de consulta, la resolución exitosa del
prolapso con tratamiento médico o quirúrgico por lo general proporciona un alivio adecuado de los síntomas.

A menudo, los síntomas urinarios acompañan al prolapso de órganos pélvicos y entre ellos se cuentan la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI,
stress urinary incontinence), incontinencia urinaria de urgencia, aumento de la frecuencia, retención urinaria, infección recurrente de las vías
urinarias o la disfunción miccional. El prolapso los causa o exacerba, pero la corrección del prolapso no garantiza una cura de éstos; por ejemplo, los
síntomas irritativos de la vejiga (aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reparación del
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 15 / 41
prolapso. Además, también cabe la posibilidad de que no se relacionen con el prolapso y que
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility requieran un tratamiento independiente. En contraste,
la retención urinaria, si se debe a una uretra obstruida, mejora con el tratamiento del prolapso (FitzGerald, 2000).
encima del himen (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001a). Si los síntomas de abultamiento son el motivo de consulta, la resolución exitosa del
prolapso con tratamiento médico o quirúrgico por lo general proporciona un alivio adecuado de los síntomas.

Access Provided by:

A menudo, los síntomas urinarios acompañan al prolapso de órganos pélvicos y entre ellos se cuentan la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI,
stress urinary incontinence), incontinencia urinaria de urgencia, aumento de la frecuencia, retención urinaria, infección recurrente de las vías
urinarias o la disfunción miccional. El prolapso los causa o exacerba, pero la corrección del prolapso no garantiza una cura de éstos; por ejemplo, los
síntomas irritativos de la vejiga (aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reparación del
prolapso. Además, también cabe la posibilidad de que no se relacionen con el prolapso y que requieran un tratamiento independiente. En contraste,
la retención urinaria, si se debe a una uretra obstruida, mejora con el tratamiento del prolapso (FitzGerald, 2000).

Por estas razones, las pruebas urodinámicas son un complemento valioso en mujeres con síntomas urinarios que se someten a tratamiento con
prolapso de órganos pélvicos (capítulo 23, Incontinencia urinaria, Pruebas urodinámicas); esta prueba intenta determinar la relación entre los
síntomas urinarios y el prolapso de órganos pélvicos, y contribuye a guiar el tratamiento. Además, también es factible considerar la instalación
temporal de un pesario para determinar si los síntomas urinarios mejoran.

El estreñimiento suele estar presente en las mujeres con prolapso de órganos pélvicos, pero por lo general éste no es la causa del estreñimiento. Una
excepción es un defecto de la pared vaginal posterior que se abulta a medida que el recto se llena de heces duras. Esta situación interrumpe la
mecánica normal de la defecación para crear un estreñimiento de tipo obstructivo, por tanto, los síntomas de estreñimiento deben evaluarse a fondo
antes de proceder con la cirugía. En un estudio de reparación posterior dirigida por defectos, el estreñimiento se resolvió después de la operación en
sólo 43% de las pacientes (Kenton, 1999). En consecuencia, la reparación quirúrgica o el tratamiento con un pesario no suele curar el estreñimiento, y
debe evaluarse por separado (capítulo 12, Dolor pélvico, Enfermedad gastrointestinal y capítulo 25, Incontinencia anal, trastornos anorrectales y
fístulas rectovaginales, Trastornos anorrectales).

La descompresión digital que realiza la mujer de su pared vaginal posterior, cuerpo perineal o recto distal para evacuar el recto es el síntoma
defecatorio más común que acompaña al prolapso de la pared vaginal posterior (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). Las opciones quirúrgicas para este
problema proporcionan un éxito variable, y las tasas de resolución de los síntomas varían de 36%–70% (Cundiff, 2004; Kenton, 1999).

La incontinencia anal de flatos, heces líquidas o sólidas también pueden ser parte de la sintomatología del prolapso de órganos pélvicos. En
ocasiones, el prolapso conduce a la retención de heces en el recto distal, con la posterior filtración de heces líquidas alrededor de las heces retenidas.
Si hay síntomas, se realiza una evaluación anorrectal completa, como se describe en el capítulo 25 (Incontinencia anal, trastornos anorrectales,
Riesgos de incontinencia). No se esperaría que la mayoría de los tipos de incontinencia anal mejore con la reparación quirúrgica del prolapso. Sin
embargo, si la evaluación revela un defecto del esfínter anal como la causa de la incontinencia anal, la esfinteroplastia anal puede realizarse en forma
simultánea con la reparación del prolapso.

La disfunción sexual femenina es con frecuencia multifactorial e incluye factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual
masculina (capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Disfunción sexual femenina). A menudo, la disfunción sexual también se
observa en mujeres con prolapso de órganos pélvicos, sin embargo, los hallazgos del estudio son inconsistentes. En un estudio, se utilizó un
cuestionario validado de función sexual para comparar la frecuencia de las relaciones sexuales, la libido, la dispareunia, la función orgásmica y la
resequedad vaginal en mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos (Weber, 1995). No se observaron diferencias entre los dos grupos. En otro, los
síntomas del piso pélvico se vincularon con dispareunia, excitación reducida y orgasmo infrecuente (Handa, 2008). Además, la disfunción sexual fue
peor en mujeres con prolapso sintomático que en aquéllas con prolapso asintomático. En una evaluación, la disminución de la actividad sexual
coincidió con una longitud vaginal más corta, y una cuarta parte de las mujeres evitó la actividad sexual debido a los síntomas del piso pélvico
(Edenfield, 2015). En consecuencia, las mujeres con un bulto obstructivo como causa de su disfunción sexual pueden beneficiarse con el tratamiento
para reducir el prolapso. Desafortunadamente, algunos procedimientos para el prolapso, como la reparación posterior con plicatura del elevador y
colocación vaginal de malla, pueden contribuir a la dispareunia posoperatoria; por tanto, la disfunción sexual debe tenerse en cuenta durante la
planificación del tratamiento (Ulrich, 2015).

El dolor pélvico y el dolor de espalda son quejas comunes en mujeres con prolapso de órganos pélvicos, pero poca evidencia respalda una relación
directa (Heit, 2002; Swift, 2003). Algunos autores sugieren que el dolor lumbar en una paciente con prolapso de órganos pélvicos puede ser causado
por alteraciones en la mecánica corporal; sin embargo, si el dolor es un síntoma primario, se deben buscar otras fuentes (capítulo 12, Dolor pélvico,
Dolor pélvico crónico). Sin una causa identificable, la colocación temporal de pesarios puede determinar si la reducción del prolapso mejorará los
síntomas del dolor. La derivación a un fisioterapeuta también suele arrojar luz sobre una conexión entre el prolapso, la mecánica corporal alterada y
el dolor.

Es importante destacar que, aunque el prolapso de órganos pélvicos es motivo de quejas diversas, los síntomas y su gravedad no siempre
correlacionan bien con el padecimiento en etapa avanzada. Además, el prolapso de las paredes apical, anterior o posterior puede causar síntomas
similares (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Por ello, al planificar el tratamiento quirúrgico o médico, se deben establecer expectativas
realistas con respecto al alivio de los síntomas. Se informa a una paciente que los síntomas que guardan una relación directa con el prolapso, como el
CAPÍTULO
bulto vaginal24:
y laProlapso de órganos
presión pélvica, es muy probable que disminuyan con una reparación anatómica exitosa; sin embargo, el estreñimiento,Page
pélvicos, 16 /de
el dolor 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
espalda y la urgencia y frecuencia urinarias pueden o no mejorar.

Exploración física
síntomas del dolor. La derivación a un fisioterapeuta también suele arrojar luz sobre una conexión entre el prolapso, la mecánica corporal alterada y
el dolor.

Es importante destacar que, aunque el prolapso de órganos pélvicos es motivo de quejas diversas, los síntomas y su gravedad no siempreAccess Provided by:
correlacionan bien con el padecimiento en etapa avanzada. Además, el prolapso de las paredes apical, anterior o posterior puede causar síntomas
similares (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Por ello, al planificar el tratamiento quirúrgico o médico, se deben establecer expectativas
realistas con respecto al alivio de los síntomas. Se informa a una paciente que los síntomas que guardan una relación directa con el prolapso, como el
bulto vaginal y la presión pélvica, es muy probable que disminuyan con una reparación anatómica exitosa; sin embargo, el estreñimiento, el dolor de
espalda y la urgencia y frecuencia urinarias pueden o no mejorar.

Exploración física

Examen perineal

La exploración física comienza con una evaluación de los sistemas de todo el cuerpo para identificar la afección que sobresale de la pelvis. Las
enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales o endocrinológicas llegan a afectar las opciones de tratamiento y, de manera ideal, deben
identificarse temprano.

El examen pélvico inicial se realiza con una mujer en posición de litotomía. Deben examinarse la vulva y el perineo en busca de signos de atrofia vulvar
o vaginal u otras anomalías; también es preciso realizar un examen neurológico de los reflejos sacros con un hisopo de algodón. Primero, el reflejo
bulboesponjoso se produce al golpear con suavidad o rozar por sus lados al clítoris y observar la contracción de los músculos bulboesponjosos por
ambos lados. En segundo lugar, la evaluación de la inervación del esfínter anal se completa si se roza por los lados el ano y se observa una contracción
reflexiva del ano, conocida como reflejo del guiño anal. Los reflejos intactos sugieren vías sacras normales. Aún así, quizá estén ausentes en mujeres
con funcionamiento neurológico intacto.

El examen del prolapso de órganos pélvicos comienza al pedirle a la mujer que intente una maniobra de Valsalva antes de colocar un espéculo en la
vagina (figura 24–8). Las pacientes que no consiguen completar en forma satisfactoria una maniobra de Valsalva deben toser, este enfoque de “no
intervención” muestra con mayor precisión la verdadera anatomía. Por ejemplo, durante el examen con espéculo, las estructuras se levantan,
sostienen o desplazan de manera artificial. Durante la evaluación, se determinan el compartimento vaginal prolapsado específico, su grado de
descenso y los cambios en el diámetro del hiato genital.

Figura 24–8.

Prolapso de la pared vaginal. A . Etapa 2, la que se define porque el borde más distal del prolapso se encuentra a menos de 1 cm del anillo del himen. B .
Etapa 3, la cual se define porque la porción más distal del prolapso está a >1 cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2 cm menos
de la longitud vaginal total en centímetros. C . Etapa 4, definida como la eversión completa o casi completa de la pared vaginal.

Se le pide a una mujer que describa el alcance del prolapso más allá del himen durante las actividades de la vida real; este grado puede convertirse en
centímetros. Otra opción es colocar un espejo en el perineo, con ello, la paciente puede confirmar en forma visual que lo que el examinador ve se
corresponde o no con la verdadera extensión del prolapso.

El prolapso de órganos pélvicos es una afección dinámica que responde a los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal. Con frecuencia,
empeora en el transcurso de un día o durante la actividad física, de modo que el prolapso quizá no sea evidente durante el examen en el consultorio si
se practica temprano en la mañana. Si no es posible demostrar la extensión total del prolapso, debe examinarse a la mujer de pie y durante la
maniobra de Valsalva.

Examen vaginal

Todos los puntos

CAPÍTULO POP-Q, excepto
24: Prolapso la longitud
de órganos vaginal total, se miden durante la prueba de Valsalva del paciente. El hiato genital y el cuerpoPage
pélvicos, perineal se
17 / 41
©2021 McGraw(figura
miden primero Hill. All24–9).
Rights Reserved.
Luego, Terms
la longitud of Use
vaginal • Privacy
total se midePolicy • Notice
colocando una •pinza
Accessibility
de anillo marcada o una regla en el ápice vaginal y
observando la distancia al himen. Lo anterior se puede reemplazar por un espéculo bivalvo (Graves), que se inserta en el ápice vaginal, lo que permite
desplazar las paredes vaginales anterior y posterior, y los puntos C y D se miden durante una maniobra de Valsalva. Durante la maniobra, el espéculo
El prolapso de órganos pélvicos es una afección dinámica que responde a los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal. Con frecuencia,
empeora en el transcurso de un día o durante la actividad física, de modo que el prolapso quizá no sea evidente durante el examen en el consultorio si
se practica temprano en la mañana. Si no es posible demostrar la extensión total del prolapso, debe examinarse a la mujer de pie y durante la
Access Provided by:
maniobra de Valsalva.

Examen vaginal

Todos los puntos POP-Q, excepto la longitud vaginal total, se miden durante la prueba de Valsalva del paciente. El hiato genital y el cuerpo perineal se
miden primero (figura 24–9). Luego, la longitud vaginal total se mide colocando una pinza de anillo marcada o una regla en el ápice vaginal y
observando la distancia al himen. Lo anterior se puede reemplazar por un espéculo bivalvo (Graves), que se inserta en el ápice vaginal, lo que permite
desplazar las paredes vaginales anterior y posterior, y los puntos C y D se miden durante una maniobra de Valsalva. Durante la maniobra, el espéculo
se retira poco a poco para evaluar el descenso del ápice.

Figura 24–9.

A . Medición clínica del hiato genital. Para la valoración POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) se usa una barra de esponja marcada a intervalos
de 1, 2, 3, 4, 5, 7.5 y 10 cm. La medición se efectúa mientras la paciente realiza la maniobra máxima de Valsalva. B . Medición del cuerpo perineal. C .
Medición de los puntos Aa y Ba. Aa es un punto discreto situado 3 cm proximal al meato uretral y se mide en relación con el himen. Durante la
medición, un espejo dividido desplaza la pared vaginal posterior, pero sin ejercer tracción hacia abajo, ya que esto produce un descenso artificial de la
pared vaginal anterior.

Luego se usa un espéculo dividido para desplazar la pared vaginal posterior y permitir ver la pared anterior y medir los puntos Aa y Ba; se intenta
caracterizar el defecto de la pared vaginal anterior. Los surcos vaginales laterales caídos con presencia de arrugas vaginales sugieren un defecto
paravaginal, es decir, una pérdida lateral de soporte (figura 24–10). Un bulto central y la pérdida de las arrugas vaginales se denomina defecto de la
línea media o central (figura 24–6). Si la pérdida de soporte parece surgir del desprendimiento del segmento apical de la pared vaginal anterior, se
denomina defecto apical transversal o anterior (figura 24–11). Los defectos transversales se evalúan al recolocar el ápice con una hoja del espéculo
dividido y observar si el prolapso desciende durante la maniobra de Valsalva.

FIGURA 24–10.

A . El soporte lateral normal se reconoce por la posición normal de los surcos vaginales. B . Pérdida completa del soporte lateral, indicada por la
ausencia de surcos laterales.

Figura 24–11.

Fotografía que muestra un defecto transversal en la pared vaginal. Note el desprendimiento de la pared vaginal anterior desde el vértice y la presencia
de arrugas, lo que sugiere que no es un defecto medial ni central.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 18 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–11.

Fotografía que muestra un defecto transversal en la pared vaginal. Note el desprendimiento de la pared vaginal anterior desde el vértice yAccess
la presencia
Provided by:
de arrugas, lo que sugiere que no es un defecto medial ni central.

El espéculo dividido se gira 180 grados para desplazar la pared anterior y permitir el examen de la pared posterior; se miden los puntos Ap y Bp (figura
24–12). Si la pared vaginal posterior desciende, deben realizarse esfuerzos para determinar si existe un defecto en esta pared vaginal o enterocele. El
enterocele se diagnotica de manera inequívoca al observar peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal (figura 24–13). En general, los
bultos en el segmento apical de la pared vaginal posterior indican enterocele; a modo de un paso adicional en el diagnóstico, el clínico coloca su dedo
índice en el recto y el pulgar en la pared vaginal posterior, entonces el intestino delgado quizá sea palpado entre el recto y la vagina, lo que confirma el
enterocele.

Figura 24–12.

El espejo dividido desplaza la pared vaginal anterior, lo que permite medir los puntos Ap y Bp. Ap siempre se define como un punto aislado 3 cm
proximal al himen.

Figura 24–13.

Durante la valoración se observó la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal. El enterocele se encuentra más a menudo en el vértice
vaginal, aunque
CAPÍTULO es factiblede
24: Prolapso que se presenten
órganos en las paredes vaginales anterior y posterior.
pélvicos, Page 19 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:
Figura 24–13.

Durante la valoración se observó la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal. El enterocele se encuentra más a menudo en el vértice
vaginal, aunque es factible que se presenten en las paredes vaginales anterior y posterior.

La diferenciación de los defectos de la línea media, laterales, apicales y distales de las paredes vaginales anterior y posterior tiene poca confiabilidad
entre los examinadores o intraexaminadores. Sin embargo, la evaluación individual puede ayudar a valorar la gravedad del prolapso y aclarar la
anatomía si se planifica la corrección quirúrgica (Barber, 1999; Whiteside, 2004).

Como ya se mencionó, se cree que el prolapso apical causa la mayor parte del descenso de las paredes anterior y posterior, por tanto, el apical se
restablece en su posición normal durante la evaluación. Si esta maniobra restaura el soporte anterior y posterior, se puede determinar que la
restauración del soporte apical ha de mejorar el prolapso en los tres compartimientos.

El examen bimanual se realiza para identificar alguna otra afección pélvica. Se recomienda realizar sin excepción la evaluación de la musculatura del
piso pélvico (figura 12–4); este examen es esencial si se considera la rehabilitación del piso pélvico para el tratamiento. Durante parte de la evaluación,
se coloca un dedo índice de 1–3 cm dentro del himen, a las 4 y luego a las 8 en punto del reloj (figura 24–14). El tono y la fuerza muscular en reposo se
evalúan mediante la escala de calificación de Oxford de 0–5, en la que 5 representa el tono y la fuerza normales (Laycock, 2002). La simetría muscular
también se evalúa. Los músculos asimétricos, con defectos palpables o cicatrices, pueden deberse a un parto previo con fórceps obstétrico,
episiotomía o laceración.

Figura 24–14.

Valoración de la musculatura del piso pélvico. El dedo índice se coloca 2 a 3 cm por dentro del himen en la posición de las 4:00 y las 8:00 según las
manecillas del reloj. Es preciso valorar el tono de reposo, así como el tono y fuerza de contracción.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 20 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–14.

Valoración de la musculatura del piso pélvico. El dedo índice se coloca 2 a 3 cm por dentro del himen en la posición de las 4:00 y las 8:00 según las
Access Provided by:
manecillas del reloj. Es preciso valorar el tono de reposo, así como el tono y fuerza de contracción.

ENFOQUE TERAPÉUTICO
En el caso de las mujeres asintomáticas o con sintomatología leve, el manejo expectante es apropiado. Se desconoce la historia natural del prolapso, y
muchas mujeres nunca desarrollan síntomas, por tanto, el tratamiento invasivo suele seleccionarse para las mujeres asintomáticas, ya que los
posibles riesgos superan a los beneficios.

Para las mujeres con un prolapso de órganos pélvicos significativo o para aquellas con síntomas molestos, el tratamiento médico o quirúrgico es una
opción. La elección del tratamiento depende del tipo y la gravedad de los síntomas, la edad, las comorbilidades médicas, los factores de recurrencia y
el deseo de una futura función sexual o de conservar la fertilidad. Una vez que se evalúan, se conversan las opciones y sus tasas de éxito. En el caso
más simple, a una paciente con prolapso del ápice vaginal que sobrepasa el himen, cuyo único síntoma es la protuberancia o la presión pélvica, se le
puede ofrecer una reparación quirúrgica o por pesario. En un caso más complejo, una mujer con prolapso más allá del himen puede notar un bulto,
estreñimiento, incontinencia urinaria de urgencia y dolor pélvico; los síntomas se clasifican según la gravedad y la importancia de la resolución. A fin
de atender todas las quejas, el tratamiento puede incluir un pesario o cirugía para los síntomas de abultamiento y el tratamiento médico del
estreñimiento, la incontinencia y el dolor pélvico.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Pesario

Indicaciones para el pesario

Es factible insertar varios dispositivos vaginales para apoyar el prolapso vaginal. Los pesarios son opciones efectivas y apropiadas para el prolapso de
los compartimientos anterior, posterior o apical. En general, están fabricados de silicona o plástico inerte, los pesarios son seguros y fáciles de
manejar. En un ensayo aleatorizado, las mujeres con prolapso de órganos pélvicos de etapa 1 a 3 fueron tratadas con entrenamiento muscular del
piso pélvico (PFMT, pelvic floor muscle training) solo o junto con el uso de un pesario vaginal. A los 12 meses, las mujeres de ambos grupos mejoraron
las puntuaciones en el inventario de aflicción y el cuestionario de impacto; sin embargo, las diferencias de puntuaciones promedio fueron más altas
en el grupo de pesarios (Cheung, 2016).

Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso e incontinencia urinaria adicional. Un ensayo aleatorio comparó dos tipos de pesarios
para el alivio de los síntomas del prolapso y las molestias urinarias. Los pesarios mejoraron en grado moderado los síntomas urinarios obstructivos,
irritativos y de angustia (Schaffer, 2006).
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 21 / 41
Los pesarios también son útiles en el diagnóstico y el pronóstico del tratamiento. Primero, los síntomas quizá no guarden una correlación con el tipo o
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la gravedad del prolapso. El uso de pesarios a corto plazo quizá ayude a aclarar esta relación. Incluso si una paciente rechaza el uso de pesarios a largo
plazo, quizá acepte un breve ensayo para determinar si su queja principal mejora o se resuelve. En segundo lugar, también es factible colocar un
las puntuaciones en el inventario de aflicción y el cuestionario de impacto; sin embargo, las diferencias de puntuaciones promedio fueron más altas
en el grupo de pesarios (Cheung, 2016).

Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso e incontinencia urinaria adicional. Un ensayo aleatorio comparó dos tipos Access Provided by:
de pesarios
para el alivio de los síntomas del prolapso y las molestias urinarias. Los pesarios mejoraron en grado moderado los síntomas urinarios obstructivos,
irritativos y de angustia (Schaffer, 2006).

Los pesarios también son útiles en el diagnóstico y el pronóstico del tratamiento. Primero, los síntomas quizá no guarden una correlación con el tipo o
la gravedad del prolapso. El uso de pesarios a corto plazo quizá ayude a aclarar esta relación. Incluso si una paciente rechaza el uso de pesarios a largo
plazo, quizá acepte un breve ensayo para determinar si su queja principal mejora o se resuelve. En segundo lugar, también es factible colocar un
pesario antes de la cirugía para identificar qué mujeres están en riesgo de desarrollar incontinencia urinaria después de un procedimiento de
corrección del prolapso (Chaikin, 2000; Liang, 2004).

Selección del pesario

Los pesarios se dividen en categorías de soporte y espacio (figura 24–15). Los pesarios de soporte, como el pesario en anillo, utilizan un mecanismo de
resorte que descansa en el fórnix posterior y contra la sínfisis del pubis. El soporte vaginal se deriva de la elevación del ápice vaginal por el resorte, que
se apoya en la sínfisis del pubis. Algunos pesarios en anillo se construyen como un simple anillo circular o como un anillo con soporte que se parece a
un gran diafragma anticonceptivo (figura 24–16). La porción del diafragma de un anillo de soporte puede servir como un estante para limitar el
descenso de la pared vaginal anterior. Cuando se ajusta de manera adecuada, el dispositivo debe estar detrás de la sínfisis púbica por adelante y del
cuello uterino por atrás.

Figura 24–15.

Diferentes tipos de pesarios. A . Pesario cúbico. B . Pesario de Gehrung. C . Pesario de Hodge con botón. D . Pesario de Regula. E. Pesario de Gellhorn.
F . Pesario de Shaatz. G . Pesario de disco para incontinencia. H. Pesario anular. I . Pesario en rosca. (Reproducida con autorización de CooperSurgical,
Inc., Trumbull, CT).

Figura 24–16.

Pesario anular con soporte. (Reproducida con autorización de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT).

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 22 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figura 24–16.
Access Provided by:

Pesario anular con soporte. (Reproducida con autorización de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT).

En contraste, los pesarios que llenan el espacio mantienen su posición al crear succión entre las paredes del pesario y la vagina (cubo), al crear un
diámetro más grande que el hiato genital (rosquilla), o por ambos mecanismos (Gellhorn). El Gellhorn a menudo se usa para el prolapso moderado a
avanzado y para procidencia completa. Contiene un disco cóncavo que se ajusta contra el cuello uterino o el manguito vaginal y tiene un tallo que se
coloca justo cefálico al introito. El disco cóncavo soporta el ápice vaginal al generar succión, y el vástago es útil para extraer el dispositivo. De todos los
pesarios, los dos dispositivos más utilizados y estudiados son el de anillo y los pesarios de Gellhorn.

Evaluación del paciente y colocación del pesario

La paciente debe ser una participante activa en la decisión del tratamiento con un pesario. Su éxito depende de su capacidad para cuidar el
dispositivo, ya sea sola o con la asistencia de una cuidadora, y su disposición y disponibilidad para concurrir a las evaluaciones posteriores. De
manera ideal, la atrofia vaginal se trata antes o en forma paralela con el inicio del pesario, y las opciones se encuentran en el cuadro 22–11. En las
mujeres que son candidatas adecuadas para el tratamiento con estrógeno, se recomienda la crema vaginal con esta hormona; en un régimen, se aplica
1 g de crema de estrógenos equinos conjugados todas las noches durante dos semanas, y luego dos veces por semana. El ospemifeno vaginal es otra
opción.

La selección de dispositivos integra factores del paciente como el estado hormonal, la actividad sexual, la histerectomía previa y la etapa y el sitio del
prolapso de órganos pélvicos. Después de elegir un pesario, se proporciona a la mujer el tamaño más grande que puede usar con comodidad. Si un
pesario es el adecuado, la paciente no lo advierte. A medida que una mujer envejece y gana o pierde peso, quizá se requiera el empleo de tamaños
alternativos.

En general, a una paciente se le coloca un pesario mientras está en posición de litotomía después de vaciar su vejiga; debe realizarse un examen digital
para evaluar la longitud y el ancho de la vagina, y efectuar una estimación inicial del tamaño del pesario. Para la colocación del pesario de anillo, el
dispositivo se sostiene en la mano dominante del médico en una posición plegada. El lubricante se coloca en el introito vaginal o en el borde de ataque
del pesario. Mientras mantiene los labios vulvares separados, el médico inserta el pesario empujándolo en dirección cefálica y contra la pared vaginal
posterior. Una vez que se alcanza la vagina superior, se libera el pesario y se abre. A continuación, se dirige un dedo índice hacia el fórnix vaginal
posterior para garantizar que el cuello uterino descanse sobre el pesario. En un dispositivo de buen tamaño, el dedo del médico apenas debe
deslizarse entre los bordes laterales del pesario de anillo y la pared vaginal lateral. En la situación ideal, el pesario debe ajustarse bien pero sin fuerza
contra la sínfisis del pubis y las paredes vaginal posterior y laterales. La presión excesiva aumenta el riesgo de dolor. La figura 24–17 muestra la
colocación del pesario de Gellhorn.

Figura 24–17.

Técnica para la colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las figuras A-C muestran la colocación. D . Para retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un
dedo índice detrás del disco y se rompe la succión antes de retirarlo.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 23 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
contra la sínfisis del pubis y las paredes vaginal posterior y laterales. La presión excesiva aumenta el riesgo de dolor. La figura 24–17 muestra la
colocación del pesario de Gellhorn.

Access Provided by:

Figura 24–17.

Técnica para la colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las figuras A-C muestran la colocación. D . Para retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un
dedo índice detrás del disco y se rompe la succión antes de retirarlo.

Después de la colocación del pesario, el médico debe pedir a la paciente que empuje hacia abajo, lo que podría desalojar un pesario mal ajustado, ella
debe ser capaz de levantarse, caminar, toser y orinar sin dificultad ni molestia. A continuación se detallan las instrucciones sobre la extracción y la
colocación. Para extraer un pesario de anillo, el médico debe insertar un dedo índice en la vagina para enganchar el borde del anillo y aplicar tracción
a lo largo del eje vaginal para llevar el anillo hacia el introito. Una vez ahí se le toma con el pulgar y el dedo índice y retirado.

De manera ideal, el pesario debe extraerse cada noche o cada semana, se lava con agua y jabón y se le coloca de nuevo a la mañana siguiente. Las
pacientes también reciben instrucciones que describen el manejo de problemas comunes (cuadro 24–6). Después de la colocación inicial, una visita de
control es recomendable en 1–2 semanas. Para las pacientes que se sienten cómodas con su manejo del pesario, las visitas de control pueden ser
semestrales. Si la paciente y el médico están motivados, a la mayoría de las mujeres se les puede enseñar a autogestionarse un pesario. Para aquellas
que no pueden o no quieren quitarse y volver a colocar el dispositivo ellas mismas, la opción es extraer el pesario para inspeccionar la vagina de la
paciente en el consultorio del médico cada 2–3 meses; demorar las visitas por más tiempo propicia la aparición de secreciones y olores desagradables.

Cuadro 24–6.
Guías para el cuidado del pesario.

Pesario tipo___________
Tamaño________
1. Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento unas dos semanas después.
Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema:
Primer año: cada 3–6 meses
Segundo año y después: cada 6 meses
Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el pesario por sí mismas, recomendamos el
retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año.
2. La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para su manejo.

Problema Manejo

A. El pesario se Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de tamaño o tipo
sale de pesario

CAPÍTULO 24: Prolapso

B. Presenta dolor de órganos
Avise pélvicos,
a su médico. Page
Si el pesario se deslizó y usted puede retirarlo, hágalo; de lo contrario, pida a su médico que lo retire. Tal vez sea 24 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pélvico necesario cambiar el tamaño o tipo de pesario

C. Secreción y olor Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar también el gel vaginal con oxiquinolona 1–3 veces por semana
control es recomendable en 1–2 semanas. Para las pacientes que se sienten cómodas con su manejo del pesario, las visitas de control pueden ser
semestrales. Si la paciente y el médico están motivados, a la mayoría de las mujeres se les puede enseñar a autogestionarse un pesario. Para aquellas
que no pueden o no quieren quitarse y volver a colocar el dispositivo ellas mismas, la opción es extraer el pesario para inspeccionar la vagina de la
Access Provided by:
paciente en el consultorio del médico cada 2–3 meses; demorar las visitas por más tiempo propicia la aparición de secreciones y olores desagradables.

Cuadro 24–6.
Guías para el cuidado del pesario.

Pesario tipo___________
Tamaño________
1. Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento unas dos semanas después.
Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema:
Primer año: cada 3–6 meses
Segundo año y después: cada 6 meses
Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el pesario por sí mismas, recomendamos el
retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año.
2. La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para su manejo.

Problema Manejo

A. El pesario se Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de tamaño o tipo
sale de pesario

B. Presenta dolor Avise a su médico. Si el pesario se deslizó y usted puede retirarlo, hágalo; de lo contrario, pida a su médico que lo retire. Tal vez sea
pélvico necesario cambiar el tamaño o tipo de pesario

C. Secreción y olor Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar también el gel vaginal con oxiquinolona 1–3 veces por semana
vaginal

D. Hemorragia La hemorragia vaginal puede ser un signo de que el pesario irrita el recubrimiento de la vagina. Llame a su médico y programe una
vaginal cita

E. Escape de orina Algunas veces, el soporte que proporciona el pesario puede causar fugas de orina. Avise a su médico y revisen juntos este problema

El gel con oxiquinolona ayuda a restaurar y mantener la acidez vaginal normal, lo que contribuye a reducir las bacterias causantes del olor.

De Farrell, con autorización, 1997.

Complicaciones del uso del pesario

Las complicaciones graves, como la erosión de los órganos adyacentes, son poco frecuentes con el uso adecuado y, por lo general, sólo se producen
después de años de falta de atención. En cada visita de control debe retirarse el pesario e inspeccionarse la vagina en busca de erosiones, abrasiones,
ulceraciones o tejido de granulación (figura 24–18). El sangrado vaginal suele ser un signo temprano y no debe ignorarse. Las úlceras o abrasiones del
pesario se tratan con la sustitución del tipo o tamaño del pesario para aliviar los puntos de presión o mediante el retiro por completo del pesario hasta
que los sitios sanen. El tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos locales es una necesidad usual. De otra forma, los lubricantes con base en
agua aplicados al pesario pueden ayudar a prevenir estas complicaciones. Las úlceras de prolapso tienen el mismo aspecto que las úlceras de pesario;
sin embargo, el primero es el resultado del bulto prolapsado que roza contra la ropa de la paciente; éstas se tratan mediante la reducción del prolapso
con un pesario o con una cirugía. La terapia hormonal tópica suele ser un complemento provisional.

Figura 24–18.

Tejido de granulación que involucra las paredes vaginales anterior y posterior debido a traumatismo del pesario.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 25 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
con un pesario o con una cirugía. La terapia hormonal tópica suele ser un complemento provisional.

Figura 24–18.

Access Provided by:

Tejido de granulación que involucra las paredes vaginales anterior y posterior debido a traumatismo del pesario.

De otros síntomas relacionados, el dolor pélvico no se considera normal y en general indica un dispositivo que es demasiado grande. En segundo
lugar, todos los pesarios tienden a atrapar las secreciones vaginales y obstruyen el drenaje normal hasta cierto punto. El olor resultante se controla
mediante alentar la extracción del dispositivo durante la noche, el lavado y la reinserción hasta el día siguiente con mayor frecuencia. Otra solución
alternativa es que la paciente use un gel desodorante a base de pH 1 o 2 veces por semana o ducharse con agua tibia. El gel de pH ayuda a restaurar y
mantener la acidez vaginal normal, que ayuda a reducir las bacterias que causan el mal olor.

Entrenamiento muscular del piso pélvico

También conocidos como ejercicios de Kegel, los pasos del entrenamiento muscular del piso pélvico se describen en su totalidad en el capítulo 23
(Incontinencia urinaria, Ejercicios para fortalecer el piso pélvico). Hasta cierto punto, estos ejercicios quizá limiten la progresión del prolapso de
órganos pélvicos y aliviar los síntomas, y dos hipótesis describen sus beneficios (Bø, 2004). Primero, con el entrenamiento muscular del piso pélvico,
las mujeres aprenden a contraer los músculos de manera consciente antes y durante el aumento de la presión abdominal, lo que evita el descenso de
los órganos. Segundo, el entrenamiento regular de la fuerza muscular aumenta el volumen muscular permanente y el soporte estructural.

En un ensayo aleatorizado, a las mujeres con estadios 1 a 3 de prolapso de órganos pélvicos se les asignó un régimen o se les dio un folleto de
consejos sobre el estilo de vida del prolapso (Hagen, 2017). Después de dos años, las puntuaciones de gravedad de los síntomas de prolapso y los
síntomas de vejiga e intestino en el grupo de entrenamiento muscular del piso pélvico fueron más bajos. Aunque las diferencias eran pequeñas, las
mujeres de este último grupo también tenían más probabilidades de percibir un beneficio relacionado con la salud. De manera similar, en un
metaanálisis de 13 ensayos, las mujeres que recibieron entrenamiento muscular del piso pélvico en comparación con quienes no se sometieron a
terapia, mostraron una mayor mejoría en los síntomas de prolapso, la etapa POP-Q y los síntomas del intestino y la vejiga (Li, 2016).

El entrenamiento muscular del piso pélvico tiene un riesgo y gasto mínimos, de modo que es factible ofrecerlo a mujeres asintomáticas o con
sintomatología leve que estén interesadas en tratar los síntomas o prevenir la progresión del prolapso de órganos pélvicos o que rechacen otros
tratamientos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Al prepararse para la cirugía de corrección del prolapso, cada paciente debe comprender los resultados anticipados, y el cirujano debe tener en
cuenta los objetivos y expectativas de la paciente. La paciente clasifica los síntomas y los problemas de calidad de vida, como los de los cuadros 24–4 y
24–5, y el tratamiento elegido se dirige a los más importantes de su lista (Mamik, 2013).

Es posible que no se logren obtener todos los puntos finales, y un cirujano debe proporcionar a la paciente las mejores estimaciones del logro de
objetivos en función de la evidencia científica y la experiencia personal del cirujano. Es importante destacar que, en estudios publicados, las tasas de
éxito del tratamiento varían mucho según la definición de éxito. En general, las pacientes buscan alivio a largo plazo de los síntomas, mientras que los
cirujanos pueden
CAPÍTULO ver el éxito
24: Prolapso de quirúrgico como la restauración de la anatomía normal; así que cirujano y paciente deben acordar los puntos
órganos pélvicos, finales
Page 26 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
deseados.

Procedimientos reconstructivos
cuenta los objetivos y expectativas de la paciente. La paciente clasifica los síntomas y los problemas de calidad de vida, como los de los cuadros 24–4 y
24–5, y el tratamiento elegido se dirige a los más importantes de su lista (Mamik, 2013).

Es posible que no se logren obtener todos los puntos finales, y un cirujano debe proporcionar a la paciente las mejores estimaciones del Access
logroProvided
de by:
objetivos en función de la evidencia científica y la experiencia personal del cirujano. Es importante destacar que, en estudios publicados, las tasas de
éxito del tratamiento varían mucho según la definición de éxito. En general, las pacientes buscan alivio a largo plazo de los síntomas, mientras que los
cirujanos pueden ver el éxito quirúrgico como la restauración de la anatomía normal; así que cirujano y paciente deben acordar los puntos finales
deseados.

Procedimientos reconstructivos

Las cirugías para atender el prolapso de órganos pélvicos son reconstructivas, pues intentan restablecer la anatomía pélvica normal, o de tipo
obliterante, que ocluyen la vagina a permanencia. De éstas, los procedimientos reconstructivos son los más comunes, de hecho, hay múltiples
opciones disponibles. Algunos se completan desde un acceso vaginal, mientras que otros usan laparotomía, laparoscopia o cirugía robótica.

Con un acceso vaginal, por lo general, las pacientes reanudan la deambulación, la dieta y las actividades de rutina más pronto, ya que se evita el
ingreso al abdomen a través de la pared abdominal y la manipulación intestinal. Los tiempos quirúrgicos suelen ser más cortos; estas cualidades
pueden ser muy atractivas para las mujeres mayores o aquellas con comorbilidades significativas.

Las opciones abdominales ofrecen resultados duraderos, que pueden significar ventajas para una mujer con recurrencia del prolapso de órganos
pélvicos después de una cirugía vaginal previa o una que se cree que tiene un mayor riesgo de recurrencia. Este último se tipifica por una mujer joven
con prolapso avanzado o una mujer con presión intraabdominal aumentada crónica (Benson, 1996; Maher, 2004). Otra consideración es la actividad
sexual; alguna evidencia sugiere tasas más bajas de dispareunia y menos acortamiento vaginal después de la sacrocolpopexia, que es una opción del
acceso abdominal.

Las propuestas laparoscópicas y robóticas para la reparación del prolapso son cada vez más frecuentes. Ofrecen incisiones más pequeñas y una
estancia hospitalaria más corta que con la laparotomía. Un ensayo aleatorizado comparó la sacrocolpopexia abierta y laparoscópica y encontró
resultados anatómicos y subjetivos similares después de un año (Freeman, 2013); sin embargo, no se percibieron las ventajas que ofrece el método
laparoscópico, como el regreso temprano a las actividades habituales. Varios ensayos aleatorizados pequeños también han comparado la
sacrocolpopexia laparoscópica y la robótica (Anger, 2014; Paraiso, 2011). En general, estos estudios mostraron resultados similares a corto plazo, pero
un mayor gasto con el uso del robot.

Así que el médico debe recomendar una operación específica para la anatomía del paciente, los objetivos del tratamiento y las características de salud.
No existe una operación que resuelva todos los problemas.

Plan quirúrgico

A menudo, la reparación reconstructiva del prolapso combina procedimientos dirigidos a diferentes compartimientos vaginales, sin embargo, la
decisión sobre qué compartimento(s) reparar no siempre es sencilla. En el pasado, se prefería un enfoque dirigido a los defectos para la reparación
del prolapso. Con esta estrategia, todos los defectos actuales o potenciales se evalúan y reparan, sin embargo, la opinión actual de los expertos
sugiere que los defectos latentes no siempre justifican la reparación. Además, la reparación de un compartimiento asintomático podría redirigir los
vectores de presión y propiciar el prolapso de órganos pélvicos y síntomas de novo; por ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la
pared vaginal posterior en ocasiones provoca dispareunia, o bien, la corrección del prolapso apical quizá aumente las tasas de prolapso de la pared
vaginal anterior más adelante. Así que, en general, la cirugía se planifica para aliviar los síntomas actuales.

Ápice vaginal

La resuspensión vaginal del ápice es un componente vital de la reparación del prolapso de órganos pélvicos y un enfoque importante en la
planificación de la cirugía (Brubaker, 2005). El ápice vaginal se puede resuspender con varios procedimientos que incluyen sacrocolpopexia, fijación
del ligamento sacroespinoso o suspensión de la bóveda vaginal al ligamento uterosacro. Todo esto se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para
trastornos del piso pélvico, Sacrocolpopexia abdominal). En un análisis mundial de casi 700 000 procedimientos para atender el prolapso de órganos
pélvicos, 70% de las reparaciones apicales se realizó por vía vaginal, mientras que 17% fueron procedimientos de sacrocolpopexia (Haya, 2015). En
comparación con las opciones vaginales, la sacrocolpopexia ofrece tasas posoperatorias más bajas de recurrencia de prolapso de órganos pélvicos,
incontinencia urinaria de esfuerzo y dispareunia, pero conlleva tiempos operatorios y de recuperación más largos (Maher, 2011, 2016). De manera
similar, en tres grandes ensayos aleatorizados que compararon la sacrocolpopexia abierta con diferentes opciones de reparación vaginal, la
sacrocolpopexia produjo una tasa seis veces mayor de resolución del prolapso de órganos pélvicos (Rogers, 2018). El éxito se definió como sin
síntomas de abultamiento, sin prolapso más allá del himen y sin retratamiento dos años después de la cirugía. A pesar de estos datos, todavía falta
consenso sobre el enfoque más efectivo.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 27 / 41
De éstos,
©2021 la sacrocolpopexia
McGraw suspende
Hill. All Rights la bóveda
Reserved. Termsvaginal
of Useal• sacro conPolicy
Privacy malla•sintética.
Notice • Las ventajas incluyen la durabilidad del procedimiento en el
Accessibility
tiempo y la conservación de la anatomía vaginal normal; por ejemplo, en comparación con otros procedimientos de suspensión de la bóveda, la
sacrocolpopexia ofrece una mayor movilidad del ápice vaginal y minimiza el acortamiento vaginal. Además, la sacrocolpopexia brinda una corrección
comparación con las opciones vaginales, la sacrocolpopexia ofrece tasas posoperatorias más bajas de recurrencia de prolapso de órganos pélvicos,
incontinencia urinaria de esfuerzo y dispareunia, pero conlleva tiempos operatorios y de recuperación más largos (Maher, 2011, 2016). De manera
similar, en tres grandes ensayos aleatorizados que compararon la sacrocolpopexia abierta con diferentes opciones de reparación vaginal, la
Access Provided by:
sacrocolpopexia produjo una tasa seis veces mayor de resolución del prolapso de órganos pélvicos (Rogers, 2018). El éxito se definió como sin
síntomas de abultamiento, sin prolapso más allá del himen y sin retratamiento dos años después de la cirugía. A pesar de estos datos, todavía falta
consenso sobre el enfoque más efectivo.

De éstos, la sacrocolpopexia suspende la bóveda vaginal al sacro con malla sintética. Las ventajas incluyen la durabilidad del procedimiento en el
tiempo y la conservación de la anatomía vaginal normal; por ejemplo, en comparación con otros procedimientos de suspensión de la bóveda, la
sacrocolpopexia ofrece una mayor movilidad del ápice vaginal y minimiza el acortamiento vaginal. Además, la sacrocolpopexia brinda una corrección
duradera del prolapso apical, y las tasas de éxito a largo plazo se aproximan a 90%. Este procedimiento puede usarse como opción inicial o como una
segunda cirugía para mujeres con recurrencias después del fracaso de otras reparaciones de prolapso.

La sacrocolpopexia se puede realizar como un procedimiento abdominal, laparoscópico o robótico. Cuando la histerectomía se realiza junto con la
sacrocolpopexia, se considera realizar una histerectomía abdominal supracervical en lugar de total. Con el cuello uterino dejado in situ, la malla se
une al muñón cervical. La malla no se expone a la flora vaginal, como sucede cuando la vagina se abre con histerectomía total (Griffis, 2006), por ello, el
riesgo de erosión posoperatoria de la malla en el ápice vaginal disminuye (McDermott, 2009). Además, el fuerte tejido conectivo del cuello uterino
permite un punto de fijación adicional para la malla. Otros detalles importantes de consentimiento con una histerectomía total o supracervical se
encuentran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Consentimiento informado).

La fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF, sacrospinous ligament fixation) es una de las opciones de suspensión apical más populares; aquí, el
ápice vaginal se suspende al ligamento sacroespinoso de manera unilateral o bilateral a través de un acceso vaginal que no ingresa a la cavidad
peritoneal (extraperitoneal). Después de la fijación del ligamento sacroespinoso, el prolapso apical recurrente es poco probable, sin embargo,
después de la operación, el prolapso de la pared vaginal anterior se desarrolla en 6%–28% de las pacientes, aparentemente a consecuencia de la
desviación quirúrgica de la vagina posterior, que redirige las fuerzas abdominales hacia la pared vaginal anterior (Barber, 2014; Benson, 1996; Morley,
1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones de la fijación del ligamento sacroespinoso incluyen dolor neurológico y de glúteos por afectación nerviosa a
causa de las ligaduras quirúrgicas en hasta 12% de las pacientes, además de lesiones vasculares en 1% de los casos (Barber, 2014; Sze, 1997a,b).
Aunque es inusual, es posible que se produzca una hemorragia significativa y mortal a causa de una lesión en los vasos sanguíneos que se localizan
detrás del ligamento sacroespinoso.

La suspensión de la bóveda vaginal del ligamento uterosacro es otra cirugía apical, su propósito consiste en unir el ápice vaginal a los restos del
ligamento uterosacro a nivel de las espinas isquiáticas o más arriba. Realizada por un acceso vaginal o abdominal, se cree que la suspensión del
ligamento uterosacro (USLS, uterosacral ligament suspension) recoloca el ápice vaginal en una posición anatómica más correcta que la fijación del
ligamento sacroespinoso (Barber, 2000; Maher, 2004; Shull, 2000). Debido a esta diferencia angular, se pensó que, en comparación con la fijación del
ligamento sacroespinoso, la suspensión del ligamento uterosacro reduciría las tasas de prolapso de la pared vaginal anterior (Shull, 2000). Sin
embargo, el ensayo aleatorizado OPTIMAL, que comparó las dos operaciones, no mostró una diferencia en las tasas de recurrencia del prolapso de la
pared vaginal anterior. Además, los investigadores no encontraron diferencias significativas en los resultados anatómicos o funcionales entre los dos
procedimientos a los dos años (Barber, 2014).

Histerectomía o cirugías de preservación uterina

En Estados Unidos, la histerectomía a menudo se practica en forma simultánea con la cirugía del prolapso de órganos pélvicos, mientras que, en
muchos países europeos, rara vez se realiza durante la reconstrucción del piso pélvico. Si el ápice no está prolapsado, no es necesario incorporar la
histerectomía en la reparación del prolapso de órganos pélvicos. No obstante, ante un prolapso apical, la histerectomía permite resuspender con
mayor facilidad el ápice vaginal con los procedimientos de suspensión apical recién descritos. De lo contrario, se deben modificar los procedimientos
o seleccionar procedimientos específicos de suspensión uterina para acomodar el útero conservado.

La justificación de la histerectomía es que la resuspensión del ápice vaginal se puede lograr con más éxito después de la extracción del útero; sin
embargo, una revisión sistemática reciente concluyó que las cirugías de prolapso con preservación uterina ofrecen tiempos quirúrgicos más breves,
menos pérdida de sangre y menor riesgo de exposición a la malla, y proporcionan resultados del prolapso a corto plazo similares en comparación con
las reparaciones del prolapso de órganos pélvicos junto con la histerectomía (Meriwether, 2018) Otras ventajas percibidas de la conservación del útero
incluyen una recuperación más rápida, así como el mantenimiento de la fertilidad, la función sexual, un sentido de feminidad y calidad de vida
(Bradley, 2018). En estudios de preferencia, se prefirió una reparación del prolapso con preservación uterina entre 36% y 60% de las pacientes si la
eficacia anticipada era equivalente tanto si el útero se retenía o se extirpaba (Frick, 2013; Korbly, 2013). De hecho, los procedimientos de prolapso
apical con preservación uterina ganan cada vez más popularidad en Estados Unidos y constituyeron 1.8% de los procedimientos de pacientes
hospitalizados con prolapso de órganos pélvicos en 2002 y 5% en 2012 (Madsen, 2017). Cabe destacar que se deben tener en cuenta las afecciones
uterinas o cervicales que pueden aumentar el riesgo de una histerectomía posterior, pero que no se relacionan con el prolapso.

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos,

Tipos de histeropexia
Page 28 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Una reparación de prolapso apical que preserva el útero se llama histeropexia. Las operaciones pueden practicarse mediante accesos vaginales,
incluyen una recuperación más rápida, así como el mantenimiento de la fertilidad, la función sexual, un sentido de feminidad y calidad de vida
(Bradley, 2018). En estudios de preferencia, se prefirió una reparación del prolapso con preservación uterina entre 36% y 60% de las pacientes si la
eficacia anticipada era equivalente tanto si el útero se retenía o se extirpaba (Frick, 2013; Korbly, 2013). De hecho, los procedimientos de prolapso
Access Provided by:
apical con preservación uterina ganan cada vez más popularidad en Estados Unidos y constituyeron 1.8% de los procedimientos de pacientes
hospitalizados con prolapso de órganos pélvicos en 2002 y 5% en 2012 (Madsen, 2017). Cabe destacar que se deben tener en cuenta las afecciones
uterinas o cervicales que pueden aumentar el riesgo de una histerectomía posterior, pero que no se relacionan con el prolapso.

Tipos de histeropexia

Una reparación de prolapso apical que preserva el útero se llama histeropexia. Las operaciones pueden practicarse mediante accesos vaginales,
abdominales, laparoscópicos y robóticos, y pueden aumentarse con malla.

Con la histeropexia sacroespinosa, tanto el acceso vaginal como el acceso extraperitoneal permiten que las suturas pasen a través del ligamento
sacroespinoso de soporte. A fin de recrear el soporte apical, estas suturas se unen al cuello uterino o al ligamento uterosacro. Similar a la fijación del
ligamento sacroespinoso, el eje vaginal se desplaza hacia atrás y, por tanto, agrega un riesgo potencial de prolapso de la pared vaginal anterior.

Con la histeropexia uterosacra vaginal, la culdotomía vaginal y la entrada intraperitoneal proporcionan acceso a los ligamentos uterosacros. Se
colocan dos suturas en cada ligamento y luego se unen a la unión cervicoístmica uterina para soporte (Romanzi, 2012).

Con la histeropexia de malla vaginal, una malla en forma de T se fija a los ligamentos sacroespinosos por ambos lados y se une al cuello uterino y a la
pared vaginal anterior (Gutman, 2017). Los estuches de malla que antes se comercializaban ya no están disponibles.

Con la sacrohisteropexia, se unen dos piezas de malla sintética a la vagina proximal y al cuello uterino en sus superficies anterior y posterior. Luego, la
malla se asegura al ligamento longitudinal anterior del sacro de manera similar a la sacrocolpopexia (Gutman, 2017).

Con la histeropexia uterosacra abdominal, se colocan suturas a través del ligamento uterosacro y luego a través del cuello uterino (Haj Yahya, 2018).
Para esta cirugía, se describen métodos robóticos o laparoscópicos.

Los resultados del embarazo después de la histeropexia no están bien estudiados. En general, la mayoría de los expertos opina que a las mujeres con
prolapso sintomático que no han completado la maternidad se les puede ofrecer un tratamiento conservador con un pesario como terapia de primera
línea.

Compartimento anterior

Se han descrito muchos procedimientos para la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior. Desde el punto de vista histórico, la colporrafia
anterior fue la más frecuente, aunque las tasas de éxito anatómico a largo plazo son pobres. En un ensayo aleatorizado de tres técnicas de colporrafia
anterior, Weber y colaboradores (2001b) encontraron una baja tasa de éxito anatómico. Para mayor especificidad, se obtuvieron resultados
anatómicos satisfactorios en sólo 30% en su grupo de plicatura de la línea media tradicional, 46% en el grupo de reparación ultralateral, y 42% en el
grupo sometido a plicatura tradicional más refuerzo lateral con malla sintética de poliglactina 910; estas diferencias carecieron de valor estadístico.
Sin embargo, a pesar de los resultados anatómicos que pueden parecer subóptimos, el alivio de los síntomas de la colporrafia anterior puede ser
aceptable. Por ejemplo, un nuevo análisis de los datos de este ensayo usó definiciones de éxito de relevancia clínica, que incluyeron ningún prolapso
más allá del himen, ningún síntoma de prolapso y ninguna solicitud de retratamiento. Con estas especificaciones, 88% de los sujetos cumplió con la
definición de éxito (Chmielewski, 2011).

El prolapso de la pared vaginal anterior puede ser el resultado de defectos fibromusculares centrales (línea media), laterales o apicales. Si se sospecha
un defecto central, la colporrafia anterior es una opción razonable (capítulo 45, Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colporrafia anterior). Para
un defecto apical anterior, en el que la capa fibromuscular se separa del ápice vaginal, un procedimiento de suspensión apical descrito en las
secciones anteriores resuspende la pared vaginal anterior al ápice y mejora el prolapso de esta pared.

Por último, si se sospecha un defecto lateral, la reparación paravaginal se puede realizar por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o robótica (capítulo
45, Cirugías para trastornos del piso pélvico, Reparación del defecto paravaginal por vía abdominal). La reparación paravaginal se realiza mediante la
recolocación de la capa fibromuscular de la pared vaginal en el arco tendinoso de la fascia pélvica.

La malla o el biomaterial también se han utilizado junto con la colporrafia anterior. Cualquiera de los dos se usa para reforzar la pared vaginal y con
frecuencia se sutura a los lados. Varios estudios muestran un mejor resultado anatómico con estos materiales que con la reparación del tejido
existente (reparación de tejido nativo) (Maher, 2016), sin embargo, los resultados funcionales o de calidad de vida no difieren. Las complicaciones con
la malla incluyen erosiones vaginales en 10% de los casos, dolor y dispareunia (Sung, 2008). Por estas razones, el uso de la malla para el prolapso de la
pared vaginal anterior es todavía un tema controversial y continúa en discusión (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Aunque
la malla libre todavía está disponible, los estuches de malla se eliminaron del mercado en Estados Unidos y otros países.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 29 / 41
Compartimento posterior
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

El prolapso de la pared vaginal posterior puede deberse a un enterocele o a un defecto distal de la pared vaginal. El enterocele se define como la
La malla o el biomaterial también se han utilizado junto con la colporrafia anterior. Cualquiera de los dos se usa para reforzar la pared vaginal y con
frecuencia se sutura a los lados. Varios estudios muestran un mejor resultado anatómico con estos materiales que con la reparación del tejido
existente (reparación de tejido nativo) (Maher, 2016), sin embargo, los resultados funcionales o de calidad de vida no difieren. Las complicaciones con
Access Provided by:
la malla incluyen erosiones vaginales en 10% de los casos, dolor y dispareunia (Sung, 2008). Por estas razones, el uso de la malla para el prolapso de la
pared vaginal anterior es todavía un tema controversial y continúa en discusión (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Aunque
la malla libre todavía está disponible, los estuches de malla se eliminaron del mercado en Estados Unidos y otros países.

Compartimento posterior

El prolapso de la pared vaginal posterior puede deberse a un enterocele o a un defecto distal de la pared vaginal. El enterocele se define como la
herniación del intestino delgado a través de una discontinuidad en las capas fibromusculares de la pared vaginal posterior, por lo general, en el ápice
vaginal. En consecuencia, las reparaciones del enterocele se esfuerzan por volver a colocar estas capas fibromusculares en su sitio.

Los defectos de la pared vaginal posterior sin dicha hernia se reparan con una de varias técnicas, que se ilustran en el capítulo 45 (Cirugías para
trastornos del piso pélvico, Colporrafia posterior). De ellas, la colporrafia posterior tradicional tiene como objetivo reconstruir la capa fibromuscular
atenuada entre el recto y la vagina mediante la realización de una plicatura fibromuscular en la línea media. La tasa de curación anatómica es de 76%–
96%, y la mayoría de los estudios informa una tasa de mejora de los síntomas de bulto superior de 75% (Cundiff, 2004). Para estrechar el hiato genital y
prevenir la recurrencia, algunos cirujanos plican el músculo elevador del ano al mismo tiempo que realizan la reparación posterior. Sin embargo, esta
práctica puede contribuir a tasas de dispareunia de 12%–27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000), por tanto, es mejor evitarla en mujeres con
actividad sexual.

La reparación posterior específica del sitio es un enfoque basado en el supuesto de que las roturas específicas en la capa fibromuscular pueden
repararse de manera discreta. Los defectos se observan en la línea media, lateral, distal o superior; este enfoque implica un concepto análogo al de
una hernia fascial, en la que se identifica y repara la rotura fascial. Por ello, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía normal en lugar
de la plicatura del tejido en la línea media. Las tasas de curación anatómica varían de 56%–100%, similar a la de la colporrafia posterior tradicional
(Muir, 2007), pese a ello, los resultados anatómicos y funcionales a largo plazo aún no se han informado.

El refuerzo de malla con aloinjerto, xenoinjerto o malla sintética se ha utilizado junto con la colporrafia posterior y la reparación específica del sitio
para ayudar a reducir la recurrencia del prolapso, sin embargo, no se ha establecido la eficacia y seguridad del injerto de aumento en la pared vaginal
posterior. Paraiso y colaboradores (2006) asignaron al azar a 105 mujeres a colporrafia posterior, reparación específica del sitio o reparación
específica del sitio más un injerto de intestino delgado porcino. Después de un año, aquellas con injerto de aumento tuvieron una tasa de falla
anatómica más alta (46%) en comparación con quienes sólo recibieron una reparación específica del sitio (22%) o una colporrafia posterior (14%). Se
necesita más investigación para determinar la seguridad, la eficacia y el material óptimo para el injerto de aumento de la pared posterior. Hasta
entonces, se recomienda evitar el uso de injertos en la pared vaginal posterior.

Por último, la sacrocolpoperineopexia es una modificación de la sacrocolpopopexia. Se puede seleccionar para la corrección del descenso de la pared
vaginal posterior cuando se emplea un acceso abdominal para otros procedimientos de prolapso o, si es necesario, el tratamiento del descenso
perineal (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001). Con este procedimiento, la malla de sacrocolpopexia posterior se extiende por la pared vaginal
posterior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, las tasas de curación anatómica excedieron de 75%.

Perineo

El cuerpo perineal proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior y a la pared rectal anterior y fija estas estructuras al piso pélvico. La pérdida
de continuidad del cuerpo perineal permite el descenso de la vagina distal y el recto y contribuye a ensanchar el hiato genital.

A fin de recrear la anatomía normal, la perineorrafia a menudo se realiza junto con la colporrafia posterior (capítulo 45, Cirugías para trastornos del
piso pélvico, Perineorrafia). Durante la cirugía, el perineo se reconstruye a través de la plicatura de la línea media de los músculos perineales y el tejido
conectivo. Es importante destacar que una plicatura demasiado ajustada puede estrechar el introito, crear una cresta en la pared vaginal posterior y
provocar dispareunia de entrada; sin embargo, en una mujer que no tiene actividad sexual, se supone que la perineorrafia alta con estrechamiento
intencional del introito reduce el riesgo de recurrencia del prolapso de la pared posterior.

Malla en la cirugía pélvica reconstructiva

Indicaciones de la malla

Alrededor de 30% de las mujeres que se someten a cirugía por prolapso de órganos pélvicos requiere una nueva operación para tratar una recurrencia
(Olsen, 1997). A fin de mejorar los resultados a largo plazo de las operaciones primarias, los cirujanos pueden agregar malla sintética o un injerto
biológico. Una razón para el uso de la malla puede incluir la necesidad de cerrar un espacio, un tejido conectivo débil o ausente, un alto riesgo de
recurrencia o una enfermedad comórbida del tejido conectivo.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 30 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La malla sintética para sacrocolpopexia y cabestrillos mesouretrales se ha utilizado durante años, se estudia mucho, parece segura y efectiva, y se
considera un estándar de atención. La erosión de la malla se desarrolla en un pequeño porcentaje de casos, pero se puede manejar con estrógenos
Indicaciones de la malla

Access Provided by:

Alrededor de 30% de las mujeres que se someten a cirugía por prolapso de órganos pélvicos requiere una nueva operación para tratar una recurrencia
(Olsen, 1997). A fin de mejorar los resultados a largo plazo de las operaciones primarias, los cirujanos pueden agregar malla sintética o un injerto
biológico. Una razón para el uso de la malla puede incluir la necesidad de cerrar un espacio, un tejido conectivo débil o ausente, un alto riesgo de
recurrencia o una enfermedad comórbida del tejido conectivo.

La malla sintética para sacrocolpopexia y cabestrillos mesouretrales se ha utilizado durante años, se estudia mucho, parece segura y efectiva, y se
considera un estándar de atención. La erosión de la malla se desarrolla en un pequeño porcentaje de casos, pero se puede manejar con estrógenos
locales y una escisión limitada de la malla en la pared vaginal. Rara vez se justifica la escisión de toda la malla. Además, el dolor pélvico es raro después
de la sacrocolpopexia o el cabestrillo mesouretral, y la malla no suele ser la causa. Los cirujanos también utilizan injertos biológicos para la
sacrocolpopexia y los cabestrillos mesouretrales, sin embargo, estos materiales se relacionan con altas tasas de recurrencia del prolapso (FitzGerald,
1999, 2004; Gregory, 2005).

El uso de la malla sintética para la cirugía de reparación del prolapso se expandió con rapidez después de que el primer producto de malla específico
para la reparación transvaginal salió al mercado en 2001. Desafortunadamente, la adopción generalizada de procedimientos de malla transvaginal
continuó, pero sin datos de seguridad y eficacia a largo plazo. Una revisión sistemática de la bibliografía respectiva en 2008 encontró una falta de
datos de alta calidad (Sung, 2008). En tiempos más recientes, una revisión Cochrane de 10 ensayos que compararon la malla transvaginal con la
reparación del tejido nativo encontró que la malla redujo el riesgo de prolapso recurrente de la pared vaginal anterior y los síntomas de prolapso
(Maher, 2016), sin embargo, la tasa de erosión de la malla fue bastante mayor. Otras complicaciones que pueden ser irreversibles son cicatrices, dolor
y dispareunia.

En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) actualizó una advertencia de salud pública para indicar que las complicaciones relacionadas con la
malla eran más graves de lo que se había señalado y que distaban de ser raras. Después de esta advertencia, el uso de malla para la reparación del
prolapso se derrumbó (Sammarco, 2018). Más adelante, la FDA ordenó a los fabricantes de mallas realizar estudios que compararan la reparación de
aumento con malla transvaginal con la reparación de tejido nativo, sin embargo, antes de la conclusión de estos estudios, la FDA (2019) determinó que
no había recibido evidencia suficiente sobre la seguridad y eficacia de la malla transvaginal o su superioridad sobre el tejido nativo. Se exigió a los
fabricantes que detuvieran de inmediato las ventas de sus productos de malla. Aunque la malla libre todavía está disponible, no hay productos de
malla quirúrgica aprobados por la FDA destinados al uso en la reparación transvaginal del prolapso. Es importante destacar que esto no incluye el uso
de malla sintética para la sacrocolpopexia o el cabestrillo mesouretral.

Como resultado de la acción de la FDA, la malla sintética no debe usarse de manera rutinaria en reparaciones de prolapso transvaginal, sin embargo,
para algunas personas de alto riesgo, los beneficios pueden ser mayores que los riesgos. Las candidatas pueden ser aquéllas con un prolapso
recurrente, con un riesgo inaceptable de falla al usar técnicas sin malla, o con comorbilidades médicas específicas que impiden una reparación
alternativa más prolongada. Sólo los cirujanos con experiencia en prolapsos deben realizar estas reparaciones, y sólo después de una conversación
cuidadosa en la que se expongan los riesgos y beneficios. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) y la American
Urogynecologic Society (2019) se hacen eco de estas preocupaciones. Recomiendan que la malla sintética transvaginal para la reparación del prolapso
de órganos pélvicos se reserve para mujeres de alto riesgo en las que los beneficios superan los riesgos.

Material de malla

Los cirujanos que usan mallas o injertos deben estar familiarizados con los diferentes tipos y sus características. Los injertos biológicos pueden ser
autólogos, aloinjertos o xenoinjertos. Los injertos autólogos se cosechan de otra parte del cuerpo del paciente, como la fascia del recto abdominal o la
fascia lata del muslo. La morbilidad es baja, pero puede incluir un tiempo quirúrgico más prolongado, dolor, hematoma o fascia debilitada en el sitio
de la cosecha. Los aloinjertos provienen de una fuente humana distinta del paciente e incluyen fascia cadavérica o dermis cadavérica. Los xenoinjertos
son tejidos biológicos obtenidos de una fuente o especie ajena al paciente, como la dermis porcina, la submucosa del intestino delgado porcino o el
pericardio bovino. Los materiales biológicos tienen propiedades biomecánicas variables y, como ya se señaló, se relacionan con altas tasas de
recurrencia del prolapso; por tanto, las recomendaciones sobre las situaciones clínicas apropiadas para el material biológico son limitadas.

La malla sintética se clasifica como tipos I a IV, según el tamaño del poro (cuadro 24–7) (Amid, 1997). El tamaño de poro es la propiedad más
importante de la malla sintética, por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y macrófagos suelen ser mayores de
10 μm. Así que una malla con un tamaño de poro < 10 μm puede permitir la infiltración bacteriana pero no la de macrófagos y, en consecuencia,
predisponer a la infección. En virtud de lo anterior, la malla tipo I tiene la tasa más baja de infección en comparación con los tipos II y III. El tamaño del
poro también es la base del crecimiento del tejido, la angiogénesis, la flexibilidad y la fuerza. Los tamaños de poro de 50 a 200 μm permiten un mayor
crecimiento de tejido e infiltración de colágena, lo cual favorece otra vez al tipo I. Las mallas son de monofilamento o multifilamento. La malla de
multifilamento tiene pequeños poros intrafibrilares que pueden albergar bacterias, y por ello se recomienda una malla de monofilamento. A partir de
estos hallazgos, el consenso sugiere que, si se usa una malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la cirugía pélvica
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 31 / 41
reconstructiva.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuadro 24–7.
Tipos de malla quirúrgica.
importante de la malla sintética, por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y macrófagos suelen ser mayores de
10 μm. Así que una malla con un tamaño de poro < 10 μm puede permitir la infiltración bacteriana pero no la de macrófagos y, en consecuencia,
predisponer a la infección. En virtud de lo anterior, la malla tipo I tiene la tasa más baja de infección en comparación con los tipos II y III. El tamaño del
Access Provided by:
poro también es la base del crecimiento del tejido, la angiogénesis, la flexibilidad y la fuerza. Los tamaños de poro de 50 a 200 μm permiten un mayor
crecimiento de tejido e infiltración de colágena, lo cual favorece otra vez al tipo I. Las mallas son de monofilamento o multifilamento. La malla de
multifilamento tiene pequeños poros intrafibrilares que pueden albergar bacterias, y por ello se recomienda una malla de monofilamento. A partir de
estos hallazgos, el consenso sugiere que, si se usa una malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la cirugía pélvica
reconstructiva.

Cuadro 24–7.
Tipos de malla quirúrgica.

Etapa I: Macroporo. Poros >75 µm (tamaño requerido para infiltración de macrófagos, fibroblastos, vasos sanguíneos durante la angiogénesis y fibras
de colágeno)
GyneMesh, Atrium, Marlex, Prolene

Etapa Microporo. Tamaño <10 µm al menos en una dimensión

II: Gore-Tex

Etapa Parche de macroporo con multifilamentos o un componente de microporo

III: Teflon, Mersilene, Surgipro, Mycro Mesh

Etapa Submicrónico. Tamaño del poro <1 µm. A menudo se usa junto con malla tipo I para prevenir la adherencia intraperitoneal
IV: Silastic, Cellgard, Preclude

Cirugía concomitante de prolapso e incontinencia

Antes de las reparaciones del prolapso de órganos pélvicos, las pacientes deben ser evaluadas por incontinencia urinaria de esfuerzo (capítulo 23,
Incontinencia urinaria, Diario de micción). Las mujeres con síntomas molestos de incontinencia urinaria de esfuerzo deben ser consideradas para una
cirugía concurrente contra la incontinencia; sin embargo, en mujeres asintomáticas es factible desenmascarar la incontinencia de esfuerzo latente o
desarrollar una incontinencia urinaria de esfuerzo de novo después de la reparación del prolapso, por tanto, se recomienda la prueba urodinámica
preoperatoria con el prolapso reducido. Si se demuestra que existe incontinencia urinaria de esfuerzo, estas pacientes también se consideran para
una operación concurrente contra la incontinencia; esto representa una decisión difícil para pacientes y cirujanos porque se trata de llevar a cabo un
procedimiento con riesgos conocidos para un problema que en ese momento no existe y que tal vez nunca se desarrolle.

El ensayo CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) aportó claridad al respecto (Brubaker, 2006). En este ensayo aleatorizado, las mujeres
sometidas a sacrocolpopexia abdominal por prolapso que no presentaban síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo fueron asignadas en forma
aleatoria a someterse a una colposuspensión de Burch concurrente o no. Tres meses después de la cirugía, 24% de las mujeres en el grupo de Burch y
44% de las mujeres en el grupo de control cumplieron uno o más criterios para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La incontinencia era molesta en
6% del grupo de Burch y en 24% del grupo de control.

Tales datos se pueden interpretar de varias maneras; es posible argumentar que todas las pacientes que se someten a sacrocolpopexia para el
prolapso de la pared vaginal anterior en etapa 2 o mayor deben sufrir colposuspensión de Burch, ya que después 44% desarrolla síntomas de
incontinencia urinaria de esfuerzo; sin embargo, el argumento opuesto es que sólo 24% desarrollará síntomas molestos de incontinencia, por lo que
tres cuartas partes de las mujeres serían sometidas a una operación innecesaria.

En un ensayo similar, los resultados después de la reparación del prolapso vaginal y el ensayo de cabestrillo uretral medio (OPUS, outcomes following
vaginal prolapse repair and mid urethral sling), las mujeres sometidas a cirugía vaginal por prolapso de órganos pélvicos que no tenían síntomas de
incontinencia urinaria de esfuerzo fueron asignadas en forma aleatoria para recibir un cabestrillo mesouretral o una incisión simulada. Tras 12 meses
de la cirugía, 27% de las mujeres en el grupo del cabestrillo y 43% de las mujeres en el grupo simulado tenían incontinencia (Wei, 2012).

Es importante destacar que estos estudios proporcionan evidencia de alta calidad para que un cirujano comparta durante la asesoría a la paciente. La
decisión de realizar una operación concurrente contra la incontinencia en mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo debe individualizarse y
basarse en los riesgos, los beneficios y las metas y expectativas de las pacientes.

Procedimientos obliterantes
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 32 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los enfoques obliterantes para prolapso de órganos pélvicos pronunciado incluyen la colpocleisis de LeFort y la colpocleisis completa (capítulo 45,
Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colpocleisis). Realizado en mujeres con o sin histerectomía previa, estos procedimientos implican la
extracción del epitelio vaginal, la sutura las paredes vaginales anterior y posterior juntas, la obliteración de la bóveda vaginal y el cierre efectivo de la
de la cirugía, 27% de las mujeres en el grupo del cabestrillo y 43% de las mujeres en el grupo simulado tenían incontinencia (Wei, 2012).

Es importante destacar que estos estudios proporcionan evidencia de alta calidad para que un cirujano comparta durante la asesoría a la paciente. La
decisión de realizar una operación concurrente contra la incontinencia en mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo debe individualizarse y
Access Provided by:

basarse en los riesgos, los beneficios y las metas y expectativas de las pacientes.

Procedimientos obliterantes

Los enfoques obliterantes para prolapso de órganos pélvicos pronunciado incluyen la colpocleisis de LeFort y la colpocleisis completa (capítulo 45,
Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colpocleisis). Realizado en mujeres con o sin histerectomía previa, estos procedimientos implican la
extracción del epitelio vaginal, la sutura las paredes vaginales anterior y posterior juntas, la obliteración de la bóveda vaginal y el cierre efectivo de la
vagina. Los procedimientos obliterantes sólo son apropiados para pacientes de edad avanzada o con problemas médicos que no desean actividad
coital futura.

Los procedimientos obliterantes son técnicamente más fáciles de realizar, requieren menos tiempo de operación y ofrecen tasas de éxito superiores
en comparación con los procedimientos reconstructivos. Las tasas de éxito para la colpocleisis varían de 91%–100%, aunque la calidad de los estudios
basados en evidencia que respaldan estas tasas es pobre (FitzGerald, 2006). Después de la colpocleisis, menos de 10% de las pacientes se lamenta, lo
que a menudo se debe a la pérdida de la actividad coital (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por ello, el proceso de asesoría quirúrgica debe incluir una
conversación honesta y reflexiva con la paciente y su pareja sobre las relaciones sexuales futuras. La incontinencia urinaria de esfuerzo latente se
puede desenmascarar mediante la colpocleisis debido a la tracción descendente en la uretra; sin embargo, la morbilidad de un procedimiento
concurrente de antiincontinencia puede superar el riesgo potencial de incontinencia y se considera antes de agregar cirugías en mujeres que ya
pueden tener compromisos médicos.

En pacientes con útero, la histerectomía vaginal puede realizarse antes de la colpocleisis. No obstante, la histerectomía concurrente aumenta la
pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico (von Pechmann, 2003). De nuevo, en pacientes comprometidas, esto quizá reste algunos de los beneficios de
la colpocleisis. Si se planea la conservación uterina, la neoplasia se excluye en el preoperatorio. Para ello, la prueba de Papanicolaou debe ser actual y
debe realizarse una revisión del endometrio.

REFERENCIAS

Allen-Brady K, Cannon-Albright LA, Farnham JM, et al: Evidence for pelvic organ prolapse predisposition genes on chromosomes 10 and 17. Am J
Obstet Gynecol 212(6):771, 2015 [PubMed: 25557205]

Altman D, Forsman M, Falconer C, et al: Genetic influence on stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Eur Urol 54(4):918, 2008
[PubMed: 18155350]

American College of Obstetricians and Gynecologists: Pelvic organ prolapse. Practice Bulletin No. 185, November 2017

American College of Obstetricians and Gynecologists: Cesarean delivery on maternal request. Committee Opinion No. 761, January 2019a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice advisory: FDA orders manufacturers of surgical mesh for transvaginal repair of pelvic
organ prolapse to stop selling all devices. 2019b. Available at: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/FDA-
Orders-Manufacturers-of-Surgical-Mesh-to-Stop-Distributing-Products-Immediately. Accessed May 31, 2019

American Urogynecologic Society: FDA announcement on transvaginal mesh for prolapse. 2019. Available at: https://www.augs.org/fda-
announcement-on-transvaginal-mesh-for-prolapse/. Accessed May 31, 2019

Amid PK: Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1:15, 1997

Anger JT, Mueller ER, Tarnay C, et al: Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 123(1):5,
2014 [PubMed: 24463657]

Baden WF, Walker T: Fundamentals, symptoms and classification. In Surgical Repair of Vaginal Defect. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p 14

Barber MD: Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 48:648, 2005a

Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, et al: Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal
prolapse: the OPTIMAL randomized trial. JAMA 311(10):1023, 2014 [PubMed: 24618964]
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 33 / 41
©2021
Barber McGraw Hill. GW,
MD, Cundiff All Rights Reserved.
Weidner AC, et al: Terms of Use
Accuracy • Privacy
of clinical Policy • of
assessment Notice • Accessibility
paravaginal defects in women with anterior wall prolapse. Am J Obstet
Gynecol 181:87, 1999 [PubMed: 10411800]
Baden WF, Walker T: Fundamentals, symptoms and classification. In Surgical Repair of Vaginal Defect. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p 14

Barber MD: Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 48:648, 2005a
Access Provided by:

Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, et al: Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal
prolapse: the OPTIMAL randomized trial. JAMA 311(10):1023, 2014 [PubMed: 24618964]

Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, et al: Accuracy of clinical assessment of paravaginal defects in women with anterior wall prolapse. Am J Obstet
Gynecol 181:87, 1999 [PubMed: 10411800]

Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al: Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for
treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 183:1402, 2000 [PubMed: 11120503]

Barber MD, Walters MD, Bump RC: Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20
and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 193:103, 2005b

Benson JT, Lucente V, McClellan E: Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective
randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 175:1418, 1996 [PubMed: 8987919]

Bland DR, Earle BB, Vitolins MZ, et al: Use of the pelvic organ prolapsed staging system of the International Continence Society, American
Urogynecologic Society, and the Society of Gynecologic Surgeons in perimenopausal women. Am J Obstet Gynecol 181:1324, 1999 [PubMed:
10601907]

Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd, et al: Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy. Obstet Gynecol 113(3):601, 2009 [PubMed:
19300323]

Bø K: Pelvic floor muscle training is effective in treatment of stress urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J 15:76, 2004

Boreham M, Marinis S, Keller P, et al: Gene expression profiling of the pubococcygeus in premenopausal women with pelvic organ prolapse. J Pelvic
Med Surg 4:253, 2009

Boreham MK, Miller RT, Schaffer JI, et al: Smooth muscle myosin heavy chain and caldesmon expression in the anterior vaginal wall of women with
and without pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 185:944, 2001 [PubMed: 11641683]

Boreham MK, Wai CY, Miller RT, et al: Morphometric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol 187:56, 2002a

Boreham MK, Wai CY, Miller RT, et al: Morphometric properties of the posterior vaginal wall in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol 187:1501, 2002b

Bradley CS, Nygaard IE: Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in older women. Obstet Gynecol 106:759, 2005 [PubMed: 16199633]

Bradley S, Gutman RE, Richter LA: Hysteropexy: an option for the repair of pelvic organ prolapse. Curr Urol Rep 19(2):15, 2018 [PubMed: 29476274]

Brubaker L: Burch colposuspension at the time of sacrocolpopexy in stress continent women reduces bothersome stress urinary symptoms: The CARE
randomized trial. J Pelvic Surg 11(Suppl 1):S5, 2005

Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al: Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary
stress incontinence. N Engl J Med. 354:1557, 2006 [PubMed: 16611949]

Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
Gynecol 175:10, 1996 [PubMed: 8694033]

Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, et al: Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 104:982, 2004 [PubMed: 15516388]

Carley ME, Schaffer J: Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol
182:1021, 2000 [PubMed: 10819815]

CAPÍTULO
Chaikin DC, 24: Prolapso
Groutz de órganos
A, Blaivas pélvicos,
JG: Predicting
Page 34 / 41
the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prolapse. J Urol 163:531, 2000 [PubMed: 10647672]
Gynecol 175:10, 1996 [PubMed: 8694033]

Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, et al: Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 104:982, 2004 [PubMed: 15516388]
Access Provided by:

Carley ME, Schaffer J: Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol
182:1021, 2000 [PubMed: 10819815]

Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG: Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital
prolapse. J Urol 163:531, 2000 [PubMed: 10647672]

Cheung RY, Lee JH, Lee LL, et al: Vaginal pessary in women with symptomatic pelvic organ prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
128(1):73, 2016 [PubMed: 27275798]

Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, et al: Reanalysis of a randomized trial of 3 techniques of anterior colporrhaphy using clinically relevant
definitions of success. Am J Obstet Gynecol 205:69.e1, 2011

Cundiff GW, Fenner D: Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol
104:1403, 2004 [PubMed: 15572506]

Cundiff GW, Harris RL, Coates K, et al: Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and
perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 177:1345, 1997 [PubMed: 9423734]

DeLancey JO: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:1717, 1992 [PubMed: 1615980]

DeLancey JO: Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin Obstet Gynecol 36:897, 1993 [PubMed: 8293591]

Edenfield AL, Levin PJ, Dieter AA, et al: Sexual activity and vaginal topography in women with symptomatic pelvic floor disorders. J Sex Med
12(2):416, 2015 [PubMed: 25293781]

Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al: Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
185:1332, 2001 [PubMed: 11744905]

Farrell SA: Practical advice for ring pessary fitting and management. J SOGC 19:625, 1997

FitzGerald MP, Edwards SR, Fenner D: Medium-term follow-up on use of freeze-dried, irradiated donor fascia for sacrocolpopexy and sling
procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15(4):238, 2004 [PubMed: 15517667]

FitzGerald MP, Kulkarni N, Fenner D: Postoperative resolution of urinary retention in patients with advanced pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol 183:1361, 2000 [PubMed: 11120497]

FitzGerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, et al: Functional failure of fascia lata allografts. Am J Obstet Gynecol 181:1339, 1999 [PubMed: 10601910]

FitzGerald MP, Richter HE, Sohail S, et al: Colpocleisis: a review. Int Urogynecol J 17:261, 2006

Flynn MK, Amundsen CL: Diagnosis of pelvic organ prolapse. In Chapple CR, Zimmern PE, Brubaker L, et al (eds): Multidisciplinary Management of
Female Pelvic Floor Disorders. Philadelphia, 2006, p 118

Food and Drug Administration: Urogynecologic surgical mesh implants. 2019. Available at: https://www.fda.gov/medical-devices/implants-and-
prosthetics/urogynecologic-surgical-mesh-implants. Accessed April 21, 2019

Food and Drug Administration: Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for pelvic organ
prolapse. 2011. Available at: https://www.fda.gov/media/81123/download. Accessed May 31, 2019

Freeman RM, Pantazis K, Thomson A, et al: A randomised controlled trial of abdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of
post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study. Int Urogynecol J 24(3):377, 2013 [PubMed: 22864764]

Frick AC, Barber MD, Paraiso MF, et al: Attitudes toward hysterectomy in women undergoing evaluation for uterovaginal prolapse. Female Pelvic Med
Reconstr Surg 19(2):103, 2013 [PubMed: 23442508]
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 35 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, et al: The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histochemical
study. BJOG 96:15, 1989
prolapse. 2011. Available at: https://www.fda.gov/media/81123/download. Accessed May 31, 2019

Freeman RM, Pantazis K, Thomson A, et al: A randomised controlled trial of abdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of
Access Provided by:
post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study. Int Urogynecol J 24(3):377, 2013 [PubMed: 22864764]

Frick AC, Barber MD, Paraiso MF, et al: Attitudes toward hysterectomy in women undergoing evaluation for uterovaginal prolapse. Female Pelvic Med
Reconstr Surg 19(2):103, 2013 [PubMed: 23442508]

Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, et al: The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histochemical
study. BJOG 96:15, 1989

Giri A, Hartmann KE, Hellwege JN, et al: Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J
Obstet Gynecol 217(1):11, 2017 [PubMed: 28188775]

Gregory WT, Otto LN, Bergstrom JO, et al: Surgical outcome of abdominal sacrocolpopexy with synthetic mesh versus abdominal sacrocolpopexy
with cadaveric fascia lata. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16:369, 2005 [PubMed: 15645147]

Griffis K, Evers MD, Terry CL, et al: Mesh erosion and abdominal sacrocolpopexy: a comparison of prior, total, and supracervical hysterectomy. J
Pelvic Med Surg 12(1):25, 2006

Gutman RE, Rardin CR, Sokol ER, et al: Vaginal and laparoscopic mesh hysteropexy for uterovaginal prolapse: a parallel cohort study. Am J Obstet
Gynecol 216(1):38, 2017 [PubMed: 27596620]

Hagen S, Glazener C, McClurg D, et al: Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet 389(10067):393, 2017 [PubMed: 28010994]

Haj Yahya R, Chill HH, Herzberg S, et al: Anatomical outcome and patient satisfaction after laparoscopic uterosacral ligament hysteropexy for anterior
and apical prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg 24(5):352, 2018 [PubMed: 28658003]

Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, et al: Pelvic floor disorders 5–10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol 118(4):777, 2011
[PubMed: 21897313]

Handa VL, Blomquist JL, Roem J, et al: Pelvic floor disorders after obstetric avulsion of the levator ani muscle. Female Pelvic Med Reconstr Surg
25(1):3, 2019 [PubMed: 30285979]

Handa VL, Cundiff G, Chang HH, et al: Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 111(5):1045, 2008 [PubMed: 18448734]

Hanzal E, Berger E, Koelbl H: Levator ani muscle morphology and recurrent genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 81:426, 1993 [PubMed:
8437799]

Haya N, Baessler K, Christmann-Schmid C, et al: Prolapse and continence surgery in countries of the Organization for Economic Cooperation and
Development in 2012. Am J Obstet Gynecol 212(6):755, 2015 [PubMed: 25724403]

Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al: An International Urogynecologic Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on
the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 21:5, 2010

Heit M, Benson JT, Russell B, et al: Levator ani muscle in women with genitourinary prolapse: indirect assessment by muscle histopathology.
Neurourol Urodyn 15:17, 1996 [PubMed: 8696353]

Heit M, Culligan P, Rosenquist C, et al: Is pelvic organ prolapse a cause of pelvic or low back pain? Obstet Gynecol 99:23, 2002 [PubMed: 11777505]

Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al: Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 186:1160, 2002
[PubMed: 12066091]

Jack GS, Nikolova G, Vilain E, et al: Familial transmission of genitovaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(5):498, 2006 [PubMed:
16365693]

Jelovsek JE, Barber MD, Paraiso MF, et al: Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence. Am J
CAPÍTULO 24: 193:2105,
Obstet Gynecol Prolapso 2005
de órganos pélvicos,
[PubMed: 16325624]
Page 36 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Jiang H, Qian X, Carroli G, et al: Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000081, 2017 [PubMed:
Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al: Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 186:1160, 2002
[PubMed: 12066091]

Jack GS, Nikolova G, Vilain E, et al: Familial transmission of genitovaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(5):498, 2006 [PubMed:
Access Provided by:
16365693]

Jelovsek JE, Barber MD, Paraiso MF, et al: Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence. Am J
Obstet Gynecol 193:2105, 2005 [PubMed: 16325624]

Jiang H, Qian X, Carroli G, et al: Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000081, 2017 [PubMed:
28176333]

Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F: Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med
(Lond) 44:47, 1994 [PubMed: 8167320]

Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, et al: Pelvic Organ Support Study (POSST) and bowel symptoms: Straining at stool is associated with perineal and
anterior vaginal descent in a general gynecologic population. Am J Obstet Gynecol 192:1516, 2005 [PubMed: 15902151]

Kahn MA, Stanton SL: Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. BJOG 104:82, 1997

Kenton K, Shott S, Brubaker L: Outcomes after rectovaginal fascia reattachment for rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 181:1360, 1999 [PubMed:
10601913]

Kim S, Harvey MA, Johnston S: A review of the epidemiology and pathophysiology of pelvic floor dysfunction: do racial differences matter? J Obstet
Gynaecol Cancer 27:251, 2005

Koelbl H, Strassegger H, Riss PA, et al: Morphologic and functional aspects of pelvic floor muscles in patients with pelvic relaxation and genuine
stress incontinence. Obstet Gynecol 74:789, 1989 [PubMed: 2682414]

Korbly NB, Kassis NC, Good MM, et al: Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol 209(5):470, 2013 [PubMed: 23921090]

Laycock J: Patient assessment. In Laycock J, Haslam J (eds): Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain. Pelvic Organ Disorders.
London, Springer, 2002, p 52

Li C, Gong Y, Wang B: The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J
27(7):981, 2016 [PubMed: 26407564]

Liang CC, Chang YL, Chang SD, et al: Pessary test to predict postoperative urinary incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse.
Obstet Gynecol 104:795, 2004 [PubMed: 15458904]

Lyons TL, Winer WK: Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh. J Am Assoc Gynecol Laparosc 4:381, 1997 [PubMed: 9154790]

Madsen AM, Raker C, Sung VW: Trends in hysteropexy and apical support for uterovaginal prolapse in the United States from 2002 to 2012. Female
Pelvic Med Reconstr Surg 23(6):365, 2017 [PubMed: 28723720]

Maher C, Feiner B, Baessler K, et al: Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 10:CD012376, 2016 [PubMed:
27696355]

Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, et al: Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective
randomized study. Am J Obstet Gynecol 190:20, 2004 [PubMed: 14749629]

Maher CM, Feiner B, Baessler K, et al: Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. Int
Urogynecol J 22(11):1445, 2011 [PubMed: 21927941]

Mamik MM, Rogers RG, Qualls CR, et al: Goal attainment after treatment in patients with symptomatic pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
209(5):488, 2013 [PubMed: 23770473]

Mant J, Painter R, Vessey M: Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. BJOG 104:579,
Page 371997
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
McDermott CD, Hale DS: Abdominal, laparoscopic, and robotic surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin N Am 36: 585, 2009
Maher CM, Feiner B, Baessler K, et al: Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. Int
Urogynecol J 22(11):1445, 2011 [PubMed: 21927941]

Mamik MM, Rogers RG, Qualls CR, et al: Goal attainment after treatment in patients with symptomatic pelvic organ prolapse. Am J ObstetAccess
Gynecol
Provided by:

209(5):488, 2013 [PubMed: 23770473]

Mant J, Painter R, Vessey M: Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. BJOG 104:579, 1997

McDermott CD, Hale DS: Abdominal, laparoscopic, and robotic surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin N Am 36: 585, 2009

Mellegren A, Anzen B, Nilsson BY, et al: Results of rectocele repair: a prospective study. Dis Colon Rectum 38:7, 1995 [PubMed: 7813350]

Meriwether KV, Antosh DD, Olivera CK, et al: Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-
analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol 219(2):129, 2018 [PubMed: 29353031]

Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, et al: Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse. Obstet Gynecol 106:953, 2005 [PubMed:
16260512]

Moalli PA, Talarico LC, Sung VW, et al: Impact of menopause on collagen subtypes in the arcus tendineous fasciae pelvis. Am J Obstet Gynecol
190(3):620, 2004 [PubMed: 15041990]

Morley GW, DeLancey JO: Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 158:872, 1988 [PubMed: 3364499]

Muir TW: Surgical treatment of rectocele and perineal defects. In Walters MD, Karram MM (eds): Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery,
3rd ed. Philadelphia, Mosby-Elsevier, 2007, p 254

Norton PA, Baker JE, Sharp HC, et al: Genitourinary prolapse and joint hypermobility in women. Obstet Gynecol 85:225, 1995 [PubMed: 7824235]

Nygaard I, Barber MD, Burgio Kl, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 300(11):131, 2008

Oliphant SS, Jones KA, Wang L, et al: Trends over time with commonly performed obstetric and gynecologic inpatient procedures. Obstet Gynecol
116(4):926, 2010 [PubMed: 20859157]

Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al: Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89:501,
1997 [PubMed: 9083302]

Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, et al: Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament
suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 175:1423, 1996 [PubMed: 8987920]

Paraiso MF, Barber MD, Muir TW, et al: Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet
Gynecol 195:1762, 2006 [PubMed: 17132479]

Paraiso MF, Jelovsek JE, Frick A, et al: Laparoscopic compared with robotic sacrocolpopexy for vaginal prolapse: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 118(5):1005, 2011 [PubMed: 21979458]

Patel DA, Xu X, Thomason AD, et al: Childbirth and pelvic floor dysfunction: an epidemiologic approach to the assessment of prevention
opportunities at delivery. Am J Obstet Gynecol 195:23, 2006 [PubMed: 16579934]

Peschers UM, Schaer GN, DeLancey JO, et al: Levator ani function before and after childbirth. BJOG 104:1004, 1997

Phillips CH, Anthony F, Benyon C, et al: Collagen metabolism in the uterosacral ligaments and vaginal skin of women with uterine prolapse. BJOG
113:39, 2006 [PubMed: 16398770]

Rahn DD, Good MM, Roshanravan SM, et al: Effects of preoperative local estrogen in postmenopausal women with prolapse: a randomized trial. J
Clin Endocrinol Metab 99(10):3728, 2014 [PubMed: 24947034]

Reisenauer C, Shiozawa T, Oppitz M, et al: The role of smooth muscle in the pathogenesis of pelvic organ prolapse—an immunohistochemical and
morphometric analysis of the cervical third of the uterosacral ligament. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:383, 2008 [PubMed: 17912473]
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 38 / 41
Rogers McGraw
©2021 RG, Nolen TL,All
Hill. Weidner AC, et al: Open
Rights Reserved. sacrocolpopexy
Terms and Policy
of Use • Privacy vaginal• apical
Noticerepair: retrospective comparison of success and serious
• Accessibility
complications. Int Urogynecol J 29(8):1101, 2018 [PubMed: 29802413]
Rahn DD, Good MM, Roshanravan SM, et al: Effects of preoperative local estrogen in postmenopausal women with prolapse: a randomized trial. J
Clin Endocrinol Metab 99(10):3728, 2014 [PubMed: 24947034]
Access Provided by:

Reisenauer C, Shiozawa T, Oppitz M, et al: The role of smooth muscle in the pathogenesis of pelvic organ prolapse—an immunohistochemical and
morphometric analysis of the cervical third of the uterosacral ligament. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:383, 2008 [PubMed: 17912473]

Rogers RG, Nolen TL, Weidner AC, et al: Open sacrocolpopexy and vaginal apical repair: retrospective comparison of success and serious
complications. Int Urogynecol J 29(8):1101, 2018 [PubMed: 29802413]

Romanzi LJ, Tyagi R: Hysteropexy compared to hysterectomy for uterine prolapse surgery: does durability differ? Int Urogynecol J 23(5):625, 2012
[PubMed: 22310923]

Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al: Symptomatic pelvic organ prolapse; prevalence and risk factors in a population-based, racially diverse cohort.
Obstet Gynecol 109(6):1396, 2007 [PubMed: 17540813]

Sammarco AG, Swenson CW, Kamdar NS, et al: Rate of pelvic organ prolapse surgery among privately insured women in the United States, 2010–
2013. Obstet Gynecol 131(3):484, 2018 [PubMed: 29420405]

Schaffer JI, Cundiff GW, Amundsen CL, et al: Do pessaries improve lower urinary tract symptoms? J Pelvic Med Surg 12:72, 2006

Schaffer JI, Wai CY, Boreham MK: Etiology of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 48:639, 2005 [PubMed: 16012231]

Shafik A, El-Sibai O: Levator ani muscle activity in pregnancy and the postpartum period: a myoelectric study. Clin Exp Obstet Gynecol 27:129, 2000
[PubMed: 10968354]

Shull BL, Bachofen C, Coates KW, et al: A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with
uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 183:1365, 2000 [PubMed: 11120498]

Smith AR, Hosker GL, Warrell DW: The role of partial denervation of the pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence
of urine. A neurophysiological study. BJOG 96:24, 1989

Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al: Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 116(5):1096, 2010 [PubMed:
20966694]

Smith P, Heimer G, Norgren A, et al: Localization of steroid hormone receptors in the pelvic muscles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 50: 83, 1993
[PubMed: 8365541]

Smith P, Heimer G, Norgren A, et al: Steroid hormone receptors in pelvis muscles and ligaments in women. Gynecol Obstet Invest 30:27, 1990
[PubMed: 2227608]

Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PY: Total pelvic mesh repair: a ten-year experience. Dis Colon Rectum 44:857, 2001 [PubMed: 11391148]

Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, et al: Graft use in transvaginal pelvic organ prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol 112:1131, 2008
[PubMed: 18978116]

Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al: Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic
organ support defects. Am J Obstet Gynecol 192:795, 2005 [PubMed: 15746674]

Swift SE: The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol
183:277, 2000 [PubMed: 10942459]

Swift SE, Tate SB, Nicholas J: Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ
prolapse? Am J Obstet Gynecol 189:372, 2003 [PubMed: 14520198]

Sze EH, Miklos JR, Partoll L, et al: Sacrospinous ligament fixation with transvaginal needle suspension for advanced pelvic organ prolapse and stress
incontinence. Obstet Gynecol 89:94, 1997a

CAPÍTULO 24: Prolapso

Sze HM, Karram de órganos
MM: Transvaginal pélvicos,
repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 89:466, 1997b Page 39 / 41
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Takacs P, Nassiri M, Gualtieri M, et al: Uterosacral ligament smooth muscle cell apoptosis is increased in women with uterine prolapse. Reprod Sci
16:447, 2009 [PubMed: 19092052]
Swift SE, Tate SB, Nicholas J: Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ
prolapse? Am J Obstet Gynecol 189:372, 2003 [PubMed: 14520198]
Access Provided by:

Sze EH, Miklos JR, Partoll L, et al: Sacrospinous ligament fixation with transvaginal needle suspension for advanced pelvic organ prolapse and stress
incontinence. Obstet Gynecol 89:94, 1997a

Sze HM, Karram MM: Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 89:466, 1997b

Takacs P, Nassiri M, Gualtieri M, et al: Uterosacral ligament smooth muscle cell apoptosis is increased in women with uterine prolapse. Reprod Sci
16:447, 2009 [PubMed: 19092052]

Tan JS, Lukaz ES, Menefee SA, et al: Predictive value of prolapse symptoms; a large database study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16:203,
2005 [PubMed: 15875236]

Trowbridge ER, Fultz NH, Patel DA, et al: Distribution of pelvis organ support in a population-based sample of middle-aged community-dwelling
African American and white women in southeastern Michigan. Am J Obstet Gynecol 198:548, 2008 [PubMed: 18455530]

Ulrich D, Dwyer P, Rosamilia A, et al: The effect of vaginal pelvic organ prolapse surgery on sexual function. Neurourol Urodyn 34(4):316, 2015
[PubMed: 24501075]

von Pechmann WS, Mutone M, Fyffe J, et al: Total colpocleisis with high levator plication for the treatment of advanced pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol 189(1):121, 2003 [PubMed: 12861149]

Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, et al: Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 211(4):326,
2014 [PubMed: 24721264]

Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al: The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 12:178, 2001a

Weber AM, Walters MD, Ballard LA, et al: Posterior vaginal wall prolapse and bowel function. Obstet Gynecol 179:1446, 1998

Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, et al: Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 185:1299,
2001b

Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR: Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol 182:1610, 2000 [PubMed: 10871485]

Weber AM, Walters MD, Schover LR: Sexual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 85:483, 1995
[PubMed: 7898820]

Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al: A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 366:2358, 2012 [PubMed:
22716974]

Wheeler TL Jr, Richter HE, Burgio KL, et al: Regret, satisfaction, and symptoms improvement: analysis of the impact of partial colpocleisis for the
management of severe pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 193:2067, 2005 [PubMed: 16325617]

Whitcomb EL, Rortveit G, Brown JS, et al: Racial differences in pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 114(6):1271, 2009 [PubMed: 19935029]

Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, et al: Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol 191:1533, 2004 [PubMed:
15547521]

Wieslander CK, Word RA, Schaffer JI, et al: Smoking is a risk factor for pelvic organ prolapse. J Pelvic Medicine & Surgery 26th Annual Scientific
Meeting of the American Urogynecologic Society (AUGS), Atlanta, Georgia, p S16, 2005

Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, et al: Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a
multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(4):340, 2006 [PubMed: 16261426]

CAPÍTULO 24: Prolapso

Wu JM, Hundley deRG,
AF, Fulton órganos
et al: pélvicos, Page 40 / 41
Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstet Gynecol 114(6):1278,
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2009 [PubMed: 19935030]

Wu JM, Matthews CA, Conover MM, et al: Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol 123(6):1201,
Wieslander CK, Word RA, Schaffer JI, et al: Smoking is a risk factor for pelvic organ prolapse. J Pelvic Medicine & Surgery 26th Annual Scientific
Meeting of the American Urogynecologic Society (AUGS), Atlanta, Georgia, p S16, 2005
Access Provided by:

Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, et al: Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a
multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(4):340, 2006 [PubMed: 16261426]

Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, et al: Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstet Gynecol 114(6):1278,
2009 [PubMed: 19935030]

Wu JM, Matthews CA, Conover MM, et al: Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol 123(6):1201,
2014 [PubMed: 24807341]

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 41 / 41

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales

25. Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales
INCONTINENCIA ANAL
Aunque las definiciones son inconsistentes, la incontinencia anal (AI, anal incontinence) casi siempre se define como la salida involuntaria de flatos,
moco o materia fecal que causa un problema social o higiénico (Abrams, 2018; Sultan, 2017). La definición de incontinencia anal incluye la
incontinencia de flatos, pero no la de incontinencia fecal (FI, fecal incontinence). En un grupo de trabajo de consenso reciente se sugirió el uso del
término “escape intestinal accidental”, más centrado en la paciente, para establecer la comunicación con esta última (Bharucha, 2015).

La incontinencia anal puede conducir a una subestimación de la imagen propia y al aislamiento; sus efectos sociales y en la calidad de vida son
considerables (Johanson, 1996). Además, la incontinencia anal aumenta la probabilidad de que una paciente de edad avanzada ingrese a un asilo, en
lugar de ser cuidada en casa (Grover, 2010).

Epidemiología

La incontinencia anal es frecuente. Según una encuesta nacional efectuada en Estados Unidos, la prevalencia de incontinencia fecal en mujeres se
aproximó a 9%, según datos de 2005 a 2010 (Wu, 2014). De las personas afectadas, se observó incontinencia fecal líquida en 6.2%, moco en 3.1% y
heces sólidas en 1.6% (Whitehead, 2009). La prevalencia de incontinencia fecal aumentó de 2.6% en personas de 20–30 años de edad, a 15.3% en
aquellas de 70 años o más. En las mujeres mayores que viven en hogares administrados por el Estado, la prevalencia de incontinencia anal puede
alcanzar 46% (Nelson, 1998). Cabe destacar que la incontinencia fecal tampoco se asocia de manera importante con la raza o el origen étnico, el grado
de educación, los ingresos o el estado civil (Whitehead, 2009).

Fisiología

La defecación normal y la continencia anal son procesos complejos que requieren: 1) un esfínter anal competente; 2) sensibilidad anorrectal normal;
3) capacidad y distensibilidad rectal normales, y 4) control consciente. Es lógico que los mecanismos que producen la incontinencia fecal incluyan
debilidad del esfínter anal y del piso pélvico, disminución de la capacidad y distensibilidad rectales, y diarrea (Bharucha, 2015). En muchos pacientes,
estos factores son aditivos.

Contribuciones musculares

Los contribuyentes esenciales a la continencia fecal incluyen los esfínteres anales interno y externo, y el músculo puborrectal (figuras 38–9 y 38–21). El
esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) se compone de los 3 a 4 cm distales, en sentido longitudinal, de la capa muscular lisa circular del
colon. Está inervado por el sistema nervioso autónomo y ejerce de 70%–85% de la presión en reposo del conducto anal (Frenckner, 1975). Como
resultado, el esfínter anal interno contribuye en gran parte al mantenimiento de la continencia fecal en reposo.

El esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) consiste de músculo estriado, y está inervado sobre todo por fibras motoras somáticas que
viajan en la rama anal inferior (rectal) del nervio pudendo (figura 25–1A). Este esfínter ejerce la presión de compresión del conducto anal y es el
principal encargado de mantener la continencia fecal cuando ésta se pone a prueba. En ocasiones la presión de compresión puede ser voluntaria o
inducida por el aumento de la presión intraabdominal. Además, aunque el tono del esfínter en reposo casi siempre se atribuye al esfínter anal interno,
el esfínter anal externo mantiene un estado constante de contracción en reposo y es probable que mantenga cerca de 25% de la presión de reposo del
conducto anal. Sin embargo, durante la defecación el esfínter anal externo se relaja para permitir el paso de las heces.

Figura 25–1.

Inervación del complejo del esfínter anal. A . El esfínter anal externo es inervado por la rama rectal inferior del nervio pudendo. B . La inervación de los
músculos del piso pélvico femenino proviene de ramas directas de S3-S5.

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 1 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
conducto anal. Sin embargo, durante la defecación el esfínter anal externo se relaja para permitir el paso de las heces.

Figura 25–1.
Access Provided by:

Inervación del complejo del esfínter anal. A . El esfínter anal externo es inervado por la rama rectal inferior del nervio pudendo. B . La inervación de los
músculos del piso pélvico femenino proviene de ramas directas de S3-S5.

El músculo puborrectal es parte del complejo muscular del elevador del ano y está inervado desde su superficie pélvica por eferentes directas de la
tercera, cuarta y quinta raíces del nervio sacro (figura 25–1B) (Barber, 2002). Aunque esto aún se discute, también podría estar inervado desde su
superficie perineal por la rama rectal inferior del nervio pudendo. Su tono constante contribuye a mantener el ángulo anorrectal, que ayuda a impedir
que el contenido rectal llegue al ano (figura 38–10). Similar al esfínter anal externo, este músculo puede contraerse de forma voluntaria o como
respuesta a aumentos súbitos en la presión abdominal.

La participación del músculo puborrectal en el mantenimiento de la continencia fecal aún es controvertida; sin embargo, se aprecia mejor en mujeres
que conservan la continencia de heces sólidas a pesar de la presencia de anomalías del esfínter anal (figura 25–2). Incluso, la atrofia de este músculo
se ha vinculado con incontinencia fecal (Bharucha, 2004). Cuando se conserva la relajación normal del músculo puborrectal, la evacuación casi
siempre se ve favorecida cuando la alineación longitudinal de la luz anorrectal es correcta. Por el contrario, la contracción paradójica del músculo
puborrectal durante la defecación puede alterar la evacuación.

Figura 25–2.

Laceración crónica de cuarto grado con ausencia completa del cuerpo perineal y la porción anterior del esfínter anal externo (deformidad cloacal).

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 2 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
puborrectal durante la defecación puede alterar la evacuación.

Figura 25–2.

Access Provided by:

Laceración crónica de cuarto grado con ausencia completa del cuerpo perineal y la porción anterior del esfínter anal externo (deformidad cloacal).

Sensibilidad anorrectal

La inervación del recto y el ano proviene de los nervios intrínsecos localizados en la pared anorrectal y del plexo nervioso hipogástrico inferior, que
contiene componentes simpáticos y parasimpáticos (figura 38–13). Además, la rama rectal inferior del nervio pudendo emite señales sensoriales del
conducto anal inferior y la piel perianal. Los receptores sensoriales dentro del conducto anal y los músculos del piso pélvico pueden detectar la
presencia de materia fecal en el recto, así como el grado de distensión rectal. A través de estas vías neurales, la información sobre la distensión y el
contenido rectal se transmite y se procesa; esto permite coordinar la acción del esfínter.

El reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR, rectoanal inhibitory reflex) se refiere a la relajación transitoria del esfínter anal interno y la contracción del
esfínter anal externo inducidas por la distensión rectal cuando la materia fecal llega al recto; este reflejo está mediado por los nervios intrínsecos de la
pared anorrectal y permite que la parte superior del conducto anal con abundante inervación sensorial “obtenga información” del contenido rectal
(Whitehead, 1987). En específico, el esfínter anal interno se relaja para permitir que el epitelio anal corrobore si el contenido del recto está compuesto
por gas o heces líquidas o sólidas (Miller, 1988).

Después de integrar esta información puede producirse la defecación en la situación social adecuada. Por el contrario, si se requiere, la defecación
casi siempre logra posponerse, ya que el recto puede dar cabida a su contenido y el esfínter anal externo, el músculo puborrectal, o ambos, quizá
logren contraerse en forma voluntaria. Sin embargo, si la sensibilidad rectal no es normal, el contenido puede entrar al conducto anal y escapar antes
que el esfínter anal externo logre contraerse (Buser, 1986).

La valoración del reflejo inhibitorio rectoanal permite aclarar la causa subyacente de la incontinencia anal en ciertos pacientes; por ejemplo, este
reflejo no existe en quienes tienen aganglionosis congénita (enfermedad de Hirschsprung), pero se conserva en pacientes con lesiones de la cauda
equina y después de una sección medular (Bharucha, 2006).

Acomodación y distensibilidad rectal

Después de obtener información con respecto al contenido anal, el recto puede relajarse para incrementar su volumen en un proceso conocido como
acomodación. El recto es un reservorio muy distensible que ayuda al almacenamiento de las heces. Cuando el volumen rectal asciende, se percibe la
urgencia para defecar. Si esta urgencia se suprime en forma voluntaria, el recto se relaja para continuar la acomodación fecal. La pérdida de
distensibilidad del recto reduce la capacidad de la pared rectal para dar cabida a la materia fecal y, como resultado, la presión de la pared rectal
permanece alta. Esto impone mayores demandas para los otros componentes del mecanismo de continencia, como el complejo del esfínter anal.
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 3 / 31
La distensibilidad
©2021 rectal
McGraw Hill. All se calcular
Rights al medir Terms
Reserved. la sensibilidad
of Use •aPrivacy
la presión y el •volumen
Policy Notice •máximo tolerado de un globo lleno de líquido durante la
Accessibility
manometría anorrectal. La distensibilidad rectal puede disminuir en las personas con proctitis ulcerosa y por radiación. Por el contrario, se puede
observar mayor distensibilidad en ciertas pacientes con estreñimiento crónico. Un ejemplo en extremo infrecuente es el megarrecto, en el cual el recto
Después de obtener información con respecto al contenido anal, el recto puede relajarse para incrementar su volumen en un proceso conocido como
acomodación. El recto es un reservorio muy distensible que ayuda al almacenamiento de las heces. Cuando el volumen rectal asciende, se percibe la
Access Provided by:
urgencia para defecar. Si esta urgencia se suprime en forma voluntaria, el recto se relaja para continuar la acomodación fecal. La pérdida de
distensibilidad del recto reduce la capacidad de la pared rectal para dar cabida a la materia fecal y, como resultado, la presión de la pared rectal
permanece alta. Esto impone mayores demandas para los otros componentes del mecanismo de continencia, como el complejo del esfínter anal.

La distensibilidad rectal se calcular al medir la sensibilidad a la presión y el volumen máximo tolerado de un globo lleno de líquido durante la
manometría anorrectal. La distensibilidad rectal puede disminuir en las personas con proctitis ulcerosa y por radiación. Por el contrario, se puede
observar mayor distensibilidad en ciertas pacientes con estreñimiento crónico. Un ejemplo en extremo infrecuente es el megarrecto, en el cual el recto
puede contener ≥1500 mL de heces.

Riesgos de incontinencia

Obstétricos

La defecación anormal se produce si los componentes de la continencia anal se alteran (cuadro 25–1). En mujeres jóvenes en edad fértil la relación
más frecuente con la incontinencia anal es el parto vaginal, por el daño a los músculos del esfínter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993). Este daño puede
ser mecánico o neuropático. Resulta interesante que la incidencia de incontinencia fecal después de un parto vaginal haya disminuido de 13% en las
primíparas hace dos decenios, hasta 8% en las series más recientes (Bharucha, 2015). Esto podría reflejarse en un menor número de partos vaginales
instrumentales y uso más restringido de la episiotomía.

Cuadro 25–1.
Factores de riesgo para incontinencia fecal.

Obstétricos

Multiparidad Daño del esfínter anal

Trastornos médicos

Obesidad Envejecimiento

Tabaquismo Estado posmenopáusico

Medicamentos Actividad disminuida

Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Hipertensión crónica Apoplejía

Esclerodermia Radiación pélvica

Uroginecológicos

Incontinencia urinaria Prolapso de órgano pélvico

Gastrointestinales

Estreñimiento Diarrea

Urgencia fecal Intolerancia alimentaria

Enfermedad intestinal inflamatoria Absceso anal

Fístula anal Cirugía anal

Colecistectomía Prolapso rectal

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 4 / 31
©2021Neuropsiquiátricos
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Lesión de médula espinal Enfermedad de Parkinson

más frecuente con la incontinencia anal es el parto vaginal, por el daño a los músculos del esfínter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993). Este daño puede
ser mecánico o neuropático. Resulta interesante que la incidencia de incontinencia fecal después de un parto vaginal haya disminuido de 13% en las
primíparas hace dos decenios, hasta 8% en las series más recientes (Bharucha, 2015). Esto podría reflejarse en un menor número de partos vaginales
Access Provided by:
instrumentales y uso más restringido de la episiotomía.

Cuadro 25–1.
Factores de riesgo para incontinencia fecal.

Obstétricos

Multiparidad Daño del esfínter anal

Trastornos médicos

Obesidad Envejecimiento

Tabaquismo Estado posmenopáusico

Medicamentos Actividad disminuida

Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Hipertensión crónica Apoplejía

Esclerodermia Radiación pélvica

Uroginecológicos

Incontinencia urinaria Prolapso de órgano pélvico

Gastrointestinales

Estreñimiento Diarrea

Urgencia fecal Intolerancia alimentaria

Enfermedad intestinal inflamatoria Absceso anal

Fístula anal Cirugía anal

Colecistectomía Prolapso rectal

Neuropsiquiátricos

Lesión de médula espinal Enfermedad de Parkinson

Antecedente de cirugía espinal Esclerosis múltiple

Tumor cerebral Miopatías

Psicosis Lesión nerviosa por estiramiento

Disfunción cognitiva

Los índices de desgarro del esfínter durante partos vaginales en Estados Unidos varían entre 6% y 18% (Fenner, 2003; Handa, 2001). En un estudio de
primíparas a término, tanto de seis semanas como seis meses después del parto, las mujeres que sufrieron desgarros del esfínter anal durante el
parto vaginal tenían un riesgo dos veces más alto de incontinencia fecal y ésta era más intensa que en mujeres con parto vaginal sin evidencia de lesión
CAPÍTULO 25: Incontinencia2006).
del esfínter (Borello-France, anal,No
trastornos anorrectales
obstante, y fístulas rectovaginales,
un estudio retrospectivo
Page 5 / 31
valoró a 151 mujeres que habían parido 30 años antes informó que aquellas
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
que habían sufrido una lesión del esfínter tenían más probabilidad de incontinencia de flatos “molesta”, pero no tenían mayor riesgo de incontinencia
fecal que las que se habían sometido a episiotomía simple o aquellas que se sometieron a cesárea (Nygaard, 1997). Por tanto, otros mecanismos
 Disfunción cognitiva

Access Provided by:

Los índices de desgarro del esfínter durante partos vaginales en Estados Unidos varían entre 6% y 18% (Fenner, 2003; Handa, 2001). En un estudio de
primíparas a término, tanto de seis semanas como seis meses después del parto, las mujeres que sufrieron desgarros del esfínter anal durante el
parto vaginal tenían un riesgo dos veces más alto de incontinencia fecal y ésta era más intensa que en mujeres con parto vaginal sin evidencia de lesión
del esfínter (Borello-France, 2006). No obstante, un estudio retrospectivo valoró a 151 mujeres que habían parido 30 años antes informó que aquellas
que habían sufrido una lesión del esfínter tenían más probabilidad de incontinencia de flatos “molesta”, pero no tenían mayor riesgo de incontinencia
fecal que las que se habían sometido a episiotomía simple o aquellas que se sometieron a cesárea (Nygaard, 1997). Por tanto, otros mecanismos
vinculados con el embarazo y el envejecimiento quizá también puedan contribuir a la incontinencia anal, sin importar el tipo de parto o el desgarro del
esfínter anal. Es importante señalar que el parto por cesárea minimiza el riesgo de lesión anatómica del esfínter anal, pero no proporciona una
protección universal contra la incontinencia anal ulterior. La conferencia de consenso de los National Institutes of Health (NIH) (2006) sobre parto por
cesárea a solicitud materna, concluyó que la evidencia era insuficiente para respaldar una práctica de operación cesárea electiva para prevenir los
trastornos del piso pélvico, incluida la incontinencia fecal.

Otros factores

Pocos estudios epidemiológicos han valorado los factores de riesgo para incontinencia fecal en la comunidad. Los trastornos intestinales
subyacentes, en particular la diarrea, el síntoma de urgencia rectal y las enfermedades crónicas comórbidas son los factores de riesgo independientes
más sólidos (Bharucha, 2010, 2015). Es más difícil contener las evacuaciones líquidas que las sólidas y, por tanto, estas mujeres pueden desarrollar
incontinencia fecal incluso si los demás componentes del mecanismo de la continencia se encuentran íntegros. Por otro lado, el estreñimiento crónico
con gran esfuerzo para defecar lesiona las partes musculares o nerviosas del mecanismo esfinteriano. Asimismo, otras lesiones neuromusculares de
los músculos puborrectal o del esfínter anal, o ambos, como el que acompaña al prolapso de los órganos pélvicos, pueden ocasionar incontinencia
anal.

La radioterapia que afecta el recto puede reducir la distensibilidad y conducir a la pérdida de la acomodación. La lesión del sistema nervioso en los
pacientes con lesión medular, cirugía de columna, esclerosis múltiple, diabetes o accidente vascular cerebral puede impedir la acomodación,
hiposensibilidad, reflejos y función muscular. Por último, la pérdida de sensibilidad rectal y la reducción de la presión que ejerce el esfínter puede
observarse durante el proceso normal de envejecimiento. Un estudio sugiere que incluso las mujeres nulíparas de edad avanzada asintomáticas
tienen una lesión neurógena del esfínter anal, lo que explica en parte las bajas presiones de constricción anal (Bharucha, 2012).

Diagnóstico

Las barreras a la atención incluyen la vergüenza, la percepción de que la incontinencia fecal es una parte normal del envejecimiento, el miedo a que
pueda manifestar cáncer u otro trastorno grave, y la falta de familiaridad o el pesimismo con respecto a las alternativas terapéuticas (Brown, 2017). En
un estudio que valoró a las mujeres que se presentaron para recibir atención ginecológica benigna, el profesional de atención médica (Boreham,
2005) preguntó sobre el síntoma sólo a 17% de pacientes con incontinencia fecal.

No hay una clasificación aceptada de manera general para la incontinencia fecal. Sin embargo, el tipo (urgencia, pasiva o mixta), la etiología y la
gravedad de la incontinencia fecal, constituyen cierta base para clasificarla.

Anamnesis

Durante este proceso, las preguntas específicas se refieren a la duración y la frecuencia de la incontinencia, consistencia de las heces, momento de los
episodios de incontinencia, uso de protección sanitaria y alteraciones sociales relacionadas con la incontinencia. Además, se buscan los factores de
riesgo señalados en el cuadro 25–1. Un dato importante es que la incontinencia anal debe diferenciarse de la incontinencia sin conciencia. Por
ejemplo, la urgencia sin incontinencia quizá refleje incapacidad del reservorio rectal para almacenar heces y no un trastorno del esfínter.

Los cuestionarios validados, los diarios de defecación y la Bristol Stool Scale son opciones objetivas. De éstas, en la investigación a menudo se usa un
diario de los hábitos fecales de la paciente, pero su utilidad con frecuencia está limitada por el bajo cumplimiento de la paciente. En cambio, los
cuestionarios validados proporcionan medidas objetivas del grado de incontinencia. Las cuatro clasificaciones sintomáticas más utilizadas son la
Pescatori Incontinence Score; la Wexner (Cleveland Clinic) Score; la St. Marks (Vaizey) Score, y el Fecal Incontinence Severity Index (FISI) (cuadro 25–2)
(Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999; Vaizey, 1999). Todos éstos incorporan el tipo y frecuencia de las fugas. La Vaizey Score y el FISI incluyen
ponderación sintomática. La inclusión de la magnitud sintomática según la paciente refuerza la utilidad de FISI frente a otras escalas. El potencial de la
clasificación de Vaizey para incorporar un componente de urgencia fecal convierte a esta escala en la ideal para ciertos estudios clínicos.

Cuadro 25–2.
Puntuación
CAPÍTULO 25:deIncontinencia
incontinencia de St.
anal, Marks (Vaizey).
trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 6 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Nuncaa Rara vezb Algunas vecesc Semanald Diarioe

Pescatori Incontinence Score; la Wexner (Cleveland Clinic) Score; la St. Marks (Vaizey) Score, y el Fecal Incontinence Severity Index (FISI) (cuadro 25–2)
(Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999; Vaizey, 1999). Todos éstos incorporan el tipo y frecuencia de las fugas. La Vaizey Score y el FISI incluyen
ponderación sintomática. La inclusión de la magnitud sintomática según la paciente refuerza la utilidad de FISI frente a otras escalas. El potencial de la
Access Provided by:
clasificación de Vaizey para incorporar un componente de urgencia fecal convierte a esta escala en la ideal para ciertos estudios clínicos.

Cuadro 25–2.
Puntuación de incontinencia de St. Marks (Vaizey).

Nuncaa Rara vezb Algunas vecesc Semanald Diarioe

Incontinencia para heces fecales sólidas 0 1 2 3 4

Incontinencia para heces fecales líquidas 0 1 2 3 4

Incontinencia para gas 0 1 2 3 4

Alteración en el estilo de vida 0 1 2 3 4

No Sí

Necesidad de utilizar una toalla o tapón 0 2

Uso de fármacos contra el estreñimiento 0 2

Imposibilidad de diferir la defecación durante 15 min 0 4

a Nunca, sin episodios en las últimas 4 semanas.

b Rara vez, 1 episodio en las últimas 4 semanas.

c Algunas veces, >1 episodio en las últimas 4 semanas pero <1 por semana.

d Semanal, 1 o más episodios por semana pero <1 por día.

e Diario, 1 o más episodios por día.

Agregar un punto en cada fila: puntuación mínima = 0, continencia perfecta; puntuación máxima = 24, completamente incontinente.

De Vaizey, 1999, con autorización.

La pérdida de la calidad de vida de la paciente debida a la incontinencia anal también se caracteriza. El cuestionario validado sobre la calidad de vida
por incontinencia fecal (FI-QOL, fecal incontinence quality of life) es un cuestionario de 29 preguntas diseñado para valorar la repercusión de la
incontinencia fecal en el estilo de vida, las conductas para afrontarla, la depresión y la autopercepción, así como la vergüenza (cuadro 25–3)
(Rockwood, 2000). Existen otras escalas que valoran la calidad de vida, pero se utilizan con menos frecuencia, como el Modified Manchester Health
Questionnaire y el Gastrointestinal Quality of Life Index (Kwon, 2005; Sailer, 1998). Estos cuestionarios validados se pueden utilizar para diagnosticar
la incontinencia anal y, después, para vigilar la respuesta al tratamiento.

Cuadro 25–3.
Escala de calidad de vida con incontinencia fecal.

Escala 1: estilo de vida

Tengo miedo de salir

Evito las visitas a mis amigos
No puedo hacer muchas de las cosas que quiero realizar
Es importante planear mi horario (actividades cotidianas) tomando en consideración el patrón de evacuaciones
Me resulta difícil salir y hacer cosas
CAPÍTULO 25:viajes
Evito los Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 7 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Evito viajar en avión o tren
Evito pasar la noche fuera de casa
incontinencia fecal en el estilo de vida, las conductas para afrontarla, la depresión y la autopercepción, así como la vergüenza (cuadro 25–3)
(Rockwood, 2000). Existen otras escalas que valoran la calidad de vida, pero se utilizan con menos frecuencia, como el Modified Manchester Health
Questionnaire y el Gastrointestinal Quality of Life Index (Kwon, 2005; Sailer, 1998). Estos cuestionarios validados se pueden utilizar para diagnosticar
Access Provided by:
la incontinencia anal y, después, para vigilar la respuesta al tratamiento.

Cuadro 25–3.
Escala de calidad de vida con incontinencia fecal.

Escala 1: estilo de vida

Tengo miedo de salir

Evito las visitas a mis amigos
No puedo hacer muchas de las cosas que quiero realizar
Es importante planear mi horario (actividades cotidianas) tomando en consideración el patrón de evacuaciones
Me resulta difícil salir y hacer cosas
Evito los viajes
Evito viajar en avión o tren
Evito pasar la noche fuera de casa
Evito salidas a comer
Limito lo que como antes de salir

Escala 2: conducta de afrontamiento de la situación

Siento que no tengo control sobre mis evacuaciones

Me preocupo por los accidentes intestinales
Siempre tengo presente la posibilidad de accidentes intestinales
Cuando voy a un sitio nuevo, localizo específicamente dónde están los baños
Intento prevenir los accidentes intestinales permaneciendo muy cerca de un baño
No puedo contener la evacuación el tiempo suficiente para llegar al baño
Siempre que estoy fuera de casa, intento permanecer cerca de un baño lo más posible
Tengo relaciones sexuales con menor frecuencia de lo que quisiera
Me preocupa no ser capaz de llegar al baño a tiempo

Escala 3: depresión/autopercepción

En general, ¿cómo calificaría su salud?

Temo tener actividad sexual
Me siento deprimida
Me siento distinta a otras personas
Disfruto menos de la vida
Siento que no soy una persona saludable
Durante el mes pasado ¿sintió tristeza, desaliento, desesperanza, o tuvo tantos problemas que se preguntó si algo valía la pena?

Escala 4: vergüenza

La materia fecal se sale sin que me dé cuenta siquiera

Me preocupa que los demás perciban el olor fecal en mí
Me siento avergonzada

Adaptado con autorización de Rockwood, 2000.

Por último, la Bristol Stool Scale se utiliza por lo general para establecer la consistencia de las heces fecales de la paciente (Lewis, 1997). Consta de
siete descripciones de características de las heces fecales e incluye dibujos de cada tipo (figura 25–3) (Degen, 1996). Se ha demostrado que esta
clasificación de las heces fecales se correlaciona con ciertas medidas objetivas del tránsito intestinal (Heaton, 1994).

Figura 25–3.
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 8 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Escala de heces de Bristol. Las heces fecales se clasifican según su forma y textura.
 Adaptado con autorización de Rockwood, 2000.

Por último, la Bristol Stool Scale se utiliza por lo general para establecer la consistencia de las heces fecales de la paciente (Lewis, 1997). Consta de
siete descripciones de características de las heces fecales e incluye dibujos de cada tipo (figura 25–3) (Degen, 1996). Se ha demostrado que estaProvided by:
Access

clasificación de las heces fecales se correlaciona con ciertas medidas objetivas del tránsito intestinal (Heaton, 1994).

Figura 25–3.

Escala de heces de Bristol. Las heces fecales se clasifican según su forma y textura.

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 9 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
clasificación de las heces fecales se correlaciona con ciertas medidas objetivas del tránsito intestinal (Heaton, 1994).

Figura 25–3.

Access Provided by:

Escala de heces de Bristol. Las heces fecales se clasifican según su forma y textura.

Exploración física
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 10 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
La exploración debe iniciar con la inspección cuidadosa del ano y el perineo, con búsqueda de manchas fecales, cicatrices, longitud del cuerpo
perineal, hemorroides, prolapso rectal, signo de cola de paloma u otras alteraciones anatómicas (figura 25–4). La piel perianal se frota suavemente
 Access Provided by:

Exploración física

La exploración debe iniciar con la inspección cuidadosa del ano y el perineo, con búsqueda de manchas fecales, cicatrices, longitud del cuerpo
perineal, hemorroides, prolapso rectal, signo de cola de paloma u otras alteraciones anatómicas (figura 25–4). La piel perianal se frota suavemente
con un aplicador de algodón para valorar el reflejo anal cutáneo, que en términos coloquiales se conoce como guiño anal; esta manifestación equivale
a una valoración general de la integridad del nervio pudendo.

Figura 25–4.

Fotografía que muestra el signo de la cola de paloma, que se crea por la interrupción de la parte anterior del esfínter anal externo. Los colgajos
cutáneos radiales casi siempre se forman por la unión de la piel con el esfínter anal externo, pero a menudo están ausentes desde las 10 hasta las 2,
según las manecillas del reloj (*) en las mujeres con esta lesión.

Con el examen rectal digital se puede valorar el tono anal de reposo, obtener una muestra para sangre evidente u oculta, palpar masas o retención
fecal baja e inspeccionar si existe alguna fístula. Además, puede hacerse una valoración subjetiva de la presión de compresión durante la contracción
voluntaria del esfínter anal externo alrededor del dedo insertado en el recto (con guantes). Por último, cuando la paciente realiza la maniobra de
Valsalva, puede hacerse la inspección para detectar descenso excesivo del cuerpo perineal, prolapso de la pared vaginal o prolapso rectal (figura 25–
5). Con esta última puede inducirse una contracción paradójica, es decir, una contracción anormal ya sea del esfínter, del músculo puborrectal o de
ambos alrededor del dedo, durante la maniobra de Valsalva, cuando un dedo explorador se introduce en el anorrecto. Para identificar disinergia, el
examen rectal digital es bastante exacto con respecto a la manometría para valorar el tono anal de reposo y la función de constricción (Orkin, 2010;
Tantiphlachiva, 2010).

Figura 25–5.

Durante la maniobra de Valsalva se muestra prolapso rectal de espesor total que sobresale por el orificio anal.

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 11 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tantiphlachiva, 2010).

Figura 25–5.

Access Provided by:

Durante la maniobra de Valsalva se muestra prolapso rectal de espesor total que sobresale por el orificio anal.

La anamnesis inicial y la exploración por lo general guían la necesidad de análisis que pueden incluir estudios de imagen y estudios funcionales, los
cuales se describen a continuación. En algunos casos, el enema de bario o la colonoscopia pueden estar indicados para excluir afectaciones
inflamatorias intestinales o cáncer.

Pruebas de diagnóstico

Manometría anorrectal

Las mujeres con síntomas persistentes a pesar de las medidas conservadoras descritas más adelante reciben mejor atención al derivarlas con
especialistas y para efectuar pruebas anorrectales. La manometría anorrectal es un paso inicial seguido, si es necesario, de imágenes anorrectales.

La manometría anorrectal es una prueba simple que se realiza sobre todo en instituciones académicas con un laboratorio de fisiología anal. La
manometría permite la valoración objetiva de: 1) la distensibilidad y sensibilidad rectales; 2) reflejos, y 3) función del esfínter anal (cuadro 25–4).
Durante esta prueba se introduce en el recto un pequeño tubo flexible que tiene un globo inflable en la punta y un transductor de presión (figura 25–
6). Primero pueden determinarse la distensibilidad y sensibilidad rectales mediante el inflado secuencial del globo rectal a varios volúmenes. Una
mala distensibilidad rectal se identifica por la incapacidad para inflar el globo a los volúmenes típicos, sin molestia para la paciente; esto podría
indicar que el reservorio rectal es incapaz de almacenar heces de manera apropiada. En contraste, la percepción disminuida del inflado del globo
quizá indique neuropatía.

Cuadro 25–4.

Pruebas funcionales para pacientes con incontinencia fecal.a

CAPÍTULO
Figura 25–6. 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 12 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tubo y globo para manometría, vacío (A) y después de insuflarlo (B).
6). Primero pueden determinarse la distensibilidad y sensibilidad rectales mediante el inflado secuencial del globo rectal a varios volúmenes. Una
mala distensibilidad rectal se identifica por la incapacidad para inflar el globo a los volúmenes típicos, sin molestia para la paciente; esto podría
indicar que el reservorio rectal es incapaz de almacenar heces de manera apropiada. En contraste, la percepción disminuida del inflado del globo
Access Provided by:
quizá indique neuropatía.

Cuadro 25–4.

Pruebas funcionales para pacientes con incontinencia fecal.a

Figura 25–6.

Tubo y globo para manometría, vacío (A) y después de insuflarlo (B).

Segundo, también se valoran los reflejos durante las mediciones de presión. Durante la insuflación del globo, la relajación del esfínter anal interno
debe acompañar a la distensión rectal por efecto del reflejo inhibidor rectoanal.

Tercero, se miden la presión en reposo del esfínter anal interno y la presión de constricción del esfínter anal externo en incrementos, conforme el
globo se retira despacio del recto. En general, las lecturas de presión más bajas pueden indicar una alteración estructural, miopatía o neuropatía.
Como prueba adicional, puede hacerse la prueba de expulsión del globo rectal mientras la paciente simula la defecación y expulsa el globo. La prueba
de expulsión del globo se usa sobre todo en pacientes con estreñimiento, e intenta diferenciar entre el estreñimiento por obstrucción y el funcional
(Minguez, 2004).

Sin embargo, la manometría tiene poca especificidad, por ejemplo, la manometría con sonda de alta resolución (HRM, high-resolution catheter
manometry), introducida en 2008, demuestra que los patrones que antes eran considerados anómalos también se observan en la mayoría de los
pacientes sanos (Basilisco, 2017). A pesar de esto, los resultados de la manometría anal permiten reforzar los resultados de otras pruebas para ayudar
a respaldar un diagnóstico.

Ecografía endoanal

También conocida como sonografía transanal, la ecografía endoanal (EAUS, endoanal ultrasonography) constituye la principal técnica imagenológica
diagnóstica para valorar la integridad, espesor y longitud de los esfínteres anales interno y externo (figura 25–7). Esta técnica utiliza una sonda
rotatoria con un transductor de ≥10 MHz, que permite la valoración de 360° del conducto anal. Se aplica gel para ecografía en la punta de la sonda, que
se cubre con un condón antes de introducirla en el ano.

Figura 25–7.

Imágenes de sonografía endoanal transversal a nivel del canal anal medio. A . Una mujer con esfínteres anales normales. B . Defectos anteriores de los
músculos del esfínter anal externo e interno. EAS, esfínter anal externo (external anal sphincter); IAS, esfínter anal interno (internal anal sphincter).
Las líneas discontinuas
CAPÍTULO y las flechas
25: Incontinencia en B ilustran
anal, trastornos los extremos
anorrectales del desgarro
y fístulas del esfínter anal externo.
rectovaginales, Page 13 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
se cubre con un condón antes de introducirla en el ano.

Figura 25–7.
Access Provided by:

Imágenes de sonografía endoanal transversal a nivel del canal anal medio. A . Una mujer con esfínteres anales normales. B . Defectos anteriores de los
músculos del esfínter anal externo e interno. EAS, esfínter anal externo (external anal sphincter); IAS, esfínter anal interno (internal anal sphincter).
Las líneas discontinuas y las flechas en B ilustran los extremos del desgarro del esfínter anal externo.

Esta modalidad también permite observar el músculo puborrectal y el cuerpo perineal. En un estudio de mujeres incontinentes, el espesor del cuerpo
perineal <10 mm se asoció con defectos del esfínter anal en 97% de los casos, mientras que el espesor del cuerpo perineal de 10–12 mm se relacionó
con defectos del esfínter en sólo un tercio de las pacientes (Oberwalder, 2004). El espesor del cuerpo perineal >12 mm se vinculó de manera poco
frecuente con estas anomalías.

Otras técnicas también son informativas; por ejemplo, la ecografía dinámica endoanal o transperineal puede permitir una valoración funcional del
anorrecto, similar a la defecografía, que se describe a continuación (Vitton, 2011).

Proctografía de la evacuación

Durante esta prueba radiográfica, también conocida como defecografía con bario, el recto se opaca con este elemento. Se coloca una pasta espesa de
bario en la vagina, y el intestino delgado se opaca con una suspensión oral de bario. Con la paciente sentada en un inodoro, se obtienen imágenes
radiográficas o fluoroscópicas mientras ella descansa, contrae el esfínter, tose y se esfuerza para expulsar el bario. De esta forma es posible valorar
tanto la anatomía anorrectal como la mecánica de la defecación. Esta prueba no se usa mucho para valorar los trastornos de la evacuación, a menos
que se sospechen causas obstructivas para la incontinencia anal; por consiguiente, puede obtenerse si se considera una intususcepción, prolapso
rectal interno, enterocele o relajación fallida del músculo puborrectal durante la defecación.

Imagen por resonancia magnética

La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) del complejo del esfínter anal puede hacerse con una antena endoanal
colocada en el anorrecto, o con antenas externas en serie. Esta última técnica de espirales externas es preferible porque la anatomía física se
distorsiona menos y la ausencia de una espiral endoanal ayuda a brindar comodidad de la paciente (Van Koughnett, 2013a). La imagen por resonancia
magnética es más costosa que la ecografía endoanal, y su importancia en la valoración del esfínter anal es controversial. Primero, la ecografía
endoanal es más sensible para detectar alteraciones del esfínter anal interno, mientras que la imagen por resonancia magnética es más sensible para
definir la morfología del esfínter anal externo, incluida la atrofia (Beets-Tan, 2001; Rociu, 1999); esto puede tener valor preoperatorio, ya que las
pacientes con atrofia del esfínter anal externo en ocasiones tienen resultados más deficientes después de la esfinteroplastia anal, en comparación con
quienes no tenían atrofia (Briel, 1999). Segundo, los resultados de la imagen por resonancia magnética varían de forma considerable entre las
personas que los interpretan y su grado de experiencia; por tanto, la ecografía endoanal o la imagen por resonancia magnética sólo son una opción si
se cuenta con la experiencia suficiente (Terra, 2006).

Otra modalidad de la imagen por resonancia magnética, llamada imagen por resonancia magnética dinámica, permite el examen dinámico del
vaciamiento rectal y la valoración de los músculos del piso pélvico durante el reposo, la contracción y la defecación (Gearhart, 2004; Kaufman, 2001).
Por tanto, permite examinar al mismo tiempo la anatomía pélvica, el prolapso orgánico y la función defecatoria, esto puede ser muy conveniente en
pacientes que requieren múltiples pruebas anorrectales (Khatri, 2014; Van Koughnett, 2013a); sin embargo, la técnica es difícil, es más costosa y de
nuevo requiere de un radiólogo experimentado. Además, aparte de evitar la radiación ionizante de la proctografía por evacuación, esta técnica no
ofrece ventajas para estudiar la función rectal. Asimismo, la variabilidad en las mediciones de la imagen por resonancia magnética pélvica entre
quienes la interpretan es alta (Lockhart, 2008). A pesar de estas limitaciones, esta prueba se ha adoptado cada vez más en instituciones académicas,
incluida la de los autores. Los resultados de un estudio reciente proporcionan valores normales para la anatomía y función del esfínter anal y el piso
CAPÍTULO 25: Incontinencia
pélvico en mujeres saludables anal, trastornos(Tirumanisetty,
asintomáticas anorrectales y2018).
fístulas rectovaginales, Page 14 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Electromiografía
vaciamiento rectal y la valoración de los músculos del piso pélvico durante el reposo, la contracción y la defecación (Gearhart, 2004; Kaufman, 2001).
Por tanto, permite examinar al mismo tiempo la anatomía pélvica, el prolapso orgánico y la función defecatoria, esto puede ser muy conveniente en
pacientes que requieren múltiples pruebas anorrectales (Khatri, 2014; Van Koughnett, 2013a); sin embargo, la técnica es difícil, es más costosa y de
Access Provided by:
nuevo requiere de un radiólogo experimentado. Además, aparte de evitar la radiación ionizante de la proctografía por evacuación, esta técnica no
ofrece ventajas para estudiar la función rectal. Asimismo, la variabilidad en las mediciones de la imagen por resonancia magnética pélvica entre
quienes la interpretan es alta (Lockhart, 2008). A pesar de estas limitaciones, esta prueba se ha adoptado cada vez más en instituciones académicas,
incluida la de los autores. Los resultados de un estudio reciente proporcionan valores normales para la anatomía y función del esfínter anal y el piso
pélvico en mujeres saludables asintomáticas (Tirumanisetty, 2018).

Electromiografía

Esta prueba emplea un electrodo de aguja o superficial para registrar la actividad eléctrica de los músculos en reposo y durante la contracción. En la
electromiografía (EMG, electromyography) con aguja se introducen electrodos con forma de agujas a través de la piel e intramuscularmente, y estos
electrodos detectan la actividad eléctrica que se observa en forma de una gráfica. La electromiografía se aplica sobre todo en centros de investigación
y permite valorar la integridad neuromuscular del esfínter anal externo y el músculo puborrectal. De manera específica, la electromiografía ayuda a
establecer las porciones de estos músculos que se contraen y relajan en forma adecuada. Además, después de una lesión, el músculo sufre
denervación parcial o completa y posteriormente se reinerva en forma compensadora. Con la electromiografía es posible identificar patrones que son
característicos de la denervación y reinervación.

A diferencia de los electrodos con forma de aguja, los electrodos en forma de parches superficiales se colocan sobre las regiones de piel más oscura
del ano, son menos molestos para la paciente y no conllevan riesgo de infección; sin embargo, esta técnica es proclive a los artefactos. Al comparar las
dos, la electromiografía con aguja es dolorosa, pero aporta información útil sobre la inervación del esfínter. Es mejor usar la electromiografía
superficial durante las sesiones de biorretroalimentación repetitiva.

Prueba de latencia de las terminales motoras del nervio pudendo

Es una prueba de estimulación del nervio pudendo que mide el intervalo de retraso entre el estímulo eléctrico nervioso y la respuesta motora del
esfínter anal externo. Cuando este retraso, también conocido como latencia, se alarga, indica patología del nervio pudendo.

Aunque la latencia prolongada es un marcador de incontinencia fecal idiopática, esta prueba proporciona poca información sobre la etiología de
incontinencia fecal. Además, los resultados de la latencia motora terminal del nervio pudendo (PNTML, pudendal nerve terminal motor latency) han
sido contradictorios y este análisis no está respaldado por muchos expertos, incluida la American Gastroenterological Association (Diamant, 1999);
por tanto, la latencia motora terminal del nervio pudendo se sustituyó con pruebas más específicas y sensibles para la inervación muscular del
esfínter, como la electromiografía (Barnett, 1999).

Se han descrito criterios más nuevos y menos invasivos para documentar la lesión neurógena (Carrington, 2018). Las vías espinoanorrectales que
gobiernan la función neuronal anorrectal se valoran mediante la estimulación magnética de las regiones lumbar y sacra que recubren estos nervios.
Un estudio mostró que los potenciales motores translumbares y transacros evocados del recto y el ano delinean mejor la lesión neuromuscular
periférica en individuos con incontinencia fecal que la latencia motora terminal del nervio pudendo (Rao, 2014). Este método es relativamente fácil de
realizar, pero no es muy accesible.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento de incontinencia fecal es sumamente individualizado. Las causas de incontinencia fecal a menudo son multifactoriales y es poco
probable que los tratamientos dirigidos a un solo mecanismo beneficien a todos los pacientes. Además, debido a que los resultados quirúrgicos
actuales son menos que óptimos, a la mayoría de los enfermos, incluso aquéllos con defectos anatómicos, se les trata al inicio de forma conservadora
con un criterio gradual. Este tratamiento puede incluir la educación del paciente y la normalización de la consistencia de las heces. Las técnicas de
comportamiento abarcan programación de los intentos de defecar, contracción intencionada del esfínter antes de toser o levantar objetos y ejercicios
diarios de los músculos del piso pélvico (Whitehead, 2015). La biorretroalimentación a menudo se recomienda si el tratamiento conservador es
ineficaz.

Tratamiento médico

Para pacientes con incontinencia menor, el uso de medicamentos que aumentan el volumen puede mejorar la consistencia fecal y formar heces más
firmes y fáciles de controlar (cuadro 25–5). Como apoyo a esta práctica, un pequeño estudio de asignación al azar mostró que los suplementos de fibra
mejoran la incontinencia fecal relacionada con diarrea (Bliss, 2001); sin embargo, no hay evidencia de que los suplementos de fibra beneficien a las
pacientes con incontinencia fecal relacionada con estreñimiento. Los efectos secundarios comunes, como la distensión abdominal y la inflamación a
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 15 / 31
menudo son paliados
©2021 McGraw mediante
Hill. All iniciar con dosis
Rights Reserved. Termspequeñas
of Use • oPrivacy
cambiar a un suplemento
Policy distinto.
• Notice • Accessibility
Cuadro 25–5.
Tratamiento médico

Para pacientes con incontinencia menor, el uso de medicamentos que aumentan el volumen puede mejorar la consistencia fecal y formarAccess
heces Provided by:
más
firmes y fáciles de controlar (cuadro 25–5). Como apoyo a esta práctica, un pequeño estudio de asignación al azar mostró que los suplementos de fibra
mejoran la incontinencia fecal relacionada con diarrea (Bliss, 2001); sin embargo, no hay evidencia de que los suplementos de fibra beneficien a las
pacientes con incontinencia fecal relacionada con estreñimiento. Los efectos secundarios comunes, como la distensión abdominal y la inflamación a
menudo son paliados mediante iniciar con dosis pequeñas o cambiar a un suplemento distinto.

Cuadro 25–5.
Tratamiento médico de la incontinencia fecal.

Tratamiento Dosis oral

Fármacos generadores de
volumen

Psyllium 1 cucharada mezclada con 240 mL de agua 1–3 veces al día

Metilcelulosa 1 cucharada mezclada con 240 mL de agua 1–3 veces al día

Clorhidrato de 2–4 mg, 1–4 veces al día hasta una dosis diaria máxima de 16 mg
loperamida

Clorhidrato de 5 mg, 1–4 veces al día hasta una dosis diaria máxima de 20 mg
difenoxilato

Amitriptilina 10–25 mg a la hora de acostarse; aumentar en 10–25 mg cada semana hasta 75–150 mg al acostarse o hasta alcanzar una
concentración farmacológica terapéutica

También para aumentar el volumen fecal, los fármacos que ralentizan el tránsito intestinal pueden reducir el volumen fecal general mediante la
prolongación del tiempo disponible para que el colon absorba el líquido de las heces. El clorhidrato de loperamida también aumenta el tono anal de
reposo, por lo que incluso puede beneficiar a las pacientes con incontinencia fecal sin diarrea (Read, 1982). Los efectos colaterales son frecuentes e
incluyen xerostomía.

El clorhidrato de difenoxilato se usa por las mismas razones que el clorhidrato de loperamida, y la dosificación es similar. A pesar de que esta
sustancia está clasificada en el grupo V, la posibilidad de desarrollar dependencia física es mínima.

De otros posibles fármacos, la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que puede usarse para tratar la incontinencia fecal idiopática. Aunque se
desconoce en detalle el mecanismo de acción, algunos efectos beneficiosos podrían relacionarse con sus propiedades anticolinérgicas. También debe
estudiarse la colestiramina y la clonidina, un agonista α adrenérgico, pero los datos actuales son limitados (Whitehead, 2015). Por último, el laxante
lactulosa ayuda a algunos residentes de asilos con incontinencia fecal relacionada con retención fecal (Omar, 2013).

Tratamiento intestinal

Muchas pacientes con escurrimiento fecal sufren trastornos de la evacuación, en los cuales una gran masa de heces sólidas llena el recto y las heces
sueltas se escapan alrededor de la obstrucción (Rao, 2004). Para algunos, los trastornos de la evacuación provienen del estreñimiento subyacente. En
cambio, las mujeres con un trastorno de evacuación quizá produzcan heces con consistencia normal. En estos casos, las malformaciones anatómicas,
como un rectocele, permiten atrapar las heces. Otros pueden tener denervación y alteración de la sensación rectal.

Para aquellas personas con un trastorno de evacuación rectal subyacente, las medidas terapéuticas de biorretroalimentación del piso pélvico
constituyen una opción. Asimismo, o de manera alternativa, la limpieza rectal con un pequeño enema o agua corriente reduce la retención de heces.
Es factible usar enemas con agua corriente a diario o programados, o supositorios de glicerina o bisacodilo para vaciar el recto después de comer. Los
agentes formadores de volumen pueden usarse al mismo tiempo que estos métodos de evacuación para disminuir la salida de heces entre las
defecaciones intencionales.

Reforzamiento de los músculos del piso pélvico

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 16 / 31
©2021 McGraw
También Hill.como
conocidos All Rights Reserved.
ejercicios Terms
de Kegel, of Use • para
los ejercicios Privacy Policy • Notice
entrenamiento • Accessibility
de los músculos del piso pélvico (PFMT, pelvic floor muscle training)
contraen de manera voluntaria los músculos del elevador del ano. La práctica de estos ejercicios se describe con detalle en el capítulo 23
(Incontinencia urinaria, Ejercicios para fortalecer el piso pélvico); estos ejercicios son seguros y accesibles desde el punto de vista económico, y
Para aquellas personas con un trastorno de evacuación rectal subyacente, las medidas terapéuticas de biorretroalimentación del piso pélvico
constituyen una opción. Asimismo, o de manera alternativa, la limpieza rectal con un pequeño enema o agua corriente reduce la retención de heces.
Es factible usar enemas con agua corriente a diario o programados, o supositorios de glicerina o bisacodilo para vaciar el recto después de comer. Los
agentes formadores de volumen pueden usarse al mismo tiempo que estos métodos de evacuación para disminuir la salida de heces entre las Provided by:
Access
defecaciones intencionales.

Reforzamiento de los músculos del piso pélvico

También conocidos como ejercicios de Kegel, los ejercicios para entrenamiento de los músculos del piso pélvico (PFMT, pelvic floor muscle training)
contraen de manera voluntaria los músculos del elevador del ano. La práctica de estos ejercicios se describe con detalle en el capítulo 23
(Incontinencia urinaria, Ejercicios para fortalecer el piso pélvico); estos ejercicios son seguros y accesibles desde el punto de vista económico, y
ofrecen mejoría a los pacientes con síntomas leves, principalmente cuando se llevan a cabo combinados con otras acciones tempranas de
intervención conservadora. Sin embargo, por sí solos son menos efectivos que la biorretroalimentación en pacientes con síntomas de incontinencia
fecal más graves (Heymen, 2009).

En contraste con el entrenamiento de los músculos del piso pélvico activo, la musculatura anal puede estimularse de manera pasiva con electricidad a
través de electrodos. Sin embargo, cuando se usa como tratamiento único, la estimulación eléctrica del ano no parece ser efectiva (Whitehead, 2015).

Biorretroalimentación y tratamiento del piso pélvico

Se recomienda el reentrenamiento del piso pélvico con tratamiento de biorretroalimentación para pacientes con incontinencia fecal que no
reaccionan a las medidas conservadoras que se acaban de describir. Los objetivos terapéuticos son mejorar la fuerza del esfínter anal, la percepción
de la presencia fecal y la coordinación entre el recto y el esfínter anal (Rao, 1998). El número y la frecuencia de las sesiones requeridas para lograr la
mejoría varían. A menudo se requieren 3 a 6 sesiones semanales o quincenales, de una hora. En muchos casos se recomiendan sesiones de
reforzamiento a diversos intervalos subsiguientes.

La biorretroalimentación es un tratamiento efectivo para la incontinencia fecal; hay informes de mejoría sintomática hasta en 80% de las pacientes
tratadas (Engel, 1974; Jensen, 1997; Norton, 2001). A pesar de esto, una revisión Cochrane no encontró evidencia suficiente sobre los beneficios de la
biorretroalimentación para la incontinencia fecal (Norton, 2012); sin embargo, un estudio controlado con asignación al azar realizado por Heymen y
colaboradores (2009) la apoya. Al principio, estas investigaciones ofrecieron información sobre la anatomía y fisiología de los músculos del piso
pélvico, un resumen de los resultados de la manometría anorrectal y conocimientos básicos sobre fibra complementaria, fármacos antidiarreicos, o
ambos. Las pacientes tratadas de forma adecuada por medio de estas estrategias (21%) fueron excluidas del resto del estudio; las 107 restantes con
incontinencia e insatisfacción mejoraron con el tratamiento al que habían sido asignadas, bien con biorretroalimentación o con entrenamiento de los
músculos del piso pélvico. La biorretroalimentación redujo con mayor eficacia el grado de incontinencia fecal y el número de días con incontinencia.
Además, tres meses después del entrenamiento, 76% de las pacientes tratadas con biorretroalimentación manifestó un alivio adecuado de los
síntomas de incontinencia fecal, frente a sólo 41% de las tratadas con entrenamiento de los músculos del piso pélvico. Después de 12 meses, la
biorretroalimentación seguía mostrando mejoría.

Los resultados de éste y otros estudios clínicos sugieren que la biorretroalimentación no siempre es necesaria para las pacientes con síntomas leves
de incontinencia fecal. Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, la biorretroalimentación instrumentada constituye un tratamiento
razonable (Whitehead, 2015).

Procedimientos de mínima invasión

Estimulación del nervio sacro

En 2011, la FDA aprobó la estimulación del nervio sacro (SNS, sacral nerve stimulation) para el tratamiento de la incontinencia fecal. También se
conoce como neuromodulación sacra; esta intervención casi siempre se ofrece a mujeres que no obtuvieron una mejoría adecuada con muchos otros
tratamientos conservadores. la descripción completa del procedimiento del InterStim System aparece en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del
piso pélvico, Neurorregulación sacra). En resumen, se coloca un electrodo cerca de la raíz nerviosa S3 y se conecta con un generador de pulsos
temporal. Las descargas eléctricas a esta raíz nerviosa pueden modular los impulsos aferentes anormales (Gourcerol, 2011). Las pacientes con mejoría
≥50% durante la fase de prueba temporal son elegibles para un generador de pulsos permanente.

En un estudio prospectivo, 90% de 133 pacientes pasó de la estimulación temporal a la permanente (Wexner, 2010). El buen resultado terapéutico se
definió como una reducción de 50% o más de los episodios de incontinencia por semana. A los 12 meses, 83% de los individuos alcanzó buen
resultado terapéutico, y 41% logró alcanzar 100% de continencia fecal. A los 24 meses se encontró eficacia terapéutica en 85% de los casos. A los cinco
años, 89% se consideró un buen resultado del tratamiento y 36% informó continencia completa (Hull, 2013). Otro estudio reciente respalda la
durabilidad a largo plazo de la estimulación del nervio sacro (Janssen, 2017); sin embargo, en alrededor de 25% de las pacientes ha sido necesario
extraer el dispositivo debido a complicaciones, pérdida de eficacia o por ambas razones.
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 17 / 31
Para pacientes
©2021 McGrawcon Hill.unAll
defecto
Rightsdel esfínter anal
Reserved. externo
Terms subyacente
of Use • Privacyde hasta• Notice
Policy 120 grados, los datos limitados sugieren que la estimulación del nervio
• Accessibility
sacro también es efectiva (Tjandra, 2008, Chan, 2008; Matzel, 2011). Aunque no está claro, la eficacia en estos pacientes puede explicarse por
contracciones retrógradas que se propagan en el colon inducidas por la estimulación del nervio sacro; dichas contracciones retrasan el tránsito
En un estudio prospectivo, 90% de 133 pacientes pasó de la estimulación temporal a la permanente (Wexner, 2010). El buen resultado terapéutico se
definió como una reducción de 50% o más de los episodios de incontinencia por semana. A los 12 meses, 83% de los individuos alcanzó buen
resultado terapéutico, y 41% logró alcanzar 100% de continencia fecal. A los 24 meses se encontró eficacia terapéutica en 85% de los casos. A los cinco
Access Provided by:
años, 89% se consideró un buen resultado del tratamiento y 36% informó continencia completa (Hull, 2013). Otro estudio reciente respalda la
durabilidad a largo plazo de la estimulación del nervio sacro (Janssen, 2017); sin embargo, en alrededor de 25% de las pacientes ha sido necesario
extraer el dispositivo debido a complicaciones, pérdida de eficacia o por ambas razones.

Para pacientes con un defecto del esfínter anal externo subyacente de hasta 120 grados, los datos limitados sugieren que la estimulación del nervio
sacro también es efectiva (Tjandra, 2008, Chan, 2008; Matzel, 2011). Aunque no está claro, la eficacia en estos pacientes puede explicarse por
contracciones retrógradas que se propagan en el colon inducidas por la estimulación del nervio sacro; dichas contracciones retrasan el tránsito
colónico y el depósito de heces en el recto (Patton, 2013). No está claro si la esfinteroplastia es necesaria en dichas pacientes antes de un
procedimiento de estimulación del nervio sacro.

Estimulación percutánea del nervio tibial

Debido a la relativa invasividad y morbilidad de la estimulación del nervio sacro, se han probado otras modalidades menos invasivas para detectar
incontinencia fecal. De éstas, la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS, percutaneous tibial nerve stimulation) se probó debido a su éxito
para los síntomas de vejiga hiperactiva. El nervio tibial posterior contiene fibras de los nervios sacros. La estimulación de sus fibras periféricas
transmite impulsos a los nervios sacros y ofrece una neuromodulación de forma reflexiva del recto y los esfínteres anales (Shafik, 2003).

La evidencia de apoyo es contradictoria. Una revisión de 13 estudios mostró que 62%–82% de los pacientes informó una reducción de al menos 50%
en la frecuencia de los episodios de incontinencia fecal (Thomas, 2013). Sin embargo, un estudio con asignación al azar no mostró eficacia en
comparación con el tratamiento simulado durante un ciclo de 12 semanas (Knowles, 2015). Un estudio más pequeño controlado por simulación de
estimulación percutánea del nervio tibial encontró conclusiones similares (van der Wilt, 2017). En la actualidad, no se recomienda la estimulación
percutánea del nervio tibial ni está aprobada por la FDA para el tratamiento de la incontinencia fecal.

Inyección de agente generador de volumen

La inyección de sustancias inertes alrededor del conducto anal en pacientes con incontinencia fecal tiene como objetivo aumentar la presión de dicho
conducto en reposo (Shafik, 1993). Muchas pacientes afectadas pueden ser elegibles para la aplicación de esta inyección, pero la paciente idónea es
aquella que tiene infiltración o incontinencia fecal leve a moderada, o cuando ha fallado el tratamiento médico, pero la paciente prefiere retrasar la
realización de la cirugía (Van Koughnett, 2013b).

Los resultados de un estudio grande con asignación al azar respaldan la eficacia de las inyecciones de ácido hialurónico y dextranómero estabilizado
no animal (NASHA Dx, nonanimal stabilized hyaluronic acid/dextranomer) en comparación con las inyecciones simuladas (Graf, 2011). El objetivo final
primario fue una disminución ≥50% en el número de episodios de incontinencia y un aumento correspondiente en días libres de incontinencia. Se
permitió una segunda inyección en pacientes que no mejoraron en un mes. A los tres meses, 52% de las que recibieron la inyección con dextranómero
consiguió el objetivo final elegido, en comparación con 31% de las pacientes tratadas con simulación; en particular, 80% de las personas requirió una
segunda inyección. Un estudio de vigilancia mostró que los beneficios persistieron durante 36 meses (Mellgren, 2014). El ácido hialurónico y
dextranómero estabilizado no animal fue aprobado por la FDA en 2012, y ahora se comercializa como un tratamiento aplicable en el consultorio.

Estudios posteriores han cuestionado la eficacia de las inyecciones de agente generador de volumen y sus mecanismos de acción en caso de
incontinencia fecal (Dehli, 2013; Rydingen, 2017). Por tanto, para cualquier sustancia destinada a generar volumen perianal, el diseño idóneo de un
estudio futuro debería definir la incontinencia fecal clínica e incluir mediciones anorrectales y objetivos finales clínicos de importancia (Wald, 2018).

Suministro de energía al conducto anal por radiofrecuencia

Este procedimiento extrahospitalario aprobado por la FDA se utiliza hoy en algunos centros hospitalarios estadounidenses para incontinencia fecal
persistente en pacientes sin anomalías del esfínter o neuropatía pudenda. Dicho método proporciona energía de radiofrecuencia al esfínter anal
interno mediante un anoscopio diseñado de manera específica. Se cree que el calentamiento tisular resultante causa la contracción de la colágena
seguida de curación, remodelación y endurecimiento de la herida focal.

Pequeños estudios de cohorte muestran una eficacia inconsistente o deficiente. Efron y colaboradores (2003) encontraron una resolución promedio
de 70% de los síntomas en 50 pacientes; sin embargo, una serie retrospectiva mostró un beneficio a largo plazo en sólo 22%, y la mayoría de los
individuos recibió tratamientos adicionales (Abbas, 2012). Además, un estudio con asignación al azar de 40 pacientes no detectó diferencias notables
en el resultado del tratamiento, en las mediciones del esfínter anal o en las puntuaciones de calidad de vida a los seis meses (Visscher, 2017).

Otros tratamientos

CAPÍTULO 25: Incontinencia

De las alternativas anal,untrastornos
no quirúrgicas, anorrectales
dispositivo y fístulas rectovaginales,
de control intestinal
Page 18 / 31
insertado por vía vaginal contiene una base de acero inoxidable recubierta de
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
silicona y un globo dirigido en sentido posterior. Mediante una bomba, el inserto vaginal se infla para ocluir el recto adyacente, por tanto, su principal
limitación es que no todas las mujeres se adaptan del todo bien. En un estudio, el dispositivo mejoró de modo importante las medidas objetivas y
Pequeños estudios de cohorte muestran una eficacia inconsistente o deficiente. Efron y colaboradores (2003) encontraron una resolución promedio
de 70% de los síntomas en 50 pacientes; sin embargo, una serie retrospectiva mostró un beneficio a largo plazo en sólo 22%, y la mayoría de los
individuos recibió tratamientos adicionales (Abbas, 2012). Además, un estudio con asignación al azar de 40 pacientes no detectó diferencias notables
Access Provided by:
en el resultado del tratamiento, en las mediciones del esfínter anal o en las puntuaciones de calidad de vida a los seis meses (Visscher, 2017).

Otros tratamientos

De las alternativas no quirúrgicas, un dispositivo de control intestinal insertado por vía vaginal contiene una base de acero inoxidable recubierta de
silicona y un globo dirigido en sentido posterior. Mediante una bomba, el inserto vaginal se infla para ocluir el recto adyacente, por tanto, su principal
limitación es que no todas las mujeres se adaptan del todo bien. En un estudio, el dispositivo mejoró de modo importante las medidas objetivas y
subjetivas de incontinencia fecal (Richter, 2015). Alrededor de 86% de las pacientes consideraron que los síntomas intestinales son “mucho mejores
en extremo” o “mucho mejores”. Asimismo, no se informaron efectos adversos graves, sin embargo, se necesitan datos de resultados a largo plazo.

En segundo lugar, los dispositivos con inserción anal o los tapones anales constituyen otra alternativa no quirúrgica, sin embargo, la mayoría de los
dispositivos actuales son mal tolerados (Deutekom, 2015).

En tercer lugar, se pueden insertar de manera quirúrgica perlas magnéticas ensartadas en una banda elástica alrededor del conducto anal y debajo de
la piel para aumentar las presiones de reposo. La experiencia general con el dispositivo ha sido decepcionante y ya no se comercializa de forma activa
en Estados Unidos (Bartolotti, 2015).

Por último, el tratamiento con células madre es un método prometedor cuyo objetivo es regenerar el músculo del esfínter dañado mediante la
inyección de mioblastos autólogos. Un estudio con asignación al azar de fase II, controlado con placebo, de 24 pacientes con incontinencia fecal
mostró una tasa de respuesta de 58% a los 12 meses en personas que reciben tratamiento, en comparación con una tasa de 8% de quienes recibieron
placebo (Boyer, 2018); sin embargo, las presiones de reposo o compresión no fueron diferentes. Las razones de la mejoría no están claras, pero se
esperan estudios adicionales de esta técnica.

Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos para la incontinencia fecal disponibles proporcionan resultados menos que óptimos y están vinculados con
morbilidad posquirúrgica, por tanto, la cirugía sólo se utiliza en aquellas personas con anomalías estructurales importantes del esfínter anal, en
quienes padecen síntomas graves y en las que no reaccionan al tratamiento conservador.

Esfinteroplastia anal

La reparación del esfínter anal externo o interno, o ambos, está indicada en mujeres que presentan incontinencia fecal después del parto y una
anomalía del esfínter anterior por una lesión obstétrica reciente. También cabe considerarla en pacientes con indicios de daño del esfínter que luego
presentan síntomas que no responden a las medidas conservadoras. Otros usan la esfinteroplastia sólo cuando la inyección de sustancias para dar
volumen perianal y la estimulación del nervio sacro no están disponibles o no han sido eficaces (Bharucha, 2017).

Es posible usar dos métodos para la reparación del esfínter, los cuales incluyen una técnica de extremo a extremo y un método de superposición,
ambos descritos en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Esfinteroplastia anal). En pacientes en quienes el parto ocurrió mucho
tiempo, la mayoría de los cirujanos colorrectales y uroginecólogos prefieren la técnica de superposición. Con esto, la continencia a corto plazo mejoró
67% en un estudio (Madoff, 2004), sin embargo, durante la vigilancia posoperatoria a largo plazo, otros informes muestran un deterioro importante de
la continencia (Bravo Gutierrez, 2004; Glasgow, 2012; Halverson, 2002). En un solo estudio retrospectivo, ninguna paciente mostró continencia
completa de las heces líquidas y sólidas a los 10 años (Zutshi, 2009). Las hipótesis sobre este deterioro incluyen el envejecimiento, la cicatrización y la
neuropatía pudenda progresiva relacionada con la lesión inicial o la reparación.

Para las laceraciones crónicas de cuarto grado, también conocidas como deformidades de tipo cloacal, 46% de las 13 mujeres en un estudio
informaron alguna modalidad de incontinencia anal en un promedio de siete años después de la cirugía (Maldonado, 2019). El resto fue
completamente continente.

Las pacientes que no mejoran después de la esfinteroplastia anal y que tienen un defecto persistente en el esfínter pueden ser elegibles para una
segunda esfinteroplastia. No obstante, aquellas con esfínter intacto después de la reparación y con síntomas persistentes sólo se consideran elegibles
para tratamiento conservador o alguno de los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión descritos.

En caso de parto obstétrico, ni el método de superposición ni la reparación del esfínter anal han mostrado tener mejores resultados que el método
terminoterminal tradicional (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). Además, la reparación por superposición requiere habilidades técnicas
mayores y conlleva la posibilidad tanto de mayor pérdida sanguínea y tiempo quirúrgico, como de lesión por denervación del nervio pudendo. Por
estas razones, es probable que la técnica terminoterminal se mantenga como el método estándar para la reaproximación del esfínter al momento del
CAPÍTULO
parto. 25:importante
Un dato Incontinencia anal,
es que trastornos
dada la fuerteanorrectales y fístulas
relación entre rectovaginales,
las laceraciones del esfínter anal y el desarrollo de incontinencia anal, debePage 19 / 31
mantenerse
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of
el énfasis en la prevención primaria de estas laceraciones. Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Derivación intestinal y otras cirugías mayores

segunda esfinteroplastia. No obstante, aquellas con esfínter intacto después de la reparación y con síntomas persistentes sólo se consideran elegibles
para tratamiento conservador o alguno de los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión descritos.

En caso de parto obstétrico, ni el método de superposición ni la reparación del esfínter anal han mostrado tener mejores resultados que el método
Access Provided by:
terminoterminal tradicional (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). Además, la reparación por superposición requiere habilidades técnicas
mayores y conlleva la posibilidad tanto de mayor pérdida sanguínea y tiempo quirúrgico, como de lesión por denervación del nervio pudendo. Por
estas razones, es probable que la técnica terminoterminal se mantenga como el método estándar para la reaproximación del esfínter al momento del
parto. Un dato importante es que dada la fuerte relación entre las laceraciones del esfínter anal y el desarrollo de incontinencia anal, debe mantenerse
el énfasis en la prevención primaria de estas laceraciones.

Derivación intestinal y otras cirugías mayores

La derivación se reserva para las pacientes con incontinencia fecal incapacitante en quienes han fracasado otros tratamientos (capítulo 46, Cirugías
por cáncer ginecológico, Colostomía). En estas pacientes, dichos procedimientos mejoran de modo considerable la calidad de vida.

Entre otras cirugías, la transposición del músculo grácil se sugiere para pacientes en las que falló la reparación del esfínter o aquellas que tienen un
defecto esfintérico demasiado grande para permitir la reaproximación muscular (Baeten, 1991). En la graciloplastia dinámica se separa el tendón
grácil de su punto de inserción en la rodilla, se envuelve el músculo alrededor del ano y se une el tendón a la tuberosidad isquiática contralateral. Para
contraerlo y cerrar el ano, luego se estimula el músculo grácil con un generador de pulsos eléctricos que se implanta en la pared abdominal; este
procedimiento conlleva una morbilidad significativa. No se realiza en Estados Unidos en la actualidad (Cera, 2005).

La implantación de un esfínter anal artificial es otra opción, pero también se efectúa pocas veces en Estados Unidos. En este procedimiento se
implanta un manguito inflado con líquido alrededor del ano, se coloca un globo reservorio dentro de la pared abdominal y se inserta una bomba de
control en el labio mayor. Cuando está inflado por completo, el manguito ocluye el conducto anal. Cuando se desea la defecación, se oprime la bomba
de control en el labio para desplazar el líquido del manguito anal al globo reservorio. Cuando se vacía de líquido, la presión del manguito disminuye
alrededor del ano y permite la defecación. El líquido dentro del reservorio regresa al manguito anal para restaurar la presión circunferencial y la
continencia (Christiansen, 1987).

TRASTORNOS ANORRECTALES
De los trastornos funcionales del tubo digestivo, la organización de consenso de expertos de la Rome IV Foundation describe tres trastornos
anorrectales: incontinencia fecal, dolor anorrectal funcional y trastornos funcionales de la defecación (cuadro 25–6). Los trastornos anorrectales se
definen por síntomas específicos y, en el caso de los trastornos funcionales de la defecación, también con resultados alterados de las pruebas de
diagnóstico (Rao, 2016). Se requiere una duración mínima de los síntomas para el diagnóstico, y esto evita la inclusión de afectaciones autolimitadas.
Además, los síntomas anorrectales secundarios a un padecimiento neurológico o sistémico no se incluyen en los trastornos funcionales del tubo
digestivo.

Cuadro 25–6.
Categorías Rome IV de los trastornos anorrectales.

Incontinencia fecal
Dolor funcional anorrectal
Trastorno funcional de la defecación
Propulsión defecatoria inadecuada
Defecación disinérgica

Incontinencia fecal

En los criterios de Rome IV, la incontinencia fecal se define como el paso recurrente incontrolado de material fecal durante al menos tres meses en un
individuo con una edad de desarrollo de al menos cuatro años. Las heces que se escapan al menos dos veces en un periodo de cuatro semanas sirven
como una definición calificada para fines de investigación. Las etiologías reconocidas de incontinencia fecal, las pruebas de diagnóstico y el
tratamiento se reflejan en los antes descritos.

Dolor anorrectal funcional

La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional inespecífico son los tres tipos de trastornos del dolor anorrectal
funcional
CAPÍTULO descritos por los criterios
25: Incontinencia anal, de Rome IV;anorrectales
trastornos se presentany con dolor
fístulas crónico y se describen de forma completa en el capítulo 12. El término
rectovaginales, Page 20 / 31
proctalgia
©2021 crónica
McGraw se excluye
Hill. deReserved.
All Rights la nueva clasificación.
Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Trastornos funcionales de la defecación

como una definición calificada para fines de investigación. Las etiologías reconocidas de incontinencia fecal, las pruebas de diagnóstico y el
tratamiento se reflejan en los antes descritos.
Access Provided by:
Dolor anorrectal funcional

La proctalgia fugaz, el síndrome del elevador del ano y el dolor anorrectal funcional inespecífico son los tres tipos de trastornos del dolor anorrectal
funcional descritos por los criterios de Rome IV; se presentan con dolor crónico y se describen de forma completa en el capítulo 12. El término
proctalgia crónica se excluye de la nueva clasificación.

Trastornos funcionales de la defecación

Dentro de la categoría de trastornos funcionales de la defecación (FDD, functional defecation disorders), dos subtipos son propulsión defecatoria
inadecuada y defecación disinérgica (cuadro 25–6). Los síntomas de esfuerzo excesivo, sensación de evacuación incompleta y facilitación digital de las
deposiciones son comunes en las personas afectadas. Sin embargo, estos síntomas no distinguen de manera constante a las pacientes con trastornos
funcionales de la defecación de aquellas que no lo padecen, por tanto, el diagnóstico de trastornos funcionales de la defecación se basa también en
pruebas fisiológicas, y la evacuación deteriorada debe demostrarse en dos de las tres pruebas. Éstas corresponden a la prueba de expulsión con
globo, la imagen de evacuación rectal (defecografía) y la manometría anorrectal o electromiografía de superficie anal. Para el diagnóstico de
trastornos funcionales de la defecación, los criterios de Rome IV también especifican que un paciente debe cumplir los criterios de diagnóstico para el
estreñimiento funcional o para el síndrome del intestino irritable con estreñimiento predominante, o para ambos. Los criterios anteriores deben
cumplirse durante los últimos tres meses, con aparición de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico.

Para una propulsión defecatoria inadecuada, los criterios de diagnóstico incluyen fuerzas de propulsión insuficientes, que se miden por medio de
manometría anorrectal. La propulsión deficiente puede ocurrir con o sin contracción inapropiada del esfínter anal o los músculos del piso pélvico, o
ambos.

La defecación disinérgica se caracteriza por la relajación insuficiente del músculo puborrectal y el esfínter anal externo; este trastorno es frecuente y
se cree que conforma 25%–50% de los casos de estreñimiento crónico (Bharucha, 2014; Wald, 1990). Para la defecación disinérgica, las mujeres
muestran fuerzas propulsoras adecuadas durante el intento de defecación, pero tienen una contracción muscular inapropiada del piso pélvico
durante la electromiografía de la superficie anal, la manometría anorrectal y la defecografía; es preciso excluir otras causas de estreñimiento. La
utilidad de la manometría de alta resolución para identificar la defecación disinérgica no está clara (Grossi, 2016; Carrington, 2018). Debido a que una
proporción considerable de personas sanas manifiestan disinergia cuando se les realiza una prueba con sonda de alta resolución, se requieren
hallazgos anormales con dos de las tres pruebas mencionadas para confirmar un trastorno funcional de la defecación.

El tratamiento del estreñimiento es desafiante y a menudo ineficaz. Schiller y colaboradores (1984) demostraron que sólo 53% de las pacientes
manifestaba satisfacción con el tratamiento médico tradicional. La biorretroalimentación para la defecación disinérgica enseña a las pacientes a
relajar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal para así aumentar de modo simultáneo la presión intraabdominal/intrarrectal (maniobra de
Valsalva). La eficacia de la biorretroalimentación frente a los laxantes en el tratamiento de la defecación disinérgica se demostró en un estudio clínico
controlado de Chiaroni y colaboradores (2006). Además, los beneficios de la biorretroalimentación se mantuvieron en el seguimiento del primer año.
En un estudio con asignación al azar de Rao y colaboradores (2007), la eficacia de la biorretroalimentación se comparó con la terapia de
retroalimentación falsa y con el tratamiento estándar (dieta, ejercicio, laxantes) en 77 personas con estreñimiento crónico y defecación disinérgica.
Quienes estaban en el grupo de biorretroalimentación demostraron un incremento en el número de movimientos intestinales espontáneos
completos, una mayor satisfacción con la función intestinal y una menor tasa de maniobras digitales para evacuación que aquellos individuos que
recibieron tratamiento tradicional o retroalimentación falsa. Esto sugiere que la lentitud del tránsito del colon es secundaria a disinergia. Con base en
datos actuales, la biorretroalimentación es el método de elección para los pacientes con defecación disinérgica y estreñimiento crónico,
principalmente en quienes ha fracasado la alimentación, el ejercicio, los laxantes o todos estos métodos juntos. La eficacia de la biorretroalimentación
para la propulsión defecatoria inadecuada por ahora no se ha determinado.

La estimulación del nervio sacro no mejora los síntomas intestinales ni la evacuación rectal para los trastornos funcionales de la defecación
(Bharucha, 2017), sin embargo, para pacientes con estreñimiento intratable por otros diagnósticos, la estimulación del nervio sacro es una alternativa
terapéutica prometedora. Aunque aún no está aprobada por la FDA para esta indicación, un estudio prospectivo mostró que la estimulación del nervio
sacro mejoró el estreñimiento idiopático de tránsito lento y normal que era resistente a las medidas conservadoras (Kamm, 2010). En este estudio, los
objetivos finales primarios fueron mayor frecuencia de defecación, menos esfuerzo y disminución de la sensación de evacuación incompleta. De 62
pacientes que aceptaron la colocación temporal del generador, 73% prosiguió a la implantación permanente del generador; de estos individuos, 87%
consiguió un tratamiento eficaz.

FÍSTULA RECTOVAGINAL
Definición
CAPÍTULO 25:y Incontinencia
clasificaciónanal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 21 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Las fístulas rectovaginales (RVF, rectovaginal fistulas) son trayectos recubiertos con epitelio, congénitos o adquiridos, entre la vagina y el recto; se les
clasifica con base en su localización, tamaño y causa. Todas estas características ayudan a elegir el tratamiento apropiado y a predecir el pronóstico de
objetivos finales primarios fueron mayor frecuencia de defecación, menos esfuerzo y disminución de la sensación de evacuación incompleta. De 62
pacientes que aceptaron la colocación temporal del generador, 73% prosiguió a la implantación permanente del generador; de estos individuos, 87%
consiguió un tratamiento eficaz.
Access Provided by:

FÍSTULA RECTOVAGINAL
Definición y clasificación

Las fístulas rectovaginales (RVF, rectovaginal fistulas) son trayectos recubiertos con epitelio, congénitos o adquiridos, entre la vagina y el recto; se les
clasifica con base en su localización, tamaño y causa. Todas estas características ayudan a elegir el tratamiento apropiado y a predecir el pronóstico de
la reparación quirúrgica. Se cree que la causa subyacente de una fístula es el factor pronóstico más importante de un resultado exitoso, ya que toma
en cuenta el tejido y la salud general de la paciente (cuadro 25–7).

Cuadro 25–7.
Factores de riesgo para fístula rectovaginal.

Complicaciones obstétricas
Dehiscencia de reparación de una laceración de tercer o cuarto grado
Laceración vaginal no identificada durante parto vaginal quirúrgico o precipitado

Enfermedad intestinal inflamatoria

Más a menudo, enfermedad de Crohn
Con menor frecuencia, colitis ulcerosa, ya que no es una enfermedad transmural

Infección
Más a menudo absceso en una glándula perianal situada en la cara anterior del conducto anal
Linfogranuloma venéreo
Tuberculosis
Absceso en el conducto de la glándula de Bartholin
Infección por virus de inmunodeficiencia humana
Enfermedad diverticular

Cirugía previa en el área anorrectal

Hemorroidectomía
Resección anterior baja
Resección de tumores rectales
Histerectomía
Reparaciones de la pared vaginal posterior

Radioterapia pélvica

Neoplasia
Cáncer cervicouterino o vaginal invasivo
Cáncer anal o rectal

Traumatismo
Transoperatorio
Coital

La mayor parte de las fístulas rectovaginales se relaciona con fenómenos obstétricos y se desarrolla en el tercio distal de la vagina, justo por arriba del
himen (figura 25–8) (Greenwald, 1978; Lowry, 1988; Tsang, 1998). Los defectos varían desde <1 mm hasta varios centímetros de diámetro y la mayoría
se comunica con el recto al nivel o por arriba de la línea pectínea (o dentada) (figura 38–21). Por el contrario, las fístulas con una abertura debajo de la
línea pectínea también reciben el nombre adecuado de fístulas anovaginales. El tratamiento quirúrgico de estas fístulas rectovaginales “bajas”
depende de la condición del esfínter anal externo, pero es típico realizarlo a través de un acceso perineal (transvaginal o transanal). Las fístulas
rectovaginales de nivel medio se encuentran en el tercio medio de la vagina. Las fístulas rectovaginales altas tienen su comunicación vaginal cerca del
cuello uterino o del manguito vaginal. En los casos de fístulas rectovaginales altas, éstas pueden abrirse en el colon sigmoides y quizá no puedan
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 22 / 31
observarse con facilidad en la exploración; a menudo requieren estudios con medio de contraste o endoscópicos para el diagnóstico y por lo general
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
se necesita un acceso abdominal para la reparación. Por último, la fístula en el ano es un espacio que conecta la piel perineal con el conducto anal; casi
siempre abarca los músculos del esfínter anal y a menudo se considera una fístula compleja.
La mayor parte de las fístulas rectovaginales se relaciona con fenómenos obstétricos y se desarrolla en el tercio distal de la vagina, justo por arriba del
himen (figura 25–8) (Greenwald, 1978; Lowry, 1988; Tsang, 1998). Los defectos varían desde <1 mm hasta varios centímetros de diámetro y la mayoría
se comunica con el recto al nivel o por arriba de la línea pectínea (o dentada) (figura 38–21). Por el contrario, las fístulas con una abertura debajo de la
Access Provided by:
línea pectínea también reciben el nombre adecuado de fístulas anovaginales. El tratamiento quirúrgico de estas fístulas rectovaginales “bajas”
depende de la condición del esfínter anal externo, pero es típico realizarlo a través de un acceso perineal (transvaginal o transanal). Las fístulas
rectovaginales de nivel medio se encuentran en el tercio medio de la vagina. Las fístulas rectovaginales altas tienen su comunicación vaginal cerca del
cuello uterino o del manguito vaginal. En los casos de fístulas rectovaginales altas, éstas pueden abrirse en el colon sigmoides y quizá no puedan
observarse con facilidad en la exploración; a menudo requieren estudios con medio de contraste o endoscópicos para el diagnóstico y por lo general
se necesita un acceso abdominal para la reparación. Por último, la fístula en el ano es un espacio que conecta la piel perineal con el conducto anal; casi
siempre abarca los músculos del esfínter anal y a menudo se considera una fístula compleja.

Figura 25–8.

A . La punta del índice enguantado muestra una fístula rectovaginal en la pared distal posterior de la vagina (reproducido con autorización de Dr.
Meadow Good). B . Se observa el guante verde del examinador a través de este defecto más pequeño.

Diagnóstico

Las pacientes con fístulas rectovaginales casi siempre se quejan de salida de flatos o heces por la vagina. También pueden presentarse con infección
vesical o vaginal recurrente, hemorragia rectal o vaginal, y dolor. Los síntomas de presentación a menudo sugieren la causa subyacente, por ejemplo,
las pacientes con lesión obstétrica y defectos grandes en la porción anterior de los esfínteres anales pueden presentarse con incontinencia fecal
importante. En cambio, las que tienen un proceso infeccioso o inflamatorio quizá se quejen de diarrea, cólico abdominal y fiebre, además de la salida
de heces por la vagina.

Durante la exploración física, la mayoría de las fístulas rectovaginales se visualiza durante la inspección del perineo y la parte distal de la pared vaginal
posterior. La exploración rectovaginal valora el grosor del cuerpo perineal y la pared anovaginal, y podría permitir la palpación y visualización del
defecto. Algunas fístulas rectovaginales que no son fáciles de observar en la exploración inicial pueden identificarse cuando se encuentran burbujas
de aire en la abertura vaginal de la fístula después de llenar la vagina con agua durante la vaginoscopia (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión,
Histeroscopia diagnóstica). Una alternativa es instilar azul de metileno en el recto después de colocar un tampón en la vagina. Es posible identificar la
fístula y hacer una valoración general de su localización si se inspecciona el nivel de la mancha azul en el tampón después de retirarlo.

Si no se identifica el sitio de la fístula con las maniobras previas, está indicado un estudio con medio de contraste, entre los que se cuentan enema con
bario o escaneo por tomografía computarizada (CT, computed tomography) con contraste oral.

A menos que sea evidente que las fístulas rectovaginales se deban a un incidente obstétrico previo, está indicada la biopsia del trayecto fistuloso para
investigar la posibilidad de malignidad y trastornos inflamatorios. Además, a menudo está indicada la proctoscopia o colonoscopia si existe sospecha
de enfermedad intestinal inflamatoria, malignidad o infección gastrointestinal. Es esencial llevar a cabo la valoración de la función del esfínter anal, ya
que ésta desempeña un papel integral en la selección de la reparación.

Tratamiento

El tratamiento de la fístula rectovaginal depende de la etiología subyacente y del tamaño y la ubicación del defecto. Algunas mujeres con fístulas
rectovaginales pequeñas después de un traumatismo obstétrico reciente pueden vigilarse de manera conservadora en previsión de la curación
espontánea (Goldaber, 1993; Rahman, 2003). Para las fístulas rectovaginales pequeñas sin inflamación, algunos datos también respaldan la
reparación dentro de las 72 horas posteriores al traumatismo (Malik, 2008). Si se requiere reparación quirúrgica, se retrasa hasta que los tejidos
circundantes estén libres de edema, induración e infección (Wiskind, 1992). Como medida de ayuda y temporalización, una opción es pasar un sedal
de drenaje (sutura o asa del vaso) a través de un tracto fistuloso para permitir la maduración de la fístula antes de una reparación más definitiva
(Rogers, 2016; Vogel, 2016).
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 23 / 31
Los defectos
©2021 McGrawobstétricos más grandes
Hill. All Rights y otrasTerms
Reserved. fístulas
of rectovaginales bajas se
Use • Privacy Policy corrigen
• Notice con mayor frecuencia mediante cirugía. Las técnicas quirúrgicas
• Accessibility
para las fístulas rectovaginales bajas incluyen una fistulotomía (apertura quirúrgica de un tracto fistuloso) y luego la reparación transvaginal en bolsa
de tabaco. En cambio, una fistulectomía más un cierre en capas sin tensión es frecuente y se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso
rectovaginales pequeñas después de un traumatismo obstétrico reciente pueden vigilarse de manera conservadora en previsión de la curación
espontánea (Goldaber, 1993; Rahman, 2003). Para las fístulas rectovaginales pequeñas sin inflamación, algunos datos también respaldan la
reparación dentro de las 72 horas posteriores al traumatismo (Malik, 2008). Si se requiere reparación quirúrgica, se retrasa hasta que los tejidos
Access Provided by:
circundantes estén libres de edema, induración e infección (Wiskind, 1992). Como medida de ayuda y temporalización, una opción es pasar un sedal
de drenaje (sutura o asa del vaso) a través de un tracto fistuloso para permitir la maduración de la fístula antes de una reparación más definitiva
(Rogers, 2016; Vogel, 2016).

Los defectos obstétricos más grandes y otras fístulas rectovaginales bajas se corrigen con mayor frecuencia mediante cirugía. Las técnicas quirúrgicas
para las fístulas rectovaginales bajas incluyen una fistulotomía (apertura quirúrgica de un tracto fistuloso) y luego la reparación transvaginal en bolsa
de tabaco. En cambio, una fistulectomía más un cierre en capas sin tensión es frecuente y se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para trastornos del piso
pélvico, Reparación de fístula rectovaginal); por último, un acceso transperineal a través de una episioproctotomía convierte el defecto en una rotura
perineal completa, es decir, una laceración de cuarto grado, que luego se reconstruye. Este acceso sólo debe considerarse para fístulas rectovaginales
en mujeres con defectos extensos del esfínter anal e incontinencia fecal asociada. Un acceso prometedor para las fístulas anales simples y complejas
es el procedimiento de la ligadura del tracto de la fístula interesfintérica (LIFT, ligation of the intersphincteric fistula tract) (Alasari, 2014). Implica el
cierre de la sutura y la división del tracto de la fístula en el plano interesfintérico. El procedimiento de ligadura del tracto de la fístula interesfintérica
hace posible la curación de la fístula en 61%–94% de las pacientes, con poca morbilidad y alteraciones infrecuentes en la continencia fecal (Vogel,
2016); por último, el avance del colgajo endorrectal, con o sin esfinteroplastia es un procedimiento frecuente utilizado por cirujanos colorrectales
(MacRae, 1995; Vogel, 2016). Con el avance del colgajo, se extirpa el tracto fistuloso, se emplea un colgajo de pared rectal de base amplia para obliterar
el origen de la fístula y se evita la división del músculo del esfínter. En pacientes con fístula rectovaginal complicada por incontinencia fecal, la
reparación de la fístula rectovaginal y las esfinteroplastias anales en general proporcionan mejores resultados en comparación con el colgajo de
avance endorrectal solo (Tsang, 1998). Por tanto, en personas con fístulas rectovaginales bajas es importante la ecografía endoanal preoperatoria de
los esfínteres anales, es decir, se evita una episioproctotomía si el esfínter anal externo está intacto, con objeto de reducir las tasas de incontinencia
fecal (Hull, 2007).

A menudo, las fístulas vaginales de nivel medio también se deben a un traumatismo obstétrico y se reparan por vía transvaginal o transanal mediante
un cierre en capas sin tensión o un colgajo de avance endorrectal. Las fístulas altas se reparan con mayor frecuencia con un acceso transabdominal
por medio de resección intestinal del segmento afectado, seguida de reanastomosis intestinal primaria. Se puede usar un colgajo epiploico en J o
apéndices epiploicos del colon para la interposición de tejidos durante los accesos abdominales.

Las tasas de eficacia varían según la causa subyacente y el método de reparación. Las tasas de reparación exitosas después de una lesión obstétrica
varían de 78%–100% (Khanduja, 1999; Tsang, 1998). Se informan tasas de 40%–50% con los colgajos de avance rectal, y las tasas son mayores de 70%
con la episioproctotomía (Hull, 2007; Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002). Las fístulas debidas a otras etiologías como radiación, cáncer o enfermedad
inflamatoria intestinal activa son más difíciles de tratar con buenos resultados. En estos casos, es posible considerar un injerto de interposición de
grasa labial (colgajo de Martius modificado) para mejorar el suministro de sangre y la cicatrización de los tejidos; otra opción es un colgajo de músculo
gracilis es, pero los datos al respecto son limitados. En general, las tasas de eficacia son más altas con el primer intento de reparación quirúrgica
(Lowry, 1988).

REFERENCIAS

Abbas MA, Tam MS, Chun LJ: Radiofrequency treatment for fecal incontinence: is it effective long-term? Dis Colon Rectum 55:605, 2012 [PubMed:
22513440]

Abrams P, Andersson KE, Apostolidis A, et al: 6th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific
Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence. Neurourol Urodyn 37(7):2271, 2018
[PubMed: 30106223]

Alasari S, Kim NK: Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (lift). Tech Coloproctol 18:13, 2014
[PubMed: 23893217]

Baeten CG, Konsten J, Spaans F, et al: Dynamic graciloplasty for treatment of faecal incontinence. Lancet 338(8776):1163, 1991 [PubMed: 1682590]

Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al: Innervation of the female levator ani muscles. Am J Obstet Gynecol 187(1):64, 2002 [PubMed: 12114890]

Barnett JL, Hasler WL, Camilleri M: American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques.
Gastroenterology 116(3):732, 1999 [PubMed: 10029631]

Bartolotti M: The disappointing performance of the new “magnetic sphincters”: a wrong idea or a wrong realization? J Gastrointestin Liver Dis
CAPÍTULO 25: Incontinencia
24(2):149, 2015 anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales,
[PubMed: 26114172] Page 24 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Basilisco G, Bharucha AE: High-resolution anorectal manometry: an expensive hobby or worth every penny? Neurogastroenterol Motil 29(8):1, 2017
Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al: Innervation of the female levator ani muscles. Am J Obstet Gynecol 187(1):64, 2002 [PubMed: 12114890]

Barnett JL, Hasler WL, Camilleri M: American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques.
Access Provided by:
Gastroenterology 116(3):732, 1999 [PubMed: 10029631]

Bartolotti M: The disappointing performance of the new “magnetic sphincters”: a wrong idea or a wrong realization? J Gastrointestin Liver Dis
24(2):149, 2015 [PubMed: 26114172]

Basilisco G, Bharucha AE: High-resolution anorectal manometry: an expensive hobby or worth every penny? Neurogastroenterol Motil 29(8):1, 2017

Beets-Tan RG, Morren GL, Beets GL, et al: Measurement of anal sphincter muscles: endoanal US, endoanal MR imaging, or phased-array MR imaging?
A study with healthy volunteers. Radiology 220(1):81, 2001 [PubMed: 11425977]

Bharucha AE: Outcome measures for fecal incontinence: anorectal structure and function. Gastroenterology 126(1 Suppl 1):S90, 2004 [PubMed:
14978644]

Bharucha AE: Pelvic floor: anatomy and function. Neurogastroenterol Motil 18(7):507, 2006 [PubMed: 16771766]

Bharucha AE, Daube J, Litchy W, et al: Anal sphincteric neurogenic injury in asymptomatic nulliparous women and fecal incontinence. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 303:G256, 2012 [PubMed: 22575218]

Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, et al: Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for
the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) workshop. Am J Gastroenterol 110(1):127, 2015 [PubMed: 25533002]

Bharucha AE, Rao SC: An update on anorectal disorders for gastroenterologists. Gastroenterology 146:37, 2014 [PubMed: 24211860]

Bharucha AE, Rao SSC, Shin AS: Surgical interventions and the use of device-aided therapy for the treatment of fecal incontinence and defecatory
disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 15(12):1844, 2017 [PubMed: 28838787]

Bharucha AE, Zinsmeister AR, Schleck CD, et al: Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a
population-based case-control study in women. Gastroenterology 139(5):1559, 2010 [PubMed: 20708007]

Bliss DZ, Jung HJ, Savik K, et al: Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nurs Res 50:203, 2001 [PubMed: 11480529]

Boreham MK, Richter HE, Kenton KS, et al: Anal incontinence in women presenting for gynecologic care: prevalence, risk factors, and impact upon
quality of life. Am J Obstet Gynecol 192(5):1637, 2005 [PubMed: 15902170]

Borello-France D, Burgio KL, Richter HE, et al: Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol 108(4):863, 2006 [PubMed:
17012447]

Boyer O, Bridoux V, Giverne C, et al: Autologous myoblasts for the treatment of fecal incontinence: results of a phase 2 randomized placebo-
controlled study (MIAS). Ann Surg 267(3):443, 2018 [PubMed: 28426476]

Bravo Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC, et al: Long-term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 47(5):727, 2004 [PubMed: 15037931]

Briel JW, Stoker J, Rociu E, et al: External anal sphincter atrophy on endoanal magnetic resonance imaging adversely affects continence after
sphincteroplasty. Br J Surg 86(10):1322, 1999 [PubMed: 10540142]

Brown HW, Rogers RG, Wise ME: Barriers to seeking care for accidental bowel leakage: a qualitative study. Int Urogynecol J 28(4):543, 2017 [PubMed:
27844123]

Buser WD, Miner PB: Delayed rectal sensation with fecal incontinence. Gastroenterology 91:1186, 1986 [PubMed: 3758611]

Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al: Expert consensus document: advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol 15(5):309, 2018 [PubMed: 29636555]

Cera SM, Wexner SD: Muscle transposition: does it still have a role? Clin Colon Rectal Surg 18(1):46, 2005 [PubMed: 20011340]

CAPÍTULO 25: Incontinencia

Chan MK, Tjandra anal, stimulation
JJ: Sacral nerve trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales,
for fecal incontinence:
Page 25 / 31
external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter. Dis Colon Rectum
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
51:1015, 2008 [PubMed: 18484136]
Buser WD, Miner PB: Delayed rectal sensation with fecal incontinence. Gastroenterology 91:1186, 1986 [PubMed: 3758611]

Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al: Expert consensus document: advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol
Access Provided by:
Hepatol 15(5):309, 2018 [PubMed: 29636555]

Cera SM, Wexner SD: Muscle transposition: does it still have a role? Clin Colon Rectal Surg 18(1):46, 2005 [PubMed: 20011340]

Chan MK, Tjandra JJ: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter. Dis Colon Rectum
51:1015, 2008 [PubMed: 18484136]

Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, et al: Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia.
Gastroenterology 130(3):657, 2006 [PubMed: 16530506]

Christiansen J, Lorentzen M: Implantation of artificial sphincter for anal incontinence. Lancet 2(8553):244, 1987 [PubMed: 2886717]

Degen LP, Phillips SF: How well does stool form reflect colonic transit? Gut 39(1):109, 1996 [PubMed: 8881820]

Dehli T, Stordahl A, Vatten LJ et al: Sphincter training or anal injections of dextranomer for treatment of anal incontinence: a randomized trial. Scand
J Gastroenterol 48(3):302, 2013 [PubMed: 23298304]

Deutekom M, Dobben AC: Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database Syst Rev 7:CD005086, 2015

Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al: AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 116:735, 1999 [PubMed: 10029632]

Efron JE, Corman ML, Fleshman J, et al: Safety and effectiveness of temperature-controlled radio-frequency energy delivery to the anal canal (Secca
procedure) for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 46(12):1606, 2003

Engel BT, Nikoomanesh P, Schuster MM: Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Engl J Med
290:646, 1974 [PubMed: 4813725]

Farrell SA, Flowerdew G, Gilmour D, et al: Overlapping compared with end-to-end repair of complete third-degree or fourth-degree obstetric tears.
Three-year follow-up of a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 120(4):803, 2012 [PubMed: 22955309]

Fenner DE, Genberg B, Brahma P, et al: Fecal and urinary incontinence after vaginal delivery with anal sphincter disruption in an obstetrics unit in the
United States. Am J Obstet Gynecol 189(6):1543, 2003 [PubMed: 14710059]

Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, et al: A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree
obstetric tears. Am J Obstet Gynecol 183(5):1220, 2000 [PubMed: 11084569]

Frenckner B, Euler CV: Influence of pudendal block on the function of the anal sphincters. Gut 16(6):482, 1975 [PubMed: 1150119]

Garcia V, Rogers RG, Kim SS, et al: Primary repair of obstetric anal sphincter laceration: a randomized trial of two surgical techniques. Am J Obstet
Gynecol 192(5):1697, 2005 [PubMed: 15902180]

Gearhart SL, Pannu HK, Cundiff GW, et al: Perineal descent and levator ani hernia: a dynamic magnetic resonance imaging study. Dis Colon Rectum
47:1298, 2004 [PubMed: 15484342]

Glasgow SC, Lowry AC: Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review. Dis Colon Rectum 55:482, 2012
[PubMed: 22426274]

Goldaber KG, Wendel PJ, McIntire DD, et al: Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol 168(2):489, 1993
[PubMed: 8438915]

Gourcerol G, Vitton V, Leroi AM, et al: How sacral nerve stimulation works in patients with faecal incontinence. Colorectal Dis 13:e203, 2011 [PubMed:
21689312]

Graf W, Mellgren A, Matzel KE, et al: Efficacy of dextranomer in stabilized hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-
controlled trial. Lancet 377:997, 2011 [PubMed: 21420555]
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 26 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Greenwald JC, Hoexter B: Repair of rectovaginal fistulas. Surg Gynecol Obstet 146(3):443, 1978 [PubMed: 625688]

Grossi U, Carrington EV, Bharucha AE, et al: Diagnostic accuracy study of anorectal manometry for diagnosis of dyssynergic defecation. Gut 65(3):447,
[PubMed: 8438915]

Gourcerol G, Vitton V, Leroi AM, et al: How sacral nerve stimulation works in patients with faecal incontinence. Colorectal Dis 13:e203, 2011 [PubMed:
Access Provided by:
21689312]

Graf W, Mellgren A, Matzel KE, et al: Efficacy of dextranomer in stabilized hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-
controlled trial. Lancet 377:997, 2011 [PubMed: 21420555]

Greenwald JC, Hoexter B: Repair of rectovaginal fistulas. Surg Gynecol Obstet 146(3):443, 1978 [PubMed: 625688]

Grossi U, Carrington EV, Bharucha AE, et al: Diagnostic accuracy study of anorectal manometry for diagnosis of dyssynergic defecation. Gut 65(3):447,
2016 [PubMed: 25765461]

Grover M, Busby-Whitehead J, Palmer MH, et al: Survey of geriatricians on the effect of fecal incontinence on nursing home referral. J Am Geriatr Soc
58:1058, 2010 [PubMed: 20487073]

Halverson AL, Hull TL: Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum 45(3):345, 2002 [PubMed: 12068192]

Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM: Obstetric anal sphincter lacerations. Obstet Gynecol 98(2):225, 2001 [PubMed: 11506837]

Heaton KW, O’Donnell LJ: An office guide to whole-gut transit time. Patients’ recollection of their stool form. J Clin Gastroenterol 19(1):28, 1994
[PubMed: 7930429]

Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et al: Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence.
Dis Colon Rectum 52(10):1730, 2009 [PubMed: 19966605]

Hull T, Giese C, Wexner SD, et al: Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 56:234,
2013 [PubMed: 23303153]

Hull TL, Bartus C, Bast J, et al: Success of episioproctotomy for cloaca and rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 50(1):97, 2007 [PubMed: 17103054]

Janssen PT, Kuiper SZ, Stassen LP, et al: Fecal incontinence treated by sacral neuromodulation: long-term follow-up of 325 patients. Surgery
161(4):1040, 2017 [PubMed: 28159117]

Jensen LL, Lowry AC: Biofeedback improves functional outcome after sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 40(2):197, 1997 [PubMed: 9075757]

Johanson JF, Lafferty J: Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 91(1):33, 1996 [PubMed: 8561140]

Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 36:77, 1993 [PubMed: 8416784]

Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, et al: Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut 59(3):333, 2010 [PubMed: 20207638]

Kaufman HS, Buller JL, Thompson JR, et al Dynamic pelvic magnetic resonance imaging and cystocolpoproctography alter surgical management of
pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum 44:1575, 2001 [PubMed: 11711726]

Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA, et al: Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal
advancement flap and anal sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 42(11):1432, 1999 [PubMed: 10566531]

Khatri G: Magnetic resonance imaging of pelvic floor disorders. Top Magn Reson Imaging 23:259, 2014 [PubMed: 25099563]

Knowles CH, Horrocks EJ, Bremner SA, et al: Percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation for the treatment of faecal
incontinence in adults (CONFIDeNT): a double-blind, multicenter pragmatic parallel-group randomised controlled trial. Lancet 386(10004): 1640, 2015
[PubMed: 26293315]

Kwon S, Visco AG, Fitzgerald MP, et al: Validity and reliability of the modified Manchester health questionnaire in assessing patients with fecal
incontinence. Dis Colon Rectum 48(2):323, 2005 [PubMed: 15616750]

Lewis SJ, Heaton KW: Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 32(9):920, 1997 [PubMed: 9299672]
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 27 / 31
©2021 McGraw
Lockhart Hill. AllJR,
ME, Fielding Rights Reserved.
Richter Terms of Use
HE: Reproducibility • Privacy
of dynamic MRPolicy • Notice
imaging pelvic•measurements:
Accessibility a multi-institutional study. Radiology 249(2):534,
2008 [PubMed: 18796659]
[PubMed: 26293315]

Kwon S, Visco AG, Fitzgerald MP, et al: Validity and reliability of the modified Manchester health questionnaire in assessing patients with fecal
Access Provided by:
incontinence. Dis Colon Rectum 48(2):323, 2005 [PubMed: 15616750]

Lewis SJ, Heaton KW: Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 32(9):920, 1997 [PubMed: 9299672]

Lockhart ME, Fielding JR, Richter HE: Reproducibility of dynamic MR imaging pelvic measurements: a multi-institutional study. Radiology 249(2):534,
2008 [PubMed: 18796659]

Lowry AC, Thorson AG, Rothenberger DA, et al: Repair of simple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs. Dis Colon Rectum 31(9):676, 1988
[PubMed: 3168676]

MacRae HM, McLeod RS, Cohen Z, et al: Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous repair attempts. Dis Colon Rectum 38(9):921, 1995
[PubMed: 7656738]

Madoff RD: Surgical treatment options for fecal incontinence. Gastroenterology 126:S48, 2004 [PubMed: 14978638]

Maldonado PA, Mcintire D, Corton MM: Long-term outcomes after overlapping sphincteroplasty for cloacal-like deformities. Female Pelvic Med
Reconstr Surg 25(4):271, 2019

Malik AI, Nelson RL: Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis 10:420, 2008 [PubMed: 18479308]

Matzel KE: Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: its role in the treatment algorithm. Colorectal Dis 13(Suppl. 2):10, 2011 [PubMed:
21284796]

Mellgren AM, Matzel KE, Pollack J, et al: Long-term efficacy of NASHA Dx injection therapy for treatment of fecal incontinence. Neurogastroenterol
Motil 26:1087, 2014 [PubMed: 24837493]

Miller R, Lewis GT, Bartolo DC, et al: Sensory discrimination and dynamic activity in the anorectum: evidence using a new ambulatory technique. Br J
Surg 75(10):1003, 1988 [PubMed: 3219524]

Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, et al: Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in
constipation. Gastroenterology 126:57, 2004 [PubMed: 14699488]

Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, et al: Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 45(12):1616, 2002 [PubMed:
12473884]

National Institutes of Health: NIH state-of-the-science conference: cesarean delivery on maternal request. 2006. Available at:
http://consensus.nih.gov/2006/cesareanstatement.htm. Accessed March 16, 2015

Nelson R, Furner S, Jesudason V: Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes: prevalence and associations. Dis Colon Rectum 41(10):1226, 1998
[PubMed: 9788384]

Norton C, Cody JD: Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev
7:CD002111, 2012

Norton C, Kamm MA: Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults—a systematic review. Aliment Pharmacol
Ther 15(8):1147, 2001 [PubMed: 11472317]

Nygaard IE, Rao SS, Dawson JD: Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30-year retrospective cohort study. Obstet Gynecol 89(6):896,
1997 [PubMed: 9170461]

Oberwalder M, Thaler K, Baig MK, et al: Anal ultrasound and endosonographic measurement of perineal body thickness: a new evaluation for fecal
incontinence in females. Surg Endosc 18(4):650, 2004 [PubMed: 15026922]

Omar MI, Alexander CE: Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 6:CD002116, 2013

CAPÍTULO 25: Incontinencia

Orkin BA, Sinykin anal,
SB, Lloyd PC: Thetrastornos anorrectales
digital rectal y fístulas
examination scoringrectovaginales,
Page 28 / 31
system (DRESS). Dis Colon Rectum 53:1656, 2010 [PubMed: 21178861]
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Patton V, Wiklendt L, Arkwright JW, et al: The effect of sacral nerve stimulation on distal colonic motility in patients with faecal incontinence. Br J
1997 [PubMed: 9170461]

Oberwalder M, Thaler K, Baig MK, et al: Anal ultrasound and endosonographic measurement of perineal body thickness: a new evaluation for fecal
Access Provided by:
incontinence in females. Surg Endosc 18(4):650, 2004 [PubMed: 15026922]

Omar MI, Alexander CE: Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 6:CD002116, 2013

Orkin BA, Sinykin SB, Lloyd PC: The digital rectal examination scoring system (DRESS). Dis Colon Rectum 53:1656, 2010 [PubMed: 21178861]

Patton V, Wiklendt L, Arkwright JW, et al: The effect of sacral nerve stimulation on distal colonic motility in patients with faecal incontinence. Br J
Surg 100(7):959, 2013 [PubMed: 23536312]

Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, et al: New grading and scoring for anal incontinence. Evaluation of 335 patients. Dis Colon Rectum 35(5):482, 1992
[PubMed: 1568401]

Rahman MS, Al-Suleiman SA, El-Yahia AR, et al: Surgical treatment of rectovaginal fistula of obstetric origin: a review of 15 years’ experience in a
teaching hospital. J Obstet Gynaecol 23(6):607, 2003 [PubMed: 14617459]

Rao SS: The technical aspects of biofeedback therapy for defecation disorders. Gastroenterologist 6(2):96, 1998 [PubMed: 9660527]

Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al: Anorectal disorders. Gastroenterology 150(6):1430, 2016

Rao SS, Coss-Adame E, Tantiphlachiva K, et al: Translumbar and transsacral magnetic neurostimulation for the assessment of neuropathy in fecal
incontinence. Dis Colon Rectum 57(5):645, 2014 [PubMed: 24819106]

Rao SS, Ozturk R, Stessman M: Investigation of the pathophysiology of fecal seepage. Am J Gastroenterol 99(11):2204, 2004 [PubMed: 15555003]

Rao SS, Seaton K, Miller M, et al: Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin
Gastroenterol Hepatol 5(3):331, 2007 [PubMed: 17368232]

Read M, Read NW, Barber DC, et al: Effects of loperamide on anal sphincter function in patients complaining of chronic diarrhea with fecal
incontinence and urgency. Dig Dis Sci 27(9):807, 1982 [PubMed: 7105952]

Richter HE, Matthews CA, Muir T, et al: A vaginal bowel-control system for the treatment of fecal incontinence. Obstet Gynecol 125:540, 2015
[PubMed: 25730213]

Rociu E, Stoker J, Eijkemans MJ, et al: Fecal incontinence: endoanal US versus endoanal MR imaging. Radiology 212(2):453, 1999 [PubMed:
10429703]

Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al: Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence.
Dis Colon Rectum 43(1):9, 2000 [PubMed: 10813117]

Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al: Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal
incontinence severity index. Dis Colon Rectum 42(12):1525, 1999 [PubMed: 10613469]

Rogers RG, Jeppson PC: Current diagnosis and management of pelvic fistulae in women. Obstet Gynecol 128:635, 2016 [PubMed: 27500321]

Rydningen M, Dehli T, Wilsgaard T, et al: Sacral neuromodulation compared with injection of bulking agents for faecal incontinence following
obstetric anal sphincter injury – a randomized controlled study. Colorectal Dis 19(5):0134, 2017

Sailer M, Bussen D, Debus ES, et al: Quality of life in patients with benign anorectal disorders. Br J Surg 85(12):1716, 1998 [PubMed: 9876082]

Schiller LR, Santa Ana CA, Morawski SG, et al: Mechanism of the antidiarrheal effect of loperamide. Gastroenterology 86(6):1475, 1984 [PubMed:
6714575]

Shafik A: Polytetrafluoroethylene injection for the treatment of partial fecal incontinence. Int Surg 78:159, 1993 [PubMed: 8354617]

Shafik A, Ahmed I, El-Sibai O, et al: Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence. Eur Surg Res 35(2):103, 2003
CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales,
[PubMed: 12679620] Page 29 / 31
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Snooks SJ, Henry MM, Swash M: Faecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth is associated with damage to the innervation
of the pelvic floor musculature: a double pathology. BJOG 92(8):824, 1985
Schiller LR, Santa Ana CA, Morawski SG, et al: Mechanism of the antidiarrheal effect of loperamide. Gastroenterology 86(6):1475, 1984 [PubMed:
6714575]
Access Provided by:
Shafik A: Polytetrafluoroethylene injection for the treatment of partial fecal incontinence. Int Surg 78:159, 1993 [PubMed: 8354617]

Shafik A, Ahmed I, El-Sibai O, et al: Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence. Eur Surg Res 35(2):103, 2003
[PubMed: 12679620]

Snooks SJ, Henry MM, Swash M: Faecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth is associated with damage to the innervation
of the pelvic floor musculature: a double pathology. BJOG 92(8):824, 1985

Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, et al: Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis
Colon Rectum 45(12):1622, 2002 [PubMed: 12473885]

Sultan AH, Monga A, Lee J, et al: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the
terminology for female anorectal dysfunction. Int Urogynecol J 28(1):5, 2017 [PubMed: 27774569]

Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al: Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 329(26):1905, 1993 [PubMed: 8247054]

Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, et al: Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol
Hepatol 8:955, 2010 [PubMed: 20656061]

Terra MP, Beets-Tan RG, van der Hulst VP, et al: MRI in evaluating atrophy of the external anal sphincter in patients with fecal incontinence. AJR Am J
Roentgenol 187(4):991, 2006 [PubMed: 16985148]

Thomas GP, Dudding TC, Rahbour G, et al: A review of posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence. Colorectal Dis 15:519, 2013
[PubMed: 23216902]

Tirumanisetty P, Prichard D, Fletcher JG, et al: Normal values for assessment of anal sphincter morphology, anorectal motion, and pelvic organ
prolapse with MRI in healthy women. Neurogastroenterol Motil 30(7):e13314, 2018 [PubMed: 29498141]

Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH, et al: Sacral nerve stimulation is more effective than optimal medical therapy for severe fecal incontinence: a
randomized, controlled study. Dis Colon Rectum 51(5):494, 2008 [PubMed: 18278532]

Tsang CB, Madoff RD, Wong WD, et al: Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum
41(9):1141, 1998 [PubMed: 9749498]

Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, et al: Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 44(1):77, 1999 [PubMed: 9862829]

van der Wilt AA, Giuliani G, Kubis C, et al: Randomized clinical trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation in
patients with fecal incontinence. Br J Surg 104(9):1167, 2017 [PubMed: 28703936]

Van Koughnett JA, da Silva G: Anorectal physiology and testing. Gastroenterol Clin North Am 42(4):713, 2013a

Van Koughnett JA, Wexner SD: Current management of fecal incontinence: choosing amongst treatment options to optimize outcomes. World J
Gastroenterol 19(48): 9216, 2013b

Visscher AP, Lam TJ, Meurs-Szojda MMA, et al: Temperature-controlled delivery of radiofrequency energy in fecal incontinence: a randomized sham-
controlled clinical trial. Dis Colon rectum 60(8):860, 2017 [PubMed: 28682972]

Vitton V, Vignally P, Barthet M, et al: Dynamic anal endosonography and MRI defecography in diagnosis of pelvic floor disorders: comparison with
conventional defecography. Dis Colon Rectum 54:1398, 2011 [PubMed: 21979185]

Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al: Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula.
Dis Colon Rectum 59(12):1117, 2016 [PubMed: 27824697]

Wald A: Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. Curr Gastroenterol Rep 20(3):9, 2018 [PubMed: 29582182]

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 30 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
conventional defecography. Dis Colon Rectum 54:1398, 2011 [PubMed: 21979185]

Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al: Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula.
Dis Colon Rectum 59(12):1117, 2016 [PubMed: 27824697] Access Provided by:

Wald A: Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. Curr Gastroenterol Rep 20(3):9, 2018 [PubMed: 29582182]

Wald A: Surgical treatment for refractory constipation—more hard data about hard stools? Am J Gastroenterol 85(6):759, 1990 [PubMed: 2353701]

Wexner SD, Coller JA, Devroede G, et al: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter study. Ann
Surg 251(3):441, 2010 [PubMed: 20160636]

Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al: Fecal incontinence in U.S. adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology 137(2):512.e1, 2009

Whitehead WE, Rao SC, Lowry A, et al: Treatment of Fecal Incontinence: proceedings of an NIH Conference. Am J Gastroenterol 110:138, 2015
[PubMed: 25331348]

Whitehead WE, Schuster MM: Anorectal physiology and pathophysiology. Am J Gastroenterol 82(6):487, 1987 [PubMed: 3554989]

Whitehead WE, Wald A, Norton NJ: Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 44(1):131, 2001 [PubMed: 11805574]

Wiskind AK, Thompson JD: Transverse transperineal repair of rectovaginal fistulas in the lower vagina. Am J Obstet Gynecol 167(3):694, 1992
[PubMed: 1530025]

Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al: Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol 123:141, 2014

Zutshi M, Tracey TH, Bast J, et al: Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 52:1089, 2009 [PubMed:
19581851]

CAPÍTULO 25: Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales, Page 31 / 31

©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility