Profesionales en el cuidado de tu salud

INFORME MÉDICO
ELABORADO POR: DRA. RUTH MARICRUZ GUZMAN FLORES
CARGO MÉDICO ASESOR SIGA SALUD
DIRIGIDO A: LUIS REATEGUI TUANAMA
CARGO: JEFE DE RECURSOS HUMANOS – SAGA FALABELLA CENTRO CIVICO
FECHA: 10/12/2022
INFORME DE EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL, PARA LA
ASUNTO:
REINCORPORACION LABORAL DE COLABORADOR

Por medio de la presente el Área de Salud Ocupacional le saluda cordialmente para

informar sobre el estado de salud del siguiente colaborador, ante el requerimiento de
POSIBLE RETORNO AL EJERCICIO LABORAL, posterior a descanso medico prolongado
(+340 días).

Apellidos y Nombres : ESPINOZA TANTALEAN, RONALD OMAR

Empresa : SAGA FALABELLA
Sede : CENTRO CIVICO
Edad : 38 AÑOS
DNI : 42380240
Puesto : VENDEDOR

1. Antecedentes de importancia clínica

M51.1 TRANSTORNO DE DISCO LUMBAR CON RADICULOPATIA (D)
M54.2 CERVICALGIA (D)
M54.5 LUMBAGO NO ESPECIFICADO (D)
M51.1 TRANSTORNO DE DISCO LUMBAR CON RADICULOPATIA (P)
V99.X ACCIDENTE DE TRANSPORTE NO ESPECIFICADO (D)

Elaborado: Revisado:

2. Anamnesis:

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Colaborador, varón de 38 años de edad, acude a tópico de Saga Falabella, para

evaluación médica, portando un bastón en mano derecha, refiere hacer uso de él por
sensación de seguridad. En la evaluación, el colaborador refiere antecedente de
accidente de tránsito que, hace 20 años atrás, aproximadamente, generó dolor lumbar
cursando tratamiento por medicina física y rehabilitación por un periodo de 15 días.
Refiere además que desde hace aproximadamente 05 años atrás inicio episodios de
dolor lumbar, con irradiación en pierna izquierda, motivo por el cual,
aproximadamente 02 años atrás presentaría descansos médicos a repetición por dicha
patología, según refiere el colaborador.
El colaborador manifiesta además que durante el periodo de descanso medico por
lumbalgia, cursa eventos de cervicalgia, confirmándose por resonancia magnética
nuclear, la presencia de hernias de núcleo pulposo cervicales C5-C6/C6-C7. Refiere
que, tras haber realizado la terapia física indicada por su médico tratante, en repetidas
ocasiones, sin considerable mejoría, el dia 19/10/21 es hospitalizado por programación
quirúrgica con el diagnostico de Trastorno de disco cervical + Hernias de núcleo
pulposo; en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, no habiéndose realizado la cirugía
por avería del Resonador del mencionado nosocomio, quedando a la espera de una
próxima reprogramación.
Así mismo, el colaborador hace mención que los diagnósticos antes mencionados
siempre han sido tratados en ESSALUD. Refiere atenciones por el servicio de
Traumatología, Neurocirugía como también Medicina Física y Rehabilitación.
Durante la evaluación, el colaborador hace entrega del informe médico de la
especialidad de Neurocirugía, donde su médico tratante el Dr. Juan Guarniz Lozano con
CMP 53163 y RNE 31723, hace mención a una conducta quirúrgica expectante, así
mismo indica la reevaluación del paciente con una nueva resonancia magnética
nuclear cervical, no obstante, indica mantener la fisioterapia. El mismo documento
brinda las siguientes sugerencias en el desenvolvimiento del paciente:  Evitar
levantar pesos > 5kg, Evitar sedestacion, Evitar bipedestacion prolongada, Evitar
caminar en superficies irregulares,  Reasignacion de puesto laboral si realiza esfuerzo
fisico prolongado, Continuar controles por consultorio externo del servicio de
columna vertebral y medicina fisica-rehabilitacion, durante su espectativa quirurgica.

Durante la evaluación en tópico, el colaborador manifestó, que los dolores cervicales

con irradiación en miembros superiores son esporádicos y responderían a eventos de
moderada carga física, así mismo los dolores lumbares, de presencia tambien
esporádica, pero menos frecuentes, se acompañan de parestesia en miembros
inferiores a predominio del miembro inferior izquierdo. Refiere realizar actividades
primarias de su vida cotidiana sin limitaciones.

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Profesionales en el cuidado de tu salud

El colaborador manifestó sentirse en condiciones de retomar actividades laborales,

refirió que actualmente se encuentra con medicación analgésica (tramadol de 50mg a
100mg + paracetamol de 500mg a 1gramo) condicional a los eventos de dolor,
indicados por su médico tratante, refiere además que el uso del bastón está
restringido a ambientes fuera de su domicilio debido a que éste le generaría sensación
de seguridad al deambular.

3. Examen Físico
En el examen físico se pudo constatar:
Cabeza y Cuello: Rangos de movimiento en rotación y flexión limitadas por dolor.
PyF: Piel tibia, seca, poco hidratada
TCSC: Adiposidad moderada
MMSS:
Hombros: flexión limitada por dolor +/- 160°, extensión conservada, abducción
limitada por dolor +/- 160°, aducción conservada, rotación externa y rotación interna
conservadas. Tono y fuerza conservada
Brazos: Supinación y Pronación activa sin dolor ni limitaciones. Flexión y extensión de
ambos brazos sin limitaciones funcionales, fuerza conservada en ambos brazos FM 5/5,
tono muscular conservado en ambos brazos
Columna: Se palpan bandas / masas compatibles con contracturas musculares en
región cervical y dorsal. Rangos de movimiento conservados en extensión, rotación e
inclinación; se evidencia leve limitación en la flexión.
MMII:
Cadera: Rangos de movimiento conservados.
Piernas: Rangos de movimiento en extensión, flexión conservados, Rangos de
movimiento de rotación aducción y abducción ligeramente limitados por dolor en
pierna izquierda.
Resto de sistemas en rangos de normalidad
El colaborador cuenta con tres dosis del esquema de vacunación contra el Covid-19.

4. Conclusiones

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Posterior a la evaluación medico ocupacional de sede y en cumplimiento a la

normativa vigente, se determina que el colaborador se encuentra NO APTO
para ejercer el puesto laboral: Vendedor. A continuación se detallan las
siguientes consideraciones:

 Colaborador cuenta con diagnóstico definitivo por las especialidades de

Neurocirugía y Traumatología, cuyo tratamiento indicado por su médico
especialista tratante; corresponde a una Intervención Quirúrgica.
 En consideración con la indicación brindada por su médico tratante, el
colaborador deberá retornar a fisioterapia, con conducta quirúrgica
expectante.
 El colaborador deberá retornar a evaluación por neurocirugía, con
nueva RMN de columna cervical, para posibilidad de reprogramación
quirúrgica.
 El colaborador cursa con patologías crónicas adicionales: lumbago y
posible ciática izquierda en tratamiento.
 A la exploración física, el colaborador impresiona un inadecuado estado
nutricional, con alimentación hipercalórica, refiriendo escasa actividad
física.
 Durante la evaluación médica se identificó una inapropiada adherencia
al tratamiento, otorgado durante el mes de octubre, por la especialidad
de neurocirugía (colaborador manifiesta no haber seguido las
indicaciones del medicamento gabapentina por generarle somnolencia
y sensación de debilidad), así mismo, refiere no habérselo referido a su
médico tratante.

 Se indica:
 Mantener estrictamente, las indicaciones brindadas por su
médico especialista tratante.
 Reasignación del puesto laboral, considerando las siguientes
características para su desempeño:
 Evitar levantar pesos > 5kg
 Evitar sedestación
 Evitar bipedestación prolongada
 Evitar caminar en superficies irregulares
 Reevaluación medico ocupacional previo al ejercicio del nuevo
puesto asignado.

5. Sugerencias y recomendaciones:

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1. Se sugiere
• Mantenerse atento y facilitar lo requerido por la especialidad para
su reprogramación quirúrgica.
• Sin diferir lo antes mencionado, retornar a fisioterapia con la
especialidad de Medicina Física y Rehabilitación.
• Valorar con su médico tratante, la posibilidad de continuar el
tratamiento para lumbago y ciática, PRIORIZANDO concluir el
tratamiento de la patología cervical.
• Procurar mejorar la adherencia al tratamiento e indicaciones
brindadas por su médico tratante.
• Agilizar la Resonancia Magnética Nuclear solicitada, la cual se
entiende como condicionante para la reevaluación por la
especialidad de Neurocirugía.

2. Se sugieren evaluaciones por los siguientes servicios:

• Neurocirugía  Para continuidad de tratamiento clínico y
quirúrgico.
• Medicina Física y Rehabilitación  Para inicio de fisioterapia e
indicaciones / sugerencias adicionales, desde su especialidad, en el
ejercicio del nuevo puesto laboral.
• Nutrición  Para la evaluación nutricional, control y adecuación
de hábitos nutricionales saludables, que favorecerán la evolución
clínica del paciente.

Elaborado: Revisado:

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CERTIFICADO DE APTITUD LABORAL MEDICO OCUPACIONAL CONTEXTO COVID-19

CERTIFICA que el Sr:

Apellidos y Nombres: ESPINOZA TANTALEAN, RONALD OMAR
DNI: 42380240 Género Masculino
Fecha de nacimiento 14/05/1984 Edad 38 AÑOS
Empresa Saga Falabella – Centro Cívico
Puesto de trabajo Vendedor
Área laboral Ventas Electro Fecha 12/12/22

ES PERSONAL VULNERABLE: SI ( ) NO (X)

DATOS DE VACUNACIÓN CONTRA COVID-19

1º DOSIS SI
2º DOSIS SI
3º DOSIS SI

SE CONCLUYE
*APTO PARA LABORAR
(Para el puesto en el que trabaja o postula)
* NO APTO PARA LABORAR (Para el puesto
X
en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES:
- Cumplir estrictamente con las indicaciones brindadas por su médico tratante.
- Control por las especialidades de Neurocirugía y Medicina Física.
- Evaluación y control por nutrición

Médico que certifica:

Dra. Ruth Maricruz Guzmán Flores

CMP: 82169
Firma y Sello del Medico