ANATOMÍA DE LA MAMA

La mama está formada principalmente por tejido adiposo (grasa) y la glándula

mamaria. Con los ciclos hormonales y el embarazo, el tejido predominante es el glandular,
mientras que, tras la menopausia, la glándula se atrofia y el volumen de la mama depende
básicamente del tejido adiposo. La glándula está formada por diferentes lobulillos
glandulares (entre 15 y 20), de los cuales salen los conductos galactóforos que confluyen
en el seno galactóforo. Esta última estructura comunicará el interior de la mama con el
exterior a través del pezón, y es por donde se expulsa la leche en la lactancia.

El pecho se extiende desde la 2ª hasta la 6ª costillas, medialmente hasta el

esternón (a unos 2 cm de la línea media) y lateralmente hasta la línea media axilar. Está
anclada a la fascia del músculo pectoral mayor mediante los ligamentos de Cooper. La
cola de la mama o cola de Spence, extiende la mama oblicuamente hacia la axila.

VASCULARIZACIÓN

Todo el tejido mamario está vascularizado principalmente por vasos perforantes de

la arteria y venas mamarias internas, situados a los lados del esternón. También recibe
vascularización de los vasos torácicos laterales, rama de la arteria axilar. Otras arterias
que aportan vascularización a la mama son los intercostales y toracoacromiales.

VASOS LINFÁTICOS

Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios

linfáticos de la axila del mismo lado. El resto viaja a los ganglios paraesternales, a la
mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.

 Los ganglios axilares incluyen el grupo inferior o pectoral: que drena la parte
profunda y transmuscular
 El grupo interno o subescapular: que drena la parte interna de la glándula mamaria
 El grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama.

El drenaje linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila. Este drenaje
tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas son un lugar
frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se desprenden del tejido mamario,
podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático produciendo
metástasis. El hecho de que los vasos linfáticos recorran el tejido transmuscular del
pectoral mayor es justificativo para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico
del cáncer de mama.

EXPLORACION MAMARIA

La autoexploración mamaria (SBE) es la exploración que realiza la propia paciente para

detectar anomalías. Además esta aumenta la frecuencia con que se llevan a cabo
pruebas diagnósticas de mastopatia benigna, pero carece de eficacia en la reducción de
las tasas de mortalidad por cáncer mamario. Sin embargo, se recomiendan el
autoconocimiento, que incluye la autoexploración mamaria. Por el contrario, la
exploración clínica (CBE) de las mamas la realiza un profesional de la salud,
permitiéndole detectar un pequeño porcentaje de canceres mamarios que no se observan
en la mamografía. Permite identificar canceres en pacientes jóvenes que no son personas
elegibles típicas para la mamografía.

INSPECCIÓN MAMARIA

-Posiciones:

a) Sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco.

b) Con los brazos levantados.
c) Con ambas manos colocadas sobre la cadera y haciendo presión.
d) Paciente de pie e inclinada hacia adelante, apoyando las manos sobre la pared.

Se debe observar:

1) Contorno de las mamas: determinar forma (cónica, convexa, pendular) así como si
existe simetría de las mismas

2) Piel: se inspecciona en busca de eritema; retracción; descamación, principalmente

sobre el pezón; y edema, que se denomina piel de naranja.

3) Pezón: se evalúa:

a) Nivel y orientación: normalmente la mama izquierda cuelga un poco más que la

derecha, por lo que el pezón puede localizarse un poco más abajo. Su
orientación es hacia abajo y afuera.
b) Forma.
c) Numero.
d) Retracción: precisar si es reciente o antigua, ya que de ser reciente hace
referencia a una posible neoplasia maligna. También es importante discriminar
si es un pezón invertido (solo se retrae el pezón, puede ser por causas
inflamatorias) o si es una retracción (se retrae pezón y areola).
e) Grietas y fisuras: o dermatitis, visto en la enfermedad de Paget.

4) Areola: evaluar:

a) Grado de pigmentación.
b) Lesiones de glándulas de Montgomery (glándulas sebáceas de la areola).

Valoración de los ganglios linfáticos

Comprenden los supraclaviculares, infraclaviculares, axilares y mamarios internos. El

examen se realiza con la paciente sentada.

 Los infraclaviculares son en realidad ganglios axilares apicales que cuando se

inflaman pueden ser palpados en el triángulo pectoral. Se evalúan colocándose
frente al paciente.
  Los supraclaviculares se evalúan colocándose por detrás del paciente.
 Los mamarios internos no pueden ser palpados ya que están localizados dentro
del tórax óseo, entre la pleura y los músculos intercostales.

1- Ganglios axilares: la axila derecha se palpa con la mano izquierda y viceversa, se

distinguen 4 grupos de ganglios:

a) Grupo central: ubicado en el “hueco axilar” entre líneas axilares anterior y

posterior. Se examinan levantando el brazo de la paciente y se colocan los
dedos de las manos en la parte más alta, junto al vértice de la axila. Luego se
deja caer el brazo de la paciente y que repose en el antebrazo del médico. Una
vez en esta posición se palpan con los pulpejos de los dedos en dirección
hacia la parte más baja de la axila.
b) Grupo axilar externo: localizados junto a la vena axilar y son más accesibles
los que están junto al músculo pectoral menor. Se examinan levantando el
brazo de la paciente y mientras se levanta se palpa alrededor y debajo de la
inserción del músculo pectoral mayor.
c) Grupo pectoral: ubicados por detrás y fuera del músculo pectoral mayor. Se
examinan levantando el brazo de la paciente y mientras se hace se insinúan
los pulpejos de los dedos por debajo del pectoral mayor y se insinúan hacia
adelante.
d) Grupo subescapular: ubicados junto al pliegue posterior de la axila. Se
eximan colocándose detrás del paciente y palpando la superficie antero-interna
del dorsal ancho.

El primer ganglio linfatico que recibe metástasis del cáncer mamario (ganglio centinela)
casi siempre se ubica detrás de la porción media del vientre del pectoral mayor.

PALPACIÓN MAMARIA

Debe ser suave, precisa y sistemática. Se recomienda que la paciente este en decúbito
supino y con una almohada debajo del hombro de la mama a evaluar (con el propósito de
que se corrija la desviación lateral de la mama cuando la paciente se acuesta). La
palpación debe ir de medial a lateral explorando: cuadrante supero-medial, ínfero-medial,
supero-externo (y prolongación axilar o cola de Spence) e ínfero-externo.

La palpación mamaria dentro de esta región pentagonal se realiza de forma lineal. En esta
técnica, se utilizan las yemas de los dedos con las cuales se realizan movimientos
circulares y deslizados. En cada punto de palpación, se valoran los tejidos tanto
superficiales como profundos. Durante la SBE no es necesario extraer secreción del
pezón a menos que la paciente describa la salida espontánea de la misma.

En caso de encontrar algún resultado anormal, este se describe su:

1) Posición: se determina en cuál de los 4 cuadrantes se encuentra.

2) Consistencia: orienta hacia la naturaleza. Ejemplo: los carcinomas suele ser
leñosos, los quiste son elásticos, los fibroadenomas son firmes.
 3) Forma: redondeada, discoide, regular e irregular.
4) Delimitación: si son nítidos (como en los quistes y fibroadenomas) o difusos
(como en los carcinomas y adenosis).
5) Tamaño: se el diámetro en centímetros.
6) Grado de adherencia a la piel: si es positiva debe pensarse en malignidad.
7) Grado de movilidad: es quizás la mejor guía para determinar la naturaleza
del tumor. Los fibroadenomas y quistes son muy móviles; mientras que los
carcinomas ya adenosis son muy fijos debido a su naturaleza infiltrativa.
Durante la exploración se explica a la paciente que cualquier tumor axilar o mamario
nuevo, dolor mamario no cíclico, secreción espontanea del pezón, inversión del pezón y
cambios en la piel de la mama, como formación de hoyuelos, descamación, ulceras,
edema o eritema deben valorarse de inmediato.

Es necesario instruir a las pacientes que desean llevar a cabo la SBE en cuanto a los
beneficios, limitaciones y riesgos potenciales de esta práctica, además de ensenarles a
realizar la SBE una semana después de la menstruación.

SEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN

Estudiaremos los procedimientos de la semiología obstétrica que consisten en la

inspección, medición y palpación del abdomen: en la palpación del útero y del feto a su
través, en el diagnóstico de la armonía pelvicofecal, altura (grado de descenso) de la
presentación y estática fetal, en la auscultación de los ruidos cardiacos fetales, y en las
exploraciones vaginal y del líquido amniótico

INSPECCIÓN: Se efectuara con la mujer de pie y luego en decúbito dorsal.

1) De pie: Se apreciaran el tamaño y forma del abdomen, buscando observar el

contorno uterino a su través. Se apreciara si existen hernia umbilical y
eventraciones.
2) Decúbito dorsal: Con la paciente acostada se establecerá la altura del fondo
uterino con referencia al ombligo y el apéndice xifoides.
 Cuando el fondo uterino llega la mitad de la distancia entre el pubis y
el ombligo, el embarazo será de 3 meses
 Si alcanza el ombligo, de 5 meses
 Cuando llega a la parte media de la línea umbilco xifoidea, será de 7
meses, y hasta el apéndice xifoides, de 8 meses y medio

Más valor que la apreciación del fondo uterino, relacionándolo con tales puntos
fijos, tiene la medición del abdomen y de la altura uterina. La circunferencia abdominal se
mide con cinta métrica a la altura de la región umbilical y alcanza, al término 90 cm

La altura uterina es la distancia que separa el fondo uterino del borde superior de
la sínfisis pubiana. Mide al término 33 cm, a los que se llega por el crecimiento mensual
de 4 cm a partir del momento en que el fondo uterino, de pelviano, se hace abdominal.
PALPACION: La palpación del contenido uterino y del útero es un método semiológico de
importancia primordial por sus diversas, útiles y bastante exactas aplicaciones
diagnósticas.

PALPACION DEL UTERO

Procura la comprobación de la forma del útero, de su volumen, relacionándolo con

el diagnóstico diferencial entre embarazo y miomas, de la edad probable de la gestación;
de la consistencia elástica; de la contractibilidad y excitabilidad, que son sus
características, y, por último, de la posición y orientación de su eje (en dextrorrotacion y
dextroversion) atribuido a la mayor brevedad del ligamento redondo derecho.

PALPACION DEL CONTENIDO UTERINO

Es el método semiológico que requiere una técnica especializada y el recurso más

valioso para realizar el diagnostico genérico de gravidez y de las relaciones fetomaternas.
Se busca la sensación de fluctuación originada por el líquido amniótico y luego la
provocación de movimientos de peloteo de las partes fetales. Si ocurre este fenómeno el
diagnostico está asegurado, porque ninguna otra condición puede sustituir a la gravidez
en la producción del fenómeno del peloteo.

Aun mayor es el valor del signo si el examinador, al excitar al feto durante la

maniobra para causarlo, percibe sus movimientos activos con nitidez. No termina aquí
nuestro examen, pues es interesante conocer las relaciones entre el útero y el feto y a las
que se producen entre las diferentes partes fetales entre sí.

En primer término, estableceremos la altura del fondo uterino, para luego conocer
la situación del feto. Para ello se colocan ambas manos de plano sobre los lados uterinos,
tratado de reducir el diámetro transverso; es comprensible que si el feto está situado de
modo transversal, nos resultara difícil lograrlo, y, en cambio, conseguiremos hacerlo con
facilidad en la situación longitudinal.

Reconocida la situación, que la mayoría de las veces es longitudinal, nos

propondremos establecer la ubicación del polo cefálico. Emplearemos desde momento las
maniobras de leopold.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

1) En la primera maniobra se abarca con ambas manos el fondo uterino y se trata de

reconocer el polo allí ubicado. Por lo general, después del 8vo mes es un polo grande,
irregular, blando, que no pelotea; sospecharemos que es el podálico.

2) En la segunda maniobra, las palmas de ambas manos se colocan al lado del útero, en
dirección hacia arriba; con ello se reconoce el dorso fetal y se hace diagnóstico de
posición: derecha o izquierda.
 En caso de dificultad, el examen se complementa con la maniobra de BUDIN,
descendiendo con la palma de una mano el fondo uterino, mientras que con la otra se
reconocer ambos bordes fetales. Esta maniobra exagera la convexidad del dorso fetal y
hace más fácil su reconocimiento.

1) Ambas manos del observador , colocado a la derecha de la paciente, realizan la palpación del polo
superior del feto a través de la paredes abdominales y uterinas, reconociendo sus peculiaridades
2) Luego, en la misma posición, las manos se dirigen hacia abajo, reconociendo los flanco del feto

3) En la tercera maniobra se abarca la presentación que se ofrece al estrecho superior

entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha.

4) En la cuarta maniobra se aplican ambas manos en la región hipogástrica, en dirección

descendente, y se procura reconocer el polo que se ofrece. Por lo común, luego del 8vo
mes es liso, pequeño, duro y además pelotea.

1) La mano del observador toma, en la forma indicada en la figura, la cabeza del feto, que si no
está fijada en la pelvis, puede movilizarse
2) Con ambas manos, el observador, de espaldas a la cara del paciente, toma la presentación,
cefálica en este caso, a la que puede elevar si no está fija o encajada
 Deduciremos entonces, por comparación con el que ocupa el fondo uterino que es
un polo cefálico. Pero no nos conformaremos aquí con la sola localización de la cabeza,
sino que trataremos de ubicar, mediante la palpación con ambas manos, la extremidad
frontal, por su saliente mayor y por el ángulo brusco que se percibe al pasar la mano
desde la frente hasta la superficie anterior del tórax, mientras que la otra mano, que la
palpa la extremidad occipital, puede deslizarse con suavidad por la línea curva por la nuca
y el dorso fetal.

Una palpación abdominal puede proporcionar mayores datos, el dorso fetal no se

halla dirigido por completo a derecha o izquierda, sino siempre un poco oblicuo hacia
adelante o atrás, de manera tal que el diámetro biacromial se orienta preferentemente en
coincidencia con uno de los diámetros oblicuos de la pelvis. Es así como el hombro que
corresponde a los extremos anteriores de los diámetros oblicuos se palpa con facilidad a
través de las paredes abdominales y permite deducir la variedad de posición: anterior,
posterior o transversa.

La palpación minuciosa puede informarnos de:

 Algunas actitudes poco comunes de la cabeza fetal, frente y cara.

 Es factor importante para el diagnóstico de presentación de tronco
 Permite establecer con mucha exactitud la presencia simultánea de varios fetos
 Posibilita juzgar la armonía pélvicofetal
 El grado de descenso de la presentación cefálica de vértice.
 Colocando ambas manos paralelas y de plano sobre la región hipogástrica (quinta
maniobra de Leopold) se busca relacionar a través de las partes blandas el
parietal anterior, en su extensión supra pubiana, con el borde superior del pubis.
 La cantidad de parietal palpable nos informa sobre el grado de penetración y
descenso de la presentación en la pelvis.

Durante el trabajo de parto nos permite reconocer:

 Los caracteres fisiopatológicos de la contractibilidad uterina

 En ciertos casos, de un adelgazamiento exagerado del segmento inferior
 La tensión de los ligamentos redondos
 La presencia de un anillo de contracción

Signos todos que anuncia un accidente muy grave: la inminente rotura del útero
(síndrome de Bandl-Frommel).

Auscultación

Si bien puede efectuarse directamente aplicando el pabellón de la oreja sobre la pared

abdominal, es corriente emplear el medio indirecto o mediato, utilizando el estetoscopio.
Se utiliza con este propósito (el de Pinard), pero podemos servirnos de cualquier otro
modelo biauricular, en especial en forma de campana.

Actualmente la técnica electrónica ha permitido la utilización de la frecuencia ultra sonoras

para ser audibles, sin la auscultación directa, los latidos fetales. El estetoscopio recibe la
señal de audio frecuencia amplificada que se escucha a través del parlante de la unidad,
pueden escucharse así los latidos fetales con gran claridad. El efecto Doppler permite
escuchar los latidos fetales ya entre la 9na y 12va semana, esto es muy importante
porque brinda a la clínica un método fiel y temprano para seguir la evolución fetal.

Por lo general, es en el transcurso del 5to mes cuando se logra distinguir mediante la
auscultación los ruidos y latidos cardiacos fetales. Debemos saber diferenciarlos de los
ruidos provenientes del sistema circulatorio materno a tal efecto, mientras se realiza la
auscultación se toma el pulso radial materno, la falta de sincronismo evitará el error.

Estudiaremos:

1. La frecuencia por minuto

2. La regularidad comparada en diferentes periodos
3. El ritmo característico de los latidos cardiacos fetales, donde las pausas son
aproximadamente iguales: ritmo embriocardiaco
4. El timbre, los dos tonos aparecen breves y reforzados. La frecuencia, regularidad,
ritmo y timbre pueden alterarse por causas patológicas

La frecuencia es anormal cuando, en forma transitoria o permanente se:

 Eleva por encima de 160 latidos por minuto (taquicardia fetal)

 Disminuye por debajo de 120 (bradicardia fetal).

Tales oscilaciones, que determinan la irregularidad se observan cuando hay sufrimiento

fetal.

El foco máximo de auscultación: corresponde a la región del hombro fetal en relación

con la pared abdominal en él se perciben con mayor nitidez los latidos fetales. La
ubicación es variable según la presentación, la posición y la variedad de posición.

 En las cefálicas se halla debajo del ombligo

 En las pelvianas por encima del mismo
 En las transversas a su nivel.

Por ejemplo, en la presentación cefálica del vértice el foco máximo de auscultación

estará de lado del dorso fetal: será derecho en las posiciones derechas e izquierdas en
las izquierdas. En las variedades anteriores el foco máximo de auscultación se halla
sobre la línea un umbilicoileopectinia. Y en las variedades posteriores sobre la línea que
une el ombligo con la espina iliaca antero superior (líneas de Ribemont-Dessaignes).
Mientras que en las transversas se encuentra en ambas líneas.

¿Por qué la lactancia es un método anticonceptivo?

Cuando amamantas exclusivamente (cuando le das el pecho a tu bebé cada 4

horas durante el día y cada 6 horas por la noche, y lo alimentas solo con leche materna),
tu cuerpo deja de ovular de forma natural. Sin ovulación, tampoco tienes el periodo
menstrual. Por esta razón, la lactancia como método anticonceptivo también se denomina
“método de amenorrea por lactancia” (LAM).

¿Por qué durante la menstruación duele el cuadrante superior externo?

Porque en dicho cuadrante se encuentra la cola de spence la cual posee mayor

cantidad de tejido mamario.

Reflejo de Ferguson

Con la lactancia se produce este reflejo neuroendocrino que se desencadena con

la succión, dando a lugar a liberación de oxitocina por la neurohipofisis que a su vez
produce una contracción uterina y la eyección de leche.