Historia clínica Gineco- obstetricia:

Historia clínica:
La historia clínica constituye el primer contacto entre el médico y la paciente y conlleva una relación
óptima entre ambos. Un interrogatorio bien dirigido puede ser la clave de un diagnóstico exacto. De ella
depende la calidad del diagnóstico y las consiguientes prescripciones terapéuticas.

Objetivos principales

1. Determinar y precisar el motivo de la consulta.

2. Datos de filiación

3. Antecedentes personales y familiares

4. Trastornos sexuales

5. Realización de una anamnesis por aparatos.

Motivo de consulta:
La paciente quiere y debe describir en primer lugar su preocupación que le hace acudir al médico. El
esquema hipocrático de ¿qué le ocurre?, ¿desde cuándo?, y ¿a qué lo atribuye?, es también válido en
ginecología. Debemos darle a la paciente el tiempo suficiente para que nos explique a su manera qué le
preocupa. A veces la paciente inicia un relato prolijo y difuso, siendo entonces misión del médico
ayudarle a concretar el interrogatorio, aplicando las técnicas de entrevista dirigida, que consiste en
orientar mediante preguntas clínicas para realizar una aproximación diagnóstica mas breve y centrada.

✓Datos de filiación
Edad, estado civil, profesión, educación, calidad de vida...

✓Antecedentes personales
En primer lugar se consignarán los antecedentes ginecológicos y obstétricos
√Antecedentes ginecológicos

Antecedentes menstruales (menarquia, intensidad, ritmo y duración de la menstruación; síntomas

acompañantes y fechas de últimas reglas). Anticoncepción (tipo, fecha de comienzo, aceptación por la
paciente).

√Antecedentes obstétricos

Número de gestaciones y su curso; número de partos espontáneos u operatorios; número de abortos;

indagar por la existencia de fiebre tras los partos; precisar si la lactancia fue artificial o natural.

√Antecedentes médicos
Debe orientarse el interrogatorio según el motivo de la consulta. Entrevista dirigida. Antecedentes
quirúrgicos Especialmente los de operaciones abdominales, pelvianas y perineales.
✓Antecedentes familiares
Como enfermedades generales o patologías tumorales (útero, ovario, mama, digestivos etc.)

✓Trastornos sexuales
Aunque el tema es delicado, el ginecólogo invitará a tratar el mismo en la primera consulta. Las
pacientes con problemas sexuales requieren muchas veces la colaboración de un asesor especial con
experiencia en esta área.

✓ Anamnesis por aparatos

A continuación se procederá al interrogatorio sobre los diferentes aparatos y sistemas, haciendo

especial hincapié en los trastornos existentes en los aparatos urinario y digestivo.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA BÁSICA

Introducción

La exploración de la paciente deberá realizarse bajo un clima de comunicación entre el médico y la

paciente, algunas mujeres se sienten incómodas ante un examen ginecológico. Tal circunstancia se debe
comunicar al médico de antemano, para que éste pueda tomarse más tiempo y asegurarse de responder
a todas las preguntas. Esta deberá ser informada de las molestias que se le puedan provocar, y después
de realizada se le comentará los hallazgos anormales. Previamente deberá realizarse un reconocimiento
general tan completo como lo permita la formación del ginecólogo. No deberá omitirse nunca; una
enfermedad sistémica puede originar sintomatología ginecológica. Se valorará los caracteres sexuales, la
presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc.

Exploración mamaria

Con la paciente sentada con los brazos en jarra y luego elevados por encima de la cabeza comparamos el
contorno de ambas mamas, valoramos desviaciones, aplanamientos, retracción, eczemas o secreciones
por el pezón, enrojecimientos, edemas, existencia de piel de naranja o asimetrías en las diferentes
posiciones y con la contracción voluntaria de los músculos pectorales. La palpación de la mama con la
paciente en decúbito supino se realiza con los dedos de la mano juntos formando un solo plano. Se
explorarán sistemáticamente los cuatro cuadrantes mamarios y la región del pezón. Si se tacta una
tumoración, se valorará el tamaño, forma, delimitación, consistencia, grado de movilidad, sensibilidad al
dolor, situación exacta, existencia o no de signos inflamatorios y desplazamiento respecto al tejido
subyacente y la piel. La exploración de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente sentada y
el brazo en abducción permite valorar la existencia de ganglios, su número, consistencia y movilidad. Se
establecerá estadío clínico según la clasificación TNM.
Exploración abdominal

Inspección abdominal, valorando la presencia de cicatrices, hernias, estrías, etc. A la palpación se

intentará descubrir tumoraciones o zonas dolorosas. Siempre que se descubra una tumoración,
mediante la percusión valoraremos sus características.

Exploración ginecológica
Inspección de los genitales externos
Con la paciente colocada en posición ginecológica y una buena iluminación valoraremos la cantidad y
distribución del vello pubiano; labios mayores y menores y su trofismo; tamaño y morfología del clítoris;
el vestíbulo; meato uretral; orificios de desembocadura de las glándulas de Bartholino y Skene; esfínter
externo anal; presencia de leucorrea, neoformaciones, prolapsos del aparato genital, desgarros
perineales, úlceras, deformidades e inflamaciones.

Inspección de vagina y cérvix

Se introducen dos valvas o espéculo a través del introito vulvar, se visualizan las paredes vaginales a
medida que se van despegando así como el cérvix, su superficie y coloración, forma del orificio cervical
(puntiforme en la nulípara y desgarrado o abierto en la multípara). Se describirá la presencia de
secreciones, sus características, quistes, malformaciones, etc

Tacto vaginoabdominal

Esta exploración debe realizarse suavemente para no despertar dolor. El uso de lubricantes favorece
esta operación. Con la paciente en posición ginecológica, el médico separará los labios menores con los
dedos pulgar y anular, a continuación introducirá el dedo índice y seguidamente el medio en la vagina.
El antebrazo y el codo se hallarán en la prolongación de la mesa de examen; en las mujeres vírgenes o
con introito estrecho –ancianas sólo es posible la introducción de un dedo.
La mano contraria de la que explora se colocará sobre la parte baja del abdomen y entre ambas se
intentará delimitar el útero, trompas, ovarios y parametrios. Para delimitar el útero, los dedos
introducidos en la vagina desplazarán el cuello uterino hacia arriba y hacia atrás, la mano externa
intentará delimitar el fondo del útero que se dirige hacia delante, deprimiendo la pared abdominal.
Cuando el útero está situado en retroversoflexión, la palpación del fondo es difícil y los dedos de la
mano vaginal deben colocarse en el fondo de saco vaginal posterior. Con este proceder puede
conocerse la situación, tamaño, forma, consistencia y movilidad del cérvix y cuerpo uterino, así como la
existencia de dolor.
La exploración de las zonas anexiales se realiza colocando los dedos de la mano vaginal en el fondo de
saco lateral correspondiente. La mano externa presiona a la altura de la espina ilíaca anterosuperior
llegando casi a contactar los dedos de ambas manos. Los anejos habitualmente no se palpan si son
normales. Debe explorarse también la región del fondo de saco de Douglas valorando abombamientos,
fluctuación, dolor a la compresión –signo de Proust positivo y presencia de tumoraciones–. La
exploración de los parametrios nos permitirá conocer su consistencia, sensibilidad, fluctuación y posible
infiltración tumoral. Mediante el tacto vaginal también se puede apreciar la calidad del piso pelviano,
dato importante en caso de prolapso genital e incontinencia urinaria.

La obesidad y la resistencia muscular abdominal dificultan en ocasiones el tacto vaginoabdominal

combinado e impiden la obtención de información

Tacto rectoabdominal

Se introduce el dedo índice lubricado en el recto. La mano externa o abdominal realiza el mismo
cometido que en el tacto vaginoabdominal. Esta exploración se realiza particularmente en mujeres

vírgenes o introito estrechado. También es útil para valorar el estado del tabique rectovaginal,
paracolpos, parametrios y ligamentos uterosacros, fundamental en el estadiaje clínico del carcinoma
cervical uterino.

Tacto recto-vaginal
Valoración fundamentalmente del tabique recto-vaginal, de suma importancia en la valoración de la
movilidad uterina, facilitando así la valoración de la afectación parametrial en el cáncer de cerviz
uterino. Es también llamado “tacto en tijera”.

Exploración mamaria
Con la paciente sentada con los brazos en jarra y luego elevados por encima de la cabeza comparamos el
contorno de ambas mamas, valoramos desviaciones, aplanamientos, retracción, eczemas o secreciones
por el pezón, enrojecimientos, edemas, existencia de piel de naranja o asimetrías en las diferentes
posiciones y con la contracción voluntaria de los músculos pectorales. La palpación de la mama con la
paciente en decúbito supino se realiza con los dedos de la mano juntos formando un solo plano. Se
explorarán sistemáticamente los cuatro cuadrantes mamarios y la región del pezón. Si se tacta una
tumoración, se valorará el tamaño, forma, delimitación, consistencia, grado de movilidad, sensibilidad al
dolor, situación exacta, existencia o no de signos inflamatorios y desplazamiento respecto al tejido
subyacente y la piel. La exploración de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente sentada y
el brazo en abducción permite valorar la existencia de ganglios, su número, consistencia y movilidad. Se
establecerá estadío clínico según la clasificación TNM