INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

“JULIO CÉSAR TELLO”

ELECCIÓN DE UNA EPS

UNIDAD DIDÁCTICA: Sistema de Compensación Provisional y

Asistencial

CARRERA PROFESIONAL: Administración de Empresas II

INTEGRANTES:
• Casas Infantes, Lidia
• Chacón Jacobo, Miriam
• Escobar Inquil, Henry
• García Gutiérrez, Roxany
• Inocente Illesca, July
• Pintado Román, Eyler
• Sánchez Quichca, Flor
• Sánchez Valdivia, Giovana

DOCENTE: Rafael Arévalo

VES – 2021
 Lima,22 de noviembre del 2021
Señor
Julián Trinchet Romero
Gerente General
MAPFRE PERU S.A. EPS
Av. 28 de Julio 873 - Miraflores.

Referencia : Proceso de Selección de EPS

Estimados Señores,

Después de saludarlos cordialmente, nos es grato invitarlos a participar en el proceso de selección de EPS
(Entidad Prestadora de Salud) a fin de brindar los servicios en salud a los trabajadores de nuestra representada.

Con el fin de facilitarles la elaboración de su mejor propuesta para nuestro Plan de Salud, les hacemos llegar
la información que detallamos a continuación:

1. Número de trabajadores en planilla: 8

2. Composición de grupo familiar:

• Titular Solo :3
• Titular + 1 derechohabiente :2
• Titular + 2 derechohabientes :1
• Titular + 3 derechohabientes o más :2

3. Aporte anual a EsSalud: S/ 14.130.00

4. Rango de edad según el siguiente cuadro:

Masculino Femenino
Rango de edad
Cónyuge Cónyuge
Titular o Esposo Hijo Padre Titular o Esposa Hija Madre
Hijos de 0 a 5 años 3 2
Hijos de 6 a 17 años 1 3
Hijos de 18 a 25 años
Hasta 35 años 2 1 6
De 36 hasta 40 años
De 41 hasta 45 años
De 46 hasta 50 años
De 51 hasta 55 años
De 56 a 60 años
De 61 hasta 65 años
De 66 a más
En el proceso solicitamos nos hagan llegar su propuesta a más tardar el día 01/12/201 hasta las 18:00 horas, en
nuestra oficina principal sito en Av. Canadá 3921, Cercado de Lima 15021 según cronograma adjunto.

¿Nuestra empresa cuenta hoy con un Seguro Colectivo / EPS / Cía. de Seguros?
(Si / No / ¿Cuál?) _________________________________________________________________

Finalmente, habiéndoles proporcionado la información requerida en su totalidad (todos los campos

obligatorios), quedamos a la espera de su mejor propuesta.

Atentamente:

Razón Social: SUMAQ PACHA S.A.C

RUC: 20492957315
Representante Legal de la empresa: María Elena Quispe DNI:40520021
Dirección: Av. Canadá 3921, Cercado de Lima 15021
Teléfono: 7887759 (anexo 102)
Persona de Contacto: Delgadillo Huamani Agusta
Mail de contacto: Delgadillo@gmail.com
El monto de facturación (ventas anuales) es:
Menor a 1,700 UIT ☒
Mayor a 1,700 UIT ☐
 Lima, 22 de noviembre del 2021

Señor
Guillermo Garrido Lecca
Gerente General
PACIFICO SALUD EPS S.A
Juan Arona No 830 – San Isidro

Referencia : Proceso de Selección de EPS

Estimados Señores,

Después de saludarlos cordialmente, nos es grato invitarlos a participar en el proceso de selección de EPS
(Entidad Prestadora de Salud) a fin de brindar los servicios en salud a los trabajadores de nuestra representada.

Con el fin de facilitarles la elaboración de su mejor propuesta para nuestro Plan de Salud, les hacemos llegar
la información que detallamos a continuación:

5. Número de trabajadores en planilla: 8

6. Composición de grupo familiar:

• Titular Solo :3
• Titular + 1 derechohabiente :2
• Titular + 2 derechohabientes :1
• Titular + 3 derechohabientes o más :2

7. Aporte anual a EsSalud: S/ 14.130.00

8. Rango de edad según el siguiente cuadro:

Masculino Femenino
Rango de edad
Cónyuge Cónyuge
Titular o Esposo Hijo Padre Titular o Esposa Hija Madre
Hijos de 0 a 5 años 3 2
Hijos de 6 a 17 años 1 3
Hijos de 18 a 25 años
Hasta 35 años 2 1 6
De 36 hasta 40 años
De 41 hasta 45 años
De 46 hasta 50 años
De 51 hasta 55 años
De 56 a 60 años
De 61 hasta 65 años
De 66 a más
En el proceso solicitamos nos hagan llegar su propuesta a más tardar el día 01/12/201 hasta las 18:00 horas,
en nuestra oficina principal sito en Av. Canadá 3921, Cercado de Lima 15021 según cronograma adjunto.

¿Nuestra empresa cuenta hoy con un Seguro Colectivo / EPS / Cía. de Seguros?
(Si / No / ¿Cuál?) _________________________________________________________________

Finalmente, habiéndoles proporcionado la información requerida en su totalidad (todos los campos

obligatorios), quedamos a la espera de su mejor propuesta.

Atentamente:

Razón Social: SUMAQ PACHA S.A.C

RUC: 20492957315
Representante Legal de la empresa: María Elena Quispe DNI:40520021
Dirección: Av. Canadá 3921, Cercado de Lima 15021
Teléfono: 7887759 (anexo 102)
Persona de Contacto: Delgadillo Huamani Agusta
Mail de contacto: delgadillo@gmail.com
El monto de facturación (ventas anuales) es:
Menor a 1,700 UIT ☒
Mayor a 1,700 UIT ☐
 CRONOGRAMA DE CONVOCATORIA A ELECCIÓN DE EPS

Entidad que convoca: SUMAQ PACHA S.A.C

EPS invitadas: MAPFRE PERU S.A. EPS - PACIFICO SALUD EPS S.A

Nombre y cargo del responsable del proceso: José Mesa Flores – Jefe de RRHH

Nombre y cargo del suplente del responsable del proceso: Mirian Atalaya Huamani – Encargado
Comercial de riesgos Humanos

Fecha máxima de inicio de proceso: 22/11/2021

Fecha
Actividad Responsable
Del Al

1 Invitación a las entidades prestadoras de salud. Empleador 22/11/2021

Formulación de consultas, observaciones y

2 EPS 23/11/2021 26/12/2021
pedidos de información por EPS invitadas.

Absolución de consultas, observaciones y

3 Empleador 29/11/21 30/11/2021
pedidos de información por empleador
Oficina
Presentación y apertura de propuestas y folletos
4 RRHH. /9:00 EPS 1/12/2021
informativos
am
Patio principal Empleador/
5 Proceso de difusión al personal de la empresa EPS
2/12/2021 15/12/2021
8:00 am
Oficina
Fecha límite para la votación y proceso de
6 RRHH. /17:00 Trabajador 17/12/2021
escrutinio
pm
Fecha límite para enviar el acta de escrutinio a
7 20/12/2021
la EPS
Puerta
Publicación de resultados de escrutinio a los
8 principal / Empleador 20/12/2021 23/12/2021
trabajadores
RRHH – 15pm

9 Presentación de renuncias al plan elegido Trabajador 23/12/2021 30/12/2021

EPS/
10 Firma del contrato Empleador
31/12/15

11 Inicio de cobertura EPS 1/01/2022

12 Presentación del contrato y plan de salud EPS 14/01/2022

 CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

Marque con una “x” la EPS de su elección:

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☒

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☐
Datos personales del Trabajador:

Nombre: Casas Infantes, Lidia

DNI: 23056012

FIRMA
*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021

CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☒

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☐
Marque con una “x” la EPS de su elección:

Datos personales del Trabajador:

Nombre: Chacón Jacobo Miriam Susana

DNI: 70987837
FIRMA

*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021
 CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

Marque con una “x” la EPS de su elección:

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☒

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☐
Datos personales del Trabajador:

Nombre: Escobar Inquil, Henry

DNI: 74405933

FIRMA
*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021

CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☒

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☐
Marque con una “x” la EPS de su elección:

Datos personales del Trabajador:

Nombre: García Gutiérrez, Roxany

DNI: 76304577
FIRMA

*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021
 CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☒

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☐
Marque con una “x” la EPS de su elección:

Datos personales del Trabajador:

Nombre: Inocente Illesca, July

DNI: 46337906

FIRMA
*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021

CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

Marque con una “x” la EPS de su elección

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☐

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☒

Datos personales del Trabajador:

Nombre: Pintado Román, Eyler

DNI: 47438826
FIRMA

*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021
 CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790.

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☐

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☒
Marque con una “x” la EPS de su elección:

Datos personales del Trabajador:

Nombre: Sánchez Quichca, Flor Yessenia

DNI: 47962211

FIRMA
*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021

CÉDULA DE VOTACIÓN

El votante declara que conoce los montos de copagos que deberá enfrentar el empleador con cargo al crédito o
con financiamiento del empleador o trabajadores contenidos en el plan de salud ofertado por cada EPS y señala
su expresa aceptación en el caso que estos superen los límites establecidos en el Artículo 42° del Reglamento
de la Ley N° 26790

EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS ☐

EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A ☒
Marque con una “x” la EPS de su elección:

Datos personales del Trabajador:

Nombre: Sánchez Valdivia, Giovana

DNI:
FIRMA

*Lugar, día y hora límite para la entrega de la cédula:

Lugar: Oficina de RRHH

Hora: 17:00 PM
FECHA: 17/12/2021
 ACTA DE ESCRUTINIO

En la ciudad de Lima, a los 17 días del mes de, DICIEMBRE, de 2021, se realizó el escrutinio de
la votación para elegir una Entidad Prestadora de Salud conforme al Artículo 46° del “Reglamento
de la Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud”, en:

Entidad Empleadora SUMAQ PACHA S.A.C

Centro de Trabajo -
Dirección AV. CANADÁ 3921, CERCADO DE LIMA 15021
Número de Trabajadores 8

EPS INVITADAS
EPS 1 MAPFRE PERU S.A. EPS
EPS 2 PACIFICO SALUD EPS S. A
Los resultados del escrutinio fueron:

NÚMERO DE VOTOS VOTO EN BLANCO Y

VOTOS VÁLIDOS
EMITIDOS VICIADOS

NÚMERO % (1) NÚMERO % (2) NÚMERO % (2)

8 100% 8 100%

(1) Se deberá considerar el porcentaje en función al total de trabajadores del centro de trabajo
(2) Se considerará el porcentaje en función al número de votos emitidos

Los votos válidos se distribuyeron de la siguiente forma:

EPS # VOTOS VÁLIDOS % DE VOTOS VÁLIDOS

EPS 1 5 62.5%

EPS 2 3 37.5%

TOTAL, VOTOS VÁLIDOS 8 100%

Se proclama a: MAPFRE PERU S.A. EPS

como ganadora de la elección. (Para el caso de elegirse EPS)

Nombre de la persona a cargo del proceso: José Mesa Flores

Cargo en la empresa: Jefe de RRHH

Firma de la persona encargada

de las elecciones
 MAPFRE EPS
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE
CUALQUIERA DE LASPERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN DE
COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTASDEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS.
SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERADEVUELTA COMO
INCOMPLETA

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA ENTIDAD EMPLEADORA 2/03/2021

FECHA DE INGRESO AL PLAN DE SALUD 2/06/2021

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZON SOCIAL SUMAQ PACHA S.A.C RUC 20492957315

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO APELLIDO
CASAS INFANTE NOMBRES LIDIA
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE CASADO(
NO
23056012
NACIMIENTO 22/08/1988 SEXO F ESTADO CIVIL
A)
DOMICILIO ST 3 MZ G LT 36 DISTRITO VES PROVINCIA LIMA
TELF.
DPTO LIMA (01)2654312 E. MAIL lidia@gmail.com
DOMICILIO
CELULAR 985264725 PROFESIÓN CONTADORA NACIONALIDAD PERUANA

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CONYUGE E HIJOS HASTA 18 AÑOS PLAN BASE ☒ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS PLAN BASE ☐ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
PADRES PADRES 1 ☐ PADRES 2 ☐

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) ☒ MODIFICACIÓN ☐ EXCLUSION ☐

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO
DE LA INCLUSION

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA. ☒ MOTIVO DE LA EXCLUSION:

DICE______________________
MATRIMONIO. ☐ __________________DEBE ______________________
DECIR __________
NACIMIENTO ☐

OTRO ☐
REGISTRO DE LOS DEPENDIENTES
APELLIDO
APELLIDO APELLIDO
FLORES CASAS NOMBRES ANDY
PATERNO
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
DNIO / CI /8 C.E NO NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
N

XXXXXXX
01324565 19/11/2021
6/05/2010 MASCULINO
FEMENINO NACIONALIDAD PERUANO

PARENTESCO
PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒
☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
FLORES CASAS NOMBRES DAYARA
PATERNO MATERNO
FECHA DE
DNI / CI /8 C.E NO NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)

32650202 26/06/2019 FEMENINO NACIONALIDAD PERUANA

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
FLORES ALAMO NOMBRES ANDRÉS
PATERNO MATERNO
FECHA DE
DNI / CI /8 C.E NO NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)

32650202 5/12/1987 MASCULINO NACIONALIDAD PERUANO

PARENTESCO CÓNYUGE ☒ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

TITULAR DERECHIHABIENTE 1 DERECHOHABIENTE 2 DEREHABIENTE 3

INDICAR SI HUBO
CIRUGIA/ OPERACIÓN
SUFRE DE ALGUNA
ENFERMEDAD

POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE
MAPFRE EPSINCLUYA MIS DATOS PERSONALES SENSIBLES O NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO, EN SUS SISTEMAS Y
CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO
BASE DE DATOS YPUEDA DE TRATAMIENTO
DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. DE DATOS
ASIMISMO, EN CASO EN
MAPFRE EPS SOLICITUDES
ACEPTE DE
LA PRESENTE SOLICITUD
DE AFILIACIÓN
AFILIACIÓN Y SE EMITALA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA COMUNICACIÓN
DE MIS DATOS PERSONALES A LASENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ EL CUMPLIMIENTO DE
CIERTAS ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLODEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO
CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS ASEGURA LACONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS COMPARTIRÁ CON
PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN EL PRESENTEDOCUMENTO

Firma de Entidad Empleadora Firma del titular

MAPFRE EPS
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE
CUALQUIERA DE LASPERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN
DE COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTASDEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS.
SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERADEVUELTA COMO
INCOMPLETA

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA ENTIDAD EMPLEADORA 2/03/2021

FECHA DE INGRESO AL PLAN DE SALUD 2/06/2021

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZON SOCIAL SUMAQ PACHA S.A.C RUC 20492957315

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO APELLIDO
CHACÓN JACOBO NOMBRES MIRIAM SUSANA
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E 70987837 FECHA DE SOLTERO
NO NACIMIENTO 10/01/1993 SEXO F ESTADO CIVIL
(A)
VILLA EL
DOMICILIO ST.7 GP.3 MZ.A LT.8 DISTRITO PROVINCIA LIMA
SALVADOR
TELF.
DPTO LIMA E. MAIL susanachacon1093@gmail.com
DOMICILIO
CELULAR 945565736 PROFESIÓN NACIONALIDAD PERUANA

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CONYUGE E HIJOS HASTA 18 AÑOS PLAN BASE ☒ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS PLAN BASE ☐ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
PADRES PADRES 1 ☐ PADRES 2 ☐

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) ☒ MODIFICACIÓN ☐ EXCLUSION ☐

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO
DE LA INCLUSION

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA. ☒ MOTIVO DE LA EXCLUSION:

DICE______________________
MATRIMONIO. ☐ __________________DEBE ______________________
DECIR __________
NACIMIENTO ☐

OTRO ☐

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO OBJETIVO QUE TODOS LOS TRABAJADORES Y SUS DERECHOHABIENTES TENGAN
COBERTURADE SALUD, YA SEA EN ESSALUD O EN UNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFILIA A UNA EPS, TANTO ÉL COMO SUS
DERECHOHABIENTES PIERDENLA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUD Y LA TRASLADAN A DICHA EPS. POR TAL MOTIVO, DE NO
AFILIARLOS, QUEDARÍANDESPROTEGIDOS. NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOHABIENTES GOZAN DE UNA COBERTURA DE SALUD A
TRAVÉS DEL CÓNYUGE QUELABORA EN OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL TRABAJADOR LOS AFILIE
A SU EPS
REGISTRO DE LOS DEPENDIENTES
APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

TITULAR DERECHIHABIENTE 1 DERECHOHABIENTE 2 DEREHABIENTE 3

INDICAR SI HUBO
CIRUGIA/ OPERACIÓN
SUFRE DE ALGUNA
ENFERMEDAD

POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE MAPFRE
EPSINCLUYA MIS DATOS PERSONALES SENSIBLES O NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO, EN SUS SISTEMAS Y BASE DE DATOS
YPUEDA DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. ASIMISMO, EN CASO MAPFRE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y SE
CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO
EMITALA COBERTURA DE TRATAMIENTO
DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO DE DATOS EN
EXPRESAMENTE LA SOLICITUDES
COMUNICACIÓN DE MISDE DATOS
PERSONALES A LASENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ EL CUMPLIMIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES
AFILIACIÓN
PARA EL DESARROLLODEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS
ASEGURA LACONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS COMPARTIRÁ CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO
EN EL PRESENTEDOCUMENTO

Firma de Entidad Empleadora Firma del titular

 MAPFRE EPS
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE
CUALQUIERA DE LASPERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN DE
COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTASDEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS.
SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERADEVUELTA COMO
INCOMPLETA

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA ENTIDAD EMPLEADORA 2/03/2021

FECHA DE INGRESO AL PLAN DE SALUD 2/06/2021

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZON SOCIAL SUMAQ PACHA S.A.C RUC 20492957315

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO APELLIDO
ESCOBAR INQUIL NOMBRES HENRY
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E 74405933 FECHA DE SOLTERO
NO NACIMIENTO 28/06/2000 SEXO M ESTADO CIVIL
(A)
DOMICILIO MZ.E LT.21 ST.9 DISTRITO VES PROVINCIA LIMA
TELF.
DPTO LIMA E. MAIL 74405933@iestpjctello.edu.pe
DOMICILIO
CELULAR 935326266 PROFESIÓN NACIONALIDAD PERUANO

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CONYUGE E HIJOS HASTA 18 AÑOS PLAN BASE ☒ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS PLAN BASE ☐ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
PADRES PADRES 1 ☐ PADRES 2 ☐

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) ☒ MODIFICACIÓN ☐ EXCLUSION ☐

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO
DE LA INCLUSION

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA. ☒ MOTIVO DE LA EXCLUSION:

DICE______________________
MATRIMONIO. ☐ __________________DEBE ______________________
DECIR __________
NACIMIENTO ☐

OTRO ☐

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO OBJETIVO QUE TODOS LOS TRABAJADORES Y SUS DERECHOHABIENTES TENGAN
COBERTURADE SALUD, YA SEA EN ESSALUD O EN UNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFILIA A UNA EPS, TANTO ÉL COMO SUS
DERECHOHABIENTES PIERDENLA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUD Y LA TRASLADAN A DICHA EPS. POR TAL MOTIVO, DE NO
AFILIARLOS, QUEDARÍANDESPROTEGIDOS. NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOHABIENTES GOZAN DE UNA COBERTURA DE SALUD A
TRAVÉS DEL CÓNYUGE QUELABORA EN OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL TRABAJADOR LOS AFILIE
A SU EPS
REGISTRO DE LOS DEPENDIENTES
APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

TITULAR DERECHIHABIENTE 1 DERECHOHABIENTE 2 DEREHABIENTE 3

INDICAR SI HUBO
CIRUGIA/ OPERACIÓN
SUFRE DE ALGUNA
ENFERMEDAD

CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS EN SOLICITUDES DE

AFILIACIÓN

POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE
MAPFRE EPSINCLUYA MIS DATOS PERSONALES SENSIBLES O NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO, EN SUS SISTEMAS Y
BASE DE DATOS YPUEDA DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. ASIMISMO, EN CASO MAPFRE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOLICITUD
DE AFILIACIÓN Y SE EMITALA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA
COMUNICACIÓN DE MIS DATOS PERSONALES A LASENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ
EL CUMPLIMIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLODEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO
FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS ASEGURA LACONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS
COMPARTIRÁ CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN EL PRESENTEDOCUMENTO

Firma de Entidad Empleadora Firma del titular

 MAPFRE EPS
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE
CUALQUIERA DE LASPERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN DE
COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTASDEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS.
SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERADEVUELTA COMO
INCOMPLETA

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA ENTIDAD EMPLEADORA 2/03/2021

FECHA DE INGRESO AL PLAN DE SALUD 2/06/2021

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZON SOCIAL SUMAQ PACHA S.A.C RUC 20492957315

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO APELLIDO
GARCÍA GUTIÉRREZ NOMBRES ROXANY
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E 76304577 FECHA DE SOLTERO
NO NACIMIENTO 18/09/1996 SEXO F ESTADO CIVIL
(A)
DOMICILIO MZ. B1 LT. 18 ST. 2 DISTRITO VES PROVINCIA LIMA
TELF.
DPTO LIMA (01)7450-9853 E. MAIL grx18@gmail.com
DOMICILIO
CELULAR 999241804 PROFESIÓN NACIONALIDAD PERUANA

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CONYUGE E HIJOS HASTA 18 AÑOS PLAN BASE ☒ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS PLAN BASE ☐ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
PADRES PADRES 1 ☐ PADRES 2 ☐

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) ☒ MODIFICACIÓN ☐ EXCLUSION ☐

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO
DE LA INCLUSION

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA. ☒ MOTIVO DE LA EXCLUSION:

DICE______________________
MATRIMONIO. ☐ __________________DEBE ______________________
DECIR __________
NACIMIENTO ☐

OTRO ☐

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO OBJETIVO QUE TODOS LOS TRABAJADORES Y SUS DERECHOHABIENTES TENGAN
COBERTURADE SALUD, YA SEA EN ESSALUD O EN UNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFILIA A UNA EPS, TANTO ÉL COMO SUS
DERECHOHABIENTES PIERDENLA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUD Y LA TRASLADAN A DICHA EPS. POR TAL MOTIVO, DE NO
AFILIARLOS, QUEDARÍANDESPROTEGIDOS. NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOHABIENTES GOZAN DE UNA COBERTURA DE SALUD A
TRAVÉS DEL CÓNYUGE QUELABORA EN OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL TRABAJADOR LOS AFILIE
A SU EPS
 REGISTRO DE LOS DEPENDIENTES

APELLIDO APELLIDO
VELÁSQUEZ GARCÍA NOMBRES SANTIAGO
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX
79115125 13/05/2015
19/11/2021 MASCULINO
FEMENINO NACIONALIDAD PERUANO

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒

☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX 19/11/2021 FEMENINO NACIONALIDAD

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

TITULAR DERECHIHABIENTE 1 DERECHOHABIENTE 2 DEREHABIENTE 3

INDICAR SI HUBO
CIRUGIA/ OPERACIÓN
SUFRE DE ALGUNA
ENFERMEDAD

CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS EN SOLICITUDES DE

AFILIACIÓN

POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE MAPFRE
EPSINCLUYA MIS DATOS PERSONALES SENSIBLES O NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO, EN SUS SISTEMAS Y BASE DE DATOS
YPUEDA DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. ASIMISMO, EN CASO MAPFRE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y SE
EMITALA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA COMUNICACIÓN DE MIS DATOS PERSONALES
A LASENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ EL CUMPLIMIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES PARA EL
DESARROLLODEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS ASEGURA
LACONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS COMPARTIRÁ CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN EL
PRESENTEDOCUMENTO

Firma de Entidad Empleadora Firma del titular

 MAPFRE EPS
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE
CUALQUIERA DE LASPERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN DE
COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTASDEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS.
SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERADEVUELTA COMO
INCOMPLETA

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA ENTIDAD EMPLEADORA 2/03/2021

FECHA DE INGRESO AL PLAN DE SALUD 2/06/2021

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZON SOCIAL SUMAQ PACHA S.A.C RUC 20492957315

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO APELLIDO
INOCENTE ILLESCA NOMBRES JULY
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E 46337906 FECHA DE SOLTERO
NO NACIMIENTO 2/03/1989 SEXO F ESTADO CIVIL
(A)
DOMICILIO ST.3 GR.3 MZ.J LT.10 DISTRITO VES PROVINCIA LIMA
TELF.
DPTO LIMA E. MAIL inocente@gmail.com
DOMICILIO
CELULAR 982547105 PROFESIÓN NACIONALIDAD PERUANA

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CONYUGE E HIJOS HASTA 18 AÑOS PLAN BASE ☒ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS PLAN BASE ☐ PLAN ADICIONAL 1 ☐ PLAN ADICIONAL 2 ☐
PADRES PADRES 1 ☐ PADRES 2 ☐

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) ☒ MODIFICACIÓN ☐ EXCLUSION ☐

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO
DE LA INCLUSION

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA. ☒ MOTIVO DE LA EXCLUSION:

DICE______________________
MATRIMONIO. ☐ __________________DEBE ______________________
DECIR __________
NACIMIENTO ☐

OTRO ☐

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO OBJETIVO QUE TODOS LOS TRABAJADORES Y SUS DERECHOHABIENTES TENGAN
COBERTURADE SALUD, YA SEA EN ESSALUD O EN UNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFILIA A UNA EPS, TANTO ÉL COMO SUS
DERECHOHABIENTES PIERDENLA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUD Y LA TRASLADAN A DICHA EPS. POR TAL MOTIVO, DE NO
AFILIARLOS, QUEDARÍANDESPROTEGIDOS. NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOHABIENTES GOZAN DE UNA COBERTURA DE SALUD A
TRAVÉS DEL CÓNYUGE QUELABORA EN OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL TRABAJADOR LOS AFILIE
A SU EPS
 REGISTRO DE LOS DEPENDIENTES

APELLIDO APELLIDO
GONZÁLES INOCENTE NOMBRES MAJU
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

XXXXXXX
70654533 19/11/2021
5/11/2012 FEMENINO NACIONALIDAD PERUANA

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒

☐ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
GONZÁLES INOCENTE NOMBRES MHIA
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

60322103 10/04/2014 FEMENINO NACIONALIDAD PERUANA

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

APELLIDO APELLIDO
GONZÁLES INOCENTE NOMBRES CATALEYA
PATERNO MATERNO
DNI / CI /8 C.E FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL SOLTERA (O)
NO

77800112 19/08/2020 FEMENINO NACIONALIDAD PERUANA

PARENTESCO CÓNYUGE ☐ HIJO (A) ☒ CONVIVIENTE ☐ PADRE ☐

TITULAR DERECHIHABIENTE 1 DERECHOHABIENTE 2 DEREHABIENTE 3

INDICAR SI HUBO
CIRUGIA/ OPERACIÓN
SUFRE DE ALGUNA
ENFERMEDAD

POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE MAPFRE
CLÁUSULA
EPSINCLUYA DE CONSENTIMIENTO
MIS DATOS DECONSIGNADOS
PERSONALES SENSIBLES O NO, TRATAMIENTO DE DATOS
EN EL PRESENTE ENENSOLICITUDES
DOCUMENTO, DE
SUS SISTEMAS Y BASE DE DATOS
YPUEDA DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. ASIMISMO, EN CASO MAPFRE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y SE
AFILIACIÓN
EMITALA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA COMUNICACIÓN DE MIS DATOS
PERSONALES A LASENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ EL CUMPLIMIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES
PARA EL DESARROLLODEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS
ASEGURA LACONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS COMPARTIRÁ CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN
EL PRESENTEDOCUMENTO

Firma de Entidad Empleadora Firma del titular

 CARTA DE RENUNCIA AL PLAN DE SALUD ELEGIDO

Lima,

Señores

Presente.

De mi mayor consideración:

Conforme a lo indicado en el comunicado sobre Publicación de Resultados de la EPS, pongo

en conocimiento de ustedes mi decisión de no participar en el Plan de la Empresa Prestadora
de Salud y mantener mi cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud.

Atentamente,

NOMBRE: Pintado Román, Eyler

DOC. IDENTIDAD: 47438826

 CARTA DE RENUNCIA AL PLAN DE SALUD ELEGIDO

Lima,

Señores

Presente.

De mi mayor consideración:

Conforme a lo indicado en el comunicado sobre Publicación de Resultados de la EPS, pongo

en conocimiento de ustedes mi decisión de no participar en el Plan de la Empresa Prestadora
de Salud y mantener mi cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud.

Atentamente,

NOMBRE: Sánchez Quichca, Flor Yessenia

DOC. IDENTIDAD: 47962211

 CARTA DE RENUNCIA AL PLAN DE SALUD ELEGIDO

Lima,

Señores

Presente.

De mi mayor consideración:

Conforme a lo indicado en el comunicado sobre Publicación de Resultados de la EPS, pongo

en conocimiento de ustedes mi decisión de no participar en el Plan de la Empresa Prestadora
de Salud y mantener mi cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud.

Atentamente,

NOMBRE: Sánchez Valdivia, Giovana

DOC. IDENTIDAD: