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PLAN DE INSPECCIÓN

Objetivos

 Detectar condiciones de riesgo existentes, que puedan generar accidentes a personas,


daños a los equipos e instalaciones y/o paros prolongados.

 Realizar un cronograma de inspección para cada una de las actividades que se


organicen en el proceso de trabajo y que estas sean llevadas a cabo.

 Presentar los instrumentos a utilizar para la inspección de los medios y ambientes de


trabajo que permitan detectar las condiciones que pudiesen originar daños a la salud de
los trabajadores y trabajadoras.

 Establecer acciones preventivas y correctivas que permitan garantizar una completa


operatividad, en las mejores condiciones de seguridad.

 Crear los mecanismos de control para la verificación de cumplimiento de las decisiones


adoptadas en el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo a los resultados
de las inspecciones.

Metas y Alcance

 Metas: Disminuir y/o eliminar condiciones inseguras en el área de trabajo, así como
también evitar actos inseguros por parte de las trabajadoras y trabajadores.

 Alcance: El presente plan de inspecciones es de aplicación para todos los aspectos


concernientes a: servicios de seguridad, medio ambiente de trabajo y trabajadoras y
trabajadores de la empresa.

Frecuencia de Ejecución
La frecuencia de las inspecciones depende del tipo, realizando estas sin previo aviso
para determinar condiciones insatisfactorias del ambiente e incumplimiento de normas, a tal
efecto se realizarán tres tipos de inspecciones:
 Inspecciones periódicas: Estas serán programadas a intervalos regulares, con el objeto
de revisar sistemáticamente las áreas, equipos o estructuras y verificar sus condiciones
generales.
 Inspecciones intermitentes: Se efectuarán sin previo aviso, con la finalidad de detectar
el estado de las condiciones y medio ambiente de trabajo, el cumplimiento continuo de
regla, normas y procedimientos exigidos por el órgano de seguridad y salud laboral de
la organización de acuerdo a las actividades propias de cada área.
 Inspecciones especiales:Diseñadas para detección de fallas en equipos, vehículos,
maquinarias e instalaciones propiedad de la empresa que pudieran causar accidentes o
cuya función primordial es de seguridad, a fin de establecer programas de atención
preventiva.

Personal involucrado y responsabilidades

 Trabajadoras y Trabajadores: Responsables de comunicar al Comité de Seguridad y


Salud en el Trabajo las condiciones que considere peligrosas de acuerdo a sus
conocimientos y experiencia. Velar y mantener el buen estado de equipos y servicio.

 Servicio de Seguridad y SaludLaboral: Responsable de diseñar el plan de inspección


en materia de seguridad y asesorar al Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para
su aplicación y análisis.

 Comité de Seguridad y Salud Laboral: Responsable de la aplicación de las


inspecciones y discutir las observaciones encontradas para establecer el plan de acción
y corrección de fallas.

 Mantenimiento: Responsable de efectuar las inspecciones programadas, realizar las


correcciones o reparaciones solicitadas, tramitar o contratar aquellas reparaciones que
no estén en capacidad de atender en el tiempo pre-establecido.

Procedimiento de ejecución de actividades previstas


Las inspecciones se realizarán mediante observación directa de las áreas o equipos y/o
herramientas para identificar los peligros existentes y determinar con un criterio objetivo
las acciones a realizar para corregirlos o controlarlos y de esta manera brindar condiciones
seguras y saludables a las trabajadoras y trabajadores.
Estas observaciones deben ser discutidas en el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo y posteriormente se elaborará un informe dirigido a la directiva de la empresa
indicando las medidas a aplicar.
Flujograma del Procedimiento de Inspección.

Inicio

Planear Inspección

Realizar Visita de Inspección.

Formato de
Aplicación de Inspección Inspección.

Formato de acciones
Implementar procedimiento de
¿Requiere Si correctivas, preventivas y
acciones correctivas,
correcciones? de mejora.
preventivas y de mejora

No

Evaluar Resultados de la
Inspección

¿Requiere de
No Presentación de Informe a la
un plan de
Gerencia General
Acción?

Si

Discusión en el Comité
de Seguridad y Salud
en el Trabajo.

Generar Plan de
Acción

Presentación de Informe a la
Gerencia General

Verificar la eficacia del Plan


de Acción.

Fin del Proceso


Plan de inspecciones de Seguridad y Salud en el Trabajo

El mantenimiento de las condiciones seguras de trabajo requiere de un seguimiento


constante que permita verificar el cumplimiento de las normas y procedimientos seguros
por parte de cada uno de los integrantes de la empresa. Una inspección es un examen
minucioso que se hace a intervalos de tiempo regulares o irregulares con el fin de
determinar las condiciones de operatividad de dispositivos e instalaciones y el
cumplimiento de reglas, normas y procedimientos seguros de trabajo.

El numeral segundo del artículo 48 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones


y Medio Ambiente de Trabajo confiere al Comité de Seguridad y Salud Laboral la facultad
de: “Vigilar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y conocer directamente la
situación relativa a la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales y
la promoción de la seguridad y la salud…”.

A continuación se presentan los aspectos a considerar (según Norma


COVENIN 2266-88) para la realización de la inspección de las condiciones de seguridad y
salud en el trabajo, dividido en los siguientes aspectos:

 Organizaciones internas de prevención.


 Trabajador.
 Medio ambiente de trabajo.
 Medios de trabajo.
Organigrama de Inspección de Seguridad y Saluden el Trabajo.

Inspección de Higiene y
Seguridad Industrial

Organizaciones
Medio Ambiente Medios de
Internas de Trabajador
de Trabajo Trabajo
Prevención.

Servicio de Comité de Equipo de


Útiles de
Seguridad y Seguridad y Protección Ropa de Trabajo Local Dotaciones
Trabajo
Salud Laboral Salud Laboral Personal

Materia Prima,
Servicio Medico Brigada de Factores Actitudes Atmósfera de
Ergonomía Productos
Laborales Emergencia Psicosociales. Impropias Trabajo
intermedio y finales

Inducción,
Capacitación y
Educación.

Fuente: Norma COVENIN 2266:88.


Las inspecciones que deben llevarse a cabo en la empresa , serán desarrolladas de
acuerdo al cronograma de inspecciones diseñado tomándose en cuenta la necesidad de control de
riesgos en las diversas áreas y equipos que posee la empresa:

A.- Condiciones y medio ambiente de trabajo.

Estas inspecciones se realizan semestral (6 meses), empleando el formato “Condiciones y medio

ambiente de trabajo (PLANILLA I)”, en el cual se evaluarán:

 Local

Áreas a inspeccionar:

Área administrativa. Área de producción.

Área de empaque. Área de almacén.

 Dotaciones de las instalaciones

Equipos de Prevención y Control de Incendios:

Esta inspección se realizara cada seis (6) meses, empleando el formato “Prevención y control de
incendios (PLANILLA II)”, con el objeto de verificar el buen funcionamiento del sistema. En el formato se
evaluarán los siguientes aspectos:

Extintores: El Comité y el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, realizaran esta inspección


para verificar si los extintores están ubicados de acuerdo a lo establecido, así mismo se verifica el
tiempo de recarga y fecha de vencimiento y las condiciones operativas de los mismos según lo
establece la Norma COVENIN 1213-1998. Esta inspección se realizará trimestralmente. En caso de que
un extintor no esté apto para su uso, debe ser retirado y solicitar la recarga ó sustitución inmediata
del mismo.

B.- Medios de trabajo.


Esta inspección se realiza cada dos (2) meses, empleando el formato “Inspección general de
máquinas, equipos y herramientas (PLANILLA III y IV)”, en el cual se evaluarán:

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 Maquinarias, equipos y herramientas
AMASADORA PEQUEÑA
CAVANNA 07/80 DEPOSITADORA (GORRERI) CAVA CUARTO
(JET-150)

EMPACADORA SIMIONATO
TECNO-PACK 090 N-1 BATIDORA (GEOMIXER) BOMBA GLOBULAR
(LOGIC)

TECNO-PACK 090 N-2 ELEVADOR (GEOMIXER) TURBO EMULSOR EXTRACTOR DE TECHO

REBANADORA DE PANQUE ELEVADOR (TONELLI) COMAS DLV 620 N.1 INYECTOR DE AIRE

SELLADORA DE BOLSA BATIDORA (TONELLI) COMAS DRV 600 N.3 CORTINA DE AIRE

BATIDORA CENTRIFUGA
CORTADORA DE PASTEL HORNO (SIROCO) EMBALADORA 3M
(TONELLI)

AMASADORA GRANDE EXTRACTOR SALA DE


ROTATIVA (RABANETI) QUEBRADORA DE HUEVOS
(DIPAN) ENFRIAMIENTO

 Vehículo de la empresa

Se debe inspeccionar el vehículo de la empresa y los montacargas con la finalidad de comprobar el buen
estado y funcionamiento en que se encuentran (PLANILLA IV).

C.-Trabajador.

 Equipos de Protección Personal y Ropa de trabajo:


Se debe inspeccionar cada semana (1) a todos los trabajadores en sus puestos de trabajo (PLANILLA V)
para conocer el uso de equipos de protección y cumplimientos de normas, si se encuentran en buen estado,
si se les realiza el mantenimiento respectivo, si se les está dando el uso adecuado.Norma COVENIN
2237-1999.

Primeros auxilios.

El Comité y el Supervisor Seguridad y Salud laboral, mediante el empleo del formato “Primeros
auxilios (PLANILLA VI)”, evalúan los siguientes aspectos:

 Botiquín de primeros auxilios: Esta inspección se realiza cada mes, con el objeto de verificar que en
el botiquín se encuentren como mínimo los siguientes medicamentos o utensilios médicos.

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Contenido del Botiquín de Primeros Auxilios. (COVENIN 3478:99).

Descripción Cantidad

Algodón 1 paquete

Gasas de rollo (Venda de gasa) 2 paquetes

Gasas estériles (4x4)cm. 20 unidades

Curas para ojos 2 unidades

Adhesivo 1 rollo

Curitas 50 unidades

Vendas elásticas (6 cm.) 2 unidades

Vendas elásticas (8 cm.) 2 unidades

Vendas elásticas (12 cm.) 2 unidades

Apósitos estériles (5x9)cm. 4 unidades

Espátulas (Baja lenguas). 10 unidades

Aplicadores de Algodón (Hisopos). 50 unidades

Vendas triangulares (90x90x140) cm. 4 unidades

Tijeras (Punta roma) 1 unidad

Jabón azul o neutro 1 unidad

Termómetro oral 1 unidad

Copa para lavado ocular 1 unidad

Antinflamatorio de uso externo 1 unidad

Alcohol 1 unidad

Agua Oxigenada 1 unidad

Guantes desechables 1 par

Nota: El botiquín de primeros auxilios no debe contener medicamentos para administración oral o parental (uso interno).

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Contenido del Botiquín de Primeros Auxilios. (INPSASEL).

Descripción.

Acetaminofén (No de debe tener ningún otro tipo de medicamento).

Alcohol Isopropílico.

Agua Oxigenada.

Solución de Betadine.

Gasas Estériles.

Vendas elásticas.

Curitas.

Adhesivo (Corriente y antialérgico).

Guantes Estériles 7, 7/1, 8 (2 para de cada uno).

Fricsol o Deicorub tópico, esfingonanometro y estetoscopio, de carácter opcional

 Equipos en caso de emergencia: Esta inspección se realiza con el objeto de verificar el buen
funcionamiento de los equipos en caso de emergencia, la inspección se realizara cada seis (6)
meses.Equipos a inspeccionar:

Descripción de Equipos.

Tensiómetro con estetoscopio. Camilla de rescate.

Camilla de Madera. Equipo R.C.P.

Botiquín de Primeros Auxilios. Collarines.

Termómetro digital. Chaleco Inmovilizador

Tabla de Inmovilización Espinal. Casco

Arnés. Equipo de Protección Respiratoria

Equipos básicos de atención de quemados. Lentes

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Formularios e instrumentos diseñados

Cronograma de Inspecciones.
Elemento a Inspeccionar Cod. Área Frecuencia Responsable
Inspección general de
Condiciones del Medio Ambiente

condiciones del medio I-1


ambiente de trabajo.
Inspección Técnica
I-2
Oficinas.
de Trabajo.

Comité de
Inspección Técnica
I-3 Seguridad y
Riesgo Eléctrico. Todas. 6 Meses.
Salud Laboral y
Inspección Técnica
I-3 Asesor Técnico.
Ergonomía.
Inspección de
I-4
Servicios.
Inspección General de
I-5
Orden y Aseo.
Inspección General de
Maquinas, Equipos y

Maquinaria, Equipos y I-6


Herramientas.
Herramientas

Inspección Técnica de Comité de


Maquinaria, Equipos y I-7 Seguridad y
Todas. 3 Meses.
Herramientas. Salud Laboral y
Inspección de la Unidad Asesor Técnico.
I-8
de Transporte.
Inspección de
I-9
Ambulancia.
Inspección General de
Trabajador.
Condiciones
Laborales -

Equipos de Protección I-10 Comité de


Personal. Seguridad y
Todas. Semanal.
Inspección de Actitudes Salud Laboral y
Impropias y I-11 Asesor Técnico.
Capacitación.
Inspección General de
Emergencia
Medidas de

I-12 Comité de
Extintores.
Seguridad y
Inspección General del Todas. Mensual.
Salud Laboral y
Botiquín de Primeros I-13
Asesor Técnico.
Auxilios.

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FORMATOS DE INSPECCIÓN.

PLANILLA I.

Líderes de la Alimentación, C.A.


R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Términos a utilizar
N CO F V R L C NC
Normal Corregir Faltante Verificar Reparar Limpiar Cambiar No Corresponde
Valoración del riesgo.
1 Bajo 2 Medio 3 Alto 4 Muy Alto
Valoración
A Instalaciones Locativas Termino. Plan de Acción. Observación.
del Riesgo.
A.1 Orden y Aseo
Pasillos
Escaleras
Tapetes
Paredes
Duchas
Baños
Vestidores
Patios
Lugares de estacionamiento.
Estantes.
Estado del piso.
Estado y respeto de las demarcaciones.
Condiciones de almacenamiento y apilamiento de materiales en proceso o
procesados.
Condiciones de iluminación.
Condiciones de ruido.
Condiciones de ventilación.
Condiciones radiaciones ionizantes
Condiciones radiaciones no ionizantes
Orden y limpieza de los puestos de trabajo.
Estado de conexiones eléctricas, tomas y cajas.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

91
Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
Valoración
A Instalaciones Locativas Termino. Plan de Acción. Observación.
del Riesgo.
A.2 Estado de las Instalaciones
Condiciones de cerchas.
Techos
Paredes
Ventanas
Puertas
Condiciones de Recipientes
Estado de escaleras de edificación.
Señalización y demarcación.
Condiciones de barandas o pasamanos.
Espacios inadecuados.
Estado de pasillos y corredores.
Transito libre (despejados).
Tuberías
Transformadores eléctricos
B Emergencias
Enfermería
Botiquines
Brigadas de emergencia.
Ficha toxicológica.
Camillas
Salidas - Escaleras – Señales.
Alarmas
Duchas de emergencia.
Estado plantas eléctricas
Procedimientos y Planes de emergencias.
C Protección de Incendios
Equipos Extinción “extintor”.
Tomas de Agua – Mangueras – Válvulas.
Almacenamiento materiales inflamables.
Conexiones eléctricas.
Brigadas contra incendio.
Alarmas
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
Valoración
D Ambiental Termino. Plan de Acción. Observación.
del Riesgo.
Ductos de alcantarillado
Residuos sólidos - Tratamiento de basuras
Residuos líquidos
Emisiones - chimeneas
Planta de tratamiento de agua residual
Manejo de Agua potable

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA OFICINAS.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz.
ILUMINACIÓN

Suficiente número de luminarias.


Luminarias ubicadas perpendicularmente respecto al plano de trabajo.
Luminarias limpias y en buen estado.
Superficies antirreflectoras.
Silla
Altura graduable.
Los antebrazos quedan paralelos al suelo y las muñecas no se doblan.
ERGONÓMICO

Zona lumbar cómodamente apoyada.


Los pies quedan de forma plana sobre el suelo (con o sin reposapiés).
Computador
Pantalla vertical que no refleja puntos de luz.
Monitor a distancia entre 60 y 80 cm.
La línea superior de la pantalla no excede la altura de los ojos.
Pantalla en dirección paralela al plano en que se encuentran las ventanas para evitar reflejos.
Entubados y protegidos.
ELÉCTRICOS

Aislados.
Toma corrientes sin sobrecarga.
Extensiones eléctricas sin uniones aisladas.
Enchufes en buen estado.
Pisos.
En buen estado.
INSTALACIONES

Antideslizantes, sin materiales corto punzantes.


LOCATIVAS

Ventanas.
En buen estado.
Bien asegurados
Techos.
En buen estado.
Bien asegurados
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA OFICINAS.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Escaleras.
De 60 cm de ancho o más.
Huella de 30 cm de profundidad o más.
INSTALACIONES LOCATIVAS

Angulo de inclinación superior a 30°.


En buen estado (peldaños, huellas y barandas).
Con pasamanos
Piso antideslizante
Espacios de trabajo
Suficiente para movilización de personas, objetos y materiales.
Vías de circulación libres, demarcadas, limpias y ordenadas.
Cajones de archivadores y puertas de armarios se encuentran cerrados.
Condiciones de higiene y limpieza de los puestos de trabajo controladas.
Señalización y Demarcación.
Sin o deficiente
Inapropiada para el tipo de procesos, herramientas o estructuras...

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA RIESGO ELÉCTRICO.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Cables eléctricos.
Sin entubar o desprotegidos.
Improvisado sin aislar.
Energizado con puntas descubiertas.
Extensiones eléctricas.
Con uniones improvisadas sin aislar.
Con tramos pelados.
Con empalmes de cables de distinto calibre.
Enchufes.
Defectuosos (cables pelados, sueltos, corroídos)
Improvisado sin aislar
RIESGO ELÉCTRICO

Motores.
Recalentados
Cables defectuosos.
Sin carcazas de protección para intemperie.
Cerca a humedades.
Otros.
Calderas y Recipientes a presión.
Carencia de dispositivos de seguridad (válvulas de alivio, manómetro).
Defectuosos (manómetros con agujas pegadas, números y marcas borrosas.)
Sin desfogues.
Con drenajes sucios y desprotegidos.
Otros.

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA ERGONOMÍA.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Altura de planos de trabajo
Que exigen flexión del tronco , postura estática de pie, postura estática de sentado, brazos
extendidos)
Silla.
Sin espaldar completo y con inclinación inadecuada de acuerdo a la actividad.
Con profundidad inadecuada.
Sin altura graduable.
Borde de asiento sin abultamiento.
Otros.
Peso y tamaño de los objetos
Que sobrepasan los límites permisibles según la edad y contextura física.
Que generan Sobreesfuerzo durante el levantamiento y transporte.
ERGONÓMICO

in ayudas mecánicas para la manipulación y transporte (sobre esfuerzos con flexiones e


hiperextensiones de la columna)
Otros
Pantallas de visualización
Sin filtro antirreflejo.
Inadecuadamente ubicado respecto al campo visual del trabajador.
Otros.

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN DE SERVICIOS.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Servicio.
Artefactos sanitarios de material impermeable, inoxidable, acabado liso que facilita la limpieza.
Pisos de material impermeable (baldosín de porcelana) con desagües en proporción de 1 por cada
15 m2.
Paredes y cielo rasos en acabados con pinturas lavables.
Ventanas para ventilación forzada.
SANITARIOS

Inodoros.
Un inodoro, un lavamanos, un orinal y una ducha por cada 15 trabajadores, separados por sexos.
Tabiques de separación de los compartimientos con altura mínimo de 1,80 m. Distancia entre el
piso y el comienzo del tabique min. 20 cm para facilitar la limpieza
Papel higiénico y recipientes para las basuras en cada inodoro.
Paredes hasta una altura de 1,20 m, de material impermeable, con acabados que faciliten la
limpieza.
Lavamanos.
Lavamanos colectivos con un grifo cada 60 cm.
Toallas de papel y recipientes para la basura.
Jabón Antibacterial.
Individuales
LOCKER

Aberturas de ventilación en parte superior e inferior de las puertas.


Ventilación suficiente en cuartos para cambio de ropas.
Otros.
Ubicados fuera del lugar de trabajo, separados de focos insalubres o molestos.
Pisos, paredes y techos lisos y de fácil limpieza.
COMEDOR

Iluminación, ventilación y temperatura adecuada.


Gases, humos y vapores producidos son extraídos por ventilación local, con suministro de aire de
remplazo en el lugar donde se instale el sistema de ventilación.
Local limpio, residuos de alimentos depositados en recipiente cerrado.
Alimentos que se descomponen a temperatura ambiente conservados en neveras o congeladores.
Agua potable para el cocimiento de las comidas y para el lavado de utensilios de cocina.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE ORDEN Y ASEO EN EL ÁREA.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
1 Los productos están bien apilados y ordenados en forma adecuada
2 Se tiene un programa de reciclaje y protección del medio ambiente
3 Realizan reuniones de seguridad para analizar los Accidentes e incidentes
4 Los sitios para el almacenamiento de basuras esta ordenado
5 Los resguardos que hay en la maquinaria están debidamente empotrados
6 Los recipientes donde se recolecta la basura son adecuados en tamaño y número
7 Los pisos tienen superficies seguras y adecuadas para el trabajo
8 Los pisos están limpios, secos, sin desperdicios.
9 Los pisos están libres de obstáculos.
10 Los pasillos, entrada a almacén y plantas de producción están libres de obstrucción
11 Los pasillos y áreas de trabajo están debidamente señalizados y demarcados
12 Los pasillos son seguros y libres de obstrucciones
13 Los extintores están debidamente señalizados, y libre de obstrucciones
14 Los equipos se encuentran limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes
15 Los baños están debidamente dotados
16 Las paredes y ventanas están razonablemente limpias para trabajar en el lugar
17 Las máquinas y equipos están debidamente protegidos
18 Las herramientas están limpias y libres de suciedad
19 Las áreas de almacenamiento están señalizadas
20 Las áreas de almacenamiento están demarcadas
21 La distancia entre el techo y el ultimo arrume es la recomendada
22 Hay sistemas de control para los riesgos de origen físico y químico
23 Hay baños suficientes y aseados
24 Existen vías de circulación están demarcadas
25 Existen normas de seguridad en el lugar y se están aplicando.
26 Existen las hojas de seguridad de los productos químicos. (están todas)
27 Existe una política clara de inventarios. El sistema de inventarios aplicado es eficiente
28 El sistema de iluminación, ventilación en el lugar es mantenido en forma eficiente
29 El personal utiliza los elementos de protección personal y están en buen estado
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

99
PLANILLA II.

Líderes de la Alimentación, C.A.


R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE EXTINTORES.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Fecha de
Condiciones del extintor
Nº Tipo Clase recarga
# De de agente Capacid. Ubicación Sello Mano- Altura
Presión Recipiente Manija Manguera Pintura Señalizac.
extintor extintor extintor Act. Prox. Gar/tía Metro pared
B M S N B M B M B M B M S N S N S N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
No Resumen estado de extintores y/o gabinetes contra incendios Acciones a seguir Responsable Trabajo Fecha
Inicio Culminación

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

Terminología: B: BIEN S: SI M: MAL N:NO.

ANOTAR OBSERVACIONES ADICIONALES AL REVERSO DE LA HOJA

100
PLANILLA III
Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Términos a utilizar
N CO F V R L C NC
Normal Corregir Faltante Verificar Reparar Limpiar Cambiar No Corresponde
Valoración del riesgo.
1 Bajo 2 Medio 3 Alto 4 Muy Alto
Valoración
A Maquinaria y Equipo Termino. Plan de Acción. Observación.
del Riesgo.
Resguardos en los puntos de operación.
Correas – engranajes – poleas - ejes.
Aceitado - limpieza – ajuste.
Escape de aceite.
Instalaciones eléctricas.
Conexión a tierra.
Dispositivo de bloqueo central.
Mantenimiento de maquinas y equipos.
Sistema hidráulico.
Sistema neumático.
Sistema mecánico.
Tableros de control.
Bloqueos y frenos.
Parada de emergencia.
Pito de reserva.
Alarma de arranque.
Sensores y testigos.
Información – señalización
Estado general.
Otros.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Valoración
B Herramientas Termino. Plan de Acción. Observación.
del Riesgo.
Estado de las herramientas con fuente de energía.
Estado de las herramientas manuales.
Condiciones de almacenamiento de herramientas.
Uso y transporte de herramientas.
C Equipo – Manejo de materiales
Carretilla Manual.
Transportadores.
Cables – sogas – cadenas.
Montacargas.
Gatos Hidráulicos
D Equipos a Presión
Equipos a vapor.
Compresores.
Mangueras y cilindros de gas.

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICADE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Maq./Eq./Herr.: Tipo de Inspección:
Modelo: Marca: Serial:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
Las máquinas poseen dispositivos que permitan pararlasinstantáneamente y de
1
forma tal que resulte imposible todo accionamiento accidental.
Las guardas suministran protección efectiva y previenen todo acceso a la zona
2
de peligro.
Los órganos móviles de las máquinas, motores, transmisiones, las piezas
3 salientes y cualquier otro elemento o dispositivo mecánico que presente peligro
para los trabajadores esta provisto de guardas y/o dispositivos de seguridad.
Las guardas no interfieren con el funcionamiento de la máquina, ni ocasionan
4
un riesgo para el personal.
5 Nunca se trabaja la máquina sin protección
Los engranajes de las maquinas que ofrecen peligro, están protegidos de tal
6
forma que sin necesidad de levantarlas, se permite el engrasado.
Las guardas solo se retiran para arreglar o reparar dichos resguardos,
7
accesorios o dispositivos.
La limpieza y engrasado de las máquinas, motores, transmisiones, lo realiza
8
personal entrenado
El mantenimiento de las maquinas se realiza cuando se encuentran en reposo y
9
bajo la acción del dispositivo de seguridad contra arranques accidentales.
Los trabajadores usan prendas de vestir ajustadas, sin partes sueltas o flojas y
10
las mujeres en caso necesario utilizan cofia para recogerse el cabello.
Se prohíbe el uso de anillos, relojes, cadenas y demás prendas que puedan
11
facilitar el atrapamiento del trabajador por parte de la maquina.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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98
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
Se informa inmediatamente de los defectos o deficiencias que se encuentran en
12
una máquina, resguardo, aparato o dispositivo.
Las maquinas están libres de defectos de construcción y de instalaciones o
13
implementos que puedan ofrecer riesgos
14 Son operadas y mantenidos por personal capacitado y entrenado
Partes calientes, cables eléctricos desnudos, piezas afiladas que se encuentren
15
en la maquina o cerca de ella poseen la protección necesaria.
Siempre se mantienen en buenas condiciones de seguridad y de
16
funcionamiento mecánico.
El espacio asignado al operador de la maquina es amplio y cómodo (min. 70
17
cm)
La máquina posee un dispositivo de seguridad que evite que accidentalmente
18 se ponga en marcha cuando los operadores o mecánicos de mantenimiento
estén realizando ajustes o reparaciones.
Las máquinas que presentan riesgo de proyección de partículas poseen barreras
19
o mallas de una altura y ancho adecuado para proteger a las personas.
Las barandas utilizadas para resguardar las partes en movimiento de las
20 máquinas, poseen una altura no menor de 1,80 metros sobre el nivel del piso o
plataforma de trabajo.
Las maquinas son revisadas antes de ponerlas en funcionamiento, y una vez
21 terminada la jornada de trabajo para corregir posibles aislamientos defectuosos
o conexiones rotas.
El lugar donde se ubican maquinas eléctricas esta libre de gases o vapores
22 inflamables. (A menos que sean diseñadas a prueba de gases, y en la presencia
de agua o líquidos, evitando chispas y peligros por electrocución).
Los pisos donde se ubican maquinas eléctricas siempre permanecen libres de
23
humedad y la ropa de trabajo se encuentra completamente seca.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
Las mangueras de las maquinas accionadas por aire o gas comprimido, son de
24
buena calidad y poseen conexiones seguras.
Los trabajadores que operan las maquinas o se encuentren cerca de ellas
25
utilizan poseen y utilizan los elementos de protección personal.
Se tiene en cuenta los colores básicos recomendados para prevenir riesgos que
puedan causar accidentes o enfermedades profesionales (rojo: botones de
parada, barras o dispositivos que accionan mecanismos de personas; naranja:
partes peligrosas, contorno de las cajas individuales de control de maquinaria,
controles eléctricos, interior de guardas, bordes de poleas, partes expuestas de
piñones; amarillo: limitación de las zonas o pasillos de transito interno; verde:
26 contorno del botón de arranque; verde pálido: cuerpo de la maquina, parte
exterior de guardas y protecciones integrales, motores eléctricos que hacen
parte de la maquina; azul: controles o fuentes de poder que no deba ser operado
sin previa constatación de que se encuentra funcionando adecuadamente,
motores que no formen parte integral de la maquina, recipientes para
lubricantes, cajas de sistemas eléctricos; marfil: brazos de palanca, marcos de
tableros y carteleras; negro: base de maquinas)
La máquina esta ubicada en lugar nivelado y firme, evitando los lugares que
27
puedan generar riesgos de caídas de altura.
28 La zona de ubicación está limpia, seca y ventilada.
Los órganos de mando están situados en la proximidad del puesto de trabajo y
29
fuera de la zona de peligro, salvo el de parada de emergencia.
Desde el puesto de mando se domina toda la operación. En caso contrario, la
30
puesta en marcha es precedida de alguna señal de advertencia acústica o visual.
31 El mecanismo de mando tipo pulsador se encuentra incrustado.
El mecanismo de mando tipo pedal esta protegido contra accionamientos
32
involuntarios.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
El mecanismo de mando a dos manos es de tipo pulsador y posee sincronismo
33
y es eficaz contra el burlado.
Tras un corte de energía (eléctrica, neumática, hidráulica), la posterior
34 reanudación de la maquina no da lugar a la puesta en marcha de las partes
peligrosas de la máquina.
La maquina no se acciona por: cierre de una guarda con dispositivo de
enclavamiento, cuando el trabajador se retira de una zona cubierta por un
35 dispositivo sensible, por la maniobra de un selector de modo de
funcionamiento, por el desbloqueo de un pulsador de parada de emergencia,
por el rearme de un dispositivo de protección térmico.
Existe protección contra la proyección de viruta metálica y salpicaduras de
36 fluidos de corte, así como la posible caída de objetos, debidos tanto al
funcionamiento propio de la máquina como a circunstancias accidentales.
En aquellas máquinas en donde una vez instalada la guarda persiste un riesgo,
37
éste esta adecuadamente señalizado.
El personal que manipule este tipo de máquinas cuenta con la debida
38 autorización de sus superiores y con la formación específica para el respectivo
trabajo.
La máquina esta fija de manera que no se producen movimientos indeseables
39
originados por vibraciones.
Disponen del correspondiente manual de instrucciones y libro de
40
mantenimiento y revisiones facilitado por el fabricante.
La instrucción de operación segura de la máquina esta adherida a la misma
41
máquina, cerca de los controles.
Recomendaciones y Acciones Correctivas

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


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PLANILLA IV

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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE VEHÍCULO.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
1 Juego libre del Volante
2 Nivel del Liquido de la dirección de potencia
3 Prueba de rebote del amortiguador
4 Control de la altura del chasis
5 Control del nivel del liquido de la transmisión automática
6 Inspeccionar las varillas de la dirección
7 Inspeccionar los amortiguadores
8 Inspeccionar los bujes de la suspensión
9 Rotula de la suspensión
10 Inspeccionar los sellos de la rotula de la suspensión
11 Inspeccionar el desgaste de la rotula de la suspensión
12 Inspeccionar la altura del chasis
13 Luces: Frenos, estacionamiento, emergencia, señales, luces de tableros.
Operaciones de las luces frontales: Izquierdas altas, izquierdas bajas, derechas altas, derechas
14 bajas, operación de la bocina
15 Recorrido del pedal de freno
16 Freno de estacionamiento
17 Mangueras y líneas de frenos
18 Condición y nivel del liquido de cilindro de frenos maestro
19 Nivel de sistema de enfriamiento
20 Potencia del anticongelante
21 Condición de la manguera de radiador
22 Condición de la manguera de calentador
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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102
Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE VEHÍCULO.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
23 Condición de la manguera del puente de termostato
24 Prueba de presión de tapa
25 Prueba de presión de tapa despacio
26 Prueba de presión Condición del anticongelante
27 Inspección visual de los cables
28 Inspección de batería
29 Nivel superior del agua
30 Inspección de bornes y cables
31 Controlar los acoplamientos de velocidad constante y Universales
32 Inspeccionar la caja de cambios. Transmisión o diferencial
33 Inspección sistema de escape, silenciadores y caños
34 Sostenedores del caño
35 Elevador del calor
36 Inspección Visibilidad. Espejos y limpiaparabrisas
37 Filtro de combustible
38 Filtro de aire
39 Condición del tanque de combustible
40 Controlar como están inflados
41 Nivel del aceite del carter del cigüeñal
42 Filtros de aceite por perdidas
43 Inspeccionar los montajes del motor
44 Lubricación de las bisagras y cerraduras de las puertas y del capo
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
AMBULANCIA
1 Posee dos compartimientos para conductor y paciente con comunicación visual y auditiva entre sí
2 Extintor de incendio/ fecha de expiración vigente.
3 Las dimensiones interiores básicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2
y tipo Van con 2.2m de longitud, 1.5m de ancho y 1.35m de alto.
4 El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fácil identificación. Se recomienda el uso
del blanco como color principal.
5 Depósito de desechos con fundas de color rojo, paradesechos bioinfecciosos y negra para los
desechos comunes con sus tapas.
6 En todos los lados exteriores de la carrocería incluido el techo está la leyenda "AMBULANCIA"
fabricada en material reflectivo. En el ávido de la parte anterior externa de la carrocería, la palabra
"AMBULANCIA" debe tener un largo mínimo del 90% del frente del vehículo y estar escrita en
sentido inverso.
7 Tiene dispositivo de señalización óptica (barra de luces) en la parte delantera, por encima del
vidrio parabrisas y en la parte posterior que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscópico, visible como mínimo a 180° y de fácil observación con la luz del día.
8 Sistema de alerta acústica ajustada a lo dispuesto por laNormativa vigente.
9 Aire Acondicionado independiente de la cabina del conductor.
10 Recipiente para desechos punzocortantes
11 Tiene dos luces de delimitación laterales blancas fijas y dos luces de delimitación laterales rojas
intermitentes, ambas distribuidas simétricamente en cada costado del vehículo, de acuerdo a las
Normas vigentes.
12 Los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, no pueden ser de elementos filosos
o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante. Su unión con las paredes es hermética y se encuentra
13 adherido al vehículo.
La silla del acompañante y el auxiliador será de material lavable. Cuenta con cinturones de
14 seguridad y protección para la cabeza y la espalda.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

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Líderes de la Alimentación, C.A.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
15 Herramientas mínimas necesarias: Gato y goma de repuesto en buen estado, Equipo de
señalización de emergencia para casos de averías de vehículos.
RECURSOS FÍSICOS DE APOYO EN AMBULANCIAS
16 Teléfonos celulares y equipo de radiocomunicaciones en condiciones adecuadas de
funcionamiento, compatible con los equipos y frecuencias del CDA.
17 Gabinetes y gavetas para el almacenamiento de insumos rotulados.
18 Cinturones de seguridad en todos los asientos.
EQUIPOS DE APOYO REQUERIDOS EN AMBULANCIAS
19 Desfibrilador, DEA.
20 Estetoscopio para adulto y pediátrico.
21 Termómetro.
22 Tijera de trauma.

23 Esfigmomanómetro adulto y pediátrico.


24 Collarines Cervicales, semirrígidos (en diferentes tamaños).
25 Inmovilizadores de cabeza.
26 Ambú pediátrico y para adultos.
27 Tanque de oxígeno portátil tamaño COD, con manómetro regulador.
28 Tanque de oxígeno fijo de 3mts mínimo, con manómetro, flujómetro y humidificador.
29 Camilla de transporte con un mínimo de 5 bandas de sujeción o dispositivo servicio dorso-lumbar
para tracción.
30 Tabla de trauma (tabla larga).
31 Gancho porta suero doble.
32 Férulas rígidas y flexibles.
33 Oxímetro.
34 Equipo para intubación endotraqueales (mango de laringoscopio para adultos y pediátricos con
hojas rectas y/o curvas en diferentes tamaños).
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
35 Tubos endotraqueales con globo de alto volumen y baja presión, con válvula conectora y escala en
milímetros, en calibres: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 y 9.0
36 Pinzas curvas de Magill.
37 Estilete para tubos endotraqueales.
38 Monitor cardíaco de tres derivaciones con desfibrilador.
39 Glucómetro.
40 Equipo esterilizado para la atención de parto el cual debe contar con: Budinera en acero
inoxidable, dos pinzas Rochester curvas, pinzas de disección sin dientes, tijera de mayo, cinta
umbilical, perita de aspiración, sonda nasogástrica pediátrica y campo estéril.
41 Bomba de Infusión.
42 Bomba de Infusión.

43 Ventilador automático (de transporte).


44 Incubadora de transporte (Sólo en unidades que ofrezcan cuidados perinatales).
45 Aspirador fijo y portátil.
46 Apósitos y gasas estériles y no estériles (de diferentesmedidas).
INSUMOS
47 Torundas secas y con alcohol
48 Jabón quirúrgico, solución benzol y/o yodopolividona
49 Equipo personal de bioseguridad (mascarilla, gorros ybatas).
50 Vendas elásticas de diferentes tamaños
51 Telas adhesivas
52 Cánulas nasales para oxígeno, mascarillas con bolsa simples y orofaringueas.
53 Dispositivos de permeabilización de vías aéreas (Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas)
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
54 Rasuradoras desechables para afeitar
55 Sábanas desechables
56 Cobertores desechables para las camillas
57 Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
58 Electrodos y parches auto adheribles para adultos y pediátricos
59 Guantes quirúrgicos estériles
60 Catéteres venosos cortos estériles para aplicación percutánea de calibres 14 y 24
61 Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los números del 14 al 25 y para insulina

62 Riñonera
63 Solución lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo electrocardiográfico
64 Aminofilina
65 Cloruro de potasio
66 Acido acetilsalicilico 300, 500mg
67 Agua destilada
68 Bicarbonato de sodio
69 N-Butil Bromuro Hioscina
70 Solución cloruro de sodio (al 0.9%)
71 Solución flucosada oral (gel jarabe o spray)
72 Solución Hartmann o Harlac
73 Electrolitos orales
74 Diclofenaco
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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del Patrono

107
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
75 Rasuradoras desechables para afeitar
76 Sábanas desechables
77 Cobertores desechables para las camillas
78 Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
79 Electrodos y parches auto adheribles para adultos y pediátricos
80 Guantes quirúrgicos estériles
81 Catéteres venosos cortos estériles para aplicación percutánea de calibres 14 y 24
82 Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los números del 14 al 25 y para insulina

83 Riñonera
84 Solución lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo electrocardiográfico
85 Aminofilina
86 Cloruro de potasio
87 Acido acetilsalicilico 300, 500mg
88 Agua destilada
89 Bicarbonato de sodio
90 N-Butil Bromuro Hioscina
91 Solución cloruro de sodio (al 0.9%)
92 Solución flucosada oral (gel jarabe o spray)
93 Solución Hartmann o Harlac
94 Electrolitos orales
95 Diclofenaco
96 Difenhidramina
97 Dimenhidrinato
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

108
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
98 Paracetamol
99 Amiodaroma
100 Atropina
101 Captopril
102 Dopamina
103 Epinefrina
104 Furosemida
105 Hidrocortisona

106 Lidocaína
107 Nitrato (nitroglicerina) cápsulas de 0.4 mg
108 Salbutamol o albuterol
109 Succinilcolina terbutalina
110 Gluconato de calcio
111 Sulfato de magnesio
112 Metilprednisolona
113 Relajantes Musculares (Vecuronio)
114 Verapramil
115 Procainamida
116 Oxitocina
117 Labetalol
118 Ketorolaco
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

109
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
119 Paracetamol
120 Amiodaroma
121 Atropina
122 Captopril
123 Dopamina
124 Epinefrina
125 Furosemida
126 Hidrocortisona

127 Lidocaína
128 Nitrato (nitroglicerina) cápsulas de 0.4 mg
129 Salbutamol o albuterol
130 Succinilcolina terbutalina
131 Gluconato de calcio
132 Sulfato de magnesio
133 Metilprednisolona
134 Relajantes Musculares (Vecuronio)
135 Verapramil
136 Procainamida
137 Oxitocina
138 Labetalol
139 Ketorolaco
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. DDP Firma Representante Firma
del Patrono

110
Líderes de la Alimentación, C.A.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Marca: Modelo: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
140 Ketorolaco
141 Isoproferenol
142 Bromuro de Opratropio
143 Haloperidol
144 Flumazenil
145 Fenobarbital
146 Fenitoina
147 Esmolol

148 Ergonovina
149 Difenidol
150 Beclometasoma
151 Manitol
152 Midazolam
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN LA AMBULANCIA
153 Protocolos de manejo de Pacientes
154 Manual de Procedimientos Administrativos
155 Sistema de Registro para Usuarios
156 Protocolos para Centro de Recepción de Llamadas
157 Normas de Procedimientos de Bioseguridad
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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del Patrono

111
PLANILLA V
Líderes de la Alimentación, C.A.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:

Facilidad de
Flexibilidad
Resistente a

Comodidad

Resistencia

Adecuado
Vida Útil.

Limpieza
sustancia
Material

química.

Térmica

Uso
Equipo de
Protección Observaciones
Personal.
Bueno

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena
Malo

Mala

Mala

Mala

Mala

Mala
Si No

Guantes de
carnaza
Guantes de
caucho
Mascara para
soldar
Lentes de
seguridad
Zapatos de
Seguridad

Mascarilla

Botas caña larga

Tapa boca

Gorro

Casco de
seguridad
Protector
Auditivo
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud
Laboral.
DDP Firma Representante del Patrono Firma

112
Líderes de la Alimentación, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.
Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:

Facilidad de
Flexibilidad
Resistente a

Comodidad

Resistencia

Adecuado
Vida Útil.

Limpieza
sustancia
Material

química.

Térmica

Uso
Equipo de
Protección Observaciones
Personal.
Bueno

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena
Malo

Mala

Mala

Mala

Mala

Mala
Si No

Respiradores.

Filtros.

Arnés de
Seguridad

Ropa Personal

Uniforme

Chaqueta

Bata

Braga

Delantal

Otros
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud
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113
Líderes de la Alimentación, C.A.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN DE ACTITUDES IMPROPIAS Y CAPACITACIÓN.
Fecha: Hora: Inspector:
Area: Departamento:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
1 Saltar desde partes elevadas.
2 Trepar en equipos.
3 Lanzamiento de piezas o materiales.
4 Ingreso a zonas confinadas sin permiso.
5 Velocidad excesiva de vehículos.
6 Levantamiento impropio.
7 Correr en pasillos o escaleras.
8 Fumar en zonas de peligro.
9 Bromas en el trabajo.
10 Quitar los resguardos en las máquinas.
11 Mantenimiento maquinaria en movimiento.
12 Procedimientos inadecuados.
13 Incumplimiento normas de seguridad.
14 No uso de Elementos de Protección Personal.
15 Inducción en Seguridad.
16 Charlas de cinco minutos.
17 Manuales de operación.
18 Brigadas de emergencia.

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


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114
PLANILLA VI

De acuerdo a lo establecido en la Norma COVENIN 3478:99, Socorrismo en las Empresas Y LO APROBADO POR EL Inpsasel,
sobre los materiales que debe incluir el Botiquín de Primeros Auxilios, se procede a verificar su cumplimiento.

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS.


Fecha: Hora: Inspector:
Area: Departamento:
Material Cantidad Mínima. Cantidad Cantidad Fecha de Apto para su Observaciones.
Presente. Faltante. Vencimiento uso.
Si No
Algodón 1 paquete
Gasas de rollo (Venda de gasa) 2 paquetes
Gasas estériles (4x4)cm. 20 unidades
Curas para ojos 2 unidades
Adhesivo 1 rollo
Curitas 50 unidades
Vendas elásticas (6 cm.) 2 unidades
Vendas elásticas (8 cm.) 2 unidades
Vendas elásticas (12 cm.) 2 unidades
Apósitos estériles (5x9)cm. 4 unidades
Espátulas (Baja lenguas). 10 unidades
Aplicadores de Algodón (Hisopos). 50 unidades
Vendas triangulares (90x90x140) 4 unidades
cm.
Tijeras (Punta roma) 1 unidad
Jabón azul o neutro 1 unidad
Termómetro oral 1 unidad
Copa para lavado ocular 1 unidad
Antinflamatorio de uso externo 1 unidad
Alcohol 1 unidad
Agua Oxigenada 1 unidad
Guantes desechables 1 par
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud
Laboral.
DDP Firma Representante del Patrono Firma

115
PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS.
Fecha: Hora: Inspector:
Area: Departamento:
Material Cantidad Mínima. Cantidad Cantidad Fecha de Apto para su Observaciones.
Presente. Faltante. Vencimiento uso.
Si No
Acetaminofén (No de debe tener ningún
otro tipo de medicamento).

Alcohol Isopropílico.

Agua Oxigenada.

Solución de Betadine.

Gasas Estériles.

Vendas elásticas.

Curitas.

Adhesivo (Corriente y antialérgico).

Guantes Estériles 7, 7/1, 8 (2 para de cada


uno).

Fricsol o Deicorub tópico,


esfingonanometro y estetoscopio, de
carácter opcional

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


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Laboral.
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116
PLANILLA VII

CONTROL ANUAL DE INSPECCIONES. Año:______________


Mes
Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic.
Inspecciones
1.- Inspecciones de Condiciones del Medio Ambiente
de Trabajo.(Frecuencia = 6Meses).
1.1.- Inspección general de condiciones del medio ambiente de
trabajo.
1.2.- Inspección Técnica Oficinas.
1.3.- Inspección Técnica Riesgo Eléctrico.
1.4.- Inspección Técnica Ergonomía.
1.5.- Inspección de Servicios.
1.6.- Inspección General de Orden y Aseo.
2.-Inspección de Maquinas, Equipos y Herramientas.
(Frecuencia = 3Meses).
2.1.- Inspección General de Maquinaria, Equipos y
Herramientas.
2.2.- Inspección Técnica de Maquinaria, Equipos y
Herramientas.
2.3.- Inspección de la Unidad de Transporte.
2.4.- Inspección de Ambulancia.
3.-Inspección de Condiciones Laborales - Trabajador.
(Frecuencia = Mensual)
3.1.- Inspección General de Equipos de Protección Personal.
3.2.- Inspección de Actitudes Impropias y Capacitación.
4.- Inspección de Medidas de Emergencia.(Frecuencia
= Mensual).
4.1.- Inspección General de Extintores.
4.2.- Inspección General del Botiquín de Primeros Auxilios.
Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud
Laboral.
DDP Firma Representante del Patrono Firma

117
PLANILLA VIII

PLANILLA PARA EL DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN

INFORME POST- INSPECCIÓN Fecha: Hora:


Contenido:
Términos a utilizar:
Cambiar Corregir Verificar Reparar Limpiar Otras
CA CO VE RE LI OT
Descripción de las Fallas: TrabajadoresExpuestos Termino Acción a Tomar Responsable de la Acción

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y Salud
Laboral.
DDP Firma Representante del Patrono Firma

118
PLANILLA IX

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE RIESGOS


Contenido:
Términos a utilizar:
Cambiar Corregir Verificar Reparar Limpiar Otras
CA CO VE RE LI OT

Fallas Termino Re-inspecciones (Mensual)


1era: fecha 2da: fecha

Elaborado Por: CSySL Inspector/Nombre/Firma/Huella.


Servicio de Seguridad y
Salud Laboral.
DDP Firma Representante del Firma
Patrono

119

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