ACTIVIDAD FE-S7-A1-S(C): EL CASO DE ANA

Nombre completo:

Grupo: No. lista: Fecha:

INSTRUCCIONES GENERALES: Lee cuidadosamente cada uno de los siguientes

apartados y completa la información que se te pide en cada bloque. Puedes imprimir
el documento para llenarlo con pluma o bolígrafo de tinta azul o llenarlo con ayuda
del procesador de textos (Word).

BLOQUE I

INSTRUCCIONES: Lee cuidadosamente el siguiente caso e identifica los datos que

forman parte de la historia clínica, anamnesis y examen físico. En los espacios en
blanco escribe los datos obtenidos de la valoración de uno/a de tus compañeros/as,
realizada durante la sesión presencial. El/la docente organizará parejas o equipos de
trabajo para esta actividad.

CASO CLÍNICO

La Sra. Ana es una maestra jubilada de 76 años quien actualmente vive en casa propia
que cuenta con todos los servicios básicos; es una casa de doble planta con escaleras
y barandal. Vive en compañía de sus mascotas (dos gatos). Tiene seis hijos, todos
independientes, los cuáles la visitan a menudo y la ayudan con las tareas pesadas y
las compras, pero generalmente ella se atiende sola. Es económicamente
independiente. Hace 3 años enviudó de manera abrupta lo que le ha ocasionado
mucho dolor emocional, físico y mental, refiriendo que debido a ello su patrón del
sueño se vió modificado, teniendo periodos de insomnio que actualmente ya son
regulares, aunque aún siente somnolencia por las tardes. Acude de 2 a 3 veces por
semana a la “casa del adulto mayor” para realizar actividades de esparcimiento y
actividad física de 20 a 30 min de baja intensidad.

Ana se siente temerosa porque piensa que un periodo corto de tiempo será un carga
para sus hijos, al sentir que está perdiendo capacidades auditivas y visuales, además
que la movilidad de su pierna derecha está limitada de manera leve por una cirugía
de fémur por fractura debido a una caída de su propia altura hace 7 años,
apoyándose de bastón para la deambulación; refiere dolor esporádico más
acentuado con el frío para lo que se toma paracetamol con tramadol automedicado
de manera constante. Se conoce con hipertensión y diabetes, ambos de 13 años de
evolución, tratada con amlodipino cada 12 hrs y metformina cada 12 hrs,
respectivamente, aunque a veces no recuerda tomarse el tratamiento farmacológico
por las noches. En casa lleva el control de su tensión arterial con baumanómetro
digital en rangos de 140/95 a 150/100 mmHg. Desconoce sus valores de glucemia
capilar ya que se acabaron sus tiras hace más de 3 semanas.

Refiere el uso de lentes de armazón sin cambios de graduación hace más de 5 años,
dentadura que no le causa molestia la cual se realizó el año pasado, higiene de
manos de manera constante y usando aún precauciones para el contagio de COVID-
19 (uso de cubrebocas) cuando está en la vía pública. Lleva a cabo higiene bucal
diaria de 2 a 4 veces por día, baño y cambio de ropa diario. Sobre su alimentación
refiere un desayuno copioso en cantidad moderada, pan y café diario con 2
cucharadas de azúcar, de 4 a 6 tortillas con el desayuno (el cual menciona que
siempre lleva verduras y algún tipo de proteína animal), para la comida arroz y frijoles
diario, guisado con presencia de verduras y consumo de 4 a 6 tortillas, agua de sabor
con azúcar, ocasionalmente un vaso de refresco e indica que no toma agua simple a
menos que le toquen sus medicamentos, finalmente, cena un vaso de yogurt kefirado
con miel. Los fines de semana por lo regular come en la calle debido a que sus hijos
la sacan a pasear. Alergias negadas a medicamentos pero es alérgica a las fresas.
Cuenta con cartilla de vacunación completa; 3 dosis de vacuna contra Covid
(AstraZeneca). Se refiere fumadora pasiva ya que su esposo fumaba de 8 a 10
cigarros diarios en casa.

Acude a consulta de atención primaria al Centro de Salud “San Simón” ya que refiere
“mareos” y cefalea de dos semanas de evolución. Los síntomas no se acompañan de
giro de objetos ni de sensación de movimiento ni se asocian a palpitaciones,
ortostatismo u otros síntomas cardiológicos. Además expone que bajó de peso de
manera súbita (por lo menos 4 kilos en menos de un mes), ardor al orinar, así como
presencia de gases, inflamación y estreñimiento desde hace 4 días. Muestra pruebas
de laboratorio realizadas la semana pasada: glucosa, colesterol total y HDL,
triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, además de pruebas de función
tiroidea, resultando todos los valores normales salvo colesterol total 234 (HDL) y
glucemia en ayunas de 149 mg/dl.

A la exploración física se encuentra consciente (Glasgow 15 puntos), orientada,

contestando coherente y claramente lo solicitado, con marcha claudicante, dolor a
nivel de temporales valorado en una escala EVA de 6 pts, palidez de tegumentos,
presencia de tos no expectorante, mucosas orales deshidratadas, se auscultan
estertores finos bilaterales, ritmo y tono cardiaco adecuado, llenado capilar a 2
segundos, abdomen globoso, timpánico, doloroso a la palpación con presion a nivel
de flanco derecho, presencia de gas a la auscultación y peristaltismo disminuido.

Tras la toma de signos vitales y somatometría se encuentran los siguientes valores:

Presión arterial: mmHg.

Frecuencia cardiaca: lpm.

Frecuencia respiratoria: rpm.

Temperatura corporal: °C

Saturación parcial de oxígeno: %

Peso: Kg. Talla: cm.

IMC: el cual de acuerdo con la clasificación de la OMS se encuentra en:

(ej. bajo peso, sobrepeso, etc.).

Finalmente, se observa lesión a nivel de talón por fricción de calzado, donde se ha

perdido la integridad de la piel encontrándose enrojecida, sangrante y con salida de
materia orgánica fétida de escasa cantidad, sin dolor. Uñas de los pies largas con
presencia de micosis.
BLOQUE II

INSTRUCCIONES: De acuerdo con la información del caso clínico, clasifica los datos
obtenidos de acuerdo con: (escribir mínimo 5 ejemplos en cada apartado).

A. La fuente de los datos

PRIMARIA

SECUNDARIA

B. El tipo de los datos

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

C. El método de valoración por el cual se obtuvieron los datos

INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN

BLOQUE III

INSTRUCCIONES: En el siguiente espacio incluye tu evidencia de trabajo en clase:

llenado de la Historia Clínica de Enfermería (formato anexo) con TODOS los datos
solicitados que identificaste del caso clínico. Es importante que NO dejes espacios en
blanco. En caso de que no exista o no se especifique algún dato dentro del caso
deberás escribir “N/E” (No especificado) o “N/A” (No aplica). Puedes tomar una
fotografía (legible) o escanear el documento para incluirlo a continuación.
BLOQUE IV

INSTRUCCIONES: En el siguiente espacio incluye tus evidencias fotográficas de

trabajo en clase. Es importante que elijas imágenes en las que sea visible que estás
realizando alguno de los procedimientos de valoración en alguno/a de tus
compañeros/as (ej. tomando signos vitales, somatometría, etc.). Incluir mínimo 1
fotografía y máximo 5.