Síndrome nefrótico

Recomienda que profundicemos con los artículos de la sociedad española de pediatría

El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría.
El síndrome nefrótico (SN) es el término clínico que se aplica a enfermedades glomerulares
caracterizadas por:
1. Proteinuria (>40 mg/m2/h)
2. hipoalbuminemia (menor de 2,5 gr/dl)
3. Edema
4. dislipidemia
5. alteraciones endocrinas.
La proteinuria es el signo clínico de la lesión del podocito (podocitopatía) que causa
pérdida de la permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las
proteínas a través de la pared capilar glomerular.

Clasificación etiológica

La etiología del síndrome nefrótico primario es desconocida a diferencia del secundario

que tiene causas bien establecidas
El síndrome sensible a corticoides y los síndromes nefroticos resistentes
recurrentes post trasplante tienen una base patogénica inmuniologica mientras que
los síndromes resistentes tratamiento son debido a una anomalía genética

IDIOPÁTICO: frecuencia de un 90% en niños entre 2-12 años

La incidencia en <16 años es de 2 a 7 casos por cada 100.000 mil niños por año

Se presenta entre 2-8 años con una máxima incidencia entre 3-5 años

Es niños es dos veces mas frecuentes en varones (esta diferencia NO existe en

adolescentes, ni adultos)

SN idiopático es una entidad homogénea desde el punto de vista clínico, sin embargo la
histología renal y la respuesta al tratamiento abarca un amplio espectro de posibilidades
en cuando a pronostico y tratamiento, sobre todo riesgo de enfermedad renal crónica

Síndrome nefrótico primario Síndrome nefrótico secundario

Idiopático: 90% en niños entre 2-12 años Enfermedades sistémicas:
Lesión glomerular mínima Lupus eritematoso sistémicos
Glomerulonefritis proliferativa Diabetes miellitus
mesengial Artritis reumatoide
Glomeruloesclerosis segmentaria focal Amiloidosis
Glomerulonefritis membranosa Síndrome hemolítico urémico
Glomerulonefritis mesangiocapilar
 Congénito: Enfermedades infecciosas:
Aparición en los primeros 3 meses Hepatitis B
Mutación en el gen: Citomegalovirus
 NPHS1 (nefrina) Malaria
 NPHS2 (podocina) VIH
Neoplasias:
Leucemia
Linfomas
Intoxicaciones:
Mercuriales, oro. Bismuto
Hemodinámicas:
Trombosis de la vena renal
Pericarditis constrictiva

SÍNDROME NEFROTICO GENÉTICO

Se debe a mutaciones de las proteínas podocitarias

se presenta desde el periodo fetal hasta la vida adulta.
El SN genético se define por la presencia de mutaciones genéticas en pacientes con SN
aislado corticorresistente, generalmente precoz y grave, aunque se puede presentar a
cualquier edad.

Síndrome nefrótico congénito

Se define por la edad de presentación, niños menores de 1 año, la mayoría de origen

genético.
Los SN sindrómicos con mutaciones genéticas presentan SN asociado a cuadros
malformativos característicos.

PATOGENIA

Se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más

compleja con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso
molecular (> 40 kD).

En el glomérulo normal la barrera de filtración glomerular esta conformado por:

1. la membrana basal glomerular
2. el diafragma de filtración
La permeabilidad selectiva para el tamaño, carga y configuración molecular es el resultado de
la interacción compleja entre:
1. Las células epiteliales viscerales (podocitos)
2. Los diafragmas en hendidura de éstos
3. La membrana basal glomerular
4. Los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular
del capilar glomerular.
La lesión del podocito y el diafragma de filtración es el factor clave de PROTEINURIA, ya sea
por mecanismos inmunológicos o genéticos, o de forma independiente o multifactorial
Así pues, el daño o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria,
aun cuando el resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra

MECANISMOS INMUNOLÓGICOS

Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular

PREDOMINAN en SN idiopático corticosensible con histología de enfermedad de cambios
mínimos (ECM), generando:
1. Disfunción y/o desestructuración y pérdida de carga negativa de la membrana basal
2. Aumento de permeabilidad endotelial
3. Alteración del balance de fluidos
4. Retención tubular de sodio, todo esto causa el EDEMA.

MECANISMOS GENÉTICOS

Subyacen en la MAYORÍA de los SN congénitos y familiares

En el 10-20% de los SN resistentes esporádicos.
Se identifican mutaciones en los genes que codifican las proteínas podocitarias a distintos
niveles:
1 2 3 4
Proteínas de
adhesión que Proteínas del Factores de
Proteínas podocitarias
conectan la base de citoesqueleto transcripción
los podocitos a la
membrana basal
1. nefrina (gen NPHS1) 1. laminina b2 (gen 1. α-actinina-4 1. gen del tumor
2. podocina (gen NPHS2) LAMB2) (gen ACTN4) de Wilms
3. proteína que interactúa (WT1) y
con el dominio LAMX1B
citoplasmático de la
molécula de adhesión
CD2 (CD2AP)
4. Receptor transitorio de
potencial de canal de
cationes subfamilia C
5. miembro 6 (gen TRPC6)

FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA

La retención de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la

hipovolemia y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (“Teoría
Underfill”).
 TEORÍA UNDERFILL TEORÍA overfill

hipoalbuminemia La mayoría de los pacientes el

mecanismo fundamental es la
ALTERACIÓN del balance tubular renal
Descenso de la presión
oncótica plasmática
1. la retención del sodio
Fuga de líquido al intersticio y disminución 2. la expansión del
del volumen circulante efectivo Condiciona volumen plasmático
3. la transudación de
agua y solutos al
Conduce intersticio.

RETENCIÓN de EL EDEMA
sodio y agua

Es consecuencia de una “asimetría” en

Por la expansión del volumen extracelular
La activación del sistema renina –
Y RETENCIÓN de agua y sodio en el
angiotensina – aldosterona (SRAA) y la
intersticio con o sin alteración del
hormona antidiurética.
volumen vascular

Por la baja presión oncótica del plasma En los pacientes con

sanguíneo, el agua retenida vuelve a fugarse hipovolemia, la activación del
al intersticio manteniendo así un estado SRAA contribuye además a
constante de depleción de volumen. mantener estas alteraciones.

DISLIPIDEMIA
En el síndrome nefrótico existe una depuración excesiva de diferentes proteínas plasmáticas
como son:
1. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
2. La Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la síntesis
de las primeras.
Además, debido al efecto de la baja presión oncótica del plasma la síntesis hepática:

1. las lipoproteínas de baja densidad 1. lipoprotein lipasa (LPL) endotelial, por

(LDL) lo que la tasa de degradación de VLDL
2. la 3–hidroxi y quilomicrones es mucho menor,
3. 3–metilglutaril CoA reductasa favoreciéndose el cúmulo de
(HMGCoAr), enzima limitante en la triglicéridos.
síntesis de colesterol
Por esto se les pide perfil lipidico, por que esta alterado
ESTADO DE HIPERCOAGUBILIDAD
Se establece desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes
debido a la filtración de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros)
así como niveles elevados de fibrinógeno (ya que éste, debido a su peso molecular,
no se filtra libremente).
Además, existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que puede verse
agravada por la hemoconcentración secundaria a la depleción de volumen.

SUCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas.
La pérdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y proteínas del
complemento (factores B y D) limitan la opsonización y capacidad fagocítica,
haciendo más frecuente los procesos infecciosos por GÉRMENES ENCAPSULADOS,
como es el caso de la peritonitis por neumococo.
Igualmente, la depleción de proteínas transportadoras de oligoelementos como el
hierro y Zinc condiciona disfunción linfocitaria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 1. Edema

Es común encontrar en la sintomatología, ya sea por 2. Proteinuria
cualquier causa:
3. Hipoalbuminemia

En el Síndrome Nefrótico idiopático la distribución del edema predomina en zonas de

declive, significativo sobre todo en cara y genitales.
Signos menos frecuentes:
 Hematuria 25%
 Hipertensión Arterial 20%
  Insuficiencia Renal 3%, que se asocia a lesión renal subyacente.
 La mayoría de los pacientes presenta derrame pleural sin disnea.
 La presencia de polipnea o de hipoxemia obliga a descartar un tromboembolismo
pulmonar.
 No es común el edema pulmonar pero se puede presentar en pacientes que han
recibido albúmina.
Son muy frecuentes:
 Ascitis
 Hepatomegalia
 Dolor abdominal
Esto lleva a que se debe realizar una valoración cuidadosa para descartar peritonitis primaria,
que puede estar presente en los pacientes que están en debut.

El edema intestinal puede provocar diarrea.

Los pacientes son más susceptibles a infecciones, especialmente por Neumococo, por
la disfunción inmune de las células T y B.

Pérdida urinaria de inmunoglobulinas y células del complemento, que lleva a un mayor

riesgo de peritonitis, celulitis, neumonías, meningitis y sepsis.

ALTERACIONES SECUNDARIAS:

Dislipidemia.
Hipercoagulabilidad.
Alteraciones tiroideas.
Hipovolemia (mayor riesgo en los niños más pequeños).
La asociación de hipovolemia, uso de diuréticos, infecciones, punciones venosas e
inmovilización contribuye al riesgo de fenómenos tromboembólicos en miembros
inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar (2-8%).

Un 15% de los pacientes en recaída pueden mostrar signos de tromboembolismo.

La Hipertensión arterial y la hiperlipidemia contribuyen a un mayor riesgo cardiovascular.

La enfermedad, las complicaciones y el tratamiento contribuyen a la desnutrición e

hipocrecimiento.
En niños que responden al tratamiento, la función renal se mantiene normal a largo plazo, sin
embargo, los pacientes con síndrome nefrótico congénito y el 50% de síndrome nefrótico
corticoresistente evolucionan a Enfermedad Renal Terminal.
OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO: Confirmar que si es un síndrome nefrótico y descartar
complicaciones.

1. Anamnesis. 1. Hematología completa.

2. Antecedentes familiares de
síndrome nefrótico u otra
enfermedad renal crónica.
3. Antecedentes personales de
infecciones virales, atopia,
infecciones bacterianas y
parasitarias.
4. Examen físico, peso y talla.
5. Signos vitales.
6. Signos clínicos de complicaciones
(dificultad respiratoria, dolor
abdominal, ascitis, taquicardia).
7. Manifestaciones extrarrenales
(exantema, púrpura).
2. Electrolitos.
3. Urea, creatinina, proteínas totales y
fraccionadas.
4. Perfil lipídico.
5. Serología si estamos en busca de
causa viral por citomegalovirus o
Epstein-Barr, Parovirus, Herpes,
Varicela Zoster, HIV.
6. Gota gruesa.
7. Exámenes especiales:
Complemento C3 y C4, ANA
(anticuerpos antinucleares),
AntiDNA,
8. Factores de la coagulación,
fibronógeno, anti-trombina

TRATAMIENTO INICIAL.

Objetivos: Tratar las complicaciones agudas para obtener posteriormente la remisión

completa, prevenir las recaídas y complicaciones secundarias de la enfermedad.

En un paciente que no está en malas condiciones, se debe mantener la actividad física

diaria y evitar el reposo en cama para disminuir el riesgo de trombosis.

Dieta normoproteica de 1-2 gr por kg/día

Restricción de sodio y moderado líquido para poder alcanzar un balance negativo y

ayudar a la mejoría de los edemas. CLNA 35mg/kg/dia

La ingesta de líquido en 24 horas = necesidades basales. Se calculan las

necesidades basales que son 400 cc xm2 al día (dependiendo del caso en ocasiones
se colocan 600 cc xm2/día) + 2/3 de la diuresis.

NO se administran fluidos intravenosos si no es estrictamente necesario. Es decir, si el

paciente no presenta diarrea, hipovolemia, hiponatremia sintomática, peritonitis.

Restricción de líquidos, pero NO restricción de sodio, en casos de hiponatremia con

sodio <125 mmol/l.

Los diuréticos están indicados solo en casos de edema incapacitante, previa

corrección de la hipovolemia, para evitar la insuficiencia renal aguda y complicaciones
tromboembólicas.

Se recomienda el uso de furosemida de 1-2 mg/kg dosis si hay compromiso con

edema pulmonar posterior a la infusión de albúmina tras la infusión de seroalbúmina y
en el caso de pacientes corticoresistentes con edemas refractarios a otros diuréticos.
 Amilorida: 0,5 a 0,7 mg/kg/día en dos tomas o Espironolactona: 5 mg/kg/día en dos
tomas. Ambos contraindicados en caso de alteración de la función renal, las dosis
dependen de cada paciente, es decir, debe individualizarse.

La perfusión de albúmina SOLO se utiliza en casos de Sindroma Congénito que

tenga una hipovolemia clínica con taquicardia, hipotensión arterial, edemas
incapacitantes o infecciones graves e igualmente la dosis debe ser individualizada.

Seroalbúmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día.

Administrar furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV después de la perfusión de la

albúmina humana.
El manejo de esta enfermedad suele ser complejo, añadido a las recaídas cuando no se
consiguen los tratamientos adecuados y por la frecuencia de infecciones, por lo que es
importante igualmente prestar el apoyo emocional al niño y a la familia.