Clase 26: Síndrome nefrítico y nefrótico

Nefrítico: es un estado donde no hay tanta proteinuria, no hay tanto daño de la pared a nivel
glomerular.

Nefrótico: hay proteinuria por lo que estos suelen tener más edemas.

En el glomérulo renal normal existen capilares fenestrados

y tenían la capacidad de ser más permisivo pero había en
la membrana basal glomerular había electronegatividad
(carga anionica) que repele macromoléculas y por eso no
se eliminan y luego vienen los podocitos cuyos brazos se
llaman pedicelos, y entre un pedicelo y otro existe una
hendidura llamada diafragma y por ahí pasan las
macromoléculas, entonces cuando veamos el síndrome
nefrítico y nefrótico el daño es acá a ese nivel, se
desprenden los podocitos, se altera la electronegatividad,
se hace más permeable a lo que no debe.

La presión neta de filtrado glomerular de 10 a 17 mmHg

(p°h capilar = 60 mmHg, p°h capsular 15 mmHg y la p°
oncótica capilar 30 mmHg => 60-(15+30)=15 mmHg dentro
del rango)

En el síndrome nefrítico y nefrótico estas presiones se

alteran y comienza a haber un filtrado anómalo hacia el lumen tubular proximal

Falla renal aguda por mioglobinuria: la mioglobina de los músculos se está eliminando en forma
anormal a los vasos sanguíneos

Situaciones que pueden hacer rabdomiolisis (Ruptura de los tejidos musculares que libera una
proteína dañina en la sangre): síndrome de aplastamiento, la isquemia muscular aguda en los
shocks, convulsionar, ejercicio intenso, golpes de calor hipertermia en cáncer, intoxicaciones por
cocaína, por alcohol, infecciones severas.

En la publicación (no sale en el ppt) hablábamos de que la rabdomiolisis lo normal es que va

entregar mioglobina a la sangre pero cuando se entrega en exceso la haptoglobina (¿) se ve
sobresaturada por lo que no alcanza a ligar toda la mioglobina con hierro y pasa exceso de
mioglobina al túbulo proximal, es decir, hay mioglobinuria. El problema es que este hierro
bivalente se oferta en el túbulo proximal, en el lumen, y empieza a reaccionar con exceso de
peróxido de hidrogeno y se llama reacción Fenton en donde pasa de bivalente (reducido) a
trivalente (oxidado) y se forma el más letal de todos que es el radical hidroxilo, y lo que hace
luminalmente es una lipoperoxidación. Ahí está un marcador de daño renal por problemas
musculares. Eso se llama necrosis tubular.

La glomerulopatía en ese contexto se clasifican en globales, segmentarias, difusas, focales.

*(Imagen que no está) El polo urinario recibe el ultra filtrado. En la nefropatía hay acortamiento de
pedicelos.
La proteína M tiene similitud antigénica con la membrana basal entonces cuando hay infecciones
se pueden dañar los glomérulos por similitud antigénica, es decir, no es que la bacteria nos
destruye, son nuestros sistemas inmunológicos que reconocen a sustancias muy similares a la
bacteria que dañan al glomérulo por eso se llama similitud antigénica o homología estructural
(otro ejemplo: con miosina cardiaca, insuficiencias valvulares, valvulopatia, los principales cambios
de válvula son en menores de 25 años por infección por estreptococo)

Glomerulopatia global: todo el glomérulo comprometido

Glomerulopatia segmentaria: solo una parte del

glomérulo

Difusa: compromiso de todos los glomérulos o a lo

menos del 80% de ellos. La lesión difusa puede ser global
o segmentaria.

Focal: Compromiso de sólo algunos glomérulos que

coexisten con glomérulos sanos. La lesión focal puede
ser global o segmentaria

Hay problemas del síndrome nefrítico y se caracterizan por

tener: orina con sangre cuando hay prácticamente 1 ml por
litro de orina (hematuria), HTA, azoemia (presencia de
elementos nitrogenados en sangre), proteinuria más
discreta que en el nefrótico. En el síndrome nefrótico la
proteinuria es mucho mayor (>a 3,5 gr en 24 hrs) por lo
que se llama proteinuria en rango nefrótico y lo que
sucede aquí es que se ve supera la perdida a la capacidad de síntesis hepática, por lo que el hígado
intenta aumentar la síntesis de albumina pero se ve superado ya que el riñón la está eliminando.
GNRP es glomérulo nefritis rápidamente progresiva. Si hay una proteinuria en rango nefrótico la
presión oncotica baja, el agua se acumula en el intersticio y en cavidades porque se activa el SRAA,
estos pacientes tienen aterosclerosis acelerada porque tienen lipiduria (pierden HDL por lo que se
vuelve más aterogénico su perfil lipídico)

Síndrome nefrítico

Es un síndrome que se caracteriza por cambios inflamatorios,

proliferación celular mesangial, infiltración con glóbulos blancos
(leucocitaria) forma medias lunas por el mesangio alterado, áreas
de necrosis en estructuras del glomérulo. Lo que pasa es que el
diafragma tiene proteínas importantes que son las nefrinas
(proteínas de conexión) y en una glomerulonefritis ocurre el
problema, perdiéndose electronegatividad, llegan glóbulos blancos,
llegan a infiltrar ROS, factor activador plaquetario, peroxinitrito, estrés nitrosativo, estrés oxidativo.

Proliferación del mesangio🡪depósito de colágeno🡪fibrosis🡪glomeruloesclerosis

Infiltran los GB🡪TLR🡪 NF-kB:

- TNF-beta🡪fibrosis
- moléculas de adhesión
- enzimas inflamatorias (NADPH oxidasa llamada complejo
profesional productora de anión superoxido)

*A nivel clínico el TM analiza cilindros hemáticos, hialinicos.

Manifestaciones clínicas:

- Hematuria + cilindros hemáticos estos quieren decir que ya paso sangre del endotelio
fenestrado al túbulo proximal y se está yendo en la orina
- Proteinuria moderada
- Insuficiencia renal (oliguria, azoemia)
- HTA porque no elimina líquidos de manera adecuada por lo tanto puede elevar la volemia.
- Edema sube presión oncotica e hidrostática porque no elimina líquidos.

NOXA:

- EBHA estreptococo beta hemolítico tipo A cepa 12 y 49 más frecuente y estas tienen la
proteína M que es el agente con mayor similitud antigénica con nuestros epitopos de
tejidos propios
- Estafilococo dorado (atípico)
- Virus: VHZ, VHA, Influenza, parotiditis, hongos, riketsias.
- No infecciosos: vacunas, medicamentos y toxinas.

Nefropatía: IgA

- Por depósito de inmunoglobulina A enfermedad de Berger

- El anticuerpo empieza a dañar el glomérulo y comienza a hacer esclerosis, empieza a
depositarse colágeno.
- El anticuerpo en el mesangio
- IgA🡪mesangio🡪nefropatía🡪permisivo al paso de macromoléculas

Si se daña el endotelio, evoluciona a hematuria (macro (1-1,5 mL x L de orina) o microscópica (1ml

x L de orina)) lo que disminuye el filtrado glomerular finalmente porque pierde la capacidad
depurativa generando retención de agua (por eso hace hipertensión) proliferan las células de la
capsula de Bowman es decir en el glomérulo, dicho de otro modo las células que hay en el
mesangio empiezan a crecer a hipertrofiarse y no permiten el buen paso de moléculas, como
conflictos de espacio.

*la permeabilidad esta alterada pero no como para promover una proteinuria masiva (<2,5).
El estreptococo es una faringoamigdalitis pultácea con pústulas a las 3 semanas sin antibiótico o
antes pasa a sangre y empieza a hacer cruce antigénico.

*Proteína M actúa como “antígeno”

*La ascitis no se ve en el nefrítico

“si se estudian este esquema están listos para la prueba” el esquema ql no está :c

Inflamación aguda del glomérulo

Daño al capilar 🡪 hematuria, formación de cilindros

Se pierde la carga negativa🡪 alteración permeabilidad 🡪proteinuria (daño no tan masivo)

Aumenta el diámetro

Hipercelularidad glomerular🡪 baja VFG (120 ml/min) es la quinta parte del flujo plasmático🡪

azoemia y oliguria 🡪 retención de sodio y agua🡪 baja FeNa <1% 🡪 isquemia

Mesangio conflicto de espacio Aumenta VEC🡪 Darrow cambia la abscisa

a izquierda🡪 aumenta Ph🡪 Edema 🡪 ICC izq🡪

pulmón 🡪EPA🡪 relleno alveolar🡪 V/Q=0🡪

El agua se acumula en la pleura🡪 derrame

pleural🡪 atelectasia por compresión.

Síndrome nefrótico

Resultado de un alto compromiso en la permeabilidad glomerular debido a un daño estructural de

los capilares glomerulares con una pérdida importante de sus cargas negativas, y acá si hay
proteinuria masiva. (Para la prueba: el síndrome nefrítico principalmente por infecciones o por IgA)

Clínica:

- Proteinuria en rango nefrótico (>3,5🡪hipoalbuminemia) (se superó la capacidad del

hígado por lo que ser insuficiente hepático y adquirir una nefropatía de este tipo es un mal
negocio)
- Edema con baja oncotica
- Hiperlipidemia/lipiduria
- Exceso de coagulación🡪 Diuresis de ATIII🡪 Fibrinólisis

NOXAS

Glomerulopatías secundarias
- Enfermedades multisistémicas (LES, amiloidosis, sífilis)*, hipersensibilidad III mediada por
antígeno anticuerpo
- Enfermedades metabólicas *(Diabetes Mellitus)
 - Neoplasias
- Fármacos
- Infecciones
- Nefrosis lipoidea

La membrana glomerular restringe el paso de macromoléculas por electronegatividad, por el

tamaño de la molécula, etc. El ultrafiltrado tiene que pasar por distintos elementos de la barrera,
pero si hay una injuria pueden haber cambios en la carga aniónica, los diafragmas se pueden
alterar entre los pedicelos y si se daña aumenta la permeabilidad y empieza a pasar exceso de
albumina (el riñón sano si filtra proteínas pero aquí las filtra mucho más superando la capacidad
del receptor megalina-cubilina que reabsorbe albumina, habiendo una proteinuria masiva), esto
provoca una hipoalbuminemia, baja la presión oncotica, y lleva a edema y el paciente hace una
ascitis (por perdida, la del cirrótico es por disfunción hepatocelular).

La megalina-cubilina luminal proximal se ve superada su capacidad de reabsorción por lo que los

podocitos empiezan a entrar en apoptosis, empiezan a dañarse las proteínas nefrinas.

Perdida de la actividad glomerular🡪proteinuria🡪albuminuria🡪hipoalbuminemia🡪 baja

P°oncótica🡪baja volumen vascular (porque se recluta el líquido en otros lados)🡪SRAA🡪Edema más
intenso🡪 hipovolemia relativa (por redistribución de volumen y no por hemorragia)🡪IRA prerrenal.