PEDIATRÍA

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69816519

REF. NELSON 21 ED.

 SÍNDROME
NEFRÓTICO
Es la manifestación clínica de enfermedades
glomerulares caracterizado por proteinuria intensa
(en rango nefrótico) definido como proteinuria
mayor a 3,5 g/24h o un cociente de
proteína/creatinina mayor a 2
La triada de hallazgo clínico asociado a síndrome
nefrótico:
Hipoalbuminemia (menor o igual a 2,5 g/dl )
Edema
Hiperlipidemia (colesterol mayor 200 mg/dl)
Tratamiento estándar de síndrome nefrótico =
glucocorticoides
ETIOLOGÍA
Presentan inicialmente síndrome nefrótico
primario o idiopático
Las lesiones glomerulares asociadas a síndrome
nefrótico idiopático son la enfermedad de
cambios mínimos que son las más frecuentes
La glomerulosclerosis segmentaria y focal, la
glomerulonefritis membranoproliferativa, la
nefropatía membranosa y glomerulopatía, estas
etiologías se distribuyen de forma diferente a la
edad
El síndrome nefrótico puede ser secundario a
enfermedades sistémicas como el lupus
eritematoso sistémico, la púrpura de
Henoch-Schonlein, cáncer (linfoma y leucemia)
síndromes de proteinuria hereditarios que se
deben a mutaciones en genes que codifican
componentes proteicos del aparato de filtración
glomerular.
PATOGENIA
PAPEL DE PODOCITO
El trastorno subyacente el síndrome nefrótico es el
aumento de la permeabilidad de la pared capilar
glomerular lo que da lugar a proteinuria masiva e
hipoalbuminemia
El podocito ayuda a desarrollo de la proteinuria en
la progresión de la glomerulosclerosis
El podocito es una célula epitelial sumamente
PEDIATRÍA
diferenciada localizada en el exterior del asa capilar
glomerular.
Los podocitos funcionan como sostén estructural
del asa capilar, son un componente importante de
la Barrera de filtración glomerular de las proteínas y
están Implicados En la síntesis de reparación de la
membrana basal glomerular
En las variantes idiopáticas, hereditarias o
secundarias del síndrome nefrótico, El podocito
sufre agresiones inmunitarias y no inmunitarias
que provocan el borramiento de los procesos
podocitarios Cómo una disminución en el número
de podocitos funcionales y una alteración de la
integridad de la hendidura Diafragmática. El
resultado final es una pérdida de proteínas a través
de una pared capilar glomerular hacia el espacio
urinario
El síndrome nefrótico de cambios mínimos puede
aparecer secundario a infecciones virales y a
sobrecargas de alérgenos. Linfoma de Hodgkin y
linfomas de linfocitos T
SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO
Enfermedad de cambios mínimos
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis asociada a síndrome
nefrótico
Glomerulonefritis asociada a síndrome
nefrítico por glomerulonefritis
membranoproliferativa, glomerulonefritis
en semilunas, nefropatía por IgA.
TRANSTORNOS GENETICOS ASOCIADOS
A PROTEINURIA O SINDROME
NEFROTICO
Síndrome nefrótico (típico)
Síndrome nefrótico congénito tipo finlandes
(ausencia de nefrina)
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
(mutaciones en nefrina, podocina, MYO1E,
TRPC6)
Esclerosis mesngial difusa (mutaciones en la
cadena B2de la laminanina)
Síndrome de Denys –Drash (mutaciones en
el factor de transcripción WT1)
Síndrome nefrótico congénito con afectación
pulmonar y cutánea (mutaciones en la integrina
alfa-3 )
Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
Trastornos mitocondriales Citopatias mitocondriales Heroína
Proteinuria con o sin síndrome Enfermedad de las células Litio
nefrótico falciformes Rifampicina
Síndrome uña-rotula (mutación Sulfasalazina
en el factor de transcripción LM1B) CAUSAS SECUNDARIAS DE Trastornos inmunológicos o
Síndrome de Alport (mutación en SINDROME NEFROTICO alérgicos
los genes encargados de la Sindormes vasculiticos
biosíntesis de colágeno) Infecciones Enfermedad de Castleman
Síndromes multisistemicos con Endocarditis Enfermedad de Kimura
o sin síndrome nefrótico Hepatitis B,C Picadura de abeja
Síndrome de Galloway –Mowat VIH-1 Veneno de serpiente
Enfermedad de Mononucleosis infecciosa Alérgenos alimenticios
harcot-Marie-Tooth Citomegalovirus Enfermedad del suero
Síndrome de Jeune Paludismo Hiedra venenosa, roble venenoso
Síndrome de Cockayne Sífilis (congénita y secundaria) Asociado a cáncer
Síndrome de Laurence-Moon Toxoplasmosis
–Biedl- Bardet Tuberculosis Tumor de Wilms
Trastornos metabólicos con o Esquistosomioasis Linfoma
sin síndrome nefrótico Filariosis Feocromocitoma
Síndrome de Alangille Fármacos Leucemia
Déficit de alfa-antiripsina Captopril Timoma
Enfermedad de Fabry Penicilamina Tumores solidos
Acidemia glutarica Oro Hiperfiltracion glomerular
Enfermedad del almacenamiento Farmacos antiinflamatorios no Oligomeanefronia
esteroideos Obesidad mórbida
de glucógeno (glucogenosis)
Pamidronato, otros bifosfonatos Adaptación a la disminución de
Síndrome de Hurler
Lipodistrofia parcial Interferon nefronas
Mercurio

PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED

 SÍNDROME
NEFRÓTICO

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69816519
PEDIATRÍA Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
PAPEL DEL SISTEMA INMUNITARIO
El síndrome nefrótico de cambios mínimos puede
aparecer secundaria a infecciones virales y a
sobrecarga de alérgenos en linfoma de hodgkin y
linfoma linfocitos T
La inmunosupresión que aparece tras la
administración de fármacos como corticoides y
ciclosporina proporcionan pruebas son el sistema
inmunitario contribuye a la patogenia global del
síndrome nefrótico.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL
SÍNDROME NEFRÓTICO
EDEMA
Síntoma de presentación más frecuente niños con
síndrome nefrótico
Existen 2 teorías de mecanismo de producción
Hipótesis de hipovolemia.- proteinuria en rango
nefrótico condiciona disminución de la
concentración de proteinuria plasmáticas, y por
ende la reducción de la presión oncótica
intravascular esto conduce a una fuga de agua
plasmática hasta el espacio intersticial lo que
genera el edema
La reducción de volumen en el compartimiento
intravascular estimula la liberación de hormona
antidiurética y de factores natriurético auricular
que en conjunto con la aldosterona condiciona
aumento de la retención de sodio agua en
túbulos. Por lo tanto retención de sodio y agua es
consecuencia de hipovolemia intravascular
Hipótesis de hipervolemia.- indica que el síndrome
nefrótico se asocia a retención de sodio primaria lo
cual provoca expansión de la volemia y la fuga del
exceso de líquido hacia el intersticio
La finalidad de tratamiento debe ser una
reducción gradual del edema mediante la
administración prudente de diuréticos, restricción
de sodio y en caso de necesidad la administración
prudente de infusiones intravenosas de albúmina.
HIPERLIPIDEMIA
En niños existen varias alteraciones : aumento de
colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de baja
PEDIATRÍA
densidad (LDL) , lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL)
Valor de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se
mantiene invariable o bajo
En los adultos provoca incremento de riesgo
vascular
.
AUMENTO DE LA SUSCEPTIBILIDAD A
INFECCIONES
Los niños con síndrome nefrótico tiene el riesgo de
padecer celulitis, peritonitis bacteriana espontánea
y bacteremia, esto se debe a factores como la
hipoglobulinemia secundaria a las pérdidas
urinarias de inmunoglobulina G(igg).
Defectos en la cascada del complemento por la
pérdida urinaria de algunos factores (C3,C5)y
factores de vía alternativa (B y D) que condicionan
deterioro de opsonización de microorganismos
Así también estos niños corres riesgo de infección
por bacterias encapsuladas (enfermedades
neumocócicas)
La peritonitis bacteriana espontánea se manifiesta
con : fiebre dolor abdominal y signos peritoneales
en estos caso para su recuperación se debe realizar
cultivos para un tratamiento adecuado
Los recuentos leucocitarios peritoneales tienen un
valor de menos de 250 /ul que sugieren peritonitis
bacteriana espontánea
HIPERCOAGULABILIDAD
Es síndrome nefrótico produce estado de
hipercoagulabilidad como consecuencia de: estasis
vascular secundaria a hemoconcentración e
hipovolemia, aumento del número de plaquetas y
de su capacidad de agregación y cambios en las
concentraciones de factores de la coagulación.
Aumento de producción hepática de fibrinógeno
junto con pérdida urinaria de factores
antitrombóticos (antitrombina III y proteína S).
SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO
Constituye el 90% de los casos de síndrome
nefrótico en la infancia
Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
El síndrome nefrótico está asociado a
enfermedades glomerular primaria sin evidencia
de una enfermedad o fármaco etiológico
identificable
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el síndrome nefrótico de cambios mínimos
(85% de casos de síndrome nefrótico en niños) los
glomérulos con morfología normal o un aumento
mínimo de la matriz y las células mesangiales
Estudios de inmunofluorescencia con hallazgos
negativos y el único hallazgo son procesos
podocitarios en células epiteliales
El grupo de proliferación mesangial se
caracteriza por incremento difuso de células y de la
matriz mesangial observado por microscopía
óptica.
La microscopía de inmunofluorescencia revela
trazas o 1+ de tinción de igm y/o iga en el
mesangio.
Con microscopía electrónica se pone de manifiesto
un aumento de la matriz y del aumento de la
matriz y del número de células mesangiales.
La microscopía óptica en grupo con
glomeruloesclerosis segmentaria y focal
muestra lesiones focales (en algunos glomérulos) y
segmentarias (localizado en menor o igual a 1
penachos intraglomerulares)
Las lesiones en la microscopía óptica consisten en
esclerosis segmentaria con proliferación celular
mesangial.
La microscopía de inmunofluorescencia es positiva
para tinción de igm y de C3 en áreas de esclerosis
segmentaria.
La microscopía electrónica revela cicatrización
segmentaria del penacho glomerular con
obstrucción de la luz capilar glomerular.
SINDROME NEFROTICO DE CAMBIOS
MÍNIMOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome nefrótico de cambios mínimos está
presente en un 85 a 90% de los pacientes menores
de 6 años
PEDIATRÍA
La glomeruloesclerosis segmentaria y focal es la
causa más frecuente de enfermedad renal terminal
en adolescentes, afecta más a la población de raza
afroamericana.
El episodio inicial del síndrome nefrotico idiopatico
así como sus recidivas puede originarse de
infecciones leves o con menos frecuencia, como
consecuencia de picaduras de insecto como de
abejas o como reacción a la hiedra venenosa. Final
aparte
La enfermedad debutan los niños como la
aparición de un edema moderado en la región
periocular y en las extremidades inferiores debido a
este edema periorbitario que disminuye a lo largo
del día en ocasiones el síndrome nefrótico puede
confundirse inicialmente con un proceso alérgico.
Con el paso del tiempo el edema se generaliza y se
desarrolla ascitis, derrame pleural y edema en los
órganos genitales así también se observa anorexia,
irritabilidad, dolor abdominal y diarrea.
Ante un niño con edema se debe plantear el
diagnóstico diferencial con la enteropatía
perdedora de proteínas como la insuficiencia
hepática, la insuficiencia cardíaca, la
glomerulonefritis aguda o crónica y la nutrición
proteica.
DIAGNÓSTICO
Las recomendaciones para el estudio inicial de
los niños con síndrome nefrótico
Confirmación del diagnóstico de síndrome
nefrótico Se confirma mediante el análisis en la
primera orina de la mañana del cociente
proteína/creatinina Coma determinación en suero
de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina,
albúmina y colesterol.
El análisis de orina revela la presencia de una
proteína urea 3 + 4 +, y un 20% de los niños se
observa hematuria microscópica. El nivel de
creatinina sérica suele ser normal.
TRATAMIENTO
El primer episodio de síndrome nefrótico en un
niño con edema leve o moderado puede tratarse
de forma ambulatoria. Antes de empezar un
tratamiento inmunosupresor con corticoides debe
descartarse una tuberculosis como mediante la
Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
inyección del derivado proteico purificado o
mediante un análisis de liberación de interferón y
con la confirmación de la negatividad de los
resultados. Los niños entre 1 y 8 años que debutan
con un síndrome nefrótico no complicado
problema 20 tienen síndrome Nefrótico de
cambios mínimos que Responden a corticoides.
El tratamiento con corticoides puede instalarse sin
necesidad de realizar una biopsia renal
diagnóstica.
Administración de corticoides para el
tratamiento del síndrome nefrótico de cambios
mínimos
Nuevo tratamiento del episodio inicial del
síndrome nefrótico
En los niños con sospecha de síndrome nefrótico
de cambios mínimos debe administrarse
Prednisona o prednisolona en una dosis diaria
única de 60 mg/m2/ día o 2 mg/kg /dia Hasta una
dosis máxima diaria de 60 mg por día durante
cuatro a seis semanas seguido de Prednisona a
días alternos durante un tiempo variable de 8
semanas a 5 meses y Ajustando la dosis.
Se recomienda el tratamiento prolongado con
corticoides con un programa de reducción de
dosis durante 2 a 5 meses para disminuir la
incidencia de la recaída.
La respuesta se define como la consecuencia
de remisión en las 4 primeras semanas de
tratamiento.
La remisión consiste en un cociente
proteína/creatinina menor a 0.2 o menor a 1 +
de proteínas en la tira reactiva de orina
durante 3 días consecutivos
La recaída se define por el aumento en el
cociente proteína/creatinina en la primera
orina de la mañana mayor a 0,2 Tú de 2+ y
superior durante 3 días consecutivas en la
primera de albustix
Recaídas frecuentes cuando se produce 2 o
más recaídas dentro de los 6 primeros meses
después del tratamiento inicial o 4 recaídas en
un período de 12 meses.
La corticodependencia se define como una
recaída durante el período de reducción de los
PEDIATRÍA
corticoides o una recaída dentro de las dos
primeras semanas desde la interrupción del
tratamiento
La Corticorresistencia es la capacidad de
inducir una remisión dentro de las 4 semanas
de tratamiento con corticoides diarios.
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS
CLÍNICAS NEFRÓTICO
Edema: los niños con edema grave sintomático
derrame pleural, así que hizo edema genital
importante deben ser hospitalizados y con
restricción de sodio líquidos agua.
Cuando un paciente presenta edema generalizado
y disminución del volumen intravascular a menudo
es necesario administrar albúmina al 25% por vía
intravenosa en infusión continua seguida de
administración de furosemida.
Dislipidemia: debe Tratarse con una dieta pobre en
grasas. La ingesta de grasas en la dieta debe
limitarse a menos de 30% de calorías con una
ingesta de grasas saturadas menor a 10%.
Infecciones: En caso de sospecha de infección
debe extraerse una muestra de sangre para
hemocultivo antes de instaurar el tratamiento
antibiótico empírico, uno de los antibióticos
intravenosos de elección suele ser una
cefalosporina de tercera generación.
Tromboembolia: Estos pacientes deben ser
valorados con imágenes adecuadas para la
confirmación de la presencia de coágulos, se
recomienda realizar estudios para delimitar la
posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad
subyacente.
Obesidad y crecimiento: los glucocorticoides
pueden aumentar el índice de masa corporal en
niños con sobrepeso Cuándo se inicia el
tratamiento con corticoides se recomienda por
tanto una dieta anticipatoria.
Recaída del síndrome nefrótico: se define como
cociente proteína/creatinina menor a 2 o menor o
igual a 3 proteínas en las tiras reactivas de orina
durante 3 días consecutivos
Las recaídas son frecuentes en niños más
pequeños y se desencadena por infecciones de vías
respiratorias altas o gastrointestinales.
Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
Tratamiento con prednisona dosis alta diaria y se
administra hasta que el niño consigue entrar en
remisión luego se modifica la posología a días
alternos estas varían en función de la frecuencia
de las recaídas de cada niño.
Resistencia a corticoides: es la incapacidad para
conseguir la remisión después de 8 semanas de
tratamiento corticoideo. El síndrome nefrótico
resistente a corticoides suele deberse a
glomerulosclerosis segmentaria y focal en un
80%, síndrome nefrótico por cambios mínimo o
glomerulonefritis membranoproliferativa.
Implicaciones del síndrome nefrótico
resistente a corticoides: más específico
glomerulosclerosis segmentaria y focal se asocia a
un riesgo del 50% para nefropatía terminal en los
5 años posteriores al diagnóstico si el paciente no
logra una remisión parcial o completa.
El síndrome nefrótico persistente se asocia a un
deterioro de la calidad de vida subjetiva del
paciente, hipertensión, infecciones graves y
complicaciones tromboembólicas.
Alternativas a los corticoides para el tratamiento
del síndrome nefrótico: pacientes
corticodependientes y corticorresistentes o con
recidivas frecuentes tienes otras alternativas
terapéuticas en especial si el niño presenta signos
de toxicidad grave por corticoides (cushingoide,
hipertensión cataratas y / o retraso de
crecimiento)
PEDIATRÍA
La ciclofosfamida prolonga la duración de la fase
de remisión y disminuye el número de recidivas
en niños con síndrome nefrótico
corticodependientes o con recidiva frecuentes.
Existen efectos adversos del fármaco
(neutropenia, varicela diseminada, cistitis
hemorrágica, alopecia, esterilidad y aumento de
riesgo de cáncer) dosis de cocloforporina es de 2
mg/kg/día en una dosis oral única durante un
total de 8-12 semanas.
Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o
tacrolimus) se recomiendan como tratamiento
inicial en los niños con síndrome nefrótico
resistente a corticoides
Niños con tratamiento con ciclosporina se debe
vigilar por la aparición de efectos secundarios.
Inmunizaciones en niños con síndromes
nefróticos: para reducir el riesgo de infecciones
graves en niños se debe administrar la vacuna
neumocócica completa (vacuna conjugada 13
valente y vacuna de polisacáridos 23 valente) en
conjunto con la vacunación antigripal anual así
mismo a sus familiares. Se debe retrasar la vacuna
con virus vivos hasta que la dosis de prednisona
sea inferior a 1 mg/kg/día ó 2 mg / kg a días
alternos
En la tabla siguiente es un resumen de
recomendación de monitorización de los niños
con síndrome nefrótico.
Ref.: NELSON 21 ED
 SÍNDROME
NEFRÓTICO
PRONÓSTICO
La mayor parte de los niños con síndrome
nefrótico sensible al tratamiento con corticoides
sufren múltiples recidiva, esto va disminuyendo
cuando va creciendo
Los niños con síndrome nefrótico resistente a los
corticoides que por lo general suelen ser
secundarios a glomerulosclerosis segmentaria y
focal, estos desarrollan insuficiencia renal
progresiva que conduce a enfermedad renal
terminal y la necesidad de diálisis o trasplante
renal.
SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO
Puede presentarse en el curso de diversas
enfermedades glomerulares (nefropatía
membranosa, glomerulonefritis
membranoproliferativas, glomerulonefritis
posinfecciosa nefritis lúpica nefritis de la púrpura
de Henoch-Scholein)
Se debe sospechar de la existencia de un
síndrome nefrótico secundario en niños menores
de 8 años o en niños con hipertensión, hematuria,
disfunción renal, síntomas extrarrenales o
disminución de los niveles séricos de
complemento.
El síndrome nefrótico se puede asociar a
neoplasias malignas, especialmente en la
población adulta.
En los pacientes con tumores sólidos Cómo el
carcinoma pulmonar o con tumores del aparato
gastrointestinal La anatomía patológica renal
suele ser similar a la observada en la
glomerulopatía membranosa
También puede observarse un síndrome nefrótico
en el curso de tratamientos con numerosos
fármacos y compuestos químicos. La lesión
histológica es similar a la glomerulopatía
membranosa.
Síndrome nefrótico congénito
Consiste en proteinuria masiva, hipoalbuminemia,
edema e hipercolesterolemia punto con
pronóstico desfavorable cuándo aparece en el
primer año de vida.
PEDIATRÍA
El síndrome nefrótico congénito se define como
aquel que se manifiesta al nacer o en los primeros
meses de vida y se clasifica Cómo primario o
secundario a otras etiologías.
Este síndrome se debe a varios síndromes
heredados Cómo trastornos autosómicos
recesivos.
El síndrome de denys drash es producido por la
mutación en el Gen WT1 Que altera la función de
los podocitos punto los pacientes presentan un
síndrome nefrótico de inicio temprano,
insuficiencia renal progresiva,
pseudohermafroditismo y tumor de wilms.
La mutación LAMB2 Presentes en el síndrome de
pierson, Pierre son un anomalía de la lámina Beta
2 un componente esencial de la membrana basal
ocular y glomerular.
El síndrome de galloway mowat se caracteriza por
microcefalia con hernia de hiato y síndrome
nefrótico congénito. El diagnóstico es clínico en
los recién nacidos y lactantes con edema grave
generalizado, trastornos del crecimiento y
nutricionales con hipoalbuminemia, Aumento de
la propensión a infecciones, hipotiroidismo y
riesgo elevado de episodios trombóticos.
El principal tratamiento del síndrome nefrótico
congénito ha sido el con albúmina y diuréticos
qué proporcionan altas cantidades de proteína,
lípidos y una elevada ingesta calórica para
mantener la nutrición Junto con El reemplazo de
vitaminas y hormonas tiroideas.
El síndrome nefrótico congénito secundario
puede resolverse con el tratamiento de la causa
subyacente punto el tratamiento del síndrome
nefrótico congénito primario incluye medidas de
mantenimiento intensivas con albúmina
intravenosa y diuréticos punto el trasplante renal
es el tratamiento definitivo del síndrome nefrótico
congénito aunque sea observador recidiva del
síndrome nefrótico tras el implante
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