TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO

OBJETIVOS
 Miomatosis Uterina
 Definición, epidemiología, y teorías de patogénesis del leiomioma
 Características histopatológicas
 Clasificación según localización anatómica
 Síntomas y hallazgos al examen físico, laboratorio y gabinete
 Relación con infertilidad
 Tipos de degeneración y sus características
 Incidencia de transformación maligna
 Diagnóstico diferencial
 Manejo médico y quirúrgico, sus indicaciones y pronóstico
 Conducta de Miomatosis y embarazo

 Pólipos Endometriales
 Definición, incidencia, tipos, histopatología, síntomas y signos, exámenes de gabinete
(incluye histeroscopía, histerosonografía), tratamiento, y pronóstico.

MIOMAS UTERINOS
Los miomas (leiomiomas y fibromas), representan un problema sanitario importante porque son la
indicación más frecuente para realizar una histerectomía.

ORÍGENES DE LOS MIOMAS UTERINOS

Los miomas son tumores de músculo liso del miometrio, son benignos y monoclonales. Contienen
grandes agregados de matroz extracelular, compuestos de colágeno, elastina, fibronectina, y proteoglucano.

INCIDENCIA

Son muy habituales, en 100 úteros de histerectomía en pacientes consecutivas reveló la presencia
de miomas en el 77%.

Edad Mujeres de Etnia Negra Mujeres Caucásicas

35 años 66% 40%
50 años 80% 70%

GENÉTICA

Los miomas son monoclonales y cerca del 40% presentan anomalías cromosómicas:
 Translocaciones entre los cromosomas 12 y 14
 Deleciones del cromosoma 7
 Trisomía del cromosoma 12

El 60% restante puede tener mutaciones hasta ahora no detectadas. Hasta ahora se han
encontrado más de 100 genes reguladas a la alza o a la bajo en las células de los miomas. Muchos de estos
genes regulan el crecimiento celular, la diferenciación, la proliferación, y la mitogenia. Las fibras de colágeno
tipo I y III son abundantes, pero están desorganizadas, como el colágeno que se encuentra en las
formaciones queloides.

Las diferencias genéticas entre los miomas y los leiomiosarcomas indican que estos no son el
resultado de la degeneración maligna de los miomas.

HORMONAS

Tanto el estrógeno como la progesterona parecen promover el desarrollo de miomas. Estos son
más prevalentes durante los años reproductivos e involucionan en la menopausia. Los factores que
aumentan la exposición a estrógenos a lo largo de la vida, como la obesidad, y la menarquia temprana
incrementan su incidencia. Mientras que la disminución a la exposición a estrógenos que se da con el
tabaquismo, con el ejercicio, y el aumento en la paridad son factores protectores.

 Concentraciones séricas de estrógenos y progesterona son similares en mujeres con y sin miomas.
 Hay un aumento de las concentraciones de aromatasa en los miomas, la producción de estradiol de
novo es mayor que en el miometrio normal.
 Miomas presentan un aumento en la concentración de los receptores de progesterona A y B.
 Agonistas de la GnRH disminuyen el tamaño de los miomas, pero la administración simultánea de
progestágenos y GnRH impide este efecto.

FACTORES DE CRECIMIENTO

Los factores de crecimiento, las proteínas, y los polipéptidos, producidos localmente por las células
de músculo liso y fibroblastos, parecen estimular el crecimiento de los miomas, sobre todo al incrementar la
matriz extracelular.

FACTORES DE RIESGO

1. Edad: La incidencia de los miomas aumenta con la edad. Las mujeres de etnia negra desarrollan
miomas a edades más tempranas que las caucásicas.

2. Factores hormonales endógenos: La mayor exposición a hormonas endógenas, como en la

menarquia temprana (antes de los 10 años de edad) aumenta el riesgo de padecer miomas.

3. Historia familiar: Las familiares en primer grado de mujeres con miomas tienen un riesgo 2,5 veces
mayor de desarrollarlos. Las gemelas monocigotas se hospitalizan de modo más frecuente para el
tratamiento de los miomas que las heterocigotas.

4. Etnia: Las mujeres de etnia negra tienen un riesgo 2,9 veces mayor de presentar miomas que las
caucásicas.

5. Peso: El riesgo de presentar miomas aumenta en un 21% por cada 10kg de peso corporal, así como
con el incremento del IMC. La obesidad aumenta la conversión de andrógenos adrenales a estrona
y disminuye los valores de globulina fijadora de hormonas sexuales  Hay un aumento del
estrógeno biológicamente activo.

6. Dieta: Dieta rica en carne de res, otras carnes rojas y jamón aumenta la incidencia de miomas.
 7. Ejercicio: Las mujeres que realizan más actividad física son menos propensas a desarrollar miomas
que las que no realizan actividad física.

8. ACO: No hay una relación distintiva entre el uso de ACO y el desarrollo de miomas.

9. Tratamiento hormonal postmenopáusico: En la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con

miomas, el tratamiento hormonal no estimulará su crecimiento. Si los miomas crecen la
progesterona probablemente sea la causa.

10. Embarazo: El aumento de la paridad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente

aparentes. El proceso de remodelación del miometrio en el posparto, puede ser responsable de la
involución de los miomas. Otra teoría es que los vasos que irrigan los miomas involucionan con el
útero, privándolos de su aporte nutricio.

11. Tabaquismo: Fumar reduce la incidencia de miomas. La disminución de la conversión de

andrógenos a estrona, causada por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el aumento de la 2-
hidroxilaicón del estradiol y el estímulo en la producción de concentraciones más altas de globulina
fijadora de hormonas sexuales disminuyen la biodisponibilidad de estrógenos.

12. Lesión tisular: Resultado de un agente ambiental, la infección, o la hipoxia, han sido propuestas
como mecanismo de inicio en la formación de miomas. Sin embargo, no se encontró un aumento
en la incidencia en mujeres con antecedentes de ETS, uso de DIU, o exposición al talco.

SÍNTOMAS
Los miomas casi nunca se asocian a mortalidad, pero pueden ser una causa de morbilidad y afectar
de modo significativo a la calidad de vida. Los principales síntomas son:

Sangrado Síntomas
Dolor
Anómalo Urinarios

SANGRADO ANÓMALO
 No se ha establecido con claridad la asociación entre miomas y menorragia. Por tanto, deben
considerarse otras etiologías posibles en mujeres con sangrado menstrual profuso, en especial las
Coagulopatías como la enfermedad de Von Willebrand.
 El sangrado efusivo y la prolongación de los períodos menstruales se relacionan con el tamaño de
los miomas, pero no con la presencia de miomas submucosos o múltiples.
 Hay una mayor incidencia de sangrado anómalo cuando los miomas son >5cm.

DOLOR
 Las mujeres con miomas son más propensas a experimentar dolor pélvico, que las mujeres sin ellos.
 No se ha relacionado ni el número ni el volumen total de los miomas con el dolor.
 La degeneración en los miomas puede causar dolor pélvico, sin embargo el tipo de degeneración no
se correlaciona con los síntomas. Los tipos de degeneración determinados macroscópicamente y
microscópicamente son:
1. Degeneración hialina
2. Degeneración quística El dolor por degeneración se
3. Degeneración hemorrágica trata con éxito con analgésicos
4. Calcificación y observación.
SÍNTOMAS URINARIOS
 El aumento del volumen uterino asociado a los miomas se relaciona con síntomas urinarios.

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN PÉLVICA

Miomas subserosos e intramurales clínicamente significativos pueden ser diagnosticados mediante

la exploración pélvica, al encontrar: útero agrandado, de forma irregular, firme, e indoloro. La evaluación
ecográfica de rutina no es necesaria cuando el diagnóstico es casi seguro, sin embargo, el diagnóstico
definitivo de miomas submucosos requiere una ecohisterografía con infusión salina, una histeroscopía, o
una RM.

LOCALIZACIÓN DE LOS MIOMAS

El sistema de clasificación de los miomas de la FIGO los agrupa en submucosos, intramurales,

subserosos, y transmurales.

Tipo Descripción
Submucoso 0 Intracavitario pediculado
1 <50% del diámetro del mioma en el miometrio
2 50% del diámetro del mioma en el miometrio
En contacto con el endometrio, 100%
3
Intramural intramural (sin componente Intracavitario)
Intramural y completamente dentro del
4 miometrio, sin extensión a la superficie
endometrial o serosa
5 50% intramural
Subseroso 6 <50% intramural
7 Unido a la serosa por un tallo
Sin involucra miometrio, incluye lesiones en
cuello uterino, ligamentos redondos o anchos
8
sin unión directa con el útero y los miomas
“parásitos”
Se clasifican por su relación con la superficie
Transmural 2-5 endometrial y serosa, siempre se destaca la
relación endometrial primero.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Para el tratamiento médico, intervenciones no invasivas o la cirugía en mujeres sintomáticas, se

requiere de la correcta evaluación del tamaño, número, y posición de los miomas. La ecografía es la técnica
de imagen más accesible y con menor coste para diferenciar los miomas de otras alteraciones pélvicas, y es
un método fiable para evaluar un volumen uterino menor de 375cm3 y que contenga 4 o menos miomas.

La apariencia ecográfica de los miomas puede ser variable, pero a menudo son: tumoraciones
simétricas, bien definidas, hipoecoicas, y heterogéneas.
FECUNDIDAD
 La presencia de miomas submucosos disminuye la fecundidad y eliminarlos puede aumentarla.
 Los miomas subserosos no la afectan y eliminarlos no la aumentan.
 Los miomas intramurales pueden disminuirla ligeramente, pero eliminarlos no la aumenta.

La miomectomía puede implicar riesgos quirúrgicos y anestésicos, de infección o de adherencias

postoperatorias, un ligero aumento del riesgo de rotura uterina durante el embarazo, una mayor
probabilidad de recomendar una cesárea para el nacimiento y el incremento de los costes de la cirugía y el
tiempo de recuperación. Por tanto, hasta que se demuestre que los miomas disminuyen la fecundidad y la
miomectomía la incrementa, la cirugía debe cuestionarse.

MIOMAS Y EMBARAZO
INCIDENCIA DE MIOMAS DURANTE EL EMBARAZO

La prevalencia de miomas en embarazadas es del 18% en mujeres de etnia negra, del 8% en

caucásicas, y del 10% en hispanas, según la ecografía del primer trimestre.

EFECTOS DEL EMBARAZO S OBRE LOS MIOMAS

La mayoría de los miomas no aumenta de tamaño durante el embarazo.

DEGENERACIÓN DE LOS MIOMAS DURANTE EL EMBARAZO

En cerca del 5% de las mujeres con miomas detectados durante el embarazo, se presentan
síntomas clínicos y evidencia ecográfica de degeneración.

INFLUENCIA DE LOS MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO

En raras ocasiones, la presencia de un mioma durante el embarazo conduce a un resultado

desfavorable, sin embargo la cesárea sí fue más habitual en mujeres con miomas. La lesión fetal atribuida a
la compresión mecánica por los miomas es infrecuente.

TRATAMIENTO
CONDUCTA EXPECTANTE

No administrar tratamiento rara vez ocasiona daño, con excepción de las mujeres con anemia grave
relacionada con menorragia por miomas o hidronefrosis por obstrucción ureteral secundaria a un útero
agrandado de forma masiva por miomas.

A medida que las mujeres se acercan a la menopausia, puede considerarse la conducta expectante
porque el tiempo para desarrollar nuevos síntomas está limitado, y tras la menopausia, el sangrado se
detiene y los miomas disminuyen de tamaño.

TRATAMIENTO MÉDICO

 AINES: No han sido efectivos para el tratamiento de la menorragia en mujeres con miomas.
  Agonistas de GnRH: Disminuye el volumen uterino y de los miomas, además del sangrado. El
estado hipoestrogénico inducido por los GnRH-a ocasiona una pérdida ósea significativa tras 6
mese de tratamiento, por lo que se pueden añadir dosis bajas de estrógenos y progestágenos para
reducir este efecto (un estudio constató que a pesar del tratamiento con estrógenos y
progestágenos siempre hay una disminución significativa de la densidad ósea). Este tratamiento se
puede utilizar a corto plazo en mujeres sintomáticas con miomas en la perimenopausia tardía.
 Antagonistas de GnRH: Disminuye el volumen de los miomas, pero se acompaña de síntomas
hipoestrogénicos.
 Bloqueador de progesterona: Mifepristona, bloquea la progesterona favoreciendo la disminución
del tamaño uterino. Sin embargo, la exposición del endometrio a estrógenos sin oposición puede
conducir a una hiperplasia endometrial.
 DIU de levonorgestrel: Puede ser un tratamiento adecuado para la menorragia asociada a miomas,
ya que reduce de manera sustancial el sangrado menstrual en mujeres con miomas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Miomectomía abdominal: Debe considerarse una alternativa segura a la histerectomía, ya que

puede haber menor riesgo de lesión intraoperatoria con la miomectomía. La miomectomía puede
considerarse incluso en mujeres con miomas grandes que desean preservar su útero. Se han visto
casos donde se puede realizar un miomectomía de forma segura en el momento de la cesárea.
 Miomectomía laparoscópica: El tamaño y el número de miomas que pueden extraerse limitan la
aplicación de este abordaje por la dificultad técnica. Este método se asoció a un aumento en el
tiempo quirúrgico, pero con una reducción de la pérdida sanguínea.
 Miólisis y criomiólisis: Reduce el tamaño de los miomas mediante su destrucción e interfiriendo en
su aporte vascular. No se recomienda en pacientes que deseen un embarazo futuro debido al
riesgo de formación de adherencias.
 Miomectomía histeroscópica: Los miomas submucosos, a veces asociados a un aumento del
sangrado menstrual o esterilidad, a menudo pueden extraerse por histeroscopía. Normalmente se
requiere de dilatación cervical antes de insertar el histeroscopio, y los miomas deben ser resecados
hasta el miometrio circundante.
 GO y GI hasta de 5cm pueden resecarse por histeroscopía.
 G2 requieren de una evaluación prequirúrgica cuidadosa, mediante una ecografía con
infusión salina o RM, para determinar el grosor del miometrio normal y la serosa, y evaluar
el riesgo potencial de una perforación uterina con ele electrodo en asa.

NUEVA APARICIÓN DE MIOMAS

Aunque algunas veces pueden desarrollarse nuevos miomas tras la miomectomía, la mayoría de las
mujeres no requerirán de tratamiento adicional. Los miomas individuales una vez extraídos no vuelven a
crecer. Los detectados después de la miomectomía, a menudo referidos como “recurrentes”, resultan del
fracaso de extirparlos en el momento de la cirugía o del desarrollo de nuevos miomas.

El seguimiento ecográfico sistemático es sensible, pero detecta muchos miomas clínicamente

insignificantes.

FACTORES PRONÓSTICOS CON LA NUEVA APARICIÓN DE MIOMAS

1. Edad: La incidencia de los miomas aumenta con la edad, incluso después de la miomectomía.
2. Embarazo subsecuente: El índice de nueva aparición clínica en 10 años para las mujeres que
después tuvieron un parto, fue de 16%, mientras que para las que no lo tuvieron fue de 28%.
 3. Número de miomas inicialmente extirpados: Es más probable que aparezcan nuevos miomas en
pacientes a las que se les extirparon múltiples miomas, que a las que se les extirpó un mioma único.
4. Agonistas de GnRH: Preoperatorio con GnRH-a disminuye el volumen del mioma.
5. Miomectomía laparoscópica: En comparación con la miomectomía abdominal, no es más habitual
la aparición de nuevos miomas tras la miomectomía laparoscópica.

EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS

La embolizacion de las arterias uterinas (EAU) es un tratamiento efectivo para mujeres
seleccionadas con miomas. Los efectos de la EAU sobre la insuficiencia ovárica primaria, la fecundidad, y el
embarazo aún son inciertos.

CONTRAINDICACIONES DE EAU
 Mujeres con infección genital activa
 Neoplasia maligna del aparato genital
 Estado inmunodeprimido
 Enfermedad vascular grave que limite el acceso a las arterias uterinas
 Alergia al medio de contraste
 Alteraciones en la función renal

COMPLICACIONES DE EAU
 Histerectomía
 Insuficiencia ovárica primaria, debido a disminución o cese completo de la perfusión ovárica. Mayor
riesgo es mujeres con concentraciones basales de FSH y AMH disminuidas.
 Posible disminución de la fecundidad

RESUMEN DEL ABORDAJE

Al discutir los tratamientos posibles, debe considerarse la circunstancia individual de cada mujer,
incluyendo los síntomas relacionados con el mioma y su efecto sobre la calidad de vida, el deseo (o no) de
preservar la fecundidad y sus expectativas acerca de las opciones de tratamiento. Existen múltiples
tratamiento por lo que deben considerarse los siguientes puntos:
 Mujer asintomática, con diagnóstico de miomas, que desea un embarazo en un futuro cercano, la
evaluación de la cavidad uterina mediante ecografía con infusión salina, la histeroscopía, o RM
proporcionarán información útil acerca de la presencia de miomas submucosos y su potencial
impacto en la fecundidad.
 Si la cavidad no está deformada, no se requiere tratamiento para los miomas y puede
intentarse el embarazo.
 Si la cavidad está deformada, se puede considerar miomectomía.
 Mujer asintomática que no desea un embarazo futuro, debe considerarse la observación.
 Mujer sintomática, que desee un embarazo futuro, cuto síntoma principal es la hemorragia
anómala, debe considerarse la evaluación inicial de la hemoglobina, porque puede presentar
anemia. La evaluación de la cavidad uterina mediante ecografía con infusión salina, la
histeroscopía, o RM, puede determinar las opciones apropiadas de tratamiento.
 Mujer sintomática que no desea un embarazo en el futuro, puede considerarse la observación, si
no desea tratamiento en ese momento. Evaluar presencia de anemia en caso de metrorragia y
también evaluar el endometrio con una ecografía o biopsia endometrial. Si el endometrio es
normal se puede usar DIU de levonorgestrel o la ablación endometrial. También puede realizarse
miomectomía, histerectomía, o EAU.
 En una mujer cuyos síntomas principales relacionados con los miomas son el dolor, puede
considerarse miomectomía, la histerectomía, EAU, o la ecografía enfocada.
 PÓLIPOS ENDOMETRIALES
DEFINICIÓN

Son crecimientos hiperplásicos de glándulas y estroma endometrial hacia la cavidad uterina, una
proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio. Pueden ser únicos o múltiples y de tamaño
variables.

INCIDENCIA

Es mayor durante la edad reproductiva y aumenta con la edad. Su incidencia aumenta con factores
de riesgo como: hipertensión, uso de tamoxifeno, obesidad, exposición a estrógenos sin oposición y
síndrome de ovario poliquístico.

TIPOS
1. Pólipos glandulares: Superficie lisa, sésil o pediculados.
2. Pólipos fibroglandulares: Pólipos glandulares con un componente fibroso importante y muy
vascularizados.
3. Pólipos quísticos: Superficie lisa, brillante, con contenido mucoso por transiluminación.
4. Pólipos fibrosos: Mujeres de edad avanzada, asemeja endometrio atrófico.
5. Pólipos sospechosos de transformación neoplásica.

HISTOPATOLOGÍA

Cuando son generados por uso de tamoxifeno, se asocian a dilatación quística de las glándulas, con
condensación del estroma alrededor de las mismas y metaplasia escamosa en el epitelio. Puede encontrarse
carcinoma uterino papilar seroso confinado en el pólipo, el cual se comporta con gran agresividad, más que
el carcinoma endometrioide y su invasión abdominal asemeja al cáncer ovárico.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

 Usualmente asintomáticos
 Sangrado anormal importante (abundante, irregular, postmenopáusico)
 Sangrado inter-mentsrual
 Sangrado después del coito
 Dismenorrea
 Infertilidad
 Engrosamiento endometrial observado con US transvaginal
 Aumento de vasos nutricios en el endometrio: Sirve especialmente para diferenciar pólipos de
leiomiomas o malignidades.

EXÁMENES DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 Histeroscopía: Evaluar resultados de procedimiento, determinar si el pólipo se encuentra

desgarrado o casi desprendido y dirigir procedimientos quirúrgicos.
 Histerosonografía
 Biopsia
  US transvaginal acompañado de palpación bimanual. Es importante realizarlo en etapas
hiperestrogénicas del ciclo porque se verán con mayor claridad, ya que los altos niveles de
estrógeno estimulan su crecimiento.

TRATAMIENTO

Puede ser observación por regresión espontánea y ser usualmente asintomático y un hallazgo
incidental; o su extirpación porque se cuestiona su posible degeneración a malignidad, por lo que se
acostumbra removerlos al identificarlos. Su extirpación se ha asociado a mejoras en la fertilidad,
especialmente cuando se ubican en el fondo del útero o en la unión con las trompas uterinas.

La extirpación se recomienda hacerla guiada por histeroscopía, en casos de pólipos de gran tamaño
puede usarse agujas electroquirúrgicas y morceladores (herramienta quirúrgica) para la remoción de los
mismos. Si es posible, se busca remover todos los pólipos encontrados.

PRONÓSTICO

 Premenopáusica: Muy poca degeneración maligna.

 Postmenopáusica: Mayor degeneración maligna acompañada de sangrado anormal.
 Factores de riesgo: Hipertensión, uso de tamoxifeno, obesidad, exposición a estrógenos sin
oposición, síndrome de ovario poliquístico.
 Afectación de infertilidad: El mecanismo no está completamente descrito pero se asocia a falta de
receptividad del útero.