Miomas uterinos

Miomas uterino
Los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores benignos derivados del músculo liso de
la pared uterina. Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y la causa más frecuente de cirugía
mayor ginecológica. Su incidencia es cerca de 30% en las mujeres mayores de 30 años y 40% en mujeres de 40 años, de los
cuales solo 50% serían sintomáticas.
Investigaciones recientes sugieren que los miomas se caracterizan
por crear un ambiente hiperestrogénico, ya que: Clasificación Anatómica
1) presentan mayor número de receptores de estrógenos
2) menor conversión de estradiol a estrona (hormona más débil) Subseroso (10 a 15%)
3) mayor nivel de aromatasa.
Submucoso (15 a 25%)

Intramural (60 a 70%)

Cervical (8%)

Pediculado

Parásito: miomas subserosos pediculados que reciben nutrición de un tejido

cercano. Pueden desprenderse o no de su sitio original.

Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho

 Alteraciones degenerativas y cambios secundarios
Degeneración Hialina: Es la
degeneración más frecuente. Suele
presentarse en miomas subserosos.
El tejido del mioma es sustituido por
colágeno (material hialino acelular).
Degeneración Quística o Mixoide.
MALIGNIZACIÓN
Los miomas son tumores benignos que no malignizan. Cuando se
hace el diagnóstico inicial de un mioma y luego este “maligniza”,
lo más probable es que ese tumor siempre haya sido un sarcoma
Degeneración Roja (necrosis central del y que el diagnóstico en un principio haya sido erróneo. Se debe
mioma): Durante el embarazo un tercio de
los miomas crece, otro tercio disminuye de sospechar que se trata de un sarcoma en:
tamaño y el tercio restante no cambia. En Degeneración Grasa: Frecuente en
embarazos puede producirse un pacientes obesas.
crecimiento rápido con necrosis del núcleo
del mioma, con licuefacción y sangrado,
produciendo dolor abdominal agudo.

● Premenárquicas

Degeneración Calcificada: es más

frecuente en la post menopausia. Degeneración Atrófica: es más ● Postmenopáusicas
Habitualmente ocurre posterior a la frecuente en la post menopausia.
necrosis.

● Crecimiento post menopáusico

● Crecimiento acelerado
Necrobiosis
 ASPECTOS CLÍNICOS DEL LEIOMIOMA UTERINO
La mayoría de las mujeres son asintomáticas e ignoran su condición hasta que el diagnóstico se realiza por hallazgo al examen físico
(tumor palpable) o de una ecografía de control. En las mujeres que presentan síntomas (20 a 40%), los más comunes son:
Hipermenorrea es la Es importante considerar que en paciente con metrorragia y miomas uterinos, siempre debe descartarse primero patología endometrial
manifestación más frecuente. como causa del sangrado, el síntoma típico de los miomas es la hipermenorrea y no la metrorragia. Suele atribuirse principalmente a
miomas submucosos, pero a cualquier nivel del miometrio los miomas pueden causar compresión sobre las venas vecinas, produciendo
dilatación de las vénulas endometriales distales. Por lo tanto, al desprenderse el endometrio con la menstruación las vénulas se rompen
superando los mecanismos hemostáticos del endometrio dando lugar a hipermenorrea. Otros mecanismos descritos son un aumento de
la superficie endometrial (miomas sub-mucosos), aumento de las prostaglandinas locales y erosión endometrial.

Anemia (secundaria a la hipermenorrea) o poliglobulia (en miomas productores de eritropoyetina).

Síntomas compresivos: principalmente en tumores subserosos. El más frecuente es polaquiuria (irritación vesical), pudiendo presentar también urgencia miccional,
disuria de esfuerzo, hidroureteronefrosis (por compresión de uréter) o sensación de pujo rectal.
Dolor pélvico crónico: los miomas causan dispareunia y dolor pélvico no cíclico más frecuentemente que dismenorrea. La dismenorrea asociada a hipermenorrea
es más frecuente como síntoma de presentación de la adenomiosis, sin embargo es posible como forma de presentación del mioma.

Dolor pélvico agudo: asociado degeneración roja, o por torsión de tumores de gran tamaño subserosos pediculados. En los miomas en degeneración el
tratamiento es sintomático, cediendo espontáneamente el dolor en 24-48 horas.

Mioma uterino en expulsión: los miomas submucosos pueden ser expulsados de la cavidad a través del cuello uterino. La paciente consultará habitualmente por dolor
abdominal de tipo cólico hipogástrico, asociado a metrorragia. En estos casos debe realizarse biopsia para el diagnóstico diferencial con
cáncer cervicouterino y sarcoma uterino.

Metrorragia post parto: miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia uterina al impedir mecánicamente la retracción uterina.
Alteraciones reproductivas: Si bien estas alteraciones son poco frecuentes, hasta el 3% de los casos de infecundidad pueden atribuirse completamente a miomas.

Distocia de presentación fetal: puede ser causada por miomas grandes del itsmo uterino.
El riesgo de aborto espontáneo: aumenta con el número de miomas, pero no se relaciona con la ubicación ni tamaño del mioma. En mujeres con historia de aborto
recurrente y miomas uterinos múltiples, la miomectomía se asocia a mejoría clínica
 Diagnóstico de Miomas Uterinos
Imágenes

• Examen Físico ● Ecografía Transvaginal: Es la imagen más frecuentemente solicitada. En ésta,

los miomas se ven bien definidos, ecogénicos, con una consistencia distinta a
La mayoría de los miomas la del miometrio circundante y pueden presentar además sombra acústica. En
mayores a 4 cm son palpables en úteros menores a 10 cm la ecografía transvaginal presenta una sensibilidad
el tacto vaginal: y de ser lo cercana al 100%. La sensibilidad disminuye si son múltiples o el útero mide
más de 10 cm en total.
suficientemente grandes, pueden
palparse fácilmente en el examen
abdominal de la pelvis, a veces
tan alto como a la altura del
ombligo. Al tacto vaginal se palpa
un útero aumentado de tamaño ● Histerosonografía: permite delimitar y caracterizar mejor los miomas
y/o irregular. Estos tumores se submucosos y determinar su relación con el miometrio.
caracterizan en desplazarse junto
con la movilización del útero (por
su parte, los tumores anexiales se
mueven separadamente del
útero). ● Resonancia Magnética: Es la mejor imagen para tener una visión total del
número de miomas y su ubicación. Se reserva para programar cirugías en
mujeres en edad fértil con deseo reproductivo que deban realizarse una
miomectomía, permitiendo planificar una mejor cirugía. Otro uso es para
planificar procedimientos de alta complejidad o previo a la embolización de
arterias uterinas.
 Tratamiento
Farmacoterapia

Existen distintas alternativas de manejo de
los miomas, siendo el objetivo de este el
alivio sintomático. La cirugía es el
tratamiento definitivo para las pacientes
sintomáticas. El manejo se decidirá según:
Antiinflamatorios no esteroidales (AINES): uso 1 a 2 días previos a la menstruación,
continuándolos durante 5 días, Ácido Mefenámico, 500 mg cada 8 horas.
Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.
Análogos de GnRH: efecto análogo a GnRH en hipófisis ; pero por su vida media
prolongada, finalmente inhiben la LH y FSH. o Leuprorelina (utilidad
demostrada): 3,75 mg/ mensual o 11,25/3 meses (intramuscular) o Triptorelina

● Tipo y severidad ● Tamaño del

de los síntomas mioma Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona)

Modulador del receptor de progesterona (Acetato de Ulipristal): su función

● Localización del ● Edad de la es inhibir la ovulación, con poco efecto en los niveles de estrógeno.
mioma paciente

Esteroides androgénicos (Danazol): podría tener efectos positivos para el

manejo de miomas sintomáticos. Corresponde a 19-nortestosterona derivado
con efectos androgénicos y progestágenos.
● Historia
obstétrica y planes
reproductivos Anticonceptivos Hormonales y Miomas Es importante considerar que los
anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100
veces más potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma.
Tratamiento Quirúrgico de los miomas
 Procedimientos Mínimamente Invasivos para el
tratamiento de los miomas
El tratamiento inicial más racional es la miomectomía. Se ha
demostrado un 20 a 30% de recidiva de miomas a 3 años
Procedimientos mínimamente invasivos:

o Histeroscopía – Resectoscopía: mioma submucoso con más

del 50% hacia la cavidad endometrial (FIGO tipo 2) y en manos Embolización: procedimiento de
de cirujano experto. Resección mediante asa monopolar (glicina) cateterización, e implica la inyección
FUS ultrasonido: técnica
de alcohol polivinílico dentro de esta
o bipolar (solución salina) con medio de dilatación previo. termoablativa que emite energía por
arteria, pasando a través de la arteria
ultrasonido a un volumen pequeño
femoral, lo que disminuye de manera
de tejido, generando destrucción
importante la circulación en todo el
térmica. Se puede realizar de manera
● Ablación útero, reduciendo el tamaño del
ambulatoria. Está contraindicado en
percutánea mioma (hasta en un 80%). Los
miomas resecables por vía
guiada por RM: resultados a corto plazo indican que
histeroscópica. Se desconoce el
a través del uso reducen en promedio en un 48-78%
tamaño máximo en el que estaría
o Laparoscopía: miomectomía para mioma subseroso único de < de criogenia,
indicado este procedimiento. En
de su volumen, y que un 79-92% de
8 cm. Contraindicado si es ístmico, múltiple o >8 cm. El punto láser o las pacientes que padecían de
general se recomienda en miomas
radiofrecuencia sintomatología múltiple asociada
crítico es el control de la hemostasia. .
menores de 10 cm. En caso de
observaron una mejoría significativa
miomas más grandes, se puede usar
de estos. Sin embargo, la eficacia a
análogos de GnRH previo y posterior
largo plazo de este procedimiento no
a la disminución del tamaño del
ha sido bien estudiada, y se requiere
tumor, proceder a utilizar esta
de más datos. El riesgo principal de
técnica.
este procedimiento es que al ocluir
las ramas de la arteria uterina.
Procedimiento Invasivo: Laparotomía y resección, para
miomas muy grandes.
Cirugía Endoscópica:
o Miomectomía laparoscópica: emplea un laparoscopio
de inserción abdominal para visualizar los miomas, y
resecarlos.
O Miomectomía histeroscópica: utiliza un endoscopio
insertado por vía cervical y un láser o un resectoscopio
para eliminar los miomas visibles.
Procedimiento Invasivo
• Ablación endometrial
En mujeres que han cumplido paridad suele ser una
alternativa para el manejo de miomas submucosos
acompañada o no de histeroscopía más
resectoscopía.
• Oclusión de arterias uterinas
Vía laparoscópica o vaginal, el clampeo de los vasos
uterinos suele ser una alternativa para el control del
sangrado producido por los miomas en pacientes con
paridad cumplida. Sin embargo, la experiencia
publicada en la literatura es limitada.
Procedimiento Invasivo
• Ablación endometrial En mujeres que han cumplido
paridad suele ser una alternativa para el manejo de
miomas submucosos acompañada o no de histeroscopía
más resectoscopía.
• Oclusión de arterias uterinas Vía laparoscópica o
vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser
una alternativa para el control del sangrado
producido por los miomas en pacientes con
paridad cumplida. Sin embargo, la experiencia
publicada en la literatura es limitada.
• Miomectomía por Laparotomía Este procedimiento
expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano
palpar el útero en busca de miomas intramurales, y
aquellos de menor tamaño que generalmente pasan
inadvertidos con las técnicas endoscópicas.
Histerectomía
o Vaginal: si el útero es móvil, mide menos de 12 cm, habitualmente
asociado a prolapso o IOE. Este procedimiento reporta menor tasa de
complicaciones, menor estadía hospitalaria y menor costo que la
laparotomía. La histerectomía vaginal está contraindicada si hay patología
anexial concomitante, cirugía pélvica previa, sospecha de malignidad o más
de una cesárea.
o Laparoscopía: presenta menor dolor y mejor recuperación
postoperatoria que la laparotomía. Se ha reportado mayor riesgo de lesión
de vejiga que laparotomía abdominal. Hoy en día, la mayoría de las
histerectomías se efectúa mediante laparoscopía en centros con cirujanos
bien entrenados como el nuestro.
o Laparotomía: en se sugiere en úteros muy grandes, sospecha de
malignidad o contraindicación de otras vías.
 Pólipos endometriales:
• un pólipo endometrial se define como una protrusión nodular benigna sobre la superficie
endometrial constituido por glándulas, estroma y vasos sanguíneos característicos

Microscópicamente presenta un estroma fibroso denso Los diagnósticos diferenciales principales son :
al menos focalmente y vasos sanguíneos largos de
paredes musculares gruesas. Lo anterior, sumado a la Adenomioma
presencia de glándulas irregulares, con dilataciones Hiperplasia
polipoideo
endometrial.
quísticas, cubiertas por epitelio superficial, serán atípico.
características claves en el diagnóstico diferencial con
otras enfermedades del endometrio
Carcinoma Tumor
endometrial Mülleriano
polipoideo. mixto maligno.

Adenofibroma. Adenosarcoma.
 PATOGENIA
Anomalías cariotípicas: se han documentado
anomalías en clusters de cromosomas 6 (6p21) y 12
Origen monoclonal: constituyen proliferaciones
(12q15), que alterarían el proceso proliferativo
monoclonales benignas del mesénquima.
determinando un sobre crecimiento endometrial
(3,4).
Aumento de metaloproteinasas de matriz y
citokinas: se ha demostrado un aumento al
comparar con controles no solo en pólipos
endometriales, sino también en múltiples
enfermedades uterinas benignas. No existe claridad
en si el fenómeno obedece a la causa o como
consecuencia de la enfermedad.

Desbalance niveles estrógenos/progesterona:

Mutaciones genéticas: genes HMGIC y HMGIY, que
determinan un sobreexpresión de la aromatasa
endometrial lo que ocasiona una mayor producción
de estrógenos locales con la subsecuente sobre
estimulación de la proliferación
hormonas reguladoras de proliferación y apoptosis
en el endometrio, pareciera ser que ambas
Sobreexpresión de proteína P63: proteína
contribuyen en la elongación de arterias espirales,
marcadora y reguladora de las células de reserva de
estroma y glándulas endometriales dando la
la capa basal del endometrio, su expresión estaría
apariencia polipoídea a estos crecimientos. Se
aumentada en portadoras de pólipos
presentan en sitios con mayor expresión de
endometriales, y sería la causa de la aparición de
receptores de estrógeno, disminución de receptores
estas lesiones en la postmenopausia
de progesterona o ambos. Se discute predominio
estrogénico y glandular de estos receptores, sobre
todo en pacientes post menopáusicas
 factores predisponentes
Hipertensión arterial: alteraría mecanismos apoptóticos celulares, favoreciendo el crecimiento celular, esto en todas las neoplasias
hormono-dependientes

Diabetes mellitus Tipo 2: favorece el crecimiento y alteraciones celulares, mediados por aumento de IGF-1 en estados de
hiperinsulinemia

Obesidad: determina hiperestrogenismo, que estimula receptores endometriales y favorece crecimiento celular (16,17).

Edad (17): factor de riesgo conocido y aceptado, con aumento importante después de los 40 años, con mayor prevalencia
entre los 45 a 50 años.

Tamoxifeno: Se informa de un 30 a 60% de prevalencia

Estado menopáusico: controversial, se reportan prevalencias superiores en postmenopausicas, sin embargo al estudiarse todas
las metrorragias de este grupo es probable que se deba a un sesgo en la selección

Terapia hormonal: controversial, se ha descrito tanto mayor como menor prevalencia

 Clasificación
Pólipos hiperplásicos: asemejan el aspecto
de una hiperplasia difusa del endometrio,
pero no existe evidencia que represente la
misma entidad.
Pólipos atróficos: alineamiento celular
columnar o cuboidal bajo, característico
en postmenopausia.
Pólipo funcional: relativamente infrecuente,
sigue ciclicidad endometrial normal
Podrán ser sésiles o pediculados, únicos o
múltiples, desde milímetros hasta algunos
centímetros, y si bien suelen ser de
predominio fúndico, su localización podrá ser
en cualquier sitio de la cavidad endometrial.
Se ha descrito entre un 24 a 27% de
asociación entre pólipos cervicales y
endometriales, que aumenta con la edad y la
presencia de sangrado anormal.
 Clínica
Infertilidad: su prevalencia
El síntoma predominante es
podrá llegar hasta un 32%
el sangrado genital,
según estudios prospectivos
representando un 68% de los
diagnosticados por
casos:
histeroscopia
Sangrado posterior a legrado
uterino, una paciente con
Asintomático: diagnóstico
metrorragia a la que se le
incidental en estudio por
realiza un legrado
imágenes de otras patologías
terapéutico y el sangrado
ginecológicas.
persiste luego del
procedimiento.
POTENCIAL ONCOLÓGICO
El potencial maligno de un pólipo endometrial es conocido,
y varía entre un 0,8 a un 8% según las distintas series
publicadas. Existe consenso en que el riesgo de cáncer
subyacente aumenta con la edad, y el sangrado se ha
reportado como un factor importante de riesgo de
malignidad en algunas series
Si bien es infrecuente, las hiperplasias atípicas y el cáncer
invasor pueden originarse de un pólipo endometrial. Podrá
ser origen de un maligno primario si cumple con tres
criterios básicos:
• tumor confinado en el ápex
• ausencia de lesión en su base
• endometrio adyacente sin alteraciones
Se informa entre un 0 a 1,8% de carcinoma confinado al
pólipo.
La presencia de atipias intrapólipo determina su potencial
premaligno. Este tendrá hasta un 28% de transformación
maligna en su evolución natural y un 42,6% de carcinoma
endometrial concurrente en piezas de histerectomía
 TRATAMIENTO
la mayoría de los autores recomienda la extracción rutinaria de los sintomáticos

4 factores deberán considerarse al planificar el tratamiento:

Conservador no quirúrgico. Considerando al carácter predominantemente

benigno de un pólipo y conociendo factores relacionados a malignidad, el
• Sintomatología. tratamiento expectante sin intervención es propuesto como opción terapéutica
en aquellos pólipos asintomáticos y menores a 10 mm, dado su alto rango de
• Riesgo o potencial maligno estimado. resolución espontanea a 12 meses de seguimiento

• Búsqueda de fertilidad.
Conservador quirúrgico. Actualmente, dentro del manejo quirúrgico
conservador, la histeroscopia quirúrgica es considerada el gold standard
• Habilidad del cirujano. diagnóstico y terapéutico en enfermedades benignas de cavidad
endometrial, incluidas el pólipo endometrial

Quirúrgico radical. La histerectomía total es la opción quirúrgica radical y definitiva. Si bien garantiza
ausencia de recurrencias y malignidad futura, es un tratamiento con potencial mayor morbilidad, invasivo
y que finaliza la fertilidad