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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICAFacultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
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PLIPO ENDOMETRIAL
Los plipos endometriales son formaciones ssiles o pediculadas que se
proyectan desde supercie endometrial, y que estn constituidos por una
proliferacin de endometrio, glndulas y estroma, organizado sobre una raiz
vascular.
Esta proliferacin localizada del endometrio raramente posee focos de
crecimiento neoplsico, diagnosticndose cncer en 0.5-5 % de los plipos
resecados y analizados.
EPIDEMIOLOGA
Los plipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 aos. Su
incidencia aumenta con la edad de la mujer, siendo el pico ms elevado de
incidencia los 50 aos, y posteriormente, disminuye la misma tras la
menopausia.
La verdadera incidencia de los plipos es desconocida ya que la mayora son
asintomticos.
CLNICA
El sangrado irregular intermenstrual o postmenopasico es el principal
sntoma del plipo endometrial, aunque la mayora de los plipos son
asintomticos.
Se estima que los plipos endometriales son responsable de un cuarto de
los sangrados anormales en mujeres pre y postmenopasicas.
La prdida sangunea se produce por necrosis y ulceracin del plipo.
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.
Generalmente se sospecha la presencia la presencia de un plipo
endometrial
por la imagen ecogrca caracterstica: contenido
hiperecognico que no dibuja los cuernos uterinos, bien delimitado, que se
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
El diagnstico de hiperplasia endometrial es histolgico.
La proliferacin del endometrio es desordenado, y la hiperplasia responde a
un estimulo estrognico crnico y elevado sin contraposicin de
progesterona. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la
extensin endometrial.
La clasicacin de la hiperplasia endometrial segn la organizacin mundial
de la salud se basa en dos factores:
- El patrn arquitectural, siendo simple o compleja.
- La presencia o ausencia de atipia nuclear.
La clasicacin actual propuesta por Internacional Society of
Gynecological Pathologist, incluye dos grandes categoras, hipeplasia
endometrial sin y con atipias. Cada una de ellas se subdivide en simple o
compleja en funcin de la complejidad y densidad glandular de la
hiperplasia.
- Hiperplasia endometrial simple
Aumento de la proporcin glndulas/estroma, pero no hay apiamiento
glandular. La probabilidad de potencial maligno es un 1% a los 15 aos.
- Hiperplasia endometrial compleja
La arquitectura glandular es ms compleja, con apiamiento moderado. No
hay atipias celulares ni invasin del estroma. La probabilidad de potencial
maligno es un 3% a los 13 aos.
- Hiperplasia atpica
Existen atipias citolgicas, pero no hay invasin del estroma. El potencial
maligno a los 11 aos es de un 23%, siendo un 8% para hiperplasia
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Factores de riesgo
Factores hiperestrognicos: persistencia folicular, SOP, cirrosis
heptica, tumores de clulas de la granulosa y de la teca, obesidad, HTA,
diabetes.
Existencia de patologa que se asocia con cierta frecuencia: plipos
cervicales, miomas uterinos, endometriosis.
La etiologa de esta patologa es la exposicin contnua del endometrio sin
oposicin de progesterona. Este efecto es fundamentamente tiempo y dosis
dependiente, y puede ser debido a estrgenos endgenos o exgenos.
La principal fuente de estimulacin estrogenica endgenasin contraposicin
de progesterona es la anovulacin crnica, que puede acompaarse de
secreccin ovrica de estradiol o de la conversin de androstendiona o
testosterona a estrona por la aromatasa de los adipositos.
La terapia hormonal sustitutiva nicamente con estr genos en mujeres con
tero, incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo el riesgo de
un 21, 24 y 17%, en el primer, segundo y tercer ao de tratamiento
respectivamente.
Mtodos de sospecha de hiperplasia
- Clnica: Sangrado uterino anmalo (hipermenorrea, metrorraga).
- Histeroscopia: visualizacin directa de la lesin y biopsia dirigida.
- Ecografa vaginal: se aconseja el estudio histolgico cuando el dimetro
anteroposterior es mayor a 15 mm en premenopusicas y de 5mm en postmenopusicas. Ayuda a seleccionar aquellas pacientes susceptibles de
biopsia endometrial.
- Citologa cervical: La presencia en la citologa cervico-vaginal de clulas
endometriales atpicas, se asocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras
lesiones endometriales.
- Citologa endometrial
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La
miomectoma
por
va
laparoscpica es un
tcnica que requiere un instrumental adecuado, personal experto en
laparoscopia y adems mayor tiempo quirrgico (Figura 12). Las
grandes ventajas de a miomenctoma laparoscpica respecto a la va
abierta son un postoperatorio mejor, con menor estancia hospitalaria
y mejor recuperacin. Existen tres estudios aleatorizados controlados
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Histerectoma:
Est indicada en aquellas mujeres con ms de 40 aos o que hayan
cumplido sus deseos gensicos. La histerectoma puede ser total,
extirpado el cuerpo del tero y el crvix, o subtotal en la que se
conserva el cuello. Los defensores de la histerectoma total se basan
en la potencial cancerizacin del mun cervical que ocurre con una
frecuencia de hasta el 2 4 % de los casos (Figura 13). En cambio
aquellos que optan por la histerectoma supracervical se basan en
que la persistencia del crvix tras la histerectoma facilita las
relaciones sexuales de la mujer, disminuye la tasa de prolapsos y
disminuye la morbilidad de la tcnica. En las mujeres en las que se
conserva el cuelo se deben realizar citologas peridicas para el
screening del cncer de crvix igual que en las mujeres no
histerectomizadas.
Al igual que la miomectoma, la histerectoma puede realizarse por
va abdominal, laparoscpica y tambin vaginal. La eleccin de cada
una de ellas depender de las caractersticas de la mujer, las cirugas
previas, morbilidad asociada y de las caractersticas del tero,
tamao y movilidad.
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Embolizacin:
La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica alternativa a
la ciruga para el tratamiento de los miomas. La tcnica se realiza
mediante radiologa mnimamente invasiva. Consiste en la
localizacin de las arterias uterinas mediante la introduccin de
contraste a travs de un catter introducido en la arteria femoral.
Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia
embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo
as su tamao.
Est indicado en caso de miomas sintomticos, bien por metrorragias
o por sntomas compresivos, en mujeres premenopusicas; la
presencia de miomas subserosos pediculados sera un criterio de
exclusin para este tratamiento as como la presencia de patologa
endometrial o anexial asociada. Su papel en el tratamiento de
mujeres con deseos gensicos an no est claro.
Existen varios estudios que comparan los resultados de esta tcnica
frente a la ciruga. Entres de ellos se demuestra que la embolizacin
es ms ecaz que la miomectoma para el tratamiento de las
metrorragias, en cambio la ciruga consigue una mejora ms rpida
de los sntomas compresivos y del dolor. Otro estudio de muestra que
la embolizacin tiene menos complicaciones graves que a ciruga y
disminuye la estancia hospitalaria, pero en este estudio slo se
compara con histerectoma laparotmica sin incluir miomectomas ni
tcnicas laparoscpicas. Son necesarios ms estudios que evalen los
resultados de esta tcnica.
Se han descrito varias complicaciones que incluyen:
- Histerectoma urgente tras la embolizacin: puede deberse a
hemorragia dolores persistentes, infeccin y necrosis del tero. La
frecuencia global de hsiterectoma tras la embolizacin es de 0,5
1% segn los diferentes estudios.
- Amenorrea: Puede ser transitoria o denitiva. Puede aparecer en
un 2-4% de las pacientes, pero depende de la edad de la paciente,
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de
plipos pueden
TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA
Los dos factores ms importantes a tener en cuenta a la hora de pautar un
tratamiento son la edad de la paciente y las caractersticas histolgicas de
la lesin.
HIPERPLASIA SIMPE O COMPLEJA: El tratamiento de eleccin es el
conservador, por su bajo riesgo de progresin a carcinoma. La anovulacin,
suele ser en mujeres en edad reproductiva la causa principal de esta
patologa.
Mujeres en edad frtil
Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovulacin.
Sin deseos de gestacin:
-
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LESIONES MALIGNAS
Son varias las lesiones malignas que pueden afectar el cuello y el cuerpo del
tero; pero tomando en consideracin las caractersticas de este texto,
desarrollaremos solamente aspectos relacionados con las entidades ms
frecuentes en su aparicin: el carcinoma epidermoide del cuello uterino y el
adenocarcinoma del cuerpo del tero.
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El 60 % de
las lesiones de
HPV y NIC I (bajo grado) regresan en unos 2 a 3 aos. Slo 15 % desarrolla
lesiones de mayor grado en 3 a 4 aos y de este grupo entre 30 y 70 %
progresa en unos 10 aos hacia cncer invasor. Para esto es necesario la
aparicin de cofactores en los que uno de los cambios importantes puede
ser una reduccin de las clulas del sistema inmunolgico al nivel del cuello
uterino.
Si utilizamos la edad promedio de las mujeres con diversas lesiones
neoplsicas, para trazar el tiempo de evolucin desde displasia leve a
carcinoma invasor y, nalmente a la muerte, segn Ferenczy, citado en la
oncena edicin del Tratado de ginecologa de Novak, tenemos el esquema
de evolucin del cncer cervi-couterino.
El conocimiento de la historia natural de esta enfermedad es fundamental
para su correcto manejo mdico, no slo desde el punto de vista biolgico
sino tambin desde el punto de vista de la atencin psico-emocional de
estas mujeres, que si no son correctamente orientadas, sufrirn, durante
aos, el temor de morir por una terrible enfermedad, lo que no est
justicado.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso estraticado
que reviste el exocrvix que se proyecta en la vagina, y el cilndrico simple,
formado de hendiduras que son comnmente conocidas como glndulas
endocervicales. El endocrvix y el exocrvix se encuentran uno con el otro
en el punto de unin escamocolumnar. Por lo general, en las mujeres
jvenes esta conjuncin se encuentra localizada ms o menos al nivel del
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est
basada
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SNTOMAS
Lo primero que debe tener siempre presente el mdico en esta entidad es
que el cncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es asintomtico; es ms, la
mayora de las pacientes en etapa Ia tampoco presentan sntomas, o sea,
este cncer en sus etapas precoces no ofrece sntomas que permitan su
diagnstico.
En etapas
leucorrea y
la paciente
defecacin
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porcin
del
tero
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Prez-Carbajo E, Martn-Arias, Kazlauskas S. Patologa Tumoral Benigna del Cuerpo
Uterino: Mioma y Patologa endometrial. Fundamentos de la Ginecologa (SEGO).
2011: 391-402
2. Cabezas E. Lesiones Malignas del Utero. Ginecologia y Obstetricia. 2007:297-312
3. Documentos de Consenso S.E.G.O. (Sociedad Espaola de Ginecologa
Obstetricia). Miomatosis Uterina
4. Stewart, E. Uterine Fibroids. The Lancet. 2001. 357: 293-98
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