CAPÍTULO 2 - Anatomía Materna

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Williams Obstetricia, 26e
CAPÍTULO 2: Anatomía materna
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Piel, tejido subcutáneo y fascia
La pared abdominal anterior contiene las vísceras abdominales, se estira para adaptarse al útero creciente y proporciona acceso quirúrgico a los
órganos reproductores internos. Por tanto, es necesario un conocimiento amplio de esta región anatómica dispuesta en capas para penetrar en la
cavidad peritoneal durante una cirugía.
Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dérmicas. En la pared abdominal anterior se disponen en forma transversal. Como
resultado, las incisiones cutáneas verticales experimentan mayor tensión lateral y en general, desarrollan cicatrices más anchas. Por el contrario, las
incisiones transversales inferiores, como la de Pfannenstiel, siguen las líneas de Langer y tienen mejores resultados estéticos.
El tejido subcutáneo puede separarse en una capa superficial, de predominio adiposo, la fascia de Camper y una capa membranosa más profunda, la
fascia de Scarpa. La fascia de Camper se continúa hasta el perineo para aportar tejido adiposo al monte de Venus y los labios mayores para luego
mezclarse con la grasa de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa hacia abajo al perineo como la fascia de Colles.
Debajo del tejido subcutáneo, los músculos de la pared abdominal anterior son los músculos rectos del abdomen y el piramidal en la línea media,
además de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen, que se extienden a través de toda la pared (fig. 2–1). Las
aponeurosis fibrosas de estos tres últimos músculos forman la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Éstas se fusionan en la línea media en la
línea alba, que en condiciones normales mide ≤15 mm de ancho en la ecografía debajo de la cicatriz umbilical en las mujeres no grávidas (Beer, 2009;
Mota, 2018). Una separación demasiado ancha podría ser reflejo de diástasis de los rectos o de una hernia ventral.
FIGURA 2–1.
Anatomía de la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al
(eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
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CAPÍTULO 2: Anatomía materna, Page 1 / 27
Estas tres aponeurosis también recubren el músculo recto del abdomen en forma de la vaina del músculo recto. La estructura de esta vaina varía
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arriba y abajo de una referencia anatómica, llamada línea arqueada (fig. 2–1). En dirección cefálica a este límite, las aponeurosis recubren los vientres
del músculo recto del abdomen en sus superficies dorsal y ventral. En dirección caudal a esta línea, todas las aponeurosis se encuentran en situación
FIGURA 2–1.
Anatomía de la pared abdominal anterior. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al
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(eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
Estas tres aponeurosis también recubren el músculo recto del abdomen en forma de la vaina del músculo recto. La estructura de esta vaina varía
arriba y abajo de una referencia anatómica, llamada línea arqueada (fig. 2–1). En dirección cefálica a este límite, las aponeurosis recubren los vientres
del músculo recto del abdomen en sus superficies dorsal y ventral. En dirección caudal a esta línea, todas las aponeurosis se encuentran en situación
ventral o superficial al músculo recto del abdomen y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo están en un plano profundo con respecto al
músculo recto del abdomen (Loukas, 2008). Esta transición en la composición de la vaina del músculo recto puede verse mejor en el tercio superior de
una incisión media vertical en el abdomen.
El par de pequeños músculos piramidales triangulares se originan en la cresta del pubis y se insertan en la línea alba. Estos músculos se encuentran
sobre el músculo recto del abdomen, pero por debajo de la vaina del recto anterior.
La cicatriz umbilical está cubierta por peritoneo, fascia transversal y piel y contiene el anillo umbilical. El anillo es un defecto en la línea alba a través
del cual pasaron antes los vasos umbilicales. El ligamento redondo del hígado y los ligamentos umbilical medio y umbilical medial se insertan de
manera variable en el anillo.
Fascia transversal y peritoneo
La fascia transversal es la delgada capa de tejido fibroso entre la superficie interna del músculo transverso del abdomen y la grasa preperitoneal. En la
parte inferior, la fascia transversal se fusiona con el periostio de los huesos púbicos.
El peritoneo contiene una sola capa de células epiteliales y tejido conjuntivo de sostén. El peritoneo visceral envuelve de manera densa las vísceras
abdominopélvicas, mientras que el peritoneo parietal recubre la superficie interna de las paredes abdominales. En la pared abdominal anterior, cinco
elevaciones de peritoneo parietal convergen hacia la cicatriz umbilical y se conocen como ligamentos umbilicales.
El ligamento umbilical medio es una estructura impar que está formada por el uraco, un remanente fetal fibroso que se extiende desde el vértice de la
vejiga a la cicatriz umbilical. En la práctica médica, este ligamento puede verse en la laparotomía durante la incisión peritoneal como un cordón fibroso
blanco en la línea media. El par de ligamentos umbilicales mediales se forman a partir de las arterias umbilicales fetales obliteradas. El par de
ligamentos umbilicales laterales contienen los vasos epigástricos inferiores permeables (fig. 2–1).
Irrigación y drenaje linfático
Las arterias epigástrica superficial, iliaca circunfleja superficial y pudenda externa superficial se originan de la arteria femoral, justo por debajo del
ligamento inguinal en el triángulo femoral (fig. 2–1). Estos vasos irrigan la piel y capas subcutáneas de la pared abdominal anterior y el monte de
Venus. Los vasos epigástricos superficiales tienen importancia quirúrgica y discurren en forma diagonal desde su origen hacia la cicatriz umbilical.
Con una incisión cutánea transversal inferior, casi siempre es posible identificar estos vasos a una profundidad intermedia entre la piel y la vaina del
recto anterior. Se encuentran por arriba de la fascia de Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Lo ideal es identificar estos vasos y ligarlos
quirúrgicamente. Los linfáticos transcurren en sentido cefalocaudal en la parte inferior del abdomen (Tourani, 2015). La mayor parte de los conductos
se encuentran en la dermis y se encuentra una menor densidad entre las fascias de Camper y de Scarpa (Friedman, 2015).
Irrigación y drenaje linfático
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Las arterias epigástrica superficial, iliaca circunfleja superficial y pudenda externa superficial se originan de la arteria femoral, justo por debajo del
ligamento inguinal en el triángulo femoral (fig. 2–1). Estos vasos irrigan la piel y capas subcutáneas de la pared abdominal anterior y el monte de
Venus. Los vasos epigástricos superficiales tienen importancia quirúrgica y discurren en forma diagonal desde su origen hacia la cicatriz umbilical.
Con una incisión cutánea transversal inferior, casi siempre es posible identificar estos vasos a una profundidad intermedia entre la piel y la vaina del
recto anterior. Se encuentran por arriba de la fascia de Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Lo ideal es identificar estos vasos y ligarlos
quirúrgicamente. Los linfáticos transcurren en sentido cefalocaudal en la parte inferior del abdomen (Tourani, 2015). La mayor parte de los conductos
se encuentran en la dermis y se encuentra una menor densidad entre las fascias de Camper y de Scarpa (Friedman, 2015).
En un plano más profundo, la arteria y vena epigástricas bilaterales son ramas o afluentes respectivas de los vasos iliacos externos y dan irrigación a
los músculos, nervios y aponeurosis de la pared abdominal anterior. Tiene relevancia quirúrgica que los vasos epigástricos inferiores al principio
transcurran en sentido lateral y luego posterior, hacia los músculos rectos del abdomen, a los cuales dan irrigación en los vasos arteriales y drenaje
venoso. Un sistema profundo de linfáticos sigue a estos vasos (Tourani, 2015).
En la clínica, cuando se usa una incisión de Maylard para una cesárea, los vasos epigástricos inferiores pueden lesionarse durante la división
muscular. Como medida preventiva, es preferible su identificación y ligadura quirúrgica. Estos vasos rara vez se rompen en forma espontánea o
traumática durante el embarazo y dan origen a un hematoma en la vaina del recto (Eckhoff, 2016; Gibbs, 2016).
A cada lado de la pared abdominal inferior, el triángulo de Hesselbach es la región delimitada en sentido externo por los vasos epigástricos inferiores,
por abajo por el ligamento inguinal y en la parte medial por el borde lateral del músculo recto del abdomen. Las hernias que protruyen a través de la
pared abdominal en los límites del triángulo de Hesselbach se denominan hernias inguinales directas. Por el contrario, las hernias inguinales directas
protruyen a través del anillo inguinal profundo, que se encuentra lateral a este triángulo y entran al conducto inguinal. En este sitio, el contenido
puede salir por el anillo inguinal superficial.
Inervación
Toda la pared abdominal anterior está inervada por los nervios intercostales (T7–11), el nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal (L1). Los nervios intercostales y subcostales son ramas anteriores de los nervios espinales torácicos y discurren por la pared abdominal
lateral y luego la anterior, entre los músculos transverso del abdomen y el oblicuo interno (fig. 2–2). Este espacio, llamado plano transverso del
abdomen, puede usarse para el bloqueo analgésico después de la cesárea (cap. 25) (Ng, 2018).
FIGURA 2–2.
Los nervios intercostales y subcostales son los ramos anteriores de los nervios espinales. En esta figura, un nervio intercostal se extiende en sentido
ventral entre el músculo transverso del abdomen el músculo oblicuo interno. Durante su trayecto, el nervio da lugar a ramas cutáneas laterales y
anteriores, que inervan la pared abdominal anterior. Como se muestra con la aguja insertada, el bloqueo del plano del transverso del abdomen (TAP)
aprovecha esta característica anatómica. (Reproducida con autorización de Hawkins JL: Anesthesia for the pregnant woman. En Yeomans ER, Hoffman
BL, Gilstrap LC III, et al: Cunningham and Gilstraps's Operative Obstetry, 3rd, edition Nueva York, NY: McGraw Hill; 2017.)
Cerca de los bordes laterales del recto del abdomen, las ramas anteriores de los nervios intercostales y subcostales discurren en un plano superficial
para perforar la vaina posterior, el músculo recto y luego la vaina anterior para llegar a la piel. Por tanto, estas ramas nerviosas pueden cortarse
durante la incisión de Pfannenstiel, en el paso en el que la vaina del recto anterior se separa del músculo recto del abdomen (cap. 30).
ventral entre el músculo transverso del abdomen el músculo oblicuo interno. Durante su trayecto, el nervio da lugar a ramas cutáneas laterales y
anteriores, que inervan la pared abdominal anterior. Como se muestra con la aguja insertada, el bloqueo del plano del transverso del abdomen (TAP)
aprovecha esta característica anatómica. (Reproducida con autorización de Hawkins JL: Anesthesia for the pregnant woman. En Yeomans ER, Hoffman
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BL, Gilstrap LC III, et al: Cunningham and Gilstraps's Operative Obstetry, 3rd, edition Nueva York, NY: McGraw Hill; 2017.)
Cerca de los bordes laterales del recto del abdomen, las ramas anteriores de los nervios intercostales y subcostales discurren en un plano superficial
para perforar la vaina posterior, el músculo recto y luego la vaina anterior para llegar a la piel. Por tanto, estas ramas nerviosas pueden cortarse
durante la incisión de Pfannenstiel, en el paso en el que la vaina del recto anterior se separa del músculo recto del abdomen (cap. 30).
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se originan de la rama anterior del primer nervio espinal lumbar. Emergen en la parte lateral al músculo
psoas mayor y discurren por el cuadrado lumbar en el retroperitoneo, hacia la cresta iliaca. Cerca de esta cresta, ambos nervios perforan el músculo
transversal del abdomen y discurren en dirección ventromedial. En un sitio 2 a 3 cm medial a la espina iliaca anterosuperior, los nervios perforan el
músculo oblicuo interno y continúan en un plano superficial a éste hacia la línea media (Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico perfora la
aponeurosis del oblicuo externo cerca del borde lateral del recto para proporcionar la sensibilidad a la piel suprapúbica (fig. 2–1). En su trayecto
medial, el nervio ilioinguinal pasa por el anillo inguinal y sale por el anillo inguinal superficial, que se forma por la división de las fibras de la
aponeurosis externa del oblicuo abdominal. Este nervio se distribuye en la piel del monte de Venus, parte superior de los labios mayores y región
medial de la parte superior de los muslos.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden ser cortados durante una incisión transversal inferior o quedar atrapados durante el cierre, sobre
todo si las incisiones se extienden más allá de los bordes laterales del músculo recto del abdomen (Rahn, 2010). Estos nervios transmiten sólo
información sensitiva y su lesión causa pérdida de la sensibilidad en sus áreas de distribución. Raras veces puede desarrollarse dolor crónico
(Verhagen, 2018).
El dermatoma T10 se aproxima al nivel de la cicatriz umbilical. La analgesia hasta este nivel es adecuada para el trabajo de parto y el parto vaginal. Lo
ideal es que la analgesia regional para la cesárea o para la esterilización puerperal se extienda hasta T4.
PERINEO
Esta área romboidea tiene límites semejantes a los del estrecho pélvico inferior. Estos límites son la sínfisis púbica en la parte anterior, las ramas
isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la parte anterolateral, ligamentos sacrotuberosos en la posterolateral y el cóccix en la posterior. Una
línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital y uno posterior,
llamado triángulo anal (fig. 2–3).
FIGURA 2–3.
Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo urogenital. Recuadro: Límites del vestíbulo y orificios en el vestíbulo. (Reproducida con
autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw
Hill; 2020.)
FIGURA 2–3.
Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo urogenital. Recuadro: Límites del vestíbulo y orificios en el vestíbulo. (Reproducida con
autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw
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Vulva
Monte de Venus, labios y clítoris
La vulva incluye todas las estructuras visibles externas en el triángulo urogenital. Son el monte de Venus, labios mayores, labios menores, clítoris,
himen, vestíbulo, abertura uretral, glándulas vestibulares mayores (de Bartholin), glándulas vestibulares menores y glándulas parauretrales (fig. 2–3).
La vulva recibe inervación y apoyo vascular del nervio pudendo.
El monte de Venus es un cojinete adiposo que cubre la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de Venus se cubre con pelo que
forma el escudo triangular, cuya base se alinea con el borde superior de la sínfisis del pubis. En los varones y en algunas mujeres hirsutas, el escudo se
extiende más hacia la pared abdominal anterior, hacia la cicatriz umbilical, por lo que tiene forma romboidea.
Los labios mayores suelen medir 7 a 8 cm de largo, 2 a 3 cm de ancho y 1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan de manera directa con el monte de Venus
en la parte superior y los ligamentos redondos terminan en sus bordes superiores. El vello cubre los labios mayores y abundan las glándulas
apocrinas, ecrinas y sebáceas. Debajo de la piel se encuentra una capa de tejido conjuntivo denso casi carente de elementos musculares, pero rica en
fibras elásticas y grasa. Esta masa adiposa proporciona el volumen a los labios mayores y tiene un abundante plexo venoso. Durante el embarazo, este
plexo puede desarrollar varicosidades por la presión generada por el útero en crecimiento.
Cada labio menor es un delgado pliegue de tejido que se ubica medial con respecto a cada labio mayor. Cada labio menor inicia en la horquilla y se
extiende en dirección superior, donde se divide en dos láminas. En cada lado, las láminas inferiores se fusionan para formar el frenillo del clítoris y las
láminas superiores se fusionan para formar el prepucio (fig. 2–3). Las dimensiones de los labios menores varían mucho entre las mujeres en edad
reproductiva (Cao, 2015; Lykkebo, 2017). En un extenso estudio, la longitud media fue 4 cm (intervalo 0.5 a 10 cm) y la dimensión lateral media fue 1.5
(intervalo de 0.1 a 6 cm) (Kreklau, 2018).
En cuanto a su estructura, los labios menores están compuestos por tejido conjuntivo con muchos vasos pequeños, fibras de elastina y muy poco
músculo liso. Las fibras nerviosas son numerosas (Ginger, 2011a; Schober, 2015). Los epitelios de los labios menores difieren según su localización. El
epitelio plano estratificado con una delgada capa queratinizada cubre la superficie externa de cada labio. En la superficie interna, la parte lateral está
cubierta por este mismo epitelio hasta una línea de demarcación llamada línea de Hart. Medial a esta línea, cada labio está cubierto por epitelio plano
no queratinizado. Los labios menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas, pero tienen glándulas sebáceas (Wilkinson, 2011).
El clítoris es el principal órgano erógeno femenino (fig. 2–4). Se localiza debajo del prepucio, arriba del frenillo y la uretra y se proyecta hacia abajo
hacia la abertura vaginal. El clítoris rara vez mide más de 2 cm de largo y está compuesto por el glande, cuerpo y dos pilares. El glande casi siempre
mide menos de 0.5 cm de diámetro y está cubierto por epitelio plano estratificado. Los paquetes nerviosos son prominentes y corresponden al par de
nervios dorsales del clítoris (Jackson, 2019). El cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo
cavernoso diverge en dirección lateral para formar un pilar largo y estrecho. Cada pilar se dispone sobre la superficie inferior de su rama isquiopúbica
respectiva y en un plano profundo respecto al músculo isquiocavernoso. La irrigación del clítoris proviene de ramas de la arteria pudenda interna. En
CAPÍTULO 2: Anatomía materna,
particular, la arteria profunda del clítoris irriga el cuerpo del clítoris, mientras que la arteria dorsal del clítoris irriga el glande y el prepucio.
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FIGURA 2–4.
El clítoris es el principal órgano erógeno femenino (fig. 2–4). Se localiza debajo del prepucio, arriba del frenillo y la uretra y se proyecta hacia abajo
hacia la abertura vaginal. El clítoris rara vez mide más de 2 cm de largo y está compuesto por el glande, cuerpo y dos pilares. El glande casi siempre
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mide menos de 0.5 cm de diámetro y está cubierto por epitelio plano estratificado. Los paquetes nerviosos son prominentes y corresponden al par de
nervios dorsales del clítoris (Jackson, 2019). El cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo
cavernoso diverge en dirección lateral para formar un pilar largo y estrecho. Cada pilar se dispone sobre la superficie inferior de su rama isquiopúbica
respectiva y en un plano profundo respecto al músculo isquiocavernoso. La irrigación del clítoris proviene de ramas de la arteria pudenda interna. En
particular, la arteria profunda del clítoris irriga el cuerpo del clítoris, mientras que la arteria dorsal del clítoris irriga el glande y el prepucio.
FIGURA 2–4.
Clítoris y estructuras vulvares asociadas en el espacio superficial del triángulo urogenital. Recuadro: corte transversal a través de la porción proximal
del clítoris. PM, membrana perineal; PS, sínfisis del pubis. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO,
Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
Vestíbulo
En las mujeres adultas, el vestíbulo es un área con forma de almendra rodeada por la línea de Hart en su parte lateral, por el himen en dirección
medial, por el frenillo del clítoris en la anterior y la horquilla en la posterior (fig. 2–3). El vestíbulo casi siempre está perforado por seis aberturas: la
uretra, la vagina, dos conductos de las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin) y los conductos de las dos glándulas parauretrales más grandes,
las glándulas de Skene. La parte posterior del vestíbulo, entre la horquilla y la abertura vaginal, se llama fosa navicular. Por lo general se observa sólo
en las nulíparas.
Las glándulas de Bartholin bilaterales miden 0.5 a 1 cm de diámetro. En su lado respectivo, cada una se encuentra por debajo del bulbo vestibular y en
un plano profundo al extremo inferior del músculo bulboesponjoso (antes músculo bulbocavernoso). Un conducto de cada glándula se extiende en
sentido medial, mide 1.5 a 2 cm de largo y se abre en un punto distal al anillo del himen. Un conducto se abre en el vestíbulo en la posición de las 5 y el
otro, de las 7 según la carátula de reloj. Después de un traumatismo o infección, el conducto puede inflamarse y obstruirse, lo que da lugar a un quiste
o si se infecta, un absceso. Por el contrario, las glándulas vestibulares menores son poco profundas recubiertas por epitelio simple secretor de mucina
y se abren a lo largo de la línea de Hart.
Las glándulas parauretrales son una arborización colectiva de glándulas cuyos numerosos conductos pequeños se abren en la uretra, sobre todo a lo
largo de toda su cara inferior (Costa, 2016; Huffman, 1948). Las dos más grandes se llaman glándulas de Skene y sus conductos casi siempre son
distales y cercanos al meato uretral. En la clínica, la inflamación y obstrucción del conducto de cualquiera de las glándulas parauretrales puede inducir
la formación de un divertículo (cap. 56). La abertura uretral o meato está en la línea media del vestíbulo, 1 a 1.5 cm por debajo del arco púbico y a una
corta distancia por arriba de la abertura vaginal.
Vagina e himen
En las mujeres adultas, el himen es una delgada membrana que rodea toda o gran parte de la abertura vaginal en forma anular o semilunar. Está
compuesto sobre todo de fibras elásticas, colágena y vasos finos. Las fibras nerviosas son pocas y se localizan en la base. Tanto la superficie externa
como la interna del himen están cubiertas por epitelio plano estratificado no queratinizado (Mahran, 1964). El diámetro de la abertura del himen
intacto varía desde puntiforme hasta uno que admite el paso de la punta de un dedo incluso dos. Como regla, el himen se desgarra en varios sitios
durante el primer coito. Sin embargo, pueden formarse desgarros idénticos por otra penetración, por ejemplo, la de tampones usados durante la
menstruación. Los márgenes desgarrados pronto se reepitelizan. Page 6 / 27
Proximal al himen, la vagina es un tubo muscular que se extiende hasta el útero y está interpuesto en sentido longitudinal entre la vejiga y el recto (fig.
2–5). La longitud vaginal total es de 9 a 10 cm (Collins, 2017; Patnam, 2019). En la parte anterior, la vagina está separada de la vejiga y la uretra por
En las mujeres adultas, el himen es una delgada membrana que rodea toda o gran parte de la abertura vaginal en forma anular o semilunar. Está
compuesto sobre todo de fibras elásticas, colágena y vasos finos. Las fibras nerviosas son pocas y se localizan en la base. Tanto la superficie externa
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como la interna del himen están cubiertas por epitelio plano estratificado no queratinizado (Mahran, 1964). El diámetro de la abertura del himen
intacto varía desde puntiforme hasta uno que admite el paso de la punta de un dedo incluso dos. Como regla, el himen se desgarra en varios sitios
durante el primer coito. Sin embargo, pueden formarse desgarros idénticos por otra penetración, por ejemplo, la de tampones usados durante la
menstruación. Los márgenes desgarrados pronto se reepitelizan.
Proximal al himen, la vagina es un tubo muscular que se extiende hasta el útero y está interpuesto en sentido longitudinal entre la vejiga y el recto (fig.
2–5). La longitud vaginal total es de 9 a 10 cm (Collins, 2017; Patnam, 2019). En la parte anterior, la vagina está separada de la vejiga y la uretra por
tejido conjuntivo: el tabique vesicovaginal. En la parte posterior, entre la parte inferior de la vagina y el recto, tejidos similares se unen y forman el
tabique rectovaginal. El cuarto superior de la vagina está separado del recto por el saco rectouterino, también llamado fondo de saco de Douglas
(Balgobin, 2020).
FIGURA 2–5.
Vagina y anatomía circundante. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds):
Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
En condiciones normales, las paredes anterior y posterior de la luz vaginal están en contacto. El vértice vaginal está subdividido por el cuello uterino
en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales. En la clínica, casi siempre es posible palpar los órganos internos pélvicos a través de las paredes
delgadas de estos fondos de saco.
El recubrimiento vaginal está compuesto por epitelio plano estratificado no queratinizado y por la lámina propia subyacente. En mujeres
premenopáusicas, este recubrimiento forma numerosas crestas transversales delgadas, conocidas como pliegues. En un plano más profundo, una
capa muscular contiene músculo liso, colágena y elastina. Debajo de este se encuentra una capa adventicia formada por colágena y elastina.
(Maldonado, 2019; Mazloomdoost, 2017). No hay una aponeurosis verdadera que separe la vagina de la vejiga o el recto.
La vagina carece de glándulas. En lugar de eso, se lubrica por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial y que cruza el epitelio
permeable (Kim, 2011). A causa del aumento de la vascularidad durante el embarazo, las secreciones vaginales aumentan en forma notable. En
ocasiones, esto puede confundirse con fuga de líquido amniótico; la diferenciación entre ambos se describe en el capítulo 22.
Después del traumatismo y curación epiteliales relacionados con el parto, en ocasiones fragmentos de epitelio estratificado quedan incrustados
debajo de la superficie vaginal. Similar a su tejido de origen, este epitelio incrustado continúa desprendiendo células degeneradas y queratina. Como
resultado, a menudo se forman quistes de inclusión epidérmica que están llenos con detritos de queratina.
La vagina tiene una irrigación abundante. La parte proximal está irrigada por la rama cervical de la arteria uterina y por la arteria vaginal. Esta última
tiene un origen variable, de la arteria uterina o la arteria vesical inferior o directamente de la arteria iliaca interna. La arteria rectal media contribuye
con irrigación a la pared vaginal posterior, mientras que las paredes distales reciben ramas de la arteria pudenda interna. En cada nivel, los vasos que
irrigan cada lado de la vagina discurren en sentido medial por la pared vaginal anterior o posterior y forman anastomosis en la línea media.
El extenso plexo venoso también rodea la vagina y sigue el trayecto de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior, junto con los de la vulva, drenan
sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales. Los del resto drenan hacia los ganglios linfáticos pélvicos. Page 7 / 27
Cuerpo perineal
La vagina tiene una irrigación abundante. La parte proximal está irrigada por la rama cervical de la arteria uterina y por la arteria vaginal. Esta última
tiene un origen variable, de la arteria uterina o la arteria vesical inferior o directamente de la arteria iliaca interna. La arteria rectal media contribuye
con irrigación a la pared vaginal posterior, mientras que las paredes distales reciben ramas de la arteria pudenda interna. En cada nivel, los vasos que
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irrigan cada lado de la vagina discurren en sentido medial por la pared vaginal anterior o posterior y forman anastomosis en la línea media.
El extenso plexo venoso también rodea la vagina y sigue el trayecto de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior, junto con los de la vulva, drenan
sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales. Los del resto drenan hacia los ganglios linfáticos pélvicos.
Cuerpo perineal
Esta masa fibromuscular piramidal se encuentra en la línea media, en la unión entre los triángulos urogenital y anal (fig. 2–3 y 2–5) (Oh, 1973; Soga,
2007). En la clínica, mide 3.5 a 5 cm en las nulíparas desde la línea media posterior del himen a la mitad de la abertura anal, que son referencias
estándar para la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POPQ, pelvic organ prolapsequantification) (Komorowski, 2014; Reimers, 2016). Se
prolonga un poco durante el embarazo y un estudio mostró que durante la segunda etapa del trabajo de parto se estira > 65% (Meriwether, 2016).
Sirve como la unión de varias estructuras y proporciona un apoyo perineal significativo (Shafik, 2007). En la parte superficial, los músculos
bulboesponjoso, transversal superficial del perineo y el esfínter anal externo convergen en el cuerpo perineal. En un plano más profundo contribuyen
la membrana perineal, partes del músculo pubococcígeo y el esfínter anal interno (Larson, 2010).
El cuerpo perineal se corta durante la episiotomía y se desgarra con las laceraciones de segundo, tercero y cuarto grado. Existen datos contradictorios
acerca de si un cuerpo perineal menos largo predispone a laceraciones más graves (Deering, 2004; Dua, 2009; Hokenstad, 2015; Meriwether, 2016).
Triángulo urogenital
Espacio superficial
El triángulo urogenital está limitado por las ramas del pubis en la parte superior, las tuberosidades isquiáticas a los lados y los músculos perineales
transversales superficiales en la parte posterior (fig. 2–6). La membrana perineal lo divide en los espacios superficial y profundo. Esta separación
membranosa es una hoja fibrosa densa que antes se conocía como fascia inferior del diafragma urogenital. La membrana perineal se inserta en la
parte lateral a las ramas isquiopúbicas, en la parte medial al tercio distal de la uretra y la vagina, en la parte posterior al cuerpo perineal y en la anterior
al ligamento arqueado del pubis (Stein, 2008). Se encuentra en la profundidad del anillo himenal.
FIGURA 2–6.
Espacio superficial del triángulo urogenital y del triángulo anal. Las estructuras del lado izquierdo de la imagen se pueden observar después de retirar
la fascia de Colles. Las del lado derecho se observan después de la eliminación de los músculos superficiales del triángulo urogenital. (Reproducida
con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY:
McGraw Hill; 2020.)
El espacio superficial tiene la membrana perineal como su pared profunda y la fascia de Colles como la superficial. Como se indicó antes, la fascia de
Colles es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. En este último, la fascia de Colles se fija con firmeza en su porción lateral a las ramas del
pubis y la fascia lata del muslo, hacia abajo al músculo transverso superficial del periné, en el borde inferior a la membrana perineal y en la parte
medial a la uretra, clítoris y vagina. Por tanto, el espacio superficial del triángulo urogenital es un compartimiento relativamente cerrado.
Este espacio superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares, cuerpo y pilares del
clítoris, ramas de los vasos pudendos y el nervio homónimo y los músculos isquiocavernosos, bulboesponjoso y perineal transversal superficial. De
este trío muscular, los músculos isquiocavernosos se insertan cada uno en su lado respectivo sobre la cara medial de la tuberosidad isquiática en
sentido inferior y a la rama isquiopúbica en sentido lateral. En la parte anterior, cada uno se inserta a un pilar del clítoris y puede ayudar a mantener la
El espacio superficial tiene la membrana perineal como su pared profunda y la fascia de Colles como la superficial. Como se indicó antes, la fascia de
Colles es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. En este último, la fascia de Colles se fija con firmeza en su porción lateral a las ramas del
pubis y la fascia lata del muslo, hacia abajo al músculo transverso superficial del periné, en el borde inferior a la membrana perineal y en la parte
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medial a la uretra, clítoris y vagina. Por tanto, el espacio superficial del triángulo urogenital es un compartimiento relativamente cerrado.
Este espacio superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares, cuerpo y pilares del
clítoris, ramas de los vasos pudendos y el nervio homónimo y los músculos isquiocavernosos, bulboesponjoso y perineal transversal superficial. De
este trío muscular, los músculos isquiocavernosos se insertan cada uno en su lado respectivo sobre la cara medial de la tuberosidad isquiática en
sentido inferior y a la rama isquiopúbica en sentido lateral. En la parte anterior, cada uno se inserta a un pilar del clítoris y puede ayudar a mantener la
erección clitoriana al comprimir el pilar y obstruir el drenaje venoso. Cada músculo bulboesponjoso cubre un bulbo vestibular y una glándula de
Bartholin. En dirección anterior se insertan en el cuerpo del clítoris y en la posterior al cuerpo perineal. Por otra parte, algunos estudios anatómicos
más recientes describen que los músculos bulboesponjosos se mezclan en la parte medial con el esfínter anal externo (Baramee, 2020; Plochocki,
2016). Los músculos constriñen la luz vaginal y ayudan a la liberación de las secreciones de la glándula de Bartholin. También pueden contribuir a la
erección del clítoris al comprimir la vena dorsal profunda del clítoris. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso también tiran del clítoris hacia
abajo. Por último, los músculos perineales transversales superficiales son tiras delgadas que se insertan en las tuberosidades isquiáticas a los lados y
al cuerpo perineal en la parte medial.
Cada bulbo vestibular, también llamado bulbo del vestíbulo, es un agregado de venas con forma almendrada que se encuentra entre el músculo
bulboesponjoso a cada lado del vestíbulo (Jeppson, 2018). Miden 5 cm de largo y 2 cm de ancho (Jackson, 2019). Los bulbos terminan en la parte
inferior aproximadamente en la porción media de la abertura vaginal y se extienden hacia arriba, hacia el clítoris. Sus extensiones anteriores se
fusionan en la línea media, debajo del cuerpo del clítoris. Durante el parto, las venas del bulbo vestibular pueden lacerarse o romperse y formar un
hematoma cerrado dentro del espacio superficial del triángulo urogenital.
Espacio profundo
Este espacio se encuentra por arriba o profundo a la membrana perineal y por debajo de la fascia inferior que recubre el músculo elevador del ano.
Contiene partes de la uretra y la vagina, ciertas porciones de ramas de la arteria pudenda interna y músculos del complejo esfintérico urogenital (fig.
2–7).
FIGURA 2–7.
Espacio profundo del triángulo urogenital. Las estructuras del lado derecho de la imagen se pueden observar después de la eliminación de la
membrana perineal. También se muestran estructuras que se unen al cuerpo perineal: músculos bulboesponjoso, perineal transversal superficial,
esfínter anal externo y músculos puboperineales, así como la membrana perineal. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En
Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
Uretra
La uretra femenina mide 3 a 4 cm y se origina dentro del trígono vesical (Hamner, 2018; Rahn, 2007). Los dos tercios distales de la uretra se fusionan
con la pared vaginal anterior. El recubrimiento epitelial de la uretra es epitelio de transición en la unión uretrovesical. Luego cambia a cilíndrico
seudoestratificado en su porción proximal, pero en la parte distal es un epitelio plano estratificado no queratinizado (Carlile, 1987).
Las paredes de la uretra consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y una circular externa. A su vez, ésta se encuentra rodeada
por una capa circular de músculo estriado conocida como esfínter uretral (fig. 2–7). Aproximadamente en la unión del tercio medio y el inferior de la
uretra y dentro del espacio perineal profundo, se encuentran dos músculos estriados acintados denominados esfínter uretrovaginal y músculo
compresor de la uretra. Junto con el esfínter uretral constituyen el esfínter uretral externo (EUS,
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complejo esfintérico urogenital estriado (Mistry, 2020). El EUS mantiene un tono constante y produce contracción refleja de urgencia para mantener la
continencia.
La uretra femenina mide 3 a 4 cm y se origina dentro del trígono vesical (Hamner, 2018; Rahn, 2007). Los dos tercios distales de la uretra se fusionan
con la pared vaginal anterior. El recubrimiento epitelial de la uretra es epitelio de transición en la unión uretrovesical. Luego cambia a cilíndrico
seudoestratificado en su porción proximal, pero en la parte distal es un epitelio plano estratificado no queratinizado (Carlile, 1987).
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Las paredes de la uretra consisten en dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y una circular externa. A su vez, ésta se encuentra rodeada
por una capa circular de músculo estriado conocida como esfínter uretral (fig. 2–7). Aproximadamente en la unión del tercio medio y el inferior de la
uretra y dentro del espacio perineal profundo, se encuentran dos músculos estriados acintados denominados esfínter uretrovaginal y músculo
compresor de la uretra. Junto con el esfínter uretral constituyen el esfínter uretral externo (EUS, external urethral sphincter), también llamado
complejo esfintérico urogenital estriado (Mistry, 2020). El EUS mantiene un tono constante y produce contracción refleja de urgencia para mantener la
continencia.
Distal al nivel de la membrana perineal, las paredes de la uretra consisten en tejido fibroso que sirven para dirigir el chorro de orina. En este sitio, la
uretra tiene una capa submucosa prominente recubierta por epitelio plano estratificado sensible a hormonas. Dentro de la capa submucosa en la
superficie dorsal (vaginal) de la uretra se encuentra la mayor parte de las glándulas parauretrales.
La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical inferior, vaginal o pudenda interna. El nervio pudendo proporciona la inervación
somática al EUS. El músculo liso de la uretra recibe inervación simpática y parasimpática del plexo hipogástrico inferior (Colleselli, 1998).
Diafragma pélvico
El diafragma pélvico cubre estrecho pélvico inferior y se encuentra en un plano profundo con respecto a los triángulos urogenital y anal. Este piso
muscular ancho proporciona soporte sustancial a las vísceras pélvicas y está formado por los músculos coccígeo y elevador del ano (fig. 2–7). A su vez,
el músculo elevado del ano contiene los músculos pubococcígeos, puborrectal e iliococcígeo. El músculo pubococcígeo también se conoce como
músculo pubovisceral y se subdivide con base en puntos de inserción y función. Estos incluyen los músculos pubovaginal, puboperineal y puboanal,
que se insertan en la vagina, cuerpo perineal y ano, respectivamente (Kearney, 2004).
El parto vaginal puede dañar el músculo elevador del ano o su inervación (DeLancey, 2003; Weidner, 2006). La evidencia sugiere que el traumatismo al
elevador del ano puede predisponer a las mujeres al prolapso ulterior de órganos pélvicos (Berger, 2018; Dietz, 2008). Los esfuerzos de investigación
actuales se enfocan en disminuir estas lesiones.
Triángulo anal
Este triángulo contiene el conducto anal, el complejo del esfínter anal y las fosas isquioanales. El complejo del esfínter consiste en el esfínter anal
interno, esfínter anal externo y el músculo puborrectal. El triángulo anal también contiene ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos.
Conducto anal
Esta es la continuación distal del recto. La mucosa del conducto es un epitelio cilíndrico en la parte proximal. Sin embargo, al nivel de la línea pectínea,
también llamada línea dentada, comienza el epitelio plano estratificado simple y continúa hasta el borde anal (fig. 2–8). El borde anal se define como el
punto de transición en el que una capa de queratina y anexos cutáneos se unen con el epitelio plano. Dos definiciones describen los límites del
conducto anal. El conducto anal quirúrgico comienza en el músculo elevador del ano, termina en el borde anal y mide 4 cm. El conducto anal
anatómico se encuentra entre la línea pectínea y el borde anal y mide 2 cm de largo (Nivatvongs, 1981).
FIGURA 2–8.
Conducto anal y fosa isquioanal. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds):
FIGURA 2–8.
Conducto anal y fosa isquioanal. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds):
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El conducto anal tiene varias capas de tejido. Las capas internas incluyen la mucosa anal, el esfínter anal interno y un espacio interesfintérico que
contiene la continuación de la capa de músculo liso longitudinal del recto. Una capa externa contiene el esfínter anal externo en la parte caudal y el
músculo puborrectal en la cefálica.
Dentro del conducto anal, tres plexos arteriovenosos submucosos muy vascularizados, llamados cojinetes anales, ayudan a completar el cierre del
canal y la continencia fecal cuando se encuentran en aposición. El aumento del tamaño uterino, el pujo excesivo y las heces duras producen un
aumento de presión que al final conduce a la degeneración y laxitud consecuente de la base de tejido conjuntivo de sostén del cojinete. Estos cojinetes
protruyen luego hacia el conducto anal y descienden a través de él. Esto causa ingurgitación venosa dentro de los cojinetes, lo que se conoce como
hemorroides. La estasis venosa causa inflamación, erosión del epitelio del cojinete y hemorragia.
Las hemorroides externas son aquellas que se originan en un sitio distal a la línea pectínea. Están cubiertas por epitelio plano estratificado y reciben
inervación sensitiva del nervio rectal inferior. Por consiguiente, las molestias típicas son el dolor y una tumoración palpable. Después de su resolución
puede persistir un colgajo hemorroidal, compuesto por piel anal redundante y tejido fibroso. Por el contrario, las hemorroides internas son las que se
forman arriba de la línea dentada y están cubiertas por mucosa anorrectal insensible. Éstas pueden sobresalir o sangrar, pero rara vez se vuelven
dolorosas, a menos que sufran trombosis o necrosis.
Complejo del esfínter anal
Dos esfínteres rodean el conducto anal para proporcionar continencia fecal: los esfínteres anales externo e interno. Ambos se encuentran cerca de la
vagina y pueden desgarrarse durante el parto vaginal. El esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) es una continuación distal de la capa de
músculo liso circular. Recibe fibras de predominio parasimpático, que pasan por los nervios esplácnicos pélvicos. En toda su longitud, este esfínter
está irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye a la mayor parte de la presión en reposo del conducto anal para la
continencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide 3 a 4 cm de largo y en su borde distal se superpone con el esfínter externo en 1 a 2 cm
(DeLancey, 1997). El sitio distal en el que termina esta superposición, llamada hendidura interesfintérica, es palpable en el tacto rectal. Mide 2 a 3 mm
de espesor (Rociu, 2000).
Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo de músculo estriado que se inserta en la parte anterior en el cuerpo
perineal y en la posterior se conecta con el cóccix mediante el ligamento anococcígeo. El EAS mide 1.5 a 2.5 cm de profundidad y 6 a 15 mm de espesor
(Fenner, 1998; Stewart, 2018). Se considera que el EAS tiene una o más subdivisiones, aunque es motivo de controversia la composición precisa (Lee,
2018). A menudo se describe una cápsula fibrosa circundante, pero lo más probable es que sea el cuerpo perineal en lugar de la vaina verdadera del
EAS (Maldonado, 2019).
El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona una presión de constricción adicional cuando la
continencia se ve amenazada, aunque se relaja para la defecación. El EAS recibe su irrigación de la arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria
pudenda interna. La inervación motora somática proviene de la rama rectal inferior del nervio pudendo. En la clínica, el IAS y el EAS pueden afectarse
en las laceraciones de tercer y cuarto grado durante el parto vaginal y la reparación de estos anillos es parte integral de la corrección del defecto (cap.
27).
Fosas isquioanales
Estos dos espacios cuneiformes llenos de grasa se encuentran a ambos lados del conducto anal y constituyen el mayor volumen del triángulo anal (fig.
2–8 y 2–9). Antes se llamaban también fosas isquiorrectales, cada una tiene la piel como su base superficial, mientras que su borde profundo está
El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona una presión de constricción adicional cuando la
continencia se ve amenazada, aunque se relaja para la defecación. El EAS recibe su irrigación de la arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria
pudenda interna. La inervación motora somática proviene de la rama rectal inferior del nervio pudendo. En la clínica, el IAS y el EAS pueden afectarse
en las laceraciones de tercer y cuarto grado durante el parto vaginal y la reparación de estos anillos es parte integral de la corrección del defecto (cap.
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27).
Fosas isquioanales
Estos dos espacios cuneiformes llenos de grasa se encuentran a ambos lados del conducto anal y constituyen el mayor volumen del triángulo anal (fig.
2–8 y 2–9). Antes se llamaban también fosas isquiorrectales, cada una tiene la piel como su base superficial, mientras que su borde profundo está
formado por el músculo elevador del ano. Los otros límites anatómicos son: en la parte lateral, el músculo obturador interno y la tuberosidad
isquiática; en el borde medial, el complejo del esfínter anal y el músculo elevador del ano; en la posterior, el músculo glúteo mayor y el ligamento
sacrotuberoso; y en la anterior, el borde inferior del triángulo urogenital.
FIGURA 2–9.
Ramas del nervio y arteria pudendos. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds):
Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020).
La grasa que se encuentra en cada fosa proporciona sostén a los órganos circundantes, al tiempo que permite la distensión rectal durante la
defecación y el estiramiento vaginal durante el parto. En la clínica, la lesión de los vasos en el triángulo anal puede generar un hematoma en la fosa
isquioanal. Además, las dos fosas se comunican en la parte posterior a través del espacio posanal profundo. Esta conexión se encuentra entre los
músculos del piso pélvico y el ligamento anococcígeo (Llauger, 1998). Como resultados, la infección de la episiotomía o un hematoma pueden
extenderse desde una fosa a la otra.
Nervio pudendo
Este nervio se forma por las ramas anteriores de los nervios espinales S2–4. Discurre entre los músculos piriforme y coccígeo, y sale por el agujero
ciático mayor en un sitio posterior al ligamento sacroespinoso y justo medial a la espina isquiática (Maldonado, 2015). Por tanto, cuando se inyecta
anestésico para un bloqueo del nervio pudendo, la espina isquiática sirve como referencia identificable (cap. 25). Después, el nervio discurre debajo
del ligamento sacroespinoso y arriba del ligamento sacrotuberoso para entrar de nuevo por el agujero ciático menor para continuar a través del
músculo obturador interno. Arriba de este músculo, este nervio se encuentra dentro del conducto pudendo, también conocido como canal de Alcock.
Este espacio se forma por la división de la aponeurosis que recubre el obturador interno (Shafik, 1999). En general, el nervio pudendo está
relativamente fijo en su trayecto por detrás del ligamento sacroespinoso y dentro del conducto pudendo. Por consiguiente, puede estar en riesgo de
lesión por estiramiento durante el desplazamiento inferior del piso pélvico durante el parto (Lien, 2005).
El nervio pudendo sale de este conducto para entrar al perineo y se divide en tres ramas terminales (fig. 2–9). La primera de éstas, el nervio dorsal del
clítoris, discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para inervar el glande del clítoris (Ginger, 2011b). La segunda rama, el
nervio perineal, discurre superficial a la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en las ramas labiales posterior y ramas musculares, que
inervan la piel de los labios y los músculos del triángulo urogenital, respectivamente. Por último, la rama rectal inferior discurre por la fosa isquioanal
para inervar el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal (Mahakkanukrauh, 2005).
La principal irrigación perineal proviene de la arteria pudenda interna y sus ramas reflejan las divisiones del nervio pudendo. Un dato relevante para el
bloqueo del nervio pudendo es que la arteria pudenda interna es la estructura vascular más cercana, a 5 a 8 mm. Discurre en un plano profundo
respecto a la espina en la mayoría de los casos, ya que sale por el agujero ciático mayor (DueñasGarcia, 2017; Roshanravan, 2007).
El nervio pudendo sale de este conducto para entrar al perineo y se divide en tres ramas terminales (fig. 2–9). La primera de éstas, el nervio dorsal del
clítoris, discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para inervar el glande del clítoris (Ginger, 2011b). La segunda rama, el
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nervio perineal, discurre superficial a la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en las ramas labiales posterior y ramas musculares, que
inervan la piel de los labios y los músculos del triángulo urogenital, respectivamente. Por último, la rama rectal inferior discurre por la fosa isquioanal
para inervar el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal (Mahakkanukrauh, 2005).
La principal irrigación perineal proviene de la arteria pudenda interna y sus ramas reflejan las divisiones del nervio pudendo. Un dato relevante para el
bloqueo del nervio pudendo es que la arteria pudenda interna es la estructura vascular más cercana, a 5 a 8 mm. Discurre en un plano profundo
respecto a la espina en la mayoría de los casos, ya que sale por el agujero ciático mayor (DueñasGarcia, 2017; Roshanravan, 2007).
ÓRGANOS REPRODUCTIVOS INTERNOS
Útero
El útero no gestante se localiza en la cavidad pélvica entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Las paredes uterinas anterior y posterior están
recubiertas por serosa; es decir, peritoneo visceral (fig. 2–10). Este peritoneo se continúa desde la pared posterior para crear el espacio rectouterino
(fig. 2–5). Continúa en la parte anterior para crear el saco vesicouterino. En la clínica, durante la cesárea, el peritoneo del saco vesicocervical se abre
con técnica cortante y se ingresa al espacio vesicocervical. Este espacio es una capa bien definida de tejido conjuntivo laxo entre el cuello uterino y la
vejiga (Balgobin, 2020). La disección en sentido caudal dentro de este espacio eleva la vejiga de manera segura para separarla del cuello uterino y el
segmento uterino inferior a fin de realizar la histerotomía y la extracción del producto (cap. 30).
FIGURA 2–10.
Útero, anexos y estructuras anatómicas asociadas. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM,
et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
El útero es piriforme y consiste en dos partes principales, pero desiguales. La porción superior más grande es el cuerpo, mientras que el cuello uterino
es más pequeño y se proyecta dentro de la vagina. El istmo es el sitio de unión de ambos. Tiene relevancia obstétrica particular porque forma el
segmento uterino inferior durante el embarazo. En la porción superolateral del cuerpo existe un cuerno uterino del cual surge una trompa de Falopio.
Esta región también contiene los orígenes de los ligamentos redondo y uteroovárico. Entre los puntos de inserción de la trompa de Falopio está el
segmento uterino superior convexo llamado fondo.
La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del cérvix, es músculo. Las superficies internas de las paredes uterinas se encuentran casi en contacto y la
cavidad interna forma una mera hendidura. El útero nuligrávido mide 6 a 8 cm de largo, comparado con 9 a 10 cm en las multíparas. El peso promedio
del útero es de 60 g y por lo general pesa más en las mujeres que han parido (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010).
El embarazo estimula un crecimiento uterino notable por hipertrofia de las fibras musculares. El fondo uterino, una convexidad antes aplanada entre
las inserciones tubarias, asume una forma de domo. Además, los ligamentos redondos parecen insertarse en la unión de los tercios medio y superior
del órgano. Las trompas de Falopio se alargan, pero los ovarios permanecen casi sin cambios.
Cuello uterino
Esta parte del útero es cilíndrica y tiene pequeñas aberturas en cada extremo, los orificios interno y externo. El conducto endocervical discurre a través
del cuello uterino y conecta estos orificios. El cuello uterino se divide en porciones superior e inferior por la inserción de la vagina a su superficie
del útero es de 60 g y por lo general pesa más en las mujeres que han parido (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010).
El embarazo estimula un crecimiento uterino notable por hipertrofia de las fibras musculares. El fondo uterino, una convexidad antes aplanada entre
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las inserciones tubarias, asume una forma de domo. Además, los ligamentos redondos parecen insertarse en la unión de los tercios medio y superior
del órgano. Las trompas de Falopio se alargan, pero los ovarios permanecen casi sin cambios.
Cuello uterino
Esta parte del útero es cilíndrica y tiene pequeñas aberturas en cada extremo, los orificios interno y externo. El conducto endocervical discurre a través
del cuello uterino y conecta estos orificios. El cuello uterino se divide en porciones superior e inferior por la inserción de la vagina a su superficie
externa. La porción superior, la porción supravaginal, comienza en el orificio interno, que corresponde al nivel del peritoneo vesicouterino (fig. 2–5 y
2–10). La porción cervical inferior sobresale en la vagina como la porción vaginal.
Antes del parto, el orificio cervical externo es una pequeña abertura ovalada y regular. Después del trabajo de parto, sobre todo del parto vaginal, el
orificio se convierte en una hendidura transversal dividida de tal forma que se denominan labios cervicales anterior y posterior. Si sufre un desgarro
profundo durante el trabajo de parto o el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de tal manera que se vea irregular, nodular o estrellado (fig. 36–1).
La superficie cervical que rodea en forma radial el orificio externo se llama ectocérvix y está recubierta sobre todo por epitelio plano estratificado no
queratinizado. Por el contrario, el conducto endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de mucina que forma pliegues
profundos parecidos a hendiduras o “glándulas”. A menudo durante el embarazo, el epitelio endocervical se desplaza hacia fuera y sobre el ectocérvix
en un proceso fisiológico llamado eversión (cap. 4).
El estroma cervical está compuesto sobre todo por colágena, elastina y proteoglucanos, con muy poco músculo liso. Como se describe en el capítulo
21, los cambios en la cantidad, composición y orientación de estos componentes conducen a la maduración cervical antes del trabajo de parto. En el
embarazo temprano, el aumento de la vascularidad dentro del estroma del cuello uterino debajo del epitelio produce un tono violáceo característico
en el ectocérvix, el signo de Chadwick. El edema cervical conduce al reblandecimiento (signo de Goodell), mientras que el reblandecimiento del istmo
se conoce como signo de Hegar.
Miometrio y endometrio
La mayor parte del útero está compuesta por miometrio, que contiene haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo con muchas fibras elásticas.
Las fibras miometriales entrelazadas rodean los vasos miometriales y se contraen para comprimirlos. Esta disposición anatómica permite la
hemostasia en el sitio placentario durante la tercera etapa del trabajo de parto.
La cavidad uterina está recubierta por endometrio, que está compuesto por epitelio superficial, glándulas invaginadas y un estroma vascular de
sostén. El endometrio tiene grandes variaciones a lo largo del ciclo menstrual (cap. 5). Se divide en una capa funcional, que se desprende con la
menstruación y una capa basal que sirve para regenerar la capa funcional después de cada menstruación. Durante el embarazo, el endometrio
experimenta alteraciones drásticas inducidas por las hormonas y se conoce como decidua.
Ligamentos
Varios ligamentos se extienden desde la superficie uterina hasta las paredes laterales de la pelvis e incluyen los ligamentos redondos, anchos,
cardinales y uterosacros (fig. 2–10). A pesar de su nombre, los ligamentos redondo y ancho no proporcionan fijación sustancial al útero, a diferencia
de los ligamentos cardinales y uterosacros.
El ligamento redondo se origina un poco por debajo y por delante del origen de las trompas de Falopio. En la clínica, esta orientación puede ayudar a
identificar la trompa de Falopio durante la esterilización en el puerperio (cap. 39). Cada ligamento redondo se extiende en sentido lateral e inferior
hacia el conducto inguinal, a través del cual pasa para terminar en la parte superior del labio mayor ipsolateral. La arteria del ligamento redondo del
útero, antes llamada arteria de Sampson, es una pequeña rama de la arteria uterina y discurre dentro del ligamento. En ausencia de embarazo, el
ligamento redondo varía de 3 a 5 cm de diámetro y está formado por haces de músculo liso separados por tabiques de tejido fibroso (Mahran, 1965).
Durante el embarazo, estos ligamentos se hipertrofian y aumentan en forma apreciable en longitud y diámetro. Las raras varicosidades del ligamento
redondo pueden simular una hernia inguinal y el examen con Doppler a color de la tumoración ayuda a establecer el diagnóstico (Yonggang, 2017).
Los ligamentos anchos son dos estructuras con forma de alas que se extienden desde los bordes uterinos laterales a las paredes laterales de la pelvis.
Cada ligamento ancho consiste en una envoltura de doble capa de peritoneo. Las capas anterior y posterior de esta cubierta se denominan hojas
anterior y posterior, respectivamente. Al formar el ligamento ancho, este peritoneo se pliega sobre estructuras que se extienden desde cada cuerno. El
peritoneo que se pliega sobre la trompa de Falopio se denomina mesosálpinx, el que rodea el ligamento redondo es el mesoteres y el que cubre el
ligamento ovárico es el mesoovario. El peritoneo que se extiende debajo del extremo fimbriado de la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el
ligamento infundibulopélvico, que también es el ligamento suspensorio del ovario. Éste contiene nervios y los vasos ováricos y durante el embarazo
estos vasos, en particular los plexos venosos, tienen un crecimiento drástico. En especial, el diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9 cm
hasta 2.6 cm al término (Hodgkinson, 1953).
El ligamento cardinal, antes llamado ligamento cervical transverso o ligamento de Mackenrodt, se fija en la parte medial al útero y la parte superior de
Los ligamentos anchos son dos estructuras con forma de alas que se extienden desde los bordes uterinos laterales a las paredes laterales de la pelvis.
Cada ligamento ancho consiste en una envoltura de doble capa de peritoneo. Las capas anterior y posterior de esta cubierta se denominan hojas
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anterior y posterior, respectivamente. Al formar el ligamento ancho, este peritoneo se pliega sobre estructuras que se extienden desde cada cuerno. El
peritoneo que se pliega sobre la trompa de Falopio se denomina mesosálpinx, el que rodea el ligamento redondo es el mesoteres y el que cubre el
ligamento ovárico es el mesoovario. El peritoneo que se extiende debajo del extremo fimbriado de la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el
ligamento infundibulopélvico, que también es el ligamento suspensorio del ovario. Éste contiene nervios y los vasos ováricos y durante el embarazo
estos vasos, en particular los plexos venosos, tienen un crecimiento drástico. En especial, el diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9 cm
hasta 2.6 cm al término (Hodgkinson, 1953).
El ligamento cardinal, antes llamado ligamento cervical transverso o ligamento de Mackenrodt, se fija en la parte medial al útero y la parte superior de
la vagina. El ligamento cardinal es la base gruesa del ligamento ancho. Por tanto, durante la cesárea con histerectomía se requieren pinzas y material
de sutura fuertes para su corte y ligadura.
Cada ligamento uterosacro se origina con una inserción posterolateral a la parte supravaginal del cuello uterino y se inserta en la fascia sobre el sacro,
con algunas variaciones (Ramanah, 2012; Umek, 2004). Estos ligamentos se componen de tejido conjuntivo, pequeños paquetes neurovasculares y
algo de músculo liso. Están cubiertos por peritoneo y forman los límites laterales del espacio rectouterino.
El término parametrio describe los tejidos conjuntivos adyacentes y laterales al útero dentro del ligamento ancho. Los tejidos paracervicales son los
adyacentes al cuello uterino, mientras que el paracolpos es el tejido lateral a las paredes vaginales.
Irrigación sanguínea pélvica
Durante el embarazo, la vasculatura uterina, proveniente sobre todo de las arterias uterina y ovárica, experimenta una marcada hipertrofia (fig. 2–10).
La arteria uterina, una rama principal de la arteria iliaca interna (antes llamada arteria hipogástrica) entra por la base del ligamento ancho. A partir de
su origen, la arteria uterina discurre en sentido medial a la parte lateral del útero. Alrededor de 2 cm lateral al cuello uterino, la arteria uterina cruza
sobre el uréter. Esta proximidad tiene importancia quirúrgica, ya que el uréter puede lesionarse o ligarse durante la histerectomía cuando se pinzan y
ligan los vasos uterinos.
Una vez que la arteria uterina llega al cuello uterino, se divide. La arteria cervicovaginal más pequeña suministra sangre a la parte inferior del cuello
uterino y la superior de la vagina. Por otra parte, la rama principal de la arteria uterina se desvía en forma súbita hacia arriba y discurre en sentido
cefálico sobre el borde lateral del útero. En su trayecto, la arteria uterina emite las arterias arqueadas. Como su nombre lo indica, cada rama se arquea
sobre la pared uterina anterior o posterior y continúa dentro del miometrio, justo debajo de la superficie serosa. Los vasos arqueados de ambos lados
se anastomosan en la línea media uterina. A partir de las arterias arqueadas se originan las arterias radiales en ángulo recto y continúan hacia dentro a
través del miometrio. Al ingresar al endometrio/decidua se ramifican para convertirse en las arterias basales o las espirales. Las arterias espirales
enroscadas irrigan la capa funcional. Las arterias basales, también llamadas arterias rectas, se extienden sólo a la capa basal.
Conforme la arteria uterina discurre en sentido cefálico, da origen a la arteria del ligamento redondo. En cada cuerno, la arteria uterina se divide en
tres ramas terminales. La primera, la rama tubaria, continúa por el mesosálpinx e irriga parte de la trompa de Falopio, mientras que la rama fúndica
penetra la parte más superior del útero. La tercera, la rama ovárica de la arteria uterina forma una anastomosis con la rama terminal de la arteria
ovárica.
La arteria ovárica es una rama directa de la aorta y entra al ligamento ancho a través del ligamento infundibulopélvico. En el hilio ovárico se divide en
ramas más pequeñas que ingresan al ovario. Conforme la arteria ovárica discurre por el hilio, también emite varias ramas por el mesosálpinx para
irrigar las trompas de Falopio. Sin embargo, su rama principal atraviesa toda la longitud del ligamento ancho hacia el cuerno uterino. Ahí forma una
anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina. Esta doble irrigación crea una reserva vascular para prevenir la isquemia uterina en caso de que
se ligue la arteria uterina o la iliaca interna para controlar la hemorragia puerperal.
Las venas uterinas acompañan a sus arterias respectivas. Por tanto, las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que drena en la vena
iliaca interna y luego hacia la vena iliaca común. Parte de la sangre de la porción superior del útero, el ovario y la parte superior del ligamento ancho es
recolectada por varias venas. Éstas terminan en la vena ovárica. Desde ahí, la vena ovárica derecha drena en la vena cava. La vena ovárica izquierda
vierte su contenido en la vena renal izquierda.
La irrigación de la pelvis proviene sobre todo de ramas de la arteria iliaca interna (fig. 2–11). Estas ramas se organizan en divisiones anterior y
posterior y las ramas subsiguientes son muy variables de un individuo a otro. La división anterior irriga los órganos pélvicos y el perineo e incluyen las
arterias glútea inferior, pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturatriz, así como la arteria umbilical y su continuación como arteria vesical
superior. Las ramas de la división posterior se extienden a la nalga y el muslo e incluyen las arterias glútea superior, sacra lateral e iliolumbar. Por esta
razón, durante la ligadura de la arteria iliaca interna muchos sugieren la ligadura distal a la división posterior para evitar el compromiso de regiones
irrigadas por esta división (Bleich, 2007).
FIGURA 2–11.
Arterias pélvicas. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology,
La irrigación de la pelvis proviene sobre todo de ramas de la arteria iliaca interna (fig. 2–11). Estas ramas se organizan en divisiones anterior y
posterior y las ramas subsiguientes son muy variables de un individuo a otro. La división anterior irriga los órganos pélvicos y el perineo e incluyen las
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arterias glútea inferior, pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturatriz, así como la arteria umbilical y su continuación como arteria vesical
superior. Las ramas de la división posterior se extienden a la nalga y el muslo e incluyen las arterias glútea superior, sacra lateral e iliolumbar. Por esta
razón, durante la ligadura de la arteria iliaca interna muchos sugieren la ligadura distal a la división posterior para evitar el compromiso de regiones
irrigadas por esta división (Bleich, 2007).
FIGURA 2–11.
Arterias pélvicas. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology,
edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.).
Linfáticos pélvicos
Los vasos linfáticos del cuerpo uterino casi siempre drenan en dos grupos ganglionares. Los del cuello uterino y el segmento uterino inferior llegan a
los ganglios linfáticos pélvicos, que luego drenan en los ganglios paraaórticos. Los vasos del fondo uterino, después de unirse con los linfáticos de los
anexos, terminan de manera directa en los ganglios linfáticos paraaórticos. Los linfáticos vaginales tienen anastomosis extensas. Como resultado,
cualquier ganglio en la pelvis, ingle o región anorrectal puede drenar cualquier parte de la vagina. Los linfáticos de la vulva y parte distal de la vagina
casi siempre drenan en el grupo ganglionar inguinal superficial. A partir de ahí, la linfa viaja por los linfáticos femorales profundos hasta los grupos
ganglionares pélvicos.
Inervación pélvica
A manera de revisión breve, el sistema nervioso periférico se divide en una división somática, que inerva el músculo estriado y una división
autonómica, que inerva el músculo liso, músculo cardiaco y glándulas. La inervación visceral pélvica es de predominio autonómico, que a su vez se
divide en los componentes simpático y parasimpático.
La inervación simpática a las vísceras pélvicas comienza en el plexo hipogástrico superior, también llamado nervio presacro (fig. 2–12). Este plexo se
forma con fibras simpáticas surgidas de los niveles espinales T10 a L2. Al nivel del promontorio del sacro, el plexo hipogástrico superior se divide en un
nervio hipogástrico derecho y uno izquierdo, que discurren hacia abajo por las paredes laterales pélvicas respectivas (Ripperda, 2017).
FIGURA 2–12.
Inervación pélvica. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams
Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.).
FIGURA 2–12.
Inervación pélvica. (Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams
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Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.).
Por el contrario, la inervación parasimpática a los órganos pélvicos proviene de los niveles espinales S2 a S4. Las ramas anteriores de los nervios
espinales para esos niveles se combinan en cada lado para formar los nervios esplácnicos pélvicos, también llamados nervios erectores.
La mezcla de los dos nervios hipogástricos (simpáticos) y los dos nervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos) da origen al plexo hipogástrico
inferior, también llamado plexo pélvico. A partir de él se extienden fibras a la vejiga, útero, parte superior de la vagina y recto (Ripperda, 2017;
Spackman, 2007). Las extensiones del plexo hipogástrico inferior también llegan al perineo para inervar el clítoris y los bulbos vestibulares (Montoya,
2011).
Respecto al útero, la mayor parte de sus fibras sensitivas aferentes ascienden por el plexo hipogástrico inferior e ingresan a la médula espinal a través
de los nervios espinales T10 a T12 y L1. Éstos transmiten los estímulos dolorosos de las contracciones al sistema nervioso central. Para el cuello uterino
y la parte superior del conducto del parto, los nervios sensitivos pasan por los nervios esplácnicos pélvicos al 2°, 3° y 4° nervios sacros. Por último, los
de la parte superior del conducto del parto pasan sobre todo por el nervio pudendo. Los bloqueos anestésicos usados durante el parto actúan en
estos niveles de inervación.
Ovarios
A lo largo de la pared lateral de la pelvis, cada ovario casi siempre descansa en la fosa ovárica, que es una ligera depresión entre los vasos iliacos
externos e internos. Durante los años reproductivos, los ovarios tienen dimensiones variables de 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6 a 1.5 cm
de espesor.
El ligamento ovárico, también llamado ligamento uteroovárico, se origina en la parte posterolateral del cuerno uterino y se extienden al polo uterino
del ovario (fig. 2–10). Este ligamento mide unos cuantos centímetros de largo y 3 a 4 mm de diámetro, está compuesto por músculo y tejido conjuntivo
y está recubierto por peritoneo, el mesoovario. La irrigación llega al ovario a través del mesoovario para ingresar al hilio ovárico.
El ovario consiste en una corteza externa y una médula interna. En las mujeres jóvenes, la corteza es lisa, blanca y recubierta por una sola capa de
epitelio cuboideo. Este epitelio está sostenido por una condensación interna de tejido conjuntivo, la túnica albugínea. Debajo de ésta, la corteza
ovárica contiene ovocitos y folículos en desarrollo. La médula está compuesta por tejido conjuntivo laxo, numerosas arterias y venas y una pequeña
cantidad de músculo liso.
Los ovarios cuentan con inervación simpática y parasimpática. Los nervios simpáticos provienen sobre todo del plexo ovárico, que acompaña a los
vasos ováricos y se origina en el plexo renal. Otros provienen del plexo que rodea la rama ovárica de la arteria uterina. La información parasimpática
proviene del nervio vago. Las aferentes sensitivas siguen la arteria ovárica e ingresan a la médula espinal en el nivel T10.
Trompas de Falopio
Cada uno de estos tubos sinuosos se extienden en sentido lateral 8 a 14 cm desde su cuerno uterino respectivo. Su extensión se conforma por una
parte intersticial, istmo, ampolla e infundíbulo (fig. 2–13). La parte más proximal, la intersticial, está incrustada dentro de la pared muscular uterina. A
cantidad de músculo liso.
Los ovarios cuentan con inervación simpática y parasimpática. Los nervios simpáticos provienen sobre todo del plexo ovárico, que acompaña a los
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vasos ováricos y se origina en el plexo renal. Otros provienen del plexo que rodea la rama ovárica de la arteria uterina. La información parasimpática
proviene del nervio vago. Las aferentes sensitivas siguen la arteria ovárica e ingresan a la médula espinal en el nivel T10.
Trompas de Falopio
Cada uno de estos tubos sinuosos se extienden en sentido lateral 8 a 14 cm desde su cuerno uterino respectivo. Su extensión se conforma por una
parte intersticial, istmo, ampolla e infundíbulo (fig. 2–13). La parte más proximal, la intersticial, está incrustada dentro de la pared muscular uterina. A
continuación, el istmo estrecho, de 2 a 3 mm de ancho, se amplía en forma gradual hasta la ampolla de 5 a 8 mm de ancho. Por último, el infundíbulo
es la extremidad distal fimbriada en forma de embudo de la trompa, que se abre a la cavidad abdominal. Estas últimas tres porciones extrauterinas
están cubiertas por el mesosálpinx, que es una extensión superior del ligamento ancho y se describe a continuación.
FIGURA 2–13.
La trompa de Falopio de una mujer adulta con ilustraciones de cortes transversales de la estructura macroscópica en varias porciones: (A) istmo, (B)
ampolla y (C) infundíbulo. A continuación, se muestran fotografías de los cortes histológicos correspondientes. (Reproducida con autorización del Dr.
Kelley S. Carrick.)
Al corte transversal, la trompa de Falopio se forma por el mesosálpinx, miosálpinx y endosálpinx. La capa más externa, el mesosálpinx, es una capa
mesotelial de una sola célula de espesor que funciona como peritoneo visceral. En el mesosálpinx, el músculo liso está dispuesto en una capa circular
interna y una longitudinal externa. La musculatura tubaria experimenta contracciones rítmicas constantes, cuya frecuencia varía con los cambios
hormonales ováricos cíclicos.
El endosálpinx (mucosa tubaria) es una sola capa de epitelio cilíndrico formado por células ciliadas, secretoras e intercaladas que descansan sobre
una escasa lámina propia. En la clínica, su estrecha proximidad con el miosálpinx subyacente contribuye a la fácil invasión por un trofoblasto ectópico.
La mucosa tubaria está dispuesta en pliegues longitudinales que se vuelven cada vez más complejos hacia la fimbria. En la ampolla, la luz está ocupada
casi por completo por la mucosa arborescente. La corriente generada por los cilios tubarios sigue hacia la cavidad uterina. La peristalsis tubaria
creada por los cilios y la contracción de la capa muscular ayuda al transporte del óvulo (Croxatto, 2002).
Las trompas de Falopio tienen abundantes tejido elástico, vasos sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es extensa, a diferencia de la
parasimpática. Esta inervación proviene en parte del plexo ovárico y en parte del plexo hipogástrico inferior. Las fibras sensitivas aferentes ascienden
al nivel T10 de la médula espinal.
VÍAS URINARIAS BAJAS
La mucosa tubaria está dispuesta en pliegues longitudinales que se vuelven cada vez más complejos hacia la fimbria. En la ampolla, la luz está ocupada
casi por completo por la mucosa arborescente. La corriente generada por los cilios tubarios sigue hacia la cavidad uterina. La peristalsis tubaria
creada por los cilios y la contracción de la capa muscular ayuda al transporte del óvulo (Croxatto, 2002).
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Las trompas de Falopio tienen abundantes tejido elástico, vasos sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es extensa, a diferencia de la
parasimpática. Esta inervación proviene en parte del plexo ovárico y en parte del plexo hipogástrico inferior. Las fibras sensitivas aferentes ascienden
al nivel T10 de la médula espinal.
VÍAS URINARIAS BAJAS
Vejiga
En la parte anterior, la vejiga descansa contra la superficie interna de los huesos púbicos y luego, conforme se llena, también contra la pared
abdominal anterior. En la parte posterior descansa contra la vagina y el cuello uterino. La vejiga se divide en un domo y una base, aproximadamente al
nivel de los orificios ureterales. El domo tiene una pared delgada y es distensible, mientras que la base es más gruesa y se distiende menos durante el
llenado. El trígono vesical se encuentra en la base de la vejiga y contiene ambos orificios ureterales y el meato urinario interno. La luz uretral comienza
en este meato y luego cruza la base de la vejiga por menos de 1 cm. Esta región en la que la luz uretral atraviesa la base de la vejiga es el cuello vesical.
La pared de la vejiga consiste en haces de músculo liso conocido como músculo detrusor, que se extiende a la parte proximal de la uretra. Una capa
submucosa se interpone entre este músculo detrusor y la mucosa. La mucosa vesical consiste en epitelio de transición y la lámina propia subyacente.
La irrigación de la vejiga proviene de las arterias vesicales superiores, que son ramas de la porción permeable de la arteria umbilical e irrigan el domo
(fig. 2–11). Las arterias vesicales inferiores irrigan la base y tienen un origen variable, ya sea de la arteria umbilical, uterina o la vaginal (de Treigny,
2017). La inervación de la vejiga proviene del plexo hipogástrico inferior (fig. 2–12).
Uréter
Conforme el uréter entra a la pelvis, cruza sobre la bifurcación de la arteria iliaca primitiva y pasa justo medial a los vasos ováricos (fig. 2–10).
Conforme el uréter desciende a la pelvis, asume una posición medial a las ramas iliacas internas y anterolateral a los ligamentos uterosacros. Luego, el
uréter atraviesa el ligamento cardinal, 1 a 2 cm lateral del cuello uterino. Cerca del nivel del istmo uterino pasa por debajo de la arteria uterina y
continúa en dirección anteromedial hacia la base de la vejiga. En su trayecto discurre cerca del tercio superior de la pared vaginal anterior (Jackson,
2019; Rahn, 2007). Por último, el uréter entra a la vejiga y continúa en dirección oblicua durante cerca de 1.5 cm antes de abrirse en los orificios
ureterales.
El uréter pélvico recibe su irrigación de los vasos por los que pasa, las arterias iliacas primitivas, iliaca interna, uterina y vesical superior. El trayecto del
uréter discurre medial a estos vasos, por lo que la irrigación del uréter le llega de fuentes laterales. Esto es importante durante el aislamiento del
uréter. Las anastomosis vasculares en la vaina de tejido conjuntivo que envuelve al uréter forman una red longitudinal de vasos.
ANATOMÍA ESQUELÉTICA PÉLVICA
Huesos y articulaciones de la pelvis
La pelvis está compuesta por cuatro huesos: el sacro, cóccix y dos huesos coxales. Cada hueso coxal está formado por la fusión de tres huesos: ilion,
isquion y pubis (fig. 2–14). Ambos huesos coxales se unen al sacro en la articulación sacroiliaca. En la parte anterior se unen en la sínfisis del pubis.
Ésta consiste en fibrocartílago y los ligamentos púbicos superior e inferior. Este último ligamento a menudo se denomina ligamento arqueado del
pubis.
FIGURA 2–14.
El hueso coxal está compuesto por el pubis (marrón), el isquion (rojo) y el ilion (azul). De los tres diámetros anteroposteriores del estrecho pélvico, en
la clínica solo puede medirse el conjugado diagonal. El conjugado obstétrico, que tiene importancia clínica se obtiene al restar 1.5 cm al conjugado
diagonal.
FIGURA 2–14.
El hueso coxal está compuesto por el pubis (marrón), el isquion (rojo) y el ilion (azul). De los tres diámetros anteroposteriores del estrecho pélvico, en
la clínica solo puede medirse el conjugado diagonal. El conjugado obstétrico, que tiene importancia clínica se obtiene al restar 1.5 cm al conjugado
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diagonal.
Estas articulaciones pélvicas tienen un grado limitado de movilidad, pero pueden relajarse mucho durante el embarazo. Por ejemplo, al término del
embarazo la articulación sacroiliaca puede deslizarse hacia arriba. Esto alcanza su máximo grado en posición de litotomía y aumenta el diámetro del
estrecho pélvico en 1.5 a 2.0 cm para el parto (Borell, 1957). También es probable que la movilidad de la articulación sacroiliaca ayude a la maniobra de
McRoberts para liberar un hombro que causa obstrucción en caso de distocia de hombro (cap. 27). Estos cambios también contribuyen al éxito de la
posición en cuclillas modificada para acelerar la segunda etapa del trabajo de parto (Gardosi, 1989). La posición en cuclillas aumenta el diámetro
interespinoso y el diámetro del estrecho pélvico (Russell, 1969, 1982).
Planos y diámetros de la pelvis
Desde el punto de vista conceptual, la pelvis se divide en sus partes falsa y verdadera. La pelvis falsa se encuentra por arriba de la línea terminal; la
verdadera es inferior a este límite (fig. 2–15). La pelvis falsa está delimitada en su parte posterior por las vértebras lumbares y en sentido lateral por las
fosas iliacas. Al frente, el límite está formado por la parte inferior de la pared abdominal inferior.
FIGURA 2–15.
Vista axial de una pelvis femenina normal. Se ilustra el conjugado obstétrico, clínicamente importante y el diámetro transversal del estrecho pélvico. El
diámetro interespinoso de la pelvis media también está marcado.
FIGURA 2–15.
Vista axial de una pelvis femenina normal. Se ilustra el conjugado obstétrico, clínicamente importante y el diámetro transversal del estrecho pélvico. El
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diámetro interespinoso de la pelvis media también está marcado.
La pelvis verdadera se describe por cuatro planos imaginarios:
1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior.
2. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media, la menor de las dimensiones pélvicas.
4. El plano de la dimensión pélvica máxima, sin relevancia obstétrica.
Estrecho superior
El estrecho superior está delimitado en la parte posterior por el promontorio del sacro, a los lados por la línea terminal y en la parte anterior por las
ramas púbicas horizontales y la sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el encajamiento de la cabeza fetal se define por el paso del diámetro
biparietal de la cabeza fetal por este plano.
Por lo general se describen cuatro planos del estrecho pélvico superior: anteroposterior, transversal y dos diámetros oblicuos. De éstos, se han
descrito los diámetros anteroposteriores distintivos con referencias específicas. En la parte más cefálica, el diámetro anteroposterior, llamado
conjugado verdadero, se extiende desde el borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio del sacro (fig. 2–14). El conjugado obstétrico, de
importancia clínica, es la distancia más corta y por tanto, la más limitante, entre el promontorio del sacro y la sínfisis del pubis. En condiciones
normales, mide 10 cm o más, pero desafortunadamente no puede medirse en forma directa durante la exploración pélvica. Por tanto, el conjugado
obstétrico se calcula de manera indirecta al restar 1.5 a 2 cm al conjugado diagonal. Para medir el conjugado diagonal, una mano con la palma
orientada en dirección lateral extiende el dedo índice hasta el promontorio. La distancia de la punta del dedo al punto en el que el borde inferior de la
sínfisis coincide con la base del mismo dedo es el conjugado diagonal.
El diámetro transversal se construye en ángulos rectos con el conjugado obstétrico y representa la distancia más grande entre la línea terminal y
cualquiera de los lados (fig. 2–15). Casi siempre interseca el conjugado obstétrico en un punto alrededor de 5 cm por delante del promontorio y mide
cerca de 13 cm.
Pelvis media y estrecho pélvico inferior
La pelvis media se mide al nivel de las espinas isquiáticas, también llamado plano medio o plano de menores dimensiones pélvicas (fig. 2–15). Durante
el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por estaciones y la pelvis media y las espinas
isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El diámetro interespinoso es de 10 cm o un poco mayor y casi siempre es el diámetro pélvico general
más pequeño. El diámetro anteroposterior a través del nivel de las espinas isquiáticas suele medir al menos 11.5 cm.
El estrecho pélvico inferior consiste en dos áreas más o menos triangulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal descrito antes. Tienen una
base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El vértice del triángulo posterior es la punta del sacro y sus límites
laterales son los ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por las ramas inferiores descendentes
Pelvis media y estrecho pélvico inferior
La pelvis media se mide al nivel de las espinas isquiáticas, también llamado plano medio o plano de menores dimensiones pélvicas (fig. 2–15). Durante
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el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por estaciones y la pelvis media y las espinas
isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El diámetro interespinoso es de 10 cm o un poco mayor y casi siempre es el diámetro pélvico general
más pequeño. El diámetro anteroposterior a través del nivel de las espinas isquiáticas suele medir al menos 11.5 cm.
El estrecho pélvico inferior consiste en dos áreas más o menos triangulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal descrito antes. Tienen una
base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El vértice del triángulo posterior es la punta del sacro y sus límites
laterales son los ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por las ramas inferiores descendentes
de los huesos púbicos. Estas ramas se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal. A
menos que haya una enfermedad significativa de los huesos pélvicos, el estrecho pélvico inferior pocas veces causa obstrucción en el parto vaginal.
Formas pélvicas
La clasificación anatómica Caldwell–Moloy de la pelvis (1933, 1934) se basa en la forma y sus conceptos ayudan a comprender los mecanismos del
trabajo de parto. En particular, se usan el diámetro transversal mayor del estrecho pélvico superior y su división en segmentos anterior y posterior
para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide, androide o platipeloide. El segmento posterior determina el tipo de pelvis, mientras que el
segmento anterior determina la tendencia. Estas dos características se determinan porque muchas pelvis no son puras, sino que tienen un tipo mixto.
Por ejemplo, una pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide y la anterior tiene forma androide.
Al observar los cuatro tipos básicos en la figura 2–16, la configuración de la pelvis ginecoide parecería intuitivamente adecuada para el nacimiento de
la mayoría de los fetos. En realidad, Caldwell (1939) publicó que encontró pelvis ginecoide en casi la mitad de las mujeres.
FIGURA 2–16.
Se muestran los cuatro tipos pélvicos originales de la clasificación de Caldwell–Moloy mediante dibujos anatómicos y esquemas. En cada una, la línea
azul pasa por el diámetro transversal más ancho y divide el estrecho pélvico en segmentos posterior (P) y anterior (A). Los tipos mixtos se forman
combinando segmentos anterior y posterior del estrecho pélvico a partir de los diferentes tipos originales.
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