Aborto Incompleto

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud SECRETARÍA DE SALUD

Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
Coordinación Operativa de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.
Planes de Cuidados
de Enfermería
ABORTO INCOMPLETO.
PLACE: ABORTO INCOMPLETO.


Dominio: 11 Seguridad Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
/protección (NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (0026) RIESGO DE (0401) Estado (040101) Presión 1. Desviación Cada indicador tendrá
SANGRADO.
JUSTIFICACIÓN circulatorio. arterial sistólica. grave del rango una puntuación
correspondiente a la
(040102) Presión normal. valoración inicial,
Etiqueta
El aborto(problema) arterial diastólica. 2.
(P): de la concepción antes de que el fruto del embarazo alcance el nivel de maduración para que sea viable
es la interrupción Desviación
por sí solo, se estima
basadasegún la OMS
en la escala de
Riesgo de disminución
y los estándares del volumen
médicos de sangre
convencionales queque
estepuede (040103) Presión del sustancial del medición
tiempo corresponde a 20 semanas completas, o cuando pesa menos de 500 gr. Y puede ser aborto completo o que sirve
pulso. rango normal. para evaluar el
comprometer
incompleto. la salud.
resultado esperado.
(040104) Presión 3. Desviación
El aborto incompleto hace referencia a la evacuación parcial, dicho en otras palabras, es cuando dentro del útero quedanmoderada
arterial media. del
restos ovulares, Elpartes fetales
objeto de y/o las
Factores
membranas.de riesgo: (040145) Fuerza del rango normal. intervenciones es
mantener
Complicaciones
La OMS expresaaborto (retención
especial de restos
preocupación placentarios).
por el pulso radial derecho. 4. Desviación leve
aborto incompleto, ya que puede provocar muchas complicaciones y si no se tratan a tiempo y de manera profesionallae
(040146) Fuerza del del rango puntuación
pueden llegar a causar la muerte de la paciente. idealmente
pulso radial izquierdo.
Las principales causas de complicación del aborto incompleto pueden ser: shock hipovolémico e infecciones y está contemplado que normal.
el riesgo de muerte materna para
aumentarla.
estos dos casos está entre el 20% y 60% en algunos países. (040151) Llenado 5. Sin desviación
capilar.
Entre los síntomas de un aborto incompleto están hemorragia vaginal, dolor intenso, fiebre, debilidad del rango para caminar
general, dolor de cabeza, dificultad Ambos puntajes solo
(040137)Saturación de normal. pueden ser
oxígeno determinados
Si se presentan todos o al menos uno de los anteriores síntomas después de lo que presumiblemente fue un aborto, usted debe acudir al servicio médico especializado en la
lo más rápido posible. El tratamiento para el aborto incompleto y la atención debe ser inmediata, (040151)Relleno capilar.
para evitar complicaciones atención
individualizada a la
persona, familia o
En base a lo anterior se elabora el presente PLACE con la finalidad de documentar y llevar a cabo los cuidados de enfermería que se deberán proporcionar de una
comunidad expresada
forma inmediata y con calidad. en los registros clínicos
de enfermería.


INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (0026) RIESGO DE (0401) Estado (040107) Hipotensión 1. Grave. Cada indicador tendrá
SANGRADO. ortostática. 2. Sustancial. una puntuación
circulatorio. correspondiente a la
(040113) Ruidos 3. Moderada. valoración inicial,
extraños 4. Leve. basada en la escala de
(040120) Edema 5. Ninguno. medición que sirve
periférico. para evaluar el
resultado esperado.
(040123)Fatiga
(040153) Deterioro El objeto de las
cognitivo intervenciones es
(040154) Palidez mantener la
CONTINÚA
(040157) Temperatura puntuación e
idealmente
de la piel disminuida. aumentarla.
(040162) Aturdimiento.
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clínicos
de enfermería.


INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (0026) RIESGO DE (0413) Severidad (041301) Pérdida 1. Grave. Cada indicador tendrá
SANGRADO. de la pérdida de sanguínea visible. 2. Sustancial. una puntuación
sangre. (041307) Sangrado 3. Moderada. valoración inicial,
vaginal. 4. Leve. basada en la escala de
(041308) Hemorragia 5. Ninguno. medición que sirve
posoperatoria. para evaluar el
resultado esperado.
(041309) Disminución
de la presión arterial El objeto de las
sistólica. intervenciones es
CONTINÚA
(041310) Disminución mantener la
. de la presión arterial puntuación e
idealmente
diastólica. aumentarla.
(041311) Aumento de la
frecuencia cardiaca Ambos puntajes solo
apical. pueden ser
(041312) Pérdida de determinados en la
calor corporal. atención
(041313) Palidez de piel individualizada a la
y mucosas. persona, familia o
(041314) Ansiedad. comunidad expresada
041316Diminución de la
de enfermería.
hemoglobina (Hgb)
(041317) Disminución


del hematocrito (Hct)

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (0026) RIESGO DE (0409)Coagulació (040901)Formación del 1. Desviación Cada indicador tendrá
SANGRADO. n Sanguínea. coágulo. grave del rango una puntuación
(040912) Tiempo de normal. valoración inicial,
protrombina(TP) 2. Desviación basada en la escala de
(040907)Tiempo de sustancial del medición que sirve
tromboplastina parcial rango normal. para evaluar el
resultado esperado.
(TTP). 3. Desviación
(040913)Hemoglobina moderada del El objeto de las
CONTINÚA
(Hb). rango normal. intervenciones es
(040908)Concentración 4. Desviación leve mantener la
de plaquetas del rango puntuación e
idealmente
(040910)Hematocrito. normal. aumentarla.
(040915)Tiempo de 5. Sin desviación
coagulación activada. del rango Ambos puntajes solo
normal. pueden ser
determinados en la
atención
(040902)Sangrado 1. Grave. individualizada a la
(040903)Hematomas 2. Sustancial. persona, familia o
(040918)Hematuria 3. Moderada. comunidad expresada
4. Leve.

5. Ninguno
de enfermería.

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (0026) RIESGO DE (1908)Detección (190801)Reconoce los 1. Nunca Cada indicador tendrá
SANGRADO. del riesgo. signos y síntomas una puntuación
demostrado correspondiente a la
que indican los riesgos. 2. Raramente valoración inicial,
(190802)Identificar basada en la escala de
demostrado
posibles riesgos para la medición que sirve
salud. 3. A veces para evaluar el
demostrado resultado esperado.
(190803)Coteja los
riesgos percibidos 4. Frecuentement El objeto de las
CONTINÚA
(190804)Realiza auto- e demostrado intervenciones es
exámenes en los mantener la
5. Siempre
intervalos puntuación e
demostrado. idealmente
recomendados. aumentarla.
(190813)Controla los
cambios en el estado Ambos puntajes solo
general de salud. pueden ser
(190812)Obtiene determinados en la
información sobre atención
cambios en individualizada a la
persona, familia o

recomendaciones
sanitarias.
comunidad expresada
de enfermería.
INTERVENCIONES (NIC): (4020) Disminución de la hemorragia. INTERVENCIONES (NIC): (6610) Identificación de riesgos.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar
Identificar la causa de la hemorragia las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de
Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si esta indicado.
riesgo.
Aplicar hielo en la zona afectada.
Observar la cantidad y la naturaleza de la pérdida de sangre. Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
Monitorizar el tamaño y características de los hematomas. Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
de sangre. Proceder a derivar a otro personal de cuidados y /o instituciones según
Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicas, sí están corresponda.
disponibles(p.ej., presión venosa central )
Monitorizar estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Organizar la disponibilidad de hemoderivados, para transfusión si fuera
necesario
Mantener un acceso i.v permeable.
Administrar hemoderivados(plaquetas y plasma fresco congelado) sí está

indicado.
INTERVENCIONES (NIC): (6650)Vigilancia INTERVENCIONES (NIC):(6680) Monitorización de signos vitales.

Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, pulso y estado respiratorio.
Preguntar al paciente sobre la percepción de su estado de salud. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en Observar y anotar si hay signos de hipotermia.
Observar presencia y calidad de los pulsos.
función de la condición del paciente.
Verificar periódicamente el ritmo y frecuencia cardiaca.
Determinar la presencia de los elementos de alerta del paciente para una Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel.
respuesta inmediata(p.ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
cardiaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, Documentar en la Hoja de Registros Clínicos, esquema terapéutico e
baja saturación de oxígeno) intervenciones de Enfermería
Activar el equipo de respuesta rápida sí esta indicado por la presencia de
elementos de alerta, según las normas del centro.
Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo


indique el estado del paciente.
Monitorizar los signos vitales según corresponda.
Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
Seguridad/protección (NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA):(00205) RIESGO DE (0416)Perfusión (041601)Presión arterial 1. Desviación Cada indicador tendrá
SHOCK tisular: celular. sistólica grave del rango una puntuación
Etiqueta (problema) (P): (041602)Presión arterial normal. valoración inicial,
Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales diastólica 2. Desviación basada en la escala de
(041603)Gasometría sustancial del medición que sirve
que puede conducir a una disfunción celular que constituye una para evaluar el
arterial media rango normal.
amenaza para la vida. (041604)Saturación de 3. Desviación
resultado esperado.
oxígeno. moderada del El objeto de las

Factores relacionados (causas) (E):
(041605)Equilibrio de rango normal. intervenciones es
Hipotensión. mantener la
líquidos 4. Desviación leve
Hipovolemia. puntuación e
(041607)Ritmo cardiaco del rango
Hipoxemia. idealmente
(041608)Equilibrio normal. aumentarla.
Hipoxia.
electrolítico y acido- 5. Sin desviación
Infección.
base. del rango Ambos puntajes solo
Sepsis.
(041609)Relleno capilar. normal. pueden ser
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. determinados en la
(041610)Gasto urinario

atención
persona, familia o
comunidad expresada

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00205)RIESGO DE (0419) Severidad (041901)Disminución de la 1. Grave. Cada indicador tendrá
SHOCK presión del pulso una puntuación
del shock: correspondiente a la
(041902)Disminución de la 2. Sustancial.
hipovolémico. valoración inicial,
presión arterial media basada en la escala de
3. Moderado.
(041903)Disminución de la medición que sirve
presión arterial sistólica. para evaluar el
4. Leve. resultado esperado.
(041904)Disminución de la
presión arterial diastólica. 5. Ninguno. El objeto de las
(041905)Retraso en el intervenciones es
llenado capilar prolongado. mantener la
Continúa. (041906)Aumento dela

frecuencia cardiaca.
(041907)Pulso débil,
puntuación
idealmente
aumentarla.
e
filiforme. Ambos puntajes solo

(041910)Aumento de la pueden ser
frecuencia respiratoria. determinados en la


(041915)Piel fría y húmeda.
(041916)Palidez.
(041920)Disminución de la
diuresis.
(041921)Confusión. atención
(041922)Letargia. individualizada a la
(041923)Disminución del persona, familia o
nivel de conciencia. comunidad expresada

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00205) RIESGO DE (2114)Severidad (211401)Palidez 1. Grave. Cada indicador tendrá
SHOCK (211402)Piel fría y 2. Sustancial. una puntuación
de la correspondiente a la
hipotensión. húmeda 3. Moderada. valoración inicial,
(211403)Extremidades 4. Leve. basada en la escala de
frías de manera crónica 5. Ninguno. medición que sirve
(211404)Respiraciones para evaluar el
resultado esperado.
rápidas
(211405)Respiraciones El objeto de las
superficiales intervenciones es
(211406)Pulso filiforme mantener la
Continúa. (211407)Ritmo cardiaco

irregular
(211409)Visión borrosa
puntuación
idealmente
aumentarla.
e
(211410)Ansiedad Ambos puntajes solo

(211411)Mareo pueden ser
(211421)Presión arterial determinados en la


sistólica baja
(211422) Presión
arterial diastólica baja
atención
persona, familia o
comunidad expresada

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00205) RIESGO DE (0802) Signos (080201) Temperatura 1. Desviación Cada indicador tendrá
SHOCK vitales. corporal. grave del rango una puntuación
(080202)Frecuencia del normal. valoración inicial,
pulso apical. 2. Desviación basada en la escala de
080208 Frecuencia sustancial del medición que sirve
cardiaca apical. rango normal. para evaluar el
resultado esperado.
(080203)Frecuencia del 3. Desviación
pulso radial. moderada del El objeto de las
(080204)Frecuencia rango normal. intervenciones es
respiratoria. 4. Desviación leve mantener la
Continúa. (080205)Presión arterial

sistólica.
(080206)Presión arterial
del rango
normal.
5. Sin desviación
puntuación
idealmente
aumentarla.
e
diastólica. del rango Ambos puntajes solo

(080209)Presión del normal. pueden ser
pulso. determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
INTERVENCIONES (NIC): ( ) Manejo del shock INTERVENCIONES (NIC):(4180)Manejo de la hipovolemia

Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardiaca, PA,
diuresis. PAM, PVC,PAP,PECP,GC e IC, según disponibilidad.
Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión Monitorizar los signos de deshidratación p.ej., escasa turgencia cutánea,
Vigilar la pulsioxímetria, según corresponda retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de
Toma de presión venosa central (PVC)) mucosa y oliguria.
Administrar oxigeno y7o ventilación mecánica según corresponda. Monitorizar la existencia de hipotensión ortostática y la aparición de mareo
Administrar líquidos i.v mientras se controlan las presiones hemodinámicas al ponerse de pie.
y la diuresis, según corresponda. Vigilar las fuentes de pérdida de líquido p.ej., hemorragia, vómito, diarrea,
Administrar líquidos cristaloides, i.v según corresponda. diaforesis y taquipnea.
Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o Monitorizar las entradas y las salidas.
plaquetas , según corresponda Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia p.el.,
Monitorizar el estado de hidratación, incluido el peso, diuresis horaria, así hemoglobina, hematocrito, si están disponibles.
como entradas y salidas.
Administrar diuréticos según corresponda.

INTERVENCIONES (NIC): (4200)Terapia intravenosa INTERVENCIONES (NIC): (4030) Administración de hemoderivados.
Verificar la orden de la terapia i.v Verificar las ordenes del medico.
Instruir al paciente acerca del procedimiento Obtener la historia de transfusiones del paciente.
Realizar una técnica aséptica estricta. Corroborar el consentimiento informado del paciente.
Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v, sí esta indicado.
Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que
Administrar los líquidos i.v a temperatura ambiente
Administra medicamentos i.v., según prescripción y observar los resultados. determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas.
Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i v durante la infusión. Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el
Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas. número de la unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo.
Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración i.v. Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional.
Sustituir el sistema i.v. los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el
horas, según el protocolo del centro. hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo al protocolo del
Cerrar el sistema de administración con solución salina.
centro.
Preparar una bomba de infusión para la administración de hemoderivados.

Monitorizar los signos vitales. Realizar una venopunción con la técnica aprobada.
Observar sí se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la Monitorizar el sitio de punción iv para ver si hay signos de infiltración,
infusión e infecciones locales. flebitis e infección local.
Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.
Monitorizar signos vitales (estado basal, durante y después de la
transfusión).
Monitorizar la aparición de una reacción transfusional.
Dominio 12: confort. Clase1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA):(00132) DOLOR (2102) Nivel del (210201) Dolor referido. 1. Grave. Cada indicador tendrá
AGUDO. dolor. (210204) Duración de 2. Sustancial. una puntuación
los episodios de dolor. 3. Moderada. valoración inicial,
Etiqueta (problema) (P): (210206) Expresiones 4. Leve. basada en la escala de
Experiencia sensorial y emocional desagradable, producida por faciales de dolor. 5. Ninguno. medición que sirve
un daño tisular o potencial; de comienzo repentino o gradual con (210208) Inquietud. para evaluar el
una intensidad de suave a elevada con un fin anticipado o resultado esperado.
(210224) Muecas de
predecible dolor. El objeto de las
1. Desviación intervenciones es
grave del rango mantener la
Factores relacionados (causas) (E): puntuación e
Agentes lesivos biológicos: Entuertos (210210) Frecuencia normal.
idealmente
Agentes lesivos físicos: Herida quirúrgica. respiratoria. 2. Desviación aumentarla.
(210211) Frecuencia sustancial del


Características definitorias (signos y síntomas)(S): cardiaca apical. rango normal.
Conducta expresiva (inquietud, gemido, llanto, irritabilidad) (210220) Frecuencia del 3. Desviación
Cambios en la presión arterial
pulso radial. moderada del
Cambios en la frecuencia cardiaca
Cambios en la frecuencia respiratoria. (210212) Presión rango normal.
Expresión facial. arterial. 4. Desviación leve
Expresa dolor. del rango Ambos puntajes solo
Informe codificado (escala del dolor) normal. pueden ser
Aumento de la frecuencia cardiaca. 5. Sin desviación determinados en la
Trastornos del patrón de sueño. atención
del rango
normal. individualizada a la
persona, familia o
Dominio 12: confort. Clase 1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00132)DOLOR (1605) Control del (160502) Reconoce el 1. Nunca Cada indicador tendrá
AGUDO demostrado. una puntuación
dolor. comienzo del dolor. correspondiente a la
(160501) Reconoce 2. Raramente valoración inicial,
demostrado. basada en la escala de
factores causales.
3. A veces medición que sirve
(160504) Utiliza demostrado para evaluar el
medidas de alivio no resultado esperado.
4. Frecuentement
analgésicas. e demostrado. El objeto de las
(160513) Refiere 5. Siempre intervenciones es
demostrado. mantener la
cambios en los síntomas
Continúa. al personal sanitario.

(160511) Refiere dolor
puntuación
idealmente
aumentarla.
e
controlado.

Ambos puntajes solo

pueden ser
determinados en la
atención

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00132)DOLOR (2103)Severidad (210301)Intensidad 1. Gravemente Cada indicador tendrá
AGUDO una puntuación
de los síntomas del síntoma comprometido. correspondiente a la
(210302)Frecuencia 2. Sustancialmente valoración inicial,
del síntoma. comprometido. basada en la escala de
medición que sirve
(210303)Persistencia 3. Moderadamente para evaluar el
del síntoma. comprometido. resultado esperado.
(210304)Disconfort 4. Levemente El objeto de las
asociado. comprometido. intervenciones es
mantener la
(210305)Inquietud 5. No
puntuación e
asociada. comprometido. idealmente
(210306)Temor aumentarla.


asociado
Continúa. (210307)Ansiedad
asociada.
(210308)Movilidad
física alterada.
(210311)Deterioro del Ambos puntajes solo
estado de ánimo pueden ser
determinados en la
atención

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): (00132)DOLOR (1843) (184301) Causas y 1. Ningún Cada indicador tendrá
AGUDO una puntuación
Conocimiento: factores que conocimiento. correspondiente a la
manejo del dolor. contribuyen al dolor valoración inicial,
(184302) Signos y 2. Conocimiento basada en la escala de
medición que sirve
síntomas del dolor. escaso. para evaluar el
(184320)Restricciones resultado esperado.
en la actividad 3. Conocimiento El objeto de las
(184323)Técnicas de moderado. intervenciones es
mantener la
relajación efectiva.
puntuación e
(184325)Distracción 4. Conocimiento idealmente
efectiva. sustancial. aumentarla.

Continúa. 5. Conocimiento
extenso
Ambos puntajes solo

pueden ser
determinados en la
atención
INTERVENCIONES (NIC): (1400) Manejo del dolor. INTERVENCIONES (NIC): (2210) Administración de analgésicos.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas, el tiempo que Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
durará y las incomodidades que se esperan debido al procedimiento. de medicar al paciente.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización. Comprobar órdenes médicas en cuanto a medicamento, dosis y frecuencia
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos del analgésico.
correspondientes. Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Tomar y anotar los signos vitales antes y después de la administración de
Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas analgésicos.
pasadas del dolor que se hayan utilizado. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Verificar el nivel de molestias con el paciente, registrar cambios e informar al Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
médico. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para

Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una la modalidad de administración de la medicación.
valoración continua de la experiencia dolorosa. Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Hacer las anotaciones en los registros clínicos de las características e
intensidad del dolor y los efectos de los fármacos en la hoja de registros
clínicos de enfermería.
INTERVENCIONES (NIC): (6680) Monitorización de signos vitales. INTERVENCIONES (NIC): (6482) Manejo ambiental: confort.

Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, pulso y estado respiratorio. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Observar y anotar si hay signos de hipotermia. Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Observar presencia y calidad de los pulsos. Evitar exposiciones innecesarias: corrientes de aire frío.
Verificar periódicamente el ritmo y frecuencia cardiaca. Mantener medidas de higiene para la comodidad de la paciente.
Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel. Colocar a la paciente de forma que se facilite la comodidad
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Documentar en la Hoja de Registros Clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de Enfermería
Dominio: 11 Clase: 1 Infección RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (1902)Control (190220)Identifica los Cada indicador tendrá
una puntuación


(NANDA) (00004) RIESGO DE INFECCIÓN de riesgo. factores de riesgo. 1. Nunca correspondiente a la
valoración inicial,
Etiqueta (problema) (P): (190201)Reconoce demostrado basada en la escala de
Aumento del riesgo de ser invitado por organismos patógenos. factores de riesgo 2. Raramente medición que sirve
Factores relacionados(causas)(E) personales. demostrado para evaluar el
resultado esperado.
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel). (190204)Desarrolla 3. A veces
Destrucción tisular El objeto de las
estrategias de control del demostrado
Malnutrición intervenciones es
riesgo efectivas. 4. Frecuentement
Agentes farmacológicos( por ej. inmunosupresores) mantener la
Procedimientos invasivos (190205)Adapta las e demostrado puntuación e
idealmente
Defensas secundarias inadecuadas (por ej. Disminución de la estrategias de control de 5. Siempre
aumentarla.
hemoglobina) riesgo seleccionadas. demostrado
(190216)Reconoce Ambos puntajes solo
cambios en el estado pueden ser
determinados en la
general de salud.
atención
(190217)Controla los individualizada a la
cambios en el estado persona, familia o
general de salud. comunidad expresada
de enfermería.

INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (1924)Control de (192426)Identifica los Cada indicador tendrá
una puntuación


(NANDA) (00004)RIESGO DE INFECCIÓN riesgo: Proceso factores de riesgo de 1. Nunca
infeccioso. infección. demostrado valoración inicial,
(192402)Reconoce las 2. Raramente basada en la escala de
consecuencias medición que sirve
demostrado
asociadas al riesgo de para evaluar el
infección. 3. A veces resultado esperado.
(192403)Reconoce las demostrado
Continúa.
El objeto de las
conductas asociadas al 4. Frecuentement intervenciones es
riesgo de infección. e demostrado mantener la
(192405)Identifica puntuación e
5. Siempre
idealmente
signos y síntomas de demostrado aumentarla.
infección.
(192406)Busca la Ambos puntajes solo
validación del riesgo de pueden ser
infección percibido. determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.

INDICADOR


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) :(00004)RIESGO DE (1908)Detección (190801)Reconoce los Cada indicador tendrá
INFECCIÓN del riesgo signos y síntomas que 1. Nunca una puntuación
indican los riesgos demostrado correspondiente a la
(190802)Identifica los valoración inicial,
2. Raramente basada en la escala de
posibles riesgos para la
salud. demostrado medición que sirve
para evaluar el
(190803)Coteja los 3. A veces resultado esperado.
riesgos percibidos. demostrado
Continúa. (190804)Realiza auto- 4. Frecuentement El objeto de las

intervenciones es
exámenes en los e demostrado mantener la
intervalos 5. Siempre puntuación e
recomendados. idealmente
demostrado aumentarla.
(190805)Participa en la
detección sistemática
Ambos puntajes solo
en los intervalos
pueden ser
recomendados.
determinados en la
(190813)Controla los
atención
cambios en el estado individualizada a la
general de salud. persona, familia o
(190801) comunidad expresada
de enfermería.


INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (1004)Estado (100401)Ingesta de 1. Desviación Cada indicador tendrá
(NANDA) (00004)RIESGO DE INFECCIÓN nutricional nutrientes grave del rango una puntuación
(100402)Ingesta de normal. correspondiente a la
alimentos 2. Desviación valoración inicial,
basada en la escala de
(100408)Ingesta de sustancial del
medición que sirve
líquidos rango normal. para evaluar el
(100403)Energía 3. Desviación resultado esperado.
(100405)Relación moderada del
Continúa. peso/talla. rango normal. El objeto de las

intervenciones es
(100411)Hidratación 4. Desviación leve mantener la
del rango puntuación e
normal. idealmente
5. Sin desviación aumentarla.
del rango
Ambos puntajes solo
normal.
pueden ser
determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.

INTERVENCIONES (NIC): (6540) Control de infecciones. INTERVENCIONES (NIC):(6550) Protección contra las infecciones.
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
pacientes. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la
Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles fórmula leucocitaria.
Limitar el número de las visitas según corresponda. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Aplicar técnicas de aislamiento sí es preciso
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos. Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación las mucosas.
del paciente. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
pacientes. Fomentar el descanso.
Poner en práctica precauciones universales. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección
Usar guantes estériles según corresponda. y cuando se debe informar de ellos al profesional sanitario.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.
hemodinámica invasiva.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones

INTERVENCIONES (NIC): (1100) Manejo de la nutrición. INTERVENCIONES (NIC):

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer

las necesidades nutricionales.
Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta a opciones mas
saludables, si es necesario.
Ajustar la dieta según sea necesario. es decir proporcionar alimentos con
alto contenido proteico).
Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se
precise.
Asegurarse de que la incluya alimentos ricos en fibra para evitar el
estreñimiento.
Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética.
Derivar al paciente a los servicios necesarios

Dominio: 9 Afrontamiento Clase: 2 Respuestas de RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
/tolerancia al estrés afrontamiento (NOC) MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) (00136) DUELO (2608) (260801)Se moviliza 1. Nunca Cada indicador tendrá
Resiliencia rápidamente después de demostrado una puntuación
Etiqueta (problema) (P): correspondiente a la
familiar la adversidad. 2. Raramente valoración inicial,
Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas
(260803)Se adapta a las demostrado. basada en la escala de
emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales medición que sirve
mediante las que las personas, familias y comunidades adversidades como retos. 3. A veces
para evaluar el
incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o (260805)Discute el demostrado. resultado esperado.
percibida. significado de la crisis. 4. Frecuentement
El objeto de las
Factores relacionados (causas) (E) (260809)Apoya a los e demostrado. intervenciones es
Anticipación de la pérdida de una persona significativa. miembros. 5. Siempre mantener la
Muerte de una persona significativa. (260812)Protege a los demostrado. puntuación e
Características definitorias (signos y síntomas) idealmente
miembros. aumentarla.
Alteración en el patrón de los sueños
Cólera (260813)Comunicación
Ambos puntajes solo
Ira clara entre los miembros.
pueden ser
Culpa (260816)Comparte el determinados en la
Búsqueda del significado de la pérdida humor. atención
Dolor (260818)Mantiene individualizada a la
Sufrimiento persona, familia o
rutinas familiares usuales.
Desesperación comunidad expresada
(260828)Busca apoyo en los registros clínicos
emocional de los amigos. de enfermería.


INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) (00136) DUELO (1201)Esperanza (120101)Expresión de una 1. Nunca Cada indicador tendrá
orientación futura positiva. demostrado una puntuación
(120102)Expresión de correspondiente a la
2. Raramente valoración inicial,
confianza.
demostrado basada en la escala de
(120103)Expresión de medición que sirve
ganas de vivir. 3. A veces para evaluar el
(120104)Expresión de demostrado resultado esperado.
razones para vivir. 4. Frecuentem
El objeto de las
(120105)Expresiones de ente intervenciones es
significado de la vida demostrado mantener la
(120106)Expresión de 5. Siempre
puntuación e
optimismo. idealmente
demostrado aumentarla.
Continúa.
(120107)Expresión de
creencia en sí mismo. Ambos puntajes solo
(120108)Expresión de pueden ser
creencia en los demás. determinados en la
(120109)Expresión de paz atención
interior. individualizada a la
(120110)Demostración de persona, familia o
entusiasmo por la vida comunidad expresada
de enfermería.


INDICADOR
(1310) Resolución (131001)Expresa las 1. Nunca Cada indicador tendrá
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) (00136) DUELO una puntuación
de la culpa. causas de la culpa. demostrado correspondiente a la
(131002)Identifica los 2. Raramente valoración inicial,
sentimientos de culpa. basada en la escala de
demostrado
(131003)Controla la medición que sirve
intensidad de los 3. A veces para evaluar el
demostrado resultado esperado.
sentimientos.
(131007)Identifica la culpa 4. Frecuentem El objeto de las
Continúa.
como una reacción común. ente intervenciones es
(131008)Identifica mantener la
demostrado
exagerados sentimientos puntuación e
5. Siempre idealmente
negativos. aumentarla.
demostrado
(131011)Comparte Ambos puntajes solo
sentimientos de culpa con pueden ser
los profesionales de determinados en la
sanitarios. atención
(131021)Resuelve los individualizada a la
sentimientos de culpa. persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.


INDICADOR
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) (00136) DUELO (1309) Resiliencia (130901) Verbaliza una 6. Nunca Cada indicador tendrá
personal actitud positiva. demostrado una puntuación
(130902)Utiliza 7. Raramente valoración inicial,
estrategias de demostrado basada en la escala de
medición que sirve
afrontamiento efectivas 8. A veces
para evaluar el
(130903)Expresa demostrado resultado esperado.
emociones. 9. Frecuentement
El objeto de las
(130906)Muestra un e demostrado intervenciones es
estado de ánimo 10. Siempre mantener la
Continúa.
puntuación e
positivo. demostrado
idealmente
(130908)Expresa aumentarla.
comodidad con la
Ambos puntajes solo
soledad.
pueden ser
(130910)Asume la determinados en la
responsabilidad de sus atención
propias acciones. individualizada a la
persona, familia o
(130912)Busca apoyo
comunidad expresada
emocional. en los registros clínicos
(130916)Progresa hacia de enfermería.
los objetivos.

INTERVENCIONES (NIC): (5290) Facilitar el duelo. INTERVENCIONES (NIC):(5230) Mejorar el afrontamiento.

Identificar la pérdida
Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la pérdida. Ayudar al paciente a resolver los problemas en forma constructiva
Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Escuchar las expresiones de duelo Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
Fomentar la identificación de los miedos más profundos respecto a la Utilizar un enfoque sereno y tranquilizador.
pérdida. Proporcionar un ambiente de aceptación.
Instruir en fases del proceso de aflicción, sí procede. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Apoyar la progresión a través de los estadios de aflicción personal. Ayudar al paciente a identificar la información que mas le interese obtener.
Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
sociales asociadas con la pérdida Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un
Identificar fuentes de apoyo comunitario. fuerte estrés.
Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de duelo Fomentar un dominio gradual de la situación.
Apoyar los esfuerzos para resolver conflictos anteriores, según corresponda. Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
Alentar el uso de fuentes espirituales, sí resulta adecuado.

INTERVENCIONES (NIC): (5420) Apoyo espiritual. INTERVENCIONES (NIC):(5310) Dar esperanza

Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y una asistencia Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.
empática. Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estado
Utilizar herramientas para controlar y evaluar el bienestar espiritual, según temporal.
corresponda. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente.
Tratar al individuo con dignidad y respeto. Ayudar al paciente a expandir su yo espiritual.
Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada. Evitar disfrazar la verdad.
Compartir las propias creencias sobre significado y propósito según Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
corresponda. Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
Compartir la propia perspectiva espiritual, según corresponda. Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (desarrollar temas de
Rezar con el individuo. conversación que tengan sentido y que reflejen el amor y la necesidad del
Facilitar el uso de meditación, oración y demás tradiciones y rituales religiosos paciente).
por parte del individuo. Proporcionar al paciente/familia la oportunidad de implicarse en grupos de
Escuchar atentamente la comunicación del individuo, desarrollar un sentido de apoyo.
oportunismo para la oración o rituales espirituales.
Asegurar al individuo que el cuidador estará disponible para apoyarle en los
momentos de sufrimiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. 6ª ed. España; ELSEVIER. pág.
175,242,435,343,323,281,423,343,310,67,255,126,386,285,216,333,95 y 169.
Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. 5ª ed. España; ELSEVIER. pág. ,
338,533,147,315,448,543,530,547,436,248,538,221,249,267,315,367,477,481,478 y 333.
NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. ELSEVIER; España: 2012. pág. 440, 442, 476, 417 y 356.


PARTICIPANTES:
Elaboró:
Lic. Nancy Monserrat Alcantar Chaires. Hospital General Villa.
Lic. Martha Gabriela Vivian Piña. Hospital general Gregorio Salas.
Lic. José Luis Romero Pérez. Hospital General Balbuena.
Lic. Rosalba Mauro Hernández. Hospital General Xoco.
Lic. Claudia Griselda Rodríguez Guillermo. Hospital General Iztapalapa.
Validó:
Mtra. Edith Espinosa Dorantes. Coordinadora Operativa de Nivel central.
EASE. Supervisora de Nivel Central.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Seguridad Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

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Dominio: 11 Seguridad Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

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Dominio: 11 Seguridad Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Seguridad Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

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INTERVENCIONES (NIC): (6650)Vigilancia INTERVENCIONES (NIC):(6680) Monitorización de signos vitales.

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

oxígeno. moderada del El objeto de las

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa. (041906)Aumento dela

filiforme. Ambos puntajes solo

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Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa. (211407)Ritmo cardiaco

(211410)Ansiedad Ambos puntajes solo

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa. (080205)Presión arterial

diastólica. del rango Ambos puntajes solo

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

INTERVENCIONES (NIC): ( ) Manejo del shock INTERVENCIONES (NIC):(4180)Manejo de la hipovolemia

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

INTERVENCIONES (NIC): (4200)Terapia intravenosa INTERVENCIONES (NIC): (4030) Administración de hemoderivados.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio 12: confort. Clase1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio 12: confort. Clase 1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

Continúa. al personal sanitario.

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Ambos puntajes solo

Dominio 12: confort. Clase 1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio 12: confort. Clase 1: Confort físico. RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Ambos puntajes solo

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

PLACE: ABORTO INCOMPLETO.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ABORTO INCOMPLETO.

Dominio: 11 Clase: 1 Infección RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN