FORMATO Categoria de Seguridad: Uso Interno Código CHS-FT-346

Criterios para Asignación de Cuidados Básicos de

Versión 002
Enfermería
MPSSR-PAAD-Atención Domiciliaria

Fecha:
Nombre del Paciente: <Nombre completo del paciente> Edad:

Dirección: <Registrar la dirección del paciente> Telefono(s):

IPS Médica: Aseguradora:

Diagnóstico Principal *: <Debe registrar el diagnóstico principal del paciente conforme al CIE10>
Diagnóstico (s) Relacionado (s): <Debe registrar el diagnóstico relacionado sí aplica del paciente conforme al CIE10>

Seleccionar de acuerdo a la
Escala de Medición
opcion de Requerimiento
correspondiente de de Enfermería
la lista desplegable
Escala de
Item Indicador de Medición Calificación Ponderación Resultado
Calificación
Campo instructivo de la
Paciente dependiente (en actividades básicas) (Según Barthel). 2 0.5 1 0,1,2 escala de calificación
Actividades Resultado (puntuación total) Barthel
Basicas Prevención de ulceras de presión (según Braden) Resultado 0.5 0 0,1,2
(puntuación total) Braden
Soporte ventilatorio modalidad invasiva 2 0 0,1,2
Apoyo
Cuidados de traqueostomia 0.3 0 0.1
Ventilatorio
Aspiración de secreciones, diferentes a traqueostomía 0.3 0 0.1
Circulación Manejo de catéter subclavio o catéter PIC, Monitoreo permanente 0.3 0 0.1

Suministro de medicamentos parenterales y Líquidos Endovenosos

0.3 0 0.1
(LEV)
Abdomen abierto o heridas con alta producción de exudado o fistula 0.5 0 0.1
de alto gasto

Patología de base descompensada en el momento (Diabetes

Mellisus (DM), Hipertensión Arterial (TA), Enfermedad Pulmonar 1 0.3 0.3 0,1,2
Obstructiva Cronica (EPOC) ,Insuficiencia Renal Crónica (IRC),
Infarto Miocardio (IAM) reciente)
Intervenciones Ingreso a hospitalización/ URGENCIAS de 3 O MAS veces en el
Especificas último trimestre/última hospitalización mayor a 30 días continuos. 0.4 0 0.1

Manejo de medicamentos de control del dolor cada 4 horas o más 0.3 0 0.1
con dosis de rescate
Medición de riesgo de caídas (puntuación total) según Dowton 0.3 0 0.1
Alimentación por sonda con o sin bomba de infusión 0.3 0 0.1
Presencia de fracturas de cadera inferior a 3 meses (colocar fecha 0.2 0 0.1
del evento o de la cirugía)
Trastornos demenciales según Reisberg (puntaje > 6 = 1. puntaje 5
0.2 0 0.1
y menos = 0)
Total 1.3
Mayor o igual a 7,5 24 Horas CBE
Entre 5 - 7,4 12 Horas CBE
Interpretación de Resultados
Entre 3,0 - 4,9 6 Horas CBE
Menos de 3,0 cuidador de la familia
Se debe marcar con una X
1. CBE 24 horas Exclusivamente (No obligatorio) la opcion que corresponda
A. Pacientes con ventilación Mecánica Invasiva
B. Pacientes con nutrición parenteral
C. Paciente con manejo paliativo, con medicamento E.V. del dolor, con aplicación de 6 o más dosis día y dosis de rescate.

Determinar la cantidad de
2. CBE 12 horas para educación por dias
días de CBE
puntaje
3. CBE 6 horas para educación por dias puntaje

0 - dependencia leve - independiente (Escala Barthel entre 60 -

100)
Evaluación Ítem 1 Paciente con dependencia (medición con Escala de Barthel)
1- dependencia moderada (Barthel entre 21 - 59)
2 - Alto riesgo - puntaje menor de 12
0 - Bajo riesgo - puntaje mayor a 15
Evaluación prevención ulceras de presión (Medición con escala de Braden) 1- Mediano riesgo - puntaje 13 - 14
2 - Alto riesgo - puntaje menor de 12
Evaluación de riesgo de caídas (Medición con escala de 0 - Bajo riesgo puntaje menor de 3
Dowton) 1- Alto riesgo puntaje >3
Nota: Los demas indicadores se califican 1 si presenta el indicador. 0 si esta ausente

Firma Funcionario Atención Domiciliaria

Firma Auditor Concurrente Aseguradora

Aceptación Si No

Firma Acudiente del Paciente

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Criterios para Asignación de Cuidados Básicos de

Versión 002
Enfermería
MPSSR-PAAD-Atención Domiciliaria

Fecha:
Nombre del Paciente: Edad:

Dirección: Telefono(s):
IPS Médica: Aseguradora:

Diagnóstico Principal *:
Diagnóstico (s) Relacionado (s):

Escala de Medición de Requerimiento de Enfermería

Escala de
Item Indicador de Medición Calificación Ponderación Resultado
Calificación
Paciente dependiente (en actividades básicas) (Según Barthel). 0.5 0 0,1,2
Actividades Resultado (puntuación total) Barthel
Basicas Prevención de ulceras de presión (según Braden) Resultado 0.5 0 0,1,2
(puntuación total) Braden
Soporte ventilatorio modalidad invasiva 2 0 0,1,2
Apoyo
Cuidados de traqueostomia 0.3 0 0.1
Ventilatorio
Aspiración de secreciones, diferentes a traqueostomía 0.3 0 0.1
Circulación Manejo de catéter subclavio o catéter PIC, Monitoreo permanente 0.3 0 0.1

Suministro de medicamentos parenterales y Líquidos Endovenosos

0.3 0 0.1
(LEV)
Abdomen abierto o heridas con alta producción de exudado o fistula 0.5 0 0.1
de alto gasto

Patología de base descompensada en el momento (Diabetes

Mellisus (DM), Hipertensión Arterial (TA), Enfermedad Pulmonar 0.3 0 0,1,2
Obstructiva Cronica (EPOC) ,Insuficiencia Renal Crónica (IRC),
Infarto Miocardio (IAM) reciente)
Intervenciones Ingreso a hospitalización/ URGENCIAS de 3 O MAS veces en el
Especificas último trimestre/última hospitalización mayor a 30 días continuos. 0.4 0 0.1

Manejo de medicamentos de control del dolor cada 4 horas o más 0.3 0 0.1
con dosis de rescate
Medición de riesgo de caídas (puntuación total) según Dowton 0.3 0 0.1
Alimentación por sonda con o sin bomba de infusión 0.3 0 0.1
Presencia de fracturas de cadera inferior a 3 meses (colocar fecha 0.2 0 0.1
del evento o de la cirugía)
Trastornos demenciales según Reisberg (puntaje > 6 = 1. puntaje 5
0.2 0 0.1
y menos = 0)
Total 0
Mayor o igual a 7,5 24 Horas CBE
Entre 5 - 7,4 12 Horas CBE
Interpretación de Resultados
Entre 3,0 - 4,9 6 Horas CBE
Menos de 3,0 cuidador de la familia
1. CBE 24 horas Exclusivamente
A. Pacientes con ventilación Mecánica Invasiva
B. Pacientes con nutrición parenteral
C. Paciente con manejo paliativo, con medicamento E.V. del dolor, con aplicación de 6 o más dosis día y dosis de rescate.

2. CBE 12 horas para educación por dias puntaje

3. CBE 6 horas para educación por dias puntaje

0 - dependencia leve - independiente (Escala Barthel entre 60 -

100)
Evaluación Ítem 1 Paciente con dependencia (medición con Escala de Barthel)
1- dependencia moderada (Barthel entre 21 - 59)
2 - Alto riesgo - puntaje menor de 12
0 - Bajo riesgo - puntaje mayor a 15
Evaluación prevención ulceras de presión (Medición con escala de Braden) 1- Mediano riesgo - puntaje 13 - 14
2 - Alto riesgo - puntaje menor de 12
Evaluación de riesgo de caídas (Medición con escala de 0 - Bajo riesgo puntaje menor de 3
Dowton) 1- Alto riesgo puntaje >3
Nota: Los demas indicadores se califican 1 si presenta el indicador. 0 si esta ausente

Firma Funcionario Atención Domiciliaria

Firma Auditor Concurrente Aseguradora

Aceptación Si No

Firma Acudiente del Paciente