INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

COMITÉ DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
MINATITLÁN VER.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Segundo Medicina Interna Medicina Interna
DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE: Cardiopulmonar CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
(ED.FR.CD) RESULTADO (S) INDICADOR(S) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER AUMENTAR
Dolor Agudo Control del dolor 16052 Reconoce el comienzo 1. Nunca demostrado 4 5
Relacionado con (1605) del dolor 2. Raramente
Agente lesivo biológico (sangrado de tubo digestivo) 160501 Reconoce factores demostrado 4 5
Manifestado por DOMINIO Salud causales 3. A veces demostrado
Informe verbal, diaforesis, cambios en la frecuencia cardiaca y frecuencia Fisiológica 160513 Refiere cambios en los 4. Frecuentemente 4 5
respiratoria. CLASE Conducta de síntomas al personal sanitario demostrado
salud 160509 Reconoce síntomas 5. Simplemente 3 4
asociados del dolor demostrado.
160511 Refiere dolor
controlado 3 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓNES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES INTERVENCIÓN DE COLABORACION: ACTIVIDADES

Manejo del Dolor (1400)

 Realizar valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición /duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
 Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.
 Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
 Utilizar un manejo multidisciplinar para el manejo del dolor, si fuera posible.
ELABORO: N. Pacheco y O. Velasco COORDINO: LIC. ENF. ILSIA VINALAY CARRILLO FECHA DE ELABORACIÓN:
 Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Explorar con el paciente los factores que alivian /empeoran el dolor
 Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control
del dolor que se hayan utilizado.
 Proporcionar información acerca del dolor, tal como sus causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
MINATITLÁN VER.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE: Cardiopulmonar CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
(ED.FR.CD) RESULTADO (S) INDICADOR(S) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Salud MANTENER AUMENTAR
Fisiológica 040424 Presión sanguínea 3- Desviación moderada del 4 5
Riesgo de perfusión intestinal ineficaz CLASE diastólica rango normal
RC Cardiopulmonar 3- Desviación moderada del
Hemorragia gastrointestinal e inestabilidad hemodinámica 040425 Presión sanguínea rango normal.
Perfusión tisular: sistólica 2- Desviación sustancial del 4 5
órganos abdominales rango normal.
040402 Diuresis 2- Desviación sustancial del 3 4
rango normal.
4. Desviación leve del rango
040418 Densidad urinaria normal 3 4
especifica 2. Desviación sustancial del
rango normal.
040407 Sed anómala 3. Desviación moderada del 4 5
rango normal.
040408 Dolor 3. Desviación moderada del 3 4
abdominal rango normal.

040409 Náuseas 4 5

040410 Vómitos 4 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: Cardiopulmonar
INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE:
- Evaluar la respuesta psicológica a la hemorragia y la percepción de los sucesos.
- Vigilar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2 y
hemoglobina y gasto cardiaco).
- Realizar análisis de sangre de todas las eliminaciones y observar si hay sangre en emesis, esputos,
heces, drenaje gástrico y drenaje de heridas.
- Vigilar los estudios de coagulación y recuento completo de sangre con diferencial de recuento de
glóbulos blancos.
- Evitar la administración de coagulantes
- Investigar los estudios de a coagulación, incluyendo tiempo de protombina, tiempo parcial de
tromboplastina, fibrinógeno, degradación de fibrina /productos de separación y recuento de
plaquetas.
- Realizar sondaje con sonda nasogástrica para aspirar y controlar las secreciones.
- Mantener la presión de la sonda nasogástrica de fijación o de globo
- Realizar lavado gástrico , si procede.
ELABORO: PACHECO DE DIOS NAYHELY G. y VELASCO PACHECO OSIRIS COORDINO: LIC. ENF. ILSIA VINALAY CARRILLO FECHA DE ELABORACIÓN: 6-MAYO-11
CLASE: Cardiopulmonar
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:
- Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones
para ver si hay sangre franca u oculta)
- Vigilar los signos de shock hipovolémico (diminución de la presión arterial, pulso rápido y
filiforme, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, inquietud, piel fría y sudorosa).
- Registrar color, cantidad y carácter de las heces.
- Promover la reducción de estrés
- Instruir al paciente y a la familia acerca de actividades, restricciones y progresos.
- Instruir al paciente sobre los procedimientos (endoscopia y cirugía).
- Instruir al paciente y /o familia sobre la necesidad de transfusión de sangre, si es apropiado.