PACIENTE DE 24 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE:

1. G1P0
2. EMBARAZO DE 40 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
3. FETO UNICO VIVO
4. TRABAJO DE PARTO FASE EXPULSIVO

ALGICA, DINAMICA UTERINA REGULAR. AMNIORREA.

NOTA DE ATENCION DE FASE EXPULSIVO DE TRABAJO DE PARTO.

DILATACION: 10 CMS, BORRAMIENTO 100%, MEMBRANAS ROTAS, AMNIORREA CLARA Y
EUTERMICA.

NOTA DE ATENCION DE FASE EXPULSIVO DE TRABAJO DE PARTO.

PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO FASE EXPULSIVO, PRESENTA DILATACION: 10 CM,

BORRAMIENTO 100%, MEMBRANAS ROTAS, AMNIORREA CLARA Y EUTERMICA, ESTACION +2.
SE DIRIGE PACIENTE A TOCOFANO, SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE GENITALES EXTERNOS,
APROXIMADAMENTE 7 MINUTOS POSTERIOR REALIZO INFILTRACION CON XILOCAINA EN ZONA
PERINEAL MEDIO LATERAL DERECHA Y EPISIOTOMIA. BAJO PUJO SOSTENIDO Y PROLONGADO SE
OBTIENE PRODUCTO DE SEXO FEMENINO A LAS 14:37 HORAS, SE OBTIENE CALOTA FETAL,
HOMBRO ANTERIOR Y LUEGO POSTERIOR Y RESTO DEL CUERPO. RECIEN NACIDO CON LLANTO
ESPONTANEO Y FUERTE A LOS 5 SEGUNDOS APROXIMADAMENTE. SE PINZA Y SE CORTA CORDON
UMBILICAL Y SE ENTREGA RECIEN NACIDO A JEFE DE ENFERMERIA. SE ORDENA COLOCAR 5 UI DE
OXITOCINA EN LIQUIDOS ENDOVENSOS QUE YA CONTENIAN 5 UI PREVIAS. BAJO TRACCION SUVE
Y SOSTENIDA Y PROTECCION DE BOLO DE SEGURIDA DE PINAR SE OBTIENE PLACENTE TIPO
SCHULTZE COMPLETA Y SIN COMPLICACIONES. SE REALIZA LAVADO, ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE
GENITALES EXTERNOS NUEVAMENTE, ME CAMBIO DE GUANTES ESTERILES Y EXTRAIGO
COAGULOS EN MODERADA CANTIDAD DE CAVIDAD VAGINAL, REVISO CAVIDAD VAGINAL Y ZONA
PERINEAL, PROCEDO A REALIZAR INFILTRACION CON XILOCAINA SIN EPINEFRINA Y REALIZO
EPISIORRAFIA SIN COMPLICACIONES.

ME DIRIJO A EXAMINAR RECIEN NACIDO: ENCUENTRO RECIEN NACIDO SEXO FEMENINO, A

TERMINO, ROSADA, EUTERMICA, CON ADECUADA SUCCION, ACTIVA Y REACTIVA A ESTIMULOS
EXTERNOS, BUEN PATRON RESPIRATORIO. NORMOCEFALO. FONTANELAS ANTERIOR Y POSTERIOR
PERMEABLES Y NORMOTENSAS, OJOS NORMALES, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL
HUMEDA, PALADAR INTEGRO, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS. TORAX NORMOEXPANSIBLE,
RSCSRS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN AGREGADOS. ABDOMEN NORMAL,
BLANDO, ONFALO CON CLAMP EN ADECUADO ESTADO. GENITALES FEMENINOS
NORMOCONFIGURADOS APRA EDAD Y SEXO, ANO PERMEABLE. EXTREMIDADES MOVILES,
EUTROFICAS, SIN EDEMA, CON ADECUADO TONO. SNC: SIN DEFICIT AGUDO APARENTE, REFLEJOS
PRIMITIVOS NORMALES DEL RECIEN NACIDO PRESENTES.

DATOS DEL RECIEN NACIDO:

HORA DE NACIMIENTO: 14:37 PM
SEXO: FEMENINO.
PESO: 3870 G.
TALLA: 54 CM.
PC: 36 CM.
PT: 35 CM.
PA: 33 CM.

INDICACIONES MATERNA:
HOSPITALIZACION EN SALA DE PARTOS.
DIETA NORMAL.
LACTATO DE RINGER 500 CC + 30 UI DE OXITOCINA, PASAR EV A 100 CC / HORA POR BOMBA DE
INFUSION.
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS.
CEFRADINA 2 GR IV AHORA, CONTINUAR 1 GR IV CADA 6 HORAS.
VIGILANCIA DE TONO UTERINO Y LOQUIOS HEMATICOS.
CSV - AC.

INDICACIONES RECIEN NACIDO:

LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA.
PROFILAXIS OFTALMICA Y DEL ONFALO.
SS TSH NEONATAL, HEMOCLASIFICACION Y SEROLOGIA.
SS VALORACION POR PEDIATRIA.
PENDIENTE VACUNACION.
CSV - AC.

PACIENTE EN PUERPERIO INMEDIATO POST PARTO VAGINAL EUTOCICO ASISTIDO, PACIENTE EN

ESTABLE CONDICION GENERAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON ADECUADO TONO
UTERINO Y LOQUIOS HEMATICOS MODERADOS. EN COMPAÑIA DE RECIEN NACIDO QUIEN SE
ENCUENTRA HASTA EL MOMENTO ROSADA, EUTERMICA, CON ADECUADA SUCCION, ACTIVA Y
REACTIVA A ESTIMULOS EXTERNOS, BUEN PATRON RESPIRATORIO. SE DECIDE CONTINUAR
ESTANCIA PARA ATENCION Y VIGILANCIA DE BINOMIO MADRE - HIJO. SE LE EXPLICA A PACIENTE
INDICACIONES, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.