UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA PARAISO

HISTORIA CLINICA GENERAL

No. DE EXPEDIENTE: CURP:

NOMBRE DEL USUARIA:

FECHA NAC:

DOMICILIO:

FECHA:
HORA DE SERVICIO: ORIGINARIO:

EDAD: SEXO:
ESTADO CIVIL:
TELEFONO:

OCUPACION:
MADRE O RESPONSABLE:

ESCOLARIDAD:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: NIEGA ANTECEDENTES CRONICO DEGENERATIVOS.

PRENATALES: LLEVO CONTROL PRENATAL EN UCE VALLE DE MATATIPAC SIN INCIDENTES NI ACCIDENTES,
PARTO TIPO CESAREA PESO 3100 GRAMOS Y TALLA 50 CENTIMETROS. LLORO Y RESPIRO AL NACER.

NATALES: SE OBTIENE PRODUCTO DEL SEXO MASCULINO CESAREA, GESTACION DE 40 SEMANAS, LLORO Y
RESPIRO AL NACER SE LE REALIZO PROFILAXIS OFTALMICA, SI SE APLICO BCG, SI HEPATITIS.

POSNATALES: ALIMENTACION AL SENO CONJUNTAMENTE CON FORMULA LACTEA. DURANTE LOS 6 MESES
PRIMEROS. Y ABLACTACION.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NIEGA CIRUGIAS, ALERGIAS. TRAUMATISMOS Y TRANSFUCIONES

SANGUINEAS.
DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL, REFIERE SE LE REALIZO TAMIZ AUDITIVO. Y TAMIZ NEONATAL.

PADECIMIENTO ACTUAL: REFIERE LA ABUELA MATERNA APARICION DE MANCHAS HIPOCROMICAS

PRURIGINOSAS, DE EVOLUCION DE 2 MESES TRATADAS A BASE DE MICONAZOL SIN RESPUESTA FAVORABLE.

NO PATOLOGICOS: CASA PROPIA A BASE DE CONCRETO PISO DE CEMENTO Y VITROPISO, CON BUENA
VENTILACION E ILUMINACION, CUENTA CON DRENAJE, SI CUENTA AGUA POTABLE Y SI CUENTA CON LUZ.
CUENTA CON 3 HABITACIONES, HABITAN 4 PERSONAS. SIN HACINAMIENTO SIN PROMISCUIDAD. CUENTA CON
ESQUEMA DE VACUNACIÓN ACTUALIZADO DE ACUERDO A SU EDAD. GRUPO SANGUINEO “” RH . SU BAÑO Y
CAMBIO DE ROPA ES DIARIO.
EXPLORACION FISICA:

PESO: 33.5 KGS. TALLA: 130 CMS. TA: / TEMPERATURA: 36.°C

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 x MIN. F.CARDIACA: 80 x MIN. PE. CEFALICO: CM, PE. ABDOMINAL: 72 CM

INSPECCION GENERAL: CON PESO Y TALLA NORMALES PARA SU EDAD. CONCIENTE, NORMO ACTIVO Y
NORMORREACTIVO. SIGNOS VITALES NORMALES. CON CRANEO NORMOCEFALO SIN ENDOSTOSIAS NI
EXOSTOSIAS, PELO BIEN IMPLANTADO, SE OBSERVA EN CUELLO POSTERIOR PLACAS BLANQUECINAS
ERITEMATOSAS CON HUELLAS DE RASCADO Y VESICULAS. AMBOS OIDOS CON BUENA IMPLANTACION Y
AUDICION NORMAL. OJOS SIMETRICOS, CON NARIZ NORMAL Y COANAS PERMEABLES, BOCA NORMAL,
MUCOSAS HIDRATADA, OROFARINGE CON EUTROFIA Y EUCROMIA FARINGO AMIGDALAR, LENGUA CON
FRENILLO NORMAL. CUELLO NO PRESENTA ADENOMEGALIAS, CON PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES SIN
INGURGITACION YUGULAR, TRAQUEA CENTRAL MOVIBLE NO DOLOROSA. EXTREMIDADES SUPERIORES CON
MANCHAS HIPOCROMICAS HUELLAS DE RASCADO Y CESICULAS EN AMBOS ANTEBRAZOS PLACAS
BNLANQUECINAS.TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR SE OBSERVA BUENA DISTENSIBILIDAD INSPIRATORIA, AREA
CARDIACA CON RUIDOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON RESPIRACION
NORMAL, CON MURMULLO VESICULAR, SIN TIRAJE INTERCOSTAL, AMPLEXION Y AMPLEXACION DE FORMAS
NORMALES, ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO SIN
VISCEROMEGALIAS, CON PERISTALSIS NORMALES, TIMPANICA, CICATRIZ UMBILICAL NORMAL, GENITALES DE
CARACTERISTICAS NORMALES, SIN NINGUNA PATOLOGIA. EXTREMIDADES INFERIORES. INTEGRAS, CON BUEN
DESARROLLO PSICOMOTOR. CON PULSOS POPLITEOS POSTERIORES, PEDIALES Y TIBIALES NORMALES
PERCEPTIBLES. COLUMNA NORMAL.

ESTADO NUTRICIONAL: P/T NORMAL, T/E NORMAL. BUENO

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RX:

IMPRESIÓN DIGNOSTICA: DERMATOMICOSIS EXTREMIDADES SUPERIORES. Y CUELLO.

PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO:
CUIDADOS Y MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICA
1.- ALIMENTACION NORMALMAS SUERO ORAL Y ABUNDANTES LIQUIDOS.
2.- KETOCONOAZOL 200 MILIGRAMOS TABLETAS TOMAR MEDIA TABLETA CADA 12 HORAS VIA ORAL POR 14
DIAS.
3.- CREMA BETAMETASONA/CLOTRIMAZOL/GENTAMICINA APLICAR 1 VEZ CADA 12 HORAS VIA TOPICA POR 7
DIAS.
CITA EN 15 DIAS A CONTROL.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION Y RESPUESTA A TRATAMIENTO.
.
NOTA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUIA DE PRACTICA CLINICA SE INFORMA EN SIGNOS DE ALARMA A LA ABUELA
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DIARREA CAPACITACION EN NUTRICION, Y PARTICIPACION PATERNA. ASEO E HIGIENE DIARIA CON BAÑO
Y ASEO BUCAL DIARIO.SE INFORMA EN ASEO BUCAL DIARIO TRES VECES AL DIA, NO PROBLEMAS POSTURAL, SE RECOMIENDA
ACTIVIDADES RECREATIVAS, BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA.

MEDICO TRATANTE