Consulta por:

" EL CANSANCIO"

Presente enfermedad:
NOMBRE: MARIA PETRONA LOPEZ EDAD: 63 AÑOS

CONSULTA POR: “ EL CANSANCIO”

PRESENTE ENFERMEDAD: PACIENTE QUIEN ES TRAIDA A CONSULTAR CON HISTORIA DE 2 SEMANAS DE

INICIO DE DISNEA A LOS MODERADOS ESFUERZOS, HACE 1 DIA DISNEA PROGRESA AL REPOSO, 7 HORAS
PREVIO A LA CONSULTA INICIA DOLOR PRECORDIAL TIPO OPRESIVO NO IRRADIADO DE LEVE A
MODERADA INTENSIDAD, TOS PRODOUCTIVA ESPECTORANTE DE ASPECTO BLANQUECINO SIN
PREDOMINIO DE HORARIO, ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA POR LO QUE LLAMA A
PERSONAL DEL SISTEMA DE EMERGENCIA QUIENES REFIEREN A ESTE CENTRO. NO ES PRIMERA VEZ DEL
CUADRO. NIEGA: FIEBRE, SINCOPE, VOMITOS, CEFALEA, DOLOR ABDOMINAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DESDE HACE 10 AÑOS ENALAPRIL 1X2,
FUROSEMIDA 1 TAB V.O CADA DIA, ASA 1 TAB V.O CADA DOA ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA
ISQUEMICA, NO RECUERDA TRATAMIENTO, DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 6 MESES TRATADA
CON GLIBENCLAMIDA ½ TAB V.O CADA DIA, ULTIMO INGRESO EN ESTE CENTRO SEPTIEMBRE 2023 POR
CRISIS HIPERTENSIVA CON EDEMA AGUDO DE PULMON CIRUGIA: CESAREA, NO RECUERDA DATO
ALERGIAS: NO ALERGIAS INMUNIZACIONES: 2 DOSIS COVID 19, ANTECEDENTE DE INFECCION POR COVID
19. HABITOS: NO ETILISTA, NO TABAQUISTA, NO CONSUMO DE OTRO TIPO DE DROGAS. DOMICILIO: SAN
SALVADOR OCUPACION: AMA DE CASA.

SIGNOS VITALES: PA: 220/110 MMHF FC: 82 LPM FR: 24 RPM SATO2: 98% FIO2: 32% T: 36.8 HGT: 172
MG/DL

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE FEMENINA EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CUYA EDAD APARENTE
CONCIERDA CON EDAD CRONOLOGICA ALERTA, TAQUIPNEICA, AFEBRIL, COLABORADORA AL
INTERROGATORIO. CABEZA: NORMOCRANEA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, OIDOS:
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO NEGATIVO, FOSAS NASALES PERMEABLES PERMEABLES, MUCOSAS:
HUMEDAS, NO LESIONES EN FARINGE, CUELLO: SIMETRICO, YUGULARES INGURGITADAS GRADO ll,
TORAX: EXPANSION COSTAL DISMINUIDA, RESPIRACION SUPERFICIAL, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS,
INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, FREMITO TACTIL DISMINUIDO EN CAMPOS INFERIORES, RESONANCIA
DISMINUIDA EN CAMPOS INFERIORES, ESTERTORES CREPITANTES HUMEDOS DIFUSOS, CV: RITMO
REGULAR, TAQUICARDIACA, NO SOPLO, NO FROTE , ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, NO
CIRCULACION COMPLEMENTARIA, PERISTALTISMO PRESENTE Y NORMAL, TIMPANISMO CONSERVADO,
NO SENSIBILIDAD DOLOROSA A LA PALPACION SUPERFICIAL O PROFUNDA, NO
HEPATOESPLENOMEGALIA, NO SIGNOS APENDICULARES, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES: NORMOTROFICAS, NORMOTONICAS, NO EDEMA, NEUROLOGICO: GLASGOW 15
PUNTOS, ALERTA, AGITADA, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PARES CRANEALES: SIN
ALTERACIONES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, FUERZA: 5/5 MSD 5/5 MSI, 5/5 MID 5/5 MII, ROT: 2/4 MSD
2/4 MSI 2/4 MID 2/4 MII, BABINSKI NEGATIVO, RIGIDEZ DE NUCA NEGATIVO.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: 1. CRISIS HIPERTENSIVA TIPO EMERGENCIA CON DAÑO A ORGANO BLANCO
CORAZON 1.1 EDEMA AGUDO DE PULMON 2. SOSPECHA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA 3. OBESIDAD 4.
DIABETES MELLITUS NO FILIADA PROBABLEMENTE TIPO 2

PLAN: - PASE A MAXIMA – BOMBA DE NTG – DIURETICOS EV – EXAMENES DE LABORATORIO – ENZIMAS

CARDIACAS – PROBNP IDEALMENTE – EKG – RAYOS X DE TORAX AP PORTATIL – INGRESO DR. LANDOS R3

NOTA DE EVOLUCION 08/01/24

P1 HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA
P2 ICC CLASE FUNCIONAL 3, SECUNDARIO A PROBLABLE CARDIOPATIA MIXTA ISQUEMICA/HIPERTENSIVA
P3 DIABETES MELLITUS CONTROLADA
AL MOMENTO ALERTA, AFEBRIL, TOLERANDO DECUBITO, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA PALPITACIONES, CON USO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR
CANULA NASAL EN DECALAJE, NO USO DE NITROGLICERINA, INGIERE ALIMENTOS, HA MICCIONADO Y DEFECADO.
PA: 110/70 MMHG FC: 60 LPM, FR: 18 RPM, SAOT2: 98%
NORMOCRANEO, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMODACION, FOSAS NASALES PERMEABLES CON USO DE CANULA
NASAL, CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, CUELLO SIMETRICO NO ADENOPATIAS, TORAX: EXPANSION COSTAL SIMETRICA, FREMITO TACTIL
PRESENTE, RESONANTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE Y DISMINUIDO EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, NO HAY TIRAJES
SUBCOSTALES, NI INTERCOSTALES, CARDIACO RITMO AL MOMENTO REGULAR, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, ABDOMEN GLOBOSO CON ABUNDANTE PANICULO
ADIPOSO, NO SE PALPA HEPATOMEGALIA, NO ESPLENOMEGALIA, NO SENSIBILIDAD DOLOROSA A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA. PUÑOPERCUSION
NEGATIVA, EXTREMIDADES: SUPERIORES NO EDEMAS, INFERIORES NO EDEMAS, EXTREMIDADES NORMOTONICAS, HIPOTROFICAS, NEUROLOGICO: ALERTA,
ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15 PUNTOS.
EXAMENES: 07/01/2024 HB 12.3, HT 37.3, LEUCO 10.860, LINF 17.6%, NEUTRO: 77.1%, PLAQ 312MIL, CKMB 10.9, CREA 0.55, CPK 108, GLUCOSA 98.9, NU 8.5.
ANALISIS: PACIENTE CON BUENA EVOLUCION CLINICA, AHORA SE INICIARON ANTIHIPERTENSIVOS ORALES ENALAPRIL, CARVEDILOL, CONTINUA ACIDO
ACETILSALICO, ATORVASTINA, LOS REPORTES DE EXAMENES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS VALORES NORMALES.
PLAN: CONTINUAR ANTIHIPERTENSIVOS ORALES, MEDIDAS DE PREVENCION DE EVENTO ISQUEMICO, RESTRICCION HIDRICA, DECALAJE DE OXIGENO.
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