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UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

AIEPI CLINICO
CURSO : PEDIATRIA PRESENTADO POR: Supo Delgado walter remin Tudela Taco, Evo Dalila Traverso Ardiles, Harvey Brian Vargas Galdos, Ricardo Paolo Sheron Arias Cristian Leonardo

DOCENTE

DR. Lourdes Lombardi B.


: VIII

CICLO

TACNA-PER
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2012
ASPECTOS GENERALES SOBRE AIEPI

1. INTRODUCCION.

Cada ao mueren en el Per aproximadamente 25000 nios y nias antes de cumplir 5 aos de edad (19000 antes de cumplir un ao de edad). Ms del 50% de las muertes se debe a enfermedades infecciosas (neumonas, diarreas) y a la desnutricin, problemas que muchas veces pueden ser evitados mediante medidas de prevencin o tratamientos aplicados precoz y adecuadamente. Ms de la mitad de enfermedades y de las muertes en los nios(as) menores de un ao son producidas en el periodo que va desde el parto hasta los primeros dos meses de vida presentando un gran desafo, tanto para los servicios de salud como para la sociedad en general. Se estima que 9000 muertes infantiles estn asociadas al periodo perinatal en el Per. El personal de salud tiene experiencia en la atencin de las enfermedades comunes de la infancia, pero generalmente en forma focalizada. Por esta razn podra tener alguna dificultad cuando trata a un nio (a) que sufre en varios problemas de salud al mismo tiempo lo que es frecuente en realidades como la nuestra. Por ejemplo, un nio(a) puede tener simultneamente desnutricin y diarrea (o IRA), por que los episodios de estas enfermedades pueden ocasionar o agravar la desnutricin. En este sentido, la puesta en prctica de la atencin integrada, mediante normas tcnicas estandarizadas combinadas va a permitir que cuando una madre lleve a su nio(a) enfermo al establecimiento de salud se aproveche para evaluar no solo el problema actual si no para buscar signos de otra enfermedades. La atencin integrada a las enfermedades prevalente de la infancia (AIEPI) es una iniciativa mundial de OMS y UNICEF que cuenta con la participacin de otras agencias. De cooperacin internacional y que ha sido adaptada como estrategia por un numero importante de pases en todo el mundo, pues es considerada como la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia de los pases en desarrollo.
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AIEPI es un instrumento til porque facilita la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afecta la salud de los menores de 5 aos, pero adems porque contribuye a mejorar los conocimientos y las practicas de las familias para la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en la reduccin del nmero de muertes en la infancia, en la disminucin del nmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los nios(a) menores de 5 aos. En el marco de la atencin integral de salud de las personas uno de los lineamientos de poltica principales, el ministerio de salud del Per a dado prioridad a la estrategia de AIPI, que est basada en las normas de atencin del ministerio de salud para combatir la diarrea, infecciones respiratorias agudas, malaria, referentes a la vacunacin crecimiento y desarrollo y otras. Dichas normas abarcan la mayora de razones principales aunque no todas por las que se llevan al nio(a) enfermo aun establecimiento de salud.

2. OBJETIVOS Identificar signos de peligro en general en todos los nios que atiendas. Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes. Reconocer las clasificaciones que necesitan ser referidas URGENTEMENTE al hospital Verificar los antecedentes de vacunacin del nio y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da. Decidir y administrar tratamiento adecuado y oportuno. Instruir a la madre sobre cundo debe llevar a su nio al control.
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3. Qu es AIEPI?

La atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una estrategia de salud, que surge como una herramienta adecuada para avanzar en la respuesta y solucin a los problemas de los nios y nias menores de 5 aos. Fue elaborada en conjunto por la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), enfoca la atencin sobre los nios y nias y no sobre la enfermedad. Brinda una herramienta de trabajo concreta para fortalecer la integracin de los servicios de salud, permitiendo que se establezcan o refuercen redes de atencin entre servicios, tanto en una misma institucin, como entre instituciones de salud (hospitales, cent ros de salud, pues tos de salud), agentes comunitarios y otros sectores que trabajan con la infancia.

3.1 La problemtica de salud de la infancia en el pas

Las infecciones respiratorias agudas fueron la primera causa de muerte en nios de 1 a 4 aos de edad entre 1999 y el 2002. De la totalidad de muertes en el menor de 5 aos el ao 2004, corresponde a la neumona el 18.6% y a la deshidratacin por diarrea el 3.2%. A pesar de ello, la tasa de defunciones por infecciones respiratorias en este grupo ha descendido de 52.6 (1999) a 27.3 (2002) por cada 100 mil habitantes. Para el periodo 1996-2000 se calcularon 33 defunciones de nios menores de 1 ao por cada 1000 nacidos vivos (ENDES 2000). Es importante conocer que ahora son los trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal los que fueron la primera causa de muerte en nios menores de 1 ao (18.2%), con una tasa de 645.7 defunciones por cada 100 mil habitantes. La reduccin de la mortalidad durante el primer ao de vida ha sido mayor en el perodo postneonatal, durante el cual la mortalidad ha disminuido en 42%, al pasar de 26 defunciones por cada mil nacidos vivos en el quinquenio 1990-1995 a 15 en el quinquenio 1995-2000. En cambio, la mortalidad neonatal disminuy en 33% al pasar de 27 a 18 por cada mil nacidos vivos en los mismos quinquenios (ENDES 2000).
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Muchas de las enfermedades que causan estas muertes son evitables, siempre que su intervencin contemple los determinantes de la salud y una adecuada respuesta del sistema de salud como la oportuna captacin, manejo y seguimiento de casos. Las razones para la notoria mejora de la salud infantil observada en el Per de la ltima dcada, tienen su fundamento en las estrategias contra las neumonas y el control efectivo de las enfermedades diarreicas en las nias y los nios menores de cinco aos. Sin embargo, la proteccin de la salud de los recin nacidos no ha aumentado en la misma dimensin.

3.2 Cmo usar este modulo?

La atencin de salud del nio(a) menor de 4 aos puede ser eficaz nicamente si la atencin inmediata al parto es adecuada y la familia lleve al nio(a) enfermo en forma oportuna a la consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a la consulta, o lleva al nio(a) para ser tratado con personas no capacitadas, es posible que muera por la enfermedad. Por ello un aspecto importante del proceso de atencin del nio (a) es ensear a la familia cuando debe buscar atencin oportuna con el personal adecuado. Este manual de atencin integrada, abarca casi todas las atenciones principales para la atencin del nio (a) desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. el nio(a)que llegue a consulta debido a problemas crnicos o a enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atencin especial que no es incluida en este manual. Tampoco se describe aqu la atencin del trauma del parto u otras emergencias menos comunes.

4. COMO USAR EL AIEPI? Para iniciar el manual AIEPI, primero es determinar la edad del nio, para ver en grupo atare se encuentra y as seleccionar el cuadro apropiado y comenzar el proceso de evaluacin: Nio enfermo de 2 meses a 4 aos Nio enfermo mayor de 1 semana hasta 2 meses. Los cuadros correspondern al evaluar, clasificar y tratar al nio en su respectiva edad. Cules son los pacientes que no estn incluidos en el manual AIEPI: Nios con enfermedades crnicas. Nios con enfermedades menos comunes o que necesiten atencin especializada. Atencin del trauma del parto u otras emergencias comunes. 4.1 PROCESO DE ATENCION INTEGRADA

La atencin integrada es un proceso que empieza en la deteccin de casos de enfermedades comunes, ala que sigue la clasificacin y tratamiento. La deteccin de casos utiliza el menor nmero posible de signos clnicos basados en sistematizacin de la opinin clnica y en resultados de investigacin (medicina basada en evidencia) que logra un equilibrio cuidados entre la sensibilidad y la especificidad. La clasificacin est orientada a acciones, en lugar de pretender un diagnostico exacto (que podra ser realizado por personal mdico entrenado), y orienta los tratamientos al administrar y los consejos a proporcionar. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por mdicos enfermeras u otros profesionales de salud que entienden a lactantes y nios (a) desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Se trata de un proceso de manejos de casos para ser utilizados en un establecimiento de primer nivel. Como un consultorio en un centro o puestos de salud, aunque tambin en la atencin ambulatoria que atiende problemas comunes. El proceso de AIEPI describe como atender a un nio(a) que asiste a un consultorio por una primera consulta de enfermedad o para una visita de control o
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incluso para una consulta de seguimiento programada para verificar el progreso de su crecimiento y desarrollo o su estado de inmunizacin adems del tratamiento, el proceso de incorpora actividades bsicas para la prevencin de enfermedades y a la promocin de la salud. Este manual le permitir entrevistar ala madre u a la persona a cargo del nio(a), a reconocer con exactitud los signo clnicos a elegir los tratamientos apropiados y a proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos. EVALUAR: (preguntar, observar, examinar) a un nio(a): edad, motivo de consulta, tipo de consulta (1oC o control) signos de peligro, principales motivos de consulta (tos, alimentacin, vacunas otros problemas. En el nio(a) menor de 2 meses lleva antecedentes prenatales, natales, postnatales. CLASIFICAR: la situacin dl nio (A). clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad del nio( a) por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos nios(a) tiene mas de una condicin, cada enfermedad se clasifica segn se requiera de la siguiente manera:

5. Cul es el flujograma de atencin al nio(a)? Toda nia o todo nio que llega a la consulta ambulatoria debe ser evaluado integralmente; en este sentido el Flujograma de atencin resume los principales momentos de dicho proceso.

5.1 Evaluaciones obligatorias en AIEPI: Edad de la nia o el nio. La estrategia AIEPI agrupa a las nias o los nios en dos grupos: De cero a 2 meses de edad y de 2 meses a 4 aos de edad. Motivo de la consulta, es decir, qu problemas son los motivos de consulta para la nia o el nio. Tipo de consulta: es la primera atencin motivo de consulta, o es una consulta de control. Signos de peligro, porque permiten determinar la existencia de una emergencia o no.

5.2 Evaluacin de los principales motivos de consulta:

Despus de las primeras cuatro evaluaciones obligatorias, usted debe pasar a un bloque de preguntas obligatorias, cuyo objetivo es identificar la presencia o no de signos o sntomas de una o ms de las enfermedades que son motivo de consulta frecuente de las nias o los nios menores de 4 aos de edad. Se preguntar sucesivamente por la presencia de:

1) Tos y/o dificultad para respirar. 2) Diarrea. 3) Fiebre. 4) Problemas de odo, y 5) Problema de garganta.

Si la nia o el nio presentan cualquiera de estos signos o sntomas, usted est obligado a ingresar al recuadro y realizar la evaluacin y clasificacin correspondiente, debiendo priorizar en cada caso el estado de mayor gravedad; ejemplo, si tiene tos
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est obligado a descartar neumona, si tiene diarrea est obligado a clasificar el estado de hidratacin, determinar si estamos frente a una Diarrea Persistente o a una Disentera.

Luego de concluida la evaluacin de este bloque de los cinco principales motivos de consulta usted debe continuar con las evaluaciones obligatorias que deben hacerse a todos las nias o los nios: Estado nutricional y anemia. Evale y clasifique el estado nutricional y anemia en todas las nias o los nios de 2 meses a 4 aos de edad. Problemas de alimentacin. Evale e identifique claramente los principales problemas de alimentacin, para dar consejera al final de la consulta. Esta evaluacin es prioritaria si la nia o el nio son menores de dos aos, presenta anemia o bajo peso para su edad. Estado de inmunizaciones. Evale el estado de vacunacin de la nia o el nio de acuerdo a su edad. Evite las oportunidades perdidas y aplique las vacunas que correspondan. Otros problemas. Finalmente evale e identifique otros problemas de salud, antecedentes de importancia que a su juicio deben ser tomados en cuenta para posteriormente dar el tratamiento y consejera correspondientes.

Observacin: Como usted puede apreciar, en la nia o el nio de cero a 2 meses prcticamente todas las evaluaciones son obligatorias por lo que los recuadros estn marcados con rojo.

Nota: El tratamiento y consejera final deben estar orientados a los principales problemas identificados. Si una nia o un nio presentan muchas clasificaciones y/o problemas que deben ser intervenidos, debe priorizar los ms importantes para dar el tratamiento y consejera. Durante el control puede intervenir otros problemas identificados y no prioritarios.

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Flujograma de atencin

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5.3 Cmo evaluar y clasificar al nio(a) de 2 meses a 4 aos de edad? En el cuadro de procedimientos evaluar y clasificar al nio(a) enfermo de 2 meses a 4 aos de edad se describe como evaluar y clasificar a los nios(as) enfermos, sin pasar por altos signos clave de enfermedad. Haga preguntas a la madre sobre los problemas del nio(a) y verifique si presenta signos de peligro en general. Luego pregunte sobre los 5 sntomas principales: tos o dificultad a respirar, diarrea, fiebre, problemas del odo y dolor de garganta pregunte por la alimentacin. Verifique adems si el nio(a) tiene desnutricin y anemia, evalu el estado de inmunizacin y evalu otros problemas que puede ser mencionado por la madre. Si tiene uno o ms de los signos de peligro, podramos estar frente a una enfermedad grave. Este cuadro tambin puede emplearse para el nio(a) sano que es llevado para ser vacunado o controlado; al nio(a) con lesin o quemadura, dervalo donde le corresponda. En el Establecimiento de Salud, cuando llega un nio(a), el personal determina cual es el motivo de la consulta del nio(a), se encarga de obtener su peso, talla, temperatura y luego anota estos datos en la historia clnica. Posteriormente se evala al nio(a) de acuerdo a los siguientes pasos: Salude a la madre o persona responsable del nio(a), identifquese y entable una buena comunicacin, dndole seguridad de que el nio(a) recibir la debida atencin. Verifique si ha sido tallado y pesado, de no ser si, realice o solicite que se haga. Averige y anote lo que la madre diga sobre los problemas del nio(a). Determine si se trata de una primera consulta o si ya vino antes por la misma enfermedad, en cuyo caso se trata de una consulta de control, cuyo propsito es diferente al de la primera consulta.

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5.4 Cmo evaluar si el nio(a) de 2 meses a 4 aos de edad tiene signos de peligro en general? Siempre que atienda a unos nios (as), verifique primero si hay signos de peligro en general, como:
El nio no puede beber o tomar pecho El nio vomita todo El nio ha tenido convulsiones durante la enfermedad El nio esta letrgico o comatoso

Un nio(a) que presenta un signo de peligro en general tiene un problema grave y necesita ser internado o referido URGENTEMENTE al hospital. Quiz necesite recibir tratamiento para salvarle la vida con antibiticos, inyectables, oxigeno u otros

tratamientos que tal vez no se hallen disponibles en el Establecimiento de Salud. Complete el resto de evaluacin inmediatamente, luego administre el tratamiento adecuado, antes de internarlo o referirlo. En caso de contar con todo lo necesario para atender al nio(a) y tener el personal profesional, puede internar al nio(a) en el mismo establecimiento. Para que verifique si hay signos de peligro en general, observe el recuadro siguiente, que es de la columna Evaluar.
PREGUNTAR
*Puede su nio(a) beber o tomar el pecho? *Su nio(a) vomita todo lo que ingiere? *Su nio(a) ha tenido convulsiones?

OBSERVAR
*Verifique si el nio(a) esta letrgico o Comatoso

DECIDIR

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Luego realice las siguientes preguntas de acuerdo al cuadro anterior: *Su nio(a) puede beber o tomar pecho? Un nio(a) tiene este signo, si est demasiado dbil para beber y no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece el pecho o sorbo de agua. Cuando pregunte a la madre si el nio (a9 no puede beber, cercirese de que comprenda esta pregunta. Si ella dice que el nio(a) no es capaz de beber ni de mamar, pdale que describa que ocurre cuando le ofrece algo para beber: Por ejemplo, puede el nio(a) llevar lquido a la boca y tragarlo? Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca al nio un sorbo de agua o el pecho. Obsrvese si el nio(a) toma el agua o la leche. Algunas veces se presenta dificultad para succionar cuando tiene la nariz tapada; pero si este problema se soluciona al limpiarle la nariz, entonces este nio(a) no tiene signo de peligro. *Su nio(a) vomita todo lo que ingiere? El nio(a) que vomita todo lo que ingiere, no podr retener alimentos, lquidos ni medicamentos de administracin oral. Pregunte a la madre con cuanta frecuencia vomita, si es cada vez que toma alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca un sorbo al nio. Fjese si el nio vomita. *Su nio ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre, con palabras que entienda, si el nio(a) tuvo convulsiones durante la enfermedad actual. Es posible que para ella las convulsiones sean ataques o espasmos. *Luego observe y verifique si el nio(a) esta letrgico o comatoso? Un nio(a) letrgico luce independiente, aptico o adormecido, no responde a estmulos sensoriales y parece de no darse cuenta de lo que le rodea. El nio(a) comatoso no responde a estmulos dolorosos, ni verbales o sonoros. No puede ser despertado. Pregunte a la madre si el nio(a) parece inusualmente somnoliento o si no lo puede despertar. Fjese si se despierta cuando o la madre le habla, le sacude o cuando aplaude.

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Si el nio presenta uno(a) o mas de estos signos de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Adminstrese tratamiento sin demora e intrnelo o refiralo URGENTEMENTE al hospital.
RECUERDE Si el nio(a) est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el numero de respiraciones antes de tratar de despertarlo

: Cmo clasificar y tratar al nio(a) que presenta uno o ms signos de peligro? SIGNOS Uno o ms signos: *No puede beber o CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO Internarlo o referir al de

URGENETEMENTE hospital; NIO GRAVE completar

tomar el pecho, o *Vomita todo, o *Convulsiones, o *Letrgico o comatoso.

inmediato el examen y administrar el tratamiento indicado de referirlo al hospital sin demora.

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6. Cmo evaluar, clasificar y tratar al nio(a) con tos o dificultad para respirar? Siempre que atienda a un nio(a), pregunte si tiene tos o dificultad para respirar ya que son numerosos los nios(as) que acuden al establecimiento de Salud con infeccin respiratoria aguda. Un nio(a) con tos o dificultad para respirar puede tener neumona u otra infeccin respiratoria aguda producida por bacterias o virus. En los pases en desarrollo, la Neumona suele deberse a bacterias ms que virus, siendo las ms comunes

Streptococus pneumoniae y Hemophilus Influenzae, que generablemente van asociadas a alta letalidad. Mayormente, los nios(as) con tos tienen solo una infeccin leve. Por ejemplo, un nio(a) resfriado quizs tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta. O tal vez tenga bronquitis viral. Estos nios(as) no estn seriamente enfermos, y no necesitan tratamiento con antibiticos. Pueden ser tratados en el hogar. Los pocos nios(as) muy enfermos con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento con antibiticos, van a ser identificados si verifica uno o los dos signos clave: respiracin rpida y tiraje subcostal.

Cmo evaluar al nio(a) con tos o dificultad para respirar?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR


Hace cuanto tiempo?

OBSERVAR, ESCUCHAR:

*Contar las respiraciones en un minuto


*Observar si hay tiraje subcostal *Observar y escuchar si hay estridor *Observar y escuchar si hay sibilancias (*) Determinar si es el primer episodio o es recurrente

El nio(a) tiene que estar tranquilo

Clasificar TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

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*Si el nio(a) tiene sibilancias, primero tratar las sibilancias y luego clasifica la tos o dificultad para respirar.

Si el nio(a) tiene: De 2 a 11 meses De 1 a 4 aos

Respiracin rpida es. 50 ms en un minuto 40 ms en un minuto

Luego de observar el cuadro, pase a realizar las siguientes preguntas: *Su nio tiene tos o dificultad para respirar? La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin en el nio(a). Las madres la describen de distintas maneras. Tal vez digan que la respiracin del nio(a) es rpida o ruidosa o entrecortada. Si la madre co ntesta que NO, obsrvese al nio y si no tiene tos ni dificultad para respirar, pregunte sobre el sntoma siguiente. Si la madre contesta que SI, haz la siguiente pregunta: *Hace cunto tiempo? Un nio(a) que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 14 das tiene tos crnica. Puede tratarse de un signo de problema. Refiralo para un examen. Luego cuente las respiraciones en un minuto Debe contar cuantas veces respira el nio(a) por minuto para saber si tiene respiracin rpida. Explique y pida a la madre que lo mantenga tranquilo mientras cuenta las respiraciones. Si el nio(a) esta d el siguiente cuadro: Durmiendo, no lo despierte. Si est asustado, lloroso o irritable, no podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Para contar el nmero de respiraciones en un minuto: 1. Use un reloj segundero o reloj digital a. Pida a otro personal de salud que mire el segundero mientras cuentas el nmero de respiraciones y pida que le avise cuando hayan pasado 60 segundos. asma, tos convulsiva, tuberculosis u otro

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b. Si no puede encontrar otro personal de salud que le ayude, coloque el reloj donde pueda ver el segundero. Mire la manecilla mientras cuenta las respiraciones del nio en un minuto. 2. Observe el movimiento respiratorio en cualquier parte del pecho o el abdomen Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun si el nio(a) esta vestido, de lo contrario pida a la madre que levante la camisa de su nio(a). Si no est seguro del numero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el nio(a) se estaba moviendo y era difcil observar el pecho, o si el nio(a) estaba intranquilo o llorando), repita el recuento. El lmite para la respiracin rpida depende de la edad del nio(a). Observe el siguiente cuadro: Nota: El nio (a) que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiracin rpida si cuenta 40 respiraciones por minuto o ms. SI el nio (a) tiene: El nio(a) tiene respiracin rpida si cuenta: 2 a 11 meses 1 a 4 aos 50 respiraciones por minuto o ms 40 respiraciones por minuto o ms

Si el nio (a) tiene fiebre, es recomendable bajar la temperatura y luego contar la frecuencia respiratoria, pues la fiebre aumenta la frecuencia respiratoria sin que necesariamente exista neumona. Observe si hay tiraje subcostal El tiraje subcostal ocurre cuando el nio(a) necesita hacer esfuerzo mucho mayor del normal para respira, movindose la pared torcica hacia adentro. En la

respiracin normal, durante la inspiracin, toda la pared torcica (superior e inferior) y el abdomen se mueven hacia AFUERA. Por eso es muy importante que descubra el pecho del nio(a) y observe si hay tiraje subcostal, lo cual debe ser claramente visible y estar presente todo el tiempo. Si

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solo puede verlo cuando el nio(a) est llorando o alimentndose, entonces no tiene tiraje subcostal. Si solo tiene tejido blando entre las costillas se mueven hacia adentro cuando el nio(a) respira, se denomina retraccin intercostal y no se considera tiraje subcostal. Observe y escuche si hay estridor El estridor es un sonido spero cuando el nio(a) INSPIRA, producido por la inflamacin de la laringe, la trquea o epiglotis, que obstaculiza la entrada del aire a los pulmones. Un nio(a) que no est muy enfermo puede tener estridor solo cuando llora o est molesto, pero si lo presenta cuando est tranquilo, estamos frente a una ENFERMEDAD MUY GRAVE. Obsrvese y escuche si hay sibilancia La sibilancia es un sonido suave y musical, causada por un estrechamiento del pasaje de aire en los bronquios cuando el nio(a) ESPIRA. Para escucharlo coloque el odo cerca de la boca del nio(a), pues en la nariz puede ser difcil de or. Si el nio(a) tiene sibilancias audibles, sin estetoscopio, pregntele a la madre si ha tenido algn episodio anterior de sibilancia dentro del ltimo ao. De ser as, estamos frente a Sibilancia recurrente. Trate primero la sibilancia antes de clasificar la tos o la dificultad para respirar.

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Cmo clasificar la tos o dificultad para respirar? *Cualquier signo de NEUMONIA GRAVE O *Dar la primera dosis de un antibitico apropiado. *Tratar las sibilancias si ENFERMEDAD GRAVE MUY tiene. *Referir URGENTEMENTE hospital. NEUMONIA *Respiracin rpida *Dar antibitico apropiado durante 7 das. *Tratar las sibilancias, si tiene. *Indicar cuando inmediato. *Indicar a la madre que vuelva para el control 2 das despus. NO TIENE NEUMONIA *Si hace ms de 14 das *Ningn neumona signo o de RESFRIADO, de BRONQUITIS RIPE O que el nio tiene tos referirlo para un examen. *Tratar la sibilancias si tiene. *Aliviar la tos con un remedio inocuo. *indicar a la madre a la madre volver al

peligro en general, o *Tiraje subcostal, o *Estribor en reposo

debe

enfermedad muy grave

cuando debe volver de inmediato. *Indicar a la madre que vuelva en 5 das si el nio no mejora.

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Existen cuatro posibles clasificaciones para un nio(a) con tos o dificultad para respirar: Enfermedad muy grave Neumona grave Neumona No tiene neumona: resfri, gripe o bronquitis

Cmo usar el recuadro de clasificacin: Despus que evalu el sntoma principal y los signos relacionados con l, clasifique la enfermedad del nio como sigue: 1. Observe la primera hilera roja: Si el nio(a) presenta por lo menos un signo de peligro en general o estridor en reposo, elija la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE. 2. Si el nio(a) presenta tiraje subcostal y no tiene signos de peligro en general o estribor en reposo, elija la clasificacin NEUMONIA GRAVE.

3. Si el nio(a) no tiene ninguna de las clasificaciones graves (ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONIA GRAVE), mire la hilera amarrilla. Si tiene el nio(a) la respiracin rpida, elige la clasificacin de la hilera amarilla, NEUMONIA. 4. Si el nio(a) no tiene una clasificacin de la hilera roja o amarilla, elija la clasificacin de la hilera verde: NO TIENE NEUMONIA: RESFRIO, GRIPE O BRONQUITIS.

RECUERDE: Siempre que use un recuadro para clasificar, comience con la primera hilera. En cada recuadro, un nio(a) es clasificado slo una vez. Si el nio(a) presenta signos de ms de una hilera, elija siempre la clasificacin ms grave

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Debe regresar inmediatamente si el nio(a) presenta cualquiera de los signos siguientes: Difcil de despertar o no puede beber ni tomar el pecho Empeora Tiraje subcostal Cmo evaluar, clasificar y tratar el nio con diarrea? Para empezar esta evaluacin, primero pregunte, utilizando palabras que la madre entienda: el nio tiene diarrea? Si la madre responde que no, pregntele sobre el sntoma principal siguiente FIEBRE. Si la madre responde que si, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba acudido, evalue al nio para averiguar si hay deshidratacin, diarrea persistente, o disentera. Las madres generalmente saben cundo tienen diarrea sus hijos, tal vez digan que las deposiciones del nio son sueltas, liquidas o usen un trmino local.se define diarrea como la presencia de 3 o mas deposiciones sueltas o liquidas en un periodo de 24 horas. El nmero de heces normales eliminadas en un da varia como la dieta y la edad del nio por ejemplo los bebes amamantados en forma exclusiva suelen tener deposiciones blandas eso no es diarrea. La madre de un nio que toma el pecho puede reconocer la diarrea por que la consistencia o la frecuencia de las deposiciones es diferente de lo normal. Cules son diferentes tipos de diarrea? Si un episodio de diarrea dura menos de 14 dias, se trata de diarrea aguda.si dura 14 das o mas, se le denomina diarrea persistente que es la suela causar problemas nutricionales y contribuye a la mortalidad del nio con diarrea.Hasta un 5% de los episodios de diarrea se vuelven persistentes.

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La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, es disentera. Producida en su mayora por shigella.La disentera amebiana no es comn en los nios pequeos. La diarrea con heces liquidas sin sangre se denomina diarrea acuosa y puede causar deshidratacin. Constituye la forma ms comn de diarrea y generalmente remite espontneamente en lapso de una semana. El clera es un ejemplo de diarrea suelta o liquida.

Cmo evaluar al nio con diarrea? Cuando evalu un nio con diarrea realice las siguientes preguntas Hace cunto tiempo tiene diarrea?

De tiempo a la madre para q conteste la pregunta ya que es importante saber exactamente el nmero de das para reconocer si estamos al frente de una diarrea agua o persistente. Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarea , porque si es asi trata de un cuadro de disentera. Luego verifique si hay signos de deshidratacin: Est el nio letrgico o comatoso?

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Recuerde usar este signo de peligro en general cuando clasifica la diarrea del nio. Esta intranquilo e irritable?

Un nio esta intranquilo o irritable si esta fastidiado todo el tiempo o cada vez que se le toca y manipula. Si esta tranquilo cuando toma el pecho, pero vuelve a estar intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta este signo. Muchos nios se sienten molestos solo por estar en el establecimiento de salud, pero si son fciles de consolar y calmar. Entonces no presenta este signo. estn los ojos hundidos?

Los ojos del nio con diarrea y deshidratacin pueden estar hundidos, pero antes de decidir si es que los ojos estn realmente hundidos, pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio estn distintos o como de costumbre. Su opinin le ayudara a confirmar su decisin.

Tiene la boca y lengua secas?

Un nio deshidratado puede tener la boca y lenguas secas. Tener en cuenta que la boca y la lengua estarn hmedas, si ha bebido o vomitado recientemente, o estarn secas si el nio est respirando con la boca abierta. Al ofrecerle lquidos no puede beber? Bebe vidamente, con sed? O bebe normalmente? Pida a la madre que le ofrezca al nio un poco de agua en una taza o cuchara.observe como bebe el nio. Se considera que un nio no puede beber si al llevar el lquido a la boca no puede tragarlo. Por ejemplo, un nio tal vez no puede beber porque esta letrgico o comatoso, quiz no pueda succionar o tragar. Un nio tiene el signo bebe vidamente con sed si es evidente que el nio quiere beber.
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7. COMO TRATAR A UN NIO QUE NO TIENE DESHIDRATACIN

Si un nio(a) que no tenga dos o ms signos, de la tabla de calcificacin resultado como NO DESHIDRATADO

TRATAMIENTO

El nio(a) necesita lquidos adicionales para prevenir la deshidratacin, debe de seguir el plan A de hidratacin tratamiento de diarrea en casa teniendo en cuenta estas 4 reglas

Aumentar ingesta de lquidos La madre debe de dar al nio(a), tan pronto como comience el cuadro, la cantidad de lquidos que este acepte para reemplazar lo que pierde por la diarrea y as prevenir la deshidratacin. Si un nio(a) se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante que la madre le de el pecho con ms frecuencia de lo acostumbrado, Tambin debe darle solucin de sales de hidratacin oral o agua hervida, pero primero debe de ofrecerle el pecho. No hay que darle lquidos preparados con alimentos como sopa, aguade arroz o bebidas como yogur En la mayora de los casos, un nio(a) que no est deshidratado, en realidad, no necesita la solucin de sales de hidratacin oral, solo las debe utilizar si se tiene alto riesgo de deshidratacin Adems la madre deber de cumplir con las siguientes recomendaciones: Lavarse bien las manos con agua y jabn Que mida en un litro de agua pura, de preferencia hacer hervir el agua Que aada todo el contenido de un sobre de sales de hidratacin oral y mezcle bien hasta que el polvo disuelva completamente Que pruebe la solucin para que sepa a qu sabe Asegrese que la madre comprenda y entienda bien el plan A de hidratacin haciendo preguntas como Que tipos de lquidos le va a dar a su hijo(a)?

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Cuanto liquido le va a dar Con que frecuencia le va a dar la solucin de sales de hidratacin oral Cunta agua va usar para dar la solucin de hidratacin oral Que har si vomita el nio?

Continuar alimentndolo El nio(a) debe de continuar con su alimentacin habitual aun cuando tenga diarrea Si se clasifica a un nio(a) con diarrea persistente, la madre debe de darle una alimentacin mas adecuada.

Reconocer signos de peligro La madre debe de regresar a control despus de 5 das, o si presenta algunos de estos signos: No es capaz de beber o tomar pecho Empeora Aparece o continua con fiebre Presenta sangre en las heces Heces liquidas y abundantes Vomita todo

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Ensear medidas preventivas Adems de ensear a la madre cuando debe regresar con su nio(a), es importante que aprenda cmo evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente: Lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses El uso de agua hervida o clorada Lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer o dar al nio y despus de ir al bao o cambiar paales El consumo de alimentos limpios, frescos, y bien cocidos No usar biberones

No utilizar antibiticos por no ser eficaces, adems de tener elevado costo y aumentar la resistencia de algunas bacterias, solo utilizar exclusivamente los antibiticos en caso de deshidratacin grave o shock con clera en la zona, o disentera As mismo no administrar antidiarreicos ni antiemticos con los nios(as) no ayudan a tratar la diarrea y algunos son peligrosos como los antiespasmdicos (codena, difenoxilato, loperamida) y los antiemticos (dimenhidrinato) que pueden causar parlisis de intestino o poner al nio(a) anormalmente somnoliento

COMO TRATAR A UN NIO CON DESHIDRATACIN

La deshidratacin es la prdida excesiva de agua y sales minerales de un cuerpo, puede producirse por estar en una situacin de mucho calor (sobre todo si hay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una combinacin de estos factores.

Tambin ocurre en aquellas enfermedades donde est alterado el balance hidroelectroltico. En los lactantes, el agua corporal total y el volumen del lquido extracelular forman un porcentaje mayor del peso corporal que lo hace en el nio.

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Por esta razn, una prdida de peso de hasta un 5% en los lactantes indica deshidratacin leve, 5 a 10% indica deshidratacin moderada v ms del 10% indica deshidratacin severa. El dficit mayor del 15% del peso corporal pone en peligro la vida. En los nios mayores, cualquier prdida de peso indica deshidratacin ms severa que una prdida similar en lactantes. Las cifras que indican grados de deshidratacin en los nios mayores, en consecuencia, son 3%, leve; 6%, moderada y 9%, severa. Segn el grado de deshidratacin se dividen en:

a) Deshidratacin leve: Dficit del 5%. *Caracterizados por la prdida de lquido intersticial. * Escasa temperatura cutnea. * Fontanelas hundidas. * Ojos hundidos. * Sequedad de mucosas.

Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinmico importante; sin embargo, cuando hay prdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por via oral, estos signos indican un dficit progresivo y es necesaria la fluidoterpia.

b) Dficit del 5% al 10%.Existen signos clnicos de dficit intersticial mas signos clnicos de dficit de liquido intravascular: * Letrgia. * Taquicardia. * Presin arterial baja. * Disminucin de la diuresis. c) Dficit del 10% al 15%. Estn presentes todos los signos de deplecin de los espacios intersticial e intravascular, adems de signos como: palidez, flaccidez, pulso rpido y dbil, hipotensin y oliguria, que indican colapso intravascular y shock.

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Para el caso de deshidratacin en los cuadros de diarrea debemos de buscar signos de deshidratacin como los siguientes: Intranquilo o irritable boca y lengua secas ojos hundidos signo de pliegue

Si presenta 2 o ms de estos signos entonces se clasifica como deshidratacin

TRATAMIENTO Antes de ahondar en el plan de tratamiento debes de saber los planes de hidratacin: Plan A: Tratamiento de diarrea en casa Plan B: tratar la deshidratacin con sales de hidratacin oral Plan C: tratar la deshidratacin grave por va endovenosa

El nio con deshidratacin necesita lquidos con solucin de sales de rehidratacin oral y alimentos, los nios(as) que reciben lactancia exclusiva debern continuar tomando pecho con ms frecuencia, los dems nios(as) debern de recibir la leche habitual o algn alimento nutritivo despus de horas de tratamiento con sales de hidratacin oral que incluye un periodo de 4 horas en el establecimiento de salud (Plan de hidratacin B)

Es importante determinar la cantidad de sales de rehidratacin oral que se dar durante las primeras 4 horas, depender del peso, edad, grado de deshidratacin, numero de deposiciones durante la rehidratacin. La frmula para calcular aproximadamente la cantidad de sales de hidratacin oral es multiplicando su peso en kilogramos por 75ml, la administracin de las sales de hidratacin oral no deber de interferir con la alimentacin normal del lactante

As mismo mostrar a la madre como dar la solucin de sales de hidratacin oral, se debe dar en aproximadamente 4 horas en forma de cucharadas frecuentes o si tiene ms edad por medio de sorbos en taza, asegurar que la madre este haciendo correctamente el procedimiento.

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Si el nio vomita, explicar a la madre que debe de esperar 10 minutos de de reiniciar la hidratacin, adems de drsela ms despacio, tambin se puede intentar otro mtodo de administracin como gotero o jeringas sin aguja.

Despus de las 4 horas de administrar el tratamiento (plan B de hidratacin) se debe de volver a evaluar al nio(a) con el cuadro Evaluar y Clasificar, si el nio est mejor y no hay deshidratacin escoger el plan A de hidratacin, tener tambin en cuenta si los ojos del nio(a) estn hinchados es un signo de sobrehidratacin, no es un signo de peligro ni de hipernatremia, solo significa que el nio no necesita ms sales de hidratacin oral, solo se debe de dar agua o leche hasta que se normalizarse los ojos Si la madre tiene que irse antes que culmine el tratamiento ensear a la madre como preparar las sales de hidratacin en casa y asegrese que lo practique antes de irse y que sepa cuanta solucin de sales de hidratacin oral tiene que darle para finalizar el tratamiento de 4 horas en hogar.

Como tratar a un nio(a) con deshidratacin grave o con shock

En los nios mayores, cualquier prdida de peso indica deshidratacin ms severa que una prdida similar en lactantes. Las cifras que indican grados de deshidratacin en los nios mayores, en consecuencia, son 3%, leve; 6%, moderada y 9%, severa.

TRATAMIENTO Todo nio(a) necesita lquidos adicionales, un nio(a) clasificado con deshidratacin grave o con shock necesitara lquidos rpidamente.

Debemos de utilizar el Plan C: Tratarlos con lquidos por va intravenosa o por sonda nasogstrica segn sea el caso, dar por va endovenosa 100ml/kg de solucin polielectrolitica, lactato re Ringer o de solucin salina normal si o hubiera las 2 anteriores y con el esquema de horas siendo en la primera hora de 50ml/kg, en la segunda y tercera hora de 25ml/kg. Si no se pudiese administrar lquidos por va endovenosa debe ser referido urgentemente al hospital mas cercano para que reciba tratamiento endovenoso, si el
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nio puede beber, entregar las soluciones de sales de rehidratacin oral, en sorbos frecuentes en el transcurso del trayecto.

Si se cuenta con sonda nasogstrica iniciar la rehidratacin con sales de hidratacin oral, dando 20ml/kg/hora durante 6 horas evaluando al nio cada hora si vomita varias veces si presenta distencin abdominal se debe de dar el lquido ms lentamente, si la deshidratacin no mejora al cabo de 3 horas, donde debe de ser referido para tratamiento endovenoso

Los nios(as) con diarrea de alto flujo (10cc/kg/h) requieren de una evaluacin permanente para poder tomar decisiones respecto a la velocidad de administracin de los lquidos, as mismo los nios(as) con desnutricin severa (Marasmo y Kwashiorkor) requieren administrarse lquidos endovenoso en 6 horas y observacin continua.

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8. CMO ACONSEJAR CUNDO VOLVER?


A toda madre que lleve a su hija o hijo a la casa se le debe aconsejar cundo volver a ver al personal de salud, por ejemplo: 8.1 Volver a una prxima consulta de la nia o el nio de seguimiento de su Crecimiento y Desarrollo y/o vacunacin. 8.2 Volver inmediatamente si aparecen signos de peligro.
En nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad.

Es muy importante ensearle a la madre que reconozca los signos que indican la necesidad de regresar inmediatamente:

En nias o nios menores de 2 meses de edad

Tambin es importante cundo regresar inmediatamente. Muestre el recuadro siguiente a la madre para explicarle los signos y ayudarle a recordarlos. Verifique mediante preguntas si sabe cundo debe regresar inmediatamente.

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8.3. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.

En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera consulta.
Observe los siguientes cuadros:
En nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad

En nias o nios menores de 2 meses de edad

Tambin es importante cundo regresar inmediatamente. Muestre el recuadro siguiente a la madre para explicarle los signos y ayudarle a recordarlos. Verifique mediante preguntas si sabe cundo debe regresar inmediatamente.

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8.4. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre. En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera consulta. 8.5 Para los controles relacionados con la nutricin:

Si una nia o un nio tiene un problema de alimentacin y ha aconsejado modificarla, recomindle a la madre que vuelva en 2 das para ver si ha hecho los cambios indicados. Debe darle ms consejos si es necesario.

Si presenta palidez palmar, que regrese en 14 das para darle ms hierro. Si la nia o el nio de 2 meses a 4 aos tiene riesgo nutricional o desnutricin, necesita un

control en 7 das. En este control se pesar a la nia o al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin.
Si la nia o el nio es menor de 2 meses y tiene desnutricin, necesita un control en 7 das.

En este control se pesar a la nia o al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin Siempre pregunte si se ha presentado, adems, algn problema nuevo. Verifique si hay signos de peligro en general y evale los sntomas principales y el estado nutricional. Por ejemplo, si se trata de una consulta de control por neumona, pero ha desarrollado diarrea, la nia o el nio tiene un nuevo problema. En este caso es necesaria una evaluacin completa. Clasifique y trate a la nia o al nio por diarrea, como lo hara en una primera consulta. Si no tiene ningn problema nuevo, evale siguiendo los pasos para una consulta de control.

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Cul es el flujograma de atencin a la nia o al nio?

Toda nia o todo nio que llega a la consulta ambulatoria debe ser evaluado integralmente; en este sentido el Flujograma de atencin resume los principales momentos de dicho proceso.

Evaluaciones obligatorias en AIEPI:

Edad de la nia o el nio. La estrategia AIEPI agrupa a las nias o los nios en dos grupos: De cero a 2 meses de edad y de 2 meses a 4 aos de edad. Motivo de la consulta, es decir, qu problemas son los motivos de consulta para la nia o el nio. Tipo de consulta: es la primera atencin motivo de consulta, o es una consulta de control. Signos de peligro, porque permiten determinar la existencia de una emergencia o no.

Evaluacin de los principales motivos de consulta:

Despus de las primeras cuatro evaluaciones obligatorias, usted debe pasar a un bloque de preguntas obligatorias, cuyo objetivo es identificar la presencia o no de signos o sntomas de una o ms de las enfermedades que son motivo de consulta frecuente de las nias o los nios menores de 4 aos de edad. Se preguntar sucesivamente por la presencia de:

1. Tos y/o dificultad para respirar. 2. Diarrea. 3. Fiebre. 4. Problemas de odo, y 5. Problema de garganta.

Si la nia o el nio presenta cualquiera de estos signos o sntomas, usted est


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obligado a ingresar al recuadro y realizar la evaluacin y clasificacin correspondiente, debiendo priorizar en cada caso el estado de mayor gravedad; ejemplo, si tiene tos est obligado a descartar neumona, si tiene diarrea est obligado a clasificar el estado de hidratacin, determinar si estamos frente a una Diarrea Persistente o a una Disentera.

Luego de concluida la evaluacin de este bloque de los cinco principales motivos de consulta usted debe continuar con las evaluaciones obligatorias que deben hacerse a todos las nias o los nios:

Estado nutricional y anemia. Evale y clasifique el estado nutricional y anemia en todos las nias o los nios de 2 meses a 4 aos de edad.

Problemas de alimentacin. Evale e identifique claramente los principales problemas de alimentacin, para dar consejera al final de la consulta. Esta evaluacin es prioritaria si la nia o el nio es menor de dos aos, presenta anemia o bajo peso para su edad.

Estado de inmunizaciones. Evale el estado de vacunacin de la nia o el nio de acuerdo a su edad. Evite las oportunidades perdidas y aplique las vacunas que correspondan.

Otros problemas. Finalmente evale e identifique otros problemas de salud, antecedentes de importancia que a su juicio deben ser tomados en cuenta para posteriormente dar el tratamiento y consejera correspondientes.

Cmo referir a la nia o al nio?

Muchas nias o nios deben ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad para recibir un tratamiento adecuado a su enfermedad, en estos casos usted debe conocer lo siguiente:

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En qu casos las nias o los nios deben ser referidos Los cuatro pasos del proceso de referencia Llenar los formularios para la Referencia o Contrarreferencia

La madre y padre del Beb tienen el derecho de estar informados a cerca de la gravedad de su Beb y el tratamiento que necesita; y al mismo tiempo, de saber que su beb tiene el derecho de recibir tratamiento adecuado y en forma oportuna en el establecimiento de salud con la capacidad resolutiva requerida.

Cuando en el Establecimiento de Salud no se pueda internar u hospitalizar a una nia o un nio que presenta un signo de peligro en general (Por ejemplo; prematuridad, sepsis, meningitis); as, como toda nia o toda nia o nio que presenta una clasificacin que est dentro del recuadro de color rojo de su Cuadro de Procedimientos: Neumona grave o Enfermedad muy grave, Enfermedad febril muy grave, Mastoiditis, Desnutricin grave (Marasmo o Kwashiorkor) o Anemia grave. Excepciones: Nias o nios clasificados con Deshidratacin Grave o con Shock y Diarrea Persistente Grave, que no presenten otra clasificacin de gravedad. En estos casos se aconseja tratar primero la deshidratacin.

Los cuatro pasos del proceso de referencia son:

1. Primero estabilice al paciente. Tambin explique a la madre o acompaante de la nia o el nio por qu es necesaria la referencia. Pregntele si puede llevar a la nia o al nio ahora. Si ella dice que no puede, o tiene dudas, trate de averiguar la causa. Use las tcnicas de consejera que hemos revisado anteriormente. Explique a la madre o acompaante de la nia o el nio por qu es necesaria la referencia. Explquele que no es recomendable enviar al nio slo con su mam. Dgale que si no vienen a recogerlo del hospital de destino, debe ser acompaado por personal de salud entrenado en reanimacin neonatal. Calme los temores de la madre o acompaante y aydele a resolver sus problemas que dificulten la referencia.

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2. Coordine con el establecimiento a donde ser referido. Es un imperativo tico y moral informar la verdadera condicin del paciente. El sinceramiento de la condicin y severidad del dao permite coordinar mejor el destino ms adecuado para la referencia. Si el paciente est muy grave, entonces no requiere seguir toda la ruta de niveles de atencin, sino debe ser enviado directamente al establecimiento con el nivel de resolucin necesario para afrontar ese problema. La coordinacin se realiza entre los responsables de establecimientos, DISA, hospitales respectivos y jefes de emergencia.

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