ATENCION DEL RECION NACIDO

RECIEN NACIDO SEXO MASCULINO PRODUCTO DEL 2 EMBARAZO , MADRE DE 33 AÑOS .

G2A0C2V2 , O POSITIVO EMBARAZO 38 SEM.PREVIOS CONTROLES PRENATALES : 9 , PERFIL
INFECCIOSO NEGATIVO. OBTENIDO POR CESAREA OBESIDAD MORBIDA + HIPERTENSION
MATERNA+ DIABETES GESTACIONAL ALAS 38 ,2 SEM APGAR 8-9-9. +

SILVERMAN ANDERSON 0 PUNTOS

PESO 3940 GR –TALLA 57 CM

FC: 143 POR MIN.FR: 45 POR MIN T: 36 SO2 99% CONCIENTE, ACTIVO, REACTIVO, FONTANELLA
ANTERIOR NORMOTENSA. OJOS , NARIZ BOCA, OIDOS NORMALES. TORAX EXPANSIBLE,
SIMETRICO, PÙLMONES CLAROS, BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, RSCSRS SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS, SIN MEGALAIS,PERISALSIS PRESENTE.ONFALO. 2
ARTERIAS 1 VENA, EXTREMIDADES LLENADO CAPILAR 2 SEG.GENITALES NORMOCONFIGURADOS
MASCULINOS, ANO PERMEABLE REFLEJOS PRIMARIOS PRESENTES.

RECIEN NACIDO A TERMICO

PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL.

SALIDA

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA

CUIDADOS DEL ONFALO CADA 8 HORAS POR CON ALCOHOL.

PENDIENTE REPORTE DE TSH,

CITA PRIORITARIA PEDIATRIA EN 4 DIAS

SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARAMA Y DE PELIGRO.

***ATENCION AL RECIEN NACIDO *** -PACIENTE DE 23 AÑOS, G4A2C1V1, CON EMBARAZO 38,2
SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION (26/12/19) Y 38,4 SEMANAS POR ECOGRAFIA
DE PRIMER TRIMESTRE , MADRE PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA, EN
TRATAMIENTO CON ALFAMETILDOPA, CURSO CON DIABETES GESTACIONAL. EN ULTIMO
TRIMESTRE PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS CON AISLAMIENTO DE E.COLI TRATADA,
CON UROCULTIVO CONTROL NEGATIVO. QUIEN ASISTE A CESÁREA PROGRAMADA, CONTROLES
PRENATALES (+) , GS O+. REPORTES PARACLINICOS PRENATALES 16/09/19: UROCULTIVO
NEGATIVO A LAS 48 HORAS DE INCUBACION - VDRL: NO REACTIVO 22/02/2019 VIH 1 Y 2 :
NEGATIVO HEP B: NEGATIVO TOXOPLASMA IGM : NEGATIVO ANTECEDENTES MATERNOS:
PATOLÒGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA. QUIRURGICOS CESAREA HACE 4 AÑOS. DATOS
DEL RECIEN NACIDO FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO: 20-09-2019 A LAS 8:13 AM APGAR 8 Y 10 AL
MINUTO Y 5 MINUTOS ANTROPOMETRIAS PESO: 3940 GRAMOS (P90-99) TALLA: 54 CM (P90-99)
PC: 35 CM (P50-90) PT:34.5 CM. PA 35 CM DIURESIS: SI MECONIÓ: NO HEMOCLASIFICACIÓN:
PENDIENTE TSH PENDIENTE Objetivo EXAMEN FISICO FRECUENCIA CARDIACA 143 LATIDOS POR
MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA 48 RESPIRACIONES POR MINUTO SATURACION 91- 94% A
AIRE AMBIENTE NORMOCÉFALA, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, PEQUEÑA, SIN CAPUT NI
CEFALOHEMATOMA CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA,
PALADAR ÍNTEGRO, SIN LESIONES EN CAVIDAD ORAL, PABELLONES AURICULARES
NORMOIMPLANTADOS, SIN APÉNDICES NI FOSITAS PREAURICULARES CUELLO SIN DEFORMIDAD
TÓRAX SIMÉTRICO, SIN RETRACCIONES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI
MEGALIAS, SIN DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL. ÓNFALO SANO, 2 ARTERIAS Y UNA VENA
GENITALES NORMOCNFIGURADOS SANOS, LABIOS SIN SINEQUIAS, ANO PERMEABLE, FISURA ANAL
DE 3MM CADERA ESTABLE, SIN CLICKS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS EXTREMIDADES SIN
EDEMAS, SIN DEFORMIDADES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS. PULSOS FEMORALES +
+/++++ REGIÓN LUMBAR SIN SIGNOS DE DISRAFISMO OCULTO NEUROLÓGICO: BUEN TONO,
ACTIVO, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES, MORO SIMÉTRICO COMPLETO, PRENSIÓN PALMAR Y
PLANTAR PRESENTES PIEL ROSADA SIN LESIONES Impreso por: Katty Castrillo Ruiz. Fecha
impresión: 21/09/2019 09:49:03 Pag. 2 de 2 Certificamos que el documento ha sido firmado
digitalmente Analisis PACIENTE NACIDA A TERMINO DE 39 SEMANAS POR BALLARD PRODUCTO DE
MADRE DE 23 AÑOS, ESTE ES EL CUARTO EMBARAZO. REALIZÓ CONTROLES PRENATALES POR
GINECOLOGÍA. SEGÚN HISTORIA CLÍNICA CON PARACLÍNICOS DE ITS NEGATIVOS. SIN EMBARGO
VIH DESACTUALIZADO, NACE POR CESÁREA PROGRAMADA, PRESENTO CIRCULAR SIMPLE DE
CORDON, SE REALIZA ATENCION AL RECIEN NACIDO, SE OBTIENE PRODUCTO FEMENINO
VIGOROSO, DE BUEN TONO, LLANTO FUERTE SE ESTIMULA, SE SECA, SE PINZA Y CORTA CORDON
UMBILICAL, SE ADMINISTRA VITAMINA K. SE PESA, SE AUSCULTA Y SE TALLA; SE EVALUA
PERMEABILIDAD DE COANAS, ESOFAGO Y ANO CON SONDA SE OBTIENE APGAR DE 8/10 AL
PRIMER MINUTO Y 9/10 A LOS CINCO MINUTOS, NO REQUIERE OXIGENO SUPLEMENTARIO,
ASCENSO LENTO DE SATURACION, NO VENTILACION A PRESION POSITIVA NI REANIMACION. SE
SOLICITA TSH NEONATAL Y HEMOCLASIFICACION, AL EXAMEN FÍSICO INICIAL SIN ANOMALIAS
APARENTES Y CON ANTROPOMETRÍA NORMAL. SE DECIDE HOSPITALIZAR AL LADO DE LA MADRE,
SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR. ANTES DE EGRESAR VERIFICAR SATURACION DE
OXIGENO DIAGNOSTICOS: 1. RECIEN NACIDO FEMENINO A TERMINO DE 39 SEMANAS POR
BALLARD. 2 PESO, TALLA Y PERMETRO CEFALICO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL. 3.
NEONATO SIN MALFORMACIONES. Plan a seguir PLAN: 1. ESTANCIA: - TRASLADO AL LADO
MATERNO 2. NUTRICIONAL: - LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 3. FARMACOLÓGICO: - VITAMINA
K: APLICADO 1 MILIGRAMO INTRAMUSCULAR EN CARA LATERAL DEL MUSLO DERECHO. - INICIAR
ESQUEMA DE VACUNACION. 4. PARACLINICOS: - HEMOCLASIFICACION - TSH NEONATAL. 5.
IMAGENES DIAGNOSTICAS -NINGUNA 6. CUIDADOS DE ENFERMERIA: - CONTROL DE SIGNOS
VITALES CADA HORA Y AVISAR CAMBIOS - MANTENER GORRO. - CUIDADO DE ONFALO - ACOSTAR
SIEMPRE BOCA ARRIBA - VIGILAR DIURESIS, MECONIO Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL 7. ANTES DE
EGRESO SATURACION DE OXIGENO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Y MIEMBRO INFERIOR