MANEJO AMBULATORIO DE PERSONAS AFECTADAS

POR COVID-19 EN EL PERÚ

RM N° 947-2020-MINSA
Salomon Durand Velazco
Médico Infectólogo
MINSA
Hospital Apoyo Iquitos
 30/03/20 14/04/20 19/04/20 29/04/20 05/05/20 08/05/20 10/06/20 12/10/20 20/11/20
31/01/20 08/03/20
RM 139- RM 193-2020 RM 240-2020 RM 254- RM-270-2020 RM 375-- RM 839-2020 •RM 947-
RM-040- RM 084- RM 209-
2020 •Para leve, 2020 •Casos graves 2020 •leves 2020 2020
2020 2020 •Casos Mod y
•Para Mod Mod y sev •Tocilizumab •Casos •CQ •Caso leve graves •Retira
•No indica •Sugiere •Quita
y sev •CQ 500/12 h críticos •HCQ con hidroxi
Tratamien CQ pero Profilaxis •Enoxaparina •Dexametasona
•CQ •HCQ 200/8h •Hace 200/12h factores •Permanec
to no •Metilprednis •Enoxaparina
500/12 h referencia •IV de riesgo e iver
específico dosifica •HCQ+AZ olona
•HCQ a la 193 •Mod, Graves •HQC
•HCQ como
200/8h profilaxis •HCQ+AZ •IV
•HCQ+AZ •IV
•CQ

CQ = Cloroquina
HCQ = Hidroxicloroquina
AZ = Azitromicina
IV = Ivermectina
 Principales cambios en la RM N° 947-2020-MINSA

Se retira HIDROXICLOROQUINA

La confirmación de laboratorio es por PCR en los primeros siete días

Se introduce prueba rápida de detección de antígeno

Se introduce pruebas serológicas automatizadas

Nuevas definiciones operacionales de caso, contacto, cuarentena

Definiciones de severidad

Definiciones de seguimiento
Preguntas y acciones en la primera atención ambulatoria

Es un caso sospechoso de COVID-19?

Tiene Factores de Riesgo?

Que severidad tiene?

Cuantos días de enfermedad tiene?

Confirmar el caso

Notificar al caso

Aislamiento y cuarentena de los contactos

No es necesario rx o tomografía como basal

Definiciones operativas COVID-19
 Definiciones operativas COVID-19

Ministerio de Salud.RM N°314 : Directiva sanitaria para la atención de salud en CATS de casos de COVID-19 en el Perú.
Definiciones operativas COVID-19
Clínica COVID-19

 Los signos y síntomas de presentación de la COVID-19 son

variables. La mayoría de los pacientes presentan fiebre (83%-
99%), tos (59%-82%), cansancio (44%-70%), anorexia (40%-84%),
disnea (31%-40%) y mialgias (11%-35%).
 También se describen otros síntomas inespecíficos, como dolor de
garganta, congestión nasal, cefalea, diarrea, náuseas y vómitos.
Además, se puede presentar anosmia (pérdida del olfato) y
ageusia (pérdida del gusto) antes del inicio de los síntomas
respiratorios.
Características clínicas de casos positivos de COVID-19, Perú 2020*

En lo que va de la Epidemia en el Perú, la

Tos, fiebre, malestar general, y dolor de
garganta son los síntomas más
frecuentes.

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Al 30/07/2020

 7 14
LEVES MODERADOS SEVEROS
En esta fase viremica En los primeros días En esta fase
Fármacos con de esta fase podrían fármacos antivirales
propiedades ser útiles fármacos no tendrían utilidad
antivirales como antivirales pero
ivermectina serian luego no
útiles

Este es el principal motivo para no sugerir ivermectina o hidroxicloroquina en casos moderados y severos
 EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

• Edad: 65 años a más (factor de riesgo independiente) o

• Presencia de comorbilidades:
• Hipertensión arterial refractaria,
• enfermedad cardiovascular grave,
• diabetes,
• Obesidad grave IMC > 40 kg/m2
• Asma moderada o grave,
• enfermedad pulmonar crónica,
• insuficiencia renal crónica,
• enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
• cancer

Ministerio de Salud.RM N°375 : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Letalidad según etapas de vida

Etapa de vida Defunciones Confirmados Letalidad (%)

Niño (0 – 11 años) 26 6613 0,39%
Adolescente (12 – 17 años) 8 4238 0,19%
Joven (18 – 29 años ) 75 47 205 0,16%
Adulto (30 – 59 años) 2405 152 881 1,57%
Adulto mayor (60 a más años) 5531 43 999 12,57%
Total 8045 254 936 3,16%
Fuente: Sistema de Vigilancia Noti – Sistema de Defunciones SINADEF - MINSA

La letalidad en adultos mayores es 8 veces la de los adultos

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA

Factores de Riesgo de pacientes que recibieron medicación registrados en el
SICOVID

n frecue porcen LI LS %
% Masculino 44,706 20,028 44.8 44.3 45.2 edad>65 0.6
46.96
media de la edad 44,699 (intv =0-104) renal 0.83

Obesidad 35,715 7,796 21.83 21.4 22.3 cancer 2.94

Edad > 65 35,715 215 0.6 0.53 0.69 inmdf 3.54

Diabetes 35,715 4,700 13.16 12.81 13.5 cardv cron 4.4

Hipertension 35,715 6,623 18.54 18.14 19 asma 5.8

Cardiovascular Cro 35,715 1,573 4.4 4.2 4.62 Pulm Cro 6.67
Pulmonar Cron 35,715 2,382 6.67 6.42 6.93 Diab 13.16
Cancer 35,715 1,049 2.94 2.77 3.12 HTA 18.54
Inmunodef 35,715 1,266 3.54 3.36 3.74 obesidad 21.83
asma 35,715 2,071 5.80% 5.56 6
0 10 20 30
renal 35,715 295 0.83 0.74 0.93
 • Es la persona que cumple con criterio clínico y con prueba
molecular positiva o antigénica positiva o resultado
Caso COVID-19 reactivo a IgM por métodos automatizados (ELISA,
quimioluminiscencia, electroquimioluminiscencia).

Caso Asintomático • No síntomas

• Pacientes sintomáticos que satisfacen los criterios de

Caso Leve definición de un caso de COVID-19 y no presentan signos
de neumonía ni de hipoxia.

• Todo caso COVID-19 que presenta signos clínicos de

Caso Moderado: neumonía con o sin hipoxemia, sin signos de gravedad.

• Todo caso de COVID-19 con signos clínicos de neumonía

más uno de los siguientes signos: frecuencia respiratoria
Caso Grave: >30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o
hipoxemia severa.
 Caso leve vs caso moderado de COVID-19

Caso leve Caso moderado

Dos o más de los siguientes: Cualquiera de los siguientes:

• Tos • Dificultad respiratoria

• Malestar general • Frecuencia respiratoria > 22 rpm
• Dolor de garganta • Saturación O2 < 95%
Características • Fiebre • Alteración del nivel de conciencia
• Congestión nasal • Hipotensión arterial o shock
• Signos clínicos o radiológicos de
neumonía
• Linfocitos < 1000 células/μL

Manejo Ambulatorio Hospitalario

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
Severidad de los casos registrados en base del SICOVID

SEVERIDAD Frec % Cum. Percent

ASINTOMATICA 8388 27.34% 27.34%

LEVE 21597 70.39% 97.73%
MODERADA 658 2.14% 99.87%
SEVERA 40 0.13% 100.00%
Total 30683 100.00% 100.00%
Severidad de los casos y letalidad en base de datos SICOVID de pacientes tratados

Fall sinadef
SEVERIDAD no % si % Total

ASINTOMATICA 8,351 99.56 37 0.44 8388

LEVE 21,223 98.27 374 1.73 21597

MODERADA 536 8.46 122 18.54 658
SEVERA 27 67.5 13 32.5 40
TOTAL 30,137 98.22 546 1.78 30683
 Clasificación clínica de casos de COVID-19

• La clasificación clínica de COVID-19 (casos leves, moderados y graves) permite determinar el nivel
de severidad de los casos (de acuerdo a la alerta epidemiológica vigente), así como la definición del
lugar más adecuado para su manejo, sea este en el domicilio, centros de aislamiento temporal, sala
de hospitalización o área de cuidados críticos.

• Los casos leves no requieren hospitalización, se manejan ambulatoriamente. Se indica aislamiento

domiciliario o en un centro de aislamiento temporal y seguimiento (CATS)

• En casos leves sin factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia; mientras que, en casos leves
con factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia y presencial

• Los casos moderados y graves de la COVID-19 necesitan ser atendidos en establecimientos con
mayor capacidad resolutiva, que cuenten con áreas de hospitalización y áreas de atención crítica,
respectivamente.

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 La hospitalización se realiza bajo indicación médica a juicio
clínico, teniendo en cuenta los siguientes signos y síntomas:
 Disnea o dificultad respiratoria.
 Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto.
 Saturación de oxígeno ≤ 93%.
 Alteración del nivel de conciencia.
 Hipotensión arterial.
 Signos radiológicos de neumonía.
El paciente con saturación de oxígeno ≤ a 93% debe iniciar
inmediatamente tratamiento con oxígeno.
 Definiciones operativas COVID-19

Signos de alarma:
Características clínicas del paciente que indican que requiere atención médica inmediata, como
• sensación de falta de aire o dificultad para respirar,
• desorientación o confusión,
• fiebre (temperatura mayor de 38°C) persistente por más de dos días,
• dolor en el pecho,
• coloración azul de los labios (cianosis) o
• saturación de oxígeno menor a 95%.

Ministerio de Salud.RM N°375 : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Diagnóstico de casos de COVID-19

• En el escenario de trasmisión comunitaria de COVID-19, es necesario implementar

el abordaje y diagnóstico sindrómico, basado fundamentalmente en los
antecedentes epidemiológicos y características clínicas del paciente, lo cual es
importante para iniciar el manejo correspondiente.

• El diagnóstico sindrómico temprano y el manejo oportuno de los casos de COVID-

19 disminuyen las complicaciones y reducen la morbilidad y mortalidad asociada.

• El inicio del tratamiento se sustenta en el diagnóstico sindrómico. Las pruebas de

laboratorio solo complementan el diagnóstico y permiten la confirmación o el
descarte de los casos.

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
Pruebas de laboratorio para casos leves de COVID-19

Ministerio de Salud.RM N°375 : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Tratamiento específicos para casos de COVID-19

• Al momento, no hay evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados, que permitan

recomendar tratamientos específicos para pacientes con infección por SARS-CoV-2.

• A pesar de ello, tanto el Instituto Nacional de Salud, a través de la Unidad de Análisis y Generación
de Evidencias en Salud Pública , como EsSalud, a través del Instituto de Evaluación de Tecnologías
en Salud e Investigación , han venido realizando revisiones sistemáticas rápidas sobre
intervenciones farmacológicas para COVID-19, las cuales han sido evaluadas y discutidas por el
Grupo de Trabajo COVID-19

• Luego de la discusión, a pesar del bajo nivel de evidencia encontrada, realizando un análisis de
riesgo – beneficio, el precitado Grupo de Trabajo emite opinión favorable respecto al tratamiento
de casos leves con factores de riesgo con ivermectina (95% del Grupo de Trabajo) y/o
hidroxicloroquina (60% del Grupo de Trabajo); propuesta que se recoge y se pone a consideración
de los médicos tratantes

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Tratamiento específicos para casos de COVID-19

• La decisión de tratamiento se basa en la evaluación clínico-epidemiológica de cada caso,

independientemente de los resultados de las pruebas de laboratorio para COVID-19
(Prueba rápida o RT-PCR).
• Los médicos tratantes podrán indicar el tratamiento en base a una evaluación individual
del caso, previo consentimiento informado, debiendo realizar un monitoreo estricto de
los eventos adversos de los fármacos prescritos.
• No se recomiendan tratamientos específicos para casos leves sin factores de riesgo .
• Los casos leves se manejan de manera ambulatoria, en los establecimientos del primer
nivel de atención que cuenten con médico, en los centros de aislamiento temporal y
seguimiento (CATS) o a través de los equipos de la oferta móvil de servicios de salud.
• Los casos leves, que son diagnosticados en los hospitales pueden iniciar y recibir el
tratamiento para luego ser derivados a establecimientos del primer nivel, continuar su
seguimiento por los equipos de seguimiento clínico o ser derivados a un CATS.

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
Tratamiento específico para casos leves con factores de riesgo

Dosificación ivermectina

¡ No usar formulaciones para uso veterinario !

Ministerio de Salud.RM N°947 : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Tratamiento específico para casos leves con factores de riesgo

• Son contraindicaciones para el uso de ivermectina:

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, embarazo y
lactancia. Se debe usar con precaución en menores de dos años.

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Tratamiento antimicrobiano asociado y otros

En el manejo ambulatorio de los casos leves de COVID-19, no está indicado el

uso de:
• Antibióticos, de manera rutinaria.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Corticosteroides.
• Anticoagulantes orales ni parenterales

¡ Evitar la automedicación!

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
 Notificación obligatoria de casos de COVID-19

• El COVID-19 constituye una enfermedad de notificación obligatoria

para todos los establecimientos de salud del país. La notificación debe
realizarse de acuerdo a la norma vigente emitida por el Centro
Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades.

• Todos los casos de COVID-19 que se manejan ambulatoriamente

deberán registrarse en el aplicativo del Sistema Integrado para
COVID-19 (SICOVID-19) del Ministerio de Salud. Para registrar a los
usuarios en el SICOVID, el jefe del establecimiento de Salud o IPRESS
deberá hacerlo a través de la DIRIS/DIRESA o GERESA
Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
Tratamiento específico de los casos COVID-19 según grado
de severidad
• Observación y aislamiento
Asintomáticos (RM N°
947)

• Solo sintomáticos y aislamiento

Casos Leves sin factores
de riesgo (RM N° 947)

• Ivermectina, aislamiento, vigilancia de signos de

Casos Leves con factores alarma
de riesgo (RM 947)

• Dexametasona
Moderados y graves (RM • Enoxaparina
839) • Soporte ventilatorio
 Oxigenoterapia

Una de las complicaciones más importantes que pueden presentar los casos de COVID-19 es la
hipoxemia.
• La hipoxemia se puede detectar a través de la medición periódica de la saturación de oxígeno (SpO2) en
sangre a través de la oximetría de pulso, la cual se debe monitorear ambulatoriamente en todos los
casos leves de COVID-19, especialmente en aquellos que presentan factores de riesgo.
• A nivel del mar, la saturación de oxígeno normal, medida a través de la oximetría de pulso, es de 95% a
100%.
• Un nivel de saturación igual o menor de 93% indica la necesidad de iniciar oxigenoterapia y realizar la
referencia inmediata a un establecimiento de salud que cuente con hospitalización.
• El objetivo del tratamiento para la oxigenoterapia, mientras se realiza la derivación del paciente, es
mantener el nivel de saturación del oxígeno (SpO2) entre el 93% - 96% en los pacientes sin
enfermedades pulmonares crónicas.
• Los establecimientos de salud de primer nivel que atiendan casos de COVID-19, así como los centros de
aislamiento temporal y seguimiento (CATS) deben contar con disponibilidad de oxígeno a través de
balones, puntos de oxígeno fijo o equipos concentradores de oxígeno portátiles.

Ministerio de Salud.RM N°375. Documento técnico : Manejo ambulatorio de personas afectadas por COVID-19 en el Perú.
IMAI district clinician manual: Hospital care for adolescents and adults (WHO2011)
Guidelines for the management of common illnesses with limited resources
Dexametasona en casos que requieren oxigenoterapia
Definiciones operativas COVID-19
Gracias