MANEJO

PREOPERATORIO DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO

IRM DANNY JOSUE PESANTEZ FERREIRA

IRM JUNIOR QUINTERO MORAN
1.- ELEMENTOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

2.- VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO

3.- PREPARACIÓN FÍSICA

4.- PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE

ELEMENTOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

HEMOGRAMA COMPLETO:

• HEMATÍES, HEMATÓCRITO Y HEMOGLOBINA

• PERFIL HEPÁTICO Y RENAL → COMORBILIDAD (CARDIOPATÍAS,

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, TRASTORNO HEMORRÁGICO, CÉLULAS
FALCIFORMES)

• TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y PLAQUETAS

• ANTECEDENTES DE UNA PÉRDIDA RECIENTE DE SANGRE.

• TROMBOPROFILAXIS

• RECUENTO DE BLANCOS EN PACIENTES CON TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

O INMUNOSUPRESOR
• TEST DE EMBARAZO: EN MUJERES FÉRTILES O FECHA DE ÚLTIMA
MENSTRUACIÓN

• ALBÚMINA/ PROTEÍNAS TOTALES: ENFERMEDADES CRÓNICAS.

• SEROLOGÍA HIV (DISCUTIDO):

-EL CONOCIMIENTO DEL ESTADO DE VIH DE UN PACIENTE OFRECE POCA

PROTECCIÓN AL EQUIPO QUIRÚRGICO.

-DEBE REALIZARSE EL TEST SIEMPRE QUE SE CONSIDERE CONVENIENTE PARA

EL PACIENTE.

-LA FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ES UN REQUISITO LEGAL

 Exámenes de rutina

• Hematocrito Examen físico:

• Análisis de orina • Vía aérea (evaluación
• Electrolitos plasmáticos condiciones de
• Estudio de coagulación intubación)
• Signos vitales
• Glicemia
• Corazón
• Creatinina • Pulmones
• Rx Tórax (>60 ) • Extremidades
• ECG (> 40 ) • Examen
neurológico
 Riesgo Quirúrgico
• Probabilidad de un resultado adverso o incluso
la muerte del paciente en un procedimiento
quirúrgico.

• Factores:
– Dependientes del Paciente
– Dependientes de la Patología
– Dependientes del Acto Quirúrgico
 Evaluación riesgo
quirúrgico - Factores

Dependientes Dependientes Dependientes

del paciente de la patología de la operación

Edad
Estado Nutricional Peritonitis Anestesia
Insuf cardiaca Shock Intervención
Daño hepático Hipovolémico quirúrgica
crónico. Politraumatizado
Patología Cirujano
pulmonar
Patología cardiaca
Patología renal
VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO
 Clasificación
• ASA
ASA I. Paciente
psiquiátrica
sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o

• ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que
puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía
(diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)
ASA I y II permiten cirugía
electiva
• ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o
no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina,
infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas
vasculares, etc.)
• ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es
imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia
cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
• ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia
pulmonar masiva).
• U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
 ESCALA DE CLASIFICACIÓN SEGÚN EL
ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE (ESCALA ASA)
 Niveles de Urgencia quirúrgica

• Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs,

quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal,
apendicitis.

• Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es

decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación
de Cicatrices.
– Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible.
Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc
Cirugía estética (electiva)
Hernia Umbilical (necesaria)
 Tipos de
cirugías
Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que
no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía,
abdominoscopía o laparoscopía.)

Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente

regrese a casa el mismo día de la intervención.

Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que

el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.
Preoperatorio
Cirugía de
Urgencia
Condiciones mínimas para la cirugía

Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas

PAM > 70 PaO₂ > 50 Ausencia de

mm Hg mm Hg Acidosis o
(FiO₂ Alcalosis
independie
FC entre 60 nte)
y 150 lpm (se
permite más si el
ritmo es
sinusal)
Preoperatorio – Cirugía de urgencia
Menor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.

• Medidas Terapéuticas
1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de
SNG
2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por
aspiración, etc)
3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV
4. Medición de Diuresis – Instalación de SV
5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía
hace que el paciente pierda líquidos.
 Cirugía electiva
• Fase Diagnóstica:control de comorbilidades
– Evaluación Cardiovascular
• Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o
muerte

Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%

Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%
Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%
Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA

TASA DE COMPLICACIONES

0-5 puntos = 1%
6-12 puntos = 7%
13-25 puntos= 14%
>26 puntos = 78%
PACIENTES QUIRÚRGICOS CON APP DE HTA:
Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación Respiratoria
– Especial atención en pacientes LCFA, obesos
y fumadores
– Evaluación espirométrica
– Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar
de fumar,etc.
EVALUACIÓN PULMONAR:
• RX ESTÁNDAR DE TORAX, ABDOMEN, ETC
• ESPIROMETRIA
• AUSCULTACIÓN
• ANTECEDENTES DE TABAQUISMO Y CONSUMO DE DROGAS
• NEUMOPATÍAS - EPOC
Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Hepática

– Pacientes cirróticos con mayor mortalidad

– Pruebas Hepáticas

1. TIEMPO DE PROTROMBINA
2. ALBUMINEMIA
3. TRANSAMINASAS, LDH
4. BILIRRUBINEMIA

– Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía

 Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ligera o Moderada con
Ascitis Ausente
controlada Tto. diurético
Bilirrubinemia
<2 2a3 >3
(mg/dL)
Albúmina
>3,5 2,8 a 3,5 <2,8
(g/L)
Tiempo de
Protrombina <4 4a6 >6
(segundos)
INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15
 EVALUACIÓN HEPATICA:
• ACTUALMENTE PARA DM Y NO DM : GLUCOSA PREOPERATORIA 80 - 150 MG/DL
• POSTOPERATORIO: DETERMINAR GLUCOSA CADA 2 – 4 HORAS.

5% DEXTROSA PARA PROVEER 10 G GLUCOSA/HORA

Cirugía electiva – fase diagnóstica
• Evaluación de la Función Renal
– Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones
– Exámenes

• ELECTROLITOS
• CREATININA
• NITROGENO UREICO
• UREMIA

– Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos

antibióticos, etc
EVALUACIÓN RENAL:
• PERFIL RENAL
• EVALUAR DEPURACIÓN CRETATININA
• ECOGRAFIA RENAL
• ANTECEDENTES DE IRA – IRC
• HEMODIÁLISIS

INCIDENCIA RENAL POST OPERATORIA

AUMENTA CUANDO SE UTILIZA ESTUDIOS
DE TINCIÓN PARA RADIOCONTRASTE
 PROFILAXIS TROMBOVENOSA Y PULMONAR
FACTORES DE RIESGO:

• EDAD
• NEOPLASIAS
• INMOVILIZACIÓN
• CIRUGÍA
• TRAUMA
• EPISODIO PREVIO
TROMBOEMBÓLICO
• SEPSIS
• EMBARAZO
• ANTICONCEPTIVOS ORALES
• ENFERMEDAD CARDÍACA
• SINDROME NEFRÓTICO
• HIPERCOAGULABILIDAD
• VÁRICES
 PROFILAXIS MECÁNICA

• MEDIAS ELÁSTICAS DE COMPRESIÓN GRADUADA

• COMPRESIÓN NEUMÁTICA INTERMITENTE

(OPCIÓN EN PACIENTES CON ALTO RIESGO HEMORRÁGICO)

PROFILAXIS FARMACOLÓGICA

• HEPARINA NO FRACCIONADA
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

SUSPENDER ANTICONCEPTIVOS ORALES Y HORMONOTERAPIA

AL MENOS DE 4 A 6 SEMANA ANTES DE INGRESAR A
QUIRÓFANO
 PACIENTES ANTICOAGULADOS
• SUSPENSIÓN DE ANTICOAGULACIÓN ORAL 5 DÍAS PREVIOS AL
PROCEDIMIENTO Y REEMPLAZO CON HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR (ÚLTIMA DOSIS 24 HORAS PREVIAS A CIRUGÍA)

• REINSTAURAR ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA,

SIMULTÁNEAMENTE CON DICUMARÍNICOS; 12 A 24 HORAS
POSTQUIRÚRGICO HASTA ALCANZAR INR TERAPÉUTICO.
 SITUACIONES ESPECIALES:
EMBARAZO

• IDEAL POSPONER CIRUGÍA

• RIESGO MATERNO/ FETAL
• MOMENTO ÓPTIMO: 2° TRIMESTRE
• 1° TRIMESTRE → RIESGO TERATOGÉNICO
• 3° TRIMESTRE → RIESGO DE PRETÉRMINO
• ADAPTAR ANESTESIA
• FRENTE A LA CIRUGÍA DE EMERGENCIA- SEPSIS-VIDA FETO-
MADRE
• APENDICITIS
• PATOLOGÍAS NO SEPTICAS QUE PUEDEN ALTERAR EL
EMBARAZO.
 PACIENTES CON VIH
• EVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONAL
• TRASTORNOS DE COAGULACIÓN: PLAQUETOPENIA
AUTOINMUNE, HEPATOPATÍAS CRÓNICAS: HEPATITIS B Y C
• RIESGO CARDIOVASCULAR

• TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL → INTERRUPCIÓN: ALGUNAS

COMBINACIONES DE DROGAS SE DISCONTINÚAN TODAS
JUNTAS, OTRAS EN FORMA ESCALONADA
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• CONSULTA CON INFECTÓLOGO.
 Preparación Cirugía electiva
• Fase de Preparación

1. Preparación psicológica: Control de la angustia con

benzodiazepinas de acción corta
2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.
3. Aseo General
4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e
Hipnóticos
5. Rasurado de la región: Lavado
6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y
botas de algodón
7. Vía venosa permeable
 PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE
PENSAMIENTOS MÁS COMUNES EN ELPACIENTE PREQUIRÚRGICO:

• DAÑO FÍSICO, LESIÓN CORPORAL, DOLOR, MUTILACIÓN, MUERTE, ETC.

• SEPARACIÓN DE LOS PADRES
• AMBIENTE EXTRAÑO Y DESCONOCIDO.
• CONFUSIÓN E INCERTIDUMBRE SOBRE SUS LÍMITES DE CONDUCTA ESPERADA.
• PÉRDIDA DEL CONTROL DE SU MUNDO Y DE SU AUTONOMÍA.
• TEMOR A LA ANESTESIA.
• TEMOR AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
 MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ANSIEDAD Y
STRESS PREQUIRÚRGICO
• ESTABLECER UNA RELACIÓN DE CONFIANZA.
• ESTIMULAR LA VERBALIZACIÓN DE SENTIMIENTOS (EXTERIORIZACIÓN).
• UTILIZAR EL TACTO PARA COMUNICACIÓN CON INTERÉS GENUINO.
• EVITAR PROPORCIONAR FALSAS SEGURIDADES, UTILIZAR RESULTADOS
REALISTAS.
• UTILIZAR TÉCNICAS PARA REDUCIR EL ESTRÉS. UNA TÉCNICA CONSISTE EN
PEDIRLE AL PACIENTE QUE IMAGINE UN CIELO AZUL Y CLARO, CON UNA NUBE
MULLIDA BLANCA. SE PIDE AL PACIENTE SE CONCENTRE POR 10 MINUTOS,
ESTA TÉCNICA A MENUDO PERMITE LA RELAJACIÓN DE MENTE Y CUERPO,
OTRA ALTERNATIVA SERÍA, HACER QUE EL PACIENTE IMAGINE UN LUGAR O
PAISAJE FAVORITO.
• ESCUCHAR CON ATENCIÓN AL PACIENTE PARA DETECTAR Y DIALOGAR SOBRE
LOS FACTORES ESTRESANTES QUE ORIGINAN RETRAIMIENTO, IRA O
NEGACIÓN.
• CUANDO EL PACIENTE EMPIECE A RELAJARSE, REFORZAR EL ÉXITO LOGRADO.
• MASAJES RELAJANTES MINUTOS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.