Medidas terapéuticas generales

COVID-19
Sebastián Guerra Zarama
Laura Uribe Arango
Residentes medicina interna
Universidad CES

**Se advierte a las personas que ven este video que con respecto a Coronavirus 2019 (SARS CoV 2) surgen nuevos
datos casi cada hora por lo que el contenido de este video está sujeto a la fecha en que se realizó (25/03/2020)
Contenido
• Manejo sintomático
• Valoración estado hemodinámico
• Oxigenoterapia
• Líquidos
• Prescripción de antibióticos
• Otros tratamientos
Antipiréticos y analgésicos

Acetaminofén AINEs
• Mejora confort • Ibuprofeno
• Manejo de elección • Reportes asocian aumento de
mortalidad
• Fiebre
• Aumento ACE2
• Analgésico
• Podrían alterar respuesta inmune
• No impacto en mortalidad • Evidencia escasa
• Evitar su uso

Dipirona: no existen datos

BMJ 2020;368: m800 doi:10.1136/bmj.m800

Broncoespasmo
• Evitar dispositivos que generan aerosoles
• NO nebulización
• Usar inhaladores de dosis medida

BMJ 2020;368: m800 doi:10.1136/bmj.m800

Estado hemodinámico
• Identificación de sepsis
• qSOFA
• SIRS
• Vigilar signos de hipoperfusión
• Piel moteada
Útil en ausencia de
• Llenado capilar lento
medición de lactato
• Disminución gasto urinario
• Hiperlactatemia

BMJ 2020;368: m800 doi:10.1136/bmj.m800

Oxigenoterapia

Bajo flujo Alto flujo

• Cánula nasal
• Mascara facial simple
• Venturi
• Mascara de no reinhalación*
• Cánula nasal alto flujo
• Contexto de COVID-19 no usar
àriesgo de aerosoles

Objetivo SaO2 : 90-96%

Breathe 2019; 15: e108–e116

 Oxigenoterapia

Cánula nasal
• Sistema más común
• Cómodo
• Útil en hipoxia leve
• NO mas de 5 L/min
• Irritación e intolerancia

Breathe 2019; 15: e108–e116

 Color FiO2 Lt/min O2

Oxigenoterapia Naranja
Rosado
50 %
40 %
10
8
Verde 35 % 8
Blanco 31 % 6
Venturi
Amarillo 28 % 4
• Principio de Bernoulli Azul 24 % 4
• FiO2 hasta 50%
• Inconveniente es intolerancia

Breathe 2019; 15: e108–e116

Parámetros dinámicos
• Temperatura de piel
• Piel moteada
• Llenado capilar Evitar guiar por:
PAM
• Lactato
PVC
• Variabilidad de pulso
• Elevación pasiva piernas

Chest. 2020;S0012-3692(20)30123-9.
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019
Uso de líquidos
• Evitar grandes volúmenes de líquidos
• Estrategia conservadora
• Usar parámetros dinámicos para guiar reanimación
• Exceso aumenta edema pulmonar y deterioro
respiratorio

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019
Uso de líquidos
• Si esta disponible preferir solución balanceada multi-electrolítica
• Costos y disponibilidad SS 0,9%: opción adecuada
• Albumina: costosa sin mayores beneficios
• Si se van a usar grandes volúmenes se podría utilizar
• NO gelatinas ni dextranos

Cochrane Database Syst Rev. 2019;7(7):CD012247

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019
Antibióticos
• Riesgo de sobreinfección bacteriana no clara
• A diferencia de influenza y Staphylococcus aureus
• Otras virales con K. pneumoniae, P. aeruganosa, y S. marcescens
• 11% coinfección
• Ante sospecha de coinfección iniciar antibióticos de acuerdo a guías
• Neumonía grave: Antibióticos de amplio espectro

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019
Otras terapias para el
manejo de COVID-19
Importante Terapias experimentales COVID-19

Datos provenientes de:

• Estudios observacionales pequeños
• Ensayos clínicos pequeños, abiertos y no controlados
• Evidencia in vitro extrapolada
• Evidencia extrapolada del tratamiento de otros virus

NO hay datos provenientes de estudios controlados

Hay múltiples estudios en curso, muchos aún sin resultados disponibles

NINGUNO tiene aprobación FDA/INVIMA para su uso en COVID-19

202 estudios registrados hasta el 27/03/2020
 La terapia de soporte es el PILAR FUNDAMENTAL
en el manejo de los pacientes con COVID-19

La efectividad de los medicamentos a revisar CONTINÚA BAJO INVESTIGACIÓN

 Terapias experimentales COVID-19
Revisaremos

Esteroides Antimaláricos Antivirales

Bloqueadores
Interferón Inmunoglobulina
IL-6
 Esteroides
• Basado en la experiencia con influenza, SARS-CoV y MERS-CoV à NO se
recomienda su uso de rutina
• No hay evidencia clara de que disminuyan mortalidad
• Específicamente con influenza, se encontró que aumentan mortalidad
• Se asocian con retraso en la depuración del virus
• Aumentan riesgo de complicaciones como psicosis, hiperglucemia y
necrosis avascular

Usar sólo si están indicados por otra condición:

exacerbación de asma o EPOC, choque séptico refractario

Estricto balance riesgo/beneficio

Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473-475

Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Antimaláricos

• Cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HQ)

• Usados para tratamiento de la malaria y en enfermedades autoinmunes
por su efecto inmunomodulador
• Son pilar del tratamiento en enfermedades como LES y AR
• NO son inmunosupresores

J Crit Care. 2020 Mar 10.

 Interfieren en la
glicosilación del Efecto antiviral de antimaláricos
receptor ACE2

Altera presentación de
antígenos a linfocitos T
à atenúa “tormenta de
↑ pH de endosomas citoquinas”
y lisosomas à previene
fusión con células del
huésped y replicación viral
subsecuente

J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 20.

 Antimaláricos en COVID-19
• Se ha demostrado actividad in vitro de QC contra SARS-CoV-2
à Disminuye replicación viral.
• Estudios clínicos han mostrado superioridad de los antimaláricos comparado con
terapia estándar en:
üDisminución en la duración de síntomas
üRetraso en la progresión de la enfermedad
üTiempo de aclaramiento viral.

19/02/20 à National Health and Care Commission of China los incluyó

como tratamiento de COVID-19

J Crit Care. 2020 Mar 10.

 Tener en cuenta

• HCQ parece tener mayor potencia antiviral y tiene mejor perfil de seguridad
• Prolongan QT
• Efectos adversos gastrointestinales son frecuentes (más con CQ)
• Exposición prolongada: riesgo de maculopatía (más con CQ)
• En embarazadas, preferir HCQ

J Crit Care. 2020 Mar 10.

Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
¿En quién se recomienda el uso de antimaláricos?

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Antivirales

Lopinavir /
Remdesivir
ritonavir

NINGÚN antiviral tiene

aprobación para su uso
en COVID-19
Oseltamivir
 Lopinavir/ritonavir
• Inhibidores de proteasa
• Ritonavir se usa como “potenciador” de lopinavir à aumenta su vida media en
plasma al inhibir al citocromo P450
• Usados en tratamiento de VIH
• Estudios clínicos y en animales han demostrado actividad contra SARS-CoV y
MERS-CoV à esto motivó su uso en pacientes con SARS-CoV-2
• Estudio LOTUS China:
Mediana de tiempo de
üEnsayo clínico controlado, aleatorizado, abierto Inicio de l/r fue al día 13 de
ü199 Pacientes con COVID-19 confirmado iniciados los síntomas
üNO hubo diferencia en el tiempo a mejoría clínica ni en mortalidad a 28 días

N Engl J Med. 2020 Mar 18.

Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
¿En quién se recomienda lopinavir/ritonavir?
Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
Tener en cuenta con lopinavir/ritonavir

• Uso temprano
• Efectos adversos gastrointestinales son frecuentes
• Riesgo de hepatotoxicidad
• Vigilar interacciones con otros medicamentos
 Remdesivir

• Nuevo análogo nucleósido de adenosina

• Se desarrolló para tratamiento del virus del Ébola
• Ha demostrado actividad in vitro e in vivo en modelos animales, contra SARS-CoV
y MERS-CoV
• Tiene potente actividad in vitro contra SARS-CoV-2
• Varios ensayos clínicos en curso en China y Estados Unidos para COVID-19
• No hay suficientes datos publicados a la fecha

Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271.

Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Oseltamivir

• Inhibidor de neuroaminidasa
• NO tiene actividad in vitro contra SARS-CoV-2
• NO se aconseja su uso rutinario en pacientes con COVID-19
• SOLO indicado si hay sospecha o evidencia de coinfección por influenza A o B

Erin K McCreary, PharmD, BCPS, BCIDP et al, on behalf of the Society of Infectious Diseases Pharmacists, COVID-19 Treatment: A Review of Early and Emerging Options, Open Forum Infectious Diseases .
Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Bloqueadores IL-6
• Tocilizumab, sarilumab: anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-6
• IL-6 es una de las principales citoquinas pro-inflamatorias en COVID-19
• Hipótesis sobre su efecto en COVID-19 basado en control de “tormenta de
citoquinas”
• Evaluado en China en 21 pacientes con formas graves de COVID-19,
demostrando:
ü Disminución en requerimientos de oxígeno e infiltrados pulmonares
ü Disminución recuento de leucocitos y PCR
• Estudios clínicos en curso
• Medicamentos de alto costo
• Con evidencia disponible, no se recomienda

Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B, et al. Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab. 2020
Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Interferón

• INFs son grupo de proteinas relacionadas con amplios efectos biológicos

à Efecto anti-viral e inmunomodulador
• En SARS y MERS se ha usado INF recombinante usualmente asociado a ribavirina con
resultados mixtos
• IFN-𝛽 mostró eficacia en reducir la replicación del MERS- CoV-2 en cultivos celulares.
• Efectos adversos: citopenias graves, hepatotoxicidad, sintomas neuropsiquiátricos,
isquemia e infección fatal.
• Ante falta de evidencia fuerte y riesgo de efectos adversos, no se recomienda su uso

Erin K McCreary, PharmD, BCPS, BCIDP et al, on behalf of the Society of Infectious Diseases Pharmacists, COVID-19 Treatment: A Review of Early and Emerging Options, Open Forum Infectious Diseases .
Recomendación Consenso colombiano

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV2, ACIN 2020, vol 24-3, marzo 2020.
 Inmunoglobulina IV

• Basado también en teoría de “tormenta de citoquinas”

• Reportes de caso en China con desenlaces favorables à IgIV logra “bloquear la
cascada inflamatoria” y previene la evolución a falla respiratoria
• Riesgo de EA graves: reacciones anafilácticas, hemólisis, meningitis aséptica, falla
renal.
• Con evidencia actual, no se recomienda
• Consenso Colombiano no hace referencia a su uso

Wei Cao, M.D, Xiaosheng Liu et al. High-dose intravenous immunoglobulin as a therapeutic option for deteriorating patients with Coronavirus Disease 2019, Open Forum Infectious Diseases.2020
Gracias