CONSENSO/GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DE

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON COVID-19

EN EL ANEXO HOSPITALARIO “VILLA
MONGRUT”

HOSPITAL I OCTAVIO MONGRUT MUÑOZ

RED SABOGAL
ESSALUD
EQUIPO DE GESTION DE LA VILLA MONGRUT

JULIO -2020

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 CONSENSO/GUIA DE MANEJO CLÍNICO DE
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON COVID-19
EN EL ANEXO “VILLA MONGRUT”

I. INTRODUCCION:
Al tratarse de una pandemia originada por un nuevo coronavirus, los
postulados terapéuticos todavía no tienen base científica sólida; sin
embargo la gravedad de la enfermedad ante la cual nos enfrentamos
obliga a proponer alternativas terapéuticas con el único afán de tener
una mayor tasa de pacientes recuperados. Cabe recalcar el
compromiso del equipo de gestión de revisar la presente guía
semanalmente ante el panorama tan cambiante.

II. DEFINICION DE SEVERIDAD:

1. LEVE:
o Fiebre, tos, fatiga, anorexia, dolor de garganta, cefalea,
congestión nasal, hipogeusia y anosmia o hiposmia. Sin
dificultad respiratoria.
o Sin evidencia de neumonía viral o hipoxia.

2. MODERADO:
o Fiebre, tos, disnea, taquipnea.
o Sin signos de neumonía severa.
o Sat02 <90% sin oxigeno sumplementario.
o Imagenología compatible con neumonía viral

3. SEVERO:
o Fiebre, tos, disnea, taquipnea.
o FR >30
o Sat02 <90% con oxigeno sumplementario.
o Imagenología compatible con neumonía viral severa

III. PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA COMPATIBLE INGRESA POR:

1. TRIAJE DIFERENCIADO Y/O POR REFERENCIA DE OTRA IPRESS

• Llenado de ficha epidemiológica para toma de hisopado y si tiene mas de 7
días de iniciados los síntomas, indicar pruebas serológicas.
• Paciente ingresa a la unidad de FAST TRACK e indicar toma de
exámenes de laboratorio para definir severidad:
• PERFIL HEPATICO (CODIGO: 80028)

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 • PERFIL TOPICO (CODIGO: 80024) Hemograma, glucosa, urea,
creatinina
• PERFIL COAGULACION
• PCR cuantitativo
• Dímero D
• Interleucina-6
• Ferritina
• CPK, Troponina I
• Serológicos (HIV, HBsAg, Hep. C, RPR).
• Gases arteriales si saturación periférica de oxigeno: 92%
• Radiografía de tórax.
• EKG basal
• BK seriado en esputo. Si hay sospecha de TBC.

• Encargado de referencias debe evaluar:

o Si el paciente tiene criterios de exclusión de ingreso a la “Villa Mongrut”.

2. EL DESTINO DEL PACIENTE SE DEFINIRÁ SEGÚN ASPECTOS CLÍNICOS,

GASOMÉTRICOS, IMAGENOLÓGICOS Y LABORATORIALES.

• Hospitalización General II-III-IV: en estos pabellones se requiere que

se mantenga alerta a algún cambio clínico.
o Cuadro leve con factores de riesgo y/o marcadores de
mal pronostico. (Ver tabla 1)
o SatO2 >90% con oxigeno ambiental.
o Compromiso radiológico de menos de 60%

• Hospitalización General I:
o SatO2  90%, FR >26
o Marcadores de mal pronóstico
o Compromiso radiológico de más de 60%
o Monitorización constante de los cambios clínicos como:
Fatiga respiratoria (tiraje intercostal, supraclavicular,
aleteo nasal, disbalance toracoabdominal).

• Unidad de Vigilancia Intensiva:

o Cuadros graves:
SDRA
Shock séptico: PAM <65mmHg
SatO2 <88%.
FR >30

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IRA: PaO2 <60mmHg o PaCO2 >45mmHg
 Pa/Fi < 100
Lactato >2
El médico tratante debe reportar inmediatamente la necesidad de
pase a UVI, en caso de no haber disponibilidad de camas o de
ameritar manejo especializado complejo, realizar referencia y
gestionarla con el Jefe de Guardia, sin dilación de tiempo.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO Y MARCADORES DE MAL PRONOSTICO.

FACTORES DE RIESGO MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO

• EPOC • Incremento de PCR >100mg/L

• Asma grave • Incremento de Ferritina > 1000ng/ml
• Diabetes mellitus • Linfopenia < 800 células/ul
• HTA • Interleucina-6 > 40pg/ml
• Obesidad • Dimero D > 1000ng/ml
• Cardiopatía Isquémica • Incremento de DHL
• Neoplasia • Troponina T ultrasensible elevada
• ERC • Fibrinógeno < 250mg/dl
• Hepatopatía Crónica • Plaquetopenia
• Inmunosupresión • TAC con compromiso de mas del 30 % del parénquima
pulmonar con patrón clásico de vidrio esmerilado.
• Ecografía pulmonar: presencia de consolidaciones y
disrupción de la pleura.

3. PLAN TERAPÉUTICO:
Antes de iniciar la terapéutica el médico tratante debe verificar la medicación que ha
estado recibiendo el paciente en su domicilio o en la IPRESS de origen, así como la
medicación habitual.

El plan terapéutico tienes 3 líneas de acción:

• Reducir carga y replicación viral
• Reducir la hipercoagulabilidad y trombofilia
• Reducir la autoinmunidad y el SIRS

a. CASO LEVE - MODERADO

• Nutrición:
Si paciente tolera adecuadamente vía oral:
o Dieta blanda hiperproteíca, hiposódica (Na<2g), baja en

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carbohidratos simples. VT=1300
 • Fluidoterapia:
o Vía salinizada o
o Cl Na 0.9 % 1 litro/24 horas, según BHE.

• Oxigenoterapia:
o Con Sat02 <92 % y/o FR >24
Usar CANULA BINASAL para mantener Sat02>94% en pacientes sin
retención de CO2, en pacientes con retención de CO2 (asmáticos/EPOC)
mantener Sat02 88 - 92%.

CBN
L/MIN FIO2
1 24%
2 28%
3 32%
4 36%
5 40%

o Con Sat02 <86% y aquellos pacientes con CANULA BINASAL que no lleguen
al objetivo esperado de mayor 94%:
Usar MASCARA RESERVORIO.
No Mascara de Venturi, no Nebulizaciones por mayor producción
aerosoles.

MR
L/MIN FIO2
6 55-60%
8 60-80%
10 80-90%
12-15 90%

o Con Sat02 <88% con MASCARA RESERVORIO realizar interconsulta para

soporte ventilatorio a UVI siendo los criterios de ingreso los siguientes:
Signos de fatiga respiratoria
Alteración de conciencia
FR>30

• Reducción de carga y replicación viral:

• Ivermectina 6mg/ml 1gta x kg/ 2 días
Si el paciente no la ha recibido antes en su centro de origen.

• Levofloxacino 500mg 1 comp. VO c/24hr x 5 días.

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• Reducir autoinmunidad SIRS y estrés oxidativo:
 • Complejo B 1 cap. VO c/24hr x 20d
• Tiamina 100mg VO c/12hr x 20d
• Vitamina D 2000 UI VO c/24hr x 20d
• Zinc 50mg VO c/24hr x 20d
• Omega-3 1gr VO c/24hr x 20d
• Vitamina C 3,5gr EV c/8hr x 10d

• Reducir hipercoagulabilidad y trombofilia:

o En caso de Sat02 <92%

• Dexametasona 6mg EV o VO c/24 horas, por 10 días
o Enoxaparina (por 10-14 días ): hacer las correcciones de acuerdo al
clearance de creatinina.
Pesa: <80 kg: 40mg SC c/24hr
Pesa: 80-100kg 60mg SC c/24hr
Pesa: >100kg: 40mg SC c/12hr
Solicitar control de plaquetas terminado el periodo de
5 días. Reevaluar continuidad.

o Atorvastatina 20mg VO c/24hr por 10 a 14 días.

o Acetilcisteína 600mg VO c/12hr por 10 a 14 días, con precaución en paciente

asmático.

• Gastroprotección:
o Omeprazol 20mg VO c/24hr x 20d

• Pronación consciente:
Durante por 4 – 6 horas, descontinuar pronación si FR>35, no mejora
saturación, no tolera posición.

• Continuar el tratamiento de las enfermedades crónicas.

• Fiebre y/o dolor:

o Paracetamol 500mg: 1 gr (2 tabletas) VO cada 8 horas.
o Metamizol 1gr: 1 ampolla IM profunda condicional a
temperatura mayor de 38.5°C (preguntar por intolerancia a
las dipironas). Eventualmente puede también administrarse
EV lento y diluido en solución salina.
o Diclofenaco 75 mg vía IM condicional a dolor intenso o
alergias a dipironas.

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 • Si se encuentra alguna patología susceptible de requerir manejo
especializado que no se cuenta en la Villa Mongrut, hacer referencia,
comunicar y gestionarla inmediatamente con el Jefe de Guardia y
encargado de Referencias.

b. CASO MODERADO - SEVERO

• Nutrición:
Si paciente tolera adecuadamente vía oral:
o Dieta blanda hiperproteica, hiposódica (Na<2g), baja en
carbohidratos simples. VT=1300
Si no tolera vía oral:
o Nutriente enteral polimérico isotónico: 1000cc aporta 1 kcal/ml y 40
gr de proteínas.
o Modulo proteico: según evaluación de nutricionista.

• Fluidoterapia:
o Cl Na 0.9 % 1 litro/24 horas, según BHE.

• Oxigenoterapia:
o Con Sat02 <92 y/o FR >24
Usar CANULA BINASAL para mantener Sat02>94% en pacientes sin
retención de CO2, en pacientes con retención de CO2 (asmáticos/EPOC)
mantener Sat02 88 - 92%.

CBN
L/MIN FIO2
1 24%
2 28%
3 32%
4 36%
5 40%

o Con Sat02 <86% y aquellos pacientes con CANULA BINASAL que no lleguen
al objetivo esperado de mayor 94%:
Usar MASCARA RESERVORIO.
No Mascara de Venturi, no Nebulizaciones por mayor producción
aerosoles.

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 MR
L/MIN FIO2
6 55-60%
8 60-80%
10 80-90%
12-15 90%

o Con Sat02 <88% con MASCARA RESERVORIO realizar interconsulta para

soporte ventilatorio a UVI siendo los criterios de ingreso los siguientes:
Signos de fatiga respiratoria
Alteración de conciencia
FR>30

• Reducción de carga y replicación viral:

• Ivermectina 6mg/ml 1gta x kg/ 2 días
Si el paciente no la ha recibido antes en su centro de origen.

• Levofloxacino 500 mg 1 1/2 comp x SNG c/24hr x 5 días.

• Reducir hipercoagulabilidad y trombofilia:

o Metilprednisolona 500 EV c/24h por 2 días y continuar con

Dexametasona (VO, SNG, EV): 6mg cada 24 horas por 3 días.
o Enoxaparina (7 días): hacer las correcciones de acuerdo al clearance de
creatinina.
Peso < 80kg (0,8mg/kg 2v/d):60mg SC c/12hr
Peso > 80kg (1mg/kg 2v/d): 80mg SC c/12hr

o Atorvastatina 40mg SNG c/24hr por 10 a 14 días

o Acetilcisteína 600mg SNG c/8hr

• Infección sobreagregada:
Paciente con leucocitosis y radiografía de tórax con consolidación. Utilizar uno de
los siguientes, de acuerdo a disponibilidad o reacciones adversas:
• Piperacilina-Tazobactam 4,5mg c/6 hrs EV. Diluir en 50 ml de SF pasar en
30 min x 7 días, o
• Meropenem 1 g EV c/8 horas. Diluir en 80 ml de SF pasar en 30 min x 7
días, o
• Imepenem 1 g EV c/8 horas. Diluir en 80 ml de SF pasar en 30 min x 7
días, o
• Vancomicina 1 g c/12 horas, si paciente tiene criterios de sepsis.

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 • Reducir autoinmunidad SIRS y estrés oxidativo:
o Complejo B 1 cap. SNG c/12hr x 20d
o Tiamina 200mg SNG c/8hr x 20d
o Vitamina C 7,5gr. EV c/8hr x 10d (al no contarse en la institución, familiar
tendría que comprar)
o Vitamina D 5000 UI SNG c/24hr x 20d
o Zinc 50mg SNG c/24hr x 20d
o Omega-3 1gr. SNG c/24hr x 20d
o Tocilizumab (dosis 8mg /kg):
>80kg: 1era dosis :600mg EV, 2da dosis 600mg EV
<80kg: 1era dosis :600mg EV, 2da dosis 400mg EV, intervalo
c/12h, 3era dosis si persistencia de fiebre, empeoramiento
de parámetros analíticos.
Criterios de administración; neumonía intersticial con IRA
grave, empeoramiento rápido respiratorio que necesita
ventilación no invasiva o invasiva. Presencia de fallo
orgánico extrapulmonar. Criterios de SIRS grave.
Procalcitonina normal.
Contraindicaciones: evidencia de coinfección bacteriana
(clínica, procalcitonina elevada) y/o sepsis por otros
patógenos distintos de Covid-19. AST/ALT >10 veces valor de
referencia. Neutrófilos <500. Plaquetas <50,000. Embarazo.
Antecedentes de diverticulitis. Baja expectativa de
supervivencia según criterios de enfermos crítico.
Tuberculosis activa

• Gastroprotección:
o Omeprazol 40mg EV c/24hr x 20d

• Manejo intensivo de la ira hipoxémica severa:

o Manejo de vía aérea:
Intubación de secuencia rápida (con videolaringoscopio, caja
antiaerosoles, métodos de bloqueo del tubo endotraqueal y
protector facial)
o Protocolo de sedación, analgesia y bloqueo muscular:
Midazolam 100mg + SF 100cc en infusión para RASS: -4, o
Fentanilo 1mg + SF 100cc EV, en infusión para BPS < 6, o
Vecuronio 40mg + SF 100cc EV, en infusión para sincronía c/VM, o
Rocuronio 500mg+ SF 100cc EV, en infusión para sincronía c/VM

• Continuar el tratamiento de las enfermedades crónicas

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• Si se encuentra alguna patología suceptible de requerir manejo
 especializado que no se cuenta en la Villa Mongrut, hacer referencia,
comunicar y gestionarla inmediatamente con el Jefe de Guardia y
encargado de Referencias.

c. VENTILACIÓN MECÁNICA PROTECTIVA.

o SDRA: determinación del compromiso de oxigenación. Paciente c/VM

c/PEEP > 5cmH2O o sin ventilación.
o SDRA leve: PaFi < 300mmHg (c/PEEP o CPAP >5cmH2O o sin ventilación.
o SDRA moderado: PaFi < 200mmHg (c/PEEP o CPAP >5cmH 2O o sin ventilación.
o SDRA severo: PaFi < 100mmHg (c/PEEP o CPAP >5cmH 2O o sin ventilación.

TABLA 2. TIPOS DE FENOTIPOS EN COVID

FENOTIPO L (LOW)
Paciente hipoxémico, no luce disneico, vidrio
esmerilado subpleural. Vol. tidal: 6-9ml/kg de
peso ideal. PEEP: 8-10cmH2O
FENOTIPO H (HIGH)
Pac. hipoxémico disneico en ARDS,
consolidación en Rx. tórax Vol. tidal: 4-
7ml/kg de peso ideal. PEEP: hasta 15.
Valorar maniobras de reclutamiento
alveolar

• Baja elastancia (es decir alta distensibilidad. • Alta elastancia (es decir baja
• Baja relación V/Q distensibilidad.
• Bajo peso pulmonar • Alta derivación de derecha a izquierda
• Baja capacidad de reclutamiento (shunt)
• Alto peso pulmonar
• Alta capacidad de reclutamiento.

o Peso ideal se calcula en función de la talla del

paciente [(talla (cm) -152.4) x 0.91] + 50
(hombre)
[(talla (cm) -152.4) x 0.91] + 45 (mujer)

o Mantener una Presión pico < 35cmH2O, con una Presión plateau
<30cmH2O y Presión de conducción < 15cmH2O
o Curva de P/T en modo controlado por volumen

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 o Titulación de PEEP según respuesta respiratoria y de mecánica
ventilatoria y repercusión hemodinámica. Para Fenotipo L <10
cmH2O, para Fenotipo H no mayor de 15 cmH2O

o Titulación de la fracción inspirada de oxigeno (FIO2) al menor valor posible.

Idealmente al 60%, manteniendo una saturación de oxígeno (SatO2) entre 88-
92%.

o Frecuencia respiratoria (FR) en VM: no mayor de 20, se sugiere

mantener una relación de inspiración / expiración (I/E) de 1/2

o Ventilación mecánica en decúbito Prono:

• Se considera terapia de elección, a ser aplicada a la brevedad posible
en Neumonía por Covid-19 con SDRA en VM con Pafi <150
• Se recomienda si es respondedor, realizar la pronación al menos 5 días.

o Maniobra de reclutamiento alveolar (MRA):

• Puede ser utilizado como una estrategia de rescate entre los casos
graves que no respondan a la terapia ventilatoria convencional
• Se puede utilizar la MRA tipo rampa escalonada con incremento
gradual del PEEP y de la Presión pico, idealmente tratando de
mantener una Presión de conducción por debajo de 15cmH2O

o Ventilación mecánica prolongada:

• Definida como VM >21 días, se debe plantear posibilidad de

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traqueotomía (TQT) idealmente percutánea después de los primeros
 21 días de VM.

o Destete de la VM:
• Una ves estabilizado el cuadro respiratorio, se debe interrumpir
diariamente la sedación, para facilitar el inicio del protocolo del destete
de la VM.
• El modo mas recomendado es Ventilación Espontánea Continua (CSV)
llamado también CPAP mas PS, alcanzando el objetivo de la prueba de
respiración espontánea ya sea con presiones positivas (Presión de
soporte PS<8 y Presión positiva continua en la vía aérea CPAP < 5 ó
Presiones negativas (Prueba de T-T)

d. MANEJO DEL SHOCK:

1. Valorar sobreinfección, dosis de sedoanalgesía, PEEP muy

alto, progresión de la enfermedad.
2. Cuando exista una infección presunta o confirmada asociada
al Covid-19 o por germen agregado, y se necesite administrar
vasopresores para mantener una PAM>65mmHg y el lactato sérico sea >
2mmol/l en ausencia de hipovolemia
3. La resucitación inicial de fluido recomendada es de 250-
500ml de solución cristaloide en Bolo en los primeros 15-30min.,
posteriormente deberá evaluarse la respuesta de fluidos con variables
dinámicas. Debe evitarse la sobrecarga de volumen.
4. El uso de vasopresores en Covid-19 puede ser mas precoz
en la resucitación con objetivo inicial de PAM >65mmHg y mejoría de
los marcadores de perfusión. La Norepinefrina es el fármaco de
elección.
5. El uso de Dobutamina en pacientes que presentan
hipoperfusiones persistentes a pesar de la carga adecuada de fluidos
y el uso de agentes vasopresores deberá estar sustentados
preferentemente con evaluación ecocardiográfica que documente
depresión miocárdica

e. OZONOTERAPIA SE INICIARÁ EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

LEVE - MODERADA SEGÚN CRITERIO DEL MEDICO TRATANTE:

o Médico tratante hace interconsulta al equipo de Ozonoterapia para

evaluación y pertinencia del caso.

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 f. RECOMENDACIONES SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES CON COVID-
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La indicación de paliativos está dirigida a pacientes con sintomatología refractaria
al tratamiento médico, que además no puedan recibir asistencia ventilatoria por el
servicio de cuidados intensivos, entre otras condiciones que dependerán de la
evaluación del médico tratante.
Esta indicación debe ser comunicada al familiar vía telefónica o al momento del
ingreso previa firma de consentimiento. Si esto no es posible, es importante
transmitir información del estado del paciente a sus familiares y que conste en la
historia clínica.
Considerar lo siguiente:
o Tres o más criterios:
Síntomas respiratorios graves.
Edad: > 80 Años
Disfunción de 2 más órganos
> 2 Comorbilidades
HTA NO controlada
Enfermedad cardiovascular
Diabetes NO controlada
Enfermedad renal crónica V
Enfermedad respiratoria crónica, usuaria O2
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor crónico
Neoplasia Maligna
o Para hospitalización I y UVI:
Morfina 60 mg/ 24 horas, en bomba de infusión.

o Para hospitalización II, III y IV

Morfina 2.5 mg SC cada 4 horas

g. REHABILITACION RESPIRATORIA:
La rehabilitación respiratoria será manejada en conjunto con el equipo destinado
para ello.

5. CRITERIOS DE ALTA:
Son criterios de alta los siguientes:
• Paciente con mejoría radiológica y laboratorial.
• Paciente que evoluciona sin signos de alarma:
Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos
Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia
No requiere hospitalización por otras patologías
Tolerancia a la vía oral.

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 • Puede salir de alta a domicilio con:
Prueba rápida de control.
Medicación pertinente de acuerdo a comorbilidades.
Distanciamiento social (guardar distancia de por lo menos 1,5m)
Extremar el lavado de manos
Limpieza de superficies de alto contacto con soluciones cloradas de forma
frecuente. estas medidas deben mantenerse entre 7 a 14 días, al alta.

6. DISPOSICION FINAL:
La presente guía, se encuentra sujeta a modificaciones en tanto nueva información a nivel
internacional esté disponible y por cambios en el escenario epidemiológico de nuestro país.

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