Protocolo Emergencia –UCI

Dra.María Salette Rincón N.

Medicina Interna-Medicina Critica
NeuroInmunoFarmacologo
Profesora de Pre-grado Clínica C Medicina Interna UCV
Escuela Vargas
Profesora de Post Grado Medicina Interna UCV - HVC
 Declaración

• Este material está en revisión permanente en función de la

evolución y nueva información que se disponga de la infección
por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2)
Personal sanitario implicado en los cuidados directos de los pacientes debe utilizar
los siguientes EPI/EPP:

• Batas impermeables a fluidos

• Guantes

• Mascarillas médicas
• Protección ocular (lentes de protección Personal sanitario involucrado en
o pantalla facial). procedimientos que generan aerosoles

Colocación del equipo de protección personal.

• Mascarillas de protección respiratoria
N95/FFP2
• orden:
• 1. Bata impermeable a fluidos • Protección ocular (Pantalla o lentes de
protección)
• 2. Mascarilla
• Guantes
• 3. Lentes /Pantalla Facial
• Batas impermeables a fluidos (se deben
• 4. Gorro utilizar delantales si las batas no son
resistentes a fluidos.
• 5. Guantes
Sanford guía COVID-19 SARS-CoV-2 Actualizado 16/7/2020 Muy importante el uso correcto de estos EPI
OPS/OMS Recomendaciones interinas 2/6/2020
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020
Definición de caso? Presentación / síntomas Clínica Atípica
Clínica Típica

• Cefalea
• Somnolencia
• artralgias / mialgias
• fatiga • Hipoxia Silenciosa
• Fiebre
• fiebre • Trombosis Venosa
• Tos seca Profunda
• tos
• Disnea • dificultad para respirar • Síncope
• Dolor Torácico • Ageusia / Anosmia • Miocarditis
• Náuseas/ vómitos • Sx de Guillain-Barré
• Diarrea
• dolor de garganta
• "pensamiento borroso",
delirium

La definición de caso es dinámica y puede variar según situación epidemiológica.

Sanford guía COVID-19 SARS-CoV-2 Actualizado 16/7/2020

Saxena S. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Singapur: Springer; 2020.
Algoritmos interinos para la atención del COVID-19 [Internet]. Ciudad de México: IMSS; 2020 [citado 28 May 2020]. Disponible en:
https://saluddigital.com/wp-content/uploads/2020/05/Algoritmos-IMSS.pdf
 Criterios Paciente para Hospitalización

Tensión Arteria Sistólica mmHg

Principales signos vitales de presentación

(en el triaje)  Hospitalizar

• temperatura> 38ºC (30.7%),

• SatO2 <90% (20.4%), frecuencia cardíaca> 100
latidos / min (43.1%)

JAMA 10 de julio de 2020 doi: 10.1001 / jama.2020.12839

Algoritmos interinos para la atención del COVID-19 [Internet]. Ciudad de México: IMSS; 2020 [citado 30 Mayo 2020]. Disponible en:
https://saluddigital.com/wp-content/uploads/2020/05/Algoritmos-IMSS.pdf
 • el 15% de los pacientes desarrollará una enfermedad grave
• El 5% requiere ventilación mecánica
JAMA 10 de julio de 2020 doi: 10.1001 / jama.2020.12839
 Escala NEWS-Reglas de predicción de peligro para pacientes
COVID-19. Parámetros Fisiológicos

Escala q-SOFA

Consenso en Medicina Critica para la atención multidisciplinaria del paciente con Sospecha o ConfirmadaCOVID-19 AMCI 30/3/20
Escala NEWS – Interpretación

Consenso en Medicina Critica para la atención multidisciplinaria del paciente con Sospecha o ConfirmadaCOVID-19 AMCI 30/3/20
 Decisiones modificadas del documento original adaptadas de
acuerdo con la escala de puntación

• A. Score 0: manejo domiciliario bajo aislamiento y advertencia de informar por

la aparición de signos de alerta
• B. Score 1. Manejo domiciliario y seguimiento (monitoreo) clínico en casa
• C. Score 2-4. Sala de hospitalización
• D. Score 5-7: cuidado intermedio (depende la institución, intensivos –área de
atención COVID-19)
• E. Score ≥7 sin condición extremadamente grave o irreversible; alta
probabilidad de recuperación, trasladar a cuidados intensivos
• F. Score ≥7 grave y datos de irreversibilidad o enfermedad terminal, sugerimos
consultar a experto en bioética, informe a la familia y no ingrese a UCI

Consenso en Medicina Critica para la atención multidisciplinaria del paciente con Sospecha o ConfirmadaCOVID-19 AMCI 30/3/20
 Criterios de Ingreso a UCI pacientes COVID-19

Consenso en Medicina Critica para la atención multidisciplinaria del paciente con Sospecha o ConfirmadaCOVID-19 AMCI 30/3/20
 Procedimiento de Ingreso a UCI desde Emergencia u otra área hospitalaria

Consenso en Medicina Critica para la atención multidisciplinaria del paciente con Sospecha o ConfirmadaCOVID-19 AMCI 30/3/20
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
EN PACIENTES CON NEUMONIA PORCORONAVIRUS COVID-19
 Definición de severidad

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
 Laboratorio
• Leucopenia y Linfopenia >80%/<PLT (>100)
• > BUN/ Creatinina
• Elevación de Transaminasas
• Elevación PCR, LDH, Dimero D
• Elevación IL-6, Ferritina
• --PCT <0,5( Baja) ( puede ser alta aunque es raro)

Lancet, March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30566-3

Radiografía de Tórax
• VENTAJAS
• DESVENTAJAS
• Accesible
• Poca sensibilidad
• Rápido para cambios
• Fácil tempranos

HALLAZGOS

Consolidaciones bilaterales difusas

en lóbulos inferiores

Guía para la Atención del Paciente Crítico con Infección por COViD-19 marzo 2020
 Tomografía de Tórax Ultrasonido
• Ventajas • SEVERIDAD HALLAZGOS
• Mayor sensibilidad • Consolidaciones • Engrosamiento de línea pleural
bilaterales difusas • Aparición de líneas-B
en lóbulos inferiores • Aparición de consolidaciones
• Leve: <20% • Reaparición de líneas-A en la
recuperación
• Moderado: 20-50%
Línea pleural
• Grave: >50%
Línea B

DESVENTAJAS del Ultrasonido

Mayor sensibilidad que la radiografía pero es menor que en
la TAC

Juárez, F. COVID-19 Diagnóstico por imagen y espectro radiológico. Presentado; 2020; Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias. [Citado 29 Mayo 2020].
Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients REVIEW ARTICLE Can J Anesth/J Can
Anesth February 2020
Ultrasonido
Factores de Riesgo Marcadores de mal pronóstico

• Edad (>50 años)

• Dímero - D (> 1,500 ng/mL)
• Sexo (Masculino)
• Linfopenia (< 800 /mm3)
• Diabetes Mellitus
• TFG (≤ 30 ml/min)
• Hipertensión Arterial
• AST (< 34 UI/L)
• Sobrepeso y Obesidad
• PCR (>15 mg/dL)
• Inmunosupresión
• Ferritina (>1,000 mcg/L)
• Neumopatía Crónica (EPOC,
Asma y • Hipoalbuminea (< 3.4 g/dL)
• Neumoconiosis)

Hanson K, Caliendo A, Arias C, Englund J, Lee M, Loeb M et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19 [Internet].
IDSA. 2020 [citado 28 May 2020].Disponible en: https://www.idsociety.org/COVID19guidelines/dx
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN
PACIENTES CON NEUMONIA POR COVID-19

Intubación Oro traqueal

• Aumento del trabajo respiratorio mal • Debe ser realizada por personal con experiencia.
tolerado (uso excesivo musculatura • Precauciones de aislamiento por aerosoles (adecuada
accesoria, respiración paradojal, higiene de manos, Bata impermeable a fluidos
alteración de conciencia, • mascarilla N95, lentes o Pantalla facial y guantes).
hiperadrenergia)
• Preferir, si disponible, video laringoscopio por sobre
• Taquipnea >30 x min laringoscopio corriente o fibrobroncoscopia (menor
• Hipoxemia refractaria: Saturación de exposición a aerosoles). Requiere operador con
experiencia.
O2 < 90% pese a oxígeno
suplementario (FiO2 ≥50%) • Pre-oxigenar al menos 5 minutos al 100% (mascarilla
con reservorio) - Evitar ventilación manual.
• Insuficiencia respiratoria aguda y
criterios de Shock • Realizar intubación con secuencia rápida.
• Asegurar adecuada posición del tubo con
• Recomendamos no diferir la decisión capnografía.
de intubación si se sospecha necesaria,
ya que la experiencia de otros centros • • Asegurar la instalación de filtro HME, o idealmente
es que su postergación se asocia a si se dispone de HMEF (con filtro bacteriano / viral), o
similar en el circuito de ventilación manual y de VMI.
mayor mortalidad.
Judson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940 Xie et al. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7
Guan et al. NEJM. February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Wu et al. JAMA. Published online February 24, 2020. MacLaren, et al. JAMA 2020.
 IOT Protegida Equipos Movilizados
 Departamento de Emergencia:
Paciente requiere O2 con deterioro clínico con RN, TR, MD llamar a todo el equipo y se toma
requisitos de FiO2 >=0,5% decisión quien realiza la ITO (el mas Experto)
En la habitación
1 medico experimentado en IET
Ubicación ( Sala de Presión negativa) 1 TR experimentado
Llamar rápido al Equipo de Respuesta 1RN experimentado
Transferir a la UCI previa notificación al personal UCI Fuera de la habitación
Priorizar cama en UCI / EPP 1 RN experimentado (en espera)
1 lider de seguridad (cualquier personal)
1 corredor por equipo etc
2do MD para IET (Entra si es necesario)

Se requiere Experiencia adicional Apoyo?

Equipo movilizados: Intubación  la UCI no siempre tiene mas experiencia en IET llamar al
Todas las demás Unidades de pacientes como UCI anestesiólogo de guardia para apoyar en cualquier área con el
Anestesiólogos se unen para IOT del paciente por el procedimiento que es generador de aerosoles
mas experto Preferible videolaringosgopio
Personal capacitado Medico y de Enfermería para el procedimiento
En la Habitación Apoyo de personal Medico y Enfermería de UCI de ser requerido
-personal mas experimentado de UCI/Anestesia IOT
-1TR experimentado
1RN experimentado
Habitación Exterior: Equipo Acoplarse antes de entrar a la habitación
1RN experimentado en espera •Discutir el plan incluyendo roles y responsabilidades
1lider de seguridad (Cualquier persona) •Equipo que se requiera y medicamentos
1 corredor por equipos etc •Todos los miembros del equipo deben estar presentes
2 MD para IOT dispuesto a entrar si es necesario durante esta sesión informativa
 IOT Protegida
EPP
Prueba de ajuste de mascara N95, careta
completa, bata de nivel 4, guantes gorro
El líder de seguridad debe evaluar las
infracciones antes de entrar al lugar
Equipo necesario:
-Filtro Bacteriano/viral en la Mascara /válvula cambio
a (HEPA) Alto filtro de eficiencia Hidrofobica
-Evitar laringoscopia directa –Utilizar
videolaringoscopia
Equipos no esenciales y carro de paro permanecer
fuera de la habitación
En la habitación
Si el paciente esta despierto preséntese
Montaje de equipos y colocación de suministros
Confirme el plan con el Equipo y todos deben estar listos
Preparar para Inducción de secuencia Rápida
Procedimientos Protegidos
 Oxigene previamente con mascara de reservorio o
mascara con filtro HEPA
Evite ventilar manualmente al paciente y en caso de ser
absolutamente necesario utilizar volúmenes pequeños
Evite laringoscopia directa  Intube utilizando
videolaringoscopia
Si no puede intubar evite la ventilación manual con
BVM inserte LMA luego ventile usando BV –LMA con
filtro HEPA
Deje todo el equipo de Intubación en la habitación y
guías para desinfectar
Eliminación de EPP y Residuos
•Quitarse el EPP individual lenta y metódicamente y
observado por el líder de seguridad según las pautas
•Reporte cualquier incumplimiento de EPP de inmediato y
auto descontaminar en la ducha si es necesario
•Cambiar a nuevo EPP
•Transferir al área de atención adecuada al paciente
•Interrogar al equipo
 Neumonía por COVID-19Tratamiento en base al fenotipo de la
Neumonía • En otros pacientes se presenta de otra manera:
• En la mayoría de los casos severos de hipoxemia severa con compliance casi normal
en mas del 50% de los pacientes
Neumonía por COVID-19 pueden
coincidir definición de ARDS • Pueden tener respiración normal o tener
(SDRA) (Berlín) disnea severa

Pueden ser hipocapnicos normo o hipercapnicos/ Mejorar con la posición prono

o no mejorar con esta posición
depende de la interacción entre tres factores:
1) gravedad de la infección, respuesta del huésped, reserva fisiológica y
comorbilidades
2) capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a hipoxemia
3) tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la observación en el
hospital

La interacción entre estos factores conduce al desarrollo de un espectro de enfermedades

relacionadas con el tiempo. dentro de dos "fenotipos" primarios: Tipo L (Baja relación V/Q
y > VC en espontanea ) y Tipo H 20 a 30% de los pacientes  típico SDRA

Por lo tanto, la misma enfermedad en realidad se presenta con una

impresionante variedad
Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020)
Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
 Patrones de Neumonía COVID-19

• El tratamiento del paciente tipo L es aumentar FiO2 (mejora la Hipoxemia

utilizar canúla nasal hasta 4 ltsX´, mascara a 5LtsX’ o Mascara de Reservorio si
amerita mas FiO2) No usar otros sistemas porque generan aerosoles y
aumentan el riesgo de infección por el virus en el personal de salud Ejemplo
sistema Venturi
• Si tiene disnea existen opciones como VMNI(CPAP/BiPAP) y CNAF (Cánula nasal
alto flujo) el problema es que generan aerosoles idealmente en UCI a presión
negativa o aislamiento / tienen tazas altas de fallas  IOT

En el Paciente VMI VC en promedio 8cc/kg Peso Predicho

PEEP de 8-10 cmH2O
No realizar Maniobras de Reclutamiento alveolar ( es baja capacidad de reclutamiento )
y no es necesario Prono

Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020)
Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
 Centros que manejan pacientes con El SARS informó el uso seguro de presión positiva continua
de la vía aérea / presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (CPAP / BiPAP)

En teoría, las unidades CPAP / BiPAP con un filtro de exhalación podría usarse para soportar COVID-19 en
pacientes con insuficiencia respiratoria en apropiado aislamiento

Esto incluye utilizar tecnologías, como presión respiratoria positiva continua, que se puede emplear para
tratar de reducir el número de pacientes que necesitan ventilación mecánica en cuidados intensivos.

Considerar el uso de la VMNI para los casos en los cuales la infección respiratoria ha
descompensado una patología en la cual esta modalidad ha demostrado ser efectiva

• EPOC

• Insuficiencia cardiaca la Ventilación Mecánica No invasiva

(VMNI) deben reservarse para
• Inmunodepresión pacientes muy concretos

hay informes de casos de transmisión considerable de SARS con

el uso de BiPAP

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia inWuhan, China: a descriptive study.
Lancet. January 30, 2020.
Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA., 2020.
Judson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940 Xie et al. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7 Guan et al. NEJM. February 28, 2020. DOI:
10.1056/NEJMoa2002032
Wu et al. JAMA. Published online February 24, 2020. MacLaren, et al. JAMA 2020.
 Manejo de Soporte
Si se decide utilizar VMNI se recomienda que se use circuito
de doble rama y filtros en ramas espiratoria e inspiratoria

El número de pacientes con COVID-19 en terapia intensiva

se duplica cada 2 a 3 días según datos Italianos

En la ventilación no invasiva (VNI), si es estrictamente necesaria su

utilización, se debe lograr un sellado adecuado de las interfase para
evitar las fugas, y emplear preferentemente VNI con doble tubuladura
y filtro

El uso de estos dispositivos en la fase de recuperación post extubación

si está recomendada a criterio de cada equipo tratante

Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients REVIEW ARTICLE Can J Anesth/J
Can Anesth February 2020
Judson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940 Xie et al. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7
Guan et al. NEJM. February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Wu et al. JAMA. Published online February 24, 2020. MacLaren, et al. JAMA 2020.
Medscape Marzo 30/2020
 Ventilación mecánica invasiva – recomendaciones generales para el paciente con IRA / SDRA

• Volumen corriente (Vt) 4-8 ml/kg peso predicho.

• • PEEP alto cuidando de mantener una presión meseta < 28 cmH2O y una Presión de
distensión (meseta – PEEP) < de 14 cmH2O.
• • Frecuencia respiratoria para PaCO2 entre 35 y 60 mmHg (manteniendo pH > 7,25)
• • FiO2 para SO2 > 92%.
• • Sistema de aspiración cerrado.
• • Evitar siempre desconexiones, de ser necesario recordar “clampear” el TOT y se debe
poner el VM en modo de espera o Stand-by, ya que el VM sigue funcionando y puede
expulsar aerosoles retenidos en las tubuladuras al ambiente

• El tratamiento del paciente tipo H debe ser como SDRA Severo PEEP Alta
• VC bajos por peso predicho (promedio 4-6cc/kg), Prono

Todo paciente debe ser atendido en box individual cerrado (aislado), con sistema de aspiración
cerrado
Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
Judson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940 Xie et al. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7 Guan et al. NEJM. February 28, 2020.
DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Wu et al. JAMA. Published online February 24, 2020. MacLaren, et al. JAMA 2020.
 • Pafi < 150
VMI
• Prono durante> 12 horas por día (12-16 horas/día )
• PEEP: alta (10-18 cmH2O) ajustando según intercambio gaseoso y
• VC bajos 6cc/kg PP mecánica respiratoria, durante al menos las primeras 48 horas,
asegurando siempre una presión meseta < 28 cmH2O y una Presión
• PM 30 cmH2O de distensión (meseta –PEEP) < de 14 cmH2O.
• el bloqueo neuromuscular por infusión continua no debe usarse de
• SaTO2 88-95% manera rutinaria
• Todo el gas exhalado del • Evite maniobras de reclutamiento en forma rutinaria
Ventilador debe ser
filtrado

• Hipercapnia > 60 mmHg

• Disminuir el espacio muerto instrumental
• Control seriado de estado acido – base,
evitar pH < 7,25

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Dr Ritesh Maharaj, 9th March 2020 King’s Critical Care – Evidence Summary Clinical Management of COVID-19
 Manejo Hemodinámico
• En ausencia de shock u otras evidencias de hipoperfusión, se sugiere una
estrategia restrictiva de fluidos para el manejo de los pacientes con IRA
secundaria a Coronavirus

Shock Séptico

• Usar Drogas vasopresoras para mantener la presión arterial media (PAM) ≥60-65 mmHg Y si el
lactato es ≥2 mmol/L, en ausencia de hipovolemia
• Norepinefrina de primera elección y usar vasopresina o Adrenalina de primera elección si no
esta disponible la Norepinefrina .
• Para adultos con COVID-19 y shock, recomendamos no usar dopamina si no hay noradrenalina disponible
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Judson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940 Xie et al. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7 Guan et al. NEJM. February 28, 2020.
DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
Wu et al. JAMA. Published online February 24, 2020. MacLaren, et al. JAMA 2020.
 Tratamiento
• Remdesivir ( Autorización de uso de emergencia de la FDA de EE. UU. 01/05/2020)
• Dosis para adultos (peso> 40 kg): dosis de carga intravenosa de 200 mg el día 1, luego
dosis de mantenimiento diaria de 100 mg IV
• Infundir cada dosis durante 30-120 min.
• Curso de 5 días si no está en ventilación / ECMO. Si no hay mejoría clínica a los 5 días,
extienda a 10 días
• Curso de 10 días para pacientes con ventilación mecánica / ECMO
• Indicación: SO2< 94% al aire ambiente y en quienes requieren oxígeno suplementario,
ventilación mecánica/ ECMO

• Dexametasona
• 6 mg una vez al día IV x 10 días para pacientes con oxígeno suplementario o que reciben
ventilación mecánica / ECMO
• Alternativas: Hidrocortisona 50mg IV c8h o c6h en Shock refractario o
• Metilprednisolona 30mg IV OD o
• Prednisona 40 mg VO OD
• No usar en pacientes que no requieran oxígeno suplementario o ventilación mecánica: sin
beneficio, posible daño

Sanford guía COVID-19 SARS-CoV-2 Actualizado 16/7/2020

Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary ReportJuly 17,2020, at NEJM.org. DOI:
10.1056/NEJMoa2021436
 Pacientes con evidencia de Síndrome de Citoquinas
• Un anticuerpo monoclonal antiinterleucina-6 se ha utilizado para modular la respuesta
inmune de estos pacientes. Se ha observado que muchos pacientes con COVID-19
desarrollan una tormenta de citosinas
• (Actemra®) dosis 8 mg / kg IV x 1 dosis (peso corporal real; dosis máxima 800 mg)

Existen varios marcadores que pueden guiar este tratamiento:

Interleucina-6.
Interlecuina-12.
Ferritina.
Reacción en cadena de la polimerasa.
Tocilizumab
Dímero-D.
Deshidrogenasa láctica.

No demos olvidar que estos tratamientos son experimentales y realmente no existe

evidencia clara para su uso. Lo más ortodoxo sería utilizarlos en el contexto de estudios
clínicos (como DISCOVERY ) porque realmente no sabemos si su uso conlleva a un
beneficio real

Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA Review 13/4/2020
Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Infection IDSA 11/4/2020
Xu X, Han M, Li T, et al. Effective treatment ofsevere COVID-19 patients with ocilizumab.chinaXiv. Preprint posted March 5, 2020.
doi:10.12074/202003.00026
 Tromboprofilaxis en COVID-19
• La instauración del tratamiento debe ser de forma precoz en todo paciente hospitalizado
• Según factores de riesgo trombotico y hemorrágico al paciente ambulatorio que no requiere ingreso

Se consideraran factores de mayor riesgo

Se consideraran factores de mayor trombotico en los pacientes con COVID-19 los
riesgo trombotico en los pacientes siguientes:
con COVID-19 los siguientes:
Pacientes con COVID-19 :
Formas de COVID-19 grave con las • - Dimero-D >3000 ng/ml.
siguientes alteraciones:
• - Antecedentes personales o familiares de
• - Proteina C Reactiva (PCR) >150 mg/L enfermedad trombotica venosa
• - Dimero D >1500 ng/mL • -Antecedentes personales de enfermedad
trombotica arterial
• - Ferritina >1000 ng/mL
• - Trombofilia biológica conocida
• - Linfocitopenia <800x10^6/L • - Cirugía reciente
• - IL-6 >40 pg/mL • - Gestación
• - Terapia hormonal sustitutiva

• Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 sin factores de mayor riesgo de trombosis
deben recibir dosis profiláctica de HBPM de forma precoz, a menos que haya contraindicación.

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
 Dosis profiláctica de HBPM en
Dosis Profiláctica de HBPM pacientes de mayor riesgo

HNF 5000 UI SC cada 12h / 8h o Enoxaparina 40mg SC OD o Fondaparinux 2,5mg SC OD

• 40-60mg/24hSCIMC 30-40Kg/m2
Enoxaparina dosis de ajuste según IMC: • 40 mg BID SC  IMC >40Kg/m2
• 60mg BID SC  IMC> 50Kg/m2

El tratamiento profiláctico con HBPM se mantendrá hasta el alta del paciente.

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
Evidence Based Practical Guidance for the Antithrombotic Management in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19) 1 Jun 2020
En caso de alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina:

• Fondaparinux a dosis de:

• 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min

• 1,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20
mL/min
• Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min

Dosis profiláctica de HBPM en pacientes de mayor riesgo

• Fondaparinux a dosis de:

• 5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min

• 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20
mL/min
• Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
Evidence Based Practical Guidance for the Antithrombotic Management in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19) 1 Jun 2020
 Tratamiento de la enfermedad tromboembólica
• Aparición brusca de hipoxemia con PO2<90%, que no se justifica por la lesión
radiológica, o taquicardia >100 ppm o hipotensión con TAS <100mmHg) o clínica TVP.
• Marcadores de sobrecarga ventricular elevados (NT-proBNP, troponina).
• Signos de sobrecarga ventricular derecha (relación VD/VE >1) o de hipertensión
pulmonar (velocidad de regurgitación tricúspidea >2,8 m/s) en ecocardiograma.
• Dimero D persistentemente elevado (>3000 ng/mL) que aumenta con disociacion de la
evolución de los restantes reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, ferritina).

Ante la sospecha de TEP se ha de realizar una angioTC pulmonar urgente para confirmar el diagnostico. Si se
confirma el diagnostico de TEP o de TVP debe iniciarse HBPM a dosis terapéuticas

Dosis Terapéuticas de HBPM

HNF bolo 5000 UI – 10000 UI IV

Mantenimiento 20000-40000 UI
IV en 24h de acuerdo al PTT

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
Evidence Based Practical Guidance for the Antithrombotic Management in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19) 1 Jun 2020
 En los pacientes con alergia a heparina o de trombocitopenia
inducida por heparina

Fondaparinux dosis:

• 5 mg / 24h s.c. si <50 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min

• 7,5 mg / 24h s.c. si 50-100 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min
• 10 mg / 24h s.c. si >100 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min
• 5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20 mL/min
• Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min

• En los pacientes diagnosticados de TEP o TVP se recomienda mantener el

tratamiento anticoagulante un mínimo de 3 a 6 meses con HBPM no anti
vit K.

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
Evidence Based Practical Guidance for the Antithrombotic Management in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19) 1 Jun 2020
 Recomendaciones:
• En pacientes que estén recibiendo previamente tratamiento con un anticoagulante oral
directo o con un antagonista de la vitamina K, como warfarina y requieran tratamiento
para COVID-19, considerar sustituirlo por HBPM.
• Y al Alta continuar con HBPM mientras dure el tratamiento.
• En caso de terapia con clopidogrel o ticagrelor, en pacientes que requieran tratamiento
antiviral se recomienda su sustitución dadas las interacciones medicamentosas.
• En Embarazadas y Puerperio, la recomendación es HBPM.

TTO después del alta en pacientes con TEP

• Rivaroxaban: 15 mg BID / 21 días y luego 20 mg VO OD por 6 meses/Extendido20/10
mg OD
• Apixaban: 10mg BID X10 d luego 5mg BID por 6 meses /Extendido igual dosis
• Dabigatran: HNF/HBPM (5dias) y Dabigatran 150mg BID por 6 meses /Extendido
igual dosis
• Edoxaban: HNF/HBPM (5dias) y Edoxaban 60mg o 30mg OD /Extendido igual dosis

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID-19 SETH Abril 2020
Evidence Based Practical Guidance for the Antithrombotic Management in Patients with Coronavirus Disease (COVID-19) 1 Jun 2020
 La evidencia científica más valiosa que tenemos en este momento y sabemos que
funciona, consiste en las medidas para prevenir la dispersión de esta infección.

La identificación y aislamiento de nuevos casos ha sido una estrategia implementada

exitosamente en múltiples países y ha evitado la dispersión de SARS-CoV-2.

Las medidas de higiene generales como lavado de manos, evitar tocar superficies en
espacios públicos, uso de alcohol gel como alternativa al lavado de manos y evitar tocarse
la cara

el uso de mascarillas en espacios en donde no se puede mantener una distancia de dos

metros de otras personas o en lugares poco ventilados, proporciona control de foco y
disminuye la transmisión de SARS-CoV-2 en la comunidad
Mantener Protección ocular con lentes o pantalla facial
marisalette96@gmail.com