HOSPICE.

IPS
CALLE 75B# 42F-44 Tel: 318 77 54
Nit: 901201438-3 FORMATO N°: 001

HISTORIA CLINICA DE INGRESO

NOMBRE: VICTORIA ALEJANDRA PEREZ DE LA OSSA DOCUMENTO DE INDENTIDAD: RC: 1046736624 SEXO: FEMENINA
EDAD: 2 AÑOS FECHA: 04/09/2021 HORA: 23:53 HORAS
ESTADO CIVIL: NO APLICA
ASEGURADORA: MUTUAL SER EPS TIPO DE VINCULACION: SUBSIDIADA
FECHA DE NACIMIENTO: 19/03/2019 LUGAR DE NACIMIENTO: BARRANQUILLA
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: CALLE 60B # 8B-44 VILLA CARMEN SOLEDAD
OCUPACION: NO APLICA
ESCOLARIDAD: NO APLICA RELIGION: CATOLICA
ACOMPAÑANTE: CAROLINE PEREZ
PARENTESCO: MADRE
TELEFONO DE ACOMPAÑANTE: 3005785442

FEMENINO DE 2 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS:

1. SÍNDROME BRONCO OBSTRUCTIVO RECURRENTE/NEUMONIA APICAL DERECHA RESUELTA/ SARSCOV2 DESCARTADA (PCR NEGATIVA)
2. INFECCION DE VIAS URINARIAS POR E. FECALIS RESUELTA
3. POP DE ENTERORRAFIA MÁS LAVADO PERITONEAL POR PERFORACIÓN DE ÍLEON TERMINAL (07/02/21)
4. POP CORRECCIÓN HERNIA HIATAL CONGÉNITA CORREGIDA CORRECCIÓN MALROTACIÓN INTESTINAL + CORRECCIÓN DE BRIDAS DE LADD +
APENDICECTOMÍA + GASTROSTOMÍA (03/02/2021)
5. ESTENOSIS SUBGLÓTICA
6. LARINGOMALACIA
7. MICROCEFALIA
8. PCI POR ANTECEDENTE

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:
TA: 99/59 MMHG
FC: 105 LPM
FR: 22 RPM
SATO2: 92%
PESO: 6.3 KG
CCC: MICROCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA Y ROSADA
NARINA CPAP NASAL.
TORAX: NORMOEXPANSIBLE, SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES CON RONCUS
BILATERALES, SIN TIRAJES.
ABDOMEN: BLANDO, NO DISTENDIDO, CON SONDA DE GASTROSTOMIA SIN SIGNOS DE INFECCION PERIOSTOMAL NORMOFUNCIONANTE,
PERISTALSIS +, NO MASAS NI MEGALIAS
GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIEMTRICAS, MOVILES SIN EDEMA
SN: HIPOACTIVA, NO REACTIVA, NO INTERACTUA.

ANALISIS:

SE ATIENDE PACIENTE CON TODOS LOS IMPLEMENTOS DE PROTECCIÓN (BIOSEGURIDAD) PARA PACIENTE Y EQUIPO MEDICO SEGÚN PROTOCOLO
COVID 19 INSTITUCIONAL SUGERIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y LA OMS (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD) - PACIENTE FEMENINA DE
2 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE PARALISIS CEREBRAL + PREMATURIDAD EXTREMA (30 SEMANAS), QUIEN REQUIRIO CORRECCION DE HERNIA
HIATAL CONGENITA POR MAL TORCION Y PERFORACION DE ILEON TERMINAL, CON ESTANCIA EN UCI PROLONGADO QUE CONLLEVA A
RQUERIMIENTO DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN MODO CPAP NASL. PACIETNE DE MOMENTO EN UNIDAD ALERTA, AFEBRIL
HIDRATADA, CON TOLERANCIA A OXIGENO POR CPAP NASAL SIN DESATURACIONES SECRESIONES MODERADAS, CON ALIMENTACION POR SGT SIN
COMPLICACIONES CON ALIMENTACION HIDROLIZADA, CON SIGNOS VITALES NORMALES, SIN DATOS DE SRIS, NO DATOS DE INESTABILIDAD
HEMODINAMICA, SE DEJA EN UNIDAD EN COMPAÑÍA DE MATERNA QUIEN INDICA NO PODER SER CUIDADORA PERMANENTE, SI N EMBARGO
CONOCE CONDUCTA MEDICA Y ENTIENDE Y ACEPTA- PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION

PLAN Y MANEJO

1. CUMPLIENDO ORDENES MEDICAS

 HOSPICE.IPS
CALLE 75B# 42F-44 Tel: 318 77 54
Nit: 901201438-3 FORMATO N°: 001

HISTORIA CLINICA DE INGRESO

NOMBRE: VICTORIA ALEJANDRA PEREZ DE LA OSSA DOCUMENTO DE INDENTIDAD: RC: 1046736624 SEXO: FEMENINA
EDAD: 2 AÑOS FECHA: 04/09/2021 HORA: 23:53 HORAS
ESTADO CIVIL: NO APLICA
ASEGURADORA: MUTUAL SER EPS TIPO DE VINCULACION: SUBSIDIADA
FECHA DE NACIMIENTO: 19/03/2019 LUGAR DE NACIMIENTO: BARRANQUILLA
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: CALLE 60B # 8B-44 VILLA CARMEN SOLEDAD
OCUPACION: NO APLICA
ESCOLARIDAD: NO APLICA RELIGION: CATOLICA
ACOMPAÑANTE: CAROLINE PEREZ
PARENTESCO: MADRE
TELEFONO DE ACOMPAÑANTE: 3005785442

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LAURA ALTAHONA MEDINA
MEDICO GENERAL
R.M 1140877722