NEUMONIA GRAVE

CONTENIDO

1. Caso clínico
2. Abordaje epidemiológico
3. Abordaje clínico y paraclínico
4. Estratificación del riesgo
5. Consideraciones terapéuticas
 Caso clínico

• Hombre de 15 años sin antecedentes que consulta por

un cuadro de 3 días consistente en una lesión pustulosa
en 2°dedo del miembro inferior derecho que progresa a
una ulcera eritematosa y dolorosa
• Hace 24 horas presenta disnea progresiva, fiebre no
cuantificada, tos productiva y dolor pleurítico derecho
 Caso clínico
• Al ingreso alerta, tranquilo
• PA 100/60; FC 100; FR 28 ; T
39°c
• Hipoventilación basal
derecha
 Exámenes
• Hemograma ; leucos 15.400 neutrófilos 10100, sin anemia ni
trombocitopenia
• PCR 12mg/dL
• Creatinina 1,1 BUN 25
• Gases arteriales pH 7,38; paCO2 25mmHg; paO2 65mmHg con
FiO2 35%; HCO3 22 mmol/mL
Rx de tórax #2
 • Octava causa de muerte en U.S.A.
• 10 a 20% de todos los adultos
hospitalizados con NAC: UCI
Abordaje • De los admitidos en UCI: 40 a
80% requieren ventilación
epidemiológico mecánica y >50% choque séptico
concurrente
• NAC incrementa con la edad
 Factores predisponentes
• Alteración del estado de conciencia
• Tabaquismo y consumo de alcohol
• Hipoxemia y acidosis
• Inhalación toxica
• Edema pulmonar
• Uremia
• Malnutrición e inmunosupresión
 Factores predisponentes
• Edad avanzada
• Neumopatía crónica
• Neumonía previa
• Disfagia
• Infección respiratoria viral
• Malignidad pulmonar y obstrucción bronquial
• Uso de antiácidos, antipsicóticos, glucocorticoides inhalado
ABORDAJE CLÍNICO Y
PARACLÍNICO
 Síntomas
• Tos 41%
• Fiebre 28%
• Disnea
• Dolor pleurítico 5%
• Cambios en el estado mental 32%
• Esputo 30%
• Síntomas gastrointestinales
 Signos
• Fiebre (menos confiable en adultos)
• Taquipnea (mas especifico en adultos mayores)
• Taquicardia
• Hipotermia
• Hipoxemia paO2 <55mmHg o hipercapnia grave
 Ayudas diagnosticas
• PCR : si >10mg/dL tiene un VPP del 80%
– Se eleva mas frecuente en infección bacteriana
– Se correlaciona con severidad
 Procalcitonina

• Valores < 0,1 ug/dL desaconseja uso de antimicrobianos

• Valores > 0,25 ug/dL : antibióticos
 Otras ayudas
• Antígenos urinarios Legionella, S. pneumoniae
• Cultivo de esputo: cándida, estafilococos, enterococos
• Panel respiratorio viral
• Hemocultivos
• Baciloscopias seriadas #3
 EXAMENES DE LABORATORIO
• Para evaluar la disfunción orgánica
– Hemograma, BUN, creatinina, glucosa, PTT, TP, gases
arteriales, bilirrubina total y directa, lactato, gases venosos
La opacidad en la radiografía de
tórax es el gold estándar para
neumonía
• *** estudio del derrame pleural debe hacerse si tiene
>1 cm en proyección en decúbito lateral con rayo
horizontal y mas de 5 cm en proyección lateral de pie.
– No olvidar pedir estudios microbiológicos y citoquímicos
COVID 19 ( )
Estratificación del riesgo
El juicio clínico no es exacto para evaluar la gravedad de la
neumonía

Los mas estudiados : PNEUMONIA SEVERITY INDEX Y

CURB-65
 PSI
CARACTERISTICAS PUNTOS
HOMBRE EDAD
MUJER EDAD -10

RESIDENCIA HOGAR GERIATRICO +10

NEOPLASIA +30
HEPATOPATIA +20
CARDIOPATIA +10
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR +10
NEFROPATIA +10
 PSI
CARACTERISTICAS PUNTAJE

ALTERACION DEL SENSORIO +20

FRECUENCIA RESPIRATORIA >30 +20
PRESION SISTOLICA <90mmHg +20
TEMPERATURA <35° O >40°C +15
PULSO >125 lpm +10
Curb - 65
Test Mental abreviado
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
TIEMPO (HORA, DIA, NOCHE)
AÑO
NOMBRE DEL HOSPITAL
RECONOCIMIENTO DE 2 PERSONAS
RECORDAR DIRECCIONES
NOMBRE DOS PERSONAJES DE LA ACTUALIDAD
FECHA DE ACONTECIMIENTOS HISTORICOS
CONTAR LOS NUMEROS HACIA ATRÁS
 IDSA/ATS
• CRITERIOS MAYORES
– VENTILACION MECANINA INVASIVA
– CHOQUE SEPTICO CON NECESIDAD DE VASOPRESORES

ADMISION A UCI
1 CRITERIO MAYOR
3 CRITERIOS MENORES
 Criterios menores
• FRECUENCIA RESPIRATORIA >30 MIN
• PaFi <250
• INFILTRADOS MULTILOBARES
• CONFUSION Y DESORIENTACION
• BUN >20
• LEUCOPENIA <4000
• TROMBOCITOPENIA < 100.000
• HIPOTERMIA <36°C
 OTROS
• Hipotensión que requiere resucitación con LEV agresiva
• Hipoglucemia en paciente no diabético
• Abstinencia alcohólica
• Hiponatremia
• Acidosis metabólica inexplicable o hiperlactatemia
• Cirrosis
• Asplenia
Consideraciones
terapéuticas
 Reanimación en sepsis
A. PVC entre 8 y 12 mmHg**
– Presión arterial media >65mmHg
– Diuresis 0.5 cc/Kg/hora
– Saturación venosa de O2 >70%

B. Oxigeno para SatO2 >90%

C. Profilaxis tromboembólica

D. Manejo de las comorbilidades

• Los microorganismos responsables de la neumonía
adquirida en la comunidad son predecibles basados en
los factores de riesgo del paciente

• La terapia empírica debe iniciar tan pronto como sea

posible
 MICROBIOLOGIA
• S. pneumoniae
• H. inlfuenzae
• Estreptococos del grupo A
• M. catharralis
• S. aureus
• Anaerobios
• Bacilos entéricos gram negativos aerobios
• Microorganismos atípicos
– Legionella
– M pneumoniae
– C. pneumoniae
– C. psittaci

• No hay hallazgos específicos para distinguirlos

• Diagnostico microbiológico en el 50% de los casos
 Gérmenes comunes en neumonía grave
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• S. aureus (infección por influenza)
• Gram negativos (atb previos, alteración
estructural pulmonar, corticoides)
• S. pneumoniae resistente

– 85% sensible a penicilina

– Factor de riesgo de resistencia : atb previos
– 30% resistente a macrólidos
– Resistencia a fluoroquinolonas??

****>65 años, betalactámicos en días previos, enfermedades concomitantes, inmunocompromiso,

prednisona 10mg/dia
• S aureus resistente

– Alta prevalencia en UCI

– Jóvenes, inmunocompetentes
– Influenza like
– Neumonía multilobar

– SAMR uso de drogas IV, dispositivos intravasculares, ERC en

hemodiálisis, absceso pulmonar, infección de la piel, neumonía
• Gram negativos

• Residencia en hogar geriátrico, comorbilidades,

broncoaspiración, hospitalización previa, antecedente
de ATB previos y enfermedades pulmonares
• Legionella

– Trasmitida por agua

– Jóvenes fumadores con neumonía grave
– Viajes, hoteles >2 semanas de los sintomas
• P. areuginosa
– Enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias,
EPOC)
– Alcoholismo
– Hospitalización previa
– Antibióticos previos 7 días antes
– Malnutricion
 RECOMENDACIONES
• Presencia de factores de riesgo para gran negativos se aconseja el uso de
piperacilina tazobactam o cefepime

• Riesgo para Pseudomonas piperacilina tazobactam

• Atípicos: claritromicina 500 mg cada 12 horas

• SAMR vancomicina 1 gr iv cada 12 horas o linezolid, no usar monoterapia

• Neumonía grave siempre debe recibir oseltamivir***

 RECOMENDACIONES
• NO fluoroquinolonas

• Alternativa a la ampicilina-sulbactam se recomienda cefuroxima

• No se recomienda el uso de tigeciclina en NAC

• Si se usa ceftriaxona también se debe asociar claritromicina

 ¿Cuando cambio el antibiótico intravenoso a
vía oral?
• Paciente hemodinamicamente estable
• T <37.8°C
• FC <100 lpm
• FR <24 rpm
• Presión sistólica >90mmHg durante mas de 8 horas sin vasopresores
• Ausencia de embolia séptica o diseminación hematógena de la
enfermedad
• Control de enfermedades concomitantes
 Bibliografía
• Community –acquired pneumonia. Elena Prina, et al. Lancet. August 12. 2015
• Defining severe pneumonia. Samuel M. Brown, et al. Clin Chest Med. 2011,
septiembre; 32 (3) 469.479
• Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013: 17
Diapositiva de cierre. No la debes modificar.