UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

NUTRICIÓN EN UNIDADES CRÍTICAS

Seminario - Semana 5

Uso de fármacos y fluidos con aporte calórico no nutricional

Estudiante:
Yanina Milagros Torres Huamani
Yare Veronica Llanquecha Llasaca
Romina Denise Alcantara Campos
Katherin Gabriela Quispe Huaman
Diego Alfredo Melendez Paredes

Docente:
Mg. Andrea López Cervera
SECCIÓN: ND8M1

2023
 INTRODUCCIÓN

La fluidoterapia intravenosa desempeña un papel fundamental en el cuidado de los

pacientes hospitalizados. El uso adecuado de líquidos intravenosos el aporte de
agua, electrólitos y glúcidos puede salvar vidas, con el fin de mantener el balance
hidroelectrolítico alterado; puede iniciarse como medida de soporte, para mantener
la hidratación cuando no es posible utilizar la vía oral o como parte del tratamiento
por la patología que presenta el paciente. (1) Con la finalidad de mejorar la
perfusión de los órganos se ha instituido el concepto de terapia de fluidos con la
intención de la optimización del gasto cardiaco, ya que es el parámetro que
determina la perfusión y la oxigenación tisular. Mediante la administración de
pequeñas cantidades de volumen (250 ml) de cristaloides o coloides durante 5-
10min. (2) La fluidoterapia en el paciente con hipotensión sintomática y/o en renal
agudo son evidentes, la duda reside en determinar el tipo de fluido, el volumen y el
momento de su administración. La fluidoterapia es la primera acción realizada por
el médico que pretende incrementar la volemia, la administración del tipo de
solución parenteral, la cantidad y la duración en su aplicación es el reto del
intensivista. (3) La reposición con fluidos, así como los vasopresores, aumentan la
presión sistémica media (Psm), determinando el aumento del retorno venoso. Por
el contrario, la disminución de éste puede estar condicionada por hipovolemia
generada por hemorragia, deshidratación. (4)

En este informe se abordará los temas relacionados con el uso de fluidoterapia

con aporte calórico no nutricional y sus importancias en el ámbito prehospitalario,
en la sala de urgencia, quirófano y en unidades de cuidados intensivos, asimismo,
requerimientos de líquidos y electrolitos, situaciones especiales, efectos adversos y
sus complicaciones, permitiendo adoptar las medidas oportunas en cada
circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo
de administración adecuados para cada circunstancia.
OBJETIVOS:

● Analizar la importancia de la fluidoterapia en diferentes contextos, ámbito

prehospitalario, en la sala de urgencia, quirófano y en unidades de cuidados
intensivos.
● Identificar el monitoreo de las necesidades y el efecto de la fluidoterapia en
el organismo.

DESARROLLO
Objetivos de fluidoterapia
● Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos previas al ingreso del
paciente (objetivo fundamental en urgencias).
● Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos.
● Compensar las pérdidas de líquido anormales durante la estancia
hospitalaria.
● Realizar una nutrición adecuada
Necesidades hídricas y electrolíticas del organismo
● Necesidades de Sodio: 40-80 mEq/día
● Necesidades de Potasio: 40-60 mEq/día
● Necesidades calóricas: 150-500 g de glucosa (600-2000 Kcal)
Indicaciones
Las indicaciones de la fluidoterapia endovenosa van a ser todas aquellas
situaciones en las que existe una severa alteración de la volemia, del
equilibrio hidroelectrolítico o ambos. Las etiologías más frecuentes son:
● Vasculares: hemorragias agudas.
● Gastrointestinales: vómitos, diarreas, fístulas gastrointestinales o
aspiraciones por sonda nasogástrica.
● Renales:
○ Pérdidas de solutos: diuréticos, glucosuria o cetonuria,
acidosis tubular renal, hipoaldosteronismo.
○ Por diuresis acuosa: diabetes insípida, intoxicación alcohólica,
manitol, poliuria postobstructiva o insuficiencia renal en fase
poliúrica.
 ● Cutáneas: quemaduras extensas, diaforesis profusa, hipertermia,
dermatitis exudativas amplias.
● Desplazamiento del agua hacia el líquido intersticial (tercer espacio):
pancreatitis, peritonitis, sepsis, obstrucción o necrosis intestinal,
rabdomiolisis, lesiones por aplastamiento, edema de pulmón no
cardiogénico.
● Aumento de la capacidad vascular: shock séptico, lesiones
medulares, disfunciones del sistema autónomo, fármacos
(vasodilatadores).

Monitorización de la fluidoterapia
El empleo de soluciones IV implica riesgos por lo que se requiere una
evaluación continua de la situación hemodinámica del enfermo valorando
especialmente la aparición de signos de sobre aporte de agua o electrolitos.
La monitorización puede efectuarse con:
● Signos Clínicos: Diuresis, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial,
Frecuencia Respiratoria, Temperatura, Nivel de estado de alerta.
○ Signos de Hipervolemia: ingurgitación yugular, crepitantes
basales, aparición del tercer ruido, edemas, etc.
○ Signos de Hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue
cutáneo (+), ausencia o debilidad de pulsos distales, etc.
● Datos de Laboratorio:
○ Concentración plasmática de: glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro; Gasometría Arterial; Relación nitrógeno ureico
(BUN)/creatinina; Osmolaridad plasmática
● Monitorización Invasiva: En urgencias el más fácil de obtener es la
Presión Venosa Central (PVC), que nos informa sobre la precarga
ventricular derecha. Los valores normales oscilan entre 3-7 cm H2O
Normas generales para el uso de fluidoterapia.
● No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia iv para cada
cuadro clínico.
● Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso
individualmente.
● Pautar líquidos en función del déficit calculado.
 ● Ajustar en situaciones de insuficiencia orgánica (cardiaca, renal,
hepática).
● Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.
● Balance de líquidos, ajustando aporte y pérdidas.
● Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por
incrementar el volumen extravascular.
● Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se
comportan como hipotónicos y pueden favorecer el edema cerebral.
● Monitorizar hemodinámicamente enfermos crónicos sometidos a
fluidoterapia: TA, diuresis horaria, FC, PVC, iones, osmolaridad, etc

Tipos de soluciones
La osmolaridad en el plasma está comprendida entre 280-320 mOsm/l. Así
respecto al plasma los sueros serán.
● Hipotónicos: < 280 mOsm/l
● Isotónicos: 280-320 mOsm/l
● Hipertónicos: > 320 mOsm/l

a) SOLUCIONES CRISTALOIDES: soluciones que contienen agua, electrólitos y/o

azúcares en diferentes proporciones que permiten mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, expandir volumen intravascular y en caso de contener azúcares
aportar energía. Son el fluido de reanimación de elección en el tratamiento inicial.
b) SOLUCIONES COLOIDES: Son soluciones que contienen partículas de alto
peso molecular por lo que actúan como expansores plasmáticos. La gran ventaja
del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de
mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría
mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Están indicados
en situaciones de sangrado activo o cuando los cristaloides no consiguen una
expansión plasmática adecuada. (5)

La reanimación del paciente crítico con fluidos como un proceso

La administración de fluidos en el paciente crítico se desarrolla en 4 fases, de
acuerdo con el estado clínico del paciente:
● La primera fase, de reanimación, tiene como objetivo lograr que la
presión arterial y el gasto cardiaco aseguren la supervivencia
inmediata.
● La segunda fase, de optimización, mejora la disponibilidad del
oxígeno celular.
● La tercera fase es de estabilización y trata de evitar la
disfuncionalidad de los órganos.
● La cuarta fase, la fase de desescalación. (6)

Clasificación de los fluidos de reanimación

Los fluidos se pueden dividir en dos grupos: cristaloides y coloides.
a) Cristaloides: Son soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azúcares
en diferentes proporciones. Respecto al plasma, estos pueden ser
 hipotónicos, isotónicos o hipertónicos.
b) Coloides: Son partículas de alto peso molecular que tienen dificultad para
traspasar las membranas capilares, de modo que pueden aumentar la
presión oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.
Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los
cristaloides, necesitando menos volumen que las soluciones cristaloides.
Los coloides se dividen en sintéticos (gelatinas, almidones y dextranos) y
naturales (albúmina).

● Dextranos: Son una mezcla de polímeros de glucosa disponibles en

2 soluciones: dextrano 40 y dextrano 70. Se asocian con un aumento
considerable de efectos secundarios como reacciones alérgicas,
fracaso renal o diátesis hemorrágica.
● Gelatinas: Existen 2 formulaciones de gelatina: poligenia y gelatina
succinilada. Estas se diferencian por las características químicas y
por su capacidad de expansión, composición electrolítica y episodios
adversos.
● Hidroxietilalmidón:Son polímeros compuestos por polisacáridos
naturales modificados. Se obtiene del almidón de maíz o patata, por
medio de la sustitución de los grupos hidroxilos por grupos hidroxietil
éter en las moléculas de glucosa de la amilopectina.
● Albúmina: Es un coloide natural que tiene diversos efectos
fisiológicos muy importantes en el paciente crítico, como la regulación
de la presión coloidosmótica, el transporte plasmático de fármacos, la
capacidad antioxidante y la modulación del óxido nítrico. (7)

¿Es el suero salino el cristaloide de elección para iniciar la reanimación de un

paciente crítico?

● El empleo del suero salino tradicionalmente ha sido la primera opción para

pacientes en shock.
● Su composición de sodio y cloro es superior al plasma y se ha asociado con
acidosis hiperclorémica y con el fracaso renal. Cantidades elevadas de
 solución salina, el excedente de cloro extracelular desplaza el bicarbonato,
ocasionando acidosis hiperclorémica.
● Este efecto ha sido observado en pacientes posquirúrgicos y en
politraumatizados.
● Existe relación entre las cantidades de cloro administrada y aparición de las
acidosis metabólica.
● La infusión de suero salino a voluntarios sanos produce una reducción de la
velocidad de flujo renal y perfusión de la corteza renal "encogimiento en las
arterias que irrigan los riñones". (7)

Recomendaciones:
● El suero salino al 0.9% para iniciar la reanimación de pacientes críticos
incluyendo pacientes con shock séptico
● Se recomienda vigilar la aparición de acidosis hiperclorémica
● Si el paciente tiene hipercalcemia con o sin acidosis metabólica se
recomienda usar fluidos con menor contenido en cloro (solución
balanceadas)
● El suero salino al 0.9 % la solución en un caso de alcalosis hipoclorémica.
(7)

¿Qué papel tienen los coloides derivados de la gelatina en la reanimación?

● Se han utilizado como expansores plasmáticos durante décadas.Pero aún

no existe tanta información disponible
● Estudios en pacientes posquirúrgicos evaluaron el uso de la gelatina y
cristaloides sin haber mucha diferencia en complicaciones o mortalidad.
● Ensayos clínicos con 129 pacientes con sepsis grave se concluyó que el
empleo de gelatina al 4% se asocia a un menor índice de fracaso renal
agudo que el uso de HES pero sin diferencia en la mortalidad
● Un metaanálisis ha analizado el impacto sobre el pronóstico en pacientes
críticos quirúrgicos y el empleo de gelatinas. Al compararlas con HES de
elevado peso molecular no se detectaron diferencias en la mortalidad pero
sí una mayor incidencia de sangrado. (7)
 Recomendaciones:
● En pacientes con shock (con excepción del shock séptico) se recomienda el
empleo de volumen 4%
● Se recomienda la succinilada dado a su mejor perfil de seguridad
● Dado el hecho de poca información se considera que su uso debe ser
máximo 30 ml/kg en 4% de gelatina succinilada. (7)

Requerimientos de líquidos y electrólitos

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse cuando no es posible usar la vía oral
(enteral), usualmente debido a una cirugía previa. Cabe señalar que el
requerimiento inicial habitual para las 24 horas es:

● Agua - 25 - ml/kg
● Potasio, sodio y cloruros ~ 1 mmol/kg
● Glucosa 50 - 10g (Para limitar el desarrollo de cetosis por inanición)

Hay que tener en cuenta que en personas con obesidad la dosis debe ser ajustado
de acuerdo a su peso ideal lo cual hay que perfundir >3 l/d en total. Los volúmenes
menores 20 - 25 ml/kg/24h deben ser considerados en enfermos:

● Edad avanzada o frágiles

● Con insuficiencia renal o cardiaca
● Desnutridos con riesgo de desarrollar síndrome de realimentación

Para poder cubrir los requerimientos se emplean frecuentemente por separado

líquidos isotónicos (con mayor frecuencia NaCl al 0,9%) e hipotónico (glucosa al
5%), asociado KCl, por si no están disponibles las soluciones preparas con potasio
diluido. Así mismo, también se encuentran disponibles las mezclas glucosa y de
NaCl, además de la solución de glucosa enriquecida con electrolitos. (1) La
administración líquida intravenosa durante el día facilita un buen sueño y mayor
comodidad del enfermo. (1)
Suplementación de deficiencias (reposición de pérdidas excesivas) de
líquidos y electrólitos

Es importante monitorizar estrictamente el equilibrio hídrico, incluyendo todas las

fuentes de administración y de pérdida, además repetir la valoración clínica con
regularidad. Además, es necesario verificar la concentración sérica de electrolitos,
hematocrito, función renal y en casos de riesgo de equilibrio ácido base.
El elegir el tipo de contenido y volumen de líquidos a administrar deben ser
ajustados a las alteraciones presentes.(8)

Se emplean soluciones isotónicas e hipotónicas, pero con poca frecuencia

hipertónica, habitualmente con suplementos de electrolitos (iones de potasio y de
cloruros, de acuerdo a los requerimientos), así mismo el magnesio, calcio y de
fosfatos. (8)

Para identificar la causa y la cuantificación de la perdida. Véase en la tabla 1.

Redistribución de los líquidos corporales

Causas de una distribución anormal de líquidos corporales: Edemas extensos,
sepsis, hipernatremia o hiponatremia, insuficiencia renal, hepática o cardíaca,
retención y redistribución posquirúrgica de líquidos, desnutrición y síndrome de
realimentación. (8)

Cabe destacar, que con bastante frecuencia se presenta hipovolemia con aumento
del contenido total de agua, por ejemplo durante el tratamiento de la sepsis o en el
síndrome nefrótico. El volumen del líquido corporal extravascular puede aumentar
durante la reanimación con fluidos, aunque la hipovolemia no se compensa por
completo por escape al compartimiento intravascular. Por tal motivo, a veces se
administra solución de albúmina al 20 % o soluciones hipertónicas, para atraer el
agua al espacio vascular, seguido de diuréticos.(8)

Situaciones especiales en la Fluidoterapia

- Sepsis y shock séptico
- Complicaciones agudas de la diabetes: Situación de acidosis y
coma cetoacidótico, y en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar
- Lesión del encéfalo: Debido al riesgo de edema cerebral y aumento
de la presión intracraneal, no deben utilizarse soluciones hipotónicas
- Fluidoterapia perioperatoria: Administración de fluidos de preferencia
por vía oral, normovolemia en el período preoperatorio y administración de
≤2500 ml de líquidos, pero con limitación de la administración de sodio en el
período perioperatorio en el día de la intervención a 70 mmol.

Efectos adversos y complicaciones de la Fluidoterapia

● Hiperhidratación: Se presenta hipervolemia, edemas periféricos,
trasudados en serosas, edema pulmonar, agudización de la insuficiencia
cardíaca, anemia por dilución, aumento de la presión intracraneal e
intraabdominal; deficiencia de cicatrización
● Distribución anormal de líquidos corporales: Trastornos electrolíticos y
del equilibrio ácido base
- Hiponatremia: Tras la perfusión de grandes cantidades de líquidos
hipotónicos
 - Hipernatremia: Tras la perfusión de grandes cantidades de NaCl al
0,9 % o de otras soluciones no balanceadas con una concentración
de sodio y cloruros
● Anafilaxia: Tras la administración de coloides.
● Edema cerebral: Tras la administración de soluciones hipotónicas en
enfermos con TEC, infecciones del SNC o ACV.
● Disminución de la temperatura corporal: Tras la administración
intravenosa. de grandes cantidades de fluidos no calentados
● Coagulopatía: Tras la administración de coloides, o después de una
fluidoterapia masiva
● Complicaciones relacionadas con el acceso vascular (catéter venoso):
Por infecciones asociadas al catéter vascular, trombosis venosa,
administración extravascular del líquido.

CONCLUSIONES

● Es importante monitorizar estrictamente el equilibrio hídrico, incluyendo

todas las fuentes de administración y de pérdida, además repetir la
valoración clínica con regularidad.
● La fluidoterapia endovenosa van a ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o
ambos
● Las soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azúcares en diferentes
proporciones que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
● La administración de fluidos de preferencia por vía oral, normovolemia en el período
preoperatorio y administración de ≤2500 ml de líquidos, pero con limitación de la
administración de sodio

BIBLIOGRAFÍAS:
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3. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates D, et al.
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6. Ortiz Lasa M, Gonzalez-Castro A, Peñasco Martín Y, Díaz Sánchez S.
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7. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico [Internet].
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