Flui Therapy

and blood
transfusion in
the surgical
patient
Summary
Fluitherapy in surgical
patients is of vital
necesity in order to
prevent and treat the
fluid disorders due to
surgery and
anaesthesia as well as
to maintain the
normal homeostasis.
The ways of
calculating fluid
requirements and
treating dehydration,
and blood transfusion
techniques in dogs
and cats are shown in
this chapter.
Palabras clave:
Fluidoterapia; deshidratacin;
transfusin sangunea; perro;
gato.
Key words:
Fluitherapy; dehydratation;
blood transfusion; dog; cat.
consul t a 117
Consulta Difus. Vet. 9(77):117-128; 2001.
Autor
Dra. M.J. Martnez
Profesora Titular
Servicio de Anestesia
del Hospital y Clnica
Quirrgica
Facultad de
Veterinaria de
Zaragoza
CAPTULO VIII
Fluidoterapia y
transfusin en el
paciente quirrgico
E
n el paci ente qui rrgi co confluyen vari os
factores que hacen obligado el uso de la
fluidoterapia, i ncluso si se trata de ani ma-
les sanos.
Para los pacientes que no presentan desequili-
brios homeostticos reseables la flui doterapi a
ti ene una funcin preventiva que persi gue los
si gui entes obj eti vos:
M antener una v a venosa permeable como
medi da de seguri dad que permi ta actuar rpi da-
mente sobre el paci ente si se presentan problemas
durante la anestesi a.
M antener la perfusin renal, clave para el man-
tenimiento de la homeostasis e importante para la
excrecin de muchas drogas anestsicas, que se ve
comprometida por la doble agresin anestsico-quirr-
gica a que va a ser sometido el paciente.
Cubri r el dficit hdrico produci do por la res-
tri cci n preanestsi ca de agua y ali mento, y por
las prdi das qui rrgi cas por evaporaci n y/o
hemorragi a.
Los pacientes que s padecen alteraciones
del medio interno requeri rn fluidoterapia
como tratamiento tanto para ser
estabilizados antes de la ciruga, como para
la correccin de problemas intraoperatorios
que puedan surgi r y que se detectan medi ante
una estrecha vi gi lanci a del paci ente
anestesi ado.
En el presente apartado se descri ben las posi-
bilidades que ofrece la fluidoterapia en el
per odo peri operatori o, i ncluyendo entre ellas, y
a pesar de su especi fi ci dad, la transfusin san-
gunea.
A si mi smo, se descri ben las pautas concretas
para paci entes sanos y para los afectados por los
desequi li bri os ms habi tuales, haci endo especi al
hi ncapi en el dficit hdrico, por ser el ms fre-
cuente en la cl ni ca, el que desencadena la apa-
ri ci n de todos los dems al comprometer la
funci n renal y la clave del tratami ento con flui -
dos.
El uso de la fluidoterapia en el paciente
quirrgico resulta obligatorio, tanto con
objetivo preventivo como teraputico. El
simple tratatamiento de la deshidratacin
permitir al organismo del paciente, en la
mayor parte de los casos, regular eficazmente
la homeostasis. El apoyo laboratorial, con ser
til, resulta indispensable slo en algunos
casos (ej: alteraciones de la calemia). Se expone
tambin de forma resumida, la tcnica de la
transfusin junto con sus indicaciones y efectos
colaterales.
La paut a de f luidot erapia
Escoger una pauta de flui doterapi a supone deter-
mi nar la soluci n o soluci ones ms apropi adas en
cada momento, la dosi s total y la de cada una de
ellas, las veloci dades y las v as de admi ni straci n
ms adecuadas. Las posi bi li dades di sponi bles se
exponen a conti nuaci n.
Soluciones de fluidoterapia
La ampli a gama de flui dos di sponi bles en el mer-
cado puede ser clasi fi cada de numerosas formas.
Algunas si rven para conocer la distribucin del
fluido una vez admi ni strado que va a depender,
entre otros factores, de la presin osmtica y
coloidosmtica de la soluci n en relaci n con las
de los di sti ntos comparti mentos orgni cos.
Convi ene recordar que en los vasos, las albmi nas
son las pri nci pales creadoras de presi n coloi dosm-
ti ca (75% ) , mi entras que la presi n osmti ca es
debi da fundamentalmente al sodi o (Na
+
) en todo el
comparti mento extracelular (i ntravascular e i ntersti -
ci al) , y al potasi o (K
+
) en el i ntracelular.
Exi sten soluciones cristaloides y soluciones
coloides. Los cri staloi des conti enen pequeos solu-
tos di fusi bles a travs de las membranas capi lares,
por lo que no i nfluyen sobre la presi n coloi dosm-
ti ca. Los coloi des conti enen, adems, solutos no
di fusi bles a travs de di chas membranas, de forma
que aumentan la presi n coloi dosmti ca i ntravascu-
lar.
Segn su osmolaridad con respecto al comparti -
mento i ntravascular, las soluci ones, sean cri staloi des
o coloi des, se clasi fi can en isotnicas, hipertni-
cas e hipotnicas. Las soluci ones hi pertni cas
i ncrementan la presi n osmti ca atrayendo agua
desde las clulas. Las hi potni cas producen el efec-
to contrari o, mi entras que las i sotni cas no cambi an
la presi n osmti ca ni la di stri buci n del agua. La
osmolari dad de una soluci n vi ene dada, pri nci pal-
mente, por su concentraci n en Na
+
, es deci r, por
sus efectos sobre la natremi a.
La clasi fi caci n ms ti l desde el punto de vi sta
cl ni co es la que uti li za como cri teri o la funci n de
cada flui do (tabla 1) .
Dosis, velocidad y va de administracin
La dosi s total de flui dos que debe ser admi ni stra-
da ser la suma del dfi ci t h dri co esti mado y las
necesi dades di ari as de agua si el ani mal no bebe. Si
exi sten prdi das patolgi cas, tambi n se tendrn en
cuenta.
El dficit hdrico o volumen de l qui do perdi do
se calcula a parti r del grado de deshi drataci n (% )
apreci ado cl ni camente (tabla 2) , medi ante una sen-
ci lla regla de tres. Por ej emplo, un paci ente con un
grado de deshi drataci n del 7% que pesa 20 K g ha
perdi do 1, 4 li tros de l qui do (20 x 7/100) . En gene-
ral, la deshi drataci n produce hemoconcentra-
cin, pudi endo uti li zarse tambi n el hematcri to
para calcular el volumen de prdi das. En tales casos
se aportan 10 ml/K g por cada 1% de aumento del
Hto sobre sus valores normales (fotograf a 1) . En
caso de hemorragi a, el organi smo trata de mante-
ner la volemi a di luyendo la sangre, as que tras el
sangrado, el Hto habr descendi do y no resultar
vli do para el clculo de la dosi s total de l qui do a
admi ni strar, aunque s ser un valor i mpresci ndi ble
tanto para determi nar si se preci sa o no trasfundi r
sangre, como para calcular la canti dad a admi ni strar
en su caso.
Las necesidades diarias de lquido son de 60
ml/K g/d a aproxi madamente y si rven para cubri r las
prdi das di ari as de agua por ori na, heces, pi el y
mucosas que, habi tualmente, se compensan
medi ante la i ngesta de l qui do y ali mentos. En razas
118 consul t a
Tabla 2
Valoracin clnica del grado
de deshidratacin (%)
< 5 % No hay signos clnicos
5 % Prdida de elasticidad cutnea ligera
7 % Persistencia del pliegue cutneo. Mucosas secas. Retraccin
leve de los globos oculares. Prolongacin del TRC.
10-12% Mayor persistencia del pliegue cutneo. Mucosas secas.
Globos oculares hundidos. Tiempo de Relleno Capilar
(TRC) mayor de 3 seg.
12-15 % Signos de shock. Muerte inminente.
Clasificacin de las soluciones
fluidoterpicas segn su funcin
Reemplazar lquido extracelular (Soluciones de Reemplazo)
Alcalinizar / acidificar el espacio extracelular
(Alcalinizantes y Acidificantes)
Corregir desequilibrios electrolticos (Diluyentes del plasma y otros)
Apoyar la presin coloidosmtica del plasma (Coloides)
Reponer componentes sanguneos (Sangre y Hemoderivados)
Cubrir las necesidades hdricas diarias (Soluciones de Mantenimiento)
Tabla 1
Fotografa 1. Paciente de la especie felina con signos de deshidratacin grave,
superior al 12%. Se encuentra en estado de shock de etiologa hipovolmica.
cani nas grandes bastar con 40 ml/K g/d a.
Por lo que se refi ere a la velocidad de adminis-
tracin de fluidos, debe calcularse en gotas/mi nu-
to consi derando que cada ml conti ene 10 20
gotas segn el gotero. Exi sten tambi n los mi crogo-
teros, ti les en pequeos paci entes, que i nfunden a
un ri tmo de 60 gotas/mi nuto. Para regular mi nuci o-
samente la veloci dad de admi ni straci n, resultan
muy ti les sobre todo en paci entes pequeos, las
bombas de infusin (fotograf as 2 y 3) .
La mxima velocidad considerada como segu-
ra en un ani mal si n alteraci ones renales ni cardi o-
pat as equi vale a una volemi a en una hora (90
ml/K g/h en el perro y 70 ml/K g/h en el gato) . Esta
pauta slo se uti li za en paci entes chocados. El volu-
men admi ni strado a esta veloci dad puede ser en su
totali dad de un cri staloi de i sotni co, o bi en la suma
de canti dades menores de otro ti po de soluci ones,
pero nunca se debe admi ni strar slo coloi des o slo
soluci ones no i sotni cas a este ri tmo. En los paci en-
tes no chocados, la veloci dad para la admi ni straci n
de flui dos es menor. Si exi sten alteraci ones renales
o card acas, la veloci dad mxi ma se reduce a la
cuarta parte de la volemi a en una hora.
La va de administracindepende de la urgencia
del tratamiento y tambin del grado de deshidrata-
cin, utilizndose la va oral slo cuando sta no
excede del 7% y no existen vmitos ni obstruccin
digestiva. En el resto de los casos se utiliza la intra-
venosa (IV) o la intrasea. Estas dos vas rpidas
son tambin insustituibles en ciruga y en pacientes
chocados an cuando no se hallen deshidratados y,
en general, siempre ante una hipovolemia.
Los catteres de uti li zaci n ms frecuente para
canular las venas son los de 24 y 22G en los gatos
y perros pequeos y los de 22, 20 y 18G en perros
medi anos y grandes. En general, estos catteres
pueden ser colocados en la vena cefli ca y permi ten
admi ni strar soluci ones electrol ti cas a veloci dad
mxi ma (tabla 3) , por lo que este vaso ser a de elec-
ci n. O tra posi bi li dad es canular la yugular o canu-
lar dos v as. En cachorros, ani males muy pequeos
o en casos de colapso vascular, es ti l la v a intra-
sea. En neonatos se accede a la mdula sea
medi ante una si mple aguj a hi podrmi ca. En el resto
podemos usar una aguj a espi nal de 2, 5 a 4 cm de
longi tud y cali bre 18-22G . Slo en perros grandes
se preci san aguj as espec fi cas para mdula sea
(trcares i ntraseos) , o un pequeo clavo i ntrame-
dular. Los puntos de abordaj e son la fosa trocant-
ri ca del fmur o la ti bi a proxi mal, entre otros.
Si queremos admi ni strar v a IV flui dos ti po cri s-
taloi de, los fluj os admi ti dos por los catteres ms
usuales pueden observarse en la tabla 3, j unto con
los pesos mxi mos que cada catter permi te rehi -
dratar a la veloci dad mxi ma. Estos catteres pue-
den i nsertarse en vena cefli ca de paci entes
mucho ms pequeos que los que permi ten rehi -
dratar.
La v a intraperitoneal (IP) es ti l slo para solu-
ci ones i sotni cas y conlleva ri esgo de peri toni ti s. La
v a subcutnea es exclusi va tambi n para soluci ones
i sotni cas no i rri tantes. Puede susti tui r a la oral
cuando hay vmi tos u obstrucci ones, pero nunca a
consul t a 119
Fotografa 2 y 3. Bombas de infusin para
administracin de fluidoterapia. Utiles cuando se
requieren dosis y velocidades de administracin
precisas (pacientes pequeos, fluidos con estrecho
margen de dosificacin).
Tabla 3
Flujos admitidos por los catteres
ms usuales
Catter (Vasocan

) 24G 22G 20G 18G

Longitud (mm) 19 25 33 45
Flujo admitido (ml/h) 1200 2160 3660 5760
Kg que pueden
rehidratarse (vel. mx) 13 24 40 64
Pacientes en los
que se usan (Ceflica) < 3 kg 3-15 kg 15-30 kg > 30 kg
la IV o i ntrasea, ya que es una v a lenta. Hay que
tener en cuenta que la deshi drataci n supone vaso-
constri cci n peri fri ca y el tej i do SC de estos
paci entes est escasamente perfundi do. O tra
opci n en caso de vmi tos es sondar el tubo
digestivo del paci ente y mantener la v a oral.
Fluidot erapia y pacient e quirrgico
Fluidoterapia preventiva
Cuando el paci ente est sano se admi ni stra de
forma rutinaria un fluido de reemplazo por v a
IV, a un ri tmo entre 7 y 17 ml/K g/h dependi endo del
ti po de i ntervenci n. En general, cuando se abre
alguna de las grandes cavi dades corporales o se
exponen ampli as reas ti sulares, las prdi das por
evaporaci n van a ser mayores y la dosi s de flui dos
se acercar ms a los 17 ml/K g/h. A estas canti da-
des se debe aadi r 3 ml por cada ml de sangre per-
di da. Para calcular di chas prdi das hemorrgi cas se
pueden pesar las gasas, contarlas u observar el aspi -
rador qui rrgi co si ha si do uti li zado. A modo ori en-
tati vo, una gasa de 40 x 40 mm y 1 gr de peso,
absorbe 5 ml de sangre si se empapa por completo.
El tratami ento flui doterpi co se mantendr, hasta
que el paci ente recupere la consci enci a.
Para remplazar lquido extracelular preci sa-
mos una soluci n cuya concentraci n en cloruro
sdi co ( ClNa) sea si mi lar a la del espaci o extrace-
lular. Es conveni ente que contenga tambi n ( en
concentraci n fi si olgi ca) bi carbonato o precurso-
res y K
+
. Sern pues soluci ones cri staloi des e i sot-
ni cas, entre las que tenemos el Ri nger Lactato ( RL) ,
el Ri nger A cetato ( RA ) o el Suero Sali no Fi si olgi co
( SSF) , si bi en este lti mo conti ene algo ms de
ClNa que el plasma y carece de K
+
y de bi carbona-
to o precursor.
El RL y RA (fotograf a 4) consti tuyen los fluidos
de eleccin en el ani mal sano. Al contener precur-
sor de bi carbonato poseen capaci dad para corregi r
aci dosi s leves, t pi cas del paci ente traumati zado. El
SSF no presenta esta propi edad.
El G lucosado al 5% (G 5% ) en pri nci pi o tambi n
es i sotni co pero, una vez metaboli zada la glucosa,
slo queda agua en los vasos y se comporta como
hi potni co, creando hi ponatremi a. Esto supone que
el agua aportada termi na en el i nteri or de las clu-
las y no en el espaci o extracelular como se preten-
de en el paci ente qui rrgi co. Aporta calor as que
vendrn bi en al paci ente tras el ayuno preoperato-
ri o, si bi en es una canti dad muy pequea (200 calo-
r as/li tro) que no j usti fi ca su uso en estos casos. Se
le consi dera un diluyente del plasma apropi ado
para la correcci n de desequi li bri os electrol ti cos. Se
podr a uti li zar como soluci n de reemplazo mezcla-
do al 50% con SSF (fotograf a 5) .
Respecto a los coloides, tambin son vlidos como
pauta de rutina, pero no son necesarios, con lo cual,
dado su mayor precio, no se suelen usar (fotografa 6).
Sea cual fuere la solucin escogida es importante
infundirla a temperatura corporal para no agravar
la hipotermia generada por la anestesia y la ciruga.
120 consul t a
Fotografa 4.
Bolsa de 500 ml
de Ringer Lactato.
Utilizado como
fluidoterapia
preventiva o de
rutina en pacientes
quirrgicos sin
alteraciones
homeostticas
reseables.
Fotografa5.
Bote de 500 ml de
Glucosado al 5%.
Utilizado como
fluidoterapia
preventiva o de
rutina en pacientes
quirrgicos sin
alteraciones
homeostticas
reseables.
Fotografa 6.
Envase de 500 ml
de solucin coloidal
tipo gelatina.
Se utiliza cuando es
preciso expander el
volumen plasmtico
de forma rpida y/o
en pacientes con
hipoproteinemia,
especialmente si se
hallan gravemente
deshidratados.
Para ello puede ser til disponer de dos bolsas de
suero, manteniendo siempre una sumergida en agua
caliente, de forma que cuando se enfre la que se est
administrando, sea posible intercambiarlas. Existen
tambin calentadoresde suero comerciales.
Fluidoterapia para la deshidratacin
La deshidratacin es el desequi li bri o homeost-
ti co que con ms frecuenci a encontramos en nues-
tra cl ni ca qui rrgi ca. La denomi namos hipovole-
mia cuando nos referi mos al espaci o i ntravascular.
Puede ser simple o coexistir con otro tipo de
alteraciones del medio interno. En cualqui er
caso, tratarla es pri ori tari o y, en muchas ocasi ones,
sufi ci ente como para dar ocasi n al organi smo de
corregi r el resto de los desequi li bri os. Si es grave,
conduce al shock hipovolmico.
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DE LA DESHIDRATACIN
Tres tipos de prdidas pueden conducirnos a un
desequilibrio hdrico: isotnicas, hipertnicas e
hipotnicas. Lasisotnicasdan lugar inicialmente a
deshidratacin simple aunque al interferir con los
mecanismos renales de control de la homeostasia,
pueden generar otros desequilibrios. Las prdidas
hipertnicas producen hiponatremia y descenso de
la osmolaridad plasmtica y las hipotnicas hiper-
natremia e incremento de la osmolaridad del plasma.
La incidencia de las prdidas de lquido en cada
compartimento orgnico es diferente segn se d el
dficit hdrico en solitario o coexista con cambios en
la osmolaridad. La deshidratacin simpleessopor-
tada por completo por el compartimento extracelu-
lar. Cuando la natremia disminuye, el lquido tiende
a entrar en las clulas que se edematizarn, dupli-
cndose as la deshidratacin extracelular (prdi-
das externas + prdidas internas). Si, por el contra-
rio, aumenta la natremia, hay salida de lquido desde
las clulas de forma que la deshidratacin se
extiende al espacio intracelular (parte de las prdi-
das externas son soportadas por las clulas).
Conocer el origen del dficit hdrico nos permi -
ti r deduci r el ti po de prdi das que lo han generado
y ser de gran i nters di agnsti co, completando los
datos aportados por la si ntomatolog a cl ni ca y el
laboratori o.
Las prdi das ori gi nadas por vmitos, son hi pert-
ni cas, de pH vari able segn la procedenci a de lo
vomi tado. Lo ms habi tual ser una deshidrata-
cin simple y no muy i ntensa, si endo preci so que
sean muy frecuentes para produci r un dfi ci t grave
y otros desequi li bri os homeostti cos. Si esto ocurre
aparece la hi pocloremi a y la hi ponatremi a y, como
consecuenci a, deshi drataci n i ntracelular. El pH rara
vez se altera si gni fi cati vamente; slo en casos de
obstruccin pilrica, que supone prdi das exclusi -
vamente gstri cas ( ci das) , aparece la alcalosi s
metabli ca acompaando al dfi ci t h dri co.
En el caso de las diarreas, las prdi das son tam-
bi n hi pertni cas, pero ri cas en K
+
y bi carbonato. La
deshidratacin grave aparece con mayor faci li dad
y va acompaada muy a menudo por hipocalemia,
hiponatremia y acidosis. Lo mi smo ocurre en la
obstruccin intestinal.
Las. insuficiencias renales preci san anlisis
laboratorial detallado porque pueden desequi li -
brar pH y electroli tos en cualqui er senti do, depen-
di endo del ti po de lesi n y su i nfluenci a sobre la di u-
resi s (oli guri a o poli uri a) .
Los traumatismos, i nclui dos los qui rrgi cos, pue-
den produci r prdidas de sangre o de plasma
(grandes quemados) que deben ser valoradas y tra-
tadas. Adems, si hay reas extensas del organi smo
expuestas al medi o (heri das ampli as) , se produci rn
prdi das por evaporaci n, que son hi potni cas y
ti enden a causar hipernatremiay alcalosi s metbo-
li ca por concentraci n del bi carbonato, denomi nada
alcalosis por reduccin.
Falta de ingreso de lquidos: Cualqui era que
sea el moti vo (pri vaci n de agua, dolor, debi li dad) ,
produci r el mi smo efecto que las prdi das hi pot-
ni cas por evaporaci n, la alcalosis por reduccin.
Otros: Exi sten causas no traumti cas de prdi -
das de protenas ( edemas, asci ti s, etc) o sangre
( ej . hemorragi as por alteraci ones de la coagula-
ci n) . La hipoproteinemia tambi n puede estar
ocasi onada por pri vaci n de ali mento, i nsufi ci enci a
hepti ca o renal y, en todo caso, conduce a la
extravasaci n de l qui dos y a la hi povolemi a.
Exi sten otras eti olog as de prdidas por evapora-
cin como el golpe de calor o la fi ebre i ntensa.
Semej ante en sus efectos a la evaporaci n es la
incapacidad para concentrar la orina de ori gen
renal o endocri no, ya que tambi n da lugar a pr-
di das hi potni cas.
Si la deshi drataci n ha conduci do al shock hipo-
volmico, o el paci ente se halla chocado por otro
motivo (shock spti co, neurogni co, etc) , la hipo-
tensin, generada por la hi povolemi a o por altera-
ci n en la di stri buci n de la sangre, y la acidosis,
consecuenci a de la hi poxi a, sern los pri nci pales
desequi li bri os a tratar medi ante flui doterapi a.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
El organismo es un maestro en el manteni-
miento homeosttico, de modo que la restitu-
cin del lquido perdido y, con ello, la restaura-
cin de la funcin renal, suele ser suficiente
para solventar cualquier desequilibrio, no slo
el hdrico.
Ini ci almente, por lo tanto, hay que dej ar de lado
el admi ni strar exactamente aquello que el paci ente
haya perdi do en cada caso para centrarse en recu-
perar el volumen de lquido extracelular con
una soluci n de reemplazo. Ello permi te una ci erta
i ndependenci a del laboratori o, no si empre fci lmen-
te accesi ble para el veteri nari o. Slo si la si tuaci n
es urgente y no se puede esperar a que el organi s-
mo se autorregule, se tendr que corregi r di recta-
mente pH, electroli tos, protei nemi a o Hto, etc.
Entonces s que se preci sa de un apoyo laborato-
rial ms ampli o puesto que se j uega con mrgenes
terapeti cos mucho ms estrechos que cuando se
uti li za flui dos de reemplazo, especi almente si admi -
ni stra bicarbonato o potasio.
Si el ani mal est deshi dratado, pero no est cho-
cado y no exi sten desequi li bri os graves di sti ntos del
h dri co, se tratar la deshi drataci n con una solu-
consul t a 121
cin de reemplazo. Estas soluci ones, al ser cri sta-
loi des e i sotni cas, se van a di stri bui r rpi damente,
tanto por el comparti mento i ntravascular como por
el i ntersti ci o. La sangre supone un 25% del l qui do
del espaci o extracelular y el i ntersti ci o el 75% res-
tante, de forma que al cabo de un ti empo (30 mi n
si la admi ni straci n es v a IV) menos de la cuarta
parte de la soluci n admi ni strada quedar en los
vasos. De este modo, se repondr l qui do en todo el
comparti mento extracelular.
La soluci n i sotni ca i deal es el RA (no comerci a-
li zado en Espaa) , con unas ventaj as mucho ms
evi dentes en el paci ente chocado. Cuando no lo
est, el SSFo RL son perfectamente vli dos.
El SSF, est i ndi cado como flui do de reemplazo
ante la sospecha de una alcalosi s (prdi das por eva-
poraci n, falta de i ngreso de l qui dos) o una hi po-
natremi a (ej vmi tos) . Tambi n se uti li za en hi poca-
lemi as leves (entre 3 y 3, 5 mEq/l) . En canti dades
moderadas y funci onando el ri n es aceptable para
reemplazo en cualqui er caso.
Las soluci ones que conti enen precursores del
bi carbonato (RL, RA) son aptas para corregi r aci do-
si s leves (dfi ci ts de bi carbonato menores a 10
mmol/l) si n ri esgo alguno de sobredosi fi caci n (ej .
algunas di arreas) y tambi n corri gen hi percalemi as
leves (entre 5, 5 y 7 mEq/l) .
En un pri mer momento, la admi ni straci n de
G5% no est i ndi cada ya que se comporta como
hi potni co, sobrecargando el espaci o celular.
Adems, en si tuaci ones de hi poxi a agrava la aci do-
si s lcti ca al i ncrementar el metaboli smo de la glu-
cosa que slo puede ser anaerobi o en esta si tua-
ci n, si endo el pH de la soluci n ci do.
Con cualquiera de las soluciones de reemplazo se
administran unos 20-30 ml/Kg/h de fluido, por va
IV o intrasea, hasta conseguir que el animal orine.
En este momento se reduce la velocidad a 10 ml/Kg/h
hasta completar el volumen de prdidascalculado. A
continuacin se pasa a mantener, por la misma va o
por va oral, si se prefiere, con una mezcla semejante
al agua de bebida, a un ritmo de 2 ml/Kg/h si es va
parenteral, hasta completar cada da los40-60 ml/Kg
que suponen las prdidas de lquido fisiolgicas. El
agua de bebidaposee menor cantidad de ClNa que
lassolucionesde reemplazo y msK
+
por lo que ser
adecuada una mezcla de 2 partes de G5% con 1
parte de SSF o RL a la que se aaden 10 ml de CIK al
14, 9% por litro de mezcla, obteniendo una mezcla
pobre en CINa y rica en K
+
.
Segn sea la gravedad de la deshi drataci n, la
flui doterapi a se prolongar ms o menos ti em-
po, de forma que, en general, el paci ente deber
ori nar antes de 90 mi n de i ni ci ado el tratami ento
v a IV y la reposi ci n del dfi ci t calculado deber
completarse con entre 4 y 8 horas de tratami ento.
El per odo de manteni mi ento se prolongar de 24
a 72 h segn la gravedad del caso, cambi ando si es
posi ble a la v a oral y uti li zando soluci n de man-
teni mi ento.
TRATAMIENTO DEL SHOCK
El paciente chocado, no tiene por qu estar
deshidratado, pero si empre presenta una presi n
arteri al baj a que compromete su vi da. La causa de
esta hi potensi n puede ser la hi povolemi a, pero
tambi n la vasodi lataci n (shock maldi stri buti vo) o
un fallo de la bomba card aca (shock cardi geno) .
Lo pri ori tari o ser pus recuperar la tensin arte-
rial expandi endo la volemi a. Slo en el shock car-
di ogni co estar a contrai ndi cada di cha medi da. Se
puede optar por el fluido de reemplazo admi ni s-
trado a veloci dad mxi ma o por soluciones hiper-
tnicas de ClNa al 5 7,5% solas o combinadas
con soluciones coloidales.
Las soluciones hipertnicas salinas crean una
alta presi n osmti ca sangu nea que produci r un
rpi do trasvase de l qui do desde el espaci o i ntersti -
ci al e i ntracelular al torrente ci rculatori o. El l qui do
provi ene en pri mera i nstanci a de los glbulos roj os y
clulas del endoteli o que se hallan edemati zadas
con la consi gui ente di smi nuci n del di metro capi -
lar. Por consi gui ente, i ncrementan la volemi a, en
dosi s pequeas que pueden ser admi ni stradas rpi -
damente y tambi n mej oran la di stri buci n de la
sangre. Ello conlleva benefi ci os i nmedi atos para la
presi n arteri al y el gasto card aco y, por tanto, para
la funci n renal y el resto de los desequi li bri os
homeostti cos que coexi sten. Adems, estos flui dos
mej oran la contracci n mi ocrdi ca a travs del refle-
j o vagal pulmonar. O tras ventaj as son el reduci r los
edemas, i nclui do el cerebral y el pulmonar, de tan
graves consecuenci as, as como el favorecer la di u-
resi s, previ ni endo as una i nsufi ci enci a renal aguda.
Estn contrai ndi cados si n embargo en i nsufi ci enci a
renal ya i nstaurada y deben uti li zarse con precau-
ci n en ani males gravemente deshi dratados.
Su efecto es muy corto (entre 30 min y 2 h) y se
debe continuar la fluidoterapia con otras soluciones.
Se recomiendan dosisde 6 a 10 ml/Kg de ClNa al 5%
o de 4 a 8 ml/Kg de ClNa al 7, 5% . El ritmo mximo
de infusin ha de ser de 1 ml/Kg/min, por lo que se
tarda entre 4 y 10 minutosen administrar la totalidad
de la dosis. Si se pretende prolongar y potenciar el
efecto de estos fluidos, se pueden combinar con
soluciones coloidales, limitando de ese modo, ade-
ms, la diuresis salina. El uso de soluciones ms con-
centradas de ClNa acenta los efectos secundarios
sin dar mejoresresultados. Tampoco son tan eficaces
otras soluciones hiperosmticas a base de gluco-
sa, manitol u otrassalesde sodio o cloro.
La combinacin ms apropiada, a nuestro j ui -
ci o, para el tratami ento del shock hipovolmico es
la admi ni straci n de 3 ml/K g de Cloruro sdi co al
7, 5% en 5 mi n, segui da de otros tantos ml de la
soluci n coloi dal de Dextrano 60. Si es necesari o se
puede admi ni strar a conti nuaci n dosi s de 2 ml/K g
de una mezcla al 50% de ambos flui dos, si empre y
cuando no se sobrepase los 10 ml/K g/d a. Esta
pauta est contrai ndi cada en paci entes hi povolmi -
co que estn, adems, gravemente deshidratados
(con dfi ci t h dri co extravascular) y en los traumati s-
mos craneoencefli cos, y tampoco es la ms i ndi ca-
da si el Hto es muy baj o.
En los ani males muy deshidratadosel coloi de de
elecci n son las gelati nas (G M F) , que no atraen
agua haci a los vasos como los dextranos. En caso de
traumatismos craneoenceflicos resulta i ndi cado
122 consul t a
el coloi de hi droxi -eti l-almi dn (HEA) combi nado con
el suero hi pertni co, o bi en si no se di spone del
mi smo, slo hipertnico, lo cual es apli cable a
cualqui er eti olog a de edemas pulmonares y cere-
brales. Si el hematcrito es muy baj o se escoge
como coloi de sangre entera di lui da en SSF al 50% .
Cuando la deshi drataci n es grave y no se di spo-
ne de G M F se puede optar por combi nar la solu-
cin hipertnica con una solucin de reemplazo
a velocidad mxima. El RA o, en su defecto, el RL,
son las soluci ones de elecci n. El acetato no depen-
de del h gado para su metaboli zaci n (en msculo
estri ado y card aco) como el lactato, por lo que
resulta ms adecuado en ani males con defi ci ente
perfusi n hepti ca como son los chocados. O tro
moti vo para escoger el RA en el shock es la aci dosi s,
ya que es una soluci n de pH neutro mi entras que
el RL es una soluci n ci da. Esto se notar en el
plasma slo en volmenes muy elevados de perfu-
si n, que son los i ndi cados en estos paci entes.
Adems, el RA es vasodi latador y favorece la neo-
glucognesi s (i nteresante en shock para favorecer la
mi croci rculaci n y corregi r la aci dosi s lcti ca) .
Una vez consegui da la estabi li zaci n de las cons-
tantes vi tales del paci ente se prosi gue durante un
m ni mo de 48 horas con solucin de manteni-
miento a base de RL slo o combi nado al 50% con
G 5% . La dosi s es de 10 ml/K g/h en el perro y la
mi tad en el gato. La combi naci n con glucosado del
suero i sotni co permi te una mej or rehi drataci n
i ntracelular y es i mpresci ndi ble cuando se haya uti li -
zado soluci ones hi pertni cas.
Adems de la fluidoterapia, en el paci ente cho-
cado es bsi ca y urgente la admi ni straci n de ox ge-
no, la anti bi oterpi a de ampli o espectro v a IV, la
correcci n de la aci dosi s y la admi ni straci n de cor-
ti costeroi des o anti i nflamatori os no esteroi deos de
forma precoz, entre otras medi das posi bles.
Fluidoterapia y desequilibrios homeostticos
DESEQUILIBRIO ACIDO-BSICO
Los hidrogeniones(H
+
) que determinan el pH pro-
vienen de la combinacin del dixido de carbono
metablico con el agua para formar cido carbnico,
que a su vez, se disocia en in bicarbonato y H
+
:
CO 2 +H2O -----> CO 3H2 -----> CO 3H
-
+H
+
El pH depender pues de las concentraciones de
dixido de carbono (CO 2) y de bicarbonato (CO 3H
-
).
Cuando aumenta uno, el otro debe aumentar tam-
bin, y a la inversa, si queremos que el equilibrio se
mantenga. El CO 2 se incrementar cuando lo haga el
ritmo metablico, y depender para su eliminacin
de la ventilacin pulmonar. La concentracin de
bicarbonato esregulada por el rin, capaz tambin
de secretar mso menosH
+
a la orina. Estosionesse
secretan activamente por el mismo mecanismo que
el K
+
, por lo que ambos cationes entran en com-
petencia. Asimismo compiten para entrar en la clu-
la, lo cual explica que la acidosisvaya ligada a hiper-
calemia y la alcalosis a hipocalemia.
Por lo expuesto se comprende que los desequili-
brios cido-bsicos pueden tener un origen respi-
ratorio (incremento o decremento del CO2 no com-
pensadospor el bicarbonato) o metablico (aumento
o disminucin del bicarbonato no compensado por el
CO2) y que, en amboscasos, el pulmn y el rin tra-
bajarn juntos para reequilibrar la homeostasia, de
forma que el tratamiento del dficit hdrico y la
adecuada mecnica respiratoriasuelen ser suficien-
tespara subsanar lasalteracionesdel pH.
Cuando la venti laci n pulmonar y/o el i ntercam-
bi o gaseoso son defi ci entes, se ti ende haci a la aci-
dosis respiratoria, mi entras que la hi perventi laci n
conduce a la alcalosis respiratoria. Entre las cau-
sas ms frecuentes de aci dosi s metabli ca se
encuentra el shock, los traumati smos moderados y
graves o las di arreas. Si la acidosis metablica es
de ti po lcti co (por hi poxi a) , se ver agravada por
las i nsufi ci enci as hepti cas o la perfusi n defi ci ente
del h gado.
Como eti olog a de alcalosis metablica se
encuentran los vmi tos gstri cos o el secuestro de
ci do en un estmago di latado y obstrui do. En
ambos casos se produce un exceso i n bi carbonato
en plasma como consecuenci a de las prdi das ci -
das y del dfi ci t h dri co, lo cual se denomi na alca-
losis por reduccin. Convi ene sealar que las alca-
losi s preci san ser tratadas di rectamente con mayor
frecuenci a que las aci dosi s.
Han sido expuestos los fluidos de reemplazo ade-
cuados para cuando se sospecha, por la etiologa de
lasprdidas, de un cambio leve del pH. Si el cuadro
es grave o persiste tras corregir el dficit hdrico, se
debe actuar directamente sobre el pH. Para ello se
necesita el apoyo laboratorial ya que la etiologa y los
signos clnicos no aportan datos significativos. Se
requiere conocer la tasa de bicarbonato (CO 3H
-
) en
sangre. Lo ideal para ello esdisponer de un analiza-
dor de gases, que determina la presin parcial de
dixido de carbono (pCO 2) y de oxgeno (pO 2) y el pH
sanguneos, directamente, y la tasa de CO 3H
-
a partir
de ellos. La gasometra esuna tcnica a la que pocos
tienen acceso; adems, las muestras deben ser de
sangre arterial (de eleccin la arteria femoral),
muestra tomada y mantenida en anaerobiosis y ana-
lizarda antes de 30 min a temperatura ambiente 3
h en refrigerador (tabla 4).
Las acidosis graves requi eren tratami ento di rec-
to con bicarbonato, consi derando como tales
cuando el dfi ci t de bi carbonato es de 10 a 15
mmoles/l. El bi carbonato se di luye para su admi ni s-
traci n con G 5% o con ClNa 0, 45% , nunca con RL
o RA, que conti enen calci o y lo quelan; ni con SSF,
con el que la mezcla resultar a demasi ado ri ca en
Na
+
. Se calcula el bi carbonato a admi ni strar, una vez
conoci da la tasa del paci ente, en base a:
mmoles de bi carbonato = 0, 3 x peso paci ente
en K g x dfi ci t plasmti co en mmoles/l.
Dfi ci t plasmti co = di ferenci a entre la tasa
normal (17-24 mmol/l) y la real, o al revs.
Si se opta por una di luci n comerci al al 8, 4% de
bi carbonato, se obti ene 1 mmol en cada ml y los
clculos del volumen a admi ni strar sern senci llos.
Si n embargo, en ani males pequeos, admi ni strar
esta soluci n dar a lugar a una veloci dad excesi va
para la v a IV, resultando un i ncremento excesi vo
del CO 2 que no puede eli mi narse correctamente v a
consul t a 123
pulmonar. La consecuenci a es la aci dosi s del LCR y
la hemorragi a craneal, adems de la depresi n
mi ocrdi ca. Tambi n corremos el ri esgo de provo-
car hi pernatremi a. Es ms adecuado uti li zar di lu-
ci ones comerci ales al 1, 4% , en las cuales se admi -
ni stra 167 mmoles de bi carbonato en cada li tro. Si
no se di spone de apoyo laboratori al tan slo se
puede admi ni strar de forma segura una pequea
dosi s de bicarbonato (1-2 mmol/K g en 15 mi nu-
tos) para pasar despus, una vez restaurada la fun-
ci n renal, a uti li zar precursores (RL, RA). Con
esta dosi s apenas basta para cubri r un dfi ci t de
bi carbonato de 5 mmoles/l, pero es sufi ci ente para
transformar en leve una aci dosi s grave.
En caso de alcalosis metablica, para acidifi-
car el espacio extracelular, se uti li zan soluci ones
ri cas en cloruro (Cl
-
) que atraer, por su electrone-
gati vi dad, hi drogeni ones haci a la sangre. En la
mayor parte de los casos bastar con SSF, con
ampli os mrgenes de dosi fi caci n. En casos ms
graves el NH4Cl es de elecci n si el h gado est
sano y bi en perfundi do, puesto que es preci so que
el cloruro amni co se transforme en urea en el
h gado para que li bere i n cloruro. Si el h gado
est afectado, se puede optar por la soluci n de
Ri nger ( R) que conti ene canti dades de Na
+
y K
+
cer-
canas a las fi si logi cas y ms Cl
-
que el plasma. El
ClK se reserva para alcalosi s uni das a hi pocalemi a.
DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO
Los dficits de Na ti enen como eti olog a ms fre-
cuente la retenci n de agua en defensa de la vole-
mi a, aunque exi sten otras muchas. Pueden ori gi nar
una ampli a gama de si gnos cl ni cos i nespec fi cos
que i ncluyen alteraci ones de la funci n i ntesti nal y
neurolgi ca. Se corri gen fci lmente perfundi endo el
ri n con cualqui er soluci n de reemplazo de las
ci tadas, especi almente con SSF que, apesar de ser
i sotni co respecto a un medi o i nterno normal, resul-
ta hi pertni co y ri co en Na
+
para estos paci entes. El
dfi ci t de sodi o, cuando no es debi do a sobrehi dra-
taci n, se calcula as :
mmoles de Na
+
= Peso del paci ente en K g x
0, 6 x (Natremi a normal - Natremi a del paci ente) .
Si la hiponatremia es crnica (se ha desarrolla-
do hace ms de 24 h), no convi ene corregi rla brus-
camente a ri esgo de produci r alteraci ones neurol-
gi cas. Se admi ni strar un mxi mo de 8 mmol/K g en
el pri mer d a, a un ri tmo mxi mo de 0, 5-1
mmol/K g/h, tanto ms lento cuanto ms crni co
sea el proceso. Se debe tener presente que el SSF
conti ene 154 mmol/l de Na
+
y que se consi dera
hi ponatremi a a valores i nferi ores a 137 mmol/l. Los
si gnos cl ni cos aparecen a parti r de los 120 mmol/l
y se consi dera grave por debajo de los 110 mmol/l.
El exceso de Na (ms de 150 mmol/l) , i ndepen-
di entemente de su etiologadebe hacer pensar qu
es lo que est haci endo fallar el mecani smo de la
sed, que de funci onar suele ser sufi ci ente para
corregi rlo. Da tambi n s ntomas i nespec fi cos que
i ncluyen habi tualmente las convulsi ones. Se corri ge
con diluyentes del espacio extracelular. El ClNa
al 0,45% es hi potni co, de modo que aporta agua
con muy pocos electroli tos (77 mmol/l de sodi o) ,
corri gi endo as la osmolari dad del plasma. El suero
G 5% slo conti ene glucosa y agua, por lo que tam-
bi n se comporta como hi potni co. En hipernatre-
mia crnica, una correcci n rpi da produce edema
cerebral, ya que las clulas cerebrales han estado
protegi das de la deshi drataci n medi ante su capaci -
dad de s ntesi s de osmoles idiognicos, de modo
que, si di lui mos el Na
+
bruscamente, la osmolari dad
i ntracelular resulta excesi va y el Na
+
entra en la clu-
la cerebral, por lo que debe di smi nui rse gradual-
mente, rebaj ndola un mxi mo de 12 mmol/l en el
pri mer d a a una veloci dad mxi ma de 0, 5 mmol/l/h.
Para ello se comi enza con soluci ones i sotni cas
antes de pasar a los di luyentes. Si se conoce la tasa
de Na
+
del paci ente, se puede calcular el volumen de
di luyente a admi ni strar medi ante la frmula:
Dfi ci t l qui do= 0, 6 x peso del paci ente en K g
x (1 - Natremi a normal/Natremi a del paci ente) .
M s problemti ca es la correccin de la cale-
mia, que se mueve entre estrechos mrgenes fi si o-
lgi cos y, a menudo, no ofrece si gnos cl ni cos cla-
ros de si est por enci ma o por debajo de lo nor-
mal. Tanto en uno como en otro caso, di chos si g-
nos son de ti po neuromuscular e i ncluyen la debi-
lidad muscular, las parlisis y la disfuncin car-
dacacon reflejo electrocardiogrfico. La eti olo-
124 consul t a
Acidosis y Alcalosis
Normalidad
Valores laboratoriales
pH normal:
7,3-7,4 (perro) - 7,2-7,4 (gato)
CO3H
-
normal: 17 a 30 mmol/l
pCO2 normal: 29 a 42 mmHg
Acidosis
Valores laboratoriales
pH <7,3 (perro) - 7,2 (gato)
CO3H
-
< 17 mmol/l
(grave si baja de 12 mmol/l)
pCO2 > a 42 mmHg
Metablica Respiratoria
Descompensada Descompensada
pH muy bajo, CO3H
-
muy bajo, pH muy bajo, CO3H
-
normal,
pCO2 normal pCO2 muy alta
Compensada Compensada
pH algo bajo, CO3H
-
muy bajo, pH algo bajo, CO3H
-
algo alto,
pCO2 algo baja pCO2 muy alta
Alcalosis
Valores laboratoriales
pH >7,4
CO3H
-
>30 mmol/l
(grave si sube de 35 mmol/l)
pCO2 < a 29 mmHg
Metablica Respiratoria
Descompensada Descompensada
pH muy alto, CO3H
-
muy alto, pH muy alto, CO3H
-
normal,
pCO2 normal pCO2 muy baja
Compensada Compensada
pH algo alto, CO3H
-
muy alto, pH algo alto, CO3H
-
algo bajo,
pCO2 algo alta pCO2 muy baja
Tabla 4
g a del proceso puede ser de ayuda (tabla 5). Para
normali zarla se acta en pri mer lugar sobre el pH
del modo expuesto; si se necesi ta actuar di recta-
mente sobre ella, el apoyo laboratori al ser, de
nuevo, i ndi spensable debi endo asegurarse previ a-
mente el equi li bri o h dri co y el ci do-bsi co.
La hipocalemia requiere administracin de K
+
. Si es
crnica, va oral (cpsulasde ClK), aunque si el cuadro
es grave, se requiere administrar ClK va IV. La admi-
nistracin de K
+
va IV puede conducir al fallo cardaco
fcilmente. Esmsimportante en estoscasosno exce-
derse en la velocidad de administracin que en la
dosistotal. El ClK se presenta al 14, 9% . Si se diluye 10
ml en 1 l de SSF se obtiene una solucin con 20
mmol/l de ClK. La velocidad y la dosisen 24 h depen-
dern de la calemia del paciente (tabla 6). Es impor-
tante no exceder nunca la velocidad de adminis-
tracin de 0,5 mEq/Kg/h.
En el caso de hi pocalemi a severa ( menor de 2, 5
mmol/l) , ser necesari o moni tori zar el corazn
medi ante ECG para vi gi lar el efecto del tratami en-
to. Se pueden preparar soluci ones ms concentra-
das con el ClK al 14, 9% y el SSF, de modo que, en
volmenes ms pequeos se admi ni stre ms K
+
.
Las hipercalemias graves (por encima de 7, 5
mmol/l) alteran de forma peligrosa la funcin carda-
ca y deben ser tratadas directamente. Si no ceden al
alcalinizar el plasma con bicarbonato (1-2 mmol/Kg
en 15 min va IV), la opcin es promover el paso del
K
+
en exceso al interior de las clulas administrando
Glucosa o Dextrosa (5 ml/Kg al 20% ) que estimulan
la produccin de insulinay al penetrar en lasclulas
son acompaadas del K
+
. Estas soluciones tardarn
en hacer efecto 1 h a menosque le aadamosinsuli-
na al tratamiento (0, 5 U/Kg). Son hipertnicasy esta-
ran contraindicadas en deshidrataciones graves, de
forma que, en estos casos, administraremos media
dosisinicialmente y el resto diluida en fluido de reem-
plazo de forma ms lenta. Cuando el cuadro mejora
(calemia entre 5, 5 y 7, 5 mmol/l) se trata con RL. Se
debe controlar la glucemia cada hora adems de la
calemia cada 3 h. En casos muy graves (calemia por
encima de 9 mmol/l) se debe proteger al corazn de
losefectoscardiotxicosdel exceso de K
+
con gluco-
nato clcico al 10% va IV lenta (1 ml/Kg en 10
minutos) y sera recomendable la dilisisperitoneal.
La hipocloremia se asoci a a hi pocalemi a y a
alcalosi s metabli ca habi tualmente, si endo su
causa ms frecuente los vmi tos gstri cos, mi en-
tras que la hipercloremia se asoci a a la aci dosi s
metabli ca y su eti olog a ms normal entre nues-
tros paci entes es la di arrea.
Fluidoterapia y alteraciones en la
composicin plasmtica
HIPOPROTEINEMIA
En ocasi ones, el plasma es i ncapaz de mantener
atrapada el agua que est si endo admi ni strada ya
que su presi n coloi dosmti ca es muy baj a ( hipo-
proteinemia) . Ello ocurre cuando las prote nas
plasmti cas son menores que 3, 5-4 g/dl o cuando
las albmi nas, pri nci pales responsables de la pre-
si n coloi dosmti ca ( 75% ) , baj an de los 1, 5-2 g/dl.
Si no es posi ble determi nar en laboratori o las alb-
mi nas se esti marn a parti r de las prote nas totales,
de las cuales, normalmente, suponen un 50% . El
resto de las presi n coloi dosmti ca del plasma es
debi da a globuli nas y fi bri ngeno. En ani males con
hi poprotei nemi a adems, las albmi nas, con carga
negati va, dej an de atraer i ones Na
+
, de carga posi -
ti va ( efecto G i bbs-Donnan) , de modo que, i ndi rec-
tamente, tambi n la presi n osmti ca descender
en estos paci entes y, con ello, aumentar la ten-
denci a a la extravasaci n de l qui do y a los edemas.
Para apoyo al plasma se precisa de soluciones
coloidales naturales o artificiales. El coloide natural
por excelencia son las albminas (Pm 69.000), que se
encuentran en el plasma, ya sea fresco o congelado.
Otrospasesdisponen de bancosde sangre y hemode-
rivadosque comercializan plasma, as como soluciones
con albminascaninas. Tambin se hallan en la sangre
entera, pero su uso como coloide no esadecuado si no
existe un hematcrito bajo.
Los coloides artificiales ti enen un efecto anti co-
agulante porque recubren las membranas de los
glbulos roj os y los endoteli os capi lares entorpe-
ci endo la coagulacin. El efecto anti coagulante es
una ventaj a cuando la ci rculaci n capi lar se ve
entorpeci da (shock) ya que estas molculas son
capaces adems de romper mi croagregados en el
i nteri or de los pequeos vasos.
Las diversas soluciones coloidales poseen solutos de
distintospesosmoleculares. El Pm del soluto esun dato
de gran inters. As, cuanto menor sea, ms molculas
cabrn por unidad de volumen y ms presincoloidos-
mtica ser capaz de generar un volumen dado de la
consul t a 125
Etiologa de hipocalemia e hipercalemia
Hipocalemia Hipercalemia
Dficit de ingresos de K
+
(anorexia). Excesivos ingresos de K
+
(yatrognicos o por consumo elevado
en pacientes renales o endocrinos).
Excesivas prdidas de K
+
de tipo Escasa excrecin de K
+
por orina
digestivo (diarreas, vmitos) o urinario diurticos ahorradores de K
+
como
(diurticos como las tiazidas o la espirolactona, hipoaldosteronismo,
la furosemida, acidosis tubular renal, fase de oliguria del fallo renal agudo,
hiperaldosteronismo, fallo renal obstruccin de la uretra o ruptura
crnico, diuresis postobstructiva). de vejiga.
Entrada de K
+
a las clulas Salida de K
+
de las clulas (Acidosis,
(Alcalosis). hiperosmolaridad plasmtica, daos
tisulares intensos).
Dilucin por fluidoterapia pobre en K
+
.
Tabla 5
Tabla 6
Tratamientos de la hipocalemia
Calemia del paciente mmol/l) 3-3,5 2,5-3 < 2'5
Dosis diaria a aportar de CIK
(mmol/kg/da) 3 5 hasta 10
Velocidd de administracin
(mmol/kg/h) 0'125 0,5 hasta 1
Volumen a administrar
(Sol. 20 mmol/l) (ml/kg/h) 6'25 25 hasta 50
solucin. Por contra, las molculas de Pm ms alto tar-
dan ms en ser metabolizadas y eliminadas, por lo que
sus efectos sobre la presin coloidosmtica son ms
duraderos, aunque tarden ms en aparecer y sean de
menor grado. El Pm del soluto determina tambin la
posibilidad de una reaccin de hipersensibilidad en el
paciente, que ser mayor cuanto ms grande sea la
molcula. Por contra, las molculas ms pequeas pue-
den atravesar con mayor facilidad lasmembranascapila-
res. Si dichasparedesestn daadas, o si la presin arte-
rial se eleva en exceso por sobrehidratacin u otra causa,
estos solutos ms pequeos atravesarn el capilar glo-
merular y darn lugar a diuresis osmtica, con el
correspondi ente agravami ento del dfi ci t h dri co.
Tambin atravesarn otros capilares, produciendo ede-
mas en los distintos rganos por trasvase de lquido
desde los vasos al intersticio, movido por el incremento
de la presin coloidosmtica en este ltimo espacio. Los
edemasson especialmente gravesen pulmn y SNC. En
el primero porque comprometen el intercambio gaseoso,
y en el segundo porque el SNC est encerrado en una
estructura sea que no le va a permitir expandirse hacia
fuera, de forma que el resultado ser la compresin de
lostejidosnerviososcon la correspondiente disfuncin.
El volumen total de coloidesperfundido nunca debe
superar el 20% de la normovolemia del paciente ya que
se produciran los mencionados edemas y problemas
en la coagulacin. En el perro se recomiendan dosisde
entre 10 y 20 ml/Kg/da y la mitad en el gato. Como
norma general debe utilizarse siempre la menor canti-
dad de coloide posible para restaurar la volemia.
Dentro de los dextranos, que son polisacridos,
existen variospesosmoleculares, siendo losmsutili-
zadosel Dextrano 40, el 60 y el 70(Pm de 40. 000,
60. 000 y 70. 000 respectivamente). El Dextrano 70 se
prepara al 6% en SSF y el Dextrano 40 al 10% . El
Dextrano 40 es el ms eficaz y rpido pero puede
producir diuresis osmtica y edemas ms fcilmente.
Un litro de Dextrano 40 expande el plasma en 1. 000
ml durante un mximo de 6 horas, tardando en ello
10 min. La misma cantidad de Dextrano 70 expande
la volemia slo 800 ml, pero su duracin esde 8 a 12
horas, tiene un mayor riesgo de hipersensibilidad y
mayor efecto anticoagulante. El Dextrano 60 posee
propiedadesintermedias. Dextranosde distinto Pm se
pueden utilizar combinados entre s como forma de
aunar las ventajas de unos y otros y minimizar los
efectos adversos. Todos ellos atraen lquido a los
vasos, ademsde retenerlo, lo cul loshace potentes
para recuperar la volemia, pero los contraindica en
gravesdeshidratacionesdel espacio extravascular.
LasGMFtienen un Pm menor que el Dextrano 70 y
mayor que el 40, con una duracin de 3 a 5 horasen
el plasma. Se cree que poseen menos antigenicidad y
efecto anticoagulante que losDextranos, independien-
temente del Pm. M antienen el lquido en los vasos,
pero no lo atraen de otrosespacios, por lo que estarn
indicadas en deshidrataciones del espacio extravascu-
lar. Se administran a dosisde 10 a 20 ml/Kg en 10 min,
cuya dosispuede repetirse sin existir un mximo diario.
El HEA se est usando experimentalmente como
coloide en la sangre artificial y para apoyo al plasma en
medicina humana con excelentesresultados. 1 litro de
HEA expande el plasma en 700 ml durante 12 horas.
Se recomiendan 2 dosis diarias de 5 a 10 ml adminis-
tradasen 5 min hasta completar de 10 a 20 ml/Kg/da.
En casosextremoslasdosispueden repetirse cada 6 u
8 horas, hasta un mximo de 40 ml/Kg/da. En los
gatosel mximo son 20 ml/Kg/da. Est especialmente
indicado en traumatismos craneoenceflicos por su
efecto beneficioso sobre losedemas.
ANEMIAS Y TRANSFUSIN
La anemia, en los paci entes qui rrgi cos, suele
ser el resultado de una hemorragi a de, al menos,
un terci o de la volemi a de la especi e. Ello supone
la presenci a de Hto i nferi or al 25% en el perro y al
20% en el gato. Por enci ma de estos valores, el
transporte de ox geno est asegurado y la hemodi -
luci n puede resultar benefi ci osa si hay i nsufi ci en-
ci a ci rculatori a ( shock, hi povolemi as) . Los lti mos
estudi os ti enden a afi rmar i ncluso que la i ndi caci n
de transfusi n se si ta en Hto ms baj os, del 20%
para el perro y del 18% para el gato.
Para reponer componentes sanguneos se debe
realizar una transfusin, esdecir, administrar sangre
o hemoderivados, segn el caso (fotografa 7).
Los eritrocitos se reponen con sangre entera o
concentrado de hemates. En la clnica es posible
obtener con facilidad concentrado de hemates y
plasma si se recoge la sangre entera en un sistema
doble. Este sistema permite fraccionar la sangre, una
vez decantado el plasma por gravedad, mediante una
suave compresin que lo lleve a la bolsa superior del
sistema. En principio la sangre queda en la bolsa infe-
rior junto con el anticoagulante. Se deja reposar as el
sistema en posicin vertical a temperatura de frigor-
fico y al cabo de 12 horasel plasma se habr separa-
do de las clulas quedando sobre ellas. En este
momento se le hace pasar manualmente a la segun-
da bolsa, que queda por encima, se sella la conexin
entre ambasy se separan. El concentrado de hemat-
es, como la sangre entera, se almacenan en refrige-
rador (4C) durante aproximadamente un mes y el
plasma se congela, dura hasta un ao y puede ser uti-
126 consul t a
Fotografa 7.
Administracin de
sangre entera y
fresca mediante
bomba de infusin
peristltica.
lizado como coloide natural, aunque ha perdido fac-
toresde coagulacin termolbiles.
En el perro la mejor forma de disponer de donantes
en centrospequeosesun archivo de donantesvolun-
tariosque residen con suspropietariosy donan peri-
dicamente. El manejo essencillo con losdonantesade-
cuados en cuanto a temperamento y no resulta difcil
convencer a los propietarios para que sus mascotas
sean donantes de sangre a cambio de alguna contra-
prestacin simblica y del control peridico de la salud
de susanimales(fotografa 8).
Escogeremos animales adultos pero jvenes, que
no hayan recibido nunca transfusin; si se trata de
hembras, castradasy que nunca hayan gestado. Sern
animales sanos y libre de las infecciones e infestacio-
nes que se transmiten por la sangre tales como bru-
celosis, ehrlichiosis, filariasis, leucemiasvricas, perito-
nitis infecciosa felina, babesiosis, hemobartonelosis,
entre otras. Se debern mantener vacunadosy despa-
rasitados tanto externa como internamente y su
hematcrito ser del 40% en el perro o del 35% en el
gato como mnimo. Adems, se realizarn controles
hematolgicos peridicos para captar deficiencias o
anomalasen la sangre. Facilitar la recoleccin el que
se trate de un animal de pelo corto y no obeso, de
msde 20 Kg de peso si esun perro o msde 4 Kg si
esun gato. Se puede optar por recoger sangre peri-
dicamente y almacenarla, por hacerlo slo cuando sea
preciso, o por combinar ambas opciones, pudiendo
disponer as de productosfrescos.
O tra opcin en Ciruga es la realizacin de trans-
fusiones autlogas. Tienen la ventaja de anular el
riesgo de incompatibilidades y de transmisin de
enfermedades. Slo son vlidas para intervenciones
programadas. La recoleccin se realiza 2 semanas
antes de la intervencin para que el animal se recu-
pere o, en casos muy concretos, tras la induccin
anestsica, reponiendo el volumen extrado con solu-
ciones coloidales. Con la ltima forma se obtiene
sangre fresca y se crea una hemodilucin normovol-
miva que mejora la circulacin capilar.
Una vez obtenida la sangre, en el momento de
transfundir, hay que asegurarse de que donante y
receptor son compatibles. Existen dos grandes tipos
de incompatibilidades: las que producen los ant-
genoseritrocitariosy lasdebidasa antgenosplasm-
ticos. Lasmsgravesson lasprimeras, y de ah la uti-
lidad de tipificar losgrupossanguneosde donante y
receptor, para lo cual ya existen algunos kits en el
mercado. Lasotraspueden evitarse realizando laslla-
madaspruebascruzadas o la prueba de las 3 gotas.
En el perrose describen hasta 13 grupos sangune-
os en la actualidad, constituidos por las distintas com-
binaciones de 8 antgenos eritrocitarios caninos (DEA).
Losantgenosmsinteresantesdesde el punto de vista
clnico son 3: DEA 1.1, 1.2 y 7. Losdosprimerosson los
causantes de las reacciones de incompatibilidad ms
graves, pero no existen anticuerpos naturales frente a
ellos, por lo que en principio, en una primera transfu-
sin, no habra problemas. El DEA 7 no produce reac-
ciones graves, pero frente a l s existen anticuerpos
naturalesen un alto porcentaje de losDEA 7 negativos,
de ah su inters clnico. Como media, un 42% de los
perrosson DEA 1.1 positivosy un 20% DEA 1.2 positi-
vos. El DEA 7 positivo se da en el 45% de la poblacin.
En el gato existen tres grupos sanguneos, el A,
mayoritario; el B, importante en algunasrazas; y el AB,
que aparece de forma muy espordica. Losgatostipo
B poseen anticuerposnaturalesfrente al antgeno A y
los tipo A, frente al B, de forma que aparecen graves
problemas ya en la primera transfusin y no existe
donante universal en la especie felina (fotografa 9).
La administracinde la sangre se realiza mediante
un dispositivo estril que incorpora un filtro de nylon
con porosde 170 m, cuya finalidad esimpedir que los
microagregadosque contiene la sangre pudieran llegar
al receptor y convertirse en trombos. Si se trata de un
animal pequeo, utilizarmossangre diluida con SSF en
la transfusin, con el fin de que la sangre fluya con
mayor facilidad (fotografa 10).
El volumen de sangre o concentrado de
hemates a transfundir se calcula as :
Peso del receptor en Kg x 90 70 ml/Kg (perros o
gatos) x (Hto deseado - Hto paciente / Hto sangre usada).
Se transfunden i ni ci almente de 10 a 20 ml /K g,
repi ti endo si es necesari o para mantener el hemat-
cri to por enci ma del 25% . En general basta con una
dosi s, ya que el hematcri to de la sangre transfun-
di da es mucho mayor, por lo que el resto del volu-
men perdi do se repone con soluci ones.
Entre las complicaciones de la transfusin
consul t a 127
Fotografa 8.
Recoleccin de
sangre en un
donante de especie
canina de nuestro
archivo. Obsrvese
que se trata de un
animal con el
tamao adecuado,
pelo corto y buen
temperamento, que
permite realizar la
extraccin sin
tranquilizacin
alguna y desde la
vena ceflica.
Fotografa 9.
Tarjetas de kit
comercial para la
tipificacin de
grupos sanguneos.
Corresponden a un
perro DEA 1.1
+
(tarjeta verde) y a
un gato A
+
, B
-
(tarjeta roja).
podemos ci tar las si gui entes:
Las incompatibilidades, que dan s ntomas de
leves a graves, desde una li gera i cteri ci a y anemi a
di feri das, hasta la muerte por i nsufi ci enci a renal
aguda que se produce a los 2 3 d as de la trans-
fusi n precedi da de hi potensi n, vmi tos, fi ebre,
i ntensa sali vaci n, hemoglobi nuri a por la hemli si s,
y coagulopat as por agotami ento de los factores de
la coagulaci n.
Septicemia, transmisin de enfermedades
si el donante o la sangre estn contami nados.
Sobrecarga circulatoria, con di snea, ci anosi s
y vmi tos, en ani males con i nsufi ci enci a card aca o
renal. En estos paci entes, el ri tmo mxi mo de i nfu-
si n es de 4 ml/K g/h. La sobrecarga se trata con i no-
trpi cos, vasodi latadores y di urti cos.
Hipocalcemia, en transfusi ones rpi das y
masi vas de sangre conservada con ci tratos, ya que el
calci o se li ga a ellos. Los s ntomas son de arri tmi as,
tetani as y temblores musculares, as como coagulo-
pat as. Se tratan con gluconato o cloruro de calci o
al 10 % en la sangre (10 y 6 ml por li tro respecti va-
mente) .
Coagulopatas, en transfusi ones masi vas con
sangre almacenada, en la cual no hay factores de
coagulaci n.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
Los dficits de factores de la coagulacin
aparecern asoci ados al CID y al shock, entre
otras patolog as ( tromboci topeni as, i ntoxi caci o-
nes con warfari nas, enfermedad de von
Wi llebrand, etc) . Requi eren tratami ento con san-
gre o plasma frescos, ya que las plaquetas y los
factores de coagulacin slo se manti enen en
ellos o en plasma fresco congelado y otros pre-
parados comerci ales no di sponi bles en nuestro
pa s, por lo que en caso de di scrasi as ser preci -
so di sponer de un donante para transfundi r pro-
ductos reci n obteni dos.
Control de la fluidoterapia
Para saber si se aci erta o no con la pauta de flui -
doterapi a es fundamental controlar la evoluci n cl -
ni ca del paci ente, la di uresi s y algunos datos labora-
tori ales.
Se controla cada medi a hora el nmero y fuerza
de las pulsaciones. Se debe tener en cuenta que
cuando la deshi drataci n es grave, el pulso ser
rpi do pero dbi l y tender a hacerse ms lento y
fuerte con el tratami ento. Con presi ones arteri ales
menores de 50 mmHg, el pulso no se capta en la
arteri a femoral, y es muy dbi l entre los 50 y 70
mmHg. Son tensi ones de shock. Se vi gi lar asi mi s-
mo el TRC, otra medi da i ndi recta de la tensi n arte-
ri al, el color de las mucosas, y la cali dad y canti dad
de la funci n respi ratori a.
Adems se sondar al paci ente para vi gi lar la diu-
resis. La producci n de ori na es reflej o di recto de la
perfusi n renal, e i ndi recto de la presi n sangu nea.
Todo fluj o menor de 0, 5 ml/K g/h es consi derado oli -
guri a, si endo la producci n normal de 1 a 1, 5
ml/K g/hora. La oli guri a i ndi ca hi potensi n, y la anu-
ri a presi n menor a 60 mmHg, propi a de paci entes
en shock.
Si la pauta es la adecuada, la diuresis debe res-
tablecerse en 30-90 mi n. Si no es as exi ste ri esgo
de sobrehidratacin que rara vez llega a ser pato-
lgi ca si el ri n funci ona, y estos pocos casos son
yatrogni cos, debi dos a graves errores de dosi fi ca-
ci n en un tratami ento flui doterpi co. Cuando apa-
rece, modi fi ca la natremi a por di luci n y, por tanto,
la presi n osmti ca baj a en el plasma y el agua
ti ende a extravasarse dando lugar a edemas. Los
s ntomas cl ni cos de sobrehi drataci n ms claros
estn li gados al edema pulmonar y son los ester-
tores hmedos, la tos y la ri norrea serosa. O tros s n-
tomas son el prolapso ocular, los vmi tos y las di a-
rreas. El tratami ento pasa por la admi ni straci n de
di urti cos.
En el laboratorio se determi narn las prote nas
plasmti ca, y el Hto ( cada 24 h) y la calemi a ( 48-
72 h) . El Hto y la proteinemia i nformarn del
grado de hemoconcentraci n ( si persi ste la deshi-
drataci n) o de hemodi luci n ( si la dosi s es exce-
si va) . A dems, en caso de prdi das de sangre o
plasma, estas determi naci ones laboratori ales sen-
ci llas nos permi ti rn conocer si el paci ente ti ene
asegurado el transporte de ox geno ( Hto) y la pre-
si n oncti ca de la sangre ( protei nemi a) .
La determi naci n de la kalemia es i mportante
porque pequeas osci laci ones del K
+
en sangre ti e-
nen efectos adversos graves ( la hiperkalemia pro-
duce alteraci ones card acas) y estn relaci onadas
con vari aci ones del pH tambi n peli grosas. Si no se
puede medi r por falta de medi os, el pH de la san-
gre se debe suponer controlando la calemi a y los
s ntomas cl ni cos. Cuando se admi ni stre potasi o v a
I V convi ene moni tori zar el corazn medi ante
ECG .
Bibliograf a
Expuesta al fi nal del monogrfi co.
128 consul t a
Fotografa 10.
Autotransfusin en
un animal
atropellado que
present un
hemotrax.
Es una medida de
emergencia que
puede salvar la vida
del paciente.