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Guía de manejo de hemofiltración

en niños
Dra. Myriam Liliana Camargo Miranda
Residente III de Pediatría
Universidad el Bosque.
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Nefrólogo Pediatra
Fundación Cardio Infantil
Clínica Infantil Consubsidio
Jefe de Servicio Nefropediatría
Hospital Militar Central
Profesor Asistente de Pediatría
Universidad el Bosque.

L a enfermedad renal en fase terminal es infrecuente en el paciente pediátrico y se


acompaña de menor morbimortalidad respecto de datos obtenidos en pacientes adultos. En
Estados Unidos se estima una incidencia aproximada de 1.6 por 1 millón de habitantes1.

Las enfermedades hereditarias y congénitas del tracto urinario explican casi la mitad de los
casos de enfermedad renal en fase terminal, el resto es ocasionado por glomerulopatías
crónicas, enfermedades vasculares renales, y en nuestro medio la pielonefritis crónica.

El manejo es multidisciplinario dirigido a:

1. Disminuir los efectos clínicos de la uremia amenazantes para la vida por medio de diálisis u
otras terapias de reemplazo.

2. Preparar al paciente para transplante renal. Debe hablarse con la familia sobre todas las
opciones disponibles de tratamiento y la elección de la terapia debe ser bien documentada.

Indicaciones para realizar diálisis:

En Insuficiencia renal aguda. (IRA)2

1. Sobrecarga hídrica:

• Edema pulmonar / Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Hipertensión arterial refractaria al tratamiento.

2. Transtornos electrolíticos y/o ácido-base sintomáticos:

• Hiperpotasemia (potasio mayor de 7.0 meq/l), especialmente si existen anormalidades


electrocardiográficas.

• Creatinina aumentando más de 0.5 a 1,5 mg/dl día, o un valor sérico mayor de 10 a 15 mg/dl.

• BUN aumentando más de 10 a 20 mg/dl día o un valor sérico total mayor de 100
(generalmente en este momento se manifiestan los signos de uremia)
• Acidosis metabólica intensa con bicarbonato sérico menor de 12 con pobre respuesta al
tratamiento conservador.

• Hiperfosfatemia e hipocalcemia, con producto calcio fósforo mayor de 65

• Hiperuricemia severa asociada al síndrome de lisis tumoral.

• Hiponatremia e hipernatremia.

3. Manifestaciones clínicas de Uremia

• Derrame pericárdico/pleural

• Encefalopatía Urémica (Alteraciones en el nivel de conciencia, vómito)

• Astenia o adinamia severas, prurito, que se asocian generalmente a niveles altos de


azohados

4. Eliminación de toxinas endógenas o exógenas dializables.

5. Eliminación de líquido en pacientes oligúricos:

• Para permitir mayor aporte nutricional.

• Administración de transfusiones y hemoderi- vados.

6. Hiperamonemia severa.

• Síndrome de Reyé

• Transtornos metabólicos del ciclo de la úrea

En Insuficiencia renal crónica. (IRC)1,2,3

En los niños las indicaciones de diálisis no están bien definidas como en los adultos. La función
residual renal es importante, una velocidad de filtración glomerular entre 5 - 10 ml/min/1.73 mt2
se asocia con manifestaciones tempranas de uremia. Debe considerarse el impacto de la IRC
sobre el crecimiento, enfermedad ósea y desarrollo neurológico.

La diálisis se inicia antes del desarrollo de las alteraciones metabólicas y compromiso


cardiovascular por sobrecarga de líquidos. La elección de la terapia de reemplazo renal debe
individualizarse.

Cuando el tratamiento es urgente, la diálisis peritoneal ha sido el método clásico y preferido en


los niños de corta edad. Los niños más grandes y adolescentes pueden ser tratados de manera
rápida y adecuada por diálisis peritoneal y hemodiálisis.

La diálisis peritoneal no tiene contraindicaciones absolutas sin embargo se debe considerar su


realización en pacientes con defectos de la pared abdominal, cirugías recientes, peritonitis,
hemoperitoneo con sangrado no controlado, derivaciones ventriculo peritoneales y pacientes
con insuficiencia renal aguda y síndrome nefrótico2. La ileostomía o ureterostomía, la
distensión abdominal no son contraindicaciones absolutas1.
En la diálisis crónica se prefiere en casi todos los grupos la diálisis peritoneal. En la actualidad
el 65% de los pacientes pediátricos son manejados con diálisis peritoneal y el 35% con
hemodiálisis2.

Hemofiltración contínua

La hemofiltración tiene características similares a la hemodiálisis, en ambas técnicas se


requiere acceso a la circulación y el paso de sangre a través de un circuito extracorpóreo que
incluye dializador o hemofiltro. Difieren en los mecanismos por medio de los cuales la
composición de la sangre es modificada.

El uso de hemofiltración en niños ha sido limitado por dificultades técnicas como son un
adecuado acceso vascular, disponibilidad del equipo pediátrico y falta de familiaridad con el
procedimiento (flujo sanguíneo efectivo y la velocidad del ultrafiltrado). Sin embargo recientes
avances en el equipo y las técnicas pediátricas han hecho que ésta técnica y sus claras
ventajas sobre los otros dos métodos sea elegida por los nefrólogos pediatras en Norteamérica.
(5)

Principios básicos

El término hemofiltración define un proceso extracorpóreo en el cual la sangre urémica es


depurada por el principio del transporte de solutos por convección. La sangre pasa por un
hemofiltro que es muy permeable al agua y a solutos pequeños pero no lo es a células ni a
muchas de las proteínas plasmáticas. El ultrafiltrado del plasma es creado por presión
hidrostática ejercida a través de una membrana y es eliminado en un depósito o un balón. La
eliminación de solutos se realiza en relación directa con la velocidad del ultrafiltrado. El
paciente de manera simultánea recibe en la parte distal del circuito una solución de reemplazo
con los componentes del plasma en concentraciones fisiológicas o en ocasiones, según la
necesidad, nutrición parenteral total o productos hemáticos5-7.

En contraste con la hemodiálisis en la hemofiltración la urea, creatinina y fosfatos son


depurados de manera similar y puede ocurrir hipofosfatemia a menos que el paciente reciba
suplemento. Moléculas grandes como la heparina, insulina, mioglobina y vancomicina, son
depuradas adecuadamente por el hemofiltro y no por el dializador. (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Hemofiltración observe la línea con el fluido de reemplazo dirigida al paciente.


Forni LG, Hilton PJ. Continuous Hemofiltration in the treatment of acute renal failure. NJ Med
1997; 336: 1303-09.

La diálisis es un proceso extracorpóreo en el que se transfieren soluciones y solutos por


difusión y ultrafiltración entre la sangre y la solución de diálisis. La sangre fluye a lo largo de un
lado de la membrana semipermeable, mientras que el líquido de diálisis fluye al otro lado de la
membrana en dirección contraria. Pequeñas moléculas cruzan la membrana desde regiones de
mayor a menor concentración, por lo tanto los solutos se eliminan de la sangre por difusión
contra un gradiente de concentración.

El flujo contínuo de sangre y la solución de diálisis regeneran dicho gradiente y permiten la


eliminación máxima de solutos como creatinina, urea y potasio. El líquido se extrae por
ultrafiltración porque se genera entre la sangre y el compartimiento de la solución de diálisis un
gradiente de presión hidrostática transmembrana. Junto con el líquido que se elimina, sale un
volumen adicional de pequeños solutos que es desechado de la corriente sanguínea por
convección2,6. Los solutos de bajo peso molecular son filtrados facilmente por difusión libre.
Las moléculas de mayor tamaño no son fácilmente dializables y su eliminación depende del
área dializante y de su permeabilidadad. (Figura Nº 2).

Figura Nº 2. Hemodiálisis, observe la continuidad de la línea vascular y la entrada y salida del


líquido de diálisis en la parte inferior.
Forni LG, Hilton PJ. Continuous Hemofiltration in the treatment of acute renal failure. NJ Med
1997; 336:1303-09.

Acceso Vascular

La dificultad de un adecuado acceso vascular puede ser uno de los mayores problemas para la
hemofiltración en niños pequeños. Los catéteres más cortos y con mayor diámetro interno
proporcionan una menor resistencia y mejoran el flujo sanguíneo. El acceso puede ser veno-
venoso o veno-arterial.

Los catéteres más pequeños reportados que permiten un adecuado flujo sanguíneo son de 4-5
French con una luz y 7 French con doble luz 8. (Tabla Nº1).
Tabla Nº 1. Recomendaciones para la selección, sitio de inserción de los catéteres de
hemofiltración basadas en la talla del paciente.

El acceso veno-venoso es por medio de un cateter de doble lumen que es colocado en una
gran vena como la femoral o subclavia. Un lumen es utilizado para retirar sangre y por el otro
retorna la sangre filtrada. Algunas veces se utiliza un cateter de luz única en una vena central
por medio del cual se extrae sangre ( actúa como una línea arterial ) y la sangre filtrada es
retornada por una vena periférica ( línea venosa ).

Complicaciones: obstrucción del flujo sanguíneo, movilización del catéter, sangrado e infección.
La obstrucción puede ser por un coágulo o adherencias entre la luz distal y la pared del vaso.

La colonización bacteriana de la vena subclavia ocurre comúnmente, la incidencia de


bacteremia por ésta causa se ha estimado en 17-20%1 , los principales gérmenes implicados
son: Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus aureus.

GUIA DE MANEJO DE HEMOFILTRACION

Aspectos técnicos

Otro factor importante para la hemofiltración continua es escoger el equipo técnico apropiado;
es clave disponer de una membrana muy permeable la cual debe tener: un ritmo elevado de
filtración, poca tendencia a la absorción de proteínas, estabilidad física, compatibilidad
hemática y ausencia de toxicidad7.

Las membranas de celulosa activan algunas vías celulares y humorales induciendo infiltración
de leucocitos en el riñón, también causan alteración en la función de los neutrófilos y
alteraciones catabólicas en el metabolismo proteico7.

La hemofiltración arteriovenosa (CAVH) y la venovenosa (CVVH) funcionan de manera similar


en cuanto a la remoción de fluidos y solutos, sin embargo algunas diferencias importantes son:
Hemofiltración contínua arteriovenosa (CAVH)

Es la técnica original y más simple de todas las formas de reemplazo renal contínuo8. Requiere
un acceso arterio-venoso excelente lo cual no es siempre posible. Es técnicamente fácil de
realizar. (Figura Nº 3.)

Figura Nº 3. Esquema de CAVH en pacientes, observe el hemofiltro, el líquido de reemplazo


en la parte superior derecha, a la izquierda la infusión de heparina intraarterial, aparato de
regulación del aporte de infusión intravenosa en la parte inferior, observe la llegada del líquido
de reemplazo a la vena femoral y la salida del ultrafiltrado hacia el recolector.
Michaell R, Leone MD, Randall D y colaboradores. Early experience with continuous
arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Crit Care Med 14(12), 1986; 1058-
63.

El circuito ideal incluye un hemofiltro de baja resistencia y un mínimo volumen extracorpóreo;


así se disminuye la posibilidad de purgar el circuito con sangre o coloides lo cual está indicado
si el volumen extracorpóreo es mayor de 7 - 10% de la volemia(8,9) además se disminuye la
pérdida de calor por convección lo cual es un problema en niños muy pequeños.

Se han encontrado más útiles los hemofiltros de fibra huecos debido a su disponibilidad y a su
pequeño volumen2,7.

El tamaño de los filtros varía dependiendo del peso del paciente como se observa en la Tabla
Nº 2.
Tabla Nº 2. Recomendaciones par la selección del hemofiltro para la CAVH según la talla del
paciente.
Fuente: Dialysis & transplantation. nov.1995.

Se ha descrito el uso del minifiltro (prototipo del hemofiltro que contiene 25 fibras de
polisulfona) en neonatos, con resultados contradictorios. El estudio del Dr Bunchman
demuestra que al limitar de manera importante el volumen extracorpóreo es posible utilizar
hemofiltros en pacientes con un peso de 4.500 gr sin tener que purgar el circuito con sangre o
coloides. El utilizó el Amicon minifilter, minifilter plus y Amicon 20 los cuales tenían un volumen
sanguíneo de 6, 15 y 20 ml respectivamente10. En un prematuro de 1.300 gr fué reportado el
uso del Miniature diafilter Amicon con un ancho de 1.3 cm y 7.5 cm de longitud por medio de
una línea arteriovenosa umbilical11. Leone comparó en dos neonatos el uso del diafiltro 20 con
el Amicon minifilter y encontró que éste último no realiza un adecuado ultrafiltrado del plasma
para corregir alteraciones metabólicas o permitir una apropiada nutrición parenteral12.

Las desventajas de ésta técnica son1,2,9:

1. Velocidad del flujo sanguíneo: es dependiente de la presión arterial media, la cual si es baja
no proporciona un control adecuado de la azohemia en pacientes hipercatabólicos e
hipotensos.

2. Acceso vascular: isquemia, embolismo, sangrado, pseudoaneurismas.

3. La desconección o escape en el circuito produce una gran pérdida sanguínea.

Hemofiltración contínua venovenosa (CVVH)

Utiliza el mismo hemofiltro que la CAVH. La diferencia esencial es que la CVVH necesita una
bomba para que impulse el flujo sanguíneo, ésto implica un aumento del volumen total del
circuito y puede ser necesario purgar el circuito con sangre o coloides.

Para la CVVH el circuito ideal incluye la bomba sanguínea con un rango de 10 - 250 ml/mit la
cual puede ajustarse a aumentos de 10 ml/mit. El flujo sanguíneo entre 3-8 ml/Kg/mit es
efectivo en la mayoría de situaciones8.

En el estudio del Dr. Ellis se utilizaron velocidades de flujo sanguíneo entre 999 y 1.999 ml /h.
de acuerdo al peso del paciente (menor o mayor de 10 Kg)13.
Todas las bombas sanguíneas deben estar equipadas con un sistema de seguridad: una
trampa de aire, monitoreo de presión arterial (prefiltro) y venosa (postfiltro), para evitar embolía
aérea o sangrado accidental. No existe un equipo especificamente diseñado para la población
pediátrica, sin embargo se han realizado modificaciones al Gambro AK-10, BMM10-1M con
buenos resultados1,4.

Indicaciones de la hemofiltración

Las indicaciones clínicas de la hemofiltración continua en los pacientes pediátricos no han sido
claramente definidas. Sin embargo se ha considerado de elección en pacientes que al
presentar una falla orgánica múltiple tienen contraindicaciones a las terapias clásicas de diálisis
por inestabilidad hemodinámica, además usualmente requieren grandes volúmenes de líquidos
o incluso nutrición parenteral que puede administrarse sin problemas por medio de la
hemofiltración.

No está claro porque la hemofiltración (CVVH) es bien tolerada en los pacientes inestables,
pero se ha demostrado que durante éste procedimiento la resistencia vascular periférica
disminuye y el gasto cardíaco y la presión sanguínea aumentan. Una probable explicación del
mejoramiento del rendimiento cardíaco es la depuración sanguínea de sustancias
cardiotóxicas14.

Esta técnica ha sido propuesta como una alternativa de terapia de reemplazo crónica. Dentro
de las utilidades descritas se encuentran:

• Paciente con falla renal crónica hemodinámi- camenteinestable y con alteraciones hidroelec-
trolíticas o del equilibrio ácido-base2,9.

• Infantes y niños pequeños con falla cardíaca congestiva quienes presentan oliguria que no
responde al tratamiento con diurético a pesar de soporte inotrópico2,15,17.

• Pacientes con oliguria que no responde a diuréticos ni inotrópicos y requieren grandes


volúmenes de nutrición parenteral y líquidos14.

• Pacientes con falla renal y hepática antes y después de un transplante hepático14.

• Niños con inestabilidad hemodinámica posterior a cirugía cardíaca (es de elección)17,-19.

• Pacientes quienes reciben prolongada oxige-nación por membrana extracorpórea y


desarrollan insuficiencia renal o alteraciones hidroelec- trolíticas o requieren grandes
volúmenes de nutrición parenteral.

• Pacientes quienes han recibido un prolongado bypass cardiopulmonar durante una cirugía
cardíaca19.

• Pacientes con choque séptico en quienes se desea remover citoquinas9,21.

• Pacientes con síndrome de lisis tumoral con anormalidades electrolíticas que no respondieron
al manejo farmacológico o requieren un continuo tratamiento para mantener un equilibrio ácido
- básico22.

• Pacientes intoxicados por Metrotexate o Procainamida. (En combinación con hemodia- lisis)9.

Contraindicaciones de la hemofiltración
• No debe considerarse en hiperkalemia que amenace la vida, ya que la remoción de potasio es
lenta comparada con la hemodiálisis o incluso la diálisis peritoneal.

• Un sangrado activo no es una contraindicación relativa especialmente si puede realizarse la


diálisis peritoneal.

• Una hemorragia reciente del S.N.C. que puede extenderse con el uso de heparina, es una
contraindicación relativa a menos que se use otro método de anticoagulación.

• Una severa coagulopatía no se considera contraindicación absoluta ya que éstos pacientes


no requieren heparinización, sin embargo tienen el riesgo de sangrar en el sitio del acceso.

Soluciones de reemplazo

Las soluciones de reemplazo deben tener como objetivo acercarse en lo posible a la


concentración fisiológica de electrolitos y minerales.

Hay dos excepciones para ésta regla:

1. Evitar adicionar Calcio y Fósforo en concentraciones fisiológicas al líquido de reemplazo ya


que puede ocurrir precipitación del fosfato de calcio. Si la solución es basada en fosfato, una
infusión de gluconato de calcio al 10% 0.5 cc x 100 cc de dializado o ultrafiltrado debe
empezarse por una línea aparte para reemplazar la pérdida de calcio libre (aproximadamente 5
mg/dl ).

Si la solución es basada en calcio, debe usarse por una línea aparte infusión de fosfato sódico
(1 - 2 mmol/Kg/día )8.

2. Son necesarias altas concentraciones de bicarbonato para mantenerlo en una concentración


adecuada.

Ya que pueden haber errores en la preparación se verifica la conductividad (aproximadamente


1/10 de la concentración normal de sodio ) valor normal: 13 - 14.5 mS/cm8

Las soluciones ideales de reemplazo son las basadas en bicarbonato2,7,8,13. El calcio contenido
en ésta solución facilmente se precipita como carbonato de calcio, por lo cual también se debe
administrar por una línea diferente, especialmente si se administran electrolítos
simultáneamente23. (Tabla Nº 3).
Tabla Nº 3. Soluciones bicarbonatadas.

La mayoría de soluciones de reemplazo contienen lactato. En condiciones fisiológicas éste es


convertido en bicarbonato a nivel hepático. Alteraciones en el metabolismo del lactato o
aumento en su producción en pacientes con severa hipoxia, sepsis o falla hepática, van a
causar acidosis láctica y disfunción cardíaca, por lo cual debe ser evitado en estos pacientes
prefiriéndose las de bicarbonato.

Estas soluciones al no contener dextrosa evitan la hiperglicemia, sin embargo en una


hemofiltración agresiva puede producirse hipoglicemia si el paciente no está recibiendo aporte
de dextrosa.

Al contener 4 mEq/lt de potasio no es una solución adecuada en los estadíos tempranos de la


insuficiencia renal con hiperkalemia y puede inducir hiponatremia ya que tienen 130 mEq/lt de
sodio (Tabla 4).Las soluciones basadas en lactato deben evitarse en los primeros días de vida
por la falta de la deshidrogenasa láctica en el recién nacido16.
Tabla Nº 4. Soluciones de reemplazo

Velocidades de flujo del ultrafiltrado y dialisado.

Las velocidades excesivas para remover líquido ocasionan inestabilidad hemodinámica.

La velocidad apropiada debe basarse en el estado clínico y hemodinámico del paciente. Según
el estudio de Ellis se recomienda una velocidad entre 100 y 1900 ml/h13. Bishof recomienda
entre 60 y 900 ml/h15. Como regla general la relación entre la velocidad de ultrafiltración y la del
flujo plasmático no debe exceder 0.35 - 0.40. Con relaciones más altas se puede correr el
riesgo que se coagule el filtro.

Para que haya una adecuada hemofiltración debe existir como prerrequisito un adecuado flujo
sanguíneo filtrado. Este es determinado por la velocidad del bombeo, el sitio del acceso
vascular, el ancho del catéter, la viscosidad sanguínea, y el diámetro interno del hemofiltro.

Para calcular la función del filtro se utilizan las siguientes fórmulas12,14:

Qb = URF x Hto ven

Hto ven-Hto art

Qp= Qb x ( 1 - Hto art )

100

FF= URF x 100

Qp

Donde :

Qb = flujo sanguíneo filtrado.

Qp = flujo sanguíneo del plasma.


URF = rata de ultrafiltración.

Hto art = hematocrito tomado de la línea arterial.

Hto ven = hematocrito tomado de la línea venosa.

La fracción de filtración ideal debe estar alrededor del 30%, una fracción más alta se asocia con
frecuencia o coagulación del filtro.

Elección del tipo de hemofiltración CAVH Vs CVVH

Si no hay un acceso vascular disponible, la tensión arterial no está constantemente por encima
de 40- 60 mmHg Diastólica o la presión venosa está marcadamente elevada, la CVVH debe ser
usada. La tensión arterial media baja 60 mmHg causa un inadecuado flujo sanguíneo y la
hemofiltración es inefectiva.

Cuando hay un adecuado flujo sanguíneo la CAVH tiene algunas ventajas: no necesita bomba
sanguínea y con menos frecuencia requiere purgar el circuito. El circuito es más simple, rápido
y lleva a menos riesgo de embolismo aéreo eliminando la necesidad de detector de aire.

La velocidad sanguínea durante la CAVH de-pende de variables como la TA, Hematocrito,


diámetro y longitud del catéter de hemofiltración y la re-sistencia al flujo dentro del hemofiltro.
La mayor desventaja de la CAVH es que la velocidad de flujo no puede ser controlada de
manera precisa.

Alteraciones en la presión sanguínea pueden causar una velocidad del flujo sanguíneo errática
con hemofiltración inefectiva, y reduciendo la vida media del filtro.

En la literatura hay reportes opuestos en cuanto a si la CAVH acorta o disminuye la vida del
hemofiltro comparado con la CVVH, sin embargo se recomienda más el uso de la última8,14.

Ultrafiltración Vs diálisis

Teoricamente al adicionar diálisis (hemodiafil- tración) se obtiene un aumento de la depuración


que con cualquiera de las dos técnicas por separado. Adicionar diálisis a la hemofiltración tiene
algunas ventajas como el manejo de electrolitos y minerales, control de uremia y tratamiento de
los errores innatos del metabolismo24.

Desde un punto de vista práctico, la adición de diálisis está indicada cuando la depuración total
es insuficiente en presencia de un adecuado flujo sanguíneo y un tamaño adecuada del
hemofiltro.

El dializado (habitualmente dianeal al 1,5%) es bombeado en el compartimiento no sanguíneo


del filtro y en contracorriente del flujo sanguíneo para agregar una depuración por disfusión
(dalítica) de solutos a la depuración convectiva.

La velocidad de dializado va de 100-1.900 ml/ hora o de 10-20 ml/min ó 100 ml/ hora en
menores de 500ml/hora de 10 a 20 Kg y de 1000 ml/ hora en mayores de 20 kg de peso8-13.

Líquido de reemplazo prefiltro vs postfiltro

Ventajas del prefiltro: incrementa la depuración de urea, la vida media del filtro, también el flujo
sanguíneo a través del filtro al reducir la resistencia del flujo dentro del circuito extracorpóreo.
Reduce los requerimientos de heparina12. Se recomienda su uso en todos los pacientes
pediátricos en hemofiltración.
Ultrafiltración contínua lenta

En algunas situaciones clínicas es mejor utilizar ultrafiltración sin líquido de reemplazo o


diálisis. Sin embargo ésta puede causar una rápida remosión de líquido y por lo tanto
hipotensión.

No se recomienda en los niños menores de 25 Kg.

Anticoagulación

A veces no es necesaria en la hemofiltración.

En los niños con coagulopatía debida a sepsis o coagulación intravascular diseminada no se


requiere, sin embargo los niños que con frecuencia presentan coágulos en su circuito se
beneficiarían de ésta terapia.

Se coloca por la vía arterial antes del hemofiltro ya que teoricamante se mezcla mejor con el
sistema extracorpóreo.

Algunos autores recomiendan bolo de heparina entre 60 - 100 U/Kg17,23.En los recién nacidos
100 U/Kg, ya que éstos pacientes metabolizan rapidamente la heparina y es necesario
asegurar el máximo efecto anticoagulante durante los primeros minutos del procedimiento
cuando el contacto de la sangre con la membrana es crítico15.

La infusión de mantenimiento se recomienda entre 5 - 20 U/K/hora8,14,16,22 para aumentar el


tiempo de coagulación activado 150 - 200 segundos. Otros autores utilizan como medida el
tiempo de coagulación (Lee - White) de 12 a 15 minutos12 o un tiempo parcial de
tromboplastina 20 - 30 segundos por encima de lo normal25.Medido en la circulación sistémica
4 (cuatro) veces al día. La infusión de heparina se disminuye cuando el tiempo parcial de
tromboplastina es el doble de lo normal.

También han sido descritos otros métodos de anticoagulación:

Prostaciclina: es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria, aumenta la vida media del


filtro y disminuye la frecuancia de sangrado. Como efecto secundario causa hipotensión.

Es muy costosa y es difícil el monitoreo de la función plaquetaria9. Puede ser útil en prematuros
con riesgo alto de sangrado.

Nitrato: es conveniente sólo en la hemodiálisis, ya que en la hemofiltración que depura por


convección de solutos, el nitrato es removido de manera deficiente. Efectos secundarios: Hipo
o hipercalcemia, y en el 25% de los casos ocurre acidosis metabólica2,9.-

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