SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA

IMPORTANCIA DEL TEMA

Muchos pacientes consultan con patología quirúrgica de cualquier severidad, desde leve a grave y
desde agudo hasta crónico en cualquier escenario, sea urgencias, consulta externa u hospitalización,
por esto se requiere el conocimiento y las habilidades necesarias en el médico general para tomar
decisiones correctas con el fin de ayudar al paciente.

Se busca ofrecer herramientas durante la formación médica, para disminuir y en lo posible evitar
errores en el acto médico que legalmente están incluidas en las categorías (omisión, impericia,
negligencia).

Es importante conocer los tips que acompañan la elaboración de la historia clínica de carácter
quirúrgico y desde este momento, conocer y hablar en términos quirúrgicos; todo para disminuir
errores y evitar complicaciones.

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA

La historia clínica debe ser completa, coherente y ordenada. Debe ser en orden, con una narrativa en
palabras médicas, pero que sea completa y que no haya dudas.

Cuando el médico se hace preguntas sobre la historia clínica, sobre la enfermedad actual del paciente,
significa que durante el interrogatorio faltaron preguntas de importancia.

Es un documento legal que puede ser usado para un proceso no siempre contra el médico, a veces
puede ser para una persona que lesionó a un paciente, o contra la familia por descuido, o contra las
aseguradoras que por ejemplo no autorizaron a tiempo un procedimiento.

No puede ser modificado para beneficio personal o de terceros. A veces el sistema permite que se
modifique la HC de hace unos días, entonces el médico puede poner algún síntoma o dato faltante,
pero esto no se debe realizar, es un aspecto que tiene que ver con la ética médica, además que puede
ser un delito.

El paciente tiene derecho a la intimidad, a que su información personal íntima no sea divulgada sin su
consentimiento, o que no se expongan fotos sin su consentimiento. Durante la formación médica esto
puede verse muy comúnmente, por ejemplo que compañeros tomen fotos en el quirófano y se pueda
llegar a identificar al paciente, que se alcance a ver algunos rasgos, etc.

La ausencia de información en la historia no se debe interpretar como “hallazgos normales o

ausentes”. Es decir, si por ejemplo el médico no escribió que el paciente no tenía fiebre, no quiere
decir que no la tenga, puede ser que no la haya preguntado o evaluado.

Debe ser con letra legible y evitar el uso de las abreviaturas.

Se debe tener precaución con el consentimiento informado, que puede ser el médico o el quirúrgico.
El consentimiento informado es cuando el paciente autoriza hacer un procedimiento sea o no invasivo,
por ejemplo el hecho de hospitalizar ya es un procedimiento en el paciente. En este consentimiento no
se debe decir al paciente que lo firme en blanco, se le debe indicar el procedimiento, los beneficios,
los riesgos (por ejemplo riesgo de infección, alergias, delirio, caídas) tanto al paciente como a su
cuidador o familiar. Si el paciente entendió la información, resolvió sus dudas, en ese momento sí
firma el consentimiento.

Se pide consentimiento informado por ejemplo para transfundir hemocomponentes (porque por
ejemplo hay pacientes que son testigos de Jehová y no reciben transfusiones), o para realizar una
prueba de VIH, para hospitalizar a un paciente, para realizar una cirugía, etc.

Historia clínica correcta: Se pregunta lo debido, se examina lo correcto, se analiza en conjunto la

información. Con lo anterior, se lleva a un diagnóstico correcto y con esto un tratamiento correcto

Si no se realiza la HC completa y correcta, puede que no se de con el diagnóstico correcto y por tanto
el tratamiento no lo será.

Si el diagnóstico elegido no tiene que ver con el paciente, no se resolverá el problema del paciente, se
demorará en mejorar e incluso puede fallecer. Aquí es donde aparece la negligencia médica, porque
por ejemplo se le hace un procedimiento erróneo, o se le administra un medicamento incorrecto.

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA:

“Es la formalización de una medicina bien documentada. Es una prueba documentada que evalúa el
nivel de la calidad asistencial, es el mejor instrumento de nuestro desempeño profesional y la
herramienta más útil ante las demandas médico-profesionales para determinar responsabilidades
administrativas, civiles o penales. La claridad, la exactitud, la veracidad y la rigurosidad técnica y
científica de los datos allí consignados, debe ser nuestro objetivo diario” - Dr. Nicolas Duque

Cuando algo anda mal en la historia del paciente, bien sea desde el inicio, o en algún momento de la
evolución, del médico que la modifique depende si se continúa con el error o se detiene.

Se debe tener en cuenta que cuando el paciente viene remitido, es mejor valorar nuevamente al
paciente, conocerlo, porque aunque los que lo evaluaron también están capacitados, no se está excento
de cometer errores.

Se debe eliminar la costumbre de “completar” datos mentalmente por conocer al paciente.

HISTORIA CLINICA QUIRURGICA

La HC se compone de 3 actores principales:

- Paciente: Da la autorización y la información para poder elaborar su caso, estudiarlo y tratarlo

- Médico: Realiza el interrogatorio dirigido, lo organiza y da una serie de posibles diagnósticos,
un plan médico o tratamiento
- Centro o Institución de salud que debe guardar la historia clínica por mínimo 5 años por si
algo se presenta o el paciente consulta en la misma institución. Además, la puede utilizar con
 consentimiento informado para hacer parte de algún estudio, por ejemplo en la parte
investigativa.

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES: TRIAGE

El triage es la clasificación de la gravedad del paciente según la sintomatología y los problemas de

salud que presenta el paciente al momento que ingresa a urgencias. Con esto, se puede clasificar al
paciente en cuanto al tiempo que debe pasar para que sea asistido.

El triage lo puede hacer en algunas instituciones un enfermero jefe, pero en otras instituciones el
médico general. Por esto los médicos deben estar capacitados para hacer triage.

Usualmente el triage es más pequeño que un consultorio normal, no tiene camilla, pero sí tiene
elementos para tomar signos vitales. El paciente enuncia su motivo de consulta y el médico realiza
algunas preguntas alrededor de ese síntoma para saber más o menos lo que podría llegar a ser y la
gravedad del mismo.

Si por ejemplo llega un paciente con fiebre y tiene 15 días de nacido, y si se compara con un adulto
con 1 día de fiebre, el médico de triage debe reconocer que el primer caso es más grave y necesita una
valoración de inmediato, mientras que el adulto puede durar minutos u horas más.

El término triage viene de las guerras que se realizaban antiguamente y que se tenía que clasificar la
gravedad de los heridos. Se hacía con el fin de buscar a quiénes salvar primero porque tenían mayor
probabilidad de sobrevivir.

En catástrofes en las que hay muchos heridos se usa el triage de guerra, o por ejemplo actualmente en
la pandemia, el ingreso a una UCI no necesariamente es el paciente más enfermo sino el que más
posibilidades tiene de salvarse; por lo cual esto depende de la situación de salud.

En una situación “normal”, sin colapso, donde haya personal, recursos, insumos y haya institución
para atender a los pacientes, entonces se tomará al más grave primero

El triage es el inicio de urgencia, y el médico debe estar capacitado para clasificar a estos pacientes.
Hay pacientes que se han muerto esperando una valoración en urgencias, o que se les da una
clasificación no grave, se van para la casa y se mueren, por lo que puede que haya faltado un dato
importante a preguntar.

En triage también se pregunta los antecedentes, por ejemplo si el paciente dice que tiene una cefalea,
es importante saber si por ejemplo hace unos días lo operaron en la cabeza, le drenaron un hematoma,
etc.

Hay que tomar signos vitales, TA, FC, temperatura, SpO2, frecuencia respiratoria. Con esta
información global se va a clasificar al paciente de 1-5

- 1: Rojo: Alarma, lo más grave

- 5: Azul:Paciente que puede ser valorado en 24 horas porque su patología no pone en riesgo la
vida, órgano u extremidad.
El triage no solo valora el riesgo de muerte de un paciente, sino también que un órgano importante
pueda morir, por ejemplo la vista. Un glaucoma agudo de ángulo estrecho es una urgencia vital, si no
se resuelve rápido, el paciente se quedará sin visión.

Ejemplo de triage 1: Pacientes que consulten bajo el motivo de haber sido víctimas de abuso sexual.
El paciente puede que no tenga sangrado evidente, que esté estable hemodinámicamente, pero por la
magnitud y el hecho de que el paciente busque ayuda por esa situación, hace que se convierta en un
triage 1 independiente de si tiene o no seguro médico. Claramente si hay un paciente que está
inestable, en paro, se atiende primero a este, pero el paciente que consulta por un abuso sexual no se
le puede decir que consulte por consulta externa, ya que esto también es una urgencia.

Hay excepciones a la inestabilidad hemodinámica (por ejemplo si el paciente llega sangrando

masivamente o convulsionando, se atiende de una vez), hay algunas otras que también son triage 1,
como el riesgo de pérdida de órgano u extremidad.

A todos los pacientes se les hace triage, pero los que llegan con urgencia vital, es decir, código azul,
pasan directamente a sala de reanimación; sin embargo, siempre hay alguien que le hace un triage, así
lo vaya a colocar en 1.

Si por ejemplo se está en un centro de salud de primer nivel y solo hay un médico y una enfermera y
llega un paciente con un impacto de proyectil de bala en el tórax y está inestable, entonces como no
hay quién le haga el triage, entonces el médico y la enfermera hacen el manejo completo.
A veces hay instituciones donde incluso después de sacar al paciente del paro, atenderlo, toca hacerle
el triage y formalizar el resto de la HC, porque a veces es un requisito para poder facturar o cargar la
historia. Sin embargo, la atención al paciente inmediato que llega inestable, con parada cardíaca o
respiratoria, no se le necesitaría hacer el triage, es un compromiso del sistema solamente.

Hay lugares donde el triage de pediatría y ginecobstetricia se hacen en diferentes servicios, por
ejemplo si está embarazada, pasa a sala de partos y allí le hacen el triage.

FUNCIONES DE REALIZAR TRIAGE

- Identificar el riesgo vital de un paciente

- Asistir primero a los pacientes con mayor riesgo de deterioro
- Asegurar que los pacientes en espera, lo puedan hacer: Es decir, si un paciente por ejemplo es
triage III, que puede variar su atención entre 1-2 horas, es porque el paciente en verdad puede
esperar ese tiempo, no está haciendo por ejemplo un ACV, convulsionando, un evento
coronario con inestabilidad, no está haciendo una falla cardiaca descompensada. Por tanto, el
paciente no se va a morir en la sala de espera porque se le hizo un triage errado.
- Mejorar el flujo de pacientes en el servicio de urgencias: Hay pacientes que consultan por
síntomas que no son asociados a alguna patología de gravedad, por ejemplo un dolor lumbar
sin signos de alarma, entonces son patologías que se pueden ver de forma prioritaria por
consulta externa, por lo que se derivan a estos servicios y esto hace que no se colapse el
servicio de urgencias con patologías que no son urgentes.
- Priorizar el tiempo de valoración para los pacientes

Consideraciones alrededor del triage:

- Ayuda a priorizar el tiempo de atención para pacientes de acuerdo a la urgencia de su motivo

de consulta
- Índice de pacientes perdidos <=2%: Son los pacientes que se les hace el triage, pero no se
atienden porque algo externo ocurre, o se van de la institución. Esto tiene que ver con la
calidad de la atención de la institución, por eso ese índice debe ser menor o igual al 2% de los
que consultan.
- Se espera que cuando llega un paciente a urgencias, la clasificación se de en los primeros 10
minutos, que es lo que se llama oportunidad de atención. Por ejemplo si se tiene un paciente
triage II, este se debe atender los primeros 30 minutos, y si el paciente llegó hace 2 horas y
apenas se va a valorar, entonces esa oportunidad de atención está prolongada, lo que habla de
calidad de la atención o falta de personal o que están llegando muchos pacientes, etc.
- Tiempo de duración de la clasificación: menos de 5 minutos
- El tiempo de espera del paciente varía según la prioridad que se le asigne (I a v). Esa
clasificación del triage debe durar menos de 5 minutos.

El triage no es igual a hacer una consulta, son unas preguntas, una toma de signos vitales y una
decisión.

¿Qué tan rápido debe ser visto en consulta el paciente, pues considera que su motivo de consulta es
urgente y se puede complicar?
Se tiene 3 médicos, Laura, Juan y Pedro. Laura está libre y lista por si llega una emergencia, entonces
con ella iría si hay un paciente con una patología urgente que se puede complicar

El triage II sería Juan, que en 15 minutos estará libre, por tanto, el paciente en su patología puede
esperar 15 minutos, no va a morir, no perderá una extremidad u órgano en 15 minutos.

El triage III sería Pedro, en donde está valorando a un paciente hospitalizado, con muchos días, con
múltiples comorbilidades, y se demora 1 hora para estar libre y atender a otro paciente.

HISTORIA CLINICA QUIRURGICA

Siempre debe ser en un orden, paso a paso. Sin embargo, dependiendo de la situación, a veces toca
cambiar ese orden, por ejemplo si el paciente llega con una amputación traumática de una extremidad
y tiene un sangrado masivo, entonces se atiende primero la hemorragia, pero luego al hacer la HC se
debe tener toda la información.

Orden:

- Identificación
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Revisión por sistemas
- Antecedentes
- Examen físico general
- Examen fisico segmentario
- Análisis
- Plan de manejo
- Consentimiento informado

La evolución médica se realiza a partir del SOAP

- S: Subjetivo
- O: Objetivo
- A: Análisis
- P: Plan
Datos importantes a tener en cuenta en la HC quirúrgica:

- Edad: Es importante saberla ya que su respuesta hemodinámica será distinta de acuerdo a la

edad. Además, es importante saber si tiene más factores de riesgo por la misma edad, ya que
un adulto mayor podría tener más comorbilidades comparado con un adulto joven.

Además, si el paciente es menor de edad, necesita autorización por parte de los padres o quien
tenga la custodia, aunque hay un código de ética para aquellas situaciones en las que sea una
urgencia vital y no estén los papás o haya un desacuerdo, pero usualmente sí se tiene el
consentimiento de los papás y se les hace el procedimiento quirúrgico; pero si no están los
padres y el niño está inestable y necesita una cirugía inmediata, entonces se realiza el
procedimiento.

- Hombre o mujer: las mujeres y hombres pueden presentar patologías específicas según su
sexo, por ejemplo las mujeres pueden necesitar una cirugía a nivel ovárico, uterino en donde
los hombres por no tener estos órganos, nunca lo necesitarán.

- Siempre en una mujer en etapa reproductiva se debe preguntar FUR, número de embarazos, si
planifica, etc.

Hay preguntas que en cierto momento no interesan. Por ejemplo, el número de parejas
sexuales no importaría si el paciente tiene una herida por bala en el abdomen, en patología
traumática emergente no interesa esa información. Tampoco interesa preguntar si hay
cambios en la caída del cabello, color, grosor del pelo, siendo un paciente con un cuadro de
peritonitis generalizada; por tanto, hay que ser coherentes y no perder tiempo en datos que no
son relevantes en el momento, hay que ubicarse según el contexto.

- Alimentación: Es importante preguntar el tiempo de ayuno en patología de urgencias, dolores,

porque no se sabe si ese dolor es quirúrgico o lo será en algún momento, y la anestesia puede
generar alguna reacción de vómito. Por eso se debe preguntar siempre la última comida. En
pacientes con trauma hay momentos en que se tendrá que pasar por alto el hecho de que no
tenga ayuno porque se morirá si no se opera, pero siempre es importante tener esta
información y constatarla en la HC.

- Religión: Preguntar si tiene alguna religión que no acepte algún tipo de procedimiento
quirúrgico o transfusión.

Los hemocomponentes tienen un proceso para estar almacenados y para ser utilizados,
algunos están congelados, como el plasma fresco congelado, entonces una vez se
descongelen, si el paciente dice que no puede ser transfundido porque por ejemplo es testigo
de Jehová, entonces esas bolsas que se descongelaron no se pueden volver a usar, ya se perdió
ese proceso de almacenamiento, se están perdiendo unidades que pudieron ser usadas en otros
pacientes

- Antecedentes sobre vacunas: Actualmente se tiene como pregunta importante la vacuna del
covid, pero hay otras vacunas importantes a tener en cuenta, por ejemplo la antitetánica en
trauma. En niños es importante preguntar el esquema de vacunación, pero esto debe ser según
el contexto, si hay tiempo para realizar completa la HC.
SOAP: EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Subjetivo:

- ¿Cómo sigue?
- ¿Mejoró el dolor?
- Alimentación
- Diuresis

Objetivo:

- Signos vitales
- Examen físico general y seguimiento
- Drenajes
- Evolución de heridas
- Siempre tener presente las complicaciones tempranas o tardías y descartarlas clínicamente
- Reporte de paraclínicos

Análisis:

- Teniendo en cuenta la situación previa del paciente y la actual, la evolución de su clínica y los
resultados de paraclínicos

Plan:

- Plan de manejo, puede mantenerse el mismo o variar. Se prefiere describirlo, revisar que no
haya órdenes médicas y avisar al personal de salud a cargo del paciente. Explicarle al paciente
y su familia.

Ejercicio: Usted es llamado por enfermería para valorar a un paciente a quien hace 2 horas se le
realizó toracostomía cerrada derecha por hemotórax de origen traumático. El paciente se encuentra
despierto

- Preguntas a realizarle al paciente en su evolución: ¿Presenta dolor? ¿Presenta dificultad

respiratoria?
- ¿Qué información tendría en cuenta para realizar el examen físico del paciente? Auscultación
y visualizar la herida.
- ¿Habría riesgo de alguna complicación temprana? ¿Si el paciente llevara 5 días en
postoperatorio, habría riesgo de alguna complicación en este tiempo? ¿Que haría para
confirmar o descartar?

Una complicación temprana podría ser por ejemplo que haga hipovolemia por sangrado, o
una hipotensión sostenida por ejemplo por un medicamento.

Si el paciente lleva 5 días, el riesgo de complicaciones es distinto, puede hacer una

atelectasia, un cuadro febril por una infección, puede hacer un TEP, etc.
 El paciente queda con un tubo drenando, por eso se debe cuantificar el drenaje de sangre,
porque puede que necesite una reintervención temprana nuevamente.

Ejemplo HC:

Paciente: Clark Klent

Edad: 35 años
Documento: 1023456

Motivo de consulta: “Remitido con apendicitis aguda”

Enfermedad actual: Paciente hombre de 35 años de edad con diagnóstico de apendicitis aguda de 18
horas de evolución, remitido desde hospital “San Juan” para realizar apendicectomía.

Se observa en este ejemplo de la HC que tiene errores en la enfermedad actual, ya que no se debe
colocar diagnósticos en esta, además, como viene remitido de otro hospital, esto podría generar un
sesgo, el médico que valore en la nueva institución al que el paciente fue remitido, debe valorar
completamente el caso nuevamente.

Ejemplo HC

1: Paciente con dolor abdominal en epigastrio. Al examen físico con dolor al palpar profundo en
epigastrio. Cuadro clínico compatible con epigastralgia posiblemente enfermedad ácido péptica, se
indica tratamiento, egreso y recomendaciones generales.

2: Paciente hombre de 44 años de edad, con dolor abdominal que inició hace 30 minutos en el
epigastrio irradiado a región dorsal, inicio súbito, con intensidad de 8/10, no ha presentado fiebre,
vómito, diarrea, ni ha presentado trauma en los últimos 20 días. Niega episodios similares previos. El
dolor es intolerable y ninguna postura le mejora, el dolor genera incapacidad para permanecer de pie.

Es el mismo paciente, pero cambia la conducta entre la primera y la segunda valoración. Por esto es
importante elaborar una HC completa, sobre todo para la parte quirúrgica.

¿Cuál de las siguientes opciones es la más adecuada?

- Paciente con apendicitis aguda, se solicita valoración por cirugía general

- Paciente con dolor abdominal de características y presentación clínica compatible con
apendicitis aguda, se solicita manejo por cirugía general
- Paciente con apendicitis aguda, se solicita ecografía de abdomen total y manejo por cirugía
general
- Paciente con apendicitis aguda, se solicita hemograma, uroanálisis y ecografía de abdomen
total. valoración y manejo por cirugía general
- Paciente con dolor abdominal de características y presentación clínica compatible con
apendicitis aguda, se solicita hemograma, uroanálisis y ecografía de abdomen total y
valoración por cirugía general

Con la opción 5, se tiene una impresión diagnóstica y no se sesga en un diagnóstico, por eso se
sugiere que se realicen diferentes estudios.
Si es una mujer en edad reproductiva, no es igual de fácil diagnosticar una apendicitis aguda ya que se
puede confundir con otros diagnósticos (por ejemplo una ruptura de un quiste ovárico o un embarazo
ectópico, que se puede confundir con la clínica de apendicitis).

Hay pacientes con apendicitis que su hemograma o su uroanálisis es totalmente normal; por esto el
hecho de solicitar estos exámenes va a depender del paciente, del tiempo de evolución. Si la
apendicitis tiene además peritonitis, el hemograma mostrará alteraciones, o si el paciente está
deshidratado, mostrará ciertos hallazgos.

La ecografía no se usa en todos los casos de apendicitis; habrá algunos casos en donde la apendicitis
sea totalmente de diagnóstico clínico, es decir, se valora al paciente, se hace una HC completa, una
exploración física completa y no se necesita paraclínicos, pero hay algunos casos como en
embarazadas, mujeres en edad reproductiva, adultos mayores, niños, esto casos pueden ser difíciles de
diagnosticar clínicamente, porque hay apéndices que son retrocecales o no se manifiesta el dolor de la
misma manera.

Se puede pedir los paraclínicos que el médico considere necesario, pero es importante que sean
valorados por uno, el orden correcto es que si el médico pide por ejemplo un hemograma, este lo
valora.

Si el médico considera que ya el paciente tiene un diagnóstico de apendicitis, se llama a cirugía sin
necesidad de laboratorio. Si se va a pedir laboratorios se debe esperar los resultados para luego si
pedir la valoración por cirugía, porque si el cirujano valora al paciente sin los resultados de los
paraclínicos que se solicitaron, si el caso no se puede diagnosticar solo clínicamente, entonces no
puede tomar una decisión aún. Si el cirujano lo ve y dice que es una apendicitis con solo la clínica,
pero se habían solicitado paraclínicos, entonces puede que glosen estos últimos porque se hizo el
diagnóstico sin los paraclínicos

Hay patologías que se diagnostican clínicamente, otras que tienen un gold estándar de diagnóstico,
por ejemplo una ecografía, resonancia, tomografía, radiografía, etc.

Se debe tener en cuenta que todo paraclínico que se solicite, se debe revalorar.

SIGNOS DE ALARMA

Necesidad de atención inmediata por riesgo de complicaciones e incluso la muerte o daño permanente
en un órgano

Identificar una alteración al examen físico de un paciente, requerir unir por fisiopatología, historia de
la enfermedad y lógica, todos los hallazgos para ir hacia el futuro de la patología del paciente y evitar
complicaciones.

Es un reflejo del comportamiento fisiopatológico de lo que está ocurriendo, en ocasiones da tiempo de

resolverlo, por lo cual es vital identificarlo.

Signo de alarma significa dos palabras: Advertencia y peligro, significa que ese paciente tiene un alto
riesgo de complicarse o morirse en los siguientes minutos y horas.
Signos de alarma: Es una lista de chequeo en los pacientes de urgencias, postoperatorios inmediatos,
tardíos e incluso en consulta externa.

- Estado de conciencia
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Oxigenación
- Reacción pupilar
- Gasto urinario: Es muy importante desde el punto de vista hemodinámico y metabólico
- Dolor

Muchas veces frente a una enfermedad, hay signos de alarma y no se encuentran o no se les pone
atención, pero siempre en toda patología hay una alarma por más mínima que sea, pero debe ser
encontrada antes de que el paciente se complique.

La idea es identificar esa alteración del examen físico.

Cuando se está frente a un paciente con una patología, siempre la pregunta a hacerse debe ser si hay
algún signo de alarma que haga pensar que el paciente se está complicando o que se va a complicar en
las próximas horas.

Se necesita tener en cuenta preguntas como:

- ¿Qué situación tengo? Si el paciente está en urgencias, preoperatorio, postoperatorio, si acaba

de convulsionar, si acaba de presentar un trauma, etc.
- ¿Es una patología clínica o traumática? Los tiempos y las complicaciones son distintas si es
una patología clínica o traumática
- ¿El paciente está hospitalizado pero se complica?
- ¿Paciente con trauma?
- ¿Complicación posterior a cirugía
- ¿Paciente con necesidad inmediata de cirugía?

En el momento en que se encuentra que el paciente que antes estaba alerta ahora está somnoliento, o
que estaba normotenso y ahora está hipotenso, o que ahora hace fiebre y llevaba 5 días afebril, o que
dilató la pupila derecha y tiene un trauma de cráneo, o que el dolor ahora está en 10/10, entonces son
signos de alarma que deben ser identificados e intervenidos para evitar complicaciones.

Ej:

Paciente de 35 años de edad a quien se le realizó herniorrafia inguinal derecha por cirugía
programada, no tiene ningún antecedente patológico, en la valoración preanestésica se determinó
ASA I.

Luego de 1 hora de postoperatorio el paciente ya despierto refiere dolor abdominal generalizado, se

encuentra pálido, diaforético.
TA 85/65 mmHg, FC 119 lpm, SpO2 92%, FR 23 lpm, T 36°c

En el manejo inicial para este paciente de acuerdo a la causa más probable de su estado post
quirúrgico. Elija la correlación diagnóstica terapéutica más adecuada.
57.8%

Opciones:

A. Sospecha evento coronario agudo, solicita electrocardiograma y enzimas cardiacas

B. Sospecha evento coronario agudo y traslada paciente de inmediato para arteriografía
coronaria diagnóstica - terapéutica
C. Traslada paciente a tomografía de abdomen simple y con contraste urgente
D. Avisa a cirujano inmediatamente por sospecha de sangrado en abdomen
E. Realiza tomografía de tórax con angiografía de vasos pulmonares ante la sospecha de
tromboembolismo pulmonar

La opción C no es correcta porque el paciente está inestable hemodinámicamente, podría estar en

shock, por lo que no se debe llevar a una tomografía, se muere. Es diferente si se hace una ecografía
mientras están reanimando al paciente con líquidos, sangre, vasopresores, pero llevar a un paciente a
tomografía en ese estado, morirá.

El paciente inestable no se lleva ni a tomografía ni a resonancia.

No se piensa en un evento coronario agudo por el contexto del paciente, no presenta síntomas
sugestivos a un SCA, además que acaba de salir de una cirugía, por lo que lo que está manifestando es
más probable que sea por la intervención quirúrgica que tuvo.

PLAN DE MANEJO MÉDICO

Una vez se valora al paciente, se examina, se analiza y se diagnostica, se debe plantear un plan de
manejo. Este básicamente es una lista que se ajusta a cada paciente y que incluye:

- ¿Hacia dónde va el paciente? Un paciente que se valora en el servicio de urgencias, lo

primero a definir es lo que se hará con el paciente, si se da de alta, si se remite a otra
institución, si se traslada a otro servicio, por ejemplo a quirófano, UCI, hospitalización, o si se
va a dejar en observación, etc. A veces el paciente queda en observación mientras se establece
un tratamiento parcial o exámenes paraclínicos.

- Oxígeno: Este ítem puede ser omitido en caso de que el paciente no requiera oxígeno, pero en
caso de que sí lo requiera, es importante definir qué dispositivo necesita, a qué flujo, si
necesita ventilación mecánica invasiva o no invasiva y los parámetros que va a necesitar.

- Alimentación: Se debe dejar claro al paciente si puede o no comer antes de una cirugía o un
procedimiento invasivo como una resonancia magnética con contraste, informarle cuándo
podrá comer (p.e después de que se realice cierto examen o después de ser valorado por el
especialista), y qué alimentos va a poder comer. Es importante que el paciente tenga clara la
razón por la que no se le dan las comidas, si falla la comunicación en este aspecto se corre el
 riesgo de que por ejemplo el paciente le pida a su familiar o acompañante que le ingresen
algún alimento y esto puede ser perjudicial para su salud.

- Líquidos endovenosos: Se debe especificar qué líquidos se le van a poner (coloides o

cristaloides, y cuál de ellos), a qué flujo van a ser administrados, es decir, el volumen por
hora, o si se va a poner en bolo. Si el paciente requiere reposición de líquidos los volúmenes
son diferentes a los basales, o si se va a reponer electrolitos, especificar qué límites tiene, etc.

- Infusiones: Medicamentos por bomba de infusión continua. En instituciones de primer nivel

no se tienen bombas de infusión, solo en algunas de segundo nivel como el Hospital Local del
Norte, y en todas las de tercer nivel, sobre todo en unidades de cuidado intermedio y cuidado
intensivo. Hay medicamentos que requieren una infusión continua pero controlada, para eso
se utiliza una bomba en la que se pueden ajustar los mililitros exactos o las gotas que se
quieren pasar por hora, ya que son medicamentos en los que incluso los cambios mínimos
pueden generar alteraciones, como vasopresores, omeprazol, hidrocortisona, heparina,
algunos antibióticos, sedantes, relajantes musculares, entre otros. En la orden médica se debe
dejar el registro de las metas, por ejemplo: Insulina 1 UI/h para mantener glucometrías dentro
de un determinado rango.

- Medicamentos endovenosos: Tipo de medicamento y su presentación, especificar dosis y

cada cuánto administrarlo. Ej: Vancomicina en ampollas de 1 gr IV cada 12 horas FI (fecha
de inicio) 5/febrero. Cabe resaltar que en antibióticos y corticoides siempre se debe registrar
la fecha de inicio para llevar un control del número de días que lleva en tratamiento el
paciente, también aplica para otros fármacos por horario.

- Medicamentos vía oral: Nombre, dosis y horario. También se incluye la conciliación

medicamentosa (aquellos medicamentos que el paciente recibe en casa por sus
comorbilidades) o dado el caso se registra si no se va a suspender un medicamento por uno o
varios días, según corresponda, por ejemplo si el paciente tiene alguna contraindicación por
su estado de salud actual.

La conciliación medicamentosa del paciente en piso siempre se debe administrar de manera

intrahospitalaria, a excepción de algunos medicamentos específicos. Esto se debe explicar al
paciente para no correr el riesgo de que tome dosis adicionales. Por esto es importante la
comunicación tanto con el paciente como con su familiar y con el personal de enfermería.

- Medicamentos subcutáneos: Nombre, dosis y horario. Ej: Heparina de bajo peso molecular
ampolla de 40 mg SC día.

PLAN DE MANEJO AJUSTABLE:

Un plan de manejo no solo incluye fármacos, sino que es una serie de conductas que integran la
atención al paciente, es decir que además de un plan farmacológico incluye valoraciones
especializadas, solicitud de paraclínicos, terapias, algunos cuidados especiales, algunas fichas
epidemiológicas, todo haciendo parte del plan de manejo.

1. Medicamentos inhalados: Nombre, dosis y horario. Ej: Salbutamol 2 puff cada 8 h

2. Solicitud de laboratorios, imágenes, demás paraclínicos
 3. Solicitud de interconsultas
4. Controles especiales: Signos vitales, especificar cada cuánto tomarlos, control neurológico,
especificar cada cuánto y por cuánto tiempo (p.e cada hora por 6 horas), control de líquidos
administrados y eliminados, control de gasto urinario, etc. Especificar el método (invasivo o
no invasivo) y las metas.
5. Terapias: Registrar cuál terapia y cada cuánto realizarla. Ej: Terapia respiratoria cada 12
horas, terapia física, de lenguaje, terapia ocupacional, etc. Depende de la patología y las
necesidades del paciente.
6. Cuidados especiales: Cuidado de heridas de manera que si se deben realizar curaciones,
especificar cada cuánto, o si no se debe tocar la herida igualmente dejar el registro de ello.
Registrar cuantificación del dren, el aspecto del drenaje (seroso, hemático, purulento).
7. Diligenciar formatos, fichas, registros, etc: Alcoholemia, fichas epidemiológicas de
notificación obligatoria, consentimiento informado, toda la parte que requiera de una
autorización del paciente o de un formato especial.
8. Paraclínicos o valoraciones pendientes

Esta lista se ajusta a cada caso individual, por ejemplo, si se trata de un paciente con una herida no
complicada en la mano, se sutura y no va a necesitar muchos de estos elementos, pero sí se debe
definir si se da de alta, qué medicamentos va a recibir antes y después de la salida y por cuántos días,
se le dan indicaciones de cuidado de su herida, en cuánto tiempo debe volver para retirar los puntos,
cuáles son los signos de alarma para que regrese a urgencias si los presenta. Es decir, el plan de
manejo no siempre debe ser extenso, se ajusta a cada paciente dependiendo de su caso.

RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS

- No omitir jamás signos vitales.

- Siempre preguntar el tiempo de evolución.
- Siempre preguntar por última alimentación y registrarlo.
- Procurar obtener información de familiares o testigos y complementar la versión del paciente.
- En trauma, siempre que se reporta un muerto en el accidente significa que fue un accidente de
alto impacto. Esta recomendación es importante porque quiere decir que se está ante un
paciente que recibió el mismo impacto que otra persona que falleció en el acto.
- No detenerse en preguntas que no son importantes en el momento.
- Ojo con las reconsultas.
- Elaborar una lista de chequeo para las preguntas más usadas y el plan de manejo médico.
- Siempre explicar conclusión médica y conducta a seguir a paciente, familia y demás personal
de salud.
- Identificar signos de alarma.
- Si el paciente está estable, revalorar y analizar el caso nuevamente.
- Si se requiere con urgencia el manejo por especialidad, llamar de inmediato.
- Preguntar, llamar o pedir apoyo a colegas en caso de ser necesario.
- Escribir todo en la historia clínica, no dejar para después si se puede hacer en el momento.
- Si se escribe la nota después o en otro momento, utilizar “nota retrospectiva” con fecha y
hora.

TERMINOLOGÍA
Palabras o términos (prefijos, sufijos) que se utilizan ampliamente en cirugía. Cada palabra describe
un procedimiento quirúrgico o un proceso patológico.

Prefijos:
● A: Sin
● Auto: propio
● Supra: arriba
● Infra: abajo
● Intra: dentro
● Extra: fuera
● Para: al lado de
● Peri: alrededor de
● Pre: antes de
● Re: nuevamente
● Pseudo: falso
● Retro: detrás
● Inter: entre
● Mono: uno
● Multi: varios
● Trans: a través

Sufijos:
● Stasia: detener
● Tripsia: destruir
● Desis: fusión
● Plastia: reparación
● Pexia: fijar
● Rafia: sutura
● Otomía: incisión
● Scopia: observar
● Ostomía: incisión al exterior
● Centesis: punción
● Ectomía: extirpar

Raíces:
Cada raíz indica el órgano al que se está haciendo referencia
● Angio: vaso
● Artro: articulación
● Cardio: corazón
● Cisto: vejiga
● Cole: biliar
● Colpo: vagina
● Entero: intestino
● Espleno: bazo
● Flebo: vena
● Gastro: estómago
● Hepato: hígado
● Histero: útero
 ● Laparo: flanco abd
● Nefro: riñón
● Neumo: pulmón

UTILIZACIÓN DE TÉRMINOS QUIRÚRGICOS

● Antecedente de apendicectomía hace 15 años

● “Se realiza abordaje transpedicular”: quiere decir que a través de los pedículos vertebrales
(columna) se aborda una hernia, una hemorragia, un tumor, etc.
● Estudio de muestra de líquido pleural obtenido por toracocentesis derecha
● “Se realiza incisión paraesternal izquierda a nivel de 5to espacio intercostal”
● Laparotomía infraumbilical
● “No se observan estructuras retroperitoneales”
● Paciente en POP de gastrostomía percutánea
● Revascularización miocárdica de 4 vasos por toracotomía
● Obstrucción intestinal secundario a presencia de Bridas

Ejemplos:
- Reparación de un vaso: angioplastia
- Comunicación del estómago con el exterior: gastrostomía
- Extirpación del bazo: esplenectomía
- Extirpación del apéndice: apendicectomía
- Incisión en el abdomen: laparotomía
- Fijación de la vejiga: cistopexia

TRAUMA

El trauma tiene una alta presentación como motivo de consulta en urgencias en todo el territorio
nacional, independientemente del nivel de la IPS o de variables como edad y género, representa un
alto número de pacientes en los servicios de urgencias.

La historia clínica y la valoración física del paciente con trauma cambian con respecto a los pacientes
con patologías clínicas no traumáticas, de manera que se prioriza el área en donde se encuentra el
problema que amenaza la vida del paciente, y posteriormente se procede a completar lo que queda de
la historia clínica (descripción completa de los síntomas, revisión por sistemas y examen físico
completo).

La toma de decisiones debe ser rápida, de pensamiento automático, para lo cual existen protocolos
específicos.

Hay casos en los que el compromiso es en un único órgano o estructura en la cual se debe centrar la
atención, o se puede tener un politrauma con múltiples órganos involucrados, lo cual implica mayor
gravedad. Reconocer esto a tiempo es importante, dado que algunos pacientes politraumatizados o con
algún tipo de trauma no siempre sangran evidentemente y comienzan a deteriorarse si se pasa por alto
una hemorragia por no tener un trauma abierto o una evidencia de sangrado. No obstante, el trauma en
estos pacientes sí puede manifestarse hemodinámicamente aunque el sangrado no sea visible, y así
mismo, el hecho de que un paciente esté hemodinámicamente estable no significa que esté fuera de
peligro, ya que ante un trauma inicialmente ocurre una descarga de catecolaminas que contribuye a
mantener los signos vitales en rangos normales.

Se debe tener en cuenta el concepto de inmovilización, que tiene que ver con el control de la
columna en el momento de transportar al paciente. Las ambulancias pueden ser básicas o
medicalizadas, en las primeras la atención corre por cuenta de los paramédicos que estarán formados
en materia de inmovilización y transporte, mientras que en las medicalizadas se cuenta con médicos y
se pueden llevar a cabo procedimientos y administración de ciertos medicamentos al mismo tiempo
que se transporta al paciente. En todo paciente politraumatizado y con alteración del estado de
consciencia ante todo se debe proteger la columna cervical, así no se sepa con certeza si hubo trauma
o no.

ABCDE del trauma

A: Vía aérea. Además de la protección de la columna

cervical se debe verificar la presencia de cuerpos
extraños, o alguna otra causa de obstrucción de la vía
aérea como puede ser la lengua o una prótesis dental.
En un paciente en decúbito supino, la caída de la
lengua puede obstruir la vía y por esta razón a veces se
usa una cánula de Guedel. Otros elementos que se
pueden encontrar son sangre, partes de dientes, huesos,
secreciones, entre otros. Lo anterior siempre
recordando el control de la columna cervical para evitar
cualquier daño neurológico que pueda amenazar la vida
del paciente, e impedir la desviación de la tráquea.

B: Respiración. Se evalúa si el paciente mueve adecuadamente ambos campos pulmonares, si presenta

cianosis o dificultad respiratoria evidente con taquicardia y uso de músculos accesorios (tirajes
supraclaviculares, supraesternales, intercostales). También incluye la auscultación de los campos
pulmonares.

C: Circulación. Además de evaluar hemorragia, se evalúan los pulsos, el llenado capilar, o

compromiso de tipo isquémico en extremidades.

D: Disfunción neurológica. Se evalúa principalmente el estado de consciencia y se realiza la

evaluación neurológica básica.

E: Exposición Se debe descartar la exposición a sustancias o tóxicos, si está con hipotermia, golpe de
calor o quemaduras, o cualquier situación que amerite por ejemplo una limpieza de la piel. Por esto es
importante el uso de guantes y elementos de bioseguridad por parte del personal de salud en el
momento de examinar al paciente.

HISTORIA CLÍNICA EN PACIENTE CON TRAUMA

Ejemplo: paciente de 36 años que presenta caída en moto, calidad de conductor.

Lo primero a evaluar es:

 - Estado neurológico: Paciente alerta o no alerta (somnoliento, estuporoso, en coma superficial
o profundo). En un paciente no alerta no es confiable hacer el interrogatorio.
- Estabilidad: Paciente estable o inestable. Si el paciente está inestable, se debe buscar
rápidamente la causa y corregirla.

Nota: Se puede tener un paciente alerta e inestable.

Después de esclarecer el estado neurológico y la estabilidad del paciente, se procede a evaluar el

ABCDE, el interrogatorio y el examen físico.

Evaluación del paciente alerta

● Tiempo de evolución: Preguntar a qué hora ocurrió el accidente y tener en cuenta qué hora es
en el momento de la entrevista.
● Velocidad aproximada: En accidente de tránsito con vehículo en movimiento. Con la
velocidad aproximada se puede estimar la gravedad del trauma, teniendo en cuenta que a
veces por asuntos legales los pacientes no son honestos respecto a la velocidad con la que
conducían.
● Región del cuerpo afectada: Orienta la exploración física, buscando hematomas, fracturas,
laceraciones, etc.
● Casco de seguridad: En motociclistas o ciclistas, el saber si portaba casco de seguridad y qué
tipo de casco era, es importante para tener una idea de la severidad del impacto.
● Mecanismo del trauma: Pedir al paciente que describa el accidente o lo que recuerde del
mismo, no es lo mismo recibir un impacto por esquivar un obstáculo a recibir un impacto por
conducir en contravía y estrellarse con otro conductor. El mecanismo del trauma da indicios
sobre la gravedad del impacto, por ejemplo, dependiendo de cómo se produjo el accidente se
puede considerar la posibilidad de que el paciente presente una lesión interna que aún no es
evidente.
● Expulsión del vehículo: Se debe indagar si durante el accidente el paciente salió expulsado
del vehículo, en qué dirección lo hizo y a qué distancia aproximada quedó del vehículo. Estas
preguntas pueden hacerse al paciente o a un testigo si lo hay, y ayudan a determinar la
magnitud del trauma.
● Colisión con vehículo: Si hubo o no colisión con un vehículo, de ser afirmativa la respuesta se
debe preguntar qué tipo de vehículo era. Si no hubo colisión con un vehículo esto puede
disminuir la probabilidad de lesiones graves.
● Contusión contra un objeto como un árbol, un poste, incluso el mismo pavimento, la pared de
una casa o un edificio, etc.
● Alcohol y sustancias: Independientemente si es evidente que el paciente se encuentra en
estado de embriaguez se debe preguntar si había consumido algún tipo de licor o alguna
sustancia psicoactiva, siempre procurando que el paciente no se sienta culpable o juzgado. Si
se trata al paciente con naturalidad y sin prejuicios, es más probable que responda con la
verdad y sea más transparente la entrevista.
● Pérdida de consciencia: Preguntar al paciente si recuerda todo el evento o tuvo alguna
alteración del estado de consciencia. Este elemento puede llegar a ser poco objetivo, ya que
muchos pacientes pierden la noción del tiempo y no siempre saben cuánto tiempo estuvieron
desmayados. Una estrategia puede ser preguntar si se desmayó en el acto, si responde de
manera afirmativa preguntar qué es lo primero que recuerda desde que despertó, o si despertó
 en la ambulancia o en el servicio de urgencias. De esta manera se puede estimar cuánto
tiempo pasó desde la pérdida hasta la recuperación de la consciencia, averiguando cuánto se
tardó la ambulancia en llegar al sitio, o cuánto tardó el paciente en llegar a la institución.
● Convulsiones: Pueden presentarse con o sin alteración del estado de consciencia y pueden ser
focales o generalizadas.
● Acompañante: Es útil en caso de que puedan aportar información sobre el evento.
● Indagar síntomas: Indagar en qué parte del cuerpo siente dolor, cómo es el dolor y cuál es su
intensidad, si le duelen varias partes del cuerpo se debe preguntar cuál es la que predomina en
intensidad. Averiguar síntomas adicionales como náuseas, vómito, vértigo, etc.
● Repetir signos vitales: Ante un trauma de alto impacto siempre se deben tomar signos vitales
cada 5 o 10 minutos, ya que estos pacientes pueden pasar rápidamente de
hemodinámicamente estables a inestables.
● Calcular Glasgow
● Examen físico: Enfocado en las zonas donde sufrió el trauma.
● Examen pericial de embriaguez: Debe ser solicitado por la autoridad competente, que en este
caso sería la Policía de Tránsito. Este es un examen clínico, no de laboratorio, pero debe
relacionarse con la alcoholemia. Es básicamente una lista de chequeo en la que se tiene en
cuenta la presencia de ataxia, dismetría, aliento alcohólico, inyección conjuntival, entre otros,
para al final dar con la conclusión de si es un paciente compatible o no con clínica de
embriaguez leve/moderada/severa, según criterios definidos por medicina legal. La
recomendación es en lo posible correlacionar con alcoholemia, sobre todo si hubo fallecidos
en el accidente u otra persona herida, para que no quede solo la apreciación del médico sino
que también quede un registro objetivo del estado de embriaguez.

Ejemplo de historia clínica de un paciente que consulta por trauma:

- Paciente hombre de 36 años que presenta caída en moto, calidad de conductor hace aprox 40
minutos, iba solo en el vehículo, no hubo colisión contra otro vehículo, no contusión contra
ningún objeto o persona, llevaba puesto casco de seguridad, indica velocidad aproximada de
80 km/h, refiere que la caída se presentó al intentar esquivar un hueco, perdiendo el equilibrio
de la moto, no hubo expulsión de la moto, cayó hacia el lado derecho recibiendo trauma en
hemicuerpo derecho principalmente en miembro inferior, niega trauma en cráneo. No hubo
pérdida de la conciencia ni movimientos anormales desde el momento del accidente. Niega
consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. Manifiesta dolor intenso en tobillo derecho
con limitación para mantenerse de pie y deambular. Fue traído por ambulancia de carreteras
sin áreas de sangrado activo, inmovilización temporal en miembro inferior derecho por
deformidad importante en el tobillo.
- Niega náuseas, niega vértigo, niega disnea, niega dolor abdominal.
- No ha presentado diuresis.
- Última ingesta de comida hace 4 horas.

La enfermedad actual en trauma debe ser lo más explícita posible. La parte en la que se menciona
“inmovilización temporal en miembro inferior derecho por deformidad importante en tobillo” hace
referencia al manejo prehospitalario realizado, mas no al examen físico, el cual es brindaría más
detalles sobre la deformidad, cómo es esta, si presenta edema, cómo están los pulsos y el llenado
capilar, si existe herida abierta, entre otras cosas.
Otro ejemplo de manejo prehospitalario es una reanimación. Si el paciente fue reanimado en la escena
del accidente esto debe consignarse, y se debe especificar el ritmo de paro y durante cuánto tiempo
tuvo lugar la reanimación.

Todo lo anterior es producto de una conversación fluida con el paciente, después se escribe la historia
con todos los detalles.

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EN TRAUMA

Se utiliza la inmovilización cervical con el collar de Filadelfia, el cual viene en dos partes, una
anterior y una posterior. Este cuello ortopédico se debe situar adecuadamente de manera que el cuello
del paciente permanezca en una posición totalmente anatómica, que no pueda hacer movimientos
laterales, flexión ni extensión de la columna cervical, ya que si tiene una fractura o luxación y realiza
algún movimiento brusco, se puede edematizar o seccionar la médula o generar un edema ascendente
en bulbo, esto llevaría a que el paciente quede cuadripléjico o cuadriparético, o incluso la
consecuencia puede ser la muerte del paciente por un choque neurogénico de origen bulbar.

Algunos collares vienen con un agujero en la parte anterior, que se ha diseñado para aquellos
pacientes que necesitan traqueo o cricostomía, o pacientes inestables a los cuales se debe estar
palpando los pulsos centrales como el carotídeo.

Siempre que el paciente esté inconsciente se debe proteger la columna cervical hasta que se descarte
trauma.

Se puede descartar de las siguientes maneras:

- Si el paciente está alerta, se le pregunta si tiene dolor y si sufrió un golpe en la columna, se

debe palpar además las apófisis espinosas, y realizar movimientos pasivos. Si algo de esto
genera dolor, se inmoviliza.
- En el caso de un paciente con alteración del estado de consciencia, se inmoviliza
inmediatamente y en la medida de lo posible se realiza tomografía de columna cervical, pero
esto depende del tipo de trauma, por ejemplo, si el paciente ingresa por una herida
cortopunzante en tórax, no se piensa en lesión de columna cervical. En la mayoría de los
casos la tomografía de columna cervical no es la prioridad, casi siempre la prioridad es tórax,
abdomen, pelvis y/o cráneo, sin embargo, cuando el paciente tenga indicaciones para TAC en
estas áreas usualmente se aprovecha la oportunidad para hacer la tomografía de columna
cervical, teniendo en cuenta que una de las partes que se fractura con frecuencia es la unión
occipitocervical.
 Nota: Se realiza TAC siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable.

Para orientar la correcta posición del collar se puede pensar que los “picos” de la falda del cuello
siempre van hacia abajo, dejando un soporte mandibular en la parte anterior y un soporte occipital en
la parte posterior. Las imágenes de la derecha son ejemplos de cuellos ortopédicos mal posicionados,
en contraste con la imagen izquierda en la que se observa una posición adecuada.

LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES POR TRAUMA

Tórax:
● Neumotórax a tensión → shock obstructivo → muerte
● Hemotórax masivo → shock hipovolémico → muerte
● Taponamiento cardiaco → shock obstructivo → muerte
● Lesiones en tráquea/bronquios

El término “potencialmente mortal” quiere decir que si no se maneja con urgencia la consecuencia es
la muerte del paciente. Hay lesiones como una contusión pulmonar o un neumotórax simple, que sí
pueden provocar la muerte de un paciente pero su proceso de evolución es más lento, mientras que
estas lesiones potencialmente mortales pueden provocar una muerte casi inmediata.

En el paciente con trauma de tórax se piensa en estas 4 posibilidades, y luego una vez sean
descartadas se piensa en las que no son potencialmente mortales.

Neurológico:

● Hematoma epidural

● Hematoma subdural agudo

Otras
● Sangrado masivo en abdomen/pelvis

Todas estas son lesiones que se deben tener en cuenta en paciente con politrauma.

SIGNOS VITALES EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Recomendaciones para el cuidado del paciente con patología quirúrgica:

Control del dolor: El dolor es muy importante en el paciente quirúrgico, puede indicar que la
patología persiste, que hay una complicación, por ejemplo, si el paciente siente dolor con la
inspiración se puede sospechar una atelectasia.

Taquicardia: Puede presentarse secundario al dolor pero siempre se deben descartar otras causas,
evaluar la hemodinamia del paciente, estar pendiente de los volúmenes drenados por el paciente, la
diuresis, etc.

Seguimiento de la temperatura

Control adecuado de líquidos: Balance hídrico, líquidos administrados y eliminados, gasto urinario.
Hay que saber diferenciar entre un paciente hipotenso y un paciente que maneja tensiones bajas, para
esto se tiene en cuenta el estado de consciencia y el gasto urinario. Si no tiene alteración del estado de
consciencia pero tiene bajo gasto urinario quiere decir que los riñones del paciente están en
hipoperfusión, entonces se entra a tener en cuenta dentro de las órdenes médicas además del gasto
urinario, el balance hídrico y LA/LE.

Cuantificación de drenes

Evitar hipotensión e hipertensión: La hipotensión puede llevar a hipoperfusión generalizada e

isquemia en diferentes órganos, pero también se debe evitar la hipertensión dado que el paciente
acaba de ser sometido a una intervención quirúrgica y por la hipertensión se puede soltar una sutura,
sangrar y complicarse rápidamente.

Cuidado de heridas: Depende de las recomendaciones del cirujano y del tipo de cirugía.

Mantener niveles óptimos de oxigenación

Control de comorbilidades: Por ejemplo, un paciente diabético que se expone a un evento de estrés
como lo es una cirugía, se debe dejar con control de glucometrías. Muchas veces se olvida que el
paciente recibe insulina en casa e intrahospitalariamente el paciente hace cetoacidosis diabética por no
haber tenido en cuenta su comorbilidad.

Los signos vitales en el paciente quirúrgico no solo son la presión arterial, temperatura, saturación,
sino también otras variables que son de cuidado especial en el paciente quirúrgico deben ser incluidas.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y CHOQUE

Tipos de choque:

● Hipovolémico (hemorragia, deshidratación)

● Obstructivo (embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión)
● Distributivo (neurogénico, anafiláctico, séptico)
● Cardiogenico (falla de bomba)

El paciente en postoperatorio quirúrgico y con patología traumática, se piensa primero en shock

hipovolémico por hemorragia o en shock obstructivo por un trauma de tórax con neumotórax a
tensión o taponamiento cardiaco, o en un postoperatorio tardío se piensa en embolia pulmonar.
El shock distributivo y el cardiogénico también se pueden dar pero depende del tiempo de evolución,
por ejemplo, si lleva una hora de evolución no se piensa en shock séptico pero sí en un shock
anafiláctico dependiendo de los medicamentos que hayan sido administrados, sobre todo antibióticos,
sin embargo no es tan frecuente.

El shock neurogénico se relaciona más con la presencia de trauma raquimedular alto, a nivel del
bulbo, o también con trauma de cráneo.

Puede haber hipotensión sin choque y choque sin hipotensión.

SHOCK HEMORRÁGICO CLÁSICO

Esta gráfica muestra por qué puede haber shock sin hipotensión. Se clasifica en 4 fases de acuerdo
con la cantidad de sangre que ha perdido el paciente y sus manifestaciones clínicas:

- Fase I: Ha perdido el 15% de la volemia

- Fase II: Ha perdido del 15-30%
- Fase III: Ha perdido del 30-40%
- Fase IV: Ha perdido más del 40%

El número de la fase es directamente proporcional a la gravedad del cuadro.

Se tiene en cuenta:

- Frecuencia cardiaca: Suele afectarse desde el segundo nivel, y desde el III y IV estará más
taquicárdico.
- Tensión arterial: Puede estar disminuida tanto la PAD como la PAS, se altera en el nivel 3,
cuando se ha perdido al menos el 30% de la volemia, no en los primeros dos estadios, aunque
estos dos siguen siendo estadios del shock hemorrágico, pueden ser considerados como una
alarma de que el paciente se va a complicar por hipoperfusión.
- Diuresis: En paciente que llega con trauma se desconoce por el poco tiempo de evolución.
- Estado mental: Puede que esté ansioso. El ansioso persiste hasta la fase III, no necesariamente
se encontrará al paciente en coma de una vez, puede estar ansioso, siguiendo órdenes pero
inquieto. A veces se intenta controlar su estado neurológico bloqueándolo, pero realmente esa
es su forma de manifestar que algo está ocurriendo en su sistema nervioso.

El paciente que ya está hipotenso ha perdido al menos 1500 mL de su volemia, es decir, ha perdido
casi el 40%. Por tanto, esto quiere decir que el paciente se está complicando, y cuando se encuentre
esta hipotensión quiere decir que está complicado.

Se debe tener en cuenta que hay choque sin hipotensión, no se debe esperar a que el paciente esté
hipotenso para decir que está en shock hipovolémico.

Se tiene el índice de choque que tiene una forma de encontrar al paciente con trauma que está
haciendo choque sin hipotensión.

Índice de shock: FC/TA sistólica

Ej: Paciente con FC de 130 LPM y TA de 115/90.

Índice de choque: 130/115: 1,1. Paciente clase III.

El paciente del ejemplo no está hipotenso, la TA sistólica no preocupa, pero al usar el índice de
choque usado en trauma, entonces con su resultado se toma una conducta distinta, el paciente está
llegando a la hipoperfusión, y luego se tendrá el problema de isquemia.

En conclusión, no se puede decir que porque un paciente no esté hipotenso, es porque no está
choqueado.

Si el paciente está hipotenso, claramente no se necesita calcular el índice de choque porque ya se

reconoce que tiene shock.

AMLS: SOPORTE VITAL MÉDICO AVANZADO

Menciona sobre todo la parte clínica pero también le da un poco de luz al soporte de trauma.
Menciona que en Colombia sería ideal si en urgencias los médicos generales pudieran hacer una
exploración ecográfica en un paciente que llega por ejemplo con un trauma y está en choque y no se
sabe por qué.

En la figura se observan los puntos de ventana que se puede observar con una ecografía buscando
sangrados en distintas áreas, bien sea en tórax, pericardio, espacio de Morrison, espacio esplenorrenal.
La forma en que se distienden los movimientos respiratorios la vena cava inferior para saber si está
deshidratado, o que esté hipovolémico por otra causa.

También tiene vista de la vejiga y de la aorta abdominal.

Hay evidencia de que en países europeos lo usan como parte del manejo de urgencias y por tanto
podría rápidamente determinar en el trauma cerrado dónde está el sangrado, o si es un choque
obstructivo por un taponamiento cardíaco. Por tanto, sería muy interesante ponerlo en práctica en
Colombia, ya que ahorraría tiempo para determinar rápidamente en un paciente lo que puede requerir.
TRIADA DE BECK: Llenado del espacio pericárdico de sangre

El taponamiento cardíaco es la acumulación de sangre (en el caso de trauma, que puede ser cerrado o
abierto) en el espacio pericárdico y genera una tríada clínica de: Hipotensión arterial, disminución de
los ruidos cardíacos (o ausentes) e ingurgitación yugular.

Al tener este taponamiento, se llama de emergencia, se remite al paciente en caso de estar en un

primer nivel, o se llama al cirujano de inmediato sin importar la hora.

TEP

Complicación quirúrgica en el paciente con trauma, postrado. Suele tener manifestaciones clínicas de
FC aumentada, disnea evidente, disminución de la saturación de oxígeno, gases arteriales alterados.
Se asocia con factores de riesgo establecidos, que se pueden evaluar con la escala de Caprini.

El TEP hay que tenerlo presente sobre todo actualmente porque la sintomatología que presenta, es
muy similar a la sintomatología de la infección por Covid-19.

Score de Caprini:

1 PUNTO

Edad 41-60 años

Cirugía menor programada

Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)

Varices

Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal

Obesidad (IMC >25)

Infarto agudo al miocardio

Insuficiencia cardiaca (<1 mes)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edema actual de miembros pélvicos

Pacientes encamados

MUJERES 1 PUNTO:

Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal

Embarazo o postparto

Historia de abortos espontaneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento
intrauterino

2 PUNTOS 3 PUNTOS

Edad 60-74 años Edad >75 años

Artroscopia Antecedende de trombosis venosa

Cáncer (actual o previo) Historia familiar de trombosis

Cirugía mayor (>45 minutos) Factor V leiden positivo

Laparoscopia (>45 minutos) Mutación 20210A de protrombina

Paciente confinado a cama (>72 horas) Hiperhomocisteinemia

Inmovilización con yeso (<1 mes) Anticoagulante lúpico positivo

Cateter venoso central Anticuerpos anticardiolipinas positivos

Trombocitopenia inducida por heparina

Otras trombofilias

5 PUNTOS

Cirugía protésica programada de cadera/rodilla

Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)

Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)

Politrauma (<1 mes)

 Riesgo bajo: 0-1 punto

Riesgo moderado: 2 puntos

Riesgo alto: 3-4 puntos

Riesgo muy alto: >5 puntos

Se tiene en cuenta la escala de Caprini para determinar el riesgo de la probabilidad de tener un TEP.
Se divide en bajo, moderado, alto o muy alto riesgo, y con esto se hacen las pruebas correspondientes
para el diagnóstico definitivo.

EVALUACION NEUROLOGICA BÁSICA

1. Estado de conciencia
2. Funciones superiores
a. Pensamiento
b. Lenguaje
c. Inteligencia
d. Memoria
3. Pares craneales
4. Trastornos motores
5. Reflejos
6. Alteraciones sensitivas

En urgencias realmente se valoran 4 elementos, y de acuerdo con estos, se hace el examen

neurológico completo. Se evalúa:

- Estado de conciencia
- Lenguaje
- Pares craneales
- Movimiento

Estado de conciencia:

Se emplea la escala de Glasgow.

Hay una escala de soporte clínico médico, que es parecido al soporte de trauma, que ofrece la
nemotecnia AVDI.

El estado de conciencia es la capacidad que tiene una persona de recibir estímulos externos y dar una
respuesta bien sea normal o anormal, y se puede alterar por patologías extracraneales, no siempre la
causa está a nivel cerebral. La hipoglicemia, la hipotensión, la hipoxia,la hiponatremia o una
intoxicación, son condiciones que alteran el estado de vigilia y hacen que el Glasgow y la escala
AVDI estén alterados.

En urgencias se deben tener en cuenta los signos y síntomas clínicos, hacer una balanza hacia el
diagnóstico más probable, tomar la decisión de intervención y determinar el tiempo en que se debe
intervenir.

La evaluación neurológica básica hace parte de la valoración del paciente clínico y de trauma, puede
indicar que el paciente tiene una intoxicación o una hipertensión endocraneana. Si el paciente tiene
asociado trauma de cráneo en su politrauma, es fundamental tener en cuenta esta evaluación para
buscar signos de alarma y ver si hay alguna lesión que requiera intervención urgente.

Nota: TAC solo se puede hacer si el paciente está estable hemodinámicamente, además no se puede
intervenir neurológicamente una lesión que no se haya documentado en una tomografía.

¿Estado de conciencia alterado?

ABC: determinar manejos emergentes

- Manejo de la vía aérea
- Evaluar si presenta choque
- Evaluar si presenta potencial riesgo de parada cardiaca/respiratoria
- Evaluar si presenta intoxicaciones/alteraciones metabólicas
- Descartar hipertensión endocraneana

Si el paciente presentó trauma se hace evaluación y manejo del trauma de cráneo.

Se evalúan otras alteraciones neurológicas como de la fuerza, la sensibilidad o la marcha, que pueden
ser causadas por tumores, infecciones o repercusión de lesiones extracraneales.

Pupilas

Se debe tener un aproximado de la medida de los dedos del

examinador, para tener una idea en la medida de heridas y
el diámetro pupilar, ya que de eso depende sí está
midriático o miótico.

En un paciente con trauma de cráneo, al exponer las

pupilas al estímulo luminoso se evidencia anisocoria en la
pupila derecha (no miosis), lo cual es anormal, debería
contraerse. Esto en trauma de cráneo es un signo de alarma
y es indicación para TAC.