PROBLEMAS ETICOS EN LA UCI

Pablo Monedero

El médico se enfrenta durante su trabajo en cuidados intensivos y urgencias a situaciones

conflictivas que exigen una formación ética adecuada. Los principales problemas que debe afrontar
son:
1. Información y consentimiento. Cómo dar malas noticias.
2. Toma de decisiones y conflictos
3. Admisión con recursos limitados
4. Futilidad y limitación del esfuerzo terapéutico. Órdenes de ”no resucitar”.

1. Información y consentimiento.
Es un deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las
fases del proceso asistencial. La información debe transmitirse directamente al paciente, a las
personas por él designadas o a su representante legal, de forma comprensible, con veracidad,
ponderación y prudencia. Cuando la información incluya datos de gravedad o mal pronóstico se
esforzará en transmitirla con delicadeza de manera que no perjudique al paciente. (Código de
Deontología Médica –CDM- art. 14). Como regla general, la información será la suficiente y
necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones. Esta información no es un acto burocrático
sino un acto clínico que debe ser asumida directamente por el médico responsable del proceso
asistencial, tras alcanzar un juicio clínico preciso. El médico deberá ser especialmente cuidadoso
para que los pacientes incapacitados legalmente o que no estén en condiciones de comprender la
información, decidir o dar un consentimiento válido, participen en el proceso asistencial en la
medida que su capacidad se lo permita. Cuando el médico trate a estos pacientes deberá informar a
su representante legal o a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.
El médico no puede ayudar al paciente adecuadamente sin darle una información razonable y que
sea comprendida, de las alternativas posibles de tal manera que pueda llegar libremente -junto con
el médico- a una decisión, de acuerdo con sus peculiaridades personales. En la sociedad pluralista
de hoy, un acuerdo universal entre los médicos y los pacientes no es siempre posible. El médico
tiene que evitar tanto suplantar al paciente en la toma de decisiones, que deben ser conjuntas, como
el ser un mero ejecutor de los deseos del paciente ya que no es un técnico aplicando un protocolo
preestablecido, sino un profesional que debe garantizar la ayuda experta a un enfermo vulnerable en
la búsqueda de su bien a través de la atención médica. Por tanto el médico respetará el derecho del
paciente a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, sobre las opciones
clínicas disponibles. Cuando los representantes legales tomen una decisión que, a criterio del
médico, sea contraria a los intereses del representado, el médico solicitará la intervención judicial
(CDM art. 14).
El médico tomará las decisiones que considere adecuadas cuando se dé una situación de riesgo
inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no sea posible conseguir su
consentimiento (CDM art. 13). El consentimiento se expresa habitualmente de forma verbal,
dejando constancia en la historia clínica. Cuando las medidas propuestas supongan para el paciente
una intervención quirúrgica o invasiva, o bien un riesgo significativo se obtendrá el consentimiento
por escrito.
Cómo dar malas noticias
Los principios de la comunicación de malas noticias a los pacientes con un mal pronóstico incluyen:
• comprobar su conocimiento actual
• obtener información de sus preocupaciones antes y después de recibir la noticia
• revisar sus necesidades de información y responder adecuadamente.
A menudo hay una discrepancia entre los deseos de los pacientes y el modo como los médicos dan
malas noticias. Los médicos por lo general no reconocen la angustia de los pacientes y evitan
preguntar directamente acerca de sus preocupaciones, sobre los aspectos psicológicos y sociales, o
las necesidades individuales de información. En su lugar se basan en un método rutinario de dar
información. Esto aumenta la probabilidad de que los pacientes permanezcan preocupados, no
puedan asimilar lo que se dice y se perciba la información dada como inadecuada, lo que aumenta el
riesgo de una valoración negativa, ansiedad y depresión.
Dado que la mayoría de los pacientes se dan cuenta de la gravedad de su condición, es importante
comprobar lo que creen que está sucediendo al preguntarles: ”¿Tiene usted alguna idea sobre lo que
podría ser la causa de sus síntomas?”. La mayoría de los pacientes indican de inmediato que son
conscientes de lo que está mal (“Me preocupa que se trate de cáncer”). Es útil aclarar esto
preguntando: “¿Hay otras razones por las cuales usted piensa eso?”. El médico está entonces en
condiciones de confirmar las malas noticias en lugar de dañar a un paciente que ignorara su
situación. Cuando el paciente tiene poca conciencia de la situación, el problema es cómo transmitir
malas noticias sin empujarle a la negación o a la angustia abrumadora. Es importante “disparar un
tiro de advertencia” (“Me temo que no se ve como una simple úlcera”). El paciente puede indicar
que no quiere más información (“Dígame lo que puede hacer”) o puede preguntar: “¿En qué sentido
no es simple?”. El médico puede responder diciendo: “Cuando observamos por el microscopio un
poco de tejido de la úlcera, se encontró que había células anormales”. Una vez más, el paciente
puede solicitar más información o no: “¿Qué entiende usted por anormal?” o ”¿Puede librarme de
esas células anormales?”. La solicitud del paciente para aclarar “anormal” debe responderse
diciendo que las células eran ”cancerosas”. Hacer una pausa y reconocer las dificultades en esta
etapa. Existe la tentación de apresurarse inmediatamente a ofrecer garantías e información
(“Lamento tener que decir que se trata de cáncer, pero la buena noticia es que podemos ser capaces
de controlarla - y voy a decirle lo mucho que podemos hacer”). Sin embargo, este enfoque deja al
paciente preocupado por sus problemas anteriores y con aquellos que han sido provocados por la
mala noticia, y no va a asimilar la información clave que se le ofrece. En su lugar, el médico debe
reconocer activamente la angustia del paciente: “Observo que lo que le he dicho le ha dejado
preocupado”. Luego, el médico debe negociar con el paciente: “¿Puede decirme exactamente qué le
preocupa?”. Ser invitado a reconocer y hablar sobre las preocupaciones ayuda a reducir a un nivel
manejable la angustia potencialmente abrumadora que siente. Es importante obtener las principales
preocupaciones del paciente antes de dar consejo o información. A continuación, es útil pedirle que
nos las ordene por prioridad (“¿Por cuál de estas preocupaciones le gustaría empezar?”), para tratar
en primer lugar, si el tiempo es corto, las preocupaciones más importantes. Las preocupaciones del
paciente generalmente coinciden con las del médico (por ejemplo, si existe la probabilidad de
responder al tratamiento de la enfermedad, los tratamientos que puedan ser necesarios, ...).
Finalmente se le debe preguntar si les gustaría cualquier otra información, para lograr adaptarse a
sus deseos. La preocupación por la muerte y el morir -cuando se les pregunta acerca de sus
preocupaciones, algunos pacientes preguntan: “¿ Voy a morir?"- es frecuente. Si esto no era una
preocupación antes de darle la mala noticia, es importante comprobar por qué el paciente lo
pregunta: ”Obviamente esto es una pregunta importante que le voy a contestar, pero ¿podría
decirme primero por qué me pregunta si va a morir?”. El paciente puede dar razones claras por las
que cree que va a morir, o puede cambiar de tema porque es demasiado doloroso.
Cuando nos pidan un pronóstico detallado en términos de cuánto tiempo le queda de vida, es
importante dar pautas generales, pero no certezas absolutas.
A veces, la exploración de las preocupaciones revela que tiene preocupaciones específicas sobre el
impacto de la enfermedad y cómo podrían morir. Sin esa indagación activa y la respuesta a las
señales de los pacientes acerca de sus preocupaciones, es poco probable que se revelen estas
preocupaciones. Incluso cuando las preocupaciones no se puedan resolver porque son una
consecuencia inevitable de la enfermedad, se sentirá menos angustiado si tiene la oportunidad de
compartirlas, y siente que son aceptadas y comprendidas por los profesionales de la salud
involucrados en su cuidado.
El método S.P.I.K.E.S. fue desarrollado por médicos oncólogos para dar malas noticias y se ha
utilizado por muchas otras especialidades. La '' S '' (setting) significa preparar el escenario, esto se
hace mediante la presentación del médico y de su papel. La '' P'' (Perception) es la percepción,
determinar lo que el paciente/familia sabe actualmente. '' I'' (Invitation) es conocer el grado de
información que se desea acerca de la enfermedad. '' K'' (Knowledge) es la información que se
provee, dándole tiempo para reaccionar y hacer preguntas. '' E '' (Emotions) es la empatía, el
reconocimiento de sus emociones y demostrar preocupación por su dolor. Por último, '' S '' (Strategy
and Summary) es el resumen y la estrategia, lo que implica mostrar la disponibilidad personal para
contactar posteriormente, y concluir la conversación adecuadamente con la despedida amable.
En ocasiones, es necesario gestionar la negación porque los pacientes tienen importantes asuntos
pendientes de realizar, o porque están rechazando un tratamiento que podría aliviar los síntomas. Es
importante hacer frente a la negación de una manera que evite causar daño psicológico. Esto puede
lograrse mejor inicialmente confrontando al paciente con sus inconsistencias en la percepción de lo
que está sucediendo. Cuando tal confrontación no funciona, vale la pena preguntarle al paciente si
hay una ”ventana en la negación”: ”¿Hay algún momento del día o de la noche cuando contemplas
que las cosas no son tan sencillas, aunque sea por unos segundos?”. Cuando un paciente está en la
negación persistente, lo mejor es dejarlo en ese modo de defensa, ya que significa que no es capaz
de tolerar el dolor de enfrentarse a la realidad. Es posible que haya más oportunidades para superar
su negación cuando la enfermedad progrese.

2. Toma de decisiones y conflictos

Sin perjuicio de la responsabilidad personal de cada profesional, la toma de decisiones en el
paciente crítico se lleva a cabo de forma óptima con un modelo compartido. Exige un juicio
prudencial tras una evaluación multidisciplinar y consensuada entre médicos, enfermeras, paciente
y familia.
Tras la información y consentimiento del paciente, o si el paciente es incapaz conociendo sus
voluntades anticipadas y de acuerdo con su familia, se deberá tomar la decisión de cuáles son los
objetivos terapéuticos y los cuidados paliativos necesarios. Los objetivos y cuidados deben incluir
las medidas de resucitación, la analgesia y sedación, el inicio o retirada de tratamientos y las
pruebas complementarias, además de fijar unos límites razonables de tiempo de respuesta.
Las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico no tienen como objetivo la muerte del
paciente, sino la renuncia a medios ineficaces para curarle o aliviarle. Estas decisiones exigen un
amplio consenso, nunca son urgentes, son siempre revisables, tienen que ir unidas a unos cuidados
paliativos adecuados y deben respetar la conciencia de todos los implicados.
Actuación ante los conflictos
El acuerdo en los objetivos y plan terapéutico entre los profesionales sanitarios y el paciente o su
familia facilita en gran medida la atención clínica. Sin embargo, la disparidad de criterios a la hora
de tomar decisiones puede generar conflictos que es necesario afrontar adecuadamente.
Numerosos conflictos son evitables con una adecuada comunicación, o sea un diálogo “experto”
con el paciente o la familia. Para ello el médico necesita formarse en habilidades de comunicación.
Para una comunicación adecuada con el paciente o la familia, se recomienda tener una reunión al
ingreso, donde en un lugar con intimidad adecuada se les escuche, se reconozcan sus valores y
emociones, y de acuerdo a ello se establezcan las prioridades en la atención médica con los
objetivos terapéuticos. Hay que asegurarse que los han entendido, darles la oportunidad de
preguntar y dejarles claro que nunca se va a abandonar al enfermo y que se pondrán los medios para
evitar su sufrimiento.
Las discrepancias cuando el médico pretende unas medidas que considera necesarias en el proceso
curativo, pero que el paciente o su familia juzgan desproporcionadas, son infrecuentes pero más
fáciles de resolver. Siempre es necesario conocer y calmar los miedos y prejuicios que pueden
ocasionar estas situaciones. Habitualmente la solución pasa por fomentar la confianza en los
clínicos y la esperanza en los resultados, y por establecer unos objetivos y plazos para lograrlos,
alcanzando un acuerdo. Si eso no fuera posible se puede resolver finalmente con la ruptura de la
relación médico-enfermo a través del cambio de responsabilidad o alta voluntaria. Como afirma el
código deontológico “si el paciente, debidamente informado, no accediera a someterse a un examen
o tratamiento que el médico considerase necesario, el médico queda dispensado de su obligación de
asistencia”. De todos modos, en ciertas situaciones, normalmente debido a visiones de tipo cultural
o a la idiosincrasia del paciente, el médico debe reconocer que lo que propone le puede resultar
insoportable, y debe renunciar a llevarlo a la práctica mientras sigue atendiendo al enfermo.
Sin embargo, las discrepancias más importantes se producen cuando el médico juzga, en contra de
la opinión de la familia, que una intervención es inapropiada o inhumana para la situación del
paciente, con riesgo de poder llegar al encarnizamiento terapéutico. Su resolución pasa por una
preparación progresiva adecuada de la familia, reconociendo los límites de la vida humana y de la
medicina, estableciendo objetivos terapéuticos claros con tiempos razonables de respuesta, y
apelando a los valores y al mejor interés del paciente. La ayuda del capellán o asistente religioso,
paliativistas y enfermeras es habitualmente muy útil para apoyar a las familias y alcanzar un
consenso sobre la actuación adecuada en cada paciente. Los casos más complejos pueden requerir la
mediación y ayuda del Comité de Ética Asistencial.
Consenso clínico-ético
Para hacer realidad la aplicación de los principios bioéticos generales a cada enfermo en particular
es necesario alcanzar primero un consenso clínico-ético dentro del equipo (médicos y enfermeras).
Para las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico es necesario alcanzar ese consenso,
basado en criterios de futilidad terapéutica y resultado final esperable (calidad de vida), previo a la
información al paciente o a la familia.
La existencia de dudas o discrepancias dentro del equipo clínico debe llevar a una reconsideración
del problema y a establecer unos objetivos y plazos razonables de respuesta adecuada al
tratamiento. Si no fuera posible alcanzar un acuerdo se respetará siempre que un profesional desee
apartarse de la atención del paciente en defensa de su criterio médico o de su conciencia.
Ante la duda de la viabilidad de un paciente es más prudente con frecuencia realizar un intento
terapéutico, estableciendo un tiempo razonable de respuesta, para confirmar la futilidad terapéutica.
En nuestra experiencia se debe dar el tiempo suficiente para valorar la reserva fisiológica y la
capacidad de respuesta del paciente, así como para la preparación de la familia.
En las situaciones de discrepancias o conflictos, el Comité de Ética Asistencial puede prestar su
valioso apoyo en la toma de decisiones.
Las solicitudes de eutanasia o ayuda al suicidio deben ser valoradas siempre como una demanda de
ayuda, no sólo física sino también psicológica y espiritual. Exigen descartar la depresión, el dolor y
la ansiedad, y usar todos los medios a nuestro alcance para solventarlas apropiadamente. Los
expertos en cuidados paliativos pueden ser una gran ayuda en este tipo de demandas. Si el paciente
exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o
inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia.

3. Admisión con recursos limitados

Las demandas de servicios médicos como la medicina crítica, son las que más a menudo exceden la
disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y
proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones éticas para
distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles. Las decisiones acerca de la admisión
con recursos limitados estarán sometidas a criterios clínicos y de justicia. Los criterios clínicos
llevan a ingresar exclusivamente aquellos pacientes que precisen un elevado nivel de cuidados y
que sean recuperables, evitando ingresar a pacientes cuyo manejo en la UCI no ofrece beneficios
sobre el cuidado convencional: aquellos que están demasiado bien para beneficiarse y aquellos
demasiado enfermos para beneficiarse. Las UCIs deberían ser reservadas para aquellos pacientes
que poseen condiciones médicas reversibles, es decir aquellos que tienen una “perspectiva
razonable de recuperación”. Los criterios de justicia exigen evitar toda discriminación por causas
económicas, sociales, políticas,... en las decisiones de ingreso en la UCI.
Otros determinantes de la admisión en la UCI son la disponibilidad de camas, los recursos humanos
y técnicos, las consideraciones éticas, morales, económicas,... y la capacidad de ofertar un mínimo
de nivel de calidad. Estas situaciones deben ser tratadas en cada caso particular por la institución,
con el paciente, con la familia y con el médico responsable del paciente.
4. Futilidad y limitación del esfuerzo terapéutico. Órdenes de ”no resucitar”.
El médico debe comprender que permitir morir es distinto de matar y que, cuando no es posible la
curación del paciente, es necesario cambiar los objetivos de curar a aliviar, lo que no constituye un
fracaso sino el reconocimiento de la limitación de nuestra actuación ante la enfermedad.
El rechazo de la futilidad terapéutica lleva a no admitir en camas de cuidados críticos a pacientes
sin perspectiva de supervivencia, y a no usar terapias no probadas o que prolongan
innecesariamente un proceso irreversible hacia la muerte. Acto médico fútil es aquel cuya
aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el
pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produciría
perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado.
Es éticamente inaceptable instaurar o continuar un acto médico que se juzga fútil. Un determinado
procedimiento médico es declarado fútil tras haber examinado en sucesión, no tanto temporal como
conceptual, los tres elementos esenciales de la futilidad: criterios sobre la (in)eficacia de las
intervenciones médicas, decisiones personales del paciente, y condicionantes sociales, familiares o
económicos.
El primer criterio para valorar la futilidad es estrictamente clínico. El médico debe asegurarse de
que la intervención médica que se propone aplicar o continuar es capaz de beneficiar al paciente,
pues actúa favorablemente sobre algún componente significativo de su enfermedad. Esto es,
a.- Al menos en algunos casos, el procedimiento es eficaz, por haberlo así demostrado
alguno de los procedimientos aceptados de validación clínica. Y aunque nadie ha asumido la fuerte
responsabilidad de fijar una tasa mínima a esa eficacia, es éticamente exigible que haya una
razonable presunción de eficacia.
b.- El procedimiento mejora el pronóstico en lo referente a la cantidad o a la calidad de vida.
Si el procedimiento médico que se propone aplicar o continuar no superara este primer requisito
(beneficio esperado y daño tolerable), puede concluirse que es fútil. Se trata, en tal caso, de una
futilidad primaria, que puede ser identificada la inutilidad o la ineficacia. El médico debe abstenerse
siempre de proponer al paciente un tratamiento inútil o ineficaz, pues hacerlo sería alentar en él
falsas expectativas.
El segundo criterio de futilidad se dirime en la conciencia del paciente. Éste, como responsable
último de su propia vida y salud, ha de decidir la aceptación o rechazo de las intervenciones
médicas. En las situaciones susceptibles de plantear dudas de futilidad, la obtención del
consentimiento del paciente exige cuidar de modo especial tres momentos: la necesaria y veraz
información que se le ofrece; el derecho a rechazar o aceptar, tras la debida reflexión, las
intervenciones propuestas; el disipar las dudas que le puedan asaltar. El paciente (o quien lo tutele)
puede concluir, tras seria reflexión, que el procedimiento propuesto es fútil. Hace, pues, un juicio
subjetivo de futilidad. Esta futilidad secundaria y subjetiva puede fácilmente no coincidir con la
primaria y objetiva. El paciente rechaza la intervención médica porque concluye que, a él, los
beneficios que puede aportarle no compensan los inconvenientes que conlleva. El médico debe
reconocer la capacidad del paciente de rechazar el procedimiento propuesto.
Superados los dos precedentes criterios de futilidad, la intervención propuesta debe ser examinada a
la luz del tercer criterio: las circunstancias sociales, familiares o económicas del paciente. La
aplicación práctica de este criterio puede ser muy difícil. La igual dignidad de todos los seres
humanos impone el deber de no discriminar a los que son víctimas de graves minusvalías físicas o
psíquicas; y a reconocer que la simple prolongación de una vida precaria no puede lograrse a costa
de un gasto desorbitado. El juicio sobre la futilidad socioeconómica corresponde al paciente y a su
familia, con la ayuda y asesoramiento de consejeros cualificados (equipo médico, sacerdote,
asistentes sociales, gestores de la atención médica, etc.).
Los objetivos terapéuticos deben ser revisados continuamente durante la estancia del paciente y tan
pronto como se comprueba la inutilidad de nuestra actuación, la prioridad máxima debe dirigirse a
ayudar a morir con dignidad.
Órdenes de ”no resucitar”
Para algunos pacientes, la intervención en el caso de un paro cardiorespiratorio no es lo apropiado,
particularmente para los que padecen enfermedades irreversibles terminales y cuya muerte se espera
o es inminente. Debido a que la rapidez con que se presenta un paro cardiorespiratorio no permite la
toma de decisiones con deliberación, las decisiones sobre las maniobras de “resucitación” deben
hacerse de antemano. Los médicos deben exhortar a que se hable sobre esta posibilidad
especialmente a los pacientes que enfrentan enfermedades graves o a los que son de edad avanzada
y a sus representantes. A pesar de que una orden de no maniobras de “resucitar” se aplica
únicamente a la reanimación cardiopulmonar, las conversaciones sobre este tema a menudo arrojan
una revisión de los objetivos más amplios y de los medios del plan de atención médica. Se debe
informar cuidadosamente a todo el equipo de salud sobre la índole de estos cambios. En las órdenes
o peticiones de que no se efectúe la reanimación cardiopulmonar se deben especificar las estrategias
de atención y deben estar escritas en la historia clínica junto con las notas y órdenes que describen
todos los demás cambios en los objetivos o planes de tratamiento. Es esencial que los pacientes o
sus representantes comprendan que una orden de “no maniobras de resucitar” al paciente no
significa que perderá el derecho a otras medidas que prolongan la vida, tanto terapéuticas como
paliativas. Lo que no es ético es que el personal médico o de enfermería desempeñe esfuerzos
desganados de resucitación. En ocasiones, un paciente o representante insiste en que se ofrezca la
resucitación, incluso cuando se le informa que es casi seguro que van a fallar. Las creencias
religiosas o de otro tipo de una familia o su necesidad de poner fin a su relación con su ser querido
bajo esas circunstancias merecen especial atención. No es necesario que el médico realice un
esfuerzo de reanimación que sea desproporcionado para restaurar la circulación y respiración; el
médico deberá ayudar a la familia a entender y aceptar esta posición. La cuestión de si los médicos
pueden unilateralmente escribir una orden de “no resucitar” al paciente cuando el mismo podría
sobrevivir por un plazo muy breve en el hospital es controvertida. Una conversación exhaustiva con
los familiares sobre este tema debe incluir las indicaciones para la reanimación cardiorrespiratoria y
los resultados de la misma, el impacto físico al paciente, las implicaciones para los que le atienden,
las órdenes de ”no resucitar”, los aspectos legales de dichas órdenes y el papel del médico como
defensor del paciente. En cualquier caso, un médico que prescriba unilateralmente órdenes de no
resucitar al paciente debe informar al mismo o a su representante.
Ante el final de la vida el médico debe actuar teniendo en cuenta los aspectos psicológicos,
espirituales o religiosos, sociales y familiares de su paciente, evitando siempre la sensación de
abandono, sin acelerar el proceso de la muerte y con unos cuidados paliativos bien establecidos.
Garantizar el derecho de todos los enfermos terminales a recibir una buena medicina paliativa y el
apoyo de sus familiares, forma parte de la humanización del proceso de la muerte, que incluye
salvaguardar siempre el derecho primario y fundamental a la vida de toda persona.
Una medicina moderna exige un programa de atención al final de la vida, que reconozca los valores
implicados, psicológicos y espirituales, y el significado del dolor y de la muerte. El médico debe
estar dotado de recursos para afrontar la experiencia del sufrimiento al final de la vida con sus
correlatos de desesperanza, sentimiento de carga para los demás, pérdida del sentido de dignidad y
deseos de morir o pérdida de deseos de vivir.
Al final de la vida es necesario preparar al paciente, a su familia y al equipo clínico para una ”buena
muerte” definida por el Instituto de Medicina, como una muerte ”libre de estrés y sufrimiento
evitables para el paciente, la familia y sus cuidadores; de acuerdo con los deseos del paciente y la
familia, y de forma razonablemente consistente con los estándares éticos, culturales y clínicos”.
Los médicos que atienden pacientes críticos deben ser competentes en los aspectos prácticos y
éticos de retirar o mantener las diferentes modalidades de tratamiento de soporte vital, del uso de
sedantes y analgésicos, incluyendo la sedación paliativa, y de los enfoques no farmacológicos para
aliviar el sufrimiento del proceso de morir.
Bibliografía
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