Consentimiento informado

Actualizada el 01/06/2009

Autores:
Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
Médicos de Familia.  

 Tabla de contenidos:

  Índice    Casos
Presentación del caso clínicos: Caso
práctico 1.Caso
Definiendo el problema práctico 2

Buscando bibliografía    Cuestionario de

autoevaluación
Cursos de acción posibles

Deliberando

Tomando una decisión

Excepciones al Consentimiento Informado

Comentarios

Bibliografía suplementaria

 Presentación del
caso

A veces, el estilo de información puede generar yatrogenia. Esto es lo que aprendió Luis, residente de tercer
año de Medicina Familiar y Comunitaria, con el caso de José:

José tiene 50 años. Fue derivado a la consulta del otorrinolaringólogo con sospecha de cáncer laríngeo. La
sospecha se ha confirmado y, tras ser informado de su diagnóstico, se le pide que firme el consentimiento
previo a cirugía. José es analfabeto funcional y se alarma ante un torrente de palabrotas, aderezado con
malas noticias, al término del cual se le pide que estampe la firma en un folio escrito. Por supuesto, se niega
y, por ello, se le excluye de la lista de espera para cirugía. Al día siguiente, acude a su médico de cabecera y
le refiere, de forma atropellada, lo sucedido.

 Definiendo el problema

 Nos encontramos ante un caso de negativa a recibir un tratamiento beneficioso.

Admitiendo el valor de la persona humana como eje central del sistema sanitario, es reconocida
la importancia que tiene el aceptar las decisiones que dicha persona tome respecto a su salud.
Con ello, se está respetando el principio de autonomía. Pero, por otra parte, la decisión que tome
la persona puede no ser la adecuada si no posee la suficiente información. Para evitar
 decisiones equivocadas, es preciso que se proporcionen conocimientos actualizados, con
lenguaje comprensible y adaptado a las necesidades y creencias del paciente.
 El médico, cuando es mal comunicador, puede introducir un sesgo en la información que
transmite, privando al paciente de elegir un tratamiento efectivo.
Utilizando un lenguaje excesivamente técnico, se transmite un conocimiento que el paciente no
llegará a comprender. Es importante adaptarse a las necesidades del paciente. Ello se consigue
sabiendo elegir el momento en que se transmite una información y la cantidad proporcionada de
la misma, considerando lo que el paciente quiere saber. Con un exceso de información o
haciéndolo en un momento inadecuado se corre el riesgo de producir yatrogenia.
 Por falta de actualización del profesional, éste puede introducir un sesgo en la información que
transmite, privando al paciente de elegir tratamientos que aporten innovación terapéutica.
La investigación científico-tecnológica hace que, con frecuencia, en un plazo de 5 años muchos
de los conocimientos hayan quedado obsoletos. Es por ello muy importante, si se quiere
promover el ejercicio de la Medicina basada en las pruebas, impropiamente llamada Medicina
basada en la evidencia (MBE), facilitar tanto el acceso a la información científica como la
posibilidad de formación continuada a los profesionales.

 Así pues, en este caso, un paciente informado sobre un diagnóstico de cáncer tratable mediante
cirugía decide no operarse y, ante dicha decisión, el especialista le da el alta de su consulta, es
decir se desentiende de su paciente.

 Buscando bibliografía

 Código de Ética y Deontología médica de la Organización Médica Colegial, 1999. En el capítulo

III aborda todas las cuestiones relativas al consentimiento y a la información al paciente.
 El consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento invasivo sobre el cuerpo del
paciente, está recogido en nuestra legislación como un procedimiento de lex artis. El Convenio
de Oviedo, en su capítulo II, es la norma jurídica de mayor rango.
 La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10 (apartados 5 y 6) establece el
derecho del ciudadano a la información y la necesidad de contar con su consentimiento.
 La Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica,41/2002 establece las vertientes que tiene el deber de
información clínica, una como presupuesto del consentimiento informado y otra como base para
un tratamiento óptimo.

 En cuanto a la evidencia disponible, el Grupo español de expertos en información y

documentación clínica reconoce (nivel de evidencia D) la necesidad de aplicar en la práctica
médica el consentimiento informado, contemplando escasas excepciones al uso del mismo. Por
otra parte, es necesario que los documentos de consentimiento reúnan ciertas condiciones de
calidad y que sean evaluados periódicamente, ya que en caso contrario se convierten en un
procedimiento de medicina defensiva, con el consiguiente daño añadido para la persona
enferma.

 Cursos de acción posibles

 ¿Se deja el paciente a su libre evolución, dado que ha manifestado no querer operarse?.

 ¿Sería mejor haber minimizado los riesgos de la intervención quirúrgica, para conseguir
aceptación del paciente?.

 ¿El médico tendría que haber llamado a los familiares para que éstos intentaran convencer al
paciente?.
  ¿O el especialista tendría que haberse puesto en contacto con el médico de cabecera para, entre
ambos decidir qué es lo mejor para el paciente?

 Deliberando sobre el curso de acción óptimo

El modelo clásico de relación médico-paciente es paternalista. Según dicho modelo el médico, como experto,
debe procurar el mayor bien para sus pacientes sin que éstos puedan tener opinión al respecto, ya que son
profanos en la materia. Dicho bien siempre venía determinado por la aceptación del orden natural y, para
conseguirlo, el paciente debía obedecer sin cuestionar todo lo que el médico le propusiera. Sólo cuando fuera
imprescindible hacerlo para conseguir colaboración, como en el caso de los procedimientos quirúrgicos, se
debía informar antes de proceder. Nuestro paciente ha encontrado un médico que sigue el modelo
paternalista y, ante la postura de resistencia al tratamiento considera terminada su relación profesional con él.
Por una parte esto, aparentemente, se ajusta a la voluntad del paciente, luego está respetando su autonomía.
Por otra, al existir un posible tratamiento curativo o, en su defecto otros paliativos, el médico está
abandonando a un enfermo cuando todavía se puede hacer algo por él y, por tanto, está incumpliendo el
principio de beneficencia.

Podría el médico haber decidido que prevaleciera el principio de beneficencia sobre el de autonomía. En este
caso, por el tipo de tratamiento, es imposible actuar sin conseguir previamente la aceptación del paciente por
lo que tuvo que solicitar su permiso. Si el médico estuviera decidido a conseguir dicha aceptación, podría
haberlo intentado minimizando los riesgos de la intervención quirúrgica, aunque en ese caso habría estado
transmitiendo una información sesgada al paciente y, por tanto, éste último habría decidido algo sin suficiente
fundamentación y se estaría transgrediendo el principio de autonomía. Además el médico, al ocultar parte de
la información, estaría incumpliendo el principio de no-maleficencia. Podría también, haber implicado a la
familia, a espaldas del paciente, para que ésta lo presionara pero, también en este caso no se habría
respetado el principio de autonomía, que se refiere al derecho del paciente a que se respete su proyecto vital
e, incluso, se podría llegar a transgredir el de no-maleficencia si el paciente insiste en su negativa y queda
enfrentado a los familiares.

Podría darse el caso de que el paciente, debidamente informado y acompañado en la deliberación por
familiares, decidiera persistir en la negativa. Si se le da el alta, por una parte se le niega la posibilidad de que
pueda cambiar de opinión, por otra es un comportamiento alejado del bien intrínseco de la profesión, que
contempla la posibilidad de paliar cuando no se puede curar. En ambos casos, se está incumpliendo el
principio de beneficencia e, incluso, podría estar actuándose con maleficencia si, como consecuencia de la
negativa, se priva al paciente de tratamientos alternativos o de control de síntomas más adelante.

 Tomando una decisión

Nos encontramos con un médico que informa al paciente sobre su diagnóstico y, sin valorar el grado de
comprensión, le cierra las puertas de su consulta. Una situación similar a la que se plantea cuando un
paciente ingresado solicita el alta voluntaria. En este caso, atendiendo tanto al bien intrínseco de la profesión,
como al respeto a los principios de la ética y también a las consecuencias derivadas de la actuación
profesional, convendría que la información se hubiera proporcionado en términos comprensibles, incluyendo
en ella las diferentes alternativas y sus consecuencias personalizadas según el paciente, e invitando al
paciente a expresar sus dudas y temores para llegar, en deliberación conjunta, a la última decisión.
Si, aún entonces, el paciente persistiera en su negativa a ser operado, la excelencia profesional implica la
obligación de no abandonarle, manifestándole de forma explícita la posibilidad de recibir el tratamiento o la
posibilidad de recibir atención paliativa, cuando la precise.
En caso de que el especialista no hubiera actuado según los criterios de valor expresados, el médico de
cabecera puede paliar el sentimiento de abandono que sufre el paciente:

 Escuchando su relato.

 Explorando los miedos y las resistencias.

 Informando de las alternativas de tratamiento, así como de los riesgos y beneficios de cada una
de ellas expresados, en lo posible, con cifras y personalizado según los riesgos del paciente.
Con todo ello, en algunos casos se consigue un cambio de actitud, tras el cual puede volver a ser
remitido a consulta especializada.

En cuanto a los gestores tendrán que considerar que la solicitud de consentimiento informado, planteada de
forma adecuada, consume tiempo. En este caso, como en el de cualquier otro procedimiento de medicina
centrada en el paciente, que es la clave de la humanización de la asistencia, es preciso un mínimo de, al
menos, diez minutos por paciente. Como reconocen los expertos, la incorporación del consentimiento
informado a la práctica clínica no se hace «a coste cero». Realizar procesos de consentimiento informado
consume tiempo, tiempo que tiene un precio que debe tomarse en consideración a la hora de programar y
medir la actividad asistencial y de gestionar recursos. (Júdez J, Simón P. Consentimiento informado. Med Clin
(Barc) 2001; 117: 99-106).

El consentimiento informado es una herramienta imprescindible en la comunicación médico paciente,

necesaria para desarrollar el modelo de atención centrado en el paciente. Por una parte puede servir como
guión estructurado en el proceso deliberación conjunta. Por otra, es un documento escrito útil, tanto para uso
legal, como para investigar sobre las características de la comunicación y su impacto en el paciente, es decir,
sobre la calidad de la misma.

 Excepciones al Consentimiento Informado

1. Urgencia vital que requiere actuación profesional inmediata, sin que exista tiempo o posibilidad
de comunicarse con el paciente.

2. Incapacidad del paciente, lo que obliga a que el proceso de consentimiento informado se realice
con sus representantes.

3. Grave riesgo para la salud pública, lo que puede incluso legitimar actuaciones sanitarias
coactivas, aunque no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta.

4. Imperativo legal o judicial.

5. Privilegio terapéutico. A pesar de haberse utilizado con gran frecuencia para legitimar la
ocultación sistemática de información a los pacientes, el privilegio terapéutico es un argumento
que sólo puede justificarse éticamente en muy contadas ocasiones. De recurrir a él, es
aconsejable que se deje constancia fundada de ello en la historia clínica del paciente y se
brinde la información del caso a los familiares. [Accesible
en www.sideme.org/doctrina/articulos/ci-ravf.pdf]

 Comentarios

 La familia no debe suplantar a un paciente y tomar decisiones por él, con las excepciones de que
el paciente así lo desee o de que esté incapacitado
 Es más importante asegurar que el paciente comprende aquello para lo que se solicita su
consentimiento, que conseguir que su aceptación quede plasmada en un documento
 El médico de familia se encuentra en situación privilegiada para facilitar información a sus
pacientes
 La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10 (apartados 5 y 6) establece el
derecho del ciudadano a la información y la necesidad de contar con su consentimiento

 Bibliografía suplementaria

 Sainz A, Quintana O, Sanchez Caro J. La información médica: el consentimiento informado.

Fundamentos éticos y legales. Revista de Calidad Asistencial.1994;9(2):68-71.
El consentimiento informado, en definición de los autores, es un proceso gradual y verbal entre
paciente y profesional, en base fundamentos legales y éticos. Los fundamentos legales tienen su
origen en los principios de autonomía y derecho del enfermo sobre su propio cuerpo. En base a
una serie de sentencias, analizan el estado de la cuestión, haciendo alusión a la situación
española. Los fundamentos éticos se basan en la relación médico-paciente. Comentan los
cambios provocados en España por la transformación del modelo paternalista de beneficiencia
en el de autonomía
 Simón Lorda P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001;117:99-106. [Medline]
A partir de tres casos clínicos, los autores presentan el marco de referencia, legal y ético, para
aplicar el consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado, afirman son:
es un proceso dialógico continuado, que requiere apoyo escrito (pensar que es un momento
aislado, centrado en el formulario, es equivocarse en el plano ético y en el legal), es un proceso
libre, no coaccionado ni manipulado, hay que aportar suficiente información al paciente, y
asegurarse de que comprende (es decir, adaptar la información a las peculiaridades
socioculturales del paciente), el paciente a de ser capaz o, en su defecto, la decisión la tiene que
tomar su representante legal, hay que respetar la decisión del paciente y, si el médico considera
que en conciencia es inaceptable, debe dirigir al paciente a otro colega, asegurando así la no
interrupción de la atención sanitaria
 Berro Rovira G. El consentimiento del adolescente: sus aspectos médicos, éticos y legales. Arch
Pediatr Urug 2001;72(1):45-9. [Acceso el: 8-5-2009] Disponible
en: http://www.sup.org.uy/Archivos/Pediatria72_1/Pdf/berro.pdf
Asistimos a partir de los años 90 a un cambio fundamental en la concepción médico-legal del
consentimiento del menor. En general, por encima de los 12 años, su consentimiento es válido
para la mayor parte de los actos médicos. Son excepciones las limitaciones impuestas por ley,
las situaciones de emergencia y las denominadas de privilegio terapéutico donde la autorización
judicial en aras de un beneficio o bien mayor -como la salud o la vida gravemente comprometidas
en un futuro más o menos próximo- puede sustituir la voluntad paterna manifestada
negativamente y perjudicial para el niño. El artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del
niño de 1989, es muy claro respecto del tema
 Sánchez González MA. El consentimiento informado: un derecho del paciente y una forma
distinta de tomar las decisiones. Cuadernos del Programa Regional de Bioética n° 2,  Abril de
1996 – Organización Panamericana de la Salud.
El autor explica los límites del consentimiento informado. En general, es más necesario cuánto
menos urgente es el tratamiento y cuánto más experimental. La información necesaria para el
Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa para tomar una decisión concreta. Se explica
esquemáticamente y docentemente las condiciones de la información para ayudar al paciente a
tomar una buena decisión. Existe una relación directa entre el grado de competencia de un
paciente y la gravedad o trascendencia de la decisión.