Traumatología Marta Oterino

TEMA 15: TRAUMATISMOS DE LA PELVIS, CADERA

Y ACETÁBULO
INTRODUCCIÓN

 Traumatismos de alta energia: accidentes de trafico atropellos, accidentes laborales

 Suelen acompañarse de lesiones vasculares, viscerales, neurológicas
 Riesgo vital, a menudo es preciso reanimar al paciente
 Quien sobrevive suele tener importantes complicaciones como dolor crónico,
disfunción sexual, déficit neurológicos

RECUERDO ANATÓMICO

 Dos hemianillos unidos dorsalmente por el sacro y ventralmente por la sínfisis

pubiana
 Cada hemianillo se forma por la unión de ilion, isquion y pubis (que se fusionan en el
periodo embrionario)
 La estabilidad depende de este anillo y sus ligamentos
 Ligamentos más fuertes del cuerpo:
o Lig iliolumbar
o Lig sacroiliaco posterior
o Lig sacroiliaco anterior
o Lig sacrotuberositario
o Lig sacroespinoso
o Lig pubicos

CONTENIDO

Vasos
 Arteria y vena hipogástrica o iliaca interna: la arteria aorta se divide en la arteria iliaca
externa, que sale de la pelvis y va por la cara anterior del muslo, y una arteria iliaca
interna que se introduce en el interior de la pelvis y da infinidad de ramas. Cada
arteria va acompañada de sus venas, de manera que delante del sacro se forma un
plexo venoso muy abundante, que es por donde sangran estas fracturas
habitualmente (porque se rompe el plexo venoso pre-sacro)
 Rica vascularización arterial y venosa con abundantes anastomosis, generan grandes
hemorragias
 Especialmente importante anastomosis vasos venosos pre-sacros: son los que
sangran las fracturas de pelvis, justo por el foco de fractura
 Anastomosis vasos epigástricos
 Corona mortis: esta en la parte anterior por detrás del pubis que se produce por la
anastomosis de ramas de la arteria obturatriz (que es una de las ramas de la arteria
iliaca interna) y los vasos epigástricos.
o Si el anillo pélvico está roto por delante puede dañar esa corona mortis y
sangrar.
o Si esta roto por detrás, se daña todo ese plexo venoso que es muy rico y es por
donde sangran fundamentalmente las fracturas de pelvis (se nos puede morir
por un shock hipovolémico)

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Genitourinario
 Hombre: Vejiga, uretra, próstata, cordón espermático
 Mujer: Vejiga, útero, ovarios, vagina

Gastrointestinal
 Recto, ano

*Cualquier fractura que dañe el estrecho pélvico, puede dañar cualquiera de estas vísceras
nombradas anteriormente

Nervios
Tenemos dos plexos:
 Plexo hipogástrico: inerva recto  si se daña se puede quedar incontinente
 Plexo lumbosacro: N. Femoral, N. Ciático, raíces sacras  puede dar lugar a una
claudicación neurológica

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Fracturas de baja energía

Fracturas de huesos aislados que no afectan la integridad de la estructura del anillo pélvico. No
son fracturas inestables por lo que tienen buen pronóstico
1- Fracturas aisladas de ramas
o La mas frec ancianos
2- Fracturas por avulsión de las espinas iliacas
o EIAS sartorio/EIAI recto anterior
3- Fracturas de la tuberosidad isquiática
o Isquiotibiales: un adolescente que sufre una contracción violenta en el
isquiotibial, puede tener un arrancamiento de la tuberosidad isquiática.
4- Fracturas transversas de sacro
5- Fracturas aisladas de iliaco

*EIAS: espina iliaca anterosuperior (donde se inserta el sartorio) (lo mismo para EIAI)

Fracturas de alta energia

Alteran la integridad del anillo pélvico por afectación en dos puntos: lo que le vuelve inestable

Clasificación YOUNG y BURGESS

Compresión lateral (LC): inestabilidad rotatoria interna, la pelvis se mete para dentro.

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Compresión anteroposterior (APC): inestabilidad rotatoria externa, “fracturas en libro

abierto” (nos da el coche por delante)

Cizallamiento vertical (VS): Diástasis sínfisis con pubis desplazamiento vertical. Típicas en
caídas de altura  inestabilidad vertical

Mecanismo combinado (MC): ej VS+APC

 Puede haber combinaciones de todo tipo entre las fracturas que acabamos de ver

DIAGNÓSTICO

Exploración

El contexto de estos pacientes es que nos vienen de una caída en altura, de un accidente de
tráfico…. Son pacientes politraumatizados: lo primero hay que aplicar el ABCDE. Una vez
echo, nos centramos en el traumatismo pélvico:

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 Palpación de la pelvis posterior: en la pelvis siempre se rompe el anillo pélvico

anterior y si la energía es suficientemente fuerte rompe por atrás, entonces hay que
ver si tiene el anillo roto en dos puntos, tocarle por atrás y ver si le duele (si está
consciente)
 Maniobras de inestabilidad pelvis
o Compresión/distracción:
 si al comprimirle las dos cestas la pelvis se nos abre, significa que tiene
una fractura ACP
 si al dar compresión notamos que la pelvis crepita y se nos cierra tiene
una fractura LC
o Tracción miembro inferior: si al tirarle de la pierna notamos que la pelvis
vascula tiene un VS
o No repetir, puede producir sangrado de la pelvis (lo que no viene en la
presentación)
 Valoración de los orificios naturales: la sangre en ellos indicará que tiene una rotura
de esas vísceras
o Sangre en uretra
o En vagina
o Tacto rectal: si esta consciente o semiconsciente para tocar el sacro y
comprobar si le duele el anillo pélvico posterior
 Valoración del estado del periné
o Fracturas abiertas
 Valoración neurológica
o Nervio ciático
o Nervio crural
o Raíces sacras

Radiología

Hay muchos centros que no tienen TAC y se siguen apoyando en la radiografía. En fracturas
inestables en las que todavía no hay desplazamiento:

El hallazgo de una fractura de la apófisis trasversa de la L5 esta fuertemente asociado con

una fractura pélvica

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TAC
Diagnostico de elección!!!
 Esencial para tipificación: YOUNG y BUERGUER
 Esencial para planificación de tratamiento

En los pacientes ancianos en lo que no es infrecuente una fractura de ramas en el fondo

traduzcan que tienen una fractura de pelvis porque ellos se rompen por detrás por el sacro y
son fracturas por compresión que no se ven en la radiografía

Es frecuente que las fracturas de sacro sin desplazamiento no se observen en las

radiografías, pero si en el TAC

Fuentes de sangrado

 Visceral laparotomía
 Venoso: Plexo venoso pre-sacro  responde a maniobras de cierre pélvico, paciente
que viene con la pelvis abierta se la cierras con un cinturón. Al cerrar el anillo pélvico,
los plexos venosos pre-sacros hacen hemostasia
 Arterial: de todas las ramas de la iliaca interna lesionadas por orden de frecuencia
o A. glútea superior: es la rama que característicamente sangra en un paciente
con una hemorragia que no solucionamos con las maniobras de cierre pélvico
o A obturatriz
o A pudenda
o Corona mortis

El Dx de estos pacientes lo primero es el riesgo vital, no tratar la fractura de pelvis. Lo

importante es que no se nos muera

TAC abdominal
Pacientes hemodinámicamente inestables para descartar sangrado abdominal
 A estos pacientes se les hace un body tac: puede tener una hemorragia craneal,
mediastinica o una hemorragia abdominal.
 No nos quedamos con el TAC pélvico

Y si, al paciente que le vamos al llevar al TAC, que le hemos cerrado la pelvis… y sigue
sangrando sospecharemos que el sangrado no es venoso, si no ARTERIAL. En estos pacientes
hay que hacer unaANGIOGRAFIA

Angiografía
El paciente hemodinámicamente INESTABLE sin respuesta a maniobras de disminución del
volumen pélvico y que el TAC nos ha descartado no tener una hemorragia craneal,
mediastínica o abdominal, sospecharemos que tiene un sangrado ARTERIAL dentro de la
pelvis

ALGORITMO (esto es lo que el ha dicho)

 Primero  maniobras de resucitación y cristaloides si hace falta para salvarle al vida al
paciente
 Si se mantiene hemodinamicamente inestable con una TA menor de 9 hacerle el
BodyTAC para ver por donde está sangrando. Si hemos descartado que no sangra por
la cabeza, mediastino y abdomen, tenemos dos situaciones:

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oQue tengo un sangrado visceral: cirugía  laparotomía (para controlar la

hemorragia) y nosotros aprovechamos para ponerle un fijador externo en la
pelvis y así estabilizarla
o Que no tiene un sangrado visceral y está estable hemodinámicamente
después de cerrarle la pelvis  le ponemos un fijador externo, para hacerle
una fijación definitiva
 Que le ponemos el fijador externo y sigue con tensiones bajas está sangrando por
una arteria hacer ANGIOGRAFÍA y si se confirma que esta sangrando por una arteria
hacer una EMBOLIZACIÓN

Profesor: ¿Por donde sangra? Ni craneal, ni mediastino, ni visceral…tiene que ser pelvis: si es
venoso responde al cierre pélvico y si no responde al cierre pélvico es que es arterial entonces
 Angiografía

En centros pequeños que no tengan cirujanos vasculares: El paciente que tiene un sangrado
arterial confirmado lo que se hace es una laparotomía y un empaquetamiento de la pelvis: lo
llenas de gasas y pesas para que hagan hemostasia y lo trasladas a un hospital

TRATAMIENTO (ppt mezclado de lo que dice el con lo que hay de presentación)

Salvar vida
 De urgencia/ salvar vida
 Mantener estabilidad hemodinámica
 Air brath circulation
 Aporte de cristaloides
 Lesiones vasculares:
o Plexos venosos pre-sacros  CERRAR ANILLO
o Ramas a iliaca interna no controlable con cierre anillo EMBOLIZACIÓN

Tratamiento definitivo
El paciente ya ha pasado por el box de resucitación, ha estado en la UCI una semana, le han
estabilizado los intensivistas y llega el momento de que el traumatólogo le trate la fractura de
pelvis:
Fracturas no desplazadas  Tratamiento conservador: basta con que el paciente esté en
descarga unas semanas

Se consideran desplazadas aquellas fracturas en las que el desplazamiento es

 > 1 cm en el anillo posterior
 > 2 cm en el anillo anterior

 Para tratar el anillo anterior en el pubis lo hacemos con placas

 Para tratar lesiones de la articulación sacroiliaca lo hacemos con tornillos
 Para tratar lesiones del iliaco con placas

Ahora vamos a ver fractura por fractura:

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LC

 LC I: es típica en ancianos. Son fracturas estables porque el sacro es esponjoso y no se

desplaza. Basta con tenerles en descarga para que no cargue, la fractura consolide y
no le duela la pelvis
 LC II: se fractura el iliaco que es un hueso cortical, por lo que cicatriza peor, es mas
inestable: tenemos que estabilizar por detrás y por delante. Como es el iliaco se hace
con placa (el iliaco se estabiliza con placa la imagen esta mal)
 LC III: trataremos el lado LC1 o 2 como anteriormente hemos dicho y el lado APC como
veremos ahora

APC (no está la diapo con las imágenes y el profe no las quiere pasar: que majo!!: copio tal cual lo que dice)
 APC I: tenemos una diástasis < 2 cm y los ligamentos están íntegros  tto conservador
 APC II: diastasis > 2 cm y ligamentos rotos: es una fractura inestable hay que cerrar
el anillo pélvico con una placa en el pubis
 APC III: es un grado mayor de inestabilidad porque tiene roto el ligamento sacroiliaco
 hay que cerrar la pelvis por delante y por detrás. En la sacroliacas se pone un
tornillo y por delante en el pubis una placa

VS
Quizá es la fractura más inestable de todas.
 Hay que fijar el pubis por delante con doble
placa y por detrás
 Si la luxación se ha producido en la sacroiliaca
con un tornillo, pero si se ha producido en el
iliaco (imagen) con placas

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LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA

 Es muy difícil que se luxe porque es la articulación mas estable. Es necesaria gran
energía para producir luxación Accidente de trafico mecanismo frecuente
 Es muy congruente, tiene una esfera que se mete en una copa y se crea un efecto de
vacío y succión. Además, tiene unos ligamentos iliofemorales (anterior y posterior)
que son muy potentes.
 Para que se luxe la cadera hablábamos de traumatismo de alta energia accidente de
trafico: la rodilla choca con el salpicadero y el fémur que admite toda la energía de la
cadera y la luxa
o Traumatismos indirectos que usan el fémur como fulcro

 90% casos luxaciones posteriores

 5-10% casos coexiste fractura fémur ipsilateral (que es el que trasmite la energía)

Mecanismo de producción

Dependiendo de la postura en el momento del impacto tendremos una luxación anterior o

posterior o superior e inferior

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Clasificación

 Lesión del salpicadero: Si tengo la pierna en abducción cuando recibo el impacto, la

luxa hacia atrás
 Si la pierna está en flexión, el impacto la luxa hacia atrás y hacia abajo
 Si está en extensión, la luxa hacia atrás y hacia arriba
 Si la pierna está en abducción y rotación externa, se luxa hacia delante
 Si tengo la cadera en extensión se luxa hacia arriba
 Si tengo la pierna en flexión, se luxa hacia abajo

De manera que distinguimos 4 tipos de luxaciones de cadera (dependiendo de la postura de

impacto):
 Iliacas: la más frecuente  posterosuperior
 Púbicas
 Obturatrices
 isquiáticas

 En los ancianos hay otro tipo de luxación que es la luxación central: son los ancianos
que se caen de lado, impacta la fuerza en el trocánter y le luxa la cadera

Clínica/diagnostico

Posición del miembro en función de la dirección de la luxación

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Luxación anterior ABD+RE: si la luxación es posterior el paciente viene con abducción y

rotación externa. Aquí se pueden dañar la arteria y vena femoral, por lo que hay que ver que
pulsos tiene el paciente

Luxación posterior ADD+RI: si la luxación es posterior el paciente viene con abducción y

rotación interna muy dolorido. En estas luxaciones como la de la Rx que seria iliaca porque
esta luxada hacia el iliaco, hay que tener cuidado con el nervio ciático, que esta atrás. Si la
luxación tiene inercia suficiente nos puede confundir el nervio ciatico

Diagnóstico
Se hace una radiografia, se reduce la fractura, pero una vez que esta reducida hay que hacer
TAC siempre
Siempre es necesario el TC después de la reducción de la luxación

Esto es porque no es inusual que queden fragmento intraarticulares. El fémur ha chocado

contra la parte posterior del acetábulo y ha luxado y en ese choque le puede haber producido
una fractura osteocondral, que suelen ser pequeñas. Si no lo comprobamos y se queda la
fractura osteocondral, le podemos provocar una artrosis.

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En el caso de la diapo: el paciente se luxó la cadera hacia atrás y al impactar con el acetábulo
se le fracturó hay que hacer TAC para ver el tamaño de la fractura de acetábulo

Tratamiento

Maniobra de reducción  maniobra de allis para luxaciones anteriores y posteriores

Maniobra de allis para luxación posterior

 Ayudante fija presionando crestas iliacas para que cuanto tu fijes la pierna no levantes
al paciente
 Tracción+ Hiper ADD + hiper RI hasta que la cabeza salta el rodete acetabular
/”chasquido” audible

Maniobra stimson: paciente en decúbito prono aplicar tracción en el eje del femur y rotación
interna (no se hace)

Maniobra de Allis para luxación anterior (lo contrario) (no hay diapos de esto pongo lo que dice)
 Aplicar tracción
 Abducción + rotación externa
 A la vez aplicas presión con la mano para meterlo en su sitio

Hay fracturas que no se pueden reducir y es porque esa fractura osteocondral que hemos visto
en el TAC es grande o porque es una fractura franca que se ha producido de la cabeza femoral
al chocar contra la parte posterior del acetábulo.

Si la fractura es irreductible hay que hacer una reducción abierta  realizar una vía anterior o
posterolateral  abrir la articulación  sacar lo que hay dentro  reducirla

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Complicaciones

Necrosis avascular: hasta un 10%. Puede debutar años después. El mecanismo por el que
sufre la vascularización de la cabeza es porque los vasos se estiran y se espasmolizan y no le
llega riego a la cabeza femoral
 Lesión vasos ligamento teres
 Lesión vasos circunflejos
 Espasmo vasos cervicales (+ importante)
 Reducción antes de 6 horas: cuanto antes volvamos los vasos a su longitud natural
menor será el riesgo de necrosis avascular
 Puede presentarse entre 2 y 5 años después de la lesión

Artrosis de cadera
 33% a los 10 años
 Hasta en 50% fracturas luxaciones: si ha quedado una pepita (fractura osteocondral)
de las que hemos visto en la imagen.

Osificación heterotopica: son unas calcificaciones gigantes que se forman alrededor de la

articulación y aparece en los pacientes que les hemos tenido que reducir la cadera de forma
abierta
 Mas frecuente tras reducciones abiertas

Lesiones nervio ciático: por luxación posterior

FRACTURAS DE ACETÁBULO (de aquí no hay diapos: pongo lo que dice)

El acetábulo queda en el centro del ilion el isquion y el pubis. Es una hemiesfera que articula la
cabeza femoral. En el acetábulo distinguimos:
 Pared anterior
 Pared posterior
 Techo: si lo vemos por la cara interna de la pelvis es lo que llamamos la lámina
cuadrilátera

Las paredes de las hemiesferas están rodeadas por dos columnas que la protegen:
 Columna anterior: va del ilion al pubis y es un hueso frágil
 Columna posterior: va del ilion al isquion y es una pared fuerte (es donde
descargamos el peso cuando caminamos)

Estructuras anatomicas en proximidad

 Arteria y nervios glúteos superiores: esta tbn se lesionaba en las fracturas del pelvis
 Nervio ciático
 Corona mortis

Mecanismos de producción
Fuerza desde el fémur trasmitida a la pelvis
 Traumatismos de alta energia, accidentes de trafico, atropellos caída altura
 En ancianos esta el mecanismo de la cadera lateral: en un hueso osteoporótico que
impacta el suelo con el trocánter y este trasmite la fuerza al acetábulo

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*Dice que hay una clasificación que no hay que sabernos y que casi no menciona

Diagnóstico

Radiografía: tiene mucha importancia

 Línea innominada referencia de la columna anterior
 Línea ilioisquiatica referencia de la linea posterior: desde el ilion a la tuberosidad
isquiática
 Lagrima: pared anterior del acetábulo
 Techo acetabular
 Pared anterior
 Pared posterior

Proyección a oblicua 45º

 Obturatriz
 Línea innominada
 Pared posterior

Proyección alar
 Línea innominada
 Pared anterior
 Lamina cuadrilátera

TAC

Elección  TAC esencial para clasificación y planificación

En este caso no tiene que interpretar que si es la línea innominada es la pared posterior... te
identifica perfectamente la estructura del acetábulo en 3D

Tratamiento
Es una articulación que carga todo el peso del cuerpo cuando nosotros damos el paso.
Cualquier irregularidad que dejemos nos va a producir una artrosis de cadera
 No son tolerables desplazamiento > 2mm por riesgo de evolución a artrosis
 No son tolerables fracturas 40% anchura pared posterior por riesgo de inmovilidad
 No es tolerable ningún grado de subluxación de la cabeza femoral

Tto ortopédico: descarga 2-3meses

Tto Quirúrgico: son fracturas difíciles de tratar a veces se tiene que derivar a centros
especializados

 Abordaje ileoinguinal judet

 KCHER-languerback

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