TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

HISTORIA CLÍNICA:
PELVIS, CADERA,
RODILLA, PIES Y TOBILLO

ESTUDIANTE:
Campoverde Castillo Marlon Eduardo
Cedeño Lucas Mariuxi Monserrate
Córdova Morante Steeven
Cujilema Rea Sonia
DOCENTE:
Dr. Oswaldo Cárdenas López
SEMESTRE:
Onceavo Semestre “A”
FECHA:
16/11/2021

Machala - El Oro
PELVIS

El cinturón pélvico está compuesto por 3 articulaciones:

 Sacroiliaca
 Coxofemoral
 Sínfisis del pubis

FRACTURA DE PELVIS: Corresponden al 3% de las fracturas y se agrupan en:

 Fracturas del anillo pélvico

 Fracturas del acetábulo
 Fracturas por avulsión

Clasificación:

 Las fracturas de pelvis de alta energía, es decir la que está dada en lo jóvenes
tienen una mortalidad de 10-16% debido a grandes pérdidas sanguíneas causadas
por lesiones del plexo venoso vesical, lesiones en plexos venosos presacros,
politraumatismo, accidentes automovilísticos y caídas de altura.
 Las fracturas por baja energía se ven en ancianos osteoporóticos o en jóvenes
deportistas con esqueleto inmaduro entre 14-17 años, donde la tracción muscular
provoca avulsiones óseas.

Las fracturas del anillo pélvico se pueden clasificar en:

 Tipo A: Fracturas por compresiones laterales y en su gran mayoría son estables.

 Tipo B: Son generadas por aplastamiento o compresiones antero posteriores y se
presentan con inestabilidad rotacional de la pelvis.
 Tipo C: Provocadas por caídas desde altura con compresión axial, se
comprometen los ligamentos posteriores y anteriores en forma completa
generando inestabilidad rotacional y vertical.
Dentro de las complicaciones frecuentemente asociadas se encuentran:

 Lesiones del tracto genitourinario

 Lesiones en tracto vesicales
 Lesiones de la uretra posterior
 Trastornos funcionales (dismetrías, artrosis postraumática de la cadera y
alteraciones del canal del parto)

EXAMEN FÍSICO:

Inspección: Se debe de examinar la marcha, se le pide que se saque su ropa y se

observa las regiones de la cadera y pelvis en busca de erosiones, alteraciones del color,
señales del nacimiento, fístulas abiertas, tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos
anormales.

Palpación: Se debe tomar en cuenta:

 Dolor pelviano intenso que se intensifica con presión bicrestal o pubiana.

 Presencia de movilidad ósea anormal a la compresión pelviana.
 Disyunción sínfisis pubiana: separación y depresión de la articulación.

Se debe realizar tacto rectal y vaginal: en búsqueda de sangramientos que hagan

sospechar una fractura expuesta.

Palpación de los tejidos blandos: Se la ha divido en diferentes zonas:

 Zona I: Triángulo de Scarpa

 Zona II: Trocánter mayor
 Zona III: Nervio ciático
 Zona IV: Cresta iliaca
 Zona V: Músculo de la cadera y la pelvis

Arcos de Movilidad: Se han dividido en pruebas activas y pasivas.

1) Activas: Tiene como objeto saber si hay restricción importante en los arcos de
movilidad de la cadera.

 Flexión y Aducción (Sentado en una silla cruce un muslo sobre otro).

 Flexión, Abducción y Rotación Externa (Descruce los muslos y coloque el lado).
  Extensión (Se levante de la silla).

2) Pasivas: En ocasiones el enfermo usara movimientos de pelvis y columna lumbar

para compensar la limitación (prueba de Thomas).

Exploración Neurológica: Se evalúa la parte muscular y sensitiva.

1) Parte muscular:

 Abductor primario (Glúteo medio, nervio glúteo primario superior, L5)

 Abductor secundario (Glúteo menor secundario)
 Aductor primario (Primer aductor, nervio obturador, primario L2, L3 y L4)

2) Parte sensitiva: La cadera, la región pélvica y el muslo, reciben sensibilidad, de los

nervios que los originan.

Prueba de la luxación de congénita de la cadera (Chasquido de Ortolani): La cabeza

femoral se puede deslizar bajo la ceja acetabular y se produce un chasquido palpable
CADERA

La articulación de la cadera está formada por el

acetábulo y la cabeza femoral. La circulación está dada
por un anillo vascular extracapsular formado por las
arterias femorales circunflejas medial y lateral que
rodean la base del cuello femoral. De este anillo se
originan los vasos nutricios intracapsulares llamados
arterias ascendentes cervicales que suben paralelos al
cuello femoral hasta la cabeza.

FRACTURA DE CADERA: Son todas aquellas que involucran la porción proximal

del fémur hasta 5 cm bajo el trocánter menor. Es una patología muy frecuente en el
adulto mayor, con una edad media de presentación de 80 años. El 80% de los afectados
son mujeres (3 veces más frecuente que hombres).

Clasificación: Existen 2 grandes grupos:

  Intracapsulares o mediales: Afectan al
cuello y cabeza del fémur; se clasifican de
acuerdo a su ubicación en subcapital, medio
cervical o basicervical.
 Extracapsulares o laterales: Aquellas
fracturas que se extienden desde el cuello
femoral extracapsular a la zona
inmediatamente distal al trocánter menor.

EXAMEN FÍSICO:

Clásicamente se observa una extremidad acortada, abducida y

en rotación externa. Puede existir equimosis a nivel del
trocánter mayor como resultado del golpe o de la extravasación
del hematoma.

Maniobra de Stichfield.- Con el paciente en decúbito supino,

se le pide que levante la pierna contra gravedad y luego contrarresistencia. Si la
maniobra genera dolor en la región inguinal o en el muslo, se considera positiva; esta
indica fracturas incompletas o no desplazadas que pueden presentarse con mínima
deformidad y escaso dolor.

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO:

 Radiografías: La proyección más importante es

de pelvis AP ya que permite comparar con la
cadera contralateral. El análisis se centra en
buscar alteraciones del patrón trabecular normal,
interrupción de las corticales y acortamiento o
angulación del cuello femoral. El ángulo normal
entre el cuello femoral y la diáfisis femoral en
una Rx AP es de 135°. La alteracion en este
ángulo sugiere una fractura.
 RM: Solo se solicita ante la sospecha de una fractura y una radiografía sin
alteraciones
PRUEBAS ESPECIALES:

 Prueba de Trendelenburg: Permite

valorar la potencia del músculo glúteo
medio. Colóquese detrás del enfermo y
observé los hoyuelos que están por
encima de las espinas iliacas posteriores
y superiores. A continuación pida al
enfermo que se sostenga sobre una
pierna, si se conserva erguido el músculo glúteo medio del lado que sostiene al
cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deje el piso y debe elevar la
pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. Esta elevación indica que el músculo
de lado apoyado funciona bien sin embargo si la pelvis del lado que no sostiene
el cuerpo se observa en su posición o desciende en realidad del músculo glúteo
medio del lado el que se apoya el cuerpo será débil o no funcionará.
 Prueba de la diferencia de longitud de las piernas: Para saber la longitud
verdadera de las piernas coloque primero las piernas del paciente en posiciones
que se puedan comparar con precisión y mida la distancia desde las espinas
iliacas anteriores y superiores hasta los maléolos mediales. Inicie la medición en
la concavidad ligera que está justamente por debajo de la espina iliaca
anterosuperior, posteriormente pida al enfermo que se recueste con las rodillas
en flexión de 90 grados y los pies aplanados contra la mesa y verifique que una
rodilla sea más alta que la otra.

 Diferencia pariente en la longitud de las piernas.- Establezca que no hay una

diferencia verdadera en la longitud de las piernas antes de investigar la
existencia de una diferencia aparente; el enfermo se coloca en decúbito supino
con las piernas en la posición más neutra que pueda adoptar y mida hasta desde
el ombligo hasta los maléolos mediales; las distancias distintas sugieren
 desigualdad aparente la longitud de las piernas sobre todo si las mediciones
verdaderas de longitud de las extremidades son iguales.

 Prueba de Ober.- Para la contracción de la cintilla iliotibial haga que el

enfermo se recuesta sobre un lado con la pierna afectada en la parte de arriba
haga usted abducción con esa pierna hasta donde pueda y flexión de la rodilla a
90 grados mientras conserva la articulación de la cadera del individuo en
posición neutra para relajar la cintilla iliotibial, a continuación suelte la pierna
que esté en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal el gmuslo debe caer
hacia la posición de abducción, sin embargo si hay contractura de la fascia lata o
de la cintilla iliotibial el muslo se quedará en abducción.

Exploración de rodilla
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo. Es una articulación ginglimoide
(bisagra modificada), y como articulación de este tipo proporciona arcos bastante
amplios de movilidad.
La rodilla es susceptible a la lesión traumática porque es sujeta a tensión máxima entre
los extremos de dos brazos largos de palanca (tibia y fémur) y está expuesta sin
protección de capas. Los contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con
facilidad, lo que facilita el procedimiento de diagnóstico.
Inspección
En primera instancia analizaremos la marcha del enfermo, tras ellos, pídale que se quite
la ropa desde la cintura para abajo. Observe cualquier movimiento anormal que tenga
por objeto compensar el dolor o rigidez a nivel de la articulación de la rodilla.
En la rodilla la tumefacción se clasifica en dos tipos: Localizada (en bolsa) o
generalizada (intraarticular). La tumefacción localizada se encuentra a menudo a nivel
de la rótula o el tubérculo tibial y en ocaciones a nivel de la fosa poplítea.
La tumefacción generalizada oculta en parto o por completo el contorno normal de la
rodilla, suele producirse a causa de hemorragia intraarticular, irritación de la cápsula
sinovial o el engrosamiento sinovial.
Deformidades de las rodillas
Para explorar la superficie anterior de la rodilla, pida al enfermo que se conserve
erguido, con las rodillas extendidas por completo; las rótulas deben ser simétricas y a
nivel. En condiciones normales, la tibia tiene una angulación ligera en valgo en
comparación con el fémur. Dos de las deformidades más frecuentes son las desviaciones
en el plano frontal; el varo y el valgo, varo es cuando el segmento o fragmento distal se
desvía hacia dentro (piernas arqueadas) y valgo hacia fuera (choque de rodillas).
También debemos observar que la rodilla debe estar extendida por completo cuando el
paciente se encuentra en posición erecta, la flexión indica alteración y la hiperextensión
moderada es normal siempre que sea bilateral.
Palpación de los huesos
Pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploraciones, recordemos que
algunos de los contornos de la rodilla desaparecen por completo en la extensión, por lo
tanto debemos llevar a cabo el examen con la articulación en flexión para poder palpar
con más definición las prominencias esqueléticas y los bordes articulares.
Superficie medial
Coloque sus manos sobre la articulación de la rodilla del enfermo de modo que sus
dedos se vuelvan sobre la superficie poplítea. Coloque los pulgares en la porción
anterior de esta articulación y haga presión en las depresiones de tejidos blandos a cada
lado del tendón infrarrotuliano.
De la misma manera vamos a proceder a palpar la meseta tibial medal, el tubérculo
tibial el cóndilo femoral medial y el tubérculo aductor.
Superficie lateral
La depresión de tejidos blandos que está lateral en relación con el tendón infrarrotuliano
es el punto de orientación para la palpación de prominencias óseas de la superficie
lateral. Procederemos a palpara la meseta tibial lateral, el tubérculo lateral, el cóndilo
femoral lateral, el epicóndilo femoral lateral y la cabeza del peroné.
Surco troclear y rótula
La rótula descansa en un llamado surco troclear, está cubierto por cartílago articular,
pero no se articula con la tibia. La rótula está fija en el surco troclear durante la flexión
y podemos comprobar que es móvil durante la extensión, así que las porciones medial y
lateral de la superficie dorsal de la rótula son mucho más accesibles a la palpación
cuando la rodilla se encuentra extendida. Tratemos de descartar defectos cartilaginosos
o bordes rotulianos ásperos.
Palpación de tejidos blandos
La palpación de tejidos blandos se divide en cuatro zonas:
1. Superficie anterior
2. Superficie medial
3. Superficie lateral
4. Superficie posterior

Solicite al paciente que se siente al extremo de la mesa de exploraciones y que ponga las
rodillas en flexión de 90°, proceda a sentarse frente al paciente.
Superficie anterior
Cuádriceps
Palpe ambos muslos de manera simultánea y compare los cuádriceps en cuanto la
simetría y definición, descarte defectos como roturas y desgarros. Investigue los signos
de atrofia, sobre todo el vasto interno que experimente este fenómeno a menudo. Mida
la circunferencia de cada muslo unos 7.5 cm por encima de la rodilla, es importante
cualquier diferencia de tamaño.
Tendón infrarrotuliano
Este tendón corre desde el borde inferior de la rótula y es palpable hasta su inserción en
el tubérculo tibial. Este sitio de inserción es doloroso a menudo en enfermos jóvenes
(Síndrome de Osgood-Schlatter).
Bolsa iinfrarrotuliana superficial
Se encuentra frente del tendón infrarrotuliano y puede inflamarse como resultado de la
posición excesiva de rodillas.
Bolsa prerrotuliana
Cubre la porción anterior de la rótula. Es propensa a la inflamación por posición
excesiva de rodilla.
Bolsa de pata de ganso
No es palpable, si se inflama podría percibir el derrame y el engrosamiento en cierto
grado, está localizada entre los tendones de los músculos sartorio, recto interno y
semitendinoso.
Superficie medial
Menisco medial
El borde anterior del menisco medial es apenas palpable en la profundidad del espacio
articular, cuando el menisco ha sido desagarrado del área de la línea articular medial se
vuelve doloroso a la palpación. Los desgarros son más comunes en el menisco medial
que en el lateral.
Ligamento colateral medial
Es un elemento amplio y con forma de abanico, para palparlo hay que localizarse en la
línea articular media. Conforme se mueve en sentido medial y hacia atrás a lo largo de
la línea articular, el ligamento se ubicará directamente bajo las puntas de sus dedos.
Palpe en busca de dolor e interrupción de la continuidad.
Músculo sartorio, recto interno y semitendinoso
Para palpar estos tendones, estabilice la pierna del enfermo sujetándola con firmeza
entre sus propias piernas, alrededor de la rodilla el tendón más posterior e inferior que
puede percibir usted es el del semitendinoso, el recto interno se encuentra un poco más
adelante y en posición medial en relación con el tendón del semitendinoso.
Superficie lateral
Menisco lateral
Se palpa mejor cuando la rodilla del enfermo está en flexión ligera, por su movilidad
rara vez se desgarra el menisco lateral, pero cuando ocurre la región de la línea articular
lateral se vuelve sensible a la palpación.
Ligamento colateral lateral
Es una cuerda tensa que une el epicóndilo femoral lateral con la cabeza del peroné. Para
palparlo haga que el paciente cruce las piernas de modo que el tobillo descanse sobre la
pierna opuesta. Cuando la rodilla se encuentra en flexión de 90° y la cadera está en
abducción y rotación externa, la cintilla iliotibial se relaja y hace más fácil aislar al
ligamento colateral lateral. Cuando se desagarra se vuelve sensible a la palpación. En
ocasiones este ligamento falta de manera congénita.
Ligamento tibioperoneo superior y anterior
Se encuentra en la grieta que existe entre la tibia y la cabeza del peroné. Rar vez es
afectado desde el punto de vista patológico.
Tendón del bíceps crural
Cuando la rodilla está en flexión, el tendón del bíceps crural se vuelve prominente en el
sitio por el que cruza la articulación de la rodilla antes de insertarse en la cabeza del
peroné. Puede ser arrancado del peroné en caso de un traumatismo grave de rodilla.
Cintilla iliotibial
Es una banda gruesa de fascia está situada sobre la porción lateral de la rodilla. Es
palpable en el punto en el que se inserta en el tubérculo tibial lateral. Se ve afectada en
alteraciones como poliomielitis y mielomeingocele.
Nervio ciático poplíteo
Este nervio es palpable en el sitio por el que cruza el cuello del peroné. Se debe palpar
con cuidado pues la presión excesiva puede lesionarlo.
Superficie posterior
La fosa poplítea es un compartimento del miembro inferior que en su mayor parte está
lleno de tejido adiposo. Superficialmente, la fosa poplítea se observa como una
depresión en forma de rombo situada en la cara posterior de la articulación de la rodilla,
cuando esta se encuentra flexionada.
Hay un grupo importante de elementos que cruzan la fosa poplítea:
 Nervio Tibial posterior
 Vena poplítea
 Arteria poplítea
 Músculos gemelos

Pruebas de estabilidad articular

La articulación de la rodilla debe su estabilidad a una cápsula articular fuerte y amplia,
ligamentos colaterales, ligamentos cruzados y músculos y tendones circundantes. Las
pruebas que se muestran sirven para valorar la fuerza y la integridad de estos elementos.
Ligamentos colaterales
Para someter a prueba el ligamento colateral medial sujete el tobillo del paciente con
una mano y coloque la otra alrededor de la rodilla de este, de modo que la eminencia
tenar de usted esté contra la cabeza del peroné. A continuación, haga tracción en sentido
medial contra la rodilla y lateral contra el tobillo con objeto de abrir la articulación de la
rodilla por dentro o sea una tensión valga. Hay que proceder a palpar la línea articular
medial para encontrar alguna hendidura, si hay, el ligamento colateral medial no
sostiene la rodilla de manera adecuada.
Para someter a prueba la estabilidad de la rodilla a nivel de la porción lateral de la
misma, invierta la posición de sus manos y empuje en sentido lateral contra la rodilla y
en sentido media contra el tobillo para abrir la articulación de la rodilla en sentido
lateral o sea tensión vara.
Ligamentos cruzados
El ligamento cruzado anterior (LCA), que está en la parte media de la rodilla. Impide
que la tibia se deslice hacia afuera frente al fémur. Ligamento cruzado posterior (LCP),
que trabaja junto con el LCA. Impide que la tibia se deslice hacia atrás por debajo del
fémur. Son intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos de
los cóndilos femorales.
Para someter a prueba la integridad del ligamento cruzado anterior pida al paciente que
se acueste en posición supina en la mesa de exploraciones con las rodillas en flexión de
90° y los pies planos sobre la mesa. Colóquese al borde de la mesa de modo que pueda
estabilizar el pie del enfermo sentándose en él. A continuación, ahueque sus manos
alrededor de la rodilla, con los dedos en el área de inserción de los tendones de la corva
mediales y laterales y los pulgares en las líneas articulares medial y lateral. Ahora, tire
de la tibia hacia usted, si se desliza hacia adelantes desde debajo del fémur, el ligamento
cruzado anterior puede estar desgarrado. Unos cuantos grados de deslizamiento hacia
adelante son normales si ocurre lo mismo en el lado opuesto.
Se somete a prueba al ligamento cruzado posterior de manera semejante. Quédese en la
misma posición y empuje la tibia hacia atrás. Si se mueve hacia atrás en relación con el
fémur, será probable la lesión del ligamento cruzado posterior. El signo de
deslizamiento hacia adelante es más común que el de deslizamiento hacia atrás.
Arcos de movilidad
Hay 3 movimientos básicos de la articulación de la rodilla: Flexión, extensión y rotación
interna y externa.
La extensión es efectuada por el cuádriceps, en tanto que la flexión lo es por los
tendones de la corva y la gravedad, la rotación interna y externa son efectuadas por los
músculos semimembranoso y semitendinoso, recto interno y sartorio en el lado medial y
bíceps en el lado lateral.
Las pruebas rápidas sirven para saber si hay alguna alteración importante en los arcos de
movilidad:
Flexión
Pida al enfermo ponerse en cuclillas, con flexión profunda de las rodillas. Debe ser
capaz de hacer flexión con ambas articulaciones y de forma simétrica.
Extensión
A partir de la posición de cuclillas solicite que se levante y observe si es capaz de
ponerse erguido de manera completa y si efectúa más apoyo en una rodilla que en otra
durante el recorrido. También que se siente en el borde de la mesa y que realice
extensión de rodillas por completo para ver si puede extender todo el grado de
movimiento sin grandes esfuerzos.
Rotaciones interna y externa
Pida al paciente que haga rotación con el pie en sentido medial y en sentido lateral, para
someter a prueba los arcos de rotación de la rodilla. En condiciones normales, el
enfermo debe ser capaz de efectuar rotación del pie unos 10° a cada lado.
Arcos pasivos de movilidad
Flexión 135°
Solicite al paciente que flexione la rodilla de manera que intente tocar con el tobillo su
glúteo de manera ipsilateral. El punto final normal de la flexión de la rodilla en el adulto
es de 135° aproximadamente desde la posición de extensión.
Extensión 0°
Poner las manos colocadas sobre el tobillo y la rodilla del paciente y extienda esta. El
arco de movilidad desde la flexión hacia la extensión debe ser suave y las rodillas deben
extenderse de manera bilateral hasta por lo menos alcanzar los 0° o hasta una leve
hiperextensión.
Rotación interna 10°
Rotación externa 10°
Colocamos la mano en el muslo del paciente por encima de la rodilla para estabilizar el
fémur, sujetamos el talón con la otra mano y hacemos girar la tibia, en condiciones
normales debe haber movimiento rotatorio aproximado de 10° a cada lado.
Exploración neurológica
Extensión
Estabilice el muslo con una mano por encima de la rodilla, pida al enfermo que extienda
por completo la rodilla, ofrezca resistencia a esta extensión.
Flexión
Poner al paciente en posición supina sobre la mesa, estabilice el muslo por encima de la
rodilla, pídale al paciente que realice flexión mientras con su otra mano opone
resistencia a esta flexión por atrás del tobillo. Para poner a prueba el bíceps crural pida
al paciente realizar rotación externa, para poner a prueba los músculos semimembranoso
 y semitendinoso pedir que haga rotación interna.
Pruebas de sensibilidad
De manera burda, hay que palpar los dermatomas sensitivos de la región de la rodilla
que corren en bandas oblicuas como se observa en la imagen.
Pruebas de los reflejos
Reflejo rotuliano: L2, L3 y L4
Para la aplicación clínica, el reflejo rotuliano debe ser considerado un reflejo de L4.
Para someter a prueba este reflejo pida al paciente que se siente en el borde de la mesa
de exploraciones con las piernas colgando libres, si se trata de un encamado sostenga su
rodilla en unos cuantos grados de flexión. Desencadene el reflejo con un golpecito en el
tendón a nivel de la articulación de la rodilla, utilizando el martillo de reflejos, con un
movimiento corto y preciso de la muñeca. Se calificará el reflejo como normal,
aumentado, disminuido o ausente.
Prueba de Mc Murray
Durante la flexión y la extensión de la rodilla el menisco desgarrado puede producir un
chasquido palpable o audible en la región de la línea articular. El dolor producido en la
palpación de la línea articula a ambos lados sugiere la posibilidad de desgarro de
menisco. Pida al paciente que se acueste decúbito supino con las piernas en posición
neutral. Con una mano sujete el talón y haga flexión completa de la pierna. A
continuación, coloque su mano libre en la articulación de la rodilla, con los dedos en
contacto con la línea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar en contra la línea
articular lateral, y haga rotación de la pierna del paciente en sentido interno y externo
para aflojar la articulación de la rodilla. Haga presión sobre el lado lateral para producir
tensión valga. Si esta maniobra produce chasquido palpable o audible dentro de la
articulación, es probable el desgarro del menisco medial, con más frecuencia e la mitad
posterior del mismo.

EXPLORACIÓN FISICA TOBILLO Y PIE

Inspección

 Inspección de los zapatos

 Cuando entra el paciente a consulta traumatología hay que ver sus zapatos, ya que un
pie deformado puede deformar cualquier zapatos.

 Pie plano: los contrafuertes mediales rotos (parte del zapato) a causa de prominencia de
la cabeza del astrágalo.

 Pie caído: desgaste de la punta de la suela por fricción contra el suelo en la fase de
balanceo.

 Pie varo: aqui las personas marchan con inclinación de los dedos hacia adentro y los
zapatos tienen desgaste excesivo en el borde lateral de la suela.

 Dedo gordo rígido: los surcos en la parte de adelante del zapatos nos pueden decir
algunas patologías, si los surcos son oblicuos nos dicen que el dedo gordo esta rígido

Inicio de la inspección

La exploración completa de pie y tobillo abarca toda la pierna y columna lumbar por lo
que hay que decirle al paciente que se quita la ropa desde la cintura hacia abajo.
Entonces mientras se quitan la ropa vemos su pie y tobillo mientras cargan peso ya que
donde cargan peso se manifiesta los trastornos más importantes.

 Contar los dedos para asegurar que sean 5 ya puede haber

dedos supernumerarios (anomalía congénita).

 Con el paciente sentado observo el pie en reposo y los

grados normales de la flexión plantar (el arco del pie) e inversión del pie.

 Dorsiflexión y eversión no.

 El pie normalmente tiene un arco longitudinal medial que va desde el calcáneo hasta la
cabeza del primer metatarsiano.

Alteraciones del arco plantar:

 PIE CAVO: el arto es demasiado alto

 PIE PLANO: no hay arco.

 Segmento anterior del pie se inclina en sentido

medial (aducción del segmento anterior del pie). Suele pasar más en niños.

 Segmento posterior del pie esta en posición valga

o vara excesiva.

 El pie cambia de color en posiciones de carga de peso y

de reposo

Palpación de los huesos

 Pedir al paciente que se siente en el borde de la mesa de

exploración con las piernas colgando libres, mientras que yo en un banquito me siento
al frente de el.

 Estabilizar los pies y la parte inferior de la pierna con una mano

sujetando al calcáneo

Superficie medial

Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica

 Palpables en "la bola del pie", se nota una

excrecencia ósea.
 La mas afectada en caso de gota y juanetes.

Cabeza del astrágalo

 En intima relación con el escafoides, para palpar

se hace inversión y eversión de la parte distal o anterior del pie, haciendo que el
movimiento entre el astrágalo y escafoides sea palpable.
 Si la cabeza del astralago es dificil encontrar se
traza una linea entre el maleolo medial y el tubérculo del escafoides, y se hace un
biseccion de la linea y se explora la zona.

Maléolo medial
 Desde la cabeza del astralago hacia proximal se
palpa hasta llegar al maleolo medial (es el extremo distal de la tibia).

Apófisis menor del calcáneo

 Muevase en sentido plantar aproximadamente a

traves de un dedo desde el extremo distal del maleolo hasta que encuentre la pofisis
menor del calcaneo.

Tubérculo medial del astrágalo

 Se encuentra detras del extremos distal del

maleolo medial.

Superficie lateral

 Quinto metatarsiano y quinta articulación

metataarsofalángica

 Elementos anatómicos que están en la porción

lateral de la bola del pie.

 Se ve que las cabezas de los metatarsianos primero

y quinto son mas prominentes en condiciones normales.

 A los largo de de la parte lateral de la diáfisis del

quinto metatarsiano se encuentra una saliente que se llama apófisis estiloides
 A los largo de de la parte lateral de la
diáfisis del quinto metatarsiano se encuentra una saliente que se llama apófisis
estiloides.

Calcáneo

 Tubérculo peroneo
 Se encuentra en el calcaneo distal al maleolo
lateral.

 Maléolo lateral
 Está en el extremo distal del peroné.

Palpación de los tejidos blandos.

 Cabeza del primer metatarsiano

 Es importante identificar aquí la cabeza prominente del
primer metatarsiano y la primera articulación metatarsofalángica ya que este es el sitio
de la alteración de VALGO DEL DEDO GORDO.
 Esta deformidad es una desviación lateral del dedo gordo.
A veces esta desviación es tan excesiva que el dedo gordo se monta sobre el segundo
dedo.

 Cuando hay un VLAGO DEL DEDO GORDO va haber

presión y fricción contra el zapato del paciente y eso desarrolla una bolsa que se puede
volver dolorosa e inflamarse, además esta área suele estar enrojecida dando así la
formación de un JUANETE.

Maléolo Medial

 Ligamento deltoideo: importante porque si hay dolor a la

palpacion puede indicar un desgarro a causa de esguince de tobillo en eversión.

 En el maléolo medial, al poner la mano en la superficie

posterior y el tendón de Aquiles, al deprimir esta zona pues podemos encontrar varias
estructuras detrás como:

 Tendón del tibial posterior

 Tendón flexor largo común de los dedos

 Arteria tibial posterior y nervio tibial

 Tendón del flexor largo de los dedos

Dorso del pie entre los maléolos

 Hay 3 tendones importantes y un vaso que pasan entre los

maléolos. Desde la parte medial hacia la parte lateral son:
 Tendón del tibial anterior
 Tendón del extensor propio del dedo gordo
 Arteria dorsal del pie
 Tendón del extensor común de los dedos del pie.

 Tendón tibial anterior importante porque su perdida

produce pie caído. Para

Maléolo lateral

Hay 3 ligamentos importante que componen los ligamentos colaterales de la

articulación del tobillo.

 Ligamento peroneoastragalino anterior: todos tienen

relación con el esguince pero este es importante porque que experimenta con gran
frecuencia esguince.
 Ligamento peroneocalcaneo
 Ligamentos peroneoastragalino posterior.

Calcáneo

 Los músculos gemelos y soleo forman un tendón común,

el tendón de Aquiles que se inserta en el calcáneo.

 Es palpable desde el tercio inferior de la pantorrilla hasta

el calcáneo.

 Para someter a la prueba de continuidad de los músculos

gemelos y soleo, se le pide al paciente que se coloque en posición prona en la mesa y se
exprime la pantorrilla para ver si hay flexión plantar del pie.
 La flexión plantar del pie ocurre en condiciones
normales
 Si el tendón de Aquiles está roto el movimiento
estará muy disminuido o no se producirá.

Arcos de movilidad
 Movimientos basicos del tobillo y pie:

 Movimientos del tobillo: dorsiflexión y flexión plantar.

 Movimientos subastragalinos: inversión y eversión

 Movimientos mediotarsianos: aduccion del segmento

anterior del pie y abducción del segmento anterior del pie.

 Movimientos de los dedos: flexión y extensión

Arcos activos de movilidad

 Pruebas rapidas
 Flexion plantar y movimientos de los
desos: pedir al paciente que ande sobre las puntas de los pies, para la dorsiflexion se lo
hace andar sobre los talones.
 Inversión: el paciente debe andar sobre los
borde laterales de los pues y para la eversión se le pidce que ande sobre los bordes
mediales de los pies.
 Si los las pruebas rapidas no funcionan se
realizan los arcos pasivos de movilidad

Arcos pasivos de movilidad

 Dorsiflexion del tobillo: 20°

 Flexión plantar del tobillo: 50°

FISIOLOGÍA DE LA MARCHA.

MARCHA

Modo de locomoción bípeda con actividad alternante de los

miembros inferiores y mantenimiento del equilibrio dinámico.
Una serie de movimientos alternantes, rítmicos de las
extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento
hacia adelante del centro de gravedad.

CARACTERISTICAS DE UNA MARCHA ADECUADA

1. Postura bípeda erecta con apoyo en ambos MMII.

2. Desplazamiento global del cuerpo.

3. Acción muscular selectiva y optimizada. (Ahorradora de energía)

4. El paso, sucesión de movimientos segmentarios de los MMII

5. Biomecánica en la fase de apoyo de la marcha

La extremidad inferior está dedicada a las labores vitales de cargo

de peso y ambulación; su salud es esencial para el funcionamiento
diario normal y eficiente.

Hay dos fases del ciclo normal de la marcha fase postural cuando
el pie se encuentra en el piso y fase de oscilación cuando se mueve
hacia delante.

 Fase postural

1. Choque del talón.

2. Pie sobre lo piano.

3. Postural intermedia.
4. Impulso (con los dedos del pie).

 Fases de la marcha

1. Aceleración.

2. Oscilación intermedia.

3. Desaceleración.
La mayoría de los problemas se ponen de manifiesto en la fase postural puesto que,
como durante la misma se carga el peso y esta constituye la porción principal de la
marcha, es la que se somete a más tensión.

Conforme explora usted la marcha, tome en cuenta estos factores determinantes

adicionales perceptibles (según Inman):

1. La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón a talón. Si observa

usted que el sujeto marcha con una base más ancha, debe sospechar una alteración
patológica. Los enfermos suelen ampliar su base si se sienten mareados o inestables
como resultado de problemas cerebolosos o disminución de la sensibilidad en la planta
del pie.

2. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente de la segunda

vértebra sacra. En la marcha normal, este centro de gravedad oscila no más de 5 cm en
dirección vertical. La oscilación vertical controlada conserva el patrón suave de la
marcha conforme avanza el cuerpo. El aumento de los movimientos verticales puede
indicar alteraciones patológicas
.

3. La rodilla debe conservarse en flexión durante todos los componentes de la fase

postural (salvo el choque del talón) para impedir el desplazamiento vertical excesivo del
centro de gravedad. Por ejemplo durante el impulso, cuando el tobillo, con 20o de
flexión plantar, tiende a nacer que se eleve el centro de gravedad, la entra en flexión 40°
aproximadamente para contrabalancearlo. Los enfermos que tienen fusión de la rodilla
en extensión pueden ser incapaces de contrarrestar el movimiento excesivo del talon,
por lo que pierden el patrón suave normal de la marcha.

4. La pelvis y el tronco se desplazan en sentido lateral aproximadamente 2.5 cm

hacia el lado que carga peso durante la marcha para centrar el peso de la cadera. Si el
enfermo tiene debilidad del mitsculo gifiteo medio, este cambio lateral del tronco y de
la pelvis se intensifica mucho.

5. La distancia promedio de un paso es de 38 cm. En caso de dolor, edad avanzada,

fatiga o alteración patológica de la extremidad inferior, puede estar disminuida esta
distancia.
6. El adulto promedio marcha a un ritmo de 90 a 120 pasos por minuto, con un
costo promedio de energía de solo 62 kilocalorías por kilómetro. Los cambios en este
patrón suave y coordinado reducen de manera notable la eficiencia y aumentan macho
el costo de energía. Con el avance de la edad, la fatiga o el dolor, disminuye el número
de pasos por minuto. Si la superficie sobre la cual marcha el enfermo es accidentada y
sus pisadas no son seguras, disminuye también el número de pasos por minuto.

7. Durante la fase de oscilación, la pelvis entra en rotación de 40o hacia adelante, en

tanto que la articulación de la cadera de la extremidad opuesta (que está en la fase
postural) actúa como fulcro para la rotación. Los enfermos no rotan normalmente
alrededor de alguna articulación de la cadera que esta rígida o es dolorosa.

FASE POSTURAL

La mayoria de los problemas de la fase postrual dan dolor y hacen que el enfermo se
traslade con marcha antálgica.Es a menudo afectada por problemas del calzado que
pueden producir dolor durante el mismo.
  CHOQUE DEL TALON

Pie: El dolor en el pie puede ser resultado de un espolón del talón, espícula de hueso
que hace procidencia desde el tubérculo medial por la superficie plantar del
calcáneo.Suele cauar un dolor muy intenso al poner el individo el talón con fuerza sobre
el piso. Para aliviar el dolor el enfermo salta trate de saltar en el pie afectado con objeto
de evitar por completo el choque del talón.

Rodilla: está extendida en condiciones normales cuando se produce el choque del talón;
si no se puede extender como resultado de cuádriceps (marcha de rodilla inestable), o si
la rodilla se encuentra fusionada en flexión, el individuo tratará de devolverla hacia la
extensión con la mano. Si no puede hacerlo la rodilla se considera inestables durante el
choque del talón.

 PIE SOBRE LO PLANO

Pie: Los dorsiflexores del pie (tibial anterior, extensor común de los dedos del pie y
extensor del dedo gordo) permiten que el pie se mueva hacia la flexión plantar mediante
el alargamiento excéntrico, de modo que el pie se aplana con suavidad sobre el suelo.
Los individuos con dorsiflexores débiles o que no funcionan pueden golpear con el pie
en el suelo después del choque del talón, en vez de dejarlo que toque éste con suavidad.
Los sujetos que tienen fusión del talón pueden ser incapaces de llegar a la fase del pie
sobre lo plano hasta la fase postural intermedia.

 POSTURAL INTERMEDIA

Pie: En condiciones normales, el peso es cargado de manera repartida por toda la

superficie del pie. Los individuos con pie plano rígido y artritis subastragalina pueden
desarrollar dolor cuando marchan sobre desigual; los que tienen arcos transversos
caídos de la parte anterior del pie pueden desarrollar callosidades dolorosas sobre las
cabezas de los metatarsianos. Del mismo modo, las callosidades que se forman en el
dorso de los dedos de los pies se vuelven dolorosas durante Ia postura intermedia puesto
que tienden a hacer fricción contra el zapato desde que empiezan a doblarse sobre el
suelo.

Rodilla: El cuadriceps se contrae para mantener estable Ia rodilla, puesto que en

condiciones normales ésta no es recta. El cuadrIceps debilitado da por resultado flexión
excesiva y rodilla relativamente inestable.

Cadera: Durante la postura intermedia suele haber 2.5 cm aproximadamente de

desplazamiento lateral de la cadera hacia el lado que carga peso. El músculo glúteo
medio debilitado fuerza al individuo a tambalearse hacia el lado afectado para colocar
el centro de gravedad sobre la cadera; este movimiento se llama abducción o inclinación
del medio.

Si el debilitado es el glúteo mayor, el sujeto debe desplazar el tórax hacia atrás para
conservar la extensión de la cadera (inclinación extensora o del glúteo mayor).

 IMPULSO

Pie: Si el enfermo tiene osteoartritis o una articulación metatarso falángica fusionada en

parte o por completo (dedo gordo rígido), se resistirá o será incapaz de hacer
hiperextensión de la articulación metatarso falángica del dedo gordo, y quizá se vea
forzado a hacer el impulso con la parte lateral del segmento anterior del pie, lo que por
último produce dolor. El dolor puede estar aumentado como resultado del incremento de
la presión de las cabezas de los metatarsianos si se han desarrollado callosidades
secundarias a caída de la cabeza (metatarsaigia). Las callosidades ubicadas entre los
dedos cuartos y quinto se pueden volver también muy dolorosas como resultado de la
presión añadida. Usted puede diagnosticar a menudo este trastorno al examinar el
zapato; en vez del surco transverso normal sobre los dedos, se ha formado un surco
oblicuo que corre a través de dedos y parte anterior del pie.

Rodilla: Los músculos gemelos, sóleo y flexor largo del dedo gordo son vitales para el
impulso. La debilidad de estos músculos puede resultar en una marcha con pie piano o
calcánea.

FASE DE OSCILACION

Son menos los problemas que se ponen de manifiesto en la fase de oscilación que en la
fase postural puesto que la extremidad ya no está sujeta como durante la primera a las
tensiones de carga de peso y sostén.
  ACELERACION

Pie: Los dorsiflexores del tobillo son activos durante toda la fase de balanceo. Ayudan a
acortar la extremidad de modo que se pueda salvar el piso al sostener el tobillo en
posición neutral.

Rodilla: La rodilla alcanza su grado máximo de flexión entre el impulso y la parte

intermedia de la oscilación, aproximadamente a 65°. Sirve además para acortar la
extremidad de modo que pueda salvar el suelo.

Cadera: El cuadriceps empieza a contraerse justamente antes del impulso para ayudar a
iniciar la oscilación de la pierna hacia adelante. Si el enfermo tiene un cuadriceps
debilitado, puede rotar la pelvis hacia adelante en un movimiento exagerado para dar
impulso a la pierna.

 OSCILACION INTERMEDIA

Pie

Cuando los dorsiflexores del tobillo no están trabajando, el dedo gordo del pie raspa el
suelo, produciendo un raspón por el zapato, característico. Para compensar este
problema el enfermo puede flexionar su cadera en exceso para doblar la rodilla,
permitiendo que el pie se levante del suelo (marcha a saltos).

 DESACELERACION

Rodilla: Los músculos de los tendones de la corva se contraen para disminuir la

oscilación justamente antes del choque del talón, de modo que este pueda entrar en
contacto con el suelo con suavidad en un movimiento controlado. Si estos músculos son
débiles, el choque del talón puede ser demasiado violento provocando engrosamiento
del cojinete del mismo, y la rodilla tenderá a la hiperextensión (marcha de hiperextensión
de la rodilla).

BIBLIOGRAFÍA:

 Hoppendfeld. Pelvis, cadera, rodilla, tobillo y pie.