Cirugía

TRAUMA DE PELVIS

Temas
- Anatomía
- Historia
- Prevalencia
- Mecanismos de la lesión
- Clasificación del trauma
- Diagnostico
- Manejo quirúrgico y no quirúrgico
- Complicaciones

La pelvis es un soporte para el cuerpo que sostiene:

o Peritoneo
o Estructuras retroperitoneales
o Estructuras genitourinarias: uretra, vejiga, uréter, útero
o Estructuras vasculares
o Estructuras digestivas (porciones del colon)
o Ramas nerviosas

Para iniciar el abordaje de un paciente con trauma pélvico tenemos que tener en cuenta que:
 la pelvis une el miembro inferior con el tronco
 Sirve como soporte de carga a la hora de trauma
 Tiene protección de los órganos pélvicos (digestivos, vasculares, genitourinarios)
 En mujer embarazada sirve como canal del parto de la mujer

ANATOMIA
El esqueleto de la pelvis está formado por los 2 huesos coxales (iliacos) por delante y por los
lados.
Anterior: Ilion, pubis e isquion
Posterior: Sacro, coxis
Tenemos en cuenta una de las articulaciones más importantes dentro del sostenimiento para el
cuerpo, de carga:

ARTICULACION SACROILIACA: está conformada por ligamentos 

- Sacrotuberosos (ligamento sacrociatico mayor)

- Sacroespinosos (ligamento sacrociatico menor) 
- Ligamentos iliolumbares (tiene gran importancia en relación y conexión de vertebras o
columna vertebral con pelvis)
- Ligamento iliofemoral, iliolumbar y longitudinal anterior

Otras articulaciones

 Lumbosacra 
 Sacrococcígea 
 Sínfisis del pubis
 Membrana obturatriz

IRRIGACION

Dentro de la anatomía tenemos la irrigación que está dada especialmente por la aorta
abdominal donde sale la iliaca común izquierda y derecha y de la derecha salen la arteria glútea,
isquiática y obturatriz
INERVACION
La inervación se va a dar por los nervios espinales sacros y coxígeos y las porciones pélvicas de
las ramas del SNA

HISTORIA
 Dentro del trauma de pelvis con Hipócrates en los años 460 AC generalmente el
abordaje se hacía observacional, generaban secuelas muy grandes porque se dejaba al
paciente, esperar que mejorara, reposo y evolucionaba pero no había correcta mejoría
del paciente y habían muchas secuelas funcionales.
 Siglo 19 se implementa el desarrollo de la radiografía, las pruebas diagnósticas, se
mejoran los métodos dx
 En el siglo 20 se inicia el manejo quirúrgico con ayuda de la rx y manejo quirúrgico de las
fracturas de pelvis y comienza haber una mejoría en cuanto al abordaje de los pacientes
 y se afecta la industria automotriz que comienza a generar afecciones y aumento de las
incidencias de las fracturas pélvicas

PREVALENCIA
o Dentro de Las fracturas esqueléticas la pelvis ocupa del 3 – 8%de los pacientes que van a
ingresar por trauma
o El 60% están asociados a accidentes en vehículos automovilísticos
o El 9% en motocicleta
o El 12% de pacientes arrollados
o 10% caídas de alturas
o La fractura de pelvis expuesta es aquella que presenta una comunicación directa entre el
sitio de fractura con la vejiga, el recto por herida cutánea y su incidencia va a fluctuar
entre 2 al 10% de todas las fracturas pélvicas y presenta una mortalidad de 30 a 45%
o Antes de 1900 la tasa de mortalidad era del 80% como causa primaria la hemorragia
pero con la reanimación y disponibilidad de sangre se ha reducido mucho esto y
actualmente se encuentra como 3 causa de muerte las fracturas de pelvis causadas por
accidentes en motocicleta superada por el traumatismo craneoencefálico y lesión
aortica
o Las fracturas de pelvis producidas por mecanismos de alta energía llevan a
complicaciones graves como lesiones principales de bazo, de nervios pélvicos, intestino,
uretra, vejiga

Mecanismos de la Lesión: Clasificación de Young-Burgess

Dentro de los mecanismos de lesión tenemos 4 principalmente
Mecanismos de lesión:
 Compresión AP
 Compresión lateral
 Cizallamiento vertical
 Compleja (mixta)

COMPRESION AP
- Es un mecanismo de lesión que se presenta en accidentes de tránsito asociados a
motocicletas, aplastamientos y caídas mayores de 4 metros
- En este mecanismo hay una rotación externa de la hemipelvis, hay una separación de la
sínfisis pubis y desgarro de los ligamentos posteriores

Cada uno de estos mecanismos en la clasificación de Young burgess se van a dividir en 3

subtipos:
Compresión AP:
Tipo 1: separación de la sínfisis del pubis menor a 2.5 cm
Tipo 2: mayor a 2.5 cm pero también hay diastasis de la articulación sacroiliaca y desgarros de
ligamentos sacrotuberosos y sacropubico
Tipo3: dislocación completa de la pelvis y daño a nivel vascular que es por un desgarro de los
plexos venosos que puede desencadenar una hemorragia mortal
COMPRESION LATERAL
 Es el mecanismo más común que se presenta en los accidentes de transito
 Es el principal
 En comparación con la compresión AP, lo que hay es que va a ver una rotación interna
de la hemipelvis lo que causa es que puede acercar el pubis hacia el sistema
genitourinario inferior y nos puede causar lesiones a nivel de la vejiga o uretra

También tiene 3 subtipos:

1. Hay una fractura de la rama superior e inferior que es el ligamento iliopubico e isquipubico
2. Fractura del ilio
3. en el lado donde fue la lesión o sea en la hemipelvis hay una compresión lateral, es decir
los 2 primeros tipos y en el contralateral hay una compresión AP

CIZALLAMIENTO VERTICAL
o Es básicamente con impactos axiales de alta energía, es decir impactos que se producen
a nivel de la cabeza o el tronco, ejemplos de cuando cae árbol o estructuras a nivel de la
cabeza, caídas de sitios altos y esto genera inestabilidad pélvica importante
o El sacro se desplaza hacia abajo en comparación de ilio lo que ocasiona una ruptura de
todos los ligamentos y generar una inestabilidad pélvica súper importante
COMPLEJA (mixta)
 Son lesiones que se combinan los 3 mecanismos que dijimos
 Pero principalmente se presenta la compresión lateral junto con alguno de los otros 2
mecanismos ya sea la compresión AP o el cillazamiento vertical

CLASIFICACION DE TILE
Según el patrón de la fractura y evalúa parte de la estabilidad

TIPO A: No hay compromiso del anillo pélvico posterior y por lo tanto estas fracturas serán
estables
- I: Fracturas avulsivas: Fracturas que por un ligamento o tendón por efecto de tracción
levanta un poco de hueso y por eso se presenta la fractura
- II: Fracturas sin compromiso del anillo pelviano posterior
- III: fracturas Luxación del coxis y fracturas del sacro distal.

TIPO B: Interrupción parcial del anillo pelviano posterior y por lo tanto son fracturas
parcialmente inestables, siendo su característica la inestabilidad rotacional.

I: Fracturas por rotación externa o «en libro abierto», Sínfisis púbica abierta
II: Fracturas por compresión lateral o rotación interna.
III: Fracturas con lesión incompleta pero bilateral del anillo posterior.
Tipo C: Existe una interrupción completa de todas las estructuras óseas y ligamentosas en el
anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical

I: Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior.

II: Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral incompleto del anillo posterior.
III: Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior.

CLASIFICACION WSES (Sociedad mundial de cirugía de urgencias)

Esta clasificación tiene en cuenta la lesión, clasificación de Young burgess y lesiones adicionales
que tenga el paciente

o Menor o leve (WSES grado I): Hemodinámicamente estable y lesiones mecánicamente

estables se toma en cuenta CAP I y CL I
o Moderado (WSES grado II, III): Hemodinámicamente estable y mecánicamente inestable
lesiones CAP II – III y CL II – III
o Grave (WSES grado IV): Hemodinámicamente inestable de forma independiente del
estado mecánico de la lesión  CV y Compleja o mixta

Primera línea de tratamiento: manejo no operatorio

Moderado, grado 2 y grado 3: pacientes están hemodinamicamente estables pero
mecánicamente inestables

Cuando tenemos pacientes hemodinamicamente estables y con lesiones mecánicamente

inestables, sin otras lesiones y que cuando se les hizo la tomografía sin ninguna otra lesión se les
puede hacer una estabilización mecánica definitiva
DIAGNOSTICO: ABORDAJE INICIAL
Dentro del abordaje inicial es muy importante el realizar:
 La valoración según ABCDE
 Anamnesis si el estado del paciente lo permite
 Inspección (buscar heridas, erosiones, contusiones, hematomas)
 Manejar los sitios de sangrado
 Evaluar el periné, lesiones y sangrado anorrectal vaginal o genitourinario
 Palpar las sínfisis públicas, crestas iliacas, buscando dolor o deformidad, se puede hacer
la compresión, palpar puntos periféricos, tacto rectal (evaluar tono del Esfínter, heridas,
sangre, cuerpos extraños o fragmentos óseos)

Examen neurológico:
Para evaluar lesiones en raíces sacras porque un daño a nivel de S1 puede causar impedimentos
para extender la cadera, flexionar la rodilla, alteraciones sensitivas en cara

MANIOBRAS PARA EVALUAR ESTABILIDAD PELVICA

Buscan crepitación o dolor
Si al momento de realizarla hay signos dolor se suspende la maniobra y se procede:
- Hay 3 de ellas:
1. Compresión de los alerones de afuera hacia adentro “ cerrando un libro”
2. “ abrir el libro”: ubicar las palmas sobre las espinas iliacas anterosuperiores
3. Compresión de la pubis con el puño

DIAGNOSTICO
Para el diagnostico también es importante los rayos x de pelvis hace un 90% de los diagnósticos, se
hace con proyección AP buscando si hay:
• Lesion transpubica 
 • Inestabilidad acetabular
• Inestabilidad transiliaca
• Inestabilidad sacroilíaca
• Inestabilidad transacra

Es muy importante sobretodo a nivel de un paciente inestable hemodinamicamente o

mecánicamente

En el paciente estable hemodinamicamente se hacen 2 proyecciones: una a nivel de

entrada y permite evaluar si
Rx con proyección de entrada (inlet):
- dirección cefalocaudal 30 a 45°
- (Evalúa desplazamiento anteroposterior de estructuras del anillo pélvico) importante para
el soporte, se hace a 45 grados cefalocaudal.

Rx con proyección de salida (outlet):

- inclinación caudocefalica de 30 a 45°
- (Evalúa desplazamiento vertical)
También es muy importante si el paciente necesita ser llevado a cx, es importante realizar
TOMOGRAFIA
En paciente estable, la realización de tomografía con contraste intravenoso me permite descartar
hemorragias pélvicas y si es posible la reconstrucción tridimensional esta me permite más evaluar
los daños que se puede causar durante procedimientos invasivos y evitar complicaciones

Otro método diagnóstico es la

ARTERIOGRAFIA Y EMBOLIZACION
 No es muy usado
 El 90% del sangrado asociado a las fracturas proviene del plexo venoso lumbosacro
 10%  sangrado arterial  ( rupturas de ramas de la iliaca interna: glútea superior, obturatriz
y pudenda) 
 El método de elección para controlar el sangrado  masivo asociado a fracturas de la pelvis
es el empaquetamiento pélvico, si este no funciona se realiza la arteriografía con
embolización.

MANEJO QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO

APLICACIÓN DE LA FRONDA PELVICA

 Se hace ante la Sospecha o confirmación de fracturas inestables de pelvis
  Método de fijación externa No invasivo
 Comerciales que no están disponibles: TPOD  el MAST Y EL PASG
 Tiene un efecto de taponamiento mecánico circunferencial más eficientes que la fijación
externa posterior con el clamp C.

 Como algunas veces no están disponibles se puede usar una sábana de 1.5 metros con un
ancho mínimo de 20 cm que cubriera las crestas iliacas anterosuperiores y el trocante
mayor y envolver la pelvis

 Maniobra de reducción que implica  rotación interna de ambos miembros inferiores 
y tracción longitudinal de la extremidad comprometida 

 Si dicha compresión es excesiva puede aumentar las lesiones intraabdominales 
y si es insuficiente el taponamiento es ineficaz 

 Referencia de reducción: distancia del hallux al  talón igual a la longitud

de ambas espinas iliacas anterosuperiores 

 Este procedimiento No debe prolongarse este método de estabilización temporal

por más de 24 horas ya que puede llevar a UPP 
  Se recomiendan métodos de fijacion pélvica definitivos  o una fijación externa invasivo te
mporal según las características clínicas del paciente

MANEJO QUIRURGICO INICIAL

Depende de las clasificaciones
•Paciente con lesiones anteriores y posteriores parciales del anillo  Young burgués tipo APC
(compresión anteroposterior) 1 y 2 y en algunos casos LC (Compresión lateral) se recomienda
fijación externa con clavos de schanz aplicados a la región supracetabular. 

 PACIENTES CON LESIONES ANTERIORES Y POSTERIORES DEL ANILLO CON INESTABILIDAD

VERTICAL O COMBINADA (Young burgess de 3, cl 3 cv o combinado) se recomienda
FIJACIÓN POSTERIOR CON UN CLAMP EN C (Si no la hay se puede realizar una fijación
externa)

Pacientes con fractura de pelvis pero con inestabilidad hemodinámica y requiere laparotomía
siempre se debe estabilizar la pelvis con un método de fijación externa y la fijación interna se debe
utilizar en ventana de oportunidades, porque se debe hacer todo el procedimiento inicial para
llegar a la estabilidad del paciente y cuando el paciente este hemodinámica y mecánicamente
estable intervención quirúrgica definitiva

En pacientes con fracturas de pelvis asociadas a inestabilidad hemodinámica y que requieran de

laparotomía siempre se debe estabilizar la pelvis con un método de fijación externa 

COMPLICACIONES

- Lesiones genitourinarias: Rupturas de uretra o vejiga (Contraindica el uso de fijación

interna en lesiones anteriores del anillo)
- Lesiones neurológicas de raíces sacras 
- Lesión de tejidos blandos: 
Lesión de Morel-Lavallé (Causa avulsión de la piel que quiere decir separación de la piel
del tejido subcutáneo de la pared subyacente y este espacio se llenara de tejido hemático
lo que favorece necrosis e infecciones)
Producida por traumatismos de alta energía consiste en una avulsión (Separación de la
piel del tejido subcutáneo) de la piel que aumenta el riesgo de infección y produce
necrosis.
Muy importante (profe):
Cuando tengo un trauma de pelvis y está demostrado que hay inestabilidad y el paciente tiene que
estar en cirugía hay que estabilizar la pelvis primero antes de realizar laparotomía
¿Por qué?
Si hago la laparotomía, recuerde que tiene un trauma de pelvis o un hematoma retroperitoneal
esta contenido por la presión intraabdominal por eso es raro que un paciente con hematoma
retroperitoneal continúe inestable a pesar de la estabilización del hematoma.

Si se hace la laparotomía y no ha fijado o estabilizado la pelvis el paciente sangrara y se morirá,

porque el hematoma se va a soltar y no va a estar contenido por el peritoneo, aumenta el
sangrado y el paciente se puede morir
Por eso es tan importante de que si se hace una laparotomía en fractura de pelvis hay que
estabilizar la pelvis antes de llevarlo a cirugía

Por eso tiene implicación de que cuando se tiene un FAST negativo en un trauma cerrado de
abdomen hay una probabilidad de tener un hematoma retroperitoneal y al hacer una laparotomía
a ciegas se va a morir porque se va a descomprimir el hematoma que tiene.
Hay que tener claro la causa del hematoma retroperitoneal y la pelvis está muy asociada con el
trauma cerrado de abdomen

¿Cuál es el manejo inicial de ustedes como médicos?

Estabilizar la pelvis (Cinta pélvica o algún mecanismo, sabana, la rodea hasta que la pelvis se cierre
le coloca un palo o una varilla y se hace fuerza para que quede más apretado y así se vaya
estabilizando la pelvis)
No se enreden que si no tiene un estabilizador pélvico no tienen una manera de hacerlo, hay
muchas maneras de hacerlo.