INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
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Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”

Fracturas de pelvis y acetábulo

Modulo: Patología TraumáMca Pelvis y Cadera

Titular: Dr. Gregorio Chávez Ramírez MB Polifracturados

Presenta: Dr. Chávez GuMérrez Luis Gerardo R2 Traumatología y

Ortopedia
 Fracturas de pelvis

Las fracturas de la pelvis del adulto se presentan en una distribución dicotómica de

trauma6smos geriátricos de baja energía, como caídas a nivel del suelo, o trauma6smos más
juveniles de alta energía que resultan en una morbilidad y mortalidad significa6vas.

Al igual que ocurre con las fracturas de otros huesos, los trauma6smos de baja energía en
la pelvis generalmente producen fracturas estables que pueden tratarse sintomá6camente
con deambulación asis6da por muletas o andador y que se puede esperar que cicatricen sin
incidentes en la mayoría de los pacientes, aunque esta creencia se está refutando.
cues6onado. Las fracturas pélvicas de alta energía a menudo se manejan quirúrgicamente,
con el método de tratamiento determinado por el grado de estabilidad pélvica, en un
algoritmo de tratamiento gradual.

Las fracturas pélvicas de alta energía se deben con mayor frecuencia a accidentes de
tránsito, caídas desde alturas, encuentros entre automóviles y peatones y lesiones por
aplastamiento industrial. Las complicaciones potenciales de las fracturas pélvicas de alta
energía incluyen lesiones en los principales vasos y nervios de la pelvis y las principales
vísceras: los intes6nos/colorrectal, la vejiga y la uretra/genitales.

Las lesiones por desprendimiento de los tejidos blandos circundantes, tanto abiertos como
cerrados, pueden acompañar a estas fracturas y complicar su tratamiento. La mortalidad
no6ficada por fracturas pélvicas graves oscila entre el 10 % y el 50 % en algunas series
anteriores de fracturas pélvicas abiertas. Los factores de riesgo para una mayor mortalidad
incluyen la edad del paciente y el puntaje de gravedad de la lesión, la lesión craneal o visceral
asociada, la pérdida de sangre, la hipotensión, la coagulopaKa y las fracturas pélvicas
inestables o abiertas.

La mortalidad en pacientes con lesión pélvica se presenta en una distribución trimodal:

muerte en el lugar; muerte durante las primeras 24 horas, a menudo por hemorragia o
trauma6smo craneoencefálico cerrado; y mortalidad tardía, por sepsis o fallo mul6orgánico.

Anatomía

La pelvis está compuesta anteriormente por el anillo del pubis y las ramas isquiá6cas
conectadas con la sínfisis del pubis. Un disco fibrocar6laginoso separa los dos cuerpos
púbicos. Posteriormente, el sacro y los dos huesos coxales se unen en la ar6culación
sacroilíaca por los ligamentos sacroilíacos interóseos, los ligamentos sacroilíacos anterior y
posterior, los ligamentos sacrotuberosos, los ligamentos sacroespinosos y los ligamentos
iliolumbares asociados.
Este complejo ligamentoso proporciona estabilidad al complejo sacroilíaco posterior, ya que
la ar6culación sacroilíaca en sí misma no 6ene estabilidad ósea inherente. Tile ha
comparado esta relación de las estructuras óseas y ligamentosas pélvicas posteriores con
un puente colgante, con el sacro suspendido entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores.

La estabilidad pélvica está determinada por estructuras ligamentosas en varios planos. Las
principales restricciones a la rotación externa de la hemipelvis son los ligamentos de la
sínfisis, el ligamento sacroespinoso y los ligamentos sacroilíacos anteriores. El ligamento
sacrotuberoso resiste la rotación en el plano sagital. El desplazamiento ver6cal de la
hemipelvis está controlado por todas las estructuras ligamentosas mencionadas, pero si
faltan otros ligamentos, puede estar controlado por los ligamentos sacroilíacos interóseos y
sacroilíacos posteriores intactos junto con el ligamento iliolumbar. Con frecuencia, una
hemipelvis rotacionalmente inestable puede permanecer ver6calmente estable debido a
estas estructuras ligamentosas intactas. Esto 6ene implicaciones significa6vas en la
clasificación, el pronós6co y el tratamiento.

Evaluación radiográfica

Las proyecciones radiográficas estándar requeridas para la evaluación de fracturas pélvicas

son una vista anteroposterior de la pelvis y vistas de entrada caudal de 40 grados y de salida
cefálica de 40 grados.

La vista de entrada muestra la rotación hacia adentro o hacia afuera de la pelvis anterior, así
como el desplazamiento anteroposterior de la hemipelvis. La vista de salida muestra el
desplazamiento ver6cal de la hemipelvis, así como la rotación superior o inferior de la pelvis
anterior, mientras que también sirve para caracterizar mejor las fracturas sacras asociadas
y el ensanchamiento o fractura de la pelvis anterior.
La tomograVa es una parte esencial de la evaluación de cualquier lesión pélvica significa6va
y permite la evaluación de la porción posterior del anillo pélvico que puede verse mal en las
radiograVas estándar, especialmente en un paciente obeso u osteopénico.

Deben buscarse varios signos radiográficos como indicaciones de la estabilidad de la

fractura. El ensanchamiento de la sínfisis de más de 2,5 cm se ha correlacionado con la
rotura del ligamento sacroespinoso y una pelvis rotatoriamente inestable. Las fracturas por
avulsión del sacro lateral y la columna isquiá6ca son signos adicionales de inestabilidad
rotacional. El ensanchamiento de la pelvis anterior provoca la rotura del ligamento
sacroilíaco anterior, lo que hace que la ar6culación sacroilíaca parezca ensanchada en la
vista anteroposterior.

La inestabilidad ver6cal generalmente se define como un cenKmetro o más de migración

cefálica de una hemipelvis. En algunas lesiones pélvicas, la inestabilidad ver6cal es aparente,
pero si la estabilidad ver6cal es cues6onable, la prueba de estrés puede ser beneficiosa.

Clasificación

La clasificación de Young y Burgess se basa en el mecanismo de lesión, en lesiones de

compresión anteroposterior (APC) y compresión lateral (LC)

Las fracturas APC 6po I y LC 6po I son rotacional y ver6calmente estables.

Las fracturas AP II y LC II son rotacionalmente inestables, pero ver6calmente estables.
Las fracturas AP III y, a menudo, LC III son rotacional y ver6calmente inestables.

Tile desarrolló un sistema basado en el concepto de estabilidad pélvica, se relaciona

directamente con el 6po de tratamiento indicado y el pronós6co de la lesión:

Tipo A: estable (arco posterior intacto)

• A1 Lesión por avulsión
• A2 Fractura del arco anterior o del ala ilíaca causada por un golpe directo
 • A3 Fractura sacrococcígea transversa
Tipo B: Parcialmente Estable (Rotura Incompleta del Arco Posterior)
• B1 Lesión en libro abierto (rotación externa)
• B2 Lesión por compresión lateral (rotación interna)
• B2-1 Lesiones anteriores y posteriores homolaterales
• B2-2 Lesiones contralaterales (en asa de cubo)
• B3 Bilaterales
Tipo C: inestable (rotura completa del arco posterior)
• C1 Unilateral
• C1-1 Fractura ilíaca
• C1-2 Fractura-luxación sacroilíaca
• C1-3 Fractura de sacro
• C2 Bilateral, con un lado 6po B, un lado 6po C
• C3 Bilaterales

Las fracturas sacras han sido clasificadas por separado por varios autores. Actualmente, la
clasificación más u6lizada es la propuesta por Denis, Davis y Comfort. La clasificación se
divide en tres 6pos según la relación de la fractura con el foramen sacro: las fracturas de la
zona I ocurren lateral al foramen neural a través del ala sacra (50% de las fracturas); las
fracturas de la zona II son transforaminales (34,3% de las fracturas); las fracturas de la zona
III ocurren medial o central a los agujeros neurales (15,7% de las fracturas).

Se pueden encontrar déficits neurológicos en el 5,9 % de los pacientes con fracturas de la

zona I, el 28,4 % de los pacientes con fracturas de la zona II y el 56,7 % de los pacientes con
fracturas de la zona III.

El 6po de déficit también difirió según la ubicación; las fracturas de la zona I afectaron con
mayor frecuencia a la raíz nerviosa L5, mientras que las fracturas de la zona II con mayor
frecuencia tuvieron efectos variables en L5-S2, pero el 18 % de las personas con déficit
nervioso tuvieron efectos en el intes6no o la vejiga como Bueno.
Tratamiento

Tratamiento inicial

El estudio inicial de trauma debe incluir radiograVas de tórax y pelvis obtenidas en la sala de
trauma, así como una evaluación enfocada con ecograVa para exploración de trauma (FAST)
o, alterna6vamente, un lavado peritoneal de diagnós6co, cuando el Vsico del paciente
prohíbe un FAST. Cuando se iden6fica una lesión inestable del anillo pélvico, se debe aplicar
forma ru6naria una faja pélvica circunferencial o una sábana.

Una vez estabilizado, se toma al paciente para obtener imágenes avanzadas del tórax, el
abdomen y la pelvis. Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable o 6ene un
examen FAST posi6vo, debe ser llevado a una laparotomía de emergencia y, si luego se
encuentra estable en el ambiente controlado de la sala de operaciones, se puede aplicar un
fijador externo para mantener la estabilidad de la pelvis mientras permite Acceso al
abdomen y perineo.

Es fundamental exponer y examinar adecuadamente a un paciente con una lesión en el

anillo pélvico porque, de lo contrario, las heridas abiertas pueden pasarse por alto
fácilmente. Las fracturas pélvicas a menudo se comunican a través de heridas abiertas en el
recto, la vagina o el perineo. Puede ser necesaria una sigmoidoscopia rígida o un examen
vaginal si hay sangre presente en el examen.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico

La clasificación Tile y AO/OTA puede proporcionar una evaluación inicial de la estabilidad y

ayudar a guiar el tratamiento. Ambos sistemas definen la estabilidad en función de la del
anillo pélvico y, aunque las fracturas de 6po A no provocan inestabilidad del anillo pélvico y,
a menudo, pueden tratarse sin cirugía, puede haber circunstancias que jus6fiquen el
tratamiento quirúrgico.

Se ha recomendado la reducción y estabilización quirúrgicas para fracturas inestables

rotacionalmente, pero estables ver6calmente (6po B de Tile, 6po AP II de Young y Burgess)
con una diástasis de sínfisis púbica de más de 2,5 cm, fracturas de ramas púbicas con
desplazamiento de más de 2 cm u otras rotaciones. Lesiones pélvicas inestables con
discrepancia significa6va en la longitud de las extremidades de más de 1,5 cm o deformidad
rotatoria pélvica inaceptable.

Las fracturas de 6po C, tal como se definen en el sistema de clasificación AO/OTA, por lo
general siempre requieren una intervención quirúrgica. Las indicaciones para el manejo
conservador generalmente se limitan a las comorbilidades del paciente o las lesiones
asociadas que impiden la presentación segura al quirófano.
Elección de tratamiento

Después de las medidas de salvamento, los obje6vos del tratamiento defini6vo siguen los
principios de la AO. El obje6vo es restaurar la longitud, la angulación y la rotación al mismo
6empo que proporciona una fijación estable para permi6r un rango de movimiento
temprano y permi6r la curación ósea, pero respetando los tejidos blandos circundantes y
las lesiones de tejidos blandos asociadas.

Fijadores externos: es una opción de tratamiento versá6l que se puede u6lizar en la fase
aguda del tratamiento para proporcionar estabilidad pélvica temporal y permi6r el acceso
al abdomen y el perineo. También se puede u6lizar como fijación defini6va en algunos
pacientes o como complemento de la fijación interna en otros. Las fracturas que involucran
el ala ilíaca, el acetábulo o ambos suelen ser contraindicaciones para la fijación pélvica
externa.

Fijación Interna Subcutánea Anterior: disección mínima de los tejidos blandos, disminución
de la pérdida de sangre y del dolor posoperatorio, fijación rígida y mayor comodidad para
el paciente. La construcción de bajo perfil permite sentarse y movilizarse antes. La mayor
desventaja de la fijación interna subcutánea es que se requiere una segunda operación para
re6rar el implante.

Pinzas pélvicas: dado que en las fracturas inestables ver6calmente un fijador externo
aplicado anteriormente no controla el movimiento en el complejo sacroilíaco posterior, se
han desarrollado dos pinzas pélvicas para ayudar a controlar la pelvis posterior en la fase de
reanimación: la pinza en C de Ganz y el estabilizador pélvico desarrollado por Browner.

Fijación interna de la pelvis anterior: se presenta de muchas formas según el patrón de la

lesión. La forma más común es la placa de sínfisis púbica. En la mayoría de los casos de
ensanchamiento de la sínfisis existe una lesión ligamentosa u ósea posterior asociada, ya
sea clínica o radiográficamente reconocida o no. La mayoría de los cirujanos abogan por una
placa de orificios múl6ples para la fijación de la sínfisis.

Abordaje posterior y fijación interna: en pacientes con fracturas o luxaciones pélvicas

posteriores muy desplazadas, un abordaje posterior puede ofrecer mayor posibilidad de
lograr la reducción anatómica, especialmente en lesiones bilaterales. En las fracturas de LC2
con un pequeño fragmento en media luna, el abordaje posterior puede ofrecer una
colocación biomecánicamente ventajosa de tornillos y placas. La posición prona también
ofrece la capacidad de descomprimir el neuroforamen en pacientes con lesión neurológica
o fragmento óseo dentro de un foramen.
 Fracturas de acetabulo

El acetábulo es una cavidad hemisférica incompleta con una superficie ar6cular en forma de
herradura inver6da que rodea la fosa co6loidea no ar6cular medial. El acetábulo se puede
describir mejor como una ar6culación esférica parcial compuesta de seis componentes: (1)
columna anterior o iliopúbica, (2) columna posterior o ilioisquiá6ca, (3) pared anterior, (4)
pared posterior, (5) cúpula/techo acetabular y (6) pared medial o placa cuadrilátera.

Las dos columnas de hueso, descritas por Letournel y Judet como una Y inver6da, sos6enen
y transmiten la carga al resto de la pelvis. La columna anterior está compuesta por la mitad
anterior de la cresta ilíaca, las espinas ilíacas, la mitad anterior del acetábulo y el pubis. La
columna posterior es el isquion, la espina isquiá6ca, la mitad posterior del acetábulo y el
hueso denso que forma la muesca ciá6ca. La columna posterior más corta termina en su
intersección con la columna anterior en la parte superior de la escotadura ciá6ca.

La superficie ar6cular del acetábulo se divide en cuatro partes. La pared posterior es más
grande que la pared anterior y con mayor frecuencia se presenta como un fragmento
separado debido a la posición de flexión de la cadera durante la aparición de muchas
fracturas acetabulares. La eminencia iliopecKnea es la prominencia de la columna anterior
que se encuentra directamente sobre la cabeza femoral y representa la mitad inferior de la
pared anterior. La cúpula, o techo, del acetábulo es la parte de la superficie ar6cular que
soporta el peso y sos6ene la cabeza femoral cuando se encuentra en una posición bípeda
erguida.

La superficie cuadrilatera es la placa plana de hueso que forma el borde lateral de la

verdadera cavidad pélvica y se encuentra adyacente a la pared medial del acetábulo. La
superficie del cuadrilátero puede ser conminuta e incompetente, especialmente en
fracturas acetabulares en ancianos, y la naturaleza delgada de este hueso puede limitar los
6pos de fijación que se pueden usar en esta región.
Estructuras neurovasculares

Las estructuras neurovasculares que pasan a través de la pelvis están en riesgo durante la
lesión original y el tratamiento posterior, y los diversos abordajes quirúrgicos se diseñan en
torno a estas estructuras.

El nervio ciá6co que sale de la escotadura ciá6ca mayor por debajo del músculo piriforme
con frecuencia se lesiona con fracturas-luxaciones posteriores de la cadera y fracturas con
desplazamiento posterior.

La arteria y el nervio glúteos superiores salen de la escotadura ciá6ca mayor en su aspecto

más superior y pueden unirse al hueso a este nivel mediante inserciones fasciales variables.
Las fracturas que ingresan a la porción superior de la escotadura ciá6ca mayor pueden estar
asociadas con una hemorragia significa6va, lo que posiblemente requiera una angiograVa
con embolización de la arteria glútea superior.

Una relación anatómica par6cularmente notable es la anastomosis entre el obturador y los

sistemas ilíacos externos, que ocurre en más del 80% de los pacientes. Si no se liga esta
conexión vascular durante el abordaje ilioinguinal o Stoppa, se puede producir una
hemorragia significa6va que es diVcil de controlar a medida que los vasos se retraen hacia
la pelvis.
Evaluación radiográfica

El acetábulo se evalúa radiográficamente con una vista pélvica anteroposterior, así como
con vistas oblicuas de 45 grados de la pelvis (vistas de Judet). En la vista oblicua ilíaca, el haz
radiográfico es aproximadamente perpendicular al ala ilíaca. En la vista oblicua del
obturador, el haz radiográfico es aproximadamente perpendicular al agujero del obturador.

Judet y Letournel definieron seis puntos de referencia radiográficos que deben apreciarse
en todas las radiograVas simples. La línea iliopúbica, o línea arqueada, representa la corteza
medial de la columna anterior, mientras que la línea ilioisquiá6ca representa la corteza
medial de la columna posterior. El gráfico radiográfico U, más comúnmente conocido como
lágrima, representa el aspecto más inferior y anterior de la fosa acetabular lateralmente y
el aspecto anterior de la placa cuadrilátera medialmente. El surcil representa el techo
acetabular y se ex6ende hacia la cara lateral de la lágrima superiormente. Los labios anterior
y posterior representan el aspecto más lateral de las paredes anterior y posterior,
respec6vamente.

La cúpula anatómica es una estructura tridimensional compuesta por hueso subcondral y su

carKlago suprayacente que se ar6cula con la porción de carga de la cabeza femoral.
Múl6ples estudios han concluido que el factor individual más importante que afecta el
resultado a largo plazo en las fracturas acetabulares tratadas quirúrgicamente y no
quirúrgicamente es el mantenimiento de una reducción concéntrica de la cabeza femoral
debajo de una cúpula intacta o anatómicamente reconstruida.
La tomograVa 6ene un valor incalculable en el diagnós6co y la planificación del tratamiento
de las fracturas acetabulares. Por lo general, se incluye toda la pelvis para evitar pasar por
alto una porción de la fractura, y la comparación con la cadera opuesta se realiza de forma
ru6naria.

Clasificación
La clasificación de las fracturas acetabulares descrita por Letournel y Judet es el sistema de
clasificación comúnmente u6lizado. En este sistema, las fracturas acetabulares se dividen
en dos grupos básicos: 6pos de fracturas simples y 6pos de fracturas asociadas más
complejas.

Patrones simples (elementales):

A: fractura de la pared anterior
B: fractura de columna anterior
C: fractura de la pared posterior
D: fractura de columna posterior
E: fractura transversal
Patrones complejos (asociados):
F: fracturas de la columna posterior y de la pared posterior
G: fracturas transversales y de la pared posterior
H: fractura en forma de T
I: Fracturas de columna anterior y hemitransverso posterior
J: fracturas de ambas columnas asociadas

Tratamiento

Las fracturas acetabulares generalmente son causadas por trauma6smos de alta energía y
las lesiones asociadas son frecuentes. El tratamiento de todo el paciente debe seguir el
protocolo aceptado de soporte vital avanzado para trauma6smos (ATLS), con el tratamiento
ortopédico de la fractura acetabular debidamente integrado en el plan de tratamiento.
En general, el tratamiento quirúrgico de una fractura acetabular no se considera una
emergencia/urgencia ortopédica (que requiere una intervención quirúrgica dentro de 1 a 24
horas), excepto cuando forma parte del tratamiento de una fractura abierta o se realiza por
una fractura asociada con una luxación irreduc6ble de la cadera. En este úl6mo caso, la
reducción abierta urgente de la luxación de la cadera seguida del tratamiento de la fractura
asociada debe realizarse lo más rápido posible para disminuir el riesgo de complicaciones
de osteonecrosis y daño car6laginoso con6nuo en la cabeza femoral.

Indicaciones para el tratamiento no quirúrgico

Fracturas sin desplazamiento y mínimamente desplazadas: las fracturas que atraviesan la

cúpula que soporta peso, pero 6enen un desplazamiento de menos de 2 mm, pueden ser
apropiadas para el tratamiento sin soporte de peso durante 6 a 12 semanas, según las
caracterís6cas de la fractura.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico

Caracterís6cas de la fractura: las indicaciones quirúrgicas para las fracturas acetabulares

tradicionalmente incluyen (1) 2 mm o más de desplazamiento en la cúpula del acetábulo
según lo definido por cualquier medida del arco del techo de menos de 45 grados en
cualquiera de las tres vistas de Judet o 10 mm en los cortes de CT , (2) subluxación de la
cabeza femoral observada en cualquiera de las tres vistas radiográficas estándar o
tomograVa, (3) fracturas de la pared posterior que involucran más del 40% de la ar6culación
y (4) inestabilidad dinámica de la cadera que permite la subluxación en la pared posterior
Fracturas que afectan menos del 40% de la ar6culación.

Abordaje quirúrgico

Si está indicada la estabilización quirúrgica, es necesaria una evaluación detallada de la

configuración y clasificación de la fractura para planificar el abordaje quirúrgico. Algunos
patrones de fractura se reducen de forma ru6naria a través de un abordaje ilioinguinal
(Stoppa modificado), mientras que el abordaje posterior de Kocher-Langenbeck es más
apropiado para otros.

Generalmente, las fracturas transversas de la pared posterior y en forma de T con afectación

de la pared posterior o desplazamiento principalmente posterior, y las fracturas
transversales con desplazamiento predominantemente posterior, se tratan mediante un
abordaje de Kocher-Langenbeck.

La osteotomía digástrica del trocánter, como la describió Siebenrock, puede ayudar a

exponer las fracturas transversas o la extensión supraacetabular de las fracturas de la
columna y la pared posteriores.
Esta osteotomía, cuando se realiza correctamente, no afecta la vascularización de la cabeza
femoral y 6ene una alta tasa de consolidación. También se ha combinado con la luxación
quirúrgica de la cabeza femoral en el tratamiento de fracturas seleccionadas y es
especialmente ú6l para las fracturas acetabulares asociadas con las fracturas de Pipkin de
la cabeza femoral, que pueden tratarse junto con la fractura acetabular a través de un único
abordaje.

Un abordaje anterior generalmente se usa para la pared anterior, la columna anterior, la

columna anterior hemitransversal posterior, fracturas asociadas de ambas columnas, o
cualquier combinación de las mismas. Las fracturas en forma de T o transversas con
desplazamiento predominantemente anterior también pueden tratarse con un abordaje
anterior.

El abordaje Anterior Intra Pélvico, o Stoppa modificado, u6liza una incisión cutánea de
Pfannens6el con una división ver6cal en el recto abdominal a través de la línea alba. El recto
del lado afectado se eleva por encima de la superficie superior del pubis y se liga cualquier
anastomosis entre los vasos obturadores y los vasos ilíacos externos o epigástricos inferiores
(la corona mor6s) para exponer la superficie interna de la columna anterior y la superficie
del cuadrilátero.

BibliograVa:
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Fractures: Review and Update on Methodology. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Feb 1;26(3):83-93.