TEMA 11: Anemia Hemolítica Inmunitaria:

Anemia hemolítica inmunitaria: proceso mediado inmunitariamente donde la persona puede ser anémica o no
dependiente de la respuesta de la medula ósea para compensar, el laboratorio proporciona indicios de un
proceso hemolítico: aumento de reticulocitos, aumento en la bilirrubina indirecta y disminución de la
haptoglobina de suero comprobándose por la demostración de anticuerpos o complementos adheridos a los
eritrocitos del paciente.
La causa de este defecto es desconocida, pero muchas se vinculan a infección microbiana, neoplasia, o
administración de farmacos
 Anemia hemolítica autoinmunitaria: propios anticuerpos (auto anticuerpos) contra los propios antígenos
del eritrocito donde este se aglutina, lisa o sensibiliza.
Este tipo de anemia se clasifica en: caliente y fría.
1.-Anemia hemolítica caliente: los anticuerpos reaccionan a temperatura 35y40 °C, aproximadamente 70% de
las anemia hemolítica autoinmunitaria (AHIA) son de este tipo. Existen las idiopáticas que pueden producirse
de manera aguda, con anemia intensa que se desarrola en el transcurso de 2 a 3 dias, la mayoría de resolución
espontánea y las secundarias vinculadas a transtornos subyacentes como: leucemia linfocitica crónica y la
enfermedad de hodgkin, enf neoplasica, otros transtornos autoinmunitarios como lupus erimatosos sistémico y
artritis rematoide, infecciones virales y bacterianas, y enfermedades inflamatorias como colitis ulcerosa.
Hay dos tipos de AHIA caliente: autoanticuerpo incompletos y autohemolisinas.

Autoanticuerpos incompletos Autohemolisinas

 Siempre se vincula con anticuerpo  De tipo IgM que causan hemolisis
IgG (principalmente subclase (IgG1 activando el complemento.
e IgG3), raramente IgM o IgA.

Fisiopatología: Hemolisis mediada por IgG/IgG se enlaza a los antígenos de la membrana del eritrocito, la
porción FAC de la IgG queda expuesta al ambiente, en la pulpa roja del bazo los macrófagos se anclan a la
porción fac para retirar el complejo antígeno-anticuerpo y fragmenta la membrana celular, este a su vez se sella
y toma forma esférocitica y es fagocitada por los macrófagos esplénicos, el hígado puede ayudar (puede haber
esplenomegalia).
Hemolisis mediada por complemento: sensibilización y lisis de eritrocito, se puede iniciar por dos mecanismos,
vía clásica y via alterna.

Via clásica Via alterna

 Puede iniciarse con una reacción  Se inicia por agregados de IgG, IgA,
antígeno anticuerpo (IgG e IgM) e IgE y varios polisacáridos y
 Se activa por el enlace de C1 con la lipolisacaridos.
porción FC activando los otros  El C3 se activa directamente sin
elementos del complemento pasar por C1, C2 y C4.
 Los componentes terminales ( C5 a C9) causan ataque lítico hemolisis intravascular
 Solo se activa C1 a C3, hemolisis extravascular
Datos clínicos:

 AHAI idiopatica: debilidad progresiva, mareos e ictericia.

 AHAI secundaria: hepatoesplenomegalia leve o moderada.
Datos de laboratorio:
Sangre periférica: anemia NORMOCITICA-NORMOCROMICA de moderada a intensa. En la anemia
compensada este leve o ausente.

 PDGA positiva
 aumento de reticulocitos, según el grado puede haber macrocitosis
 Característica la presencia de esferocitos,esquistocitos,poiquilocitospolicromacia y eritrocitos nucleados
 ADE amplificada
 Leucocitos normales o aumentados a expensas de neutrofilos
 Plaquetas normal o disminuida
 Cuando la AHAI se acompaña de trombocitopenia se llama síndrome de EVAN
Medula ósea: hiperplasia eritroide, eritrofagocitosis se aumenta el requerimiento de 2 a 3 veces de acido fólico.
Otras pruebas:

 PDGA principal.
 Fragilidad osmótica aumenta en presencia de esferocitosis, bilirrubina serica total aumentada,
urobilinogeno fecha y urinario aumentado, haptoglobulina disminuida, hemoglobinuria,
metahemoglobinemia, hemosidenuria (todos estos son hallazgos inespecíficos).
Diagnóstico diferencial: PDGA
Terapéutica: 1era opción: glucocorticoides para suprimir el secuestro por los macrofagos, 2da
esplenoctomia, 3era fármacos inmunosupresores.
2.-Anemia hemolítica fría: suelen deberse a la presencia de IgM con reactividad por debajo de 30°C. La
hemolisis resulta de la activación del complemento por los IgM enlazada al eritrocito al frio, después del
calentamiento el IgM se disocia pero el complemnto permanece unido y causa lisis celular directa o hemolisis
extravascular. Puede ser de tipo idiopático por aglutininas frias suele ser un padecimiento crónico (se presenta
después de los 50 años de edad, y las variantes secundaris se vinculan con infecciones por mycoplasma
pneumoniae y mononucleosis infecciosa y trastornos proliferativos (edad avanzada) y un tipo más grave de
AHIA fría es la hemoglobinuria paroxística por el frio (HPF) se vincula con anticuerpos IgG bifásico.
Fisiopatología: Hemolisis mediada por IgM/IgM se adhiere a la membrana del eritrocito, las células
sensibilizadas con IgM no se eliminan de la circulación ya que los macrófagos no tienen receptores para la
porción FC de la IgM, mas sin embargo la IgM activa el complemento y puede ocurrir hemolisis intra y extra.
Datos clínicos: puede acompañarse con anemia hemolítica crónica con o sin ictericia, puede solo asociarse
únicamente al enfriamiento, hormigueo, dolor, los ataques hemolíticos agudos se acompañan con
hemoglobinuria puede haber esplenomegalia.
Datos de laboratorio: normocítica-normocrómica leve o moderada, reticulocitos aumentados, frotis con
policromasia, esferocitos, pilas de monedas acumulo de eritrocitos, eritrocitos nucleados, plaquetas y leucocitos
normales.
VCM disminuido, HCM y CHCM aumentadas.
Medula osea: exhibe hiperplasia normoblastica.
Otros: bilirrubina a expensa de la indirecta aumentada aun valor de 3 mg/dl, haptoglobulina disminuida,
hemoglobinemia y hemoglobinuria presente en ataques hemolíticos agudos.
Terapéutica: mantener caliente las extremidades, esplenectomía no suele ser eficaz.
  Anemia hemolítica aloinmunitarias: eritrocitos de donantes donde sus antígenos de membranas son
reconocidos como extraños produciendo aglutinación o hemolisis, este tipo de destrucción es
característico en las reacciones de transfusión y de EHRN (ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL
RECIEN NACIDO).
1.- Reacciones hemolíticas a la transfusión: la transfusión de sangre puede causar una reacción hemolítica aguda
o tardia, en el cual el paciente recibe sangre que no es correcta. Este caso la sangre donante receptor no son
compatibles.
Datos clínicos: los síntomas se inician en cuestión de minutos a horas después que comienza la transfusión,
incluye fiebre, dolor de espalda baja, sensación de compresión torácica, hipotensión, nausea y vomito , puede
tener complicaciones secundarias como anuria, debida a necrosis tubular debido a flujo sanguíneo renal
inadecuado y la hemorragia.
Datos de laboratorio: varía dependiendo si es aguda o tardía. Aguda; suele acompañarse con hemolisis
intravascular. Tardía: con hemolisis extravascular la PDGA suele ser positiva en ambos casos pero solo puede
detectarse de 12 o más horas después.
Terapéutica: terminación inmediata del acto transfunsional, manteniendo flujo urinario con objeto de evitar
daño renal.
2.-Enfermedad hemolítica del recién nacido: se acompaña con destrucción del eritrocito durante la vida fetal y
neonatal a causa de la incompatibilidad del grupo sanguíneo fetomaterno, otro término usado es la
eritroblastosis fetal. La especifidad del anticuerpo suele dirigirse contra los sistemas de grupo sanguíneos ABO
o Rh.
Fisiopatología: necesitan reunirse 4 condiciones: 1) la madre debe exponerse a un antígeno eritrocitico del cual
carece 2) la madre debe producir anticuerpos contra antígenos extraños 3) los Acs de la madre debe tener la
capacidad de cruzar la placenta y penetrar a la circulación fetal 4) el feto de poseer el antígeno para el cual la
madre esta sensibilizada.
La placenta no permite el paso libre de eritrocitos pero es posible que cantidades escasas lo hagan o es posible
que durante el parto cantidades pequeñas de sangre fetal pasen a la sangre materna donde los embarazos
subsecuentes pueden estar en riesgo. Pueden producirse tres clases de Ig la IgG, IgM e IgA, solo la IgG es
capaz de atravesar la placenta.
Datos clínicos: la anemia es de mayor riesgo las primeras 24 h y la bilirrubina lo es después.
El neonato puede no parecer ictérico, pero luego de las 24h aparece anemia con palidez e ictericia,
hepatoesplenomegalia (caso intenso), insuficiencia cardiaca y edema, se puede presentar kernicterus bilirrubina
no conjugada aumentada causante de daño encefálico no reversible.
Datos de laboratorio:

 Incompatibilidad de Rh: hemoglobina del cordon umbilical menor a 14g/dl, después del nacimiento los
valores pueden caer de 3 g/dl /dia. MACROCITICO NORMOCROMIC, reticulocitos aumentados
alcanzando aveces el 60%, eritrocitos nucleados aumentados, frotis con policromasia marcada muy
notable, poiquilocitosis leve o ausentes, y escasos esferocitos, leucocitos aumentados a expensa de
neutrófilos, plaquetas normal, bilirrubina en suero alcanza su valor max al 3 o 4 dia y puede llegar a 40 a
50md/dl, PDGA positiva.
 Incompatibilidad ABO: hemoglobina del cordón normal, anemia minima, reticulocitos aumentados,
frotis con policromasia, eritrocitos nucleados y esferocitosis notable(a diferencia de Rh), bilirrubina
aumentada pero en menor grado, fragilidad osmótica aumentada a expensa de la esferocitosis, PDGA
débilmente positiva.
Terapéutica: prevención de hiperbilirrubinemia y de anemia, se trata con fototerapia (cuando los casos NO son
graves), sino se practica una exsanguinotransfusion. Por último uso generalizado de RhIG (inyección pasiva de
IgG anti-Rh, evita la isoinmunizacion de la madre).
 Hemolisis por fármacos: pueden actuar como antígeno cuando se forma fármaco-proteina donde se
absorbe a la membrana del eritrocito induciendo a la producción de anticuerpos contra el fármaco que a
su vez se enlazan a la membrana del eritrocito (se sensibiliza) periodo de vida acortado
Cosas que uno debería saber:
Identificacion en laboratorio de eritrocito sensibilizado

 Los Acs IgM ( Acs completos) se dectecta por medio de reacción de aglutinación
 Los Acs IgG ( Acs incompletos) no aglutinan se usa técnica con antisuero contra IgG humana
Prueba directa de globina antihumana: prueba de Coombs directa detecta los eritrocitos que han sido
sensebilizados in vivo con acs o complementos o ambas, el procedimiento incluyen la mezcla de antisuero de
amplio espectro poliespecifico (anti IgG y anticomplemento), suero de coombs, o globulinas antihumana
(GAH), con células del paciente lavadas con solución salina , el antisuero contiene acs bivalentes que tiene la
capacidad de unirse a la porción Fc del acs de dos células y formar una red (aglutinación).
Prueba indirecta de globina antihumana se usa para detectar anticuerpos en el suero del paciente los cuales
reaccionan con antígenos definidos de eritrocito. Luego del periodo de incubación las células se lavan y se
agrega antisuero GAH si es positiva aglutinan