Caractersticas generales

El trmino anemia hemoltica agrupa a un conjunto de trastornos en los que se produce una destruccin acelerada de los hemates (HEMOLISIS), con disminucin de su supervivencia (< 120 das)
MECANISMO COMPESATORIO

Aumento de la eritropoyesis (para garantizar el adecuado transporte de oxigeno)

> Destruccin y < produccin

ANEMIA

palidez

Insomnio

Astenia

Triada clsica: Anemia Ictericia Esplenomegalia Tambin se puede encontrar hemoglobinuria (en la intravascular)

Sintomas generales
Falta de concentracin Disnea

Cefalea

Palpitaciones

De acuerdo al lugar donde ocurre puede clasificarse en:

EXTRAVASCULAR: la ms comn, ocurre en el sistema mononuclear fagoctico. En general son hemlisis crnicas acompaadas de esplenomegalia.

INTRAVASCULAR: ocurren en el sistema vascular. En general son hemlisis agudas acompaadas de hemoglobinuria.

Clasificacin

Defecto Intracorpuscular Defecto Intracorpuscular

Defecto Intracorpuscular

Defecto Extracorpuscular

Defecto Extracorpuscular

Defecto Extracorpuscular

Defecto Extracorpuscular

Defecto Intracorpuscular

AHC POR DEFECTO DE LA MEMBRANA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Interacciones Verticales
interviene activamente en la eliminacin de eritrocitos envejecidos (25%)

+ abundante y responsable del mantenimiento del enrejado proteico

Interacciones Horizontales Rotura del citoesqueleto = hemolisis

AHC POR DEFECTO DE LA MEMBRANA

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard DEFINICIN: Es la causa mas comn de AHC, Se caracteriza por la presencia de esferocitos. Ms frecuente en la raza blanca. En el 80% de los casos, se transmite con carcter autosmico dominante. Frecuencia de 1 en 5,000
FISIOPATOLOGA Defecto en la unin del citoesqueleto con la capa lipdica y disminucin de la elasticidad Por una alteracin en
las protenas (interaccin vertical) 30% de la Sp 30-45% en la Sp y la Ank 20% la banda 3. (0,8%) protena 4.2

Perdida de membrana
Disminucin en la superficie/volumen ESFEROCITO (cell. Redonda y menos deformable)

Permeabilidad al Na+ Perdida de K y agua intraeritrocitarios

Quedan atrapados en los sinusoides esplnicos y HEMOLIZAN

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Defecto de la espectrina, forma esfrica.

Autosmico dominante.
Se destruyen principalmente en el bazo. Mayor permeabilidad para sodio y agua (fragilidad

osmtica).

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Clnica
Leve o grave (RN). Signos principales: Esplenomegalia Ictericia Clculos biliares Otras: Ulceras maleolares, alteraciones del desarrollo craneo Puede ser compensada. Pueden complicarse con crisis aplsicas, hemoliticas o

megaloblasticas

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Diagnostico y Laboratorio
Incremento de la CHCM. La morfologa presencia de esferocitos.

Aumento de la bilirrubina no conjugada

VCM y HCM aumentados. Reticulocitos aumentados y LDH aumentado El diagnostico se hace en base a la morfologa y con la prueba

de fragilidad osmtica.

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Tratamiento
Esplenectoma.
No hay tratamiento curativo. Aconsejables dietas ricas en folatos, que deben ser

suplementadas regularmente con folato activo

AH POR DEFICIENCIAS ENZIMTICAS

Trastornos de la va hexosa-monofosfato

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

o Es la causa ms frecuente de anemia hemoltica y se transmite mediante herencia ligada al cromosoma X y su prevalencia-reas de paludismo endmico. Esta enzima cataliza la primera reaccin de la va de las pentosas fosfato y su funcin principal es proteger el eritrocito de agentes oxidantes. PATOGENA: La utilidad G6PD es la generacin de NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatin, que a su vez evita la oxidacin de los grupos sulfhidrilos de la Hb. La oxidacin de los grupos sulfhidrilos produce metahemoglobina, que precipita en el interior del hemate ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que ocasiona hemolisis intravascular y extravascular por lesin de la membrana del hemate.

AHC POR DEFICIENCIAS ENZIMTICAS

Trastornos de la va hexosa-monofosfato Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
MANIFESTACIONES CLNICAS: desde casos asintomticos o con hemolisis compensada hasta procesos hemolticos neonatales graves. En situaciones especiales, se puede producir un incremento de la hemolisis (crisis hemoltica), que generalmente son secundarias a infecciones. DIAGNSTICO: o Hematlogicos: aumento del HCM, cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada que precipita en el interior del eritrocito. o Bioqumicas. aumento de bilirrubina plasmtica y uroblingeno urinario y fecal. o Medir la actividad enzimtica y establecer el tipo de mutacin.

AHC POR HEMOGLOBINOPATIAS

Son trastornos de la hemoglobina

Sntesis de una cadena de globina estructuralmente anormal

Ausencia o bien disminucin en la sntesis de una cadena normal

Hemoglobinopatas estructurales

Sndromes talasmicos

AHC POR HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatas estructurales

Anemia Drepanocitica (Hemoglobinopata S)

Se debe a la sustitucin del cido glutmico en posicin 6 de la cadena beta por valina, con lo cual hay sustitucin de adenina por timina en el cdigo ADN. Las molculas de desoxihemoglobina S se agregan ordenadamente, formando microtbulos en forma helicoidal; debido a sto surge la forma de hoz del eritrocito.

En el desarrollo clnico se pueden considerara tres fases Fase Estacionaria

1-4 aos. Tiene manifestaciones clnicas de un cuadro hemoltico moderado o intenso: anemia, ictericia y retraso del crecimiento seo y gonadal.

Fase de Expresividad Aguda

A partir de los 4 aos (Hb <de 8

Fase de Expresividad Crnica Se presenta en la adolescencia y en la edad adulta, afectando el crecimiento y el desarrollo corporal as como el sistema nervioso central, cardiovascular, pulmonar, gastro intestinal y renal. Otra complicacin relativamente frecuente en esta fase es la presencia de lceras maleolares de evolucin trpida.

gr/ L). Las crisis vaso oclusivas afectan al pulmn, rin y tejido seo; caracterizndose por dolor intenso en los territorios afectados.

AHC POR HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatas estructurales

Anemia Drepanocitica (Hemoglobinopata S) DIAGNSTICO Hemograma: muestra una anemia normoctica o ligeramente macroctica con hemoglobina entre 7 y 9 gr/dl, acompaada de reticulocitosis. El frotis evidencia la presencia de drepanocitos y dianocitos. Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino: Es el procedimiento diagnstico ms usado.

AHC POR HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatas estructurales

Anemia Drepanocitica (Hemoglobinopata S)
o o o Tratamiento curativo Folato: 1 - 5 mg/ da en forma permanente. Transfusiones sanguneas: solo cuando sea necesario, pues al aumentar la viscosidad sangunea se incrementa el riesgo de hemlisis. Hidratacin adecuada: cuyo objetivo es evitar la hiperviscosidad sangunea. Analgsicos: de acuerdo a la intensidad del dolor. Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo objetivo es incrementar la concentracin de hemoglobina fetal (HbF). Transplante de Mdula sea: Este procedimiento se debe reservar para los casos de mal pronstico o incompatibles con una calidad de vida mnimamente aceptables. Tratamiento preventivo: Evitar todas aquellas situaciones que desencadenen las crisis vaso oclusivas: infecciones, acidosis, hipoxemia y exposicin al fro .

o o

Las anemias hemolticas extracorpusculares pueden ser causadas por mecanismos inmunes o no inmunes.

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

Es CRONICA Y YATRGENA y EXTRACORPUSCULAR Ocurre en Vlvulas cardiacas protsicas

La hemlisis es leve y compensada en gran parte.

Si ocurre ms que una anemia leve: Se requiere de intervencin para corregir la insuficiencia.

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

Tomado de Goldman & Ausiello. Cecil Medicine. 2007

SINDROME UREMICO HEMOLITICO FAMILIAR (SUH)

Idioptica y Hereditaria Es Extracorpuscular Cursa con Trombocitopenia, Insuficiencia Renal Aguda y Eritrocitos fragmentados en frotis de sangre. Pronostico GRAVE Infecciones por E.coli y Shiguella (mas comun) Frmacos: mitomicina, ciclosporina

SINDROME UREMICO HEMOLITICO FAMILIAR (SUH)

Mutacin en 3 proteinas reguladoras de complemento:

a)Proteina de Cofactor de membrana

b)Factor H

c)Factor I

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

Estn producidos por auto-Ac dirigidos contra Ag presentes en la membrana del hemate. El mecanismo de hemolisis y el cuadro clnico depender de la clase de inmunoglobulina del auto-Ac (Ig G o Ig M), de su temperatura de reaccin optima y de su capacidad para activar el complemento sobre la membrana del hemate. Mayor cantidad Bazo, Hgado (hemolisis extravascular), Eritrocitos Mdula

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

1.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

Es el tipo de AHAI mas frecuente. Producida por anti-Ac que reaccionan a 37 C dirigidos contra el Ag de naturaleza proteica (Ig G).
EPIDEMIOLOGA

Su incidencia es de 10 casos por 1000000 de habitantes. Predomina en mujeres. Puede aparecer a cualquier edad.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

1.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

CUADRO CLNICO

La presentacin puede ser aguda o insidiosa. Esplenomegalia (1/3 de los casos). Adenomegalias Exantema cutneo
DIAGNSTICO

Presencia de enfermedad concomitante

La PAD es positiva para Ig G. Presencia de microesferocitosis en la extensin de sangre.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

Cuando la Hb suba a 10 o 11 g/dl, se retirar paulatinamente el glucocorticoide.

Rituximab 375 mg/m2 cada 7 das por 4 dosis.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIOGLUTININAS

Comn en ancianos Las crioaglutininas son auto-Ac (Ig-M) que reaccionan mejor a bajas temperaturas. Para producir hemolisis las crioaglutinina debe tener amplitud trmica superior a 30 C. La crioaglutinina produce aglutinacin de los hemates en las vnulas de las zonas acras (dedos, nariz, orejas). Cursa con forma aguda (infecciones) y crnica (idioptica).

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMINES

2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIAGLUTININAS

CUADRO CLNICO

Se caracteriza por acrocianosis. En su evolucin crnica cursa con anemia. Los parmetros de hemolisis siguen un curso cclico; empeoramiento durante el invierno y mejora durante el verano.
DIAGNSTICO

Aumento desmesurado de VCM y CHCM. En extensin de sangre se observan microesferocitos y pueden verse aglutinacin de hemates.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIOAGLUTININAS

TRATAMIENTO

Es muy importante instruir al paciente para que evite la exposicin al frio. Transfusin sangunea NO ES MUY EFICAZ. Las formas agudas estn asociadas a enfermedades infecciosas y no requieren ningn tratamiento especifico. En las formas crnicas resulta til el tratamiento con Prednisona. O con ciclofosfamida o clorambusil, reduce la titulacin del Ac.

HEMOGLOBINURIA PAROXITICA NOCTURNA

Anemia hemoltica crnica adquirida INTRACORPUSCULAR

Las mutaciones no son hereditarias- cada una ocurre de Novo en una clula hematopoytica

fisiopatologa

Anormalidad intrnseca del eritrocito

Hipersuceptibilidad al complemento

Que lo vuelve muy sensible al complemento activado

Tanto por la va alternativa, o de una reaccin AgAc

Deficiencia de varias protenas de membrana protectoras(CD59) (Normal dificulta la insercin de la C9 en la membrana)

Manifestaciones Clnicas
Anemia Hemoltica Crnica
- Misma frecuencia en hombres y en mujeres - Todas las poblaciones del mundo ( adultos jovenes) Sin tratamiento: sobrevida: 8-10 aos

TRADA
Trombosis venosas en sitios infrecuentes

Pancitopenia

Sitios infrecuentes: venas hepticas (sind. BuddChiari), venas cerebrales

Trombosis venosa Manifestaciones clnicas Ataques recurrentes de dolor abdominal, nuseas, ascitis Insuficiencia heptica, vrices esofgicas, hepatomegalia, ictericia

Hemoglobinuria nocturna: orina achocolatada, color caoba. Hemosiderinuria permanente

Sndrome de Budd-Chiari
Trombosis afecta a las venas hepticas: hepatomegalia aguda y ascitis

HPN: Diagnstico
Ante clnica compatible: Hemlisis: LDH alta, haptoglobina baja, reticulocitos altos, bilirrubina libre elevada. Coombs directo negativo. Medicin de la sensibilidad de los eritrocitos frente a la actividad del complemento en medio cido. Test de Ham y test de la sacarosa.

HPN: Citometra de flujo

Diagnstico si >5% de clulas afectadas. Se estudian neutrfilos, monocitos y eritrocitos. Permite cuantificar el tamao de la/s clona/s. Permite controlar la evolucin de la HPN.

HPN: Citometra de flujo

Anti-CD55 y anti-CD59 sobre eritrocitos de pacientes no trasfundidos. Anti-CD14 sobre monocitos. Anti-CD16, anti-CD66 y anti-CD24 sobre LPMN. Se estudia siempre en monocitos y LPMN (clulas con vida media normal y son independientes de las trasfusiones). Predictivo: Relacin entre el porcentaje de LPMN y riesgo de trombosis en HPN.

Atenan las crisis agudas hemolticas, reduciendo la severidad y la duracin -eficaces en las primeras 24 horas.
EPO,
suplementos de hierro y folato,

-inhibe la actividad del complemento de la va alternativa y disminuye la inflamacin, que estimula a su vez la activacin del complemento.
Inmunosupresore s: Indicado en la aplasia medular grave.

andrgenos

esplenectoma

corticoides

anticoagulantes

Transfusiones

tratamiento

trasplante alognico

Mejora la hemlisis al inhibir la eritropoyesis normal

depende de la gravedad y del cuadro clnico predominante.

HEMOLISIS CAUSADA POR AGENTES INFECCIOSOS

PALUDISMO

La parasitacin de hemates por P. falciparum.

OTRSOA AGENTES INFECCIOSOS

La bartonelosis o fiebre de la Oroya esta producida por Bartonella bacilliformis (bacilo flagelado, transmitido por mosquito del genero Phebotumus). Tambien la E. Coli (ITU) Cursa con anemia hemoltica extravascular. En el examen microscpico se mostrar la presencia de mltiples bacilos en el interior del hemate.

HEMOLISIS POR AGENTES QUMICOS Y FSICOS

La intoxicacin por el gas hidruro de arsnico

Hemolisis osmtica intravascular.

Intoxicaciones por cobre y plomo,

En la enfermedad de Wilson