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ANEMIAS HEMOLITICAS

Anemias por incremento de la destrucción celular, pueden ser:

- Heredadas o adquiridas.
- Agudas o crónicas.
- Intravascular o extravascular.
- Intracorpuscular o extracorpuscular.
ANEMIAS HEMOLITICAS
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

Dos mecanismos distintos:


- Verdadero anticuerpo contra antígeno en GR.
- En la reacción de anticuerpo contra otra molécula (medicamento),
el GR queda atrapado y es destruido.

Los anticuerpos pueden ser fríos o calientes.

Las anemias hemolíticas son idiopáticas o hacen parte de un desorden


sistémico.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Dependiendo del mecanismo inmunológico puede ser:

- Extravascular: mediada por Ac y posterior eritrofagocitosis por


macrófagos en bazo, hígado o medula ósea.
- Intravascular: Ac tipo IgM forman complejos Ag:Ac en la superficie
el GR y activan complemento llevando a la lisis directa.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

Estados de hemólisis aumentada que se acompañan de la presencia en la superficie


eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antigénicos de los
hematíes.

Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por
fármacos.

Incidencia estimada de 1-3 casos por 100.000 personas por año.

Dependiendo del tipo y concentración de anticuerpos, la destrucción de eritrocitos puede


ocurrir a nivel extravascular en el bazo, hígado y medula ósea o intravascular por lisis del
eritrocito mediado por complemento
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
POR ANTICUERPOS CALIENTES

Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo


(37 °C), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular.

Es el tipo de AHAI más frecuente. Puede ser idiopática o secundaria.

Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso


diseminado y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linfocitica crónica,
linfomas.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
POR ANTICUERPOS CALIENTES

El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones.

En otras, el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura


lentamente.

A veces se observa un ligero tinte ictérico.

En los casos más graves la hemólisis es intensa, la anemia se instaura con rapidez y
el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea, ansiedad e ictericia.

Puede palparse esplenomegalia.


ANEMIA HEMOLITICA POR
ANTICUERPOS FRIOS

Anticuerpos IgM que reaccionan a 0-4°C.

Son termolábiles y a veces pueden reaccionar también a temperaturas


más altas.

Se les recomienda que no se expongan a temperaturas frías, que no se


bañen con agua fría o que no se vayan a vivir a lugares fríos porque van a
hacer hemólisis constantemente.
ANEMIA HEMOLITICA POR
ANTICUERPOS FRIOS

En determinadas situaciones clínicas se produce un aumento de la síntesis de


crioaglutininas IgM, que en los capilares distales (orejas, dedos, puntade la nariz,
etc.) provocan aglutinación y, ocasionalmente, hemólisis.

Enfermedades infecciosas, como la mononucleosis infecciosa por VEB, la infección


por Mycoplasma o en algunos síndromes linfoproliferativos.

Hay un cuadro de acrocianosis en dedos, orejas, punta de la nariz


CLINICA

Condición seria, sin tratamiento adecuado: mortalidad 10%.

Inicio abrupto y dramático: cae hb hasta 4g/dl.

Ictericia, esplenomegalia.

Intravascular: hemoglobinuria.

- Coombs directo: positivo hace el diagnostico. Negativo: improbable.


TRATAMIENTO Ac CALIENTES

Puede ser una emergencia medica.

Transfusión sanguínea: todas las unidades pueden ser incompatibles, este


problema incrementa con cada unidad transfundida.

Si no hay urgencia transfusional: manejo medico inmediato:


- Prednisona 1 mg/Kg/dia: remisión en 50% pacientes.
- Rituximab 100 mg/wk x 4 junto con Prednisona viene siendo el standard de
primera línea.
Disminuye tasa de recaídas.
TRATAMIENTO

En recaídas o refractariedad: considerar esplenectomía (no cura pero tiene un gran


beneficio al remover el principal sitio de hemolisis).

Desde la introducción de Rituximab, agentes como azatioprina, ciclofosfamida,


ciclosporina y Gammaglobulina son de segunda/tercera línea.
TRATAMIENTO Ac FRIOS

Evitar el frio.

Inmunosupresores/citotóxicos: pueden reducir títulos de anticuerpos pero dada


la cronicidad de la enfermedad sus efectos secundarios pueden ser inaceptables.

Prednisona y esplenectomía son inefectivas.

Rituximab con 60% de respuesta


HIPERESPLENISMO

La estructura vascular del bazo actúa como filtro que retienen los hematíes
alterados o viejos.

Cuando el bazo aumenta de tamaño atrapa y destruye, además, los hematíes


normales.

Ello ocurre en diversos procesos, como las hepatopatías crónicas, los síndromes
mieloproliferativos, los linfomas y algunas enfermedades por almacenamiento.

La hemólisis desaparece al tratar el proceso de base.


HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA

Anemia hemolítica crónica adquirida caracterizada por hemolisis intravascular con


exacerbaciones recurrentes.

Adicionalmente: pancitopenia y tendencia a trombosis venosa.

Rara: 5:1 millón de habitantes.

No hay evidencia de susceptibilidad genética.

La mayoría son adultos jóvenes.


HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
CLINICA

En el diagnóstico diferencial de anemia.

Ocasionalmente hematuria matutina.

Ataques recurrentes de dolor abdominal - trombosis.

Sin tratamiento la sobrevida es de 8 - 10 años. Mortalidad por trombosis,


infección (neutropenia) y hemorragias (trombocitopenia).

El 1 - 2% termina en LMA.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
DIAGNOSTICO

• (lactato deshidrogenasa [LDH], bilirrubina, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y control de la


función renal (creatinina y aclaramiento de creatinina), además del perfil férrico y los valores
de vitamina B12, ácido fólico y eritropoyetina sérica

• Aspirado de médula ósea. incluya tinción de hierro, para detectar rasgos displásicos.

• Biopsia de médula ósea. Necesaria para descartar la presencia de una aplasia medular o
mielodisplasia asociadas.

• Ecografía doppler abdominal. Hasta un 40% de los pacientes con HPN presentan
enfermedad tromboembólica clínicamente evidente, pero se desconoce la incidencia de
episodios subclínicos15,16. Una de las localizaciones más frecuentes es la abdominal, sobre
todo afectando las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari)17.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA

DIAGNOSTICO

Demostrar que una proporción significativa de eritrocitos son susceptibles al


complemento debido deficiencia en CD59 y CD55 (que normalmente protegen a la
célula del complemento activado).

Gold Standard: citometría de flujo con al menos 5% de GR negativos y 20% de


granulocitos negativos para estos antígenos.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA

Suplemento con Ac Folico.

Vigilar ferrocinética y suplementar.

Eculizumab: un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína C5 del


complemento

Tratamiento inmunodepresor Indicado en casos de HPN con aplasia medular


asociada en pacientes en los que no se pueda llevar a cabo un alo-TH. Como en la
aplasia medular, se basa en la combinación de globulina antilinfocítica (ATG) y
ciclosporina A.
ANEMIAS HEMOLITICAS
HEREDITARIAS

Tres elementos esenciales del eritrocito:

- Hemoglobina.

- Complejo membrana - citoesqueleto.

- Maquinaria metabólica necesaria para mantener las anteriores en orden.


ANORMALIDADES EN COMPLEJO
MEMBRANA - CITOESQUELETO
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La ESH afecta a alrededor de 1/2.000-3.000 personas con antepasados del Norte
de Europa.

Es mucho más frecuente en personas de raza blanca que en aquellas con


ascendencia africana.

Genéticamente heterogéneo, pude venir de una variedad de mutaciones entre


varios genes.

El espectro de gravedad clínica es amplio, presentaciones mas graves son mas


tempranas en la vida.

OJO: colelitiasis en adulto joven. Esplenomegalia, ictericia.


ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
El defecto fundamental en la ESH es la pérdida de superficie de la membrana
eritrocítica debido a defectos en las proteínas de dicha membrana, incluidas la a-
espectrina, la b-espectrina, la anquirina, la banda 3 y la proteína 4.2.

El bazo desempeña un papel fundamental, aunque secundario, en la fisiopatología


de la ESH.

La destrucción esplénica de esferocitos poco deformables es la causa principal de


la hemólisis que sufren los pacientes con ESH.

Los eritrocitos anómalos quedan atrapados en la microcirculación del bazo y son


ingeridos por los fagocitos.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La tríada clásica de la ESH consiste en anemia, ictericia y esplenomegalia

La hemólisis crónica da lugar a la formación de cálculos biliares de bilirrubinato,


que es la complicación más frecuente en pacientes con ESH

Las crisis aplásicas se producen después de la supresión viral de la médula ósea y


se presentan con anemia, ictericia, fiebre y vómitos. Parvovirus B19

Las crisis hemolíticas, asociadas con las enfermedades virales suelen ser leves y
cursan con ictericia, esplenomegalia y una disminución del hematocrito

Las crisis megaloblásticas se producen en pacientes con ESH que tienen mayores
demandas de folato
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

La ESH puede debutar a cualquier edad, por lo general con anemia,


hiperbilirrubinemia o anomalías en el frotis de sangre.

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un hemograma, frotis de sangre


periférica, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs y bilirrubina sérica

Prueba de fragilidad osmótica incubada o el análisis mediante citometría de flujo


de eritrocitos marcados con eosina-5-maleimida (unión a EMA)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

TRAMIENTO

No hay tratamiento causal.

Esplenectomía según severidad

Colecistectomía según indicación medica.


ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

La ELH se caracteriza por la presencia de eritrocitos elípticos u ovales en forma de


puro en los frotis de sangre periférica de las personas afectadas

afecta a alrededor de 1 de cada 2.000-4.000 personas.

Es común en los afroamericanos y las personas de ascendencia mediterránea

Heterogeneidad genética y clínica.

Características clínicas y tratamiento similares a la esferocitocis hereditaria.


ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

La presentación clínica de la ELH es heterogénea y oscila desde portadores


asintomáticos hasta pacientes con una anemia intensa y potencialmente mortal.

Hemólisis, anemia, esplenomegalia e ictericia intermitente

La presencia de eliptocitos en forma de puro en el frotis de sangre periférica es el


sello de la ELH

El número de estos eliptocitos normocrómicos y normocíticos varía de unos pocos


al 100%, y la probabilidad de hemólisis no se correlaciona con el número de
eliptocitos presentes.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

Los pacientes con ELH pocas veces requieren tratamiento.

En pocos casos, se pueden requerir transfusiones de eritrocitos.

En los casos graves, la esplenectomía se ha usado como método paliativo, debido a


que el bazo es el sitio del secuestro y la destrucción de eritrocitos
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

La maquinaria enzimática tienen dos funciones:

- Proveer energía en forma de ATP.

- Prevenir daño oxidativo a la hemoglobina y a otras proteínas aportando


suficiente potencial reductivo (NADPH).
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

ANORMALIDADES EN VIA GLICOLITICA

El eritrocito depende de la porción anaeróbica de la vía glucolitica para producir


ATP.

Si hay algún defecto enzimático a este nivel, resultara en anemia hemolítica.

Sospecharlas en anemias hemolíticas crónicas Coombs negativas.


- Deficiencia de piruvato kinasa (1:10.000).

Diagnostico: demostrando la deficiencia de la enzima individual.


ANORMALIDADES ENZIMATICAS

ANORMALIDADES EN OXIDO – REDUCCION.


Glucosa 6-P deshidrogenasa: critica en el metabolismo aeróbico celular, pero en el
eritrocito como fuente de NADPH, critico en la defensa contra estrés oxidativo.

Gen del cromosoma X con muchos tipos de mutaciones que pueden llevar a
deficiencia o inestabilidad enzimática.

Ampliamente distribuida en el trópico y subtrópico. Hay zonas con selección por P.


falciparum, en donde alcanza frecuencias de hasta 20%.
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

Clínica: la gran mayoría son asintomáticos durante la vida. Tienen mayor riesgo de
ictericia neonatal.

Anemia hemolítica aguda con 3 tipos de desencadenantes:

- Habas.
- Infecciones.
- Medicamentos.
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

AHA inicia con astenia, adinamia, dolor lumbar o abdominal y entre horas a 3 días
desarrolla ictericia y coluria.

Anemia moderada a severa, hemoglobinuria, LDH, haptoglobina baja/ausente.

FSP: anisocitosis, policromasia y esferocitosis típica de anemias hemolíticas,


cuerpos de Heinz (Hb desnaturalizada).

POIKILOCITOS BIZARROS Y CELULAS MORDIDAS.


ANORMALIDADES ENZIMATICAS
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

OJO: falla renal aguda.

Una vez controlada la anemia y en ausencia de comorbilidad, la recuperación


completa es la regla.

OJO: debería hacerse screening antes de Primaquina y Rasburicasa.


ANORMALIDADES ENZIMATICAS
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

Diagnostico:
La sospecha debe confirmarse.
A nivel poblacional: test semicuantitativos, clasifica a los hombres en: G6PD normal
o deficiente.

Pero en AHA los eritrocitos viejos deficientes en G6PD son lisados y los nuevos
pueden estar normales (G6PD activa), así que se necesita un test cuantitativo.
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

Tratamiento:
Prevención de AHA evitando factores desencadenantes.
Si la anemia es severa: emergencia medica - transfusión.
Si IRA: hemodiálisis.

Soporte.
ANORMALIDADES ENZIMATICAS

SINDROME HEMOLITICO UREMICO ATIPICO FAMILIAR: deficiencias y


mutaciones en proteínas del complemento.

Anemia hemolítica microangiopática, GR fragmentados,


trombocitopenia y falla renal aguda.

TTO: eculizumab (anti C5).