Pediatriageneraltomo 5

Pediatría General Tomo 5
1

Carlos Roberto Asencio Portugal
Melisa Eugenia Ordosgoitia Betin
José Sebastián Lascano Sánchez
Mailin Cinthia Wong Ponce
Brigitte Lissette Baque Ballesteros
Dafni Natali Beltrán Gutiérrez
Johanna Carmen Vivanco Vivanco
Julia María Jiménez Arriola
Tatiana Jeannette Arcos Solís
Ginger Zulay Valle Chiquito
2
IMPORTANTE
La información aquí presentada no pretende sustituir el consejo profesional en
situaciones de crisis o emergencia. Para el diagnóstico y manejo de alguna condición
particular es recomendable consultar un profesional acreditado.
Cada uno de los artículos aquí recopilados son de exclusiva responsabilidad de sus
autores.
ISBN: 978-9942-627-48-3
DOI: http://doi.org/10.56470/978-9942-627-48-3
Una producción © Cuevas Editores SAS
Mayo 2023
Av. República del Salvador, Edificio TerraSol 7-2
Quito, Ecuador
www.cuevaseditores.com
Editado en Ecuador - Edited in Ecuador

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o
transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus
titulares, salvo excepción prevista por la ley.
3
Índice:
Índice: 4
Prólogo 5
Bronquiolitis 6
Carlos Roberto Asencio Portugal 6
Otitis Media 22
Melisa Eugenia Ordosgoitia Betin 22
Dermatitis Atópica 50
José Sebastián Lascano Sánchez 50
Gastroenteritis Viral 64
Mailin Cinthia Wong Ponce 64
Asma 73
Brigitte Lissette Baque Ballesteros 73
Infección del Tracto Urinario 97
Dafni Natali Beltrán Gutiérrez 97
Varicela 127
Johanna Carmen Vivanco Vivanco 127
Neumonía 138
Julia María Jiménez Arriola 138
Anemia Ferropénica 157
Tatiana Jeannette Arcos Solís 157
Obesidad Infantil 172
Ginger Zulay Valle Chiquito 172
4
Prólogo
La presente obra es el resultado del esfuerzo conjunto
de un grupo de profesionales de la medicina que han
querido presentar a la comunidad científica de
Ecuador y el mundo un tratado sistemático y
organizado de patologías que suelen encontrarse en los
servicios de atención primaria y que todo médico
general debe conocer.
5
Bronquiolitis
Carlos Roberto Asencio Portugal
Título de Pregrado en la Universidad de Guayaquil

Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante
6
Definición
La bronquiolitis es una infección que afecta a las vías
respiratorias inferiores (bronquiolos), representa una de
las principales causas de consulta y hospitalización en
niños menores de 2 años. Caracterizada por un primer
episodio de sibilancias, dificultad respiratoria, y
precedido de un pródromo catarral, siendo la etiología
viral la más frecuente.
Epidemiología
La bronquiolitis afecta predominantemente a lactactes y
niños menores de 2 años, con mayor frecuencia en los
meses de invierno. En Estado Unidos cerca de 800.000
niños requieren atención médica durante el primer año
de vida por una infección causada por el virus sincitial
respiratorio (VRS). Las hospitalizaciones por
bronquiolitis ocurren entre el 2% y 3% de los niños
menores de 12 meses, teniendo una mayor incidencia
entre los dos y seis meses de edad. El principal agente
7
etiológico identificado en los niños es el virus sincitial
respiratorio (VRS) hasta en un 80% de los casos, seguido
por otros virus como rinovirus, adenovirus,
metapneumovirus, coronavirus, bocavirus humano y con
menor frecuencia parainfluenza e influenza.
Fisiopatología
La bronquiolitis tiene lugar cuando los virus infectan las
células epiteliales de los bronquiolos terminales,
provocando un daño directo e inflamación en los
bronquios y bronquiolos pequeños. Este proceso es
mediado por la liberación de diferentes citoquinas, como
la interleucina 6 (IL6), factor de necrosis tumoral α,
quimiocinas, entre otros mediadores de la inmunidad
celular, que regulan la respuesta local y son la primera
respuesta a la infección. Tanto el edema, como la
mucosidad excesiva con formación de tapones y el
desprendimiento de células epiteliales generan la
atelectasia y obstrucción de las vías respiratorias
8
pequeñas, mediada en parte por la liberación de
leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico. Los
cambios patológicos comienzan entre 18 y 24 horas
después de la infección y puede ocasionar necrosis de las
células bronquiolares, rotura de los cilios e infiltración
linfocítica peribronquiolar.
Las infecciones, sobre todo por el virus sincitial
respiratorio (VRS) son frecuentes debido a que la
respuesta inmunitaria primaria es pobre e incompleta,
pese a la presencia de títulos altos de anticuerpos
neutralizantes.
Cuadro Clínico
La bronquiolitis es un síndrome clínico caracterizado por
la presencia de dificultad respiratoria que se presenta con
mayor frecuencia en niños menores de dos años, con
presencia de fiebre (generalmente ≤38,3°C), tos,
aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal,
retracciones (intercostales, subcostales o
9
supraclaviculares), sibilancias espiratorias, crepitaciones
inspiratorias. Suele estar precedida por un cuadro de uno
a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior
(como congestión nasal y rinorrea). La dificultad
respiratoria, el aumento del trabajo y frecuencia
respiratoria, así como la oxigenación pueden cambiar
rápidamente con el llanto, la tos y la agitación.
La duración de la bronquiolitis depende de la edad, la
gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo (como
prematuridad, enfermedad pulmonar crónica, entre otros)
y el agente causal. La bronquiolitis suele ser una
enfermedad autolimitada, con una recuperación en la
mayoría de los niños que no requieren hospitalización de
28 días con una media entre 8 y 15 días. Sin embargo, el
curso puede prolongarse en lactantes menores de seis
meses y en aquellos con comorbilidades (como displasia
broncopulmonar), quienes pueden verse gravemente
afectados y pueden requerir ventilación asistida.
10
Diagnóstico
El diagnóstico de la bronquiolitis es principalmente
clínico, basado en una anamnesis y examen físico
completos. Aunque no existen criterios diagnósticos
aceptados de manera universal existen criterios clínicos
como los propuestos por McConnochie para definir la
bronquiolitis, los cuales incluyen:
• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor
de 24 meses.
• Disnea respiratoria.
• Existencia de pródromos catarrales
Las radiografías de tórax y los estudios de laboratorio no
son necesarios de manera rutinaria para hacer el
diagnóstico de bronquiolitis. Sin embargo, pueden ser
utilizados para evaluar la posibilidad de infección
bacteriana secundaria, complicaciones u otras
condiciones en el diagnóstico diferencial, principalmente
en niños con enfermedad cardiopulmonar preexistente.
11
Es importante establecer la gravedad del cuadro clínico
utilizando escalas de forma objetiva, como por ejemplo
la escala de Wood-Downes modificada, que se describe a
continuación:
Saturación de ≥ 95% en aire 95%-92% en ≤ 92% en aire

oxígeno ambiente aire ambiente ambiente
Frecuencia < 50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm
respiratoria
Sibilancias Leves Toda la Inspiratorias y
espiratorias espiración espiratorias,
Audibles sin
estetoscopio
Musculatura Ninguna, Intercostal Intensa
accesoria intercostal leve moderada y
supraesternal
0-3: afectación leve 4-6: afectación moderada > 6: afectación
grave
Fuente: Elaborada por el autor.
De igual manera es importante reconocer los datos o
signos clínicos de alarma que indicarán que tipo de
tratamiento y en qué lugar deberán ser atendidos de
manera oportuna los pacientes con bronquiolitis.
12
Criterios de Hospitalización
● Apariencia tóxica, letargo, deshidratación, mala tolerancia

a la vía oral.
● Dificultad respiratoria de moderada a grave (aleteo nasal,
retracciones intercostales, subcostales o supraesternales;
frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto,
disnea o cianosis).
● Apnea.
● Hipoxemia con una SpO 2 <95% al aire ambiente al nivel
del mar.
● Padres que no pueden cuidarlos en casa
Fuente: elaborado por el autor.
Tratamiento
El tratamiento se basa principalmente en medidas de
soporte, sin necesidad de utilizar fármacos de forma
rutinaria. Se debe clasificar a los pacientes de acuerdo a
la severidad de la enfermedad. Los casos leves que
representan la gran mayoría pueden ser tratados de
manera ambulatoria. Sin embargo, algunos niños pueden
progresar hacia formas graves, requiriendo tratamiento
hospitalario. Por ello es necesario tener en cuenta los
13
signos de alarma que indiquen la necesidad de atención
inmediata.
Tratamiento de soporte:
● Desobstrucción nasal: De forma suave, superficial,
no traumática, mediante lavado y aspiración nasal
con suero fisiológico. Se recomienda aspirar las
secreciones respiratorias antes de cada toma, antes
de cada tratamiento inhalado y cuando se observen
signos de obstrucción de la vía respiratoria alta
(ruidos de secreciones y aumento del esfuerzo para
respirar). No se ha demostrado la utilidad de la
humidificación en los pacientes con bronquiolitis
aguda, por lo que no se recomienda su uso.
● Tratamiento postural: Elevación de la cabecera a
30°.
● Nutrición e hidratación: En los casos leves se
puede indicar la ingesta oral de forma fraccionada,
considerando únicamente para los casos graves la
14
vía parenteral o enteral por sonda nasogástrica.
Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 60
rpm acompañado de congestión nasal importante, el
riesgo de aspiración aumenta, por lo que la
alimentación por vía oral puede no ser segura,
considerándose en estos casos la alimentación por
sonda nasogástrica. La administración intravenosa
de líquidos está indicada en los casos graves cuando
no es posible conseguir una hidratación adecuada
por otros medios.
● Oxigenoterapia: La corrección de la hipoxia es el
principal objetivo del tratamiento, con la finalidad
de disminuir el trabajo respiratorio y mantener
saturaciones de oxígeno adecuadas. Se recomienda
instaurar la oxigenoterapia cuando la SatO2 es <
92% (NICE, 2015), aunque la American Academy
of Pediatrics (AAP) (2014) y la Canadian Paediatric
Society (2014) la aconsejan cuando la SatO2 está
por debajo del 90%, en niños sanos. La
15
administración se recomienda hasta que los valores
sean > 90-92%, haya disminuido el trabajo
respiratorio y el lactante pueda alimentarse
adecuadamente.
● Ventilación con presión positiva (CPAP):
Representa una opción terapéutica en casos de fallo
respiratorio inminente (signos de agotamiento,
disminución de esfuerzo respiratorio, apnea, fracaso
para mantener saturaciones adecuadas a pesar de
oxigenoterapia convencional).
● Fisioterapia respiratoria: Se puede considerar en
pacientes con enfermedades como atrofia muscular
espinal, traqueomalacia grave que requieran,
adicionalmente, un drenaje de las secreciones.
Tratamiento farmacológico:
● Analgésicos o antitérmicos: como manejo
sintomático en caso de dolor o fiebre.
16
● Broncodilatadores inhalados: no se sugiere de
manera habitual el uso de broncodilatadores
inhalados para el tratamiento del primer episodio de
bronquiolitis en niños, sin embargo, se puede
justificar una prueba única de broncodilatadores
inhalados (salbutamol o epinefrina) para bebés y
niños con bronquiolitis grave.
● Nebulización con solución salina hipertónica: no
existe evidencia significativa de mejoría clínica con
el uso rutinario de solución salina hipertónica
nebulizada, sin embargo, podría ser utilizada como
parte del manejo de soporte de la bronquiolitis.
● Glucocorticoides: pese a ser de utilidad en
numerosas enfermedades respiratorias, no son
recomendados de forma rutinaria en el tratamiento
del primer episodio de bronquiolitis.
17
Criterios de egreso hospitalario y mejoría clínica.
● Mantener frecuencias respiratorias: <60
respiraciones por minuto (<6 meses), <55
respiraciones por minuto (6 a 11 meses) y <45
respiraciones por minuto (≥12 meses).
● Manejo adecuado de las secreciones y vía aérea del
bebé mediante la aspiración.
● El paciente se encuentra estable mientras respira aire
ambiente.
● El paciente tiene una ingesta oral adecuada para
prevenir la deshidratación.
● Contar con los recursos adecuados para el uso de
cualquier terapia casera necesaria (como uso de
broncodilatadores si el ensayo fue exitoso y se
requiere continuar).
● Los cuidadores se sienten capacitados para brindar
atención en el hogar.
18
Bibliografía
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7. O’Brien S, Borland ML, Cotterell E, Armstrong D, Babl F,
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8. Franklin D, Fraser JF, Schibler A. Respiratory support for
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20
Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico. Rev Mex Pediatr.
2020;87(2):58-64. doi:10.35366/94169.
21
Otitis Media
Melisa Eugenia Ordosgoitia Betin
Médico por la Universidad del Sinu Elias Bechara

Zainúm
Médico General Hospital san Jerónimo de Montería
Córdoba
22
Definición
La otitis media aguda (OMA) es una de las
enfermedades más frecuentes en la infancia, una de las
principales causas de uso de antibióticos en niños, y una
de las causas de la pérdida de la audición en los niños.
Pertenece al grupo de infecciones respiratorias y
corresponde a un proceso séptico-inflamatorio del
recubrimiento mucoperióstico del oído medio y/o
mastoides con acumulación de efusión retro timpánica.
Habitualmente debido a etiología viral o bacteriana. Es
la combinación de acumulación de líquido en la cavidad
del oído medio, más evidencia de inflamación aguda,
con membrana timpánica opaca e inicio rápido de
síntomas clínicos de otalgia, irritabilidad y fiebre. (1)(2)
Epidemiología
Las infecciones virales representan el 41% de los casos
de OMA. Los virus sincitial respiratorio (74%),
parainfluenza (52%) e influenza (42%), constituyen el
23
81% de los patógenos virales. La bacteria que ocasiona
con mayor frecuencia OMA es el Streptococcus
pneumoniae (52.2%). La OMA tiene su máxima
incidencia entre los 6 y 12 meses de edad, y se
estima que el 90% de los niños entre los 3 meses y 2
años de edad han presentado al menos un episodio
de OMA. (3)(4)
La incidencia estimada de OMA en todo el mundo es del
11 % (709 millones de casos cada año), y la mitad de los
casos se presentan en niños menores de 5 años. Después
de la introducción de la vacuna antineumocócica
conjugada heptavalente en los Estados Unidos en 2000,
las tasas nacionales de prevalencia de hospitalización
para menores de 21 años con OMA y sus complicaciones
se redujeron de 3,9 a 2,6 por cada 100 000 personas (p <
0,0001). ), especialmente en niños menores de 2 años (de
13,6 a 5,5 por 100 000 personas entre 2000 y 2012,
respectivamente; p < 0,0001)(5)
24
La incidencia global varía entre regiones siendo las que
tienen menor incidencia Europa Central, con una
incidencia de 3.64% (40% en niños entre 0-5 años), Asia
Pacífico (3.75%), Este Asiático (3.93%), Europa del Este
(3.96%) y Zona sur de América Latina (4.25%). (6)
Fisiopatología
Para analizar la patogenia, es primordial comprender la
anatomía y fisiología del oído medio.
El oído medio es una cavidad ubicada en la porción
petrosa del hueso temporal limitada lateralmente por una
membrana que lo separa del conducto externo y
medialmente se comunica con la faringe a través de la
trompa de Eustaquio. La membrana timpánica es un
tejido compuesto de ectodermo, mesodermo y
endodermo que está inervada en su parte externa por el
V nervio craneal, mientras que la inervación interna
depende del IX par. (3)(7)
25
Las actividades fisiológicas de la trompa de Eustaquio
son:
1. Mantener la presión dentro de la hendidura del oído
medio a un nivel aproximado al de la presión
atmosférica
2. Prevenir el reflujo del contenido de la nasofaringe
hacia el oído medio
3. Eliminar secreciones del oído medio mediante el
transporte mucociliar y una “acción de bomba” de la
trompa de Eustaquio. (3)
La trompa de Eustaquio tiene un papel fundamental en el
desarrollo de la OMA, tanto la obstrucción anatómica
como funcional de la trompa de Eustaquio producen una
falla de la regulación normal de la presión del oído
medio. La obstrucción anatómica está ocasionada en su
mayor parte por inflamación de la mucosa de la trompa
de Eustaquio, en pediatría en el mayor de los casos se
produce por alergias o infecciones virales en las vía
aérea superior. Es usual que la obstrucción funcional se
26
presente como consecuencia de la falla en el mecanismo
muscular normal de la apertura de la trompa, como se
observa en el paladar hendido, o la rigidez insuficiente
de la porción cartilaginosa de la trompa, con frecuencia
vista en lactantes y preescolares. Por esta razón, la otitis
media es más frecuente en estos grupos etarios.(3)(4)
En pacientes pediátricos se observa un ángulo más agudo
de la trompa de Eustaquio en comparación con los
adultos. Esto puede generar disfunción en la apertura y
cierre de la trompa. Si ésta se encuentra abierta o corta
de manera anómala, su función protectora normal contra
el reflujo del contenido nasofaríngeo se pierde. Estas
alteraciones se observan con frecuencia en pacientes con
síndrome de Down, lo que explica la alta tasa de otitis
media en esta población particular. La función normal de
la trompa de Eustaquio también depende de la función
ciliar; por tanto, cualquier afección que altere la
eliminación por el movimiento mucociliar, como una
infección viral, las toxinas bacterianas o las alteraciones
27
heredadas de la estructura ciliar puede predisponer a
otitis media. En la mayoría de los casos de OMA, el
antecedente de infección viral de las vías aéreas
superiores lleva a la alteración de la función de la trompa
de Eustaquio y a la inflamación de la mucosa del oído
medio, que origina un exudado, mismo que no se puede
eliminar a través de una trompa de Eustaquio obstruida.
Dicho exudado propicia un medio favorable para la
proliferación de agentes patógenos bacterianos, los que
alcanzan al oído medio desde la faringe a través de la
trompa de Eustaquio. Aunque la infección viral es
importante en la patogenia de la OMA, la mayoría de los
sujetos desarrolla colonización bacteriana subsecuente, y
por tanto, la OMA se debe considerar como una
infección de predominio bacteriano.(2)(3)(4)
Cuadro clínico
Los síntomas muchas veces se asocian a los de
infecciones respiratorias virales altas que preceden la
28
aparición de la OMA: rinorrea, congestión nasal y fiebre;
la aparición tardía de fiebre (después de tres o más días)
en el curso de una virosis respiratoria alta que cursa
afebril, debe llevar a descartar el desarrollo de una
OMA. En lactantes, la OMA se puede acompañar de
rechazo alimentario, irritabilidad y alteraciones del
sueño. En el niño mayor, la nostalgia suele estar presente
y, en ocasiones, puede percibirse como la pérdida aguda
de la audición. En algunos pacientes se presenta como
una otorrea silenciosa. Síntomas menos frecuentes son la
parálisis facial, vértigo o tinnitus. La aparición de edema
y eritema retroauricular debe hacer sospechar la
aparición de una mastoiditis.(8)
TABLA 1: ETAPAS CLÌNICAS DE LA OMA(3)
Etapa de Datos inespecíficos; a la

tubotimpaniti otoscopia se observa discreta
s hiperemia sobre mango del
martillo, acortamiento del
reflejo luminoso y reducción de
la movilidad a la otoscopia
29
neumática, puede iniciar con

exudado o derrame seroso
Etapa Se caracteriza por otalgia,
hiperémica malestar general, fiebre ≥ 39 ºC,
la otoscopia muestra una MT
congestionada y opaca,
hipomóvil y dolorosa a la
exploración neumática
Etapa Otalgia intensa que le impide el
exudativa sueño, puede acompañarse de
náusea, vómito y anorexia, así
como mialgias, artralgias y en
ocasiones diarrea, fiebre ≥ 39
ºC, la MT pierde las referencia
anatómicas e hipoacusia en
frecuencias altas y bajas
Etapa Fiebre ≥ 40 ºC, otalgia intensa y
supurativa pulsátil, la MT se observa
abombada, hiperémica, tensa,
inmóvil y en ocasiones con
zonas amarillentas que denotan
líquido y necrosis, hay
hipoacusia importante, se puede
presentar perforación de la MT y
otorragia, disminuyendo el
cuadro dramáticamente
30
Diagnóstico
La OMA tiende a ser diagnosticada y, por lo tanto, sobre
tratada, especialmente en la Atención Primaria debido a
lo difícil que es muchas veces efectuar una otoscopia
adecuada y confirmar la presencia de líquido en el oído
medio. El reemplazo del aire que fisiológicamente ocupa
la cámara del oído medio por exudado inflamatorio, se
traduce en tres signos posibles de visualizar sobre la
membrana timpánica (MT) mediante la otoscopia:
hiperemia (congestión), pérdida del brillo (opacidad) y
abombamiento. Un cuarto signo es la presencia de
otorrea (supuración), que sucede cuando la magnitud del
exudado ocasiona el estallido de la membrana timpánica.
Es imprescindible para el diagnóstico de OMA la
existencia de abombamiento moderado a intenso de la
MT, eritema intenso o hiperemia y/o formación de bulas,
o turbidez.(8)
Los criterios de diagnóstico clínico de certeza para OMA
incluyen: el inicio súbito de los síntomas, líquido en oído
31
medio y signos y síntomas específicos de inflamación
del oído medio. Los síntomas no específicos de OMA,
como fiebre, cefalea, irritabilidad, tos, rinitis, anorexia,
vómito y diarrea son comunes en infantes y niños
pequeños. La aparición de nostalgia tiene una relación
directamente proporcional con la edad: es menos
frecuente en niños menores de 2 años y más común en
adolescentes y adultos. (3)
El diagnóstico se basa en el cumplimento de tres
criterios:
1. Síntomas y signos de presentación aguda.
2. Presencia de exudado en oído medio, manifestado
por: Abombamiento timpánico. Nivel hidroaéreo.
Otorrea (no debida a otitis externa). Timpanograma
plano. Alteración de la movilidad timpánica,
limitada o ausente.
3. Síntomas o signos de inflamación en oído medio:
Hiperemia timpánica marcada, el abombamiento de
32
la membrana. Otalgia/irritabilidad con interferencia
en la actividad normal o el sueño. En lactantes
habría que valorar síntomas alternativos a la otalgia:
rechazo de la alimentación, irritabilidad, diarrea,
fiebre. La otalgia, síntoma tradicionalmente
considerado específico, sólo aparece en la mitad de
los casos.(3)(6)(9)
Otoscopia neumática:
Técnica rápida de bajo costo que permite evaluar el oído
medio y la MT. Incluye la observación de la presencia o
ausencia de movimientos de la MT mediante el uso de
un dispositivo neumático acoplado al otoscopio (bulbo
de goma) que produce un cambio de presión en el canal
auditivo. Cuando la presión del oído medio y la MT son
normales se aprecia un movimiento preciso oscilatorio
de la MT hacia adentro, en la medida que aumenta la
presión en el otoscopio; por el contrario, la presencia de
líquido en el oído medio o disfunción de la tuba se
33
advierte porque el movimiento es mínimo o inexistente.
(8)
Timpanosentesis:
La punción timpánica con aguja y aspiración se utiliza
para establecer la presencia o ausencia de efusión
timpánica y para diagnóstico microbiológico. Este
procedimiento debe realizarse por un experto y queda
reservado para pacientes con fracaso a tratamiento o
cuadros recurrentes de OMA. Los cultivos del tracto
respiratorio superior no están recomendados dado su
limitado valor en predecir la etiología microbiológica de
OMA.(8)
Tratamiento
El tratamiento de la OMA incluye la administración de
antipiréticos y analgésicos. La terapia antimicrobiana
debe considerarse en pacientes seleccionados.
34
Las pautas de la Sociedad Canadiense de Pediatría de
2016 sugieren que para los niños mayores de 6 meses de
edad (que son inmunocompetentes y sin anomalías
craneofaciales, tubos de timpanostomía o OMA
recurrente), se recomienda la administración de
antibióticos para aquellos con membrana timpánica
perforada con drenaje purulento y aquellos con -derrame
del oído y TM abultada que están moderada o
gravemente enfermos (es decir, con fiebre alta [≥ 39 °C],
aquellos con enfermedad sistémica de moderada a grave
u otalgia grave, o aquellos que ya han estado gravemente
enfermos durante 48 horas). Para los niños levemente
enfermos, alerta, con fiebre baja (< 39°C) que responde a
los antipiréticos y otalgia leve y abultamiento leve o
moderado de la TM, se puede recomendar una conducta
expectante. Se pueden proporcionar antibióticos o una
receta para surtir si los síntomas empeoran o no mejoran
en 24 a 48 horas. (5)
35
El 88% de las guías europeas recomendaron un enfoque
de conducta expectante en el que se alentó a los médicos
a recetar antibióticos si los síntomas persistían durante 1
a 3 días o en caso de cualquier deterioro clínico. Las
indicaciones más comunes para la administración
inmediata de antibióticos son la perforación/rotura de la
membrana timpánica y la gravedad de los síntomas. (10)
Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento por edad(11)
OMA bilateral OMA unilateral

Edad
Severa Moderada Severa Moderada
Menor Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico
6
meses
6 a 24 Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico
meses
Mayor Antibiótico Tratamiento Tratamiento Tratamiento
de 24 expectante expectante expectante
meses
36
Conducta expectante:
La OMA tiene, generalmente, una evolución favorable
sin uso de antimicrobianos. Cerca de 80% mejora en
forma espontánea en un plazo de 2 a 14 días; en
lactantes, este porcentaje se reduce a 30%. Esto implica
que la mayoría de las veces basta con sólo observar la
evolución de un paciente que no presenta
complicaciones, sin iniciar antibioterapia.(8)
Tratamiento sintomático:
El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días
posteriores al diagnóstico; las opciones incluyen
paracetamol e ibuprofeno. Se pueden usar en forma
tópica y sistémica, aunque el uso tópico por sí solo no ha
demostrado resultados superiores al tratamiento
concomitante. Se sugiere que si el dolor se asocia con
fiebre, el paracetamol o el ibuprofeno oral son
suficientes para aliviar el dolor en las dosis de control de
fiebre. (3)
37
Tratamiento antibiótico:
En cuanto a la elección de la primera línea de
tratamiento antibiótico se tiene en cuenta los siguientes
aspectos:
1. En caso de OMA no tratada con Betalactámicos
recientemente, sin conjuntivitis purulenta
asociada, sin historia de OMA recurrente, el
tratamiento de elección es la amoxicilina 90
mg/kg/día en 2 dosis.(1)(10)
2. Si por el contario existe una OMA tratada
recientemente con betalactámicos, asociada a
conjuntivitis purulenta o con historia de OMA
recurrente, el tratamiento se realizará con
amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 90
mg/kg/día de amoxicilina y 6,4 mg/Kg/día de
ácido clavulánico, repartidos en 2 dosis.(1)(10)
Estudios basados en datos de farmacocinética y
farmacodinámica y en resultados de doble
38
timpanocentesis, pre y post tratamiento, demuestran la
esterilización del oído medio en regímenes de 2 dosis
diarias.(1)
Aumentar la dosis a 90 mg de amoxicilina, incrementa la
concentración de antibiótico en oído medio siendo activo
frente a la mayoría de las cepas de neumococos.(1)
En caso que el paciente presente alergia a penicilina:
1. Pacientes con reacción tardía (no hipersensibilidad
tipo 1): cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima oral (10
días) o ceftriaxona IM (1 a 3 dosis según respuesta y
posteriormente pasar a vía oral).
2. Pacientes con reacción inmediata (angioedema,
anafilaxia, broncoespasmo o urticaria): macrólidos o
clindamicina (25-35 % de
resistencias).(1)(8)(10)(11)
39
Duración del tratamiento:
1. Niños menores de 2 años, OMA con perforación
o historia de OMA recurrente: amoxicilina o
amoxicilina-ácido clavulánico 10 días.
2. Niños menores de 2 años, OMA con membrana
íntegra y sin historia de recurrencia: amoxicilina
o amoxicilina-ácido clavulánico 5-7 días.
Fallo del tratamiento:
Se define como la ausencia de mejoría tras 48-72 horas
de tratamiento antimicrobiano.
Tratamiento de las recurrencias:
● Recurrencia antes de 15 días tras finalizar
tratamiento: ceftriaxona im/iv o levofloxacino.
● Recurrencia posterior a 15 días tras finalizar
tratamiento: amoxicilina-clavulánico incluso si se ha
tratado previamente con el mismo (se considera que
está causado por un germen diferente al del primer
episodio).(1)(8)(10)
40
Tabla 3. Mecanismo de acción, efectos adversos y posología de

los fármacos usados en el tratamiento de otitis media aguda (3)
Mecanism Efectos Posología
o de adversos
acción
Amoxicilina Inhibe la Urticaria, Niños: 80-90
acción de náuseas, mg/kg
peptidasas y vómitos, Adultos:
carboxipeptida diarrea, 250-500
sas hipersensibilid mg/kg
impidiendo la ad
síntesis de la a la penicilina,
pared celular colitis
bacteriana pseudomembr
anosa
Amoxicilina/ Asociación de Náuseas, Oral
clavulanato penicilina vómitos, Adultos y
semisintética diarrea, dolor niños > 12
(bactericida abdominal, años ≥ 40 kg:
amplio candidiasis 500/125 mg 3
espectro y de mucocutánea veces/día,
molécula 875/125 mg
inhibidora de 2-3 veces/día
betalactamasas o 1,000/125
, transforma mg 2-3 veces
en sensibles a /día
la amoxicilina Niños < 40 kg:
a gérmenes 20/5
productores de mg/kg/día –
betalactamasas 60/15
mg/kg/día
41
O bien,
suspensión
100/12.5
mg/ml para
niños < 40 kg:
40/5
mg/kg/día –
80/10
mg/kg/día
dividido en 3
dosis,
máx./día
3,000/375 mg
Ceftriaxona Bactericida de Diarrea, Niños de 15
amplio náuseas, días-12 años:
espectro y vómitos, 20-80 mg/kg/
acción estomatitis, día. Dosis IV:
prolongada glositis, ≥ 50 mg/kg,
Inhibe la eosinofilia, administrar en
síntesis de la leucopenia, infusión, mín.
pared celular granulocitopen 30 min.
bacteriana ia, anemia Adultos y
hemolítica, niños > 12
trombocitopen años: 1-2 g/24
ia, exantema, h
prurito,
urticaria,
edema
multiforme y
dermatitis
alérgica
42
Paracetamol Analgésico Malestar, nivel Oral

antipirético aumentado de Adultos: 1
Inhibe la transaminasas, g/6-8 h
síntesis de hipotensión, Adultos y
prostaglandina hepatoxicidad, niños > 12
s en el SNC y erupción años: 500-650
bloquea la cutánea, mg/4-6 h;
generación del alteraciones máx. 4 g/día
impulso hematológicas Niños desde 0
doloroso a , meses: 15
nivel hipoglucemia, mg/kg/6 h o
periférico piuria estéril 10 mg/kg/4 h
Actúa sobre el
centro
hipotalámico
regulador de la
temperatura
Ibuprofeno Inhibición de Dispepsia, Niños 6
la COX 1 y diarrea, meses-12
COX 2 y de la náuseas, años: 20-30
síntesis de vómitos, dolor mg/kg/ día en
prostaglandina abdominal, 3-4 tomas
s a nivel erupción
periférico cutánea, fatiga
o
somnolencia,
cefalea,
mareo, vértigo
Claritromicina Interfiere la Insomnio, 1-12 años: 7.5
síntesis de disgeusia, mg/kg/12 h
proteínas en cefalea, VO
las bacterias alteraciones
43
sensibles del sabor y Adultos y

ligándose a la olfato, pérdida niños > 12
subunidad 50s reversible de años: 250
ribosomal la audición, mg/12 h
tinnitus,
diarrea,
prolongación
del intervalo
QT
Clindamicina Inhibe la Diarrea, colitis Niños > 1
síntesis pseudomembr mes-12 años:
proteica anosa, 8-25
bacteriana a náuseas, mg/kg/día
nivel de la vómitos, dolor dividido en
subunidad 50s abdominal, 3-4 dosis
ribosomal y flatulencias, iguales
evita la sabor Adultos:
formación de metálico, rash 150-450 mg/6
uniones generalizado h
peptídicas morbiliforme,
vaginitis,
ictericia
Azitromicina Inhibición de Cefalea, Adultos,
la síntesis de diarrea, ancianos y
proteínas náuseas, dolor niños > 45 kg:
bacterianas abdominal, 500 mg/día
por unión a la disminución por 3 días
subunidad 50s de recuentos Niños 10-15
del ribosoma e de linfocitos y kg: 100
inhibiendo la del mg/kg/día por
translocación bicarbonato 3 días
de los péptidos sanguíneo
44
Niños 16-25
kg: 200
mg/kg/día por
3 días
Niños 26-35
kg: 300
mg/kg/día por
3 días
Niños 36-45
kg: 400
mg/kg/día por
3 días
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48
Dermatitis Atópica
José Sebastián Lascano Sánchez
Médico Cirujano por la Pontificia Universidad

Católica del Ecuador
Libre Ejercicio de la Profesión
49
La dermatitis atópica (DA), es una enfermedad crónica,
de tipo inflamatorio, recidivante, pruriginosa,
desencadenada por un conjunto de factores genéticos e
inmunológicos.
La Dermatitis Atópica (DA) suele iniciarse a lo largo de
los 2 primeros años de vida y casos raros antes de los 3
meses de edad. También se han visto casos de inicio
tardío, en edad preescolar o incluso escolar.
El prurito, junto con las lesiones cutáneas (eccema,
prúrigo y liquenificación), son la base del diagnóstico.
Las lesiones cutáneas asientan sobre una base de piel
seca y su localización varía a lo largo de la edad, aunque
en todos los casos evoluciona con curso crónico, en
brotes o exacerbaciones, que suelen asociarse a
antecedentes personales o familiares de atopia.
En su presentación clásica viene dada por:
Lesiones elementales
50
● Eccema: constituido por eritema, edema,
vesiculación, exudación y costras.
● Prúrigo: pequeñas pápulas con vesícula en su
cúspide, que desaparece rápidamente con el rascado
siendo sustituida por una pequeña costra.
● Liquenificación: placas mal delimitadas y
engrosadas, con surcos que delimitan áreas
romboides brillantes.
Las lesiones pueden presentarse en tres estadios:
● Agudas: lesiones intensamente pruriginosas con
pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación, exudado
seroso, excoriaciones por rascado y, ocasionalmente,
sangrado de las lesiones.
● Subagudas: pápulas eritematosas descamativas y
excoriaciones.
● Crónicas: liquenificación con engrosamiento de la
piel, acentuación de los pliegues, pápulas con
51
hiperqueratosis y cambios en la pigmentación de la
piel.
Epidemiología
Su prevalencia es de 20 % y ha mostrado incremento
durante los últimos 30 años. Hasta 60 % de los casos de
DA se presenta durante el primer año de vida; en 70 %
de los pacientes remite antes de los 16 años y en el resto
persiste en la edad adulta.3,4,5
La DA mostraba una prevalencia entre 2 y 7 % antes del
año 2000, con un incremento hasta de 10.2 % después de
2010 en Estados Unidos.
En 2010, fue reportada una prevalencia de 3 % de DA en
México en niños de seis a 12 años, utilizando el
cuestionario ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood).
52
Fisiopatología
La fisiopatología de la DA está asociada con deterioro de
la integridad de la barrera cutánea y desregulación
inmunológica. Existe desequilibrio entre el perfil de
citocinas Th2 (IL-4, IL-5) que favorece la producción de
IgE y el aumento de la expresión de células
presentadoras de antígeno para su interacción con
linfocitos T circulantes, que una vez activados inducen la
producción de más IL-4 e IL-5, ampliando la respuesta
inflamatoria. Otros hallazgos inmunológicos en DA son
disminución en la respuesta Th1 y sus citocinas, células
natural killer y linfocitos TCD8 disfuncionales; estas
alteraciones en conjunto favorecen infecciones virales y
bacterianas en la piel de los pacientes con esta
enfermedad
Diagnóstico
El diagnóstico clínico varía según la edad del paciente.
Se recomienda realizar siguiendo los criterios mayores y
53
menores de Hanifin y Rajka (publicados en 1980) que se
describen a continuación:
Criterios Mayores: deben tener tres o más:
1. Prurito: el prurito intenso constituye la primera señal
de la dermatitis atópica. Es una sensación que induce al
rascado y éste a su vez favorece la aparición y
agravamiento de las lesiones cutáneas de eccema.
2. Morfología y distribución típicas: en la edad del
lactante es característica la afectación facial y de las
superficies cutáneas de extensión, que persisten hasta
500 a los dos o tres años. A partir de esa edad las
lesiones predominan en las superficies de flexión de
forma simétrica (huecos poplíteos, flexuras
antecubitales, pliegues retroauriculares). Las lesiones
suelen ser más secas y con tendencia a la liquenificación.
3. Dermatitis crónica recidivante: se define por una
duración de al menos seis semanas. Cursa con brotes o
exacerbaciones que son más frecuentes en determinadas
54
épocas del año y que varían para los distintos pacientes.
Generalmente empeoran en invierno, aunque también lo
pueden hacer en primavera o en otoño. En verano las
exacerbaciones son menos frecuentes. 4. Historia
familiar o personal de atopia: antecedentes personales o
familiares, en parientes de primer grado de DA, asma
bronquial extrínseca, rinoconjuntivitis alérgica, alergia
alimentaria.
El diagnóstico de DA se basa exclusivamente en criterios
clínicos: lesiones de eccema, prúrigo y liquenificación
sobre una base de piel seca. Se requiere la exclusión de
otras enfermedades, como la escabiosis, dermatitis
seborreica, dermatitis alérgica de contacto, eccema
numular, ictiosis, psoriasis, inmunodeficiencias, pitiriasis
rosada, dermatofitosis, impétigo, infecciones virales,
dermatitis herpetiforme entre otros.
No existen datos histológicos ni test de laboratorio
específicos.
55
Tratamiento
En el tratamiento debe participar un equipo
multidisciplinario constituido por: dermatólogo,
alergólogo, pediatra, inmunólogo y psicólogo. Es
imprescindible una buena relación entre el médico, el
paciente y sus familiares, explicando las características
de la enfermedad y su evolución en brotes.
Uno de los pilares más importantes es el cuidado de la
piel. Los autores consideran que es uno de los aspectos
en el que hay más desconocimiento en los pacientes e
incluso en los médicos de la atención primaria.
Se ha demostrado que con una buena hidratación de la
piel, cuidando la función barrera que está dañada de
base, se disminuirían los brotes de la enfermedad,
mejorando así la calidad de vida de estos pacientes, se
disminuirían las complicaciones infecciosas, se
ahorrarían tratamientos con corticoides tópicos, que
siguen siendo la primera línea de tratamiento en las
lesiones activas, además de evitar los efectos adversos
56
potenciales de los mismos. La conducta ante cada
paciente debe ser individualizada y se debe lograr
identificar los factores desencadenantes y exacerbantes
para evitarlos cuando sea posible.
Recomendaciones para el cuidado de la piel en
pacientes con DA:
● Educar y explicar al paciente y a sus familiares
las características de la enfermedad.
● Factores específicos: dieta, aeroalergenos,
contactantes.
● Evitar irritantes (productos químicos, perfumes,
suavizantes, lejía, ambientador, humo de cigarro,
etc)
● Baño con agua templada. No más de 5 a 10
minutos. Usar gel de baño de pH neutro o ácido.
● Tras el baño se debe secar al paciente con una
toalla suave, evitando la fricción.
57
● Aplicar el emoliente inmediatamente después del
baño, en toda la piel (piel húmeda)
● Uso de emolientes a diario. Si necesario dos
veces al día (disminuye el prurito y las
necesidades de tratamiento con esteroides
tópicos)
● El sol y la humedad resultan beneficiosos. Evitar
el calor y la sudoración.
● Usar ropa de algodón. Evitar ropas de lana, fibras
sintéticas, ropa apretada.
● Cortar las uñas y colocar guantes por la noche
para evitar el rascado.
● Evitar el estrés.
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento tópico
● Antisépticos. Ayudan a prevenir la sobreinfección
de las lesiones. Es clásico el uso de sulfato de cobre
o de zinc al 1/1.000, y el permanganato potásico al
58
1/10.000 en zonas exudativas. También se
recomienda el uso de la clorhexidina. Los derivados
mercuriales y halogenados no deben ser utilizados,
pues pueden provocar fenómenos de
sensibilización5.
● Antibióticos. Útiles en caso de sobreinfección.
Pueden asociarse también a un corticoide tópico, ya
que esta combinación potencia los efectos de estos
últimos. Son útiles la eritromicina, la cloxacilina, la
mupirocina y el ácido fusídico. Actualmente se
discute el uso tópico de antibióticos como la
gentamicina que, aunque han demostrado gran
eficacia asociada a corticoides, favorecen la
sensibilización a una administración posterior por
vía sistémica17.
● Corticoides. Al ser la DA, una patología que se
inicia en la infancia, debe evitarse el uso prolongado
de corticoides tópicos por los efectos secundarios
que producen, como la atrofia cutánea y las estrías.
59
En la tabla VIII se detalla una clasificación de los
corticoides tópicos según su potencia y en la tabla
IX, unas directrices sobre su empleo14.
Tratamiento sistémico
● Los antihistamínicos se emplean para controlar el
prurito. Se puede utilizar cualquiera de ellos, pero
hay que tener en cuenta que los antihistamínicos H1
clásicos (hidroxicina, clorfeniramina) son más
sedantes y tienen mayor posibilidad de producir
efectos secundarios.
● Los de segunda generación son seguros y efectivos
para tratar los síntomas de la DA y carecen de
efectos sedativos, pero hay que considerar el
potencial efecto cardiológico de algunos de ellos, al
prolongar el intervalo QT. Los estudios con ebastina,
loratadina, cetirizina y mizolastina han demostrado
su seguridad al no producir efectos anticolinérgicos,
60
carecer de efecto sedante y no afectar a la
conducción cardiaca15-18. En la tabla X se muestran
los distintos tipos de antihistamínicos. En casos
rebeldes de prurito se pueden asociar dos tipos de
antihistamínicos (uno de 1ª y otro de 2ª generación)
o psicofármacos como la doxepina o la amitriptilina
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62
Gastroenteritis Viral
Mailin Cinthia Wong Ponce
Médico General por la Universidad de Guayaquil
63
Introducción
La gastroenteritis viral es una de las enfermedades más
comunes en la pediatría. Suele caracterizarse por diarrea
y vómitos, y en muchos casos, puede ser manejada de
manera efectiva en un ambiente de atención primaria (1).
Etiología y Transmisión
Los virus más comunes que causan gastroenteritis en
niños incluyen el rotavirus, norovirus, adenovirus y
astrovirus. La transmisión ocurre principalmente a través
del contacto directo con las heces infectadas o la
ingestión de alimentos o agua contaminados (2).
Epidemiología
La gastroenteritis viral es una causa principal de
morbilidad y mortalidad en niños en todo el mundo. Se
estima que cada año hay más de 1.5 mil millones de
casos de diarrea en niños menores de cinco años, con
64
alrededor de 1.9 millones de muertes en países en
desarrollo (3).
El rotavirus es la causa más común de gastroenteritis
viral severa en niños menores de cinco años. Antes de la
introducción de la vacuna contra el rotavirus, casi todos
los niños en el mundo se infectaban al menos una vez
para cuando tenían cinco años. Aunque la incidencia y la
mortalidad por rotavirus han disminuido
significativamente desde la introducción de la vacuna, el
rotavirus sigue siendo una causa importante de
enfermedad en niños (4).
El norovirus es la segunda causa más común de
gastroenteritis viral en niños. Un estudio reciente
encontró que el norovirus era responsable del 20% de los
casos de gastroenteritis aguda en niños (5).
65
Cuadro Clínico
La presentación clínica de la gastroenteritis viral puede
variar desde síntomas leves hasta enfermedad severa,
dependiendo del patógeno específico y la salud general
del niño. A continuación se describen los síntomas
típicos:
Síntomas generales: Los síntomas comunes incluyen
diarrea, vómitos y fiebre. En algunos casos, los niños
también pueden presentar dolor abdominal, anorexia y
malestar general (6).
Diarrea: La diarrea, que generalmente es acuosa, es el
síntoma predominante de la gastroenteritis viral. La
diarrea puede comenzar de manera repentina y, por lo
general, dura de uno a siete días. En algunos casos, la
diarrea puede ser prolongada, durando más de una
semana.
66
Vómitos: Los vómitos son un síntoma común en los
primeros días de la enfermedad y pueden preceder a la
diarrea. Sin embargo, los vómitos generalmente se
resuelven antes que la diarrea
Fiebre: La fiebre puede estar presente, pero no siempre
es un síntoma de la gastroenteritis viral. Si se presenta
fiebre, generalmente es leve a moderada
Deshidratación: La deshidratación es una complicación
importante de la gastroenteritis viral. Los signos de
deshidratación pueden incluir letargo, boca seca,
disminución de la micción, ojos hundidos y, en los
bebés, la fontanela hundida. En casos severos, puede
llevar a choque hipovolémico y requiere atención médica
inmediata (7).
67
Diagnóstico
El diagnóstico de gastroenteritis viral se basa
principalmente en la presentación clínica. Las pruebas de
laboratorio generalmente no son necesarias en casos
leves a moderados, aunque pueden ser útiles en casos
severos o prolongados, o en situaciones donde se
sospecha una etiología bacteriana (8).
Manejo
El manejo de la gastroenteritis viral se centra en la
rehidratación oral. Se debe alentar a los pacientes a
seguir con su dieta habitual y reemplazar las pérdidas de
líquidos con soluciones de rehidratación oral. En casos
de deshidratación severa, puede ser necesaria la
rehidratación intravenosa (9).
Prevención
La vacunación contra el rotavirus ha demostrado ser
eficaz para reducir la incidencia y la gravedad de la
68
gastroenteritis viral en niños. Además, la higiene
adecuada, incluido el lavado de manos frecuente, puede
ayudar a prevenir la propagación de estos virus (10).
Conclusión
La gastroenteritis viral es una enfermedad común pero
manejable en la atención primaria pediátrica. El
conocimiento y reconocimiento temprano de los signos y
síntomas, junto con un manejo efectivo y medidas de
prevención, pueden minimizar el impacto de esta
enfermedad en nuestros pacientes pediátricos.
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71
Asma
Brigitte Lissette Baque Ballesteros
Médico General por la Escuela Superior Politécnica

de Chimborazo
Médico Residente en Hospital Esmeraldas Sur -
Delfina Torres de Concha, Servicio de Neonatología
72
Introducción
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías
respiratorias, que lleva a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos.
Actualmente se considera como un problema de salud
pública en diversos países, y en México su prevalencia
se estima en un 8%.
Se puede dividir en 2 grandes grupos: asma alérgica,
mediada por inmunoglobulina E (IgE) y desencadenada
principalmente por aeroalérgenos, y asma no alérgica,
cuyos factores etiológicos son las infecciones, irritantes,
etc.
Los principales componentes a identificar antes de
iniciar el tratamiento son: la gravedad, el control, la
respuesta a medicamentos y la incapacidad provocada.
El tratamiento farmacológico se basa en medicamentos
rescatadores, que se utilizan en situaciones agudas, y
controladores administrados de forma continua y
encaminados a disminuir la inflamación y los síntomas a
73
largo plazo. Las decisiones de la terapéutica instalada
deben de ser dinámicas, pasando de una etapa a otra, de
acuerdo con los síntomas.(1)
Definición
El asma bronquial es posiblemente la enfermedad
crónica de mayor prevalencia en la infancia y
adolescencia. Es un desorden inflamatorio de la vía aérea
caracterizado principalmente por la hiperreactividad
bronquial, restricción alterable del flujo de aire mediante
la vía aérea y síntomas respiratorios. Esta es unas de las
enfermedades pulmonar crónicas más habitual en
muchos países y es concebido por ser una de la patología
crónica con mayor prevalencia en la infancia. La
exacerbación o cuadros agudos de los síntomas son
conocidos como crisis asmáticas y son unas de las causas
más abundantes en las consultas pediátricas. De este
modo, la crisis asmática puede definirse como un
74
episodio agudo de deterioro gradual de la función
pulmonar, presentando diversos síntomas.(2)
Epidemiología
‌El asma es un problema de proporciones pandémicas. Se
estima que afecta entre 235 y 300 millones de personas
en todo el mundo, y hasta al 7% de la población en
México, es decir a más de 8 millones de personas. La
población pediátrica es la más afectada, con una
prevalencia global de entre 11.6-13.7%, y mortalidad que
va entre 0.03 y 0.4%. Según la Dirección General de
Información en Salud (DGIS) en México durante el 2013
el 20% de las hospitalizaciones por enfermedades
respiratorias se debieron a asma.(3)
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones
de pacientes con asma. El asma es la enfermedad crónica
más frecuente en los niños. El asma está presente en
todos los países, independientemente de su grado de
desarrollo. Más del 80% de las muertes por asma tienen
75
lugar en países de ingresos bajos y medios-bajos. A
menudo el asma no se diagnostica correctamente ni
recibe el tratamiento adecuado, creando así una
importante carga para los pacientes y sus familias, y
pudiendo limitar la actividad del paciente durante toda su
vida.(4)
Clasificación
El asma se puede dividir en 2 grandes grupos, de
acuerdo con su origen y con sus factores
desencadenantes.(5)
Asma alérgica
Está mediada por mecanismos inmunológicos que
involucran a la inmunoglobulina E (IgE), se presenta
desde el lactante hasta la edad adulta, con su pico
máximo en escolares y adolescentes; es el asma
persistente.
76
Los agentes desencadenantes más frecuentes son los
aeroalergenos, tanto intradomiciliarios (ácaros,
cucarachas, polvo casero, epitelios y excretas de
animales domésticos [perro, gato, pájaros, roedores,
etc.], esporas hongos y alimentos), como los
extradomiciliarios, básicamente pólenes y esporas de
hongos.
Asma no alérgica
En este tipo, los factores desencadenantes no son
inducidos por mecanismos alérgicos y varían de acuerdo
con la edad de los pacientes.
Las infecciones virales ocupan un lugar preponderante
en el niño pequeño, ya que muchas veces son el gatillo
disparador del primer cuadro, para posteriormente
repetirse aun en ausencia de atopia; la mayoría de las
veces las sibilancias desaparecen alrededor de los 3 años,
aunque estos procesos infecciosos pueden ser el gatillo
77
desencadenante de exacerbaciones en aquellos con asma
alérgica.
Los cambios climatológicos, ejercicio, problemas
psicológicos, irritantes químicos, humo de tabaco,
contaminantes atmosféricos, analgésicos o
antiinflamatorios no esteroideos y el uso de
bloqueadores beta, son otro grupo de agentes
desencadenantes, así como algunas situaciones no bien
identificadas, como cambios hormonales, alteraciones
del estado de ánimo o factores físicos.
La forma en que actúan éstos es poco conocida, pero la
mayoría de ellos desempeña un papel importante la
degranulación exagerada de los mastocitos por un reflejo
colinérgico excesivo o por estímulo de neurorreceptores
del parasimpático.(5)
Cuadro Clínico
Síntomas
● Opresión en el pecho
78
● Tos, especialmente por la noche o temprano en la
mañana
● Problemas respiratorios, como falta de aire,
respiración rápida o jadear para obtener aire
● Sensación de cansancio
● Círculos oscuros debajo de los ojos
● Irritabilidad
● Sibilancias, que producen un silbido cuando
exhalan
● Dificultad para comer o succionar (en bebés)
Estos síntomas pueden variar de leves a graves. Pueden
ocurrir con frecuencia o solo de vez en cuando.(6)
Causas
No se conoce la causa exacta del asma. Es probable que
la genética y el ambiente tengan algo que ver con el
asma en los niños.
Un ataque de asma puede ocurrir cuando el niño está
expuesto a un desencadenante del asma, como se conoce
79
lo que puede causar o empeorar los síntomas del asma.
Diferentes desencadenantes pueden causar distintos tipos
de asma:
El asma alérgica es causada por alérgenos. Los
alérgenos son sustancias que provocan una reacción
alérgica. Pueden incluir:
● Ácaros del polvo
● Moho
● Mascotas
● Polen de pasto, árboles y malezas
● Desechos de plagas como cucarachas y ratones
El asma no alérgica es causada por desencadenantes
que no son alérgenos, como:
● Respirar aire frío
● Ciertos medicamentos
● Productos químicos domésticos
● Infecciones como resfriados y gripe
● Contaminación del aire exterior
● Humo de tabaco
80
● El asma inducida por el ejercicio ocurre durante
el ejercicio físico, especialmente cuando el aire
es seco
Los desencadenantes del asma pueden ser diferentes para
cada niño y pueden cambiar con el tiempo.(6)
Factores de riesgo
Los factores que podrían aumentar la probabilidad de
desarrollar asma en el paciente pediátrico incluyen los
siguientes:
● Exposición al humo del tabaco, incluso antes del
nacimiento
● Reacciones alérgicas previas, incluso reacciones
de la piel, alergia a alimentos o fiebre del heno
(rinitis alérgica)
● Antecedentes familiares de asma o alergias
● Vivir en una zona donde hay contaminación alta
● Obesidad
81
● Afecciones respiratorias, como goteo o
congestión nasal (rinitis), senos paranasales
inflamados (sinusitis) o neumonía
● Acidez estomacal (enfermedad de reflujo
gastroesofágico o ERGE)
● Ser de sexo masculino(7)
Diagnóstico
El diagnóstico del asma en el niño depende del concepto
que se tenga de la enfermedad. Este concepto ha ido
evolucionando en el tiempo de manera que el asma se
entiende actualmente como una enfermedad heterogénea,
o incluso un síndrome en el que los signos y síntomas
del paciente reflejan un aumento, de carácter fluctuante,
de la resistencia al flujo en las vías aéreas
intrapulmonares. Los factores que intervienen en cada
sujeto (endógenos o ambientales), así como la historia
natural y la respuesta al tratamiento, son diversos, lo que
se pone de manifiesto en los múltiples fenotipos y
82
endotipos descritos. Dado que no existe un gold standard
tanto el concepto como el diagnóstico del asma
dependen del consenso alcanzado por una comunidad
científica. Estos consensos suelen plasmarse en guías de
carácter nacional, como la GEMA, o internacional, como
la GINA.(8)
Anamnesis
● Es preciso comprobar, de manera explícita, la
presencia de dificultad respiratoria, tos y
sibilancias. Si el paciente está asintomático es
importante disponer de informes médicos que
describen los hallazgos de la exploración, el
diagnóstico emitido y los tratamientos prescritos.
Puede ser útil convenir que el paciente acuda
cuando tenga los síntomas sugestivos, para poder
presenciarlos. La tos aislada, en ausencia de otros
síntomas de asma, no es suficiente para hacer un
diagnóstico de asma.
83
● La reversión (espontánea o por el tratamiento) y
la reiteración de estos síntomas es fundamental
para definir la naturaleza crónica pero no estática
de la enfermedad.
● La edad de inicio, el tiempo de evolución y la
forma de inicio de los síntomas son útiles para
delimitar el diagnóstico diferencial y las
probabilidades de remisión con la edad
● La intensidad de los síntomas durante las crisis,
su frecuencia y los síntomas residuales entre las
crisis nos sirven para establecer la gravedad del
asma.
● La estacionalidad de las crisis y las
circunstancias que las desencadenan pueden
aportar información sobre la base alérgica u otros
desencadenantes de la enfermedad.
● La respuesta a los tratamientos recibidos nos
informa del grado de reversibilidad e,
indirectamente, de la gravedad. La respuesta a
84
distintos tratamientos puede estar relacionada con
los mecanismos etiopatogénicos subyacentes.
● Los antecedentes personales (circunstancias
perinatales, crecimiento, otras enfermedades
alérgicas, respiratorias o sistémicas...) y
familiares (asma y enfermedades alérgicas en
padres o hermanos) contribuyen al diagnóstico
del asma y su naturaleza.(8)
Exploración física
La exploración física suele ser estéril o poco expresiva
fuera de las crisis. Ha de realizarse una exploración
completa por aparatos con el objeto de tener obtener una
visión global del paciente y realizar un adecuado
diagnóstico diferencial. Es especialmente importante
comprobar el aspecto general y la somatometría del
paciente, el estado de su piel, sus rasgos faciales, la vía
aérea superior y la inspección y auscultación
cardiorrespiratoria.(8)
85
Pruebas funcionales respiratorias
Las pruebas funcionales respiratorias pueden demostrar
de forma objetiva una alteración compatible con el asma
(habitualmente una obstrucción variable de los flujos
espiratorios), dado que ninguno de los síntomas y signos
es específico de asma. Para su realización es necesaria la
participación de personal experto y de espirómetros
homologados.
La espirometría forzada es difícil de realizar hasta que el
niño ha cumplido al menos 4 o 5 años. Cuando se
consigue la colaboración, la técnica de realización y su
interpretación es similar al adulto. La rentabilidad
diagnóstica de estas pruebas es menor en niños, dado que
es frecuente que tenga resultados del FEV dentro de los
valores de referencia incluso en las formas moderadas o
graves. De hecho, aunque puede contribuir a confirmar
el diagnóstico de asma, una espirometría normal no lo
excluye. En el niño la relación FEV/FVC se correlaciona
mejor con la gravedad del asma que el FEV y, a
86
diferencia del adulto, que tiene valores inferiores, se
considera obstrucción cuando la relación FEV/FVC es
inferior al 80-85% (incluso hay autores que consideran
alterada una relación inferior al 90%).(8)
Estudio de la inflamación
Dado que en el asma suele haber un sustrato
inflamatorio, puede ser útil observar el grado y, a ser
posible, el tipo de inflamación. La medición de la
fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO) es
una técnica no invasiva que se ha popularizado en los
últimos años. El óxido nítrico en el aire exhalado es un
marcador subrogado del grado de inflamación
eosinofílica de la vía aérea.(8)
Estudio alergológico
Dado que el asma es más frecuente, más persistente y
más grave en pacientes atópicos, es recomendable
realizar un estudio alergológico en estos pacientes. Hay
87
que tener en cuenta que la sensibilización a alérgenos no
estará presente en todos los fenotipos de asma, así como
que la sensibilización no es exclusiva del asma.
Las pruebas cutáneas (prick test) tienen una alta
sensibilidad y son fáciles de realizar, permitiendo
estudiar múltiples alérgenos de una forma rápida y
sencilla, por lo que son la primera prueba que hay que
hacer en el estudio alergológico. Se realizan con una
batería de alérgenos que incluye los aeroalergenos más
frecuentes en nuestra zona, a los que se puede añadir
otros alérgenos sospechosos por haberse observado la
presencia de síntomas tras su contacto. Los extractos
deben estar estandarizados, el personal que lo realiza
debe estar entrenado y, a la hora de interpretar sus
resultados, es importante conocer los factores que
pueden alterarlos (toma de medicación,
dermografismo).(8)
88
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de asma son comunes a otras
enfermedades, en general menos frecuentes. En la Tabla
1 se resumen los datos clínicos ante los que es preciso
realizar estudios complementarios y los diagnósticos
alternativos.(9)
Tabla 1.Diagnóstico diferencial del asma
Fuente: García Merino Á, Mora Gandarillas I. Diagnóstico del
asma. Pediatría Atención Primaria [Internet].
89
Tratamiento
La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente
en criterios clínicos (la frecuencia respiratoria, presencia
de sibilancias y existencia de retracciones del músculo
esternocleidomastoideo). Aunque ninguna escala clínica
está bien validada, el Pulmonary Score es sencillo y
aplicable a todas las edades. La combinación de los
síntomas junto con la saturación de oxígeno (SaO2)
permitirá completar la estimación de la gravedad del
episodio.
En la figura 1, se detalla el tratamiento propuesto por el
consenso pediátrico español y la Guía GEMA5.0 para
tratar la crisis asmática según la gravedad.
Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de
acuerdo con la gravedad de la crisis y con su respuesta al
tratamiento. En general, para crisis leves y moderadas, se
prefiere utilizar MDI (inhalador de dosis medida) con
cámara de inhalación antes que la nebulización; por lo
que, para evitar problemas de logística, en centros de
90
salud y hospitales, se debe recomendar a los niños y a
sus familias que, cuando acudan a urgencias, lo hagan
con su cámara y su inhalador.
Durante la pandemia por SARS- CoV-2, el hecho de
evitar la nebulización y utilizar MDI con cámara cobra
más importancia aún.(10)
Figura 1. Tratamiento de la crisis asmática en el niño (Guía
Española para el Manejo del Asma: GEMA 5.0). kg: kilogramo;
min: minuto; mg: miligramo; μg: microgramo; SaO2: saturación de
91
oxihemoglobina; máx.: máximo. SABA: agonista β2 adrenérgico de
acción corta.
Figura 2. Tratamiento escalonado del asma en la edad pediátrica en
función del nivel de control (Guía Española para el Manejo del
Asma: GEMA 5.0). GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT:
antileucotrienos; LABA: β adrenérgicos de acción larga. GC:
glucocorticoide; *: a partir de 6 años; **: fuera de indicación.
92
Fármacos
● Agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción
corta (SABA)
● Bromuro de ipratropio
● Glucocorticoides sistémicos(10)
Bibliografía
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el%20asma%20es
10. Pellegrini Belinchón J, Ortega Casanueva C, De Arriba
Méndez S. PEDIATRÍA INTEGRAL Introducción [Internet].
[cited 2022 Jan 27]. Disponible en:
https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2021/xxv02
/02/n2-067-075_JavierPellegrini.pdf
95
Infección del Tracto Urinario

Dafni Natali Beltrán Gutiérrez
Médico por la Universidad Antonio Nariño

Médica Hospitalaria del Servicio de Pediatría del
Hospital Regional de Zipaquirá
96
Definición
La definición de infección urinaria hace referencia a la
invasión microbiana (bacteriana principalmente) y
posterior multiplicación de microorganismos en el
aparato urinario, recogidos en la orina mediante una
adecuada técnica estéril, asociada a sintomatología que
puede ser específica o inespecífica, dependiendo de la
edad. (1–4) Las infecciones del tracto urinario (ITU)
dependiendo de su la localización, pueden dividirse en:
● Alta (afectación del parénquima renal y/o pelvis
renal: pielonefritis aguda [PNA]). La PNA se
asocia con cicatrización del parénquima renal en
aproximadamente el 10-30% de los pacientes
pediátricos con ITU febril.
● Baja (afectación de la vejiga urinaria y/o uretra:
cistouretritis). (1,5)
Por definición la colonización bacteriana, en un recuento
significativo de bacterias en la orina recogida
adecuadamente en ausencia de síntomas, que se conoce
97
como bacteriuria asintomática, condición en la que no
está indicado iniciar ningún tratamiento antibiótico de
entrada, ya que no representa inflamación del tracto
urinario ni tiene repercusión alguna. (1)
Habitualmente, se utiliza el término de infección urinaria
febril a la afectación del parénquima renal, sin embargo,
es importante reconocer que no siempre la presencia de
fiebre implica daño parenquimatoso. (1) Otros conceptos
importantes son: (1,6)
● ITU atípica: ITU con microorganismo diferente a
Escherichia coli, con evolución tórpida, puede
complicarse con septicemia, insuficiencia renal
asociada, mala evolución tras 48 horas de
tratamiento, aumento de creatinina, oligoanuria,
masa abdominal o vesical.
● ITU recurrente: 2 episodios de ITU alta, un
episodio de ITU alta y uno o más de ITU baja o 3
o más episodios de ITU baja en un año.
98
● Bacteriuria asintomática: colonización de la orina
por un mismo microorganismo en un número
importante de colonias, identificadas en dos o
más muestras y en ausencia total de
sintomatología.
Epidemiología
Las infecciones del tracto urinario son una de las causas
más frecuentes de infecciones en niños de todas las
edades, especialmente en los más pequeños; y
generalmente son graves en lactantes menores de 3
meses,(3) las pielonefritis pueden provocar una
morbilidad importante, además las ITU bajas per se, sólo
son responsables en pequeña medida de la morbilidad
futura (hipertensión arterial o enfermedad renal crónica).
(7)
El principal factor de riesgo de estas secuelas, son las
anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario. (7)
99
En los niños con ITU se debe sospechar la presencia de
malformación y más aún si el episodio es recurrente. (8)
La prevalencia mundial de las ITU en la población
pediátrica se ha estimado del 5 al 15%, con una
incidencia anual de 3,1 por 1000 niñas y de 1,7 por 1000
niños, siendo más frecuente en los niños dentro de los
primeros 6 meses de vida y a partir del año de edad más
frecuente en niñas, se estima que hasta cerca del 30% de
niños experimentan una ITU en los primeros 6 a 12
meses después de una infección inicial.(2,4,6)
Las ITU son responsables del 5 al 14% de las visitas a la
emergencia pediátrica y corresponden a un 7% de los
niños y niñas menores de 2 años que se presentan con
alza térmica. (6)
En un estudio realizada en el principal hospital
pediátrico del Ecuador, Hospital Baca Ortiz, se
estableció que la enterobacteria Escherichia coli
prevaleció sobre otros microorganismos en los resultados
de los urocultivos, lo que se correspondió con el 54,2%,
100
con un porcentaje no menos importante se encontró las
bacterias productoras de betalactamasa cuyo agente
principal fue la Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae .(9)
Fisiopatología
Para que una ITU se produzca o no, intervienen varios
factores que dependen tanto del huésped como del
microorganismo implicado. (1)
Normalmente el tracto urinario es estéril. El mecanismo
de producción de una ITU más frecuente es la vía
ascendente, sin embargo, también se debe tomar en
cuenta la vía hematógena que es la más frecuente en
lactantes pequeños y neonatos, principalmente por medio
de Streptococcus del grupo B, Staphylococcus aureus,
Cándida y Salmonella (1,6)
Cuando la bacteria logra llegar al tracto urinario, puede
ser expulsada mediante el vaciado de la orina o adherirse
al urotelio; en este momento, entran en acción los
101
factores de virulencia como las diferentes clases de
fimbrias pueden ayudar a favorecer que se presente y/o
agrave la infección.(10)
Tanto el microambiente del tracto urinario, como las
anormalidades anatómicas del mismo, el estado del
urotelio y el flujo urinario adecuado, son primordiales
para el desarrollo o no de una infección urinaria, es por
eso que la severidad se relaciona con la virulencia de la
bacteria, la capacidad de adherencia hacia la vía urinaria,
la presencia de fimbrias en la superficie de la bacteria y
la susceptibilidad del huésped. El proceso comienza con
la fijación bacteriana y la invasión hacia el urotelio; los
polisacáridos bacterianos activan los receptores del
urotelio (Toll like receptors), que reconocen estos
antígenos bacterianos, mimos que activan el sistema
inmune local y comienzan una respuesta que involucra el
factor nuclear kB y la producción de citoquinas y
quemoquinas.; los niveles de interleuquina-6 (IL-6) y el
factor de necrosis tumoral alfa se correlacionan con el
102
grado de inflamación, por lo tanto, los altos niveles de
citoquinas gestionan con mayor respuesta
inflamatoria(son producidas por células epiteliales de la
vejiga, uréter, uretra y riñón, neutrófilos
polimorfonucleares y macrófagos). (5,6,10)
Dentro de los mecanismos de defensa del huésped están
(10):
● el pH ácido de la orina
● el flujo descendente de orina del riñón a la vejiga
y su vaciamiento por la uretra
● la proteína de Tamm-Horsfall que se adhiere a las
fimbrias tipo I de la E. coli participa en la
defensa del huésped, evita su fijación, disminuye
la lesión e inflamación y posterior desarrollo de
infección
● la inmunoglobulina A secretora
103
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas varían principalmente de
acuerdo a la edad y la localización del proceso
infeccioso, sin embargo otros factores también pueden
afectar para las manifestaciones clínicas como estado
nutricional, malformaciones renales, número de eventos
previos de ITUs y el intervalo entre cada episodio de
infección.(11,12)
Las presentaciones clásicas de disuria, frecuencia y dolor
en el costado en adultos, no son confiables cuando se
aplican a la ITU en pacientes pediátricos, especialmente
en lactantes. Generalmente las quejas que se presentan
en los niños tienden a ser muy inespecíficas e incluyen
fiebre, irritabilidad, letargo, falta de apetito, retraso del
crecimiento y molestias gastrointestinales, además el
diagnostico se complica ya que los síntomas y signos de
infecciones respiratorias o gastrointestinales a menudo
están presentes en lactantes febriles y en niños con
infección urinaria documentada. (12) Los recién nacidos
104
y los bebés menores de 3 meses pueden tener al inicio,
síntomas vagos e inespecíficos de la enfermedad que son
difíciles de interpretar (como retraso del crecimiento,
diarrea, irritabilidad, letargo, orina maloliente,
hipotermia, fiebre, ictericia asintomática y oliguria o
poliuria); como ocurre con la mayoría de las infecciones
bacterianas en este grupo etario, existe una probabilidad
elevada de bacteriemia, sepsis y una alta tasa de
mortalidad (cerca del 10%) debido a la diseminación de
la infección a otros sitios; en estos paciente también
puede presentarse con casos menos agudos, síntomas
insidiosos, como rechazo de alimentos, vómitos
ocasionales, palidez e ictericia, de hecho, se ha
recomendado que las pruebas de infección urinaria sean
parte de la evaluación de ictericia asintomática en bebés
menores de 8 semanas, (especialmente en lo que
presentan niveles elevados de bilirrubinas), la Academia
Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los bebés
105
con niveles elevados de bilirrubina directa se sometan a
pruebas de detección de ITU. (12)
Con el fin de evitar realizar exámenes innecesarios, que
en este grupo etario significa realización de exámenes
por sondaje o punción vesical, y a la vez reducir el riesgo
de retraso de inicio de terapia antibiótica en los pacientes
que lo requieran, se han estudiado diversas variables
clínicas que permiten diferenciar aquellos lactantes con
fiebre que tienen bajo o alto riesgo de una ITU. Esa así
como, en lactantes febriles de 2 a 24 meses, se
recomienda realizar examen de orina frente a las
siguientes situaciones clínicas.(13):
● Niñas con 2 o más de los siguientes factores:
edad < 12 meses, fiebre por más de 48 horas,
fiebre sin causa aparente y fiebre > o igual a 39º
C.
● En niños circuncidados con fiebre >o igual a 39º
C por más de 24h y sin causa aparente.
106
● En niños no circuncidados basta con la presencia
de fiebre > o igual de 39º C por 24 horas, sin
otros factores de riesgos adicionales. .(13)
En niños mayores y adolescentes, se deben realizar
exámenes de orina si presentan síntomas de disuria,
urgencia, polaquiuria, orina turbia, hematuria o dolor
abdominal o lumbar, con o sin fiebre.(13)
Manifestaciones clínicas por edad (11)
GRUPO DE EDAD MÁS MENOS

FRECUENTES FRECUENTES
Recién Urosepsis o Dolor abdominal,
nacidos y lactantes pielonefritis: vómito, Hematuria, Orina
menor 3 meses fiebre o hipotermia fétida
irritabilidad, letargia,
rechazo vía oral.
Puede haber
ictericia, palidéz,
convulsiones
Lactantes > 3 meses Fiebre, hiporexia, Dolor lumbar
– 2 años falla de medro, letargia,
vómitos irritabilidad o
síntomas urinarios
107
Preescolares, Síntomas urinarios Fiebre,

escolares y como disuria, irritabilidad, vómitos
adolescentes tenesmo vesical,
polaquiuria y orina
fétida o turbia,
hematuria
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza en base a los síntomas y el
crecimiento confirmado de bacterias en la orina.(5) El
diagnóstico de una ITU es esencial para poder instaurar
un adecuado tratamiento con antibióticos y prevenir la
afectación del tracto superior y la enfermedad renal a
largo plazo, por lo tanto una correcta interpretación de
los resultados del análisis de orina y del urocultivo
(cultivo de orina) constituye la base para el diagnóstico
de la ITU en niños; además los biomarcadores de
inflamación (piuria y esterasa leucocitaria) y el
crecimiento bacteriano de los urocultivos suelen ser
necesarios para establecer un diagnóstico.(4)
108
Los principales métodos de recolección de orina
incluyen métodos tienen tasas de contaminación e
invasividad variables (12):
● recolección limpia
● bolsa plástica
● cateterismo vesical
● y aspiración supra púbica.
Para los niños que controlan la micción se recomienda
recoger del 2º chorro, además debe ser tomada por
personal entrenado, previo lavado de genitales con jabón
suave y considerar una buena hidratación del paciente
previo a la recolección. En el caso de niños sin
continencia urinaria y que requieren un diagnóstico y/o
tratamiento inmediato, se sugiere que la muestra de orina
se realice por punción supra púbica o cateterismo
vesical. La punción supra púbica, técnica de referencia
para el cultivo de orina, es invasiva, molesta y requiere
personal entrenado, por lo que suele restringirse a
109
pacientes con fimosis severa, sinequia vulvar o
infecciones o malformaciones de los genitales. (7,13)
El urocultivo es el estándar de oro, el estándar de
referencia para el diagnóstico de ITU a partir de una
muestra obtenida en concentraciones específicas(4,12):
● 103 o 1,000 unidades formadoras de colonias
(UFC) / mL para una muestra de aspiración
suprapúbica
● 104 o 10,000 CFU / mL para una muestra por
cateterismo
● 105 o 10,000 UFC / mL para una muestra de
micción espontánea
Algunos autores informaron que un retraso de ≥48 horas
aumenta las probabilidades dela formación nuevas
cicatrices renales en aproximadamente un 47%, por lo
que es muy importante realizar un diagnóstico rápido de
ITU previo al tratamiento, o apoyar el inicio de la terapia
con antibióticos en niños con ITU febril sin un
urocultivo positivo.(4)
110
Las técnicas recomendadas para recolectar muestras de
orina varían levemente entre las dos pautas. La guía
revisada de la AAP enfatiza la recolección de muestras
de orina a través de cateterismo o punción supra púbica,
mientras que la guía NICE agrega almohadillas
absorbentes para recolección de orina a las otras
opciones de muestras de recolección limpia, cateterismo
o punción supra púbica. En el primero, la técnica de
recolección de orina está restringida a niños de 2 a 24
meses. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el
uso de cateterismo para bebés y orina de flujo medio o
de recolección limpia (sin limpiar los genitales externos
para niños mayores), constituyen los métodos más
confiables para obtener una buena muestra de orina. El
cateterismo puede estar contraindicado en determinadas
circunstancias, como en la infección grave de los
genitales externos, adherencias labiales en niñas o
incapacidad para visualizar el meato uretral en niños
varones no circuncidados. (4)
111
Se sugiere que existió contaminación en un urocultivo
cuando(3):
● La muestra fue por bolsa recolectora
● Crecimiento de más de un microorganismo
● Crecimientos de bacterias de la piel
● Recuento de colonias menor a lo estandarizado
● Urocultivo positivo sin leucocituria o con ex
orina normal.
Independientemente del método de recolección, la orina
debe ser procesada de inmediato, o ser conservada a una
temperatura de 4◦ C, máximo 24 horas, para evitar la
multiplicación de patógenos contaminantes.(3)
Generalmente los niños se someten a uno o más estudios
de imágenes después de su primer episodio de UTI, con
el objetivo de identificar anomalías, lo que aumenta el
riesgo de recurrencia de UTI o daño renal. En la última
década, las guías más recientes asumen que las imágenes
solo tienen valor, si el manejo posterior reduce el riesgo
de infección urinaria, daño renal y sus secuelas, estas
112
pautas fueron publicadas por el Instituto Nacional de
Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino
Unido, por la AAP y por la Sociedad Italiana de
Nefrología Pediátrica (ISPN). Las pautas de la AAP e
ISPN recomiendan que todos los bebés de 2 a 24 meses
con ITU febriles deben someterse a una ecografía renal,
y realizar una uretrocistografía miccional (CUMS) o una
gammagrafía renal con DMSA, si la ecografía es
anormal o si el paciente está gravemente enfermo y no
responde rápidamente a los antibióticos, además de los
casos con infecciones recurrentes. (12)
La (CUMS) es el estándar de referencia para identificar
el reflujo vesico ureteral y para proporcionar
información sobre la vejiga y la uretra, la CUMS
rutinaria tras la primera ITU ya no está justificada. La
indicación clara restante para una CUMS es evaluar la
vejiga y la uretra en niños con sospecha de uropatía
obstructiva, como las válvulas uretrales posteriores. La
gammagrafía renal con DMSA sirve para detectar la
113
lesión del parénquima después de una lesión por ITU,
con una sensibilidad del 86% y una especificidad del
91%, sin embargo, este estudio no puede diferenciar
entre el daño debido a la ITU y el daño renal
congénito.(5,12)
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento antibiótico es
conseguir el alivio de los síntomas, prevenir un cuadro
de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones,
sin olvidar que el tratamiento de una ITU debe estar
relacionado por la sintomatología, el historial médico
previo del niño y los patrones de resistencia a los
uropatógenos en el área donde vive el niño, además debe
adaptarse a la ubicación de la UTI, además (3,5,14)
El tratamiento ante una ITU varía de acuerdo a la
gravedad de presentación, es así que existen criterio de
ingreso hospitalario: menores de 3 meses, afectación del
estado general o aspecto séptico, inmunosupresión,
114
vómitos, deshidratación o mala tolerancia oral, uropatía
obstructiva y/o RVU, solo los de alto grado (IV-V),
imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto,
fracaso de tratamiento oral (persistencia de fiebre o
afectación del estado general tras 48 horas de
tratamiento). (3)
Pielonefritis aguda
Los niños con pielonefritis aguda son febriles, tienen un
aspecto enfermizo y deben comenzar inmediatamente
con un tratamiento con antibióticos después de haberse
tomado el urocultivo, estudios de meta análisis del grupo
Cochrane demostraron que los antibióticos orales como
tratamiento inicial son igual de efectivos, como 3-4 días
de antibióticos intravenosos seguidos de tratamiento
oral. Sin embargo, los niños con cuadro de sepsis o
aquellos que no toleran la vía oral deberán recibir un
tratamiento intravenoso inicial. (5)
115
El tipo de antibiótico a utilizar debe decidirse en función
del historial médico anterior del niño. Los niños
previamente sanos deben recibir antibióticos de amplio
espectro elegidos en relación a la tasa de resistencia
local. Niños con malformaciones del tracto urinario
conocidas que han tenido contacto frecuente con
hospitales, necesitan un antibiótico más amplio; además
los niños que reciben profilaxis antibiótica suelen están
infectados con una bacteria resistente a ese fármaco. (5)
La respuesta al tratamiento debe evaluarse a las 36-48
horas, las causas más comunes de fracaso del
tratamiento(5):
● diagnóstico incorrecto
● bacterias resistentes
● absceso renal
● y malformaciones del tracto urinario
116
Cistitis aguda
El tratamiento en niños con cistitis se puede cumplir con
un antibiótico de espectro menos amplio, como
nitrofurantoína o trimetoprim, generalmente con una
duración del tratamiento corto, e incluso se ha
recomendado la mono dosis como un tratamiento. (5)
Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática (BA) es un tema
controvertido y los datos sobre este tema son escasos.
Esto paciente durante el período asintomático, a menudo
presentan síntomas de disfunción funcional de la vejiga y
del intestino (enuresis, urgencia, estreñimiento); por lo
tanto, algunos autores han sugerido el término
bacteriuria encubierta en lugar de bacteriuria
asintomática. La bacteriuria se puede erradicar tratados
con antibióticos, pero los síntomas a menudo persisten.
La posibilidad de bacteriuria recurrente es alta (80% en
12 meses). Los estudios también sugieren que la BA
117
podría ser un factor protector contra el desarrollo de UTI
sintomática. (5)
Tratamiento antibiótico empírico de la infección
urinaria en niños(3,7,12)
Antibioterapia empírica Duración

Infección del Niños < 6 años 3-5 días
tracto ● Cefuroxima:15 mg/kg/día,
urinario baja c/12 h
o no ● Fosfomicina cálcica:
complicada 80-100 mg/kg/día, c/8 h
(cistitis) ● Amoxicilina-clavulánico
(relación 4:1): 35-40
mg/kg/día de amoxicilina,
c/8 h
Niños ≥ 6 años Dosis única
Fosfomicina trometamol:
● Niños 6-12 años: 1 sobre
de 2 g en dosis única
● Niños > 12 años: 1 sobre
de 3 g en dosis única
● También pueden emplearse
cualquiera de los fármacos
utilizados en < 6 años
118
Infección del Sin ingreso hospitalario 7-10 días

tracto ● Amoxicillina/clavulanato
urinario alta o 40 mg/kg/dosis, c/12 h
pielonefritis ● Trimetoprim-
aguda sulfametoxazole 40 mg/kg
dia, c/12
● Cefixima: 16 mg/kg/día,
c/12 h el primer día, luego
8 mg/kg/día, c/12 h.
Con ingreso hospitalario
Menor de 3 meses:
● Ampicilina 100
mg/kg/día c/6 h +
gentamicina 5
mg/kg/día c/24 h
● Alternativa:
ampicilina 100
mg/kg/día c/6 h +
cefotaxima 150
mg/kg/día, c/6-8 h
Mayor de 3 meses:
119
● Gentamicina 5
mg/kg/día, c/24 h
● Cefotaxima: 150
mg/kg/día, c/6-8 h
● Ceftriaxona: 50-75
mg/kg/día, c/12 h
El seguimiento por urología y la realización de ecografía
renal, solo se recomiendan en menores de 6 meses, con
una primera ITU o en casos de ITU atípica o recurrente
1, mientras que en niños con ecografías patológicas, ITU
atípicas y/o recurrentes, se debería realizar una
cistografía o ecocistografía, (especialmente en menores
de 6 meses) y la gammagrafía renal se recomienda a los
4-6 meses de una ITU atípica o recurrente, sobre todo en
menores de 3 años.(3)
120
Recomendaciones
Las medidas recomendadas para evitar nuevos episodios
incluyen: evitar malos hábitos miccionales (como la
retención voluntaria de orina), ingesta adecuada de
líquidos y corrección del estreñimiento y disfunciones
vesicointestinales. Cabe recalcar que actualmente no
existe evidencia para recomendar otras medidas, como el
cambio frecuente de pañales, el uso de probióticos o el
jugo de arándanos; la circuncisión no existe tampoco
evidencia, aunque se podría plantear en niños con ITU
recurrente. La quimioprofilaxis es cada vez menor, su
uso en general no está recomendado y su uso se restringe
ante uropatías obstructivas, de forma individualizada,
seleccionando el antibiótico de menor espectro posible y
utilizando el 25% de la dosis terapéutica en
administración única en las noches.(3)
121
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125
Varicela
Johanna Carmen Vivanco Vivanco
Médico General por la Universidad Nacional de

Loja
Médico General
126
Introducción
La varicela es una enfermedad infecciosa común en la
infancia, caracterizada por fiebre y una erupción
característica. Esta infección es causada por el virus
varicela-zóster (VVZ), también conocido como
herpesvirus humano 3 (HHV-3)(1).
Epidemiología
La varicela afecta principalmente a los niños, siendo más
común entre los 5 y los 9 años(2). Aunque es una
enfermedad generalmente benigna, puede causar
complicaciones graves en algunos casos. En la era
pre-vacuna, se estima que cada año se producían 4
millones de casos de varicela en los Estados Unidos, con
aproximadamente 10,000 hospitalizaciones y 100
muertes(3).
127
Manifestaciones clínicas
La enfermedad comienza típicamente con un período
prodrómico de fiebre y malestar general, seguido por el
desarrollo de una erupción vesicular pruriginosa. Las
lesiones progresan desde máculas a pápulas, vesículas, y
finalmente costras, y pueden aparecer en varias etapas.
Además, las lesiones pueden encontrarse en todas las
áreas del cuerpo, incluyendo el cuero cabelludo, la
cavidad oral, y los genitales(4).
Manejo de la infección
En la mayoría de los casos, el manejo de la varicela es de
apoyo, incluyendo el alivio del prurito y la fiebre. Los
antihistamínicos orales, como la difenhidramina, pueden
ser útiles para controlar el prurito. En casos graves o en
grupos de alto riesgo, se pueden utilizar antivirales como
el aciclovir(5).
128
Factores de riesgos
La varicela es una infección viral que puede afectar a
personas de todas las edades, aunque es más común en
niños. Sin embargo, hay ciertos factores de riesgo que
pueden aumentar la probabilidad de contraer esta
enfermedad o desarrollar complicaciones graves a partir
de ella(6).
Edad: Los niños menores de 13 años son más
susceptibles a contraer varicela.
No estar vacunado: Los niños y adultos que no han
recibido la vacuna contra la varicela tienen un mayor
riesgo de contraer la enfermedad.
Sistema inmunológico debilitado: Los individuos con
sistemas inmunológicos debilitados, ya sea debido a una
enfermedad (como el cáncer o el VIH) o a un tratamiento
médico (como los corticosteroides a largo plazo o la
129
quimioterapia), son más propensos a contraer varicela y
a desarrollar complicaciones graves.
Embarazo: Las mujeres embarazadas que contraen
varicela corren el riesgo de tener complicaciones graves.
Además, la varicela puede causar defectos congénitos y
enfermedades neonatales graves si la madre contrae la
enfermedad durante el embarazo.
Convivir con niños: Las personas que viven con niños
tienen un mayor riesgo de contraer varicela, ya que los
niños son más propensos a contraer la enfermedad y
pueden transmitirse fácilmente(7).
Diagnóstico
El diagnóstico de la varicela se realiza habitualmente en
base a la presentación clínica, principalmente la
presencia de una erupción cutánea característica que
130
evoluciona desde máculas a pápulas, vesículas y costras
en diferentes etapas, a menudo acompañada de fiebre(8).
Examen físico
Durante el examen físico, el médico buscará los signos
característicos de la varicela, que incluyen:
● Erupción cutánea con lesiones en diferentes etapas
de desarrollo.
● Vesículas (pequeñas ampollas llenas de líquido) en
la piel.
● Costras en la piel.
● Signos de posibles complicaciones, como infección
bacteriana secundaria.
Pruebas de laboratorio
En casos donde el diagnóstico no es claro por la
presentación clínica, o si se requiere confirmación por
razones de salud pública o en pacientes
inmunocomprometidos, se pueden realizar pruebas de
131
laboratorio para confirmar la infección por el virus de la
varicela. Las pruebas de laboratorio pueden incluir:
● Cultivo viral.
● Prueba de anticuerpos para el VVZ.
● PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para la
detección del ADN del VVZ(9).
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la varicela
es de apoyo y se centra en el alivio de los síntomas. Sin
embargo, en ciertos grupos de alto riesgo, se pueden
utilizar antivirales para reducir la gravedad de la
enfermedad(10).
Manejo de los síntomas
Control del prurito: El prurito puede aliviarse con
baños de avena coloidal, lociones de calamina y
antihistamínicos orales como la difenhidramina.
132
Control de la fiebre: Se puede utilizar paracetamol para
controlar la fiebre. Es importante evitar el uso de ácido
acetilsalicílico (aspirina) en niños con varicela debido al
riesgo de síndrome de Reye, una enfermedad grave que
puede afectar el hígado y el cerebro.
Terapia antiviral
El aciclovir es un antiviral que puede utilizarse para
tratar la varicela en personas de alto riesgo, incluyendo
adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y personas
con sistemas inmunológicos debilitados. El aciclovir
puede reducir la gravedad de la enfermedad si se
administra dentro de las primeras 24 horas después de la
aparición de la erupción(11).
Prevención
La vacunación es la estrategia más efectiva para prevenir
la varicela. Desde su introducción en 1995, la vacuna
contra la varicela ha disminuido significativamente la
133
incidencia de la enfermedad, las hospitalizaciones y las
muertes asociadas(12).
Complicaciones
Las complicaciones de la varicela pueden ser graves,
incluyendo infecciones bacterianas secundarias de la
piel, neumonía, encefalitis y hepatitis. Los grupos de alto
riesgo para complicaciones incluyen recién nacidos,
adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y personas
inmunodeprimidas(13).
Conclusión
Es fundamental que los profesionales de la salud estén
familiarizados con la presentación y el manejo de la
varicela en niños, dada su prevalencia y potencial para
causar complicaciones graves.
134
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136
Neumonía
Julia María Jiménez Arriola
Médico General Egresada de la Universidad del

Sinú, Estudiante de Último Semestre de la
Especialidad en Epidemiología de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga
Médico General en el Área de Teleorientación
137
Introducción
Las infecciones respiratorias representan las causas más
frecuentes de morbilidad en el paciente pediátrico con
afectación del tracto respiratorio alrededor del 10%. La
neumonía es proceso infeccioso desencadenado por
virus, bacterias, hongos y/o parásitos, causando
inflamación aguda del parénquima pulmonar que se
manifiesta con síntomas respiratorios leves, moderados a
graves que llevan a la complicación, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) estima una incidencia anual
de 150,7 millones de casos en <5 años, de los cuales
unos 11-20 millones (7%–13%) son suficientemente
graves para requerir hospitalización; y/o la muerte si no
se trata de manera adecuada, representa la causa de
mortalidad más frecuente en niños menores de 5 años;
estimada en un 14% a nivel mundial, pasando hacer una
enfermedad de gran interés en salud pública, dado a que
se puede ayudar a prevenir desde la atención primaria,
ofertando inmunización oportuna, alimentación
138
adecuada, mitigación de condiciones insalubres
medioambientales (zonas residenciales y/o comunes
libres de humo, disminución de contaminantes
ambientales, etc.), involucrando actores como el
personal de la salud, entes gubernamentales y los padres
de familia.
En los niños es especialmente importante que se realice
una correcta clasificación y distinción por el grupo
etario, dado que, a pesar de los esfuerzos por determinar
el tipo de patógeno, en la mayoría de los casos no se
logra su aislamiento
(Protocolos del GVR 2013).
Definición
La neumonía se deriva de un proceso infeccioso
desencadenado por virus, bacterias, hongos y/o parásitos,
que causan inflamación aguda del parénquima pulmonar.
(1) Por su parte la OMS define como neumonía la
presencia de tos, taquipnea, tirajes torácicos en niños de
139
2 a 59 meses de edad, y distingue de esta definición la
neumonía grave la cual tiene en consideración los
siguientes criterios: incapacidad para beber, vómitos
persistentes, convulsiones, letargo, estridor o
desnutrición severa; lo anterior, para aquellos países en
vía de desarrollo que no disponen de recursos suficiente.
(2)
Clasificación:
Se distinguen 2 tipos:
- Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
proceso agudo infeccioso que ocasiona la
inflamación del parénquima pulmonar, el cual
aparece en individuos que no han sido
hospitalizados en los últimos 7 días, o bien que
aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso a un
centro hospitalario. (3)
La NAC se clasifican clásicamente en tres grandes
síndromes: NAC típica o bacteriana, atípica (producida
140
por virus o bacterias atípicas que causan síntomas no
esperados) y no clasificable (casos que no cumplen
criterios que permitan incluirlos en los 2 primeros
grupos). En muchas ocasiones puede resultar complejo
distinguir entre estos tipos de NAC, sin embargo, hay
ciertos criterios que nos puede ayudar:
Pediatría Integral 2016;XX(1):38-50
- Neumonía Nosocomial (NN): infección que
afecta el parénquima pulmonar, adquirida durante la
estancia hospitalaria que se manifiesta posterior a las
72 horas del ingreso (se puede evidenciar a lo largo
de la primera semana tras el alta). (4)
141
Etiología
La causa más frecuente son las infecciones víricas,
seguidas de las bacterianas y, en casi un tercio de los
casos, son causadas por infecciones mixtas
virus-bacterias.
- Virus: causan el 30-67% de los casos, predominan
especialmente en <2 años. La prevalencia va
disminuyendo con la edad. El VSR es la causa más
frecuente de neumonía vírica representado alrededor
del 22,7 %, seguido por el rinovirus 22,1 %. Otros
virus son: virus influenza A y B, parainfluenza
serotipos 1, 2 y 3, adenovirus y rinovirus. En la
última década, se han relacionado con la neumonía
nuevos virus: bocavirus (14,2%) metapneumovirus
(11,5%) y coronavirus. (5)
- Bacterias: Las más frecuentemente son:
Streptococcus pneumoniae es la causa más común,
Staphylococcus aureus de predominio en países en
142
vía de desarrollo, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus
influenzae b: prácticamente se ha eliminado en los
países con vacunación sistemática frente a este
serotipo. (6)
A continuación, se muestran algunas gentes etiológicas
de acuerdo a grupo etario:

Neonatos 1 mes -3 4 meses – 4 Mayores de 5
meses años años
Bacterias Bacterias Bacterias Bacterias
-Streptococcu -S. -S. -S.
s agalactie pneumoniae pneumoniae pneumoniae
-E. coli - C. -H. influenzae -M.
-L. trachomatis no tipificable pneumoniae
monocytogene -B. pertussis -M. - C.
s -S. aureus pneumoniae pneumoniae
-S. aureus - L. Virus
monocytogene -VSR
Virus s -Parainfluenz Virus
-Virus a -VSR
Sincitial Virus - Influenza A -Influenza A
Respiratorio -VSR yB yB
(VSR) - -Adenovirus -Parainfluenz
-Citomegalovi Parainfluenza -Rhinovirus a
rus -Adenovirus
-Rhinovirus
143
-Metapneumo
virus (<2
años)
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
Factores de riesgo:
Factores del huésped:
- Prematuridad y bajo peso
- Enfermedades crónicas: fundamentalmente
cardiorrespiratorias, inmunitarias o
neuromusculares.
- Malnutrición
- Asma e hiperreactividad bronquial
- Infecciones respiratorias recurrentes
- Anormalidades congénitas anatómicas:
paladar hendido, fístula tráqueo-esofágica,
secuestro pulmonar, etc.
Factores externos:
- Hacinamiento, asistencia a guarderías
144
- Exposición a contaminantes ambientales
- Exposición al humo del tabaco
- No recibir lactancia materna durante, al
menos, los 4 primeros meses
- Bajo nivel socioeconómico
- No vacunación (7, 8)
Patogenia
La infección se transmite por la propagación de gotas
respiratorias como resultado del contacto cercano con
otro individuo. Las neumonías bacterianas típicas
resultan de la colonización inicial de la nasofaringe,
pasando a hacer invasiva en aquellos individuos que no
han tenido previo contacto con ciertos microorganismos.
Los agentes virales que causan neumonía proliferan y se
propagan por contigüidad para involucrar porciones
inferiores y más distales del tracto respiratorio.
145
Por eso se relacionan con enfermedad del tracto
respiratorio superior que permite la invasión del tracto
inferior por bacterias, virus u otros agentes patógenos
que desencadenan la respuesta inmune y producen
inflamación ya que es invadido por leucocitos, líquido y
desechos celulares. Este proceso reduce la
distensibilidad pulmonar, aumenta la resistencia,
obstruye las vías aéreas más pequeñas y puede provocar
el colapso de los espacios aéreos distales, el
atrapamiento de aire y las relaciones alteradas de
ventilación-perfusión. La infección grave se asocia con
necrosis del epitelio parénquima pulmonar.
Es importante mencionar que el huésped posee unas
barreras anatómicas y mecánicas, inmunidad humoral,
actividad fagocítica e inmunidad celular. (1)
Manifestaciones clínicas
Al inicio puede cursar con manifestaciones compatibles
con un cuadro infeccioso: Fiebre (valor predictivo
146
negativo de hasta un 90%), escalofríos, hiporexia, mal
aspecto general, vómitos, etc. Y más comúnmente se
puede presentar como un síndrome de dificultad
respiratoria: Tos irritativa, taquipnea, en punta de
costado, disnea, cianosis, aleteo nasal, quejido
espiratorio, tirajes torácicos.
La taquipnea es un signo sensible y específico en niños <
5 años, y la Organización Mundial de la Salud (OMS)
que es el único signo predictor de neumonía con una
sensibilidad del 50 - 75% y una especificidad del 67%.
La ausencia del mismo tiene un valor predictivo negativo
del 80%. Se define como taquipnea: frecuencia
respiratoria > 60 rpm, en menores de 2 meses, frecuencia
> 50 rpm en niños de 2 – 12 meses, FR > 40 por min. en
niños de 1 a 5 años.
Evaluación diagnóstica
Entre los parámetros que apoyan el diagnóstico están:
● Historia clínica
147
● Hematología completa
● Proteína C reactiva cuantitativa
● Hemocultivo
● Radiografía de tórax postero-anterior y lateral:
Confirma afección del parénquima pulmonar, su
extensión y posibles complicaciones asociadas.
Se pueden seguir ciertos patrones en la neumonía
bacteriana:
- Neumonía lobular: implicación de un solo
lóbulo o segmento de un lóbulo. Este es el
patrón clásico de la neumonía por
S. pneumoniae.
- Bronconeumonía: afectación primaria de las
vías aéreas y el intersticio circundante. Este
patrón a veces se ve en Streptococcus
pyogenes y Staphylococcus
aureus pneumonia.
- Neumonía necrosante (asociada con
neumonía por aspiración y neumonía
148
resultante de S. pneumoniae S. pyogenes y S.
aureus).
- Granuloma caseante (como en la neumonía
tuberculosa).
- Intersticial y peribronquiolar con infiltración
parenquimatosa secundaria: este patrón
generalmente ocurre cuando una neumonía
viral grave se complica por neumonía
bacteriana.
- Hay dos patrones patológicos principales de
neumonía viral: Neumonía intersticial,
infección parenquimatosa.
● Siempre se debe hacer de forma rutinaria toma de
saturación de oxígenos, para descarta hipoxemia
● En caso de derrame pleural: citoquímico, Gram. y
cultivo del líquido pleural y ecografía pleural.
En aras de poder ayudar a detectar los casos de gravedad
en paciente pediátricos la Sociedad Torácica Británica
149
(BTS), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
Pediátricas/Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (PIDS/IDSA) presentan unos criterios, que aún
no se están validados formalmente esta población,
pueden apoyar en la toma de decisiones. Se presenta a
continuación en forma de resumen: (7)
Sociedad Torácica Británica Sociedad de Enfermedades

(BTS) Infecciosas
Pediátricas/Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de
América
Temperatura >38,5 °C Criterios mayores:
Frecuencia respiratoria Ventilación mecánica invasiva
• >70 en lactantes Choque refractario a líquidos
• >50 en niños mayores Necesidad de ventilación con
Recesión moderada/grave en presión positiva no invasiva
lactantes Hipoxemia que requiere
Dificultad grave para respirar FiO 2 a una concentración más
en niños alta o un flujo factible en el
No alimentar a lactantes Aleteo área de atención general
nasal Criterios menores:
Cianosis Taquipnea para la edad:
Apnea • 0 a 2 meses: frecuencia
Gruñidos respiratoria >60
Taquicardia • 2 –12 meses: frecuencia
Signos de deshidratación respiratoria >50
Llenado capilar ≥2 segundos • 1–5 años: frecuencia
150
respiratoria >40
• >5 años: frecuencia
respiratoria >20
Apnea
Aumento del trabajo
respiratorio
PaO 2 /FiO 2 <250
Infiltrados multilobulares
Puntaje de alerta temprana
pediátrica >6
Estado mental alterado
Hipotensión
Derrame pleural
Condiciones comórbidas
Acidosis metabólica
inexplicable
Tratamiento
Se debe brindar un abordaje integral que garantice desde
el manejo adecuado de los síntomas como el soporte de
oxígeno, alimentación con los aportes nutricionales
requeridos, el tratamiento del síndrome febril, etc. así
como la terapia debe ir dirigida a los posibles
microorganismos causantes, y los tiempos de tratamiento
que de forma genérica son de 7 a 10 días en el caso de
151
NAC manejada ambulatoriamente y en hospitalización
sin complicaciones. En caso de presentar complicaciones
se puede extender el tratamiento entre 10 - 14 días. Lo
anterior para mayor practicidad lo resumimos en forma
de cuadros: (9)
EDAD ETIOLO TERAPIA

GÍA AMBUL HOSPITALARIA
ATORIA ELECTI ALTERN
(VO) VA ATIVA
< 1 mes S.
agalactiae Ampicilin Ampicilin
E. coli a a
Klebsiella NO + +
sp RECOME Gentamici Cefotaxim
C. NDADO na o a
trachomati Amikacina
s
1 mes a 5 VSR
años S. Amoxicili
pneumoni na Penicilina Cefuroxim
ae (Si es < 6 G sódica a
S. meses se cristalina
pyogenes recomiend
C. a tto
trachomati intrahospit
s alario)
152
M.
pneumoni
ae
>5 años M.
pneumoni
ae Penicilina Cefuroxim
C. G sódica a
pneumoni Amoxicili cristalina
ae na
S.
pneumoni
ae
‌ alud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
S
Antibioticoterapia en NAC grave

EDAD ETIOLOGÍ TERAPIA
A HOSPITALARIA
ELECTIVA ALTERNAT
IVA
< 1 mes S. agalactie
E. coli Ampicilina Ceftriaxona
Klebsiella sp + +
C. Amikacina Ampicilina
trachomatis
1 mes a 5 S. pneumiae
años S. aureus Ampicilina
H. influenza + Cefotaxima o
tipo b Sulbactam ceftriaxona +
Anaerobios clindamicina
>5 años S.
pneumoniae
153
S. aureus Amoxicilina Cefotaxima o

Anaerobios + ácido o ceftriaxona
clavulánico +
clindamicina
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155
Anemia Ferropénica
Tatiana Jeannette Arcos Solís
Médico General por la Universidad Central del

Ecuador
Médico General en Atención Primaria
156
Definición
La anemia ferropénica es el trastorno hematológico más
frecuente de la infancia y la adolescencia y la forma más
común de anemia, que se caracteriza por ser una anemia
hipocrómica y microcítica con valores de Hb por debajo
del rango normal para sexo y edad, VCM y MCH
reducidos. La anemia ocurre cuando la cantidad de
glóbulos rojos o su capacidad para transportar oxígeno es
insuficiente para satisfacer las demandas fisiológicas del
cuerpo.
La deficiencia de hierro es una condición en la que el
cuerpo carece de suficiente hierro para mantener las
funciones fisiológicas normales. Se define como una
disminución del hierro corporal total o, en algunos casos,
por un nivel de ferritina sérica <12 mg/l en niños de
hasta 5 años y <15 mg/l en niños de 5 años o más. La
anemia se define como una concentración de
hemoglobina de más de 2 desviaciones estándar por
debajo del valor medio de referencia para población sana
157
según la edad y sexo. Los umbrales de hemoglobina de
la OMS utilizados para definir la anemia en diferentes
grupos de edad están descritos en la tabla 1.
Tabla 1: Valores de Hb
niños de 6 meses a 5 años 11 g/dl;
niños de 5 a 12 años 11,5 g/dl
niños de 12 a 15 años 12 g/dl
mujeres no embarazadas 12 g/dl
mujeres embarazadas 11 g/dl
hombres ≥15 años 13 g/dl
Epidemiología
En todo el mundo, la deficiencia de hierro es la
deficiencia nutricional más común. Según la OMS, hasta
el 39% de los niños menores de 5 años y el 48% de los
niños de 5 a 14 años tienen deficiencia de hierro en el
mundo no industrializado, frente al 20% en los menores
de 5 años y el 5.9 % de los niños de 5 a 14 años del
mundo industrializado.
158
La prevalencia de la deficiencia de hierro en los Estados
Unidos es mayor en los niños que viven en la pobreza,
en familias de bajos ingresos y en grupos de inmigrantes.
La mayor prevalencia se mostró en niños de origen
afroamericano e hispano. Otros factores de riesgo
asociados con una mayor prevalencia de anemia
ferropénica son el bajo peso al nacer, la prematuridad y
la obesidad infantil. Los atletas adolescentes, los
vegetarianos, los adolescentes con enfermedades
crónicas, la pérdida de sangre menstrual abundante (> 80
ml/mes) o los niños con bajo peso o desnutridos tienen
un mayor riesgo de deficiencia de hierro.
La prevalencia de la deficiencia de hierro supera el 50%
en países con fuentes limitadas de alimentos y nutrientes,
como la mayoría de los países de África, el sudeste
asiático y América Latina. La prevalencia de anemia
oscila entre el 45 y el 65 % en niños, entre el 20 y el 60
% en mujeres y entre el 10 y el 35 % en hombres. Se
159
presume que la mitad de estos casos son causados por
deficiencia de hierro.
En Ecuador, siete de cada diez menores de 12 meses
padecen de anemia por deficiencia de hierro. Estas cifras
casi se duplican en poblaciones rurales e indígenas.
Fisiopatología
El hierro es un nutriente esencial para el desarrollo del
feto, el lactante y el niño. El contenido de hierro del
cuerpo depende de su ingesta y absorción con la
nutrición. La homeostasis de este nutriente está
determinada por el equilibrio entre su absorción y
liberación de las células donde se almacena y recicla. El
hierro se libera a la circulación, donde es transportado
por la proteína plasmática transferrina, al duodeno por
los enterocitos que absorben el hierro de la dieta y por
los macrófagos que reciclan los eritrocitos senescentes y
las reservas hepáticas. Si los niveles de hierro en el
organismo son inadecuados, se potencia su absorción
160
intestinal; en caso de exceso, se almacena en los
enterocitos como ferritina y en el hígado, el bazo y la
médula ósea como hemosiderina. La liberación de iones
de hierro libres en el plasma, imprescindibles para el
mantenimiento de su homeostasis, está mediada por la
ferroportina, cuya expresión está subordinada a la
actividad de la hepcidina.
Se distinguen tres estadios sucesivos, de intensidad
sintomática creciente, en el déficit de Fe: 1) Ferropenia
(FeP) latente: se inicia el vaciamiento de los depósitos
férricos del sistema retículo endotelial, primero en
hígado y bazo, y después, en médula ósea, de curso
asintomático; 2) FeP sin anemia: aumenta el déficit de
Fe, evidenciado en su menor disponibilidad sérica, con
mayor afectación analítica bioquímica, pero sin
afectación del hemograma, y aparición de sintomatología
atribuible al déficit de las enzimas tisulares que
contienen Fe; y 3) Anemia ferropénica (AFe):
alteraciones hematológicas propias, mayor afectación de
161
las anomalías previas y sintomatología de anemia. Los
síntomas iniciales de la carencia de Fe, relacionados en
gran parte con su función en determinadas reacciones
enzimáticas, afectan fundamentalmente a las funciones:
cerebral, digestiva e inmunológica, mejorando todas
ellas cuando se corrige la FeP antes de que se corrija la
anemia. Varios de los efectos a largo plazo sobre el SNC
tendrían relación con alteraciones en el
neurometabolismo, en la función de los
neurotransmisores y en la mielinización, la
sinaptogénesis y la dendritogenesis durante la etapa de
desarrollo cerebral, algunos persistentes, incluso tras la
corrección de la deficiencia de Fe.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad de
la anemia, edad, comorbilidades, cronicidad y velocidad
de inicio. En algunos casos la anemia es asintomática y
162
se diagnostica por hallazgo casual al realizar una
biometría hemática.
La deficiencia de hierro de leve a moderada, no asociada
con anemia, puede ser asintomática o provocar fatiga y/o
mala tolerancia al ejercicio. La presentación más común
de anemia ferropénica en un lactante asintomático o en
un niño, que está bien nutrido y por lo demás sano, es
una anemia microcítica e hipocrómica de leve a
moderada. A veces se puede pasar por alto la palidez
lentamente progresiva, pero la anemia también produce
una palidez inespecífica de las membranas mucosas. Los
signos asociados son coiloniquia, glositis y estomatitis
angular. La forma grave de anemia ferropénica es muy
rara y se presenta con mala alimentación, irritabilidad,
letargo, taquipnea y cardiomegalia. El crecimiento se ve
afectado en niños con anemia ferropénica grave y puede
haber esplenomegalia.
163
Diagnóstico
La historia detallada y el examen físico son esenciales en
el diagnóstico de cualquier enfermedad. En la historia
clínica son importantes las preguntas sobre la
prematuridad, el bajo peso al nacer, la dieta, las
enfermedades crónicas y los antecedentes familiares de
anemia. En el examen físico prestamos atención a la
ictericia, taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardiaca,
especialmente en niños con anemia severa o aguda.
El diagnóstico presuntivo de anemia ferropénica se
realiza mediante una combinación de evaluación de
riesgos y pruebas de laboratorio de hemoglobina. (<11
g/dl). En lactantes menores de 6 meses se observan
valores más bajos de hemoglobina por anemia
fisiológica, pero valores de hemoglobina menores de 9
g/dl demandan mayor evaluación para investigar si
existe algún factor acompañante. Otros hallazgos, como
un volumen corpuscular medio (MCV) bajo o un ancho
de distribución de glóbulos rojos (RDW) alto, ayudan a
164
determinar el diagnóstico. Para niños de 24 meses de
edad y mayores, además de la hemoglobina, el
hematocrito, el MCV y el RDW, recuento de
reticulocitos, el frotis de sangre periférica y las heces
para detectar sangre oculta antes de comenzar un
tratamiento empírico.
El laboratorio revela anemia microcítica-hipocrómica
(Hb reducida, MCV, MCH, RDW elevada) con recuento
reducido de reticulocitos. Se observan ferritina baja,
sideremia, saturación de transferrina y transferrina sérica
insaturada alta. Por lo general, la ferritina es la prueba de
referencia para evaluar el estado del depósito de hierro;
sin embargo, los límites inferiores varían según la edad y
el sexo. Los niveles de ferritina falsos normales a altos
son típicos del estado inflamatorio o infeccioso. Por lo
tanto, todos estos problemas perjudican la utilidad de la
ferritina como marcador preciso del estado del hierro. La
protoporfirina eritrocitaria libre aumenta en la anemia
ferropénica, pero es un parámetro inespecífico
165
Tratamiento
La dosis sugerida para la suplementación oral para
lactantes y niños con anemia ferropénica es de 3 a 6
mg/kg/día de hierro elemental. El sulfato ferroso
generalmente se recomienda en una dosis de 3 mg/kg de
hierro una o dos veces al día (dosis máxima diaria total,
150 mg de hierro elemental). El hierro elemental
constituye el 20% del sulfato ferroso. El fumarato
ferroso y el gluconato ferroso son otras formas de sales
de hierro orales con diferente contenido de hierro
elemental. El suplemento de hierro debe administrarse
entre comidas y preferiblemente con jugo porque la
absorción de sulfato ferroso aumenta cuando se
administra con jugo en lugar de leche u otros líquidos.
Para una máxima absorción de hierro, se recomienda la
administración 30-45 minutos antes de la comida o 2
horas después de la comida.
Sin embargo, a pesar de la conocida eficacia, los efectos
adversos gastrointestinales, como dolor abdominal,
166
dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, son
una preocupación importante de las sales ferrosas orales
y afectan hasta al 32% de los pacientes. La terapia
parenteral está indicada en caso de intolerancia o
refractariedad a la terapia oral, incapacidad para tragar
preparados de hierro, malabsorción crónica; la anemia
sintomática grave no es en sí misma una indicación para
el hierro parenteral, ya que se ha informado una
respuesta pronta y favorable al hierro oral también
cuando la hemoglobina circulante es baja; el hierro
parenteral evita la absorción intestinal y se considera que
determina una respuesta más rápida que la vía oral;
permite calcular exactamente la dosis de hierro necesaria
para lograr la normalización del nivel de hemoglobina y
la restauración de las reservas de hierro y tiene menos
efectos secundarios gastrointestinales.
La medición de Hb debe repetirse después de 1 mes de
tratamiento. Un aumento de 1 g/dl o mayor confirma el
diagnóstico de anemia ferropénica. La falta de mejoría
167
en la Hb debe impulsar una evaluación adicional de la
anemia con pruebas de laboratorio adicionales, que
incluyen MCV, RDW y ferritina sérica, incluida una
búsqueda de posibles fuentes de pérdida de sangre. La
terapia con hierro debe continuar durante 2 a 3 meses
adicionales después de que la Hb haya vuelto a un nivel
normal. La Hb debe volver a medirse aproximadamente
6 meses después de la interrupción de la terapia con
hierro.
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170
Obesidad Infantil
Ginger Zulay Valle Chiquito
Médico General por la Universidad de Guayaquil

Magíster en Gestión de los Servicios de la Salud
Universidad Cesar Vallejo Piura
Responsable de Gestión de Redes en Msp
171
Introducción
La obesidad infantil es un padecimiento en la salud; el
cual es grave, afecta a niños y adolescentes de diferentes
sectores socioeconómicos. En especial, el desarrollo de
la afección que junto al sobrepeso a menudo genera
enfermedades desde corta edad que con anterioridad solo
se observaban en adultos, como la diabetes, la
hipertensión e hipercolesterolemia. Además, que se
pueden llegar a presentar problemas de salud mental,
entre estas la depresión.
La obesidad infantil es un factor predictivo importante
de la obesidad en la edad adulta, que tiene consecuencias
económicas y sanitarias perfectamente conocidas, tanto
para la persona como para la sociedad en general.(1)
Durante el tratamiento se recomendará estrategias
nutricionales que incluyan al núcleo familiar, así como
un cambio de hábitos físicos. La prevención es
fundamental ya sea como política de educación o
implementación de cada hogar.
172
Definición
Según la OMS, El sobrepeso y la obesidad se definen
como una acumulación anormal o excesiva de grasa que
puede ser perjudicial para la salud.(2)
El sobrepeso y la obesidad se definen como el exceso de
peso corporal a expensas fundamentalmente de la masa
grasa, al cual se le pueden acompañar patologías
consideradas como enfermedades crónicas no
transmisibles de inicio temprano como la infancia y
adolescencia, de origen multifactorial donde intervienen
factores genéticos, ambientales y conductuales.(3)
El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple
de la relación entre el peso y la talla que se utiliza
frecuentemente para identificar el sobrepeso y la
obesidad en los adultos y que se utiliza en mayores de 2
años. Además, es un importante factor de riesgo de
enfermedades tales como las cardiovasculares, la
diabetes de tipo 2 y muchos tipos de cáncer. Se calcula
173
dividiendo el peso de una persona en kilos por el
cuadrado de su talla en metros (kg/m2).(2)(4)
Epidemiología
A nivel mundial se estima un aumento significativo en la
prevalencia de obesidad en niños y adolescentes de 5 a
19 años, entre un 4% hasta un 10% entre los años 2020 y
2030.(5)
AFR: África, AMR: América, EMR: Mediterráneo Oriental, EUR:
Europa,
SEA: Sudeste asiático, WPR: Pacifico Oeste
174
Fuente: World Obesity Atlas. Prevalencia de obesidad entre niños
(5-19 años) global entre 2010-2030 [Grafico]. [Internet]:
worldobesityday.org, 2022.
Según las últimas estadísticas tomadas hasta 2018, el
Ministerio de Salud Pública indica que a nivel nacional,
el porcentaje de niños entre 5 y 11 años con sobrepeso y
obesidad a 2018 es 35,4%, por área de residencia los
valores son 36,9% a nivel urbano y 32,6% en lo rural.(6)
Además, se encontró que, a nivel nacional, 3.4 millones
de niños y jóvenes de entre 5 a 17 años realizan
actividad física insuficiente, siendo 2.1 millones a nivel
urbano y 1.3 millones a nivel rural. Y además se incluye
a unos de los factores de riesgo en caso de obesidad
como es el sedentarismo el cual se presenta en un
promedio de 180 minutos a nivel nacional, observando
una reducción ligera en el sector rural con 120
minutos.(7)
175
Factores de Riesgo
La mayor parte de la obesidad infantil es debida a
factores relacionados con los estilos de vida que son el
reflejo combinado de factores genéticos, hábitos
aprendidos en la familia y las potentes influencias
ambientales medidas por el colegio y el entorno social.;
las cuales influyen en 30-80% al desarrollo de la
obesidad. La ganancia de peso y que es definido como
un balance energético positivo debido a una ingesta
mayor que la consumida.(8)
Evaluación Clínica
Lo más importante en la evaluación médica de los niños
que presentan obesidad es una historia clínica y un
examen físico completo.
La información prenatal, posparto y posparto
(alimentación exclusiva, mixta y complementaria) debe
obtenerse de la historia clínica de la paciente, además,
información detallada como hábitos alimentarios,
176
consumo de alcohol, frecuencia y contenido de las
comidas y refrigerios, actividad física, juego no
estructurado, deportes, vacaciones escolares, educación
física, así como examen médico y antecedentes
personales de consumo de drogas y antecedentes
familiares de obesidad. Además, es importante recopilar
datos sobre la depresión, el trato entre pares y los
trastornos alimentarios.(9)
El examen físico debe incluir la medición de la talla, el
peso, el índice de masa corporal en niños mayores de 2
años o el percentil de talla/peso en niños menores de 2
años, y la evaluación de características dismórficas
sugestivas, causas cromosómicas o monogénicas; La
presión arterial debe medirse con un manguito de
esfigmomanómetro de tamaño adecuado. Son
importantes la evaluación clínica para detectar la
presencia de acantosis nigricans, lesiones cutáneas que
pueden revelar lesiones endocrinas, palpación de la
177
tiroides y examen de cambios ortopédicos y
neurológicos. (9)
Se pueden realizar pruebas de laboratorio para evaluar
ciertas enfermedades o riesgos futuros y, en algunos
casos, si se sospecha una enfermedad genética o
endocrina, se pueden recomendar perfiles de lípidos,
glucosa, plasma en ayunas, HbA1c, tolerancia a la
glucosa de 2 horas y transaminasas hepáticas. Por lo
tanto, se realizarán pruebas de laboratorio especiales en
estos niños, como pruebas hormonales especiales cuando
se sospeche síndrome de ovario poliquístico o síndrome
de Cushing.(8)
Diagnóstico
Según la OMS, “la obesidad y el sobrepeso se definen
como una acumulación anormal o excesiva de grasa que
puede ser perjudicial para la salud”. Generalmente, el
indicador más usado para identificar el sobrepeso y la
obesidad en adultos es el índice de masa corporal (IMC),
178
el cual se calcula dividiendo el peso de una persona en
kilogramos para el cuadrado de su talla en metros
(kg/m2). En el caso de niños, se debe tomar en cuenta la
edad.(10)
● En adultos, la OMS indica que el sobrepeso
corresponde a un IMC igual o superior a 25
kg/m2; y la obesidad, a un IMC igual o superior a
30 kg/m2.
● En el caso de niños menores de 2 años se utiliza
la medición en relación con el peso/longitud; por
otro lado, se pueden utilizar además medidas
como el grosor de pliegues cutáneos y la
circunferencia abdominal.
● En niños menores a 5 años el sobrepeso se define
cuando el IMC para la edad esta entre +2DE y
+3DE, mientras que la obesidad es cuando el
IMC/E es mayor de +3DE, establecida en los
patrones de crecimiento infantil determinados por
la OMS.
179
● En niños, adolescentes y jóvenes de 5 a 19 años
el sobrepeso y la obesidad se definen por el IMC
para la edad (IMC/E). Se padece de sobrepeso
cuando el indicador IMC/E es mayor de +1DE; y
de obesidad, cuando el indicador IMC/E es
mayor de +2DE por encima de la mediana
establecida en los patrones de crecimiento
infantil determinados por la OMS.
Tratamiento
En el tratamiento de la obesidad es importante que los
padres se involucren en el proceso, ya que se ha
observado que las mayores preocupaciones de los seres
queridos ocurren hasta que el niño tiene ciertas
limitaciones para realizar actividad física o ser víctima
de algún tipo de acoso escolar. por tener sobrepeso, no
antes; además de los padres o tutores legales, se necesita
un equipo multidisciplinario que incluya un médico,
dietista, psicólogo, trabajador social y fisioterapeuta. La
180
pérdida de peso viene determinada por la edad del niño y
el grado de obesidad, así como las diversas
comorbilidades que pueden acompañar al niño. (11)
● Intervención conductual
La terapia familiar, la entrevista motivacional y la terapia
de grupo siguen siendo muy eficaces en la obesidad
infantil. Además, se puede agregar la asesoria
nutricional, el establecimiento de metas para obtener una
adherencia importante. (8) Distintos estudios han
evidenciado que son necesarias cinco etapas para que un
individuo modifique su comportamiento representadas
en un periodo de tiempo y una serie de tareas para
realizar.(12)
● Precontemplación: el paciente no es consciente
de su enfermedad, en este caso los padres evitan
pensar en el problema de sus hijos.
● Contemplación: la persona es consciente del
problema y piensa cambiar su comportamiento
sin comprometerse aún.
181
● Preparación: disponibilidad al cambio a corto
plazo.
● Acción: modifican su comportamiento para
resolver el problema.
● Mantenimiento: compromiso por trabajar para
prevenir la recaída y consolidar lo ganado.
● Intervención nutricional
En este apartado es importante lograr una dieta
balanceada de macronutrientes de baja energía, la
Academia Americana de Pediatras recomienda el uso del
programa 5-2-1-0 para empezar cualquier intervención
nutricional, 5 o más servidas de frutas y vegetales por
día, 2 horas o menos de tiempo recreacional en pantalla
por día, 1 hora o más de actividad física diaria y 0
consumo de bebidas endulzadas con azúcar.(10)
● Actividad física
Es un componente esencial en los estilos de vida
saludable pues aumenta la masa muscular, fortalece el
sistema musculoesquelético y promueve la salud física.
182
Esta actividad debe ser determinada por la edad del niño,
sus preferencias personales y la tolerancia al ejercicio. El
tiempo invertido por el paciente en esta intervención
debe de ser mínimo de 1 hora al día y debe incluir
actividades tanto estructuradas como desestructuradas
(4,8).
● Farmacoterapia
La medicación está recomendada cuando existe un
fracaso en la disminución de peso con estilos de vida
saludable que incluyeran dieta reducida en calorías y
ejercicio físico concomitante
● Orlistat:único medicamento aceptado por la
“Food and Drug Administration”(FDA) en
adolescentes mayores de 12 años, es un inhibidor
de lipasa que bloquea la absorción de al menos
un tercio de la grasa ingerida en una comida, la
dosis recomendada es de 120 mg tres veces al día
con las comidas. Los efectos secundarios
frecuentes y que la hacen difícil de mantener el
183
cumplimiento incluyen diarrea, dolor abdominal,
flatulencias y heces grasosas (4).
● Metformina: recomendada en niños y
adolescentes que padecen de diabetes mellitus
tipo 2 o prediabetes, sin embargo, la literatura
indica modestas reducciones en el IMC (3).
● Intervención quirúrgica
La cirugía bariátrica ha tenido un resultado sustancioso
cuando es practicada en adultos, reduciendo el IMC, así
como morbilidades y mortalidad; existen diferentes
criterios para ser parte de una cirugía bariátrica en
adolescentes entre ellos se encuentran el intento fallido
de pérdida de peso por más de 6 meses, IMC mayor a
50kg/m2 o mayor a 40 kg/m2 con severas
comorbilidades concomitantes, ser capaz de adherirse a
una guía nutricional posoperatoria y tener un ambiente
de apoyo familiar (1,4).
Pese al aumento de estas cirugías prácticasen
adolescentes con obesidad mórbida se ha visto que la
184
misma es infrecuente, pues en Estados Unidos se ha
logrado identificar que menos del 1% de estas cirugías
son practicadas en pacientes de estas edades.
Complicaciones
La severidad de las complicaciones aumenta con el
grado y la duración de la obesidad. La obesidad precoz
aumenta la tasa de mortalidad en la edad adulta. Entre
algunas de la complicaciones más conocidas tenemos a
las de origen metabólico que al igual que en el adulto
pueden desarrollar enfermedades crónicas no
transmisibles o llegar a un Síndrome Metabólico.
Medidas de Sanidad Pública
La prevención y el tratamiento de la obesidad exige un
enfoque en el que participen todas las instancias
gubernamentales y en el que las políticas de todos los
sectores tengan en cuenta sistemáticamente la salud,
eviten los efectos sanitarios nocivos y, por tanto, mejoren
185
la salud de la población y la equidad en el ámbito
sanitario.(1)
Recomendaciones
Como resultado de esta investigación se recomienda la
monitorización continua en Atención Primaria del estado
nutricional de los niños, de la ganancia de peso y talla,
con énfasis en la promoción de estilos de vida
saludables.
En los niños con obesidad y comorbilidades asociadas se
recomienda realizar un abordaje multidisciplinario con
atención especializada, que permita valorar la efectividad
de las intervenciones y mantener su adherencia al
tratamiento para evitar las complicaciones a largo
plazo.(13)
Recomendaciones OMS
1. Aplicar programas integrales que promuevan la
ingesta de alimentos sanos y reduzcan la ingesta
186
de alimentos malsanos y bebidas azucaradas
entre niños y adolescentes.
2. Aplicar programas integrales que promuevan la
actividad física y reduzcan los comportamientos
sedentarios en niños y adolescentes.
3. Integrar y fortalecer las orientaciones para la
prevención de las enfermedades no transmisibles
con las pautas actuales para la atención
pregestacional y prenatal a fin de reducir el
riesgo de obesidad infantil.
4. Ofrecer orientaciones y apoyo al establecimiento
de una dieta sana y de pautas de sueño y de
actividad física durante la primera infancia a fin
de que los niños crezcan de forma adecuada y
adquieran hábitos saludables
5. Aplicar programas integrales que promuevan
entornos escolares saludables, conocimientos
básicos en materia de salud y nutrición y
187
actividad física en niños y adolescentes en edad
escolar.
6. Ofrecer a niños y jóvenes con obesidad servicios
para el control del peso corporal que reúnan
diversos componentes y se centren en la familia y
en la modificación del tipo de vida.
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191

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Pediatría General Tomo 5

Pediatría General Tomo 5

Editado en Ecuador - Edited in Ecuador

Título de Pregrado en la Universidad de Guayaquil

La bronquiolitis es una infección que afecta a las vías

respiratorias inferiores (bronquiolos), representa una de

las principales causas de consulta y hospitalización en

niños menores de 2 años. Caracterizada por un primer

episodio de sibilancias, dificultad respiratoria, y

precedido de un pródromo catarral, siendo la etiología

viral la más frecuente.

La bronquiolitis afecta predominantemente a lactactes y

niños menores de 2 años, con mayor frecuencia en los

meses de invierno. En Estado Unidos cerca de 800.000

niños requieren atención médica durante el primer año

de vida por una infección causada por el virus sincitial

respiratorio (VRS). Las hospitalizaciones por

bronquiolitis ocurren entre el 2% y 3% de los niños

menores de 12 meses, teniendo una mayor incidencia

entre los dos y seis meses de edad. El principal agente

etiológico identificado en los niños es el virus sincitial

respiratorio (VRS) hasta en un 80% de los casos, seguido

por otros virus como rinovirus, adenovirus,

metapneumovirus, coronavirus, bocavirus humano y con

menor frecuencia parainfluenza e influenza.

La bronquiolitis tiene lugar cuando los virus infectan las

células epiteliales de los bronquiolos terminales,

provocando un daño directo e inflamación en los

bronquios y bronquiolos pequeños. Este proceso es

mediado por la liberación de diferentes citoquinas, como

la interleucina 6 (IL6), factor de necrosis tumoral α,

quimiocinas, entre otros mediadores de la inmunidad

celular, que regulan la respuesta local y son la primera

respuesta a la infección. Tanto el edema, como la

mucosidad excesiva con formación de tapones y el

desprendimiento de células epiteliales generan la

atelectasia y obstrucción de las vías respiratorias

pequeñas, mediada en parte por la liberación de

leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico. Los

cambios patológicos comienzan entre 18 y 24 horas

después de la infección y puede ocasionar necrosis de las

células bronquiolares, rotura de los cilios e infiltración

Las infecciones, sobre todo por el virus sincitial

respiratorio (VRS) son frecuentes debido a que la

respuesta inmunitaria primaria es pobre e incompleta,

pese a la presencia de títulos altos de anticuerpos

La bronquiolitis es un síndrome clínico caracterizado por

la presencia de dificultad respiratoria que se presenta con

mayor frecuencia en niños menores de dos años, con

presencia de fiebre (generalmente ≤38,3°C), tos,

aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal,

retracciones (intercostales, subcostales o

supraclaviculares), sibilancias espiratorias, crepitaciones

inspiratorias. Suele estar precedida por un cuadro de uno

a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior

(como congestión nasal y rinorrea). La dificultad

respiratoria, el aumento del trabajo y frecuencia

respiratoria, así como la oxigenación pueden cambiar

rápidamente con el llanto, la tos y la agitación.

La duración de la bronquiolitis depende de la edad, la

gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo (como

prematuridad, enfermedad pulmonar crónica, entre otros)

y el agente causal. La bronquiolitis suele ser una