CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS 16 DE

SEPTIEMBRE
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

TITULO:

MATERIA:

ALUMNO:
016137 ALVAREZ GOMEZ PAOLA FERNANDA
016009 LOPEZ HERNANDEZ JUAN DANIEL
016036 ESPINOZA ESPARZA ZALMA ALEJANDRA
016093 FLORES CASTRO ROSA MARIA
015970 Molina Leyva Mia
016092 Rico Cabrera Tania Ailen
016349 Guevara Corrales Jesús
DOCENTE:

GRUPO
601

1
 MEXICALI B. C. 19 DE MAYAO DEL 2022
INDICE
Portada……………………………………………………………………………1
Índice………………………………………………………………………………2
Introducción………………………………………………………………………3
Justificación………………………………………………………………………4
Objetivos………………………………………………………………………….5
Marco teórico……………………………………………………………...….6,7,8,9
Historia clínica…………………………………………………………,10,11,12
Valoración de los 11 patrones funcionales……………………………13,14,15
Cuadro de dependencia e independencia de los 11 patrones
funcionales……………………………………………………………………….16
Diagnósticos jerarquizados de enfermería …………………………………..17
Planes de cuidado de enfermería………………………………18,19,20,21,22
Conclusión……………………………………………………………………….23
Bibliografías………………………………………………………………..…….24

2
 INTRODUCCION
En esta sesion clinica se llevara acabo un PAE dirigido a una px femenina de 65
años, con un dx de neumonia y derrame pleural.
La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Causa que los alvéolos
pulmonares se llenen de líquido o pus. . Puede variar de leve a grave, según el
tipo de germen que causa la infección, su edad y su estado general de salud.
El derrame pleural es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que
recubren los pulmones y la cavidad torácica. Su cuerpo produce líquido pleural en
pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura. Este es el tejido
delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural
es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Para la realizacion de este proceso enfermero realizaremos una explocacion

cefalocaudal de la paciente y tomaremos en cuenta la valoracion de los 11
patrones funcionales de marjorie Gordon, teorica en la cual se basara este trabajo.
El proceso de atencion de enfermeria es un metodo ordenado y sistematico que
sirve para obtener informacion e identificar los problemas en la persona, famili o
comunidad, con el proposito de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de
enfermeria que se llevara acabo

3
 JUSTIFICACION
Este proceso enfermero esta dirigido a una px femenina de 65 años, con un
diagnostico de neumonia y derrame pleural, al realizar este trabajo esperamos
conocer mas sobre estos padecimientos y como tratarlos desde la perspectiva de
la enfermeria, ayudando a nuestro paciente a sobrellevar cada vez mejor su
diagnostico, promocionando tambien el como llevar una mejor calidad de vida y
proporcionar informacion al respecto al paciente y a sus familiares para que
puedan ayudarlo.
Al realizar este trabajo tomaremos en cuenta que la neumonia es una enfermedad
que llena los alveolos de agua o pus y podria causar disnea en el paciente. La
neumonía es una enfermedad grave que afecta a menores de 5 años, pues es una
de las principales causas de muerte en México para esta población, de acuerdo
con datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) durante 2020.
Además, se asocia con morbilidad y mortalidad considerables, en adultos mayores
y en aquellos con comorbilidades significativas.
En México, se diagnosticaron 117 mil 731 casos nuevos de neumonía en 2018. En
2017, 21 mil 563 personas fallecieron por neumonía e influenza, de los cuales el
65% eran adultos mayores de 65 años. Además, la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (Ensanut) 2012 reportó que alrededor del 1% de los niños menores de 5
años tuvieron diagnóstico médico de neumonía en los tres meses previos y, de
éstos, más del 40% fue hospitalizado.

El derrame pleural se debe a que el cuerpo produce líquido pleural en pequeñas

cantidades para lubricar las superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que
recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una
acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Hay dos tipos de derrame pleural:

 El derrame pleural transudativo es causado por líquido que se filtra hacia el

espacio pleural. Esto se debe a una presión elevada en los vasos sanguíneos o a
un contenido bajo de proteínas en la sangre. La causa más común es
la insuficiencia cardíaca.
 El derrame exudativo es causado por vasos sanguíneos o vasos linfáticos
bloqueados, inflamación, infección, lesión al pulmón y tumores.

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 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
El objetivo principal es determinar las posibles soluciones y diseñar
estrategias para el posoperatorio actual del paciente encontrar un
tratamiento que sea adecuando para mejorar la calidad de vida, como optar
por brindar fisioterapia y mitigar el dolor se brindara el apoyo necesario para
hacer del padecimiento lo menos agravante.

OBJETIVO ESPECIFICO
1. Determinar qué tan avance de la cirugía Qx.
2. Elaborar un plan de cuidados que ayude al paciente a bajar la
intensidad de sus molestias
3. Brindar asesoría al paciente y a su familia para los cuidados
designados para dicho padecimiento
4. Evaluar e identificar los factores que provoquen problemas al paciente
con limpieza ineficaz de las vías aéreas.
5. Ayudar con la recuperación parcial o total del paciente lo más
sistemático e eficaz posible.

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 MARCO TEORICO
Definición de neumonía
La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Causa que los alvéolos
pulmonares se llenen de líquido o pus. Puede variar de leve a grave, según el tipo
de germen que causa la infección, su edad y su estado general de salud.
Síntomas
Los síntomas de la neumonía pueden variar de leves a graves e incluyen:

 Fiebre
 Escalofríos
 Tos, generalmente con flema (sustancia viscosa que proviene del fondo de los
pulmones)
 Dificultad para respirar
 Dolor en el pecho cuando respira o tose
 Náuseas y / o vómitos
 Diarrea
Los síntomas pueden variar para diferentes grupos. Los recién nacidos y los
bebés pueden no mostrar ningún signo de infección. Otros pueden vomitar y tener
fiebre y tos. Pueden parecer enfermos, sin energía o estar inquietos.

Los adultos mayores y las personas con enfermedades graves o sistemas

inmunitarios débiles pueden tener síntomas menores y más leves. Incluso pueden
tener una temperatura inferior a la normal. En ocasiones, los adultos mayores que
tienen neumonía tienen cambios repentinos de su estado mental (conciencia).

Diagnostico

Para hacer un diagnóstico, su profesional de la salud puede utilizar:

 Su historia clínica, incluyendo preguntas sobre sus síntomas

 Un examen físico, que incluye escuchar sus pulmones con un estetoscopio
 Varias pruebas, incluyendo:
 Radiografía de tórax.

6
  Exámenes de sangre como un conteo sanguíneo completo para ver si su
sistema inmunitario está combatiendo activamente una infección.
 Un hemocultivo para determinar si tiene una infección bacteriana que se ha
diseminado al torrente sanguíneo
Si está en el hospital, tiene síntomas graves, es adulto mayor o tiene otros
problemas de salud, también es posible que le hagan más pruebas, como:

 Prueba de esputo: Busca bacterias en una muestra de su esputo (saliva) o flema

(sustancia viscosa del fondo de sus pulmones).
 Tomografía computarizada del tórax para ver la cantidad de pulmones afectados.
También puede mostrar si tiene complicaciones como abscesos pulmonares o
derrames pleurales.
 Cultivo de líquido pleural: Busca bacterias en una muestra de líquido que se tomó
del espacio pleural.
 Oximetría de pulso o prueba de nivel de oxígeno en la sangre: Busca verificar
cuánto oxígeno hay en su sangre.
 Broncoscopia: Procedimiento que se utiliza para observar el interior de las vías
respiratorias de los pulmones.

Pronostico

El pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad se determina por tres

factores principales: edad del paciente, estado general de salud (presencia de
comorbilidades) y la severidad o gravedad en cómo se presenta la neumonía.

En general, la tasa de mortalidad en pacientes tratados ambulatorios es inferior al

1%, mientras que en los pacientes hospitalizados la tasa de mortalidad oscila
entre el 5% y el 15%, pero aumenta entre el 20% y 50% en los pacientes que
requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento

El tratamiento para la neumonía depende del tipo de neumonía, qué germen la

causa y qué tan grave es:

 Los antibióticos tratan la neumonía bacteriana y algunos tipos de neumonía

fúngica. No funcionan para la neumonía viral
 En algunos casos, su profesional de la salud puede recetarle medicamentos
antivirales para la neumonía viral
 Los medicamentos antimicóticos tratan otros tipos de neumonía fúngica
Es posible que deba ser tratado en un hospital si sus síntomas son graves o si
está en riesgo de complicaciones. Mientras esté allí, puede recibir tratamientos

7
 adicionales. Por ejemplo, puede recibir oxigenoterapia si su nivel de oxígeno en la
sangre es bajo.
Puede tomar tiempo recuperarse de la neumonía. Algunas personas se sienten
mejor en una semana. Para otras puede tomar un mes o más.

Definición de derrame pleural

Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la
cavidad torácica. Su cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las
superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los
pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Síntomas

Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

 Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la

respiración profunda
 Tos
 Fiebre y escalofríos

 Hipo
 Respiración acelerada
 Dificultad para respirar

Algunas veces no hay síntomas.

Diagnostico

Pruebas diagnósticas
1. radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
2. ultrasonido pleural.
3. niveles pleurales y séricos de lactato deshidrogenasa (LDH) y proteínas.
4. recuento de eritrocitos en el líquido pleural.
5. recuento de leucocitos y diagnóstico diferencial del líquido pleural.
6. citología del líquido pleural.

Pronostico

El desenlace clínico depende de la enfermedad subyacente.

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 Tratamiento

El objetivo del tratamiento es:

 Extraer el líquido

 Evitar que el líquido se vuelva a acumular

 Determinar y tratar la causa de la acumulación del líquido

La extracción del líquido (toracocentesis) se puede realizar si hay mucho líquido y

está causando presión en el tórax, dificultad respiratoria o un nivel bajo de
oxígeno. La extracción del líquido permite que el pulmón se expanda, lo que hace
la respiración más fácil.

También es necesario tratar la causa de la acumulación de líquido:

 Si se debe a la insuficiencia cardíaca, puede recibir diuréticos (píldoras de agua) y

otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardíaca.

 Si fue causado por una infección, se tratará con antibióticos.

 Si fue causado por cáncer, enfermedad hepática o enfermedad renal, el

tratamiento debe ser dirigido a estas afecciones.

En personas con cáncer o infección, el derrame con frecuencia se trata utilizando

una sonda pleural para drenar el líquido y tratando la causa del derrame.

Algunas veces, se puede realizar cualquiera de los siguientes tratamientos:

 Quimioterapia
 Poner medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego
del drenado

 Radioterapia
 Cirugía

9
 HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre:Machado Leon Maria Olivia Edad: 65 Sexo: femenino
Afiliación: Estado Civil:
Escolaridad: Lugar de nacimiento:
Ocupación: Religión:Ninguna
Domicilio: Diagnostico médico:
Neumonia no especificada, Derrame pleural no clasificado

Área de internación:

ANTECEDENTES:
HEREDO FAMILIARES:
Abuelo Paterno: N/A
Abuela Paterna: N/A
Abuelo Materno: N/A
Abuela Materno: N/A
Padre:N/A
Madre:N/A
Cónyuge:N/A
Hijos:N/A

NO PATOLÓGICOS:
Refiere de una buena alimentación en buena cantidad y regular en cantidad, refirió no
tener alergias ni a medicamentos o alimentos.

PATOLÓGICOS:
Paciente femenino de 66 años de edad ingresada el dia viernes 31 de marzo con
diagnóstico de neumonía no especificada, con derrame pleural no clasificado, la paciente
ingresó al servicio de urgencias por dificultad respiratoria el dia 31 de marzo, en la
exploración física cefalocaudal solo en tórax la paciente refiere dolor. los signos vitales
basales son T/A:110/81mm/Hg FC:77x1 FR:20x1 TEMP 36°c

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

MENARCA: N/A RITMO: N/A

F.U.R: N/A F.P.P: N/A

P.P.P: N/A S.D.G:N/A

GESTA
S: N/A PARTOS: N/A ABORTOS:N/A

CESAREAS: N/A F.C.F: N/A MEMBRANAS:N/A

D.O.C: N/A D.O.C. MA:N/A

METO
DO DE P.F:N/A

PADECIMIENTO ACTUAL:
La paciente fue diagnosticada con:
Neumonía no clasificada
Derrame pleural no clasificado

CUIDADOS GENERALES
Higiene personal
cabecera a 35 grados con barandales arriba
Cuantificación de líquidos
Manejo de la eliminación de orina
Prevencion de caidas
Control de temperatura
Limpieza del sello pleural

11
CUIDADO ESPECÍFICOS
NTP
Medidas anti UPP
Monitoreo cardiaco no invasivo
Aspiración de secreciones con circuito cerrado
Manejo del dolor por PRN
Oxigenación
Ventilación mecánica

TERAPIA FARMACOLÓGICA:
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12H
PARACETAMOL 1 GRAMO IV CADA 8H POR PRN EN CASO DE FIEBRE
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8H
METAMIZOL SÓDICO 2 GRAMOS EN 100 CC DE SOLUCIÓN SALINA AL
0.9%PARA 1 HORA EN CASO DE QUE LA FIEBRE NO CEDA CON EL
PARACETAMOL
FUROSEMIDE 10 MG IV CADA 8H
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12H
HIDROCORTISONA 50 MG IVCADA 12H
GOTAS OFTÁLMICAS 1 GOTA EN CADA GLOBO OCULAR CADA 2H
HALOPERIDOL 10 MG IV CADA 8H PRN
OLANZAPINA 10 MG PSOG CADA 24H
CONCORD 2.5 MG VSOG CADA 24H
INSULINA GLARGINA 30 UI CADA 24 H
MEROPEM 1GR IV EN 50CC DE SOLUCION nacl 0.9% TRES VECES AL DIA A
LAS 8, 14, 20
COMBIVENT 1AMP + 3 CC SOL SAL CADA 12 H A LAS 8 Y 20HRS

12
Signos vitales
FC: 77 TALLA: 1.6 m
PRESION ARTERIAL: 110/81 PESO: 110kg
TEMPERATURA: 36 c. PC:
RESPIRACION:20 PT:
PA:
SI:
IMC:

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 Examen físico cefalocaudal

Cabeza Normocéfalo, con cabello grueso y

adecuada implantación, superficie
craneal sin exostosis o endostosis.
Ojos Presencia de lagañas, pupilas
isocóricas, normoreflexicas ,
deshidratados, utilizando gotas
oftálmicas en cada globo ocular.
Oído Conductos auditivos permeables,
simétricas, bien implantadas, con
salida de cerumen en poca
proporción.
Cavidad nasal Apoyo de oxigeno suplementario
por puntas nasales con la que
mantiene saturación del 96%.
Cavidad oral Cavidad oral hidratada, piezas
dentales completas, simetría de
labios cuya coloración y estado es
adecuado.

Cuello Cilíndrico con presencia de pulsos

carotideos presente y adecuados.

Tórax Tórax esfenico, sin alteración en el

color de la piel, tórax con limitación
a la inspiración por dolor, a la
auscultación con buena entrada y
salida de aire con presencia de
hipoaeracion en base izquierda ,

14
 datos de derrame pleural.
Abdomen Abdomen con pigmentación
adecuada, globoso a expensas del
panículo adiposo , no se presentan
tumoraciones. No se palpan
visceromegalias, no presenta dolor
a la palpación superficial o
profunda.
Extremidades superiores e inferiores Cuenta con las cuatro extremidades
integras y simétricas , sin edema, ni
cicatrices, no hay ulceras ni
callosidades en las plantas de los
pies , marcha no valorada.
Genitales No se valoraron.

VALORACION DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE

MARJORY GORDON.
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
Paciente femenina de 65 años con Neumonía no especificada y Derrame pleural,
se considera enferma, niega toxicomanías o ser farmacodependiente, cuenta con
todo su esquema de vacunas de acuerdo a su edad, niega ser alérgica a algún
medicamento.
PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO
Paciente dice no ser alérgica a ningún alimento, tiene una alimentación regular en
calidad y cantidad, sin presencia de alteraciones de salivación o masticación,
niega disfagia, nauseas o vomito, no tiene diarrea, distención abdominal ni
constipaciones, refiere no presentar pirosis ni regurgitación.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Niega dolor en fosas renales, alteraciones durante la micción como disuria, anuria,
oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, goteo terminal, Urgencia
miccional, ni contingencia urinaria, refiere no tener problemas al excretar, no
depende de nadie para hacerlo, se considera normal en su micción y defecación.
.

15
PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO
Se desconoce

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

Se desconoce

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

Niega tener algún problema de visión, dice no ser dependiente para tomar sus
propias decisiones, refiere no tener alteraciones en los sentidos del gusto ni olfato.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Se desconoce

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Se desconoce
PATRÓN 9 SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Se desconoce
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Niega tener cefalea. Sin alteraciones de la fuerza, sensibilidad a la coordinación.
No tiene estrés ni ansiedad. Sin alteraciones de la visión como fosfenos, diplopía o
anopsia... niega hiposmia.
PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS
Se desconoce

16
Patrones Datos que Datos que Causa de
funcionales muestran la muestran la dificultad (Falta de
alteración inalteracion fuerza, voluntad o
conocimiento)
Patrón 1: Paciente femenina Falta de
Percepción- de 65 años, con conociento
Control de la salud Neumonía no
especificada y
Derrame pleural
Patrón 2: no tiene ni un
Nutrición- problema con su
Metabólico nutrición ni
metabolismo
Patrón 3: Se considera
Eliminación normal en su
miccion y
defecacion.
Patrón 4: Actividad Se desconoce Se desconoce Se desconoce

17
ejercicio
Patrón 5: Niega tener algún
Cognitivo problema de
visión, dice no ser
dependiente para
tomar sus propias
decisiones, refiere
no tener
alteraciones en los
sentidos del gusto
ni olfato.
Patrón 6: Reposo Se desconoce Se desconoce Se desconoce
y sueño
Patrón 7: Se desconoce Se desconoce Se desconoce
Autoimagen-
Autoconcepto
Patrón 8: Rol- Se desconoce Se desconoce Se desconoce
Relación
Patrón 9: Se desconoce Se desconoce Se desconoce
Sexualidad
Patrón 10: Niega tener
Afrontamiento y ansiedad y estrés
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores Se desconoce Se desconoce Se desconoce
y creencias

18
 UNIVERSIDAD 16 DE SEPTIEMBRE
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS JERARQUIZADOS

CODIGO DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

19
Universidad 16 de Septiembre.
Licenciatura en Enfermería
Plan de Cuidados de Enfermería
Nombre del paciente:

Edad:

Sexo:

Diagnóstic
o
Intervenciones y acciones
Patrón Resultado
Funcional de Enfermería Evaluación
afectada (NOC)
(NIC)

Indicadores 1 2 3 4 5

Puntuación DIANA Indicadores 1 2 3 4 5

● Mantener a: Ulceras por presion

● Aumentar a: Estreñimiento

20
 Retención urinaria

Neumonía

Escala Likert. ● Puntuación

posterior a la
1. Gravemente comprometido. aplicación de las
2. Sustancialmente comprometido.
intervenciones:

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No está comprometido.

Universidad 16 de septiembre.
Licenciatura en Enfermería
Plan de Cuidados de Enfermería
Nombre del paciente:

Edad:

Sexo:

Diagnóstic
o
Patrón Resultado Intervenciones y acciones Evaluación
Funcional
(NOC) de Enfermería
afectada

21
 (NIC)

Indicadores 1 2 3 4 5

Puntuación DIANA Indicadores 1 2 3 4 5

● Mantener a:

● Aumentar a:

Escala Likert. ● Puntuación

posterior a la
1. Gravemente comprometido. aplicación de las
2. Sustancialmente comprometido.
intervenciones:

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

22
 CONCLUSION

 
Gracias a esta investigación y la realización del proceso enfermero es
que hemos conocido más sobre lo que es la neumonía , así como
también nuevos métodos para tratar al paciente y que pueda tener una
mejor calidad de vida, también así poder ayudar a muchas más
persona haciendo promoción a que acudan a sus chequeos médicos
para poder detectar estas enfermedades a tiempo y así tener un
diagnóstico y un tratamiento oportuno.

23