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19.

TRACTO URINARIO INFERIOR Y SISTEMA GENITAL


MASCULINO
URÉTERES Y VEJIGA
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
* La mayor parte de las anomalías
de los uréteres tienen poca
repercusión clínica.
* Las anomalías que condicionen
obstrucción del flujo urinario
pueden causar enfermedad.
 Agenesia
 Uréter doble o bífido
 Obstrucción de la unión
ureteropélvica
 Divertículos
OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA
 organización anormal del músculo liso o exceso de
tejido fibroso en la unión ureteropélvica
- Causa más común de hidronefrosis en niños
- En edad temprana, afecta principalmente hombres
 Diagnosticado en los primeros 6 meses de vida

- 20% bilaterales
- Pueden presentar agenesia contralateral
OBSTRUCCIÓN URETERAL
Causas más comunes:
 Cálculos coraliformes
 Constricción ureteropélvica
 Carcinoma transicional
 Coágulos
 Litos ureterales
 Fibrosis retroperitoneal
 Compresión extrínseca
- Embarazo
- Carcinomas metastásicos
- Endometriosis
 Vejiga neurogénica
 Hiperplasia prostática
 Constricción uretral
ANORMALIDADES CONGÉNITAS DE LA VEJIGA
 Reflujo vesicoureteral
- Anomalía más frecuente
 Divertículos
- Congénitos: defecto focal en el desarrollo del músculo vesical
- Adquiridos: asociados a hiperplasia prostática benigna
 Extrofia de la vesícula
- Falla en el desarrollo de la pared anterior del abdomen y vejiga
- Mayor riesgo de Ca. De vejiga
 Anomalías del uraco
- Uraco persistente
- Quiste del uraco
CONDICIONES NO NEOPLÁSICAS
 Cistitis:
- Bacteriana: bacterias coliformes (Escherichia, Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter)
- Hemorrágica: pacientes con medicamentos citotóxicos
(ciclofosfamida), infección por adenovirus, BK virus
- Intersticial (de Hunner)
- Malacoplaquia:
 Resultado de defectos en la fagocitosis de los macrófagos
 Cuerpos de Michaelis-Gutmann (Von Kossa +)

- Cistitis polipoide: irritación de la mucosa vesical que


lleva a la formación de lesiones polipoides
CISTITIS INTERSTICIAL (SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO)
“una sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) que se percibe como relacionada con la vejiga urinaria,
asociada con síntomas del tracto urinario de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras
causas identificables”.
 Mujeres
 El dolor aumenta al llenarse la vejiga y se alivia al orinar
 Urgencia, hematuria, disuria
 Pueden desarrollar fibrosis
 La toma de biopsia ayuda a descartar Ca. In-situ
NEOPLASIAS
 Carcinomas uroteliales: 95%-97%
 Escamosos: 3% a 7%
 Edad de presentación: 50 a 80 años
Factores de riesgo:
 Tabaquismo
 Carcinógenos ocupacionales
 Ciclofosfamida
 Radiación
 Carcinomas escamosos asociados a
esquistosomiasis en países de medio oriente
 Mutaciones de TP53 y deleciones de 9q y 9p
 Uso crónico de analgésicos
Clínica:
 Síntoma asociado más común: hematuria no dolorosa
• Alta recurrencia
• Baja progresión a invasión de la
capa muscular

Todos los tumores


invasores
presentan
mutaciones de P53
o RB
Orina espontánea Citología por barbotaje
Carcinoma urotelial
papilar de bajo grado

Carcinoma urotelial
papilar de alto grado
Variantes agresivas:
- En nidos
- Micropapilar
- Plasmocitoide
- Sarcomatoide
- Indiferenciado
CLASIFICACIÓN TNM
TRATAMIENTO

 Tumores pequeños de bajo grado: resección transuretral


 Tumores de alto riesgo de progresión o recurrencia: inmunoterapia tópica con BCG
 Tumores que invaden la muscular propia, que no responden a BCG o que invaden estructuras adyacentes:
cistectomía radical
PENE
MALFORMACIONES

 Hipospadias:
- Apertura del orificio uretral en la porción ventral del
pene
 Epispadias:
- Apertura del orificio uretral en la porción dorsal del
pene (menos común)
Agentes etiológicos:
LESIONES INFLAMATORIAS • Cándida albicans
• Bacterias anaerobias
 Balanitis: inflamación del glande • Gardnerella
• Bacterias piogénas
 Balanopostitis: inflamación del glande y el prepucio
 Fimosis: incapacidad para retraer el prepucio
 Parafimosis: el prepucio de un pene queda atrapado
detrás del glande
NEOPLASIAS
 > 95% de las neoplasias se originan del epitelio escamoso
 Factores de riesgo:
- Mala higiene
- Tabaquismo
- Infección por VPH de alto riesgo (VPH-16 y VPH-18): 40% a
50%
 1/3 de los carcinomas no asociados a VPH se asocian a
liquen escleroso (balanitis xerotica obliterante)
Enfermedad de Bowen del pene (eritroplasia de Queyrat):
 Pacientes de edad avanzada
 Los pacientes generalmente se quejan de prurito, dolor,
sangrado y dificultad para retraer el prepucio.
 Se presenta como placas rojas, brillantes y ligeramente
pigmentadas del pene queratinizado, mientras que la EQ
afecta la mucosa genital.
CARCINOMA ESCAMOSO
 La mayoría se originan en glande, surco
balanoprepucial o el prepucio
 Los carcinomas Verrucosos del pene no están
asociados a VPH y son localmente invasivos sin dar
metástasis

Subtipos asociados a VPH:


Basaloide y condilomatoso

No asociados a VPH:
Verrucoso, pseudohiperplásico y cuniculatum
ESCROTO, TESTÍCULO Y EPIDÍDIMO
ESCROTO
 Procesos inflamatorios:
- Infecciones: fúngicas y bacterianas
- Dermatosis: psoriasis, liquen
 Neoplasias:
- Carcinoma espinocelular
 Masas escrotales:
- Hidrocele, hematocele, quilocele
- Varicocele
- Espermatocele
Carcinoma
Absceso
Gangrena deespinocelular
(foliculitis)
Psoriasis
Candidiasis
Fournier
Calcinosis
Liquen cutis
simple
CRIPTORQUIDIA Y ATROFIA TESTICULAR
 Es una falla del descenso testicular al escroto
 Normalmente descienden a la pelvis en el 3er mes de
gestación y al escroto por el canal inguinal en los
últimos 2 meses de gestación
 No siempre se completa el descenso al momento del
nacimiento
 El diagnóstico se realiza hasta cumplir 1 año de vida
 Bilateral en 10% de los casos
 Complicaciones:
- Atrofia  infertilidad
- Aumento de riesgo de cáncer (3 a 5 veces mayor)
 Se recomienda el descenso quirúrgico del testículo
(orquidopexia) a los 18 meses de vida para disminuir
el riesgo de atrofia, infertilidad y cáncer
LESIONES INFLAMATORIAS
 Más comunes en el epidídimo que en el testículo
 Causas de orquitis / epididimitis:
- ITS
- Paperas:
 20% de adultos infectados (raro en niños)
 Casos severos pueden causar necrosis  atrofia  fibrosis
 esterilidad

- Tuberculosis
TORSIÓN TESTICULAR
 Típicamente resulta en la obstrucción del drenaje venoso
testicular mientras deja patentes las arterias de paredes
gruesas y más resistentes
 Esto conduce a una intensa congestión vascular e infarto a
menos que se alivie la torsión
 2 tipos:
- Torsión testicular neonatal: ocurre in-útero o al momento del
nacimiento, no presenta alteraciones asociadas
- Torsión testicular del adulto:
 Adolescentes
 Anomalía congénita bilateral que aumenta la movilidad escrotal
(anomalía de “badajo de campana”)
 La torsión constituye una de las pocas urgencias
urológicas.
 Si el cordón se desenrolla manualmente en aproximadamente
6 horas, es probable que el testículo siga siendo viable.
 Para evitar la aparición catastrófica de torsión en el testículo
contralateral, el testículo no afectado generalmente se fija
quirúrgicamente dentro del escroto (orquiopexia).
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
● Un hombre de 36 años acude al servicio de urgencias con dificultad para
respirar que comenzó hace 12 horas. La dificultad para respirar ha
empeorado progresivamente en las últimas 12 horas. Había notado un
aumento de la disnea durante la última semana. Además, el paciente
refiere que tiene una gran lesión testicular izquierda, indolora, de lento
crecimiento desde hace 4 meses. El paciente tiene antecedentes médicos
de criptorquidia izquierda, tratado con orquidopexia a los 4 años, pero por
lo demás goza de buena salud.
CASO CLÍNICO
● El paciente estaba ansioso disneico. Tenía una frecuencia cardíaca de
110/minuto y una frecuencia respiratoria de 23/minuto. El examen físico
reveló múltiples ganglios linfáticos de consistencia firme en la región
supraclavicular izquierda; el más grande mide 1,5 cm de diámetro. Los
ruidos respiratorios estaban disminuidos bilateralmente en la
auscultación. El abdomen era blando, no doloroso, sin rebote y los ruidos
intestinales eran normales. Se palpa masa de 5 cm, dura e indolora en
testículo izquierdo.
PREGUNTAS

1. Qué diagnósticos diferenciales deben ser tomados en cuenta?


2. ¿Qué modalidades diagnósticas de imagen existen para este paciente?
3. ¿Cuál sería la más indicada en este caso?
CASO CLÍNICO
● La tomografía computarizada mostró múltiples nódulos pulmonares
bilaterales, hidronefrosis izquierda, adenopatías retroperitoneales,
adenopatías supraclaviculares izquierdas y una masa heterogénea
testicular izquierda de 5 cm en su mayor dimensión.
PREGUNTAS

4. ¿Qué pruebas de laboratorio ayudan a corroborar el diagnóstico?¿Qué utilidad


tienen y cómo ayudan a establecer un diagnóstico los marcadores tumorales en este
paciente? Explica cada uno
CASO CLÍNICO

El paciente tenía LDH significativamente elevada a 2659 U/L (normal <240 U/L),
AFP a 18 769 ng/mL (normal <10 ng/mL) y β-HCG a 409 745 mIU/mL (normal <6
mUI/mL). Fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para su posterior
manejo.
PREGUNTAS

5. Con estos resultados, ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?


6. ¿Qué factores de riesgo existen para cáncer testicular?
7. ¿Cuál es la lesión precursora de los tumores de células germinales y qué
relevancia tiene la presencia de una lesión precursora?
8. ¿Cuáles son los tipos patológicos de tumores de células germinales de testículo?
9. ¿Qué importancia tiene la edad de presentación del paciente con relación al tipo
de tumor que puede presentar en el testículo?
10. ¿Cuál es la ruta de metástasis de los tumores de células germinales del testículo?
11. Describan la clasificación TNM de cáncer testicular según la AJCC 8ª edición
NEOPLASIA TESTICULAR
 95% de los tumores testiculares se originan de
células germinales y la gran mayoría son
malignos
 Los tumores de células germinales son las
neoplasias más comunes en hombres entre los
15 y 35 años
 Es más común que se presenten en formas
histológicas mixtas que en formas puras
 Los tumores prepuberales no se asocian a
neoplasia germinal in situ (GCNIS)
 Los tumores testiculares prepuberales más
comunes son
- Teratomas (benignos): 4 a 12 años de edad
- Tumor del saco vitelino (malignos) < de 4 años
 En adultos el tumor de células germinales
testicular más común es el seminoma
SEMINOMA
 Tumor de células germinales de testículo más común (30% de los
GCT)
 Raros en pacientes <10 años
 Pico de incidencia entre la 4ª y 5ª década de la vida
 NO SE PRESENTAN EN PACIENTES PREPUBERALES
 75% se presentan como enfermedad limitada a testículo
 Pueden presentar células de sincitiotrofoblasto  elevación de β-
HCG
CARCINOMA EMBRIONARIO
 Solo 3% son puros
 Forman parte de hasta 40% de los tumores
germinales mixtos
 Expresión de CD30
 La extensión de componente de carcinoma
embrionario se correlaciona con un aumento en
riesgo de progresión
 Casi siempre presentan invasión linfovascular
TUMOR DEL SACO VITELINO (TUMOR DE SENOS ENDODÉRMICOS)
 Distribución bimodal: niños menores de 4 años
(usualmente 2 años) y pacientes postpuberales
 75% de los tumores de células germinales de la
infancia:
- Tienden a presentarse en forma pura
- Buen pronóstico
 En adultos es raro que se presenten en forma
pura
- Tienen menor capacidad metastásica que los
carcinomas embrionarios pero responden peor a
quimioterapia
 Elevan niveles de AFP
 Presentan múltiples variantes morfológicas (11)
- Microquística: más común
- Senos endodérmicos: más representativa (cuerpos
de Schiller-Duval)
CORIOCARCINOMA
 Compuesto de sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto
 <1% de los tumores germinales en forma pura
 Se presenta en 15% de los tumores de células
germinales mixtos
 Asociados a elevación de β-HCG
 Generalmente se presentan con diseminación
hematógena amplia
 Pobre pronóstico
TERATOMA
 Compuesto de tejidos, que se han
diferenciado a lo largo de cualquiera
de las tres vías somáticas:
ectodermo, mesodermo o
endodermo
 Casos “puros” en pacientes
prepuberales
 Mejor tratados con cirugía (son
quimiorresistentes)
TUMORES GERMINALES MIXTOS Y TUMORES DE CORDONES
SEXUALES
Tumor germinal mixto
 25% presentan recurrencia
 Los predictores morfológicos de recurrencia son porcentaje de carcinoma embrionario e invasión vascular
Tumores de los cordones sexuales
 8% de los tumores testiculares prepuberales
 4% de los tumores testiculares de adultos
 Células de origen: Leydig, Sertoli, granulosa y theca
LINFOMA TESTICULAR
 5% de las neoplasias testiculares
 Es el tumor testicular bilateral más común
 Es el tumor testicular más común en pacientes
>60 años
 La mayoría corresponden a linfomas difusos de
células grandes B (DLBCL)
PRÓSTATA
Zona de transición:
lesiones hiperplásicas

Zona periférica: carcinoma


PROSTATITIS
 Aguda bacteriana: 2% a 5%
- Asociado a IVUs
 Crónica bacteriana: 2% a 5%
- Asociada a IVUs de repetición
 Síndrome de dolor pélvico crónico: 90% a 95%
- Dolor crónico localizado en periné, zona suprapúbica, pene
- Dolor durante o después de la eyaculación (disorgasmia)

 Subcategoría:
- Prostatitis granulomatosa:
 Diagnóstico diferencial de carcinoma
 La causa más común es terapia con BCG (para Ca.Vesical)
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
 Elevación de incidencia a los 40 años
 Llega a 90% en la tercera década de la vida
 Asociado a estimulación androgénica
- Transformación de testosterona a
dihidrotestosterona (DHT) por 5-alfa-reductasa)

 Se localiza principalmente en la zona de transición


Clínica:
 Síntomas de obstrucción urinaria baja
- Dificultad para iniciar, mantener y terminar la micción
 Síntomas de irritación vesical
- Urgencia urinaria, poliaquiuria, nocturia
 Aumento de IVUs
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO
 Es la forma más común de cáncer en hombres APE
 Comportamiento clínico variado Biomarcador útil en diagnóstico y tratamiento de
- Altamente agresivo o indolente Ca. De próstata
 Mas hombres mueren con cáncer de próstata que de cáncer de Se considera como punto de corte >4 ng/mL
próstata
Su elevación no es específica de carcinoma
Factores de riesgo:
• También lo elevan:
 Exposición a andrógenos
- prostatitis
- Tumores que muestran resistencia a terapia antiandrogénica adquieren
amplificaciones del receptor de andrógenos que activan la expresión de - infartos prostáticos
genes blanco sin necesidad de estimulación androgénica
- instrumentación prostática
- Herencia
- eyaculación
- Dieta
- Alteraciones genéticas adquiridas
Debido a que muchos cánceres de próstata siguen un curso
Clínica:
indolente, la vigilancia activa ("watchful waiting") es un
 La mayoría son descubiertos como nódulos no palpables,
asintomáticos descubiertos de manera incidental posterior a la enfoque apropiado para hombres mayores, pacientes con
elevación de APE comorbilidad significativa, o incluso algunos hombres más
 70% a 80% se originan en la zona periférica jóvenes con valores bajos de PSA en suero y cánceres
pequeños de bajo grado.
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO
 Graduación de Gleason:
- Gleason 3: glándulas bien formadas
- Gleason 4: glándulas fusionadas, patrón cribiforme
- Gleason 5: patrón sólido o con necrosis tipo comedo
 Grupo OMS/ISUP:
- Depende de la suma de valores de Gleason: patrón Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
más común + segundo patrón más común)
 Grupo 1: cualquier suma menor o igual a 6 APE <10 10-20 >20
 Grupo 2: 7 (3+4)
Gleason <7 7 8-10
 Grupo 3: 7 (4+3)
 Grupo 4: cualquier suma de 8
 Grupo 5: cualquier suma de 9 ó 10
 El pronóstico se basa en:
- Niveles de APE
- Suma de Gleason / grupo OMS/ISUP
- Estadio patológico
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
SÍFILIS
 Causada por Treponema pallidum
Manifestaciones de la enfermedad:
 Sífilis primaria
- Varias semanas posterior a la infección (media de 21 días)
- Chancro: úlcera de base eritematosa, no dolorosa y fondo
limpio
- Sana aún sin tratamiento en 4 a 6 semanas
 Sífilis secundaria:
- Linfadenopatía generalizada y lesiones mucocutáneas
- Positividad para VDRL (anticuerpos no treponémicos) 
confirmación con FTA-ABS (anticuerpos antitreponema)
- Las lesiones de sífilis primaria y secundaria presentan alta
cantidad de espiroquetas y son altamente infecciosas
 Fase latente de más de 1 año posterior a la infección
 Sífilis terciaria:
- Lesiones: cardiovasculares, de SNC, aorta
SÍFILIS

Causes of False Positive VDRL


and RPR Tests
Viruses (mononucleosis, hepatitis)
Drugs and substance abuse
Rheumatic fever
Lupus and leprosy
*
GONORREA
 Causado por Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-)
 Es común la coinfección con otras ETS, en especial
Chlamydia trachomatis
Clínica:
 Disuria, poliaquiuria, exudado mucopurulento uretral
 La infección gonocócica uretral se puede detectar en el
40% de los contactos masculinos asintomáticos de mujeres
con gonorrea sintomática
 Los casos no tratados pueden complicarse por una
infección ascendente, lo que lleva a una inflamación aguda
de las trompas de Falopio (salpingitis) y los ovarios.
 Se pueden producir cicatrices en las trompas de Falopio,
con la consiguiente infertilidad y un mayor riesgo de
embarazo ectópico.
 Se puede transmitir a través del canal de parto
OTRAS INFECCIONES
 Linfogranuloma venéreo
- Causado por C. trachomatis
- Linfadenopatía con cuerpos elementales
(inclusiones celulares de Chlamydia)
 Chancroide
- Causado por Haemophilus ducreyi
- Llamado la tercera enfermedad venérea
 Granuloma inguinal (donovanosis)
- Causado por Calymmatobacterium granulomatis
 Herpes genital
- Causado por Herpes simplex 1 y 2
- Vesículas eritematosas dolorosas

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