BQL Pronap

Capítulo
BRONQUIOLITIS
NUEVAS TENDENCIAS.
UNA EXPERIENCIA
EN INTERNACIÓN
Dr. Juan Carlos Beltramino
Médico Pediatra.
Ex Jefe del Servicio de Clínica del Hospital de Niños R. Gutiérrez
de Santa Fe.
Ex Director Docencia e Investigación del Hospital de Niños

O. Alassia de Santa Fe.

Pediatría Ambulatoria en CAPS de Colastiné, Santa Rosa de
Lima.
Agradecimientos
Al Pediatra Neumonólogo Fernando Meneghetti; a las Pediatras
Intensivistas: Jesica Sforza y Laura Ghiradi; a los Médicos
Pediatras: Gabriela Gea Sánchez, María Capovilla, Natalia
Gamba, Lucila Ortellao, Mario Karakachoff, Amelia S. de
Vaimann, Salomón Danon, Melina Colombara Juan M Couzo y
Fabiana Molina, por sus aportes.
A los bibliotecarios Stella Avarese e Ignacio Saccente, por la
predisposición.
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102 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN
objetivos
Identificar las principales manifestaciones clínicas de la bronquiolitis.

Reconocer el agente etiológico más frecuente.

Describir la patogénesis de la enfermedad.

Mencionar los principales factores de riesgo.

Valorar, para la evaluación del lactante, la utilidad de solicitar diferentes es-

tudios complementarios.
Indicar el tratamiento a cada paciente

Conocer nuevas estrategias y experiencias de manejo de niños y niñas con

bronquiolitis.
esquema de contenidos
BRONQUIOLITIS

Agente etiológico
Manifestaciones clínicas
Patogenia
Factores de riesgo
Evaluación del lactante
con bronquiolitis
Estudios complementarios
Tratamiento
Nuevas estrategias y experiencias

pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 103
INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis, es la infección respiratoria baja más frecuente en los lactantes y su

diagnóstico es clínico.
El agente etiológico más importante es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), motivo

del 75% de los casos. El VSR es uno de los últimos virus capaces de causar entre los
lactantes de todo el mundo, brotes anuales de una enfermedad contra la cual no existe
tratamiento específico ni está disponible una vacuna segura y eficaz. La mayoría de
los bebés se infectan con VSR durante el primer año de vida y prácticamente todos
han sido contagiados, una o más veces, antes del segundo cumpleaños. La mayoría
de los lactantes infectados presentan, (como los adultos), sólo resfrío, pero alrededor
del 20% desarrollarán bronquiolitis. Entre 2 y el 3 % de todos los niños que desarrollan
bronquiolitis necesitan ser hospitalizados durante los primeros 12 meses de vida. Los
seres humanos son la única fuente de infección de los virus que causan bronquiolitis; el
contagio entre los miembros de la familia y contactos del jardín maternal, es común.
En la Argentina, según el Boletín de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, se

notifican como bronquiolitis alrededor de 320.000 casos por año, con una tasa apro-
ximada de 24.000/100.000.
Desde mediados del otoño hasta el fin de la primavera, todos los años, los casos de
bronquiolitis originan gran demanda en atención primaria, servicios de urgencias,
salas de internación y unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). El pico de
consultas acontece entre las semanas 24 a 26.

El término bronquiolitis, empleado desde hace más de 75 años, significa inflamación

de los bronquiolos. En 1983 Mc Connochie la definió como “el primer episodio de sibi-
lancias, precedido por una infección viral de vías aéreas superiores, en niños menores
de 2 años”. Desde entonces estos criterios son repetidos por los libros de texto em-
pleados en Argentina. En las Recomendaciones para el manejo de infecciones respira-
torias agudas bajas en menores de 2 años de SAP 2015, se incluye la posibilidad de un
segundo episodio.
Las Guías de Prácticas Clínicas, publicadas en los últimos años, como las Escocesas,
las de España en 2010 y las últimas de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
2014, proponen cambios en el diagnóstico y en el manejo de los niños con diagnóstico
de bronquiolitis.
En la última década las Guías escocesas cuestionaron el requerimiento de las sibilan-

cias como marcador clínico indispensable para la definición y la extensión del diag-
nóstico hasta los dos años de edad.
Existen controversias sobre el manejo de la bronquiolitis y se hallan diferencias en la

manera de abordarla por los diferentes centros de salud. En la práctica clínica, son em-
pleados tratamientos cuya eficacia no está comprobada como dice Callèn Blecua et al.

Estos hechos: elevada prevalencia, diversidad en los criterios diagnósticos, va-

riabilidad en el tratamiento en la práctica clínica y gran utilización de los recur-
sos sanitarios, justifican volver a discutir sobre esta patología tan cercana a los
pediatras.
En este capítulo se comentará sobre las nuevas tendencias y los puntos de con-
troversia con las guías empleadas en el país. En el Hospital de Niños Alassia de Santa
Fe se acordó atender los nuevos enfoques sobre el tema y aplicarlos en la atención de
los niños internados. Se mencionará esta experiencia y los resultados obtenidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La bronquiolitis es una enfermedad viral, estacional, epidémica, caracterizada por la
obstrucción de la pequeña vía aérea en niños menores de un año. Comienza con tos
en un lactante resfriado, en el que se auscultan crepitantes inspiratorios, con o sin
sibilancias. Se trata del primer episodio de infección respiratoria baja, acompañado de
dificultad respiratoria de leve a severa. Durante la misma estación, algunos lactantes
pueden repetir, uno o dos episodios similares. (Esta definición incluye a niños de hasta
1 año, con o sin sibilancias de acuerdo con las Guías de Prácticas Clínicas de Escocia y
España).
Historia natural de un caso de bronquiolitis moderada: Luego de 2 a 3 días de

rinitis acuosa, sin fiebre o con fiebre baja, el lactante comienza con tos seca y se
agregan: taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, crepitantes finos al final
de la inspiración, con o sin sibilancias. La dificultad respiratoria va en aumento hasta
el tercer o cuarto día. La evolución no es lineal, la agitación tiene variaciones durante
la misma jornada, (por momentos el bebé presenta más dificultad respiratoria y en
otros se lo ve mejor). Para entonces, la rinitis se torna mucosa y aumenta en cantidad.

Después del tercer o cuarto día, el paciente comienza a mejorar, a alimentarse mejor.
Se auscultan crepitantes más gruesos y los roncus reemplazan a las sibilancias. La
duración habitual de los síntomas es de 12 días, pero en algunos niños se prolongan
hasta cuatro semanas.
Sibilancias y crepitantes: Las sibilancias, son obligatorias para el diagnóstico, según

los textos de pediatría y la Guía de la AAP, sin embargo en otras publicaciones, en
muchos casos de bronquiolitis, sobre todo entre niños del primer semestre, puede
no auscultarse sibilancias. Resulta más cercano a la clínica, señalar que en un lac-
tante con bronquiolitis, las sibilancias pueden acompañar, o no, a la auscultación de
crepitantes al final de la inspiración. Este dato contribuye a evitar que casos típicos de
bronquiolitis sean catalogados como neumonías.
Edad: A pesar que la mayoría de las publicaciones extienden hasta los 2 años el diag-
nóstico de bronquiolitis, casi todos los casos sobrevienen en los menores de 1 año.
El mayor porcentaje de hospitalizaciones ocurre antes de los seis meses.

Tos: Es seca al inicio, luego del cuarto día comienza a ser catarral y en accesos que,
en ocasiones, causan vómitos. La tos es el síntoma que marca el inicio de la bronquio-
litis y es el último en desaparecer en el 90% de los casos antes de los 21 días, aunque
en un 10% de casos puede prolongarse hasta 4 semanas, como puede leerse en el
trabajo de Thompson. Episodios de tos coqueluchoide, pueden señalar la presencia de
atelectasia, especialmente en lóbulo superior derecho.
Fiebre: Por lo general no es muy elevada y cede a los 3 o 4 días. En algunos casos,
puede llegar a 39 °C y extenderse durante toda la semana. Aproximadamente, el 50%
de los niños cursan la bronquiolitis sin fiebre.
Cuando la temperatura supera los 39 °C es conveniente descartar otros diagnósticos

(Ejemplo: neumonía bacteriana, gripe, sepsis).
Taquipnea: Es un dato relevante para el diagnóstico y el seguimiento. Según OMS, el

umbral de taquipnea es en:
< de 2 meses más de 60

< de 12 meses más de 50
> de 12 meses más de 40 respiraciones por minuto
El llanto dificulta su evaluación, por lo que es aconsejable contar la frecuencia respira-

toria (durante un minuto), antes de apoyar el estetoscopio sobre el bebé.
Tirajes: En las obstrucciones leves las retracciones intercostales son casi impercepti-
bles, en las severas, son marcadas en los espacios intercostales y bajo las costillas. En

estos casos suelen acompañarse de aleteo nasal. A medida que avanza la retención
de aire, el diafragma desciende permitiendo palpar el hígado y el bazo por debajo de
la arcada costal. Identificar retracciones intercostales leves (o contar la frecuencia
respiratoria) no resulta fácil para padres jóvenes. Como signo de alarma les será más
útil, si se les indica: consultar si el niño deja de mamar y/o está excitado o duerme
demasiado.
Taquicardia: En forma paralela al aumento de la dificultad respiratoria y la hipoxemia,

aumenta la frecuencia cardíaca.
Si con saturación normal, el paciente persiste con taquicardia, deben descartarse la pre-
sencia de: fiebre, anemia, efectos secundarios de β2 adrenérgicos, deshidratación, sobre-
hidratación o cardiopatía.
Apneas: Pueden ser una manifestación temprana de la bronquiolitis en lactantes

menores de 2 meses, nacidos prematuros. Ante un bebé con apnea en época de bron-
quiolitis, debe estudiarse la posibilidad de una infección por VSR.

Aspecto general: Los niños con cuadros leves mantienen buen ánimo y el color de
la piel. Si el lactante está muy pálido, con cianosis y/o con hipotonía, se trata de una
bronquiolitis grave o de otra patología que al comienzo, puede confundirse con bron-
quiolitis, como: insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, neumonía, sepsis, etc.
AGENTES ETIOLÓGICOS
El principal es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), responsable del 60 a 80% de
todos los casos. Se transmite por contacto directo con secreciones contaminadas. La
incubación habitual es de 4 a 6 días y el paciente contagia hasta 8 días después (en
inmunosuprimidos, la propagación puede extenderse hasta 1 mes).
La infección por VSR no deja inmunidad completa ni duradera y el niño puede ser re-infec-
tado por el mismo grupo durante la misma temporada.
Parainfluenza 3: 5 a 25% de casos. Rinovirus: 5 a 25% de casos. Adenovirus: 5 a

10% de los casos. Algunos serotipos originan brotes hospitalarios, con casos graves y
secuelas prolongadas. Metaneumovirus humano: 5 a 10% de casos. Suele presentar-
se 1 a 2 meses más tarde que el pico del VSR. Influenza: 1 a 5% de casos coincidiendo
con los brotes de gripe, pueden ser motivo de bronquiolitis con fiebre elevada.
El Bocavirus fue hallado asociado a otros virus y se presume que no es patógeno. No

se ha encontrado evidencias de que Bordetella pertussis o Chlamydia trachomatis
causen bronquiolitis, aunque deben incluirse en el diagnóstico diferencial de un niño
pequeño con tos en accesos y persistente. La co-infección con Haemophilus influen-

zae tipo b, o Streptococcus pneumoniae es rara, sobre todo luego de la inclusión de

las vacunas conjugadas.
PATOGENIA
La patogénesis de la bronquiolitis por VSR se explicaría por el daño celular causado
por la replicación viral más una respuesta inmune exagerada. El virus produce necro-
sis epitelial lo que desencadena la respuesta inflamatoria: infiltración neutrofílica del
tejido peribronquial, edema, aumento de la secreción mucosa, desprendimiento de
las células epiteliales y el deterioro de la actividad ciliar. Todo esto causa diferentes
grados de obstrucción intraluminal, sin la intervención del músculo liso. La resistencia
en los bronquiolos está aumentada en los dos tiempos de la respiración, pero es más
acentuada durante la espiración (lo que más se afecta, es la salida del aire). Los cre-
pitantes al final de la inspiración se deberían a la apertura de pequeños alvéolos. Por
mecanismo valvular, el aire queda atrapado y, si la obstrucción es total, el aire distal se
reabsorbe dando lugar a una atelectasia. Se altera la ventilación-perfusión provocando
hipoxemia. La hipercapnia solo aparece cuando se agota el esfuerzo respiratorio.

En síntesis:
1. El lactante inhala el virus proveniente de un contacto infectante.
2. El virus penetra las células de la nasofaringe y luego de 5 días aparecen la rinorrea,

febrícula, irritabilidad, y se alimenta menos.
3. 2-3 días después, en alrededor de un tercio de los bebés, las células nasofaríngeas
desprendidas y aspiradas, transportan el virus hacia las células epiteliales de los
bronquiolos.
4. Entonces, aparecen: tos, taquipnea, tirajes y pueden auscultarse crepitantes y/o

sibilancias. La insuflación del pulmón aumenta por el aire que queda atrapado de-
trás de los bronquiolos ocluidos. El aire retenido en algunos alvéolos, se reabsorbe,
causando atelectasias.
5. La alteración en la ventilación y la perfusión aumentan el trabajo respiratorio y re-

ducen la función pulmonar, lo que lleva a la hipoxemia.
6. La respuesta inmune facilita la eliminación del virus y la mayoría de los niños co-
mienzan a mejoran después del tercer o cuarto día.
7. La regeneración del epitelio bronquiolar comienza 3 a 4 días después de la resolu-

ción de los síntomas.
FACTORES DE RIESGO
Grupos de riesgo: Los principales grupo de riesgo están constituidos por los niños
nacidos prematuros, los que padecen displasia broncopulmonar (DBP) y los que
tienen cardiopatías congénitas, ya que presentan mayor posibilidad de apneas, de

requerir UCIP y de utilizar asistencia respiratoria mecánica (ARM).
La mayor cantidad de anticuerpos maternos pasan en el tercer trimestre del emba-

razo, este hecho explica, en parte, el mayor riesgo entre los nacidos antes de las 29
semanas de edad gestacional.
Edad y sexo: Muchos lactantes internados por bronquiolitis no tienen antecedentes

patológicos. La edad cronológica es el factor de riesgo independiente más importante
como predictor de severidad. Dos tercios de todas las bronquiolitis que requieren in-
ternación ocurren en menores de 6 meses. Las tasas más elevadas de hospitalización
suceden entre los 30 y 90 días de vida, período en el cuál declinan la concentración de
los anticuerpos transplacentarios. Si bien las bronquiolitis con evoluciones más seve-
ras ocurren en este grupo etario, también se observan entre bebés de pocas semanas
de vida, infectados con VSR, cuadros atenuados, posiblemente por la persistencia de
anticuerpos maternos.
Como sucede con otras infecciones respiratorias, los varones tendrían mayor riesgo
de padecer enfermedad severa.

Falta de amamantamiento: La lactancia materna, por lo menos durante los 6 prime-

ros meses, protege de las infecciones en vías respiratorias bajas y en caso de padecer
bronquiolitis, los bebés amamantados tendrían menos riesgo de evolución grave.
Jardines maternales: Los lactantes que concurren a jardines maternales durante el

primer año de vida tienen el doble de posibilidad de padecer una infección respirato-
ria. En estudios de cohortes, acudir a jardines maternales o tener varios hermanos,
aumenta el riesgo de padecer bronquiolitis.
Tabaquismo: La exposición al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infec-
ciones del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquiolitis.
Factores sociales: a) Madre analfabeta funcional. b) Madre adolescente. c) Domicilio

alejado de centros de salud que disponen de oxígeno.
No son factores de riesgo (o no los son de manera directa): La atopia, no supone

un aumento de riesgo de padecer bronquiolitis grave. Tener la vacunación incomple-
ta suele figurar como factor de riesgo de padecer bronquiolitis, sin embargo no hay
evidencias que contar con las vacunas del calendario actual, proteja contra VSR y
otros virus. Tampoco está probado que, los niños con desnutrición carencial sufran
más infecciones por VSR o tengan evoluciones peores que los bien nutridos. Ante
una infección respiratoria aguda baja en un lactante desnutrido resulta necesa-
rio considerar otros diagnósticos de base como, fibrosis quística, TBC, Chagas,
enfermedades metabólicas, etc.
Criterios de internación utilizados en la experiencia del Hospital de Niños Alassia:
a) Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.

b) Deshidratación.
c) Letargo o excitación.

d) Episodios de apnea.
e) Quejido, aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis.
f) Saturación de O2 < 92% en aire ambiente.
g) Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave.
h) Edad menor a 3 meses.
Factores pronósticos para bronquiolitis de mala evolución:
a) Edad menor a 3 meses.

b) Grupos de riesgo: cardiopatías, DBP, prematuros.
c) Evolución rápida de los síntomas (en las primeras 24 a 48 h).
d) Enfermedades neurológicas o metabólicas.
e) Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
f) Enfermedad Fibroquística.

EVALUACIÓN DEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS

La escala de Tal: Existen varias escalas clínicas para valorar la gravedad de un lac-
tante con bronquiolitis, la variabilidad entre observadores limita la utilidad de las
mismas.
Desde el año 2002, el Ministerio de Salud de Argentina, promueve el empleo del

Puntaje de Tal para evaluar a niños menores de 2 años con síndrome bronquial
obstructivo. Según las frecuencias cardíaca y respiratoria, la retracción costal y la
auscultación de sibilancias, se agrupan según puntaje en leves, moderados y graves.
Esta escala clínica, se utiliza también para evaluar la respuesta al tratamiento con
salbutamol y tomar decisiones sobre cuál paciente necesita ser internado.
En 2010, A Coarasa y col. comprobaron que la Escala de Tal empleada en Argentina,

fue sensible para predecir hipoxemia, cuando el puntaje fue igual o mayor a 5, pero
no encontraron que fuera específica, es decir que permitiera una correcta discrimina-
ción por encima de este punto de corte. En este estudio, sólo el tiraje se mostró como
predictor independiente de hipoxemia. Concluyen, que el Puntaje de Tal mostró mejor
capacidad diagnóstica en los extremos (leve y grave). Lo que se pretende de una
escala clínica, es que ayude a decidir en los casos moderados (“grises”). Se puede
convenir que para valorar lactantes con cuadros leves o graves, es donde menos se
necesita de los puntajes.
La Escala de Tal no tiene en cuenta la historia natural de la enfermedad, (la dificultad

respiratoria va en aumento durante los primeros tres días). Por ejemplo, cuando se
dice que un lactante con bronquiolitis que tiene un Tal de 5, no es lo mismo si ese pa-
ciente se encuentra en el primer día de evolución (y con dificultad para mamar) que si
ya cursa el día quinto (y se alimenta). Otro objetivo de la Escala, es valorar la respues-
ta al tratamiento con broncodilatadores, por lo que si estos son ineficaces, disminuye
la utilidad del Puntaje de Tal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía de tórax: No están indicadas de rutina. En las Rx de tórax, en el 20% de
los lactantes internados por bronquiolitis, aparecen atelectasias y/o infiltrados que
pueden confundirse con neumonías bacterianas, lo que lleva a la medicación innece-
saria con antibióticos.
Se justifica realizar una Rx de tórax cuando existe enfermedad cardio-pulmonar pre-

via, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas. (Ej: descartar enfisema lobar congé-
nito, malformación pulmonar, cardiopatía congénita y cuerpos extraños).
Detección de virus respiratorios: No es necesaria para el manejo de la mayoría de

los niños con bronquiolitis. La determinación del VSR y otros virus resulta útil para
estudios epidemiológicos y, en lactantes graves o con fiebre persistente, podría
limitar la medicación innecesaria con antibióticos y oseltamivir. El adenovirus, es muy
contagioso, motivo de brotes intra-hospitalarios que pueden causar la muerte o dejar
secuelas como bronquiectasias, atelectasias y bronquiolitis obliterante.

El lavado de manos antes y después de la atención de cada paciente es la medida más impor-
tante para evitar la transmisión intra-hospitalaria de la mayoría de los virus respiratorios.
Para ello se emplea alcohol gel o el lavado de las manos con agua y jabón. En interna-
dos con adenovirus, además de las precauciones estándar, es importante indicar el
aislamiento respiratorio.
Hemograma, cultivos y estado ácido base: No se recomiendan realizar de rutina.

Los cultivos se efectúan sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre ele-
vada y no existe certeza diagnóstica. El ácido-base se solicita en niños con dificultad
respiratoria grave.
TRATAMIENTOS
GUÍA DE MANEJO EN PACIENTES INTERNADOS
Oxígeno: Es el único tratamiento que ha probado ser efectivo. La decisión de ad-
ministrar oxígeno se basa en la valoración conjunta de los signos de dificultad respira-
toria y la medición del oxígeno por saturometría. Los niños con dificultad respiratoria
grave y/o cianosis y/o porcentaje arterial de O2 < 92% deben recibir oxígeno suple-
mentario. Estas recomendación se apoya en consenso de expertos (otros, consideran
SpO2 < 90%, como el punto de corte).
La oximetría de pulso se debe realizar en cada niño con bronquiolitis que asiste en un
hospital. La decisión en torno a la internación de los lactantes con SpO2 entre el 92%

y 94% debe ser apoyada por la evaluación clínica, fase de la enfermedad y factores
sociales y geográficos. Los niños con SpO2 > 94% en aire ambiente pueden continuar
con atención ambulatoria.
Vías de administración: El suministro de oxígeno por cánula nasal, habitualmente es

suficiente para corregir la hipoxemia. Para la mayoría de los niños con bronquiolitis,
alcanza con aportar 1 a 2 litros de oxígeno por minuto, en forma directa, sin humidi-
ficar ni calentar. Las cánulas nasales (“bigoteras”) se fijan sobre las mejillas con tela
adhesiva (hipoalergénica, si es posible), controlando que las espigas queden bien
ubicadas, apenas penetrando la fosa nasal. Es necesario mantener las espigas per-
meables y evitar que se introduzcan demasiado, pues causan dolor y favorecen el
sangrado. Para mayor necesidad de oxígeno, se emplean otros sistemas.

Tabla 1. Vías de administración de oxígeno

FiO2,
O2 varía con
Calentar y
Flujo Retiene llanto, moco,
FiO2 (%) humidifi-
(litros x´) CO2 frecuencia res-
VÍAS car piratoria, mala
colocación
1 l x´: 24
2 l x´: 28 No hasta
Cánula nasal 1a4 Sí
3 l x ´: 32 2lx
4 l x ´: 40
Si la respi-
Si (con flu-
Máscara simple 5a8 35 a 55 ración es Sí
jos bajos)
bucal
Máscara con reservorio y
5 a 12 80 a 90 Sí
válvula unidireccional*
Sí se
Máscara con reservorio,
5 a 12 80 a 90 Sí obturan
sin válvula *
orificios
Máscara de Venturi 4 a 12 24 a 50 Sí
(*) Mantener flujo adecuado para evitar que la bolsa se desinfle durante la inspiración.
Fuente: G.A.P. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” (modif.).
El oxígeno se indica precisando: a) Vía de administración, b) Flujo (litros por minuto);

c) Si debe ser calentado y humidificado; d) Periodicidad de la oximetría.
La oximetría de pulso (SpO2): es la estimación de la saturación arterial de oxígeno

(SaO2) en forma no invasiva, usando emisores de luz y un receptor colocados a través

de un lecho capilar pulsátil. Se debe elegir el sensor adecuado al niño para colocarlo
con el emisor de luz roja hacia el lecho ungueal (o dorso de la mano o el pie, en los
muy pequeños) y el receptor (sin luz) en el pulpejo, en el extremo opuesto.
Pueden suceder errores si: a) no hay buena perfusión, b) existe exceso de luz am-
biental (cubrir el sensor), c) el niño se mueve mucho, d) las uñas están pintadas, e)
la medición se hace durante el sueño (La SaO2 es alrededor de un 3% menor que en
vigilia), f) no se tiene en cuenta la altura sobre el nivel del mar. Los bebés que habitan
en la Quebrada de Humahuaca, normalmente tienen saturaciones menores que en
Buenos Aires (La SaO2 a nivel del mar: 98%, a 1.000 metros: 96%; a 2.000: 92%; a
3.000: 86%) g) existe dificultad con el oxímetro de pinzas.
Los oxímetros de pinzas, son prácticos y económicos pero pueden no ser confiables.
Los valores de oximetría suelen ser más bajos que los del oxímetro monitor.

Si la oximetría medida es > a 90%, se espera que con el monitor sea igual o mayor,
pero con cifras < a 90%, el dato puede ser errado. Para obtener oximetrías confiables
las guías indican que los niños estén despiertos y tranquilos, lamentablemente las
situaciones más comunes en las que se realizan las mediciones, son con lactantes
tranquilos pero dormidos o despiertos y llorando.
Retiro del oxígeno: Se debe considerar retirar el oxígeno cuando la SpO2 es > 92%,
respirando aire ambiental, en un niño que puede alimentarse. En el proceso de des-
censo del flujo de oxígeno, ya por debajo de 1 litro, es conveniente correr la cánula
nasal, para valorar tolerancia respirando aire ambiente. Prolongar la permanencia de
una cánula nasal para administrar sólo medio litro de oxígeno, a un niño con secrecio-
nes nasales, puede aumentar su dificultad para respirar (en esta situación, los lac-
tantes “luchan” para desembarazase de la cánula). Desaturaciones leves y por poco
tiempo, no significan riesgo.
En los que mejoran, se recomienda no continuar empleando el saturómetro ya que la repe-

tición de mediciones posterga el alta en forma innecesaria.
Donde sí está indicado el monitoreo, es durante el destete de oxígeno en los niños del
grupo de riesgo y en todos los que necesitaron ARM.
Desobstrucción de fosas nasales y posición: Hasta el 50% de la resistencia en la vía

aérea de los lactantes pequeños puede ser causada por obstrucción nasal. Es necesa-
rio colocar gotas de suero salino en fosas nasales, varias veces al día, controlando que
las cánulas nasales se encuentren permeables. Se aconseja mantener al niño semi-
sentado, con el cuello ligeramente extendido.

Antitérmicos: En caso de fiebre administrar paracetamol.
Hidratación y alimentación: Algunas guías aconsejan alimentar por SNG, cuando la

frecuencia respiratoria supera 60 por minuto, sin embargo, hay lactantes que, a pesar
de tener frecuencias mayores, pueden continuar tomando el pecho o biberón. Son las
retracciones costales marcadas y la hipoxia, las que obligan a suspender la alimenta-
ción. En estos casos, si el niño toma el pecho, hay que brindar a la madre las indica-
ciones y los recipientes para pueda extraer su leche, la que se conservará en frío para
comenzar a pasarla por SNG cuando sea posible.
La internación no debe frustrar el amamantamiento.
La alimentación por SNG es una opción en los niños con dificultad respiratoria progre-
siva y riesgo de deshidratación. En los cuadros más severos, especialmente cuando
el aumento de la dificultad respiratoria haga pensar que pueden requerir intubación
endotraqueal, se necesita hidratar por vena. En un lactante normo-hidratado, no indicar

volúmenes mayores a 100 ml/kg/día. Los niños más graves pueden presentar sín-
drome de secreción inadecuada de hormona anti-diurética, por lo que es necesa-
rio controlar la diuresis y pesarlos. (¡Cuidado! si el lactante con venoclisis, aumentará
mucho de peso!). Se debe evitar la hiponatremia (¡Atención con las soluciones hipotó-
nicas!). Emplear una solución estándar con 77 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K.
Excepto en pacientes que ingresan con gran dificultad respiratoria, antes de indicar
hidratación parenteral, es conveniente tomarse un tiempo para observar cómo se
comporta el bebé luego de colocarle la “bigotera”. Aportando O2 (1 o 2 litros x´),
muchos de los que rechazaban la ingesta, pueden volver a beber, evitándose, así,
la venopunción.
Salbutamol aerosol: En 1998 Dobson y col., compararon el broncodilatador en ae-

rosol con un placebo en pacientes con bronquiolitis moderadas y severas sin hallar
diferencias en los puntajes clínicos, requerimiento de oxígeno y días de internación.
En la actualidad, las guías europeas y las de la AAP, son contundentes al afirmar: “no
se recomienda el uso de broncodilatadores”. Si en la definición de bronquiolitis se
incluyen a los niños de hasta dos años de edad, es probable que entre los ma-
yores, se encuentren los pacientes que pueden mostrar beneficios con el uso
del broncodilatador. Pero entre los lactantes del primer semestre, que es donde
suceden los episodios más graves, no se justifica usar β2 adrenérgicos.
Aún los expertos que continúan proponiendo realizar una prueba terapéutica con un
broncodilatador, subrayan que sólo se debe prolongar su uso si se ha documentado
una “respuesta clínica positiva”.
Por todo lo anterior y por nuestra experiencia si un lactante con bronquiolitis, que ha
recibido tratamiento ambulatorio con salbutamol, concluye internándose para recibir
oxígeno, debe ser catalogado como “no respondedor” y por lo tanto no estará justifi-
cado continuar medicándolo con β2 adrenérgicos.

A través del sostenido trabajo de Anne Gadomski, hay suficiente evidencia que “los
broncodilatadores, como el albuterol o salbutamol, no mejoran la saturación de oxí-
geno, no reducen el ingreso hospitalario después de un tratamiento ambulatorio, no
acortan la duración de la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la
enfermedad. Dados los efectos secundarios adversos y el gasto asociado con estos
tratamientos, los broncodilatadores no son eficaces en el tratamiento rutinario
de la bronquiolitis”. La autora refiere que su meta-análisis continúa siendo limitado
por el tamaño de la muestra (1992 lactantes con bronquiolitis recogidos de 30 traba-
jos) y propone realizar ensayos futuros con muestras de gran tamaño, metodología
estandarizada y métodos de evaluación coherentes, para responder por completo la
cuestión de la eficacia.
Corticoides:
No están indicados los corticoides orales, inhalados, ni parenterales en lactantes con

bronquiolitis.

En 20 centros de Urgencias de EE.UU., 600 niños con bronquiolitis moderadas a seve-

ras, fueron tratados una mitad con dexametasona y la otra con placebo. El estudio fue
a doble ciego y aleatorizado. No se hallaron beneficios entre los medicados. Tampoco
se demostró la utilidad del corticoide cuando se analizó un sub-grupo de niños con
dermatitis atópica y/o antecedentes familiares de asma.
Kinesioterapia: No está indicada, excepto ante la aparición de atelectasia importante.
Nebulización con sueros salinos: La solución salina hipertónica nebulizada aumen-

taría la depuración mucociliar. Con este fin, comenzó a utilizarse el cloruro de sodio
al 3%, asociado a broncodilatadores. Los últimos trabajos muestran que la solución
salina puede emplearse sola. Una revisión Cochrane de 2013, concluyó que la nebu-
lización con solución salina al 3% disminuía en un día el tiempo de estada en el Hos-
pital (se incluyeron estudios con internaciones prolongadas, de 5 a 6 días). Según las
recomendaciones de la Guía Práctica Clínica de la AAP, la solución salina al 3%, nebu-
lizada, puede mejorar los síntomas en las bronquiolitis moderadas, sólo si el período
de permanencia en el hospital es mayor a 3 días.
Antibióticos:
La evidencia es concluyente, no deben utilizarse antibióticos para tratar la bronquiolitis.
La neumonía bacteriana en lactantes con bronquiolitis no es común. La medicación

antibiótica puede estar justificada en algunos niños con bronquiolitis que requirieron
intubación y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PEDIÁTRICOS
Entre los niños pertenecientes al Grupo de Riesgo, la necesidad de atención en la UCIP es

mayor.
En los previamente sanos resulta difícil predecir quienes van a precisarla. Se estima
que entre el 5 y el 16% de los lactantes internados por bronquiolitis, necesitarán cui-
dados intensivos.
En 2014, en el estudio realizado en el Hospital de Niños Alassia de Santa Fe, 8,3% de

los ingresos por bronquiolitis, requirió asistencia en UCIP.
Se sugiere considerar el ingreso a UCIP en las siguientes situaciones:
a) Progresión de la dificultad respiratoria con signos de fatiga muscular, bra-

dipnea y/o acidosis (pH 7,25 o menos) y/o PCO2 > 60 mmHg, con oxígeno
suplementario.

b) Signos de shock, sensorio deprimido o demasiado irritable, convulsiones;

c) Apneas recurrentes, que requieren de monitoreo continuo.
Se menciona como criterio de ingreso a UCIP, una SpO2 <90%, recibiendo oxígeno,
pero esta situación puede constituir un signo de gravedad tardío.
Para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y/o que presentan apneas, se
puede utilizar Ventilación No Invasiva (VNI) como alternativa a la ARM.
La utilización de VNI administrando presión continua en la vía aérea disminuye el tra-

bajo respiratorio al contrarrestar la presión positiva intrínseca al final de la espiración
(auto-PEEP); de esta forma, baja la frecuencia respiratoria y se prolonga el tiempo
espiratorio. Disminuye la hiper-insuflación y se re-expanden áreas colapsadas, me-
jorando la ventilación. Los pacientes en VNI deben ser monitorizados, sin retrasar la
intubación si no existe una franca mejoría dentro de la primera a segunda hora. Por lo
que se puede indicar VNI solo en instituciones que cuenten con acceso a ARM.
NUEVAS ESTRATEGIAS. EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS

NUEVAS ESTRATEGIAS
Oxígeno domiciliario: Una opción de tratamiento interesante es emplear las “Postas
de bronquiolitis” para controlar a lactantes, sin factores de riesgo, que ya comienzan
con dificultad para alimentarse y que con bajos flujos de oxígeno por cánula nasal pue-
den continuar con el amamantamiento. Al respecto, K. Flett y col. publicaron en 2014,
un trabajo sobre la atención domiciliaria con oxigeno, en niños con bronquiolitis leves
a moderadas. Luego de controlar a 234 pacientes, durante 4 horas en los Servicios de
Urgencias, los enviaron con oxígeno a sus hogares, en dónde se realizaron los contro-
les médicos. El 90% se mantuvo en la casa hasta la resolución de la bronquiolitis. El

9,4% necesitó readmisión y la fiebre fue la variable asociada con este resultado.Ningu-
no de los pacientes requirió ingreso a UCIP y no hubo muertos. Para implementar esta
estrategia, se requiere de concentradores de portátiles de oxígeno y de un equipo de
salud que realice atención domiciliaria. Es una opción a considerar, durante los brotes
de VSR, cuando colapsan las camas hospitalarias.
Oxigenoterapia de Alto Flujo: Con el fin de reducir la necesidad de ARM, se emplea:

mezcla de aire- oxígeno, calentada y humedecida, utilizando un mezclador con flujíme-
tro acoplado a un calohumidificador y una cánula nasal corta (que no supere el 50%
del diámetro de la narina del bebé). Se provee inicialmente el oxígeno a 8-10 l/min con
una Fi O2de 0,6. Todavía no hay pruebas suficientes para determinar la efectividad.
Vacunas: Luego de una historia de fracasos para lograr una vacuna contra el VSR,
están en desarrollo vacunas promisorias, una intranasal con VSR atenuado y parain-
fluenza 3 y otra que usa al virus parainfluenza 5 como vector de vacuna para VSR. Si
estas vacunas demostraran ser seguras e inmunogénicas, la historia de la atención de
las bronquiolitis podría cambiar radicalmente. En 2015 se han publicado los primeros
datos sobre vacunación en mujeres sanas en edad reproductiva. Un estudio aleatori-
zado, ciego y controlado, concluyó que “la vacuna con un VSR recombinante de fusión,
es segura e inmunogénica.”

BRONQUIOLITIS EN LACTANTES INTERNADOS EN SANTA FE

UNA EXPERIENCIA Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS
En el año 2014, desde la Dirección de Docencia e Investigación del Hospital de Niños
Dr. Alassia de Santa Fe se propuso una nueva Guía de Práctica Clínica para niños
internados con bronquiolitis, donde se planteaba limitar el uso de β 2 adrenérgicos
y corticoides. Al final de la temporada se realizó un relevamiento para documentar
cómo se habían manejado los lactantes hospitalizados. Los resultados fueron presen-
tados en el Congreso Argentino de Pediatría de SAP, 2015, por Gea Sanchez G, Capo-
villa M y Beltramino JC, del Hospital de Niños O. Alassia Santa Fe.
El objetivo fue describir el tratamiento y evolución de los lactantes internados

por bronquiolitis en el Hospital de Niños “Dr. Orlando Alassia” entre el 01/03 y el
31/08/14. Se realizó a partir de la revisión de las historias clínicas de niños de 1 mes
hasta 2 años de edad, internados con diagnósticos de bronquiolitis en la Sala de Inter-
nación Transitoria (SIT) y en las salas de Cuidados Intermedios y Moderados (CIM), se
registraron las siguientes variables: edad, sexo, mes de internación, días de evolución,
medicación previa y medicación durante la internación, requerimiento de cuidados in-
tensivos (UCIP) y estadía. No fueron incluidos los niños menores de 1 mes, internados
en el Servicio de Neonatología. No se realizaron estudios sistematizados para buscar
virus respiratorios.
Los resultados obtenidos fueron: Se internaron 180 pacientes, el 99% fueron meno-
res de 1 año, sólo uno superó esa edad (13 meses). El 60%, fueron varones. El 89%,
menores de 6 meses (61%, de 1 a 3 meses). Se internaron dentro de los primeros 3
días de evolución, el 69% y el 31%, luego. La mediana de estadía fue de 4 días (rango
8 h a 18 días).
Según los datos los niños procedían de distintos centros de atención primaria de la
salud, habían sido medicados con: salbutamol en aerosol, inhalador presurizado de

dosis medida (IDM), con espaciador, el 59% de los casos; con corticoides el 20% de
los casos y antibióticos el 10%. Algunos niños recibieron más de un medicamento, por
ejemplos: salbutamol más betametasona, salbutamol más claritromicina. El 37% de
los pacientes, ingresó al Hospital sin medicación previa.
Durante la internación de los 180 casos, el 94% de los niños recibió oxígeno. Once lac-
tantes que no lo necesitaron, fueron internados en SIT por presentar factores de riesgo.
Se medicaron con salbutamol IDM con aero-cámara o espaciador, 59 pacientes (32,7%
del total). Treinta de los 42 atendidos en SIT (71%) y 29 de los 138 (21%) internados en
CIM y UCIP. Entre los que recibieron el β2 adrenérgico, 80% fueron niños mayores de 6
meses. Del total de medicados con salbutamol en internación (59), 19 ya lo estaba re-
cibiendo en atención ambulatoria. Se medicaron con corticoides (hidrocortisona endo-
venosa) 8,8% y con antibióticos 22%. Quince lactantes (8,3%) necesitaron atención en
UCIP, de ellos, 12 fueron menores de 3 meses. Ninguno falleció.
Este pequeño trabajo sirve de referencia para evaluar el trecho que separa al marco
teórico de la práctica clínica. La propuesta es reducir aún más el uso de broncodilata-
dores y corticoides.

Figura 1. Bronquiolitis en lactantes Figura 2. Bronquiolitis en lactantes

internados. Edad en meses internados. Medicación previa
Edad
Figura 3. Bronquiolitis en lactantes Figura 4. Bronquiolitis en lactantes

internados. medicación internados. Uso salbutamol
durante la internaciòn en SIT y CIM

no
Salbutamol
SIT CIM

Conclusión de la experiencia
La bronquiolitis es una enfermedad del primer año y especialmente del primer semes-
tre. Si bien en el estudio se realizó la pesquisa de bronquiolitis en niños de hasta dos
años de edad, casi el 100% de internados fueron menores de un año. El 80% de los
que requirieron UCIP, tenían menos de 3 meses. La mayoría se internó dentro de los
tres días de evolución. La estadía hospitalaria y la necesidad de cuidados intensivos
coincidieron con lo referido en la bibliografía. El medicamento más empleado fue el
oxígeno. Más del 90% no utilizó corticoides y casi dos tercios de todos los niños,
no recibieron broncodilatador, durante la internación. Si se consideran solo a los
pacientes internados en CIM (excluyendo a los que estuvieron horas en internación
transitoria), casi el 80% de los casos no recibió salbutamol.
Es probable que la circunstancia de tener a los pacientes en el Hospital durante más

tiempo para controlar sumado a la posibilidad de una mayor supervisión de la nor-
ma, lograra que los médicos de CIM indicaran con mayor frecuencia, solo oxígeno. La
mayoría de los tratados con salbutamol en internación fueron lactantes del segundo
semestre y el 32% ya lo recibía en ambulatorio. Es decir, un tercio de los medicados
con el β2 adrenérgico en internación, ya lo empleaban y terminaron hospitalizados.
Aún para aquellas guías que proponen realizar una prueba terapéutica con “salvas
de salbutamol”, no estaba justificado prolongar su uso pues los niños deberían haber
sido catalogados como “no respondedores”.


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Capítulo

O. Alassia de Santa Fe.

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Reconocer el agente etiológico más frecuente.

Describir la patogénesis de la enfermedad.

Mencionar los principales factores de riesgo.

Valorar, para la evaluación del lactante, la utilidad de solicitar diferentes es-

Indicar el tratamiento a cada paciente

Conocer nuevas estrategias y experiencias de manejo de niños y niñas con

Nuevas estrategias y experiencias

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La bronquiolitis, es la infección respiratoria baja más frecuente en los lactantes y su

El agente etiológico más importante es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), motivo

En la Argentina, según el Boletín de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, se

El término bronquiolitis, empleado desde hace más de 75 años, significa inflamación

En la última década las Guías escocesas cuestionaron el requerimiento de las sibilan-

Existen controversias sobre el manejo de la bronquiolitis y se hallan diferencias en la

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Estos hechos: elevada prevalencia, diversidad en los criterios diagnósticos, va-

Historia natural de un caso de bronquiolitis moderada: Luego de 2 a 3 días de

Sibilancias y crepitantes: Las sibilancias, son obligatorias para el diagnóstico, según

El mayor porcentaje de hospitalizaciones ocurre antes de los seis meses.

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Cuando la temperatura supera los 39 °C es conveniente descartar otros diagnósticos

Taquipnea: Es un dato relevante para el diagnóstico y el seguimiento. Según OMS, el

< de 2 meses más de 60

El llanto dificulta su evaluación, por lo que es aconsejable contar la frecuencia respira-

Taquicardia: En forma paralela al aumento de la dificultad respiratoria y la hipoxemia,

Apneas: Pueden ser una manifestación temprana de la bronquiolitis en lactantes

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Parainfluenza 3: 5 a 25% de casos. Rinovirus: 5 a 25% de casos. Adenovirus: 5 a

El Bocavirus fue hallado asociado a otros virus y se presume que no es patógeno. No

zae tipo b, o Streptococcus pneumoniae es rara, sobre todo luego de la inclusión de

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1. El lactante inhala el virus proveniente de un contacto infectante.

2. El virus penetra las células de la nasofaringe y luego de 5 días aparecen la rinorrea,

4. Entonces, aparecen: tos, taquipnea, tirajes y pueden auscultarse crepitantes y/o

5. La alteración en la ventilación y la perfusión aumentan el trabajo respiratorio y re-

7. La regeneración del epitelio bronquiolar comienza 3 a 4 días después de la resolu-

requerir UCIP y de utilizar asistencia respiratoria mecánica (ARM).

La mayor cantidad de anticuerpos maternos pasan en el tercer trimestre del emba-

Edad y sexo: Muchos lactantes internados por bronquiolitis no tienen antecedentes

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Falta de amamantamiento: La lactancia materna, por lo menos durante los 6 prime-

Jardines maternales: Los lactantes que concurren a jardines maternales durante el

Factores sociales: a) Madre analfabeta funcional. b) Madre adolescente. c) Domicilio

No son factores de riesgo (o no los son de manera directa): La atopia, no supone

Criterios de internación utilizados en la experiencia del Hospital de Niños Alassia:

a) Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.

Factores pronósticos para bronquiolitis de mala evolución:

a) Edad menor a 3 meses.

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EVALUACIÓN DEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS

Desde el año 2002, el Ministerio de Salud de Argentina, promueve el empleo del

En 2010, A Coarasa y col. comprobaron que la Escala de Tal empleada en Argentina,

La Escala de Tal no tiene en cuenta la historia natural de la enfermedad, (la dificultad

Se justifica realizar una Rx de tórax cuando existe enfermedad cardio-pulmonar pre-

Detección de virus respiratorios: No es necesaria para el manejo de la mayoría de

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Hemograma, cultivos y estado ácido base: No se recomiendan realizar de rutina.

Vías de administración: El suministro de oxígeno por cánula nasal, habitualmente es

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Tabla 1. Vías de administración de oxígeno