República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica de La Fuerza Armada
UNEFA – Núcleo Anzoátegui.
Sede San Tomé.

CASO CLINICO APLICADO A RECIEN NACIDO PRETERMINO DE SEXO

FEMENINO DE 26 SEMANAS DE GESTACION CON DIAGNOSTICO MEDICO
DE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN PRETERMINO,
HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL
GENERAL DR. FELIPE GUEVARA ROJAS.EL TIGRE-EDO. ANZOATEGUI.

Docente: Bachiller:
Licdo. José Manuel Morales Emilio Villazana 26984587
S3-D01 Enfermería

El Tigre, Junio de 2019.

CASO CLINICO APLICADO A RECIEN NACIDO PRETERMINO DE SEXO
FEMENINO DE 26 SEMANAS DE GESTACION CON DIAGNOSTICO MEDICO
DE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN PRETERMINO,
HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL
GENERAL DR. FELIPE GUEVARA ROJAS.EL TIGRE-EDO ANZOATEGUI.

2
 Índice

Contenido Pág.
Introducción ………………………………………………………………………… 4
Capítulo I: Objetivos de la investigación……………….…………….……………5
1.1 objetivo General
1.2 objetivos Específicos
Capitulo II: Marco Teórico……………………………………….………….………6
2.1 Definición de la patología
2.2 Manifestaciones Clínicas
2.3 Etiología
2.4 Diagnostico
2.5 Prevención
Capitulo III: Marco Meteorológico ………………..…………………………….....8
3.1 Historia de enfermería
3.1.1 Datos de identificación
Jerarquización de problemas y necesidades…………...…………………….…12
Planes de Atención de enfermería…………………………………………….….13
Conclusiones………………………………………………………………….….…15
Glosario de Términos…………………………………………………………..….16
Bibliografía...…………………………………………………………………….….18
Recomendaciones……………………………………………………………...….19
Anexos……………………………………………………………...…………….…20

3
 Introducción

La Enfermería se dedica al cuidado integral del individuo, la familia y la

comunidad en todas las etapas del ciclo vital y sus procesos de desarrollo. La
sociedad actual cada vez da más importancia a la promoción y prevención de las
enfermedades, por lo que se exige una atención más cualificada y se utiliza una
tecnología más compleja, a la que no pueden estar ajenos los profesionales de
Enfermería. El Proceso de la Enfermedad se considera como cualquier estado
donde haya un deterioro de la salud del organismo humano. Todas las
enfermedades implican un debilitamiento del sistema natural de defensa del
organismo o de aquellos que regulan el medio interno. Incluso cuando la causa
se desconoce, casi siempre se puede explicar una enfermedad en términos de
los procesos fisiológicos o mentales que se alteran.
El síndrome de dificultad respiratoria o síndrome de distrés respiratorio
(enfermedad de la membrana hialina) es un trastorno respiratorio de los recién
nacidos prematuros, en el cual los sacos de aire (alvéolos) en los pulmones del
recién nacido no están abiertos por la falta o la insuficiente producción de la
sustancia que los cubre (surfactante), La insuficiencia o ausencia total de
surfactante, como ocurre en los bebés prematuros y en hijos de madres
diabéticas, es un factor de riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria, los
niños afectados tienen serias dificultades para respirar y presentan una
coloración azulada a causa de la falta de oxígeno en la sangre(Cianosis). El
diagnóstico se basa en los síntomas, los niveles de oxígeno en sangre y los
resultados de la radiografía de tórax. el síndrome causa daño cerebral o la
muerte.

4
 Capitulo I. Objetivos (General y específicos).

1.1 Objetivo General

Aplicar el proceso de enfermería a recién nacido pretérmino de 26 semanas de

gestación de sexo femenino con diagnostico medico de síndrome de distrés
respiratorio en pretérmino, hospitalizado en el servicio de neonatología del
hospital general Dr. Felipe Guevara Rojas, El tigre Edo-Anzoátegui.

1.2 Objetivos Específicos

 Valorar al paciente mediante la realización del examen físico

 Jerarquizar los problemas y necesidades detectados

 Formular diagnóstico de enfermería de acuerdo a los problemas y

necesidades.

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o

disminuir los problemas de salud detectados

 Ejecutar las acciones de enfermería.

 Evaluar si fueron efectivas las acciones de enfermería y si fueron

resueltos dichos problemas

5
 Capitulo II: Marco Teórico

2.1: Definición de la patología

Para que los recién nacidos puedan respirar fácilmente, los sacos de aire
(alvéolos) de los pulmones deben ser capaces de permanecer abiertos y llenarse
de aire. Normalmente, los pulmones producen una sustancia denominada
surfactante, que cubre la superficie de los sacos de aire (alvéolos), disminuyendo
la tensión superficial y permitiendo que los alvéolos se mantengan abiertos a lo
largo de todo el ciclo respiratorio.
El síndrome de dificultad respiratoria o síndrome de distrés respiratorio:
(enfermedad de la membrana hialina) es un trastorno respiratorio de los recién
nacidos prematuros, en el cual los sacos de aire (alvéolos) en los pulmones del
recién nacido no están abiertos por la falta o la insuficiente producción de la
sustancia que los cubre (surfactante).
2.2 Manifestaciones Clínicas.
El SDRN se puede manifestar en recién nacidos justo después del parto o
después de transcurridas varias horas. Se caracteriza por dificultad respiratoria
más o menos marcada, respiración rápida, retracciones de las costillas y del
centro del tórax con cada respiración, quejido con cada respiración y aleteo o
ensanchamiento de la nariz al respirar. Luego, por razón del distrés respiratorio
aparece cianosis, apnea y letargo y, en el peor de los casos, especialmente
frecuente en neonatos menores de 1 kg, se instala una neumonía que
imposibilita aún más el respirar. Las cifras de una gasometría arterial muestran
una acidosis con hipoxia, lo cual conduce a una vasoconstricción pulmonar con
aumento de la resistencia pulmonar que promueven la deposición de fibrina,
rigidez pulmonar y membranas hialinas.
2.3 Etiología
Las causas más frecuentes de distrés respiratorio en los recién nacidos incluyen:
Enfermedad de la membrana hialina: insuficiencia en la producción del
surfactante pulmonar y falta de desarrollo pulmonar.
Taquipnea transitoria del recién nacido o pulmón húmedo: la persistencia de
líquido en los alvéolos pulmonares después del nacimiento.
Síndrome de aspiración de meconio: la broncoaspiración neonatal de las
primeras heces del bebé o líquido meconial.
Otras causas incluyen las complicaciones de una neumonía y de un neumotórax.

6
2.4 Complicaciones
• Hemorragia cerebral: Se presenta en prematuro, sobre todo si es menor de
1500 g, que requirió asistencia ventilatoria, con mejoría clínica pulmonar al
tercero o cuarto día y que después experimento deterioro súbito incluyendo paro
respiratorio.
• Infección: Es provocada por agentes gramnegativos como Pseudomonas,
Klebsiella, Escherichia coli. Se puede presentar por diferentes vías como
catéteres, sondas o equipo respiratorio.
• Fuga de aire: El recién nacido que requiere presión positiva manual o en
ventilación asistida, o ambas, puede presentar fuga de aire. La disección de aire
intersticial después de la rotura de los alvéolos pasa al espacio intersticial y forma
de enfisema pulmonar intersticial. El aire en las vainas perivasculares diseca
hacia el hilio e invade el mediastino y puede ocasionar acumulación de aire
mediastino, que causa neumomediastino; este último puede impedir el retorno
venoso del corazón.

2.5 Diagnostico
En la mayoría de los casos se diagnostica cuando un neonato tienen una
puntuación elevada en la prueba de Silverman y Anderson, la cual valora la
función respiratoria. Una puntuación de cero indica bienestar respiratorio y
ocasionalmente se emplea el test de Apgar. En todo recién nacido con dificultad
respiratoria se indica una radiografía de tórax y gasometría arterial. Una
gasometría arterial muestra bajos niveles de oxígeno y exceso de ácido en los
líquidos corporales. En una radiografía de tórax los pulmones tienen una
apariencia de "vidrio molido", que a menudo se desarrolla de 6 a 12 horas
después de nacer. A menudo se solicitan exámenes de laboratorio para
descartar infección y sepsis como causa de la dificultad respiratoria.

7
 Capitulo III: Marco Meteorológico

3.1 Historia Clínica

3.1.1 Datos de Identificación

 Nombre Y Apellido: D.V.N

 Edad: 4 Días
 Fecha de Nacimiento: 06-06-2019
 Nacionalidad: venezolana
 Dirección: AV. Norte, Sector los pinos casa #59, Pariaguan Municipio
Miranda.
 Grupo Familiar: 2 personas
 Motivo de ingreso: Dificultad respiratoria y prematuridad severa
 Resumen de ingreso: Se trata de recién nacido pretérmino de 26
semanas de sexo femenino, producto de III gestación, embarazo
controlado (6 controles) madre presenta incompetencia cervical, al nacer
presento dificultad respiratoria dada por aleteo nasal, tiraje intercostal,
tiraje subcostal y quejido audible sin estetoscopio por lo cual se decidió
su ingreso.
 Diagnostico Medico: 1) RNEP de 26 semanas de gestación 2) SDR 2.1)
TTRN
 Fecha de ingreso: 07-06-2019
 Hora: 7:25AM
 Servicio: Neonatología. Hospital general Dr. Felipe Guevara Rojas.

 Tratamiento Médico:
Amikacina 20mg c/12 horas, en 3 cc de sol 0.9 %
Ampicilina sulbactam 55mg, c/12 horas

Fluconazol 13mg c/48 horas

Omeprazol 1mg OD

Dobutamina 0.2 mas 23.8 cc de dextrosa al 5% VEV c/24 horas

Aminofilina 1cc mas 4 cc de dextrosa al 5 % y pasar 0.7cc VEV c/12 horas

Gluconato de Calcio 0.5 mas 0.5 de agua destilada VEV c/6 horas
HP Dextrosa al 10%, 55ml VEV c/24 horas a razón de mcrgtsx

8
Datos Objetivos.

Temp: 36 C
Pulso: 120x´
Resp: 35x´
P/A: 46/27 mmHg
Peso al nacer: 500gr
Talla al nacer: 29cm
 Examen Físico:

Piel y Faneras: Sonrosada, apergaminada, con presencia abundante de

lanugo uñas largas y finas, llenado capilar menor a 3 seg.

Cráneo y Cara: Simetrías craneales, normocéfalica, fontanela anterior

blanda, deprimida y transmite las pulsaciones vasculares, fontanela
posterior un poco más rígida, perímetro cefálico 14cm, cara de contextura
y configuración normal, cejas simétricas poco pobladas.

Órganos de los sentidos.

Ojos: Simétricos, cerrados, movimiento ocular presente, pestañas poco

pobladas.

Oído: Orejas simétricas, pabellón auricular bien implantado, audición

presente a corta distancia.

Nariz y Cavidad oral: Tabique bien implantado y en posición adecuada,

fosas nasales permeables conectado al cpap, cavidad oral centrada,
labios simétricos e hidratados, lengua pequeña, presenta sonda
orogástrica.

Cuello: Corto, traque central, movimientos de flexión, extensión y rotación

presente.

Tórax: Simétrico, hipoexpandible, pezones pequeños con coloración

deficiente, retracción xifoidea.

Corazón: Cambios repentinos de los latidos

9
 Pulmones: Movimientos respiratorio simétrico, hipoexpandible, quejido
audible sin estetoscopio, murmullo vesicular con agregados (Roncus).

Abdomen: Prominente o Globoso, presenta onfaloclisis a nivel del

mesogastrio o región periumbilical, respiración diafragmática presente.

Miembros superiores: De contextura delgada, fuerza muscular,

movimientos de flexión, extensión y rotación presente, presencia de todos
los dedos.

Miembros inferiores: De contextura delgada, fuerza muscular,

movimientos de flexión, extensión y rotación presente, presencia de todos
los dedos.

Recto y Genitales: Recto perforado (2 evacuaciones meconiales),

genitales enrojecidos, labios mayores prominentes de forma anormal,
diuresis presente.

Musculoesquelético: Musculatura escasa, musculo palmar y fascia

plantar con surcos poco notorios.

Neurológico y psicológico: Hipoactivo, responde a estímulos externos.

Antecedentes Familiares

 Madre: Viva, presenta incompetencia cervical

 Padre: Vivo APS
 Abuelos: Vivos APS

Datos Subjetivos

Patrones Funcionales.

 Manejo y percepción de su estado de salud: No aplica.

 Nutrición y metabolismo: Control de glicemia capilar, NPP a través de

onfaloclisis, 3cc de lactancia materna a través de sonda orogástrica c/6 horas.

 Eliminación: Se cuantifica diuresis en pañal, evacuaciones meconiales

presentes.

 Actividad y ejercicio: No aplica.

 Sueño y Descanso: Hipoactiva, sueño de corta duración varias veces al día.

10
 Cognoscitivo y perceptual: No aplica.

 Autopercepción y autoconcepto: No aplica.

 Rol e interrelación: No aplica.

 Tolerancia al estrés: Irritabilidad debido a la invasión de equipos médicos a

los cuales se encuentra sometida.

 Reproducción y sexualidad: No aplica.

 Valores y Creencias: No aplica.

11
 CUADRO DE JERARQUIZACION DEL PROBLEMA

Problema Necesidades

Irritabilidad Bienestar físico, estabilidad y

descanso

12
 Planes de Atención de enfermería

Diagnostico Real: 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C

prematuridad severa M/P alteración de los movimientos torácicos,
disnea, aleteo nasal y uso de los músculos accesorios para respirar.

Objetivo Teorista Acciones de Razonamiento Evaluación

enfermería científico

Dorothea 1)Monitorización 1) Para así

Orem: En su respiratoria. obtener un
teoría del control previo de
Déficit de la respiración.
Estabilizar el autocuidado El recién
estado establece que 2) Instaurar 2) El cpap es un nacido
respiratorio en las tratamientos de dispositivo que mantuvo
en un lapso personas se terapia evita el colapso estabilidad
de una hora. pueden respiratoria de la vía aérea respiratoria
presentar mediante el uso humidificando el en el lapso
dificultades del cpap. oxígeno para previsto.
para emitir evitar lesiones
juicios sobre en las fosas
su salud. 3) Observar si nasales.
hay fatiga
muscular 3) Para verificar
diafragmática si fue efectiva la
oxigenación a
través del equipo
4) Aseo utilizado
adecuado del
equipo de 4) Para evitar la
terapia colonización de
respiratoria y microorganismos
fosas nasales. patógenos que
puedan
5) Colocar al desencadenar
recién nacido una infección en
en una posición las mismas.
que le permita
que el potencial 5) Para
de ventilación contribuir a la
sea el máximo permeabilidad
posible. de la vía aérea y
tener una
oxigenación
adecuada.
13
Diagnóstico de Riesgo: 00156 Riesgo de síndrome de muerte súbita del
lactante R/C prematuridad y bajo peso.

Objetivo Teorista Acciones de Razonamiento Evaluación

enfermería Científico

Dorothea 1) Regulación de 1) Para evitar El

Orem: En la temperatura variaciones de Prematuro
su teoría del temperaturas Fallece a los
Déficit de que puedan 8 días a
autocuidado afectar al recién causa de
Adaptación establece nacido membrana
del que en las hialina y a
prematuro personas se 2) Arropar 2) Para la pesar del
pueden adecuadamente al autorregulación cuidado y
presentar recién nacido de su atención no
dificultades temperatura se pudo
para emitir corporal lograr la
juicios sobre recuperación
su salud. 3) Mantener al 3) Para evitar del recién
recién nacido en exponerlo a nacido.
incubadora o microorganismo
calentador. patógenos que
puedan atacar
su sistema
inmune.

4) Monitorización 4) Para obtener

respiratoria. información del
patron
respiratorio y
sus posibles
complicaciones.

5) Observar la 5) Para
coloración de piel descartar la
y mucosas. presencia de
cianosis por
una mala
oxigenación.

6) Observar si 6) Para
aumenta la observar si
intranquilidad fueron
ansiedad o favorables los
disnea. cuidados
aplicados.

14
 Conclusión

La prematurez es definida por la edad gestacional del recién nacido

Previamente, se denominaba prematuro a cualquier recién nacido que
pesara menos de 2,5 kg. Aunque los recién nacidos prematuros tienden
a ser pequeños, esta definición basada en el peso es inapropiada,
porque muchos recién nacidos que pesan menos 2,5 kg son maduros o
posmaduros, pero pequeños para la edad gestacional; su aspecto y sus
problemas son diferentes. La incidencia y la gravedad de las
complicaciones de la prematurez aumentan con la disminución de la
edad gestacional y el peso al nacer. La mayoría de las complicaciones
se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En
algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en
otros, hay disfunción orgánica residual.

El proceso de atención de enfermería es un medio de recolección de datos

que es obtenido para garantizar al paciente cuidados planificados y
específicos que puedan aliviar el estado de salud en el que se encuentre.
Al aplicar el Proceso de Enfermería, nos permitió valorar a la paciente,
mediante la realización del examen físico en el cual se obtuvo tanto datos
subjetivos como objetivos mediante la encuesta realizada a los familiares
y al personal de salud, que con los patrones funcionales y el examen físico
general, se identificaron las necesidades y problemas que interfieren en
su salud y el bienestar, para así realizar los diagnósticos de enfermería y
llevarlos a la planificación de los cuidados correspondientes al síndrome
de distrés respiratorio que presenta por su prematuridad, fundamentados
en la teoría de Dorothea Orem basada en el déficit de autocuidado la cual
establece la incapacidad de la persona de desarrollar y colaborar con sus
propios cuidados, posteriormente se le proporciona a la paciente cuidados
apropiados y oportunos que contribuyan a su bienestar y su recuperación
por parte del personal de enfermería.

15
 Glosario de Términos

Alimentación trófica: Es la administración a los lactantes de volúmenes muy

pequeños de leche para promover la maduración intestinal.
Apgar: es una prueba para evaluar a recién nacidos poco después de su
nacimiento. Esta prueba evalúa la frecuencia cardíaca del bebé, su tono
muscular y otros signos para determinar si necesita ayuda médica adicional o de
emergencia.
Bomba de infusión: Es un dispositivo inyecta fluidos, medicación o nutrientes
en el sistema circulatorio del paciente. Generalmente su uso es intravenoso, sin
embargo, infusiones subcutáneas, arteriales y epidurales se utilizan
ocasionalmente.
Calostro: líquido de color amarillento claro que segregan las glándulas
mamarias de la mujer unos meses antes y unos días después del parto.
Cérvix: El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del
útero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico
exclusivo de la hembra. Esta apertura o hueco deja que salga la sangre del útero
durante la menstruación.
CPAP: significa, por sus siglas en inglés, presión positiva continua en la vía
aérea y constituye el tratamiento de elección en pacientes con apnea moderada
a severa sintomático. Es un equipo que utilizado mientras usted duerme evita el
colapso de la vía aérea
Disnea: es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.
Diuresis: La diuresis es la excreción de orina tanto en términos cuantitativos
como cualitativos. También se define como la cantidad de orina producida en un
tiempo determinado.
Evacuación Meconial: La primera evacuación de un bebé se conoce como
meconio. El meconio está compuesto de líquido amniótico, moco, lanugo (el vello
fino que cubre el cuerpo del bebé), bilis y células que se han desprendido de la
piel y el tracto intestinal. El meconio es espeso, pegajoso y de color negro
verdoso.
Hipoexpansión: es el término para una afección asociada a pulmones poco
desarrollados, más pequeños de lo normal.
Incompetencia cervical: se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello
uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de
aborto de segundo trimestre y parto prematuro.
Muerte súbita: la muerte súbita del lactante es la muerte sin causa aparente,
que, por lo general, sucede durante el sueño de un bebé.

16
Neonatología: Parte de la pediatría que se ocupa del estudio y la asistencia de
los recién nacidos.
Onfaloclisis: Es un catéter umbilical que se coloca en el cordón umbilical de
recién nacido Un catéter venoso umbilical que permite la administración de
líquidos y medicinas sin tener que reemplazar una vía periférica.
PEEP: Presión espiratoria final positiva es la presión en los pulmones por
encima de la presión atmosférica que existe al final de la espiración.
Pretérmino: Se denomina pretérmino a todo recién nacido vivo con menos de
37 semanas de gestación.
Perímetro Cefálico: Es la medición del perímetro de la cabeza de un niño en su
parte más grande. Se mide la distancia que va desde la parte por encima de las
orejas.
Prematuridad: significa haber nacido antes de tiempo. Según la definición más
aceptada, actualmente son prematuros los niños que nacen antes de que se
cumplan las 37 semanas de gestación.
Servocuna: son aparatos médicos diseñados que brindan una zona térmica de
confort a los neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura
adecuada al momento de su nacimiento.
Sonda Orogástrica: es un tubo plástico pequeño, suave, que se coloca a la
boca (OG) hasta el estómago. Estas sondas se usan para suministrar
alimentación y medicamentos hacia el estómago hasta que el bebé pueda tomar
alimento por vía oral.
Termorregulación: es la regulación de la temperatura es la capacidad que tiene
un organismo biológico para modificar su temperatura dentro de ciertos límites,
incluso cuando la temperatura circundante es bastante diferente del rango de
temperaturas.
Tiraje intercostal: corresponde al movimiento de los músculos hacia adentro
entre las costillas, como resultado de la reducción de la frecuencia respiratoria.
Tiraje subcostal: La retracción o el tiraje subcostal es cuando se marcan los
espacios entre las costillas o debajo de estas.

17
 Bibliografía

https://es.slideshare.net/eosoriomela/sndrome-distress-respiratorio
https://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_dificultad_respiratoria_neon
atal#Cuadro_cl%C3%ADnico
https://enfermeriaactual.com/nanda-taxonomia-etiquetas/
https://www.google.com/search?q=dorotea+orem&oq=dorotea+orem&aqs=chro
me..69i57j0l5.5447j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8

18
 Recomendaciones

A las mujeres con incompetencia cervical

 Se recomienda planificar con responsabilidad el momento de la

concepción.

 Una vez diagnosticado un embarazo con incompetencia cervical es

recomendable que la madre tome las medidas preventivas para evitar un
parto prematuro

 Evitar Concepciones próximas después de una pérdida es decir esperar

un tiempo considerables para una nueva concepción

Al Personal de Salud

 Educar a las personas sobre los problemas de un embarazo de alto

riesgo por incompetencia cervical

 Mantenerse actualizados en el ámbito de sus conocimientos para los

cuidados y necesidades de un pretérmino.

 Mantener el área hospitalaria en buenas condiciones que favorezcan y

ayuden al bienestar del pretérmino.

19
Anexos

20