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PERMISO DE TRABAJO GENERAL N° Reliance:

1ª PARTE – COMPLETADO POR EL SOLICITANTE Y SUPERVISOR DE LA TAREA

Contacto de Emergencia Nombre: Teléfono: Fecha: Hora:

Nombre Autorizador: Firma:
Nombre supervisor/designado: Firma:
Descripción del trabajo a realizar:
Área o equipo a intervenir:
Trabajo realizado por: Mantenimiento Contratista Planta Nombre Empresa:
Existen actividades simultaneas en el área: Si No Cual:

2ª PARTE – COMPLETADO POR AUTORIZADOR, SUPERVISOR Y EJECUTANTES

¿El servicio a ser ejecutado requiere Registro Gestión del Cambio (MOC)?: Si No RGC
N°:
Identifique la aislación del lugar: N/A Señaléticas Conos Cintas de peligro Otro Cual:
PERMISOS DE TRABAJO REQUERIDOS: N/A
Trabajo en caliente Excavaciones y zanjas Izamiento de cargas con grúa móvil
Desconexión y conexiones eléctricas (Alta tensión) Ingreso espacios confinados Check list de equipos y herramientas
Trabajos en altura Otros:
EPP REQUERIDOS PARA LA REALIZACION DE LA TAREA
Casco con barbiquejo Mascara soldador Traje tyvek Chaleco reflectante
Protección auditiva Careta facial Overol Zapatos de seguridad
Lentes de seguridad Pechera-coleto Mascarilla Pantalón cuero/mezclilla
Gorro soldador Mezclilla slack Fullface Arnés de seguridad
Guantes Tipo: Medio rostro Otro:

REGISTROS DE BLOQUEOS DE SEGURIDAD (Eléctricos, Mecánicos u otros)

Nombre personal responsable del bloqueo Equipo bloqueado Candado (si/no) Etiquetado (si/no)

Todos los bloqueos, líneas y sistemas que fueron aislados pueden ser removidos: Si No
¿Requiere comunicar a otras áreas?: Si No Cual/es:

3ª CHEQUEO DE CONTROLES
1. ¿Se ha comunicado la tarea a todas las personas que se encuentran cerca del área? Si No N/A
2. ¿En caso de emergencia saben qué hacer? Si No N/A
3. ¿Fueron tomadas todas las acciones para minimizar los riesgos? Si No N/A
4. ¿Se puede eliminar o controlar el peligro? Si No N/A
5. ¿Se requieren procedimientos? Si No N/A
6. ¿Están las protecciones en su lugar? Si No N/A
7. ¿Las herramientas eléctricas fueron inspeccionadas e identificadas por el taller eléctrico? Si No N/A
8. ¿Todo el personal fue informado sobre los riesgos y las medidas de control? Si No N/A

IMPORTANTE
- La duración de este permiso de trabajo será de una jornada laboral, no se permitirá la revalidación de este.
- El Permiso General de trabajo se completa en terreno
- Todos los trabajadores deben estar involucrado en la evaluación de riesgos.
- Cualquier trabajador que se adhiera a la tarea debe ser instruido en el Permiso de Trabajo General.
- Este Permiso de Trabajo General requiere el involucramiento del Autorizado, Supervisor y trabajadores ejecutantes.
- Cuando la labor se ejecute en un área que no necesariamente ha solicitado la tarea, el jede de esa área también debe participar en
la ejecución del Permiso de Trabajo General y comunicar a los trabajadores los riesgos que le conciernen.
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PERMISO DE TRABAJO GENERAL N° Reliance:

4ª PARTE – COMPLETADO POR EL EJECUTANTE DEL SERVICIO

(Para todos los casos que no requieran TRA O PTE (Permiso de Trabajo Especial)
Tipo de
Etapas del trabajo a ejecutar Riesgos Riesgos Medidas de Control
A B C

CRITERIOS DE EVALUACION
Evento extremadamente serio: Lesión grave o muerte /
A Daño severo en planta / Derrame mayor (más de 1 ton.)
Evento Altamente significante: Accidente recordable sin Evento Notable significante: Lesión menor con
B secuelas con tratamiento médico / Daño en planta / C primero auxilios / Daño menor en planta /
Derrame mediano. Pequeño
derrame.

5ª PARTE – CONCLUSIÓN Y ACEPTACIÓN DEL SERVICIO

Todos los riesgos fueron eliminados o minimizados para la ejecución segura de los trabajos.
Nombre Supervisor Responsable/ Designado:
Nombre / Apellidos Firma Nombre / Apellidos Firma
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

6ª CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Realizo la inspección del lugar de trabajo? SI N/A Hora de
Fecha:
¿Se revisó el estado del trabajo y/o equipo? SI N/A cierre:
Nombre autorizador: Firma: Nombre Supervisor: Firma: